Exploration du calcium, du magnésium et des phosphates dans les milieux biologiques

Introduction

Le rôle le plus évident du calcium et du phosphore est de constituer l'essentiel de la charge

minérale du squelette. Ces deux éléments exercent au niveau cellulaire et membranaire des
actions sans doute plus importantes encore, puisque l'organisme n'hésite pas à les puiser dans
le squelette pour réguler leur taux sanguin.

Le calcium sous forme ionisée (Ca2+) intervient dans l'excitabilité neuromusculaire, dans le bon
fonctionnement de maints systèmes enzymatiques et transports membranaires, dans la
coagulation du sang, dans l'action de certaines hormones comme second messager cellulaire.

Le phosphore intervient dans l'activation de certaines molécules biologiques comme les ose-
phosphates, dans la mise en réserve de l'énergie (ATP), dans certains processus de régulation
enzymatique, dans la composition de substances organiques indispensables (phospholipides,
acides nucléiques).

Les métabolismes de ces deux constituants sont étroitement liés pour de multiples raisons dont
la principale est la grande insolubilité du phosphate tricalcique [(PO43-)2 (Ca2+)3] au pH des
liquides de l'organisme.

Ce facteur est déterminant à tous les stades du métabolisme de ces deux constituants :

- il limite l'absorption intestinale du calcium et du phosphore par nécessité d'un rapport

Ca2+/PO43- favorisant leur solubilité intraluminale ;
- il influe sur la vitesse de formation et de résorption de l'os ;
- il influe sur la concentration de ces ions dans le plasma par le produit de solubilité, Ca2+
x HPO42- qui doit être constant ;
- il est responsable des calcifications pathologiques et de la formation des calculs de
phosphate tricalcique dans les voies urinaires.

Sans doute en relation avec l'importance vitale de ces ions (surtout du calcium) il existe un
contrôle hormonal étroit de leurs concentrations sanguines par l'intermédiaire de la
parathormone (PTH), de la calcitonine (CT) et de la vitamine D.
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Le magnésium est un métal blanc argenté, s'oxydant facilement à l'air (d'où son important
pouvoir réducteur) qui joue un rôle important en biologie humaine, aussi bien sur le plan
dynamique, comme cofacteur de nombreuses réactions enzymatiques, que sur le plan statique
car il participe, avec le calcium, à la structure de l'os.

Il intervient également dans les phénomènes d'excitabilité neuromusculaire en synergie avec

les ions H+ et Ca2+ (globalement l'ion Mg2+ étant un ion «sédatif»). Il joue probablement un rôle
dans les phénomènes d'agrégation plaquettaire et est antagoniste de certains effets du calcium.

1. Exploration du métabolisme phosphocalcique

Elle revêt une importance fondamentale, en particulier dans les affections squelettiques car les
renseignements cliniques et radiologiques sont souvent peu suggestifs.

1.1. Paramètres de l’exploration statique

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Tableau 1 : Dosages d'exploration statique du bilan phospho-calcique

Sang Urines

Examen Valeur de Examen Valeur de référence

référence

Calcémie 2,15-2,55 mmol/l Calciurie des 24 H 2,5-10 mmol/24h

Calcium ionisé 1,17-1,30 mmol/l

Phosphatémie 0,8-1,3 mmol/l Phosphaturie des 24 H 10-30 mmol/24 h

Marqueur remodelage osseux

Phosphatases alcalines Variable/méthode Hydroxyprolinurie 75-300 µmol/24 h

Propeptide C-terminal du Variable/méthode Pyridinolines Variable/méthode

procollagène I

Ostéocalcine 2-10 µg/l Télopeptides C et N- Variable/méthode

terminaux

Facteurs de régulation du métabolisme phosphocalcique

Parathormone 10-55 ng/l AMPc total 2-6 µmol/24 h

Calcitonine 8-35 ng/l AMPc néphrogénique 1,5-2,5 µmol/24h

Métabolites de la vitamine
D3

25-OH D3 7-35 µg/l

Calcitriol 20-96 ng/l

AMPc 14-23 nmol/l

NB : les explorations dynamiques du métabolisme phosphocalcique ne seront pas traitées ici.

Afin d'éviter les erreurs dues au recueil des urines, il est plus facile de rapporter la
concentration urinaire de calcium (ou de phosphates) d'un échantillon d'urines à la
concentration de créatinine du même échantillon.

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Ce rapport dénommé « indice de Nordin » reflète assez fidèlement le calcium libéré par la
résorption osseuse, surtout si le patient était à jeun depuis la veille au soir et si le recueil des
urines se pratique le matin le plus souvent entre 8 h et 10 h.

Ce rapport est habituellement compris entre 0,08 et 0,25 si les concentrations sont exprimées
en mg/l. Un indice plus élevé est le témoin d'une ostéolyse accrue.

Le taux des protéines affectant la valeur du calcium total et le calcium ionisé étant le calcium
physiologiquement actif, son dosage est indispensable pour affirmer une pathologie du
métabolisme phosphocalcique.

Il est nécessaire dans tout changement quantitatif (myélomes...) ou qualitatif des protéines
(brûlés, dénutrition, syndrome néphrotique, affections malignes...), dans toute modification de
l'équilibre acidobasique (insuffisance rénale...) ou par la présence d'anions susceptibles de
complexer le calcium (présence de citrate dans les sangs transfusés).

On corrige le taux de calcium en fonction du taux anormal des protéines (P) ou de l’albumine
(A) avec des formules :

Cac = Camesurée/ (0,55 + P / 160) avec Camesurée en mmol/L et P en g/L.

Cac = Camesurée - 0,025 (A - 40) avec Camesurée en mmol/L et A en g/L.

Activité des phosphatases alcalines : Dans le plasma, les phosphatases alcalines peuvent être de
diverses origines et il est assez difficile d'isoler avec précision celles qui sont d'origine osseuse.

L'activité globale des phosphatases alcalines plasmatiques dépend du réactif utilisé, et de la

température de mesure. Chaque laboratoire possède donc ses valeurs de référence.

Les phosphatases alcalines osseuses ont comme origine les ostéoblastes. Une activité accrue de
ces cellules lors de la construction osseuse a pour reflet une augmentation de l'activité des
phosphatases alcalines (par exemple chez l'enfant pendant sa croissance). Tout renouvellement
osseux important et accéléré se traduira par le même signe.

Cependant c'est un test peu sensible. Les deux pathologies osseuses au cours desquelles on voit
une augmentation importante des phosphatases alcalines sont l'ostéomalacie et la maladie de
Paget. Celle-ci présente cycliquement une destruction osseuse importante suivie d'une
reconstruction anarchique de l'os.

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 1.2. Variations pathologiques

1.2.1. Variations de la calcémie

a) Hypercalcémies
Elles correspondent à une calcémie supérieure à 2,55 mmol/l avec un taux de protéines normal.
Dans le cas contraire l'affirmation de l'hypercalcémie se fera sur le résultat du calcium ionisé.
Au point de vue étiologique, elles peuvent être classées en :

• hypercalcémies néoplasiques (60 % des hypercalcémies) : Elle est toujours due à une
augmentation de la résorption osseuse. Celle-ci pouvant être due :
- à une ostéolyse locale engendrée par la tumeur : tumeurs solides avec métastases
osseuses ; principalement cancer du sein chez la femme, mais aussi dans les deux
sexes, cancers du poumon, du rein, de la thyroïde, myélomes multiples des os
(KAHLER)
- ou à une sécrétion par la tumeur d'un peptide « PTH-like » ayant toutes les
fonctions biologiques de la PTH : cancers (larynx, pharynx, poumon, col utérin,
vulve, peau, rein, vessie, ovaire).
• hypercalcémies non néoplasiques (40 % des hypercalcémies) :
- Hyperparathyroïdie primitive par adénome ou rarement cancer (25 % des
hypercalcémies)
- Causes rares d'hypercalcémie : intoxication par la vitamine D, sarcoïdose de
Besnier-Boeck-Shaumann (hyperproduction de vitamine D par les cellules de la
maladie), maladie des buveurs de lait (l'hypercalcémie est observée chez des
patients ulcéreux traités par des produits alcalins et buvant beaucoup de lait),
hyperthyroïdie (remodelage osseux dû aux hormones thyroïdiennes),
immobilisation prolongée),.

b) Hypocalcémies
Elles correspondent à une calcémie inférieure à 2,15 mmol/1, pour une protidémie normale.
L'affirmation de l'hypocalcémie se fera ici aussi par le dosage du calcium ionisé.
Les étiologies permettent de les classer en :

• hypocalcémies extraparathyroïdiennes : défaut d'apport en calcium, défaut de son

absorption digestive ou défaut de sa réabsorption rénale ;

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 • hypocalcémies parathyroïdiennes : déficit de sécrétion de la PTH associant
hypocalcémie et hyperphosphorémie (hypoparathyroïdie primitive idiopathique,
hypoparathyroïdie chirurgicale, après ablation des parathyroïdes) ;
• hypocalcémies pseudoparathyroïdiennes : pathologies dans lesquelles la sécrétion de
PTH s'effectue normalement, mais l'hormone n'a aucune action périphérique (PTH
anormale, défaut de second messager AMPc, insensibilité des organes cibles à l’AMPc).
On retrouve toujours dans ces cas de pseudohypoparathyroïdies une augmentation de la
PTH plasmatique en réaction à l'hypocalcémie.

1.2.2. Variation de la phosphorémie

a) Hyperphosphorémies
Elles correspondent à une phosphorémie supérieure à 1,5 mmol/1. Les trois principales causes
sont :

• Insuffisance rénale
Elle correspond à une diminution de la filtration rénale au niveau des glomérules.

Elle peut entraîner des hyperphosphorémies très importantes allant jusqu'à 3,80 mmol/1.
Cependant l'hyperphosphorémie de l'insuffisance rénale est très variable.

• Maladies endocriniennes
- Hypoparathyroïdie associant hyperphosphorémie et hypocalcémie. Le pourcentage de
phosphore réabsorbé par le tube rénal est élevé malgré l'hyperphosphorémie.
- L'acromégalie s'accompagne souvent d'une phosphorémie élevée ou à la limite supérieure de
la normale.
- Au cours des diabètes graves, on peut également observer une hyperphosphorémie que l'on
peut expliquer par la diminution de la consommation de phosphore lié au défaut d'utilisation
des glucides.

• Affections diverses
- L'hyperphosphorémie a été également signalée dans les suites immédiates de fractures
multiples et souvent au cours de l'intoxication par la vitamine D.

b) Hypophosphorémies
Elles correspondent à une phosphorémie inférieure à 0,8 mmol/1.

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 • Hyperparathyroïdie
Elle détermine une hypophosphorémie par fuite urinaire du phosphore. Malgré la diminution
de la phosphorémie, le pourcentage du phosphore réabsorbé est inférieur à la normale.

• Ostéomalacies nutritionnelles (vitaminosensibles)

La diminution de la vitamine D circulante par manque d'apport vitaminique entraîne une
hypophosphatémie et une hypocalcémie. L'hyperparathyroïdie secondaire qui en résulte ne fait
qu'augmenter la fuite de phosphore et donc aggrave l'hypophosphorémie.

• Ostéomalacies vitaminorésistantes
- Hypophosphorémie du syndrome de Fanconi ou diabète phosphoglucoaminé.
C'est un trouble primitif de la réabsorption du phosphore au niveau des cellules tubulaires
rénales.
- Certaines entéropathies avec atrophie de la muqueuse intestinale entraînent une
hypovitaminose D responsable d'une hyperparathyroïdie secondaire.
- Rachitisme familial hypophosphorémique vitaminorésistant. Il s'agit d'une résistance
périphérique des organes cibles à la vitamine D de cause inconnue.

2. Exploration du magnésium

2.1. Valeurs usuelles

Les valeurs usuelles sont :
- Dans le sérum : 0,65à 1,15 mmol/l (1,3 à 2,3mEq/l) ;
- dans les érythrocytes : 1,65 à 3,20 mmol/l ;
- dans les urines : 1 à 12 mmol/24h.
La concentration intra-érythrocytaire en magnésium exige l'absence d'hémolyse pour un dosage
sérique exact.
La détermination du magnésium intra-érythrocytaire est intéressante à effectuer, les
érythrocytes étant les cellules permettant d'approcher la teneur en magnésium des autres
cellules de l'organisme. Cependant, il faut savoir que la teneur intra-érythrocytaire est 2, 5 à 3
fois plus faible que celle des autres cellules.
Une augmentation physiologique de la magnésiémie peut être observée chez le nourrisson et la
femme enceinte.

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 2.2. Variations pathologiques
2.2.1. Hypermagnésiémies
L'hypermagnésiémie (au-dessus de 2,5mmol/l) entraîne d'abord : des troubles cardiaques liés à
l'allongement des temps de conduction sinoauriculaire et intracardiaque ; des troubles
respiratoires ; des troubles nerveux avec somnolence et coma (narcosemagnésienne) au-delà de
7,5 mmol/l.

Les principales causes d'hypermagnésiémie sont :

- l'insuffisance rénale au cours de la quelle elle évite le plus souvent une tétanie (pour
une clairance de la créatinine inférieure à 0,5ml/s, le magnésium peut atteindre
1,5mmol/l). L'hypermagnésiémie est habituellement lente ;
- l'intoxication iatrogène à la suite d'injections de sérum glucose-magnésie
hypertonique intraveineux pour le traitement de l'éclampsie.

2.2.2. Hypomagnésiémies
a) Spasmophilie
L'hypomagnésiémie (au-dessous de 0,7mmol/1), associée ou non à une hypocalcémie, peut
entraîner des mouvements anormaux, prédominant aux membres supérieurs, une tétanie vraie,
une spasmophilie.
La spasmophilie ou tétanie normocalcémique ou tétanie chronique idiopathique est un
syndrome clinique très fréquent ou tout au moins très fréquemment diagnostiqué. Problème de
médecine praticienne plus que d'hôpital, elle se manifeste par des signes très variables selon les
individus (souvent de sexe féminin)

b) Etiologies
- En pathologie digestive, maldigestion, malabsorption intestinales, les pertes digestives
lors de fistules ou de diarrhées au long cours ;
- En pathologie rénale, toutes les causes entraînant une diminution de la réabsorption
tubulaire ;
- les pertes cutanées importantes (brûlures) ;
- l'allaitement prolongé.
- Hypomagnésiémie du nouveau-né. Elle peut s'observer : au cours de l'alimentation au
lait de vache, qui, riche en phosphates, peut inhiber l'absorption intestinale ou à la
naissance, avec un caractère familial idiopathique.

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