Psychotraumatologie

et victimologie1

Centre du Psychotrauma de l’Institut de Victimologie

 Psychotraumatologie

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 L ’épidémie cachée

•  La prévalence
•  Troubles comorbides +++
•  Le coût social
•  Le modèle biologique
•  Les modèles de laboratoire
•  L ’effet placebo
•  ESPT vs Dépression
•  Le modèle « limbique »
•  La trace biologique indélébile
•  Le dépistage précoce

•  Prise en charge psychotraumatologique ET victimologique ++++

3

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 Les 3 parties du cerveau

Cortex : langage,
écriture, logique,
temporalité,
contextualité

Système limbique :
émotions

Cerveau reptilien :
fonctions vitale
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 Modèle biologique : le stress

CORTEX
préfrontal et
cingulaire
Hippocampe

Voie
lente
Voie
rapide

ES Thalamus Amyg
dale

REPONSE EMOTIONNELLE

SNA AHH
adrénaline cortisol
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 L’événement stressant

VOIE HAUTE Les endorphines et des

drogues kétamine likes
(antagonistes des récepteurs
NMDA*) coupent les voies
efférentes de l’amygdale

Amyg L’absence de modulation par

< Thalamus dale l’hippocampe > absence
d’extinction de l’amygdale >
survoltage > un court circuit de
la réponse émotionnelle et voie
REPONSE EMOTIONNELLE
haute

DISSOCIATION
SNA AHH anesthésie émotionnelle
Adrénaline +++ Cortisol +++ survoltage

6

*N-Methyl-D-aspartate
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 7

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 Constellation traumatique

  Trauma Type I   Trauma Type II

  unique   répétés

Trauma
mais surfaces Ident.
équivalentes Narcis.

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 Psychotraumatologie

Trauma type I

•  Qu’est-ce qu’un ET ?

•  Réaction immédiate
•  Sans dissociation péritraumatique
•  Avec dissociation péritraumatique
•  Détresse péritraumatique

•  Evolution
•  70 % de guérison
•  ESPT chronique > 3 mois

•  ESPT différé

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 Phases évolutives de l’ESPT

TRAUMATISME

Phase
transitionnelle

Stress aigu ESPT ESPT

Chronique

1 mois 3 mois Durée

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 Evolution ESPT

94%

47%

42%
25%-15%
?
S 3m 9m Années

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 Auto Questionnaire PDEQ 10

corrélé à l ’intensité des troubles

•  Il y a eu des moments où j’ai perdu le fil de ce qui se passait – j’étais

complètement déconnectée ou, d’une certaine façon…
•  Je me suis retrouvé-e sur le "pilote automatique" – je me suis mis-e à
faire des choses que, je l’ai réalisé plus tard, je n'avais pas
activement décidé de faire
•  Ce qui se passait me semblait irréel, comme si j’étais dans un rêve,
ou au cinéma, ou en train de jouer un rôle
•  C'est comme si j'étais le ou la spectateur-trice de ce qui m'arrivait,
comme si je flottais au-dessus de la scène...
•  J'avais l'impression que les choses qui arrivaient aux autres
m'arrivaient à moi aussi
•  etc.

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 Clinique

•  Intrusions
•  Evitements
Le magnétoscope...
•  Hyperactivation neurovégétative

•  Colère
•  Troubles anxieux comorbides
•  Troubles addictifs
•  Troubles somatoformes

...et sa télécommande
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 Auto questionnaire IES (15 Qs)

… permet d ’évaluer et de suivre l ’évolution

•  J’y ai pensé quand je n’en avais pas l’intention

•  J’ai évité de me laisser emporter par la colère quand j’y ai pensé,
ou quand quelque chose ou quelqu’un me l’a rappelé
•  Des images ou des pensées à ce sujet m’ont réveillé, ou
empêché de m’endormir
•  J’ai eu des rêves à ce sujet
•  Je suis resté à l’écart de ce qui me le rappellerait
•  J’ai essayé de ne pas en parler
•  D’autres choses ont continué à m’y faire penser
•  J’ai pris conscience que cela me faisait toujours quelque chose,
mais que je ne savais pas y faire face

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 Déstructuration cognitive

Le monde
dangereux,
injuste,
incontrôlable

Les autres Je
dangereux, coupable,
non fiables vulnérable

Le futur
absence

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 Guide-barème pour la classification et
l’évaluation des troubles psychiques de guerre
(J.O. du 12.01.1992)

•  Une des erreurs logiques la plus fréquemment rencontrée et qui

est absolument inacceptable consiste à attribuer à un état
antérieur des désordres psychiques [...] Il est des cas (comme la
névrose traumatique par exemple) ou :
•  il n’existe aucun état pathologique antérieur ;
•  une vulnérabilité antérieure n’a aucun rapport avec la
survenue d’un syndrome psychotraumatique ;
•  une vulnérabilité psychique a pu simplement assombrir le
pronostic du syndrome, sans l’expliquer d’aucune manière.

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 Troubles anxieux comorbides et ED
(Kessler)

Femmes Hommes

Troubles dépressifs 49 % 48 %

Anxiété généralisée 15 % 16 %

Panique 12,6 % 7,3 %

Agoraphobie 22,5 % 16,1 %

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 Les traumas type II

•  Tr. Dévelop. traumatique,

DESNOS*, ESPT complexes, Etats
limites…
Johnson, 1999 : cohorte de 640 enfants
maltraités suivis pendant 15 ans)

•  Felliti (1998)
9508 adultes (AS et maltraitance) :
tabagisme, obésité sévère, invalidité,
dépression et TS, coronaropathie,
cancers, BPCO, hépatites, fractures
(mais ni le diabète, ni les AVC)

•  Autres +++

* Disorder of Extreme Stress Not Otherwise Specified

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 Conflit et processus de domination
sacrificiel


•  Un conflit, une erreur éducative

•  Une gifle donnée à un enfant
•  Une scène de ménage
•  Un conflit avec la hiérarchie ou un
collège

•  Un processus de domination et de
destruction
•  La maltraitance infantile…
•  La violence conjugale
•  Le harcèlement au travail…
•  Le harcèlement psychologique

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 Developmental Trauma Disorder


•  A. Exposition
•  Maltraitances diverses : abandon, trahison, agressions physiques,
agressions sexuelles, menaces à l'intégrité corporelle, pratiques coercitives,
violence psychologique, être témoin de violence ou de mort.
•  Expériences subjectives négatives : rage, trahison, peur, démission, défaite,
honte.
•  B. Dysrégulation des réponses aux signaux traumatiques (durables,
répétées, non modifiées par la conscience) :
•  Tr émotionnels
•  Tr somatiques
•  Tr du comportement (p. ex., répétition, automutilation)
•  Tr cognitifs (attente d’une répétition des événements traumatiques,
confusion, dissociation).
•  Tr relationnels (violence, opposition, méfiance, hyperconformisme).
•  Honte, culpabilité.

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 Trouble développemental post traumatique

•  C. Attentes et croyances erronées :

•  manque de confiance en soi
•  méfiance envers les éducateurs
•  méfiance envers les autres
•  manque de confiance dans les organismes sociaux
•  manque de confiance dans la justice
•  attente d’autres événements traumatiques.
•  D. Perturbations :
•  scolaires
•  familiales
•  relationnelles
•  judiciaires
•  professionnelles

Peu différent des DESNOS… Tr borderline…

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 Comportements paradoxaux

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 Attaques narcissiques

•  Violences physiques, sexuelles, négligences,

carences affectives…

•  Violences psychologiques: l ’emprise ou

vampirisme au quotidien
•  Fascination # séduction
•  Manipulations : mensonges, accusations,
rhétorique perverse, embrouille, isolement
•  Désamour, humiliations, terreur
•  Réaction paranoïaque...

•  L ’inversion : signature du vampire

•  L ’hémorragie narcissique
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 Les attaques identitaires

•  Réification

•  Négation de l ’identité
•  personnelle
•  sociale
•  sexuelle

•  Ruptures biographiques

Plus la victimation est précoce,

24

plus graves en sont les conséquences

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 La démolition identitaire

DIMENSION SYMBOLIQUE
Plus la victimation est précoce,
Naissance plus graves en sont les conséquences
Mère Père

Individuation Inscription sociale

progressive Dimension sociale
Socialisation précoce
Dimension affective

I
Scolarité Echec scolaire

Perturbations
affectives Vie professionnelle Echec professionnel
Déviance, délinquance

Echec vie affective Exclusion sociale

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 Psychopathologie
Tr dvp Trauma

DESNOS,

NEVROSE TRAUMATIQUE
Patho. limite

Fantasme œdipien Réalité traumatique Borderline

Etc.

Symbolisation Projection impulsive
Angoisse castration Abandonnisme
Compulsion répétition Littéralité
Névrose de transfert Transfert traumatique
Inhibition G Passage à l’acte
E - Identification à l’agresseur
N - Addictions
Différents Troubles E Aménagements cliniques
TI - Revictimation
anxieux et… Q
ex névroses - Tr dysthymiques PSYCHOSE
U - Tr somatoformes
E
AIGUË
- RAS ?
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 Interaction génétique et psycho

•  Troubles dépressifs et gène 5HTTT (Caspi, 2003 ; Hariri, 2002 et Pasawas,

2005)
•  2 types d’allèles un court et un long
•  Allèle court seul aucun effet
•  Allèle court + événT stressant récent ou maltraitance infantile x 2 la
survenue d’un EDM
•  Imagerie: Allèle court = amygdale et cortex cingulaire peu dévp

•  Trouble des conduites (Caspi, 2002 et Meyer-Lindenberg, 2006)

•  Monoamine oxydase A (MAOA) dégrade la sérotonine et d’autres neuroT
•  2 allèles H et L
•  Maltraitance fréquence du T C
•  Maltraitance + L x 3 le risque de TC
•  Imagerie: Allèle L = hypofct de l’amygdale et du cortex cingulaire
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 Intrication des facteurs psycho et sociaux

POLE PSYCHOSOCIAL

Divers aménage-

Violences envers
DESNOS
ments des traumas

Femmes et enfants

type 2

LA MALTRAITANCE INFANTILE EST UN PROBLEME



MAJEUR DE SANTE PUBLIQUE

Autojustifications :
Identification :

Stéréotypes
§  personnelles
§  à l’agresseur

sexistes
§  sociales
§  à la victime

POLE PSYCHOTRAUMATO.

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 Victimologie

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 Approche victimologique

Qu’est-ce qu’une victime ?

REPARATION

Reconnaissance Soins Prévention

Personnelle Debriefing Politique criminelle

Sociale et politique Centres spécialisés Evolution des lois

judiciaire Formation
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 Le réseau

•  La survictimation ou maltraitance sociale

Justice

Police Assoc.

Médico Protec
psy Sociale

ASE

www. .fr 31

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 Le signalement depuis le 5 mars 2007
Le signalement est-il obligatoire ?

Non, mais il faut faire cesser la situation de danger

Loi du 5 mars 2007

CP et C de déont.

Danger
Danger immédiat avéré

Signalement au président du CG
Signalement au procureur de la République

Procureur si :
Enquête
Protection
Poursuites

OPP

1. Mesures inef.

•  Hospitali-
•  Police
•  Juge des
•  Procureur

CRIP
2. Refus

sation
judicaire
enfants
•  Instruction

3. Impossible







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L ’HOSPITALISATION
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 Le réseau des intervenants

•  La sécurité sociale
•  ALD 30
•  Les accidents du travai
•  Mutuelles

•  Les compagnies d ’assurance

•  Le contradictoire
•  L ’assurance de protection juridique

•  L’avocat (ANADAVI ou liste)

•  Le médecin de recours
•  L ’ANAMEVA  anameva.org

www. .fr 33

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 Le réseau

•  La Civi et le FGTI

•  L’avocat (ANADAVI)

•  Le mouvement associatif
•  L ’INAVEM :  SOSVICTIME
•  Le réseau de protection contre les violences sexistes : 
0800 05 95 95 ou 3919
•  Le réseau de protection contre la maltraitance
•  Les autres associations (attentats, violences routière,
accident collectifs, etc.)

•  Réseau Victimo

www. .fr 34

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 35

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 Traitement

•  Antidépresseurs Force A
•  Les intrusions
•  Les troubles comorbides

•  Thérapies brèves centrées sur le trauma

•  T. cognitivo-comportementales Force A
•  EMDR Force A
•  L ’hypnose ericksonienne (sauf AS) Force C

•  Thérapies psychodynamiques Force B

•  Thérapie familiales Force E

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•  Groupes de paroles
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 Évaluation clinique

•  Protection du cadre thérapeutique

•  Évaluation des conséquences psychologiques
•  Évaluation des conséquences familiales et
sociales
•  Évaluation des conséquences judiciaires

Eviter toute survictimation

(ou maltraitance sociale)

Protéger le cadre thérapeutique

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 EVALUATION DES BESOINS SOCIAUX
EVALUATION ORIENTATION

Personnels et familiaux
- pertes de revenus……………….. procédure civile
- problèmes de logement…............ services sociaux
- surendettement…………………. commission ad’ hoc
- carte de séjour………………….. maison du droit
Professionnels
- arrêt de travail prolongé médecin conseil CPAM
- reprise à temps partiel 
 médecin du travail
- aménagement du poste de travail
 médecin du travail – DRH - CHSCT
avocat
- - licenciement
- reclassement syndicat - inspection du travail - MDPH
EVALUATION DES BESOINS JUDICIAIRES EVALUATION DES BESOINS MEDICAUX
EVALUATION ORIENTATION EVALUATION ORIENTATION

Procédure pénale avocat - AAV ESPT - psychothérapie - chimio



Procédure civile
Procédure administrative


Procédure prud’homale


Action humanitaire
Centre du Psychotrauma de l’Institut de Victimologie
avocat - AAV - médecin de
recours (contradictoire)
avocat - AAV
avocat - CHSCT – syndicat -
association - médecin traitant
association - services sociaux
SAMU social - médecine de la
précarité
Tr. grave de la personnalité
- DESNOS
- ESPT complexe
- borderline et pers. limite
- troubles dissociatifs
- conduites addictives
Etat dépressif
- sans crise suicidaire ………….
- crise suicidaire ……………….
Tr. Comorbides……………….
Evaluation du préjudice corporel …
Lutte contre l’exclusion sociale
Catastrophe ou accident collectif
Catastrophe humanitaire
- psychothérapie spécialisée
- hospitalisation en urgence
faire le lien avec le ou les
événements traumatiques
- Formation ad’ hoc
- action humanitaire
- médecine de cata -CUMP
- action humanitaire
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 Rôle de la loi positive 

•  Procédure judiciaire et réinscription symbolique des victimes

•  La fausse question de l’intrusion dans l’intimité

•  Code pénal > tous référentiels théoriques (signalement des enfants

en danger)

•  Système de domination / soumission

•  Les risques de maltraitance sociale pendant le parcours judiciaire

(et la médiation ?)

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 L’intégration

•  L’intégration des « mémoires… » et non pas de ou des ET qui sont

inintégrables…

•  Les piège de la psychiatrisation

•  Les différents systèmes de domination qui justifient la violence

sacrificielle !

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 La violence sacrificielle

SYSTEME AGRESSEUR
VIOLENCES « LEGITIMEES »

Sexisme et homophobie
Viols, AS, violences à l’encontre des femmes et
des homosexuels, discriminations
socioprofessionnelles, système prostitutionnel

Ultralibéralisme
Guerre économique, licenciements,
délocalisations, harcèlement au travail

Racisme
Discriminations, violences, extermination

Elitisme
Discrimination, exclusion, harcèlement

Militarisme
Guerre, apologie du sacrifice, viols de masse

Totalitarisme (familial, Loi du plus fort : violences d’Etat, terrorisme,
social, sectaire, d’Etat)
violences familiales, emprise sectaire, etc. 41

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 Prise en charge (1)

•  La loi comme préalable +++ référentiel commun

•  La question de l’intimité
•  Être préparé à recevoir les réponses
•  Inciter à porter plainte
•  Mettre le système émotionnel en relation avec le cortex frontal
•  Réécrire le scénario traumatique

•  Les sujets victimes de traumatismes répétés ou d’emprise

psychologique perdent progressivement confiance en toutes formes
d’aide possible… il sera très problématique de gagner leur confiance
•  Faire preuve d’empathie (et non de sympathie, par identification totale
à la personne souffrante : attitude incompatible avec une thérapie)
•  Prendre clairement parti pour la victime pour ne pas se faire le
complice (involontaire) du «système agresseur»
•  Définir les limites de façon « démocratique » et recadrer de façon
empathique toute tentative de transgression 42

Centre du Psychotrauma de l’Institut de Victimologie

 Prise en charge (2)

•  Une grande tolérance largement étayée sur une solide expérience

de ce type de patient(e)s est nécessaire pour ne pas se sentir remis
personnellement en cause et supporter les «  classiques 8 allers et
retours » et divers passages à l’acte…
•  Privilégier les thérapies qui favorise la gestion des émotions:
relaxation, hypnose, thérapies corporelles, yoga, tai-chi
•  Ne pas se comporter comme un agresseur +++
•  identification projective avec les thérapeutes, les médecins +++
•  les femmes victimes de violence génèrent souvent des sentiments
complexes d’incompréhension irritée   : rejet par les policiers, les
assistantes sociales , les médecins , le parquet (classements sans
suite, médiation pénale…) et tout un chacun +++
Réécrire le scénario traumatique spécifique
•  transfert traumatique direct (en évitant le passage à l’acte)
•  transfert latéral (en devenant le parent protecteur)
•  La recherche de sens - « Pourquoi moi ? » - passe par la critique du
système de domination (le sexisme dans ce cas)
43

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 LITTERALITE CONTRE TRANSFERT CONTRE TRANSFERT
TRAUMATIQUE THERAPEUTIQUE
(REPETITION)
Loi du silence Thérapie traditionnelle Thérapie relationnelle
Déni des ET Absence de recherche d’ET Reconnaissance
éventuels
Dénégation du dévoilement Absence de prise en compte Incitation à porter plainte
(secret de famille, doute, dans le traitement Réseau
accusation)
Minimisation Neutralité « bienveillante » Empathie active

Revictimation Identification projective Contrôle des contre attitudes

« violentes »
Situations abandonniques Rejet Eviter activement les
ruptures de soins
Emprise (familiale, Thérapie (d’apparence) Cadre démocratique
harcèlement, secte) autoritaire, « coaching »
Tr dissociatifs Thérapie d’exposition Décryptage - « Gestion »
(parole ou autre) des émotions
Répétition littérale de l’ET Passage à l’acte littéral Réécriture du scénario
initial traumatique spécifique

Mais approche multimodale ou intégrative
44

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 Les psychotropes : force A

•  Les antidépresseurs (IRS) : utiles sur

certains symptômes du stress post-
traumatique
•  pas trop précocement
•  forte posologie
•  prescription prolongée

•  Les anxiolytiques : non spécifiques,

durée la plus courte possible

•  Inducteurs du sommeil : non

spécifiques

45

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 (TCC) Exposition : force A

•  Confrontation au souvenir et aux émotions liées

à celui-ci

•  Chercher par le récit précis de l’ET, les

moments émotionnels les plus forts, les points de
blocage et les pensées qui s’y rapportent

•  Exposition = accoutumance progressive

46

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 Restructuration cognitive

•  Il s’agit de travailler sur la modification des schémas

cognitifs provoqués par le traumatisme (croyances
fondamentales et distorsions cognitives)
•  Culpabilité, confiance en soi et en les autres, contrôle de
soi et de la relation aux autres, pouvoir, intimité

Distorsion cognitive Exemple de cognition

Inférence arbitraire à partir d’une « Quand ça commence comme ça,
banalité c’est fichu… »
Sur généralisation arbitraire d’un « Tous les hommes sont des salauds »
problème
Sélection arbitraire d’un détail au « J’ai oublié de lui dire ça… je vais
détriment du tout encore me faire avoir »
Minimisation du positif et maximalisation « Ça ira quand même… »
du négatif : raisonnement dichotomique « C’est cuit ! »
•  …
Personnalisation des problèmes  « C’est toujours à moi que ça arrive »
47

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 Autres techniques TTC

•  Relaxation

•  Résolution des problèmes

•  Arrêt de la pensée

•  Affirmation de soi (assertivité)

48

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 EMDR : force A / B

•  Protocole rigoureux

•  Evaluation par des échelles en cours de

séances

•  Exposition aux souvenirs

•  Renversement des cognitions négatives en

positives

•  Bons résultats Trauma type I

49

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 L’hypnose : force C

•  Dissociation thérapeutique permet une exposition

dans un état de grande relaxation

•  Suggestions +++

•  Accélérateur éventuel de la relation thérapeutique

•  Contre-indiquée dans AS pour certains car elle peut

être vécue comme une relation d ’emprise

•  Contre indication absolue dans souvenirs tardifs

d ’AS
50

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 PsychoT dynamiques : force B/C

•  Pas d’indication en urgence

•  Aménagement du cadre
•  Tenir compte de la demande
•  Le cadeau dans l’horreur

Greffe de paroles
S

s

E. T.
 rupture de la chaîne signifiante
51

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 Autres techniques de prise en charge

•  Les interventions précoces (débriefing)

•  Les groupes de parole

•  La réhabilitation et le soutien social

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 •  Il faudra parvenir à créer un cadre « démocratique » sûr où nul
abandon, nulle violence, nul risque de répétition littérale, ne
pourront jamais survenir pour parvenir à réécrire le scénario
traumatique.
•  C’est ainsi que les « personnalités traumatiques »
parviennent à se reconstruire surtout si elles sont parvenues à
obtenir une reconnaissance judiciaire

53

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 

www. .fr 54

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