18-033-A-10

Équilibre potassique, hypokaliémie

et hyperkaliémie
G. Résimont, N. Tabibzadeh, M. Flamant, E. Vidal-Petiot

Résumé : Le potassium est le cation le plus abondant du compartiment intracellulaire. Sa concentration

dans le secteur extracellulaire est très inférieure à sa concentration intracellulaire et finement régulée.
Ce gradient de concentration du potassium entre les secteurs intra- et extracellulaires joue un rôle clé
dans le maintien du potentiel de membrane de toutes les cellules et donc dans le fonctionnement des
tissus excitables tels que le muscle et le nerf. L’homéostasie potassique repose sur la régulation rapide
des répartitions intra- et extracellulaires du potassium, qui permet notamment de limiter les variations
de kaliémie lors d’un apport alimentaire, et sur la régulation, plus lente, des stocks potassiques par le
rein, qui adapte les sorties rénales de potassium aux entrées (digestives). L’hypokaliémie, très fréquente,
est définie par une concentration de potassium dans le plasma inférieure à 3,5 mmol/l ; l’hyperkaliémie,
définie par une concentration supérieure à 5,0 mmol/l, est moins fréquente, en raison de la capacité
physiologique du rein à excréter de grandes quantités de potassium. Dans les deux cas, la sévérité
du trouble tient avant tout à ses conséquences cardiaques et résulte plus de sa rapidité d’installation
que de sa profondeur. Les dyskaliémies sont une problématique quotidienne de tout clinicien. L’arbre
diagnostique repose notamment sur l’évaluation du caractère adapté ou non de la réponse rénale au
trouble observé. Les grands principes de la correction d’une hypo- ou hyperkaliémie sont détaillés dans ce
document, sachant que dans tous les cas, le traitement symptomatique doit être combiné au traitement
de la cause du désordre électrolytique, qu’il faudra au préalable identifier par une démarche diagnostique
systématique.
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Mots-clés : Potassium ; Hypokaliémie ; Hyperkaliémie ; ROMK ; ENaC ; Aldostérone ; Tubule distal

Plan l’apport potassique lié aux repas, par deux grands mécanismes
complémentaires : le transfert cellulaire, rapide, et l’excrétion
■ Introduction 1 rénale, plus lente.
Dans cet article, nous allons tout d’abord aborder les méca-
■ Homéostasie du potassium 1 nismes de l’homéostasie du potassium pour ensuite discuter
Distribution du potassium dans l’organisme 1 les causes et traitements des hypo- et hyperkaliémies. Les
Régulation rapide : transfert intracellulaire de potassium. 2 perturbations de l’homéostasie potassique sont fréquemment ren-
Rôle du rein dans l’homéostasie potassique 4 contrées en pratique clinique quotidienne puisqu’on retrouve
Apports alimentaires de potassium 8 une hypokaliémie chez près d’un patient hospitalisé sur cinq [1] .
■ Hypokaliémie 8 L’hyperkaliémie est moins fréquente de par la capacité du rein
Prévalence et signes cliniques 8 normal à adapter l’excrétion du potassium à la charge alimentaire
Analyse de la réponse rénale en présence d’une hypokaliémie 9 à laquelle il est soumis.
Hypokaliémie à réponse rénale adaptée 10
Hypokaliémie à réponse rénale inadaptée 10

■
Traitement d’une hypokaliémie
Hyperkaliémie
14
14
 Homéostasie du potassium
Signes cliniques 14 Distribution du potassium dans l’organisme
Étiologies 14
Traitement d’une hyperkaliémie 17 La quantité totale du potassium échangeable du corps est
■ Conclusion 17 d’environ 50 mmol/kg, soit 3500 mmol pour un individu de 70 kg.
Le potassium est très majoritairement situé dans le secteur intra-
cellulaire (98 %, soit environ 3430 mmol). Les 2 % restants (soit
environ 70 mmol) sont répartis dans le liquide extracellulaire
 Introduction (Fig. 1) [2] . Le maintien d’une concentration intracellulaire de
potassium élevée (de l’ordre de 120 mmol/l) est essentiel dans
Le potassium est le cation le plus abondant du secteur intracel- la régulation du volume cellulaire, du pH intracellulaire, de la
lulaire, tandis que sa concentration dans le secteur extracellulaire synthèse de l’acide désoxyribonucléique et des protéines, et de la
est faible, entre 3,5 et 5 mmol/l. Ce différentiel de concentra- croissance cellulaire. À l’inverse, la concentration de potassium
tion joue un rôle central dans la génération du potentiel de plasmatique est basse, et maintenue entre 3,5 et 5 mmol [2, 3] .
repos transmembranaire. La kaliémie est finement régulée, malgré Le flux actif de potassium vers l’intérieur de la cellule, contre
les perturbations auxquelles est soumis l’organisme, notamment son gradient de concentration, est assuré par la sodium–potassium

EMC - Néphrologie 1
Volume 33 > n◦ 1 > janvier 2022
http://dx.doi.org/10.1016/S1762-0945(21)86746-7
18-033-A-10  Équilibre potassique, hypokaliémie et hyperkaliémie
Compartiment extracellulaire Compartiment intracellulaire
VEC ~ 14 l + -
+ -
+ -
3,5–5 mmol/l 120 mmol/l
2K+
Na-K-ATPase
3Na+
~ 70 mmol (2 %) K+ ~ 3430 mmol (98 %)
Équation de Nernst :
EK = -61,5 log [Ki]/[Ke] = - 90 mV
adénosine triphosphatase (Na-K-ATPase). Le gradient de concen-
tration transmembranaire de potassium en faveur du secteur
intracellulaire est responsable de la fuite de ce cation par des
canaux potassiques, contre le gradient électrique, et est ainsi
indispensable au maintien de la différence de potentiel trans-
membranaire, et donc au fonctionnement de toutes les cellules de
l’organisme, excitables comme les neurones et les myocytes, mais
également non excitables (Fig. 1). Le potassium, dont le potentiel
d’équilibre est proche du potentiel de membrane, est en effet l’ion
qui joue le rôle le plus important dans le maintien de ce dernier,
du fait de la perméabilité importante de la membrane au potas-
sium (nettement plus importante qu’au sodium notamment). À
l’état d’équilibre, le flux sortant passif de potassium compense
exactement le flux entrant actif ; les répartitions intra- et extracel-
lulaires du potassium sont stables et définissent l’équilibre interne
du potassium (internal balance pour les anglophones).
Régulation rapide : transfert intracellulaire
de potassium.
Les apports alimentaires de potassium sont très variables. Les
sorties extrarénales de potassium correspondent aux sécrétions
digestives et sont faibles en situation physiologique. Si l’on prend
l’exemple d’un apport quotidien d’environ 100 mmol/j, la résul-
tante nette est de l’ordre de 90 mmol qui vont s’ajouter au contenu
du secteur extracellulaire et 10 mmol qui sont excrétés par le tube
digestif (Fig. 2). En un seul repas riche en potassium, il est donc
possible d’ingérer une quantité de potassium équivalente à la
quantité totale de potassium contenue dans le milieu extracellu-
laire. L’adaptation de l’excrétion rénale du potassium nécessitant
plusieurs heures pour ajuster les sorties aux entrées, un transfert
intracellulaire de cette charge potassique intervient rapidement
et permet d’éviter les variations brutales et majeures de kaliémie
après un repas (Fig. 2).
Les membranes cellulaires sont perméables au potassium grâce
à la pompe Na-K-ATPase, qui est présente à la surface de toutes
les cellules de l’organisme, et à des canaux potassiques [4] . La Na-
K-ATPase utilise l’énergie chimique de l’hydrolyse de l’ATP pour
faire entrer dans la cellule deux ions potassium et faire sortir trois
ions sodium, contre leurs gradients de concentration respectifs
(Fig. 1). Dans l’heure qui suit un repas, la charge potassique ingé-
rée est transférée en quasi-totalité dans le milieu intracellulaire,
protégeant ainsi d’une augmentation potentiellement dangereuse
de la concentration de potassium dans le plasma. Les échanges se
font notamment avec les muscles striés, qui constituent le plus
grand réservoir de potassium du corps (environ 2600 mmol), le
foie (environ 250 mmol), les globules rouges (environ 250 mmol)
et les os (300 mmol).
Les facteurs régulant l’entrée de potassium dans les cellules sont
détaillés ci-dessous. La Fig. 3 illustre comment ces différents fac-
teurs sont mis en jeu suite à un apport alimentaire de potassium.
2 EMC - Néphrologie
Figure 1. Représentation schématique de la répartition du
potassium dans les compartiments liquidiens de l’organisme.
VIC ~ 28 l VEC : volume extracellulaire ; VIC : volume intracellulaire ;
EK : potentiel d’équilibre du potassium ; Na-K-ATPase :
sodium–potassium adénosine triphosphatase.
Insuline
L’insuline stimule l’entrée nette de potassium dans la cellule.
Elle agit principalement par la translocation de vésicules intracel-
lulaires contenant des Na-K-ATPase vers la membrane des cellules
musculaires squelettiques [5] . La sécrétion d’insuline induite par le
repas ne permet donc pas seulement la régulation de la glycémie,
mais également celle de la kaliémie.
Glucagon
En cas de repas riche en potassium mais pauvre en carbo-
hydrates, la sécrétion postprandiale de glucagon est également
stimulée par l’augmentation de la concentration plasmatique
de potassium, permettant de limiter l’effet hypoglycémiant de
l’insuline tout en favorisant très rapidement l’augmentation de
l’excrétion rénale de potassium. En effet, si l’action directe du
glucagon sur les flux transcellulaires de potassium reste débattue,
cette hormone a un effet kaliurétique bien démontré [6, 7] .
Catécholamines et stimulation bêta-adrénergique
L’activation des récepteurs ␤2 adrénergiques augmente l’entrée
de potassium dans la cellule en stimulant l’activité de la Na-
K-ATPase. Au cours d’un exercice physique, la contraction
musculaire et un certain degré de lyse cellulaire induisent
une sortie cellulaire de potassium, qui tend à s’accumuler
dans l’interstitium. Les catécholamines libérées en raison de
l’activation du système sympathique lors de l’exercice stimulent
les récepteurs ␤2 adrénergiques, permettant la réentrée du
potassium dans les cellules pour éviter la survenue d’une hyper-
kaliémie [8] . Une stimulation pathologique (comme en cas de
phéochromocytome) ou pharmacologique des récepteurs ␤2 adr-
énergiques peut être responsable d’une hypokaliémie. Notons que
la libération d’amines à action sympathique via les xanthines
contenues dans le café peut également être responsable d’une sti-
mulation de l’activité de la Na-K-ATPase via la stimulation des
récepteurs ␤2 adrénergiques.
Inversement, l’activation des récepteurs ␣1 adrénergiques dimi-
nue l’entrée de potassium dans la cellule en inhibant l’activité de
la Na-K-ATPase dans le muscle et dans le foie.
Équilibre acide base
Les variations de l’état acide-base, en particulier lorsqu’elles
s’installent rapidement, sont également à l’origine de transferts
transcellulaires de potassium.
L’alcalose, qu’elle soit d’origine métabolique ou respiratoire,
entraîne une entrée de potassium dans les cellules, pouvant
conduire à une hypokaliémie. On estime que la kaliémie diminue
de 0,5 mmol/l pour une augmentation du pH de 0,1 unités.
A contrario, l’acidose, surtout lorsqu’elle est d’origine minérale
donc accompagnée d’anions chlorure (et non d’anions orga-
niques), induit une sortie de potassium hors des cellules [9] . Si la
 Équilibre potassique, hypokaliémie et hyperkaliémie  18-033-A-10

Apports
alimentaires

100 mmol/j
Sorties
10 mmol/j digestives

90 mmol/j

~ 70 mmol ~3430 mmol

4 mmol/l 120 mmol/l

Régulation rapide

Compartiment
extracellulaire

Compartiment intracellulaire
Sorties
rénales
Régulation lente

90 mmol/j

Figure 2. Bilan du potassium : schéma général.

Figure 3. Mécanismes régulant le transfert

Repas intracellulaire de potassium, et mise en jeu après
un repas.

[HCO3-] [K+]
[K+], [Glycémie] [K+]
+ + +

Insuline Catécholamines

+ +

Alcalose Aldostérone

Compartiment 2K+ Compartiment

extracellulaire intracellulaire
+
3Na+
Na+
+ H +
Na+
- 3HCO3-

Acidose

EMC - Néphrologie 3
18-033-A-10  Équilibre potassique, hypokaliémie et hyperkaliémie
Régulation
Filtration :
4 mmol/l x 180 l/j
= 720 mmol/j
Sécrétion >
Réabsorption
Réabsorption : Régulation
65 %
Réabsorption :
25 %
Excrétion :
selon apports
2–150 %
Figure 4. Excrétion rénale du potassium : schéma général.
résultante nette de ces effets laisse penser à un échangeur direct
potassium/proton (entrée de K+ et sortie de H+ , permettant de
respecter l’électroneutralité intracellulaire) qui serait stimulé en
cas d’alcalémie et inhibé en cas d’acidémie, la réalité est beau-
coup plus complexe et indirecte, faisant intervenir, entre autres,
un échangeur Na+ /H+ (NHE1) et des cotransporteurs Na+ /HCO3−
(NBCe1 et 2) qui modifient le contenu intracellulaire en Na+ et
fonction du pH, et donc l’activité de la Na-K-ATPase (Fig. 3) [9] .
Cela concerne surtout les acidoses hyperchlorémiques et moins
les acidoses organiques, au cours desquelles les protons pénètrent
dans la cellule, accompagnés des anions organiques, via les mono-
carboxylate transporters (MCT), et la sortie de potassium de la
cellule reste limitée.
Changement de tonicité du plasma
Toute modification de la tonicité du plasma (par exemple, en
cas d’hyperglycémie) induit un mouvement d’eau vers l’extérieur
des cellules, ce qui favorise l’efflux de potassium, par simple effet
solvent drag. Cet effet est renforcé par l’augmentation de concen-
tration intracellulaire de potassium induite par la déshydratation
intracellulaire [10] .
Aldostérone
Outre son effet majeur sur la sécrétion rénale de potassium (cf.
infra), l’aldostérone favoriserait également l’entrée du potassium
dans les cellules musculaires [11–13] .
Les facteurs qui assurent ensuite, pendant la période interpran-
diale, la sortie progressive du potassium des cellules après cette
phase de stockage transitoire pendant que l’excrétion urinaire de
potassium se met en place, sont moins bien décrits, mais il est
possible que le glucagon, qui s’élève pendant le jeûne et favo-
rise l’excrétion rénale de potassium, participe à cette régulation
physiologique [6] .
Rôle du rein dans l’homéostasie potassique
Généralités
Le rein est l’organe qui assure l’homéostasie à long terme du
potassium, en excrétant la totalité du potassium absorbé par voie
digestive. Le potassium est librement filtré par le glomérule, puis
réabsorbé en grande partie dans le tubule contourné proximal et la
branche ascendante large de l’anse de Henle. Selon les conditions,
le potassium peut être réabsorbé et/ou sécrété dans le néphron
distal (Fig. 4).
Pour un débit de filtration glomérulaire (DFG) normal, la quan-
tité de potassium filtré par les reins est d’environ 720 mmol/j. La
quantité de potassium excrétée quotidiennement dans les condi-
4 EMC - Néphrologie
tions physiologiques est équivalente à la quantité absorbée par
voie digestive, donc d’environ 10 à 15 % de la charge filtrée. En
conditions de carence d’apport, le rein peut abaisser la kaliurèse
jusqu’à des valeurs très basses (1–3 % de la charge potassique fil-
trée), notamment en mettant en jeu la réabsorption de potassium
par les cellules intercalaires des canaux collecteurs (cf. infra) [3] .
Toutefois, la kaliurèse ne peut pas être totalement nulle, et une
balance négative peut donc se développer si la carence d’apport
se prolonge. À l’inverse, dans les conditions de régime riche
en potassium, l’excrétion peut augmenter considérablement par
l’intermédiaire des cellules principales des canaux collecteurs, per-
mettant à un sujet normorénal d’excréter de très grandes quantités
de potassium si nécessaire.
Transports tubulaires de potassium
Tubule contourné proximal
Environ deux tiers de la charge filtrée de potassium sont réab-
sorbés dans le tubule contourné proximal. La réabsorption du
potassium y est majoritairement passive, par voie paracellulaire
(Fig. 5).
Dans la partie initiale du tubule proximal, le potassium est
réabsorbé de manière grossièrement proportionnelle à la réabsorp-
tion de sodium et d’eau par l’effet solvent drag. La réabsorption
transcellulaire du sodium entraîne en effet une hypertonicité
locale dans l’interstitium en regard de la face basolatérale des cel-
lules épithéliales et donc un mouvement d’eau et d’électrolytes
dont le potassium. Dans la deuxième partie du tubule contourné
proximal, un gradient de voltage transépithélial lumière-positif
s’installe progressivement et permet au potassium d’être réabsorbé
également à la faveur de ce gradient électrochimique favorable.
Notons que le potassium qui rentre dans la cellule à la face baso-
latérale par la Na-K-ATPase ressort de la cellule au même pôle par
le cotransport chlore/potassium.
Branche ascendante large de l’anse de Henle
En conditions physiologiques, la branche ascendante large de
l’anse de Henle est le siège de la réabsorption d’environ 25 % de la
charge potassique filtrée, par des voies transcellulaires (transport
actif secondaire) et paracellulaires (Fig. 6).
Le potassium entre dans la cellule, accompagné d’un ion
sodium et de deux ions chlore, via le cotransporteur Na-K-Cl
(NKCC2) sensible aux diurétiques de l’anse situé sur la membrane
apicale des cellules épithéliales tubulaires. Les canaux ROMK
(renal outer medullary K channel) apicaux recyclent la grande majo-
rité du potassium vers la lumière tubulaire si bien que le transport
net transcellulaire de potassium dans la branche ascendante large
est quantitativement limité [14] . On estime que moins de 10 %
du potassium qui pénètre dans la cellule est réabsorbé à tra-
vers la membrane basolatérale vers le fluide péritubulaire, via le
cotransporteur potassium-chlore KCC4 et un canal potassique. Ce
recyclage du potassium est essentiel à la réabsorption du sodium
et du chlore par NKCC2 car la concentration luminale du potas-
sium est faible et sa disponibilité serait rapidement limitante
si l’essentiel du potassium n’était pas recyclé vers la lumière.
En outre, le fonctionnement de NKCC2 couplé à ce recyclage
du potassium génère un gradient électrochimique favorable à la
réabsorption paracellulaire des cations, dont le potassium mais
également et surtout le sodium, le magnésium et le calcium.
Tubule contourné distal
À l’entrée du tubule contourné distal, le fluide tubulaire
contient moins de 10 % du potassium filtré. La sécrétion de
potassium débute dans le tubule contourné distal. Cette portion
du néphron est caractérisée par la présence du cotranspor-
teur sodium-chlore (NCC), sensible aux diurétiques thiazidiques
(Fig. 7). Au pôle apical, on retrouve les canaux ROMK permet-
tant la sécrétion de potassium vers la lumière tubulaire. Le tubule
contourné distal est subdivisé en deux zones fonctionnelles suc-
cessives.
Dans la partie initiale du tubule contourné distal (DCT1), NCC
est la seule voie de réabsorption du sodium. Dans la deuxième
partie du tubule contourné distal (DCT2), le cotransporteur NCC
est exprimé mais on trouve également le canal sodique épithélial
ENaC (epithelial sodium channel). La réabsorption de sodium se fait
 Équilibre potassique, hypokaliémie et hyperkaliémie  18-033-A-10

Lumière
tubulaire
- Solvent drag
H2O, K+

3 Na+
Na+
ATP
SGLT2
2 K+
Glu

CI-
+
Na K+
NHE3

H+ + HCO3- Réabsorption :
HCO3- + H+ 3HCO3-
NBCe1 65 %
Na+
AC AC

H2O CO2+
CO2 H2O

H2O H2O

K+
Diffusion suivant le
+
gradient
Na électrochimique

+ AA

Figure 5. Réabsorption du potassium dans le tubule contourné proximal. SGLT2 : sodium-glucose cotransporter 2 ; NHE3 : Na/H exchanger 3 ; NBCe1 :
sodium bicarbonate cotransporter 1 ; AA : acides aminés

Na+ NKCC2 CI–

2CI– ATP K+
K+
3 Na+
ATP
2 K+
Réabsorption :
K+ 25 %
K+
CI–
ROMK
CIC-Kb

K+, Mg2+, Ca2+

Lumière
tubulaire

+ -

Figure 6. Réabsorption du potassium dans l’anse de Henle. NKCC2 : Na-K-Cl cotransporter 2 ; ROMK : renal outer medullary K channel ; ClC-Kb : chloride
channel Kb.

EMC - Néphrologie 5
18-033-A-10  Équilibre potassique, hypokaliémie et hyperkaliémie
- 10–30 mV
Mg2+
TRPM6 DCT1
Na+ NCC
2 K+
CI-
K+
K+
ROMK
K+
CI-
Na+ NCC
CI-
ENaC + 3 Na+
+ +
Na
MR
2 K+
+ K+
K+
ROMK
K+
Lumière
K+
tubulaire MaxiK
DCT2
donc à la fois de manière électroneutre par NCC et électrogénique
par ENaC. Le DCT2 marque le début du tubule distal sensible à
l’aldostérone (qui se poursuit avec le tubule connecteur et le canal
collecteur cortical), défini par la présence du récepteur intracel-
lulaire aux minéralocorticoïdes (MR) [15] . Dans cette portion du
DCT, la sécrétion de potassium par ROMK y est donc régulée par
l’aldostérone, comme dans le canal collecteur cortical (cf. infra).
Tubule connecteur et le canal collecteur
Le tubule connecteur et le canal collecteur cortical sont fonc-
tionnellement très proches. Ce dernier segment tubulaire est
caractérisé par la coexistence de plusieurs sous-types cellulaires :
les cellules principales, et les cellules intercalaires, elles-mêmes
divisées en deux sous-types, ␣ et ␤ (Fig. 8).
À la face basolatérale des cellules principales, la pompe Na-K-
ATPase fait entrer le potassium dans la cellule, et sortir le sodium
vers le fluide péritubulaire. À la face apicale, le sodium rentre
dans la cellule à partir de la lumière tubulaire par ENaC et le
potassium est sécrété dans la lumière tubulaire par les canaux
ROMK, de haute conductance. La réabsorption de sodium par
ENaC est fonctionnellement couplée à la sécrétion de potassium
par ROMK, en dépolarisant la membrane apicale et en créant un
gradient électrochimique favorable à la sécrétion de potassium
vers la lumière tubulaire. Les canaux ROMK sont de loin la voie de
sécrétion majoritaire du potassium. Les autres voies de sécrétion
de potassium dans la lumière tubulaire sont les canaux Maxi-
K, dont l’expression augmente lorsque les besoins de sécrétion
potassique augmentent.
Les cellules intercalaires ␣ expriment l’antiport H+ /K+ (ou H-K-
ATPase), qui permet l’entrée de potassium dans la cellule contre
l’excrétion de protons (le passage de la membrane basolatérale
se faisant ensuite de manière passive via un canal potassique). La
pompe H-K-ATPase est mise en jeu dans des conditions de carence
d’apport en potassium, et permet ainsi la réabsorption de potas-
sium y compris dans les portions les plus distales du tubule [16] .
En cas d’hypokaliémie ou de régime pauvre en potassium pro-
longé, la densité de pompes H-K-ATPase à la surface luminale des
6 EMC - Néphrologie
Figure 7. Système sécrétoire distal du potas-
sium : le tubule contourné distal. DCT : distal
convoluted tubule ; NCC : Na-Cl cotransporter ;
ENaC : epithelial sodium channel ; ROMK : renal
outer medullary K channel ; MR : mineralocorti-
3 Na+ coid receptor ; TRPM6 : transient receptor potential
ATP cation channel subfamily M member 6.
Aldostérone
ATP
cellules augmente, contribuant à l’installation d’une alcalose asso-
ciée. Notons que l’alcalose favorise le transfert intracellulaire de
potassium et participe à maintenir la kaliémie basse.
Modulation et régulation de l’excrétion rénale
de potassium
La sécrétion nette de potassium débute donc à partir du tubule
contourné distal et s’amplifie dans le canal collecteur. Elle est
quantitativement très variable et finement régulée pour permettre
d’adapter la kaliurèse en fonction des entrées de potassium et de
la kaliémie, et maintenir ainsi l’homéostasie potassique.
Il existe trois voies de sécrétion du potassium à travers la mem-
brane apicale du néphron distal : les canaux ROMK, les canaux
Maxi-K (ou BK) et le cotransporteur KCl.
Les canaux ROMK, depuis le DCT2 jusqu’au canal collecteur,
sont responsables de la majorité de la sécrétion du potassium vers
la lumière tubulaire.
Les canaux Maxi-K (ou BK) ont un rôle moindre, mais par-
ticipent à la sécrétion de potassium essentiellement quand le
flux tubulaire et la disponibilité du sodium distale augmentent,
lorsque la concentration d’hormone antidiurétique augmente et
en situation de régime riche en potassium.
La sécrétion apicale par le cotransporteur potassium-chlore,
exprimé à la surface apicale du tubule distal, est modeste en temps
normal. Toutefois, son activité augmente lorsque la concentra-
tion en chlore luminal diminue, condition rencontrée en cas
d’abondance d’anions mal réabsorbés dans le canal collecteur
(bicarbonates, phosphates) [16, 17] .
La sécrétion de potassium par les cellules principales du canal
collecteur dépend :
• de la concentration intracellulaire en potassium (cette dernière
dépendant étroitement de l’entrée basolatérale de potassium
par la Na-K-ATPase) ;
• de la concentration luminale en potassium ;
• de la différence de voltage de part et d’autre de la membrane
apicale ;
• et de la perméabilité de la membrane au potassium.

- 10–30 mV
Débit de fluide
tubulaire ENaC
Quantité de Na
délivré
ROMK
HCO3-
MaxiK
Anion non réabsorbable
ATP
ATP
Lumière
tubulaire
Figure 8. Sécrétion de potassium dans le canal collecteur : mécanismes et régulation. Dans les encadrés orange, les facteurs régulant la sécrétion de
potassium. En vert, les facteurs (luminaux à gauche de la cellule, systémiques à droite de la cellule) modulant la sécrétion de potassium. ENaC : epithelial
sodium channel ; ROMK : renal outer medullary K channel ; MR : mineralocorticoid receptor ; ADH : hormone antidiurétique ; AE1 : anion exchanger 1.
Tous les facteurs modulant ou régulant la sécrétion tubulaire
distale de potassium agissent par l’intermédiaire d’un ou plusieurs
de ces paramètres.
Flux tubulaire distal et la disponibilité du sodium
Une augmentation du flux urinaire en regard des segments
tubulaires distaux entraîne une augmentation de la sécrétion du
potassium. Une telle augmentation de débit peut survenir suite à
une augmentation du volume extracellulaire, une diurèse osmo-
tique ou encore suite à l’administration de diurétiques. Toutes
ces circonstances entraînent une augmentation de la kaliurèse.
L’augmentation de la sécrétion de potassium qui fait suite à une
augmentation du débit dans la lumière tubulaire répond à plu-
sieurs mécanismes. Tout d’abord, la conductance de la membrane
apicale au potassium est élevée ; si le flux tubulaire est faible,
les concentrations de potassium de part et d’autre de la mem-
brane cellulaire s’équilibrent, limitant les capacités d’excrétion de
potassium. À l’inverse, lorsque le flux tubulaire est plus important,
la concentration luminale du potassium est maintenue basse et,
via un gradient électrochimique favorable, la sécrétion de potas-
sium augmente. De plus, le flux tubulaire active les canaux Maxi-K
et augmente donc la perméabilité de la membrane apicale tubu-
laire au potassium. En outre, l’augmentation du flux est, le plus
souvent, associée à une augmentation de la quantité de sodium
dans la lumière du néphron distal. Le sodium est réabsorbé via les
canaux ENaC, ce qui favorise la sécrétion de potassium par ROMK
par un effet sur le gradient électrochimique, en dépolarisant la
membrane apicale.
DCT1, un senseur du potassium
Le DCT1, de par sa situation immédiatement en amont du
tubule distal sensible à la l’aldostérone, joue un rôle clé pour régu-
ler le flux tubulaire et la quantité de sodium délivrés dans ces
segments et donc la sécrétion distale de potassium. En situation de
régime riche en potassium, l’expression membranaire et l’activité
EMC - Néphrologie
Équilibre potassique, hypokaliémie et hyperkaliémie  18-033-A-10
Aldostérone
+
Na+
3 Na+ +
+ Kaliémie
+ ATP
MR
2 K+
K+ -
+ Alcalose
+
K
K+ ADH
K+
CI- Cellule principale
HCO3-
H+
CI-
AE1
K+
K+
H+
CI
Cellule intercalaire α
Cellule intercalaire β
de NCC sont inhibées, ce qui permet d’augmenter le flux et la
quantité de sodium délivrés aux segments en aval, donc l’activité
d’ENaC et la sécrétion de potassium par ROMK. La voie de signa-
lisation qui explique l’inhibition de NCC en condition d’apports
potassiques élevés n’est pas totalement élucidée mais fait inter-
venir les kinases WNK (with no [K]-lysine), notamment WNK1 et
WNK4, et leur substrats SPAK et OSR1 qui activent NCC en le
phosphorylant et inversement. L’augmentation de la concentra-
tion de potassium plasmatique dépolarise la membrane apicale,
ce qui provoque une augmentation de la concentration intracel-
lulaire en chlore, et donc la mise en jeu de WNK4, kinase dont
l’activité est très sensible au chlore [18, 19] .
De manière très intéressante, l’inactivation de NCC dans le
DCT1, et l’augmentation de kaliurèse qui s’ensuit, sont déclen-
chées par un apport alimentaire de potassium avant même que
la concentration de potassium dans le plasma ne s’élève [20] . Ce
phénomène d’anticipation de la réponse rénale à des apports
potassiques élevés suppose l’existence d’un système de perception
digestive du potassium ingéré et d’un mécanisme dit de feed-
forward qui n’est pas élucidé à ce jour [21] . Un rôle du microbiote
intestinal a été évoqué mais reste hypothétique [22] . Le gluca-
gon, sécrété par les cellules alphapancréatiques en réponse à une
augmentation de concentration du potassium plasmatique et res-
ponsable d’une stimulation de la kaliurèse, pourrait également
être impliqué [6] .
Aldostérone
La principale hormone qui assure l’homéostasie potassique est
l’aldostérone. Une augmentation, même minime, de la kaliémie
stimule les cellules de la zone glomérulée de la surrénale par dépo-
larisation membranaire, ce qui active une voie de signalisation
aboutissant in fine à la synthèse et à la sécrétion d’aldostérone.
L’activation du MR par l’aldostérone augmente la transloca-
tion à la membrane et l’activité de la Na-K-ATPase, et des canaux
7
18-033-A-10  Équilibre potassique, hypokaliémie et hyperkaliémie
ENaC et ROMK, ce qui permet d’augmenter la réabsorption de
sodium et la sécrétion de potassium par le néphron distal sensible
à l’aldostérone [15] , en jouant à la fois sur le gradient électrochi-
mique et la perméabilité membranaire au potassium.
En situation physiologique, le cortisol est présent à une concen-
tration environ 1000 fois supérieur à l’aldostérone dans le plasma,
et l’aldostérone et le cortisol ont une affinité semblable pour
le récepteur aux minéralocorticoïdes [23] . Malgré cela, le MR
est « protégé » de l’action du cortisol par l’action de la 11 ␤-
hydroxysteroïde déshydrogénase de type 2 (11␤-HSD2) exprimée
dans le tubule distal sensible à l’aldostérone, et qui inactive le
cortisol en le transformant en cortisone. En conditions physiolo-
giques, le MR est donc régulé par l’aldostérone, et les variations
de concentration de cortisol n’ont pas d’effet sur le tubule distal
exprimant le MR.
Paradoxe de l’aldostérone
L’aldostérone peut être stimulée par l’angiotensine 2 en cas
d’hypovolémie, indépendamment de la kaliémie, ou par une aug-
mentation de la kaliémie, indépendamment de la volémie. Dans la
première situation, l’aldostérone doit permettre de réabsorber du
sodium tout en limitant les pertes potassiques, et dans la deuxième
situation, elle doit favoriser la sécrétion de potassium sans pour
autant générer un bilan sodé positif. Cette dissociation des effets
d’une même hormone selon le stimulus initial est appelée le
paradoxe de l’aldostérone. L’angiotensine 2, présente lorsque
l’aldostérone est stimulée par l’hypovolémie mais pas lorsqu’elle
est stimulée par l’hyperkaliémie, pourrait jouer un rôle clé dans
l’effet différentiel de l’aldostérone en fonction du stimulus ini-
tial. L’interrupteur moléculaire qui permet d’orienter l’action de
l’aldostérone pourrait être la kinase WNK4 exprimée notamment
dans le tubule contourné distal. Activée par l’angiotensine 2,
WNK4 favorise la phosphorylation et l’activation de NCC, et donc
la réabsorption de sodium sans perte potassique associée [24, 25] .
En outre, l’hyperkaliémie induit une inactivation de la voie des
kinases WNK dans le tubule contourné distal via une augmenta-
tion du contenu intracellulaire en chlore (cf. Pour en savoir plus),
ce qui contribue à inactiver la réabsorption de sodium par NCC,
et à favoriser la réabsorption électrogénique de sodium par ENaC
dans les segments d’aval, où a contrario, la translocation de ROMK
à la membrane est activée [15] .
Vasopressine
La vasopressine ou hormone antidiurétique stimule la sécré-
tion tubulaire du potassium en augmentant la conductance de la
membrane apicale au potassium [26, 27] .
Équilibre acide-base
L’alcalose entraîne comme décrit plus haut une hypokaliémie
par transfert intracellulaire. De plus, l’alcalose aiguë stimule la
sécrétion de potassium par le tubule distal, par l’augmentation de
l’activité de la Na-K-ATPase et par l’augmentation de la conduc-
tance de la membrane apicale au potassium, ce qui peut contribuer
à l’installation ou à l’accentuation d’une hypokaliémie. Le phé-
nomène inverse se produit en cas d’acidose aiguë. La quantité de
potassium excrétée par voie urinaire diminue, malgré une kalié-
mie plus élevée. Le mécanisme évoqué est que la baisse du pH
intracellulaire inhibe la Na-K-ATPase et diminue la perméabilité
des canaux apicaux potassiques [9, 28] .
Dans l’alcalose métabolique chronique comme dans l’acidose
respiratoire compensée, l’augmentation de la charge filtrée et
excrétée en bicarbonates favorise l’excrétion rénale de potassium
par augmentation de l’électronégativité de la lumière tubulaire
distale [29] . Au cours de l’acidose métabolique chronique, on
observe une diminution de la sécrétion de potassium par le canal
collecteur. De plus, l’acidose stimule l’ammoniogénèse, ce qui par-
ticipe à l’altération des capacités de sécrétion distale de potassium
en raison d’une moindre réabsorption de sodium dans le canal
collecteur. Enfin, l’acidose stimule la H-K-ATPase dans les cel-
lules intercalaires du canal collecteur, et donc la réabsorption de
potassium. L’ensemble explique la participation rénale à la ten-
dance hyperkaliémique observée en cas d’acidose. Notons que
dans l’acidose chronique, ces effets peuvent être modulés par une
moindre réabsorption de sodium dans le tubule proximal et la
branche ascendante large de l’anse de Henle, d’où une augmenta-
8 EMC - Néphrologie
tion du flux de sodium délivré au tubule distal qui peut favoriser
au contraire une relative perte rénale de potassium [28] .
Apports alimentaires de potassium
L’alimentation actuelle dans les pays développés est totale-
ment opposée à celle de l’homme préhistorique, dont le contenu
en sodium était extrêmement faible et le contenu en potassium
très élevé. De fait, les mécanismes de transport tubulaires rénaux
sélectionnés au cours de l’évolution sont adaptés pour éviter les
pertes sodées en conditions d’apports faibles, voire quasi nuls et
pour excréter des quantités très élevées de potassium ; ils sont
physiologiquement moins adaptés à des conditions inverses. De
manière générale, les apports potassiques dans les sociétés indus-
trialisées sont très inférieurs aux apports recommandés, en miroir
des apports sodés qui sont très excessifs.
De nombreuses études ont montré qu’une alimentation riche
en potassium (et pauvre en sodium) est bénéfique pour la santé,
et inversement s’agissant des régimes occidentaux industriali-
sés riches en sodium et pauvres en potassium. Un régime riche
en potassium est associé à un risque plus faible d’hypertension,
d’accident vasculaire cérébral, de lithiase rénale ou encore
d’ostéoporose [30, 31] . La combinaison d’un apport modéré en
sodium (3–5 g/j) et d’un régime riche en potassium (> 3,5 g/j) est
associée à la diminution du risque de mortalité et d’évènements
cardiovasculaires [32, 33] .
Les bénéfices d’un régime riche en potassium pourraient
au moins en partie être expliqués par une augmentation de
l’excrétion sodée médiée par l’inactivation du cotransporteur
NCC du tubule contourné distal, alors qu’inversement, un régime
pauvre en potassium activerait cette voie et donc la réabsorption
tubulaire de sodium.
La voie de régulation impliquée est celle de kinases WNK,
exprimées dans le tubule contourné distal. Lorsqu’elles sont acti-
vées, ces kinases phosphorylent et activent leurs substrats SPAK
(Ste20-related proline–alanine-rich kinase) et OSR1 (oxidative stress-
responsive gene 1), qui à leur tour phosphorylent NCC, ce qui
augmente l’expression à la membrane et l’activité du transpor-
teur. Il a été montré qu’un régime pauvre en potassium active la
voie WNK-SPAK/OSR1/NCC tandis qu’un régime riche en potas-
sium l’inactive, via des modifications du contenu intracellulaire
en chlore, elles-mêmes induites par des variations de la concentra-
tion du potassium dans l’interstitium [34] . Une baisse du potassium
extracellulaire entraîne une sortie de potassium de la cellule tubu-
laire via le canal potassique basolatéral Kir 4,1/5,1 (inward-rectifier
potassium channel 4.1/5.1), ce qui hyperpolarise la membrane
basolatérale et entraîne une sortie de chlore par le canal chlore
CLC-Kb [35] . Les kinases WNK, notamment WNK4, sont très sen-
sibles au contenu intracellulaire en chlore, et activées par une
baisse de dernier.
Notons enfin que la part de l’apport potassique en soi est dif-
ficile à dissocier des bienfaits d’un régime riche en fruits et en
légumes, aliments à teneur élevée en potassium. En outre, les
aliments riches en potassium apportent également une charge
alcaline, qui participe au rôle protecteur sur l’os et sur l’apparition
de lithiases [30] .
 Hypokaliémie
Prévalence et signes cliniques
L’hypokaliémie, définie par une concentration sérique de
K+ < 3,5 mmol/l [1, 29] , est l’anomalie biologique la plus fréquem-
ment rencontrée en pratique clinique. On estime qu’environ
20 % des patients hospitalisés développent une hypokaliémie. Les
femmes sont plus à risque que les hommes, en particulier en cas de
prise de diurétiques thiazidiques, probablement en lien avec une
masse musculaire plus faible et donc une réserve de potassium
échangeable moins importante.
Le diagnostic est le plus souvent fortuit sur un examen biolo-
gique chez un patient asymptomatique. Les pseudohypokaliémies
(kaliémie faussement abaissée par un transfert intracellulaire de
potassium survenant in vitro) sont nettement moins fréquentes
 Équilibre potassique, hypokaliémie et hyperkaliémie  18-033-A-10

Kaliémie < 3,5 mmol/l

Kaliurèse adaptée Kaliurèse inadaptée

< 20–30 mmol/j > 30 mmol/j
GTTK < 3 GTTK > 4
FE K < 2 % FE K > 4 %

Carence Pertes Transfert Hypomagnésémie

Magnésémie normal
d’apport digestives intracellulaire Mg < 0,65 mmol/l

Pression artérielle Pression artérielle

élevée normale ou basse

↑ Rénine ↓ Rénine ↓ Rénine Acidose Alcalose

↑ Aldostérone ↓ Aldostérone ↑ Aldostérone

Hyperaldostéronisme secondaire Hyperaldostéronisme primaire Acidose tubulaire Hypovolémie

- Tumeur à rénine - Adénome de Conn - Type 1 réelle ou efficace
- Sténose artère rénale - Hyperplasie bilatérale - Type 2 - Diurétiques
- Ischémie rénale - Forme génétique - Acétazolamide - Tubulopathies
- Cirrhose, insuffisance
Pseudohyperaldostéronisme cardiaque, syndrome
- Hypercorticisme néphrotique*
- Glycyrhizine - Anion non réabsorbable
- Bloc enzymatiques
- Causes génétiques (Liddle, etc.)

Figure 9. Arbre décisionnel. Démarche diagnostique devant une hypokaliémie. Dans ces conditions, l’hypokaliémie apparaît sous réserve qu’il persiste
une natriurèse et donc un flux de sodium non nul en regard du néphron distal. GTTK ; gradient transtubulaire de potassium ; FE K : fraction d’excrétion du
potassium ; Mg : magnésium.

que la problématique inverse (cf. infra). Elles peuvent survenir
lorsqu’un échantillon est conservé trop longtemps avant centri-
fugation, à température ambiante, ou en cas de forte chaleur, ainsi
que chez des patients ayant une hyperleucocytose majeure dans
un contexte de leucémie [36] .
Rappelons que la concentration de potassium dans le secteur
extracellulaire (qui ne contient qu’une fraction très minoritaire
du potassium total), dépend sur deux paramètres : le contenu total
de potassium dans l’organisme, et la répartition de ce dernier dans
les compartiments liquidiens intra- et extracellulaires. De ce fait,
la baisse de kaliémie est un reflet très imprécis du déficit en potas-
sium. Il a été montré que la diminution de la concentration de
potassium dans le secteur extracellulaire est proportionnellement
plus marquée que le déficit global en potassium, si bien que le
gradient de concentration transcellulaire de potassium augmente
progressivement lorsque la kaliémie diminue [7] .
Les signes cliniques d’une hypokaliémie sont non spécifiques
(fatigue, constipation, sensation de faiblesse musculaire). Plus
la vitesse d’installation de l’hypokaliémie est rapide, plus le
trouble est symptomatique et potentiellement menaçant. Lorsque
le potassium sérique atteint des valeurs très basses (< 2,5 mmol/l),
peut se produire une rhabdomyolyse. En cas d’hypokaliémie très
profonde (< 2 mmol/l), l’hyperpolarisation des membranes cel-
lulaires induit une paralysie ascendante flasque, qui peut être
insidieuse, évoluant en 24–48 heures, avec possible atteinte de la
fonction respiratoire. Le réel danger de l’hypokaliémie tient à son
retentissement cardiaque, qui est plus fréquent, et survient même
pour des hypokaliémies légères à modérées, chez les patients avec
une cardiopathie sous-jacente. Un électrocardiogramme doit sys-
tématiquement être réalisé à la recherche d’ondes U ou de signes
d’hyperexcitabilité (extrasystoles, fibrillation auriculaire). La tor-
sade de pointe ou la fibrillation ventriculaire est une complication
potentiellement létale d’une hypokaliémie [1, 29] .
La carence chronique en potassium est responsable de désordres
métaboliques avec notamment un défaut de concentration des
urines, par diminution du gradient médullaire et résistance à
la vasopressine. L’hypokaliémie chronique favorise également la
tendance à l’alcalose métabolique et une majoration de l’excrétion
rénale d’ammonium. Dans les cas les plus sévères, on peut obser-
ver une néphropathie avec une protéinurie, des kystes rénaux,
une baisse du débit de filtration glomérulaire, et histologique-
ment une tubulopathie chronique interstitielle [29] . Ces lésions
ont cependant le plus souvent été décrites chez des patients
ayant des comorbidités ou des causes d’hypokaliémie potentielle-
ment impliquées dans la physiopathologie de ces lésions rénales
(malnutrition, troubles du comportement alimentaire, prise de
laxatifs, etc.) [37, 38] . Le rôle causal direct de l’hypokaliémie est
débattu car a contrario d’autres hypokaliémies chroniques et
profondes, telles celles qui s’observent dans des tubulopathies
génétiques comme le syndrome de Gitelman (cf. infra), ne sont
pas associées à ces lésions rénales.
Analyse de la réponse rénale en présence
d’une hypokaliémie
La démarche diagnostique devant une hypokaliémie est
basée en premier lieu sur l’analyse du caractère adapté (kaliu-
rèse < 20 mmol/24 h) ou inadapté (kaliurèse > 30 mmol/24 h) de
la réponse rénale (Fig. 9). Les urines de 24 heures sont rarement
disponibles en pratique clinique : on peut également évaluer la
réponse rénale sur un échantillon urinaire. Cette analyse instan-
tanée de l’excrétion urinaire de potassium repose sur le calcul de
la fraction d’excrétion (FE) du potassium (< 2 % en cas de pertes
extrarénales) ou du rapport K+ (mmol)/créatinine (mmol) (un
rapport < 1 signant une perte extrarénale de K+ ), ou encore sur le

EMC - Néphrologie 9
18-033-A-10  Équilibre potassique, hypokaliémie et hyperkaliémie
calcul du gradient transtubulaire de K+ (GTTK). Ce dernier permet
de s’affranchir de la variabilité de dilution des urines pour estimer
la concentration luminale en potassium en regard du canal
collecteur cortical, et donc évaluer de manière semiquantitative
l’activité sécrétoire du potassium par le néphron distal cortical.
Un GTTK inférieur à trois suggère que le processus sécrétoire de
K+ n’est pas activé (ce qui est adapté en cas d’hypokaliémie) alors
qu’un GTTK supérieur à sept suggère que le processus sécrétoire
de K+ est stimulé (ce qui est adapté en cas d’hyperkaliémie).
K+ K+
⁄
[U] K
+
[S]
[U] K
+⁄
[S]
Osm[U]
⁄Osm[S] Creat[U]
⁄Creat[S]
GTTK FEK+
Hypokaliémie à réponse rénale adaptée
Carence d’apports
Les hypokaliémies par carence d’apports sans autre cause asso-
ciée sont rares. En effet, le rein a la capacité d’abaisser de
manière importante la kaliurèse [16] . Toutefois, contrairement au
sodium, dont l’excrétion peut être quasi nulle en réponse à des
apports nuls, l’excrétion de potassium s’abaisse rarement en des-
sous de 15 mmol/j environ [2] . L’anorexie, le jeûne très prolongé,
l’alcoolisme, la malabsorption intestinale peuvent entraîner une
déplétion des stocks potassiques et une hypokaliémie modérée. La
présence d’une hypokaliémie sévère dans un contexte d’anorexie
traduit le plus souvent des vomissements associés ou une prise de
laxatifs. En cas hypomagnésémie associée, l’hypokaliémie peut
être réfractaire en raison d’une perte rénale de potassium (cf.
infra).
Hypokaliémies par pertes digestives
L’excrétion digestive normale de potassium dans les selles est
d’environ 10 mmol/j. Toute diarrhée (infectieuse, tumeur villeuse,
maladie cœliaque, laxatifs) augmente les pertes digestives et peut
entraîner une hypokaliémie. Il s’y associe une acidose métabo-
lique à trou anionique normal, ce qui peut d’ailleurs conduire à
sous-estimer la profondeur de l’hypokaliémie par sortie de potas-
sium intracellulaire. La kaliurèse est basse, adaptée au trouble
extrarénal. Toutefois, l’acidose en elle-même peut entraîner une
perte rénale de potassium secondaire à la majoration de la dis-
ponibilité du Na+ dans le néphron distal, ce d’autant que la
déshydratation éventuelle peut entraîner un hyperaldostéronisme
secondaire [39] .
Les hypokaliémies liées aux vomissements sont d’origine rénale
et traitées dans la partie « Pertes digestives hautes » plus bas.
Hypokaliémies par pertes cutanées
Les pertes cutanées sont rarement responsables d’une déplétion
suffisante pour entraîner une hypokaliémie. Cependant, en cas
d’exercice intense entraînant une transpiration profuse ou chez
les grands brûlés, on peut observer une hypokaliémie. Dans ce
contexte, les crampes sont plutôt secondaires à la perte de sodium
et d’eau libre que de potassium [3, 7, 14] .
Hypokaliémie de transfert
Les mécanismes de régulation rapide de la kaliémie par transfert
intracellulaire du potassium peuvent tous être à l’origine d’une
hypokaliémie dite « de transfert » lors d’une stimulation excessive,
pathologique ou pharmacologique. Ces propriétés sont d’ailleurs
utilisées dans le traitement d’urgence d’une hyperkaliémie (cha-
pitre « Traitement d’une hyperkaliémie »).
Ainsi, l’activation des récepteurs ␤2-adrénergiques, que ce soit
par des agents pharmacologiques sympathicomimétiques (uti-
lisés dans l’asthme, la rhinite, ou comme inhibiteurs de la
contraction utérine), ou par excès de dérivés adrénergiques cir-
culants (phéochromocytome, stimulation par la théophylline ou
la caféine, etc.) peuvent entraîner une hypokaliémie. Ce méca-
nisme explique également l’hyperkaliémie moindre qu’attendue
après un arrêt cardiaque récupéré par injection d’adrénaline.
10
De même, une administration d’insuline peut être responsable
d’une hypokaliémie, ce qui doit être prise en compte et anticipée
lors du traitement d’une acidocétose diabétique.
La paralysie périodique hypokaliémique est une maladie géné-
tique rare, de transmission autosomique dominante. Les crises
sont liées à un transfert intracellulaire brutal de potassium
se manifestant par des accès aigus transitoires de troubles
moteurs potentiellement sévères (faiblesse musculaire, tétraplégie
complète, troubles de déglutition, troubles respiratoires) [40] . Ces
épisodes sont typiquement déclenchés par des facteurs favorisant
le transfert intracellulaire de potassium tels que l’effort physique
intense, les repas riches en sucres rapides, l’exposition au froid
ou l’administration de glucose, d’insuline, ou de glucocorticoïdes.
Les crises durent de quelques heures à quelques jours. Le traite-
ment est la supplémentation de potassium, mais en visant une
valeur normale-basse de kaliémie, afin d’éviter une hyperkalié-
mie rebond lors de la résolution de la crise, puisque les stocks
de potassium de l’organisme ne sont pas diminués. Les muta-
tions identifiées touchent des canaux voltage-dépendants de la
cellule musculaire : la mutation la plus fréquente concerne le
gène CACLN1S, qui code pour la sous-unité alpha 1 du canal cal-
cique Cav1.1. Plus rarement, la mutation touche le gène SCN4A
qui code pour la sous-unité alpha d’un canal sodique, Nav1.4 [41] .
Cependant, le mécanisme exact de l’hypokaliémie profonde qui
accompagne les crises reste inconnu.
La paralysie périodique hypokaliémique thyrotoxique est une
forme acquise d’hypokaliémie de transfert plus fréquente que les
formes génétiques décrites ci-dessous [42] . Elle survient volontiers
chez des hommes originaires d’Asie ou d’Amérique latine, et est
déclenchée comme son nom l’indique par une hyperthyroïdie. Les
hormones thyroïdiennes activent la synthèse de sous-unités de la
Na-K-ATPase. Toutefois, ce mécanisme ne permet pas à lui seul
d’expliquer la pathologie. Des mutations dans le canal potassique
KiR 2.6, sensible aux hormones thyroïdiennes, ont été identifiées
chez certains patients [43] . Outre l’administration de potassium,
les bêtabloquants ont également une place dans le traitement en
limitant le transfert intracellulaire de potassium et les effets péri-
phériques de l’hyperthyroïdie. Le traitement est avant tout celui
du désordre endocrinien sous-jacent.
Hypokaliémie à réponse rénale inadaptée
La présence d’aldostérone et la quantité de sodium délivré au
tubule distal sont les deux déterminants majeurs de la sécré-
tion rénale de potassium, car ces deux conditions aboutissent
in fine à augmenter le gradient électrochimique favorable à la
sécrétion de potassium et la perméabilité au potassium de la mem-
brane apicale des cellules tubulaires du néphron distal sensible
à l’aldostérone. En conditions physiologiques, ces deux compo-
santes sont régulées dans des sens opposés et coexistent rarement ;
en cas de stimulation hypovolémique de l’aldostérone, la quantité
de sodium délivrée au tubule distal est faible, limitant l’apparition
d’une hypokaliémie. En situation d’hypervolémie et de flux tubu-
laire distal augmenté, la sécrétion de rénine et donc d’aldostérone
est en règle générale freinée, évitant les pertes rénales de potas-
sium inappropriées.
En revanche, en conditions pathologiques, un taux élevé
d’aldostérone peut s’observer en présence d’un flux tubulaire dis-
tal de sodium élevé, générant une perte rénale de potassium et une
hypokaliémie. Il s’agit alors de déterminer si l’on se trouve face à
une augmentation primitive inappropriée de l’activité minéralo-
corticoïde, associée à une augmentation du volume extracellulaire
et typiquement à une hypertension artérielle (HTA), ou si le
trouble primitif est l’augmentation de la disponibilité du sodium
dans le néphron distal générée par une moindre réabsorption
dans les segments en amont. Cette dernière situation est plu-
tôt associée à un volume extracellulaire et une pression artérielle
normaux ou diminués, responsables d’une stimulation de la sécré-
tion d’aldostérone. Il faut noter que l’hypokaliémie ayant en soi
une action freinatrice sur la sécrétion d’aldostérone, cette der-
nière peut être dans les limites de la normale, ce qui complique la
démarche diagnostique.
EMC - Néphrologie

Hypokaliémie par perte rénale en contexte
d’hypertension artérielle
Les hypokaliémies liées à l’activation inappropriée du système
rénine-angiotensine-aldostérone à n’importe quel niveau sont
très fréquentes. Le volume extracellulaire est augmenté et une HTA
est typiquement présente. La stimulation du récepteur minéralo-
corticoïde ou de ses cibles entraîne une réabsorption de sodium
dans le néphron distal via les canaux ENaC, ce qui dépolarise
la membrane apicale des cellules principales du canal collec-
teur et favorise la sécrétion de potassium par les canaux ROMK.
L’exploration diagnostique de ces hypokaliémies à pression arté-
rielle élevée et associées à une alcalose métabolique repose sur
les dosages de rénine et d’aldostérone pour localiser l’origine de
l’activation minéralocorticoïde (Fig. 9).
Hyperaldostéronisme primaire (rénine basse, aldostérone
élevée)
L’hyperaldostéronisme primaire est une sécrétion autonome
et excessive d’aldostérone [44] . La rénine est basse, et le ratio
aldostérone/rénine est élevé. Le diagnostic est difficile car les
tests dynamiques et les normes de laboratoires sont variables
entre les différents centres, et parce que de nombreux traite-
ments antihypertenseurs interfèrent avec les dosages. En outre,
la frontière entre HTA à rénine basse et hyperaldostéronisme
primaire est parfois difficile à définir. Une fois le diagnostic
d’hyperaldostéronisme primaire posé, une enquête étiologique,
souvent complexe, qui repose notamment sur une imagerie scano-
graphique des surrénales et des dosages étagés d’aldostérone dans
les veines surrénaliennes par cathétérisme, permet d’en identifier
la cause [45] .
L’adénome de Conn est responsable d’environ 30 % des hyper-
aldostéronismes primaires. Il s’agit d’une tumeur bénigne qui
se développe dans la zone glomérulée du cortex surrénalien.
L’exérèse d’un adénome de Conn corrige l’hypokaliémie, mais la
guérison de l’HTA est inconstante et dépend de l’ancienneté du
trouble, de l’âge et des comorbidités [46] . Le traitement est donc
défini au cas par cas, et peut soit être médical (cf. infra, formes
bilatérales) soit chirurgical (surrénalectomie par voie cœliosco-
pique). Le cas échéant, il convient de confirmer au préalable le
caractère unilatéral de la sécrétion d’aldostérone par cathétérisme
des veines surrénaliennes.
Lorsque la sécrétion est bilatérale (environ 60 % des cas),
le traitement est médical et repose sur le régime pauvre en
sel et l’association d’antihypertenseurs dont un antagoniste de
l’aldostérone (spironolactone).
Dans de très rares cas, l’hyperaldostéronisme primaire
s’explique par un corticosurrénalome. Cette tumeur maligne du
cortex surrénalien sécrète le plus souvent du cortisol, des andro-
gènes ou des précurseurs de la stéroïdogenèse mais peut également
sécréter de l’aldostérone, y compris isolément. Le corticosurré-
nalome relève d’une exérèse chirurgicale carcinologique, et ce
diagnostic justifie la réalisation d’une imagerie surrénalienne
systématique chez tous les patients qui présentent un hyperal-
dostéronisme primaire, y compris lorsqu’un traitement médical
est envisagé d’emblée.
Enfin, il existe des formes génétiques d’hyperaldostéronisme
(FH, pour familial hyperaldosteronism). L’hyperaldostéronisme
familial de type 1 (FH-I) est une forme d’hyperaldostéronisme pri-
maire sévère, de début précoce, souvent associée à des accidents
vasculaires cérébraux, de transmission autosomique dominante.
Le FH-I résulte d’une recombinaison homologue entre les gènes
CYP11B1 et CYP11B2 qui codent pour les enzymes responsables
de la synthèse du cortisol et l’aldostérone, respectivement [47] .
La synthèse de l’aldostérone s’effectue alors dans la zone glo-
mérulée mais également dans la zone fasciculée de la surrénale,
sous le contrôle de l’hormone adrénocorticotrophique (ACTH). Le
FH-I est également appelé glucocorticoid remediable aldosteronism
car l’administration au long cours de petites doses de glucocorti-
coïdes de synthèse permet une freination de la synthèse d’ACTH
hypophysaire par rétrocontrôle et un contrôle de la sécrétion
d’aldostérone.
L’hyperaldostéronisme familial de type 3 (FH-III) est lié à
une mutation gain de fonction du gène KCNJ5, qui code pour
EMC - Néphrologie
Équilibre potassique, hypokaliémie et hyperkaliémie  18-033-A-10
un canal potassique dont l’activation stimule la synthèse de
l’aldostérone [48] . Notons que l’on retrouve des mutations soma-
tiques de ce même gène dans 40 % des adénomes de Conn [49] .
L’étiologie des FH2 n’est pas identifiée. Très récemment, des muta-
tions ont été identifées dans les gènes CLCN2 et CLCNA1H,
codant respectivement pour le canal Chlore ClC2 et pour la
sous-unité alpha1 du canal calcique de type T Cav3.2, et défi-
nissent les FH-II et FH-IV. Des mutations somatiques de ces
deux canaux ont également été identifiées dans des adénomes de
Conn.
Hyperaldostéronisme secondaire (rénine élevée, aldostérone
élevée)
L’hyperaldostéronisme est dit secondaire lorsqu’il est consécutif
à une augmentation de la rénine. Une forme très rare mais carica-
turale est la tumeur à rénine, tumeur rénale bénigne développée
aux dépens des cellules juxtaglomérulaires qui est responsable
d’un hyperréninisme majeur. L’HTA sévère, avec une hypoka-
liémie très marquée, est guérie par l’exérèse chirurgicale de la
tumeur [50] .
Plus fréquemment, les hyperaldostéronismes secondaires
s’observent dans les situations d’hypoperfusion rénale par une
sténose artérielle qui entraîne une baisse de la pression de per-
fusion des artérioles afférentes rénales et donc une libération
de rénine (coarctation de l’aorte, sténose athéromateuse d’artère
rénale, fibrodysplasie de l’artère rénale).
Enfin, la rénine peut s’élever dans différentes pathologies asso-
ciées à une ischémie rénale ou une anomalie de perfusion locale
comme l’infarctus rénal, les séquelles de pyélonéphrites, ou des
pathologies urologiques comme le syndrome de jonction.
Le traitement est celui de la cause dans la mesure du possible et
le traitement pharmacologique repose sur les inhibiteurs du sys-
tème rénine-angiotensine sous surveillance de la créatininémie.
Notons que l’hypokaliémie n’est pas systématique dans les HTA
liées à un hyperaldostéronisme secondaire, et dépend de la nature
et de la sévérité du trouble.
Pseudohyperaldostéronisme (rénine basse, aldostérone basse)
L’activation du récepteur minéralocorticoïde ou de ses cibles,
indépendamment de l’aldostérone, définit un pseudohyperaldo-
stéronisme. Il existe une HTA et une alcalose hypokaliémique,
mais l’aldostérone est basse, de même que la rénine [44] .
On rappelle qu’en conditions physiologiques, le cortisol est
inactivé par la 11␤-HSD2 et n’a pas d’effet minéralocorticoïde
dans le tubule distal sensible à l’aldostérone. En revanche, toute
situation entraînant un dysfonctionnement de la 11␤-HSD2
conduit à une activation du récepteur aux minéralocorticoïdes
par les glucocorticoïdes et à une HTA hypokaliémique. C’est
le cas lors des syndromes de Cushing sévères, notamment
d’origine paranéoplasique avec sécrétion ectopique d’ACTH, lors
de l’administration de glucocorticoïdes à forte dose, ou encore
en cas de prise de glycyrrhizine, présente dans la réglisse et cer-
taines boissons anisées, qui est un inhibiteur de la 11␤-HSD2. Il
existe également une forme génétique, de transmission autoso-
mique récessive, d’inactivation de la 11␤-HSD2 (syndrome d’Ulick
ou excès apparent en minéralocorticoïdes) [51] . Citons encore le
syndrome de Geller, où l’HTA apparaît à un jeune âge et est aggra-
vée pendant la grossesse, en lien avec une mutation du récepteur
minéralocorticoïde, qui entraîne son activation constitutionnelle
et une activation encore plus marquée en présence de progesté-
rone [52, 53] .
Les pseudohyperaldostéronismes s’observent également
lorsque des minéralocorticoïdes autres que l’aldostérone sont
produits en excès, comme la désoxycorticostérone en cas de blocs
enzymatiques surrénaliens.
L’activation peut enfin survenir en aval du MR, directement au
niveau des canaux ENaC, comme dans le syndrome de Liddle,
maladie de transmission autosomique dominante qui est respon-
sable d’une accumulation de canaux ENaC à la membrane apicale
par mutation des séquences sensibles à l’ubiquitination d’une
sous-unité du canal [53] .
11
18-033-A-10  Équilibre potassique, hypokaliémie et hyperkaliémie

Tableau 1.
Principaux médicaments hypokaliémiants.
Classe thérapeutique ou médicament Effet Exemples
Diurétiques Moindre réabsorption tubulaire de potassium et Furosémide (Lasilix® ), bumétanide
de l’anse augmentation charge sodée délivrée au tubule distal (Burinex® )
thiazidiques Augmentation charge sodée délivrée au tubule distal Hydrochlorothiazide (Esidrex® ),
indapamide (Fludex® ), chlorthalidone
Bêtalactamines Augmentation de la sécrétion tubulaire distale de Pénicilline, amoxicilline (Clamoxyl® )
potassium
(Augmentation de la charge sodée distale et anions
non réabsorbables)
Bêta-2 mimétiques Transfert intracellulaire de potassium Salbutamol
Insuline Transfert intracellulaire de potassium
Solutés de bicarbonate Transfert intracellulaire de potassium
Résines échangeuses de cations Inhibition de l’absorption intestinale Polystyrène sulfonate sodique
(Kayexalate® ), patiromer (Veltassa® )

La DCI (dénomination commune internationale) est indiquée par défaut. Un nom commercial est parfois indiqué en complément de la DCI pour information.

Hypokaliémie par perte rénale à pression
artérielle normale ou basse
Lorsque le trouble n’est pas une activation primitive minéra-
locorticoïde, il s’agit alors de mettre en évidence le mécanisme
favorisant la perte rénale de potassium dans un contexte de
volume extracellulaire normal ou bas, et sans HTA.
Hypovolémie réelle ou efficace, pression artérielle basse
Les situations d’hypovolémie réelle (diminution du volume
extracellulaire), ou efficace (dans le cadre de l’insuffisance car-
diaque décompensée, la cirrhose avec ascite ou le syndrome
néphrotique) entraînent un hyperaldostéronisme secondaire qui
peut entraîner une alcalose hypokaliémique.
Causes médicamenteuses. Tout médicament augmentant la
disponibilité tubulaire distale du sodium peut entraîner une hypo-
kaliémie. Les diurétiques qui agissent en amont du tubule distal,
et notamment les diurétiques de l’anse et les diurétiques thiazi-
diques, sont la première étiologie d’hypokaliémie, à rechercher à
l’interrogatoire (Tableau 1). Notons que la prise est parfois occulte,
volontaire ou involontaire (phytothérapie, traitements « détoxi-
fiants », etc.).
Par ailleurs, les intoxications sévères au paracétamol peuvent
s’accompagner d’une hypokaliémie par toxicité tubulaire [54] . La
pénicilline et ses dérivés augmentent la sécrétion tubulaire de
potassium par augmentation de la charge sodée délivrée au tubule
distal, mais aussi par leur nature d’anion non réabsorbable [55] .
Tubulopathies génétiques. Le syndrome de Bartter et le syn-
drome de Gitelman sont des tubulopathies transmises sur un
mode autosomique récessif. Le syndrome de Bartter altère le
transport du sodium dans la branche ascendante de l’anse de
Henle (tableau semblable à la prise de diurétiques de l’anse) et
le syndrome de Gitelman dans le tubule contourné distal (tableau
semblable à la prise de diurétiques thiazidiques). Dans les deux
cas, il existe une perte de sel, avec une pression artérielle normale
ou basse et une hypokaliémie en lien avec l’hyperaldostéronisme
secondaire majeur. Dans le syndrome de Gitelman, il s’y associe
une hypomagnésémie qui entretient et aggrave l’hypokaliémie.
Le traitement consiste en la supplémentation en sel, magnésium,
potassium associée à la prescription de diurétiques épargneurs
de potassium (amiloride) pour limiter la sécrétion tubulaire de
potassium [23] .
Pertes digestives hautes. Les vomissements entraînent une
perte de protons et de chlore et sont donc responsables d’une
alcalose métabolique hypochlorémique avec une chlorurèse
effondrée. Le bicarbonate en excès est éliminé dans l’urine, accom-
pagné par du sodium, entraînant une perte de sodium en grande
partie d’origine rénale. L’hyperaldostéronisme secondaire à la
perte sodée, d’une part, et majoration du gradient de voltage
transépithélial lumière négatif dû à la présence de grandes quan-
tités de bicarbonate dans le tubule distal, d’autre part, expliquent
l’hypokaliémie par perte rénale de potassium. Les dérivations
digestives hautes sont également responsables d’hypokaliémies
par le même mécanisme. Le traitement est étiologique (arrêt
des vomissements, prescription d’inhibiteurs de la pompe à pro-
tons) et symptomatique avec un supplémentation en chlorure de
potassium et une réhydratation, idéalement par un soluté salé
isotonique.
Absence d’hypovolémie, pression artérielle normale
Hypomagnésémie. Les pertes rénales ou gastro-intestinales
de potassium et les carences alimentaires sont associées à des
déficiences d’autres ions. On estime que 50 % des hypokalié-
mies cliniquement significatives sont associées à un déficit en
magnésium. L’hypomagnésémie aggrave l’hypokaliémie par aug-
mentation de la conductance des canaux ROMK, et peut la rendre
réfractaire au traitement si les deux troubles ne sont pas pris en
compte [56] .
Acidoses tubulaires hypokaliémiques. Les acidoses tubu-
laires associées à une hypokaliémie sont présentées dans le
Tableau 2.
L’acidose tubulaire distale classique (type 1) est la conséquence
d’une incapacité du canal collecteur à diminuer le pH tubu-
laire et s’accompagne d’une néphrocalcinose, d’une perte de sel,
mais également d’une hypokaliémie, souvent sévère et multi-
factorielle [57] . Elle est caractérisée par un dysfonctionnement
des cellules intercalaires de type ␣, soit par défaut de la sécré-
tion de protons vers la lumière tubulaire, soit par une altération
de l’échangeur chlore-bicarbonate au pôle basolatéral. Elle peut
s’observer dans le syndrome de Gougerot-Sjögren. Les formes
congénitales sont d’origine génétique (récessive ou dominante).
Plus rarement, elle est d’origine toxique (amphotéricine B). La
physiopathologie des troubles hydroélectrolytiques associés à
l’acidose métabolique hyperchlorémique est complexe ; la déshy-
dratation résulte d’une altération de la réabsorption de sodium
et de chlore par la cellule intercalaire de type ␤ (qui exprime
également la pompe H+ -ATPase à son pôle basolatéral, et réab-
sorbe du sodium et du chlore par le système Na+ -driven Cl- -HCO3−
exchanger NDCBE / pendrine exprimé à son pôle apical), et d’une
altération du fonctionnement de la cellule principale par un
mécanisme paracrine [58] . L’hypokaliémie pourrait résulter de
l’augmentation d’expression et d’activité des canaux potassiques
BK en présence d’un débit de fluide tubulaire augmenté. De plus,
la moindre sécrétion de protons dans la lumière tubulaire ren-
force l’électronégativité luminale, ce qui favorise la sécrétion du
potassium. Enfin, l’altération de l’activité de l’antiport H+ /K+ des
cellules intercalaires du canal collecteur qui peut s’observer dans
les acidoses tubulaires distales diminue directement la réabsorp-
tion distale de potassium.
L’acidose tubulaire proximale (dite de type 2) entraîne une perte
de bicarbonate de sodium dans l’urine secondaire à une dimi-
nution du seuil de réabsorption du bicarbonate, ainsi qu’une
diminution de l’ammoniogénèse [57, 59] . L’hyperaldostéronisme
secondaire, couplé à l’augmentation de la quantité de sodium
délivrée au tubule distal, explique l’hypokaliémie, en règle géné-
rale modérée car à l’état d’équilibre, la quantité de bicarbonate

12 EMC - Néphrologie
 Équilibre potassique, hypokaliémie et hyperkaliémie  18-033-A-10

Tableau 2.
Atteintes tubulaires associées à une hypokaliémie.
Maladie
Acidose tubulaire
proximale (type 2) isolée
Acidose tubulaire
proximale (type 2) intégrée
à un syndrome de Fanconi
Acidose tubulaire mixte
(type 3) proximale et
distale
Segment tubulaire impliqué
Tubule contourné proximal
Tubule contourné proximal
Mutation ou mécanisme en cause
Mutation SLC4A4 (codant pour NBCe1)
Inhibition pharmacologique de l’anhydrase
carbonique IV (acétazolamide)
Causes génétiques (syndrome de Dent, de
Lowe, cystinose etc.)
Formes acquises toxiques ou
médicamenteuses (métaux lourds, ténofovir,
ifosfamide, etc)
Formes acquises associées à une maladie
systémique (gammapathies monoclonales,
syndrome de Gougerot-Sjögren, etc.)
Défaut activité anhydrase carbonique de type II
génétique (mutation CA2, très rare)
médicamenteux : topiramate
Troubles associés à l’hypokaliémie
Défaut de réabsorption de bicarbonates
et d’ammoniogénèse
Acidose métabolique hyperchlorémique
(capacité résiduelle à diminuer le pH
urinaire si bicarbonatémie basse)
Retard staturopondéral, retard mental,
glaucome, cataracte, kératopathie,
calcifications des noyaux gros centraux
(mutation NBCe1)
Hypercalciurie, lithiase, déminéralisation
osseuse, néphrocalcinose, IRC
(acétazolamide)
Défaut de réabsorption de bicarbonates
et d’ammoniogénèse
Acidose métabolique hyperchlorémique
Autres stigmates de tubulopathie
proximale : défaut de réabsorption
tubulaire proximale de glucose, d’acides
aminés, de protéines de faible poids
moléculaire, d’acide urique, de
phosphates, de bicarbonates.
Hypercalciurie, lithiase, déminéralisation
osseuse, néphrocalcinose, IRC
Ostéoporose, calcifications cérébrales,
retard mental, ostéopétrose, faiblesses
musculaires paroxystiques

Syndrome de Bartter
Syndrome de Gitelman
Acidose tubulaire distale
(type 1)
Pseudohyperaldostéronisme
Branche ascendante large de
l’Anse de Henle
Tubule contourné distal
Canal collecteur,
cellule intercalaire alpha
Canal collecteur
Mutation SLC12A1 (codant pour NKCC2)
Mutation KCNJ1 (codant pour ROMK)
Mutation CLCNKB (codant pour CLC-kb)
Mutation BSND (codant pour la Barttine)
Mutation CASR (codant pour le CaSR)
Pharmacologique (diurétiques de l’anse)
Mutation SLC12A3 (codant pour NCC)
Pharmacologique (diurétiques thiazidiques)
Mutations ATP6V0A4 et ATP6V1B1 (codant
respectivement pour les sous-unités A et B
de l’H+ -ATPase)
Mutation SLC4A1 (codant pour AE1)
Syndrome de Gougerot-Sjögren
Amphotéricine B, lithium, ibuprofène haute
dose
Causes génétiques
Syndrome de Liddle (Mutation gain de
fonction de SCNN1A, SCNN1B ou SCNN1G
codant pour les sous-unités alpha, bêta ou
gamma d’ENaC)
Syndrome d’Ulick (excès apparent en
minéralocorticoïdes), mutation HSB11B2
codant pour la 11␤HSD2
Syndrome de Geller, mutation activatrice
NR3C2 (codant pour le MR)
Causes endocriniennes a
Syndrome de cushing sévère
Bloc surrénalien (autres minéralocorticoïdes)
Causes toxiques médicamenteuses
Prise de glucocorticoïdes forte dose
Prise de glycyrrhizine
Alcalose métabolique. Perte de NaCl
Trouble de concentration des urines
Hypomagnésémie
Hypercalciurie, lithiase, déminéralisation
os, néphrocalcinose, IRC
Retard staturopondéral
Alcalose métabolique. Perte de NaCl
Hypomagnésémie
Hypocalciurie
Défaut d’excrétion distale d’acide
pH urinaire > 5,3 même si
bicarbonatémie basse
Acidose métabolique hyperchlorémique
Perte de NaCl et de potassium
Hypocitraturie
Hypercalciurie, lithiase, déminéralisation
os, néphrocalcinose, IRC
Hypertension artérielle hypokaliémique
à rénine et aldostérone basses
Alcalose métabolique
Autres signes selon pathologie

NBCe1 : sodium bicarbonate cotransporter 1 ; NKCC2 : Na-K-Cl cotransporter 2 ; ROMK : renal outer medullary K channel ; ClC-Kb : chloride channel Kb ; NCC : Na-Cl cotransporter ;
11␤-HSD2 : 11 ␤-hydroxystéroïde déshydrogénase de type 2 ; MR : mineralocorticoid receptor ; IRC : insuffisance rénale chronique.
a
Pas d’atteinte tubulaire stricto sensu (indiqué ici en raison de la proximité mécanistique).

filtré diminue et la bicarbonaturie devient plus faible. Notons que
l’administration de bicarbonates, si elle peut améliorer l’acidose,
accentuera l’hypokaliémie.
L’altération de la réabsorption du bicarbonate peut être iso-
lée, comme par exemple en cas de mutation du cotransporteur
sodium-bicarbonate NBCe1 exprimé au pôle basolatéral des cel-
lules tubulaires proximales, ou d’inhibition pharmacologique de
l’anhydrase carbonique, ou plus souvent s’intégrer dans une dys-
fonction tubulaire proximale plus globale. L’acidose tubulaire
proximale est alors associée à d’autres stigmates de tubulopathie
proximale : phosphaturie, uricurie, aminoacidurie, protéinurie
tubulaire. Le tableau complet définit le syndrome de Fanconi qui
peut être génétique ou acquis (myélome à chaînes légères, toxicité
médicamenteuse comme celle liée au ténofovir) [60–62] .

EMC - Néphrologie 13
18-033-A-10  Équilibre potassique, hypokaliémie et hyperkaliémie

Figure 10. Arbre décisionnel. Démarche diag-

Kaliémie > 5 mmol/l nostique devant une hyperkaliémie.

Confirmer
Hyperkaliémie vraie Pseudohyperkaliémie
l’hyperkaliémie

- Conditions de prélèvement
Kaliurèse adaptée
- Conservation/acheminement
GTTK > 7 Kaliurèse inadaptée
- Pléiocytose
Kaliurèse > 100 mmol/j
- Sphérocytose...

Transfert
lyse cellulaire

Insuffisance Insuffisance rénale Défaut de sécrétion tubulaire

minéralocorticoïde sévère distale de potassium
- Pathologies interstitielles
- Médicamenteux (triméthoprime, amiloride)
- Pseudohypoaldostéronisme de type 2

L’acidose tubulaire dite de type 3, en lien avec un déficit
congénital de l’anhydrase carbonique de type 2 est très rare ;
son phénotype est mixte, associant des caractéristiques d’acidose
tubulaire distale et proximale [57, 59] .
Traitement d’une hypokaliémie
Le traitement adéquat d’une hypokaliémie nécessite
l’identification de l’origine du trouble, avec un traitement
étiologique adapté à chaque situation comme détaillé dans les
paragraphes précédents. En particulier, il est difficile de corriger
une hypokaliémie d’origine rénale sans y associer un traitement
qui permet de limiter la sécrétion inappropriée de potassium
comme les antagonistes de l’aldostérone ou l’amiloride (bloqueur
du canal ENaC).
Il est important d’évaluer approximativement l’ampleur du
déficit global en potassium, et on rappelle que ce dernier est
proportionnellement moindre que la diminution de kaliémie
ne pourrait le suggérer. On peut estimer qu’une diminution de
kaliémie d’environ 1 mEq/l est associée à une perte globale de
potassium dans l’organisme de l’ordre de 300 à 400 mEq [7] . La
correction du déficit potassique et des autres éventuels troubles
ioniques associés (notamment l’hypomagnésémie) peut se faire
par voie orale ou intraveineuse selon la sévérité du trouble. Les
apports oraux se font sous la forme de gluconate de potassium
ou de chlorure de potassium. La masse molaire du chlorure
de potassium étant de 75 g/mol (39 g/mol pour le potassium et
36 g/mol pour le chlore), il en découle que 1 g de KCl (exemple,
un comprimé de Kaleorid 1000) apporte 520 mg d’élément potas-
sium, soit 13 mmol de potassium. Le citrate de potassium a
également un intérêt dans les formes particulières d’acidose hypo-
kaliémique, permettant de corriger simultanément l’équilibre
acidobasique et l’hypokaliémie.
L’hypokaliémie sévère (inférieure à 3 mmol/l et/ou associée
à des signes électrocardiographiques) nécessite une hospitali-
sation et une supplémentation par voie intraveineuse sous la
surveillance d’un monitoring cardiaque (scope). Le potassium
est veinotoxique et s’administre de manière préférentielle par
voie veineuse centrale avec un débit maximal de 1 g/h (soit
13 mmol/h). Les solutions à usage adulte sont le plus souvent du
KCl à la concentration de 10 %, soit 1 g de KCl (13 mmol de potas-
sium) pour une ampoule de 10 ml. Ces solutions hypertoniques
doivent être diluées (idéalement dans du sérum salé isotonique)
avant administration. Avec une voie veineuse périphérique, il
convient de diminuer le débit de perfusion, et la concentration de
la solution en chlorure de potassium doit être inférieure à 3 g/l.
L’administration de chlorure de potassium ne doit jamais se faire
en intraveineuse directe, ni par voie sous-cutanée ou intramuscu-
laire.
La surveillance de la correction de la kaliémie doit être d’autant
plus rapprochée que le trouble initial est profond, et que le débit et
la quantité de l’apport sont importants : 4 heures après le début de
la correction en soins intensifs, 12 à 24 heures en contexte moins
aigu.
 Hyperkaliémie
L’hyperkaliémie se définit par une concentration de potassium
dans le plasma supérieure à 5 mmol/l. Ce trouble est moins fré-
quent que l’hypokaliémie, car le rein normal possède une grande
capacité d’excrétion du potassium, et l’exploration étiologique en
est plus simple (Fig. 10).
Signes cliniques
Comme pour l’hypokaliémie, les manifestations cliniques
de l’hyperkaliémie sont principalement neuromusculaires et
dépendent de la profondeur du trouble, mais surtout de sa vitesse
d’installation. L’élévation de la kaliémie entraîne une dépolarisa-
tion de la membrane des cellules, avec des conséquences variables
en fonction des organes. On peut observer une faiblesse ou une
hyperexcitabilité musculaire, des paresthésies, des fasciculations,
et pour un trouble plus sévère, une paralysie ascendante, voire
une tétraplégie flasque. Les muscles du tronc, de la tête et res-
piratoires sont généralement épargnés. Un électrocardiogramme
est systématique. Ce dernier peut montrer un raccourcissement de
l’espace QT et des ondes T pointues et symétriques. À un stade plus
avancé, apparaissent des troubles conductifs auriculo- et intra-
ventriculaires pouvant aboutir à l’arrêt cardiaque par fibrillation
ventriculaire [63] . La découverte d’un trouble aigu de conduction
doit d’ailleurs entraîner un dosage de la kaliémie.
Étiologies
Pseudohyperkaliémie
La première étape de la démarche diagnostique devant une
hyperkaliémie est l’exclusion d’une pseudohyperkaliémie, consé-
quence d’un relargage de potassium par les cellules (hématies,
plaquettes ou leucocytes) durant le prélèvement ou secondaire
aux conditions préanalytiques (Fig. 10). Ce phénomène est
favorisé par l’utilisation d’un garrot, le poing serré durant le

14 EMC - Néphrologie
 Équilibre potassique, hypokaliémie et hyperkaliémie  18-033-A-10

Tableau 3.
Principaux médicaments hyperkaliémiants
Classe thérapeutique ou médicament Effet Exemple/commentaire
Inhibiteurs de l’enzyme de conversion de Diminution de l’aldostérone Captopril, Perindopril, Ramipril
l’angiotensine
Antagoniste du récepteur de Diminution de l’aldostérone Valsartan, Olmésartan, Irbésartan
l’angiotensine 2
Diurétiques épargneurs de potassium
- Inhibiteur du récepteur au Antagoniste de l’aldostérone Spironolactone (Aldactone® ), éplérénone
minéralocorticoïdes (Inspra® )
- Bloqueurs d’ENaC Inhibition ENaC Amiloride (Modamide® ), Triamtérène (contenu
dans Prestole® et Isobar® )
Certains progestatifs Effet antagoniste minéralocorticoïde Drospirénone (contenue dans Jasminelle® )
Héparine Baisse de la synthèse d’aldostérone Héparine (effet plus marqué avec héparine non
fractionnée qu’avec héparine de bas poids
moléculaire)
Anti-infectieux Inhibition ENaC Triméthoprime (Contenu dans le Bactrim® )
Pentamidine
Anticalcineurines Activation de la voie WNK4/NCC Tacrolimus (Prograf® )
Ciclosporine (Neoral® )
Anti-inflammatoire non stéroïdiens Inhibition de la sécrétion de prostaglandines Ibuprofène (Advil® , Nurofen® )
entraînant une diminution de la sécrétion de Indométacine (Indocid® )
rénine et une vasoconstriction de l’artériole
afférente donc une baisse du DFG
Cas particulier de l’indométacine qui altère le
transfert cellulaire de potassium
Digitalique (intoxication) Inhibition Na-K-ATPase Digoxine
Bêtabloquants Diminution du transfert intracellulaire de K Propranolol (Avlocardyl® )

La DCI (dénomination commune internationale) est indiquée par défaut. Un nom commercial est parfois indiqué en complément de la DCI pour information.
SRAA : système rénine-angiotensine-aldostérone ; DFG : débit de filtration glomérulaire ; ENaC : epithelial sodium channel ; WNK : with no lysine (K) ; NCC : Na-Cl
cotransporteur.

prélèvement, l’utilisation de petites aiguilles ou une pléiocytose
(thrombocytose > 500 000/cm3 ou leucocytose > 70 000/cm3 ) [36] .
Notons que la concentration en potassium sur sérum est supé-
rieure d’au moins 0,5 mEq/l par rapport au prélèvement sur
plasma. Il existe de rares formes de pseudohyperkaliémie familiale
de transmission autosomique dominante, au cours de laquelle le
potassium est normal si on analyse l’échantillon immédiatement
et augmente après quelques heures à température ambiante. Cette
anomalie liée à une perméabilité membranaire érythrocytaire
augmentée, qui survient particulièrement pour des basses tempé-
ratures (< 20 ◦ C), touche les patients ayant une membranopathie
héréditaire (sphérocytose, elliptocytose, stomatocytose, etc.) [64] .
Excès d’apport
Lorsque les fonctions rénales et surrénaliennes sont normales,
les hyperkaliémies par excès d’apport ne peuvent pas se produire
tant les capacités d’excrétion rénale de potassium sont élevées.
Les hyperkaliémies par excès d’apports sont observées lorsqu’une
pathologie ou un traitement limite l’aptitude du rein à excréter
le potassium. Cela explique que l’excès d’apports potassiques ne
peut être considéré comme une cause en soi d’hyperkaliémie. En
revanche, chez les patients insuffisants rénaux, il est très impor-
tant de limiter les apports potassiques. Parmi les aliments riches
en potassium, on citera les fruits secs, les fruits de mer, les noix, les
avocats, et de manière générale, les légumes (épinards, brocolis,
tomates, etc.). Les fruits sont également souvent riches en potas-
sium, notamment les kiwis, les mangues, les bananes, le melon,
etc. Enfin la viande rouge est également riche en potassium.
Hyperkaliémie de transfert
Les mouvements transcellulaires de potassium sont plus fré-
quemment une cause d’hyperkaliémie que d’hypokaliémie. En
effet, le potassium étant le principal cation intracellulaire, un
transfert, même minime, du potassium intracellulaire vers le
milieu extracellulaire entraîne une élévation de la kaliémie. À titre
d’exemple, un transfert de 2 % du potassium intracellulaire vers le
milieu extracellulaire va entraîner une hyperkaliémie de l’ordre de
8 mmol/l. Ainsi, toute lyse cellulaire (rhabdomyolyse, syndrome
de lyse tumorale, hémolyse, etc.) peut entraîner une augmenta-
tion significative et potentiellement dangereuse de la kaliémie.
Cette élévation peut être aggravée par la survenue d’une insuffi-
sance rénale aiguë secondaire à l’accumulation et la précipitation
de déchets du métabolisme intracellulaire dans le rein (myoglo-
bine en cas de rhabdomyolyse, phosphates et acide urique dans
les syndromes de lyse tumorale).
L’acidose métabolique, surtout si elle est liée à la présence
d’acides minéraux, est responsable d’une hyperkaliémie par sortie
de potassium hors de la cellule, elle-même secondaire à la baisse
du contenu intracellulaire en sodium et donc à la moindre acti-
vité de la Na-K-ATPase. Dans le cas particulier de l’acidose lactique,
l’élévation du potassium est secondaire à l’ischémie tissulaire.
L’exercice physique intensif peut également augmenter la kalié-
mie par un phénomène de transfert. Mentionnons encore les
situations de carence insulinique (décompensation d’un diabète
de type 1) également responsables d’hyperkaliémie par défaut
d’entrée de potassium dans la cellule. Les bêtabloquants sont
modestement hyperkaliémiants par un mécanisme analogue (et
par inhibition de la sécrétion de rénine). L’intoxication à la
digoxine entraîne une hyperkaliémie par inhibition de la Na-K-
ATPase (Tableau 3) [65] . Comme énoncé en première partie, les états
hypertoniques (hyperglycémie, utilisation de mannitol) peuvent
également entraîner une hyperkaliémie [2, 10] . Enfin, en miroir de
la paralysie périodique hypokaliémique, il existe une forme de
paralysie périodique hyperkaliémique [66] .
Diminution de l’excrétion rénale de potassium
Insuffisance rénale
L’insuffisance rénale aiguë oligoanurique est le plus souvent
associée à une hyperkaliémie, par diminution de la sécrétion
de potassium secondaire à la diminution de la disponibilité du
sodium et de l’eau dans le néphron distal. En cas de diurèse conser-
vée, l’hyperkaliémie est plus rare.
Dans l’insuffisance rénale chronique, des mécanismes de
compensation permettent de lutter contre l’hyperkaliémie jusqu’à
un stade très avancé (DFG inférieur à 10–15 ml/min/1,73 m2 ) [67] .
Premièrement, les néphrons résiduels s’adaptent et excrètent
plus de potassium ; deuxièmement, la fraction de potassium

EMC - Néphrologie 15
18-033-A-10  Équilibre potassique, hypokaliémie et hyperkaliémie

Tableau 4.
Atteintes tubulaires associées à une hyperkaliémie.
Maladie
Pseudohypoaldostéronisme
type 1
Pseudohypoaldostéronisme
type 2 (syndrome de
Gordon)
Acidose tubulaire distale
hyperkaliémique (type 4)
Segment tubulaire impliqué
Tubule contourné distal partie
2/Tubule connecteur/Canal
collecteur
Tubule contourné distal
Canal collecteur
Mutation ou mécanisme en cause Troubles associés à l’hyperkaliémie
Mutation inactivatrice de SCNN1A, Perte de NaCl, retard de croissance
SCNN1B ou SCNN1G (codant pour les Acidose métabolique hyperchlorémique
sous-unités alpha, bêta ou gamma d’ENaC)
Mutation inactivatrice NR3C2 (codant
pour le MR)
Activation indirecte de NCC Hypertension artérielle à rénine basse
génétique Acidose métabolique hyperchlorémique
Mutation WNK1, WNK4 (codant pour les Corrigé par les diurétiques thiazidiques
kinases du même nom)
Mutation CUL3 (codant pour la culline 3)
Mutation KLHL3 (codant pour la protéine
kelsh-like type 3)
Pharmacologique
- Anticalcineurines (tacrolimus,
cyclosporine)
Par déficit en aldostérone a Acidose métabolique hyperchlorémique
Hyporéninisme (autre, variable selon étiologie)
hypoaldostéronisme (néphropathie
diabétique)
Insuffisance minéralocorticoïde (isolée) ou
surrénalienne
Par résistance à l’action de l’aldostérone
Pharmacologique (amiloride,
trimethoprime)
Formes voltage-dépendantes (uropathie
obstructive chronique, etc.)

ENaC : epithelial sodium channel ; MR : mineralocorticoid receptor ; NCC: Na-Cl cotransporter ; WNK : with no lysine (K).
a
Pas d’atteinte tubulaire stricto sensu (indiqué en raison de la proximité mécanistique).

excrétée par le colon augmente ; et troisièmement, le transfert
intracellulaire est plus rapide [2, 10] . Une hyperkaliémie chez un
patient insuffisant rénal chronique dont le DFG est supérieur à
15 ml/min/1,73 m2 doit donc faire évoquer une diminution de
l’activité minéralocorticoïde associée ou une atteinte fonction-
nelle des canaux collecteurs. En outre, l’hyperkaliémie dans un
contexte d’insuffisance rénale chronique est mieux tolérée que
chez les patients ayant une fonction rénale normale [67–69] .
Anti-inflammatoires non stéroidiens
Les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) peuvent éga-
lement entraîner une hyperkaliémie par un double mécanisme.
L’inhibition de la synthèse de prostaglandines rénales diminue
la charge sodée délivrée au tubule distal, secondairement à une
diminution du DFG par vasoconstriction de l’artériole afférente.
D’autre part, en inhibant la sécrétion de prostaglandines par la
macula densa, les AINS entraînent une diminution de la sécrétion
de rénine [70] . Signalons le cas particulier de l’indométhacine qui,
en outre, altère le transfert cellulaire de potassium, augmentant le
risque d’hyperkaliémie.
Les effets rénaux des AINS sont d’autant plus marqués dans
les situations d’hypoperfusion rénale au cours desquelles la syn-
thèse de prostaglandines est stimulée et la pression de perfusion
intraglomérulaire dépend de la vasodilatation de l’artériole affé-
rente médiée par les prostaglandines. Ainsi, le risque d’une
diminution du DFG sous AINS est minime chez un patient nor-
morénal et euvolémique, mais augmente chez un patient ayant
une hypovolémie, une fonction rénale altérée, et surtout en cas
de coprescription d’autres médicaments tels que les bloqueurs du
système rénine-angiotensine et les diurétiques.
Défaut d’activité minéralocorticoïde
Les situations qui conduisent à une moindre synthèse
d’aldostérone, qu’elles soient pathologiques (insuffisance surré-
nalienne périphérique) ou médicamenteuses (simples à iden-
tifier, comme les inhibiteurs de l’enzyme de conversion de
l’angiotensine et les antagonistes des récepteurs de l’angiotensine
2 ou parfois moins connus comme l’héparine [71] ) favorisent
l’apparition d’une hyperkaliémie (Tableau 3). L’intérêt des inhi-
biteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine et des
antagonistes des récepteurs de l’angiotensine 2 chez les patients
à risque cardiovasculaire, qu’ils soient insuffisants rénaux chro-
niques ou diabétiques, a été largement démontré, tant sur le plan
de la progression de maladie rénale chronique que de la protec-
tion cardiovasculaire [72–74] . Un monitoring étroit est nécessaire
pour ces patients dont le risque d’hyperkaliémie est plus grand,
mais dont le bénéfice de ces traitements est le plus important.
L’insuffisance corticotrope, contrairement à l’insuffisance sur-
rénalienne périphérique (maladie d’Addison) ne donne pas
d’hyperkaliémie, puisque le déficit chronique en ACTH n’altère
que la synthèse des glucocorticoïdes.
Les antagonistes de l’aldostérone comme la spironolactone
et l’éplérénone font partie des diurétiques épargneurs de potas-
sium et entraînent une hyperkaliémie en antagonisant l’effet
de l’aldostérone sur le MR. La drospirénone, progestatif présent
dans certaines contraceptions orales ou traitements hormonaux
substitutifs de la ménopause, possède un discret effet antiminéra-
locorticoïde [2, 75] .
Le syndrome d’hyporéninisme-hypoaldostéronisme, que l’on
peut rencontrer dans le diabète ou certaines néphropathies inter-
stitielles, est responsable de la majorité des hyperkaliémies chez les
patients pour lesquels ni le DFG ni un médicament ne permettent
d’expliquer l’élévation de la kaliémie [76, 77] . L’acidose tubulaire
distale hyperkaliémique (dite de type 4) regroupe les formes
d’acidose hyperkaliémique par défaut de sécrétion tubulaire d’H+
et de K+ en lien avec un déficit de l’action de l’aldostérone, que
ce soit par hypoaldostéronisme ou par résistance aux effets de
l’hormone [57, 78] . Les tubulopathies associées à une hyperkaliémie
sont synthétisées dans le Tableau 4.
Défaut d’activité du epithelial sodium channel
Le pseudohypoaldostéronisme de type 1 est une maladie géné-
tique rare qui se caractérise par une résistance à l’action de
l’aldostérone, associant perte de sel, déshydratation, retard de
croissance, hyperkaliémie et acidose métabolique (Tableau 4). Il
existe une forme sévère néonatale, liée à des mutations homozy-
gotes ou hétérozygotes composites dans les gènes codant les trois
sous-unités du canal ENaC. Une forme plus modérée est liée à des
mutations hétérozygotes inactivatrices touchant le MR [76, 79] .
Les bloqueurs du canal ENaC, tels que le diurétique épargneur
de potassium amiloride ou le trimethoprime (présent dans le
Bactrim® ) [80, 81] , sont également responsables d’une hyperkalié-
mie du fait du couplage fonctionnel entre réabsorption de sodium

16 EMC - Néphrologie

par ENaC et sécrétion de potassium au niveau des cellules princi-
pales du tubule distal sensible à l’aldostérone.
Activation du transport de sodium dans le tubule contourné
distal
Le pseudohypoaldostéronisme de type 2, encore appelé syn-
drome de Gordon ou hypertension hyperkaliémique familiale,
est une forme rare d’hypertension de transmission autosomique
dominante [82, 83] . Les patients présentent une hyperkaliémie et
une acidose métabolique. L’ensemble des troubles répond très
bien aux diurétiques thiazidiques (Tableau 4). Si cette maladie
est très rare, l’identification des mutations en cause depuis une
vingtaine d’années [84–86] a été à l’origine de progrès scientifiques
majeurs dans la compréhension des transports tubulaires distaux
et de leur régulation. Les mutations identifiées portent sur les
gènes codant pour les kinases WNK 1 et WNK 4 [84] ou leurs pro-
téines régulatrices kelch-like 3 et Culline 3 [85, 86] , et ont toutes
pour point commun de conduire à une activation du cotrans-
porteur NCC dans le tubule contourné distal (en miroir de ce qui
se produit au cours du syndrome Gitelman). Le transport élec-
troneutre de sodium est stimulé, d’où une moindre disponibilité
du sodium en regard des segments tubulaires d’aval et donc une
moindre excrétion de potassium [2, 29] . Cette voie de régulation
est par ailleurs une des hypothèses mécanistiques avancées pour
expliquer le lien inverse entre consommation de potassium et
niveau de pression artérielle, ainsi qu’a contrario le lien positif
entre apports sodés et hypertension artérielle [87] .
L’hyperkaliémie observée sous anticalcineurines (Tableau 2)
répond à un mécanisme similaire, par activation de la kinase
WNK4 [15, 88–91] .
Traitement d’une hyperkaliémie
L’approche thérapeutique dépend de la gravité de
l’hyperkaliémie (signes électrocardiographiques) et de sa vitesse
d’installation [69] . Le traitement repose sur la recherche et la
correction de toute cause favorisante.
Pour les formes chroniques, il s’agit surtout de mesures
de prévention : la posologie des inhibiteurs de l’enzyme de
conversion de l’angiotensine, antagonistes des récepteurs de
l’angiotensine 2 ou diurétiques épargneurs de potassium doit
être titrée et un ionogramme doit être régulièrement effectué.
De même, tous les traitements hyperkaliémiants, ainsi que les
automédications (phytothérapies, AINS), doivent être diminués
ou interrompus ; le régime doit être pauvre en potassium ;
l’élimination du potassium par voie rénale doit être favorisée (diu-
rétiques thiazidiques si DFG > 30 ml/min/1,73 m2 ou de l’anse si
DFG < 30 ml/min/1,73m2 ). Enfin, l’absorption digestive de potas-
sium peut être limitée par le polystyrène sulfonate de sodium
(Kayexalate® ), le Patiromer (Veltassa® ), ou encore le cyclosilicate
de zirconium sodique (Lokelma® ). Ces deux derniers agents ont
été développés plus récemment et ne sont pas disponibles ni rem-
boursés dans tous les pays [92–94] . Le rythme de la surveillance
biologique dépend du risque individuel (niveau de fonction rénale
et présence de facteurs favorisants) [69] .
L’hyperkaliémie est considérée comme aiguë lorsqu’elle sur-
vient chez un patient qui n’est pas connu pour présenter ce
trouble. Le traitement dépend de la sévérité du trouble, défi-
nie par sa magnitude biologique et son retentissement. En
cas d’hyperkaliémie sévère avec retentissement cardiaque, le
patient doit bénéficier d’une surveillance électrocardiographique
continue en soins intensifs. Le gluconate de calcium doit être
administré afin de diminuer l’hyperexcitabilité membranaire en
attendant que les mesures visant à diminuer la kaliémie agissent.
Il est efficace en 1 à 3 minutes et peut être renouvelé après
10 minutes, et réduit ainsi le risque de complications cardiaques,
mais ne diminue que très peu la kaliémie. La perfusion d’un
mélange insuline–solution glucosée permet de diminuer la kalié-
mie par transfert intracellulaire. Un schéma classique consiste à
administrer 500 ml de solution glucosée à 30 % contenant 30
unités d’insuline en 30 minutes. L’alcalinisation est controversée
et essentiellement recommandée dans les cas où l’hyperkaliémie
accompagne une profonde acidose métabolique. Le cas échéant,
le choix entre une solution de bicarbonate de sodium isotonique
EMC - Néphrologie
Équilibre potassique, hypokaliémie et hyperkaliémie  18-033-A-10
(1,4 %, 1 l) ou hypertonique (exemple : 4,2 %, 250 ml) doit se
faire en fonction du risque de surcharge hydrosodée. Les diuré-
tiques de l’anse sont le traitement de choix si le patient est en
surcharge hydrosodée avec une diurèse conservée. Notons que
le Kayexalate® peut être administré par voie rectale. Les bêta2-
agonistes, par voie intraveineuse ou en aérosols, sont parfois
utilisés mais leur tolérance est limitée par la tachycardie induite.
Enfin, le recours à l’épuration extrarénale (préférentiellement
par hémodialyse conventionnelle, technique diffusive) est incon-
tournable en cas de signes de gravité électrocardiographique et
d’insuffisance rénale aiguë, en particulier dans sa forme oligoanu-
rique.
Comme pour l’hypokaliémie, le rythme de surveillance dépend
de la sévérité initiale du trouble et du type de thérapeutique mise
en place. L’efficacité et la tolérance des traitements administrés
par voie intraveineuse doivent être surveillés dans les 4 à 6 heures
qui suivent leur mise en place, puis très régulièrement jusqu’à
correction des anomalies de l’électrocardiogramme.
 Conclusion
Les dyskaliémies sont des troubles hydroélectrolytiques très fré-
quents en pratique clinique, auxquels est confronté tout clinicien,
quel que soit son domaine d’activité. Il est essentiel de compren-
dre les mécanismes physiologiques assurant l’homéostasie du
potassium pour mener une enquête diagnostique systématique
et cohérente face à ces troubles. De ce fait, le traitement symp-
tomatique doit toujours être accompagné de la recherche et du
traitement de l’origine du trouble, pour éviter l’administration
au long cours de potassium ou au contraire de traitements
“ Points essentiels
• Il existe un gradient de concentration du potassium de
part et d’autre de la membrane plasmatique : le potassium
est le cation le plus abondant du secteur intracellulaire, et
sa concentration est étroitement régulée et faible dans le
secteur extracellulaire
• L’homéostasie du potassium repose à court terme sur la
balance interne du potassium, à savoir le tamponnement
des entrées de potassium par transfert intracellulaire, et
à plus long terme sur l’adaptation fine des sorties rénales
aux entrées digestives de potassium
• La kaliurèse est finement régulée au niveau du néphron
distal sensible à l’aldostérone, qui peut sécréter ou réab-
sorber du potassium selon les besoins
• L’hormone qui joue un rôle clé dans la régulation de
l’homéostasie du potassium est l’aldostérone, qui est syn-
thétisée et libérée par la corticosurrénale en réponse à une
élévation de la kaliémie, et qui augmente la sécrétion de
potassium par ces cellules principales du canal collecteur
• L’hypokaliémie est un trouble très fréquent. Si les pertes
rénales de potassium sont faibles, le trouble est extrarénal :
carence d’apports, transfert intracellulaire de potassium,
pertes digestives basses. Si la kaliurèse est élevée et donc
inadaptée, le trouble est dit d’origine rénale et son explo-
ration nécessite d’étudier la pression artérielle et l’état
volémique, de définir l’état acidobasique et de recher-
cher une hypomagnésémie associée, et souvent de doser
la rénine et l’aldostérone
• L’hyperkaliémie est plus rare mais potentiellement
létale, d’autant plus que son installation est brutale.
L’exploration étiologique est souvent plus simple que dans
le cas d’une hypokaliémie, et en général, rapidement éta-
blie après analyse du contexte et des traitements en cours
17
18-033-A-10  Équilibre potassique, hypokaliémie et hyperkaliémie
chélateurs du potassium, alors qu’un traitement étiologique est
souvent possible si la cause est correctement identifiée.
Déclaration de liens d’intérêts : les auteurs déclarent ne pas avoir de liens
d’intérêts en relation avec cet article.
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Service de physiologie, Hôpital Bichat, AP–HP, 46, rue Henri-Huchard, 75018 Paris, France.
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E. Vidal-Petiot (emmanuelle.vidal-petiot@aphp.fr).
Service de physiologie, Hôpital Bichat, AP–HP, 46, rue Henri-Huchard, 75018 Paris, France.
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Toute référence à cet article doit porter la mention : Résimont G, Tabibzadeh N, Flamant M, Vidal-Petiot E. Équilibre potassique, hypokaliémie et hyperkaliémie.
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19
  18-060-A-05

Diagnostic, facteurs de risque,

et traitement de l’insuffisance rénale
chronique de l’adulte
T. Krummel, D. Bazin-Kara, E. Prinz, N. Keller, E. Charlin, T. Hannedouche

Résumé : La définition de la maladie rénale chronique est standardisée depuis 2012 par le référentiel
Kidney Disease/Improving Global Outcomes. La maladie rénale chronique est subdivisée selon la classifi-
cation CGA (cause, débit de filtration glomérulaire, albuminurie) qui permet une stratification du risque
de progression rénale mais aussi des risques intercurrents (évènements cardiovasculaires, décès). Cette
stratification permet aussi d’individualiser la prise en charge thérapeutique et le rythme de surveillance.
Le diabète représente à lui seul la moitié des causes de maladie rénale chronique à travers le monde. Les
facteurs de progression de la maladie rénale chronique sont relativement bien identifiés. Des équations de
risque validées sont disponibles pour estimer les risques concurrents de décès et d’insuffisance rénale « ter-
minale » nécessitant le recours au traitement de suppléance. La prise en charge thérapeutique fait appel
à différentes mesures, diététiques et pharmacologiques, qui sont détaillées dans cette revue. On distingue
schématiquement les traitements s’adressant à ralentir la progression de la maladie rénale (néphropro-
tection), et ceux visant à corriger les complications générées par l’insuffisance rénale chronique, le plus
souvent à partir du stade G4 et au-delà. Les mesures de néphroprotection sont validées depuis plusieurs
dizaines d’années, et comportent en particulier le contrôle de l’hypertension artérielle, de la rétention
hydrosodée, et la réduction de l’albuminurie par les bloqueurs du système rénine-angiotensine. Quelques
aspects pratiques concernant le dosage, la chronopharmacologie et la gestion des effets indésirables de
ces médicaments sont discutés ici. Chez les diabétiques, les gliflozines sont maintenant proposées en pre-
mière intention, conjointement à la metformine, dès lors qu’il existe une atteinte rénale et si le débit de
filtration glomérulaire est supérieur à 30 ml/min/1,73 m2 . Les antagonistes non stéroïdiens du récepteur
aux minéralocorticoïdes représentent une mesure complémentaire de néphro- et cardioprotection chez les
patients diabétiques de type 2. Les aspects plus récents sont liés à la prise en charge diététique, incluant
la réduction du chlorure de sodium, la limitation de l’apport protidique, le choix préférentiel d’aliments
d’origine végétale plutôt qu’animale, afin de réduire la génération intestinale des toxines urémiques. La
correction et la prévention de l’acidose métabolique sont maintenant relativement bien validées dans
cette prise en charge. Les complications liées à l’insuffisance rénale avancée et leur prise en charge sont
discutées, ainsi que les indications du traitement de suppléance rénale, et le choix des modalités de trai-
tement. Les aspects plus récents liés au traitement conservateur chez les sujets âgés à très âgés sont
également abordés.
© 2021 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Mots-clés : Maladie rénale chronique ; Insuffisance rénale chronique ; Diabète ; Hypertension ; Diététique ;
Dialyse ; Transplantation rénale ; Traitement conservateur

Plan ■ Éviction des néphrotoxiques 10

■ Adaptation posologique des médicaments 11
■ Épidémiologie 2 ■ Anémie et le rôle de l’érythropoïétine dans l’insuffisance
■ Définition et classification de la maladie rénale chronique 2 rénale chronique 11
■ Prise en charge des patients atteints de maladie rénale ■ Surveillance des maladies rénales chroniques établies
chronique 4 et traitement des complications 12
■ Spécificités du diabète 9 ■ Adressage au néphrologue 12

EMC - Néphrologie 1
Volume 33 > n◦ 1 > janvier 2022
http://dx.doi.org/10.1016/S1762-0945(21)89232-3
18-060-A-05  Diagnostic, facteurs de risque, et traitement de l’insuffisance rénale chronique de l’adulte
■ Indications du traitement de suppléance
■ Options thérapeutiques
■ Annexe A. Pour en savoir plus
 Épidémiologie
La maladie rénale chronique (MRC) touche entre 8 et 16 % de
la population mondiale et représente un véritable enjeu de santé
publique car elle est asymptomatique aux stades précoces et donc
souvent méconnue des patients et des cliniciens [1] . L’insuffisance
rénale chronique (IRC) est plus fréquente dans les pays à reve-
nus faibles et moyens que dans les pays à revenus élevés [2] . Au
niveau mondial, la MRC est le plus souvent attribuée au dia-
bète et/ou à l’hypertension, mais d’autres causes telles que les
glomérulonéphrites, les infections et l’exposition à des toxiques
environnementaux (pollution de l’air, certaines plantes à visée
médicinale, pesticides) sont courantes en Asie, en Afrique sub-
saharienne et dans de nombreux pays en développement [1] . En
France, dans le registre du réseau épidémiologie et information en
néphrologie (REIN), la néphroangiosclérose est la première cause
déclarée d’insuffisance rénale terminale (IRT) (25 %), juste devant
la néphropathie diabétique (22 %) [3] . Ces données contrastent
avec la prévalence élevée à 45 % du diabète chez l’ensemble des
patients arrivant au stade du traitement de suppléance rénale.
Plusieurs facteurs de risque génétiques contribuent au risque
d’IRC. Outre la polykystose autosomique dominante et quelques
néphropathies héréditaires monogéniques, la drépanocytose et la
présence de deux allèles de risque APOL1, tous deux courants chez
les personnes d’ascendance africaine, peuvent doubler le risque
d’IRC.
Aux États-Unis, la perte de débit de filtration glomérulaire (DFG)
liée à l’âge est estimée à environ 1 ml/min/1,73 m2 par an dans la
population générale, et le risque à vie de développer une insuf-
fisance rénale (DFG estimé [DFGe] < 60 ml/min/1,73 m2 ) est
supérieur à 50 %. La détection et le traitement précoces de la MRC
sont importants car l’IRC progressive est associée à un risque élevé
d’IRT, de maladies cardiovasculaires et de mortalité [4, 5] .
Les recommandations récentes suggèrent une approche basée
sur le risque pour l’évaluation et la prise en charge de l’IRC [6–9] .
Cette revue comprend une discussion des nouveaux calculateurs
de risque de progression de l’IRC (https://kidneyfailurerisk.com/)
ou des risques concurrents (équation G4+) et se concentre sur
le diagnostic, l’évaluation et la gestion clinique de l’IRC. Les
considérations relatives à l’orientation vers un néphrologue et à
l’initiation de la dialyse sont également abordées.
 Définition et classification
de la maladie rénale chronique
La MRC est définie comme la présence d’une anomalie de la
structure ou de la fonction des reins persistant pendant plus de
3 mois [6] . Cette anomalie comprend un ou plusieurs des éléments
suivants :
• DFG inférieur à 60 ml/min/1,73 m2 ;
• albuminurie (> 30 mg d’albumine urinaire par 24 heures ou un
rapport albumine/créatinine [RAC] urinaire de 30 mg/g) ;
• anomalies du sédiment urinaire, de l’histologie ou de l’imagerie
suggérant des lésions rénales ;
• anomalies tubulaires rénales ;
• ou antécédents de transplantation rénale.
Si la durée de la maladie rénale n’est pas claire, il convient de
répéter les évaluations pour distinguer l’IRC d’une insuffisance
rénale aiguë (changement de la fonction rénale survenant dans
les 2 à 7 jours) et d’une maladie rénale rapidement progressive
(lésion rénale ou diminution de la fonction rénale présente depuis
moins de 3 mois).
La stratification de la MRC repose sur la classification CGA, qui
est basée sur la cause de la MRC (C), le stade de DFGe (G), le stade
d’albuminurie (A) (Fig. 2) [6] . Outre sa simplicité, l’intérêt majeur
2 EMC - Néphrologie
12 de cette classification est lié à son association directe avec le risque
13 rénal (progression vers l’IRT), le risque cardiovasculaire, et enfin
la mortalité, ce qui permet, pour chaque stade, de proposer une
14
stratégie de surveillance et de prise en charge adaptée. Les stades
de DFG sont classés comme suit [6] :
• G1 (DFG > 90 ml/min/1,73 m2 ) ;
• G2 (DFG 60–89 ml/min/1,73 m2 ) ;
• G3a (45–59 ml/min/1,73 m2 ) ;
• G3b (30–44 ml/min/1,73 m2 ) ;
• G4 (15–29 ml/min/1,73 m2 ) ;
• G5 (< 15 ml/min/1,73 m2 ).
Cette terminologie, introduite par les Kidney
Disease/Improving Global Outcomes (KDIGO) en 2012, sera
largement utilisée dans le texte suivant. Les stades G3a à G5
définissent l’IRC. Pour le stade G5, on rajoute le suffixe G5D ou
G5ND selon que le patient est ou n’est pas dialysé. Les patients
transplantés rénaux sont classés avec le suffixe T après le stade
défini par le DFGe (par exemple, G4T).
Des critiques ont été formulées vis-à-vis du diagnostic de la MRC
reposant sur un seul critère biologique, c’est-à-dire un DFGe infé-
rieur à 60 ml/min/1,73 m2 . Ainsi, un DFGe modérément abaissé
(60–45 ml/min/1,73 m2 ), sans albuminurie (G3aA1) pourrait ne
pas toujours être synonyme d’IRC (en particulier dans les popu-
lations d’individus à faible apport protidique, ou chez les sujets
âgés si l’on admet un vieillissement normal du rein). Inverse-
ment, un seuil de DFGe à 60 ml/min/1,73 m2 chez des sujets
jeunes (avec une néphropathie héréditaire par exemple) semble
peu pertinent. Certains auteurs ont ainsi proposé des valeurs seuil
d’IRC en fonction de l’âge : 75 ml/min/1,73 m2 avant 45 ans,
60 ml/min/1,73 m2 entre 45 et 75 ans et 45 ml/min/1,73 m2 au-
delà de 75 ans. Le consortium Chronic Kidney Disease, dont les
données ont servi pour établir les recommandations KDIGO 2012,
a récemment revalidé le seuil de 60 ml/min/1,73 m2 , quel que soit
l’âge, partant du principe que le risque de progression rénale, de
mortalité cardiovasculaire et de mortalité totale augmente expo-
nentiellement au prorata de la réduction du DFG en dessous du
seuil de 60 ml/min/1,73m2 , et ceci pour toutes les tranches d’âge
chez l’adulte.
Dans la pratique quotidienne, pour le diagnostic et le suivi de
la MRC, les recommandations internationales KDIGO 2012 et la
Haute Autorité de santé (HAS) en 2011 proposent de recourir à
l’estimation du DFG à partir de la créatinine plasmatique et de la
formule Chronic Kidney Disease-Epidemiology (CKD-EPI) [6, 10] ,
qui s’avère la plus performante sur l’ensemble des valeurs de
DFG. La formule CKD-EPI n’est validée que pour un dosage
calibré à un standard de référence (IDMS) de la créatinine plas-
matique, idéalement enzymatique, ce qui permet de s’affranchir
des chromogènes interférant avec les dosages colorimétriques de
la créatinine (Jaffé et autres), beaucoup moins reproductibles.
En France, et suite aux recommandations HAS 2011, les labora-
toires de biologie sont tenus de rendre la valeur de créatinine
plasmatique, la méthode de dosage, et le DFGe par la formule
CKD-EPI indexé à la surface corporelle (DFGe exprimé en ml/min/
1,73 m2 ).
Les formules estimant le DFG à partir de la créatinine
plasmatique sont basées sur l’assomption qu’il existe une pro-
portionnalité entre l’âge, la masse musculaire et la créatinine
plasmatique. Ceci peut être mis en défaut dans les situations
caractérisées par une masse musculaire atypique (amputation,
amyotrophie, ou au contraire, bodybuilding et suppléments de
créatine), les syndromes œdémateux qu’elle qu’en soit la cause
(syndrome néphrotique, cirrhose hépatique, insuffisance car-
diaque), ou encore un régime végétarien pauvre en viande.
Au cours de l’insuffisance cardiaque décompensée, l’évaluation
de la fonction rénale peut être particulièrement difficile car
la masse musculaire est réduite par la cachexie et la micro-
inflammation chronique, et le volume de distribution de la
créatinine est modifié par le syndrome œdémateux. Au cours du
syndrome cardiorénal de type 1 (insuffisance rénale aiguë com-
pliquant une décompensation cardiaque aiguë), les variations
rapides de la fonction rénale doivent rendre prudent vis-à-vis des
formules d’estimation du DFG mais aussi des méthodes de mesure
directe du DFGm qui ne sont valides que pour une fonction rénale
stable.
 Diagnostic, facteurs de risque, et traitement de l’insuffisance rénale chronique de l’adulte  18-060-A-05
La formule CKD-EPI est validée essentiellement dans les popu-
lations nord-américaines et européennes mais doit être recalibrée
pour les populations asiatiques ou africaines pour lesquelles des
équations spécifiques sont disponibles. Dans la cohorte de dériva-
tion de la formule CKD-EPI, le DFG mesuré était en moyenne
15,9 % plus élevé chez les sujets noir-américains que chez les
sujets non noirs ayant la même créatinine plasmatique et le même
sexe et âge. Plusieurs publications au cours des 2 dernières années
ont pointé que le facteur correctif apporté aux résultats du DFGe
chez les sujets noirs pouvait altérer l’équité des soins en modi-
fiant les seuils du diagnostic et de la classification de la MRC, les
adaptations médicamenteuses et l’accès à la greffe. Les solutions
pour atténuer cette réalité biologique ne sont pas univoques ; la
suppression simple du coefficient « ethnique » majore le risque
d’imprécision chez les sujets noirs et peut inversement favoriser
l’accès au spécialiste ou à la transplantation. Les artifices statis-
tiques corrigeant pour la proportion de sujets noirs en population
impliquent des valeurs seuils différentes selon les régions, source
potentielle de confusion. En attendant les conclusions de la Task
Force National Kidney Foundation–American Society of Nephro-
logy (NKF-ASN), certains proposent le recours plus large au DFGe
à partir de la cystatine C (voir ci-dessous) qui est indépendant du
groupe ethnique. Le facteur de correction ethnique proposé aux
européens ne semble pas pertinent pour les patients d’ascendance
africaine vivant en Europe et n’est pas appliqué en France [10] .
Dans les situations où l’estimation du DFG à partir de la créa-
tinine peut être mise en défaut (cf. supra), ou encore chez les
patients âgés avec une insuffisance rénale modérée sans albumi-
nurie (G3aA1), et peut-être chez les sujets noirs, le DFG peut être
estimé à partir de la cystatine C [6] .
La cystatine C est éliminée presque exclusivement par filtra-
tion glomérulaire mais n’a pas de clairance urinaire en raison
d’une réabsorption-dégradation tubulaire complète. Les dosages
sont encore mal standardisés, pas disponibles partout et les valeurs
peuvent être modifiées par le tabagisme, l’obésité, l’inflammation
et les glucocorticoïdes. Le recours au nouveau matériau de réfé-
rence certifié de la cystatine C (standard International Federation
of Clinical Chemistry [IFCC]) augmente de 24 % les valeurs de cys-
tatine C par rapport aux anciens dosages non calibrés. Le dosage
de la cystatine C n’est pas remboursé en France et l’estimation
du DFG doit faire appel à la formule validée CKD-EPIcys qui pré-
sente une meilleure discrimination du risque cardiovasculaire et
de mortalité totale que la formule CKD-EPI basée sur la créatinine
plasmatique.
La mesure directe du DFG (DFGm) par la clairance de mar-
queurs exogènes comme le iohéxol, le 51 Cr-EDTA ou le 99m Tc-DTPA
est plus coûteuse et moins accessible (pour les marqueurs isoto-
piques) mais peut s’avérer utile, voire nécessaire dans les situations
où la connaissance du DFG vrai est importante (limites de vali-
dité du DFGe à partir de la créatinine, médicaments à marge
thérapeutique étroite, don d’organe, indication du traitement de
suppléance rénale, recherche clinique, etc.).
L’albuminurie devrait idéalement être quantifiée par une
mesure du RAC urinaire [6, 10] . Les stades d’albuminurie sont clas-
sés en A1 (RAC urinaire < 30 mg/g), A2 (30–300 mg/g) et A3
(> 300 mg/g) [6] . Les recommandations KDIGO proposent d’utiliser
le RAC urinaire pour déterminer le stade de MRC plutôt que
le rapport protéine/créatinine urinaire, car le dosage immuno-
logique de l’albuminurie est mieux standardisé et plus précis à
des valeurs d’albuminurie faibles [6] . Les mesures les plus pré-
cises proviennent d’un premier échantillon prélevé le matin ou
d’une collecte sur 24 heures, car il existe une grande variabilité
biologique de l’excrétion d’albumine dans l’urine au cours de la
journée. Les échantillons aléatoires, cependant, sont également
acceptables dans le cadre du dépistage [6] . Comparé au rapport pro-
téines urinaires/créatinine, le RAC urinaire est considéré comme
un marqueur plus sensible et plus spécifique de la patholo-
gie glomérulaire, puisque certaines protéines urinaires telles que
l’uromoduline sont présentes (et pourraient même être protec-
trices) dans le cadre de la physiologie normale. Si l’on suspecte
une protéinurie tubulaire ou de surcharge, on peut réaliser une
électrophorèse des protéines urinaires ou le dosage d’une protéine
spécifique (par exemple, chaînes légères d’immunoglobulines, ␣1-
microglobuline, ou ␤2-microglobuline) [6] .
EMC - Néphrologie
Le profil urinaire par immunofixation permet d’établir un
profil complet des protéines urinaires avec typage de la pro-
téinurie. L’urine non concentrée est séparée par électrophorèse
classique puis les protéines sont révélées par différents anti-
sérums : antiprotéines glomérulaires (albumine), antiprotéines
tubulaires (␣1-microglobuline, RBP, ␤2-microglobuline), trivalent
anti-GAM, anti-D et E, antiKappa libres et liées, antiLambda libres
et liées, et antichaînes Kappa et Lambda libres. La limite de détec-
tion d’une protéine tubulaire est de 6 mg/l et celle d’une protéine
glomérulaire de 3 mg/l. Les chaînes légères totales sont détec-
tées à partir de 20 mg/l et les chaînes légères libres à partir de
50 mg/l. Cette technique de dépistage global, de même que la
l’immunofixation des composants monoclonaux urinaires, tend
à être supplantée par le dosage des chaînes légères libres sériques,
plus fiable et plus sensible, qui permet de détecter un déséquilibre
Kappa/Lambda avant l’apparition des chaînes libres dans l’urine.
Une imagerie rénale pour évaluer la morphologie et exclure une
obstruction urinaire doit être réalisée par principe, chez tous les
patients avec une IRC de découverte récente [6] .
La cause de la MRC est généralement classée en fonction de
la présence ou de l’absence d’une maladie systémique et de la
localisation de l’anomalie anatomique (glomérulaire, vasculaire,
tubulo-interstitielle, kystique/congénitale) [6] . Les principales
maladies rénales sont liées au diabète, à la néphroangiosclé-
rose et autres néphropathies vasculaires : les glomérulonéphrites
primitives, les néphropathies interstitielles chroniques, et les
néphropathies héréditaires génétiques, principalement la poly-
kystose rénale. Dans le registre français REIN, 16 % des patients
débutant la dialyse n’ont pas de diagnostic rénal, une situation
en partie en rapport avec un adressage trop tardif ou parce que
la biopsie rénale n’est plus contributive à ce stade. La détermina-
tion de la cause de la MRC peut cependant avoir des implications
importantes sur le pronostic et le traitement (par exemple, futilité
d’un traitement immunosuppresseur dans les syndromes néphro-
tiques génétiques, ou au contraire, prévention par anti-C5 de la
récidive après transplantation d’un syndrome hémolytique et uré-
mique atypique). Les techniques d’exome global permettent de
mettre en évidence 10 à 15 % de maladies rénales monogéniques,
avec une proportion plus importante chez les patients jeunes ou
dans un contexte familial. Le diagnostic génomique est mainte-
nant disponible et proposé largement aux patients avec une IRC
avancée, sans diagnostic précis, et âgés de moins de 45 ans.
Dépistage de la maladie rénale chronique
Étant donné que la plupart des patients atteints d’IRC sont pas
ou peu symptomatiques, le dépistage est important pour la détec-
tion précoce de la maladie [6, 10] . Pour les KDIGO 2012 et l’HAS
2012, le dépistage se résume à la mesure de la créatinine plas-
matique pour estimer le DFG et au RAC urinaire sur échantillon.
La plupart des recommandations internationales suggèrent un
dépistage ciblé, basé sur le risque de maladie rénale. Ce dépis-
tage est recommandé chez les personnes âgées de plus de 60 ans
ou ayant un diabète ou une hypertension artérielle (HTA). Le
dépistage doit également être envisagé chez les individus avec
des facteurs de risque notamment une obésité, une maladie car-
diovasculaire, certaines maladies auto-immunes ou hémopathies,
des lithiases rénales, des infections urinaires récidivantes, une
réduction de masse rénale (rein unique ou uninéphrectomie),
l’exposition à certains médicaments néphrotoxiques tels que les
anti-inflammatoires non stéroïdiens ou le lithium, et des épisodes
antérieurs d’insuffisance rénale aiguë, entre autres (Tableau 1).
Toutefois, aucun essai clinique randomisé n’a démontré que le
dépistage de la MRC chez les patients asymptomatiques améliore
le pronostic à long terme.
Autres facteurs de risque d’insuffisance
rénale chronique
Plusieurs facteurs sociodémographiques contribuent à
l’augmentation du risque de MRC, notamment l’obésité,
l’ethnie non blanche, le niveau d’éducation faible, les revenus
3
18-060-A-05  Diagnostic, facteurs de risque, et traitement de l’insuffisance rénale chronique de l’adulte
Tableau 1.
Compilation des indications du dépistage selon la Haute Autorité de santé
2011 et Kidney Disease/ Improving Global Outcomes 2012 [6, 10] .
1. Diabète
2. Hypertension (traitée ou non)
3. Âge > 60 ans
4. Obésité > 30 kg/m2
5. Maladie cardiovasculaire athéromateuse
6. Insuffisance cardiaque
7. Antécédents familiaux d’IRCT (par ex. polykystose rénale)
8. Affections urologiques (uropathies obstructives, néphrectomie,
infections urinaires, lithiases)
9. Maladies de système/inflammatoires (ex. myélome, lupus, vascularite,
amylose)
10. Traitements potentiellement néphrotoxiques (AINS, COXIB,
lithium, anticalcineurines, produits de contraste iodés, chimiothérapie,
radiothérapie, etc.)
11. Exposition à des toxiques professionnels (plomb, cadmium, mercure)
12. Antécédents d’insuffisance rénale aiguë
Le dépistage repose sur l’estimation du débit de filtration glomérulaire à partir
de la créatinine plasmatique (formule Chronic Kidney Disease- Epidemiology)
et le rapport albumine/créatinine urinaire sur un échantillon aléatoire. Noter
que les trois premières indications du dépistage (diabète ou hypertension ou âge
> 60 ans) permettent d’identifier environ 90 % des individus atteints de maladie
rénale chronique. IRCT : insuffisance rénale chronique terminale ; AINS : anti-
inflammatoire non stéroïdien.
bas et l’insécurité alimentaire. Par rapport aux sujets blancs,
les individus d’ascendance africaine et les habitants des îles de
l’Océan indien et du Pacifique ont un risque nettement plus élevé
de MRC [3] . Ce risque élevé est en partie dû à une prévalence
accrue de l’hypertension, du diabète, de l’obésité et d’autres
facteurs de risque rénaux. Des facteurs génétiques sont aussi
impliqués. Les allèles à risque du gène codant pour l’APOL1 (G1,
G2) peuvent augmenter le risque de maladie rénale de manière
récessive : les personnes ayant deux allèles à risque APOL1
(présents chez environ 13 % des Afroaméricains) ont un risque
deux fois plus élevé de progression de la maladie et jusqu’à 29 fois
plus élevé de développer certaines maladies rénales spécifiques
(hyalinose segmentaire et focale et néphropathie associée au
virus de l’immunodéficience humaine), que celles ayant zéro ou
un allèle de risque. En raison du brassage des populations, ces
variants à risque peuvent être présents chez des individus dont
l’ascendance africaine n’est pas immédiatement évidente.
Le mécanisme liant ces variants APOL1 et l’atteinte rénale n’est
pas clairement établi. Dans le rein humain normal, APOL1 est
présente dans les podocytes, le tube proximal et les cellules endo-
théliales des artérioles et des artères de moyen calibre. APOL1 est
la seule protéine de la famille des apolipoprotéines à être sécré-
tée et circule à des niveaux élevés dans le sang. Certaines études
en transplantation rénale suggèrent que c’est l’APOL1 synthétisée
au niveau rénal qui est impliquée dans le risque rénal et non pas
l’APOL1 circulante. La plupart des données à ce jour suggèrent que
G1 et G2 sont des variants avec gain de fonction, qui ont acquis
la capacité à léser les cellules rénales plutôt que de provoquer une
perte de fonction essentielle. L’hypothèse principale est que les
variants à risque APOL1 insèrent des pores dans les membranes
des podocytes comme ils le font dans les trypanosomes.
La drépanocytose (présente chez environ 8 % des Afroaméri-
cains) est également associée à un risque accru de maladie rénale.
Par rapport aux personnes non porteuses, les personnes présen-
tant une drépanocytose ont un risque 1,8 fois plus élevé de
développer une IRC.
Pronostic de la maladie rénale chronique
L’incidence de l’IRCT varie en fonction de la présence de fac-
teurs de risque et de la situation géographique. Par exemple, dans
16 cohortes en Amérique du Nord, l’incidence chez les personnes
dont le DFGe est inférieur à 60 ml/min/1,73 m2 varie de 4,9
à 168,3 IRCT pour 1000 patients par année. Dans 15 cohortes
hors Amérique du Nord, l’incidence varie de 1,2 à 131,3 pour
4 EMC - Néphrologie
1000 patients par année. Des équations de risque de progression
vers l’IRCT ont été développées pour aider à stratifier le risque
rénal individuel, c’est-à-dire le risque de progression vers l’IRT.
Ainsi, le score de risque rénal développé par Tangri et al. (KFRE ;
https://kidneyfailurerisk.com/) prédit les probabilités à 2 ans et
5 ans de devoir recourir à la dialyse ou à la transplantation chez les
individus adultes dont le DFGe est inférieur à 60 ml/min/1,73 m2 .
Le score de risque rénal, qui a été validé chez plus de 700 000
personnes dans plus de 30 pays, utilise des variables cliniques
et biologiques facilement disponibles. L’équation à quatre varia-
bles requiert l’âge, le sexe, le DFGe et le RAC urinaire, tandis que
l’équation à huit variables intègre en outre les taux d’albumine
sérique, de phosphate, de calcium et de bicarbonate.
Certains systèmes de santé, au Canada notamment, sont en
cours d’évaluation du score de risque rénal pour le triage et
l’orientation des patients afin de réduire les temps d’attente à la
consultation néphrologique, référer vers les cliniques multidisci-
plinaires de MRC, ou encore programmer l’abord vasculaire ou
l’inscription sur liste d’attente de greffe.
Aux stades plus avancés de l’IRC, il existe aussi un excès impor-
tant de risque cardiovasculaire, à tel point que beaucoup de
patients avec une IRC modérée ont une probabilité plus forte
de décéder d’une maladie cardiovasculaire que de devoir débu-
ter un traitement de suppléance. Schématiquement, le risque
cardiovasculaire excède le risque rénal dans la plupart des cas,
sauf chez les sujets de moins de 55 ans, avec un DFGe inférieur
à 30 ml/min/1,73 m2 et une protéinurie abondante.
Pour les patients dont le DFGe est inférieur
à 30 ml/min/1,73 m2 , le calculateur de risque CKD G4+ (https://
www.kdigo.org/equation/) fournit des informations supplémen-
taires sur les risques de maladies cardiovasculaires et de décès,
qui sont des risques compétitifs avec le risque de progression
vers l’IRT [11] . La stratification des risques respectifs cardiaques et
rénaux est importante pour prioriser les stratégies thérapeutiques
et l’organisation des soins. Cette stratification peut être utile non
seulement pour identifier les personnes à haut risque de progres-
sion de la maladie rénale ou de complications cardiovasculaires,
mais aussi pour rassurer les personnes atteintes d’une maladie
peu progressive, au stade G3aA1 par exemple (Fig. 1).
 Prise en charge des patients
atteints de maladie rénale
chronique
Gestion de l’hypertension artérielle
et du risque cardiovasculaire
La prévalence de l’hypertension est élevée en cas d’IRC (87,5 %
contre 28,5 % dans la population générale), au prorata de la
baisse du DFGe. La prise en charge de l’hypertension est un point
crucial du fait de l’importante morbi-mortalité cardiovasculaire
associée à la maladie rénale et de son implication dans la progres-
sion de l’IRC. La physiopathologie de l’hypertension dans cette
population est multifactorielle, avec au premier plan la rétention
hydrosodée, mais également l’activation intrarénale du système
rénine-angiotensine-aldostérone, la stimulation du système sym-
pathique, l’hyperparathyroïdie, le traitement par érythropoïétine
(EPO), ou l’augmentation de la rigidité artérielle [12] .
La mesure ambulatoire de la pression artérielle (MAPA) permet
une meilleure prédiction de la mortalité et du risque rénal compa-
rativement à la mesure classique. Toutefois, en pratique clinique,
la mesure oscillométrique automatisée en consultation est recom-
mandée, même si le recours de plus en plus large à l’automesure
tensionnelle et à la MAPA est suggéré [12] .
Dans les études observationnelles, l’association entre hyperten-
sion et mortalité en cas de maladie rénale décrit une courbe en
U (ou J) avec augmentation de la mortalité également pour les
pressions artérielles systoliques ou diastoliques les plus basses [12] .
Cette relation paradoxale est présumée être liée à une baisse
trop importante de la pression artérielle (PA) diastolique chez des
patients avec une hypertension systolique isolée, ou à un défaut
 Diagnostic, facteurs de risque, et traitement de l’insuffisance rénale chronique de l’adulte  18-060-A-05

Insuffisance rénale "terminale" Mortalité de toute cause Mortalité cardiovasculaire

RAC RAC RAC RAC RAC RAC RAC RAC RAC RAC RAC RAC
< 10 10–29 30–299 ≥ 300 < 10 10–29 30–299 ≥ 300 < 10 10–29 30–299 ≥ 300
DFGe DFGe DFGe
> 105 Ref Ref 7,8 18 > 105 1,1 1,5 2,2 5,0 > 105 0,9 1,3 2,3 2,1
DFGe DFGe DFGe
90–105 Ref Ref 11 20 90–105 Ref 1,4 1,5 3,1 90–105 Ref 1,5 1,7 3,7
DFGe DFGe DFGe
75–90 Ref Ref 3,8 48 75–90 1,0 1,3 1,7 2,3 75–90 1,0 1,3 1,6 3,7
DFGe DFGe DFGe
60–75 Ref Ref 7,4 67 60–75 1,0 1,4 1,8 2,7 60–75 1,1 1,4 2,0 4,1
DFGe DFGe DFGe
45–60 5,2 22 40 147 45–60 1,3 1,7 2,2 3,6 45–60 1,5 2,2 2,8 4,3
DFGe DFGe DFGe
30–45 56 74 294 763 30–45 1,9 2,3 3,3 4,9 30–45 2,2 2,7 3,4 5,2
DFGe DFGe DFGe
15–30 433 1044 1056 2286 15–30 5,3 3,6 4,7 6,6 15–30 14 7,9 4,8 8,1

Figure 1. Stratification du risque de progression vers l’insuffisance rénale terminale, de mortalité toute cause et de mortalité cardiovasculaire, selon le stade
GA de la maladie rénale. Le risque est exprimé sous forme de risque relatif par rapport à une référence G1A1. L’échelle colorimétrique permet une visualisation
simple du risque. RAC : rapport albumine/créatinine ; DFGe : débit de filtration glomérulaire estimé.

d’autorégulation chez les patients atteints d’une maladie artérielle
diffuse. Les recommandations concernant les cibles tensionnelles
ont largement évolué ces dernières années. Les KDIGO 2012
avaient assoupli les cibles chez les patients insuffisants rénaux, ne
préconisant des valeurs inférieures à 130/80 mmHg que chez les
patients présentant une albuminurie de stade A3. L’étude SPRINT
a modifié la prise en charge de l’hypertension chez les patients
à risque vasculaire élevé. Cette étude a comparé deux cibles de
PA systolique (< 140 versus < 120 mmHg) chez des patients non
diabétiques à haut risque cardiovasculaire, et incluait un groupe
préspécifié de patients insuffisants rénaux G3A2. L’étude a été
arrêtée prématurément après un peu plus de 3 ans, du fait de
la réduction très significative de –25 % du critère de jugement
principal, un critère composite associant mortalité et événements
cardiovasculaires, et de –28 % de mortalité de toute cause dans
le groupe contrôle intensif. Dans le sous-groupe de patients avec
une insuffisance rénale, le bénéfice du contrôle tensionnel inten-
sif était du même ordre de grandeur, au prix d’un risque plus élevé
d’insuffisance rénale aiguë réversible, probablement liée à un effet
hémodynamique.
Le bénéfice d’un contrôle tensionnel strict chez le patient
insuffisant rénal est renforcé par une méta-analyse de quatre
études randomisées (SPRINT, ACCORD, Modification of the Diet
in Renal Disease [MDRD] et AASK), qui montre une tendance à une
meilleure survie avec une cible de PA basse, tendance devenant
significative après exclusion des patients avec DFGe supérieur
à 60 ml/min et ceux avec un contrôle glycémique strict, notam-
ment dans l’étude ACCORD. Une prolongation des études MDRD
et AASK suggère des résultats similaires chez les patients insuffi-
sants rénaux non diabétiques. Sur la progression de l’insuffisance
rénale, le bénéfice du contrôle tensionnel intensif semble limité
aux patients avec une albuminurie A3.
En résumé, le contrôle tensionnel strict permet de réduire
la morbimortalité cardiovasculaire chez l’ensemble des patients
insuffisants rénaux G3-G4 et réduit le risque de progression rénale
chez les patients avec une albuminurie A3.
À la suite de SPRINT et des méta-analyses récentes, les KDIGO
Blood Pressure 2020 [12] recommandent un contrôle tensionnel
strict avec une cible systolique inférieure à 120 mmHg afin de
réduire la morbimortalité cardiovasculaire. Cette cible n’est valide
que si la PA est mesurée dans les conditions standardisées de
l’essai SPRINT, c’est-à-dire la moyenne de trois mesures répétées,
au repos, dans une pièce isolée et en l’absence de personnel soi-
gnant (« non observée »), avec un appareil semi-automatique de
type OMRON 907, qui devient ipso facto le standard de mesure
tensionnelle chez ces patients.
Le traitement de l’HTA associe des mesures non médica-
menteuses et pharmacologiques. Le traitement médicamenteux
comprend souvent plusieurs molécules. Plus de la moitié des
patients en insuffisance rénale présentent une rétention hydro-
sodée, avec une HTA volodépendante. Ainsi, le régime sans sel est
la clé de voûte du traitement, indispensable pour une pleine effi-
cacité du traitement pharmacologique. Les KDIGO Blood Pressure
2020 recommandent une restriction sodée inférieure à 90 mmol/j,
soit 2 g de sodium ou 5 g/j de chlorure de sodium [12] . La compli-
ance à un régime aussi strict est souvent difficile, obligeant à une
prise en charge diététique spécialisée. Parmi les mesures non médi-
camenteuses, la perte de poids permettrait également de contrôler
la PA. Une activité régulière modérée et individualisée est égale-
ment recommandée [12] .
Le choix du traitement médicamenteux dépend des indications
spécifiques (albuminurie, diabète), des comorbidités, et enfin de
la volémie. En cas d’albuminurie A2–A3, l’utilisation d’un blo-
queur du système rénine-angiotensine (BSRA) est privilégiée, ces
deux classes médicamenteuses ayant un effet antiprotéinurique
propre, dont l’amplitude est corrélée à la réduction de la vitesse
de progression de l’insuffisance rénale. Rappelons que l’effet
anti-albuminurique des BSRA est dose-dépendant et nécessite la
dose maximale tolérée, utilisée dans les essais thérapeutiques.
L’association d’un inhibiteur de l’enzyme de conversion (IEC) et
d’un antagoniste du récepteur de l’angiotensine 2 (ARA2) n’est
en revanche plus recommandée, plusieurs études ayant souli-
gné l’augmentation du risque d’effets indésirables (hyperkaliémie
et insuffisance rénale aiguë) sans amélioration démontrée du
pronostic. En absence d’albuminurie, l’effet des BSRA sur la pro-
gression de l’insuffisance rénale n’est pas démontré mais ces
médicaments restent le premier choix chez le patient diabé-
tique [12] .
Pour obtenir les cibles KDIGO 2020, la plupart, sinon tous
les patients, nécessitent une bi-, voire une trithérapie. L’étude
ACCOMPLISH a montré la supériorité d’une combinaison
IEC–dihydropyridine sur la combinaison IEC–diurétique thia-
zidique pour la prévention des événements cardiovasculaires.
Il n’est pas certain que cette comparaison s’applique en cas
d’insuffisance rénale avancée, compte tenu de la rétention hydro-
sodée fréquente. Certains proposent de s’aider du brain natriuretic
peptide (BNP) pour guider le choix de la bithérapie. Aux stades G4-
G5, le traitement diurétique fait appel à un diurétique de l’anse,
du fait de la résistance relative aux thiazides à ces niveaux de
fonction rénale. En accord avec les recommandations, la trithé-
rapie fait appel à une combinaison de type acide citrate-dextrose
(IEC + dihydropyridine + diurétique) [12] .
Les associations fixes d’antihypertenseurs permettent de
réduire le nombre de comprimés et améliorent l’observance
thérapeutique. Il faut cependant éviter de donner tous les anti-
hypertenseurs en une seule prise le matin, une pratique fréquente
qui favorise une chute de PA en matinée au pic d’action et une
inefficacité relative ou absolue en fin de nuit, au moment où la
PA est la plus élevée et associée au risque maximal de complication
cardiovasculaire.
L’étude MAPEC, une étude prospective chez 3344 patients
hypertendus, traités par deux antihypertenseurs ou plus, a démon-
tré le bénéfice de répartir les prises médicamenteuses, au moins
l’un des trois médicaments étant administré le soir. L’incidence

EMC - Néphrologie 5
18-060-A-05  Diagnostic, facteurs de risque, et traitement de l’insuffisance rénale chronique de l’adulte
des événements cardiovasculaires a été significativement plus
basse chez les patients qui prenaient au moins un antihyperten-
seur le soir au coucher, par comparaison avec ceux qui prenaient
tous les antihypertenseurs le matin au réveil, avec une réduction
très spectaculaire de –60 % du risque relatif (RR) d’événements car-
diovasculaires et de –75 % du critère combiné trois points (décès
cardiovasculaires, infarctus du myocarde et accidents vasculaires
cérébraux). À souligner, ces mêmes résultats sont retrouvés dans
les sous-groupes préspécifiés des patients ayant une insuffisance
rénale ou un diabète. Cette stratégie basée sur la « chronothéra-
pie » est d’autant plus importante, qu’en cas d’insuffisance rénale,
la PA nocturne ne s’abaisse plus (non-dipper), voire augmente para-
doxalement (riser). Ce phénomène, qui s’aggrave au prorata de la
baisse du DFG, est attribué à la rétention sodée infraclinique. La
PA nocturne est mieux corrélée au risque cardiovasculaire et au
risque de progression rénale.
Alors que l’utilisation des BSRA est relativement bien vali-
dée dans les néphropathies albuminuriques aux stades G2–G3,
leur utilisation ou maintien aux stades plus avancés (G4–G5) a
fait l’objet de controverses récentes. Par leurs effets pharmaco-
logiques, les BSRA abaissent la pression glomérulaire et donc le
DFG, de façon variable selon les individus, mais soutenu dans
le temps, et augmentent le risque d’hyperkaliémie. Ces deux
risques sont majorés en cas d’insuffisance rénale avancée (G4+) et
conduisent assez souvent à interrompre ces médicaments. Dans
l’étude NHANES 2011–2014 aux États-Unis, chez 7085 patients
avec une insuffisance rénale, 40 % recevaient un traitement BSRA.
Chez les patients G4, 45 % arrêtent le BSRA dans l’année suivant la
prescription initiale et 83 % à 5 ans. Les principaux motifs d’arrêt
étaient l’hyperkaliémie, l’aggravation de la fonction rénale, les
hospitalisations pour insuffisance rénale aiguë, et la présence de
multiples comorbidités. Deux études observationnelles de petite
taille ont suggéré que l’arrêt des IEC chez des patients âgés au stade
G4 améliorait le DFGe. Ces données ont conduit un des auteurs à
mettre en place un essai randomisé contrôlé pour déterminer s’il y
a un bénéfice ou non à arrêter ces médicaments aux stades G4–G5.
Inversement, une étude randomisée chinoise a montré le bénéfice
de démarrer un IEC chez des patients avec une néphropathie glo-
mérulaire très albuminurique (> 3 g/j) au stade G4, en réduisant
l’incidence de doublement de la créatinine plasmatique et d’IRT
par rapport au placebo. Les analyses post hoc des essais REIN et
RENAAL ont confirmé que le bénéfice néphroprotecteur d’un IEC
et d’un ARA2, respectivement, était retrouvé indépendamment
du DFGe à l’initiation. Dans ces analyses, la réduction du nombre
absolu d’IRT était même plus importante chez les patients dans le
tertile inférieur de DFGe, donc les plus à risque de progression.
Deux études observationnelles récentes, dont une pédiatrique,
ajustant avec des scores de propension, ont montré le risque de
dégradation plus rapide de la fonction rénale et le surrisque de
mortalité lorsque les BSRA sont arrêtés au stade G4. Qiao et al.
ont étudié l’association entre la poursuite ou l’arrêt d’un bloqueur
du SRA et le risque de mortalité, d’IRT et d’événements cardio-
vasculaires majeurs (MACE) chez les patients ayant une baisse
progressive de la fonction rénale (DFGe < 30 ml/min/1,73 m2 ). Au
cours d’un suivi médian de 2,9 ans, 35 % des patients qui ont inter-
rompu le blocage du SRAA contre 29,4 % de ceux qui n’ont pas
interrompu le traitement sont décédés. L’analyse par score de pro-
pension a montré un risque de mortalité et de MACE augmenté de
39 % chez les patients qui ont interrompu le traitement BSRA par
rapport à ceux qui l’ont poursuivi. L’arrêt du traitement BSRA était
aussi associé à un risque plus élevé d’IRT chez les patients diabé-
tiques mais pas chez les patients non diabétiques. Avec les limites
d’une étude observationnelle, on peut conclure que la poursuite
des BSRA chez les patients avec une baisse progressive du DFGe
est associée à un bénéfice cardiovasculaire sans risque excessif de
progression vers l’IRT.
Une des raisons fréquentes à l’arrêt des BSRA est la survenue
d’une hyperkaliémie, en particulier chez les patients diabétiques
ou aux stades G3b à G5. Cette situation peut être habituelle-
ment gérée par un régime alimentaire limité en potassium, la
correction de l’acidose métabolique (cf. infra), la majoration des
doses de diurétiques, ou encore l’introduction d’une gliflozine
chez le diabétique. Les résines échangeuses d’ions (polystyrène
sulfonate de sodium ou de calcium) permettent une réduction
6 EMC - Néphrologie
de la kaliémie d’environ 0,9 mmol/l, et sont relativement large-
ment utilisées en France en dépit de risques digestifs rares mais
graves. L’hyperkaliémie ne devrait plus être un prétexte pour
arrêter ou diminuer les BSRA, compte tenu de la disponibilité pro-
chaine d’échangeurs de cations efficaces (patiromer, zirconium
silicate).
Réduire le risque de maladie cardiovasculaire
La prévalence des maladies cardiovasculaires est nettement plus
élevée chez les individus avec une MRC [11, 12] . Par exemple, dans
un échantillon de 5 % de l’assurance maladie américaine, 65 % des
175 840 patients âgés de 66 ans ou plus, atteints d’IRC, avaient une
maladie cardiovasculaire, contre 32 % des 1 086 232 personnes
sans IRC. De plus, l’IRC est associée à des complications cardio-
vasculaires plus graves, et une survie à 2 ans réduite en cas de
coronaropathie (77 % contre 87 %), d’infarctus aigu du myocarde
(69 % contre 82 %), d’insuffisance cardiaque (65 % contre 76 %),
de fibrillation atriale (70 % contre 83 %) et d’accident vasculaire
cérébral (73 % contre 83 %).
La réduction du risque cardiovasculaire représente donc un
enjeu majeur de la prise en charge de l’IRC [11, 12] . Les mesures
de prévention cardiovasculaires classiques s’appliquent aussi à la
population avec une MRC [12] . L’arrêt du tabac doit être encou-
ragé, avec un bénéfice supplémentaire probable sur la progression
rénale [12] . En accord avec les KDIGO lipides 2012, il est recom-
mandé de traiter les patients âgés de 50 ans ou plus, atteints d’IRC
avec une statine à dose faible ou modérée, quel que soit le taux de
low density lipoprotein-cholestérol [13, 14] . Cette stratégie est basée
sur la correction du risque plutôt que celle du facteur de risque.
Comme discuté ci-dessus, les cibles de PA ont été abaissées dans les
populations rénales, essentiellement pour réduire la morbimorta-
lité cardiovasculaire, suite aux données de l’étude SPRINT.
Nutrition
Les mesures nutritionnelles, essentielles dans la prise en charge
d’un patient IRC, vont viser plusieurs objectifs : ralentir la
progression de la MRC, retarder l’apparition des complications
métaboliques, diminuer leur retentissement clinique et enfin,
maintenir un statut nutritionnel satisfaisant pour éviter la
sarcopénie, et ainsi surseoir à l’initiation du traitement de
suppléance [15] . Cette approche nutritionnelle doit être indivi-
dualisée selon le stade de la MRC et les spécificités de chaque
patient (obésité, diabète, risque de dénutrition, âge, etc.) et relève
d’une consultation diététique et d’une éducation thérapeutique.
Les recommandations diététiques concernent l’équilibre hydro-
électrolytique, phosphocalcique, acidobasique et les besoins
énergétiques et protéiques [16] .
L’augmentation de l’apport hydrique est souvent proposée
empiriquement pour ralentir la progression de l’IRC. En l’absence
d’études randomisées décisives, les données observationnelles de
la cohorte CKD-REIN chez 1265 patients avec un DFGe moyen
de 31 ml/min/1,73 m2 retrouvent une relation en U entre la diu-
rèse et le risque d’IRT, le nadir de risque se situant pour un apport
hydrique de 1,0 à 1,5 l/j.
L’essai randomisé canadien Chronic Kidney Disease Water
Intake Trial a comparé chez 631 patients avec un DFGe moyen
de 43 ml/min/1,73 m2 l’effet d’un apport hydrique inchangé ver-
sus un apport hydrique augmenté (0,6 l/j en moyenne). Cet essai
possiblement sous-dimensionné n’a pas retrouvé de différence
d’évolution de la fonction rénale à 1 an entre les deux groupes.
Les recommandations KDIGO Nutrition 2020 proposent une
limitation du sodium à 90–100 mmol/j (soit 2 g de sodium ou
5 g/j de chlorure de sodium) pour réduire la PA (grade 1B) et la
protéinurie (grade 2A) chez tous les patients aux stades G3–G5 [16] .
Une telle restriction sodée doit en fait être recommandée dès
le stade précoce de la MRC (G1–G2), a fortiori s’il existe une
hypertension [12] . En France, cela correspond en moyenne à une
diminution de 50 % des apports sodés quotidiens. Une restric-
tion plus importante (4 g/j) est proposée au stade G5, ou en cas
de syndrome œdémateux. L’évaluation des apports sodés est réa-
lisée par la mesure de la natriurèse des 24 heures (1 g d’apport
 Diagnostic, facteurs de risque, et traitement de l’insuffisance rénale chronique de l’adulte  18-060-A-05
de sel correspondant à 17 mmol de sodium urinaire). La diminu-
tion des apports sodés permet d’améliorer le contrôle tensionnel :
l’effet moyen estimé est une baisse de 5,9 mmHg pour la PA sys-
tolique et 3,3 mmHg pour la PA diastolique en MAPA, ce qui
correspond presque à l’effet d’un médicament antihypertenseur.
Cette sensibilité de l’hypertension au sel est prépondérante chez
les sujets rénaux. Les travaux récents suggèrent un stockage actif,
non osmotique du sel dans la peau et les muscles participant à
la régulation tensionnelle, en particulier chez les diabétiques et
les insuffisants rénaux. Dans ce modèle pluricompartimental, le
système immunitaire joue un rôle important et l’inflammation
stimule la rétention hydrosodée. La limitation en sel diminue le
risque d’œdème, le nombre d’antihypertenseurs et l’albuminurie
(–0,4 g/j) avec une potentialisation de l’effet des BSRA [12] .
En population générale, l’intérêt d’une limitation en sel dans
l’alimentation soulève des controverses où se mêlent politique
et lobbying de l’industrie alimentaire. Cependant, les études en
population suggèrent un effet délétère d’une consommation de
sel au-delà de 9–10 g/j. Une large étude de cohorte américaine de
plus de 500 000 individus entre 51 et 70 ans et suivis en moyenne
14,3 ans montre que la survenue de l’IRT est significativement
plus fréquente dans le quartile des consommateurs de sel supé-
rieur à 9,1 g/j avec un hazard ratio (HR) à 1,17. Une méta-analyse
confirme l’excès de risque d’évènements rénaux et cardiovascu-
laires pour une consommation de sodium au-delà de 4,6 g/j (12 g
de sel/j). Enfin, un intérêt particulier est porté ces dernières années
sur le rôle spécifique du chlore. L’effet tensionnel du sodium varie
selon l’anion associé, plus marqué s’il est associé à l’anion chlore
(NaCl), que s’il est associé au bicarbonate ou au citrate. Le rôle
spécifique du chlore dans la physiopathologie de l’hypertension
et des évènements cardiovasculaires est suspecté.
Le concept d’une restriction des apports protidiques pour ralen-
tir la progression de l’insuffisance rénale et les conséquences de
l’urémie remonte aux années 1950. La charge protéique induit
une hypertension glomérulaire, majore l’insulinorésistance,
l’inflammation et la fibrose et participe ainsi à l’albuminurie et
à la progression de la glomérulosclérose histologique et de l’IRC.
A contrario, l’effet néphroprotecteur du régime hypoprotidique a
été confirmé expérimentalement et agit de façon synergique avec
le régime hyposodé sur le SRA [15] . De plus, la restriction protéique
induit une diminution de la génération d’urée et des toxines
urémiques impliquées dans le stress oxydatif, l’inflammation,
la dysfonction endothéliale et la pathologie cardiovasculaire en
général [15] .
En population générale, les apports protéiques recommandés
sont à 0,8 à 1,0 g/kg/j (Organisation mondiale de la santé [OMS]),
ce qui, en France, correspond à une diminution de 45 % par rap-
port à la consommation protéique moyenne d’un adulte jeune
et de 30 % pour un homme de 70 ans ou plus (par comparaison
aux données AFSSA [Agence française de sécurité sanitaire des ali-
ments] 2007). L’estimation des apports protéiques en état stable
se fait à partir de l’urée urinaire des 24 heures (urée urinaire en
mmol/5,5 = apport en protéines en g/j). Notons au passage que le
dosage de l’urée urinaire n’est plus remboursé en France.
Pour les patients ayant une MRC, des régimes plus res-
treints ont été proposés sous réserve d’apports normocaloriques à
30–35 kcal/kg/j :
• le régime « hypoprotidique modéré » à 0,5–0,6 g/kg/j (low pro-
tein diet : LPD) qui correspond à un régime végétarien avec
diminution drastique des produits laitiers et des œufs ;
• aux stades G4–G5, un régime « très hypoprotidique » (very low
protein diet : VLPD) inférieur à 0,5 g/kg/j jusqu’à 0,28 g/kg/j. Ce
type de régime est l’équivalent d’un régime végétalien associé
à une diminution des protéines végétales. Ce régime requiert
la prescription de compléments en acides aminés essentiels et
non essentiels, sous forme de cétoanalogues (2 cp/10 kg poids/j
de Ketosteril® ), pour couvrir les besoins protidiques tout en
diminuant la production d’urée, et éventuellement le recours à
des substituts sans protéines pour remplacer les céréales, ainsi
que l’augmentation des apports glucidiques et lipidiques pour
assurer les apports caloriques.
Dans les années 1990, le bénéfice clinique d’une restriction pro-
téique plus intense, en deçà de 0,8 g/kg/j, avait été mis en doute
devant les résultats mitigés de l’étude MDRD. Cette étude qui
EMC - Néphrologie
comparait deux niveaux de restriction protéique en fonction du
stade de la MRC (régime normal versus 0,58 g/kg/j pour les stades
G2–G3 [n = 585] et 0,58 g/kg/j versus 0,3 g/kg/j + cétoanalogues
chez les stades G4–G5 [n = 255]) était en effet négative sur un
critère combiné baisse de DFG + dialyse + décès. Un bénéfice a
été identifié pour les stades G4–G5 en analyse per protocol prenant
en compte les apports protéiques réellement atteints, pour les-
quels une baisse de 0,2 g/kg/j diminue la vitesse de progression
de –1,15 ml/min/an et le risque de dialyse de –49 % (RR : 0,51).
L’avènement des bloqueurs du SRA avec des résultats plus pro-
bants sur la néphroprotection avait précipité un certain désintérêt
pour les régimes très restreints en protéines et la commerciali-
sation des cétoanalogues avait été interrompue en France. Les
détracteurs du régime très restreint en protéines soulignaient les
difficultés d’observance, pour un bénéfice estimé modeste, notam-
ment au regard de celui des BSRA, et s’inquiétaient du risque de
dénutrition et de recourir trop tardivement au traitement de sup-
pléance.
Plus récemment, d’autres études portant sur des populations
ciblées ont montré qu’un régime VLPD associé à des cétoana-
logues permet de ralentir la progression de l’IRC et de différer
le début de la dialyse. Dans l’étude prospective de Garneata et
al. évaluant un régime LPD (0,6 g/kg/j) versus VLPD (0,3 g/kg/j)
et cétoanalogues chez des patients G4 non diabétiques, âgés de
54 ans en moyenne, seuls 13 % des patients sous régime VLPD
atteignent le critère principal (DFG/2 ou début de la dialyse) ver-
sus 42 % dans l’autre groupe. Le nombre de patients à traiter
(NNT) pendant 1 an est 4,4 pour éviter la survenue du critère com-
biné, et 22,4 pour éviter le début de la dialyse. Contrairement à
l’étude MDRD, les objectifs nutritionnels étaient atteints dans les
deux groupes mais sur les 1412 patients initiaux, la proportion
des patients inclus sur l’absence de contre-indication et l’aptitude
à adhérer au régime n’était que de 14 %. Il est donc difficile
d’extrapoler ces résultats à la population MRC la plus fréquente, à
savoir les patients âgés ou diabétiques. Les autres limites de cette
étude sont que l’estimation du DFG se faisait à partir de la créati-
nine, dont la production baisse en l’absence d’apports exogènes en
créatine (viande), et dépend aussi de la masse musculaire. On peut
également souligner que l’acidose, un facteur de risque de progres-
sion (cf. infra), était marquée dans les deux groupes (16 mmol/l) et
se corrige davantage dans le groupe VLPD que dans le groupe LPD.
Dans les deux méta-analyses récentes, la dernière incluant l’étude
de Garneata, les régimes très restreints diminuent le risque d’IRT
de –36 % (RR : 0,64) par rapport à un régime LPD et ralentissent
la progression de l’IRC de –1,85 ml/min/an. En termes de sécu-
rité, les données assez limitées cependant, concernant la masse
musculaire et l’état nutritionnel, sont rassurantes dans les deux
méta-analyses. L’étude du métabolisme musculaire des patients
insuffisants rénaux montre un turnover plus efficace sous restric-
tion protéique en lien avec une augmentation du recyclage des
acides aminés.
On peut conclure que les régimes très restreints avec supplé-
mentation en acides aminés ou cétoanalogues ont leur place
dans la prise en charge de l’IRC mais ne s’adressent qu’à une
faible proportion de patients très sélectionnés, et sous réserve
de la possibilité de réaliser un suivi nutritionnel rapproché. Les
recommandations KDIGO Nutrition 2020, en cours de validation,
proposent aux stades G3–G5 et chez des patients métaboli-
quement stables, soit une restriction protéique de type LPD à
0,60 g/kg de poids idéal et par jour, soit une restriction de type
VLPD à 0,28–0,43 g/kg/j avec substitution en cétoanalogues pour
atteindre les besoins protidiques à 0,60 g/kg/j. Ces recommanda-
tions insistent sur l’importance d’un suivi nutritionnel rapproché
pour éviter la dénutrition et s’assurer que l’apport calorique soit
suffisant [16] . Une restriction protidique de cet ordre permet une
réduction du risque d’IRT et de décès (grade 1A). Chez les diabé-
tiques, la restriction protidique est assouplie à 0,60–0,80 g/kg/j
(opinion d’experts).
Outre la quantité, l’origine des protéines est importante. En
effet, une alimentation avec une majorité de protéines d’origine
végétale exerce des effets bénéfiques sur la progression de la
MRC ou sur ses conséquences notamment cardiovasculaires. À
quantité égale (0,83 g/kg/j), une consommation préférentielle
de protéines végétales est associée à une diminution de la
7
18-060-A-05  Diagnostic, facteurs de risque, et traitement de l’insuffisance rénale chronique de l’adulte
prévalence de l’insuffisance rénale de 53 % chez les diabétiques.
La consommation de viande rouge est en revanche associée à une
progression plus rapide de la MRC. Une alimentation riche en
fruits et légumes, poissons, céréales et fibres est associée à une
baisse de mortalité chez les patients avec une MRC. Les bénéfices
d’une alimentation végétarienne relèvent de mécanismes variés.
L’absorption digestive du phosphore contenu dans les protéines
végétales est moindre que pour les protéines animales (50 versus
80 %). À quantité égale de protéines, une alimentation végéta-
rienne abaisse la phosphatémie, le fibroblast growth factor (FGF)23
et la parathormone (PTH), trois facteurs impliqués dans la pro-
gression de la MRC et ses complications cardiovasculaires. Les
recommandations KDIGO Nutrition 2020 proposent aux stades
G1–G5ND, une alimentation de type « méditerranéen sans sel »,
pour améliorer le profil lipidique (grade 2C), et aux stades G1–G4,
une alimentation riche en fruits et légumes pour réduire le poids,
la PA et la charge acide (grade 2C).
Des études récentes montrent une relation entre le rein et le
microbiote intestinal. Les patients avec une MRC ont une compo-
sition altérée du microbiote intestinal (« dysbiose urémique »).
Ces modifications du microbiote augmentent la fermentation des
protéines intestinales en toxines urémiques (notamment p-crésyl
sulfate, indoxyl sulfate, triméthylamine N-oxyde [TMAO], dont le
taux est corrélé à la mortalité cardiovasculaire dans la MRC) [15] ,
augmentent la perméabilité de la barrière intestinale et la trans-
location de bactéries et de toxines de la lumière intestinale vers
la circulation sanguine, aboutissant à une inflammation systé-
mique. Ces mécanismes pourraient contribuer à l’augmentation
de la morbimortalité dans cette population. Les protéines végé-
tales, moins fermentables, et l’augmentation des fibres diminuent
la production et l’absorption des toxines urémiques intestinales.
Les autres effets bénéfiques d’un régime végétarien sont la diminu-
tion conjointe de la production des produits avancés de glycation,
de l’insulinorésistance et du syndrome métabolique, et du stress
oxydatif, participant à l’amélioration du profil tensionnel, lipi-
dique, et de l’obésité.
Acidose métabolique
Dans le contexte de l’IRC, le diagnostic d’acidose métabolique
est établi sur la baisse des bicarbonates plasmatiques veineux
inférieurs à 22 mmol/l, et ne nécessite habituellement pas de gazo-
métrie artérielle (en l’absence de pathologie respiratoire associée).
L’acidose métabolique est une complication relativement tardive
de l’insuffisance rénale. La prévalence est de 7 % au stade G2,
13 % au stade G3 et 37 % au stade G4. Aux stades précoces de
l’insuffisance rénale, l’acidose résulte essentiellement d’un défaut
des capacités d’acidification des urines (trou anionique normal),
à laquelle s’ajoute, à un stade plus avancé, une accumulation
d’anions indosés (phosphates, sulfates, etc.) avec augmentation
du trou anionique. La charge acide nette quotidienne dépend
essentiellement des protéines soufrées d’origine animale, qui sont
génératrices de protons, tandis que certains acides aminés ou cer-
tains anions comme le citrate, présents dans les fruits et légumes,
consomment des protons lors de leur dégradation et sont alcali-
nisants.
L’acidose métabolique chronique est à l’origine de nombreux
effets délétères notamment nutritionnels, osseux et cardiovas-
culaires. Elle favorise la dénutrition protéinoénergétique en
induisant un hypercatabolisme musculaire et une sarcopénie.
Au niveau osseux, l’acidose aggrave l’ostéoporose, l’ostéomalacie
et donc l’ostéodystrophie rénale par différents mécanismes.
L’acidose est de plus identifiée comme un facteur de progres-
sion de la MRC, et semble associée à une morbimortalité accrue,
notamment cardiovasculaire.
La correction de l’acidose métabolique diminue la dégrada-
tion de la fonction rénale. Une étude ouverte avait montré que
chez des patients G4, la correction de l’acidose métabolique par
bicarbonate de sodium diminuait la vitesse de dégradation de la
fonction rénale (–5,93 ml/min/1,73 m2 sur 2 ans pour le groupe
témoin versus –1,88 ml/min/1,73 m2 pour le groupe bicarbonate ;
p < 0,05). Ces résultats sont confirmés par l’étude prospective ran-
domisée UBI qui a évalué l’effet sur la progression de la MRC d’une
8 EMC - Néphrologie
correction de l’acidose par supplémentation en bicarbonate de
sodium versus placebo chez 795 patients avec un DFGe moyen de
35 ml/min, et une bicarbonatémie initiale à 21,5 mmol/l. À 3 ans,
la supplémentation en bicarbonate réduit l’incidence de double-
ment de la créatinine plasmatique (6,6 versus 17 %, p < 0.001), le
recours à la dialyse (6,9 versus 12,3 % ; p = 0,016) et les décès de
toute cause (3,1 versus 6,8 % ; p = 0,04). Dans une méta-analyse
récente, la correction de l’acidose ralentit la baisse du DFGe de
–3,3 ml/min en moyenne (degré de certitude modérée) et retarde
la mise en dialyse (RR : 0,32) (degré de certitude faible).
La méthode de correction de l’acidose est aussi importante.
Goraya et al. ont évalué deux stratégies de correction de l’acidose
(supplémentation en bicarbonate de sodium oral versus majo-
ration des apports alcalins par une alimentation « fruits et
légumes ») chez des patients au stade G4A3 avec une bicarbo-
natémie moyenne de 23 mmol/l. La baisse du DFGe sur 5 ans
est significativement plus faible dans les deux groupes traités :
–10 ml/min pour le groupe « fruits et légumes », –12,3 ml/min
pour groupe « bicarbonate » versus –18 ml/min dans le groupe
témoin, avec un effet bénéfique supplémentaire du groupe « fruits
et légumes » sur la PA et sur le profil lipidique par rapport au
groupe bicarbonate. La diminution précoce de la charge acide
par la consommation d’aliments alcalinisants a probablement un
effet bénéfique sur les complications liées à l’acidose, avant même
que celle-ci ne soit mesurable. On parle d’acidose infraclinique
mais ce sont les mécanismes de compensation pour maintenir un
pH normal (hypercortisolisme, ammoniogénèse) qui exercent des
effets délétères osseux et musculaires. Quelques études interven-
tionnelles de supplémentation en bicarbonates chez des patients
hypertendus avec une MRC et des taux de bicarbonate « nor-
maux » supportent ce concept mais la validation à plus grande
échelle n’est pas établie. De plus, il est difficile de différencier
l’effet « protéine » de l’effet « charge acide » sur la progres-
sion de la MRC, du fait que les deux facteurs sont intimement
liés.
Les recommandations proposaient de longue date de mainte-
nir un taux de bicarbonates au-dessus de 22 mmol/l. Il est possible
qu’une cible plus haute soit bénéfique mais une surcorrection avec
alcalose pourrait être délétère. Un objectif entre 22 et 26 mmol/l
semble consensuel, et peut être obtenu soit par une supplémen-
tation en bicarbonate de sodium, soit par une augmentation de
la consommation en aliments alcalinisants (fruits, légumes, raisin
et épinards) et une diminution des aliments acidifiants (fromages
à pâte dure, jaune d’œuf, viande, etc.). La dose quotidienne en
bicarbonate de sodium peut être estimée par le calcul du défi-
cit en bicarbonate = [25 – bicarbonatémie en mmol/l] × [poids
(kg) × 0,5]. En pratique, une supplémentation quotidienne de 2
à 3 g de bicarbonate de sodium est suffisante chez la plupart des
patients. D’autres stratégies ont été ponctuellement testées (sels
alcalins à base de citrate ou plus récemment une résine chélatrice
de protons [véverimer]), mais les données cliniques à long terme
sont encore insuffisantes.
Hyperphosphatémie et désordres
phosphocalciques
Les anomalies biochimiques et hormonales du métabolisme
phosphocalcique et osseux sont fréquentes au cours de l’IRC, au
prorata de la diminution du DFGe et de l’augmentation de la
protéinurie. Dans une étude regroupant 17 cohortes de patients
insuffisants rénaux et 38 cohortes de population générale, soit
plus de 2 millions de patients, environ 40 % des patients G3a
ont une hyperparathyroïdie et jusqu’environ 80 % au stade G4.
L’hyperphosphatémie est moins fréquente, elle concerne moins
de 10 % des patients au stade G3 et environ 30 % des patients au
stade G4.
Ces anomalies (hypocalcitriolémie, hypocalcémie, hyperpa-
rathyroïdie secondaire) sont déclenchées par l’augmentation
progressive et persistante du FGF23, une hormone phosphatu-
riante et inhibitrice de la 1-alpha-hydroxylase tubulaire, sécrétée
en réponse à la charge alimentaire en phosphate. En raison de
ce mécanisme adaptatif, la phosphatémie reste souvent normale
jusqu’à un stade avancé de l’insuffisance rénale et ne s’élève qu’à
 Diagnostic, facteurs de risque, et traitement de l’insuffisance rénale chronique de l’adulte  18-060-A-05
Tableau 2.
Synthèse des recommandations diététiques selon le stade de l’insuffisance rénale chronique (modifié à partir de [15, 16] ).
Aliment MRC G1-G2
Protéines (g/kg/j) 0,8–1,0, préférer les protéines végétales
Lipides Surtout mono- et poly-insaturés, incluant
des acides gras n-3
Fibres, végétaux (g/j) 25–30, dont > 50 % d’origine végétale
Energie (kcal/kg/j) 30–35, plus bas si IMC > 30 kg/m2
Sodium (g/j) < 3,0
Potassium (g/j) 4,7
Calcium (mg/j) 1000–1300 (selon âge)
Phosphore (mg/j) < 1000, limiter les phosphates inorganiques
dans les aliments industriels
MRC : maladie rénale chronique et son stade (G1 à G5) ; KA : kétoanalogues ; IMC : index de masse corporelle ; BSRA : bloqueurs du système rénine-angiotensine.
partir du stade G4–G5. La prise en charge des anomalies phospho-
calciques au stade de présuppléance reste mal définie. Les KDIGO
2017 proposent le maintien de la calcémie, de la phosphatémie,
de l’iPTH dans des valeurs normales [17, 18] . La charge alimentaire
en phosphate doit être limitée, en s’aidant au besoin de chélateurs
intestinaux dépourvus en calcium [17, 18] . Il faut être particulière-
ment vigilant sur les sources « occultes » de phosphate, présentes
dans les additifs alimentaires. La correction du déficit en vitamine
D native doit être systématique et permet généralement de cor-
riger l’hypocalcitriolémie. L’intérêt d’une supplémentation orale
en calcium reste débattu, mais s’avère peu souhaitable chez les
patients diabétiques ou avec des calcifications vasculaires exten-
sives (Tableau 2).
 Spécificités du diabète
Dans la plupart des pays dont la France, les diabétiques repré-
sentent la moitié environ des patients démarrant un traitement
de suppléance. La prise en charge du diabète et de la néphropathie
diabétique s’intègre complètement dans le traitement de la MRC,
en raison de particularités concernant le choix et l’emploi des
médicaments antidiabétiques et le traitement de la néphropathie
diabétique.
Le risque cardiovasculaire et la mortalité chez les diabétiques
de type 2 (DT2) dépendent du nombre de facteurs de risque
non contrôlés. Une intervention multifactorielle, ciblant les prin-
cipaux facteurs de risque avec notamment l’arrêt du tabac, la
nutrition, l’activité physique et une intervention pharmacolo-
gique, a démontré un bénéfice à long terme sur le développement
de complications micro- et macrovasculaires et sur la mortalité.
Chez les patients DT1 ou DT2 avec une MRC, l’hypertension
doit être traitée en première intention par un bloqueur du SRA de
longue durée d’action, quel que soit le stade d’albuminurie A1–A3
(grade 1B) [12, 19] . Cette recommandation aux stades A1–A2 est
basée sur la démonstration que cette classe thérapeutique réduit le
risque de progression vers la néphropathie diabétique avérée (A3).
Ces agents sont de plus préconisés en l’absence d’hypertension en
cas d’albuminurie de stade A2 ou A3 [12, 19] . Les IEC et les ARA2
sont considérés comme d’efficacité comparable et sont interchan-
geables en cas d’intolérance à l’une de ces classes (par exemple,
toux sous IEC) ; en revanche, leur association est déconseillée.
Les KDIGO Diabète 2020 insistent sur une titration forcée et
le recours à la dose maximale tolérée de BSRA (grade 1B). Une
augmentation de la créatinine plasmatique jusqu’à 30 % est accep-
table et l’hyperkaliémie doit être gérée par les mesures diététiques
ou médicales appropriées (diurétiques, bicarbonate, échangeurs
de cations) pour éviter de réduire ou d’arrêter les BSRA chez les
patients qui en ont le plus de bénéfice [19] . L’adjonction d’un
antialdostérone peut être utile en cas d’hypertension résistante,
EMC - Néphrologie
MRC G3 MRC G4-G5
0,6–0,8, si stade G3b ou 0,6–0,8, ou
progression rapide < 0,6 + supplémentation en KA
Surtout mono- et poly-insaturés, Surtout mono- et poly-insaturés,
incluant des acides gras n-3 incluant des acides gras n-3
Augmenter la proportion avec la Augmenter la proportion avec la
réduction de l’apport protidique réduction de l’apport protidique
25–30, dont > 50 % d’origine 25–30, dont > 50 % d’origine
végétale végétale
30–35, augmenter la proportion si 30–35, augmenter la proportion si
réduction en protéines réduction en protéines
< 3,0 < 3,0
4,7 ou moins si tendance < 3,0 si hyperkaliémie (diabète,
hyperkaliémie (diabète, BSRA) BSRA)
800–1000 800–1000
< 800, préférer une alimentation < 800, préférer une alimentation
végétale végétale
mais est généralement déconseillée en cas de DFGe inférieur à
45 ml/min/1,73 m2 et de kaliémie supérieure à 4,5 mmol/l [19] .
En dépit des résultats de l’étude ACCORD, et sur la base de
l’extrapolation des données de SPRINT dans une population
rénale à haut risque cardiovasculaire, le groupe d’experts des
KDIGO Blood Pressure 2020 propose une cible tensionnelle sys-
tolique inférieure à 120 mmHg, indépendamment de l’âge (sujets
âgés valides), du diabète et de l’albuminurie et sous réserve d’une
tolérance clinique et biologique satisfaisante [12] . Cette cible dras-
tique ne s’applique qu’à la PA dite « standardisée », dérivée du
protocole de mesure de l’étude SPRINT. Ces mesures peuvent être
complétées selon les cas par des mesures à domicile (automesure
ou MAPA).
Les KDIGO Blood Pressure 2020, Diabète 2020 et Nutrition 2020
proposent une réduction de l’apport alimentaire en sodium à
moins de 1,5 g/j (soit 5 g de NaCl) à la fois pour sensibiliser l’effet
antihypertenseur et antiprotéinurique des BSRA et pour prévenir
l’apparition d’une insuffisance cardiaque [12, 16, 19] . Les KDIGO Dia-
bète 2020 proposent un apport protidique à 0,8 g/kg/j, semblable
à celui recommandé par l’OMS pour la population générale. Une
réduction protidique plus importante est jugée comme poten-
tiellement dangereuse chez les patients diabétiques, en raison du
risque majoré de dénutrition et d’hypoglycémies [19] .
Les recommandations KDIGO Diabète 2020 proposent
un monitorage de la glycémie par la mesure régulière de
l’hémoglobine A1c (HbA1c) (2 à 4 fois par an) en dépit du
fait que ce marqueur perd sa fiabilité au fur et à mesure que
la fonction rénale s’altère (grade 1C). L’argument principal est
que l’HbA1c est un standard de suivi reconnu et qu’il n’y a pas
d’alternatives validées [19] . Chez certains patients, en particulier
ceux à risque élevé d’hypoglycémie (traités par insuline, voire
sulfamides ou glinides) ou lorsqu’il y a une discordance entre
les glycémies et l’HbA1c, ou encore lorsque le DFGe est inférieur
à 30 ml/min/1,73 m2 , le monitorage continu du glucose inter-
stitiel (CGM) peut représenter une option alternative mais son
utilisation n’a pas fait l’objet d’étude d’efficacité à long terme.
La cible de contrôle glycémique doit être individualisée avec
une HbA1c entre inférieure à 6,5 % et inférieure à 8,0 % selon
l’ancienneté du diabète, les comorbidités et l’espérance de vie
(grade 1C) [19] . Schématiquement, chez les patients jeunes, avec un
diabète de type 1, une IRC légère à modérée, sans complications
ou comorbidités, une cible plus basse doit être privilégiée, alors
qu’une cible plus haute peut être tolérée chez les patients âgés,
avec de nombreuses comorbidités, une IRC plus avancée, ou à
haut risque d’hypoglycémie [19] . Le choix d’une cible plus basse
nécessite de renforcer la qualité du suivi glycémique par autome-
sure ou CGM en raison du risque majoré d’hypoglycémie [19] .
Chez les patients avec un diabète et une MRC de stade
G1–G3/A2–A3 ou chez les patients G1–G3/A1 avec ou à haut
risque d’insuffisance cardiaque, le traitement antidiabétique fait
9
18-060-A-05  Diagnostic, facteurs de risque, et traitement de l’insuffisance rénale chronique de l’adulte
appel en première intention à une combinaison de metformine à
dose adaptée à la fonction rénale et d’une gliflozine (inhibiteur de
SGLT2, ou iSGLT2) avec un effet néphroprotecteur démontré (à ce
jour canagliflozine ou dapagliflozine) [19, 20] . Cette recommanda-
tion forte (grade 1A) est liée aux bénéfices importants observés sur
la réduction du risque d’IRT (–33 % dans CREDENCE, –36 % dans
DAPA-CKD), un effet indépendant du stade d’albuminurie et du
DFGe initial (G2 ou G3), et la diminution de la mortalité de toutes
causes (–31 % dans DAPA-CKD), de la mortalité cardiovasculaire
et des hospitalisations pour insuffisance cardiaque (–23 % dans
CREDENCE) [20] .
La combinaison metformine–gliflozine doit être ajoutée au
traitement BSRA à la dose maximale tolérée, ce qui était la
situation évaluée dans les essais thérapeutiques. La metfor-
mine doit être arrêtée lorsque le DFGe diminue en dessous
de 30 ml/min/1,73 m2 , alors que la gliflozine doit être pour-
suivie, mais pas instaurée, aux stades G4 et G5ND (comme
dans CREDENCE et DAPA-CKD). La gliflozine doit être inter-
rompue transitoirement en période de jeûne ou d’affection
intercurrente, en raison du risque aggravé d’acidocétose. Chez
les patients éligibles (G1–G3/A2–A3) et déjà traités par antidiabé-
tiques, l’introduction d’une gliflozine est recommandée, quitte à
baisser ou arrêter les autres antidiabétiques en place (à l’exception
de la metformine) si la cible glycémique est atteinte ou en cas
d’hypoglycémies [19] .
Les KDIGO Diabète 2020 recommandent de privilégier
une gliflozine avec un bénéfice démontré pour la réduction
des événements cardiovasculaires (empagliflozine, dapagliflo-
zine, canagliflozine) ou rénaux (canagliflozine, dapagliflozine).
Comme les BSRA, et probablement en raison de leurs effets hémo-
dynamiques et diurétiques, les gliflozines peuvent induire une
aggravation réversible de la fonction rénale en début de traite-
ment, ce qui ne doit pas conduire à leur interruption définitive.
Dans l’étude DAPA-CKD, environ un tiers des individus
inclus avaient une néphropathie protéinurique non diabétique
et la réduction de l’incidence d’IRT a été similaire en ampli-
tude à celle observée chez les patients diabétiques [20] . Ces
résultats spectaculaires confirment que le bénéfice rénal des gli-
flozines est indépendant de l’effet antidiabétique. À la suite de
l’étude DAPA-CKD, la Food and Drug Administration (FDA) et
l’Agence européenne du médicament (EMEA) ont validé en 2021
l’indication de la dapagliflozine dans le traitement des néphropa-
thies progressives protéinuriques, diabétiques ou non. Rappelons
enfin que cette étude excluait les DT1, les patients avec une poly-
kystose ou sous traitement immunosuppresseur, les transplantés
rénaux et les dialysés, sous-groupes de patients pour lesquels
d’autres études spécifiques sont nécessaires.
Chez les patients diabétiques qui ne sont pas à la cible glycé-
mique individualisée en dépit d’une combinaison de metformine
et d’une gliflozine ou en cas d’intolérance ou de contre-indication
à l’un de ces produits, d’autres antidiabétiques doivent être ajou-
tés, en priorité un agoniste du récepteur du GLP1 (GLP1-RA) à
longue durée d’action avec un bénéfice cardiovasculaire démon-
tré (liraglutide, semaglutide, dulaglutide) [19] . Certains analogues
GLP1 ont aussi montré un bénéfice rénal, mais celui-ci porte essen-
tiellement sur la réduction de l’albuminurie ou de sa progression
A2 vers A3, mais aussi possiblement sur la réduction de la baisse
du DFGe (dulaglutide, AWARD-7). Le liraglutide et le dulaglutide
peuvent être utilisés jusqu’à un DFGe de 15 ml/min/1,73 m2 ,
sous réserve d’une tolérance digestive adéquate. Pour améliorer la
tolérance digestive, la posologie du GLP1-RA doit être titrée pro-
gressivement. Le GLP1-RA ne doit pas être associé à une gliptine
(iDDP4). En l’absence de données scientifiques, plusieurs inter-
rogations persistent concernant l’efficacité et la sécurité à long
terme sur les critères rénaux, l’efficacité cardiovasculaire en pré-
vention primaire chez les insuffisants rénaux et l’efficacité chez
les patients avec un DT1. Enfin, s’agit-il d’un effet de classe et
les bénéfices rénaux sont-ils extrapolables à des patients diabé-
tiques déjà traités par gliflozine ?
La finerénone est un puissant antagoniste non stéroïdien du
récepteur des minéralocorticoïdes (MRA), plus sélectif que la spi-
ronolactone ou de l’éplérénone. Le plan de développement de la
molécule comporte deux essais randomisés contrôlés de phase III
en double aveugle versus placebo, FIDELIO et FIGARO. FIGARO
10
évalue les effets de la finerénone sur la morbidité et la mortalité
cardiovasculaires chez 6400 sujets DT2 avec une albuminurie A2.
L’étude FIDELIO a évalué l’efficacité de la finerénone sur la pro-
gression de l’IRC chez 5734 patients DT2, avec un DFGe initial de
25–60 ml/min/1,73 m2 et une albuminurie A3 sous BSRA à dose
maximale tolérée [21] . Après un suivi médian de 2,6 ans, le cri-
tère combiné principal (insuffisance rénale, diminution > 40 %
du DFGe, ou décès de causes rénales) est survenu chez 17,8 %
des patients du groupe finerénone et 21,1 % des patients du
groupe placebo (HR 0,82 ; IC 95 %, 0,73–0,93 ; p = 0,001). Le
critère combiné secondaire (décès cardiovasculaires, infarctus du
myocarde non mortel, accident vasculaire cérébral non mortel
ou hospitalisation pour insuffisance cardiaque) est survenu chez
13,0 % des patients sous finerénone et 14,8 % des patients sous
placebo (HR 0,86 ; IC 95 % 0,75–0,99 ; p = 0,03). La fréquence
des événements indésirables était similaire dans les deux groupes.
L’incidence de l’interruption du traitement liée à l’hyperkaliémie
était plus élevée avec la finerénone qu’avec le placebo (2,3 et 0,9 %,
respectivement). Ces résultats très positifs ont conduit la FDA à
approuver cet agent en juillet 2021 pour ralentir la progression de
l’insuffisance rénale et réduire la morbimortalité cardiovasculaire
chez les patients adultes avec une IRC associée à un DT2.
Des informations complémentaires sur les conditions
d’utilisation des antidiabétiques chez les patients avec une
MRC sont détaillées dans les KDIGO Diabète 2020, auquel le
lecteur intéressé peut se référer [19] . Enfin, rappelons que la
prise en charge, complexe, du patient diabétique en IRC, relève
d’une approche multidisciplinaire impliquant au minimum le
néphrologue, le diabétologue et le cardiologue.
 Éviction des néphrotoxiques
De nombreux médicaments sont potentiellement néphro-
toxiques et susceptibles d’aggraver une IRC. Les médecins en
sont normalement informés et la question doit se poser lors de
toute prescription chez un insuffisant rénal. Les patients devraient
être également informés des principaux néphrotoxiques et de
la nécessité d’éviter toute automédication. Enfin comme der-
nière barrière, l’information du pharmacien concernant le statut
rénal du patient devrait éviter que de tels produits ne lui soient
délivrés, notamment les préparations sans prescription (médi-
caments dits « OTC » pour être vendus over the counter). Les
néphrotoxiques reconnus étant nombreux, nous discuterons les
anti-inflammatoires non stéroïdiens et les produits de contraste
iodés.
Les anti-inflammatoires non stéroïdiens sont très fréquemment
prescrits mais également consommés en automédication et cela
même chez les insuffisants rénaux. Le risque de progression de
l’IRC ne semble associé qu’à une consommation importante et
le risque d’insuffisance rénale aiguë semble assez faible chez la
plupart des patients en IRC, qui sont volontiers en inflation
hydrosodée. Cependant, par leur effet hémodynamique intra-
rénal, les anti-inflammatoires non stéroïdiens sont un facteur
aggravant à toute situation d’hypoperfusion rénale et, en consé-
quence, ils sont associés à un risque d’insuffisance rénale aiguë
majoré de 60 % chez les patients en IRC et ce risque existe même
lorsqu’ils sont utilisés par voie cutanée. Ceci explique certaine-
ment pourquoi il est retrouvé un lien fort entre la consommation
d’anti-inflammatoires non stéroïdiens et le risque d’être en dialyse
chronique à très court terme.
Les produits de contraste iodés sont réputés néphrotoxiques
depuis longtemps mais cette néphrotoxicité a été remise en ques-
tion récemment. En effet, la néphrotoxicité a été suggérée par des
études observationnelles, alors que la fonction rénale des patients
hospitalisés est très variable et que des épisodes d’insuffisance
rénale aiguë surviennent également fréquemment sans injection
de produit de contraste. Une étude randomisée pour démonter la
toxicité rénale des produits de contraste iodés ne sera probable-
ment jamais réalisée mais une étude avec des scores de propension
semble confirmer la néphrotoxicité des produits de contraste iodés
mais restreinte aux patients G4–G5 (DFGe < 30 ml/min/1,73 m2 ).
Les administrations de produits de contraste iodés sont donc à
EMC - Néphrologie
 Diagnostic, facteurs de risque, et traitement de l’insuffisance rénale chronique de l’adulte  18-060-A-05
éviter dans la mesure du possible chez les patients avec une IRC
sévère. Si l’administration d’un produit de contraste est nécessaire,
il conviendra alors de s’assurer de l’absence d’hypovolémie qui est
un facteur de risque aggravant important. Pour cela, l’ajustement
du traitement diurétique et l’éventuelle hydratation salée doivent
être personnalisés pour assurer l’euvolémie mais sans induire
d’insuffisance cardiaque. Si des administrations multiples de pro-
duits de contraste iodés sont nécessaires, il faut probablement les
espacer d’au moins 1 semaine si cela est possible.
Les produits de contraste gadolinés utilisés en imagerie par
résonance magnétique (IRM) ne présentent pas de néphrotoxi-
cité aux doses habituellement utilisées mais comportent un risque
d’accumulation et de fibrose systémique chez les patients avec une
insuffisance rénale sévère. Ce risque semble très faible avec les pro-
duits actuellement utilisés. Chez les patients les plus à risque au
stade G5, l’hémodialyse réalisée immédiatement après l’injection
du chélate de gadolinium pourrait réduire le risque avec une éli-
mination importante du produit.
De nombreux autres produits pharmacologiques sont poten-
tiellement néphrotoxiques par des mécanismes divers mais ne
sont pas toujours évitables surtout en contexte aigu hospitalier.
En situation chronique, leur utilisation doit être prudente chez
les patients avec une MRC et l’indication doit en être réévaluée
régulièrement. Parmi ces produits, citons les agents chimiothé-
rapiques (sels de platine, gemcitabine, certaines biothérapies),
antibiotiques et antiviraux (aminoglycosides, colistine, amphoté-
ricine B, ténofovir, acyclovir, disoproxil fumarate), agents à visée
gastro-intestinale (préparations à base de phosphate, inhibiteurs
de la pompe à proton).
Par ailleurs, certains médicaments diminuent la sécrétion tubu-
laire de la créatinine et ainsi augmentent la créatininémie sans
diminuer le DFG. Ces produits ne sont donc pas néphrotoxiques
au sens strict mais simulent une insuffisance rénale aiguë. L’effet
est d’autant plus marqué que le DFGe est abaissé car la part
de sécrétion tubulaire de la créatinine devient alors proportion-
nellement plus importante dans la clairance rénale globale de
la créatinine. Les médicaments en cause sont principalement
la cimétidine, la ranitidine, le triméthoprime (contenu dans le
cotrimoxazole) et le dolutégravir. On peut vérifier l’absence de
néphrotoxicité vraie par une évaluation de la fonction rénale indé-
pendante de la créatininémie, comme par exemple la cystatine C,
et par le retour de la créatininémie à sa valeur initiale à l’arrêt du
médicament.
 Adaptation posologique
des médicaments
De très nombreux médicaments ont une pharmacocinétique
influencée par l’insuffisance rénale. La posologie de ces médi-
caments doit donc être adaptée au niveau de fonction rénale
afin d’éviter un surdosage. Parmi les médicaments courants qui
nécessitent une réduction de dose, on retrouve la plupart des
antibiotiques, les anticoagulants oraux directs, la gabapentine et
la prégabaline, les hypoglycémiants oraux, l’insuline, les agents
chimiothérapeutiques et les opiacés, entre autres.
La posologie peut être adaptée en réduisant la dose admi-
nistrée ou en augmentant l’intervalle entre deux prises ou par
l’association des deux. Pour savoir comment adapter la posolo-
gie, on peut se référer aux résumés des caractéristiques du produit
(RCP) du Vidal mais les données ne sont le plus souvent pas actua-
lisées et les patients insuffisants rénaux ont souvent été exclus
des études de pharmacocinétique réalisées avant la commercia-
lisation. La source d’information la plus intéressante est le site
GPR.com, qui propose des adaptations de posologie réactualisées
selon les informations publiées.
Le principal problème pratique est comment évaluer la fonction
rénale pour l’adaptation posologique. À visée épidémiologique,
et pour comparer la fonction rénale des individus dans une
population, il peut être pertinent de rapporter la fonction
rénale à la surface corporelle. Chez un individu donné, pour
évaluer les modifications de pharmacocinétique d’un médica-
ment, il est préférable d’utiliser la valeur absolue de la fonction
EMC - Néphrologie
rénale, non rapportée à la surface corporelle et donc exprimée
en millilitre par minute. L’EMEA recommande d’ailleurs depuis
2015 que l’évaluation de la pharmacocinétique des médicaments
chez l’insuffisant rénal soit basée sur un DFG mesuré et non
indexé, c’est-à-dire exprimé en millilitre par minute et non en
ml/min/1,73 m2 . La HAS a recommandé en 2012 d’utiliser la for-
mule de Cockcroft & Gault avec comme argument que c’était la
formule utilisée dans la majorité des études de développement des
médicaments et dans le VIDAL. Cette formule n’est cependant pas
validée avec les techniques actuelles, enzymatiques, de dosage de
la créatinine plasmatique, et enfin la méthode d’adaptation poso-
logique dans le VIDAL n’est pas toujours précisée. L’étude CLEAR
ayant évalué 2447 RCP conclut à une très importante hétérogé-
néité de méthodes d’estimation de la fonction rénale et observe
beaucoup de discordances entre les méthodes d’estimation de
la fonction rénale données dans les RCP et celles effectivement
utilisées dans les études de développement. Dans la pratique
quotidienne, il est raisonnable d’adapter la posologie des médi-
caments à la fonction rénale estimée par la formule CKD-EPI, la
plus exacte actuellement pour estimer la fonction rénale chez la
plupart des patients. Cette formule rapportée à la surface corpo-
relle, en ml/min/1,73 m2 , doit être désindexée chez les patients
très maigres ou obèses pour adapter la posologie [6] .
Les vaccinations peuvent être entreprises normalement chez les
patients en IRC et doivent être proposées largement en raison
du déficit immunitaire fréquent au stade urémique. Les KDIGO
et la HAS recommandent une vaccination contre l’hépatite B, la
grippe saisonnière, et le pneumocoque, en l’absence de contre-
indication [6, 10] .
 Anémie et le rôle
de l’érythropoïétine
dans l’insuffisance rénale
chronique
En physiologie normale, l’hypoxie tissulaire secondaire à une
anémie, une hypoperfusion ou une hypoxémie, est perçue par le
système HIF (hypoxia inducible factor) qui stimule alors la trans-
cription de nombreux gènes dont celui de l’EPO. En présence
d’une MRC, la masse des cellules interstitielles rénales produisant
l’EPO se réduit et ceci explique le développement de l’anémie, une
complication fréquente de la MRC [22] .
L’anémie est définie par un taux d’hémoglobine inférieur à
13 g/dl chez les hommes et 12 g/dl chez les femmes. Dans une
étude regroupant 17 cohortes de patients insuffisants rénaux et
38 cohortes de population générale, soit plus de 2 millions de
patients, l’anémie est présente chez moins de 6 % des individus
avec un DFGe supérieur à 60 ml/min/1,73 m2 et sa prévalence
augmente fortement avec plus de 50 % des individus anémiques
aux stades G4–G5.
Malgré le lien fort de causalité entre l’insuffisance rénale
et l’anémie, il convient de rechercher systématiquement une
autre cause d’anémie en réalisant au minimum un bilan mar-
tial, la carence martiale étant fréquente dans la population des
insuffisants rénaux. Selon les cas, le bilan pourra être com-
plété par un dosage de protéine C réactive à la recherche d’un
syndrome inflammatoire, des dosages vitaminiques (B9 et B12 ),
l’haptoglobine à la recherche d’une hémolyse, une électrophorèse
des protéines à la recherche d’un myélome, une électrophorèse
de l’hémoglobine à la recherche d’une hémoglobinopathie ou un
myélogramme à la recherche d’une hémopathie. Le bilan initial de
l’anémie doit comprendre une évaluation des réserves de fer : les
personnes déficientes en fer peuvent bénéficier d’une supplémen-
tation en fer par voie orale ou intraveineuse. Les patients, dont
le taux d’hémoglobine reste inférieur à 10 g/dl malgré la correc-
tion des causes réversibles, doivent être adressés à un néphrologue
pour discuter l’indication d’un agent stimulant l’EPO ; toutefois,
les agents stimulant l’EPO ont été associés à un risque accru de
décès, d’accident vasculaire cérébral et de thromboembolie vei-
neuse, en particulier chez les patients diabétiques, et ces risques
doivent être mis en balance avec les avantages potentiels [22] .
11
18-060-A-05  Diagnostic, facteurs de risque, et traitement de l’insuffisance rénale chronique de l’adulte

Figure 2. Guide pour le rythme de surveillance

Catégories d’albuminurie persistante
de la maladie rénale chronique (MRC) (nombre
Description et intervalles
de consultations par an) en fonction du stade
GA (d’après [6] ). DFG : débit de filtration
A1 A2 A3
glomérulaire.

Guide pour la fréquence de suivi Modérément Sévèrement

Normal
(nombre par an) selon le stade GA augmenté augmenté

< 30 mg/g 30–300 mg/g > 300 mg/g

< 3 mg/mmol 3–30 mg/mmol > 30mg/mmol

G1 Normal ou élevé ≥ 90 1 si MRC 1 2

Description et intervalles

G2 Légèrement 60–89 1 si MRC 1 2

Catégories de DFG

Légèrement à
G3a 45–59 1 2 3
modérément diminué

G3b Modérément diminué 30–44 2 3 3

G4 Sévèrement diminué 15–29 3 3 4+

Insuffisance rénale
G5 < 15 4+ 4+ 4+
"terminale"

 Surveillance des maladies rénales Tableau 3.

chroniques établies et traitement
des complications
Une fois le diagnostic de MRC établi, les KDIGO et la HAS
recommandent un suivi clinique et biologique [6, 10] . Ce suivi
a pour objectif de surveiller la progression de la maladie, le
contrôle des facteurs de risque de progression et l’apparition
des complications de l’IRC. Le rythme de surveillance dépend
donc beaucoup du DFGe et de l’albuminurie. Il doit être d’au
moins une fois par an et s’intensifier avec le déclin du DFGe
(Fig. 2). Les complications spécifiques de l’IRC, que sont l’anémie,
les troubles électrolytiques, acidobasiques et phosphocalciques,
apparaissent essentiellement à partir du stade G3b de la MRC
(DFGe < 45 ml/min/1,73 m2 ).
Compilation des indications de l’adressage au spécialiste néphrologue, à
partir des recommandations Kidney Disease/ Improving Global Outcomes
(KDIGO) 2012 et Haute Autorité de santé (HAS) 2012 [6, 10] .
Adressage urgent
- Baisse rapide du DFGe (diminution du DFGe de 25 % par rapport au
niveau de référence ou diminution soutenue du DFGe
> 5 ml/min/1,73 m2 et par an) (KDIGO, HAS)
- RAC > 2200 mg/g ou syndrome néphrotique (KDIGO)
- Hyperkaliémie > 5,5 mmol/l, résistante au traitement (HAS)
Adressage différé
- DFGe < 30 ml/min/1,73 m2 (stade G4) (KDIGO, HAS)
- RAC > 300 mg/g (stade A3) (KDIGO) ou > 1000 mg/g (HAS)
- Hématurie > 20/mm3 persistante ou avec sédiment « actif » (KDIGO)
- HTA résistante malgré 3 (HAS) ou 4 (KDIGO) médicaments
antihypertenseurs

 Adressage au néphrologue - Hypokaliémie ou hyperkaliémie persistante (KDIGO)

En 2012, les KDIGO [6] et en France, l’Agence de biomédecine et
l’HAS [10] ont proposé des recommandations d’adressage au spé-
cialiste néphrologue assez similaires, qui sont résumées dans le
Tableau 3.
Aux stades G4–G5, l’orientation vers le néphrologue est néces-
saire pour la planification du traitement de suppléance et
l’évaluation de la transplantation.
 Indications du traitement
de suppléance
Les études observationnelles montrent en général une morta-
lité plus élevée lorsque l’épuration extrarénale est initiée à un
DFGe plus haut (> 10 ml/min). Ces données suggèrent un biais
de causalité inverse car :
• le démarrage est initié plus rapidement en cas de comorbidi-
tés (insuffisance cardiaque notamment) dans l’espoir (souvent
vain) d’améliorer les symptômes (qui ne sont pas forcément liés
à l’IRC) ;
• et seuls les patients en bon état clinique et sans comorbidité
tolèrent des DFGe bas.
- Anémie nécessitant un traitement par ASE (KDIGO)
- Lithiases rénales récidivantes ou étendues (KDIGO)
- Maladie rénale héréditaire (KDIGO) ou âge < 18 ans (HAS)
- Doute sur l’étiologie (HAS)
DFGe : débit de filtration glomérulaire ; RAC : rapport albumine/créatinine ;
HTA : hypertension artérielle ; ASE : agent stimulant l’érythropoïèse .
Dans la seule étude prospective (IDEAL), il n’est pas retrouvé de
bénéfice de survie à démarrer plus tôt, à une clairance de la créati-
nine estimée selon Cockcroft de 10–12 ml/min versus 5–7 ml/min.
La population d’IDEAL était cependant peu représentative des
cohortes européennes (10 ans de moins de moyenne d’âge, moins
de comorbidités, albuminémie à 38 versus 33 g/l, plus de 25 % de
dialyse péritonéale), et les violations de protocole avec crossover
ont représenté 90 % des patients du groupe 5–7 qui ont démarré
au-dessus de 7 ml/min (en moyenne Cockcroft 9,8 ml/min, soit
un DFGe selon MDRD de 7,2 ml/min/1,73 m2 ), parce qu’ils deve-
naient symptomatiques ou compliqués.
Les recommandations internationales (EDTA 2011, KDIGO
2013, Kidney Dialysis Outcomes Quality Initiative [KDOQI] 2016)
sont basées sur un faible niveau de preuve, et suggèrent de prendre
en compte l’apparition de symptômes plutôt que les seuls chiffres

12 EMC - Néphrologie
 Diagnostic, facteurs de risque, et traitement de l’insuffisance rénale chronique de l’adulte  18-060-A-05
de DFGe pour l’indication de dialyse [23] . Cette recommandation
est cependant discutable car il y a un effet délétère sur la survie
lorsque la dialyse est démarrée à un stade symptomatique versus
asymptomatique, en particulier lorsque le critère de démarrage est
une insuffisance cardiaque.
Dans ces recommandations, les signes à prendre en compte
sont les symptômes urémiques (nausées, vomissements, perte
d’appétit, goût métallique, frottement ou épanchement péri-
cardique, astérixis ou confusion), les anomalies électrolytiques
(hyperkaliémie, acidose métabolique, hyperphosphatémie), la
surcharge volémique (oedème pulmonaire ou des membres infé-
rieurs) réfractaires au traitement médical, et enfin les signes de
dénutrition [23] .
En accord avec les recommandations internationales, nous pré-
conisons de débuter la dialyse lorsque le DFGe est entre 15 et
7 ml/min et si les patients manifestent des symptômes raisonna-
blement en rapport avec un syndrome urémique, une surcharge
hydrosodée, une dénutrition [23] . En revanche, nous proposons de
démarrer systématiquement, dès que le DFGe diminue moins de
7 ml/min indépendamment des symptômes urémiques, car à ce
niveau de fonction rénale, le risque de complication brutale et de
démarrage en urgence devient très important.
Il est nécessaire de préciser que la notion d’un démarrage rela-
tivement tardif (< 7 ml/min) n’est en rien synonyme de l’absence
de préparation et que la présence d’un abord vasculaire (ou de
dialyse) fonctionnel est un impératif pour éviter le démarrage sur
cathéter veineux central associé à un surrisque de mortalité et
d’hospitalisation prolongée.
Une des difficultés dans l’indication de l’épuration extrarénale
est liée à la faible spécificité des symptômes « urémiques » et
de leur imputabilité à l’insuffisance rénale. Il peut être difficile
de rattacher une rétention hydrosodée à son origine cardiaque,
rénale, voire endocrinienne (insuline), et d’adapter les traite-
ments diurétiques, volontiers sous-utilisés ou sous-dosés au cours
de l’IRT [24] . Les troubles digestifs sont d’interprétation délicate
chez des patients traités par du fer oral, des chélateurs divers,
des résines, et du bicarbonate. Chez les diabétiques en particu-
lier, se rajoutent les effets d’une gastroparésie diabétique ou de
certains traitements antidiabétiques comme les analogues GLP1.
La perte d’appétit, les troubles du sommeil ou l’asthénie, voire le
déclin cognitif, sont fréquents en cas de dépression réactionnelle
à l’annonce du traitement de suppléance rénale.
Enfin, un dernier problème important est la difficulté d’estimer
la fonction rénale au stade G5ND. Les formules d’estimation
du DFG (CKD-EPI ou MDRD) sont mal validées à ce niveau de
fonction rénale, et par ailleurs, sont basées sur la créatinine plas-
matique, un marqueur qui reflète à la fois le DFG et la masse
musculaire, celle-ci ayant tendance à diminuer avec l’âge, et la
progression de l’insuffisance rénale [6] . Les European Renal Best
Practices 2011 proposent de quantifier la fonction rénale à partir
de la moyenne de la clairance de l’urée et de la créatinine, non
indexée [23] . Les recommandations KDIGO 2013 et KDOQI 2016
ne précisent pas comment la fonction rénale doit être évaluée
à ce stade. Pour notre part, nous préconisons chez les patients
G5ND de prendre en compte l’évolution conjointe de plusieurs
marqueurs (cystatine C, BNP, préalbumine) pour affiner la part res-
pective des variations de fonction rénale, de l’hydratation, et de la
nutrition. En cas de doute ou de discordance, une mesure directe
du DFGm (clairance du iohéxol par exemple) peut être proposée.
 Options thérapeutiques
Les options thérapeutiques de l’IRT sont la transplantation
préemptive, l’hémodialyse, la dialyse péritonéale ou les soins
conservateurs sans dialyse [25] . Les patients doivent être informés
précocement des options de traitement et contribuer activement
à la prise de décision. L’éducation thérapeutique doit inclure des
informations sur les complications potentielles de l’IRC, ainsi que
sur les différentes modalités de traitement de suppléance. Concer-
nant le choix de la modalité de dialyse, la préférence du patient
doit être prise en compte.
En France, lorsque l’option du traitement par dialyse est
retenue, l’HAS met en avant les techniques de dialyse dites
EMC - Néphrologie
« autonomes » (hémodialyse à domicile, autodialyse, dialyse
péritonéale) pour des raisons principalement économiques. Le
profil clinique des patients démarrant la dialyse actuellement (âge
moyen 71 ans, diabète une fois sur deux, nombreuses comorbidi-
tés) rend le plus souvent cette orientation peu réaliste.
La dialyse péritonéale permet le maintien à domicile et une
certaine souplesse horaire. Les patients insuffisants respiratoires,
obèses morbides, ou ayant subi plusieurs opérations abdominales
avec des cicatrices péritonéales ou vivant dans un logement insa-
lubre ou instable, sont a priori de mauvais candidats à la dialyse
péritonéale [25] . En France, la durée moyenne de traitement en
dialyse péritonéale est de 18 mois, ce qui indique les limites de la
méthode dans la durée. La dialyse péritonéale doit être préféren-
tiellement ciblée chez des patients jeunes en attente d’une greffe
rapide ou, au contraire, chez le sujet âgé avec une espérance de
vie limitée, chez lequel on veut privilégier le confort et le main-
tien à domicile. Des études anciennes, non contrôlées et sur des
petites cohortes, avaient suggéré un intérêt de la dialyse périto-
néale chronique ambulatoire avec une poche d’icodextrine chez
des patients en insuffisance cardiaque réfractaire, parfois avec une
insuffisance rénale modérée (syndrome cardiorénal de type 2). En
l’absence d’étude contrôlée, les études rétrospectives récentes sont
contradictoires et soumises à des biais majeurs d’indications. Dans
l’étude du registre REIN, la dialyse péritonéale est associée à un
excès de risque de mortalité (+55 %) par rapport à l’hémodialyse
chez les patients incidents avec une insuffisance cardiaque.
Préparation de l’abord vasculaire
En cas d’orientation vers l’hémodialyse, il est important de pou-
voir démarrer la dialyse avec une voie d’abord permanente, de
préférence une fistule artérioveineuse. De nombreuses études ont
identifié les risques associés au démarrage sur cathéter veineux
central en termes de mortalité, de durée d’hospitalisation initiale,
voire même d’accès à la dialyse hors-centre et à la greffe. Idéa-
lement, l’abord vasculaire devrait être créé 3 à 6 mois avant le
début de l’épuration extrarénale, en prenant en compte la vitesse
d’évolution de la maladie rénale, et le terrain vasculaire et dia-
bétique du patient [26, 27] . Cette durée permet la maturation de la
fistule artérioveineuse et d’éventuelles corrections si cela s’avérait
nécessaire.
Pour autant, le délai avant la dialyse est difficile à estimer, si
bien que les KDOQI recommandent la création de l’accès lorsque
le DFGe se situe entre 15 et 20 ml/min/1,73 m2 , voire à un DFGe
plus élevé si la MRC progresse rapidement [26, 27] . Certains auteurs
ont démontré la futilité d’une telle démarche chez des patients
très âgés ou très comorbides, en raison du risque compétitif de
mortalité cardiovasculaire. L’utilisation systématique du score de
risque G4+, qui prend en compte les risques concurrents, permet
d’estimer la probabilité respective d’IRT, de complications cardio-
vasculaires ou de décès et d’améliorer la prise de décision et les
orientations thérapeutiques au niveau individuel [11] . Une alterna-
tive possible est l’utilisation des nouvelles prothèses à ponction
rapide, qui permettent de réduire le délai d’utilisation chez des
patients très âgés.
Greffe préemptive
La transplantation rénale est considérée comme le traitement
optimal de l’IRT chez les patients éligibles, les greffes de reins à
partir de donneurs vivants effectuées avant ou peu après le début
de la dialyse ayant les meilleurs résultats.
La transplantation rénale dite « préemptive », c’est-à-dire la
greffe sans passer par une phase de dialyse, est proposée par
la plupart des sociétés savantes comme une stratégie prioritaire
de traitement de l’IRT, en dépit du manque de greffon dispo-
nible [6, 10] .
L’évaluation du rapport bénéfice/risque de la transplantation
doit être particulièrement soigneuse chez les sujets âgés. Sauf
contre-indication patente, la HAS en 2015 met en avant la greffe
préemptive chez tous les patients avec un DFGe inférieur à
20 ml/min/1,73 m2 (voire au-dessus si l’évolution est rapide), et ce
jusqu’à l’âge de 85 ans, malgré l’absence de données scientifiques
13
18-060-A-05  Diagnostic, facteurs de risque, et traitement de l’insuffisance rénale chronique de l’adulte
supportant cette recommandation. La même remarque peut être
faite que pour la discussion précoce d’un abord vasculaire, en par-
ticulier chez les sujets âgés ou comorbides, c’est-à-dire la nécessité
de prendre en compte les paramètres spécifiques gériatriques et le
risque compétitif de mortalité [11] .
Traitement conservateur
La mortalité en dialyse est largement dépendante de l’âge et des
comorbidités associées, en particulier diabète, cancer et insuffi-
sance cardiaque, qui impactent fortement la survie (registre REIN).
Le début de la dialyse, avec le passage d’une situation clinique
hémodynamiquement stable à un traitement cyclique triheb-
domadaire comportant des à-coups volémiques et rythmiques,
s’accompagne d’une surmortalité au cours des premiers mois sui-
vant l’initiation. De plus, le démarrage de la dialyse est associé à
un déclin cognitif accéléré et à une mortalité élevée à court terme,
tout particulièrement chez les patients âgés fragiles, dénutris ou en
mauvais état fonctionnel. Les facteurs de risque de mortalité pré-
coce en dialyse sont maintenant bien identifiés et ont fait l’objet
de modèles prédictifs permettant d’estimer l’espérance de vie à
6 mois ou 1 an après le début de la dialyse [28] . Ces modèles doivent
être intégrés dans la décision thérapeutique et partagés avec le
patient et son entourage.
Chez certains patients, se pose avec acuité la discussion du béné-
fice du traitement dialytique et des options alternatives incluant le
traitement conservateur. L’orientation vers le traitement conser-
vateur est une décision partagée entre le professionnel de santé,
le patient et son entourage, et peut s’avérer une option raison-
nable dans certains contextes pathologiques ou lorsque le patient
ne souhaite pas être traité par dialyse ou greffe.
En tout état de cause, il ne s’agit pas d’une décision condui-
sant à l’abandon du patient et de son entourage mais, bien au
contraire, à l’organisation d’un accompagnement structuré per-
mettant le maintien à domicile, un soutien psychologique et
la poursuite d’un suivi régulier et des traitements nutritionnels
et pharmacologiques. Cette prise en charge très spécifique est
orientée sur le confort et la qualité de vie et peut inclure des trai-
tements à visée plus symptomatique (pour le prurit et les nausées
par exemple) et inversement, un relâchement sur certains objec-
tifs thérapeutique (cibles tensionnelles moins strictes, arrêt des
statines par exemple). Des recommandations pratiques sur le trai-
tement conservateur de l’IRT sont détaillées dans cette revue [29] .
Déclaration de liens d’intérêts : les auteurs n’ont pas transmis de déclaration
de liens d’intérêts en relation avec cet article.
 Annexe A. Pour en savoir plus
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T. Hannedouche, Professeur des Universités (thierry.hannedouche@chru-strasbourg.fr).
Faculté de médecine de Strasbourg, Université de Strasbourg, 1, rue Kirschleger, 67000 Strasbourg, France.
Toute référence à cet article doit porter la mention : Krummel T, Bazin-Kara D, Prinz E, Keller N, Charlin E, Hannedouche T. Diagnostic, facteurs de risque, et
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Pour en savoir plus
L’Annexe A présente une bibliographie complémentaire.
EMC - Néphrologie