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Abstract
The cranial nerve (CN) V is a mixed nerve that consists primarily of sensory neurons. It exits the brain on the lateral surface of the pons,
entering the trigeminal ganglion within a few millimeters. Three major branches emerge from the trigeminal ganglion. The first division (V1, the
ophthalmic nerve) exits the cranium through the superior orbital fissure, entering the orbit to innervate the globe and skin in the area above the eye
and forehead. The second division (V2, the maxillary nerve) exits through a round hole, the foramen rotundum, into a space posterior to the orbit,
the pterygopalatine fossa. It then re-enters a canal running inferior to the orbit, the infraorbital canal, and exits through a small hole, the infraorbital
foramen, to innervate the skin below the eye and above the mouth. The third division (V3, the mandibular nerve) exits the cranium through an
oval hole, the foramen ovale. The third division also has an additional motor component, which may run in a separate fascial compartment. Most
fibers travel directly to their target tissues. Sensory axons innervate skin on the lateral side of the head, the tongue, and the mucosal wall of the oral
cavity. Motor fibers innervate the muscles that are attached to the mandible. Some sensory axons enter in the mandible to innervate the teeth and
emerge from the mental foramen to innervate the skin of the lower jaw.
© 2009 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
Keywords: Trigeminal nerve; Ophthalmic nerve; Maxillary nerve; Mandibular nerve; Fifth cranial nerve
Résumé
La cinquième paire crânienne est un nerf mixte qui consiste principalement en neurones sensoriels. Il quitte le cerveau sur la surface latérale
du pont, entrant au ganglion de Gasser dans quelques millimètres. Trois branches majeures apparaissent du ganglion de Gasser. La première
division (V1, le nerf ophtalmique) quitte le crâne par la fente sphénomaxillaire supérieure, entrant à l’orbite pour innerver le globe et la peau
dans le secteur au-dessus de l’œil et du front. La deuxième division (V2, le nerf maxillaire supérieur) sort du crâne par le foramen rond, jusqu’à
la fosse ptérygopalatine. Il rentre alors dans un canal se dirigeant à l’inférieur de l’orbite, le canal sous-orbitaire, et sort par un petit trou, le
foramen sous-orbitaire, pour innerver la peau au-dessous de l’œil et au-dessus de la bouche. La troisième division (V3, le nerf mandibulaire)
quitte le crâne par le foramen ovale. La troisième division a aussi un composant supplémentaire moteur, qui peut aller dans un compartiment
facial séparé. La plupart des fibres vont directement à leurs tissus cibles. Des axones sensoriels innervent la peau de la région temporale pos-
térieure, la partie antérieure du pavillon de l’oreille, le conduit auditif externe, la lèvre inférieure et le menton, ainsi que partie de la langue
et de la muqueuse de la cavité buccale. Des fibres motrices innervent les muscles qui sont attachés au maxillaire inférieur. Quelques axones
sensoriels entrent dans le maxillaire inférieur pour innerver les dents et apparaître du trou mentonnier pour innerver la peau de la mâchoire
inférieure.
© 2009 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
Mots clés : Nerf trijumeau ; Nerf ophtalmique ; Nerf maxillaire ; Nerf mandibulaire ; Cinquième paire crânienne
0028-3770/$ – see front matter © 2009 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
doi:10.1016/j.neuchi.2009.01.001
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Fig. 1. Territoires cutanéomuqueux des branches du trijumeau. Le territoire cutané innervé par le V1 comprend la partie antérieure de la région temporale, le front, la
paupière supérieure, le dos du nez. Son territoire muqueux comporte le sinus frontal, le sinus sphénoïdal, ainsi que le septum nasal. Il assure également la sensibilité
de la conjonctive bulbaire et palpébrale et, surtout, de la cornée. Le territoire cutané du V2 comprend la partie moyenne de la région temporale, la paupière inférieure,
la pommette, la lèvre supérieure, l’aile du nez et le vestibule de la fosse nasale. Son territoire muqueux comporte la voûte et le voile du palais, l’orifice tubaire, le pôle
supérieur de l’amygdale, le sinus maxillaire, les gencives, les alvéoles et les dents du maxillaire. Le V3 est le seul nerf mixte parmi les trois branches du trijumeau.
Son territoire sensitif cutané correspond à la région temporale postérieure, la partie antérieure du pavillon de l’oreille, les parois antérieure et supérieure du conduit
auditif externe, la lèvre inférieure et le menton. Son territoire muqueux comporte les deux tiers antérieurs de la langue, la face interne de la joue et du plancher de
la bouche, les gencives, les alvéoles et les dents de la mandibule. Enfin, ses fibres motrices innervent les muscles masticateurs : masséter, temporal, ptérygoïdiens
interne et externe, le mylohyoïdien, le ventre antérieur du digastrique et le péristaphylin externe (Kéravel et Sindou, 1980).
Sensory territories of trigeminal divisions. The cutaneous territory innervated by the V1 includes the anterior part of the temporal region, the forehead, the upper
eyelid, and the dorsum of the nose. Its mucous territory includes the frontal sinus, the sphenoidal sinus, and the nasal septum. It also provides the sensitivity of the
bulbar and palpebral conjunctive and particularly the cornea. The cutaneous territory of V2 includes the midsection of the temporal region, the lower eyelid, the
cheekbone area, the upper lip, the nostrils, and the nasal vestibule. Its mucous territory includes the hard and soft palate, the tube orifice, the upper pole of the
amygdala, the maxillary sinus, the gums, the alveoli, and the maxillary teeth. The V3 is the only mixed nerve of the three trigeminal branches. Its sensory cutaneous
territory corresponds to the posterior temporal region, the anterior part of the outer ear the anterior and superior walls of external acoustic meatus, the lower lip,
and the chin. Its mucous territory includes the anterior two-thirds of the tongue, the internal aspect of the cheek and roof of the mouth, the gums, the alveoli, and
the mandible teeth. Finally its motor fibers innervate the masticatory muscles: the masseter, the temporalis, the medial and lateral pterygoids, the mylohyoid, the
anterior belly of the digastric and the tensor veli palatini muscles (Kéravel et Sindou, 1980).
Le nerf trijumeau (V), cinquième paire des nerfs crâniens, le trou ovale en position satellite de la branche mandibu-
est le plus volumineux des nerfs crâniens. Nerf du premier arc laire.
branchial ou arc mandibulaire, il présente un contingent moteur, Le contingent sensitif est formé, comme le nom de trijumeau
responsable de la mastication et un contingent sensitif, res- l’indique, par la réunion au niveau du ganglion de Gasser de
ponsable de la sensibilité cutanéomuqueuse de la face (Fig. 1) trois branches périphériques :
(Kéravel et Sindou, 1980).
Sur le plan embryologique, la moelle et l’encéphale dérivent • le nerf ophtalmique de Willis ou V1 ;
d’une formation ectodermique : le tube neural. Le contingent • le nerf maxillaire ou V2 ;
moteur du nerf trijumeau dérive de sa paroi ventrale (ou lame • le nerf mandibulaire ou V3.
fondamentale), son contingent sensitif de sa paroi dorsale (ou
lame alaire). Les ganglions craniorachidiens (dont le ganglion Les corps cellulaires des fibres sensitives (cellules T) sont
de Gasser) dérivent de la crête ganglionnaire qui s’extériorise regroupés au niveau du ganglion de Gasser (de forme semi-
secondairement en arrière du tube neural par les racines sensi- lunaire). Ils envoient des prolongements centraux (axonaux),
tives des nerfs crâniens et rachidiens. après un trajet empruntant la partie supérieure de l’angle pon-
Le contingent moteur émerge de la protubérance en dedans tocérébelleux, vers les noyaux sensitifs du tronc cérébral. Leurs
et en haut de la racine sensitive. Il chemine sur le bord prolongements périphériques (dendritiques) forment les fibres
supéro-interne de la racine sensitive sous la forme d’une ou constitutives des trois branches du nerf trijumeau (Fig. 2). Les
de deux radicelles. Il sous-croise le ganglion de Gasser sur fibres sensorielles et végétatives sont des fibres d’emprunt en
le plancher du cavum de Meckel pour sortir du crâne par relation avec les nerfs facial et glossopharyngien.
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Les axones quittent le pont dans la racine motrice du nerf tri- 2.1. Dans la fosse cérébrale moyenne
jumeau, puis rejoignent la branche mandibulaire du nerf. Ils
innervent différents muscles, dont les plus importants sont les Le nerf trijumeau est formé de trois branches terminales
muscles masticatoires (masséter et temporal, qui ferment la (Fig. 2, 4, 5) :
mâchoire, et les ptérygoïdes externe et interne, qui ouvrent la
mâchoire). • le nerf ophtalmique (V1) passe dans la paroi latérale de la loge
L’origine apparente du nerf trijumeau se situe sur la face caverneuse et se divise peu avant la fissure orbitaire supérieure
latérale du pont, à la jonction avec le pédoncule cérébelleux en trois branches : le nerf nasociliaire, le nerf frontal et le nerf
moyen. Le nerf émerge par deux racines : la pars major (latérale, lacrymal ; il entre en rapport avec les nerfs moteurs de l’œil,
sensitive et volumineuse) de 5 mm et la pars minor (médiale, notamment le nerf oculomoteur (IIIe paire), le nerf trochléaire
motrice et grêle) de 1 à 2 mm. (IVe paire) et le nerf abducens (Ve paire) ;
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3.2.2. Collatérales
Les collatérales sont :
3.2.1. Trajet et segments C’est un nerf mixte, sensitivomoteur. Ses deux racines, sensi-
Le nerf maxillaire apparaît successivement : dans la fosse tive (née de la partie latérale du ganglion trigéminal) et motrice,
crânienne moyenne jusqu’au foramen rond ; puis dans la fosse fusionnent au niveau du foramen ovale (Fig. 9).
ptérygopalatine, au niveau de son plafond, surplombant le gan- Le territoire sensitif concerne la dure-mère de la fosse crâ-
glion ptérygopalatin et la terminaison de l’artère maxillaire au nienne moyenne ; les téguments de la région temporale, du tragus
niveau du foramen sphénopalatin ; enfin, dans la fissure orbitaire et du lobule de l’auricule, de la région parotidomassétérine (à
inférieure. l’exclusion de l’angle de la mandibule innervé par le nerf grand
Du foramen rond au plancher de l’orbite, son trajet apparaît auriculaire du plexus cervical), de la joue, de la lèvre inférieure
en baïonnette sagittalement et transversalement : et du menton ; la muqueuse de l’isthme du gosier, de la joue, de
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3.3.2. Collatérale
C’est le rameau méningé, né à la sortie du foramen ovale et,
qui rejoint la dure-mère de la fosse crânienne moyenne par le
foramen épineux, accompagné par l’artère méningée moyenne.
la lèvre, de la gencive et des dents inférieures ; la muqueuse des 3.3.3.2. Tronc postérieur. Le tronc postérieur comprend :
deux tiers antérieurs de la langue.
Le territoire moteur agit sur les muscles masticateurs (mas- • le tronc commun des nerfs des muscles ptérygoïdien médial,
séter, temporal et ptérygoïdes externe et interne), le muscle tenseur du tympan et tenseur du voile du palais qui traversent
mylohyoïdien et le ventre antérieur du digastrique, le muscle le fascia cribriformis (partie supérieure du fascia interptéry-
tenseur du tympan et le muscle tenseur du voile du palais. goïdien) ;
Le territoire sensoriel concerne des fibres d’emprunt prove- • le nerf auriculotemporal qui, parfois plexiforme à son origine,
nant des deux tiers antérieurs de la langue transitant par le nerf formant une boutonnière pour l’artère méningée moyenne, va
lingual, la corde du tympan puis les nerfs facial et intermédiaire cheminer parallèlement à l’artère maxillaire, vers l’arrière,
jusqu’au noyau gustatif supérieur. jusqu’au col du condyle, croiser médialement l’artère tempo-
Le territoire végétatif concerne des fibres d’emprunt sécré- rale superficielle, puis, se coudant à angle droit, monter en
toires destinées aux glandes salivaires : arrière d’elle.
• pour les glandes submandibulaire et sublinguale : à partir du Le nerf auriculotemporal donne des rameaux articulaires,
noyau salivaire supérieur (Ve paire), suivant le nerf facial, la des rameaux auriculaires antérieurs, le nerf du méat acoustique
corde du tympan puis transitant par le nerf lingual ; externe, le rameau de la membrane du tympan, les rameaux paro-
• pour la glande parotide : à partir du noyau salivaire inférieur tidiens (filets sécrétoires ayant transité à partir du noyau salivaire
(IXe paire), le nerf glossopharyngien, les nerfs et plexus tym- inférieur annexé au IXe paire par le nerf tympanique, le plexus
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tympanique, le nerf pétreux profond et le ganglion otique), les teur (iridoconstriction) et le réflexe d’accommodation par le
rameaux temporaux superficiels et le nerf lingual. muscle ciliaire ;
3.3.3.2.1. Trajet du nerf lingual. Dans la région interpté- • la racine sympathique, née du plexus carotidien que véhicule
rygoïdienne, le nerf lingual est volumineux ; il échange un ou l’influx né au niveau du centre ciliospinal de la moelle cervi-
plusieurs rameaux communicants avec le nerf alvéolaire infé- cale, transitant ensuite dans le cordon sympathique cervical
rieur, reçoit à angle aigu la corde du tympan (collatérale du nerf avec relais dans le ganglion cervical supérieur, son atteinte
facial) et glisse entre le muscle ptérygoïdien latéral et la branche provoque le syndrome de Claude-Bernard-Horner caracté-
de la mandibule. risé par un myosis, une enophtalmie, une vasodilatation de
Dans le plancher de la cavité orale, puis sous la muqueuse l’hémiface et une chute de la paupière supérieure (innervation
orale parallèle au sillon gingivolingual où il est vulnérable, du muscle releveur en partie sympathique).
il longe le muscle styloglosse, puis la partie supérieure de
l’hyoglosse, du génioglosse, avant d’atteindre la pointe de la 4.1.3. Efférences
langue. Dans ce trajet sous-muqueux, le nerf lingual décrit Ce sont les nerfs ciliaires courts qui, après avoir perforé la
une courbe à concavité antérieure et supérieure au-dessus des sclérotique en périphérie du nerf optique, rejoignent la face
loges submandibulaire et sublinguale et sous-croise de dehors externe du muscle ciliaire, formant le plexus ciliaire, dont les
en dedans le conduit submandibulaire, à distance de la courbe rameaux sont destinés au muscle ciliaire, à l’iris et à la cornée.
du nerf hypoglosse, avec lequel il échange un rameau commu-
4.2. Ganglion ptérygopalatin
nicant.
Le nerf lingual donne des rameaux pour : l’isthme du gosier, 4.2.1. Situation
les glandes submandibulaire et sublinguale (filets sécrétoires Le ganglion ptérygopalatin est situé à la face médiale et légè-
ayant transité par la corde du tympan et les ganglions subman- rement sous-jacente au nerf maxillaire, dans la partie haute de
dibulaire et sublingual), les deux tiers antérieurs de la langue, le la fosse ptérygopalatine, juste en avant de l’orifice antérieur
nerf alvéolaire inférieur. du canal ptérygoïdien et en regard du foramen sphénopalatin
3.3.3.2.2. Trajet du nerf alvéolaire inférieur. Dans la (Fig. 8).
région interptérygoïdienne, le nerf alvéolaire inférieur se sépare
à angle aigu du nerf lingual et il est croisé médialement par la 4.2.2. Afférences
corde du tympan et latéralement par l’artère maxillaire ; avant de On note trois afférences :
rejoindre le foramen mandibulaire, il abandonne le nerf mylo-
hyoïdien pour le muscle mylohyoïdien et le ventre postérieur du • les rameaux ptérygopalatins du nerf maxillaire ;
muscle digastrique ; c’est au niveau de la lingula mandibulaire • le nerf ptérygoïdien (vidien) constitué du nerf grand pétreux
que se pratique l’anesthésie du nerf alvéolaire inférieur. qui lui apporte les fibres sécrétoires nées du noyau lacry-
Dans le canal mandibulaire, accompagné par l’artère alvéo- monasal (VIIe paire) et du rameau communicant de la IXe
laire inférieure, le nerf parcourt le canal mandibulaire donnant paire (collatérale du nerf tympanique, branche du nerf glos-
les rameaux alvéolaires et gingivaux inférieurs et, après avoir sopharyngien) complété par le rameau carotidien, racine
donné le nerf incisif qui s’engage dans le canal incisif, il se sympathique née du plexus carotidien ;
termine au niveau du foramen mentonnier par le nerf men- • la racine sympathique née du plexus sympathique qui entoure
tonnier, qui se distribue en rameaux labiaux inférieurs. En cas l’artère maxillaire.
d’édentation avec involution de l’os alvéolaire, le foramen men-
tonnier peut être reporté en arrière, s’ouvrant au bord supérieur 4.2.3. Efférences
du corps de la mandibule, sous la muqueuse. Les efférences sont :
pétreux (collatéral du facial né au niveau du ganglion géni- • il faut ensuite que toutes les causes de névralgie sympto-
culé) ; matique aient bien été éliminées par les différents bilans
• la racine sympathique, née du plexus sympathique qui entoure (ophtalmologiques, ORL, odontostomatologiques et neuro-
l’artère méningée moyenne. logiques) et l’imagerie moderne, en particulier la résonance
magnétique (IRM) encéphalique ;
4.3.3. Efférences • il faut enfin vérifier que tous les traitements médicamenteux
Les rameaux parotidiens empruntent le trajet du nerf auricu- classiques ont été conduits correctement, c’est-à-dire avec
lotemporal. des doses importantes pendant une durée prolongée et sans
interruption intempestive par le patient.
4.4. Ganglions submandibulaire et sublingual
5.1. Techniques microchirurgicales
4.4.1. Situation
Les ganglions submandibulaire et sublingual sont appendus La DVMC est la première option à envisager. Elle repose sur
au nerf lingual, respectivement, en regard du prolongement pro- le fait que la très grande majorité des névralgies dites essen-
fond supramylohyoïdien de la glande submandibulaire et en tielles (95 %) est due à une compression de la racine sensitive
regard de la glande sublinguale (Fig. 9). par un vaisseau de voisinage, généralement une (mégadoli-
cho) artère cérébelleuse, beaucoup plus rarement une empreinte
par une veine au contact (Sindou, 2000). Réalisée pour la
4.4.2. Afférences
première fois par Gardner et Milkos (1959) et ensuite popu-
On note deux afférences :
larisée par Jannetta (1967, 1976) dès 1966, la DVMC (méthode
conservatrice) elle vise à écarter le vaisseau conflictuel de la
• les rameaux linguaux, formés des fibres sécrétoires ayant racine trigéminale et à le maintenir à distance par un écran
emprunté, à partir du noyau salivaire supérieur, le trajet du protecteur.
facial, de la corde du tympan, puis le nerf lingual ; Le siège de la compression se retrouve principalement (mais
• la racine sympathique. non exclusivement) au niveau de la zone d’entrée de la racine
dans le pont (root entry zone : REZ). Cette REZ correspond à la
4.4.3. Efférences portion centrale de la racine composée d’oligodendroglie (Peker
Ce sont les rameaux glandulaires. et al., 2006).
La localisation de la névralgie du trijumeau, variable d’un
5. Répercussions pratiques de la connaissance de patient à l’autre, n’a pas reçu jusqu’à maintenant une explication
l’anatomie fonctionnelle du nerf trijumeau claire et documentée. Dans un travail de notre équipe (Sindou
et al., 2002), nous avons étudié, chez 350 patients DVMC,
La neurochirurgie moderne permet de contrôler, dans presque les corrélations entre le territoire de la névralgie trigéminale
tous les cas, la névralgie trigéminale essentielle pharmacorésis- et le siège du conflit vasculaire. Les différentes présentations
tante. On peut avoir recours à deux grands types de méthodes. cliniques étaient regroupées de la manière suivante :
Les premières correspondent à l’interruption des fibres noci-
ceptives ; ce sont des techniques « lésionnelles ». Elles sont soit • groupe I où le territoire V1 était seul ou associé au V2 et au
percutanées (thermocoagulation rétrogassérienne, compression V3 ;
par ballonnet gonflable et neurolyse par injection de glycérol • groupe II où le territoire V2 était touché de façon pure ;
dans le cavum de Meckel), soit par radiochirurgie qu’il s’agisse • groupe III où le territoire V3 était retrouvé seul ou associé au
du Gamma-Knife, du Linac ou du Cyber-Knife. Le second type V2.
de méthode est la décompression vasculaire microchirurgicale
(DVMC) qui lève le conflit vasculonerveux de la racine trigé- Les conflits avaient été classés selon leur siège autour
minale (Sindou et al., 2007 ; Sindou et Keravel, 2005). Cette de la racine, en supéromédiaux, supérolatéraux et inférieurs.
méthode qui est conservatrice et curative nécessite un abord Chez 269 patients, l’artère cérébelleuse supérieure était en
direct et une anesthésie générale. Elle s’adresse surtout aux cause (76,8 %). Chez 22 patients, l’artère cérébelleuse antéro-
patients en bon état général. Lorsque les patients sont très âgés inférieure était en cause (6,3 %) et chez 59 patients, les deux
et/ou en état général précaire, la méthode percutanée ou la radio- artères avaient été impliquées (16,9 %). Dans les cas de double
chirurgie sont préférables. Pour les techniques « lésionnelles », conflit, seul le conflit prédominant avait été retenu pour l’étude.
leur durée d’action et leur efficacité sont proportionnelles au Dans le groupe I, 40,7 % des patients présentaient un conflit au
degré d’hypoesthésie séquellaire avec ses conséquences sur la niveau supéromédial ; dans le groupe II, 22,4 % des patients pré-
vie quotidienne. sentaient un conflit au niveau supérolatéral ; et dans le groupe III,
La discussion du passage au traitement chirurgical doit être 65,8 % des patients présentaient un conflit au niveau inférieur
précédée des trois démarches suivantes : (Tableau 1). Ces données sont statistiquement significatives,
avec un p = 0,002. Ces résultats montrent que les conflits vascu-
• il faut tout d’abord s’assurer que la douleur faciale soit bien laires sont situés de façon prédominante en supéromédial dans
une névralgie du trijumeau ; les névralgies impliquant le V1, en supérolatéral dans celles du
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Tableau 1
Les conflits vasculaires sont situés de façon prédominante en supéromédial dans les névralgies impliquant le V1, en supérolatéral dans celles du V2 et en inférieur
dans celles du V3. (p = 0,002).
Correlations between the topography of pain and location of the conflicts around the (circumferential) surface of the root.
Groupes Site conflit artériel autour du nerf
Supéromédial Supérolatéral Inférieur Total
V2 et en inférieur dans celles du V3 (Fig. 10). Ces localisations 5.2. Techniques percutanées
sont cohérentes avec les connaissances sur la somatotopie de la
racine trigéminale. 5.2.1. Thermocoagulation
La radicotomie partielle juxtaprotubérantielle était très uti- Cette technique mise au point par Kirschner (1933), puis ren-
lisée au début du xxe siècle dans le cadre du traitement de la due sélective par Sweet et Wepsic (1974), repose sur deux bases
névralgie trigéminale (Dandy, 1934). Actuellement, cette tech- anatomophysiologiques :
nique reste d’actualité dans les cas d’échec de la DVMC par
absence de conflit vasculonerveux. Au niveau de la citerne • des températures de 60 à 70 ◦ C sont capables de détruire les
de l’angle pontocérébelleux, la branche motrice sous-croise la fibres responsables de la névralgie en laissant persister des
racine postérieure, de dedans en dehors et d’arrière en avant, fibres de la sensibilité tactile, ce qui aboutit à obtenir une
pour devenir satellite du V3 au niveau du foramen ovale. analgésie sans anesthésie complète du territoire opéré ;
De plus, les fibres thermoalgésiques se placent préférentielle- • la somatotopie des fibres rétrogassériennes permet de placer
ment en inférolatéral, c’est-à-dire dans la pars major, et les l’électrode de telle sorte que la thermocoagulation n’atteigne
fibres épicritiques et proprioceptives se placent en supéromé- que les fibres correspondant au territoire douloureux (Fig. 6).
dial, c’est-à-dire dans la pars intermediaris (comme les fibres
cornéennes). Selon Sindou et Keravel (1979), la cible doit être le plexus
Cette disposition anatomique des fibres explique l’analgésie triangulaire (Fig. 6). Après le contrôle radiographique de la situa-
sans anesthésie tactile complète et sans anesthésie cornéenne, tion de l’extrémité de l’électrode, la vérification de sa position
obtenue à la suite de la section sélective de la pars major dans au niveau des fibres correspondant à la zone gâchette est faite
la radicotomie partielle juxtaprotubérantielle. par électrostimulation (Tatli et Sindou, 2008). Dans notre ser-
vice, un courant de 5 Hz (à l’intensité de 0,22 ± 0,1 V) est utilisé
pour provoquer non seulement des paresthésies perçues par le
patient, mais aussi des réponses cloniques musculaires (à type
de réflexes trigéminofaciaux) au niveau de la face, observées par
l’opérateur. Ce phénomène peut être enregistré par électromyo-
graphie (Sindou, 1999) ; la stimulation des fibres du V1 produit
une contraction au niveau du muscle orbicularis oculi, celle du
V2 une contraction au niveau du muscle levator labii et celle du
V3 une réponse au niveau du muscle orbicularis oris. Les fibres
du V3 (mandibulaire) sont en position inférolatérale, celles du
V2 (maxillaire) intermédiaires et celles du V1 (ophtalmiques)
supéromédiales.
Le but de la thermocoagulation est l’obtention d’une anal-
gésie à la piqûre, sans perte complète de la sensibilité tactile
et cornéenne, bien centrée sur la zone gâchette et couvrant la
totalité du territoire névralgique. Sindou et al., dans une série
publiée de 1752 cas, opérés et suivis avec un recul d’un à 26 ans,
Fig. 10. Ces résultats signifient que les conflits vasculaires sont situés en très ont montré un taux de cessation complète de la douleur de 99 %
grande majorité en supéromédial (SM) dans les névralgies du V1, en supérola- avec un taux de récidive de 7 %. Ce taux relativement faible a été
téral (SL) pour celles du V2 et en inférieure (INF) pour celles du V3.
This schematic drawing of a transverse section of the trigeminal root shows that
obtenu au prix d’une hypoesthésie marquée du territoire névral-
most vascular conflicts responsible for V1 trigeminal neuralgia (TN) are located gique la plupart des cas, mais gênante seulement dans 5 % des
superomedial (SM) for V2 TN, superolateral (SL) for V3 TN; inferior (I). cas.
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Fig. 13. Technique de lésion radiochirurgicale du trijumeau. Cibles de la radiochirurgie (stéréotaxique) sur coupes axiales de l’imagerie par résonance magnétique
(CISS–IRM). À gauche : au niveau de la zone d’entrée de la racine trigéminale dans le pont ; à droite : au niveau de la racine elle-même (Sindou et al., 2007).
Targets for radiosurgery in the trigeminal root on axial slices of CISS–MRI. Left, REZ. Right, cisternal and triangular portion (Sindou et al., 2007).
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le produit de contraste est vidangé, puis du glycérol est injecté Hakanson, S., 1981. Trigeminal neuralgia treated by the injection of glycerol
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une résolution des images telle que le nerf trijumeau peut être surgery. Semin Neurosurg 15, 135–141.
fiablement repéré, depuis le cavum de Meckel jusqu’à sa pénétra- Kondziolka, D., Lunsford, D., Flickinger, J.C., Young, R.F., Vermeulen, S.,
tion dans le pont. Ainsi, son irradiation (par une source de cobalt Duma, C., et al., 1996. Stereotactic radiosurgery for trigeminal neuralgia: a
avec le Gamma-Knife ou par les rayons X par l’accélérateur multi-institutional study using the gamma-unit. J Neurosurg 84, 940–945.
Leksell, L., 1971. Stereotactic radiosurgery in trigeminal neuralgia. Acta Chir
linéaire Linac ou le Cyber-Knife) peut-elle être faite très précisé- Scand 137, 311–314.
ment par méthode stéréotaxique. Il n’existe pas, pour le moment, Mullan, S., Lichtor, T., 1983. Percutaneous microcompression of the trigeminal
de consensus au niveau de la cible choisie pour le traitement de ganglion for trigeminal neuralgia. J Neurosurg 59, 1007–1012.
la névralgie du trijumeau. Kondziolka et al. (2004,1996), aux Peker, S., Kurtakaya, O., Uzün, I., Pamir, M.N., 2006. Microanatomy of the
États-Unis, préfèrent porter l’irradiation sur la partie juxtapon- central myelin-peripheral myelin transition zone of the trigeminal nerve.
Neurosurgery 59, 354–359.
tique de la racine postérieure où la myéline est de type central Regis, J., Bartolomei, F., Metellus, P., Rey, M., Genton, P., Dravet, C., et al.,
(oligodendrocytaire) et, donc, a priori, plus sensible aux effets 1999. Radiosurgery for trigeminal neuralgia and epilepsy. Neurosurg Clin
des radiations, et où il existe un regroupement compact des fibres N Am 10, 359–377.
permettant l’irradiation globale du nerf avec un petit volume- Sindou, M., Kéravel, Y., Laurent, B., 2007. Aspects cliniques et thérapeutiques
cible. Regis et al. (1999), en France, préfèrent situer la cible au des névralgies essentielles du trijumeau et du glossopharyngien. EMC (Else-
vier Masson SAS, Paris). Neurologie 17-023-A-80, 16 p.
niveau de la racine postérieure dans sa portion cisternale, compte Sindou, M., Keravel, Y., 2005. Névralgie du trijumeau et neurochirurgie. EMC
tenu des effets délétères au niveau du tronc cérébral produits par (Elsevier Masson SAS, Paris). Neurologie 17-023-A-58, 7 p.
une très importante dose d’irradiation (80 grays en moyenne) Sindou, M., Howeidy, T., Acevedo, G., 2002. Anatomical observations during
(Fig. 13). microvascular decompression for idiopathic trigeminal neuralgia (with cor-
relations between topography of pain and site of the neurovascular conflicts).
Prospective study in a series of 579 patients. Acta Neurochir (Wien) 144,
6. Conclusion 1–3.
Sindou, M., 2000. Microvascular decompression for trigeminal neuralgia.
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