Bacterial resistance to antibiotics : it’s our problem

(R. Rapkin, Pediatric Dentistry, 1997)

Global antibiotic resistance and its impact on the dental
community
(Palash, J.C.D.A, 2000)
Avoiding the challenges of emerging infections disease and
antibiotic resistance
(Molinari, J.M.D.S, 2000)
Benefit-to-risk ratio : the challenge of antibiotic drug resistance
(Slavkin, J.A.D.A, 1997)
 RESISTANCE BACTERIENNE

 The beginning of the end of antibiotic era

Harrison JW, Svec TA. Quintessence Int 1998 Apr; 29 (4) : 223-9
Premier rapport de l’OMS sur la résistance aux
antibiotiques: une menace grave d’ampleur
mondiale (30 avril 2014 | Genève)

L’OMS a rédigé un projet de plan d’action mondial pour

combattre la résistance aux antimicrobiens, présenté à la
Soixante Huitième Assemblée mondiale de la Santé en mai
2015.
 La résistance aux antibiotiques.

La cause : L’ABUS des antibiotiques.

 Rapport étroit entre consommation d’ab et emergence
de resistance.

Frequency of resistance to erythromycin

among group A streptococcal isolates from throat swab and pus samples
in Finland in 1990 and 1992-96
% resistance to erythromycin

Seppälä H. et coll, New Eng Jour Med 1997; 337:441-446

25

20
19
16.5
15 15.6
13.2
10 10
8.6
5

0
1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996
 A.D.A special report on antibiotic use in dentistry
(J.A.D.A 1997, 128 : 148)
150.000 décès annuels aux E.U par 2 germes multiresistants.

 Infections nosocomiales néonatales

Application dans l’unité de pathologie et de réanimation néonatales de
l’H.D.F (Beyrouth)
(Randa Chakhtoura, Bulletin Annuel de la Faculté de Médecine U.S.J.,
Année 1996-1997: 261)

Entre 1992 et 1994 : 25,9% de mortalité

AUTOMEDICATION
 La résistance aux antibiotiques.

Les solutions :
1- élimination d’usage (élevages, agriculture,
aquaculture…)
 La résistance aux antibiotiques.

Les solutions :

2- élaboration de systèmes de surveillance.

3- élaboration de systèmes d’éducation universitaires
performants.
Rapport bénéfice / risque
 Uti, non abuti
User, ne pas abuser
Critères de choix d’un Ab dans les infections bucco-
dentaires courantes :

1- Activité sur les bactéries causales.

2- Concentration efficace au niveau du foyer d’infection.
3- Toxicité faible et en rapport avec le risque infectieux.
4- Manipulation facile donc administrable “per os”.
5- Coût raisonnable.
6- Doit préserver l’avenir.
 THEORIQUEMENT

Prélèvement  Culture  Antibiogramme

mais
• difficulté de préciser l’identité de la bactérie pathogène.
• contamination de l’écouvillon par la flore commensale.
• destruction des anaérobies au contact de l’oxygène.
• l’activité antibiotique in vitro  in vivo.
• les techniques de laboratoire sont longues et onereuses.
donc
Procédure reservée uniquement aux cas rebelles.
 PRATIQUEMENT

On se fonde sur des données générales et sur des notions

statistiques :

• les infections odontogènes sont dans la majorité des cas

ENDOGENES.
• Les bactéries responsables sont des germes commencaux de
la C.B.
• 2 familles bactériennes essentielles sont repertoriées en
bouche :
a) les streptocoques aéro-tolérants
b) les anaérobes
 Les streptocoques aéro-tolérants
• Représentent la majorité des bactéries de la cavité buccale :
40% des bactéries de la salive et de la muqueuse linguale.
25% des bactéries de la plaque dentaire et du sillon gingival.
• les streptocoques - hémolitiques des groupes A, C et G sont
rares.
• les streptocoques du groupe D sont retrouvés en petit nombre
au niveau du sillon gingival.
• les streptocoques non groupables (autrefois : S. viridans) sont
les plus abondants : S. mitis et S. milleri.
S. salivarius.
S. sanguis I et II.
S. mutans.
 Les anaérobies

1) Bactéries anaérobies strictes :

• Peptostreptococcus.
• Veilonella
• Bacteroidaceae : - Bacteroïdes ou Prevotella
• pigmenté : B. mélâninogenicus
• non pigmenté : B. oralis
- Fusobacterium : F. nucléatum
- Leptotrichia : L. buccalis
• Treponèmes
2) B. anaérobies préferentielles et micro-aérophiles :
• Propionibacteriaceae : Propionibacterium et
Eubacterium.
• B. filamenteuses : Actinomyces, Rothia et Arachnia.
• Lactobacilles.
• Campylobacter.
• Actinobacillus.
3) B. aéro-anaérobies facultatives (rôle pathogène très
occasionnel)
• Staphylocoques : S. aureus en proportions très faibles
(osteites)
• Neisseria et Branhamella : 1% de la flore totale.
• Corynébactéries.
• Les infections odontogènes sont POLYMICROBIENNES

• Les bactéries causales sont COMMENSALES de la C.B

• Il y a toujours combinaison aérobes / anaérobes avec une nette

PREDOMINANCE des anaérobes :

ex : • 70% anaérobes et 30% aérobes dans les abcès

periapicaux aigus (Brook, 1991).

• Rapport anaérobe / aérobe = 6 dans les

pericoronarites (Gray, 1991).
1) -lactamines :
1-a : Penicillines :
• Pen. G
• Pen. V
• Pen. M
• Pen A (aminopenicillines)
• Inhibiteurs des -lactamases 8) Macrolides
1-b : Cephalosporines :
• 1ère génération
• 2ème génération
• 3ème génération
• 4ème génération
2) Aminosides
3) Quinolones
4) Antifoliques
5) Chloramphénicol
6) Derivés 5 - nitro - imidazolés
7) Tetracyclines
9) Lincosamides
10) Synergestines
Pen. G : bon spectre, faible coût mais uniquement
injectables
ex : Specilline G®

Pen. V : ou phénoxyméthyl penicillines.

Bon spectre, mais absorption per os médiocre
(< 30%)
ex : Ospen® Calcipen®

Pen. M : ou penicillines antistaphylococciques.

ex : Méticilline® Orbenine®
Pen. A ou amino-penicillines :
a) Ampicilline :
•  du spectre à cause des resistances
• taux d’absorption orale seulement 30 à 55%

b) Amoxicilline :
• taux d’absorption orale = 75 ou 90%
• spectre très large : s’étend sur la majorité des germes
bucco-dentaires.
• très bien toléré (à l’exception des cas d’allergie)

c) Bacampicilline, Pivampicilline, Métampicilline :

ce sont des sels d’ampicilline et c’est l’ampicilline qu’on
retrouve dans les tissus.
Les inhibiteurs des -lactamases : acide clavulanique et
sulbactam.

* Protège l’amoxicilline des effets des enzymes

-lactamases.

* Rétablit l’activité sur Bacteroides qui représente 10%

de la flore bucco-dentaire.

* Réduction de la C.M.I. donc  de l’efficacité :  de la

C.M.I. de l’amoxicilline de 46,7 à 0,6 mg/l (Jacobs, 1994).
Céphalosporines : classées en 4 générations selon :
a) la résistance au -lactamases des bacilles Gram(-)
b) l’activité antimicrobienne mesurée par la C.M.I/C.M.B.

- Elles sont plus actives que les penicillines sur les

bactéries resistantes mais ont une activité quasiment
NULLE sur les anaérobies.
- Les céphalosporines de 3ème génération sont très
resistantes aux -lactamases, ont des C.M.I. très basses
et un coût très elevé.
1ère génération : - Cefaclor (Ceclor®)
- Cefadroxil (Duricef®)
- Cefalexine (Keflex®)
2ème génération : Cefuroxime axétil (Zinnat®)
3ème génération : Cefpodoxime (Orelox®)
4ème génération : Cefepime (Maxipime®)
Tétracyclines :

- Spectre d’action inadéquat : actuellement plus que 50%

des streptocoques sont résistants ainsi qu’un grand
nombre d’anaerobies.

- Troubles digestifs fréquents.

- C. Ind. chez la femme enceinte et en bas âge.

- Indiation très limitée en stomatologie : essentiellement la

P.A.J.
ex : Doxycycline (Dotur®),
Vibramycine (Vibramycine®).
Lincosamides : ou macrolides apparentés

- Excellent spectre d’action. Très efficaces sur

streptocoques, staphylocoques même producteurs de
penicillinases et sur les anaérobies.

- Excellente diffusion tissulaire (surtout os et

articulations)

- Mais fréquence inhabituelle (2 à 10%) de colite pseudo-

membraneuse.
ex : Clindamycine (Dalacin®),
Lincomycine (Lincocin®).
Chloramphénicol et thiamphénicol :

- Bonne diffusion.

- Bon spectre d’action.

- Risque toxique majeur d’aplasie médullaire.

Quinolones et fluoroquinolones :

- Aux doses usuelles, faibles taux sériques et tissulaires.

- Mauvaise diffusion et rapide concentration dans les

urines.

- Spectre d’action inadéquat.

ex : Tarivid® Noroxin®
Antifoliques :

- Sulfamide : inactif à cause des résistances bactériennes.

- Triméthoprime : surtout actif en association avec le

sulfamide.

(ex : Bactrim®) mais :

- réactions allergiques de 2 à 8%.
- syndrômes de Lyell et de Stevens-Johnson.
- Activité sur les anaérobies contreversée.
Aminosides :

- Doses efficaces proches des doses toxiques.

- Nephrotoxicité + toxicité cochléo-vestibulaire.

- Spectre d’action inadéquat.

- Bonne diffusion tissulaire.

- Utilisés dans les infections graves pour leur synergie

avec les -lactamines, même quand les bactéries causales
ne sont pas sensibles aux aminosides.
ex : Gentamycine, Tobramycine, Sisomycine,
Dibékacine, Amikacine.
Synergestines :

- Apparentés aux macrolides, même activité

antibacterienne.

- Usage reservé uniquement aux infections à

staphylocoque quand cette bactérie est multi-resistante,
et l’usage de celle-ci dans les infections courantes
pourrait conduire à leur selection.

ex : Pristinamycine (Pyostatine®).
Dérivés 5 – nitro – imidazolés :

ex : Metronidazole (Flagyl®, Elyzol®, Supplin®)

- Excellente diffusion tissulaire.

- Effets secondaires rares et modérés.

- Resorption digestive rapide et importante.

- Très actif sur les ANAEROBES, et son activité reste

INCHANGEE avec le temps (ERWIN, 2000) et (WYBO
et coll,2007)

- Association intéressante avec la spiramycine

(Rodogyl®), avec l’amoxicilline, ou avec les
cephalosporines.
Macrolides :
Surtout utilisés dans le cas d’allergie à la pénicilline
(même spectre d’action).
1) Erythromycine : Chef de file :
- Faible toxicité
- Bonne tolérance (prise à distance des repas)
- Excellente diffusion tissulaire
- Excellent spectre théorique d’action, mais il
commence par développer beaucoup de
résistances. En 1990 il figurait dans les
recommandations de l’A.H.A. pour la prophylaxie
des endocardites, il ne l’est plus dans les
recommandations de 1997.
2) Estolate d’erythromycine
Risque toxiques majeur.
3) Troléandomycine ou T.A.O.
4) Spiramycine (Rovamycine®) et Josamycine (Josacyne®):
- Taux tissulaires plus elevés et plus prolongés que
l’erythromycine surtout dans la gencive et l’os
alvéolaire.

5) Nouveaux macrolides :
Roxithromycine (Rulid®) :
- Théoriquement excellent.
- Apparition de certaines résistances croisées avec
l’erythromycine (Gerber, 1995).
Azithromycine (Zithromax®).
- Moins d’effets secondaires.
- Très actif : 97% de bactéries sensibles contre
75% pour la spiramycine (Lo Bue, 1993).
- Durée de traitement : 3 jours contre 7 pour la
spiramycine.
Clarithromycine (Klacid®).
 Conclusion pratique

 L’amoxicilline, éventuellement associée à l’acide clavulanique.

 Les macrolides vrais, éventuellement associés à un imidazolé

doivent résoudre la plupart des problèmes infectieux d’origine
bucco-dentaire.

 N.B.: des prescriptions Amoxicilline + Metronidazole sont aussi

possibles.
Intérêt de la combinaison Spiramycine + Metromidazole
(Rodogyl®)

Synergie d’action permet à chacun des deux composants

d’agir à des [ ] plus faibles : Spiramycine : 0,75 M.U.I
Metronidazole : 125mg
 Comparaisons d’efficacité

* Amoxicilline + AC clavulanique > Amoxicilline seule.

* Amoxicilline + AC clavulanique > Association Spir. +

Metronidazole
(Manso, Bascones 1993)
 Pourquoi ne pas utiliser l’amox. + ac. clav. toujours
comme antibiotiques de 1ère intention ??

• Amoxil = 1er choix dans les infections banales pour conserver

une marge de sécurité.
•  des effets secondaires.
• Pour éviter l’augmentation de l’incidence de résistance à ces
agents.
• Certaines bactéries (Streptocoques Viridans,
Peptostreptococus…) élaborent des résistances aux -
lactamines non par secretion de -lactamases mais par
altération de la perméabilité membranaire (mutation des
penicillines – binding – proteins).
• Coût plus élevé.
(Kuriyama, 2000)
MAIS…
« Si le seul instrument dont vous disposez dans votre
boîte à outils est un marteau, tout ce que vous voyez finit
par ressembler à un clou ».
Charles Greene
 Antibiothérapie = SUPPLEMENT et non un
SUBSTITUT au traîtement de la porte d’entrée !
 Instaurer un drainage à chaque fois que ceci est possible
 Les antibiotiques ne pénètrent pas dans les tissus
nécrosés et les foyers infectieux enkystés.
 Ne pas oublier l’utilité
des solutions
antiseptiques dans le
traîtement des lésions
superficielles.
 Les antibiotiques n’ont
pas d’action sur les
lésions d’origines
inflammatoire (pseudo-
tumeurs inf.), virale ou
mycosique.
ANTIOBIOTHERAPIE PROPHYLACTIQUE

Envisagée sous 2 angles :

1) En rapport avec un état pathologique connu

(cardiopathie valvulaire, immunodepression, prothèse
de hanche…) :

Obligation d’une antibioprophylaxie pour éviter

bactérémie et greffe bactérienne lors d’interventions
chirurgicales ou soins dentaires.
Plusieurs protocoles sont proposés.
ANTIOBIOTHERAPIE PROPHYLACTIQUE

Sujet sain et
conditions idéales
d’aseptie du bloc
opératoire

Pas d’antibiothérapie
 ANTIOBIOTHERAPIE PROPHYLACTIQUE

 Conditions inhérentes
à la cavité buccale :
- Cavité la plus septique de
l’organisme (750 millions
de germes / 1ml de salive)*
- L’infection se propage par
contiguité et par voie
lymphatique.

* G. Sornin, Le Chirurgien Dentiste de France, no. 513, Avril

1990.
 ANTIOBIOTHERAPIE PROPHYLACTIQUE

 Conditions inhérentes à la
cavité buccale :
- Dispersion élevée de germes
(unités de fraisage à air pulsé).

Prophylaxie : 5j après
ANTIBIOTHERAPIE CURATIVE :
- Sert à traiter un processus infectieux déjà installé.
- Evite l’extension locale de l’infection.
- Doit respecter les directives essentielles de
l’antibiothérapie :
• instituer un traitement précocement (au moment où
les germes sont en voie de multiplication).
• prescrire d’emblée une posologie efficace.
• la maintenir d’une seule tenue, sans interruptions et
reprises.
• cesser après un minimum de 5 jours.
• cesser brutalement plutôt que par des doses
décroissantes.
• ne pas poursuivre trop longtemps l’antibiothérapie
(celle-ci agissant vite, quand elle agit).
- Prendre en considération la localisation de l’infection,
l’importance des signes cliniques et l’état général du
patient.
Avant tout acte chirurgical :

• faire un détartrage soigneux et une mise en état de la

bouche.
• faire une désinfection du pourtour de la cavité buccale
(germes exogènes).
• faire une désinfection buccale avec solutions
antiseptiques (bains de bouche ou badigeonnage).
• respecter au maximum les règles de stérilisation et
d’aseptie : l’antibiotique n’est pas là pour masquer les
manques de stérilisation !