REVUE

MÉDICALE
SUISSE
693
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13 mai 2020

MÉDECINE
DES VOYAGES
COVID-19 : ET NOTRE
MONDE SE REFERMA
COMME UNE HUÎTRE…

Séjours en zone endémique de malaria :

prévention
Envenimations, infections
et traumatismes en mer
Santé de la femme en voyage dans
les pays tropicaux
Santé mentale et stress chez
les humanitaires expatriés
Gestion de la santé du personnel
humanitaire du CICR
Bloqueurs du système rénine-
angiotensine-aldostérone et Covid-19
Paradoxe des services d’urgence
durant la crise du Covid-19

Volume 16, 973-1016

ISSN 1660-9379

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Pour la pratique
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Olivier Pasche
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 REVUE
MÉDICALE
SUISSE
693
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13 mai 2020

ÉDITORIAL COVIDWATCH
1014 Transmission chez les nouveau-nés, les
975 COVID-19 : et notre monde se referma enfants et les adolescents symptomatiques.
comme une huître… F. Chappuis et B. Genton J.-F. Balavoine
1015 Le Covid-19 sur le site revmed.ch

MÉDECINE DES VOYAGES AVANCÉE THÉRAPEUTIQUE

1010 Prise en charge des asthmatiques au temps
978 Séjours prolongés en zone endémique de du COVID-19. J.-Y. Nau
malaria : quelles stratégies de prévention ?
A. Miauton et B. Genton POINT DE VUE
1012 Quels liens entre le SARS et la maladie
984 Envenimations, infections et traumatismes de Kawasaki ? J.-Y. Nau
en mer. G. Alcoba
EN MARGE
989 Santé de la femme en voyage dans les pays 1014 Miscellanées coronavirales, immunologiques,
tropicaux. J. Besson et I. Éperon huileuses et essentielles. J.-Y. Nau

ACTUALITÉ
993 Santé mentale et stress chez les humanitaires 1011 Carte blanche. La pandémie vue du bloc
expatriés. S. Aebischer Perone, M. Bavarel, opératoire : situation au 25 mars.
D. Suzic et F. Chappuis A. Perret Morisoli
998 Gestion de la santé du personnel humanitaire 1012 Lu pour vous. Les sodas augmenteraient-ils
du CICR. F. Althaus les décès toutes causes confondues ?
S. Zurita
977 Résumés des articles TRIBUNE
1016 Donald Trump et le dépistage du Covid-19.
1002 QCM d’autoévaluation J. Cornuz
COVID-19
1003 Les bloqueurs du système rénine-angiotensine-
aldostérone en temps de pandémie Covid-19 :
amis ou ennemis ? A. Pechère-Bertschy, B. Ponte
et G. Wuerzner
1008 Le paradoxe des services d’urgence durant
la crise du Covid-19. T. Schmutz et V. Ribordy

Impressum
Revue Médicale Suisse | Chemin de la Mousse 46 | CP 475, 1225 Chêne-Bourg | Tél. 022 702 93 11 | www.revmed.ch
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RÉDACTION
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973
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C : sildenafilum ut sildenafili citras. I: dysfonction érectile. P : dosage conseillé 50 mg à jeun. Le film orosoluble est à
dissoudre sur la langue. CI : Traitement concomitant avec donateurs de monoxyde d’azote, nytrite d’amyle (poppers),
graves maladies cardiaques comme angor instable, grave insuffisance cardiaque, évènements cardiaques aigus, into-
lérance à la substance active. EI : mal de tête, rougissements, bouffées congestives, dyspepsie, nez bouché, vertiges,
troubles de la vue, priapisme, NAION, tachycardie, hypotonie, épistaxis, myalgie, fatigue. INT : inhibiteurs des enzymes
hépatiques cytochrome P450 3A4 et 2C9 comme le ritonavir, saquinavir, indinavir, érythromycine, cimétidine, itracona-
zole, voriconazole, clarithromycine, bosentan, rifampin et aussi anticoagulants, nicorandil, amlodipine, antagonistes
AT-II, inhibiteurs ACE, alpha-bloquant, utilisation concomitante d’autres inhibiteurs de la PDE5, jus de grapefruit.
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 ÉDITORIAL

Covid-19 : et notre monde se

referma comme une huître…
Prs FRANÇOIS CHAPPUIS et BLAISE GENTON

L’écriture de cet éditorial précède de cinq
­semaines sa parution dans le numéro de la
Revue Médicale Suisse que vous allez dévorer
dans les minutes et heures qui viennent. Cinq
semaines paraissent une durée dérisoire,
Articles publiés mais si l’on se retourne, on ne peut qu’avoir
sous la direction de le vertige en constatant les changements
massifs qui ont bouleversé nos habitudes et
FRANÇOIS celles de milliards de personnes sur notre
CHAPPUIS planète pendant ces douze dernières semaines.
Service de médecine
tropicale et En résumé, notre monde s’est refermé
humanitaire comme une huître. Au niveau international,
Département de les frontières se sont fermées, les
médecine avions sont paralysés sur les
communautaire, de COMME TOUTE
­tarmacs, des passagers – par mil-
premier recours et CRISE, CELLE-CI
liers – sont bloqués aux quatre
des urgences A QUELQUES
HUG, Genève coins du monde, les congrès et
CONSÉQUENCES
manifestations sportives ont été
POSITIVES
annulés, les rêves de voyages
BLAISE GENTON ­tropicaux se sont évanouis… Les
Policlinique de rouages du commerce international se sont
médecine tropicale, grippés, l’offre ne pouvant plus répondre aux
voyages et besoins avides de tant de pays (c’est une pan-
vaccinations
démie…) affamés de masques de protection,
Unisanté, Centre de
médecine générale et réactifs de laboratoire, respirateurs artificiels,
santé publique etc. et que dire des pays qui n’ont pas les
Lausanne moyens de les acheter.
Dans nos vies de tous les jours, le plafond de
nos appartements ou maisons est devenu
notre ciel, les courses au supermarché l’évé-
nement le plus excitant – et le plus risqué –
de la journée, la distance de 2 mètres s’est
gravée dans notre cortex visuel, et la vie
­sociale a été déléguée à l’univers digital (par
exemple : e-apéros sur Zoom) ; ces mesures
de confinement auraient même pu être plus
sévères, comme dans certains pays européens.
Néanmoins, la plupart d’entre nous, nous
sommes adapté∙e∙s à ces contraintes. Même
fermée, l’huître continue ainsi à respirer et
­interagir avec son environnement.
Il est bien difficile de prédire, au moment où
nous écrivons ces lignes, ce que sera notre
monde dans cinq semaines ; sans vouloir être
exhaustif, on ne peut qu’espérer que :
• le gros de la vague soit derrière nous, avec
une baisse du nombre de nouveaux cas
Covid+, celle de patients hospitalisés et
des hôpitaux qui « respirent » à nouveau.
• Au moins un médicament ait démontré son
efficacité et puisse être utilisé pour préve-
nir (ou traiter) les complications cliniques
du Covid, et qu’il soit aussi disponible
dans les pays à bas et moyens revenus.
• Les enquêtes de séroprévalence aient
­démontré une immunité populationnelle
assez élevée pour se prémunir
d’une deuxième vague ravageuse.
• Le bilan de vies perdues ne
soit pas trop lourd, à la fois pour
les patients Covid+ et pour les
personnes avec d’autres patho­
logies aiguës ou maladies chro-
niques.
• Les médecins de premier recours et de
spécialités aient repris leurs activités
­ambulatoires normales, avec notamment
une reprise du suivi de patients avec des
pathologies chroniques.
• Les mesures de déconfinement progres-
sives aient été prises dans le cadre d’une
concertation entre les milieux politiques,
scientifiques, sociologiques, économiques,
etc.
• La population ait été informée de manière
optimale à ne pas relâcher ses efforts
pendant la phase de déconfinement et
­
continue à adhérer aux recommandations.
• Les problèmes d’approvisionnement en
matériel et en consommables (par exemple :
masques de protection, solutions hydro­
alcooliques, réactifs de laboratoire) soient
résolus, permettant leur application et
­déploiement à large échelle (par exemple :
dépistage très large des personnes symp-
tomatiques, protection individuelle dans
les transports publics, etc.)
• Les outils digitaux aient été développés et
déployés pour faciliter et optimiser le s­ uivi

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13 mai 2020 975
 REVUE MÉDICALE SUISSE
des patients et des contacts.
• La « relance » soit plutôt un lent redémar-
rage, au plus proche des préoccupations
concernant le climat et la biodiversité
Comme toute crise, celle-ci a quelques consé-
quences positives pour tou∙te∙s (diminution
de l’empreinte carbone globale) ou pour
certain∙e∙s (par exemple : élans de solidarité,
plus de temps consacré à ses proches, vie
plus simple). Au décours de cette première
vague, nous espérons également que notre
santé publique sortira renforcée et plus apte
à répondre à une deuxième vague du Co-
vid-19 ou à d’autres épidémies ou pandémies
virales dans le futur.
976
Globalement cependant, cette pandémie est
un désastre pour de nombreux pays dont la
Suisse, avec des conséquences terribles sur
les revenus d’un nombre considérable de nos
concitoyens employés dans les petites entre-
prises, les commerces de vente, l’économie
domestique, les salons de coiffure, les restau-
rants, etc. Tout en remerciant la population
pour son soutien exprimé chaque soir à
20h00, ce sont les personnes travaillant dans
les secteurs précités auxquelles nous pensons,
et à qui nous dédions cet éditorial et ce
­numéro de la Revue Médicale Suisse.
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13 mai 2020
 Résumés
Rev Med Suisse 2020 ; 16 : 993-7 Rev Med Suisse 2020 ; 16 : 984-8 Rev Med Suisse 2020 ; 16 : 998-1001

Santé mentale et stress chez les
humanitaires expatriés
S. Aebischer Perone, M. Bavarel, D. Suzic
et F. Chappuis
e travail humanitaire est générateur
L de stress qui peut avoir un impact
sur la santé mentale des expatriés
humanitaires. Afin de diminuer au
­maximum le stress et ses conséquences,
les organisations humanitaires mettent
en place différents dispositifs afin de
­garder leur personnel en bonne santé.
L’humanitaire, quant à lui, doit mettre en
place des mécanismes d’autoprotection.
La majorité des humanitaires vont bien.
Le médecin traitant joue un rôle clé dans
la détection des personnes et conduites à
risque. À l’écoute de l’expatrié, il l’encou-
rage à utiliser ses ressources et met en
place un soutien adéquat ainsi qu’un ­suivi
médical si nécessaire. Une collaboration
entre le médecin traitant et l’unité santé
des collaborateurs des organisations
huma­nitaires permet une prise en charge
­optimale des problèmes médicaux.
Envenimations, infections et
­traumatismes en mer
G. Alcoba
es baignades en mer aux bienfaits
L reconnus font souvent partie des
activités prioritaires des voyageurs.
Mais les dangers, notamment en mer
­tropicale, sont sous-estimés. Nous
­décrivons l’éventail des envenimations,
traumatismes et infections marins, soit
1 à 3 % des consultations de médecine
­tropicale et des voyages dans la littérature.
Notre revue inclut l’éco-épidémiologie,
l’approche c­ linique et la prévention des
enveni­mations par des invertébrés
­(méduses, ­anémones, oursins, étoiles de
mer, poulpes et cônes) et certains
­vertébrés (raies, ­poissons-pierre,
­serpents). Elle inclut les traumatismes
pénétrants (raies, ­poissons-pierre) et les
infections par contact (mycobactéries,
bactéries ­marines). Les dangers alimentaires
(ciguatera, fugu, parasites) ne sont pas
décrits ici. Les antidotes, antivenins et
premiers ­secours sont également
­présentés.
Gestion de la santé du personnel
­humanitaire du CICR
F. Althaus
a mission humanitaire (expatriation)
L représente un type particulier de
voyage de longue durée. Une mission
avec le Comité international de la Croix-
Rouge (CICR) dure en moyenne de 12 à
18 mois en fonction du type de métier et
du niveau de responsabilité. Les facteurs
de risque pour la santé sont la somme
des risques liés au voyage et ceux liés au
monde du travail. Les destinations de ce
voyage présentent bien entendu un profil
de risque particulier avec des contraintes
de sécurité, d’acceptation de l’action du
CICR et des conditions de vie qui
peuvent être difficiles. Cet article détaille
les mesures prises par le CICR pour la
gestion de la santé de son personnel,
dans le but de mieux articuler la collabo-
ration entre médecin traitant et équipes
médicales au sein du CICR et accompagner
le plus possible les humanitaires avant,
pendant et après leur mission sur le terrain.

Rev Med Suisse 2020 ; 16 : 978-83

Séjours prolongés en zone
endémique de malaria : quelles
stratégies de prévention ?
A. Miauton et B. Genton
es voyageur·euse·s de longue durée
L sont particulièrement exposé·e·s à
la malaria. Il est essentiel de les
­informer sur ce risque, la reconnaissance
des symptômes de la maladie et la néces-
sité d’un traitement rapide. Aborder les
éventuelles craintes des voyageur·euse·s
et répondre à leurs interrogations permet
d’améliorer l’adhésion thérapeutique.
Les mesures de protection personnelles
(sprays répulsifs, moustiquaires) sont
fondamentales et sûres pour diminuer
l’exposition au vecteur de la maladie.
­Selon le risque individuel de malaria et
les facteurs de vulnérabilité du·de la
voyageur·euse, une chimioprophylaxie
initiale ou prolongée et/ou un auto­
traitement d’urgence et un test de
­diagnostic rapide de la malaria peuvent
être proposés.
Rev Med Suisse 2020 ; 16 : 989-92
Santé de la femme en voyage
dans les pays tropicaux
J. Besson et I. Éperon
es problèmes de santé de la femme en
L voyage concernent principalement
la femme enceinte qui, en raison des
changements physiologiques, présente
une vulnérabilité aux risques infectieux
et non infectieux en lien avec le voyage en
tant que tel ou les activités entreprises.
Cet article aborde les risques essentiels
et détaille les recommandations actuelles
spécifiques à cette population vulnérable
afin que le praticien soit plus à même de
la conseiller avant le départ. Si le voyage
est adapté et en l’absence de complication
préexistante, il n’est pas contre-indiqué
durant la grossesse.

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13 mai 2020 977
 REVUE MÉDICALE SUISSE
Séjours prolongés en zone
endémique de malaria : quelles
stratégies de prévention ?
Dr ALIX MIAUTON a et Pr BLAISE GENTON a
Rev Med Suisse 2020 ; 16 : 978-83
Les voyageur·euse·s de longue durée sont particulièrement
exposé·e·s à la malaria. Il est essentiel de les informer sur ce
risque, la reconnaissance des symptômes de la maladie et la
nécessité d’un traitement rapide. Aborder les éventuelles
­ préventives existantes et les conditions dans lesquelles les
craintes des voyageur·euse·s et répondre à leurs interrogations
permet d’améliorer l’adhésion thérapeutique. Les mesures de
protection personnelles (sprays répulsifs, moustiquaires) sont
fondamentales et sûres pour diminuer l’exposition au vecteur de
la maladie. Selon le risque individuel de malaria et les facteurs de
vulnérabilité du·de la voyageur·euse, une chimioprophylaxie
­initiale ou prolongée et/ou un autotraitement d’urgence et un
test de diagnostic rapide de la malaria peuvent être proposés.
Long-term travelers to malaria endemic areas :
What prevention strategies ?
Long-term travelers are particularly exposed to malaria. It is essential
to inform them about this risk, the recognition of the symptoms of
the disease and the need for prompt treatment. Addressing any
fears of travelers and answering their questions improve therapeutic
adherence. Personal protective measures (repellents, mosquito nets)
are fundamental and safe to reduce exposure to the vector of the
disease. Depending on the individual risk of malaria and the special
vulnerability of the traveler, short-term or prolonged chemopro-
phylaxis and/or emergency self-treatment and a rapid diagnostic
test for malaria may be offered.
INTRODUCTION
La prophylaxie antimalarique pour les séjours prolongés en
zone d’endémie (plus de 6  mois) concerne une population
très diverse (expatrié·e·s en zone rurale/urbaine, globe-trotters,
militaires, missionnaires…), non immune à la malaria. Les
­recommandations ne peuvent se calquer sur celles destinées
aux voyageur·euse·s de courte durée, compte tenu de multiples
particularités. Une des difficultés réside dans le manque
­progressif d’adhésion aux mesures de protection, malgré un
risque de malaria qui augmente proportionnellement à la
­durée du séjour. Par ailleurs, peu de données existent sur la
sécurité des répulsifs et de la chimioprophylaxie sur le long
terme. Enfin, l’accès à des structures de soins adéquates peut
être très variable d’une région à l’autre et fluctuant au cours
du séjour.
a Policlinique de médecine tropicale, voyages et vaccinations, Unisanté,
1011 Lausanne
alix.miauton@unisante.ch | blaise.genton@unisante.ch
WWW.REVMED.CH
978
Dans cet article, nous expliquerons comment évaluer les
risques d’exposition, de morbidité et de mortalité associés à
la malaria, puis nous exposerons les différentes stratégies
unes ou les autres doivent être favorisées.
ÉVALUATION DU RISQUE D’EXPOSITION
ET DE MORBI-MORTALITÉ LIÉE À LA MALARIA
Afin de pouvoir proposer des mesures adaptées à chaque
voyageur·euse, il est utile en premier lieu d’évaluer le risque
individuel d’exposition à la malaria. D’un point de vue global,
après une diminution notable de l’incidence mondiale de la
malaria entre 2000 et 2015, passant de 80 à 59  cas pour
1000 personnes à risque, l’incidence reste stable depuis 2015.1
Lorsqu’on s’intéresse plus spécifiquement à l’incidence de la
malaria chez les voyageur·euse·s de longue durée, les chiffres
sont aussi hétérogènes que les situations qu’ils ­décrivent.
Quelques exemples : une étude publiée en 2000 a rapporté
que 82 % des mineurs expatriés en Zambie ont d ­ éveloppé une
malaria durant leur séjour.2 Plus récemment, en 2014, 12,8 %
des employé·e·s du ministère des Affaires étrangères du
Royaume-Uni travaillant en zone d’endémie ont affirmé avoir
présenté un épisode de malaria en poste.3 L’armée française,
quant à elle, rapporte un taux d’incidence de malaria d’environ
20 pour 1000 personnes-année.4 Quoi qu’il en soit, la malaria
reste l’un des problèmes de santé principaux des voya­
geur·euse·s de longue durée en zone d’endémie. Quant à la
mortalité ­associée à la maladie, on l’estime aujour­d’hui de 1 à
2 % chez les personnes non immunes.5
Si le risque d’exposition est très variable d’une région à l’autre,
il diffère également au sein d’une région donnée, selon le
degré d’urbanisation (risque majoré en régions rurales),
­
­l’altitude (pas d’anophèles au-dessus de 2500  mètres), la
­saison (augmentation des sites de multiplication du vecteur
en saison des pluies). Le type d’habitation sur place (loge-
ment avec air conditionné ou habitation rustique) et l’activité
(travail en zone rurale ou travail administratif dans une
grande ville) sont également déterminants. Il convient donc
de préciser ces différents éléments avec le·la voyageur·euse
puis d’estimer le risque d’exposition comme étant faible,
­modéré ou élevé (considéré par certains auteurs comme une
incidence annuelle au sein de la population autochtone de
respectivement < 1/1000, >1‑10/1000 et >10/1000).6
Il convient également d’évaluer les facteurs de vulnérabilité
du·de la voyageur·euse, majorant son risque de développer
13 mai 2020
 MÉDECINE
DES VOYAGES

une malaria sévère. Il s’agit principalement d’une immuno-
suppression, d’un âge < 5 ans ou > 65 ans, de comorbidités spé-
cifiques ou d’une grossesse. L’accès dans les 24‑48  heures à
une structure de soins adéquate est également déterminant.
Ces différents éléments doivent ensuite être discutés avec
le·la voyageur·euse, plusieurs études ayant montré que la
prise de conscience du risque était particulièrement impor-
tante pour favoriser l’adhésion aux mesures de prophylaxie.7
Enfin, il est important de s’assurer que le·la voyageur·euse
connaît les symptômes de la malaria, la gravité potentielle de
la maladie et la nécessité d’un diagnostic et d’un traitement
rapides. Il est également essentiel que le·la voyageur·euse ait
un plan établi en cas de maladie, c’est-à-dire qu’il·elle
connaisse les structures de soins susceptibles de le·la recevoir
sur place.
MESURES DE PROTECTION PERSONNELLES
Les mesures de protection personnelles constituent la pierre
angulaire de la prophylaxie antimalarique. Dans le cas des
voyageur·euse·s de longue durée, il faut favoriser des mesures
dont l’effet est permanent : poser des moustiquaires aux
­fenêtres, dormir sous moustiquaire imprégnée (diminue jusqu’à
50 % l’incidence de malaria),8 dans une chambre climatisée.
Les spirales, les prises antimoustiques électriques ainsi que
les insecticides ne sont pas à recommander en première
­intention, leur innocuité n’étant pas avérée.9
Bien que requérant une bonne adhésion de la part du·de la
voyageur·euse, les répulsifs topiques pour la peau et les vête-
ments sont extrêmement utiles. Des preuves d’efficacité suf-
fisantes contre les anophèles existent pour trois répulsifs : le
N,N-diéthyl-m-toluamide (DEET), l’icaridine et l’essence
d’eucalyptus (le P-menthane-3,8-diol (PMD)). Les études de
terrain montrent une protection de > 95 % 1 à 8 heures après
leur application.10 La perméthrine est recommandée pour les
vêtements. Utilisé depuis 1946, le DEET est le répulsif le
mieux étudié et son utilisation à long terme est considérée
comme sûre, les rares effets secondaires décrits ayant été
provoqués par une utilisation inappropriée.11 Moins de
­
­données existent quant à la sécurité d’emploi au long cours
de l’icaridine et du PMD. Le butylacétylaminopropionate
d’éthyle (IR3535) n’offre pas une protection de durée suffi-
sante contre les anophèles. Plusieurs huiles essentielles ont
une activité répulsive sur les moustiques, mais étant très
­volatiles, leur durée d’action est limitée et elles ne sont donc
pas recommandées. Enfin, il n’y a aucune preuve d’efficacité
quant à l’effet répulsif des préparations homéopathiques, des
vitamines B1 et B12 ou de l’ail.9
Lors du conseil au·à la voyageur·euse, l’accent doit être mis
sur les concentrations minimales de substances actives
­nécessaires, sur la fréquence et sur la dose d’application, une
étude ayant montré que seulement 2,5 % des voyageur·euse·s
appliquaient la dose recommandée.12 Une transpiration
­importante, la pluie, le vent ou des températures élevées
­diminueront l’efficacité du produit. Les principaux produits
disponibles en Suisse sont résumés dans le tableau 1.
CHIMIOPROPHYLAXIE
En complément aux mesures de protection personnelles, la
chimioprophylaxie antimalarique est indiquée au moins en
début de séjour en zone de haute endémicité de malaria. Les
trois antipaludéens disponibles –  l’atovaquone-proguanil, la
méfloquine et la doxycycline  – offrent une protection simi-
laire, de l’ordre de 75 à 95 %, ces chiffres étant surtout liés à
l’adhésion.13 Le choix d’un antimalarique tient compte des
considérations habituelles pour les séjours de courte durée14
(comorbidités, interactions médicamenteuses, effets secondaires

TABLEAU 1 Principaux répulsifs sur le marché suisse

Swiss TPH : Institut tropical et de santé publique suisse.
Principe actif Concentration Durée Sécurité sur Inconvénients Grossesse et Enfants Produits avec label de qualité
minimale d’action le long terme allaitement du Swiss TPH
efficace
N,N-Diéthyl-­ 20 % 6-13 Considéré Abîme le Utilisation À partir de 2 mois • Antibrumm forte (30 %)
m-toluamide heures comme sûr plastique, ­possible (1 application/jour) • Nobite extrême peau
(DEET) l’acétate, le ­(icaridine 20 % et DEET 30 %)
cuir teint • Kik activ (20 %)

Icaridine 20 % Jusqu’à Peu d’études Variations Pas d’études À partir de 1 an • Anti Brumm Kids (25 %)
6 heures chez l’humain individuelles • Autan Protection Plus (20 %)
d’efficacité • Autan Tropical (20 %)
• Sensolar Zero Bite (20 %)
p-Menthane- 30 % 4-6 heures Peu d’études Variations Pas d’études À partir de 3 ans • Antibrumm Naturel
3.8-diol chez l’humain individuelles
(PMD) (huile d’efficacité
essentielle
d’eucalyptus
citronné)
Perméthrine 2 % Jusqu’au Peu d’études –  Utilisation Dès la naissance (sur les • Nobite vêtement
lavage ou chez l’humain possible parties des vêtements qui
> 1 mois ne peuvent pas être portés
à la bouche) (selon le
fabricant, dès 2 ans)
(D'après réf.9-11).

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13 mai 2020 979
 REVUE MÉDICALE SUISSE

TABLEAU 2 Comparaison des différents antimalariques utilisés en chimioprophylaxie

ClCr : clairance de la créatinine.
Schéma prophylactique
Effets indésirables principaux
Contre-indications/précautions
Insuffisance hépatique
Insuffisance rénale
Interactions
Grossesse/allaitement
Période préconceptionnelle
Enfants
Prix indicatif pour un mois de
traitement (en CHF)
Atovaquone-proguanil
1×/jour
1 jour avant le départ, pendant le
voyage, 7 jours après le retour
Troubles gastro-intestinaux
Ulcères buccaux
Céphalées
Insuffisance rénale sévère (ClCr < 30
ml/min)
Pas d’ajustement pour l’insuffisance
hépatique modérée
Pas d’étude pour l’insuffisance
hépatique sévère
Contre-indiqué si insuffisance rénale
sévère (ClCr < 30 ml/min)
Substrat du CYP 2C19
Pas recommandé en 1er choix
Administrable pendant la grossesse en
dernier recours
Pour l’allaitement, à n’utiliser qu’en
dernier recours si l’enfant < 5 kg
2 semaines après la dernière dose
Autorisé si enfant > 11 kg
Données limitées chez l’enfant < 5 kg
110.– à 126.–
Méfloquine Doxycycline
1×/semaine 1×/jour
1 semaine avant le départ, pendant le 1 jour avant le départ, pendant le
voyage, 4 semaines après le retour voyage, 4 semaines après le retour
Anxiété, dépression, cauchemars, Mycoses vaginales
psychose Phototoxicité
Céphalées Troubles gastro-intestinaux
Vertiges Ulcérations de l’œsophage
Antécédents psychologiques Phototypes I
Épilepsie
Troubles du rythme cardiaque
Allergie à la quinine
Élimination retardée pouvant Ajustement posologique requis en cas
augmenter les concentrations d’insuffisance hépatique sévère
plasmatiques
Pas d’adaptation nécessaire Pas d’adaptation nécessaire
Substrat du CYP 3A4 Inhibiteur du CYP 3A4
Inhibiteur et substrat de la P-glyco­
protéine
1er choix Contre-indiqué pendant la grossesse et
l’allaitement
Pas de problème 1 semaine après la dernière dose
Pas recommandé chez l’enfant < 5 kg Contre-indiqué chez l’enfant < 8 ans
(manque de données)
62.– 54.–

potentiels, praticité, prix)15 qui sont rappelées dans le tableau 2.
À noter que 80 % des voyageur·euse·s présentent des effets
­secondaires légers quel que soit l’antimalarique utilisé, et
­respectivement 12 % des voyageur·euse·s avec méfloquine, 6 %
avec doxycyline et 7 % avec atovaquone-proguanil présenteront
un symptôme nécessitant une consultation médicale.16 Concer-
nant la chimioprophylaxie pour les séjours de longue durée, plu-
sieurs paramètres supplémentaires sont à prendre en compte :
• La sécurité d’emploi des différents traitements sur le long
terme. Peu de données existent, raison pour laquelle
­Swissmedic limite la durée de prescription à un an pour
l’atovaquone-proguanil et à deux ans pour la doxycycline.
Néanmoins, aucune preuve d’effet secondaire supplémen-
taire n’a été mise en évidence après utilisation prolongée
des différents antimalariques. Concernant la méfloquine,
une étude prospective sur 421 volontaires du Peace Corps a
même constaté une diminution du nombre d’effets
s­econdaires avec le temps (44 % à 4 mois versus 19 % après
1 année).17 Les analyses pharmacocinétiques ne parlent pas
non plus en faveur d’une accumulation de la molécule au
cours du temps.18 Quant à l’atovaquone-proguanil, des
données prospectives sur 154  voyageur·euse·s ayant pris
jusqu’à 34  semaines de traitement montraient un profil
d’effets secondaires superposable à celui rencontré lors de
traitements plus courts, avec uniquement 1 % des patients
ayant dû arrêter le traitement en raison de diarrhées.19 Des
résultats similaires ont été obtenus auprès de 169
voyageur·euse·s ayant pris plus de 4 semaines de traitement
(certain·e·s jusqu’à 2 ans).20 Concernant la doxycycline, un
large panel de militaires ayant pris le traitement à dose
prophylactique en Somalie et au Cambodge pendant res-
pectivement 4 et 12 mois l’a bien toléré, avec uniquement
1 % d’arrêt en raison de troubles gastro-intestinaux et de
photosensibilité.21 Par ailleurs, plusieurs études, notamment
en dermatologie, ont étudié la tolérance aux tétracyclines
pour des traitements de plusieurs années, concluant à une
bonne tolérance.22 Pour finir, une large étude rétrospective
sur 2701 volontaires du Peace Corps ayant pris en moyenne
19  mois de prophylaxie par méfloquine, doxycycline ou
chloroquine n’a pas relevé d’augmentation des effets
­secondaires avec le temps.23 En raison de ces données ras-
surantes, il n’y a désormais plus de limite maximale d’utili-
sation pour les 3 antimalariques dans les recommandations
américaines. Les données et les recommandations actuel-
lement disponibles sont résumées dans le tableau 3.
• Les difficultés d’adhésion au traitement sur le long cours.
Plusieurs études soulignent la problématique de l’adhésion
médicamenteuse sur le long cours, y compris dans des
­milieux très encadrés comme l’armée. Par exemple, une étude
rétrospective portant sur environ 1200 soldats de l’armée
française a conclu à une mauvaise adhésion thérapeutique
chez près d’un soldat sur deux. L’adhésion est encore
moins bonne dans une autre étude transversale portant sur
des employé·e·s des Affaires étrangères du Royaume-Uni :

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980 13 mai 2020
 MÉDECINE
DES VOYAGES

TABLEAU 3 Résumé des évidences et recommandation sur la sécurité des antimalariques à long terme
Études États-Unis Royaume-Uni Canada (Guidelines Suisse
(Guidelines CDC 2020) (Guidelines ACMP 2019) CATMAT 2014 et 2019)
Méfloquine 2,5 ans17,23 Pas de limite 3 ans Pas de limite Pas de limite
Prolongation possible si nécessaire
Atovaquone-proguanil 8 mois19 Pas de limite 1 an 1 an 1 an
Quelques voyageur·euse·s Prolongation possible si nécessaire
jusqu’à 2 ans35
Doxycycline 19 mois21,23 Pas de limite 2 ans 2 ans 2 ans
Prolongation possible si nécessaire

la majorité des personnes (59 %) avait arrêté la prophylaxie

Antimalariques utilisés pour
après 3 mois de séjour sur place.3 Après une année de ­séjour TABLEAU 4 l’autotraitement d’urgence
sur place, l’adhésion était encore moindre. Les raisons
­invoquées sont principalement liées à la crainte d’effets ClCr : clairance de la créatinine.
­secondaires (réels ou supposés), à une fausse perception Atovaquone-proguanil Artéméther-
du risque, à l’impression d’avoir acquis une immunité luméfantrine
contre la maladie ou aux recommandations contradictoires Posologie (adulte) 4 cp 1×/jour pendant 3 4 cp de suite, 4 cp 8
des professionnel·le·s sur place. La praticité du traitement jours heures plus tard, puis 4
joue également un rôle, et l’adhésion à la méfloquine, prise cp toutes les 12 heures
pendant 48 heures (à
une fois par semaine, est ainsi en général meilleure.24 prendre avec un repas)
• Le prix, qui peut être décisif dans le choix d’une molécule
Avantages/inconvé- Pas recommandé si Clairance parasitaire très
au profit d’une autre. nients prise de prophylaxie rapide
par atovaquone-pro-
Encore une fois, le·la practicien·ne a donc un rôle fondamental guanil
à jouer lors de la prescription de cette prophylaxie, afin de Effets indésirables Troubles gastro-intesti- Nausées, vomissements
discuter des différents enjeux avec le·la voyageur·euse et de principaux naux Céphalées
partager la décision. Ulcères buccaux
Céphalées
Contre-indications/ Insuffisance rénale – 
précautions sévère (ClCr < 30 ml/min)
AUTOTRAITEMENT D’URGENCE
Insuffisance hépatique Pas d’ajustement en cas Pas d’ajustement en cas
Le traitement d’urgence est complémentaire à la chimio­ d’insuffisance hépa- d’insuffisance hépatique
tique modérée modérée
prophylaxie médicamenteuse, qui, rappelons-le, ne garantit Pas d’étude pour l’insuf-
pas une protection à 100 %. Il s’agit d’un traitement de réserve fisance hépatique
à prendre en cas de symptômes évocateurs de malaria, si le·la sévère
voyageur·euse est à plus de 24‑48 heures d’un centre médical Insuffisance rénale Contre-indiqué si Peu de données en cas
pouvant effectuer un diagnostic et un traitement adéquat. Il insuffisance rénale d’insuffisance rénale
ne supplée en aucun cas une consultation médicale, mais vise sévère (ClCr < 30 ml/ sévère
min)
par un traitement précoce à éviter le développement d’une
éventuelle malaria sévère.25 Les options médicamenteuses Interactions Substrat du CYP 2C19 Substrat majeur du CYP
3A4, substrat du CYP
sont similaires à celles du traitement d’une malaria non 2C9, 2C19, 2B6
compliquée, soit, en Suisse, l’artéméther-luméfantrine et
­ Inhibiteur du CYP2D6
l’atovaquone-proguanil, dont les caractéristiques sont rappe- Grossesse/allaitement Pas recommandé Prudence au 1er trimestre
lées dans le tableau 4. L’artéméther-luméfantrine est souvent pendant la grossesse ou (favoriser clindamycine
le premier choix de traitement (excellente efficacité, bonne si l’enfant allaité pèse et quinine)
tolérance, pas d’indication en prophylaxie). < 5 kg Autorisé aux 2e et 3e
trimestres
Pour l’allaitement, à
Si son utilisation est parfois controversée pour les n’utiliser qu’en dernier
voyageur·euse·s de courte durée, notamment en raison d’une recours si l’enfant < 5 kg
(sécurité inconnue)
utilisation souvent inadéquate (prise du traitement malgré
l’absence de critères, pas de consultation médicale après prise Enfants Autorisé si enfant > 5 kg Sécurité inconnue chez
du traitement),26 l’autotraitement d’urgence reste particuliè- Données limitées chez l’enfant < 5 kg
l’enfant < 5 kg
rement pertinent pour le·la voyageur·euse au long cours dans
des régions dépourvues de structures de santé adéquates ou
reculées, mais également pour éviter les contrefaçons. Les
faux médicaments sont en effet extrêmement répandus en TESTS DE DIAGNOSTIC RAPIDE
Asie du Sud-Est comme en Afrique, avec parfois plus de 50 %
des comprimés d’artésunate achetés sur place ne contenant En complément à l’autotraitement d’urgence, un test de
aucun principe actif.27 diagnostic rapide de la malaria peut être remis au·à la
­

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13 mai 2020 981
 REVUE MÉDICALE SUISSE

voyageur·euse. Ces tests immunochromatographiques détectent

Résumé des stratégies pour la
en 15  minutes à partir de sang capillaire la présence d’anti-
FIG 1 prévention de la malaria chez les
gènes circulants, spécifiques au Plasmodium. Réalisés par du voyageur·euse·s de longue durée
personnel qualifié, leur sensibilité et leur spécificité sont
­respectivement de l’ordre de 97 et 99 % pour la malaria à Voyageur de longue durée en zone d’endémie de malaria
P.  falciparum.28 Néanmoins, ils ne renseignent pas sur la Facteurs de vulnérabilité Risque individuel d’exposition
­parasitémie et des faux négatifs peuvent survenir en cas de Âge < 5 ans ou > 65 ans Situation géographique
Altitude
Grossesse
parasitémie faible, très élevée (effet prozone), de Plasmodium Immunosuppression
ÉVALUER Saison
Comorbidités spécifiques Région urbaine/rurale
mutants ou en cas de malaria à Plasmodium non falciparum. Isolement géographique Logement
Activité

INFORMER
La consigne donnée aux voyageur·euse·s est de réaliser ce test Prise de conscience du risque
en cas d’état fébrile et d’impossibilité de consulter un centre Reconnaissances des symptômes
Gravité de la maladie
médical dans les 24‑48  heures. Si le test est positif, le·la Nécessité d’un diagnostic et traitement rapides
Identifier les structures de soins sur place
voyageur·euse doit prendre l’autotraitement d’urgence, s’il

Favoriser
est négatif et que la fièvre persiste, il doit être répété 24 heures Mesures de protection personnelles contre le vecteur
Moustiquaires imprégnées de longue durée
plus tard. Quel que soit le résultat du test, le·la voyageur·euse Moustiquaires aux fenêtres
Chambre climatisée
doit consulter dans les meilleurs délais pour la suite de la Répulsifs pour la peau et les vêtements
prise en charge. Risque de malaria
Risque de malaria élevé
modéré ou faible

Si plusieurs voix se sont exprimées en défaveur de cette

­stratégie, pointant des difficultés dans la réalisation et l’inter-
prétation du test par les voyageur·euse·s, plusieurs études
­récentes montrent qu’après une formation adéquate dans un
centre spécialisé auprès d’un public sélectionné (notamment
les voyageur·euse·s de longue durée), ces tests sont globale-
ment bien utilisés et s’avèrent très utiles.29 Ils permettent
d’éviter un surdiagnostic de malaria et le recours inutile aux
auto­traitements d’urgence. Par ailleurs, les voyageur·euse·s
étaient globalement très satisfait·e·s de ce test et se sentaient
plus en sécurité.30
STRATÉGIES DE PRÉVENTION
Pour les séjours en zone à risque minime ou modéré de
­malaria, les éventuels effets secondaires d’une chimioprophy-
laxie dépassent leur potentiel bénéfice : l’autotraitement
­d’urgence associé ou pas à un test rapide est donc la solution de
choix.31 Cette stratégie est également utile pour des routards
(backpackers) voyageant dans des zones à risque variable de
malaria (Asie du Sud-Est, Amérique latine), sans itinéraire
préétabli. Concernant les femmes enceintes, plus exposées
(elles sont piquées plus fréquemment par les moustiques)32 et
plus à risque de malaria sévère,33 la tendance sera de privilégier
une prophylaxie sur le long terme (en premier lieu par méflo-
quine), y compris dans des zones à risque modéré, en plus du
test rapide de malaria et de l’autotraitement d’urgence. Une
stratégie similaire peut être recommandée au cas par cas chez
les enfants de moins de 5 ans, les personnes de plus de 65 ans
ou immunosupprimées.6
Chimioprophylaxie continue Autotraitement d’urgence
Doxycycline Envisager Artéméther-luméfantrine
Atovaquone-proguanil après 3 mois Atovaquone-proguanil
Méfloquine ± Test de diagnostic rapide
test de diagnostic rapide peut être proposée. Ces différentes
options sont résumées dans la figure 1.
CONCLUSION
La Suisse compte toujours environ 230 cas annuels de malaria
importée suite à un voyage,34 qui pourraient en grande partie
être évités grâce à une prophylaxie antimalarique bien
conduite. Les voyageur·euse·s de longue durée sont particuliè­
rement exposés au risque de développer une malaria durant
leur séjour. Le risque d’exposition et de complications étant
très variable d’une situation à l’autre, il est essentiel d’indivi-
dualiser les recommandations, entre mesures de protections
personnelles contre le vecteur, chimioprophylaxie, autotrai-
tement d’urgence et test de diagnostic rapide. L’attention
donnée aux conseils avant le voyage, la réponse aux éven-
tuelles craintes et la décision partagée sont particulièrement
importantes afin d’améliorer l’adhésion thérapeutique.

Pour les séjours prolongés en zone à haut risque de malaria, il

semble illusoire de compter sur l’efficacité d’une chimiopro-
phylaxie de longue durée, au vu de la faible adhésion théra-
peutique à long terme. La chimioprophylaxie reste néanmoins
particulièrement importante les 3 premiers mois du séjour, le
temps notamment de se familiariser avec les structures
­médicales sur place. Aborder les craintes des voyageur·euse·s,
notamment sur la sécurité d’utilisation de la chimioprophy-
laxie sur le long terme, peut améliorer l’adhésion. Par la suite,
en fonction des préférences ou réticences du·de la voyageur·euse,
une stratégie uniquement par autotraitement d’urgence et
Conflit d’intérêts : Les auteurs n’ont déclaré aucun conflit d’intérêts en relation
avec cet article.
Remerciements : À Mme Marie José Barbalat pour sa relecture.
Sites internet utiles : www.bagadmin.ch : Recommandations suisses de l’OFSP
concernant les mesures de prévention de la malaria et les vaccinations par pays
www.safetravel.ch : Conseils médicaux aux voyageur·euse·s du comité d’experts
suisse en médecine des voyages

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982 13 mai 2020
 MÉDECINE
DES VOYAGES

IMPLICATIONS PRATIQUES prevention in travelers. Infect Dis Clin meta-analysis. J Travel Med 2019;26
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16 Schlagenhauf P, Tschopp A, Johnson 27 Dondorp AM, Newton PN, Mayxay
Discuter des différentes stratégies préventives avec le·la R, et al. Tolerability of malaria M, et al. Fake antimalarials in
voyageur·euse et aborder ses éventuelles craintes permettent chemoprophylaxis in non-immune Southeast Asia are a major impediment
d’améliorer l’adhésion thérapeutique travellers to sub-Saharan Africa: to malaria control: multinational
multicentre, randomised, double blind, cross-sectional survey on the
Les mesures de protection personnelles sont essentielles et four arm study. BMJ 2003;327:1078. prevalence of fake antimalarials. Trop
doivent être maintenues sur la durée 17 Lobel HO, Campbell CC, Hightower Med Int Health 2004;9:1241‑6.
AW, et al. Long-term malaria prophy- 28 Marx A, Pewsner D, Egger M, et al.
En région de haute endémie de malaria, une chimioprophylaxie laxis with weekly mefloquine. Lancet Meta-analysis: accuracy of rapid tests
est recommandée les 3 premiers mois de séjour. Par la suite, 1993;341:848‑51. for malaria in travelers returning from
18 Pennie RA, Koren G, Crevoisier C. endemic areas. Ann Intern Med
selon le souhait du·de la voyageur·euse, cette prophylaxie peut Steady state pharmacokinetics of 2005;142:836‑46.
être maintenue ou remplacée par un autotraitement d’urgence, mefloquine in long-term travellers. 29 Roukens AH, Berg J, Barbey A,
éventuellement associée à un test de diagnostic rapide Trans R Soc Trop Med Hyg Visser LG. Performance of self-diagno-
1993;87:459‑62. sis and standby treatment of malaria in
Pour les femmes enceintes, les enfants en bas âge, les per- 19 Overbosch D. Post-marketing international oilfield service employees
sonnes de plus de 65 ans ou immunosupprimées séjournant en surveillance: adverse events during in the field. Malar J 2008;7:128.
zone de haute endémie, la chimioprophylaxie doit en général être long-term use of atovaquone/proguanil 30 Berthod D, Rochat J, Voumard R, et
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prolongée countries. J Travel Med 2003;10(Suppl. travellers: a cohort study on the use of
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13 mai 2020 983
 REVUE MÉDICALE SUISSE
Envenimations, infections et
­traumatismes en mer
Dr GABRIEL ALCOBA a
Rev Med Suisse 2020 ; 16 : 984-8
Les baignades en mer aux bienfaits reconnus font souvent partie
des activités prioritaires des voyageurs. Mais les dangers,
­notamment en mer tropicale, sont sous-estimés. Nous décrivons
l’éventail des envenimations, traumatismes et infections marins,
soit 1 à 3 % des consultations de médecine tropicale et des
voyages dans la littérature. Notre revue inclut l’éco-épidémiologie,
l’approche clinique et la prévention des envenimations par des
invertébrés (méduses, anémones, oursins, étoiles de mer, poulpes
et cônes) et ­certains vertébrés (raies, poissons-pierre, serpents).
Elle inclut les traumatismes pénétrants (raies, poissons-pierre)
et les ­infections par contact (mycobactéries, bactéries marines).
Les dangers alimentaires (ciguatera, fugu, parasites) ne sont pas
­décrits ici. Les antidotes, antivenins et premiers secours sont
également présentés.
Sea bathing dangers: marine envenoming, trauma,
and infections
Sea bathing is often a priority activity for travelers, with widely
­recognized health benefits. The dangers, in contrast, are underesti-
mated, especially in tropical seas. We describe the scope of marine
envenoming, trauma, and infections, representing 1-3 % of tropical
and travel medicine consultations in the literature. Our review
­includes the eco-epidemiology, clinical approach, and prevention
of envenoming by invertebrates (jellyfish, anemone, sea-urchin,
starfish, octopus, sea cone) and some vertebrates (stingrays, stone
fish, snakes). We include penetrating trauma (by stingray, stonefish,
sea urchin, coral) and infections (mycobacteria, marine bacteria).
Eating-related dangers (ciguatera, fugu, parasites) are not described
here. We also present antidotes, antivenoms, and first-aid.
INTRODUCTION
Les baignades en mer, la pêche et les sports aquatiques sont
importants pour l’économie et le développement physico­
psychique d’une grande partie de la population mondiale. Les
bienfaits, reconnus, sont à mettre en contraste avec les
­dangers potentiels, notamment dans certaines mers tropicales.
Cet article porte un regard nouveau sur les pathologies de la
« médecine marine » : envenimations, traumatismes et infections.
Ces chapitres sont retrouvés dans les livres de référence en
médecine tropicale1 et médecine d’expédition.2 Nous aborderons
l’éco-épidémiologie, puis l’approche clinique et la prévention
des pathologies marines.
a Service de médecine tropicale et humanitaire, HUG, 1211 Genève 14
gabriel.alcoba@hcuge.ch
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ÉCO-ÉPIDÉMIOLOGIE
Traitées sur place dans l’urgence, les pathologies marines
sont souvent sous-estimées par les cliniques de médecine
­tropicale dans les pays d’origine. La plupart des patients ne
consultent que sur place, et non pas au retour en Suisse. En
effet, leurs conséquences sont aiguës, courtes, parfois mortelles,
mais rarement chroniques. Leur épidémiologie est peu connue
dans la plupart des pays à faible et moyen revenus.
De rares études précisent l’incidence des pathologies marines.
Une étude canadienne3 d’une base de données sur 1076 voya­
geurs avec des pathologies cutanées (CanTravNet), en 2009-
2012, rapporte 37 envenimations et traumatismes marins dus
à des méduses, autres cnidaires, anémones, raies et poissons
venimeux. Il s’agit de 3,4 % des consultations post-voyage. Les
États-Unis enregistrent en moyenne 1800  envenimations et
infections marines annuelles, dont 500 requièrent une
­hospitalisation.2 À notre consultation de médecine tropicale
et des voyages aux HUG, nous avons traité 6 patients dans les
12  derniers mois pour les pathologies marines suivantes :
­traumatismes par épines d’oursins surinfectés et par dards de
poissons-pierre et de raies, toxines de méduses, dermatite du
surfeur (cnidaires), et une infection polybactérienne sur du
corail.
Facteurs de risque
Le niveau de risque varie selon le type d’activité. Les nageurs
et surfeurs sont plus exposés aux coraux, oursins, étoiles de
mer et méduses. Les plongeurs, eux, sont plus exposés aux
­lésions pénétrantes graves par des raies, poissons-pierre ou
poissons-scorpions. Enfin, les pêcheurs triant leurs filets sont
les premières victimes des serpents de mer, qui mordent
­rarement mais sont très létaux.1 Nous détaillerons ci-dessous
l’épidémiologie et les facteurs de risque (activité, géographie)
par type de pathologie marine.
Infections marines
Les infections marines les plus fréquentes sont dues à des
mycobactéries et autres bactéries marines. Mycobacterium
marinum est fréquente chez le pêcheur, responsable d’ulcères
et de papules verruqueuses, parfois difficiles à traiter et déla­
brantes. Dans une étude australienne,4 sur 28 lésions marines
suppuratives cultivées, les deux pathogènes les plus fréquents
sont Staphylococcus aureus (64,3 %) et Vibrio  sp. (32,1 %). La
culture est polymicrobienne chez 11  patients (39,3 %). Les
bactéries Gram positif comprennent les staphylocoques, les
streptocoques et l’Erysipelothrix rhusiopathiae. Ce dernier,
­retrouvé sur les coquillages et épines de poissons-pierre, peut
13 mai 2020

causer une cellulite érythémateuse classique, le « rouget »
(­figure 1), une simple urticaire, une arthrite, un sepsis, voire
une endocardite.
Les principales bactéries marines Gram négatif sont les
­Vibrio, Aeromonas, Shewanella, Chromobacterium, Edwardsiel-
la, Serratia sp., transmises lors de blessures. Vibrio vulnificus,
V. carchariae et V. parahemolyticus préfèrent l’eau saumâtre
des estuaires et infectent par inoculation traumatique (corail,
coquilles, raies). Les infections à V.  vulnificus causent une
dermatite bulleuse purpurique, parfois accompagnée de
­nécrose et d’un choc, avec une mortalité au-delà des 25 % en
cas d’immunosuppression ou de diabète.2 Elle peut être très
délabrante, à type de fasciite nécrosante (par exemple,
­épidémie de flesh-eating bacteria aux États-Unis lors du c­ yclone
Katrina).
Traumatismes par animaux marins
Les traumatismes par des animaux marins, avec ou sans enve­
nimation, sont de deux types : premièrement, les morsures de
requins et d’autres grands poissons, murènes, mérous et
­barracudas. Une centaine de morsures et une moyenne de dix
décès annuels par morsure de requin sont rapportés dans le
monde.1
L’autre type de traumatisme est dû aux dards et épines de
poissons, avec ou sans envenimation. Il s’agit des raies, dont
les dards peuvent atteindre le thorax et le cœur et causer des
hémorragies sévères. D’autres dards-épines moins dangereux
mais très douloureux et fréquents incluent ceux des oursins,
étoiles de mer et coraux de feu. Ils s’accompagnent parfois
d’envenimations ou de surinfections.
Envenimations marines
L’épidémiologie des envenimations marines est très riche et
complexe. On distingue les envenimations par invertébrés ou
vertébrés.
Érythème dû à une infection par
FIG 1 Erysipelothrix rhusiopathiae
Source : WikiDoc : Freely reusable, adapted from original Created by Samuel Freire da
Silva ; www.wikidoc.org/index.php/File:Erysipeloid01.jpg, www.atlasdermatologico.
com.br/disease.jsf?diseaseId=133
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13 mai 2020
MÉDECINE
DES VOYAGES
Les invertébrés comprennent :
1. Les cnidaires : méduses, coraux, anémones, plumes de mer…
2. Les échinodermes : oursins, étoiles de mer.
3. Les mollusques : cônes, poulpes.
4. Les éponges.
Les vertébrés incluent :
1. Les poissons-pierre et les scorpionidés.
2. Les raies venimeuses.
3. Les serpents de mer.
Méduses et cnidaires
La piqûre de méduse est la première cause d’envenimation
marine et l’une des premières causes de décès, loin devant les
morsures de requins. Les méduses sont responsables de
­véritables « épidémies » d’envenimations saisonnières en été
en zone méditerranéenne et pendant la saison chaude et
­humide en zone tropicale. Par exemple, 19 000  baigneurs
furent traités par la Croix-Rouge espagnole en 2006 sur la
Costa Brava ; 250 000 nageurs furent piqués en été 1978 par
Pelagia noctiluca dans l’Adriatique.1 Les cuboméduses causent
des centaines de décès par an dans les mers tropicales ; par
exemple, en Australie, un décès tous les 2  ans (70 depuis
1883). À Cairns, en Australie, 116 cas sévères ont été enregistrés
en 3 ans.5 Aux Philippines, environ 20 à 50 personnes par an
décèdent des piqûres de cuboméduses Chironex. En Malaisie,
plusieurs lieux sont connus pour des décès annuels dus à ces
cuboméduses.6
On distingue trois familles de méduses, présentées dans le
­tableau 1 :
1. Les scyphozoaires, des méduses communes, présentes
dans toutes les mers, sont reconnaissables à leurs tenta­
cules à intervalles réguliers autour d’une cloche radiaire.
2. Les cubozoaires ou cuboméduses des mers tropicales, no­
tamment d’Asie du Sud-Est et d’Australie, ont une forme
cubique, avec des tentacules uniquement aux quatre coins
inférieurs, dont les chirodropides (Box jellyfish, environ
3 m), et les charybdéides (par exemple, Irukandji, millimé­
triques), toutes dangereuses.
3. Les hydrozoaires, fausses méduses, présentes dans l’océan
Pacifique et dans les Caraïbes, qui sont des organismes
complexes à flotteur et à voile (environ 15-20 cm), flottant
à la surface, au gré des vents et des courants. Les plus
connues sont les physalies ou galères portugaises (Physalia sp.,
Blue bottles), dont les tentacules peuvent atteindre 40  m.
Leur clinique très différente est décrite plus bas. Leur épi­
démiologie est résumée dans la figure 2. La figure 3 montre
les quatre classes de méduses d’importance médicale.
Les autres cnidaires, anémones, coraux mous et durs, plumes
de mer et autres organismes à nématocystes, causent des
­piqûres sous toutes les latitudes tropicales. L’épidémiologie
est moins connue que celle des méduses, mais probablement
confondue avec celle-ci, compte tenu de la ressemblance des
symptômes ressentis et de la difficulté à voir le cnidaire res­
ponsable. Le fardeau épidémiologique se situe probablement
autour du million de piqûres par an.
Oursins, étoiles, pieuvres, cônes et éponges
L’épidémiologie des piqûres d’échinodermes (étoiles de mer
et oursins), venimeux ou non venimeux, est peu décrite. Des
millions de piqûres d’épines d’oursins surviennent chaque
985
 REVUE MÉDICALE SUISSE

TABLEAU 1 Classification syndromique et thérapeutique des piqûres de méduse

a Eau douce : hypotonique, fait éclater les nématocystes, empire l’envenimation ; b Application chaleur, eau salée chauffée à 48 °C, sèche-cheveux (attention
brûlures), sable au soleil, papier chaud (ne pas étaler).

Méduse ou physalie Clinique Traitement

1. Scyphozoaires Urticaire linéaire, plaques, vésicules, œdème, pas de Retrait à la pince ou à l’eau de mer (jamais d’eau douce
Méduses communes symptômes systémiques hypotoniquea)
Et larves de Linuche (prurit du baigneur) Crème stéroïde, antalgie
2. Cubozoaires Plaques linéaires pourpres et douleur intense Réanimation/Soins intensifs. Oxygène
2a. Cuboméduses chirodropides Sévère : perte de connaissance en 2-3 minutes, hypoten- Retrait à la pince des tentacules
Par exemple : Chironex fleckeri sion, paralysie respiratoire, arrêt cardiaque, œdème Vinaigre pendant 30-60 secondes
pulmonaire Réchauffer les lésions : 2 minutes à 53 °C ou 20 minutes
Mortalité : 15-20 % à 48 °C (attention aux brûluresb)
Nématocystes venimeux pendant 2 semaines Antivenin australien CSL en IV
Possible envenimation aiguë sur contact de méduses Antalgie : morphine
apparemment mortes, échouées sur une plage – Ne pas rincer/étaler avec l’eau de mer
– Ne pas racler avec une carte de crédit
– Pas d’eau doucea
2b. Cuboméduse Syndrome Irukandji : vomissements, céphalées, dorsalgies, Vinaigre
Charybdéides millimétriques type arthralgies (± chronique) Réchauffer (pas de cold-pack/froid)
Irukandji Sévère : œdème pulmonaire Syndrome Irukandji : morphine, oxygène
Par exemple : C. barnesi, M. kingi Insuffisance cardiaque Soins intensifs
Hémorragie cérébrale (selon échographie cardiaque, ECG, troponines)
3. Hydrozoaires Peau : œdème, douleur, nécrose Caraïbes : vinaigre
Physalia (organisme à flotteur et à voile) Systémique : douleur abdominale, vomissements, confusion, Indo-Pacifique : Chaleur environ 48 °C
Par exemple : galère portugaise spasmes musculaires, voire détresse respiratoire Mélange bicarbonate de soude et eau salée
(Adapté de réf.7)

année sans être rapportées, probablement en raison de

Épidémiologie globale des décès
FIG 2 dus aux méduses ­l’absence de gravité sauf rares exceptions (oursins venimeux).
Leur distribution est globale, les plus venimeux vivant dans
les mers chaudes.

Les mollusques venimeux, cônes de mer et pieuvres à anneaux

bleus, très venimeux, sont une menace rare et localisée dans
certaines zones des océans Indien et Pacifique (cônes) et sur
les côtes de Papouasie-Nouvelle-Guinée et d’Australie
(pieuvres à anneaux bleus).1 Les cônes de Méditerranée ne
sont pas dangereux. Enfin, les éponges toxiques sont ubiqui­
taires et leur épidémiologie est peu décrite.

Poissons-pierre, poissons-scorpions et raies venimeuses

Ces trois types de poisson sont fréquents dans toutes les
mers tropicales, ainsi que dans les mers tempérées (raie
Source : www.stingeradvisor.com/distribution.htm (open source)

FIG 3 Quatre méduses d’importance clinique

Cuboméduse Cuboméduse Irukandji Galère portugaise Méduse commune

Chironex fleckeri Malo kingi Physalia physalis Pelagia noctiluca
Auteurs :
Guido Gautsch Gondwana Girl NOAA/OER US dpt.com. Hans Hillewaert
Source : Wikipedia, Wikimedia Commons (reuse freely), Creative Commons (CC); © CC BY-SA 4.0 for H. Hillewaert.

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986 13 mai 2020

­astenague). L’épidémiologie aux États-Unis est mieux
p l’application de chaleur à 48 °C environ, et les soins intensifs
connue : 1500  piqûres de raie et 300  piqûres de poisson-­
scorpion chaque année.1 La plupart des piqûres atteignent la
plante de pied, sauf pour les raies dont l’épine mobile sur le
haut de la queue peut atteindre – et parfois transpercer – le
mollet, la cuisse ou l’abdomen.
Serpents de mer
Contrairement aux envenimations par serpents terrestres,
première cause mondiale de décès par envenimation, soit
­environ 100  000  décès par an, les serpents de mer (Hydro­
phiinae) ne causent que quelques dizaines de morts (enregis­
trées) chaque année. Timides et rapides, ils évitent les
­plongeurs. Ils ne mordent que quand ils sont directement
­menacés ou manipulés, typiquement par erreur par les pêcheurs
qui trient à la main leurs filets, uniquement sur les côtes des
océans Indien et Pacifique.
APPROCHE CLINIQUE DES PATHOLOGIES MARINES
Infections marines
L’un de nos patients, âgé de 22 ans, a consulté l’été passé après
un voyage en Indonésie en raison d’érosions sur du corail,
­ulcérées, d’environ 1  cm de diamètre chacune sur les deux
gros orteils et la plante du pied droit. Il présente immédiate­
ment des douleurs intenses et, 3  jours plus tard, un pic de
fièvre et des frissons. Le bilan sanguin est dans la norme et le
CT-scan ne montre qu’un œdème des tissus mous. S’ensuivent
un élargissement des trois ulcères et un écoulement purulent.
Un traitement empirique par co-amoxicilline et lévofloxacine
est débuté. Les cultures montrent trois germes : Staphylo­
coccus aureus, Streptococcus pyogenes et Serratia marcescens. La
réponse clinique est favorable en une semaine.
Le diagnostic différentiel des infections marines doit inclure
les mycobactéries (M.  marinum) dont le long temps d’incu­
bation (≥  3  semaines) est utile à celui-ci. Son traitement
comporte une trithérapie par rifampicine, doxycycline et
­ veineuse est utilisé par les services d’urgences en Océanie.
­clarithromycine ou une bithérapie à base d’éthambutol (plus
rifampicine ou clarithromycine). En cas d’incubation courte,
une infection à germes pyogènes communs ou bactéries
­marines (cf. ci-dessus) est probable. L’antibiothérapie initiale,
en attendant les résultats de la culture, recommandée en cas
de suspicion d’infection à V.  vulnificus est toujours double
(par exemple, doxycycline ou lévofloxacine + ceftriaxone ou
ceftazidime) ; les deux en intraveineux en cas de forme septi­
cémique. En cas d’érythème typique à Erysipelothrix rhusiopa-
thiae, une monothérapie par amoxicilline suffit. La ceftriaxone
est réservée aux rares formes septicémiques.
Invertébrés
Les cnidaires (méduses, coraux, anémones) ont en commun
des capsules venimeuses, ou nématocystes, déclenchées par
un simple contact physique sur un cil (cnidocil). L’ouverture
du nématocyste provoque le lancement, avec l’accélération la
plus rapide du règne animal, d’une épine en forme de harpon
sur un filament. Chaque tentacule de méduse est recouvert de
millions de nématocystes. Leurs effets cliniques sont très
­variables, ainsi que leurs traitements spécifiques (tableau 1).
Le retrait à la pince des tentacules des grandes cuboméduses,
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13 mai 2020
MÉDECINE
DES VOYAGES
améliorent la survie.7,8 Le seul antivenin spécifique (CSL Box
Jellyfish) versus Chironex fleckeri s’administre en perfusion
intraveineuse.
Un point important commun à toutes les envenimations par
vertébrés ou invertébrés marins est que le réchauffement de
la plaie à 48 °C (eau de mer, bouillotte) pendant 20 minutes
semble désactiver la plupart des toxines (cnidaires, échino­
dermes, poissons-pierre, raies…). En cas d’envenimation par
coraux de feu ou éponges venimeuses, l’application de vinaigre
est efficace.
En revanche, une envenimation par certains cônes de mer
exotiques ou pieuvres à anneaux bleus cause une paralysie
­rapide mortelle par différents mécanismes, insensibles à ces
méthodes. Ces deux mollusques produisent les venins les
plus puissants de la planète et se trouvent en Asie et en
­Australie (Japon, Indonésie, Australie). La pieuvre à anneaux
bleus cause une paralysie flasque due aux octopamines et
­tétrodotoxines (blocage des canaux sodiques) et 26 autres
toxines. Le cône de mer cause une paralysie spastique (téta­
nie), due à la conotoxine qui bloque les canaux calciques,
potassiques et sodiques. Aucun antidote n’est disponible
­
contre ces deux venins. Une intubation et une ventilation aux
soins intensifs pendant 24 heures environ, jusqu’à dissipation
des effets toxiniques, sont la seule option salvatrice.
Vertébrés
Les serpents marins mordent rarement, mais leur venin est
rapidement mortel en quelques minutes en l’absence de
­ventilation-réanimation. Comme leurs cousins élapidés (cobras,
mambas), ils produisent un venin essentiellement neuro­
toxique et myotoxique, causant non seulement une paralysie
flasque descendante (ptose, diplopie, dysarthrie, dyspnée),
mais également une rhabdomyolyse massive. Un antivenin
spécifique (CSL Sea Snake Antivenom) en perfusion intra­
Les poissons de type rascasse Scorpaenidae, poissons-pierre
poissons-scorpions, poissons-lions, possèdent une épine
­caudale ou dorsale venimeuse. L’injection cause localement
une douleur intense, un érythème, une cyanose puis une
pâleur locale, des vésicules et une nécrose, ainsi qu’un
­
­syndrome de fuite capillaire, accompagné d’un œdème pul­
monaire, d’une hypotension et d’une myotoxicité. L’enveni­
mation peut être mortelle en quelques heures. Un antivenin
australien (CSL Stonefish Antivenom) intraveineux neutralise
efficacement ce syndrome. Par ailleurs, les antivenins
susmentionnés (serpents, cuboméduses, poissons-pierre)
­
sont à base d’immunoglobulines équines, fractionnées, associées
à un risque d’anaphylaxie immédiate ou de maladie sérique 4
à 14 jours plus tard. Une surveillance initiale aux soins intensifs
est donc conseillée.
Enfin, les piqûres de raie sont complexes à traiter, car elles
associent un traumatisme pénétrant, parfois dans des
­
­organes vitaux (thorax, abdomen, artères), à certaines toxines
arythmogènes et hypotensives, et également une tendance à
l’infection locale (par exemple, V. vulnificus). L’approche est
multidisciplinaire : réanimation, neutralisation des toxines
987
 REVUE MÉDICALE SUISSE

(réchauffement prudent à 48 °C), chirurgie et antibiothérapie
ciblée décrite plus haut.
PRÉVENTION
La prévention des pathologies marines est un axe important
de santé publique des pays côtiers. Cela est particulièrement
développé en Australie et serait utile partout en Océanie, Asie
du Sud et du Sud-Est, Afrique de l’Est et dans les Caraïbes. Il
est important de connaître les saisons des migrations de
­cuboméduses. Les sauveteurs, maître-nageurs et pêcheurs
peuvent renseigner avant toute baignade. L’observation des
panneaux informant sur la présence de cuboméduses ou
­requins est vitale et une obligation légale en Australie et aux
États-Unis. Les balisages (drapeaux colorés) indiquent la
zone de baignade, et les postes de secours sont équipés de
­défibrillateurs mais aussi de récipients de vinaigre. Une tenue
antiméduses, stinger suit, tenue de plongée fine en lycra, qui
protège des nématocystes, est conseillée pour les mois les
plus chauds en Océanie et en Indonésie. Des chaussons et des
gants sont conseillés toute l’année pour les amateurs de surf,
plongée et snorkeling. Cela est particulièrement important
pour les enfants, les personnes âgées ainsi que les personnes
présentant une cardiopathie ou prédisposées aux anaphylaxies.
CONCLUSION
Cette brève revue démontre l’importance et la fréquence des
pathologies marines. Les envenimations, infections et trau­
matismes sont sous-estimés. Notre aperçu épidémiologique
souligne la fréquence des piqûres de méduse, partout, et des
cuboméduses dangereuses sur le pourtour des océans Indien
et Pacifique, ainsi que dans les Caraïbes. Les coraux, ané­
mones, oursins, étoiles, poissons-pierre et raies causent des
envenimations, syndromes toxiques et infections marines
spécifiques, parfois mortelles. Les envenimations par des
cônes, pieuvres et serpents marins sont potentiellement
­mortelles, mais rares. Les traitements essentiels à retenir
sont le retrait de tentacules pour les cuboméduses, le vinaigre
pour les cuboméduses et autres cnidaires, le réchauffement à
48  °C pour neutraliser de nombreux venins de méduses,
­d’invertébrés et de vertébrés. Enfin, il existe des antivenins
monovalents contre les toxines de cuboméduse Chironex,
serpent de mer et poisson-pierre. La connaissance de la faune
marine, de la saisonnalité et des premiers soins, ainsi que
l’usage de tenues antiméduses, chaussons et gants, sont des
points cardinaux de la prévention en médecine marine.
Conflit d’intérêts : L’auteur n’a déclaré aucun conflit d’intérêts en relation avec
cet article.
IMPLICATIONS PRATIQUES
Les traitements essentiels à retenir sont le retrait de tentacules
pour les cuboméduses, le vinaigre pour les cuboméduses et
autres cnidaires, le réchauffement à 48 °C pour neutraliser les
venins de cuboméduses, coraux ainsi que de nombreux inverté-
brés et vertébrés, raies et poissons-pierre
Il existe trois antivenins monovalents contre les toxines de
cuboméduse Chironex, poisson-pierre et serpent de mer
Les raies infligent des traumatismes pénétrants, hémorra-
giques, parfois plus graves que l’envenimation et l’infection
sous-jacente
L’antibiothérapie doit cibler Vibrio, Erysipelothrix ou Myco-
bacterium marinum selon la clinique
La connaissance de la faune marine, de la saisonnalité, des
premiers soins, ainsi que l’usage de tenues antiméduses, chaus-
sons et gants, sont des points cardinaux de la prévention en
médecine marine

1 *Farrar J, Manson P, editors. Manson’s
tropical diseases: expertconsult.com
gives you fully searchable text and more
online. 23e éd. Édinbourgh: Elsevier Saun-
ders; 2014.
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(Norman S, editors. Auerbach’s wilder-
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7 Reese E, Depenbrock P. Water
Envenomations and Stings. Curr Sports
Med Rep 2014;13:126-31.
8 Yanagihara A, Wilcox CL. Cubozoan
Sting-Site Seawater Rinse, Scraping, and
Ice Can Increase Venom Load. Upending
Current First Aid Recommendations.
Toxins 2017;9:105.
*  à lire
**  à lire absolument

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988 13 mai 2020

Santé de la femme en voyage
dans les pays tropicaux
Drs JULIETTE BESSON a et ISABELLE ÉPERON b
Rev Med Suisse 2020 ; 16 : 989-92
Les problèmes de santé de la femme en voyage concernent prin-
cipalement la femme enceinte qui, en raison des changements
physiologiques, présente une vulnérabilité aux risques infectieux
et non infectieux en lien avec le voyage en tant que tel ou les
­activités entreprises. Cet article aborde les risques essentiels et
­détaille les recommandations actuelles spécifiques à cette popu-
lation vulnérable afin que le praticien soit plus à même de la
conseiller avant le départ. Si le voyage est adapté et en l’absence
de complication préexistante, il n’est pas contre-indiqué durant
la grossesse.
Women’s health while travelling in tropical
countries
When considering women’s health during travels, it is mainly pregnant
women who are concerned. Indeed, because of the physiological
changes, they are more vulnerable to infectious and non-infectious
diseases related to the trip itself or to specific activities. This article
lists the essential risks for pregnant women travelling in tropical
countries and provides specific recommendations, so that the
­general practitioner is better able to advise this vulnerable popula-
tion. If the trip is suitable and in the absence of any pre-existing
complication, travelling during pregnancy is not contraindicated.
INTRODUCTION
À l’ère où les voyages sont de plus en plus accessibles et
­communs, cet article aborde la question de la santé de la
femme avec un focus plus spécifique sur la femme enceinte.
La problématique de la femme en voyage porte tout d’abord
sur les questions de sécurité. Bien que cela sorte du domaine
médical, il paraît utile de rappeler, surtout à une femme voya-
geant seule, les mesures de sécurité élémentaires à respecter.
Les menstruations sont une deuxième problématique spéci-
fique. Les conditions de vie et le confort sont souvent plus
précaires en voyage. Certaines femmes sont amenées ainsi à
demander un moyen de supprimer ou diminuer les menstrua-
tions. Il existe plusieurs méthodes reconnues qui peuvent
être proposées, comme l’utilisation de la contraception
­hormonale œstroprogestative en continu (par pilule, anneau
ou patch) en cycles de 3 mois pour créer une aménorrhée. Les
méthodes à base de progestatifs seuls (par dispositifs intra-
utérins, implants ou injections) diminuent également les
a Service de médecine tropicale et humanitaire, Département de médecine de
premier recours, HUG, 1211 Genève 14, b Dianecho, 116 rue de Carouge,
1205 Genève
juliette.besson@hcuge.ch | isabelle.eperon@hin.ch
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13 mai 2020
MÉDECINE
DES VOYAGES
menstruations mais entraînent des métrorragies plus fréquentes.
Les règles de prescription de ces méthodes hormonales ne
diffèrent pas des recommandations habituelles et sont facile-
ment accessibles en ligne.1
Il est bien établi que la population voyage de plus en plus et il
en est de même pour les femmes et les femmes enceintes.
Une étude a démontré que jusqu’à 55 % des femmes ont voyagé
par voie aérienne durant leur grossesse.2,3 Les destinations
choisies ne semblent pas différer de celles de la population
générale avec 45 % d’entre elles considérées à haut risque.2,4
Les femmes enceintes sont plus à risque de développer des
complications du fait des changements physiologiques hor-
monaux et mécaniques de la grossesse. De plus, elles voyagent
souvent pour rendre visite à des amis ou membres de la
­famille durant cette période de leur vie. Cette catégorie de
­population (Visiting Friends and Relatives) est plus à risque de
ne pas consulter avant un voyage ou de le faire tardivement,
ainsi que de contracter certaines maladies infectieuses comme
les gastroentérites bactériennes, la fièvre entérique ou e­ ncore la
malaria. Ceci en lien avec des conditions d’hygiène alimentaire
et de logement souvent moins favorables dans la population
locale ainsi qu’une tendance à une moins bonne adhérence à
la chimioprophylaxie antimalarique.2
La grossesse en soi n’est pas une pathologie et, en l’absence
de complication, elle ne contre-indique pas un voyage. Le
­moment le plus propice pour voyager est le 2e trimestre.5 En
effet, lors du 1er  trimestre, environ la moitié des femmes
­présentent des nausées et une fatigue importante. Les risques
de fausses couches et plus rarement de grossesse extra-­
utérine sont également présents, indépendamment du voyage.
Il est recommandé en cas de séjour à l’étranger prévu au
1er trimestre d’effectuer une échographie pour vérifier la loca-
lisation de l’embryon et les battements cardiaques au préa-
lable.2 Au 3e trimestre, la préoccupation principale est l’accou-
chement et l’accouchement prématuré. La femme enceinte
est encouragée à se renseigner sur les conditions d’accès aux
soins et les r­ essources disponibles en cas d’accouchement ou
de complication en voyage, ainsi que sur sa couverture assé-
curologique, pour elle-même et pour le nouveau-né.
RISQUES POUR LA FEMME ENCEINTE EN VOYAGE
Risques infectieux
Vaccinations
La femme enceinte doit être à jour sur les vaccinations de
base, si possible avant la grossesse, et des rappels spécifiques
sont recommandés (coqueluche, grippe…).
989
 REVUE MÉDICALE SUISSE
Les vaccins vivants (rougeole-oreillons-rubéole, varicelle, fièvre
jaune, fièvre typhoïde orale) sont contre-indiqués pendant la
grossesse en raison du risque théorique d’atteinte fœtale en
cas de maladie vaccinale, la femme enceinte présentant une
modulation de l’immunité cellulaire physiologique. Lorsque
le risque de transmission est élevé (par exemple, situation
d’épidémie), le bénéfice à vacciner dépasse cependant le
risque fœtal.2 Un délai d'un mois entre un vaccin vivant et un
début de grossesse devrait être, si possible, respecté.
Les vaccins inactivés peuvent être administrés et visent deux
buts : la protection de la mère et l’immunisation néonatale
­passive. Afin de protéger la mère, le vaccin est administré de
manière préférentielle dès le 2e trimestre au vu du risque natu-
rel augmenté de fausses couches lors du 1er trimestre, ­pouvant
être par la suite interprété comme en lien avec le v­ accin. Afin de
protéger l’enfant à naître, le vaccin se fera de préférence au
­début du 3e trimestre, car la perméabilité placentaire augmente
avec l’âge gestationnel et permet ainsi un meilleur passage des
anticorps de la mère au fœtus.
Maladies vectorielles (moustiques)
Les femmes enceintes sont plus à risque de se faire piquer par
les moustiques. D’une part, l’élévation de la température
corporelle et l’augmentation de l’exhalation de CO2 les
­ ou de fausse couche.2
rendent plus attrayantes pour les moustiques, d’autre part,
les levers nocturnes plus fréquents les exposent à plus de
temps hors de la moustiquaire.2
Une protection optimale contre les moustiques est donc
recom­mandée (vêtements couvrants, sprays répulsifs, mous-
tiquaires, climatisation). L’utilisation de répulsifs comme le
N,N-diéthyl-3-méthylbenzamide ou diéthyltoluamide (DEET)
est possible durant la grossesse et l’allaitement ; les données
rétrospectives sont nombreuses et rassurantes. Un dosage
­inférieur à 30 % est recommandé ainsi que le lavage des
mains et de l’aréole en cas d’allaitement. La perméthrine,
insecticide utilisé dans les sprays d’imprégnation pour
­ tion maternelle avérée, la transmission verticale est de 7 à
­vêtements et moustiquaires, est également validée durant la
grossesse (tableau 1).6,7
Malaria
Les femmes enceintes sont plus vulnérables, de par leur immu­
nité modulée, à certains agents infectieux comme la malaria.
Elles présentent deux fois plus de risque de développer une
malaria sévère, et la mortalité est cinq fois plus élevée.8
Les pertes périnatales peuvent atteindre 70 % en raison de la
séquestration placentaire du parasite.5,9 Les voyages en zones
endémiques de malaria sont donc à éviter durant la grossesse.
Recommandations pour la
TABLEAU 1 protection contre les moustiques
durant la grossesse6,7
a
Si allaitement, lavage des mains et de l’aréole recommandé ; b Absorption
systémique faible (< 1 %).
• Habits longs
• Habits imprégnés d’insecticide (ex : perméthrine)
• Répulsifs, jusqu’à 30 % de DEET (diéthyltoluamide)a,b
• Moustiquaire imprégnée d’insecticide
• Chambre climatisée
WWW.REVMED.CH
990
Si un voyage dans une zone à risque n’est pas évitable, un
­traitement préventif doit impérativement être mis en place.
Concernant la chimioprophylaxie, la molécule de premier
choix est la méfloquine.10 Le profil de sécurité de l’atovaquone-
proguanil durant la grossesse est à l’heure actuelle encore
controversé, surtout durant le 1er trimestre, mais cette combi-
naison pourrait être prescrite avec une supplémentation en
acide folique en raison de l’effet antifolate du proguanil.10-12 La
doxycycline est en revanche contre-indiquée en raison du
risque de coloration dentaire irréversible chez le nouveau-né.10
Concernant le traitement de la malaria, la plupart des molé-
cules peuvent être utilisées durant la grossesse (dérivés de
l’artémisine, de la quinine, de la clindamycine et de la lumé-
fantrine) à l’exception de la primaquine.10 Les doses des médi-
caments devraient théoriquement être augmentées chez la
femme enceinte, en raison des modifications pharmacociné-
tiques en lien avec le volume de distribution augmenté durant
la grossesse et de la séquestration placentaire du parasite.10
Dengue
Une infection par le virus de la dengue durant la grossesse
n’est pas plus sévère pour la mère, cependant tout état
­inflammatoire expose à un risque d’accouchement prématuré
Zika
Actuellement, il n’y a plus de pays où l’épidémie de zika est
­active, ou considérés à risque élevé de transmission du virus. Il
persiste cependant une zone d’endémie couvrant tous les pays
tropicaux et subtropicaux, considérés à risque faible.13 En dehors
des conseils habituels de protection contre les piqûres de mous-
tiques, il n’y a pas de recommandation particulière pour les
femmes enceintes qui voyagent dans les pays à risque faible.14,15
Les complications d’une infection par le virus zika durant la
grossesse concernent exclusivement le fœtus. En cas d’infec-
26 %, et 4 à 9 % des fœtus infectés développeront le syndrome
congénital du zika (atteintes neurologiques sévères principa-
lement motrices et cognitives, épilepsie, retards de croissance
intra-utérins) avec 1 à 4 % de pertes fœtales. Parmi les infec-
tions fœtales avérées, on retrouve 45 % de formes asympto-
matiques, 20 % de formes légères à modérées, 21 % de formes
sévères et 14 % de pertes foetales.16,17
Maladies à transmission orofécale
La femme enceinte, de par les changements hormonaux et
­mécaniques, est plus à risque d’infection digestive, du fait de la
diminution de l’acidité gastrique et du transit ralenti, ainsi que
de déshydratation liée à la vasodilatation périphérique. Ces
maladies peuvent cependant être prévenues par l’hygiène des
mains et alimentaire (par exemple : eau bouillie ou filtrée).
Concernant les traitements antibiotiques, il convient de
­rappeler que les fluoroquinolones sont contre-indiquées. En
cas de nécessité, un traitement par azithromycine est possible.2
Les traitements symptomatiques comme le lopéramide ou le
métoclopramide sont utilisables durant la grossesse.
Certains pathogènes cosmopolites comme la listeria et la
toxoplasmose peuvent être responsables de fœtopathies
13 mai 2020
 MÉDECINE
DES VOYAGES

i­nfectieuses parfois sévères.2 De plus, les voyages en zone

Exemples d’activités physiques
d’épidémie d’hépatite  E doivent être évités par les femmes
TABLEAU 2 recommandées et contre-indiquées
enceintes, car la maladie est plus sévère et associée également durant la grossesse2
à des issues fœtales et néonatales défavorables.18
a Si grossesse non compliquée ; b Postures entraînant une compression de la
veine cave inférieure à éviter ; c Si déjà pratiqués avant la grossesse ; d Attention
toutefois au risque de chute en raison de la modification de l’équilibre.
RISQUES NON INFECTIEUX LIÉS AU VOYAGE Activités recommandéesa Activités qui devraient être évitées
ET AUX ACTIVITÉS • Marche • Sports de contact (hockey sur
Risques liés au voyage en avion • Natation glace, boxe, football, basketball)
• Vélo d’appartement • Activités à haut risque de chute
L’avion présente de multiples risques potentiels qui ne • Aérobic à faible impact (ski alpin ou nautique, surf, vélo
contre-indiquent pas les voyages occasionnels chez la femme • Yoga, si adaptéb tout-terrain, agrès, équitation)
enceinte en bonne santé. Il s’agit des problématiques des • Pilates, si adapté • Plongée sous-marine

­turbulences, des radiations, de l’hypoxie hypobare, des com-

plications thromboemboliques et des accouchements en vol.
Le port de la ceinture de sécurité est recommandé de manière
ferme et en dessous de l’abdomen afin de diminuer le risque
de traumatisme abdominal.2
La limite de radiation tolérée durant les 40 semaines d’amé-
norrhée (SA) est de 1 mSv. Un vol de 10 heures est bien en
dessous de cette norme puisqu’il correspond à 0,05 mSv.2,19
La pressurisation de la cabine correspond à une altitude de
1500 à 2500  mètres, ce qui diminue la pression partielle en
oxygène. Cela ne comporte pas de risque pour le fœtus grâce
à l’hémoglobine fœtale qui a une plus forte affinité pour l’O2.
Seulement dans de rares cas d’insuffisance cardiaque ou de
drépanocytose sévère, une supplémentation en O2 peut être
considérée.2
La grossesse et le post-partum augmentent le risque de mala-
dies thromboemboliques de cinq à dix fois en raison d’un état
procoagulant et de la stase veineuse.2,20 Il est donc conseillé aux
femmes enceintes de bien s’hydrater, de se mobiliser toutes les
30 minutes pendant les longs voyages (définis comme supé-
rieurs à 4 heures), de porter des vêtements amples ainsi que
des bas de contention. Une thromboprophylaxie peut être
­discutée en présence de facteur de risque additionnel.2
Les accouchements en vol restent rares même lors de gros-
sesses à risque.2 Les compagnies aériennes acceptent généra-
lement les femmes enceintes jusqu’à 36 SA en l’absence de
complication.5
Risques liés aux activités
Altitude
Les séjours en altitude jusqu’à 2500 mètres ne présentent pas
de contre-indication chez la femme enceinte. Au-delà, les
­mécanismes compensatoires de l’hypoxie hypobare risquent
d’être dépassés et de tels séjours sont par précaution décon-
seillés. Le profil de sécurité de l’acétazolamide est à l’heure
actuelle controversé durant la grossesse.2,21
Activité physique
L’exercice physique est bénéfique durant la grossesse et
­recommandé par les sociétés d’experts (tableau  2).22 Les
risques de chute et de blessure en lien avec le déplacement du
centre de gravité, le gain de poids et l’hyperlaxité ligamentaire
sont toutefois à prendre en considération.
• Course à piedc • Parachutisme
• Sports de raquettec,d • Hot yoga ou Pilates
• Renforcement musculairec
(Adapté de l’American College of Obstetrician, avis d’experts numéro 650.)
Plongée
Les données sur la plongée sous-marine dans le cadre d’une
grossesse sont limitées. La physiopathologie est controversée
en cas d’accident de décompression fœtal ; le placenta semble
agir comme filtre protecteur d’embolies gazeuses pour le
­fœtus, mais la circulation fœtale avec ses shunts droite-gauche
via le foramen ovale le met plus à risque d’embolies gazeuses au
niveau des organes nobles en l’absence de filtre pulmonaire.
Selon un principe de précaution, il est donc recommandé à la
femme enceinte de ne pas effectuer de plongée sous-marine.2,23
CONCLUSION
La femme enceinte est plus à risque de complications, infec-
tieuses ou non, lors de voyages en région tropicale. Elle pré-
sente également certaines spécificités dans la prise en charge.
Le praticien doit donc être sensible à cette problématique afin
de mieux pouvoir conseiller cette population vulnérable. Une
fois le séjour adapté aux risques et en l’absence de complica-
tion préexistante, les voyages ne sont pas contre-indiqués.
Conflit d’intérêts : Les auteurs n’ont déclaré aucun conflit d’intérêts en relation
avec cet article.
IMPLICATIONS PRATIQUES
Les femmes enceintes sont une population vulnérable en cas de
voyage en zone tropicale avec un risque accru de complications à
prendre en considération
Les vaccins vivants sont contre-indiqués durant toute la gros-
sesse
Il est par précaution déconseillé aux femmes enceintes de
voyager dans une zone d’endémie de la malaria, mais en cas
d’absolue nécessité, la chimioprophylaxie de choix est la méflo-
quine
Le risque de transmission du zika est actuellement considéré
comme faible au niveau mondial, sans mesure à prendre autre que
la protection contre les moustiques en cas d’exposition durant la
grossesse
Les sprays répulsifs antimoustiques à base de N,N-diéthyl-3-­
méthylbenzamide ou diéthyltoluamide sont sûrs durant la grossesse

WWW.REVMED.CH
13 mai 2020 991

1 Organisation mondiale de la santé
(OMS). Critères de recevabilité médicale
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REVUE MÉDICALE SUISSE
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10 Saito M, Gilder ME, Mc Gready R,
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preventing malaria in pregnant and
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malaria in pregnancy. Travel Med Infect
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13 Centers for disease control and
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14 Management of patients in the
context of Zika virus: ACOG Comittee
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15 Oduyebo T, Polen KD, Walke HT.
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16 Pomar L, Musso D, Malinger G, et al.
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17 Pomar L, Vouga M, Lambert V, et al.
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18 Patra S, Kunnar A, Trivedi SS, et al.
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20 Rodger MA, Walker M, Wells PS.
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21 Jones CA, Chan C. Bon voyage: an
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22 The American College of Obstetri-
cians and Gynecologists (ACOG) [En
ligne]. Janvier 2020. Disponible sur :
www.acog.org
23 Held BHE, Pollock NW. The risks of
diving while pregnant. Alert Di-
ver 2007;48-51.
*  à lire
** à lire absolument

Santé mentale et stress
chez les humanitaires expatriés
Drs SIGIRIYA AEBISCHER PERONE a, MIRIAM BAVAREL b, DUBRAVKA SUZIC c et Pr FRANÇOIS CHAPPUIS a
Rev Med Suisse 2020 ; 16 : 993-7
Le travail humanitaire est générateur de stress qui peut avoir un
impact sur la santé mentale des expatriés humanitaires. Afin de
diminuer au maximum le stress et ses conséquences, les organi-
sations humanitaires mettent en place différents dispositifs afin
de garder leur personnel en bonne santé. L’humanitaire, quant à
lui, doit mettre en place des mécanismes d’autoprotection. La
majorité des humanitaires vont bien. Le médecin traitant joue un
rôle clé dans la détection des personnes et conduites à risque. À
l’écoute de l’expatrié, il l’encourage à utiliser ses ressources et
met en place un soutien adéquat ainsi qu’un suivi médical si
­nécessaire. Une collaboration entre le médecin traitant et l’unité
santé des collaborateurs des organisations humanitaires permet
une prise en charge optimale des problèmes médicaux.
Mental health and stress in humanitarian
expatriates
Humanitarian work is stressful and can have an impact on the
­mental health of humanitarian expatriates. In order to reduce stress
and its consequences, humanitarian organizations are implemen-
ting various measures to keep their staff healthy. Humanitarian
­workers, on the other hand, must take care of themselves and apply
self-protection mechanisms. Most humanitarian workers are doing
well. The treating doctor plays a key role in detecting people and
behavior at risk. He/she encourages the expatriate to use his/her
­resources and provide the adequate support and medical follow-up
if necessary. Collaboration with the staff health units of humanitarian
organizations allows for optimal care of humanitarian workers’
medical conditions.
PARTICULARITÉS DES HUMANITAIRES
Le profil type d’un humanitaire en 2020 est un homme, âgé
d’environ 40  ans avec de l’expérience dans le milieu huma­
nitaire. Similaires aux autres professions du sauvetage, les
­humanitaires sont souvent des personnes qui ont une haute
estime de soi, prêtes à prendre des risques. Elles ont un impor­
tant sens du devoir et de l’investissement dans le travail. En
moyenne, les humanitaires partent pour une mission de six
mois à une année. Ils travaillent souvent dans des contextes
a Service de médecine tropicale et humanitaire, HUG, 1211 Genève 14,
b Staff health coordinator, Unité santé collaborateurs, Médecins Sans Frontières,
78, rue de Lausanne, 1211 Genève 1, c Chief, Psychosocial Wellbeing Section,
Agence des Nations unies pour les réfugiés (UNHCR), Case postale 2500,
1211 Genève 2 Dépôt
sigiriya.aebischerperone@hcuge.ch | Staff-health.GVA@geneva.msf.org
suzic@unhcr.org | francois.chappuis@hcuge.ch
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13 mai 2020
MÉDECINE
DES VOYAGES
d’urgence, dans des lieux reculés avec une autre culture/
langue. Ils font face à une charge de travail élevée dans des
conditions de vie difficiles (climat, logement, confinement).
Ils peuvent être témoins de la souffrance humaine dans des
environnements périlleux (catastrophes, risques sanitaires
ou sécuritaires) causant un sentiment d’impuissance. Tous ces
facteurs peuvent présenter un risque pour la santé mentale,
même chez des personnes socialement bien intégrées.1
DÉFINITION DU STRESS
Le stress correspond à une « réaction naturelle d’une personne
face à une difficulté, un stimulus ou une menace ».2 Il s’agit
d’une réaction ancestrale qui nous permet de focaliser
­l’attention sur la situation, mobiliser l’énergie et faire face à
une situation difficile.3 La courbe de performance en situation
de stress (figure 1) permet de distinguer le bon du mauvais
stress. Le bon stress permet d’affronter les défis et de rester
efficace, tandis que le mauvais stress, ou stress dépassé,
conduit à l’épuisement et diminue la performance. La percep­
tion du niveau de stress est subjective et varie dans le temps
et en fonction des circonstances. Une exposition trop pro­
longée à celui-ci sans récupération peut conduire à un stress
dépassé. Il faut donc s’autoévaluer régulièrement et tenter de
rester dans la zone de stress optimal.
PROBLÈMES DE SANTÉ MENTALE DANS LA
POPULATION GÉNÉRALE, CHEZ LES VOYAGEURS
ET EXPATRIÉS
En Suisse, 21 % de la population active souffrait de stress en
2017 et 49 % des personnes stressées présentaient un risque
Courbe de performance en situation de
FIG 1 stress d’après la loi de Yerkes-Dodson
Stress optimal
Niveau de performances
Mauvais stress
Bon stress Zone
de réalisation Excès de stress
Absence
de stress
Niveau de stress
993
 REVUE MÉDICALE SUISSE

TABLEAU 1 Problèmes de santé mentale chez les humanitaires, voyageurs, population générale
CICR : Comité international de la Croix-Rouge ; ESPT : état de stress post-traumatique ; MSF : Médecins Sans Frontières : UNHCR : Agence des Nations unies pour les
réfugiés.
Risques pour la santé Antares : ONG6 UNHCR7 Humanitaires CICR9 MSF10 Voyageurs1 Population suisse4
mentale Sud-Soudan8
2012 2016 2018 2009 2011 2017 2017
Anxiété 12 % 31 % 38 %
Dépression 20 % 25 % 39 %
ESPT Rare 36 % 24 %
Burnout 20 % 1,10 % 10 % à risque (49 % des
personnes stressées)
Consommation 25 % 35,50 %
d’alcool à risque
Stress/problème 43 % 11 % 21 %
psychologique
Évacuations médicales 18 % 15 à 20 %
liées à un problème
psychologique

de burnout.4 Chez les voyageurs, l’incidence d’un problème Le tableau  1 résume les risques de santé mentale chez les
psychologique durant un voyage était de 11,3 % et 15 à 20 % ­humanitaires, en Suisse et chez les voyageurs. On constate
des évacuations médicales étaient secondaires à un pro­ que, pour les organisations humanitaires étudiées, le risque
blème psychiatrique.1 Valk mentionne une proportion élevée de problèmes de santé mentale est plus élevé que dans la
­d’anxiété et de dépression chez les missionnaires et leurs ­population générale.
­familles, et un risque 23 fois plus élevé d’être évacué pour un
problème psychiatrique chez les étudiants que chez les
­voyageurs d’affaires.5 SOURCES DE « STRESS DÉPASSÉ »
CHEZ LES HUMANITAIRES
SANTÉ MENTALE ET STRESS CHEZ LES Les sources de stress « dépassé » chez les humanitaires sont le
stress de base, ou professionnel, suivi du stress cumulatif ou
TRAVAILLEURS HUMANITAIRES EXPATRIÉS fatigue de compassion, et finalement le stress traumatique et
Une proportion substantielle des humanitaires expatriés l’épuisement professionnel.
­européens et américains d’organisations non gouvernementales
présentent une anxiété (12 %), une dépression (20 %) et un Stress de base et professionnel
épuisement émotionnel (20 %) postdéploiement.6 Une étude
de l’Agence des Nations unies pour les réfugiés (UNHCR) Différents facteurs influencent le stress de base sous-jacent.
montrait aussi un risque de problèmes de santé mentale Ses composantes et déterminants liés au travail peuvent être
­augmenté chez son personnel international.7 Ceci a aussi été analysés séparément (tableau 2).
retrouvé au Sud-Soudan chez les humanitaires de 45 organi­
sations.8 Au Comité international de la Croix-Rouge (CICR), Plus les exigences du travail sont importantes, moins il y a
42,6 % des humanitaires mentionnaient avoir eu une mission de temps disponible pour effectuer les tâches, et plus le
stressante,9 et chez Médecins Sans Frontières (MSF), 18 % des travail sera perçu comme difficile. Le degré d’autonomie
­
évacuations médicales étaient secondaires à un problème ­laissé à une personne est essentiel, car si la personne peut
psychologique.10 s’organiser elle-même, une charge de travail même impor­
tante peut être maîtrisée sans effets négatifs sur sa santé
Modèle d’équilibre effort-­
FIG 2 récompense (UNHCR) Composantes et déterminants
UNHCR : Agence des Nations unies pour les réfugiés. TABLEAU 2 du travail influençant le stress
professionnel
Composantes Déterminants
Attentes
Contribution de la hiérarchie, Exigences du travail Quantité, complexité, temps
Surinvestissement obligations
(Besoin de reconnaissance Degré d’autonomie Décisions, choix
et de contrôle ) Soutien social Solidarité, soutien, compréhension
Salaire, gratification,
Rétribution carrière, statut, Équilibre effort-récompense Contribution : attentes de la hiérarchie, presta-
stabilité de l’emploi tion souhaitée par le salarié
Rétribution : gratifications, estime, statut

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994 13 mai 2020

mentale. De plus, la solidarité entre les collègues et le soutien
de la hiérarchie ­permettent de faire face à des situations
complexes et ­
­ potentiellement stressantes. Enfin, selon
l’étude de l’UNHCR,7 l’équilibre effort-récompense joue un
rôle primordial chez les humanitaires (figure  2). L’effort
­correspond au travail et aux exigences professionnelles et la
récompense peut être financière, d’estime (respect et recon­
naissance), des perspectives de promotion et de sécurité de
l’emploi. On observe souvent un surinvestissement dans le
travail qui fait partie de l’identité des humanitaires. En
­effet, ces derniers peuvent manquer d’ambition et de réseau à
« l’extérieur ».3 De ce fait, les attentes de rétribution peuvent
être élevées. À l’UNHCR, ce déséquilibre entre effort et
­récompense était un meilleur prédicteur de risque pour la
santé mentale que l’exposition à un événement potentiel­
lement traumatique, avec risque augmenté, en cas de sur­
investissement non compensé. Cet effet a aussi été décrit
chez les pompiers.11
Stress cumulatif ou fatigue de compassion
Le stress cumulatif ou la fatigue de compassion sont ­similaires
et traités ici ensemble. Ce stress est consécutif à une exposi­
tion prolongée à la souffrance d’autrui et à nos propres événe­
ments traumatisants non résolus, le « coût de soigner ».12 Les
signes de ce stress graduel et cumulatif sont des problèmes
physiques, des troubles cognitifs, un isolement, l’épuisement
du système émotionnel et enfin la perte du système de valeurs
personnelles.13 La personne reste résiliente au travail, mais
est fragilisée dans d’autres circonstances, révélant l’impact de
la vie professionnelle sur la vie privée.
Stress traumatique – état de stress post-traumatique
La définition d’un stress traumatique comprend un événe­
ment violent, brutal, comme une agression physique et/ou
mentale ou une menace, qui évoque la mort, provoque un
sentiment de terreur et d’impuissance. Après une phase de
stress aigu suite à un incident de sécurité, la majorité des
­humanitaires vont bien récupérer. Dans le cas où les symp­
tômes persistent plus d’un mois, on parle alors d’état de
stress post-traumatique (ESPT) avec des symptômes de revi­
viscence, évitement, altérations négatives persistantes dans
les cognitions et l’humeur, et hyperréactivité.
Épuisement professionnel
L’épuisement professionnel ou burnout peut être la consé­
quence d’un stress cumulatif de longue durée non géré.9 Le
burnout est caractérisé par une composante professionnelle
prédominante par rapport à d’autres sources de stress.
INTERACTION ENTRE LES TYPES DE STRESS
Les effets des différentes sources de stress s’additionnent
et  un stress chronique va augmenter le risque d’ESPT et
d’épuisement professionnel.8 Toute diminution du stress
­professionnel permettra de mieux faire face aux autres stress.
Les répercussions d’un même incident de sécurité sur une
équipe unie seront bien moindres que sur une équipe
­dysfonctionnelle.
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13 mai 2020
MÉDECINE
DES VOYAGES
FACTEURS INFLUENÇANT NOTRE RÉPONSE
AU STRESS
Les facteurs influençant à tout moment notre réponse aux
différents stress sont : 1) l’état psychologique ; 2) la santé ­physique ;
3) le soutien social ; 4) la spiritualité ; 5) le niveau de formation ;
6)  le niveau de maîtrise de situations similaires a­ uparavant ;
7) l’identification avec la personne assistée, et 8) les éléments
déstabilisants de notre propre vie.14 Différentes p ­ ersonnes
confrontées à une même situation réagiront donc chacune en
fonction de ces éléments, qui peuvent varier avec le temps. Une
réaction plus forte n’est donc pas un signe de « faiblesse », car
les seuils et facteurs de stress ne sont pas les mêmes pour
tous et pour une même personne en fonction du moment.
GESTION DU STRESS CHEZ LES TRAVAILLEURS
HUMANITAIRES
Devoir de protection de l’employeur
L’exposition professionnelle des humanitaires expatriés peut
avoir un impact sur leur santé et induire un niveau de stress
élevé qui peut, s’il perdure, augmenter la prise de risque.15
Dans le cadre du devoir de protection de leur personnel, les
organisations humanitaires mettent en place différents
­dispositifs : politique de gestion du stress, examen médical avant
déploiement, préparation, briefing et formation au départ,
soutien interne ou externe pendant la mission, débriefing
avec soutien et accès à un suivi médical et psychologique si
nécessaire après la mission.
Responsabilité de l’expatrié humanitaire
Afin de garder le stress à un niveau optimal, il faut gérer ses
ressources, connaître ses limites et savoir dire « non ». Chaque
personne devrait aborder son stress elle-même, respecter un
équilibre entre la vie privée et professionnelle, fixer des prio­
rités, organiser son emploi du temps et évaluer régulièrement
sa gestion du stress (tableau 3).16 Ceci permet d’identifier les
sources de son stress, ses réactions et ses moyens de lutte
contre le stress, les analyser, prendre des mesures, et demander
et accepter de l’aide si nécessaire.
Ensuite il faut subvenir aux besoins de base tels que le
sommeil, l’alimentation, pratiquer une activité physique
­
­régulière et mobiliser ses moyens de ressourcement.
Communiquer permet de diminuer son stress. Le soutien et
le partage avec ses proches sont un facteur majeur de rési­
lience. La prise de distance par rapport à son vécu peut aussi
être faite par la rédaction d’un journal, de lettres ou par la
Gestion du stress : huit
TABLEAU 3 questions à se poser
• Quels facteurs sont stressants pour moi ?
• Quels sont mes mécanismes d’adaptation ?
• Quels sont mes signes avant-coureurs de stress dépassé ?
• Qu’est-ce que je peux contrôler ?
• Comment est-ce que je vais (vérification régulière) ?
• Quelles sont mes limites ?
• Où puis-je me rendre si je suis allé trop loin ?
• Quelles sont mes ressources que je peux mobiliser ?
995
 REVUE MÉDICALE SUISSE

TABLEAU 4 Rôle du médecin traitant : avant, pendant et après la mission

Avant la mission
Dépistage, information
Identifier les personnes à risque : problèmes non
résolus, part pour soigner ses propres blessures,
réseau social pauvre, surinvestissement, perception
de soi comme « héros, invulnérable »
Identifier les conduites à risque : alcool, médicaments,
sexe, tabac
Évaluer la capacité d’adaptation : ressources à
disposition, liens sociaux
Prévention : définir un cadre sain, mettre des limites,
respecter une hygiène de vie (nourriture, sommeil,
activité physique, éviter l’alcool)
Prendre contact (avec l’accord de l’humanitaire) avec
l’unité santé collaborateurs de l’organisation humani-
taire pour discuter de la prise en charge si indiqué
Référer vers un spécialiste de la santé mentale si
nécessaire
Pendant la mission
Évaluer l’état de santé mentale et les capacités de
résilience
Identifier avec l’humanitaire ses vulnérabilités et
sensibilités pour prendre des mesures si nécessaire
Identifier les conduites à risque : alcool, médicaments,
sexe, tabac
Évaluer la capacité d’adaptation : ressources à
disposition, liens sociaux. Déstigmatiser la santé
mentale et encourager l’humanitaire à demander de
l’aide ou à contacter l’unité santé collaborateurs si
indiqué
Proposer un retour anticipé en cas de stress dépassé
Prendre contact (avec l’accord de l’humanitaire) avec
l’unité santé collaborateurs de l’organisation humani-
taire pour discuter de la prise en charge si indiqué
Référer vers un spécialiste de la santé mentale si
nécessaire
Après la mission
Évaluer l’état de santé mentale, la récupération
Identifier les signes de stress dépassé persistants et
soutenir l’humanitaire dans l’estime de soi
Identifier les conduites à risque : alcool, médica-
ments, sexe, tabac
Évaluer l’état de fatigue accumulée ou « usure »
(charge de travail, exposition régulière à la souf-
france, sentiment d’impuissance), les symptômes
physiques, la capacité de récupérer, de partager le
vécu, le soutien social
Évaluer le temps de récupération/de repos nécessaire
avant une prochaine mission et le type de mission
(éviter plusieurs missions consécutives à haut risque)
Prendre contact (avec l’accord de l’humanitaire) avec
l’unité santé collaborateurs de l’organisation huma­
nitaire pour discuter de la prise en charge si indiqué
Référer vers un spécialiste de la santé mentale si
nécessaire

prière et la méditation. Différentes organisations proposent
le buddy system, un accord passé entre deux collègues qui vont
s’autoriser mutuellement à signaler, s’ils repèrent chez l’autre,
des signes de stress dépassé.3
Beaucoup de personnes sont résilientes à un moment donné
et ne le sont plus à un autre moment. La résilience est un
­travail constant et continu. L’interaction entre les efforts
­personnels « d’autosoins » et le soutien organisationnel est
très importante pour garder une bonne santé mentale.
Rôle du médecin
mentale. Cependant, la majorité de ceux-ci vont bien. Ceci est
en lien avec plusieurs facteurs, notamment le profil particu­
lier de l’humanitaire avec sa propension à prendre des risques,
à sa préparation prédéploiement et au soutien reçu. La ges­
tion du stress chez les humanitaires est une responsabilité
conjointe entre l’humanitaire, son organisation et le médecin
traitant. Le rôle clé de ce dernier est le dépistage, l’informa­
tion, le soutien et le suivi de possibles problèmes de santé
mentale. Une collaboration avec l’unité santé du personnel de
l’organisation humanitaire permet une prise en charge opti­
male et de référer l’humanitaire à temps pour un suivi spécia­
lisé si nécessaire.

Le médecin traitant joue un rôle clé dans les différentes

phases d’un déploiement humanitaire (tableau 4), le métier
d’entraide humanitaire comportant un risque d’oublier ses
propres besoins. Le lien de confiance tissé avec son médecin,
qui reste à l’écoute, permet d’aborder des sujets parfois
délicats. Le médecin doit identifier les personnes et les
­
conduites à risque. Il évalue aussi les capacités d’adaptation,
la résilience et les possibilités de prévention. Le médecin peut
aider l’humanitaire à déstigmatiser la santé mentale, l’encou­ Conflit d’intérêts : Les auteurs n’ont déclaré aucun conflit d’intérêts en relation
rager à y réfléchir et à demander du soutien si nécessaire. En avec cet article.
cas de stress dépassé, le médecin peut proposer un retour
­anticipé et un suivi adapté. Au retour de mission, il identifie la
prise de risques, évalue le niveau de stress résiduel et le temps
IMPLICATIONS PRATIQUES
de repos avant une prochaine mission. Avec le consentement
de l’expatrié concerné, il peut prendre contact avec l’unité Le travail humanitaire met les expatriés à risque de problèmes
santé des collaborateurs de l’organisation humanitaire pour de santé mentale. Cependant la majorité se porte bien
discuter de la prise en charge et pour référer son patient vers
un spécialiste de la santé mentale. Il y a une responsabilité partagée de gestion du stress entre
l’organisation humanitaire, l’expatrié·e humanitaire et le médecin
traitant

CONCLUSION En cas de problèmes de santé mentale, une collaboration entre

le médecin traitant et l’unité santé des collaborateurs des
Les humanitaires, en raison de leur exposition profession­ organisations humanitaires permet une prise en charge optimale
nelle, sont une population à risque de problèmes de santé

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996 13 mai 2020

1 Felkai P, Kurimay T. Patients with
mental problems – the most defenseless
travelers. J Travel Med 2017;24. doi:
10.1093/jtm/tax005.
2 Politique du Comité international de la
Croix-Rouge (CICR) en matière de
gestion du stress, DIR 2188 REV, annexe 1.
CICR 2015.
3 **Berclaz M. Faire avec le stress.
Mars 2019. Disponible sur : www.
psyurgence.ch/fr/images/stress2019.pdf.
Accès le 04.02.2020.
4 Office fédéral de la statistique.
Enquête suisse sur la santé 2017 : travail
et santé. Le stress et les risques psycho-
sociaux ont augmenté dans le monde
professionnel en 2017. Communiqué de
presse santé. Disponible sur : www.bfs.
admin.ch/bfs/fr/home/statistiques/
catalogues-banques-donnees/commu-
niques-presse.assetdetail.9366232.html.
Accès le 04.02.2020.
5 Valk H. Psychiatric issues in travel
medicine: what is needed now. J Travel
Med 2017;24. doi: 10.1093/jtm/tax037.
6 **Managing stress in humanitarian
workers. Guidelines for good practice.
3e éd. Amsterdam: Antares Foundation;
2012. Disponible sur : www.antaresfoun-
dation.org. Accès le 04.02.2020.
7 *United Nations High Commissioner
for Refugees (UNHCR). Staff well-being
and mental health in UNHCR. Genève:
UNHCR; 2016. Disponible sur : www.
unhcr.org/protection/health/56e2dfa09/
staff-well-being-mental-health-unhcr-sur-
vey-report-2016.html. Accès le
04.02.2020.
8 *Strohmeier H, Scholte WF, Ager A.
Factors associated with common mental
health problems of humanitarian workers
in South Sudan. PLoS One
2018;13:e0205333. doi: 10.1371/journal.
pone.0205333.
WWW.REVMED.CH
13 mai 2020
9 Dahlgren AL, Deroo L, Avril J, Bise G,
Loutan L. Health risks and risk-taking
behaviors among International Commit-
tee of the Red Cross (ICRC) expatriates
returning from humanitarian missions. J
Travel Med 2009;16:382‑90. doi: 10.1111/j.
1708‑8305.2009.00350.x.
10 Woodmann M. Médecins sans
frontières Suisse, présentation orale,
Interagency meeting on stress manage-
ment. Genève, 2011.
11 Armstrong D, Shakespeare-Finch J,
Shochet I. Predicting post-traumatic
growth and post-traumatic stress in
firefighters. Aust J Psychol 2013. doi.
org/10.1111/ajpy.12032.
12 Figley CR. Compassion fatigue: Toward
a new understanding of the cost of
caring. In: Stamm BH. Secondary
traumatic stress. Towson, MD: Sidran
Institute; 1999. p. 3‑28.
13 *Gallagher R. Épuisement par
997
MÉDECINE
DES VOYAGES
compassion. Can Fam Physician
2013;59:e143‑5. French. PM-
CID: PMC3596222.
14 De Soir E. Victimisation ou traumatisa-
tion secondaire des intervenants ?
Notions sur la résilience mentale,
conférence psychologie d’urgence à
Genève. 11.10.2013.
15 Ceccato S, Kudielka BM, Schwieren C.
Increased risk taking in relation to
chronic stress in adults. Front Psychol
2016;6:2036. doi: 10.3389/
fpsyg.2015.02036. eCollection 2015.
16 Mathieu F. Running on empty:
Compassion fatigue in health professio-
nals. Workshops for helping professions.
Rehab and Community Care Medicine
2007. Disponible sur : www.compas-
sionfatigue.ca. Accès le 04.02.2020.
* à lire
** à lire absolument
 REVUE MÉDICALE SUISSE
Gestion de la santé du personnel
­humanitaire du CICR
Dr FABRICE ALTHAUS a
Rev Med Suisse 2020 ; 16 : 998-1001
La mission humanitaire (expatriation) représente un type parti-
culier de voyage de longue durée. Une mission avec le Comité
­international de la Croix-Rouge (CICR) dure en moyenne de 12 à
18 mois en fonction du type de métier et du niveau de responsa-
bilité. Les facteurs de risque pour la santé sont la somme des
risques liés au voyage et ceux liés au monde du travail. Les desti-
nations de ce voyage présentent bien entendu un profil de risque
particulier avec des contraintes de sécurité, d’acceptation de
l’action du CICR et des conditions de vie qui peuvent être diffi-
ciles. Cet article détaille les mesures prises par le CICR pour la
gestion de la santé de son personnel, dans le but de mieux articuler
la collaboration entre médecin traitant et équipes médicales au
sein du CICR et accompagner le plus possible les humanitaires
avant, pendant et après leur mission sur le terrain.
Health management of ICRC humanitarian workers
The humanitarian mission (expatriation) represents a particular
type of long-term travel. A mission with the ICRC lasts on average 12
to 18 months depending on the type of profession and the level of
responsibility. Health risk factors are the sum of the risks linked to
travel and those linked to the work. The travel destinations naturally
present a particular risk profile with security constraints, acceptance
of the ICRC’s action and living conditions that can be difficult. This
article details the measures taken by the ICRC for the health mana-
gement of its staff, with the aim of better articulating the collaboration
between treating doctor and medical teams within the ICRC, and
providing the best possible support to humanitarian workers before,
during and after their field assignment.
LE CICR ET SON PERSONNEL EN QUELQUES
CHIFFRES
Le CICR, créé en 1863, fournit une assistance humanitaire aux
personnes touchées par un conflit ou une situation de
­violence armée et fait connaître les règles qui protègent les
victimes de la guerre. Institution neutre et indépendante, son
mandat découle essentiellement des Conventions de Genève
de 1949. En décembre  2019, le personnel du CICR était
­composé de 19  648  personnes, dont 34 % de femmes. Ces
hommes et ces femmes sont originaires de 140  pays. Le
personnel humanitaire expatrié était au nombre de 2719
­
(13,8 %), et 1213 personnes travaillaient au siège de l’organisa-
tion à Genève. La proportion des femmes parmi les personnes
expatriées est de 39,5 %. La gestion de la santé du personnel
du CICR concerne bien entendu l’ensemble du personnel,
aDépartement des ressources humaines, Comité international de la Croix-Rouge
(CICR), 19, Avenue de la Paix, 1202 Genève
falthaus@icrc.org
998
mais nous allons nous concentrer ici sur le personnel expatrié,
car c’est la population qui est à même de consulter en Suisse. Plus
de 30 % du personnel expatrié a moins de 2 ans d’ancienneté,
alors que 22,5 % ont plus de 10 ans d’expérience au CICR. La
croissance du personnel a été considérable entre 2013 et 2019, et
le nombre des expatriés est ainsi passé de 1643 à plus de 2700.
GESTION DE LA SANTÉ DU PERSONNEL
Le devoir de protection, de soins, ou de diligence (selon la
manière dont on souhaite traduire le terme duty of care)
trouve son origine dans la morale, l’éthique ou la loi. La création
dans les années  80 d’un service de santé du personnel au
CICR se base sur les composantes morales et éthiques du
­devoir de protection. Un soin spécifique est alors apporté à
une population dont la souffrance commence à être identifiée
après des décennies d’occultation liée à la difficulté de la
­reconnaître face à la souffrance des bénéficiaires de l’aide
­apportée par le CICR. Il existe pourtant un récit à l’origine de
la création de la Croix-Rouge par Henry Dunant – Un souvenir
de Solferino – à forte composante cathartique, et qui pourrait
être interprété comme une thérapie post-traumatique face à
l’ampleur de l’horreur dont l’homme d’affaires genevois fut
témoin.
On assiste dès les années 2000 à un glissement progressif vers
une approche plus légaliste du devoir de protection au sein
des organisations humanitaires. En Suisse, nombreuses sont
les dispositions légales qui mentionnent expressément cette
obligation. Le CICR n’est pas soumis à l’ensemble de ce corpus
législatif en raison de son statut particulier, mais l’essentiel
des dispositions helvétiques, et notamment celles du Code
des obligations (articles 328 et 328b), s’appliquent pleinement.
Les activités en lien avec la santé du personnel ne sont qu’une
des facettes du devoir de protection et nous avions détaillé, il
y a quelques années, la manière dont le CICR gère la sécurité
de son personnel sur le terrain,1 autre composante essentielle
de ce devoir.
Examen médical d’aptitude pour la mission
Le personnel expatrié du CICR est soumis à un examen
­médical complet au moment du recrutement. Cet examen est
renouvelé chaque année. Le contenu exact de l’examen médical,
des analyses sanguines, des vaccinations obligatoires et du
questionnaire de santé est défini par le CICR, mais les
collaborateur·trice·s sont libres de se rendre chez le médecin
de leur choix. Le médecin interniste généraliste et le spécialiste
en médecine des voyages sont les plus à même de pratiquer
WWW.REVMED.CH
13 mai 2020
 MÉDECINE
DES VOYAGES

cet examen. L’ensemble des résultats sont ensuite soumis au
médecin-conseil du CICR qui décide en dernier recours de
l’aptitude à la mission, sur la base d’une liste de conditions
médicales (tableau  1). Ce feu vert médical est universel,
c’est-à-dire qu’il permet à chacun·e d’être déployé·e dans
n’importe quelle mission du CICR pendant une année. C’est la
raison pour laquelle les conditions pour l’obtention de ce feu
vert médical sont restrictives, car il doit être en adéquation
avec les conditions de vie et de sécurité les plus difficiles, et
les accès aux soins les plus limités (Soudan du Sud, Irak,
­Afghanistan, Yémen, République centrafricaine par exemple).
Il existe pour le médecin-conseil la possibilité de délivrer un
feu vert avec des restrictions de destinations pour des per-
sonnes ayant développé de manière transitoire ou définitive
des problèmes de santé au cours de leur carrière.
Suivi médical pendant la mission et réponse
aux urgences
Le CICR ne dispose pas de cliniques internes pour la prise en
charge des problèmes de santé de son personnel. Par
­conséquent, le système de santé local est le premier point de
référence après orientation par la personne en charge de la
santé du personnel. En cas de nécessité, différents systèmes
de référence médicale interne sont en place, que ce soit pour
une seconde opinion médicale, pour un suivi psychologique,
pour un soutien sur place ou pour l’organisation d’une
­évacuation médicale. Le CICR a également accès à un fournis-
seur de services spécialisés dans les évacuations médicales
complexes, le dépôt de garantie hospitalière en urgence, ou
l’obtention de rendez-vous médicaux spécialisés.

Briefing médical avant la mission
Avant le départ en mission, il existe plusieurs manières de
transmettre une information médicale ciblée. Un document
résumant les enjeux de santé et des conseils pratiques est
­envoyé quelques semaines avant la mission. On y retrouve par
exemple une liste permettant de constituer une trousse
­médicale personnelle, celle-ci n’étant désormais plus fournie
par le CICR.
Un briefing médical en face à face est fourni au siège du CICR
pour les personnes partant dans une zone présentant un
risque de santé particulier, comme l’épidémie d’Ebola en
République démocratique du Congo, ou la pandémie de
­ Débriefing médical au retour de mission
­Covid-19. La majorité du personnel expatrié du CICR reçoit
désormais un briefing médical à l’arrivée sur le lieu de mission,
dispensé par un médecin ou un·e infirmier·ère spécialisé·e en
santé du personnel, les questions de prévention/traitement
de la malaria ayant été discutées en amont durant l’examen
d’aptitude à la mission.
Exemples de conditions médicales
TABLEAU 1 qui limitent ou empêchent un
départ en mission
Cette liste n’est pas exhaustive.
• Asthme avec antécédent d’hospitalisation et/ou recours à un traitement par
corticostéroïde oral
• Toute pathologie respiratoire limitant la capacité fonctionnelle
• Pathologies cardiovasculaires
• Hypertension artérielle non contrôlée
• Infarctus du myocarde récent (< 1 année)
• Pacemaker
• Intervention pour revascularisation coronarienne récente (< 1 année)
• Toute pathologie cardiaque symptomatique
• Diabète non contrôlé ou insulino-requérant
• Infection VIH symptomatique et/ou CD4 < 500/mm³
Il est possible de contacter 24 h/24 et 7 j/7 un des médecins
­basés au siège de l’organisation à Genève. La validation et
l’organisation des évacuations médicales sont effectuées par
cette équipe médicale. Chaque année, une centaine d’éva­
cuations médicales sont organisées, dont 90 à 95 % en vol
commercial et 5 à 10 % en avion ambulance. En 2018, 17 éva-
cuations ont été organisées depuis le Soudan du Sud, 8 depuis
l’Irak, 7 depuis la République démocratique du Congo et
l’Ukraine et 5 depuis le Nigeria. Ce sont là les 5 pays avec le
plus grand nombre d’évacuations ­ médicales en 2018. La
­figure 1 résume les types de problèmes médicaux à l’origine
des évacuations médicales en 2018.
En fin de mission, un premier débriefing médical a lieu sur
place, auprès du médecin ou de l’infirmier·ère en charge de la
santé du personnel dans le but de relever les points à améliorer
et d’identifier les sources de stress accessibles à une interven-
tion. Dans un second temps, une intervention a lieu lors du
passage à Genève, auprès de l’équipe médicale ou d’un·e
­psychologue. Le but est de déterminer les sources de stress
­systémiques, de relever les problèmes médicaux présentés
pendant la mission, d’identifier les personnes ayant subi un
ou plusieurs incidents de sécurité, d’évoquer d’éventuelles
violences sexuelles (y compris harcèlement) subies en cours
de mission et d’offrir des options de soins pour la suite. Les
assurances médicales à disposition sont détaillées, car souvent
mal connues (maladie, accident, maladie professionnelle,
perte de gain).
Évacuations médicales par type de
FIG 1 problème en 2018 (n = 85)
30
Nombre de médévacs

• Antécédent d’épilepsie
25
• Traitement anticoagulant 20
• Hypothyroïdie post-thyroïdectomie totale
15 27
• Traitement oncologique en cours
• Toute pathologie nécessitant la prise d’un traitement immunosuppresseur ou 10
immunomodulateur 5 10 9 8
• Traitement en cours d’une hépatite B ou C 6 6 6 5
0
• Antécédents de trouble psychiatrique nécessitant ou ayant nécessité une
ire

sté e
e

re

e
int ue

hia l

sp ue
a

hospitalisation, un suivi régulier ou un traitement au long cours (> 6 mois)

u
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• Toute problématique nécessitant la prise régulière d’un traitement anxiolytique

De
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ou de somnifères
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• Antécédent d’allergie avec anaphylaxie (les types II, III et IV doivent être

né

ec
Fé

Aff
Gy

annoncés) Problème médical

WWW.REVMED.CH
13 mai 2020 999

Une collaboration étroite avec les personnes en charge de
l’organisation des prochaines missions permet de trouver des
solutions adaptées aux différentes situations, en essayant
dans la mesure du possible d’alterner les missions difficiles
avec des contextes moins opérationnels. Plusieurs facteurs
viennent perturber cette recherche d’équilibre : 1) une nouvelle
classification des missions par degré de difficulté/pénibilité
avec une meilleure compensation des missions les plus
­difficiles ; 2) un système de postulation interne ayant remplacé
la planification centrale ; 3) la croissance du CICR au cours des
7 dernières années entraînant une pression accrue sur l’affec-
tation des postes ; 4) un contrat à durée indéterminée proposé
de manière systématique, qui permet une meilleure protection
en cas de problème médical entre les missions, mais qui enlève
de la souplesse au niveau de l’enchaînement des missions.
Le passage par le siège du CICR avant ou après une mission
devient de moins en moins systématique en raison des adapta­
tions mises en place pour répondre aux contraintes financières,
de l’accessibilité à l’espace Schengen et de la croissance du
terrain sans croissance du siège. De nouvelles formes de contact
devront être développées pour éviter la déconnexion du siège
avec le terrain. Les services administratifs ont été ­délocalisés
aux Philippines, et la rencontre authentique entre le personnel
du siège et celui du terrain devient plus difficile. L’impact de
ce nouvel état de fait sur la santé des humanitaires devra être
observé de manière détaillée durant les années à venir.
Pas de santé sans santé mentale
Les sources de satisfaction et de stress sont nombreuses pour
le personnel humanitaire.2 Dans la majorité des situations, il
est possible de trouver un équilibre satisfaisant entre les
­ressources et les contraintes.3 Parmi les personnes qui relèvent,
lors du débriefing médical, que le stress subi a eu un impact
négatif sur leur santé pendant au moins 3 semaines (figure 2),
on retrouve la même proportion des différentes sources de
stress depuis plusieurs années : dans la majorité des cas, il
s’agit de contraintes professionnelles classiques et non spéci-
fiques au travail humanitaire (charge de travail, organisation
du travail, relations conflictuelles, style de conduite, harcèle-
ment).4 Parmi les contraintes plus spécifiques, on relève la
­sécurité, l’éloignement de la famille et des proches, ou l’adap-
tation culturelle. On retrouve des affections post-traumatiques5
liées à un incident de sécurité dans moins de 10 % des cas. Des
Impact du stress sur la santé
FIG 2 durant la mission
Proportion des personnes débriefées à Genève qui mentionnent un impact
significatif du stress sur leur santé durant la mission.
% 45
40
35
31,8
30
25 27,1
24 25,3 25,9 26,3
20
22,1
15
10
5
0 Niveau d’intervention
2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016
REVUE MÉDICALE SUISSE
problèmes moins connus comme le traumatisme vicariant6
ou la fatigue de compassion touchent plus particulièrement
certaines professions au sein du CICR et il importe d’améliorer
la reconnaissance de ces situations pour y apporter une
­réponse le plus précocement possible.7
Prendre en compte et en charge la santé mentale du personnel
humanitaire8 n’est pas envisagé dans le simple but d’améliorer
le bien-être au travail. Les besoins sont très importants et le
CICR n’est pas encore en mesure d’y répondre pleinement.
Nous envisageons de conduire en 2020 une vaste étude pour
évaluer l’état de santé mentale de l’ensemble du personnel du
CICR pour mieux cibler la réponse à apporter.
Dans le cadre de la stratégie santé du personnel 2020-2025,
un volet santé mentale et soutien psychosocial pour le person­nel
sera déployé progressivement (tableau  2). Des ressources
spécifiques sont désormais disponibles : 1 psychologue clini-
cienne et 1 psychologue organisationnelle à Genève, et 4 postes
de psychologues régionaux dédiés uniquement à la santé du
personnel ont été déployés entre 2018 et 2020, pour couvrir
l’Afrique (2 postes), le Moyen-Orient (1 poste) et l’Asie (1 poste).
Du côté du soin, une des priorités est d’améliorer la prise en
charge des victimes/survivant·e·s de violence sexuelle (y
­compris harcèlement) et les personnes ayant subi un incident
de sécurité. L’approche organisationnelle permet de faire
prendre conscience aux managers et au personnel des res-
sources humaines que chacun a un rôle à jouer pour l’amélio-
ration de la santé mentale du personnel du CICR. Le versant
prévention (culture organisationnelle, people management) est
essentiel. La lutte contre le stigma lié à la santé mentale reste
un travail de longue haleine.
CONCLUSION
Le médecin généraliste interniste qui reçoit à son cabinet une
personne travaillant au CICR a un rôle essentiel à jouer pour
donner du recul et de la perspective, et tirer la sonnette
Stratégie santé mentale et
TABLEAU 2 soutien psychosocial 2020-2025
Exemples d’actions à différents niveaux.
Niveau de base, pour • Briefing psychologique
toutes et tous • Accès aux soins dans les délégations
• Sécurité
Niveau organisationnel • Soutien aux bonnes pratiques managériales
• Formations
• Gestion des conflits
• Politiques institutionnelles
38,7 Niveau communauté de Promotion et prévention en santé mentale
•
collègues • Self-care
37 • Soutien par les pairs
• Supervision d’équipe
Niveau d’intervention • Soutien psychologique de base
non spécialisée • Orientation vers des services spécialisés
• Formation des médecins et infirmier·ère·s en
charge de la santé du personnel
• Psychologues à disposition du personnel
2017 2018 spécialisée • Intervention après un incident de sécurité
• Accès à des psychologues externes
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1000 13 mai 2020
 MÉDECINE
DES VOYAGES

d’alarme lorsque les contraintes liées à la mission ou l’enchaî- IMPLICATIONS PRATIQUES

nement des missions mettent à mal la santé physique et men-
tale de son patient. De plus, il est important de réaliser que la
gestion de la santé du personnel humanitaire avant, pendant
et après la mission continue de prendre de l’ampleur, dans le
but de prévenir les problèmes à venir et d’apporter une aide le
plus précocement possible. Au CICR, plus de 80 profession-
nels de santé, médecins, infirmier·ère·s et psychologues, sont
à disposition de l’ensemble du personnel et du management.
Et lorsque nos collègues le souhaitent, une collaboration
entre médecin privé et service de santé du personnel peut ai-
der à apporter les solutions les plus adaptées.
Conflit d’intérêts : L’auteur est le médecin responsable du Centre d’expertise
santé du personnel du CICR dont les activités sont décrites dans cet article.
Le personnel humanitaire est exposé à de nombreux risques
pour sa santé physique et mentale
Dans la majorité des situations, la balance entre ressources et
contraintes est équilibrée
Le médecin généraliste interniste participe à la gestion de la
santé du personnel humanitaire, par exemple lors de l’examen
d’aptitude à la mission ou lors de la consultation au retour de
mission
Une des priorités pour la santé du personnel du CICR de 2020
à 2025 est la santé mentale et le soutien psychosocial. Des
moyens importants sont mis en œuvre pour atteindre cet objectif
Il est important pour le personnel humanitaire de bénéficier du
regard externe de son médecin traitant, à même d’alerter son
patient en cas d’atteinte à la santé liée à cette activité profession-
nelle particulière

1 *Althaus F, Aebischer Perone S.
Sécurité: L’affaire de tous. Rev Med Suisse
2014;10:997-1000.
2 Eriksson CB, Lopes Cardozo B, Foy DW,
et al. Predeployment mental health and
trauma exposure of expatriate humanita-
rian aid workers : Risk and resilience
factors. Traumatology 2013;19: 41-8.
3 Jachens L, Houdmont J, Thomas R.
Effort – reward imbalance and burnout
among humanitarian aid workers.
Disasters 2019;43:67-87.
4 Lopes Cardozo B, Gotway Crawford C,
Eriksson C, et al. Psychological distress,
depression, anxiety, and burnout among
International humanitarian aid workers: A
longitudinal study. PLoS One
2012;7:e44948.
5 Eriksson CB, Kemp HV, Gorsuch R,
Hoke S, Foy DW. Trauma exposure and
PTSD symptoms in international relief
and development personnel. J Trauma
Stress 2001;14: 205-12.
6 Shah SA, Garland E, Katz C. Secondary
traumatic stress: Prevalence in humanita-
rian aid workers in India. Traumatology
2007:13:59-70.
7 **Strohmeier H, Scholte WF, Ager A.
Factors associated with common mental
health problems of humanitarian workers
in South Sudan. PLoS One
2018;13:e0205333.
8 Kaspersen M, Matthiesen SB,
Götestam KG. Social network as a
moderator in the relation between
trauma exposure and trauma reaction: A
survey among UN soldiers and relief
workers. Scand J Psychol 2003; 44:415-23.
*  à lire
**  à lire absolument

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13 mai 2020 1001
 REVUE MÉDICALE SUISSE

QCM D’AUTO-ÉVALUATION

Testez vos connaissances…

Santé de la femme en voyage
dans les pays tropicaux
(voir article p. 989)
Concernant la santé de la femme
1. en voyage, quelle(s) affirmation(s)
est (sont) correcte(s) ?
A. Les Visiting Friends and Relatives
sont moins à risque de maladies
tropicales grâce à leur immunité
acquise
B. Il est conseillé de voyager le plus
tôt possible durant la grossesse
C. Les vaccins vivants peuvent être
administrés durant la grossesse en
cas d’épidémie lorsque le bénéfice
dépasse le risque
D. La prophylaxie antimalarique
par doxycycline peut être
­administrée sans risque durant
toute la grossesse
Séjours prolongés en zone
endémique de malaria : quelles
stratégies de prévention ?
(voir article p. 978)
Pour un voyageur au long cours.
2. Laquelle (lesquelles) de ces
propositions est (sont)
correcte(s) ?
A. La chimioprophylaxie est
déconseillée car l’adhésion est
mauvaise
B. La méfloquine est une bonne
option en raison de sa sécurité
C. L’autotraitement par chloro­
quine-proguanil est recommandé
D. Les tests diagnostiques rapides
ne sont pas fiables lorsqu’ils sont
faits par le·la voyageur·euse
Santé mentale et stress chez les
humanitaires expatriés
(voir article p. 993)
Concernant la santé mentale des
3. humanitaires expatriés, laquelle
(lesquelles) des affirmations
suivantes est (sont) correcte(s) ?
A. La majorité des humanitaires
ont des problèmes de santé
mentale post-mission
B. Le stress lié au travail est la
première cause de stress
C. Le surinvestissement non
reconnu dans la mission est un
bon prédicteur de problèmes de
santé mentale
D. Les organisations humanitaires,
humanitaires et médecin traitant
sont coresponsables de la gestion
du stress en mission

Gestion de la santé du personnel
humanitaire du CICR
(voir article p. 998)
Quelles sont les sources de stress
Envenimations, infections et
traumatismes en mer
(voir article p. 984)
Parmi les traitements suivants,
5. lequel (lesquels) est (sont)

4. les plus fréquemment citées par

le personnel humanitaire au
efficace(s) contre les
envenimations mortelles par
cuboméduses Chironex (par
moment du débriefing médical
exemple en Australie, en
en fin de mission ?
Indonésie et en Malaisie) ?

A. Les conditions de sécurité

A. Rinçage des lésions au vinaigre
B. Les conditions de vie
B. Rinçage abondant à l’eau douce
C. Le salaire et les compensations
C. Retrait à la pince des tentacules
D. La charge de travail, l’organi­
D. Antivenin monovalent Chironex
sation du travail et le style de
management E. Réchauffement des lésions à
48 °C pendant 20 minutes
E. L’éloignement de la famille
et des proches

Réponses correctes : 1C, 2B, 3BCD, 4D, 5B

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1002 13 mai 2020

Les bloqueurs du système
rénine-­angiotensine-aldostérone
en temps de pandémie Covid-19 :
amis ou ennemis ?
Pr ANTOINETTE PECHÈRE-BERTSCHI a, Drs BELÉN PONTE a et GRÉGOIRE WUERZNER b
Rev Med Suisse 2020 ; 16 : 1003-7
L’enzyme de conversion de l’angiotensine ACE2 est le récepteur
membranaire du virus SARS-CoV-2, permettant son entrée dans
les cellules cibles. ACE2 est également une enzyme qui contre­
balance les effets de l’axe classique angiotensine II et récepteur
AT1 du système rénine-angiotensine. Cette double fonction a
suscité des craintes par rapport à une augmentation du risque
d’infection ou de complications chez les patient·es traité·es par
cette classe d’antihypertenseurs. Toutefois il existe des arguments
opposés faisant penser que ces médicaments seraient plutôt
­protecteurs dans certaines affections pulmonaires virales aiguës.
Le consensus actuel est de ne pas interrompre ces médications,
sauf chez les patient·es hospitalisé·es hémodynamiquement
­instables, au vu du danger d’une suspension brutale en cas de
­pathologie cardiaque ou rénale.
Renin-angiotensin-aldosterone blockers and
Covic-19 infection : friends or enemies ?
ACE2 is not only an enzyme that counters the effects of the renin-­
angiotensin-aldosterone system (RAAS) but is also the entry receptor
for SARS-CoV-2, the virus of the Covid-19 pandemic. Some experi­
mental data suggest that ACE inhibitors and ARBs increase ACE2
­levels, thus raising concerns on their security in Covid-19 positive
­patients. However, some studies have shown protection by these
drugs in lower tract respiratory infections and ARDS. The actual
consensus is to continue the treatment with RAAS inhibitors, abrupt
withdrawal, especially in patients with cardiac or renal conditions,
being hazardous in terms of cardiovascular outcomes, except in
­patients hospitalized in intensive care with hemodynamic instability.
This position statement is actually unanimous among all international
learned societies.
INTRODUCTION
À l’heure où nous écrivons ces lignes, la pandémie de Covid-19
continue de s’étendre dans le monde. Dès février 2020, des
rapports provenant de Chine ont souligné la forte prévalence de
l’hypertension artérielle (HTA) parmi les personnes Covid-19
positives. L’hypertension artérielle y est décrite comme une
comorbidité importante, qui grève le pronostic des personnes
a Service de néphrologie et hypertension, HUG, 1205 Genève,
b Service de néphrologie et hypertension, CHUV, 1011 Lausanne
antoinette.pechere@hcuge.ch | belen.ponte@hcuge.ch
gregoire.wuerzner@chuv.ch
WWW.REVMED.CH
13 mai 2020
COVID-19
infectées. L’OFSP a rapidement listé l’hypertension artérielle
comme un facteur de risque pour l’infection par SARS-CoV-2.
De plus, les inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angio-
tensine (IECA) et les bloqueurs du récepteur AT1 de l’angio-
tensine II (ARA2 ou sartans) ont été mis en cause comme
­possibles facteurs facilitant l’infection à SARS-CoV-2 par le
biais de l’enzyme de conversion 2 (ACE2). Ceci a généré une
certaine confusion et inquiétude dans la population, motivant
de nombreux appels et demandes de patient·es ou médecins
quant à l’attitude à tenir face aux personnes hypertendues
d’une part, et sur le fait d’arrêter ou non les bloqueurs du
­système rénine-angiotensine-aldostérone (SRAA) d’autre part.
L’objectif de ce bref article est d’examiner les données dispo-
nibles à ce jour et de proposer des recommandations en
­accord avec les directives des sociétés savantes internationales.
HYPERTENSION ET RISQUE D’INFECTION OU DE
COMPLICATIONS DE LA MALADIE COVID-19
La prévalence estimée de l’HTA émanant des études chinoises
en cas d’atteinte par le SARS-CoV-2 est de 15 %, ce qui semble
plus bas que la fréquence de l’HTA dans la population géné-
rale.1
De fait, il n’existe actuellement aucune étude qui montre que
l’hypertension artérielle per se mette les patient·es plus à
risque de contracter l’infection à Covid-19, comparé à une
personne normotendue. Par contre, la prévalence de l’HTA
est plus élevée chez les patient·es sévèrement touché·es par le
coronavirus admises aux soins intensifs, des patient·es en
­général âgé·es. Une cohorte rétrospective de 201 patient·es
hospitalisé·es pour une infection par Covid-19 articule un
risque (Hazard ratio, HR) de 1,82 (IC 95 % : 1,13-2,84 ; p < 0,01) de
développer un SDRA (syndrome de détresse respiratoire aiguë)
chez les personnes hypertendues comparé à des personnes avec
une pression artérielle normale. La prévalence d’HTA en cas
de SDRA était de 27 % versus 14 % en cas de normotension.2
Dans une autre analyse, la présence d’une HTA augmente le
risque de décéder, en cas d’hospitalisation, de plus de 3 fois
(HR : 3,5 ; IC 95 % : 1,57-5,92 ; p = 0,001).3 Dans une méta-ana-
lyse, l’HTA était le facteur métabolique le plus prévalent en
cas de Covid-19, soit 17 % (IC 95 % : 14-22 %).4 Un autre essai
retrouve une prévalence d’HTA de 29 % chez les patient·es
infecté·es par le SARS-CoV-2 hospitalisé·es aux soins inten-
sifs, mais de 14 % chez ceux et celles n’ayant pas nécessité de
1003
 REVUE MÉDICALE SUISSE
soins intensifs.4 Il faut remarquer que cette prévalence est
­inférieure à celle attendue dans la population générale, a
­fortiori dans la catégorie d’âge de plus de 65 ans, dite à risque
pour le Covid-19. En effet, sur un échantillon de 1 700 000
personnes en Chine, dont l’âge moyen était de 56 ans, la
­prévalence de l’HTA était de 45 %.5
Malheureusement, il faut noter que dans la totalité des études
publiées, il n’y a pas d’ajustement pour l’âge, qui est un facteur
confondant majeur pour l’hypertension, et qu’il s’agit toujours
d’analyses univariées. De plus, la définition de l’HTA reste
floue, toute comme sa durée, les traitements antihyperten-
seurs administrés, les atteintes d’organes cibles, et les valeurs
de pression artérielle au cours de l’infection aiguë. Le fait que
l’OFSP liste l’HTA comme un facteur de risque de mortalité
face au CoviD-19, initialement sans nuances, a généré un vent de
panique chez toutes les personnes hypertendues, notamment
chez les jeunes, eu égard à leurs conditions de travail par
exemple. Cependant, les critères de vulnérabilité ont été
­récemment affinés par l’OFSP, l’HTA devant être accompagnée
d’atteintes d’organes cibles, être résistante ou accompagnée
d’autres facteurs de risque (diabète) pour être considérée
comme un facteur de risque (tableau 1).
HYPERTENSION ET RISQUE DE DÉCÈS PAR
COVID-19
Une étude chinoise de grande envergure portant sur 44 672
cas confirmés de Covid-19 révèle un taux de létalité de 6 %
(case fatality rate) en cas d’HTA associée.6 L’HTA est associée
à une augmentation de la mortalité chez les patient·es
­Covid-19 positifs hospitalisé·es particulièrement celles et ceux
aux soins intensifs. Cependant dans cette étude également,
l’ajustement n’a pas été fait pour l’âge alors que c’est un facteur
de risque connu de complications en cas de pneumonies.7
ATTEINTE RÉNALE PAR LE COVID-19 : RÔLE DANS
L’HYPERTENSION ?
Une étude avec examen de biopsies rénales post-mortem de
patient·es décédé·e·s de Covid-19 montre une cytotoxicité
­directe du virus sur les cellules tubulaires rénales, l’interstice
et les glomérules avec forte inflammation et nécrose tubulaire
aiguë. Des cas de glomérulopathies collapsantes et de syn-
drome de Fanconi sont également décrits faisant évoquer une
atteinte glomérulaire et respectivement proximale. L’atteinte
Catégories de personnes
TABLEAU 1 vulnérables (OFSP, 22 avril 2020)
1. Hypertension artérielle
• Hypertension artérielle avec atteinte d’organes cibles
• Hypertension artérielle résistante au traitement
2. Maladies cardiovasculaires
Critères généraux
• Classe fonctionnelle NYHA ≥ II et NT-Pro BNP > 125 pg/ml
• Patients ayant ≥ 2 facteurs de risques cardiovasculaires (dont diabète ou
­hypertension artérielle)
• Antécédents d’attaque cérébrale et/ou d’artériopathie symptomatique
• Insuffisance rénale chronique (stade 3, DFG < 60 ml/min/1,73m2)
WWW.REVMED.CH
1004
rénale elle-même pourrait-elle engendrer ou majorer une
HTA, qui pourrait être dès lors une conséquence de la sévérité
de l’atteinte rénale plutôt qu’un facteur aggravant (facteur
confondant) ?8
RAPPEL DE LA PHYSIOLOGIE DU SRAA
Si l’on considère la cascade classique du système rénine-­
angiotensine-aldostérone (SRAA), l’enzyme de conversion de
l’angiotensine (ACE1) convertit l’angiotensine (Ang) I en Ang II,
qui est un octapeptide aux effets vasoconstricteurs, inflam-
matoires, profibrotiques et favorisant une rétention hydro­
sodée par sa liaison au récepteur AT1 de l’Ang II. Une autre
enzyme de conversion, l’ACE2, dont les effets s’opposent à la
cascade classique, est largement exprimée dans le cœur, les
reins, l’intestin, et dans une moindre mesure dans les poumons.9
L’ACE2 a moins de 50 % d’homologie avec ACE1 et n’est pas
inhibée par les IECA (Captopril, Enalapril). L’ACE2 convertit
l’Ang II en Ang 1-7 et l’Ang I en Ang 1-9, qui ont des propriétés
plutôt vasodilatatrices, cardioprotectrices, et contrebalancent
les effets délétères de l’Ang II10 (figure 1).
LE RÉCEPTEUR ACE2 : DOUBLE JEU ?
Les coronavirus comme le SARS-CoV-1, le MERS et le SARS-
CoV-2 utilisent l’ACE2 comme récepteur pour entrer dans les
cellules cibles. L’ACE2 lie et internalise SARS-CoV-2 via une
protéase sérine 2, TMPRSS2, dont la coexpression est néces-
saire pour l’internalisation et dont l’inhibition pourrait être
une piste thérapeutique.11
DES EFFETS DÉLÉTÈRES DES BLOQUEURS DU SRAA
SUR LA MALADIE COVID-19 SONT-ILS POSSIBLES ?
Il avait été montré in vitro après la pandémie de SARS-CoV en
2003, qu’une augmentation de l’expression de l’ACE2 pouvait
favoriser l’infection par SARS-CoV.12 Depuis, plusieurs études
menées essentiellement sur des rongeurs, ont montré que les
IECA/sartans pouvaient influencer l’expression et l’activité
d’ACE2.13-15
FIG 1 ACE2 et système rénine-angiotensine
ACE2 : enzyme de conversion de l’angiotensine 2 ; AT1 : récepteur de
l’angiotensine II
(Adapté de réf.10, avec permission).
13 mai 2020

Considérant l’ensemble des données, il n’y a pas de réponse
cohérente et systématique de l’expression RNA de l’ACE2 et
de son activité enzymatique entre les différents bloqueurs du
SRAA (IECA ou ARA2). Les ARA2 semblent en général réguler
l’ACE2 de façon moins variable que les IECA. Cet effet indi-
rect sur la régulation de l’ACE2 a vite généré des hypothèses
et des craintes par rapport à l’utilisation des bloqueurs du
SRAA en pleine pandémie, et à leurs effets néfastes potentiels
rapidement relayés par les réseaux sociaux.
Chez l’homme, il existe très peu de données sur le blocage du
SRAA et l’expression d’ACE2 en dehors d’une étude in vitro
réalisée à partir de biopsies duodénales qui montrait une
­augmentation de l’expression de l’ACE2 avec le blocage par
sartan ou IECA.16 Chez des patients coronariens, la perfusion
d’IECA n’a pas modifié la production d’Ang  1-7, médiée par
l’ACE2.13 Dans une autre étude plus ancienne, l’adminis­
tration aiguë de captopril n’a pas affecté les taux d’Ang  1-7,
mais les a augmentés après 6 mois.14 Chez des patients
­souffrant de cardiopathie, l’activité plasmatique ou les taux
urinaires de l’ACE2 n’étaient pas plus élevés chez ceux sous
sartans ou IECA, comparé à des patients sans traitement.15
Par contre, une étude japonaise a montré une franche éléva-
tion de l’ACE2 sous olmésartan, mais pas sous plusieurs
autres sartans.17 Au niveau des poumons, il n’y a pas de
­données, et il n’y a, à ce jour, aucune évidence entre le niveau
d’expression d’ACE2 sur les cellules pulmonaires, et l’infec-
tion à Covid-19.
Comme discuté ci-dessus, les hypothèses entre taux d’ACE2
et blocage du SRAA résultent surtout de l’expérimentation
animale préclinique et ont un faible niveau d’évidence (ta-
bleau 2). Les données les étayant sont contradictoires et
n’autorisent pas de les étendre à la physiologie humaine. On
ne sait pas si une expression augmentée d’ACE2 au niveau
pulmonaire humain facilite l’entrée de SARS-Cov-2 dans les
cellules cibles. Qui plus est, à ce jour, il n’y a pas de données
montrant que les IECA/sartans facilitent l’entrée du SARS-
CoV-2 dans les cellules cibles en augmentant l’ACE2. Pourtant,
cette hypothèse a été fortement amplifiée dans les réseaux
­sociaux, au point que des patient·es et/ou des médecins ont
arrêté brutalement ces traitements.
TABLEAU 2 Niveaux d’évidence ou d’absence d’évidence pour indications aux bloqueurs du SRAA et Covid-19
* Niveau d’évidence A : résultats émanant d’essais randomisés contrôlés ou méta-analyses ; niveau d’évidence B : résultats dérivés d’un seul essai randomisé ou d’études de
grande taille non randomisées ; niveau d’évidence C : consensus d’experts, petite études, ou études rétrospectives. SRAA : système rénine-angiotensine-aldostérone
Évidence ou absence d’évidence
Les bloqueurs du SRAA ont montré de manière incontestable leurs bénéfices dans
l’hypertension, l’infarctus du myocarde, l’insuffisance cardiaque et les néphropathies
diabétique ou non diabétique
Il n’y a pas d’évidence pour arrêter les traitements antihypertenseurs
Il n’y a pas d’évidence à ce que les bloqueurs du SRAA doivent être changés pour
d’autres classes d’antihypertenseurs
Les bloqueurs du SRAA n’augmentent pas la susceptibilité à une infection par Covid-19
Les bloqueurs du SRAA semblent diminuer la mortalité des patients hypertendus
hospitalisés et diagnostiqués positifs pour Covid-19
Les bloqueurs du SRAA doivent être arrêtés en cas d’état hémodynamique compromis
(baisse du volume circulant efficace)
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13 mai 2020
COVID-19
DES EFFETS BÉNÉFIQUES DES BLOQUEURS DU
SRAA SUR LE COVID-19 SONT-ILS POSSIBLES ?
Toujours dans des modèles animaux, il a été montré que
­l’infection par le SARS-CoV réduit l’expression de l’ACE2 et
que cette baisse d’expression était associée à une dégradation
de la fonction respiratoire.18 Dans des modèles d’animaux
­déficients en ACE2, l’atteinte pulmonaire est également plus
sévère, avec une perméabilité vasculaire augmentée. Ces
­anomalies ont été atténuées par de l’ACE2 exogène.19
On connaît bien les méfaits de l’activation du SRAA sur les
­atteintes d’organe. L’activation du SRAA et la diminution
d’ACE2 semblent être impliquées dans la pathogenèse des
­lésions pulmonaires à SARS-CoV. Par exemple, l’Ang  II est
élevée chez les patient·es atteint·es de SARS-CoV, et son taux
plasmatique correspond linéairement à la charge virale et à
l’atteinte pulmonaire.19 Une toute petite série de 12 patients
en Chine a montré des taux élevés d’Ang II chez des patients
sévèrement atteints par Covid-19, donnant une piste théra-
peutique via le blocage de sa production.20 Un essai rétrospectif
de petite taille portant sur 42 patient·es hypertendu·es
positif·ves pour Covid-19, a montré que le groupe traité par
bloqueurs du SRAA comparé à celui avec traitement anti­
hypertenseur sans bloqueurs du SRAA, développait des
formes moins sévères de l’infection, avec des marqueurs
­inflammatoires moins élevés.21
La diminution de l’expression d’ACE2 a été montrée comme
étant associée aux maladies cardiovasculaires (CV). Non
­seulement le SARS-CoV-2 régule à la baisse l’activité d’ACE2,
mais il l’empêche aussi de déployer ses activités organo­
protectrices. La dérégulation d’ACE2 par le coronavirus est
associée à une production augmentée d’Ang  II, qui ne peut
plus être convertie en Ang 1-7, bénéfique, par manque d’ACE2.
L’Ang II en excès serait ainsi responsable de l’atteinte pulmo-
naire du Covid-19, en augmentant la perméabilité vasculaire
pulmonaire. L’activation du récepteur AT1 de l’Ang II par le
virus serait atténuée par les sartans (ARA2), en régulant à la
hausse l’ACE2. De même une expérimentation animale a
­reproduit une insuffisance respiratoire aiguë in vivo, en injec-
tant à des souris des particules de SARS-CoV, (pandémie
Risque/bénéfices Niveau d’évidence*
Moins d’événements cardiovasculaires A
Risque cardiovasculaire augmenté en particulier B
chez les patients à haut risque
Perte de l’effet protecteur prouvé dans l’insuffisance B
cardiaque, la néphropathie et le post-infarctus
B
C
B
1005
 REVUE MÉDICALE SUISSE

2003), qui a été améliorée en bloquant le SRAA. Malgré les
­effets secondaires défavorables que les IECA induisent parfois
au niveau des poumons, comme une toux sèche, par le truche-
ment des bradykinines et de la substance P, une méta-analyse
chez l’homme a montré un rôle protecteur des IECA dans le
développement de pneumonies non Covid-19, comparé aux
sartans et à des contrôles sans traitement.22
Une étude chinoise rétrospective parue portant sur 1128
patient·es Covid-19 positifs hospitalisé·es, montre que la
­mortalité à 28 jours est plus faible dans le groupe prenant des
IECA/sartans (3,7 %), comparé au groupe sans ces traitements
(9,8 % ; p < 0,01), après ajustement pour plusieurs facteurs
confondants.23 De même, une étude rétrospective monocen-
trique chinoise chez 126 patient·es Covid-19 positifs dont
43 prenaient des bloqueurs du SRAA et 83 n’en prenait pas, a
montré que les paramètres inflammatoires étaient significati-
vement plus bas dans le groupe traité, avec une tendance non
significative à une sévérité diminuée et une baisse de la
­mortalité dans le groupe traité par IECA ou sartans.24 Une
étude cas-témoin en Lombardie, comprenant 6272 patient·es
positifs pour le Covid-19 comparé·es à 30759 contrôles
­appariés, a montré que l’utilisation des IECA et des ARAII
était plus fréquente dans le groupe Covid-19 positif, mais
n’était pas associée à un risque augmenté d’infection par
­Covid-19, y compris pour les formes sévères après ajustement
multivarié.25 Une autre étude observationnelle émanant de
3  continents, et portant sur 8910 patient·es infecté·es par
­Covid-19 totalisant 6 % de décès, n’a pas observé de risque de
décès augmenté avec la prise de bloqueurs du SRAA.26 Fina­
lement un essai réalisé à New-York à partir de données
­électroniques, a recensé 12594 personnes dont 47 % étaient
positives pour le Covid-19, et 17 % avec une présentation
­sévère. Après analyse avec score de propension, aucune asso-
ciation entre la prise d’IECA ou d’ARAII ou toute autre classe
antihypertensive n’a été mise en évidence. 27
LES RISQUES DE L’ARRÊT BRUTAL DES
TRAITEMENTS PAR BLOQUEURS DU SRAA
L’interruption inopinée des traitements bloquant le SRAA
chez des patient·es à risque ou atteint·es par CoviD-19 est
­hasardeuse. Nombre d’études ont montré, en cas de cardio­
pathie ou en post-infarctus, que des moments d’instabilité
tensionnelle même de courte durée, sont grevés d’une aug-
mentation du risque cardiovasculaire.29
RECOMMANDATIONS
A l’heure actuelle, et c’est l’écho unanime de toutes les sociétés
savantes internationales d’hypertension et de cardiologie, le
traitement par bloqueurs du SRAA ne doit pas être interrompu
chez les personnes non infectées par le coronavirus. Il en est
de même pour les individus infectés par le SARS-CoV-2, sauf
si leur état hémodynamique le requiert, évidemment.
CONCLUSION
Sur la base des données scientifiques actuelles, qui sont pour
la plupart soit animales soit observationnelles, nous pensons,
à l’instar de toutes les sociétés savantes internationales, que
les bloqueurs du système rénine angiotensine doivent être
poursuivis chez les patient·es stables à risque de développer
un Covid-19, ou chez celles et ceux qui en sont déjà atteint·es.
L’interruption brutale de ces traitements est elle-même grevée
de complications.30
Conflit d’intérêts : Les auteurs n’ont déclaré aucun conflit d’intérêts en relation
avec cet article.

Au final, ces études portant sur des populations différentes

avec des concepts méthodologiques également différents
sont rassurantes, et n’apportent aucune évidence étayant
l’hypothèse que les IECA et les sartans favoriseraient une
­infection par Covid-19 et ses complications. Enfin, l’adminis-
tration d’ACE2 recombinante s’est montrée prometteuse
dans des modèles de pneumonies virales et de SDRA chez
l’homme.28
Au total, les connaissances actuelles démontrent sans équivoque
un rôle protecteur des bloqueurs du SRAA sur le système
­cardiovasculaire. Par contre, l’impact des IECA/sartans sur
l’ACE2 dans les autres organes, et notamment les poumons,
n’est pas connu. Si les bloqueurs du SRAA stimulaient l’activité
de ACE2 dans les poumons, ils pourraient alors jouer un
double jeu. D’une part, un taux élevé d’ACE2 pourrait faciliter
l’entrée du coronavirus dans les pneumocytes, mais d’autre
part, l’activation d’ACE2 semble améliorer les lésions pulmo-
naires aiguës imputables au coronavirus.
IMPLICATIONS PRATIQUES REFLÉTANT LES ÉVIDENCES
(MANQUANTES) ACTUELLES*
Pendant la pandémie Covid-19, le traitement antihypertenseur
doit être poursuivi
Chez les patient·es stables Covid-19 positif·ves ou à risque de
développer une infection : les IECA et les ARA2 doivent être
prescrits selon les recommandations des sociétés européennes
d’hypertension et de cardiologie 2018
Les données scientifiques actuelles disponibles ne permettent
pas de dire que les IECA sont à préférer aux sartans, ou l’inverse,
chez les patient·es qui présentent un Covid-19
Chez les patient·es présentant un Covid-19 sévère aux soins
intensifs, les bloqueurs du SRAA peuvent être utilisés, ou arrêtés
selon l’état hémodynamique
* en cas de nouvelles preuves, mise à jour nécessaire

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1006 13 mai 2020
 COVID-19

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26 Mehra MR, Desai SS, Kuy S et al. N Engl
J Med. 2020 May doi: 10.1056/NEJ-
Moa2007621
27 Reynolds HR, Adhikari S, Pulgarin C et
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10.1056/NEJMoa2008975
28 Khan A, Benthin C, Zeno B et al. A pilot
clinical trial of recombinant human
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respiratory distress syndrome. Crit Care.
2017;21:234
29 Julius S, Kjeldsen SE, Weber M et al.
Outcomes in hypertensive patients at
high cardiovascular risk treated with
regimens based on valsartan or amlodi-
pine: The value randomised trial. Lancet.
2004;363:2022-2031
30 Burchill LJ, Velkoska E, Dean RG et al.
Combination renin-angiotensin system
blockade and angiotensin-converting
enzyme 2 in experimental myocardial
infarction: Implications for future
therapeutic directions. Clin Sci (Lond).
2012;123:649-658
* à lire
** à lire absolument

Recommandations des sociétés internationales
• Swiss society of Hypertension. swisshypertension.ch
• Statement from the American Heart Association, the Heart Failure
Society of America and the American College of Cardiology. Patients
taking ACE-i and ARBs who contract COVID-19 should continue treat-
ment, unless otherwise advised by their physician. newsroom.heart.
org/news/patients-taking-ace-i-and-arbs-who-contract-covid-19-should-
continue-treatment-unless-otherwise-advised-by-their-physician
(consulté le 18 avril 2020).
• European Society of Hypertension. ESH Statement on COVID-19. es-
honline.org/spotlights/esh-statement-on-covid-19/ (consulté le 18 avril
2020).
• International Society of Hypertension. A statement from the Interna-
tional Society of Hypertension on COVID-19. ish-world.com/news/a/A-
statement-from-the-International-Society-of-Hypertension-on-CO-
VID-19/ (consulté le 18 avril 2020).
• Position Statement of the ESC Council on Hypertension on ACE-In-
hibitors and Angiotensin Receptor Blockers. escardio.org/Councils/
Council-on-Hypertension-(CHT)/News/position-statement-of-the-esc-
council-on-hypertension-on-ace-inhibitors-and-ang (consulté le 18 avril
2020).
• Hypertension Canada’s Statement on:Hypertension, ACE-Inhibitors
and Angiotensin Receptor Blockersand COVID-19. hypertension.ca/wp-
content/uploads/2020/03/2020-30-15-Hypertension-Canada-Statement-
on-COVID-19-ACEi-ARB.pdf (consulté le 18 avril 2020).

WWW.REVMED.CH
13 mai 2020 1007

Le paradoxe des services d’urgence
durant la crise du Covid-19
Les services d’urgence (SU) de tous
les pays de l’OCDE font face à des flux de
patients de plus en plus importants. Ces
services, de plus en plus surchargés sont
souvent les tristes témoins de système de
santé jugés par certains défaillants et
­malmenés par des politiques de restriction
financière infligées aux hôpitaux.1 La suisse,
pourtant forte de sa bonne santé écono­
mique, subit le même phénomène en lien
avec le vieillissement de sa population,
l’hyperspécialisation de la médecine, la
pénurie relative de médecins (pédiatre,
généraliste, psychiatre, urgentiste), l’aug­
mentation de la fréquentation des SU
(croissance de 2 à 3 % annuellement depuis
les années 2000)2 et la diminution du
nombre de lits hospitaliers. Dans ce con­
texte, les épidémies virales, notamment de
grippe saisonnière, provoquent de fortes
mises en tension de notre système de
­santé. Lors de ces épisodes de pression, les
conséquences peuvent être désastreuses :
les temps d’attente se prolongent, la qualité
des soins se dégrade et la morbi-mortalité
des patients augmente. Les patients se
plaignent et les soignants s’épuisent. Pour
l’hôpital, les risques sont multiples, princi­
palement financiers et médico-légaux. Les
usagers, eux, perdent confiance. L’hôpital
en est le grand perdant. Plusieurs auteurs en
témoignent, et proposent des solutions.3
L’adaptation de l’activité programmée à
l’activité non programmée, la collabora­
tion étroite avec les autres spécialités et la
médecine ambulatoire, la fluidification
des parcours hospitaliers des patients, des
plans de surcharge hivernale et enfin la
­reconnaissance de la médecine d’urgence
au rang de spécialité sont des solutions
qui peinent à émerger parce que jugées
déstabilisantes pour des hôpitaux centrés
sur des activités plus lucratives.2,4
En à peine deux semaines pourtant,
l’épidémie de Covid-19 a montré qu’avec
une volonté collective la fluidification du
parcours des patients aux urgences est
possible. À peine quelques jours après le
début de l’épidémie à coronavirus en
Suisse, les délais d’attente, les temps de
passage et la fréquentation du SU des
REVUE MÉDICALE SUISSE
DR THOMAS SCHMUTZ et PR VINCENT RIBORDY
Rev Med Suisse 2020 ; 16 : 1008-9
­ ôpitaux du canton de Fribourg ont chuté
h non urgents et aux questionnements de la
significativement, à tel point que certains
s’interrogent sur ce que sont devenus les
malades (figure 1). La tendance semble
être la même dans d’autres hôpitaux
suisses. L’activité baisse mais le travail des
urgentistes reste intense. La prise en
charge des urgences vitales noyée dans
l’accueil des nombreux patients suspects
de Covid-19 est nettement plus lourde et
engagée pour les soignants. Les services
de soins intensifs et les services d’hospita­
lisation sont sollicités comme jamais.
Les plus sceptiques diront que la peur
et le confinement de la population sont les
principaux responsables de la diminution
d’activité des SU et que la reprise sera
d’autant plus forte. Il existe probablement
une part de vrai, mais l’analyse honnête
montre qu’ils ne peuvent pas être les seuls
facteurs de cet effondrement de fréquen­
tation. Les campagnes d’information et
d’éducation de la population dans la presse
ont replacé sans attendre les SU dans leur
rôle propre, l’urgence vitale, en invitant à ne
consulter qu’en présence de symptômes
jugés graves. La mise en place d’une cen­
trale téléphonique avec conseils médicaux
permet de répondre aux besoins de santé
L’inédite salle d’attente vide du SU de l’HFR
FIG 1 en pleine épidémie Covid-19
WWW.REVMED.CH
1008 13 mai 2020
population. La relocalisation des patients
hospitalisés en attente de placement et de
réadaptation, le report immédiat de l’activité
programmée ainsi que la collaboration avec
les cliniques privées ont libéré de multiples
lits d’hospitalisation. Aux urgences, l’effectif
des équipes médico-soignantes est renforcé.
Les patients jugés non graves après triage
infirmier sont redirigés vers leurs médecins
de famille ou vers la garde médicale, plus
disponibles et engagés pour l’urgence. Toute
exploration complémentaire aux urgences
jugée inutile ou superflue est refusée puis
réalisée en hospitalisation ou en ambula­
toire. L’accès à l’imagerie médicale est
­facilité. Les hospitalisations directes sont
favorisées. Des programmes de téléméde­
cine sont déployés en quelques semaines.
De nombreuses spécialités (cardiologie,
oncologie, psychiatrie…) organisent des fast-
track qui court-circuitent les urgences et
permettent l’accès aux consultations ou
hospitalisations directes. La généralisation
des directives anticipées évite le recours à
des structures hospitalières alors que des
soins à domicile peuvent être envisagés. Le
suivi journalier de l’activité des urgences
par une cellule de conduite médico-admi­

Visite de Madame la conseillère d’État à la
FIG 2 santé au SU de Fribourg le 25 mars 2020
Témoignages de la population aux
FIG 3 soignants le 30 mars 2020
nistrative adapte quotidiennement les
moyens aux flux de patients. La durée
moyenne des patients hospitalisés est
­diminuée en anticipant la sortie ou l’ad­
mission vers les instituts de réadaptation.
Un plan de lutte contre la surcharge des
urgences, dans les cartons depuis des
mois, est validé et diffusé sans discussion.
Les médecins urgentistes ont été des
conseillers de poids dans la mise en œuvre
de toutes ces solutions et la coopération
entre toutes les spécialités un formidable
atout. L’analyse a certes de nombreux
biais d’interprétation, mais là où tous
criaient « impossible ! » à chaque épidémie
de grippe, Covid-19 l’a fait ! Les urgences
sont devenues fluides et sans attente. Les
politiques saluent la réactivité de l’hôpital
WWW.REVMED.CH
13 mai 2020 1009
COVID-19
et la population applaudit tous les soi­
gnants (figures 2 et 3).
Alors, si tout est possible en urgence
pour une épidémie d’une telle ampleur,
pourquoi ne pas rêver à un système pé­
renne ? L’après Covid-19 doit être source
d’enseignement et nous mettre face à
l’évidence. Le recours excessif aux SU, le
financement de l’hôpital public sur l’acti­
vité, la priorisation de l’activité médicale
élective et le fonctionnement à flux tendu
avec des capacités d’hospitalisation limitées
constituent un système dépassé et à long
terme défaillant. Chaque hiver, depuis de
nombreuses années, les épidémies de
grippe le démontrent, on ferme les yeux
en attendant que la crise passe. Ces varia­
tions saisonnières d’activité sont pourtant
prévisibles3 et ces épisodes de tension
­facilement surmontables. On ne pourra plus
le nier, et les soignants ne l’oublieront pas.
Un minimum de marge hôtelière et une
adaptation hospitalière aux flux des urgences
(et non l’inverse) règlent définitivement
le problème de flux des SU. La crise du
Covid-19 ne sera probablement pas la
dernière, soyons clairvoyants et inno­
­
vants. Le remède au mal des urgences
existe, prenons soin de l’hôpital public,
soignons les urgences !
1 Schmutz T, Carron PN, Ribordy V, Braun F. Campagne
zéro « patient brancard » aux urgences en France : quel
enseignement ? Accepté pour publication par la Rev Med
Suisse, 2020.
2 Carron PN, Sarasin F. Médecine d’urgence : répondre à
l’accélération du temps. Rev Med Suisse 2019;15:1363-4.
3 Claret PG, Bobbia X, Richard P, Poher F, De La
Coussaye JE. Surcharge du service des urgences : cause,
conséquences et ébauches de solution. Ann Fr Med
Urgence 2014;4:96-105.
4 Schmutz T, Carron PN, Exadktylos A, Sarsin F, Ribordy
V. Développement de la médecine d’urgence en Suisse :
état des lieux et préoccupations. Ann Fr Med Urgence
2020; epub ahead of print.
DR THOMAS SCHMUTZ ET PR VINCENT RIBORDY
Service des urgences - SMUR, HFR Fribourg – Hôpital
cantonal, Chemin des pensionnats 2-6, 1708 Fribourg
thomas.schmutz@h-fr.ch | Vincent.Ribordy@h-fr.ch

AVANCÉE THÉRAPEUTIQUE
PRISE EN CHARGE DES ASTHMATIQUES AU TEMPS DU COVID-19
JEAN-YVES NAU
jeanyves.nau@gmail.com
C’est aujourd’hui une question récur-
rente qui témoigne de l’inquiétude actuelle
de nombre de personnes asthmatiques :
comment distinguer les signes liés au
­Covid-19 avec ceux d’une crise d’asthme ?
Une inquiétude d’autant plus compréhen-
sible que nombre d’informations erronées
continuent ici ou là de circuler quant aux
meilleures conduites thérapeutiques à
­ternir pour soigner son asthme, qu’il s’agisse
de traitements de fond ou de ceux de la
crise. C’est dire, ici, l’importance pratique
des mises au point que vient de faire
­l’Association Asthme & Allergies 1 en ras-
semblant les recommandations de plusieurs
structures référentes de la pneumologie et
de l’allergologie (Société de pneumologie
de langue française, Société pédiatrique de
pneumologie et allergologie, Société fran-
çaise d’allergologie, Fédération française
d’allergologie).
On sait que dans le cas de l’asthme, les
symptômes les plus courants sont l’essouf­
flement, les difficultés à respirer et la toux.
En principe, ces symptômes sont rapide-
ment soulagés par l’inhalation d’un bron-
chodilatateur. En aucun cas, l’asthme n’a
pour symptômes une fièvre, des maux de
tête, une perte du goût ou de l’odorat, une
fatigue très importante – ce qui est fré-
quemment observé chez les personnes
souffrant du Covid-19.
Autre question pratique :2 quelle dif­
férence entre l’anosmie brutale en cas
d’infection Covid-19 et la perte d’odorat
© istockphoto/ajr_images
REVUE MÉDICALE SUISSE
des rhinites allergiques ? La perte ou dimi-
nution de l’odorat avec obstruction nasale en
cas d’allergie est bien connue et reconnue
par les patients allergiques habitués à leurs
symptômes. Or, l’anosmie et l’agueusie sans
obstruction nasale n’existent pas dans
­l’allergie - et peuvent donc signifier qu’on
a contracté le Covid-19.
En cas de doute, il est recommandé de
rechercher l’existence ou l’absence d’obs-
truction à l’interrogatoire (en vidéo-con­
sultation, on peut, si besoin
faire un test avec un miroir
positionné horizontalement
LES CORTICOÏDES
sous les narines, la présence
INHALÉS DOIVENT
de buée en expirant par le nez
IMPÉRATIVEMENT
établissant que l’obstruction
ÊTRE POURSUIVIS
n’est pas totale). Pour les
pneumologues et allergologues : « L’équa-
tion à retenir est : agueusie/anosmie sans
obstruction = Covid-19 »
On sait que les infections liées aux
­virus à tropisme respiratoire (rhinovirus,
virus respiratoire syncitial, virus grippaux…)
constituent la principale cause d’exacer-
bation de l’asthme – et qu’elles peuvent
être associées à des épisodes respiratoires
sévères chez les patients asthmatiques.
Plusieurs mécanismes physiopathologiques
ont été mis en avant pour expliquer cette
susceptibilité aux infections virales des
asthmatiques. On sait aussi que l’émer-
gence puis la progression de la pandémie
Covid-19 liée au coronavirus SARS-CoV-2
est caractérisée, dans ses formes sévères,
par des pneumonies graves pouvant
conduire à un syndrome de détresse respi-
ratoire aigu potentiellement mortel ; un
phénomène faisant redouter un risque
­accru de formes graves chez
les personnes asthmatiques.
Le tropisme respiratoire des
coronavirus est connu : cer-
tains d’entre eux ont déjà été
impliqués ces dernières années
dans des épidémies de pneu-
mopathies sévères comme le
SARS (Severe Acute Respira-
tory Syndrome) ou le MERS
(Middle East Respiratory Syn­
drome).
« Dans une revue générale
publiée en 2018, avant l’ap­
parition du SARS-CoV-2, la
prévalence d’identification
d’un coronavirus dans les
pré­lèvements respiratoires
au cours d’une exacerbation
d’asthme varie entre 8,4 %
WWW.REVMED.CH
1010 13 mai 2020
chez l’enfant et 20,8 % chez l’adulte ce qui
place cette famille de virus au deuxième
rang des virus identifiés chez l’adulte
derrière les rhinovirus et au quatrième
­
rang chez l’enfant après les rhinovirus, le
VRS et les entérovirus », rappelle-t-on
­auprès de la Société de pneumologie de
langue française (SPLF).
Pour la SPLF, on pouvait donc raison-
nablement redouter que la situation épi-
démiologique actuelle s’accompagne d’un
risque d’infection à Covid-19
plus important chez les per-
sonnes asthmatiques – risque
associé à une augmentation
des formes sévères. « Or curieu­
sement, dans les premières
publications que ce soit en
Chine, en Italie ou aux USA, les patients
asthmatiques paraissent sous représentés
surtout si l’on considère la prévalence de
l’asthme estimée entre 7 et 10 % selon les
pays, observe-t-elle. Ces données sont
corroborées par les premiers retours
d’expérience des centres du réseau
­
­CRISALIS 3 qui participent, au titre des
services de pneumologie et soins intensifs
respiratoires, à la première ligne de la
lutte contre l’épidémie en France. »
Ces premières données devront être
confirmées à grande échelle. Mais d’ores
et déjà, deux hypothèses peuvent être
avancées pour expliquer cette observation
paradoxale. La première est l’éventuelle
sous-estimation de l’asthme chez les
­patients infectés par le Covid-19 (et ce
d’autant que les comorbidités respiratoires
sont souvent mentionnées globalement sans
que l’asthme fasse l’objet d’une attention
spécifique). La seconde se focalise sur les
traitements de fond de l’asthme et leur
possible impact sur la diminution du
risque d’infection ou de développement
des symptômes.
Pour sa part, la SPLF a d’ores et déjà
émis des recommandations de prise en
charge des patients asthmatiques en période
d’épidémie Covid-19. Et ce en soulignant
trois points essentiels : la nécessité de ne
pas interrompre les traitements de fond en
cours notamment les corticoïdes inhalés ;
la possibilité d’initier un traitement par
biothérapie si le non contrôle et la sévérité
de l’asthme le justifient, l’utilisation sans
retard d’une corticothérapie systémique
pour le traitement d’une exacerbation de
l’asthme.
Toutes les sociétés savantes sont ici
unanimes : les corticoïdes inhalés, pierre
 ACTUALITÉ

angulaire du traitement de fond de l’asthme,
doivent impérativement être poursuivis.
Tout patient asthmatique ayant un traite-
ment de fond par corticoïdes inhalés doit
le maintenir, même en période de pandémie
au Covid-19. Tous les traitements de fond
de l’asthme doivent être maintenus pendant
la période de l’épidémie et adaptés pour
que l’asthme soit parfaitement contrôlé –
et tout particulièrement le traitement de
fond par corticoïdes inhalés. « La cortico-
thérapie orale au long cours doit, elle
­aussi, être maintenue à la dose minimale
efficace pour contrôler l’asthme et doit
être poursuivie si elle est nécessaire pour
conserver un bon contrôle de l’asthme.
Pour sa part, la Fédération française
­d’allergologie souhaite rassurer les asthma­
tiques sur le fait que « l’asthme n’est pas
un facteur de risque de développer des
formes plus sévères de COVID-19 les
conduisant en réanimation, si l’asthme est
bien contrôlé notamment par les corticoïdes
inhalés ».
L’information de la survenue d’une
­infection Covid-19 est désormais recensée
dans les cohortes nationales françaises
­incluant des asthmatiques. D’autre part,
un protocole de recherche clinique multi-
centrique (visant à étudier le rôle protec-
teur de la corticothérapie inhalée dans les
pneumopathies à Covid-19 nécessitant
une hospitalisation hors services de réani-
mation – protocole INHASCO) va très
prochainement débuter à l’initiative du Pr
Camille Taillé (AP-HP, Hôpital Bichat).
« Si les données actuellement disponibles
ne démontrent pas une augmentation du
risque d’infection à Covid-19 ou de formes
sévères chez l’asthmatique, il convient de
rester prudent et de poursuivre les recher­
ches pour vérifier ces premières observa-
tions et les expliquer, souligne la SPLF.
Elles ne doivent pas retarder le recours
aux soins des patients asthmatiques en cas
d’apparition de symptômes respiratoires
ne répondant pas au traitement sympto-
matique habituel. Plus que jamais les
­mesures de prévention, mesures barrières
et de confinement doivent être strictement
appliquées chez les asthmatiques comme
dans la population générale. »
1 https://asthme-allergies.org/
2 Lavaud S COVID-19 ou asthme : comment savoir ? Com-
ment agir ? – Medscape – 25 avril 2020.
3 Constitué de centres regroupant des professionnels
experts de l’asthme sévère, CRISALIS œuvre pour la
concrétisation de projets nationaux et internationaux dans
le domaine de l’asthme sévère ainsi que pour la constitu-
tion d’un maillage territorial fort entre les différents
intervenants de la prise en charge des patients. Pour plus
d’informations sur CRISALIS : www.crisalis-network.org

16 mars, le bloc opératoire
CARTE BLANCHE
­commençait à réduire l’activité
élective, puis tout est allé très vite
parce que le mercredi de la même
semaine toute activité ambulatoire
et élective était suspendue dans
l’ensemble de la Suisse. Il ne restait
plus que les opérations urgentes,
qui avaient bizarrement disparu,
nous n’avons pas compris où
Dr. Annouk Perret Morisoli
étaient passées toutes les appen-
Service d’anesthésie
dicites et cholécystites que nous
Hôpital du Valais
annouk.perret-morisoli@hopitalvs.ch opérions jusque-là de jour comme
de nuit – mais d’ailleurs où étaient
les patients –, les urgences étaient
LA PANDÉMIE VUE DU vides, tout était suspendu, irréel.
BLOC OPÉRATOIRE : Les couloirs étaient déserts suite
­SITUATION AU 25 MARS à l’interdiction des visites. Nous
nous sommes vite habitués à la
Fin février. Le premier cas avait été présence de la protection civile,
diagnostiqué au Tessin, le nord de aux circuits spécifiquement dédiés
l’Italie flambait. Le discours des aux patients Covid, aux distances
autorités fédérales était encore de sécurité. Par la suite l’armée
rassurant : les foyers étaient est arrivée pour installer un poste
­circonscrits et les patients infectés médical avancé. Se serrer les
isolés. Et il y eu le premier cas en mains, s’embrasser, n’étaient plus
Valais. Il se portait bien, la chaîne à l’ordre du jour.
de contagion était identifiée, il n’y Nous avons pris acte des mesures
avait pas de soucis à se faire nous destinées à l’accueil des patients
disait-on. Par la suite, le nombre de Covid intubés. Notre service
cas a inexorablement augmenté, d’anesthésie fusionnait en partie
surtout au Tessin. avec celui des soins intensifs, la
Le 13 mars a été annoncée la moitié du bloc opératoire et la
­fermeture des écoles. Beaucoup de salle de réveil seraient destinées à
gens, amis ou collègues, n’avaient accueillir des patients intubés. Il
pas encore compris l’ampleur de s’agissait donc, en moins d’une
la situation. Ce petit virus n’était semaine, de réorganiser les espaces,
pas plus offensif que celui de la d’équiper ces postes de ventilateurs,
grippe disait-on. Mais à peine de former les équipes à leurs
quelques jours plus tard, le lundi ­nouvelles tâches.
Et l’angoisse s’est emparée des
équipes. L’inquiétude première est
allée aux patients, ces hommes et
ces femmes que nous souhaitions
pouvoir prendre en charge le mieux
possible. Les images catastrophiques
venant d’Italie n’ont pas aidé à
­calmer les soignants. Puis il y a eu
la peur du changement, notre
­routine était complètement
­chamboulée, nous allions changer
notre affectation, travailler de
concert avec les soins intensifs.
Nous allions devoir gérer des décès,
peut-être beaucoup. Les gens
avaient peur pour leur santé, leur
vie surtout, et celles de leurs
proches. Les masques étaient
­rationnés. Les droits des soignants
avec la suspension provisoire de la
loi sur le travail semblaient b­ afoués.
Nos vacances ont été annulées, et
nos pourcentages balayés. Nous
devions être appelables en tout
temps. Toutes ces mesures ont
généré une peur panique et des
réactions parfois inquiétantes de
la part de certains soignants.
À tout ceci se surajoutait l’inconnu
concernant la durée de cette
­situation.
Nous avons aussi assisté à un
­formidable élan de solidarité entre
les soignants. Finies les guerres de
clocher, les gens se sont serrés les
coudes (au sens figuré) et se sont
concentrés sur la prise en charge
des patients. L’ennemi était
­commun, c’était cette maladie qui
causait des graves dommages aux
patients que nous voulions tous
soigner au mieux.
Durant cette période, j’ai souvent
eu en tête le souvenir du film « le
désert des Tartares » (V. Zurlini,
1976), dans lequel les soldats d’un
poste avancé attendent l’invasion
de leur ennemi, qui ne survient
qu’en toute fin de film. Comme des
soldats cachés dans les tranchées,
nous avons eu la chance de pouvoir
nous préparer pour la guerre,
puis, le ventre noué, nous avons
attendu les premiers patients, qui
sont effectivement arrivés, sauf
que (malheureusement) le film
ne s’est pas terminé. Il s’est plutôt
transformé en une mauvaise série
dont le nombre d’épisodes n’est
pas encore connu…
En si peu de temps, nos vies
avaient complètement changé. Le
passé semblait à des années
­lumières. Le futur s’était dilaté et
n’existait plus parce qu’il n’était
plus possible de s’y projeter.
Au fond, il ne restait plus qu’à
vivre le moment présent. Se
concentrer sur les beaux moments
en famille, la nature qui se réveillait,
la solidarité entre collègues, et
essayer de se raisonner pour
­juguler l’angoisse qui nous tenaillait.
Et surtout, comme toujours, revenir
à l’essence de notre métier :
mettre les patients au centre de
nos préoccupations et leur donner
les meilleurs soins possibles.

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13 mai 2020 1011
 REVUE MÉDICALE SUISSE

LU POUR VOUS Les sodas augmenteraient-ils les décès toutes causes confondues ?
Alors que l’épidémie d’obésité
sévit dans le monde avec 2,8
millions de décès par an selon
l’OMS, il existerait une forte
association entre la consommation
de boissons sucrées et l’augmen-
tation de décès toutes causes
confondues aux États-Unis. Mais
qu’en est-il en Europe ? Cette étude
prospective de cohorte internatio-
© istockphoto/Ekely
nale dans dix pays européens
tente de montrer un lien entre la
consommation de sodas (sucrés,
édulcorés ou leur totalité (« total
soft drinks »), qui inclut les sodas
sucrés, les sodas édulcorés, les
boissons énergisantes, les boissons
isotoniques et les sirops dilués)
avec le nombre de décès toutes
causes confondues. Elle utilise
pour cela une base de données
EPIC (European Prospective
Investigation into Cancer and
Nutrition), de laquelle ont été
analysés 451 743 participants,
intégrés de 1992 à 2000 avec un
suivi moyen sur 16,4 ans, et parmi
lesquels 41 693 décès ont été
comptabilisés. Avec un hazard
ratio significatif, il existerait une
augmentation statistique de décès
pour les personnes consommant
deux verres ou plus (250 ml) par
jour, versus moins d’un verre par
mois, de tous types de sodas :
sodas sucrés (cola, limonade),
­sodas édulcorés (light, diet, ou
sans calorie) ou « total soft
drinks ». Avec des stratifications
statistiques selon l’âge, le genre
ou l’IMC, le résultat demeure le
même. Concernant les décès
spécifiques, il existerait une
sodas édulcorés et les décès par
maladies circulatoires dont les
explications ne sont pas encore
comprises.
Commentaire : Comme d’autres
études de cohortes sur le sujet, il
est difficile d’établir définitivement
un lien de causalité directe. Malgré
de possibles biais et facteurs
confondants, cette première étude
européenne tente de tisser un lien
entre la consommation de sodas
et la mortalité, allant dans le sens
du message de santé publique
actuel : le moins, c’est le mieux !
Dr Santiago Zurita
Département des policliniques,
Unisanté, Lausanne
Coordination : Dr Jean Perdrix,
Unisanté (jean.perdrix@unisante.ch)

association positive entre les

sodas sucrés et les décès par Mullee A, et al. Association between soft
drink consumption and mortality in 10
maladies intestinales, tout comme European countries. JAMA Intern Med
un lien entre la consommation de 2019;179:1479-90.

POINT DE VUE

QUELS LIENS ENTRE LE SARS-COV-2 ET LA MALADIE DE KAWASAKI ?

JEAN-YVES NAU
jeanyves.nau@gmail.com
A l’heure où nous écrivons ces lignes,
dans les premiers jours du mois de mai,
une nouvelle alerte sanitaire vient d’être
lancée en France ainsi que dans plusieurs
pays européens. C’est une alerte en marge
de l’épidémie de Covid-19 témoignant de
l’inquiétude de plusieurs catégories des
soignants sans que rien ne permette encore
de conclure quant à un lien de causalité
avec le SARS-CoV-2 ou, a fortiori de fournir
une lecture à un décryptage physiopatho-
logique. C’est la dernière et troublante
­interrogation en date face à une nouvelle
infection virale qui en comporte déjà
beaucoup.
Cette inquiétude tient à l’observation,
d’une augmentation des cas d’une maladie
rare affectant le muscle cardiaque chez
des enfants ayant été en contact avec le
SARS-CoV-2. Alors qu’on les tenait géné-
ralement comme naturellement protégés
contre le Covid-19, la question soulevée est
de savoir si certains sont ou non menacés
par une entité pathologique proche de la
maladie de Kawasaki (MK), du nom du
­pédiatre japonais qui l’a identifiée il y a
plus d’un demi-siècle.1
La MK est une maladie fébrile de
l’enfant caractérisée par une vasculite
­ n’ont pas été testées positives au nouveau
­touchant les artères de taille moyenne,
notamment les artères coronaires. Son
étiologie est mal identifiée. C’est aussi la
première cause de maladie cardiovascu-
laire acquise chez l’enfant et la deuxième
vasculite la plus fréquente en pédiatrie
après le purpura rhumatoïde. 80 % des
­patients atteints sont âgés de moins de
5  ans. Sa distribution est inhomogène,
avec une prédilection pour les enfants
d’origine japonaise (264,8/100 000 enfants
de moins de 5 ans). En Europe, en Amé-
rique du Nord et en Australie, l’incidence
est évaluée à 4 25/100 000 enfants.
Fin avril, avant la France, la première
alerte avait été lancée en Grande-Bretagne
par Matt Hancock, ministre de la Santé.
« C’est une nouvelle maladie qui, selon
nous, peut être causée par le coronavirus,
avait-il déclaré publiquement, sans nulle-
ment cacher son inquiétude. Nous ne
sommes pas sûrs à 100 % parce que cer-
taines des personnes qui l’ont contractée
coronavirus. Nous faisons donc actuelle-
ment beaucoup de recherche. Mais c’est
quelque chose qui nous préoccupe ».
Dans un premier temps, les autorités
sanitaires britanniques se sont bornées à
évoquer « un petit nombre de cas ». On
­apprenait peu après que le même phéno-
mène avait été observé en France, notam-
ment dans certains services parisiens de
réanimation. Olivier Véran, ministre des
Solidarités et de la Santé, se disait alors
« préoccupé ». Une alerte fut d’abord
adressée aux autorités sanitaires par les
cinq services de réanimation pédiatrique
d’Ile-de-France, le 27 avril. Puis les sociétés

WWW.REVMED.CH
1012 13 mai 2020

savantes, dont la Société française de pé-
diatrie, la Société francophone de rhuma-
tologie et de médecine interne pédiatrique,
le Groupe francophone de réanimation et
urgences pédiatriques (GFRUP) adressèrent
également peu après une alerte aux pro-
fessionnels de santé. » Une vingtaine de
cas, touchant des enfants âgés de 2 à 15 ans,
avaient alors été recensés en France.
Les spécialistes du centre de référence
des malformations cardiaques de l’hôpital
Necker de Paris (M3C-Necker) expliquaient
alors que depuis trois semaines
un nombre croissant d’enfants
de tous âges avaient été hos- AUCUN ENFANT
pitalisés « dans un contexte HEUREUSEMENT
d’inflammation multi-systé- N’EST MORT
mique associant fréquemment DE CES
une défaillance circulatoire avec COMPLICATIONS
des éléments en faveur d’une
myocardite ». « La présenta-
tion clinique peut parler pour une forme
incomplète de la maladie de Kawasaki, ce
d’autant que certains ont des dilatations
coronaires » expliquaient-ils.
La vingtaine de cas identifiés dans les
unités de cardiologie et de réanimation à
Necker présentaient selon eux certaines
particularités : présentation initiale respi-
ratoire, hémodynamique, septique ou
­digestive ; phase initiale pouvant évoquer
un orage cytokinique éventuellement avec
des signes d’activation macrophagique ;
collapsus est fréquent et dysfonction sys-
tolique du ventricule gauche variable mais
parfois profonde ; élévation de la troponine
modérée ; modifications de l’ECG ténues.
Quant à la co-infection par le Covid-19,
elle était selon eux documentée pour un
certain nombre de cas.
« Cette alerte à caractère épidémique
est à notre avis cruciale dans une période
où l’activité programmée est susceptible de
reprendre et à l’heure du dé-confinement,
expliquaient encore ces spécialistes à
l’attention de leurs confrères. Nous ne
­
comprenons pas encore pourquoi le
­démarrage de cet afflux de jeunes patients
est retardé par rapport à celui de la pandé-
mie en Ile-de-France. Nous n’affirmons
pas qu’il y a une causalité entre l’infection
par le Covid-19 et ces tableaux cliniques.
Nous sommes préoccupés du caractère
épidémique des cas sur nos réanimations
parisiennes de vingt-cinq au moins en
trois semaines et de neuf sur Necker ces
deux derniers jours. D’autre part, le contact
pris avec nos collègues londoniens, espa-
gnols et belges confirme ce problème
émergent. »
Ces spécialistes qualifiaient « d’impor-
tance sanitaire majeure » le fait que tous
les cas soient recensés, et ce même s’ils
sont douteux « puisque le cadre nosologique
est imprécis ». « Les modalités de ce recen-
sement sont encore à définir mais il faut
conserver toutes les informations qui
semblent pertinentes, ajoutaient-ils. Il est
également essentiel de donner toutes les
chances de faire la preuve de l’infection.
Le test par PCR pouvant être faussement
négatif, nous recommandons la pratique
du scanner thoracique, beaucoup plus
sensible pour la détection des infections
par le Covid-19. Il peut être aussi utile de
rechercher le virus dans les selles et si
possible de prélever une séro-
logie Covid-19. »
Ils ajoutaient enfin qu’un
traitement par immunoglo­
bulines intraveineuses après
réalisation des examens à
visée diagnostique semblait
­ pathogène du virus ou, l’une des consé-
améliorer l’état clinique – état
qui s’améliore le plus souvent
assez vite même si un décès a été identifié
à Londres et que plusieurs enfants ont
­requis des inotropes et/ou vasopresseurs à
la phase initiale.
« Les enfants présentent des symp-
tômes de fièvre, des symptômes digestifs
et une inflammation vasculaire assez
­générale qui peut provoquer une défail-
lance cardiaque, a pour sa part expliqué le
ministre français des Solidarités et de la
Santé. A ma connaissance, aucun enfant
heureusement n’est mort de ces complica-
tions. Je prends ça très, très, au sérieux,
a-t-il souligné. Nous n’avons absolument
pas d’explication médicale à ce stade. Est-
ce qu’il s’agit d’une réaction inflammatoire
qui vient déclencher une maladie préexis-
WWW.REVMED.CH
13 mai 2020 1013
ACTUALITÉ
tante chez des enfants atteints par ce virus
ou une autre maladie infectieuse ? Il y a
beaucoup de questions ».
Ces cas sont liés, et si oui de quelle
manière, à l’infection par le coronavirus
SARS-CoV-2 ? « Tous ont été en contact
avec le virus à un moment ou à un autre »,
a affirmé le Pr Sylvain Renolleau, chef du
service de réanimation de l’hôpital Necker,
lors d’une conférence de presse organisée
par l’AP-HP jeudi 30 avril. Les tests sérolo-
giques ont révélé la présence d’anticorps à
la suite de l’infection au coronavirus
SARS-CoV2. Ainsi, pour la plupart des spé-
cialistes interrogés il existe bel et bien une
corrélation entre cette infection virale et
ce nouveau tableau clinique. Pour autant,
est-ce la manifestation directe du caractère
quences des perturbations qu’il induit au
sein du système immunitaire du jeune
­organisme qu’il a infecté ?
En toute hypothèse, ce ne serait pas la
première découverte d’une manifestation
initialement inattendue de ce cette infec-
tion virale. On découvre en effet progres-
sivement depuis trois mois qu’elle peut,
outre l’appareil pulmonaire, toucher diffé-
rents organes, comme le système nerveux
central, le foie, le cœur, les yeux ou le
­système digestif.
1 Bressieux-Degueldre S , Schaffner D, Hofer M et al
Maladie de Kawasaki : mise à jour Rev Med Suisse 2018;
volume 14. 384-389
© istockphoto/Gargonia

EN MARGE
MISCELLANÉES CORONAVIRALES, IMMUNOLOGIQUES,
HUILEUSES ET ESSENTIELLES
JEAN-YVES NAU
jeanyves.nau@gmail.com
L’OMS opposée aux
« passeports immunitaires »
C’est une prise de position de
nature à compliquer la tâche de
certaines autorités sanitaires :
l’OMS estime depuis peu que la
délivrance de futurs « passeports
immunitaires » aurait comme
possible effet, loin de la freiner,
de favoriser la propagation de
la pandémie. « Il n’y a actuel­
lement aucune preuve que les
personnes qui se sont remises
du Covid-19 et qui ont des anti­
corps soient prémunies contre
une seconde infection », vient-
elle d’indiquer.1 A la date du 24
avril 2020, aucune étude n’a
évalué si la présence d’anticorps
au SARS-CoV-2 confère une
­immunité contre une future
infection par ce virus chez les
humains. »
Pour l’organisation onusienne,
COVIDWATCH Transmission chez les nouveau-nés, les enfants et les adolescents symptomatiques
Les enfants sont sous-représentés
dans le nombre de cas COVID-19.
De plus, la plupart des cas
pédia­triques présentent une
gravité limitée, et ne semblent pas
être des moteurs majeurs de
transmission, contrairement à ce
que l’on voit avec les autres virus
respiratoires.
L'étude montre cependant que le
SRAS-CoV-2 infecte les enfants de
tous les groupes d’âge et que,
malgré la forte proportion
d’infections légères ou asympto-
matiques, il est impossible de ne
pas les considérer comme des
transmetteurs potentiels.
Les auteurs ont utilisé la culture
cellulaire pour évaluer la présence
de SARS-CoV-2 dans les voies
respiratoires supérieures. La
cohorte investiguée comprenait
23 cas (nouveau-nés symptoma-
REVUE MÉDICALE SUISSE
la plupart des études montrent
certes que les personnes qui
ont guéri du Covid-19 ont
­développé des anticorps. « Mais
certaines de ces personnes ont
des niveaux très faibles d’anti­
corps dans le sang, ajoute-t-elle.
Aucune étude n’a permis d’établir
si la présence d’anticorps est
suffisante pour empêcher une
nouvelle infection. » En d’autres
termes, il n’existe pas selon
l’OMS de preuve que les
­personnes testées sérologique­
ment positives au nouveau
­coronavirus soient immunisées
et protégées contre une
­réinfection.
C’est là un sujet d’une impor­
tance considérable, autant
­sanitaire que politique, écono­
mique et diplomatique. « On
peut notamment observer que
si le fait d’avoir été infecté
(puisque immunisé) devenait
un avantage, alors les politiques
ultérieures d’éducation à la
­prévention contre l’épidémie
deviendraient encore plus
tiques, enfants et adolescents)
atteints de COVID-19 diagnostiqués
par RT-PCR. L’âge médian était de
12,0 ans. La plupart des patients
avaient une infection des voies
respiratoires supérieures (n = 13),
suivie d’une fièvre sans source et
d’une pneumonie (chacun, n = 2).
Le plus jeune patient dont le
SRAS-CoV-2 a été isolé était un
nouveau-né de 7 jours. Les
données obtenues montrent que
les concentrations virales initiales
chez les enfants symptomatiques
sont comparables à celles des
adultes.
Les enfants symptomatiques de
tout âge ont donc la potentialité
d’excréter un virus infectieux en
début de maladie aiguë. Les
schémas d’excrétion du SRAS-CoV-2
chez les enfants symptomatiques
ressemblent à ceux observés chez
1014
c­ ompliquées à mettre en œuvre
et à maintenir », observe le
Pr Antoine Flahault, directeur
de l’Institut de santé globale
(université de Genève).
« En l’état actuel des connais­
sances, il est difficile de dire si
le fait d’avoir été infecté par le
virus signifie automatiquement
que l’on est immunisé, et le cas
échéant, pour combien de
les adultes.
Par conséquent, la transmission
du SRAS-CoV-2 par les enfants est
plausible. Des facteurs biologiques
ou d’autres inconnues pourraient
cependant réduire la capacité de
transmission de cette population.
Des enquêtes sérologiques et une
surveillance systématique des
maladies respiratoires aiguës sont
nécessaires pour comprendre le
rôle des enfants dans cette
nouvelle pandémie.
Commentaire : Les résultats
montrent de manière très
convaincante la potentialité de
transmission du SARS-CoV-2
provenant d’enfants infectés
symptomatiques. Comme le
soulèvent les auteurs, il est
important que ces enfants soient
isolés et que l’on continue une
surveillance épidémiologique
WWW.REVMED.CH
13 mai 2020
temps, souligne l’Institut national
français de la santé et de la
­recherche médicale (Inserm).2
Si l’on prend l’exemple du
rhume hivernal banal, le fait de
l’attraper une fois ne signifie
pas que l’on est protégé pour le
reste de la saison. Des recherches
sont en cours pour mieux
­répondre à ces interrogations,
les travaux les plus aboutis
n’ayant pour le moment donné
lieu qu’à des publications en
pre-print et devant donc être
analysés avec prudence. »
On sait que certaines autorités
© istockphoto/diegograndi
stricte. Par ailleurs, nous ne
connaissons pas l’importance de
l’infection asymptomatique chez
des enfants, laquelle pourrait
jouer un rôle important dans la
surveillance de l’épidémie.
Pr Jean-François Balavoine
Place du Manoir 12
1223 Cologny
L’Huillier AG, Torriani G, Pigny F et al.
Shedding of infectious SARS-CoV-2 in
symptomatic neonates, children and
adolescents, medrevix preprints, https://
doi.org/10.1101/2020.04.27.20076778

sanitaires nationales (en France
notamment) ou municipales
(comme la mairie de Paris) ont
d’ores et déjà émis l’idée de
­délivrer des documents
­(« p­asseports » ou « certificats »)
attestant l’immunité de leur
­détenteur – et ce sur la base de
tests sérologiques révélant la
présence d’anticorps dans le
sang. Ce serait là une procédure
qui permettrait selon elles de
« déconfiner » plus sûrement
– et de permettre peu à peu
une reprise de l’activité
­économique.
C’était parier ici sur le caractère
« protecteur » de ces anticorps,
seul garant de la valeur de ces
documents. Et c’était sans
compter avec la mise en garde
officielle de l’OMS : « Les
­personnes qui pensent être
­immunisées contre une seconde
infection parce qu’elles ont été
testées positives pourraient
ignorer les recommandations
de santé publique. Le recours à
ce genre de certificats pourrait
en conséquence augmenter les
risques que la transmission
continue ».
Plus précisément l’OMS estime
que les tests sérologiques
­actuellement utilisés « ont
­besoin d’une validation supplé­
mentaire pour déterminer leur
exactitude et leur fiabilité ». Ils
devront notamment faire la
distinction entre la réponse
­immunitaire au nouveau corona­
virus et celles vis-à-vis des anti­
corps produits à l’occasion
d’une infection par un autre
des six coronavirus humains
connus, dont quatre sont
­largement répandus, provoquant
des rhumes bénins. Or, souligne
l’OMS, « les personnes infectées
par l’un ou l’autre de ces virus
sont susceptibles de produire
des anticorps qui interagissent
avec des anticorps produits en
réponse à l’infection provoquée
par le SARS-CoV-2 », et il est
donc impératif de pouvoir les
identifier.
Maladies respiratoires et
huiles essentielles
Décrits comme des produits
aux vertus « assainissantes » ou
encore « épuratrices » d’air, les
sprays et diffuseurs à base
d’huiles essentielles sont souvent
de plus en plus présents au sein
des foyers. Les personnes
­atteintes de maladies respira­
toires chroniques, comme
l’asthme, devraient être mieux
informées des précautions
d’utilisation des sprays et
­diffuseurs à base d’huiles
­essentielles – et ce en raison
des substances irritantes qui
sont ici potentiellement émises.
Telle est la conclusion d’un
rapport que vient de rendre
­public 3 l’Agence nationale­
française de sécurité sanitaire
de l’alimentation, de l’environ­
nement et du travail (Anses) ; il
est constitué d’une étude de
toxicovigilance sur l’exposition
à ces produits, ainsi que d’une
revue de la bibliographie scien­
tifique sur les effets sanitaires
des substances.
L’analyse des cas d’intoxication
signalés aux centres français
antipoison et de toxicovigilance
(CapTv) révèle des effets indé­
sirables, et ce dans les conditions
normales d’utilisation. Il s’agit
notamment de symptômes
­irritatifs des yeux et des voies
aériennes supérieures (bouche,
nez, gorge, larynx et trachée),
ainsi que des symptômes de toux
et de difficultés respiratoires.
« Ces symptômes, probablement
liés aux huiles riches en phénols
ou en cétones, sont en grande
majorité de faible gravité et
­régressent rapidement après
arrêt de l’exposition » observe
toutefois l’Anses.
Ces produits émettent aussi des
composés organiques volatils
(COV) qui peuvent présenter
des propriétés irritantes ou
sensibilisantes. En outre, en
s’additionnant aux autres
sources de COV (mobilier,
­produits d’entretien, produits
cosmétiques), ces produits
­participent de la pollution de
l’air intérieur. L’Anses reconnaît
que « la littérature scientifique
manque », et que « d’autres
études sont nécessaires pour
mieux connaître les substances
émises à partir de tels produits
et la formation secondaire
d’autres composés par oxydation
dans l’air ».
Pour autant, elle appelle à la
WWW.REVMED.CH
13 mai 2020
ACTUALITÉ
La Revue Médicale Suisse et le Covid-19
Pour répondre aux besoins croissants d’information au sujet du
Covid-19, et dans le but de rassembler tous les textes de la
­Revue Médicale Suisse sur le sujet, nous avons créé un onglet
dédié sur notre site :
revmed.ch/covid-19
• Vous y retrouverez : plus de 90 textes consacrés au Covid-19
(état à ce jour)
• Des articles cliniques, y compris en pré-publication
(online first)
• En particulier, les articles des numéros spéciaux Covid-19 des
deux dernières semaines, ­discutant les enjeux de la pandémie
pour chaque spécialité, sous la direction des Dres Sabine Blum
et Mathilde Gavillet
• Un suivi des articles de la littérature mondiale concernant le
Covid-19 – y compris les sujets disputés – commenté par les Prs
Pascal Meylan, Michel Glauser, Patrick Francioli et Jean-François
Balavoine
• L’ensemble des textes publiés par la RMS au sujet du Covid :
des articles, de courtes mises au point, des tribunes politiques
et juridiques, des réflexions plus générales
Cette rubrique « Covid-19 » est libre d’accès et fait l’objet d’une
newsletter dédiée et gratuite : inscription sur la page revmed.
ch/covid-19)
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prudence et insiste pour que impliquant ces produits : auto-
les consommateurs (en médication par voie orale,
­particulier lorsqu’ils présentent ­pulvérisation d’huiles essentielles
des maladies respiratoires par une personne asthmatique,
chroniques comme l’asthme) ou encore utilisation inappro­
observent les précautions priée pour désinfecter un
­d’utilisation. En pratique, cette masque chirurgical. » souligne-
Agence recommande que les t-elle. Plus généralement, elle
sprays ou diffuseurs ainsi que déconseille clairement aux
les flacons d’huiles essentielles ­personnes souffrant d’affections
« restent hors de portée des respiratoires et aux femmes
jeunes enfants », au même titre ­enceintes ou allaitantes,
que les produits détergents ou ­d’utiliser ces huiles essentielles.
les médicaments. Une étude de
toxicovigilance montre que de
nombreux cas d’intoxication
1 Immunity passports» in the context of
sont liés à des accidents COVID-19 Scientific Brief, OMS, 24 Avril
­impliquant les plus petits qui 2020
portent tout à leur bouche. 1 « Quelle immunité après une infection
par le SARS-CoV-2 ? » Inserm. 17 avril
Plus largement, l’Anses suggère 2020.
de limiter les sources de 3 Sprays et diffuseurs à base d’huiles
­polluants intérieurs et d’aérer essentielles : l’Anses appelle à la vigilance
régulièrement les intérieurs. Agence nationale française de sécurité
sanitaire de l’alimentation de l’environne-
Mais elle prend aussi soin de ment et du travail (Anses). 28 avril 2020
rappeler que les huiles essen­
tielles « ne sont absolument
pas un moyen de lutter contre
le coronavirus ». « Les centres
antipoison ont en effet identifié
plusieurs situations à risques
1015
 REVUE MÉDICALE SUISSE

TRIBUNE

Donald Trump et le dépistage

du Covid-19
Depuis le début de la pandémie, il ne ne répondons donc pas à une plainte,
se passe pas une journée sans que l’on hormis peut-être à une angoisse (mais
­ terminer la  durée et l’intensité de cette
puisse lire ou entendre des informations, cela est une toute autre histoire !). Notre
des prises de position sur le dépistage et le responsabilité concerne dès lors la gestion
diagnostic de la maladie Covid-19. Ces deux du résultat : s’il est positif, s’assurer de la
termes sont utilisés souvent de manière suite de l’intervention (par exemple un
indifférenciée, alors qu’ils représentent test de confirmation dans le cas des
deux situations médicales bien différentes. ­cancers) et s’il est négatif, préciser l’inter-
Lorsque le frottis des fosses nasales, valle pour répéter ce test, tout en gérant
couplé à une analyse de laboratoire (PCR), l’information à transmettre quant au risque
est réalisé chez les patients qui présentent de faux-négatif.
des signes ou des symptômes du Covid-19 Actuellement, dans la gestion de la
(toux, fièvre, …), il s’agit de poser le pandémie de Covid-19, la seule situation où
­diag­nostic de cette maladie. Ce contexte ce frottis est utilisé comme test de dépis-
engage une responsabilité claire : soulager, tage est celle des patients qui arrivent dans
soigner une plainte, même si celle-ci est une institution médico-sanitaire, souvent
considérée comme légère. Cette stratégie un hôpital ou une clinique, pour une inter-
diagnostique n’est pas la plus vention élective, comme une
simple, en raison de sa sensi- opération de prothèse de
ESPÉRER
bilité non optimale (­environ hanche. Cette personne est, a
­MONITORER LA
70-80 %) et donc d’une valeur priori, sans symptôme du
CONTAGIOSITÉ
prédictive négative bien infé- ­Covid-19 et l’on veut confirmer
D’UNE POPULA-
rieure à 100 % quand la pro­ qu’elle ne porte pas le v­irus
TION AU MOYEN
babilité prétest est élevée, dans son corps (en l’occurrence
DU DÉPISTAGE
comme ­signalé dans la Revue son nez !), par exemple parce
EST UN VŒU
médicale suisse du 8 avril qu’elle se trouverait dans la
PIEUX
­dernier. ­D’ailleurs, le New phase initiale de la maladie,
York Times l’a mis en exergue lorsqu’on est porteur, pas
par son titre provocateur du 1er avril « If ­encore malade, mais déjà contagieux ! Du
you have Coronavirus symptoms, assume you moment que ces ­patients restent « confi-
have the illness, even if you test negative ». nés » dans un lieu – l’hôpital ou la clinique
Cela n’a bien sûr rien à voir avec le – dans lequel le virus ne circule pas, cette
profession­nalisme des centres d’analyses photographie (absence de virus) permet
et la qualité de leurs compétences analy- dès lors de s­ écuriser la prise en charge de
tiques. Cela dépend notamment des ces patients (pas de mesure autre que le
­compétences de celles et ceux qui frottent masque chirurgical, sauf situations cliniques
(variabilités i­ntra et interobservateur) et particulières). On veut ainsi éviter de
de l’importance de la charge virale, qui mettre, si vous me passez l’expression, le
peut être basse au niveau nasopharyngé. loup dans la bergerie !
Dans la très grande majorité des situa- Les dispositifs cantonaux de recherche
tions, le frottis n’est donc pas un test de des personnes en contact avec une per-
dépistage, contrairement à ce qui est sonne malade (enquête d’entourage ou
­souvent relaté par la presse. Rappelons stratégie dite du contact tracing) ne pré-
que le dépistage est une intervention voient d’ailleurs pas de dépistage chez ces
­réservée aux personnes sans symptôme de premières ; le frottis ne sera réalisé que
la maladie recherchée, donc asymptoma- chez celles qui présentent des symptômes.
tiques, et qui permet, soit d’instaurer un De même, les tests sérologiques dont
traitement qui améliore le pronostic du on parle beaucoup et qui visent à identifier
patient (par exemple la présence de sang l’éventuelle présence d’anticorps contre le
dans les selles afin de dépister le cancer du coronavirus, ne représentent en rien un
côlon), soit des mesures de santé publique dépistage. Ils ne sont que la photographie
pour protéger d’autres personnes. Lorsque d’une possible infection antérieure ; les
nous réalisons un test de dépistage, nous données scientifiques actuelles ne permet­
tent par ailleurs actuellement pas de dé-
probable ­immunité.
Rappeler ces différences n’est peut-être
pas inutile au moment où le déconfine-
ment se met en place et que certaines voix
réclament un dépistage large, par exemple
avant le retour des employés sur leur lieu
de travail. Espérer monitorer la conta­
giosité d’une population au moyen du
­dépistage est un vœu pieux ! En attente de
nouvelles données scientifiques et d’un
vaccin, seules les mesures d’hygiène connues
(distanciation sociale, lavage régulier des
mains, port de masque pour certaines
situations) et les enquêtes d’entourage
­
permettront de contrôler la pandémie.
À ma connaissance, il y a toutefois un
personnage public, a priori asymptoma-
tique, qui se fait pratiquer sur lui chaque
matin un frottis nasal suivi d’une analyse
PCR. Vous avez deviné ? Oui, il s’agit du …
Président Donald Trump. Selon l’agence
de presse AFP du 9 mai, ce dernier se fait
tester quotidiennement. Et cette agence
de nous informer que Donald Trump, 73 ans,
était non masqué alors qu’il a rencontré
huit vétérans américains âgés entre 96 et
100 ans, à l’occasion du 75e anniversaire
de la fin de la Seconde Guerre Mondiale.
Donald Trump a expliqué qu’il était à
­plusieurs mètres de ces derniers et a ajouté
« le vent soufflait tellement fort que je
serais surpris si ce fléau avait pu les
­
­atteindre »
Les choses sont dorénavant claires :
les recommandations du Conseil fédéral
doivent être adaptées en cas de forte bise !
PR JACQUES CORNUZ
Directeur général d’Unisanté, Centre universitaire
de médecine générale et santé publique,
1011 Lausanne

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1016 13 mai 2020
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