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Programme : Torticolis et plagiocéphalie

Questionnaire - Anamnèse

Date : Cliquez ici pour entrer une date.

1. IDENTIFICATION DE L’USAGER

Nom, prénom (enfant) : Cliquez ici pour entrer du texte.

Date de naissance : Cliquez ici pour entrer une date.

2. HISTOIRE DE NAISSANCE

Nombre de grossesse(s) antérieure(s) : Choisissez un élément.

Grossesse (nombre de semaines) : Cliquez ici pour entrer du texte. Diabète de grossesse : Choisissez un élément.
Accouchement : Choisissez un élément. Présentation : Choisissez un élément. Forceps/Ventouse : Choisissez un élément.
Durée du travail : Cliquez ici pour entrer du texte.
Poids : Cliquez ici pour entrer du texte. Taille : Cliquez ici pour entrer du texte.
*Périmètre crânien : Cliquez ici pour entrer du texte. *APGAR : Cliquez ici pour entrer du texte.
*Indiqué dans le carnet de santé de l’enfant

3. HISTOIRE MÉDICALE

Médication : Choisissez un élément. Si oui, la ou lesquelles : Cliquez ici pour entrer du texte.
Allergie : Choisissez un élément. Si oui, la ou lesquelles : Cliquez ici pour entrer du texte.
Intolérance : Choisissez un élément. Si oui, la ou lesquelles : Cliquez ici pour entrer du texte.
Reflux gastro-œsophagien : Choisissez un élément. Remarque : Cliquez ici pour entrer du texte.
Épilepsie : Choisissez un élément. Remarque : Cliquez ici pour entrer du texte.
DÉPISTAGE
Auditif : Choisissez un élément. Remarque : Cliquez ici pour taper du texte.
Hanches (échographies/radiographies) : Choisissez un élément. Remarque : Cliquez ici pour taper du texte.
Hospitalisation, chirurgie et/ou événement traumatique : Cliquez ici pour entrer du texte.

Questionnaire à compléter par le parent

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4. SUIVIS MÉDICAUX

Pédiatre ☐ et/ou médecin de famille ☐ Nom, Remarque : Cliquez ici pour entrer du texte.
Connu ou référé à la clinique de plagiocéphalie : Choisissez un élément. Remarque : Cliquez ici pour taper du texte.
Autres suivis médicaux : Cliquez ici pour entrer du texte.
Autres suivis en lien avec le torticolis / plagiocéphalie
Ostéopathie : Choisissez un élément. Remarque : Cliquez ici pour taper du texte.
Physiothérapie privé : Choisissez un élément. Remarque : Cliquez ici pour taper du texte.
Chiropractie : Choisissez un élément. Remarque : Cliquez ici pour taper du texte.

5. HISTOIRE DE DÉVELOPPEMENT

Caractère de l’enfant et éveil : Cliquez ici pour taper du texte.

Alimentation (allaitement) : Cliquez ici pour taper du texte.
Sommeil : Cliquez ici pour taper du texte.
Positions de jeu : Cliquez ici pour taper du texte.
Attitude de la tête : Cliquez ici pour taper du texte.
Profil moteur actuel (inscrivez ce que votre enfant est actuellement capable de faire)  :
Dos : Cliquez ici pour taper du texte.
Ventre : Cliquez ici pour taper du texte.
Changements de positions, roulades (dos-côté, dos-ventre, ventre-dos) : Cliquez ici pour taper du texte.
Assis : Cliquez ici pour taper du texte.
4 pattes : Cliquez ici pour taper du texte.
Utilisation d’un exerciseur : Choisissez un élément. Temps : Cliquez ici pour taper du texte.
Utilisation d’autres équipements : Choisissez un élément. Remarque : Cliquez ici pour taper du texte.

6. SITUATION FAMILIALE / SOCIALE

Situation de vie : Choisissez un élément. Frère et sœur (âge) : Cliquez ici pour taper du texte.

Questionnaire à compléter par le parent

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Garderie : Choisissez un élément. Nom : Cliquez ici pour taper du texte.

7. PRÉOCCUPATIONS / ATTENTES DES PARENTS

Cliquez ici pour taper du texte.

Questionnaire à compléter par le parent

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