DES MÊMES v r T EU li s

A LA MÊME L ID R A IH IE

PRÉCIS D ANATOMIE TOPOGRAPHIQUE AVEC APPLICATIONS

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 TRAITÉ
7 T
I

AVEC APPLICATIONS

MÉDICO-CIII 11U IK1ICA1.ES

PAH

I,. TEST U T O. JACOB

Professeur d’anatomie à la Faculté do médecine Médecin Inspecteur do l'armée, Directeur
de l’ Université de Lyon. du Vut-du-Urûce.

OUVRAGE COURONNÉ PAR L ’ A C A D É M IE DES S C IE N C E S (PRIX M ONTYO N. 1911)

ET PAR L 'A C A D É M IE DE M É D E C IN E ( t ’ IU X S A IN T O U R , 1912)

Q u a triè m e é d itio n , re vu e , c o rrig é e e t augm entée

TOME PUEM IEB

T ê t e — R A C H IS - COU — T H O R A X

I '
Avec 6 3 6 fig u re s d ans le te x te ,
Dessinées p u r N. D U P R E T

DONT 5G'J TIRÉES EN COULEURS

PARIS
L I 11 RA 1U I K Ot’. TAV K l‘ <> 1 N
GASTON DOIN, EDITEUR
8. P L A C lî U H L ’ u n i . u N , iS

1021
't'u ils d ro its réserves.
 l'KÉFACE

l/a natom ic topographique (des deux mots grecs tôtioç, lieu, région et
Ypàçew, écrire) peut être définie : l ’étude méthodique des différentes
formations, quelle que soit leur nature, qui entrent dans la constitu­
tion des diverses régions du corp. C’est. Yanatomie des régions, Yana-
lornie régionale de certains auteurs.
Comme l ’anatomie descriptive, l’anatomie topographique étudie le
corps humain to u t entier, mais combien différente est sa façon de
procéder. Wanatomie descriptive ou systématique (c’est le nom qu’on lui
donne de préférence en Allemagne) divise le corps en une série de sys­
tèmes ou d’appareils et, ces systèmes et ces appareils, elle les envisage
isolément : c’est ainsi qu’elle étudie, tout d’abord, le squelette et ses
ligaments ; puis, les vaisseaux sanguins et lymphatiques ; après les vais­
seaux, le système nerveux central et le système nerveux périphérique ;
enlin, les organes des sens et les diverses formations viscérales. 1 /ana­
tomie topographique, elle, sans se préoccuper le moins du monde de
la division systématique qui précède, commence par partager le corps
humain en un certain nombre de départements ou régions — telles la
région temporale, la région carotidienne, le pli du coude, le creux
poplité, la région plantaire, etc. — et, dans chacune de ces régions, elle
étudie successivement, dans leur forme, dans leur nature, mais surtout
dans leur ordre de superposition et dans leurs rapports réciproques,
toutes les formations qui la constituent : la peau, le tissu cellulaire
sous-cutané, l ’aponévrose superficielle, les masses musculaires sous-
aponévrotiques, les vaisseaux, les nerfs et, s’il y a lieu, le plan sque­
lettique.
Comme on le voit, l ’anatomie topographique est Yétude, circons­
crite à un point déterminé, de tous les systèmes de l ’anatomie descrip­
tive qui se disposent sur ce point. Elle diffère ainsi essentiellement de
 U PRÉFACE

l ’anatomie systématique et, puisqu’elle suppose cette dernière connue,

elle doit, non pas la précéder, mais venir après elle : elle en est comme
le complément, plus exactement comme lu synthèse.

*-
* *

Mais une anatomie topographique qui se bornerait à la description

pure et simple des différents plans constitutifs d’une région, quelque
intéressante qu'elle fût pour l’anatomiste, n’aurait pour le praticien
qu’une importance fort restreinte ou même nulle.
Pour être ce qu'elip doit être, c’est-à-dire une des parties les plus
importantes des sciences medicales, il faut que, tout en étudiant les
rapports réciproques des formations et organes qu’elle décrit, elle
montre en même temps tout l ’intérêt qui se rattache à ces rapports
au triple point de vue de la médecine, de la chirurgie et de la méde­
cine opératoire. Elle doit montrer" notamment, comment tel symp­
tôme morbide, au premier abord singulier ou même bizarre, trouve
son explication dans la disposition anatomique de la région qui en est
le siège : o’est ainsi, pour donner un exemple, qu’elle nous apprend
que la raucité de la voix qui survient au cours d’un anévrysme de la
crosse aortique, s’explique nettement par les rapports de ce vaisseau
avec le récurrent gauche. Elle doit montrer aussi comment tels rapports
entre les organes d’une même région peuvent, dans les interventions
clurugicales, devenir des points de repère qui serviront de guide à
l ’opérateur; comment tels autres peuvent, au contraire, constituer un
écueil que le chirurgien devra éviter avec le plus grand soin : c'est ainsi,
pour citer encore un exemple, qu'elle nous apprend comment les
rapports de la carotide primitive, d’une part avec la trachée, d'autre
part avec l ’apophyse transverse de la sixième vertèbre cervicale, per­
mettent au chirurgien de découvrir sûrement l ’artère ; comment, par
contre, les rapports intimes de cette même artère avec le pneumogas­
trique et la jugulaire interne exposent l ’opérateur, dans la ligature du
vaisseau, a blesser le nerf ou la veine.
En un mot, l'anatomie topographique — à l ’inverse de l ’anatomie
descriptive qui, telle qu’on l ’enseigne aujourd’hui dans nus écoles, est
purenwü /nnrphologùjue — doit être avant tout une anatomie appliquée,
s’adressant à la fois au médecin et au chirurgien, et voilà pourquoi
certains auteurs la désignent, avec beaucoup de raison du reste, sous
 PRÉFACE in

le nom d’anatomie médico-chirurgicale. Voilà pourquoi nous-mêmes, tout

en conservant le titre aujourd’hui classique d’anatomie topographique,
nous avons ajouté, en sous-titre, avec applications médico-chirurgicales.
Et, en effet, au médecin, l’anatomie topographique vient constammment
en aide pour diriger et éclairer le diagnostic ; pour ne citer qu’un
exemple, la topographie des voies de conduction nerveusejmotrice ou
sensitive illumine toute la pathologie du système nerveux central. Au
chirurgien, elle fournit, non seulement des moyens de diagnostic, mais
encore des indications thérapeutiques et des procédés opératoires :
c’est ainsi que >la topographie cranio-encéphalique nous explique la
pathogénie de l ’epilepsie Jacksonienime circonscrite à un membre ; elle
nous permet, en outre, de localiser exactement le point où se trouve
1’ « épine » irritante pour le cerveau; elle guide, enfin, la trépanation.
On a dit, il y a bien longtemps, que pour le chirurgien, qui est appelé
à chaque instant à fouiller les diverses régions de l’organisme, le corps
humain devait être transparent comme du cristal. Reconnaissons
que c’est l ’étude de l’anatomie topographique qui donne au corps
cette transparence, grâce à laquelle le bistouri, se jouant pour ainsi dire
de la complexité de nos régions, progresse sûrement au milieu des
formations anatomiques les plus diverses, traversant celles-ci (qui
n’ont qu’une importance tout à fait secondaire), contournant celles-là
(dont la lésion pourrait avoir des conséquences graves) et, finalement,
arrive sur le point cherché : suivant les cas, une artère à lier, un nerf
à réséquer, un abcès à ouvrir, une tumeur à enlever, etc. Aussi peut-on
affirmer, sans crainte d’être taxé d’exagération, que c’est à l’école de
l ’anatomie, de l ’anatomie topographique en particulier, que se forment
les meilleurs chirurgiens.
• *
* *
Intimement liée à la médecine et à la chirurgie pratiques, l ’anatomie
topographique doit naturellement se modifier avec ces dernières.
Plus exactement, elle doit se préciser et se compléter au fur et à
mesure que la chirurgie progresse et qu’augmentent ses besoins : à
toute opération nouvelle, il faut une description nouvelle, à la fois
plus détaillée et plus exacte, et de l ’organe sur lequel on a à inter­
venir, et de la région elle-même où cet organe se trouve contenu. Or,
à ce point de vue, on connait l’essor qu’a pris la chirurgie opératoire
dans ces dernières années. Longtemps limitée aux interventions sur les
 IT PRÉFACE

membres et sur la face, elle a, grâce à l'asepsie, grâce aussi à l'audace

toujours croissante des chirurgiens, abordé l'oreille, les fosses nasales
et ses cavités annexos, le crâne, le rachis, les viscères thoraciques et
surtout les viscères abdomino-pelviens..., on sait avec quel succès !
Commine conséquence, l ’anatomie topographique des régions précitées
si négligée autrefois parce qu’elle ne conduisait que très rarement à
quelques applications pratiques, a pris aujourd'hui une importance
considérable, une importance qui est en rapport avec les besoins de
plus en plus étendus de la médecine opératoire.
N ou6 nous efforcerons toujours de refléter dans nos» descriptions les
progrès les plus récents de la chirurgie. C’est dire que nous réserverons
à l'anatomie topographique viscéralo la place à laquelle elle a d ro it
aujourd'hui.
*
* *

L ’anatomie topographique, avons-nous dit plus haut, do it être une

science appliquée.
Conformément à ce principe, nous avons fait dans cet ouvrage une
large part aux applications médicales et chirurgicales, tout en évitant
nvee le plus grand soin (et nous espérons que le lecteur nous en saura
gré) ces longues digressions exclusivement cliniques ou anatomo-patho­
logiques, que l'on trouve trop souvent dans les livres d ’anatomie topo­
graphique et qui, bien certainement, seraient mieux à leur place dans
un Traité de médecine ou de chirurgie.
Au sujet des considérations médico-chirurgicales qu’inspire l ’étude
de chaque région, deux méthodes s’offraient à nous : ou bien les rejeter
en bloc à la fin de la région avec un titre à part ; ou bien les dissé­
m iner au cours de la description, chacune à côté de la disposition ana­
tom ique à laquelle elle se rattache ou dont elle découle. A l ’exemple
de J a r m v a y , de P é t u e q u i .n, de P a u l e t , deTiLLAUX, nous nous sommes
arrêtés à cette dernière, qui nous parait de beaucoup la meilleure :
outre q u e lle tempère agréablement l ’aridité de la description anato­
mique, elle rend l ’élude des régions plus attrayante et, partant, plus
in s tru c tiv e .

Cet ouvrage étant surtout destiné aux élèves, nous avons eu soin,
p o u r rendre nos descriptions à la fois simples et plus précises, de rnul-
 PRÉFACE

tiplier les divisions et, aussi, de fondre nos régions dans un moule
commun, autrement d it d’adopter pour chacune d’elles la même
méthode d’étude. Après une définition sommaire de la région, nous
avons indiqué sa situation, fixé ses limites et décrit sa forme extérieure
avec la manière de l ’explorer. Puis, nous avons étudié un à un chacun
de ses plans 'constitutifs, en allant de la surface vers la profondeur,
comme le fait le scalpel à la salle de dissection. Les divers plans de la
région une fois connus, nous avons décrit, dans une division à part,
ses vaisseaux et ses nerfs. C’est bien là la méthode topographique
par excellence, la méthode de choix.
Une pareille méthode, toute rationnelle pour les régions des membres
et aussi pour les régions superficielles de la tête et des trois grandes
cavités splanchniques, n’est pas applicable, on en conviendra^ aux
régions profondes ou viscérales. Pour ces dernières, nous étudierons,
à la fois en anatomiste et en chirurgien, le viscère qui en représente
l ’organe principal et, pour cela, nous l ’envisagerons successivement :
1° à l ’état d’isolement (ce sera son étude descriptive) ; 2° en place, c'est-
à-dire dans la position qu’il occupe normalement (ce sera son étude
topographique) ; 3° au point de vue de 3a constitution anatomique ; 4° au
point de vue de sa circulation et de son innervation.
Nous devons ajouter que, à propos de chaque région ou de chaque
organe, nous avons soigneusement indiqué comment on l ’explore en
clinique, au lit du malade, et même, quand il y a lieu (par exemple
pour les viscères abdomino-pelviens), comment on l ’explore sur la
table d’opérations au cours d’une intervention. Nous avons, enfin,
signalé les différentes « voies d’accès » qui, dans chaque région, s’offrent
au chirurgien pour pénétrer dans la profondeur et aller à la recherche
d’un organe, qu’il s’agit, suivant les cas, de mettre à nu, de ponction­
ner, d’inciser, de réséquer ou même d’enlever d’une façon complète.

*
* *

Le corps humain, on le sait, se compose essentiellement de trois

parties ou segments : la tête, le tronc et les membres. Le plan général
d’une description méthodique des régions ne peut que se conformer
à ce plan anatomique.
«) La fêle est la partie du corps la plus élevée de par sa situation.
Mais elle mérite également la première place, en raison de l ’impor-
VI PRÉFACE

tance, toute particulière chez l'homme, des organes qu elle renferme :

nous lui consacrons notre premier livre,
p) Le tronc, qui est immédiatement situé au-dessous de la tête, com­
porte en anatomie topographique des divisions secondaires. Relati­
vement étroit à sa partie supérieure, qui, pour cette raison, a reçu le nom
de cou, il s'élargit brusquement A la naissance des membres supérieurs
et reste tel, nu ù;peu près, jusqua son extrémité inférieure : il prend
successivement, au-dessous du cou, les noms de thorax, d’abdomen, de
bassin. — Si. maintenant, nous envisageons le tronc au point de vue
de sa constitution anatomique, nous constatons la présence, à sa partie
moyenne, d’une longue tige osseuse, qui s’étend sans interruption de
l’une à l ’autre de ses exirémites : c’est la colonne vertébrale ou rachis.
Tout autour d'ello se disposent des formations nombreuses, soit molles,
soit squelettiques, de valeur bien différente : en arrière, sur le plan
dorsal, ce sont avant tout des muscles puissants en rapport avec les
mouvements do la tète et du rachis lui-même ; en avant, sur le plan
ventral, nous avons les organes qui, sous le nom de viscères, .consti­
tuent les grands appareils digestif, respiratoire et uro génital. — Ces
derniers organes, que l ’on désigne quelquefois sous le nom d’orçancs
splanchniques (de viscères), occupent toute la hauteur de la
colonne vertébrale. Au cou, ils sont relativement superficiels, n’étant
recouverts que par des lames musculaires fort minces ou même seule­
ment. comme cela se voit sur la ligne médiane, par l ’aponévrose et la
peau. Au-dessous du cou, ils sont, pour la plupart, beaucoup plus pro­
fonds et, d'autre part, ils s'abritent dans des cavités spéciales, à revê­
tement séreux, qui, de ce fait, prennent le nom de cavités splanch­
niques. Ce sont, en allant de haut en bas : 1° en avant des vertèbres
orsales, le thorax ; 2° en avant des vertèbres lombaires, l ’abdomen ;
° en avant de lu colonne sacro-coccygienne, le bassin. — Le tronc
eut donc être divisé en cinq parties, qui feront chacune l ’objet d’un
ivre distinct : le rachis, qui occupe en arrière toute la hauteur du
ronc et, en avant du rachis, le cou, le thorax, Yabdomen et le bassin.
y ) Restent les membres, au nombre de quatre, disposés symétri-

uement, appendus, les supérieurs au thorax, les inférieurs au bassin,

'ous leur réserverons notre dernier livre.
Au total, le présent Traité d’anatomie topographique comprend sept
vres, que nous consacrerons: le livre Ier, à la Têle\ le livre II, au Rachis;
livre I I I , au Cou ; le livre IV, au Thorax ; le livre V, à VAbdomen ; le
 PRÉFACE

livre V I, au Bassin ; le livre VIT, aux Membres. Le premier volume

renfermé les quatre premiers livres {Tête, Rachis, Cou et Thorax) ; les
trois derniers livres (Abdomen, Bassin et Membres) forment le deuxième
volume.
*
* *

On a écrit, non sans raison, que l ’anatomie topographique doit s’ap-

prendre à l ’amphithéâtre sur des dissections et non dans un livre avec
des figures. Il ne faudrait pas cependant, poussant l’exagération trop
loin, aller jusqu’à dire que, dans un Traité d’anatomie topographique,
les figures sont inutiles. Nous estimons, au contraire, qu’en anatomie
sdes régions, comme en anatomie systématique, une illustration soignée
doit être le complément nécessaire de toute description anatomique, et
voilà pourquoi nous avons intercalé dans notre texte de très nom­
breuses figures (le tome I er, à lui seul, en renferme plus de six cents),
tirées pour la plupart en plusieurs couleurs
De ces figures, les unes (et c’est le plus grand nombre) reproduisent
îles préparations faites spécialement en vue de cet ouvrage et dessinées'
sous nos yeux. On ne saurait en méconnaître fu tilité : à l ’élève et au
praticien, qui ont longtemps fréquenté l ’amphithéâtre et qui ont déjà
vu, elles remettent en mémoire la région ou partie de région qu’elles
représentent ; au débutant, qui ne sait pas encore et qui, pour la pre­
mière fois, prend le scalpel pour disséquer et s’instruire, elles serviront
de guides, guides précieux qui, en lui fournissant d’excellents modèles,
faciliteront singulièrement son travail et, bien souvent, l ’empêcheront
de faire fausse route.
A côté de ces figures reproduisant des préparations naturelles, nous
avons placé de très nombreux schémas. Est-il besoin de rappeler com­
bien, grâce à eux, s’éclairent les questions obscures et se simplifient
les descriptions les plus complexes ?
E nfin, nous avons reproduit çà et là de nombreuses coupes, totales
ou seulement partielles, de sujets congelés. Chacun sait que, mieux
encore que la dissection la plus attentive, la méthode des coupes fixe
l ’anatomiste et le chirurgien sur la forme générale des régions et surtout
sur les rapports réciproques de leurs parties constituantes. Mais ce
n’est pas tout : il devient facile, sur des coupes données, de représenter
par des flèches, soit le trajet que suivent en se développant les produc­
tions pathologiques (abcès, tumeurs), soit la voie qui s’offre au chirurgien
 PREFACE

pour aller à leur rencontre. De ce fait, on le conçoit, la méthode en

question devient un précieux moyen de démonstration.
Ajoutons qu ’un certain nombre de figures ont été empruntées nu
Traité d'anatomie humaine publié par l ’un de nous. Elles sont indiquées
par la lettre T placée entre parenthèses (T) à la suite du titre .

*
* *

Nous devons la presque to ta lité de nos figures à M. D u p r e t, dont

l ’ habile crayon a su rendre nos préparations aussi nettes que démons­
tratives ; nous tenons à le remercier ici de son précieux concours.
Nous remercions en même temps nos excellents graveurs, MM. B ou-
lenaz et M a u g e , et notre im prim eur M. T a f f i n - L e f o r t . Nous prions,
enfin notre éditeur et ami, M. G. D o in , de vouloir bien, pour tous
les soins qu’il a apportés à l ’exécution matérielle de cet ouvrage,
recevoir l ’expression de notre vive gratitude.

L. TES TU T. O. JACOB.

Lyon-Paris l« 1* septembre 1920.

 ANATOMIE TOPOGRAPH IQ tE

LIV R E PREMIER

T ET E

CONSIDÉRATIONS GÉNÉRALES

La tête est le segment le plus élevé du corps. Elle est située au-dessus du cou,
qu’elle déboide à la fois en avant, en arrière et sur les côtés. La limite séparative
de la tête et du cou, examinée d’arrière en avant, répond tout d’abord à la base du
crâne ou, plus exactement, à la protubérance occipitale externe, à la ligne occipitale
supérieure, à la base de la mastoïde et au bord inférieur de l’arcade zygomatique ;
plus loin, en avant de la colonne vertébrale,
elle est représentée par la branche montante
et le corps du maxillaire inférieur. D’abord
horizontale, cette limite, limite, céphalo-cer­ Ţ
%
vicale, devient ensuite verticale, puis de nou­ £
veau horizontale. Elle rappelle assez bien, >
comme on le voit, un Z majuscule. M >
-A.
fl
1° Connexions et conditions d’équilibre. .v\\
Envisagée au point de vue de ses connexions, la ilfi... r.nllJ
tête s’articule solidement avec la colonne ver­
tébrale à l’union de son tiers postérieur avec
ses deux tiers antérieurs. C’est, comme on le
sait, un levier du premier genre, dont le point
d’appui est dans l’articulation occipito-atloï- V
dienne, dont la résistance est représentée par
Fi*, t.
«la partie antérieure de la tête, qui, par son
La t£te vue d ’en ha u t, n o m ia v e rtic a lis
propre poids, tend à s’incliner en avant ; dont de B l u v c k b a c h .
la puissance, enfin, se trouve constituée par le
ligament cervical postérieur et les muscles postérieurs du cou, qui, faisant équilibre
à la résistance, maintiennent la tête dans la position horizontale.

2° Forme générale. — La tête diffère beaucoup d’aspect suivant celle de ses faces
que l’on considère :
«) Si nous l’examinons par sa lace postérieure, elle nous apparaît sous la forme
d’un quadrilatère très irrégulier : le bord inférieur, qui répond A la région de la nuque,
est représenté par une ligne qui s’étend transversalement d’une apophyse mas-
A N A T O N I E T O P O G R A P H IQ U E . -----T . I , 4 * É D IT . t
 2 TÊTE
toïde à l'autre ; le bord supérieur, convoxo, arrondi, répond aux deux pariétaux ;
quant aux bords latéraux, ils sont représentés par deux lignes légèrement obliques,
qui deseendent chacune de la bosse pariétale sur l’apophvse mastoïde corres­
pondante.
P) Vue par sa face antérieure, la tête est encore quadrilatère ; mais elle est beau­
coup plus haute que tout à l’heure et cela se conçoit si l’on songe que, tandis que
la partie postérieure de la tête est formée seulement par le crâne, la partie anté­
rieure est constituée A la fois par le crAne et la face. Comme tout A.l’heure, le bord
supérieur est convexe et arrondi :
il répond à la courbe frontale. Le
bord inférieur est formé par le
corps du maxillaire.
y) Vue latéralement, la tête
revêt l’aspect d’un ovoïde, dont
la grosse extrémité, située en ar­
rière. répond à l ’occiput et dont
la petite extrémité, située en
avant, est représentée par le
menton. L ’aflte'de l ’ovoïde crâ­
nien, représenté dans ce cas par
le diamètre occipito-mentonnier,
est, comme on le voit, fortement
oblique d’arrière en avant et de
haut en bas.
8) Vue d'en haut (norma certi-
•calis de Blumenbach), la tête
nous apparaît encore (fig. 1), sous
la forme d’un ovoïde à grosse
Fi*. ;. extrémité postérieure. Mais, tout
Tête vu? par sa fae? latérale p.iuclie. Cil se rattachant toujours à ce
(Le cooloor àet {orties •qurlettlqne* est Afun* en rour<-1 type OVOïde, Ia tete présente,
L ùeuteur de la iMt. — fc. crin* — î. f»<r. — 4. cou. — 5, région s u iv a n t les SUÎOtS e t S u iv a n t les
ue U nuque. 1
races, des variétés fort nom­
breuses : telle tête a un diamètre antéro-postérieur qui l’emporte de beaucoup sur
Je diamètre transverse, elle est dite allongée ou dolichocéphale ; telle autre, au con-
train*. o un diamètre transverse qui se rapproche beaucoup du diamètre antéro­
postérieur, elle est dite courte ou brachycéphale. Nous y reviendrons plus loin à propos
de la conformation extérieure du crâne.
«
3° Dimensions. —1 La hauteur de la tête est mesurée (fig. 2) par la distance en
verticale qui sépare le vertex du menton : elle est, en moyenne, de 18 à 20 centimètres,
soit les 13/100 de la hauteur totale du corps. Cette proportion, comme toutes les
données anthropométriques, présente quelques variations ethniques et sexuelles :
de 13.2 pour les Français (Collign on ), elle s’élève à 14,9 chez les Esquimaux
(BonDirn), à 15,2 chez les Chinois (T opinahd ) et à 15,5 chez les Nicobars (NovAn.A).
D ’autre pa rt, les mensurations comparatives effectuées dans les deux sexes établissent
que la femme a, en général, la tète un peu plus développée que l ’homme. Mais le
développement de la tête varie surtout suivant les Ages : chacun sait que la tête est
très volumineuse chez le nouveau-né et qu’elle va en décroissant (comparative-
 C O N S ID É R A T IO N S G É N É R A L E S 3

ment à la taille bien entendu) au fur et à mesure que le sujet se rapproche de l’état
adulte). Voici, à ce sujet, le tableau de Quételet, représentant par des chiffres les
proportions de la tête aux différents âges :
Hauteur proportionnelle de la tête suivant les âyes, la taille = 100
AOEH •' • tlOUMES FtMHES
Naissance.............................................. .. .. 23.1 23.3
5 an s.......................................................... 17-5' 9-7
I0 _ " ........................... : . . 16.1 16.3
15 - ' . i l ' . ' . ' . ' . ............................................................. l'*-5 r. t
,0 _ - ; 13.8 13.9
30 — .............................................................. 13.6 r ..o

4° Constitution anatomique et division. — La tête comprend deux parties : le

crâne et la face. Le crâne, situé en haut et en arrière, est une vaste cavité osseuse,
où se loge l’encéphale. La face, située en bas et en avant, est une sorte de massif
osseux où se loge la portion initiale des deux grands conduits respiratoire et a li­
mentaire.
La face renferme, en outre, une partie de nos appareils sensoriels; mais elle ne
les renferme pas tous et c’est.à tort, selon nous, que certains auteurs, P é tre q u in et
P a u l e t entre autres, décrivent les sens à propos de là face. Si la muqueuse linguale
et la pituitaire, substratum anatomique du goùtx^t de l ’odorat, appartiennent m ani­
festement à la face, il n’en est pas de même des appareils de la vision et de l ’ouïe :
l’appareil de la vision se trouve situé dans la cavité orbitaire, c’est-à-dire dans une
région qui est intermédiaire au crâne et à la face ; quant à l ’appareil a u d itif, ses
parties essentielles s’abritent dans les profondeurs du temporal, dans l ’ épaisseur
même de la paroi crânienne. Donc, pour être logique, il faudrait décrire l’appareil
au ditif avec le crâne, rattacher à la face l ’odorat et le goût et reléguer l ’appareil
de la vision dans une division à part, que l ’on placerait entre le chapitre consacré
au crâne pt celui réservé à la face. Mais une telle dispersion de formations anato­
miques, qui morphologiquement sont si connexes, aurait de réels inconvénients,
sans présenter aucun avantage. I l nous parait préférable à tous égards de les rappro­
cher et de les réunir dans un chapitre commun, que nous placerons après la descrip­
tion de la face
Nous diviserons donc notre livre premier en trois chapitres : dans le premier,
nous étudierons le crâne ; dans le second, la face ; dans le troisième, les appareils
des sens. .

5° Terminologie anthropologique. — La terminologie anthropologique, en ce qui

concerne le crâne, tend à s’introduire de plus en plus en anatomie topographique ;
et déjà, on le sait, elle est d’un usage courant dans toutes les questions qui se ra t­
tachent à la topographie cranio-encéphalique. Nous croyons donc devoir rappeler
au début de ce livre, les principaux points craniomètriques de Bnocx, en indiquant,
pour chacun d’eux (fig. 3), sa situation précise et le nom sous lequel on le désigne.
Ces points craniomètriques, encore appelés points singuliers , se divisent >>n deux
groupes : les uns sont impairs et médians ; les autres sont pairs et latéraux.
A. P o i n t s m é d i a n s . — Les points situés sur la ligne médiane sont au nombre de
douze. Ce sont, en allant d’avant en arrière :
1° Le point mentonnier, le point le plus inférieur et le plus antérieur du menton
osseux ;
2° Le point alvéolaire, le point le plus antérieur et le plus déclive du bord alvéo­
laire supérieur ;
 4 TÊTE

3° Le point spinal ou sous-nasal, occupant le centre virtuel de l ’épine nasale

antérieure ;
4° Le nasion ou point nasal, situé à la racine du nez, sur la suture naso-frontale ;
5° La glabelle, renflement silué entre Jes deux crêtes sourcilières, remplacé quel­
quefois par un méplat et exceptionnellement par une légère dépression ;
6° L'ophryrn (de 4çpû?, sourcil) situé sur le milieu du diamètre frontal inférieur

Fig. 3.
Les points cruniométrique*. vus sur le plan latéral (le la tête IT).

ou diamètre frontal minimum (ce diamètre, rappelons-le en passant, est la distance

minima des deux crêtes temporales du frontal) ;
7° Le bregma (fipiypa, do ppr/ctv, humecter, à cause de la fontanelle qui s’y trouve
chez le fœtus), point de rencontre des trois sutures coronale, sagittale et métopique ;
8° L 'obélion (de <S(3eX<>(;, tra it, en lutin sagilla), à la hauteur des deux trous parié­
taux, ou d'un seul si le second manque ;
9° Le lambda (de lu lettre grecque majuscule A), point de rencontre de la suture
sagittale aveo la suture lambdoïde ;
10° L'inion (de tviév, nuque), la base de la protubérance occipitale externe ;
11° L 'opisthion (de imcfivt, en arriére), le bord postérieur du trou occipital ;
12° Le basion (de pdoc;, base), le bord antérieur de ce même trou occipital.
B. P oints l a t é r a u x . — Parmi les points latéraux qui occupent, à droite et A
gauche, le plan latéral du crAne, nous citerons les suivants :
1° Le gonion (deangle), le sommet de l ’angle du maxillaire inférieur ;
2° Le point malaire, répondant au point culminant de la face externe de l’os
malaire ;
3° Le dacryon (de Sixpu, larme), le point, situé à l’angle interne de l ’orbite, où la
suture verticale locrymo-maxilloire rencontre, en formant un T, la suture naso-
frontale •
4° Le sliphanion (de oTtç,iv/j, couronne, coronal), le point où la suture fronto-
pariétaJe ou coronale croise la ligne temporale ;

\
t
 CRANE OSSEUX EN G ÉN ÉR AL 5

5° Le plérion (de r-rspiv, aile), la région de la fosse temporale où se rencontrent

les quatre os suivants : le frontal, le pariétal, le temporal et le sphénoïde ;
6° L'aslérion (de à<rrf;p, étoile), le point où se rencontrent l’occipital, le pariétal,
et la portion mastoïdienne du temporal.
Ceci posé, nous pouvons aborder l’étude du premier segment de la tête, le crâne.

C H A P IT R E P R E M IE R

CRANE
« i
Situé à la partie supérieure et postérieure de la tête, le crâne est une sorte de
boîte osseuse dans laquelle se loge la portion la plus élevée du système nerveux cen­
tral l ’encéphale.
Le crâne de même que les cavités splanchniques, nous présente un contenant
et un contenu : le contenu, c’est la masse encéphalique avec ses enveloppes et ses
vaisseaux ; le contenant, qui constitue l’ensemble des parois crâniennes, est repré­
senté p a r une boite osseuse, le crâne osseux ou squelettique, revêtu extérieurement
par une couche plus ou moins épaisse de parties molles, les parties molles péricra-
niennes.
Après avoir décrit le crâne osseux dans son ensemble, nous étudierons, successi­
vement, les parois crâniennes d’abord, puis la cavité crânienne cl son contenu. Enfin,
sous le titre de topographie cranio-encéphalique, nous dirons quels sont les rapports
des différentes régions encéphaliques avec la surface extérieure du crâne.

A R T IC LE PR EM IER

CRANE OSSEUX EN G ÉN ÉR AL

H u it os contribuent à former la boite crânienne. Ce sont : 1° quatre os impairs,

le frontal, Yethmoïde, le sphénoïde et Voccipital ; 2° deux os pairs, les pariétaux et les
temporaux. L ’étude détaillée de ces diverses pièces osseuses appartient â l’anato­
mie descriptive. Nous devons nous borner ici à envisager le crâne dans son ensemble
en ta n t que cavité osseuse servant à loger le cerveau et ses annexes. Nous décrirons,
to u t d’abord, sa conformation extérieure et intérieure. Nous étudierons ensuite sa
constitution anatomique et son développement. Nous dirons, en term inant, son archi­
tecture et son mode de résistance aux différents traumatismes.

§ 1 CONFORMATION EXTÉRIEURE

Envisagé dans son ensemble, le crâne revêt la forme d’ un ovoïde, dont le grand
axe serait antéro-postérieur et dont la grosse extrém ité serait située en arrière.
 6 TÊTE
II nous présente deux régions : 1° une région supérieure, plus connue sous lo nom
de voûte ; 2° une région inférieure, que J’on désigne encore sous Je nom dp base. Nous
décrirons tout d’abord chacune de ces régions ; puis, nous indiquerons quelles sont
Jes principales variations typiques de J’ovolde crânien. Nous étudierons enfin les
déformations crâniennes.

1° Voûte. — La voûte (fig. 4) forme la plus grande partie de J’ovoldacrânien.

Disons tout de suite qu’elle est relativement superficielle : elle est, en effet, unique-
| ment recouverte par le cuir chevelu
et l’aponévrose épicranienne, sauf
sur Jes parties latérales où le muscle
temporal s’étale sur elle. Il en résulte
qu'il est, presque partout, facile de
l’explorer, facile aussi de l ’aborder.
a. Conformation extérieure. —
La voûte crânienne est lim ité e in fé ­
rieurem ent, du côté de la base, par
un plan qui passe un peu au-dessus
de l’arcade sourcilière, s u it le bord
de l ’arcade zygom atique et v ie n t se
te rm in e r A la p ro tu bé ran ce o c c ip i­
tale externe. U n ifo rm é m e n t convexe,
elle est lisse et. assez régulière. On y
distingue cependant : sur les côtés,
les bosses pariétales ; en arrière,
l'in io n ou protubérance occipitale
externe, qui fa it souvent une saillie
reconnaissable au palper au tra ve rs
des téguments et qui, comme nous
Fig. 4.
Voûlr du crâne, vuo par >u «urfart* extérieure
le verrons plus loin, constitue un
ou exoeninienne (T ). repère im p o rta n t, u tilisé en to p o ­
I, frm c J . — i l rarifllau x. — J. occipital. — 4. fu tu re graphie cranio-cérébrale. Sur ses
fitulI» r a n claia. — 6, «uturc ■telltale, arec 5*. obcllou. —
d, fl. Unui lu nata tu . — 7. 7. future b m M o l tic ou pancto-
faces latérales, la voûte s’a p la tit, su r­
ocvlpllaie. to u t en bas, pour form er une région
im p o rta n te , la fosse temporale,
b. Constitution anatomujue. — Envisagée au point de vue de sa c o n s titu tio n a n a ­
tomique, la voûte est formée par le fro n ta l, les deux parié ta u x, l ’écaille des deux
temporaux et la partie supérieure de l'o c c ip ita l. Ces divers os, en s’unissant les uns
aux autres, donnent naissance à des 6utures, d o n t on connaît la d is p o s itio n essen­
tiellement sinueuse. Ce sont :
%) Sur la ligne médiane : 1° lu suture bipariétale ou sagittale, avec le trou pariétal,
toujours placé dans le voisinage de cette suture ; 2° en avant de la suture sagittale,
la suture mclopitjue ou médio-frontale, qui sépare les deux frontaux du fœtus et du
nouveau-no, muis qui disparait peu û peu après la naissance, de telle sorte que,
chez l'adulte, il n'existe plus qu’ un seul os frontal. Cette dernière suture peut anor­
malement persister : il faut éviter de la confondre avec un tra it de fracture quand
on se trouve en présence d’un traumatisme de la région frontale ayant dénudé le
squelette ;
P) Sur les côtés : 1° en avant, la suture fronto-parièlale ou coronale ; rappelons que
 CRANE OSSEUX EN G É N É R A L 7

le point où les sutures métopique et sagittale croisent la suture coronale constitue

le bregma, poiut de repère utilisé en topographie cranio-cérébrale pour déterminer
l’extrémité supérieure du sillon de Rolando (voy. plus loin) ; 2° en arrière, la suture
pariélo-occipitale ou lambdolde ; rappelons encore que le point où cette suture vient
s’unir à la suture sagittale, s’appelle le lambda ;
y. Dans la fosse temporale : 1° en avant, les sutures qui unissent la grande aile
du sphénoïde au frontal, au pariétal et à l ’écaille du temporal ; l’ensemble de ces
sutures, auquel on a donné le nom de plérion, a une forme (un peu variable suivant
les sujets) qui rappelle celle de la lettre K ou, le plus souvent, celle de la le ttre H ;
l ’ H est habituellement verticale (H ), mais parfois, elle est couchée ( CB) ; le ptérion
répond au centre cortical de Bnoc.v ; 2° en arrière, les différentes sutures qui unissent
le pariétal, l ’occipital et la mastoïde et qui, 'à leur point de rencontre, constituent
l’un des points 4 ngul 'crs du crâne, Yastèrion.
2° Base. — La base du crâne est formée par l ’ethmoïde, le sphénoïde, le tem ­
poral et l ’occipital. Irrégulièrement plane, elle est percée de nombreux trous pour
laisser passer les organes, nerveux pour la plupart, qui vont de la cavité crânienne
aux régions de la face et du cou.
A l ’inverse de la région de la voûte, la base est profondément cachée, recouverte
par la face en avant, le cou, la colonne vertébrale, et la nuque en arrière. I l est donc
d’une façon générale, difficile de l ’explorer, difficile de l’aborder et l’on comprend
qu’un agent vulnérant ne puisse l ’atteindre qu’après avoir traversé to u t d’abord les
régions de la face ou du cou qui la recouvrent.
Nous n’insisterons pas davantage pour le moment. Nous reviendrons, en effet,
sur ce sujet en étudiant plus loin les différentes régions, et elles sont nombreuses,
avec lesquelles non seulement la base du crâne est en rapport, mais â la form ation
desquelles elle prend encore une p a rt plus ou moins grande.
3° Formes typiques de l ’ovoïde crânien. — T o u t en se ratta ch a n t au type fonda­
mental que nous venons de décrire, l ’ovoïde crânien présente, suivant les races et
suivant les individus, des variations considérables. Ces variations, les principales
tout au moins, portent sur la ‘ longueur et sur la hauteur.
xa. Variations dans la longueur : dolichocéphalie et brachycéphalie. — Les variations
dans la longueur donnent lieu aux deux types extrêmes que l ’on désigne, dans le
langage ordinaire, sous les noms de crânes longs et de crânes courts. Mais le degré
d’allongement antéro-postérieur du crâne a été autrem ent précisé, en a n th ro p o ­
métrie, par l ’étude de Yindice crânien.
L ’indice crânien (indice céphalique sur le v iv a n t ou sur le cadavre revêtu de ses
parties molles) s’o btient en divisant le diamètre tn^nsverse m axim um (m u ltip lié par
100) par le diamètre antéro-postérieur m axim um (in d ic e = Il
peut donc être défini : le ra pport centésimal du diam ètre transverse m a xim u m au
diamètre antéro-postérieur m axim um . Dire qu’un crâne a un indice de 72 o u ,’ ce
qui revient au même, 72 d'indice, signifie que, le diam ètre antéro-postérieur de ce
crâne étant 100, son diamètre transverse est 72. Les variations fo rt étendues de
l ’indice crânien ont permis de classer les crânes, et par suite les in d iv id u s et les races,
en cinq groupes, savoir : (
Dolichocéphales . . . * . . . ' . ^ . Indice = 75 et au-dessous.
Sous-dolichocéphales....................... '. — = 75,01 à 77,77
Mésaticéphales............................................................ — = 77,78 à 80
Sous-brachycéphales................................................ — = 80,01 à 83,33
Brachycéphales............................................................ — = 83,34 et au-dessus.
 « TÊTE
Pour donner quoique» exemples, et les prenant dans les races blanches, nous
rappellerons que les Anglo-Scandinaves, les Francs, les Sardes sont dolichocéphales
(lig. 5, A), que les Celles (Auvergnats, Savoyards), les Ligures et les Lapons sont
brachycéphales (Iîg. 5, B). Il n’est pas inutile de faire remarquer que l ’indice cépha­
lique ne correspond pas exactement à l ’indico crânien. Il y a toujours entre eux
une différence, due à la présence des parties molles, qui accroit à la fois les deux
diamètres transverse et antéro-postérieur, mais davantage le diamètre transverse.
B r o c a estime qu’il faut retrancher deux unités de l ’indice du vivant ou indice cépha­
lique pour avoir Vindice crânien. Ainsi un sujet, dont l ’indice céphalique est de 85,
n’a que 83 d’indice crânien. ,
b. Variations dans la hauteur : orthocéphales, plati/cèphales et hypsicéphales. —
Les variations dans la hauteur nous donnent les crânes hauts et les mines bas. Mais ici

B
Fip. 5.
Formes diverses du rrâne. y
4. e r it * «V.lxJ,-» • dri-lkv - *». t*. nto-cali-louleo du raiar« Broca). — B. crino bnwU jvoplialo (Indice - 00. 3.
*»vojr»rd du musée B ro ca '.

encore l'anthropométrie a précisé ces variations en les représentant par un indice,

Vindice vertical du crâne.
L’indice vertical s’obtient en divisant le diamètre lmsilo-brogmatiquc x 100 par
le diamètre antéro-postérieur ■(Indice = Cét indice, très
variable comme le précédant, est <*n moyenne de 74, ce qui veut dire que la hauteur
du crAnc représente A peu près les trois quarts de sa longueur. Dans les mensura­
tion» de B doca, il descend A 60 et s’élève A 91 : ce sont les Basques d’ Espagne qui
ont l'indice le plus fort, les Javanais qui ont l’indice le plus faible.
On désigné sous le nom orthocéphales (de ApOhç, droit) les sujets qui ont un
indice m in ai compris entre 70,1 et 75. Les sujets dont l’indice vertical est inférieur
A 70,1 sont dit* platycéphalrs (de rXaTu;, plat) ; ceux qui ont un indice supérieur A
75 prennent le non» d'hypsicéphales (de ityo;, haut).

Déformations crâniennes. — Lo orAne, comun1les autres purties du corps, nous

présent* des déformations aussi nombreuses que variées. Co6 déformations relèvent
 CRANE OSSEUX EN G ÉNÉRAL 9
de causes multiples et l’on peut, à cet égard, les diviser en artificielles et pathologiques :
a. Deformations artificielles. — Les déformations artificielles, signalées déjà par
• H i p p o c r a t e , sont fort anciennes et on les rencontre encore de nos jours chez les
Kurdes de l’Arménie, chez quelques peuplades syriennes du Liban, dans l’Amérique
du Nord, chez quelques tribus de la côte du Pacifique et même en France
dans quelques départements de la région sous-pyrénéenne. Elles s’obtiennent par la
compression continue ou méthodique de telles ou telles régions de la tête, à l ’aide
de bandes, de lacs, de serres-têtes spé­
ciaux, de , planchettes, de sachets de
sable, etc.
Les déformations ainsi obtenues et
rendues persistantes sont extrême­
ment variées, mais on pourrait tou­
jours, d’après B r o c a , les ramener à
deux groupes principaux : les déforma­
tions relevées et les déformations cou­
chées. — Dans les déformations cou­
chées, une première pression est faite
sur la voûte du crâne ; une deuxième
pression ou contre-pression est exer­
cée de bas en haut sur la partie infé­
rieure de la tête, soit sous le menton,
soit à la nuque sous la saillie de l ’occi­
put. Il en résulte naturellement un
aplatissement du crâne dans le sens
vertical. L ’ovoïde crânien (fig. 6, A)
s’élargit transversalement en même
temps qu’il s’allonge dans le sens an­
téro-postérieur : le front est aplati et
fuyant ; l ’occipital ou même les parié­
B
taux, fortement saillants en arrière.
Parmi les déformations couchées, nous Fig. C.
D é fo rm a tio n s a rtific ie lle s du crâne.
signalerons la déformation symétrique
allongée (G o s s e ), observée chez les saine A. déformation couchée : déformation toulousaine (Toulou­
de Buoc.t. UnU. Soc. <fA nO r., (1871). — 11. déforma­
anciens Aymaras de la Bolivie, la défor­ tion relevée : déformation cunéiforme (archipel des P h ilip ­
pines. coll. M .tueur.)
mation annulaire de F o v i l l e , observée
en Normandie et en Vendée, la déformation toulousaine, dont nous figurons ici un
exemple (fig. 6, A) emprunté à B r o c a . — Dans les déformations relevées, la pression
et la contre-pression sont exercées l ’ une et l ’autre aux deux extrémités de l’ovoïde
crânien, l’une au niveau du front, l’autre au niveau de l ’ écaille occipitale. Ainsi com­
primé dans le sens antéro-postérieur, le crâne s’atténue dans le sens de la longueur,
en même temps qu’il se développe transversalement et surtout de bas en haut.
Les principales déformations relevées sont : 1° la déformation cunéiforme relevée de
G osse (fig. 6, B), caractéristique des Nahuas, des Natchez, des anciennes popula­
tions des Philippines ; 2° la déformation occipitale simple des Malais et des Incas ;
3° la tête trilobée de certaines populations anciennes du golfe de Mexique, dans laquelle
une dépression antéro-postérieure profonde partage la région bregmatique en deux
parties latérales saillantes en forme de lobe, le troisième lobe étant formé par la
partie postérieure du crâne.
 TÊTE

De teJJes pratiques, on Je conçoit, ne sont pas toujours inoffensives. Ces compres­

sions permanentes exercées sur le crâne J’cmpéchent certainement de se développer
d'où Jn diminution de la capacité crânienne constatée chez les déformés. Mais ce
n’est pas tout : en s’exerçant secondairement sur le cerveau, en imposant a celui-
ci une forme qui n’est pas la sienne, en gênant sur les points comprimés la libre
expansion des circonvolutions, elles ont bien certainement une influence fâcheuse
sur Je développement des facultés intellectuelles et morales. F o v il l e , sur 338 pen­
sionnaires de l ’asile de Saint-Yon près de Rouen (109 hommes et 229 femmes), en
a trouvé 238 (93 hommes et 145 femmes) qui présentaient, à des degrés divers, des
déformations crâniennes. L u m e i i , de son
côté, sur 140 sujets de l ’asile de N iort
(dont 21 idiots, 13 déments, 9 épilep­
tiques, 5 atteints de maladies nerveuses),
a compté 48 déformés. La pratique des
déformations crâniennes devient fort heu­
reusement de plus en plus rare, et nul
doute que, d’ici à quelques années,
elle ne finisse par disparaître, du moins
en France,
b. Déformations pathologiques. — Les
A déformations pathologiques, comme leur
nom l ’indique, ont pour cause des lésions,
portant soit sur l ’encéphale lui-même,
soit sur l’enveloppe osseuse :
a) Les premières, déformations d 'o ri­
gine encéphalique, sont la conséquence
d’un état morbide de l’encéphale ou de
ses enveloppes. Les principales sont :
1° la microcéphalie (fig. 7, A), caracté­
risée par l ’extrême petitesse de la boite
crânienne (crâne dont le diamètre antéro­
postérieur est inférieur à 140 m illim è­
tres), et ayant pour cause déterminante
un arrêt de développement de la masse
encéphalique; 2° Yhydrocéphalie (fig. 7,
B B), caractérisée par le volqme énorme du
Fig.. 7. crâne, et apparaissant en conséquence de
Déformation crânienne, d’origine l'accumulation anormale du liquide dans
encéphalique. les ventricules cérébraux ou les méninges ;
A.m i
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R ra en tas).
d’une affection générale du tissu osseux
(rachitisme, ostéomalacie, syphilis, crétinisme), soit de l’oblitération prématurée
(synostose) d’une ou plusieurs sutures. Vincuow a signalé depuis longtemps cc
fuit que, lorsque une suture s’oblitère de bonne heure, avant la naissance ou dans
le jeune âge, les deux os qui la forment ne se développent plus au niveau des bords
soudés et il en résulte naturellement, sur ce point, un arrêt de développement de
la boite cronienne. D’autre part, la masse encéphalique so trouvant arrêtée dans
son expansion au niveau de la synostose, fait effort ailleurs, dans toutes les régions
 CRANE OSSEUX EN GÉNÉRAI. 11

qui ont conserve la liberté de leur suture, et y détermine des voussures dites de com­
pensation. Chaque synostose prématurée produit donc deux déformations : l ’ une,
directe, siégeant au point même où se trouve la suture oblitérée ; l’autre, indirecte
ou secondaire, se produisant dans des régions plus ou moins éloignées.

Ces déformations par synostose (fig. 8) varient à l'in fini. Nous signalerons, parmi les principales
I» In scaphociphalie (de ctxxçoç. bateau),due àla synostose de la suture sagittale, dans laquelle la voûte
du crâne, à la fois très rétrécie et très allongée, ressemble à un bateau renversé ; 2° l 'aerociphalie (de
axpoç.pcdntu), ou o vjcfplialie (de 6 ^ , pointue, tête en pain de sucre), dans laquelle le sinciput, plus

Fig. 8.
Déformations pathologinues par synostose prématurée.
A. scaphocèplmle. une négresse <Hi Sénégal (d'après T o p in a r d ) . — B. trlgonocéphale (musée B r o c a ) . — C, airocéphale
un crâne parisien du cim etière des Innocenta, musée B r o c a ) . — D. cr&ne rénlforme (d'après T o p in a r d ) — E . platjcéphale.
frison d'Atnœ land (d'après T o r iN A R D ) . — F, plagiocéphale (d'après T o p in a r d ) .

ou moins conique, est très proéminent ; elle est due à la synostose simultanée des deux sutures sagittale et
coronale ; elle se complique souvent de troubles visuels (névrite optique) qui peuvent aller jusqu’à
la cécité complète (P. M e r i . * , 1908, HinsciiPERO et G r u n x . v c u , 1909) ; 3° la platucéphalie (de TrXa-niç,
plat), dans laquelle le sinciput est, au contraire, plus ou moins aplati de haut en bas, provenant de
la synostoso latérale *du frontal et des pariétaux ; 'i° la tngonociphalie (de xpiYtivoc, triangulaire),
dans laquelle le crâne, vu d’en haut, ressemble à un triangle, dont le sommet répond au métopion ; elle
est due à la synostoso congénitale de la suture métopiquo ou médio-frontale ; 5® la plagiocéphalie (de
rcx<x.Uo^, oblique;, caractérisée par un crâne fortement asymétrique (crane oblique ovalaire), dans leque
la partie antérieure d’un côté et la partie postérieure do l ’autre sont plus développées, en sorte que la
longueur maximum du crâne n’ost pas antéro-postérieure sur la ligne médiane, mais oblique d’ un
côté à l ’autre ou on diagonale ( T o p i n a r d ) ; cotto déformation est due, dans bien des cas. à l ’oblité­
ration prématurée do l’ une des branches, soit de la suture coronale, soit de la suture lambdoïde. Comme
variété de plagiocéphalio nous signalerons le crdne rêniforme de M a n o u v r i e r , ainsi appelé parce que
vu d’en haut (llg. 8, D), il rappelle asset bien la configuration générale d’ un rein, la partie excavée
12 TÊTE
w ile qui rappelle le hile) répondant au cflté de la suture coronale qui s'esl prématurément synostoséu;
le côté opposé esl, alors, plus ou moins bombé.

§ 2 — CONFORMATION IN TÉR IEU R E

Nous pouvons, encore ici, distinguer à l ’ovoïde crânien deux régions : 1° une
région supérieure, formant la voûte ; 2° une région inférieure, co n stitu a n t la base.

1° Voûte. — La face interne (face endocranienne) de la voûte du crâne nous pré­

sente successivement :
a) Sur la ligne médiane et en allant d’avant en arrière : 1° la crête frontale, qui
surmonte l ’apophyse crista galii et le trou borgne ; 2° la gouttière longitudinale, dans
laquelle se trouve logé le sinus longitudinal supérieur. Cette gouttière, qui s’ étend
jusqu’à la protubérance occipitale interne, n’est pas toujours exactem ent iqédiane :
on la voit, sur un grand nombre de sujets, déborder légèrement sur le pa rié ta l d ro it.
&) Sur les cotés; nous trouvons les trois fosses frontale, pariétale et occipitale ;
a leur niveau, la surface osseuse présente des éminences m am illaires, des im pres­
sions digitales, et les sillons ramifiés de la méningée moyenne.

2° Base. — La buse du crâne, à l’ état sec, est très irrégulière, percée de trous,
hérissé.- de saillies. A l'é ta t frais, quand le crâne est recouvert de la dure-mère, son
aspect est sensiblement d iffé ­
rent, car la membrane
comble ou ré tré c it certains
trous, m odifie la forme des
saillies, etc.
a. Lim ites, séparatives des
divers étages. Rocher. — Deux
apophyses osseuses, la petite
aile du sphénoïde et le rocher,
divisent nettem ent la base du
crâne en trois étages (fig. 10) :
un étage antérieur, un étage-
moyen et un étage postérieur.
Chacune de ces apophyses ap ­
p artient naturellem ent à deux-
Fl*. K étages à la fois : la p etite aile,
Rapport* du nerf moteur oculaire exlcrne c l -lu trijumeau à l’ étage antérieur et à l ’étage
tirer le sommet du nicher et le sinus caverneux moyen ; le rocher, â l ’ étage
- le - u r r néte. qui recouvre le eumniet du M rher f t U lu n e quadrlla- moyen par sa face antérieure,
tfü r. a l u «terne -lu rftU dro it : on à a lu l ouvert le aima caverneux et la
l« v d n «w allan de ( l
a a nr.l à l ’étage postérieur par sa
A. a lu » r a . m e n u — B. Ir« * de Merl, cl ou lux» du f in it io n de face postérieure.
* aa«rr - < , lane auadrtlat/re. — D. araumet dn metier. — K. ligament
Mtiieuo-petreui — F . alluu le t m n «unfrirur — a , aluue petrrux lufé- Des deux saillies ossouses
Penr. - B, M a i
* curuoaire. — /.tl(« ilu oorţ* t-i lu i taire.
I, nerf moteur orulair* r i terra. — î , trllum eao. — I , ganglion de précitées, le rocher seul nous
ÛSaaer. — l. p atlidlq iui. — i , moteur unitaire remiuun. — 6. nerf
WUgM intéresse. On connaît sa forme
pyramidale, sa direotion o b li­
que de dehors en dedans, d ’arrière en nvant et de bas en haut, ainsi que les con­
nexions qu’il présente. Nous rappellerons que, fusionné avec le tem porul par sa
 C R A N E OSSEUX EN G É N É R A L

basc et sa m oitié externe, il est, par son segment interne, isolé du sphénoïde et de
l ’ occipital ; il en est séparé par des trous ou des gouttières, que parcourent par places
des vaisseaux et des nerfs, que com blent ailleurs des trousseaux fibreux, véritables

Fig. 10.
La base du cràno, vue d’en haut, après ablation de la masse encéphalique.
iL'étagc antérieur est teinté m b it« ; l'étage rnyoen. en iaun< .* l'étage postérieur, en row.)
o, parties molles pérlcranlemies. — b, muscle temporal. — c, sinus frontal. — J, dure-mère renversée*enldehnrs
avec <f. faux (lu cerveau ; <f” . tc n lo (lu cervelet. — e, corps p ituita ire. — I, bulbe rachidien. — 1. bulbe olfaeUf avec
sa bandelette. — 2. trou optique, avec le nerf opUque. — 3. nerfs moteurs de l'œ il. — 4. trijum eau. S. facial et
aud itif, s’engageant dans le conduit a u d itif Interne. — t). trou déchiré postérieur, avec les trois nerfs glosso-pharynglen.
pneumogastrique et spinal) qui la travenent. — 7. grand hypoglosse. — S. carotide Interne. — 9, cérébrale anterieure,
réunie h celle du côté opposé par la communication antérieure. — 10. cérébrale moyenne. — 11. cérébrale postérieure
— 12. communicante latérale. — 13. tronc basilaire. — 14. artère vertébrale. — 15, sinus caverneux — 19, sinus
pétreux supérieur. — 17. sinus pétreux Inferieur. —- 18, sinus latéral. — 11), sinus occipital postérieur.

ligaments qui unissent ce segment interne du rocher au sphénoïde et à l’apophyse

basilaire. L ’un de ces ligaments, le ligament pétro-sphéno-basilaire (fig. 9, E), qui
relie le sommet du rocher ù la lame quadrilatère et à l’apophyse basilaire, est suscep-
14 TÊTE
tible, dans certaines fractures irradiées de la base du crâne, d’ arracher la pointe
du rocher qu’il engaine. Or, si l ’on songe que le nerf moteur oculaire externe passe
au-dessous do ce ligament, presque au contact de la pointe pétreuse, à 1 ou 2 m illi­
métrés en dehors, on s’explique pourquoi on peut, alors, observer une lésion, ta n tô t
immédiate, ta n tô t consécutive du nerf (suivant que ce dernier est sectionné au
moment de la fracture ou comprimé ultérieurement par le col) et, en conséquence,
une paralysie du droit externe de l ’ œil (P anas, F é liz e t ) . Ce n’est pas to u t. Cette
même pointe du rocher se trouve creusée, parfois, de cellules plus ou moins déve­
loppées, qui sont en relation avec les cavités de l ’oreille moyenne (voy. Caisse du
tympan) par l'interm édiaire des cellules périlabyrinthiques ( M o u r e t , 1905, B a l -
d e n w e c k , 1907). On conçoit sans peine que, dans ce cas, une in fe ctio n p a rtie de
l ’oreille moyenne (otite moyenne) pourra se propager au sommet du rocher et dé te r­
miner, entre autres accidents, une paralysie du moteur oculaire externe. Cette asso­
ciation d'une otite moyenne et d’ une paralysie du nerf abducteur de l ’ œil constitue
ce qu'en otologie on appelle le syndrome de Gradenigo.

Le rocher Joue dons l'architecture de ln bottu crânienne (voy. p. 21) un rôle im portant : il repré­
sente une Jambe de force pov-e entre la paroi latérale du crâne et le massif central do sa basc (A. Nim icii,
1912) ; de ce fait, il supporte une grande partie des chocs qui atteignent la tête. Grâce à ses connexions
spéciales avec le sphénoïde et l'occipital (nous savons qu’il se trouve séparé de ces os par un p etit espace
que comble une sorte de coussinetélastiquc formé par la veine Jugulaire interne, des nerfs, une membrane
sutimile épaisse, un flbro-carülape), il peut, dans une certaine menire, am ortir ces chocs, subir même
un certain degré do déplacement en masse et permettre ainsi à l'ovoïde crânien de résister sans dom­
mage b des traumastismes assez violents.
Malgré ces condiUons favorables, le rocher se fracture très souvent, soit isolément, soit en même
temps que la voûte du crâne (traduits de ta toute irradiées ii la base). Ces fractures étudiées récemment ’
_ pur A. Nim ier [These <le lyon, 1912), intéressent fréquemment les cavités de l ’oreille et le nerf facial,
qui affectent avec le rocher des rapports importants, sur lesquels nous aurons l ’occasion de revenir plus
loin (Vnv. (treille).

b. Étage antérieur. — L ’élage antérieur de la base du crâne est lim ité : en a va n t,

par le plan conventionnel, ci-dessus indiqué, qui sépare la base de la vo û te ; en
arriére, par le bord des petites ailes du sphénoïde et la gouttière optique. 11 présente,
6ur les côtés'les bosses orbitaires ; sur la ligne médiane et en alla n t d ’a va n t en arrière,
l’apophyse crista galii, la lame criblée de l ’ethmoldo, les gouttières olfactives, la
gouttière optique et les deux trous optiques.
c. Étage moyen. — L ’étage moyen est lim ité , en avant, par les petites ailes du
sphénoïde ; en arriére, par le bord supérieur des rochers. Le corps du sphénoïde,
saillip médiane creusée sur sa face supérieure de la selle turcique, sur ses faces la té ­
rales, de la gouttière caverneuse, le divise en deux fosses profondes, l ’ une droite,
l ’autre gauche, où repose la pointe des lobes temporaux. T o u t autour de la base
de cette saillie médiane nous trouvons, en allant d’ avant en arrière, une
série de trous ou de fentes qui sont : i ° la fente sphénoïdale, par où passent une foule
de nerfs et de vaisseaux destinés à l ’orbite ; 2U le trou grand rond, que traverse le
nerf m axillaire supérieur ; 3° le trou ovale, parcouru par le nerf m axillaire in fé rie u r ;
4° le trou petit rond, par où pénétré dans le crâne l ’artère méningée moyenne ; 5° le
trou déchiré antérieur, fermé à l ’état frais par une lamelle fibro-oartilagineuse
que traverse le nerf vidien ; G0 enfin, Vorifice interne du canal carotidien, ouvert
au sommet du rocher et amenant la carotide interne dans la gouttière
oavemouso,
d. Étage postérieur. — L ’étage postérieur est le plus étendu des trois. La crête
occipitale interne, qui prolonge la gouttière longitudinale de lu voûte, le divise en
 C R AN E O SSEUX EN G É N É R A L 15

deux fosses, l ’une droite et l ’autre gauche, destinées à loger le cervelet. I l nous pré­
sente successivement :
a) Sur la ligne médiane, et en a lla n t d ’a va n t en arrière : 1° la gouttière basilaire,
dans laquelle se logent le bulbe et la protubérance annulaire ; 2° le trou occipital,
par lequel la cavité crânienne comm unique avec la cavité rachidienne, et qui est
occupé par le bulbe, les deux artères vertébrales, et une' p o rtio n de l ’am ygdale
cérébelleuse ;
p) Sur les côtés : 1° la gouttière du sinus pétreux supérieur, qui s u it le bord supé­
rieur du rocher en avant duquel elle est souvent située, de telle sorte qu’elle fa it
alors partie de l ’ étage moyen p lu tô t que de l ’étage postérieur ; 2° le conduit a u d itif
interne, dans lequel s’engagent le nerf a u d itif, le n e rf facial, l ’ interm édiaire de
W risberg et l ’artère a u d itive ; 3° Yaqueduc du vestibule, dans lequel s’engage le canal
endo-lymph'nliqùe ; 4° le trou condylien antérieur, par où passe le n e rf hypoglosse ;
5° la gouttière du sinus latéral, avec le tro u mastoïdien ; 6° le trou déchiré postérieur,
que traversent la veine jugulaire interne, les nerfs pneumogastrique, spinal et glosso-
pharyngien, ce dernier étant isolé en partie des précédents ; 7° enfin, la gouttière du
sinus pétreux inférieur.
Comme nous venons de le voir, un certain nombre des trous de la base du crâne livrent passage
à dos troncs nerveux importants. Or, il peut arriver, à la suite d’un processus d'ossification exagérée,
ou encore à la suite d’une périostose, d’origine syphilitique le plus souvent, il peut arriver, disons-nous,
que le nerf soit comprimé (tans son cannl osseux devenu trop étroit. Il en résulte alors une névrite plus
ou moins grave. Parmi ces névrites, la plus fréquente de beaucoup est la nevralgie faciale qui siège,
on le sait, sur les branches du trijumeau (p. 255 et 2G6). File s’observerait plus souvent à droite qu’a
gauche (90 fois sur 100, d’après S ic a k d , 1908), et cette localisation trouverait pout-étre son explication
dans ce fait que les trous de la moitié droite de la base crânienne sont, en règle générale, normalement
plus étroits que ceux de la moitié gauche.

§ 3 — CONSTITUTION ANATOMIQUE

Sous ce titre , nous étudierons successiacment : 1° la structure spéciale des os du

crâne ; 2° leur épaisseur ; 3° leurs moyens de n u tritio n ; 4° leurs vaisseaux.

1° Structure spéciale des os du crâne. — Recouvert extérieurem ent par un périoste

mince, le squelette crânien est tapissé, sur sa face interne, par la dure-mère
qui re m p lit à son égard le rôle d ’un véritable péiioste. II est constitué par
deux lames de tissu compacte, la lame ou table interne e t la lame ou table, externe,
entre lesquelles se trouve interposée une couche plus ou moins épaisse de tissu spon­
gieux appelé diploé. La lame interne, que l ’on désigne encore sous le nom de lame
vitrée, a été considérée comme dépourvue de to u te élasticité, et c’ est à ce d éfaut
d’élasticité que l ’on a ttrib u a it, autrefois, sa fra g ilité toute p articulière : on sait,
en effet, que, après certains traumatismes et en p a rticu lie r après les coups de feu -
tangentiels du crâne (D e lo rm e , C iia u v k l et N im ie r ) , on observe des fractures
étendues de la table interne avec une lésion m inim e, ou même une in té g rité com ­
plète de la table externe. On admet a u jo urd ’hui, avec A r a n (1844) et T e e v a n (1865),
que la lame externe et la lame interne ont, à peu de chose près, les mêmes p ro p rié ­
tés physiques. Si donc la table interne se fracture parfois isolém ent et to u ­
jours plus que la table externe, ce n’est pas par défaut absolu d ’ élasticité,
mais parce q u j, appartenant à une courbe d’ un rayon plus p e tit que celui de la
table externe, elle se trouve soumise ù une plus grande in c u rv a tio n lorsqu’ un tra u ­
matisme agissant sur la voûte convexe du crâne tend à en redresser les courbures.
 TÊTE
Le mécanisme est Je même que celui de Ja rupture d ’un béton qu’on a saisi pur les
deux bouts, qu’on a appuyé sur Je genou et qu’on courbe pour arriver a le briser :
lu niptun' commence sur les fibres ligneuses qui sont soumises â l ’incurvation la
plus grande, c’cst-A-dirc sur les fibres externes, sur celles qui ne reposent pas directe­
ment sur le point d'appui.
2° Epaisseur. — Le diploé, très riche en vaisseaux, est p lis ou moins abondant
suivant les régions. II fuit même defaut en certains points, au niveau de l ’écaille
du temporal par exemple. Cette inégale répartition du tissu diploïque nous explique
en partie l ’épaisseur variable des diverses régions de la boite crânienne. — D ’une
fafon générale, on peut dire que l ’épaisseur de la voûte va en croissant du front
â l ’inion. En moyenne, elle mesure 5 millimétrés
t au niveau do la protubérance occipitale. — Elle
t
est beaucoup plus faible sur les parties latérales
et en particulier dans Ja fosse temporale, où elle
ne mesure guère que 2 A 3 millimètres. — Il en est
de même à la base, où l ’on trouve, â côté de parties
épaisses, des segments osseux uniquement consti­
Fig 11 tue' par une lamelle de tissu compacte très mince,
Coup* fro n ta l* <ln «nine. papyracée même (lame criblée de l ’elhmofde, selle
I. nuM a —ï. «uuMtwr lurcique, rocher, etc.).
I. rxcrtuv — 4, rari U' nrnnJnmi
.Nous verrons plus loin, en étudiant le mode de
résistance du crâne, que cette épaisseur, q u i augmente en certains points la soli­
d ité de la boite crânienne, n ’est pas répartie sans ordre, mais q u ’elle présente au
contraire une disposition déterminée et régulière, qui perm et de comprendre Jo
mode de propagation des tra its de fractures du crâne (p. 21).
L ’épaisseur variable des os du crâne oblige le chirurgien qui p ra tiq u e la trépa­
nation â surveiller constamment la pénétration du trépan, s 'il ne veut pas s’exposer
à blesser les méninges et les organes sous-jacents.
G îte épaisseur, il ne faut pas l'o u blier, se m odifie avec l ’âge : c ’est a in si que,
cher Je vieillard, elle devient plus inégale, Jo squelette s’a m incissant en un p o in t,
s'hypertropbianl dans un autre. E lle se m odifie également sous l ’influence de cer­
taine.' affections et su rto u t do la syphilis. On connaît les exostoses, les cnostoses,
le* hyperostoses que l'on observe assez souvent dans celte maladie, et qui donnent
aux os du crâne une épaisseur et une dureté considérables (fig. 11). Les os du crâne
peuvent être le siège d'ostéite, d'ostéom yélite à tendance essentiellem ent e n va h is­
sante, ce qui est dû, comme nous le verrons plus lo in , â Ja disp o sitio n des veines
. diplulquos ( L a r m î u in o ik , J a t h is ) , Le voisinage du cerveau exp liq u e la g ra v ité
que présentent, A un m om ent donné, ces affections.
3° Vaisseaux. — Le crâne, comme toutes les autres régions squelettiques, nous
présente, en rapport avec sa n u tritio n , des artères, des veines, des lymphatiques.
— Les artères des os du crâne proviennent de doux sources : 1° du périoste, c ’est-û-
dire des artères du cuir chevelu ; 2° de In dure-mère, c’est-â-diro do la méningée
moyenne. — Ij» veines situées dans l ’épaisseur do la boite osseuse sont désignées,
on le sait, sous le nom de veines diploïquts. Elles s’anastomosent largement avec
les Veines extraoraniennes et vont, d’autre part, so jeter dans le sinus longitudinal,
dans le sinus de liresohet, et dans Je sinus latéral. Primitivement indépendantes
pour chaque os, chex l'enfant et même chez l'adulte, les veines dipJolques commu­
niquent toutes entre elles cbex Je vieillard. Pur ces veines, des suppurations à point
 CRANE OSSEUX EN G ÉNÉRAL 17

de départ souvent auriculaire, peuvent se propager au squelette de toute une m oitié

du orâno (LAunKNs). — Les lymphatiques de la boite crânienne sont inconnus.
Il est à remarquer que la circulation est moins active, dans les os du crâne, que
dans.les autres os. Aussi la réparation des pertes de substance est-elle beaucoup
plus lente et rnanque-t-ellc même d’ordinaire, lorsque la brèche osseuse est large
(trépanation) ; en pareil cas, l ’orifice est habituellement comblé par du tissu fibreux.
D’après M a l g a i g n e , les fractures du crâne ne se consolideraient pas par un cal
osseux. Or les faits contredisent cette opinion : ces fractures guérissent le plus sou­
vent avec un cal osseux, peu exubérant il est vrai, mais cela s’explique par le faible
écartement qui existe entre les fragments, et cela d’ailleurs est heureux, car un cal
saillant, en comprimant et en irritant Te cerveau sous-jacent, pourrait provoquer
des accidents graves.

§ 4 — DÉVELOPPEMENT, FONTANELLES

Le crâne est prim itivem ent membraneux. Mais bientôt, sa m o itié in fé rie u re se
transforme en cartilage, tandis que sa moitié supérieure reste à l ’état de sim p le
membrane : la première deviendra la base ; la deuxième, la voûte.
' C’est au sein du tissu cartilagineux pour la base, au sein du tissu fibreux pour la
voûte, que se produit l ’ossification. L ’ossifi­ 5
cation do la voûte, se fait, pour chacun des
os qui la constitue, du centre â la périphé­
rie. Or, comme elle n’est pas terminée à la
naissance, il en résulte que, chez le nouveau-
né, le tissu osseux fait encore défaut â la
périphérie des divers os, c’est-à-dire là où
ils convergent les uns vers les autres.
Ces espaces membraneux non ossifiés sont
les fontanelles; ils rendent possible, grâce
au léger chevauchement que subissent les
os de la voûte, la traversée de la filière {ad­
vienne par la tête fœtale au moment de l’ac­
couchement. Les fontanelles, pouvant être
perceptibles au doigt par le toucher vaginal,
constituent un excellent repère pour dia­
gnostiquer la position de la tête du fœtus
dansTexoav&tion. Elles se divisent, d’après Fig. 12.
leur situation, en deux groupes : les fon­ Têtt' de fœtus à terme, vue
tanelles médianes et les fontanelles laté­ d'en haut iT ).
rales. I , I . fro nta l. — Ü. i pariétal. ‘ — S . occipital. —•
4. dtiture front*»-parietale. — 5. suture n irto p ltiu *. —
Les fontanelles médianes (lig. 12), au d» tmture aatcltUtle. — 7. fontanelle anterieure ou
brvtfuiatKiu*. — 8 fontanelle pueterieurv ou Uaib-
nombro de deux, se distinguent en anté­ du tique. — PP. diamètre bâ-punctai. — T T . diamètre
bl-teuiporal.
rieure et postérieure. C’est à leur niveau
que se développent les kystes dermoides, appelés par Lannelom u'k kystes fonta-
nellaires : ils résultent d’un enclavement de l’ectoderme au moment où se soudent
les bords de la gouttière dorsale, qui, on le sait, forme en avant le cerveau. — La
fontanelle antérieure ou fontanelle bregmatique est lu plus grande : elle répond à l’union
des frontaux et des pariétaux. De forme losangique, à grand axe antéro-postérieur,
a x a t o m ik TOPOOK.mmjuK. — t . i, V* é d it . 2
 IR TÊTE
elle mesure 4 à 5 centimètres de Ion g sur 2 centimètres et demi à 4 centimètres
de large. — La fontanelle postérieure ou fontanelle, lambdatique se trouve située au
point de convergence de l ’occipital et des deux pariétaux ; elle est petite et de forme
triangulaire.
Les fontanelles latérales (fig. 13), moins importantes que les précédentes, sont
au nombre de quatre, deux de chaque côté. De ces deux fontanelles, l ’une est anté­
rieure ; elle répond au ptérion, c’est-à-dire au point de concours du frontal, du parié­
tal, du temporal et de la grande aile du sphénoïde, c’est la fontanelle ptérique de
Pozzi. L ’autre, postérieure, est située au niveau de l ’astérion, entre Je pariétal,
l ’occipital et la portion mastoï­
dienne du temporal, c’est la fon­
tanelle astérique.
Outre les fontanelles que nous
venons de décrire, fontanelles nor­
males, on rencontre encore quel­
quefois, sur le crâne du nouveau-
né, d ’autres espaces membraneux
non encore oblitérés, constituant,
des fontanelles anormales ou su r­
numéraires. Telles sont : 1° la fo n ­
tanelle sagittale ou fontanelle de
G e rd y , qui se trouve située entre les
deux pariétaux, au niveau de l ’obé-
* Fie 13. lion (p. 4) ; 2° la fontanelle naso-
frontale ou glabellairc qui, comme
TVle de Relus vur pars» lace latérale droite (T.).
1. frontal. — î. pariétal. — 3. occipital. — 4. cercle tym pa■
son nom l ’indique, occupe l ’espace
oal — 6, temporal. — 6. fonuuiclle anterieure ou brvcinatique. compris entre les os propres du nez
— 7. fontanelle parff-rieure ou Ismbdatlque. — 8. fontanelle
pufterc-lalerale ou aiienqne — 9. fontanelle antero-Iatlralc ou et le frontal ; 3° la fontanelle méto-
r U r i ’lu e.
pique, située un peu au-dessus de
la précédente, dans le quart inférieur de la suture m édio-frontale ou m étopique ;
4° la fontanelle -cérébelleuse de JIamy, qui occupe la partie moyenne de la base de
l'écaille occipitale. Toutes ces fontanelles surnuméraires, on le vo it, se développent
sur la ligne médiane.
Les fontunelles ne disparaissent q u ’aprés la naissance ; la grande fontanelle ou
fontanelle bregma tique est entièrement fermée d ’ordinaire vers l ’âge de deux à
trois ans. I l persiste toutefois, entre les divers os, une mince couche fibreuse, la
membrane saturate, grâce à laquelle l ’os continue à croître en surface. Cette m em ­
brane suturaie est aux os du crâne ce que le cartilage de conjugaison est aux os
longs des membres. Lorsque l ’ossification l ’envahit (synostose), le crâne ne peut
plus augmenter de capacité. C’est vers l ’âge de quarante-cinq ans que débute cette
synostose. Quand elle se p ro d u it plus tô t, et en p a rtic u lie r pendant l ’enfance, elle
entraîne des troubles qui varient suivant q u ’elle est partielle ou totale. L im ité e à
quelques sutures, elle détermine les déformations que nous avons signalées plus h a u t
(p. 10). Totale, elle empêche le développement du cerveau et p ro d u it la microcé­
phalie et l'id io tie ; aussi L a n n e lo h g u e a -t-il conseillé de p ra tiq u e r, en pareil cas,
une craniectomie étendue, c ’est-à-dire une résection du squelette orunicn, pour lib é re r
Io cerveau enserré dans son enveloppe osseuse inoxlensible. Il convient d ’a jo u te r
que le rôle de celto synostose dans la microcéphalie est des plus discutables, car
 C RANE OSSEUX EN G É N É R A L 19

elle fa it très souvent d é fa u t : on s’e xp liq u e ainsi p o u rq u o i la cranieetom ie n ’ a, ju s ­

qu’ici, donné aucun ré su lta t.

§ 5 — ARCHITECTURE DU CRANE
SOS É L A S TIC ITÉ ET SA RÉSISTANCE

La boite crânienne, d o n t nous venons d ’ é tu d ie r la c o n fig u ra tio n e xté rie u re et

intérieure, renferm e l ’encéphale et ses annexes, q u ’elle protège co n tre les chocs
extérieurs. Ce rôle de p ro te ctio n , elle le d o it à son é la sticité e t à une résistanoe to u te
p articulière en ra p p o rt avec la d isposition a rc h ite c tu ra le des d ifférentes pièces
squelettiques qui le co n s titu e n t. V oyons, to u t d ’ abord, quelle est l ’ a c tio n des
sutures.

1° Les sutures dans leurs rapports avec l'é la sticité du crâne. — Le crâne, nous le
savons, est form e par h u it os unis les uns a u x autres p a r des a rtic u la tio n s appe­
lées sutures. Cette m u ltip lic ité des pièces con stitu a n te s de la b o ite crânienne ne
d im in u e en rie n la résistance de celle-ci. E lle l 'augm ente au co n tra ire , en d o n n a n t
à ses parois une grande élasticité.
a. Les sutures ne d im in u e n t pas la résistance du crâne. — Cela tie n t, comm e
M u n Xu (1730) l ’a bien m o n tré , à le u r dispo­
lt

sitio n . En effet, tandis que le fro n ta l, les p a rié ­

ta u x, l ’ o ccipital, s’ unissent par des dentelures
qui s’engrènent les unes dans les autres, ces
mêmes os sont réunis à l ’ écaille du te m p o ra l et
à la grande aile du sphénoïde par des bords
taillés en biseau et disposés de telle sorte que
le bord sphénoïdpl ou te m p o ra l recouvre en­
tièrem ent les autres bords. I l en résulte, quel que
soit le p o in t de la voûte sur lequel porte un
traum atism e, que l ’enfoncem ent ou l ’écarte­
m ent des os est à peu près im possible.
U n exemple va nous le m o n tre r : un choc
Fig. 14.
v io le n t appliqué sur le som m et du crâne et
Schéma destiné à m o n tre r, s u r une
agissant sur le bord supérieur des p a rié ta u x coupe fro n ta le du crâne, le mode de
tend à refouler ce bord vers la ca v ité crânienne résistance des sutu res lo rs q u ’ un tra u ­
m atism e a g it s u r la crâne.
(fig. 14, a). Que v a -t-il a rriv e r ? Ce bord ne se
1, parié ta l. — 2. tem p ora l. — ci. force a b u ­
déplacera pas, parce que les dentelures de la sant sur le parié tal et te ndant A refouler. 1° en
dehors le bord .te m p o ra l la ’ ) de I ' m . e t 2“ en bas,
suture sagittale s’y opposent et parce que, le bord pariétal la ').
d’ autre p a rt, ce déplacem ent ne p o u rra it se
produire que si le bord in fé rie u r de ces mêmes os se p o rta it en dehors : or, cet écarte­
m ent en dehors du bord in fé rie u r des p a rié ta u x est rendu im possible p a r la d isp o si­
tio n du tem poral, d o n t le bord recouvre celui du p a rié ta l et form e p o u r cet os un
véritable arc-b o u ta n t. Les sutures resteront donc in ta cte s ; seul le squelette se brisera,
si la violence est tro p grande.
La clinique nous enseigne en effet que, dans les tra u m a tism e s du crâne, la d is ­
jo n c tio n des sutures, comparée aux fractures, est e xtrê m e m e n t rare, q u ’ elle exige
pour se produire une violence considérable et qu’ elle s’ accompagne à peu près cons­
tam m ent de fracas osseux.
 20 TÊTE
b. Les sutures augmentent l'èlasticitè du crâne. — Si on laisse tom ber un crâne
d’adulte d'une certaine hauteur, il rebondit comme une baJle élastique, s’aplatissant
et se déprim ant même en dedans pour revenir ensuite à sa forme première, comme
le prouvent les expériences de F é l i z e t . 11 est donc relativem ent très é la s t iq u e .
B utins, F é l i z e t (1873), B a u m (1876), H e r m a n n N i c o l a i (1881), M e s s e r e r (ISS-'i )
ont essayé de mesurer cette élasticité ; il résulte de leurs recherches que le diam ètre
transvcrsuJ est, de tous les diamètres crâniens, le plus élastique et qu’il peut être
réduit de un centimètre.
Cette propriété est d ’a utant plus remarquable que le crâne est osseux : or on sa it
que l ’élasticité du tissu osseux est des plus faibles. Do fa it, c’est â la façon d o n t les
différentes pièces squelettiques de la boite crânienne se trouvent réunies entre elles,
aux sutures en un mot, que le crâne est redevable do sa grande élasticité.
La preuve eu est aisée : très marquée chez l ’enfant et chez l ’adulte, où les sutures
existent. l’ élasticité du crâne disparait chez Je vie illa rd , chez lequel les sutures,
comme nous le savons, sont plus ou moins ossifiées. Aussi, le crâne se com porte-
t-il, chez ce dernier, comme s’il était formé d ’une,soûle pièce osseuse et sa fra g ilité
devient-elle très grande : il se brise, d’ordinaire, en plusieurs morceaux lo rsq u ’on
le laisse tomber de haut (T il l a u x ).

2° L ’architecture du crâne dans ses rapports avec les fractures. — L o rs q u ’ un

choc atteint Ja voûte du crâne*, une fracture se produit nu m om ent où les lim ite s
de sa resistance, c’est-ù-dirc les lim ites de son élasticité, sont dépassées. La ru p ­
ture commence au point d ’application d u traumatisme, mais n’y reste pas localisée :
presque toujours, en effet, elle s’irradie â distance vers la base, d’a u ta n t plus lo in
que la violence a été plus grande. La direction, le tra je t des fissures dépendent de
la disposition architecturale du crâne.

A. T — On n ’adm et plus au jo urd ’ hui l ’ancienne conception de

h é o r ie a n c ie n n e .

et de S a b o i h a u t . O s autours, on le sait, com paraient le crâne à un

S a u c e iio t t e
sphéroïde ; ils en déduisaient que, lorsqu'un traumatisme frappe Je crâne, les v ib ra ­
tions produites se propagent uniform ément â tous les points du sphéroïde et d é te r­
minent une rupture sur sa partie lit moins résistante, sur la base dans le cas p a r ti­
culier. D’après cette théorie, les fractures de la baso du crâne étaient to u jo u rs des
Iracturrs p a r contre-coup, c’est-à-dire des fractures isolées et indépendantes des frac­
tures do Ja voûte. Or l ’expérim entation et la clinique m ontrent que, dans l ’ immense
m ujorité des cas, les fractures de la bnse ne sont que des irradiations de la fra ctu re
de la voûte. La théorie de S a l c e r o t t e et de S a d o u r a u t , vraie peut-être pour quel­
ques cas exceptionnels (car il existe des exemples indiscutables do fracture par
contre-coup, et l ’ un de nous en a présenté une observation â la Société anatom ique
de Paris en 1899), ne convient pas à lu plu p art des cas.1

1 Nou-i n'avons en vue, dans ce po ngraphe, que les f r a c t u r a de la voûte irra d ié e s à ta base, les seules
d'ailleurs dont le mécanisme soit Intéressant à connaître au p o in t de vue anntom o-chirurgical. Q uant
aux fra c tu re s localisées à la voûte, ou encore les fra c tu re s d ire c te s de la base ainsi que cellos que l'on observe
après une chute sur le menton ou sur les ischions et qui se produisent pa r pénétration du condyle de
la mâchoire ou de la colonne vertébrale dans le crtyie, leur mécanisme est tro p sim ple pour que nous
nous y arrêtions plus longuement. Nous laissons également do côté les fra c tu re s d ite s p a r é c la te m e n t
(\V *n L , 188V) qui lie s'observent que dans des cas exceptionnels, lorsque la tête est fortem ent c o m p ri­
mée. B ru n s , I U u u , etc., les réalisaient en serrant fortem ent le crâne entre les deux branches d ’ un étau ;
la direction des tra its de la fracture est parallé-le A la direction de la pression ; ces tra its de fractures
sont antéropostérieurs lorsque le crAuo est comprimé du fro n t A l ’ occiput ; ils sont transversaux,
lorsque la pression s'exerce d ’une bosse pariétale A l ’ autre. C i i a u v e l et N im ie r ou t m ontré quo, en c h i­
rurgie de guerre, les balles perforant le crâne de pu r! en part réalisaient ce type do fracture.
 CRANE OSSEUX EN G É N ÉR A L 21
Dans les fractures isolées de la base ou fractures pa r contre coup, auxquelles la théorie de S a u c e -
no TT E et de S a b o ü r a u t est peut-être applicable, le tr a it de fra ctu re occupe, en règle générale, les
voûtes orbitaires, po rtion la plus fragile de la base du crâne. Il peut également .comme les
récentes expériences de P a t e i (1903) tendent à le prouver, se localiser au to c h e r, lorsque le choc porte
s u r la base de cet os : la fracture intéresse alors la pyram idp pétreuse s o it pe rpen diculairem e nt, s o it
parallèlem ent à son axe et s’accompagne en même temps, d ’ une façon constante, d ’ un écrasement
ou d ’un arrachement du som m et do l ’apophyse.

B. T h é o r i e a c t u e l l e . — La théorie qui paraft applicable à la très grande m a jo rité

des fractures de la base est la suivante : le traje t p a rco u ru p a r les fissures est en ra p ­
po rt étroit avec la d is­
position architecturale du
crâne (A h a n , T u é l a t ,
F é l i z e t ). Il im porte donc

to u t d’ abord de connaître
exactem ent cette disposi­
tion architecturale Nous
avons vu précédemment
que l ’épaisseur du sque­
lette crânien é ta it répar­
tie inégalement, mais
non sans o rd re ; q u ’à
côté de portions épais­
sies et solides on tro u ­
v a it des segments minces
et peu résistants. En te­
nant compte de la situ a ­
tion réciproque de ces
« points renforcés » et
de « ces points faibles »
(fig. 15), on peut dire,
schématiquement, que le
crâne est co n stru it sur le
type d’ un bateau à quille
avec une charpente solide
( p a rtie re n fo rcé e ) et, III IV
dans l’ intervalle, des en-
l-ig. 13.
tre-boutants plus fa ib le
P o in t renforcés et p u tn l faibles du crâne : l, crâne vu de proA l ;
( P ie r iie D e ld e t, 1 8 9 7 ). I I , crâne vu d ’en ha ut ; I I I , base du crâne vue pa r sa face
a. P oints renforcés. — exocranienne : IV , base vue pa r sa face endocrin ienne .
A. pièce sincipitale. — II. pièce Iv u llilr v . — C. a rc-b outant fruiU u-ethin oIiU I.
Dans un bateau à quille, — D. arc-boutant orblto-aphénolrtal. — K . arc-boutant p c tro -m a ito lâ lc n . — F.
les points de résistance arc-boutant occipital. — 1. entre-boutant fronto-sphenoM al. — - . enlrc-bou-
ta n t ipliéuo-pélreux. — a. entre-boutaut occlpito-pétrvux.
sont : une pièce antéro­
postérieure, la carène, des pièces latérales ou varangues, enfin le p o n t. A u crâne,
la pièoe basilaire étendue du tro u o ccipital â la selle tu rciq u e , répond à la carène,
’ a pièce sincipitale au pont. Q uant aux varangues, elles sont représentées p ar six
zones épaissies, dont deux, l’ une antérieure, l ’uutre postérieure, sont im paires, dont
les quatre autres, latérales, sont sym étriques deux à deux. Ces six pièces de renfon­
cement, qui ne sont autres que les poutres de R a t h k e ou encore les arcs-boutants
de F é l i z e t , sont formées : 1° l'a n té rie u re , p a r la zone fro n to -e th m o ïd n le qui ré u n it
la pièce sincipitale A la pièce basilaire ; 2° la postérieure, p a r la pièce occipitale qui
va du sinciput à la pièce basilaire après avoir entouré le trou occipital ; 3° l'antero-
latcralc, par la pièce orbito-sphénoidale, rejoignant la base par la petite aile du
sphénoïde ; 4° la postéro-latérale, par la pièce pétro-mastoldienne, étendue du sinciput
à la mastolde et de là, par le rocher, jusqu’à l’apophyse basilaire.
b. Points faibles. — Entre les points renforcés, entre les arcs-boutants de F é l iz e t ,
le tissu osseux est mince et fragile pour former les entre-boutants. Ces entro-
boutants sont au nombre de trois, 'savoir : 1° Vcntre-boutant fronlo-sphénoidal, qui
répond à l’étage antérieur de la base ; 2° Ventre-boutant sphéno-pétreux, qui constitue
l'étage moyen ; 3° Vcntre-boutant occipito-pélreux, qui forme l ’étage postérieur.
Ce n’est pas tout, les arcs-boutants eux-mêmes présentent des points faibles et
c’est par là, comme nous allons le voir, que les irradiations des fractures passent
d'un entre-boutant à un autre, ou, si l ’on préfère, d’un étage au voisin. Le point
faible de l ’arc-boutant fronto-etbmoidal siège au niveau de la lame criblée de
l’etlunoïde ; celui de l’arc-boutant occipital est situé en arrière de chaque condyle
occipital. Quant aux points faibles des arcs-boutants latéraux, ils occupent le point
d'implantation des ailes du sphénoïde pour l’arc-boutant orbito-sphénoïdal (trou
optique, fente sphénoïdale, trous grand rond et ovale, etc.), et la portion du rocher
creusée des cavités de l’oreille pour l’arc-boutant pétro-mastoldien. E nfin le point
d’attache des arcs-boutants à la pièce basilaire constitue encore un de leurs points
faibles.

3° Mécanisme des fractures du crâne. — Maintenant que nous connaissons la

disposition architecturale du crâne, voyons ce qui se produit quand un choc atteint,
la voûte en un point quelconque.
On observe, touQd’abord, au point frappé, une zone de dépression, qui est lim i­
tée par les arcs-boutants voisins et qui peut atteindre, sans que fracture s’ensuive,
jusqu'à un centimètre de profondeur. Quand la limite d’élasticité est dépassée, la
paroi crânienne sc brise : c’est la table interne (p. 15) qui cède la première, puis
l’externe.
Si le traumutisme présente une assez grande violence, de cette fracture de la
voûte partent des fissures qui se dirigent vers la base, en cheminant dans l ’espace
compris entre les arcs-boutants, autrement dit dans la zone des entre-boutants. Elles
y restent le plus souvent localisées. Parfois, cependant, elles passent dans j’entre-
houtanl voisin, franchissant par conséquent une des poutres du crâne, un des arcs-
boutants, mais elles suivent encore en pareil cas une voie anatomique bien définie,
je point faible de l'arc-boutant.
La description du trajet parcouru par les traits fissuraires dans les fractures des
diverses régions frontale, temporale, occipitale, va nous le prouver. — Après un
traumatisme de la région frontale (fig. 16, A), on voit le tra it de fracture descendre
vers la base, passer le plus souvent pur l’ échancrure sus-orbitaire, parcourir le pla­
fond de l’orbite et s’arrêter aux petites ailes du sphénoïde. Si le choc a été consi
dérablo, la fissure s’étend plus loin : elle se propage, soit à l’autre moitié de l ’étage
antérieur en passant par la lame criblée de l’elbmolde, soit à l’étage moyen en tra ­
versant le canul optique, la fente sphénoïdale (d’où la cécité,les paralysies des muscles
oculaires observées en pareil cas), les trous grand rond, ovale, etc., jusqu’à la pointe
du rocher qu’elle peut intéresser (fracture de la pointe du rocher). — Après un choc
sur la région temporale (llg. 16, B), lu fissure descend vers l’ étago^moyen de la base
et gagne le trou déchiré antérieur en suivant la gouttière pétreuse (d’où lésion pos-
r
 CRANE OSSEUX EN G É N É R A L 23

sihle du nerf), fra c tu ra n t ainsi le rocher parallèlem ent à son grand axe (fracture
parallèle jm longitudinale du rocher). De là, elle peut se propager à l ’au tre
côté, en passant, soit
par la selle turcique
(d’où lésion possible du
sinus sphénoïdal), soit
par la suture occipito-
basilairc ; ou bien encore
elle peut pénétrer dans
l’ étage postérieur en
fra ctu ra n t le rocher per­
pendiculairement à son
axe et en ouvrant
les cavités de l ’oreille \
moyenne {fracture per­
pendiculaire du rocher).
— Après un trauma­
tisme de la région occipi­
tale (fig. 16, C), le tra it
de fracture parcourt la
fosse cérébelleuse et peut
s’ y lim ite r. Si la v io ­
lence est considérable, il
envahit le côté opposé
en contournant le trou
occipital ; ou bien il se
propage à l ’étage moyen U
et à l ’étage antérieur en
suivant la suture pétro-
basilaire, la selle turci-
que, la lame criblée de
l’ethmoïde (fractures po-
stéro-antèrieures paranié-
dianes de la
crâne de Q u é n u et
s o n , 1901) ou
enfin, il gagne l’étage
moyen en fracturant le
rocher, tantôt et le plus
souvent perpendiculaire­
ment près de sa pointe,
Fij;. 16
tantôt obliquement au
Principaux types tics fractures do la voAte du crdne irradiées
niveau de sa base, en à la base.
Omis chacun» des trois Heurts A . B . C, le tra it du fracture (/) ra t tou t d 'abord représenté sur la voûte du c rtn e
( Azure de gauche). puis sur la basc I ligure de droite) ; Ira tlècbra, sur cotte dernière, m o n tren t le sens s u iva n t lequel peuvent
so faire Ira Irradiations.
A . fra c tu re de la n tu lo N f r o n t a le . — 1. Irra d iatio n A l'a u tre m oitié do l'etnz» a n té rie ur ; — 2. fra ctu re do U pointe
du rocher.
B. fr ac t u iie d e l a utoiO K Ti.uroR.tLE. — 1, fracture parallèle du rocher ; — 2. Irra d ia tio n passant par la «elle t u i-
cluuo : — 3. Irra d iatio n passant par la suture o c c lp lt» basilaire ; — 4. fracture perpendiculaire du rocher.
C. f r a c t u r e de l a hEoion o c c ip ita le . — 1. fracture postèro-autèrieure pararoédlnne ; — 2, fractu re co nto urna nt le tro u
occipital : — 3. fracture de la pointe du rocher : — 4. fracture oblique d u rocher.
 2't TÊTE
suivant la gouttière du sinus latéral, lequel est en général respecté (fracture oblique
du rocher).
JN’ous ferons remorquer, en terminant cette étude du mecanisme des fractures du
orilne, que les irradiations des traits de fracture propagés vers la base ag gra vent
considérablement le pronostic. En elfet, ainsi que nous l ’avons déjà d it et comme
nous lo verrons encore par la suite, la base du crâne est en rapport avec les cavités
de la face (fosses nasales, oreilles, etc.). II en résulte que les fissures propagées 'à
cette base mettent en communication le foyer de la fracture avec les fosses nasales
ou l'oreille moyenne, c’est-à-dire avec des régions accessibles aux germes ; elles
exposent, pnr suite, le blessé à toutes'Jes complications infectieuses et en p a rtic u lie r
à la méningo-encépliab'te, affection'dont on connaît l ’extrême gra vité.

ARTICLE I I

P A R O IS C R A N IE N N E S

Envisagée au point de vue de l ’anatomie topographique, la paroi crânienne form e

cinq régions, savoir : 1° une région antérieure, la région sourcilière ; 2° une région
supérieure, la région occipilo-frnntalc ; 3° deux régions latérales, l ’une sit uée en
avant de l ’oreille, c’est la région temporale, l ’autre située en arriére de l ’o re ille , c’est
la région mastoïdienne ; 4° une région inférieure, la région de la base du crâne. Ces
différentes régions, disons-le tout de suite, s’étendent en profondeur ju s q u ’à l'e n cé ­
phale. Chacune d’elles, par conséquent, nous présentera trois séries de plans, a u tre ­
ment dit trois couches : une couche superficielle, constituée par des parties m olles ;
une couche moyenne, représentée par le squelette ; une couche profonde, formée par
la portion correspondante du cerveau et de ses enveloppes.
Des cinq régions précitées, les quatre premières o n t des lim ites très nettes et cha­
cune d ’elle doit être décrite séparément.
Quant à la région de la base du crâne c’est moins une région qu’une réunion d ’élé­
ments divers qui appartiennent .aux régions voisines. Elle est formée, en effet : 1° S u r
la ligne médiane, par la juxtaposition des parois supérieures des diverses régions
de la nuque, du pharynx, des fosses nasales ; 2° sur les côtés, par la ju x ta p o s itio n
également des parois supérieures des trois régions auriculaire, ptérygoldienne et
orbitaire. Tour cette raison d ’ordre anatomique, lu base du crâne ne peut être décrite
isolément, pas même dans une vue d ’ensemble ; nous l ’étudierons donc, partie par
partie, avec chacune des régions qui la constituent.

f 1 — RÉGION SOURCILIÈRE ET SINUS FRONTAUX

J'
La région sourcilière, ainsi appelée parce qu’elle répond aux sourcils, est une
petite region située à droite et â gauche de la ligne médiane, entre le fro n t et les
paupières. C'est la région du sinus fro n ta l de certains auteurs.

1° Limites. — Superficiellement, elle a exactement pour lim ites les lim ites mêmes
d o sourcils, savoir : l° e n haut, une ligne courbe, à concavité inférieure, qui la sépare
de la région Ocoipilo-fronUdo ; 2° en bas, une ligne également courbe et â concavité
 P A R O IS C R A N IE N N E S 25

inférieure, qui répond au rebord de l ’o rb ite et la sépare de la région palpébrale.

En profondeur, la région sourcilière d o it être prolongée, comme la région occi-
p ito -fro ntale qui lu i fa it suite, ju squ’au contenu de la cavité crânienne. E lle com ­
prend donc, en même temps que les parties molles superficielles, le squelette et le
sinus fro n ta l creusé dans son épaisseur. C’est cette cavité, annexe des fosses nasales,
qui donne à la région sourcilière la plus grande p a rtie de son in té rê t anatom ique,
clinique et opératoire. •

2° Forme extérieure et exploration. — Le sourcil se présente sous la form e d ’une

saillie arrondie et arquée, couverte de poils. Cette saillie, plus ou moins accusée
suivant le développement du sinus fro n ta l, s’étend transversalem ent depuis la ligne

Fig- l>-
Région sourcilière, plun superficiel
1. lambeau cutané, arec, sur sa face profonde, le tissu cellulaire sous-cutané. — 2. muscle orblculalrc des paupières.
— 3. muscle frontal. — 4. 4'. 4". artérioles superficielles. — 5. réseau veineux superficiel. — 0. rameau nerveux venant
du frontal. — 7. rameau nerveux venant du lacrymal. — 8. filets moteurs venant du facial.

médiane ou son voisinage jusqu’à une verticale passant un peu en dehors de la com ­
missure externe des paupières. Comme toutes les régions pourvues de muscles
peauciers, elle est douée d ’une certaine m o b ilité et, de ce fa it, joue dans l’expression
du visage, un rôle im portant.
On distingue, d ’ordinaire, à chacun des sourcils trois portions : 1° une extrém ité
interne, arrondie, la tête ; 2° une extrém ité externe, plus ou moins effilée, la queue,
siège des kystes dermoides du sourcil ; 3° une partie moyenne, le corps, comprise
entre la tête et la queue. Les deux sourcils sont généralement séparés l ’ un de l ’autre
par une surface à peu près glabre, qui répond à la racine du nez et qui mesure de
5 à 25 m illim ètres : c’est la région intersourciliére de certains auteurs. U est des cas,
cependant, où les deux sourcils se confondent sur la ligne médiane, disposition ana-
 26 TÊTE
tomique qui est relativement rare et qui, lorsqu’elle existe, donno à la physionomie
un certain caractère de dureté.
A la palpation, on sent facilement, sous les parties molles, Je rebord supérieur
de {’orbite (arcade sourcilière) mince et tranchant ; on peut le saisir entre le pouce
et les autres doigts et l ’explorer. On reconnaît ainsi, d’ordinaire, à l ’union du tiers
interno avec les deux tiers externes de ce rebord osseux, ou encore à 2 ou 3 centi­
mètres en dehors de la ligne médiane, Véchancrure sus-orbitaire par où s’échap­
pent do l ’orbite l ’artère sus-orbitaire et la branche externe du nerf frontal : J’éclian-
crure sus-orbitaire, on Je sait, constitue un repère utilisé pour la résection du nerf
précité, ainsi que pour la trépanation du sinus frontal.
A J’état pathologique, l ’aspect de la région peut être modifié par des plaies, des
phlegmons, des fractures du squelette sous-jacent, enfin par des tumeurs. L ’une
d’entre elles est spéciale à notre région : c’est le kyste dermoide, qui siège, comme
nous l’avons déjà dit, au niveau de la queue du sourcil) Cette tumeur résulte d ’un
enclavement de l ’ectoderme datant du moment où s’oblitère la première fente bran­
chiale, dont l ’extrémité postérieure répond, comme on Je sait, à la queue du
sourcil (V buneuil , R emack). Elle est toujours reliée au squelette par un pédicule,
<»* 18, A).

y 3° Plans superficiels. — Les parties molles de la région sourcilière se disposent

en cinq couches, savoir : 1° la p e a u ; 2° une couche celluleuse sous-cutanée ; 3° une
couche musculaire ; 4° une couche celluleuse sous-musculaire ; 5° lo périoste.

A. PïAti. — La peau se continue, d’une part avec celle du front, d ’autre part avec
celle de la paupière sous-jacente. Elle est épaisse, fortement adhérente au plan
musculaire, très riche en glandes sébacées, qui, ici comme ailleurs, peuvent être le

n#. is.
Coupo sagiUlo de la région sourcilière représentant : A, un kyste dermoide ;
B, un kyste sébacé.
U u n i t «wu rfll t w . — Z. rnuarto frontal. — S. muacle orhl rule Ire des paupières. — 4. cerveau. — 6, naisse orbital te.
», muscle de Toril. — \ e lo h e oculaire. — a. k rrte d e r m o id e . — b, kyste sébacé.

point de départ de kystes sébacés. Ces kystes sébacés sont faciles à distinguer des
kystes dermoides en ce qu’ils adhérent intimement à la peau et nullem ent au sque­
lette (llg, 18, B). La peau de la région sourcilière est recouverte d ’une.nappe de poils,
les poils des sourcils.
Les poil» des sourcils présentent ordinairement la même coloration que les oheveux.
Ils sont raides, soyeux, inolinés d ’arrière en avant et de dedans en dehors. Leur
longueur, très variable suivant les sujets, mesure de 5 à 20 m illim ètres. Nous ferons
remarquer, à cet égard, que les poils des sourcils sont généralement plus développés
 P A R O IS C R A N IE N N E S 27
chez les peuples méridionaux que dans les races du nord. Ils doivent être soigneuse*
ment rasés quand on intervient sur la région.
D. C o u c h e c e l l u l e u s e s o u s - c u t a x é e . — Elle est essentiellement constituée
par des travées conjonctives qui émanent de la couche musculaire et viennent s’ im ­
planter à la face profonde du derme cutané. Elle ne renferme qu’ une petite quantité
de graisse. Il est à remarquer que cette couche celluleuse ne forme en aucun point
de la région un véritable fascia superficialis.

C. C o u c h e m u s c u l a i r e . — La couche musculaire est formée par deux plans

superposés, un plan superficiel et un plan profond :
oc) Le plan superficiel est représenté en grande partie par la portion supérieure
du muscle orbiculaire des paupières, dont les fibres ont une direction transversale
ou courbe à concavité inférieure. A ces Cbres viennent s’ajouter, dans la partie supé­
rieure de la région, des fibres verticalement descendantes, qui émanent du muscle
fronta l et qui s’entremêlent aux fibres propres de l ’orbiculaire.
P) Le plan profond est constitué par un seul muscle, le muscle sourcilier. Ce muscle,
très grêle, long de 2 à 4 centimètres, se trouve couché sur la m oitié interne de l ’arcade
sourcilière, au-dessous de l ’orbiculaire qui le recouvre sans lui adhérer, sauf au niveau
de sa terminaison. Obliquement dirigé do bas en haut et de dedans en dehors, il
s’insère sur l ’apophyse orbitaire interne et vient s’attacher d ’autre p a rt à la face
profonde de la peau de la partie moyenne de la région, après avoir passé au travers
des interstices de l ’orbiculairc et du frontal. Les vaisseaux et nerf sus-orbitaires
cheminent sous sa face profonde, dans la couche celluleuse sous-musculaire qui la
sépare du périoste.

D. C o u c h e c e l l u l e u s e s o u s - m u s c u l a i u e . — Cette couche celluleuse sous-mus­

culaire se dispose en une nappe de tissu conjonctif lâche dépourvu de graisse, per­
m ettant aux sourcils un glissement facile sur la couche sous-jacente. Elle prolonge
l’espace sous-aponévrotique de la région occipito-frontale (p. 43).

E. P é r i o s t e . — Le périoste se continue directement, en haut avec le pericrâne, en

bas avec le périoste de l ’orbite et le ligament large des paupières. I l repose directe­
ment sur l ’arcade orbitaire, dont le développement, fo rt variable suivant 1rs sujets,
détermine, bien plus que l ’ensemble des Darties molles, la saillie des sourcils.

4Ü Vaisseaux et nerfs superficiels. — a) Les artères de la région sourcilière p ro ­

viennent de deux sources principales: l° d e la frontale interne et de la sus-orbitaire
(branches de l ’ophthalmiquc) ; 2° de la temporale superficielle (branche de la caro­
tide externe). Nous les retrouverons plus loin (voy. Région occipito-frontale , p. 37).
P) Les veines se divisent en deux groupes : 1° un groupe interne , qui se dirige
vers la racine du nez et se je tte dans la veine ophthalm ique ; 2° un groupe externe,
qui se porte en dehors, longe l ’arcade zygomatique et a b o u tit à la veine temporale
superficielle.
y) Les lymphatiques suivent de même une double direction : ceux de la m o itié
interne des sourcils se réunissent aux lym phatiques frontaux et, côtoyant la veine
faciale, viennent se jeter dans les ganglions sous-maxillaires ; ceux de la m oitié
externe se portent en dehors et aboutissent aux ganglions parotidiens (voy. P a u ­
pières).
S) Les nerfs sont de deux ordres : moteurs et sensitifs. — Les ram eaux moteurs ,
destinés aux muscles, émanent de la branche temporo-faciale du facial. — Les ram eaux
 26 TÊTE

tomique qui est relativement rare et qui, lorsqu’elle existe, donne à la phjrsionornie
un certain caractère de dureté.
A la palpation, on sent facilement, sous les parties molles. Je rebord supérieur
de l’orbite (arcade sourcilière) mince et tranchant ; on peut le saisir entre le pouce
et les autres doigts et l ’explorer. On reconnaît ainsi, d’ordinaire, à l ’union du tiers
interne avec les deux tiers externes de ce rebord osseux, ou encore à 2 ou 3 centi­
mètres en dehors de la ligne médiane, l'échancrure sus-orbitaire par où s’échap­
pent de l ’orbite l ’artére sus-orbitaire et la branche externe du nerf frontal : l ’échan­
crure sus-orbitaire, on Je sait, constitue un repère utilisé pour la résection du nerf
précité, ainsi que pour la trépanation du sinus frontal.
A l'état pathologique, l ’aspect de la région peut être modilié par des plaies, des
phlegmons, des fractures du squelette sous-jacent, enfin par des tumeurs. L ’ une
d’entre elles est spéciale à notre région : c’est le kyste dermoïde, qui siège, comme
nous l ’avons déjà dit, au niveau de la queue du sourcil.1 Cette tumeur résulte d ’un
enclavement de l ’ectoderme datant du moment où s’oblitère la première fente bran­
chiale, dont l ’extrémité postérieure répond, comme on le sait, à la queue du
sourcil ( V e h .n e u i l , R e m a c k ) . Elle est toujours reliée nu squelette par un pédicule,
fig. 18, A).

3° Plans superficiels. — Les parties molles de la région sourcilière se disposent

en cinq couches, savoir : 1° la peau ; 2° une couche celluleuse sous-cutanée ; 3° une
couche m usculaire; î° une couche celluleuse sous-musculaire ; 5° le périoste.

A. P e a u — La peau se continue, d ’une part avec celle du front, d ’autre pa rt avec

celle de la paupière sous-jacente. Elle est épaisse, fortement adhérente au plan
musculaire, très riche en glandes sébacées, qui, ici comme ailleurs, peuvent être le

Fig. is.
Coupu sagiUle de la région sourcilière représentant : A , un ky s te derm oïde ;
R, un kyste sébacé.
1, u r a lc < uretllire. — î . mincie frontal. — 3. mumie orUruJalro îles l'iuipk'rcs. — J. cerrenu. — 5. graisse orbitaire,
fl. luiimJc de r<Hl. — *. globe oculaire. — a. k ju tc dcnnolde. — b. kyste sébacé.

point de départ de kystes sébacés. Ces kystes sébacés sont faciles à distinguer des
kystes dermoides en ce qu’ils adhérent intimement à la peau et nullem ent au sque­
lette (llg. 18, B). La peuu de la région sourcilière est recouverte d ’une.nappe de poils,
les poils des sourcils.
Les poils des sourcils présentent ordinairement la même coloration que les cheveux.
Ils sont raides, soyeux, inclinés d’arrière eu avant et de dedans en dehors. Leur
longueur, très variable suivant les sujets, mesure de 5 à 20 m illim ètres. Nous ferons
remarquer, à cet égard, que les poils des sourcils sont généralement plus développés
 PAROIS C R AN IEN N ES 27

chez les peuples méridionaux que dans les races du nord. Ils doivent être soigneuse*
ment rasés quand on intervient sur la région.
D. C o u c h e c e l l u l e u s e s o u s - c u t a n é e . — Elle est essentiellement constituée
par des travées conjonctives qui émanent de la couche musculaire et viennent s’im ­
planter à la face profonde du derme cutané. Elle ne renferme qu’une petite quantité
de graisse. Il est à remarquer que cette couche celluleuse ne forme en aucun point
de la région un véritable fascia superficialis.

C. C o u c h e m u s c u l a i r e . — La couche musculaire est formée par deux plans

superposés, un plan superficiel et un plan profond :
a) Le plan superficiel est représenté en grande partie par la portion supérieure
du muscle orbiculaire des paupières, dont les fibres ont une direction transversale
ou courbe à concavité inférieure. A ces fibres viennent s’ajouter, dans la partie supé­
rieure de la région, des fibres verticalement descendantes, qui émanent du muscle
fronta l et qui s’entremêlent aux fibres propres de l ’orbiculaire.
P) Le plan profond est constitué par un seul muscle, le muscle sourcilier. Ce muscle,
très grêle, long de 2 à 4 centimètres, se trouve couché sur la m oitié interne de l ’arcade
sourcilière, au-dessous de l ’orbiculaire qui le recouvre sans lu i adhérer, sauf au niveau
de sa terminaison. Obliquement dirigé de bas en haut et de dedans en dehors, il
s’insère sur l ’apophyse orbitaire interne et vient s’attacher d ’autre p a rt à la face
profonde de la peau de la partie moyenne de la région, après avoir passé au travers
des interstices de l’orbiculaire et du frontal. Les vaisseaux et nerf sus-orbitaires
cheminent sous sa face profonde, dans la couche celluleuse sous-musculaire qui la
sépare du périoste.

D. C o u c h e c e l l u l e u s e s o u s - m u s c u l a i r e . — Cette couche celluleuse sous-mus­

culaire se dispose en une nappe de tissu conjonctif lâche dépourvu de graisse, per­
m ettant aux sourcils un glissement facile sur la couche sous-jacente. Elle prolonge
l’espace sous-aponévrotique de la région occipito-frontale (p. 43).

E. P é r i o s t e . — Le périoste se continue directement, en haut avec le péricrâne, en

bas avec le périoste de l ’orbite et le ligament large des paupières. I l repose directe­
ment sur l’arcade orbitaire, dont le développement, fo rt variable suivant 1rs sujets,
détermine, bien plus que l ’ensemble des parties molles, la saillie des sourcils.

4° Vaisseaux et nerfs superficiels. — a) Les artères de la région sourcilière pro­

viennent de deux sources principales : l° d e la frontale interne et de la sus-orbitaire
(branches de l ’ophthalmiquc) ; 2° de la temporale superficielle (branche de la caro­
tide externe). Nous les retrouverons plus loin (voy. Région occipito-frontale, p. 37).
3) Les veines se divisent en deux groupes : 1° un groupe interne, qui se dirige
vers la racine du nez et se je tte dans la veine ophthalm ique ; 2° un groupe externe,
qui se porte en dehors, longe l ’arcade zygomatique et abo u tit à la veine temporale
superficielle.
y) Les lymphatiques suivent de même une double direction : ceux de la m o itié
interne des sourcils se réunissent aux lymphatiques frontaux et, côtoyant la veine
faciale, viennent se jeter dans les ganglions sous-maxillaires ; ceux de la m oitié
externe se portent en dehors et aboutissent aux ganglions parotidiens (voy. P a u ­
pières).
S) Les nerfs sont de deux ordres : moteurs et sensitifs. — Les ram eaux moteurs,
destinés aux muscles, émanent de la branche temporo-faciale du facial. — Les ram eaux
 sensitifs sont formes par le frontal interne et le frontal externe, branches de b ifu r­
cation du nerf frontal, branche de l ’ophthalmique. Le plus volum ineux des deux,
Je frontal externe ou nerf sus-orbitaire, émerge de l ’orbite par l ’échancrure sus-orbi­
taire, avec les vaisseaux sus-orbitaires : le nerf est en dedans de l ’artère. .11 est parfois
le siège de névralgies rebelles qui peuvent nécessiter sa résection. Le repère p rin cip a l

Fie. 19.
Région sourcilière plan p ro to n é .
J. i*a u et lia n t rrllu a ire «oun-cuUne. — 2. ummle orMaitolrv d<s paupières, dont !a partie supérieure a été rése-
.
WW*. — 1. moarte frontal, tenement nxvsjuc. — 4 uiuscJe pourdller. — 5. rebord supérieur de l'o rb ite . — 0, artère
W K itU â ln ou frontale externe. nvec la rd c e et le nerf de même nom. — 7, artère frontale Interne avec le nerf de
mèu«j ©«ira. — 8, artèrr lacrrmale et nerf lacrymal- — 9. branche artcrlelle provenant de la transversale de la face
~ Ift. w idhi «uperfldelles. — 11. irpium orbitale. — 12. capace Inlersourdller.

au cours dc|l’opération est l ’échancrure sus-orbitaire (voy. plus bas) : une incision
transversale faite à ce niveau, sur les parties molles de la région, perm et de décou­
vrir le nerf à son émergence de l ’orbite ou dans cette cavité elle-même, et de
le réséquer.

5° Plan squelettique. — Le squelette de la région sourcilière est représenté ù la

fois : 1° par le rebord supérieur des deux arcades orbitaires, que l ’on appelle encore
arcades sour c il t ir es ; 2° par la bosse nasale ou glabelle, saillie osseuse qui surm onte
immédiatement la racine du nez et qui sépare les deux orbites.
a. Arcades sourcilières. — L ’arcade sourcilière, formée de tissu compacte, est très
résistante. Son bord libre est tranchant ; aussi, dans une chute sur le sourcil, p e u t-il
produire, do dedans en dehors, une véritable section des parties molles, q u ’au p re ­
mier abord on pourrait croire avoir été faite par un instrum ent tranchant ; ce d é ta il
peut avoir une certaine importance en médecine légale. A l ’union de son tiers in te rn e
avec ses deux tiers externes, à 2 ou 3 centimètres do la ligne médiane, l ’arcade nous
présente l’échancrure sus-orbitaire, transformée parfois, mais rarem ent, en un tro u
complot. Cette échancrure, nous l ’avons déjà d it plus haut, est perceptible d ’o rd i-
 P AR O IS C R A N IE N N E S 29

naire à l ’e x p lo ra tio n . A jo u to n s que la lig n e q u i ré u n it l ’ échancrure d u côté d r o it à

celle du côté gauche, passe o rd in a ire m e n t p a r la p o rtio n la plus s a illa n te de la gla b elle .
b. G lab elle. — L a bosse nasale ou g la b elle fa it u n re lie f d ’a u ta n t p lu s accusé que
les sinus fro n ta u x , q u i so n t, com m e nous a llo n s le v o ir, creusés dans son épaisseur,
présentent un plus g ra n d d é ve lop p e m e n t. E lle est, p a r su ite , p lu s m arquée chez
l ’ hom m e que chez la fem m e et l ’e n fa n t. S u r une coupe s a g itta le ou s u r une coupe
transversale de la glabelle, nous co n sta to n s que, à son n iv e a u , les d e u x lam es q u i
c o n s titu e n t le fr o n ta l s’é c a rte n t l ’ une de l ’a u tre p o u r c irc o n s c rire d e u x ca vité s p lu s
ou m oins vastes, les s in u s fro n ta u x .

6° Sinus fro n ta u x . :— Les sinus fr o n la u x so n t d e u x ca v ité s en form e de p y ra m id e

tria n g u la ire , à so m m e t su p é rie u r e t à base in fé rie u re , situées des d e u x côtés de la
ligne m édiane, e t creusées dans l ’épaisseur du fro n ta l. Ils s’ o u v re n t dans les fosses
nasales, d o n t ils no so n t que des d iv e rtic u le s , des annexes, au m êm e titr e que les
sinus sp hénoïda u x, les sinus m a x illa ire s e t les cellules e th m o ïd a le s. On peut m êm e
les considérer, avec St e in e r , K i l l i a n , H a r t m a n n , S ie u r e t J a c o b , M o u r e t , com m e
des cellules e thm o ïd a le s a n té rie u re s insinuées e n tre les d e u x tables d u fr o n ta l e t a y a n t
subi un d é v e lo p p e m e n t plus ou m o in s considérable. Ils n ’a p p a ra isse n t que vers
l ’ôge de quinze ans.

A . R a p po r ts r é c ip r o q u e s des d e u x s in u s , c l o is o n m é d ia n e . — Les sinus

fro n ta u x , ainsi que nous l ’avons déjà dit. plus h a u t, so n t au n o m b re de d e u x, l ’ u n
d r o it e t l ’ a u tre gauche ; ils s o n t séparés l ’ u n de l ’ a u tre p u r une c lo is o n a n té ro -p o s té ­
rie u re , o rd in a ire m e n t très m ince, q u e lqu e fo is épaisse lorsque les sinus so n t de faibles
d im ensions, e t q u i est presque to u jo u rs co m p lè te . Dans quelques cas cepe n d a n t, et
la Ggure 21 nous en o ffre u n exem ple, elle p e u t être perforée : les d e u x sinus so n t alors
en c o m m u n ic a tio n l ’ u n avec l ’ a u tre . M édiane à son o rig in e , c’e s t-à -d ire à lu ra cin e

û i

F ig . 20. B
D é v ia t io n de la c lo is o n in te r s in u s a le .
A . typ e de cloison m oy e n n e m e n t déviée. — R . ty p e de cloison t r i s déviée : la cloison est presque lio rlz o n tA le 'e t, de
ce fa it, lo sinus d r o it se tro u v e très développé : ie gauche, au c o n tra ire , est com plè te m e n t a tro p h ié .
1. sin us fro n ta l gauche, ç — 2, sinus fro n ta l d r o it. — 3 . cloison Intersinusale.

du nez, cette cloison se dévie très souvent d ’un côté ou de l ’autre, au fu r et a mesure
qu’elle se rapproche de la partie supérieure du sinus ; la déviation plus ou moins
accusée suivant les sujets, peut être telle en certains cas que la cloison, au lieu d ’être
disposée dans le sens sagittal comme à l ’état normal, so trouve dirigée transversa­
lement (fig. 20, B) et que l ’ un des sinus, débordant largement la ligne médiane,
empiète sur le sinus voisin. Cetto disposition anatomique, qui d ’après S i e u r et
J a c o b s’observerait 3 fois sur 20, a ime certaine importance au point de vue do
la trépanation du sinus par la voie frontale, parce qu’elle expose l’opérateur à ouvrir,
 3ft TÊTE

en même temps que le sinus correspondant au côté trépané, le sinus du côté

opposé.

B. D im e n s io n s e t c a p a c it é . — Los dimensions des sinus fro n ta u x varient consi­

dérablement suivant les sujets et très souvent, sur le même sujet, d ’un côté à l ’a u tre .
Les sinus fro n ta u x sont, d ’une
façon générale, plus développés
chez l ’homme que chez la fem m e,
plus grands également cliez l ’adulte
que dans Je jeune égc ; mais, con­
trairement à ce que prétendent
certains auteurs, les sinus du v ie il­
lard ne nous ont-pas paru sensible­
ment plus étendus que ceux de
l ’adulte. Ils mesurent en moyenne,
chez l ’homme, de 20 à 25 m illi­
mètres de hauteur et 25 à 27 m illi­
mètres de largeur ; leur profondeur,
moins variable que les deux autres
dimensions, oscille a u to u r de 10 à
I'i?. 21. 15 millimètres ( W i n c k l e r , E. L o m ­
Les sinus frontaux, vus apis's l ’ablation de le u r paroi b a r i i ) . Superficiellement, les sinus
antérieur*. frontaux sont lim ités par une ligne
I. U niliou cutaae, rtd lp f en h itiL — f , parties molles (le 1a courbe à concavité In fé rie u re , ré u ­
rerton snurrillire. t'rivnte» en bon — S, suture uxv>-frontale. —
4. sinus frontal csuelie. — 6 sinus frontal droit arec ses direr- nissant le milieu des deux arcades
tiailam i. Indiquas par ds< fléchés ; une somle ramieIto est Intro­
duite dans If (anal tronul. — 0. cloison séparative entre le sinus sourcilières et coupant la ligne
droit ci le sinus caurhf. — 7, flfclie Indiquant une communica­ médiane à 2 ou 3 centim ètres nu-
tion entre les d tu i sinus froulius.
dessus de la racine du nez. Chez la
femme, ccs dimensions sont, à peu prés, moitié moindres. Leur contenance est de
\ a 5 centimètres cubes. Mais, nous le répétons, ce ne sont là que des moyennes.

A cole do ce l ’ip t moyen, on observe fréquemment des sinus fro n ta u x q u i s o n t ou p lu s g ra n d s (grands

•mus) OU plus petits (petite sinus) :
i ) Leş grands sinus se rrn ro n tro n l, à l'é ta t norm al, plus sou vent chez l ’ hom m e que chez la fe m m e .
lb se renconlornl nus<i, i l'é ta t pathologique, chez tous les sujets a tte in ts A'acromégalie ou de giga n­
tisme et ils .icquièmnt, chez ces malades, un développement e x tra o rd in a ire m e n t exagéré en h a u te u r e t
r-n profondeur : ils deviennent alors nettem ent percoptibles à l ’examen ra d io s c o p iq u e ou r a d io g r a ­
phique. D ins les grands sinus. In cavité so prolonge p a r en h a u t, a tte ig n a n t e t d é p a ssa n t m ê m e le
niveau dos busses frontales (flg. 22, B) ; elle s'étend, laté ra le m e n t, ju s q u '4 l'a p o p h y s e o r b ita ir e e x te rn e
parfois (flg 22, A) ; enfin, ello se prolonge d ’avant en am ère, dé d o u b la n t la p a rlie in te rn e de In v o ilte
orbitaire sur ses deux tiers antérieurs. Elle peut même e n v a h ir l ’apophyse c ris ta g a lii, l ’ é p in e n a sale
du frontal. Dr» sinus ainsi développés affectent des rapports très étendus avec l ’ o rb ite , ave c le c e rv e a u
cl avec les téguments de la région fronlo-sourcilière ; les chances de p ro p a g a tio n de l ’ in fe c tio n ù d is ta n c e
en cas de /inusité, sont donc augmentées d’a u ta n t ; p a r contre, ccs sinus s o n t d ’ un accès fa c ile en ra is o n
même de leur situa tion superficielle.
jd) Le» prtits -mus s’observent tréquem m ent (dans la p ro p o rtio n de 31, 8 p. 100). chez la fe m m e
en particulier On en trouve assez souvent qu i a tte ig n e n t à peine le volum e d ’ un p o is, si b ien q u ’ au
premier abord on l<-, confond avec une cellule cthmoTdalo et on c o n clu t à le u r absence. C e tte absence
du sinus fro n ta l Indiquée comme a s c c immune par cortains a ille u rs , nous para t au c o n tra ire c x lr è
rnemcnl rare sur plus do 130 sujots que nous avons exam inés, nous ne l ’ avons ja m a is ob servée .
Quoi qu’il en soit, o s petits sinus, qui peuvent être !o siège do sinusite aussi bien que les g ra n d s , n ’ o n t
pas de rapports en avant aver la région fro nto-sourciliè rc ; ils répondent seulem ent à c e tte e x c a v a tio n
que présente l'angle »upéro Interne de l ’o rb ile et qu i est située en arrière du bo rd p o s té rie u r de lu
branche montante du m axillaire supérieur, en a va n t du bord a n té rie u r de l'os p la n u m e t im m é d ia te
inent au-dessus de l'os unguls (flg. 22, D). Il en résulte q u 'ils ne sont pas abordables p a r le fr o n t, m a is
uniquement par l'o rb ite
 PAROIS C R A N IE N N ES 31

C. P arois et rapports des s in u s f r o n t a u x . — Chaque sinus fro n ta l, avons-nous

d it plus haut, a la forme d ’une pyram ide tria n g u la ire à hase in fé rie u re . I l nous offre
donc à considérer : 1° tro is p a ro is , que nous distinguerons en a n térieure, p o stérieure
et interne ; 2° un sommet ; 3° une base.
a. P a ro i antérieure. — La paroi antérieure, encore appelée p a r o i fro n ta le ou p a r o i
sous-cutanée , est, comme son nom l ’ind iq u e , recouverte u n iq ue m e n t p a r les plans
superficiels de la région sourcilière. Aussi est-ce la a paroi c h iru rg ica le » du sinus
fro n ta l, celle par laquelle on pénétre dans sa c a vité p o u r le c u re tte r (tré p a n a tio n
du sinus fro n ta l par la voie fro n ta le ).
Les dim ensions de cette paroi, en ha u te u r et en largeur, sont n a tu re lle m e n t p ro ­
portionnelles à celles du sinus. Très étendue lorsque le sinus est g ra n d , elle est d ’a u ­
ta n t plus é troite qu’il est plus p e tit ; mais si re stre in te q u ’elle so it, elle ré p o n d ra it
to u t au moins, d ’après la p lu p art des auteurs, à cette p a rtie de la bosse fro n to -n a sa le
qui est lim ité e , en bas par la racine du nez, en h a u t p a r une lig n e h o riz o n ta le ré u n is ­
sant les deux échancrures sus-orbitaires, en dehors p a r le b o rd in te rn e de l ’o rb ite ,
en dedans par la ligne médiane. En tré p a n a n t dans l ’aire du trapèze a in si d é lim ité
on pénétrerait toujours dans la c a v ité sinusale. M alheureusem ent cela n ’est pas
toujours exact. D ’après les recherches de S i e u r et J a c o b , il résulte que, dans la
p ropo rtion de 31,8 p. 100, le sinus n ’a aucun ra p p o rt avec la p o rtio n v e rtic a le du
fro n ta l, autrem ent d it q u ’il n ’a pas de paroi a n térieure : il répond seulem ent, com m e
nous l ’avons déjà d it, à l ’angle supéro-interne de l ’o rb ite . Dans ce cas, la tré p a n a tio n
pratiquée au niveau du trapèze précité expose l ’opé ra te u r à p é nétrer, s o it dans la
cavité crânienne si le sinus du côté opposé eàt égalem ent a tro p h ié , s o it dans ce sinus
lui-m êm e si ce dernier débordant la ligne m édiane a pris en quelque sorte la place
du sinus que l ’on se propose d ’o u v rir.
U é p a isse u r de la paroi antérieure du sinus, lorsque cette p a ro i existe , est en
moyenne de 4 m illim è tre s ; nous l ’ayons vu dépasser 7, 8 e t même 12 m illim è tre s .
Quand le sinus est très grand, elle peut n’a tte in d re que 1 à 2 m illim è tre s ; la p a ro i
est alors très fragile et se fra c tu re fa cile m e n t, dans une chute p a r exem ple, ou bien
encore lorsqu’ un agent v u ln é ra n t a tte in t la région.
b. P a ro i postérieure. — L a paroi postérieure ou p a ro i c râ n ie n n e , est en ra p p o rt
avec l ’étage antérieur du crâne, c’est-à-dire avec les méninges, l ’ o rig in e du sinus lo n ­
g itu d in a l et la pointe du lobe fro n ta l ; ces ra p p o rts nous e x p liq u e n t les c o m p lic a tio n s
intracrâniennes (abcès sous-dure-m érien, throm bose d u sinus lo n g itu d in a l, m é n in ­
gite) observées parfois dans les in fla m m a tio n s du sinus fro n ta l ( R a f in , 1897).
Les dimensions en h a u te u r et en la rg e u r v a rie n t avec les dim ensions de la c a v ité
sinusale : elle est, comme la paroi a n térieure, d ’a u ta n t plus étendue (et p a r consé­
quent les rapports qu’elle affecte avec l ’endocrânc sont d ’a u ta n t plus grands) que le
sinus est plus vaste. Mais, au co n tra ire de la p a ro i a n té rie u re q u i fa it d é fa u t lo rsq u e le
sinus est atrophié, la paroi postérieure existe, très ré d u ite il est v ra i, qu e lqu e p e tit
que soit le sinus : il en résulte que l ’in fla m m a tio n des p e tits sinus fro n ta u x est sus­
ceptible, comme celle des grands sinus, de p ro v o q u e r des accid e nts cé ré b ra ux
(Grünwald).
La paroi postérieure est constituée p a r une lam e de tissu co m p a cte d o n t l ’ épais­
seur ne varie guère, quelles que soient les dim ensions du sinus : elle mesure 1 m i ll i ­
m ètre seulement. C’est là, rem arquons-le en passant, un ca ra ctè re q u i d is tin g u e
encore cette paroi de la paroi a n té rie u re , la q u elle présente, com m e nous venons
de le v o ir, une épaisseur essentiellem ent v a ria b le .
c. Paroi interne. — L a paroi in te rn e du sinus fro n ta l regarde la lig n e m édiane.
 2S TÊTE

sensitifs sont formés par le frontal interne et le frontal externe, branches de b ifu r­
cation du nerf frontal, branche de l ’ophthalmique. Le plus volumineux des deux,
Jo frontal externe ou nerf sus-orbitaire , émerge de l ’orbite par l ’échancrure sus-orbi­
taire. aveo les vaisseaux sus-orbitaires : le nerf est en dedans de l ’artère. IJ est parfois
le siège de névralgies rebelles qui peuvent nécessiter sa résection. Le repère principal

Fig. 19.
Région sourcilière plan profon d.
I. rca 11 » t tissu ce llu a lre «ous-outAné. — 2. muscle orblculnlre des paupières, d o n t la p a rtie supérieure a été résé-
UUeo. — 8, muscle (m uta i, «salement léséuue. — 1. muscle sourciller. — 5. r e lx ir l su périeur do l'o rld tc . — 0, a rtère
« u'-orbita lre on frontale ex tente, avec la rein e et le nerf do mémo nom . — 7. artère fro n ta le Inte rn e avec le n e rf de
u ifine nom. — S, artère la crym ale et nerf lacrym al. — II. branche artérielle p ro ven an t de la transversale de la face
— 10. reine* su pertldelles. — i l . septum orb itale . — 12. espace In te re o u rd llcr.

nu cours de*l’opération est l ’échancrure sus-orbitaire (vov. plus bas) : une incision
transversale faite à ce niveau, sur les parties molles de la région, permet de décou­
vrir le nerf à son émergence de l’orbite ou dans cette cavité elle-même, et de
le réséquer.

5° Plan squelettique. — Le squelette de la région sourcilière est représenté à la

fois : 1° par le rebord supérieur des deux arcades orbitaires, que l ’on appelle encore
arcades sourcilières ; 2° par la bosse nasale ou glabelle, saillie osseuse qui surmonte
immédiatement la racine du nez et qui sépare les deux orbites.
a. Arcades sourcilières. — L ’arcade sourcilière, formée de tissu compacte, est très
résistante. Son bord libre est tranchant ; aussi, dans une chute sur le sourcil, peut-il
produire, de dedans en dehors, une véritable section des parties molles, qu’au pre­
mier abord on pourrait croire avoir été faite par un instrum ent tranchant ; ce détail
peut avoir une certaine importance en médecine légale. A l ’union de son tiers interne
avec ses deux tiers exlernes, à 2 ou 3 centimètres de la ligne médiane, l ’arcade nous
présente l ’échancrure sus-orbitaire, transformée parfois, mais rarement, en un trou
complet. Celle échancrure, nous l ’avons déjà d it plus haut, est perceptible d ’ordi-
 PAROIS C R A N IE N N E S 29
naire à l ’exploration. Ajoutons que la ligne qui ré u n it l ’échancrure du côté d ro it à
celle du côté gauche, passe ordinairem ent par la portion la plus saillante de la glabelle.
b. Glabelle. — La bosse nasale ou glabelle fa it un relief d ’a u ta n t plus accusé que
les sinus frontaux, qui sont, comme nous allons le voir, creusés dans son épaisseur,
présentent un plus grand développement. Elle est, par suite, plus marquée chez
l’homme que chez la femme et l ’enfant. Sur une coupe sagittale ou sur une coupe
transversale de la glabelle, nous constatons que, à son niveau, les deux lames qui
constituent le frontal s’écartent l’ une de l ’autre pour circonscrire deux cavités plus
ou moins vastes, les sinus fronta ux.

6° Sinus frontaux. — Les sinus fro n ta u x sont deux cavités en forme de pyram ide
triangulaire, à sommet supérieur et à base inférieure, situées des deux côtés de la
ligne médiane, et creusées dans l’épaisseur du fro n ta l. Ils s’o u vre n t dans les fosses
nasales, dont ils ne sont que des diverticules, des annexes, au même titre que les
sinus sphénoïdaux, les sinus m axillaires et les cellules ethmoïdales. On peut même
les considérer, avec S t e i n e r , K i l l i a n , H a r t m a n n , S i e u r et J a c o b , M o u r e t , comme
des cellules ethmoïdales antérieures insinuées entre les deux tables du fro n ta l et a y a n t
subi un développement plus ou moins considérable. Ils n ’apparaissent que vers
l’âge de quinze ans.

A . R a p p o r t s r é c ip r o q u e s d e s d e u x s i n u s , c l o i s o n m é d i a n e . — Les sinus
frontaux, ainsi que nous l ’avons déjà d it plus huut, sont au nombre de deux. l’u n
droit et l ’autre gauche ; ils sont séparés l’ un de l’ autre pur une cloison antéro-posté­
rieure, ordinairement très mince, quelquefois épaisse lorsque les sinus sont de faibles
dimensions, et qui est presque toujours complète. Dans quelques cas cependant, et
la figure 21 nous en offre un exemple, elle peut être perforée : les deux sinus sont alors
en communication l’un avec l ’autre. Médiane à son origine, c’est-à-dire à la racine

A Fig. 20. B
D éviation de la cloison intersinusale.
A. type Je cloison moyennement déviée. — B. type Je cloison t r is déviée : la cloison est presque h o rts o n ta le 'e t. 'le
ce fait, le sinus droit se trouve très développé ; ie gauche, nu contraire, est com plètem ent atrophié.
1, sinus frontal gauche, ç - 2. b I i i u s fron tal d roit. — 3. cloison intersinusale.

du nez, cette cloison se dévie très souvent d ’un côté ou de l ’a u tre , au fu r et à mesure
qu’elle se rapproche de la p a rtie supérieure du sinus ; la d é v ia tio n plus ou m oins
accusée suivant les sujets, peut être telle en certains cas que la cloison, au lie u d ’être
disposée dans le sens sagittal comme à l ’état norm al, se tro u v e dirigée tra n sve rsa ­
lement (fig. 20, B) et que l ’ un des sinus, d é b ordant largem ent la ligne m édiane,
empiète sur le sinus voisin. Cette disposition a n atom ique, q u i d ’après S ieu r et
J acob s’observerait 3 fois sur 20, a une certaine im p o rta n ce au p o in t de vue de
la trépanation du sinus par la voie frontale, parce q u ’elle expose l ’ o p é ra te u r à o u v rir,
 .in TÊTE

en même temps que Je sinus correspondant au côté trépané, le sinus du côté

opposé.

B . D im e n s io n s et c a p a c ité . — Les dimensions des sinus fro n ta u x v a rie n t consi­

dérablem ent suivant les sujets et très souvent, sur Je même sujet, d ’ un côté à l ’autre.
Les sinus fro n ta u x sont, d ’ une
façon générale, plus développés
chez l ’homm e que chez la femme,
plus grands égalem ent chez l ’a d u lte
que dans le jeune âge ; m ais, con­
tra ire m e n t à ce que prétendent
certains auteurs, les sinus du v ie il­
lard ne nous ont-pas paru sensible­
m ent plus étendus que ceux de
l ’adu lte . Us m esurent en m oyenne,
chez l ’hom m e, de 20 à 25 m illi­
mètres de h a u te u r et 25 à 27 m illi­
mètres de la rg e u r ; le u r p ro fo n d e u r,
m oins va ria b le que les d eux autres
dim ensions, oscille a u to u r de 10 à
Fip. 21. 15 m illim è tre s (W in c k l e r , E. Lom -
Les s in u s fr o n ta u x , vu s ap rès P a llia tio n dp le u r p a ro i b a r o ). S u p e rficie lle m e n t, les sinus
a n té rie u re . fro n ta u x sont lim ité s p a r une lig n e
], lambeau cuta:i6, récliné en hau t. — ?. parties molles de la courbe â co n ca vité in fé rie u re , ré u ­
région « o u rd i 1ère, érlgnées eu bas. — 3. «uture uaso-frontalc. —
4. «Inus fro n ta l cauchc. — 5. sinus fro n ta l d ro it a re c ses illv c r- nissant le m ilie u des d e u x arcades
llr u h m u . Indiqués par des flèches : une sonde cannelée est In tr o ­
du ite dans le canal fro n ta l. — 0, clnlson séparative entre le sinus sourcilières et co u p a n t la lig n e
d ro it et le itnus gauche — T, flèche In d iq u a n t une com m unies-
Uan entre le* deux sinus fro n ta u x .
m édiane à 2 ou 3 c e n tim è tre s au-
dessus de la racine du nez. Chez la
fem m e, ces dim ensions sont, à peu près, m o itié m oindres. L e u r contenance est de
4 à 5 centim ètres cubes. Afais, nous Je répétons, ce ne so n t là que des m oyennes.

A côté de ce type moyen, on o b se rve fré q u e m m e n t des s in u s f r o n t a u x q u i s o n t ou p lu s g r a n d s ( g r in d *

«mus) ou p lu s p e tits (peut* s in u *) :
Les grands sin u s se r e n c o n tre n t, à l ’é t a t n o r m a l, p lu s s o u v e n t che z l ’ h o m m e q u e ch e z la fe m m e .
Ils se r e n c o n lo r n t a u ssi, à l 'é t a t p a th o lo g iq u e , che z to u s les s u je ts a t t e in t s d 'acrom egalic ou de g iç a n -
lum e et ils a c q u ié re n t, che z ces m a la d e s , un d é v c lo p p c /h e n t e x tr a o r d in a ir e m e n t e x a g é ré en h a u te u r e t
<>n p r o fo n d e u r : ils d e v ie n n e n t a lo rs n e tte m e n t p e rc o p lib le s à l ’e x a m e n ra d io s c o p iq u e o u r a d io g r a ­
p h iq u e . D a n s les g ra n d s s in u s . la c a v ité se p r o lo n g e p a r en h a u t, a t t e ig n a n t e t d é p a s s a n t m ê m e le
n iv e a u des bosses fro n ta le s (fig. 22, B ) ; elle s 'é te n d , la té r a le m e n t, ju s q u ’ à l ’ a p o p h y s e o r b it a ir e e x te r n e
p a rfo is (flg . 22, A ) ; e n fin , e lle se p ro lo n g e d ’a v a n t en a r r ié r e , d é d o u b la n t la p a r tie in te r n e de la v o ilt e
o r b it a ir e s u r ses d e u x tie rs a n té rie u rs . E lle p e u t m é m o e n v a h ir l'a p o p h y s e c r is ta g a lii, l ’ é p in e n a s a le
d u frontal. Des s in u s a in s i d é v e lo p p é s a ffe c te n t des r a p p o r ts trè s é te n d u s a v e c l ’ o r b ite , a v e c le c e rv e a u
c‘ l a v e c les té g u m e n ts de In ré g io n f r o n fo - s o u r c iliè tv ; les ch a n c e s de p r o p a g a tio n do l ’ in fe c tio n à d is ta n c e
nn cas de sinusite, s o n t d o n c a u g m e n té e s d ’a u t a n t ; p a r c o n tr e , ces s in u s s o n t d ’ u n accès fa c ile on ra is o n
m e m e de le u r s it u a t io n s u p e rfic ie lle .
fi) Le s petits sm us s ’o b s e rv e n t fré q u e m m e n t (d a n s la p r o p o r t io n de .11, 8 p. 100). ch e z la fe m m o
en p a r t ic u lie r O n on tr o u v o assez s o u v e n t q u i a tt e ig n e n t à p e in e lo v o lu m e d ’ u n p o is , s i b ie n q u ’a u
p r e m ie r a b o rd o n les c o n fo n d a v e c u n e c e llu le e th m o F d a le e t on c o n c lu t à le u r ab se n ce . C e tte a b s e n c e
d u s in u s f r o n t a l In d iq u é e c o m m e n s - c im m u n e p a r c o r tu in s a u to u r s , n o u s p a ra t a u c o n tr a ir e e x lr ê
m o m e n t ra re s u r p lu s do 150 s u je ts q u e n o u s a v o n s e x a m in é s , n o u s ne l ’a v o n s ja m a is o b s e rv é e .
Q u o i q u 'i l en s o it, ces p e tits s in u s , q u i p e u v e n t ê tr e le siège do s in u s ite a u s s i b ie n q u e les g r a n d s , n ’ o n t
p a s dp r a p p o r ts en a v a n t a v e c la ré g io n fr o n to - s o u r c ilié r e ; Us r é p o n d e n t s e u le m e n t A c o tte e x c a v a tio n
q u e p ré s e n te l ’ a n g le s u p é ro in te rn e de J 'o r b ile e t q u i e « l s itu é e en a r r ié r e d u b o r d p o s té r ie u r de la
b r a u r h e m o n ta n te d u m a x illa ir e s u p é rie u r, en a v a n t d u b o r d a n t é r ie u r de l'o s p la n u m e t im m é d ia te
ment a u -d e ssu s de l ’os u u g u is (flg . 22, D ). I l en ré s u lte q u ’ ils n e s o n t p a s a b o rd a b le s p a r l e f r o n t , m o is
u n iq u e m e n t p a r l ’ o r b ite .
 P A R O IS C R A N IE N N E S 31

C. P a r o is e t r a p p o r t s d e s s in u s f r o n t a u x . — Chaque sinus fro n ta l, avons-nous

d it plus haut, a la forme d’ une pyram ide triangulaire à hase inférieure. I l nous offre
donc à considérer : 1° trois parois, que nous distinguerons en antérieure, postérieure
et interne ; 2° un sommet ; 3° une base.
a. Paroi antérieure. — La paroi antérieure, encore appelée p a ro i frontale ou p a ro i
sous-cutanée, est, comme son nom l’indique, recouverte uniquem ent par les plans
superficiels de la région sourcilière. Aussi est-ce la « paroi chirurgicale » du sinus
frontal, celle par laquelle on pénètre dans sa cavité pour le cu re tte r (tré p a n a tio n
du sinus frontal par la voie frontale).
Les dimensions de cette paroi, en hauteur et en largeur, sont naturellem ent p ro­
portionnelles à celles du sinus. Très étendue lorsque le sinus est grand, elle est d ’au­
ta n t plus étroite qu’il est plus p e tit ; mais si restreinte qu’elle soit, elle ré p o n d ra it
to u t au moins, d’après la plupart des auteurs, à cette partie de la bosse fronto-nasale
qui est lim itée, en bas par la racine du nez, en haut par une ligne horizontale réunis­
sant les deux échancrures sus-orbitaires, en dehors par le bord interne de l ’orbite,
en dedans par la ligne médiane. En trépanant dans l ’aire du trapèze ainsi dé lim ité
on pénétrerait toujours dans la cavité sinusale. Malheureusement cela n ’est pas
toujours exact. D ’après les recherches de S ie u r et J a c o b , il résulte que, dans la
proportion de 31,8 p. 100, le sinus n ’a aucun rapport avec la p o rtio n verticale du
frontal, autrement d it qu’ il n’a pas de paroi antérieure : il répond seulement, comme
nous l ’ avons déjà d it, à l ’angle supéro-interne de l ’orbite. Dans ce cas, la trépanation
pratiquée au niveau du trapèze précité expose l ’opérateur à pénétrer, soit dans la
cavité crânienne si le sinus du côté opposé est également atrophié, soit dans ce sinus
lui-même si ce dernier débordant la ligne médiane a pris en quelque sorte la place
du sinus que l ’on se propose d’ ouvrir.
Vcpaisseur de la paroi antérieure du sinus, lorsque cette paroi existe, est en
moyenne de 4 m illim ètres ; nous l ’ayons vu dépasser 7, 8 et même 12 m illim ètres.
Quand le sinus est très grand, elle peut n’atteindre que 1 à 2 m illim ètres ; la paroi
est alors très fragile et se fracture facilement, dans une chute par exemple, ou bien
encore lorsqu’ un agent vulnérant a tte in t la région.
b. Paroi postérieure. — La paroi postérieure ou paroi crânienne, est en ra p p o rt
avec l ’étage antérieur du crâne, c’est-à-dire avec les méninges, l ’origine du sinus lo n ­
gitudinal et la pointe du lobe fro n ta l ; ces rapports nous expliquent les com plications
intracrâniennes (abcès sous-dure-mérien, thrombose du sinus lo n g itu d in a l, m é n in ­
gite) observées parfois dans les inflam m ations du sinus fro n ta l ( R a t i n ' , 1897).
Les dimensions en hauteur et en largeur varient avec les dimensions de la cavité
sinusale : elle est, comme la paroi antérieure, d’a u ta n t plus étendue (et par consé­
quent les rapports qu’elle affecte avec l ’endocràne sont d ’a u ta n t plus grands) que le
sinus est plus vaste..Mais, au contraire de la paroi antérieure qui fa it défaut lorsque le
sinus est atrophié, la paroi postérieure existe, très réduite il est v ra i, quelque p e tit
que soit le sinus : il en résulte que l ’inflam m ation des petits sinus fro n ta u x est sus­
ceptible, comme celle des grands sinus, de provoquer des accidents cérébraux
(G r ü n w a l d ).
La paroi postérieure est constituée par une lame de tissu compacte d o n t l ’épais­
seur ne varie guère, quelles que soient les dimensions du sinus : elle mesure 1 m illi­
mètre seulement. C’est là, remarquons-le en passant, un caractère qui distingue
encore cette paroi de la paroi antérieure, laquelle présente, comme nous venons
de le voir, une épaisseur essentiellement variable.
c. Paroi interne. — La paroi interne du sinus fro n ta l regarde la ligne médiane.
 32 t Rt e

Elle répond à la cloison qui sépare J’un dp J’autre les deux sinus, cloison que nous
avons décrite plus haut. Il est tout à ta it in u tile d ’y reve nir ici.
d. Sommet. — Le sommet du sinus fronta l, dirigé en haut, répond à l ’angle que
forment, eu s’unissant l ’une à l'autre, la paroi antérieure et la paroi postérieure. De
forme plus ou moins sinueuse, il remonte sur le frontal d’autant plus haut, on le
conçoit, que la cavité sinusale est plus développée. Des cloisons incomplètes, orien­
tées parallèlement à la cloison médiane, le divisent d’ordinaire en un certain nombre
de logettes.
e. Base. — La hase du sinus frontal, dirigée en bas, constitue la p a ro i in fe rie u re
ou orbilo-nasalc de certains auteurs. On la désigne encore, avec beaucoup de ra i-

i
C D
Fig. 22.
<llvei> types de sinus frontaux.
A. t n * stan* rU tv lu in rtout en Urvror. — B. type de cnuvl sinus étendu surtout on hauteur. — C. type de
Mina m i j » . — D. I n * *•» «nus petit Uj-pe o rh lto liri. Pour I»* chlores 1, 2. 3. se reim rtiT & la Heure 20.

son, sous le nom de plancher du sinus. Ses dimensions, comme celles des autres parois,
sont très voriubles et en rapport avec l ’étendue du sinus. Elle répond : 1° par sa
partie pxterne, ù la moitié anléro-interne de l ’orbite (portion o rb ita ire ) ; 2° par sa
purtie interne, aux cellules etbmoldales et à la voûte des fosses nasales (p o rtio n
nasale).
a) La portion externe ou orbitaire du plancher sinusal est extrêmement mince :
on peut l ’elTondrer souvent avec la Bonde cannelée, cl les tumeurs du sinus la refoulent
facilement pour foire saillie dans l ’orbite. Elle oiïre une assez faible résistance à
l’infection et se nécrose rapidement : aussi les complications orbitaires sont-elles
fréquentes et précoces dans les sinusites frontales. Ce segment orbitaire ou externe
du plancher oxiste, quelles que soient les dimensions du sinus : il est situé im m é­
diatement au-dessus de Tupophyse montante du m axillaire supérieur ( M o u r e t ) o u
de l ’unguls (S i e u r et J a c o d ). C’est lé également que se trouvent, comme nous l ’avons
vu plus haut, les sinus de dimensions exiguës : on est donc sûr, en trépanant à ce
 P AR O IS C R A N IE N N E S 33
niveau (trépanation du sinus par la voie o rb ita ire, fJiciiTEn, P a n a s , G ü il l e m a in ,
J a n se n , SiEun et J acob , M o u r e t ), de toujours pénétrer dans la cavité sinusale.
(3) La p o rtio n interne ou'nasale du plancher est en ra p p o rt avec les cellules ethraoï-
dales qui, lorsqu’elles sont bien développées, peuvent faire, en re fo u la n t cette p o rtio n
du plancher, une saillie plus ou moins marquée dans la cavité sinusale. Les saillies
ainsi formées sont appelées bulles frontales ( Z u c k e r k a n d l) . Elles sont souvent
-au nombre de quatre : l ’une, postérieure, presque constante ; les autres, externe e t
antérieure, fréquentes ; la dernière, interne, exceptionnelle (M o u re t) . Quand la
bulle postérieure est développée au p o in t de transform er l ’angle dièdre qui repré­
sente le bord postérieur du sinus en une vraie paroi, il y a lieu de songer à l’ exis­
tence d ’un sinus fro n ta l supplém entaire (M o u re t), qui n’ est pas d’ailleurs autre
chose que cette bulle frontale, c’est-à-dire une cellule ethm oïdale anorm alem ent
développée. La p o rtio n interne du plancher du sinus fro n ta l v ie n t encore se m ettre

Fi?. 23.
R apports du s in u s ,fro n ta l avec la v o ilte dos fosses nasales ’d'après S i e u r e t J a c o i h .
C o u p s frontales ries fosses nasales passant par la partie antérieure de la voûte nasale.
Fig. A, le plancher du sinus fro n ta l répond & la voûto nasale : la cavité sinusale pent être a tte in te , lions ce cas, par
In cavité nasale.
Fig. B. le plancher du sinus fro n ta l n'allecte aucun rap p o rt avec la voûte nasale : en pareil cas, une in te rv e n tio n
par la vole nasale expose l'opérateur R m anquer le sinus e t R pénétrer dans la cavité crânienne
1, sinus fro n ta l d ro it. — 11. sinus fro n ta l gnuclic. — 3. cornet moyen d ro it. — i , cloison nasale — 5. voûte de la
fosse nasale droite. — fl. orbite.

en ra p p o rt, to u t à fa it en'dedans, avec l ’ angle a n té rie u r de la voûte de la fosse nasale

correspondante. Mais, et ceci est im p o rta n t, ce ra p p o rt entre le plancher sinusal
et la voûte nasale est essentiellement variable : il existe lorsque le sinus est très
développé (fig. 23, A ) et, dans ce cas la cavité sinusale n ’est séparée de la ca vité
nasale que par une épaisseur, parfois très faible, de tissu osseux ; il fa it d é fa u t, p a r
contre, lorsque le sinus est p e tit (fig. 23, B). On s’explique, dès lors, p o u rq u o i le
conseil donné par Sc ü e ff e r (1890) de pénétrer dans le sinus en e ffo n d ra n t son plancher
par la voûte nasale, est condamné p a r tous les rhinologistes : on s’ expose, en effet,
en opérant ainsi, à pénétrer dans le crâne et on a observé plusieurs fois des accidents
mortels.
S’il osl dangereux, comme nous venons de le dire, de pénétrer dans le sinus frontal par la voilte nasale,
il est facile, par contre, après ouverture de la cavité sinusale par la voie orbito-frontale, d’en effondrer
le plancher et de faire largement communiquer au travers des cellules cthnioîdales le sinus et la fosse
nasale : c’est la voie d’accès, utilisée aujourd’hui, pour drainer le sinus infecté dans le cas de sinusite.
D . Ca v it é s in u s a l e et son r e v ê t e m e n t . — L a c a v ité que circ o n s c riv e n t les
parois ci-dessus décrites, cavité d u sin u s fro n ta l, est fo r t irré g u liè re : elle se tro u v e , en
effet, s u rto u t dans les grands sinus, subdivisée par des cloisons incom plètes en une
série do logettes, « foyers de ré te n tio n » p our le pus en cas de s u p p u ra tio n aiguë et,
d ’autre p a rt, « nids à fongosités » lorsque l’ in fe c tio n passe à l ’ é ta t chronique. Ces
cloisons siègent plus spécialement en h a u t, au niveau de l ’ angle de séparation des
AN ATO MIE TOPOGRAPHIQUE. — T. I , 4 * ÉD IT . 3
 doux tables du frontal, et en bas et en arrière également au niveau de l ’angle de
séparation des deux lames Je la voûte orbitaire.
A l’état normal, la cavité du sinus, est vide ou, du moins, ne ren fe rm e que de
l'a ir; aussi lorsqu’une fracture a mis la cavité en relation avec les régions voisines,
voit-on l ’air s’infiltrer dans les tissus et produire de Vemphysème sous-cutané. La
petite quantité do mucus sécrété par les glandes de la muqueuse s’écoule dans les
fosses nasales par le canal naso-frontal. Lorsque ce dernier est oblitéré (ostéite, gon­
flement de la muqueuse du meut moyen, etc.), les sécrétions s’accumulent dans
Je sinus et donnent naissance à une mucocèle si elles restent aseptiquos, à un. empyème
du sinus si elles s’infectent. Dans b* premier eus, il se forme une tum eur indolore et
ù marche chronique, qui fait saillie nu niveau de l’angle supéro-interno de l ’o rb ite ;
dans le deuxième cas, la tumeur s’accompagne de phénomènes inflam m atoires aigus.
De même que la cavité du sinus frontal n’est qu’un diverticule des fosses nasales,
de même la muqueuse sinusale n’est qu’un prolongement de la p itu ita ire . Formée
par la réunion du périoste et de la muqueuse proprement dite, elle est peu adhé­
rente au squelette. Très mince à l’état normal, elle s’épaissit et devient fongueuse
quand elle est enflammée. — Elle renferme des glandes à mucus, qui peuvent être
le point de départ de kystes à évolution chronique, identiques aux mucocèles. — Ses
uussfûtu cl ses nerfs proviennent pour la plupart, des vaisseaux et nerfs do la p itu i­
taire (p. 510). Les veines sont en communication, par des rameaux perforants qui
traversent les parois osseuses du sinus : 1° en avant, avec les veines sous-culanées ;
2° en bas, avec les veines de l’orbite ; 3° en arriére, avec les veines intracrâniennes.
Il doit en être de même, sans doute, dos lymphatiques. Ainsi s’explique la possibilité
ou cours d'une sinusite frontale, ou encore à la suite d’une intervention chirurgicale
sur le sinus enflammé (SiKun et Ro u y il l o î S 1911), d ’une infection extra ou in tr a ­
crânienne sans perforation de In paroi osseuse correspondante.

E. C anal f r o n t a l. — C’est sur la partie interne du plancher du sinus que s’ouvre

le canal qui inet la cavité sinusale en communication avec le méat moyen ou deuxième
méat. Ce canal est uppolé canal frontal ou encore canal naso-frontal. C’est par lu i que
s’écoulent duns les fosses nasales les sécrétions de la muqueuse, par lui également
que l’infection partie des fosses nasales envahit le jin u s.
Le* dimensions- du canal frontal sont essentiellement variables. D ’une façon
générale, il est d’autant plus long et étroit que les cellules ellimoldales antérieures
et en particulier les culs-de-sac qui occupent le sommet du méat moyen au m ilieu
desquels il chemine, sont plus développés. Lorsque ces culs-de-sac ethm oîdaux
sont atrophiés, le canal (routai n’existe pas et la cavité du sinus entre alors directe­
ment en relation avec la purlic la plus élevée.et la plus antérieure du deuxième
mi-aljiar un orilţpp ovalaire ù grand axe antéro-postérieur, mesurant ta n t en largeur
qu’en profondeur 2 à 3 millimètres. Quand, au contraire, ils se développent sous la
forma de cellules ethmoïdales accessoires et bombent dans la cavité du sinus, ils form ent
par leur adossement une sorte de canal qui mesure de 10 à 15 millimètres de longueur
sur 2 à 3 millimètres de largeur (Ilg 24, 2).
Envisagé au point de vue do sa direction, le canal frontal est très oblique de
haut en bas, do dehors en dedans et d’avant en arriére. Son orifice supérieur ou
sinusal se trouve placé de chaque côté de la cloison médiane, ta n tô t à son voisinage
immédiat, tantôt à côté de la puroi orbitaire. Sun orifice inférieur ou nasal s’ ouvre
daii6 le sommet du deuxième méat, le plus souvent dans la guultiéro de l ’unciform e
(voy. Fosses nasales), parfois dans la gouttière de la bulle ; parfois, enfin, il occupe
 PAROIS CRANIENNES ' 35
la plaoc d’un dos culs-de-sac internes qui cloisonnent le sommet du méat moyen.
Le cathétérisme du sinus frontal semble donc, au point de vue anatomique, diflicile-
ment praticable, d’abord en raison de la situation variable occupée parson orifice
nasal et, aussi, parce que ce dernier est
entouré par les orifices des cellules eth-
moïdalos qui viennent également débou­
cher au sommet du méat. Heureuse­
ment, en pratique, il n’est pas nécessaire
que la sonde soit introduite dans le canal:
il suffit qu’ un je t d’eau ou une, douche
d’air soient projetées avec assez do force
dans cette région pour qu’ils pénètrent
dans les cellules ethinoîdales et en
même temps dans le sinus.
Nous ferons remarquer, en terminant,
quo les rapports étroits que présente
l ’orifice sinusal avec les orifice» des cel­
lules ethmoldales qui l ’entourent, nous
expliquent la coexistence constante des
cellulites' ethmoïdalés et des sinusites
Fig. 24.
frontales. Quand le canal naso-frontal
Rapports du sinus fro ntal : coupe sagittale
s’ouvre dans la gouttière de l ’unciforme, du sinus frontal d ro it passant im m édiate­
son orifice se trouve également, par l’in ­ ment en dehors de la ligne médiane (sujet
termédiaire de cette dernière, en rela­ congelé, segment interne do la coupe).
1. slniH frontal droit. — *2, canal naso-frontal. —
tion immédiate avec l ’orifice du sinus 3, ment moyen fplua exactement, face concave du
cornot moyen formant la paroi Interne du méat
maxillaire. Ses sécrétions peuvent, en moyen ; la coupe a dédim iré le cornet moyen de La
suivant la gouttière, so déverser en partie paroi externe de la fosse nasale). — 4, cellules eth-
moldales. — 5. cloison des fowes nasales. — 0, iuu*cle
dans le sinus maxillaire et l ’infecter sourciller. — 7, sourcil. — 8. méninges. — 0. cerveau.
a. floche m ontrant le chemin que suit lo chirurgien
secondairement. pour alMirder le sinus par la Vole frontale. — ft, tiùche
montrant le point où doit pOnétror le bec de la sonde
dans le cathétérisme du sinus frontal. — e. vole suivie
F. E x p l o r a t io n et v o ie s d ’accès. — par lin fo c tlo n sinusale se propageant au cerveau.

Le sinus frontal peut être exploré en

clinique : 1 ° par le procédé d it de la tra n sillu m in a tio n (méthode d ’ I l E i i Y N G ,
voy. Sinus m axillaire) ; 2° par le cathetérisme du canal naso-frontal. — Il peut
être accessible au chirurgien par trois voies, que nous avons signalées plus haut et
que, par suite, nous nous contenterons d’énumérer, savoir : la voie frontale, la voie
orbitaire, la voie nasale.
7° Méninges, cavité arachnoïdienne et cavité pie-mérienne. — Les méninges et
les deux cavités arachnoïdienne et pic-mérienno qui les séparent ne présentent
rien de spécial à notre région et nous renvoyons le lecteur au paragraphe qui
leur est particulièrement destiné (voy. p. 86). Nous rappellerons seulement, ic iK
quo les rapports que les méninges alïectent avec la paroi postérieure du sinus
frontal, dont elles tapissent la face endocranienno, noRs expliquent pourquoi les
abcès sus- et sous-duraux, ainsi que la méningite, sont des complications que l’on
doit toujours redouter au cours de l ’évolution des sinusites frontules.
8° Circonvolutions cérébrales. — Au delè des méninges, nous tombons sur 1<>s
circonvolutions cérébrales. Elles appartiennent i\ la pointo du lobe frontal. Ce sont :
1° sur la face externe de l'hémisphère (fig. 25), l ’extrémité antérieure de la première
if 36 TÊTE

frontale, l'extrémité antérieure de la seconde frontale et une toute petite partie de

In troisième frontale; 2° sur la face interne de l'hémisphère, la partie la plus anté­
rieure de la frontale interne, qui se confond a ce niveau avec la partie correspondante
am

de la première frontale; 3° sur la face inferieure de l’hémisphère, les extrémités

antérieures des circonvolutions orbitaires, notamment la circonvolution olfactive
interne et la circonvolution olfactive externe.
Signalons encore la présence, entre les deux circonvolutions olfactive interne

Fi&. ?5.
Les lobes frontaux. vus aprte l'ablation de la paroi nnlérieuro du crâne.
U lamhaui cutouts, m nrrwa en arrière — î. p u n t crânienne*. — a. pârlim m olia île la rect on sourcilière,
ertfn-.» en I » — 4. mua.tr toni«.r»l, rerouvett «U wn aponévrue à ilrolto ; actionné à gauche. — 5. sinus fro n ta lii,
— ». dui» mère en place, arec era v aM riui — 7, la même Incisée et érlgnéc. — S. première elrconvoluUon frontale
- 9. deuxième drconcoluUon fiontale. — 10, troisième circonvolution frontale. — 11. sinus longitudinal supérieur
ndaè sur ta Urne médiane,

et olfactive externe, du bulbe olfactif, dont l’extrémité antérieure arrive d’ordinaire

au contnct de la paroi postérieure du sinus frontal.
. Nous avons déjà insisté plus haut, à propos de la paroi postérieure du sinus fron­
tal, sur l’importance des rapports précités au point de vue de la possibilité, pour
une inflammation sinusal'', de se propager au cerveau. Nous n’y reviendrons pas
ici. Nous nou6 contenterons de foire remarquer que les circonvolutions cérébrales
en rupport avec notre région appartiennent à cette portion de l’écorce que l’on
désigne en physiologie sous le nom de zone latente du cerveau, ce qui nous permet
de comprendre comment il se fuit qu’une collection purulente (abcès du cerveau)
ou tout nuire processus pathologique puisse détruire, en grande partie ou môme
 PAROIS C R ANIENNES 37
en tolnlité, sans donner lieu à des symptômes spéciaux dits symptômes de locali­
sation.
i
§ 2 — RÉGION OCCIPITO FRONTALE

La région occipito-frontale, la plus élevée et la plus étendue de nos quatre régions

crâniennes, est une région impaire, médiane et symétrique, occupant à la fois la
partie antérieure, la partie moyenne et la partie postérieure de la voûte.

1° Limites. — De forme irrégulièrement quadrilatère, elle a pour lim ites : 1° en

avant, à droite et à gauche de la ligne médiane, une ligne courbe concave en bas,
qui, partant de la racine du nez. aboutirait à l’apophyse orbitaire externe en con­
tournant les sourcils ; ceux-ci forment une région à part, la région sourcilière, que
nous venons de décrire ; 2° en arrière , la protubérance occipitale externe et. de chaque
côté de cette saillie osseuse, la ligne courbe occipitale supérieure ; 3° latéralement,
une ligne fort irrégulière qui, faisant suite à la ligne occipitale supérieure, passerait
par la base de l ’apophyse mastoïde et suivrait ensuite la ligne temporale supérieure,
jusqu’à l ’apophyse orbitaire externe ; cette ligne sépare notre région occipito-fron­
tale de la région mastoïdienne et de la région temporale.
En profondeur, la région occipito-frontale s’étend, comme la région sourcilière
et la région tempt raie, jusqu’aux circonvolutions cérébrales.

2° Forme extérieure et exploration. — La région occipito-frontale présente, à peu

de chose près, la même configuration extérieure que la portion de la boîte crânienne
sur laquelle elle repose : elle est convexe et fortement convexe dans tous les sens.
Elle nous offre à considérer sur la ligne médiane, à l’ une et à l ’autre de scs extré­
mités, deux saillies, repères importants utilisés en topographie cranio-cérébrale :
en avant, entre les deux sourcils, immédiatement au-dessus de la racine du nez
la bosse nasale ou sla belle ; en arrière, à l’ union de la tête et du cou, la protubéranct
occipitale externe ou in io n . S’il est, en général, extrêmement facile de reconnaître
la protubérance occipitale externe, il n ’en est pas ainsi de la glabelle, qui est sou­
vent peu accusée et, quelquefois même, remplacée par un méplat ou par une simple
dépression.
Sur les côtés, nous rencontrons successivement, en allant d’avant en arrière, le
sillon fro n ta l , qui est situé immédiatement au-dessus des sourcils ; puis, les bosses
frontales et les bosses pariétales. Nous ferons remarquer en passant que les bosses
frontales et pariétales sont plus marquées chez l ’enfant que chez l’adulte, plus m ar­
quées aussi chez la femme que chez l’homme.

3» Plans superficiels. — Nous comprendrons sous ce titre : 1° la peau ; 2° le tissu

cellulaire sous-cutané, auquel nous l'attacherons les vaisseaux et nerfs dits superficiels.

A . P eau . — La peau de la région occipito-frontale est remarquable à la fois par

son épaisseur, qui augmente d’avant en arrière, et par son adhérence, qui est par­
tout intime. Dans sa partie antérieure, qui correspond au fro n t, elle est glabro,
lisse et unie chez les jeunes sujets, plus ou moins sillonnée de rides transversales
chez les gens âgés. Elle est, dans tout le reste de son étendue, recouverte par les
cheveux.
Les cheveux, on l’a déjà vu on anatomie descriptive, sont plus ou moins longs et
plus ou moins abondants suivant les sujets : d’autre part, on sait qu’ils se raréfient
chez les vieillards ; ils lombent temporairement ou définitivement {alopécie, cal­
vitie) dans un grand nombre de maladies du cuir chevelu. Ils sont aussi extrêm e­
ment variables dans leur couleur, dans leur forme, dans leur mode d ’im p la n ta tio n :
rappelons, ù ce sujet, qu’ils rayonnent autour d’un point central ou to u rb illo n ,
que l'on rencontre ordinairement à mi-chemin du bregma à la nuque et qui porte
le nom d'épi. Au niveau de l’épi, les cheveux sont implantés perpendiculairement à
la peau ; au delà, leur im plantation est o b li­
que et d’autant plus oblique qu’on s’éloigne
davantage du tourbillon. Il faut avoir soin
de raser la peau de la région occipito-frontale
quand on intervient sur cette région.
La peau de notre région occipito-frontale
possède de nombreuses glandes sébacées,
annexées en grande partie aux bulbes pileux :
elles sont, pour la plupart, très vo lu m i­
neuses, multilobées, situées dans l ’épaisseur
du derme. Elles peuvent être le siège de
kystes (kystes sébacés), appelés vulgairem ent
loupes, qui atteignent parfois un développe­
ment considérable. Formées aux dépens
de glandes situées dans l’épaisseur de la peau,
ces tumeurs lui adhèrent et se mobilisent
F ip 26. avec elle : ce caractère penne,t de les recon­
La v o ù le «tu crâne, vue en coupe fro n ta le naître facilement.
(ite m i-s c h é m a liq u e ) Nous trouvons encore, dans la peau de la
I . « b e e ru x — î, p i. — J» O k u r e llu liir e eom - région, des glandes sudoripares. Mais celles-
r c t u e . » re c m tn m a « o a k o r tlr v r \ a s p e l" lo u a
p liv e a i te * « t IA . S *. S a u lA n a e t <« 1 i* » i. — ci sont situées dans le tissu cellulaire sous-
t, « K J ïfm r e e p i.im m e n n r — S. o x ir h e du il* u
ro u lu M -U I lir b e — «. p a la u on lu n a ir e »v« ,
cutané, plus profondément par conséquent
en il— n q
ira a c S e
de lu i.
ra x p m c e U a u e v
une m in c e
— 7
.
c o m lie
i* n r ü ü
ru tü u o c U v e
eve c «s
que les précédentes.
deux kna c u & p e c ta e t le dlpkae. — S, d u re -m è re .
— S. < s ru e
Nous forons remarquer que c’est dans
n m iin d ille n n e — lu . p ie m è re . —
U . a e ra u
p i a n c n lu .
— lî . «
l’orifice des canaux excréteurs de ces diverses
u k n x t lw lln x l m p e n r o r e t

glandes (glandes sébacées et glandes sudo-

ripares), ainsi que dans !<■ ltulke pileux, que se développent la plupart des champi­
gnons ou des microbes qui provoquent l'apparition de la teigne et des autres affections
contagieuses du cuir chevelu. Cela nous explique la difficulté qu’on a à les tra ite r,
et aussi la fréquence des récidives.

I i. Tissu c c ii.i i.a ih k soua-coTAKt. — Le panniculc adipeux, au niveau du cuir

chevelu, présente une disposition toute particulière, bien différente de celle qu’on
observe dans la plupart des autres régions. 11 est essentiellement constitué (fig. 26)
par un système do travers conjonctives, à la fois très épaisses et très courtes qui
vont de la face profonde du derme à lu couelie musculo-aponévrotique sous-jacente.
Grèce à elles, les deux couches sont intimement liées l ’une ù l’autre : on sait toutes
les dilllcultés que l’on rencontre, dans la dissection, quand on cherche à préparer
Je muscle frontal, le muscle occipital ou l’aponévrose épicranienne, et nous verrons
plus loin, que celle même disposition s’oppose, jusqu’il un certain point, à la form a­
tion do collections sanguines ou outres limitées uu tissu cellulaire sous-cutané. Les
travées conjonctives précitées circonscrivent entre elles d’étroites cavités ou loges,
dans lesquelles se tassent des pelotons adipeux.
 PAROIS CRANIENNES 39
C. V a is s e a u x et — C’est dans le tissu cellulaire sous-cutané
n e u f s s u p e r f ic ie l s .
que sé ram ifient les vaisseaux et les nerfs des couches superficielles (fig. 27) :
a. Artères. — Les artères, destinées aux différentes couches ci-de*ssus décrites,
proviennent de la frontale interne, de la sus-orbitaire, de la temporale auperficiellc,
de l’auriculaire postérieure et de l’occipitale :
«) La frontale interne, branche de l’ophtalmique, se dégage de l ’orbite au niveau
du grand angle de l’œil, à 1 centimètre environ de la ligne médiane (voy. fig. 19).
Puis, se portant en haut et en dedans, elle remonte à la partie moyenne du front,
où elle se divise en trois sortes de rameaux : des rameaux sous-cutanés, des rameaux
musculaires, des rameaux périostiques, dont les noms seuls indiquent suffisamment
le mode de distribution. La frontale s’anastomose en dehors avec la sus-orbitaire
et, en dedans, avec la frontale du côté opposé.
P) La sus-orbitaire ou frontale externe provient, elle aussi, de l’ophtalmique. Elle
s’échappe de l ’orbite par le trou sus-orbitaire (quelquefois simple échancrure) situé,
nous le rappelons, à 2 on 3 centimètres en dehors de la ligne médiane (fig. 19), et se
divise alors en deux rameaux ascendants, l ’un superficiel ou sous-cutané, l’autre
profond ou périodique : ces deux rameaux s’épuisent dans les parties molles qui
surmontent l’arcade orbitaire.
y) La temporale superficielle, par ses deux branches terminales, l ’artère frontale
et l ’artère pariétale, couvre de ses ramifications fiexueuses les parties antérieures
et moyennes de la région.
8) L ’ auriculaire postérieure, branche collatérale de lu carotide externe, chemine
de bas en haut dans le sillon auriculo-mastoïdien et, après avoir fourni plusieurs
branches au pavillon de l ’oreille et à la région mastoïdienne, vient sc terminer dans
la partie de la région occipilo-frontale qui sc trouve située en arrière du pavillon.
Elle s’anastomose constamment, en avant avec l’artère pariétale, en arrière avec
l’occipitale.
e) L ’ occipitale, autre branche collatérale de la carotide externe, sc trouve située
tout d’abord dans la région de la nuque (voy. cette région). Elle débouche à la région
occipito-frontale après avoir perforé le trapèze et se ramifie alors à la partio posté­
rieure do la tête. Scs ramifications, fortement fiexueuses comme celles de la frontale
et de la pariétale, s’anastomosent constamment, d’une part avec les ramifications
homologues du côté opposé, d’autre part avec celles de l’auriculaire postérieure et
de la temporale superficielle.
Comme on le' voit, toutes les artères qui se rendent à la région occipito-frontale
s’anastomosent largement entre elles. Elles sc confondent même au niveau de leurs
ramifications terminales, recouvrant ainsi la région d’un des plus riches réseaux
de l’économie. Il convient d’ajouter que, contrairement à ce qu’on observe dans
les autres parties du corps, les artères un peu volumineuses sont ici superficielles
ou sous-cutanées. Elles sont comme incrustées nu milieu de ces travées conjonctives,
si denses, si résistantes, qui unissent la peau à la couche musculo-aponévrotique.
Une telle adhérence en rend la dénudation et la ligature immédiate très difficiles :
on est obligé le plus souvent de pincer et de lier en masse ; elle les empêche aussi
de se rétracter quand elles ont été ouvertes, d’où les hémorrhagies abondantes et
prolongées qui accompagnent ordinairement les plaies du cuir chevelu. Par contre,
cette adhérence s’oppose it la formation de collections sanguines localisées au tissu
cellulaire sous-cutané : aussi l’existence des hématomes sous-cutanés (fig. 29, u), admise
par la plupart des auteurs, nous parait-elle très problématique.
 ifl TÊTE
La richesse artérielle dos téguments du crâne nous exp liq u e leur très grand<■ vita­
lité : oYsl ainsi que de larges lambeaux, qui ne tiennent plus au reste du c u ir chevelu
que par un mince pédiou/e, reprennent avec facilité. E lle nous e x p liq u e également

Fig. 27.
Région oecipllo-frontalo, vue d'on linut.
I. |xan. — 2. II m u cellulaire «nun-cnliinè. — 3, n iiu d e fro n ta l — 4. immole occipital — 6. aponérroac liplcra-
nlraiM — 0. artère frontale. — 7, artère au* orbitaire. — S. U’. Im m clio nnterleuro ot brancha prou-ricure «lu la tem ­
porale i.ui« T fld G llr - u, artère auriculaire im tA n c u rc . — 10. artère occipitale. — 11, velin » fro n ta li» . — 12, relue
p u rifia it. atee 18', vrlne m aatofilbuM . — 13. IJ. \etJiea ocvipllulu). — I I . nerf fro n ta l Interna. — 15, nerf fro n ta l
r il e n . i o:i aiu orbitaire — 1(1, branche «le l'a iirti-ulo -teiu iio rnl. — 17 ru n ie a u i ilo la brnnclio innstolilionnu du pluxua
rc rv la a l. — Jfl, b ra n d it* du nerf août occipital. — 111, protubérance! occlpltnlu externe.

In fréquence relative des tumeurs vasculaires qu ’ on y observe (angiom es, anévrysm es

cirsoïdrs).
h. Veines. — Les veines superficielles do la région o c o ip ilo -fro n ta le se disposent,
 P A R O IS C R A N IE N N E S ''.l
c o m m e les a rtè re s , en un ric h e p le x u s , le q u e l, c o m m e les a rtè re s e n c o re , o c c u p e le
tis s u c e llu la ire s o u s -c u ta n é . O n p e u t, d ’ a p rè s le u r s itu a tio n . les d iv is e r e n tr o is g ro u p e s :
un g ro u p e a n té r ie u r , c o m p re n a n t les veines fro n ta le s ; un- g ro u p e p o s té r ie u r , fo rm é
p a r les veines o c c ip ita le s ; u n g ro u p e la té r a l, e n fin , c o m p r e n a n t les v e in e s te m p o ra le s .
T o u te s ces ve in e s, la rg e m e n t a n a sto m o sé e s e n tre elles, d e s c e n d e n t, s o it v e r t ic a le ­
m e n t, s o it o b liq u e m e n t, v e rs la base d u c râ n e e t s ’ y t e r m in e n t de la fa ç o n s u iv a n te :
1° les veines fro n ta le s se je t t e n t d a n s la v e in e p ré p a r a te d ’a b o rd , p u is d a n s la v e in e
fa c ia le , que n o u s r e tro u v e ro n s à la face ; 2 ° les ve in e s o c c ip ita le s a b o u tis s e n t, p a r
un ou p lu s ie u rs tro n c s , à la v e in e ju g u la ir e e x te rn e , q u e n o u s d é c riro n s p lu s lo in
a v e c les ré g io n s d u co u ; 3 ° q u a n t a u x veines p a rié ta le s , elles d e s c e n d e n t d a n s la ré g io n
te m p o ra le e t v o n t g ro s s ir la te m p o ra le s u p e rfic ie lle , l ’ u n e des p r in c ip a le s b ra n c h e s
d 'o r ig in e de la v e in e ju g u la ir e e x te rn e .

La fem e preparate se trouve située au voisinage de la ligne médiane. O rdinairem ent unique, pa r­
fois double, elle descend.plus ou moins v e rlic a le m în t de la racine des cheveux ju s q u ’à la glabelle et
fa it, chez la p lu p a rt des sujets, une saillie visible su r la peau du fro n t. Aussi A . T a m a s s i a (1909)
a -t-il récemment proposé de l ’u tilise r comme moyen d ’ id e n titica tio n dos in dividu s.

c. L y m p h a tiq u e s . — L e s v a is s e a u x ly m p h a tiq u e s d u c u ir c h e v e lu p re n n e n t n a is ­
sance d a n s u n ric h e réseau q u i
occu p e Jn lig n e m é d ia n e e t son v o i­
sinage. Ils d e sce n d e n t e n s u ite ve rs
l ’ o rig in e d u co u en se d iv is a n t
c o m m e les ve in e s , en tr o is g ro u p e s
(fig . 28), g ro u p e f r o n t a l, g ro u p e p a ­
r ié ta l, g ro u p e o c c ip it a l , d o n t les n o m s
seuls in d iq u e n t n e tte m e n t la p r o ­
ve n a n c e :
a) L o s ly m p h a tiq u e s o c c ip it a u x
a b o u tis s e n t a u x g a n g lio n s s o u s -o c c i-
p it a u x , s itu é s c o m m e o n le s a it, à
la p a r tie to u te s u p é rie u re de la
n u q u e , a u n iv e a u des in s e rtio n s d u
s te rn o -c lé id o -m a s to ïd ie n et du tr a ­
pèze ;
P) L e s ly m p h a tiq u e s p a r ié t a u x
c h e m in e n t de h a u t en bas s u r la
face la té ra le d u c râ n e e t v ie n n e n t se
je te r , les u n s (p a s s a n t en a rr iè re de
Fig. 28.
l ’o re ille ) d a n s les g a n g lio n s m a s to ï­
Schéma m ontrant, sur la face latérale du crâne, les
d ie n s , les a u tre s (p a s s a n t en a v a n t différents territoires lymphatiques du cu ir chevelu,
de l ’o re ille ) d a n s les g a n g lio n s p a ro ­ chacun avec les groupes ganglionnaires dont ils
sont tributaires (im ité de M e r k e l ) .
tid ie n s ;
A . territoire occipital. — B. territoire pariétal. — C. terri­
y) Les ly m p h a tiq u e s fro n ta u x toire frontal. — D. territoire prefrontal. — a, ganellona sous-
occipitaux. — b. simulions mastoïdiens — r, cruiglions paroti*
(a b s tr a c tio n fa ite d ’ u n p e t it g ro u p e ■liens. — •/. mnslions sous-maxillaires.
q u i occupe la p a r t ie m oyenne du
f r o n t e t q u i, en s u iv a n t la v e in e fa c ia le a b o u t it a u x g a n g lio n s s o u s - m a x illa ir e s )
se d ir ig e n t o b liq u e m e n t en bas e t en a rr iè re , d e s c e n d e n t e n a v a n t d u p a v illo n a v e c
les ly m p h a tiq u e s p a r ié ta u x e t, c o m m e ces d e rn ie rs , se j e t t e n t d a n s les g a n g lio n s
p a ro tid ie n s .
Comme les veines et les artères, les troncs ly m p h a tiq u e s d u c u ir chevelu chem inent
 clans le tissu cellulaire'» sous-cutané. T il l a u x fa it remarquer, cependant, qu’ils sont
placés plus profondément que les artères, ce qui nous expliquerait, d it-il, « po ur­
quoi on voit si rarement des trainee's d’angioleucite se dessiner sur la peau du crâne «.
On sait combien est fréquent l’engorgement de tous ces ganglions au début de la
période secondaire de la syphilis : aussi RjconD conseille-t-il de les exam iner systé­
matiquement, « de tâtor le pouls à la vérole » suivant son expression, chez tous
les malades chez lesquels on soupçonne cette affection. Leur hypertrophie est due
souvent aux nombreuses éruptions que Pou observe, à cette période de* la maladie,
sur les téguments du crâne.
d. Nerfs. — A l ’exception de» quelques filets moteurs qui proviennent du facial et
qui se distribuent aux deux muscles frontal et occipital, la région occipito -fro ntale
ne reçoit que des rameaux sensitifs. Ils émanent : en avant, du nerf fro n ta l ; sur les
côtés, du uerf auriculo-tcmporal ; en arriére, des trois nerfs auriculaire, m astoïdien
et sous-occipital.
a) Le nerf frontal , branche de l ’ophtalmique, se divise avant d’atteindre le rebord
do l ’orbite (fig. 19) en frontal externe et frontal interne : 1° le fronta l externe ou sus-
orbitaire traverse le trou sus-orbitairc avec l ’artère de même nom et, après avoir
fourni quelques rameaux A la paupière supérieure, s’épanouit en do nombreux
rameaux ascendants, qui cheminent, les uns au-dessous, les autres au-dessus du
muscle fronlal et qui viennent so terminer, en partie dans le péricrâne, en partie
dans les téguments; 2° le frontal interne , ordinairement plus petit que le frontal
externe, sort de l’orbite entre ce dernier nerf et la poulie du grand oblique et s’épuise
de même dans la paupière supérieure et dans la région frontale. Les ram ifications
des deux frontaux interne et externe peuvent être suivies jusqu’à la partie moyenne
<le In suture sagittale. Ajoutons que Je nerf frontal fournit assez fréquemment un
troisième rameau, le nerf sus-trochléaire d’AiiNOLD, lequel s’échappe de l’orbite
immédiatement au-dessus de la poulie du grand oblique pour se distribuer, lui aussi,
à la peau du front et de la paupière supérieure. Cruveilhier a vu le nerf sus-lroch-
leaire traverser le sinus frontal.
p) Le nerf aunculo-iemporal est une branche du nerf maxillaire inférieur. Après
avoir parcouru les deux régions parotidienne et temporale, il entre dans la région
occipito-frontale et se termine, par un certain nombre de rameaux divergents, à
la partie moyenne de In région.
y) Le nerf auriculaire et le nerf mastoïdien , deux branches du plexus cervical
superficiel (voy. flexion carotidienne ), fournissent quelques fins rameaux aux tégu­
ments qui se trouvent situés en arrière 1 t " ’ b l ’oreille.
U) Le nerf sous-accipitaly enfin, occupe tout d’abord la partie la plus élevée de
la nuque (voy. Région de la nuque). Puis, perforant de bas en haut les insertions
du trapèze un peu au-dessous et en dehors de la protubérance occipitale externe
(A 2 centimètres en moyenne), il passe dans la région occipito-frontale et s’épanouit
alors en do nombreux rameaux divergents, qui se distribuent aux téguments de la
partie postérieure de la tête. 0*8 rameaux sont exclusivement sensitifs : le muscle
occipital, ainsi que nous J’uvons déjà dit plus huut, est innervé par une branohe du
nerf facial.
4° Couche musculo aponévrotique. — Elle se compose de deux muscles, l’un
antérieur ou muscle frontal, l ’autre postérieur ou muscle occipital, réunis l ’un à l’autre
par une lame aponévrotique, l'aponévrose épicranienne.
a Muscle occipital. — Le muscle occipital (il en existe deux, l ’ un à droite, l’ autre
 PAROIS C R A N IE N N E S 43
à gauche) est un muscle aplati, de forme quadrilatère, situé à la partie postérieure
de la région. Il prend naissance, en arriére, sur les deux tiers externes de la ligne
occipitale supérieure, ainsi que sur la partie avoisinante de Papophy3e mastolde,
à l ’aide de fibres aponévrotiques fo rt courtes qui s’entrecroisent avec les faisceaux
d’origine du trapèze et du sterno-cleido-mastoïdien. De là, il se porte en ha u t et en
avant et vient se terminer sur le bord postérieur de l ’aponévrose épicranienne.
Il n’est pas extrêmement rare de vo ir les faisceaux externes du muscle o ccip ita l se
- diriger vers le pavillon de l ’oreille et se prolonger parfois jusqu’à la conque.
b. Muscle frontu l. — Le frontal (il y en a également deux, placés sym étriquem ent
de chaque côté de la ligne médiane) s’étale sur la partie antérieure de la voûte crâ­
nienne, la région frontale de quelques auteurs. A p la ti et mince comme le précédent,
il prend naissance, on arriére, sur lo bord antérieur de l ’aponévrose épicranienne.
D elà, ses faisceaux se portent en avant et en bas, les faisceaux internes vers la racine
du nez, les faisceaux moyens et les faisceaux externes vers le rebord de l ’orbite.
Ils se term inent tous à la face profonde de la peau, après s’être entrecroisés, dans la
région sourcilière, avec Jes faisceaux plus ou moins transversaux du sourcilier et de
l’orbiculaire des paupières.
c. Aponévrose épicranienne. — L ’aponévrose épicranienne est une vaste lame
fibreuse recouvrant à la manière d ’une calotte la partie moyenne de la voûte crâ­
nienne : c’est la galea aponeurotica ca p itis des anatomistes allemands. E lle ré u n it
les uns aux autres les muscles occipitaux et les muscles frontaux.
a) E n arrière , elle envoie, entre les deux occipitaux, un prolongement qui les
sépare entièrement et qui vient prendre insertion sur la protubérance occipital**
externe, ainsi que sur le tiers interne de la ligne occipitale supérieure.
P) E n avant, elle envoie un prolongement angulaire moins im p o rta n t entre les
deux frontaux, qui se trouvent ainsi isolés l ’un de l ’autre, mais au niveau de leur
origine seulement ; car, à leur partie inférieure, ils sont in tim em ent fusionnés l’un
à l ’autre sur la ligne médiane.
y) Latéralement , l ’aponévrose épicranienne descend dans la région tem porale,
où nous la retrouverons (p. 51).
Envisagée au point de vue de sa structure, l ’aponévrose épicranienne nous pré­
sente trois ordres de faisceaux, diversement entrecroisés : des faisceaux a n té ro ­
postérieurs ou longitudinaux, des faisceaux transversaux et des faisceaux obliques.
La peau, lo tissu cellulaire sous-cutaué et le plan m usculo-aponévrotique sous-jacent sont i n t i ­
mement unis les uns aux autres. Ils form ent pour ainsi dire une couche unique, un seul organe a y a n t
sas vaisseaux et ses nerfs propres, organe relativem ent indépendant du plan périosto-squelet tiqu e,
sur lequel il glisse grâce à l ’existence du tissu cellulaire sous-aponévrotique. C’est à ce com plexus ana­
tomique qu’on donne, en anatomie m édico-chirurgicale, le nom de c u ir chevelu (nous rappelons que,
en anatomie descriptive, ce terme sert à désigner la peau seule). A u p o in t de vue ch iru rg ic a l, en e lle t.
les plans qui lo constituent ne sont guère plus isolables les uns des autres que, pa r exem ple, le dartos
no l ’est de la poau scrotalo. Tous ces plans form ont une couche peu épaisse, qui mesure de 4 <t 7 m illi­
mètres suivan t les sujets, et qui repose sur lo squelette qu ’elle protège, on le conçoit, d ’ une façon peu
cllicace ; aussi dans les traumatismes po rtan t su r la région, fa u t-il tou jours penser à la po ssib ilité d ’ une
lésion du crâne. D ’autre part, l ’existence d’ un plan osseux résistant, s u r lequel ces diverses form atio ns
peuvent être facilem ent sectionnées ou écrasées, nous explique la fréquence des coupures et des plaies
contuses du c u ir chevelu.
5° Couche celluleuse sous-aponévrotique. — Bien différente de la couche c e llu ­
leuse sous-cutanée, la couche celluleuse sous-aponévrotique est formée par du tissu
conjonctif extrêmement lâche et entièrem ent dépourvu de graisse, p e rm e tta n t un
glissoment facile des couches précédentes sur le périoste. 11 y a là, entre le plan mus-
oulo-aponévrotiquo et le périoste une sorte d ’espace séreux, {'espace su p ra -p è rio s -
titfue de M km cbl. C’est grâce à cette couche celluleuse lâche que se p ro d u it, eh-'z
 TÊTE

certains sujets, ce mouvement de va-et-vient du cuir chevelu, déterm iné par la

contraction alternative des muscles occipitaux et dos muscles fro n ta u x ; grâce â
elle encore que les téguments peuvent être facilem ent sépares du squelette dans
les autopsies ; grâce à elle enfin, que, dans les traum aslim os, on peut v o ir le cu ir
chevelu détaché du crâne sur une plus ou moins grande étendue (scalp). C’ est dans
l’ çspaco supra-périostique que se font les épanchements de gaz (emphysème), de
sérosité (œdème), de pus même (phlegmon di(jus du crâne de C iu s s a ig n a c ), que
l ’on observe dans la région. Ajoutons que le tissu cellulaire en question est re la tiv e ­
ment pauvre en vaisseaux ; il ne présente, en effet, que quelques artérioles, qui,
du réseau sous-cutané, descendent dans le périoste et l ’ os. 11 est rare que les épan­
chements de sang, les bosses sanguines, qui, en règle générale, se collectent dans
l’espace sous-aponévrotiquo, soient dus à la lésion de cos vaisseaux : ils proviennent,
sans doute, des vaisseaux plus volumineux de la couche sous-cutanée et pénètrent
dans l’espace sous-oponévrotique par effraction de l’ aponévrose ( f iţ . 29, b).

6° Périoste. — Le périoste crânien ou prricrâne adhère faiblement à la surface

osseuse et, de ce fait, se laisse décoller avec la plus grande facilité : de là, la possi­
b ilité cl'hématomes sous-
périostiyues (fig. 29, c)
observés surtout après
l’ accouchement chez le
nouveau-né, où ils sont
désignés sous le nom de
ccphalèmalomes.
Il est à remarquer ce­
pendant que, au niveau
des sutures et aussi au
niveau des trous parié­
taux, l’adhérence du pé­
rioste à la boite osseuse
Fig. 29.
^ s t intime.
SrHtaa destin* à montrer sur une coupe de ta paroi crânienne
l.e périoste, comme le
les diverses variétés d’hématomes extracraniens.
tissu cellulaire supra-
1. (bans crUulAtr* tou* cuiaoé. — 2, aponévrose Cplcnxuiennc. — 3. espace
«■XP-apaotrraUqitt. — i. périoste. — &. «uturc bipariétale. — o. hématome périostique, est peu riche
— Mfecmatome tma-eponévrotlquc. — «, hématome tous* en vaisseaux. I l ne joue
l«TH»tli}ne «'rphalêmaUmicl.
qu’un rôle insignifiant.
dans l'ostéogenèse crânienne et, d’autre part, est incapable de produire du tissu
osseux lorsqu’une certaine étendue de la paroi crânienne fait défaut.
/
7° Plan squelettique. — Le squelette de la région occipito-fronlale est constitué
par le frontal, les deux pariétuux, l’occipital. Ces os, unis les uns aux autres par
la suture coronale, la suture sagittale et la suture lambdolde, forment la plus grande
partie do la voûte du crâne, région que nous avons déjà étudiée (p. 6). Us sont épais,
surtout en arrière au niveau de Voccipital.
8° Méninges. — Au-dessous du squelette et le séparant du cerveau, nous trouvons
successivement les trois plans suivants : 1° la dure-mère, à laquelle nous rattache­
rons le sinus longitudinal supérieur ; 2° Yarachnoïde et la cavité arachnoïdienne ;
9° la pie-mère et l’espace pie-mêricn.
A. Dint-MÈnr. — Dans notre région, la dure-mère présente une certaine adhè-
 P A R O IS C R A N IE N N E S 45

rence, plus accusée chez le vieillard que chez l ’adulte, ce qui tie n t au développe­
ment spécial des granulations de Pacchioni qui, à cet âge, se creusent une loge plus
ou moins profonde à la face interne des pariétaux et de l ’occip.ital. Dans son épais­
seur cheminent les ramifications (artérielles et veineuses) des vaisseaux méningiens
(fig. 31, 7). Dans son épaisseur encore, et sur la ligne médiane, se trouve un im p o rta n t
vaisseau veineux, le sinus longitudinal supérieur.

B. S in u s l o n g i t u d i n a l s u p é r i e u r . — Le sinus longitudinal supérieur, im p a ir et

médian, occupe le bord convexe de la faux du cerveau. C’est, de tous les sinus, l’ un
des plus volumineux. C’est aussi, suivant l ’expression de G é b a r d M a r c h a n d , le
plus « découvert », et, par suite, le plus exposé aux traumatismes.
q. Origine et trajet. — Il naît, en avant, par une extrém ité efiilée, terminée le plus
souvent en cul-de-sac, dans le canal du trou borgne, en avant de l'apophyse crista
galii (fig. 25) ; de là, il s’étend jusqu’à la protubérance occipitale interne, où il se
termine en contribuant à former le pressoir cTHérophile ou torcular (fig. 61). 11 m e s u re
de 30 à 34 centimètres de longueur suivant les sujets ( L u y s , 1900) et répond, d a n s
la plus grande partie de son étendue, à la gouttière longitudinale que n o u s a v o n s
décrite sur la face interne de la calotte crânienne.
b. Affluents. — Fort grêle à son origine et sur les premiers centimètres de son
parcours, le sinus longitudinal supérieur grossit peu à peu d ’avant en arrière, grâce
aux nombreux affluents qui viennent successivement s’o u v rir dans sa cavité.
Parmi ces affluents nous citerons : 1° les veines de la face interne et d ’ une p a r t i e
de la face externe des hémisphères cérébraux: 2° les. grandes veines a n a s to m o ­
tiques cérébrales ( l’antérieure de T r o l a r d et la postérieure de L a b b é ) ; 3 ° les v e in e s
méningées moyennes ; 4 ° de nombreuses veines diploïques ; 5 ° enfin, les v e in e s
émissaires de Santorini qui, traversant la paroi crânienne par les trous p a r ié t a u x ,
font communiquer directement le sinus longitudinal avec les veines du c u i r c h e v e lu .
Ces communications (directes par les veines de Santorini ou indirectes par le s
veines diploïques) entre la circidation intracrânienne et les veines du cu ir chevelu
nous expliquent pourquoi l ’infection partie des téguments du crâne peut se pro­
pager aux sinus et aux méninges. Elles nous expliquent également la possibilité
pour des tumeurs sanguines, sous-cutanées ou cutanées, de comm uniquer avec le
sinus.
c. Ses rapports avec les lacs sanguins. — La p lupart de ces veines communicantes
ne s’ouvrent pas directement dans le sinus ; elles sc je tte n t préalablement dans
les lacs sanguins, xTais diverticules sînusaux décrits par F a i v r e (1853) et par T r o l a r d
(1866), situés de chaque côté du canal veineux, dans l ’cpaisseur même de la dure-
mère (fig. 26, 12). Ces lacs sanguins, dans lesquels les corpuscules de Pacchioni fo n t
saillie, sont d’autant plus développés qu’on se rapproche davantage de la te rm i­
naison du sinus ; ils doivent être considérés, au point de vue chirurgical, comme
faisant partie du sinus lui-rnême, dont ils augmentent considérablement la largeur.
Aussi, d’après L u ys, cette dernière dimension est-elle plus grande que ne le disent
les auteurs : d’après lui, le sinus mesure 15mm, 7 de large et 6 m illim ètres de haut,
à 11 centimètres et demi de la racine du nez, c’est-à-dire en un p o in t qui correspond
à peu près au bregma ; à 15 centimètres de la racine du nez, vers le m ilieu de la ligne
naso-inienne, sa largeur est encore plus grande, elle est de 21 m illim è tre s et demi.
11 suit de là que, si l ’on veut éviter les sinus au cours d ’une trépanation, il faut se
tenir éloigné de la ligne médiane de 2 centimètres au moins, su rto u t du côté d ro it.
 Iff TÊTE

« ir l ’on suit quo, le plus «ouvont, lo sinus empiète davantage su r In p a rié ta l d ro it

quo sur lr gaucho.
d. Formed rapports. — I>e sinus lu n g itudinal revêt, sur une coupo fro n ta le (fig . 26),
Ia forme d’un triangle curviligne ft base supérieure. Par sn lmse, il est au c o n ta ct
du squelette, am inci, perforé même quelque­
fois ft son niveau : par ses côtés, il répond ft
l ’espace arachnoïdien et ft l'espace pic-m é rie n .
O s rapports nous e x p liq u e n t n e tte m e n t les deux
variétés d'hèmatonles in tra-cranicns que l'on
peut observer après une blessure du sinus. Lorsque
le conduit veineux est intéressé dans sa to ta lité
(fur. 30, C)d’ hémorragie se diffuse dans l ’espace
arachnoïdien ou dans l'espace pio-m érien : c’est
Vépanchrmrnt m ira -d u ra i encore appelé épari-
chrnu nt en nappe. Lorsque sa hase est seule lésée
(piquée par une esquille, déchirée p a r un in s tru ­
ment), le sang se collecte entre le squelette et la
dure-mère, qu’il décolle gcnérulem ent sur une
fuible étendue, sans dépasser les sutures et en
p a rtic u lie r la suture sagittale, ft laquelle, on le
sait, lu méninge externe adhère in tim e m e n t. I l en
résulte que Yhimalome calra-dural, ainsi formé.
'M ge ordinairem ent ft gauche ou bien ft d ro ite de
lu ligne médiane (lig . 30, A ). Pour q u ’il se tro u ve
à la foi? des deux côtés de la ligne médiane, il

est nécessaire que le sinus soit intéressé ft lu

^ fois ft d roite et A gauche de In suture sa g itta le :
l’épanchement qui se p ro d u it alors est cons-
* * ;<t' titu é par doux poches q u ’il fa u t évacuer succès-
t*riM i( .m i\ ' ' <i u--« .-on s iv e m o n l q u a n d o n in t e r v ie n t ; S anso n l ’a p p e la it,
►M-uhf* à U bU —ur» 4 » sin u s Io n - , , , , , „ -
riu.i.n»! ‘ üpfr.rur (n,niaif en raison de sa form e, e/Hinc/temenl en dos d tint
•Kl.cmal.qi*- ,1u triu r). (ûg. 30, B).

lo t i d im e n sio n s w ln tiv e m o n t c o n s id é ra b le s qu e présente

le s in u s lo n g itu d in a l, en p a r tic u lie r dans sa m o itié posté­
rie u re , U d is p o s itio n do ses p a ro is q u i ne s 'a ffa is s e n t pus
e t la is s e n t sa c a v ité b é a n te à la c ou pe, nous p e r m e tte n t
de co m p re n d re la g r a v ité des h é m o rrh a g ie s c o n s é c u tiv e s
A s a blessure : ra p id e m e n t com pressive s p o u r le c e rv e a u
q u a n d elles s o n t in tra c râ n ie n n e s , elles s o n t p a rfo is • fo r-
n iid n ld r \ > et e m p o rte n t le m a la d e en q u e lq u e s m in u te s ,
quand .nos si fo n i A I n U r . r u r du i r t n e . O o c o m p re n d é g a le m e n t q u ’ uno lig a tu re s o it d iffic ile m e n t
ejipJtc..H e ca pared cas p o o r a r r é ir r I ’h rm e rrh a g ie : e t, de f a it , la p lu p a r t des c h iru rg ie n s o n t p r a tiq u é
s o i l l r ta ïu p o n u rm iw t d u aima» x o t s o n b o u rra g e a u c a tg u t, s o it m ém o la s u tu re de sa d é c h iru re
(S cuw aA vi, t#96i.

( A t u d i a o i i . i m u i M , e s p a ç a s . a r a c h n o I d u n e t p i e - m é h i e n . — Ic i, comme
d*n» tu regu-u e o u tr th m . ces m em branei o l las espuces qu’elles d é lim itc n l n ’olTrent
rien d i particulier. Nous renvoyons le lecteur au paru grup lie spécial qui leur est
deeUné (voy. p. 86).

• ' Circonvolutions cérébrales — >i nous enlevons les méninges, nous avons
hou» b-> y ru x in partie supérieure des deux hémisphères cérébraux, que séparent,
 P A R O IS C R A N IE N N E S 47
sur la ligne médiane, la faux du cerveau et le sinus lo n g itu d in a l supérieur.
Nous y reconnaissons to u t d ’abord (fig. 31) les tro is grandes scissures ralandûjue,
syh’icnne et perpendiculaire externe : la première, située en arrière de la suture coro-

K.(f. 31
R égion o c c ip lto -fro n ta le : p la n m é n in g ie n et e n c é p h a liq u e .
La lubo fro u ta i est eu v e rt ; le lo bo p a r te ta L en rouge ; le lo b * o c c ip ita l, en v io le t ; le lo be te m p o ra l, o n bleu .
1, peau e t M * u c e llu la ire «oua-cutand. — 2, p la n amm -lct tiq u e , aveo 2* sinua fro n ta l — J, s u tu re 'r u n o .-p a n é ta lé
4s u tu re p v rté to -o c c tp lta le . — 5, dure-m ère, en place d u cOtd d r o it, liu ta c u e t ungnoe d u o ù le gauche. — d, c o rp u a c u lc j
de P a cch io ni. — 7, vnLweaux m e n iu g ic iu . — 8, -times lo n g itu d in a ' (supérieur. — K, « clôture de Kolaudo» — ,s\ «.-tauirv
de S y lv tu *. — F . #. s e ta u re p e rp e n d icu la ire e xte rn e . — »*. p re m ie r a illo n fro n ta l. — ip , *iU o u lu ic r p a r le ta l avec «ou
prolongement ascen da n t. — F ', F * F. asc., prem ière fro n ta le . deu xiè m e fro n ta le , fn m ta lu i « co n ta u le , — P*, t* .
l \ d.c., première pariétale, deu xiè m e p a n o ta 'e . p a rté ta lo Amendante, — U*. Os* p re m ie r* e t d e u xie m e occipitale. —
T*, première temporale

unie, fortem ent oblique en haut et en arrière ; la seconde, réduite pour ainsi dire A
son extrém ité term inale, occupant la partie postérieure et Inférieure de la région :
la scissure perpendiculaire externe, enfin, ordinairem ent très courte, re p re s e n ts
 48 I TÊTE

même quelquefois par une simple encoche, située un peu en avant du lambda. Ces
trois scissures, on le sait, sont les limites des lobes.
Les quatre lobes du cerveau apparaissent dans notre région, mais d ’une façon
très inégale. — Du lobe frontal (en vert), nous avons la première frontale to u t entière,
la deuxième frontale en grande partie, la frontale ascendante dans ses deux tiers
supérieurs seulement. — Le lobe pariétal (en rose) nous présente, de même, les deux-
tiers supérieurs de la pariétale ascendante, la pariétale supérieure to u t entière, la
plus grande partie de la pariétale inférieure. Celte dernière, on le sait, forme la lèvre
supérieure de la scissure de Sylvius. — Le lobe occipital (en violet) nous présente,
en arrière de la scissure perpendiculaire externe, la partie antérieure des deux pre­
mières circonvolutions occipitales. — Du lobe temporal (en bleu), enfin, nous n ’avons,
dans notre régior, que la partie toute postérieure de la première temporale, form ant
la lèvre inférieure de la scissure sylvienne.
Remarquons, en passant, que la portion de l ’écorce sous-jacente à notre région
occipito-frontale, renferme la plus grande partie'de la zone sensitive et de la zone
motrice, notamment les centres corticaux du membre supérieur et les centres corticaux
du membre inférieur. Nous ne .faisons ici que les mentionner, devant les décrire
plus lard et en détail, à propos de la topographie cranio-encéphalique.

$ 3 — RÉGION TEMPORALE

La région temporale (tempe des anciens anatomistes) pourrait être définie : l ’en­
semble des parties molles qui recouvrent ce qu’en osteologic on appelle la fosse tem­
porale. Toutefois, comme ou point de vue chirurgical la région temporale tire son
principal intérêt de ses rapports avec l’une des parties les plus importantes de l ’écorce
cérébrale, il nous parait logique de lui rattacher le squelette crânien correspondant
et même les parties molles qui sont situées au-dessous, c’est-à-dire les méninges et
les circonvolutions. C’est ce qui a été fait, du reste, pour les deux régions précédentes.

1° Situation et limites. — La région temporale occupe la face latérale du crâne,

□ le se trouve située : 1° au-dessous et en avant de la région occipito-frontale ; 2° en
arriére de In région palpébrale et de la région orbitaire ; 3° au-dessus des quatre
régions mastoïdienne, parotidienne, massétérine et zygomatique.
Ses limites superficielles sont assez précises. Ce sont : en avant, le bord postérieur
du malnire, l’apophyse orbitaire externe et la crête latérale du frontal ; en haut
et en urrnre, la ligne temporale dans toute son étendue, a llant jusqu’à l ’astérion
par conséquent; enfin, en bas, une ligne transversale passant par l ’arcade zygoma­
tique. Cette lim ite inférieure de la région temporale, disons-le to u t de suite, est to u t
artificielle ; car, ainsi que nous le verrons plus loin, la loge temporale communique
largement en bas avec la région de la fosse zygomatique.
En profondeur, notre région temporale s’étend jusqu’aux circonvolutions céré­
brales inclusivement.

2° Forme extérieure et exploration. — Envisagée au point de vue de sa forme

extérieure, la région temporale doit être examinée à l ’état normal et à l ’état patho­
logique. — A Vêlât normal, elle varie suivant l’ ûge et surtout suivant l’embonpoint
des sujets. Saillante chez les personnes grasses et chez les enfants, elle est, au con­
traire, plus ou moins déprimée chez les gens maigres. Cette dépression ou excava-
 P A R O IS C R A N IE N N E S 49
tion temporale peut même, chez les sujets profondément émaciés, donner à la face
un aspect squelettique. — A Yétat pathologique, la région temporale peut être défor­
mée, en masse ou en partie, par des tumeurs de diverse nature, que ces tum eurs soient
nées sur place ou qu’elles soient venues des régions voisines (orbite, fosses nasales,
maxillaires). Rappelons que c’est dans la région temporale, et su rto u t dans la région
du côté droit, que l ’on trouve souvent l ’orifice d ’entrée de la balle dans les te n ta ­
tives de suicide par coup de feu du crâne.
L'exploration clinique de la région permet de reconnaître : en a vant et en haut,
l’apophyse orbitaire externe du frontal ;en bas, l ’arcade zygomatique, repères osseux
importants, utilisés par le chirurgien pour aller à la recherche de l ’artère méningée
moyenne (p. 6 0 ) . Rappelons que M a l g a i g n e conseillait de faire contracter au malade
le muscle temporal pour marquer les lim ites de la région et faire ainsi le diagnostic
topographique exact des affections siégeant à ce niveau.
3° Plans superficiels. — En allant de la superficie vers la profondeur, nous ren­
controns successivement : 1° la peau ; 2° le tissu cellulaire sous-cutané ; 3° l'aponé­
vrose épicranienne doublée d’une couche de tissu cellulaire lâche. Ces divers plans,
que nous désignerons sous le nom de superficiels, sont communs aux autres régions
crâniennes.
.4 . P e a u . — La peau qui recouvre la région temporale est, dans sa portion anté­
rieure, fine et glabre. Elle laisse voir au-dessous d ’elle les flexuosités de la branche
antérieure de l ’artère temporale superficielle, qui, chez les vieillards et les a rtério-
scléreux, fa it une saillie visible à distance. Grâce à sa finesse et à sa m o b ilité , elle
peut être utilisée en chirurgie pour combler une perte de substance des paupières
(blépharoplastie). Dans le reste de son étendue, la peau de la région temporale est
couverte de poils et a tous les caractères du cuir chevelu (p. 37). C’est à son niveau
que les cheveux commencent à blanchir, que l ’âge commence ainsi à m arquer ses
effets, d’où le nom de temporale (de tempus, temps), donné à la région. Elle est. disons-
le en passant, un des sièges d’élection des plaques de pelade.
B . T lS S U C E L L U L A IR E S O U S -C U T A N É , V A IS S E A U X ET NERFS S U P E R F I C I E L S . ---- L e
tissu cellulaire qui double la peau et la relie au plan sous-jacent, est lâche en avant,
très serré au contraire à la partie postérieure de la région. Dans son épaisseur sont
contenus les vaisseaux et nerfs dits superficiels :
a. Artères. — Les artères proviennent de l'artère temporale superficielle, (fig. 32, 6).
Cette artère, on le sait, naît de la carotide externe un peu au-dessous de l ’arcade
zygomatique, au niveau du col du condyle du m axillaire inférieur, en pleine région
parotidienne.
De là, elle se porte obliquement en haut et en dehors, glisse entre le tubercule
zygomatique et le conduit a u d itif externe et, arrivée dans la région tem porale, à
2 ou 3 centimètres au-dessus de l ’arcade, elle se divise en deux branches term inales.
De ces deux branches, l ’une, la plus volumineuse d ’ordinaire, se dirige en arrière*
c’est la branche pariétale; l ’autre se porte en avant, vers le fro n t, c’est la branche
frontale, fortement flexueuse, visible au travers de la peau. C’est sur cette dernière
branche, le plus souvent très visible, toujours perceptible au toucher to u t au moins,
que les anciens pratiquaient l ’opération de Yartériotomie, au jo urd ’hui tombée dans
l’oubli. Le vaisseau est recouvert seulement par la peau, fine, et mince, tellem ent
mince qu’il a pu être a tte in t par une piqûre de sangsue ( R i c h e t ).
Les deux branches, antérieure et postérieure, de la temporale s’anastomosent
entre elles d’une part, aveo les artères auriculaire postérieure et occipitale d 'a u tre
ANATOMIE TOPOGRAPHIQUE. ---- T. I, 4 e É DI T 4
 50 TfcTE

part. Ellen vascularùent non seulement la région temporale, mais aussi une partie
fies régions voisines, occupant ainsi un domaine plus étendu que les autres artères
du crâne. C’est pour c e la , sans doute, que les tumeurs vasculaires (anévrysmes arté­
riels et surtout ancvrvsmes cirsoîdcs) du cuir chevelu siègent plus spécialement
A leur niveau.
L'artère temporale fournit, encore, au niveau du zygoma, une branche importante,
Vartért (emparait profonde postérieure, qui perfore l ’aponévrose temporale et devient
ainsi sous-aponévrotu/ue ou profonde. i\ous la retrouverons plus loin
I,e Irene Je l'artère temporale superficielle ost, à son origine, relativement profond ; il sc Irouvo,
en eJTet, recouvert pur l’aponévrose et par un tissu fibro-lam clloui dans lequel la recherche du vais­
seau est difJhîle : aussi conseille-t-on. dans la ligature de la temporale superficielle, de chercher Tarière
sur l'arcade rygomuliqce, e’rsl-A-dire au point oïl celle devient superficielle, et non au-dessous de Tar-
r j de. On manque Je repère pour pratiquer cette opération ; on elful, la veine qui accompagne l ’artère
» un- miukIioii variable: do sen cité, le nerf aurir.ulo-tempor.il est en arrière mais peu visible. La
ligne de direction anatomique ost encore lo meilleur guide pour'le chirurgien ; c’est une verticale que
l'on Irare A «'gale distance du tragus et du condyle de la mâchoire inférieure.

b. 1'tints. — De nombreuses veines, les unes satellites des artères, les autres
indépendantes, cheminent de haut en bas dans toute l’étendue de la région temporale.

Fig. 32.
Ilégiun tomporalo : plan superficiel.
I. «THire de I t r « ta et «lu U m r c ilu ltlr * » .m rulnne — 2, oirade lynouvUlque 3. aponévrose énioranieunc, sou-
|evi« p t i utK * n le o tu itr 't* . — 4. muscle o rM ru la il» de» pivuplérat. — 6 . 6 ' , 6” . niusolta auriculaire». » u i*-tlc u r.
M b n e u r H portretau, « m leur» nerti — 6, (rm ix rU e ( jp e rflrie llc . avec : 6’ «a brandie anterieure ; ft" , h» branche
IM tlaneare; o ~ , »..n ru n ra u urUtaJrv. — »rtno temporale w iperftrielle. — ft. brandie île l'a rtè re auricu la ire porté-
n a v a . - #. i» r f aurii ulo trin p o m i — io . brand «a <tu nert facial. — 11. rameau Je la branche m astoïdienne du plexus
( « r o i't l. - I l rameau rtu nerf tro n u l n i e r » — 13, im iihIIum préauriculalrcs.

Elle* w réunissent nu-devant dn l ’oreille, un pou au-dessus de l’arcado zygomatique,

en un from unique -qui est la veine temporale superficielle. Cotte veine temporale
superficielle est ordinairement placée en arrière de l'artère homonyme (lig. 32, 7).
Eli, descend 6iir la surfuc, externe «lu zygoma et, arrivée au niveau du condyle du

/
 PAROIS CRANIEN.NES 51

m a x illa ire in fé rie u r, se ré u n it au tro n c de la veine m a x illa ire in te rn e p o u r fo rm e r

la veine ju g u la ire externe. La veine tem p o ra le su p e rficie lle adhère assez in tim e m e n t
à l ’artère q u ’elle accompagne : de là la p o s s ib ilité de la lésion sim u lta n é e des d e u x
vaisseaux et la p ro d u c tio n d ’ un anévrysm e a rté rio so -ve in e u x. Q u é n v en a observé
un cas à la suite d ’ une sim ple a p p lic a tio n de ventouses scarifiées.
c. lym phatiques. — Les vaisseaux ly m p h a tiq u e s de la peau et du tissu c e llu la ire
sous-cutané se p o rte n t en bas comme les veines. Ils ab o u tisse n t, en p a rtie a u x g a n ­
glions parotidiens, en p a rtie aux ganglions m astoïdiens.
d. Nerfs. — Les nerfs superficiels se d is tin g u e n t en m oteurs et sensitifs. — Les
rameaux moteurs, extrêm em ent grêles, p ro vie n n e n t du fa cia l. Ils so n t destinés a u x
deux muscles auricu la ire a n té rie u r et a u ric u la ire supérieur. — Lps ram eaux sen­
sitifs , destinés à la peau, p ro vie n n e n t, en p a rtie du te m p o ro -m a la ire (branche du
la crym a l), en p a rtie de I’a u rie u lo -te m p o ra l. Ce de rn ie r n e rf, branche d u m a x illa ire
in fé rie u r, contourne d ’abord le condyle du m a x illa ire , puis s’in flé c h it de bas en
ha u t, rejoint, sur l ’arcade zygom atique les vaisseaux te m p o ra u x superficiels et pénètre
avec eux dans la région tem porale, où il se ra m ifie . Le n e rf a u ric u lo -te m p o ra l chem ine
d ’ordinaire en arrière des vaisseaux. P our le m e ttre à nu et le réséquer dans les
cas de névralgie ( M i c h e l , W a g n e r , L e D e n t u ) , l ’incision sus-indiquée p o u r la
ligature de l ’artère tem porale superficielle est encore la m eilleure. E lle c o n d u it d ire c ­
tem ent sur le vaisseau, p o in t de repère : un peu en a rrière de lu i on tro u v e ra le n e rf

C. ApoNÉvnosK é p i c r a n i e n n e . — Au-dessous de la peau et du tissu ce llu la ire

sous-cutané, nous rencontrons l ’expansion latérale de l’ aponévrose é p icranienne
(galea aponeurotica capitis des anatom istes anglais et allem ands). E lle descend'dans
la région tem porale sous la form e d ’ une lame cellulo-fibreuse fo r t m ince, d ’a u ta n t
plus mince qu ’elle sc rapproche davantage de l ’arcade zyg o m a tiq u e . Son m ode de
term inaison est variable. Sur certains sujets, elle se fixe s u r le bord su périeur de
l ’arcade zygom atique. D ’autres fois, elle passe sur cette arcade sans s’ v a rrê te r
et v ie n t se perdre insensiblem ent dans le tissu c e llu la ire de la région massétérine.
D ’autres fois, enfin, et. c’est ainsi que la d é c rit M e r k e l , elle s’a rrête à la p a rtie in fé ­
rieure de la région tem porale, où elle se d ivise en plusieurs fe u ille ts : de ces fe u ille ts
les plus profonds v o n t s’ u n ir à l’aponévrose sous-jacente, ta n d is que les superficiels
se confondent peu à peu avec le tissu ce llulaire sous-cutané.
Sur la face externe de l ’aponévrose épicranienne, et lu i a d h é ra n t in tim e m e n t, se
tro u v e n t deux petits muscles peauciers : l'a u ric u la ire antérieur e t l 'a u ric u la ire supé­
rie u r. Ces muscles, form ations rudim entaires, sont to u jo u rs peu développés ; le
plus souvent même ils fo n t défaut. Ils sont, d ’a u tre p a rt, sans im p o rta n c e et l ’ on
com prendra que. dans un ouvrage consacré avant to u t à l ’a natom ie p ra tiq u e , nous
nous bornions à les signaler.
L ’ aponévrose épicranienne, dans la région tem porale, est séparée du plan sous-
jacent par un tissu cellulaire lâche, c o n tin u a tio n de l ’espace q u i, dans la région
o cc ipito-frontale, la sépare du périoste. C’ est même au niveau de la région te m p o ­
rale que le décollemont de l’aponévrose épicranienne est le plus facile. I l en résulte
que les épanchements sanguins (hématomes) ou p u ru le n ts {abcès), développés dans
l ’espace sous-épicranien, fuseront de la voûte du crâne dans la région tem porale,
ou vice versa de la région tem porale à la région de la voûte, bien d iffé re n ts en cela
. des collections développées dans la loge tem porale pro p re m e n t d ite , lesquelles n ’en­
vahissent pas d ’ordinaire les autres régions crâniennes.
 52 TÊTE

4 ° Aponévrose temporale. — Située au-dessous de /’aponévrose épicranienne,

•’aponévrose temporale est une Jame fibreuse, résistante, resplendissante et nacrée,
avant la même forme générale que le muscle qu’elle recouvre et qu’on aperçoit
plus ou moins au travers d’elle. A la partie antérieure et inférieure de la région,
dans l’espace compris entre le bord postérieur du molaire et l ’arcade zygomatique,
elle présente une coloration plus ou moins jaunâtre, due à la graisse qu’elle contient
à ce niveau dans son épaisseur.
Envisagée nu point de vue de ses insertions, l ’aponévrose temporale s’attache en
haut : 1° sur la partie ascendante du Uprd postérieur du malaire ; 2° sur le bord
postérieur de l’apophyse orbitaire externe ; 3° sur la ligne temporale, ta n t que cette
ligne est unique ; puis, quand elle s’esl bifurquée, sur la ligne temporale supérieure
ainsi que dans l’intervalle compris entre cette ligno temporale supérieure et l'in fé ­
rieure. De cette vaste ligne d’insertion supérieure, l ’aponévrose temporale se porte
sur l’arcade zygomatique et se fixe au bord supérieur de cette apophyse.
L’aponévrose temporale, à la limite supérieure de la région, parait se continuer
avec le périoste de la région ocnipito-frontalo. Nous pouvons donc, avec R i c i i e t ,
dire que le périoste crânien, arrivé à la ligne courbe temporale, se partage en deux
lames : 1° une hune profonde, qui s’étale sur le squelette de la région temporale et
qui constitue le périoste de cette région ; 2° une lame superficielle, qui s’écarte de
la précédente à angle aigu pour venir se terminer sur l ’arcade zygomatique. Cette
dernière lame, qui a, non pas les caractères du périoste, mais la structure des lames
fibreuses, n’est autre
que notre aponévrose
temporale.
Simple à son origine,
l’aponévrose temporale
se di\ise à sa partie
moyenne, quelquefois
dans ses deux tiers infé-
rieus, en deux feuillets,
l’un externe, l ’autre in ­
terne : le feuillet externe
ou superficiel se termine
exactement sur la lèvre
externe du bord supé­
rieur du zygoma, par­
fois sur-sa face externe
La fosse temporale, vue en coupes ; A, coupe frontale (suivant un peu au-dessus de l ’a t­
l’axe :* des deux fleures B et C). — B, coupe horizontale (suivant tache du masséter ; le
n de la figure À). — C, coupe également horizontale, passant par
le zygoma (suivant yy de la figure A).
feuillet interne ou pro­
1, l u s t temporale — ï . ta p a n i Interne. o r i m . — 3. ta paroi externe Sir-
fond se' fixe sur la lèvre
an* p a r des p a rtie s molles (aponévroM temporale, tissu cellulaire sous-cutané,
peaui. — 4, mu vjtmueU — a. s a b u e , communiquant arec la fasse zygoma­
interne de ce même bord
tique — e, arcade r rt o u ia U q u e . — 7, circonvolutions cérébrales — 8. cavité supérieur et un peu sur
orbitala.
la face interne de l’ar­
cade osseuse. Entre les deux feuillets se trouve un étroit espace, de forme tria n ­
gulaire ou ovalaire : il est comblé par un paquet ccllulo-adipeux, au milieu duquel
cheminent quelque temps l’artère temporale profonde postérieure et un certain
nombre do veines o rd in a ire m e n t peu importantes.
 PA R O IS C R A N IE N N E S 53

5° Loge temporale. — En s’écartant du périoste temporal pour aller s’insérer sur

l’aroade zygomatique, l’aponévrose temporale délimite, en dedans d’elle, une vaste
loge que nous désignerons sous le nom de loge temporale.
a) Vue sur une coupe frontale (fig. 33, A), cette loge a la forme d ’un triangle à
base inférieure. — La paroi externe est constituée par les différents plans super­
ficiels que nous avons étudiés plus haut, c’est-à-dire par l’aponévrose temporale,
l’aponévrose épicranienne, le tissu cellulaire sous-cutané et la peau. — La paroi
interne est formée par le squelette crânien, que nous décrirons plus loin. — Le sommet
répond exactement à l’insertion de l'aponévrose temporale sur la ligne temporale.
Quant «à la base ou plancher, elle n’existe pas en tant que paroi : elle est en effet
représentée par un orifice (orifice zygomatique) plus ou moins grand suivant les sujets
(voy. p. 230), que forme l ’arcade zygomatique en s’écartant de la paroi latérale
du crâne; par cet orifice, la loge temporale communique largement avec les deux
régions sous-jacentes, la région génienne en avant, la région de la fosse zygomatique
en arrière.
p) Si, maintenant, nous examinons la loge temporale sur une coupe horizontale,
passant par le zygoma ou un peu au-dessus (fig. 33, B et C), nous voyons qu’elle
nous apparaît encore sous la forme d’un triangle, mais d’un triangle dont la base
est en avant : c’est dire qu’elle est d’autant plus profonde qu’on l’examine sur un
point plus rapproché de sa partie antérieure. Tout en avant, sa profondeur est de
3 centimètres en moyenne. 11 existe même là, la délimitant à sa partie antérieure,
une véritable paroi osseuse, à concavité postéro-externe, qui est formée par une
partie de la paroi externe de l’orbite. Notons, en passant, que, sur ce point, une
large fente, la fente sphéno-maxillaire, fait communiquer, sur le squelette, la fosse
temporale avec la cavité orbitaire. Sur le vivant, la fente en question est fermée
par une lame fibreuse qui s’oppose d’ordinaire aux propagations inflammatoires
d’une loge dans l’autre, mais qui, pourtant, n’arrête pas les tumeurs. C’est par cette
voie que les tumeurs de l’orbite (voy. Cavité orbitaire) envahissent la région tem
porale et réciproquement.

6° Contenu de la loge temporale. — Dans la loge temporale se trouvent contenus :

1° un muscle volumineux, le muscle temporal; 2° des vaisseaux et des nerfs, les
vaisseaux et nerfs temporaux profonds; 3° du tissu cellulo-graisseux de remplissage.
Étudions successivement chacun de ces éléments.
a. Muscle temporal. — Le muscle temporal (fig. 34 et 35) a la forme d’un large
éventail, dont la base est dirigée en haut et en arrière, et dont le sommet correspond
à l’apophyse coronoïde du maxillaire inférieur. Il nalt, en haut : 1° sur la ligne tem­
porale inférieure ; 2° dans toute l’étendue de la fosse-temporale ; 3° sur la face pro­
fonde’ de l’aponévrose temporale, mais dans ses deux tiers supérieurs seulement ;
4° par quelques faisceaux d’un développement très variable (faiscedtix jugaux on
faisceau jugal), sur la partie moyenne de lâTface interne de l’arcade zygomatique.
i l jusque sur la face interne du tendon d’origine du masséter.
Parties de ces divers points, les fibres musculaires viennent se terminer sur les
deux faces d’une lame fibreuse qui, cachée d’abord dans l’épaisseur du muscle, s’en
dégage bientôt, devient un tendon de 1 ou 2 centimètres de large et s’insère enfin
sur le sommet, les deux bords, et surtout sur la face interne de l’apophyse coronoïde :
un certain nombre de faisceaux se fixent sur le bord antérieur de la branohe du
maxillaire inférieur jusqu’au voisinage de la dernière molaire. Cette insertion infé­
rieure, largo d’une part, profonde de l’autre, explique pourquoi la section du tendon
 TÊTE

du temporal est un des temps difficiles de la résection du m a x illa ire in fé rie u r. C’est
avec les ciseaux courbes qu'on pratique d ’o rd in a ire cette se ctio n : on o o u rt a in si
le risque de loisser adhérentes quelques fibres tendineuses q u i, au m o m e n t où l ’on
enlève l ’os, arrachent les fibres musculaires. Aussi C o a s s a i g n a c , p o u r é v ite r cet
arrachement, conseillait-il tic couper avec la cisaille la base de la c o ro n o td e e t de
l ’abandonner avec Je muscle.
Le muscle temporal, on le sait, est un muscle m a s tic a te u r : il élève le m a x illa ir e
inférieur et l'applique contre la mâchoire supérieure. Sa c o n tra c tu re p ro d u it le

Kit'. 3i-
Région Icmporulu : plan sous-aporuWrotifjue.
». a iv 'n é t*»■* I c a ii m i c tn d w c iJ’a ljo n l A JO ou 15 in illra è ln » au-densoux de la Ilene te m p o ra le supé rie u re , pule
d irig e en deux in rtliee par une w c tlo u r r n lr a le i. a etc ra b a ttu e en ba». t>oiir laisser r o lr le m uscle te m p o ra l et le
pau'iet c r a i* r u i. nul le recourie A sa partie Intérieure.

• K a u et t i* u cellulaire aouacntAné. - • Z. aponévrose e p lc n n le n n e . avec, s u r an face externe. les vaisseaux e t

" ' f b «uperllrieli de ia féaino. — 3. 3’, xponérroao temporale, fo rte m e n t ériitnéc en boa. — son d é d o u b le m e n t en
de u i feuillet*, i n c , dans l'eapare ronip rie entre cea deux feuilleta, une coucbe c r» l* o u s e « t deux veinule». — 6, a rtè re
et rein* letnnnnlaa a r p e r ll'ie jla . — 0. m usce tem poral — 7. narjuet uratateu r altue e n tre le mus.-ie et l ’nponévrove
— * . arté rr 'c m p c n le pr-.broie f - n tr n r u r v — #, saillie de fare edo m to m a tlq u c — 10. o r b lr u la lr c des pau pières.

trism us ; elle ro u s titiio , avec celle flu masséter e t de6 p té ry g o ld ie n s , un des p re m ie rs

symptômes du tétanos. Le te m p o ra l pe u t s u b ir, à In su ite des in fla m m a tio n s c h ro ­
niques do la région, ou encore à la suite des in te rv e n tio n s p ra tiq u é e s s u r la lo g e
temporale, une vé rita b le ré tra c tio n fibreuse ; il en ré s u lte alors une c o n s tr ic tio n
pin» ou moins marquée des mâchoires po u r laquelle on a conseillé la se c tio n de l ’ a p o ­
physe coronolde.
b. V a is s fiu u et n rrfs temporaux profonds. — Le m uscle te m p o ra l est ir r ig u é p a r
trois a rlh rs (flg. 35) ; e« sont : 1° l 'artère temporale profonde p o stérieure, b ra n c h e
de la tem porale superficielle, qui, après n v o ir p erforé l ’ uponévrose te m p o ra le e t
tr o v m é Je m uscle, chemine entre ce lu i-ci e t lu paroi crânienne s u r la q u e lle e lle se
 P A R O IS C R A N IE N N E S 55
creuse ordinairement un sillon ; 2° l 'artère tem porale p ro fo n d e m oyenne, branche
de l ’artère m axillaire interne, qui aborde le muscle par sa /ace profonde et se perd
dans son épaisseur ; 3° l 'artère tem porale profonde a n té rie u re , autre branche de la
maxillaire interne, qui, comme la précédente, chemine to u t d’abord entre l ’os et
le muscle, puis se ram ifie dans ce dernier. Ces trois artères s’anastomosent constam ­
ment entre elles, soit sur la face profonde du muscle, soit dans son épaisseur.
Les trois artères temporales profondes sont accompagnées de veines, veines tem ­
porales profondes, qui suivent assez exactement le même tra je t, s’anastomosent

fig 35.
Région tem porale, plan m usculaire : le muscle te m p o ra l avec ses vaisseaux et ses nerfs.
/ #
f.'aponévroae te m p o ra la a été enlevée dana la plus g rande p a rtie «le 0011 é te n d u e ; le m asseter a é té l n d 'é s u iv a n t une
lio n : o b lln u o pansant un peu au-dessous do l ’é c b a n c ru ra aigm o ide : p uis l'a rc a d e s y g m a lln iio a é té soi^e aes de ix
e x tré m ité s ot enlevée ; l'a p o p h y s e c o ro n o ld e . o n lln , a été s c ite h la bore e t fo rte m e n t érign eo en h a u t a vec le te n d o n d u
m u tc lo te m p o ra l.

1. coupe do la peau. — 2. aponévrose épicra nien ne, avec, s u r sa face e x te rn e , ies vaisseaux e t ne rfs s u p e rfic ie ls d 9
la région. — 3, apenévros'o. tem p o ra le . — 1. 4", surfaces de coupe de l'a rc a d e z y g o m a tiq u e . — 6. a p o p h y s e c o ro n o ld e .
crlgnéo en h a u t. — 0, p té ry g o ld lc n ex te rn e . — 7, m asseter. — t>. a rtè re e t v e in e te m p o ra le s tu p e rtlc ie lle a . a v e c le n e rf
a u ric u lo te m p o ra l. — _ U . n rtè re e t veine tem p ura les p rofondes p o stérieu res. — 10. a rtè re te m p o ra le p ro fo n d e m o y e n n e .
— 11, a rtè re te m p o ra le p ro fo n d e n n tè rle u re . — 1 2 , m a x illa ire In te rn e . — 13, n e rf te m p o ra l p ro fo n d m o y e n . — 14. n e rf
bucca l, avec 14'. n e rf te m p o ra l p ro fo n d a n té rie u r — là . n e rf m aasétérln. a vec 1 4 '. n e rf te m p o ra l p r o fo n d p o s té r ie u r.

largement entre elles et viennent contribuer à form er, dans la p a rtie supérieure
do la région zygomatique (p. 254) un im p o rta n t plexus, le plexus ptèrygoïdien.
La richesse vasculaire du muscle tem poral explique, d’ une p a rt les hémorrhagies
consécutives aux plaies profondes de la région, d’ autre p a rt les hématomes v o lu m i­
neux qui apparaissent parfois après un traum atism e.
Trois nerfs, tous les trois moteurs et destinés au muscle tem poral, accom pagnent
les vaisseaux tem poraux profonds. Ce sont : 1° le nerf temporal profond postérieur,
rameau venu du nerf massétérin ; 2° le nerf temporal profond moyen, q ui vie n t direc­
tement du nerf m axillaire inférieur, im m édiatem ent au-dessous du tro u ovale ;
 5fi TÊTK

3° Je /?<*/*/ temporal profond antérieur, qui se détache du buccaJ au m om ent où ce

dernier se dégage du muscle ptérygoldien externe. Les trois nerfs, comme les artères,
s’anastomosent entre oux avant de pénétrer dans le muscle, où ils se term inent.
Il est à remarquer que les vaisseaux et nerfs destinés au muscle tem poral ont
une direction verticale : aussi, pour ne pas les intéresser dans l'o u ve rtu re des col
lections profondes de la région temporale, conseille-t-on de ne pratiquer, a u ta n t que
possible, que des incisions verticales,
c’est-à-dire parallèles à la direction des
:\ vaisseaux et des nerfs. On conseille de
n
même, dans les interventions qui néces­
sitent la taille d’un lambeau tem poral, la
trépanation par exemple, d ’ u tilise r de
' préférence le lambeau à pédicule infé­
rieur et à convexité supérieure qui, en
raison même de la direction des vais-
• seaux et nerfs temporaux, assure le mieux
la conservation de la vascularisation et de
K l’innervation du muscle tem poral. Nous
ajouterons que ces mêmes vaisseaux et
nerfs temporaux occupent la face pro­
,
fonde du muscle et, de ce fa it, se trouvent
»>
placés entre ce dernier et le squelette :
9 il faudra donc, pour ne pas les léser quand,
dans la taille du lambeau précité, on
10
détache le muscle de l ’écaille temporale,
■ÊL i suivre le squelette de très prés avec le
___ bistouri, ou, mieux encore, se servir de
\ . la rugine (Q u é n u ).
c. Masse ccllulo-adipcuse. — Le muscle
temporal, ses vaisseaux et ses nerfs rem ­
plissent incomplètement la loge tem po­
rale. Les vides sont comblés par une
H masse cellulo-adipeuse, dem i-fluide, qui
se développe de préférence à la partie
Fi*. 36.
externe et inférieure de la loge entre le
Coupe horizontale de la région temporale p a s ­
s a n t un peu au-dessus du zygoma (côté droit,
muscle temporal et son aponévrose. De la
segm ent Inférieur de la roupe, sujet congelé). face superficielle du tem poral, elle passe
1. nunele temporal. — • iu ro l externe Je l'o rb ite . — sur son bord antérieur et, le contournant,
J. écaillé temt>ora'e. — ». ralm eaux tem poraux profun'Lr.
— 4. aj-noTeru*e temporale et son dédoublem ent : entre elle s’étale sur sa face profonde, fo rm a n t
elle et la peau on a p e rm it l'apoiicTruse épicranien no —
e. artere temporale xupcrfldelle. — 7, artère méningée là, entre le muscle et le plan squelet­
u io m n e . — S. te rre a u . — B. nerf a urtculo-tem poral. —
10, peau et lia n t cellulaire »ou» cutané. — 11, g ra in e île
tique, la coulée cellulo-graisseuse où
l'o r bt le cheminent les rameaux et nérfs profonds
(fig. 36, 4).
Celte masse graisseuse, simple tissu de remplissage de la loge temporale, est entou­
rée d’un tissu cellulaire lâche, ébauche d’ une séreuse ( V e h n e u i l ). Ce qui en fa it
l’intérêt, c’est qu’elle ne se cantonne pas dans la région temporale. Si nous l ’exam i­
nons, en oITct, sur des coupes de la région, coupes frontales et coupes horizontales,
nous la voyons se continuer ( P a i i i i o t - L a g a i i e n n e , Th. Bordeaux, 1898), dans toutes
les régions sous-jucoutes : d ’une pari, dans l ’épaisseur de la joue, avec la boule
 P A R O IS C R A N IE N N E S 57

graisseuse de B ic h a t; d ’autre part, avec le tissu cellulo-adipeux, toujours si abon­

dant, de la fosse zygomatique ; et, aussi, par l ’échancrure sigmoïde, avec le tissu
conjonctif de la loge massétérine. La figure 37, obtenue après section du zygoma
et renversement en arrière du muscle masséter, nous m ontre très nettem ent que
la boule de Bichat, le tissu graisseux qui s’étale sur la face externe du tem poral,
celui qui s’insinue sous sa face profonde, ne forment qu’ un seul et même bloc cel­
lulo-adipeux, ayant par­
tout même aspect et
même constitution anato­
mique. On comprend dès
lors comment les lipomes
de la joue peuvent envahir
la région temporale, par-
* fois même y débuter.
C’est au milieu du tissu
cellulo-adipeux péri-tem-
poral »que chertiinent les
lymphatiques profonds de
la loge temporale. Ces
lymphatiques accompa­
gnent les vaisseaux arté­
riels et veineux ci-dessus
décrits et aboutissent aux
ganglions parotidiens su- s
périeurs. Ils s’anastomo­
sent avec les lym p h a ti­
ques des régions voisines Fig. 37.
La boule graisseuse de B ichat vue en place.
et, en particulier, avec
i. î. arcade zyg om atiq ue sciée à ses lie u * e x tré m ité s . — 2, in& sfé ter
ceux de la mastoïde et de renversé en dehors avec la p a rtie m oyenne de l ’arcade. — 3. te m p o ra l. —
4. b ucciu a te u r re co u ve rt de son nponérvose. — 5. canal de S ténon se
l ’oreille : ainsi s’e xp li­ dégageant d u p ro lon g em en t a n té rie u r do la p a ro tid e . — fl, g landes m ola ire s.
— 7. boule graisseuse de B ic h a t se c o n tin u a n t avec 7 ’. la graisse de la ré g ion
quent, sans doute, les tem porale. — 8. m ince aponévrose re c o u v ra n t la boule graisseuse. —
phlegmons temporaux 0. coupe de la peau.

profonds qui apparaissent

au cours de certaines otites aiguës ( M i g n o n ). La loge temporale étant fermée en
haut, en avant et en arrière, com m uniquant d ’autre part, à sa partie inférieure,
avec les deux régions génienne et zygomatique, le pus de ces phlegmons profonds
aura tendance à envahir la joue et la fosse zygomatique, si le chirurgien n ’in te rv ie n t
pas de bonne heure. Nous avons vu que c’ éta it dans la partie antérieure et inférieure
de la loge temporale que se tro u v a it le tissu cellulo-adipeux : c’est donc en ce p o in t
qu’il faudra inciser, sans attendre la fluctuation, lente à paraître à cause de l ’apo­
névrose temporale qui bride fortem ent les tissus.

7° Plan squelettique. — Le squelette de la région temporale est constitué (fig. 3)

par quatre os, savoir : 1° en avant et en haut, une portion du fro n ta l ; 2° en avant
et en bas, la grande aile du sphénoïde ; 3° en arrière et en bas, l ’écaille du tem poral ;
4° en arrière et en haut, une portion du pariétal. Ces quatre os sont réunis par des
sutures dont l'ensemble constitue le ptèrion (p. 5) : plus exactem ent, le ptérion
est la région de la fosse temporale où se rencontrent les quatre os précités. Le pté­
rion, assez variable suivant les sujets, revêt le plus souvent la form e d ’ un H m ajus-
58 TÊTE

culo, obliquement incliné de haut on has et d ’arrière en avant. Il occupe la partie

anterieure et supérieure de la loge temporale : la branche horizontale de I'H cor­
respond, en général, è la circonvolution de Broca et croise souvent l ’artère m énin­
gée moyenne (fig. 39).
Le temporal est un des sièges d’élection de l’ostéomyélite aiguë du crâne ( J a y m k s ,
Thèse de Paris, 18S7). Cette affection, le plus souvent, méconnue d ’après L a n n e -
lonc. uk , est heureusement très rare, car elle se complique presque toujours de m énin­
gite et de phlébite des sinus : les rapports du temporal avec les méninges et avec
le sinus latéral nous en donnent la raison.
La paroi osseuse de la loge temporale est, en bas, nettement séparée du plafond
de la fosse zygomatique par une ligne saillante, la crête sphèno-temporale., qui lim ite
inférieurement notre région. Cette crête est un repère im portant dans la résection
du ganglion de Gasser : dans les procèdes de K r a u s e , de H a r t l e y , qui consistent,
oomme nous le verrons plus loin, à aborder le ganglion par la trépanation de la fosse
temporale seule, elle marque le point où s’arrête en bas la trépanation (voy. Région
le lu fosse zygomatique).
Le squelette temporal est mince et fragile. Il faut s’en souvenir quand on applique
le trépan dans la région.

8° Méninges. Sur In surface endooranienno de notre plan squelettique se d is ­

posent les trois méninges : 1° lu dure-mère, i\ laquelle il convient de rattacher les
vaisseaux méninges moyens; 2° Varachnoïde ; 3° la pie-
merc.
a. Dure-mère. — L a d u re -m è re ta p isse la face in te rn e
d u sq u e le tte . D ans n o tre ré g io n te m p o ra le , e lle p ré se n te
une d is p o s itio n q u i, en ra is o n de son im p o rta n c e c h ir u r ­
gicale, d o it to u jo u rs être bien p résente à l ’ e s p rit : elle
adhère peu a u x os su s-jace n ts e t s’ en laisse d é c o lle r fa c ile ­
m e n t, n o ta m m e n t p a r les é p a nch e m e n ts s a n g u in s q u i se
p ro d u is e n t e n tre elle e t le s q u e le tte . C e tte zone décolla lie
de la d u re -m è re , bie n étu diée p a r G. M a r c h a n d e t F e r r e en
F rance, K r O n le in e n sA U e m a gn c, dépasse d a n s to u s les
sens les lim ite s de la ré g io n . E lle s’ é te nd : 1° d a n s le sens
v e rtic a l, do la fa u x d u cerveau a u x p e tite s ailes d u sp h é ­
noïde et nu b o rd su p é rie u r du ro ch e r ; 2° dans le sens s a g it­
ta l, des apophyses d ’ in g ra ssin s à la p ro tu b é ra n c e o c c ip i­
ta le in te rn e . D ans l ’ espace décollé, le sang s’ a c c u m u le
et donne naissnnec à une tu m e u r q u i p r o d u it ra p id e ­
F»k 3K m ent des phénom ènes de co m pression d u ce rve a u . C e u x-
Hématome c o n > *tu tif A U ci p e rm e tte n t nu c h iru rg ie n de fa ire le d ia g n o s tic e t le
b lr v u ir de l'artère mF-
n ln ir fr moyenne, vu sur g u id e n t dans son in te rv e n tio n . E n règle g é n érale, le sang
anr coup? frontale du q u i s’ a ccu m u le a in s i e n tre la p a ro i osseuse e t la d u re -m è re
r r l n e (s c h S m a liq u e ).
p ro v ie n t d ’ une blessure de l ’ a rtè re m éningée m o ye n n e
a, é n ilk Im p a re i* tre ru in *
— K ttmcbenoDt <>ureitt d»m (Hg. 38)
U trm d tn S b U e . — * , * * -
te r* m r e lit » derfalre* t+ r une
b. Artère mimngee moyenne. — L ’artère m én in g é e
.-euill» — i. nr<*a retoul* rt moyenne, qu’on appelle encore artère sphè.no-èpineuse,
est remarquable par son volurao et son long trajet. C om m e
on le sait, elle nuit de l’nrtere maxillaire interne et pénètro dans le cr&ne par le trou
p. h t rond. Elle s’infléchit alors sur elle-inême, so porte horizontalement en dehors
 P A R O IS C R A N IE N N E S 59

et, après un parcours de 3 à 4 centimètres, se divise en deux branches, l’une anté­

rieure. l’autre postérieure. — La branche antérieure (fiç. 39, 8) gagne l’angle antérieur
et inférieur du pariétal (ptérion). Elle rencontre là une gouttière (quelquefois trans­
formée en canal complet) : elle s’v engage et la suit, en se dirigeant vers le bregma
et en se ram ifiant. Chemin faisant, elle fournit une branche à direction postérieure,
branche moyenne de la méningée, im portante au point de vue chirurgical comme nous
allons le voir tout à l’heure. — La branche postérieure (fig. 39, 9) se porte en haut

Fig. 39.
Région temporale : plan encéphalique
L a paiol crânienne a été culovec «Uns 1a plus rrn m le partie de son «tendue On a conserve le» suture» e t 1a partie
des qui les form ent pour m ontrer leurs rapports, d'une p a rt avec le» artère» et veine* méningée» moyennes, d 'a u tre
p a rt avec le» circonvolutions cérébrale».
1, coupc de» p a rtia l molles. — 2. suture corona le. — 3, suture panéto-«caille umv 4. suture * r b r im> «coûteuse
5, ptérion. — fl. coupe du muscle tem poral avec sa couche pral»euae et les va ine a ux tem poraux profond» ■ 7. va is­
seaux tem poraux lu pe rlicie ls avec le nerf a urlculo-tem poral. — 8, 0, branche anterieure e t brauche postérieure de la
méningée moyenne avec leurs veine». — 10, dure-mère recouvrant l'encephaie. — 11. scissure de S ylviu s. 12. sols-
sure de Rolando. — F a. Fa. frontale e t pariétale ascendantes. — F*. F *, deuxième et troisième circon volutio n» fro nta le *
— F *, pariétale Inférieure. — T 1, T *. T *, première, deuxième et troisième temporales. — Fc. p li c o u rt*.

et en arrière vers le lambda et se ramifie, elle aussi, sur la portion écailleuse du tem ­
poral d’abord, puis sur la partie postérieure et inférieure du pariétal.
Outre ses deux branches antérieures et postérieures, l’artère méningée moyenne
fournit encore des rameaux temporaux, rameaux toujours très grêles, qui traversent
la paroi crânienne et viennent s’anastomoser dans la fosse temporale, avec le- trois
artères temporales profondes.
Envisagées au point de vue de leurs rapports, la méningée moyenne et ses branches
sont contenues dans un dédoublement de la dure-mère, fixées contre l’os sur lequel
elles se creusent une gouttière. Aussi dans les fractures de la région temporale,
observe-t-on assez souvent une lésion de l’artère elle-même ou d’ une de ses branches ;
fill tête

c’est ta n tô t une déchirure, tantôt une simple piqûre par une esquille. L ’ hém orrhagie
qui en résulte se collecte au niveau de la zone dècollable signalée plus h a u t. Le plus
souvent, c’est la branche moyenne issue de la branche antérieure qui se tro u v e lésée,
d ’où production d'un hématome que K iio n le in appelle tem poro-pariétal d ’ après
son siège et que l ’on pourrait encore, du nom de la branche a rté rie lle q ui le forme,
appeler hématome moyen. Les blessures de la branche antérieure (elles donnent
naissance ù un hématome frontal) et surtout de la branche postérieure (elles produisent
un hématome tm poro-occipital) sont plus rares.

E lu n t donné Je pronostic i peu près fa ta l de ces hém orrhagies abandonnées à e llo s-m é m cs, il fa u t
to u jo u r- in te rv e n ir pour décom prim er le cerveau e t lie r l'a rtè re m éningée au p o in t blessé.
Les procédés recommandés p o u r d é c o u v rir l ’a rtè re lésée s o n l n o m b re u x. J a c o b s o n tré p a n e à
,*> c e n tim è tre s en a rriè re e t à
12 m illim è tre s au-dessus de l ’ a po­
physe o rb ita ir e e x te rn e ; s u r le
sq u e le tte , ce p o in t co rre sp o n d .1
l'a n g le a n té ro -in fé rie u r du p a rié ­
ta l. c’e s t-à -d ire au p o in t oà passe
la bra n ch e a n té rie u re do la m é­
ningée (flg . 40). P o u r a tte in d re
cette même b ra n ch e , I C u i n l e i n
mène une lig n e h o riz o n ta le q u i
prolonge en a rriè re le b o rd su p é ­
rie u r de l'o r b ite e t o u v re le crâne,
s u r ce tte lig n e , à 3 ou 4 ce n ti
m ètres en a rriè re de l ’ a p o p h y -
o rb ita ire e x te rn e (p lu s e x a c te ­
m e n t. au p o in t où la v e rtic a le
menée p a r le m ilie u de l ’ arcade
z y g o m a tiq u e v ie n t co u p e r l ’ h o r i­
zo n ta le s u s -o rb ita ire , v o v . p. 18.r>
e t flg. 12 9 ) .— V o o T e t IluETF.ncon-
s e ille n l de tré p a n e r au p o in t de
re n co n tre de d e u x lig n e s, l ’ une
h o riz o n ta le p a ssa n t à 4 c e n tim è ­
tres au dessus de l ’ arcade z y g o ­
m a tiq u e , l ’ a u tre v e rtic a le menée
à un gros tra v e rs de d o ig t en
t. Imne <1* la tneninjee. — 6. branche antérieure. — e, branche posté­ a rriè re de l ’ a pophyse fro n ta le de
rieure — d. branche moyenne. — Iv, procédé de K boni.ris . pour décou­
vrir la branche anterieure de la n ientrai ce. — K ’ , procédé de K no s u n s l ’ os m a la ire . P o u i i e i i élève une
pour découvrir la Iraa h e postérieure — P. procédé de P oilurn. — V. lau- p e rp e n d icu la ire de 5 c e n tim è tre s
deetota de K l. procédé de Voor. — V (en arriére de PI. procède de Jacobson.
s u r ie m ilie u de l ’ a rca d e et tré ­
pane à l ’e xtré m ité do cette lig n e : il a rrive ainsi s u r l ’o rigine de la branche m oyenne de la m éningée.
L ’ un ou l ’ autre des procédés quo nous venons do sig n a le r s o n t applicables dans le cas d ’ h é m a to m e
ti-uporo-panéCal ou te m p o ro -fro n ta l, a u tre m e n t d it a ux hém atom es q u i ré s u lte n t d ’ une lésion des
branches antérieure ou moyeune de la méningéo. P o u r a b o rd e r les hém atom es co n sé cu tifs à une blessure
de sa branche postérieure, K i i o n l e i n recom m ande d ’o u v rir lo crâne au p o in t où la v e rtic a le menée
m m édiatem ent derrière l ’apophyse m astolde v ie n t re n co n tre r l ’ h o rizo n ta le p ro lo n g e a n t en a rriè re le
b.ird supérieur de l ’o rb ite (vo y p. 185).

i
c Veines méningées moyennes. — L ’artère méningée moyenne est accompagnée
par deux veines satellites, les veines méningées moyennes, qui, d ’après leur s itu a tio n
par rapport h l ’artère, se distinguent en antérieure et postérieure. Très développées
d’ordinaire, ces deux vcinesl s’adossent l ’ une à l ’autre dans la plus grande p a rtie do
leur tra je t, enveloppant plus ou moins la circonférence de l ’artère. Un peu au-dessus
du ptérion, elles reçoivent à la fois les veines pariétales moyennes, des veines fro n ­
tales et des veines venues de l ’orlnte (veines orbito-méningèes). Il existe, là, une sorte
de confluent veineux (carrefour veineux de TitOLAnn) dont le diam ètre peut a tte in d re
jusqu’ à 10 et mémo 12 m illim ètres ; à ce niveau, l ’artère méningée baigne dans
la cavité veineuse comme la carotide interne baigne dons le sinus caverneux : cela
 P A R O IS C R A N IE N N E S 61

nous explique pourquoi ses blessures sont, en ce p o in t, p a rticu liè re m e n t graves.

La veine méningée moyenne postérieure se je tte dans le plexus p térygoidie n ; l ’a n té ­
rieure se termin'e le plus souvent, soit dans le sinus caverneux, so it dans la veine
du tro u ovale.
d. Arachnoïde et pie-nière. — Au-dessous de la dure-m ère, nous rencontrons
successivement : 1° Yarachnoïde, avec sa cavité, la cavité arachnoïdienne ; 2° les
espaces sous-arachnoïdiens, avec le liquide céphalo-rachidien ; 3° enfin, la pie-mère,
roposant directem ent sur les circonvolution s cérébrales. Ces diverses form ations
ne présentent ic i rien de p a rtic u lie r et nous renvoyons, pour leur étude, au para­
graphe (p. 86) qui leur est spécialement consacré.

9° Circonvolutions cérébrales. — La face externe de l ’hémisphère cérébral cons­

titu e notre dernier plan. Dans les lim ites de la région, nous constatons to u t d ’abord

Fif». 41.
Les circonvolutions de la face externe do l ’hémisphère gauche, vues travers des fenêtres
pratiquées dans la paroi crânienne.
Cette ligure nous montre nettement, outre les «Irconvolutlons qui répondent a hi région temporale, les rapports les
circonvolutions de la face externe avec les dlfterentes sutures du crAne.'*
1. suture fron to-pari étale ou coronalc. — 2, suture fronto-spbêuoldale. — 3. suture spheuo- temporale. — 4. pterion
— 5, suture parlé to-temporale. — 0, suture parié to-occipi taie ou lambriolde. — 7. suture teiuporo-occipILüe S. ain>-
pbyse mostoldc. — 9. cervelet. — 10. sinus latéral.
(Tour les Indications (par lettres majuscules ou minuscules) se rapportant aux circonvolutions cérébrales, vov la
t)S. 131. p. 180.)

(fig. 39 et 41) la présence de deux scissures im portantes : la scissure de S ylviu s (ou,

to u t au moins, la portion de cette scissure qui occupe la face externe de l ’ hém i­
sphère) et, au-dessus d’elle, la m oitié inférieure de la scissure de Rolando. De ces
deux scissures, la première su it un tra je t ù peu près hbrizontal ; la seconde, au con­
traire, se porte obliquem ent de bas en haut et d’avant en arriére.
Nous rencontrons ensuite, to u t autour des scissures précitées, les circonvolution s
 suivantes : 1« on avant ot on haut, la troisième frontale presque en to ta lité et les
trois quarts postérieurs de la seconde ; 2° en arriére et en haut, au-dessus do la scis-
Mire de Sylvius, In moitié inférieure des deux circonvolutions fro n ta le ascendante
et pariétale ascendante et, au-dessus de cette dernière, la plus grande p a rtie du
lobule pariétal inferieur ; 3° en arrière et en bas, au-dessous de la scissure sylvienne,
les trois circonvolutions temporales, à peu prés to u t entières.
La morphologie de ces différentes scissures et circonvolutions, le siège e xa ct (sur
l ’écorce cérébrale) des centres psycho-moteurs, ainsi que les repères q u i p e rm e tten t
au chirurgien d ’aller A leur recherche, seront étudiés plus loin (voy. Topographie
cramo-eneéphahque, p. ISO). Nous nous contenterons de rappeler ici que la p lu p a rt
des (entres psycho-moteurs se trouvent situés sur la p ortion de l'écorce q ui répond
à la rêgiou temporale, ce qui nous explique pourquoi les lésions de cette p a rtie du
cerveau donnent lieu, habituellement, à des « symptômes localisés >> ; pourquoi
aussi, ce s symptômes perm ettant d ’ordinaire au chirurgien de faire le diagnostic
du siège exact de la lésion cérébrale, la region temporale est le lieu d ’élection de la
trépanation.

$ 4 — R ÉG IO N M A S T O ÏD IE N N E

La region mastoïdienne est constituée par l’ensemble des parties molles qui recou-
M* nt la maMoIde et par cette saillie osseuse elle-même. C’est à la présence do cette
apophy*. volumineuse et des eavités aunexes de l ’oreille moyenne d o n t elle est
«vu*»**, que la région doit son intérêt anatom ique, clinique et opératoire. Les p ro ­
grès re.d i* * en otologic u n i m ontré combien sont nom breux les cas où les co m p lica ­
tion* des otites v,i localisent sur la mnstotde. La connaissance exacte de son anatom ie
typographique, de ses rapports, en même temps qu’elle explique au clin icie n la
symptomatologie des mastoïdite* et la gravité de leurs com plications, fo u rn it au
chirurgien, qui a A intervenir» des repères précieux pour son in te rv e n tio n . 1

1 ’ Situation r t limitas. — La région mastoïdienne, comme l ’apophyse m astolde

qui lui sert de substratum squelettique, occupe la partie la plus in férieure d u plan
latéral du crino.
Llle a pour lim ites superficielles : 1° en bas, le sommet de l ’apophyse m astolde
«-II-- même . 2° en haut, une ligne transversale, prolongeant en arrière le bord supé­
rieur de l ’arcade zygomatique : celte ligne répond d’ordinaire à la p o rtio n in itia le
de la branche «vendante de la racine longitudinale de l ’nrcnde, branche ascendante
que h » otologistes appellent hnra temporalis ou encore crête sus-mastoïdienne ;
.!• en avant, uno ligne verticale passant par la partie postérieure du co n d u it a u d itif
H per le bord anterieur de la mastolde ; é° en nrriére, le bord postérieur de cette
même apophyse mastolde, prolongé jusqu'à l ’ astérion, c’est-à-dire ju s q u ’au p o in t
nii s- réunissent à la fois le temporal, le pariétal et l ’occipital. A in si entendue, la
région mastoïdienne se trouve située : au-dessous des deux régions tem porale et
<>r* ip ilo frontale ; au-dessus do In région ca ro tid ie n n e ; eu arrière de la région de
P o m llf, dont, b bien des titres, elle peut être considérée comme une annexe.
En profondeur, nous prolongerons U région mastoïdienne, comme cela a ôté fait
pour la région oecipito-frontale et pour la région temporale, ju sq u ’aux méninges
f t a IVm éphale inclusivement.
 P A R O IS C R A N IE N N E S 63

2° Forme extérieure et exploration. — A ffré ta n t la form** du sq uelette sur lequel

elle repose, la région mastoïdienne, à l ’état norm al, est to u jo u rs plus ou m oins co n ­
vexe. Elle est nettem ent séparée du p a villo n de l ’o re ille par un s illo n p ro fo n d , fr
sillon auriculo-mastoidien. E lle se tro u ve en p a rtie cachée p ar le p a v illo n ; aussi,
fa u t-il, pour la bien exam iner, écarter celui-ci et, d ’a u tre p a rt, regarder le su je t par
derrière.
Du reste, la région mastoïdienne varie beaucoup en étendue s u iv a n t les âges,
le sexe et les in d ivid u s : peu développée chez l ’e n fan t, elle s’a ccro ît chez l ’adoles­
cent et présente son m axim u m de développem ent chez l ’a d u lte et chez le v ie illa rd .
L ’observation nous apprend qu ’elle est à la fois plus étendue et plus s a illa n te chez
l ’ homme que chez la femme. Elle nous apprend aussi que la m astolde gauche est
ordinairem ent plus petite que la droite.
La m inceur des différents plans de parties molles qui re co u vre n t sa face e xte rn e
en rend l ’e xp loration assez facile et, en même temps, perm et de reco n n a ître les
divers repères que l ’on utilise dans les in te rve n tio n s.
A l ’état pathologique, l ’aspect de notre région peut être plus ou m oins m o d ifié ,
soit par des tum eurs localisées (kystes, adénites), soit par une tu m é fa c tio n diffuse
(m astoïdite, phlegmons). Quand la mastoïde est enflam m ée, et que l ’in fla m m a tio n
se propage vers les couches superficielles, la con ve xité de la région d isp a ra ît. le
sillon auriculo-m astoïdien se comble, le p a villo n de l ’ oreille s’écarte de la tê te . La
palpation, rendue plus difficile par l ’épaississement et 1’ œdéme des tégum ents, p ro ­
voque, en un po in t, une douleur localisée, d o n t l ’im p orta n ce au p o in t de vue du
diagnostic de la com plication o titiq u e est considérable.

3° Parties molles superficielles. — Les parties molles q u i se disposent sur la face

externe de l ’apophvsc mastoïde for/nent une couche pou épaisse, que l ’ on peut in ciser
d ’un seul coup de b isto u ri. Elles ne présentent, en effet, q u ’ une m édiocre im p o r­
tance. Le scalpel y rencontre successivement, en a lla n t de dehors en dedans : 1° la
peau ; 2° le tissu cellulaire sous-cutané ; 3° l 'aponévrose superficielle ; 4° une couche
musculaire ; 5° enfin le périoste.
A. P e a u . — La peau est mince, fine, peu m obile s u rto u t dans la p o rtio n supé­
rieure de la région. Elle est dépourvue de poils dans la plus grande p a rtie de son
étendue, sauf en haut et en arriére où elle se co n tin ue avec le c u ir chevelu. I l est
presque in u tile de rappeler que les cheveux d oivent être rasés largem ent quand oq
in te rv ie n t sur la région.
B. T is s u c e l l u l a i r e s o u s -c i ta x é . — Assez analogue à*celui de la région o cc ip ito -
frontale, il est très serré et forme des aréoles où s’ amasse une graisse rougeâtre.
C. A p o n tv h o s e . — L ’ aponevrose m astoïdienne est représentée, en h u u t, par
l ’aponévrose épicranienne . sa face interne est unie au périoste p a r un tissu c o n jo n c ­
t if assez lilcho ; sur sa face externe s’ insèrent les deux faisceaux tra n sve rsa u x du
muscle auriculaire postérieur, qui vont s’atta che r d ’a utre p a rt ù la p a rtie m oyenne
de la conque de l ’oreille. Dans la partie inférieure de la région, l ’ aponévrose é p icra ­
nienne se fusionne d ’ une façon plus ou moins in tim e avec les tendons des d iffé re n ts
muscles qui viennent s’insérer sur la mastolde.
' D. C o u c h e m u s c u l a i r e . — La couche m usculaire com prend, o u tre V a u ricu la ire
postérieur déjà signalé dans le plan précèdent, les quatre muscles su ivu n ts : 1° l ’occi-
p ita l, ou p lu tô t les faisceaux les plus externes de ce muscle -, 2° le sterno-cléidi>-miis-
toïdien, qui, comme on le suit, vient se fixer ù la fois sur la face externe, sur le bord
 Ci TÊTE

antérieur et sur le sommet de la mnstoide ; 3° le splénms de la tête, qui s’attache sur

la face externe de cette même apophyse, en arrière et au-dessous du précédent (voy.
Region de la nuque) ; 4° le petit complexus, qui s’insère également sur la mastofde,
mais sur son bord postérieur. Tous ces muscles se fixent donc sur la m o itié posté­
rieure de la mastofde (/Ig. 58), c’est-à-dire, comme nous le verrons plus lo in, sur
la portion non chirurgicale de cette apophyse. On n’a donc pas, d’ordinaire, sauf
dans les opérations abrasant toute la couche externe de la mastofde, à s’en préoccu­
per quand on pratique la trépanation. Signalons encore, dans ce même plan, le
, ligament postérieur de l ’oreille, lequel s’étend de la base de l ’apophyse mastofde à
Ja convexité de la conque et à la paroi postérieure du conduit a u d itif.

E. Périoste. — Le périoste s’étale régulièrement sur la face externe de l ’apophyse

mnstoide. Il se continue avec le périoste du conduit osseux, ce qui, d ’après D u p l a y ,
expliquerait la propagation, d’ailleurs rare, d’une périostite de In caissp à la face
externe delà mastofde.Cette propagation s'observe particulièrem ent chez les enfants

F . Vaisseaux et s e rfs s u p e rfic ie ls . - Les vaisseaux et nerfs destinés a u x p a r­

ties molles superficielles de la région mastoïdienne (fig. 42) sont, en général,de petites
dimensions, et n’ont, de co fait, qu’ une importance secondaire.
a. Artères. — Les artères proviennent, pour la plupart, de Vauriculairc posté­
rieure, qui longe de bas en haut le sillon auriculo-mastoîdien. On conseille, pour
l'eviter dans les opérations sur la mastofde, d’inciser les téguments à 5 ou G m illi­
metres en arriére du sillon. Sa blessure d’ailleurs est sans im portance : une ou deux
pinces hémostatiques, au besoin une ligature, suffisent pour arrêter l ’hémorrhagie.
V ces rameaux de l'auriculaire postérieure viennent se joindre un certain nom bre
de rameaux ascendants fournis par Yoccipitale, branche volumineuse que nous
retrouverons plus loin dans la région de la nuque.
b. Veines. — Les veines assez nombreuses, mais généralement de p e tit calibre,
descendent dans la région du cou pour venir se jeter dans la jugulaire externe. Parm i
ces vrines, il en est une qui mérite une mention spéciale on raison des relations q u ’elle
présento avec le sinus latéral : c’cst la veine mastoïdienne ( C o u d e r t , 1900 ; G a u d i e r
et D e s c a r p e n trie s , 1905).
La veine mastoïdienne, plus ou moins volumineuse suivant les sujets, na it do la
portion descendante du sinus latéral, à 10 millimètres en moyenne au-dessous du
.oude de ce sinus. Elle Rengage presque aussitôt dans le canal mastoïdien, canal
osseux long de 10 à 12 millimètres, qui est creusé obliquement dans l ’épaisseur du
temporal et qui débouche à l’extérieur par un orifice de largeur variable, le trou
mastoïdien ; cet orifice se trouve situé un peu en arrière de l ’angle postéro-supérieur
de la mnstoide, sur la suture occipito-temporale le plus souvent, à 37 m illim è tre s en
moyenne en arrière de l’épine de llenle, d’après G a u d ie r et D e s c a r p e n t r i e s . D u
trou mastoïdien, noire veine mastoïdienne se dirige de haut en bas et, abandonnant
In ntaslolde, s’engage dans la région de la nuque, où elle chemine entre le splénius
et le petit oblique. Finalement, elle vient se jeter dans la jugulaire postérieure, dont
elle constitue une des branches d’origine.
Comme on le voit, la veino mustoldicnne établit une large voie de com m unication
entre le» doux circulations intracrânienne et exlracranienne. A insi s’explique, sans
doute, l'amélioration indiscutable qui se produit parfois à la suite d’une a p plicatio n
de sangsues sur la région mastoïdienne, dans les cas où il existe des phénomènes
de congestion intracrânienne.
 P A R O IS C R A N IE N N E S 65
La veine mastoïdienne peut propager au sinus latéral l’inflam m ation des plans
superficiels. Elle peut également propager à ce même sinus l’infection venue de la
mastoïde. En effet, dans sa traversée du canal mastoïdien, elle se trouve en rapport
intim e avec le groupe cellulaire postérieur (voy. p. 79), lorsque, du moins, ce groupe
est très développé, et l’on comprend fo rt bien que, dans ces conditions, une cellulite
puisse déterminer une throm bo-phlébite mastoïdienne et. consécutivement, une
throm bo-pülébite sinusale.
Disons encore que la veine mastoïdienne est quelquefois intéressée, dans sa por­
tion intra-osseuse, dans le cas de fracture de l’ apophyse mastoïde et qu’il peut résulter

Fig. V2.
Région mastoïdienne : plan superficiel.
1. pavillon do l ’orvUlc, érignê en avant. — 2. lambeau cutané, «rigue èn arriére. — 3. extrémité supérieure du
slcroo-cMUlo-mastoldlen. recouvrant l'apophyse mastoïde. — 4. spléulus. — 5, V. branche auriculaire et branche mas­
toïdienne de l'artère auriculaire postérieure, avec ha veines nul les accompagnent. — 4, branche auriculaire du uei'
facial, avec : 6', son rameau pour l'auriculaire supérieur; 8". son rameau pour l'occipital. — 7. S, branche auriculaire
et branche mastoïdienne du plexus cervical superficiel. — 0. ganglions lymphatique*.

de sa blessure la formation d’ un hématome plus ou moins volum ineux.

e. Lymphatiques. — Les vaisseaux lym phatiques suivent, comme les veines,
un tra je t descendant. — Les uns, et ce sont les plus nombreux, se je tte n t dans
les ganglions mastoïdiens, petits ganglions, au nombre de quatre ou cinq, qui oc­
cupent de préférence la partie inférieure de la face externe de la mastoïde et qui
se trouvent appliqués sur la face superficielle des libres d’ insertion du sterno-
cléido-mastoïdien. Ces ganglions peuvent être le siège d’ adèno-phlogmons, qu’ il
faut bien se garder de confondre avec une m astoïdite. — Les autres, ceux qui
répondent à la partie postérieure de la région, passent dans la région de la nuque
pour se term iner dans les ganglions cervicaux, au voisinage du bord postérieur du
sterno-cléido-mastoïdien.
AN ATO M IE T O rO d lA IM U Q U E . — T. I , 4 * E D IT . 3
V I'

66 T fiT E

d. Nerfs. — Les nerfs sont do doux ordres, moteurs ou sensitifs. — Les rameaux
moteurs proviennent de la brandie auriculaire du facial (fig. 42, 6) : ils se rendent
à l ’auriculaire postérieur et l’occipital. — Les rameaux sensitifs, destinés à la peau,
sont fournis par les deux branches auriculaire et mastoïdienne du plexus cervical
superficiel.
4° Plan squelettique : surface exooranienne de la mastoîde. — Après avoir enlevé
les parties molles que nous venons de décrire, nous tombons sur le plan squelettique
de lo région, lequel est formé par l’apophyse mastoîde ou, plus exactement, par
v sa surface exocranicnne. Cette sur­
face exooranienne de la mastoîde
(fig. 43), on le sait, revêt la forme
d’une pyramide à base triangulaire
(voy. Anatomie descriptive). Elle
nous offre donc considérer :
f° un sommet ; 2° trois [aces, que
nous distinguerons en externe, in ­
terne et antérieure; 3° trois bords.
a. Sommet. — Le sommet, encore
appelé pointe, répond «à In partie
inférieure de la région, il est comme
engainé par les muscles qui pren­
nent insertion sur lui.
b. Bords. — Les trois bords de la
Fiç. i.i. mastoîde se distinguent, d ’après leur
Face cxIiTUt1 de l'apophyse mastoîde droite. situation, en externe, interne et
A. «roule irsomsUaue. — B. aiwhnw «Crlulde. — C. pon­ postérieur. Nous ne retiendrons que
dait Muliuf. — D, M paroi In/Crteure sontUtute l‘o« lyin-
paiixl —1, iplna mpra meatuin. —2, mue crlbUV. —3, lluea ce dernier, non pas seulement parce
temporali*. — 4. iwïtote do Is maotoldo. — 5, portion unUi-
ritim*. Itae. «I* b face citerne de Jj uuutolde. — O. portion qu’il est le plus net, mais aussi
nguemc de cette, m*me f»ce externe serrant h ri»«vrtlon du
iterDO^Jddo-maititidien. parce qu’il est un repère im p o r­
tant, utilisé pour la ligature de l ’ar-
tère occipitali' : il est oblique en bas et en avant, et se sent très bien au-dessous de
la peau.
o. Face antérieure. — La face antérieure de la mastoîde, simple bord mousse
dans sa partie inférieure, devient une véritable face clans sa moitié supérieure où
elle forme une partie de la paroi postérieure de la portion osseuse du conduit
auditif externe.
d. Face interne. — La face mastoïdienne interne est plane et séparée de l’occi­
pital par la rainure digastrique, qui donne insertion au muscle digastrique et au
petit complexus. Nous verrons plus loin que, dans certains cas, les collections puru­
lentes symptomatiques d’une mastoïdite peuvent fuser le long de ces muscles et
envahir le cou.
o. Face externe. — La face externe de la mastoîde (fig. 43), la plus im portante
des trois, est celle que l’on a sous les yeux quand on a enlevé les plans superficiels :
c’est la paroi chirurgicale, lo paroi d'abordage de la mastoîde et de ses cellules. Elle
est convexe. Nous pouvons la subdiviser en deux moitiés facilement reconnaissables
ù leur aspect différent : une moitié postérieure, rugueuse, qui s’étend en arrière
jusqu’au bord postérieur do la saillie osseuse ; une moitié antérieure, lisse, qui s’étend
en avant jusqu’au bord du conduit auditif osseux. Ces deux moitiés répondent, la
 P A R O IS C R A N IE N N E S 67

première à la portion pétrcuse, la deuxième à la portion écailleuse du temporal, qui

toutes deux, on le sait, contribuent à la formation de la mastoîde. La suture à direc­
tion verticale, suture pétro-squameuse, qui unissait prim itivem ent ces deux segments
osseux, disparait d’ordinaire. Mais elle peut persister, surtout chez des sujets jeunes, et
sa persistance favorise, en cas de mastoîde suppurce, l ’ouverture spontanée au
dehors de la collection purulente.
a) La moitié postérieure de la face externe ne nous présente aucun détail à rete­
nir. Sur elle, comme nous l ’avons vu. s’insèrent le sterno-cléido-mastoïdien, le splé-
nius de la tête et le petit complçxus. Ce dernier muscle s’attache to u t spécialement
sur le bord postérieur de la saillie osseuse.
P) La moitié antérieure de la face externe est lisse, avons-nous d it. Elle nous pré­
sente cependant, au voisinage de la paroi postérieure du conduit a u d itif osseux,
quelques accidents de surface qu’il importe de bien connaître, car ils servent de
repères pour aborder l’antre. Ce sont :
1° Une petite saillie osseuse plus ou moins marquée suivant les sujets, la spina
supra mealum de I I e n l e o u tout simplement épine de Henle ; elle est située à quelques
millimètres au-dessous de la linca temporalis et répond à l’angle de réunion du bord
supérieur et du bord postérieur du conduit a u d itif osseux ; contrairement à ce qu’écri­
vent certains auteurs, elle n ’a, d ’après M i l l e t , aucun rapport avec l ’os tym panal ;
à noter qu’une ligne horizontale passant par cette épine correspond le plus souvent,
mais non toujours, à la portion moyenne de l’antre ;
2° Une série de petits pertuis, qui se trouvent situés, chez l’adulte, im médiate­
ment en arrière et au-dessous de la spina supra mealum et qui donnent à cette por­
tion de la mastoîde un aspect criblé to u t particulier ; cette zone criblée rétromealiquc
(C i i i p a u l t ) mesure parfois près de 1 centimètre d ’étendue ; elle répond à la paroi
externe de l ’antre ; par les orifices, pénètrent des vaisseaux qui m ettent en relation
la muqueuse antralc avec le périoste de l ’apophyse. L ’infection mastoïdienne suit
souvent cette voie vasculaire pour devenir superficielle, ce qui nous explique la
form ation possible d’abcès sous-périostiques sans perforation de la paroi do l ’antre
( M i l l e t ). La zone criblée, ordinairement -visible chez l’adulte, est toujours bien
plus accusée chez l’enfant où elle constitue un repère des plus précieux pour aborder
l ’antre. Le tissu osseux qui la forme est mou, friable : chez les enfants en bas-àge,
en attaquant la mastoîde à son niveau, avec une simple curette ou même avec la
pointe du bistouri, on arrive à coup sur et vite dans l ’antre ( B k o c a ).

5° Cavités pneumatiques de la mastoîde. — L ’apophyse mastoîde est creusée

d ’une série de cavités qui sont en communication avec la caisse du tym pan et qui,
par suite, renferment à l’état normal de J’air atmosphérique : ce sont Yantre mas­
toïdien et les cellules mastoïdiennes. Un prolongement de la muqueuse de l ’oreille
moyenne les tapisse ; c’est par son intermédiaire que l’ inflam m ation partie de la
caisse du tym pan les envahit. Ces cavités n’ont pas toutes la même signification
eOîTmême importance eL il convient, au point de vue anatom o-chirurgical surtout,
de distinguer l ’antre des cellules mastoïdiennes proprement dites.

A. A n t r e . — L ’antre, en effet, n ’est pas une cellule mastoïdienne, mais bien un

prolongement do l ’attiquc (voy. Oreille moyenne), c’est-à-dire un d iverticule de la
voûte do la caisse du tym pan ( M i g n o n ). 11 existe chez tous les sujets, même chez le
nouveau-né, ce qui suffirait à le distinguer des cellules mastoïdiennes qui, comme
68 TÊTE

on le sait, sont absentes dans le bas-âge et très variables chez l’ a d u lte . Ses lésions
(a n tritr) sont fréquentes au cours des otites moyennes, et on les observe ch**z le
nouveau-n^ (mastoïdite des nourrissons) comme chez l ’adulte. Chez ce d e rn ie r, elles
restent rarement localisées : elles se propagent presque toujours aux autres cavités
mastoïdiennes. Mais, même dans ces cas, l ’infection prédom ine en règle générale
au niveau de l ’antre. Aussi est-ce à l ’antre que doit aller, to u t d ’a bord, le ch iru rg ie n
intervenant pour une mastoïdite, de même que dans une in filtra tio n d ’ u rin e il d o it
inciser toujours en premier lieu le périnée, quel que soit le siège des fusées à distance.
On vo it, par suite, que de toutes les cavités pneumatiques de la m astoïde, l ’a ntr.
est de beaucoup la plus intéressante, celle dont les rapports im p o rte n t le plus à l ’ oto-
logiste. Nous dirons, tout d’abord, quelques mots de sa forme, de sa s itu a tio n et
de ses dimensions. Nous étudierons ensuite son mode de c o m m u n ica tio n avec la
caisse du tympan. Nous décrirons, enfin, ses différentes parois, que nous d is tin ­
guerons, d'après leur situation, en externe, interne, supérieure, in fé rie u re , post
rieure et antérieure-.
a. Forme, situation et dimensions de l'antre. — L ’ antre nous offre à considère!
1° sa forme ; 2° sa situ a tio n ; 3° sa pi
fondeur par rapport à la surface ext
rieure de la mastoïde ; 4° ses dirneu
sions.
a) Sa forme est celle d ’ une soit
d’ ovoïde à grand axe v e rtic a l, ou,
encore, d’ un cube irré g u lie r, et voil;
pourquoi nous lu i avons considéré six
parois. Ces diverses parois sont tre
accidentées et creusées d ’innom brabl-
orifices qui m e tte n t la ca vité a n tral'
en com m unication avec la ca vité -
cellules mastoïdiennes voisines.
£) Sa situation est un peu v a ria b l
Fig. 44. suivant les sujets. E n règle générale,
Situation de l'antre aux divers âges. l’antre se trouve creusé duus la pci
(Pare externe Je la mastoïde d ro ite). tio n de la mastoïde q ui s’ u n it à la
«. « lu U o ii de l'e n tre a U to i» o n c e — b. ritu a U o u Je paroi postérieure du co n d u it a u d itif
i't n u e r t n l'Ig e d r d ix ans — t . s itu a tio n de l'a n tr e a
l'& a t Je q u in te a ra e t c h u l'a d u lte . osseux, qu’ il déborde légèrement en
haut. Telle est, du m oins, la situa­
tion qu’il occupe chez l’ adulte. Muis, au dire de la p lupart des auteurs, ce ne serait
pas celle qu’il présente chez le nouveau-né et chez l’enfant : ainsi, chez le nouevau-
né, l’antre serait placé presque au-dessus de la voûte d’ entrée du c o n d u it osseux ;
vers l’ agi* de dix ans, il serait sur l ’ horizontale menée par l ’ épine de Henle ; à p a rtir
de ce moment il ne s’ abaisserait plus, mais se p o rte ra it directem ent en arrière ju s­
qu’ à une distance à peu près fixe de 7 millim ètres qu’ il a tte in d ra it vers l ’ adolescence
(A. Bhoca). Au to ta l, l’ antre,-pendant l ’enfance, se déplacerait su iva n t deux direc­
tions : 1° en arrière ; 2° en bas (fig. 44). Or cela n’eBt pas absolument exact. En effet,
comme nous le montre la figure 45 (A, B, C, D), l ’ antre, chez le nouveau-né e t l’en­
fant, est toujours nettement situé en arrière du conduit a u d itif, comme chez l’ adulte ;
il n’a donc à subir, au cours du développement, aucun déplacement dans ce sens.
Par contre, à la naissance et pendant les premières années, il se trouve placé, par
rapport au conduit auditif, sur un plan sensiblement plus élevé qu’ à l ’ âge adulte.
 PAROIS CRANIENNES 69

L ’antre devra donc se déplacer un peu vers le bas. C'est le seul déplacement qu’ il
subisse en réalité. A joutons d ’ailleurs que ce déplacement n ’est qu’apparent : il est
dû au développement du squelette tem poro-m astoïdien.
y) L a profondeur à laquelle l ’antre se trouve placé par rapport à la surface exté­
rieure de la mastoïde n’est pas fixe : elle varie essentiellement su iva n t l ’âge et sui-

F ig . 45.
L ’antre chez le nouveau-né et chez l ’enfant.
A. te ia n o ra l du nouveau-né l fille ) : la mastoïde ou p lu tô t l'é b a u d ie ‘le !a mastoïde a c lé abrasée au b is to u ri ju s q u 'à ce
qu ’ on a it o u v e rt l ’ a n tre . — B . tem po ra l d 'u n e n fa n t de 6 m o l* (ra rço n ) ; la mastoïde a été enlevée à la scie 1 chan-.
to u rn e r. — C, l ’a n tre chez un garçou de 2 ans 1 /2 ; la tnastohle e t le ro ch er o n t e tc divisés p a r la Kde en deux seg­
m enta Inte rn e, e t e xte rn e . L a Azure représente le segment in terne . — D . l ’ a n tre cher un g u v o n de 0 ans ; même pré
p a ru tio n que p o u r C.
1. a ntre . — 2, ad 1tus a n tru m , avec : s u r sa paroi in terne , la s a illie du ca na l d e u il-c irc u la ire e xte rn e . — 3. o re ille
m oyenne, avec : S’ , fen ê tre o vale ; 3*’ . fenêtre ronde : 3 "*. c o n d u it «lu fa d a l. — 4. apophyse zyg o m a tiq u e . — 5. écaille
d u te m p o ra l. — 6. rocher. — 7. mastoïde. — d. apophyse s ty lo ld e . — ». os ty m p a n a l. — 10. cellules m astoïdien ne*.

vant les sujets. Chez le nouveau-né et pendant la première année, elle est très faible :
elle mesure à peine 2 à 4 millimètres. Dans les années qui suivent la naissance, elle
augmente peu à peu pour atteindre 12 à 15 millim ètres vers l’âge de quinze ans.
Chez l ’adulte, elle oscille autour de lô à 1S millim ètres.
70 TÊTE

8) Ijts dimensions do l'antre sont, assez variables : l’antre mesure en moyenne

de 8 à 10 millimètres dans son plus grand diamètre, 5 à 6 m illim ètres dans son plus
petit. 11 peut être plus étendu. Il est parfois beaucoup plus p e tit et réduit à une
cavité du volume d’un grain de blé, et même moins, logée dans l'angle postéro-supe
rieur du conduit auditif osseux. Cette dernière variété d’antre d o it être bien connue
de l'anatomiste et du chirurgien, en raison des rapports étendus que le sinus latéral
affecte en pareil cas avec lu mastoldc, le sinus occupant en quelque sorte la place de
la cavité antrule atrophiée. Nous reviendrons plus loin sur ce sujet.
b. San mode de communication avec la caisse du tympan, aditus ad antrum.
L ’antre ne débouche pas libre­
ment dans la partie supérieure
de la caisse du tym pan ou
attique : il lu i est relié par
un très court canal, aditus ad
anlrum ,dont l ’obstruction, due
en général à l’ hypertrophie
de la muqueuse enflammée,
est une des causes qui favo­
risent les accidents mastoï­
diens observés au cours des
otites. La form ation de cette
, portion rétrécie, qui sépare
la cavité antrale de la cavité
tympanique, résulte du soulè­
vement du plancher de l’antre
par le coude que fa it le facial,
Fig. «G.
au moment où il abadonne la
Paroi interne de U caisse du Ivmpan, de l'aditus ad antrum
et de J’anlre. paroi interne de la caisse pour
rerlloo -lra m rereak du teiui>oral d ro it pâm ant par la clrvonfé- pénétrer dans la mustoîde,
wno» de la caUse. fe o u e n t In crue de U cours.]
autrement d it au point où la
A . Sms de r a p o p b r * « U lu le . — B, tome de la Joculaire — C. ca­
rotide. — D . tro u p e d'L u sU rh e — K. conduit du in uncle du m arteau. deuxième portion du nerf se
— L plancher de la caisse refoule par le bulbe de U Juculalre. —
2, promontoire — 3. le c de cuiller. — 4, pyram ide. — & aqueduc de continue avec la troisième. On
T a lk * * . — 4. nerf t sciai M o lle au Ira vert d'une perle de uni«lance
«te l'aquedno arec C. conation C*idruW. — ?. nerf i «Cireur. — 8. a d ltiw sait, en effet, et nous ne fai
ad antrum : relief du canal «eml-circulaire b n rliu n tn l «ur la paroi Interne
de cet edi lus — » et »' coupe «le la parul Intérieure et «1e la parut
sons ici que le rappeler, que
«aptneure de l ' v l l t u ' — 10, c e llu la du t o ll de l'a n tre . — 11. antre.
— l î . c e llu la de la pointe.
dans sa traversée du rocher,
le facial, présente trois por­
tions (fig. 47 et 48) : une première portion, horizontale, perpendiculaire à l’axe de
l’os et située dans le segment do cet os où sont creusées les cavités de l’oreille interne ;
une deuxième portion, également horizontale, mais transversale, parallèle à l’axe
pétreux et située au-dessus de-ln caisse du tym pan; une troisième portion enfin,
verticale, parallèle à l’axe du la mastoide et située dans l’épaisseur do cette
dernière.
L ’aditus ad antrum mesure, chez l’adulte, 3 à 4 millimètres de long sur 3 m illi­
mètres de haut et 3 it 4 millimètres de large. Il CRt lim ité : en bas (plancher de l'aditus),
par le tissu osseux compuctc duns lequel chemine le fa cin ljjt que l’on appelle massif
osseuj du facial; en deduns (paroi interne de l'aditus), par la .saillie que forme le
canal dcmi-cireulairo externe (flg. 47, 48 et 49) ; en haut (paroi supérieure de l'aditus),
par le legmen tympnni ; en dehors enfin (paroi esterne de l'aditus), par le segment
 P A R O IS C R A N IE N N E S 71

de la paroi postéro-supérieure du conduit a u d itif osseux, qui se continue d’une part

avec le mur de la logolic .(voy. Oreille moyenne), d'autre part avec la paroi externe de
l'antre.
L ’ablation de la paroi externe de l’aditus constitue un des temps périlleux de
l ’ouverture large des cavités de l’oreille moyenne ou opération de Slacke, opéra­
tion que l’on pratique dans certains cas d’otite
moyenne suppurée rebelle et qui consiste,
comme on le sait, à mettre largement en com­
munication (fig. 48) la caisse et la. cavité an-
trale, en faisant sauter la paroi externe de
l’antre, celle de l'aditus et celle de I’attique
(mur de la logette). E tant donné ce que nous
venons de dire des rapports de l’aditus ad an-

—C

i:s

10
1

Fig. 47.
Paroi interne de la caisse et de l'a d itu s
ad antrum .
iC e ltc fl (nue n ’est a u tre chose q u ’un segm ent
de la pièce représentée dans la fleure ifl. pièce
»nr laquelle la parai interne de l'a d itu * <ul
antrum a été usée à la lim e pour m o n tre r ses
rapports avec le c o u d u it du fa d n l e t les canaux
dem i-d rc u la ire O
1. prem ière p o rtio n d u co n d u it du fa c ia l. —
2. sa deuxièm e portio n . — 3. sa dernière po rtio n
avec 3*. tro u s trlo -m a sto ld ie n . — 4. canal des­
tiné à liv re r passage au n e rf pétreux. — 5. canal
dem i-circulaire externe ou ho riz o n ta l. — 0, canal
dem i-circulaire supérieur. — 7, fenêtre ovaie.
— 8. fenêtre ronde.
iP our le reste, se reporte r à la ligure 46 et
su légende.)
Fig. 48.
Coupe horizontale de l'o re ille d ro ite passant par
F attique, l ’aditus ad a n tru m et l ’antre (sujet con­
gelé, segment in fé rie u r de la coupe).
(Les parties d u squelet.'e tc ln te e i eu rose s o n t celtes q u 'i l f a u t
réséquer dans l'o p é ra tio n d lle de S ta i ke.)
A . fesse cérébrale m oyenne. — B . g o u ttiè re d u n e rf p é tre u x
— C. trom pe d'E u sta ch e . — D . sinus la t é r a l. — E . p a ro i s u p é ­
rieure du c o n d u it a u d itif e x terne eu p a rtie abraséo p a r la coupe.
1. c o n d u it a u illt lf In te rn e avec le n e rf a u d itif. — 2. aqu e d u c
du fa c ia l e t prem ière p o rtio n du fa c ia l. — 3. lim a ç o n . — 1. ves­
tib u le . — 6. canal d e m i-c irc u la ire externe. — 0. cana l d e u il- c ir ­
c u la ire postérieur. — 7. p la tin e de l'é tr ie r o b s tru a n t la fe n ê tre
ronde. — 8. an tre . — 9, a d itu s ad a n tm n i. — 10. m u r de la
logette (te in té en rose). — 11. paroi externe de l'a d itu s ad a n t r a m
(teintée en ro s e ).— 12. paroi e x terne do l'a n tr e (te in té e en rose)
— 13, osselets de l'o re ille m oyenne e t leurs tendons.

trum avec le facial et le canal demi-circulaire externe qui contribuent à circon­

scrire sa cavité, on comprend aisément combien il est facile, au cours de cette opé­
ration, de léser ces organes et pourquoi leur situation doit toujours être bien pré­
sente à l ’esprit de l’opérateur s’il veut éviter leur blessure. Or cette blessure est
chose toujours grave. En effet, l’ouverture du canal demi-circulaire met en com­
munication les cavités de l’oreille interne, et par suite les espaces sous-arachnoîdiens
(voy. p. 95), avec un foyer infeeté : elle peut donc déterminer une méningite mortelle.
D’autre part, la section ou l’écrasement du facial s’accompagne d’une paralysie
des muscles de la face (voy. Parotide) le plus souvent définitive, paralysie qui cons­
titue pour le malade une infirm ité des plus pénibles.
4 <m TÊTE
L.i b lm u re tin canal dem icircuUire «xtrrno est, on réglo générale, toujours évitable, car cc canal,
comme nou- venons de le voir, occupe U paroi interne de l'aditus et se trouve, de plus, protégé par le
m «Mil de tissu compacte très dur qui l'entoure. Il n’en est paut-étre pas toujours de mémo du facial.
> nerf, en e(M . affect- avec le plancher de l'aditus des rapports plus ou moins intimes suivant les
sujet» Il n s u llr de recherches encore inédites de T o c b e iit et Jacob, que le coude formé par le facial
au moment né il abandonne Ia caisse pour pénétrer dans la mastotde peut présenter doux disposition!
différente- t.nitAl. les deux portions tympanique et mastoïdienne du nerf se continuent directemens
lune avec l'autre, en formant un ancle arrondi plus ou moins obtus (11g. 40, A ); tantAt, elles sont réunies
Tone k l'autre p»r une portion intermédiaire plus ou moins oblique (fie. 40, O), dont la longueur est de
î è 3 millimèlta» en moyenne, mais qui peut atteindre ï et meme ri millimètres. Comme la figure 49 ( V et
Pj le montre nettement, dans le premier en-, le coude du facial situé sur le prolongement de la paroi

A Fig. 49. B
Rapport* de l'onpne J- la portion mastoïdienne du facial avec lé plancher do l'aditus
(d'après Tounr.AT et J acob).
O p u t-s fr o a ia lto I 4 I V - 1 1«» A 1» r»>v4 i . i i e i n n d o c o n d u it a i id l l l f o * s c iix . à .1 m illim è t r e * en a rriè re de c e lle p a r o i; l a coup e
i « « r euiraal to u te la 1- u f u n . î Ow I n v l m a -U S d le n d u fa d a t O n a te in té en roac la tra n c h é e o n e iu e A c re u s e r d a n s l'o p é ra -
Uea *W sesek* tc M * ( a a - B v sec v a l a n l t e u - l< U c o u p e i
». a d ilu . — ». r a iia l U rn U -o e s U a irr e x te rn e — c. c a n a l C c u ü -c ire u la lre a u p k fto u r .— d , v o s llb u lu . — t . f a c ia l. — e', p o r t io n
i m r f d l u l f t An fa c ia l — f. A L a v U t o r a l »< o n c iu c de U lu g u la lr e In te r n e . — ». c e llu le s déve lo p p é e s d an s la h u n e o c c ip ita le
i< r f « r c 0 * D o m e ). A. < « lla l« O r ie la r p a r i m ir e le fa c ia l e t l 'o n c n e de la I n s u la ir e e t a m e n a n t u n rè tré c la a o m o n t d u c o n d u it
â i imL
Ito iis ta O ra r* A . la p u rtiü ® Irr u p a u le u e d u f a n a l e t c o n tin u e a re c la p o r tio n m a s to ïd ie n n e d lre c te u ie n t. sans p o r t io n I n te r
n n U a ir r h t cou As du t a a a l e n r r lo U r t o u r n t lo u r d u plan- 1 e r de l'a d it u s e t ne c o u r t a u c u n r ls iiu e , q u a n d , d a n s le S ts c k e , on
t o it a a a lv la p a n a m a r n e de T a d ita a . — D a u * la H eure 11. la p o r tio n t r in p a n lq u e e t la p o rU o n m a s to ïd ie n n e d u f a c ia l (O u i
m aw par a u p o r tlo a in ie r a u - fk a lM «im a fte r te -les ra p p o rta l i ii lm e t a re c le p la n c h e r de l'a d it u s : .d a m le 3 t a c k c . o n e t
rapeac k l é a w le K i t

IntrfOi d -l'a d ilu » , c l p *r cons- queiit k une certaine dislnnco du plunchor de c« canal, ne court pas lo
n*qtw d'étre le-é ; dans le deuxième cas, nu contraire, la portion intermédiaire au segment tympa-
mque et «u —fin c tt mastoïdien s'avance *o,u te plancher et parallèlement .4 lui, plus ou moins loin
ea dehors Ün i rnçoit liés bon que, |or>qu'uur pareille disposition existe (ot elle semble heureusement
»o*er rarei, ou e»l exposé, en B h u ta n ! trop largement vers le bas la paroi exlorne de l ’aditus, h inté-
rreuier le facial. •

î'. Sa paroi tiitm i. — I.a paroi externe dp l ’untro est la p a ro i ch iru rg ica le , cello
par luquolle on aborde celte cavité. Se* lim ites peuvent être repérées sur la face
externi d<* la mustolde de la façon suivante (lig . 44, c) : 1° en lia n t, p a r une ligne
liorico n ta lc po-sant à 4 ou 5 m illim étrés au-dessus do la spina supra m eatum ou,
à son défaut, pur Je borti supérieur du «onduit a u d itif osseux ; 2° en avant, par une
ligne verticale placée A i ou ü m illim ètres en arrière de la paroi postérieure du mémo
c o u d a it osseux ; 3° en arrière, par une ligne purnlléle it In précédente et d is ta n te d ’ ello
 P A R O IS CRANIENNES 73

de 1 centim ètre environ : 4° en bas, enfin, par une ligne horizontale, parallèle à la
lim ite supérieure et située à
1 centim ètre environ au-des-
sarnr-ffellc ; c^ ° répond sensi­
blem ent à une ligne passant
par la m oitié de la paroi pos­
térieure du conduit a u d itif
osseux.
Comme on le vo it, ces quatre
lignes d é lim ite n t, sur la face
externe de la inastoïde, un
carré de 1 centim ètre de côté
environ (chez l’enfant, les d i­
mensions doivent être réduites
tic m oitié), tangent à la paroi
postérieure du conduit a u d itif
F ig . 50
osseux, carré qui représente
Apophyse inaslolde piictuno-diploîque
assez bien la portion de sque­
(Coupe horizontale passant par le tiers supérieur <!u conduit a m il U.
lette à enlever pour o u v rir ciîté gauche, segment Inférieur tic la coupai
l ’antre (trépanation de la mas- J , paroi Inférieure du conduit auditif. — fl condyle de ta uiAchofre.
— C, carotide — D. caisse du tympan. — K, vaisseau* le tn p o rtu t
toïde). Toutefois, comme ce supcrll ciels. — 1. 2 antre. — 3. 4. cellule* postérieures. — 5. sinus
latéral. — #. cervelet. — 7, table evtenio de la inn*tc4de
dernier (lorsqu’il est atrophié) ( fa flèche en tra it plein Indique le tra jet que suit le chirurgien ilara
se trouve parfois refoulé contre le* parties molles et dans la mastoïde. pour aborder l'antre I » flèche eu
tra it pointillé moutie comment l’ operateur est conduit sur Ic sinus UP
la paroi postéro-supérieure du ral. lorsque la tranchée ercus-s* dan* la mastoïde ne reste par parallèle
A la paroi postérieure du conduit am lttit.
conduit a u d itif osseux, c’est
dans l ’angle antéro-supérieur du carré, c’est-à-dire au-dessus et im m édiatem ent
en arrière de la spina supra m oatum et toujours parallèlement à la paroi postérieure
ilu conduit, que la gouge ou
le ciseau devro n t s u rto u t creu­
ser l’ os. Plus en arrière, en péné­
tra n t dans la profondeur perpen­
diculairem ent à la surface externe
de lu mastoïde, on s’expose à
aller blesser le sinus latéral
(fig. 50). L ’épaisseur du tissu
osseux à traverser avant de dé­
boucher dans la cavité an tra ie est
variable : elle est, en moyenne, de
10 à 15 m illim ètres chez l ’adulte,
de ex m illim ètres chez l’enfant.
Le segment de la mastoïde qui
forme la paroi externe de l’antre
répond toujours à la partie de
„ '■ ? » , — -T ■ - 1 A |u ip h v M > m a s to ïd e s c 'e re u a e
1 apophyse
1 1 -x—
qui est recouverte
l — —r
par _ .. . . ...
(Coupe horizontale passant par le tier* 1 u['erreur au cuuduit auditif.
_ .
cote gauche. segment Inférieur Je la couper.

.4. l \ 0 , /), K. comme dans la ligure 50. — I. antre refoule rem la paroi postérieure du conduit auditif; une flécha
e.t tngagée dans l'aditus ad antrum. — 5. il. comme dan* la rtj lire 50. — 7. mastoïde. — fl. ra iw ca n r auncula,re*
pvsteileuni. — 0. segment cassent cerne pa' deut tra lu pointillés, qu’il faut enlever dans ta trépanation de Contre : on
Voit que cher ce sillet ou aurait découvert io sums lateral.
’ l a fléché eu tra it plein moutie cependant que. en creusant. U traoehee le plus prés possible de la puas postérieure
du conduit auditif et parallèlement (t elle. Il aurait ete po«IWe d'ouvrir l'antre .c m d e o xivrir le sums lite ra l .
1\ TÊTE

Piusertion du pavillon. Il fondra donc décoller cc dernier ù la rugine p o u r bien décou­

v rir le champ opératoire (Ile. 50).
d. Sa paroi interne. — La paru) interne de l'a n tre , plus ou m oins épaisse sui­
vant les sujets, est creusée d’ordinaire, comme les autres parois d 'a ille u rs , do petites
cellules. Elle répond (fig. 56 et 50) à cette partie de la fusse cérébpllcusc q ui esL im m é ­
diatement en avant de la portion descendante du sinus la té ra l, un peu en n rriè iv
de l ’angle de jo n c tio n de ce
dernier avec le sinus pétreux
supérieur.
Elle se trouve même en com ­
m unication directe avec cette
fosse cérébelleuse p a r l ’ in te rm é ­
diaire d ’ un p e tit canal, le canal
pétro-mastoïdien (fig . 52, 1), ves­
tige, chez l ’adulte, de la profonde
dépression appelée fossa subar-
caata qui, chez HTfcelus, occupe
le bord "supérieur du rocher. Ce
canal p clro-m asloïdien, étudié
par V o l t o u n i (18G2), p a r W age
n h a u s e i i (1883) et, to u t récem ­
ment, par M o u i i e t (1904), est
long de 0 ” 5 10 m illim è tre s et
é tro it, d ’ordinaire, au p o in t d ’ ad­
m ettre à peine un c rin très fin ;
son contenu est représenté par
quelques vaisseaux et une expan
sion de la dure-mère. 11 chemine
parallèlement ù la paroi postéro-
supérieure du co n d u it a u d itif
Fig. 52. interne, entre le canal dem i-cii
Le can.il pétro-mastoïdien vu sur une coupe du rocher culaire supérieur et le vestibule.
parallèle à Taxe du conduit a u d itif interno (garçon
I l v ie n t s’o u v rir : 1° d ’ une part,
âgé de 8 ans ; segment antérieur de la coupo : côté
gauche). par un touL p e tit o rifice, sur la
1. canal petro -m v jl.J lieu, i w r , son o rifice o u v e rt su r la (ace face postérieure du rocher un peu
p a tle rlc w e cln ro t lier ; l " , ta iio u lo n te rm in a it t u co m m u nicatio n
aeee Im « H o irs q u i m i t éreintas a u ria parol In tenu) de l'n d ltu s ad au-dessus et en arrière du tro u
antru m . — S. ortSot du co n d u it a u d itif In te rn *. — S. io in te du
r o r titr . — 4. a d itiB art a n tru m . — (. co n rtu lt d u fa c ia l. — 0. apo- a u d itif interne ; 2° d ’ a utre p a rt
p tiyv) (T fo n allo ue — 7, r r -U b u lt. — ï . lim açon. — B. canal
d e n rt-a rru la lre hon arm ia l. — 10. canal d e m i-circu la ire s p erleur.
sur la paroi interne de l ’ a ntre ou
— H . t a i l l e du tem poral. — 1?. a p o p h ræ « ty liid e . — 1.1.n ulle do
U Juxula lrr. — 1 1. orifice tu n rtld lc n .
de l ’ aditus ad a n tru m , soit direc­
tem ent sur la paroi elle-même,
soit dans l'une des petites cellules qui sont creusées sur cette paroi. Le canal pétro-
mastoldien constitue une voie toute tracée que peut suivre l’ in fe ctio n p a rtie de
l’antre pour gagner la fosse cérébelleuse et y determiner un abcès sous-dure-mérien,
ou une méningite, ou bien encore un abcès cérébelleux.
La paroi interne de l ’ antre est encore et surtout en rapport avec le sinus la té ra l,
lequel est logé dans la gouttière creusée sur la face endoeranienne de la m astoïde :
le sinus peut ainsi être infecté (thrombo-phlébite du sinus latéral) au cours d ’ une
inflammnjjon de l ’antre. Ces rapports entre l ’antro et le conduit veineux présentent,
au point de vue opératoire, une très grande importance. — Lorsque l ’ antre a des
 PAROIS C R ANIENN ES 75
dimensions ordinaires, son e xtré m ité postérieure v ie n t effleurer le sinus la té ra l ;
elle le recouvre plus ou moins lorsque la cavité a n lra le est plus étendue que d ’ Im bi-
tude (fig. 50). Dans l ’un ou l ’autre cas, le sinus reste éloigné de 15 à 18 m illim è tre s
du bord postérieur du con d u it a u d itif et ne co u rt pas le risque d ’ être lésé au cours
d’ une trépanation de l ’antre, si du moins l’on reste dans les lim ite s que nous avons
indiquées précédemment et, à la condition, on ne sa u ra it tro p le répéter, que la
gouge ou le ciseau soient dirigés parallèlem ent à la paroi postérieure du co n d u it
a u d itif osseux. — Mais, lorsque l ’antre est to u t p e tit (fig. 51), le sinus la té ra l passe
en arrière de lu i, le refoule en quelque sorte contre la paroi postérieure du c o n d u it
a u d itif, et vient s’interposer, plus ou moins loin, entre lu i et la face^externe de la
mastoïde. En pareil cas, en trépanant au p o in t classique, on risque de léser le canal
veineux.

De lù le conseil de creuser dans la mastoïde une tranchée plus profonde au niveau Je la paroi posté
rieure du c o n d u it a u d itif q u ’en arriére, le sinus é ta n t d ’a u ta n t plus éloigné q u ’ on se rapproche d a v a n ­
tage du conduit a u d itif. Malgré to u t, it est des cas oit le sinus se présente à l ’opérateur, aussi est-il
toujours prudont d ’opérer à petits coups. Des ra pports aussi étendus entre l ’an tre e t le sinus la té ra l
no peuvent malheureusement pas être reconnus à l ’avance : ou lessoupçonnera, si l ’ apophyse m astoïde
est peu développée (O k a d a ), si l ’axe du c o n d u it est très oblique p a r ra p p o rt à la surface externe de
l ’apophyse (T iia u t u a n n ), enfin si l ’on opère à droite et si le s u je t est do lichocéphale(S c u u z k b ). D 'a il­
leurs, d ’après M il l e t , l ’antre n ’afTectnnt en pareil cas aucun ra p p o rt avec la mastoïde, il ne pe ut y
avoir, en cas d 'infe ction, des accidents apophysaires ; pa r suite, l ’in d ica tio n de la tré p a n a tio n do l ’an tre
ne se poserait pas.

e. Sa paroi supérieure. — La paroi supérieure ou plafond de l'a n tre (lig . 53) est
la continuation du legrnen tym pani. C’est une mince lam elle osseuse, papyracée,
déhiscente même parfois, qui sépare la cavité antrale de la fosse eérébralè moyenne
et du lobe tem poral. Ses lésions (ostéite de l ’antre) e ntraînent la fo rm a tio n d ’abcès
tem poraux extra-dure-m ériens ou d’abcès cérébraux (abcès du lobe tem poral). La
linea tem poralis ou crête sus-mastoïdienne, c’est-à-dire la branche ascendante de
la racine longue de l ’arcade zygom atique, repère assez exactem ent d ’ o rd in a ire
cette paroi sur la face externe de la mastoïde. I l convient donc, dans l ’a n tro to m ie ,
de ne pas dépasser en ha u t cette ligne ; autrem ent, on ris q u e ra it de pénétrer dans
la cavité crânienne. I l est même pru d e n t de rester un peu en dessous d ’elle, car elle
peut être située, très rarem ent il est vrai, un peu au-dessus de la paroi supérieure
de l ’antre.
Par contre, c’est au-dessus d ’elle que, dans le cas d ’abcès du lobe tem poral d ’o ri­
gine otique, il fa u t trépaner le crâne. Le linea tem poralis, en elïet, répond à la lim ite
inférieure de ce que l ’on appelle le rectangle de Bergmann, rectangle qui est considéré
par la p lu p art des auteurs comme le lieu d ’ élection pour l ’ouve rtu re des abcès te m ­
poraux. Nous reviendrons plus loin, à propos de la topographie cranio-encéphalique,
sur ce rectangle de Bergmann ; nous nous contenterons de dire ici q u ’ on pe u t le
déüm iter aisément sur la paroi crânienne au moyen des lignes de I v r o n le in (vo y.
p. 168 et fig. 129, o p f g).
f. Sa paroi inferieure. — La paroi inférieure ou plancher de l'a n tre , criblée d ’ori
lices comme les autres parois, est située sur un plan in fé rie u r à l ’a d itu s ad a n tru m
(fig. 46), disposition qui favorise la stagnation des sécrétions pathologiques (et en
particu lie r du pus) dans la cavité de l ’antre, ainsi que le passage à la c h ro n ic ité des
infections aiguës ( M i g n o n ). — Dans son segment le plus a n té rie u r, cette paroi est
en rapport avec l ’origine de la troisième portion du facial. Ce nerf, après a v o ir con­
tourné la partie postéro-supérieure de la caisse du tym p a n , puis le plancher de
l ’nditus ad a ntrum , so dirige à peu près verticalem ent en bas p our s o rtir du crâne
 Ttà I T Pi t e

par k tro u style-m astoïdien ; parfois, répondant, il présente une c o rla in c o b liq u ité
on dehors, so rapprochant ainsi do la surfaoo extérieure do l'os nu fu r ot A mesure
q u 'il descend ; d’autres fois, au oontrairo, il a une o b liq u ité inverse et s’en éloigne.
Dans ce tra je t descendant, long do 11 m illim è tre s on m oyenne, le nerf, in clu s dans
son canal osseux formé do tissu compacte, est situé A l ’ union de In m astotdc et de
In paroi postérieure du conduit a u d itif osseux, A 2 m illim è tre s e n viro n du co n d u it
a u d itif et A 15 m illim étrés de la surface externe de In m astotdc. Il risque donc d ’être
lev.’ dans la trépanation de l ’antre, si l ’on pénètre A une pro fo n d e u r supérieure A
t • dernier chiffre. — Il im porte d 'a jo u te r que In troisièm e p o rtio n du facial, ré p o n ­
d a n t au segment de la surface e x ­
terne de la m astoïde q u i est situé
au-dessous d ’ une ligne ho rizo n ta le
passant p a r lo m ilie u d u bord pos­
té rie u r du con d u it a u d itif osseux
(lîg. 57), lo danger de blesser le
nerf n ’existe que si on em piète sur
cotte p artie de l ’apophyse. Dans la
m o itié supérieure il ne peut cire
a tte in t, mais A la c o n d itio n que tout
en creusant p a ra llè le m e n t au co n ­
d u it a u d itif, comme nous l ’avons
déjà d it plusieurs fois, on se tienne
A une distance suffisante de ce con­
d u it (4 m illim è tre s en m oyenne).
g. Sa p a ro i postérieure. — La
paroi postérieure de l ’a n tre est en
ra p p o rt avec les cellules posté­
rieures. E lle est contournée parfois
H tr S3.
par le sinus la té ra l, lorsque l ’ antre
Caup* de la roaMoide fau che. A 2 m illim étrés en
■m t r » et U n ç e n tr au bord postérieur du c o n d u it
est p e tit et que la g o u ttiè re du con
a d itif, dir-p.-e de façon à couper porpeticficulairc- d u it veineux est profonde et re p o r­
.enl la b a -r «lu rocher (sujet c o n fié , «renient tée en a v a n t (fig. 51).
postérieur d e la coupa).
h. Sa p a ro i antérieure. — lia pa-
Sa ITT* puramaCqua).
I. a » lrr i l s S eul ftorba» qui en anctrot en I n re n u n ţ l'une roi a n térieure (lig . 40) nous présente,
>• l« *M « it e n r a n . la a e rr U i « e l latente. montren* rom m enl
I uV rU aa Or la e a rn * entra le pent er rrc p a c rr au re rre a u ou
to u t d ’abord, l ’a d itu s ad a n tru m .
a» S i f f l a i) - S. cellule de la p a la u (la 11», h r lo d ltiu c île quelle Au-dessous de l ’a d itu s , elle répond ;i
f k o * I f a s n s l ean <Wa» o rtie reflate p m i c a ra h lr la «aine du
c-1, . !.. !.. n ,*>l.( i „ rt r.a»t. 1 lui- Ce PmOMJ 1. Ill- l ’origine de la troisièm e p o rtio n du
M l U i Sa «Orne rWIrtu la a e lifiA in — 4. luarrUon du «llfa*-
l i s — I , « t e s la té ra l — A. carrelet — 7. al m u p é trru t facial. A jo u to n s que c e tte p a rtie de
— v k d e Im up uaendirtaadat. — 0. mue. le tem perai. — 10 ca­
v ité d« euadull a u d itif at-ra-c par la coupe la paroi antérieure située au-dessous
do l ’a d itu s pe u t fa ire d é fa u t, en
p a rtit uüer lorsque l'a n tre reste p e tit et ne descend pas au-dessous de T a d ilu s : dans
r . ta, le plancher de l ’antre continue d ire cte m e nt lo plancher de l ’a d itu s .

H. L m .i.i i i s m a sto ïd ie n n e s p h o p h im e n t niTEs — Le tissu spongieux co m p ris

. n tn les deux i.ih h - de la p o rtio n du tem poral qui d o it form er la m astoïde est, A la
n .ti"iin < e, dépourvu do cellules ; seul, l ’antre existe. Mais, dès les prem iers m ois, eo
tir> u spongieux devient le siège d ’un tra v a il de ra ré fa ctio n progressive, tr a v a il qui
' m ineure a u to u r du conduit a u d itif et, de la, s’ étend A lu m astoïde p ro p re m e n t
d ite II se crem e de cavités irrégulières (ce sont les cellules), lesquelles co m m u n iq u e n t
 PAROIS C RANIENNES

entre elles d ’ une p a rt, avec l ’antre et l ’oreille moyenne d ’autre p a rt. On d é crit,
depuis H a rtm a n n , B e z o ld , P o lit z e r , Z u c k e iik a n d l, quatre types de m astoid-,
suivant que ce processus de raréfaction : 1° est com plet (apophyse pneumatique) ;
2 ° incom plet (apophyse pncumalo-diploique) : 3 ° 'f a it défaut (apophyse diploïqtte) ;

4° est remplacé par un processus inverse d ’ossification qui a b o u tit à la fo rm a tio n

C L
Fig. Si.
Les principaux types d’apophyse mastotdc.
I-a Usure représente la segm ent in te rn e d 'u n e coupe p a ra llè le A l ' u a Ou ro c h e r d ro it.
A . apoptiyso p n e u m a tiq u e (hom m e île 40 anal. — O. a pophyse p n e u iu a to -illp lo lq u e (h o m m e 70 ans) — C. a p o p ü /
d lp lo lq u u (hom m e do 03 a m i. — D , a pophyse scléreuse (h o m m e île 40 a » ) .
1. a pophyse in o s to lile . — 2 . c e llu la r im u to liU e rm a i.— 3, ra in u re d ig a s triq u e . — 4, p ro m o n to ire — S. lu litu ., u l s o ir
a re c la s a illie d u c a n a l d e m i-c irc u la ire c ite rn e . — 0. c o n d u it d u ra cla ! 7, fe n ê tre o v a le . — S, tis s u d ip lo lq u .
9. fe n ê tre ro n de . — 10. apophyse s ty lo lilo . — 11. them sclcreuv — 13, bec de c u ille r. 13. c o n d u it d u fa c ia l. ■ H.
a n tre . — 10 tro m p e d 'L u » tache. — 19. p y ra m id e

d ’un tissu compacte et d u r comme de l’ ivoire, que l ’on désigne sous le nom de tison
scléreux (apophyse scléreuse).
a. Mastoïdes pneum atiques. — Les mustoldes pneum atiques ( t ig . 5 3 , A ) existent
dans la pro p o rtio n de 3 6 ,8 p. 1 0 0 d ’après Z u c k k i i k a n d l ; elles se re n co n tre n t p lu-
souvent chez lo v ie illa rd ( D e p o u t r k ) que chez l ’adulte, plus souvent aussi chez le.-»
dolichocéphales que chez les brachycéphales ( K û r n e r ) . Les cellules, plus ou m o d i'
volumineuses, dont elles sont creusées, affectent, par ra p p o rt à l ’antre, une disp.
 7S T 1STK
sillo n rayonnée. Dans cnrlnms ras, eîles sont tellem ent développées q u ’elles e n va ­
hissent l'ocoipitaJ et le temporal : la mnslolde p a ra it alors comme souillée, ré d u ite
à une mince coque osseuse, déhiscente même parfois, ce q ui perm et à l ’a ir contenu
dans les cellules de soulever les téguments de la région et do p ro d u ire à la longue
une véritable tum eur gazeuse constituant le pneumatocèle mastoïdien. Les mas-
toïdes pneumatiques sont faciles à o u v rir en cas d ’in fe ctio n . M algré les ra p p o rts
dangereux que les cellules affectent en arrière avec le sinus la té ra l, en dedans et
en haut avec le cervelet et le cerveau, en avant avec le facial, il est rare que le u r
inflam m ation donne naissance à de graves accidents, le pus tro u v a n t fa c ile m e n t
une issue au travers de la table externe de la mastolde am incie.
b. Mastoîdcs pneuinaio-dtploïques, groupes cellulaires. — C’est le ty p e le plus
souvent observé (lig. 5 4 , 1 1 ); il existe dans la p ro p o rtio n de 4 3 ,2 p. 1 0 0 ( Z u c k e r -
k a n d l). C’est aussi le type le plus intéressant, parce que, p a rm i les cellules q u ’ on y
rencontre, quelques-unes peuvent prendre un développem ent plus g ra n d que les
autres, c’est-à-dire s’ in d ivid u a lise r presque. D ’ordinaire, c’est au voisinage im m é d ia t
de l ’antre qu’on trouve ces cellules, en h a u t, en bas (cellules sus et sous-a rit raies)
(fig. 55 u et b) et s u rto u t en dehors vers la table externe : il fa u t être p ré ve n u de
la possibilité de leur existence, pour ne pas les confondre avec l ’a n tre , dans la tr é ­
panation mastoïdienne. Mais elles peuvent aussi se tro u v e r à une certaine distance
de l ’antre, dont elles sont séparées par une épaisseur plus ou m oins grande de tissu
diploïque ; les rapports particuliers qu’elles affectent alors, ta n tô t avec le c o n d u it,
ta n tô t avec le sinus la té ra l, ta n tô t avec le facial, ta n tô t enfin avec les muscles du
cou, expliquent la sym ptom atologie variée qui accompagne le u r in fla m m a tio n
( M i g k o n ).
Ces cellu le , plus ou moins indépendantes de la cavité anlrale, forment trois groupes p rincipaux
que, d'après l-'ur situation, on peut distinguer en : t° groupe lim itrophe du conduit a u d itif ; 2° groupe
de la pointe mastoïdicnno ; 3° groupe
postérieur. On ne rencontre d ’ordinaire,
sur le même sujet, que l ’ un ou l'a u tre de ces
groupes.
«) Les cellules lim itro phe s du con duit a u d iti-
osseiur son l de deux-sortes. Les unes (fig . 55,1)
envahissent la paroi antérieure et supérieure
du conduit, c’cst-à-dire la crfite temporale,
débouchentsouvent dans l ’a ttiq u e et donnent
naissance, lorsqu’elles sont cnvahies>pnr l'in ­
fection, à des abcès qui menacent le cerveau
en haut, et qui en bas, fo n t saillie sur la paroi
supérieure du conduit a u d itif. Les autres
siègent sur sa paroi postérieure, e n tou re n t la
portion descendante du facial (fig. 55,3),
qu’elles peuvent léser quand e!lçs_sont infec­
tées : dans ce cas, le pus se déverse d ’o rd i­
naire dans le conduit a u d itif par une fistule
que l'on trouvo habituellem ent sur la paroi
F l*. S5.
postérieure do ce canal. Quelques-unes, enfin
(flg. 55,2), répondent à la partie élevée de la
Lentry cl tocpflDdioai groupai rrlIuUiraa imuMlleiw
paroi antérieure du co n d uit osseux.
F u * c ite rn e de la raastulde sur laquelle ce p ro je tte n t le facial
d l c c u H I* itnu» lateral lea M ot). — Bu rU M fouet, l'a n tre . [ï) I jcs cellules de la p o in te (flg . 55, D ) o ccu ­
— Eu rto frf ciule, l a * n « j|e e eus an u n i, a. et cous m itra l. 6 —
p e n t s u rto u t la p o rtio n in te rn e do la p o in te
1 « erosc*. troupe» lluUUni.be» du co n d u it aodIU f c ite r n e : de la in n sln td e , c’e st-à-d ire le voisina ge de la
1. trou pe de la paroi cuperlcurt; ï . tro u p e de la paroi mi te­
neurs ; S. tro u p e de la | * r o | |»alén«ure — Lu route, c toupee ra in u re d ig n striq u e . F.llos s o n t en ra p p o rt
avec les insertions du d ig a s triq u e e t du sto r-
P-« U n tu r i A. t r o u t * p o U rv -s m a rte u r. B. tro u p e pnaUrteur
C tro u p e |urtero-lnf>eteur. — f'n sert, tro u p e de la pointe. n o -m a s lo ïd lc n ,e tc .,c e q u i nous e x p liq u e c o m ­
m e nt l'in fla m m a tio n de ces cellules p e u t d o n ­
ne r naissance a des abcès qui fusent duos le cou, le long du s to m o -m a lo ld io n (flg . 53,2) ou du v o n tre
postérieur du diga striqu e {m a sto ïd ite de I U z o lo , L u c 189f>, Q u e u v a i* 1897, C o l l i n r t 1897). — On
p o u t cousldén-r comme un groupe aberrant de* cellules de la p o in te , le groupe ce llu la ire d é c rit ré ce m m e n t
 PAROIS CRANIENNES 79

pa r J. D u r * (1903), q u i se développe dans la lamelle occipitale attenante à la face interne de l ’apophyse

(fig. 49, A, ç) : l ’ infection de ces cellules peut, comme dans le cas de m astoïdite de Bf.zof.d, gagner le cou.
— On peut également considérer comme des cellules aberrantes du groupe de la pointe, celles qui en-
gainont la paroi postérieure du canal osseux où chemine le facia l à travers la mastoïde et qui sont in te r
posées entre le nerf et la veine jug u la ire (fig. 49, B. h).
Y) Les cellules postérieures (flg. 55, A, B, C), signalées par P o litz e b , S ie b e rm a n n , M ic ro n , décrites
eu dé tail au p o in t de vue anatom ique par S ta n c u le a r u et D e p o u tiie (1901), B a u b a iiin (1903), B e l l i n
(1904) et to u t récemment pa r Pérez (1905), bien étudiées au point de vue clinique par T o c be r t (1902),
seraient assez fréquentes (40 p. 100). Elles sont, par rapport à l ’antre : soit postérieures et alors, en rapport
su rto u t avec le sinus laté ral ; s o it p nstéro-supirlettres, en relation dans ce cas avec les méninges et le
cervelet ; soit, enfin, postéro-inférieures, en ra pport avec le sinus, et a lla n t quelquefois ju sq u 'a u contact
du golfe de la jugulaire. Elles s’ étendent ju s q u ’à 3 centimètres en arrière du conduit a u d itif. On com ­
prend, sans que nous insistions davantage, l'im portance de ces rapports dans le cas où ce s cellules
deviennent le siège de lésions inflam m atoires.

c. Mastoides diploïques. — Les mastoïdes du type diploîque pur sont extrêmement

rares, beaucoup plus rares que le d it Z ü c k e r k a n d l , pour qui on les rencontrerait
dans la proportion de 20 p. 100 ; la figure 54, C en représente un bel exemple. Le
tissu osseux qui les constitue est uniquement diploîque et elles ne renferment, en
fa it de cavités, que l’antre et quelques cellules péri-antrales de petites dimensions.
d. Mastoides scléreuses. — Les mastoïdes du type scléreux sont très rares, comme
les précédentes, du moins au point de vue anatomique (20 p. 100 d’après Z ü c k e r -
k a k p l ) . Au point de vue clinique, elles seraient au contraire fréquentes : M o u r e
les a trouvées 10 fois sur IG. C’est assez dire que le chirurgien, dans les cas patho­
logiques justiciables de l’évidement pétro-mastoïdien, rencontre ce type scléreux
plus souvent que les autres. Il doit surtout s’attendre à le rencontrer lorsque l ’apo­
physe a été travaillée par l’ inllam m ation chronique et que le malade a accusé des
douleurs vives, parfois atroces (ostéite névralgique). Le tissu osseux qui constitue
ce type de mastoïde est creusé seulement de l ’antre et de quelques cellules péri-
antrales (fig. 54, D) ; il est compacte, très dur, et les gouges ou les ciseaux du chi­
rurgien, qui essaient de l’entamer, s’ébréchent ou se brisent avec une désespérant
facilité. Les mastoïdes scléreuses présentent, au point de vue de l’anatomie topo­
graphique, un intérêt particulier : en effet, c’est exclusivement sur de pareilles inas
toldes (fig. 51) que le sinus latéral alTecte avec la paroi externe de l’apophyse les
rapports très étendus que nous avons signalés précédemment (p. 75).

6° Surface endocranienne de la mastoïde. — La surface endocraniennc de la nns-

toïde ne se distingue en rien du reste de l’endocrâne. Si nous projetons sur la face
interne de la boite crânienne les limites extérieures de l’apophyse, nous voyons
(fig. 56) que cette dernière répond d’ une part à la fosse cérébelleuse, d’autre part à
l ’étage moyen de la base du crâne que nous désignerons ici sous le nom de fosse
cérébrale moyenne. Notre région mastoïdienne se trouve donc à la fois en rapport
avec la fosse cérébelleuse et avec la fosse cérébrale moyenne.
a. Rapports avec la fosse cérébelleuse. — Le segment mastoïdien de la fosse céré­
belleuse est constitué, en allant d’avant en arrière: 1° par une partie de la face pos­
térieure du rocher (segment pétreux) ; 2° par la gouttière du sinus (segment sinusal).
Dans quelques rares cas, la face endocranienne de l’apophyse empiète un peu sur
la portion rétro-sinusale de la fosse cérébelleuse et se met de nouveau en rapport
avec le cervelet.
a) Le segment pétreux répond à la paroi interne de l ’antre. Nous avons précé­
demment indiqué sa forme, son étendue, ses rapports avec le cervelet (p. 74). Nous
n’ y reviendrons pas ici.
P) Le segment sinusal correspond à la portion descendante de la gouttière du
 so TÈTE

sinus lateral. On connaît la direction générale de cette dernière. On sait que, partie
de la protubérance occipitale interne, elle se porte horizontalement en dehors ju s ­
qu'il l'angle postéro-supérieur de la mastoïde ; que. s’incurvant alors presqiV à
angle droit, elle se dirige obliquement en bas et en dedans, pour aboutir au trou
déchire postérieur. C’est, nous le répétons, la portion descendante de la gouttière
qui est en rapport avec la mastoïde. Projetée sur la face externe de celle-ci (fig. 57),
la gouttière sinusale répond au segment postéro-supérieur et aux segments m oy is
de l ’apophyse. Elle est séparée de la surface extérieure par une épaisseur de ti-<u
osseux, qui est de G millimètres en moyenne en haut et qui augmente peu à p u,
au fur et à mesure qu’on descend davantage, pour atteindre de 13 à 17 m illim étrés
nu niveau des deux segments moyens.

Telle est la disposition la plus fréquente de la g o u ttiè re r t . p e r conséquent, du sinus la té ra l q u i v

trouve contenu ; tels sont aussi ses ra p p o rts avec la s u lfu re e n d o c rin ie n n e de la m a sto ïd e , lorsque
i ’apo p h jxe présente un développem ent m oyen e t une c o n s titu tio n a na tom iq ue norm ale. M ais, lorsque
la inastolde est du type pneum atique ou bien, au c o n tra ire , du ty p e scléreux, lu d is p o s itio n de la
gouttière sinu site et de sun c o n d u it ve in e u x pout s u b ir, coinm o nous l ’avons déjà d it p lus h a u t, des
m n d iflra tio n s im portantes. Nous rappellerons, à ce su .et, que, lorsque la m astoïde est p n e u m a tiq u e ,
volumineuse, la ç o u tli re sinusale est peu marquee et p a ra ît refoulée plus en dedans et en a rriè re que
irennalenicnl ; lorsque, nu co n tra ire , l ’apophyse est entiè re m e nl d ip jo iq u c ou scléreuse, c 'e s t-à -d ire
petite, atrophiée, la g o u ttiè re est fo rte m e n t creusée a ux dépens lo l ’angle que form e la face p o s té rie u re
de la base «lu rocher a vecie te m p o ra l ; elle refoule l ’n ntre en a v a n t, et e n v a h it lo segm ent a n té ro -s u p é rie u r
de la m astoïde en se ra p p ro c h a n t de
la p aro i p osté rie u re du c o n d u it a û d ilif
et de la surface e xte rn e de l ’a pophyse.
Nous avons signalé, en é tu d ia n t les
ra p p o rts de l ’a n lre -(p . 75), l ’ im p o rta n c e
que ces divorses d is p o s itio n s de la
g o u ttiè re sinusale a v a ie n t p o u r la tre p a ­
n a tio n ; nous ne sa urio n s y re v e n ir ici
sans to m b e r duns des re dite s.

b. Rapports avec la fosse cere­

brale moyenne. — La p o rtio n do
la face endocranienne de la mas­
toïde, qui est en ra pport avec la
fosse cérébrale moyenne, répond
à cette partie de la face antéro-
F ig . 5S .
supérieure du rocher qui se
Face endocranienne de la mastoïde droite, avec projec­
trouve située en arrière et en
tion, tu rc e le face, de la purlion mastoïdienne du facial,
de l'antre, du conduit a u d itif externe et des six seg­ dehors du tegmen tym p a n i, avec
ments que délim itent sur la face t-xocramenne (lîsr. 57) lequel, du reste, elle se continue.
les lignes oa . bb \ cc', UiT.
Nous avons déjà d it qu’elle éta it
L'antre a t en rrrf, le facial en /aune, le sinus latent
en U n i. formée par le to it ou paroi supé­
1. tore Interne de U ponte de In m a s tapie — 2. projection du bord
nntéffcur de In unstable. — S , prelection de non boni postérieur. —
rieure de l ’antre (p. 75). Un plan
4, c o iu lu i t n w U u r Interne. — S. sinus lateral — 6. fosse cérébelleuse. — vertical passant par la p o rtio n
7, tua st cérébrale moyenne. — 8. d u ra pétroux supérieur. — #, protec­
tion du conduit n u d IU f externe — 10 fin un pétreux Inférieur. — mastoïdienne du facial et coupant
11, selle turdque. — 12. apophyse huitaine — la. facial. — 14. face
lasterieuro ou erre 1*1lease du roeber sur la<nielle se projette In perpendiculairement la base du
1*101 Interne ils l ’antre. — lS.faos supérieure ou cérébrale du roebor.
our loo actif se projette le ta it de l’autre — 10, apophyse slrloldc. rocher l ’isole assez exactem ent du
reste de la pyram ide pétreuse. Ce
même plun délimite également le segment de la face cérébelleuse du rocher qui
contribue à conslituer la portion cérébelleuse de l ’apophyse.
7° Vue d'ensemble des rapports de la mastoïde. — Il nous p a ra it indispensable, en
terminant cotte élude de la mastoïde, de résumer en une vue d ’ensemble les rap-
 PARO IS C R A N IE N N E S 81

ports, si im portants au point de vue médico-chirurgical, qu’elle présente avec les

régions et les organes voisins. Nous avons fait dessiner à cet effet les deux figures 56
et 57. Elles représentent, l ’ une la face endocranienne, l’autre la face exocranienne
de In mastoïde, sur lesquelles sont projetés les organec avec leur situation exacte
a. Face exocranienne. — Sur la figure 57, représentant la face externe de la mas­
toïde, nous avons tracé en bleu les
quatre lignes suivantes : d’abord la
ligne oblique aa' parallèle à l ’axe
de la mastoïde, passant à 15 m illi­
mètres' en arrière du bord posté­
rieur du conduit a u d itif externe;
puis trois lignes horizontales, la
ligne cc' répondant à la linea tem­
poralis prolongée, la ligne bb' pa­
rallèle à la ligne précédente passant
par le m ilieu du conduit a u d itif
externe, la ligne dd' menée par le
bord inférieur de ce même conduit Fig. 57.
auditif.
P ro je ctio n su r la surface extérieure de la mastoïde
Les trois lignes horizontales par­ d roite , de l'a n tre , du sinus la té ra l et de la p o rtio n
tagent la face externe do la mas­ m astoïdienne du facial.

toïde en trois zones : 1° la zone L 'a n tre est en rer lo sinus la téral eu Meu. le fa n a l en /aune.
1, bord postérieur de In m astolilc. — 2. pointe de In u uu told e .
supérieure, répondant à la base de — 3. bord antérieur. — I. co nd uit a u d itif. — 6. sptna supra
rneatum. — 6. raemo Ionsuo de l'arcade zÿtom aU qo e : elle forme
l’apophyse ; 2° la zone, moyenne, eu arrière la Unea tem p o ra lii. — 7. facial. — 8. apophyse sty-
représentant la partie moyenne de lolde.
l ’os ; 3° la zone in fé rie u re , enfui,
répondant à la pointe. D’autre part, la ligne aa'. coupant obliquement ces trois
zones, a pour effet de les diviser chacune en deux segments, l’ un antérieur, l ’autre
postérieur.
An total, la face externe de la mastoïde se trouve décomposée en six segments :
segments antéro-supérieur et postéro-supérieur; segments antéro-moyen et po-
téro-moyen ; segments antéro-inférieur et postéro-inférieur. Dns deux serm ents
de lu i one s u p é rie u re , le segment a n té ro -s u p e rie u r, est occupé par l ’antre ; immé
diatement au-dessus do lu i, nous trouvons la fosse cérébrale moyenne. Le segment
postéro-supérieur répond au sinus latéral ; dans sa portion la plus postérieure, il
empiète parfois sur le segment rétro-sinusal de la fosse cérébelleuse. — Les deux
segments de lu zone m oyenne correspondent au dernier coude du sinus latéral. Mais,
en cc point, le conduit veineux est de plus en plus éloigné de l’apophyse. Il peut
être cependant découvert et risque d’être lésé, si la gouge creusant à ce niveau est
dirigée, non plus parallèlement à la paroi postérieure du conduit a u d itif comme
il est indiqué pour la trépanation de l’antre, mais perpendiculairement à elle. La
portion la plus supérieure du segment antéro-moyen nous présente le facial. Les
deux segments de la zone inférieure, enfin, correspondent à la pointe de la mastoïde ;
ils représentent In zone non dangereuse de l’apophyse.
b. Face endocranienne. — La figure 56, à son tour, nous montre la projection

1 P o l it is a , ' R ic a r d , divisen t la face externe de l ’apophyse en quatre serments seulement au moyen

des deux lignes aa e t d d ': l ’antre répond au segment ou quadrant antéro-supérieur, le sinus latéral
quudrant postéro-supérieur, le facial au quadrant antéro-inférieur.
A K A l OM I E TO rO C H AI HIC U E. — T. I. 4» ÉD IT. S
 82 TÊTE

des six segments précités sur la tors endocranienno de la mastoïde. K ilo nous m et
à même de bien comprendre, en même temps que les complications gui peuvent
s'observer au cours dos mostoldiles, les voies d ’accès suivies par Jes chirurgiens
pour tra ite r ces c o m p lic a tio n s .C ’est ainsi que la trépanation du segment antéro-
supérieur conduit directement dans J’antre (antrotomie, opération de S c iiw a r t z e ) ;
une fois dans celte cavité, il est focile d'ouvrir et de c u re ttc r les cellules qui y dé­
bouchent (cellulo-antrotomu) — La figure 56 nous montre également q u ’il est pos­
sible, en prolongeant la tranchée osseuse en Jiaut et en effondrant Je to it de J’antre,
d ’affer à la recherche d'un abcès extraduraJ à siège temporal. On peut de même, en
élargissant la brèche en arrière et en détruisant Ja paroi antraJe postérieure, aborder
un abcès cérébelleux ou le sinus latéral thrombosé ( B r o c a et M a u b r a c , 1896 ;
Mifi.NO>, 1899) : la trépanation du segment postéro-supérieur, en effet, découvre
largement le sinus lateral et, si elle est prolongée en arrière, Ja fosse cérébelleuse. .

8° Méninges. — Le squelette rnostoidien est revêtu, sur sa face cndocranienne,

par les trois méninges : 1° la dure-mère, ù laquelle nous rattacherons le sinus la té ra l :
2° l ’arachnoïde; 3° la pie-mère.
a. Dure-mère. — La dure-mère présente dans Ja région une très grande adhé­
rence, adhérence qui tie n t surtout : 1° à Ja présence du sinus latéral et du sinus
pétreux supérieur fixés dans leur gouttière respective ; 2° aux nombreuses veinules
diplûfqucs qui vont se je te r dans ces sinus.
b. Sinus latéral. — Le sinus latéral (fig. 59, 14) est le plus volum ineux des sinus
crâniens. Il commence au niveau de In protubérance occipitale interne (pressoir
(T llcrophile ou torcular) et se termine au trou décliiré postérieur, en co n stitu a n t
l ’origine de la veine jugulaire interne. Celte continuité directe des deux gros vais­
seaux veineux nous explique pourquoi la thrombo-phlcbile du sin u s la té ra l se p ro ­
page rapidem ent à la veine jugulaire interne, d ’où le conseil, donné par les c h iru r­
giens, de lie r cette dernière, en même temps que l'o n ouvre le sinus latéral pour
. le désinfecter, et, cela, afin d'em pêcher Ja pénétration d ’embolies septiques dans
la ju gu laire. Cette c o n tin u ité des deux vaisseaux veineux nous perm et égale
ment de comprendre pourq uoi l'a s p ira tio n tho ra ciq ue se fa it sentir sur le sinus
latéral et, par suite, pourq uoi l ’ouverture accidentelle du canal veineux p e u t
quelquefois s’accompagner du sifflement caractéristique de l'entrée de l 'a i r dans
les veines.
iVous connaissons déjà, pour l ’avoir étudié à propos de Ja surface cndocranienne
de la région, le trajet que pa rco u rt le sinus et la gouttière osseuse q u 'il se creuse
sur l ’occipital et sur la mastofde (p. 79). Nous ajouterons ic i que son calibre est
considérable : il mesure en moyenne 10 et souvent même 15 m illim ètres de d ia ­
mètre (L u rs ) ; de là la g ra v ité des hém orrhagies qui succèdent à une d é c h iru re
de ses parois. Ces hémorrhagies, on le sait, sont rapidement compressives quand
elles se font dans l ’intérieur de la cavité crânienne (fra ctu re s) ; elles sont graves
parfois, au point de vue vital, mais cependant susceptibles d 'ê tre arrêtées par la
compression bien fa ite et surtout prolongée, quand elles se produisent à l ’exté­
rieur, par exemple pendant la trépanation de Ja rnaslolde. II n'est pas sans in té rê t
de rap pe ler à ce propos que le sinus du côté d ro it étant dans Ja grande m a jo rité
des cas plus volumineux que celui du côté gauche, l ’ouverture du sinus au cours
d ’une trépanation esl plus à craindre quand on opère sur la mastoïde d ro ite que
sur celle du côté gauche.
Au cours de son trajet, le sinus latéral reçoit, entre autres affluents, les veines
 PARO IS C R A N IE N N E S 83

cérébelleuses postérieures, les veines cérébrales inférieures et cérébrales postérieures,

la veine mastoïdienne, le sinus pétreux supérieur.
Nous avons, plus haut, longuement décrit les rapports si importants que le sinus
jntéral affecte dans sa portion descendante avec la mastoïde, nous n’ y reviendrons

Fig. 58.

Région mastoïdienne, plan profond.

On n. h l'a id e de la gouge e t du ciseau, creusé la mastoïde de façon a déco uvrir l'a n tre , le fa cia l, ie slim s la té r a l et K-
cervelet. O n a é ta le m e n t (e m p ié ta n t un lieu sur la p artie postérieure de la région tem po ru le ), abraşe il la gouge lo
sm olette te m p o ra l, p o u r m e ttre a nu les circon volutio ns temporales q u i so nt eu ra p p o rt avec l'a n tre .
I, antre. — 2. b ord p o sté rie u r du c o n d u it a u d itif ex terne osseux ; on y reconnaît l'cp ln e de D enie. 3. fa c ia l dans
l'aooeduc de K allop e . — 4. p a ro tid e . — 5, cellules mastoïdiennes. — fi. sterno-cléido-m astoïdien, splénius e t p e tit com-
plexus. déaJnsérés de la m a stoïd e e t réclinés en lu s e t en arriére. — 7. sinus la té ra l : une sonde cannelée est engagée
dans sa ca v ité . — 8. m éninge re co u vra n t le cervelet ; une fenêtre a été pratiquée p ou r m o n tre r l'h é m isp hè re cérébel­
leux d ro ll. — 9. m éninges te m p o ra le s ; une fenêtre laisse v o irie s circon volutio ns tem porales (tro isiè m e tem porale)
— 10, périoste crâ n ien . — 11, aponévrose épicranienne.— 12. c o n d u it a u d itif ca rtila g in e u x ; Il a été détaché en p a rtie du
c o n d u it n u d it lf assoux a u m oyen de la rug ine . — 13, sonde In tro d u ite p ar le m éat e t le c o n d u it a u d itif : son e x tré m ité
boutounée. après a v o ir tra versé la mem brane du tym p au . la caisse e t l ’a ditu s ad a n tru m , f a it s a illie dans l'a n tre — U ,
pavillon de l'o re ille . — 15, sq ue le tte tem po ra l.

pas. Quant à sa portion horizontale, elle n’appartient pas à notre région, mais à la
région de la nuque (vov. cette région). Nous croyons cependant devoir dire ici quelques
mots de scs rapports et de sa topographie pour que le lecteur a it une idée d ’ensemble
du sinus latéral. Celte portion horizontale (fig. 59, 1-i) s’étend du pressoir d’ IIéro-
 TÊTE

j,hile à la base du rocher. Elle est creusée dans l ’épaisseur de la grande circonférence
de la lento du cervelet et, d'outre part, repose sur la gouttière latérale de l ’o ccip ita l,
à laquelle elle adhère peu. Superficiellement, elle correspond à la ligne courbe supé­
rieure de l ’occipital en arrière, â la suture pariéto-mastoldicnne en a va n t ; une

Fig. 59.

L, .r r v iju <1 le cervelet, \u» pur leur Ucv postérieure après (dilation do t’écaillo occipitale
et d'uno partie du pariétal.
I, c M K iil 2. p u itu J - s. n ilu ir M entale. — 4, masoni m u s c u U lm de la nuque, fo rte m e n t réclinées eu lias, p o u r
Jdoser t . « ma 1» lie n * médiane le in u <«npit»l. U tenslnuent et & gauche. la rnluure d igastrique avec le m uscle dlgns-
p irrtd (a v ilir. — 6. d uie -u d r* (n i place <la c ite d ro it, Include e t erlguée du c it é gauclie). — li, cerveau
lauprm lu uhurr et (urne. — 7, lot» n o rlp lu il (en rose), avec e t* trois drco nvo ln U on s — S, lotie
— I l tubs im iiéUJ eu M ulet>. — 10. cervelet. — 11. aim a lo n g itu d in a l supérieur. — 12. sinus
dans 1» presser rt'lleruptaih — 13. s>nia occipital postérieur. — 11. sinus la té ra l gauche (p o rtio n
- |K. une m u e oen-bralr <W<rMUil aluosleiuis n n u it de se Jeter d a m le elmts la té ra l. — 10. velue cm !.'-

ligne, menée de In partie supérieure du méat a u d itif â l ’inion, la repère assez exa cte­
ment (PoilUR). Ce rapport du sinus latéral ovpc l ’occipital nous e xp liq u e com m e nt
le canal veineux peut être déchire dmis une fracture du crâne (chute sur l ’o c c ip u t),
soit pur une esquille, soit par tiraillem ent : dans ce dernier cas, la ru p tu re se pro-
duirait, d’après Levs, â la jonction de suportion descendante et de sa p o rtio n h o ri-
 C A V F T fi C R A N IE N N E E T SON C O N T E N U 85

zontale, c'est-à-dire à l ’union de sa portion adhérente et de sa portion relativement

libre.
c. Arachnoïde et pie-mère. — Ces deux membranes et les espaces qu’elles déli­
m itent (cavité arachnoïdienne et espaces sous-arachnoîdieus) n ’offrant rien de spé­
cial à notre région, nous renvoyons le lecteur, comme nous l ’avons déjà fa it pour les
deux régions précédentes, à notre description générale des méninges crâniennes
(vov. p. 86).

9" Encéphale. - La portion de la masse encéphalique qui répond à la région

mastoïdienne (voy. fig. 58) comprend à la fois une partie de la troisième circonvo­
l ution tem porale et le segment antéro-latéral du cervelet : la troisième temporale
est plus spécialement en rapport avec la paroi supérieure de l’antre ; le cervelet,
avec sa paroi interne et sa paroi postérieure. Une lésion de la mastolde pourra donc
se compliquer, suivant son siège, soit d’abcès du lobe temporal, soit d ’abcès céré­
belleux. Les abcès du lobe temporal, on le sait, se manifestent presque uniquement
pnr_jlc3-signes d ’hypertension intracrânienne ; les symptr'mcs de localisation sont
très rares. Les abcès cérébelleux, beaucoup plus rares que les précédents, se tra ­
duisent par des troubles de l ’équilibre, des vertiges, etc., qui. lorsqu’ils sont nets,
sont presque pathognomoniques.

A R T IC L E I I I

C A V ITÉ CRANIENNE ET SON CONTENU

La cavité crânienne renferme, avec Yen ine petite glande à sécrétion

interne, comme lui d’origine cctodermiqia . la eland’ p iiu in n n ou hypophys-
La masse encéphalique, on le sait,
se divise en trois portions : 1° une pre­
mière portion volumineuse, occupant
à elle seule les neuf dixièmes de la ca­
vité crânienne, le cerveau; c’est préci­
sément avec le cerveau que l ’hypophyse
est en connexion ; elle lui est intim e
ment unie et parait n ’en être qu’ une
dépendance ; 2° une deuxième portion
plus petite, située en arrière et au-
dessous de la précédente, le cervelet ;
6° une troisième portion, plus petite
encore, couchée sur la gouttière basi­
laire, Y isthme de l'encéphale.
Ces portions constitutives de l’encé­ Eig. 60.
phale ne sont pas en contact immédiat Coupe sagittale de la tète pour montrer les deux
avec le squelette : elles en sont séparées loges endocraniennes et leur contenu.
Ko rouât, lose cérébrale e t cerveau. — K n Net*, lose cére
par un ensemble de membranes que belleuse avec le ce rve le t e t r n t lim e .
l ’on désigne sous le nom do méninges.
Les méninges crâniennes donnent naissance, à leur partie postérieure, à une cloi­
son transversale, la tente du cervelet, qui se porte ensuite en haut et en avant et qui
 8'. TÊTE

p h ilo à la base d u rocher. E lle est creusée dans l'é paisseur de la g ra n d e c irc o n fé re n c e
de la te n te d u ce rve let et. d ’a u tre p a rt, repose s u r la g o u ttiè re la té ra le de l ’o c c ip ita l,
à la q u e lle elle adhère peu. S u p e rlie ie lle m e n t, elle correspond à ln lig n e c o u rb e su pé ­
rie u re de l ’o c c ip ita l en a rriè re , à la s u tu re p n rié lo -m a sto ïd ie n n e en a v a n t ; une

F ig . 59.
L *1« r v e i u r | \e c e r v e le t , vu s p a r le u r fa c e p o s té r ie u r e après ablation d o t ' é c a i l l e o c c i p i t a l e
e t d ’ une p a rtie d u p a r ié ta l.
I. oroinLAl — 2, — Jt. future aadttale. — 4. innnsra nmaculaires de lu nuque, fortement réclinée* iux pour
I v « U U h<M médiane le trou occipital. latéralement et & sruuchc. la rainure < IJtnusttique a v e c le rnu.4<'le diffn^
trique qui 7 prend .ricin*. — 5. üuxr-im're leu place «In cûté droit. Incisée et crfsrmx* du c ôté *auclic;. «. cerrmu
C* l* acteeuro perpradtculaire externe. — 7. lobe occipital ten rase). <*es trois circonvolutions — 8 . lobe
temporal cm vert). — q. lobe pariétal (en violet). — 10, cervelet. — 11. sinus iuiutitudinai nupùrlonr — 12. sinu*
(trcSt débouchant clans le prmrau d’iléropbile — 13, s«nns occipital postérieur — 24. sinus latéral fruit d m (p o rtio n
tKStmUlri. — 15, ans reine ctrehmlr décriront slimNeime avant de se Jeter dans le sinus InféraI. — ■JG . veine éml»
•aire

lig n e , m enée de In p a r t ie s u p é r ie u r e d u m é a t a u d i t i f à la repère assez exacte­

i ’in i o n ,
m ent ( P o i r i e r ) . Ce r a p p o r t d u s in u s l a t é r a l a v e c I 9
occipital n o u sexplique comment
Je c a n a l v e in e u x p e u t ê tre d é c h ir é d a n s u n e f r a c t u r e d u c râ n e ( c h u t e sur l 9
occiput),
s o it p a r u n e e s q u ille , s o it p a r t i r a i l le m e n t ; d a n s ce dernier cas, la rupture se p r o ­
d u i r a i t , d ’ a p rè s L u y s , à Ln j o n c t io n do su p o r t io n d e s c e n d a n te e t de sa portion hori-
 C A V IT E C R A N IE N N E ET SON CO N TEN U 85

zontole, e’ eet-à-dire à l ’ union de sa p o rtio n adhérente et de sa p o rtio n re la tiv e m e n t

lib re .
c. A ra c h n o ïd e et pie-m ère. — Ces deux membranes et les espaces q u ’elles d é li­
m ite n t (c a v ité arachnoïdienne et espaces sous-arachnoîdiens) n ’o ffra n t rie n de spé­
cial à n o tre région, nous renvoyons le lecteur, comme nous l ’avons déjà fa it p o u r les
deux régions précédentes, â n o tre description générale des méninges crâniennes
(vo y. p. 8G).

«
9° E ncéphale. — La p o rtio n de la masse encéphalique q u i répond à lu région
m astoïdienne (v o y . fig. 58) com prend à la fois une p a rtie de la troisièm e c irc o n v o -
l u tio n tem p o ra le e t le segment a n te ro -I.<t >i ■>1 du cervelet : la _ troisiéme te m p o ra le
est plus spécialem ent en ra p p o rt avec la paroi supérieure de l ’an tre ; le ce rve le t,
avec sa paroi in te rn e e t sa paroi postérieure. Une lésion de la mastoïde p o u rra donc
se c o m p liq u e r, suivant son siège, so it d ’abcès du lobe tem poral, so it d ’abcès céré­
belleux. Les abcès du lobe tem poral, on le sa it, se m anifestent presque u n iquem ent
par dea^signes d ’ hype rte n sio n intracrânienne ; les sym ptèm es de lo ca lisa tio n sont
très rares. Les abcès cérébelleux, beaucoup plus rares que les précédents, se tr a ­
duisent p a r des troubles de l ’é q u ilibre, des vertiges, etc., qui. lorsqu’ ils sont nets,
sont presque pathognom oniques.

ARTICLE III

C A V IT É C R A N IE N N E ET SON CONTENU

La ca vité crânienne renferm e, avec l’ encéphale , une petite glande à sécrétion

interne, comm e lu i d ’ origine cctoderm iquo. la glande p itu ita ire ou hypophyse
La masse encéphalique, on le sait,
sc divise en tro is portio n s : 1° une pre­
mière p o rtio n volum ineuse, occupant
à elle seule les neuf dixièm es de la ca­
v ité crânienne, le cerveau ; c’est préci­
sément avec le cerveau que l ’hypophyse
est en connexion ; elle lu i est in tim e ­
ment unie et p a ra ît n ’en être q u ’ une
dépendance ; 2° une deuxième portion
plus p e tite , située en arrière et au-
dessous de la précédente, le cervelet ;
3° une troisièm e p o rtio n , plus petite
encore, couchée 6ur la gouttière basi­
laire, l ’ isthm e de l'encéphale.
Ces p ortions co n stitu tiv e s de l’encé­ lût»- 60.
phale ne sont pas en contact im m édiat Coupe sagittale de la tête po ur m o n tre r les deux
avec le squelette : elles en sont séparées loges endocraniennes e t le u r contenu.
K n r m tt. loge céré bra le e t ce rve a u . — K n b lm . loge céré­
par un ensemble de membranes que belleuse avec le c e rv e le t e t l'Is th m e .
l’on désigne sous le nom do méninges.
Les méninges crâniennes donnent naissance, à le u r partie postérieure, à une c lo i­
son transversale, la tente du cervelet, qui so porte ensuite en h a u t et en a vant et qui
divise 1» cavité crânienne (tig. 60) on deux logos forl inégales : une loge supérieure
très grande, qui renferme le cerveau, c'est ln loge cérébrale ; une loge inférieure,
beaucoup plus petite, qui contient le cervelet et l'isthme : c’est la loge cérébelleuse.
D’autre part, sur le plancher de la loge cérébrale, une deuxième cloison transversale
jetée sur la selle turciquc, le diaphragme ou tente de l'hypophyse, délimite au-dessous
d'ell*' une troisième loge, celle-ci de toutes petites dimensions, dans laquelle se trouve
contenue Y hypophyse : nous l'appellerons loge hypophysaire.
Les trois loges précitées, du reste, sont fort incomplètes comme les cloisons fibreuses
qui les séparent : la loge cérébelleuse, tout d’abord, communique largement avec
la loge cerebrale par le foramen ovale de Pacchioni, que circonscrit la petite circon­
férence de la tente du cervelet ; la logo cérébrale, i\ son tour, est mise en communi­
cation avec la loge hypophysaire par le petit orifice circulaire que présente à son
centre la tente de l'hypophyse.
Nous étudierons, dans quatre paragraphes distincts .
1° Les méninges crâniennes;
2° La loge cérébrale, avec le cerceau qui l’occupe ;
La loge hypophysaire, avec Yhypophyse. qu’elle renferme ;
4° La loge cérébelleuse, avec le cervelet et Yisthine qui s’ v trouvent contenus.
Les m 'o in g » r t IVnc- | t u l r rem plissent exa ctem e n t la boit» crânienne. O r, celle-ci, de p a r sa c o n s ti­
tution lie u s e , est absolum ent inextensible. I l résulte de ce fa it que lorsque le con ten u augm ente de
volume, comme ce la «'observe dans le cas de tu m e u r du cerveau ou doses enveloppes, la c a v ité cranienno
ne pouvant s'a gra n d ir, des phénomènes de compression sc p roduisent ra p id e m e n t ((vom issem ents,
« rd in u d u nerf o ptique et cécité p ro g re s iv e , céphalée). Ces phénomènes do com pression so n t des
rv m p lûm es communs à tou I on les tu m e u r intracrâniennes, quel que so il le u r siège : ils so n t e x trê m e m n t
p é n ib le po u r les malades. Ils peuvent ètrv atténués sensiblem ent, en de n o m b re u x cas, p a r une tré p a ­
nation p a llia tiv e , laquelle, en lib é ra n t en un p o in t l ’enveloppe osseuse inextensible, amène la décom ­
pression de l'encéphale.

$ I — MÉNINGES CR ANIENNES

1^) masse encéphalique est séparée do la boite osseuse qui la contient par trois
enveloppes membraneuses, régulièrement superposées, qui sont, en allant de dehors
eti dedans : la durc-mrre, Y arachnoïde et la pie-mère. Ces trois membranes (fig. 61),
délimitent entre elles deux espaces : 1° Y espace arachnoïdien, compris entre les deux
feuillets, pariétal et viscéral, do l'arachnoïde; 2° l'espace sous-arachnoïdien ou pie-
m enai, situé entre le feuillet viscéral de l'arachnoïde et la pie-mère, espace dans
lequel circul) le lujuide céphalo-rachidien.
Cest \h la disposition de l’appareil méhingien telle qu'on la décrit en anatomie
d tx rip liv e . En réalité, elle est moins simple, moins schématique En effet, la pie-
mère, l'« space sous-oruchnoldien et le feuillet viscéral de l’arachnoïde ne sauraient
étrv isolés les uns des autres. Ils forment un tout unique, une sorte de complexus,
auquel les auteurs allemands donnent, h juste titre, le nom do méninge molle, par
opposition à lu duro-nièrv qui devient la méninge dure. Nous dirons que, envisagé
au point de vue de l'anatomie topographique méidco-chirurgicale, l’appareil ménin-
gien, celui de l'encéphale tout au moins, le seul dont nous ayons à nous occuper
ici, so compose, en allant de lu superficie vers lu profondeur : 1° d’une enveloppe
résistante, la meninge dure ou dure-mère ; 2° d’uno enveloppe épaisse et friable,
la méninge molle, dont lu trumu est gorgée de liquide oéplmlo-raohidion ; cette trame
rellulo-conjouctivalo, ù larges areoles, se Condense ù su surface interne pour oon-
 C A V IT É C R A N IE N N E RT SON C O N T E N U 87
titu e r la pie-mère ; 3° enfin, la méninge molle et |a méninge dure sont séparées l’ une
de l ’autre p ar la cavité arachnoïdienne.

Fig. 61.
Les méninges crâniennes, vues d’en haut.
La c a lo tte c râ n ie n n e a é té réséquée p o u r m e ttr e It d é c o u v e rt la d u r e -m ire . P u is s u r la p a r tie d ro ite de la d u re -m è re ,
c 'e s t-ik -d ire s u r c e lle q u i re c o u v re l ’h é m isp h è re d r o it d u ce rve au , une fe n ê tre a été p ra tiq u é e p e u r im u itre t . m ie
o ra c lin o ld le n n e e t In m é n in g e m o lle . K n lln une p e tite p a rtie de c e tte d e rn iè re a é té ln d .e e e t scp arce des c tre o n . > ns
p o u r m o n tr e r l'e s p a c e p le -m é rle n o u so u s-a ra c t.n o ld ie n e t la fa co u d o n t le f e u ille t v is c é ra l de fa r a e h n o ld c e t la pi >> >re
se c o m p o r te n t It re g a r d des c ir c o n v o lu tio n s e t de» a llio n s.
I, d u re -m e re . n v e c : 1', p a r tie a n té rie u re ou frontn'o peu épaisse, la is s a n t d e v in e r les diconvoluttoaa sous i
1” , p o r tio n c é ré b e lle u s e : l ' " . la m b e a u d u re -m é rle n ra b a ttu en bas. i . b ra n ch e a n té rie u re de l'a r t é r e u ie u in g e e u ..te rn ie
e t. S’ , sa b r a n d ie p o s té rie u re . 3, m én ing é e a n te rie u re . 4, m é n ing e m o lle e t ses v a isse a u x o •nem nge m o lle
d ü té q u e o e t ra b a t t u e . 0, espace so u s-a ru ctm o M le u . v u s u r lu coupe d e la m e u lu g e m o lle . 7. espace ara. h n. i
tlle ii. a v e c u n e s o n d e ca n n e lé e d a n s sa c a v ité . - 8. a ig u ille engagée dan s u n des r t v u ll do l ’espace ...ils a ra c h n o h ll u
9, c ir c o n v o lu t io n f r o n t a le ü d é c o u v e rt. — 10. s in u s lo n g itu d in a l u , s in u s la te r a l 1 °. p re s s o ir d 'H c ro p tu lc
<i. p a r o i osseuse. — 6, s in u s f r o n t u i. — c, m u scle te m p o ra l.

L ’observation clinique confirme cotte division. Elle montre que, dans les ménin­
gite», les lésions des enveloppes cérébrales siègent, ou sur la dure-mère (pachy-ménin-
 88 TÊTE

g tirs), ou sur {’ensemble de la méninge molle (leplornèningites), mais qu’elfes ne so

loca lisent jamais à la pie-mère ou à l'espace sous-nrachnordien, ou au feuillet viscé­
ral de l'arachnoïde seuls.
Nous étudierons l ’appareil méningien dans l ’ordre suivant : 1 ° la meninge dure ;
2° la cavité arachnoïdienne ; 3° la méninge molle et scs parties constituantes. Nous
insisterons surtout sur les détails qui ont un intérêt au point de vue de l'anatom ie
médico-chirurgicale, renvoyant pour le reste aux Traités d ’anatomie descriptive.

A ) — MÉNINGE DURE

La méninge dure ou dure-mère est une membrane fibreuse très résistante, d ’une
coloration blanc bleuâtre. Elle est, à l ’inverse du crâne osseux, très peu élastique,
ce qui nous explique pourquoi elle peut se décoller, se déchirer même, dans certains
traumatismes de la tête, alors que le squolette, élastique du fa it de la présence des
sutures (p. J8), se laisse déprimer sans se fracturer. Lorsqu’on la met à découvert
sur le vivant, eJlo^ présenle des battements qui lui sont imprimés par le cerveau ;
ces battements,JspchrQQQS à ceux du pouls, disparaissent d’ordinaire quand il exişti
un abcès sous-jacent du cerveau (signe de B ra u n ï.

1° Conformation extérieure et rapports. — La dure-mère nous olfre à considérer

une surface externe et une surface interne :
a. Surface externe. — Par sa surface externe, la dure-mère crânienne est exacte­
ment appliquée contre la paroi intérieure du crâne, â laquelle elle adhère par des
prolongements fibreux et vasculaires, qui la rendent inégale et comme tomenteuse,
prolongements qu’il faut avoir soin de détruire avec une rugine ou une spatule,
quand on se propose d’agrandir l ’orifice d ’une trépanation. Cette adhérence de la
dure-mère au crâne est plus marquée chez l ’enfant que chez l ’adulte; il en résulte
que, dans Je jeune âge, la dure-mère se décolle difficilement dans les traum atism es;
pur contre, olle se déchire en même temps et au même point que le squelette.
Aussi, lorsqu’un des vaisseaux qui sont inclus dans l ’épaisseur de la membrane
est lésé, l ’hémorrhagie a-t-elle tendance à se faire à l ’extérieur et non à l ’in térieur
de la cavité crânienne comme chez l ’adulte.
L ’adhérence de la d u re -m è re va rie , n o n se u le m e n t s u iv a n t les âges, m a is aussi
s u iv a n t les régions. E lle est très fo rte au n iv e a u de la base ; elle est fa ib le dans la
région o c c ip ita le e t, s u rto u t, dans la ré g io n te m p o ra le . A p ro p o s de c e tte d e rn iè re
région, nous avons, on s’en s o u v ie n t, sig n a lé (p. 58) l ’e xiste n ce de la zone décollable
de G ÉRvnn-MAncHA.XT e t son im p o rta n c e c lin iq u e ,et o p é ra to ire .
Les rapports de la dure-mère avec la paroi intérieure du crâne nous expliquent
la polliogénie de In variété des abcès intracrâniens, appelés abcès sus- ou eztra-dnre-
mériens ou encore abcès de Poil : ces abcès, qui se développent entre la dure-mère
et l ’os (espace ip id w a l de certains auteurs), sont consécutifs, le plus souvent, à un
foyer d’ostéite (abcès intracrâniens consécutifs aux otites). On donne encore à cotte
lésion de la fuce externe de la dure-mère (fig. 66, p. 94) le nom de pachy mén in g ite
externe Cette forme de méningite est relativement bénigne, parce que, â l ’inverse
de la Irptoméningile, elle reste le plus souvent localisée.
b. Surface interne. — La surfuoeinterne de la dure-mère est lisse, brillante, comme
une séreuse. Elle est. en effet, revêtue par le feuillet puriétal de l ’arachnoïde (réduit
â l ’état d ’unn couche endothéliale). De cette surface, se détachent un certain nombre
d<- prolongements ou cloisons que nous nous contenterons d ’énumérer ici. Ce sont :
 C A V I T É C R A N IE N N E F.T SON C O N T E N U *0
1° la icnle. d u cervelet, q u i s’interpose entre le cervelet et la partie postérieure des
hémisphères cérébraux ; 2° la fa u x du cerveau, qui s’engage entre les deux hemis­
pheres cérébraux : 3° la fa u x du cervelet, qui se dispose cntie les deux hémisphères
cérébelleux ; 4° la lente de l'hypophyse , qui s’ étale à la base de la selle tu rc i que, au-
dessus du corps p itu ita ire . Ces replis dure-mériens ou duraux. en s’ interposant ainsi
entre les d iffé re n ts segments de la masse encéphalique, les isolent les uns des autres
cl les m a in tie n n e n t dans le u r situ a tio n respective, quelle, que soit la position occupée
par la tète : ce sont des moyens de fix ité de l ’ encéphale. Nous ferons remarquer
toutefois que, m algré ces moyens do fixité , les centres nerveux peuvent subir un
certain m ou ve m e nt de tra n sla tio n (L u y s ), comme les lésions observées dans certains
traum atism es d u crâne le m e tte n t bien en évidence. C’est a irsi que. dans une chute
sur l’o ccip u t, l ’encéphale peut être projeté d ’arrière en avant et la poiutc des lobes
frontaux et des lobes tem poro-sphénoldaux venir s’écraser contre l’os (contusion
cerebrale in d ire c te ou p a r contre-coup). Nous devons ajouter, que cette contusion
indirecte du cerveau par une sorte de projection de toute la masse encéphalique
contre la paroi opposée au p o in t d ’application du traumatisme n’est pas celle que
l’on observe le plus souvent. D ’ordinaire, la contusion est directe, nous voulons dire
qu’elle siège au niveau du p o in t percuté: elle résulte de l’action de l ’agent vulnérant
lui-même ou do re n fo n ce m e n t des fragments d ’une fracture esquilleuse du crâne.

2° S tructure. — La dure-mère crânienne se compose réellement do di ux feuillets

superposés : l ’exte rn e , a p p liq u é directem ent contre la paroi crânienne, est le von
table jié rio s te de ce tte p a ro i; l’interne
constitue la dure-m érc proprement
dite. Rappelons que c’est dans l ’ épais­
seur du p re m ie r fe u ille t que se déve­
loppent los ostéomes ou ossifications
de la dure-m ère.
Au niveau du tro u o c c ip ita l, les deux
feuillets précités, ju sq u e-là accolés l ’ un
à l’autre, se séparent pour descendre
isolément dans le canal rachidien : le
feuillet p é rio stiq u e d e v ie n t le périoste
du crâne e t de la colonne vertébrale ;
le feuillet in te rn e , de son côté, devient
la dure-mère rach id ie n n e . E n s’ écar­
tant ainsi l ’ u ii de l ’a u tre , les deux fe u il­
Fig. 62.
lets en question d é lim ite n t entre eux
Disposition de la dure-mère et des «.'paces mé­
un espace qui se c o n tin u e sur to u te la
ningés, au niveau du trou occipital (Coupo
hauteur du canal ra c h id ie n : c’ cst l’es- antéro-postérieure de la tête et du cou.
pace é p id u ra l. C et espace a p p a rtie n t 1. apophyse basilaire. — 2. p a rtie pcwtérieiire (lu trou
o c c ip ita l. — 3 . 3. n U s*. — 4. a p o p h rw o doutolde — 5. &
au rachis et c’est à propos de la cavité a rts . — o. b u lb e — b. ce rve let. — e, espace a otu -.ra ch
n o ld lc n (en blcvl : les flèches m o n tre n t q u 'il est commun il
rachidienne (v o y . M é n in g e s ra c h i­ la m o e lle e t au cerveau. — d. espace é p id u ra l (en tanne) •
In flèche m o n tre q u ’ i l n 'e rts tc q u 'a u nivea u du m rh U e t qu’i!
diennes) que nous le décrirons. Si nous e s t ferm é en h a u t, d u cOlc d u crSne. p a r la fusion des deuv
le m entionnons ic i, c ’est p o u r rappeler fe u ille ts < e t f de U dure-m ère. — o. dure-m ère crânienne
form é e d 'u n seul fe u ille t e t adhérente au crâne.
que, par su ite de la fusion du fe u ille t
externe et du fe u ille t in te rn e ou niveuu de la duro-mère crânienne, l’espace épi­
dural s’arrête au tro u o c c ip ita l (fig. 62) et, par suite, n ’existe pas dans le crâne :
c'est la raison p o u r la q u elle une in je c tio n poussée dans le canal rachidien ne pénètre
 90 TÊTE

jamais dans Jn cavité crânienne si elle est faite dans l ’espace épidural, à l ’inverse
de l'injection pratiquée dans l ’espace sous-araeJinoldicn, laquelle, comme nous le
verrons plus loin, envahit toujours et rapidement, la cavité crânienne.
Histologiquement, la dure-mère est essentiellement constituée par du tissu fibreux.
Grèce il oetle structuri1 fibreuse, grâce aussi â son épaisseur, elle acquiert une résis­
tance considérable. Do ce /ait, elle joue un ré le de protection im p o rta n t à l ’égard
du cerveau. Lorsqu’elle est détruite en même temps que le squelette (traumatismes,
extirpation des fumeurs endooraniennos), il se jiro d u it des adhérences de J’écorce
cérébrale avec les téguments et parfois, consécutivement, de l ’épilepsie jackson-
nienne. Pour obvier â ce danger, C a h l Deck (1905) a proposé de remplacer, dans
certains cas, la dure-mère enlevée par l ’aponévrose du muscle temporal : l ’aponévrose
est sectionnée en volet et rabattue sur la perte de substance crânienne, entre celle-ci
et le cuir chevelu.
La dure-mère crânienne donne parfois naissance â des tumeurs, malignes le plus
souvent (sarcomes), connues sous le nom de fongus de la durc-rnùre, qui usent peu à

A B

Fig. 63.
St fii niHA m uaitvr, <ur des roupes frontales du crâne, les deux sludes d ’évolution
des fongus do la dure-nu're.
1, e o liT in c . — S, f t io r jr f l. — S. «Jure mère. — 4. cerveau. — 5. fongus «le la dure-m ère.
f t u » U Bgui» JL ia lu iu ra r n'a pat d é tru it le » iu e le t U) : elle com prim e le cerveau. — D u ns la flg u re B . la tu m e u r
a p trfu rr I t c r ia i et f a it m i lle sous la peau : lu cerveau n V « t p lus c o m p rim é

peu le squelette pour s’épanouir ensuite sous les téguments du crâne (fig. 63) ; tan t
que la tumeur est contenue dans ia cavité crânienne, elle ne se manifeste que par
de# svmplémcs vagues de compression ou d ’excitation cérébrale et son diagnostic
est des plus difficiles ; obis ta rd , quand elle fa it saillie sous les téguments, elle peut
•Hre confondue avec les tumeurs superficielles. Ajoutons que ces fongus de la dure-
mère sont des tumeurs rares, que leur marche est, d ’ordinaire, assez lente et que
leur traitement consiste dans une craniectomie large avec excision de la dure-méro
au delà du néoplasme.

3" Vaisseaux et nerfs. — La dure-mère crânienne est peu vasculaire, comme le

s<»nt du reste lu plupart des membranes fibreuses.

A. A r tu ie s — Les artères qui lu i sont destinées, et qui d ’ailleurs so d is trib u e n t

en mémo temps et surtout nu squelette, cheminent dans l ’épaisseur de la inem- .
brano, autrement d it entro le feuillet externe et le feuillet interne. Ce sont (fig. G i) :
1° Les artères méningées antérieures, qui proviennent des ethmoldales ;
 C A V IT É C R A N IE N N E ET SON CO NTENU 91
2° L ’artère méningée moyenne, qui, née de la maxillaire interne, pénètre dans
le crâne par le trou petit rond ;
3° L 'artère petite méningée, autre branche de la maxillaire interne, qui débouche
par le trou ovala ;
4° Enfin Yarlère méningée postérieure, qui entre dans le crâne, soit par le trou
déchiré postérieur, soit par le trou occipital.
De toutes ces artères, la méningée moyenne est de beaucoup la plus importante
au double point de vue anatomique et chirurgical. Mais, nous l ’avons déjà étudiée
avec la région temporale (p. 58), et nous ne saunons y revenir ici sans tomber dans
des redites.

B. V e i n e s . — Des veines de In dure-inère, un certain nombre se je tte n t dans les

sinus. Les autres accompagnent les artères et vont s’ouvrir, en bas, dans le plexus
veineux ptérygoîdien. La plupart d’entre elles, communiquant en haut avec le sinus
longitudinal supérieur, peuvent, de ce fait, être considérées comme de larges voies
anastomotiques jetées entre le réseau veineux intracrânien et le réseau veineux
extracranien.

C. S i n u s e t l a c s s a n g u i n s . — En plus des veines proprement dites, on trouve

dans l ’épaisseur de la méninge dure de gros canaux veineux appelés sinus, lesquels

CUlvv h

Fig. 61.
Sinus de la dure-mère, vue latérale (T.).
1. apophyse c ris tn -im !ll. — 2. fa u x du cerveau. — 3. tente «lu cervelet. — 4. sinus lo n s itu illn a l n ip o rte u r. — 6. si is
lo n g itu d in a l In fé rie u r. — é. sinus d r o it — 7. veine île Galien. — S. prvMi.nr d 'U e ru p liile . — 0. sluus la te ra l m uche
10. sinus p é tre u x su pé rie u r. — 10‘ co nflu en t de ce dernier sinus avec le sinus la té ra l. — 11. sinus caverneux.
12. rlu u s coro na ire . — 13, sinus o c c ip ita l transverse. — 14. velue Jugulaire In te rn e .— 15. m a illo n de C asier

sont surtout destinés à collecter le sang qui a servi à la n u tritio n de l’encéphale et à

le déverser en très grande partie dans la veine jugulaire interne. A ces canaux est
annexé un système de cavités veineuses, que l’on désigne sous le nom de lacs san­
guins et qui remplissent le rôle de lacs de dérivation ou lacs de sûreté (T in a u x .
 92 TÊT K
Ch. La b a l ) , soit pour les veines encéphaliques, soit pour les sinus. Morphologique­
ment. les sinus ont des parois rigides, une forme triangulaire ou circulaire à la coupe,
une cavité béante et plus ou moins cloisonnée. Nous savons qu’ils adhèrent par une
«le leurs parois au squelette, sur lequel ils se creusent un sillon plus ou moins marque
et nous savons aussi qu’ils reçoivent une partie des veines du diploc et des veines
légumentain s. Au point de vue anatomo-chirurgical, les sinus doivent être divisés
n deux groupes (G£n.\nn-MAncHANT, 1881), suivant qu’ils sont ou non facilement
exposés aux traumatismes et accessibles au chirurgien : les sin us découverts et les
sinus cachés. Voyons d’abord les sinus découverts,
n. Sinus découverts. — Les sinus découverts sont : le sinus lo n g itud in a l supé­
rieur, les sinus latéraux, le
sinus caverneux.
a) Les deux prem iers nous
sont connus, nous les avons
longuement décrits avec les ré­
gions occipito-frontale (p. 45)
et mastoïdienne (p. 82).
P) Le sin us caverneux , re­
marquable à la fois par son
Tig- a'.
volume e t'p a r la brièveté de
fia pp" rts d<*« sinus sphénoïdaux avec le sinus caverneux
son parcours, est situé de
et l>> cerveau (coupe front a lu du crâne). chaque côté de la selle turcique
1. eorp» p itu ita ire . — î . nerf optique. — 3. evrecau (loU> tem poral). Il est en ra pport : en dedans,
— 4. w r f moteur oculaire com m un. — 5, nerf pathétique ( b ligne
Je conduite du chiffre !> a b o u tit par erreur au n e rf m oteur oculaire avec le corps p itu ita ire : en
rm nnran : c 'e n le nerf situe Im m édiatem ent au-dessous q u'elle do vra i t
repère r> — 4. nerf optnC alnvque de W ill U. — 7. nerf m a x illa ire supé­ dedans et en bas, avec le sinus
rieu r 6. oerf m o teu r « u l a l i r externe — ». carotide Interne, — 10.
auras caverneux. — I I . c o u s sphéniédal
sphénoïdal, dont l ’infection
peut se propager au conduit
veineux (phlébite du sinus caverneux et sinusite sphénoïdale). Il peut être lésé,
déchiré dans une fracture atteignant la selle turcique : l ’hémorrhagie qui résulte
•le sa blessure so fait, en pareil eus, dans le sinus sphénoïdal et, par ce dernier, dans
le» fosses nasales et le pharynx (cas de Schwartz ).
En dehors, le sinus caverneux est en rupport avec la loge du ganglion do G a s s e r ,
dont il forme la paroi interne (fig. 9, p. 12) : aussi peut-il être ouvert au cours des
interventions portant sur ce ganglion (extirpation du ganglion de Gasser). Par
«ou extrémité postérieure, le sinus caverneux se continue avec le sinus pélreux
inférieur et, par l’intermédiaire de celui-ci, avec la jugulaire interne, Par son e x tré ­
mité antérieure, il répond à la fente sphénoïdale et au sommet de l ’orbite, dans
lequel il pénètre même ; Je sinus caverneux, en effet, n’est que l ’aboutissant des
veines ophlluiliniqties. Rappelons que trois nerfs cheminent dans l ’épaisseur de sa
parti externe ; ce sont, en allant de haut en bas (fig. 65) : le moteur oculaire commun.
le pathétique et l ' o p h th a lm ic . Rappelons encore qu’un quatrième nerf, le moteur
oculaire uterne, et une artère volumineuse, lu carotide interne , traversent sa cavité.
Ce dernier rapport du sinus avec la carotide nous explique la possibilité d ’ une lésion
intéressant à la fois 1’artero et le sinus et amonant, par la communication des deux
vaisseaux, l’uppurition d’ un anévrysme artérioso-veineux : cet anévrysme se
tra d u it entre u u lfs symptômes, par uno tum eur pulsatile de l ’orbite (N é la to n ,
J )e i e n s ).
Le sinus cuverneux pout être le siège de Ihrombo-phlébîte, soit, comme nous
l ’avons déjà dit à lu suite d’une sinusite sphénoïdale, soit encore à la suite d’ une
 C A V IT É C R A N IE N N E ET SON CONTENU 93

otite suppurée, soit enlin à la suite d’ une phlébite de la veine faciale propagée à
la veine op htha lm iq ue , comme cela s’observe parfois au cours de l ’évolutii n d>‘
certains a n th ra x de la face. Cette throm bo-phlébite caverneuse étant fatalem ent
m ortelle si elle est abandonnée à elle-même, il est indiqué d’o u vrir le sinus infecté
et de le d ra in e r au dehors, comme on le fait souvent et avec succès dans le cas de
throm bo-phlébite du sinus latéral. Malheureusement la situation profonde du con­
d u it veineux, au centre de la base du crâne en quelque sorte, et. d’autre part, le
organes qui chem inent dans sa cavité même ou dans l ’épaisseur de sa paroi externe,
rendent son abord à la fois difficile et périlleux, et bien peu nombreux ont été h s
chirurgiens q u i o n t essayé d’ intervenir. Voss, dans un cas qui, d’ailleurs, s’est ter
miné par la m o rt, a utilisé, pour atteindre le sinus caverneux, la même voie d ’accès
que pour le ganglion de Gasser (voie temporo-sphénoïdale, voy. p. 258). C’est égale
ment cette voie temporo-sphénoïdale que M o re s tik a conseillée to u t récemment
(1906). L a n c i a l (1890) a proposé la voie orbitaire après évidement de l’orbite. Enfin
Lu c (1905) a recommandé d ’aborder le sinus caverneux en passant par le sinu-
m axillaire, la fosse nasale et le sinus sphénoïdal du côté opposé : on tom berait ainsi
sur la paroi in te rne du conduit veineux et l ’on éviterait les nerfs qui parcourent sa
paroi externe et la carotide qui traverse sa cavité.
b, Sinus caches. — Les sinus cachés, inaccessibles au c h iru rg i n. sont. : le sinus
occipital postérieur, les sinus pétreux in fé rie u r et supérieur, 1<> sinus lo n g itu d in a l
inférieur, le sinus d ro it, le sinus coronaire, le sinus o ccip ita l transverse. Ces q u a tre
derniers conduits veineux sont im p a irs , les autres sont pairs. Nous nous bornerons
â cette sim ple énum ération, re n v o y a n t p o u r plus de détails aux T ra ité s d 'a n a to m ie
descriptive.

D. L y m p h a tiq u e s . — Les seules voies ly m p h a u . - de la d m- mère, a< tm -ll.

ment connues, sont représentées par u n système de fenb s, de lacunes, séparant I s
faisceaux co n jo n ctifs q u i c o n s titu e n t la m éninge dure et co m m u n iq u a n t à la : és
avec l ’espace é p id u ra l et la c a v ité arachnoïdienne. C’est par leur in te rm é d ia ir.
sans doute, que l ’in fe ctio n se propage du tissu osseux à !'. >:>.,••• pj» -un-rien et
cerveau, lo rs q u ’ une m éningite ou un abcès du cerveau vie n t co m p liq u e r un fo y e r
d’ostéite, apres une o tite par exem ple.

E. N eu fs . — Les nerfs de la dure-mère sont fort nombreux. Ils se distincte :r

physiologiquem ent, en vaso-moteurs et sensitifs :
a) Les n e rfs vaso-m oteurs émanent du grand sympathique.
P) Les nerfs sensitifs proviennent de quatre sources : 1° de Pophthalmique • r
son entrée dans l ’o rb ite (nerfs récurrents d’A rnold) ; 2° du ganglion de Gasser lui-
même ; 3° du m a x illa ire in fé rie u r; 4° du pneumogastrique, ils donnent à la
mère une sensibilité, d o n t l ’existence a été démontrée par l ’expérim entation et |>
l’observation c lin iq u e : l ’irrita tio n de la membrane (B rown -S éqi a r d . B o c iii
FONTAINE, D u r e t , etc.) déterm ine l ’apparition de contractures et de convulsions dans
la m oitié du corps correspondant au côté ir r ité ; son inflam m ation (méningites) . t
sa compression (tum eurs cérébrales, C ushing , 1909) provoqùent de vives douleur.-.

li) — ARACHNOÏDE ET ESPACE ARACHNOÏDIEN

L ’araclm oïde est une membrane séreuse, analogue aux grandes séreuses vis» ,
raies et com prenant, comme elles, deux feuillets qui délimitent entre eux Yespace
arachnoïdien.
 9i TÊTE

O t espace araoJuiuIdien, commun à toute Ja masse nerveuse, est virtuel à J’état

normal. Il est rarement le siège de lésions dans les méningites ; par contre, il est
le siège des hémorrhagies sous-dure-meriennes ou intra-arachnoldiennes (fig. 66, b),
appelées encore hématomes internes de la dure-mère ( H u g u e n i n ) . Ces hémorrha-
jnes intra-arachnofdiennes peuvent provenir, soit d’une inflammation chronique
de la face interne de la dure-mère, d’origine alcoolique le plus souvent (pachyménin­
gite interne hémorrhagique, C r u v k i l i i i e r , V i r c h o w ) , soit d’une rupture des veines
cérébrales afférentes au sinus longitudinal supérieur ( H u g u e m n ) . L ’épanchement
r sera localisé si des adhérences cloi­
sonnent la séreuse, et il se manifes­
tera surtout par des signes de
dépression cérébrale et par des para­
lysies ou des contractures locali­
sées. Dans le cas contraire, il sera
diffus et se traduira par une attaque
d'apoplexie foudroyante.
Des deux feuillets de l ’arachnoïde,
l ’un, feuillet pariétal, réduit à une
simple couche endothéliale, est ac­
colé à la face interne de la dure-
mère ; l ’autre, feuillet viscéral, est
en rapport avec les centres nerveux.
Ce dernier feuillet, extrêmement
Fig. 66. mince, s’applique «sur l ’encéphale
C o u p .' f r o n ta le s c h é m a tiq u e d u c rJ n e , d e s tin é e A
d’une façon qu’il importe de pré­
m o n tr e r le s ié g r des d iv e rs e s c o lle c tio n s s a n g u in e s
o u p u r u le n te s des m é n in g e s. ciser. Il adhère A toutes les parties
a, de» hénutsvnca « w td u rfm e n rm f t ilm p trlirm c n ln • saillantes, et passe comme un pont
«Ilea ( S t e m . — k v <«* d » epwx-hemeul* Intra tnrhuoM Jrns.
— «. p a d in n e a iiw ltr Intente. — rf. nlàge (le* t-ranebementa au-dessus des anfractuosités. Or,
K W -a ix -iU K tilie » r t Je* lepto m ctundloi. — ]. dure mere. —
£. •n c h J K É 'H a i ruoU dénU e uent acran U. — 3, « pa re comme nous le verrons plus loin,la
»<N»-VBchiMl<lleD. — C eon fluent de 1s b u e . — S. nerf crânien
lr » rm ttn t l ’m ta fr m m tr w b m d le n cl balsnsnt (Uiw le liquide
pie-mère, elle, descend dans ces
c r fib * iu .n e b i( lie n
mêmes anfractuosités. Les deux
membranes, feuillet viscéral de
1arachnoïde et pie-mère, à l ’inverse du feuillet pariétal de ( arachnoïde et de la dure-
mère, ne sont donc pas au contact sur toute leur étendue : elles sont séparées, au
niveau de toutes les dépressions et anfractuosités, par j 'espace sous-arachnoïdien,
avec lequel elles form nt la méninge molle.

Q — M ÉN IN G E M O L L E

Nous avons dit, au début de notre étude de l’appareil méningion, ce qu'il fallait
entendre sous ce nom de méninge molle ? c’est le complexns anatomique forme (flg. 67’.
par la pir-mère proprement dite , Je feuillet viscéral de Varachnoïde et le vaste espace,
espace sous-arachnoldien, qui se trout e entre les deux. Nous décrirons ici séparément
chacune de h-s parties constituantes. Cette étude nous expliquera pourquoi les
UptomMmgtlcs, À l’inverse d*a parhuméningites, sont généralisées non seulement A
toute JVpaisMur de la méninge molle, mais le plus souvent A toute son étendue
crânienne et rachidienne. Elle nous expliquera aussi pourquoi ces ieptoméningites
 CAVITÉ CRANIENNE ET SON CONTENU 95

sont, dnns bien des cas, consécutives à une infection générale, lymphatique ou san­
guine. A la méninge mohe, nous rattacherons lns granulations de Pacchioni.
' v
1° Pie-mère proprement dite. — La pie-mère est line membrane mince et délicate
s’étalant régulièrement sur la surface de la masse encéphalique. Elle a pour carac­
tère, on le sait, de suivre rigoureusement tous les accidents que présente cette sur­
face : sur le cerveau, notamment, elle envoie dan« chaque anfractuosité, quelfe que
soit son importance», qu’il s’agisse d’une scissure ou d’un simple sillon, doux feuillets
qui se rejoignent en se fusionnant dans le fond meme de cette anfractuosité.
Histologiquement, la pie-mère est une membrane cellulo-vasculaire, dans l’épais-
scju'jle laquelle les vaisseaux destinés à l’encéphale se divisent en ramifications
très ténues, presque capillaires, avant de pénétrer dans la substance nerveuse. C’est
sur ces vaisseaux et autour de ces vaisseaux que siègent la plupart des lésions dans
les méningites tuberculeuses, syphilitique, alcoolique, etc.
La membrane pie-méricnne ou piale est en rapport immédiat avpc la substance
■nerveuse ; elle lui adhère par un certain nombre de filaments conjonctifs et, surtout
par les innombrables petits vaisseaux qui de sa face profonde pénètrent dans la
substance nerveuse. Toutefois cette adhérence n’est pas telle à l’état normal qu’on
nu puisse, avec quelque soir., la séparer du cerveau. Il n'en est pas de même à l ’état
pathologique : dans les cas de m ênin°o-cncèpholite chronique en particulier, cette
séparation ne peut se faire sans enlever, avec la membrane pio-mérienne, des por­
tions de l ’écoreo cérébrale.
La pie-mère s’insinue entre le cervelet et le bulbe, et vient s’étaler au-dessus du
quatrième ventricule en refoulant devant elle In paroi ventriculaire amincie et
réduite seulement, à une couche endothéliale: elle forme air la toile choroidiennc
inférieure et les plexus choroïdes du quatrième ventricule. De même, au niveau de
la fente de Bichat, elle s’engage dans l’épaisseur de la masse cérébrale (pie-mère interne
de quelques auteurs) pour y former la toile choroidienne supérieure et les plexus
choroïdes des ventrieules latéraux (voy. pour plus de détails, les Traités d’Anatomi*
descriptive).

2° Feuillet viscéral de l ’arachnoïde. — Le feuillet viscéral dè l’arachnoïde s’étale

lui aussi, on dehors do la pie-mère, sur la surface extérieure de l’encéphale. Mais,
tandis que la pie-mère descend dans les anfractuosités en oonservant toujours le
ci.ntact avec la substance nerveuse, le feuillet viscéral de la séreuse arachonïdienne
passe comme un pont au-dessus de ces mêmes anfractuosités. Il résulte d’une pareille
disposition qu’il existe entre les deux membrane un système des cavités irrégulières
et (sinueuses : ce sont les espaces sous-arachnoïdiens. Ils sont comblés par un liquide,
le liquide céphalo-rachidien.

3° Espace sous-arachnoïdien. — L ’espace sous-arachnoïdien n’est autre que l’en­

semble des espaces préctés, autrement d it la cavité anfractueuse et très irrégu­
lière que la pie-mère d’ une part, le feuillet viscéral de l’arachnoïde d’autre part,
délimitent entre eux par suite de leur mode d’étalement différent à la surface de
l'encéphale. Cet espace, véritable réservoir du liquide céphalo-rachidien, se trouve
cloisonné A l ’infini par des tractus conjonctifs qui le subdivisent en un nombre con­
sidérable de cavités secondaires, communiquant toutes entre elles, d’où les termes
indifféremment employés (Vespace sous-arachnoïdien ou iVespaces sous-arachnoïdiens
 TÊTE

Ces trnclus conjuuolif.i, <pn vont ou feuillet viscéral Arachnoïdien à la pic-m ère,
servent de soutien aux vaisseaux Ils
form ent, a u to u r de ces derniers, des
gaines (gaines périvasculaires) q u i les
accompagnent ju s q u ’à leurs dernières
ram ifications dans lu substance ner-
" l£ k j / / '■ * ) veuso cl dans lesquelles, bien entendu,
y*" pénètre le liq u id e céphalo-rachidien,
li I- - tî .It - t feSfei I [,(>8 espaces sous-arachnoïdiens se p ro ­
longeraient également, p o u r ce rta ins
auteurs (A. K ey et R e t z iu s ), le lo n g des
nerfs crâniens et rach id ien s ju s q u ’ à
leur term inaison au sein des organes
(espaces séreux des nerfs). Nous ferons
rem arquer à ce su je t, que c’ est sans
doute par leur in te rm é d ia ire que. dans
<. ii|>. transversale des circonvolutions pour m ou­
ther la disposition de» meninge» crâniennes le cas de n é v rite ascendante, l'in fla m ­
(■■ hi'in n iiiju n (T ). m ation se propage le lon g des cordons
JU mnuae dan ml w n i- ; U manner lunile est m j t.) nerveux pour gagner p arfois la i* ■•■Ile
1. r lm m m liiU n u tw v l> n » lc — i H e m è rv. — S. a ra c b
»*rr a. H f e u ille t ri».vral ; 6. son f e u ille t im m - t a l ; et le cerveau.
t, o r i l e v a c h n n h llr n n r . — I . «lure-iuC re. — S. n n a c e i m u s . Les dim ensions et la c o n fig u ra tio n
iw iiiH lw
des especes sous-arachnoïdiens (fig. 68
f l (>9) sc confondent naturellem ent uvec l**s dim ensions et la c o n fig u ra tio n même
de loules les dépressions, grandes et petites, qui sont creusées à la s u rfa c c c x té ric u rc
des centres encéphaliques. Les c a v ité s
les plus larges, celles où, p a r consé­
quent, s’accum ule en plu s g ra nd e q u a n ­
tité le liq u id e c é p h a lo -ra c h id ie n , so nt
décrites sous le nom de confluents
ou de lacs. Les a utres, p lus p e tite s ,
prennent, s u iv a n t leu rs d im e n s io n s , les
d én o m in a tio n s de fln m in a , de r iv i. de
n a n ii.
Les lacs, les seuls d o n t nous nous
occuperons ic i, s o n t au n o m b re de s ix ,
s a vo ir : le lac sylvien, le lac calleux ,
le lac Central, les lacs cérébelleux supé­
rie u r e t inférieur, e n fin le lac bulbo­
spinal, q u i occupe to u te lu h a u te u r
Fi*. 6».
de la m oelle e t d o n t l ’ e x tr é m ité in f é ­
riomifw de U face externe de» licimsph<'rc»
e^ndiruiix. (d’nprès Dunn (T ). rie ure , située a u to u r do la q ue ue do
c h e v a l, dans la ré g io n s a c ro -lo m b a ire ,
1. A roeji ra k*« *a . —t, Rmuni vrlrten. — 3. Uc « ri- f «y
rica. oituii à U liâte du carreau et iw e n u il lia deux Rumina est p on ctio n n é e dans LO pératlO n d ite
* i « rltieu — 4. i, 4. 4. riv| de U face externe da
bOnleeU'm. trlUiUiRN du ftuu.eii m U m lkli e( (lu 1 *0 « ri- ponction du cul-de-sac sous-aradm oi-
elen. — 6, Uc liu llio «pl rial — 0, Uc « K-UJIeui eupeneur.
— 7. U r rc rc tx ilru i tufeneur, silui, entre le cervelet et le dieu (Q u in k e , C iiip a u l t , etc., vo v
i-uifc*• — K c u ti ptripaloucuUlie, (alunit couuiiunlnucr le
le Uc i#i»bel!eut «uperleur scoc Ic lac central / légion sacro-coccygicnne). Parmi ces
confluents, les plus importants se
trouvent situés à la hase de l ’encéphale. C’est là que, dans les méningites dites de
la hase, on rencontre le maximum des lésions. Or, 6i l’on se rappelle que la plupart
 C A V IT É C R A N IE N N E ET SON CONTENU 97

des nerfs crâniens, a vant de s o rtir du crâne, parcourent uneétend ne plus ou moins
grande des espaces sous-arachnoïdiens de
Jp base (fîg. 66, 5), on s’explique pourquoi
leur lésion se rencontre fréquemment dans
les variétés do m éningite précitées et en
p a rtic u lie r daDS la m éningite tuberculeuse :
de là vien ne nt la cécité, l ’cedemo de la
papille, les paralysies oculaires que l ’on
observe en pareil cas, etc., etc.
Les espaces sous-arachnoïdiens commu­
n iq u e n t tous entre e u x ; d ’autre p a rt,"ils
com m uniquent avec les cavités ventricu­
laires. On com prend dès lors, pourquoi,
lorsque l ’in fe ctio n les a envahis en un point
(leptoméningite), elle se généralise bientôt
à to u t l ’a ppareil. I.es leptornéningites loca­
lisées sont en effet très rares : les lésions
peuvent être plus accusées sur un point
Fig. 69.
déterm iné (méningites de ta convexité et
Lacs et ilum ina de la base du cerveau
s u rto u t méningites de la base, car. comme (d’après D c r e t ) (T.).
le fa it re m arqu e r W i d a l , c’est à la base, 1. lac rentrai. — 2. Lxr calleux, — 3. lac «rlrlcn.
— 4. canaux peripédonculiilra). — ». canal basilaire.
confluent des courants lym phatiques, que — 0. i-.uial médullaire anterieur. — 7. rrolonuements
latéraux du lac cérébelleux Intérieur. — S, 8. 8. ca­
finissent p a r a b o u tir cliniquem ent et ana­ naux arachnoïdiens, uccouirattnant les nert* crâniens
tom iquem ent les m éningites), mais, dans le et la t!xc pituitaire. — 9. flurain» de la base du
cerveau. — 10 llnmUia cérébelleux. — 11 , troue
plus g rand nom bre des cas, le reste de basilaire et artères vertébrale*.

l ’espace pie-m érien est presque toujours a tte in t ci même lemj.s.

En résumé, l ’espace pie-m érien représente un vas to espace .'yinphatiqi;* ; i- . i : rr ;,

entoure et pénétre to u t le système nerveux et dans lequel plongent les vaisseaux artériels et veineux
qui sont destinés à ce dernier. Comme tous les espaces sér-'iix, cet .>;■ ■• p. ut être ii.'.U é .n. cours
des m aladies générales (leplom éningites de la grippe, du rl.um a ti-n i.i n. m
Je plus, les vaisseaux sanguins qui le parcourent peuvent l’ inoculer di . t om• : ! quand ii- s -n t e-.x
memes le siège ou le p o in t de départ des lésions (méningites syp h ilitiq u e , tubei’ ulcttsr). Ci l esp.,,
ly m p ha tiq u e est en re la tio n avec les lym phatiques des env i é - v <i - i - -s. - ■: v
oreilles, etc.) e t l ’on com prend très bien que. dans m m ation développée dans ces
cavités puisse se pro p a g e r ju s q u ’à lu i et donner i n --- im <• a 'inc nu mu.- '■ s u a .p,, ;•.* -
qui séparent les fosses nasales ou l ’oreille de rendocràiie sia. nt ro r.e iu .iit !•■-.•.-> t'.-- méningites .l'm .,- ■
lym p h a tiq u e s’o bservent d ’o rd in a ire au cours d ’ une in fla m m a tio n ai gué (sinus
K aplaic, TouDEnT ; o tite aigue), tandis que les méningites consecutiv - à une lésion Ossciim, ’ i lu-
fréquentes d ’a ille u rs, s’observent s u rto u t au cours des otites m i des sinusites chroniques
L ’espace p ie-m érien, e t les relatio n s q u ’ il présente a v . la dure-mère nous eu donnent la rais,
est to u jo urs lésé en m êm e temps que la méninge dure dans les fractures du crâne : on s’expliqua dès
lors que, duns le cas où le tr a it de fractu re intéresse l ’une des cavités qui s’ouvrent à (’e xté rie u r (fosses
nasales, o reille m oyenne), le liq u id e céphalo-rachidien puisse s'écouler au dehoi-- ; on s’explique
aussi que, p a r c o tte voie, les microbes contenus dans les foss.^ nasales ou l ’oreille moyenne puissent
envahir la c a v ité crânienne et, comme conséquence, déterm iner une m éningite rapidem ent mortelle
L o rsqu’ il est le siège d 'u n e in a n im a tio n , l ’espace pie-mérien, semblable en cela à toutes les autres
séreuses, sécrète (d ’où l'h y p e rte n s io n du liquide . èphalo-rachidien . t le- m odifications de -on im > 1
fa it des fausses membranes (visibles s u rto u t le long îles vaisseaux sous forme de trainees ja u n â tre -'
résorbe (d ’oû la (lèvre). Son in fla m m a tio n se propage forcem ent au cerveau q u 'il enveloppe de toutes
paris et q u ’ il pénètre même ju sq u e dans l ’ in té rie u r de la substance nerveuse cela nous explique, dison-
le en passant, la s y m p to m a to lo g ie e t la g ra v ité de la m éningite. E n fin ,sa s tru c tu re aréolaire, si p a rticu ­
lière, nous p e rm e t de com p re n d re pourquoi, ju sq u ’ic i du moins, seul de tous les espaces séreux, il est
rcslé inacessible au ch iru rg ie n on n ouvre nas la séreuse sous arachnoïdienne comme .>n ouvre l i
plèvre ou le p é rito in e , e t les te n tutive s de désinfer’ ion - t le d u iu m .-- qui ont >•!> laites n ’ont donne au. un
résultat

A N A T O M IE T O rO C R A P U IQ IIR — T. 4 e É D IT .
9* T fiT E

4° Liquide céphalo-rachidien. — L ’espace sous-arachnoïdien est rempli d ’un

liquide clair et transparent, légèrement alcalin et salé, très faiblement albumineux
(0.2 A 0,8 p. 100). O liquide, découvert par CcvrrGNO en 1764, est appelé liquide
céphalo-rachidien. L ’espace sous-arachnoîdicn étant commun à t. ut l ’axe cérébro-
spinal. il suflit de ponctionner cet espace on un point quelconque, (de préférence
dans la région lombo-sacrée, parce qu’à ce niveau on n’a pas à craindre de blesser
la moelle), pour recueillir le liquide céphalo-rachidien et pouvoir l ’examiner. Get
examen, dont les travaux récents des médecins et chirurgiens français ont montré
toute l'importance, est. on le sait, de pratique courante en clinique. Il est, en efTet,
logique d’admettre à priori que le liquide céphalo-rachidien, qui est contenu dans
la cavité pie-ménenne et qui entoure et pénètre le système nerveux central, doit
subir des modifications lorsque la cavité pie-mérienne ou l’axe nerveux sont le siège
d’un processus pathologique quelconque. De fait, son examen peut en certains cas,
comme nous le verrons tout à l’heure, conduire au diagnostic do la lésion méningée
ou cérébrale.
a. Quantité. — L ’homme possède, en moyenne, 120 à 150 grammes de liquide
céphalo-rachidien. Mail cette quantité paraît subir à l’état normal de grundes varia­
tions suivant les individus et suivant l’Age. Elle varie également suivant l ’état patho­
logique : en règle générale, elle est plus granoe dans les méningites et surtout dans
la méningite tuberculeuse ; elle est particulièrement augmentée dans Yhydrocéphalie,
où l’on a vu atteindre 7 ou 8 litres. Le liquide est sécrété sans cesse par les capillaires
sanguins do la pie-mère et surtout des plexus choroïdes,-ce qui explique comment il
est possible d'en recueillir en un certain temps une très grande quantité chez le
même sujet (plusieurs litres, cas de T illa u x ). Il s’échappe au dehors de la cavité
crânienne par les anastomoses qui relient les espaces sous-arachnoïdiens aux lym ­
phatiques des régions voisines, peut-être aussi (surtout même d’après certains au­
teurs) pur cas prolongements que la pie-mère envoie dans les sinus veineux et que nous
décrirons plus loin sous le nom de corpuscules de Pacchioni.Tout obstacle à cette voie
de tiltration du liquide céphalo-radhidien (tumeurs cérébrales de la base comprimant
b s veines de Galien, les sinus, les veines jugulaires internes) entraîne la production
d’une hydrocéphalie : d’une façon générale, c'est surtout dans les ventricules que se
fait la rétention du liquide (voy. p. 134).
b. Pression, — La tension normale du liquide céphalo-rachidien n’a pas encore
été exactement déterminée. Elle varie d’ailleurs, chez le même sujet et au cours de
la même ponction, suivant le nombre des pulsations rardiaques, la position de la
(•‘te, l’acte respiratoire. D’autre part, elle est toujours plus élevée lorsque le sujet
est ponctionné dans la position assise : c’est ainsi que, tandis que la pression est de
125 millimètres en moyenne chez l’adulte couché, clic s’élève à 410 millimètres chez
l’adulte assis (KnÔNio). En pratique, on admet que le liquide retiré par la ponction
du cul-desuc sacro-lombaire doit. s’écouler goutte à giutte. D’ après K nom G, lors­
qu'il sort en jet chez un malade opéré dans la position couchée c’est que la pression
est augmentée. L’exagération de la tension du liquide céphalo-rachidien se traduit
par les sipv s de la compression cérébrale (somnolence, apathie, ralentissement du
pouls). Une décompression, ou trop rapide ou t rop profonde, s’accompagne de cépha­
lée, de vertiges, de- nausées, de contractions dans les jambes. Aussi, quand on pra­
tique une ponction, ne faut-il pas, en règlo générale, retirer en une fois plus de 5 à
10 centimètres cubes de liquide ; encore est-il toujours prudent, lorsque la pression
parait augmentée, d’interrompre de temps en temps l’écoulement.
 C A V IT É C R A N IE N N E ET SON CONTENU 99

c. Couleur. — A l’état normaJ, le liquide céphalo-rachidien est clair comme de

l’eau. I l reste clair dans les affections qui laissent indemnes l'espace pie-mérien. Sa
coloration se modifie, au contraire, lorsque cet espace est le siège des lésions ou
lorsqu’il participe aux lésions du voisinage. C’>st ainsi que, dans les in nominations
des méninges et (Je la couche superficielle du cerveau ou de la moelle, il devient
trouble, parfois même purulent. Au contraire, dans les tumeurs du cerveau, dans
les abcès cérébraux, dans les abcès extraduraux comme dans les thromboses de*
sinus et dans les abcès périsinuaux, il conserve sa coloration normale. Il conserve
également son aspect clair dans les épanchements sanguins intracrâniens, lorsque
ces derniers siègent entre l ’os et la dure-mère (hématomes sus-dur mériens) ; il
est, par contre, teinté en rouge plus ou moins vif (T c ffie h et M illu n , 1909) quand
l’hémorrhagie se fait dans l’espace pie-mérien. Si l’on veut bien se rappeler que
lorsque les lésions ont envahi les espaces sous-arachnoïdiens le chirurgien reste
désarmé (leptoméningites), tandis qu’il peut intervenir parfois a\ec succès dans
le cas contraire (abcès du cerveau, thrombose des sinus, hématome sus-dure-inérien),
on comprendra l ’importance que peut présenter la recherche des carat h res physiques
du liquide céphalo-rachidien, puisqu’elle permet d’arriver au diagnoslm xact du
siège de la lésion ; il existe malheureusement un certain muni p <l. i- où t \ noyeu
de diagnostic se trouve en défaut.
d. Examen microscopique. — A l’état normal, le liquide aehidien est
stérile, il ne renferme pas de microbes. Mais il peut en contenir lorsque les m
sont enflammées ; aussi doit-on toujours pratiquer nst u
par la ponction.

Cette étude bactériologique du liquide céphalo-rachidien . pe • ni- i.v i - ■

riennes, à microbes divers (bacille typhique co’ i-baeiitc 1i .. 1 ’ s
coque) ; des méningites à pneumocoque classique d* T . iu
Inire ou méningocoque de YVkichselbaum (méningi: I
streptocoque de Bonom e.
Malheureusement, dans nom bre de cas de méningée. Ir- - - »
culler dans la m éningite tuberculeuse), ou bien leur
telle sorte que le d ingnostic reste souvent hésitant. ("■ -n . qi
figurés contenus dans le liq u id e céphalo-rachidien, fo u rn it «dans le dia
méningites, un sym ptôm e de très grande valeur » (SrcAnD, 1901). Cette étude cytologique constitue
le cylo-tliagnostic de W id a i. et I U v a u t (1900). Chez 1 1. e c.o.-i .1 •
dieu ne contient q u ’ un p e tit nombre d ’éléments cellulaire- . , i \ !: .
cléaires, seulement quelques raros«cellules mononu.'. -air-- -à -d r- d :1 I
dans un champ m icroscopique). Mais, dés que T -| i r -on r . i. i . I i . e n i- -'j
dans le liquide céphalo-rachidien, une lêucocytose a bond ■ Or • i. i ,\ ; ni
suivant la nature de la m éningite : dans le cas de méningib tuber i.
qui prédominent, tandis que ce sont les polynucléaires lorsque l i m éiiingit Lnoter
(ait de constater par l ’examen histologique, so it des cellules lymphocytaires, soit des cellules polynu­
cléaires, suffit donc, en s’e n to ura n t de certaines précautions, p. ir affirm er h u iture I -teul or
mm tuberculeuse do la maladie. » (P icard .)
Mais c’est s u rto u t dans la syphilis, acquise ou héréditaire, que cette étu ie rytoiog.que lu
céphalo-rachidien donne des renseignements précieux (R ataot 1903-1911). Jointe à l ’examen chimique
do ce même liq u id e (augm entation des albumines, réaction de Bordet-YV.issermni.il positive!, elle
permet de constater les localisations syphilitiques les plus légères sur l ’appareil nervei x I -
i'évolution et de prévo ir, longtemps a vant qu’elles ne se manifestent par un symptôme clin q ie
et, partant, alors q u ’elles sont peut-être encore curables, les complications les plus redoutable-
(certaines m éningo-m yélites, le tabes, la paralysie générale). On trouve en effet, en pareil cas, dans
le liquide retiré p ar ponction rachidionne, de nombreux lymphocytes, un certain nombre de poly-
nucléaires et aussi, quelques gros mononucléaires ft type de plasmazellon (R a v a u t), dont la pn-ene
et le nombre sont, en l ’ absence même de to u t signe cliniquo, l ’ indice de processus méningés en
activité ; plus le processus est a ctif, plus nombreux sont les éléments collulaires et plus il y a parmi
eux. de plasmazellen.

e. Rôle du liquide céphalo-rachidien. — A l’état normal, le liquide céphaio-rachi-

 100 TÊTE

dion parait surtout rem plir un rôle de protection pour le cerveau. Il est cependant
susceptible de devenir pour ce même organe un agent compresseur, lo rs q u ’ il est
excrété en trop gronde quantité, comme cela s’observe an cours de certaines m énin-
gites et on particulier ou cours de la m éningite cérébro-spinale. On conçoit que, dans
ce cas, la ponction lombaire puisse, en amenant la d im in u tio n de sa tension, a v o ir
une influence heureuse sur l ’évolution de la m éningite. De fa it, elle a tté n u e dans
bien des cas la céphalalgie, les contractures : elle peut même faire cesser le coma.
Le liq u id e cé p halo-rachi­
dien, peut également d e v e ­
n ir, dans certaines co n d i­
tions, un agent vu ln é ra n t
pour le cerveau. DunET, en
1878, a conclu de ses expé­
riences, que c’ est, s u rto u t au
choc de co liq u id e sur le
quatrièm e v e n tric u le , que
l ’on d o it a ttrib u e r les phé­
nomènes de com m otion cé­
rébrale observés à la suite
d ’ un tra u m a tism e crânien*
A u m om ent d ’ une ch u te sur
la tête, le crâne se déprim e
plus ou m oins au point
frappé et, en se d é p rim a n t,
refoule le liq u id e céphalo­
rachidien versles confluents
Schéma. destiné à montrer, sur une coupe sagittale de la tôle, de la base d u cerveau (fig.
l'action du liquide céphalo-rachidien su[ le plancher du qua- 70). D ’autre p a rt, la p o rtio n
tnJnia fanlnaul* iianr IA A. *----
---
-i.‘
•néme ventricule dans lo cas de traumatisme crânien /1 . I!
(lo li­
quide céphalo-rachidien est en A/<-i/,(d’apVès F orcue, modifié). de ce liquide contenue dans
c, cûoe d© dèproBrioti de la p *rc i crânienne rêsultaut du in iim iitlv in e — les ventricules la té ra u x est
K ntoulcm cnt du liq u id e c riih a lo -ra c h ld lc n co ntenu dans le v e n tric u le la ïc - a lo r s c lu iS S Ô G b r ilS Q U O llH 'n t
n i . — t c i d. flo t d u liq u id e c *|ih o lo ra ch id ie n refou lé dans le tro isiè m e 1
•
v rn t r i a ile e n c v ts u .t d o n t 1‘aqueduc d© S y lv ia * . — t. a c tio n percutant© daHS le quatrièm e Vent Pl­
aur le plancher d u qua triè m e v e n tric u le de ce même flo t de liq u id e . .
cule à travers l ’aqueduc de
Sylvius .e| le distend ; elle peut même le faire éclater. La lésion des centres bulbaires,
qui résulte do ce refoulement du liquide céphnlo-rachidien, se tra d u it par une in h ib i-
tion brusque (temporaire ou définitive suivant le degré de la lésion nerveuse) dos
fonctions cérébrales et en particulier dos fonctions bulbaires, respiratoires et car­
diaques : cette inhibition, on le sait, caractérise In commotion cérébrale.

5° Granulations méningiennes de Pacchioni. — Les granulations méningiennes

de P acchioni sont de simples végétations, de simples bourgeois de la méninge
molle. De forme ovoïde ou sphérique, sessiles ou pédiculées, elles ont ordinairem ent
les dimensions d’un groin de m illet, mais peuvent atteindre un volume plus consi­
dérable. On h s rencontre de préférence le long de la scissure interhém isphérique,
de chaque côté du sinus longitudinal supérieur, dans lequel elles fo n t presque to u ­
jours suillic. On les observe aussi, quoique en plus p e tit nombre et d ’ une façon moins
constante, dans le voisinuge du sinus lotérnl, du sinus caverneux, du sinus pé tre u x
supérieur.
 C AV ITÉ C R ANIENN E ET SON CONTENU 101

Nées de la méninge m olle, comme nous venons de le dire, les granulations de

Pacchioni se développent ensuite en dehors, en soulevant peu ù peu les deux m em­
branes qui les recouvrent, l ’arachnoïde et la dure-mère. Dans ce m ouvem ent d ’ex­
pansion excentrique, elles se d irig e n t presque toujours, soit vers le sinus, soit vers
les lacs de d é riva tio n que nous avons décrits plus haut dans l ’épaisseur de la dure-
mère. A rrivées au contact de la paroi inférieure ou plancher de la cavité veineuse,
elles la refoulent devant elles, l ’amincissent, s’en coi lie n t et paraissent alors baigner
en plein dans le courant sanguin II n’est pas rare de rencontrer des portions de
sinus ou des lacs sanguins q ui sont comme comblés par ces productions essentielle­
ment envahissantes de leur nature Toutes les granulations, cependant, ne se d irig e n t
pas vers lus vaisseaux veineux : un certain nombre d’entre elles restent to u jo u rs
indépendantes do ces vaisseaux et se m on tre n t alor« à la surface extérieure des
méninges, qu’ elles soulèvent plus ou moins D ’autre part, les granulations de -Pac­
chioni ne restent pas
toujours confinées au-
dessus de la dure-mère.
Contenues ou non dans
les lacs sanguins, elles
continuent de s’ac­
croître et, obéissant
toujours à cette force
d’expansion .excentri­
que dont nous parlions
tout à i ’heure et qui
est un de leurs p rin c i­
Fig. 71.
paux caractères, elles
Coupe frontale de la partie sup rocure du cerveau et de ses enve­
usent peu à peu la pa­
loppes pour m ontrer les rapports des granulations ne Pachioni
roi osseuse du crâne et (d’ après A. K e y et R e t z iu s ) (T.).
s 'j’ creusent ces fos­ 1. fru u u la tio n ; de I ’a rc b lo n l. — 1'. u n cro u p e do ces g ra n u la tio n s , s o u le v a n t
la d u re -m è re .— 1 " . g ra u u la tlo n s fa is a n t s a illie dans le «In tu lo n g itu d in a l s u p é rie u r
settes plus ou moins 2 . — 3, espaces sous a m ch no ld len s. — 1. fa u x d u cerveau.
profondes que nous
présente l ’cndocràne des vieillards On les voit même, dans certains cas h e u re u s e ­
ment fo rt rares, perforer entièrement- la calotte crânienne et venir faire hernie au-
dessous des téguments.
Lorsqu’on pousse une in je ctio n dans les espaces sous arachnoïdiens (A. K e i et
R g tz iu s ) , le liquide injpcté re m p lit to u t d ’abord et assez facilement les aréoles d -
granulations île Pacchioni. On le v o it pénétrer ensuite dans la p etite c a vité séreuse
qui les entoure (elle représente, on le sait, la cavité arachnoïdienne avec laquelle
elle se continue) et, de là, dans la cavité veineuse sous-jacente, que cette cavité v e i­
neuse soit une veine, un lac o l un sinus.
Quelques anatom istes en ont conclu, mais avec un peu de p ré c ip ita tio n , ce nous
semble, qu’ à l ’ état physiologique le liquide céplilo-rachidicn suit exactem ent le
même tra je t et se déverse lu i aussi dans les sinus, toutes les fois que la pression
vient à s’accroître dans les espaces sous-arachnoïdiens ou à d im in u e r dans la cavité
veineuse. Ce n’est là, malheureusement, qu’ une sim ple hypothèse : nous devons
l’accueillir avec d ’a u ta n t plus de réservo qu’on n ’a pu v o ir encore aucun orifice,
soit à la surface extérieure de lu granulation de Pacchioni, soit sur la p artie in fé ­
rieure de la cavité veineuse, et que, dans l ’expérience précitée, le passage de l ’in ­
jection des cavités sous-arachnoïdiennes dans le sinus s’ effectue, selon toutes pro-
 102 TÊTE

habilités, por un simple phénomène de filtration et peut-être même à la suite d'une

véritable effraction.

S 2 — LOGE C ÉR ÉBRALE : CERVEAU

La loge cérébrale occupe la partie antérieure et supérieure de la cavité crânienne.

Délimitée en haut et sur les côtés par la voûte du crâne, elle, a pour face inférieure
ou plancher une surface fort irrégulière, laquelle est formée : 1° par l ’étage anté­
rieur de la base du crâne ; 2° par l’étage moyen de cette meme base du crâne ; 3° par
la face supérieure de la tente du cervelet. La faux du cerveau, disposée comme on le
suit en sens sagittal, la divise incomplètement en deux moitiés, l’une droite, l ’autre
gauche. Ces deux moitiés se confondent au-dessous de la faux et, d’autre part, com­
muniquent largement l ’une et l’autre, au niveau du foramen ovale, avec la loge
cérébelleuse. Lu loge cérébrale renferme le cerveau.
Le cervcnu, partie antérieure et supérieure de la masse encéphalique, occupe
la plus grande partie de la cavité crânienne. Il masure, en moyenne, 17 centimètres
de longueur sur 14 centimètres de largeur et 13 centimètres de hauteur. Ces dimen­
sions se rapportent an cerveau de l ’homme ; celui de la femme, un peu moins volu­
mineux, mesure environ I centimètre en moins pour chacun des trois diamètt s.
Son poids moyen est de 1.180 grammes chez l’homme, de 1.080 grammes chez la
femme. La densité du cerveau est, en chiffres ronds, de 1.0.30. On sait que cette
densité, comme le poids de l ’organe du reste, diminue en passant de l ’âge adulte
à l'é lu t sénile.
Essentiellement constitué, comme toutes les autres parties du névraxe d’ailleurs,
par des cellules nerveuses et par leurs prolongements, le cerveau e6t un organe mou,
délicat, extrêmement friable, ce qui nous explique pourquoi, avant la découverte
do R ôntgen, la recherche des corps étrangers (balles en particulier) contenus dans
son épaisseur était considérée comme des plus difficiles et, par suite, condamnée
par la plupurt des chirurgiens.
Nous examinerons successivement, à propos du cerveau : 1° sa conformation este
riêUrc et ses rapports ; 2° la région de l'écorce ; 3° les noyaux centraux ; 4° la capsule
interne ; 5° les ventricules, auxquels nous rattacherons la glande pinéale ou épiphyse ;
6° le centre ovale ; 7° les vaisseaux sanguins.

A) — CONFORMATION EXTÉRIEURE ET RAPPORTS

Le cerveau (fig. 72 et 73) a la forme d’un ovoïde â grand axe antéro-postérieur

et à grosse extrémité dirigée en arriére. Sa partie supérieure, en rapport avec la
voûte du crâne, est fortement convexe : elle a reçu, de ce fait, le nom de convexité
du cen>eau. Sa partie inférieure, en rapport avec la base du crâne, est appelée base
du cerveau. Si nous examinons le cervenu par sa convexité, nous constatons tout
d ’abord l’existence. sur la ligne médiane, d’une scissure profonde, la scissure inler-
hémisphérique. G-lto scissure divise le bloc cérébral en deux moitiés, appelées hémi­
sphères. Les d<'ux hémisphères sont reliés l’un à l’autre, tant dans le fond de la scis­
sure précitée que sur la fuce inférieure de l ’organe, par un ensemble de formations,
que nous désignerons sous le nom collectif de formations intcrhèmisphiriques. Nous
décrirons tout d’abord les hémisphères cérébraux, puis les formations interhémi-
 CAVITÉ CRANIENNE ET SON CONTENT 103

sphériques. N ous d iro n s , en fin , ce q u ’ on d o it entendre por fente cérébrale de B ic h a t.

1° Hémisphères. — Chacun des deux hémisphères, pris à part, revêt la forme

d’un prisme triangulaire. On peut, en conséquence, lui considérer deux extrémités,
trois faces' et trois bords :
a. Les deux extrémités. — Des deux extrémités, l’une, antérieure, a reçu le nom
de pôle fr o n ta l; l ’autre, postérieure, celui de pôle occipital. Elles répondent, la p re ­
mière à la fosse frontale, la seconde à la fosse occipitale supérieure.
b. Les trois faces. — Les trois faces de l’ hémisphère cérébral se distinguent en
interne, externe et inférieure :
a) La face interne, plane et verticale, lim ite la scissure interhémisphérique. Elle
est en ra p p o rt, dans la plus grande partie de son étendue, ax^ec la faux du cerveau.
P) La face externe, fortem ent convexe, répond à la calotte crânienne, qui se moule
sur elle. Les rapports qu’elle présente avec cette dernière ont une telle importance
que nous le u r consacrerons un paragraphe spécial (voy. Topographie cranio-enè-
phalique, p. 180).
y) La face inférieure, la plus irrégulière des trois, nous présente à l ’union de s<m
quart a n térie u r avec ses trois quarts postérieurs, une scissure profonde, a direction
transversale, c’est la scissure de Sylvius. En avant de la scissure (portion pr-syl-
vienne), notre face inférieure, de forme triangulaire fortement déprim a . .-a p a iiie
centrale, repose sur la voûte de l ’orbite. Elle nous offre •• consider, i à -■> p.-otie
interne la bandelette olfactive, se term inant en avant par le bulbe olfactif, >ç d iv i­
sant en arrière en ses deux racines blanches interne et blanche evtonie ; ces !• *
mations reposent sur la lame criblée de l ’ethmolde ige antérieur du ci
jusqu’au tro u op tiq ue . E n arrière de la scissure (portion rétro-syh'ienne), la face infé­
rieure, de l ’hcmisphère ressemble assez bien à un rein, dont le hile serait tourné en
dedans. Sa p a rtie antérieure descend dans l ’étage r. v n I !.. I m d., crâne, qu i!
remplit en fo rm a n t une saillie volumineuse dite corne S{ • 'idole ou tempo/
signalons, en passant, les rapports qu’elle présent*-, d ’une part av-«- l'o rlicu ia ti. n
de la mâchoire inférieure, d ’autre part avec la voûte de la • a i l u lym p u:
l’antre; nous y reviendrons eu étudiant ces régions. Sa pai forme
également une saillie, la corne occipitale, dont î’extrém i!' libr* est le pôb ;
elle répond au cervelet, d o n t elle est séparée par la tente du cervelet.
c. Les trois bords. — Quant aux trois bords de l ’hémisphère, ils sont app ! .
en raison de leur situation, bord supérieur, bord externe et bord interne. — Le bord
supérieur assez régulièrement cqurhe, répond à la grande scissure interhémisphe-
rique. — Le bord externe sépare la face externe de la face inférieure : si nous le sui­
vons d ’a v a n t en arrière, nous voyons qu’il est successivement antéro-postérieur,
descendant, puis de nouveau antéro-postérieur. — Le bord interne, enfin, qui li. :
en dedans la face interne de l’hémisphère, est lui aussi très irrégulier: dans sa partie
antérieure et dans sa partie postérieure, il suit une direction rectiligne et antéro­
postérieure ; dans sa partie moyenne, au contraire, il est fortement concave.

2° Formations interhémisphériques. Les hémisphères cérébraux sont unis l'un

û l ’autre par des formations de signification fort variable, les unes blanches, les
autres grises, ce sont les formations interhémisphériques. Ces formations sont fort
nombreuses : 1° du côté de la convexité et dans le fond de la scissure interhérai-
sphérique, nous avons le corps calleux ; 2° du côté de la base, nous rencontrons suc­
cessivement, en allant d’avant en arrière, le chiasma optique et ses dépendances.
104 TÊTE
Yespact perforé anterieur, )o tuber cincreum (d’où s'échappent lu lige p itu ita ire et
h» corps pituitaire), li's tubercules main ilia ires cl Yespace perforé postérieur. Voyons
rapidement chacune de ocs formations.

.4. Conrs c a i i si x. — Le corps calleux, que l’on aperçoit très nettement dans la
profondeur do In scissure inlcrhéiuisphériqUe (fig. 72, 3) ost une lame do substance
blanche, de forme quadrilatère, plus longue que largo, qui s’étend transversale­
ment d'un hémisphère à l'autre. Il mesure S à 10 centimètres de longueur sur 22 cen-

OrvMu, vu pir sa convexiiti (T ).

I, tiUam fW u l t n w n 4 t to it m u iv h J irrttw w ip U n n u t. C, tu u « itie m llé im lc itc u ia , — 2. ï . Ix rn l supérieur
»>•* I r:u^rU>Tm — I , nirpa c o lln u - 4. 4. n u r o ill» ouU nrur» mi (routa)» dm hémUpliéro» (pôlo (ro u la i). — 0 6.
I r w « n m u lk i-a'm eu r» ■« urapiUW in 'll» .orrtiMUil ft. «cbknru de Rulaiido. — 7. t r lv u r o du Sylvlu» —
►. m um m l « n i 'Im ilalm u U n < — ». «fll> In (» n « ’w u l 10. I l , 12. première, deuxième, troisième elrcouvoln-
♦les» Irialai»». - H , ISwiUlc M tuudaalt - 14. r e n d a it uoeaJante. — 11, pariétale Inferieure. — 14. pariétale
— |T, «uuwmluuaa» unXpiUlM.

Iimétres de largeur.’ Son épaisseur, qui est de 8 millimètres ù son extrémité posté­
rieure, décroît ivu u peu en •allant d'arrière eu avant, et ne présente plus, ù l’extré­
mité antérieure de la Imue nerveuMi, que 3 ou 4 millimètres. Le corps calleux nous
offre à considérer deux faces, quatre rebords et quatre angles.
Des deux (ares, l'une est supérieure, l’autre inférieure. — La face supérieure répond
a lu taux du cerveau H uux deux circonvolutions du corps calleux. Nous y voyons :
1° sur la ligne médiane, un sillon longitudinal, improprement appelé rap he ; 2° de
chaque cAlo de ce sillon, deux petits cordons longitudinaux, de coloration blan-
 C A V IT É C R A N IE N N E ET SON CO NTENU 105

châtre, Ies tra d u s blancs ou nerfs de I.ancisi ; 3° en dehors des tractus blancs, deux
autres cordons, ceux-ci de coloration grisâtre, ce sont les tractus latéraux ou tractus
pris (ticrnœ ledæ des anatomistes allemands). — La face inférieure répond au trigone
cérébral, avec lequel elle est intimement fusionnée en arriére, auquel elle est unie
en avant par une lame nerveuse mince et transparente, placée en sens sagittal, le
septum lucidtnn. A droite et à gauche du septum, la face inférieure du corps calleux
s’étale au-dessus des ventricules latéraux et constitue ainsi la voûte de ces ven­
tricules. Le corps calleux isole donc la cavité ventriculaire de l’espace sous-arachnoï­
dien et l ’on comprend dès lors pourquoi les chirurgiens ont conseillé, dans b cas
d’hvdropisic des ventricules, de ponctionner le corps calleux pour obtenir une corn
municalion durable entre les deux systèmes de cavités (ponction du corps calleux).
Les quatre bords du corps calleux se distinguent en latéraux, antérieur et pos­
térieur. — Les bords latéraux , purement théoriques, se confondent avec la substance
blanche des hémisphères. — Le bord postérieur (ou extrémité postérieure), très épais,
arrôndi et mousse, constitue le bourrelet du corps calleux ou splénium. Il repose sur b>
lubercules quadrijumeaux. — Le bord antérieur (ou extrémité antérieure), beaucoup
plus mince, se recourbe en bas»et en arriéré, en formant ce qu'on appelle I" genou
du corps calleux. Ce genou se termine un peu en avant du chiasma, par une extré­
mité étroite et mince, le bec du corps calleux, d’où s (.‘happent en divergeant d»ux
tractus blanchâtres que l’on désigne à tort sous le ......de pédoncules du corps calleux.
En quittant le corps calleux, les pédoncules passent dans l’espace perforé antérieur,
où ils contribuent à former la bandelette diagonale.
Les angles du corps calleux sont au nombre de quatre', doux antérieurs et deux
postérieurs. — Les angles antérieurs o.i cornes frontales ' ' i r r a d i e n t d n n < ! loi :Y : -
loi, en formant ce qu’il est convenu d’appeler le forceps minor. — Los an pies p< '
rieurs ou cor/ies occipitales s’irradient de même en arrière et en bas, en constituant :
1° le forceps m ajor , lame nerveuse Horizontale ,qui recouvre le prolongement pos­
térieur du ventricule latéral ; 2° le tapétum, autre lame nerveuse, celh i dis] si
sens sagittal, qui délimite en dehors le prolongement sphénoïdal du m i icul- la: r . .
Morphologiquement, le corps calleux est constitue par des fibres transvers les
qui, partant d’un point déterminé de l'un des deux hémisphères, viennent so te r ­
miner sur le point symétrique du côté opposé. Il acquiert ainsi la signification d’un*'
large commissure, reliant entre eux les deux hémisphèrt >. Il st à remarquer, tou
tefois, qu’il est deux régions de l’écorce, la corne d’Ammon et la pointe du lobe
temporal, qui ne reçoivent pas de fibres calleuses. Ces deux régions n’en sont pas
moins unies l’une à l ’autre par des fibres transversales : mais ces fibres commi
surales sont complètement indépendantes du corps calleux. Ce sont : pour la conn
d’Ammon, les fibres de la ly re ; pour le lobe temporal, les fibres de la commissure
antérieure. •
Le corps calleux peut être lo siège de tumeurs qui, eu raison de leur situation, sont justiciables de
l'intervention chirurgicale (Raymond). Contrairement à l’opinion de certains auteurs, et comme B r o s ,
Rri stowe , G i e s e , R a nso m et tout récemment D evi c et P a v i ot l ’ont montré, c<^ tumeurs se manifestent
parfois par des symptômes qui permettent de diagnostiquer leur siège avec beaucoup de vraisemblance
Ces symptômos-de localisation sont : t° dos signes de compression diffuse et lente du cerveau (vomis­
sements, céphalalgie, stase papillaire) ; 2° des troubles démentiels dévolution très lente, r — mblant d
ceux do la paralysie générale ( L a i c n e l - L a v a s t i n s ) ; 3** des convulsions épileptiformes ou au contraire
de la purésie motrice avec contracture sans exagération des réllexes tendineux, convulsions ou pariée
plus marquées d ’un côté que de l'outre.

f l. C h ia s m a o p t iq u e e t s e s d é p e n d a n c e s . — Situé en arrière du bec du corps

calleux, le ohiasma optique (fig. 73,6) est une hune de substance blanche de forme
 106 T Ê TE

quadrilatère, un peu allongée dans le sens transversal. Sa largeur varie de 12 à J

millimétrés ; snn diamètre antéro-postérieur, de 5 à 6 millimétrés.
I l nous présente deux fares, l ’une inférieure, l ’autre supérieure. — Sa face in fé ­
rieure repose, non pas sur la gouttière optique, mais un peu en arriére de cel te gout­
tière, sur la partie antérieure de la tente de l ’hypophvsc (voy. |>. 152). — Sa fuce
supérieure est reliée à la base du cerveau par une mince lame de substance grise

, Fig. 73.
Cerveau, vu par sa face inférieure ou base (T.)
(Le crjTTlet et U protuberance o n t été enlèves p er une coupe p o rta n t s u r In p a rtie posté rie ure
ties pédoncules cérébraux.I

1. extrém ité antérieure e t ï . extrém ité postérieure de la sdstturc In u v lié in is p h é rlq u e — 3. scissure do S y lrlu » . —
4. (tn o o du corps calleux. — 6. bandelette o K a rtlre e t ses deux racines blanches. — 0. clilru uiin des n e rfs o p tiq u e s . —
T. nerf optique. — S. bandelette optique. — B. espace perforé a ntérieur. — 10. tu b e r d n e re tiin e t d uo p it u it a ir e —
11. tubercules m am lllalm i. — 12. rapace perforé postérieur. — 13. coupe do» pédoncules céré bra u x e t do l ’a q u e d u c de
B jtrto s . — U . tuberculei quadrijumeaux postérieur,. — JS, corps c e u s n lllé i de la couche o p tiq u e . — 10. b o u rre le t du
corps ra i Vax. contourné par Je b s d o la dnerea. — 17. p o rtio n latérale e t 18. p o rtio n m oyenne de la fe n te cé ré b ra le do
UlchaL — 19. lobe orbitaire et ara d roonrotations. — 20, lube (em p oro-ocd p ltaj e t ses c irc o n v o lu tio n s .

la lume sus-optique ; c'eut la racine grise des nerfs optiques des anciens anatomistes.
Le chiaima nous présente encore quatre angles, que nous distinguerons en anté­
rieurs et postérieurs. — Des angles antérieurs du chinsma partent en divergeant
les deux nerfs optiques, lesquels pénétrent dans l ’orbite par le trou optique, en com­
pagnie de l’artère oplitbalmiquo (voy. lig. 106, p. 153). — Les angles postérieurs
donnent nais'iiiiee aux deux bandelettes optiques, lesquelles, so p o rta n t en arriére
et en dehors, croisent la face inférieure du pédoncule cérébral et aboutissent f in a le ­
ment. après 6’étre bifurquées, aux corps genouillés de la couche optique : la branche
 C A V IT É C R A N IE N N E ET SON CONTENU 107

do b ifu rc a tio n e xte rn e , au corps genouillé externe ; la branche de b ifu rc a tio n in te rn *1,
au corps ge n o u illé in te rn e . Nous étudierons plus loin (voy. Voie optique) le chiasma
en ta n t q u ’ organe de la vision ; nous rappellerons ici seulement que le n e rf o p tiq u e
su b it dans le chiasm a une décussation partielle, une demi-décussation. II en résulte,
comme conséquence, que chaque bandelette optique renferme à la fois le faisceau
direct de l ’ œ il corre sp o nd a n t et le faisceau croisé de l ’œil du côté opposé. A jo u to n s
qu’elle possède, o u tre ces fibres d ’origine rétinienne, d ’autres fibres qui v o n t d 'u n
corps g e nouillé à l ’ a u tre , en longeant son côté interne, et d o n t l'ensemble constitue
la commissure de Guddcn (vo y. pour plus de détails, les Traités d'anatomie descrip­
tive). Les fibres eomm issurales de Guddcn sont entièrem ent étrangères à la conduction
des im pressions optiques.

C. E space p e r f o r é a n t é r i e u r . — On donne ce nom à une p etite région criblée d>'

trous q u i se tro u v e située sur le côté externe du chiasma (fig. 73, 9). De forme losan
gique, il présente n a tu re lle m e n t quatre côtés; un côté antéro-externe, form é par
la racine blanche externe du ne rf o lfa c tif; un côté antéro-interne, représenté par
la racine blanche in te rn e de ce même nerf et, plus superficiellement, par le nerf
optique ; u n côté postéro-interne, formé par la bandelette optique ; un côté postérn
externe, enfin, co n stitu é par la pointe du lobe tcm poro-occipital.
L ’espace perforé a n té rie u r est recouvert par une mince couche de substance grise
qui se ra tta c h e vraisem blablem ent à la fonction olfactive. 11 nous présente un m u l­
titu d e de trous, irré g u liè re m e n t disséminés à sa surf..*1**, parm i lesquels passer; d s
vaisseaux destinés aux n o ya u x opto-slriés.
A la p a rtie m oyenne de l ’espace perforé a n lé riru cl le p.urouraul ; .li e.
nale, sc v o it un p e tit ruban de fibres blanches. qu< l'on désigne, en raison d* s,(
direction, sous le nom de bandelette diagonale : Io--' fibres qui la 'in s titu e n t pro-
viennent à la fois des nerfs de Lan* isi et du Ifa c tif (voy. Anatomie des­
criptive) et vie n n e n t se te rm in e r dans la p a rtie antérieure do l.< circo n vo lu 1im d
l’ hippocam pe. E lle est une dépendance de l ’a p pa reil de l ’olfaction.

D. T u b e j i c i n e r e u m e t t i g e p i t u i t a i r e . — En arrière du chiasma optique et * n

dedans des bandelettes optiques se v o it une lame de substance grise (fig. 73 10),
plus ou m oins sa illante en bas : c’est le tuba cin e re u m ou corps cendre. Par sa lac-
supérieure, concave, il forme la partie la plus déclive du troisième ventricule.
La p a rtie la plus saillante du tuber cinereum se prolonge en bas sous la forme
d’ une p e tite colonne c y lin d riq u e ou p lu tô t conique, que l ’on désigne sous le non. d
tige p itu ita ire .
A l ’e x tré m ité in férieure de la tige p itu ita ire est, comme appendue. une m.is.v
ellipsoïde à grand diam ètre transversal, c’est la glande p itu ita ire ou hypophyse.
laquelle se tro u v e ainsi reliée à la portion basale du troisième ventricule. L 'h y p o ­
physe repose dans la selle turcique, au-dessous de la tente hypophysaire. Nous la
décrirons plus lo in (p. 151) à propos de la loge hypophysaire.

E. T u b e r c u l e s m a m i i . l a i r e s . — Au nombre de deux, l ’ un d ro it, l’autre gauche,

les tubercules m am illaires (fig. 73; 11) sont deux petites saillies hémisphériques,
de coloration blanche, situées sur le côté interne des pédoncules cérébraux, entre
le tuber cinereum et l ’espace perforé postérieur. Us mesurent, chacun, 4 à 6 m illi­
mètres de diam ètre.
Ils sont constitués par une masse centrale de substance grise, entourée par un *
mince couche de substance blanche.
 10$ TÊTE
Chaque tubercule m am illaire est en connexion : t ° avec le p ilie r a n té rie u r du
trig o n o ; 2° avec la couche optique, par un faisceau ascendant d it faisceau de V ia /
<TA :yr ; 3° avec le pédoncule cérébral, par un p e tit faisceau descendant qui passe
dans la région de Ja calotte, c’est Je pédoncule du tubercule m am illaire.

F . E s p a c e PEnronÉ p o s t é r i e u r . — En arrière dos tubercules m ara illa ircs, entre

les deux pédoncules cérébraux, so v o it un p e tit espace trian g u la ire , d o n t le som m et,
dirige en arriére, répond à la pa rtie antérieure de la protubérance : c’est Vespace
interpédonculairc ou espace perforé postérieur (fig. 73, 12).
I l est constitué, çomnie l ’antérieur, par une lame de substance grise, q u i se con­
tinue on avant avec Je tuber cinereum et n ’est, comme cette dernière fo rm a tio n ,
q u ’une dépendance de la substance grise du troisièm e ventricule.
L ’espace perforé postérieur est criblé de petits orifices (d ’où son nom ), A trave rs
lesquels passent de n o m b re u x va is­
seaux destinés pour la p lu p a rt à la
couche optique.

3° Fente cérébrale de Bichat. — A la

lim ite des Jiémisphères et des fo rm a ­
tions interhém isphériques se v o it la
fente cérébrale d j B i c h a t , sillo n p ro ­
fond, Je long duquel la pie-m ère s’ in ­
sinue dans l ’épaisseur de la masse
hémisphérique pour y fo rm e r la toile
choroldienne et les plexus choroïdes.
Im paire et sym étrique, la fente de
B ich a t (fig. 74) a la form e d ’ un fer à
cheval, d ont la co n ca vité se ra it dirigée
en ava n t.
Sa partie moyenne, située sur la
ligne médiane, est d é lim itée , en haut
F ig. 74. par le b o u rre le t du corps "calleux, en
1.3 h o le cérébrale de B ic h a t, vue sur la base du bas par la glande pinéale et les- tu b e r­
cerveau (T.).
cules q u a driju m e au x.
1. p W o m iIm o é rtb ru ji. — î . HmmvoJutlon île l'hlppo-
ca n iT i n o f , aun crocbal. — S. bourrelet <lu ru n « raUem. Les parties latérales se d irig e n t d ’a r­
— 4. lu lje m ila i q u w lrtlu in e u ti. — S. moyenne et fl.
r. I » m » la lrn h a droite et c jn r lir de la /ente rvitb ra le de rière en a va n t, en d é criva n t une courbe
niekal. * - 7, «a-1»—— optique — S. tuber d ue iru in .
à concavité in te rn e et s’é tendent, à
droite et à gauche, ju s q u ’A l ’espace perforé a n térie u r .■•elles ont, p o u r lèvre supérieure,
Je pédoncule cérébral d ’abord, puis les corps genouillés in te rn e et e xterne ; p o u r
lèvre inférieure, la circo nvo lu tio n de l ’hippocam pe et, par-dessus cette c irc o n v o lu ­
tio n , le corp> godronné et le corps bordant.

D) — RÉGION DE L’ ÉCORCE

L ’ écorce cérébrale, encor»■ appelée cortex, p a lliu m ou manteau des hémisphères,

nous présente »h» / l ’homme, comme chez tous les a n im a u x supérieurs, do nombreuses
saillies, qui circonscrivent des dépressions plus ou m oins profondes et plus ou m oins
anfractueuses. L<i> saillies portent le nom do circonvolutions e t on appelle scissures
ou sillons les anfractuosités qui 1»s S é p a r e n t et les d é lim ite n t. Nous décrirons, to u t
d'ab o rd , les circonvolutions cérébrales. Nous indiquerons ensuite quelles so n t les
 C A V IT É C R A N IE N N E ET SON C O NTENU 109

principales localisations fonctionnelles dans l ’ écorce. iNous étudierons enfin, sous le

titre de voies de conduction cortico-spinales, les différentes connexions de l ’écorce
cérébrale avec la moelle épinière.

1° — C IR C O N V O LU T IO N S CÉRÉBRALES

Le mode de segmentation périphérique du cerveau a été longtemps considéré

comme essentiellement irré g u lie r et échappant, par le fa it même de cette irrégula­
rité, à to u te description. Les trava u x de G r a t i o l e t , complétés après lu i par ceux de
B ro c a , de B i s h o f f , d ’ EcKER, de P a n s c ii , de T u r n e r , de G ia c o m in i, etc., ont é tabli,
au contraire, que les circonvolutions cérébrales, chez l ’ homme comme chez les p ri­
mates, se développent suivant un type à la fois simple et constant, et nous possé­
dons a u jo u rd ’ h u i, à ce sujet, une nomenclature à la fois très nette et très compléta.
11 im porte de rappeler toutefois que, si ce type fondamental est le même chez tous
les sujets, il existe, dans la disposition des circonvolutions, des scissures, et des
sillons, des différences individuelles très étendues, se m anifestant même, sur le
même sujet, d ’ un côté à l ’autre. Chaque hémisphère ayant trois faces, nous exa­
minerons successivement : 1° les circonvolutions de la face externe; 2° les circon­
volutions de la face interne ; 3° les circonvolutions de la face inférieure. Nous serons
très brefs dans notre description et renverrons, pour les détails, aux Traités d’anato­
mie d escriptive.

1° Circonvolutions de la face externe. — La face externe de l’hémisphère (fig. 76

et 77) nous présente trois scissures de premier ordre : la scissure do Sylvius, la • -in­
sure de Rolando et la scissure perpendiculaire externe.
a) La scissure de Sylvius, qui prend naissance à la base du cerveau, se dirige
transversalem ent de dedans en dehors et atteint ie bord externe de l’hémisphère
à l ’ union de son tiers antérieur avec ses trois quarts postérieurs. Le contournant
de bas en h a u t, elle passe sur la face externe, se porte alors en arriére et un p-a: n
haut et se te rm in e après a vo ir effectué sur cette face externe un parcours de S à 9 cen
tim ètres. En a tte ig n a n t la face externe de l'hémisphère, la scissure do Sylvius envoie
en haut et en a va n t, en plein lobe frontal, deux prolongements : l’un antérieur ou
horizontal, l ’au tre postérieur ou vertical. Ces deux prolongements, longs de 2 ou 3 cen­
timètres, présentent dans leurs rapports réciproques de nombreuses variations
individuelles : ils sont, su iva n t les cas, en V, en U, en Y.
P) La scissure de Rolando prend naissance, en bas, dans l ’angle que forme la scis­
sure précédente avec son prolongement vertical. De là, elle se dirig- obliquer, - •
en haut et en arrière, vers le bord supérieur de l ’hémisphère et s’ y term ine par une
sorte d ’cncoclie qui empiète légèrement sur la face interne. L ’o b liq u ité de la scLsur--
rolandiquo est telle q u ’elle est séparée de l ’extrém ité antérieure du cerveau par
une distance de 11 centim ètres pour son extrém ité supérieure, de 7,5 cm. seulement
pour son e x tré m ité inférieure. Sa longueur est de 9 à 11 centimètres. La scissure
de Rolando est parfois rectiligne, mais le cas est rare. Le plus souvent, elle s’ in llé ch it
deux fois sur elle-même, en form ant à chacun de ces changements de direction une
saillie que B r o c a a désignée sous le nom de genou. On distingue ainsi deux genoux :
un genou supérieur et im genou inférieur qui, l ’ un et l ’autre, ont leur convexité
tournée en a v a n t. La p o rtio n de la scissure comprise entre les deux genoux décrit,
elle aussi, en régie générale, une légère courbe, mais sa convexité se trouve d irig ­
ea arrière.
nu TÊTE

*r) La scissure perpendiculaire externe occupe la partie postérieure de l’hémisphère.

Partie de la scissure interliémisphérique. elle se dirige obliquement en bas et en
avant et se termine pur une extrémité libre un peu au-dessous du bord externe de
l'hémisphère. Q-tte scissure, très visible chez les singes, est masquée chez l’homme
par des plis de passage à direction antéro-postérieure : elle se trouve ainsi réduite,
dans la plupart des cas, A une simple encoche située sur le bord supérieur de l’hémi­
sphère. Pour la retracer à nouveau, il faudra prolonger en bas l’encoche en question,
en suivant, sur les plis de passage précipités, une direction exactement parallèle à
cell** que suit, sur la face interne de l’hémisphère, la scissure perpendiculaire interne.
Les trois scissures que nous venons de décrire divisent la face externe de l’hémi­
sphère cérébral eu quatre lobes : le lobe fron ta l, le lobe occipilal, le lobe temporal et
le lobe pariétal. A ces quatre lobes, il convient d’en ajouter un cinquième, qui se dis­
simule dans la profondeur de la scissure de Sylvius, c’est le lobe de l'in s u la .

t. L o b e f r o n t a l . — Le lobe frontal comprend toute la portion de la face externe

de l'hémisphère qui se trouve placée en avant de lu scissure de Rolando.
11 nous présente deux sillons longitudinaux, parallèles l’un et l’autre au bord
supérieur de l’hémisphère : ce
sont le sillo n fro n ta l supérieur
et le sillon frontal in fé rie u r. Au
niveau de leur extrémité posté­
rieure, chacun de ces sillons se
bifurque en une branche ascen­
dante et une branche’ descen­
dante. Si on réunit ensemble ces
branches ascendantes et descen­
dantes, on arrive à constituer un
troisième sillon frontal, celui-là
transversal et parallèlement di­
rigé à la scissure de Rolando :
c’est le sillon prérolaridique.
FiR. 75. Les trois sillons frontaux dé­
Troisième c ir c o n v o lu tio n fro n ta le ou c ir c o n v o lu tio n do composent le lobe frontal en
Brvca (h é m isp h è re gau cho (T ). quatre circonvolutions, savoir :
( la dieoavolDUon ’le B rue» a t teintée en regel,
trois circonvolutions antéro-pos­
r» . frontale »»rendante — FV deuxième frontale. — Pa. parietale
u . \ k . lu t t . — I «. lobule parietal Inferieur, délimite eu lia n t et en térieures, superposées, que l’on
arant par ip. — B. edarure de S rlrtu a — T 1, premiero temporale.
— r. ecuanre de Holaodo. — *p. sillon In’.erpartétml. — 1. branelie désigne sous les noms de pre­
«tendant# de la adanire de S rlrtiie. — 2. branche horizontale de
U H t m de S Tldia. — 8. cap. — 4. pied de la trotilfcmo frontale. — mière frontale, deuxième fro n ­
b. m fuaiûo avec le pied de 1a frontale ascendante. — 4. fusion du pied
de la frontale ascendante arec le pied de U parietale ascendante.
tale, troisième frontale, en allant
de haut en bas ; une circonvolu­
tion vortico-lrnnsvcrsnle, comprise entre la scissure de Rolando et le sillon préro-
landique, c’est la quatrième frontale, pins connue sous le nom de frontale ascendante
ou prérolaiulique. • ✓
Des quatre circonvolutions frontales, la troisième ou circonvolution de Broca
(tig. 75) présente un intérêt tout spécial en ce qu’elle est le centre du langage articulé.
Rappelons, à ce sujet, que les deux prolongements de la scissure de Sylvius se term i­
nent dans cette circonvolution et la divisent ainsi en trois parties : 1° une partie
antérieure ou tête, do formo triangulaire ou ovalaire, comprenant toute la partie
de la troisième frontalo qui se tro u v e située en avant du prolongement antérieur de
 C AV ITÉ CRANIENNE ET SON CONTENU 111

l;i scissure de Sylvius ; 2° une partie moyenne, située entre les deux prolongements
anléricur et postérieur, et affectant naturellement la forme d’un coin, c’est le cap
do la troisième frontale ; 3° une partie postérieure ou pied de la troisième frontale,
comprenant la partie toute postérieure de la circonvolution, située par conséqnent
entre le corps et le pied de la frontale ascendante. Ajoutons que c’est plus spéciale­
ment dans le pied de la troisième frontale que B r o c a a localisé l’importante fonction
du langage articulé. Nous y reviendrons plus loin.
B. L o b e o c c i p i t a l . — Le lobe occipital, situé à la partie la plus reculée du cerveau,
comprend toute la partie- de la face externe de l’hémisphère qui se trouve située
en arrière de la scissure perpendiculaire externe. Il u, dans son ensemble, la forme
d’un triangle, dont la base répond à la scissure précitée et dont le sommet se con­
fond avec le pôle occipital.
Deux sillons antéro-postérieurs plus ou moins accusés, 1e -sillon occipital supé­
rieur et le s illo n occipital inférieur, le dhisent en trois circonvolutions superposées :
1° la première circonvolution occipitale, située au-dessus du silLn occipital supé­
rieur ; 2° la deuxième circonvolution occipitale , comprise entre les deux sillons occi­
pitaux ; 3° la troisième circonvolution occipitale, située au-dessous du sillon occipital
inférieur.
C. L o b e t e m p o r a l . — Le lobe temporal occupe la partie moyenne et inférieure de
l’hémisphère.'Il comprend toute la partie externe de la face de l’hémisphère qui se
trouve située au-dessous de la scissure de Sylvius.
Il nous présente deux sillons longitudinaux, courant l’un et l’autre parallèlement
à la scissure de Sylvius : le sillon temporal supérieur ou $i!loi< parallèle et le sillon
temporal inférieur
Ces deux sillons circonscrivent dans le lobe temporal trois circonvolutions, comme
eux longitudinales. Ce sont, en allant de haut en bas : 1° 1 première circonvolution
temporale, constituant la lèvre inférieure de la scissure svlvienne, circonvolution
toujours très nette, simple et peu flexueuse ; 2° la deuxième circonvolution temporale,
comprise entre les deux sillons Jtemporaux ; 3° la t-oi.'i'm r circonvolution te m p o ra l.
située au-dessous du sillo'n temporal inférieur et formant h bord externe de l’hémi-
sphère.
D. L o b e p a r i é t a l . — Le lobe pariétal, situé au-dessus du précédent, occupe la
partie moyenne et supérieure de l ’hémisphère. Il est parcouru en diagonale par un
long sillon, obliquement dirigé de bas en haut et d’avant en arriére, c’est le sillon
interparietal. Ce sillon, d’abord vertical, puis antéro-postérieur, envoie vers le haut,
moment où il change de direction, un prolongement ascendant, qui remonte
jusqu’au voisinage de la scissure interhémisphérique.
Le sillon interpariétal et son prolongement ascendant décomposent le lobe parié­
tal en trois circonvolutions, savoir : 1° la circonvolution pariétale ascendant>\ qui
borde en arrière la scissure de Rolando et qui, de ce fait, est encore appelée circon­
volution post-rolandique ; elle est délimitée en arrière par la portion verticale de
la scissure interpariétale et par son prolongement ascendant ; rappelons que les
deux circonvolutions prérulandique (ou frontale ascendante) et post-rolandique
(ou pariétale ascendante) sont unies l’une à l’autre, à chacune de leurs extrémités,
par deux plis de passages transversaux, le p li de passage fronto-pariétal supérieur
et le p li de passage fronto-pariétal inférieur ou opercule rolandique ; 2° la circon­
volution pariétale supérieure ou lobule pariétal supérieur, située entre le sillon inter-
pariétal et le bord supérieur de l’hémisphère ; 3° la circonvolution pariétale inférieure
 ou lobule parietal inférieur, sic 1160 au-dessous du sillon interpariétal, entre ce sillon
et la seissutv dr Sylvius.
Cette doralère circonvolution s'unit, en arrière de la scissure de Sylvius. av<
iVxtrÿmitè postérieure «le la première circonvolution temporale. Du point où se
fait cette union s'échappe un pli fort important, qui, s'infléchissant en bas el n
avant, contourne l ’extrémité postérieure du sillon parallèle et. finalement, se con-
^ tinue avec la deuxième circonvolution temporale : c’c-st le p li courbe, affectant dans
son ensemble In forme d’un U couché (D ). Un pli de passage, à direction ont* '

Fig. “ 6.
C crvM u en place r u par la face exterao (hémisphère gaucho ; hom m e <40 a n s).
U it k iK k du « U U t r t ih i, de b n l u t t c crânienne c l (Ica méninges a été ré*té<!’.ICC
1. leegma. — 2. Um bUt — J. muscle temporal. — 4, sinus latéral. — 5, cervelet. — 0, ilu ro -in è rc .
7, vaisseaux m vu ln gt'u m oyens.
tPoer la leeetele d a drooovolutions, so tv p o rtc r a la ligure 77.)

postérieure, l’unit aux circonvolutions occipitales. Un moyen pratique de recon-

nailre toujours le pli courbe consiste h introduire l ’index dans le sillon p a ra llè le
et à suivre ce sillon on allant d'avant en arrière : la première circo nvo lutio n q u i
arrête le doigt, au voisinage de l’extrémité supérieure de la scissure de Sylvius, n ’est
autre que le pli en question

E. L o b e ni: l ’ in s u la » — Le lobe de l ’insula occupe le fond de la scissure do Sylvius.

Pour le voir, il faut écarter fortement l ’une de l ’autre les deux lèxres de cette scis­
sure. 11 nous apparaît alors sous la forme d’une saillie conolde, de forme triangu­
laire, nettement circonscrite (à In manière d’une tie, insula, d’où son nom ), p a r
un sillon profond qui prend successivement les noms de rigole antérieure, riijo le
pi ïlérieurr, ngolr postéro-inférieure. Ce sillon péri-insulairo ne fa it pourtant pas
tout le tour du lobe de l’insula : il est interrom pu, en avant et en bas, par deux
 .C A V II 15 C R A N IE N N E ET SON CONTENU 113
plis (le passage q u i unissent le som m et de l ’insula, d ’ un<‘ p a rt à la troiMum»* Iro n -
tale, d ’autre p a rt à la prem ière tem porale. L"ile devient ainsi une prcsqu'. u
péninsule.
Un sillon p ro fo n d , o b liq u e en h a u t et en arriére, le grand sillo n de r i t nia, d iv -
le lobe (le 1 insula en doux lobules : un lobule antérieur <'t un lobule posturi' <rt qu.
des sillons plus p e tits décom posent en un certain nombre de c irc o n v o lu tio n '. Un
compte o rd in a ire m e n t tro is circ o n v o lu tio n s dans le lobule a n té rie u r, deux u -
ment dans le lo b u le po sté rie u r.
P rofondém ent, l ’in su la répond à la face externe du noyau lenticulaire. 11 en est

•fit:- 77.
Les sillons, scissures e t c irc o n v o lu tio n ' !>■ l o
(schéma d ’après la figure 78).
FA. circo n vo lu tio n fro n ta le lU .rn d a n te . - F . I " I
O ", O111, prem ière, deuxièm e trnlulèni. c lrc o n v n lu tl n . i, i
— PII. C, p li courbe. — T 1, T *1. T 11', prem ière, ilouxo.-mo. i: ......
3- /• i. sillon fro n ta l In fé rie u r. — S /. ». s illon rr .nt.il i u>
oodpltnl Inférieur. — S. o . s. s illo n o c c ip ita l *up< rtm u
S. I. < e t S. I. s illo n t e m p o r a l In fé r ie u r e t s illo n t u m » r.i. s u r. ' lu i
bras horizontal e t b ru s v o r t ic a l de cette « A ssu re .

séparé seulement par deux lames de substance n

constituant Vavant-mur ou claustrum ; l ’a u ti. int.-rn. .-u b la u .-lf, funu.u t la r-
sule externe

2° Circonvolutions de la face interne 1 r • : ~ i :.

braux (fig. 78 et 79), assez régulièrement plant. autour du c< ;
4 la manière d ’un large éventail. Elle nous prêeente ti sures, to ut is
très nettes et très visibles :
a) La scissure calloso-marginale , qui, naissant au-dessous du genou du c<
«alleux, contourne successivement le genou et la face supérieure de cet organe et
vient so te rm ine r sur le bord supérieur de l'hémisphère, un peu en arrière de 1
terminale de la scissure rolandique ; sinueuse et deux i us emit > i sur l!
elle revêt assez exactem ent la forme d’ un N italique ,
p) La scissure calcarine , q u i occupe la partie la plus reculée de n o tre face interne
et qui se porte horizontalem ent dè l'e xtré m ité postérieure de l'hém isphère vers le
bourrelet du corps calleux ;
AX ATÔ 1U E TO PO G R A P H IQ U E — T . I, i * É D IT . S
11 TÊTE

Y) La scissure perpendiculaire interne . qui. p a rto u t du bord su périeur de l'h é m i­

sphère, se porte obliquement en bas et en .avant pour v e n ir'se je te r dans la précé­
dente.
Ces trois scissures délim itent, sur la face interne de l ’hém isphère, d eux circ o n ­
volutions et deux lobules, savoir : 1a circonvolution frontale interne, la circonvolution
du corps calleux, le coin et lu lobe quadrilatère.
A . C i r c o n v o l u t i o n f r o n t a l e i n t e r n e . — La c irc o n v o lu tio n fro n ta le in te rn e est
exactement comprise entre le bord supérieur de l'hém isphère et la scissure calloso-

Fig. "8.
Cerceau en place vu par sa face interne (hémisphère gauche, liom n tc 'i O ans).
La m a ille d r o t u de I» c a lo tte cracit-n ne . l'Iié o ile p lié re d r o it d u ce rveau e t la p o r tio n c o rre s p o n d a n te d o* m é n ing e *
ira n ie n n e s o n t é té enlevé*.
1. étage a n té rie u r do U b u e d u c r in » . — 2. b o n i n up é rte u r d u ro c h e r d r o it . — 8 , é tage m o y e n de la base tlu ctftn e
— *, to u t* d n cerve let. — S, » ln n * la té ra l d r o it. — 0, c e rv e le t re c o u v e rt de te * m cu ln gca . — 7. sln ua v o ln o u i d ro it
— 8, d u re -m tre a w w , S", f a u r d u c e rra a u . — 0. co rp s c a lle u x . — 11). Iire g m a. — 11. la m lx la . — 1 2 ..n e r f o p tlq u o d ro it
f l ’o u r la lé g c n 'le do* c irc o n v o lu tio n s se rci> o rtcr 1 la lig u re 7U.)

murginale. Elle représente assez bien la face interne de la prem ière c irc o n v o lu tio n
frontale. Elle en diffère cependant en ce q u ’elle est plus longue, la dépassant à la
fois on avant (puisqu’elle descend ju sq u ’ au bec du corps calleux) et en a rriè re (puis­
qu'elle se prolonge de plusieurs m illim è tre s au delà de l ’e x tré m ité supérieure de la
scissure rolundique). — Sa p a rtie antérieure, située au-dessous d u genou du corps
calleux, se trouve ordinairem ent divisée pur une incisuro antéro-postérieure, 1’ in c i­
sure sus-orbitaire du B nocx, en deux étuges : un étage in fé rie u r, q u i se c o n tin u e en
dehors avec le lobe orbitaire ; un étage supérieur, q ui confine à la scissure calloso-
marginule et que B r o c a désigne sous lo nom de lobule métopique. — Sa p a rtie toute
postérieure, séparée du reste de la c irc o n v o lu tio n par un p e tit sillon v e rtic a l, cons-
 C A V IT É C R A N IE N N E ET SON C O N T E N U 115

titu e le lobule paracentral. C’est dans ce lobule paracentral que vient se term iner
la scissure de Rolando et que se réunissent réciproquement les deux circonvolutions
frontale ascendante et pariétale ascendante.

B . C i r c o n v o l u t i o n d u c o r p s c a l l e u x . — La circonvolution du corps calleux,

ainsi appelée parce qu’elle contourne le corps calleux, est nettement délim itée : 1° en
haut, par la scissure calloso-marginale ; 2° en bas, par le corps calleux, dont elle
i est séparée par un sillon toujours très accusé, le sinus du corps calleux. — Son extré
m ité antérieure répond au bec du corps calleux et elle forme là, en s’ unissant à l ’extré
m ité antérieure de la circonvolution précédente, un p etit lobule allongé dans le

Les circ o n v o lu tio n s , sillons e t scissures de la face intern e du cerveau (hém isphère ic h d
(schéma d ’après la figure 78J.
C. cunéus o u c o in . — OCX.’, c irc o n v o lu tio n <lu corna ca lle ux. — C. I I . c irc o n v o lu tio n 'le r h lt'p o c m ip c — COC. c o rp i
m llc u x . — F ‘ , p re m iè re c irc o n v o lu tio n fro n ta le . — L , L .. lobe lln s u a l. — L . l'.V C, loi» p a ru e n tra i. — L Q . lo be q u a ­
d rila tè re . _
S. e m . scissure ca llo s o -m a rg ln a lc . — S. p . L scissure p erpendiculaire In te rn e o u p a rtè to-occlp lta lo . — S. F.o, s illo n
de R o la n d o .

sens v e rtic a l, que l ’ on désigne, en raison de ses relations avec l ’ a p p a re il o lfa c tif, sous
le no m de carre fo ur o lfa ctif. — Son e x tré m ité postérieure se tro u v e située en a rriè re
d u b o u rre le t, où elle se co n tin u e avec la circ o n v o lu tio n de l ’ hippocam pe.

C. C o i n . — L e coin ou cunéus, situé entre la scissure pe rp e n d icu la ire in te rn e et

la sejssure ca lca rin e , a la form e d ’ un p e tit tria n g le , d o n t la base répond au bord
s u p é rie u r de l ’ hém isphère et d o n t le som m et occupe l ’angle de ré u n io n des deux
scissures précitées. Rappelons que le sommet du cunéus est relié à la p a rtie posté­
rie u re de la c irc o n v o lu tio n du corps calleux par un p e tit p li de passage à d ire c tio n
p u sté ro -a n té rie u re , c’ est le p l i cunéo-liinbique.

D. L o u u lE q u a d r i l a t è r e . — Le lobule qu a d rila tè re , encore appelé precuneus ou

ae an t-co in, se tro u v e situ é entre le cunéus et le lobule p a ra ce n tra l. I l est nettem ent
d é lim ité : 1° en a v a n t, p a r la p o rtio n v e rtica le de la scissure calloso-m arginale ;
2° en a rriè re , p a r la scissure perpendiculaire in te rn e ; 3° on h a u t, p a r le bord supê-
 116 TÊTE

rieur tie l'hémisphère ; 4° en bus, du côté de la circonvolution du corps calleux, par

un prolongement que la scissure calloso-morginale envoie vers le eunéin».

3° Circonvolutions de la face Inférieure. — La face inférieure de l ’hémisphère

(fig. 80 et 81) est fort irrégulière, comme la base dn crâne sur laquelle elle repose.
Ij» portion initiale de la scissure de Sylvius la divise en deux parties : l ’une anté­
rieure, qui est le lobe orbitaire ;
l ’autre postérieure, qui constitue le
lobe temporo-occipital.
.4. L o b e o n n rm n E . — Le lobe
orbitaire a la forme d ’un triangle,
dent la baso répondrait û la scis­
sure sylvienne et dont le sommet se
confondrait avec le pôle fro n ta l. Il
repose, oomme son nom l ’ indique,
sur la voûte orbitaire.
Trois sillons, le sillon orbitaire
interne ou oliactif, le s illo n . o rb i­
taire externe et le sillon cruciforme,
délimitent, dans le lobe o rb ita ire ,
un certain nombre de circo n vo lu ­
tions, savoir : 1° la circonvolution
nVaclive interne ou syrus reclus,
longeant le côté interne du sillon
olfactif ; 2° la circonvolution olfac­
tive externe, form ant le côté externe
de ce même sillon ; 3° to u t en dehors
du lobe, h-circonvolution orbitaire
externe, qui n'est autre que la p a rtie
inférieure de la troisième circon­
volution frontale ; 4° to u t a u to u r
du sillon cruciforme, les circon­
volutions orbitaires moyennes, c ir­
convolutions sans nom, très va­
Cerveau en place, vu pur sa face inférieure (cAté riables du reste suivant les sujets
gauche) ; (homme 40 an«).
et, sur le même sujet, d’ un côté
l a e tlu llr n u i n » a vie M e r «a ni seau de ta ta r e . la
don M R i t t m fc au nivrau de la te rtia n ta t a ie le u ne l i t
à l’autre.
•n dla tet, I t lu e id U ulali*. I lt liim v t a t H e tc c tio n i* » pour
l-ere.eiuv PnldtUon -lu re rrre u Le c a rn a u rvutrou dana la
Le lobe orbitaire n ’est en réalité
reloue n a m e ,te a alon He calviV a m o rtie denude. que la partie inférieure du L b e fro n ­
1. «inut lontUii.linal mpertror — £. mturle temporal. — 3,
• e t 31, ( l u i du re n e w . — I . h u ll* -U a rtlf e t .b in
tal,''que nous avons décrit sur ia
deittte u U trtlre — S. « u n ir iertare a n im e ra — #. tige
ftlu lA .IT — M u U m iie e m im llltirra — 6. ta u n lu c de S r lil iu —
face externe de l ’hémisphère, et l ’on
«. lu b a m b t a u a d rliia ira ïu . — 10. ra lu ltv iranienne la tc ip ita p , voit nc-ttomont les trois premières
— 11. cort» c a lin a
(Pour U U g to d t d tt ru tM n v iiu u o i* te reporter S la figure SI.) circonvolutions frontales venir suc-
. cossivemenl se continuer : la pre­
mière, avec le* deux circonvolutions olfactives interne et externe ; la deuxième, avec
les circonvolutions ornilaires moyennes; la troisième avec la c irro n v o le lL n o rb i­
taire externe.
B Lode tempoiui-occipitai — Le lobe temporu-occipitul s’étend de la scissure
sylvienne ou pôle occipital. Deux-sillons longitudinaux. Je sillon temporo-occipital
 CAVITÉ CRANIENNE ET SON CONTENU 117

externe et le sillon temporo-occipital interne, délim itent sur ce lobe deux circonvo­
lutions comme eux longitudinales. Ce sont, en alla n t de dehors en dedans : 1° la
première circonvolution tcmporo-occipitale, exactement comprise entre les deux sillons
précités (lobule fusiforme de certains auteurs) ; 2° la deuxième circonvolution temporo-
occipilale, située en dedans du sillon tem poro-occipital interne.
Cette dernière circonvolution est divisée elle-même en deux parties : une partie
postérieure, que l ’on désigne quelquefois
sous le nom de lobe lin g u a l; une partie
antérieure, qui constitue la circonvolution
de l 'hippocampe.
La circo n vo lu tio n de l ’ hippocampe, qui
forme, comme on le sait, la lèvre inférieure
de la fente cérébrale de Bichat, se recourbe
en arrière, à sa partie antérieure, en for­
m ant une sorte de crochet, le crochet ou
uncus de l'/iippocampe. A sa partie posté­
rieure, ellq, se ré u n it, comme cela a été d it
plus haut, à la circonvolution du corps cal­
leux, co n stitu a n t ainsi, avec cette dernière
circonvolution, une circonvolution unique,
entourant comme dans un anneau le hile de
l ’ hémisphère : c’est à cette circonvolution
de forme annulaire qu’on donne le nom de
grande circonvolution limbique. Elle est, chez
l ’ homme, le représentant atrophié du grand
lobe lim bique des anim aux osmutiqués.

2° — L o c a l is a t io n s f o n c t io n n e l l e s

DANS L’ ÉCORCE CÉRÉBRALE

L ’ écorce cérébrale n’est pas fonctionnel­

lement homogène. Elle est constituée, dans
chaque hémisphère, par la juxtaposition
d ’ une m u ltitu d e de neurones groupés en
centres, appelés centres corticaux, centres
a ya n t leurs fonctions propres comme les
observations anatomo-cliniques et Pexpéri
m entation l ’o n t prouvé indiscutablement.
Tous les centres corticaux ne sont pas encore
connus. Dans l’état actuel de la science, nous
pouvons adm ettre : 1° des centres moteurs
Fig. s i.
Sillons et circonvolutions de la face infé­
rieure du cerveau (hémisphère gauche).
(Schéma d ’après la figure 80).
C. chlaam n îles nerfs optiques. — F m , pied de U
troisièm e c irc o n v o lu tio n fro n ta le — C. K . s y r r s t w
tus. — I I . c irc o n v o lu tio n de l'h ip p o c a m p e , avec I T .
crochet île l'h ip p o ca m p e e t b an de le tte de l'.la o o m ln l.
— L F . lobe fusifo rm i-. — L L . lobe lim it a i . — L . I .
Isthm e ilu lobe lim b iq u e . — O F 1. O F u , O F*11,
prem iere, deuxièm e, tro isiè m e c irc o n v o lu tio n o rb lto -
(to n ta le . — O l u , tro isiè m e c irc o n v o lu tio n occipita le .
— P, coupe d u pédoncule céré bra l — T 111, troisièm e
ctrco uvo lu U o n tem porale.

et des centres sensitifs ; 2° des centres sen­
soriels ; 3° des centres de F intelligence ; 4° des
centres du langage (fig. S2 et 83).
1. p. Incisure p rè o ccip lta le . — S. c. s illo n c ru c i­
form e. — S, e. I . s illo n o rb ita ire Interne. — S. t. o, r .
s illo n tem p o ro -o ccip ita l e xte rn e . — S. t. o. i. sillo n
te m p o ro -o cctp lta l Inte rn e. — S *. scissure de Syl­
vius. avec S / Sv ‘.branche v e rtica le de la scisiure.

1° Centres moteurs et centres sensitifs. — Cos centres, on lo sait, tiennent sous

leur dépendance la m o tilité volontaire et la sensibilité générale de la m oitié du corps
 118 t £te »
\
opposée a cello <}•• l'hémisphère auquel ils appartiennent m o lii té et se n sib ilité d u
côte droit pour les centres qui s e jro u v e n t situés sur Vhémisphère gauche ; et, vice v rsa,
m o tilité et sensibilité du côté gauche pour les centres de Vhémisphère droit.
Jusqu’en ces dernières années, et c’est encore, A l ’heure actuelle, ce q u ’enseignent
la plupart des livres classiques, on adm e tta it que les centres m oteurs e t les c cn tn s
sensitifs n'étaient pas distincts les uns des autres, q u ’ils étaient au c o n tra ire fusionnés
ensemble, formant ainsi des centres m ixtes q u ’on appelait centres sensitivo-moteurs.
On adm ettait encore que ces centres sensitivo-m oteurs so tro u v a ie n t groupés de
part e t d ’autre de la scissure de Holando, dans ht région constituée par la p a rié ta le
ascendante, la frontalp ascendante, Je lobule paracentral et l ’opercule ro la n d iq u e ,
région à laquelle on donnait le nom de région ou zone rolandique.
Or, des Ira vaux récents, nom breux et tous concordants, o n t m o d ifié considéra­
blement et sur un certain nombre de points ces données classiques. I l est n o ta m ­
ment prouvé a u jo u rd 'h u i que les centres moteurs et les centres sensitifs ont des te r ri­
toires en grande partie distincts. Il est également établi que, dans la zone dite ro la n ­
dique, la circonvolution frontale ascendante est surtout ou même exclusivement m otrice,
tandis que la pariétale ascendante est exclusivement sensitive.
Cette doctrine nouvelle, établie par deux physiologistes anglais, G r ù n b a u m è t
S h e r r in g to n , en 1901, A la sqite de remarquables expériences faites sur des singes
anthropoïdes, s’appuie non seulement sur l ’e xpérim entation chez les a n im a u x
(G rùnbaum et S h e r iu n g to n , C. et O. V ogt , B r o d m a n n ), mais aussi sur des obser­
vations faites chez l ’homme au cours de trépanations ( K rau s e , M il l s , F r a z ie r ,
C c s iiin g , L ly o d ). Elle s’appuie encore sur I ’histoJogie norm ale, sur l ’ h isto lo gie
pathologique, sur l ’embryologie. De fa it, l ’histologie norm ale perm et de co n sta te r
des differences considerables dans la s tru c lu fc cellulaire des deux c irc o n v o lu tio n s
frontale ascendante et pariétale ascendante ( K o lm e r , B r o d m a n n , C a m p b e l l ) ;
l ’histologie pathologique, A son tour, nous m ontre que, dans les affections où il existe
une dégénérescence systématisée du faisceau p yra m id a l (sclérose latérale a m y o lro -
phique), les libres dégénérées, suivies de la moelle ju s q u ’au cortex, vie n n en t toutes
se perdre dans la frontale ascendante et non pas dans la pariétale ( P r o b s t , Ca m p b e l l ,
R o s s i et R o i ssy) ; enfin, l ’étude de la m yélinisation prouve que la fro n ta le possède
les caractères du type moteur, et la pariétale ceux du typ e se n sitif ( F l e c h s i g ).
Nous décrirons, to u t d ’abord, Jes centres moteurs, puis, les centres sensitifs :

A. C in t r e s m oteuiis, zone m o tric e . — Les différents centres m oteurs, contres de

la tête, du cou, du membre supérieur, du th o ra x , de l ’abdomen, du m em bre in fé ­
rieur, du périnée, s’échelonnent sans in te rru p tio n sur to u te la h a u te u r de la fro n ta le
ascendante ; ils empiètent même sur la p o rtio n de ce lle c irc o n v o lu tio n qui occupe
la face interne du cerveau, mais sans atte in d re cependant la scissure calloso-m ar-
ginalc. Un seul centre se dispose en dehors de la frontale ascendante, dans les de u x
circonvolutions frontales inférieures (2e et 3e), c’est le centre des mouvements con-
! ugués des i/rtix.
La situation de chaque centre a été précisée avec grand soin, chez les singes a n th ro ­
poïdes, par G rünbaum et S h e r iu n g to n . Or, les résultats obtenus chez ces a n im a u x
sont exactement applicables à l ’homme, comme l ’ont m ontré les recherches fa ite s
par JeS chirurgiens au cours d ’operations sur le cerveau, et en p a rtic u lie r, les obser­
vations do K rause (1907) qui o n t^ io rté -n r 18 sujets.
 CAVITÉ C RANIENN E ET SON CONTENU 119

Nous pouvons donc localiser chez l’ iionime comme chez le sing" anthropoïde
(fig. 82) :
a) Dans la portion inférieure de la frontale ascendante, depuis l’e xtré m ité infe­
rieure de cette frontale ju s q u 'il la hauteur du genou in fé rie u r de la scissure de Rolando,
et en allant de bas en haut : 1° le centre des cordes vocales (centre du larynx) : 2° le
centre des mouvements de la face (mouvements de la langue, des lèvres, de la mâchoire,
du pharynx, du nez, des paupières, des oreilles) ; 3° en regard du genou inférieur du
sillon de Rolando, le centre des mouvements du cou ;

Fig. 82.

Principales localisations fonctionnelles de l ’écorce cérébrale : face externe de

l ’hémisphère cérébral gauche.
Les centres m o te u rs s o n t te in te s en rouge, les centre» sensitifs en M#u, le» centres -lu la n u g o en /<u -,
lo t centres sensoriel» m rio ie t.
F \ F *. F *, p re m iè re , d e u xiè m e , tro isiè m e c irc o n v o lu tio n s frontale». — Fa. fro n ta le ascendante a re c les d ivers w n iro s
moteurs, s a v o ir : a. c e n tre de la m a s tic a tio n ; b. ce n tre d u la ry n x ; e, centre d « lèvres e t de la la ngue ; d. ce ntre d u r.c.
t. centre des paupières ; / . c e n tre de l'o r e ille ; g. centre d u cou ; h , centre d u p ou ce; ». ce n tre des a utres doig t» :
î , centre du p o ig n e t ; k , ce n tre d u coude ; I. ce n tre de l'e p au le ; w , ce ntre «lu th o ra x ; n . ce ntre de l'a b d o r • n ; o. centre
de la hanche ; p. c e n tre d u genou ; 7. ce n tre d u c o u d e -p lc d ; r. centre des o rteil» . s. centre d u périnée (anus, vu lve .
B U fld o t ca ve rn e u x, e tc .) ; f, c e u tre des m o u vem e n ts conjugues tics ye ux. — O*. O *. O *, c irc o n v o lu tio n s o ccipita le s. —
Ta. c irc o n v o lu tio n p a rie ta le ascen da n te . — P 1. P *, p re m iè re e t deu xiè m e pariétales, a te e ro. le p li co u rb e . — K
lu re de R o la n d o a vec. r \ son genou su p é rie u r e t r*. son genou Infe rie u r. — S. ecusure de S ylviu s.
I . centre des im ag es v is u e lles «le» m o ts . — I I . centre des Images a u d itive » des m ots. — I I I . ce ntre «en rie l de l'a u ­
d itio n . — I V . ce n tre d u langage a rtic u le ou ce n tre de B roca

- P) Dans la portion moyenne de la frontale ascendante, c'est n dire dans la )*orli<>n

do cette c irco n vo lu tio n comprise entre les deux genoux, in fé rie u r et supérieur, de
In scissure de Rolando, et en alla n t, ic i encore, do bas en haut : 1° le centre des mou­
vements des doigts et de lu m ain : 2° le centre des mouvements du poignet ; 3° le centn
des mouvements du coude ; 4° le centre des mouvements de l'épaule ; 5° et ti°, en face
ilu genou supérieur du sillon de Rolando, h ntrt mouvements du thorax e t le
 tin T ftT E

centre des mouvements de l'abdomen ; les quatre premiere do ces centres constituent
par leur réunion le centre du membre supérieur ; les deux derniers, lo centre du tronc ;
y) Dans la portion supérieure de la frontale ascendante et sur la face interne de
r extrémité supérieure de cette frontale, et en allant toujours de lias en lia n t : 1° le
rentre des mouvements de la hanche : 2° lo centre des mouvements du genou ; 3° le centre
des mouvements du cou de p ie d ; 4° le centre des mouvements des orteils ; 5° enfin, le
centre des muscles du périnée (anus, vagin, etc.) ; les quatre premiers de ces oentres
forment par leur reunion le rentre du membre infé rie u r ;
S) Dans la p a rtir moyenne des deuxième et troisième frontales, \c centre. des motive
merits conjugués des yeux ; ce centre se trouve séparé des précédents palatine zone
corticale inexcitnble

\ o u ' avons d it p lu ' haut que les re n tre ' moteurs ti'iin ir n t sous tour dépendance la m o tilité vo lo n ­
taire de la m oitié du corps opposée à celle de l'hém isphère auquel ils a p p a rtie n n e n t (action hélérotu-
u ra t*). Tl convient d 'a jo u te r qu’ ils ont, en même temps, une certaine a ctio n s u r l'a u tre m o itié (action
i ....d a te ra itI. Celle influence homolatérale, toutefois, est faihlo su r les muscles du tro n c o t des m embre-
(ro.v. M otile). Par contre, elle e*l nette, im p orta n te sur lesinusclos de In p h o n a tio n , de la d é g lu titio n ,
de (u m astication, si bien qu'on peut dire que ces m uscle' possèdent un centre cortical bilatéral. I l eri
re m ite que lorsque le centre de ces muscles est lésé d ’un seul côté, les sym ptôm es observés so n t légers
et peuvent facilem ent passer inaperçus ; ils sont au co n tra ire très accusés lorsque les lésions so n t bila
I craies (pare/yelV glosse-labioIari/ngée pseudo-bulbaire, troubles de la parole du début de ta paralyse
générait).
Ce n'ost p i« to u t Les muscles annexés aux organes des sens, el an p a rtic u lie r les muscles de l ’ œil
et «le< paupières, se contractent non seulement sous l’ influcnco d ’e xcita tio n s sensitives générales, m ai
aussi s o u ' l ’ in flu '-n c* d ’excita tio ns sensoriollos, d'im pressions luruineusos p a r exem ple (O. R o u x , 18801
Ce» muscles auraient donc deux contres d istin cts d ’in n o rvn tio n co rtica le : I» un centre sen sitie o-m oteu r.
qui n'i -l autre que le centre précité des m ouvem ents do U face ; 2° un centre sensorio-m oteur, s u r le siège
e x -u t duquel on n ’est pas encore absolum ent d'accord ( L a n d o u z v et Gn.ssseT lo c a lis e n t dans la région
paneto-occipitale, plus exactem ent au niveau du pli courbo, celui des muscles do l'œ il e t des paupières,
Nous reviendrons plus loin, en é tu d ia n t la région palpébrale, s u r cotte doublo in n e rv a tio n corticale
des mu- les de la faoe a n n o x -id l'a p p a re il de In vision. Nous dirons ici seulem ent q u ’elle nous exp liq u •
pourquoi, dans certains cas, dans l ’hémiplégie cérébrale p a r exemplo, les muscles do la tace innervés
p u le fo e ta l d it in fé rie u r sont ‘ ids com plètem ent paralysés, alors quo l ’o rb ic u la iro dos paupières et le-
m u s c le du fro n t (muscles innervés p a r lo fa c ia l d it su p é rie u r ) so c o n tra c te n t encore. C’est que I ’orbi-
cuUipc et les mu-clos dn fro n t étant les -culs muscles de la face annoxés à l ’a p p a re il o cu la ire (m uscl
proirctrun dr Ctril de G iu s s c r) ont, seuls, un doublo centre co rtic a l : il en résulte que, lorsque les flb n
q u i -ro sn o n t de le u r centra *e n < itivo-m otour sont détruites en m é m e te m p s que lus fibres destinées aux
autres muscles de la face arce lesquelles elles sont confondues, los libres qui p ro v ie n n e n t du conti
'e iu o r io - m o tr iir oj q n août distinctes des précédentes, persistent e t assurent, p a rtie lle m e n t to u t au
moins, I- fonctionnem ent de ces muscles.
L . ! eu m u de la zona m otrice se trad u ise n t on clin iq u e p a r deux signes d iffé re n ts : p a r des paralysie
ou p a r des convulsion^, s u iva n t que le centre est d é tru it ou sim p le m e n t ir rité . N ous devons a jo u te r
que l'ir r ita b ilité de ces centres est très grande et q u ’une e x c ita tio n légère, p a th o lo g iq u e ou sim p le m e n t
• x p é n m cn U b le (électricité), s u ffit pour la m o ttre en je u : aussi donne-t-on encore à la zono m otrice
I n " fii de sane excita b it. tone epiUptogéne. Ce phénomène est d 'a u ta n t plus im p o r ln t à n o te r que les
i anvuisions sont palhognom oniques, ou presque, d ’uno lésion do !n zono m otrice. T o u t le rosie de l ’écorce
o t on effet m erci Labia, si bien qu’on lui a donné, p a r opposiion à la ,*one m otrice , lo nom de zone latente :
ce terme, toutefois d o it s'entendre seulement dans lo sons de < zone la to n to p o u r les m ou ve m e n ts ■,
car. comme nou-> lo verrons plus lo in , los lésions dos centres sensoriels so ra a n ifo sto n t p a r des troubles
de la fonction sensorielle.
La tone motrice occupe une étendue relativement grande do la sur aco du corveau. Il est très rare
qu ell* aolt delruiie ou Irritée on sa totalité, i l ’inverse do ce qui pro du it pour les libres qui on ém anent
(p 127) Il » ensuit qu'une hémiplégie tra d u it raremunt une lésion corticale, laquelle, pour p ro d u ire
n i pareil symptôme, devrait détruire tout lo champ moteur. Les symptômes dos lésions corticales
» nt, en règle générale. des paralysies ou des convulsions localisées, limitées à un segmont de m em bre,
i un membre, i la faoe, etc- Ajoutons, cependant, quo dans le cas de lésion irrita tiv e et en raison de la
H o lid a m alion qui ua il antre eux les divers centres, Il est de réglo do v o ir los convulsions so généraliser
é tous les n in » les da corps ; n u it fi existe toujours bu début de l'uttaque, une a u ra , c’est-à-dire dos ph é ­
nomène» convulsif* localisés, qui ont une importance considérable au point do vuo du diagnostic du siège
•is la lésion e l du traite m e n t Cette aura caractérise l ' épilepsie jacksonienne, curable souvont p a r la
suppression de la cause de l'irrU a tlQ o du centre siège do l ’aura,et lu distinguo do V épitepsie essentielle,
rebelle, Jusqu’Ici du moins, è tout traitement.
 C A V IT É C R A N IE N VE ET SON C O N TE N U 121

B. C e n tr e s s e n s it if s . — Les travaux sus-indiqués (p. 118), les recherches de

B e r g m a r c k (1910) basées sur un grand nombre de faits anatomo-cliniques, les obser­
vations' toutes récentes de O p p e n h e im , de S c h a f f e r , démontrent que les centres
sensitifs sont localisés dans la pariétale ascendante et dans la portion voisine du lobe
pariétal (partie antérieure de P2). Toutefois quelques auteurs ( H o r s l e y , H o p p e ) sou­
tiennent encore que la frontale ascendante jo u it, elle aussi, de la fonction de per­
ception sensitive et on particulier, d’après H oppe (1910), de la fonction stéréognos-
tiq u ^
On s’accorde généralement à admettre que les différentes régions de la tête, du
tronc et des membres possèdent des centres sensitifs distincts. Ces centres seraient

Fig. SX
Principales localisations fonctionnelles de l ’écorce cérébrale: face interne de l ’hémisphère
cérébral gauche.
Les centres m oteurs sont en rouât, les centres s ensitif* en bleu, tes centres »cnsorieü en violet.

P, Caucus. — C. C. c irc o n v o lu tio n ils corps calleux. — C, m . scissure cajlouo-m arvlnale. — F 1, prem ière frv o -
talo. — L . P . c, lo b u le pa ra c e n tra l, avoc F A . term inaison de la fro n ta le ascendante ; P A . te rm in a is o n de la p a rié ta le
ascendante. — L . Q, lo b u le q u a d rila tè re . — S c. scissure calcarine — 8. p I. scüsure p e rp e n d ic u la ire In te rn e . —
T . 0 ’ e t T . O *, prem ière e t douxlèm e c irc o n v o lu tio n s teniporo-occipitale».
V . centre de la v isio n . — V I et V I* . centre île l'o lfa c tio n — V U , centre île s u s ta tlo n .

situés directement en arrière des centres moteurs correspondants, à leur hauteur

respective. Quant aux divers modes de la sensibilité, on n’est pas encore bien fixé
sur leur localisation (S o u q u e s 1910) ; on croit, cependant, que la s e n s ib ilité s u p e rfi­
cielle (tactile, thermique, douloureuse) siège surtout sur la pariétale ascendante,
lu sensibilité profonde (musculaire, tendineuse, articulaire) sur le lobe pariétal.

2° Centres sensoriels. — Les centres sensoriels comprennent les quatre centres

o lfa c tif, visuel, a u d itif, gustatif. Nous les étudierons plus loin, en décrivant les organes
des sens. Nous nous contenterons ici de les signaler et d’indiquer brièvement quelle
est leur situation sur l ’écorce cérébrale.
«) Lo centre o lfa ctif (lig. 83, V I et VH’ ) occupe la partie to u t antérieure de la cir­
convolution de l ’ hippocampe. A ce centro, centre p rin c ip u l, s’ajoutent, chez les
 122 TÊTE

anim aux osmotiques et vraisemblablement aussi chez l ’homm e, quelques centres

accessoires, situés dans la circonvolution du corps calleux, dons le lobe o rb ita ire ,
dons ln corne d ’ \m m on et dans le lobe tem poral.
P) Le centre visuel (flg. 83, V) est situé sur la face interne du lobe o c c ip ita l, p rin ­
cipalement sur les deux lèvres de la scissure calcarine.
'y Ţ l^ c e n tre a u d itif (lig. 82,111), siège sur la p artie moyenne do la prem ière c irc o n -
volution temporale. ~ ' T~
s j 1Le centre gustatif (flg. 83, V II ) , enfin, occuperait pour certains auteurs, la parti--
moyenne de la circonvolution de l'hippocam pe, et serait, par suite, placé im m é d ia ­
tem ent en arriére du centre o lfa c tif ; mais il convient d ’a jo u te r que ce n ’ost là q u ’ une
hypothèse non encore vérifiée à l ’ heure actuelle.

3° Centre de l'intelligence. — I l est admis sans conteste que l ’écorce cérébral.-

est l ’organe de l ’intelligence. Mais existe -t-il sur celte écorce cérébrale une zone
particulière où se localise l'intelligence ? En d ’autres termes, y a -t-il dans le cer­
veau, des centres psi/cliit/ues, comme il y a des centres moteurs et des centres senso­
riels ? La question est fort discutée.
Pour certains auteurs, c’est dans lès lobes fro n ta u x que sc localiseraient les fonc­
tions intellectuelles. Ils s’appuient, pour soutenir leur o p in io n , sur le développe­
ment que ces lobes acquiérent dans l ’espèce humaine et sur ce fa it que le u r d e stru c­
tion, réalisée parfois chez l ’homme p ar des processus pathologiques e t souvent chez
les anim aux par l’expérim entation,- s'accompagne de troubles psychiques* consi­
dérables.
Pour d'autres auteurs, au contraire, les facultés intelleètuelles n ’a u ra ie n t pas de
centres particuliers dans l ’écorce cérébrale, et l ’intelligence ré s u lte ra it du fo n c tio n ­
nement. de l ’écorce to u t entière, autrem ent d it de l ’association fo n ctio n n e lle d»1 tous
les neurones cérébraux.

4? Centres du langage. — Le langage est la faculté, acquise par l ’ homm e au cours

du développement et fixée par l ’hérédité, qui lu i perm et d ’e xp rim e r sa pensée par
des signes (parole, m im ique, écriture, etc.).
Pour pouvoir entrer en relation avec ses semblables p ar la parole et par l ’é c ri­
ture. il est de toute nécessité que l'hom m e, non seulement entende et voie, mais
aussi comprenne les mots parlés et lus et, à son to u r, puisse e xp rim e r ses idées par
des mots. 11 d o it dorn- posséder, en plus des sens sensoriels de l ’a u d itio n et de le
vision auxquels aboutissent les paroles en ta n t que b ru il et les m ots écrits ou im p r i­
més en ta n t qu'images visuelles, des centres spéciaux qui sont afTectés à la com ­
préhension dos mots parlés, écrits ou im prim és. I l d o it également., p our p o u v o ir à
son to u r articuler dos mots, posséder, outre le centre co rtica l qui com m ande aux
muscles de la longue, de la face, du la ry n x , qui e n tre n t en jeu dans la parole, un
autre centre spécial pour les mouvements d ’a rtic u la lio n qui sont nécessaires au la n ­
gage. On a même cru pendant longtemps à l ’existence d ’un a u tre centre spécial
rentre de récriture, mais ce centre, qu’on localisait dans le pied de la deuxièm e fro n ­
tale, est actuellement contesté par la p lu p a rt des neurologistes.
A u to ta l, il est admis au jo urd ’hui que trois contres spéciaux président à la fo n c ­
tion du langage, savoir : 1° le centre de lu compréhsnsion des mots parlés ou rentre
des images auditives des mots ; 2° le centre d> la compréhension des mots écrits ou im p r i­
mas, ou centre des images visuelles des mots , 3° b centre de la parole articulée ou centre
des images motrices d’articulation. Ces trois centres sont localisés sur l ’ hémisphère
cérébral gauebo chez les droitiers, sur l'hémisphère cérébral d ro it chez les gauchers.
 Ils sont on connexion in tim e les 11ns avec les autres par l ’ interm édiaire de fibres
d'association.
■Chacun de ces trois centres (fig. 84) se trouve situé au voisinage du contre sen­
soriel, ou m oteur auquel il est associé, mais il en est nettement d is tin c t. C’est ainsi
que le centre des images auditives des mots, encore appelé centre de W e rn ic k t.
placé en arrière du centre sensoriel 3ë l ’audition, daîtS lë fiers pôstérîeuf d’e 13 pre­
mière circonvolution temporale ( B a l l e t ) ; le cenTre^ltes—irrmgts—vtsiteHes-tfes—mi ; s
se trou\flT ”sitiié au niveau du p li c o u rb e ( D é j e m .n e ), sensiblement en a v a n t p u
conséquent du centre sensoriel de la vision ; enfin le centre du langage articulé, pins

Fig. 84.
■Schéma des centres du langage.
U s centres d u langage s o n t en rouge, de mémo que les fib re - d 'association q u i les réunie ■u t. [.es ce n tre - -
et le centre m o te u r, associés a u ce ntre du langage, so nt en rim e. Les lie lie » i r e - i - itw e u t le îm -fa iii-im d . I v i-
gage.
1, centre des Im ages visu elles des m o ts.- - 2 . centre d u langage a rtic u lé . - J . centre des Im a g e
mots. — 4. ce ntre sensoriel de la v isio n . — 5, centre -ci - n u l de l'a u d itio n 6. centre m o te u r Its u. ■-
langue, des lèvres, d u la ry n x , etc. — 7, m o t p arlé a rriv a n t nu centre de l ’ audiU uu â ) o ù 11 est e n te n d u eu U n t q ue
b ru it, puis de lit a b o u tis s a n t p a r 7’. nu centre des Images a u d itive s Jvs m ots on 11 est com pris. tt. m ot
Im p rim é a rriv a n t nu ce n tre tie In visio n (4) ou 11 est perçu en ta n t q u'liua g e. p uis le v - 1'. >
Images visuelles des m o ts ( I l o ù 11 est com pris. — 8. Image d u m o t a rtic o le i ar le su je t, p a r ta n t d u co ntre 1 s te
m otrices de l ’a r tic u la tio n ties m o ts (2) p o u r a b o u tir a u centre c o rtic a l des m u sclo i d.-. .a U i .
IU1 q u i tlo u t sous sa dépendance la c o n tra c tio n des muscles nécessaires à l'a rtic u la tio n du m o t p ro no ncé p a r le «oit

connu encore sous le nom de centre, de Broca, siège dans le pied de la troisièm e fro n ­
tale, im m é d ia te m e n t en a v a n t du centre m o te u r de la face.
Comme on le v o it, ces d ive rs ce n tre s,' ainsi que les faisceaux d'association qui ,
relient les uns a u x autres, occupent sur la surface de l'hé m isp hère gauche une znn
qui s’étend du p li courbe & la c irc o n v o lu tio n de Broea : c’ est la zone dite du langage
(fig. 85, A ). Une lésion de celte zou on de l ’ un ou de l ’ a u tre des centres qu’elle re n ­
ferme amène des tro u b le s plus ou m oins complexes de la fo n ctio n d u la n g a ic . tro n l-l
que l ’on désigne sous le nom tVaphasies.
 12» TÊTE
Nous nr forons que rappeler ici les principaux types d'aphasies, renvoyant pour plus de détails
le lecteur aux traités de pathologie. On distingue des aphasies corticales et des aphasies s o u s -c o rtic a le
( L ic u t c iu ) ou aphasies pures ( D é j u r ik e ).
Les aphasies corticales sont ducs essentiellement à la lésion des centres du langage. Elles se divisent
1* en aphasie matrice ou de Broea (le malade comprend les mots parlés ot lus, mais il no peut pari- i
parce qu’il a perdu la mémoire de l ’articulation dos mots) ; 2“ on aph a sie senso rie lle ou de IV e rn i
(le malade oe comprend uila parolo parlée ni la parole écrite et présonto de lo paraphasie e id e l'ngraphie)
1 es aphasies soiis-eortiealcs ou aphasies pures sont consécutives à des lésions siégeant on dehors
delà zone du langage, dans las régions sous-cnrtica les, et Intéressant les fibres qui émanant de toi i
tel .entre d’images du langage. C’est ainsi que la lésion des libres provonant du centre du langage
articulé (?, flg. 8 Î) ontmlno l 'aphasie m otrice p u re : lo sujot comprend les mots parlés et lus ; il ne parle
p is volontairement, ne répété pas les mots entendus et lus ; il écrit sous la dictée ou en copiant

A Fig. 85. B
La zone du langage d’aprés D éjf. r in e et d’après P. M a r ie

Les fie a r a re présentent la face e xte rn e de l'h è m ls p h è re g u u clio : la zone d u la n jra ce est te in té e en rose.

A . zone d n langage d ’après D E j e r l s t — B . zone dn la n g a g e d 'a p rè s P . M a u ie .

1. tro isiè m e c irc o n v o lu tio n fro n ta le o u d r c o n r o lu tio n de B roca. — ‘J . première te m p o ra le o u c ir c o n v o lu tio n île W k u n 'ic k
— J. pU courbe. — 4. m iasm e >te S rlv tu s . — 5. zetssuro de R o la nd o .

s
l a destruction de< fibres venant du centre visuel des mots ( I, flg. PI) p ro d u it la cécité verbale ( Küssu v u lj
le sujet comprend le« mots parlés mais non les mots lus : il é c rit vo lo n ta ire m e n t, m ais sans se relire i
*e contrôler, comme s 'il «rvait les veux fermés (O ra s s e t). — E n lln la lésion des fibres émanées du cenh
a u d itif des mots (3, fig. 81) se tra d u it par do la surdité verbale : le m alade ne com pren d pas les m e
parlés, il comprend les mots lus. — E n pratiquo, les types précédents s o n t rarem ents observés è l ’ét .
d i p u re té : ainsi que le fa it rem arquer D £ je h in e , les aphasies son t toutes com plexes : les aphasie'
pures ne sont enère que le re liq uat d ’aphasies banales.
La conception anatomo-physiologiquo de la zone du langage, telle que nous venons de l ’expns'
<M la conception classique II convient d’ajouter que, to u t récemment (1906), elle a été fortem.
battue en bréene. au nom de la clinique, par P i e r r e M a rie . Pour cet auteur, la zone du langage n ■
comprendrait que le territoire d it de IV e rn i-k e . c’est-à-dire le gyrus supra innrginalis, le p li courbe et
!e pied de* deux premières temporales; la troisième circonvolution frontale, autrem ent d it le centr
Je B roca, n’en ferait pas partie (flg. 85, B). De plus, dans ce territoire, il n’y aurait pas decontres d ifb -
c ats régissant tel ou tel acte spécial de la fonction du langage. Il n’y aurait qu’un seul centre, représent
p *r la région de Wemicko ello-mômo ; et ce contre devrait être considéré, non comme un centre sensoriel,
mais comine un contre Intellectuel. — Toute lésion de ce contre ou des libres qui en émanent déterm inerait,
proportionnellement à son étendue, outre les troubles de la parole, un déficit de la compréhension d u
I utgage parlé, un déficit de la capacité pour la lecture, pour l ’écriture, enfin la disparition de certaim -
notions d’ordro didactique: c’est ce que les classiques appellent la s u rd ité verbale ou a p h a s ie de W e r­
nicke.—Lorsque àla lésion de la zone de Wernicke ou des fibros qui en proviennent s’ajoute une lésion
de la zone ienticnlalro, on observerait, en plus des symptômes précédents, de l ’a n a rth ric : c’est ce que
I-. classiques désignent sous le nom d 'a p h a s ie m otrice ou aphasie de B roea. Dans cette forme d ’aphasie,
la lésion de la troisième circonvolution frontale, lorsqu’elle s’observe, ce qui est loin d ’être constant,
ne jouerait aucun rôle : ce no serait qu’ une lésion surajoutée.

3 ° — V o ie s d e c o n d u c t io n c o r t ic o - s p in a l e s

Des différents centres fonctionnels que nous venons de décrire sur l ’ écorce céré-
brulo p a rte n t dos fibres qui descendent vers lu couche o p tiq u e , les masses grises
 C A V IT É C R A N IE N N E E T SON C O N T E N U 125

du pédoncule cérébral, de la protubérance, du bulbe et de la moelle, m e tta n t ainsi

en relation l ’écorce cérébrale (c’est-à-dire les centres conscients) avec les masses grises
sous-jacentes (c’est-à-dire les centres réflexes). De ces fibres ascendantes les unes
se rendent directem ent aux masses grises bulbe-spinales, en co n s titu a n t la voie
c o rtic o -s p in a le d ir e c te ; les autres y a rriv e n t par un chemin détourné, en passant
par le cervelet, elles form ent la voie c o rtic o -s p in a le détournée. Nous les décrirons
ici très brièvem ent, nous contentant de rappeler ce qu’il est indispensable de con­
naître pour la compréhension des accidents qui succèdent à le u r lésion et re n vo ya n t,
pour une étude plus détaillée, aux différents paragraphes où seront étudiées les
parties constitutives de l ’encéphale.

1° Voie cortico-spinale directe. — Les fibres émanées des centri - moteurs et des
centrés sensitifs, p rim itiv e m e n t confondues dans l’écorce, le centre ovale et la cap­
sule interne, se séparent, au delà de cette dernière, en deux faisceaux (ftg. S'>), qui
s’accolent l ’ un à l ’autre, mais qui, toutefois, restent distincts ju sq u ’ à leur ternu-
naison : ce sont le fa isce a u m ote u r et le faisceau sensitif. Ces deux faisceaux parcourent
ensemble les pédoncules cérébraux, la protubérance et le bulbe, occupant, dans
ces form ations, une s itu a tio n qui sera précisée plus loin et abandonnant, chem in
faisant, un grand nombre de fibres a la cou ii |dique. mx < : ps g ro u illé s . n \
tubercules quadrijum eaux, au noyau rouge d. S tillin g , au locus niuer, .ëtc. D. n-
to u t leur tra je t, ils peuvent être lésés, à la fois uu séparément, d ’ou l ’a p p a ritio n de
symptômes m ixtes sensitivo-moteurs ou bien exclusivement moteurs ou sensitifs.
Enfin, et ceci est im p o rta n t à noter, ils s'entr -<roisi nt tous doux a v ■ ceux du eût.-
opposé avant de se term iner dans les masses grises bulbo-spinales auxquelles ils se
rendent, de telle sorte que les fibres émanées des centr s , o rti aux de l ’ h -m isp l
droit se te rm in e n t dans les masses grises du . ô» gauelc et r ■versa. Aussi les svn p-
tômes qui m anifestent leurs lésions sont-ils croisés : ils se m ontrent du côté Opposé
au côté lésé. Ceci posé, examinons séparément le faisceau m oteur et le faisceau
sensitif.
a. Faisceau moteur. — Le faisceau m oteur comprend les fibres émanées des centres
• du tro n c ,- du membre in fé rie u r et du membre supérieur, au Iles qui p ro ­
viennent des centres de la face, de la langue, du pharynx, du larynx.
a) Les premières, celles qui proviennent des centres corticaux des membres, cons­
titu e n t le fa is c e a u p y r a m id a l. Elles subissent leur entrecroisement, pour la plu p art
au niveau de la partie inférieure du bulbe (c’est le fa isce a u p y r a m id a l croise), pour
les autres sur toute la hauteur de la moelle (c’est le fa isce a u p y ra m id a l d ire c t). EU -
vont se term iner dans les cornes antérieures de la moelle (voy. M oe lle). Leur lésion,
en un p o in t quelconque de leur étendue, depuis le centre cortical ju s q u ’ à le u r te r m i­
naison, se manifeste non seulement par une hémiplégie croisée, mais encore (et ceci
est spécial au faisceau p yram idal) par une contracture secondaire des muscles p a ra ­
lysés. II se p ro d u it, en effet, une dégénérescence sclercuse d< > lib re s lésées, qui agit '
comme une épine irrita n te sur les cellules des cornes antérieures de la moelle, d'où
la contracture observée ; il convient d ’ajouter, toutefois, que ce n ’est là qu'une
hypothèse, et nom breux sont les auteurs qui croient que cette contracture, secondaire
résulte p lu tô t de la suppression de l ’action frénatrice que, à l ’é ta t norm al, le cervt au
exerce sur la moelle.
Ş) Les secondes, colles qui émanent des centres de la face, de la langue, du la ry n x ,
du pharynx, etc., form ent le faisceau gcniculé. Leur décussation se fuit non en hlm .
 12G TÊTE

mais libre par fibre en quelque sorte, dans le pédoncule cérébral, la p ro tu b é ra n t .',
le bulbe, au-dessus par conséquent du p o in t d ’e ntre-croisem nct du faisceau p yra -
m idal. Elles sc term inent dans les n oyaux b u lb o -p ro tu b é ra n tie ls (n o y a u x d ’origin.-
«les nerfs moteurs crâniens).
b. Faisceau sensitif. — Le faisceau sensitif affecte dans son ensemble une dispo
' . s ilio n analogue à celle du
' faisceau m o te u r.
a) S u iv i de h a u t en bas, il
nous présente to u t d'abord
des fibres cortico-thalam i-
ques) q u i, de llécorce sen­
s itiv e , sc re n d e n t au noyau
externe d u th a la m u s (D é -
A ' J E n iN E et L o n g ). Ces fibres,
nous l ’avons d it plus haut,
sont mélangées, dans le
centre ovale e t la capsule
in te rn e , a u x fibres m otrices.
..B '
b On a d m e tta it, ju s q u ’ en ces
_ „ < r derniers tem ps, q u ’au ni
veau du segm ent le plus
p ostérieur de la capsule in ­
terne elles se tro u v a ie n t
au c o n ta c t des fibres sense
riclles et q u ’ en ce p o in t,
appelé carrefour sensitij
toutes les voies de conduc
tio n sensitivo-sensoriell.
é ta ie n t réunies. Des tra
v a u x récents o n t m odifie
sur ce. p o in t nos connais
sances : les fibres visuelh
passent, non p a r le seg
m e n t p o sté rie u r de la cap
suie in te rn e , m ais p ar 1.
segment ré tro -lo n tic ü la ire :
les fibres a u d itiv e s , p a r h
F ig. 86. segment s o u s -le n tic u la in ,
voies corlico-spinales : In voie motrice q u a n t a u x fibres g u sta tive s
rouge ; In voie sensitive, on b le u .
et o lfa c tiv e s , elles ne che­
1. cirro n vo lu tlo u ccribrnle. — 2. couche optique. — 3. noyau le nticula ire.
— 4. s r o r iM u u r . — 6. p édoncules c é ré b ra u x . — n. b u lb e . — 7. p ro tu lF r a n c e . m in e n t v ra ise m b la b le m e n t
— t , lu o r ll- — P. h l i i n o r m m l d a l d ir e c t . — 10. faisceau p y r a m id a l cro ise .
— 11 n e r f fa c ia l — 12. faisceau e tfn icu lé . — )3 n e rf a u d it if , — H . n e rf pas dans la capsule in te rn e .
f r f jum eau. — 1S. n e r f ra c h id ie n . — A , B . C. I ) ; A '. 11*. C . O ' s c h é m a tis e n t le
siège des lésions. P) De la couche o p tiq u e
v ju s q u ’ à la p ro tu b é ra n ce , le
faisceau sensitif est constitué à la fois : 1° p ar les fibres sensitives du tro n c e t des
membres ; 2° par les fibres qui se rendent a u x n o y a u x sensitifs b u lb o -p ro tu b é ra n ­
tiels et qui, par conséquent, tie n n e n t sous le u r dépendance l’a u d itio n , le g o û t, la
sensibilité de la face.
y) .Vrrivées A la protubérance, les dernières de ces fibres, se c o m p o rta n t comme
 C AVITÉ CRANIENNE ET SON -CONTENU 127

les fibres motrices du faisceau géniculé, s’entrecroisent avec celles du côté opposé
et se term inent dans les masses grises précitées.
8) A p a rtir de la protubérance, le faisceau sensitif n ’est plus composé que par les
fibres destinées au tronc et aux membres : celles-ci, sous le nom de ruban de Reil.
s’entrecroisent to u t d’ abord dans la partie inférieure du bulbe ; puis, après a vo ir
fa it relais dans les noyaux post-pyram idaux, elles viennent dans la moelle form er
le faisceau de Goll et de Burdach (voy. Moelle).
c. Symptomatologie générale des lésions intéressant la voie cortico-spinale directe. —
La voie de conduction cortico-spinale directe nous étant m aintenant connue dans

A E C D
Fig. 87.
Schémas des paralysies motrices et sensitives consécutives aux lésions intere-, v it la v
cortico-spinale directe.
E n r'>u0' , les ittra ly s ie a m o trice s. — E n Heu. les paralysies sensitives. — E n n W ri. ie« p aralysies s e ie ltiv o - m o tr ic e s
(L a légende se tro u v e dans le te ste .)

son ensemble, il nous est facile de comprendre les symptômes observés en c lin iq u e ,
lorsque cette voie v ie n t à être lésce en un point quelconque de son parcours (fig. Sfi).
a) Prenons to u t d ’abord le faisceau moteur. — Une lésion de ce faisceau ri \ ,
dans la capsule interne, produira une hémiplégie croisée et com plète, intéressant,
par 3uite, la face (à l ’exception de la portion innervée par le facial supérieur, vo y.
p. 120), les membres et le tronc du côté opposé à la lésion (fig. S7, A , parties colorées
en rouge). — I l en sera de même d ’ une lésion siégeant en B, dans le pédoncule. Mais,
dans ce cas, la lésion peut atteindre, en même temps q u e les voi' S pyram idales et
géniculées, les fibres radiculaires du nerf m oteur oculaire com m un On observera
alors une hém iplégie croisée et complète et, en plus, une paralysie dire cte du m oteur
com m un (paralysie alterne type Weber). — Une lésion en C. dans la protubérance où
la^voie p yram idale existe seule, déterminera une hémiplégie croisée p o rta n t sur Us
membres et le tron c. Mais, comme elle intéresse également un ou plusieurs n oyaux
d ’origine des nerfs crâniens, ou bien les fibres radiculaires de ces nerfs, on observera,
on plus d ’une hémiplégie croisée, une paralysie directe de l'u n ou l ’autre des nerfs
 128 T Ê TE

qui émergent de Ja protubérance. On donne à cette association d ’ une hémiplégie

croisée et d’une paralysie directe Je nom A'hémiplégie alterne. Nous venons de dire
qu’on pouvait Ja rencontrer à Ja suite d ’une lésion pédonculaire ; mais c’est su rto u t
dans les affections de la protubérance qu’on l’observe. Le type le plus fréquent,
le plus anciennement connu, est l'hémiplégie alterne, type M illard-G iibler. Elle est
caractérisée (fig. 87, D, parties colorées en rouge) par une hémiplégie croisée des
membres et du tronc d’un côté (lésion pyramidale) et par une paralysie faciale, into
re6sant à la fois le facial inférieur et le facial supérieur de l ’autre côté (lésion des
fibres radiculaires du facial). Nous y reviendrons plus loin à propos de la Protubérance
(voy. p. 170). — Une lésion en D (fig. 86), dans le bulbe, amènera une hémiplégie
croisée des membres seuls. La face restera intacte (fig. 87, C, parties colorées on rouge).
(3) En co qui concerne le faisceau sensitif, s’il est intéressé dans la capsule interne.
en A ' (fig. 86). en même temps que le faisceau moteur, on observera une hémiplégie
avec hémianesthésie croisée (fig. 87, B, parties colorées en bleu et en violet). — l ne
compression ou une destruction localisée du pédoncule, en B ’ (lig. 86), p ro duira
une hémianesthésie complète et croisée. Toutefois, parmi les organes des sens, l’ouïo
et le goût seront seuls supprimés du côté opposé à la lésion, la vue et l ’o d cra t re sta n t
intacts (fig. 87, C, parties colorées en bleu). — Une lésion, en C’*(fig. 86), dans la
protubérance, pourra intéresser les fibres du trijum eau du même côté et les fibres
sensitives des membres et du tronc du côté opposé. On aura alors une hémianesthésie
alterne, c’est-à-dire une paralysie sensitive croisée des membres du tronc, et nn<•
anesthésie directe de la face (fig. 87, D, parties colorées en bleu). —• E n fin , si la lésion
siège en D’ (fig. 86), dans le bulbe, on pourra observer une hémianesthésie croisée
respectant la face et les organes des sens (fig. 87, A, parties colorées en bleu).

2° Voie cortico-spinale détournée. — La voie cortico-spinale détournée est. moins

intéressante que Ja voie cortico-spinale directe, au point de vue médico-chirurgical
tout au moins. Sa topographie exacte et sa physiologie pathologique, en effet, sont
encore peu connues et tout ce que les recherches les plus récentes permettent de
dire, c’est qu’elle intervient dans la pathogénie de certaines contractures. La voie
détournée comprendrait, elle aussi, deux ordres de fibres : des fibres motrices et
des fibres sensitives.
a. Fibres motrices. — Les fibres motrices traversent successivement le centre
ovale, la capsule interne et le pédoncule cérébral, intimement mélangées, dans
toute l ’étendue de leur trajet, aux fibres des deux faisceaux pyramidal et géniculé.
En quittant le pédoncule, elles passent dans la protubérance, font relais dans les
oellules des noyaux-du pont et s’entrecroisent avec celles du côté opposé. Elles
passent alors dans le pédoncule cérébelleux moyen et viennent se terminer dans
J’écorco du cervelet. A leur tour, les cellules de l’écorce cérébelleuse émettent des
fibres descendantes bien décrites par M archi, qui, par le pédoncule cérébelleux
inférieur, se rendent, d’une part aux noyaux moteurs du bulbe, d’autre part dans
les cornes antérieures de Ja moelle en se disséminant dans les différents faisceaux
du cordon antéro-latéral.
b. Fibres sensitives. — Les fibres sensitives, après avoir fait relais dans le noyau
rouge de la calotte et dans le thalamus, s’entrecroisent avec celles du côté opposé
dans la protubérance, pénétrent dans le pédoncule cérébelleux supérieur et viennent
se terminer dans l ’écorce dû cervelet et le noyau dentelé. Des cellules cérébelleuses
et des cellules du noyau partent ensuite des fibres qui, sous les noms de faisceau
 C A V IT É C R A N IE N N E ET SON CONTENU 129

cérébelleux dircél et de faisceau de Gowers, descendent dans la moelle et viennent

se te rm in e r, les unes dans les cellules des colonnes de C larke, les autres dans les
cellules de la corne postérieure. D ’ après v a n G e h u c h t e n , la voje sensitive détournée
s e rv ira it à la transm ission de la sensibilité superficielle ou cutanée (sensibilité ta c­
tile , douloureuse et therm ique), tandis que la voie directe tra n s m e ttra it les im pres
sions de la sensibilité profonde (sensibilité des muscles, des tendons, des a rtic u la tio n s ).

C) — NOYAUX CEN TR A U X

Le bile de l’ hémisphère nous présente, sur le tra je t même du pédoncule cérébral,

des masses grises, que l ’on désigne sous le nom co lle ctif de noyaux centraux ou de
noyaux opto-striés. Ces noyaux gris com prennent la couche opliijue et le corps s lr i .
lequel corps strié, à son to u r, se divise en noyau caudè et noyau lenticulaire.

1° Couche optique. — La couche optique ou thalamus est un gros n o ya u de su 1>

tance grise situé sur le côté du ventricule moyen, en avant et en dehors des tubercul» s
q u a drijum eaux. Elle a une coloration blanc grisâtre, rappelant assez bien la teint
café au la it. Sa longueur est de 30 à 40 m illim ètres ; sa largeur, de 20 m illio n tr* ;
sa hauteur, de 22 m illim ètres.
Envisagée au p o in t de vue de sa conform ation extérieure, la couche o p tiq u e a la
forme d ’ un ovoïde, do n t la grosse e xtré m ité regarderait en arrière et d ont le grand
axe serait obliquem ent d irigé d ’arrière en avant et de dehors en dedans. On peut
donc lu i considérer quatre faces et deux extrém ités. — Sa face supérieure, convexe,
est nettem ent délim itée, en dehors, par le sillon opto-strié, en dedans par le pédon­
cule antérieur de la glande pinéale. E lle nous présente successivement : 1° à sa p a r­
tie moyenne, un sillon oblique en a vant et en dedans, le sillon choroïdien ; 2° »n
avant, une saillie arrondie, le tubercule antérieur de la couche optique ; 3° en a rm i \
une deuxième saillie plus volumineuse, le tubercule postérieur ou p u lv in a r. N otons
encore, à la partie postéro-interne de cette face, une petite région tria n g u la ire , le
triangle de Vhabcnula, avec, à sa partie moyenne, le tubercule de Vhabenula.
face inférieure repose sur la calotte pédonculaire. Elle répond là à une r égion speciale,
la région sous-lhalamique, dans laquelle nous rencontrons, entre autres éléments,
un p e tit noyau de substance grise, de 10 à 12 m illim ètres de largeur sur 3 ou 4 m illi­
mètres d ’ épaisseur, le corps de l.uys : sa signification est encore fo rt obscure. — Sa
face interne, lib re (du moins en avant, car, en arrière, elle est fusionnée avec l’isthm e
de l ’encéphale), contribue à form er la paroi interne du troisième ve n tricu le . Eli
donne naissance à la commissure grise. — Sa face externe est entièrem ent fusionné'
avec la capsule interne. Elle n ’est donc visible que sur les coupes. — Son extrémité
anterieure, arrondie, se loge dans la concavité qui lu i offre la tète du noyau caud
E lle est contournée de haut en bas par le p ilie r antérieur du trigone. E n tre le p ilie r
et cette extré m ité se v o it un orifice ovalaire, le trou de Monro, qui fa it com m uniquer
le ventricule moyen avec le ventricule la té ra l.— Sou-extrémité postérieure, plus v o lu ­
mineuse que l ’antérieure, entièrem ent libre, répond au carrefour ve n tric u la ire . Elle
nous présente, à sa partie to u t inférieure, deux saillies semi-ovoïdes, de coloration
grisâtre, les1corps genouillés. On les distingue en interne ou externe : au corps gcnouillé
externe se rendent, d ’une p a rt la racine externe île la bandelette optique, d ’autre
pa rt le bras antérieur des tubercules quadrijum eaux ; au corps gcnouillé 'intern»
AN ATO M IE TOPOGRAPHIQUE. — T. I , \* ÉDIT. 9
13a T ftT E

aboutissent, de même, la raoirm interne de la bandelette optique et le bras posté­

rieur des tubercules quadrijumeaux (voy. Voie optique).
La couche optique est constituée, presque en totalité, par de la substance grise,
que traversent, de bas en haut, deux lames de substance blanche (fig. 89), connues
sous le nom de lame médullaire interne et de lame médullaire externe. Cette dernière
se confond avec la capsule interne. La couche optique est en connexion à la fois

Les noyaux opto-striés, vus par leur face supérieure (T.).

antérieure et postérieure do la scissure InterhémLsphériquc. — 2. contre ovale do Vleuaaeiw. —
c o rp i calleux — C f . non hoorrelet, M otionné aur la liane médiane. — S. septum lu d d u rn e t sa c a vité
— #. pillera anterieurs d u trim ise . — 7, «es pillera postérieurs, devenant le corps b o rd a n t. — 8, pro lon g em en t
ou fro n ta l d u ve n tricu le la te ra l. — 9. son prolongem ent isustériotir on o ccip ita l. — 10. c a rre fo u r v e n tric u la ire ,
ro t de M orand. — 12. u o jrin caurié. — ta , couche optique. — i l , sillo n opto-etrié, avec l f . veine d u corps
— 15. ventricule m o rrn . — 10. commissure grise. — 17. glande plnéale. — 18. commissure blanche p o r té r ie m .
— 19. tu b e rc u l* quadrijum eaux.

, avec les tubercules quadrijumeaux, avec la bandelette

optique, avec le corps strié, et enfin, avec l'écorce cérébrale.
Les expérience de L a b o r d e et L e m o i n e , les recherches de D é j e r i n e et L o n g
tendent à établir que les couches optiques forment surtout des centres de sensibilité.
De fait, dans le cas de lésion de lu couche optique, on observe ( D é j e r i n e et R o u s s y ,
1906) : 1° une hémiplégie motrice, légère et rapidement régressive, ne s’accompa­
gnant ni de contraolures ni d ’exagération des réfiexes ; 2° une hémianesthésie per­
sistante, ù laquelle Rajoutent, du côté hémiplégié, des douleurs extrêmement tenaces.
O tte hémianesthésie relèverait seule de la lésion de la couche optique. Q uant à
l’hémiplégie précoce, elle résulterait du retentissement de lu lésion thalam iquc
 C A V IT É C R A N IE N N E ET SON C O N T E N U 131

sur la p o rtion voisine de la capsule interne : ce ne serait q u ’ un sym ptôm e accessoire.

D é j e r in e et R oussy ont donné à cette association d ’ une hémiplégie douloureuse
et d ’ une hémianesthésie le nom de syndrome thalamique.

2° Noyau caudé. — Le noyau est situé à la partie antérieure et externe de la couche

optique. Vu d’en haut, sur le plancher du ventricule latéral, il nous apparaît sous
la forme d’une virgule (,), dont la grosse extrémité ou tête est dirigée en avant,
la petite extrémité ou queue en arrière et en dehors. Sa longueur est de 65 à 70 m illi­
métrés.
A plati de haut en bas, le noyau caudé nous offre à considérer deux faces, deux
bords et deux extrémités. — Sa face supérieure, convexe, de coloration rougeâtre,
contribue à former le plancher ventriculaire. — Sa face inférieure repose sur la cap­
sule interne, à laquelle elle adhère intimement. — Son bord externe, à peu près recti­
ligne, répond au corps calleux, au moment où ce dernier passe dans le centre ovale.
— Son bord interne, fortement concave, embrasse la partie correspondante de la
couche optique. Il en est séparé, cependant, par un sillon, le sillon oplo-strié, et par
les trois formations anatomiques que renferme ce sillon : la lame cornée, la veine du
corps strié et le tænia semi-circularis. — Son extrémité antérieure ou tète, assez régu­
lièrement arrondie, repose en bas sur la substance grise de l ’espace perforé antérieur.
— Son extrémité postérieure ou queue s’effile graduellement, arrive au carrefour
ventriculaire, s’infléchit alors en bas et en avant et passe sur la voûte du prolonge­
ment sphénoïdal du ventricule latéral, où elle contourne la face inférieure du pédon­
cule cérébral.
Envisagé au point de vue de sa structure, le noyau caudé est formé exclusivement
par de la substance grise. Il est en relation à la fois avec le pédoncule cérébral, avec
la couche optique, avec le noyau lenticulaire et avec l ’écorce.

3° Noyau lenticulaire. — Le noyau lenticulaire est situé au-dessous et un peu en

dehors du noyau caudé. Comme ce dernier, il est allongé d’avant en arrière et plus
volumineux à son extrémité antérieure qu’à son extrémité postérieure. II mesure,
en moyenne, 5 centimètres de longueur.
Vu sur une coupe frontale (fig. 89) passant par sa partie moyenne, il nous app-
rait sous la forme d’un triangle, dont la base regarde en dehors, le sommet en dedans
et en bas. Nous pouvons donc lui considérer trois faces et deux extrémités. — Sa
face inférieure, horizontale, répond au lobe temporo-occipital. Elle est croisée o b li­
quement par la commissure blanche antérieure. — Sa face interne (ou mieux supéro-
inlcrne) est en rapport dans toute son étendue avec la capsule interne. — Sa face
externe, légèrement convexe, répond à une lame de substance blanche, appelée
capsule externe. Cette lame sépare le noyau lenticulaire de l ’avant-mur. — Son extré­
mité postérieure, relativement mince, se dissocie en un certain nombre de prolonge­
ments longitudinaux régulièrement superposés dans le sens vertical. — Son extré­
mité antérieure, beaucoup plus épaisse, se fusionne graduellement avec l ’extrém ité
correspondante du noyau caudé. Cette fusion réciproque des deux noyaux caudé
et lenticulaire se voit très nettement sur des coupes sériées. Les deux noyaux, dans
leur ensemble, forment donc une sorte de fer à cheval ou d’ U majuscule, dont la
concavité serait tournée en arrière.
Le noyau lenticulaire se compose essentiellement d’une masse do substance grise,
que deux lames de substance blanche à direction verticale (Lime médullaire interne
et lame médullaire externe) décomposent en trois segments : un segment externe.
 132 TÊTE
relative m e nt foncé; un segment moyen, plus p â le ; un segment in te rn e , pi us H a ir
encore. Le segment externe a re<;u de B u iid a c h le nom de putamen ; les de ux autres
segments, ensemble^constituent lo globus pullidus. Envisagé au p o in t de vue de ses
connexions, le noyau lenticulaire est relié au pédoncule cérébral, au noyau caulé,
à la couche optique et à l ’écorce.
Les lésion' siégeant dans la région du noyau le n ticu la ire , soit dans le no yau lui
même, soit dans son voisinage (partie antérieure et genou de la capsule in te rn e ,
capsule externe), s’accompagnent d 'anarthric, quel que soit l ’ hém isphère intére.'s.'
(P ie iu ie M aiue). L ’anorthrio, rappelons-le en passant, est un tro u b le de la fo n ctio n
du langage caractérisé par ce fu it que la parole du m alade est à peu près n u lle eu
du moins incompréhensible. Elle ressemble beaucoup t\ l ’aphasie de Bnoc.v (voy.
p. 124). Elle s’en distingue toutefois, en ce que, dans le cas d ’a n a rth rie , le m alade,
contrairem ent ù ce qu'on observe dans le cas d ’aphasie m o trice , pe ut lire et écrire
et qu’il comprend parfaitem ent ce qu’on lu i d it, même s’ il s’a g it de choses com ­
pliquées.

Les noyaux opto-striés sont des centres réflexes supérieurs, interm édiaires ù l ’écorce cérébrale et
aux noyaux bulbaires. Ils ont pour rôle principal de coordonner les mouvements de la langue, de?
lèvres, du larynx, en vue do l ’articulation des mots, de la déglutition, du rire ou des pleurs. Aussi leur
lésion détermine-t-elle une paralysie do la langue, des lèvres, du voile du palais, du ph arynx, etc.,
analogue à celle qu'on observe dans les paralysies glosso-labio-luryngées d’origine bulbaire : de i,
le nom do paralysie glosso-labio-laryngée cérébrale ou pseudo-bulbaire qu’on lu i donne en clinique. Il
convient d’ajouter, toutefois, que bcuucoup d’auteurs n’adm ettent pas celte in te rp ré ta tio n . Ils a t t r i­
buent les accidents observés, non à la lésion des masses grisc^clles-mémes.mais à la léson des fibre- de
projection, provenant des centres corticaux de la face, du pharynx, etc., au p o in to ù elles contournent
le putamen du noyeau lenticulaire'pour gagner le genou de la capsulo interne (voy. p. 120).
Quoi qu’ il ou soit, la paralysie glosso-labio-laryngée pseudo-bulbaire se distingue de la paralysie
consécutive à l ’atrophie des noyaux bulbaires : 1° par son début brusque (par un ictus apoplectique
le plus souveut) ; 2# par l ’existence d’ une hémiplégie, avec le pleurer et lo rire spasmodiques; :i° oitt
par l ’absence d ’atrophie des muscles paralysés.

D) — CAPSULE INTERNE

B rn iiA C ii a donné le nom de capsule interne à cette lame de substance blanche

qui s’ étale sur la face supéro-interne du noyau le n ticu la ire , entre ce no yau d ’ um
p a rt, le noyau caudê et la couche op tiqu e d ’ autre p a rt. E lle traverse de bas en ha ut
les noyaux centraux et fa it pour ainsi dire corps avec eux.

1° Sa disposition, vue en coupe. — P our prendre une n o tio n exacte de la capsuli

interne, deux coupes sont nécessaires, l ’ une fro n ta le ou coupe de Charcot, l ’a u tn
horizontale ou coupe de Fleehsig :
*) La coupe de Charcot (fig. 89) est une coupe ve rtico -tra n sve rsa lc passant par les
tubercules m am illaires. Sur cette coupe, la capsule in te rn e re v ê t la fo rm e d ’ une
lame oblique en haut et en dehors, se c o n tin u a n t ù son e x tré m ité in fé rie u re avec
le pédoncule cérébral, s’ irra d ia n t à son e x tré m ité supérieure en un vaste é ve n ta il
q u i, soub le nom de couronne rayonnante de R e il, se dirig e vers l ’ écorce.
P) La coupe de Fleehsig (fig. 90) est une coupe ho rizo ntale passant un peu au-dessus
de la scissure de S ylvius. La capsule interne, sur celte coupe, nous a p p a ra it encoro
sous la forme d’ une lame blanche, mais d'une lame blanche coudée sur elle-m êm e
et forum nt ainsi deux segments : un segment a n té rie u r (ob liq ue en dehors et en
a va n t), situé entre le noyau caudé et le noyau le n ticu la ire , e t p re n a n t p o u r cette
raison le nom de segment lenticiilo-strié ; un segment postérieur (o b liq u e en a rrié re
et en dehors), situé entre le noyau le n ticu la ire et la couche o p tiq u e et appelé de ce
 C A V IT E C R A N IE N N E ET SON C O N T E N U 133

fait, segment lenliculo-oplique. Ces deux segments se fusionnent réciproquement

sur un point, saillant en dedans, le genou de la capsule interne. Ajoutons que le
segment postérieur déborde en arrière, de 10 à 12 millimètres, l ’extrémité postérieure
du noyau lenticulaire : c’est à cette portion toute postérieure de la capsule interne
que D é je iu n e a donné le m m de segment rétro-lenticulaire.

2° Constitution anatomique. — Envisagée au point de vue de sa constitution

anatomique, la capsule interne renferme trois ordres de fibres : 1° des fibres inter-
nncléaires, unissant entre eux les trois «
noyaux opto-striés ; 2° des fibres nucléo-
corlicales, allant de ces noyaux à l’écorce
cérébrale ; 3° des fibres pédonculaires, pro­
venant de l ’ un ou de l’autre des deux étages
du pédoncule cérébral : ce sont (voy. Pédon­
cule cérébral) le faisceau géniculé, le fais­
ceau pyramidal, le faisceau sensitif ; ils se
rendent à la zone sensitivo-motrice de
de l ’écorce.

3° Systématisation. — Les faits ana­

tomo-cliniques nous apprennent que la
capsule interne n’est pas uniformément
constituée, mais que chacun de ses seg­
ments a sa signification propre :
a) Lo segment antérieur ou lenticulo-
slrié est formé par des fibres à direction
presque horizontale, allant du lobe fron­
tal au noyau extérieur du thalamus.
Fig. 89.
Ş) Le genou et le segment postérieur ou
segment lenliculo-oplique sont occupés : Coupe fro n ta le des n o ya u x o pto -strié s, passant
p a r la com m issure grise (T ).
1° par des fibres transversales réunissant <i, p ortion fro nta le du ve n tricu le la té ra l. — 6. sa p or-
le noyau lenticulaire à la couche optique ţio n sphénoïdale. — c, ve n tricu le m oyen. — d , scissure
île S ylvius. — e. bandelette o ptiq ue . — / . c irco n vo lu ­
et, plus bas, aux formations grises du tio n de l'hippocam pe.
] . laine m édullaire Interne de la couche o p tiq u e . —r
pédoncule cérébral ; 2° par les fibres de 2. lame m édullaire externe e t couche grillagée. — 3.
noyau Interne de la couche o ptiq ue . — 4. son noyau
projection de la zone motrice, disposées de externe. — 6. son noyau supérieur. — 0. noyau caudé.
avec. 0’ sa p o rtio n réfléchie. — 7. 7*. n oyau le n tic u la ire
telle sorte que celles qui viennent des ré­ (p u la m tn e t oiobus im U id u s). — 8. a v a n t-iu u r. — V>.
capsule externe. — 10. capsule interne. — 11. pied d u
gions corticales les plus inférieures sont pédoncule. — 12. locus nUer. — 13, couche dorsale de
les plus antérieures : c’est ainsi que le fais­ la région sous-tholam lque. — 14. zona Incerta. — 15.
corps de L u r * . — 10, e xtré m ité anté rie ure <tu noya u
ceau géniculé se trouve situé dans le genou rouge de la calotte . — 17, commissure grise.
de la capsule ; en arrière do lui vient le faisceau du membre supérieur ; puis celui
du membre inférieur ; 3° par les fibres sensitives thalnmo-corticales (derniers ou pre­
miers neurones des voies sensitives suivant qu’on envisage celles-ci de bas en haut
ou de haut en bas), mélangées aux fibres motrices.
Y ) Le segment rétro-lenticulaire, enfin, contient les radiations optiques de Gratiolet ;
les fibros qui lo constituent ne proviennent donc pas du pédoncule cérébral.

4° Applications médicales. 11 nous est facile maintenant de comprendre la

symptomatologie des lésions de la capsule interne. La capsule étant constituée par
des fibres ayant leur origine ou leur terminaison dans des régions fonctionnellement
 134 TÊTE
distinctes de l ’écorce cérébrale, il est évident que ses lésions destructives doivent
présenter des symptômes identiques à celles des centres eux-mêmes.
En fait, lorsqu'elles intéressent le genou et le segment postérieur, ces lésions se
traduisent : 1° par des paralysies motrices croisées définitives, suivies au bout d ’ un
temps variable de contracture des membres paralysés; 2° par des anesthésies croisées
également, mais disparaissant d’ordinaire au bout d’ un certain temps. Lorsqu’elles
occupent le segment rétro-lenticulaire, en particulier dans la région sous-thalamiqui ,
près du corps gcnouillé externe
elles s’accompagnent, en plus
de paralysies sensitivo-mo-
trices croisées, d’ une hémio-
pie.
Mais (et c’est là un des ca­
ractères qui perm ettent de
distinguer les lésions de la
capsule de celles des centres
corticaux), tandis que les pa­
ralysies d’origine capsulaire
sont étendues à toute une m oi­
tié du corps (hémiplégie, hé­
mianesthésie), les paralysies
d’origine corticale sont le plus
souvent localisées (monoplé­
gies). C’est que, en effet, 1rs
centres corticaux se trouvent
étalés sur une étendue re la ti­
vement considérable de la sur­
face cérébrale et, de ce fait,
sont rarement détruits en to ­
talité. Au contraire, les fibres
Fig. 90.
qui en partent pour se rendre
Systématisation do la capsule interne, vue sur une coupe
horizontale schématique do Flochsig. aux masses grises de la pro­
1. 2_ 3. 4. capsule Interne : 1, segment a n te rie ur : 2. genou ; 3. seg- tubérance, du bulbe et de la
n icu t postérieur.avec, en nmd» nuises. Ica fibres m otrices e t en rondj
M ira , les fibre» m r i l i m : 4. segment r ttro -ltn U ru la lre . — S, couche moelle convergent les unes
optique. — 0, 8 \ noyau cau<le. — 7. 7". ventricule la te ra l. — 8, noyau
lenUoi ltlre . — 9, r a d ia ţia » optiques. — 10. a va n t-m u r. — 11. Insula.
vers les autres, se tassent pour
former la couronne rayonnante
et la capsule interne : par suite, une lésion, même très lim itée, les intéresse d ’o rd i­
naire dans leur totalité, d ’où l’extension de la paralysie à toute une m oitié du corps.

E) — VENTRICULES CÉRÉBRAUX

Le cerveau nous présente trois ventricules : un ventricule im p a ir et médian, c’est

le ventricule moyen ou troisième ventricule; deux ventricules latéraux, l ’ un d ro it,
l ’autre gauche. 11g sont parcourus, nous le savons (voy. p. 97), par le liquide céphalo­
rachidien. Les deux ventricules latéraux communiquent l ’ un et l ’autre avec le ven­
tricule moyen par les trous de Monro. Le ventricule moyen, à son tour, est mis en
relation avec le quatrième ventricule par l’aqueduc de Sylvius. Les lésions v e n tri­
culaires aiguës (hémorrhagies, inondation ventriculaire) déterminent dos convulsions
 C A V IT É C R A N IE N N E ET SON C O N T E N U 1 35

précoces étendues à une m oitié du corps. Ces lésions sont des plus graves : elles
entraînent rapidem ent la m ort. Certaines lésions chroniques, telles par exem pt’
la diste ntio n qui s’observe dans l’hydrocéphalie, ou encore celle qui ri -uite de l’obs
tru c tio n du canal de S ylvius par une épendymite, une néoplasie un tubercule, un
kyste parasitaire, sont, au contraire, jusqu’à un certain point, compatibles av>-i
la vie.

1° Ventricule moyen. — Le ventricule moyen (fig. 91) est situé nln les d i \
couches optiques. Il a la forme d’un entonnoir, dont la ba •• si ra il diric en haut
et qu’on aurait fortement
aplati dans le sens transversal.
a) Ses p a ro is latérales sont
formées, en haut par la couche
optique, en bas par un amas
de substance grise que l’on
retrouve à la base du cerveau.
P) Son bord postérieur , for­
tement oblique en bas et en
avant, nous présente successi­
vement : l ° la base de la glande
pinéale ou épiphyse , petit
corps grisâtre, im pair et mé­
dian, simple organe rudimen­
taire, représentant morpholo­
giquement l ’œil pinéal des la-
{ cerLiens (voy. p. 136, voy.
aussi les Traités <f A natom ie
descriptive) ; 2° la commissure
Fig. 91.
blanche postérieure, sorte de
Le ve ntricu le moyen vu par sa fuce supérieure (T ).
cordon blanc, se perdant à (Le corps culleux e t le Uigoue o n t été enlevé*.)
droite et à gauche dans la 1. couche optique, avec : 1 \ to n tubercule a n te rie ur : 1M. «on tubercule
postérieur ou p td *i*a r. — 2. sillo n c’en plexus choroïdes. — 3. sillo n
couche optique ; 3° l’orifice opto-strie. — 4. tête du noyau cuudé. — 5. septum lu cid um et sa cavité
antérieur de Yaqueduc de Syl­ centrale — 0. piliere antérieure d u trigoue. — 7. commissure blanche
inferieure. — 8, vulve. — 9. commissure grise. — 1U. troisièm e v e n tricu le .
vius ; 4° le pédoncule cérébral ; — 11. clande p inçait*.— 12. ses pédoncule» antérieure ou h a b e n x . — 13,
cominhwüre blauche iKwtérieure — 14. tria n gle de l ’habénula. — 15,
5° la substance grise de la base tubercules quadrijum eaux antérieure (n a tu l. — 18, tubercules q u a d riju ­
meaux postérieure (totes).
du cerveau.
y) Son bord antérieur, à peu près vertical, nous présente à son tour, en allant
de haut en bas : 1° les piliers antérieurs du trigone, qui descendent vers les tubei
cules mamillaires ; 2° une petite dépression appelée vulve ; 3° la commissure blanchi
antérieure, disparaissais! au-dessous du noyau lenticulaire pour aller se terminer,
par un large éventail, dans les circonvolutions du lobe temporal ; 4° une min •
lame do substance grise, la lamelle sus-optique ; 5° le chiasrna optique ; 6° enfin, la
substance grise de la base du cerveau.
S) Son sommet ou infundibulum, situé naturellement à la rencontre des deux
bords antérieur et postérieur, répond à la tige pituitaire. — Sur sa base s’étalent
les trois plans suivants : 1° tout d’abord la toile choroïdienne avec ses plexus cho-
roroïdes et les veines de Galien ; 2° au-dessous d’elle, le trigone cérébral, de forme
triangulaire, à basé postérieure, se terminant, en avant et en arrière, par quatre
piliers, deux piliers antérieurs dont il a été déjà question plus haut, deux piliers
 136 TÊTE

postérieurs qui descendent dans le prolongement sphénoïdal du ventricule latéral ;

3° enfin, au-dessous du Irigone, le corps calleux et le septum lucidum.
c) Ajoutons que le troisième ventricule est traversé, à sa partie moyenne, par
une lame de substance grise, qui va d’ une couche optique à l’autre, c’est la com­
missure grise.
G l a n d e p i \ éa l e . — La glande pinéale, encore appelle épiphyse, est ji juste titre considéréo comme
un organe en voie d'invo lu tion. Beaucoup d ’autours cependant,
mais sans preuves bien manifestes, tendent à la ranger dans le
groupo des glandes à sécrétion interne et, de ce fa it, lu i a t t r i­
buent un rôle im portant dans le développement physique et psy­
chique des sujets.
Quoi q u 'il en soit de sa signification exacte, la glande pinéale
peut être le point de départ de tumeurs, dont M m n u n c, dans un
tra va il tout récent (1909), a rolové une quarantaine do cas, aux
quels R a a m o n d et C l a u p f . viennent d ’ajou ter une observation
remarquable. Ces tumeurs se m anifestent par un ensemble de
symptômes qu’expliquent la situa tion et les rapports de la
glande.
L ’épiphyse, on le sait, et située sur la ligne médiane, entre les
deux couches optiques, au-dessous du bourrelet du corps calleux
r * . 92 .
qui la surplombe (fig. 92), entre les deux tubercules qua­
Coupe s a tftu lc de la (lande pinéale.
Door m o n trer « s rapports arec la drijum eaux supérieurs qui lu i forment une sorte de g o uttière :
• toile cbmnudiMii* et arce l'tpcn- (fig. 91) elle répond, là, au confluent des veines qui, des parties
dyme (T.|. - latérales du cerveau, aboutissent à l ’ampoule de Galien et, d ’autre
Part- «Hc " “pose sur l ’aqueduc de Sylvius. Lorsqu’elle devient le
ruidkaœ u» rv*7r). — s, glande siège d’ une néoformation, elle comprime forcément plus ou
penial*. 4. commissure lilanctie patte- moins rapidement les veines de Galien et l ’aqueduc de Sylvius,
rtauic — 6. ventricule moyen. — j . où apparition precoce et souvent brusquo des signes d ’ hydro-
o* «pwûymc '^1 7» cul* •*•• / ■ « « • ■ >
de-rc nu-ptncal. — s. cul-de-sac céphalie ; cllo comprime également,’ à un moment donne, les tu-
lAueai. — 8, anus. — io, aqueduc de hercules quadrijumoaux, puis les pédoncules cérébraux, d ’oiï
Srtriui. phénomènes de nystagmus et d’ hémiplégie double.
Celte symptomatologie 5’ éciala, jointe à lertains troubles du développement physique q u ’ il est
très difficile d’expliquer (adiposité exagérée, développement anormal do to u t l'in d iv id u e t s u r to u t
des organes génitaux), peut permettre au clinicien d’arriver au diag nostic, elle pe rm ettra p e u t-ê tre
un Jour au chirurgien d’intervenir avec quelques chances de succès (R a y m o n d e t C l a u d e ).

2° Ventricules latéraux. — Les ventricules latéraux (fig. 93) sont des cavités an­
fractueuses, situées de chaque côté
de la ligne médiane et s’étendant,
en longueur, du lobe fronLal au
globe occipital. Pour la comm odité
de l ’étude, on distingue à chacun
d’eux trois portions ou cornes : une
portion antérieure, une p o rtio n pos­
térieure et une portion inférieure.
Ces trois portions se réunissent
et se confondent en un p o in t com­
mun, qui se trouve situé à la partie
postérieure de la couche optique
Fig. 93.
et qui porte l.e nom de carrefour
Le ventricule U te ri! ot ses trois prolongements vus
sur une coupe sagittale de l'hémisphère gnuche ventriculaire.
(T.). a. Portion antérieure. — L a p o r­
1, pruloim em ent a nterieur ou fro n ta l du ve n tricu le la té ra l. —
2. son pm louxem -nt Inférieur ou sphenoidal. — ». eon prulonae-
tion antérieure ou corne frontale,
m e u t postérieur ou nortpUal. — t . carrefour ve n tricula ire — b. longue de 6 à 7 centimètres, se
corps calleux. — «. coupé des noyaux opto-Atriés e t de U ca p ­
sula In lc n is . dirige d’arrière en avant depuis le
carre fo ur jusqu'A 3 centimètres du pôle frontal. Aplatie de haut en bas, elle nous
présente deux parois : 1° une paroi supérieure ou voûte, formée par le corps calleux
 C A V IT É C R A N IE N N E E T SON C O N T E N U 137

(voy. p. 105, ponction du corps calleux) ; 2° une paroi inférieure ou plancher, où nous
retrouvons successivement, en a lla n t de dehors en dedans, le noyau caudé, le sillon
o p to-strié, la couche optique, les plexus choroïdes des ventricules la té ra u x et, enfin,
le trigone cérébral. En dehors, la p o rtio n fronta le du ven tricule la té ra l est représentée
par un sim ple bord, résu ltan t de la rencontre de sa voûte avec son plancher. En
dedans, elle est formée par le septum lu cidu m , qui la sépare de celle du cô t<■ opposé.
L ’épaisseur de substance cérébrale qui sépare la corne frontale de l ’endocràne est
de 4 centim ètres environ.
b. Portion postérieure. ■— La p o rtio n postérieure ou corne occipitale, beaucoup
plus courte que la précédente, se porte horizontalem ent en arrière, en décrivant
une légère courbe à concavité interne. Elle a pour voûte la corne postérieure du
corps calleux, p o u r plancher une surface blanchâtre, sur laquelle se dresse une saillie
conoïde connue sous le nom d'ergot de Morand. Cette saillie n ’est autre que la paroi
hém isphérique qui a été refoulée dans la cavité ve n triculaire par la scissure calcarine.
La pointe du ve n tricu le n ’est qu’à 3 centim ètres seulement de la surface extérieure
du cerveau.
c. Portion inférieure. — La p o rtion inférieure ou corne sphenoidale, ou bien encore
corne temporale, se détache, comme les deux autres portions, du carrefour v e n tri­
culaire. De là, elle se porte obliquem ent en bas et en avant ju s q u ’à la p a rtie an té­
rieure du lobe tem poral, dont elle n ’est séparée, parfois, que par une d is t a n c e de
10 à 15 m illim è tre s.
a) Sa paroi supérieure ou voûte est formée par la face inférieur» de la c niche optique,
doublée du pédoncule cérébral.
P) Sa paroi inférieure ou plancher, très irrégulière, nous présente, en a lla n t é
dehors en dedans, les tro is saillies suivantes : la corne d’Am m on, le corps b o rda nt
et le corps godronné..— La corne d 'Ammon est une saillie cylindroïde, de co lo ra ţi' n
blanchâtre, longue de 45 à 50 m illim ètres. E lle représente, comme l ’ergot de M orand,
une pa rtie de la paroi hémisphérique refoulée dans le ven tricule par un sillo n de
l ’écorce. — Le corps bordant est une bandelette de substance blanche, longeant le
côté in te rne de la corne d ’Am m on. Elle fa it suite en arrière, au p ilie r postérieur
du trigone et v ie n t se term in er en avant, dans le crochet de la circ o n v o lu tio n de
l ’ hippocampe. — Q uant au corps godronné, c’est une partie de l'écorce qui ne s’ est
pas développée, une circo nvo lutio n rudim entaire : en arrière, elle se c o n tin u e , par
le jasciola tinerea, avec les tractus de Lancisi ; en avant, elle se term in e par la ban­
delette de Giacomini, p e tit cordon d ’aspect gélatineux, de coloration cendrée, qu i con­
tou rn e de bas en ha u t la partie interne du crochet de l ’ hippocampe.
y) La cavité de la corne temporale est séparée de l ’endocràne par une épaisseur
de 3 à 4 centimètres do substance cérébrale seulement. Ajoutons que c’est au niveau
de cette corne temporale que l ’on pratique la ponction des ventricules, avec on sans
drainage, conseillée par certains auteurs ( K een ) dans le traitem ent de l’ hydro­
céphalie.

F \ — CENTRE OVALE

On désigne sous le nom de centre ovale toute la masse de substance blanche qui
forme le centre des hémisphères cérébraux et qui sépare les noyaux opto-striés
<les circonvolutions. On le rencontre, en général, sur toutes les coupes du cerveau,
quelle que soit la direction de ces coupes. Rappelons, d’abord, sa constitution ana-
 138 TÊTE

tomique ; nous l'étudierons ensuite au point de vue de l ’anatomie topographique.

1° Constitution anatomique. — Envisagé au point de vue de sa co n stitu tio n ana­

tomique, le centre ovale est essentiellement formé par des fibres à m yéline, q w
l ’on peut, avec M e y n e h t , répartir en trois groupes : fibres dé1association. fibres cm.
missurales, fibres de projection.
a. Fibres d'association. — Les fibres d’association sont (fig. 94) celles qui, dan-
un même hémisphère,
m ettent en relation deux
régions de l ’écorce plus
ou moins éloignées l ’ une
de l ’autre. Elles compren­
nent :
° Les fibres arquées
en U , fibres re­
lativem ent courtes, qui.
partant de l ’écorce d ’ une
circonvolution, viennent
se term iner sur Pécore
d ’une circonvolution vo i­
sine ;
2° Le cingulùm ou fais­
ceau de l'ourlet, faisceau
Fig. 94.
sous-jacent ù la grande
Schéma des fibres com m issuralcs intrah û rn isp h ériq u es ou fib re
d’association (d’après M eynert ) (T). circonvolution limbiqu*
a. e xtrém ité antérieure «le l'bém lspbéro gauche, sou e x tré m ité posté- et s’étendant, comm< la
rieu rc. — c. erisFurc «le S y h iiu . — d. lobe tem po ra l, t. b o u rre le t d u corps
calleux. circonvolution elle-même.
1, lo ljc c s u lo n g itu d in a l de la circo n vo lu tio n llm b lq u e tcin au lu m ). — 2. fais- du lobe fro n ta l à la parti* ■
ccau lo n g itu d in a l ro p érieu r Ifafdculuê arruaius). — 8, faisceau lo n g itu d in a l . . , ,
Infé rie u r. — 4. faisceau u n d /orm e. — 5 .5 , film s arquee* et a rcifo rm e *. « in té r ie u r e Cl I I IO P G t O lU -

poro-occipital ;
3° Le faisceau longitudinal supérieur, qui, de l ’écorce du lobe fro n ta l, se i nd
à In fois à l ’écorce du lobe occipital et à celle du lobe temporal ;
4 Le faisceau longitudinal inférieur, qui va du lobe occipital à la pointe du lob*
temporal ;
5° Le faisceau occipitofrontal, qui, portant de l ’extrém ité antérieure du lobe
frontal, vient s’irradier dans toute l ’étendue du lobe tem poro-occipital ;
6° Le faiscrau unciforme, enfin, qu i, du lobe o rb ita ire , se rend à la pointe du lobe
tem poral.
L a sym ptom atologie qu i tra d u it les lésions isolées des fibres d ’association es(
très m al connue ; presque to u jo u rs, en effet, les fibres de p ro je c tio n son t lésées en
même temps. T o u t ce que l ’ observation clin iq u e pe rm et a ctu e lle m e n t de dire, c’est
que certaines altérations de la parole, certains troubles a u d itifs observés au cours
de quelques affeclions cérébrales, paraissent se ra tta c h e r plus p a rtic u liè re m e n t à
une lésion des fibres d ’association intra-hé m isph ériq ue s ( B lin ) .
b. Fibres commissurales. — Ces fibres, à tra je t variable, on t pour caractère com­
m un de traverser la ligne médiane et de se terminer, par l ’une et l’autre des e xtré ­
mités, dans les régions homologues de l ’écorce des deux hémisphères. Elles associent
ces régions homologues dans un fonctionnement synergique et nous p e rm e tta n t
 C AVITÉ CRANIENNE ET SON CONTENU 139

de c o m p re n d re co m m e n t elles p e u ven t se suppléer m u tu e lle m e n t dans les cas de

lésions localisées à un seul hém isphère. Ce système com m issural ou in te rh é m is p h é -
riq u e est représenté p u r les fibres d u corps calleux, par les fibres de la ly re (fibre s
transversales d u trig o n e ) et p a r les fibres de la commissure blanche antérieure. T o u te s
ces fib re s p e u v e n t être d é tru ite s sans q u ’il en paraisse ré s u lte r un tro u b le q u e l­
conque.
c. F ib re s de pro je ctio n . — Ce troisièm e groupe com prend to u te s les fibres q u i
u nissent l ’ écorce cérébrale a u x diverses masses grises sous-jacentes. L e u r ensem ble
c o n s titu e , com m e nous l ’avons v u . la
couronne rayo n n a n te de Rien., et la
s y m p to m a to lo g ie q u i tr a d u it leurs lé­
sions est id e n tiq u e à celle des lésions de
la capsule in te rn e , d o n t elles ne sont
que l ’ é p a nouissem ent (p. 134).
N ous d iv is e ro n s les fibres de p ro je c­
tio n en q u a tre groupes (fig. 95) : 1° fibres
cortico-striées, a lla n t de l ’ écorce au
n o y a u caudé ; 2° fibres cortico-lenti-
culaires, a lla n t de l ’ écorce au noyau
le n tic u la ire ; 3 ° fibres cortico-thala-
rniques, a lla n t de l ’ écorce à la couche
o p tiq u e ; n o u s avons d é jà d it q u ’elb s
fo n t p a rtie de la vo ie s e n sitive ; 4° fibres
co rtico -p é d on cu la ircs, descendant de
l ’écorce dans le pédoncule cérébral
p o u r v e n ir se te rm in e r ensuite dans
Schéma in d iq u a n t les fibres de p ro je c tio n du centre
les n o y a u x de substance grise situés au- ovale (T.).
dessous d u cerveau (cerve le t, isth m e , 1. noyau caudé. — 2, uoyau lenticulaire, avec scs troU
segments. — 3. couelie optique. — 4. noyau rouge de La
b u lb e , m o e lle ). calotte. — 5, 5. pédoncule cérébral. — «. 6. capsule interne.
— 7, 7. couronne rayonnante. — A. libres directes {en noir).
Ce d e rn ie r groupes do fibres, les — B . B , fibres gauglio-pcdonculatres tm bleu). — C, C, C. C,
fibres cortlco-gangllonnairvs («*n rouoc).
fibres cortico-pédonculaircs, com prend
La ligue ponctuée 1/ 1/ Indique la lim ite séparative du pédon­
les fa is c e a u x fo n d a m e n ta u x de la ca p ­ cule et de la capsule interne : la figure ponctuée &r, la lim ite
séparative do la capsule Interne et de la couronne rayon­
sule in te rn e , s a v o ir : le faisceau gèni- nante tpied de la couronne rayonnante).
culc, le faisceau p y ra m id a l, le faisceau
co rtic o -p ro lu b é ra n tie l postérieur ou faisceau de M eynert, ou faisceau de T u rck. le
faisceau co rtico -p ro lu b é ran tie l antérieur. — Nous avons déjà v u , et nous ne faisons
ic i que le ré p é te r, que les deux prem iers de ces faisceaux se re n d e n t : 1° ]•■ faisceau
géniculé, dans le q u a rt in fé rie u r de la c irc o n v o lu tio n fro n ta le ascendante, a in si qm
dans le p li de passage fro n to -p a rié ta l in fé rie u r ou opercule ro la n d iq u e ; 2° le faisceau
p y ra m id a l, dans les tro is q u a rts supérieurs de la c irc o n v o lu tio n fro n ta le ascendant
a in s i que dans le lo b u le p a ra ce n tra l. — Q u a n t a u x fibres cortico-protubérantielb-s,
les p o stérie u res passent au-dessous du n o ya u le n tic u la ire p o u r v e n ir se te rm ite r
dans les c irc o n v o lu tio n s tem porales. Les a n térie u res, au s o r tir d u se g m e n t a u l* -
rie u r de la capsule in te rn e , s’ir ra d ie n t dans l ’ écorce de la face o rb ita ire d u lobe f r o n ta l.

2° É tu d e to p og ra p h iq ue . — Le centre ovale é ta n t eom posé de fib re s fonction­

n e lle m e n t d is tin c te s com m e les cellules d ’où elles é m anent, fi s lésions d e s tr u c tiv e s
de c e tte p o rtio n d u n é v ra x e s’accom pagnent n a tu re lle m e n t de s y m p tô m e s v a ria b le s
 i;o TÊTE

suivant le point qu'elles occupent. Il y a donc un grand intérêt pour le clinicien à

diviser méthodiquement la masse blanohe des hémisphères en régions anatomi­
quement distinctes, afin de pouvoir bien préciser le siège d’une lésion diagnostiquée'
>ur le vivant ou constatée à l ’autopsie. C’est ce que permettent de faire, d’ une part
les coupes transversales de P i t r e s , d’autre part la coupe horizontale de F l e c i i s i g .

A. L e c e n t r e o v a l e vu s u r i .es c o u p e s t r a n s v e r s a l e s d e P i t r e s , — P i t r e s ,
on lésait (voy. T e s t u t , Traité d'anatomie humaine, t. II), pratique sur les hémisphères
cérébraux une série de coupes transversales, parallèles à la scissure de Rolando,
obliquement dirigées par conséquent de haut en bas et d’arricre en avant. Ces coupes,
toutes parallèles entre elles, sont nu nombre de six, savoir : la coupe préfronlalc, la
coupe pcdiculo-frontale, la coupe frontale, la coupe pariétale , la coupe pédiculo-parictale,
et la coupc occipitale.
i) La coupe préfrontale (fig. 96, A) passe à 5 centimètres en avant du sillon de
Rolando, porte sur la zone latente-du cerveau : les faisceaux de fibres qui entrent
dans sa composition et qui sont de provenance fort diverse sont désignés sous le
nom de faisceaux prêfrontaux.
fî) La coupe pédiculo-frontale (fig. 96, B) répond au pied des trois circonvolutions
frontales : elle intéresse la partie antérieure du lobe de l ’insula et du lobe temporal,
ainsi que l ’extrémité postérieure des circonvolutions du lobe orbitaire. On y voit
l*‘s deux noyaux du corps strié et, entre eux, la partie antérieure de la capsule interne.
On y voit encore les faisceaux qui émanent de la première frontale (faisceau pédi-
culo-frontal supérieur), de la deuxième frontale (faisceau pédiculo-frontal moyen),
de In troisième frontale (faisceau pédiculo-frontal inférieur). Rappelons, en passant,
que ces deux derniers faisceaux ne peuvent pas être appelés, comme l ’ont fa it beau­
coup d’auteurs, faisceau de l'asraphie et faisceau de /’ aphasie ; en effet, les centres
de l’ftgraphietft de l’aphasie, desquels ils proviennent et par lesquels passe la coupe,
sont des centres d’élaboration psychique, n’émettant pas de fibres de projection.
y) La coupe frontale (fig. 96, C) nous montre le plan de section de la frontale ascen­
dante. de l ’insula et des circonvolutions temporales et tcmporo-occipilales ; l ’avant-
inur, les deux noyaux striés, la capsule interne et la couche optique sont intéressés.
On y trouve le faisceau pyramidal et le faisceau gémculé, c’est-à-dire les fibres motrices
du membre inférieur, du membre supérieur, de la face et de la langue, et peut-être,
au niveau de la première temporale, les fibres émanées du centre de l’audition (fais­
ceau sensoriel).
S) La coupe pariétale (fig. 96, D) passe par la pariétale ascendante. Elle ressemble
beaucoup a la précédente. On y voit le faisceau pyramidal et le faisceau géniculé.
r) La coupe, pidiculo-pariilale (fig. 96. E) passe par le pied des première et deuxième
eu convolutions pariétales : elle intéresse la couche optique, le noyau caudé. Tout
le champ de la coupe est sensitivo-seiisoricl
C) La coupe occipitale (fig. 96, F) passe à 1 centimètre en avant de la scissure
perpendiculaire externe. Elle ressemble beaucoup à lo coupe préfrontale. Ici encore,
aucun fait, soit physiologique, soit clinique, ne nous autorise, pour le moment du
moins, a y distinguer des faisceaux jouissant do fonctions distinctes.

J). L l ( j e n t r e o v a l e , v u s u r l a c o u p e d e F l e c i i s i g . — La coupe horizontale

de Flechiiga été décrite plus haut avec la capsule intorne (p. 133). Rappelons qu’ello
 C A V ITÉ CRANIENNE ET'SON CONTENU 141

est pratiquée un peu au-dessus et parallèlement à la scissure de Sylvius,et que, pour

Fig. 96.
Les six coupes de Pitres vues sur l’hémisphère gauche (T.).
A Coupe préfrontale : 1. 2, 3. première, deuxième et troisième circonvolutions frontales. — 4. circonvolutions o rb i­
taires. — 6. circonvolutions de la face Interne du lobe frontal. — fl, centre ovale (faisceaux prefroutaux).
B. Coupe pédlculo-frontale : 1, 2, 3. première, deuxième et troisième circonvolutions frontales. — 4. lobe de rin suU .
— 5, circonvolutions orbitaires. — fl, oxtrémité antérieure des circonvolutions temporales. — 7. circonvolution du coci"r
calleux. — 8, faisceau pédiculo-frontal supérieur. — 0, faisceau pédiculo-frontal moyen — 10. faisceau pédiculo-fron­
tal Inférieur. — 11. faisceau orbitaire. — 12. corps calleux. — 13, noyau caude. — 14, capsule interne. — 15. noyau
lenticulaire. — I . centre de l ’affraphJe. — IT, centre do l'aphasie.
C. Ooui>c frontale : 1. circonvolution frontale ascendante. 2, pied de la pariétale ascendante. — 3, circonvolution
de l’ineulû — 4. 4*. 4 *\ première, deuiième e t troisième circonvolutions temporales — 5, faisceau fron ta l superleur.
— fl. faisceau frontal moyen. — 7. faisceau frontal Inférieur. — 3, faisceau sphénoïdal. — 0, corps calleux. — 10, noyau
caudé. — 11, couche optique. — 12. capsule Interne. — 13, noyau lenticulaire — 14, capsule externe. — 15. avant-m ur
— I I I . centro m oteur du membre Inférieur. — IV centre moteur du membre supérieur. — V . centre m oteur de U tace.
D Coui>o pariétale : 1. circonvolution pariétale ascendante 2. circonvolution de l’insula..— 3. 3’, 3‘\ première,
deuxième et troisième circonvolutions temporales. «. faisceau pariétal supérieur. - 5. faisceau parietal moyen.
0. faisceau parietal Inférieur. — 7. faisceau sphénoïdal. — 8. circonvolution de l'hippocampe — 10. I l , 12. 13. 14.
15. comme sur la coupe précédente. — HT. centre moteur du membre Inférieur. — V I I I , centre de la surdité verbale.
E. Couiw pédlculo-pariétale : 1. lobule pariétal supérieur. - 2. lobule pariétal Inférieur — 3. 3*. 3*\ circonvolutions
temporales. — 4. faisceau pédlculo-pariétal supérieur. — 5. fabccau pédicule-pariétal Inférieur. - ô. faisceau temporw-
sphénoldal — 7. circonvolution du corps calleux. — 8. drconvulutlou do l’hippocampe. — 0. 10. 11, comme sur la
coupo précédente. — VI, centre de la cédté verbale.
P. Coupe occipitale : 1. circonvolutions occipitales. — 2. rirconvolutions de la face Interne du lobe occipital.
3, faisceaux occipitaux.

/
 140 TÊTE

suivant le point qu’elles occupent. Il y a donc un grand intérêt pour lo clinicien à

diviser méthodiquement la masse blanche des hémisphères en régions anatomi­
quement distinctes, afin de pouvoir bien préciser le siège d’une lésion diagnostiquée*
sur le vivant ou constatée à l ’autopsie. C’est ce que permettent de faire, d ’ une part
les coupes transversales de P i t r e s , d’autre part la coupc horizontale de F l e c i i s i g .

A. Le c e n t r e o v a l e v u s i r i.e s c o u p e s t r a n s v e r s a l e s d e P i t r e s . — P i t r e s ,
on le sait (voy. T k s t u t , Traite (Tanatomie humaine, t. II), pratique sur les hémisphères
cérébraux une série de coupes transversales, parallèles à la scissure de Rolando,
obliquement dirigées par conséquent de haut en bas et d ’arrière en avant. Ces coupes,
toutes parallèles entre elles, sont au nombre de six, savoir : la coupe préfrontale, la
coupe pédiculo-fron/ale , la coupe frontale , la coupe pariétale, la coupe pédiculo-pariètale ,
et la coupe occipitale .
a) La coupe prèfrontale (fig. 9G, A) passe à 5 centimètres en avant du sillon de
Rolando, porte sur la zone latente'du cerveau : les faisceaux de fibres qui entrent
dans sa composition et qui sont de provenance fort diverse sont désignés sous le
nom de faisceaux préfrontaux.
P) La coupe pcdiculo-frontalc (fig. 96, B) répond au pied des trois circonvolutions
frontales : elle intéresse la partie antérieure du lobe de l ’insula et du lobe temporal,
ainsi que l'extrém ité postérieure des circonvolutions du lobe orbitaire. On y vo it
les deux noyaux du corps strié et, entre eux, la partie antérieure de la capsule interne.
On y voit encore les faisceaux qui émanent de la première frontale (faisceau pédi-
<ulo-frontal supérieur), de la deuxième frontale (faisceau pédiculo-frontal moyen),
de la troisième frontale (faisceau pédiculo-frontal inférieur). Rappelons, en passant,
que ces deux derniers faisceaux ne peuvent pas être appelés, comme l’ont fa it beau­
coup d’auteurs, faisceau de Pagraphie et faisceau de Vaphasie ; en effet, les centres
de l ’agraphie«et do l ’aphasie, desquels ils proviennent et par lesquels passe la coupe,
sont des centres d'élaboration psychique, n’émettant pas de fibres de projection.
Y) Im coupe frontale (fig. 96, C) nous montre le plan de section de la frontale ascen­
dante. de l ’insu la et des circonvolutions temporales et temporo-occipitales ; l ’a van t-
iDur, les deux noyaux striés, la capsule interne et la couche optique sont intéressés.
On y trouve le faisceau pyramidal et le faisceau géniculé, c’est-à-dire les fibros motrices
du membre inférieur, du membre supérieur, de la face et de la langue, et peut-être,
au niveau de la première temporale, les fibres émanées du centre de l’audition (fais­
ceau sensoriel).
<*) La coupe p a rii taie (fig. 96, D) passe par la pariétale ascendante. Elle ressemble
beaucoup a lu précédente. On y voit le faisceau pyramidal et le faisceau géniculé.
c) I m coupe pédiculo-p'irtrlale (fig. 96. E) passe par le pied des première et deuxième
circonvolutions pariétales : elle intéresse la couche optique, le noyau caudé. Tout
le champ de la coupe est sensitivo-sensoriel
%) I m coupe occipitale (fig. 96, F) passe à 1 centimètre en avant de la scissure
perpendiculaire externe Elle ressemble beaucoup à lo coupe préfrontale. Ici encore,
aucun fait, soi» physiologique, soit clinique, ne nous autorise, pour le moment du
moins, a y distinguer des faisceuux jouissant de fonctions distinctes.

/ / L e q j c n t r e o v a l e , vu s u r l a c o u p e d e F l e c i i s i g . — La coupe horizontale
de Fleciisig a été décrite plus haut avec la capsule interne (p. 133). Rappelons qu’elle
 C A V ITÉ CRANIENNE ET^SON CONTENU 141

est pratiquée un peu au-dessus et parallèlement à la scissure de Sylvius.et que, pour

m

F ig . $6.
Les s ix coupes de P itre s vues s u r l ’h é m isp h è re g aucho (T .).
A Coupe préfrontale : 1, 2, 3. première, deuxième et troisième circonvolutions frontales. — 4. circonvolutions orlv
toircs. — 6, circonvolutions de la face interne du lobe frontal. 6. centre ovale (faisceaux prvfrontaux).
B. Coupe pédiculo-frontalc : 1. 2. 3. première, deuxième et troisième circonvolutions frontales. — 4. lobe de l'in s u li
— 5. circonvolutions orbitaires. — 8, extrémité in l 'ions temporales. — 7. circonvolution du corps
calleux. — 8. faisceau pédlculo-frontal superleur. — 9. faisceau pédicule-frontal moyen — 10. faisceau pédiculo-fron­
tal Inférieur. i l , faisceau orbitaire. — 12. corps calleux. — 13. noyau caude. — 14, capsule Interne. — 15. noyau
lenticulaire. — I. centre de raçraphJe. — I I . centre de l'aphasie.
C. Coupe fronialc : 1. circonvolution frontale ascendante. — 2. pied de la pariétale ascendante. — 3. circonvolution
de l'insula — 4. 4*. V \ première, deuxième et troisième circonvolutions temporal» — 5. faisceau frontal supérieur
— fl. faisceau frontal moyen. — 7. faisceau frontal Inférieur. — S. faisceau sphénoïdal. — 0. corps calleux. — 10. noyau
caudé. — 11. couche optique. — 12. capsule interne. — 13, noyau lenticulaire — 14. capsule externe. — 15. avant-mur
— I I I . centre moteur du membre inférieur. — IV centre moteur du membre supérieur. — V. rentre moteur de la fare
«
D Coupe pariétale : 1. circonvolution pariétale ascendante 2 . circonvolution de riu s u h . — 3. S*. 3 ". premiu .
deuxième et troisième circonvolutions temporales. — «. faisceau parietal supérieur. â. faisceau pariétal moyeu. —
0. faisceau pariétal inférieur. — 7. faisceau sphénoïdal — 3. circonvolution do l ’hippocampe — 10. 11, 12. 13. 14.
15, comme sur la coupe précédente — HT. centre moteur du membre inferieur. — V U I. centre de la surdité verbale
E. Coupe pétllculo-pariétale : 1. lobule parletul supérieur. — 2, lobule pariétal inférieur. — 3. 3', 3'*. circonTolutlor.4
temporalis. — 4. faisceau pédiculo-parietal supérieur. — 5. fabceau pediculo-porlétal Inferieur — 6, faisceau tempor*
sphénoïdal. — 7, circonvolution du corps calleux. — 8, drcouvolutiou do l'hippocampe. — 9, 10. I I . comme sur la
coupo précédente. — V I, centre de la cécité verbale
F. Guipe occipitale : 1. circonvolutions occipitales. — 2, circonvolutions de la face Interne du lobe occipital -
3. faure aux occipitaux.
 TÊTE
)a bien réussir, le couteau doit, passer par deux points situés : l'u n , légèrement en
dessu* do la pointe du lobe occipital, l ’autre h peu près i\ la jonction du tiers supé­
rieur et des deux tiers inférieurs du pied de
la troisième circonvolution frontale. L tn is s A u n
a légèrement modifié la coupe de Flochsig ;
au lieu de la pratiquer de la face externe de
l ’hémisphère vers sa face interne, il propose
de porter directement le couteau sur la face
interne et. de le diriger suivant un plan h o ri­
zontal qui passerait à la fois par le m ilieu de
la tête du noyau eaudé et par le point de
réunion du tiers supérieur de la couche optique
avec ses deux tiers inférieurs.
Sur la coupe de Flochsig (fig. 97), le centre
ovale forme une nappe très irrégulière et dans
sa configuration générale et dans ses dim en­
sions. — Sa partie antérieure ou frontale répond
au lobe frontal. Elle est relativem ent large.
Elle revêt la forme d’ un triangle, dont le
sommet regarde en avant et dont la base,
dirigée en arrière, confine aux noyaux opto-
striés. — Sa partie postérieure ou tem poro-
occipitale répond ;\ la
fois au lobe temporal
et au lobe occipital.
Elle est encore très
large, beaucoup plus
large m ê m e que la
portion anterieure. Du
f i f . =>.. reste, comme cette
Le centre ovale vti sur une coupe de dernière, elle a la
rier.hsic (T.), forme d’un triangle,
1. K fm e n f in té rie u r île l i m o u le Interne. mais d’ un triangle
— i . ton «ornent i-irteriour, — 3. m o genou.
— *, noyau le u tln iU lrr. — &. 6, noyau rende. — orienté eu sens in ­
* . courte opttque. — T, prulanam ent anterieur
do re a trlro lr latéral.— 8. non prolaacenaal poa- verse : son sommet re­
t e r t - ir ou occljiltiU. — 0, ik'ptuni lu rldom et ta
rmrlté rrntrale — 10, p llle n antérieur* et 10*. garde en arrière ; sa
païen txu trrle u n du tiltone . — 11, oorpa calleux.
— 12. a rm ii u or. — 13. capaule externe. — H . base, dirigée en avant,
lobe d* rinaulx. — 13, acuaurv de S ylrlu*. -Fig. 98.
est successivement en
P rojection sur la coupe de
rapport avec la çouclio optique, ln capsule interne, le noyau Flechsig des coupes de
lenticulaire et l’insulu de Roil. — Sa partie moyenne, enfin, Pitres inéressant la cap­
est fort étroito : c’est une simple lame, aplatie transversale­ sule interne (d ’après
A i ia i h b ) .
ment, comprise enlro Je noyuu lenticulaire et les circonvo­
au, coupe pèdlculo-frontale.
lutions de l ’insula. Un mince tractus grisâtre, Vavant-mur — bb. coupe frontale. — ce,
coupe pariétale. — dii, coup«
ou claustrum, la divise en deux parties : l’une interne, qui pédicule-pariétale. — 1 Reinsure
(le ftylvlu*. — 2, couche optique.
est. la capsule externe; l’autre externe, qui est la capsule — 3. 3’. noyau caudé. — 4.
noynu lenticulaire. — S. ayant-
extrême. — Le centre ovale, on le vo it, largo à sa partie mur.
antérieure, larg»1aussi a sa partie postérieure, é tro it au con­
traire é sa partie movenno, peut etre comparé duns son ensemble, â un sablier. A jo u
tons que sa portion frontale est occupée por l’extrém ité antérieure du prolongement
 C A V IT É C R A N IE N N E ET SON CONTENU 143

frontal du ve n tricu le la té ral ; do même, dans su portion occipitale, s’avanc. à la

manière d ’ une grosse virg u le , le prolongement postérieur de ce même ventricule.
11 est souvent u tile en clinique de savoir à quel point préi is do la coupe de Flochsig
correspondent les lésions indiquées sur une coupe de Pitres. Le schéma (fig. 98),
que nous em pruntons à A b a d ie (1900), nous fixe nettement à ce sup t, en nous
m ontrant la p ro je ction sur la coupe de Flechsigdes quatre coupes pédiculo-froni
frontale, pariétale et pédiculo-pariétale de P itb e s . On y vo it que :
1° Les coupes de P itres rencontrent la coupe de Flechsig obliquement de dehors
en dedans cl d ’a va n t en arrière en formant avec le plan interi, •misph rique un
angle d’environ 70° ;
2° La coupe pédiculo-frontale intéresse le segment antérieur d<> la capsule interne
à peu près en son m ilieu ; elle intéresse • ilene nt le quart postérieur d< la tê t- du
noyau coudé et l’ angle antéro-externe du noyau lenticulaire ;
3° La coupe fronta le sectionne la capsule intern
ment postérieur, à 6 ou 8 m illim étrés environ en an e opto-caudé ;
elle traverse la couche optique à l’ union de son quart antérieur avec ses trois quarts
postérieurs ; elle intéresse les trois segments du noyau lenticulaire et pénètre ce
dernier un peu au-dessous de son angle mt rm ;
4° La coupe pariétale traverse le segment post, n ui d la capsule interne, à peu
près en son m ilie u ; elle p a sse par le centi d> la < tu le optique . t coup les dm ix
segments externes du noyau lenticulaire ;
5° L a .co u p e pédiculo pariétale intéresse le segment réti suivant la
diagonale du quadrilatère formé par ce segm
l ’union de son q u a rt postérieur avec ses trois quails .mb leurs Vb a d ik ).

G) — CIRCULATION DU CERVEAU

Le cerveau, comme tous les organ. - -ux ,1 f n« ti* n- m

tantes, possède une riche circulation sanguine, dont I ira it indispènsal le
à son bon fo n c tio n n e m e n t; on sait, en effet, quels troubles accompagnent l ’anémie,
ou inversem ent la congestion cérébrale ; on sait aussi quelle est la fréquence des
lésions vasculaires dans un grand nom biv d. malade - du e . ; . . au I t u 1- .1 e t !
circulation présente donc, en même temps qu'un intérêt anatom ique, une certain ■
importance pratique. Nous ne dirons rien ioj de la circulation lym p ha tique , te ceFveau
no possédant pas de vaisseaux lym phatiques vrais : la lym phe, on le sait, j chemine,
d’une p a rt dans les'interstû léments histologiques, d ’autre part dans h - _
périvasculaires.

1° Artères. — Les branches artérielles destinées tu cerveau proviennent toutes

do Yhexagone de W illis, circ u it artériel im pair et. médian, qui se trouve situe a 11
base de l ’encéphale et à la con stitution duquel coueourent a la fois les deux ver
tébrales e t les deux carotides internes. Nous rappellerons, a ce sujet, que, des deux
carotides, colle du côté gauche seule reçoit directement et dans la d ire ctio n mèra.
d u 'c o u ra n t aortique, l’ondée sanguine. Il est, dés lors, facile de c o m p re n d re pour­
quoi les embolies provenant du cœur gauche, se rendent de préférence à la m oiti.
gauche du cerveau, p lu tô t qu’ à la m oitié droite, et pourquoi, par suite, l h. i.upl - i
dite em bolique, est presque toujours ane hemiplegie droite.
Le circuit artériel sous-encéphalique ( tig . 10, p. 13), e n dépit du nom d'hexagone
 144 T ÊTE

qu’on lui donne depuis W i l l i s , possède en réalité 9epl côtés : c’est u n heptagone
I l est forme . 1° en avant, par les deux cérébrales antérieures, unies l ’ une à l ’a u tre
par la communicante anterieure ; 2° en arrière, par les deux cérébrales postérieures ;
3° sur les côtés, par les deux communicantes postérieures ou latérales. L ’a rte r ite s y p h i­
litique, si fréquente sur les artères du cerveau, sc localise s u rto u t à son n iv e a u .

Les artères et les artérioles qui, du polygone de W illis, se re n d e n t au cerveau,

constituent deux systèmes principaux : le premier destiné a u x c irc o n v o lu tio n s ,
artères des circonvolutions ; le second destiné aux noyaux o p to -s trié s , artères des
noyaux centraux. Nous ne ferons
que mentionner les artères v e n tri­
culaires et les artères de la base,
ces artères n ’a yant, on anatom ie
appliquée, qu’ une im portance tou te
secondaire

.t. A rtè re s des c ih c o m v o li

TiONS. — Les artères dos circon­
volutions proviennent à la fois des
trois artères cérébrale antérieure,
Territoires vasculaires de I « face externe de
cérébrale moyenne et cérébrale pos­
l'hémisphère (T.). térieure Chacune de ces artères se
1. territoire de la eérebrale intérieu re in U ni). — 2, territoire distribue à une partie dé term in é
de la «rlTicntie (r * reuurj. — 3. territoire de la cerebrale posté­
rieure i m I r e v i — l'o u r le " lobes et l a rlreonvolutkm s (v o r. de l ’écorce. Elle a par conséquent,
11». 7< et 771.
sur la surface de l ’ hémisphère, son
domaine p a rticu lie r (fig. 99, 100,
101) et, pour employer le terme aujourd’hui classique, son te rrito ire .
a. Territoire cortical de la cérébrale antérieure. — L ’artère cérébrale antérieur'
en q u itta n t la carotide in te rne , se
dirige en avant vers la scissure
interhém isphérique et, après a v o ir
fourni quelques fins ram eaux à la
partie antérieure du lobe o rb itaire ,
se partage en trois branches (ant>
rieure, moyenne et postérieure), q u i
sc ram ifient, en partie sur la face
interne de l ’hémisphère, en p a rtie
sur la portion la plus élevée de sa
face externe. Le te rrito ire de la
cérébrale antérieure (teinte bleue)
Territoires vasculaires de la face interno occupe, to u t d’abord, la m o itié in
do l’éntisphère (T.).
1, Ic rriU u t de U rerihrale anterieure Ira U n i). — 3. te rri­
terne du lobe o rb itaire ; puis, toute
toire de t» etrebralo put to rieure tm juutu). — 2. territo ire de la partie de la face interne de l ’ hém i­
la arlrleuue (r» rouor'. Cour 1er lobe» et les circonvolution» (voy.
11». 73 e l T*.) sphère, qui se trouve située en ava n t
du cuncus ; et, enfin, sur la face
externe de l’ hémisphère, la première circonvolution frontale to u t entière, la p a rtit
antérieure de la seconde, l ’extrém ité supérieure des deux circonvolutions frontale
ascendante et pariétale ascendante, ainsi que la portion du lobule pariétal supérieur
qui avoisine la scissure inlerhémisphérique
 C A V IT É C R A N IE N N E ET^SON CONTENU 145

b. Territoire cortical de la cerebrale postérieure. — L ’artère cérébrale postérieure

nait, par voie de bifurcation, du tronc basilaire Suivant à partir de son origine
un tra je t récurrent, elle contourne la face inférieure du pédoncule cérébral, et. en
atteignant l ’hémisphère, se partage en trois branches terminales (antérieure, moyenne
et postérieure), qui se ramifient sur la partie postéro-interne de l’héinisphèrc. S
territoire (teinte jaune) s’étend sur toute la surface du lobe temporo-occipital, moins
la pointe. I l comprend, en outre, la troisième temporale ou une portion seulement
de cette dernière circonvolution, la partie postérieure des trois circonvolutions
occipitales et le cunéus, c’est-à-dire la portion du lobe occipital qui se trouve pré­
posée à la fonction visuelle (centre cortical de la vision, p. 122).
Ainsi s’explique pourquoi la thrombose de l’artère cérébrale
postérieure s’accompagne ordinnirem* nt d'hémianopsie laté­
rale hom onym e (voy. Voie optique, p 477).
c. Territoire cortical de la cérébrale moyenne. — L ’artère
cérébrale moyenne ou sylvienne na it sur le côté externe de
la carotide interne. Se p o rta nt immédiatement en dehors,
elle s’engage dans la scissure de Sylvius et la pan urt dans
toute son étendue. Chemin faisant, elL jette sm la f.uv
externe de l ’ hémisphère un certain nombre d> branches a s c e n ­
dantes et de branches descendantes. Puis, arrivée à l ’extré­
mité postérieure de la scissure de Sylvius, elf- -■ termin* p. r
l’artère du p li courbe, do nt le nom seul indique assez bien le
mode de terminaison.
Le territoire de la sylvienne (teinte rouge). situé pnsque
tout entier sur la face externe de l ’ hémispl • re, < u; ? la
plus grande p a rtie de la deuxième frontal' , la t : ièu fron­
tale to u t entière (y compris la m oiti' xterne du M orbi Territoires vasculaires
taire), les deux tiers ou les trois quarts ii.féi i.-m - 1, s deux de la face inférieure
de l ’ hémisphère ,N 1
circonvolutions frontale ascendante et pariétal* ..s, .-inlanti ,
1. territoire de 1» ceré-
la partie du lobule pariétal supérieur qui . \ m 1 sillui bniie anterieure (en bleu).
— 2. territoire de la syl­
interpariétal, le lobule pariétal inférieur l ul ut r, le pli vienne Itn roua*).— 3. ter­
ritoire de la cérébrale pos­
courbe, la partie antérieure des deux i i . m v -lm i.■us c . na­ térieure Itn jaune).— Pour
tales, les deux premières temporales, la pointe du lobe tem ­ lés lobes et les circonvolu­
tions, voy. Os. 80 et SI.
poro-occipital et, enfin, les circonvolutions do l ’insula. Des
trois territoires corticaux, celui-ci est de beaucoup le plus étendu. C’est aussi le
plus im portant, en ce qu’il englobe dans ses limites la plus grande p a rtie de cette
région de l ’écorce où la pathologie humaine a pu établir et localiser un certain nom lu
de centres d’innervation motrice, sensitive ou sensorielle.
C’est à un spasme des vaisseaux svlviens, et à l ’anémie transitoire qui en est la
conséquence, qu’il faut attribuer les phénomènes paralytiques ou convulsifs par-,
gers qui caractérisent l ’affection décrite sous le nom d* migraine ophthalmique accom
peignée.
L ’oblitération permanente d’ une branche de la sylvienne (embolie, arterite),
entraîne la destruction, le ramollissement, de la portion de l’écorce à laquelle cette
branche se distribue. On conçoit que les symptômes, qui traduisent cette lésion
(hémiplégie, aphasies, monoplégies, etc.), soient des plus variables, suivant la lo
lisation et l’étendue des lésions cérébrales.
d. Anastomoses des artères intra-pie-mériennes. — Les différentes branches arté­
rielles que nous venons de décrire se divisent, dans l ’épaisseur de la pie-mère, en
A N A T O M I E T O P O G R A P H IQ U E . — T. I, 4 * É D I T . 10
146 TÊTE

do nom bm ix rameaux et ramuscules, lesquels, à leur tour, se résolvent on un certain

nombre d'arborisations. Los artérioles qui Ies constituent présentent les tra je ts
les plus divers : rarement rectilignes, le plus souvent fiexueuses ou même onduleuses,
elles marchent à lu rencontre les unes des autres, a rrive n t au contact, se croisent
sous des anslos toujours variables et semblent s’anastomoser entre elles pour cons­
tituer un vast.- réseau. Mais ces anastomoses sont beaucoup moins fréquentes qu ’on
pourrait le croire au premier abord et, en réalité, le riche et fin réseau pie-mérien,
décrit pur H e u b n e r , n’existe pas.
Est-ce à dire qu’il faille, avec quelques auteurs, a ttrib u e r le caractère term inal
aux artères pie-môriennes destinées
aux circonvolutions. É videm m ent non.
Tont, d’abord, les artères d ’ un te r r i­
toire quelconque s’anastomosent la r­
gement, aux confins de leur domaine,
avec celles des territoires voisins : c’est
ainsi que, sur un cerveau dont on a
préalablement lié les trois com m uni­
cantes, une injection au suif poussée
dans l’ une des sylvicnnes re m p lit suc­
cessivement les trois te rrito ire s de
l ’ hémisphèro correspondant et les trois
territoires do l ’ hémisphère opposé.
D’autre part, dans l ’ un quelconque
des trois territoires, on rencontre de
nombreuses anastomoses entre b ran­
ches, rameaux et ramuscules voisins,
anastomoses ordinairement suffisantes,
Fig. to:\ lorsque le système circulatoire céré­
Coupe vertico-transversale de l'hémisphère gauche bral est sain, pour ramener le sang
passant immédiatement en arrière du chbsma,
pour montrer les branches centrales ou gangli­ ou une injection fine dans un te rrito ire
onnaires de Tarière sylvionne (T.). dont l’artère principale a été oblitérée.
û, ttism re de S rlriu*. — 6. noyau lenticulaire. — c, noyau Mais il n’en est pas de même, lorsque
caudé. — d. couche optique. — r, ventricule lateral. —
1, ventricule moyen. — 3. chtasma les vaisseaux du cerveau sont le siège
1. carotide Interne. — £. evrebnile antérieure. — 3. «yl-
vlcnne. — 4. artères «triées interne*. — &. artères striées de lésions diffuses ou m ultiples (arte­
e itenw*. avec 6'. artère de rhéinorriuuriu cerebrale.
A. lent Utire de la cerebrale antérieure. — B. territoire de rites), même légères ; dans ce cas, et
la sylrienne. — C, territoire de la cerebrale in térie ure .
malgré l ’existence, des anastomoses pré­
citées, la circulation se rétablit mal et l ’oblitération d’ une branche artérielle s’ ac­
compagne, comme nous l’avons déjà d it plus haut, de ramollissement cérébral.
Ces lésions diffuses, on le sait, s’observent, avec une prédilection marquée, au niveau
des artères des circonvolutions, voilà pourquoi le ramollissement cérébral occupe
surtout la région corticale. Ajoutons, pour terminer ce qui a tra it aux anastomoses
des artères corticales, qu’elles sont moins nombreuses au niveau du lobule paracen­
tral qu ailleurs : c’est peut-être pour celu que cette région de l ’ écorec est un siège
d’élection pour la méningite tuberculeuse en plaques (C h a n t e m e s s e ).
o. Mode de terminaison des artères des circonvolutions corticales. — Des ram ifica­
tions artérielles, contenues dans la pic-mère, s’ échappent une m ultitude de rameaux
qui pénètrent dans la pulpe cérébrale et s’ y terminent. On les divise, d’après leur
longueur, en artères courtes cl artères fougues. — Les artères courtes ou corticales s’ a r­
rêtent dans la subslunce gtise des circonvolutions et s’ y résolvent rapidement en
 C A V IT É C R A N IE N N E ET SON CONTENU 147

mailles capillaires. — Les artères longues ou médullaires traversent la substance

grise de l’ écorce et a rriven t dans la substance blanche sous-jacente, où elles se te r­
minent en affectant une disposition pénicillée. Kilos descendent, dans le centre
ovale, à ime profondeur de \ ou 5 centimètres, en convergeant vers un point central
représenté par le ventricule latéral et ses cornrs (A. M ouchet , 1911) ; elles se ra p ­
prochent ainsi beaucoup des noyaux centraux mai< n’entrent jamais en relation
avec leurs artères : ce sont des artères terminales.

H. A r tè r e s des n o y a u x c e n tra u x . — Les trois artères cérébrale antérieure,

cérébrale moyenne et cérébrale postérieure prennent encore part, mais d’une façon
fort inégale, à la constitution du sys­
tème vasculaire des noyaux opto-striés.
1.es artères destinées à la couche optique
et aux deux noyaux caudé et lenticu­
laire se détachent, toutes, dos trois
troncs précités, dans le voisinage du
polygone de W illis, to u t près de l’o ri­
gine de ces troncs par conséquent
(fig. 103). Elles présentent cet autn
caractère anatomique qu’elles sont
toutes de petit calibre et entièrement
indépendantes les unes des autres : C"
sont des artères terminales par «xcel-
lence. L ’anatomie pathologique, à son
tour, nous apprend qu’elles sont 1
siège le plus fréquent de ces anévrysm e
miliaires, décrits par C h a r c o t et B o u ­
c h a r d , dont la rupture, on le sait,
donne naissance à l ’ hémorrhagie céi
braie. Voici, m aintenant, la part qui
revient à chacune des trois artères
cérébrales dans l’irrigation des noyaux
opto-striés :
a) La cérébrale antérieure émet plu­
sieurs ramuscules qui traversent de Fig. 103.

bas en haut l ’espace perforé antérieur Les nrtères des noyaux centraux, vue inférieure
(schématique).
et viennent se perdre dans la tête du A . couche optique. — B. noyau le nticulaire. — C. noyau
noyau caudé. Ces artères sont dites caudé avec C" sa portion réfléchie.
1. troue basilaire. — 2. cérébrale postérieure. — 3. caro­
striées antérieures. tide Interne. — 4. cérébrale antérieure. — S, cérébrale
fi) La cérébrale moyenne ou sylvicnne moyenne ou «ylvienne. — 6. com m unicante postérieure.
a. artères striées antérieures. — 6. b', artères la n tic u lo -
abandonne de même, presque immé­ striée». — c. e \ artère» Icutlculo-optlque» — d . artère»
optique» tutemes. — d’ artère optiq ue postèro-luterne. —
diatement après son origine, un gros d " . artère optique postèro-exteruo.
bouquet d’artérioles qui, comme les
précédentes, s’engagent dans les trous de l’espace perforé antérieur et a rriven t
ainsi au-dessous du noyau lenticulaire. Ces artères remontent ensuite m is la cap­
sule interne, les unes (striées internes) en traversant le globus pallid us, les autres
(striées externes) en traversant le putamen ou bien en le contournant en dehors.
Arrivées dans la capsule interne, elles se répartissent en deux groupes, l ’ un ante
rieur, l’autre postérieur. — Les artères du groupe anterieur traversent le segment
 148 TÊTE

antérieur de la capsule, pour venir se terminer dans le noyau coudé, ce sont lés artères
Icnticulo-striées. Signulons, parmi elles, une branche plus volumineuse que les autres,
qui chemine de haut en bas dans la capsule externe sur la face externe du noyau
lenticulaire, et à laquello C h a r c o t a donné le nom d’artère de Vhémorrhagie cérébrale
(fig. 102) : c’est, en effet, sur le trajet de ce vaisseau que se produisent avec une sorte
de prédilection les épanchements sanguins de cette région. Ses rapports médiats
avec la capsule interne nous expliquent pourquoi, lorsque l ’iiémorrhagie est pou
abondante, l ’hémiplégie qui lui succède est. curable, la capsule interne étant seulement
comprimée et non lésée. — Les artères du groupe postérieur traversent le segment
postérieur (moteur, sensitif et sensoriel) de la capsule et viennent se terminer dans-
la partie externe de la couche optique, ce sont les artères lenliculo-optiques. I.cs hémor­
rhagies qui succèdent à la rupture d’un anévrysme miliaire de ces artères déterminent
une hémianesthésie, isolée parfois, accompagnée le plus souvent d’hémiplégie plus
ou moins accentuée.
y) La cérébrale postérieure ne fournit aucune branche ou corps strié. Pur contre,
elle envoie à la couche optique un certain nombre d’artères que l’on distingue (D u re t)
en optiques inférieures, optique postérieure et interne, optique postérieure et externe.
Les premières, en nombre variable, arrivent è la partie inférieure de la couche opliqu
en passant par les trous de l’espace perforé postérieur. Les deux autres se distribuent
à la partie postérieure de l ’organe. Leur rupture donne naissance à des épanchements
qui pénètrent souvent dans les ventricules (inondation ventriculaire) et entraînent,
comme conséquences, des convulsions épileptiformes, des contractures précoces
et une mort rapide.
En résumé : 1° le noyau caudé reçoit les artères striées antérieures (branches de
la cérébrale antérieure) et les artères lenticulo-striécs (branches de la sylvienne) ;
2° le noyau lenticulaire reçoit, de la sylvienne, les artères striées internes (pour le
globus pallidus et les artères striées externes-(pour le putamen) ; 3° la couche optique,
enfin, reçoit les artères lenticulo-optiques (branches de la sylvienne), les artères
optiques inférieures (branches de la cérébrale postérieure) et les deux artères optiqm s
postéro-interne et postéro-externe (branches également de la cérébrale postérieure).

2° Veines. — Les veines du cerveau ont pour caractères communs la minceur de

leur paroi, la multiplicité de leurs anastomoses et l’absence de valvules. Nous les
répartirons en trois systèmes : 1° veines des circonvolutions ; 2° veines des noyaux
centraux; 3° veines de la base.
A. V e in e s d e s c ir c o n v o l u t io n s . — Les veines des circonvolutions, encore appe­
lées veines superficielles ou veines corticales, se divisent en trois groupes, correspon­
dant aux trois faces de l’hémisphère : veines cérébrales internes, veines cérébrales
externes, veines cérébrales inférieures.
«) Los veines cérébrales internes prennent leur origine, comme leur nom l ’indique,
sur la face interne de l ’hémisphère cérébral. Les unes, ascendantes, viennent s’o u vrir
duns le sinus longitudinal supérieur. Les autres, descendantes, se rendent au sinus
longitudinal inférieur ou à la veine de Galien.
p) Les veines cérébrales citernes (fig. lOé) répondent à la convexité de l ’hémi­
sphère. Elles se partagent, comme les précédentes, en ascendantes et descendantes.
Les veines ascendantes, au nombre de huit à douze pour chaque hémisphère, vien­
nent se jeter dans le sinus longitudinal supérieur ; il est très fréquent do voir quel­
ques-unes de res veines devenir sinusiennes au moment de leur terminaison. Les
 CAVITÉ CRANIENNE ET SON CONTENU r.9
veines descendantes se portent vers la base du crâne et viennent s’o u v rir, en p a rtie
dans le sinus pétreux supérieur, en partie dans le sinus caverneux. Rappelons que
l ’une de ces dernières veines longe le bord postérieur de la p etite aile du sphénoïde,
revêt bientôt tous les caractères des sinus (sinus sphéno-pariétal de B r e s c h i t ) et
a b ou tit finalement à l ’extrém ité antérieure du sinus caverneux. Rappelons encore,
à propos des veines cérébrales externes, l’existence, sur la face externe de l ’ hém i­
sphère, de deux veines souvent très développées, la grande veine anastomotique de

V e in e s de la face externe du cerveau (hémisphère gauche (T ).

•La dure-mère a été séctlonuée k 4 centimètres 'le !a ligne médiane et sa partie Interne soulavce pour m ontrer
le mode d'abouchement des veines cérébrales a i te rues dans le Bimi3 lo ngitudinal supérieur.)
1. sinus longitudinal supérieur. — 2, portion horizontale du sinus latéral. — 3 . o de T ro la rd .
— 4, veine anastomotique do Labhé. — 4’, canal anastomotique entre a v«-l ? ce T : 1-r l et le sums lo ngitudinal supé­
rieur» — 6. 6. 5, veines ascendantes do l ’hémisphère.— 0. 0,6. veines descendantes »gé« moyenne»
s'anastomosant, en 7’ . avec une veine cérébralo ascendante, dans la portion simrdonne do cette dernière. — S. 8. dure-mère.
On volt, sur cette figure, qu'un certain nombre do veines osccmlantes s'engagent dans l'épaisseur • lu dure-mère
avant de s 'o u v rir dons le sinus lo ngitudinal et deviennent ainsi «tnuitcnnei è leur term inaison.

T i i o l a r d e t la veine an a sto m o tiq u e de L a u b é , q u i r e lie n t le s in u s lo n g it u d in a l s u p é ­

rie u r a u x s in u s de la base (s in u s .p é tre u x s u p é rie u r et sin u s c a v e rn e u x ) .
Y) Les veines cérébrales in fé rie u re s , situées à la face inférieure de l ’ hém isphère,
se distinguent en antérieures et postérieures. Les veines antérieures ou veines o rb i­
taires occupent le lobe orbitaire : la plu p art d’entre elles se d irig e n t en a v a n t vers
le pôle frontal et s’ouvrent dans le sinus lo n gitudinal supérieur ; les autres, s u iv a n t
un tra je t inverse, convergent vers l ’espace perforé antérie îr pour se je te r dans les
veines de la base Les veines postérieures ou veines tem pero-occipitales su ive n t un
tra je t très irrégulier : elles aboutissent à la partie horizontale du sinus la té ra l, au
smus pétreux supérieur, à la veine basilaire, à l’ ampoule de Galien.
 150 TÊTE

B V e in e s d e s n o y a u x c e n t r a u x . — Les veines des noyaux centraux on veines

profondes nuissent à la fois des noyaux opto-striéa, des parois ventriculaires et d’ une
partie du centre ovale. Elles se condensent, sur la toile choroïdienno supérieure,
en deux troncs volumineux, l’un droit, l ’autre gauche, connus sous le ro m de veines
de Galien. Ces deux veines, cheminant d’avant en arrière, arrivent à la base de la
toile choroïdienne P t, là, se fusionnent on un tronc unique, impair et médian, l ’t//»-
jwule de Catien, lequel, après un trajet très court, se jette dans l’extrémité antérieure
du sinus droit.
C. V eines de la base . — Nous rencontrons, à la base du cerveau ,deux veines
volumineuses, l’une droite, l’autre gauche, qui s’étendent depuis l ’espace perfore an­
térieur jusqu’à l’ampoule de Galien, ce sont les veines basilaires. Chacune d ’elles fait
suite à la vfinc cérébrale antérieure, qui présente le même trajet que l ’artère homo­
nyme, mais qui est beaucoup plus petite, son territoire ne dépassant généralement
pas le genou du corps calleux. Suivant à peu près le même trajet que la bandelette
optique, elle gagne la partie latérale de la fente de Bichat, croise obliquement la
face inférieure du pédoncule cérébral, remonte sur les côtés de l ’isthme et, finale­
ment, vient s’ouvrir dans l'ampoule de Galien ..u dans la portion initiale du sinus
droit.
Chemin faisant, la veine basilaire reçoit des allluonts internes et des affluents
externes. Le plus important d’entre eux est la veine insulaire, qui débouche do la
vallée sylvienne et qui apporte A la veine basilaire, outre le sang veineux de l ’insula,
celui de la partie inférieure des noyaux caildé et lenticulaire.
Les deux veines basilaires sont reliées l ’une à l ’autre par deux veines transver­
salei : la communicante antérieure, qui est placée en avant du ebiasma op tiq u e ;
la communicante postérieure, qui longe le bord antérieur de la protubérance. Grâce
à ces deux anastomoses, établissant une solidarité entro la circulation veineuse
des deux hémisphères, il existe à la hase du cerveau une sorte de polygone veineux,
qui répond assez exactement au polygone de W illis .
D. Anastomoses d ive rse s des ve in e s c é ré b ra le s . — Si les artères du cerveau
conservent une indépendance relative, les veines cérébrales ont pour caractère
essentiel une tendance générale à s’anastomoser les unes avec les autres et à se
suppléer ainsi mutuellement dans le cas d’oblitération de l’une d’entre elles.
Tout d’abord, les veines superficielles présentent entre elles, soit sur la face libre
des circonvolutions, soit dans le fond des sillons et scissures, de très nombreuses
anastomoses.
D’autre part, nous voyons sur la ligne médiane un certain nombre de veines,
transversales ou obliques, qui vont d’un côté à l ’autre, unissant ainsi les réseaux
veineux de l’un à l’autre hémisphère. De ce nombre sont, les deux veines commu­
nicantes, déjà signalées plus haut.-
Nous signalerons encore l’existence de voies anastomotiques jetées entre les veines
~üc8 circonvolutions et les veines de Galion, saA’oir : 1° entre les veines striées supé­
rieures et les veines striées inférieures ( H é r o n ) ; 2° entre les veines de Galien et les
veines cérébrales internes à travers le centre ovale ( T e s t u t ) ; 3° entre les radicules
des veines do Galien et les veines cérébrales externes à travers le centre ovale
(T e 6t u t ).
Nous signalerons enfin, dans l ’épaisseur de la pie-mérc, les anastomoses artério­
veineuses, établissant une communication directe entre les artères et les veines,
on dehors dos réseaux capillaires. Ces dernières anastomoses, admises par certains
auteurs, rejetées par bien d’autres, nous paraissent, in d é niables. I l convient d ’ajou-
 C A V IT É C RANIENN E ET SON CONTENU lo i

tor, cependant, q u ’ elles sont rela tive m e n t rares, et aussi, très variables dans leur
volume comm e dans leur longueur.

§ 3 — LOGE HYPOPHYSAIRE : HYPOPHYSE

Lu logo hypophysaire répond à la partie inférieur» el moyenne 'I'' !.i grande loge
cérébrale, dont elle est séparée par la tente d*- l*liyp< ph\-e. mai; »\ l a q u e l l e • I!
comm unique par un p e tit orifice arrondi qui livri passage à la tige pituits ü
donc une sorte de diverticule de la logé cérébrale. Elle
L ’hypophyse, encore appelée corps pituitaire nu :land( n t u it - n " . < u ; mt -ini
plcment pituita ire , nsi un organe minuscule, imp : face
inférieure du cerveau. Elle est située dans la selle turcique qu'nlle rem plit à p»*u près
complètement.
Pendant bien longtemps, on l ’a considérée comme ne présentant qu’un intérêt
secondaire, ta n t au p o in t de vue physiologique qu’au point . Les
recherches entreprises dan- r< - années ont complètement modifié nos idées
sur ce p o in t. I l est démontré aujourd’hui que, malgré ses faibles d n ensi ns, 1
physe est une des plus im portantes gland- - ml t
notam m ent, que sa destruction, expérimentale ou pathologique, est incompatible
avec la vie. E t nous savons aussi qui.* ses lésions se manifestent par un ensemble de
sym ptdm es.pathognomoniques. qui, dans h i \ ■
river au diagnostic et, au chirurgien, d’in te n quelques

1° Considérations générales. Nu
formation e x té rie u re de l ’ hypophyse . 2°
a. Conformation extérieure. — Examinée à l’ lé, s de sa loge, l’hypo­
physe s<* présente sous la forme d’ une petite masse ellipsoïde, ù grand axe transver­
sal, appendue à l ’extrém ité inférieure île la tig< pifcuit
rappellent assez bien ceux d ’ un pois - hi- iu S i
diamètre transversal, le plus long des trois, 12 à 15 m illim è tre s; diamètre antéro­
postérieur, 8 m illim è tre s ; diamètre vert irai, <'* inillim-Hr- -
M orphologiquem ent, l ’ hypophyse est formée par deux portions ou lobes, in tim e ­
m ent accolés et unis l’ un à l ’autre, un lobe antt >e postérieur. — Le l
antérieur est le plus volum ineux de? deux. Il - l un i u - tu •.iv • au ! -■>
postérieure pour loger le 1 1*-' postérieur. Sa
postérieur, beaucoup plus pe tit que le précédent, est d’un gris jam u lui.
et non sur le lobe antérieur, que vient s’im p la n l-r I t i - pituitaire.
Chacun de ces.deux lobes a une signification bu-n sp --iale. I.e I I- ■ ■ r>. >.
nation de l ’ép ithélium bm al le l ’embryon,
• plus tard la vofite du pharynx. On trouve, chez la plupart des sujets, suit an niveau de la m i
pharyngée (hypophyse pharyngée, C i t b lu , 19 s l'épaisseur du meher
mém*-«de la selle turcique, au-dessous de l'hypophy-c principal-- . ./< uum .
in ira cra n ien ne, A n \i. 1907), -les amas cellulaires qui ont exactement la même structure que l ’hypoi -
e l qui sont le vestige du pédii ule qui reliait cette dernière n t au
lobe postérieur, il est formé pa r un prolongement émané du cerveau intermédiaire, prolongement -i ii -
porte en bas et on avant, poui venir s’ ooler à la face postérieure du b . de . piti
buccal (voy. pour plus de détails, les H titi s l'nnatomie d

b. Situation, loge hypophysaire. I.’ hypophys-. nou> l ’avons d it déjà, s.ï trouve
située dans la selle turciquo. Elle occupe, l.-i. uno sorte de loge ostéo-fibreuse, la
loge hypophysaire, que lu i forment à l-i fois le squelette de la selle turcique et I« -
pi rtions de la dure-mère qui l'a voisinent
 %

Î 5 ‘J TÊT K

Si nous suivons, on effet, d'am ère en avant, la dure-mère de la base du crâne

(fig. 105), nous la voyons, après avoir tapissé lo face postérieure de la lame q u a d ri­
latère et être arrivée au bord supérieur do cette lame, sc diviser er. deux feuillets,
l'u n superficiel, l'autre profond. Le feuillet superficiel, passant en pont au-dessus de
la selle turcique/sc porte horizontalement en avant et vient se fixer à la lèvre pos­
térieure de la gouttière optique : c’est la tente de l'hypophyse. Le fe u ille t profond
descend dans lu selle turciqvo, la revêt d’arrière en avant dans toute son étendue
et 'vient rejoindre le feuillet précédent au niveau de la gouttière optique. Sur les
Côtés, et cela est nettement visible sur In fig. 105. B, ce même fe u ille t profond sc
relève pour rejoindre encore le feuillet superficiel et former ainsi, sur les lim ites
latérales de la selle turcique, une c lo i­
son verticale qui constitue la paroi
interne du sinus caverneux. L ’espace
compris entre le feu illet superficiel et
lo feuillet profond n ’est pas autre chose
que la loge hypophysaire.
Nous ferons rem arquer que cette
dernière est fermée de toutes parts,
sauf en haut, où elle présente, au centre
même de la tente de l’ hypophyse, un
p etit orifice destiné au passage de la
lige p ituita ire .
Nous ferons remarquer aussi que la
glande adhère sur to u t son p ou rto u r
aux parois de sa loge : les espaces sou»-
arachnoldiens, en effet, ne descendent
pas jusqu’ à son niveau ; ils se te rm in e n t
en cul-de-sac à la hauteur de la partie
moyenne de la tige p itu ita ire (E r d iie im ).

2° Rapports. — L ’ étude des rapports

B de l ’hypophyse offre un certain in té rê t
Fig. 105. pratique, car elle donne l’explication
La loge hypophyse ire, vuo sur doux coupes de la de certains symptômes observés au
base du cr&ne. cours de l’ évolution des affections h ypo ­
A. coupe tagUUlc ; D. comte frontale,
d, donr mère avec, a’, feuillet de dédoublement superficiel physaires. Elle permet, d’autre p a rt, de
fumant la tente de riirpophrtc. et, <*", feuillet profond — comprendre les voies d’accès suivies
lute hrpupUmlre. — e, aluus sphénoïdaux. — d, sinus
caverneux avec la carotide Interne et les nerfs cheminant par les chirurgiens pour aborder l’o r­
dan* sa cavité ; d*. sinus coronaire coutenu dans l'eiialsscur
de la tente de Vbn*n»hne. — e, loge de Meckcl et fan* gane lésé. Nous pouvons, à ce p o in t
(Mon de Oa*cr. — f. lame quadrilatère. — 0. gouttière
optique — A. fosse nanle. — r r . pian suivant lequel a été de vue, distinguer à l’hypophyse six
faite la coup* B. — et, plan suivant lequel a été exécutée la
coupe A. faces : 1° une face supérieure ; 2° deux
laces latérales, l’une droite, l ’autre
gauche; 3° une face, inférieure ; 4° une face antérieure; 5° une face postérieure.
a. Face supérieure. — La face supérieure, habituellem ent plane, répond, par
l’inlermédioire de la tente de l’hypophyse (et du sinus coronaire, inclus, comme on
le sait, dans son épaisseur), à cette portion de la face inférieure du cerveau q ui com ­
prend le tuber cincreum, l ’infundibulum , lo chiasma optique et l ’ origine des ban­
delettes optiques.
Lo chiasma optique (fig. 106) est plus particulièrem ent en rapport avec la partie
 C A V IT É C RANIENNE ET SON CONTENU 153

antérieure de la face supérieure de la glande, sur laquelle il repose. On s’explique

ainsi qu’ il puisse être aisément comprimé dans le cas de tum eur de l’ hypophyse,
d’nù la fréquence dos troubles visuels, et notamment de Yhémianopsie bitempo-

Fig. I0S.
L ’hypohyse en place vue par sa face latérale droite.
Sur ta o raw U figure. où la région est représentée grandeur naturelle, l'hypophyse est vue au travers de la paroi luterue
du sinus caverneux (la paroi externe (lu sinus e t le contenu, c'eat-h-dlro les nerfs ot la carotide Interne, on t été e n le vé ).
Sur la figure. qui n'est autre choso que le segment hypophysaire de la grande figure grossi trois tola, la paroi
Interne ilu sinus caverneux a été Incisée et l'hypophyse disséquée pour montrer la lare hypophysaire, les deux lobes de
U «lande, leur forrao. „
1. hypophyse (lobe autérleur) et, 1', lo lobe postériour. — 2. sluus caverneux ouvert par résection de sa paroi externe
et, 2', paroi Interne île ce môine sinus Incisée e t écartée pour dégager l'hypophyse des parois de sa lose. — 3. carotide
interne, avec, 3’. branche se d is trib u a n t h l'hypophyse et nais lntnvslnus.il
la préparation. — I, Uge p itu ita ire . — 5, chiasma optique, avec : V , nerf optique gaucho disparaissant dans le tro u
optique correspondant ; B” , nerf optique d ro it sectionné ot relevé en haut. — 6. tente de l'hypophyse. — 7. bonis de la
fenêtre pratiquée à la duro*mèro et. 7’, au sinus caverneux d r o it — 8. ganglion do Gosier, avec : 8 \ nerf m axillaire
Inférieur ; 8” . nerf m axillaire supérieur — 0. norfs moteur oculaire commun, moteur oculaire externe, pathétique, sec­
tionnés h lour entrée dans le sinus caverneux.
a. dure-mère fro ntale ot. a’ , dure-mère tomporo «phéuoldale. — 6. loin.» o lfa ctif c. apophyse cristu galii. —
<f. cloison de9 fusses nasales. — r sinus sphénoïdal d ro it très développé chez ce sujet et s'étendant, comme le montre
l'épingle engagée dan» sa cavité, jusque dans les apophyses cllnoldes postérieures. — /. lame criblée — g. masele
ptcrygoïdlen externe — h. cllnoldo postérieure — i, sinus frontal. — /, artère m axillaire interne.
(La flèche représente la ro i* d 'a e rti ch iru rg ic a l* sur l'hypophyse.)

raie , observés en p a re ils cas. O n s’ e x p liq u e égalem ent p o u rq u o i sa lésion est presque
fatale q u a n d o n ch e rch e à a b o rd e r l ’ h y p o p h y s e p a r la voie intracrânienne frontale
 15V TÊTE

(voy. plus lo in ); c’est là, disons lo rn passant, unodos raisons pour lesquelles cette
voie d’aoeôs a été abandonnée par la plupart dos chirurgiens.
L ’infundibulum et le tuber cinereum répondent surtout à In m oitié postérieure
d<' la faoe supérieure do l ’hypophvse. Comme le cliiasma, ils peuvent être envahis
au cours du développement d’ une tumeur hypophysaire. Cot envahissement,
pour certains autours, se manicsterail par des sympômes spéciaux que l ’on désigne
sous le nom de syndrome de dégénérescence adiposo-gcnitalc. Nous y reviendrons
plus loin.
b. Faces latérales. — Les faces latérales sont accolées, à droite et ù gauche, à la
partie interne du sinus caverneux. Elles sont donc en rapport : 1° avec ce sinus
oaverneux ; 2° avec la carotide interne et le nerf moteur oculaire externe, qui se
trouvent situés dans l’intérieur même du sinus : 3° avec les trois nerfs m oteurs ocu-
luirv commun, pathétique et ophthalmique, qui cheminent dans l ’épaisseur de sa
paroi externe. La blessure de ces différents organes est particulièrem ent à redouter
quand on découvre l ’hypophyse par la voie intra-craniennc temporale (voy. plus
loin) : aussi cette voie d’accès, connue In voie frontale signalée plus h aut, est-elle,
aujourd’ hui, à peu près complètement abandonnée par les chirurgiens.
c. Faces antérieure, inférieure et postérieure. — Par ses trois faces antérieure,
inférieure et postérieure, l ’hypophyse repose directement sur la selle turciq u e . L o rs­
qu’elle Vhypertrophie (tumeurs hypophysaires, kystes), elle détermine, par une
sorte d’usure, nn agrandissement plus ou moins considérable de cette dernière. On
scut que cet agrandissement peut être visible à l’examen radiographique et q u ’ il
constitue eue excellent signe de diagnostic des tumeurs hypophysaires.
Au niveau de la s- lie turciuue, le sphénoïde est creusé de deux cavités annexe s
des fosses nasales, les sinus sphénoïdaux dont le développement, comme nous le
verrons plus tard (p. 521), varie considérablement suivant les sujets. L ’ hypophyse
•st donc toute voisine de ces doux sinus, et les rapports q u e lle nlTecte avec eux
sont d'uutanl plus étendus que les sinus sont, eux-mêmes, plus développés. A insi,
sur le sujet représenté figure 106, chez lequel les" cavités siuusales s’ étendaient en
arriére jusque dans les apophyses clinotdes postérieures, les trois faces antérieure,
inférieure et postérieure de la glande répondaient sur toute leur étendue à la cavité
einusalc : elles no s’en trouvaient séparées que par une mince lamelle osseuse, mesu­
rant moins de 1 millim ètre d’épaisseur
Des rapports aussi intimes, entre la glande et les sinus sphénoïdaux nous expli
quent pourquoi on peut voir une tumeur hypophysaire détruire la selle tu rciq u e et
faire hernie dans la cavité sinusale. Ils nous expliquent aussi p o u rq u ji on a con
scillé, en chirurgie opératoire, d’aborder l ’ hypophyse en passant par les fosses nasales,
le sinus maxillaire et les sinus sphénoïdaux. O tte voie d’accès truns-naso-maxilld-
sphtndiiàU (M oure, J -L. Fâche), disons-Ie tout de suite, est à l ’ heure actuelle
considérée comme la voir de choix pool l’extirpation des tumeurs hypophysaires.

3° Structure. — Chacun d<s deux lobes de l ’ hypophyse a une stru ctu re qui lu i
est propre.
*) Le labe postérieur, dérivé du névraxo, est constitué par une mince m e m b ra n e
enveloppant»* >l< nature conjonctive, paroles fibres nerveuses et par dos cellules névro-
gliqiies : h - cellule» nerveuses y font très probablement défaut. On y tro u ve encore
une certniiii quunlil ■ do pigment qui, par ses affinités chimiques, se rapprocherait
du pigment de la zone réticu lé e des glandes surrénales ( C lu n e t et Jonnesco, 1910).
(S) Le lobe antérieur, dérivé de l ’épithélium buccal, a tous les caractères d ’ une
 C A V IT É C R A N IE N N E ET SON CONTENU 155

glande endocrine. II est constitué par une capsule conjou'.live, d ’où p arten t de
minces cloisons qui circonscrivent un système de loges, dans lesquelles se tassent
des cordons é p ith é lia u x pleins ou creux. Ceux-ci baignent dans un lacis de ra p il-
"lnires sanguins qui chem inent le long des cloisons précitées et qui reçoivent d ire cte ­
ment le p ro d u it de sécrétion des éléments glandulaires.

L ’hypophyso, p a rs o n lobe a n té rie u r sûrem ent e t peut-être aussi, p o u r quelque- a u teurs ( C c s i i i x . ,

Fisubu, 1910) p a rs e s de ux lobes, a p p a rtie n t m a nifestem ent au groupe des glandes à sécrétion in tone-
Son rôle, dans la n u tr itio n générale, est encore assez m al connu. Cela tie n t sans do ute, à <:** f a i t que
des relations é tro ite s un isse nt e n tre elles toutes les glandes endocrines et que, lo rs q u ’ un tro u b le s u r v ie n t
dans le fo n c tio n n e m e n t d ’ une seule d ’entre elles, il re te n tit forcém e nt s u r toutes les a u tre s fL . L É ' i ,
Ci.*UDF. et OoucF.noT, R e n o n et D e l i l l e , P éniE n, A s c o u et L e g a n .n i , 1908-191 U : il d e v ie n t d iffic ile ,
dons do telles c o n d itio n s , de préciser quelle est l ’a ctio n propre à telle glande ou a telle a n tre Q u o i
qu’il on s o it du rôle spé cia l q u i est dé volu à l ’hypophyse, co rôle n ’ en est pas m oins d ’ une im p o rta m •
considérable, com m e le p ro u v e n t, d ’ une p a rt, chez les a n im aux, les recherches e x p e rim e n ta le ' d ■ lire
part, cher. l ’ hom m e, les tro u b le s graves qu i accèdent à ses lésions patholog ique -
Les études entrep rises dans ces dernières années p a r de très nom bre ux ph ysio logiste s te n d e n t à
d é m o n tr e r q u o l ’ a b la tio n to ta le de l ’ hyp ophyse (h ypophysectom ie totale), ou de -on lo ir a n té rie u r seule ­
ment, entraîne to u jo u rs à brève échéance, la m o rt de l ’a n im al. P a r con tre, l ’e x tir p a tio n is o lé - du I»»I ■
p o s té rie u r ne d é te rm in e ra it au cun accident, à moins to u te fo is que la t ip p itu ita ire ne s o it se c tio n n ,
auquel cas la m o r t s u rv ie n d ra it ra p id e m e n t ( P a u l e s c o , 1908). Il va sans dire que p o u r l’ h y p o p h y s e ,
co m m e p o u r lés au tres glandes à sécrétion inte rne, il s u ffit de conserver une parcelle d u tissu g la n d u la ir e
p o u r empêcher l ’a p p a ritio n des accidents graves.
Quant au x affections h yp ophysa ires observées chez l’homme, en pa rticu lie r les tum eurs, q u i -o n t,
à l ’ h e u re a ctu elle p a rm i les m ieu x connues, elles entraînent té ’ ou tard la m o rt des ma! ' i ■-
si on les ab andonne à elles-mêmes Elles se manifestent par do IV! u • -• ••m-nt d- I —II- ‘ m i
par des tro ubles oculaires (hém ianopsie bitemporale
(v o y . p. 152), p a r des signes do com pression cérébrale,
et, en outre, p a r d e u x synd rom e s spéciaux, l'a cro m é g a lie
et la dégénérescence a d ip o s o -g e n ita le , q u i ont, au p o in t
de vue d u d ia g n o s tic , une im p o rta n c e de premier ordre
L 'a cro m é g a lie (de fix p o ç , e x tré m ité et (jé y a ç , grandi
a été décrite p o u r la prem ière fois, en 188G, pa r I \ M * itu
Comme son nom l ’ in d iq u e , elle est s u rto u t carac­
térisée ,(flg . 107) p a r une h y p o rlro p h io singu lière, non
congénitale, des e x tré m ité s supérieures (rn a in -i
inférieures (pieds) e t c é p haliqu e (os de la face). On tend
de plus en plus a u jo u rd ’h u i à la considérer, avec Tam-
d u r j n i (1894), com m o la conséquence d ’ un hyp e r
fonctionnem ent du lobe a n té rie u r de la glande h y p o ­
physaire. De fa it, les ré s u lta ts rem arquables que doua,
en pareil cas l ’ h y p o p h y s e c to m ic p la id e n t fo rte m e n t en
favour d ’une p a re ille o p in io n . I l est à re m a rq u e r que
l ’acromégalio ne s’observe quo chez des sujets adultes.
Lorsque l ’h y p e rfo n c tio n n e m e n t h y p o p h y s a ire se pro
duit au cours de la croissance, c ’est-à-dire dans le jeune
âgo, l ’acrom égalie est rem placée p u r le g ig a n tism e
(Bnis.AUD et H .'M e ic b ) .
FUS. 107
Lu dégénérescence a d ip o s o -g é n ita le a été décrite en 1901
par F n O iiLicn, puis bien étudiée p a r B a b t e l s en 1906 M a !ru e t fa ciè s s k fru iiu a c a lw u o i
et plus récom m ent, en France, p a r L a u n o i s et C l è i i f t l ü ’a p rè s F i e i u i k M a k i e ).

(1910). E lle sc caractérise p a r une a tro p h ie gé nitale

absolue e t une adipose généralisée plus ou m oins marquée. On n V - t pas encore e n tiè re m e n t d . i
sur l ’ origine h y p o p h y s a ire de ce synd rom e : les uns lo considèrent com ni >i l'u n h y p o fo n c tio n n e ­
ment du lobe a n té rie u r ou du lobe po sté rie u r ; d ’autres, comme la conséquence de la c o m p re ssio n ex i •
par la tu m e u r h y p o p h y s a ire s u r les pa rtie s ' olsinea de L’encéphale (in fu n d ib u lu m , p la n c h e r du tro is iè m i
ventricule) (J. C a m u s e t O . i - ' o u s s y ) . L ’ in te rv e n tio n c h iru rg ic a le peut co m m e d a n s le
cas d’acrom égalie, quoique d ’ une façon m oins constante, d o nner d ’ exce lle nts ré s u lta ts (I. P ic k 19111.

4° Vaisseaux et nerfs. — Los artères tie l'hypophyse, ordinairem ent au n o n ih r

de doux, L’uno droite, l’autre gauche, naissent du trono de la carotide interne, dans
lo sinus caverneux. Elles sont d’un très petit calibre. - Les veines s.' je tte n t en
partie dans le-sinus caverneux, en partie dans le réseau pie-m éricn de la h a s, du
 1S« TÊTE

cerveau. — Los lymphatiques no sont pas connus. — Les nerfs, destinés exclusive­
ment au lobe antérieur, proviennent du réseau PibrUIaire du lobe postérieur.
5° Voies d'accès. — Les voies d’accès sur l ’hypophyse sont au nombre de deux : la
t'oie intracrânienne et la voie extracranienne.
«) La voie intracrânienne conduit, sur l’hypophyse, soit par l’étage antérieur de
la base du crâne après trépanation frontale ( voie frontale extradurale, K fia use , 1905,
ou voie frontale intradurale, K i l i a n i , 1904), soit par l’étage moyen après trépanation
temporale (voie temporale, H o r s l e y 1906). Cette voie temporale a été utilisée sur
le vivant dans deux cas d’acromégalio ; les deux malades ainsi opérés ont succombé
quelques heures après.
P) La voie extracranienne, encore appelée voie. transnaso-maxillo-sphénoidale(\lovi\E,
J.-L. Faure), donne accès sur l’hypophyse par la cavité des sinus sphénoïdaux
(ûg. 106), après ouverture large de ces derniers et des fosses nasales. (Test, comme
nous l’avons d it plus haut, la voie de choix. Sur 24 cas d’hypophysectomie relevés
par T o u p e t dans un travail récent (Th. de Paris, ju ille t 1911), elle a été suivie 22 fois.
Pour son compte, C u s h in g , qui est le chirurgien ayant le plus grande expérience
des interventions sur l’hypophyse, l ’a utilisée 28 fois sur 4.3 opérations (1912).

§ 4 — LOGE CÉRÉBELLEUSE : CERVELET ET ISTHME

La loge cérébelleuse est située en arriére et au-dessous de la loge cérébralo Elle

est limitée : 1° en avant, par la gouttière basilaire et par la face postéro-supérieure
des deux rochers ; 2° en bas, par les fosses occipitales inférieures ; 3° en haut, par la
tente du cervelet. Communiquant en haut avec la loge cérébrale, elle se continue,
en bas, au niveau du trou occipital, avec le canal rachidien. Elle renferme le cer­
velet el Visthme de Vencéphale.
A ) — CERVELET

Le cervelet occupe la partie postérieure et inférieure de la cavité crânienne. C’est

un ellipsoïde aplati do haut en bas, à grand diamètre transversal, ressemblant assez
bien, quand on le regarde par en haut, à un cœur de carte à jouer. Organe im pair,
médian, symétrique, il se compose de trois parties : une partie médiane, qui forme
le lobe médian ou lobe moyen; deux parties latérales, symétriques, qui constituent
les lobes latéraux ou hémisphères cérébelleux.
Le cervelet forme, avec les noyaux de Doiters ot de Bechterew, avec lo noyau rouge et les noyau
du pont, le centre de l'a p p a r e il de l'é q u ilib ra tio n . Aussi les lésions de cette partie de l ’encéphale se tra ­
duisent-elles par du vertige, des phénomènes d'entrainement (rotation, rouloment, titub ation ), de
l ’asynergio (B abinski ), c'est-à-dire des troubles de la m otilité dus à une perturbation do la faculté
d'association des mouvemonts, enfin de l ’exagération des réflexes. Ces symptômes constituent, avec
la céphalée occipitale, les vomissements, le nystagmus et la névrite optiquo, ce qu’en pathologie nerveuse
on appcllo le syndrome cérébelleux .

1° Dimensions. — L ‘ cervelet nous présente les dimensions suivantes : son dia

mètre transversal mesure, en moyenne. 9 centimètres ; son diamètre antéro-pos­
térieur, 6 centimètres ; son diamètre vertical, 5 centimètres. [I pèse 130 à 150 grammes,
soit la huitième partie du poids du cerveau.
2° Conformation extérieure et rapports. — Le cervelet, envisagé au point de vue
de sa conlormation extérieure et de ses rapports, nous ofTro à considérer une face
supérieure, une face inférieure et une circonférence :
a. Face supérieure. — La faco supérieure (fig 108' nous présente, sur la ligne
médiane, une saillie longitudinale, le vermis supérieur, d’après N o t i i n a g e i . . ce sont
 C A V IT É C R A N IE N N E ET SON CONTENU 157

tu rlo u t ip s lésions du vermis qui s’accompagneraient d’ataxie et de vertige cérébei-

lôux (démarche en zigzag, démarche ébrieuse^. De chaque, côté du vermis, se voit
une surface à peu près plane fortement inclinée d" dedans en dehors et de haut en
bas. A e’ies deux, la surface du
côté gauche et celle du côté
droit, rappellent assez exacte­
ment les deux versants d'un
toit, dont la crête serait formée
par le vermis. La face supé­
rieure du cervelet répond aux
hémisphères cérébraux qui re­
posent sur elle et la recouvrent
entièrement.Elle en est séparée
par une simple cloison fibreuse,
qui est une dépendance de lu
dure-mère et que l ’on désigne,
en raison de sa situation, sous
le nom de tente du cervelet.
b. Face inférieure. — La
Fig. 108.
face inférieure (flg. 109) nous
Cervelet, vu par sa face supérieure (T.).
présente, sur la ligne médiane,
1, face supérieure du cervelet. — 2, vermis supérieur. — 2. lobule
un sillon large et profond, la central, avec 3 \ ses ailes latérales. — 4. vermis postérieur. — 5. échan­
crure postérieure du cervelet — 0. 0. stand sillon circonférentiel de
grande scissure médiane du VIco-d'Azyr. — 7, valvule de Vicussens. — S. nerf pathétique. — 9, tu ­
bercules quadrlluruoaux. — 11) /lande pineale érisnéc en avant. — I I ,
cervelet. A u fond de cette scis­ coupe des pédoncules cérébraux, — 12. troisième ventricule.
sure se v o it une saillie longi­
tudinale. le vermis inférieur, qui fa it corps avec le vermis supérieur et qui repré-
sente, avec ce dernier, le lobe
moyen du cervelet. De chaque
côté de la scissure médiane
s’étalent les hémisphères céré­
belleux, convexes et réguliè­
rement arrondis. Leur lésion
ne se tra d u it, en clinique, par
aucun symptôme appréciable,
tant que les noyaux centraux
cérébelleux restent intacts.
Mais lorsque ces noyaux sont
atteints directement ou se
trouvent comprimés secondai­
rement, les troubles de l ’équi­
libre apparaissent comme dans
le cas de lésion du vermis. II
Fig. 109.
est toutefois possible, en cer­
tains cas , de distinguer les Cervelet, vu par sa face inférieure (T ).
1, protubérance annulaire. — 2. bulbe rachidien, fortement érignè en
affections des hémisphères de Inuit. — S. quatrième ventricule. — 4, 4'. hémisphères cérébelleux. —
5, vermis Inferieur. — 8. luette. — 7. 7 \ valvules de Tarin. — 8. lobules
celles du vermis : tandis que, du pneumogastrique. — 0. 9'. surfaces des deux sections qui ont été
dans les lésions du vermis, les pratiquées pour l'ablation des amygdales. — V. racines du trijumeau. —
Y tn , racine postérieure de l'a uditif.
symptômes cérébelleux, en
particulier l ’asynergie et l’exagération des réflexes, se rencontrent sur les deux
 158 TÊTK

côtés du corp.*, ft's mémo' symptômes, dons les lésions d ’un hémisphère, no so
voient que d’un seul côté, ot, ajouterons-nous, du même côté quo l ’hémisphère lésé.
On s ut. en effet, que J’héniisphére d ro it du cervelet commando la m oitié d ro ite du
corps et Vhémisphère gauche la moitié gauche. C’est Io contraire de ce qui s’observe
pour le cerveau, dont Paction, sur chaque m oitié du corps, est croisée.
Le vermis inférieur, A l ’union de ses deux tiers antérieurs avec son tiers posté­
rieur. émet deux prolongements transversaux qui plongent ot disparaissent chacun
dans l'hémisphère corrrs|»ondanl. Ces deux prolongements, avec la p a rtie du verm is
d ’où ils émanent, constituent ce qu’on appelle I 'eminence cruciale de M a la c a rn e .
La partie tout antérieure du vermis, libre dans l i cavité du quatrièm e v e n tric u le ,
a refit le nom de hiettr. De chaque côté de la luette sc détachent deux minces lam elles
de substance blanche de forme semi-lunaire, ce sont les valvules de T a rin (voiles
médullaires postérieurs dos anatomistes allemands) ; elles se te rm in e n t, en dehors,
sur Je côté interne du lobule du pneumogastrique.
Au point de vue de ses rapports, nous examinerons la face inférieure du cerve­
let sur j„ Jjjjjjp médiane et sur les côtés. — Sur lu ligne médiane, elle répond to u t
d ’abord à h crête occipitale interne et à la Faux du cervelet, qui s’insère sur cette
crête. Plus en avant, elle repose, par l ’interm édiaire du quatrième ventriculer sur
le bulbe et ~nr Ja protubérance annulaire, q u ’elle peut com prim er plus ou moins
lorsqu’elle e«t Je siège d'une tum eur. On s’explique la co m p le xité dos sym ptôm es
que présentent cos tumeurs de la face inférieure du cervelet, si l ’on songe q u ’a u x
symptômes qui leur sont propres viennent s’a jo u te r ceux qui ré s u lte n t de la coin-
pr- sion tie la protubérance et du bulbe. — S ur les côtes, la fa ce in fé rie u re dos h ém i­
sphères cérébelleux est successivement en rapport, en a lla n t d ’a v a n t en a rriè re :
1° avec la face postéro-superieure du rocher et les cavités de l ’oreille q ui sont creusées
dans ce dernier (voy A p p a re il de l'a u d itio n ) ; 2° avec la suture te m p o ro -o c c ip iln le ;
,?° avec le trou déchiré postérieur et les organes qui le traversent ; 4 ° enfin, avec
b > fosses occipitales inférieures.
t Circonttrcncf — La eireonféreuce du cervelet nous présente’, to u t d ’abord,
d< uv échancrures médianes : Lune postérieure, de forme trapézoïdale, c’est Y incisure
m trsupia/e des anatom istes allemands ; l ’autre antérieure, plus large que la précé­
dente. c’est Yinçisurc semi-lunaire des anatomistes allemands.
De chaque côté do ces échancrures médianes, la circonférence du c e rv e ^ t prend
h forme d ’un b o n i arrondi et mousse. F ortem ent convexe feu dehors, ce b ord nous
présente à sa partie la plus externe une sorte de saillie angulaire, appelée angle la té ra l
du rene let
Envisagée au point de vue de ses rapports, la circonférence d u .c e rv e le t ré pond :
1° en arriére de l ’angle, à lu p o rtio n horizontale de la g o u ttiè re la té ra le e t d u sinus
latéral ; 2° en avunl de l ’angle, nu bord supérieur du rocher e t nu sinus p é tre u x
supérieur. Quant aux deux échancrures, la postérieure est en ra p p o rt avec Je bord
antérieur de la faux du cervelet et la crête occipitale interne ; l ’a n té rie u re logo la
protubérance annulaire et le bulbe rachidien. C’est par cette dernière écJiancrure,
sorte d<- hile du cervelet, que s’échappent les pédoncules cérébelleux.

3° Mode de segmentation périphérique. — I.n surfuco extérieure d u ce rv e le t, à la

fois sur le lobe moyen et sur les hémispJiéres ou lobes la té ra u x , est p a rco u rue p u r
une m ultitude de sillons (sillons de premier ordre), pour Ja p lupart c u rv ilig n e s et
concentriques, qui ont pour résultat de décomposer ce» lobes en des segments plus
petits appelés lobules. Les lobules, à leur tour, se trouvent divisés par de n o u v e a u x
 C AV ITÉ CRANIENNE ET SON CONTENU 159

s illo n s , d its de second ordre, en des segments moins im portants, aplatis et a p p li­
qués les uns contre les autres : ce sont les lames et les lamelles.
Les sillons de prem ier ordre sont au nombre de douze à quinze. Le plus im p o rta n t
de tous ost le grand sillo n circonférentiel de Vrcg d’A z rn (fig. 108, 6) qui occupe,
ainsi que son nom J’indique, la m oitié postérieure de la circonférence du rervelet
et semble, en conséquence, diviser l’organe en deux parties, l’ une supérieure, l'a u tre
inférieure. On d é c rit encore quelquefois, sous le nom de grand sillon supérieur, un
autre sillon de prem ier ordre, concentrique au précédent, situé à la partie la plus
reculée de la face supérieure de cervelet.
Quant aux lobules, ils sont eux aussi fo rt nombreux, mais on n’en décrit o rd i­
nairem ent que deux : 1° le lobule du pneumogastrique ou flocculus, couché sur le
bord in fé rie u r du pédoncule cérébelleux moyen, en avant et au-dessus du pneumo­
gastrique ; 2° le lobule rachidien ou tonsille, ainsi appelé parce qu’il est situé en arrière
et sur les cAtés du bulbe. Les autres lobules, et ils sont nombreux (on en d écrivait
autrefois jusqu’à vin g t-s ix ), sont à peu près oubliés aujourd’hui et c’est justice :
leur nom enclature, en effet, n ’a va it aucune signification fonctionnelle et, parta n t,
aucune im portance clinique.

A l'ancien schéma des lobules cérébelleux, B ouc dans ces derniers rémps (190.1) en a substitui- un
autre, basé, non plus s u r l ’examen exclusif du cerveau hum ain, mais sur d>-s recherches nom ­
breuses d ’anatom ie com ­
parée ot d ’em bryologie,
q u i se tro u v o résumé dans
la figure ci-con tre. T o ut c n lc n n r U U ré k r y - j c .
d ’abord, B o lk nous dé crit
V il s illo n p r im a ir e , situé mus%Us J» csu
" sur la face supérieure de
l ’organe, a lla n t d ’ un bord
à l'a u tre e t d iv is a n t le cer­
velet en de ux pa rties :
l'une an térieu re, c o n s ti­
tu a n t le lobe a n t é r ie u r ;
l ’autre postérieure, deve­
i]/\ U 9sls9
nant le lobe p o sté rie u r. J* U fu e u i
Le lobe a n té rie u r est ‘ Jl'rm slu'n ttrm isuLiir: jc is j du trvns
relativem ent petit. Im ­ Huis rsrvmsJu Iixuj:iV.* Jn Crcns
pair, médian, symétrique, L l'J j msJ'.sn Ishuh m id is *
il a la forme d’ une .ellipse A li
A grand axe transversal.
Le lobe p o s té rie u r, beau­ FU. n o .
coup plus vo lu m in e u x , Schema tic la segmentation périphérique du cervelet d*un m am m ifère
(d'après Bo l k ) (T.h •
• comprend to u t ce qui se
Du cAtê gauche, on a Indiqué ! « d iffé re n t segmenta du cervelet, du côté dro t .
trouve en arrière du sillon la signification physiologique de chacun de ces segmente
prim aire : il occupe à la
fois la face supérieure (en
partie seulement) et la face inférieure (tou t entière) du cçrvelet. Il nous présente : 1° une p a rtie a nt
rie tire (en bleu), relativem ent simplo, formée qu’elle est par une zone étroite en forme de c re i-a n t,
c’est le lo b u le s im p le ; 2» une p a rtie postérieure, beaucoup plus complexe, renfermant un lo b u le m e d ia n
et deux lo b u le s la té ra u x . — Le lo b u le m é d ia n (en violet), situé sur la ligne médiane, se présente à nous
sous la forme d ’un corps cylindrotdo allongé d'avant en arrière. Deux petits sillons transversaux le
d ivisent en trois sublobules, quo l ’on désigne, en allant de bas en haut, sous les noms de tu b lo b u le a,
s u b lo b u le b, su b lo b u lc c. — Los lobules la té ra u x se divisent, à leur tour, en trois parties ayant chacune la
valeur d’ un sublobulo. Ce sont : t ° le lo b u le a ns i l orme (en rose), relativement volum ineux. situ> en
avant et on dehors, q u ’un sillon transversal (le s illo n in te rc ru ra l) divise en deux segments, le bras anté­
r ie u r ou c ru s 1 et le bras p o s té rie u r ou cru s I l r , 2J le lo b u le p a ra m é d ia n (en vert) de to u t p e tit volume,
situé en dehors du lobule médian, entre celui-ci ot le bras du lobule ansiforme ; 3* le lo b u le >■•rm ,-u-
lo tr e (on o ra n g e ), situé immédiatement au delà du lobule ansiforme.
On trouvera dans le Traité d'Anatomie humaine de l ’un de nous (T e s tu t, 6* édition, t. I I , p. 62$)
l ’homologation du schéma de B o lk avec le cerveau du chien d ’abord, puis avec celui do l ’homme Nous
rappellerons ici seulement : 1° que le s illo n prim aire, qui sépare le lobe antérieur du lobe postérieur
 160 TÊTE

représenté sur te cervelet humain, par le sillon transverso, courbe A concavité antérieure, qui d h i e
en deux parties le lobe quadrilatère de l'ancienno nomenclature ; 2° quo le lobe a n té r ie u r est to u t ce qu
se trouvo en avant do ce sillon ; 3® que le lo b u le s im p le est placé im m édiatem ent on arriéra do co sillon
primaire; 4® que le lob u le m édian de B o is est. représenté'par la p a rlie toute postérieure1 du verm is
supérieur, le vermls postérieur et le vermis inférieur tout e n tie r; 5® quo lo lobe a n s ifo rm e o pour hom o­
logua la partie postérieure et la partie inférieure des hémisphères cérébelleux ; 6° que le lo b u le p u r :
médina correspond à l'amygdale :7®enfln, que le lo b u le v tn n ic u la ir c est représenté par le (locculus avec - m
pédonfule et la valvule de Tarin.

Le cervelet, on le sait, est l'organe de In coordination motrice. Or, il est rationnel d ’adm ettre A p r i o r i
que, comme le cerveau le cervelet n’est pas fonctionnellem ent homogène, mais, au con-ram ,
comprend des centres d is­
tincts en ra p p o rt chacun avec
des groupes musculaires d é ter­
minés. Los rechorchos déjà ad-
cionnes do F uniuE n, celles plus
récentes de v a n R i n i i e i i k (1903)
do P a u a n o (1904), do L u n a (1909)
sont entièrem ent favorables à
cette manière do vo ir.
O n p o u r r a i t d o n c , A c O lé d e la
to p o g ra p h ie a n a to m iq u e q u e n o u s
venons d 'é t a b lir c i- d e s s u s , > é t a ­
b lir aussi uno to p o g ra p h ie fo n c ­
tio n n e lle , c ’e s t- à - d ir e in d iq u e r
p o u r chacun des s e g m e n ts c é ré ­
b e l le u x lo r ô le q u i l u i c o r r e s p o n d
dans la m é c a n iq u e a n i m a le . C'est
ce q u ’a fa it B o lk .

I l é ta b lit d ’abord en principe

que les fo r m a tio n s m é d ia n e s
donnent sous le u r dépendance
des groupes musculaires qui
vo n t à des organes médians et
qui, do ce fa it, fo n ction n e n t
synergiquem ent à d ro ite et à
Fl*. 111. gauche. Par contre, les f o r m a ­
tio n s la té ra le s seraient eu rap ­
A p plication * u cervelet -le i'bouuuo d u schéma do M olli (T.)
p o rt avec des groupes m uscu­
t été d lv n e . par une evupe b o rtro n u le . en deux ro d U fa . l'u no
l'a u tre intérieure. Pu1*, cm deux m nltius. to u rn a n t a u to u r do l'a x e r r ,
laires la té ra u x, ceux des membres
tt Invente. K aun t tvmrtées l'u n e de l'a u tre de façon A ce que le ur par exemple, q u i d ’o rd in a ire se
occupe le mAroe plan. On a ainsi sous 1er fe u x : en A A . co n tra cte n t isolém ent.
d e l'o m n e :e n 11B. la (ace Inferieure.
Passant ensuite de c e s p rin ­
I . sillon prim aire. — X. tobe anterieur. — i , lobe postérieur. — a, lo bule sim ple. cipes généraux a u x lo c a l i s a t i o n s
— t . lobule ansiform e sétsart du H u ile sim ple par e. s illo n supérieur de Vlcq
d 'A s jt — T, venais Inferieur ou lobalo m o lla u . — 6 , a m n rd a lc ou lobule proprem ent dites, B o l k le s p la c e
pafmmialian — S, 0.«MilU* comme su it (voy. l a ligure 110
où so trou ve n t indiqués à la fois,
d gauche les d iffé re n t' segments du cervelet, ù d ro ite la signification physiologique de ces segments) :
I* dans le lobe a n té rie u r, le centre de coordination do tous les muscles do la tète (muscles de la m im ique,
inavdes de l ’oeii, muscles m a stica te u r, muscles de la langue), auxquels il co n vie n d ra it de jo in d re les
muscles du larynx ; 2* dans le lobe s im p le , lo centre do coordination dos muscles du cou ; 3° dans le
bras antérieur et dans le bras postérieur du lo b u le a n s ifo rm e , lo centre de coordination des m ouvem ents
■tu membre supérieur et du membre inférieur ; il est à noter que, dans certaines conditions, les membres
d ro it et gauche fonctionnent synergiquement ; il leur faut donc, outre le centre la té r a l que nous venons
d’indiquer, un centre médian en rapport avec la fonction bilatérale ou synorgique ; co deuxièm e contre,
d ’nprù* B o lk,se ra it placé dans lu portion supérieure du lobalo médian (su b lo b u le e), au p o in t précisément
où entrent en contact réciproque les bras antérieur et postérieur des deux ansiformos d ro it e t gauche ;
4* dans le lobe p a r a m ld iin ou tonsdle et dans In partie moyenne du lobule médian ((sublobule b ), le
centre de la coordination des mouvements du tronc ; 5® dans la form ation vérinieulaire, e nfin, repré-
aentée par le flo rtu J u s chez l'homme, le centre de coordination des mouvements do la queue, e t ainsi
s'explique le développement si différent do cette form ation chez les anim aux et chez l'hom m e.

Ce ne sont là malheureusement que des vues un peu théoriques et elles resteront telles ta n t que
leur fera défaut lo double contrôle de l'axpérimentaiton et de la cliniquo. La cliniquo, il faut bion lo
reconnaître, n'a pas encore fourni du faits susceptibles d'éclairer nottement la question. Mais il n ’en
est pas de mémo d e l ’expérimentation. Celle-ci, outre les muins de v a n R i n u e i i k , a déjà conllrmé les
conclusion* do I t o u en ce qui concerne la voleur fonctionnelle du lobule sim ple et du-Arus- antérieur du
 C A V IT É C R A N IE N N E ET SON CONTENU 161
lobule ansiforme, qui sont manifestement, du moins chez le chien, le premier le centre de coordii
des mouvoments du cou, lo second le centre coordinateur des mouvements du membre thor,
Avec les recherches de B out et de vau R ix d b b k le problème des h e d i i t l n n * cérébell, ■ ,j
nettement posé et il est h espérer que, dans un a v e n ir plus ou moins p r ■hain, il s-ru r. solu d 'u n e f ■ ri
satisfaisante.

4° C onform ation intérieure et constitution anatomique Le cervelet se n rn-

poso essentiellement de deux espèces de substance : substance blam le et substance
grise.
a. Substance grise. — La substance grise s'étale tout d’abord tout autour du c r -
velct sous la forme d ’ une lame fo rt mince et partout continue, c’est la substance
corticale. E lle forme en outre, dans l ’épaisseur même de l ’organe, un certain nombre
de noyaux, qui sont les noyaux dentelés, les noyau > denleb's an.ystoires (emb»h.i~< •■t
nucleus globosus) et, enfin, les noyaux du toit. Leur signification morphologique
est encore très m al connue. Quant au rôle qu’ils jou nt dans l’équilibration, quant
aux sym ptôm es qui sont consecutifs & leur lésion, nous les avons signalés plus haut :
nous y reviendrons d ’ailleurs, plus loin, en étudiant l’ oreille interne (voy. Voie a u d i­
tive, p. 379).
b. Substance blanche. — La substance blanche forrm tre du cervelet, unn
masse volumineuse, appelée centre médullaire. Cette masse centrale laisse échappi r,
sur to u t son pou rto u r, de nombreux prolongements, qui, sous le nom d’arbre a
vont sc ra m ifie r dans les lobules et les lames. C’est du centre médullaire que naissent
les pédoncules cérébelleux.

5° Pédoncules du cervelet. Au
nombre de six, trois de ch iquc côté,
les pédoncules du cervelet (fig. 112)
se d istin gu en t, d ’après la direc-
% tion qu ’ils prennent, en supérieurs,
moyens et inférieurs :
a) Les pédoncules cérébelleux in ­
férieurs sc p orten t obliquem ent on
bus et en arrière vers le bulbe rachi­
dien, où ils prennent lo nom de
corps restiformes. Ils m ettent en
relation le c e rve le t'(su rto u t le ver-
rnis et les n oya ux gris centraux),
d’ une p a rt avec le bulbe, d ’autre
p art avec la moelle épinière, no­
ta m m e nt avec les colonnes de Clarke Fig. 112.

et avec les cornes antérieures ou Les trois pédoncules cérébelleux du côté d ro it,
vuo latérale (T).
m otrices (vov. Voie acoustii/ue).
(Les trois pédoncules o u t été débarrassés des portions d u cervelet
C’est par eux qu’il reçoit les im pres­ q u i les recouvrent e t les renden t ain s i peu visibles a v a n t toute
préparation).
sions d ’o rie n ta tio n des membres I . c e rv e le t — 2. pédoncule cérébral. —« S, protubérance
annulaire. — •», bulbe c ric ne en a v a n t. — 5. 5 \ tuberculos qua-
et du tronc, les impressions la b y ­ drUuineaux supérieurs e t inlerteucs. — d, pédoncule cérébelleux
supérieur. — 7. pédoucule cérébelleux m oyen. — 8 . pédoncule cé­
rin th iq u es, et les impressions k i­ rébelleux in té rie u r.
nesthésiques qculo-m otrices. C’est
encore par eux qu’il envoie des incitations motrices directes à la moelle
( L u c ia n i) .
A N A TO M IE TO rO O IlA P IU Q U t:. — T. I , à4 E D I T . Il
 162 TÊTE
P) Les pédoncules cérébelleux moyens occupent les parties latomies de l ’isthm e
de l'encéphale. En partant du cervelet, ils se dirigent obliquement en bas et en
dedans, atteignent les parties latérales de la protubérance et disparaissent dans
son épaisseur. Ils mettent, le lobe latéral du cervelet en relation avec les noyaux
gris prolubéruntiels (niicUi poniis) du cétô opposé et, par l ’interm édiaire de ces
noyaux, avec l ’écorce cérébrale.
Y) L os pédoncules cérébelleux supérieurs, se portant d’arrière on a va n t et de bas
on hnut, disparaissent au-dessous des tubercules quadrijum eaux. Ils sont réunis
l ’un à l ’autre par In valvule de Vicussrns. Les libres qui les constituent, arrivées au
dessous des tubercules quadrijumeaux, s’entrecroisent presque en to ta lité sur la
ligne médiane, traversent alors le noyau rouge de la calotte et viennent sc term iner
dans la couche optique, et. par l’intermédiaire des fibres thalamo-corticales, dans
l'écorco cérébrale.

Comme on le voit, le cervelet se trouve rélié parses trois pédoncules à la mocllo et au bulbo (pédon­
cules inférieurs), A la protubérance (pédoncules moyens), au cerveau (pédoncules supérieurs). I l convient
d'ajouter que chacun d’eux se compose do deux ordres do libres : les unes prenant naissanco dans le
cervelet et allant ' 0 terminer en dehors de lui, ce sont les fibres ce ntrifu g es (le mot centre désignant
id le cervelet) ou fibres descendantes ; les autres, prenant naissanco en dehors du cervelet et venant
se terminer dans son épaisseur, co sont les fibres centripètes ou fibres ascendantes. Les premières dégé­
nèrent & la suite de lésions cérébelleuses, les secondes, en conséquence do lésions siégeant dans la moelle,
le bulbe, la protubérance ou le cerveau.
Le vermis ou cervelet prim itif est surtout en rapport avec los centres inférieurs (spinaux, bulbo-
prolubérantiels) ; las lobes, avec les centres supérieurs (écorw> cérébralo, ganglions centraux du cer
veau).
L’action du cervelet peut s'exercer, soit par voie réflexe (noyaux du norf vestibulairo, noyau rouge),
soit par l’intermédiaire du cerveau (pédoncule cérébelloux supérieur, et libres thalaino corticales).
Le vermis, dent les rapports avec les noyaux du nerf vestibulairo son très intimes, eslpJusspécialcment
affecté à la régulation des coordinations réflexes dont dépendent l ’équilibre et la statique du corps ;
les hémisphères, à la régulation dus mouvements volontaires (Axoné T homas, 1911).

6 ’ Vaisseaux. — Lo cervelet a, comme le cerveau, une circulation très riche :

a. Artères. — Le résouu artériel du cervelet est alimenté par six branches, trois
de chaque cété : 1° la cérébelleuse in fé rie u re et postérieure (branche de la vertébrale)
et la céribelleiiSe inférie u re et anté rie u re (branche du tronc basilaire), qui irrig u e n t
la face inférieure de l’organe, la première en avant, la seconde en arrière ; 2° la céré­
belleuse supérieure (branche du tronc basilaire), qui se distribue de préférence h sa
face supérieure.
Ces trois artères, largement anastomosées entre elles, couvrent, de leurs ra m ifi­
cations irrégulières et flexueuses toute la surface extérieure du cervelet.
Do ce réseau périphérique, contenu dans l ’épaisseur de la pie-mère, s’échappent
une multitude de fines artérioles, qui pénètrent, dans l ’épaisseur du cervelet et se
distribuent aux différents éléments anatomiques de cet organe. L ’ une de ces branches,
plu* volumineuses que les autres, Variere du noyan dentelé, se rend au noyau dentelé,
qu’elle pénèlrp nu niveau du hile.
Comme celles du cerveau, quoique plus rarement qu’elles, les'nrtères du cervelet
peuvent être, chez les sujets atteints d’artério-selérose, lo siège d ’anévrysmes m i­
liaires, dont la rupture est la cause des hémorrhagies cérébelleuses. C’est, l ’artère du
noyau dentelé qui est le plus Bouvent lésée : de I& le nom d 'a rtè re de l ' h é m o rrh a g ie
cérébelleuse à grand foyer que lu i donne Dup.f.t.
b. Veines. — Les veines sont indépendantes des artères. On les divise, d ’après
leur situation, en veines médianes et en veines latérales. Les premières, encoro appe­
lées veines vemiennes parce qu’elles cheminent sur le vermis, se je tte n t, en partie
 C A V IT É C R A N IE N N E ET SON CONTENT 163

(les supérieures) dans les veines de Galien, en parti*- (le- in l*-rieuro) dan- 1* ,-ir,n>
droit ou l’ un des sinus la té ra u x . Quant a u x veines latérales, elles occupent la surface
h hémisphères cérébelleux : elles se rendent, les unes au sinus la1
au sinus p é tre u x supérieur.

D) — ISTHME DE L'ENCÉPHALE

L’isthme de l’encéphale, auquel nous ratta* lierons l*> bulbe ra* I nii>n. est c*-tt
portion de la niasse encéphalique qui unit entre eux- le cerveau, le cervelet et la
moelle épinière. Il comprend, outre les pédoncules cérébelleux ci-d*
quatre formations suivantes : 1° les pédoncules cérébraux ; 2° les tubercules quadri­
jumeaux ; 3° la protubérance annulaire ; 4° enfin, le bulbe rachidien, qui est comme
ù cheval entre la cavité crânienne et la cavil*- r *- ! : * N f •. 1
d’abord chacune de ces diiïéientes formations ; puis, nous donnerons iption
d’ensemble du quatrième ventricule, qui appartient manifestent* inc.

1° — P É D O N C U L E S CÉREURAUX

Les pédoncules cérébraux, situés à la p a rtie su

protubérance au hile de l ’ hémisphère. T s
cenux de fibres provenant do la moelh
annulaire.

1° Conform ation extérieure. 1.

la forme de deux faisceaux cylindroïd* s :
légèrement divergent. Leur longueur \ !
qui est de 14 m illim è tre s à lour oriei m- . -
On considère à chacun des pédoncules d * - u \ * x : r .

0. Extrémités. — Elles se distinguent on supi-ri.-ur* • 1 i:.t :i*- a - . — I. - r ,-<

inférieure sa confond avec la face sun- ri un I *. il) *
rieure répond à la partie inférieure des noyaux ont*-
là, avec la capsule interne.

b. Faces. — Les quatre faces des pédoncules cérébraux se distinguent, d’après

leur orientation, en inférieure, supérieure. --xi* i i.
fortement convexe dans le sens transversal, rép. :ui tout, -l’.i! r*I * •
rieure de la lam e Q u a drila tè re d u sphénoïde; plus loin, elle r« pose sur 1
cique ou, plus exa ctem e n t, sur les parties latérales du *h i .... .1
Elle peut être lésée, en même temps que le chiasme *-t !■ b >ml i -tt* s : tu:
par un agent v u ln é ra n t p é n étra n t par l ’o rb ite ( M a r t ia l, 1900). O t t o même face
est croisée o b liq u e m e n t, à sa p a rtio postérieure, p a r l'a rtè re cérébelleuse
et par la cérébrale p o s té rie u re ; à sa p a rtie antérieure, p a r la bandelette o p tiq u e .
— La face supérieure, to u t a rtific ie lle , sert de hase a u x tubercules q u a d riju i
et fa it corps avec eux. — L a face externe, plus ou moins recouverte p ar les c irc o n v o ­
lutions de l ’ h ip pocam pe, concourt a funner avec cette .h-mn-r. I t part
de la fente de B ic h a t. Nous y rencontrons un s illo n lo n g itu d in a l, le s illo n latéral de
Fistlime, et au-dessus de ce s illo n , le faisceau latéral de l'isthm e ou p o rtio n t
Au ruban de R c il, sorte d*- b a n delette tria n g u la ire q u i, du s illo n lèx *
 16i TÊTE

les tubercules quadrijumeaux postérieurs et dfsparuit au-dessous d’eux. La face

interne, enfin, nous présente à sa partie inférieure le sillon de Voculo-moteur commun,
d’où émerge le nerf do même nom. Au-dessus de ce sillon, la face interne du pédoncule
répond au raplié médian et, par conséquent, n’est visible que sur les coupes.

2° Constitution anatomique. — Le pédoncule cérébral, comme la protubérance,

se divise en deux étages : un étage inférieur ou pied : un étage supérieur ou calotte.
Une traînée de substance noire, le
locus niger de S oem m ering , sépare
l ’ un de l ’autre les deux étages. E n v i­
sagé au p o in t de vue de sa con sti­
tu tio n anatom ique, le pédoncule
cérébral se compose do deux sub­
stances : substance grise et sub­
stance blanche
a. Substance grise — L a sub­
stance grise est contenue to u t en­
tière dans la calotte. E lle nous
présente to u t d ’abord une colonne
longitudinale, située un peu au-
dessous de l ’aqueduc de S ylvius,
c’est le noyau d'origine du m oteur
oculaire commun et du pathétique
(base de la corne antérieure) ; nous
le retrouverons plus lo in quand
nous étudierons les nerfs de l ’o rb ite
Fig. 113
(voy. Orbite) Elle nous présente
Le pédoncule cérébral gaucho vu en coupc frontale,
ensuite un noyau, qui lu i ap p a r­
avec sa systématisation fonctionnelle (T.).
tient en propre et qui occupe la p a r­
1, tuberculei qoadrijumeaur. — 2. aqueduc de Sylvius. — 3.
üulelan-o crise de l'oqucduc. — 4. espace interpédnnculairv. — tie la plus antérieure de la calotte,
5. sillon latéral de l'Isthme. — 0. locos niter — 7. noyau rouge do
la calotte. — 8, nerf moteur oculaire commun, avec S' son noyau c’est le noyau ronge de S t i l l i n g :
d'orülne. — a. ruban do Roll (en Ueu). a ceo : a \ sa portion Interne
ou faisceau sensitif : a", sa portion latérale ou faisceau acoustique. il est l ’aboutissant des fibres du
— 6. bandeicttu longitudinale postérieure te» rose) — c, libres
commiamrelni d'asiodatkm (en mime). — d. faisceau cort tco-
pédoncule cérébelleux supérieur,
piotobérantiel postérieur (en nota). — e, faisceau aberrant du fais­ qui, après entrecroisement, Je pénè­
ceau pyramidal (ou pes lemniscus) profond (en Weu). — >, faisceau
pyramidal, arec fibres cortleo-protnbérunUellei antérieures (en trent par son pôle postérieur.
rame). — ç. faisceau génJculé. avec übres corUco-protubérantlellcs
antérieures (en cerf).
b. Substance blanche. — L a sub­
stance blanche forme un certain nombre de faisceaux (Gg. 113) ù signification spé­
ciale, qui se disposent systématiquement, les uns dans la région de la calotte, les
autres dons la rég'on du pied

a) Dans la calotte, se trouvent trois faisceaux principaux, savoir : 1° le pédon­

cule cérébelleux supérieur, qui. nous venons de le voir, se je tte dans le noyau rouge ;
2° le faisceau sensitif ou partie interne du ruban de Reil, qui s’étale en un large ruban
sur lo face dorsalo du locus niger, à la partie inférieure de la calotte par conséquent ;
3° le faisceau d'association longitudinal et la bandelette longitudinale postérieure,
qui en est une dépendance, situés à droite et à gauche de Ja ligne médiane dans la
formation réticulaire. On y rencontre encore les fibres radiculaires émanées du noyau
d’origine du moteur oculoire commun : ces fibres, pn effet, traversent la région de
 CAVITÉ CRANIENNE ET SON CONTENU 165

la calotte pour venir émerger dans la région interpédonculaire. L s lésions du pédon­

cule cérébral localisées à la calotte s’accompagnent de paralysie, complète ou incom­
plète, du moteur oculaire, commun du même côté et d’une hémianesthésie du côté
opposé; on peut, en outre, observer des désordres de l'équilibration (bémicboréc)
lorsque les voies cérébelleuses (noyau rouge, pédoncule cérébelleux supérieur) se
trouvent elles aussi intéressées. On désigne cet ensemble symptomatique sous le
nom de syndrome de Bencdickt (fig. 114, A.)
P) Dans le pied, se disposent trois importants faisceaux, tous 1rs troi< d'origine
corticale, descendant vers
les noyaux gris de la pro­
tub é ra nc e ,'d u bulbe
et de la moelle. Ce sont :
1° dans scs trois cin­
quièmes moyens, le fais­
ceau pyramidal; 2° dans
bop cinquième interne,
le faisceau gcniculé ;
3° dans son c in q u iè m e
externe, le faisceau cur-
lico-protubé.rantiel pos­
térieur ou faisceau de
Meynert. I l existe bien,
à côté des fibres co rtic o -
protubérantielles posté­
rieures, des fibres co rtic o -
protubérantielles ante
7 5 8 J
Heures. Mais ces fibres
antérieures, au lieu de Fig. 114.
former, comme les posté­ Coupe schématisée des pédoncules cérébraux montrant le siège des
lésions qui s’accompagnent du syndrome de Benedick t (A) et
rieures, un faisceau dis­
du syndrome de Weber (B).
tinct.. restent éparses et I . aqueduc de Sylvlu». — 2. noyau d'origine de la f f i * paire. — S, X II* paire.
4. vole sensitive (calotte du pédoncule). — 5, locus niger. — 0, noyau rougt\
sont in tim e m e n t m é la n ­ 7. voie pyram idale ou m otrice 'pied du pédoncule1 — 8. pédoncule cérébelleux s'en­
gées, clans les quatre c in ­ trecroisant avec celui du cAlé opposé.

quièmes internes du pied,

aux fibres co n stitu tive s des deux faisceaux pyram idal et géniculé. Les lésions d u
pied du pédoncule déterm inent une paralysie partielle ou totale du m o te u r oculaire
commun du même côté et une paralysie des membres et de la face du côté oppose
(hémiplégie alterne du type supérieur ou de \\ eber, fig. 11i, B).

3° Vaisseaux. — Les artères destinées au pédoncule naissent de sources divers

du tronc basilaire, de la cérébrale postérieure, de la cérébelleuse supérieure, de la
communicante postérieure; 'L la choroïdienne. On les distingue en médianes et
latérales : les premières, continuant la série des artères médianes de la p r o t u b é ­
rance et abordant le pédoncule par son côté interne ; les secondes, p é n é tra n t dans
l ’organe par sa face inférieure et par son oôté externe. C’est 4 tine lésion de ces irt i s,
relevant le plus souvent de l ’art u irl rite , athérome, anévrysmes m i­
liaires), que sont dus les foyers de ramollissement <■( !*‘s hémorrhagies que l ’on
parfois dans les pédoncules. — I d p e tit calibre et à tra je t fort
166 TÊTE

irrégulier, sp rendent, en partie aux veines basilaires, en partie à la veine commu­

nicante postérieure.

2° — T ubercules q u a d r ij u m e a u x

On donne le nom de tubercules quadrijumeaux i\ quatre saillies mamelonnées qui

se trouvent situées à la pnrtio postéro-supérieure de la protubérance et des pédon­
cules cérébraux.

1° Conformation extérieure. — An nombre de quatre, deux de chaque côté, les

tubercules quadrijumeaux (fig. 115) se divisent en antérieurs et postérieurs. — Les
tubercules quadrijumeaux antérieurs ou nates, do coloration grisâtre, présentent
chacun la forme d’un ovoïde grand axe dirigé en avant et en dehors : ils mesurent,
en moyenne, 10 millimètres de lon ­
gueur, sur 7 millimètres de largeur.
— Les tubercules quadrijumeaux
postérieurs ou testes sont un peu
plus petits : ils n’ont que 8 m illi­
mètres de longueur sur 6 m illim è­
tres de largeur. Ils diffèrent enooro
des antérieurs par leur coloration,
qui est d’ un gris plus clair, et par
leur forme, qui est moins allongée,
presque hémisphérique. — Chaque
tubercule, sur son côté externe,
donne naissance à un p e tit cordon
blanchâtre, qui se porte transver­
salement en dehors : celui qui nait
du tubercule quadrijumeau anté­
rieur, appelé bras conjonctival an­
térieur, va se terminer dans le corps
Ftg. ns. gcnouillé externe ; celui qui émane
L'isthme de l'encéphale, vu par en haut et à gaucho du tubercule quadrijumeau posté­
pour montrer les tubercules quadrijumeaux et leurs
rieur, appelé bras conjonctival pos­
relations avec les corps gcnouillés (T.).
1. ve ntil cul* m o n o — 2. elands pinède. — 3, Lrianxlo de
térieur, se rend au corps gcnouillé
J'h a lm u la . 4. — c iitv m lle rxntérlruro de la couche optique, interne.
Kxücvée pour la ic v r v o ir : 6. le corp* senoulllé c ite rn e ; 0. le
corp» nuouMlA Interne ; 7. la h u xle le tte opUque areo n a deux
r a d io . — 8. tube m ile quadrijumeau antérieur. — P, tubercule
2° Constitution anatomique et
quadrijumeau poaléilenr. — 10. b r u anterieur e t 10'. bras poa-
connexions. — Les tubercules qua­
lé r lr u r d a tu lc r r u la quadrijumeaux. — 11, pédoneulo cérébral.
— 12, p ru lu h é n u n . — 13. ra lru le de Mcmscna. — 14, pédon-
drijumeaux se composent à la fois
rules cCrébdlt-ux lupi-rleur». — 1S. nerf pathétique. — 10. fa ll-
erau latéral de l'h tlim * — 17. iiu a ldé iu o ventricule — 18, pé-
de substance blanche et do sub­
d in m te i e M h e lle u i murera. — 1S, peduucula ccnbelleux Inté­
rieur!.
stance grise. Mais leur signification
morphologique est bien différente pour les antérieurs et les postérieurs :
a) Les tubercules quadrijumeaux antérieurs, comme nous le verrons plus loin
(voy.~ Voie optique), se rattachent essentiellement à la vision, accessoirement au
sens do l’ouïe. Ils sont en connexion : 1° d’une part, par leurs fibres afférentes, avec
Je corps gcnouillé externe et, par son intermédiaire, avec la branche de bifurcation
exlorne de la bandelette optique qui, comme on lo sait, renferme les fibres rétiniennes ;
2° d’autre part, par leurs fibres efférentes, avec le faisceau optique intra-cérébrel
qui va è J’écorco occipitale.
 C A V IT É C R A N IE N N E ET SON CONTENU r 167

P) Los tubercules quadrijumeaux postérieurs sont essentiellement affectés au

sens de l ’ouïe (voy. Voie auditive). Leurs fibres afférentes proviennent du faisceau
acoustique ou p o rtio n externe du ruban de Rcil. Leurs fibres efférentes gagnent
le bras conjonctival postérieur et, de là, se rendent à l’écorce du lobe temporal où
Re trouve le centre cortical de la voie acoustique.
La sym ptom atologie des affections des tubercules quadrijumeaux n’est pas encore
bien connue, ce qui tie n t surtout à ce fa it que les lésions ne restent presque jamais
limitées à cette partie du névrnxe, mais qu’elles intéressent plus ou moins les régions
voisines. Cependant, d ’après N o t i i n a g e l , deux symptômes auraient une certaine
importance pour le diagnostic ; ce seraient : f° une démarche incertaine et titu ­
bante apparaissant dès le début de l’affection ; 2° une ophthalmoplégie bilatérale
portant su rto u t sur les muscles droits supérieur et inférieur.
3° Vaisseaux. — Les artères quadrijumelles, toutes petites, sont au nombre de
trois : antérieure, moyenne et postérieure. Les deux premières naissent de la céré­
brale postérieure ; la postérieure provient de la cérébelleuse supérieure. —- Los veines
aboutissent, pour la plupart, aux veines de Galien.

3° — P rotubérance a n n u l a ir e

La protubérance annulaire est cette éminence, de couleur blanche et de forme

quadrilatère, qui occupe la partie centrale de l’isthme. On l’appelle encore mèso-
crpliale ou pont de Yarole.
1° Conformation extérieure et rapports. — De forme irrégulièrement cuboïde, la
protubérance annulaire (fig. 116) nous
offre à considérer six faces : une face infé­
rieure, une face supérieure, deux faces
latérales, une face antérieure, une face
postérieure.
a. Faces inférieure et supérieure.— La
face inférieure et la face supérieure,
purement conventionnelles, se continuent
directement, la première avec le bulbe
rachidien, la seconde avec les pédoncules
cérébraux.
b. Faces latérales. —- Les faces laté­
rales se continuent de même, sans ligne
de démarcation aucune, avec les pédon­
cules cérébelleux moyens. Elles délim itent
avec les hémisphères cérébelleux deux
fossettes, l ’une droite, l ’autre gauche,
appelées fossettes ou angles ponto-céré-
belleux (fig. 135, p. 195). Ces fossettes pon-
to-cérébelleuscs peuvent être le siège de Bulbe et protubérance, vus par leur face
antérieure (T.).
l. sillo n médian antérieur <lu bulbe, avec : V . entrecroisement des pyramides, V ' trou borsne. - 2. pyramide
antérieure. — 8. olive. — 4. sillon pré-oUralre. — 5, fossette sus-ollTOlre et fossette latérale. — 8. faisceau latéral
avec 0 \ tubercule cendré do Rolnndo. — 7. protubérance annulaire. — 8, pédoncules cérébelleux moyens. — 0. pé­
doncules cérébraux. — 10. bandelettes optiques et corps geuoulllts — 11, espace lnterpédonculalre. — 12, tronc basi­
laire. — 13. cervelet.
111. moteur oculaire commun. — IV . pathétique. — V , triju m e a u .— V I, moteur oculaire externe. — V U , facial.
_ VU», intermédiaire do Wrisbcrg. — V IU , auditif. — IX . glosso-pharyngien. — X . pneumogastrique. — X I . spinal,
__X U t hypoglosse. — C». première paire cervicale.
 168 % T Ê TE

tumours, qui présentent, nu point do vue médico-chirurgical, un grand in té rê t (voy.

p. 1%).
c. Face antérieure. — La face antérieure do la protubérance, entièrem ent lib re ,
fortement convexe, repose sur la partie antérieure de la gouttière basilairo.-
Par l'interm édiaire de celte gouttière, elle se trouve en ra p p o rt avec la c a \ilé
buceo-pharyngienne et l'on comprend dès lors qu’un agent vu Iliè re n t in tro d u it par
la bouche puisse atteindre et léser la protubérance.
La face antérieure nous présente successivement, en a lla n t de dedans en dehors :
1° un sillon médian, le sillon basilaire, occupé par le tronc basilaire ; un anévrysm e
de cette artère pourra donc comprimer la protubérance et amener, de ce fa it, à un
moment de son évolution, la m ort du malade ; 2° une saillie longitudinale, le b o u r ­
relet p y ra m id a l, formé par le faisceau pyram idal, soulevant à son niveau In couche
superficielle de la protubérance , 3° l ’émergence des deux racines du triju m e a u , la
grosse racine ou racine sensitive, très volumineuse (5 à 8 mm.), la petite racine ou
racine motrice, beaucoup plus petite (1 <\ 2 mm ).

Ces deux racines sortent do la protubérance à la partie supérieure de l ’angle ponto-cérébolloux.

De ce point, elles se dirigent (la racine motrice appliquée sur le côté interne de lu racino sensitive),
obliquement en haut, en avant et en dehors, vers le bord supérieur du sommet du rocher. LA, elles
pénétrent dans la loge de Meckel, où sc trouve contenu le ganglion do Gasser (voy. p. 257).
On a conseillé dans ces dernières années ( F r a z i e r , 1901, K e e n , 1902, S p i l l e r 1901, R a z o u m o w s k y ,
J a b o c l a y , 1909,B roeckaert et ! e B e u le . 1909) de pratiquer, dans le cas do névralgie grave et rebelle
du trijumeau, Ja section des racines de préférence & la résection du ganglion de Gasser (voy. p. 258).
Celte opération, que l’on désigne sous les noms de neurotomie rétro-'gassérienne ou de résection p h y s io ­
logique du ganglion de Ganser, donnerait une guérison beaucoup plus radicale et plus durable quo la
simple gassereetamie (8 malades opérés, 8 guérisons, D e B eu le 1913). Elle serait, d’autre pari, relati­
vement facile. Il sufllt, en effet, pour atteindre le nerf ;
1° Ou bien de trépaner largement l ’écaille temporale et de décoller prudemment la duro-mère de la
face antérieure et du bord supérieur du rocher, jusqu’au tronc nerveux ; c’est la voie tem porale c r lr a -
durcm érienne. suivie jusqu’à ce jour par la plupart des chirurgiens ;
2® Ou bien encore de tailler dans l ’occipital un large volet ostéo-cutané, d’inciser la dure-mère et
d’écarter l ’hémisphère cérébelleux, ainsi mis à découvert, de la face postérieure du rocher sur laquelle
on aperçoit (fiç 135), en allant de bas en haut et à une profondeur de plus en plus grande, les nerfs mixtes
(IX *, X*, X I* paires) disparaissant dans le trou déchiré postérieur, l ’a uditif et le facial pénétrant dans
le treu auditif interne, enfin le trijumeau s'engageant dans la loge de Meckel : c’est la voie o c c ip ita le
intra-durem ériennr ou voie cérébelleuse. Elle permet d’aborder non seulement le nerf trijumeau (DunANn
et La KHOU, 1909), mais aussi le nerf auditif ( B a l l a n c e , 1908) ; elle donne également accès surles tumeurs
de l’angle ponto-cérébelleux (voy. p. 196).

d. Fare postérieur*?. — La face postérieure de la protubérance fa it partie du p la n ­

cher du quatrième ventricule : elle e» représente la m oitié supérieure, le tria n g le
supérieur ou triangle prot libéra rit ici.
Nous y remarquons, to u t d’abord, un sillon médian qui prolonge en h a u t la tige
du calamus et aboutit, au-dessous des tubercules quadrijum eaux, à l ’auueduu de
S ilviu s.
De chaque côté de ce sillon, nous rencontrons successivement : 1° to u t à fa it en
arrière, Yeminentia teres, saillie arrondie qui répond à l ’origine du m oteur oculaire
externe ; 2° en avant do cette saillie et la continuant pour ainsi dire, un faisceau
arrondi qui s’ étend jusqu’à l ’aqueduc de Sylvius, c’est le funiculus teres ; 3° un pue
en dehors de l’eminentia teres, une dépression plus ou moins marquée, la Joaca supe­
rio r (jpssette supérieure) ; fi" en avant de cette fossette, une tache d’ un n o ir bleuâtre
et à contours mal définis, le locus ræ niltus, où a b o u tit une partie des fibres du t r i ­
jumeau
La face postérieure de la protubérance est recouverte, comme to u t le ve n tricu le
vlu reste, par le cervelet.
 C A V IT É C R A N IE N N E ET SON CONTENU, 169

2° Constitution anatomique. — L a p ro tu b é ra n t, vue sur des coupes transver­

sales (fig. 117), nous présente, comme le pédoncule cérébral qu’elle continue, deux
étages : un étage in fé rie u r, plus blanc, plus dur, plus compact ; un étage nun rie u /
nu calotte, plus m ou, légèrem ent g risâtre, d ’aspect plus complexe. Du reste, elle se
compose, comm e le b u lb e , de de u x substances : substance blanche et substance-
grise.

A. S u b s ta n c e b la n c h e . — La substance blanche comprend trois <>rdn .> d>* file s’

transversales, lo n g itu d in a le s et arciformes :
n. Fibres transversales. —- Les fibres transversales proviennent en gran !
des pédoncules cérébelleux moyens. Elles sc terminent, pour la plupart, dans les
Royaux du pont, d ’ o ù partent ensuite, sous le nom de fibt o-proluhérantielles

F ig . 117.
Coupe vertico-transversale do la protubérance au niveau de sa partie supérieure
(d’après S t i l l i n g ) (T ).
1. Quatrième ventricule. — 1*. son épcm lynic ( i ilv u le d t Vleumen*. avec couche blanche
(rdum mtdüUOTê ont sa couche cria© (Unguia). — 3. ra cin e 01 iceu. -
veusea n u l accom pagnent cette racine. — 5. bandelette longitudinale poatcrtcure. — ^ fo rm a tio n reticula ire. 7, h U oo
lito ra l <iü lla th m e \ coupe dea pédoncu u «upeiiour*. — 9. 9 \ p o rtio n in terne e t p o rtio n e x te rn e a u
ruban vio 1;* , 1 1 0 . 10, libres transversales de la protuberance. — 11. 11, ses hbres lo ngitudinales. l ‘J . raphè.
V, trijum eau.

de nouvelles fibres ;\ d ire ctio n lo n g itud in a le , qui rem. n ie n t ju s q u ’ à l ’ écorce c -re

brnle. A ces fibres transversales, d ’origine cérébelleuse, se jo ig n e n t les fibres trans­
versales du corps trapêzoîdc, lesquelles se ra tta c h e n t à la fonction a u d i t i v e .
b. Fibres longitudinales. — Elles sa répartissent en tro is faisceaux q u i, tous ]< -
trois, se prolongent dans le bulbe, savoir :
a) Le faisceau moteur, constitué par le faisceau pyram idal, faisceau m oteur volon­
taire des membres, auquel so joindre le faisceau génicuL, faisceau m oteur
volontaire pour les yeux, la face et une partie du OOU. Comme on le s a it, le faiset tu
p yram idal s’entreerbiae aveo celui du côté opposé, suit 6 la partie inférieure du bulbe
(faisceau pyram idal croisé), soit dans toute la hauteur de la moelle épinière (faisceau
> ( « '.

JL

170 TÊTE >

pyramidal direct), pour «Hcr sc term iner dans lus cornes antérieures de la m oelle.
Quant aux fibres constitutives du faisceau géniculé, elles s’ en tre croisent aussi par
petits groupes, pour venir se term iner dans les différents n o y a u x dus nerfs crâniens
qui s’étagent sur toute la hauteur de l ’ isthme, depuis les n o ya u x de l ’ hypoglosse
jusqu’aux noyaux de l ’oculo-motour commun. Le faisceau m o te u r, dans la p ro tu ­
bérance, occupe la partie inférieure ou étage infé rie ur, ; il est en touré de tous côtés
par les fibres transversales ci-dessus décrites ;
p) Le faisceau sensitif ou ruban de lle il , situé A la p a rtie in fé rie u re et e xte rn e de
la cnlotte ; sa lésion se tra d u it par une hémianesthésie croisée avec in té g rité de
l ’oulo, de l’odorat, du goût et de la vue ;
y) Éo faisceau d'association longitudinal, prolongem ent d u faisceau fondam* n
tal du cordon antéro latéral, situé dans la calotte, représenté ic i, com m e dans la
moelle et ln bulhe, par une série nombreuse de to u t p e tits faisceaux qui unissent
1rs uns aux autres les étages successifs de la colonne grise centrale ; c’ est, à ce système
d'association long itudina l que se rattache la bandelette longitudinale postérieur. ,
située à la partie toute postérieure de la protubérance, un peu au-dessous du planche
du quatrième ventricule et de l ’aqueduc de S ylvius.
c. Fibres arciformes. — Les fibres urciformes occupent la fo rm a tio n ré tic u la ire .
Elles se portent de dehors en dedans, gagnent la ligne m édiane e t s’ y entrecroisent
avec celles du côté opposé en form an t le raplié. L e u r s ig n ific a tio n est encore mal
connue. On admet généralement qu’ un certain nom bre p ro v ie n n e n t des no yau x
du pont : les autres, du cervelet.

D. S ubstance cnisE. — La substance grise de la protubérance nous présente deux

ordres de formations : des form ations d ’origine bulbo-spinole et des fo rm a tio n s qui
appartiennent en propre à la protubérance.
a ) Les premières, comme leur nom l ’indique, p ro vie n n e n t du bulbe et de la moelh .
Ce sont : 1° le noyau du moteur oculaire externe ; 2° le noyau de la racine, motrice et
le noyau de la racine sensitive du triju m e a u ; 3° la substance grise du locus cæruleus,
représentant la partie la plus élevée de la base de la corne postérieure ; 4 ° la p a rti'
supérieure des noyaux du facial, et d e là branche veslibulaire de l'a u d itif (n o ya u x de
D e jte ü s et de B e c iite iie w , noyau trian gu laire).
P) La substance grise propre à la protubérance form e V olive supérieure cL h s
noyaux protubérantiels ou noyaux du pont. L ’ olivo supérieure, placée sur le trajet
du corps trapézoide, se rattache, comme ce dernier, à la fo n c tio n a u d itiv e . Quant
aux noyaux du pont, ils servent d’in te rm éd iaire, comme nous l ’avons déjà v u plus
haut, aux fibres cérébelleuses et aux fibres co rtico -p ro tu b é ra n ticlle s.

Les lésions do la protubérance intéressent s o it la voio sensitive , s o it la voie m o tric e , s o it, lo plus
souvent, les deux voies A la fois ; d ’où, comme conséquence, uno h ém iplégie e t une hém ianesthésie
croisées, d 'a u ta n t plus accusées que l ’ in te rru p tio n des voies se nsitive e t m o tric e est elle-m êm e plus
compléta. Mais, et c ’est IA uno des caractéristiques des affections p ro tu b é ra n tie lle s , la lésion fra p p e to u ­
jours, en mémo temps que les voies do co nd u ctio n co rlic o -s p in a lc s , un ou p lu s ie u rs n o y a u x d ’ o rig in o
des nerfs crâniens ou les libres radiculaires de ces norfs, lie n ré s u llo q u ’ A l ’hém iplégie e t A l ’hém ianesthésio
croisées s’a jo u te toujours uno p aralysio d irecte d ’ un des norfs de In faco q u i o n t le u r n o y a u d ’ o rig in e
dans la protubérance. Nous avons déjà d it (p. 127) q u ’on d o n n a it le nom d 'hé m iplé g ie alterne A cette
association d’une hémiplégie croisée o t d ’ uno para lysio directe.
Les deux types d ’béralplégio altern e le plus so uve n t obsorvés A In s u ite dos lésions do la p ro tu b é ­
rance so nt lo type liaymond-Oestan ou p ro lu b é ra n ticl su pé rie ur o t le type M iU a rd -C u b le r ou protu be ­
ra n tu l inférieur.
Duns le type protubérantiel supérieur (R a ym o n d e t C kstan , 1903), la lésion siège dans la p a rtie
(upérieuro de la protubérance o t intéresso s u rto u t la voio s e nsitive , très peu la voie m o tric o , com pté-
 C A V IT É C R A N IE N N E ET SON CONTENU 171

temeni, les fibres ra d ic u la ire s du m o te u r oculaire commun e t du pathétique (flg. 118, A) :

d’où hém iplégie légère, hém ianesthésio prononcée et paralysie des mouvement- associés bilatéraux
des globes oculaires.
Dans le type p ro tu b ira n tic l
in fé rie u r, d é c rit p a r M ii. lm id -
O u b lf.ii, il y u d e s tru c tio n de la
voie m otrice et des fib res r a d i­
culaires du fa cia l et du m o te u r
oculaire externe (fig . II S , II) : d ’où
hémiplégie croisée o t p a ra ly s ie
faciale d ire c te avec stra b ism e
interno du même cAté.

3U Vaisseaux. — Lus ar
tires de la protubérance
proviennent du tronc basi-
lairè. Elles se divisent en
médianes et latérales ; les
premières disparaissent dans
le sillon médian ; les secondes
pénètrent dans la protu-
bérance par les points les
plus divers. La plus im por- v r
tante de ce dernier groupe
est l 'artère du trijumeau,
destinée, comme son nom ..VII
l ’indique, au nerf de la cin­
__ b
quième paire. Le tronc basi­
laire et ses branches sont VI
parfois le siège de thrombose
ou d’artérite et ces lésions,
Fig. U S.
ici comme dans les autres
Siège des lésions d é te rm in a nt les syndrom es p ro lu b i'ra n tie ls
régions de l ’encéphale, déter­
supérieur et infé rie u r (im ité de R ou ssv).
minent soitle ramollissement,
Les fleures représentent dea coupes schématisé:?! passant : A. la
soit des hémorrhagies de la partie supérieure do la protubérance ; F. par sa partie I nférienre. Let lésions
sont en noir, la vole motrice en roiwc, la raie sensitive en bleu.
protubérance. Les veines
1, aqueduc de Sylvius, et l ' quatrième ventricule. — 2. ruban rie f i -.l -v,.ie
se dirigent vers la face infé­ sensitive). — 3. voie pyramidale (vole motrice). — V. V I. V II, trijumeau,
rieure de l ’organe, où elles m o te u r oculaire commun, fad a ). V, et VT. noyan cl'urijtue des nerfs corres­
pondants. — a, lésion donnant lieu au syndrome do R-vvuo.su et Cireras. —
forment un riche réseau, le b, lésion réalisant le syndrome de M lllaro -G d b l i-.i i .
réseau veineux protubérantiel. Les veines qui en émanent aboutissent, les sa\
à la veine communicante postérieure, les inférieures et les latérales aux sinus p<
ou aux veines cérébelleuses.

4° — B u lbe r a c h id ie n
*
Le bulbe ra ch id ie n est une fo rm a tio n cylindroide, un peu aplatie d ’avant en ai . i ,
plus large en h a u t q u ’en bas, située entre la moelle, qu’ il continue, et la pro tu be­
rance a n nu laire, dans laquelle il se term ine. Sa longueur est de 27 à 30 m illim è tre s :
sa largeur m oyenne, de 16 m illim è tre s ; son poids, de 6 à 7 grammes.

1° Conformafion extérieure et rapports. Envisagé au point de vue de sa n>n

form atio n exté rieu re, le bulbe rachidien nous offre & considérer : !" quatre faces
 172 T Ê I'E

que l'on distingue on antérieure postérieure et latérales ; 2° une base ; 3° un sommet.

a. Face anterieure. — La face antérieure (fig. 116) nous présente, sur la ligne
médiane, le sillon médian antérieur, interrompu en bas par la décussation des pyra­
mides. se terminant en haut par le foramen cæcum ou trou borgne. Do chaque côté
de ce sillon, se voient les deux pyra
mides antérieures (à la base desquelles
naissent les nerfs moteurs oculaires ex­
ternes), et, en dehors d’elles, !o sillon
collatéral antérieur ou prèolivaire, d’où
émergent les faisceaux radiculaires de
l ’hypoglosse.
Cette face antérieure répond successi­
vement, en allant de haut en bas, à la
gouttière basilaire de l’occipital et à la
moitié supérieure de l ’apophyse odon­
toïde do l’axis.
Ce dernier rapport, disons-lq en pas­
Fig. IIS. sant, nous explique les cas de m ort fou­
Dilacération <lu bulbe par l'apophyse odon- droyante observés dans la luxation alloïdo-
loblo dans le cas do luxation en avant de axoidienne. On soit, en effet, que lorsque
l ’atlas sur l’axis. les ligaments qui maintiennent l ’apo­
<1* balte et U protutennee tont v ia par leur
/ face latérale.' physe odontoïde appliquée sur l ’arc anté­
1. are antérieur <tc l'atlas déplacé et faisant saillie rieur de l ’atlas (voy. A rticulation atloïdo-
sur la paroi postérieure du pharrnx. — 2. odonWédo de
I'& xls — S, are postérieur de l'atlas déplacé en avant — axoldicnne) sont rompus ou détruits,
4, ail» — 5, apophyse ladlalre — o. pharynx.— 6. bulte.
— e, cervelet. comme cela s’observe dans le mal de P ott
. sous-occipital par exemple, il en peut
résulter une bascule en arriére de l ’apophyse dont la pointe vient dilacérer le bulbe
(fig. 1195.

I-i lésion du bulbe par l’apophyse odontoïde luxée a été considérée par J.-L. P e t i t comme la cause
ordinaire de la mort chez les pendus. Il est cependant démontré aujourd'hui que, bien que la luxation
atiordo-axotdienno puisse s'observer dans la pendaison ( M a l g a i g n e , D a i i d i .n e t ) , elle y est extrêmement
rare ( M a c k e n s i c . M o n b o , O r f i l a ). C’est surtout dans le mal do Pott sous-occipital qu’on l'observe et
c’est à la possibilité de cette complication que cette localisation tfe la tuberculoso vertébrale doit sa
haute gravité. Dans cette affection, un mouvement insignifiant suffit, parfois, pour produire la luxation
et entraîner la mort subito : aussi conseille-t-on d'immobiliser rigoureusement la tête et le cou des
malades.

b. Face postérieure. — Vu par sa face postérieure (fig. 120), le bulbe est bien
différent dans sa moitié supérieure et dans sa moitié inférieure :
a) Dans sa moitié inférieure, il présente exactement la même configuration que
la moelle cervicale : 1° un sillon médian postérieur ; 2° un sillon collatéral postérieur,
d’où émergent les trois nerfs spinal, pneumogastrique et. glosso-pharvngien ; 3° un
cordon postérieur, divisé par le sillon paramédian en deux faisceaux secondaires, le
faisceau de Gvll et le faisceau de Burdach.
(j) Dans sa moitié supérieure, les deux faisceaux de Goll cl de Burdach s'inflé­
chissent en dehors et en haut et, en même temps, changent de nom : le faisceau de
Goll prend le nom de pyramide postérieure ; celui de Burdach devient le corps resti-
forme nu pédoncule cérébelleux inférieur.
Grâce A cet écartement en V des faisceaux du côté gauche et dos faisceaux du côté
droit, il existe maintenant sur la ligne médiane, uux lieu et place du simple sillon
 C A V IT É C R A N IE N N E ET SON CONTENU 173

médian, une région triangulaire, qui n’est autre que le triangle inférieur du plan­
chez du quatrième ventricule. Dans ce triangle se voient : 1° un sillon rm lr • , la
tige du calam us ; 2° à droite et à gauche de ce sillon, des tractus blanchâtres à direc­
tion transversale ou oblique, ce sont les barbes du calamus ou stries acoustiques ;
3° immédiatement en dehors du sillon médian, une saillie blanchâtre, de formf
triangulaire à base supérieure, c’est Yaile blanche interne, sou^-nf divis..... n deux
parties par un sillon longitudinal ;
4° en dehors de l ’aile blanche in ­
terne, une autre saillie blanchâtre,
également triangulaire à base su
périeure, c’est l ’aile blanche ex­
terne, se prolongeant en haut et
en dehors par une saillie ovoïde,
parfois bien prononcée, mais p a r ­
fois peu visible, qui n’est autre
que le tubercule-acoustique ; 5 ° e n ­
tre les deux ailes blanches, u n e
zone de coloration grisâtre, e lle
aussi triangulaire, mais orientée
en sens inverse, c’est-à-dire ayant
sa base en bas, c’est l'aile grist
Tandis que les deux ailes b l a n ­
ches sont en saillie, l ’aile g r is e
est marquée par une dépression
qui constitue la fossette infé­
rieure du bulbe (vuy. pour p l u s
de détails, les Traités d'Anato­
mie descriptive).
Rappelons, en passant, que
l’aile blanche interne représente
le noyau principal de l ’hypo­
glosse, que l’aile blanche externe Fiç. 120.

et le tubercule acoustique sont les Lo bulbe et le ventricule bulbe-cérébelleux,

vue postérieure (T.).
noyaux d’origine des deux bran-
T. pédoncules cérfbelleux morons. — 2, pédoncules cérébelleux
ches de l’a u d itif (le nerf vostibu- supérieure. -—3. pédoncules cérébelleux Inferieure. — V 3* 3’. leurs
coupes. — 4. coupe de la calcule do Vlecesens. — 5. frein de cette
%laire et le nerf cochléraire), q u e valvule. — 6. sillon médian postérieur. — 7. sillon Intermédiaire
l’aile grise enfin donne naissance postérieur. — 8. sillon collatéral postérieur. — 0, lalsceau de Goll.
— 10, faisceau de Bunlacb. — 11. faisceau Latéral du bulbe. — 12.
pyramides postérieures. — 13, corts restlformo. — 14, Use du cala­
aux fibres sensitives des trois mus. — 15, verrou. — 10. aile blaucbo laterne. — 17. aile blanche
nerfs pneumo-gastrique, glosso- externe: — 18. aile «lise. — 10. eminenţi» teres, — 20. fovea Infe­
rior. — 21. fovea superior. — 22. locus aeruleus. — 23. barber du
pharyngien et intermédiaire de calamus ou stries acoustiques. — 21. baguette» d'harmonie de Beri:
mano. — 25. tubercules, quadrijumeaux postérieure (testes). — 21.
Wrisberg. tubercules quailriiumenux antérieure (nates). — 27. ventricule moyeu
— 28, couche optiques. — 28‘. triansle de l'habénula. — 20. clande
Envisagée au point de vue de plnéale, érixuée en avant. — 30, sillon latéral do llsthm c. — 31,
ses rapports, la face postérieure faisceau latéral de l'Isthme, avec 31' libres se rendant h U valvule
de Vleuæens. — 3?, pédoncules cérébraux — IV . nerf pathétique. —
du bulbe est recouverte, dans sa v n , nerf auditif.
partie supérieure, par le cervelet
Plus bas, au-dessous du cerveh i. elle répond au large espace compris entre le trou
occipital et l ’arc postéru u r de l’atlas, espace qui est cpmblé par la membrane occipito-
fttloldienne (voy. Région de la nuque).
c. Faces latérales. La face latérale du bulbe est représentée par le cordon hué
 \n TÊTE

À la partie antérieure ot supérieure duquel se dresse une saillie de forme ovoïde

l'o/i'ee b u lb tn rr.

L ’olive bulbaire se présente sons In forme d’ une saillie oblongue, A grand axe
vertical, de couleur blanchâtre, A surface ordinairement lisse et unie, située immé­
diatement en dehors de la pyramide antérieure. 5a hauteur varie de 12 A 1fi m illi­
métrés.
I.n face latérale du bulbe est en rapport avec les condyles occipitaux et avec l ’a rti­
culation qui unit ces condyles aux masses latérales de l ’atlas. Elle est croisée o b li­
quement par l’artère vertébrale,
d,. Pase. — La base du bulbe, dirigée en haut, se confond, A la partio moyenne
rt de la gouttière basilaire, avec la protubérance. Elle
en est nettement séparée, en avant, par un sillon
transversal, le sillon bulbo-protubémnticl. Ce sillon,
au niveau do l'olive, forme la losscllc sus-olivaire ;
au-dessus du cordon latéral, la fossette, latérale du
bulbe. La fossette sus-olivaire et la fossette latérale
donnent naissance aux trois nerfs facial, interm e­
diaire et auditif. Les rapports intimes du bulbe avec
la protubérance nous expliquent pourquoi les lésions
du bulbe atteignent si souvent la protubérance (ou
réciproquement), pourquoi en un mot, en clinique,
la symptomatologie de ces lésions est plus souvent
bulbo-protubcranticlle que bulbaire ou protubé-
rantiello.
e. Sommet. — Le sommet, tronqué, se continue
directement avec la moelle cervicale. Le point où sc
fait la fusion de ces deux organes a reçu, bien im ­
proprement du reste, le nom de collet du bulbe. 11
répond A un plan passant par l ’articulation qui u n it
les condyles de l’occipital aux masses latérales de
l ’atlas.

2° Constitution anatomique. — Le bulbe ra ch i­

dien, comme la moelle, se compose de substance
blanche et de substance grise, celle-ci se subdivisant
Fig. iss en substance griso d’origine spinale et substance
Schéma rrpriecnUnt le passage grise propre nu bulbe.
des difléfêaU faisceaux de la a. Substance blanche. — La substance blanche
rnoaUe dans le bulbe (T J.
* , rmrfuW »»!»* u c cla ir* — 6. b u ll» ,
est représentée par les faisceaux do la moelle, les­
ra p u » Im s anicnm rr — t. e n u r- quels (fig. 121), au niveau du collet, se prolongent
rn.Saamwni daa rrn m U M . — 4 , uockvk
Ot muaik aa-vwmk. tous dans le bulbe. O* sont :
U faiataau m a n lt e l dire- « (m rma*l. 1° Le faisceau pyramidal direct, qui passe direc­
— f awnaan e m o u te m U <r» n * * rt.
— t , talsrraa n a ritu f i«» U n i. a la c r . tement (nous voulons dire sans s’entre-croiscr) do la
o e ru u o* O tfl « d* n u n te a . — 4. fal»-
eaao f o te n c u u u aatéro-laiani (mr*v»- moelle dans le bulbe, et vient se placer sur le côté
lU U m n rI. — S. fteccau f.yrsn ilrtiü , —
* . fui» -cm asm)f il O» ruU ul d» H a ï — externe de la pyramide du côté correspondant ;
7. h te a a * rcatem oeal üa b u ll* — 8,
taiauMu à t U .-son u» U « i — t , tala. 2° I jO faisceau pyramidal croisé, qui s’entre-croise
coau «ercialkui dirart (M ><uuwl
avec son homologue et passe dans la pyramide du
côté opposé ;
3° Le faisceau de Gowers, qui, sans s’entre-croiser, gagne le cordon lutéral du
 C A V IT E C R A N IE N N E ET SON C O N T E N U 175

bulbe, s’épuise en partie dan3 le noyau de ce cordon, tandis >}ue les fibres restantes
remontent dans le cervelet ;
\ ° Le faisceau cérébelleux direct, qui, lui aussi, reste du même côté et se jette
sur le corps restiforme pour, de là, remonter jusqu’au cervelet ;
5° Le faisceau fondamental du cordon antéro-latéral, qui, comme le précédent,
ne s’entre-croiso pas et vient se placer, dans le bulbe, tout à côté du plan médian :
G0 Enfin, les deux faisceaux de Goll et de Burdach, qui viennent se terminer,
la partie moyenne du bulbe, dans les noyaux de Goll et de Burdach correspondants ;
ces noyaux, on le sait, donnent naissance à de nouvelles fibres qui <oa«titu* nt les
rubans de B cil et qui, presque immédiatement après leur origine, s’entr-crm -ent
réciproquement sur la ligne médiane pour venir se placer en arrière des faisceaux
pyramidaux.
Il résulte de toutes ces modifications apportées à la situation respective des fais­
ceaux médullaires, que nous trouvons successivement au niveau d' la pyramide
antérieure, en allant d’avant en arriére : 1° le faisceau pyramidal ou faiscau moteur

Fig. 122. Fig. 123.

Coupe du b u lb e r a c h id ie n , passant au niveau
do l ’ o n tre c o is o m e n t des pyramidos (T.
d 'a p rè s M . D u v a l) - .
1. Hilton m édian antériour. — s. sillo n m édian po»l/-
rie u r. — S, racines m otrices. — r , m in e s s c n s ltin s . —
5. U iw îles cornes anterieures, iln n t la l i t e IV ) a étc
détaché» par le passage ilu falceau p yra m id a l croliC. —
d. entre-crolaeinent (tes deux faisceaux p yra m id au x croi
•Oa, a lla n t ton n er les pyram ides anlérieurcs — 7. cornes
postérieures Ira U n i). — M, noyaux de B urdach ou post,
pyra m id au x.
Coupe transversale du bulbe rachidien pas
saut un peu au-dessus de la précédente, par
l’entrecroisement sensitif (T.).
>. sillon median antérieur. — 7. sillon médian pos­
térieur — S et S*, te*»st base de la corne .uteneur* ira
rouv- 1. — 4. grand hypoglosse. — J. et V, t?te ot bass
de La corne postériourr — 0. noyau de Goll. — 7. noyau
de Burdach. — S. b. niLan do Retl ou faisceau sensitif
se portant eu avant et en dedans pour * entrecrouvr «or
la ligne médiane. avec celui du cote oppoec. — 9. eu-
t*e-crulsemens seoslüf. — 10. lalsceau pyramidal.

volontaire, en partie direct, en partie croisé; 2° le faisceau sensitif ou ruban de

Reil, faisceau croisé ; 3° le faisceau fondamental du cordon antéro-latéral, faisceau
non croisé. Nous avons vu plus haut, en étudiant les voies de conduction cortn-o-
spinalo (p. 127), quels étaient les symptômes propres aux lésions bu'baires de ces
faisceaux ; nous ne saurions y revenir ici sans tomber dans des redites.
b. Substance grise d’origine spinale. — La substance grise du bulbe (fig. 122 et
123) est constituée en majeure partie par le prolongement de la masse grise centrale
de la moelle épinière. Muis combien changée est cette colonne dans sa forme et sa
situation.
T out d’abord lu corne antérieure, décapitée par l’entre-croisement moteur, forme
désormais doux colonnes, l ’ une représentant lu buse, l’autre représentant la tête.
 176 TÊTE

La corni- postérieure, à son tour, décapitée par l ’enlrc-croisemenl sensitif, forme

elle aussi deux colonnes, l'une se rattachant ù la base, l ’autre à la tête.
Puis, sous l’influence de la formation du quatrième ventricule, les deux colonnes
sensitives se trouvent reportées en dehors et en avant, les deux colonnes motrices
conservant à peu près leur situation initiale.
Enfin, sous l’action des fibres arciformes, les quatre colonnes précitées sont mor­
celas en une série de tronçons superposés : ces tronçons constituent les noyaux
d'origine des nerfs bulbaires et l’on voit tout de suite que les noyaux dérivés de la
corne antérieure (soit de la tête, soit de la base) donnent naissance à des nerfs moteurs
(noyaux cTorigine des nerfs moteurs), tandis que les noyaux dérivés des cornes pos­
térieures seront les aboutissants des nerfs sensitifs (noyaux d'origine ou plutôt noyaux
terminaux des nerfs sensitifs).
Rappelons comme nerfs émanant du bulbe : 1° le grand hypoglosse, qui tire son
origine de l’aile blanche interne (base de la corne antérieure) ; 2° le facial, qui pro­
vient du noyau dur facial (tête de la corne antérieure) ; 3° le spinal et les faisceaux
moteurs du pneumogastrique et du glosso-pharyngien, qui dérivent du noyau ambigu
(tête de In corne antérieure) ; 4° Yintermédiaire de Wrisberg, ainsi que les faisceaux
sensitifs du glosso-pharyngien et du pneumogastrique, qui tirent leur origine de l ’aile
grise (base de la corne postérieure) ; 5° l ’auditif, qui provient (le nerf vestibulaire
tout au moins) de l’aile blanche externe (base de la corne postérieure) ; 6° le t r i­
jumeau sensitif, dont la racine descendante émane d’une colonne grise à direction
verticale, représentant la tête de la corne postérieure.
Les noyaux d’origine de ces différents nerfs sont tellement rapprochée qu’ils sont
tous atteints, soit simultanément, soit successivement, dans les affections décrites
sous le nom de paralysies bulbaires, et eu particulier, dans la paralysie glossc-labio-
Inryngée, la plus commune des paralysies bulbaires. On sait que la paralysie dosso-
lnbio-laryngée complique le plus souvent la sclérose latérale amyotrophique et
qu’elle constitue la terminaison habituelle de cette maladie. Elle reconnaît pour
cause une atrophie systématique des noyaux des nerfs moteurs crâniens situés dans
la moitié inférieure du bulbe (CiuncoT). Son pronostic est fatal.
c. Substance grise propre au bulbe. — Outre la substance grise ci-dessus décrite
qui prorient de la moelle, Je bulbe rachidien possède quelques formations qui lui
appartiennent en propre. Telles sont les olives et leurs noyaux accessoires, la paro-
live interne et la parolivc externe : elles ont des connexions importantes avec le cer­
velet et leur lésion se traduit par des symptômes pseudo-cérébelleux ( L e c l e r c ) .
Tels sont encore les noyaux de Goll et les noyaux de Burdach dont il a été question
plus haut, la formation réticulaire et quelques autres formations moins importantes
Nous renvoyons le lecteur, pour ces portions propres au bulbe, aux Traités d’anatomie,
descriptive.
Au lo ia l, lo bulbe rachidien, malgré ses faibles dimensions, est une des parties les plus importantes
de l'cncéphalo. Les grandes voies motrices et sensitives y chem inent o ts ’y ontre -cro ise nt ; le p ne u m o ­
gastrique, le spinal, lo glosso-pharyngien, le grand hypoglosse y o n t le u r noyau d ’origine. Il re n fe rm e
encor- un certain nombre de centres réflexes d on t l ’in tég rité est nécessaire fi la vie : contre r e s p ir a to ir e ,
centre modérateur du cœur, centre vaso-moteur, centre therm ique, contre des m ouvem ents de la
déglutition, centre de la sécrétion glycogénique, cenlrç p rin cipa l de lu sécrétion sudorale, centre do la
•sécrétion salivoire. On s’explique, dés lors, très grande g ravité quo présentent les lésons bulb a ire s e t,
d'autre part, la complexité des symptômes par lesquels ces lésions se m anifestent. De fa it, on p e u t
observer, dans les affections du b u lb e :u n c hémiplégie et uno hémianesthésie croisées (vo y. p. 127) : des
paralysies molrlces alternes ; des troubles de 1a respiralion;(dyspnée,stertor, ryth m e de Cheyne-Stockes) :
des troubles des battements du cœur (tachycardie, bruchycnrdie) ; des troubles de In d é g lu titio n ot do
la phonation ; do la salivation exagéréo ; des sueurs profuses ; do la glycosurie ot de la p o ly u rie ; des
troubles vaso-moteurs (asphyxie locale des extrém ités).
 C A V IT É C R A N IE N N E E T SON C O N T E N U 177
3° Vaisseaux. — Les artères du bulbe proviennent de l'artère vertébrale ou de ses
branches. On les divise, comme celles de la moelle, en trois groupes 1° les artères
médianes, qui s’engagent dans les sillons médians, soit dans l’antérieur (médianes
antérieures), soit dans le postérieur (médianes postérieures) ; 2° les artères radicu­
laires, qui se portent vers les racines des nerfs et se divisent chacune en deux rameaux,
un rameau externe qui accompagne le nerf vers la périphérie, un rameau interne
qui remonte avec lo nerf jusqu’à son noyau d’origine ; 3° les artères périphériques,
qui pénètrent dans le bulbe par des points autres que les sillons médians et l ’émet
gence des nerfs bulbaires. La lésion (arterite) des artères bulbaires .entraîne une
paralysie labio-glcsso-loryngée, qui ne se distingue de la paralysie consécutive à
l ’atrophie lente des noyaux d’origine des nerfs bulbaires que par la rapidité de son
évolution. — Les veines du bulbe forment autour do cet organe un riche réseau, qui
se continue, d’une part avec le réseau veineux de la moelle, d’autre part avec celui
de la protubérance. Les troncs et troncules oui s’en échappent aboutissent, en partie
aux veines rachidiennes, en partie aux sinus postérieurs de la base du crâne.

5° — Q u a t r iè m e v e n t r ic u l e

Le quatrième ventricule, encore appelé ventricule bulbo-cérébelieuv, est une cavité

située sur le plan dorsal de l ’isthme, entre le cervelet, le bulbe et la protubérance.
Continuant en bas le canal de l ’épendyme, se prolongeant en haut par l ’aqueduc
de Sylvius, le ventricule bulbo-cérébelleux n’est, comme les ventricules cérébraux,
qu’une portion du canal central du névraxe : il représente, embryologique ment, la
cavité prim itive du cerveau postérieur et de l ’arrière-cerveau. Nous l’avons déjà
rencontré et en partie décrit à propos des différents segmenta-de l’isthme. Nous nous
contenterons d’en donner ici une description d’ensemble. De forme losangique, allonge
dans le sens vertical, fortement aplati d’arrière en avant, il nous offre à considérer
1° deux parois, l’ une antérieure, l ’autre postérieure ; 2° quatre côtés : 3° quatre at des.
Voyons d’abord la paroi antérieure.

1° Paroi antérieure ou plancher. — La paroi antérieure ou plancher a naturelle­

ment, comme la cavité elle-même, une forme assez régulièrement losangique. Son
grand axe, dirigé en sens longitudinal, répond à la ligne médiane. Son petit axe, tran-
versai, se divise en deux triangles : l ’un inférieur, appartenant au bulbe, c’est le
triangle bulbaire ; l’autre supérieur, appartenant à la protubérance, c’est le triangle
prolubérantiel
a) Le triangle bulbaire nous présente un sillon médian, que l ’on désigne sous
' le nom de tige du calamus : il aboutit, en bas, au v,anal de l ’épendyme, qui le con­
tinue. — Do chaque côté du sillon médian, nous rencontrons successivement Vaüe
blanche interne, Yaile grise, Vaile blanche externe, les deux ailes blanches se tro u ­
vant en saillie, l’aile grise répondant au contraire à uno dépression plus ou moins
accusée, la fossette inférieure. Nous savons que ces trois zones sont formées en grande
partie par des amas de substance grise constituant les noyaux d’origine d’un certain
nombre de nerfs crâniens : c’est ainsi que l'aile blanche -eettWr.è renferme le noyau
principal du grand hypoglosse ; que l ’aile blanche litterne, avec le tubercule acous­
tique qui la prolonge en haut et en dehors, est l’aboutissant des fibres du nerf audi­
tif ; que l’ailo grise donne naissance aux fibres sensitives des trois nerfs pneumogas­
trique, glosso-pharyngien et intermédiaire de Wrisberg. — Sur les *rois ailes sus-
AN A TO M 1B T O P 0 6 R A P H I Q U E . — T. I , \ * ÉDIT. 12
 178 TÊ TE

‘ ndiquéos courant, an-dessous do l ’épendyme, soit transversalem ent, soit o b liq u e ­

ment, un certain nombre de tra d u s blanchâtres que l ’on désigne sous le nom de
barbes du calamus ou stries acoustiques : ce sont dos faisceaux nerveux a p p a rte n a n t
à la voie auditive.
p) Le triangle protubérantiel nous présente lu i aussi un s illo n m édian, q u i est la
continuation de la tige du calamus A d ro ite et à gaucho d fi ce sillo n so v o ie n t les
q uatre fo rm a tio n s sui-
\ antes : 1° to u t en bas.
Yeminentia Ivres, s a il­
lie urrondie, représen­
ta n t le n o ya u d u m o­
te u r oculaire externe ;
2° en a v a n t de cette
saillie, d . lon g ea n t le
s illo n m édian, deux
faisceaux lo n g itu d i
,m a u x ,l’ un d ro it, l ’ a u tre
gaucho, q u i s’étendent
ju s q u ’ à l ’ aqueduc de
S y lv iu s , ce so n t les
fu n ic u li tercles ou
cordons ronds ; 3° en
dehors de l ’ ém in e n tia
tores, une dépression
plus ou m oins accu­
sée, la fossette supé­
rieure ; 4° en a v a n t
de cette fossette, une
p e tite surface o b lo n-
gue d ’ un gris ardoisé,
le locus cæruleus, où
F ig . 124.
v ie n t sc te rm in e r l ’ une
Plancher du quatrième ventricule, après soction
des racines d u t r i j u ­
des trois pédoncules cérébelleux (T.)
meau.
1 Fillon m M la n postérieur du bulbe rachidien — 2 s illon paramedian. — 3, faisceau
d» J o lL — «. faisceau de Btudacfc. — 5. pyramides postérieures, avec 5’ . la d n v a . — n. E n résumé, le p la n ­
corps rrsUform e ou pédoncules cérebelleux Intérieurs. — 7. Ipédonceles cérébelleux
cher
■noreos. — S, pédoncule» cérébelleux supérieur». — P. tige du calamus. — 10. liée du
du q u a triè m e
calamus. — 11, h o r i* * du calamus, avec 11‘ . bam ictle d'ha rm onlo de Bcrcm ann. —
v e n tric u le nous p ré­
12. aile Manche Interne, divisée par un s illon lo ngitu d in a l en deux parties : l'u n e
sente, à d ro ite e t à
Interne area m ediali*), l ’autre externe iarna ptum lform ls). — 13. aile blanche externe,
avec 13'. tubercule acoustique. — 14. aile arise, répondant & la fossette Inférieure arec,
gauche du s illo n m é­
b ta partie Inférieure, le funiculus eeparans e t l'area no*trém a. — 13. o b é i. — 1S.
Ilru lo . — 17. reresna lateralis de R n c n r r r . répondant aux ancles la téraux du losancc
dia n , d e u x ordres de
ventriculaire. — 18. em inent!» term . — IP. fem ette latérale. — 20. funiculus teres.
— î l . fosset in médiane. — 22. locus o rn ile o » . — 23. analo supérieur, répondant K
fo rm a tio n s , les unes
C orinne de l'aqueduc do Sylvius. — 24. tubercules quadrijum eaux Inférieure ou testes.
— 23. freins de la valvule de Vieureens. — 2 8 . s illon la téral do l'isth m e. — 27. nert
puram édianes, les a u ­
pathétique. — 28, racine nocbléaire de l'a u d ltll. — 2». cla M o-iibaryncleii. — 30,
pneumucastrique. — 31. spinal. tres latérales. Comme
fo rm a tio n s parnrné-
dianea, nous avons tro is saillies qui sont, en a lla n t de bas en h a u t, l ’aile blanche
in te rn e , l ’e n iin e n lia tores et. le fu n icu lus tores. Comme fo rm a tio n s latérales, nous
avons l ’aile blanche externe (avec le tub e rcu lo acoustique), l ’aile grise e t le locus
cæruleus. — Les observations anatom o-cliniques nous appre n n e n t : 1° que les fo r­
m u lio n s paramédianes se ra tta c h e n t à la fo n ctio n m o trice , elles c o n s titu e n t dans
 C A V IT É C R A N IE N N E E T SO N C O N T E N U 179

leur ensemble la zone motrice du plancher ventriculaire ; 2° que les form ations laté­
rales, au contraire, appartiennent à la fonction sensitive et, de ce fa it, form ent la
zone sensitive. — E ntre la zone m otrice et la zone sensitive se trouve un sillon sépa­
ra tif, que l ’on désigne sous le nom de sillon lim ita n t ou sillon lim ite. Comme on le
vo it sur la figure ci-contre, où il est marqué par
une ligne de petites croix, ce sillon lim ita n t suit
to u t d’abord le côté externe do l'a ile blanche in ­
terne, qu’il sépare de l ’aile grise ; il s’insinue
ensuite entre les deux ailes blanches : puis il passe
en dehors de l ’em inentia teres, et, enfin, longe
jusqu'à son extrém ité supérieure le côté externe
du funiculus teres.

2’’ Bords. — Les quatre bords du quatrième

ventricule se distinguent én antérieurs et posté­
rieurs. — Les bords antérieurs ou supérieurs,
obliquem ent dirigés en haut et en dedans, répon­
dent aux pédoncules cérébelleux supérieurs ou,
plus exactement, à la ligne d’ union de ces pédon­
cules avec la protubérance. — Les bords posté­
rieurs ou inférieurs, obliques en bas et en dedans,
sont formés par les corps restiformes. ru -U ... .. VÎ

3° Angles. — Des quatre angles du ventricule,

l'angle inférieur répond à l ’extré m ité inférieure
dé la tige du calamus. I l est représenté par une
petite région triangulaire appelée bec. Au-dessus
d’elle ou, plus exactement, en arrière d’elle s’ étale
transversalement une lame grisâtre, débris de la
commissure postérieure de la moelle, Yobex ou
verrou. — L'angle supérieur, situé à l ’ union des
deux bords antérieurs, est fo rtem ent aigu. 11
répond à l ’orifice in fé rie u r de l ’aqueduc de S y l­
vius. — Les angles latéraux, l ’ un d ro it, l ’autre
gauche, répondent à l ’e xtré m ité du diam ètre transversal du ventricule. Ils se p ro­
longent, latéralem ent, en deux sortes de couloirs transversaux que l ’on désigne,
dejpuis R f . i c h e u t , s o u s le jio m de rceessus latérales.
Fig. 125.
Représentation synthétique du plan­
cher du quatrième ventricule (T.).
(L a zone m o tric e est te in té e en ro te :
la zone se n sitize , en b leu .)
1. s illo n m é d ian ou tis e d u ca lam us. —
2. tria n g le b u lb a ire . — 3. tria n g le p ro tu b é -
ra n tie l. ' — 4. ♦. a xe tra n s v e rs a l sé p a ra n t les
d e u x tria n g le s. — 5 a ile b lan ch o Inte rn e.
— 0. a ile blan ch e e xte rn e , avec 6’ . tu b e rcu le
acou stiqu e . — 7, a ile grise (fo vea In fe rio r
on fove a v a g i). — 8 . e n d n e n tla teres. — 9.
fu n ic u lu s teres. — 10. fove a s u p e rio r ou
fove a trig e m in i. — 11. locus cseruleua. —
12. s illo n lim ita n t.

4° Paroi postérieure ou voûte. — La paroi postérieure du quatrièm e v e n tric u l ,

encore appelée voûte ou toit, comprend deux parties bien distinctes, l ’ une sup -
rieure, l ’autre inférieure :
a) En haut (partie supérieure), la voûte ve ntriculaire est constituée à la fois par
la face antérieure dos pédoncules cérébelleux supérieurs et, entre les deux, par la
valvule de Vieussens ou voile médullaire antérieur.
P) E n bas (partie inférieure), la cavité ve n tricu la ire est fermée par une simple
membrane épithéliale, que l ’ on désigno sous le nom de membrana tectoria ; elle n ’est
autre qu’ une p o rtio n (la p o rtio n postéro-inférieure) de la membrane épem lym aire,
qui revêt intérieurem ent la cavité ventriculaire. — De form e tria n g u la ire comme
la portio n bulbaire du ve n tric u le -s u r laquelle elle s’ étale, la m em brana tectoria
répond, en haut., au niveau do sa base, d’ une p a rt au,som m et de la lu e tte , d ’autre
 180 TÊTE

part au bord antérieur dos valvules de Tarin. Sur les o<Hés, elle répond au bord
interne des pyram ides
postérieures du bulbe.
En bas, enfin, au
niveau du bec du ca­
lamus, elle se c o n ti­
nue avec l ’épendyme
du canal central de la
moelle. — La m em­
brana tectoria est re­
couverte en arrière par
un double fe u ille t de
la pie-mère, affectant
A Fig. 12G. R
comme elle la forme
La paroi postérieure ou toit du quatrième vcntriculo. vue : A. sur
une coupe vertico-mèdiano ; B, sur une coupo vertico-latéralo d ’ un triangle à base
passant un peu en dehors de la ligne médiane (T ). supérieure, e’est la
1. quatrième ventricule. — ï. «ou plancher. — î , vxlvu lo do Vlensscn». n v tc .V. tuile choroïdienne du
Ilgula. — 4 , luette. — S. a m rcihric. — 8. vn lvule de T a rin . — 7. aqueduc do S r l-
*ius. — 8, canal de l ’è pcm ljtnc. — 0. 9". fe u ille t supérieur e t fe u ille t In té rie u r de quatrième ventricule
la toile diorotdfcnne. — 10. rapace aom -ararhnoldleo. co m m u n iq u a n t a re c lo qua­
trième ventricule par le trou de Magendie. ou toile choroïdienne
iLa ligne jaune Indique lVpcndymc; les trails rouges, la pie-mire et scs dépendances.) inférieure. — Le long
de sa base et aussi au niveau de sa portion médiane, se voient deux cordons oel-
lulo-vastulaires, constituant ce que l ’on appelle les plexus choroïdes du quatrième
ventricule. Dans leur ensemble les plexus choroïdes, les uns transversaux, les autres
longitudinaux, rappellent assez bien un T majuscule.

Il résulte de la description qui précède que le quatrième ventricule est une cavité close de toutes
paris, abstraction faite, bien entendu, do l’aqueduc de Sylvius qui le relie aux ventricules cérébraux
et de sa libre communication avec le canal de l ’épondymo ou ventricule de la moelle. Il n’en est rien
cependant. Lorsqu’on soulève la partie postérieure du cerveau pour découvrir la toile choroïdienne,
on aperçoit constamment, au niveau du bec du calamus ou plus exactement au-dessus du bec, un
orifice arrondi ou ovalaire, à bords irréguliers et comme déchiquetés. Cet oriüce, signalé pour la première
fois par M s c e k d ie et appelé depuis trou de Maçendie, intéresse à la fois la toile choroïdienne et la mem­
brana tectoria : il établit, par conséquent, une communication directe entre lo quatrième ventricule et
la cavité sous-aruchnoldiennc.
Indépendamment du trou de Magendie, le quatrième ventricule présonie deux orifices latéraux
qui Je mettent encore en communication avec les espaces sous-arachnoïdiens. Ces doux orifices, signalés
depuis déjà longtemps par Luscuiu (trous de Luschka ) ainsi-que par K e y et R e t z i u s , sont à peu près
constants. Ils occupent, à droite et à gauche, l ’extrémité externe du diverticulum (recessus la te r a li* )
que b cavité ventriculaire envoie jusqu’à l ’origine des nerfs mixtes, le pneumogastrique et le glosso-
pharyngicn. A travers les trous do Luschka s’échappent les extrémités, plus ou moins renllées, des
plexus choroïdes du quatrième ventricule.
La cavité ventriculaire n’est donc pas close, mais communique sur trois poinLs, par le trou de Magendie
et parles deux trous de Luschka, avec les espaces sous-arachnoïdicns. Il en résulte que lo liquide céphalo­
rachidien peut pai*cr librement de la cavité ventriculaire dans la cavité sous-arachnoïdienne ou, vice
versa, de la cavité sous-arachnoidiennc dans lo ventricule.

ARTICLE IV

TO PO G R APH IE C R A N IO -E N C Ë P H A L IQ U E

La topographie cranio-encéphalique est l'étude des rapports précis que les diverses
parties de l ’encéphale affectent avec la boite crânienne et les parties molles qui la
recouvrent. Elle a pour but de fournir au clinicien, étant donnée l ’existence d’ un
 T O P O G R A P H IE C R A N IO - E N C É P H A L IQ U E 181

symptôme traduisant la lésion d ’une partie de l'encéphale, les repères nécessaires

pour » m arquer » sur le cu ir chevelu ou sur le squelette dénudé la s itu a tio n exacte
du point lésé.
Disons im m édiatem ent qu ’elle est seulement applicable à cette p a rtie de la su r­
face cérébrale qui répond à la voûte crânienne : la topographie de la face inférieure
de l’encéphale par ra p p o rt à la base du crâne ne présente, en effet, au p o in t de vue
de la thérapeutique chirurgicale, qu’ une im portance secondaire. Quoique ainsi
lim itée aux rapports de l ’encéphale avec la voûte du crâne, la topographie cranio-
encéphalique n ’en présente pas moins un grand in té rê t p ratique, en raison des no m ­
breuses interventions rendues possibles a u jo urd ’ hui, grâce à l ’asepsie d ’ une p a rt,
grâce d’autre part à une connaissance plus parfaite de la physiologie pathologique
du système nerveux central. Nous savons, en effet, que certaines parties du cerveau
réagissent aux diverses causes d’excita tio n ou de destruction (traum atism es, tum eurs,
abcès) par des signes localisés (paralysies, convulsions, épilepsie jacksonicnne), qui
indiquent au chirurgien quel est le p o in t lésé et, par suite, sur quelle p artie d u crâne
et du cerveau d o it porter son in te rve n tio n .
Nous examinerons, to u t d ’abord, les rapports que présentent avec la surface crâ­
nienne : 1° les bords du cerveau et du cervelet ; 2° les scissures et les sillons du cer­
veau ; 3° les noijaux oplo-striés et les ventricules latéraux. $ o u s étudierons ensuite
les rapports de Vencéphale avec les sutures du crâne, et indiquerons à ce sujet la topo­
graphie des divers centres corticaux. Nous donnerons enfin le diagnostic topographique
des lésions encéphaliques. Dans cette étude, naturellem ent sommaire, nous n ’insis­
terons que sur les données les plus im portantes, renvoyant, pour plus de détails,
aux nom breux Traités'spéciaux.

1° Lignes-repères des hémisphères cérébraux et des hémisphères cérébelleux

La face externe du cerveau, la seule qui soit en ra p p o rt avec le plan la té ra l du crâne
est nettem ent circonscrite, en ha u t p ar le bord supérieur de l ’hémisphère, en bas
par le bord inférieur ou externe de ce même hémisphère. Voyons donc quelles sont,
sur la surface latérale du crâne, les lignes qui répondent à ces deux bords.
a. Bord supérieur du cerveau. — Le bord supérieur des hémisphères cérébraux,
régulièrement arrondi, répond à la ligne médio-sagittale étendue de la gabelle à
l ’inion. Cette ligne repère à la fois lo sinus lo n g itu d in a l supérieur, la scissure in te r­
hémisphérique et le bord supérieur de l ’ un et l ’autre hémisphères.
b. Bord inférieur du cerveau. — Le bord in férieur et externe du cerveau, très
irrégulier, répond successivement au lobe fro n ta l (bord fro n ta l), au lobe tem poral
(bord tem poral), au lobe occipital (bord occipital).
a) Le bord frontal, c’est-à-dire le bord inféro-externe du lobe fro n ta l, s u iv i d ’a v a n t
en arriére, répond sur la ligne médiane & la suture naso-frontale, ou, ce q ui re v ie n t
au même. A l'angle naso-frontal. En fuyant la ligne médiane p our se p o rte r en dehors,
il s’élève légèrement pour atteindre une hauteur qui mesure 6 à 12 m illim è tre s au-
dessus de la m oitié externe de l ’areade o rbitaire, et S à 15 m illim è tre s au niveau de
l ’ apophyse orbitaire externe.
p) Au bord fronta l fa it suite lo bord temporal. La pointe du lobe tem poral se tro u ve
située à 15 m illim ètres en arrière du bord externe de l ’apophyse o rb ita ire externe
et à 2 centimètres au-dessus de l ’arcade zygom atique. De là, son bord in fé rie u r se
dirige obliquement, en bas et en arriére vers le méat a u d itif, affleure le bord supérieur
de l ’arcade zygom atique au niveau de la cavité glénoïde, puis se relève légèrement,
 182 TÈTE
passe A une distance qui varie de \ à 10 millim ètres nu-dessus d j trou a u d itif c.vterno
et reste très obliquement ascendant jusqu’au bord postéro-supérici.r du rocher,
o’ost-A-dire jusqu'il I’nstérion. Do ce point, jusqu’A Pinion, il devient, bord inferieur
du lobe occipital ou bord occipital et répond A la ligne courbe occipitale supérieur#
(nous rappelons en passant que cette ligne repère également le sinus latéral).
y) Tels sont les chiffres donnés par P o i i u e i i . D ’après D a n a , le bord inférieur du
lobe temporo-occipital serait repéré par une ligne menée d ’un peint situé à environ
21 millimètres au-dessus du zygoma et du méat a u d itif jusqu’A Pastérion qt prolongée
ensuite par la ligne courbe occipitale. Il importe de faire remarquer que ces diffé-
nuits chiffres ne représentent qu’ une moyenne et qu’il existe des différences, sen­
sibles parfois, suivant l’âge et suivant les sujets.
c. Ccreeltt. — Le cervelet, d’après C h ip a u l t , répond A la partie du crâne placéo
au-dessous d ’une ligne allant du tubercule rétro-orbitaire à un point situé A 1 c e n ti­
mètre au-dessus de Pinion. Le tubercule rétro-orbitaire, qui permet ainsi de tracer
la ligne-repère du cervelet, se trouve, A peu près. A la partie moyenne du bo rd pos­
térieur de l ’apophyse orbitaire externe ; on le reconnaît sans peine, d ’ordinaire en
suivant avec le doigt le bord postérieur de l ’apophyse.

2° Lignes-repères â tJ scissures cérébrales. — Les rapports des scissures avec

la surface crânienne ont une importance considérable, parce que c’ est autour do
res scissures et particuliérement autour de la scissure de Rolando, que se groupent
les centres corticaux. De très nombreux travaux ont été publiés sur cette question,
tant en France qn'A l'étranger. Nous citerors, entre autres recherches, celles do
P. B iio ca , de L u ca s -C h a m p io x n ié re , de P o ir ie r , de R. L e F o r t , de M asse et
W o o lo n g ü a m , de C h ip a u lt, de B e rg m a n n , de M e r k e l , de A. B r o c a et M a u r r a c ,
de F r o r ie p , de K r o n le in . jle G e r la c u , etc. On peut, avec M o n o d et V a n v e r t s ,
diviser les multiples procédés qui ont été proposés pour repérer les scissures sur le
crâne, en procédés simples ou ordinaires et procédés proportionnels. Les premiers,
omme J'indique F u r nom, sont faciles A appliquer, et leur exactitude est suffisante
pour les crânes à indice céphalique moyen ; par contre, ils ne conviennent pas aux
crânes de petit volume, plus qu’aux crânes A indice»céphaliques extrêmes (indice
faible ou, au contraire, indice élevé). Les deuxièmes sont complexes, mais ils sont
applicables dans tous les cas, quelles que soient les dimensions et la forme du crAne ;
enfin, leur exactitude est très grandp.

A. P r o c é d é s s i m p l e s . — Deux de ces procédés (fig. 127) sont plus spécialement

en France : ce sont le procédé de P. B r o c a , adopté par L . C i t a m p i o n n iè r e
u tilis é s
e t c e lu i d e P o i r i e r .
a. Scissure de ftolando. — Pour tracer sur le crAne la scissure de Rolando, il faut
déterminer d’abord ses deux extrémités (extrémité supérieure et extrém ité in fé ­
rieure), les réunir ensuite par une ligne droite.
1.'extrémité inférieure (point rolandique inférieur), dans le procédé de L. C iia m p io n -
n i e r » , s'obtient en traçant à p a rtir de l ’angle que forme le bord postérieur de l ’apo­
physe orbitaire externe avec la crête temporale une ligne horizontale, longue do
7 centimètres chez l ’homme, de 0 centimètres 5 chez la femme, parallèle à l ’arcade
zygomatique, et en élevant, sur son extrém ité terminale, une perpendiculaire do
3 centimètres 5 : c’est A l ’extrém ité supérieure de cette perpendiculaire que se trouvo
l ’extrém ité inférieure de la scissure. Dans le procédé de P o ir ie r , dérivé do celui
de B eugm w n -M u i k e i ., on repère cotte mémo extrém ité inférieure, en m arquant
 T O P O G R A P H IE C R A N IO -E N C Ê P H A L 1 Q U E 183

au crayon le bord supérieur de l ’arcade zygomatique et en élevant, sur cette derniere,

une perpendiculaire qui mesure 7 centimètres et qui passe au-devant du tragus, dans
la dépression pré-auriculaire : c’est, coînmé pFééSTemment, à l’extrém ité supérieure
* d(Tcette perpendiculaire que répond l’ëxtrémifé inférieure de la scissure rolandique.
Ucjctrémtc supérieure de la scissure (point rolandique supérieur) se trouve, d it
L. Cu a m p i o n n i è r e , à 5 centimètres en chilTres ronds en arrière du bregma, c’est-à-
dire en arriére du point où un plan rigoureusement frontal passant par les deux
conduits auditifs externes (plan bi-auriculaire) croise la ligne médio-sagittale. D’après
PoiniEn, le point rolandique supérieur s’obtient en mesurant la distance qui, sur

Fig. 127.
Procédés de L . CiiA M P iO NN ifcnE e t de P o iii ie b p o u r repérer les scissures de R ola n do e t de Sylvius
s u r le crüne.
(Le* lignes repères de L. ClUMPioNXrtttE sont n i routt. celles de Pom rtr. <n Uru.)
a. angle naso-froutnl. — b. extrémité supérieure de la seiamro de Rolando. — c. son extrémité postérieure — J.
dépression prétruglennc. — e, point situé A un centimètre au-dessus du Inmtpla. — pe. scissure perpendiculaire externe. —
pa. scissure parallèle. — r, scissure do Rotando
B. bregma. — I. Inlon. — M. pointe île l'apophyse raastolde. — O. apophyse orbitaire externe. — S. scissure de
Sylvius. — Z. XTBOiua. — F 1. F*. FJ Fa. circonvolutions frontales. — Pir. I " , F*, circonvolutions pariétales. - O ,
O*. 0 '. circonvolutions occipitales. — T ', T 1. T 1, circonvolutions temporales.

la lig n e m é d io -s a g itta lo , sépare le fo n d d u s illo n n a s o -fro n ta l de la p ro tu b é ra n c e

o c c ip ita le e x te rn e e t en p re n a n t la m o itié plus 2 c e n tim è tre s île c o tte d is ta n c e , à
p a r t ir d u p o in t nasal : so it, p a r exe m p le , un s u je t, d o n t la d is ta n c e n a so -m ia tue
est de 32 c e n tim è tre s ; chez ce s u je t, l ’e x tré m ité s u p é rie u re de la scissure sera à
30
—
" + 2, c’est-à-dire à 18 centimètres, du point nasal.
b. Scissure de S y lv iu s . — P o u r L . C h a m p io n n i é he, la lig n e s y lv ie n n e commence
à 3 ce n tim è tre s en a rriè re de l'a p o p h y s e o rb ita ir e e x te rn e : de ce p o in t, e lle co u rt
p a ra llè le m e n t ù l ’arcude z y g o m a tiq u e , à 5 c e n tim è tre s au-dessus d ’ elle . D 'a p rè s
P o i r i e r , elle s u it s u r une lo n g u e u r de 4 à 5 c e n tim è tre s la lig n e n a so -la m b d o ïd ie n n **
la t é r a l e . C c tto lig n e v a do l ’ angle n a s o -fro n ta l ou n a sio n (p . ») à u n p o in t q u i, su r la
 184 TÊTE
ligne médio-sagiltale, se trouve à 1 centimètre au-dessfcs du lam bda, et passe sur la
face latérale du crâne, â 6 centimètres au-dessus du trou a u d itif externe. Le lambda,
qui sert à la délimiter, est souvent reconnaissable à la palpation. Parfois cependant il
ne se traduit par aucun relief extérieur : on se rappellera alors qu’il se tro u ve AG
ou 7 centimètres au-dessus de la protubérance occipitale externe.
e. Scissure perpendiculaire externe. — Sa direction est donnée par une ligne qui
va du lambda A l ’aatérion (R. L e F o i i t ) . Elle répond A peu près au lambda : quelque­
fois, cependant, elle se trouve située, A 2 ou 5 m illim ètres on avant do ce
point (PoiniEn).

B. P r o c Énés p r o p o r t i o n n e l s . — Parmi les nombreux procédés proportionnels

qui ont été proposés par les auteurs pour déterminer sur le crâne la situ a tio n exacte
des scissures et des sillons du cerveau, nous ne donnerons que les deux plus simples :
celui de C h ip a u lt (fig. 128) et celui de K r o n l e i n (fig. 129).
a. Procédé de Chipaull. — C iiip .v u lt recommande de tracer, to u t d ’abord, la ligne
médio-sogittnle, qui part du nasion (point où la tangente au bord supérieur dos deux
orbites coupe In ligne médiane) pour aboutir A Yinion. Cette ligne étant exactement
repérée et tracée sur le crâne, il s’agit m aintenant’ d’y marquer une série do points
qui, d’après leur situation, sont appelés en allant d’avant en arrière : point prèro-
landique PR, point rolandiquc R, point sus-lambdoïdien ou sylvicn SL, point lambdo'i-
dien L, point sus-iniaque SL
Ces points répondent :

Lo point prirolandique a u x .......................................... 45/100* do la ligne naso-iniaque.

Le point rolandiquc a u x ............................................. 55/100* —
Le poinl sus-lnmbdoldiena u x ....................................... 70/100* —
Le point lambdoldicn aux............................................. 80/100* — —
Le point iniaque aux.................................................... 95/100* —

Leur situation s’obtient en m ultiplia nt la longueur naso-iniaque trouvée sur le

sujet examiné par les chiffres 45, 55, 70, 80, 95, qui correspondent aux points cher­
chés, et en considérant les deux derniers chiffres du total comme des décimales. Soit,
par exemple, 30 centimètres, la longueur naso-iniaque obtenue sur un sujet : sur ce
sujet, le point prérolandique sera à 30 x 45 = 13 cm., 50 du nasion ; le point rolan-
dique, à 30 x 55 = 16,50, etc., etc.
Ces divers points étant marques sur la ligne médio-sagittale du crâne, on réunit
(ffp. 128) le point, sus-lambdoïdien, le point lambdoldien et le point sus-iniaque au
bord supérieur du tubercule rétro-orbitaire : ce tubercule, on le sait, est situé A peu
près à la moitié du bord postérieur de l ’apophvse orbitaire externe. On o b tie n t ainsi
un certain nombre de lignes, dont chacune repère un accident im p o rta n t de la su r­
face du cerveau : c’est ainsi que la ligne qui u n it le point sus-lambdoïdien au tu b e r­
cule rétro-orbitaire répond à la scissure de Sylvius, on peut par conséquent, l ’appeler
ligne sylvicnnr. ; la deuxième, étendue du point lum bdoldicn au même tubercule,
côtoie le sillon parallèle temporal, c’est la ligne parallèle ; la troisième, enfin, qui va
du point sus-iniaque au même tubercule rétro-orbitaire coupe, dans sa p artie anté­
rieure, le lobe temporal et correspond dans sa partie postérieure A la p o rtio n trans­
versale du sinus latéral, Vest la ligne tcmporo-sinusale. Pour obtenir la ligne préro­
landique et la ligne rolandiquc, c’est-ô-dire les deux lignes correspondant au sillon
prérolondique et à la scissure do Rolando, il faut diviser la ligne sylvicnno en d ix
parties égales. On réunit ensuite le point prérolandique au p o in t do jo n ctio n du
 ' TOPOGRAPHIE C R A N IO -EN C ÉPIIA LIQ U E 185
deuxième et du troisième dixièm e in fé rie u r de la ligne sylvienne : on a ainsi la
ligne prérolandique. On réu n it, de même, le p o in t rolandique à la jo n ctio n du
troisième et du quatrièm e dixièm e de la même ligne sylvienne : on a alors la ligne
rolandique. •
La division de chacune des lignos précitées en dixièmes perm ettra de préciser sur
rhacune d ’elles la situation exacte des centres corticaux, et de les tro u v e r facile­
ment sur le sujet. Soit, par exemple, à trou ve r le pied du deuxième sillon fro n ta l
que nous savons être à la jo nction des troisième et quatrièm e dixièmes de la ligne
prérolandique : on mesure cette l ’gne, qui aura, supposons, 13 centimètres ; un

Fig. 128.
Procédé proportionnel de topographie cranio-encéphalique (d’après Ciupault ).
I. Inlon. — L . point lambUoMIon. — N, nasion. — O, tuberrule rétro-orbltalre. — PR. point prérolamUqne. —
R. point rolanciiquc. — S. sinus latéral. — ST. point sus-iniaque. — SL. point sus-laiulxloldien.
(Pour la resta de la légende, voyez le teste; voyez également la légende de la figure 127 )

dixième de cette longueur égalera 1 cm ..3 : le p oint cherché sera donc à 1 , 3 x 3

= 3 cm,9 du pied de la ligne prérolandique. .
b. Procédé de K rônlcin. — Ce procédé, déduit des recherches topographiques de
FnoniEP, ne comporte ni chiffres, ni mesures d ’angles, mais seulement le tracé d ’ un
certain nombre de lignes, les unes horizontales, les autres verticales (fig. 129).
Les lignes horizontales sont au nombre de deux : 1° l ’une inférieure, passe par le bord
inférieur de l ’orbite et le bord supérieur du méat a u d itif, c’est la ligne auricula sous-
orbilaire (a b) ; 2° l ’autre, supérieure, suit le bord supérieur de l ’orb ite , c’ est la ligne
sus-orbitaire (c d). Les lignes verticales sont au nombre de trois 1° une verticale
antérieure (ligne zygomatique, t c’ ) qui part du m ilieu de l ’arcade z yg o m a tiq u e ;
2° une verticalo moyenne (ligne articulaire, f F) qui est menée de l'a rtic u la tio n tem poro-
m axiila irc ; 3° une verticale postérieure (ligne rélromasfoidienne, g r ’ ) qui passe par
la partie la plus postérieure de la base de l ’apophyse mastoïde. Ces tro is lignes ver
ticales doivent être parallèles entre elles ; elles doivent couper perpendiculairem ent
 TÈTE

Vhorizontalo auriculo-sous-orbitaire ; elles doivent être conduites ju s q u ’à la ligne

médio-sagitUde.
Les lignes horizontales et les lignes verticales une fo.s tracées, il devient' facile
de repérer la ligne rolandique et la ligne Sylvienne. — La ligne rolandique (s /■’ ) s’ob­
tient en réunissant le point où la verticale antérieure croise l ’horizontale supérieure
(point s) au point, où la verticale postérieure vie n t rencontrer la ligne m édio-sagit-
tnle (point r ’ ) ; l'extrém ité supérieure du sillon de Rolando répond au p o in t /•’, l’extré ­
mité inférieure au point r, point où la ligne rolandique coupe lu verticale moyenne.
— La ligne sylvienne (s s') n’est autre que la bisseotrico de l’angle forme par la ligne
rolandique et l’ horizontale supérieure, l’extrémité antérieure de la scissure do Syl-

. Fig. 129.
Procédé de lopographio er.inio-cérébrale do K h o k l e in .
o*. bretaontol* Inférieure. — ni, hodzaoUlc supérieure. — re \ ver Ucale antérieure. — / /'. vertlcolo tiioyonnc. —
rarUctüe m ttritu n a — fr". (en m e ) adinure rtc lb ilu x lo . — t f . ligue rulanrtlque. — *»'. llgno sylvlennc. —
u " . U» reave) aufaiure de Sylriu» — ». repère pour cUeoavrir In branche antérieure do la méningée moyenne. — p ' p,
repère panr U tmoehc paatericare de U mim e artère. — a p I g. rectangle de Bergmann (en Ueu), lieu d ’élection pour
1'OQVerture rta» abnn du lob* tenu>oral.
tPour ie rente de U légende, v o r. 11g. Ii7 .)

vius (s) correspond au point où la verticale antérieuro croise l ’ horizontale supérieure ;

son extrémité postérieure (s” ), au point où la ligne sylvienne rencontre la verticale
postérieure.
Comme on le voit, le procédé de Krônlein est relativem ent simple et les repères
qu’il utilise pour tracer les lignes sus-indiquées (bords supérieur et inférieur de
l’orbite, meut auditif, milieu de l ’arcade zygomatique, bord postérieur de la mas-
lotde), sont faciles à trouver. 11 est. de plus, suffisamment exact (souvent même
rigoureusement exact d’après les recherches de B e h t et de V i o n a r d , 1 9 0 /i ) . Rappe­
lons enfin que re même procédé de Krônlein permet encore: 1° de découvrir dans le
cas d’hématomo de la méningée moyenne, soit la brunche antérieure do l’artère
ésée (elle correspond au point s), soit sn branche postérieure (elle répond au point
 T O P O G R A P H IE C R A N IO - E N C Ê P H A L IQ U E 187

p ; voyez également p. 60 et flg. 40) ; 2° de d é lim ite r exactement, dans le cas d ’abcès
du lobe tem poral d ’origine otique, la zone où le c rin o d o it être trépané (rertangle
de Bergmartn, o p f g, Pig. 129).

3° Lignes-repères des noyaux opto-striés et des ventricules la té ra u x. Des d if

férentes formations qui entrent dans la co n stitu tio n anatom ique du cerveau, on ne
repère guère, dans la pratique chirurgicale, que les noyaux opto-striés et les venin
ailes latéraux.
a, N o y a iu opto-striés. — Les noyaux opto-striés, on le sait, sont situés au des­
sous du corps calleux et s’étendent, ù peu de chose près, depuis le bourrelet jusqu’au

Fip. 130.
Projection, sur la face extorno de l’hémisphère, du corps calleux, du trigone, du septum
lucidum et du troisième ventricule, etc.
'L o corw calleux, en rouge ; lo trisone cerebral, en roux© ; le ?cptuw lucHuiu. en violet : le ventrlcme moyen, en
1leu : le clii&'um optique, en Jaune ; le tubercule mamlllalre en jaune omuget ; les deux croix l + *■) p lic e e i. run©
sur la troisième circonvolution occipitale, l'autre 9ur la deuxième frontale. Indiquent le* lim ites postérieur© et anP alture
du ventricule la térd).
1, cuir chevelu. inclut* sur la ligne mediane. — 2, paroi rrunieune. sdée également sur la ligue médiane. — 3, fc*o©
temporale et muscle temporal. — 4. 8lima (routai. — S, scissure de Kolaudo — d, scissure de Sylvius. 7. sclisure
perpendiculaire externe.
Les circuit vol utioua sont IndlquucH suivant la nomenclature ordinaire : F 1. F4. F1. Fa. première, deuxième, troisième
frontales et frontalo ascendante : K P4. Pa. première et deuxième pariétales, pariétale a*< tendance ; T 1, T 4. T \ cré­
mière, deuxième c i troisième temporalei. O1, O*. O1, première, deuxième et troisième occipitales.

genou. Comme, d’autre part, le trigono cérébral contourne l ’e xtrém ité antérieure
de la couche optique, il sulfit, pour se rendre un compte exact des rapports que
les noyaux opto-striés présentent avec les circonvolutions de la l'ace externe du
cerveau, de projeter sur cette face externe (fig. 130) le corps calleux et le trigone,
celui-ci avec le tubercule m&millaire qui marque l’extrém ité de ses piliers antérieurs.
Nous avons entrepris à ce sujet un certain nombre de recherches et voici I. s résultats
auxquels nous sommes arrivés.
 ISS TÊTE

a) L ’extrém ité antérieure (lu corps calleux {genou) répond à la p a rtie moyenne du
cap do la troisième frontale, im m édiatem ent en arrière de l ’incisurc du cap, quand
celle-ci existe. L ’extrém ilo postérieure (bourrelet.), à son to u r, se trouve située sur la
partie moyenne de la deuxième circo n vo lu tio n tem porale (quelquefois sur le sillon
parallèle) à 7 ou 8 centimètres en arrière de l'e x tré m ité antérieuro. Q ua n t nu tu b e r­
cule m nm illûire, il peut être repéré de la façon suivante : prenez sur le corps calleux
35 m illim ètres à p a rtir du genou ; abaissez par ce p o in t une ve rtica le ; le tu b o r-
cule m am illaire se trouve sur cette ligne à 34 ou 40 m illim è tre s au-dessous du corps
calleux ; il est situé d ’ordinaire sur la deuxième circo n vo lu tio n tem porale, à 40 m illi­
mètres de la pointe du lobe tem poral.
P) Ceci posé, et étant donnés les rapports bien connus des noyaux opto-striés avec
les parties déjà projetées, il n’est rien de plus facile que de tracer sur l ’hémisphère
(toujours, bien entendu, d'une façon a p p ro xim a tive , car les v a ria tio n s in d ivid u e lle s
sont considérai») : l ° 'l n couche optique, laquelle se trouve placée au-dessous et
en arrière du trigone dans la courbe que d é crit celui-ci avec son corps et ses piliers
antérieurs ; 2° le noyau rnudé, dont la tète répond au genou et d o n t la queue s’ étend
jusqu’à la partie postérieure de la couche optique ; 3° le septum lu cid u m , lequel
s’étale dans l ’angle o u ve rt en avant, que form ent en s’écartant l ’ un de l ’a u tre le
rorps calleux et le trigone. Comme nous le m ontre la figure 130, la couche optiq u e
répond à la scissure de S ylvius, à la première tem porale et un peu à la seconde.
Quant à la tête du noyau caudé, clic répond à la p o rtio n in itia le de la scissure de
Sylvius, au pied et au cap de la troisième frontale, ainsi q u ’à l ’e x tré m ité antérieure de
1« première temporale.
y) Sur la face externe du crâne, m aintenant, les noyaux opto-striés p euvent être
repérés, d ’après P o ir ie r , de la façon suivante : 1° en a v a n t,.p a r une ligne verticale
passant à 18 m illim ètres en arriére de l ’apophyse o rb ita ire externe ; 2° en arrière,
par une deuxième ligne, également verticale, menée par le p o in t qui correspond à
l ’extrém ité supérieure de la scissure de Rolando ; 3° en haut, par une troisièm e
ligne, horizontale, celle-là, tracée à 45 m illim ètres au-dessous de la co n ve xité du
crâne. Les plans fro n ta u x conduits su iva n t les lignes verticales, e t le plan h o ri­
zontal mené suivant la ligne horizontale, rasent : le prem ier, la tète du noyau len­
ticulaire du corps s trié ; le deuxième, l ’extré m ité postérieure do la couche o p tiq u e ;
le troisième, sa face supérieure.
~X\ Ventricules latéraux.'— Les ventricules la té ra u x, à le u r to u r, sont in s c rits dans
le rectangle c o n stru it avec les quatre lignes suivantes : 1° une première lig n e , h o ri­
zontale, située à 5 centimètres au-dessus de l ’arcade zygom atique ; 2° une deuxième
ligne, également horizontale, mais plus bas située, à 2 centim ètres seulem ent en
dessus de l ’arcade ; 3° une troisième ligne, verticale, perpendiculaire à l ’arcade zygo­
m atique, partant de l ’union du tiers antérieur et des deux tiers postérieurs de cette .
apophyse ; 4° une quatrième ligne, verticale elle aussi, passant à 5 centim ètres en
arrière du sommet de la maslolde. Les plans menés s u iva n t ees lignes répondent. :
le supérieur, à la face supérieure de la corne frontale ; l ’in fé rie u r, à la paroi in fé ­
rieure de la corne temporo-sphénoldnle ; J’antérieur, à la poin te de la co rne-frontale ;
Je postérieur, è In pointe de la eorne occipitale. N ous avons d it plus h a u t (p. 137),
que le lieu d’élection de la ponction ve n tricu la ire pratiquée dans l ’hydrocéphalie
é ta it la corne teuiporo-sphénofdalc : c’ est donc im m édiatem ent au-dessus de la
ligne repérant le plancher de cette corne, c’est-à-dire au-dessus de l ’h o rizo n ta le
passant à 2 centimètres au-dessus de l ’arcade, qu’il fuudru a p p liq u e r la couronne
du trépan. Plus exactement c’est à 3 centim ètres en arrière et à 3 centim ètres nu
 TOPOGRAPHIE C R A N IO -E N C É P IIA LIQ U E 189
dessus du méat a u d itif : le tro ca rt sera enfoncé perpendiculairem ent à la surfuce
du cerveau et ne pénétrera pas au delà de 4 centimètres et demi en profondeur
( K een M a y o -R o bso n , P o ir ie r ).

4° Rapports de l'encéphale avec .es sutures du crâne ■ Mous venons d ’in d iq u e r

les moyens qui perm ettent de repérer sur la surface extérieure du crâne les diverses
parties constituantes du cerveau. C’est ainsi qu?on procède en clinique pour diagnos
tiquer le siège d’une lésion de l ’encéphale, à la suitp d’ un coup de feu, par exemple.

Fiji. 131.
Les circonvolutions de la face externe du cerveau dans leurs ra p p o rts
avec les sutures crâniennes.
La paroi cmulennc n été enlovéc daus la plus snuudo partie do aon étendue : seule* les suture* et les portions osscun.- t
'Oui les foraient ont été conservées : h dure-mère. A son tour, a été Incisée et enlevée pour LiL**er v o ir les c irconvo lu­
tions cérébrales.
1, suture coronalc. — 2. suture sphéno-frontale. — 3. suture sphéno- ocalllcu.se. — 4. pterion. — 5. suture panéto-
écailleuse. — 0. suture parié to o c c lp l talc — 7. suture occipito-niaetoldlcmie. — 8. apophyse uuwtolde. — 9. cervelet
— 10. eiuus latéral. — », scissure de Sylvius. — r. scL**ure de Kolan<lo. — pr. scissure perpendiculaire c ite rn e .
/*. sillon frontal supérieur — /*. sillon frontal inférieur. — gillon p ié fo tllK tta u t. — ip . s illon in terparié tal. — t*.
silion temporal supérieur ou parallèle. — 1*. sillon temporal Inferieur. — F*. F*. F 1, première, deuxième e t t r .siérae
circonvolutions frontales. — Fa. frontale ascendante. — P 4. P* pariétale supérieure e t pariétale Inférieure — Pa. ta
riétale ascendante. — O», O1. Ü \ première. deuxième et troisième occipitales. — T 1. T 4. T 4, premiere, deuxième et t r o i­
sième temporales. — Tic, p li courbe.

C’est également ainsi qu'on procède, avant une opération, pour préciser le p o in t
sur lequel doit porter le trépan. Malheureusement, lorsque le ch iru rg ie n a incisé les
téguments, les lignes qu’ il y a vait tracées ne sont plus utilisables ; par c o n tre .d ’autres
repères, inappréciables jusque-là (les sutures en p a rticu lie r), deviennent visibles et
peuvent fo u rn ir des indications précieuses. I l est donc nécessaire d’ é tu d ie r les ra p p o rt'
que les sutures crâniennes présentent avec les organes intracrâniens (fig. 131)
I l est, tout d’abord, un fa it à signaler : c’est que les lubes cérébraux ne corres­
pondent pus aux os homonymes. Comme lo fa it rem arquer R L e F o rt , le lobe
 V *

190 TÈTE

frontal s’ étend très loin en arrière sous Los pariétal ; le lobe pariétal, pur e o n ti",
est moins étendu que l’os do rnènie nom (ce segment du squelette crânien recouvre
même parfois une partie du lobe occipital) ; le lobe temporal, enfin, déborde lu por­
tion écailleuse du temporal Quant au cervelet, il répond seulement à la portion de
l'occipital qui est au-dessous de la ligne courbe supérieure.
Ceci posé, examinons les rapports des scissures cérébrales avec les sutures. La
scissure de Rolando, la plus im portante à repérer, se trouve située en arriére do la
suture fronto-pariétalc.„Son extrém ité supérieure (point rolandique supérieur) qu
e s t , nous le savons, à 5 centimètres en arrière du bregma, se trouve située par con­

séquent à 5 centimètres en arrière de la suture frontô-pariétale. Son e xtrém ité infé­

rieure (point rolandique inférieur) n’est plus qu’à 25 ou 30 m illim ètres de cette même
suture : elle reste distante de i centimètre et demi de la suture ternporo-pariélale
(C h i p a ü L t ). — Le sillon prèrolandique est immédiatement en arrière de la scissure
pariéto-frontale ( H o r s l e y ). — La scissure de Sylvius répond, par son e xtrém ité
antérieure à l ’angle antérieur du ptérion ; c’est à quelques m illim ètres en arrière
de cet ongle que naît le prolongement ascendant ou vertical de la scissure. Après
avoir fourni ce prolongement., la scissure de Sylvius suit la suture tem poro-pariétale
sur une longueur de 4 à 5 centimètres. Elle s’élève ensuite au-dessus de cette suture
et s’en éloigne de plus en plus. — Le premier sillon temporal ou sillon parallèle est,
dans les deux tiers de son parcours, au-dessous de la suture tem poro-pariétale, dont
il suit la direction générale. Il est séparé d’elle par une distance dè 1 centim ètre et
demi environ. — La scissure perpendiculaire externe, ordinairem ent fo rt courte (c’est
souvent une simple encoche), est perpendiculaire à la bgne sagittale et à peu près
parallèle à la suture occipito-pariétale un peu en avant de laquelle elle est située.
Nous ferons remarquer, en term inant, que les rapports que nous venons d’in d i­
quer entre les sutures du crâne et l’encéphale (rapports qui sont ceux de l ’adulte),
sont sensiblement différents chez l ’enfant, chez lequel, nous le savons, les os et en
particulier le temporal n’ont pas acquis to u t leur développement. A cet âge, la
scissure de Sylvius se trouve située au-dessus de la suture pariéto-tem porale et le
sillon de Rolando est plus rapproché de la suture pariéto-frontale.

5° Projection sur la surface extérieure du crâne des divers centres corticaux.

Il nous est maintenant facile, connaissant, d’ une part, le siège des divers centres
corticaux sur l ’écorce cérébrale (p. 117) et, d’autre part, la position exacte des lobes,
des scissures et des sillons du cerveau par rapport à la surface crânienne, il est facile,
disons-nous, de déterminer sur le crâne (fig. 132) la situation exacte de chacun des
centres corticaux et do les découvrir isolément au cours d’ une opération
a) Les centres corticaux du membre inférieur seront mis à découvert en trépanant
sur le tiers supérieur do la ligne rolandique: les centres moteurs seront trouvés im m é­
diatement en avant de cette ligne ; les centres sensitifs immédiatement en arrière.
Nous rappellerons que, pour éviter de léser le sinus longitudinal (p. 45) au cours
de la trépanation, il sera prudent de rester éloigné de la ligne médiane de 2 ce n ti­
mètres environ.
p) On trouve de même les centres corticaux du membre supérieur en o u vra n t le
crâne nu niveau de la partie moyenne de la ligne de R ohndo : les centres moteurs.
ici encore, seront en avant de cette ligne ; les centres sensitifs, en arrière,
y) La trépanation, laite immédiatement en avant du tiers inférieur de la ligne
 T O P O G R A P H IE C R A N IO -E N 'C É P H A L IQ U E 191

rolandique et. s’étendant en bas jusqu’à la ligne sylvienne donnera accès sur les
(entres moteurs de la face, de la langue, du larynx et (tu pharynx.
S) Pratiquée un peu en avant de ce point, elle conduira sur le centre du lansase
ar t i n i je.. Faite, juste au dessous de la ligne sylvieune, à 10 centimètres du lambda

chez l ’adulte, à 7 centimètres chez l ’enfant, elle découvrira le centre visuel des mots.
Le centre auditif des mots sera accessible en plaçant la couronne du trépan entre
Je conduit a u d itif et la ligne sylvienne, en un point très rapproché de cette dernière.
e ) Le cervelet, enfin, est accessible sur le m ilie u d ’ une ligne q u i ré u n it le som m et

de l ’apophyse mastoîde à la protubérance externe ( P m im «) : on évite, ainsi, la

po rtio n horizontale et lâ~pbrtion dcscënflafitë du sinus la t érafTPicou é e t M a u c la i nE

F ig . 132.
Points où il faut trépaner le crâpe p o u r d é c o u v rir les p rin c ip a u x centres c o rtic a u x .
al, ligne repère de la scissure de Sylvius. — 6c, ligne repère de la sdaiure de Rolando. Ip. siège de la trépana­
tion dune le cas d’aphasie. — C, siège de. la trépanation pour découvrir le cervelet. Ce, siège de la trépanation,
dans le cas de cécité verigile. — F, siège do In trépanation dans le cas de lésiou du centre de la face, de la langue et
dû larynx. — M i. siège de la trépanation dons le cas de lésion du centre du membre Inférieur. Ms, siège de la tré­
panation dans le cas de lésion du centre du membre supérieur.

découvrent à la fois la portion descendante du sinus et !n cervelet sur une larg*1éten­

due, en pratiquant sur l ’occipital une fenêtre qui a 5 centimètres de hauteur et 7 cen
timètras de longueur. La ligne d’ incision s’étend, en haut, jusqu’à 1 centimètre au-
dessous de la ligne courbe occipitale supérieure ; en dedans, elle reste éloignée, de
2 centimètres environ, de la ligne médiane ; en dehors, elle empiète sur la partie pes-
téro-supérieiirc de lu mastoîde.

6° Diagnostic topographique des lésions de l'encéphale. La topographie cra-

nio-oncéphaliquo, avons-nous d it plus haut, a pour but de fo u rn ir au clinicien les
repères nécessaires pour « marquer », sur le cuir chevelu ou sur leţsquelette dénudé,
192 TÈTE

la situation exacte de telle partie des centres nerveux, dam laquelle certains symp­
tômes, dits symptômes de localisation, ont permis au préalable de localiser le pro-

saire de la topographie cranio-encéphalique et, à ce titre, il convient, croyons-nous, de

symptômes de localisation, les plus fréquentes de beaucoup, les plus intéressantes

également au point de vue de l’intervention chirurgicale, sont les tumeurs céré­
brales (tubercules, syphilomes, sarcomes, gliomes) : aussi est-ce uniquement du diagnos-

utibficrons pour cette étude les remarquables leçons (pie R aymond a consa

Los symptômes des tumeurs intracrâniennes sont de deux ordres : les uns s’observent

du cerveau par le néoplasme (céphalalgie, stase papillaire, vomissements, torpeur

intellectuelle); les autres sont particuliers aux tumeurs de toile ou telle région du
cerveau et sont la conséquence de l’irritation ou do la destruction d’un territoire
déterminé de l’encéphale ; ce sont les seuls symptômes sur lesquels on doit s’appuyer
pour faire un diagnostic topographique. En ne tenant compte (pic de ces derniers
symptômes, on peut diviser les tumeurs cérébrales en tumeurs de la convexité ot, en
tumeurs Je la base, suivant qu’elles se développent sur la partie convexe du cerveau
(en rapport alors avec la voûte du orône) ou sur la partie inférieure (en rapport alors
avec la base crânienne).

A. T umeurs de la . c o n v e x ité . — Les tumeurs de la c o n ve xité ré p on den t à celte

partie do l’encéphale qui renferme la plupart des centres c o rtic a u x (p. 117). Elles
se distinguent, d’après leur siège (fig. 133), en : 1° tumeurs de la zone prefrontal’ ;
2° tumeurs de la zone rolandiquc; 3° tumeurs du lobe pariétal; 4° tumeurs du lobe
temporal; 5° tumeurs du lobe occipital.
a) Les tumeurs de la zone préfrontale (celte zone, d’après R a ym o n d , comprend
les troiR circonvolutions frontales à l’exception du pied de ces mêmes circonvolu­
tions) donnent habituellement lieu A des désordres démentiels.
p) Les tumeurs de la zone roUindique (pied des trois circonvolutions frontales,
circonvolutions frontale et pariétale ascendantes), lorsqu’elles intéressent les circon­
volutions frontale et pariétale ascendantes, produisent des convulsions (épilepsie

sibilité, qui portent, suivant le cas. sur la face, sur les membres supérieurs ou sur
les membres inférieurs du côté opposé. — Lorsqu’elles occupent le pied de la troisième

gauchers, elles donnent lieu à de l’aphasie motrice. — Lorsqu’elles intéressent le

toutefois, que la valeur de ce dernier symptôme de localisation est contestée par

beaucoup d'auteurs.

convolution pariétale ascendante, laquelle fuit partie de la zone rolandiquc) s’nc

compagnent : 1° de la disparition du sens musculaire clans les membres du uôté
opposé, sans qu’il y ait de paralysie motrice concomitante ; 2° de ptosis ou chute de
la paupière supérieure du côté opposé.
 TO P O G R A P H IE C R A N IO - E N C É P H A L IQ U E 193

8) Les tumeurs du lobe temporal, lorsqu’elles intéressent à la fois le lobe droit et

le lobe gauche, se traduisent par cc.que les Allemands appellent la surdité de râme,
ce qui veut dire que le malade conserve l’ouïe, mais n’a plus conscience des sons
qui impressionnent son oreille. Lorsqu’elles n’intéressent que le lobe droit, elles
donnent lieu seulement à des désordres du langage, appelés paraphasie, et à de la
surdité verbale, laquelle se distingue de la surdité de l'âme en ce que le malade a
conscience des sons qui impressionnent son oreille, mais ne comprend pas les mots
qu’il entend. Ajoutons que ces
symptômes consécutifs aux tu ­
meurs du lobe temporal gauche
ne s’observent que chez les droi­
tiers ; chez les gauchers, c’est la
lésion du lobe droit qui s’accom­
pagne de surdité verbale et de
paraphasie.
è) Les tumeurs du lobe occi­
pital, lorsqu’elles se dévelop­
pent dans Je lobe gauche (chez
un droitier), peuvent s’accompa­
gner de cécité verbale ; le malade
ne comprend plus le sens des Fig. 133.
mots écrits. Lorsqu’elles siègent Topographie des symptômes de localisation des tumeurs
dans l ’un quelconque des deux de la convexité du cerveau (d’après R a y m o x d ).
lobes, elles produisent de Yhc- (Le cerveau est vu par sa face externe gauche),
a (*n /aune), zone Ces troubles démentiels. — 6 (en orangé), zona
mianopsie homonyme (voy. Voie de l'agraphic. — e (en orangé), zone de l'aphasie m otrice. — d (en rose),
optiijue) : le malade a une para­ zone del a paralysie des membres Inférieurs. — (en roupei zone rie la
paralysie de la face, de la langue et du la rynx. — g ( reri lo tu i), zone <lu
lysie d’ une moitié de la rétine ptosls cortical. — h lin tien clair), zone de la snrdité de l ’im e . — i
(m Weu foncé), zone de la surdité verl ale. — J (<n r t r l fo n d ), zone -le
de chaque œil Ues deux moitiés l'aphasie optique.— k Im re I cla ir), zone de la cécité Terbnle ord.-
mure. — { (en rb -M clair). zone de l’anesthesic musculaire.
droites des deux veux dans je Tour le reste de la légende voir la figure 82.
cas de lésion du lobp occi pital
gauche, les deux moitiés gauches dans le cas de lésion du lobe droit). Lorsqu'elles
sont situées à la lim ite commune du lobe occipital et du lobe temporal gauches,
elles donnent lieu à un trouble aphasique connu sous le nom d 'aphasie optique ;
.le malade voit et recommit les objets qu’on place devant lui. mais il ne peut dire
leur nom.

B. T u m e u h s d e l a b a s e . — Les tumeurs de la base occupent cette partie de l’en­

céphale d’où émergent les nerfs crâniens. 11 en résulte qu’elles s’accompagnent pr* >
que toujours, en plue des symptômes qui traduisent la compression diffuse de l’en­
céphale (céphalalgie, vomissements, stase papillaire, etc.), des symptômes de la
compression des nerfs crâniens, symptômes précieux qui permettent, dans la p lu ­
part des cas, de faire le diagnostic topographique de la tumeur avec une assez grand-*
rigueur.
a. Division de la base du crâne en </uatre segments. — Envisagée au point de vue
du diagnostic topographique des tumeurs cérébrales, la base de l ’encéphale peut
être divisée en quatre segments (fig. 134) : 1° un segment orbito-olfactif ; 2° un seg­
ment temporo-pédonculaire ; 3° un segment œcipito-cérébello-protuberantbd ;
4° un segment ccrébello-bulbairo.
a) Le segment orbito-olfactif répond à la portion du lobe orbitaire qui se trouve
ANATOMIE TOPOGRAPHIQUE .— T. I, 4* ÉD IT . 13
19'. TÈTE
situé on avant, d'une ligne horizontale passant par la pointe des deux lobes tem -
poro-ocoipitaux : il renferme le lobe orbitaire, le bulbe o lfa c tif et la bandelette o lfa c ­
tive.
Le segment lemporo-optico-pédonciilaire est compris entre deux lignes h o ri­
zontales, dont l'une n'est autre que celle qui passe par la pointe de chaque lobe
temporo-occipital, dont l ’autre passe à quelques m illim ètres en a va n t du bord anté­
rieur de la protubérance. I l re n ­
ferme la partie antérieure des
lobes tem poro-occipitaux, les ra ­
cines du nerf o lfa c tif, le chiasma,
les bandelettes opliquos, le corps
p itu ita ire , les pédoncules céré­
braux.
y ) Le segment occipito-cérè -
bcllo-protubcrantiel est d é lim ité
p a r\ deux lignes transversales
parallèles, passant, l ’ une à quel­
ques m illim ètres en a v a n t du
bord antérieur de la p ro tu bé ­
rance, l’autre par le bord posté­
rieur de cette dernière. On y
trouve la partie postérieure des
lobes tem poro-occipitaux, la p a r­
tie antérieure des hémisphères
cérébelleux, la protubérance, les
nerfs oculo-m oteur com m un, pa­
thétique, triju m e a u , oculo-m o­
Topographie des symptômes de localisation des tumeurs teur externe.
de la baso du crâne et du cerveau. Dans ce segment occipito-céré-
tLe cerveau est n i par ta face inferieure). bello-protubérantiel, on désigne
En wnmr. ocraient orbito-olfactif : zone des troubles démentiels e t
de l’anosmie. — Ru U n i, segment tcmpoio-optlco-pM oucu’ alre. — plus particulièrem ent sous le
£ * rrrt. segment oM pIfo-protuU -rantiel. — Rn rougi, sonnent nom deJ o s şcite pu pnjţle ^jw n to -
cêrèbeUo-tmlleUrr
A <M'w d o ir). lo u e dû l'hémianopsie et de l'hémiplégie. — 11 cérébelleux, la région (fig. 135)
\U s* lon<xi. tone des troubles démentiels. — C (ncri ctolr), m ne de
la parai r a * alterne. — 1) trrrf /o vé ). roue do Vaphaidc optique. — K qui répond à l ’angle form é par
im«»). j»no des iv a r a lj^ « bulbaires. — F i**io e ). lone du syndrome
céfébelleu. le bord latéral de la protubérante
1, extrémité antérieure, et 2. extrém ité postérieure do la s d * u rc
InfcrlitmisphanqiK*. — 3. aetwure «le S rlrlu s . — 4. genou du corps et l ’ hémisphère cérébelleux cor­
calleux — b, chiasma des nerfs optiques, avec 5 '. bandelettes
optique*. — 0, espic* perforé antérieur. — 7. tuber rinereum — 8, respondant. Le fond de la fos­
tige pituitaire ; la ligne p»4ntlllée qui lu i fa I t suite Indique lo contour sette est occupé par le pédoncule
du corps pituitaire. — B. pédoncules cérébraux. — 10. tubercules
niamllUIret. — I l , empare perforé postérieur. — 12. partio latérale de cérébelleux moyen. A la partie
la fente cérébrale de B irh a L — 13. protulwranre annulaire. — 14.
bulbe rachidien. — lb . cervelet,— 16 .pédoncule cérébelleux moyen. supérieure se voient le triju m e a u ,
1, nerf olfactif. — U . n»*rf optique. — n i . m oteur oculaire com­
mun. — IV , pathétique. — V, trijum eau avec ses deux racines. puis en s’approchant d ii^b u lb e ,^
— V I, m oteurorulalreexterne. — V I I , facial. — M U ,a u d itif : entre
le facial e t l'a u d itif, on volt le p e tit nerf intermédiaire «lo Wriaberg. le m oteur oculaire externe, le
— IX . glomo-pharyngicu. — X . pneumogastrique. — XJ. spinal. —
xn. b » i u n ^io « .faoial r a u d it iT ~ (!e tte région,
comme nous le verrons plus loin,
présente au point de vue médico-chirurgical un grand intérêt.
o) 1* segment cirébcllo-bulbaire se trouve situé en arrière de la ligne tangente
au bord postérieur de la protubérance. 11 renferme la face inférieure du cervelet et
du bulbe, les nerfs facial, auditif, pneumogastrique, glosso-pharvngien, hypoglosse,
spinal.
 TOPOGRAPHIE CRANIO-ENCÉPHALIQUE 195
h. Symptômes propres aux tumeurs de chacun des segments de la base. — Voyons
m aintenant quels sont les symptômes propres aux tum eurs développées dans
chacun de ces quatre segments.
a. Los tumeurs du segment orbito-olfatif s’accompagnent d ’am blyopie, d ’hé-

F ig . 1 3 5 .

L ’angle ponto-cérébelleux (côté droit).

La m oitié d roite de l'o c c ip ita l a été enlevée jusqu'au voisinage du tro u o ccipital d o n t il ne reste q u 'u n é tro it rebord.
Puia. une large fenètre a été pratiquée dans la dure-mère do la loge cérébelleuse et. par cette fenêtre, l'hém isphère
d ro it du ccrvelot a été fortem ent écarté en dedans e t en arrière (c'est à |ieu do chose près, la vole d'accès utilisée
pour enlever les tumeurs de l ’angle ponto-cérébelleux).
1. anelo ponto-cérébelleux. — 2. protubérance ou p o u t île Varole. — S. bulbe ra ch id ie n .— 4, cervelet (hémisphère
d ro it) avec 4 ', lo pédoncule cérébelleux moyen. — 5. pathétique. — 0. triju m e a u s'engageant dans l'o rific e de la loge
de Meckel. — 7. facial. Interm édiaire de WrLsberg e t a u d itif, pénétrant dans le co n d u it a u d itif In te rn e .— 8. nerfs
mixtes (ce sont, en a lla n t do h a u t en bas. le glosso-pharyngien, le pneum ogastrique, le sp in a l. I'hyp o g la m e '. dispa­
raissant dans le tro u déchiré postérieur. — 0. m oteur oculaire externe, rendu visible p ar l'ecarteroent très grand du
cervelet, o t le léger renversement en arrière dû la protubérance q u i est la conséquence de cet écartem ent exagéré. —
10. artère cérébelleuse posteriuuro. — I I . artère provenant do la basilaire, croisant la face externe de l'a u d itif, de
l ’Interm édiaire e t du facial e t fournissant l'a rtè re auditive.
a. occipital, avec, a ', bord pcutérleur du tro u o ccip ita l. — fc. lambeau du c u ir chevelu e t muscles de la nuque déta­
chés de l'o c c ip ita l e t rabattus en bas. — c. dure-mère. — </, sinus la té ra l, avec, <f. pressoir d 'U cro p h iie . — s. tente
du cervelet. — U face postérieure du rocher. — g. sinus pé tie ux supérieur. — A. m astolde en p a rtie abrmaée.

mianopsin et de troubles démentiels pouvant sim uler ceux qu’on obser\e dans la
paralysie générale.
P) Les tumeurs du segment temporo-occipito-pêdonculaire, lorsqu’elles occupent
la partie médiane do ce segment (A, fig. 134), donnent lieu à de l ’ hémianopsie, à
196 TÊTE
de l'hémiplégie, à de l ’anosmie et A de l ’exophtholmie si le néoplasme pénètre clans
l ’orbite par In fente sphénoïdale. Quand elles intéressent la partie latérale d r ce
môme territoire (B, fig. 134), elles peuvent se traduire par les mêmes symptômes
que les tumeurs du segment orbito-olfoctif.
y) Les tumeurs du segment oceipiio-cèrébcUo-protubéranticl déterm inent, lors-
3, fig. 134), u ne parahfsic alterne, c’est-
du côté opposé à la tum eur avec uno
s ce segment (oculo-m oteur com m un,
la tumeur. Lorsqu’elles se développent
mer lieu à de l ’aphasie optique, mais,
hénomène8 localisuteurs bien nets.
ponto-cérébelleux (tumeurs de Vangle
L e c è n e 1909; L a n n o i s et D u r a n d
par une sym ptom atologie nette, qui
cile. Elles se caractérisent, en effet,
ubles du côté du facial, du triju m e a u
i signes de compression cérébelleuse
e ces tumeurs sont presque toujours
ables, et que d ’autre p a rt elles sont
m comprendra qu’elles soient consi-
entiellement chirurgicales ( L e c è n k ),
meurs de î’encép.hale
produisent la paralysie d ’un ou de
pneumogastrique, etc.), lorsqu'elles
les siègent plus en dehors (F, fig. 134),
aux m anifestations qui ressortissent
 >

C H A P IT R E I I

FACE

La face, deuxième segment de la tête, est située à la partie antérieure et inférieure

du crâne. C’est un massif osseux de forme fo rt irrégulière, creusé de cavités p ro ­
fondes dans lesquelles se loge, avec quelques-uns de nos appareils sensoriels, la
portion in itia le des deux conduits digestif et respiratoire. L ib re à sa p a rtie anté­
rieure, intim em ent unie au crâne par sa partie supérieure, elle confine, en arrière
et en bas, aux régions supérieures du cou. Laissant de côté les appareils sensoriels
que nous réunirons dans un chapitre à part, nous étudierons successivement dans
le présent chapitre :
1° Le? parties squelettiques form ant ce qu’on désigne ordinairem ent sous le nom
de massif osseux de la face ;
2° Les parties molles, relativem ent superficielles, qui, sous le nom de régions
laperficiellcs de la face, recouvrent les parties antéro-latérales du massif osseux ;
3° Les parties molles, plus profondes, qui se disposent à la pa rtie postéro-infé­
rieure de ce même massif osseux et qui constitueront pour nous, les régions pro­
fondes de la face.

ARTICLE PREMIER

MASSIF OSSEUX DE LA FACE

Le massif osseux, dont l ’ensemble constitue la face, est comme suspendu à la

partie antérieure et inférieure de la base du crâne. Il lu i est, du reste, in tim e m e n t
uni par de nombreuses et puissantes sutures et ne peut en être séparé, d u m oins
chez l ’adulte.

§ 1 — CONSIDÉRATIONS G ÉN ÉR A LE S

1e Conformation e x té rie u re ..— Le squelette facial roxêt, schém atiquem ent, la

forme d’ un prisme triangulaire, nous o ffra n t à considérer, comme to u t prism e tr ia n ­
gulaire : 1° deux bases ; 2° trois parois ou faces.
1
A . R a s e s . — Les bases (fig. 138), sont latérales, d’ où le nom de faces latérales,
sous lequel les désignent certains auteurs. Elles sont essentiellement constituées par
la face externe de l’os m alaire, la portion postérieure d u rebord alvéolaire du m a x il­
laire supérieur et la face externe de la branche du m a xilla ire in fé rie u r. Nous y tro u ­
vons : 1° le trou malaire, sur la face externe de l ’os de même nom ; 2° Véchancrure
 198 TÈTE

sigmoïde du m axillaire inférieur, que surmonte l ’arcade zygomatique et que lim ite n t,
en avant, l’apophyse coronoïde, en arriére le col du condyle ; nous y reviendrons à
propos de la région massetérine.

B. F a c e s . — Les trois faces du massif facial se distinguent en (intérieure, supé­

rieure et postérieure :
o. Face antérieure. — La face antérieure (fig. 136), lim itée en haut par une ligne
transversale qui passerait par les deux sutures front o-malaires, a pour lim ite , eu
bas, le bord inférieur du corps
du m axillaire inférieur et aussi
le bord inférieur de sa branche
montante jusqu’au gonion. Nous
y remarquons : 1° sur lu ligne
médiane, l ’orifice antérieur des
fosses nasales ou orifice piriform e
(apertura p irifo rm is des anato­
mistes anglais et allemands) à
travers lequel se v o it le bord an­
térieur du vomor ; la symphyse
du menton et, au-dessous d’elle,

chaque côté de la ligne médiane,

la base de l ’orbite, le trou sous-
orbitaire, la fosse canine, la fos­
sette m yrtifo rm e (avec la bosse
canine), les deux bords alvéo­
laires avec leurs rangées de dents,
et, enfin, la face antérieure du
corps du m axillaire inférieur
uvec sa ligne oblique externe,
qui se dirige en haut et en
arrière, et son tro u mentonnier,
qui s’ ouvre un peu au-dessus de
Fip. 136. cette ligne.
Massif osseux de la face, vue antérioure. b.
iX n ro u gt, la în A d io lrc *u p th e u re ; r it U tu , ta miU lio Irc
Infé rie u re.!
supérieure (fig. 136), en rapport
avec la base du crâne, s’ étend
depuis l ’articulation naso-froutale, point extrême antérieur, jusqu’à la partie la plus
reculée de l ’articulation sphéno-vomerienne, point extrême postérieur. Elle est in ti­
mement unie à la partie correspondante du crâne par trois piliers qui d é lim ite n t
entre eux les deux cavités orbitaires. Ce sont :
1° Un p ilie r médian, représenté par les os' nasaux et surtout par les branches
montantes des deux maxillaires supérieurs, qui, comme on le sait, viennent s’a rti­
culer avec les apophyses orbitaires internes ;
2° Deux piliers latéraux, l’un droit, l ’autre gauche, représentés par la portion
ascendante do l ’os malaire, lequel vient s’articuler avec l ’apophyse o rbitaire externe.
A chaque pilier latéral se trouve annexé un arc-boutant horizontalem ent dirigé,
unissant le même os malaire â la partie postéro-inférieure du tem poral : c’ est l ’arcade
zygomatique.
 M A S S IF O SSEUX D E L A FAC E 199
Il est à peine besoin d’indiquer que, au niveau de ces piliers, le massif facial <st
beaucoup plus résistant que partout ailleurs.
c. Face postérieure. — La face postérieure ( fig. 137) représente une vaste «avite
qui se trouve circonscrite : 1° en arriére et en ha ut,par un Jigné • n >rn tio n ii1 II
passant par les deux cavités glé-
noïdes ; 2° sur le reste de son
- pourtour, par le bord inférieur
du corps du maxillaire et le bord
postérieur do sa branche. Cctlc
vaste région, dans laquelle s’abri­
tent la langue, le voile du palais,
le pharynx, les régions paroti­
dienne et zygomatique, etc., nous
montre, sur le squelette, une
foule de détails, saillies et dépres­
sions, gouttières et trous, dont
les principaux sont les suivants :
les orifices postérieurs des foss< s
nasales ou choanes, que sépare
l ’une de l ’autre le bord postérieur
du vomer ; au-dessous de cet os,
Bur la ligne médiane, l ’épine na­
sale postérieure ; la voûte pala­
tine, avec ses conduits palatins
antérieurs, palatins postérieurs
et palatins accessoires ; sur la
face postérieure du maxillaire Fig. 137.
inférieur, le symphyse menton­ M assif osseux de la face, vue postérieure
nière, les quatre apophyses géni, lE n rouoe. la niAchoire supérieure : en lie u , la in fu L ./tr
la ligne oblique interne avec Inférieure ; en n o ir. les os «lu crâne ;

la gouttière mylo-hyoldienne ;
enfin, l’orifice supérieur du canal dentaire et l’épine de S pix, qui le lim ite n I i-,

2° Variations diverses de la forme générale de la face. - La form e général* et

les dimensions du massif osseux de la face peuvent subir, soit à l ’état no rm al, soit
à l ’état pathologique, des modifications qu’il importe de connaître, parce q u ’ e lle s
retentissent toujours profondément sur la physionomie du sujet.
A. A l ’ é t a t n o r m a l . — Le squelette facial présente un développement variable
suivant l’âge et suivant les races :
a. Variations suivant l'âge. — Chez Venfant, sa portion inférieure ou naso-bu< <a le
se trouve très réduite par suite de l’absence du sinus m axillaire et de l ’o bliquité
de la branche du maxillaire inférieur ; il en résulte que, chez lui, le diam ètre vertical
de la face est proportionnellement beaucoup plus court que chez l’adulte et que,
dans son ensemble, la face est peu développée relativement à la boite crânienne.
— Chez l'adulte, l’apparition du sinus m axillaire et le développement des dents
augmentent considérablement les dimensions verticales de la face. — Chez le vieillard,
la chute des dents et l ’usure des bords alvéolaires, qui en est la conséquence, d im i­
nuent dans une proportion souvent considérable les dimentions verticales de la face,
laquelle se rapproche ainsi, dans son ensemble, de sa configuration in fantile ; elle
 200 TÊTE

en diffère cependant en ce que le menton, qui est fu ya n t chez 1 enfant, se porte en

avani à lu rencontre dit nez et que la ligne sympiivsienne est oblique en bas et en
avant, tandis que, chez l’enfant, celte même ligne présente une o b liq u ité do sens
contraire.
b. Variations ethniques. — La face présente aussi des variations ethniques im p o r­
tantes. Nous ne signalerons que les deux suivantes. Dans la rare rnongolique, le
diamètre transversal Limalaire est particulièrement développé : de là, la saillie
que font les pommettes et la largeur considérable que présente la face chez les sujets
de cotte race. Duns
la race nègre, au con­
traire, c’est le d ia­
mètre vertieoJ q ui pré
domino, co qui est dû
à la saillie exagérée
que fa it le m a xilla ire
inférieur ; cette saillie
du m axillaire c o n tri­
bue à donner au visage
du nègre son aspect
caractéristique.

B. A l’ état patho­
— A l ’ é ta t
l o g iq u e .
p a tholog iqu e, les m o ­
d ific a tio n s que s u b it le
m assif osseux fa cia l
pe uve nt être consécu­
tives à des lésions
diffuses, p o rta n t sur
tous les os d e 'la face,
comme, p a r exem ple,
dans l ’ acrom égalie et
dans la le o n tia sis os-

Fig. 138
sea ; ou bien elles peu­
Massif ossoux de l.i fare, vue latérale. vent être consécutives
à des lésions lo c a li­
(£ n r jK jr . U n iic lio lre supérieure ; en bleu, la mâchoire Inférieure).
sées, n ’ in té ressa nt que
l ’un des segments osseux, comme cela s’ observe dans la p lu p a rt des tra u m a tis m e s
(fractures) ou dos inflam m ations (ostéites) du squelette de la face.
Dans le cas de lésions diffuses, la déformation du visage est toujours des .plus
accusées. C’est ainsi que dans la leontiasis ossed, affection caractérisée, comipb on
lé sait, par un épaississement diffus des os de la face et du crâne (V ir c iio nv ), la d é fo r­
mation est telle que la face du malade rappelle assez exactement le mu (le du lion
(fûcies léonin).
Les lésions localisées produisent, elles aussi, une déformation toujours appré­
ciable. Il est à remarquer cependant que, parmi ccb lésions, celles du m a xilla ire
inférieur, do l’os molaire et surtout des os du nez ont., sur la physionomie du malade,
un retentissement beaucoup plus considérable que les lésions du m axillaire supé-
 M A S S IF O S S E U X D E L A FACE 201

rieur : il est même surprenant de v o ir combien, après des destructions étendues de

ce dernier os, l ’aspect du visage est relativem ent peu m odifié.
La lace, comme le crâne, a été m inutieusem ent étudiée p a rle s anthropologistes, q u i nous on t donné
su rsa conform ation générale et su r son développement, des m ensurations fo rt nombreuses Nous n 'in d i­
querons ici quo los principales, et, encore, le ferons-nous brièvem ent, re nvoyan t p o u r de plus im pies
détails aux Traités spéciaux.

A . P r in c ip a le s m ensu ratio ns de la fac e . — Ce sont la la rg e u r, la lo n g u e u r, la h a u t e u r

a) La la rg e u r de la face nous est indiquée p a r deux diam ètres : 1° le d ia m è tre b t-m a la tr.-, q>j( Vj d'un
os malaire à l ’autre ; c’est la distance qu i, su r le v iv a n t, sépare en ligne dro ite les deux pom m ettes ;
2° Le diam ètre bi-zygom atique ou b i-ju g a l, mesurant la plus grande distance com prise entre le> leux
zygomatiques. Ce dernier diam ètre l ’em porte toujours s u r le précédent, même dans les ru e s j tunes,
que caractérisent, comme on le sa it, des pommettes pa rticu liè re m e n t saillantes : il devient, le i e fa it,
le diam ètre transverse m a xim u m de la face ; au trem ent d it, il représente la largeur m axim a de m assif
facial.
3) La lo n g u e u r de la face est la ligne droite, mesurée au compas-glissière, q u i, s u r la ligne mediane,
ré u n it son extrém ité supérieure â son e xtrém ité inférieure. L a p lu p a rt des a n thro pololu gi-tes pl i-e n t
l ’extrém ité supérieure au p o in t su s -o rb ita ire ou o p h n jo n (p. 4). Q uant à l ’e x tré m ité inférieure elle .'st
représentée (suivant que l ’on rattache ou non à la face le m a x illa ire infé rieur) p a r le p " t n t o tv e d u r e i
p a rle p o in t menlonnierfp. 3). I l nous fa u t donc dis ting uer deux longueurs : 1« la lo n g u e u r tvtab r--j>- n i m»
à la face entière, c’est-à-dire au x deux mâchoires et a lla n t de l ’ophryon au p u n it m entionne r .
ophryo-m entonnière) ; 2° la lo n g u e u r sim p le de là face, répondant à la face proprem ent dite , n u i- u m u>
dire à Ja mâchoire supérieure seulement, et a lla n t d e l’ophryon au p o in t alvéolaire [lig n e oph ry ■ a l, - ne-
y) La h a u teu r de la face, q u ’ il ne fa u t pas confondre avec la longueur, nous e sld o n n é e p a rla \.-r> al.
qui, p a rta n t de l'e x tré m ité supérieure de la face ou ophrvon, v ie n d ra it se te rm in e r su r le p im i -•
condylien, c’est-à-dire sur le plan h o rizonta l passant à la fois pa r los deux condyles o ccip ita u x . t p i r I-
p o in t alvéolaire. Cette dernière m ensuration, on le conçoit, ne pe ut être prise que sur tes de-s t- de
projection latérale de la têto.

D. I ndice f a c ia l . — En com parant In longueur sim ple de la face au diam ètre b t- ju g tl. <>n i i n ­
d ic e fa c ia l dont la form ule est la suivante :

Ligno ephryo-alvéolaire
In d ic e fa c ia l = -----— -----—---- ---------- ----- 100
D iam ètre b i-ju g a l

c’est le rapport centésimal de la longueur A la largeur.

L'ind ice facial est de 73,4 chez les E squim aux, de 68,6 chez les nègres, de 66,2 ch-z les N !..
niens, de 65,6 chez los A ustraliens, de 62,6 chez les Tasmaniens.
Il est représenté, dans la population parisienne, p a rle chiffre 65,9.

C. PnocNATiiiSME. — A lu conform ation générale do la face se rattache encore ce que P nicuAnD a

appelé p ro g n a th is m e . Lo prognathism e, comme l ’ indique son nom (de en a va n t et Y v i ü ' n m i
clioire), désigne to u t sim ple­
m ent la proéminence du mas­
s if facial on avant du cràrte.
Cette proéminence (fig. 139),
on la v o it nettem ent, soit sur
le v iv a n t, soit sur lo squelette,
rien q u ’en regardant la tête
de p ro fil : par la pensée, on
mène une verticale par l’e x ­
tré m ité supérieure do la face
et on constate quo la face se
trouve située en grande partie
en avant do cette ligue. Mais
quand il s 'a g it de l ’étudier
scientifiquem ent et de lo re­
présenter par des chiiTres, on Fig. 139.
se heurte à des difficultés Variétés de prognathisme : A. parisien du treiziéme siècle un c rtn e de bava-
nombreuses. rots : C. néo-calédonien de l ’Ue dee P in s ; D . n o ire Kordoan (d'après
T o r ts A tm .
T o u t d ’abord, il est à peu
près impossible d ’étu dier le
prognathisme s u r lo v iv a n t, à cause des parties molles (les lèvres prin cip a le m e n t), q u i m asquent le»
points de repère et empêchent d ’y placer les instrum ents.
Puis, il n ’y a pas qu 'u n prognathism e, mais des prognathism es, selon les parties de la face que l'o n
considère. — Si l ’on envisage à la fois les doux mâchoires, on a le prognathism e de la face entière ou
 202 TÊTE
prognathisme total (prognathisme bi-m axillaire de M a nouvu ie/i) : c'est I» proéminence de In face dans
son ensemble en avant du crâne. Il est nssez bien représenté (fig.140) par i ’angle m a x illa ire do C a m p f n,
angle médian, dont le tommet est constitué parles extrémités tranchantes des dents incisives moyennes,
supérieures et inférieures, ol dont les deux côtés sont formés, le su p é rie u r par une ligne allan t du som m et
à l’ophryon, l'in fé rie u r par une ligno , lia n t du sommet ou p o in t mentonnier. 11 est â peine besoin do
faire remarquer que plus cet angle est aigu, plus lo prognatliismo est prononcé. L ’angle m u xilla ire.de
Camper est précieux en ce sens qu’ il sépare nettement l ’homme de tous les mammifères, lesquels possèdent
plus ou moins un museau : il mesure en oflet (T opina iid), 77° chez divers carnassiers, 82° chez le macaque,
96° chez le cynocéphale, 99° chez lo
chimpanzé, 102° chez le go rille, 109° chez
l'orang et s’élève, chez l'hom m e à 155°.
La distance est grande, on le v o it, outre
le prognathisme hum ain et celui des
singes, môme les anthropoïdes. — La
proéminence seule du m a xilla ire in fé ­
rieur ou m andibule constitue une deu­
xième espèce de prognathism e, lo p ro ­
gnathism e du m a x illa ir e in fé rie u r ou
prognathism e fa c ia l in fé rie u r. — La
proéminence seule do la m âchoire supé­
rieure (autrem ent d it de la face, sauf
la mandibule) constitue le p rog n a th ism e
fa c ia l su p é rie u r. 'E t si, dans cette m â­
choire supérieure, on no considère
que la portion to u t inférieure, celle qui
va de l ’épine nasale au p o in t alvéo­
laire, on a le prog n a th ism e alvéolo-sous-
nasal. — On a même d é crit le p ro g n a ­
thisme alvéolo-dcnlairo, d é sig n .n t sous
ce nom la saillie que fo n t les dents en
avant de louis alvéoles.
B Les anthropologistes, p o ur évaluer
F ig . liO . les diveis degrés du proganthism e, ont
eu successsivemcnl recours : 1° aux a n ­
I.'in g lo maxillaire Je Camper mesurant le prognathisme total
d'après TorucAni». gles fa c ia u x ; 2 ° il des verticales a b a is ­
S. extrémité) tranchant** des dents Incisives morennra aupé- sées de tel ou. tel p o in t de la face s u r
ncuira et Inferieures, sommet de l'angle maxillaire. — AS, ligno le p la n alvéolo-condylien et m ensura­
ra sa n t par l'ophrxon. — BS. ligne passant par le point meutou- tion de la distance com prise ontre lo
oler. — ASB, angle maxillaire do Camper. — *x, plan alvèolo-
ouudj-llrn. — VII. plan parallèle au précédent pavant par le som­ pied do ces verticales et le p o in t alvéo­
met de l ’angle maxillaire. — rr, autre plan parallèle au plan laire ; 3° aux angles divers que fo n t
alréoto-cundrlIeD pavant par le point moutonnier. les différents segments de la face s u r
U plan alréolo-condijlien. etc. Mais les résultats obtenus n'ont pas répondu à l ’attento des chercheurs
et lo prognathism 1 a bion perdu aujourd’ hui de P mportauce qu'on lu i accordait au treiois. T o p in a r d
a im-me pu écrire q u 'il est < absolument à re.oter comme curactèrc sérieux •. Ce jugem ent nous
parait sôvéro et il est probable que le prognathisme, quand il sera plus nettem ont d é fini ot que seront
mieux réglés les procédés employés pour son étude, reprendra en anthropologie, la place honorable
qui lui convient. Pour l’ instant, nous ne pouvons le considérer que comme un simple caractère m o r­
phologique désignant en anatomie descriptive, comme nous l ’avons d it plus haut, lu saillie que fa it
en avant du crâne le massif osseux de la face ou ses différents segments.

3° Division . — La face, on le sait, se divise en deux portions appelées mâchoires :

la mâchoire supérieure et la mâchoire inférieure. La première, constituée par des
os minces et fragiles, est intimement unie ù la base du crâne par sa face supérieure ;
elle est arc-boutée contre les deux apophyses ptérygoïdes par sa face postérieure
La deuxième, formée pur un os unique et résistant, le m axillairo inférieur, est mobile,
et en rapport avec la base du crâne par deux points seulement, qui répondent aux
articulations temporo-maxillaires.
Placée en arrière et au-dessous de la mâchoire supérieure, l ’inférieure l ’encadre
en partie et, dans bien des cas, la protège efficacement contro les traum atism es.
Aussi les fractures de la mâchoire supérieure sont-elles relativem ent rares.
Les rapports que les mâchoires présentent avec la base du crâne nous e xp liq u e n t
 M ASSIF OSSEUX D E L A FACE 203

comment il s’e fa it que, dans les traumatismes, le choc porté sur la face puisse s.
transm ettre au crâne et le fracturer. Réciproquement, ils nous e x p liq u e n t l ’ irra d ia ­
tion possible d’ une fracture de l ’ étage antérieur du crâne aux os de la mâchoire
supérieure.

4° Rapports généraux avec les cavités sensorielles. — Les os qui form ent la m â­
choire supérieure délim itent, avec la base du crâne, les cavitésr orbitaires et les cavités
nasales où .se loge le substratum anatom ique de deux de nos sens : dans la première,
le globe oculaire ; dans le seconde, la muqueuse p itu ita ire . Ils d é lim ite n t, de même,
avec le m axillaire inférieur ou os de la mâchoire inférieure, une autre cavité, celle-ci
im paire et médiane, la cavité buccale, prem ier segment de l ’appareil digestif. Le
massif osseux facial forme donc le squelette, les parois de ces cavités. Aussi ses
lésions non seulement retentissent sur l ’harmonie du visage, mais aussi peuvent,
suivant leur siège, entraîner des troubles soit du côté de la vision, soit du côté d*
la respiration ou de la digestion.
Ce n ’est pas to u t. Deux des cavités dont le squelette facial constitue les parois,
les fosses nasales et surtout la bouche, renferm ent, même à l ’état norm al, de nom ­
breux germes qui, dans certaines circonstances (fractures, inflam m ations chroniques
des muqueuses nasale et buccale) peuvent envahir le squelette et donner naissanc*
à des affections locales ou générales. On connaît, par exemple. les accidents graves
qui succèdent à certaines fractures du m a xilla ire inférieur, à la nécrose phosphore*:-,
parfois à la simple e xtraction d’ une.dent.
Nous terminerons cette vue d’ensemble du massif esseux de la face, en ra ppelant
que les deux mâchoires présentent, sur leur bord libre, les arcades d e n ta ire s P t les
dents et que ces dernières jouent, dans In pathologie de la région, un rôle considérai»!
sur lequel nous aurons à revenir plus d’une fois (voy. p. 287).

§ 2 — M A C H O IR E S U P É R IE U R E

La mâchoire supérieure se compose de treize os dont un seul, le vomer, est im p a ir.

Tous les autres sont pairs et disposés sym étriquem ent de chaque côté de la ligne
médiane. Ce sont : le m axillaire supérieur (le plus im p o rta n t, celui a u to u r duquel
se groupent les autres), l ’os malaire, l ’unguis, le cornet in férieur, l ’os propre du
nez, enfin le palatin. La description de ces divers os et des a rtic u la tio n * qui les réunis­
sent appartient à l ’anatomie descriptive. Envisagés uniquem ent au p o in t de vue
de l ’anatomie médico-clururgicale, ces treize os, articulés les uns avec les autres,
constituent comme une seule pièce osseuse, qui s’ u n it, au-dessus et au-dessous des
fosses nasales, avec celle du côté opposé et q u ’on désigne sous le nom de m a x illa ire
supérieur. Le m ot m axillaire supérieur a donc, en anatomie topographique, une
signification autrem ent étendue qu’en anatomie descriptive, puisque sous ce nom,
on comprend non seulement l ’os m axillaire supérieur proprem ent d it, mais aussi
les divers os qui complètent ce dernier et qui form ent avec lu i un » bloc », que le
chirurgien peut enlever d’un seul coup (résection du m a xilla ire supérieur). Ce bloc
osseux est creusé d ’ une cavité annexe des fosses nasales, le sinus m a x illa ire , qui joue
dans la pathologie de la région un rôle des plus im portants.

1° M axillaire supérieur. — A in si entendu, le m a xilla ire supérieur se tro u v e 's itu é

en dehors de la cavité nasale, au-dessus de la cavité buccale, au-dessous de la cavité
 20-4 T Ê TE

orbitaire,enfin, au-devant de la cavité pharyngienne. Ce dernier rapport nous explique

pourquoi la résection du m a x illa ir e supérieur est parfois indiquée, comme opération
préliminaire, pour extirper les tumeurs volumineuses et « difficiles >' du pharynx et,
en particulier, les polypes naso-pharyngiens : elle donne, on le conçoit, un jour con­
sidérable sur la cavité pharyngienne. Cette opération, introduite dans la science
par Ge n s o u l en 1827, se pratique soit pour des lésions du maxillaire (cancer), soit,
comme nous venons de le dire, pour obtenir un accès plus largo sur les régions pro­
fondes.

A. C o n f o r m a t io n e x t é r ie u r e e t r a p p o r t s . — Le maxillaire supérieur (fig. 141)

revêt la forme d’ un cube irrégulier. On peut donc schématiquement lui distinguer
une face antérieure, une face externe, uno
face postérieure, une face supérieure, une
face interne, enfin une face inférieure.
a. Face antérieure. — La face anté­
rieure est sous-cutanée et recouverte seu­
lement par les parties molles de la joue.
C’est lu n face chirurgicale » du m a xil­
laire supérieur, celle que l’on aborde et
que l ’on dégage tout d’abord clans les
résections de cet os.
b. Face externe. — La face externe,
convexe, continue la précédente. Elle est
également en rapport avec les parties
molles de la face et, en particulier avec
celles de la région zygomatique.
S3 c. Face, postérieure. - - La face posté­
F%’ . 141.
rieure adhère à l ’ a p o p h y s e ptérygcïdé.
Le maxillaire supérieur, vu par^a face Elle forme la paroi antérieure de la fosse
externe (T.) pt^rygo-maxiUûire.
1. oê propre du nez. —£, gouttière Ucrymo-n&sale. — F (ICC SUpèriciU 6. IjcI fltCGSUpé-

ţo n tru 'tire ac ren irco au « n u i. eçaiemcni recouverte

\* i u rauuucw. — ». apophyBc undiormo ac reţii- dont elle est 1 objet, d o it être faite avec un
grand soin ; elle doit être sous-périostée
quand on le peut, pour éviter, non seulement la blessure de l’œil, mais aussi l ’ouver-
turc de la loge orbitaire, un phlegmon de l’orbite pouvant en être la conséquence.
La face supérieure est parcourue par le nerf sous-orbitaire. Dans la résection du
maxillaire, ce nerf, qui est logé dans un canal en partie osseux constitué aux dépens
de celte face, doit être sectionné au moment où on abaisse l ’os. Sinon, on court le
risque de léser le ganglion de Gasser, d’où résulterait, par trouble trophique, la fonte
purulente de l’œil correspondant.
Dans l’angle antéro-inteme de la face supérieure du maxilluire, on trouve encore
le sac lacrymal, qu’il convient, dans la résection, cio dégager soigneusement do sa
loge osseuse au moment où on sectionne l ’apophyse montante du maxillaire.
c. Face, interne et face inférieure. — La face interne et lu face inférieure du m axil­
laire supérieur constituent : la première, la moitié inferieure de la paroi externe des
 MASSIF OSSEUX DE L A FACE 205

fosses nasales ; la deuxième, la paroi palatine de la cavité buccale. Elles sont tapissées
uniquement par la muqueuse nasale et buccale, dont le plan profond rem plit à lour
égard le rôle de périoste.
Dans la résection du maxillaire, au moment où le chirurgien dégage ces deux
faces de l ’os, les cavités nasale et buccale sont forcément ouvertes ; le sang, qui
jusque-là avait pu s’écouler à l’extérieur, tombe alors dans le pharynx et parfois
même dans les voies respiratoires ; il en résulte, on le conçoit, un grand danger pour
le malade, danger que l ’on essaie de conjurer dans le mesure du possible en réservant
pour les derniers temps de l ’opération la libération de ces parois et en faisant cesser
à ce moment l ’anesthésie.
Pour parer à ce danger, certains chirurgiens recommandent encore de m e ttre la
tête du patient dans la position dite position de Rose, c’est-à-dire de placer la tête
pendante hors de la table d’opération. D’autres conseillent de p ra tiq u e r p ré ve n tive ­
ment, soit le tamponnement de l ’orifice postérieur des fosses nasales, soit la tr a ­
chéotomie et, dans ce dernier cas, d’ utiliser la canule-tampon de T r e n d e l e n b u r g .
f. Face inférieure. — La face inférieure ou buccale donne attache, par son bord
postérieur, au voile du palais, dont la désinsertion, dans la résection de l ’os, d o it
être faite avec soin. Cette même face est, comme nous l ’avons d it. recouverte p a r
la muqueuse palatine, qui lui adhère intimement et qui, dans l ’opération précitée,
est arrachée en même temps que l ’os, si l ’on n’a pris au préalable le soin de l ’inci>er
au point où l’on pratique la section de l’apophyse palatine.

B. C o n n e xio n s d u m a x illa ir e s u p é r ie u r a ve c le s a u t r e s os de i a fa c e —
Le maxillaire supérieur est solidement uni avec les autres os de la face d’ une p a rt,
avec la base du crâne d’autre part, sur quatre points, savoir : 1° en dehors et en
haut, avec le malaire ; 2° en haut et en dedans, et par l’intermédiaire de sa b r a n c h e
montante, avec les os propres du nez ; 3° en arrière, avec l ’apophyse pté ryg oïd ;
4° en bas et sur la ligne médiane, avec le m axillaire supérieur du côté opposé. Dan-
la résection de l ’os, chacun de ces points d’attache doit être divisé complètement
pour que le m axillaire puisse être abaissé et extrait. Le point d ’ attache malaire est
de beaucoup le plus résistant : il exige le ciseau ou bien la scie à chaîne. Un ou p lu ­
sieurs coups de cisaille sulfisent pour les autres.

C. ARcniTECTURE. — Les divers os qui constituent la mâchoire supérieure sont, à

l ’exception de l ’os malaire et du rebord alvéolaire du m axillaire supérieur, formes
presque uniquement d’une lamelle de tissu compacte : ils sont, par suite, minces
et fragiles. Cette fragilité est encore augmentée par la présence, dans le centre du
massif osseux, du sinus maxillaire, cavité qui, comme nous le verrons plus loin,
est plus ou moins développée suivant les sujets. Aussi les fractures de cause direct
ne sont-elles pas rares au maxillaire supérieur : c’est ainsi, par exemple, qu’un choc
sur la pommette peut fo rt bien enfoncer le malaire dans le m axillaire supérieur.
Il convient toutefois de faire remarquer que, malgré sa fragilité, le squelette de la
mâchoire supérieure résiste assez bien aux pressions qui agissent de haut en bas
ou de bas en haut, grâce aux piliers, signalés plus haut, qui l’unissent au crâne et
qui transmettent à ce dernier, en la décomposant, la force dont ils subissent l ’action.
A jo uton s que sa m inceur favorise beaucoup la propagation au tissu osseux d<>
l ’in flam m atio n des muqueuses qui le recouvrent im m é dia te m en t sur de nom breux
points, notam m ent au niveau du sinus, au niveau de la paroi externe des fosses
nasales, au niveau de la voûte palatine.
206 TÊTE
Le périoste qui revêt le squelette facial est peu » fertile » : aussi le maxillaire
supérieur, à l ’inverse tic l’inférieur, se régénère-t-il très rarement apres résection
sous-périostéo.
Ainsi que nous l’avons déjà dit, les os de la mâchoire supérieure sont traversés
par do nombreux nerfs (nerf sous-orbitaire, nerfs dentaires), qui peuvent être lésés
dans les ostéites assez fréquentes de cette région : de là, les névrites ou les névral­
gies que l ’on observe en pareil cas. Ces nerfs peuvent encore être sectionnés par
une esquille ou comprimés dans le cal d’ une fracture, et il en résulte, alors, uno
anesthésie plus ou moins durable des téguments innervés par le nerf lésé, ou encore
des névralgies rebelles. Rappelons, enfin, que le bord libre de la mâchoire supérieure
loge les dents, qui jouent dans la pathologie du maxillaire (tumeurs malignes, kystes,
ostéites, sinusites) un rôle important. Nous y reviendrons en étudiant la cavité
buccale.

2° Sinus maxillaire. — Le sinus maxillaire, s’ouvrant dans le méat moyen, n'est

qu’un simple diverticule des fosses nasales II appartient, logiquement, a ces der­
nières cavités et c’est avec clics que nous le décrirons (voy. Fosses nasales).

§ 3 — MACHOIRE INFÉRIEURE

La mâchoire inférieure est beaucoup moins complexe que la mâchoire supérieure ;

aussi, les considérations générales dans lesquelles nous sommes entrés au début
de cet article (p. 197) nous permettront-elles d’être bref. Disons tout de suite qu’elle
est la seule portion mobile du squelette facial et, d'autre part, quV le ne renferme
dans son épaisseur aucune cavité. Elle est constituée chez le fœtus par deux os, qui
s'unissent bientôt sur la ligne médiane (symphyse mentonnière) pour former un os
unique, le maxillaire inférieur.
On distingue au maxillaire inférieur un corps et Jeux branches, l ’une d ro ite , l ’autre
gauche. L’élude détaillée de ces divers éléments appartient à l ’anatomie d e s c rip tiv e .
Nous nous contenterons de rappeler ici que le corps est horizontal et en forme de
fer A cheval ; que les branches, encore appelées quelquefois branches montantes en
raison de leur direction, sont à peu près verticales chez l ’adulte, très obliques en
arrière chez le nouveau-né; qu’elles s’unissent au corps en formant un angle qui
porte le nom d'angle de la mâchoire ; que, enfin, elles se terminent en haut, par deux
saillies, Yapophyse corono~.de d’une part, le cnndi/le de l’autre ; ce dernier, on le sait,
est destiné à former, avec la cavité glénolde du temporal, l’articulation de la mâchoire.
Aplati dans le sens transversal, le maxillnire inférieur nous présente une face
externe et une face interne, un bord supérieur et un bord inférieur Nous décrirons
ces faces et ces bords avec les légions auxquelles ils appartiennent. Disons ici seule­
ment : que la face externe est recouverte par les parties molles des régions menton­
nière, jugalo et massétérine ; que la fa< e interne délimite la cavité buccale, dans
laquelle die fait saillie et par laquelle elle est très facilement explorable. Des deux
bords, l’inférienr est arrondi, mousse, sous-cutané. Le bord supérieur varie beau­
coup d’aspect suivant qu’on le considère au niveau du corps ou au niveuu des
branches : danB la portion qui répond au corps de la mâchoire, il est relativement
épais et occupé par les dents; dans la portion qui correspond â la branche mon­
tante, il est mince, tranchant, saillant dans la cavité buccale.
 RÉGIONS SU PER FIC IELLES DE LA FACE 20?
Tandis que In mâchoire supérieure est constituée par des os minces et fragiles,
la mâchoire inférieure est, au contraire, épaisse, résistante, constituée par un tissu
compacte, très dur, très difficile à scier. Malgré cela, les fractures du m axillaire
inférieur sont plus fréquemnientYobservées que celles du m axillaire supérieur, ce
qui tient, d’une part, à ce fait
que la mâchoire inférieure est
moins bien protégée que la mâ­
choire supérieure et, d’autre part,
à ce que sa courbure la prédis­
pose aux fractures indirectes.
On sait, en effet, que cette va­
riété de fracture du maxillaire
inférieur (lig. 142) se produit
lorsqu’un traumatisme agissant
sur l’os tend : 1° ou bien à en
redresser la courbure (déflagra­
tion d’un coup de feu tiré dans
la bouche) ; 2° ou bien, au con­
traire, diminuer son diamètre,
comme cela so voit quand la mâ­
choire se trouve prise entre, le
ool et un corps pesant. Dans l ’un Fig. 142.
ou l’autre cas, disons-le en pas­ Mécanisme des fractures indirectes de la mâchoire
sant, le tra it de fracture occupe ua.reu-î suivant lequel g'exorcent les pnsHloiu tendant à diminuer le
rayon île courbure du maxillaire. — b. b. b sens suivant lequel se font
le corps de l'os plus souvent que les pressions tendant 11 redresser la courbure du maxillaire, — e. tra it
de fracture,
les branches (50 fois sur 52 cas
d’après H a m i l t o n ). La structure
compacte du maxillaire inférieur fait que, dans les traumatismes par balle, cet os
se fracture suivant les types des diaphvses et non suivant ceux des os spongieux
(voy. T. I I , H um érus).
Le périoste qui recouvre le maxillaire inférieur est très « fertile à l ’inverse de
celui du maxillaire supérieui : aussi l ’os de la mâchoire inférieure se régéncie-t-il
assez facilement après résection, lorsque le périoste a été conserve.

AR TIC LE II

R ÉG IO N S S U P E R F IC IE L L E S D E L A FAC E

La face, avons-nous d it plus haut, nous présente, on avant et sur la ligne mé­
diane, deux orifices : l ’orifice inférieur des narines et l’orifice buccal, l’un, cons­
tamment ouvert, l’autre ordinairement fermé et disposé alors en forme de fente
transversale. Ces deux orifices représentent l’entrée, le premier du conduit respira
toire, le second du conduit digestif.
Tout autour d’eux, et sut; toute la partie libre du massif facial, se disposent des
parties molles, do valeur différente, constituant par leur ensemble ce que nous appel­
lerons les rég’ons superficielles de la face. Ce sont, outre les téguments qui recouvrent
le tout, des muscles, des vaisseaux et des nerfs. Les vaisseaux, disons le tout de suite,
08 TÊTE

sont très nombreux, la face étant une des régions les plus vasculaires de l ’économie.
Les nerfs sont en partie sensitifs, en partie moteurs, traduisant au dehors les impres­
sions de diverse nature qui ont leur siège réel dans l’encéphale.
Quant aux muscles, ils appartiennent tous, sauf un (le masséter, qui est un mus» le
masticateur), à la classe des peauciers et, comme tels, dérivent morphologiquement
du pannicule charnu des mammifères. Leur contraction, volontaire ou réflexe,
produit tout d’abord les différents degrés d’ouverture et d’occlusion des orifice s
précités. Mais ces peauciers de la face possèdent chez l’ homme une nouvelle fonction
tout aussi importante : ils président au jeu de la physionomie.
Les parties molles, préfaciales et latéro-faciales, forment cinq régions, savoir :
1° sur la ligne médiane et, en allant do haut en bas, la région nasale, la région labiale
et la région mentonnière ; 2° tout un arriére, couchée sur la branche du m axillaire
inférieur, la région mnssétérine ; 3° sur les côtés, entre la région massétérine et la
région médiane, la région gtnienne. Toutes ees régions s’arrêteront, en profondeur,
au squelette de la face inclusivement.

§ 1 — RÉGION NASALE

La région nasale est une région impaire et médiane, située entre le fro n t et la
lèvre supérieure. Elle répond exactement à cette saillie, de forme pyramidale, que
l ’on désigne ordinairement sous le nom de nez. C’est la région du nez de certains
auteurs.

1° Limites. — Elle a pour limites, comme le nez lui-même : 1° en haut, une ligne
transversale et très courte, allant d’un sourcil à l ’autre ; 2° en bas, une deuxième
ligne transversale, parallèle à la précédente, mais beaucoup plus longue, passant
pur l ’extrémité postérieure de la sous-cloison ; 3° sur les côtés, une ligne oblique
en bas et en dehors, partant de l’angle interne de l’œil et venant aboutir au point
le plus externe de l ’aile du nez (ligne naso-génicnne).
Ainsi entendue, la région nasale confine successivement aux régions sourcilière,
palpébrale, génienne et labiale.
En profondeur, elle s’étend jusqu’aux fosses nasales.

2° Forme extérieure et exploration. — Le nez représente une pyramide tria n ­

gulaire creuse, dont la cavité est constituée par la partie antérieure des fosses nasales :
on peut dire encore que les fosses nasales se prolongent en avant du plan facial
et que le relief qu’elles forment à l ’extérieur est le cez. Quoi qu’il en soit, la saillie
nasale, qui est osseuse et par conséquent fixe dans sa m oitié supérieure, qui est,
au contraire, Ûbro-cartilagincuse et par suite relativement mobilisable dans sa
moitié inférieure, la saillie nasale, disons-nous, protège et a masque # en même
temps les fosses nasales, dont elle surplombe l’orifice antérieur à la manière d ’ un
auvent. Il est donc nécessaire en certains cas, lorsque le chirurgien désire avoir un
accès large sur ces cavités, de « rabattre temporairement * cet auvent, soit en entier
{rhinotomie de E. U œ c k e l , C i i a l o t , O llie u ), soit seulement dans sa portion fibro-
eartilagineuse (rhinotomie transversale de C a s t k x , rhinotomie sous-labiale de R o u g e ) .
Le grand axe. de lu pyramide nasale se dirige obliquement de bas en haut et d’avont
 R É G IO N S S U P E R F IC IE L L E S D E L A FACE 209

en arrière. Chez la plupart ries sujets, il présente en outre une-légère obliquité de droite
à gauche : il s’ensuit que la pointe du nez est un peu déviée vers la droite.
A u point do vue descriptif, le nez nous offre à considérer trois faces, trois bord?,
une base et un sommet. — Des trois faces de la pyramide, les deux latérales sont
planes, sauf en bas, où elles présentent la saillie que forme Yaile du nez. La face
postérieure fa it défaut : elle répond à la cavité des fosses nasales. — Des trois bords,
les latéraux forment avec le plan de la face un sillon longitudinal qui, prend succes­
sivement, en allant de haut en bas, les noms de sillon naso-palpébral, sillon naso-
gênien, sillon naso-labial ; c’est dans ce sillon qu’il convient, lorsqu’on a le choix,
de pratiquer les incisions dans les interventions sur la région : la cicatrice qui en
résulte est ainsi moins visible. Quant au bord antérieur, encore appelé dos du ne-,
il forme une ligne, plus ou moins inclinée en avant, qui se termine inférieurement
par une saillie arrondie, le lobule du nez. La direction du dos du nez (fig. 143), bien
que très variable suivant les sujets, constitue un caractère de race; il peut êtr

Fig. 143.
Différents types de nez vus de proft] (T ).
A . liez ilr o lt (A c q c s te I). — B. nez siée (V fcscs d e M u /)). — C. nez busqué ( C a s t e ) . — D . nez retroussé S o c b a ts )

rectiligne (nez droit, des races aryennes),convexe, recourbé en bec d’aigle (nez aqnilin
ou busqué des races sémites), concave (nez retroussé des races celtiques). — Le sommet
ou racine du nez répond à l ’angle naso-frontal. Lorsque cet angle fait défaut, le dos
du nez se continue directement avec la ligne du front (nez grec). — La base présente
les deux orifices inférieurs des narines, séparés l ’un de l ’autre par une cloison antéro­
postérieure et médiane, la sous-cloison.
Le nez, il est ù peine besoin de le faire remarquer, est, par le fait même de sa situa­
tion et par la saillie qu’il forme, toujours aisément explorable en clinique.
Chacun sait qu’il joue un rôle considérable dans l ’esthétique du visage. Aussi i -
modifications que les lésions pathologiques peuvent imprimer à sa forme norm al'•
ont-elles, à ce point de vue, une tFès grande importance. Le nez peut être seule­
ment déformé, ou bien il peut être détruit en totalité ou en partie. — Ses déforma­
tions, lorsqu’elles sont très accusées, reconnaissent le plus souvent pour cause une
lésion du squelette d’origine traumatique (nez cassé), ou syphilitique ou encore
tuberculeuse (nez effondré, nez en lorgnette, F o u r n i e r ). Lorsqu’elles sont peu mar­
quées, elles sont fréquemment consécutives à une lésion du naso-pharynx déve­
loppée dans le jeune Age : o’est ainsi que, chez les sujets atteints d’obstruction nasale
ancienne, le nez s’aplatit transversalement (nez en lame de couteau) ou reste infantile
ANATOM IE T O P O C IU rn iQ U E . ----- T. I , 4 e ÊD1T. 14
210 TÊTE
par sa form uel sos dimensions. — Sa destruction, consécutive s u rto u t aux ulcérations
cancéreuses et lupiques, ou bien encore aux abrasions traum atiques, constitue,
lorsqu’elle est étendue, une in firm ité telle que, dès la plus liuute a n tiq u ité , on a
essayé d’ v remédier en rabattant au-devant des fosses nasales largement béantes
un lambeau pris sur le front (rhinoplastie par In méthode indienne). Nous aurons
l ’occasion d’ y revenir plus loin.

3° Plans superficiels. — Le scalpel nous montre successivement, au-dessus du

squelette nasal, les quatre plans suivants : 1° la peau ; 2° le tissu cellulaire sous-
cutanè ; 3° un certain nombre de muscles constit uant la couche musculaire ; 4° le
périoste c l le pcriclwndre. Ces divers plans form ent, du reste, une couche très mince.

A. P e a u . — La peau de la région nasale se continue avec celle des régions v o i­

sines. Mobile sur lu racine du nez et dans le segment qui répond la charpente osse'uso
de la pyramide, elle devient épaisse et adhérente au plan sous-jacent dans la portion
qui correspond aux cartilages. Cette adhérence est su rto u t intim e sur le lobule,
sur les ailes du nez et sur la sous-cloison. Ce qui caractérise essentiellement la peau
du nez, c’est sa richesse en glandes sébacées. On en trouve de toutes dimensions ;
les plus grosses occupent surtout le tégument du lobule et des ailes. La matière sébacée
se fige parfois à l ’ orifice extérieur de la glande et sc montre alors sous l ’ aspect d ’un
petit point noirâtre (nez piqueté de. noir) : une simple pression exercée dans ce cas sur
le pourtour de l ’orifice amsi oblitéré suffit généralement pour en faire s o rtir un p e tit
cylindre de matière sébacée, qui ressemble h un p e tit ver. Ces glandes sébacées peuvent
être le point de départ de 1'epithelioma ou cancroïde du nez. Leur hypertrophie d iff use
est la lésion dominante des afTections décrites sous le nom d'acné hypertrophique
et A'èlêphantiasis du nez, affections qui transform ent cet organe en un appendice
bosselé et volumineux.

B. Tissu c K U .ii.Y in E soüs - c u t a n é . — Le tissu cellulaire sous-cutané, to u jo u rs

peu développé et peu chargé en graisse, ne form e une et uche bien n e tte que dans les
points où la peau est mobile.

C. Couche m u s c u l a i r e . — Constituée uniquement par des muscles peauciers,

cette couche (fig. 14-î) ne présente, au point de vue de l ’anatomie m édico-chirurgi­
cale, qu’ une importance relative. Ni us y tro u \o n s :
1° Le pyramidal, qui, partant des cartilages latéraux du nez et des bords infé­
rieur et interne des os propres du nez, vient s’attacher, d’autre part, à la face pro­
fonde do la peau de la région intersourcilière ;
2° Le transverse du nez, de forme triangulaire, qui s’insère par sa base sur la peau
de l ’aile du nez ;
3° Le myrtilorme, qui nuit sur le maxillaire supérieur au niveau de la fossette
myrliforme. en avant de la dent canine, et qui s’attache d’autre part sur la sous-
eloigon et le bord postérieur du cartilage de l’aile du nez ; que«qucs-unes do ses fibres,
les plus externes, sc continuent avec celles du transverse du nez ;
4° L'élévateur commun de Caile du nez et de la lèvre supérieure , qui longe le côté
interne de la région et dont les faisceaux les plus internes s’attachent à la peau de
la partie postérieure de l’aile du nez ;
5° Enfin, le dilatateur propre des narines, qui est couché sur la face externe du
cartilage de l’aile du nez. Tou» ces muscles, ă lVxception du pyramidal, agissent
sur l’orifice antérieur des fosses nasales : le triangulaire et le m yrtiformo sont cons-
 R É G IO N S S U P E R F IC IE L L E S D E L A FA C E 211

tricteurs ; le dilatateur, comme son nom l ’indique, est, ainsi que l ’ élévateur commun
de l ’ailo du nez et de la Livre supérieure, dilatateur de la narine
D. P é r io s t e . — Nous nous contenterons de signaler le périoste et le périchondre
de la région nasale. Ils ne présentent ici rien de particulier.
E. V a is s e a u x e t n e r f s s u p e r f i c i e l s . — La région nasale est très riche en vais­
seaux et en nerfs :
a. Artères.— Les artè­
res proviennent de deux
sources : 1° de la nasale,
branche de l ’ophthulm i-
que, qui irrigue la partie
toute supérieure de la
région ; 2° de la iacia'e,
qui jette sur la surface
latérale du nez l ’artère
dorsale et, sur sa base,
l’artère de la sous-cloi­
son. Les ramifications
de ees deux artères, en
s’anastomosant, les unes
avec les autres, forment
au-dessous des tégu­
ments un réseau extrême­
ment riche qui occupe
toute l ’étendue de la ré­
gion. Grâce àleur richesse
vasculaire, les plans su­
perficiels jouissent d’ une
très grande vita lité : on
sait qu’ une partie Ju nez
séparée complètement de
l ’organe peut revivre, si
le segment sectionné est
Fig. 144.
immédiatement réappli­
Région nasale, p la n su pe rficie l.
qué et s’il o it convena­
1, lambeau cutané, érigné en (lehor*. — 2, pyramMal. — 3. triangulaire du nez.
blement maintenu en — t , aile du ne* o t dilatateur do la narine. - 5, veine faciale. — fl, artère faciale.
— 7. aa fusion avec Cartere nasale, branche de l'ophthalm luue. — 8. artere* et
place ; on a \ u ces gref­ veines dorsales du nez — 9. rameaux du facial. — 10 ram caui du nasal externe. —
fes réussir, même au bout 11, norf naso-lobalro. — 12. fosse nasale gaucho.
d’une heure d’attente •
(G a l in , H off ac ker ). Cette richesse vasculaire nous explique la co lo ra tio n rouge et
les varicosités que présente le nez à la suite d ’habitudes alcooliques ; on l ’observe
encore chez certains sujets a tte in ts de congestion périodique de la face (eczéma,
affections de l ’estomac).
b. VeiViejf. — Les veines suivent un tra je t indépendant de celui des artères. Elles
se rendent, les unes à la veine angulaire, les autres (et c’est le plus grand nom bre)
à la veine faciale qui, comme on le sait, descend dans le sillon naso-gônien
c. Lym phatiques. — Los lymphatiques, bien étudiés par K ü ttn e r en 1S99 et, plus
récemment, par M arc A n d r é (1905), forment un riche réseau, â mailles lâches sur
la peau do l ’aile du nez, â mailles serrées au contraire sur la racine, sur le lobule
 212 TÊTE

et sur la sous-cloison ; il communique, là, avec le réseau du vestibule et, par son
intermédiaire, avec celui de la pituitaire. Les troncules et troncs qui en émanent
se répartissent (fig. 145) en trois groupes, savoir : 1° un groupe supérieur, qui > •
rend aux ganglions parotidiens supérieurs et préauriculaire ; 2° un groupe moyt n
qui se jette dans les ganglions paroti­
diens inférieurs ; 3° un groupe infé­
rieur, le plus im portant des trois, qui
se porte obliquement vers les partus
latérales de la face, pour descend» de
là, en suivant les vaisseaux faciaux,
dans les gangh’ons sous-maxillaires ;
d’après Mxnc A n d ré , quelques v a i s ­
seaux de* ce groupe inférieur abouti­
raient aux ganglions sus-hoïdiens mé­
dians.
d. N
moteurs et sensitifs — Les rameauu
moteurs, destinés aux muscles, pro­
viennent tous du facial. — Les ra ­
meaux sensitifs, destinés aux tégu­
Fig. 145.
ments, émanent du trijum eau p, r
Schéma des lymphatiques du nez.
l'intermédiaire : 1° du nasal extent',
a. ganglion.-» parotidiens. — 6. ganglions (ous-mailUalree.
— 1. groupe dca lyinphaUquea supérieur». — 2. groupe qui se distribue à la racine du nez et
moyen. — 3, groupe Inférieur.
dont B a d a l a pratiqué l ’arrachement
dans certains cas de glaucome; 2° du
sous-orbitaire, qui jette de nombreux rameaux sur les parties des faces latérat -
avoisinant le sillon naso-génicn ; 3° du naso-lobaire, enfin, branche du nas,il
interne, qui sOrt des fosses nasales entre l’os propre du nez et le cartilage latéral
correspondant et couvre de ses fines ramifications la région du lobule.
4° Plan squelettique. — A la constitution du squelette du nez (fig. 146) co n c o u ru 1
à la fois des os, des cartilages et une membrane fibreuse. Ces formations ostéo-fibi
cartilagineuses donnent au nez sa solidité, et surtout sa forme ; elles en constitue!
la vraie charpente. Cela nous explique pourquoi, disons-le en passant, aucun d<
nombreux procédés de rhinoplaslic ne peut, lorsque le squelette est totalene i
détruit, « refaire un nez qui ressemble à un nez ». On a pourtant essayé, mai.- p.i-
toujours avec succès, de remplacer le squelette disparu, soit par une charpente
artificielle (trépied métallique de C l . M a r t in ) malheureusement souvent mal sup­
portée par le malade, soit par un lambeau osseux emprunté au frontal ( iN é l a t o n ,
1902), soit par un cartilage costal greffé sous la peau du front ( M o r e s t i n , 1914-
1918). Seule, cette dernière méthode, largement utilisée pendant la guerre, a
donné, en particulier dans les mains de son auteur, de beaux résultats.
A. Os. — Les os qui entrent dans la constitution anatomique du nez sont : les
deux os propres du nez, la branche montante du maxillaire supérieur et le bord
anterieur de son apophyse palatine.
a) L 'apophyse montante prolonge l’angle antéro-supérieur du maxillaire. Longue,
dirigée verticalement, unie en haut avec l’apophyse orbitaire interne du frontal,
en avant avec les os nasaux, en arrière avec l’ unguia, elle est très résistante et con­
court, à sa partie supéro-externe, à loger le sac lacrymal. Aussi ses fractures peuvenl-
 RÉGIONS SU PER FICIELLES DE LA FACE 213

elles se compliquer de lésion et, ultérieurement, de rétrécissement et d’oblitération

du sac lacrymal.
P) Vapophyse palatine, par son bord antérieur, forme la partie la plus reculée
de l’orifice antérieur des fosses nasales ou orifice piriforme.
y) Les os propres du nez ou os nasaux sont de petits os de forme rectangulaire,
à grand axe dirigé de haut en bas et d ’arrière en avant. Adossés l’ un à l ’ a u tr e sur
la ligne médiane, ils forment dans leur ensemble une sorte de voûte qui s’appuie,
en arrière, sur le bord
antérieur de la branche
montante et, en haut,
sur l ’épine frontale. La
lame perpendiculaire de
l ’ethmoîdes’articuleavec
eux sur une étendue plus
eu moins grande ; de là
la possibilité, à la suite
d’une lésion traumatique
des os propres du nez,
d’observer une fracture
de la lame perpendicu­
laire et, ce qui est plus
im portant, une fracture
de la lame criblée de
l’ethmolde laquelle, on
le sait, fait suite à la
lame perpendiculaire :
il en peut résulter une
méningite. Les os propres
du nez peuvent être frac­
turés à la suite d’ unchoc
porté sur le nez ; ils peu­
vent, d’autre part, être
luxés, c’est-à-dire sépa­
rés en bloc del’apophyse
montante ( L o n g u e t ), à
la suite d’un coup porté Fig. 146.
tangentiellement à la Région nasale, plan squeletjique.
face. Ils sont enfin, avec la Même préparation que dana ia fleure 141 : tous Ica muscles, vaisseaux et nerf* de
lésion ont été enlevés : on voit, le long du bord adhérent du lam lttau cutané, la
les autres os des fosses coupe des muscles peaudere qui longent le bord postérieur du nez (orbiculalre des
paupières, triangulaire du nez. élévateur de l'oilo du nez et do la lèvre supérieure).
nasales (vomer, lame 1. coupe du pyramidal. — 2. artère faciale. — 3. veine faciale. — 4. branche montante
du maxillaire supérieur. — 5. os propre du nez. — <1, cartilage latéral du nez. — 7.
perpendiculaire), un des cartilage de l'aile du nez. — 8. cartilage* accessoires. — 0. membrane ti breuse. — 10.
fosse nasale gauche. — 11, sac lacrymal, croisé en avant par le tendon direct de
sièges d’élection de la l’orbiculairo.
syphilis tertiaire. Au
point de vue opératoire, il faut savoir que les os propres du nez cachent le segment
de la fosse nasale le plus im portant au point de vue pathologique (labyrinthe ethm oi­
dal), et que leur résection est la » clef » de toute opération qui a bour b u t d ’aborder
largement et en face cette région difficile (P ic q u é et T o u d e r t , 1903).
B . C a r t ila g e s . — Trois cartilages principaux, auxquels viennent s’ajouter
214 tête

quelques cartilages accessoires, concourent A fo rm e r le squelette du nez. Ce so n t :

le cartilage de la cloison, les cartilages la té ra u x et les ca rtila g e de l ’ailo d u nez.
a) Le cartilage de la cloison sera é tudié aveo cette dernière ; disons ic i seulem ent
qu’il forme le p ilie r qui soutient la p o rtio n cartilagineuse du nez. A u ssi, lo rs q u ’ il
est d é tru it, le segment qu ’il soutenait peut « s’in va g in e r » dans le nez osseux in ta c t :
c’pst ainsi que se p roduit la déform ation du nez décrite par F o c h m e h s o u s le nom
de nez en lorgnette.
P) Les cartilages latéraux sont au nombre de deux : l’un droit, l’autro gauche.
De forme triangulaire, ils sont le plus souvent une expansion du cartilage de In
cloison Ils s’unissent au rebord osseux de l’orifice piriforme.
Y) Les cartilaccs de l'aile du nez sont également ou nombre de deux. En forme
de fer à cheval, à convexité dirigée en avant, ils répondent au lobule du noz : ils
sont adossés l’un à l’autre par leur branche interne ; la branche externe, la plus
longue, s’étale dons l'aile du nez.
Dans l'intervalle des cartilages que nous venons de décrire, cartilages principaux,
se disposent d’autres cartilages, beaucoup plus petits, les cartilages accessoires.
Leur nombre, leur formo, leurs dimensions sont extrêmement variables. On décrit
d’ordinaire : 1° les cartilages carrés, petites lamelles irrégulièrement quadrilatères
qui se trouvent situées à la partie postérieure et inférieure du nez ; 2° les cartilages
scsamoïdcs, qui occupent l’espace compris entre le cartilage latéral et le cartilage
do l’aile du nez ; 3° les cartilages vomériens ou cartilages de Huschke, petites lamelles
longitudinales, qui occupent le bord postérieur du cartilage de la cloison.
c. Membrane fibreuse. — Tous les espaces laissés libres par les pièces cartilagi­
neuses que m us venons de décrire sont comblés par une membrane fibreuse, ordinai­
rement très résistante, qui unit les uns aux autres les différents cartilagos d’nbord,
puis ceux-ci et les os voisins. Morphologiquement, cette membrane est une dépen­
dance du périoste et du périchondrc qui revêtent les os et les cartilages voisins.

6° Revêtement muqueux. — La face profonde du squelette nasal est tapissée par

une membrane muqueuse, la pituitaire. Cette membrane fait partie des fosses nasales
et, à ce titre, sera décrite plus loin (voy. Fosses nasales).

\ 2 — RÉGION LABIALE

l^a région lubialc est une région impaire et médiane, plus large que haute, com­
prenant tontes les parties molles qui constituent les lèvres. Elle forme la paroi anté­
rieure do lu cavité buccale.

1° limites. — Nous lui assignons pour limites : 1° en haut, l’extrémité posté­

rieure do la sous-cloison, le hord postérieur do6 nnrines, l’extrémité postérieure
do l’ailo du nez et enfin un sillon, lo sillon labio-gènien, qui so dirige obliquement
do dedans en dehors et de haut en Lus ; 2° en bas, un sillon transversal, lo sillon
mento-labial, prolongé à droite et à gauche jusqu’il la ligne verticale qui limite,
en dedans, la région génienne ; 3° sur les côtés, lu ligne verticale en question, laquelle,
oommcnn losuil, passe à lu ou 12 millimètres en dehors de lu ooraniisBuro des lèvres.
 RÉGIONS SUPER FIC IELLES DE LA FACE 215

Ainsi délimitée, la région labiale confine aux trois régions suivantes : en haut, à
la région nasale ; en bas, à la région mentonnière ; latéralement, à la région génienne.

2° Forme extérieure et exploration. — Les lèvres sont des voiles musculo-mem

brancux, mous, facilement dépressibles, très mobiles. Au nombre de deux, l’ une
supérieure, l’autre inférieure, elles s’unissent en dehors pour former les commis­
sures. Elles restent indépendantes
l’une de l’autre dans la plus grande
partie de leur étendue, circonscri­
vant ainsi un orifice médian, l’ori-
fice buccal, par lequel le tube d i­
gestif communique avec le milieu
extérieur. Cet orifice, du reste, peut,
comme l’orifice palpébral, ùtre ou­
vert ou fermé. Largement ouvert à
la suite de l’écartement maximum
des deux maxillaires, il est irrégu­
lièrement circulaire, plus haut que
large, permettant à l’œil ou au doigt
d’explorer les parois de la bouche.
A l’état d’occlusion, lorsque les deux
lèvres sont rapprochées, l’orifice
buccal n’est plus qu’une simple fente
transversale, la fente buccale, allant
d’une commissure à l’autre et mesu­
rant 45 à 55 millimètres.
Reposant sur les arcades dentaire
et les gencives, les deux lèvres sont
légèrement convexes dans le sens
transversal. Elles sont verticales
chez les sujets de race blanche, plus
ou moins saillantes et renversées en
dehors chez les nègres (fig. 147) :
cette disposition, qui caractérise la
plupart des races sauvages, dépend
à la fois du prognathisme alvéolo-
dentaire et du développement exa­
Fiff. 14^.
géré des lèvres. Du reste, même Les livres chei le blanc et le nijţrc.
dans nos races européennes, les A. euroewn : B. un nègre il* Khartoum 111 present*, »ur cha­
cune île te» Joue*. deux tatouage* linéaire*).
lèvres présentent suivant les sujets
des variations fort nombreuses, por­
tant sur leur hauteur, leur largeur, leur épaisseur et aussi leur degré de verticalité.
On sait que des lèvres largos et épaisses sont l’apanage des tempéraments dit>
lymphatiques.
Chacuno des doux lèvres a des caractères morphologiques qui lui appartiennent
en propre. C’est ainsi que la /être supérieure nous présente, sur la ligne médiane,
lo sillon sous-nasal ou philtrum qui, de la sous-cloison, descend vers le bord libre
do la lèvro et s’ y termine sur un tubercule plus ou moins marqué suivant les sujets,
le tubercule île la livre supérieure ; do chaque côté de co sillon se voient deux surfaces
 216 TÊTE
triangulaires, A peu près pianos, recouvertes chez l'a d u lte de poils longs et raides,
d o n t l ’ensemble constitue la moustache. Q uant A la lèvre, inférieure, elle nous présente
sur la Jigno mediana une petite dépression ou fossette, dans laquelle s’im p la n te ce

A B C
Fig. 148.
Q u e lq u e s ty p e s de b o c - d e - liô v r e (d ’ a p rè s D h o c a j .
A , bee-de-Uévrr simple unilatéral. — B. beCHle-Uèer «Impie bitstérnl — C. bec-(le-U6vre com plexe.

bouquet de poils, connu sous le nom vulgaire de mouche; à d ro ite et A gauche do

cette fossette, la lèvre est formée par une surface légèrement concave où ne croissent
que des poils rares et courts.
Grâce à leur situ a tio n superficielle, la lèvre supérieure et la lèvre in fé rie u re sont,
l ’ une et l ’ a u t r e , aisément explorables. I l s u ffit, en
effet, de les saisir entre les doigts et de les éverscr
en dehors pour p o u vo ir les exam iner fa cilem ent et
com plètem ent, dans to u te le u r étendue.
Les deux lèvres form ent, à l ’ é ta t n o rm a l, deux
voiles m usculo-m efhbraneux continus. A l ’ é ta t
pathologique, elles peuvent présenter des portes
de substance ou des fissures qui sont dues, s u iv a n t
les cas, à des traum atism es, t\ des ulcérations
tuberculeuses, lupiques ou cancéreuses, ou bien
encore à un tro u b le dans le développem ent des
bourgeons qui c o n s titu e n t la face. Cette dernière
lésion qui siège presque to u jo u rs sur la lèvre supé­
rieure et q ui s’accompagne souvent d ’ une fissure
«le la voûte palatine, constitue la d iffo rm ité décrite
sous le norn de bcc-dc-lièvre. ,

n« U *. On sait quo las parlies molles et le squelette de la face

B-.ocrie d'u n « u ld r u ti .le I rente-cinq
>->11» («Tu rta H a m m .
} , hnur»i» n m edian. f.d c m n n l u h a n rrt h
s * p a rtie Intérieure. — £ .2 . Iw u n re a » lu rl-
g ift. p io -lu lU lwJ ro ite iv la u ttitv — ( , 3.
uartnm . — 4. M ine r« « fli'A o tr» Inférieure»,
(..nuée» p a r U reunion de» laHUcenna m anii-
la tri» Inferieur» — ». B. Ijouisw um m a xll-
la in e auuencun « x m tlfu i au» U uiw euua u.<i
«4fa. — 6. boucha. o in fu o iln e oBoon avec l«
froaee naaala» — T. n a tlfe de U d.a».ui -In»
f caeca naaala — f , S. vroUga (taux m a illa
(le U v o ite p alatina — V. Unau». — 10, 10,
veux. — 11, IX . la , a n * v u .oraux.
le répétons, l ’union do» deux ans maxillaires Inférieurs se fa it sur lu ligne médiane. Cette Assure est
se développent aux dépens de trois bourgeons : un bourgeon
médian ou bourgeon frontal, qui descend de la partio anté­
rieure du crâne, et deux bourgeons latéraux OU arcs mundibu-
lairrs, un d ro it et un gaucho, qui émanent de la base du
erïne (flg. 149).
. Cas deux arcs mandibulaires bifurquent bientôt pour don­
ner naissance aux arcs inaxillaires supérieurs et inférieurs
droits et gauches.— Les arcs maxillaires inférieurs, qui fo r­
meront le m uxilluire inférieur et la lèvre inférieure, se sou-
déni très rapidement F uir “à l ’autre, sur la ligno médiane.
L ’absence do leorsoudurose manifeste par uno fissure delà
Uvre inférieure qui ne poutôtro que médiano, puisque, nous
 RÉGIONS SUPERFICIELLES DE LA FACE 217

t r è s rare, on n'en connott quo quelques exemples. — Los arcs m a rilla ire s s u p é rie u rs , comme les inférieurs,
convergent l’un vers l’autre ; mais ils ne peuventse réunir l'un à l’autre sur la ligne médiane comme les
précédents. Entre eux, en oITet, vient s’ interposer le bourgeon médian descendu de la partie antérieure
du crâne, et c’est & ce bourgeon qu’ils s’unissent^: le bouqjeon médian formera les fosses nasales, t’os
incisif ou inter-maxillaire et la partie médiane do la lèvre supérieure ; les m x lfairos supérieurs, à
lôflr'toiir, donneront naissance à l'os malaire,' au maxillaire supérieur et à la partie latérale de la lèvre.
Le défaut de soudure'entre les arcs maxillaires supérieurs et lêüôurgëën médian. déraTRlîe'sôiidare
qui,nous le savons, constitue le ber-do-lièvre, s’observe assez fréquemment. La difform ité qui en résulte
varie suivant que la soudure manque d'un seul cété ou des deux cétés à la fois ; dans le premier cas,
nous avons affaire â un bec-de-lièore unilatéral, d ro it ou gauche ; dans le second cas, à un bec-de-
liécre bilatéral.
D’ordinaire, la tissure est exclusivement labiale (c’est-à-dire n'intéresse que les parties molles
de la lèvre supérieure) ot le bcc-do-lièvro est d it simple (Gg. 148, A et B). D’autres fois, la fente intéresse
également le rebord alvéolaire, le palais osseux ot mémo le voile du palais: le ber de-lièvre est alors
complexe, on l'appelle encore gueule de loup (Gg. 148.C). Dans cette dernière variété de bec-de-lièvre,
les cavités buccale et nasale communiquent largement l’une avec l ’autre (vov. pourplusde détails sur
la pathogénie et les variétés du bec-de-lièvre, les Traités de pathologie externe).

3° Plans constitutifs. — Envisagées au p o in t de vue de le u r structure, les lèvres

comprennent cinq couches qui sont, en a llant d ’arrière en avant : 1° la peau ; 2° le
tissu cellulaire sous-cutané ; 3° la couche musculaire ; 4° la couche glanduleuse ; 5° la
mu ij lieuse.

.4 . P e a u . — La peau des lèvres est épaisse, très résistante, adhérant in tim e m e n t

aux faisceaux musculaires sous-jacents, qui viennent prendre sur sa face profonde
la plus grande partie de leurs insertions.
Elle est, d ’autre p art, très riche en follicules p ileux et, par suite, possède de nom ­
breuses glandes sébacées annexées à ces follicules. Ces glandes, ici comme ailleurs,
peuvent être le p oint de départ de furoncles très douloureux.
La peau de la lèvre supérieure, en raison des rapports que cette dernière présente
avec l ’orifice des fosses nasales, est fréquemment le siège d ’eczéma, de fo llicu lite s
rebelles, causées par le contact irrita n t des sécrétions nasales et coïncidant souvent
avec des affections intranasales. «•

B. T issu c e l l u l a ir e so u s - c u t a n é . — Le tissu cellulaire sous-cutané n ’ e xiste à

v ra i dire que sur les parties latérales de la région. I l fa it à peu près complètt-m ent
défaut sur la partie moyenne, le derme, sur co p oint, adhérant in tim e m e n t a u x
muscles sous-jacents.

C. C o u c h e m u s c u l a i r e . — La couche musculaire est constituée en m a je u r- p artie

par le muscle orbiculaire des lèvres (fig. 150). Ce muscle se dispose to u t a u to u r de
l ’orifice buccal ü la manière d ’ un anneau a plati ou, plus exactem ent, à la m anière
d ’ une ellipse à grand diamètre transversal. On le divise d ’ordinaire en deux p o r­
tions : une portion supérieure ou demi-orbiculaire supérieur, q ui occupe la lèvre
supérieure; une portion inférieure ou demi-orbiculaire in fé rie u r , q ui se tro u ve situé
dans la lèvre inférieure. L ’ un et l ’autre sont constitués par des fibres arciform es,
qui s’étendent transversalement d’ une commissure à l ’autre et dont la concavité
regarde l ’orifice buccal, en bas pour le dem i-orbiculaire supérieur, en h a u t, pour le
dem i-orbiculuire inférieur. Ces fibres arciformes prennent naissance, sur la ligne
médiuno ou dans son voisinage, à la fois sur la peau ot sur la muqueuse buccale.
Arrivées aux commissures, elles s’ v entrecroisent, les supérieures avec les inférieures
d’abord, puis ave: les fibres correspondantes du buocinateur. Finalem ent, elles se te r­
m inent, en partie i\ la face profonde de la peau, eu partie à la face profonde de la
 218 TÊTE

muqueuse. L e u r disposition explique la tendance si m arquée à l'é c a rte m e n t que

présentent les plaies des lèvres.
A l ’orbiculaire, muscle essentiel des lèvres, vie n n e n t so jo in d re , à titr e do faisceaux
accessoires, les extrém ités d ’ upe foule d ’autres muscles q u i, p a rta n t des différentes
régions de la face, viennent, comme a u ta n t de rayons co n ve rg e n ts, s’ in sé re r sur le
p o u rto u r de l ’orifice buccal. Ce sont, en a lla n t de h a u t en bas : 1° le m y rlifo rm e ,
situé au-dessous des narines e t re co u ve rt presque en to ta lité p a r le d o m i-o rb ic u -
la ire supérieur ; 2° en dehors du m y rtifo rm o e t descendant com m e la i vers la lèvre
supérieure, l 'élévateur commun de l'a ile du nez et de la lèvre sup é rie u re , Vélévateur
propre de la lèvre supérieure, le canin, le p e tit et le g ra n d zygom atiques, le ris o riu s de

Fig. 150.
Région labiale.
(A droll*, le muscle orMruIalre e*t en p.xce ; A cnuclio. Il a i t û onlcvû pour laisser voir la muqueuse labiale.)
1. coupe de la peau. — S. orblcul.xire des livres. — 3. S’ , muscles do la commtKsiiro. — ♦, muscles élévateurs de la
lèvre supérieure. — 6, carré du menton. — 0. myrtlform c. — 7. coronaire In fé rie u r — 8. coronaire supérieure. a\cc
l'artère de la sous-cloUon. — 9. branches do la sons-mentale. — 10, veines nupcrllcielles. — 11. rameaux nerveux. —
12, muqueuse labiale arec la couche glanduleuse soas-niuqucosc.

S a n to rin i; 3° Je buccmatcur, dont l’extrémité interne se confond plus ou moins,

au niveau de la commissure, avec les faisceaux des deux domi-orbiculairos ; le tria n ­
gulaire des lèvres et, enfin, le carré du menton, qui, de la région mentonnière, remon­
tent vers la lèvre inférieure.
Tous ces muscles qui se disposent a u to rr de l’orifice buccal sont, à l’exception
de l ’orbiculaire, dilatateurs de cet orifice. Seul, l ’orbiculaire est constricteur : il en
résulte que, lorsqu'il est paralysé (paralysie faciale) ou d é tru it partiellem ent (ulc«
rations do la commissure), l ’orifice buccal ne peut être ferme et, de ce fa it, la salive
s’écoule de In bouche. De plus, comme l’orbiculaire coopère à une foule d ’ actes, tels
que la succion, le sillloment. l ’a rticulation des consonnes dites labiales, sa para­
lysie ou sa destruction se tra d u it encore par P’im possihililé, pour le malado, de
siffler, île prononcer correctement certaines lettres, et»*.
 R É G IO N S S U P E R F IC IE L L E S D E L A F A C E 219
Nous rappellerons ici que, outre les fibres transversales de l ’o rb icu ln iro e t les fibres radiées des muscles
à insertion e x tra -la b ia le , chacune des deux lèvres possède, au voisinage de son bo rd lib re , un ce rta in
nombre de fibres à d ire ctio n antéro-postérieure, q u i lu i a p p a rtie n n e n t en p ropre e t q u i se ren d e n t do la
peau à la muqueuse : le u r ensemble constitue le muscle compresseur des lèvres (re c tu s la b ii d e K le in .
proprius la b ii de K iu u s e ) . Il est p a rticu liè re m e n t développé chez le nouveau-né (R o y ) et d o it vraisem
blablem ent jo u e r un rôle im p o rta n t dans l ’acte de la succion.

D. C o u r u e g l a n d u l a iu e . — E lle est c o n s titu é e p a r une m u ltitu d e de p e tite s

glandes sa liva ire s, les glandes la b ia le s, tassées les unes c o n tre les a u tre s de fa ç o n à
fo rm e r, e n tre l ’ o rb ic u la ire
e t la m uqueuse (fig. 151),
une nappe à peu près co n ­
tin u e . On la sent trè s n e t­
te m e n t, rie n q u ’ en p ro ­
m e n a n t le d o ig t à la face
profonde des lèvres, sous
la form e de p e tite s masses
s a illa n te s dures e t irré g u ­
lières. Ces glandes peu­
v e n t d onner naissance à
des kystes ou à des t u ­
m eurs m ix te s (p. 733), q ui
fo n t saillie à la face in te rn e
de la lèvre.
E. M u q u e u s e l a b ia l e .
— L a m uqueuse la b ia le
form e le p la n p ro fo n d des
lèvres. E lle a une co lo ra ­
tio n rosée et un aspect
bosselé dû a u x glandes
sous-jacentes q u i la sou­
lè v e n t p a r places.
A u n ive a u des co m m is­ F ig . 151.
sures, elle se co n tin u e , Coupc sa g ilta le de la lèvre inférieure et du vestibule
sans ligne de d é m a rca tio n de la bouche (T.).
A . m a x illa ire Infé rie u r. — B . lè vre Inférieure. — 1. é p ith é liu m de 1a m u q u e iu e
aucune, avec la m uqueuse la U n ie. — l ’, é p ith é liu m de la m uqueuse gtDtdvale. — 2. 2. glandes la b ia le s.
génienne. — 8. artè re coronaire. — 4. 4, veines — 5. 5. faisceaux d u m uscle o rb ic u la iro . —
0. 6. faisceaux m usculaires lo n g itu d in a u x (carre d u m e n to u ). — 7. 7. p e lotons
A u n iveau du bord a d ipeux. — 8. 8. p oils avec leurs glandes sébacées. — 9. g lande s u d o ri pare. —
10. épiderm e — U , périoste alvéolo-dentaJro. — 12. d e n t In c is iv e e x te rn e ,
adhérent des lèvres, elle avec a. sa couronne ; 6, son c o lle t : C. sa racine. — 12, cul-dc-sao g in g iv o ­
la b ia l.
6c ré flé c h it su r elle-m ême
p o u r tapisser le bord a lv é ­
o laire des m a x illa ire s e t devenii’ alors muqueuse g in g iv a le . E lle fo rm e a in s i, à la
lim ite des lèvres e t des gencives, un lo n g s illo n tra n s v e rs a l que nous désignerons
sous le nom de s illo n g in g iv o -la b ia l. A jo u to n s que, s u r la lig n e m é d ia n e , en h a u t
comm e en bas, la m uqueuse s’ adosse à elle-m êm e p o u r fo rm e r u n p e tit re p li t r ia n ­
gulaire, disposé en sens s a g itta l : c’est le fre in de la lèvre, to u jo u rs p lu s d é v e lo p p é
sur la lèvre supérieure (fig. 152) que su r l ’ in fé rie u re .
E n fin , au niveau du b o rd lib re des lèvres, la m uqueuse la b ia le , p lu s m in c e , p lus
rosée, plus adhérente, so co n tin u o avec la peau. I l est assez d ilfio ile , m a c ro s c o p iq u e ­
m ent to u t au m oins, d ’ é ta b lir la lim ite respective do la peau e t de la m uqueuse. U ne
pareille d é lim ita tio n est d u reste sans grande im p o rta n c e , ta n t au p o in t de vu e
 220 TÊTE

chirurgical qu’au point de vue anatomique. Il est à remarquer, toutefois, que les
cancroldes, les épithéliomas, qui se développent à ce niveau, sur la muqueuse labiale,
sont plus graves que les cancroldes cutanés : leur évolution est plus rapide ; ils se
comportent comme les épithéliomas des m u ­
queuses, dont on connaît la m alignité.

4° Vaisseaux et nerfs. — Les lèvres, comm*'

du reste toutes les régions superficielles de la
face, sont très riches en vaisseaux et en nerfs
(flg. 150) :
a. Artères. — Les artères proviennent des
doux coronaires, branche de la faciale : la coro­
naire inférieure, née un peu au-dessous de la
commissure, se porte en dedans, passe au-des­
sous du triangulaire, arrive dans l ’ épaisseur
de la lèvre inférieure et vient, sur la ligne
médiane, s’anastomoser à plein canal avec la
coronaire inférieure du côté opposé ; la coro­
naire supérieure, née au niveau de la comm is­
Fig. 152.
sure, se porte dans la lèvre supérieure et, comme
Frein de la lèvre snpèrieure'(T ).
livre m in e u re , fortement trisnfe en haut, la précédente, s’anastomose sur la ligne médiane
î . illlo n glntfro-U Hn]. — S. frein de 1» avec son homonyme du côté opposé.
rpèrieare. — 4. arenda dentaire supé-
— 6. lèvre Inférieure. Il résulte de cette double anastomose que les
quatre coronaires (les deux du côté gauche et
les deux du côté droit) constituent, autour de l ’orifice buccal, un cercle artérit i
complet. Ce cercle artériel, comme nou3 le montre la coupe représentée dans la
figure 151, se trouve situé to u t près du bord
libre et à sa partie postérieure, proche de
la muqueuse : plus exactement, entre la
couche musculaire et la couche glanduleuse.
Pour arrêter l ’hémorrhagie qui succède à
une blessure intéressant la lèvre dans toute
son épaisseur, il sera donc in d iq u é de com­
prendre dans la suture toute l ’épaisseur de la
lèvre et non pas seulement sa partie anté­
rieure (fig. 153) : sans cette précaution, l ’a r­
tère coronaire échapperait et c o n tin u e ra it 5
donner du sang; c’ est un détail à ne pas
oublier quand on opère un bec-de-lièvre chez
l’enfant, chez lequel, ou le sait, une perte de
Fig. 153.
sang relativem ent légère peut être m ortelle.
Plaio intéressant la lèvre dans toute
sa hauteur. Le cercle artériel des lèvres décrit de nom ­
Ce «htana « t fientLr>6 à montrer comment on doit breuses flexuosités et abandonne un peu par­
pratiquer 11 future pour au'ello suit UémoataUuuc
tout, sur son parcours, des ram eaux plus ou
1, artère coronaire. — 2. bonne sutnre, prenant
touts l'épalwcur de b plaie. — 3. mauvaise suture, moins grêles, destinés aux muscles, aux glan­
lateeant en dehuri d'elle b partie postérieure de b
plaie et l'artère : le vabsean, par couw iiiont, conti­ dules, à la peau et à la muqueuse des deux
nuera à donner du uns.
lèvres.
Outre les coronaires, les lèvres reçoivent encore quelques-uns des ramuscules
terminaux de la sous-orbitaire, de la buccale et de la transversale de la face.
 RÉGIONS SUPERFIC IELLES DE L A FACE 221

b. Veines. — Les veines, indépendantes des artères, chem inent, pour la p lu­
part, au-dessous de la peau, où elles form ent un réseau plus ou moins riche. Elles
viennent se jeter, en partie dans la veine faciale, en p artie dans les veines sous-
mentales.
c. Lymphatiques. — L ’étude des lym phatiques de la région labiale, reprise
récemment par D o r e n d o r f (1900) et par S tie d a (1901), présente un certain in té rê t
pratique à cause do la fréquence du cancer des lèvres, nota m m e n t du cancer de la
lèvre inférieure. Cette affection, comme on le sait, enva h it rapidem ent les ganglions
• tributaires de la lèvre atte in te ; il im porte donc de connaître exactem ent la s itu a tio n
exacte de ces gan­
glions pour pouvoir les
explorer au cours d’ un
examen clinique, ou
encore, les e xtirp e r au
cours d’une interve n ­
tion.
^Les lym phatiques
des lèvres tire n t leur
origine de deux ré ­
seaux dont l ’ un se
trouve en ra p p o rt avec
la muqueuse (réseau
muqueux), et l ’autre
avec la peau (réseau
cutané). Ils se com­
portent différem m ent
sur la lèvre supérieure
et sur la lèvre infé­
rieure. — Les lympha- Fig. i 5 i.
tiques de la lèvre supé- Scliému des lym phatiques de la région labiale.
rieure, aussi bien ceux a. ganglions aoiu-maxlllalres. — b. ganglions soos-hyofdlenfl médians.
• A t. 1 collecteurs lym phatiques sous-muqueux et cutanés d e la lèvre supérieure. — 2.
émanés ClU réseau m u - collecteurs sous-cutanes de la partie médiane de la lèvre Inferieure. — J. colle. '• .re
« . . . / .o , , V n p n v n sous-muqueux de la lèvre Inférieure. — 4. collecteurs sous-cut&m-s do la p ortion Juxtn-
q u e u -Y q u i . h u a p i i r v t . - c o m m i*u m le de la lèvre inferieure. — 6. collecteurs sous-cutanés de la lèvre Inferie .re.
lia n t du réseau cutané ,0DtrecIols* n t sur 111 médiane pour se rendre aux ganglions sous-m axlllalres du
1 côté opposé.
suivent lo tra je t de la
veine faciale et vo n t se jqjter dans les ganglions sous-maxillaires, en p a rtic u lie r dans
1e ganglion qui se trouve placé au p o in t où la faciale croise le bord in fé rie u r du m a x il­
laire (fig. 154, 1). — Les lymphatiques de la lèvre inférieure se rendent : 1° ceux q u i
viennent du réseau m uqueux, aux ganglions sous-maxillaires (fig. 154, 3) ; 2° te u x
qui naissent de la portion latérale du réseau cutané, aux ganglions sous-m axil-
laires également, mais plus spécialement au plus antérieur de ces ganglions (fig. 154,
4) ; 3° ceux qui proviennent de la portion médiane de ce même réseau cutané, aux
ganglions sus-hyoïdiens médians, encore appelés ganglions sous-mentaux (fig. 154, 2).
F a it im p o rta n t à noter, un certain nombre de lym phatiques cutanés de la lèvre
inférieure s’entre-croisent fréquemment sur la ligne médiane pour se rendre : ceux
venus de la portion droite de la lèvre, aux ganglions sous-m axillaires gauches et,
vice versa, ceux émanés de la portion gauche, aux ganglions sous-m axillaires droits.
11 sera donc prudent, dans les interventions pratiquées pour un cancer de la lèvre
 222 TÊTE
inférieure, d’enlever non seulement les ganglions sus-hyoïdiens et sous-maxillaires
du côté atteint, mais aussi les ganglions homonymes du côté opposé.
d. Nerfs. — Los nerfs de la région labiale se distinguent, comme ceux de la
région nasale, en moteurs et sensitifs. — Los rameaux moteurs, destinés aux faisceaux
musculaires, proviennent tous du facial. — Les rameaux sensitifs, toujours très
grêles, émunont du sous-orbitaire (pour la lèvre supérieure) et du moutonnier (pour
la lèvre inférieure). Ils se distribuent à la peau, aux glandes et à la muqueuse.

§ 3 — RÉGION MENTONNIÈRE

La région mentonnière est, comme les deux précédentes, impaire et médiane.

Elle comprend la saillie mentonnière du m axillaire inférieur, avec les parties molles
qui la recouvrent en avant.

1° Limites. — De forme quadrilatère, elle a pour limites superficielles : 1° en

haut, le sillon mento-labial, qui la sépare de la lèvre inférieure ; 2° en bas, le bord
inférieur du maxillaire, qui la sépare do la région sus-hyoïdienne ; 3° sur les côtés,
une verticale menée par l ’extrémité externe du sillon labio-génien, à 10 ou 12 m illi­
mètres en dehors de la commissure; cette ligne verticale sépare la région menton­
nière de la partie inférieure de la région génienne.
En profondeur, la région mentonnière s’étend jusqu’au m axillaire inférieur.

2° Forme extérieure et exploration. — La région mentonnière est convexe dans

tous les sens. On y remarque parfois, à sa partie moyenne, une fossette plus ou moins
prononcée, c’est la fossette mentonnière ; elle est due à la présence, sur la ligne médiane,
d'une lamelle à la fois fibreuse et élastique, qui s'étend de la symphyse menton­
nière à la face profonde de la peau. Du reste, la saillie du menton, comme la région
des lèvres, présente au point de vue de sa forme extérieure et do son développement
des variations individuelles fort étendues.
Quoi qu’il en soit de la variabilité de sa forme et de son développement, le men­
ton, comme d’ailleurs les autres régions superficielles de la face, est d’une explora­
tion facile eu clinique. Le squelette, en particulier, peut être examiné aisément au
travers des parties molles qui le recouvrent, ou bien encore avec un doigt in tro d u it
dans le cul-de-sac labio-gingival inferieur.

3° Plans superficiels. — Nous ne trouvons, en réalité, dans la masse des parties

molles qui sç disposent en avant du maxillaire, que trois cpuches : 1° la peau ; 2° la
couche musculaire, que nous appellerions bien volontiers la couche musculo-grais-
seuse ; 3° le périoste.

A. Pkxu. — La peau est remarquable par son épaisseur et par sa richesse en fol­
licules pileux. Elle est recouverte de poils de duvet chez la femme et chez l’enfant,
de longs poils chez l’ homme adulte.

11. Couche musculo-ciuisskusf.. — Au-doBsous de la peau, nous rencontrons

tout d’abord trois muscles (tig. 155), qui appartiennent en propre à la région. Ce sont :
1° le triangulaire des lèvres, muscle large et mince, triangulaire à base inférieure,
qui se détacho du tiers externe de la ligne oblique du maxillaire et qui, de là, se porte
obliquement en haut et en dehors vers la commissure labiale ; 2° le carré du men­
ton, qui prend naissance sur le même point et dont los faisceaux obliques, en haut

\
 RÉGIONS SUPERFICIELLES DE LA FACE 2 23

et en dehors, viennent s’attacher à la face profonde de la peau de 13 lèvre inférieure ;

3° le muscle de la houppe du menton, petit muscle conolde, qui s’insère sur la sym­
physe mentonnière, immédiatement au-dessous de la muqueuse des gencives, s’épa­
nouit ensuite à la manière d’ un pinceau ou d’ une houppe (d’où son nom) et se ter­
mine à la face profonde de la peau du menton.
A ces trois muscles, il convient d’ajouter quelques faisceaux du peaucier cervical,
qui longent obliquement le bord externe du triangulaire et, comme ce dernier, gagnent
la oommissurc.
Entre los muscles précités se disséminent de nombreux tractus cellulo-fibreux,
qui s’étendent do la peau au périoste. On y rencontre aussi une quantité plus ou
moins considérable de graisse. Mais cette graisse ne forme nullement une couche

F ig. 155.
* • Région mentonnière, vue de face.
A tlro ito. led modcloj so nt ou place : & enuchu. IN sont «cctlouticd et érlgné*.)
1. orblculojre d«a lèvre*. — 2, triamculţilrc. — 3. carré du mantou. 4. muaclc do la houppe. — 5. artère faciala
aveo la coronaire Inférieure. — fl, trou moutonnier, avec le nerf et le< va idéaux iiu-utoimler* 7, brancha de la
■oua«mentale. — fl. rameaux du facial. — 0, lambeau cutané crlgué on had. — 10, maxillaire Inférieur

continue interm édiaire à la peau et aux muscles, et nous ne croyons pas devoir
admettre, dans la région mentonnière, cette couche celluleuse sous-cutanée que
décrivent encore certains nutours d ’anatomie topographique. R ic h e t a rencontré sur
quelques sujets, nu sommet du menton, entre les parties molles et le périoste, une
bourse muqueuse, à laquelle il a donné le nom de bourse prémentonnière : elle est
le plus souvent m ultiloculaire et lim itée par des parois épaisses.

C. P é r i o s t e . — Le périoste, qui repose directement sur le maxillaire, ne présente

aucune particularité qui mérite d’être signalée.
 m TÊTE
4° Plan squelettique. — Le squelette de la région mentonnière est constitui r
la partie moyenne du corps du maxillaire inférieur. Sa portion médiane ou sym­
physe présente une épaisseur et une résistance remarquables. Elle est rarement,
dans la fracture de la mâchoire inferieure, le siège du tra it de fracture ; celui-ci
trouvo, d’ordinaire, entre les deux incisives ou entre l ’incisive et la canine. A droit'
et A gauche de la symphyse, se voit le trou mentonnier, par lequel s’échappent le>
vaisseaux et nerfs de même nom. Nous dirons tout à l’heure quelle est sa situati a
exacte et indiquerons en même temps le moyen d L
mettre à découvert.
[
5° Vaisseaux et nerfs. — a) Les artères, toujours tr
petites, sont fournies : 1° par la m entonnière , brand"
de la dentaire inférieure, qui arrivo à la région par
trou mentonnier; 2° par la sous-mentale et par Ja coro­
naire labiale inférieure, branches de la faciale.
P) Les veines, également peu volumineuses, se ren­
dent en partie à la veine faciale, en partie à la vein ■
sous-mentale.
y) Les lymphatiques, suivant un tra je t descendant
passent dans la région sus-hyoïdienne et s’y terminent
les uns (les latéraux), dans les ganglions sous-maxil
laires ; les autres (les médians), dans les ganglion
sus-hyoïdiens.
8) Les nerfs, enfin, sont de deux ordres : moteurs •
sensitifs. — Les rameaux moteurs, destinés aux mu
Fit;. 156. clés, 6ont fournis par le facial. — Les ra m e a u x sei
Coupc sagitlalo do la région sitifs, destinés aux téguments, proviennent de d(
mentonnière, passant par le sources : do la branche transverse, du plexus cervb
trou mentonnier.
superficiel et du nerf mentonnier. Ce dernier, l'un
1. peau du menton. — ! . bourre
du menton. — 3, nerf mentonnier. des branches terminales du nerf dentairo inférieur,
— 4. peaudrr. — 5. peau de la
lin e . — a. orblcutair® il» livres.
débouche dans la région par le trou mentonnier, > -
— 7. maintain? Inferieur. — s, même temps que l’artère homonyme, et s’épanoui
(lande sub'litfuale. — 9, (lande
«DW-mailUaiTO. — io, tantue. immédiatement après en un petit bouquet de rameaux
a, rote d'arrta »ur le nerf men-
tomber par le sillons loctro tablai divergents, qui se portent dans toutes les directions.
du vestibule buccal — b, vole
d'acris cutanée (ur ce mime nerf Ce nerf est facile à découvrir, si l ’on se souvient qu
le trou mentonnier se trouve situé au-dessous de l ’es­
pace qui sépare Ja première de la deuxième petite molaire, à mi-distance environ
du bord inférieur de la mâchoire et du bord alvéolaire. Il peut être abordé (fig. 15»i)
do deux façons : soit par la cavité buccale, après incision du sijlon gingivo-labial
(M a x g a io n e ) ; soit par l’extérieur, en pratiquant la section des téguments au niveau
du bord inférieur de la mâchoire ou à un centimètre au-dessus ( B r u n s ).

§ 4 — RÉGION MASSÉTÉRINE

La région massétérine, comme le muscle masséter auquel elle d o it son nom, se

trouve situéo à la partie postérieure et latérale de la face. Elle comprend à la fois la
branche du maxillaire inférieur et les parties molles qui la recouvrent en dehors.
Quelques auteurs, à tort selon nous, la rattachent à la région génienne.
 R É G IO N S S U P E R F IC IE L L E S D E L A FACE 225

1° Limites. — Ses limites superficielles sont assez exactement celles du muscle

masséter, savoir : en haut, l’arcade zygomatique ; en bas, le bord inférieur du m axil­
laire ; en arrière, le bord postérieur de sa branche montante ; en avant, le bord
antérieur du masséter, qui, comme on le sait, se porte obliquement de haut en bas
et d’avant en arriére.
En ce qui concerne ses limites profondes, les auteurs sont loin d ’être d ’accord :
les uns, dépassant Ja branche du maxillaire, rattachent à la région massétérine
les muscles ptérygoîdiens interne et externe ; les autres, au contraire, l ’arrêtent à
la branche du maxillaire. Nous nous rangerons à cette dernière opinion et décrirons
les deux ptérygoîdiens, dans une région spéciale, la région de la fosse zygomatique.

2° Forme extérieure et exploration. — Ainsi entendue, notre région massétérine

a, comme le masséter, la forme d’un quadrilatère allongé dans le sens vertical. E li-1
confine : en haut, ft la région temporale, en bas à la région sus-hyoïdienne ; en avant,
à la région génienne proprement dite ; en arrière, à la région parotidienne ; profon­
dément, et au delà de la branche du maxillaire, à la région de la fosse zygomatique
La région massétérine, vue de face, est plane ou légèrement convexe. Elle appa­
raît en saillie, entre la région génienne et la région parotidienne, lesquelles (la der­
nière surtout) paraissent par rapport à elle, plus ou moins déprimées. Cette dépres­
sion pré et rétromassétérine s’exagère chez les sujets maigres. Elle s’exagère aussi
quand on fa it contracter le masséter et, alors, les limites antérieure et postérieure
de la région paraissent beaucoup plus nettes.
La palpation permet de reconnaître, en haut, au niveau de l ’angle p o s t e r o - s u p é
rieur de notre région, une saillie osseuse, mobile quand on ouvre ou quand on ferme
la bouche, c’est le condyle de la mâchoire ; entre ce dernier et le tragus, le doigt peut
percevoir les battements de l ’artère temporale superficielle. En bas et en avant,
au niveau de l ’angle antéro-inférieur de la région, immédiatement e i avant du bord
inférieur du masséter, rendu tangible par Ja contraction de la mâchoire, on sent
assez facilement, sur la face externe du m axillaire inférieur, les pulsations de l’artère
faciale.

3° Plans superficiels. — Nous décrirons sous ce nom toutes les parties molles
sus-aponévrotiques, c’est-à-dire la peau et le tissu cellulaire sous-cutané.

A . P e a u . — La peau, glabre chez la femme, est recouverte chez l’ homme par des
poils plus ou moins abondants et plus ou moins longs, vulgairement appelés favo­
ris. Elle glisse facilement sur l ’aponévrose sous-jacente. Du reste, elle se continue,
sans ligne de démarcation aucune, avec la peau des régions voisines.

B . Tissu c e l l u l a i r e s o u s - c u t a n é . — Une couche de tissu cellulaire, plus ou

moins riche en graisse, s’étale, au-dessous de la peau, sur toute l ’étendue de la région.
Dans cette couche cellulo-adipeuse (fig. 157), se trouvent les formations suivantes :
1° L 'artère transversale de la face ; 2° le nerf facial ; 3° le prolongement antérieur de
la parotide ; 4° le canal de Stènon ; 5° quelques faisceaux musculaires du risorius et
du peaucier du cou ; 6° enfin Vartère et la veine faciales.
a) L 'artère transversale de la face, branche de la temporale superficielle, occupe
la partie toute supérieure de la région : elle court parallèlement à l’arcade zygo­
matique et à 1 centimètre environ au-dessous de cette arcade. Cette artère, ainsi
que d’ailleurs lo canal do Sténon et les branches principales du nerf facial que nous
A N A T O M IE TOPOG RAPHIQ UE. — T. I , 4 ° É D IT . 15
226 TfcTE
allons décrire plus loin, ont une direction sensiblement horizontale. De là le conseil
de donner aux incisions faites dans la région une direction transversale, parallèle
en conséquence à ces organes, pour les ménager plus sûrement. Une incision verh
cale, faite dans les 3 centimètres supérieurs et allant jusqu’à l ’aponévrose, intéresse
ra il presquo à coup sûr l'artère transversale do la face, quelques rameaux du facial
et le canal de Sténon, d ’où, comme conséquences : une hémorrhagie plus ou moins
abondante, une paralysie motrice et une fistule salivaire -,
p) Les ram ifications divergentes du nerf fa c ia l (branche temporo-faciale et branche
cervico-faciale) forment dans leur ensemble un vaste éventail ; mais elles ne font

I , lu n lM U fn w
M u . — 4. U«<u ce llu la ire
ptrS oacoD cnt s n lc r v u r . —
• . arte re t n m r r r a a ic «le U
« s s 12 il
F.g 157.
Région masséti'rine, plan sus-apoiuîvroti<|iie.
en v r l t r e . iv c c . » u r u face profonde lo iN um tculc n d lp e u t sou*-cutané. — S. c o i i i w «Je In
« o m -c u la n t. — 4. m onde n v o im itlo n c . — 6, i-o a u d e r du cou. — im ro tld u avec soi.
T. canal do S iétton a re c non lé M a n vnoctilnlru. — 8. 8, branches du n e rf fa d u l.
face. — 10. a p o n é rru w m a a tc b 'riu o . — 11. a rtè ro faciale. — 12. volno faciale.

que traverser la région mnssétérino pour passer, s u iva n t le niveau qu’elles occupent,
dans la région temporale, dans la région génienno, dans la région mentonnière, dans
la région Bus-hyoïdienne ;
y) I/O prolongement antérieur de la parotide (voy. A n a l, descriptive ), plus ou moins
développé suivant les sujets, affecte d’ordinaire 1a forme d’ un cône aplati dont le
sommet se dirige en haut et en avant. Ajoutons que ce prolongement antérieur de
la parotide se trouve recouvert, comme la parotide elle-même, par un mince feuillet
aponévrotique, qui n’est autre que la continuation de l’aponévrose parotidienne
superficielle et qui se fusionne, aux limites du susdit prolongement, avec l ’aponé­
vrose massétérine ; cette disposition se voit très nettement (fig. 158) sur les coupes
horizontales de la région ;
 R ÉG IO NS S U P E R F IC IE L L E S D E LA FACE 227

b) Le canal de Stènon émerge de la face profonde du p ro lo n g e m e n t p a ro tid ie n ;

puis il se p o rte d ’ arriè re en a v a n t (à 2 ce n tim è tre s e n v iro n au-dessous de l ’ arcade
zyg o m a tiq u e , s u iv a n t une lig n e unissant
10 11 tx ■
le lobule de l ’o reille à l ’ aile d u nez) en
c o n to u rn a n t le bord a n te rie u r du raas-
sèter p o u r descendre dans la ré g io n gé-
nionne, où nous le retro u ve ro n s. L a ligne
d 'in c is io n q u i va du tragus à la co m m is­
sure des lèvres croise plus ou m oins o b li­
quem ent sa d ire c tio n et ' perm et de le
d é c o u v rir assez aisém ent. Le canal de
Sténon, comm e le prolongem ent g la n d u ­
la ire d o n t il émane, est re c o u v e rt par
u n prolongem ent de l ’ aponévrose p a ro ti­
dienne superficielle, q u i le sépare ainsi
de la peau. L o n g do 5 à 6 centim ètres,
large de 4 m illim è tre s , peu épais, i l res­
semble à une veine
vide. I l est malaisé
de le reconnaître
dans une plaie et, V l
par suite, il est fa ­
Fig. 158.
cile do le léser si Le canal de Sténon, vu sur une coupe h o ri­
l ’ on oublie de re­ zontale de lu face (côté d ro it, segment in fe ­
pérer sa s itu a tio n . rieur de la coupe vu d’en haut (T ).
1. glarvlo parotide, a re c 1 \ son prolongem ent a nté­
Les fistules s a liv a i­ rieur. — 2. canal de Sténon. — 3. nuisféter. — 4. m a x il­
la ire Inférieur. — p téryitofdleu Interne. — 0 apophyse
res q u i succèdent à piérygotUe. — 7. m a x illa ire supérieur, coupé au niveau
sa blessure (plaies, des racine* de» d e n t*. — ê, racine* do la deuxièm e
grau» m olaire supérieure. — U, voûte p a la iiu e . avec
opérations p o rta n t valoBcaux et nerf pala’ lm postérieur*. — 10» muqueuse
bucca le.— 11. bue ln ate ur. — 12. m u cio zygom atiqu e.
sur la joue) sont — 13, boule graisseuse do B ic h a t. — 14, tissu cellulaire
sou 4-cutané — 15. aponévrose uper cielle. — 16. 10*.
d iffic ile m e n t cu ra ­ artère et veine faciale». — 17. nerf is c ia i. — 19. arté ro
carotide «sterne. — 19. arté ro et veine den-aires In fe ­
bles lo rsq u ’elles siè­ rieures? — 20, nerf den taire in fé rie u r. — 21. n e rf lin g u a l.
gent dans la por-
tio n massétérine du canal : po u r les g u é rir, eu e lïe t, il fa u ­
Fig. 159:
Procédé do Richolot d ra it aboucher la fistule avec la c a v ité buccale, ce q u i est
pour lo traitem ont presquo im possible en raison de l ’ épaisseur des p arties m us-
des fistules salivaires
( I m h p . h t ).
culo-osseuses q u i séparent à ce niveau le canal de Sténon e t
La ligure reprw onlo une la bouche. On a bien essayé d ’ y a rriv e r en p e rfo ra n t o b li­
coupc horizontale schém a­
tique île la région Jiigo-mas-
quem ent la joue, au moyen d ’u n tro c a rt, d ’ a rriè re en a v a n t,
sOtortnc. U n ilm ln chemine de la fistule il la muqueuse buccale, et en la issa n t un d ra in
obliquem ent dans l’épaisseur
île la Jouei do l'o rltlc e llstu- dans le tra je t ainsi form é de façon il o b te n ir p a r é p id e rm i­
leux b la cavité buccale ;
toutefois, pour m ieux amener sation un nouveau canal (fig. 159). Mais, ce n o uveau canal,
la ferm eture de la Ostiile, le
b o u t exté rie u r du d m ln ne forcém ent assez long, reste ra re m e n t perm éable e t, le plus
so rt pas par ra tte dernière ;
I l s o rt par un nouvel orlttce souvent, la fistule se re p ro d u it. M o k e s t in a proposé en d e rn ie r
cnM par ponction 0 quelque lie u , pour amener la guérison de pareilles fistules, de d é te r­
dlstaure eu arrière do t'ort-
Ora Ostuleux. m in e r l ’ atro p h ie de la glande p a ro tid e , en p ra tiq u a n t la lig a ­
tu re du canal en am ont do l ’ orifice fistu le u x. Ce procédé est th é o riq u e m e n t ra tio n ­
nel : on sait, en effet, qu’ une glande, d o n t le c o n d u it e xcré te u r est o b lité ré , s’a tro ­
phie en règle générale.
 22* TÊT K
t) Tout en bas, .Mir It) partie inférieure du masséter, se voient le risorius de San­
to rin i (quand il existe) et les faisceaux les plus reculés du pcaucier du cou.
;) Signalons encore, nu niveau de l'angle antéro-inférieur du mnsséter, Yartère,
■t In otine faciales (fis:. 157) contournant Je bord inférieur du m axillaire pour pas-
si r de In région du cou dans la région do la face. Mais nous sommes à l'extrême
limite de notre région.
4 Aponévrose massétérine, logo massétérine. — Si nous enle\ons la peau et le
tissu cellulaire sous-cutané, nous avons sous les yeux, s'étalant sur toute la région,
une large aponévrose, \'aponévrose mas-
sâtirinc.
Quadrilatère comme le musclç qu’elle
recouvre, cette aponévrose s’insère : en
liant, sur l’arcade zygomatique ; en bas,
sur lo bord inférieur du m axillaire ; en
arriére, sur le bord postérieur de la
branche montante ; en avant, elle con­
tourne le bord antérieur du masséter,
l'y ? . 1 6 0 , passe ainsi sur la face interne de ce muscle
l.opc inasM-lcrine vue en coupe horixonlalo et, suivant alors un trajet rétrograde, elle
. (c6M droit, somment infvricur «lo la coupc).
vient se fixer en partie sur l ’apophvse
1. m»i 11taire tuftneor. — 2, u » v ic n w pinaM knnr
pT\/mK*c — S, apnorTT«wc lu r v tld im n e «uperBdW lc. — coronolde, en partie sur le bord anté­
*. «jx«iénv»o isM klO nn o. — V lo to m e w lc rlw . —
«i. r u o t i d r — 7. in w r io b o c d u » tfn r . — S. U w u « v llo - rieur do la face externe de la branche
M l* n v o d u 1. — 0 .1»xüf (nuavuar dr R im «T.
montante.
Ainsi disposée, l’aponévrose massétérine forme avec la branche du m axillaire, une
loge ostco-fibreuse, lu loge massétérine (fig. KîO, 5). Cotte loge, osseuse en dedans,
aponévrotique en dehors, est close de toutes parts, sauf au niveau de l ’échancrure
sigmoïde, où elle communique librement, grâce A cette échancrure, avec la région
de la fosse zygomatique. C’est par l’échancrure sigmoïde, disons-Ic tout de suite,
que passent l’artère massétérine, la veine massétérine et lo nerf massétérin.

5“ Contenu de la loge massétérine. masséter. — La loge massétérine est comblée

par un muscle, le muscle masséter.
Le masséter (lig. ICI) est un muscle volumineux, de forme quadrilatère, apparte­
nant au groupe des masticateurs. Il se détache du bord inférieur et de la face interne
de l’arcade zygomatique par deux faisceaux : un faisceau antérieur ou superficiel,
obliquement dirigé en bas et en arrière : un faisceau postérieur ou profond, oblique
en bus et en avant. Cos deux faisceaux, assez nettement distincts au niveau de leur
origine, se fusionnent bientôt en un corps musculaire unique, lequel vient s’insérer
»ur l’angle de la mâchoire et sur la face externe de la branche montante depuis le
bord inférieur du maxillaire jusqu’à la base de l ’apophyse coronolde.
Il n’est pas inutile de fain- remarquer qu<- le masséter, bien que quadrilatère
comme la branche montante qu’iJ recouvre, no se superpose pas exactement A cette
orne osseuse ; en arriére (flg. 1(51), il en laisse à nu une certaine partie, notamment
le col du condyle, le condyle lui-mémo et aussi l’articulation tem poro-ninxillnire ;
en avoid au contraire, il lu déborde de 1 ou 2 centimètres, reposant alors, par cette
■ partie débordante i>(qu’on nous permette cette expression) sur le m axillaire supé­
rieur, sur le huceinateur (dont il est séparé par la boule graisseuse de B ichal) et un
pou sur le corps du maxilloire inférieur.
Le masséter est un musde élévateur de la mfiehoire. Il est un des premiers muscles
 R É G IO N S S U P E R F IC IE L L E S D E L A FAC E 229

q u i sc c o n tra c tu re n t dans le té ta no s : on s a it, en e ffe t, que le Ir is m us, c’ est a in si

q u ’on désigne la c o n tra c tu re d u m asséter, est un des sym p tô m e s d u d é b u t, le plus
s o u ve n t m êm e le p re m ie r signe de ce tte a ffe c tio n . A la s u ite d ’o sté ite d u m a x illa ire
in fé rie u r, de m y o s ite c h ro n iq u e , le m asséter p e u t s u b ir la dégénérescence fibreuse ;
il en ré s u lte a lo rs, p o u r le m alade, une im p o s s ib ilité absolue d ’ é c a rte r l ’ une de l ’a u tre
les arcades d e n ta ire s e t, p a r su ite , une gène co n sidérable de l ’a lim e n ta tio n (cons­
triction des m âchoires). Dans ce cas, L e D e n t u et K o c u ç n c o n s e 'lle n t de p ra tiq ie r
la d é sin se rtio n du m uscle à l ’angle de la m âch o ire , en co n se rva n t bien e n te n d u sa

Fig. 161.
Région m a s s é té rin e , plan sous-aponévrotique.
1. lambeau cutané, érluné en arriéré. ■— 2. aponévxcuo m a*ie(erlne. érim iéu oralem en t en arriè re , a rec, hot na face
externe, lea vnlaroaiur et norfs anportlcloU (vojr. la lin. 157'. — 3. tinau cellulaire aous-cutane — I. «lam ie p a ro tid e ,
renversée en arrière avec l'aponévroeo. — 5. 5. canal de Stenon sectionné et ériim é. — 6. /yao m a tia m * 7. m a *.cte r.
— 8. boni pnatértour du maxillaire. — 0. lig a m e nt la téral externe de ra rtle u ln tlo n te m p o n m n a iU la ira 10. a rt. ro
et veine (acinlea. — 11. deux branche* maaaétérluea de la faciale — 11. rameau n o u sn u u scté rln 'le la trana ve r-a le de
la face. — 13. 13. branche* du nerf facial.

continuité avec lo périoste. En opérant ainsi, on recule en réalité l’insertion du

muscle devenu tiv p court : l’intervention est analogue à celle que l’on fa it sur les
muscles de l’œil dans le cas de strabisme.
6° Périoste. - Le périoste recouvre, dans toute son étendue, la branche montant,
du m axillaire inférieur : il adhère1intimement au muscle, qui prend sur lu i ses ins, r
lions inférieures. Par son intermédiaire, le muscle ptérygoldien interne, qui prend
également insertion sur lui, forme avec le masséter une sorte de muscle digastrique,
dont on doit, quand on résèquo le maxillaire inférieur, s’efforcer de conserver la eon
tinuité, on ruginnnt avec soin le périoste.
7° Plan squelettique. — Lo plan squelettique de la région massétérine est repré­
senté : 1° par l'arcade zygomatique ; 2° par la branche du m axillaire inférieur ; 3° par
l’articulation temporo-maxillaire.
A . AncADE zygomatique . — Située au point de jonction des trois régions tem-
230 TÊTE

poralo, massctérino et zygomatique, l ’arcade zygomatique, ou to u t sim plem ent le

zygoma, est une puissante apophyse, horizontalement cirigée, qui u n it la partie
inférieure de l’écaille du temporal, d’où elle se détache, à l ’os malaire. Longue de
3 centimètres el Jemi à 4 centimètres, épaisse de 4 A 6 m illim ètres, elle fa it, sous
la peau, une saillie nettement visible chez les sujets maigres, facilement accessible A
l’exploration chez tous les sujets : aussi constitue-t-elle un repère des plus im p o r­
tants, utilisé en particulier en topographie cranio-cérébrole. En s’im p la n ta n t sur
l’écaille temporale, l’arcade zygomatique se divise en deux branches ou racines, qui
s’écartent l’une de l’autre sous un angle de 85°. Ce sont : 1° la racine transverse,
qui se dirige de dehors en dedars et qui prend part à la form ation de l ’a rticu la tio n
de la mâchoire ; 2° la racine longitudinale, qui continue to u t d’abord la direction
antéro-postérieure du zygoma, formant, sur la face externe de la m astoïdo.cc qu-'
nous avons décrit sous le nom de tinea temporalis, et qui, ensuite, devient ascen­
dante (voy. Anatomie descriptive).

L ’an ado zygoma tique délimite, d'une part avec la crête tomporo-sphonoidale, d ’autre p a rt a v .r
la face postérieure du malnire. un orifice de furnic o.aluire, à grosse extrém ité antérieure, à petite <xti . -
mité postérieure : c’est l 'orifice zygomatique, par lequel, comme nous l’avons déjà d it plus haut, la fos-
tcmporale communique largement avec les régions génionne c l zygomatique, et dans loquel la coronoï ■
joue dans los divers mouvement -
de la mâchoire. Les dimensions an­
téro-postérieures de cet o rific e sont
susceptibles de varier du simple au
double (F A ïunE U F , 1886), l'arcade
étant pins ou moins longue et plus
ou moins écartée de lu face latérale
du crâne suivant les sujets. Il en
résulte que la distance qui n o rm a ­
lement sépare le bord antérieur de
la coronoîde de la partie antérieure
/ de l ’orifice (faco postérieure du m a­
laire), présente de grandes d iffé ­
rences suivant les cas : c’est ainsi
que lorsque l ’orifice est très déve­
loppé (fig. 162, A), cette distance peut
atteindre 20 m illim ètres ; lorsque,
au contraire, l ’orifice est p e tit (fig
162, D), cette même distance peut
n'étee que de S à G m illim ètres. Dans
A B
Fia ioc co dernier cas, le jeu physiologique
Typa. aDoniiAux d'orific» zycmuatlquc ; A. cranii ori Des zygomatique :
do la mâchoire est à peine assuré
U coronolde retto éloigné* de l'as molaire. — B. i * l l t orlflcc zygoma- et il suffit, comme FAnAîiEUF le fa il
Uuue ; l'apophyre roronotde Arrive au voisinage Immédiat de la (ace justement remarquer, d ’ un mouve­
postérieure de l'os malalro.
ment exagéré de prépulsion comme
La figure tvrnxenie l'oriflce zygomatique d roit vu par en haut on l’observe dans le cas de luxation
t. orifice zygomatique — î , am ulo zygomatique. — 3, (omo temporale. de la mâchoire, pour qu’ un contact
— i. u* molaire — 4. apophyse coronolile «lu m axillaire Inférieur. —
s’établisse entre le b oni coronoïdien
6, orbite
antérieur ot l ’os malairo. Nous ver­
rons plus loin, en étudiant la branche du maxillaire inférieur, que ce même contact de la coronoide a \ . -
la face postérieure de l’os inaluire peut encore se produire dans les eus, où l ’orifice zygomatique présen
tant des dimensions antéro-postérieures normales, c’ost l’apophyse coronoïdo qai ost anormalement
développée. Nous montrerons alors lo rèlo que certains auteurs lui a ttribuent pour expliquer la fixité
de la position vicieuse du maxillaire inférieur dans le cas de luxation de la mâchoire.

D. B r a n c h e n i m a x i l l a i r e i n f é r i e u r . — La branche du m axillaire inférieur,

appelée quelquefois branche montante (fig. 163), on encore portion verticale du m axil­
laire, est uno lame osseuse, de forme quadrilatère, continuant, en arrière, le corps
ou portion horizontale du même os : ello forme avec cette dernièro portion un angle
qui, on le sait, est plus ouvert chez les sujets de race inférieure que chez les sujets
 R ÉG IO N S S U P E R F IC IE L L E S D E L A FACE 231

de raco supérieure, plus ouve rt également obez l’enfant que chez l ’adulte. La branche
du m axillaire inferie u r peut être, comme le corps, quoique moins souvent que lu i,
le siège de fractures, qui, d’ordinaire, ne s’accompagnent pas d ’ un déplacement
des fragments. Ceux-ci, en effet, se tro u ve n t maintenus en place par les deux muscles
masséter et ptérygoïdien interne, qui leur form ent comme des sortes d’attelles.
M orphologiquem ent, la branche du m axillaire nous offre à considérer : 1° deux
faces, l ’ une externe, l ’autre interne ; 2° deux bords, l ’ un antérieur, l ’autre posté­
rieur ; 3° deux .extrémités, l ’ une supérieure, l ’autre inférieure.
a. Face externe. — La face externe nous offre à considérer de fortes lignes ru ­
gueuses destinées à l’ insertion inférieure du masséter. Ces rugosités, qui s’exagèrent

Fig.- 163.
Région maasétéyne, plan squelettique.

1, m aarèUr. IncLsé en tiavere e t fortem ent cligné en h a u t et en bas. — 2. prolongem ent antérieu r <b la part t V
é rig n t en arrière en môme temps que l'aponévrose ma&iétérine. 4. 4. canal de Stcnon. — branche ilu in.-.xtli.ur-
Inférieur, arec 5’ , surface oCt les Insertions ilvi m noH ter o n t été < uiaU llé rouge ludique le tra je t, s u r la
face Intente de l ’os, de la m n x illa irc Interne et de scs branches; le p o in tillé noir, la s itu a tio n de l'o riü c e supérieur du
caual dentaire e t de l'é p in e de S plx). — 0, apophyse coronalde.— 7. ligam ent la te ra l externe de l'a rtic u la tio n tem pi r
m axillaire . — 8, vaisseaux e t nerfs massetériu s. trave rsan t l'échancrure slgiuof«le. 0. upoiuvruse ina.v ' r, %
s’ insérer sur le bord antérieur de la branche du m axillaire . - 10. boule fra is -n ne de B lch a t. sltuee au-des-ous
l'aponévrose e t vue par transparence. — 11. artère e t velue faciales — 12. nerf facial. — 13. m uscle grand zyg<
tique. — 14, 1 1, peau e t tissu cellulaire sous-cutané.

avec la puissance du muscle, sont s u rto u t marquées dans la p o rtio n in fé rie u r de

cette face.
b. Face interne. — L a face interne nous présente, â m i-distance d u b o rd a n té ­
rie u r et du bord postérieur, à m i-distance également du bord su p é rie u r e t de l ’ angle
de la mâchoire, Yorifi.ee supérieur du canal dentaire ; il se tro u v e , assez e xactem ent,
à 3 centimètres ou 3 centim ètres et demi au-dessus du bord in fé rie u r de Los, ou
encore â 1 centim ètre au-dessous de la p a rtie la plus déclive de l ’ échancrure sig­
moïde (M onod ). Par cet orifice, bordé en a v a n t et en bas par une p e tite saillie osseu.-e.
232 T ft TE
Yépine de Spur, le nerf dentaire inférieur et l ’artère de même nom pénètrent dan-
le canal deulaire, qu’ils parcourent dans Louie son étendue, pour émerger ensuit ■
dans la région mentonnière (p. 224) par le trou moutonnier. Le nerf dentaire peut
être découvert dons son canal et réséqué dans le cas de névralgie, soit au niveau du
corps même du maxillaire, soit, au niveau de sa branche. Mais il est préférable de
l’aborder avant son entrée dans le canal dentnire, alors qu’ il n ’a encore émis aucun
rameau : la trépanation de la face externe de la branche m ontante, au p oint répon­
dant à l’orifice du canal dentnire (après avoir au préalable détaché les insertions
inférieures du masséter) conduit facilement sur le nerf ( V e l p e a u ).
c. Bord postérieur. — Le bord postérieur de la branche du m axillaire, obliqui
ment dirigé en bas et en avant, légèrement contourné en 5 italique, est arrondi et
lisse. Il est en rapport, dans toute son étendue, avec la parotide : c’est le bord p a ro ­
tidien de certains auteurs.
d. Bord antérieur. — Le boni antérieur, également oblique en bas et en avant,
représente une sorte de gouttière, dont les deux lèvres, confondues en haut, s’écar­
tent l'une de l’autre, en descendant, pour venir so continuer respectivem ent, au
niveau du corps de l’os, avec les deux lignes obliques interne et externe. Ce bord
fait saillie dans la cavité buccale et. de ce fait, constitue un repère im p o rta n t lorsque,
suivant le procédé conseillé par M ic h e l , on se propose de découvrir le nerf dentaire
inférieur par la bouche : une incision pratiquée sur la muqueuse buccale, im m édiate­
ment en dedans de ee bord, permet d’aller à la recherche du nerf situé entre le muscle
ptérvgoldien interne et le squelette.
p. Extrémité inférieure. — L ’extrémité inferieure ou bord inférieur de In b ra n d
du maxillaire se continue, sans ligne de démarcation aucune, avec le bord postérieur
du corps. Le point saillant où il rencontre en arrière le bord postérieur de l ’os cons­
titue l'angle du maxillaire ou angle nùuidibulaire : c’est un point de repère do premier
ordre pour la plupart des mensurations que l’on pratique en anthropologie, sur 1
maxillaire inférieur. B k o c a appelle gonion le sommet de l ’angle, réservant le term
d’angle mandibulaire pour l’angle lui-même.
f. Extrémité supérieure. — A l ’extrém ité supérieure de la branche du m axillaire,
nous voyons deux apophyses volumineuses : l ’ une antérieure, c’ est Yapophyse coro-
noldc ; l ’autre postérieure, c’est le condyle, du maxillaire. Entre les deux se tro u \
une échancrure, Yèchancrure sigmoïde, dont il a été déjà question plus haut.
a) l>e condyle du maxillaire forme avec kt cavité glénoïde du tem poral l ’ articu
lation temporo-maxillaire. Nous le décrirons dans un instant à propos de cette art:
culotion. Disons ici seulement qu’il se trouve rattaché à la branche du m axillaire
par une portion rétrécie‘appelée col du condylc. Le col du condyle représente le point
faible de l’apophyse ; aussi est-ce à son niveau que cette dernière se fracture parfois,
à la suite d’ un traumatisme indirect le plus souvent (chute sur le menton). La f r a c ­
ture du condyle s’accompagne d’ordinaire d’un déplacement en dedans du frag­
ment supérieur, déplacement qui est dù à l’action du muscle plérygoïdicn externe.
Ce muscle, en effet, comme nous le verrons plus loin, prend son attache externe sur
le condyle du maxillaire.
P) L 'apophyse coronoïde, de forme triangulaire, est mince et tranchante sur le
squelette. Elle est, sur le vivant, engainée par le fendon du tem poral, qui s’attache
particulièrement sur ses bords antérieur et postérieur et sur sa face interne. La
désinsertion de ce tendon, dans la résection du m axillaire inférieur, est un des temps
difficiles de l ’opération : il est souvent indiqué, suivant les conseils de C iiassm okac,
 R É G IO N S S U P E R F IC IE L L E S D E L A F A C E 233

de sectionner la coronoïde à sa base et do l’abandonner avec le muscle, p lu tô t que

de s’exposer à déchirer les fibres musculaires. L ’apophyse coronoïde, comme le con­
dyle de la mâchoire, peut être le siège do fractures (fractures de In coronoïde). Ces
fractures, extrêm em ent rares, disons-le to u t de suite, sont presque toujours de
cause directe. L ’exploration (au moyen d ’ un doigt) du vestibule buccal, dans lequel
la coronoïde vient faire saillie, permet de les reconnaître aisément.

Le développement de l'apophyse coronoïde est variable suivant les sujets (fig. 164), et l'on peut,
à ce point de vue, distinguer des apophyses courtes ou longues, des apophyses volum ineuses et bombées ou
ou contraire des apophyses étro ites.
Les apophyses volumineuses et bombées (fig. 164, B et C), qu'elles soient longues ou courtes, affectent
des rapports plus immédiats que normalement avec la face profonde du molaire et avec son bord infe­
rieur (les choses se passent de la môme façon, lorsque, comme nous l ’avons d it plus haut, la coronoïde
présentant des dimensions normales, c’est PorlQee zygomatique qui est peu développé). Que dans ces

Fig. 164.
?cs divers types d'apophyse coronoïde et eur rôle dans la luxation de la mâchoire : A . Apophyse coronoïde de dlrnen
sions normales : oile u'a rrtvo pas au contact du mnlalre. — B. apophyse coronoïde longue et volumineuse r elle s arc-
boule contre l'os malalro. — C. apophyse coronoïde courte et rcutlée : elle accroche le bord Inférieur du m alair.
(Ce sqitelotto est vu par sa face latérale eauche ; la nulcholre inférieure est représentée luxée.)
a, upophyso coronoïde. — b. condyle de la mAehotre Inférieure. — c, os malalro sectionné. — d. apophyse stylolde et Ugnmer.t
stylo-m axillaire. — », ligament sphéuo-maxlllalre.

conditions une lu x a tio n de la mâchoire se produise, qu’a rriv e -t-il 7 Si la coronoïde est longue (fig 16 4,In
son bord antérieur, rapproché de la face postérieure do l ’os do la pommette p a rle déplacement en ava nt
du m a xilla ire, viendra s’ arc-bouter contre la face profonde du m ulai!» : si elle est courte (ftg. 164, O
sa pointe viendra accrocher le bord inférieur du même os. Pans l ’ un ou l ’autre cas, le m a xilla ire a in -i
fixé dans sa position vicieuso ne peut se relever et la bouche du sujet reste béante.
C’est p a r le mécanisme de Y a rc -b o u te m e n t ou par celui do l ’ accrochem ent de la coronoïde que N é .i v t o n
e x p liq u a it l’ a ttitu d e si particulière présentée par les malades atteints de lu xa tio n de la mâchoire. M a is
l'e xp lica tio n ne convient plus lorsque la coronoïde est de dimensions moyennes (fig. t A ) , ou lors
qu’elle est atrophiée ; on pareil cas, l’ apophyse reste toujours plus ou moins éloignée do lu face profonde
ou du bord infé rieur du malaire et cependant l ’a ttitu d e des malades est la même que précédemment. L c
tension des ligam ents sphéno et stylo-m axillaires est alors sufïlsante, comme l’a bien m ontré M a is o n n e u v e
n e u v e , pour s’opposer à lu fermeture de la bouche. Ces ligaments, en elTet, tire n t en ha u t et en arrière

l ’angle de la mâchoire, tandis que les muscles élévateurs (masséter, plérygoidien interne, etc ), le tire n t
on haut et en ava nt ; le condyle luxé, soumis ainsi à ces deux forces, ne pent une s’appuyer fortem ent
su r la face antérieure do l ’apophyse transverse du zygoma et s’ y im m obiliser.

C. A r t i c u l a t i o n t e m p o r o - m a x i l l a i r e . — L ’articu la tio n tem poro-m axillaire

occupe la partie supérieure et postérieure de la région massétôrine : c’ est une double
condvlienne.
a. Surfaces articulaires. — Des deux surfaces a rtic u la ire de cette a rticu la tio n ,
l ’ une appartient au m axillaire inférieur, l ’autre au tem poral :
«) La surface m axillaire est constituée pur le condyle du m a xilla ire inférieur.
 234 TÊTE

C’est une saillie ellipsoïde, longue de 20 à 22 millim ètres, large de 7 A S , se d ir i­

geant obliquement de dehors en dedans et d ’avant en arriére. Il résulte de cctl*'
obliquité que les grands axe a des deux condyles, prolongés en dedans, se rançon
treraient un peu en avant de la partie centrale du trou occipital. Le condyle du
maxillaire est convexe à la fois dans Je sens transversal et dans le sens antéro-pos
tériour. A l ’état frais, sa surface articulaire se trouve revêtue par une mince couche,
non pas de cartilage, mais de tissu fibreux.
P) La surface temporale comprend : 1° en avant, une saillie transversale, fo rt.'
ment convexe d’avant en arrière, qui n'est autre que la racine transverse du zygoma,
encore appelée condyle du temporal ; 2° en arriére, une dépression profonde il" form.
ellipsoïde, la cavité glénoïde
du temporal (fig. 165). La
partie postérieure de la cavité
glénoïde, on le sait, forme
la paroi antérieure du con­
d u it a u d itif osseux : on s’e x ­
plique dès lors, que, à la suite
d 'u n cJioc~Tur'le~m enton, le
conilyle jde lu mâchoire puisse
fra ctu re r le con d u it a u d itif et
pénétrer même dans su cavité
( B a u d r i m o n t ) ; on comprend

également que les douleurs

dues aux in fla m m a tio n s pro
Tondes# , dû con —- d u it a u d itif soient
exagérées par la m astication.
La cavité glénoïde ri’ est
articu la ire que par sa partie
Fig. 1G5.
antérieure. Celte p o rtio n an
Kapporls de l'articulation tom poro-m axillairc vus sur une
térieure, régulièrem ent évidée
roupo sagittale de la tête passant A 3 centimètres en de­
dans du méat et A 5 millimètrescn dehors du bord supé­ et lisse, est séparée de la por
rieur du tympan (sujet congelé ; côté d ro it, segment in ­ tio n postérieure ou non a rti­
terne de la coupe).
culaire par la scissure d.
1. conduit a ud itif osseux. — d. apophyse inastolrlc. — S, antre. —
<. ariltus ad antrum .— 6. courte brandie <lc l'enclume recreant sur le Glaser, fente é tro ite par la ­
seuil de l'adlUs. — ri. tête du marteau. — 7. condyle do la mâchoire.
— 8. ménisque liitem nirnU Ire — D. et 0 \ «m odales sus- et sous- quelle passent la corde du
menJ-caler de l'n rtleulatliui delà mâchoire. — lu . ptérygoldienexterne.
— I l , lobe temporal — 12. cervelet — 13. sinus latéral. — 11. mé­ tym p a n et une a rtériole pour
ninges. — 16. Onus pétreux supérieur creusé dans l ’épaisseur de la
tente du cervelet — 16. parotide. — 17.17'. artère m axillaire Interne.
pénétrer dans la caisse du
18. artère temporale profonde postérieure. — 1D. digastrique. — 20. tym pan. I l est à rem arquer
carotide externe — 2 1 . muscle temporal.— 22. os temporal, avec 22’ ,
cmcité glénoïde. que la ca vité glénoïde n ’est
séparée de la cavité crânienne que par une minco lamelle osseuse : cette disposi­
tion nous explique pourquoi les affections de l ’a rtic u la tio n tem p o ro -m a xilla ire
peuvent, dans certains cas, se compliquer d’ostéite du tem poral et d’ abcès sus-
dure-mérien ; elle nous explique également la possibilité, A la suite d ’ une chut '
sur le menton, do voir le condyle de la mâchoire fra ctu re r cette mince lam elle osseuse
et pénétrer même dans la cavité crânienne.
b. Ménisque interarticulairc. — De nos deux surfaces articulaires, l ’ une, l ’infé­
rieure, est convexe ; l ’autre, la supérieure, est convexe en avant, concave en arrière.
Elles ne se correspondent donc pas. Pour ré ta b lir l ’harmonie, pour les rendre u con­
gruentes o, il s’interpose entre elles un disque fibreux, qui, se m o u la n t exactem ent .
 R É G IO N S S U P E R F IC IE L L E S D E L A F A C E 235

sur les d e u x surfaces osseuses, est concave sur sa face inférieure, à la fois concave
et convexe sur sa face supérieure. Ce disque ou m énisque in le r a r lic u la ir e a une forme
e llip tiq u e , dont le grand axe, comme celui du condyle, se dirige obliquem ent de
dehors en dedans et d ’a va n t en arrière. Vu en place, il n’est pas horizontal, mais
s’in clin e fortem ent en bas et en avant, comme l ’ ont établi depuis longtemps l <
recherches de G o s s e l in . Les deux extrém ités interne et externe du ménisque in te r-
a rtic u la ire s’ infléchissent légèrement en haut et se fix e n t,‘ à l’aide do minces fais­
ceaux fibreux, aux extrém ités correspondantes du condyle du m axillaire. I l s’ensuit
que, dans les différents mouvements dont l ’a rticu la tio n tem poro-m axillaire est
le siège, le mçnisque fibreux accompagne toujours le m axillaire dans ses déplu
raent8.
-rr'M o y e n s d'union. — L ’a rticu la tio n do la mâchoire inférieure avec le crâne nous
présente, comme moyens d ’ union des surfaces articulaires, une capsule renforcée
par des ligam ents laté ra u x :
a) La capsule revêt, ici comme ailleurs, la forme d’ un manchon disposé auteur
de l’ a rticu la tio n . Insérée,v en haut, sur le bord antérieur de la racine tr.insvor du
zygoma, sur l ’ épine du sphénoïde, sur le fond do la cavité glénoïde un pi u in r n
de la scissure de Glaser, elle se fixe, en bas, sur le pou rto u r du col, descendant plu
bas en arrière qu’ en avant. I l est à rem arquer qu’elle adhère intim em ent au nn n -qu.
sur tous les points où elle entre en contact avec lu i. Histologiquement. I t <u d'
tem poro-m axillaire est formée de fibres à direction verticale, dont les unes, loti
vo n t directem ent de la base du crâne au col du m axillaire, dont les an'.r -, m
vont de la base crânienne au ménisque ou de celui-ci au condyle ; à la partie ;
Heure, on rencontre, en outre, des fibres élastiques étendues do la scissure d Cdn
au ménisque d ’ une p a rt, au col de la mâchoire d’ autre part. D ’après Sa • c : .
fibres élastiques lim ite ra ie n t les mouvements d ’abaissement du maxillaire' - ran
raient en arrière le ménisque lorsque le m a xilla ire revient à sa position d repris.
Ş) Les ligaments latéraux sont, l ’ un externe, l ’autre interne. L'externe -
beaucoup, le plus puissant. I l est formé de fibres dirigées obliquem ent en 1 s t en
arrière et mesure de 2 à 3 m illim ètres d ’épaisseur.

En plus des ligam ents iiue nous venons de d é crire , l ’ a rtic u la tio n te m p o ro -m o x ill.iir.' po.-stMc des
ligam ents accessoires constitués pa r trois trousseaux flb re u x : le p re m ie r va de l ’épine du sphénoïde
à l'épine de Spix, c’est le lig a m e n t s p h é n o -m a jilla ire : le d euxièm e eu lig a m e n t stylo n r u tire s' i l
du s o m m e t d? l ’apophyse s ty l ddg à ILanglé du m a xilla ire : le tro is iè m e en lin . app e lé ligament ptén/go-
in a r illâ if ê c\\ aponévrose btteeina tn -p h an fn g ien n e, s’ insère,"d’une p a r t sur le c ro che t de l'a de in ! no- I* la
ptorvgbïde, d ’ a u tre p a rt à l ’e x trém ité postérieure du b o rd alvéolaire du m axillaire in fé rie u r Ces lig a ­
m e n t! accessoires, comme nous l ’avons déjà d it plus h a u t, sont fortem ent tendus dans la lu x i t em de
I l mâchoire ; or, comme le u r tension augmente si on essaie de ferm er la bouche du malade, et mme
d’autre p a rt, il est nécessaire de les détendre pour po u vo ir réduire la lu xa tio n , un des prem iers temps d
l ’in te rve n tio n consistera dans l ’abaissement du m a xilla ire, ce qui aura pou • . ITet, on le conçoit, de
m ettre ces ligam ents dans le ’ relâcherront.

d. Synoviales. — II existe de ux synoviales d istin cte s p o u r l ’ a rtic u la tio n te m p e ro -

m a x illa ire . De ces d e u x synoviales, l ’ une est sus-méniscale, l ’a u tre est soiis-mcnis
cale : elles p e u v e n t c o m m u n iq u e r ensemble p a r un o rifice occu pa nt le c e n tre du
fib ro -c a rtila g e . E lles so n t le siège p rin c ip a l des lésions dans le cas d ’ a r th r ite . Ces
arthrites de la mâchoire inférieure (a rth rite s suppurées, a r th r ite rh u m a tis m a le , a r th r ite
h le n n o rrh a g iq u e ), considérées lo ng te m ps comme très rares, son t au c o n tra ire assez
fréquentes, n o ta m m e n t Varthrite sèche à la qu elle sont dus les cra q u e m e n ts q u i se
p ro d u is e n t chez ce rta in s sujets” pe n d a n t les m o u ve m e n ts de la m âch oire . E lles
- - / / ».

231; TÊTE

p e uvent e n tra în e r l ’ankyloso plus ou m oins co m p lè te de l ’a r tic u la tio n (v o y . p lu -

Join).
e. Rapports. — // a r t ic u la tio n de la m â ch o ire offre , au p o in t de vue chirurgical,
des ra p p o rts fort im p o rta n ts (fig. 165 e t 166). N ous avons d é jà signalé ses relation-
aveo le c o n d u it a u d itif exte rn e , la p a ro tid e e t la c a v ité crâ n ie n n e . I l est in u tile d \
re v e n ir ic i. Nous a jo u te ro n s q u ’elle est entourée de va isse a ux e t do nerfs. Nou.-
rencontrons en effe t : en a rriè re , l ’a rtè re te m p o ra le s u p e rfic ie lle e t le n erf auricul ■
te m p o ra l ; en has e t en dedans, l ’a rtè re m a x illa ire in te rn e e t son plexus veineux :
p f en bas e t en d e h o rs, le
n e r f fa c i a j_ qui passe j t
2 c e n tim è tres environ
au-dessous de l ’ in te rlig n e
(ZÏpfÉIJT Ces rapports
d o iv e n t to u jo u rs ê tre pré­
sents à l ’ e s p rit du chi
ru rg ie n q u i p ra tiq u e la
ré se ctio n d u c o n d y le do
a m â c h o ire : en co n se r­
vant ave c la ru g in e le
c o n ta c t du s q u e le tte , il

é v ite ra la lé sio n des vais

se a u x ; q u a n t â la bles­
sure du fa c ia l, u c c id e n t
le p lu s s é rie u x en raise
de la p a ra ly s ie q u i en es"
la conséquence, e lle no
sera pas à c ra in d re , si
les in c is io n s v e rtic a l*
ne m e s u re n t pas p lu s d
2 c e n tim è tre s de lo n g .
f. Mouvements. — L ’ar­
ticu la tio n de la mâchoire
cam r
peut exécuter plusieurs
F ig . I 6 S .
ordres de mouvements,
Coupe horizontale passant par la partie inférieure du condyle
du m a x illa ir e (sujet congelé, côté droit, segment inférieur de la savoir : 1° des mouvr
coupo (T.). merits d'abaissement, pro­
A. ‘ unitjio du maxillaire. — JO npophr»e coronofde. — C. rocher, avecc, «m al duits par les muscles
nuvtldlcn. — D. apophyse Ixwllalre. — K. maxillaire «upérleur. avec e. anlro
d'illglunore. — F. ai»optiJ>e ptérygolde. sus-hyoïdiens ; 2° dos
I, <>ti<iue du pavillon. — 1’. conduit au ditif externe. — 2, caisse du tympan.
— 3. articulation tcmporo-maxlllalrc (synoviale Inférieure).-— d. parotide.— 5. ple­ mouvements d 'é l èvation,
xus v.ineux puri articulaire. — 0. artère temporale superficielle. — 7. 7 ', maesé-
fériw. — fi. artère pteirvoldlenne. — 9. n.n atte r. — 10. temporal. — déterminés par les mus
11. p'errgofdlen externe. — 12. ptérygoldien Interne. — 13, ouverture pharyn­
gienne de la trompe d’ Eustarbe. — H . cartilage de la trompe. — 16. itérlstn- clés élévateurs (temporal,
pbylin Interne. — 10, borde graisseuse* de Ille lia t. — 17. «Inas latéral. — 18,
sinus i •cireux Inférieur. massélcr, ptérygoïdien in ­
terne) ; 3° des mou-
vements de projection en
(lia n t, produits par les deux muscles ptérygoîdiens externes agissant sim ultané­
ment : à0 des mouvements de projection en arrière, produits pur les faisceaux posté­
rieurs ou faisceaux horizontaux du muscle tem poral ; 5° dos mouvements de diduc-
tion, qui résultent de la-co n tra ction alte rn a tive dos ptérygoîdiens, principalem ent
des ptérygoîdiens externes.
 R E G IO N S S U P E R F IC IE L L E S D E L A F A C E 237
Dans le m ouvem ent d ’abaissement, c’est-à-dire lorsqu’on ouvre la bouc! . I.
condyle de la m âchoire, p rim itive m e n t situé dans la cavité glénoïde (fig 167. A),
descend et vie n t se placer sur la racine transverse de l ’arcade zygom atique (fig. 167,
B ) ; dans cotte position, le ménisque est horizontal et la partie postérieure de la
capsule fo rtem en t tendue. Quand le m ouvem ent cesse, le condyle et le ne 'e- nu
reprennent le u r situ atio n normale (A), en raison de l ’élasticité d la capsu! U -
si le m ouvem ent d ’abaissement a été exagéré, le condyle déchire la partie a nte ­
rieure de la capsule et passe (fig. 167, C) en avant de la racine transverse du zygom a
il y a lu x a tio n de la mâchoire et la contraction des muscles m a in tie n t le condyle
dans sa nouvelle position.
Pour réduire la lu x a tio n , il im p orte de faire suivre à l ’extrém ité articulaire du
m axillaire, mais en sens inverse, le chemin précédemment parcouru : il faudra d o n e ,
A B C

Coupe sa g ittale de l ’ a r tic u la tio n te m p o ro -m a x iln ire (su je ts concelé \ , la bou> lu- • T
bo u ch e g ra n d e m e n t o u v e rte (T.) : C. la mâchoire in fé rie u re é ta n t lu xé e .
1. co nd yle d u m a x illa ire . — 2 , cond yle du Lcm pom l. — 3 , c a v ité glénoïde. — 4. m énisque. — 5. p té r y g o ld ie n
externe. — 0. c o n d u it a u d it if externe. — 7, lig a m e n t postérieu r de l'a rtic u '.itlo n tc m p o ro -m a x illu ■ -,
lu ir e .
a e t li, de la lig u re C In d iq u e n t le sens s u iv a n t lequel d o iv e n t être dirigées les tra c t ions p o u r réduire le.
fl. dans le p re m ie r tem ps de la re d u c tio n ; b, dans le deuxièm e (emi

to u t d ’abord, la ramener, comme en B, sur la racin’ transverse d a z y g u ii

suite, d irig e r les tractions en has (fig. C, flèche a) ; | uis, la refouler dans la cat ité
glénoïde, comme en A , c’est-à-dire la pousser en arrière (fig. C, flèche b).

Les a ffe c tio n s de l ’ a r tic u la tio n te m p o ro -m a x itla ire (fra c tu re s du co n d y le , a r th rite s ) p e u v e n t la is s e r

après elles une ra id e u r p lu s ou m o in s m a rq u é e ,q u e lq u e fo is même une a n kylo sé de la m lc h o ire ilfc i turn
to u jo u rs g ra v e en ra is o n de la 'g ê n o c o n sid éra ble q u ’elle a p p o rte à l'a lim e n ta tio n d u m a la d e .D e n o m ­
breuses o p é ra tio n s o n t été proposées p o u r re m é d ie r à cette lésion : E<m \ itc u ( 185A) e t U iz z o t : 1Sr>7
o n t se c tio n n é lo m a x illa ir e en a v a n t do l'in s e rtio n du m a sséter e t cherché à o b te n ir p a i pseu i irth ro s e
In fo r m a tio n en co p o in t d ’un e n o u v e lle a r tic u la tio n ; U ocnF .T .pour o b te n ir p lu s s û re m e n t ce ; - i t f . it
sectio nne la b ra n c h e m o n ta n te vers son m ilie u et in te rp o s e , e n tre les d e u x fra g m e n ts ,u n e la m e m •
In ire en p a r lio détachée du m asséter. La résection du c o n d yle , p ra tiq u é e en 1S54 p a r H c .M rn n Y .e s t
a u jo u rd ’ h u i lo procédé de c h o ix ,lo rs q u e là c o n s tric tio n des m âchoires re c o n n a ît p o u r cause l'a n k y lo s o
do l ’a r tic u la tio n te m p o ro -m a x illn ire .

5° Vaisseaux et nerfs. — Les vaisseaux et nerfs de la région m assélérine se d is ­

tin g u e n t en deux groupes : groupe superficie] ou sus-aponévrotique ; group pro
fond ou sous-aponévrotique.
A. G r o u p e s u p e r f i c i e l . — a) Los artères superficielles de la région mass-derme
nous sont déjà en grande p artie connues; elles p ro vie n ne nt, les unes de la v ">
uersale de la face, les autres de la faciale. Nous avons v u très so uve nt cette dernier.»
 238 TÊTE

artère, au moment où elle croise le m axillaire, jeter sur la partie inférieure de la

région une branche volumineuse, que l ’on pourrait appeler artère massètèrine super
ficielle ou massètèrine inférieure. Le cannl de Sténon est accompagné par une ou
deux artérioles, plus ou moins ramifiées
et anastomosées en plexus.
P) Les veines, habituellem ent flexueuses,
se je tte n t en partie dans la veine faciale,
en partie dans la temporale superficielle
ou même la jugulaire externe.
y) Les lym phatiques descendent dans
les ganglions sous-maxillaires.
S) Les nerfs sont représentés par las
branches déjà signalées du nerf lacial
et par quelques rameaux sensitifs, très
grêles, issus de l ’auriculo-tem poral et du
plexus cervical superficiel, notamment
de la branche auriculaire. Habituellem ent,
la partie antéro-supérieure de la région
est innervée par le nerf auriculo-tempo
Fig. 168. rai (par les anastomoses que cette brancln
Troubles de la sensibilité cutanée après Tabla nerveuse envoie au facial), tandis que I
lio n d u g a n g lio n de G a s s e r (d 'a p rè s F e d o
Partie postéro-inférie ure re ç o it les filet
K hausej
a, territoire d'ancstliaHe complète. — b. c. nnesthèslc
nerveux de la branche a u ric u la ire di
très marquée, mu pu* absolue. — d. r. onothégie tris plexus cervical. A in s i s’ e xp liq u e ce fai
atténuée. — f, zone où la sensibilité est presque intacte :
c'est la roue qui est innervée presque en totalité par des que, après l ’a b la tio n du ganglion de Gar
ra m e a u issus du plexus cervical
ser (ob serva tion de F é d o r K ra i
fig. 168), il existe, dans la région m assététine, une zone, située en a v a n t du b<
postérieur de la branche du m a xilla ire , au niveau de la qu elle la se n sib ilité est rest
in ta cte .
B. G roupe p r o fo n d . — La loge m assètèrine nous présente, en h a u t e t à sa pari
profonde : 1° Yartère massètèrine, branche de la m a x illa ire in te rn e , q u i trave
de dedans en dehors l ’échancruro sigm oïde, a rriv e au-dessous du masséter et
d is trib u e à ce m uscle ; 2° les veines niassetérines, o rd in a ire m e n t au no m bre do d 'i
q u i, s u iv u n t le même tra je t que l ’a rtère hom onym e, m ais on sens inverse, abc
tissent au plexus p té ryg o ld icn ; 3° le ne rf massétérin, branche du m a x illa ire ir.f
rie u r, qu i passe lu i aussi p a r l ’ccboncrurc sigm oïde et se perd à la face profonde <1
masséter. O utre l ’a rtè re massètèrine, le masséter re ço it assez so u ve n t, à sa p a rti'
supérieure et postérieure, un ram eau q u i p ro v ie n t, ta n tô t de la te m p o ra le super
ficielle, ta n tô t de la ca ro tid e externe, et q u i a rriv e à la loge m assètèrine en con tour
n a n t le bord postérieur du m a x illa ire . C ette artère pe u t, dans certains cas, être au? .
volum ineuse et même plus volum ineuse que la massètèrine elle-m êm e.

§ 5 — RÉGION GÉNIENNE

La région génienne (du m o t la tin gena, q u i v e u t dire jo u e ) occupe les pa rtie s la té ­

rales de la face.

1° Limites. — Superficiellem ent, elle a p o u r lim ite s : 1° en h a u t, le re b o rd in fé ­

rie u r de l ’orb ite, qui la.sépare de la région pa lp ébra le ; 2° en bas, le b o rd in fé rie u r
 R ÉG IO N S S U P E R F IC IE L L E S DE L A FACE 239

•du m a xilla ire in fé rie u r qui la sépare de la région sus-hyoïdienne ; 3° en dehors, le

bord an térie ur du muscle masséter prolongé ju squ 'à l ’apophyse o rb ila ire externe;
4° en dedans, et en a lla n t de h a u t en bas, le sillon naso-génien d ’abord, puis le sillon
labio-génien, et enfin une ligne verticale, qui, pa rta nt de l ’extrém ité externe de ce
sillon (à 10 ou 12 m illim è tre s en dehors de la commissure labiale), viendrait aboutir
au bord in fé rie u r du m a xilla ire ; cette lim ite interne, très irrégulière comme on le
vo it, sépare la région génienne des trois régions nasale, labiale et mentonnière.
En profondeur, la région génienne s’étend ju squ’au m axilla ire supérieur et au
m a xilla ire in fé rie u r et, dans l’in te rva lle des deux maxdlaires, ju squ’à la muqueuse
buccale.

2° Forme extérieure et exploration. — Ainsi entendue, la r >eion gecii-nne a le

forme d ’ un quadrilatère allongé, dont la hauteur serait à peu près le double de la
largeur.
Du réste, elle est très variable, quant a son aspect xt< rieur, suivant l’ âge et
suivant les sujets. Chez l ’enfant, et aussi chez l ’adulte doué d’ un certain embon
point, elle est régulièrem ent bombée. Sur les sujets amaigris, au contraire, elle se
déprime et s’excave à sa partie moyenne, pendant que s’exagèrent les reliefs de la
pom m ette et du masséter.
Par sa pa rtie moyenne, la région de la joue forme la paroi externe de 11 cavité
buccale, et il est très facile de l ’explorer avec deux doigts, dont l ’un est appliqué
sur sa face cutanée et l ’autre sur sa face muqueuse. Toute m odification dans l’ épais­
seur de la région, dans sa consistance, devient ainsi aisément reconnaissable.

3° Plans constitutifs. — A vra i dire, la région génienne ne. comprend que cinq
couches : la peau , le tissu ce llu la ire sous-cutané, la couche m usculaire, le p e r in s
le p la n squelettique. Toutefois, à sa partie moyenne, autrem ent d it au niveau des
arcades dentaires (ré g io n in te r m a x illa ire de quelques auteurs), on rencontre deux
couches nouvelles. Ce sont : 1° une aponévrose, l ’ aponévrose du buccinateur, qui
en s’éta lan t sur le muscle, divise à ce niveau la couche musculaire en deux plans,
l ’ un sus-aponévrotique, l ’autre sous-aponévrotique ; 2° au-dessous du buccinateur,
un revêtem ent m uqueux, la muqueuse buccale.

A ; P e a u . — L a peau des joues est fine, très mobile, très vasculaire. Glabre chez
l ’enfant et chez la femme, elle est, chez l ’homme adulte, recouverte de longs poils
qui se c o n tin u e n t avec ceux de la région massètèrine. A joutons qu’ elle est très riche
en glandes sudoripares et en glandes sébacées.

B. T is s u c e l l u l a i r e s o u s - c u t a n é . — Le tissu cellulaire sous-cutané est formé par

de minces lamelles conjonctives, diversement entrecroisées, auxquelles s’ a d jo in t
une q u a n tité plus ou moins considérable de graisse. A la partie la plus recul ' de la
région, cette couche cellulo-adipeuse forme une petite masse spéciale, constante
même chez les sujets les plus émaciés : c’est la boule graisseuse de B i c h a t , com ­
blan t to u t l ’espace compris entre le masséter et le buccinateur. La boule graisseuse
est un sim ple tissu de remplissage, ne m érita nt guère l ’im portance que lu i a t t r i­
buent certains auteurs. Ce tissu cellulo-adipeux com m unique lib re m e n t (fig. 169),
d ’une p a rt avec la fosse temporale, d’autre part avec la fosse zygom atique : aussi
les tum eurs ou les phlegmons développés dans l ’ une ou l ’autre de ces régions peu­
vent-ils e n va h ir la joue.

C. C o u c h e M u s c u l a ir e s u p e r f ic ie l l e . — La couche musculaire superficielle com-

 240 TÊTE

prend une série nombreuse de petits muscles, qui o n t p o u r caractère com m un do

s 'a tta ch e r à la peau, au moins par une de Jours e xtrém ité s et q u i, p o u r c e lle r i
son, sont appelés muscles peauciers (tîg. 170). En a lla n t de Jiaut en bas et de dedans
en deliors, nous rencontrons successivement :
1° La p o rtio n de Y o rb ic n la ire des p a u p iè re s q u i repose sur le reb ord e xte rn e <I
sur le rebord in fé rie u r de l ’o rb ite ;
2° L 'é lé v a te u r com m un de l'a ile du nez et de la lèvre su p é rie u re , q u i, de l ’angle in to n e
de l'œ il, où il prend nais
sance, so p o rte v e rtic a li
m e n t en bas et v ie n t se
te rm in e r à la fois, comnri"
l'in d iq u e n e tte m e n t son
nom , à la face p ro fo nd e do
la peau do l ’a ile d u nez e t
de la lè v re sup érieure ;
3° h ' é lé va teu r p ro p re de
la lèvre s u p é rie u re , q u i dos
ccnd du re b o rd in fé rie u r
de l ’o rb ite s u r la lè v re su
périeure ;
-i° Le c a n in , m uscle ru
bané, q u i s’ étend de la par
tie la p lu s élevée de la fos-"
canine à la p a rtie de la lèvi
supérieure q u i a vo isin e [ i
com m issure ;
Fig. 169.
5° L e p e tit e t le g ra n
z y g o m a tiq u e s , q u i desecr
Ln boul© graisseuse do Bichat, vue en place.
de nt de la p o m m e tte ver-
1. l*. accule m n im a tiq u e «déc K a n deux extrém ité*. — 2. nimiséter ien-
vend en dehors «ree U partie tuoreniM de l'arcade. — 3, tem poral. — t.huccl- la co m m issure ;
r.atcur recouvert rie suo aponévrose. — S. canot de StCuon sc dégageant du
prolongement anterieur d e là parotide — 6. glandes niolaJrcsi. — 7. boule 6 ° L e r is o r iu s de S anto
rralmeuee de Bichat M continuant arec 7 \ la gralsso de la région temporale
— S, mince aponCrroee revourrant U Ironie graisseuse. — 0. coupe r i n î , m uscle tria n g u la ire et
de to p a n fo r t m in ce , d o n t la basi
ré p o n d à la ré g io n p a ro ti­
dienne et d o n t le som m et a b o u tit, com m e les m uscles précédents, à la com m issure
des lèvres ;
7° Q uelques faisceaux du peaucier du cou, qui croisent le m a x illa ire au-dessous
du massétor, pour p a rco u rir obliquem ent la région et gagner, e u x aussi, la co m ­
missure.
Tous ces' muscles peauciers, on le sait, jo u e n t un grand rôle dans l ’expression
du visage. Lorsqu’ils sont paralysés (paralysie faciale , vo y . Région p a ro tid ie n n e ),
les plis de la peau disparaissent du côté lésé, tandis que les muscles du cô té sain
entraînent vers eux la commissure des lèvres, le sillon naso-labial, e tc. (d é v ia tio n
des Ira its).

D . Ü O C C IN A T E U R ET SON APO NÉVROSE, G LA N D E S M O LA IR E S . — Le muscle b u ccin a -

te iir, plus profondément placé que les muscles peauciers, est un muscle a p la ti et re la ­
tiv e m e n t fo rt large, com blant l ’in te rv a lle com pris entre les deux m a x illa ire s . Il
prend naissance, en arriére ; 1° sur le bord alvéolaire du m a x illa ire su périeur ; 2° sur
 R É G IO N S S U P E R F IC IE L L E S D E L A F A C E 241

Je bord alvéolaire d u m a x illa ire in fé rie u r ; 3° sur le som m et de l ’ aile externe de

l’apophyse ptérygolde, ainsi que sur la bandelette p té n jg o -m a xilla ire (aponévrose
buccinato-pharyngienne de quelques auteurs), q u i u n it l ’apophyse p té ry g o ïd e a
l’extrémité p o s té rie u re du b o rd a lvéolaire du m a x illa ire in fé rie u r. De ces d iffé r e n t'
points d’origine, to u s les faisceaux du b u ccin a te u r convergent M rs la co m m issu re
labiale et s’y te rm in e n t, en p a rtie sur la peau, en p a rtie su r la m u q u e u s e . C’ est le

Fig. 170.
Région génienne (plan superficiel.)
1. lambeau cutané, érigné en arrière. 2. mansétor, recouvert parson aponcvnw . 3, peaucicr du cou et r -
riaa. — 4. 4/ , grand èt petit .^rgomatiqucH. — 5. canin. — 0. buccinateur. — 7, orblculoire des lèvres. — 8, orblcu m ro
des paupières. — 0 , éléi ire. — 1 0 , cm « .avec : 10*. glandes
molaires. — 11, veine faciale recouverte par le peauder. — 12, artère faciale située, elle auml, sous le p tft
13, origine des corouaires ou labiales. — 14, artère d o m ll 15. transversale de la face. — 18. anastomose avec
la sous-men ta le. — 17. rameaux du facial. — 18, nasal externe. — IV). rameaux d roitulre. — -0. M M S Q I
du nerf mentonnior.

muscle buccinateur qui donne à la joue sa tonicité : lorsqu’il est p a ra lv s i, c o m m e

cela se v o it dans la paralysie faciale, la joue se trouve soulevée il chaque e x p ira ţi"!
par l ’air qui pénètre dans la cavité buccale; il semble que, suivant l'expression
vulgaire, le mulade i> fume sa pipe ».
A u muscle buccinateur se rattache une aponévrose dite aponévrose buccinatriee.
Disposée sur la face externe du muscle, cette aponévrose se fixe, en arriére, sur le
bord antérieur de la branche du maxillaire, où elle se confond avec celle du massc-
ter. En haut, elle s’insère, comme le muscle lui-même, sur le bord alvéolaire sup<-
A N A T O M I E T O P O G R A P H IQ U E . — T . I , 4 » É D I T . tô
 rieur ; en bas, sur Je bord alvéolaire inférieur. Très épaisse et très résistante n sa
partie postérieure, l ’aponévrose buecinatrice s’amincit graduellement au fu r et à
mesure qu’elle se dirige en avant et n ’existe même plus, nu niveau des commissures,
que comme une simple lame celluleuse.

Région massétàrine, p. 227). Ce canal, après un trajet variable mais généralement

assez court, perfore obliquement le muscle, arrive alors sur la muqueuse buccal*
glisse au-dessus de cette muqueuse dans une étendue de 5 ou 6 millimètres, la pci
fore à son tour et, finalement, s’ouvre dans le vestibule de In bouche par un é tro it o ri­
fice, en forme de fente, qui se trouve situé un peu en avant du collet de In deuxième
grosse molaire supérieure. Cet orifice, qui occupe parfois (mais non toujours) le
sommet d’une petite saillie en forme de papille, est d ’ordinaire facilement visible.
C'est par là que l ’on introduit les instruments destinés à pratiquer le cathétérisme
du canal ; par là également que. dans certains cas, les agents infectieux contenu^
dans la cavité buccale pénètrent dons le cnnal de Sténon et arrivent jusqu’à la paro­
tide où ils peuvent produire des lésions plus ou moins graves (parotidites, oreillons).
Nous rappellerons, à propos du canal de Sténon, qu’on est toujours sûr de tombpr
sur lui en pratiquant une incision suivant la ligne droite qui u n it le tragus à la com­
missure labiale : celte ligne, en effet, croise plus ou moins obliquement sa direction
(voy. p. 227). Nous rappellerons aussi que les lésions traumatiques ou opératoir*
de la portion génienne ou terminale du canal de Sténon sont moins graves que celles
portant, sur sa portion massétérinc et, d’autre part, que les fistules qui leur succèdent
sont plus facilement curables.
On rencontre d’ordinaire, dans le voisinage du canal de Sténon et au niveau du
point où ce canal secoude pour perforer Je buccinnteur, un groupe de glandes sali­
vaires, connues sous Je nom de glandes m olaires. Ces glandes molaires form ent lu.
soit entre le buccinateur et son aponévrose, soit dans l ’épaisseur même du muscl
une traînée plus ou moins continue, qui s’étend en arrière jusqu’aux glandes paki
tines. Chacune d ’oIJes donne naissance à un petit canal excréteur, qui se dirige ei
dedans, traverse Je buccinateur et vient s’ouvrir à la face libre de la muqueuse. 1.
glandes m olaires peuvent être le siège des adénomes kystiques de la jo u e . L ’e xtir
pation de ces tumeurs expose le chirurgien à blesser le canal de Sténon, lequel est
plus ou moins adhérent d’ordinaire à la poche kystique : aussi, est-il toujours p ru ­
dent de le cathétériser au cours de l ’opération, pour reconnaître sa situation exacte.

E. C o u c h e s o u s - m u s c u l a i r e : m u q u e u s e b u c c a l e e t p é r i o s t e . — La face
profonde du muscle buccinateur est tapissée par la muqueuse buccale (fig. 171), qui
lui adhère intimement. Cette muqueuse-, arrivée au niveau des insertions inférieures
et supérieures du muscle, se réfléchit en haut et en bas pour revêtir le bord alvéolaire
des mâchoires et former les gencives (fig. 203, p. 281). P artout ailleurs, en dehors

repose sur le périoste du squelette de la face, membrane qui ne présente ici aucune
particularité digne d ’être notée.

F. P l a n s q u e l e t t i q u e . — Le squelette de la région génienne (fig. 171) est consti­

tué, en allant de haut en bas, par la face externe de l ’os malaire, par la face anté-

/
 R É G IO N S S U P E R F IC IE L L E S DE LA FACE 243

m alaire , p a r où, on le s a it, s’ é p a n o u it au dehors le file t n e rveux de même no m . E n

ce p o in t, on p ro v o q u e p a r la pression une d o u le ur très vive dans 1? cas de n é vra lg ie
du n e rf m a x illa ire s u p é rie u r (p o in t m alaire).
P) La face a n té rie u re d u m a x illa ire supérieur, plus ou m oins excavée, fo rm e la
paroi a n té rie u ro d u sinus m a x illa ire (v o y . S in u s m a xilla ire ). E lle nous o fire à co n si­
dérer : 1° to u t en h a u t, le tro u sous-orbitaire, par lequel s’ échappent les vaisseaux

Fig. 171.
Région génienne (plan profond).
1, muqueuse de la joue. — 2. m axillaire inférieur — 3, maxillaire supérieur Ifoue canine'. — 4. buccinnteur. —
6, canal do Bténon. — 8. peauder. — 7. artère fodale. — 8. reine (adale. — 9. vaisseaux et nerf sous-orbitaires,
émergeant du trou de même nom. — 10. nuuuétcr. — i l . boule grulxseuso de Uiehxt. — 12. grand zygoinatiq îe
13. oanln. — 14. p e tit zygomatique. — 16. élévateur de l'aile du ne» et de la lèvre supérieure. — 18. orblculalra des
paupières. — 17. artère angulaire.

e t n e rfs s o u s -o rb ita ire s ; 2° au-dessous du tro u s o u s -o rb ita ire , une d é p re ssio n , la

fosse canine, o ù p re n d naissance le m uscle ca n in .
y ) Q u a n t à la p o rtio n m o ye n n e de la face e xte rn e du co rp s d u m a x illa ir e in fé rie u r ,
elle n o u s p ré se n te la lig n e oblique externe q u i, p a rta n t de l ’ ém ine n ce m e n to n n iè re ,
croise la face a n té rie u re d u corps de l ’os à la m a n iè re d ’une d ia g o n a le e t v ie n t a b o u tir
au b o rd a n té r ie u r de la b ra n ch e m o n ta n te .

4° Vaisseaux et nerfs. - Les vaisseaux et nerfs (fig. 170) de la région genienne

cheminent, pour la plupart, dans le tissu cellulaire sous-cutané et dana l ’épaisseur
2 1« TÊT B

do la couche musculaire superfieielle. Los vaisseaux sanguins sont particulière*

ment nombreux. Ou sait avec quelle intensité se colore la peau des joues sous l'in ­
fluence d'une inflammation localo, d’habitudes alcooliques, ou mémo d ’uno simple
émotion.

.1. A rtères. — I^es artères proviennent de sources fo rt nombreuses : la la c ry ­

male, la sous-orbitaire, l ’alvéolaire, la buccale, la transversale do la face et la faciale.
а) La lacn/malc, branche do l ’opbthalmiquo, fo u rn it quelques fins rameaux A la
partie suporo-extemo de In région.
P) La sous-orbitaire, branche de la m axillaire interne, débouche A la face par
b' trou sous-orbitaire et s’épanouit alors en un grand nombre do rameaux très grêles :
les uns, ascendants, remontant jusque dans la paupière inférieure ; les autres, des­
cendants, se distribuant à la partie antérieure de la joue.
y) L 'alvéolaire et la buccale, autres branches de la innxillairc interne, se ramifient
principalement dans la partie de la joue qui répond nu buccinuteur.
б) l,a transi'crsalc de la face, branche do la temporale superficielle, que nous avons
déjA rencontrée dans la région mnssétérine, sc porto également sur In face externe
du buccinateur et s’ v résout en do nombreuses ram ifications, qui s’anastomosent
toujours avec les ramifications terminales des artères précédentes.
c ) La faciale, branche de la carotido externe, est la véritable artère c h iru rg ic a le

do la face. Sa portion initiale, ou le sait, appartient A la région sus-hyoïdienne, où

nous la retrouverons. Elle arrive dans notre région en contournant le m axillaire
au niveau de l'angle antéro-inférieur du masséter. Elle sc dirige alors obliquement
en haut et en avant vers la commissure des lèvres, vie n t ensuite se loger dans le
sillon naso-génicn et arrive ainsi à l’angle interne de l ’œil, où elle se term ine en s’anas­
tomosant avec l'artère nasale, l ’une des branches de Pophthnlmiquc. La portion
terminale de l’artère faciale est généralement désignée sous le nom d'artère angu­
laire.. Dons ce long trajet ascendant, la faciale jette dans là région génicnne un certain
nombre do rameaux sans nom, qui s’anastomosent largement avec les différentes
artères signalées ci-dessus. Rappelons, en passant, qu’elle fo u rn it les deux coronaires
ou labiales et la dorsale du net, artères relutivem enl volumineuses, que nous avons
signalées plus haut à propos des régions labiale et nasale.

L'ortéro faciale présente un certain calibra dans sa portion prémassétérino, im m édiatem ent nu-
d e s u t du bord inférieur du maxillaire inférieur: aussi on pratiquo-t-on la ligature A conivo au duns le-
exercices de médecine opératoire. En ce point, elle est accompagnée do In veino faciale qui ost placée
en «m ire d'elle. L/artère est couchée sur la face externe du m axillairo inférieur, A trois centimètres en
avant de l ’angle de la mArhoira. immédiatement en avant du boni antérieur du masséter, qui constitue
un bon repéra pour la découvrir. Elle est recouverte par une mince coucha forméo par la poauot quelques
fibres du poaucier ; elle est donc très superficielle et ses battements sont facilem ent porcoptibles sur le
viva n t.I

II. V e in e s . — I/?s veines do la région génicnne forment au-dessous des téguments

un riche réseau, dont les bronches aboutissent A trois troncs principaux :
*) En dedans, A la veine faciale, qui, suivant à peu prèR le même tra je t que l ’artère
homonyme (elle est située en arrière et en dehors d ’elle), descend A la région du
cou et se jette dans la jugulaire interne ; nous rappellerons qu’elle s'anastomose A
son origine avec la veine ophtliulmique et que, par conséquent, une phlébite do la
veine faciale (on l ’observe parfois ou cours do certains anthrax do la lèvre supé­
rieure) peut aisément se propager A l ’ophlhalmique et, par l ’interm édiaire de ce tronc
veiuoux, au sious caverneux et aux méninges ; disons A ce propos que, pour empê-
 R E G IO N S S U P E R F IC IE L L E S DE LA FACE 2\'o

cher c c tto p ro p a g a tio n , S é d il e a u , a conseille et p ra tiq u é l ’e x tirp a tio n précoce de

la faciale a tte in te de p h lé b ite ;
P) E n dehors, à la veine temporale superficielle, l ’ une des branches d ’o rig in e de
In ju g u la ire , e x te rn e ;
y) Profondém ent, au plexus ptirygoidien.

C. L y m p h a t i q u e s . — Les lymphatiques forment également de riches réseaux

au-dessous des téguments. A l ’exception de ceux de la pommette qui se rendent
aux ganglions porotidiens, tous les lymphatiques de la région génicnne descendent
en compagnie de l ’artère et de la veine faciales, dans les ganglions sous-maxillaires.
On rencontre assez souvent (20 fois sur 30 d’après P m h c e te a u ) dans la région
génicnne (fig. 172), quelque­
fois dans le sillon naso-génien,
habituellem ent dans l ’intervalle
qui sépare le masséter de la
commissuro, sur la face externe
du buccinateur, ou bien encoro
sur la face externe du m axillaire
inférieur et toujours autour
des vaisseaux faciaux, do pe­
tits ganglions lym phatiques de
In grosseur d’ un pois ou d’ un
grain de blé. Ces ganglions
gtniens, décrits déjà par M a s -
B a g n i, B o y e r, C lo q u e t,
courgery et J a c o b , ont été
étudiés à nouveau dans ces der­
nières années par V i c i e r (1892),
p R IN C E T E A U (1899), B U C IIIIIN -
d e r (1899), C a p e t t e - L a p lè n b

(1899), T h é v k n o t (1900). Leur

nombre varie de un à trois, et ils
reçoivent, quand ils existent,
des lym phatiques des régions F ig 172.
superficielles de la face. Ils Figure schématique, m ontrant tes principaux sièges
quo peuvent occuper les ganglions gênions.*
peuvent être le siège d’ adéno-
I. canvl Ut) S u itin n . — 2. ila n lo «oiM-imnlllalr». — S. osrotlile. —
phlcgmons, d’adénites aiguës 4. urtOro (octal*. — 5. reine laclalo. — 0. tamUou «oiu-m oillUir». — 7.
7. ( U d l a u gv-nleno.
ou ohroniques, dont le d ia­
gnostic est facile si l’ou songe à l ’existence possible de ganglions lym phatiques abei
rants le long de l ’artère ou de la veine faciale.

D. N e r f s . — Les nerfs de la région génicnne se divisen t en rameaux m oteur*

et rameaux sensitifs.
a) Les rameaux moteurs, destinés aux muscles (voy. p. 225), émanent des deux
branches tcm poro-facinle et cervico-faciale du nerf facial.
fl) Les rameaux sensitifs, destinés aux téguments, proviennent de plusieurs sources,
savoir : 1° du lacrymal, branche de r<>phthn!miquc, qui je tte son rameau malaire
sur la peau de lu pommette ; 2° du buccal, branche du m u xillu irc infé rie ur, qui se
distribue à la fois à la peau et à la muqueuse qui revêtent le muscle buccutateur
 246 TÊTE

(voy. p. 25C) ; 3° du m axilla ire supérieur , qui arrive à la face p a r le tro u sous-orbi
taire et s’épanouit immédiatement en un bouquet de ram eaux divergents (bouquet
sous-orbitaire), lesquels s’étalent au-devant du muscle canin. Rappelons, en term i
liant, que les dernières ramifications du sous-orbitaire et du buccal s’anastomosent
avec celles du facial de façon A former, sur la faco externe du muscle buccinateur
et au-dessous du trou sous-orbitaire, le plexus buccal et le plexus so u s-o rb ita ire .
La découvert!) et l ’arrachcmeat du bouquot sous-orbitaire so pratiquont quelquefois dans le ■
de nèvralfie faeùile. L'opération est facile si l'on se souviont que lo trou sous-orbitaire, par où sortont
les diets nerveux, est 1 S millimètres au-dessous du rebord inférieur do l ’orbito, à l ’ union do son tiers
interne et de son tiers moyen. On le découvre d’ordinaire par une incision transversale des légumeni
qui recouvrent le rebord inférieur de l'orbite. V e i p k a u l'abordait p u rin bouche, en traversant le c u l
de-sac Inbio-gringival supérieur.

A R T IC L E I I I

RÉGIONS PROFONDES DE LA FACE

Nous comprendrons sous ce titre de régions profondes de la face, les rég io n s fa cia le -
qui, contrairement aux régions superficielles, ci-dessus décrites, ne s o n t pas recou
vertes pur les téguments. Ce sont : 1° la région zygomatique, qui*se tro u ve s itu n
en dedans de la région mossétérinc ; 2° la région p lé ry g o -m a x illa ire , qui occupe la
fosse de même nom ; 3° la région buccale ou p lu tô t les dillérentes rég io n s q u i si
disposent tou t autour de la cavité buccale ; 4° enfin, la région /p h a ry n g ie n n e , région
qui a exactement la même hauteur que le pharynx lui-m êm e et qui, il fa u t bien
le reconnaître, appartient to u t autant aux régions du cou q u ’au x régions de la face.
i

S i — RÉGION DE LA FOSSE ZYGOMATIQUE

La région de la fosse zygomatique ou to u t sim plem ent la région zygom atique,

est une région paire et symétrique, occupant la partie latérale de la face.

1° Limites. — Elle a pour lim ites : en haut, l ’arcade zygom atique et la p o rtio n
de la grande aile du sphénoïde qui se trouve en dehors du p o in t d ’im p la n ta tio n de
la ptérygolde ; en bas, un plan horizontal passant au-dessous de la branche du rn a x il
laire inférieur ; en dehors, la face interne de cette même branche ; en dedans, l ’a p o ­
physe ptérygolde et le pharynx ; en avant, la tubérosité m a xilla ire ; en a rriè re , enfin,
la face antérieure do la parotide.
Ainsi limitée, notre région confine à une foule de régions voisines, qui ap pa r­
tiennent, soit A la face, soit ù lu tète ou au cou. Ce sont : 1° en dehors, la région,
mnssétérine, dont elle n’est séparée que par la branche du m a x illa ire ; 2° en dedans
la fosse plérygo-maxillaire vers le haut et, au-dessous de celle-ci, la région p h a ry n ­
gienne ; 3° en haut, la région temporule et la base du crâne ; 4° en arrière, la région
parotidienne ; 5° enfin, en avant, lu mâchoire supérieure avec son vaste sinus, le
sinus maxillaire.
Lo fosse zygomatique est parcourue par l ’artère m a xilla ire interne et par le nerf
m nxillnire inférieur et ses brunches. C’est à la présence de ce tronc nerveux im p or-
 R ÉG IO NS PROFONDES DE L A FACE 2'.7

tant, qu’elle doit son principal intérêt chirurgical : on pourrait, de ce fait, lu i donner
le nora de ré g io n du n e rf m a x illa ire inférieur.

2° Forme et exploration. — L a région de la fosse zyg o m a tiq u e occupe un espace

large e t mal c irc o n s c rit, q u i se tro u v e com pris, comme nous l ’avons d é jà d it , e n tre
la branche du m a x illa ire in fé rie u r et l ’ apophyse p té ryg o ld e . O t espace, que l ’on
désigne ordinairement sous le nom de fosse zygomatique, est d iffic ile à e x p lo re r en
clinique : il n’est, en e ffet, accessible au palper que p ar la c a v ité bu cco -p h a ryn g é e
et seulement sur une fa ib le p a rtie de son étendue.
La fosse zygomatique est fo rt irré g u liè re, d iffic ile m e n t co m parable à u n vo lu m e
géométrique. Nous p ouvons cependant, p o u r la co m m o d ité de la d e s c rip tio n , la
considérer comme une p y ra m id e q u a drangulaire, d o n t la base dirigée en h a u t s< r a it
en rapport avec la base du crâne et d o n t le somm et d irig é en bas, ré p o n d ra it à l ’ in
sertion inférieure d u m uscle p té ryg o ld ie n in te rn e . Nous é tu diero n s d ’ ab o rd ses
différentes parois ou contenant ; nous décrirons ensuite on contenu.

3° Contenant. — L a région de la fosse zyg om atique, é ta nt une p y ra m id e q u a dra n

gulaire nous offre à é tu d ie r : 1° une base ; 2° un som m et; 3° q u a tre parois. O ccu ­
pons-nous d ’ a b o rd des parois.

A. P ar o is . — Les q u a tre parois

se distinguent, d ’ après le u r o rie n ta tio n
(fig. 173), en externe, interne, antérieure
et postérieure. T o u te s ces parois, disons-le
tout de suite, s o n t osseuses, à l ’exce p tion
de la paroi postérieure et d ’ une p a rtie de
la paroi interne.
a. P a ro i e x te rn e .' — L a p a ro i externe
est formée, dans la plus grande p a rtie de
sou étendue, par la branche m o n ta n te
du m axillaire inférieur, d o n t l ’apophyse
coronoïde, engainée pour a in si d ire par
le tendon du muscle temporal, est plus
ou moins cachée sous l’arcade zygom a­
tique. T out en haut, elle est constituée Coupe horizontale de la fosse zygomatique :
côlé droit, egment inférieur de la coupe
par la face interne de cette dernière apo­
(demi-schématique).
physe, ainsi que par la face correspon­
1. branche du maxillaire. — 2. mmBétcr. — 3. tendon
dante de l’os malaire, deux éléments du temporal. — 4. apophyso ptérygolde. avec, sur sa
face postérieure : 5. le ptérygoldien Interne ; 8. le pért-
squelettiques précédemment décrits. ■taphylln externe. — 7. paroi latérale du pharynx. —
8. fesse ptérygo-maxillaire. — 0. maxillaire supérieur
b. P a r o i in te rn e . — La paroi interne avec 9‘ sou sinus. — 10, os malatre. — 11. parotide.
— 12. carotide externe. —■ 13. Jugulaire externe. —
(fig. 174) s’étend depuis la tubérosité du 14. fosse xygomallaue avec : a. sa paroi externe ;.h . sa
m axillaire jusqu’à la partie la plus in­ paroi Interne : c. sa paroi antérieure ; d sa paroi pos­
térieure.
terne de la parotide. — Elle est formée, à
sa partie moyenne, par l ’aile externe de l’apophyse ptérygolde, sur laquelle s’a t­
tache une portion du muscle ptérygoldien externe : cette apophyse est relativement
étroite ; elle mesure 12 à 14 millimètres en moyenne. — En avant de la ptérygolde,
la paroi interne répond à l ’entrée de la fosse ptérygo-maxillaire, laquelle, sur le
s u je t revêtu de ses parties molles, est comblée par du tissu œ llulo-adipeux, des
vaisseaux e t des nerfs. — En arrière de cette même apophyse ptérygolde, la parm
interne n o u s présente la fosse ptérygoldienne, où nous verrons tout à l ’heure prendra
 .'iS TÊTE
naissance un muscle puissant, lo muscle ptérygoldien interne. — E n fin , au delà
de la fosse ptérygolde, la paroi interne est formée : 1° dans sa m oitié supérieure et
en allant d’avant en arrière, par lo muscle péristaphylin externe re co u vra n t la trom pe
d'Eustacho; par lo constricteur supérieur que tapisse l ’a ile ïtn pharyngien émané

F ig . 174.

La paroi interne de la loge zygomatique.

Même préparation que «Um U Ûxurc 17<1. Kn plus on a enlevé lo ptérygofdlen ox terne, les artères o t Ica nerfs
contenus flans la logo.
I. parotide. — î . canal de Rténon. — 3. artère m axillaire Intente. — «. muscla tem poral. — 5. arcade xygom atlquo
— S. plafon 1 de U foese xygoiuaUqun. — 7, tronc du nerf m axillaire Inférieur. — 8, ganglion o tiq u c • la ligne poln-
UilA» qui va o M lm m ia t da os ganglion au bor-1 de Talie de l'apophyse ptoryuoH c représente la s itu a tio n flu bold
Inférieur de la trompe d'Eu«Urt»e — g, nerf auriculo temporal — in , ptérygoldien Interne. — 11. carotide externe.
— 12, apophyse stylolde. — 13. muscle styllen. — 14, aileron pharyngien recouvrant le constricteur sup érieu r do
pharynx. — 11k <\ êm cler — 1®, peruU pbytln externe. — 17. Insertions «lu pterygoldlcn externe. — 18. tu b cro slté du
m axillaire suptnsur. — 19. os mala're. — 20. capsule de l'a rtic u la tio n tem poro-m axlllalre. — 21. m a x illa ire inférieur.
1m ligne dos i - f - f t Indique la situation des gros vaisseaux cheminant derrière les muscles atyllvn s et l'a ile ro n pim-
rm g ie iL

des muscles styliens ; enfin, par cos muscles styliens eux-memos (le stylo-glosse
et le stylo-pharyngion), en arrière desquels chemine lo paquet vasculo-nerveux
profond du cou (la carotido intorne, la ju g ula ire interne, les cin q nerfs pneumogas-
 R É G IO N S PRO FO NDES DE LA FACE 249

trique, spinal, hypoglosse, sym pathique et gb ) ; 2° dans sa moitié

inférieure, p a r le muscle p té ryg o ld ien interne. Ces diverses form ations anatomique s
séparent la fosse zygom atique de la cavité du pharynx naso buccal. M a K torulb
que*dons sa m o itié supérieur- n o tre paroi interne répond im m édiatem ent à la cavité
pharyngienne, ses ra p p o rts avec cette même cavité ne sort plus que médiats
au niveau de sa m o itié inférieure. A ce niveau, en effet, h* muscle ptérvgol
dion in terne s’ écarte de plus en plus, en descendant, de la paroi latérale du [ iiarvr x
(d’où la d isp ositio n tria n g u la ire que présente la loge zygomatique vue en coupe fron-

Fig. 175.
Lo plafond do la fosso zygomatique, vu d ’en bas.
<1. nrcaUo zygom atique, d o n t la pa rtie Inférieure a été f^éqiult*. V fa •• inVrim .-v «V la Kran«îe aile <!*.i «rr*tir» ;
— c, orôUs Iph éno -tem porale. — d. t p rygoMe. — e. tu l m axillaire. — /. <m ru alalro .— g. conrfyte
du m axillaire In fé rie u r avec l ’a rtic u la tio n rem poro-m axlllalre — h. trou ovale. — i, trou ; — ;. fosse w
m axillaire, rem plie do gralw o.
1, poau o t tls ju cellula ire aoiw-cutané. avec 1* artère e t veine temporales l^cIo temporal avec
f t sou faisceau Jugal. — :j m u N gralWBUW de la région temporale - • pe rlatnp hjll» artère
maxillaire Interne avec ses b ra n d ira : 0, m an tempore!* rale profonde antérieure .
9, poua-orbltalre ; 10 pa la tine supérieure : 11. méningée i en taire
Inférieur. — 16, bu ccal, avec 16*. tem poral profond antérieur. — 10, g w a tté flu . avec 10*
— 17,^tem poral profon d m oyen. — 18. a u n u ilo tem poral. — 19. corde du tym pan. — 20. ganglion oii*

taie, fig. 177) et un nouvel espace, Yespace m axillo-pharyr^ien, vie n t s'interposer

entre le c o n d u it pharyngien ot la paroi interne de noti n. Nous re tro u v e r ns
plus loin, à propos do la région pharyngie nne, l’espace m a xillo-pharyngien Dis* ns
ici seulement qu’ il est comblé) nu niveau de l’angle tin m a xillaire) p ar la glande
m axillaire et par une couche cellulo-adipeuse dans laquelle chemine, on suivant la
paroi du p h a ry n x , l ’artère palatine ascendante (Ju va ha ). Quoi qu’ il on soit, ot
malgré la présence de cet espace, la fosse zygom atique est, comme nous l ’avons déjà
d it, explorable par la cavité pharyngienne.
c. P a ro i antérieure. — La paroi antérieure est formée, en h aut, par la tubérosité
du m a x illa ire supérieur déjà décrite (p. 203). Unie en bas à l'apophyse ptérygoïdu,
fa tubérosité du m axillaire s’en écarte en haut, d ’où la fo rm a tio n en ce point d'une
 250 TÊTE

sorte do fente qui se continue, en haut et en avant, avec la fente sphéno-maxillairo

et qui, en dedans, donne accès dans une petite cavité qui n ’est autre que la fosse
ptérygo-maxillaire. Etant donnée l’importance de cette cavité, nous lu i consacrerons
un paragraphe spécial (vov. p. 259). Du bord alvéolaire du m axillaire supérieur
ou bord alvéolaire du maxillaire inférieur, la paroi antérieure de notre région est
formée par l ’origine du muscle buccinaleur, par l’origine du constricteur supé­
rieur du pharynx et par l ’arcade aponévrolique (bandelette p té ry g o -m a x illa ire ) qui
unit cos deux muscles. Cos différentes formations la séparent de la partie postérieure
du vestibule buccal.
d. P a ro i postérieure. — La paroi postérieure est constituée : 1° par la région p a ro ­
tidienne et son contenu (voy. Région parotidienne) ; 2° en haut et en dedans de ce lte
région, à la limite en quelque sorte des parois intenté et postérieure, par l ’apophyse
styloide.

D. Base. — La base de la fosse zygomatique, encore appelée p a ro i su p é rie u r >

(lig. 175), est incomplète. — Formée par une partie de la base d u oràno en d e d an s
elle fait défaut en dehors : en effet, entre la crête sphéno-temporale d ’ une p a rt, et
l ’arcade zygomatique d’autre part, existe un large hiatus, dont les d im e n sio n s sont
d’autant plus grandes que l ’arcade est plus écartée du crâne ou, si l ’on p ré fè re , que
la pommette bst plus saillante. Cet orifice qui répond à la base de la fosse te m p o ra li
(voy. p. 230), établit, de ce fait, une large communication entre cette d e rn iè re e t la
fosse zygomatique. — La portion de la base du crâne qui prend pa rt à la fo rm a tio n
de la paroi supérieure de notre région (fig. 175)' est quadrilatère : son épais
seur moyenne est de 4 à 5 millimètres. Elle est limitée : en avant, par la lè v re pi
térieure de la fente sphéno-mnxiUaire ; en arriére, par la racine transverse d u zygom a
en dedans, par le point d’implantation do l ’apophyse ptérygoïde ; en d e h o rs, enfin
par la crête sphéno-temporale, crête toujours saillante, toi^ours très m a rq u é e , qu
sépare nettem nf la fosse zygomatique de la partie latérale de la fosse te m p o ra l' .
C. S o m m e t. — Le sommet de la fosse zygomatique répond à l ’angle de la m à c h o in
ou, plus exactement, aux faisceaux du ptérygoîdien interne qui s’insèrent sur cet
angle.

4° Contenu. — La région de la fosse zygomatique renferme, to u t d ’abord, deux

muscles, les deux ptérygoïdiens. Elle contient, en outre des vaisseaux sa n g uins,
des nerfs provenant du nerf maxillaire inférieur, du tissu ce llu lo -g ra isse u x et des
lymphatiques.

A. M uscles p té h v g o id ie x s . — Les deux muscles ptérygordiens (fig. 176), ainsi

appelés parce qu’ils s’ins rent sur l ’apophyso ptérygoïde, se distinguent, d ’après
leur situation, en interne et externe :
a. Ptérygoîdien externe. — Ce muscle, qui revêt la forme d ’un large éve ntail à
sommet externe et à base interne, prend naissance à la base du crâne par deux
faisceaux : l ’un, supérieur ou sphénoïdal, s’insère sur cette partie de la grande aile
du sphénoïde qui forme le plafond de la fosse zygomatique ; c’est lu i que l ’on désin-
sère â la rugine dans les procédés de résection du ganglion de Gasser, signales plus
loin, qui utilisent la voie temporo-sphénoldale pour aborder le ganglion (voy. p. 258) ;
l ’autre, in fé rie u r ou ptérygoîdien, s’attache sur la face externe de l'apophyse p té ry
goîdo. Les deux faisceaux constitutifs du muscle se portent vers le côté interne de
l ’articulation temporo-nmxillairc et, là, se fusionnent plus ou moins en un corps
 R É G IO N S PROFONDES DE L A FACE 251

un iq u e, le q u e l v ie n t se fix e r à la fois sur le côté interne du col du co n d yle et sur

la p a rtie co rre s p o n d a n te d u ménisque in te ra rtic u la ire .
b. P té n jg o ïd ie n interne. — Le ptérygoîdien in terne est un muscle épais, de form e

_s. DVrK*r
Fig. 176.
Région de la fosse zygomatique, vue par sa face externe, après r oction de la branche
du maxillaire inférieur.
L'arcade zygomatique a été enlevée dans la plus grande partie d« son étendue la branche d u m a x illa ire Infé rie u r,
également, a été réséquée h sa p a rtie moyenne ; Il n ’en reste pl -s que : 1* lu partie Ultérieure . ' laquelle s'insèrent
masséter et le ptérygoîdien Interne) : 2“ lo condyle (pour conserver P.user: Il du pteryg'diU eo externe) ; S* l'a p o p
coronolde (pour conserver l'insertion du tem poral).
a. os m nlalre. — b. apophyse zygom atique du tem poral. — e. branche du m a xilla ire In fé rie u r. — ii. col du cond yle
avec lo llg a itie n t la té ra l externe de l'a rtic u la tio n temporo-m&xUlalro. — r, apophyse coronolde, relevée avec le tem po ra l
— /. tubérosité d u m a x illa ire . — g. crête s p lie iio tcm p o ra le .
1, masséter. — 2, tem po ra l — 3. ptérygoldlou Interne. - t . ptérygoîdien externe. — 5, b nccln a te u r — 8. p a ro tid e
(fo rtem en t écartée en arriére en mémo temps que son aponévrose profonde), avec 6 '. son prolongem ent a n té rie u r ra b a ttu
en dehors avec le la m beau cutané. — 7. canal île Sténon — 8. glandes molaires. — B. artère m a x illa ire In te rn e a vec
■ a branches (v o ir fig- 178). — 10. artère e t veine faciales. — t l . artère transversale de la face. — l i . uert lin g u a l. —
13. nerf d e n ta ire Inté rie u r, avec 13'. n erf m ylo-byotdlon (une Hem1 ponctuée dem i-circula ire In d iq ue la s itu a tio n d u tru u
dentaire). — 11. n e rf tem po ra l profond m oyen. — 1&. nerf buccal, avec 15'. norf te m p o ra l p ro fo n d a n té rie u r. — 16,
nerf maasétérin, aveo 16'. nerf profond tem poral postérieur. 17, uerts dentaires postérieurs.

q u a d rila tè re , s itu é en dedans du précédent : c’ est le masséter in te rn e de quelques

a u te u rs, d é n o m in a tio n p a rfa ite m e n t ju s tifié e p a r la fo rm e , la s itu a tio n e t la d ip
 252 TÊTE

tio n du corps musculaire. I l n a it, en h a u t, sur to u te l ’étendue de la fosse p té rv-

gofde. De là, les fibres musculaires se p o rte n t o b liq u e m e n t en bas, en a rriè re et
en dehors et viennent s’a tta che r sur la p a rtie in te rn e de l ’angle de la m âchoire, ainsi
quo sur la faco interne de la branche m o n ta n te . Nous rappellerons que, p a r l'in te r ­
m édiaire du périoste, les fibres du mnsséter se co n tin u e n t, au n ive a u du b ord infé
rie u r du m a xilla ire , avec celles du p té ryg o ld ie n in te rn e (p. 229).
c. Aponévrose des plérygoïdicns, action des muscles. — Les d e u x muscles pté-
rygoldiens sont enveloppés chacun d ’ une aponévrose, m ince p a r places, renforcée
en d ’autres points, q ui se co n tin ue avec les plans fib re u x ou les lig a m en ts voisins
ot quo trave rse n t les organes vasculo-ncrveux de la région. — L ’ a ctio n des p té rv-
goldicns in te rn e et externe su r les m ouvem ents de la m âchoire in fé rie u re , n o ta m ­
m ent sur les m ouvem ents de d id u c tio n , nous sont d éjà connus (p. 236) ; nous n ’ y
reviendrons pas.

B. V a i s s e a u x s a n g u i n s . — Les vaisseaux sanguins de la fosse z y g o m a tiq u e sont

représentés p a r l ’artère m a x illa ire in te rn e e t les grosses veines q u i l ’accom pa­
gn e nt :
a. A rtè re m a x illa ire interne. — L ’artère m a x illa ire in te rn e (fig. 176), branche
te rm in a le de la ca ro tid e externe, s’ étend depuis la région p a ro tid ie n n e , où elle prend
naissance à la h a u te u r du col de la m âchoire, ju sq u e dans le fond de la fosse ptérygo-
m a xilh u re , où elle se te rm in e en fo u rn issa n t la branche sp h é no -p a la tine .
E lle s u it, dans son ensemble, une d ire ctio n o b liq u e en a v a n t, en dedans et en
haut. A son origine , elle cra va te la faco in te rn e du col du co n d yle : rappelons qu'à
ce niveau elle risque d ’éfcro lésée dans la résection d u co n d yle . C o n to u rn a n t ensuite
le b ord in fé rie u r du p té ryg o ld ie n externe, elle gagne sa face e xte rn e e t se place entre
co m uscle e t le m uscle te m p o ra l ; plus ra re m e n t, elle reste p ro fo n d e , située entre
le p té ry g o ld ie n externe e t l ’interne, ot ne d e vie n t su p e rficie lle que près de sa te rm i­
naison, quand elle passe e n tre les deux faisceaux du p té ry g o ld ie n e xte rn e , pour se
rendre dans la fosse p té ry g o -m a x illa ire D ’abord éloignée de 2 ce n tim è tre s environ
do lu base ou crâne, elle s’en rapproche peu à peu à sa te rm in a iso n .
Dans ce c o u rt tr a je t de 4 à 5 ce n tim è tre s, la m a x illa ire in te rn e d é c rit un certain
nom bre do flexuosités et fo u rn it q u a to rze branches co lla te ra le s, que l ’ on divise
d ’après le u r d ire c tio n , en ascendantes, descendantes, a n térie u res e t postérieures.
— Les branches ascendantes, nu n o m b re de cin q , so n t : la tym pa n u ju e , o rd in a ire m e n t
très grêle, q u i se rend a le caisse du ty m p a n ; lu méningée moyenne e t la petite m énin­
gée, q u i p é n é tre n t dans le crâne, la p rem ière par le tro u p e tit ro n d , la seconde par
le tro u ovale ; la temporale profonde moyenne e t la temporale profonde antérieure,
q u i d isparaissent au-dessus du m uscle te m p o ra l. — Les branches descendantes, éga­
le m en t au nom bre de cin q , s o n t : la dentaire in fé rie u re , q u i descend dans le canal
d e n ta ire du m a x illa ire in fé r ie u r : la massêtèrine, q u i se ren d au m asséter en passant
p a r l ’échancrure sigm oïde, la buccale,qui se p o rte o b liq u e m e n t vers la région génienne;
la p tê ry g o id u n n e ,presque to u jo u rs m u ltip le , q u i se ron d a u x muscles p té ryg o îd ie p s ;
e n fin , la pa la tin e supérieure, q u i descend k la v o û te p a la tin e en s u iv a n t le co n d u it
p o la tin p o stérie u r. — Les branches antérieures so n t au n o m b re de d e u x. Ce sont :
['alvéolaire, q u i so p o rte sur la tu b é ro sité d u m a x illu ire e t se d is trib u e au sinus m a x il­
la ire ot a u x racines des dents m o la ire s ; la sous-orbitaire, q u i pénétre dans l ’o rb ite
p n r la fente sphéno-m axiIJoiro. — Les branches postérieures sont égalem ent nu nom bre
do d e u x . Ce sont In vidienne et la p té ryg o -pa la lin e , q u i s’engagent, la p rem ière dans
le c o n u l v id ie n , la seconde dans le c o n d u it p té rv g o -p a ta lin . — R appelons que, outre
 R É G IO N S PROFONDES DE L A FACE 253

ces quatorze collatérales, l ’artère m axillaire interne fo u rn it une branche term inale,
la sphèno-palatinc, laquelle disparaît dans le trou sphéno-palatin pour venir se dis­
trib u e r a u x fosses nasales.
Au to ta l, la m a x illa ire interne fo u rn it quinze branches, dont quatorze collaté­
rales et une term inale. La plus grande partie de ces branches prennent naissance
dons la région de la fosse zygomatique et, si aucune ne s’y termine (sauf la ptéry
goîdiennc), la p lu p a rt du moins y effectuent une partie de leur tra je t. Nous les avons

Fig. 177.
Coupe frontalo, légèrement obliquo en dedans et en amère, de la région zygomatique
(sujet congelé, segment postérieur de la coupe).
1. branche du maxillaire Intérieur. — 2. ptérgyoldlen externe. — 3. ptcrygoldleu Interne. - I. plafond de la
plérygolde. — 6, péristapliylln externo. — 0. constricteur supérieur du pharynx. — 7. trompe d'Euatacho. — 8. nerf
maxillaire inférieur. — 0, ganglion do Casser. — 10, ganglion utient*. — n , sinus caverneux avec, dans son Intérieur,
le moteur oculaire extcrncetla caroUde Interne. — 12. cerveau. — 13. nerf dentaire Inférieur. — 14. artère maxillaire
Interne. — 16, artère tomponUo profonde. — 18. muscle temporal. — 17. msaéler. — 18, arcade zygomatic
19. sinus sphénoïdal. — 20. amygdale. — 21. voile du palais. — 22. glande sous-maxillaire. — 23. artère fan
24, paroi postérieure du pharynx : le bec do la soude cannelée est caché dans la fossette de Iéosenmdlcr.
A. vole d'accès xymogatlque sur le nerf maxillaire Inférieur. — B, voie d'accès true,™vxlllalre sur ce mémo nerf,
0, voio d'accès transmaxllblre sur l'amygdale. — D. vole d'accès sur l'amygdale et le pharynx utilisant seulement
l'Incision des parties molles rétro-maxillaires.

examinées e t classées ju s q u ’ici au p o in t de vue de leur direction. Si nous les envi

sageons m a inte n a n t, comme le fo n t certains auteurs, au p o in t do vue de le u r émer
gence, nous a rrivo n s à une classification nouvelle que voici. En d iv is a n t la m a x illa ii-'
interne en tro is portions, une portion postérieure répondant à la région du condyle,
une po rtio n moyenne située sur la face antérieure du p térygoldien externe ju sq u 'à
la tubérosité du m a x illa ire , une portion antérieure située dans la fosse ptérygo-
m a x illa ire , nous voyons (fig. 178) : 1° la première p o rtio n fo u rn ir cin q branches,
la tym paniaue, la méningée moyenne, la dentaire inférieure, la massétérine, et la petite
méningée ; 2° la deuxièmo p o rtio n fo u rn ir six branches, la temporale profonde moyenne,

I
 251 TÊTE

In buccale, In ptérygoïdiennc, la temporale profonde antérieure, l 'alvéolaire et In sous-

prbüaire (elle n n lt souvent do la p o rtio n suivante) ; 3° la troisièm e p o rtio n , enfin
donner naissance aux quatre autres bronches, la vidienne, la ptén/go-palatine, la
palatine supérieure et la sphéno-pahtlinc.
3* PORTION

F terrco -p a la tla e ■Sphùno-palaUno

V M n tm e ............... • S o u s o rb lta lro .

T cm p. p r é . moyenne
•T c m p p ro f a n te ric u ro
Maaé U rine................
IM ile méningée . .. Pulul Inc aupérlourc.
M éningé* m jim n c .
T n n p a n lq n e ................. •A lv é o la ire .

-Buccale
D e nta ire Inferieure . . . .

rU rrrU Iie n n e

1 " PORTION 2* PORTION

F ig . 178.
L ’artéro m axillaire interne et ses bronches.
I
Cette artère n'est e n tre que c e lle re présentée (Inna U fig u re 176 e t su pposée Isolée.

b. Veines. — Des veines accom pagnent les branches artérielles précitées ot d o n ­

nent naissance à deux plexus largem ent anastomosés entre eux : 1° le plexus aloéo
luire, qui, par la veine alvéolaire, va se je te r dans la veine faciale ; 2° le plexus pté-
rygoidien, occup a n t to u t l ’espace q u i se tro u v e com pris, d ’ une p a rt e ntre l'é p in
du sphénoïde et la base de la ptéryg o ld e , d ’a u tre p a rt entre la branche du m axil
laire in fé rie u r e t les muscles ptérygoldiens. De ce d e rn ie r plexus n a ît la veine m a x il­
laire in te rn e , souvent m u ltip le et même p le xifo rm e , q u i s’ u n it avec la veine tem
porale superficielle p o u r fo rm e r la veine ju g u la ire externe. I l n’ est pas in u tile de
faire re m a rq u e r que les plexus de la fosse zyg o m a tiq u e sont en re la tio n avec les
sinus crâniens p a r les veines méningées et p ar les plexus qui e n to u re n t et accom
pagnent dans leurs orifices crâniens les nerfs m a x illa ire s .

La prescnco dans la fossa zygo m atiqu e des no m b re u x vaisseaux arté rie ls e t v e in e u x que nous venons
de décrire nous e x p liq u e l'h é m o rrh a g ie abondante q u i com plique les in te rv e n tio n s p o rta n t su rla région
et, en p a rtic u lie r,la résection du n e rf m a x illa ire in fé rie u r p a r les procédés q u i a b o rd e n t lu région zygo­
m a tique au tra vers de sa pa roi externe ou m a x illa ire (voie tr a n s m a x illn ir e de M ik u lic z , K n flN L E tit, (1g. 177,
D). F.n l'a b o rd a n t, au co n tra ire , p a r sa pa roi supérieure, en n ig in a n t lo p la fo n d de la loge, comme dans
les procédés de R a lz z h et ses dérivés (voie zyg om a tiq u e, (lg. 177, A ), on re foule on bas les vaisseaux sans
les In té re s s e ra i l ’on découvre d ire c te m e n t le tro u ovale o t lo n e rf q u i en s o rt. I l im p o rte d ’a jo u ter que,
en raison de la s tru c tu re osseuse des parois de la fosse z y g o m a tiq u e ,la com pression e t le tamponnement
a rrê te n t d ’o rd in a ire assez fa c ile m e n t l ’hém orrhagie.

C. N e r f m a x i l l a i r e i n f é r i e u r . — T roisiém o ot dernière branche du triju m e a u , lo

nerf m a x illa ire in fé rie u r est constitué, on lo sait, p a r deux racines : une racine sen­
sitive, volum incuso et superficielle ; une racine motrice, p e tite et située au-dessous
de la précédente.
a. C onstitution anatomique. — Ces deux rucines, p rim itiv e m e n t indépendantes
et sim plem ent accolées, se fusionnent entre cIIcb, au niveau ou un peu au-dessous
du tro u ovale, pour fo rm e r un tro n c unique q u i est le n e rf m a x illa ire in fé rie u r. Lo
 R É G IO N S PROFONDES DE LA FACE 255

nerf m a xillaire in fé rie u r est donc, à l ’inverse des deux autres branches du t r iju ­
meau, un nerf m ixte analogue de tous points aux nerfs rachidiens. Ses névralgies
(névralgies faciales), fréquentes, s’accompagnent de contracture des muscles tie
la face, d ’où le nom de lie douloureux de la face sous lequel on les désigne encore.
Les névralgies faciales nécessilentsouventladestructiond'unooudeplusicursbranchesdu nerf m a x il­
laire infé rieur (p rin c ip a le m e n t des nerfs dentaire inférieur, buccal, auriculo-temporal), quelquefois du
tronc lui-rnCme.ee qu i a l ’ inconvénient d ’entraîner une paralysie des muscles masticateurs ducôtéopéré.
Cette de structio n pe ut être obtenue, soit par la résection ch iru rg ica le du nerf, soit, plus sim plem ent,
commo on l ’ a conseillé dans ces dernières années (ScnLôssEit 1903-1907, O s t w a ld 1905, L é v y et
U ba u d o u in 1900, B n issA U D , S icaiid et T a noîi 1907), au moyen d'une in je ctio n d'alcool à SO” portée
directement au travers de la peau et des parties molles de la région jusqu’au contact du nerf. P ar ce
mfimo procédé, m a is en in je c ta n t une so lution de novocalne au lie u d'alcool, on peut ob tenir une anes-
tliésio totale tem poraire de to u t le territoire innervé par le m axillaire inférieur et pratiquer, su r ce
territoire a in s i insensibilisé, uno intervention chirurgicale : c’est le procédé d'anesthésie dé crit récem­
m e nt sous le nom d ’ancjt/iésré régionale ; il est applicable à tous les nerfs sensitifs ot par conséquent
à toutes les régions du corps ( P a u c h e t 1917).

b. Rapports. — Le tronc du nerf m axillaire inférieur est fo rt court ; peu après

sa sortie du crâne, il se divise, en effet, en un certain nombre de branches que nous
étudierons dans un instant. Envisagé
au point de vue de ses rapports, il
peut être divisé en deux segments
(lig. 177) : 1° un segment intracrânien,
étendu du ganglion de GASsEn à l ’o ri­
fice extérieur du trou ovale : ce seg­
ment mesure un centim ètre de long
environ ; 2° un segment extracranien,
qui va du tro u ovale au p oint où le
nerf se divise : sa longueur, variable,
est de 4 à 5 m illim ètres en moyenne.
a) Dans son segment intracrânien,
le tronc nerveux émané du bord ex­
terne du ganglion de Gasser s’engage,
apres un tra je t de quelques m illim è ­
tres, dans le tro u ovale, canal p lu tô t
que trou. I l est entouré, à ce niveau,
par un plexus veineux et, d ’autre part,
est accompagné de l ’artère petite mé­
Fig. 179.
ningée : aussi la section du nerf dans Région do la fosse zygomatique : plan du nerf
le tro u ovale s’accompagne-t-elle tou maxillaire inférieur.
jours d ’ une hémorrhagie abondante Jlème préparation que ila m la ti.-uro 170 : en plue, le
muscle ptérygoldlcn externe a éUS en partie réséqué pour
mais qui cède facilement au tampon dégager le nerf m axillaire Inferieur, q u 'il recouvre norm a­
lement.
nement. Pour aborder ce segment in
t . arcade zygomatique. — 2. col de la mâchoire — 3, pté-
tracranien du n e rf m a xilla ire inférieur ryguldlen externe. — 4. ptérygoldlcn Interue. — 5. muscle
temporal — 8. nerf m axillaire Inferieur h ta sortie du trou
il est nécessaire de p ra tiq u e r la tré ovale. — 7. artère m axillaire Interne. — S. nerf dentaire
panation du plafond de la fosse zygo Inferieur et «on artère. — 0. nerf ling u a l. — 10. tronc com­
mun au nerf mossétèrin et au uerf tem p ora l profond posté-
inatiquc (procédés do D o y e n , Q u é n u rieur. — 11. nerf lem iiora I profond m oyen. — 12. nerf tem ­
poral profond antérieur. — 13. nerf buccal e t son artère. —
voy. p. 258), de dehors en dedans 14, artère temporale profonde moyenne. — 15. artère
méningée moyenne. — lfl, artère petite méningée. ’— 17.
jusqu’au trou ovale ; on se souviendra plafoud de la fusse zygomatique. — 13. écaille du temporal.
bo nect orifice peut être repéré par
l ’épine du sphénoldo, en avant de laquelle il est situé, ou m ie u x par le bord pos­
térieur de l ’aile oxtorno do la ptérygolde ; on se souviendra également que le trou
p o tit rond, qui est creusé â la base de l ’épine sphénoïdale et par lequel pénètre dans
 25G TÊTE

lo crâne J’artéro méningée moyenne, n ’est d ’o rd in a iro q u ’ à 2 m illim è tre s on a rrié r.

du trou ovale (fig. 175) et qu’on risque., en élargissant ce d e rn ie r, de blesser l ’ a rtè r.
qui pnsso dans le premier.
p) Le segment exlracranien du nerf maxillaire inférieur est fo rt court, le trou
nerveux s’épanouissant à quelques millimètres au-dessous du trou ovale en un bou­
quet de branches terminales. Il affecte, avec les vaisseaux de la loge zygomnliqu
des rapports que nous avons signalés précédemment et qui expliquent pourqiu
parmi les procédés utilisés pour
aborder ce segment du nerf,
le procédé de S a lz e r est Je
meilleur (C hipa u l t ) . Comme
les figures 177 et 179 le m o n ­
trent nettement, il est recou­
vert, en dehors, par le muscle
ptérygoldien externe et re p o s i.
en dedans, sur la portion car
tilagineuse de la trom pe d’Jîu>-
tache, qu’il croise obliquement
et dont le séparent le ganglioi
otiquo et le muscle p é risla
phvlin externe.
Projeté sur les téguments tl>
la face, il répond à la petite
région triangulaire qui se trom
comprise entre le bord inf
rieur de l ’arcade zygomatique,
le bord antérieur du condyle
du m axillaire et l ’apophv
coronoïde. En ce point, un
aiguille enfoncée perpendicu
laircment à la peau renconti
le nerf à 4 centimètres de pr<
fondeur environ ( L é v y et B a i
d o u in , 1906, méthode de tra i
tement des n é vra lg ie s faciale
Fig. 180. p a r les in je c tio n s d 'a lco o l à 80°).
Coupo horizontale do la région zygomatique passant au
ras du plancher nasal (sujet congelé, segment inférieur c.
do la coupe). nerf m axillaire inférieur four
1, «lie «terne de l'apophyse pMtyirofde. — 2. bronche du maxillaire n it sept branches, dont trois
Inférieur, i r w î \ maaarter. — 3, pttrycdldlrn externe. — 4, ptéryrol-
dien Interne. — B, temporal. — «. Imcd dateur. — 7. nerf lingual. — P. sont externes ; ce sont : le n e rf
vaisseaux et nerf dental ira Inférieur». — 0. sinus maxillaire. — 10.
artère faciale. — 11, carotide Interne. — 1?. Jugulaire Interne. — 13. te m p o ra l p ro fo n d m oye n , le n e rj
■trlalde et aea muscles. — 11. pharynx. — lf*. face supérieure du vollo
du palais abrasée par la cqupe. — 10, Jugulaire externe. — 10'. carotide m assélèrin et le n e rf buccal.
externe. — 17, parotide. — 18, canal de Sténrai. — 19, muscle grand
zygomatique. — 20. plancher de la fasc n-aole. — 21, cloison nasale. — Les deux premiers, le tem­
— 22, cartilage de l'aile du nez. — 23. mu«cle Jung du cou.
p o ra l p ro fo n d m oyen et le mas
sétirin, passent entre la base du crâne et le bord supérieur du ptérygoldien externe :
ils se rendent, l ’un au muscle temporal, l ’autre au masséter. — Quant au buccal.
il s’ongage dans l ’interstice qui sépare les deux portions du muscle ptérygoldien
externe ; puis, s’appliquant à la face interne du tendon du temporal, là où ce tendon
 . R É G IO N S PROFONDES DE LA FACE 257
s’attache à la coronoïde, il descend vers le muscle burcinateur. Le nerf buccal fournit
des rameaux m oteurs au ptérygoldien externe t t au muscle temporal (m rf tem poral
profond antérieur) et se termine dans la peau et la muqueuse de la jeu
quiliépare le Koird a n térie ur du ptérygoldien interne du bord antérieur de la coro-
nolde (voy. tig. 176), il n ’est séparé de la cavité buccale que par la muqueuse et par
un peu de tissu fib re u x. Aussi, Panas, H o ll, ont-ils conseillé, dans le cas de né vral­
gie, de le d é co u vrir à ce niveau par une incision faite dans la bouche, im m édiate­
ment en dedans du bord antéro-supérieur de la commode, et de le i sâqut r par <-»tt"
voie (voie buccale).
A.' A u tre s branches. — Le n e rf m a x illa ire in fé rie u r fo u rn it encore une brai
interne, le n e rf du p lé ryg o id ie n in te rn e ; une branche postérieure, le n e rf a u ric u lo ­
te m p o ra l; enfin, d e u x branches inférieures, le lin g u a l et le dentaire in fé rie u r, ('.es
deux derniers n e rfs (fig . 176 e t 180) sont vo lu m ine u x et paraissent c o n tin u e r la
direction et le t r a je t d u n e rf m a x illa ire in fé rie u r ; c’est eux que l ’on d écouvre dans
certains procédés de rése ctio n d u n e rf m a x illa ire in fé rie u r ou du g a n g lio n de Gasser,
pour arrive r, en les s u iv a n t de bas en h a u t, ju s q u ’au trou ovale. Ils sont d ’ abord
accolés l ’ un à l ’ a u tre ; p u is, ils se séparent à angle très aigu, po u r se p o rte r, le
lingual vers la p o in te de la langue, le dentaire vers l ’ épine de S p ix . S itu é
p rim itive m e n t e n tre les d e u x ptérygoidiens, ils chem inent ensuite e n tre le
ptérygôîdiën in te r n i < 1 la branche m on ta n te et sont, à ce n ive a u , accessibles
à la rigueur, l ’ un et l'a u tre , par la c a v ité buccale, après incision de la m uqueuse
& 5 m illim é tré s en d e d an s du bord a n té rie u r, tangible, de la coronoïde (voie
buccale, M ic h e l , L é t ie v a n t ). P lus Hais, le lin gual chem ine sous la m uqueuse d u
plancher de la b o u che (v o y . p. 284), ta n dis que le d entaire péne' ca n a l de
même nom (voy. p. 231).
e. G a n g lio n otique. — A u côté in te rn e du n e rf m a x illa ire in fé rie u r, e n tre ce n e rf
et la trom pe d ’ Eustai ht et im m é d ia te m e n t au-dessous du tro u ovale (fig. 177. 10),
se trouve un p e tit ganglion, le ganglion otique : sa i.e im rn »ri- ■ p m u . nt du faeial
par le p e tit n e rf pétreux su p e rficie l ; sa racin sit lu g lo sso-pharyngien p a r
le pe tit n e rf p é tre u x profond. Les filet? n e rve u x q u i en ém anent (filets efférents) se
rendent au p té ry g ofdien interne, au p é ris ta p h y lû p h y ü n e xl
au muscle du m arteau et à la muqueuse de la caisse du ! ym p m.
Ganglion de G asser . — Nous avons déjà parlé, a pïusii -, du ganglion de Gasser. Bien
que ce ganglion, qui est placé dans le crâne, n , i ; artiennc ■- ■ la ■ ..........
matique, c’est par cette dernière qu’on l’aborde d'ordinaire us devoir rappeler ici les
rapports qu’ il présente avec notre région.
Le ganglion de Gasser, on le sait, appartient an trij deux racines moto
ce nerf, après leur émergence de la face inférieure de la protubérant voy :■ 168 se dirigent ensemble
en avant et en dehors. Elles pénètrent dans un orifice spécial,que forment à la fois le boni supérieur du
sommet du rocher et la dure-mère sus-jacente (n i ce niveau par la grande * in onl
la tente du cervelet) et, tandis que la racine sensitive ou externe vient se perdre dans le bord su]
concave du ganglion de Oasser, la racine motrice chemine sous le ganglion et va,-comme nous l ’avons d it
plus haut, s’u n ir au nerf max Main inférieur
L ’orifice par lequel s’engagent les deux racines du trijum eau est situé immédiatement en dehors
et Un peu en arrière dé l ’apophyse clinolde postérieure ; il conduit U M cavil
fibreuse qui occupe la partie la plus interne de la face nntérieun du ; ■! r 1 | ici m U , mgla
do Yasser (fig. 181).
La luge do Meckel (cantm M eckclii) est former par lu dure-mire qui. a son niveau. - liv­
en deux feuillets, l ’ un .supérieur, l’autre inférieur, (fig. 182) : le fe u ille t supérieur, épais, répond
aux circonvolutions cérébrales; le feuillet inférieur, minre - le p o in t d ’ implan­
tation de lu grande aile du sphénoïde. Aussi est-il possible de pénétrer dans la loge de Meckel
et d’aborder le ganglion de Ga o u vrir la cavité méoingèo et léser le cerveau, en effon­
drant seulement le feuillet inférieur de la loge, i ’nr sa partie antéro-inférieure, notre loge est •
contact avec la carotide interne, au moment où celle-ci sort de son canal osseux. Par sa partie
supéro-iuterne, elle est en rapport intime avec le sinus caverneux et les organes qu’il contienl ;
ANATOMIE TOPOCnAPIlIQUB. — T. I, 4° ÉDIT. 17
 TÈTE
25 *
on peu! même dire quo, c’est le sinus cave rneu x q u i fq rn ie la p a ro i in te rn e de la
loge de Mockoi.
Le ga nglion de Gassor, on lo sait,
a la form e d ’un h a ric o t, d o n t le
bord concave re ço it lo tro n c du t r i ­
ju m e a u , d o n t lo bord convexo donne
naissance a u x tro is norfs, o p h ta l­
m iqu e, m a x illa ire sup érieu r, m a x il­
la ire in fé rie u r. 11 est couché s u r la
p a rtie la plus in te rn e de la face an­
térieure du ro cher q u i, à ce niveau,
se déprim e p o u r le re ce vo ir (losscPc
ou d épression de C asser 1. Comme
n nous l ’avons vu plus h a u t, il répond
A la lim ite in te rn e du p la fo n d de la
fosse zyg o m a tiq u e . I l adhère fo rte ­
m e nt à sa loge fibreuse p a r sa face
sup éro-externe e t p a r son o x lré m ité
in te rn o , la qu elle correspond à la
/> ca ro tid e in te rn e et uu sinus ca ve r­
neux ; aussi o s t-il p ru d e n t, po u r no
c r. pas léser ces vaisseaux, quand on
in te rv ie n t s u r la région, de ne pas
Fig. 181.
chercher à d é tru ire les adhérences
Rapports du trijum eau o l du ganglion de Oasscr avec le
q u i un isse nt le ga nglion à sa loge
sommet du rocher et lo sinus caverneux.
en p o rta n t les in s tru m e n ts on de­
La d a re u ie rv . g u i « r o u v r e le som met du rovbor e l U lame q u a d rila ­ dans e t on h a u t ; il est préférable
tère. a été eulevéî d it cOtè d r o it : on a ainsi o u v e rt le aluua caverneux
et la l-ure du «ranci Inn de Oatver). de les d é tru ire p a r la tra c tio n ou,
I, (tous cavern eux. — U . lose de M e c le l ou lotie du saogllon do Gajaer m ie u x, p a r la to rs io n du ganglion
— O. som met du rocher. — D. lame qua drilatère — K, lig a m e n t sphéno- saisi à l ’aide d ’ une pince. Le gan­
pvcreux — F . a ln tu pûtreux aupcricur. — G. sinus pétreux in fé rie u r.
— P , sin u i coronaire. — /, lig e du cor; h p itu ita ire .
g lio n est, p a r c o n tre , lâchement
1. ne rf m o te u r oculaire externe — S. h U w m t — 3. ganglion de u n i au fe u ille t in fé rie u r de «a loge
O a - r . — l . pathétique — 5. m ote ur oculaire com m un. — 0. nerf e t sa d é n u d a tio n est, à ce niveau,
optique. re la tiv e m e n t facile.
L ’extirpation du ganglion de gassérectom ie est une o p é ra tio n grave e t d iffic ile en raison
même de la lio n se tro u ve situ é et des ra p p o rts im p o rta n ts et dange­
re u x q u ’ il présente. Elle
a été p ra tiq u é e , dans ces
dernières années, un assez
g ra n d no m bre do fois pour
des névralgies rebolles du
triju m e a u . On tend A lu i
préférer, a u jo u rd ’ hui, la
soction des racines m o­
tric e e t se n sitive du nerf
a v a n t le u r entrée dans la
loge de M eckel (v o y . p. 168
e t fig. 135 p. 105)'.
Le g a n g lio n do Gasser
p e u t êtro ab ordé après
résection d 'u n e p a rtie du
sq u e le tte do la fosse te m ­
porale e t du p la fo n d de la
fosse z y g o m a tiq u e (voie
le m p o ro - s p h é n o ïd a le , fig.
F ig . 182. .
182, B ). Le n e rf m a x illa ire
Yoles d'accès sur le ganglion de Gasser, vue sur une coupc frontale s u p é rie u r ou le n e rf m a x il­
de la tête passant par lo trou ovale. la ire in fé rie u r dégagés des
1, ganglion d>- (lasser don t sa luge dure-in é rirn u e . — 2. nerf m a x illa ire Infé rie u r. ■— tro u s g ra n d ro n d ou ovale
d. tvrvea a — 4. plafond de la fa o n xjg oina U que . — 5. écaille te m p o m le .— G coro- c o n s titu e n t, en p a re il cas,
U*te Interna dans le si n u i caverneux. — 7. sinus sphénoïdal. — a, pW rygoM Icn externe. un repère p ré c ie u x pour
9. tem poral. — 10, p é r iita p b r lln e x terne.— 11, ca rtila g e de la trom pa d 'K tn ta c h e .
— 12, paroi pcetérieure du p b a rrn x . — A . vole d'accéu tem porale. — B . vole d'accès a r riv e r ju s q u ’a u ganglion
u mpogo g ü É r t i l i l i (procédés de D o y e n , Q uén u
Les flèche» Indiq u e n t le tra je t que s u it le chiru rg ie n p o u r a rriv e r sur le ganglion: et Sè.uiLKAU, J ac o d ).
la p o rtio n d u (que le tle circonscrite entre la tr a it plein de la flèche et le t r a i t p o in ­
t illé re p rü jc n lo le M om ent osseux du c rtn e b trépaner dons l'u n e t l'a u tre procédé». D 'a u tro s a u teurs ( Il.tn -
t l r y , KnAUSp,) respcctont
le p la fo n d de la fo--a zygomatique. Ils trépanent largement ]n fosse te m p o ra le seule (vo ie tem porale,
 RÉGIONS PROFONDES DE LA FACE 259
fig. 182, A ), dé collent la du re -m ire de dehors en dedans et soulèvent lelobe lemporo-sphénoldal jusqu'à
ce qu’ ils rencontrent la p o rtio n intra-cranienne des nerfs maxillaires: ce< nerfs les conduisent s r l>‘
ganglion.

D. T issu c e l l u l a i r e , l y m p h a t i q u e s . — La fosse zygomatique est remplie d’un

nbondant tissu cellulo-graisseux, qui, à la fois, entoure les vaisseaux et les i rfs
de la région et comble les vides laissés par les muscles. C’est une graisse fluide, jaune,
qui se continue, d ’ une p a rt avec la graisse de la région génicnne (fig. 180), d’autre
part avec la graisse sous-aponévrotique de la région temporale (p. 56)
Notre région, en effet, est en communication avec la région temporali',
avec la région de la joue et avec la région ptérygo-maxillaire ; par l ’interméd.aire
de cette dernière, elle est en relation encore avec l’orbite et avec les fosses nasales.
Ces relaţions anatom iques nous expliquent pourquoi les affections (phlegmons,
tumeurs) de la fosse zygomatique peuvent envahir secondairement les d iffe r
régions que nous venons d’ énumérer et, réciproquement, pourquoi les tum eurs de
l’orbite et des fosses nasales envoient parfois des prolongements dans la région
zygomatique.
C’ est dans le tissu cellulaire précité que se trouvent situés les vaisseaux ly m p h a ­
tiques de la région. Ils aboutissent aux ganglions carotidiens supérieurs et, par­
fois, à quelques ganglions inconstants que l ’on rencontre autour de l ’origine de
l’artère m a x illa ire interne.

5° Voies d’accès. — Les voies d’accès sur la région de la fosse zygomatique nous
sont déjà connues. Nous les avons, en effet, signalées à propos de la résection du
ganglion de Gasser, du nerf m axillaire inférieur ou do ses branches. Nous ra p p 1-
lerons en m anière de synthèse, que trois voies permettent au chirurgien d’ aborder
les organes qui y sont contenus. Ce sont :
a) L a voie transm axillaire (fig. 177, B), qui nécessite la section de la branche
m ontante du m a xilla ire inférieur et expose à la lésion des vaisseaux de la région ;
P) L a voie zygomatique (fig. 177, A), qui suit le'plafond d- la loim et perne \ à
la condition d ’en désinsérer soigneusement les parlies molles qui s’ v attachent, de
ménager les organes vasculaires de la région ;
y) La voie buccale , insuffisante et aveugle, qui doime accès dans la loge en pas­
sant par la cavité buccale, entre le bord antérieur du musA. plérygoidien mt rue
et le bord tra n ch a n t de la coronoïde.

§ 2 — RÉGION DE LA FOSSE PTÉRYGO M A X IL L A IR E

La région p térygo -m a xilla ire répond à la foss>' de même nom. Elle est donc située
à la partie profonde et latérale de la face, immédiatement en dedans de la fosse
zygom atique (arrière-fond de la fosse zygomatique) ; la fosse pté ryg o -m a xilla ire ,
traversée par la deuxième branche du trijum eau, constitue cependant, au point de
vue de l ’anatom ie m édico-chirurgicale, une région bien spéciale : c’est la région du
nerf m a xilla ire supérieur, de même que la fosse zygomatique est la région du n r f
m axilla ire inférieur.

1» Lim ites. — L a tubérosité du m axillaire supérieur et la face antérieure de l ’apo­

physe ptérvgolde, à peine séparées en bas par une mince lame osseuse apporte-
2 GO
TÊTE

nant au p a la t in , presque au contact par conséquent, s’ écartent graduellem ent l ’ une

de l’autre en se portant en haut. Elles interceptent ainsi un espnee angulaire, dont
le sommet est en bas, et dont la largeur augmente,
naturellement, au fur et à mesure qu’on se rapproche
du crâne.
Cet espace angulaire, que ferme en dedans la lam e
verticale du palatin, que Terme aussi en h aut la base
du crâne, n ’est autre que la fosse p tô ryg o -m a xilia iro
(fig. 183 et 184). Elle se trouve située : 1° au-dessous
de cette portion de la base du crâne qu’ occupe le
sinus sphénoïdal ; 2° au-dessus de la région palatine ;
3° en dehors des fosses nasales ; 4° en dedans de la
région zygomatique, avec laquelle elle com m unique
largement ; 5° en avant de la fosse ptérygoïde ;
F i p 18 3 . 6° enfin, en arriére du sommet de l ’o rb ite et du sinus
Coupc horizontale de lu fosse
m axillaire.
ptérypo-ratxillaire, passant par
sa partie moyenne. Ses limites, comme on le v o it, sont p a rto u t très
l . apopl.yre ptéryvoïdo. — 2, tu b é ro nettes, sauf sur son côté externe où, nous le répé­
m e dn m axilla ire ., « r w 2 '. h lm » m m II
luire. — a, p o rtio n a tte n d a n te Un p a la tin tons, elle s’ouvre librem ent dans la fosse zygoma­
» t w S’, n iw rtlo n horianntale. — 4. foa«e
ptérro o -m a xllla lre . a rc - 4' c o n d u it p a la tin tique.
ix a ü r it u r e t 4 ". cond uit palat lu a m * s o lr c .
— S. fio re zyxom allque.
2° Forme et dimensions. — Envisagée au point de
00. l i t r e nriaretlT O entre l « d e u x vue de sa configuration (fig. 184), la fosse ptérygo-
fureta p te r rs » m a x ll la lr e c l x rc o m a tlq u e .
m axillaire a la forme d’une pyram ide quadrangu-
lairo à base supérieure et à sommet inférieur.
Ses dimensions sont très variables
sa hauteur mesure, en moyenne, 2 cen­
timètres ; sa plus grande largeur est
de 1 centim ètre environ.
Lorsque les sinus m a xilla ire et spin
noldal sont très développés, la fosse
ptérygo-m axillaire est plus étroite qiu
normalement. Elle est, dans les condi
lions ordinaires, en raison même de sa
situation profonde, absolum ent in e x­
plorable en clinique.
Nous étudierons to u t d’ abord, comme
nous l’avons fa it pour la fosse zygo­
matique : 1° ses différentes parois ou
contenant ; 2° son contenu.
»
3° Contenant. — La fosse ptérygo-
T if f . >64 .
m axillaire, comme toute pyram ide qu.a-
La tofco p te ryi'4 -m a xillQ in du c6t6 d ro it, vue drangulaire, nous olTro à considérer :
obliquement de dehors en dedans et de bas
1° un sommet ; 2° une base ; 3° quatre
en haul
parois.
1. t u b * n « l!i dn m axilla ire — 2. » p "p h v ~ ' p lè rrru P le . avec 2 \ c r o d ie l te rm in a l du non a ile In to n iu . — 8. fe n te
tid ic n n - m u illa lr e — 4. nerf t ir a il la i ru «upr rie u r d é b o u c h a n t p a r le tro u g ra n d ro n d . Iru v e re tu it la p n r tlu la plus
t l u r t * lie la l a c pcuK o-r dana V u rldU i. — 6. g a im llu n «pli lin o -p a la tin avec are b ra n d ie * a ffé re n te * e t iilu ild u m de
a s brandie» e ffe re n ts . - #, nerfa dentaire* puderieur». — 7. ruine nu o rb ita ire . — 8, a rtè re n u tx lllu lr c In lo rn o « 'e n * i-
f c j. n l dana la f , * » p l t r j , m a x illa ire e t « 'y te rm in a n t p a r l'a rtè re n p lie n o -p a ln llre . — 0. a rtè re a o u a -u rh lta lre . — 10.
a rtè re den taire postérieure. — U . art t u a lv é o la ire .— 12, lus deux d e in lè ic * m olaire» — ia . n u n c lo p lé ry u u ld lo u in te r n i.
 R É G IO N S PRO FO N D E S DE L A FACE 261

A. So m m e t . — Le sommet, situé en bas, est constitué par la rencontre «le l ’ apo­

physe p té ryg o -p a la tin c (apophyse ptérygoïde réuni avec l’apophyse pyramidale
du palatin) et de la tubérosité du maxillaire. Dans l’angle ainsi formé, angle géné­
ralem ent très aigu, prennent naissance le canal palatin postérieur et les canaux pala­
tins accessoires, qui descendent vers la voûte palatine et que parcourent les nerf
palatins.
B. Base. — L a base est située en haut, tout contre la base du crâne : de ce fait,
elle devient la voûte do la fosse ptérygo-maxillaire. Elle répond à la partie posté-

Fig. 185. Fig. 186.

La fosse p té ry g o -m a x illa ire , vue d*en haut, T ra je t du nerf m axilla ire supérieur, depuis le
après a b la tio n de la p o rtio n du sphénoïde ganglion de Gasser ju sq u ’au canal sous-
qui form e sa voûte. orbitaire.

(Le sphénoïde eet te in té en tle u ; le m a x illa ire supé­
rieur, en rose ; le p a la tin , en vert ; l'c th m o ld e , en ja une ;
le malftln». en violet.) 1
1, fosse p té ry g o -m a x illa ire . — 2. tro u c r a w l ro n d , ou
m ieux c a n a l c r a w l ro n d , d o n t la p a ro i supé rieure a été
onlevee. — 3. c a n a l v ld ie n e t 4. c o n d u it p té ry g o -p a la tln .
d o n t la p a ro i su p é rie u re À été éga lem ent enlevée. — 5.
tro u a p h é iio -p n la tln . — fl. fe n te s p h é n o -m a x illa ire . — 7 .
go u ttiè re s o u s -o rb ita ire — S. p la n c h e r do l'o rb ite . — 0.
cellules e tlu n o ld n le s . — 10. tro u ovale. — 11, tro u
p e tit ro n d .
(P o u : le su b s tra tu m osseux de la lig u re . ao re p o rte r
à L\ figure 185.)
1, triju m e a u . — 2. 2. n e rf m a x illa ire s u p ^ ri^ u r. aT«c
ses deux Inflexio ns. — 3. gan glion s p h é n o -p a la tin . —
4, ram eau o rb ita ire . — 5. artè re m a x illa ire in te rn e
vena nt h* te rm in e r dans la fa w c p té ry g c -m o x illa lre (p o u r
les d é ta il* des branches arté rie lle s e t p e r r o n » de la
fosse p té ry g o -m a x llla irv . voye* la lig u re 130). — 0, n e rf
m a x illa ire Inferieur. — 7. n e rf o p h th a lin to u e . — 8, c a ro ­
tid e Interne — 0. m éningée m oyenne. — 10. p e tite
méningée.

rieure de la fente sphéno-maxillaire : elle est surtout îvprc-eiué.- par la lèvre externe
ou sphénoïdale de cette fente, lèvre externe qui fait dans la fosse ptérygo-m axil­
laire une saillie plus ou moins marquée suivant les sujets et qui, d’autre part, con­
tribue à form er le segment le plus reculé de la paroi externe de l’orbite. La fente
sphéno-maxillaire, on le sait, est fermée, à l’état normal, par une membrane fibro-
poriostiquo. Par son intermédiaire, la fosse ptérygo-maxillaire se trouve en rapport
im m édiat avec le sommet de l ’orbite. Nous ajouterons que, tout à fa it en dedans,
le sinus sphénoïdal contribue à former la voûte de notre région, sur une étendue
plus ou moins grande, suivant son développement.
L ’ablution, û la scie et ù la gouge, de la portion du sphénoïde qui forme la voûte
de la fosse ptérygo-m axillaire (lig. 185) nous permet de prendre une notion exacte
 262 TÊTE

du mode de constitution de cette fosse. Nous voyons nettement alors q u ’ elle st

formée : 1° en avant, par la partie postérieure du m axillaire supérieur (teinté m
rose) ; 2° en arriére, par le sphénoïde (teinté en bleu), to u t particulièrement par son
apophyse ptérvgoldc ; 3° en dedans, par le palatin (teinté en vert). De ce d e rn ie r
os, nous avons sous les yeux le bord supérieur de sa portion ascendante et nous
voyons très nettement, surtout chez les sujets jeunes, que ce b o rd s u p é rie u r st
constitué par deux apophyses : l'une antérieure, qui s’ unit au m axillaire s u p e rio r i
et à l’ethmoïde, c’est Yapophysc o rb ita ire ; l ’autre postérieure, qui s’ a rtic u le av.
le sphénoldp, c’est Yapophysc sphénoïdale. Nous voyons aussi que cos d e u x ap>
physes orbitaire et sphénoïdale sont séparées l ’une de l’autre par une échancrut
profonde, Yéchancrure palatine. En dehors de la fosse so voit la fente s p h ë n o -rn a x illa ir,
obliquement dirigée de dedans en dehors et d’arrière en avant, et 9’ é lc n d a n t ju s q u ’ au
voisinage de l’os molaire (teinté en violet).
La même préparation nous permet de voir les differents trous et canuux qui parte/i
de la base de la fosse ptérygo-maxillaire et qui mettent cette base en relation aveu
les régions voisines. — Sur le côté antérieur, tout d’abord, c’est la fente s p in n o -
m axillaire, établissant une large communication entre notre fosse et la cavité orbi
taire. — Sur le côté interne, c’est Yéchancrure p a la tin e, la faisant communiqi. r
avec la fosse nasale correspondante. Rappelons-nous que le corps du sphénoïde,
en venant se placer au-dessus de cette échancrure, la transforme en un trou, le U ■>■.
sphéno-palatin. — Sur le côté postérieur, enfin, nous trouvons trois canaux, qui
sont, eu allant de dehors en dedans : 1° le tro u g ra n d rond, qui fa it communiqe r
la fosse ptérygo-maxillaire avec la cavité crânienne ; 2° le ca n a l v id ic n , qui travers,
d'avant en arrière la base de l ’apophyse ptérygoîde et qui vient, s’o u v rir à la fa<
postérieure de cette apophyse-, immédiatement au-dessous du trou d é c h iré ant •
rieur ; 3° le conduit ptérygo-palatin, qui se dirige obliquement vers le pharynx et
qui est formé, comme son nom l ’indique, en partie par l’apophyse p té ry g o îd e , î
partie par l ’apophyse sphénoïdale du palatin.
La figure 1S6, qui est exactement la reproduction de la figure 185, avec, en plus,
les vaisseaux et les nerfs, nous montre quels sont les cordons vasculaires et nerveux
qui traversent les trous sus-indiqnés. Le trou grand rond, disons-le p a r a n tic i p.
lion, livre passage au nerf maxillaire supérieur ; la fente s p h é n o -m n x illa ire laiss.
passer le nerf sus-orbitaire et l’artère de même nom ; le trou s p h é n o -p a la tin es:
traversé par les vaisseaux et nerfs sphéno-palatins. Le canal vidicn et le co n d u it
ptérygo-palntin, enfin, livrent passage, le premier au nerf vidien et à l ’artère vidieium,
le second au nerf ptérygo-palntin et à l ’artère du même nom.

C. Pajiois. — Les quatre parois de la fosse ptérygo-maxillaire se distinguent,

comme dans la fosse zygomatique, en antérieure, postérieure., in te rn e et externe.
a. P aroi antérieure. — La paroi antérieure est formée par la tubérosité du m a xil­
laire supérieur, c’est-à-dire par la partie de ce dernier os qui répond à la portion
postérieure du sinus maxillaire. Tout à fait en haut, cependant, la paroi postérieur*'
du labyrinthe ethmoidal prend part également à la formation de cette paroi. Nous
montrerons plus loin, en étudiant le contenu de la région, les conséquences qui
résultent des rapports de la fosse ptérygo-maxillaire avec les cavités annexes des
fosses nasole.s et, en particulier, avec le sinus maxillaire. Rappelons ici seulement
que, 6ur la tubérosité du maxillaire, muis un peu en dehors de la fosse (fig. 18'i),
s’ouvrent deux ou trois trous, les trous dentaires postérieurs, destinés à liv re r passage
aux nerfs et artères do ce nom.
 REGIONS PROFONDES DE LA FACE 263

b. P a ro i postérieure. — L a paroi postéricurn de la fosse ptérygo-m axillain

constituée p a r la fare antérieure de la base de l’apophyse ptérygoîde. Elle nous
présente, en h a u t, au p o in t où elle s’ u n it avec la voûte, le trou grand rond, rannl
plutôt que tro u , p a r où s’ échappe le nerf m axilla ferons remar­
quer, i\ ce sujet, que le bord antérieur de la face externe de l’apophyse ptérygoîde
repère cet orifice, de même que son bord postérieur repère le trou ovale : il en ivsu!‘
que, en réséquant, à la gouge ou au ciseau le segment de la base de la saillie osseuse
qui sépare ces deux orifices, on m et à découvert la portion intracrânienne des deux
nerfs m axilla ires, ainsi que le ganglion de Gasser. 11 faut savoir, toutefois, que 1<
sinus sphénoïdal, dans bien des cas, émet un prolongement, prolongement alaire
(voy. p. 523, fig. 381), qui s’ insinue entre les deux orifices précités et qu’on risqu>-
de l ’o u v rir en p ra tiq u a n t ccttc opération (Jacod). A u du trou grand rond,
la paroi postérieure de la fosse ptérygo-m axillaire nous présente encore le conduit
ptérygo-palntin et. le canal tfidien, dont il a été question plus haut. Rappelons que,
dans le prem ier, passent le n e rf pharyngien de B ock ainsi que l ’artère ptérygo-palatine;
dans le deuxièm e, le m rf vid icn et l'art*'n- v i<1»<■111.< .
c. P a ro i in te rn e . — La paroi interne est formée par la portion verticale du pala­
tin, lame fo rt mince, qui sépare notre région de la fosse na- Sur
sa partie la plus élevée, elle est percée d’ un large orifice, à la constitution duquel
concourent à la fois le pa la tin et le corps du sphénoïde : c’est le trou sphéno-palatin,
toujours très visib le sur lé squelette, fermé sur le sujet revêtu «fi' ;
par du tissu fibre ux. P ar ce trou, s’ engagent, pour arriver dans la f e, les
vaisseaux et nerfs sphéno-palatins.
d. P a ro i externe. — L a paroi externe de la fosse ptérygo-m axillaire fait défi
Elle est remplacée par une ouverture n fornv 1 .
m unication avec la fosse zygomatique et en ! f ) !
culum de cette dernière.

C’est par cette fente', fente ptérygo-m a.rillair , qm- l u m .. .

de l’arcade zygomatique et de l ’os malaire, abordent la fosso ptérygo-maxillaire pour pratiquer I
résection du nerf m axillaire supérieur ; il importe donc de .un .i!e \ . •
sions. Elles sont malheureusement assez v m .Mos D’aj r ' Soi i v ■
Tente ptérygo-m axillaire serait particuliérement longue et étroite, aussi conviendrait-il n
dans tous les cas pour avo ir un libre accès dans la cavité. Chez 1. - Européens, ■ : .T ■ ' ■
ment d’ un sujet à l ’autre : elle est tan tôt large (11g. 187, B), donnant un gr ind j. ur - . !
(type ovalaire de C iiip a u lt) ; tan tôt assez large en haut, mais étroite et effilée en bas (type en cornue
C b ip a u lt, Itg. i8 7 . A). Le premier type se rencontrerait surtout chez les bru. i
chez les dolichocéphales.
Mais ce n’est pas to u t : chez les sujets fortement musclés et, par conséquent, plus s
l'homme que chez la femme (Po-msnAT), la fente est obsti
comme nous le verrons plus loin, dans son .'Tem ei/cW nr i:'!/ par le tu lv rm lc pl ■"
du ptérygoîdien externe (11g. 187, C) ; dans <e i as, <u le conçoit, il est iiu o s iirv .! .t a i. >•
osseuse avec la gouge et le m aillet pour rendre .*• cessih!. la f i ‘ r _ a ixui pi
plus ou moins.
Il résulte des recherches de P oinien : 1® que le contour supérieur de la fente ptérygo-maxiUai
s’élève normalement au-dessus du plan horizontal rasant le bord supéi
de 2 à 6 millim ètres en moyenne (il reste cependant quelquefois ô uu millimètre au-d.
2° que l ’aile externe de la ptérygoîde et la fente ptérygo-maxillain sont en moyenne i « centimi tn
en profondeur, de l ’ urcade zygomatique ; 3° enfin, que la fente ptérygo-maxillaire se trouve sur la per-
■pondiciilnire i» l ’arc zygomatique menée par l’articulation temporo-mala lire à t cent
en arrière do l ’angle formé par l ’arc zygomatique et l ’apophyse orbitaire externe du malair-
en enfonçant un instrument rigido en ce dernier point, bien horizontalement, jusqu’il une profondeur
de \ centimètres, on do it pouvoir pénétrer sûrement dans la partie supérieure de la fente plérygo nçoxi-
laire, au point où le nerf m axillaire supérieur sort du trou grand rond et . . . . - .a- . . . .
préalable du squelette facial, par une simple ponction, en quelque sorte, de^ parties molles de la base e
la région temporale. C’est sur ces faits anatomiques que P o in ta a basé un procédé de section du nerf
26i TÊTE

maxillaire supérieur duns la fosse plérygo-niBXillmre. séduisant pur son apparente sim plicité et -, i
précision mathématique. Mallieureusement (et ce que nous venons de dire de la variabilité de forme et
de dimensions que présente la fusse ptérygo-maxillaire nous l’expliquçjsnns peine), cô procédé est sou von t
en défaut cl l’on comprend, dés lors, pourquoi beaucoup d'opérateurs lu i préférant les procédés, qui
mettant à découvert cette fente parla section de l’arcade rygotnalo-malaire et la réclinaison du muscle
temporal, cl permettent ain«i nu chirurgien de l’élargir au besoin lorsqu’elle est rétrécie ou obstruée.

A D C
Fig. 187.
Divers types de fente ptérygo-maxillaire : A, type de fente rétrécie (type e n c o rn u e d e C h ic a u lt) . U,
type de fonto large (type ovalaire de C hica u i.t). — C, type de fonte très large, m ais comblée
partie dans son segment supérieur par une épine sphénoïdale (5) très hypertrophiée.
1. fraie TUcrnto-miuUliUrc. — 2. trou sphéno pslstiu. — 3. tenie s p liénn -nm lIlA lre.— 1. trou vldien. r>. épine ai
roIUalc — 8. pblomJ «le la >oa»r ersoniatiquc. — 7. apopbrse ptérygolile. — 8. tubérosité du m a xillaire supérieur. — O, f<„
Ifniponde. — 10. as m aUliv edé. — 11. orbite.

Ajoutons, toutefois, que le procédé de Poirier peut être utilisé avantageusement p o u r p o rte r
contact du nerf, au moyen d ’une siinplo aiguille, uno injection d'alcool è 801’ (méthode de tra ite m e n t <i-
n tv ra lg its faciales p ar Us injections d'alcool), ou une solution de novocain (méthode d'anesthésie régionale

4° Contenu. — La fosse ptérygo-maxillaire renferme : 1° la portion term inale d-

Variere maxillaire interne', 2° les veines qui raccompagnent; 3° le n e rf m a x illa ire
supérieur et son ganglion (ganglion de Merkel) ; 4° enfin, du tissu g ra isse u x.
a. Portion terminale de Partere m axillaire interne. — Au sortir de la fosse zygo
matique (p. 252), l'artère maxillaire interne s’engage dans la fosse p té rygo-m axil
laire et vient s'appliquer contre la paroi antérieure de la loge (fig. 188) ; elle repos,
donc sur la tubérosité du maxillaire, qui présente souvent une gouttière pour l.i
recevoir.
L’artère maxillaire interne fournit à la région ptérygo-maxillaire les cinq brancln >
suivantes : 1° la sous-orbitaire, qui s’engage dans la gouttière sous-orbitaire, pour
venir se terminer à la joue; 2° la palatine supérieure, qui descend dans le conduit
palatin postérieur et, de là, à la voûte palatine ; 3° la vidienne, qui so porte en arrière
et s’engage dans le canal vidien ; 4° la ptirugo-palatine, qui disparaît de même dans
le conduit plérygo-palatin ; 5° enfin, la sphèno-palatine, considérée parfois comme
la brandys terminale de la maxillaire interne, qui traverse le trou sphéno-palatin,
pour venir se distribuer à la muqueuse des fosses nasales. Comme on le voit, toutes
ces branches ne font que traverser la fosse ptérygo-maxillaire : elles en sortent, cha­
cune par un conduit spécial, pour aller se terminer dans des régions plus ou moins
voisines.
Dans la fosse ptérygo-maxillaire, l ’artère maxillaire interne a un calibre peu
 RÉG IO NS PROFONDES DE L A FACE 265
considérable e t l'h é m o rra g ie p u i succède à sa blessure, ou à celle des brauches
qu'elle dorme dans cette région, est sim plem ent gênante : e lle - a rrê te par le ta m ­
ponnement.
b Veines. — (V o y . p. 254).
c. N e rf m a x illa ire supérieur. - Le nerf m a xilla ire supérieur, branche moyenne
du triju m e a u , se détache du bord in fé rie u r du ganglion de Gasser. De là, il se porte
d’arrière en a v a n t et un
peu de dedans en de­
hors, vers le tro u gran d
rond. 11 sort du crâne
par cet orifice et dé­
bouche alors dans la
fosse p ié ry g o -m a x il-
laire, q u ’il traverse
obliquem ent d ’ arriè re
en avant et de dedans
en dehors. A rriv é à la
partie antéro-ex terne
de cette fosse, il s’ in ­
fléchit en dedans po u r
devenir antéro-posté ­
rieur, s’engage alors
dans la g o u ttiè re sous-
orbitaire, puis dans le
canal sous-orbitaire, où
nous le retrouvero n s
(voy. Orbile).
Le n e rf m a x illa ire
supérieur se coude
donc deux fois sur lu i- m ilu ir e . U paroi externe de l'o rb ite e t la branche d u
mêmpIon IiaTonnol maxlllaîn? Inftrii* trotil êlé r«-- Il - 1,1 . -i r
son to u r, %été abnsce peu à peu fl U gouţo et nu pou r bien dégager le ne rf m a i II-
ot, do ce fa it, nous pré- iai™ «up tricur.
c o n ff» tr n ie r n r lir m o 1. fo*se ptérygo-m nxIlliU re. — 3. tubér tU W m . — 3. D té ry -
BC“ * B p w u u n # goldlen externe ( M q u é . I — 5. ntérrgo ldleu In te rn *. — (I. apophyse
/ fier 189 11 ' u n e Dre- p té ry to M e . — 7, iln iw m axillaire ouvert par la résection U rce <le l'on m ain re. - S.
' P* ’ ', r péri a i te orbitaire : une Incision pratiquée sur sa p ortion antérieure laisse v o ir la craUse
mière p o rtio n à d i- de m ute. - O. lèvre supérieure lie la fente sphéuo-m axillaire aL.rasée à la coace. —
r , 10. trou grand rond. — 11. artère m axillaire Interne. — 12. nerf m a x illa ire s u is -r le u r.—
rection a n te ro -p o s té - 13. rameau orlétalre. — U . nerf sous-orbitaire et le rameau dentaire supé rieur. — l i .
. . . , , ganglion de Meckel. — IB. artéie noua-orbltalre. — 17. tro u s p b in o -p a la tin avee l'a rtè re
rie l i r e , S itu é e C la n s l e e t le nert lie même nom. — 1S. muscle temporal n k lm é en hau t. — lu
crâne et dans le tro u 1,0,<'irieu'v
grand rond ; une deuxièm e p o rtio n , oblique ru avant ut en dehors, située dans la
fosse p té ry g o -m a x illa ire ; une troisièm e p o rtio n , comme la prem ière a n té ro -p o s té ­
rieure, chem inant dans la gouttière sous-orbitaire.
Les branches du m axillaire su p é rie u r sont : 1° le ram ena méningé m oyen, branche
sans importance qui se distribue à la dure-mère ; 2 ° le ram eau o rb ita ire , q u i pénètre
dans l ’orbite à travers la fente sphéno-maxillairo et va s’anastomoser avec le lacry­
mal ; 3° deux ou trois petits rameaux qui descendent dans le ganglion sphéno-palutin
(rameaux afférents ou racines) ; 4° les rameaux dentaires postérieurs, qui s’engagent
dans les trous de même nom pour - supérieures : 5° le rameau
dentaire a n té rie u r, qui descend vers la canine et les incisives supérieures ; 6° enfin,
 266 TÊTE

les rameaux sou s-o rb itaire s, qui so distribuent aux téguments de la face. Mais e s
derniers rameaux n’appartiet -
nent pas à notre région.
Lo n e rf m a x illa ire su périeur,
com m o le n e rf m a x illa ire in fé rie u r,
p e tit être le |8:ôge de n é vra lg ie s («-
vralgie» faciale*) q u i nécessitent
so u ve n t ln d e s tru c tio n d u tro n c n e r­
ve u x ou de scs h u it branches. C elle
d e s tru c tio n peut être réalisée de
d e u x façons d iffé re n te s, s o it au
m ovon d 'u n e in je c tio n d ’ alco o l à 80,J
(v o y . p. 25.r>) p ortée d ire c te m e n t au
c o n ta c t du n o rf, s o it ou m oyen
d ’ uno résection c h iru rg ic a le .
Les d iffé re n te s branches du n e rf
m a x illa ire s u p é rie u r (a b stra ctio n
fa ite du ram eau d e n ta ire a n té rie u r
et des ram e a u x so u s-o rb ita ire s) nai-
se n t p o u r la p lu p a r t dans la fosse
Fig. 189. p té ry g o -m a x illa ire ou u n pou en
Le contenu de la fosse p té ryg o -m a xilla ire , vu d ’en haut a v a n t d ’elle ; aussi la résection du
(grossissement d’ une partie de la figure 186 ; lo sphéno- n e rf, p o u r d o n n e r des ré s u lta ts d u ­
pala(iu a été réséqué to u t près de son origine p o u r rables, d o it-e lle ê tre p ra tiq u é e I
laisser vo ir les trois nerfs palatins situés au-dessous de lu i). plus près possible du tro u grim I
L n rtf maxillaire »upériear. — 2, p m rllo ii rpbéno-palaUn avec 3. 8 ‘. ro n d , en pleine fosse p lé iy g o -m a x
«n «leux raduec — 4. artère maxillaire Interne. — S, nerf vicllen et la ire p a r conséquent. L a donnai-
artér* vMicnne. — (I. nerf ptérco-palatin et artère ptérrvo-palatlnc. sance dos ra p p o rts que le n e rf alŢectt
— 7. nerf pallUn antérieur et xrtèro palatine descendante. — 7‘ . nerf
ralaUn roojrn. — T \ nerf palatin pouterieur. — S. artère wma-orbltalrc. avec los p a ro is e t le co n ten u de cet!
— 9. artère rphêno-palaUnc. avec « s deux branched do bifurcation. — logo présente do n c un certain
1 (1. rameau orbitaire. — 1 1 , nerf dentaire puaterieur — 1 2 . lumineuse
in té rê t p ra tiq u e .
pituitaire, erixnec en dedan*.
Lo n e rf m a x illa ire su p é rie u r
tro u v e s itu é dans la p a rtie la pi
élevée de la fosse p to ryg o -m a xilln irc. Il est, en effet, a p p liq u é co n tre la vo d te de ce tte c a v ité , a
è ln lèvre externe ou sphénoïdale de la fente sp h é n o -m a xilla ire (flg . l d i ) . Lo ganglion
M eckcl est im m é d ia te m e n t au-dessous 1
dedans do lu i, a in si que l ’ a rtè re m a x ilL
in te m o e t les p lexus ve in e u x q u i e ntoui
co vaisseau.
La résection de la lè vre sphénoïdale <1
g o u ttiè re sphéno m a x illa ire , rendue accessii
p a r la résection o sté o-p la stiq u e d u 'm a la ire
de la p a ro i exte rn e de l ’ o rb ite (?cniB .v, J aci
perm et de d é c o u v rir lo n e rf, depuis la g-
tière sous o rb ita ire Jusqu’ au tro u grand ru
sans léser les vaisseaux q u i re ste n t au-u
sous de lu i.
A u m o m e n t de s’engager dans la g o u tti
so u s-o rb ita ire , le n e rf m a x illa ire co n to u r
l’ angle su p é ro -p o slé rie u r du sinus m a x illa
n i r lequel est égalem ent a p p liq u é e , to u jo u r
au-dessous du tro n c n e rve u x, l ’a rtè re m a x il­
la ire in te rn e . Quelques c h iru rg ie n s, Cap
c i i a i i en p a rtic u le r, se b a sa n t s u r ce n ip p o n
ana to m iq u e , o n t conseillé d ’ a b o rd e r le m
Kir. ire . en o u v ra n t to u t d ’ a b o rd le sin u s m a x illa u
ptérrcouiarlllalni vue rur une coupe aaxlttale de la et en e ffo n d ra n t ensuite son angle posté’ -
tète passant par U fosse plém o-m axlllalrv et le canal su p é rie u r ren d u a in si ac ossiblc (11g. 190,
(rand rond '»n)et rantelé, seenu-nt Interne de la coupe. ce procédé n l ’ in c o n v é n io n t do léser les va n
I, fowe ptérrco-mailUalre. — I . apophyse ptéroT'hl*. — seaux m a x illn ire s .
f . P*ml |-«IAf1i>,iTTi du rtnut maxillaire — 4, artère maxlllalru
Interne. — S. tans lion de Meci el. — *. nert maxillaire supérieur
dam le canal im tv l rond. — 7. mmde pUTNPddlen Interne —
9. errreau, — 0. œil. — JO, cruţase de l ’orbite. — 11, sinus Ganglion sphéno-palalin. — A u
d.
naxlllatre. — I t , rué te palai'ne. — 18. cul-de-eau lâblo-gliictral
supérieur, nerf maxillaire supérieur est annexé'
J. role d'srcée tram «initials «ur le nt-rf maxillaire supérieur le ganglion sphéno-palalin o u gan-
 RÉGIONS PROFONDES DE LA FACE 267

glion de Meckel, p e tit renflem ent grisâtre, a p la ti et de forme triangulaire, que l’on
rencontre dans la fosse p té ryg o -m a xillaire, un peu au-dessous et en dedans du nerf
maxillaire supérieur, derrière les vaisseaux m axillaires internes, en dehors du trou
sphéno-palatin.
Ses racines p ro vien n en t : la racine sympathique, du plexus carotidien ; la racine
motrice, du facial (n e rf
grand pétreux superfi­
ciel, voy. p. 3 5 1 ); la
racine sensitive, du
glosso - pharyngien
(grand pétreux p ro ­
fond). Elles lu i a r r i­
vent par l ’in te rm é ­
diaire du nerf vid ie n
qu’elles c o n s t it u e n t .
En plus de la racine
sensitive fournie par
le glosso-pharyngien,
le ganglion sphéno-
palatin reçoit encore
une deuxieme racine
sensitive, racine fo rt
courte celle-là, qui
émane du nerf m a x il­
laire supérieur lu i-
même.
Le ganglion sphéno-
palatin émet un ra ­
meau pharyngien, des
filets orbitaires, le
nerf sphéno-palatin et
les nerfs palatins.
Dans les névralgies
rebelles du m a xilla ire
supérieur, il im porte F ig . 191.
de détruire le gan­ Coupe fro n ta le de la tëto passant pa r ta fosse p té ry g o -m a x illa ire
glion en même temps (sujet congolé, segment a n térie ur de la coupe).
que le tronc nerveux 1, fasse ptérygo-maxillaire. — 2. artera m axillaire intern.' — 3. artera spbeu.
palatine. — 4, lamelle fibreuse fermant lu fente sphéno-maxillaire. — $ et 6. leu (leux
auquel il est annexé. faisceaux du ptérygoldlcn externe. — 7. sommet de 1‘orblte. — 8, nerf o p tiq u e .— U.
cellule etlunoldalc. — 10. fu s e nasale — 11. plafond de la ftswo zygom atique. 12.
Or, comme il est à peu apophyse ptêrygolde. — 1S. pteryuoldlen Interne. — 14. cloison des fosses nasale-.
— 15, temporal. — 16, apophyse coionolde. — 17. masse ter. — 1 8 . arcade zyxum a-
près impossible de le tique. — 19. aponévrose temporale e t son dédoublement : entre elle e t la peau ou
aperçoit l'aponévrose épicranienne.
reconnoitre au m ilieu
A. volo d’accès zygomatique sur le nerf m a x illa ir e suiwrtenr. — B . nerf m a x il la i r e
du tissu cellulo-grais- supérieur au s o rtir du trou grand rond
seux de la région, on
est obligé de cu ro tte r la loge ptérygo-m axillaire ou, ce qui est préférable, de
sectionner le n erf au ras du tro u grand rond, au-dessus du p o in t où il s’u n it
ou ganglion.
e. Tissu cellulo-graisseux. - - La fosse ptérygo-m axillaire est rem plie par un
groisse fluide, jaune, qui masquo complètement les organes quYII- e n t o u r e : aussi.
dans les procédés de résection du nerf m axillaire supérieur qui respectent les parois
de la loge ptérygo-maxillaire, est-ce un peu au hasard, « à l ’aveuglette », que l’on
cherche à accrocher, sans le voir, le nerf qui y est contenu. Le tissu cellulo-grais-
seux de la fosse ptérygo-maxillaire se continue directem ent avec celui de la fosse
zygomatique, et. par l’intermédiaire de celui-ci, avec le tissu cellulaire de la foss>
temporale et de la joue. Nous avons déjà, à plusieurs reprises, signalé l ’im portance
de ces communications au point de vue pathologique ; il est donc in u tile d’ y revenir
ici.

5° Voies d’accès. — Nous avons indiqué plus haut, au cours de no tre description,
les raisons anatomiques sur lesquelles étaient basés les divers procédés de résec­
tion du nerf m axillaire supérieur dans la fosse ptérygo-m axillaire. Nous allons,
maintenant, indiquer rapidement, et dans une vue d’ensemble, les voies suivie-
par les chirurgiens. Ces voies sont au nombre do trois, savoir : la voie zygomatique,
la voie trans-sinusale, la voie orbito-m alaire.
a) Par la voie zygomatique (procédés de Loss e n , B r a u n , S e c o n d , fig. 191, A), l
chirurgien rencontre successivement : 1° l’ arcade zygomatique et la p artie posté­
rieure de l’os malaire, qu’il faut sectionner et abaisser ; 2° l ’apophyse coronoid e et
le tendon du temporal, qu’il faut récliner en arrière. La fente ptérygo-m axillaire
est alors visible.
P) Par la voie trans-sinusale maxillaire (procédé de C a r n o c iia n , Og. 190, n) It
plans à traverser sont : 1° les parties molles de la jo u e ; 2° la paroi antérieure du
sinus maxillaire, puis sa cavité ; 3° son angle postéro-supérieur.
Le procédé de Ca r n o c iia n ne donne pas un jo u r suffisant pour a rriv e r ju sq u e
la fosse ptérygo-maxillaire. Aussi, pour agrandir le champ opératoire, K o ciie h .
combinant le procédé de C a r n o c iia n et celui que nous allons décrire dans un in sla n
sous le nom de procédé de S c r ib a , a -t-il conseillé de réséquer en bloc to u t l ’os m alaii
ainsi que la partie supéro-externe de l ’antre d ’ Highmore. Cette résection q u i, i
comme dans les autres procédés destinés à atteindre le nerf m axilla ire supérieur,
doit n ’être que temporaire, crée une large brèche, grâce à laquelle il est facile d \
river sur le tronc nerveux et sur son ganglion.
y) Par la voie orbito-malaire (procédé de. S c rib a ) , l ’arcade zygom atique et 1
malnire sectionnés sont rabattus en bas avec la portion de la paroi externe d<
l ’orbite que l ’os malaire contribue à former. Le nerf m axilla ire découvert sur
plancher de l ’orbite est suivi en arrière jusqu’au trou grand rond et jusqu'.m
ganglion de Gasser même (Ja co b ), pendant que, pour le dégager, on résèqu
avec la gouge ou le ciseau la lèvre externe ou sphénoïdale de la fente sphéno-
maxillüire.

§ 3 — RÉGIONS DE LA BOUCHE

La bouche ou portion faciale du tube digestif est une cavité irrégulièro, où s’ac­
complissent les importantes fonctions de la m astication et de l ’in sa liva tio n . Placée
entre les fosses nasales et la région sus-hyoïdienne, la cavité buccale a la form e d ’ un
ovale à grand diamètre antéro-postérieur et à petite extré m ité dirigée en arrière.
En avant, elle communique avec le m ilieu extérieur au moyen d’ un orifice, o rd i­
nairement fermé, que circonscrivent les lèvres, Yorifice buccal ; en arrière, elle
s’ouvre dans le pharynx par un deuxième orifice, celui-là toujours béant, Yisthme
du gosier.
 RÉGIONS PROFONDES DE LA FACE 269
Les arcades dentaires divisent la cavité buccale en deux parties : 1° une partie
située en dehors de ces arcades, entre elles et la face interne des joues et des lèvres,
c’est 1e vestibule de la bouche; 2° une partie située en dedans, c’est la bouche pro­
prement dite. Du reste, ces deux parties communiquent entre elles par les inters­
tices qui séparent les dents les unes des autres (espaces interdenlaires) et, aussi,
par un in te rv a lle plus large qui est situé entre les dernières molaires et la branche
du m axillaire in fé rie u r (espace rétro-denlaire). Ce dernier espace, on le sait, est utilisé
pour in tro d u ire des alim ents ou des médicaments dans la cavité buccale au moyen
d’une sonde, quand le trism us ou une constriction des mâchoires empêchent le
malade d’o u v rir la bouche.
Le -vestibule de la bouche, à l ’état
de repos et lorsque les joues et les
lèvres ont conservé leur tonicité
normale, est une cavité virtuelle
(fig. 192). Il de vie n t une cavih
réelle, lorsque les joues et les lèvres
sont écartées des arcades dentaires
par l’a ir sous pression (expiration
bouche fermée) ou par un corps
étranger, ou encore, et cela même à
l'état de repos, lorsque la faoe est
paralysée (voy. p. 241) : dans ce
cas, les alim ents séjournent et s’ac­
cumulent dans sa cavité. En forme
de fer à cheval, embrassant dans sa
concavité les arcades dentaires, le
vestibule est délim ité : en dehors
(paroi externe), p ar la face interne
des joues et des lèvres ; en dedans
(paroi interne), par la face interni Fig. 192.
des gencives et des dents ; en haut Coupe frontale de la face, passant par la deuxième
(voûte), en bas (plancher), par le prémolaire et m ontran t le vestibule buccal.
1, vestibule buccal.— 2, Joue, et 2', musclo buccinateur. — 3,
sillon qui ré u n it la muqueuse jugo- sillon giuglvo-Jugal Inferieur, et 3*. sillon gingivo-Jugal supérieur
— 4, boni alvéolaire lu maxillaire supérieur. — 6. bouche propre
labiale à la muqueuse gingivale ; en ment dite. — ô, langue. — 7. corps du maxillaire inférieur. — 8
arrière enfin (fond), par le bord an­ glande sublinguale. — 9, sinus maxillaire. — 10. fosse nasale. — 11
canal de Wharton. — 12. artère sublinguale. — 13. muscle hyo
térieur de la branche et de l’apo­ glosse. — 14. tissu cellulo-gRüsseux.
physe coronoîde du m axillaire infé­
rieur, doublé par le bord antérieur du muscle masséter on dehors, par le bord ant*
rieur du muscle ptérygoldien interne en dedans. Sa hauteur mesure en moyenne
40 à 45 m illim ètres. Le canal de Sténon vient s’o uvrir sur sa paroi externe, à la hau­
teur du collet de la deuxième grosse molaire supérieure (voy. p. 242). Le vestibul'
de la bouche peut être utilisé comme voie d’accès pour atteindre le nerf sous-orbi­
taire (p. 224), le n e rf m entonnier (p. 246), la cavité des fosses nasales (p. 208), le
sinus m axilla ire (p. 535), le nerf m axillaire supérieur dans la fosse ptérygo-m axillaire
(p. 268).
Comme son vestibule, la bouche proprement dite, lorsque les mâchoires sont rap
prochées et qu’ aucun alim ent ou corps étranger n ’a été in tro d u it dans son intérieur,
est pour ainsi dire, elle aussi, une cavité virtuelle. Elle devient cavité réelle, soit par
le refoulem ent de la langue, soit par l ’abaissement du m axillaire inférieur, agran-
270 TÊTS
(.lissant le diamètre vertical de la cavité. De forme ovalaire, inscrite dans la courbe
que décrivent les arcades dentaires, la bouche proprement dite est délimitée : en
dehors et en avant, par les arcades dentaires elles-mêmes ; en haut, par la voûte
palatine et le voile du palais ; en bas, par le plancher buccal ; en arrière, par l ’isthme
du gosier. Ses dimensions varient beaucoup suivant les sujets. En moyenne le dia­
mètre antéro-postérieur (de l’orifice buccal à la luette) mesure de 7 centimètres à
7 centimètres et demi ; le diamètre transversal (d’une arcade dentaire à l’autre),
de 4 centimètres & 4 centimètres et demi ; le diamètre vertical (delà voûte palatine
au plancher de la bouche), 2 centimètres à 2 centimètres et demi.
Les nombreuses formations anatomiques qui délimitent la cavité buccale se répar­
tissent en un certain nombre de régions, savoir : 1° en avant la région des lèvres,
région labiale; 2° latéralement, la région des joues, région gènicnnc ; 3° en haut,
la région palatine ; 4° en bas, la langue et la région sublinguale ; 5° en haut et en
bn>. entre la bouche proprement dite et son vestibule, les gencives et les dents, région
gingivo-dentaire ; 6° en arrière, la région amygdalicnne ou ton sïllaire , qui sépare la
bouche du pharynx ou, plus exactement, empiète à la fois sur l ’une et 6ur l’autre.
De cos différentes régions, la région labiale et la région génienne ont été déjà décrites
p. 214 et 238) avec les régions superficielles de la face; d’autre part, la langue sera
étudiée plus loin à propos de l’appareil du goût. Nous n’avons donc à nous occuper
ici que des quatre régions suivantes :
1° La région pa la tine;
2° La région du plancher de la bouche ou région sublinguale ;
5° l.o région gingivo-dentaire ;
4° La région tq/isillaire.

A) — RÉGION P A L A T IN E

La région palatine constitue la paroi supérieure et postérieure de la cavité b u c­

cale Elle est formée, dans ses deux tiers antérieurs por la voûte palatine, dans son
tiers postérieur par le voile du palais, formations que l’on étudie isolément en a n a ­
tomie descriptive, mais qui, au point de vue anatomo-topographique, n’en fo rm e n t
réellement qu’une seule.
1° Situation et limites. — Située au-dessous des fosses nasales et en avant du
pharynx, la région palatine se continue, en avant et sur les côtés, avec la région
gingivo-dentaire supérieure et avec la région tonsillaire. En arrière, elle se termine
par le bord libre du voile du palais et délimite là, avec la base de la langue, l’o ri­
fice qui a reçu le nom d'isthme du gosier.
Ainsi entendue, la région palatine est une
sorte de cloison ostéo-membraneuse qui
sépare les fosses nasales et leur arrière-
cavité de lu cavité buccale : par sa face
supérieure, elle appartient aux fosses
nasales, dont elle constitue le plancher ;
F ig . 193.
par sa face inférieure, elle fa it partio de
Yodle palatine de Torino normale (coupe fron­ la bouche, d o n t elle constitue la voûte.
tale dtm i-ichim alitjue).

2° Dispositions générales et dimen-

IwiIMln# ; la fl*d» montre comment uu otnprème m ail)- sionS. — La région palatine à la forme
lalre lient, en pareil eu. (‘ouvrir a la voûte du palais. —
S, foue nasale drolU —4. Hobon de* I o n munies. d Uite V O Û tO ’ ( Û g . 193), d ’ où le nom de
 R É G IO N S PROFONDES DE LA FACE 271

i oûle palatine que Fou dorme à son segment antérieur. Elle est concave dans le sens
transversal, concave également dans le sens antéro-postérieur. Sa longueur est,
en moyenne, de 8 à 9 centimètres, dont 4 à 5 centimètres pour le voile du palais
et 4 centimètres pour la voûte palatine. Sa largeur mesure 4 centimètres dans son
segment antérieur, 5 centimètres dans son segment postérieur. Sa hauteur est de
1 centimètre et demi.
An point de vue de la longuour, on a décrit, outre les voiles mourus considéré; comme normaux
I® des voiles courts, dont la brièveté n’est qu’appa-
rento c l due en réalité au défaut de longueur du
palais osseux : cotte insuffisance palatine (I.eruoyezI se
traduit surtout par du nasonnement ; 2° des i-oiles longs
(P.iiAUVEau), insérés très bas sur le pilier postérieur
épais, peu mobiles : ces voiles isolent parfaitement et
ficilmnent le nez de la bouche, mais ils provoquent
un peu d’altération de la voix et surtout du ronfle­
ment.
Au point do vue de la hauteur et de la largeur, les
nombreuses variations que présente la voûte palatine
sont, d’ une façon générale, en relation étroite avoc le> Fit. 19*.
malformations nasales. C’est ainsi que chez les sujets Voûta palatine oetvnle coupe 'rontale
atteints d’obstruction nasale ancienne (végétations adé­ demi-ichématl'iue)
noïdes), le nez s 'a p la tit transversalement (ne: en lam e 1. ainu3 maxillaire. — 2. fosse nasale içtuche. —
de couteau) en même temps que la voûte se rétrécit et 3. cloison des (oses nasales déviée et présentant
on éperon.
s'élève (flg. 194) : au lieu d’avoir sur une coupe frontale
ln formo d’ un arc de cercle régulier,cette dernière revêt la forme d'une ogive plu; ou moins profonde
(lO’he ogivale).

3° Forme extérieure. — La région palatine nous présente : sur la ligne médiane,

un raphé fibreux plus ou moins marqué
suivant les sujets, ta n tô t on saillie,
tantôt en creux ; à gauche et à droite
de ce raphé et to u t à fait en avant,
des crêtes rugueuses transversales ou
obliques; dans le res e de son éten­
due, elle est lisse, unie, de coloration
rosée et criblée à sa surface de petits
orifices glandulaires visibles à la loupe.
Dure, manifestement osseuse, dans sa
moitié antérieure (voûte palatine), elle
est beaucoup moins résistante, essen­
tiellement mobile et contractile dans
sa moitié postérieure (voile du palais),
ce qui est en rapport av c le rôle que
celle-ci joue, dans la succion, dans la
déglutition et dans la phonation.
Examiné, en effet, sur un sujet dont
la bouche est largement ouverte et
qui respire normalement, le voile du
palais, s’il est de longueur moyenne,
pend verticalement entre les deux ca­
Fig. 195.
vités buccale et pharyngienne, qu’il
L'isthme du gosier, vu par sa face antérieure (T ).
laisse communiquer l ’ une avec l’autre 1. voile du palau. avec 1*. son raphé. — », luette. — 3.
par l ’isthme du gosier. Dans les mouve­ piller antérieur (ht voile. — *. piller postérieur. — 5. arar»
dale. — 0. paroi postérieure du plutrym . — T. lanaue dépri­
ments de succion, il s’abaisse et arrive mée fortement au moyen d'un abai-sour.
272 TÊTE

au <*ontact do la langue, in to rc o jila n l alors touLe c o m m u n ic a tio n e n tre les ih u x

cavités précitées. Dans la d é g lu titio n , il s’ élève et s’ étale à la m anière d ’ une cloison
horizontale entre le p h arynx buccal et l ’a rriè re -ca vité des fosses nasales e t s’opm -■
ainsi à ce qui- le bol alim entaire rem onte vers cette dernière c a v ité . I l a g it de même
dans la phonation et empêche le résonnateur nasal de fo n c tio n n e r hors de p ro p - .
On s'explique par suite les troubles si marqués de la succion, de la d é g lu titio n « i
surtout de la phonation qu’entra în e n t les ulcérations du v o ile e t de la v o û te pala
tine (syphilis, tuberculose, cancer), le u r a tro p h ie ou le u r d iv is io n c o n g é n ita le (h>
de-lièvre compliqué), enfin la paralysie du voile (d ip h té rie ).
La portio n mobile du palais se term ine en arrière p a r u n b o rd lib re (fig . 195) qui
nous oiïre à considérer : 1° la lu e tte ; 2° les piliers du voile du palais. - L a lu rtl
est un prolongement ve rtic a l de form e conique, quelquefois b ifid e , q u i s'échappa
de la partie médiane du bord postérieur du voile. Sa lo n g ue u r, q u i est en m o ye n n "
de 10 à 15 m illim ètres, a tte in t parfois 20 à 25 m illim è tre s . Dans ce d e rn ie r cas, i
luette peut descendre ju sq u ’au contact de la langue ou de l ’ é p ig lo tte e t d é te rm in e r
un chatouillem ent d ’a u ta n t plus incom m ode q u ’il est, p o u r ainsi d ire , incessant
il est facile, d ’ un coup de ciseau ou avec l ’ anse g a lva niq u e , de re tra n c h e r la p a rtie
exubérante de cet appendice. — Les p ilie rs du voile du p a la is , au n o m b re de q u a ti ■.
deux de chaque côté, se d istin g u e n t en antérieurs e t posté rie u rs : les a n té rie u rs
se détachent de la face antérieure du voile, à 1 ce n tim è tre e n v iro n au-dessus d
son bord libre, de chaque côté de la base de la lu e tte ; les p o sté rie u rs c o n tin u e n t
les bords de la lu e tte , prolongent e t a tta ch e n t sur les faces latérales d u p h a ry n x I
bord postérieur, libre, du palais. Nous les décrirons plus lo in avec la ré g io n •
sillaire, qu’ ils co n trib u e n t à form er.
Le palais est formé,chez l ’embryon, par une lame qui nuit de la face interne du bourgeon m a x illj
supéricurct quis’avance à la rencontre de celle venue de l ’autre bourgeon m axilla ire . Arrivées au conta
les deux lames, la droite et la gauche,se soudent l ’uno à l ’autre sur la ligne médiane en même lo in [
qu’elles s'uuissenl en avant avec l’os ou les os interm axillaires: le palais est alors constitué. Le bec-J
lièvre complexe, les divisions congénitales du pillais.résultent, comme nous l’avons déjà vu, d ’ un défaut •
soudure des lames palatines entre elles et avec l’os in te rin a xilla ire . La Assure qui fa it communiqué
les fossos nasales avec la bouche est ta n tô t u n ila t
raie, ta n tô t bilatéralo. Elle so prolonge d ’ordinaii
sur le voile, dont la p o rtio n correspondante à
Assure est habituellem ent atrophiée. Le voile et I
luette peuvent être soûls Assurés.
' Les troubles qui résultent de ces m alfo rm atio n -
sont très accusés : la succion est impossible, l ’a li­
m entation fortem ent compromise ; aussi beaucoup
d ’enfants succombent-ils. L o rsqu’ ils su rvive n t, la
Fig. 196.
phonation resto toujours vicieuse et la parole e-
Coupe frontale schématique de ln voûte pala­ souvont même in in te llig ib le .
tine destinée à m ontrer comment le ch irur­ On a, pendant longtemps, essayé de ferm er la As­
gien obture les perforations du palais. sure uniquement au moyen d ’appareils de pro­
I . perforation. — 2. muqueuse «lu palais • sur ce cOté, thèse ; au jo u rd ’hui on préfère s’ adresser à l ’opéra­
la mnnurusc est en place et la Itéclrelnillque comment tion appelée uranoplaslie ou urano-staphylorraph
ou itnit sectionner et decoder to lambeau muqueux —
3. U moqueiK! s H t dévoilée du squelette et rie n t ou encore staphylorraphie (B a iz e a u , L a n c e n b e c k ,
obturer U moitié droite de la perforation. — 4. cloison TntLAT), su ivu n t que la lésion siège, sur la voû'
des Urnes natale*. — J, «Inun maxillaire — fl, fose palatine seule ou su r la voûte et le voilo à la foi-,
nasale enrobe.
ou bien uniquem ent sur le voile. CeUo opération,
comme on le tait,consiste à oblitérer l ’oriAcc anormal au moyen do la muqueuse désinséréc de la voûte
palatino à gauche et à'droite de la Assure.et suturée après avivem ent des bords (flg. 196). C’est à ce
traitem ent que l ’on a également recours pour guérir les perforations palatines consécutives aux lésions
tertiaires do la syphilis

4 ° E xploration. — La région pa la tine p e u t être exam inée e t exp lo ré e , s o it à l ’ é ta t

no rm a l, soit à J’ étot pathologique :
a) P u r la cavité, buccale ; la vue perm et de re co n n a ître les m o d ific a tio n s do form e
 R ÉG IO N S PROFONDES DE LA FACE 273

c l de c o lo ra tio n ; la p a lp a tio n in stru m e n ta le , ou m ieux digitale, to ujours facil* .

permet d ’ a p p ré cie r les changem ents de consistance ;
P) P a r les fosses nasales, tant dans son segment antérieur fixe, que dans son seg­
ment postérieur m o b ile ; nous rappellerons, à ce sujet, que la vou>>ure que form
la face'supérieure du voile du palais est visible normalement à l’examen rhinos-
copique antérieur ;
Y) E n fin , la face postéro-supérieure d u voile du palais est encore explorable par le
rhino-pharynx, en u tilis a n t la rhinoscopie post rieure ou bien le toucher digital.
5° Plans constitutifs. — Envisagée au point de vue de sa structure, la région

Fig. 107.
Région palatine.
L a m uqueuse p a la tin o a été sectionnée sur ln ligne médiane ot rabattue il droite et it gauche en t h n t voleta. On n 'a
conservé que celui d u côté gauche. Celui du côté d rn r qaé s*ur ce n D a enlevé la couche g la n d u ­
leuse p o u r bien dégager la plan pro fo n d avec les vaKs, u i t et les nerfs.
1. muqueuse ra b a ttu e en d c h o r» .—. 2, couche glandtdeuse. — S. voûte palatine. — 4, crochet île l'apophyse Ptérygotde.
— é, m uscle glossn-stap hylln. — 9. am ygdale palatine. — 7, lu c lle . — S. voile ilu p a la is .— 0, arte re palatine supe
rieurc. — 10. n e rf p a la tin supérieur. — 11, tro u p a la tin autencur. par oh si r t la po rtio n tern nale . es va «*oaui et m r .
sphéno-pnlntins p o u r v e n ir s'anastom oser avec les vaisseaux e t nerf-s palatins supérieur» 1 2 p a la tin e ascendante.
— 13, loue. — 14. niasséter. — 15, langue.

pala tine est différente suivant qu’on considère sa portion dure ou voûte palatine
ou sa p o rtio n molle ou voile, du palais. E xam inons-les à p a rt :
A. V o û t e p a l a t in e . — Ln voûte palatine s.' compose de quatre couches, qui sont.
AN S T O M IE T O P O U IIA P IIIQ U E . — T . 1, 4 * É D IT . 18
 TÊTE

ou allant do la bouche vers les fosses nasales : une première couche muqueuse (couche
muqueuse inférieure), une couche glanduleuse, une couche osseuse, une deuxième
couche muqueuse (couche muqueuse supérieure).
a. Couche muqueuse inférieure. — La muqueuse palatine nous présente une ooln-
tion blanc rosé. Elle est remarquable par son épaisseur, plus grande sur les parties
latérales que sur la ligne médiane, par sa résistance, par son adhérence au périoste
avec lequel elle est fusionnée. Au niveau du bord alvéolaire du maxillaire, elle se
continue avec les gencives : les rapports qu’elle affecte, à ce niveau avec les dents
expliquent l’existence possible d’abcès dentaires ou de fistules sur la voûte palatine
((lîg. 214, p. 296).
b. Couche glanduleuse. — La couche glanduleuse (fig. 197) est formée par deux
amas de petites glandes en grappe, les glandes palatines, qui se trouvent situées
de chaque côté de la ligne médiane, dans l ’épaisseur même de la muqueuse et qui
présentent leur maximum de développement à la partie postérieure de la région, où
on les voit former une couche continue et épaisse. Les glandes palatines sont des
glandes salivaires analogues à celles que nous avons déjà décrites sur les lèvres et
sur les joues. Elles sont le point de départ des tumeurs, appelées tumeurs mixtes
du palais (B e r g e r , 1897). On sait aujourd’hui que ces tumeurs, considérées pen­
dant longtemps comme toujours bénignes (adénomes), peuvent évoluer comme des
cancers ; il est donc prudent de les extirper.
c. Couche osseuse. — La voûte ossouse du palais, rugueuse du côté buccal, lisse
au contraire du côté nasal, est constituée par les apophyses horizontales des m a x il­
laires supérieurs et des palatins. Comme nous le verrous plus loin, le sinus m a x illa ire
envoie parfois dans son épaisseur un prolongement qui s’insinue p lu s au m oins
loin (fig. 193, 2) : cette disposition, on le conçoit, favorise, dans le cas d ’empyème
du sinus, l'ouverture de la collection purulente sur la voûte palatine. Disons encore
que la voûte osseuse du palais est ua des sièges d ’élection des manifestations d
la syphilis tertiaire. On a prétendu
que, en pareil cas, la nécrose du
squelette était consécutive à la
lésion de la muqueuse, et que, par
suite, il était nécessaire d ’inciser
hâtivement la tuméfaction qui ap­
paraît au palais pour permettre au
périoste de se recoller; c’est inexact,
la lésion osseuse est prim itive.

La portion do la voûte qui répond à la

suture médiane sc soulève parfois en une
saillie antéro-postérieure, qui constitue le
bourrelet rie la voûte p a la tin e ou torus
palat m u s ( Gaumenaml.it des- anntomistos
allemands). Cette saillie ossouse, qui n été
bien étudiée dans ces derniers temps par
KonnnNicur, par T a re n k tz k i et par
S tieda, s’observerait plus particulière­
ment sur los crânes des Péruviens ol des
Aiuos. En France, elle serait surtout fré­
quente chez les Auvergnats. Certains au­
teurs Font b tort, sem ble-t-il, considérée
comme pathologique et due au rofoulomeni
de la voûte palatine par le bord inférieur
de la cloison des fosses nasales: lé septum nasal s'accroîtrait plus vite que les uutres parois ossouses des
 RÉGIONS PROFONDES DE LA FACE 275
fosses nasales et écartorait les apophyses horizontales palatines et m axillaires pour ve n ir faire saillie
à la partie médiane du palais osseux.

d. Couche muqueuse supérieure. — La face nasale du palais osseux est tapissée

par la pituitaire ; mais cette muqueuse appartient aux fosses nasales et sera étudiée
avec cette région (voy. Fosses nasales).

B. V o i l e d u p a l a i s . — Le voile du palais comprend dans sa structure, en a lla n t

de sa face buccale à sa face naso-pharyngée, les cinq couches suivantes : une pre­
mière couche muqueuse (couche muqueuse inférieure), une couche glanduleuse,
une couche aponévrotique, une couche musculeuse, enfin une deuxième couche
muqueuse (couche muqueuse supérieure).
a. Couche muqueuse inférieure et couche glanduleuse. — Ces d e u x couches con­
tinuent celles qui recouvrent le segment antérieur de la ré g io n p a la tin e (fig . 197).
Mais, tandis que la muqueuse de la voûte p a la tin e est épaisse, ré s is ta n te e t i n t i ­
mement adhérente au plan
squelettique sous-jacent, la
muqueuse du voile est fine,
mince, peu solidement fixée
à l ’aponévrose ; on trouve
même au-dessous d’elle une
sorte de sous-muqueuse, lâche
au niveau de la luette et des
piliers qui, pour cette raison,
présentent une prédisposition
toute particulière aux œdèmes.
Quant à la couche glanduleuse,
Fig. 199.
elle acquiert, dans sa partie
antérieure surtout, un déve­ Le voile du palais et les muscles péristaphvlins vus sur
une coupe horizontale de la tête passant par l’arc antérieur
loppement remarquable : elle de l ’atlas (sujet congelé, segment infé rieur de la coupe
ne mesure pas moins de 4 à représentée dans la figure 229).
5 millimètres d’épaisseur en 1, face supérieure du voile du points — 2. cloison nasale. - 3. m..o-
pharynx. — 4. fossette de Rosenniullcr. — 5. tire antérieur de l'atlas. —
certains points ; aussi est-ce 0. muscles prévertébraux. — 7. constricteur moyen du pharynx. — 8.
de préférence sur le voile du carotide interne. 9. pérûtapbylin interne. — 10. périita phylln externe.
— 11. ptérygaldieu Interne — 12. ptéryKoIdicu externe. — 13. temporal
palais que se développent les — l t . plancher dee fosses nasales. — 15. parotide. — 10, artère m axillaire
interne. — 17. nerf dentaire Inferieur. — 18. nerf ltnxual. — 19. artère
tumeurs mixtes dont nous pharyngienne. — 20. sinus maxillaire.
avons parlé plus haut.
b. Aponévrose. — L ’aponévrose (aponévrose du voile du p a la is ), n ’occupe que
le tiers antérieur de la longueur totale du voile. Elle se fixe, en avant, sur le cro­
chet de l’apophyse'ptérygoïde et sur le bord postér eur de la voûte osseuse qu’elle
prolonge. En arrière, elle se perd peu à peu au m ilie ji des faisceaux musculaires
qui viennent s’insérer sur elle Elle est très résistante, quoique fo rt mince. T i l l a u x
fa it remarquer avec raison qu’elle est, par le seul fa it de ses insertions osseuses,
parfaitement tondue : il en résulto qu’il n’est pas toujours facile, dans la pratique,
de retrouver par le toucher le bord postérieur ue la voûte palatine, la sensation
de résistance fournie par le palais osseux se continuant, grâce à la tension de la
lame fibreuse précitée, sur la partie antérieure du palais membraneux.
c. Muscles. — Ils sont au nombre de dix, cinq de chaque côté. Ce s^n t (fig. 200) :
1° le palato-staphylin , p e tit muscle situé sur la face postérieure du voile, de chaque
côté do la ligne médiane, allant de l’épine nasale postérieure au sommet de la luette ;
2?fi TÊTK

2° lo fwistaphyhn interne, qui s’attache, on haut sur lo rocher, un peu en dohois

de l'orifice du canal carotidien, ainsi que sur lo plancher de la portion cariile lai­
neuse de la trompe d’Eustnehe et qui vient, en s’épanouissant, se terminer sur la fn< •
postérieure du voile, partie sut*l’aponévrose palatine, partie en s’entrecroisant sur
lo lipie médiane avec celui du côté opposé ; 3° le périslaphylin externe (fig. 200), qui
nuit, en haut, do la fossette scaphoïde et du bord antérieur et interne du trou ovale,
ainsi que de la faee antéro-cxtcino de la trompe d’ Eustacho c l qui vient « 'a tta ch 't

Fig. 200.
Las muscles du voile du palais, vuo postérieure.
O» » pratique U ro u i* dite da pharynx «u>r. I>. 3001. puis on a lurt»o longitudinalement la paroi poaU'rieuro du pt «•
r r n i et ItcO i* à much» «t à droite lo, «leux Uroljcoui. O d fait, la muqueuse qui recouvrait la face postérieure
rsSk du palau a Cl» (Uaéqare et rabattue'fur le» rôtéa pour meltro il découvert la couebo niuaculalreiupcrllrtcllc
Oţlle-r< « i aeul* etaltil» ro i la 010111» gauihc d» la propnratlun ; elle a ftd eu parüo ln-:si>' et rofllmhi nur la in.Hi «■
droll» «te fao'o I moquer la oouche prUuixle n imSauU* par Ic mincie purietiiphylln externe.
U pbarriU'i>«tapbrllu. avec 1', wa deux fai*eauc arceraom* «palato-pharyngten c t Balplngu-pharyutilen). — Ï . 1 rl-
aUpI.rUn luu-rw. — *, paUtn«uplirUo o« t m . « de la luette. — 4. pdritdaphylln extern» et 4’. apondvroao du '"He
da ladau — k, apopbyw lautaire 0 * J'mclp'UL — e. muqucune du pharynx et S', muqueiuo do la la.o piMtOrluutu du
*•*1*. — 1, apunrvroa» «lu pharynx ruoatltuant roule, eu ce point, la paroi pharyngienne. — 8. pldrygoldlen Interne et
«at*«* uaxWo-pharrugtrn rm au travers u n i* frofUe pratlijueu «lain I'uponevroee du pharynx. — 0, trompe dT.v •
!*<*•. — 10, comat luNriaur. — 11, carnet un.yeo — 1*. amygilal» palatine. — 13. lu o tlr. — 14. hase do la langue
— IS, aallh» que tonna la grand» romv de l'u» hyoïde au travera «le U paroi pharyngienne léclliidn en dehorn. — ld.
Cţroi' Ue. — IT, artera palatin» ascendant» — 18. cuT»t7tru>ur «miiérlccr du pharynx — 10. crochet do l'rlle Interne
d» l'apoiibyae rterygeede.

on bat, sur lu fnce inférieure de I’aponAvroso palatine ; 4° c l 5° enfin, le p/ui-

ryngo-staphylin cl lo çlosso-staphylin, qui vont former, l’un, le pilier postérieur,
l'autre le pilier antérieur du voile du palais (voy, p. 298). Tous ces muscles sont
les muscles moteurs du voile du palais Nous avons déjà signalé les troubles qui
résultent de leur paralysie ; rappelons que culto paralysie s’observe surtout après
la diphtérie.
 R E G IO N S pro fo ndes d e la fac e 277

d. Couche muqueuse supérieure. — La face su p é rie u re d u v o ile (Gg. 1 99, 1) est

re c o u v e rte p a r une m uqueuse inégale, rouge, très m in ce, q u i n ’ est que la c o n tin u a ­
tio n de la m uqueuse nasale. C e tte m uqueuse s’ u n it, au n iv e a u d u b o rd lib r e du
vo ile , avec celle q u i re v ê t sa face in fé rie u re .

6° Vaisseaux et nerfs. — La rég io n p a la tin e re n fe rm e des vaisseaux e t des nerfs

f o r t n o m b re u x :
a. Artères. — Les artères p ro v ie n n e n t : t ° de la spheno palatine e t de la pala­
tine supérieure ou descendante, branches de la m a x illa ire in te rn e ; 2° de la palatine
inférieure ou ascendante, branche de la fa cia le ; 3 ° de la pharyngienne inférieure,
branche de la c a ro tid e e xte rn e . De to u te s ces artères, la p a la tin e su p é rie u re présent*’ ,
seule, un c e rta in in té rê t. E lle descend dans le c o n d u it p a la tin , p o s té rie u r e t, a rriv é e
à la v o û te p a la tin e , elle s’ in flé c h it en a v a n t p o u r c o u v rir la ré g io n d ’ une m u ltitu d e
de ra m e a u x et de ram uscules. E lle c o u rt p a ra llè le m e n t au re b o rd a lv é o la ire e t se
tro u v e située dans la couche p ro fo n d e de la fib ro -m u q u e u s e , au c o n ta c t m êm e d u
sq u e le tte .
Dans l ’o p é ra tio n de l ’ u ra n o p la stie (v o y . p. 272), il est u tile de la c o n se rve r dans
les la m be a u x m u q u e u x destinés à o b lité re r la p e rfo ra tio n ; on é v ite a in si p lu s sûr*
m e n t le u r sphacèle. P o u r cela, l ’ in cisio n de la m uqueuse s u it le plu s près possible
le b o rd g in g iv a l ; a rriv é e en a rriè re , elle co n to u rn e la d e rn iè re m o la ire p o u r ne pas
léser l ’a rtè re au m o m e n t où celle-ci s o rt d u c o n d u it p a la tin p o s té rie u r. A jo u to n s
que la fib ro -m uq u e u se d o it être détachée soigneusem ent, avec la ru g in e , d u p la n
osseux sous-jacent.
b. Veines. — Les veines a b o u tisse n t au p le xu s p té ry g o id ie n , a u x vein* s de la
m uqueuse nasnlo, de la langue e t de l ’ a m yg d a le .
c. lymphatiques. — Les ly m p h a tiq u e s se re n d e n t a u x g a n g lio n s p ro fo n d s du
cou, e t, on p a rtic u lie r, fi ceux q u i so n t placés su r les côtés do la m e m b ra n e t h y r o -
h yoïdienne.
d. Nerfs. — Los nerfs do la rég io n p a la tin e s o n t se n sitifs ou m o te u rs :
«) Les nerfs sensitifs so n t fo u rn is p a r le g a n glio n s p h é n o -p a la tin .
P) Les nerfs moteurs, d ’après les auteurs classiques, é m a n e n t de p lu s ie u rs sources :
1° do lo racino m otrice du triju m e a u pour le p é ris ta p h y lirt e x te rn e ; 2 ° d u fa c ia l
(par l ’interm édiaire du grand nerf pétreux s u p e rfic ie l e t d u g a n g lio n spht u o -p a la tin )
pour le péristnphylin interne et pour le pa la to -stu ph ylin ; 3 ° d u fa c ia l é g a le m e n t,
par son rameau lingual, pour lo glosso-staphyün et le ph aryn go-sta phylin. O r, d ’ une
pa rt, les recherches expérimentales do C h a u ve a u , de V ui.pi.vn, de B e f a o o r et
H o r s le y et s u rto u t celles de R e th i, d ’autre pa rt les observations cliniq ue s de
S ch w a lb e , de G rossm ann, d ’O xoD i, de S p e n ce r, de L e rm o y e z , ten d e n t à é ta b lir
que le facial n’in te rv ie n t en rien dans la m o tric ité du voile du palais. Le pneum o-
spinal (ou même, d'après G ra b o v e r et van G e u u c u te n , le pneum ogastrique seul)
in ne rverait tous les musdles palatins, à l’exception du p é ris ta p h y lio externe : le
glosso-staphvlin, le p é ristap hylin in te rne , le pa la to -sta p h ylin recevraient leurs
filets moteurs des rameaux supérieurs du nerf pharyngien du pneum ogastrique,
et le ph aryngo-staphylin recevrait les siens des ram eaux moyens et in fe rie urs de
ce même nerf pharyngien. A insi s’expliqueraient les paralysies associées du voile
du palais et du la ry n x (syndrome d'Avellis), les paralysies associées d u voile, d u la ry n x ,
des muscles storno-oléido-mastodlen et trapèze (syndrome de Schmidt), paralv^n-a
qu i, ou le sait, no sont pas très rares en clinique.
 276

8° Voies d'accès. — Voyez plus haut (p. 272), l ’exp lo ra tio n de la région palatine.

B) — RÉGION SUBLINGUALE

Les parties molles, qui ferment en bas la cavité buccale, affectent la disposition
d’une large gouttière, dont la concavité regarde en h aut et en arrière. Cette g o u t­
tière est essentiellement formée par un muscle large, le m ylo-hyoïdicn, com plété
en arrière par le muscle hyo-glosse. Deux arcs osseux la soutiennent : en h a u t et en
avant le corps du m axillaire inférieur (arc m a x illa ire ); en bas et en arriére, IVs
hyoïde (arc hyoïde). Une première glande (la sous-maxillaire), des plans fibro-m us-
culaires, la peau, se développent sur la face inférieure : ils co n s titu e n t la région sus-
hyoïdienne et, de ce fait, appartiennent nu cou ; nous les re tro u ve ro n s plus loin.
Une deuxième glande (la sublinguale), ainsi que la muqueuse buccale, recouvrent
sa face supérieure ; de plus, une masse musculaire, née de l ’arc m a x illa ire et de
l ’arc hyoïde soulève, la muqueuse et. s'en coiffe pour form er la langue : c ’est à
l ’ensemble de ces formations disposées au-dessus de la g o u ttiè re précitée que l’ou
donne le nom de'plancher de la bouche.

1° Stuation et limites. — A l’état normal, lorsqu’on fa it o u v rir la bouche d ’ui

sujet et qu’on examine la région, c’est la face dorsale de la langue que l ’on aperçoit
tout d’abord. La langue, en effet, re m p lit entièrement la concavité de l ’arc m axi!
laire. Mais, si l’on saisit sa pointe et qu’on la porto en h a u t (fig. 201), on v o it que -
face inférieure repose sur une surface de forme triangulaire, étendue depuis les gen­
cives jusqu’à la base de la langue. C’est à cette p o rtio n du plancher de la boucle
mise à découvert par la traction de la langue en haut, que l ’on donne le nom de
région sublinguale ou de portion libre du plancher buccal, ou encore de plancher il
la bouche proprement dit : tous ces termes sont synonymes.
La région sublinguale est donc la partie antérieure du plancher buccal. E lle •
située au-dessous de la partie libre de la langue. Elle a pour organe essentiel la gland,
sublinguale : elle se réduit pour ainsi dire, comme nous le verrons to u t à l ’ heur ■. a
la loge sublinguale et à son contenu.
Nous avons déjà d it qu’elle avait une forme triangulaire : son som m et, dirigé en
avant, est placé immédiatement pn arrière des incisives ; sa base, incurvée en arrière,
répond exactement à la partie la plus reculée de la face inférieure de la langue ;
ses deux côtés, enfin, sont délimités, à droite et à gauche, par les arcades dentaires.
En profondeur, la région sublinguale s’étend ju sq u ’aul muscle m vlo -h yo ïd ie n , qui
la sépare de la région sus-hyoïdienne (voy. Région sus-hyoïdienne).

Comme on le voit, le muscle mylo-hyoïdirn constitue, pour nous, in lim ite séparative de la région
sublinguale et de la région sus-hyoïdienne. Celte lim ite, il taut l ’avouer, est bien un peu artificiel).' ;
c’est «-Ile, cependant, qui se trouve la plus conforme aux données cliniques et opératoires. En eiT» t
comme le fait remarquer T i l l a u x , les tumeurs qui se développent dans les organes situés au-des.-n-
de ce muscle fout le plus souvent saillie dans la cavité buccalo et sont abordables par la bouche : celles
qui. au contraire, ont pour point de départ les organes situés au-dessous du mylo-hyuïdien, so portent
vers la répion aus-hydnldienne, et c’i* t par le cou que le chirurgien viont les extirper. B l a n d i n , on le
sait, comprenait dans la région du plancher do la Louche la région sus-hyoïdienne ; de même q u 'o n
étudie sous le nom du région génienne les diverses couches qui constituent la joue, do la peau d. la
muqueuse, de même il décrivait sous le nom do région glosso-sus-hyoîdicnnc l ’ensejnblo des parlas
molles incluses dans la concavité du maxillaire inférieur et comprises entre la peau du la région sus-
hyoïdienne et la muqueuse buccale. Cette manière d’envisager la région du plancher de la bouche, s o u ­
tenable au point de vue anatomique, puisque les organos contenus dans la région sus-hyoïdionne pénétrent
 RÉGIONS PROFONDES DE LA FACE 279
ensuite dans ln loge sublinguale, soutenable (‘gaiement au point de vue pathologique, puisqu'on f • ut
v o ir des tumeurs nées dans l'une ou l ’autre de ces régions envahir la région voisine, soutenable enfin
au point de vue opératoire puisque certaines affections, les néoplasmes de la langue en particulier, - rit
abordables p a rla voie sus-hyoldicnno, cette manière d ’envisager notre région, disons-nous, n ’en est pas
moins rejetée aujourd’hui par la plupart des auteurs. Nous avons suivi leur exemple et, .i notre tour,
nous avons fa it de la région glosso-sus-hyotdienne de B l a n d i n deux régions distinctes : 1° une région
sus-hyoi<iicnnc( placée au-dessous du rnylo-hyonlien) que nous décrirons avec le cou; 2° une ré g io n s u b ­
linguale (placée au-dessus du mylo-hyoïdien) qui appartient manifestement à la face et que nous
décrirons ici.

2° Forme extérieure. — Le tria n g le sublingual est, dans to u te son étendue, recou­

v e rt p a r la muqueuse buccale, muqueuse lisse et rosée, au tra ve rs de laquelle tra n s ­
paraissent. les veines ranines.

Fig. 201.
Plancher do la bouche, vu pars» face supérieure.
D u cClé usuelle, la mucineuse s été enlevée ; du o 'te d ro it. U» region est vue te lle q u 'e lle te presecle lorsque ie sujet
ouvre la bouche e t relève eu hau t !« pointe de la langue.
1, glande sublinguale. — 2. canal de W hnrtun rendu visible par suite de l'é c a rte m e n t en debore do bord super'.- -
de la glande — 3, rameaux du nerf lingual. — 4, muscles de la langue. — 5. 5*. veine ranlne. — 6. tissu oellulo-
sdlpeax Web*. — 7. bcnwlures de la gland» subUngutde soulevant la muqueuse a. orinces des canaux de La ghin'..
tubllugunlc. — 0, o r i lice du canal de IV harto u — 10. artère sublinguale. — 11. arcades deuLalres.

Ce qui nous frappe to u t d ’abord, en l ’e xa m in a n t d ’en h a u t, c’est la présence sur

ln ligne médiane d ’ un re p li m uqueux de form e sem i-lunaire, q u i re lie la face in fé -
 280 T f iT E

rieure di' la languo au plancher de la bouche : c’est le fre in ou filet. On pout le section­
ner, sans crainte, d’un coup do ciseaux, lorsque, par suite do sa brièveté, il gêne les
inouvenienls de la langue, on particulier la succion chez le nouveau-né. — Do chaque
côté du frein et à la partie postérieure de la région se dresse un p e tit tubercule, percé
à son somme! d ’un orifice arrondi, l 'ostium ombilicale. Cet orifice n ’est aulre que
l ’embouchure du canal de W harton. Son im perfo­
ration entraîne, par suite de l ’accum ulation de
salive qui se fa it en aniére du point obstrué, la d ila ­
tation du canal correspondant ; elle est ainsi la cause
de la grenouillettc congénitale, affection que l ’on
guérit facilement en excisant l ’ostium im perforé :
il se forme, à sa place, un p e tit orifice fistuleux par
où la salive s'écoule aisément dans la cavité buccale.
— Un peu en dehors, et en arriére du tubercule
précité, se v o it un groupe d ’orifices beaucoup
plus petits : ce sont les canaux excréteurs de la
glande sublinguale. — E nfin, entre ces orifices glan­
dulaires et les arcades dentaires, le plancher buccal,
soulevé par les-bosselures des glandes sublinguales
Fig. 202. sous-jacentes à la muqueuse, constitue deux saillies
Coupc franl.ilo du plancher de la de forme ovoïde, les caroncules sublinguales.
bouche, m ontrant la situation et
A l ’état pathologique, la région sublinguale peut
les rapports de la grenouille!te
sublinguxle commune, (d’après être déformée ; 1° par des ulcérations (épithéliom a) ;
C c x io et V bau). 2° par des tumeurs, dont les plus communes por­
J. c rto a u IU c M e . — ? rs n a l <•* W h * r-
>on. — S. « to ile n i U in.-unie. — H.
tent le nom de grenouilletles (fig. 202) et sont dues,
m rto-lii-nldten.— 5, Inufue. — (I. m axil­ pour la p lu p art, à des adénomes kystiques de la
laire.
glande sublinguale ; 3° enfin, par des phlegmons,
localisés d’ordinaire, mais qui peuvent être parfois diffus (angine de Ludw ig) et
qui sont alors d ’une gravité redoutable.

3° Dissection de la région, loge sublinguale. — Si l ’on enlève la muqueuse qui

revêt notre région et si, ensuite, on extirpe la glande sublinguale et les organes vas-
cuio-ncrveux qui l ’accompagnent, on tombe dans une cavité qui sépare la base d<
la langue de la face interne du m axillaire : c’est la loge sublinguale. Une coupe fro n ­
tale du plancher (fig. 203) nous m ontre nettem ent que cette loge se tro u ve délim itée
par quatre parois qui sont :
a) Une paroi antèro-externe, constituée par le segment de la face interne de la
branche horizontale du m axillaire qui est situé au-dessus do la ligne m ylo -h yu ï-
dienne ; le squelette est creusé â ce niveau d ’une excavation plus ou moins accusée
qui répund A la glaude sublinguale, d ’où le nom de fossette sublinguale qui lu i a été
donné ;
,S) Une paroi postera-interne, qui répond : 1° on avant, au muscle génio-glossc ;
2° en arriére, au muscle hyo-glosse ; 3° en has, au muscle génio-liyoïdien ;
y) Une paroi supérieure, formée par la muqueuse buccale précédem m ent décrite ;
celte muqueuse, rnppelons-le, est mince ; elle adhère à la face supérieure de la glande
sublinguale ;
y Une paroi inférieure, constituée par le muscle ip y lo -h y o ld ie n . C elui-ci, nous
le savons, sépare le plancher de la bouche de la région sus hyoïdienne. Or, cotte
 R É G IO N S P R O FO N D ES D E L A FAC E 281

séparation n ’est pas toujours bien complète, et il arrive souvent que des lobules de
la glande sublinguale pénétrent dans la région sus-byoldienne en passant entre les
interstices du m ylo-hyoïdien. On s’explique, dès lors, comment une grenouillette
sublinguale peut être suivie, secon­
dairement, d ’ une grenouillette sus-
. hyoïdienne (M o re s tin ).
Les qliatre parois que nous venons
de décrire se voient sur toutes les
coupes latérales de la région sublin­
guale. Mais il n’en est pas de même
sur une coupe médiane ou sagittale.
Sur cette coupe (fig. 214, p. 296),
notre région revêt une forme tria n ­
gulaire et, de ce fait, ne possède plus
que trois parois, savoir : 1° une
paroi antérieure (osseuse), répon­
dant à la symphyse mentonnièro et
s’étendant, en hauteur, depuis le
bord alvéolaire jusqu’aux apophyses
géni ; 2° une paroi posliro-infè-
rieure (musculeuse), formée pur le
muscle génio-glosse ; 3° une paroi
supérieure (muqueuse), constituée
Fig. 203.
par la muqueuse buccale.
La loge sublinguale vue sur une coupe frontale de la
La loge sublinguale se continue face passant par la deuxième prémolaire.
largement en arrière, au niveau du 1. vestibule buccal. — 2, Joue — 2*. muscle bucciDateur. —
bord postérieur du mylo-hyoïdien, 3. sillon g in g iv o Jugal Inférieur. — 3*. sillon ginclYo-Jusal supé­
rie u r.— 4. boni alvéo la ire du m axillaire supérieur. — &, bouche
avec la loge sous-maxillaire. On proprement dite. — 0. langue. — 7. corps du m axillaire infé­
rie u r.— 8. glande aubllmruulc. — 0. sinus m axillaire .— tü. fusse
comprend, sans que nous insistions, nasale. — 11. canal tie W h a rto n . — 12. a rtère sublinguale. — 13.
muscle hyotflraee. — 14. tissu ceUulo-graisseux.
l ’importance do cette communica­
tion au point de vue olinique et opératoire V o y o n s m a in te n a n t ce que re n fe rm e
notre loge sublinguale.

4° Contenu de la loge sublinguale — La loge sublinguale renferme : 1° la glande

sublinguale ; 2° le prolongement sublingual ou antérieur de la glande sous-maxil-
laire ; 3° le canal de W harton; 4° les vaisseaux et nerfs destinés aux organes et aux
parois de la région ; 5° enfin du tissu cellulaire lâche.
a. Glande sublinguale. — C’est la plus petite des glandes salivaires ; elle mesure
25 à 30 millim ètres de longueur, sur 10 à 12 millim ètres de hauteur et 6 à 8 m illim ètres
d’épaisseur.
De forme ovalaire et dirigée parallèlement au corps du m a xilla ire (fig. 205), elle
répond fi cet os par sa face externe ; par sa face interne, elle repose sur les muscles
de la langue. Son bord supérieur soulève la muqueuse du plancher de la bouche,
déterminant de chaque côté du frein les deux saillies oblongues que nous avons
déjà signalées plus haut sous le nom do caroncules sublinguales. Son e xtré m ité pos­
térieure répond au prolongement antérieur de la glande sous-m axillaire. Son e xtré ­
m ité antérieure, enfin, arrive au contact de cello du côté opposé, derrière la sym ­
physe mentonnière.
Formée d ’une série do glandules, la glande sublinguale s’ouvre sur le plancher
 SS3 TÊTE

buccal par un nombre variable de canaux excréteurs (de 15 A 20 on m oyenne). L.i

plus volumineuse de cos glandules donne naissance à un canal spécial, plus vo lu ­
m ineux que les autres : o’cst le canal de H iv in u s . lequel s’o u vre à cô té e t un peu 'U
a rriè re d u c a n a l de W h a rto n .
La g la n d e s u b lin g u a le , co m m e les a u tre s glandes
s a liv a ire s , p e u t ê tre le siège de tum eurs mixtes. On
ad m et a u jo u r d ’ h u i ( T i l l a u x , S u z a n n e ) que la tu m e u r
k y s tiq u e d u p la n c h e r de la bo uch e d é c rite sous le nom
do grcnouillctte commune (fig . 202) se d é v e lo p p e aux
dépens des g la n d u le s s u b lin g u a le s .

T out récemment, I m b e r t el J e a s i i h a u (m a i 1 9 0 2 ) ont ém is l'idée

Fig. 204
Coupc frontale du plancher d r
la bouche d'un embryon
humain de 26 m illimètres
(d'après C v x to et \ eap ).
), m u t de W harton form e aux <k--
(eseduaU loA oeraJiiw ual in te rn e . 2.—
$. «(Duo p a ra iln ru a l a lte rn e aux d * -
K » d a q o d « tortue te (te n d e « u ïilln .
gmU — 4, te n e u r — &, c â rtite ** de
M e d e i. — 4L m a x illa ire .
eo n u u v».
que )n grenoiiillottc sublinguale commune se développe aux dé.
pens do débris embryonnaires et non aux dépens dos acini de
la friande. Les recherches des C u s to et V e a u (novem bre 1902)
paraissent confirm er cette théorie, en mémo tem ps q u ’elles fixent
l ’origine et le siège des débris embryonnaires on cause. On s v i
que, cher l'em bryon, le plancher do la bouche présente tra n s i­
toirem ent, à gauche et i droito de la langue (flg. 204). deux s il­
lons. l ’un externe (s illo n p a r a lin g u a l e x te rn e), l'a u tre in te rn o (s illo n
p a r a tin g u o l in te rn e ), parallèles l ’un et l'a u tre è la mâchoire in fé ­
rieure. O s deux sillons form ent par Paccolement de leurs bonis
l ’interne, le canal de W harton ; l ’exlorne, uno série de c ry p i
qui sont l'origino des évaginations qui donnont naissance m \
glandules sublinguales, s C’esl aux dépens dos débris é p itlié li ",
qui restent indus dans lu profondeur, lors do la form oturo du sill<
externe • que. d ’après CuxÊo et V e a u , se développo la g rc n o u illo tt
O tte tum eur kystique ne serait donc q u ’un kyste mucoïde d’origii
congénitale et sa pat,hogénio serait semblable à cello do la p lu p a : 1
des kystes mucoïdes et dermoïdes. Cetlo théorie, outre q u ’elle est
fo rt séduisante au prem ier abord, trouve une c o n firm a tio n d.in
l ’évolution et dans la structu re de la g re n o u illo tle sublingual*

b. Prolongement antérieur de la glande sons-m axillaire. — Ce p ro lo n g e m e n t, dont

nous verrons plus loin l ’origine dans lu région sus-hyoïdienne, re v ê t la fo rm e d ’ tn
languette conolde. IJ chevauche le bord p o sté rie u r du m y lo -h y o ïd ie n e t v ie n t se m ott
au contact de re x trê m ilé postérieure de la glunde su b lin g u a le (fig . 205).
o. C anal de If harton. — T a n d is que la glande s o u s -m a x illa ire se ca n to n n e dan-
la région sus-hyoïdienne, son canal e x c ré te u r accom pagne le p ro lo n g e m e n t glan­
d u la ire précité, passe ainsi dans la loge s u b lin g u a le e t la p a rc o u rt dans to u te son
étendue, accolé A la fare in te n te de In glande su b lin g u a le , près de son b o rd sup-
rie u r L o n g de 4 à 5 centim ètres, large do 2 A 3 m illim è tre s , le ca n a l de W h a rto n
a l'aspect d ’une veine vide. II est A peu près re c tilig n e (s a u f A son e x tré m ité te rm i­
nale, où il se courbe un peu en h a u t) et son c a th é té rism e est, p a r conséquent, d ’ un*-
exécution facile. M algré sa m in ce u r, il est très ré s is ta n t ; T i l l a u x a m o n tré que,
en p o u v a n t une in je c tio n dans sa ca v ité , même sous une fo rte pression, on ne pou­
v a it pas le distendre nu de IA de son ca lib re n o rm a l : le canal do W h a rto n ne peut
dono être le siège de ces tum eurs du p la n c h e r de la houelie, d é crite s sous le nom de
grrnomUrtles aigues, qui se développent en quelques heures e t d isp a ra isse n t de
mémo ; celles-ci, comme on h 1 sait, sont dues A une tu m é fa c tio n a iguë e t douloureuse
de la glunde d ’origine in fla m m a to ire ou calculeuse. I l c o n v ie n t d ’a jo u te r, to u te fo is,
que ce même canal de W h n rlo n , q u i résiste à une b ru s q u e poussée, se laisse d ila te r
poil à peu sous l ’influence d ’ une pression graduelle et prolongée, a in s i que cela s’nb
serve dans c- rtains cas, dans ce lu i, p u r exem ple, où la sa live «’a c c u m u le en a rriè re
 R É G IO N S P R O F O N D E S D E L A F A C E 2«

d ’un calcul salivaire o b s tru a n t la c a v ité d u c o n d u it. C e tte d is te n s io n , disons-Ie -a

passant, favorise l ’ in fe c tio n ascendante de la glan de s o u s -m a x illa ire et sa sclérose
consécutive ; aussi e s t-il in d iq u é de le ve r l ’obstacle le plus t ô t possible e t de r é t a b lir
la lib re u irc u ln tio n de la salive. C’est chose fa cile d ’ o rd in a ire , c a r le c a lc u l e n cla vé
dons le canal fa it sa illie au tra v e rs de la m uqueuse d u p la n c h e r b u cca l : i l s u ffît d o n c
d ’inciser ce tte de rnière et le canal, au n iv e a u mêm e de la s a illie , p o u r p o u v o ir e n le v e r
sans peine In c a lc u l sa liva ire .

Fig. 205.
Plancher do In bouche, vu par sa faco latérale gauche.

La bronche horizontale du m a x illa ire Inférieur a été réséquée du cote gauche.

A. A ', les tronches do section du m axillaire . — B. masse 1er. — C, ventre anté rie u r du digastrique D . m7 •>-
hyoïdien (scs attaches, antérieure e t postérieure, sont conservées i — 1. g lamie sublinguale. S. paru lu peneup - -
la glande soui-m a xllla lrv — ï \ son prolongem ent antérieur, chevauchant lu bord p is te rie u r du m y lo -b y o td le n po u r
pénétrer d a is la loge sublinguale. — 3. canal de W harto n represuutu en p o in tillé (U est caché sous la face nu-m e
de la glande sublinguale). — 4. son orillce. — 5. 5'. ganglions lym phatiques lu la loge sous-m axillaire . 4. S", a " , arte.
faciale. — 7. artère sous-mentale. — 8. rameau qu’elle fo u rn it a la glande sublinguale. — 9, artè re ranine. - 10. 10. veines
fadales. — 10', 10’ . 5ţp ln e faciale surnum éraire. — I I . vaisseaux et nerf dentaires Inférieure. — Ci, v a u t ro u illé —
13, nerf lingua l, avec I J ', ses ram ltlcallons linguales. — 14. canal de S tenon reposant sur Is m uscle masse' —
13, orifices des canaux sublinguaux. — lit, repli m uqueux g inglvo -lingu al.

d. Vaisseaux et nerfs. — On tro u ve encore dans la loge s u b lin g u a le , en ra p p o rt

plus ou moins im m é d ia t avec le canal de W h a rto n , l ’ artère s u b lin g u a le , la veine
sublinguale et le nerf lingua l :
«) Ij'artère et la veine sublinguales, q u i vuscularisent n o tre ré g io n , sont situ é e -
sur la face interne de la glunde, au-dessous du canal de W h a rto n . L ’ a rtè re , branch-
de la linguale, a un calibre de 2 m illim è tre » e n v iro n . E lle s’ anastom ose d ’ une façon
constante avec un rameau venu de l ’artère sous-m entale, branche de la faciale :
284 TÊTE •

fi) Le nerf lingual, après avoir parcouru la région zygom atique (vo y. p. 257),
pénètre dons la loge sublinguale au niveau de la dernière grosse m olaire (fig. 205).
Il est, en ce pmnti Irés superficiel, uniquem ent recouvert p a r la muqueuse du p la n ­
cher et un peu de tissu cellulaire. Aussi, par une simple incision fa ite à m i-distance
de la gencive el d ifb o rd de là langue, est-il facile de le d é c o u v rir et de le réséquer
( M ic h e l, L e t i é v a n t ) . D'abord situé au-dessus du canal de W h a rto n , le n e rf lin ­
gual passe à son côté externe, puis au-dessous de lu i, puis enfin en dedans de lu i,
en l’embrassant ainsi dnns une espèce de boucle. Finalem ent, il v ie n t se te rm in e r
dons la glande, ainsi que dnns la muqueuse du plancher et de la longue. Il est, parfois,
le siège de névralgies rebelles qui nécessitent sa résection.
c. Tissu cellulo-graisseur. — T^ms les organes que nous venons de décrire sont
entourés d’ ùne couche de tissu Ctnulo-udipeux, lâche s u rto u t en dedans en raison
de la grande mobilité de la langue.
Los aréoles de ce tissu cellulaire peuvent, ici comme dans toutes les régions où
se produisent des mouvements, s’agrandir par places et co n stitu e r ainsi, soit d a n s
la région rétro-symphysionne, soit de chaque côté du frein, ou même d a n s la ré g io n
<l>'s molaires, de véritables séreuses en m iniature. Mais oes bourses séreuses re s te n t
presque toujours rudimentaires : il est, en effet, exceptionnel de les v o ir s’ a g ra n d ir
<■( arriver à atteindre ces grandes dimensions qui on t été constatées p a r F l e i s c i i
m a n n , T i l l a u x , A l e z a i s , et qui o n t f a it a d ­
m ettre par quelques auteurs q u ’elles p o u v a ie n t
être le siège de grenouillottes.
C’est dans le tissu cellulo-graisseux q u i r e m ­
p lit la loge sublinguale que se d é v e lo p p e n t F
plupart des phlegmons malins à m a rc h e ra p id '
et envahissante, décrits sous le nom d ’a n g ir
de Ludw ig ou de phlegmon sus-hpoïdien, et'
Ces phlegmons doivent être h â tiv e m e n t
largement ouverts par la région sus-hyoïdicm
( D e l o r m e ) : les incisions pratiquées d o iv e n 1
nécessairement, pour être efficaces, p é n é trt
jusqu’au delà <Ju muscle m ylo-hyoldien, a u lr
ment d it jusque dans la logo s u b lin g u a le .

5° E xp lo ra tio n et voies d’accès. — Le p la n ­

cher buccal est facilement explorable avec un
doigt in tro d u it dans la cavité buccale et un
doigt de l ’autre main appliqué sur la région
Fig. 2U0. sus-hyoïdienne. On perçoit ainsi le moindre
Coupe frontale de la région sublinguale changement dans la consistance des divers
(segment antérieur de la coupe) mon­
trant les voies d’arcès sur ia région plans qui constituent notre région. Mou et dé-
sublinguale. prcssihle lorsque les muscles sont au repos,
1. (Unite «utillnraüa. — 2, fanal de SYkartou. le plancher buccal d u rc it et s’im m obilise lors­
— S, nerf llncual. — 4, artera «uldlntiualo. — 6,
t iw i .titulaire licite. — A, uuurle m ylo-hru.dlfii qu’on recommande au sujet examiné d ’o u v rir
— 7, venire anlrncurdu diguulque.
A. vole 'VaccOj Imeeale. — U. vole il'acch) eas- la bouche et qu’on s’oppose au mouvem ent. Il
I '‘''’.'tienne 'Incwion du» plilegmun» de Luilw tt).
devient alors possible de préciser la siège et
* connexions d’une tumeur qui fait saillie dans la région.
La région sublinguale est accessible (fig. 20(5) uu chirurgien, soit par la cavité
 R É G IO N S P R O F O N D E S D E L A FA C E 285

buccale ( voie buccale) après re lè v e m e n t de la la n g u e, s o it p a r la ré g io n s u s -h y o ï­

dienne (voie sus-hyoïdienne).

Q — RÉGION GINGIVO D E N T A IR E

L a ré g io n g in g iv o -d e n ta ire co m p re n d la p o rtio n d u b o rd lib r e des m â c h o ire s

s u r lu q u e lle s o n t im p la n té e s les d e n ts e t que tapisse une p o r tio n de la m u q u e u s e
buccale, appelée gencive. N ous é tu d ie ro n s successivem ent : 1° les gencives ; 2° les
alvéoles ; 3° les dents.

v 1° — G e n c iv e s

On d is tin g u e n a tu re lle m e n t d e u x gencives : l ’ une s u p é rie u re , l ’ a u tre in fé rie ure.

La gencive su p é rie u re sépare la v o û te p a la tin e de la jo u e e t de la lè v re supérieure ;
la g encive in fé rie u re sépare, do m êm e, la p a ro i in fé rie u re de la b o u che de la jou»
et de la lè vre in fé rie u re .

1° Configuration extérieure. — Les g encives, dans le u r ensemble, re vê te n t la

fo rm e d ’ u n fe r à ch e va l ù c o n c a v ité p o sté rie u re . A l ’ é ta t n o rm a l, la m uqueuse q u i
les c o n s titu e présente une c o lo ra tio n rosée ; elle est lisse, u n ie e t résistante au tou
cher. Q uand elle est e nflam m ée, elle d e v ie n t rou g e , tu m é fié e e t flu c tu a n te au nivea u
des abcès d e n ta ire s, fongueuse e t s a ig n a n te au n iv e a u d u collet des dents et d»'s
espaces in te rd e n ta ire s .

2° Faces et bords. — Les gencives nous p ré s e n te n t à é tu d ie r : 1° une face a n :

rieurc ou veslibulaire ; 2° une face postérieure ou buccale p ro p re m e n t d ite ; 3° e n lin
un bord libre.
a. Face antérieure ou veslibulaire. — U n peu m o in s é te n d u e en h a u te u r que la i
p o stérie u re, la face v e s tib u la ire , a in s i que son n o m l ’ in d iq u e , c o n trib u e à fo rm e r,
avec la face in te rn e de la lè v re co rre s p o n d a n te , le vestibule buccal. Nous rappel 1
rons q u ’au n iv e a u d u p o in t où la m uq u e u se se r é flé c h it p o u r se p o r te r de la gencive
su r la lè v re e t la jo u e , e x is te u n s illo n très accusé, le sillo n la b io -g in g iv a l (fig. 207),
par le q u e l le c h iru rg ie n p e u t a b o rd e r les d e u x n e rfs m e n to n n ie r et s u s -o rb ita ir ,
par le q u e l ég a le m e n t i l p e u t a v o ir accès s u r la p a ro i a n té rie u re du sinus m a x illa ire
ou s u r les fosses nasales, sans p ra tiq u e r d ’ in c is io n e x té rie u re e t, p a r s u ite , sans la is - r
une c ic a tric e v is ib le .
b. Face postérieure ou buccale proprement dite. — C e tte face se c o n tin u e a ve c
le p la n c h e r de la b ouche au n iv e a u de la g e n cive in fé rie u re , a ve c la v o û te p a la tin e
au n iv e a u de la g e n cive su p é rie u re .
c. Bord dentaire. — C hez le no»*weau-né, la m u q u e u se g in g iv a le re c o u v re le b o rd
lib re des m a x illa ire s su r to u te son é te n d u e . Chez l ’ a d u lte (Gg. 2 0 7 ), e lle e st perc< e
de tro u s p a r lesquels passent les d e n ts : le p o u r to u r de ces o rific e s ré p o n d a u c o lle t
des d e n ts e t lu i a dhère d ’ une façon in tim e . I.es tro u s en q u e s tio n d is p a ra is s e n t chez
le v ie illa r d ou chez l ’n d u lto après la c h u te des d e n ts , en m êm e te m p s que s’ a t r o p h ie n t
les alvéoles : la m uq u e u se g in g iv a le r e v ie n t a in s i en q u e lq u e s o rte à sa d is p o s itio n
p r im itiv e .

3° Structure. — La muqueuse des gencives est très épaisse, très résistante : on

est parfois obligé de l ’inciser pour favoriser la sortie de certaines dents et, en p a rti­
culier, de la dent de sagesse.
Elle forme autour du collet de chaque dent un anneau solide q u ’il faut avoir soin
 286 TÊTE

de libérer pour pratiquer l ’avulsion correcte des dents D ’autre p a rt, elle adhère
d’une façon intime, sur presque toute son étendue, au périoste sous-jacent sans
interposition d’un tissu conjonctif sous-muqueux. Ce n ’est q u ’au niveau du sillon
labio-gingival, à la lim ite de la région par conséquent, q u ’elle se double d ’ une mince
couche celluleuse, laquelle se continue avec la couche celluleuse de la joue : c’est
par l ’interm édiaire de
cette couche celluleuse
que, dans le cas d ’ab­
cès dentaire, l ’in fla m ­
m atio n p rim itiv e m e n t
sous-gingivalo en vah it
secondairement la joue,
donnant ainsi nais­
sance ù ce gonflem ent
plus ou moins accusé
que l ’on dé 'ne v u l­
gairem ent sous le nom
de fluxion dentaire.
La muqueuse gin­
givale est entièrem ent
dépourvue de glandes ;
par contre, elle pos­
sède des papilles très
nombreuses et très vo­
lumineuses.
E lle peut être le
p o in t de dé p a rt de
tum eurs m alignes a u x­
quelles on donne le
Fig. 207. nom d ’épulis épithé­
Région gingivo-dentaire. liales po ur les d is tin ­
guer des épulis sarco
• Joue droite a été fendue de la cominlaturc nu lionl antérieur du mowctor et l«
deux lambeaux nkbné» en haut et en bas. Puis, sur In mâcholreciipérlcure. une Incisive, mateuses, q u i, elles, se
a ru in e , ln deuxième prénoilalre et la deuxième crosse inolnlrc ont été extraites (ces
quatre dents nont représentées dans les flf. 212 et 2131. FnOn. sur lamâchoireInférieure. lé velo pp en t au niveau
le périoste et la gendre ont été détachés en partie et le canal dentaire a été ouvert au
moron du dwau et de la gauge. des arcades alvéolaires.
I. fendre et I*. lambeau de fendre détaché (lu maxillaire Inférieur. — 2. 2’. tnaxll •
lalre Inférieur m il b nu. — 3, sillon flruriro-lablnl supérieur. — S. lèvre inférieure — . p [c
4. lèvre supérieure. —#. buednateur. — 7. mas«éler — 8. nlvéole de la deuxième grouse “ * «lSScdU A c l Ilc tlb
molaire. — 0. alvéole de la deuxième prémolaire. — 10. alvéole de la canine.— 11. n\ f n r té rp v dec
alvéole de l'indsire latérale. — 12. nerf dentaire Inférieur, avec les rauieiux nu’ll . ' u r lL 3
envole aux rariur* dea denia do la mâchoire Inférieure.— 12. nerf mcntonnlcr. Indsé o p n c iv e S Sont trè s
en ï ” . — 13. orblcul’ lre d o lèvres. Ç
grêles. Elles provien­
nent : 1° pour la gencive supérieure, de la m axilla ire interne , p a r ses quatre
bronches, alvéolaire, sous-orbitaire, sp h é no -p a la tine e t p a la tin e de sce nd a n te ; 2°
pour la gencive inférieure, do la linguale , de la sous-mentale, de la dentaire inférieure.
P) Les veines, indépendantes des artères et plus ou moins anastom osées entre
elles, se rendent : 1° les postérieures, soit au plexus alvéolaire, soit au plexus p té r; «
goldien ; 2° les antérieures, h la veinp linguale et à la veine faciale.
y) Lee lymphatiques aboutissent a u x ganglions s o u s-m a xilla ie s e t c a ro tid ie n s ,
parfois « us ganglions gênions ( T o u b e r t) , lorsque ces d e rn ie rs e x is te n t.
S) Les nerfs, tous sensitifs, tirent leur origine : 1° pour la gencive supérieure,
 R É G IO N S P R O F O N D E S D E L A FAC E 2 87

des nerfs dentaires postérieurs et dentaire antérieur , branches du m axillaire supé­

rieur ; 2° pour la gencive inférieure, du nerf dentaire in fé rie u r , branche du m axillaire
inférieur. Ces ra/heaux nerveux peuvent, en certains cas, être envahis par le processus
de sclérose qui amène la disparition des alvéoles et l ’atrophie de la gencive chez les
vieillards édontés : il en résulte des névralgies rebelles, décrites sous le nom de névral­
gies des édentés, qui ne cèdent qu’à la résection du bord alvéolaire du m axillaire.

2° — A l v é o l e s d e n t a i h e s

Le bord alvéolaire des maxillaires est creusé d’une série de c a v ité s , appelées
alvéoles et destinées à loger les racines des dents. Ces alvéoles, qui sont unilocu
laires pour les dents à racines uniques et m ultiloculaires pour les dents à ra cin e s
multiples (fig. 207). sont exactement de même forme et de mêmes dimensions que la
partie de la dent qu’ils reçoivent. Il semble que les racines aient pénétré dans le bord
des maxillaires comme dans de la cire molle et y aient laissé leur empreinte. — Les
alvéoles, étant dus à la présence des dents, disparaissent par a tro p h ie et ré s o rp tio n
osseuse lorsque la dent correspondante est tombée. — N o u s a vo n s d it p lu s h a u t,
et nous devons le rappeler ici, qu’ils peuvent être le p o in t de d é p a rt d ’une v a rié té
de tum eur de la mâchoire décrite sous le nom d 'ép ulis sarcomateuse (sarco m e à
myéloplaxes).
Comprises dans l’épaisseur du bord des maxillaires, les cavités alvéolaires so n t
cependant plus rapprochées de la table externe de l’os que de la table interne ; cela
est vrai surtout dos dents de la mâchoire supérieure, d o n t on v o it les alvéoles faire
à l ’extérieur une saillie souvent très marquée. L ’épaisseur de la paroi de l ’alvéole à
ce niveau est très faible ; il existe même fréquemment des déhiscences. Il en résulte :
d’une part, que les abcès avec fistules, qui sont symptomatiques d ’une carie de la
racine, siègent le plus souvent sur la face externe de la gencive ou de la màohoire ;
d’autre part, que la fracture do la paroi externe de l ’alvéole est la plus c o m m u n e
des fractures qui compliquent l ’extraction des dents.
Le tissu osseux de la cavité alvéolaire n’est pas en rapport im m édiat avec la cou­
ronne de la dent ; il en est séparé par une membrane fibro-périostique qui tapisse
les parois de l ’alvéole et qui joue, par rapport à la dent, le rôle d ’un véritable lig a ­
ment (voy. p. 293). L ’inflam m ation de ce ligament ( périodontite ou uèriostite den­
taire des anciens auteurs) s’observe très fréquemment en clinique : elle complique
presque toujours la carie pénétrante et est due à l ’envahissement de la loge alvéo­
laire par les germes buccaux.

3° — D ents

Les dents dé rivo n t de la muqueuse gingivale ; ce sont des p ro d u ctio n s é p id e r­

miques au même titr e que les ongles et les poils. In s tru m e n ts im m é d ia ts de la m a s ti­
cation, elles o n t pour fon ction de d ivise r et de b ro ye r les a lim e n ts p o u r les rendre
plus accessibles à l ’actio n des sucs digestifs : en plus, chez l ’ hom m e, elles jo u e n t
un rôle dans la pro n o n cia tio n de certaines le ttro s dites dentales. L e u r d is p a ritio n
est susceptible d’e n tra in e r dos troubles plus ou m oins m arqués de la dig e stio n et
do la prononciation, auxquels on essaie de rem édier p a r le p o rt de dents a rtific ie lle s
(prothèse dentniro). Situées dans la c a vité buccale, dans u n m ilie u rich e en germes
 268 TÊTE

et où se produisent si souvent, des fermentations acides, les dents s’a ltèrent facil<
ment : on eonnaif, en effet, l ’extrême fréquence de la carie dentaire et son im portam
dans la pathologie bucco-dentaire. A leur to u r les altérations dentaires constituent
une condition essentiellement favorable à la p u llu la tio n des germes buccaux et ,i
l’augmentation de leur virulence ; elles peuvent être, en conséquence, le po in t d>
départs d’accidents septicémiques locaux ou généraux, ordinairem ent assez bénin-,
mais parfois aussi extrêmement groves ( G a lip p e , W . H u m te h , II. FEnnÉ, J. ■
* C. T e i .u e b ).

1° Aperçu embryologique. — La pathologie nous apprend que beaucoup de tumeui

des mâchoires sont en rapport avec le'développement des dents. Il im p o rte don ,
pour bien comprendre le mode de for
^ ^ motion de ces tum eurs, de rappeler
les points essentiels du développement
normal des dents. Nous le ferons tr<
succinctement, re n vo ya n t pour plus de
détail aux T raités d'em bryologie et
aux T raités de pathologie externe.
Chez l ’em bryon (fig. 208 et 209), v e r
’e 40® ou le 45® jo u r de la vie in tr i
utérine, l ’é p ithélium qui recouvre le
bord gingival s’ enfonce dans le tissu
embryonnaire du m a x illa ire sous I
forme d’ une lame épithéliale ; celle-i
présente sur son bord lib re do petit
renflements ou bourgeons, germes d
futures dents. La paroi renflée du boui-
geon est désignée sous le nom d ’o r
gune adamantin ou organe de l émail
son point d ’attache à la lame épit) -
bale, sous le nom de cordon fo llù -
laire. Ce cordon fo llic u la ire donn
lui-même naissance à un bourgeon
(fig. 209) qui deviendra le germe de ! >
dent de rem placement. L ’organe d'
Fig. 208. l ’ émail se déprime b ie n tô t en cul-de
Trois stades successifs du développement d’un bouteille à son e x tré m ité profond. .
germe dentaire chez l’embryon de porc (d’après Dans la dépression ainsi formée vient
Fuby et Tuiznscii).
se loger une p etite masse de tissu
a, b. c, eoucbts de l'epIthéllum gingival épaissi (uiur
ralliant! — d. laino dentaire. — t organe de l'em all. — /, conjonctif, véritable papille em bryon­
bulbe dentaire (organe de l'Ivoire). — 0. h. couches Interne
et externe île la paroi (oilieulolre. — I. valaeeau sanguin. — k, naire : c’est Vorgane de l'iv o ire ou
maxillaire.
bulbe dentaire. En même temps qu’il
se déprime à son extrémité profonde, l ’organe de l ’ émail s’entoure d ’ une capsul
conjoncthe appelée paroi du follicule. Cette dernière se continue en bas avec la
base do la papille. En haut, elle so ferme complètement, séparant ainsi l’ organe
adamuntin du cordon folliculaire qui le rattachait à la lame épithéliale.
La paroi du follicule et la papille coiffée de l ’organe adam atin co n stitu e n t le fo l­
licule dentaire. Au début, le follicule dentaire est formé de cellules embryonnaires
(période embryo-plastique de l’évolution des dents). Puis, les éléments spéciaux
 R É G IO N S P R O F O N D E S D E L A F A C E 280

(cellules de l ’ivoire, cellules de l ’émail) se différencient (période odonto-plaslic/ue)

et édifient la couronne (période coronaire). Finalem ent, la racine se co n stitu e (période
ra d icu laire) ; ce dernier stade do l ’ évolution des dents coïncide avec le u r é ru p tio n .

On donne le nom d 'o d o n to m e s (Bnoc.\) au x tum eurs qui ré su lte n t d ’ un tro u b le su rve n u pe n d a n t
l’évolution des fofiicïïles dentaires. Ces odohtbfnés sé~dïstinguenrdcs tum eurs q u i p renne nt naissance
s u r une dent arhvôo à son C om plet développement, en ce q u ’ils se m o n tre n t dans les mâchoires
ponduntla période de l’évolution dentaire et q u ’ils coïncident souvent avec l ’absence d ’ une ou Je plusieurs
dents ( H e v d e n r r i c h ) . On a dé crit quatre variétés d ’odontomes, correspondant au x q u atre périodes pré­
citées du développement
des dents, savoir : les
odo ntom es e m b n jo p la s li-
ques, les odo ntom es o d o n -
to h la s tiq u c s , les odontom es
c o ro n a ire s et les ndon-
tom es r a d ic u la ire s .
A câlé dos odontomos,
il existe dans les mâchoires
toute une série do tumeurs
(d’une p a rt les diverses
tu m e u rs k y s tiq u e s , depuis
les kystes appendiculaires
des racines des dents, ju s ­
qu’aux grands kystes uni-
ot m u ltilo culaire s des m â­
choires ; d ’ autre pa rt, les
é p ith é lio m a s p r i m i t i f s des
m a x illa ir e s ) qïïî“ recdh n â i
sent pour cause, non plus
uu trouble dans l ’évolu- \ r
tion des follicules, m ois F ig . 2 0 9 .
une transform ation des Coupe d ’ une m olaire tem poraire (A) s u r un fœ tus h u m a in de 20 cen tl
masses cellulaires résidua- métrés, et d ’uno incisive tem poraire (B) s u r un fœ tus de 38 centt-
les de la d e n titio n , que mètres, d ’après L e c r o s et M a c i t o t (G t. 60 /1).
M a la s s e z a a p p e lé e s d é b ris Cn v o lt, en A . le bourgeon de la dent de remplacem ent se détacher de la lame
é p ith é lia u x p a ra d e n ta ire s dentaire au niveau du c ollet de In d e n t tra n s ito ire . En B. ce bourgeon est complé-
. ., «-An-un nbn»' tem e nt Isolé ; la lam e dentaire s'est désagrégée, et ses débris cellulaires «Ubns
e t que l on tro u v e , cnez faux varadentaires) sont dispersés dane le tissu em bryonnaire de la gencive.
l ’adulte, dans l ’épaisseur
même du ligam ent alvéolo-dentaire, plus spécialem ent au voisinage de la racine. Les germes dentaires
que nous avons vus naître p a r bourgeonnem ent de la lame ép ith é lia le ne co n stitu e n t pas, en effet, les
seules invaginations do l ’é p ith é liu m g in g iv a l ; d ’autres bourgeons q u i ém anent de l ’é p ith é liu m de la gen
cive, de la lame épithéliale, des cordons follicula ires, de la face externe de l ’ém ail, s’enfoncent égalem ent
dans l ’épaisseur du bord des m a xilla ires ; mais inu tilis é s , chez l ’hom m e du m oins, ils d ispa raisse nt en
grande pa rtie et ce qui en reste constitue les d é b ris é p ith é lia u x p a r a d e n ta ire s précités (flg . 209, B ).

2° Nombre. — L ’enfant possède une d e n titio n qui est bien d ifférente de celle de
l ’adulte. Dans la première enfance, de 3 ans ju s q u ’à l ’ âge de 6 ou 7 ans, les dents
sont au nombre de 20, do n t 10 pour chaque mâchoire. Ces dents to m b e n t, d’ où le u r
nom de dents tem poraires , dents de la prem ière d e n titio n . Elles sont remplacées chez
l ’adulte par 32 dents dites permanentes ou dents de la deuxièm e d e n titio n , so it 16 p o u r
chacune des deux mâchoires. La form ule dentaire p our l ’ une et l ’ a u tre des deux
dentitions est la suivante :

FORMULE D EN TAIR E DE L’ ENFANT

M d ch. supér. ) 2 1 2 5 )
Molaires - ; canines - ; incisives - = - 5 10 x 2 = 20
M d ch. in fé r. j

FORMULE DENTAIRE DE L ’ADULTE

M dch. supér. I . . . . 3 , 2 1 . . . 2 8 )
M â ch. in fé r. | M o Io lm 3 ' P ^ m o la ire s - ; canines - ; incisives „ = - ' 1 6 x 2 = 32
A N A T O M IE T O P O G R A P H IQ U E . ---- T . I , 4 * 4 d |T . 19
 » K t

290 TÊTE

Lfs anomalies numériques (diminution ou augmcnlalion dénombre) s'observentsurtout sur les dont-
peruinnentes et sur celles qui sont constituées en séries plus nombreuses. C'est ainsi qu’à ln mâchoire
supérieure, on note parfois l'absence des incisives latérales. A la mâchoire inférieure, la troisième molaire
ou dent do sagesse manque fréquemment; viennent onsuite la première et la deuxième prémolaires,
puis les inrivives, surtout les médianes ( F r e y ) . Les dents surnuméraires s’observent de préférence à lu
mâchoire supérieure ; elles sont souvent hors rang.

3° Évolution dentaire depuis l’enfance jusqu’à la vieillesse. — Chez le fœtus à

terme, toutes les dents sont, encore emprisonnées dans leurs alvéoles, au-dessous
de la muqueuse. Elles ne sortent au dehors que successivem ent, les d e n ts h o m o ­
nymes apparaissant par paire à chaque mâchoire, l ’une à d ro ite , l ’a u tre à g a in lu ,
et les dents de la mAchçire inférieure précédant d ’un te m p s très c o u rt, les dents
delà mâchoire supérieure. Voici, résumés sous forme de ta b le a u ,l ’o rd re e t les époques
de leur apparition :

Du 6*au 8e m o is ................................................. Incisives moyennes inférieures.

Du 7*au10‘ m o is ................................... — moyennes supérieures.
Du 8 eauIG* m o is ................................................ - latérales inférieures.
Du 10*au18* m o is ................................................. — latérales supérieures.
Du 22* au 24* m o is ...............................................Premières molaires inférieures.
Du 24* au 26* m o is ................................................ — — supérieures.
Du 28* au 30* m o is ...............................................Canines inférieures.
Du 30* au 34* m o is ............................................... — supérieures.
Du 32* au 36* m o is ...........................................( Deuxièmes molaires supérieures
| et inférieures.

L’éruption des dents de lait s’accompagne fréquemment d’nccidents c o n v u ls ifs et

digestifs. Leur chute s’effectue suivant le même ordre que leur apparition s u r le
rebord alvéolaire : les incisives moyennes tombent de 7 ans à 7 ans et d e m i ; les
incisives latérales, dans le cours de la huitième aiuiée ; les premières m o la ire s, de
10 ans à 10 ans et demi ; enfin les deuxièmes molaires et les canines, de la dixième
à la douzième année.
Les premières dents permanentes qui se montrent sur le rebord alvéolaire sont
les premières grosses molaires. Leur éruption s’effectue ordinairement de 6 à 7 ans,
d’où le nom de dent de sept ans qu’on donne vulgairement à la première grosse m o la ire .
Viennent ensuite dans le même ordre que les dents de lait :
De 5 A7 a n s ....................................................... Les quatre premières molaires.
De 6 à8 ans . ' ....................... Les quatre incisives moyennes.
De 8 à9 a n s ...................................................... Les quatre incisives latérales.
De 1 0 à12 a n s .................................... Les quatre canines.
De 11 A12 a n s .................................................... Les quatre secondes prémolaires.
De 1 2 à14 a n s .....................................................Les quatre deuxièmes molaires.

Do 19 A 30 ans et au d e là ........................... \ Les quatre troisièmes molaires

j ou dents de sagesse.

A l'inverse des dents de lait, les dents permanentes donnent rarement lieu à des
accidents au moment de leur éruption. Les dents de sagesse, en particulier celles d
la mâchoire inférieure, font cependant exception et leur sortie au dehors s’accom­
pagne assez fréquemment de phénomènes plus ou moins graves. Les accidents
provoqués par la dent de sagesse peuvent reconnaître deux causes :
a) lis peuvent être dus à l’insufiisancc de l ’espace .alvéolaire destiné à recevoir la
dent. La dent de sagesse n’étant plus, comme on le sait, qu’une form ation rudim en­
taire en voie de disparition, il arrive souvent qu’au niveau de la mâchoire infé­
rieure, entro la deuxième grosse molaire et le bord antérieur de la branche mon­
tante, la place lui fasBC défaut pour qu’elle puisse se développer à l ’aise. Deux cas
peuvpnt alors se présenter, suivant que son évolution est simplement gênée ou, au
 R ÉG IO N S P R O FO N D ES DE L A FAC E 291

c o n tra ire , co m p lè te m e n t arretée. L o rsq u e son é v o lu tio n est s im p le m e n t gênée, la

d e n t se dévie s o it en dehors, s o it en dedans, s o it en a v a n t, s o it en a rriè re , fa is a n t
une sa illie a n o rm ale (fier- 210, B) dans les régions voisines et p ro v o q u a n t, p a rfo is ,
p a r sa présence, des u lcé ra tio n s rebelles de la jo u e , de la la n g u e , e tc . (v o y . p lu s
lo in ). L o rsq u e son é v o lu tio n est arrêtée, la d e n t reste in clu se d a n s l ’ ép a isse ur d u
m a x illa ire (fig. 210, A ) e t p e u t d e v e n ir le p o in t de d é p a rt d ’a ccid e n ts osseux.
P) D ’autres fois, la d e n t a l ’ espace su ffis a n t p o u r se d é ve lo p p e r, m ais la m u q u e u se ,
q u i la reco u vre e t q u ’elle d o it p e rfo re r p o u r s o r tir au dehors, se laisse d é c o lle r et
ne se perfore q u ’in e o m p lè te m e n t. C ette m uqueuse a in s i décollée e t in c o m p lè te m e n t
perforée fo rm e au-dessus de la d e n t une so rte de ca p u ch o n (fig . 210, C), u n c la p ie r,
où les n o m b re u x m icrobes de la bouche tr o u v e n t des c o n d itio n s e sse n tie lle m e n t

• Fig. 210.
Accidents dus à l ’éruption do la (dent de sagesse : coupe sagittale schématique do la branche-
du m axillaire inférieur.
A. Inclusion de .a dent de oogone ilo iu lo maxillaire — D. eruption vlcleueo sur la bord anterieur de la brand.
montante. — C, la dont do Bagessc ert normalement placée, mais elle e*t recouverte d'un capuchon gingival Incomplè­
tement l>e: fore.
1. dent do oogone. — ?, deuxième mololra — S. muqueuse gingivale. — 3*. muqueuso Incomplètement perforée,
formant capuchon nu-dessus de la lient. — 4, canal dentaire.

favorables à le u r d é v e lo p p e m e n t e t à l ’ e x a lta tio n de le u r v iru le n c e ( R e d i e r , C o b k l-

d e t ). P a rtis de ce fo y e r d ’ in fe c tio n , les m icro b e s e n va h isse n t e n s u ite les rég io n s
voisines e t p ro v o q u e n t des phénom ènes in fla m m a to ire s , p a rfo is très gra ve s, d u c ô té
des p a rtie s m olles (abcès, tris m u s ) et d u s q u e le tte (o s té o -p é rio s tite ) de la m â c h o ire .
A u fu r e t à m esure que le s u je t avance en âge les d e n ts s’ u se n t peu A peu sous
l ’ in flu e n ce des fro tte m e n ts incessants que s u b it le u r su rfa ce t r it u r a n t e : le u r c a v ité
ce n tra le se ré tré c it, la p u lp e s’a tro p h ie ; les d e n ts d e v ie n n e n t a lo rs de v é rita b le s
corps étrangers, elles s’ é b ra n le n t e t to m b e n t. L ’ époque à la q u e lle se p r o d u it c e tte
ch u te p ré m a tu ré e des d e n ts saines est le s y m p tô m e p rin c ip a l de la m aladie de F a u -
chard.

4° Situation. — Les d e n ts se d isp o se n t ré g u liè re m e n t à la s u ite les unes des a u tre s ,

de façon à fo rm e r dans le u r ensem ble d e u x rangées p a ra b o liq u e s e t n u lle p a r t in t e r ­
rom pues : ce so n t les arcades dentaires (fig . 211). C e p e n d a n t, o n o b se rve q u e lq u e ­
fois des déviations, dues le p lu s s o u v e n t à ce fa it que, au m o m e n t o ù la d e n t p e rm a ­
nente va s o rtir , elle no tro u v e pas de place, ce lle -ci é ta n t d é jà occupée p a r u n e d e n t
voisine. L a d e n t, ne p o u v a n t p lu s occu p er sa s itu a tio n n o rm a le , c h e v a u c h e p lu s
ou m o in s s u r la face e x te rn e ou s u r la face in te rn e d u m a x illa ir e , fo r m a n t u n e s a illie
disgracieuse e t p ro v o q u a n t p a rfo is des u lc é ra tio n s de la jo u e o u de la la n g u e . Si
 292 TÊTE

l’on intervient de bonne heure, par conséquent, chez l ’enfant, il est possible, au
moyen d’appareils de prothèse spéciaux, de faire entrer la dent déviée « dans le
rang ». Chez l ’adulte, on est obligé de l ’arracher.
A côté do dents simplement déviées, mais occupant encore le bord alvéolaire,
on peut observer des dents en eclopie, c’est-ù-dire des dents qui sont implantées
ailleurs que sur le bord alvéolaire, dans une région voisine." C’est ainsi que l ’on peut
rencontrer des dents dans les fosses nasales, dans la fosse canine, dans le sinus maxil
lairc, dans la fosse Temporale.
Les arcades dentaires, supérieure et inférieure, ne présentent pas la même coin
bure : l’arcade supérieure se développe suivant ua rayon plus grand ; elle déborde
par conséquent l’arcade inférieure sur tout son pourtour. — A la partie antérieur
des arcades, les incisives d’en
haut descendent au-devant des
incisives d’en bas. Ces deux
rangées de dents, dans la masti­
cation, glissent mutuellement
l’une sur l ’autre à la manièr
des lames d’une paire de ci­
seaux. — Sur les côtés, les petit os
et les.grosses molaires de l’une
des deux arcades s’opposent à
leurs homonymes de l’autre ar­
cade, d’ une façon telle que les
saillies de l ’une répondent aux
creux de l ’autre et réciproque­
ment. Cette disposition, on le
conçoit, est destinée à favoriser
le broiement des aliments.
Fig. 211.
5° Direction. — On peut dire
Les deux arcades dentaires du côté droit dans leurs
d ’une façon générale que lesdents
rapports entre elles et avec le squelette (T.).
A. maxillaire mpéricur, arec a. «on nrende dentaire. — B. maxil­
s’im plantent verticalement dans
laire Inférieur, arec b. «on arcade dentaire. leurs alvéoles. Un certain nombre
1. les Inetolrw supérieure*. — 2, les IncMvus Inferieures. — 8. lulré-
rorité du maxillaire «upérirur. — s, n llllc de la canine. — 5, trou d’entre elles, toutefois, s’incli­
«ouj-orWUlre, plact au-dosua de la deuxième prémolaire supérieure.
— 8. trou mcntonnler. placé au-dessous do l'espace nul sépare la nent plus ou moins sur la verti­
dcuiiemo prémolaire et la première molaire Inferieure. cale : c’est ainsi que les grosses
molaires supérieures ont leur
couronne dirigée un peu en dehors ; le6 grosses molaires inférieures, un peu en de­
dans. Il faut se rappeler cette inclinaison, quand on luxe ces dents pour les extraire.
Nous voyons, de même, les incisives, soit supérieures, soit inférieures, s’incliner
légèrement en avant; chez certains sujets et dans certains groupes ethniques, les
races nègres en particulier, cette projection des incisives en avant est très marquée.

Les anomalies de direction, comme d'ailleurs les anomalies de situation, sont en ra pport étroit a\ec
les anomalies des maxillaires et notamment avec l ’étroitesso ot l ’ insuflîsnnce de développement de
l ’arcade ;c'esl pourquoi on las observe si souvent choz les sujets porteurs do végétations adénoïdes.
Flies so montrent A un degré exagéré cher, les blessés qui ont pordu la plus grande partio do leur m a xillaire
inférieur (coups de feu du plancher de la bouche'L e cou e s t, D e lo u m f. et C i i a v a s s e . C i i a u v e l et N i h i e s ,
TouuERTj.Rn pareil cas, on voit peu à peu les dents de la măchoiro supérieure conservée s’ incliner
fortement endedans, en même temps que l ’arcade se rétrécit do plus en plus.
 R É G IO N S P R O FO N D ES D E L A F A C E 293

6° Moyens de fix ité . — Los dents, quelle que st it leur place dans la série, sont
maintenues fixées dans le bord des maxillaires :
a) Par la forme même des alvéoles, lesquelles représentent le moule de la racine ;
P) Par la gencive. La gencive, nous le savors, est constituée par deux couches :
une couche profonde ou périosliaue, qui se continue sans démarcation nette avec le
périoste ou, plus exactement, le ligament alvéolo-dentaire ; une couche superficielle
ou muco-épithèliale, qui se termine au niveau du collet et qui enserre ce dernier
comme dans un anneau. C’est cet anneau qui « sertit n en quelque sorte la dent et
s’oppose à sa projection hors de l ’alvéole ( S a u v e z ) ; lorsqu’il est d é tru it par l ’in ­
flammation, la dent devient mobile ;
y) Par le périoste alvéolo-dentaire : c’est là le vrai moyen de fixation des dents,
et le périoste alvéolo-dentaire devient ainsi le ligam ent alvéolo-dentaire ( M a la s s e z ,
C o l l a u d , B e l t r a m i ) . Ce ligament est un prolongement de la gencive, descendant
jusqu’au fond de la cavité alvéolaire (voy. p. 287). Les faisceaux fibreux qui le cons­
tituent font corps à la fois avec la paroi alvéolaire et avec la racine d e la dent : de
IàT^lâ nécessité, dans l ’extraction des dents, de commencer to u t d ’abord par détruire
cesTcbhmfxfons en im prim ant au davier des mouvements de ro ta tio n et de torsion.
La dont, ainsi mobilisée, pout être alors luxée sans fracturer l ’alvéole. Les fais­
ceaux du ligament alvéolo-dentaire se domportent, à l ’égard de l ’alvéole et de la
racine de la dent, non comme des fibres périostiques, mais comme un véritable lig a ­
ment intra-articulaire unissant intim em ent deux surfaces articulaires. E t l ’on com­
prend,dès lors, que l’on puisse vo ir dans le mode d’union des dents avec leurs alvéoles
une véritable articulation, opinion déjà soutenue par les anciens anatomistes qui
désignaient cette articulation sous le nom de gomphose. Ic i encore, la pathologie
confirme les données de l ’anatomie. Il existe, en effet, une in fla m m a tio n localisée
à ces articulations dentaires. Cette affection décrite par F a u c h a r d , en 1746, sous
le nom de scorbut des gencives, connue, aujourd’hui sous le nom de poly a rth rite alvéolc-
dentaire ( R e d i e r ) , se caractérise par l ’ébranlement progressif des dents, en
apparence saines, et par la résorption de leurs alvéoles ; elle s’accompagne, le
plus souvent, de phénomènes inflam m atoires du côté des gencives et de la
pulpe (F re y).

7° Conformation extérieure. — On sait que, en raison de leur conform ation exté

Heure, les dent9 sont distinguées : en incisives (incisives médianes et. incisives la té ­
rales) ; en canines ; en petites molaires ou prémolaires (premières et deuxièm es);
enfin en grosses molaires ou to u t simplement molaires (premières, deuxièmes et
trpisièmes). Chacune d’elles, quel que soit son rang dans la série, nous offre à con­
sidérer (fig. 212) : 1° uno partie visible ou couronne ; 2° une partie cachée dans l ’a l­
véole ou ra c in e ; 3° une partie interm édiaire, plus ou moins rétrécie, et prenant
pour cette raison le nom de collet.
a. Couronne. — La couronne est blanche et brilla n te à l ’ é tat norm al, n o irâ tre
sur les points envahis par la carie, grise dans son ensemble si la presque to ta ­
lité de la couronne est creusée par la carie. Lisse et régulière chez les enfants bien
portants, cllo présente parfois, chez les enfants débiles et sur les- incisives, des
stries, des échancrures, dos érosions, quo H u t c h i n s o n considérait à to rt
comme étant [toujours une manifestation de la syphilis héréditaire : ces lésions
témoignent seulement d’ un trouble do la n u tritio n survenu a vant ou peu après la
naissance.
 29i TÈTE

La couronne ost taillée en biseau sur les incisives, en p o in te sur les canines, <-n
cube sur les prémolaires et les molaires. Elle présente : 1° une face externe ou v-
tih u la ire . recouverte par les lèvres et les joues ; 2° une face in te rn e ou buccale propn
m ent dite , encore appelée lin g u a le parce q u ’elle se tro u v e en ra p p o rt in tim e aw e lu
langue qui v ie n t s’y appliquer ; cette face, comme l ’externe, est lisse à l ’ é ta t norm .il ;
lorsqu’ elle est cariée, elle présente des aspérités qui peuvent amener des ulcération-'
rebelles de la langue ou de la joue, ulcérations q u ’on risque de confondre parfais
avec les ulcérations cancéreuses ; 3 ° deux faces latérales , en ra p p o rt avec I - f >
correspondantes des dents voisines, d o n t elles sont séparées par un p e tit <space,
l 'espace interdentaire. ; 4° enfin, une lace, tritu ra n te , d o n t la form e varie suivoni ! -
dents ; tranchante sur les incisives, elle se term ine en pointe sur les canines (unicus-
pidées), en 3 ou é, ou 5 pointes sur les molaires (m ulticuspidées).
L a couro nne éta n t la p a rtie découverte de la dent et, par suite, la plus exposé'• i
l ’infection, c’est sur elle que siège, en règle générale, la carie : a jo u to n s que* les dr nt
de la mâchoire supérieure sont, dans la p ro p o rtio n de 3 sur 2 ( F r e y ) , plus fréquer
ment atteintes que celles de la mâchoire inférieure et que, des diverses portions <1
la couronne, les sillons, les parties anfractueuses, les interstices dentaires <•■m-
in te rstitielle), sont les plus exposés,
b. Collet. — Le collet est nettem ent d é lim ité , du côté de la couronne, par i
ligne irré g u liè re qui répond à la
lim ite même de l ’ ém ail. 11 se conti­
nue, au c o n tra ire , sans ligne de
dém arcation aucune avec la racine.
Dans les .conditions normales, le <1
le t est re co u ve rt e t protégé contre
l ’actio n des acides e t des micro! s
de la bouche p a r la muqueuse des
gencives. M ais il n ’en est plus de
à b C d même lorsque, à la suite des g in g i­
vites, il se tro u v e découvert : il pont
Fip. 212.
Les quatre types do dents chez l’adulte. être alors ra p id e m e n t envahi par les
Ces quatre den*s son', celle* qui o n t été arrachée* sur la m l- agents in fe c tie u x de la carie, ( est
cro ire supérieure droite du sujet reprise dté (H r . 207) : elle» o n t
leur orlentatlnu norm ale.
également au niveau du collet des
n. crosse molaire, avec ee» trois racines. — b. prém olaire arec dents que se fo rm e n t ces incru da­
se» d é n i ra c in e , l ’une Interne, l'a u tre externe. — f. canine —
o. InoM re. tions de sels te rre u x décrites sous le
1 couronne — 2. racine. — 3. co’. le i.
nom de ta rtre d e n ta ire et résultant
do la p ré c ip ita tio n des sels de la salive, p robablem ent sous l ’ influence des <n-nn s
de la bouche. En s’insinuant entre le bord de la gencive e t le c o lle t de la d<nt,
ta rtre p ro d u it une g in g iv ite spéciale ( g in g iv o -s to m a tile ta rtriq u e ).
c. Racine. — L a racine des dents (fig. 212) est de form e conique, de co lo ra ţi n j m-
nâlre ; son sommet, ou pointe, p orte le nom d'apex. S im ple et longue p our les in c i­
sives et les canines, simple également (m ais large, avec, souvent, une ébauchu de
division ou une division com plète p our les prém olaires), elle est presque toujours
m u ltip le pour les grosses molaires : double p e u r les inférieures, tr ip le et même qua­
druple parfois pour les supérieures. Dans ce d e rn ie r cas, les racines sont parallèles
ou plus ou moins divergentes ; quelquefois cependant, après s’ être écartées de l ’axe
de la dent, elles reviennent vers cet axe en fo rm a n t un crochet. Les dents qui pré­
sentent une pareille disposition sont dites dents barrées : le u r a vu lsio n est des plus
difficiles et s’accompagne d ’ordinaire, soit d ’ une fra c tu re des racines, soit d ’un
 R É G IO N S P R O F O N D E S D E L A F A C E 295

arrachement de la p o rtio n du m a xilla ire dans laquelle est creusé l ’alvéole. Nous
connaissons les rapports des racines avec le bord alvéolaire des m a xilla ire s in fé rie u r
et supérieur, et aussi, ceux qu’elles présentent, à la m âchoire supérieure, avec le
sinus m a xillaire et avec le plancher des fosses nasales (v o ir A p p a r e il de V o lfa ctio n ) ;
nous n ’ y reviendrons pas ici. A joutons, seulement, que c’est p a r l ’in te rm é d ia ire
d ’une ostéite de la racine et particulièrem ent de son sommet (où alors l ’ on v o it, assez
souvent, im planté un bourgeon charnu im proprem ent appelé kyste ) que la carie
dentaire se complique d'osléo-périostite du m a x illa ire . Cette ostéo-périostite consé­
cu tive à la carie dentaire est habituellem ent bénigne et lim ité e à la paroi alvéolaire ;
mais il im porte de savoir q u ’elle est susceptible, dans certains cas, de d e ve n ir grave
et envahissante. Elle s’accompagne, d 'ordinaire, de la fo rm a tio n d ’abcès et, consé­
cutivem ent, de fistules et parfois de séquestres, dont le siège répond, eu régie géné­
rale, à la situation occupée par le sommet de la racine, mais q ui quelquefois aussi se
trouve en un p o in t tel (fig. 214, /) que l ’origine dentaire de l ’affection peut être m é­
connue : c’est le cas de certaines fistules de la fossette du m enton et de certains
séquestres du plancher de la fosse nasale ( T o l b e r t ) .

8° Conformation intérieure et constitution anatomique. La dent est un organ-

creux (Gg. 213) ; elle présente, en effet, à sa p artie axiale, une ca vité évasée dans la
couronne (chambre ou cavité p a l-
paire), étroite dans la racine (canal
ra d icu la ire ), qui a b o u tit ù l ’orifice
minuscule que l ’ on v o it au som­
met de cette dernière. Cette cavité,
comme nous le verrons plus loin,
renferme la pu lp e de la dent ; elle
se réduit progressivement par ossi­
fication de la pulpe au fu r et à me­
sure que le sujet avance en âge. — d'
La dent, nous le savons, est consti­
tuée par une substance dure p a rti­
Les cavités pulpaires des q u atre types de dents.
culière, que l ’on désigne sous le
1*9 dent* représentées dans cette f lir re s ont Ica mêmes nue
nom de dentine ou d 'ivoire. L ’ivo ire celles de lu Heure 212. Elles o n t été sciées pour m o n tre r!» cav ité
don t elles sont creusées.
est recouvert et protégé extérieure­
1, cavité p n lp a ire .— 2, canal radiculaire et 2* o u v e rtu re , dnu»
ment, au niveau de la couronne par la cavité pulpalre. du canal radiculaire de la racine non In té ­
ressée par la scie.
l'ém ail, au niveau de la racine par
le cément. I l n ’est donc pas, à l ’ é ta t norm al, en contact avec la salive ou avec les
microbes de la bouche. Mais que, pour une cause ou pour une autre , l ’ ém ail s o it
fissuré ou partiellem ent d é tru it, l ’ivo ire se laisse e n v a h ir par les germes bucca u x
et la carie est créée.

On peut ne distinguer, avec M o t v , que tro is degrés de carie d e n ta ire : une carie du p re m ie r d et ri -e ,
une carie du deuxième degré, une carie du troisièm e degré. Dans la c a rie d u p re m ie r degré, la envi lé
pulpaire n ’est pas ouverte ; dans la ca rie d u deuxièm e degré, elle est ou ve rte , m ais la p u lp o reste v iv a n te ;
enfin, dans la ca rie du troisièm e degré, la pulpe est m o rtifié e . Lorsque la c a v ité p u lp a ire est ou verte (dans
ce cas on d it que la carie est pénétrante p a r op position aux cas où la c a vité p u lp a ire reste in ta c te et où
la carie est appelée non pénétrante), les germes qu i p u llu le n t dans le fo y e r de carié p e u ve n t a tte in d re pa r
cette voie l ’alvéole et le m a x illa ire : de là, les p é rio d o n tite s ; de là les ostéites, p a rfo is graves, q u i com ­
p liq u e n t cette varié té de carie.
T a n d is que M o t v ne re c o n n a ît que tro is degrés de carie d e n ta ire , B l o c u e t la p lu p a r t des dentistes
en d is tin g u e n t q u a tre (fig . 214), d e u x de ca rie n o n p é n é tra n te e t d e u x de c a rie p é n é tr a n te , caractérises :
le p re m ie r, p a r la lésio n do l ’é m a il; le second, p a r l ’ u lc é r a tio n de l ’ é m a il e t d ’ u n e p a r tie de la de ntine ,
 296 TÊTE
. le troisième, par l’atteinlo de la cavité pulpaire sans nécrose ; le quatrième, par la nécrose de la pulpe.

9° Vaisseaux et nerls, — oc) Les artères des dénis proviennent de plusieurs sources :
1° pour la mâchoire inférieure, de la dentaire inférieure ; 2° pour la mâchoiro supé
rieure, de l ’alvéolaire et de la sous-orbi­
taire. Toutes ces artères sont des branches
de la m axillaire interne ; elles cheminent,
comme du reste les veines et les nerfs,
dans de petits canaux creusés dans l ’épais­
seur de l ’os.
3) Les veines aboutissent aux veines
dentaire inférieure, alvéolaire et sous-
orbitaire.
8) Les lymphatiques sont in con nus :
M a g it o t fa it rem a rqu er, à ce s u je t, que
les lésions in lla m m a to ire s des dents n ’ o n t
aucun retentissem ent sur les g a n g lio n s
du voisinage, à m oins que le périoste ou
le tissu osseux des m a x illa ire s ne s o it
a tte in t (carie du troisièm e et s u rto u t d u
quatrièm e degré).
Y) Les nerfs proviennent du triju m e a u ,
lequel, comme on lo sait, donne la sen­
sibilité à toute la face. Cela nous explique,
disons-le en passant, les irra d ia tio n s d o u ­
loureuses étendues à toute une m o itié
de la face qu’accusent parfois les malades
taie de la région buccale, schématique). atteints de carie d ’une seule dent. Ces
i canine Inférieure. — mâchoire Inférieure. — S. nerfs sont : pour les dents de la m âchoire
lérre Inferieure. — 4. lêrre tupérioure. — S, languo. — 8,
m êle pateline. supérieure, les dentaires postérieurs et
4. carie (lu trnMfene degré. - 8. carie du denxlème le dentaire antérieur, branches du m a x il­
dogri. — c, carie du premier dan * — d. carie dn nna-
IriCme degré — e. abcéi gingival.— /.abcèralvéolo-nunl. laire supérieur ; pour les dents de la m â ­
— I. abcée palatin. — h. os W le de la racine et fo re r
conjécuUf d Mtéo-Ptrioelltc suppuré* alrioto-dentalre choire inférieure, le dentaire inférieur ,
branche du m axillaire inférieur. Ces
diverses branches nerveuses se divisent en autant de rameaux qu’il y a de racines
et se portent vers la pulpe en suivant, comme les vaisseaux, le canal creusé au centre
de la racine.

Le nerf denlairo antérieur se distribue à la canine et aux incisives supérieures. Il se détache du nerf
sous-orbitaire un peu avant son émergence du trou do mémo nom et se dirige en bas et on dedans en
contournant, dans son trajet, la partie inférieure do l ’ouverture de la fosse nasale. En ce point, le très
lin canal osseux dans lequel il chemine fait saillio à la surface du plancher nasal, immédiatement en
arriére du rebord osseux qui limite l’entrée de la fosse nasale. Or. dans beaucoup de cas, le canal osseux
en question est déhiscent, et dans ce cas, on lo conçoit. le nerf dentaire se trouvo en contact direct avec
la pituitaire (Cl m m o x t , 1907). Il en résulte la possibilité, en introduisant dans la partie antérieure de
la fosso nasale un tampon d'ouato imbibé d’une solution forte do cocaïne, d’agir sur le nerf et de déter
miner une anesthésie des incisives ot do la canine correspondantes. Co procédé d'anesthésie dentaire par
la voiu cndo-nasale,a été conseille,disons-lo en passant,contre les douleurs de la pulpite et delà gingivite
ou oncore dans le cas d'avulsion des incisives et des canines supérieures (E scat , 1907).

10° Pulpe dentaire. — La pulpe dentaire est forméo par du tissu co n jo n c tif, par
les ramifications terminales des vaisseaux et, surtout, clos nerfs dentaires qui l ’ abor­
dent en suivant le canal creusé au centre de la racine.
 R É G IO N S P R O F O N D E S D E L A FACE 297

L a s tru c tu re de la pu lp e, sa s itu a tio n dans une c a v ité osseuse, p a rta n t in e x te n ­

sible, q u ’elle re m p lit co m p lè te m en t, p e rm e tte n t de com prendre les douleurs atroces
que p rovoque son in fla m m a tio n (p u lp ite ), c o m p lic a tio n presque fa ta le de la carie
abandonnée à elle-m ême.
L a pulpe enflam m ée augm ente, en effet, de volum e et s’ étra n g le dans sa c a v ité ,
d ’ où com pression des file ts n e rve u x : l ’ é tra n g le m e n t peut être te l, p a rfo is, que la
pulpe se m o rtifie (p u lp ite nécrosante).

D) — RÉGION TO N SILLAIR E

La région to n s illa ire est la région occupée par la to n s ille ou am ygdale. C’ est la
région de l'am ygdale ou région am ygdalicnne de certains auteurs.

1° S itu a tio n et lim ite s . — P aire et sym é triq u e , la région to n s illa ire est in te r ­
m édiaire entre les régions buccale e t pha ryn g ie n n e . E lle est située en a rriè re e t sur
les p arties latérales de la c a v ité buccàle, im m é d ia te m e n t en dedans de la région
zyg o m a tiq u e et de l ’espace m a x illo -p h a rv n g ie n , en a v a n t de la région d u p h a ry n x ,
au-dessous de la région p a la tin e , au-dessus de la région lin g u a le . P rojetée s u r la
peau de la face, elle répond, d ’ après Descomps (1908), à l ’angle de la m âchoire.
E lle d é lim ite , avec la base de la langue e t le b ord in fé rie u r lib re du v o ile du palais
l ’ orifice q u i, sous le nom d 'isthm e du gosier, fa it co m m u n iq u e r la bouche et le p h a ry n x .
' C om prise entre les p ilje rs a n té rie u rs e t postérieurs d u vo ile d u palais, la
région to n s illa ire s’ étend en h a u t, ju s q u 'a u x bords la té ra u x de ce v o ile m u scu lo -
m em braneux. E n bas, elle répond au b o rd de la langue et à la paroi la té ra le du
p h a ry n x

2° Form e et explora tion . - P ro fo n d é m e n t située à la lim ite des deux c a v ité -

buccale et pharyngienne, la région to n s illa ire n ’est n u lle m e n t v is ib le à l ’e x té rie u r.
E lle est, en effet, séparée des tégum ents p ar des fo rm a tio n s nombreuses e t une épais
seur considérable. P o u r la v o ir e t bien l'e x p lo re r, i l fa u t faire o u v rir la rg e m e n t la
bouche et abaisser la base de la langue au m oyen d ’ un écarteur (fig. 195, p. 271).
On p e rço it alors, sur les côtés de l ’ isth m e d u gosier, une dépression profo n d e , de
form e tria n g u la ire , à som m et supérieur et à base in fé rie u re , dans laquelle fa it plus
ou m oins saillie l ’am ygdale : c’est la fosse am ygdalienne. I l est ainsi facile d ’in s ­
pecter et de p alper la loge et son co n te n u . I l est même possible, avec un d o ig t in tr o ­
d u it dans la bouche e t un d o ig t de l ’ a u tre m a in enfoncé derrière l ’ angle de la m â ­
choire, dans l ’espaco m a x illo -p h a ry n g ie n , de saisir en quoique sorte l ’a m yg d a le c o r­
respondante et de l ’e xp lo re r com plètem ent.

3° Loge ou fosse am ygdalienne. E n raison de sa form e tria n g u la ire , la log»'

am ygdalienne ou fosse am ygdalienne nous offre à considérer (fig. 215) : 1° une p a ro i
antérieure ; 2° une p a ro i postérieure ; 3° uno p a ro i externe ou fond ; 4° un sommet ;
5° enfin, une base.
a. P a ro i antérieure. —- L a paroi a n térieure de la loge a m yg d a lie n n e est c o n s ti­
tuée p a r le p ilie r antérieur du voile du palais.
Ce p ilie r a n té rio u r, nous le savons, se détache de la face a n té rie u re d u v o ile du
palais, à un ce n tim è tre au-dessus de son b ord lib re , de chaque côté de la base de
la 'iu e tte . De là, il se p o rte en dehors, puis en bas e t en a v a n t, e t v ie n t se te rm in e r
 T fiT E

à la base do la langue im m édiatem ent on arrière do l ’e x tré m ité antérieure du V

lingual.
La muqueuse qui revêt le p ilie r antérieur du voile du palais se prolonge parfois,
••n arrière et en bas, en un repli tria n g u la ire , ù som m et supérieur (p lica trian^u
bin's de IIis , fig. 216, a), qui recouvre une p artie plus ou m oins grande de l ’a m y g d .l
R o y a vu ce repli former, avec la face interne de la glande, une sorte de poche, pi
fonde de ï à 2 centimètres, qui v e n a it s’o u v rir dans la fossette sus-amygdale r
(vov. p. 303). Le p ilie r antérieur renferme dans son épaisseur le petit muscb■ glossi,
s ta p h y lin , étendu de la f ie
in fé rie u re du voile du palais
à la base de la langue. Il
form e, avec le p ilie r de l ’autre
côté, une longue arcade, dont
la co ncavité regarde en bas.
C’ est à l ’orifice circonscrit
par cotte arcade d ’ une pari,
par la base de la langue d ’aulre
p a rt, q u ’on donne plus spécia­
lem ent le nom d ’ isthme du
gosier.
b. P a ro i postérieure. I .a
paroi postérieure est formée
par le p ilie r postérieur du
voile du pa la is. Ce p ilie r pos­
té rie u r, q u i n ’ est autre chose
que le b o rd lib re du jyoile du
palais, se détache de la hase
de la lu e tte et se porte obli­
Fir. 2.15. quem ent en bas, en dehors et
L'amygdale droile, vue en place dans sa loge (T.). en arrière, p o u r v e n ir se ter­
L a UF-Uj a été K ié r «ur la ligne médiane : segment d ro 't de In coupe.
m in e r sur les côtés du pha­
I. amygdale. — 2, voile du pâlots, avec : S. son p ilie r antérieu r: t. son
piller po*teneur. — S. fossette -us-amygdallenne. — t), luise do In ry n x .
langue, avec se» form ation* adenolifas. — 7. fosse nasale. — 8. p lia rru x
nouai. — 0. trompe d'K iwtachc. — 10, fuaw tte de RoKnm Ollor. — 11. Comme la paroi antéri ore,
am ygdale pharyngienne atrophiée et, eu arriére d'elle, la poche p h a ry n ­
gienne — 12, oodpltol — 13, colonne vertébrale. la paroi postérieure contient
dans son épaisseur un nui le,
le muscle pharyngo-stapfnilin. Ce dernier, constitué p a r tro is faisceaux q ui naissent
de la face postérieure du voile, de l ’aponévrose pa la tine e t de l ’e x tré m ité inféra un
du bourrelet cartilagineux de la trom pe, s’engage dans le p ilie r posté rie u r du voile
et gagne avec lu i la paroi latérale du p h a ryn x, où il se te rm in e de la façon suivante :
scs faisceaux internes s’entrecroisent sur la ligne médiane aveç^ leurs homologues
du côté opposé; ses faisceaux moyens s’a tta ch e n t à l ’ aponévrose du p h a ry n x ; ses
faisceaux externes, enfin, se fixent sur le bord postérieur du c a rtila g e th yro ïd e .
La paroi postérieure de la loge aniygdalicnnc déborde en dedans de la paroi ant -
rieure, de telle sorte que, lorsqu’on fa it o u v rir la bouche d ’ un su je t, on aperçoit
d’ordinaire avec la plus grande fa c ilité les deux parois, anté rie u re et postérieure.
Les parois postérieures des deux loges amygdaliennes, réunies l ’ une à l ’autre,
circonscrivent, elles aussi, un orifice d o n t la forme et les dim ensions v a rie n t natu­
rellem ent suivant que 1p muscle p h a ryn g o -sta p h ylin est à l ’é ta t de repos ou de
 R É G IO N S P R O F O N D E S D E L A F A C E 2*9

contraction. Cet orifice fa it com m uniquer le p h a ry n x buccal avec le p h a ry n x nasal

ou arrière-cavité des fosses nasales : on p o u rra it l ’appeler, par o p p o sitio n avec l ’isthnm
du gosier, Yisthme na.10 -pharyngien.
c. P aroi externe. — La paroi externe ou fond de la loge am ygdallenne est for
niée par les différents plans qui constituent la paroi latérale du p h a ry n x . Ces p la n -,
au nombre de trois, sont : 1° en dedans, le muscle amygdalo-glosse (il fa it souvent
d é fa u t); 2° à la partie moyenne, Yaponévrosc pharyngienne ; 3° en dehors, le cons
Iricteur supérieur du pharynx.
d. Sommet. — Le sommet de la loge amygdalienne, situé to u t en h a u t, est ?on'
titu é par l’angle d ’écartement des deux piliers du voile du palais.
e. Base. — La base occupe la p artie la plus inférieure de la loge. E lle se c o n t i n u e
sans ligne de démarcation avec la gouttière glosso-pliaryngienne et la p a ro i la té ra le
du pharynx.

4° Amygdale. —- L ’amygdale est placée dans la loge que nous venons d lu i I

crire : mais elle ne l ’ occupe pas en entier. Il existe, en effet, au sommet d e la 1

Fig. 216. Fig. 217.

Divers types d’amygdale (l’ isthme du gosier est vu la bouche très largem ent ouverte).
1. piller antérieur du voile du pointe. — 2. plîler postéreur. — 3. plica triam ruU rte. — 4. branche du t n a x ill.
nfériour. — 6. luette. — 0. langue.
a. amygdale de dimensiona normale*, mate recouverte en partie par le plica triangularis. — 6. am ygdale h y p e r ,
pillée et cncJiatoniiée. — c. amygdale pédlculce. — d, amygdale plongeante.

un p e tit espace libre,, qui se trouve compris entre l ’angle d’ écartem ent dos deux
piliers et le pôle supérieur de l ’amygdale. Cet espace lib re est désigné sous le nom
d e fossette sus-amygdalienne (fig. 215, 5) : nous verrons plus lo in le rôle q u ’il jo u '
dans la pathologie de la région.
A. C o n f ig u r a t io n e x t é r ie u r e . Envisagée au p o in t de vue de sa configura
lio n extérieure, la tunsille a la forme d ’ un ovoïde a p la ti ou, si l ’on v e u t, d ’ une gm -s
amande, qui serait appliquée par l’ une de ses faces sur le fond de la fosse précité
et dont, le grand axe serait légèrement oblique de haut en bas et d ’a v a n t en a rm n
Sa surface présente un grand nombre d’ orifices q ui conduisent dans des c a v i t é s
anfractueuses, les cryptes amygdaliens. Rosée, mamelonnée ù l ’ é ta t n o rm a l, l’ a m \_
dale peut être, à l ’état pathologique, rouge (a m yg d a lite ), ulcérée (chancres, cane i ,
tuberculose, angine do V i n c e n t ) , couverte de fausses membranes (d ip h té rie , angine
do V in c e n t).
B. D im ensions. Les dimensions de l ’ amygdale, en dehors de toute influence
pathologique, varient beaucoup su iva n t les sujets : entre l ’ am ygdale ru d im e n ta ire
(atrophie de l'amygdale), simple plaque i\ peine saillante sur la p a ro i pharyngienne.
 300 TÊTE

e t ces amygdales volumineuses q ui débordent les p ilie rs et s’a va n ce n t plus ou m oins

du côté du plan médian (hypertrophie de l'am ygdale), am e n a n t une gène parfois
considérable de la parole et de la re sp ira tio n , on tro u v e tous les in te rm é d ia ire s. A
l ’ é ta t de développem ent o rdinaire, l ’am vgdale mesure 20 à 25 m illim è tre s de bau- .
teur, sur 15 m illim è tre s de largeur et 10 m illim è tre s d ’ épaisseur.

Au p o in t de vue p ra tiq u e , tro is types d ’h y p e rtro p h ie to n s illa ire s o n t à re te n ir ; ce sont :1 ° l ’ a m y g ­

d a le e nchaionnte (flg. 21G, b) q u i resté incluse dans sa loge et ne pe ut Atro e x tirp é e au m oyen de l ’am yg-
dnlotom e sans lésion des piliers ; force est alors do la m orceler e t de l'o n le v c r avec des pinces
spéciales, telles que la pince de R u a u l t ;
2° l'a m y g d a le p td ic u U e (fig . 217, c),
q u i f a it la rg e m e n t s a illie hors de la
loge et est facile à nbraser avec u ’ im
p o rte quel in s tru m e n t ; S* l ’a m ygd a le
p lo n g e a n te (flg . 217, d ), q u i prolahe
égalem ent hors de sa loge, n iais q u i se
cache derrière la base de la langue, où
elle risqu e do passer inaperçue, du moins
su r la m aje ure p a rtie de sa surface.

C. R a p p o rts . — On considère à
l ’am ygdale : 1° deux faces, l ’ une
in te rn e , l ’a u tre e xterne ; 2° deux
b o rd s ; 3° deux extrémités ou
pâles :
a. Face interne. — L a face in ­
terne, lib re dans la c a v ité bueco-
p h a rvngienne, est reco u ve rte dans
to u te son étendue p a r la m u ­
queuse p h a ryn g ie n n e . C’est elle
que l ’ on a p e rço it to u t d ’abord
quand on' exam ine la région et
c’est sur elle que sont creusés les
orifices des c ry p te s am ygdaliens.
Nous rappellerons, à ce sujet,
. 218. Fig que la loge a m yg d a licn n e est
Région to n silla ire : plan du c o n s tiic te u r supérieur. p rim itiv e m e n t, dans to u te son
La m uqueuse bucco-rharyugée a été Inriséc en avan t. en h a u t étendue, tapissée p a r la muqueuse
e t en arriére de l ’am ygdale. Le lambeau ainsi d é lim ité a été détaché
du plan profond e t ra b a ttu en bas en même temps que l'a m ygd ale bucco-pharyngée e t que celle-ci
et l'aponéTrosQ du pharynx.
n ’est alors séparée d u p la n mus-
1, muqueuse bucco-pharyngée. — i , p ille r postérieur du voile du
palais. — 3, p ille r antérieu r. — 4. am ygdale recouverte nar l ’apo­ c u lo -fib re u x sous ja c e n t que par
névrose du pha rynx. — b. c o n s tric te u r supérieur ilu ph a ryn x laissant
transparaître l'a rtère e t la veine palatines ascendantes placées au- une couche celluleuse. L ’ a m yg ­
dessous rte lu i. — 0. branche rte Ia pa la tin e se d is trib u a n t à l'a m y g ­
dale. — 7. lu ette. — 8. base de la langue, — 0. arc anté rie u r de dale, en se d é v e lo p p a n t dans cette
l'a tla s . — 10, trom pe d'Eustocbc.
couche celluleuse, re fo u le devant
elle la muqueuse, s’en coiffe en lu i a d h é ra n t in tim e m e n t e t l ’éloigne ainsi de la partie
externe do la loge.
b. Fare externe. — L a face externe, encore appelée h ile , s’a p p liq u e directem ent
su r la paroi latérale du p h a ry n x , c’est-à-diro sur l ’aponévrose p h a ryn g ie n n e dou­
blée en dehors par le c o n stricte u r supérieur. E lle en est seulem ent séparée p a r une
m ince couche celluleuse que tra ve rse n t Igb vaisseaux et nerfs destinés à la glande.
C’est dans cctte^couchev disons-lc en passant, que, p o u r la p lu p a r t des a uteurs, se
d évelopperaient les abcès ou phlegmons péri-am ygdaliens. Sa c o n tin u ité avec la
 R É G IO N S P R O F O N D E S D E L A F A C E 301

couche sous-muqueuse des régions voisines, en p a rtic u lie r avec celle de la région
do voile du palais, et en bas avec celle de la base de la langue et de l ’é p ig lo tte , nous
explique l ’ oedème de la lu e tte et des replis épiglottiques que l ’on observe parfois
au cours de l ’ évolution de ces phlegmons.
Par l ’interm édiaire de la paroi du p h a ryn x, l ’amygdale répond à la p a rtie an té ­
rieure de l'espace m axillo-pharyngien, à cette p o rtio n de l ’espace que nous d é c ri­
rons plus loin (voy. P harynx, p. 305), sous le nom de segment antérieur ou présty-
lien. Les rapports qu’elle présente avec le contenu de l ’espace m a x illo -p h a ry n g ie n
(fig. 219) varient, du reste, suivant qu’ on les considère dans ses deux tiers a n té rie u rs
ou dans son tiers postérieur.
— Dans ses deux tiers anté­
rieurs, environ, la face externe
de l’amygdale est en ra p p o rt
avec le tissu graisseux qui se
trouve interposT~entre le p té -
rygoïdien interne et la paroi
pharyngienne. Dans ce tissu
graisseux on rencontre, au n i-
veaïi deTangle antéro-inférieur
de la loge amygdalienne, T é x -
trém ité postérieure dë la glande
sousmm xilloire et le nerf îin-
gual. — Dans sohTliërS posté­
rieur, elle TëfTond successive­
ment, en a lla n t d ’a va n t en
arrière : 1° au muscle stylo-
glosse, que. croisent sur sa face
amygdalienne les vaisseaux pa­
latins ascendants ; 2° au-des
sous et en arrièje du stylo-
glcsse, sur un plan plus éloigné
par conséquent, au muscle
stylo hyoïdien, à la carotide Fig. 219
externe qui chemine verticale­ Région tonsillaire : plan profond.
ment dans l ’interstice séparant IMème preparation que dans la fleure 218. E n plus, le c o nstricteur
supérieur du pharynx a été sectionné sur les lim ite s antérieures,
le stylo hyoïdien et le stylo- supérieures e t postérieures de la région et ra b a ttu en bas).
glosse, au nerf glosso-pharyn 1. constricteur supérieur du pha rynx. — 2. p térygold len Inte rn e .
— 8. palatine ascendante. — 4. nerf lin g u a l. — 5. glande sous-m axli-
gien, enfin à la faciale. Cette lalre. — 0. stylo-glosse. — 7. artère faciale. — 8. nerf glosso-pharyn
gicn. — 0. muscle stylo-hyoïdien. — 10. ligam ent s ty lo -h y o ïd ie n . -
artère, il est im p o rta n t de le 11,'artèrc occipitale.— 12. artère pharyngienne. — lS .c a ro tid e é x te rn r.
noter,- décrit, avant de dispa­
raître sous le stylo-glosse, une courbe do n t le sommet v ie n t souvent se m e ttre au
contact de l ’angle postéro-inférieur de la loge am ygdalienne.
L a face externe de l’ amygdule est-elle également en ra p p o rt, comme quelques
auteurs l ’ont soutenu, avec la p artie postérieure (segment postérieur ou rétro-sly-
lien) de l ’espace m axillo-pharyngien et en p a rtic u lie r avec la ca ro tid e in te rn e q u i y
chemine en compagnie de la ju g u la ire interne e t du pneum ogastrique ? I l n ’ en est
rien. Si nous foisons, en effet, passer par le m ilie u de l ’ am ygdale (fig. 220) un axe
transversal x y, cet axe rencontre la p a rt'c antérieure é tro ite de l ’ espace, le p té ry -
goïdien interne et, enfin, la branche du m a x illa ire à l ’ union de ses tro is quarts unté-
 ,102 TÊTE

rieurs Avec son quart postérieur. En arrière de cet axe, se tro u ve n t une bonne m o iti'
lu ptéryguldien interne, puis les muscles styliens. Et ce n’est que au delà de ces
derniers muscles que se voit le paquet vasculaire, la carotide interne étant en dedans
et la jugulaire en dehors. La caro-
ride interne se trouve donc située,
non pas directem ent en dehors de
l ’amygdale, mais bien en dehors et
en arrière (fig. 220). Un intervalle,
qui est de 17 m illim ètres environ
d’après H ie f f e l, qui varie de 20
à 25 m illim ètres d ’après T e s t u t ,
sépare ordinairem ent le vaisseau
de la glande.

Ces derniers rapports de l'am ygdale

nous perm ettent de com prendre comment
il est possible d ’aborder la glande ot de
l'e x tirp e r (dans le cas de cancer p a r oxom
pie) sans blesser la carotide interne : il
suffit d ’ inciser les parties molles situé, -
Fig. 220. ■ en arrière de l ’angle de la m âchoire et de
Coupe horizontale du cou passant par le milieu de pénétrer dans la pa rtie antérieure de l ’es­
{’amygdale (côté droit, segment inféricu de la pace m axillo-pharyngicn en passant au-
coupe). devant des muscles styliens e t du venire
postérieur du digastrique (fig. 220, c). Il
1. amygdale. — ï . p illa postérieur — S. p ille r antérieur. — C
constricteur du p h a rrn x . — 6, m a xillaire. — 0, rnruîséter. — 7* est'à remarquer, toutefois, que la résection
ptérygoldie» Interne. — 6, parotide. — 9. caroUdo externe. — 10’ de In branche du m a xilla ire donne, sur
apophyse etylolde et ms ramele*. — 11. carotide Inte rn i'. 12. l ’espace m axillo-pharyngicn, un jo u r beau­
Insulaire Interne. — 13. artère occipitale. — 14, dlcastritiue . — 15.
Merno-déido-maatuldlrn. coup plus considérable que la sim ple inc
«.ou vertu re de» abcès [«èrinn ird xllcm p a r d é c o le m e n td u p ilie r
sion des parties molles : il ne fa u t donc
antérieur. — b. ouverture des phelgmons p é riiu nrsd a lle ns p a r la pas hésiter à l ’u tiliser, lorsque la tum eur
transfixion du p ille r (inté rie ur (procédé de I m a r m u s ) . — e. vole pour laquelle on in te rv ie n t présente un
d'oceè» iiia ïU lo -rh iiryn g te n n c sur l'am ygdale - la flèche m ontre les
plans 5 traverser (tra it plein) et K récliner (tra it p o in tillé ! pou r
certain volume.
a rrive r sur l ’amygdale. — 7C. axe transversal pansant par le m ilie u L ’étude des rapports de l ’am ygdale nous
de l ’amygdale. explique également po urqu oi on n ’a pa
à craindre, à moins d ’anom alie ( l’une des
deux carulidospouvant, dans certains cas, arriver au contact du pharynx, juste au niveau de l ’amygdale .
do léser les vaisseaux dans l ’opération de l ’amygdah clomie. L ’hémorrhagie abondante qui a été constatée
quelquefois, à la suite de cello opération, provenait vraisemblablement, non pas des carotides, mais,
plutôt, d’une des trois artères suivantes : 1° d ’une artère tonsUlaire, plus développée peut-être du fait
do l'inflammation de la région ; on sait, en cfTot, qu’il est recommandé de ne pas opérer pendant ou peu
de temps après uno poussée inflammatoire, car h ce moment les vaisseaux sont plus vo lu m in e u x qu'
normalement ; 2° ou bien de la palatine ascendante qui, dans certains cas, chemine su r le muscle constric­
teur :3°ou bien encore de la fa ciale que l ’on voit,assez fré que m m cnlenvoyoruncboucle jusque su r l ’e.x
Infin ité inférieure de l ’amygdale (T e s tu t).
Eafln les rapports intimes que l’amygdale alTccte avec l ’espace rnaxiJIo-pharyngien nous exp liq uen t
pourquoi les phlegmons péri-ainygdalicns antérieurs, les plus fréquents des abcès péri-am ygdaliens
coinmo on le Bail, envahissent si souvent la portion antérieure ou préstylienne de cel espace ( B o t e v ,
Ansi s o irs ). Ces phlegmons, disons-le en passant, peuvent élre facilement ouverts p a r la ca vité buccale,
nu moyen d’une incision faite d ’avant en arrière, à 1 ou 2 centimètres on dehors du bord lib re du p ilie r
(antérieur et au niveau de son tiers supérieur (Le m a is t r e ), ou bien encore au moyen d ’ une incision
menée sur le milieu d’uno ligne unissant la base do la luette à la dent de sagesse supérieure correspon­
dant au phlegmon (L e r m o y e z ). Quoi que soit son siège, l ’incision d o it pénétrer à uno profondeur do
t ou 2 centimètres pour trouver le pus. Ajoutons quo l’intervention do it être hâtive, autrem ent lo pus
pourrait sa dilluser à la partie postérieure de l ’espace m axillo-pharyngicn et même, comme on en a
observé des cas, ulcérer les gros vaisseaux (V e iic e l y ).

Bords. Les bords antérieur et postérieur de l’amygdale sont au contact des

piliers correspondants du voile du palais : ils n’en sont séparés, à l ’état norm al,
que par le sillon, plus ou moins profond, que forme la muqueuse en se p o rta n t du
 REGIONS p r o f o n d e s d e l a f a c e 303

pilier sur le bord de la glande. A la suite d ’am ygdalites répétées, les piliers adhè­
rent partiellem ent ou totalem ent à l ’amygdale (amygdale enchatonnée). De ce fa it,
les sillons disparaissent plus ou moins com plètem ent : au niveau des po in ts où ces
sillons persistent, se form ent alors de petites cavités q ui peuvent devenir le siège
de suppurations enkystées (phlegmons péri-am vgdaliens antérieurs ou postérieurs).
L ’adhérence des piliers à l ’amygdale rend d ifficile l ’énucléation de la to n sille et,
par suite, sa section avec l ’amygdalotome, à moins cependant qu’ on ne puisse au
préalable détruire ces adhérences en in tro d u is a n t entre les piliers et la glande un
crochet à discision. Los piliers, avons-nous vu plus haut, sont en grande p a rtie
constitués par des faisceaux musculaires qui, du voile du palais, v o n t à la langue,
au pharynx et au la ry n x : cela nous explique la gène considérable de la d é g lu titio n
et de la phonation qu’accusent les malades a tte in ts d ’am ygdalite on de péri a m yg ­
dalite.
d. Pôle supérieur. Le pôle supérieur de la tonsille ne rem onte pas ju s q u ’au
sommet de la loge amygdalienne ; il en est séparé, comme nous l ’ avons, déjà fa it
remarquer plus haut, par la fossette sus-amygdalienne. Cette fossette sus-amygda
lienne, dont le fond est presque toujours envahi par le tissu adénoïde (on y rencontre
assez souvent deux ou trois cryptes), est to u t aussi variable dans ses dimensions
que la tonsille elle-même. E lle se continue norm alem ent avec les sillons précités,
qui séparent les piliers des bords correspondants de la glande. D ’ordinaire, elle s’ouvre
largement dans le p h a ryn x ; mais il arrive, parfois, que son orifice s’o b litè re en p a rtie ,
soit que l ’inflam m ation a it amené la soudure du bord des deux piliers qui, par leur
écartement, la constituent, soit que la muqueuse, en se p o rta n t du p ilie r a n té rie u r
sur le postérieur, forme un repli à bord in fé rie u r concave qui descend à la m anier*’
d ’ un rideau sur le pôle supérieur de l ’amygdale et le recouvre plus ou m oins. Dan-
tous ces cas, l ’extrém ité supérieure de la tonsille est coiffée, par une ca vité , p ro ­
fonde souvent de plus de 1 centim ètre, d o n t l ’ouve rtu re est quelquefois ré d u ite à
deux ou trois pertuis interrom pus par des brides ( B o te v ) . Cette d isp o sitio n favorise
la rétention, dans la fossette sus-amygdalienne, des p ro d u its sécrétés par l ’e x tiv -
m ité supérieure de la glande. E lle éclaire, par suite, la pathogénie de certains phleg­
mons péri-amvgdaliens, don t le siège d ’élection se trouve au niveau de l ’ angle supéro-
a n té ricu r de la région tonsillairo ; elle explique aussi les récidives si fréquentes de
l ’affection et pourquoi on a conseillé, p our y m e ttre un term e.de d é tru ire le pôle supé­
rieur de l ’amygdale ( B o t e y ) ; elle perm et de com prendre, enfin, l ’efficacite du tr a i­
tem ent, aussi simple que peu dangereux, qui consiste à o u v rir ces abcès en in tro d u i­
sant dans la fossette une pince hém ostatique fermée, d o n t on écarte ensuite les mors
en la re tira n t ( K i ll ia n ) .
c. Pôle inférieur. — Le pôlo in fé rie u r de l ’am ygdale regarde la ba«e de la langue,
dont il est séparé seulement par un in te rv a lle de 5 à 6 m illim è tre s. Cet in te rv a lle
est rem pli de glandes folliculeuses, qui relient m anifestem ent la to n sille aux glandes
folliculeuses de la langue (amygdale linguale).

D. Str uc tur e a n a t o m iq u e . Si l ’on p ratique sur l ’am ygdale une coupe tra n s ­
versale perpendiculaire à sa surface (fig. 221), on constate to u t d ’ a b o rd l ’ existence
des cryptes amygdaliens, signalés ci-dessus, q u i, sous la form e de d iv e rtic u lu m s ou
do fentes, p artent de la face interne de l ’organe et s’étendent plus ou m oins lo in du
côté de sa face externe. Ces d ive rticu lu m s, é tro its et irré g u lie rs, se te rm in e n t to u ­
jours par uno ou plusieurs extrém ités fermées en cul-de-sac : c’est à le u r in fla m m a -
 301 TÊTE

lion, aggravée souvent par la rétention de bouchon» épidermiques, qu’on donne )<
Fig. 2 2 1 .
Coupe transversale de l ’amygdale (T.).
1. plü. — 2. diverticulums ou errptes. séparant les plia.
— S. cawule Abreuve. — 4, clobom conjonctives Issues do
b capsule et s’élevant iverticalement dans le m ilieu des
plis. — 6’, deux lobes de l ’amygdale. — « et 7. épithé­
lium et denne de b muqueuse bucco-pharyngienne, m
continuant sur l ’amygdale avec. 6*. et 7 \ l'épithélium e t la théliale, continuation de la conclu
couche p ro p re té cet organe. — .8. tissu m n lo n c tlf sous-
muqueux. — 0, glande art octree .«'ouvrant K la surface de la
muqueuse. — 0*. 0 " autres glandes «’ouvrant, lu première h
b surface de l'amygdale, la seconde dans lo fond d'un
dlrertlculam ,
de vue anatomique, que l ’amygdale n’est qu’ une portion de la muqueuse bucco-
nom <Vamygdalile la cu n a ire .
On constate ensuite que la glande so
trouve délimitée, du côté de la paroi
du pharynx, par une capsule fibreu»'
qui résulte de lu condensation, à son
nivoau, du tissu cellulaire sous-mu
queux et qui envoie, dans l ’épaisseur
de l’organe, une série de cloisons ver­
ticales, divisant l ’amygdale en un coi
tain nombre de lobes. Chaque lobe se
compose d’un diverticule ou crypte,
dont la paroi nous présente deux cou
clics : 1° une couche .superficielle, épi
épithéliale de la muqueuse bucco-plui
ryngienne ; 2° une couche profond*
formée par du tissu réticulé et des
follicules clos. On peut dire, au point
pharyngienne, qui se serait pliss.'■■■
sur elle-même (d’où la formation
des cryptes précités), et dont la
couche profonde ou derme se serint
transformée en un organe lvm-

Sous le nom d 'a m yg d a le pela

lin> , qu’on lui ^onno quelquefois,
l’amvgdale fa it partie de cet en­
semble de formations odénoï1 s,
amygdale^ tu b a ire , am ygdale lin ­
gual?am ygdale pharyngée, q ji
sont placées à l ’entrée du pharynx.
Elle contribue à former, avec c s
dernières et les follicules isolés qui
les unissent entre elles, ce large
anneau de tissu lymphatique qui
entoure l ’orifice nasal et l ’orifice
buccal du conduit pharyngien et
Fig. 2 2 2 .
q u é i’on appelle Vanneau ly m plw
L'anneau lymphatique de W a l d e y e r .
tique de W a ld e y en (fîg. 222). Nous
bclieuu. Le pharynx a été Indaé au niveau de sa paroi connaissons le rôle considérable que
postérieure).
ces formations lymphoides jouent
I, ararcdale de Luaelikn. — 2, ainrx'la la tu lu ire .— 3. fo n c tlo
de Raaenmliller. — 4. orifice tubaire. — 6. dioano droite. — dans la défense de l’organisme, en
fi, dot «iu navale. — 7. lu n r g ilil* palatine. — 8, t in va dale lin ­
guale — 0. éplglotu. — 10. b u n ii. — U . paroi du p h o rrn x. absorbant et en détruisant les ger­
— 12. voile du poloit c l 17’, luette. — 13. follicule» ly m p 'ia -
Ufiura formant une traînée nul relie entra élira Ira cliver*»
mes qui pullulent dans les cavités
amygdalae — H . comet Intérieur. — 16. cornet «upérieur. nasaio et buccale. Cette lutte contre
— 10. (B o p b tg e .
les agents pathogènes qui assaillent
continuellement l’organisme se traduit par une inflammation plus ou moins vive
 R É G IO N S P R O FO N D ES D E L A F A C E 305
de l ’am ygdalejît des autres formations lymphoïdes du pharynx (amygdalite, angine).
Si~Ia défense est efficace, l’angine constitue toute la maladie et l ’affection reste
locale. Si non, l ’angine n ’est que lt- premier stade de l ’infection qui se généralise
malgré tout : c’est ce qui s’observerait dans les fièvres éruptives, la grippe, le rh u ­
matisme, affections qui, comme en 'e sait, sont fréquemment précédées d’ une angine.

5° Vaisseaux et nerfs — Les artères de l ’amygdale (artères to n s illa ire s ), presque

toujours multiples, proviennent, selon les cas. de la linguale, de lu pharyngienne
inférieure et des deux palatines supérieure et inférieure. Elles abordent la glande
par sa face externe, au niveau de la capsule externe. — Les veines form ent sur la
face externe de la tonsille, un petit plexus, le p lexus to n s illa ire , qui est une dépeu
dance du plexus veineux pharyngien — Les lym p ha tiq u e s, signalés par B il l r o t h
en 1858, étudiés en 1863, par ScnM tDT et en 1886 par R e t t e iie h , aboutissent aux
ganglions sous-maxillaires, principalement à ceux qui avoisinent l’angle du m axillaire
inférieur. De là l ’engorgement de ces ganglions, survenant dans les lésions, in fla m ­
matoires ou autres, de l ’amygdale. — Les nerfs proviennent d’un p e tit plexus qui
se trouve situé sur la face externe de la glande et à la constitution duquel participent
à la fois le lingual et le glosso-pharyngien.

6° Voies d’accès. — L ’amvgdale peut être abordée : 1° par la cavité b u e .de

2° par la partie antérieure de l ’espace maxillo-pharyngien (fig. 220), que met à décou­
vert une incision faite sur le bord antérieur du sterno-mastoldieue.drrière 1 angle de
la mâchoire ou, mieux, une résection portant sur la branche du m axillaire inférieur.
La voie d’accès par la cavité buccale {voie n a ture lle ) n’est applicable qu’aux a f f e c ­
tions bénignes de la glande. Lorsqu’il s’agit d ’ une lésion maligne (cancer), il est
nécessaire d’ utiliser la deuxième voie d’accès ( voie a rtific ie lle ), laquelle donne* sur
l’organe un jour suffisamment large pour que le chirurgien puisse opérer à l’aise ;
nous rappellerons à ce propos que, en passant entre les muscles styliens et le v ntr.
postérieur du digastrique d’une part, le ptérygoldien interne d’autre part, on év '
le paquet vasculo-nerveux du cou

§ 4 — RÉGION PHARYNGIENNE

La région pharyngienne n ’est autre que la partie profonde de la face et du cou

qui est occupée par le pharynx. Le pharynx, on le sait, est un conduit musculo-
membraneux, à direction verticale, qui continue les cavités nasale et buccale et
qui aboutit en bas, d’une part au larynx et à la trachée, d ’autre part à l ’œsophage.
Carrefour dans lequel s’entrecroisent réciproquement la voie aérienne et la voie
digestive, le pharynx livre passage à la fois au bol alimehtaire et à l’a ir de la respi
ration ; il forme, de plus, une caisse de résonance qui contribue, pour une largo
part, à donner à la parole ses caractères musicaux. H en résulte que, en règle générale,
les affections de cet organe se manifestent à la fois par des troubles de la d é g lu titio n ,
des troubles de la respiration et des troubles de la phonation.
Après quelques considérations générales sur la situation, les lim ites, les dimen
sions, la forme et les moyens d’attache du pharynx, nous étudierons successive­
ment, en nous plaçant exclusivement au point de vue de l ’anatomie m édico-chirur­
gicale topographique : 1° Yexopharynx, c’est-à-dire la surface extérieure du p h a ryn x,
ANATOMIE TOPOGRAPHIQUE.— T. I, 4* ÉDIT. 20

V
 306 TÊTE

surface sur laquelle il entre en ra p p o rt aver les autres organes de la région cervicale
2° Yendopharynx, c’est-à-dire sa surface in té rie u re et sa c a v ité ; 3° sa constitution
anatomique ; 4° ses vaisseaux et scs nerfs ; 5° son exploration et ses voies d'accès

1° — C o n s id e r a t io n s g é n é r a l e s

Le p haryn x, organe im p a ir et p a rfa ite m e n t sym é triq u e est s itu é en a v a n t de 'a

colonne cervicale, en arrière des fosses nasales, de la bouche e t du la ry n x , imm<
diatem ent au-dessous de l ’apophyse basilaire de l ’o c c ip ita l, en dedans des régions
carotidiennes et zygomatiques.

1° Lim ites — Le p h a ryn x, en h a u t, fa it suite a u x choanes et s’a tta c h e à la bas

du crâne. Il se continue, en bas, sans ligne de dém arcation bien n e tte avec l ’œso-
„ phage. La lim ite respective entre les deux organes, ou a u tre m e n t d it la lim ite in 17
rieur»1 du pha ryn x, répond à un plan h o rizo n ta l passant p a r le b o rd in fé re u r du
cartilage crieoîde, repère qu’il est to u jo u rs facile de reconnaître s u r le su je t.

Ce plan rencontre, en arriére, la partie inférieure de In 6* vertèbre cervicale, c’est-à-dire la vertèbr

qui porte le tubereule de Chassaignac, tubercule im portunt, sur lequel, comme nous le verrons plus loii
on peul comprimer la carotide prim itive. Celte dernière lim ito , toutefois, n ’est pns absolument fixe
pharynx so raccourcissant do bas en haut pendant la déglutition et rem ontant alors ju sq u ’ à la parti
moyenne do la 5* vertèbre cervicale. La distance qui sépare l ’extrém ité inférieure du p h a ryn x des ,
■Miles dentaires est de 1 5 centimètres d ’après les mensurations de M o u t o n , de 13 centimètres chez I
f.>mme. de 15 centimètres et demi cher, l ’homme d’après cellos de l ’ un do nous ( T f . s t u t ) . Ces donn
peuvent être utilisées en clinique pour préciserlosiôgo exact d ’un rétrécissement (le l’ œsophage rocor. u
jve c l ’explorateur II suffît de lire à quelle distance des arcades dontaires l ’explorateur osl arrêté et d
retrancher 1 3 à 1 5 centimètres et demi, suivant qu’ il s’agit d ’une femme ou d ’ un homme, pour sav ■
si le rétrécissement siège à l’origine ou en un autre point du conduit œsophagien.

2° Forme générale. — Si l ’on exam ine le p h a ry n x après a v o ir pratiqué la cou;

d ite coupc du pharynx (c’est-à-dire la coupe ve rtic o -tra n s v e rs a le du cou et de 1.
tète passant im m édiatem ent en avant de la face a n té rie u re des ve rtè b re s cervical-
(fig. 223), il nous apparaît, comme un lo n g c o n d u it irré g u liè re m e n t infundibuliform-
append u en h a u t, par sa hase, à la face in fé rie u re du crâne, se c o n tin u a n t en lins,
par son sommet, avee l ’œsophage. T outefois, comme une coupe h o riz o n ta le et urn
coupe antéro-postérieure nous le m o n tre n t n e tte m e n t, ce c o n d u it infundibuliformc
est incom plet : il lu i manque une paroi a n térieure, les fosses nasales, la bouche,
le la ry n x débouchant à ce niveau dans la c a v ité ph a ryn g ie n n e . I l en résulte qui
lu pharynx, dans son ensemble, re vê t la form e d 'u n e g o u ttiè re d o n t la concavii'
regnrde en ava n t, et qui ne se tra n sfo rm e en canal co m p le t q u ’ à sa p a rtie terminale,
au moment où il se continue aven l ’œsophage.

3° Dimensions — La longueur to ta le du p h a ry n x est en m oyenne de 14 centi

mètres chez l ’homme, do 13 centim ètres chez la femme. A u m om ent de la d é g luti
lion, c’est-à-dire pendant la c o n tra c tio n du c o n d u it, c e lte lo n g u e u r d im in u e d ’ un
quart, du fa it même de celte c o n tra c tio n . Son ca lib re , sur lequel nous reviendrons
plus loin en é tu d ia n t la ca vité pharyngienne, mesure 4 ce n tim è tre s dans le d ia ­
m ètre transversal et 2 seulement dans le d ia m è tre a n té ro -p o s té rie u r au n ive a u de
la po rlio n nasale; il a tte in t 5 centim ètres dans le d ia m è tre tra n sve rsa l e t 4 c e n ti­
mètres dans le diam ètre antéro-postérieur, à la p a rtie m oyenne de la p o rtio n
buccale ; il descend graduellem ent, dans la p o rtio n la ryn g ie n n e , à 3 centim ètres, i

i
 RÉGIONS PROFONDES DE LA FACE 307

2 centim ètres et demi et même 2 centim ètres pour le d ia m è tre tra n sve rsa l, i
2 centimètres pour le diam ètre antéro-postérieur.

4° Moyens de fixité. — Le p h a ry n x est solidem ent fixé : 1° à la hase d u crâne p a r

son e xtré m ité supérieure; 2° à la p a rtie postérieure du m assif facial par ses d e u x

A . gouttière ' basilaire de l ’occlptla.. — B. apophyse mastol.de. - 'C . e te rn o c lé l do-m astoïdien. - D . digastrique.
K , tendon de l ’omo-hyoldlen.
o. pharynx ouve rt en arrière et récliné : on v o lt nettem ent lis trois constricteurs et le p h a ryng o-ataph ylln . — 1 ţhonne-i
— c. voile du palais, avec ses muscles. — d. Pose de la langue. • c. v a n d a le . — I, la ry n x , avec ses muscles posté­
rieur?. *— o. œsopkane, — b . parotide. — I. corps thyroïde.
J. carotide p rim itiv e et. ! \ ta ro tld e In te rn e .— 2. artère pharyngienne Inferieure. J, ju g u la ire Interne. — 4. sinus
laU 'ral. — B, sinus pétreux supérieur. — 0. pneumogastrique. — 7. spinal — S. elcsso-pharyngien. — 9. granit h y p o ­
glosse. - 10, laryngé supérieur. — 11, laryngé Intérieur ou recurrent. — 12. fac ia l e t a u d itif. 11, triju m e a u
— 14. m oteur oculaire externe.

bords. Seule, son e xtré m ité inférieure est lib re ou, plus e xa cte m e n t, se c o n tin u e
avec l ’ccsophago.
a) extrémité supérieure du p h a ry n x s’insère sur la base du crâne tie la façon
suivante : 1° son attache postérieure répond â la surface b a silaire q u i est u n peu en
avant du tro u o cc ip ita l et, to u t p a rticu liè re m e n t, à c e tte p e tite sa illie m édiane,
 308 TÊTE
connue sous le nom de tubercule, pharyngien ; nous y reviendrons plus loin ; 2° 6es
attaches latérales se font sur la face inférieure du rocher (depuis le côté antéro-
ihterne du trou carotidien jusqu’au sommet de l ’os) et sur le bord postérieur de
l’aile interne de l'apophyse ptérygolde.
p) Les bords du pharynx s’attachent aux parties osseuses, fibreuses ou c a rtila ­
gineuses du massif facial ou de l’appareil laryngo-trachéal sur lesquelles ils peu­
vent prendre des insertions solides. Ce sont, en a llant de haut en bas : 1° le bord
postérieur de l’aile interne de l’apophyse ptérygolde ; 2° le ligament plérygo-m axil-
laire, qui unit le crochet de la ptérygolde ù la partie la plus reculée du bord alvéo­
laire du maxillaire inférieur ; 3° l’extrém ité postérieure delà ligne mylo-hyoïdienne ;
4° le ligament stylo-hyoïdien ; 5° les grandes cornes de l ’os hyoïde ; 6° le ligament
thyro-hyoïdien latéral ; 7° le bord postérieur du cartilage thyroïde ; 8° enfin, la
face postérieure du cartilage cricoïde. C’est grâce aux insertions que le pharynx
prend sur le larynx et l ’hyoïde, que ces deux derniers organes peuvent s’élever ou
s’abaisser pendant les divers temps de la déglutition.

2° — E x o p iia r y n x : r a p p o r ts de l a surface e x t é r ie u r e

DU PHARYNX

Le pharynx, envisagé par sa surface extérieure, est convexe. Il repose, en arriéra

sur la face antérieure de la colonne vertébrale et répond, latéralement, au paqm f
vasculo-nerveux du cou. Mais ces rapports, que nous allons étudier avec quelqu>
détails dans un instant, ne sont pas immédiats. Ils se font par l’interm édiaire d ’u.
gaine celluleuse, la couche cellulaire rétro-pharyngienne que nous devons tout d’aboi
décrire.

1° Couche cellulaire péripharyngienne, espace ré tro-pharyngien. — Le phan

est entouré, en arrière et sur les côtés, par une couche de tissu cellulaire que cr <
tains auteurs décrivent sous le nom d'aponévrose péri-pharyngienne et que ne
désignerons tout simplement sous le nom de couche cellulaire péri-phanjngicnru
Cette couche celluleuse, qui isole le pharynx de certaines form ations voisin
et qui, d’autre part, l ’un it à d’autres organes également voisins, cette couche, dison
nous, est trèwlâchc en certains points. Sur d’autres, au contraire, elle est dens<\ nett
ment aponévrotique. — C’est ainsi, qu’elle est assez résistante sur les parties laté­
rales, où elle se continue avec la gaine des vaisseaux et où elle envoie des prolonge
ifients qui vont s’insérer d’une part sur l ’aponévTOse prévertébrale et, d’autre part,
sur l ’aile interne de la ptérygolde et sur l ’apophyse stvloïde, en form ant ce que l ’on
désigne sous les noms d'aponévrose latérale du pharynx et d'aileron pharyngien.
Par contre, en arrière, elle forme, entre l ’aponévrose prévertébrale (qui recouvre h's
muscles appliqués sur la face antérieure des corps vertébraux) et la face postérieure
du pharynx, un véritable espace, l 'espace rétro-pharyngien, ébauche de séreuse qui
permet le glissement du conduit pharyngien.
Cet espace (fig. 225, 10), on le sait, n’est qu’ une dépendance d ’ un espace plus grand
Vcspace prévertébral, qui s’étend sur toute la hauteur de la face antérieure du rachis :
cela nous explique pourquoi les collections purulentes qui s’y développent, en par­
ticulier les collections purulentes froides émanées d ’une tuberculose des vertèbres
cervicales, ont tendance à fuser dans le médiastin et même beaucoup plus bas.
 RÉGIONS PROFONDES DE LA FACE 309

Dans sa partie supérieure, l ’espace rétro-pharyngien est lim ité latéralement par les tractus fibreux
signalés pins haut, qui se portent sur l ’ aile interne de la ptérygolde ainsi que sur l ’aponévrose préver­
tébrale ( C u a i i p y , E s c a t ) , et qui le séparent des gros vaisseaux et des ganglions latéraux du cou (flg. 22'i).
Il renferme des artérioles provenant de la pharyngienne inférieure, des veines plus ou moins volumineuses
On y trouve encore, en haut, au niveau de l ’axis, à 1 centimètre au-dessous de la base du crâne, deux
ganglions lymphatiques ( ganglions rilro -p h a n jn ’ ie n t) disposés à droite et à gauche de la ligne médiane,
tout contre les tractus fibreux précités. Ces ganglions rétro-pharyngiens, décrits par S a p p e y , bien é tu ­
diés par G i l l e t t e , sont surtout développés dans le joune âge ; ils s'atrophient ordinairem ent après la
première enfance ; d'où la rareté de leur infection chez l'adulte. Ils reçoivent, comme nous le savons,
une^perite partie des lymphatiques de la pitu itaire, de la muqueuse naso-pharyngée, de l ’amygdale
pharyngée, dé la trompe d’ Eustacho et de l’oreille moyenne ; aussi n’est-il pas rare de v o ir une lésion
do ces régions donner naissance, chez l ’enfant, A une inflam mation des ganglions rétro-pharyngiens et,
consécutivcinont, à un adéno-phlegmon. L ’adéno-phlogmon rétro-pharyngien, .qu’ il importe de ne pas
confondre avec l’abcès froid rétro-pharyngien symptomatique d’ un mal do P ott cervical (voy. p. 310)
et, surtout, avecradéno-phlegmonlatéro-pharyngiun (p. 315), fa it saillie dans la cavité pharyngienne, par
laquelle le chirurgien peut le voir et l ’explorer, par laquelle aussi il peut l'o u v rir sans crainte, car les
gros vaisseaux se trouvent loin en dehors, refoulés par l’abcès.

2° Rapports postérieurs. — Le pharynx, entouré par sa gaine celluleuse, est en

rapport, en arrière et en allant de haut en bas : 1° avec la base du crâne ; 2° avec la
face antérieure de la colonne cervicale.
a. Avec la base du crâne. — Les portions de la base du crâne, sur lesquelles le
pharynx repose, sont le corps du sphénoïde et l ’apophyse basilaire de l ’occipital
Cette dernière surface osseuse présente en son milieu, c’est-à-dire à peu près à l ’ union
de la paroi supérieure avec la paroi postérieure du pharynx, une. petite saillie (tuber­
cule pharyngien) qui, lorsqu’elle est plus marquée que d’ordinaire, se tra d u it à l ’exa­
men rhinoscopique postérieur du naso-pharynx, sous l ’aspect d’ une » petite colline »
surplombant la bourse pharyngienne!
La face inférieure du corps du sphénoïde et de l’apophyse basilaire est recou­
verte par un épais trousseau fibreux, aux dépens duquel naissent le plus souvent,
mais non pas exclusivement comme le croyait N é l a t o n , les tumeurs connues sous
le nom de fibromes naso-pharyngiens. Ces tumeurs, ainsi implantées sur la base
du crâne, font saillie dans le naso-pharynx et, de là, envoient des prolongements
dans les fosses nasales et les régions avoisinantes. On sait qu’elles se développent
presque uniquement chez des adolescents du sexe masculin et qu’elles présentent
une très grande gravité en raison de leur accroissement rapide, des hémorragies
dont elles sont le siège, enfin des difficultés de leur extirpation. Elles peuvent ega­
lement se développer sur la portion sphénoïdale de la paroi supérieure dos fosses
nasales (J a c q u e s , 1910, R o u v illo is , 1910).
Le rapport que le pharynx affecte avec la base du crâne nous permet de com­
prendre pourquoi, après une fracture du crâne irradiée à la base, on peut v o ir le
sang provenant du foyer de la fracture fuser le long de la paroi postérieure du pha­
rynx et donner naissance à ce niveau à une ecchymose sous-muqueuse, visible à
l ’inspection du pharynx. Il faut reconnaître, toutefois, que ce signe des fractures
de la base du crâne ne s’observe que très rarement.
b. Avec la colonne cervicale. — La face postérieure du pharynx repose sur l ’apo­
névrose prévertébrale qui la sépare des muscles prévertébraux et de la face anté­
rieure des six premières vertèbres cervicales. L ’épaisseur des parties molles, qui
séparent la cavité pharyngienne du squelette sous-jacent, est très faible : aussi le
d o i g t introduit dans le pharynx peut-il explorer assez aisément la face antérieure
des quatre premières vertèbres cervicales, disait M a lg a i g n e , des cinq premières,
d is e n t S o n n e n r u r g , W a l d e y e r , D e m m e , C h i p a u l t , et se rendre compte ainsi « de
t a c t u » des déplacements ou des déformations consécutifs aux fractures ou aux
l u x a t i o n s de ces vertèbres.
 310 TÊTE
D ’aprés R o k i v .Massé ( 136• ) . ca que l'o n aperçoit Oc In pa roi postérieure du p h a ry n x , lo rsq u '
examine le fond de In gorge d’un su je t, répond : 1 ° en b o u t et ta n g e n tie lle m o n l au bo rd lib re du .......
du pâini», A l'apophyse o d onto ïde; 2" au-dessous, au corps de l ’ axis Ce que l'o n se n t en si
vant avec lo doigt la face inférieure du voile, dire cte m e n t vers la p a ro i p h a ryn g ie n n e postérieure,
c’est le tu b e rc u le a n té rie u r
do l ’a tla s ; au-dessus e t en
so u le v a n t le voile", c’est l ’ apo­
physe b a s ila ire ; au-dessous, c'est
le corps de l'a x is e t la face an té ­
rieu re des 3” . 4", 5* vertèbres
cervicales.
U n d é ta il a n a to m iq u e est, A
co propos, in té re ssa n t à rappeler.
Dans l ’a ttitu d e n o rm a le , c’est-A-
diro lorsque le m a la d e tie n t la
tête d ro ite , c'e s t là face a n té ­
rieu re des corps v e rté b ra u x en
ra p p o rt a ve c le p h a ry n x que lo
d o ig t p e rç o it ; m a is, s i le s u je t
tie n t sa tête en ro ta tio n , ce sont
les masses la lé r a lfs de l ’a lla s et
des apophyses transverses de
l ’à x is q u i v ie n n e n t fa ire s a illie
dans le p h a ry n x . C etto s a illie
p o u rra it, si l ’ on n 'é t a it prévenu,
fa ire c ro ire à l ’existence d ’ un
dé placem ent a n o rm a l.
Les rapports intimes, que ie
pharynx préseiito avec les corps
vertébraux cervicaux, nous ex­
Fig. 22».
pliquent pourquoi les abci‘s /
congestion du mal_ de P -tt cer­
Couix! horizontale du cou posant par lo partie moyenne d e la p a r o t id e . vical soulèvent la paroi post •
A. muscle ptèrrgoldien Interne — B. roasséter. — C. apophyse stylolilc aveo scs rieure du conduit et fo n t saillie
muscles. — D. parotide. — D \ prolongement pharymtlcn de la parotide. — E.
ilemo-clrldo-mastoldlcn. — F. dlgustrlquc. — O. muscles prévertébraux. — U. dans .sa cavité, ressemblant air,--,
amygdale. — T. aponévrose péri pharyngienne. —J, constricteur supérieur aux adcno-phleginons rétro-pli
1, canal de Sténon. — 2, Codai. — 8 . ganglion pnrotMIcn superficiel. — ». ryngiens signalés plus haut ,
carotide externe. — 6 . Jugulaire externe. — 0, ganglion parotidien profund. — importe, eependunt, de ne u
7. Item ùdlulogntls'eux de l'espace Intéro-plioryiurlen. — 8 . Jugulaire interne. — les confondre avec eux ; il im ­
8 . curotldo Interne — 10. ganglion laiero-pharynglcn. — 11. nerf spinal.— ]d,
nerf pneumogastrique. — 18. ganglion supérieur du grand sympathique. — 14, porte surtout de ne pas le r
nert grand hypoglosse — 16. nerf gloaso-pharynglen. -» U), aileron pharyngien. appliquer le même traitem ent
— 17, cloison séparant l'espace lotéro-pliaryugleri on rétro-etyllen, de l’espace chirurgical, à sa vo ir l’ incis: i
rétro-pharyngien : dans cet espace rétro pharyngien un volt deux gaugtlons. les
oanullont Mro-pharrn lie u , origine fréqncuto des phlegmons rétro-pharyngiens : par le pharynx. Les abcès pur
la flèche en trait plein Indique le procédé de choix pour ouvrir ces phlegmons. congestion, en effet, renforin nt
— 18, espace préstyllen • la 11écho en trait plein, située en regard de La lettre H, du pus tuberculeux, et l ’ incision
ludique la vole h suivre pour ouvrir les abcès collectés dans cet espace. — 1 0 .
espace latcro-pharyngien : la (Ifchc polntlllée montre que l’ouverture par le resterait flstuleusel ce qui expc-
pharynx des collections développées dans cet espace exposo à léser les gros serait le malade à l'absorption
vutacanx : la flèche en InJt plein, placée au-dessus de chlflru 8 , Indique ln vole constante de produits tu b e r-
d’accès k utiliser
culenx. De pareils abcès d o iv e n t
être abordés par le cou, en
passant en arrière du sterno-cléido-mastoïdien (fig. 224), de façon A tomber directement sur -
face antérieure des apophyses tran.sverses et des corp3 vertébraux, face antérieure sur laquelle la
collection purulente se trouve appliquée. On les traitera to u t d ’abord p a r la ponction et les injci ’ i
modificatrices (C a lo t 1906) ; on ne les ouvrira largement que lorsqu’on auru la main forcée.

3° Rapports latéraux. — Le pharynx, sur les côtés, nous offre à considérer do-,
rapports à la fois nombreux et im portants. Pour en fa c ilite r l ’ étude, nous diviserons
le pharynx en deux segments : 1° un segment cervical , com pris entre Je cartilage
cricolde et le bord inférieur du corps de la mâchoire inférieure ; 2° un segment cépha­
lique , étendu du bord inférieur du corps de la mâchoire à la base du crâne. C e tte d iv i­
sion n’est pas seulement commode au point de vue d e s c rip tif ; elle est également
conforme aux données de la chirurgie opératoire. En effet, comme nous le \ orrons
plus loin, le segment cervical, entouré uniquement par les parties m olles du cou,
est facilement accessible au moyen d ’ une simple incision. Le segment céphalique,
 R ÉG IO NS PRO FO NDES D E L A FACE 311

au c o n tra ire , protégé p a r les branches de la m âchoire in fé rie u re , ne p e u t ê tre a b o rd é

q u ’ après résection de cette dernière.

A. S e g m e n t c e r v ic a l . — Le segment ce rvica l d u p h a ry n x se s u b d iv is e lu i-m ê m e

en d eux p o rtio n s : une p o rtio n située au-dessous d u b o rd s u p é rie u r d u c a rtila g e t h y ­
roïde ; une p o rtio n située au-dessus.
a.) D ans sa portion située au-dessous du bord su p é rie u r du ca rtila g e thyroïde, le
p h a ry n x est en ra p p o rt, la té ra le m e n t :
1° A ve c la carotide p rim itiv e , q u i est im m é d ia te m e n t a p p liq u é e c o n tre lu i ;
2° A vec la ju g u la ire interne, q u i longe le côté e x te rn e de l ’a rtè re ;
3° A ve c le pneumogastrique, q u i descend en a rriè re des d e u x vaisseaux, e n tre
l ’ a rtère e t la veine ;
4° A ve c les lobes thyroïdiens, d o n t la p a rtie p o stérieure, située en a v a n t d u p a q u e t
v a scu lo -n e rve u x précité, repose d ire c te m e n t s u r le p h a ry n x .
p) D ans sa p o rtio n située au-dessus du bord su p é rie u r du ca rtila g e thyroïde, le
p h a ry n x répond 'successivem ent, en a lla n t de dedans en dehors :
1° A la carotide externe q u i, dans la courbe q u ’ elle d é c rit à son o rig in e p o u r péné­
tr e r dans la loge p a ro tid ie n n e , se ra p p ro che de la p a ro i la té ra le du p h a ry n x , occupt
à ce n ive a u p a r la région a m y g d a lie n n e (fig. 219) ; ra p p e lo n s, à ce s u je t, que la car<
tid e externe est to u jo u rs placée en a rriè re e t en dehors de l ’ a m y g d a le (v o y . p. 301) ;
rappelons aussi q u ’ elle fo u r n it p a rfo is, à ce n iv e a u , une a rtè re to n s illa ire v o lu m i­
neuse, d o n t la blessure, d ’ après M e r k e l , se ra it la cause des h é m orragies graves
q u i o n t été signalées dans quelques cas d ’ a m y g d a lo to m ie ;
2° A la carotide interne q u i, à son o rig in e , se tro u v e , en ré a lité , placée en dehors
de la c a ro tid e exte rn e ;
3° A u x artères thyroïdienne supérieure, pharyn g ie n n e in fé rie u re , lin g u a le e t fa c ia le .
q u i naissent de la ca ro tid e e xte rn e ; rappelons encore que l ’ a rtè re lin g u a le , q u i,
comm e on le s a it, est sous-jacente au m uscle hyo-glosse, repose d ire c te m e n t dans
la prem ière p a rtie de son tr a je t su r la m ince p a ro i d u p h a ry n x : d ’ o ù la re c o m m a n ­
d a tio n , quand on p ra tiq u e la lig a tu re , de la dénuder to u jo u rs avec p ru d e n ce p o u r
é v ite r de p é n é tre r dans la c a v ité p h a ry n g ie n n e ;
4° A la ju g u la ire interne e t a u x n o m b re u x ganglions q u i so n t accolés ù sa face
a n té rie u re et à sa face exte rn e ;
5° A u pneum ogastrique q u i, ic i encore, se tro u v e s itu é e n tre la veine e t la c a ro tid e
in te rn e ;
6° A u n e rf grand hypoglosse q u i se d irig e en a v a n t p o u r se d is trib u e r a u x m uscles
de la langue ;
7° S ur un p la n plus éloigné, au stylo-hyoïdien, au d ig a striq u e e t à la glande sous-
m a x illa ire . •

B. S e g m e n t c é p h a liq u e . — Dans son segm ent cé p h a liq u e , la p a ro i la té ra le du.

p h a ry n x répond à un large espace q u i sè tro u v e c irc o n s c rit : en dedans, p a r le p h a ­
r y n x lu i-m ê m e ; en dehors, p a r la branche d u m a x illa ire in fé rie u r, d o u b lé e des d e u x
muscles p té ryg o ïd ie n s ; en a rriè re , p a r la colonne c e rv ic a le , o u , p lu s e x a c te m e n t,
p a r l ’ aponévrose p ré ve rté b ra le : c’ est l'espace m a x illo -v e rté b ro -p h a ry n g ie n (fig . 225).
L ’ apophyse s ty lo ld e , avec son b o u q u e t de muscles e t de lig a m e n ts (m uscles s ty lo -
p h a ry n g ie n , s ty lo -h y o ïd ie n e t stylo-glosse ; lig a m e n ts s ty lo -h y o ïd ie n e t s ty lo - m a x il­
la ire ), d ivise ce large espace en d e u x p a rtie s : une p a rtie e x te rn e , q u i re n fe rm e la
p a ro tid e , c’est la loge paro tidienne ou espace g la n d u la ire de S é b i l e a u ; une p a rtie
 intornt', située en dedans de la parotide, entre Ja parotide et Je pha ryn x, c’esl l ’es­
pace sous-glandulaire de S é b il e a u . Une lame conjonctive, d ’épaisseur variable,
qui n ’est autre que l ’aponévrose parotidienne profonde (voy. Région parotidienne),
sépare nettement les deux espaces.
a. Espace, glandulaire. — L ’espace glandulaire et son contenu (parotide, caro
tide externe, veine jugulaire externe) ne présentent avec le p h a ry n x quo des rap
ports médiats. Ils en sont toujours séparés par l ’aponévrose parotidienne profonde
d'abord, puis par l’espace sous-glandulaire. Nous rappellerons, cependant, qu’un
prolongement de la parotide, le prolongement pharyngien (fîg. 224, D ’), s’échapp
parfois de la loge parotidienne,
sur son côLé interne, pour
ve n ir se m o ttre en contact avec
la paroi latérale du pharynx
(voy. Région parotidienne).
b. Espace sous-glandulaire
— L ’espaco sous-glandulaire se
trouve situé, comme son nom
l ’indique, au-dessous de la pa
rotide, entre elle et le pharynx.
Une lame fibreuse, l'aponévrose
stylo-pharyngienne, disposée en
sens fro n ta l et tendue entre
l’apophvse stylolde et l’angl
latéral du p h a ryn x, le subdi­
vise en deux portions ou loge
Fig. 225.
Les loges périph.vryngiennes, vues sur une coupe
une loge antérieure ou présl /
horizontale du cou (schématique). lienne et une loge postérieur->
a. ordonne Trrtéliralc. — b, branche du u u x llls ire Inferieur. — r. apoiihyjo ou rélrostylicnne. Nous déci
p U rrs o ld r. — d. ftp o t.h r» rtj-lutdc, «roc t a trois m in d e i (itjrlo liy o ld le n ,
ttrto -p h ftrn x le n et lo -tloœ ). ^rons to u t d ’abord l ’aponévro
I. p hftrm x fttec r . «pooémise p e rlp h u rmienne. — 2. amygdale. — J. stylo-pharyngienne et ctudi -
»ponOTTo«e i«roUUIenne mperOrlelle. — 1. 4, a p o n é iiu K lurotldlenno
profonde. — 4. aponérro» j>nt vertébrale. — 0. »ponévro*e «tylo- rons ensuite les deux loge.-
phUTUstenne ou aileron du pharynx. — 7. cloison «actuals a lla n t de
l'aponévrose pharynrenue à l'apooCrrose prévertébrale. — 8 loco onSetr- qu’elle sépare,
Uenur et #. Im e Mtrusty)lenue, «îaetltoanU à elles deux, l'espace sous-
cU n d u U 'ir. — 10. «spore rrtro-pliarynclen — I I . masseter. — 12. p t t r r - «) L 'aponévrose stylo-pharyn­
CoMIcn Interne. — JS. sterno-ciado-mnstoldlcn — 14. rentre postérieur
du d lc u trlq o e . — 1S, muscles prercrtel.raux — 18, peau e t tissu gienne ou aileron du pharynx
orlluIftJre so us-eu tand. (J onnesco ) comble to u t l ’cs-
pace compris entre l’angle postérieur du p h a ryn x d ’ une part, l ’apophyse styloîde
et le muscle stylo-pharyngien d ’autre part. Comme l ’espace qui lu i sert de cadre,
elle a uno forme triangulaire et nous présente par conséquent trois bords (fig. 226) :
1° un bord supérieur, dirigé transversalement, qui se fixe à la base du crâne ; 2° un
bord externe, oblique en bas et en dedans, qui se fixe à l ’apophyse styloîde et, au-
dessous de celle apophyse, au muscle stylo-pharyngien q u ’il engaine ; 3° un bord
interne, vertical, qui se continue avec la gaine celluleuse du p h a ry n x . Assez fré­
quemment, l ’aileron du pharynx est renforcé par un faisceau fibreux a p la ti, qui des­
cend de lo face inférieure du rocher et qui nous p a ra it être le re liq u a t fibreux d ’un
muscle pétro-pharyngien, disparu chez l ’homme, mais se m o n tra n t parfois i\ l ’état
d ’nnomulio.
P) Lo loge préstylienne (espace sous-glandulaire antérieur do S é b ile a u ) a la forme
d ’un dièdre, dont l ’arête serait dirigée en a va n t et d o n t les deux faces seraient for-
 R E G IO N S P R O F O N D E S D E L A F A C E 313

niées l ’interne par le pharynx, l ’externe par la branche du m axillaire inférieur. Il

convient d’ajouter que sur cette branche du m axillaire se disposent toutes les parties
molles qui constituent la région zygomatique (fig, 227), savoir : 1° les deux muscles
ptérygoïdien interne et ptérygoïdien externe, qui viennent se fixer, l'u n sur la face
interne de la branche du maxillaire, l ’autre sur le col du condyle ; 2° Yartère m a x il­
laire interne, qui, partant du col du condyle, s’engage au-dessous du ligam ent sphéno-
maxillaire, puis contourne le bord inférieur du ptérygoïdien externe (ou bien le tra
verse) pour passer sur la face externe de ce muscle ; 3° le nerf auriculo-temporal,
qui contourne d'arrière en avant le col du condyle pour passer dans la loge paro­
tidienne ; 4° le nerf dentaire
inferieur, qui, avec l ’artère
homonyme, s’engage dans
l ’orifice supérieur du canal
dentaire ; 5° le nerf lingual
qui, après avoir reçu la corde
du tym pan, descend^vers la
région sus-hyoïdienne ; G0 tout
en haut, sur le côté interne de
ces deux derniers nerfs (qui se
sont réunis pour constituer le
nerf m axillaire inférieur), le
ganglion olique avec ses ra ­
meaux afferents et ses rameaux
efférents. Nous rencontrons
encore sur cotte paroi externe,
à- la partie tout antérieure!et
dans l ’angle même de l ’espace,
les deux muscles périslaphylin
interne et pêristaphylin ex­ -3.0
terne, le premier plus super­ Fig. 226.
ficiel, le second plus profond, Rapports latéraux du ph arynx : l'ailero n pharyngien,
vue postérioure.
qui se portent \'*rs lo voile du
t. face postérieure -lu pharynx. — 2. occipital. — 3. rocher. — 4.
palais. La loge prestylienno apophyse «tyloldo. — 5. stylo-pharyn*teu.- - a. aileron phnryn«lon — 7.
creux m atUlo-phftryIiîien. dans le-iucl a été Introduite une «onde can­
est comblée par une masse nelée. — S condyle (lu m axillaire Inférieur. — 0, masele digastrique.
— 10. parotide, avec 10". son aponévrose profonde. — l t . I l -, carotide
graisseuse, molle, franchement Interne. — 12. carotide externe — 13. artère phnrynalenœ . — l» .
jaunôtr-, qui, comme la t-oule artère m axillaire Interne. — 15. artère temporale snpcrflclelle — 13, nerf
a u ricu lo te m p o ra l. — 17, conque du pavillon de 1‘urellle.
de Bichat, dont elle rappelle
les'caractères, n ’est qu’ un simple tissu de remplissage. Elle répond on bas <\ la région
do l ’amygdale et nous rappellerons, ù ce sujet, que l’artère facia'e, quand ell*' est
fortement flexueuse, envoie fréquemment une boucle sur cette région : la disposi
tion était très nette sur la préparation représentée dans la ligure 227. On v o it même,
co qui est i\ peu près constant, la faciale jeter sur cette région de l’am ygdale un-
palatine inférieure assez volumineuse
<x) La loge rétrostylienne (espace sous-glandulaire postérieur de S é b i i . k a u ) s’ étend
en arrière de l ’aileron pharyngien, entre cet aileron et l ’aponévrose prévertébrale
Elle est occupée, sur presque toute sa hauteur, par le paquet vaseulo-nerveux de
la région : la carotide, interne, la jugulaire interne, le grand sympathique et les quatre
derniers n»rfs iraniens, tous organes qui sont unis les uns aux autres par un tissu
conjonct’ f plus ou moins dense (fig. 224). Voyons, to u t d ’abord, quels sont
 314 t Etk

les rapports réciproques de ces. différents cordons vasculaires ou norveu.\

La carotide interne, d ’abord, avant de pénétrer dans le canal osseux que lu: fourni!
le rocher, chemine verticalement en arrière de l'aileron pharyngien, qui devient
ainsi la gouttUre carotidienne de certains auteurs ; on sait que ses anévrysmes peu\ nt
soulever la paroi du pharvnx et s’o u v rir dans la cavité buccale.
La ju g u la ire interne, à
son oriirine, c’est-à-dire à sa
sortie du trou déchiré pos­
térieur, est placée en dehors
et en arrière de l ’artère ;
elle se porte rapidement sur
son côté externe, situation
qu’elle ne q u itte plus.
Le grand sympathique,
bien que son ganglion su
périeur soit placé dam la
même game que les vais­
seaux précités, a p p a rtie n t
p lu tô t à la région prévert -
braie et sera décrit à pro
pos de cette région. Qu'il
nous suffise ici de rappeler
qu’il descend en arrière de la
carotide interne et, d ’autre
p a rt, qu’il repose d ire c t r-
ment sur l ’aponévrose pi -
vertébrale, à laquelle il t
in tim e m e n t uni.
Les q u a tre d e rn ie rs nerfs
crâniens, à leur entrée dans
la région, sont tous plu .
sur un plan postérieur à la
Fig. 227. carotide. Ils se disposent
Lo creux maxiJIo-pharyngien ou espace préstylien. dans l ’ordre suivant : en
I - i préparation cat la même <iuc celle représentée dans la Usure précédente. a lla n t de dehors en dedans,
Rite en dlfjére en ce nue l ’ajKJPhyse atylolde ayant été coupée A sa partie
moyenne, l'aileron pharyngien a été érigné en dedans. en même temps nue les le spinal, le pneumogas­
muedes slyliens o n t été renversée en bas. t i
trique, le glosso-pharyngien
I, apophyse stylotrte. coupée en travers. — 1’. son bout Inférieur, arec : 3, 3’ .
3**. les trahi muscles stylo-pharyngien, stylo-Kluoe et stylo-hyoïdien. — t . et le grand hypoglosse.
digastrique. — 6. al lerun pharyngien rabattu en dedans sur la face postérieure Voyons ce qu’ils deviennent
do pharynx —fl, ptérygofdlen Interne, avec son nerf. — 7, ptérygofdlen c iterne.
— 8. pénstapbyllu Interne. — 0. péristaphylln citerne. — 10. nerf lingual (avec (fîg. 223). — Le s p in a l,
la corde du tympan). — 11. nerf dentaire Inférieur avec l ’artére homonyme —
12, nerf auricule»-temporal. — 13. carotide prim itive. — 14. carotide Interne. après a vo ir jeté sa branche
— 16. carotide eitem c. — 10. thyrutillenno Inférieure. — 17. linguale. —
18, faciale. — 18. pharyngienne Inférieure. — 20. m axillaire Interne. — 21 interne sur Je pneumogas­
tcmpomlo siipertldelle. — 22, parotide coupée transversalement. — 23. boni
postérieur du maxillaire avec 23‘. ligament stylo-m axillaire. trique, se porte oblique­
(Pour les autres Indications, v o r. la 8gure 220.) ment en bas et en dehors
vers la face profonde du
slerrio- cléido-mastoïdien qu’il perfore à deux travers de doigt environ au-
dessous de la mastolde (L aurens ) ; dans ce tra je t, le ne rf passe ta n tô t en avant,
ta n lô t en arrière de la jugulaire interne ; la divergence des auteurs sur ce point
s’explique par la variation même que présente à ce niveau le tra je t du tronc nerveux ;
 R ÉG IO N S PRO FO N D ES D E L A FACE 315

mais, quel que soit son trajet, il n ’en est pas moins en rapport intim e avec la ju g u ­
laire (et aussi .avec les ganglions lymphatiques qui, à ce niveau, sont accolés à la
veine) : ainsi s’expliquent les cas de névrite du spinal (douleurs, contractures, parésie
ou paralysie du trapèze, du sterno-cléido-mastoïdien) observés au cours des affec­
tions de l ’oreille, qui se compliquent de thrombo phlébite de la jugulaire ou d ’adénite
carotidienne profonde ( L e r o u x , 1905). — Le pneumogastrique, grossi de la branche
interne du spinal (pncumospinal ou vagospinal), descend verticalement entre la caro­
tide interne et la jugulaire interne, un peu en dehors du grand sympathique. — Le
glosso-pharyngien, obliquant légèrement en dehors, croise en arrière le pneumogas­
trique, s’engage ensuite entre l’artère et la veine pour gagner l ’espace maxillo-pha-
ryngien et, de là', la hase de la langue. — Le grand hypoglosse, enfin, suivant le même
trajet oblique que le nerf précédent, mais un peu au-dessous de lui, croise successi­
vement en diagonale le grand sympathique, la carotide interne, le pneumogas­
trique et disparaît dans l’espace intervasculaire pour descendre dans la région sus
hyoïdienne, où nous le retrouverons.
A la carotide interne et à la jugulaire s’accolent de nombreux ganglions lyni
phafiques. C’est aux dépens de ces ganglions, les plus élevés de la longue chaîne qui
s’étend de la base du crâne au médiastin, que se développent les adéno-phlegnums
latéro-pharyngiens (A. B r o c a , M o r e s t in ). Les phlegmons latéro-pharyngiens I ri)
saillie, d’ordinaire, à la face profonde du sterno-cléido-mastoïdien, sous l ’angle
de la mâchoire ; ils peuvent également faire saillie dans le pharynx et simuler les
abcès rétro-pharyngiens. Ils s’en distinguent toutefois par leur situation, la tum é­
faction faisant relief sur la paroi latérale du pharynx dans le cas d’abcès latéro
pharyngien, sur la paroi postérieure dans le cas de phlegmon rétro-pharvngien ;
la cloison fibreuse qui va de l ’aponévrose prévertébrale au bord postérieur de l ’aile
ptérvgoïdienne, les empêche, en effet,d’envahir l’espace rétro-pharyngien. Il im port*'
de bien connaître ces détails, car la confusion entre les deux variétés d’abcès péri -
pharyngiens peut n’étre pas sans danger. On ne doit pas oublier en effet, que, en so
développant, les abcès latéro-pharyngiens refoulent les vaisseaux et les nerfs vers
la cavité pharyngienne et que l ’ouverture de la collection purulente par le pharynx
(ouverture qui, comme nous l ’avons vu plus haut, constitue le traitem ent de choix
des abcès rétro-pharyngiens) expose, en pareil cas, à la blessure des gros vaisseaux
(fig. 224) : les phlegmons latéro-pharyngiens doivent être incisés par l ’extérieur,
comme les abcès froids symptomatiques d’ un mal de P ott cervical.

3° — E n d o p h a r y n x , d iv is io n s t o p o g r a p h iq u e s du pharynx

Suivie de haut en bas, la cavité pharyngienne (fig. 228) répond successivement

aux fosses nasales, à la bouche, au larynx. De là sa division en trois portions, savoir :
1° une portion supérieure ou nasale ; 2° une portion moyenne ou buccale ; 3° une
portion inférieure ou laryngienne. En raison des rapports que présentent ces trois
portions, chacune avec la cavité correspondante, on peut les considérer comme
des annexes des fosses nasales, de la bouche et du larynx, ta n t au point de vue anato­
mique qu’au point de vue physiologique et pathologique. En se plaçant à ce dernier
point de vue, on peut donc dire que, si le pharynx appartient par sa surface exté­
rieure à la chirurgie générale, il appartient réellement par sa surface intérieure à la
chirurgie spéciale, à Voto-rhino-laryngologie et à la stomatologie.

/
 316 TÊT E
1° Portion nasale. — La portion nasale du pharynx, encore appelée naso-phnrynr
rhino-pharynx, arrière-cavité des fosses nasales, ou simplement cavum, est lu plu-
importante des trois portions de la cavité pharyngée. Tandis que les deux autres font
partie à la fois de l'appareil respiratoire et de l ’appareil digestif, la portion na- I
est exclusivement respiratoire. Elle s’étend depuis l ’extrémité supérieure de l’or­
gane jusqu’au voile
du palais. Celui-ci
forme, lorsqu’il se
contracte (pendant
la déglutition par
exemple), une sorte
de cloison h o rizo n ­
tale qui l ’isole com ­
plètement de la por­
tion buccale : par
contre, lorsqu’il est
au repos et pend ver­
ticalement comme
un rideau,la p o rtio n
nasale communion*
3 largement avec le
reste de la cavité
pharyngienne.
L ’arrière-cavilédes
fosses nasales pré­
sente les dimensions
suivantes : diamètre
vertical, 4 centi­
metres ; diamètre
transversal, 4 c i-
mètres ; diamètre
antéro-postérieur, 2
centimètres. Ces di­
mensions sont telles
qu’il suflit d ’ une tu­
meur ayant le vo­
lume d’une noix
j L c s c i i K A ) pour
amener des phéno­
mènes de com pres­
Fig. 228. sion dans le rhinu -
Le pharynx, vue postéro-Ialéralo. pharynx. Dans cer­
tains cas, on observe
Poor obtenir « t i c preparation, deux coupes été pratiquées : l'une, poRtéro-antérieure e t médiane, a été conduite Jus*
qu'un peu en arrière des clioanes ; l'autre, vcrtico-tmnsvenuile et passant Im m édiatem ent en arriére des clntancs. est
Tenue rejoindre la première, sur la ligne médiane ; le sonnent du pharynx délim ité p ar cœ deux coupes a été e nle w .
.4, sinus sphénoïdal droit, volumineux. — .V, sommet de l'u rW le droite. — r , norf optiq ue e t artère ophtalm ique
dans le canal optique. — a, orillcc du sinus sphénoïdal. — 6. prolongement du s ln i» duns l'apophyse cllnoîde aîné rie uni
1, bord postérieur de la cloison nasale. — 2, choane drnlte. — 3. queue du cornet Infé rie u r d ro ‘ t. — 4. amygdale
pharyngienne. — 6, bounse pharyngienne. — 6. bourrelet de la trompe e t amygdale de O e rl'c b . — 7. fossette de Kascn-
m illier — 8. nnücc de la trompe d Kuatacbe. — 0, fact* supérieure du votlo du palais. — 10. lu ette . — i l . p ille r pce-
téricur du Tulle du palais. — 12, piller anterieur. — 13, amygdale palatine. — 14, amygdale Uuguale. — l.S, grande
oome de l'os hyclc'e. — 1C. épiglotte. — 17, gouttièro i-haryngo-laryngfe droite. — 18. ca vité du la ry n x . — 10* ca rti­
lage aryténoïde droit. — 20. rrp ll pharyngo-éplglottique d ro it
 R É G IO N S P R O F O N D E S D E L A F A C E 317

une dim inution congénitale de tous les diamètres de cette cavité ; cette m alform a­
tion s’accompagne d’ordinaire d’ une atrésie des fosses nasales, et les malades qui
la présentent ont un facies caractéristique, oui rappelle celui des adénoïdiens (R u a u l t ,
1888).
Le rhino-pharynx a une forme irrégulièrement cubique et, de ce fa it, nous offre
à considérer six parois : une paroi antérieure, une paroi postérieure, deux parois
latérales, une paroi supérieure, enfin une paroi inférieurs. Ces différentes parois,
â l’exception de la paroi inférieure, répondent d’ une façon plus ou moins
médiate au squelette de la face, du crâne et de la colonne vertébrale : cela nous
explique pourquoi les dimensions du naso-pharynx sont en relation étroite avec le
développement de la face et du crâne, pourquoi aussi la cavité quo ces paroi s
osseuses délim itent se prête aisément à un tamponnement énergique, moyen théra­
peutique, on le sait, qui permet d’arrêter â coup sûr les hémorrhagies recon­
naissant pour cause une lésion siégeant à ce niveau. Etudions m aintenant chacune
de ces parois :
a. Paroi antérieure. — La paroi antérieure du rhino-pharynx est occupée p â l­
ies clioanes ou orifices postérieurs des fosses nasales. Ces orifices, qui font comm u­
niquer largement le pharynx avec les fosses nasales, seront décrits plus loin (voy.
p. 508). Qu’il nous suffise de rappeler ici : 1° que les tumeurs du naso-pharynx les
obstruent rapidement, d ’où la gêne respiratoire précoce observée en pareil cas ;
2° que leurs prolongements les franchissent pour pénétrer dans la cavité nasale
et venir même, parfois, faire issue au dehors (fibromes naso-pharyngiens, voy. p 309).
b. Paroi postérieure. — La paroi postérieure se continue, en haut, avec la paroi
supérieure par une courbe douce. En bas, elle répond à un plan horizontal, passant
par le bord supérieur de l ’arc antérieur de l ’atlas. Latéralement, elle contribue â
former la fossette de Rosenmüller que nous allons retrouver to u t à l’ heure sur la
paroi latérale. Comme la paroi postérieure du pharynx buccal, elle est soulevée par
de nombreux follicules adénoïdes.
c. Parois latérales. — Les parois latérales constituent, avec la voûte du plia
rynx, les parois les plus importantes du rhino-pharynx : elles sont, en effet, occu
pées par l ’orifice pharyngien de la trompe. Nous décrirons cet orifice à propos de
la région de la trompe d’Eustache (voy. p. 369), et montrerons alors l ’importance
de ses rapports avec la cavité pharyngienne. Nous rappellerons ic i seulement qu’il
fait une saillie plus ou moins considérable dans la cavité rhino-pharynglenne et
que, par suite, il peut être lésé au cours des opérations qui se p ratiquent dans cette
cavité, par exemple dans l ’extirpation des végétations adénoïdes : il en peut résulter
un rétrécissement et, consécutivement, une obstruction de la trompe. Nous ra p ­
pellerons encore, qu’en arrière de l ’orifice tubaire, la paroi latérale du p h a ryn x
présente une excavation, la fossette de Rosenmüller, qui, peu marquée chez l ’en­
fant, acquiert to u t son développement chez l ’adulte et su rto u t chez le v ie illa rd .
Profonde parfois de 1 à 2 centimètres ( K o s t a n e c k i) , cette fossette est souvent c lo i­
sonnée par des brides fibreuses et c’est, en pareil cas surtout, que, dans le cathé­
térisme de la trompe,' le bec de la sonde étant accroché par ces brides, on
peut croire avoir pénétré dans l ’orifice de la trompe, alors qu’on est sim plem ent
arrêté dans la fossette. Au niveau de la fossette, de Rosenmüller, la paroi pha­
ryngienne n’est distante de la carotide interne que de 2 à 3 m illim ètres e n v i­
ron, d’après Gille t t e : l ’opérateur ne doit pas l’oublier lorsqu’il in te rv ie n t sur la
région.
 318 TÊTE

d. P aroi supérieure, amygdale pharyngienne. — La p a ro i supérieure du na.-r

pharynx a la forme d ’ une voûte (voûte du phan/nx), d o n t la eo u rb û re v a rie n o ta b le
ment suivant les sujets. S uivant que cette co u rbure est p lus ou m oins prononce ,
<in peut, avec M o in E et L a f f a r e m e (1901), d is tin g u e r tro is types p rin c ip a u x T
voûte pharyngienne, lesquels servent à caractériser tro is typos d iffé re n ts do nas<>

■Pi
33
,U
1U
tr

Fifr. 229.
l>* rhino-pharynx vu sur une coupe horizontale de la tâte passant par l'a rc postérieur de l ’a li -
(sujet congelé, segment supérieur de la coupe, vu d ’en bas).
I, rhino-pharyux. — 2, fossette de R o w iim lllle r. — 3. orilloe de la trom pe d ’ Euatnche. — 4, clo ison nasale,
cornet Inferieur. — 6. m in t Inférieur. — 7. sinus m a x illa ire . — 8. arc a n té rie u r de l ’a lla s . P. apophyse odon!
de Taxis. — 10. condyle de l'o ccipital. — 11. bulbe. — 12, artéro vertébrale. — 13. muscles p ré v e rté b ra u x . — 14. i
tricte u r «ultérieur du pharynx. — 15, p tnsLnpIiylm In tc rre . — lf l, p ê ris ta p h y lln externe. — 17. p té ry g o ld lo n Interne.
18. rlérysold lcn externe. — 10, tem poral. — 20. niaraeter. — 21, condyle do la m AchoIre. — 22. p a ro tid e . — 23, «ty-
lulde et etrto-pliarynslcn, avec l ’aileron pharyngien. — 24. d r o it la té ra l de la tête. — 25. c n m tld e Interne. — 20. a rtè r-
pharyngienne. — 27. jugulaire Interne. — 28. ganglion supérieur du sym pathiqu e. — 20. hypoglosse In tim e m e n t adh.‘
rent au ganglion du r y n i|* th liiu e . — 30. pneum ogastrique — S I. B P ln n l.— 32. glŒ wu-pharynglen. — 33 o t 33’ . artère
m axillaire Interne. — 34, nerf lingual. — 35. nerf dentaire in férie ur. — Sfl, ne rf fa c ia l e t son a rté rio le . — 37. artèr
nrelpltale — 3R. a rlieo uicidngée muyeiine. — 30. artère tem porale s u p c r llc lc lle .— 40. n e rf a u ric u lo -te m p o ra l II,
npophyre ptérygoldo arec, 4 T , son aile e x lc rre . — 42. apophyse m astoldc.

pharynx, savoir : les nnso-pharynx à voûte cintrée, les n a s o -p h a ry n x à v o û te sur

baissée, les naso-pharynx à voûte o g iv a le .— Les naso-pharynx à voûte cintrée.(i\g. 230,
B) s’ observent dons un tiers dos cas e n viron. Ce sont les n a s o -p h a ry n x d o n t la forme
est représentée comme norm ale dans la p lu p a rt des T ra ité s d ’ a n a to m ie . — Les naso­
pharynx à voûte surbaissée (fig. 230, C) sont m oins fréquents que les précédents -chez
 R ÉG IO NS PROFONDES DE L A FACE 319

l ’ a d u lte (15 fois sur 60 sujets). On les rencontre s u rto u t chez l ’ e n fa n t. — Les naso­
p h a ry n x à voûte ogivale ou à recessus (fig. 230, A ) représentent le ty p e le p lus com m un.
Les aute u rs précités l ’ o n t tro u v é 26 fois sur 60 sujets exam inés.
La connaissance de la form e exacte de la vo û te du p h a ry n x ne présente pas seule­
m e n t un in té rê t a n a to m iq u e ; elle donne heu, aussi, à des a p p lic a tio n s p ra tiq u e s
im p o rta n te s. E n effet, c’ est sur la v o û te , comm e nous allons le v o ir dans un in s ta n t,
que s’ étale l ’am ygdale pharyn g ie n n e , p o in t de d é p a rt des végétations adénoïdes ;
c’est la v o û te que les in s tru m e n ts u tilisé s p o u r enlever ces adénoïdes « ra b o te n t
en quelque sorte, en s’a d a p ta n t aussi exactem ent que possible à sa fo rm e . On co n ço it
donc que p o u r fa ire une o p é ra tio n com plète, le c h iru rg ie n d o ive m o d ifie r son ins-

F ig. 230.

Les trois types de voûte naso-pharyngienne, vus sur mie coupe médio-sugittale du naso-pharynx :
A. type du naso ph a ryn x à voûte ogivale (type de l ’adulte); B, type du naso-pharynx à voûte
cintrée (type de l ’adulte) ; B, type du naso-pharynx à voûte surbaissée (type de l ’enfant)
<t. c o rn e t In fé rie u r. — b. c o rn e t m o y e n . — r . c o rn e t s u p é rie u r. — i . s in u s s p lie u o litn l. — e. o u v e r t u r e d e la t r u n . ■
d 'F u s ta e lio . — / . fo s s e tte de B c e c iim U ltc r.

tru m e n ta tio n et sa m éthode o p é ra to ire s u iv a n t la form e que présente le n a so -p h a ­

r y n x de son m alade, fo rm e que le to u ch e r d ig ita l et la rh inoscopie p o sté rie u re p e r­
m e tte n t de re co n n a ître fa cilem ent.
Les dim ensions de la v o û te du n a so -p h a ryn x s o r t plus grandes dans le
sens transversal que dans le sens a n té ro -p o sté rie u r chez les bra ch ycé p h a le s ;
elles sont à peu près égales chez les dolichocéphales (E. E scat). Cela n ’est v ra i,
to u te fo is , que p o u r les dim ensions prises sur le squelette, le g o n fle m e n t de la
m uqueuse m o d ifia n t considérablem ent ces dim ensions su r le s u je t re v ê tu de ses
p a rtie s molles.
La v o û te est occupée p a r une masse de tissu lymphoïde, véritable am ygdale pha
ryng ie n n e , q u i jou e , dans la p a th o lo g ie du rh in o -p h a ry n x , un rô le c o n sid éra b le .
C ette am ygdale p h a ryn g ie n n e signalée depuis longtemps p a r Sa n t o r in i (1775),
p a r LACAUcniE (1853), a été bien d écrite p a r K ôlliker (1863), L vschka (1868).
K il l ia n (1888) et plus récem m ent p a r E. E scat (1894). On l ’ a p p e lle encore am yg
dale de Luschka. — E lle occupe, şur la v o û te du p h a ry n x , l ’ espace c o m p ris e n tre
les choares e t le tu b e rcu le p h a ry n g ie n . Son épaisseur est de 4 à 6 m illim è tre s ; sa
lo ngueur de 25 m illim è tre s , sa la rg e u r do 20 m illim è tre s . — Ses c ry p te s , au lie u
d ’ a ffecter la form e u tric u la ire , comm e ceux de l ’ a m yg d a le p a la tin e , so n t disposés
en sillons rectilig n e s ou sinueux, parallèles les uns a u x a u tre s o u c o n v e rg e n ts en
a rrié re , ainsi que la figure 231 nous le m o n tre n e tte m e n t. P a rm i ces s illo n s , il y en a
un généralem ent, q u i occupe la ligne m édiane et q u i est plus p ro fo n d que les au tre s,
 320 TÊTE

c'est le recessus médian ; il a b o u tit en a rrié re à une d é p re ssio n p lu s a cce n tu é e que

le reste du recessus c l q u i p o rte le n o m de bourse pharyngienne ( L ü s c h k a ) . R ap­
pelons on passant, que ce tte bourse p h a ry n g ie n n e , d o r t la s ig n ific a tio n propre
ne nous est pas encore bien connue, a été considérée à to r t p a r L u s c h k a com m e h-
re liq u a t du canal e m b ry o n n a ire p a r le q u e l é m ig re l ’ é v a g in a tio n de la m u q u e u
p h a ryn g ie n n e, q u i d e vie n d ra p lu s ta rd le co rp s p it u it a ir e ; p o u r d ’ a u tre s auteurs,
elle ne s e ra it q u ’un c ry p te de l ’ a m y g d a le p h a ry n g ie n n e p lu s g ra n d que les a u tre -,
— L ’am vg d a le « p h a ryn g ie n ne n ’ est bie n d é ve loppée que chez l ’e n fa n t. E lle corn
m ence à s’ a tr o p h ie r dès
l ’ âge de 12 ans e t, chez
l ’ a d u lte , il ne persiste
p lu s q u e la p a rtie post
rie u re de la fe n te mé­
d ia n e , c’ e s t-à -d ire la
b o urse p h a ryn g ie n n e .
C e tte d e rn iè re p e u t même
d is p a ra itre co m p lè te m e n t.
L ’ a m y g d a le p h a ry n ­
g ie n n e c o n trib u e à fir ­
m e r, a ve c l ’ am ygdale
tu b a ire de G e r l a c i i , avec
l ’ a m y g d a le p a la tin e , t
a ve c l ’ a m y g d a le lingual.-,
Vanneau lymphatique de
W a ld e y e r (v o y . p. 'i
e t fig . 222). N ous av ns
sig n a lé p lu s h a u t, à p ro ­
pos de l ’ a m y g d a le p; in­
lin e , le rô le que jo u e et
Fig. 231.
anneau de tis s u ly m ­
Amygdale pharyngienne chez le nouveau-né
(enfant do 1 2 jours) (T.). p h o ïd e , à l ’ é ta t n o n i.n l
1, paroi postérieure du pharynx. — 2. amyudale pharyngienne. — 3. fente e t à l ’ é ta t p a th o lo g iq u e .
médiane — 4. retenus pharyngien (future bourse pharyngienne). — 6. trompe
U'L'uatnrhe. — fl. ehrame». — 7, ligne de section du voile du palais. — 8, voûte N o u s n ’ y re v ie n d ro n s pas.
palatine. — 0, (tendra, supérieures.
Nous nous co n ten te ro ns
de d ire ic i que, com m e les a u tre s a m yg d a le s, l ’ a m y g d a le p h a ry n g ie n n e s’ h y ; r-
tro p h ie fré q u e m m e n t chez l ’e n fa n t e t m êm e chez l ’ a d u lte , c o n s titu a n t a lo rs l ’ a f l" -
lio n connue sous le n o m de végétations adénoïdes.

Les végétations adénoïdes amènent l ’obstruction plus ou moins complète du naso-pharynx et obi
lo malade à respirer uniquement par la bouche ; de ce fa it, elles entraînent, lorsqu’elles restent long­
temps méconnues, des troubles profonds dans lo développement des fosses nasales et du thorax I .
favorisant, d’autre part, la rétention des sécrétions et, par suite, le développement des nom bre.\
germes qui pullulent A l ’état normal clans lo naso-pharynx, elles constituent un foyer d ’infection, tou­
jours menaçant pour la trompe d ’ Euslacho et l ’ oreille moyenne, pour l ’appareil respiratoire, enfin pour
l ’organisme tout entier. L ’extirpation des végétations adénoïdes est donc une opération qu’ il convient
de ne jamais différer. Elle est d’ailleurs, comme on le sait, d ’une extrémo sim plicité et d’une gran.l-.
bénignité.
L ’amygdale pharyngienno peu t être encore atteinte d ’am ygdalito la c u n a ire ( R u a u l t , B m n d e i)
comme l ’amygdale palatine, mais beaucoup plus rarement que cette dernière, en ra iso n même de in
disposition de ses cryptes qui sont plus ouverts ot moins profonds.
Quant A la bourse pharyngienne, ello peut êiro le siôgo (en même temps quo le reste de l ’amygdn ! 0
ou isolément chez l’adulte lorsquo l ’amygdale a disparu), de processus intlam inatoircs, décrits autrefois
 REGIONS profond fs de l a face 321
comme une affection spéciale sous le nom (le burmlis (Tor.nw aI.dt), et qui nesont qu'un cas particulier
des inflammations circonscrites de la voûte du p h a ry n x .il peut même arriver, i\ la suite d'inflam m ations
répétées, quo l'orifice, par lequel la bourse pharyngienne vient déboucher dans le ravum . s’oblitère ;
les sécrétions s’accumulent alors dans la cavi té de la poche etja transforment en une soite de kyste qui fa it
saillie sur la voûte du pharynx. Ces kystes signalés parTonswACDTSont beaucoup plus rares que ne le
croyait cet auteur.

e. P a ro i in fé rie u re . — La paroi inférieure ou plancher de l ’arrière-cavité des

fosses nasales est formée par la face supérieure du voile du palais. Rappelons qu’elle
n’existe que lorsque le voile vient se m ettre au contact de la paroi postérieure du
pharynx, autrement d it au moment de la déglutition. En dehors de ce moment, le
voile pend verticalement et la paroi inférieure du naso-pharynx fa it défaut : la portion
nasale du pharynx se continue alors sans aucune démarcation avec la portion buccale.

2° Portion buccale. — La portion buccale du pharynx, encore appelée oro-pim

rynx ou arrière-gorge, s’étend du palais jusqu’à un plan horizontal passant par
l ’os hyoïde. Ses dimensions, très variables suivant les sujets, mesurent, <n moyenne :
4 centimètres dans le diamètre vertical ; 5 centimètres dans le diamètre transvers ;
4 centimètres dans le diamètre antéro-postérieur.
A l ’état pathologique, ces dimensions sont toujours sensiblement modifici - :
elles peuvent être beaucoup moindres ou, au contraire, plus ou moins augmentées ;
dans le premier cas, le pharynx est d it rétréci ; dans le deuxième cas, il est d it élargi.
Le rétrécissement du pharynx, parfois si prononcé qu’on parle alors de pharyn.c
v irtu e l, s’observe dans les affections inflammatoires qui s’accompagnent d ’un épais­
sissement de la muqueuse, comme, par exemple, dans la p h a ry n g ite fo llic u la ir e
hypertrophique des adolescents et surtout dans la p h a ry n g ite chronique h yp e rü -
phique des buveurs ou des fumeurs. L ’élargissement se rencontre chez les nialad s
qui ont un passé pathologique pharyngien fort chargé. Dû à l ’atrophie de la ma-
queuse et de la musculeuse, il est l’aboutissant de la plupart des infiammat
chroniques du pharynx.
La portion buccale du pharynx (fig. 233) nous offre à considérer, comme la porte a
nasale, une paroi antérieure, une paroi postérieure et deux parois latérales. —- La
p a ro i antérieure, dans le pharynx buccal comme dans le pharynx nasal, fa it en
grande partie défaut. Elle est, en effet, occupée par un vaste orifice que délim itent
entre eux le bord inférieur du voile du palais et Ie Y lingual. Au-dessous de cet orifice
et jusqu’à l ’os hyoïde, elle est formée par la base de la langue et l ’amygdale linguale
que nous‘décrirons plus loin (voy. Région de la langue , p. 536). — Scs p a ro is la té ­
rales continuent la fossette de Rosonmüller. Elles présentent des amas de tissu
lymphoïde, que l’on trouve souvent augmentés de volume chez les sujets porteur-
de végétations adénoïdes. — Sa p a ro i postérieure, visible lorsque le sujet ouvre
largement la bouche, répond au corps de l’axis. Elle est mamelonnée, disposition
qui est due à la présence de nombreux follicules adénoïdes,, minuscules am ygdal s
dont l’hypertrophie constitue ce qu’on appelle vulgairement les g ra n u la tio n s du
p h a ry n x .
Dans la cavité du pharynx buccal et à sa partie antérieure, immédiatement a
arrière de la langue, se montre l ’épiglotte ; nous l’étudierons plus loin avec le la ry n x
(voy. Région laryngée, p. 665).

3° Portion laryngienne. — La portion laryngienne du pharynx ou laryngo-pha-

rynx fait suite à In précédente et s’étend, ensuite, jusqu’à l ’extrém ité supérieure de
l ’œsophage. Le larynx vient faire saillie dans la partie antérieure de sa cavité. Su
A N A T O M IE T O P O C R A P illQ lIE . ----- T . I , 4 e É D IT . 21
322 tê te
longueur mesure 5 centimètres environ. Large en haut de 3 a 4 centimètres, la por­
tion laryngienne du pharynx se rétrécit au fur et à mesure qu’elle se rapproche
de sa terminaison. En ce point, qui n’est autre que la portion initiale de l ’œsophage
et qui répond au bord inférieur du cartilage cricolde, son calibre n ’est plus que de
14 millimètres ( M o u to n ) ; il est inférieur au calibre de la portion sous-jacente du
conduit œsophagien : aussi est-ce à ce niveau (rétrécissement cricoïdicn) que s’arrêtent
souvent les corps étrangers avalés par mégarde. Les rapports intimes de la portion
terminale du pharynx avec le larynx nous expliquent pourquoi les corps étrangers

. Fig. 232.
Le laryngo-jiharynx vu sur une coupe horizontale du cou passant par la partie supérv .
de la 3* vertèbre cervicale (sujet congelé, segment inférieur de la coupe).
1. cinquième vertèbre cervicale.— 2 , artère vertebrali}. — !l. cinquième nerf cervical. — 1, quatrième nerf cervical.
6, mincie* prevertébreui. avec 5' se\!èue autéric ir. 5 " . xcalènc postérieur — 0. sterno-cléido-m astoïdien. — 7. Juirulaii
eit.-rn? — 8, nerl a pin il. — 9. jugulaire Interne. — 10. carotide p rim itiv e . — 11. pneum ogastrique. — le. cangll
lymphatique. — 13. rô le supérieur de la glau le thyroïde. — H . artère thyroïdienne supérieure avec H '. 14” . ses bran
U fu r-itio n ila com»e «ut le cOté dro it, remonte un peu plus h a u t que sur le cOtè gauche e t n 'In tè re a e paa le nOic
mpérieur du cottm t'.yreH e,. — 15. constricteur Inférieur du p harynx. — 16. p h a ryn x la ryn gien , nvco 1C’ , g o u tr 1ère
pharynra larymnv. — n . cuUUge thyreblo avec 17’. corne supérieure de ce cartilage. — 18. muscle nryténoM Icn -
1». c v u la t r aryténoïde. — 20. untvHe tliy r o a rrténoldlen. — 21. g lotte . — 22. corde vocale Inférieure. — 23. artère
"-*■** " " 'è n r in*. — 21, «temn-déhlo-hyaidicu. — 25. th y ro h y n ld te n . — 28. om o-hvoldle». — 27.n erf gran t -iyin
pttLlquc. 2S. veine jugulaire antérieure. — 20. vestibule du la ryn x.

rètés en ce point donnent naissance à des symptômes respiratoires, qui peuvent

induiro en erreur sur le siège du corps étranger et faire croire que ce dernier occupe
le larynx.
C’est également en ce point que siègent les rétrécissements cicatriciels consécutifs
à l’absorption de liquides bouillants ou de liquides corrosifs, parce que, sans doute,
l ’action du liquide s’y fait sentir plus longtemps qu’ailleurs, en raison même du
rétrécissement qu'il présente normalement.
Ajoutons que cette portion terminale du pharynx se présente sur le vivant,
quand on l ’examine à rœsophoguseopo, sous l’aspect d’une fente transversale, dont
les lèvres, plus ou moins saillantes, sont fermées pondant le repos de l ’organe par
l ’action tonique d’une sorte de sphincter formé par les dernières fibres du constric­
teur inférieur : K i l l i a n lui a donné le nom, bien justifié comme on le vo it, de bouche
de Fœsophage (Voy. p. 710).
Le Inryhgo-pharynx nous offre à considérer quatre parois, que l ’on distinguo on
 R ÉG IO NS PROFONDES D E L A FACE 323

antérieure, postérieure et latérales. — Sa paroi antérieure esl successivement cons­

tituée : 1° to u t en haut, par l’épiglotte ; 2° â sa partie moyenne, par l ’orifice pha­
ryngien du larynx ; 3° tout en bas, par la face postérieure du cricoïde. — Ses parois
latérales répondent aux gouttières pharyngo-laryngées, que suivent les liquides
ingérés pour arriver jusque dans l’œsophage ; le fond de la gouttière est soulevé
en un petit repli vertical déterminé par le nerf laryngé supérieur. — Sa paroi posté­
rieure, enfin, répond au corps des 3e, 4e, 5e, et 6e vertèbres cervical*''.

4 ° — C o n s t it u t io n a n a t o m iq u e

Le pharynx se compose essentiellement de trois couches superposées : 1° une

couche moyenne ou fibreuse, plus connue sous le nom d'aponévrose du pharyrur ;
2° une couche extérieure musculeuse ; 3° une couch - intérieure ou muqueuse. Nous
ne les étudierons ici qu’au point de vue médico-chirurgical, renvoyant, pour les
détails purement anatomiques, aux Traites d’anatomie descriptive.

1° Aponévrose du pharynx. - Cette aponévrose, qui constitue comme la char­

pente du pharynx, s’étend sans interruption de l’extrémité supérieure de l’organe
à son extrémité inférieure. Mais elle n’occupe qu’une partie d son pourtour : sa
paroi postérieure et ses parois latérales. Elle fait défaut à sa partie antérieure.
L ’aponévrose pharyngienne revêt donc dans son nsemble la forme d’ un demi-
cvlindre ou, si l’on veut, d’une sorte de gouttière à direction verticale et à concavité
dirigée en avant. — En haut, elle prend insertion sur la base du crâne, et to u t p a rti­
culièrement : 1° sur l ’apophyse basilaire, un peu en avant du trou occipital ; 2° sur
la face inférieure du rocher, depuis le trou carotidien jusqu’au sommet de l’os ;
3° sur la lame fibro-cartilagienuse qui ferme le trou déchiré antérieur ; 4° sur le bord
postérieur de l ’aile interne de l’apophyse ptérÿgoide. — En bas, l’aponévrose s’amin­
cit peu à peu et fin it même par dégénérer en une simple couche celluleuse, qui se con­
tinue avec la tunique moyenne de l’œsophage. — En avant, le bord antérieur de
l’aponévrose pharyngienne s’étend naturellement depuis la base du crâne jusqu'à
l ’œsophage. Il est très irrégulier et s’attache successivement, en allant de haut en
bas, sur l’aile interne de l ’apophyse ptérÿgoide, sur le ligament ptérygo-maxillaire,
sur la partie postérieure do la ligne mylo-hyoldienne, sur le ligament stylo hyoïdien,
sur les petites et les grandes cornes de l’os hyoïde, sur le ligament thyro-hyoïdien
latéral, sur le bord postérieur du cartilage thyroïde, enfin sur la face postérieure
du cartilage cricoïde.
Des deux surfaces de l’aponévrose pharyngienne, la surface intérieure, concave,
répond à la muqueuse ; la surface extérieure, convexe, sert de substratum à la couche
musoulaire.

2° Muscles du pharynx. — Les muscles du pharynx (lig. 234) appartiennent tous,

histologiquement, à la classe des muscles striés. Pairs et symétriquement dispos» >
à droite et à gauche de la ligne médiane, ils sont au nombre de dix, cinq de chaque
côté. Ils se distinguent, au point de vue de leur rôle, en constricteurs et élévateurs :
a) Les muscles constricteurs, larges et minces, sont formés par des fibres trans­
versales ou obliques, et, de ce fait, ont pour fonction comme leur nom l’indique,
de rétrécir le pharynx. Ils sont au nombre de trois que l ’on désigne sous le nom
de supérieur, moyen et inférieur. Us se disposent, du reste, suivant des plans diffe­
rents et s’imbriquent de bas en haut à la manière des tuiles d ’un to it, mais en sens
 32 TÊTE

inverse : i'in fé rie u r, qui est le plus superficiel, recouvre en p a rtie le moyen,
qui se trouve placé en avant de lu i ; le moyen, A son to u r, recouvre en parte I
supérieur, qui est Je plus profond (les trois. Insérés en arriére sur lu ligne axiale
de l ’aponévrose, les constricteurs du pharynx viennent se fixer, en axant, sur les

Fig. 233.
Le pharynx buccal, vu sur une coupe horizontale de In tête (sujet congelé,
segment supérieur de In coupe).
Ia coupe n'tnl pas alMulumcnt horizontale: ells m u onic un peu plus lm ut sur le côté «auchr où olio Inter la
bUurrallon Je la carotide 'bifurcation retardée. signalons le en pa.wniil>. nue sur le cOté dro it où elle Intéresse la .
tide primitive.
. t. troUlrrpe m té bre cervicale. — 2. carotide Interne. — 3. carotide externe, avec. S’. o r iR ln e de In t h y r o ï d ie n n e
'uis-rieuro. - 1. ptwunmgrstriquc. — 6 sympathique. — fl, artère vertébrale. — 7. iii R u I n lr e Interne. — 8. b yi" -<
et origine de «a branche descendante. — 9. artère fardate — 1U. spinal. — 11. digastrique. — 12, stylo-hyoïdien ■
13. parotide, — 14, ptétrcnldlrn Intens:. — IS. m rlohyolrilen. — 10, «lande sous-maxUlnlrc. — 17. m axillaire Inférieur,
■ecriunn# s u niveau de l'angle à fauche, un peu au-dessus de re t an«le A droite. — J?, mosséter. — 19. c a n a l dr:.cure
arre. dans son Intérieur, les vaisseaux et nerf» den taine Inférieurs. — 20. nerf lingual. — 2 J. langue. - 22. cavil. I ... -
cale. — 23, pharynx huerai. — H . ronslrirtetir moyen du pharynx. — 26. stylo-plnuynglcu. — 20. nituclcs préverté-
braut — »7. carotide prinntlvo. — 28. sterno-cleido-mastoïdien. — 29. artère tliynifdlcnno supérieure. — 30, a rte re
• linguale. — 31. iniPcfc* digastrique et stylo hyoïdien. — 32. «ansllon lym plintlqne. — 33. glande sublinguale i.
a n a l de tCarUiou. — 36, troisième nerf cervical,

divers points fibreux ou cartilagineux, qui dorment insertion à l ’aponévrose sous-

jacente.
Nous avons vu plus haut (p. 322) que les dernières fibres du co n s tric te u r infe­
rieur formaient autour de la partie term inale du p h a ry n x une sorte de sphincter
qui délim itait nettement, sur le viv a n t, le p h arynx de l ’œsophage (bouche de l ' œso­
phage).
 R E G IO N S P R O F O N D E S D E L A F A C E 325

Ş) Les muscles élévateurs, ainsi appelés parce qu’ils élèvent le p h a ryn x, sent au
nom bre de deux 1 le pharyngo-staphylin et le stylo-pharyngien. Le prem ier, q u i fa it
également partie du voile du palais, s’étend de la partie postérieure du voile à la
partie moyenne de l ’aponévrose pharyngienne. Le second, p a rti de la base de l ’apo­
physe styloïde, se porte obliquement en bas et
en dedans, s’engage entre le constricteur supé­
rie u r et le constricteur moyen et se term ine
au-dessous de ce dernier muscle, en form ant
un p e tit éventail, dont les fibres s’insèrent à
la fois à l ’aponévrose pharyngienne, au bord
externe do l ’épiglotte et au bord postérieur du
cartilage thyroïde.
y) Envisagés dans leur ensemble, les diffé­
rents muscles que nous venons de décrire, fo r ­
ment a u to u r du p h a ry n x une couche continue,
mais d ’ une faible épaisseur. Ils peuvent être
paralysés, et to u jo u rs le u r paralysie se trouve
associée à celle du vo ile -d u palais (diphtérie,
paralysies pa r lésions bulbaires). E ta n t donné le
rôle q u ’ils jo u e n t dans la déglutitio n, oh conçoit
que lorsqu’ils ne fonctionnent plus, la d é g lu ti­
tio n , celle des liquides s u rto u t, soit fortem ent
com prom ise : on v o it en pareil cas les liquides Fig. 234.
refluer par les fosses nasales et, d ’autre part, Les muscles du pharynx, vus latéra
lement (c ô t •• d r o it ) (T .).
pénétrer dans le la ry n x et les bronches. — Au
Ta branche montante (lu m axillaire Inferieur
lieu d ’être paralysés, les muscles du pharynx a été réséquée au niveau do son union arec le
corps de 1*09. l a couche siif>erfU*ielle des muscles
peuvent être a tte in ts de contracture, do spas­ de U\ région a été également enlevée.
mes. Cette contracture, qui met obstacle à la A. arcade zygomatique. — B. cavité glénolde.
— C, apophyse mnstolde. — D. conduit a u d itif
pénétratio n des alim ents solides ou liquides externe. — E. tubérosité du m axillaire supérieur.
— F, apophyse ptérygoldé. — Ci. apophyse *ty
dans l ’œsophage, s’observe dans le tétanos lotde. — n . max II lui ne inférieur. — I. os hyoïde.
— K. cartdturc tbyrol le. — !.. œsophage. — M,
et s u rto u t dans la rage, où elle est constante trachée a rtire .
et si intense, q u ’elle a fa it donner à cette m a­ • 1. constricteur supérieur (lu pharynx. — 2.
constricteur moyeu. — 3. constricteur inférieur
ladie le nom d 'hydrophobie. Elle s’observe — 4. a p o n é v ro s e p h a ry n g ie n ne. — 5 . s t y lo -
p h a ry u irle u . — 6. s t y lo - h y o ïd ie n p r o fo n d ( a n o r ­
encore dans l ’hystérie, où elle peut sim uler un m a l) e t lig a m e n t s t y lp - h y o M Ic n . — 7. s t y lo -
rétrécissem ent organique. Oa la rencontre, g U w e . — 8. h y o -g lo s s e . — 0. m y lo - h y o H le n . —
10. p é r is ta p h y llu e x te rn e . — 11. p é r is ’ u p h y lln
enfin, dans la p h a ryn g ite chronique h y p e rtro ­ In te rn e . — 12. b u c c in a te u r . — 13. a p o n é v ro s e
b u m u a to - p h a r y n g ie n n e . — 14, c r ic o 't h y r o ï d ie n .
phique.

3° Muqueuse pharyngée. — L a muqueuse du p h a ry n x nous présente, à l'e ta t

n o rm a l, une c o lo ra tio n rosée ou même franchem ent rougeâtre ; elle est lu b rifié e
par un mucus visqueux très adhérent. A l ’é ta t pathologique, elle est d 'u n rouge
plus ou m oins violacé, sèche parfois et comme vernissée (m al de B rig h t, d ia b è te ),
couverte dans d ’autres cas d ’ un e n d u it ja u n â tre p u ru le n t.
Revêtue par un é p ith é liu m â cils v ib ru tile s sur le n a so -p h a ryn x (lequel, on le
sait, est exclusivem ent destiné â la re spiration), elle se tro u v e tapissée, ’dans to u t
le reste de son étendue, d ’ un é p ith é liu m p a vim e n teu x. Epaisse et adhéren te au
n iveau du rh in o -p h a ry n x , elle est plus mince dans les autres p a rtie s d u c o n d u it
pharyngien.
La muqueuse pharyngée renferm e, d a m to u te sa h a u te u r, un grand nom bre de
»x / ' r —»

32'# TÊTE

inverse : l'inférieur, qui est le plus superficiel, recouvre en partie le moyen,

qui se trouve placé en avant de lui ; le moyen, à son tour, recouvre en parti* le
supérieur, qui est le plus profond des trois. Insérés en arrière sur la ligne axiale
de l ’aponévrose, les constricteurs du pharynx viennent se fixer, en avant, sur les

Fig. 233.
Le p harynx buccal, vu su r une coupe horizontale de la tète (sujet congelé,
segment supérieur de In coupe).
L a o ch ii* n 'ta l pas a l l u m e n t horizontale ; cil» rem onte un |>eii plus lm u t su r le côté franche oh elle Intén ■ o i
b ifu rc a tio n de U carotide 'b ifu rc a tio n retardée, signalons lo en passant), que sur le côté droit, où e lle Intéresse la <
tid e prim itive.
I, trotsléipe vertèbre oervlcalo. — 2. ca ro tid e In te rn e . — 3. carotide externo, avec. 3 \ o rig in e <le la t h y r o ld u m .
Miporieure. — 4. p b eunu «*8triq uc. — 6 sym pathique. — B. nrtère vertébrale. — 7. Jugulaire Interne . — 8. hypogl -o
e l origine de aa branche d tv re n d a iitc . — 0, artère faciale — 10, sp in a l. — 11. diga striqu e. — 12, «tylo -hyoïdieu
13. (>arotide. — 14. ptérygoblieu Interne. — 15. in ylo -h yo M le n . — 16. glande soiis-m & xillalro . — 17, m a x illa ire Inférieur,
arefi, nné t u niveau de l'angle k gauche, un peu au-<ta*ms de c e t angle k d ro ite . — 18. massé te r. — 10. canal dem nirc
i n c , da m son Intérieur, les vaim w m x et nerfs d e n ta irm Inférieure. — 20. n e rf lin g u a l. — 21. langue. — 22. cavité bue
caJe. — 23. pharynx buccal. — 24. co n stricte u r moyen du p h a ryn x. — 26. stylo -p h a ryn g ie n . — 20. muscles préverte
braux. — 27. carotide p rim itiv e . — 28. sterno-cléido-m astoïdien. — 29. artère th yro ïd ie n n e supérieure. — 80. artere
linguale. — 31, digastrique e t sty lo -h yo ld le n . — 32. ga nglion ly m p h a tiq u e . — 33, glande sub lin gua le . — 31.
canal de W arthou. — 35. troisième ne rf cervical.

diver» point» fibreux ou cartilagineux, qui donnent insertion à l ’aponévrose sous-

jacente. 4
Nous avons vu plus haut (p. 322) que les dernières fibres du constricteur infé
rieur formaient autour de la partie terminale du pharynx une sorte de sphincter
qui délim itait nettement, sur Je vivant, le pharynx de l ’cesophnge (bouche de l'œso-
phagr).
 R ÉG IO N S PROFONDES DE L A FACE 325

P) Les muscles élévateurs, ainsi appelés parce q u ’ ils élèvent 1? p h a ry n x , sont au

n o m b re de d e u x le pharyngo -staphylin et le stylo-pharyngien. Le p re m ie r, q u i fa it
égalem ent p a rtie d u v o ile du palais, s’ étend de la p a rtie postérieure d u vo ile à la
p a rtie m o yenne de l ’ aponévrose pharyngienne. Le second, p a rti de la base de l ’ apo­
physe s ty lo ïd e , se p o rte o b liq u e m e n t en bas et
en dedans, s’ engage e ntre le co n stric te u r supé­
rie u r e t lé c o n s tric te u r m oyen et se term ine
au-dessous de ce d e rn ie r muscle, en fo rm a n t
u n p e tit é v e n ta il, d o n t les fibres s’ insèrent à
la fois à l ’ aponévrose pharyngienne, au bord
e xte rn e de l ’ é p ig lo tte et au bord postérieur du
c a rtila g e th y ro ïd e .
y ) E nvisagés dans leur ensemble, les d iffé ­
re n ts m uscles que nous venons de décrire, f o r ­
m e n t a u to u r du p h a ry n x une couche continue,
m ais d ’ une fa ib le épaisseur. Ils peuvent être
paralyses, e t to u jo u rs le u r paralysie se tro u ve
associée à celle du v o ile 'd u palais (d ip h té rie ,
paralysies p a r lésions bulbaires). E ta n t donné le
rô le q u ’ils jo u e n t dans la d é g lu titio n , on conçoit
que lo rs q u ’ ils ne fo n c tio n n e n t plus, la d é g lu ti­
tio n . celle des liq u id e s s u rto u t, soit fo rte m e n t GJL
com p ro m ise : on v o it en pare il cas les liquidas F ig . 23 i.
re flu e r p a r les fosses nasales et, d ’ a utre p a rt, Les muscles du pharynx, vus latéra
lem ent (côt* droit) (T ).
p é n é tre r dans le la ry n x et les bronches. — Vu
La branch© montant© du m a xilla ire Inférieu r
lieu d ’ être paralysés, les muscles du p h a ryn x a été réséquée au niveau du son union avec le
corps de l'os. l a couche superficielle dea muscles
p e u v e n t ê tre a tte in ts de co n tra c tu re , de spas­ de la région a été également enlevée.
mes. C e tte c o n tra c tu re , q u i m ot obstacle à la A . arcade zygom atique. — B . cavité glénoMe.
— C. apophyse maetolde. — D. con duit a u d itif
p é n é tra tio n des a lim e n ts solides ou liquides externe. — E . tubérosité du m a xilla ire supérieur.
— F. apophyse ptérygolde. — Ci. apophyse sty
dans l ’ œ sophage, s’ observe dans le tétanos lolde. — EL m a xilla ire Inférieur. — I. » hyoïde.
e t s u r to u t dans la rage, où elle est constante — R. cartilage th y ro l le. — I.. œsophage. — M.
trachée artère.
e t si intense, q u ’ elle a fa it donner ù cette m a­ • 1. constricteur supérieur du p h a ryn x. — 2.
coustrirteur moyeu. — 3, con stricteu r Inférieur
lad ie le n o m d'hydrophobie. E lle s’observe — 4. aponévrose pharyngienne. — 5. atylo-
pharyogien. — fi, stylo-hyoïdien profond (anor­
encore dans l ’ h y s té rie , où elle peut sim u le r un m ali et ligam ent stylp-hyohlie n. — 7. s ty lo -
rétré cisse m e n t o rganiqu e. O a la rencontre, gluee. — 8. hyo-gloæo. — 0. m ylo-hyoïdien. —
10 , péristaphylin ex teme. — 11. p é riste p h ylln
e n fin , dans la p h a ry n g ite ch ro n iq u e h y p e rtro ­ interne. — l ‘i , buccinateur. — 13. a p o n é rru »
buccinato-pharyugienne. — 14. crtco -th yro ïd ie n .
p h iq u e .

3° M uqueuse pharyngée. — La m uqueuso du p h a ry n x nous présente, à l ’ é ta t

n o rm a l, une c o lo ra tio n rosée ou même franchem ent rougeâtre ; elle est lu b rifié e
p a r un m ucus v is q u e u x très a d héren t. A l ’ é ta t p a th o lo g iq u e , elle est d ’ u n ro u g e
plus ou m o in s vio la cé , sèche p a rfo is e t comme vernissée (m a l de B r ig h t, d ia b è te ),
co u v e rte dans d ’ autres cas d ’ un e n d u it ja u n â tre p u ru le n t.
R evêtue p a r u n é p ith é liu m i\ cils v ib ra tile s sur le n a s o -p h a ry n x (le q u e l, o n le
s a it, est e x c lu s iv e m e n t destiné i\ la re s p ira tio n ), elle se tro u v e tapissée, dans to u t
le reste de son étendue, d ’ un é p ith é liu m p a v im e n te u x . Epaisse et a d h é re n te au
n iv e a u d u rh in o -p h a ry n x , elle est plus m ince dans les a u tre s p a rtie s d u c o n d u it
p h a ry n g ie n .
L a m uqueuse pharyngé e renferm e, d a m to u te sa h a u te u r, u n g ra n d nom bre de
 326 TÊTE
glandes mucipares, qui, par lour structuri, rappellent les glandes labiales. L ’inflam­
mation de ces glandes, l'hypersécrétion qui en résulte et qui oblige le malad- i
■ hemraer » et A a rAoler de la gorge » pour se débarrasser des sécrétions modifi s
dans leur quantité et dans leur qualité, ces lésions, disons-nous, caractérisent I *
affections catarrhales aiguës ou chroniques du pharynx (pharyngites). Elle e, i
tient encore dans son épaisseur un très grand nombre de follicules adénoïdes, qui
jouent dans la pathologie du pharynx et dans les infections générales à point :
départ bucco-pharyngé (rhumatisme, scarlatine, etc.), un rôle important, que n -
avons déjà signalé (vov. p. 304).
Dons ces dernières années, on a décrit- sur la muqueuse qui revêt la voût du
pharynx, en avant de la bourse de Luschka et de l’amygdale pharyngée, une pe’
masse épithéliale, A laquelle on a donné le nom d'hypophyse pharyngée (Erdiigim
1904, A iuî, 1907, C ite lli, 1910, etc.). Impaire et médiane, elle se trouve situ
dans la grande majorité des cas, immédiatement en arrière do l’articulation >[
no-vomérienne. Elle se présente ordinairement sous la forme d’un corps allongé
sens sagittal, tantôt cylindroïde, tantôt légèrement aplati, soit de haut en bas - e
d’un côté à l’autre. Ses dimensions, sa longueur surtout, sont très variable-
longueur est, en moyenne, de 2 à 5 millimètres ; sa largeur, de 1 à 3 millimèii
son épaisseur de un quart de millimètre à un demi-millimètre. Morphologiquern-1
l’hypophyse pharyngée a la mémo origine et sans doute aussi la même signifie r
que l’hypophyse cérébrale ou crânienne, qui occupe la sello turcique : elle ivpi
sente l'extrémité inférieure du pédicule hypophysaire de l’embryon, laquelle, au ;
de disparaître par atrophie régressive, s’organise en un véritable corps glandul
Sa structure est également la même que celle de l’hypophyse cérébrale et il est p
bable qu'elle a la même fonction. Il parait, en tout cas, rationnel de penser,
lorsque l'hypophyse cérébrale est envahie par un processus pathologique destru<
l'hypophyse pharyngée peut suppléer jusqu’à un certain point l’hypophyse
et, de ce fait, retarder l’apparition des symptômes qui traduisent l’insuffis
hypophysaire (voy. p. 155).
La muqueuse du pharynx peut être lc.siège de tumeurs malignes (épithélium
On y observe encore des ulcérations graves (d’origine traumatique, syphiliti
typhoïdique, tuberculeuse ou gangréneuse), laissant après elles des cicatrices :
en déformant et rétrécissant la cavité pharyngienne, entraînent une gêne plu u
moins accusée de la respiration, de la déglutition et de la phonation.

5° — V a is s e a u x et nerfs

1° Artères. — Le pharynx reçoit la plus grande partie de ses artères de la pha­

ryngienne inférieure, branche de la carotide externe. Accessoirement,, la pterygo­
palatine, la palatine inférieure et la thyroïdienne supérieure, lui fournissent quelques
rameaux.
2° Veines. — Los veines, émanées do la muqueuse et de la musculeuse, vont se
jeter, à différentes hauteurs, dans la jugulaire interne. Les veines de la muqueuse
prennent un développement exagéré dans les affections chroniques du pharynx et
forment, A la surface de la membrane, des varicosités nettement visibles à l’examen
clinique. Elles se rompent, assez fréquemment, à la suite des efforts de toux que
font les sujets atteints de pharyngite pour se débarrasser des sécrétions pharyn­
gées : elles donnent alors naissance à des hémorrhagies, qui simulent de petites hémop­
tysies inquiétant fort les malades ( B o t e y ) .
 RÉGIONS PROFONDES DE LA FACE ^27
3° Lymphatiques. — La muqueuse du pharynx <-l très rich* • n li- -u lvm pln de.
Elle renferm e, comme nous l ’avons d it plus haut, de très nom breux follicules adé­
noïdes. Q uant à ses vaisseaux lym phatiques, ils se rendent : 1° «eux île la port n
nasale du p h a ryn x, aux ganglions rétro-pharyngiens précédemment décrits
p. 309) ; 2° ceux des portions buccale . t laryngienne, à cinq ou six ganglions caro­
tidiens situés au-dessous du ventre postérieur du digustriqu. . L ’engorg' m ent de
ces ganglions so’ bservc très souvent au cours des affections du pharynx (angines

4° Nerfs. — A b stra ction faite du nerf pharyngien de B ock , qui

no-palatin envoie à la muqueuse qui avoisine l ’orifn e de la tronq , et de qu* b]
fins ram eaux que le laryngé externe et le récurrent envoient à la partit in lïrb
du p h a ryn x, les nerl s à cet organe proviennent touB du plexus pharyn­
gien, à la co n s titu tio n duquel prennent part le glosso-pharyngien,h pneumo-.q d
et le grand sym pathique. Physiologiquement, les rameaux nerveux dc-tiie i
ph a ryn x se divisent en rameaux sensitifs et rameaux moteurs :
a. Rameaux sensitifs. — La sensibilité du p h a ryn x dépend principalement u
pneumogastrique, accessoirement du glosso-phuryngien, qui innerve la muqu
au voisinage du p ilie r postérieur, et du trijumeau, qui envoi' quelqu - lié : r
le nerf pharyngien de B o ck) sur le pourtour de l ’orifice int rm d* t on •m
connaît les réflexes (nausées, vomissements), que provoque l’a tlo u i le n nt .lu ■
du palais et du pha ryn x. Ce réflexe, si gênant pour l’exploration de !
ryngienne, disparaît en certains cas : on d it alors qu’il du arynx.
Cette anesthésie peut se rencontrer associée à des troubles par 1 i qu. ioi-
la paralysie est consécutive à une p olynévrite périphériq la dip h térie par
exemple) ; elle s’observe parfois à l ’état isolé, dan- P h j-t. n -m t ut. . 1. : i .
titu e un des stigmates.

On s a il que Je pneum o-spinal reçoit parfois une anastomose le U !. un m

Heure, d o n t le n e rf o c c ip ita l d’ A rn o ld (lequel tie n t sous <.i d é p e n d a n t I . sen- tu li i • ... I.i r „. i
pitalc) n ’est que le prolongem ent. D ’après H . V in c s s t (1904), astom otiques, lo rs q u 'il
existen t, accom pagneraient le n e rf pha ryng ien e t se d is lrib u e r i u nt au ph u vnx \ «Vxpl |u.
violentes douleurs quo certains sujets a tte in ts d ’angine . i.'U s m i, spcnt.iném eut et à l.< ; c ^
niveau de la p a rtie supérieure de la nuque.

b. Rameaux moteurs. — La m o tricité du pharynx est sous la dépendant d

glosso-pharyngien, qui innerve le pharyngo-staphyliu et, surtout, du / neumn-s.l
qui innerve tous les constricteurs. Rappelons, à ce propos, que le pneumo-spinal
donne également des filets au voile du palais et aux muscles du la rynx et qu- -a
lésion, lorsqu’elle porte au-dessus du point d ’où naissent 1>s nerfs pharyngiens -•
tra d u it par une hémi-paralysie du la rynx associée à une hémi-paralysie du
du palais et du p harynx (syndrome d'Avellis). Ajoutons que les paralysies du pliai \
peuvent encore reconnaître pour cause, non seulement une h sion des nerfs m x
mêmes, mais aussi une lésion p ortant sur leurs noyaux bulbaires ou sur leurs centr» -
corticaux.

6° — E x p lo r a tio n et votes d ’ accès

Au p oint de vue de l ’exploration, il faut distinguer le pharynx buccal du pharxnx

nasal et du p harynx laryngien. Le premier, seul, est explorable directem ent par
la vue sans le secours d ’instrum ents spéciaux : il suffit, le sujet aya n t la bouche
largement ouverte et bien exposée la lumière, d ’abaisser le dos de la langue avec
 .128 TÊTE

un abaisse-langue, une slapule, un manche de cuiller, etc. Au contraire, pour exa­

miner l’arrière-cavité des fosses nasales ou bien le pharynx laryngien, pour exa­
miner même certaiens parties du pharynx buccal, l’amygdale linguale notamment,
il faut avoir recours à des
procédés spéciaux, que nous
décrirons à propos de l ’ex­
ploration des fosses nasales et
du larynx, savoir : la r lii-
noscopic postérieure pour le
rhino-pharynx, la l.iryngos-
copie pour le laryngo-pharynx
(fig. 235, a).
Grâce aux moyens d ’examen
précités, la cavité pharyn­
gienne est directement acces­
sible au chirurgien, dans toutes
ses parties, par les voies natu­
relles. Mais si cette voie est
suffisante d ’ordinaire pour les
interventions que nécessitent
les alîections bénignes du p h a ­
rynx, il n'en est pas de mène
lorsqu’il s’agit d ’alTections ma­
lignes et en particulier de can
cer. Il faut, en pareil cas, qu
le chirurgien a it un accès la rg
sur la région pour p o u v o ir
pratiquer une extirpation coin
plète des lésions : il doit a v o ir
recours aux voies artificielle-.
Fig. Sdo.
Schéma des divisions topographiques de la langue et des Les voies a rtific ie lle s d o n ­
voies d'accès sur cet organe et le phnrynx ! coupe médio- nant dans la cavité p h a ry n ­
sugiltnle de la tête, la bouche étant ouvorte.
gienne un jo u r plus grand que
l a portion mobile de la langue est en rouje, la p ortion fixe en Men.
I. «esmfnt buccal tic la portion mobile de la lanirue (en n u n e lo n e 1). —
les voies naturelles sont :
?, «arment pharyngien de cette même portion mobile (eu rouae cla ir). — 3. a) P o u r le n a so -p h a ryn x, la
portion lire de la langue le» U n i ) . — 4, foramen ctrcum. — 5, m a xillaire
Inferieur. — 6. voûte palatine — 7, pharynx. — 8. épiglotte. — 0. fosse voie palatine (division du voile
naaalr droite. — 10. os byofde.
n . m lrulr laryngoscoplouo en place pour explorer le laryngO 'pharynx e t
du palais ou résection de la
l'auiygdale linguale. — b. marche nue suivent liai rayons lum ineux p ou r voûte palatine, N ê la t o n ) , la
aller M s tre r le segment pharyngien d'une p art, pour a rriv e r A l'txrtl de
l’observateur d'autre p a rt.— e vole d'nceès lia n sm a xlljo lrc «ur la langue. — voie nasale (résection et abais­
d. vole it'aeeèa sus-hyoïdienne. — e, vole d'ocrCs trànshyoldienne sur lo
pharynx. — f , vole d'ooefs naturelle, par la cavité burc ile sement temporaire du nez
( O l u e r ) , la voie faciale (résec­
tion temporaire ou permanente du maxillaire supérieur, S y.m e) ;
3) Pour Toro-pharynx et le laryngo-pharynx, les diverses pharyngotomies laté­
rales avec ou sans résection de la branche de la mâchoire inférieure (p. 305), la pha­
ryngotomie médiane sus-hyoïdienne avec section de la mâchoire sur la ligne médiane
(Séiiileau) et la pharyngotomie trànshyoldienne de V a l l a s (fig. 235, e) avec simple
section de l’os hyoïde nu résection de cet os (L a ta u je t),
 C H A P IT R E I I I

APPAREILS DES SENS

De nos cinq appareils sensoriels, quatre occupent la tête : l’appareil de l ’audi­

tion, l ’appareil de la vision, l’appareil de l’olfaction et l’appareil du goût. Le pre­
mier se trouve situé, presque tout entier, dans l’épaisseur de la paroi crânienne ;
le second occupe une cavité intermédiaire au crâne et à la face ; les deux autres
appartiennent manifestement au massif facial.
Chacun d’eux est essentiellement constitué par um‘ membrane fine et délicate où
se trouvent, le plus souvent au sein de cellules épithéliales hautement différenciées
(cellules sensorielles), les ramifications terminales des nerfs sensoriels : ce sont le
labyrinthe membraneux pour le sens de l'ouïe, la rétine pour la vue, la p itu ita ire pour
l’odorat, la muqueuse linguule pour le goût. A ces membranes sensorielles, qui sont
les parties essentielles des organes des sens, s’ajoutent, à titre d'annexes, un certain
nombre de formations, d’importance moindre, qui ont pour attribution, suivant
les cas, de protéger les membranes précitées, de faciliter l’arrivée à leur surface
du stim ulant qui doit mettre leur excitabilité en jeu. de favoriser l’action dê ce sti­
m ulant, soit en le renforçant, soit en augmentant sa durée, etc. Ces formations
secondaires deviennent ainsi de véritables appareils de perfectionnement.
Nous étudierons les appareils sensoriel' de la tête, en allant de haut en bas et
dans l ’ordre même où nous les avons énumérés plus haut :
- 1° L 'appareil de l'audition ;
2° L'appareil de la vision ;
3° L'appareil de l'olfaction ;
4° L'appareil du goût.

A R T IC L E P R E M IE R

A P P A R E IL DE L ’A U D IT IO N

L'appareil de l’audition est destiné à nous faire percevoir les sons, avec leurs
«araqtèrcs variables d’intensité, de hauteur et de timbre. Envisagé sur une coupe
vertico-transversale (fig. 236), il se montre constitué par trois segments juxtaposés
qui sont, en allant de dehors en dedans : 1° Voreille externe; 2° Yoreille moyenne ;
3° l 'oreille interne. Chacun do ces segments a une situation, une physiologie, une
pathologie, enfin une chirurgie opératoire différentes.
L ’oreille externe, par sa forme, par ses rapports immédiats avec l ’atmosphère, est
Vorgane récepteur du son ; sa pathologie est simple, son exploration des plus faciles. —
L ’oreille moyenne, par l’intermédiaire de la membrane du tympan, des osselets
et de la fenêtre ovale, transmet les sons recueillis par l’oreille externe à l ’oreiMe
interne ; elle est donc l’orga/ir transmetteur du son. Creusée sur la face inféro-externe
du temporal, elle est assez facilement
accessible au chirurgien ; sa patholo­
gie est variée et complexe. — L ’oreille
interne est l’organe percepteur du son.
Profondément située dans l ’ épaisseur
du rocher, elle est presque inaccessible.
Sa pathologie est encore incomplète­
ment connue.
Une lésion de l’ un quelconque des
trois segments précités est susceptible
de déterminer la surdité. Mais il est
facile de prévoir que le pronostic sera
d’autant plus grave que la lésion sié­
gera plus profondément, l’ organe int
ressô ayant un rôle plus im portant . t
étant plus difficile à explorer et à abor-
der. C’est ainsi que la surdité prov -
A
quée par un bouchon de cérumen placé
Fig. 236. dans le conduit a uditif, c’ est-à-dire
Coupe wriico-iruusversalo de l'appareil auditif, dons l’organe de réception, est essen-
pour M ontrer ses ,rois Porllons (*•)• tiellement curable ; par contre, un»
_in. «itérer
fl/oreille »- - i( i\ )v«*t
I colorée m
mi «unie.
Il* Corellis
1
'/imIIlu ninronitA
moyenne „
un tn r-mtf. roniiic iui*nie ici tu wno o tite in te rn e la b y rin th iq u e , qui affecte
i. t»viiian de roreiii*. — s. conduit imiiui «ten». — l ’a p pareil de p e rc e p tio n , d é te rm in e une
S. m auln ne du Uru<|>u> — *. cal»o du t n n r u i avec In r , 1 *
chaîna d n unelrU — V «etico d'entrée de* cavUij nias- Surdité le plus SOUVent lUCUrable.
toldlmmu. — n. trompe d'Euttarhe. altuee iu r un plan .. . .
Nous étudierons séparément, dans
inU ncur I orlul <U la «oui*. — 7. oreille m unie. — 8.
fecélri orale. — 0. fri.clre ronde — 10, conduit auditif
b. terne. l’appareil de l’audition : 1° Yoreille
externe; 2° la membrane du tympan,
qui sépare l’oreille externe de l’oreille moyenne ; 3° Yoreille moyenne 4° Yoreille
interne.

î 1- O R EILLE EXTERNE

L'oreille e x t e r n e , à son tour, comprend deux parties : 1° une partie externe, expan­
sion lamelleuse plus ou moins évasée en forme de cornet, le pavillon ; 2° une part ie
interne, qui fait suite à la précédente et nffecte la forme d’un canal, le conduit axulitif •
externe. ~ •' -

A ) — PAVILLON

Le pnvil on do l’oreille est situé sur les parties latérales do la tête, en arrière de
l’nrtirulntion temporo-niaxilloire, en avant do l’apophyse mastoïde, dont il recouvre
la partie antérieure, c'est-à-dire lo segment chirurgical (p. 62). 11 se trouve compris

sourcils, et dont l’autre, l’inférieure, passerait un peu au-dessous de la sous-i loi

son. Libre par son tiers postérieur, il est solidement fixé à la tête par son tiers ante
rieur : il se continue à ce niveau, sans ligne de démarcation bien nette, avec lo oon
duit a uditif externe. Son mode d’implantation, comme d’ailleurs ses dimensions
 APPAR EIL RE L’AUDITION nsi
et sa configuration, sont (les plus variables. Entre les oreilles qui s’appliquent s u r
la paroi crânienne et celles qui s’en écartent en formant un angle de 9 0 ° et même
davantage (oreiljlc en anse), se trouvent toutes les ilispn
silions intermédiaires. D ’ordinaire, l’angle d'écart ment
(angle céphalo-auriculaire, T e s t u t ), mesure de 2 0 à 3 0 ° .

1° Conformation extérieure. — Le pavillon de l’oreille

revêt la forme d’ un ovale à grand axe à peu près vertical
et à grosse extrém ité .dirigée en haut. 11 présente, sur Tune
et l’autre de ses faces, un grand nombre de saillies et de
'dépressions qui lu i donnent un aspi t fort irrégulier <t
caractéristique. Nous ne ferons ici que les mentionner
(voy. Anatomic descriptive). O sont (fig. 237) : 1° à la
partie moyenne, une excavation profonde, la conqu■ ;
2° tout autour d’elle et la délimitant, Yhélix ou bordure Fig. 237.
du pavillon, à peine marqué parfois (oreille plate, non Pavillon de l ’oreille
bordée), qui se bifurqm pour circonscrir la fosse navi- (tuce externe) (T.).
culaire ; 3° le tragus, qui forme un opercule mobile au- S’.1,gouttière
hélix. — J. antbcllx. — i .
do l’hélix. — 4. fos­
devant de l ’entrée du conduit auditif et qui constitue un sette de l’onthéllx ou fossette
triangulaire. — â. tragus. — 0
repère utilisé pour pratiquer certaines opérations sur la antluacus. — 7. cavité Je la
connue. — s, lohule.
face ou le crim e; 4° enfin Yantitragus, qui. comne smi
nom l ’indique, se dresse en face du tragus. Le pavillon st
termine en bas, par une formation molle et ûaccide, le lobule de Ton illt
quemment déformé par les ornements
l’habitude d’y suspendre.
11 n’est pas rare de vo ir le pa­
villon de l'oreille présenter des
ano m alies <lc fo rm e ou même de
véritables d iffo rm ité s :
a) Les a n o m a lie s de fo rm e sont
considérées comme des stigmates
physiques de dégénérescence ;
olles constituent même souvent,
chez les dégénérés supérieurs, la
seule m alform ation constatable
(G. B a lle t ). A ce litre , olles sont
donc intéressantos A connaître.
Parmi les principales anomalies
nous signalerons (flg. 238) :
1 ° los grandes oreilles détachées
de la tête (o re ille s en anse) ;
2 ° l ’absence do l ’ourlet de l'hélix

( oreille plate ) ; 3° le développem ent

exagéré d u tu b e rcu le de D a rw in
(on sait que sous le terino do tu ­
bercule do D arw in on désigne un
renflomont mousse que présente
l ’hélix, A l’ union do sa portion
horizontnlo avoc la portion des­
cendante) ; 4° lo p ro lo n g e m e n t de Fis. 233
la racine de l'h é lix ju s q u 'il l'a n - A uom allM île tonne Au p a v illo n (d'après t iM m o n l.
thélix, d’où résulte la division A, déroulement de l ’hélix. — U. tubercule do D a rw in . — O, tubercula de
D a rw in et oreille ilm lesque. — D, lohule adhérent. — B, nu l ne ils l'M It x reioi-
do la conque en deux cavités gnant l'nnthèUx. — F, racine do l'h é lix re jo lg na ut ra n titm g u s .
secondaires (Feivê et H u e t) ; 5°
l'afropAie ou la d is p a ritio n du lobule (M onta) ; 6 ° {'adhérence de ce même lo b u le , otc., etc.
ft) Los diffo rm ités no sont pas très rares. Elles sont congénitales ou acquises. — Los m alform ati •
congénitales sont souvent héréditaires ; elles coincident parfois avec d'autres malformations de la face
332 TÊTE
le bec-do-lièvro en p a rtic u lie r, ce qui s'explique si l ’on sc rappelle que l ’o rcillo externe se développe
a u to u r de la première fente branchinle et aux dépens du prem ier et du deuxième arc b ra n c h ia l. Ces
d iffo rm ité s sont duos, soit è un a rrêt, soit, nu contraire, à un excès do développem ent. C'est ainsi que le
p a v illo n p ou t manquer, ce qui est exceptionnel, ou, ce qui est plus fréquent, être-représenté par un ou
plusieurs bourrelets plus ou moins irréguliers Dans d 'autres cn s.il est h y p e rtro p h ié ,s o it dans sa to ta lité
(on a pu v o ir des oreilles longues de 12 centim ètres), so it dans une de ses parties, le lobule en p a rtic u lie r.
Ces dernières m alform a tio n s peuvent être, dans une certaine mesure, corrigées p a r le ch iru rg ie n . - -
Los m a lf o r m a t io n s a cq u is e s résultent d ’ une perte de substance (coups de couteau, morsuros), de cicai trices
vicieuses (brûlures), de la présence de tum ours (kystes, fibromes du lobule, chéloïdes, etc.).

2° Constitution anatomique. — Le pavillon est essentiellement constitué par un

repli cutané, qu'un fibro-cartilage, disposé dans son épaisseur, m aintient plus ou
moins rigide. Nous trouvons, en allant de la surface vers la profondeur : 1° la peau ;
2° le tissu cellulaire sous-cutané ; 3° le fibro cartilage.

A . P e a u . — La peau est très fine, mince, douce au toucher. Elle s’ étale régulière­
ment sur les deux faces du cartilage (sauf en arrière, où elle se réfléchit bientôt pour
se continuer* avec la peau de la région mastoïdienne) et en reproduit fidèlement
toutes les irrégularités. En bas, elle le déborde et constitue, en s’adossant à elle-
même. le lobule : de là, la mobilité et la flaccidité que nous otTre cette portion infé
rii-ure de l ’oreille.
Elle présente de nombreux poils, mais ces poils restent rudimentaires et à l ’état
d^ duvet, à l ’exception de ceux qui se développent sur la face interne du tragus
(barlula hirci) et qui atteignent parfois, chez le vieillard surtout, une longueur
considérable.
On y trouve encore des glundes sébacées et un petit nombre de glandes sudori-
parcs. La peau du pavillon,'on le sait, est un des sièges d’élection de l ’eczéma, de
l’impétigo, des engelures.
B. Tissu c e l l u l a i r e s o u s - c u t a n é . — Le tissu cellulaire sous-cutané n’existe
pas, en tant que couche distincte, sur la face externe du pavillon. En ce point, en
efT«*t, la peau adhère intimement au périchondre, ce qui explique la douleur vive
que provoquent les abcès qui se développent à ce niveau. Sur sa face interne, au
contraire, il est. relativement lèche et renferme çà et lé quelques pelotons graisseux ;
il se laisse in filtre r par la sérosité et peut devenir le siège de l ’œdème.

C. C a r t i l a g e . — C’est une ln r •* mince et élastique, entourée d’ un périchondre

épais, occupant toute l’étendue du pavillon à l ’exception du lobule qui, nous le
répétons, esL constitué par un simple repli cutané, Il reproduit fidèlement loutos les
saillies et dépressions que nous avons signalées sur le pavillon. Son élasticité est
telle qu’il ne se fracture jam ais; mais il peut se déchirer. 11 subit chez le vieillard
une dégénérescence particulière (état sénile), qui se manifeste par des points de ram ol­
lissement et par la form ation do petites cavités remplies do liquide visqueux. Ce
trouble trophique, que l’on observerait également, d’après certains auteurs, au
cours de quelques maladies cérébrales ni surtout chez les aliénés, ne sérail pas sans
influence sur 1a production de l’othématomc spontané, tumeur sanguine qui so déve­
loppe sur la face externe du pavillon, entre le périchondre et le cartilage.
Les divers plis du fihro-eartilago auriculaire sont reliés entre eux pur des trous­
seaux fibreux qui constituent les ligaments intrinsèques du pavillon. Deux autres
ligaments, dits ligaments extrinsèques, attachent le cartilage et, par suite, le pavillon
ù l'aponévrose du muscle temporal et au tubercule zygomatique d’une part, ù la
base de la mastoïde et à la paroi postérieure du conduit a u d itif d’autre part.
Enfin, de lout petits muscles, divisés en muscles intrinsèques et extrinsèques
 A P P A R E IL DE L’A U D IT IO N 333

comme Iss ligaments, c l comme eux confondus avec le périchondre, sont destin' s
à le mouvoir. Ce sont : 1° pour les muscles <xirinsèques, Yauriculaire antérieur,
Yauriculaire postérieur et Yauriculaire supérieur ; 2° pour les muscles intrinsèques,
le grand muscle de. Yhélix, le petit muscle de l'hélix, le muscle du tragus, le muscle
de Panlitragus, le m u scle transverse et le muscle oblique. Est-il besoin de rappeler
que ces muscles sont absolument atrophiés chez l’hommi ’ont aucune
importance ?

3° Vaisseaux et nerfs. — a) Les artères destinées au pavillon de l’oreille (fig. 239 et

240) proviennent de la temporale superficielle (auriculaires antérieures) et, surtout,
de l’auriculaire postérieure. Les rameaux venus de ce dernier tronc perforent, en
trois endroits (artères perforantes), la lame cartilagineuse, pour venir irriguer la
face externe du pavillon : c’est à une déchirure île la perforante supérieure, sous
l’influence d’un traumatisme gifle) que serait dû, d’après certains

Fig. 239. Fil'.. 240.

Artères du p a v illo n , vues su r la face externe Artères du pavillon, vues sur la face, in terna
(oreille en positio n normale) (T .). (pavillon t'rigné en avant) (T .):
1, arléro temporale s turiculftlret ^antéi luriculalit | itèi
•Tfc 4. 4’, 4", ses t e l es au pavillon. — 6, ~ 7* tranche
dcstloto h la région maftolrilenne. - 8, artéro transversale tie la face. t». terni rule pn'f n « moyenne. - lu. unu u
orbitaire. — 11, artéro frontale. — 12, artéro parietale. 13, muscle auricuhvlni luntcrieur. - H. apophyse n o ’ i
— 16, carotlrio externe. — in . maxillaire Interne.

auteurs, Yothérnatonie traumatique. La vascularisation du pavillon est particuliéi

mont riche, aussi les troubles de la circulation s'y manifestent-ils très nettem ent
par un changement do sa coloration : il est de connaissance vulgaire que l’oreille
est rouge violaoè chez les sujets dits apoplectiques ou sanguins, qu’elle est au '>n
traire blancho, cireuse, chez les malades anémiques et, en particulier, chez les jeunes
filles atteintes do chlorose. Grâce ù cette richesse vasculaire, il est possible d’obtenir
par la suture la réunion de segments plus ou moins volumineux, incomplètement
ou mémo complètement détachés du reste de l’organe.
p) Les veines, divisées en auriculaires antérieures et auriculaires postérieures, se
jettent : les premières dans lu veine temporale superficielle et, par elle, dans la veine
jugulaire externe ; les autres, en partie dans la jugulaire externe également, en
partie aussi clans la veine mastoïdienne.
Y) L os lymphatiques de la lace externe du pavillon (lig. 241) vont : les antérieurs,
au ganglion préauriculaire ou prétragion ; les postérieurs, aux ganglions mastoi-
di* ns : les inférieurs, aux ganglions parotidiens. C’est également à ces deux derniers
groupes ganglionnaires qu’aboutissent les lym phatiques de la face interne (flg. 242) :
les supérieurs se rendent plus spécialement aux ganglions mastoïdiens ; les infé­
rieurs (lym phatiques du lobule), aux ganglions parotidiens postérieurs. Comme on
le v o it, une lésion du pavillon de l ’oreille pourra avoir un retentissement ganglion­
naire bien différent, suivant qu’elle siège sur la face interne, ou sur la face externe

F ig . 241. Fig. 242.

Lymphatique* du pavillon, vus par la tace
externe (d’après Sa p p e y ) (T .j,
1. 1. deux troncs provenant du réseau de la conque et
du cund uli a u d itif externe. — 2, Enaction préauneulalrc,
— S, S, Ironcules provenant de la e t vue do l'o n th é lix et
de la partie nutérteurc de l'h é lix . — 4. 4. 4. lym phatiques
ix u lé n tu r* . contournant la circonférence pour m ener la
tace Interne. — 6, 6, 6, lym phatiques du lobule.
Lymphatiques du pavillon, vus sur la face
interne (d’aprè; S a p p e y ) (T.).
1. 1, Lymphatiques naissant de l'e x tré m ité supérieure
du pavillon — 2. 2. vals*caux provenant do In face
externe. — 3, 3. doux « a n illu n * maatoMlens. — 4. 4.
lym phatiques du lobule provenant en annule partie de
la face externe. — 6. 5. 5. trois ganiclione parotidiens dans
losquels te term inent les lym phatiques du lobule.

de l ’ organe ou bien encore sur le lobule. C’est un détail à ne pas o u blier en clinique.
8) Les nerfs sont de deux sortes : moteurs e t sensitifs. Les premiers, destinés aux
muscles intrinsèques du p a villo n , proviennent du facial. Les seconds, destinés aux
téguments, émanent, en partie de l ’auriculo-tem poral (branche du m a x illa ire in fé ­
rieur). en partie de la branche auriculaire du plexus cervical superficiel.

It) — CONDUIT A U D IT IF EX TE R N E

Le conduit a u d itif externe fa it suite à la cavité de la conque. Il sc term ine, en

dedans, par la membrane du tym p a n que, en raison de son im portance, nous décri­
rons dans un paragraphe spécial. 11 comprend, on le sait, deux parties bien distinctes :
une partie externe, fibro -carlila gin eu se ; une partie interne, osseuse. Nous étudie­
rons successivement : 1° sa con fig u ra tio n extérieure ; 2° ses p a rois ; 3° ses extrémités ;
4° sa structure; 5° ses vaisseaux et nerfs.

1° Configuration extérieure. — Envisagé au p o in t do vue de su configuration

extérieure, le conduit a u d itif nous offre à considérer sa direction, sa forme, sa lo n ­
gueur, son calibre.
a. Direction. — Le conduit a u d itif, dans son ensemblo, se porte horizontalem ent
de dehors en dedans et un peu d’arrière en a va n t ; son axe CBt orient é dans le même
sens, ou presquo, que l'axe du rocher.
De plus, sa direction n ’est pas rectiligne, mais flexueuse, ainsi que le m o n tre n t
nettem ent les deux ooupes horizontale et frontale, représentées ci-contre. — Sur
 \

A P P A R E IL D E L ’A U D IT IO N 335

In coupe horizontale (fig. 243), n o u r 'e voyons décrire une première courbe concave
on arrrière, pu is une d e u x iè m e co u rb e d o n t la ca vité regarde en avant. De ces deux
courbes, la p re m iè re , d u e à la présence du tragus, est facilem ent corrigée en a ttira n t
en avant le tra g u s : elle est to u t à fa it négligeable en pratique. — Sur la coupe ver­
ticale (fig. 246), nous constatons que le conduit a u d itif décrit encore, en plus des
courbures précitées, une courbure à concavité inférieure, accusée su rto ut dans son
segment interne.

Ces dilTérentes flexuosités ne mettent pas obstacle, d’ordinaire x i<n de la membrane du

tympan, ear olles peuvent Otro corrigées en partie, grâce ira fibro-cartilagineuso et à la mobi­
lité du pavillon et de la portion initiale du conduit ; c'est ainsi que, en portant le pavillon en arriére, ou
supprime la courbure antérieure du conduit ; en le portant en m '-n haut, ou efface la courbure
inférieure. De là le précepte, inscrit dans tous los Traités des maladies do l'oreille, do tirer le pavillon
en haut et en arriére pour redresser lo conduit auditif et en pratiquer plus facilement l'examen (voy.
fig. 250). 11 est à remarquer que, chez certains sujets, les flex lu it auditif sont ù peino
marquées, auquel cas l’exploration de la membrane du t; ut être faite très facilement, parfois
mémo sans le secours d’un instrument s[ - ' /

b. Forme. — Le c o n d u it a u d itif externe n ’est pas régulièrem ent cylindrique : il

se présente, q u a n d on l ’ exam ine stu des < mp ir a iis v n d sous la forme d’ un
ovale ou d ’ une ellipse , dont
l’extrémité supérieure, d ’ a b o rd
verticale, s’in c lin e de p lu s en
plus en a va n t au fu r e t à m e­
sure qu’ on se ra p p ro c h e du
fond du c o n d u it. Se b a sa n t sur
cette disposition a n a to m iq u e ,
certains autours o n t conseillé
d’utiliser, dans l ’ exam en de
l’oreille, des otoscopes d o n t le
petit bout a u ra it une form e
elliptique et d ’ im p rim e r é
l’instrum ent u n m o u v e m e n t de
rotation en a v a n t au fu r e t à
mesure qu’ on l ’ enfonce dons
le conduit. T o u t ‘cela n ’ a
qu’une im p o rta n ce secondaire
en pratique, et les otoscopes à
extrémité c y lin d riq u e so n t p ré ­ Fig. 243.
Coupe horizontale du conduit a u d itif externe et du pavillon
férés par beaucoup de c h ir u r ­
(oreille droito, sogmfcnt inférieur do la coupe) (T ).
giens.
1, cavité Je ta couque se continuant en Je* ta us avec la cavité du con­
o. Longueur. — L a lo n g ue u r d u it auditif : on v o lt lic ite m e n t que ce dernier d écrit to u t d'ab ord , dons
sa partie c ite rn e , une courbe h concavité antérieure, puis. ituus sa partie
moyenne du c o n d u it, choz Interne, une courbe à concavité postérieure. - - , tragus. — 3, a ntitra»
lius. — I. hells. — 5. cattlagc du pavtllou. — 5', cartilage du conduit
l’adulte, est en ohiiTros ronds nudlU t externe. — 0, portion ilbretuse du c o n d u it. — 7. m embrane du
tym pan. — S. caisse du tym pa n. — 0. cavités maatotdlcnuca. — 10.
do 24 m illim è tre s, d o n t 8 p o u r paroi postérieure de la cavité glénolile. — i l . scissure île Glaser — l î ,
portion verticale do l'aqueduo île Kullope. — 18, tissu glandulaire du
sa portion fibro-o a rtila g in o u se cou d u lt a u d itif. — 14. cavité gléuolde.
et 16 pour sa p o rtio n osseuse. L a décile C m ontre la vole que s u it parfois l'In fe c tio n uiastoMleuue
En raison de l ’ o b liq u ité de la pour e nva hir le conduit a u d itif. — La dédie A m ontre la vole d'accès sur
le tym pa n e t la caisse par la voie naturelle ; la Héche 11.1a vole
membrane du ty m p a n , la p a ro i d'accès pot décollement du pav illo n et du con d u it c artilag ineu x.

supérieure du c o n d u it est plus

courte que les autres ; la p a ro i in fé rie u re est la plus longue. Lo dévoilem ent d u p a v il­
lon et la section du c o n d u it c a rtila g in e u x à son union aveo le c o n d u it osseux, u ti-
336 TÊTE
lises en certains cas (d’ailleurs exceptionnels) pour l ’e xtra ctio n des corps é tran­
gers très enclavés dans le conduit ou la caisse, perm ettent de raccourcir «l’ un ti rs
de sa longueur le conduit a u d itif et favorisent, de ce fa it, les manœuvres opéra­
toires. Chez l ’enfant, dont la portion osseuse du conduit, comme nous le verrons
plus loin, est à peine développée, il est possible, en em ployant ce procédé opéra­
toire. de se rapprocher encore davantage d u.fond du conduit.
d. Calibre. — Le calibre du conduit a u d itif externe n ’est pas le même chez tous
les sujets : aussi le chirurgien d o it-il avoir à sa disposition des otoscopes de dim en­
sions différentes. I l est, de plus, fort irrégulier. C’est ainsi que, d'après les mensu­
rations de B e z o l d , il varie, suivant le point, considéré, de 9 mm. OS à 8 mm. 13 poul­
ie grand diamètre et de 6 mm. 54 à 4 mm. 70 pour le p e tit diamètre.
D’après P o l it z e r , le conduit se rétrécit peu à peu à p a rtir de son o rifice e xte rn e
jusqu’ à la lim ite de son tiers in te rn e ; puis il va s’élargissant ju s q u ’ à la m em brane
tym panique. Sa partie la plus étroite, constituant ce q u ’ on est convenu d ’ appeler
YisÜime du conduit a u d itif externe, se trouve située dans la p a rtie osseuse du conduit ,
à 19 m illim ètres environ du fond de la conque.
Les affections du conduit a u d itif m odifient, d’ordinaire, son calibre norm al ; les
unes s’accompagnent d’ un élargissement manifeste, par exemple, l ’o tite scléreuse ;
d’autres, au contraire, et c’est le plus grand nombre, amènent un rétrécissement.
Ce rétrécissement est concentrique dans l’eczéma aigu ou chronique ; i l est m a rg i­
nal, la lumière du canal prenant alors la forme d ’un croissant, dans la fu ro n cu ­
lose ou dans la périostoso (exostose)
du conduit.

2° Parois. — On considère au con­

d u it a u d itif externe quatre parois,
que l ’on distingue en antérieure,
postérieure, supérieure et in fé ­
rieure :
a. P aroi antérieure. — La paroi
antérieure ou tem poro-m axillaire est
en ra p p o rt avec l ’a rtic u la tio n tem -
poro-m axilloire et, plus spéciale­
m ent, avec le condyle du m a x il­
laire inférieur. Cette saillie osseuse
répond au c o n d u it a u d itif osseux
par scs deux tiers internes, au con­
d u it cartilagineux par son tiers ex­
terne. C’est elle qui détermine la
Fig. 244. convexité que présente la paroi anté­
Rapports de lu portion incniljraneuso du conduit
a u d itif externe, vus sur une coupe sagittale dû la rieure et qui gêne parfois l ’ in tro ­
tflte p a y a n t A 1 centimètre un duduns du méat duction de l ’oloscopo ; il suffît le plus
a u d itif (sujet consul»», côté (d ro ll, segment inlorno
de In coupe).
souvent do faire o u v rir la bouche du
1, conduit ttuiliUf. Rtrec 1* et 1**, »»*ii Qt*m cartllate. — Z. punie sujet examiné pour faire disparaţi ro
IttUTM du m rn ljlr de U iiià d io tr* — S nt<ulit«|ue iiitc r -u r tliu U in . le relief qu’elle fa it dans le con d u it.
— 4 et 4*. m io v lu ltt misH'l «••uruiiiiU ttüe. — S, artère m uxlllulre
luterue — A. |iandlde — 7. p l4 riifa ld lp i crtarne — H, apophyse Nous avons insisté, dans une région
inaaloidu : a%«i* S'.tel lu If» mautnldlcmiea. — I». muade temporal —
lu, ermllle du ttfiiiim m l. — 11, arcade /> fi<miull«iut\ — 12. lo to précédente (p. 233), sur l ’im p o r-
taripom J, — 13, aiüiUivte.
tunce que présentent, au point d'­
vue olinique, les rapports de l’a rticu la tio n tem poro-m axillaire avec la paroi ante-
 A P P A R E IL D E L ’ A U D IT IO N 337

rieure d u c o n d u it a u d it if e x te rn e . N nu.s n ’ y iv v irn d n ms p.. - n i. \ ...... 1 1p 1.. 11 1 1 -

seulement q u ’ ils p e rm e tte n t de se rendre compte des ■ «I- fracturi* du * nduit
a u d itif osseux observés parfois après une chute sur le menton; cette fracture, on
le sait, s’accom pagne d ’ une olorrhagie, dont l ’origine risque d’être rapportée, à
tort, à une fra c tu re d u crâne, si on ne pratique pas soigneusemt nt I • xamen du
conduit ( L e b a il, S o n iu i n).
b. Paroi pos I .1 paroi postérieure ou mastoïdienne répond à l’apo-
physe mastolde. E lle n ’est séparée des cellules de l’apophyse que par une lamelle
de tissu compacte, dont l ’ épai- ivcnt que millimètres <t qui,
de plus, d ’après K ir c h h e ii, . d pertui vasculaires que traversei
vaisseaux a lla n t du conduit aux cello! pout-on \ iii dans les cellulites
mastoïdiennes, le pus se dévei • r
quelquefois dans le conduit idi
tif, après avoir d é tru it cette fa ib le
barrière osseuse (fig. 243, c). En
pareil cas, l ’examen du conduit
et son exploration avec le stylet
font reconnaître facilement la
source de l ’ écoulement et p e r ­
mettent de le rattacher à sa vr.do
cause.
TnôLTSCH e t W o l f f ont con­
seillé d ’a b o rd e r les cavités m a s ­
toïdiennes en e ffo n d ra n t la la­
melle osseuse en question.
Tout à fa it à son extrém ité pro­
fonde, et dans ses deux tiers
inférieurs environ, la paroi pos­
térieure du conduit a u d itif ex­
terne est en ra p p o rt avec le nerf Fig. 245.
facial (voy. p. 70), dont elle est Rapports île l’articulation temporo-maxillaire vus sur
uno coupe sagittale de la tète passant à 3 centimètres en
séparée par une couche de tissu dedans du méat et A 5 millimètres en dehors du bord
osseux, épaisse de 3 à 5 m illim è­ supériour du tympan (sujet congelé, côté droit, segment
tres et très dure (massif osseux interne de la coupe).
1, conduit aud itif aveux. — 2. apophyse mastolde. — ?, autre. —
du facial). 4, adltud ad antrum. — 6. courte branche de rouclume reposant sur le
seuil de radltuü. — 0. tete du marteau. — 7, condyle de la mâchoire.
c. P aroi supérieure. — La pa­ — 8. ménisque Intemrtlculalrv. — U et 0', synoviales «iua*ct sous*
roi supérieure ou crânienne est inénlâcalee de l'articulation delà mécholre. — 10. pterygoMieu externe.
— 11, lobe tempuml. — 12, oenrelet. — 13. a!nus lateral. — 14,
eu /a p p o r t nveo l ’étage moyen luéiüiuree. — 16. sluus pétrsux supérieur creuse dans l'épaisseur de
la tente du cervelet. — lé. parotide. — 17, 17*. artère maxillaire
do la c a v ité oranienne. Une lame Interne — 18, artère temiHimJe profunde ixwtér'eurv. — 10,
dlgnstrlnue. — 2ü, carotide externe. — 21, muscle temporal. —
osseuso de 4 ou 5 m illim ètres 22, os temporal avec 22*. cavité glenoldo.
d’épaisseur, quelquefois plus
mince, sépare sur co p oin t le conduit a u d itif des méninges. Par son intérim liaire,
l’otite e xte rn e peut, mais très exceptionnellement, comme dans un cas do T o y n b e e ,
se propager au cerveau. Dans son tiers interne surtout, quelquefois dans toute
l'étendue di si n segment osseux, elle est oreusée de véritables cellules qui s’ouvrent
dans l ’a ttiq u e (fig. 24G). Nous reviendrons plus loin (p. 362) sur cette disposition
et sur son im portance en clinique. Disons ici seulement qu’elle nous explique e n -
ment une collection purulente, limitée" d ’ordinaire à Pat tique, peut s’o uvrir dans
le conduit a u d itif sans perforer le tym pan.
A N A T O M II! T O I* OG II A l ’ I I I Q U E . ". I, 4 ” â U IT . 22
 S.18 T Pit e
d. Paroi inférieure. — La paroi inférieure ou parotidienne répond clans toute son
étendue à la loge parolidienneetse trouvoimmédiatcment on contact avec le contenu
de cette loge : la parotide et le tissu cellulaire qui l’entoure. De iù la possibilité, pour
les inflammations, do se propager du conduit à lo glande et réciproquement.
Il jst à remarquer que le conduit auditif n’est pas adhérent nu tissu glandulaire ;
car. comme nous le dirons plus loin (voy. Parotide), l’aponévrose qui revêt les parois
de la loge parotidienne fait défaut à ce niveau. Fl en résulte qu’il est possible de
décoller de la parotide la paroi inférieure du conduit auditif et d’aller, par cette voie,
jusque dans la caisse lympanique extraire des corps étrangers (balles île revolver,
par exemple), qui y sont contenus.
On a u ra it ainsi (G a n g o lp ü e ) un
accès vers la caisse et la face in fé ­
rieure du rocher, plus facile que
celui que donne le décollement du
pavillon et de la paroi postérieure
du conduit.
Près do son extrémité interne ou
profonde, la paroi inférieure du
conduit auditif s’abaisse fortement
et forme aveo le tympan incliné sur
ï'axo du conduit une dépression
(flg. 246) que l’on désigne, assez
improprement, du reste, sous le
nom de sinus du conduit auditif
externe ou encore de sinus prétym-
panique. Dans ce sinus peuvent Be
loger de petits corps étrangers, sus­
ceptibles parfois d’échapper aux
recherches, car il est difficilement
explorable.

3° Extrémités. — Les deux extré­

Coup» vi'rliru-truasversolo on frontale do l ’oreillo mités du conduit auditif se distin­
rx li ilie, passant en avant de la fenfire ovule,
omilie droite, segment posl/riniir de la coupe(T.)
guent en externe et interne.
I, h a i l , • m c I ’ racine de l'Iié llx — 2, a n l iillix — 3. fusse
a) L'extrémité externe ou super­
la tv iru la iro . — f . e n i t l i w n . — 4, coupe du lobule — d, c o u iiu r. —
7, euUeo (lu u u n d iiit e u d llif v ile n ie . — 8, cuuiio du n a rtlla a c du
ficielle, par laquello le conduit au­
la v lllu n . — 9. eoui>o d u m rU la a e du m o d u li e iid lU f. — 10, eouiie d itif externe s'ouvre dans la conque,
d r U m a rtie g la n d ulaire. — 11. coupe de l'é c a ille tem porale. — l ï .
ruupe de la p o rtlu o a sa ïu w d u c o n d u it a u d itif. — 13. m em brane est un orifice elliptique A grand
d u tym p a n — U . calase tn n p a n litu o . — 15. tlia ln e dut OHacleta.
— 18, lias* de I c lrte r dans la fenêtre ovale. — 17, u ltlq u e . diamètre vertical. Cet orifice est
d e t 5. voies que s u it l'In fe c tio n p a rtie dea ecllulcM du c o n d u it assez nettement délimité, en arriére,
iH M ir r n r a liIr le c rtn e d'u n e pa t. le c o n d u it a u d iu r d 'a u tre p a rt. —
A, vola d'acc*» sur lo t n u iin n f t la cnboo par la vole naturelle. — pur une crête mousse semi-lunaire,
f i , ro te d'&oces s u r la oilase paa^tnt entre lu paru! Inférieure du
m o d i'll e t la paruüde. bien marquée sur la figure 246.
En avant, il se continue, sans ligne
de démarcation, uveo la fnee interne du tragus.
3) L 'extrémité interne ou profonde, encore appelée extrémité-lympanique, esl cir­
culaire, mais comme nous le montre la figure 246, très obliquement coupéo sur
l'axe du conduit : une perpendiculaire abaissée de l ’angle supérieur du tympan
tombe sur la paroi inférieure du conduit, A 5 ou 6 millimètres en avant do l ’unglo
nférieur lympanique. Ce fuit, il est A poino besoin de le dire, nous explique pour-
 A P P A R E IL DE L ’A U D IT IO N 339

quoi, des quaire parois du conduit auditif, c’est la paroi inférieure qui est la plus
longue et la paroi supérieure la plus courte. L ’extrémité profonde est fermée par la
membrane du tym pan (voy. p. 341).

4° Structure. La structure du oonduil a u d itif externe rappelle celle du p a vil­

lon. Elle nous oITre à considérer : 1° un revêtement cutané ; 2° un squelette, tibro-
cartilagineux dans sa partie externe, osseux dans sa partie interne

A . R e v ê t e » CNT c u t a n é . — La peau qui i tpisse la Burface inférieur) du conduit

auditif est le prolongement
de celle qui revêt le pavil
Ion. Épaisse et résistante
dans toute l ’ étendue de la
portion fibro-cartilagincusn
(fig. 247), elle s’am incit de
plus en plus dans la portion
osseuse, sauf sur la paroi B C

supérieure, où elle conserve l'ig 217

une certaine épaisseur ; sur Trois coupe do la p o r ti'iii tih n i câ rtii laineuse du c o n d u it
tiudiUr i llu m e (T ).
la membrane du tym pan,
A, coupe yulvaut x r «le la ils uni U 6. - D. ctiupo em irru il y»
elle se trouve réduite à sa C. coupe suivant z
I. lama cartiUuÜneusw (portion Iflfè H tn in l. — Y . laine cartili\£iuetL»* (p o r­
couche épiderm ique. Elle tio n m L iritm iv). — Ü, Inctsims île S antorlui comblée par <lu U ^ u ll'jr c u i. —
ü, laine Obrca-io. — 4. peau du conduit — 5. conoho cU m tutaim . — coupe
est adhérente an plan sous- de la porliuQ ponton cure do l'o * tym p a n a l e t du In p o p liyso u u w tu ilo .
jacent : son derme, en effet,
se confond avec le périoste et surtout i I pi ihondre, d’où I doul u
que provoquent les furoncles du conduit.
La peau du conduit tu d itil |
ment dans la p o rtio n fibro-carlilagineuse, des poils rudim entaires, des glandes
sébacées dans lesquelles se dév loppi ni I nfin des gland) s
spéciales dites glandes cérumineuses. Ces dernières, qui ne Mint que des glandes
sudoripares modifiées, sont très nombreuse:' et f.mment une couche épaisse de 3 à
4 millimètres. Elles se prolongent même sur la paroi supérieur) du conduit osseux
sous la forme d ’ un petit le plusieurs m ill long, dont la pointe
est tournée du côté de la membrane du tym pan (B uchan a n , T rôltscu ).
Les glandes cérumineuses sécrètent une matière grasse et amère, appelée c é ru ­
men. Chez certains sujets, la plupart candidats .1 la surdité, le cérumen, sécrété en
trop grande abondance, s’accumule dans le conduit et constitue, parfois, de véri­
tables bouchons qui, on obstruant sa lumière, amènent une surdité phis ou moins
prononcée. 11 suffit d’expulser ces boudions de cérumen par un lavage du oonduil
sous prossion pour soulager instantanément le malade. Dans d’autres cas, au con­
traire, et on particulier obéis les malades atteints d’otite scléreuse, la sécrétion du
cérumen est sonsibleniont diminuée.
Comme la pcnujdu pavillon, la peau du conduit auditif est un siège fréquent d’eozéma:
On y observe encore des inflammations décrites sons le nom d 'o tite s externes. Ces otitis
externes pouvont se propager au tympan, lo perforer et envahir la caisse du tympan,
mais lo fait est raro. Inversement, il est fréquent de voir les sécrétions pathologiques
venues de l’oreille moyenne irriter le revêtement du conduit et l’enflammer.
B. S q u e l e t t e . — La charpente du conduit auditif externe est très différente sui­
vant qu’on l’examine dans le segment externe ou dans le segment interne.
3 .0 TÊTE
a) Dans le segment externe du conduit, clic est constituée par deux laines, 1 une
fibreuse, l’ nutrc cartilagineuse, affectant Tune et l'a u tre la form e d ’une g o u ttiè re .
Ces deux gouttières se regardent par leur concavité et, en s’ unissant ré cip ro q u e ­
ment pur leurs bords, forment un canal complet. La lame cartilagineuse, q u i p ro ­
longe le cartilage du pavillon, occupe la partie inférieure et antérieure du co n d u it
(fig. 248) ; elle se rétrécit en allant de dehors en dedans et présente, en a v a n t, deux
incisures, les incisures de Santorini. La lame fibreuse occupe la p a rtie supérieure
et postérieure du conduit a u d itif ; elle prend
une p a rt d’autant plus grande à la c o n s titu ­
tion du conduit qu’on s’approche davantage
du segment osseux.
Ş) Dans son segment interne, le c o n d u it
a u d itif externe est osseux. Il est form é aux
dépens de l ’os tym panal dans ses parties
antérieure, inférieure et postérieure, par
l’écaille du temporal dans sa p a rtie supé­
rieure. Rappelons que, chez le nouveau-m .
le conduit a u d itif est entièrem ent fibro-car-
tilagineux, sa portion osseuse n ’ é ta n t pas
encore développée.
1
5° Vaisseaux et nerfs. — %) Les artères
Fig. 248.
du conduit a u d itif externe 'p ro v ie n n e n t :
Cartilage du conduit a u d itif externe, vu
par sa face nntéro-inférioure (T ). 1° de la temporale superficielle et de l ’aur
I, la rfllo u il* l'oreille. — 2 coupe Ue l'a p o p tin c cidaire postérieure, pour la p o rtio n fibi
tTKomâUuu. — a. tubercule ireonuUque. — .. ra­
cine ira i*» ! ne de l'epophree XTKonuUouc. — 5. în ­ cartilagineuse du c o n d u it; 2° de l ’artêr
v ii* BkuülJe ilu temporal - 'I. apophr** utrloMe
— 7. ip o fih n e muUddc. — 8, cartllne* du conduit
tympanique (branche de la m a x illa ire in ­
auditif. — P, ligament nbreux qui le rattache a U terne), pour sa portion osseuse.
panta» atartne du coudait nudiUf externe.
t z , y /, n , Atee rulv&ul lceauele «ont tulle» le. P) Les veines se distinguent en antérieures
Lruu coupe tn iB Y rm le e de la Ujnre 247.
et postérieures : les antérieures aboutissent
au plexus ptérygoUlien et à la veine maxillaire interne ; les postérieures à la v >ine
jugulaire externe.
Y) Les lymphatiques se rendent, pour la plupart, aux ganglions parotidiens, d ’où
la possibilité de parotidites consécutives à des abcès du conduit (T o iw e u t ). Quel­
ques-uns cependant se jettent dans le ganglion préauriculaire.
8) Les nerfs, pnfin, auxqueU le conduit auditif doit l ’exquise sensibilité que to u t
le monde lui roconnatt, proviennent, à la fois, de l’auriculo-temporal, de la branche
auriculaire du plexus cervical et du pneumogastrique. Le rameau du pneumogas­
trique se sépare du trono nerveux immédiatement au-dessous de la base du crâne
et se distribue à toute la portion osseuse du conduit, ainsi qu’à la membrane du
tympao : c’ est à une excitation de ce rurnenu qu’il faut’ a ttrib u e r les accès de to u x,
les vertiges, la syncope inème, que lu plus simple examen du conduit à l ’otoscope
produit parfois chez quelques sujots.

8° Exploration et voles d'accès. — Le conduit a u d itif externe est explorable chez

beaucoup ci.- sujets, dans son segment externe tout au moins, à ln lum ière du jo u r
et sans le secours d’instruments spéciaux, lorsque le pavillon est a ttiré eu haut et
en arriére, et. lu trtigus on avant. Il est cependant préférable, dans l’immense m ajo­
rité des cab, d'introduire dans le conduit auditif un speculum auris ou otoscope, t do
faire l ’examen dans la chambre noire.
 A P P A R E IL D E L ’ A U D IT IO N 341
II est très facile, on le conçoit, d’avoir directement accès* dans ce segment de
l’oreille externe, puisqu’il est en communication avec l’extérieur. Dans quelques
rares cas toutefois et, en particulier, lorsqu’il s’agit de corps étrangers enclavés
dans le sinus prétympanique, cette voie directe peut être insuffisante. Le décolle­
ment du pavillon et la section de la paroi postérieure du conduit cartilagineux
donnent alors, comme nous l’avons déjà dit, un jour plus grand sur la portion ter­
minale du conduit a uditif externe et, de ce fait, permettent d’opérer plus à l’aise.

§ 2 — M EM BRAN E DU TYMPAN

La membrane du tympan, ou tout simplement le tympan, est une membrane qui

ferme en dedans le conduit auditif externe et le sépare de la caisse. Elle subit le
retentissement de toutes les lésions de l’oreille moyenne et l’on a pu dire avec quel­
que raison que, si la langue était le miroir do l ’estomac, la membrane du tympan
était le m iroir do la caisse tympanique (C o i ! u t a d e ). L a connaissance exacte de
sa forme et de son aspect à l’état nor­
mal, les modifications qu’elle, subit à
l’état pathologique, ont donc une im ­
portance très grande en séméiologie
auriculaire.

1° Inclinaison. — L'inclinaison du
tym pan est très variable suivant les
âges et suivant les individus. Pendant
la période embryonnaire, cette mem­
brane est franchement horizontale,
-mais au fur et à mesure que le crâne
se développe, elle se redresse. Déjà,
chez le nouveau-né, son angle d 'incli­
naison est considérable : il mesure de
30 à 35°. Chez l’adulte, il atteint 40 à
45°. Cette inclinaison eşt telle que le
tympan parait prolonger la courbe
décrite par la paroi supérieure du con­
d u it a u d itif externe. Aussi est-il recom­
mandé, lorsqu’on pousse une injection Fig. 240.
d'eau dans le conduit, pour enlever Pourquoi il faut pratiquer le paracentèse de bas
en haut : schémas représentant le tym pan vu
des corps etrangers qui y sont renfer­ en coupe (A,B) et de face (A ’ , B ’).
més, de diriger le jet du liquide vers A, A*. mauvaise paracentèse parec qu’elle est pratiquée de
haut en bns. — B. B ’ buum> paracentèse panse qu’elle est
la paroi supérieure : l’eau arrive ainsi pratique» de bas en haut.
1, podtton île l'algulllo 4 paracentèse au moment où elle
sur le tym pan suivant une direction conuneucc l'Incision. — î , ta position au moment où elle
très oblique et ne peut le contusionner. Unit : on volt, dans la fleure A. que. en raison de l'obliquité
•lu tympan, l'aleullle abandonne rapidement le tympan et ne
Une autre oonséquerïce de cette obli­ (ait qu'une simple ponction (o’) de la membraro : dans la
Il sure B. au eontialre, elle pénétre do plus en plus dans la
quité est la .suivante : quand, chez un rulare et fa it mie larve Incision ta").
a, tympan. — a. Indslntx-f mites au ly ro p in par l’al-
sujet a tte in t d’otite moyenne aiguë, on eutlle h paracentèse. — K manche du matteau c, — conduit
umtltK citerne. — J. caUre du tympan.
pratique l'incision du tym pan (paru-
cmtèse) pour donner issue au pus contenu dans la caisse, il faut diriger l’instru­
ment de bas en haut, et non do haut en bas ; dans ce dernier cas, on effet, la lame
quitte ln membrane après la ponction et ne fait pas d ’incision de longueur suffi-
342 TÊTE

sânte (tig. 249). B ox N a f o n t et ScirwAtvrz o n t alïirm é que, chez les m usiciens, la

membrane tv n ip a n iq u e é ta it beaucoup plus relevée qu’ elle ne l ’est d ’ o rd in a ire .
Elle serait d 'a u ta n t plus sensible è l ’a c tio n des ondes sonores q u ’elle se ra p p ro c h e ­
r a it davantage de In ve rtica le , com m e l ’a prétendu F ie s .

2° Dimensions. — Le ty m p a n est assez régulièrem ent c irc u la ire (tig. 250).

a) Son diamètre varie, s u iva n t les sujets, de 6 m illim è tre s et dem i à 10 m illim è tre s .
Si s dimensions apparentes, comm e sa form e du reste, sont en r a p p o r t avec son
degré d ’inclinaison : lo rsqu ’il est peu in clin é , il p a ra it plus ro n d et plus g ra n d ; s’il
est très oblique, il prend la form e d ’ un ovale et semble plus p e tit.
fî)Son épaisseur est, à l ’ é ta t n o rm a l, de 0 m m . 1 ( IIe n i.e ) . A l ’ é ta t p a th o lo g iq u e ,e lle
est plus faible au niveau des cicatrices (p e rfo ra tio n s guéries) ; elle est, au c o n tra ire ,
plus grande au niveau des p o in ts où la m em brane est enflam m ée ( myringiles chro­
niques, otite scléreuse). Le ty m p a n , ainsi épaissi, d e vie n t m oins a p te , d ’ u n e p a rt,
à v ib re r sous l ’action des sons venus du dehors et, d ’a u tre p a rt, à tra n s m e ttre ses
v ib ra tio n s à la fenêtre ovale ;>on a conseillé, en p a re il cas, de p ra tiq u e r l ’e x c is io n
du tym pa n ( myringectomie), afin de p e rm e ttre a u x ondes sonores d ’a lle r im p re s ­
sionner directem ent l’é trie r et la fenêtre ovale. A u d é b u t de l ’ o tite su p p uré e a ig u ë ,
l'épaisseur du tym p a n se tro u ve considérablem ent accrue p a r l ’ oedème dont, i l e st
le siège : c’est une n o tio n è ne p o in t o u b lie r quand on p rn tiq u e l ’ in c is io n d u t y m ­
pan, qui, pour être efTicaco. d o it donner au pus contenu dans la caisse une issue
large et fu rile.

3° Résistance. — M algré sa m inceur, le ty m p a n est très ré sista n t. O n s a it que,

dans l ’o tite m oyenne, l’obstacle q u ’il oppose au pus accum ulé dans la caisse est la
raison d ’être des d o u le u rs a tro ce s
q u ’ accusent les m alades. 11 s u flit ,
en e lfe t, de p ra tiq u e r la p a ra c e n ­
tèse p o u r les fu ire im m é d ia te m e n t
cesser.
Le tympan peut supporter sans se rompre
une pression considérable (doux atmo­
sphère* d'nprès RuioekAM et IU n s k n ). Sous
l'action d’uife pression lento et continue,
commo celle qui s’exerce sur su fnco e x ­
terne lorsque lu trompe d’ Eustacho est
obstruée, il so laisse distendre et arrive ou
contact du promontoire (flaccidité du tym­
pan). l'u r contre, une augmentation brus­
qua de presslun peut produiru su déchi­
rure, soit qu'elle opese sur In membrane
du dehors en dedans, rumtno celle qui re
suite d'un soudtol violemment appliqué
sur l'oreille eu d'un cuup do cunon tiré .t
proximité, soit qu’elle s’exerce du dedans
on dehors, de la caisse vers lo conduit,
dans un accès de toux ou d’étomuumenl
par exemple.

4" Mode d’insertion, membrane de

.Kitr 3Mi.
Shrupnell. — Lo tym pan normal
Tympan grandeur naturelle, Ici qu'il appareil II
Penmen otuicoplque ne présente pas une épaisseur et
g c t l l'.OTflU iliuc. a si aS k iim w u M* I»«m» cnxl.eli, une réais lunec égules duns tous scs
h u s n r l'un. Ir mum* en m u t . l'uutnr. W ptrlU uu eu |.»»l
r i ru u i i i i f , i- « il i.'U veur lai a ie lia n du cuw tull ruitU * points. Sa partio toute supérieure,
floral désignée plus coillimméinonl sous le
 AP P A R E IL DE L’A U D ITIO N 343
nom de membrane flaccide de S iir a p n e l l , se distingue, à ce point de vue, du reste
de la membrane : elle est à la fois plus mince, moins solide, moins tendue. Son mode
d’insertion et sa structure nous en donnent la raison.
La membrane du tympan répond par sa circonférence au cercle tympanal (voy.
les Traités cl'Anatomie descriptive), qui lui sert de cadre et qui, pour la recevoir,
présente sur son bord interne, un sillon dans lequel elle se trouve maintenue par
une bande de tissu conjonctif, le bourrelet de Cerlach ; disons, à ce propos, qu’à la
suite d’ un traumatisme, le tympan peut se décoller du sillon dans lequel il s’insère
et que les perforations qui en résultent sont didi'ilem ent curables. Mais le cercle
tympanal est incomplet : il présente, à sa partie supérieure, une perte de substance
de 5 millimètres environ. Or, comme la charpente du tympan est constituée par
des fibres propres qui naissent de l’anneau tympanal, il en résulte que ces fibres
manquent là où l’anneau fait défaut et que, en conséquence, le tympan n’est guère
plus représenté à ce niveau que par l’adossement du revêtement du conduit audi­
tif externe à celui de la muqueuse de la caisse. Cette partie supérieure de la mem-
- brane tympnnique dépourvue de fibres propres et, par suite, très mince, relative­
ment peu tendue, facilement dépressiblc, n’est autre que la membrane flaccide de
S u h a p n El i . ou tout simplement la membrane de Shrapnell, du nom de l ’auteur
qu’ l ’a le premier décrite. Quant au bourrelet de Gerlach, arrivé aux deux extrémités
ou cornes de l’os tympanal, il abandonne la circonférence du tympan et se porte
vers la base de la courte apophyse du marteau, en formant deux petits cordons con­
vergents l ’un vers l ’autre et visibles avec un bon éclairage à l ’examen otoscopique :
ce sont les ligaments tympano-malléolaires antérieur et postérieur. Ces ligaments
lim itent, en bas. I f membrane de Shrapnell.
La membrane de Shrapnell fait saillie dans le conduit externe. Par suite, elle
forme sur le côté opposé, c’est-à-dire dans la caisse, une petite excavation (fig. 256, l),
à laquelle P u u s s a k a donné le nom de poche supérieure de la membrane du tympan.
Nous la retrouverons en étudiant l ’ oreille moyenne (voy. p. 349).
Sur la m e m b ra n e fla ccid e de S h ra p n e ll, R iy in u s puis B o c iid a le c k o n t d é crit u n
orifico fa is a n t c o m m u n iq u e r la caisse d u ty lh p a n avec le co n d u it a u d itif e xte rn e . 11
est a u jo u rd ’ h u i u n iv e rs e lle m e n t adm is que le tro u de R iv in u s , q u and i l e xiste , n ’ est
qu’ un p r o d u it a r tific ie l ou m êm e p a th o lo g iq u e . En effet, com m e nous le verrons
plus lo in, la m e m b ra n e de S h ra p n e ll e>st un siège fré q u e n t de p e rfo ra tio n s s y m p to ­
matiques d ’ une o s té ite des osselets e t de l ’a ttiq u e .

5° Forme extérieure et exploration. — Le ty m p a n ne p e u t ê tre exam iné, chez la

p lu p a rt des s u je ts , q u ’ avec le secours de l ’ otoscopc, e t en p ro je ta n t dans le co n d u it
a u d itif les ra y o n s émanés d ’ une lu m iè re a rtific ie lle . 11 nous a p p a ra ît alors (image
otoscopicjue) avec u n e c o u le u r gris perle, à la q u e lle s’ a jo u te une légère te in te de
violet ou de ja u n e b ru n , s u iv a n t la source lum ineuse u tilisé e . L e ty m p a n est plus
blano chez l ’ e n fa n t e t chez le v ie illa r d que chez l ’ a d u lte . Son aspect ra p p e lle celui
de la baudruche ou m ie u x d ’ une lam e de m ica (C o u u ta o k ). Sa surface n ’est pas
plane ; ab stra ction fu ite de la p a rtie q u i rép o n d à la m em brane do S h ra p n e ll, elle
est plus ou m o in s oxcavéo en fo rm e d ’e n to n n o ir : le ce n tre de la dépression a reçu
le nom d'ombilic.
Le sujet étant supposé dans l’attitude verticale, nous apercevons en premier lieu
sur le champ gris perle du tym pan (lig. 251), à sa partie supérieure et un»peu en
avant do son pôle supérieur, un petit point saillant, « un p e tit boulon » de couleur
blanchâtre : c’est la petite apophyse du m arteau, repère précieux, qui persiste presque
34 t TÊTE

to u jo u rs o l perm et au ch iru rg ie n tio s’ o rie n te r dans l ’exam en du ty m p a n , lo rs q u e

le» m itres rc p è n - ot en p a rtic u lie r le manche du m a rte a u , o n t d is p a ru . — De c e tte
M illie p a rte n t : 1® en a x a n t, une ligne h o rizontale, peu n e tte , q u i se p o rte ju s q u ’ A
la périphérie du ty m p a n : c'est le ;i U antérieur ; 2° en a rriè re , une lig n e é g a le m e n t
horizontale, mais plus longue, très visible sous lu form e d ’ un lig a m e n t b la n c h â tre ,
s a illa n t : c V *l le p li po*/ér»enr; il co n s titu e , avec le p li a n té rie u r, la lim ite in fé ­
rieure d< la nu m hm ne de S h ra p n e ll ; 3 ° en bas et en a rriè re , uno bande d ’ un b la n c
ja u n â tre q u i se to rm in a au niveau de l ’o m b ilie p u r une e x tré m ité a rro n d ie ou é la r­
gi- «n (orm« de sp a tu le : c ’est le manche du m arinau, repère de p re m ie r o rd re au
même titre que l ’ apophyse ex­
terne, dans l ’examen otosco­
pique. — Nous apercevons e nfin ,
p a rla n t de l ’ om b ilic et dirigée
en sens inverse du m anche du
m arteau, c’est-à-dire en bas et
on avant, uno p etite région tr ia n ­
gulaire à sommet ce ntral, ù base
p é rip h é riq u e : c’est le tr ia n g le -
lu m in e u x de P o l it z e ii
Ce refiet lum ine ux, é tu d ié par
W il d e , et plus récem m ent par
lViLiTZEn, form e avec do m anche
du m arteau un angle générale­
ment obtus o u ve rt en a v a n t. Il
est dû, comme l ’a d ém on tré P o-
LiTZEn, à la réfle xio n de la lu ­
mière sur la partie du ty m p a n
•fui se présente p e rpe nd icula ire ­
top. svt
m ent A l ’axo visuel. Or, nous sa­
Tynipsa J* U i^ure 3 & n vt'-msix n >(>
r l * T I « il l u n t k l - t . IiumJjt 11, l i u r l u t U — r,
vons que le tym p a n présente une
- — *------r S» A i» |'* * U — S. *11 o u a -....* jiM li«>burr »un M**ir — t excavation vnrinhlo su iva nt les
l ■ ‘ r if i *t ' ■* - i - « u v n r, trS rt U a i l i m — ». I»»l«i
4. L . «.«O tS
i»Inapil. IH -TO W M»«il (M li.UlUJ* tau.U U S»H H al»■ sujets ; nous savons aussi que
W l c n n > « - * » ■ S t | **- tiie r f M S I » . d m I u e l a w in 'll
< É » *ttll t U « - I. I « «• I n K h ' k l> ...-1 u u * — 4. , » c t « >1*1» l i t . i u - chez chaque in d iv id u , il a la p ro ­
S«*li
priété de d im in u e r ou d ’exagérer
Im I.« 1Ut» ilirMit It O iiiimi e.iyiU IK utrelrum let
tccU a u n h w m M M Um> I» .,n»Si«nl M u n i ii.W ftM r «t .tel» sa concavité pour se p o rte r en
b , ^ > » i. i |«| i> «lu ( i m ix i i « n M » i.l.f. l ot, ihioU |-» u u
«■n rn («IM I» )*ns«i*«* «I sutlk .Uiwliuti II (nul .luubtr a dehors ou «il dedans et nous ra p ­
pellerons, A ce sujet, que de tous
|. > *-gnieiits di l,i membrane, r'est le quadrant postéro-supérieur qui présente les
o - -’illation» h-s plus . tendue*. Nous concevons, dès lors, pourquoi la forme du tria n g le
lumineux, *e* dimensions, l'angle q u 'il fait avec le marteau varient considérable­
ment d’ un sujet A l ’autre, Nous concevons également pourquoi su forme, ses d im e n ­
sion*, sen angle varient «lie* le même sujet d'un moment A l ’autre, suivant que
l< tympan •'enfoiexn don» la rnis»e ou au contraire fuit saillie dans le conduit, et
Pmi s’explique fort bien que, dans • « dernier ou*, ses modifications puissent s e rv ir
en clinique à apprécier la mobilité du tympan.
l/6pojihv<“ externe, Ui muncim du m arteau, le triangle lum ineux sont visibles
v h r / tmis h * Mijel» é IV t« t norm al ; ce «ont même les seuls « accident* » de la s u r­
fin • lym punique qui «oient habituellement uree-siblcs au regard. Dans cerium s cas
t> pendant, né le tympan o»i trç* transparent, on peut encore apercevoir A un fo rt
 A P P A R E IL D E L ’A U D IT IO N ' 345

éclairage : 1° im m édiatem ent au-dessous du p li postérieur et de l ’apophyse externe,

une ligne blanche horizontale, la corde du ty m ­
pan ; 2° un peu en arrière et parallèlem ent au
manche du m arteau, la branche verticale de re n ­
d a n te (il est très rare do v o ir la branche postéro-
in fé rie u re de l" é tr ie r ; lorsqu’elle est perceptible,
elle form e, avec la longue branche de l ’enclume,
un angle o u v e rt en h a u t et en arrière) ; 3° à peu
près au même niveau, et un peu en arrière,
le prom ontoire ; au-dessous de la saillie de
celui-ci une tache sombre est parfois visible,
c’est l ’ombre portée par la niche de la fenêtre
ronde.
La couleur gris bleu, que présente la membrane tym p a -
nique à l'é ta t no rm a l, s u b it (les changements im p orta n ts
dans les diverses affections de l'o re ille . Dans les m ijrin-
çilrs par exemple, le tym pa n est d 'u n rouge plus ou moins
v if. Dans l 'otite scléreuse, il prend une coloration blanc
nacré ; parfois même sa transparence disparaît 'p ar places
et, sur le fond gris de la m em brane, on aperçoit des pla­ Firf. 252.
que.- blanches incrustées de sels calcaires. Courbure norm ale e t courbures
létxtavutton du tym pa n peut être exagérée ou au con­ h i'iu ê j du ty m p a n . vues »ur une coupe
fro n ta le de l'o re ille I«Thém atique}.
traire remplacée par une convexité (flg. 252). Elle est
E n n o ir , courbure norm ale 'lu ty m p a n
exagérée, lorsque la pression de l ’a ir contenu dans la cai-se
\ l'é ta t de r-poé. — U n r o u w . .«alllie
est m oindre que celle q u i s’exerce su r la face externe pathologiq ue d u ty m p a n dans le c o n d u it.
du tym pan (o b stru ctio n de la trom pe ' d ’ Eustache) ■ en — >*r» tien, e x c a v a tio n pathologiq ue d u
pareil cas, lo manche du m arteau, v u eu raccourci, parait ty m p a n q u i a rriv e ju s q u 'a u c o û t a it d u
promontoire,
plus co u rt et reporté en arriére, l'apophyse externe et le l . ty m p a n . — 2. c o n d u it a u d itif exte rn e
pli fîôstérieur fo n t uno su illio anormale. L ’excavation est — 3, cubei** d u ty m p a n . — 4. m art^a o :
remplacée p a r uno co nvexité, et alors le tym pan bombe — 5. promontoire.
dans lo c o n d u it, lorsque la pression dans la cuisse c -t plu- forte que la pression atm osphérique ( li­
quide accumulé dans l'o re ille moyenne,
otite moyenne exsudative).
La d is p a ritio n plus ou moins complète
de la mobilité de la m em brane tym panale
s'observe d la suite des affections qui uug-
m m tout son épaisseur et la ren d e n t-rig id e
(Sclérose tym p n n iq u e ), ou q u i l'im m o b ili­
sent par des brides ou dos adhérences ch a
Inciviles (o tite sèche succédant A l'o tite ca­
tarrhale ou lu p p u ré e ). Dans tous ces eus
«u augm entant la pression dans la calssu
au moyen d ’ une douche d ’a ir poussée par la
trompe d 'K u x lu c h c , ou bien, ce q u i revient
au même, eu ra ré fia n t l'a ir dans le con­
d uit a u d itif au m oyen du spéculum a s p ira ­
teur de S ic o lk , on v o it que lo manche du
marteau reste à peu prés im m o b ile , «t que le
triangle lu m in e u x ne se m o d llle pas.
Le tym pa n , avons-vous d it plus haut, ne
présente à l ’é ta t n o rm a l aucune ouverture
faisant co m m u n iq u e r le c&mduit a u d itif et
la caisse 11 u ’eil est pas de mémo d l ’état
p athologique; les plus fréquentes des ma-
teilles de l'o re ille , les o tlle s moyennes sup-
purées ulguès et s u rto u t les o tite s c h ro ­
niques, s’accom pagnent de p e rfo ra tio n - de
U membrane, d o n t la guérison est souvent
d llllc ila d o b te n ir, d l'In verse do celles U n i iivus-uon pniwiinlci verfim n.in >lu ir a i >a
que te c h iru rg ie n p ro d u it dans un b u t ** * • * h r M .« u _ - trunsi*
^ ... 1 lumineux ~ manche »lu marteau.
Ile rupoutlquo
Us* perforations so n t de d e u x ordre- • le< unes sont sym ptom atiques d ’ une o -té ite de- parois de la
 Sir, TÊTE
cajgM <hi de» »( v-ur prvncwtu- esl gruvo ; les autre.» sont idiopathiques, nous voulons dire .qu’elles
ne ><>nt jn«» srm pl-m sltques d'une lésion osseuse ' elles sont beaucoup moins graves quo los prdccdenles.
C e rn im I* montre nettement la figure 253, qui reprv>ente un tympan dro it sur lequel les perforations
Im plu» fréquemment o b i m f e ont Oté figurées avec leur siège exact, les perforations sym ptom atiques
d'une lésion n s v iw [HUs «-ni t r a î t r e s n i bleu) occupant pour lu plupart la périphérie du tym pan : leur
situation est en rapport avec I* »nS,*e de lu lésion ossouse qui leur donne nuissnneo. C’est ainsi que les
portera Uon»symptomatiques d une Ostéite de la têtu du marteau (I) et les perforations sym ptom atiques
d'une |é*h.n de l'articulation du marie nt avec l'enclume (2) se trouvent sur lu membrano de Schrupnolt ;
perforat,-.» symptomatique» d'une ostéite do In branche horizontale do l'cnclum o (3), su r l'anglo
peelero-sup.-TM-ur du tympan ; les perforation.» symptomatiques «l'une inflam m ation des cellules mas-
tniJientii’*’ aaténrur*» limitrophe» du conduit ( i) . sur le bord postérieur du tym pan ; les perforations
ymptomaliq,,,-» d une oslétta du massif ov»eux du facial (5), sur l’unglo postéro-infériour de la
membraiMi ; 1rs parfo-.iUom symptomatique» d ’une lésion du recessus hypo-tym pnniquo (C), su r le
bord lu lrn e a r du tympan S-u|e, la parfontlon sym ploinatique d’une ostéite do la spatulo du marteau (7)
est orntraie Quant aux perforations qui ne sont pas d'origine osseuse (8 , Ü, 10, t t : elles sont teintées en
rd rr occupent d* pr«'fi-i*nco lu» parties p.irucontr.ilo» du la m om brm o tympnnulo, plus p n rti-
m |rtrv » rn t ta p a r t ir antéisi-tnférieure.

6" Rapports et division topographique — Le tympan forme, en dedans, le con­

d iţii auditif externe. ]1 présente, avec les organes conleniis dans l ’oreillo moyenne,
de» rapports jdus ou moins immédiats, qni doivent être toujours présents fi l ’esprit
du clunirgnn lorsqu’il intervient sur la région. Au point do vue de l ’nnatomie métlico-
rhirurgtt ale. la jn« mhrane tympaniquo poùt èiro divisée en deux régions distinctos :
1° la (nemlirate «le Shrnprndl ; 2° le tympan |iroprement «lit. Une ligne menée par
l’apoplivro citerne et pur If» plis antérieur ot postérieur sépare ces deux régions
l ’une «1.» l'autre.
■) I .« m embrane de S h ra p a rll, non» le savons, n’oeuupe qu’ une portion très res­
treinte de lu partie supérieure de lu membrane tympaniquo. Kilo est en ra p p o rt aveo
r<«(liqiie et les osselets, ainsi qu’a vi*c les poches muqueuses de In caisse et la corde
du tympan.

P) !>• lym /m n proprement d it est en rapport aveo l'étrier, la fenétro ovale, la cor«le
du tympan et le pr.iinontoirv. Si nous le divisons en quatre segments ou quadrants
(fig JM) pur deux lignes, dont l'une, prolongeant le manche du moi-tenu, est à
peu près verticale, dont l ’autre, perpendiculaire A lu précédente, passe par l ’om-
h ilif, nous Voyons que J’élrier, lu fenêtre ovale, lu corde du tym pan (dont nous
avons précisé plus linul la situation en décrivant l’ aspect (extérieur du ty m p a n )
ré)>oitdenl au quadrant posléro supérieur, lundis que les trois quadrants antéro-
supérieur, antéro inférieur et postéro-inférieur ne sont en rupport qu’nveo le p ro ­
montoire. quadrant postero-»upérirur constitue dono la zone dangereuse du
tympan, radie q u 'il im porte d'éviter quund on pratique la ponetion do la inom-
hraru1 pnur donner issu«i a u x liquide» accumulés duns lu caisso (paracentèse du t y m ­
pan). Par contre, le» trois u litre* segment s, cl en particulier Jos deux quadrant*
inferieurs, peuvent être abordé* suns crainte par les instruments. Si l ’on choisit
d'ordinaii*. pour pratiquer la paracentèse, le segment postéro-inférieur, o’est iin i-
queimml p n i"' t|u’»l répond, lorsque lo sujet «*st oouoJic, au point le plus dôclivo «h*
la cavité lymponique, %

Structure — lai «diarpenle du tym pan est constituée par une couoliu flhreuso
sur laquelle s’sppliijiu ii! dniix revêtement* : l« en dehors, le revêtement du oon
duit u u d ilif exti nie, presque réduit A sa couche épidermique ; 2° en dedans, lu
muqueuse d< la «iu>*e. (V ite disposition anatomique nous oxpliquo pourquoi In
plupart de» in Iluminat ion» de lu lucmhrano du tym pan (m y n n g ilc s ) sont eniiséou-
Ijv r* . »mi A une otit«‘ externe, soit ù une otite moyenne. J ji educ lia llbreuso, dans
laqtn ll«- i »l englobe h manche du marteau, donne nu tym pan sa solidité et noii
 A P P A R E IL DE L 'A U D IT IO N 3 «7
élasticité ; aussi, lorsqu’elle a été partiellement détruite (perforation pathologique
du tym pan, abcès du tym pan), la cicatrice qui la remplace est flasque et se lais-
facilement distendre.

8° Vaisseaux et nerfs. — La vascularisation et l ’innervation de la membrau-

du tym pan sont en grande partie solidaires, d’une part de celles du conduit audi­
tif, d’autre part do celles de la caisse.
a. Artères. — Les artères (fig . 254) se disposent en deux réseaux : l’ un interne ou
m u q u e u x , l ’autre externe ou cutané. — Le réseau in te rn e , peu considérable, est
a lim e n té p a r l ’artère ty m p a -
n iq u e e t p a r l’artériole qui
accom pagne la corde du
ty m p a n . Il est injecté, sur­
to u t, au co u rs des otites
m oyennes : il donne alors
au ty m p a n u n aspect rouge
v i f spécial. — Le réseau ex­
terne r e ç o it ses vaisseaux
de l ’a rtè re auriculaire, pro­
fo n de . Us a b o rd e n t le ty m ­
p a n p a r son pôle supérieur,
un peu en a rriè re de l ’apo­
physe e x te rn e du marteau,
d’où le n o m do pôle vascu­
laire ou h ile que G e l l é donne
A cotte p o r tio n d u ty m p a n :
une se c tio n p ra tiq u é e à ce
n iv e a u peut s’a c c o m p a g n e r
d’unq. h é m o rrh a g ie assez
abondante. D o ce p o in t, les
artérioles ty m p a n iq u e s des-
• cendont le lo n g des b o rd s
du n ia n c h o d u m a rte a u e t I ig. 25».
arrivés A l ’e x tr é m ité infé­ Vaisseaux sanguins Ue la membrane du tympan, vus par
la face externe (T.).
rieure do c e lu i-o i, s’ a n a s to ­
P ou r o rie n te r lu lecteur, on i» reprOse-itd, X l'e n treo >lu c o n d u it a u d itif,
mosent e n tre elles d ’ a b o rd , le t r a it » . i'a n tltr a a u i e t P tu cb ura In te rtrM K -a .
puis avec los rameaux d u 1, |x»rol d u co n d u it a u d itif e xterne. — ï . nw m hraue du ty tu p u ii — s.
mitneho d u m arteau. — 1, artere d u manche d u m arteau, a b o u ta n t ta m e m ­
réseau interne. Les arté­ brane d u ty m p a n p a r sa p a rtie supérieure — !>, il, aun es b ra n ch a i a b o r­
d a n t la m em brane pur sa p a ttle Inferieure e t sa tu r tle a u tcrie u ro . — T. tr»
rioles du m a n c h e du m a r­ ion. — 8, a n lltn u o u . — 0, luelsura lu tertrr.alea .
teau et les ram eaux radiés
qui s’y rendent sont injectés s u r to u t au cours des m yringites d'origine externe.
L ’injection du hile de G e llé a n n on ce la p a rtic ip a tio n de la caisse A l'inflam m ation.
b. Veines. — Les veines se distinguent, comme les artères, en externes et internes :
les veines externes aboutissent A lu jugulaire externe ; les veines internes se je tte n t,
en partie dans le réseau veineux do la trompe, en partie dans les veines de la dure-
mère et dans le sinus transverse (Uuhan rsentsou).
c. Lymphatiques. — Les ly m p h a tiq u e s , bien d é c rits p a r K e s s e l , s o n t trib u ta ire s
des ly m p h a tiq u e s d u c o n d u it a u d it if e x te rn a d ’ une p a r t, de la caisse do l'a u tre . I l
existe de p lu s , A la s u rfa c e in te rn a de la m e m b ra n e , des s o rte - de stomates q u i m e tte n t
 3«S TÊTE
<u <om munira lion ms vaisseaux lymphatiquos avec la cavité do la caisse ; ces sto­
m a te jouent nu i » doute un rûle a ctif dans la résorption dos épanchements qui sc
produisant dans l'oreille moyenne.
J. .\e rfi. — Le» nerfs proviennent : 1° pour la couche cutanée, do l ’auriculo-
tt’Oiporal rt du ram- au auriculaire du pneumogastrique ; 2° pour la couche m u-
quen^~, du o rf de Jacobson. La riche innervution du tympan nous explique A la fois
H >on exquise selisibilité r t les réflexes nombreux dont il peut être le point de départ,
soit A l’eUt marnai, soit à l’étal pathologique.

9 1 Voles d accès. — I/> tympan peut être abordé par le conduit a u d itif externe,
soit directement, M it apres décollement du pavillon et du segment cartilagineux
du conduit auditif

l 3 — O REILLE MOYENNE

L' m ile moyenne .-'t une des portions les plus importantes de l ’appareil de l au-
ditln ii, M il. qui joue un pôle prépondérant dans la pathologie auriculaire. La eon-
n*J*Min»- xacte de sa disposition anutomique éclaire singulièrement, comme nous
le x rroni par la suite, la symptomatologie de beaucoup d ’nITeotions de l ’oreille
iuuy» une, de même qu'elle permet au chirurgien d'intervenir sûrement sur cette
dèll'ule région.
l ’-.ur avoir une niée géiemüo de lu situation, des limites et île la forme do l'o re ille
m o y nne, il convient de l'examiner sur deux coupes : l’une frontale, com luito sui­
vant l ’axe du conduit au d itif exl.-rne, l'autre perpendiculaire à la précédente, menée
par la oaikM lympmiique. Sur la coupe frontale tout d’abord (Hg. 2'it», p. 338), nous
ce mda trais quo le <enduit au d itif eile ro o aboutit A une cavité beaucoup plus haute
que largo, qui nV*t autre que la caisse du tympan Sur lu coupe perpendiculaire A
la pr«S .-dente itlg. 2V>), nous voyons que eettft cavité tym paniqiiu envoie doux
prol iigvnim ts «-n sens opposé : l’un, dirigé en arriére et creusé dans lu mastoUle,
r e s titu e los niviUx rtnisloïdleruifi, autrement d it l'u n lro mastoïdien et les cellules
nia-ioidieonw, ravit.» qin non* axons étudiées plus haut avec la région m ustdI-
dienfté. A laquelle elles donnent le plus grande purtlo de son importance clinique
, | q. ietoira ; l'autre, dirigé en avant et siti é duna J’épuisscur du sommet du rocher,
n 'I .<uliv que iu trompe il' Eustache, laquelle, comme ou le sait, fait ru m n u in iq u e r
lu «-ui!-.. ,lu tympan av.-c le pharynx. l> ‘s deux coupes précitées nous m ontrent
tu t- io que l’oix i l l moyeiiop occupe lu portion pétru-mustnldieunc du le m p iirn l,
«pi'..lli i»t allure uu-dissoua de l ’étage moyen de la hase du orAue, en dehors de
ia I*• v <• i. ledleu- dont elle est sépajve en partie pur l'oreille interne, im m édiate,
n.- nt . u dedans do l ’ordlle citerne qu'ello ion lin uo.
V -u» et u d ie n m i M im mux. ■ment : I " lu caisse il u tym pan proprement ilite ; 2 ° le»
ra« /n» in o itiih J u iiu rt ; lu calai, la trompe (TE attache,

-i) CAISSE DU TYMPAN P R O P R E M E N T D IT E

I . ...oa- du txnipuu est une im ité anfractueuse que les auteurs allemands o u i
r m pum ft une grotte. l'.lle rappelle aMer bien la forme d ’un tam bour (tympanum)
mi, mieux, d'une lentille biconcave On lui considère, de ce (ait, et c«.)u pour lu com-
in x IiM de lu description, une pana n ir r n r , une paroi interne et une circonférence ;
 A P P A R E IL DE L ’A U D IT IO N 3'»ÿ

celle-ci, à sou tour, se divise en. quatre parois : supérieure, inférieure, antérieure
et postérieure. A u total, la caisse du tympan nous offre à considérer six parois. Nous
décrirons to u t d ’abord et rapidement ces six parois, en n’insistant que sur les détails
qui intéressent l’anatomie topographique médico-chirurgicale, renvoyant, p o u r
les autres, à l ’anatomie descriptive. Nous étudierons ensuite le contenu de la caisse
et son revêtement intérieur par la muqueuse tyrnpanique. Nous jetterons alors un coup
d'œil d’ensemble sur la région en terminant par l’étude de ses vaisseaux et nerfs, de
son exploration et de ses voies d'accès.

1° Parois de la caisse. — Des six parois de la caisse tyrnpanique, il en est deux

(celles qui représentent les faces du tambour ou de la lentille à laquelle on com­
pare la caisse) qui nous offrent de grandes dimensions : ce sont la paroi externe et

-T
Fig. 255.
{ oupo vert co transversale du tempoaal droit, passant p.ir a trompe d'Kustache et ra circon ue
do la caisse du tympan, pour montrer les deux paro s interne et externe de cette cavité (T. ,
iL a ixmiih) une fois f.ilte , !♦*» tW u i se rm e n t* du tem po ra l o u t été tk*a rt& l ’ un tie l'a u tre en to u rn a n t a u to u r de Taxe mx
« e rra n t de charnière).
V M W iu o t a n te rie u r de la coupe. — H. teamen» puhten -ur. — 1. face Infunre de re va ille . — fi, ^ Usure •
— a, face uut >heure du ro o te r — 4. «ou som m et. — 5, hiatus de Fallope# — 0, p o rtio n c re u s e 'Sj U tro m p a. —
T, te n u l tiu iiuM cIc tlu m a rte a u . — 8. ca na l dem i circu la ire externe ou h o rU on tal. 0, a u tre uukirontUni. — ® \ .Nsllnlva
au4U’idleiiii<tt — 10, canal ty u iis iu o -iiu w ito ld itfn ou a dltn a ad autxutn. — l t %aqueduc de ftdk>t«et a re c U \ t r m s ty lo -
Ota-fiiltlieu — 12. p a ru ! In te rn e de la cohue. — 13, sa p ir e ! supérieure. — U , sa pond (uferteure. — 15, sa t a r d
e iU 'fiie e t m em brane d u ty m p a n . — 10. m arteau. - 1T, apophyse « tylolde. — IS, parvd postérieure do U otl«>e.
— W , paroi e xterne tie la fisrm Jugulaire. — 20, re in e Juan loin» Interne. — 21, ca ro tid e Interne a son ca rré * dans le
canal ca ro tidie n . — 21* la même e n tra n t dans lu l'a n te tru nleu ne .

lit paroi interne. Les quatre autres, o’est-A-dire les parois supérieure, inférieure,
antérieure et postérieure, qui en formant la circonférence, sont A la fois beaucoup
plus étroites et plus courtes. Il convient de les étudier séparément.

.4. P a hoi e x te r n K. — Un l’appelle encore }>arvi tyrnpanique (fig. 256) : elle est, en
élb t, constituée eu très grande partie par la membrane du tympan, que nous avons
décrite dans le paragraphe précédent. Mais cette membrane n’en forme que les
trois cinquièmes environ ; dans le reste de son étendue, la paroi externe de la caisse
«■st formée par de l ’os. Cette portion osseuse de la paroi externe de la caisse est,
 350 TÊTE
’ du reste, fort irrégulière cl doit être examinée successivement en avant, en arrière,
en bas et en bout.
a) En avant et en arrière, elle est fort étroite ; elle ne mesure que 2 m illim ètres.
3) En bas. elle est plus réduite encore. .Mais sur ce po in t également, la membrane
du tympan ne descend pas jusqu’à ln circonférence de la caisse : elle en est séparée
par un rebord osseux qui mesure, en moyenne, 1 m illim ètre ou un dem i-m illim ètre
"n hauteur. U en résulte que le plancher-de la caisse est en contre-bas par
rapport au conduit a u d itif.
1 Nous verrons plus loin (p. 359)
l ’importance de cette disposi­
tion.
' En haut, la paroi osseuse,
beaucoup plus étendue, me­
sure 5 ou 6 m illim ètres de h a u ­
teur. Comme nous le montre
la coupe représentée dans la
figure 258, elle est oblique­
ment dirigée de haut eD bas et
de dohors en dedans. Consti­
tuée par la paroi supérieure
du conduit a u d itif osseux, elle
forme l'arceau externe de cette
voûte qui surplombe la caisse
(comme le dème d ’une église
surplombe la nef, d it R.vt'uÉ)
et que nous décrirons dans un
instant sous les noms divers
d'atlique, de logelle des osse­
Fig. 25G. lets de rccessus è p ilym p a n i­
P ifo l s vlsrnr ou tympoolquo «lu la cmssu du tympan, vue que, eto. (vov. p. 361). On
par sa lace ln terni!,
iln a ia lient fié* cl ilenda CDVlruol. donne à cette portion osseuse!
L. pnr lie ultérieure <Sr Trfdlarti. — 2. |w lie iHWférirunrilo Trüllacli ;
une fin im r n t w 'v d u s iv tle poctie arm a d u a lV lllu c u l antrum. —
de la paroi tvm paniquo le nom
ourd» du tm iuan. —- 4. marteau.— 6. tendon du m uarlrdu marteau. do mur de la logette , elle
S, r ip ll du la nmiueuse iJum .imani l'adUua r l formant la loche il»
l oaaak du M i du la raine. — 7. adllus ad antrum — S, nerf fartai. constitue en effet, disons-le
• — S a ll))u a — 10, iiiu > le du marteau. — 11, (rtim n n lT .in U irti» — 12.
iman. dès m aintenant, uno sorte de
inur, qui sépare lo con d u it
a u d itif de lu logette des osselets, m ur que lu chirurgien doit faire sauter pour
aborder largement octle dernière cavité (voy. p. 363).

//. Paiioi iNTXRKE. — La paroi interne de ln caisse ou />aroi labyrinthique (fig. 257)
est celle qui renferme les parties dangereuses do l’oreille, celle dont la disposition
anatomique doit toujours être présente à l ’esprit du chirurgien lorsqu'il in te rv ie n t
*ur la région. Elle sa soulév'e à sa partie contrôle on uno saillie mamelonnée, le pro­
montoire, qui, on le sait, répond au premier to u r de spire du limaçon. Le sommet
du promontoire est en regard de l'om bilic du tym pan, ou, plus exactement, un
peu en arriére et au-dessous de lui : il ne s’en trouve séparé que par un in te rv a lle
do 1 m illim élie ut demi à 2 millimètres, lin e ligne verticale passant pnr le sommet
du promontoire divise lu paroi interne de la cuisse en deux moitiés, l ’ une ontérioure,
l ’autre postérieure :
 A P P A R E IL DE L ’A U D IT IO N 351

a. P a ro i antérieure. — L.a m o itié an té rie u re ne nous présente à signaler q u ’ une

g o u ttiè re transversa le, connue sous le nom de bec de c u ille r. C ette g o u ttiè re , qui
constitue la te rm in a is o n du c o n d u it du muscle du m arteau, occupe la p a rtie to u te
supérieure de la p a ro i in te rn e do la caisse et c o n trib u e à fo rm e r avec l ’aqueduc do
Fallope, la niche de la fenêtre ovale.
b. M o itié postérieure. — La m o itié postérieure est beaucoup plus accidentée.
Nous y rencontreron s successivement, en a lla n t de haut en bas :
a) Une s a illie h o riz o n ta le , s u rp lo m b a n t la fossette ovale, c’ est la saillie de la
deuxième p o rtio n de ü aque­
duc de F allope , q u i, nous le
savons, renferm e le segment
tym p a n iq u e du facial. Cette
deuxième p o rtio n de l ’aque­
duc, légèrem ent o bliq u e en bas
et en dehors, mesure de 10 à
12 m illim è tre s de longueur :
elle fa it suite, en a v a n t, à la
première p o rtio n ou p o rtio n
postéro-antérieure de l ’ aquc-
duc,4 qui c o n tie n t le segment
pétreux du même n e rf ; en
arrière, elle est continuée par
la troisièm e p o rtio n ou p o r­
tion \ erticale, dans laquelle se
loge le segment m astoïdien du
Fig. 257.
nerf, d o n t nous connaissons
Paroi in t Tne de la caisse du tympan, de l’uditus ad antrum
les rapports in tim e s , d’ une
et de l ’antre (grandeur naturelle).
part avec la paroi postérieure Coupe vertlco-transrersale du temporal d ro it passant par ta -circonfé­
rence du la caisse. Serm ent Interne du la coupe.
du conduit a u d itif, d ’nutre A. base de l'upopliyse strlo ld o . — B. bulbe de la Jugulaire. — G, caro­
tide. — D. trom pe d'Eustache. — E. conduit du muscle du marteau. —
part avec les cavités m astoï­ 1. plancher de la caisse refoule par le bulbe de la Jugulaire. — î . prom ou-
tolre. — 3. bec de cuille r. — 4. pyram ide. — 6, aqueduc do Fallope.
diennes. La p o rtio n de l ’ aque­ — 8. nerf fa d a l risible au tracera d'une perte de substance de l'aqueduc
duc do Fallope qui fa it ainsi avec 8'. ganglion genlcuie.— 7. nerf pe tre m . — 8, adltus ad antrum :
relief du caual semi-circulaire h o rtro iit.il sur la paroi luterue de cet a dl­
saillie dans la oaisse du ty m ­ tus. — S e t 0', coupe de la paroi Inferieure et de la paroi supérieure
de l'a dltus. — 10. cellules du to it de l'a utre. — l t antre. - l i . cellules
pan au-dessus de la fossette île la pointe.

ovale, répond au bord in fé ­

rieur du m u r de la logette ou, autrem ent d it, au bord supérieur du tym pan. Une
mince lam elle osseuse, parfois déhiscente, sépare le nerf de l ’in té rie u r de la caisse :
de lé lu paralysie faciale qui v ie n t parfois com pliquer les affections, surtout chro­
niques, de l ’oreille moyenne et qui p o u rra it même s’observer, d’après T tô lts c h ,
sous ln seule action de l ’a ir fro id a rriv a n t dans la caisse (paralysie du fa cia l a fr i-
«ore) ; de lé, également, les risques de léser le n e rf quand on curette l ’a ttiq u e ou
quand on abat le m u r do la logette ;
P) Lu fossette ovale, au fond de laquelle s’ouvre la fenêtre ovale ou fenêtre du ves­
tibule ; cette fenêtre, qui mesure 3 m illim ètres t\ 3 m illim ètres et demi de largeur,
sur 1 m illim è tre de hauteur, est orientée parallèlement au bord du tym pan ; elle
est f e r m é e du côté de ln caisse par l ’é trie r et, du côté de l ’oreille interne, par le pé­
rio ste du vestibule ;
y) La fossette ronde, disposée de telle sorte que son orifice regarde la paroi pos­
térieure de la oaisse et non pas la puroi tym panique, ce qui la rend A peu près inac-
 H52 TÊTE
cessible aux instruments qui pénètrent dans lu caisse pnj' le conduit a u d itif externe ;
nu fond de la fossette ronde s'ouvre In fenêtre ronde, encore appelée fenêtre du lim a ­
çon : son diamètre mesure 1 millimètre et demi env iron ; c’est la soupape de sfireté
de l’oreille interne, comme l ’a, le premier, démontré A l z o ü x ;
S) Le sinus tympanique, dépression irrégulière située entre les deux fossettes ;
c) La pyramide, enfin, saillie de 1 millim ètre et demi de hauteur qui empiète
sur la paroi postérieure de la caisse et qui est située sur le même niveau que le som­
met du promontoire; elle renferme dans son intérieur le muscle do l’é trie r; à son
sommet se voit un petit orifice circulaire par lequel s’échappe le tendon de ce der­
nier muscle.

C. P a r o i s u p é r i e u r e . — La paroi supérieure ou plafond de la caisse, encore

appelée paroi crânienne ou legmen tympani, est large de 5 à 6 millim ètres. Elle est
formée par une lamelle osseuse, mesurant le plus souvent 1 m illim ètre d’ épaisseur
à peine. Il est- A noter, cependant qup, chez quelques sujets, elle est plus épaisse et
qu'elle se trouve alors creusée de cellules plus ou moins développées (voy. p. 362).
O tte mince lamelle, qui, seule, sépare la caisse de la fosse cérébrale moyenne, est
traversée çà et là par des vaisseaux qui se rendent do la dure-mère crânienne à la
muqueuse de la caisse. On suit que chez le nouveau-né le plafond de la caisse, cons­
titué par le rocher en dedans et l ’écaille du temporal en dehors, est parcouru par
la sufur** pétro-squameuse et que cette dernière donne passage à des trnetus con­
jonctifs, ainsi qu’à des vaisseaux, artères et veines ; la suture disparaît chez l ’adulte,
mais les connexions vasculaires persistent. On conçoit que la minceur de l ’os d’ une
part, les connexions vasculaires précitées d’autre part, favorisent, chez l ’enfant
surtout, la propagation dos inflammations de la caisse aux méninges et au cerveau.
Chez certains sujets même, la paroi osseuse peut foire défaut pur places (déhiscence
spontanée de J h n n .), auquel cas la muqueuse de la caisse se trouve directem ent
«u contact de la dure-mère. On s’explique, sans que nous insistions, les graves acci­
dents qui peuvent, en pareil cas, apparaître au cours d’ une otite moyenne d ’appa­
rence bénigne.
.Nous devons signaler encore, comme présentant aveu le to it do la cuisse dos ra p ­
ports importants, le sinus pétreux supérieur qui, comme on le sait, occupe lo bord
supérieur du rocher : il chemine immédiatement au-dessus do lu caisse et l’on a observé
de* thromboses de ce sinus comma complication de l ’otito moyenne.

7). P aroi in té r ieu r e . — La paroi inférieure ou plancher de la caisse est un peu

moin* large que là to il. Nous avons déjà dit qu’elle était située plus bus que lu paroi
inférieure du conduit a u d itif : cotte disposition, on le comprend, constitue une oauso
de rétention de [ms dans In caisse Ivinpunique, lorsqu’il existe une in fla m m a tio n
de celte cavité. Nous reviendrons plus longuement sur celte puroi, qui est fo rt im ­
portante (voy. p. 359). Nous nous contenterons ici tlo rappeler qu’ elle est on général
fort m inci, quelquefois déhiscente comme la pnroi supérieure (F m e iil o w s k i ) et,
d’autre part, quVIle rét en rapport avec la moitié untéro-externe du golfe ou bulbe
tlo la veine jugulaire interne. C’est à ce rapport vusotdnire que seraient dus certains
bruits d" souille, isochrones au pouls, que les sujets profondément anémiés so p la i­
gnent parfois d'entendre dans leur oreille.

P a ro i ANvriusonR. — La puroi antérieur© (fig. 2r>8) est encore appelée p a ro i

ta ha-carat id un ne, en raison de ses relations avec la trompe d'Eostaoho (tuba) et
la carotide in terne.
 A P P A R E IL DE L ’A U D IT IO N 353

EUg noua présente, dans sa partie supérieure, une large ouverture, qui n’est autre
que l ’extrém ité externe de la trompe. Elle nous présente également, un peu au-
dessus de cette ouverture, la soissure de Glaser et l ’orifice de sortie de la corde du
tympan.
Dans le reste de son étendue, la paroi antérieure se trouve en rapport avec Je coude
de la carotide interne, dont elle n’est séparée que par un simple lamelle osseuse,
généralement fo rt mince et traus- *
parente, parfois même déhiscente.
Cette portion de la paroi antérieure
de la caisse contribue à former le
recessus hypotympanique, que nous
étudierons plus loin. Nous dirons
ici seulement que les rapports qu’elle
présente avec la carotide interne
expliquent les bourdonnements in ­
supportables qu’accusent les mala­
des atteints d ’anévrysmes do cette
artère, et même qu’ils nous donnent
l’explication de ces hémorrhagies
foudroyantes qui surviennent par­
fois au cours d ’ une affection sup­
purative ancienne de la caisse et
qui résultent d ’ une ulcération de la
paroi artérielle ( J o u r d i n en a relevé
tout récemment 40 observations).
Nous rappellerons encore que la
carotide n’est pas directem ent appli­ n g . 258.
quée contre la paroi du oonduit Coiipo vertico-transvcrsnle du temporal passant par
osseux qu’ello traverse, mais qu’elle l’extrémité antérieure de la fenêtre ronde, segment
antérieur do la coupe, montrant la paroi antérieure
en est séparée par des cavités vei­ de la caisse (T.).
neuses plcxiformes, qui comrau- I I j i coupe est enxsle deux (ois environ.1
1, conduit Midi tu externe. — 2. sidetw fvmpanlcue. — 3. paroi
quent avec le sinus oaverneux supérieure do In cala». — 4, reinsure de lïlaacr — 5, orifice
de sortie de In cordo do tympan. — «.orifice de In trompe d’Eu».
d’une part, avec la jugulaire interne, tnche. — 7, tiaole Intérieure de in cnlsse. — 8, partie anterieure
du bec do cuiller. — 0. fenêtre orale — 10. coupe de la rampe
d’autre part, ot dans lesquelles vien­ tympanique du limaçon. — 11. coupe de l'aqueduc de Kallope
— 12, paroi anterieure du vestibule. — 13. fossette antéro-tnffi-
nent se jeter quelques veinules fleure du couduit auditif Interne — 14, sa fossette antem-supO.
fleure, avec l'orlsine de l ’aqueduc de Fallope. — ÎS. candid e
issues do la muqueuse tym panique. Intente - lo pointillé rouse Indique son trajet dans l'Intérieur du
C’est lé, on lo conçoit, une disposi­ rocher

tiou anatomique fâcheuse qui aug­

mente encore les dangers des lésions inflammatoires et des ostéites de la caisse du
tympan, car ello peut a voir pour conséquence une phlébito du sinus.

P• P a ro i p o s t é r ie u r e . — La paroi postérieure ou mastoïdienne nous présente

successivement, on a lla n t de haut en bas : 1° to u t é fa it en haut, une large ouver­
ture qui nous conduit dans l ’antre, c’est le canal tympano-mastoïdien ou a(i tins ad
a n tru m ; 2° <lans l ’angle in fé rie u r de cet orifice, une petite éohancrure en forme
d" selle ( P o u tz e ii) , dans laquelle vient se loger la branche horizontale de l ’enclume ;
3° un pou plus lins, entre la hase de la pyramide, qui est en dedans et l ’extrémité
postéro-supériouro du sillon tym panique qui est en dehors, Vorifice d'entrée de la
corde du tympan.
A If II T O P O C I W r i l l y U B — T . I , 4« KD IT. 23
 354 TÊTE

2° Contenu de la caisse. — La caisse du tympan renferme ce que M. D ü v a i . appelle

Yappareü accommodatewr de l'ouïr, c’est-à-dire les osselets et leurs muscles (fig. 259)
Chez In fcrtus, elle contient en outre un tissu conjonctif gélatineux, qui se résorbe
peu à peu et disparaît complètement dans les premières heures qui suivent la nais­
sance pour faire place à de l ’air atmosphérique. La présence de l ’air dans l’oreille
moyenne est donc un signo qui permet au médecin légiste d’affirmer que l’enfant a
respiré. A l’état pathologique, la caisse peut'contcnir du san?, du liquide céphalo­
rachidien (fractures du rocher), de In sérosité et surtout du pus (otites), des fon­
gosités, des séquestres, en­
fin des masses cholestéato-
mateuses, productions blan­
ch â t r e s c omposées de
squames brillantes, qui se
comportent souvent comme
de véritables tumeurs épi­
théliales à évolution ma­
ligne, en ce spns qu’elles
usent l’os au point d’en­
vahir parfois Pendocrâne.

A. O ssele ts de l ’o u ik . —
Les osselets de Poule sont au
nombre de trois : le mar­
te a u , l ’ enclum e, l 'é tr ie r .
Quant à l ’os lenticulaire
dés anciens anatomistes, on
admet aujourd’hui, avec
CnuvEiLHiEn, PoLiTZEn, Ge-
«ENnAUEn, Scuwai.be, qu’il
n’est qu’ une partie de l ’on-
clumo ; coux qui lo décri­
Fig. 150. vent comme un os isolé
Lw csvilfa ils IV.mlle ninvsnns vuw par la cuviU emmonne
consacrent donc une erreur
(cÀü droit). de préparation.
rOu ft (an ttuUf tu CMU t l a It tftULD lk 1*0)1 aanut qui o-i-ftir lut
n tl» il* l'unlllu luorainr dt U (CM itftlu tlt iwrEDU». Un t ln<Uiju4 Le nom do cos osselets
ta laniilt* I* uiM du onudull tu iitlf Mien* l
A . W ir t * m t n l n r t t a u r a i » — 11, r t io U - lt In te rii — C, « lu » p e t ir u r
indique assez bien leur
tu u rn m r, — f), ( t a » - t u ir t l. — U. dnm -m tic. — t. to lju iu ttii
1. nwilini» .lu trmtxu. —ilS It.lu nurutu. —B, nuuciit du u trlttu
forme. — Lo marteau, le
•ooltrmil It Irn n t —t, tuduinr »t*r 4, >t ruarlu luturi* rrnumnl ftur plus long dos trois, nous
It ttuU dt l'ftdili* ut tnlrmn. —4 lin*» lirtniiir dul'tiuJiunt —0. uuwr.
— T. Itaduu du uiimtn du intrlttu. — t, tenduu du întinde du l'rtric/. — présente une tête, un man­
*, raidt du lrnii*n — 10, muni*d'Cu»Uil,r — II. uillUu td tiilruin. —
IL u trt. che, un col et doux apo­
physes, l ’une oourte, l ’autre
longue. L'apophyse ouurte est une petite éminence conique longue de 1 millimètre
environ, naissant sur la partie inférieure et externe du col. Elle se porto on dehors
ot un peu en haut vers In portion supérieure de la monibruno du tympan, qu’ello
repousse légèrement du côté du conduit auditif externe ; rappelons que, comme
le manche du marteau, idle est parfaitement visible à Potosoopc et qu’elle cons­
titue, dun* IVxamen du tympan, un point de repère important. Quant ù l'apophyse
longue, elle mri-ur- 4 à f» millimètres de longueur ; ollo est fort grélu ; comme la
 A P P A R E IL DE L ’A U D IT IO N 355

précédente, elle se détache du col ; mais, nu lieu de se porter en dehors, elle se dirige
en avant vers la scissure de Glaser, où elle disparaît. — L 'enclume, comme l ’enclume
du forgeron, nous présente à son tour un corps et deux branches, dont l ’ une est
supérieure et l ’autre inférieure. La branche supérieure ou branche courte se porte
horizontalement en arrière vers Vaditus ad antrum. La branche inférieure ou branche
longue se dirigé d’abord en bas ; puis, elle s’infléchit pour devenir horizontale et se
termine alors par un petit ronflement, connu sous le nom d'apophyse lenticulaire
[os lenticulaire des anciens auteurs). — L ’étrier rappelle exactement par sa configu­
ration extérieure un étrier de cavalier. Comme ce dernier, il nous offre à considérer
les trois éléments suivants : 1° une base, petite plaque osseuse de forme ovalaire ;
2° une anse, sorte de demi-cercle ou de fer h cheval qui se dresse sur l ’une des faces
de la base et que l’on divise ordinairement en deux parties ou branches (branche
antérieure et branche postérieure de l ’étrier) ; 3° une tète, petite masse quadrilatère
surmontant les deux branches.
Les trois osselets de l ’ouïe se disposent de la façon suivante : en allant de
dehors en dedans, autrement d it de la paroi externe de la caisse à sa paroi
interne, nous trouvons tout d’abord le marteau, puis l’en­
clume et, enfin, l’étrier. La tête du marteau s’articule avec
la tête de l’enclume ; la branche inférieure de l’enclume s’ar­
ticule, à son tour, avec la tête de l ’étrier. Telle est la chaîne
des osselets.
Dans son ensemble (fig. 260), cette chaîne des trois osse­
lets forme un système que l ’on peut comparer à un corps
Fig. 2G0.
possédant une tête, deux bras, deux jambes, un pied, et qui
Les osselets de l ’ouïe
serait suspendu à la voûte de la caisse. La tête, constituée en position, vus
par la tête du marteau et le corps de l’enclume réunis, est par leurcôté anté­
rieur (T.).
située dans l ’attique, qu’elle remplit en partie. Les deux bras
1. m arte a u . — 2, enclum e.
s’appuient, l’un (formé par la branche horizontale de l’en­ 3. étiîer.
clume) sur l’angle inferieur de l’aditus ad antrum, l’autre
(constitué par l’apophyse grêle du marteau) sur la scissure de Glaser. Enfin les
deux jambes sont représentées : l’ une, par le manche du marteau, et elle est encas­
trée dans l’épaisseur du tympan ; l’autre, par la branche inférieure de l’enclume,
et elle pend dans la caisse. Ajoutons que l’étrier'figure le pil'd de cette dernière
jambe et qu’il vient, s’appliquer, par sa base, sur la fenêtre ovale, qu’il obture et à
liii|iiollc il adhère.

H. C o n n e x i o n s d e s o s s e l e t s . — Les osselets de I ouïe s’unissent entre eux, tout

d’abord par do véritables articulations, dont les ligaments sont dits intrinsèques.
Ils sont, d’autre port, reliés aux différentes parois de la caisse par des ligaments,
ligaments extrinsèques, qui les maintiennent en position tout en leur permettant
des déplacements partiels. Des muscles, enfin, les mettent en mouvement.
n. Articulations, ligaments intrinsèques. — Les articulations sont nu nombre
de deux : l ’une, entre le corps de l ’enclume et la tête du marteuu ; l’autre, entre
l’apophyse lenticulaire de l ’enclume et la tête de l’étrier. Les surfaces articulaires,
encroûtées du cartilage, sont maintenues en contact par des ligaments disposés en
manchons ou capsules ; ces ligaments capsulaires constituent pour la chaîne des
OMejets, des ligaments intrinsèques. Les surfaces articulaires, ainsi maintenues,
glissent l’une sur Pnufie par [’intermédiaire d’une synodale. Nous avons done affaire
M e s diartliroses.
 b. Ligaments extrinsèques. — Los form ations fibreuses qui unissent les osselets
aux parois do la caisse doivent être envisagées pour chacun des tro is segments do
la chaino tvm jianique :
a) Le mouche du marteau est inclus dons l ’épaisseur de la mem brane du ty m p a n .
Son col est fixé au bord inférieur du m u r de la logette par le ligam ent externe ; sa
tête, à la voûte par le ligament supérieur ; sa longue apophyse, enfin, à la scissure
do Gla.—r par le liju m e n t antérieur (ce ligam ent a etc longtemps considéré comme
un muscle et décrit, à to rt, sous le nom de muscle externe du marteau).
S) Le corps de Fenclume est suspendu au to it de la caisse par le ligam ent supé­
rieur (il fa it parfois défaut) ; un deuxième ligam ent, le ligament postérieur, a tta ch e
solidement le sommet de şa branche supérieure sur le bord in fé rie u r de l ’a d itu s ad
antrum .
Y) Les connexions do Vctrier avec la niche et le périoste de la fenêtre ovale sont
in tim e s; la platine de l ’étrier est, en effet, adhérente au périoste du ve stib u le q u i
ferme la fenêtre ; d'autre p a rt, sa circonférence est réunie aux parois de la fossette
pur um sort' de ligament annulaire, appelé ligament annulaire de la base de l ’ é trie r.
On s'explique,"dès lom, pourquoi l ’ étrier, ainsi solidement m aintenu en place, se
fracture si souvent lorsqu’on cherche à l ’extraire ; heureusement, ajouterons-nous,
car son extraction, en raison de la déchirure du périoste qui en résulte, ouvre d ’ o rd i
noire les espaces péri lymphatiques de l ’oreille interne et favorise le passage, dans
les espaces méninges, des germes contenus dans la caisse du tym pan.
)) En plus des ligaments que nous venons de signaler, le m arteau, l ’ enclum e et
l’é trie r sont ejicore maintenus en position par la muqueuse do la caisse qui les enve­
loppe et par les trac tus plus ou moins nom breux qui en partent.

f. M ouvem ents Ues o s s e le ts . — Les mouvements de l ’ appareil co n stitu é p ar les

trois osselet* de l ’ouia sont assez analogues à ceux d ’ un mouvem ent de sonnette :
le moindre déplacement im prim é à un p oint quelconque de l ’appareil re te n tit fa ta ­
lement aur ses deux extrém ités et sur tous les points interm édiaires. Deux p o tits
muscle* m ettent en action lu «haine des osselets : l ’ un s'insère sur le m arteau, c ’ est
le muscle du marteau ; l ’autre sur l’étrier, c’ est le muscle de. l'étrier.
a. Muscle du marteau. — Le muscle du marteau occupe le c o n d u it osseux q u i
porte son nom et que nous avons.déjà décrit ù propos de la paroi interne de la ouisso
du lyiripun.
A rriv é à l ’orilloe qui termine le conduit (bec de euiller), le muse le donne nais-
ëauon à un tendon, qui te coude à angle d ro it et qui, traversant lu oaisse do dedans
en dehors, vient s'attacher à lu surface interne du col du m arleuu, en un p o in t opposé
à l’ opophysé externe et ù un niveau un peu inférieur à celui de celte saillie. La p o r­
tion libre du tendon ne mesure que 2 m illim étrés.
Lorsque co tnusele se contracte, il a ttire la moipbrttne du tym p a n en dedans e t
la tend ; en même temps, il enfonce l ’ é trier dans la b-nêtre ovale et augm ente pur
suite la pression in trn ln b y rin th iq u f. Il est rationne] d 'a d m e ttre q u ’ il se co n tra cte
quand su produit un b ru it violent e t cela pour Pusaourdir : comme l ’a d i t T o y n u e e ,
e'fcst h- muscle qui protège le nerf a u d itif contre les bruits intenses.
Le must le do marteau est innervé par le n e rf m a xilla ire in fé rie u r p ar l'in te rm é ­
diaire du ganglion otique

L* «nu‘ d» du m.trtiuiu rout. ci\ certains s**, subir uno rétraction tulle q u 'il détermine un fu rt eiifou-
« m e M Ut tu (neiiil-rnnii tympsnlqu*. d* la surdité et des bourdonnement'. I.e traitem ent chirurgical
Conseillé eonliv celle ult-rileri ret U U n a io m ir d u i t n i t u r </it ty m p a n (W im ii L i t l , 1868), opération qui
*« gratiqu* en incisant U tiiumbrutn eu avant ou en arrière du muncite du marteau et en in tro d u isu ilt par
 A P P A R E IL DE L ’ A U D IT IO N 357
In boutonnière ainsi créée un ténotoroo coudé qui va sectionner le tendon a son point d’attache sur
le col.

b. M uscle de. l'é trie r. — Le muscle de l ’étrier est l ’antagoniste du muscle du mar­
teau. Comme ce dernier, il est renfermé dans un canal osseux (fig. 261), le canal
de la pyramide, qui vie n t s’o uvrir, on s’en souvient, sur la paroi postérieure de la
oaisse.
Le tendon du muscle qui sort de la pyramide a une longueur de 2 m illimétrés ;
il se dirige d ’arrière en avant, pour venir s’insérer sur le bord postérieur de la tète
ou sur le col de l ’ étrier.
Lorsque ce muscle se contracte, il a ttire en arriére la tête de l ’étrier (d’où abais­
sement de la pression dans le lab yrin th e) et détend le tym pan, le manche du mar­
teau se trouvant en mémo temps porté en dehors par le mouvement do bascule que
lui im prim e l ’é trier. I l in te rvie n t donc pour disposer l ’oreille à la perception des
bruits faibles ou lo in ta in s : c’est, suivant l ’expression de T o y n b e e , le muscle q u i
écoute.
""Le muscle de l ’é trie r est innervé par le facial.

La souplesse des liens fixateurs, l ’in té g rité des articulations et des muscles moteurs des osselets sont
absolument nécessaires au je u n o rm al de l ’appareil accommodateur de l’ouïe. Or, la plupart des atTeo-
fions do la caisso du tym pa n , les otites moyennes, catarrhales ou suppurées, aigues ou chroniques,
laissent après elles des scléroses du tym pan, des ankylosés des ossolels, des cicatrices adhérentes, des
bridos néoformées, qui im m o b ilise n t plus ou moins
la chaîne des osselets. De là, les troubles de l ’audition
plus ou moins graves que l ’on observe en pareil cas.
Le traitem ent, on le com prend, aura pour but de
rendre à l ’appareil de transm ission la m obilité
qu’il a perdue. On cherche à o b te n ir ce résultat, soit
par la m obilisation mécanique du tym pan et des
Msolots ftu moyen do la douche d ’a ir poussée par
la trompe et du massage pneum atique du tym pan,
soit par le ram ollissem ent des brides fibreuses au
moyen de vapeurs ou do liquides insufflés dans
rorelllo moyenne, so it en fin p a r la section ou l ’a b la ­
tion des tissus pathologiques (section du p li pos­
térieur du tym pan ou p lic o to m ie do P o iu a t n , sec­
tion des adhérences ou s y n é c h e c lo m ie de P o l i t / e r ,
Mnotomif d u m u scle te n s e u r d u ty m p a n ) . Dans los
cas graves, et A la c o n d itio n que l ’oreille interne
w it inlacle, on peut essayer do su p p rim e r l ’appa­
reil de transmission devenu in u tile et même nui-
Jible. dans le b u t de p e rm e ttre a u x ondes sonores
d'aller impressionner d ire cte m e n t la fenêtre ovale :
e'est ce que réalisent la p e rfo ra tio n a rtific ie lle du
tympan, l'a b lu tio n des osselets o t du tym p a n ( K e s -
I I L, SeXTON). Fig. 261.
A cété des lésions de l’appareil do transmission La muscle de l’étrier dans son canal
coiuéoulives aux otites moyennes suppurées qui osseux (T ).
i»nt Justiciables de ce traitement médical ou chirur- I. paroi Interne Ue h ral«e. — ï . fenêtre ovale
fieal, il convient do citer celles qui accompagnent avec l’étrier en place. — S, rrramMe. — 4, partie
l'etiu scünuse. Par leur siège, par leur évolution inférieure île In membraue itu tyuipan, — S. canal
tnnpano-inasMiUen ou ai II tin ail autram, — «,
faUlo, onfin par l'impuissance absolue du traite­ antre raajtuMlen. — 7, tuii'lon An muscle Interne Au
ment, riles se di Unguent nettement des précé­ marteau, t'échappant Au bec Ae cuiller. — 8. a q tte -
dente Dans l'otite scléreuse, en effet, les lésions Auc île Fallope et nerf fartai, avec 0, conta Au t nu-
pan. — 10. muscle Ae Pétrier, avec lü \ ton temlon.
Mut circonscrites, an moins nu début et pendant — u , comlult Au mincie Au marteau.
un long temps, A la paroi labyrinthique du la caisse,
en particulier au voisinage de la fenêtre ovale. L ’étrier est immobilise par des li-sus néoformés, soudé
parfois aux puruis do la fossette ovule alors que los autres osselets et le tympan sont A peu prés normaux
Litte localisation nous explique pourquoi le labyrinthe est pris en même temps que l’oreille moyenne,
quelquefois même avant elle, et pourquoi tous les moyens thérapeutiques, précédemment cites, pour
Inner de la mobilité A la chaîne dos osselets, restent le plus souvent inutiles quand il s’agit do cette
•Aptien.

y
 3:.8 TÈTE
3° Muqueuse de la caisse. — La caisse du tympan est tapissée, dans toute son
étendue, pur une membrane muqueuse, la muqueuse de la caisse ou muqueuse tym­
pan ique.
Au niveau des points où la chaîne des osselets entre en contact avec les parois
de la caisse, la muqueuse se réfléchit sur elle et lui forme une gaine complète, to u ­
jours fort mince, mais partout continue. I l en résulte que les osselets de l ’ouïe, to u t
en occupant Ja caisse, se trouvent placés en dehors de la muqueuse, to u t comme
les viscères abdominaux en dehors de leur enveloppe séreuse. Pour compléter l ’ana-
logir, nous trouvons encore, entre les parois do la caisse et la chaîne des osselets,
un certain nombre de prolongements muqueux, véritables mésos amenant à c<\s
derniers leurs muscles, lours ligaments et leurs vaisseaux. Ces replis muqueux, plus
ou moins développés suivant les sujets, cloisonnent la caisse et déterm inent la fo r­
mation do cavités secondaires, de poches, variables comme nombre. Nous indiquerons
plus loin, en étudiant l ’attique, les plus constantes d’entre elles, on même temps que
nous montrerons le rôle im portant qu’elles jouent dans la pathologie auriculaire.
La muqueuse tympnniquo est un prolongement de la muqueuse du pharynx, ce
qui permet de comprendre les allinités pathologiques qui existent entre elles. Elle
est intimement unie au périoste sous-jacent ou, si l ’on veut, sa couche profonde
n’est autre que le périoste qui revêt le squelette de lu caisse et les osselets. Son in ­
flammation, pour peu qu’elle dure longtemps, retentira donc fatalem ent sur les
os sous-jacents ; de lé, la fréquence des ostéites pariétales et ossiculaires dans les otites
iuoj’i nues chroniques suppurées ; do là encore lu nécessité, en pareils ens. pour guérir

l ’otite, do cureter la muqueuse malade et d’extirper les osselets, etc.

Très mince et recouverte’ d’ un épithélium cylindrique à l ’état normal, la muqueuse
lympaniquc s'épaissit et devient fongueuse, lorsqu’elle est chroniquement infectée ;
son épithélium se transformerait eri mémo temps et c’est l ’hyperplasie de cet épi­
thélium néoformé qui, d’après quelques autours, produirait le cholestéatomc. On sait, on
effet, que le cholostéatome est caractérisé par des productions épidermiques exu­
bérantes qui se manifestent sous la forme de puillettes nucréos, fétides, plus denses
q” e l ’eau, ayant une tondant w particulière à se reproduire avec ténacité et à re m p lir
lot oavilés de l ’uruille moyenne. Nous avons déjà d it plus haut que ces productions
épidermiques, étaient oiisceplibles de détruire les parois osseuses de l ’oreille moyenne
et dVnvahir la cavité crânienne.

4° Vue d'ensomble de In calsso du tympan. — La caisse du tym pan, dont nous

connaissons maintenant toutes les parties constituantes, a, oommo nous l ’avons
déjà dit, une forme assez irrégulière, que l ’on u comparée à celle d ’une lentille bicon­
cave orientée comme le tympan, c'est-à-dire obliquement dirigée do haut on bus
ot d*' dehors en dedans. Ses deux axes, antéro-postérieur et supéro-inférieur, ont
à peu prés les mêmes dimensions, soit environ 15 m illim ètres. Su largeur, o’ost-à-
diro la distance qui sépuru la paroi tympanique de lu paroi la byrinthique, ost plus
importante à connaître en raison des nombreuse» interventions qui bo p ra tiq u e n t
sur colle région : au niveau de l’ ombilic, elle n’est que de 1 mm. et demi ; au-dessus,
elle est de 5 millimétrés ; enfin, au niveau du plnnoher, elle est de \ m illim ètres. Dans
lu paracentèse du tympan, l ’aiguille ne doit donc pas, sauf dans les o ub o ù lo ty m ­
pan est Iré* épaissi par l’œdème inflammatoire, être enfoncée à plus de 3 m illi­
m ètres; sinon, on court le risque d ’uller piquer lo promontoire, accident, du reste,
qui duns tu plupart des eus est insignifiant. Si, pur lu pensée, nous prolongeons lu
 A P P A R E IL DE L ’ AUDITION' - 339

paroi supérieure et la pa roi in fé rie ure du con du it a u d itif ju squ’au contact de la

paroi la b y rin th iq u e , la caisse du ty m ­
pan se tro u ve divisée (fig. 263) en trois
segments ou étages, q u i sont : 1° un seg­
ment moyen, ré p o n d a n t à la membrane
du tym pan , c’ est Yétage m o ye n ; 2° un
segment situé au-dessous de la membrane
du tym pan, c’est Vêlage in fé rie u r, encore
appelé recessus hyputym panique ( K r e t s -
c i i m a n n , 1895) ; 3° un segment situé au-

dessus de la m em brane du ty m p a n , c’est

Yètage supérieur, que l ’on désigne encore
indistinctem ent sous les noms de recessus
épitympanique, d 'attique, de logetle des
osselets ( G e li- é ) . C ette d iv is io n de la caisse
en trois étages, presque in sig n ifia n te en
anatomie de scrip tive , a une réelle im p o r­
tance en an atom ie m édico-chirurgicale.
Examinons successivem ent chacun de
ces étages, en com m ençant pa r l ’étage
inférieur. Fi?. 262.
Coupe fro n ta le de l ’oreille moyenne p ou r m on­
tre r les tro is étages do la caisse du tym pan.
A. Étage in f é r ie u r , recessus hypo -
1 . étago supérieur on attique (en rev) — 2. étage
— L e réccssus h y p o ty m -
tï m p a n iq u e . moyen (m rert). — 3, étage Inférieur ou rtewsm hypo-
tympanique (en jaune). — 4, oreille Interne. — 5. cellules
punique, étu die p a r K r e t s c i i m a n n en de Ia parul supérieure du couduItaudlUf externe s'ouvrant
dans l'attlquo. — a, fosse cérébrale moyenne. — 7. golfe
1895 et, to u t récem m ent, en 1902, par de la Jugulaire. — 8. mur de la logette.
R o z ie r , présente la form e d ’ une auge, large Les flèches Indiquent lo trajet que suit l'Infection partie
de la cai«o pour se propager :
de 5 m illim è tre s e n v iro n (elle est un peu
<t, au cerveau. — 6. au facial. — c. au conduit auditif
plus large on a rriè re q u ’ en a va n t), p ro ­ externe par l'Intermédiaire du m ur do la logetle. — rf.
au conduit uudltif externe p a rla membrane doShrapnell.
fonde do 1 m m . et dem i à 2 m illim è tre s. — t, à la Jugulaire.
L’uuge est concavo d ’ a v a n t en arrière ;
parfois cependant, lo rsqu e la fosse ju g u la ire est très profonde, son fond devient
A R C

Fi?. 263.
Us trois types do rocossus hypotym pnniquo A, rucossus do type normal. — U, recossus é collules.
— C, rveossus soulové par lo ?olfo de la jugulaire. I a llocli ■montre ijuo la pararoatéso du tympan
exposu, en par.’ll cas, A blesser les vaisseaux vemoux.
A reeesi» hyputympanl'iuu. — 1. cond uit a u d itif externe. 2. manche du marteau et tyuipau. — 3, cnüwo du tympan
4. vestibule. — 5, golf» de la Jugulaire.

convtixo et v ie n t se m e ttre en ra p p o rt avec .la m o itié postérieure du tym p a n (lig. 263,

C) Ou conçoit que lo rs q u ’ une pa reille dispo sition existe la paracentèse du tympan

J, >
 360 TÊTE
expose le chirurgien à blesser la veine jugulaire d ’au tant plus facilem ent que,
dans ce cas, le plancher est d’ordinaire en même temps déhisoent. A jo u to n s que,
lorsque le plancher est soulevé par le bulbe de la jugulaire et qu’il est en même
temps déhiscent, le vaisseau veineux est parfois visible au travers du segment
postéro-inférieur du tympan sous l ’aspect d’un reflet bleuûtre de form e semi-
lunaire (Politzer , B r u iil , L aurens). Fort heureusement, la blessure de la ju g u la ire
en pareil cas est un accident très raie puisque, d ’après L eixmoyez et B o u la y , il
n’eu a été observé que deux cas qui, du reste, se sont terminés tous les deux par la
guérison.
Les parois do récessus hypotympanique sont creusées de cellules plus ou m oins
nombreuses suivant les sujets (fig. 263). C’est ainsi que l ’on peut ren con tre r des
recessus qui sont lisses en arrière et celluleux en avant, ou bien des récessus lisses
en avant et en arrièro, mais creusés de cellules au m ilieu, ou enfin, des récessus cel­
luleux sur toute leur étendue. Ces derniers sont les plus fréquentes et aussi les plus
dangereux on cas de suppuration de la caisse. Les cellules, en effet, « m in e n t » les
parois du récessus et rendent beaucoup plus im m édiats les rapports de sa c a v ité
avec les organes voisins (ûg. 263, B). Elles se prolongent, en dehors, sous le cadre
tym panal, dans l ’épaisseur de la paroi inférieure du con du it a u d itif ; en dedans,
elles vont sous le bord inférieur do prom ontoire ( cellules sous-labyrinthiques de
M ou he t) et même parfois, jusque dans l ’apophyse jugulaire de l’o ccip ita l ( cellules
occipito-jugulaires) ; en avant, elles creusent vers la carotide ou vers la tro m p e ;
en arriére, enfin, elles s’étendent jusqu’ aux cellules mastoïdiennes et ju s q u ’ à la
portion verticale du facial par l’interm édiaire de la cavité Bous-pyramidale.
La situation en contre-lins du récessus hypotym panique, sa disposition ce llu la ire ,
nous expliquent pourquoi, dans les suppurations ohroniques de la caisse, lo pus
tend à y stagner et pourquoi les lésions secondaires du plancher (ostéite) son t assez
fréquemment observées; lésions graves, ajoutons-nous, parce que, en raison des
rapports que le récessus présente en bas avec le golfp de la jugu laire, en a v a n t avec
la carotide interne, en arriére avec le facial, elles exposont 1p malade à la throm bo­
phlébite prim itive du golfe de la jugulaire, à la paralysie du facia l, à Yulcération de
la carotide.

Parmi cm diversa* complica lions, | j ihroinbu-pldtbùe du gid/e de la ju g u la ir e est, ù coup sffr, une des
plus iniin-sşunlM au jioinl de vun chirurgical. Elle so produit généralement, commo nous vnnons de le
dire, au cours des otites chroniques accompagnée* d'ostéite du rocessus. Mais on peut égulomcn t l ’ob
server |*n d n n t l'évolution de certaine* utiles aiguës o l elle reconnaît alors pour cause uno thrombose des
veines do la muqueuse de la caisse, dont un cvrtuln nnsnliro, on s'en souvient, vont ko jete r dans lo golfe.
Dans e* cas, tes lésions commencent au niveau même du golfe. La Ihrombo-phlébUc est dite p r im it iv e
par opposition nux c.is, les plus nombreux d'aillleurs, oA elle est ţeeondatre b une Inflam m ation du sinus
latéral.
Quoi qu’ il en soit, que In llirum bo-phléblle du golfe soit prim itive ou ^ocondnlre, qu'elle survienne
ou cours d'une otite atgué ou d'une otite chronique, il tuut bien Bavoir que, abandonnée à elle-même,
elle <-t fatalement mortelle, tandis que, traitée chirurgicalement, elle est susceptible de guérison. Le
In ltu n iM l qui lui est applicable comprend : I* la mise A nu du foyer Infecté, c’est-à-dire du golf,' ;
1!* l'incision de ses parois -, !!• lo drninnge du sa cavité.
Pour d é c o u v rir le golfe, pour punvoirl'lncisaret lo drainer, deux votes s'offrent au chirurgien (P. L a i -
hrss, 11105) t 1* In voie Ira n s ty m o u n lq u e ; 2° la vote Iransmastofdienue. — La voie tra n *ty m p a n i< ju e
( O r r o P i m . 1003) comporte lu résection dns parois unlérieure et Inférieure du conduit a u d itif exturne
osseux c-t la i c v sUnq du plancher du In caisse. Elle ne donnn q u 'u n Jour Insuffisant sur lo golfe et, d'autre
p a r t , elle ix p o s .- à la lésion d u fanal. — La voie trn u rm tu lo id ic n n a , conseillée par Ja n s e .n o l C i i i c a u l t ,
a été n il vie »ur le vivant pur Û nu.verr le premier en 11)0 8 . t '‘est, d'après P. Lauucns, la voie de choix.

Le clilrtirvim i qui I'utllon découvre t o u t d'abord lo sinus latéral au niveau du quadrant postéro-supé­
rieur de la m a stu ld c. Puis de ce point, il suit In canal veineux pus 6 pas en quelque sorte, au travers de
l ’apophyse, ju s q u 'à » trop déchiré postérieur, dont I) résèquo lo bord postérieur : lo golfe do la jugulaire
i>st alor> accessible
 A P P A R E IL DE L ’A U D ITIO N 361

B. É t a g e m o y e n , — L ’otage moyen est, des trois étages de la caisse, le plus facile­

ment explorable, puisqu’il correspond directement au conduit auditif externe. C’ est,
par contre, le moins im portant au point de vue médico-chirurgical, car il répond au
promontoire et les lésions de ce dernier ne sont pas très fréquentes. On sait, en effet,
que l ’ostéite du promontoire est une complication assez rare des otites moyennes
suppurées. Lorsqu’ elle se produit, elle se distingue de l’inflammation des autres
parois de la caisse on ce qu’elle détermine, non pas de la nécrose parcellaire, mais
une nécrose totale, ce qui est dû à la structure compacte du promontoire. On com­
prend. étant données les relations du promontoire avec l’oreille interne et avec
le facial, pourquoi cette ostéite s’accompagne de vertiges, de surdité incurable, de
méningite et, dans les deux tiers des cas environ, de paralysie faciale (L e B ec, 1894).

C. É ta g e s u p é r ie u r , a t t jq u e , réce ssus ép itym pa niq ce. L ’étage supérieur,

désigné plus communément sous les noms d’atlique, de logetlc des osselets (G eli.é ),
ou tout simplement de logetle, est le segment le plus intéressant de l’ oreille m o y e n n e .
a. Forme et dimensions. — Il a la forme d’ une voûte allongée dans le sons antéro­
postérieur, surplombant la caisse : elle mesure 13 millimètres, d’avant en arrière,
6 à 7 millimètres de dehors en dedans, 5 millimètres de haut en bas (M ignon ). I.’at-
tique est séparé du reste de la caisse par un plan à peu près perpendiculaire à la mem­
brane tvmpaniquo passant par la courte apophyse du marteau.
b. Limites. — Ainsi compris, l ’attique se trouve délimité : 1° en dehors, par la
membrane de Shrapnell et par cette partie de la paroi postéro-supérieure du con­
duit auditif o u, si l ’ on veut, de la paroi_exterue de la caisse, que nous avons décrite
précédemment (p. 350) sous le nom de mur de la beetle ; 2° en dedans, par le seg­
ment de la paroi labyrinthique qui se trouve immédiatement au-dessus de la fenêtre
ovale, c’est-à-dire par la saillie du facial et le conduit du muscle du marteau ; 3° en
arrière, par l ’aditus ad antrum , avec lequel il se continue ; 4° en avant, par le seg­
ment de la paroi antérieure de la caisse, qui est au-dessus de l’orifice de la trompe ;
5° en h a u tre n fin , par la voûte même de la caisse.
c. Rapports avec la caisse proprement dite. — L ’atlique, à l’inverse des deux autres
étages de la caisse qui communiquent largement entre eux, est, en grande partie,
indépendant. Il est, en effet, séparé do la caisse proprement dite par le corps du
marteau, par le corps de l ’enclume, par la courte branche de l’enclume qui vient
se loger, comme nous le savons, dans l ’angle inférieur de l ’aditus ad antrum, enfin
pur un repli muqueux, plus ou moins développé, qui s’insère à l’angle inférieur de
l'aditus, en avant du ligam ent antérieur du marteau et qui suit le bord inférieur do
la branche supérieure de l ’enclume (C iu u c c in i ).
Lorsque ce repli muqueux est bien marqué, l’attique ne communique pas avec
In caisse, disposition qui serait très rare d’après A stier et A s c iik in .vsi ; ordinaire­
ment, en effet, il est incom plet et, par un ou plusieurs orifices, le recessus épitympa­
nique communique avec la caisse.
Il convient d’ajouter que ces orifices de communication sont étroits et que le
gonllement de la muqueuse enfinmmée suffit souvent pour les oblitérer.
d. Rapports avec les cavités mastoïdiennes. — Dans Pattique viennent s’ ouvrir
un certain nombre de cavités scoondaires. Ce sont : 1° en arrière, l ’antre mastoï­
dien, qui n’ est pour la p lu p art des auteurs, ainsi que nous l ’ avons déjà dit, qu’ un
diverticule du récessus ; aussi les lésions de Pattique, si fréquentes dans les vieilles
otorrbées, envahissent-elles fatalement l ’antre mastoïdien ; 2° en haut, les cellules
 TÈTE

qui, dies certains sujets, sont oreuséos clans l ’épnissour de la voûte de la caisse (cel­
lules ■uis-atticales do M o u r e t ) ; ces oellulea, lorsqu’elles existent, peuvent, dans
le cas d’otite, favoriser la localisation de l ’in flam m atio n sur la paroi supérieure de
la cuisse ; 3° en dedans, les cellules, qui, parfois, se développent entre le la b y rin th e
et la corticale du rocher (cellu le ssus-la b yrinth iq u e s de M ou nE T je t qu i pe uve nt même
s'étendre jusque dans lu paroi s u p é rie u re du co n d u it a u d itif in te rne ; ces cellules
sus-labyrinthiques s’observent d ’ordinaire en même temps nue les cellules sous-
la b y rin lliiq u p s (voy. pius h a u t,
récessus h y p o lyrn p u n iq u e ) ;
leu*'
infocLiou dans le cours des o tite s
suppurées chroniques est suscep­
tib le d’ amener la nécrose du la b y ­
rin th e ; 4° enfin, en dehors, les cel­
lules plus ou m oins volum ineuses
qui sont creusées dans l ’ épaisseur
de la paroi supérieure du c o n d u it
a u d itif. L ’in fla m m a tio n p a rtie de
l ’a ttiq u e peut se propager à ces
cellules et dé term in er une ostéite
d u m u r de la logette. L e ra p p o rt
qu ’elles affectent avec le c o tu lu it
a u d itif nous explique p o u rq u o i leurs
lésions s'accom pagnent .de tu m é fa c ­
tions et de fistules de la p a roi supé­
rieure du c o n d u it a u d itif exte rn e.
Par ces fistules le pus contenu dans
l ’ a ttiq u e se déverse dans le c o n d u it,
la membrane du ty m p a n p o u v a n t
Fig. 304. rester in ta cte : d ’ où erre u r possible
I oapa liflriiontalft de l'oreille drotlo [m u ant pur l'a i de diagnostic, l ’ affectio n é ta n t co n ­
Uiju -, l'adlluead a n im a i <t l'antre I rongelr. sidérée, non comme une m alad ie de
acgrornl inferieur de la coupe).
ht caisse, mais com m e une sim p le
lU a in f lu a lia o e u e jrllo M n t iv * en ru«« auot m lfaa QU’U O u i
IMéuuar d u * I'opCratlon d ite (to S U rA u .l o tite externe.
À. Imm Meebndo tuareuor — t , c u lt u r e du nerf l S-Inouï — e.
C. (m u ra • rE u .lv uo — D. atmu lo u rd — F., parul •iip T riru rr
Su (vod&tt Auditif f l to n a ru iio rlir «brunie ju if U cuupe. de l ’attiquo (fig. 2ü2) est en p a rtie
I. M oduli A u d itif Im uni* «vm l« o rrf A iidlU f. — 2, H*|üetlu. comblée par la tôto et le col du m a r­
du lu i* I «t OwIaJ. — 2. Ilu u v u . — «. T M tillu le . — fl. OUlAl
d tu d u r r u lA !» « it e m . — S, r a iu l dom l-n rr-uU lro m ld e e u r . teau, par le corps et lu b randie supé­
— T. id A iiu * do l'M ife r n U d iu u il Ia r n w ir r ovule. — H, au I n . —
S. « r ttii* «4 A n ln u it. — la. u u u do Ia b o e flo Ito tu U ou n « i — rieure de l ’enclume. L ’espace laissé
11, PatW n trv a Ê do l'o .lit.io «d « u tru in e . l i i i w «u i w i — 13,
► A n ! a t o n e do l'o iit r o ' Unntrv en r n o ) , — 13, (aut-loU de l'uiofUe libre entre ces osselets et les parois
Urorenuo o i lo u a lo ad e r*.
de l ’attique est, surtout en dehors,
dnisonné d ’une façon absolument variable pur les ligaments et les replis m u q u e u x
que nous avons précédemment signalés. Les cavités ainsi formées, appelées poches,
ont été décrites pur P m -s s a h , S c h w a lu u , Z u c k iü ik a n d l , etc. ; elles sont ta n tô t
isolées, tantôt et |o plus souvent en communication les unes aveu les autres. Les plus
in port an les et les plus constantes se trouvent situées entre la face externe du ool et
de la tête du marteau d’une part, le mur de la logette et lu membrane de Shrapnell
de l ’nutre ; elles ne sont que des dépendances do la pocho de Prussnlv qui, nous le
savons, répond à la membrane flnooido de Shrupndl. Cotte disposition de l'a ttiq u e
 A P P A R E IL DE L’ A U D IT IO N 363

favorise sin gu liè rem en t, on le con çoit, le passage à la chronicité des inflam m ations
de l ’étage supérieur de la caisse. E n effet, tandis que le pus formé dans l ’étage moyen
et dans l ’étage in fé rie u r p e u t s’évacuer assez facilem ent au dehors après avo ir per­
foré le tym p a n , to u te su p p u ra tio n de l ’a ttiq u e est forcém ent enkystée dans une
série de cavités closes. Les liquide s sécrétés ne peuvent se faire jo u r q if;: travers
la mince m em brane de S h ra p n e ll (d’ où l ’im portance qu’ ont les perforations de cette
membrane au p o in t de vue du diagnostic du siège des lésions dans les otites moyei
chroniques) ; m ais, en raison des nom breux cloisonnements que présente l ’a tliq u '1.
le drainage est to u jo u rs in su ffisa n t. Aussi, tô t ou ta rd , l ’ostéite des osselets et <.!-•<
parois tym pan iq ues vie n t-e lle co m p liq u e r la suppuration de l’ attique.

Les différents rapports de ce segment do l'oreille moyenne

nous permettent de comprendre la gravité des accidents
qui peuvent alors survenir du côté du fa c ia l, du cervccri.
de Yantre.
3) L ’altique, nous lo savons, est en rapport, en dedans,
avec la deuxième portion du facial, dont le conduit osseux,
très mince à ce niveau, est parfois déhiscent : il s’ensuit q ;
l'inflammation localiséo à Tattique se propage facilement .
nerf, d’où la fréquence des paralysies faciales observées en
pareil cas.
g) Il est en rapport, en haut, avec les méninge* et lo loh-,
temporal, dont il n’est séparé que par le tegruen tympani :
aussi la plupart des abcès intracrâniens s’observent-ils au
cours des suppurations chroniques de l ’attique.
f) En arriére, il se continue avec l 'a n tr e m a s to ïd ie n , dont
l’envahissement est par suite fatal, lorsque l’affection dur-
un certain temps ; il en résulte que l ’ouverture large et
le curettage de l’antre sont le complément presque obliga­
toire du traitement chirurgical do l’infection chroniquo do
l’attique (évidement p itro -m a s to ïd ie n , a ttico a n tro to m ie ou
opération de Starke).
g) En dehors, enfin, il est on rapport avec la cavité du
conduit auditif externe dont il n’est séparé quo par le mur
de la logotte (fig. 265). Ce dernier rapport nous explique Fig. 265.
la difficulté du diagnostic des aCection; de Tattique. car Schéma destiné à montrer le jour
le mur do la logette dérobe complètement ce segment de que donne, dans Tattique, la résec­
l’oreille moyenne aux regards et, de co fait, en rend l ’ox- tion du mur de la logette.
plurallon cliniquo plus délicate. Il nous explique encore- COupe verticale .le l ’oreille p u a n t par lo
pourquoi, pour o u vrir Tattique ot lo curettcr, il est indis­ conduit auditif U- mur <le la 1-xMtc dont
les lim ita i août ludlqucm en pointillé, a été
pensable d’abattre co mur. Nous rappelons, à ce propos, réwsiuo : la place qu’U occupait est tdnl.-c
que lo mur de la logotte so continue on arrière avec lu paroi on rose.
nlortin de Taditus ad antrum (fig. 264, 11) et que cette I. atUque. — 2, paroi mpérleure du oon.
d u ll ouiUUf. — 3. parul mverieure de Pat*
dernière paroi est clle-méiuo prolongée par la paroi externe de tique. — I. conduit audtUf. — S, tympan. —
Tantre (fig. 264, 12) ; ce sont ces trois seginonts osseux qu’il «. marteau. — 7. enclume. — S, cata» du
but successivement réséquer dans l ’opération do Tattico tympan.
inlrulomiu, soit que Ton aille de Tuttiquo à la mastoldo ou, inversement, de la mastoid.- .VTattique.
L’autre, l’mlilus ad imtriim et Tattique sbnt alors transformés en une seule cavité en bissac, largement
ouvorlo è l’extérieur.

5U Vaisseaux et nerfs. — La vascularisation de la caisse tympnnique, assez inté­

ressante en anatomie descriptive, n’offre en anatomie uppliqu.....ju ’un intérêt i. rt
restreint.
o. Artères. — Les artères destinées à la caisse du tympan, toutes de petit volume,
proviennent de l ’artère stylo-mastoïdienne, de l’artère tympanique, de l ’artère
méningée moyenne, de la pharyngienne, de la carotide interne. Nous nous conten­
terons de les signaler.
b. Vein*», — Les veines, plus nombreuses et plus volumineuses que les artères,
»e jettent dans les plexus ptérygoldien et pharyngien, dans les veines méningées
3li I TÊTE

moyennes, dans Io sinus pétreux supérieur, dans lo golfe de la ju g u la ire in te rn e et

dan» les cavités veineuses péricarotidionnes. Elles jouent un rôle im p o rta n t dans
les compliant ions consécutives aux otites moyennes suppurées : p a r le u r in te rm é ­
diaire. en elTet, l ’infection de la caisse du tym pan, alors même qu’ elle n’ est pas com ­
pliquée de mastoïdite, se propage par-fois aux sinus endocraniens et à la ju g u la ire
(thrombo-phlébitcs).
c. Lymphatiques. — Les lym phatiques de la muqueuse tym pan iq ue présentent,
d'après K e s s e l, une disposition analogue à ceux de la couche interne de la m em ­
brane du tympan. I l existerait, sur la voûte de la caisse, des ganglions lym p h a tiq u e s
rudimentaires.
d. j\crfs. — Les nerfs 6ont de deux sortes : les uns sont destinés à la caisse ; les
autres no font que lu traverser.
a) lx-s nerfs destinés à la caisse sont : 1° dos rameaux moteurs, p ro ven ant du
facial pour le muscle do l ’ étrier, de la racine m otrice du triju m eau pour le muscle
du marteau ; 2° des filets sensitifs (nerf de Jacobson) émanant du glosso-pharvn-
gii-n (vny. Anatomic descriptive) et se d istrib u a n t à la muqueuse ; 3° des filets sym ­
pathiques, vevont du plexus qui entoure la carotide interne et se te rm in a n t égale­
ment dans la muqueuse.
pi) Les nerfs qui ne font que traverser la caisse sont nu nombre de deux : le facia l
et la corde du tympan. Nous avons déjà décrit le premier de ces deux nerfs en é tu ­
diant la mastolde (voy. p: l>2) et la paroi interne do la caisse (voy. p. 350). Q ua nt à
la corde du tympan qui, on le sait, n’ est qu’ une branche du glosso-pharyngicn, elle
pénètre par lu paroi postérieure do la caisse en un p o in t qui, d ’après H a m o n du
F o d g e iu y , correspond à une ligne horizontale passant à un m illim è tre au-dessus
de l'om bilic tympanal. Elle traverse la caisse d’ nrrièro en avant, en d é criva n t une
courbe à concavité dirigée en bas. et en sort pnr l ’ orifice décrit par I I u g u ie r (en
183^), pour aller so fusionner avec le lin -

^ Dans son trajet iulralympannl, In conte (tu tympan

présenta (lus rapports Intéressants à signaler. Elle
s'applique A la manière d'un arc contre ln partie
lonto supérieure de la membrane tympanalo (flg. 250),
puis vlant sa pincer contra la Tace interne (lu eol du
marteau, Immédiatement au-dessus de l'apophyse
externe et à 1 inllllm Ire au-dessus «le l'insertion du
tendon du muscla tenseur du tympan ; on conçoit
que dans la ténotomie du ce tendon ou dans la sec­
tion du pli postérieur du tympan il soit facile do la
léser. Heureusement, les trouble» du gortt et de la
salivation qui sont la conséquence de su lésion n’ont
aucune gravilé et disparaissent rapidement. Ajou­
tons en terminant, que lu corde du tympan n’osl
pis accolée intimement \ In membrane tympanique,
^6 5 puisqu'elle en est sépnréo par l’épaisseur mémo du
PI*. 2«fi roi du marteau ; elle lui est cependant radiée par le
1^*. poches antérieu re et postérieure de méso que lui forme la muqueuse Par sullo do celte
TaOnsea, même preparation que celle disposition, il existe entra* ce nu'so et lu sogment du
leprodulte dan U ligure J50 tympan qui répond uu pli antérieur, mm petite * uvlté
l>tuutmuaéwmUoutiéauulnuu>W*mi«wl.«t »ou muqueuse (pacin' antérieure de Tnociscu), dont
“ •> I* existe de même, entra*
• |K«&»V*'tetéftB*rv\W7>.\lţrt\ mrvU 11 pH IW® W it ! drpiv&MUll.
CMte douxiémo pocha {poche postérieur* du Thaliscii),
laryeuuMit ouvert» rn btfcflle aussi, cuimmiiüqxa dvflt la cuvll6 do Pru$$ak ou poche do lu membrane
d« Shrapnel! par un onth * «pil ** ipoti\e Mlué à «a partis fuptolouro (lliç. ïOO).
 A P P A R E IL DE L ’A U D IT IO N 365

6° Exploration et voies d’accès. — La caisse du tym pan est explorée, en clinique,

par la vue, par le toucher instrum ental, par le diapason.
a) L ’ inspection se pratique par le conduit a u d itif externe, au travers de la mem­
brane du tym pan. Nous avons montré précédemment quelle était la configuration
de cette membrane lorsque la caisse était normale et lès modifications qu’elle subis­
sait dans-les affections de l ’oreille moyenne (voy. p. 343).
P) La p a lp a tio n instrum entale (avec le stylet) des parois de la caisse et des osse­
lets n’est possible que s’il existe une perforation du tympan. Elle fo u rn it des rensei­
gnements im portants.
y) L'e xp lo ra tio n avec le diapason repose sur les données suivantes : 1° à l ’état
normal, un diapason vib ra n t appliqué sur le m ilieu du vertex est également en­
tendu par les deux oreilles ; si l ’appareil de transmission — c’ est-à-dire l ’oreille
moyenne — est lésé, il est mieux perçu par l ’oreille malade (épreuve de Weber) ;
2° la perception du diapason appliqué sur le vertex est normalement diminuée
lorsqu’on refoule la membrane du tym pan vers la caisse ; elle n’est pas modifiée
lorsqu’il y a une ankylosé des osselets (épreuve de Gellè) ; 3° un diapason vibrant
est appliqué to u t d’abord sur la mastoïde ; dès qu’il cesse d’être entendu par cette
dernière, il est présenté près du méat a u d itif ; il est alors de nouveau perçu pen­
dant quelques secondes, lorsque l ’oreille est normale ou que la lésion est localisée
à l’oreille interne ; s’il n’est pas entendu, c’est qu’il existe une lésion de l ’oreille
moyenne (épreuve de R inne).
8) Les voies d'accès sur la caisse du tym pan sont au nombre de doux : 1° le con­
duit a u d itif externe, soit directement, soit après décollement du pavillon et de la
portion cartilagineuse du conduit ; 2° l ’antre mastoïdien et l ’aditus ad antrum (évi­
dement pétro-mastoïdien).

B) — CAVITÉS MASTOÏDIENNES

Les cavités mastoïdiennes (antres cl cellules mastoïdiennes) ont été déjà étudiées
à propos de la région mastoïdienne. Nous ne saurions y revenir ici sans tomber dans
des redites inutiles (voy. p. 62).

C) — TROMPE D'EUSTACHE

Ln trompe d’ Eustaeho est ce long canal qui relie la partie antérieure de la caisse
du tympan à l'arrière-cavité des fosses nasales ou pharynx nasal : c’est le conduit
d'aération de Voreille moyenne de quelques auteurs, dénomination parfaitement
justifiée par le rôle physiologique quo co canal rem plit à l’état normal. C’est par la
trompe, en effet, que l’air pénétre dans In caisse à chaque mouvement de dégluti­
tion pour maintenir, en dedans ot en dehors du tympan, l’équilibre do pression
nécessaire au bon fonctionnement de l’ouïe. Que pour une cause ou pour une autre
le conul ne fonctionne plus (obstruction de la trompe), l’air contenu dans la^caisse
se trouve bientôt résorbé pur la muqueuse : le tympan est alors refoulé vers l ’inté­
rieur de la cavité tympanique, l’étrier s’enfonce dans la fenêtre ronde, et les symp­
tômes de compression du labyrinthe (bourdonnements, surdité, vertiges) appa­
raissent. Il sufllt de rétablir la perméabilité de la trompe pour faire disparaître ces
accidents.

\
:iG6 T fiT E

1° Généralités. — Nous envisagerons sous ce titre : 1° la d iv is io n topographique

de In trompe ; 2° sa direction ; 3° ses dimensions.
a. D ivision. — Comme le oonduit a u d itif externe, aveo lequel elle présente une
grunde analogie de structure, la trompo se compose de deux segments : 1° un seg­
ment interne\ osseux, s'ouvrant dans la caisse du tympan par un o rifice externe ou
lympanique ; 2° un segment externe, fibro-cartilagineux, s’ouvrunt dans le pha­
rynx par un orifice d it orifice interne ou pharyngien. Ce dernier segment de la trom pe,
en raison de ses rapports, peut encore être appelé segment pharyngien ; c’est, au p o in t
de vue médico-chirurgical, le plus im portant des deux.
h. Direction. — La trompe d’Eustache, suivie à p a rtir de la caisse du tym p a n ,
se porto obliquement d’arrière en avant et do dehors en dedans. Elle se dirige en
mémo temps de haut en bas et vient déboucher dans le pharynx, à 25 m illim ètres
plus bas que son point de départ.
o. Dimensions. — La trompe d ’Eustacho, au point de vue de ses dimensions,
nous oITro à considérer sa longueur et sa largeur :
x) La longueur totale de la trompe varie de 35 à 45 m illim ètres, d ont les deux
tiers pour lu portion fibro-cnrtilagineuse, le tiers seulement pour la portion osseuse.
En raison do la vnriabilité de cette longueur, les bougies introduites dans la trom pe
dans un but thérapeutique (bougirage de la trompe) no doivent pas pénétrer à plus de
3 centimètres de profondeur à p a rtir de l’orifice pharyngien. A cette profondeur,
l’extrémité de la bougie n’arrivera pas jusque dans la cuisse du tym pan, même
dans le cas où la trompe est courte ; par suite, elle ne pourra léser aucun des organes
qui y sont contenus. D'autre port, si la trompe est longue, l ’instrum ent n ’en p a r­
viendra pus moins au delà do la portion cartilagineuse, la seule qui puisse présenter
un rétrécissement, la seule par conséquent qui doive être dilatée par la bougie.
(i) La largeur, c'est-à-dire le calibre de ln trompe est variable suivant qu’ on con­
sidère lu segment curlilagim-ux ou le Bcgmenl osseux du conduit. D ’ uno façon géné­
rale, ln trompe, qui présente comme dimensions 8 millimètres sur 5 au niveau de
l’orifice pharyngien, va en se rétrécissant jusqu’au point où In portion c a rtila g i­
neuse s’unit b ln portion osscuso. En oc point, que l ’on appelle isthme de la trom pe
et qui répond nu common:einont de la portion osseuse, le calibre de ln trom pe est
de 2 millimétrés sur 1 millimètre. De l'isthme jusqu’ à l’orifice tym punique, lo c o n d u it
tubaire s’élargit progressivement et, à son abouchement dans la caisse, il mesure
5 m illiinètns sur 3.

Nour voyons, en résumé, qua ln lroni|<e présente un rétréci&soimuil normal très marqué ot inexton-
sihlr a l'union (la son In 'n rx trm o avec ses iloux Hors Internes, o'r-t-ù-Jiro au niveau Je l'Isth m e . Lo
paxstfie Je ce point rétréci usl toujours le temps délicat Ju hout;lnigv du conduit et, éta nt donné sus
dtmrusiun» normales, on s'explique pourquoi la dlluta tlim dp In Irumpe d’ Eustnche ne peut érv poussée
au J ri* de deux millimétrés. Les lollJee dimensions du canal tubaire lo prédisposent, on lo conçoit
aisément, * l'oUitruetion. I lt u iï ll, on c IM , d'un simple gonflement de la muqueuse tubaire on Humiliée,
ou d'un bout loin muqueux, pour iimoiior très rapidement les phénomènes auriculaires signalés plus haut,
q u i révèlent l'alnrueftan rfr/n trom pt i f Eusluch*. Toutefois, lorsque l'tnfluin m nllun guérit, les accidents
Ji« p n rp i-c iit ot |n calibré du conduit rude vient i « qu’ il é to lt auparavant II n'eu est plus de mémo lorsque
l'utniuiunstiou persiste on long temps. ou lorsqu'ailo récidive fréquemment. En pareil eus, Il e form a do
retréctsHmioiite pathologique* qui alègeut da préféreuce duns la portion cartilagineuse du con duit ot
au niveau d«Pi*tbrr"', rélréi >-< mont» qu»l’on tra llr , Ici cntnino nilluurs.soU p a rla d ila ta tio n progressive
(è o a ÿ i/jr*), -."il in r U sbcUoii de la stricture (<uipinfolanife). Lorsque la siénoso est absolument in cu ­
rabili par les po.yeni précédent/», ou n i obligé do pwrfnrvr arllficilelienient lo lym nnn pour porm ettro
é |*nIr 'It pénétrer dans lu cuisse

2° Forme, - - Envisagé au point do vue do su forma, lo conduit tubaire, dan* son

ensemble (fig. 287), puul être considéré comme constitué par doux cône» qui seraient
 A P P A R E IL DE L ’A U D IT IO N 367

unis l'u n à l ’autre par leur sommet tronqué : un cône lympanique, répondant à la
portion osseuse ; un cône pharyngien ou guttural, répondant à la portion cartila­
gineuse. L ’isthm e correspond, naturellem ent, au p oint d’ union des deux cônes.
D’autre p a rt, ln trom pe est aplatie d ’avant en arrière et de dehors en dedans.
Mais, tandis que dans la po rtio n osseuse cet aplatissement est relativem ent peu
marqué et que le canal reste béant, dans la portion cartilagineuse, au co n tra ire , il
est accusé au p o in t que les deux
parois opposées a rriv e n t au con­
tact et que la lumière du conduit
so présente sous la forme d’ une
simple fente verticale. A utrem ent
dit, dans ses deux tiers inférieurs
la trompe est fermée à l ’ état de
repos : elle n’ est qu’ un conduit
virtuel, comme l’œsophage par
exemple.’ I l résulte de cette dis­
position que l ’aération de l ’ oreille
moyenne ne peut se produire que
lorsque « la trom pe s’ouvre » :
cette aération est donc essentiel­
lement in te rm itte n te . La physio­
logie et la pathologie nous e x p li­
quent pourquoi. En effet, si la
trompe restait toujours béante,
étont donné les variations de
pression qui se produisent à
chaque instant dans le pharynx
F ig . 2C 7.
nasal (respiration, parole, etc.),
l’air contenu dans l’oreille I.a trompe «l’ Eustnche, vue sur une coupe parallèle à
son g rin d axe (T.).
moyenne serait sans cesse en
(Sur la portion molle de la trompe, la paroi antero-ex terne ou flbreuse
mouvement et le fonctionnem ent a été détachée de la paroi cartilagineuse et ériffoée en boa.)
n, enclume. — b, marteau. — c. membrane du tympan, dont le
do l’oreille en so u ffrira it. De fait, tiers antéro-postérieur a été détaché par la coupe. — <f. paroi Interne
cotte béance de ln trom pe s’ob­ de la caisse. — e, cavité glénolde du temporal. — /, artère carotide
Interne.
serve parfois en pathologie, A la 1, iiortlon membraneuse de la trompe d* Eus tache. — 2, sa portion
o m c u s c . — 3 . «on orifice tympani«iuc. — é . son oHAce pharyngien. —
suite de l ’atrophie du cartilage 6. coupe tie sa portion cartilagineuse. — é. sa portion tlbrvnso éricné*
en b u et en dedans — 7. le muscle du marteau don* son conduit
ou du relâchement des parois osseux. — 9, son tendon term inal form ant un ancle d ro it avec la
portiou charnue, pour s'attacher sur le cAté Interne du manche du
tubuires, et l ’on v o it alors les marteau. — 9. son nerf venant du sangliou oUque. — 10, apophyse
«ty loi de.
malades accuser du vertige, lors­
qu’ils se mouchent, et être même gênés par la résonnance de leur propre voix (auto­
phonie). On a également vu, en pareil cas, des corps étrangers, par exemple des
grains de tabac à priser ( G e llé ) , pénétrer dans lu trompe et tomber, de là, dans
la caisse.
L ’ouverture do la trompe peut s’opérer de deux façons :
1° Par la contraction des muscles péristnphylins, (pie nous avons déjà étudiés avec
le voile du palais (voy. p 275). En pareil eus, Couverture de la trompe est active et
so produit parfois volontairem ent, le plus souvent pendant les mouvements de
déglutition : c’est le mécanisme de Yaération physiologique de Coreille moyenne.
2» Par l’air pénétrant sous forte pression et écartant de force ses parois. Dans ce
cas, Couverture de la trompe est passive ; c’est le mécanisme de l’ aération thirapeu-
 3GS TÊTE

tique de In caisse ( L e r m o y x z et B o u l a y ) . L ’air sous pression peut être conduit direc­

tement A l ’entrée de la trompe avec une sorido : ce procédé est connu sous le nom
de cathétérisme de la trompe d ' E ustache. Ou bien encore on peut, en faisant exécuter
nu malade un mouvement de déglutition, profiter du moment où la trompe s’ouvre
par co mécanisme physiologique pour augmenter brusquement la pression de l ’air
renfermé dans le pharynx nasal en y refoulant l ’air contenu dans une poire en caout-

F i*. 268.
I 'ctip» trantvoreilu oblique du crâne, faite suivant l'axe do lu trompo d'Eustuclie et lnldrossunl
Celte dernière «ur toute *« longueur (sujet consolé, segment In/ririciur do la coupo).
I. parure) r a m l i i l n i w de U tramp*. — ï. ta I».rtl>e m u . — S. «un i.rlitru pliarrnclcn. — 4. Mm utlll.x) t r iii-
ftawqu*. — 1. calm* du irim u a — s, mouiL-nmo trrn p itilu u i. — , c a n liifo do U l/uiupe. — 8, miuele p c rlo tA iilirlIu
U K iM — * . M il tna i l llaln» lid s io ir . — 10. ut U n aiùulntà* murenun. — 11. pUryguI lien « te n ie . — 13. plCry*
e t > M Ibteroe. — I J. ni»>|dira* pieryeelila. — 14, ({Mette de UoeiuiiiUller. — 10, uuoue du carnet moyen. — 10. iinui-
dee preorru-Lm ui. — 17. rmrutlilo Interne. — lit, 10. «Inul InO-ril — -0. ooudult a u d itif eiternu Inlrrcsed par la
«tape lieu* ea l« n le Intrm o •ruleineot. — 31, rarreau — î ï . oundyle dr U n ild ju tre . — Sa. nieulminn do l'a rtlo u la tlu u
tu iu o m -to a illlo ln . — ï». a n tre leniiarele *u i- rdcicllr — 16. i-artllaeu du ooudult nu.Ullf. — ÏO. parolldo ItrOa
(Wn-L-np* eur m ruJMl. — Sri. raelue train» tree du f/ru n ia . — U . uiuecle Uinuoral. — 20. aliuu m n itlla lre . —
I * . puams».

alloue : c’eut le protide de Poluzer. Ou Lien, enfin, comme dans le procédé de Valsaloa,
on peut oliercher à o btenir oette uuginentution do pression nécessaire A l ’écurt o r n e n t
des paroi* du la trompe, en faisant exécuter au malade uno e x p ira tio n forcée, la
bourbe étant fi-imée et !•« nnz pincé aveo Je» doigts.

S° Rapport!. — Nous examinerons successivement à co p o in t do vue : 1° la p o r­

tion osseuse du la trompe ; 2Usa portion cartilagineuse ; 3° ses orifices.
a. P ortion osseuse. - Dans sa p o rtio n osseuse (fig. 2U8, 2), longue do 13 ù 14 m il-
 A P P A R E IL DE L ’A U D IT IO N 369
limètres, la trompe, croi sée dans la partie inférieure du temporal, est en rapport :
1° en haut, avec le muscle du marteau, dont le conduit lu i est accolé et, au-dessus
de celui-ci, avec les méninges et l ’artèro méningée moyenne ; 2° en dedans et <>ri arrière,
avec la carotide interne, qu’elle croise à angle aigu. La carotide n ’est souvent s é p a r é e
de la trompe que par une lame osseuse fo rt mince. Jame osseuse qui peut même, dans
certains cas, faire complètement défaut : on conçoit les dangers que peut présenter
pareil cas le bougirage de la trompe fa it sons précautions suffisantes.
b. Portion cartilagineuse. — L a portion cartilagineuse de la trompe d’Eustaolv
(fig. 26S, 1) est fixée à la base du crâne par le tissu fibreux qui comble la suture unis­
sant le rocher à la grande aile du sphénoïde.
a) En avant et en dehors, elle est croisée : 1° par l’artère méningée moyenm , au
moment où cette artère pénètre dans le trou p e tit rond ; 2° par le nerf m axilla ire
inférieur, au moment où celui-ci sort du trou ovale : ce rapport nous explique pour­
quoi on a pu observer la lésion de la trompe dans certains procédés de résection
du nerf m axillaire inférie u r au niveau du trou ovale. Elle est encore en rapport,
on avant et en dehors : d ’ une part, avec le muscle péristaphylin vl.erne, qui prend
quelques insertions sur pile et la sépare
du muscle ptérygoïdien interne ; d’autre
part, avec le bord postérieur de l ’aile
interne de l ’apophyse ptérygolde.
fi) En arrière et en dedans, la portion
cartilagineuse de la trom pe répond au
muscle péristaphylin interno et, aussi, à
la muqueuse du pharynx, qu’elle soulève
en arriére et en haut, comme nous le ver­
rons dans un instant.
c. Orifice externe ou tympanique. —
Cet orifice nous est connu ; il a été décrit
à propos de la caisse du tym pan. Nous
n’y reviendrons pas ici. Nous rappelle­
rons seulement qu’il est relativem ent
considerable ot, d ’autre part, qu’il occupe
la partie lu plus élevée do la paroi anté­
rieure de la caisse. I l est donc bien mal
disposé pour pouvoir servir à l ’écoule- Fig. 269.

nunl, au drainage des sécrétions patho­ Paroi latérale du pharynx nasal, vue
logiques de la caisse P ar contre, grâce i\ de taco (T.).
1, voila du palais. — S, extrémité postérieure du cornet
sa situation élevée, un coura n t de liquide Inférieur. — 3, voûte du pharynx, avec 4. amygdale pha­
pénétrant dans l ’oreille moyenne par ryngienne. — 6. oriflev pharyngien de la trompe. —
d, bourrelet de U Irumpe. — 7. pli Kilplnso-pharyngleu.
l’orifice interne de la trom po ot ressor­ — 8, p li salpingo-palatin. — o, gouttière naso-pbaryn-
gleruié. — 10. p li muimoux du rnleveur — 11, tutuetto
tant par le conduit a u d itif externe au do licxeum Hier. — 1 2 , aro anterieur de l'allas. — 13,
axis, avec 13% son apophyse odontoïde.
travers d’ uno largo perforation tyrapa-
nique, ce courant de liquide, disons-nous, irrigue l ’nttiquo et toute l ’oreille moyenne
bien mieux que ne le fa it le liquide injecté par le conduit a u d itif. Aussi le lavage
de l’oreille moyenne pur la trom pe u -t-il pu être utilisé, dans certains cas, pour traiter
les otites moyennes suppuréos.
d. Orifice interne ou p h a ryn g ie n : p a v illo n de la trompe. — L ’orifice pharyngien
do la trompe (flg. 2(59) constitue Jn partie la plus im portante du conduit tubaire
En raison de sa situ a tio n sur la paroi latérale du nnso-phnrynx. il est, en elfet, nisé-
a * a to m ii; m ro un ip h ic e c. — r. i, 4* édit . 24
 370 TÈTE

ment explorable et abordable. En ruison des rapporta infimes quTi présente avec
la cavité naso-pharvngicnne, dans laquelle il débouche largement, il constitue la
voie toujours ouverte que suivent les nombreux microbes de la muqueuse phary-
gienno (saprophytes vulgaires ou germes pathogènes) pour envahir l ’oreille moyenne.
Il fait, enfin, partie intégrante du pharynx : aussi toutes les maladies de cet organe
retentissent sur lui et, par son intermédiaire, sur la caisse tympanique.
L'orifice pharyngien, en raison de sa disposition plus ou moins évasée, est encore
appelé pavillon de la trompe. De forme variable suivant les sujets, elliptique, fissu­
ra is , réniforme, piriforine, il est le plus souvent, triangulaire A sommet supérieur,
A base inférieure. — Sa Were antérieure est d’ordinaire A peine accusée, sauf A sa
partie supérieure. Elle est indiquée par un repli muqueux qui se prolonge en bas
jusqu’au voile du palais :
c’est - le p li salpingo-pala­
tin. — Sa lèvre p o sté rie u re ,
au contraire, est toujours
très saillante parce qu’elle
répond à l ’extrém ité interne
d u ,cartilage de la trompe
qui, A ce niveau, soulève
la muqueuse. EUo forme un
bourrelet que le bec de la
sonde, parcourant d ’arrière
en avant la paroi latérale
du pharynx, perçoit le plus
souvent avant de retom ber
dans la dépression du p a v il-
ann : c’ost sur ce repère que
K un a basé son procédé
de rnthétérismo de la trompe.
La lèvre postérieure de la
trompe est prolongée, en
bas, par un repli muqueux
Flg. 270.
qui descend sur la puroi
Confie s a g itta le ds J» cavité naio-pharyngl.'iine avoc lo
cathéter in tro d u it dans ta trompe d'Husteche (P u l it z e r ).
latérale du pharynx : c’ost
1. cornel Intérieur. — f. rarael recréa.— s, cornet (iipeileur. — 4. vuAU le p li salpingo-pharyngicn.
pvUtiuc. — », vulle du Plinii. —A. parul im iU rtrur* du M iir r r u . — 7 fu*-
êetU s da Hmenm uller. — S. bourrelet ptalArleur de U trompa
Par suite de la saillie que
fu it la lèvre postérieure du
pavillon, ce dernier parait se détacher de la paroi latérale du pharynx et regarder
un peu en avant en môme temps qu’il regardo en bas et on dedans, d’où la form a­
tion, en arriére de lui, d’ une exoAvution plus ou moins profonde Biiivant lus sujets :
o’est la fossette île Hosenmiiller. Nous l ’avons déjà signaléo en étudiant le p harynx.
Nous nous contenterons do rappeler ioi, que, dans bien des cas, lorsqu’on pratique
le oalhôtérinne de la trompe d’EusIaobe (flg. 270), le bec de la sonde s’engage dans
cette fossette, ce qui peut induire le chirurgien en erreur et lui Taire croire q u ’il u
pénétré dan* Jo pavillon de Jn trompe
Nous c o n n u ir M iiis les dimensions do l’orifice pharyngien : rappelons que an hauteur
est en moyenne de 8 millimètres, sa largeur do 5 millimètres. Les inflam m ations
chroniques et surtout le» iilïentions ulcéreuses du pharynx (tuberculose, syphilis),
entraînant souvent sa déformation ot son rétrécissement.
 A P P A R E IL DE L 'A U D IT IO N 371
Il serait im po rtan t, en raison mémo du cathétérisme de la trompe, de pouvoir préciser la situation
du pavillon par ra pport aux quatre points suivants, extrém ité postérieure du cornet inférieur, paroi
postérieure et paroi supérieure du pharynx, voile du palais. Malheureusement, celte situation varie beau­
coup suivant les sujots et, chez un môme sujot, selon le degré de tuméfaction de la muqueuse nnso-
pharyngienno. Aussi ne donnerons-nous aucun chiffre. Nous dirons seulement que l'orifice pharyngien
delà trompe se trouve sur le prolongement de la ligne d’insertion du cornet inférieur, à une distance de
la queue de celui-ci qui yarie de 1 à 1 0 et 12 m illimètres. Si l ’on suit d ’avant en arrière, avec le bec de
la sjmde, RTTïgneJ"d'insertion du cornet jusqu’à ce'que T o n sente ce point d ’appui manquer et si l’ on
enfoncîT&lors l’instrum ent de quelques millim ètres, son bec pénètre dans la trompe : c’est sur ce repère
qu’est basé le procédé de cathétérisme de la trompe connu sous le nom de procédé de Trique'.. Nous dirons
encore que, d ’après F ra x c k . les oriflcos pharyngiens des deux trompes sont situés dans le plan frontal
passant parle b oni postérieur de la cloison du nez : d ’où le conseil donné p a rcel auteur, pour cathétériser
la trompe, de pousser d ’abord le cathéter jusqu’à la paroi postérieure du pharyux. de le ramener ensuite
en avant ju s q u ’à ce qu’ il accrocho le bord postérieur de la cloison : il suffit alors d ’ im prim er au cathétor
une rotation «sur place *, ram enant son bec en haut et on dehors pour que celui-ci entre dans le pavillon.
Nous ferons remarquer, en term inan t ce qui a tra it à la situation de l'orifice pharyngien de la trompe,
qno la distanco qui le sépare de l ’entrée des fosses nasales est, elle aussi, extrêmement variable : d’après
UnnASTSCHiTSCii, elle peut varie r de 53 à 75 m illim ètres, soit 22 millim ètres d’écart entre les chiffres
extrêmes.

4° Constitution anatomique. — Ln trompe, envisagée an point de vue de sa cons­

titu tio n anatomique, nous présente les trois
éléments suivants : 1° une charpente; 2° une
muqueuse ; 3° des glandes
a. Charpente. — La charpente est constituée,
dans sa portion osseuse, par une p a ro i osseuse
qui fa it partie du tem poral. Dans sa portion
cartilagineuse (fig. 271), elle est formée par deux
lames, l ’ une cartilagineuse, l ’autre fibreuse.
a) La lame cartilagineuse (cartilage de la
trompe ) occupe la partie postéro-interne du
conduit. Elle a, dans son ensemble, la forme
d’un long triangle, dont le sommet se fixe è
l ’extrém ité interne do la portion osseuse de la
trompe et dont la base, entièrement libre, fait
saillie sur la face latérale du pharynx on soule­
vant la muqueuse. Son épaisseur est de 1 m il-
imètre à son extrém ité externe, de 2 m illi­
métrés A sa partie moyenne, de 3 millim ètres
à son extrém ité interne ou pharyngienne.
Tandis que son bord inférieur est rectiligne,
son bord supérieur se recourbe en v a u t en
forme de croohet : il détermine ainsi no gout­ Fig. 271.
tière A concavité inférieure qui constitue la Coup? transversale de la trompe (seg­
ment postérieur de la coupe) (T.).
voûte de la cavité de la trompo. 1. laine ca rtila gine use . a re c 1', io n crochet.
3) Ln lame fibreuse forme la paroi antéro- — 2. lam e nitreuse. a re c S, cellules graisseuses
— 4, fascia s a lp iu g o -p lia n rn ttlu n . — 6. tem lo n
externe de ln trom pe. Elle s’étend d ’ un bout A su pé rie u r d u p é ria ta p liy liu exto m e . —e. m u ­
queuse de la tro m p e , a re c . 8 ', un de scs replis
l ’uutro do la lame cartilagineuse et, de cotte dans la rr itio n d u plan ch er. — 7. glandes a d -
n cusia. — 9, tissure tu b a ire , a re c S', son e x tré ­
façon, transform e en un canal complot la gout­ m ité supérieure légèrem ent d ila té e . — 0, tissu
c o n lu u e tlf de la (ace (H M téro-Intem e de la
tière formée par cette dernière. tro m p e. — 10, m uscle p c rts ta p lirlln Interné,
v u en coupe.
Au to tu l, la trom pe a pour charpente : dans
sa m oitié externe, une paroi osseuse ; dans su
moitié interne, une paroi Qbro-cartUagineuse. Sur la face interne il.* cette paroi
s'étale une muqueuse, la muqueuse de la trompe ou muqueuse tubaire.
 372 TÊTE

b. Muqueuse tubaire. — La muqueuse tubaire se continue, d’une part nveo la

muqueuse du pharynx, d’autre part avec la muqueuse de la caisso tynipanique.
Comme cotte dernière, elle adhère intimomeirt à la couche sous-jacente : au périoste,
j our le cène tympanique ; uu périohondre, pour le cOne pharyngien. Très mince
duns toute la portion osseuse do la trompe, la muqueuse s’épaissit graduellement
en passant dans lo portion fibro-cartilaginouse et présente son maximum d’épais­
seur au niveau du pavillon, où elle roiêt peu à peu tous les caractères de la m u­
queuse pharyngienne : on peut, en somme, la considérer comme un prolongement
de la muqueuse du pharynx, ce qui nous explique les affinités pathologiques, déjà
signalées plus haut, qui existent eutre les deux membranes. Il convient d’ajouter
que la muquouso tubaire forme, dans toute l ’étendue de la portion fibro-cartilagi-
nonso, des plis plus ou moins nombreux qui ailectent pour la plupart une direction
longitudinale. L’ un d’oux, situé immédiatement en dehors du pavillon, so soulève,
d'après Moos, en une sorte de bourrelet qui, à l ’état de repos, ferme la trompe,
cunune une véritable valvule.
r. Glandes. — A la muqueuse de la trompe se trouvent annexées un grand nombre
de trlandcs acineuses, analogues à celles qu’on rencontra dans Je pharynx. Ces glandes
sont surtout développées dans la portion fibro-cartilagineuso et, sur celle-ci, dans
la région du plancher. OEnLACii a signalé, en outre, chez l’enfant, des follicules clos
qui occupent toute l ’étendue de la trompe fibro-cartilagineuso ; ils s’accumulent de
préférence au nivean du pavillon et ù la partie moyenne du conduit, en form ant
à ce niveau l 'amygdale tubulaire ou amygdale de Gerlach (fig. 222, p. 304). Ce tissu
lymphoïde s'hypertrophie souvent choz les enfants. Il disparuit en général chez
l'adulte.
5'1 Vaisseaux et nerfs. — o) Les artères destinées A lu trompe d’ Eustache provien­
nent de trois sources : 1° do la pharyngienne, branche de lu oarotidc externe ; 2° de
la méningée moyenne, branche de la maxillaire interne ; 3° de la vidienne, aulro
branche de lu maxillaira interne.
P) Les peines forment autour de la trompe un riche réseau, dont les branches
efférentes aboutissent nu plexus ptérygohlien et, de lô, aux jugulaires. Elles com­
muniquent toujours, d'une part avec lo réseau de la cuisse, d’autre part avec le
réseau du pharynx ; aussi toute modification dans la circulation do lu cuisse ou du
pharynx (congestion) ralentit aussitôt sur la circulation de la trompe.
y) Les lymphatiques so continuent, d’uno part oveo ceux do l ’orcille moyenne,
d’atilro part avec ceux du pharynx, lis viennent, aveu ees derniers, se terminer dans
le* ganglions rélropharyngions.
i) s nerfs 841 distinguent en moteurs et sensitifs : les rameaux moteurs , des­
tinés aux musole» de la trompe, proviennent, du ganglion olique pour lo pérista-
phylln externa, ilu pnounio-spinul pour le pérlstaphylin interno (voy. p. 277) ; les
rameaux sensitifs, destinés ù lu muqueuse, sont fournis par le nerf de Jacobson
(brunclui du glosso-pharyngien) et pur Je rameau pharyngien de ûouk (rameau effé­
rent du ganglion de Muokcl).

6" Exploration et voles d'accès. — l'exp lo ration do la trompe d ’ Eustuohc peut

être pratiquée ; l u pur lu vue, au moyen de la rhinoseopio postérieure ; 2° exoep-
tionneliemant, par le toucher digital. Mais ees doux modes d ’examen ne fo u rn is ­
sent des renseigne um ila quo sur le pavillon de la trompe ; seul, le bougirugo, qui
eat uno sorto do toucher instrum ental, permet d ’explorer la cavité tub aire to u t
entière.
 A P P A R E IL DE L ’A U D IT IO N 373
La voie d'accès utilisée pour aborder le pa villon de la trom pe, seule portion de
la trom po d ’Eustacbe qui soit accessible au chirurgien, est le naso-pliarvnx. On
pénètre dans cette cavité : ou bien en suivant lo plancher des fosses nasales (voie
nasale), c’est la voie parcourue par la sonde donslecathétérism edelatrom pe (fig. 270) ;
ou bien en passant par la cavité buccale (voie buccale), c’ est la voie que choisit d ’o r­
dinaire le chirurgien pour tra ite r les in flam m ations ou los tumeurs de la région du
pa villon . /

§ 4 — O REILLE INTERNE

L ’oreille interne ou la b y rin th e , partie essentielle de l ’a u dition, se trouve située

dans l ’épaisseur du rocher, en dedans et un peu en arrière de la caisse tym panique.
Enveloppée de toutes parts dans une capsule osseuse très résistante, elle est presque
inacessible il nos moyens d ’exploration ; aussi sa pathologie est-elle encore im p a r­
faitem ent connue.
M orphologiquem ent, l ’oreille interne est constituée par un certain nom bre de
cavités osseuses, qui com m uniquent toutes entre elles et d o n t l ’ensemble constitue
le labyrinthe osseux. Dons ces cavités osseuses se tro u ve n t incluses d ’autres cavités
semblables, plus petites, à parois molles et membraneuses, dans lesquelles viennent
s’épanouir les fibrille s terminales du ne rf a u d itif : leur ensemble form e le labyrinthe
membraneux. Ce dernier est rem pli d’ ün liq u id e désigné sous le nom d 'endolymphe.'
A son tou r, l ’espace qui existe entre le la b y rin th e m em braneux et le la b y rin th e
osseux est comblé par une deuxième nappe de liquide , appelée périlymphe.
Telle est la disposition générale de l ’oreille in te rno . Les diverses form atio ns qui
la con stituen t sont très longuem ent étudiées en anatom ie descriptive. Nous les
décrirons donc ic i très succinctem ent, en in sista n t, toutefois, sur les deux points
suivants : 1° la voie auditive, 2° la topographie du labyrinthe. Comme nous le verrons
par la suite, l ’étude des voies nerveuses de l ’a u d itio n ainsi que les rapports du la b y ­
rin th e avec l ’oreille moyenne d ’une p a rt, avec l ’endocràne d ’au tre p a rt, o n t en
pra tiqu e une très grande im portance, ta n t au p o in t do vue pathologique qu’au
p o in t do vue opératoire.
\

A) — MORPHOLOGIE DU LABYRINTHE

Nous décrirons sous ce titre : 1° la conformation extérieure du labyrinthe ; 2° sa

constitution anatom ique; 3° ses vaisseaux et ses nerfs. Lo labyrinthe, en général,
intéresse pou le chirurgien. Nous serons donc, i\ son sujet, aussi brefs que possible,
renvoyant pour do plus amples détails aux Traités d’anatomie descriptive ou d’ his­
tologie.

1° C onform ation extérieure. — Le labyrinthe, avons-nous d it plus haut, se com­

pose do doux ordres do formulions : 1° de formations squelettiques, constituant le
labyrinthe osseux; 2° do formations molles, constituant le labyrin the membraneux,
ce dernier renfermant les liquides de l'ore ille interne. Il conviant de les étudier sépa­
rément.

A. L a u y iu n t iie o s s k u x . — Le la b y rin th e osseux (fig. 272) comprend : 1° une

cavité cent rolo, lo vestibule ; 2° on arrière du vestibule, les canaux dem i-circulaires ;
 374 TfiTE
3° on avant du vestibule, Je limaçon. Cos différentes oavités communiquent toutes,
directement ou indirectement, avec le conduit auditif interne qui leur amène leurs
filets nerveux sensoriels.
a. Vestibule osseux. — Le vestibule est une sorte de carrefour, auquel viennent
aboutir les doux autres segments «lu labyrinthe osseux. Il est creusé dans "le rocher
immédiatement en dedans de la fenêtre ovale, qui s’ouvre dans sa cavité. Il mesure
G millimétrés dans le diamètre antéro-postérieur, 4 ou 5 millimètres dons le dia­
mètre vertical, 3 millimètres dans le diamètre transversal. On lui décrit six parois,
savoir : 1° une paroi externe, qui répond ù la caisse et
qui est occupée, sur la plus grande partie de son étendue
pur la fenêtre ovale ; 2° une paroi interne, criblée de
petits trous (taches criblcesV correspondant au fond du
conduit auditif interne ; de cette paroi part, pour aller
déboucher surlo-fncTTpostérieure du rocher, l’ncgueduc
du vestibule ; 3° une
paroi antérieure qui
présente l ’orifice ves-
tibulnirc du limaçon ;
4° et 5° un o~pâroi pos­
térieure et une pa roi
supérieure, sur les­
quelles sont situés les
cinq orifices par où
les canaux demi-circu­
tttm S M A É laires s’ouvrent dans
le vestibule ; 6° enfin,
Fig. S7Î. une p a ro i inférieure,
L a WSijifDU o^eux d* J’orellJ* Inlrrne, vu« bii p!ni«, ojirA» oMulion des sur laquelle naît la
parlions assam-es qui lu recouvrent (temporal droit, mSnio
onontiilion que dan« le Moment H du lu figure 255, déjà dludlCe larne spirale du lim a­
page 31* (T.), çon.
J. T a ta r du tiu ip a n . i-sm Ii lu tin , un- « j- m u m u r r — 2. pgnuiUflr, — a. fœ ttre 'T i . C a n a u x d e m i -
uvale. — «, te n tin ' n u it — l. Ilin ato u. tu » eutarlrure. — 0. eu,al demi cln uta ln )
— 1, l'a m i demi « Im d a im |u » iu ir u r. — s. canal dcmi clm d a lr» it u r n » circulaires. — Les ca­
— H. V , |<aft>* du naJiiT rvùU e pour O ita g ci I*» ra u a u i dpoil rlm d a ln a e i lu lim a i,,n —
naux demi-circulaires
10. auuuual du m lM . — 11, auuuduc de S allupr. a tr e U '. unneu pour le grand nerf
I - m u r « u ia rA rtd — l i I f , canal c a iv lld ta i. i m l r ' canal m u tl,u -(rn i|,a n lq u » . —
J» sont au nombre de
. c e riu * iu»aC.4,ll<liDca. — 14. Ira Jugulaire — 10, anoolirao im utu lil» . — 10.
p a rtir (ralurx-ur» ila IM odlIi
trois : ils se d istin ­
'L tm 1 In d lu u rn l le tra je t une euJt I u rlü v «aroUdo Interne 1
guent, d’après leur
•dilution, en supérieur, postérieur, externe. Leur diamètre est de 1 m illim ètre envi­
ron ; leur longueur varie, suivant le canal, île 12 é 18 millimètres. Ils partent du
vestibule et y reviennent. Chacun d ’eux, pur conséquent, présente deux extrémités
ou oriile»» : l’une de ces extrémités s’élnrgit légèrement en forme d’ampoule, c’ est
Vextrémité ampulla ire ; l'autre conserve ù peu prés Iob mêmes dimensions que la
purtie moyenne du tube, c’est Vextrémité non-ampullaire. Les orifices non-ampul-
luires du ranul supérieur et du canal postérieur se fusionnent en un orifice oommun,
ce qui expllqu" poiirtpioi Je vestibule ne présente pour l'ensemble des canaux doini»
circulaires que cinq orifices nu lieu do six.
c. Limaçon. — ls> limaçon, oommo non nom l'indique, ressemble d'unn mmuère
frappante A la coquille d ’un tout petit osuurgot. I l est orienté perpeniliouluirenient
à J’axe du roela r (vqy. Ilg. 272 et fig. 2fô, p. 3ü2) et son uxe prolonge, ù peu do chose
prés, celui du conduit a u d itif interru*. Il est essentiellement formé d'un tube, appelé
 A P P A R E IL DE L ’A U D IT IO N 375

lame des contours, lequel s’ enroule en spirale autour d’ un noyau conolde que l’on
désigne sous le nom d e~columélle.
La base de la c o lu m e llif répond à la fossette antéro-inférieure du conduit a u d itif
externe ; elle est criblée de trous, crible spiroide, par où passent les filets du nerf
a u d itif, destinés au lim açon.
Le~tub”ë~bu laine des contours, long de 2S à 30 m illim ètres, large de 2 m illim étrés
à sa base, est subdivisé par une lame osseuse, la lame spirale (complétée par la lame
spirale membraneuse), en deux rampes : la rampe tympanique, qui répond en bas
à la fenêtre ronde ; la rampe vestibulaire, qui s’ouvre dans le vestibule.
De IfT p o rtio n in itia le de la rampe tym panique, imm édiatem ent en avant de la
membrane qui ferme la fenêtre ronde, p a rt Vaqueduc du limaçon1 petit conduit, osseux
qui vient déboucher, d ’autre pa rt, sur le bord postérieur du rocher, un peu en dedans
de la fosse jugulaire.
d. Conduit a u d itif interne. — Long de 8 à 10 m illim ètres, large de 4 à 5, le <mn-
duit a u d itif interne se porte obliquem ent de dedans en dehors et d ’arrière en avant,
form ant avec l ’axe du rocher un angle de 45° environ. II prolonge la direction du
conduit a u d itif externe.
*) Son orifice interne occupe la face postéro-supérieure du rocher.
P) Son orifice externe, fermé par une paroi osseuse criblée de petits trous pour le
passage de filets nerveux, est subdivisé par une crête transversale en deux étages,
l ’un supérieur, l ’autre inférieur. — L ’ étage supérieur nous présente, en avant, l ’o ri-
fice supérieur de J aqueduc de Fallope, dans lequel s’engagent le facial et l'in te rm é ­
diaire : • n arrière, une fossette é tro ite et profonde, la fossette vëstibulaire supérieure.
laquello~Tepond~irin~I)ranchc supérieure du nerf veslibulaire. — L ’étage inférieur,
plus large que le supérieur, est occupé par deux fossettes : l’une anterieure, la fossette
cochléenne, qui n’est autre que la base de la columelle, avec son crible spiroïde, pour
les rameaux d ULn c rf cochléaire ; l ’autre postérieure, la fossette veslibulaire inférieure,
dans laquelle s’engage lahrancho inférieure du nerf vestibulaireTEn arrière de celle-ci
1 se trouve le foramen singulare, de M o rg a g n i par lequel passe le nerf ampnllnire
I postérieur.

D. L a b y r i n t h e m e m b r a n e u x . — Le la b yrin th e membraneux (fig. 273) se sub­

divise, comme le la b y rin th e osseux, en vestibule membraneux, canaux demi-circulaires
membraneux, et limaçon membraneux :
n. Vestibule membraneux. — Le vestibule membraneux se compose essen­
tiellement do deux vésioules : l ’ une supérieure, Vutrirule ; l ’autre, inférieure, le
saccule.
*) L'utricule occupe la partie supérieure du vestibule. I l a la forme d’ une petite
vésicule allongéo d’avant en arriére et aplatie dans le sens transversal. Sa longueur
mesure 3 ou 4 m illim ètres ; sa lurgeur, 2 millim ètres ; sa hauteur, 2 m illim ètres
également. Sa face interne répond i\ la paroi interne du vestibule et lu i adhère in t i­
mement. Sa faco externe répond A la fenêtre ovale et A la base de l ’étrier par conse­
quent ; mais elle n ’arrive jam ais A son contact : entre l ’étrier et l'u tric u le se trouve
un intervalle de 2 m illim ètres environ.
P) Le saccule est situé au-dessous de l ’ utricule, dans la partie la 'p lu s déclive de
la cavité vestibulnire. I l a une forme régulièrement arrondie et mesure, en moyenne,
2 m illu u êtres de diamètre.
b. Canaux demi-circulaires membraneux. — Los canaux demi-circulaires mem­
braneux occupent l’in té rie u r dos canaux demi-circulaires osseux et, bien qu’ils ne
 I

37 r, TÊTE

les remplissent qu'incomplètement, ils ont la mémo direction, fa même longueur,

la môme configuration que oes derniers. Chacun d ’eux présente deux extrém ité s,
l ’une am pullairc, l'e n tre non am pullaire. Ils s’ouvrent dans i ’.itricule par cinq ori-
Bocs, au lieu de six, ic i encore le canal dem i-oirculeire supérieur et le canal de m i­
ll circulaire postérieur se fusionnant avant d’atteindro l ’u triw lc pour s’o u v rir dans
cette cavité p a r un orifice commun. De ce fait, i ’utricuie nous présente trois orifices
ompullaires et deux orifices non-anipuJiaires seulement. A jo u to n s que chaque a m ­
poule nous offre à sa p a rtie interne un p e tit rep li transversal, de formo semi-lunaire :
c’est” la crfU acoustique, laquelle, disons-le en passant, répond aux terminaisons
nerveuses du nerf vesti­
bule ire.
“ c. Limaçon membraneux.
—• Le limaçon mem braneux
est représenté par un long
canal qui se déxeloppe en
spirale dans le lim açon os­
seux et ipie l ’on désigno
sous le nom de canal coch-
léaire. Ce canal nous pré­
sente, entre autres fo rm a ­
tions, un organe très com ­
Fig 273. , plexe' p ro d u it de diffé re n ­
L a b y rin th e m em breneux du coté droit, vu p a r sa face
ciation de son é p ithélium :
e xte rn e (T.). o’est l ’organe de C orti, dans
L ulO.-uJ* — “ . renal <kjuJ<iraililre*u(«!neur. — 3, canal demi-circulaire lequel se tro u v e n t les te r­
p ^ ie rie u r. — 4. renal dcm f-clrrulajrc extirne. — 6. a c r u lr . — 0. enual endo-
Irm ptiaU iloc. ar«. T. 7‘ re» a m u j d ’im n iie — 8, «en cuJ-de-wio la m in a i. minaisons du n e rf coch-
— e. canal rncM éalrt, « 1er ; |T. «un a it < J r w ro tlh u la lre ; 0 " «in cul-dr­
u e la m in a i. — 1 (1, r a iu l it n u m im de Ilu tg r x . léaire.
Le canal cochléaire prend
naissance sur Je plancher du vestibule pur une extrém ité fermée en cul-de-sac. De
IA, i l s'engage duns le lube osseux formé p a r la lam e des contours et Io p a rc o u rt
dans to u te son étendue : i l dé crit, comme lu i, prés de tro is tou rs de spire e t v ie n t
so te rm in e r au-rfesaq jn de U coupole (on sait que l ’un désigne sous ce nom l ’e x tré ­
m ité fe rm é * de la lam e des con tours) pa r une e x tré m ité q u i, comme l ’e x tré m ité vesti-
bulairo, est fermée en cul-de-sac. Dans ce tra je t, le canal cochléaire se dispose lo long
du b o rd externa de la lam e spirale. I l con tinu e ce bord ju sq u 'il la paroi extorno de
la lama des contours et, du même coup, il intercepta toqtn com m unication latérale
entre la ram pe ty n ip a n iq u o et la ram pa vestib ulniro .
On a cru pe n d a n t lo ngtem ps que lo oanol cochléaire était indépendant des autres
segments du la b y rin th e membraneux. I l n'en est rien : to u t prés de son o rigine,
dans le vestibule même, il est relié au saccule p a r un p e tit annal, la ra n a lis re u n ie n s
d<> Ilt N t x it .

Le» partir- malles i lu l'u n illr Interne peu vont donc, snmlilo-t-lj, être ramonées, malgré laur com­
plexité apparents, ft deux sysléiuwi -vu/omeut : l ’ulrlcule ut la taccula, chacun avoc sas dépendances,
l ’utricule flvw las trois canaux demi-circulaires <pil «'ouvrant dans sa cavité, lo succulo uvoc lo canul
eochle.ilrv qal tuf lM uni parla rvuisl de llriuon. Cos doux vésicule no «ont mémo pu* complètement
Indé/mnd.wtti Pu oo do l ’nutni, mu une 0/t l ’a rru longtemps. j.es reilieralirs do Bnrrcuan et do II vm :
ont établi qu'ellu- communiquent ensemble gréer A un canal intarmédlalrvquJosI constitué do la façon
suivants : do ta fa i" Interns do l'ulricula part un polit conduit qui *« dirlgu ru liant ol ru arriére , la
lace Interne du tu emit, ft sou tour, donne ualivutcp A un conduit nimloguo qui suit In mémo dl ruction
et s'unit bientôt an pfé'édrot Le canal unique, sim.1 feme, c*t le rouai ttulidymphalir/ue dr H ave : Il
 A P P A R E IL D E L ’ A U D IT IO N 377

parcourt l’aqueduc du vestibule dans toute son étendue et vient se terminer à la face postérieure du
rocher, entre losinus latéral et le trou auditif interne, en formant au-dessous de la dure-mère un petit
renflement ep cul-de-sac, le cul-de-sac endohjmphati-jue. D’après R ü d is c e r , ce cul-de-sac donnerait
naissance, par plusieurs points de sa surface extérieure, fi un système de petits canaux qui pénétrerai-nt
ensuite dans la dure-mère et qui, pour lu i, doivent être considérés comme des canaux d ’écoulement de
l’endolvinplie dans les espaces lympliatiquos méningés.

C. E s p a c e s e t l iq u id e s d e l ’ o r e il l e in t e r n e .— Examiné sur des coupes perpen­

diculaires à son axe, le la b y rin th e nous présente deux espaces ffig. 274) : l ’ un, interne,
est constitué par la c a vité du la b y rin th e m em braneux lui-même ; l ’ a u tre , externe,
est form é par l ’ in te r ­
valle q îii sépare le la- v
byrintho m em braneux
des parois d u , la b y ­
rinthe osseux. Le p re ­
mier est re m p li par
l’endolymphe, c’ çst
l'espace endolym pha-
»
tique ; le deuxièm e est
comblé par la péri-
lyinphe, c’ est l'espace
per ïlym pha tique.
a. Espace et liq u ia e
endolym plialiques. —
L ’endolymphe re m p lit
toutes les cavités du
labyrinthe m em bra­
neux : d ’ une p a rt,
l’ utricule et les trois
canaux d em i-circu ­
laires ; d’autre p a rt, le
saccule et le canal co­ F i * 27V.
chléaire. Ces cavités Schéma indiquant les espaces péri et endolymphatiques : les espaces
endolymphatiques sont représentés en bleu, les espaces périlym-
sont entièrem ent l i ­
phaliques en n o ir (T .). .
bres, et comme ell^s {. u lrim lr. — t , saccule. — 3. canaux demi-circulaires. — 4. canal cochléaire. —
comm uniquent les 6 . canal endolymphaUquo avec scs deux branches Initiales. — 0. cul-de-sae endolym-
plrxtlque. — 7. canal de flensen. — 8 . rampe tympanlque. — 9. rampo xwtlbulalre. —
unes avec les autres, 10 . leur communication au niveau de l'iiellcotrcma. — 11 . aqueduc du vestibule. —
U \ aqueduc du limaçon.— 13, périoste. — 14. dure-mère.— 16, étrier dans la fenêtre
l’endolymphe ne fo rm e ovale — 10 , fenêtre rotule Ou tympan secondaire.
qu'une seule et même
musse : il en résulte que la pression s’ équilibre avec la plus grande
facilité dans toute l’ étendue du lab yrin th e membraneux. Ce dernier, ainsi
que nous l ’avons vu, constitue une cavité close de toutes parts : l’endo-
lyraphe, qui y est contenue, s’écliappo donc difficilem ent au dehors. Nous
rappellerons, toutefois, que R ü D i N C E n a décrit au niveau du cul-de-sac
endoîym phatique un système de polit? canaux d’écoulement de l ’endo-
lymphe dans les espaces lym phatiques des méninges. A joutons que
l’erulolymphe est un liq u id e cla ir comme l’eau et qu’au niveau des taches et des
crêtes acoustiques il renferme îles concrétions calcaires, les otolithes ou poussière
auditive, destinées A transm ettre aux cellules sensorielles les changements do posi­
tion qu’elles subissent dans les divers mouvements de la tête (voy. N e rf vestibu•
faire ).
 378 TÊT K

D. Espace c l liquide pérüumphatiques. — L ’espace périlymphatique est beaucoup

plus large que l ’espace eudolymphalique : il représente, pour les canaux dem i-cir­
culaires, les deux tiers ou même les trois quarts'de In cavité osseuse ; pour le ves­
tibule, le tiers environ : pour Je limaçon, les cinq sixièmes. De plus, à l ’inverse du
précédant qui est entièrement libre, il so trouve cloisonné sur toute son étendue,
sauf au niveau du limaçon (rampes vestibulnire et tympanique), par des travées
fibreuses, qui du périoste se portent sur l ’utricule, sur le saccule et sur les canaux
derni-cin uJcires membraneux. Ces cloisons 6ont particulièrement nombreuses dans
J’espace périlymphatique des canaux demi-circulaires, et cotte disposition .est à
retenir, car elle explique pourquoi la suppuration du labyrinthe peut se lim ite r à
l'un de ces canaux et ne pas envahir le reste de l ’oreille interne, d ’où le pronostic
moins grave de ces labyrinthites localiséesv
La périlymphe, liquide clair, incolore comme de l ’eau, rem p lit tous ces espaces
périlymphatique*. Or. comine ccs derniers communiquent tous entre eux, la péri-
Jymphe comme J’ondolymphe ne forme qu’ une seule et même masse liquide, nu
», in de laquelle la moindre mudilicntion de pression subie par un point quelconque
►v propage immédiatement sur tous les autres points.
La jjérilyraphc est en communication directe aveo les espaces arachnoïdien et.
u«-ar'icEônTdfi n~: celte communication est établie par l'aqueduc du lim a ço n .e t
p»r~î*s gaines du nerf a u d itif au niveau des trous qui se trouvent dans le fond du
conduirauditTf iiïterne.'Si l ’on vont bien se souvenir que les espaces périlym pha-
liq u t ' <t le liquide qui »’y trouve contenu ne sont séparés de la caisse du tym pan,
au niveau des fenêtre ovale et ronde, que pur D périoste, on comprendra facilem ent
comment l ’infection peut se propager de l ’oreille mo)renne à l ’oreillo interne et, do
là, 4 l'endocrAnê. Nous reviendrons plus loin sur ces rapports et insisterons alors
plus longuement sur leur importance clinique et opératoire.
Rappelons en terminant que, dans les fractures du rocher, la fissuro intéresse
souvent les cavités de l’oreillo interi/b et lu ooisso. Le liquide séreux qui, en pareil
cas, s'écoule par le conduit a u d itif extern-', est formé par In périlym phe et par le
liquide céphuio-ruehidien qui filtre A travers la fissure pathologique du rocher.

2" Constitution anatomique. — Il convient d’ examiner séparément lo la b yrin th e

et le labyrinthe membraneux.
o »h u x

a. Structure du labyrinthe osseux. — Envisagé au point do vue structura l, le la b y ­

rinthe osseux est constitué par une capsule osseuse d’ une très grande dureté ; aussi
resislo-l-iJ assez longtemps nu pus, duns les otites moyennes chroniques suppurées.
\ l'inverse des ostéites de lu caisse qui sont des ostéites A nécrose puruellairo.
Celles du labyrinthe sont souvent des ostéites ù grund séquestre. Elles no sont pas
très rares chei les enfants au cours de lu scarlatine, et l ’on sait que, en puroil cas,
to u t un segment du labyrinthe, le limaçon d ’ordinaire, peut s'éliminer d ’ un seul
bloc.
La paroi in torn o du labyrinthe osseux est tapissée, dans toute son étendue", par
un périoste mince qui constitue presqu’û lui seul, au niveau des fenêtres ovule et
ronde, la fermeture de l ’oreille interne. D'après Po lit ze h , l’uffootion décrite sous lo
nom (l'otite scléreuse serait due A une ostéo-pérloslite de cette paroi interne. Cette
osléo-périostite, de cuu»o absolument inconnue, uméno la production, A l ’in té rie u r
du la byrin the, d ’hYpemstose* qui obstruent les fenêtres et éloulTcnt les te rm in a i­
sons du nerf a u d itif; nous avons déjà «lit que son évolution est fatalem ent pro-
 APPAR EIL DE L ’AUDITION 379

gressive et qu'elle est restée rebelle, jusqu’ici du moins, aux moyens médicaux ou
chirurgicaux qu’on a essayé de lu i opposer.
b. Structure du labyrinthe membraneux. — Quant au labyrinthe membraneux,
il se compose de deux tuniques concentriques : une tunique conjonctive en dehors ;
une couche épithéliale en dedans. Constituée dans la plus grande partie du- son éten­
due par un seul plan de cellules plus hautes que larges, cetti couche épith-
présente, au niveau des points où d o it s’exercer la fonction audit ■ . un de’ ■lop-
pement tout p a rticulier pour l ’étude duquel nous renvoyons aux Traités • . i .
descriptive. Disons seulement ici»que c’est en ces points, appelé., tache--. ' • ; \ ,
dons lo vestibule, crêtes acoustiques dans les canaux demi-circulaires, organe de Cnrli
dans le canal cochlénire, que se trouvent les cellules sensoi . us les
organes hautement différenciés, ces cellules dégénèrent avec une t Ts grande rapidit é
dans les lésions même limitées du labyrinthe, d’où la surdit ' [>: • ........ t ' .'raid • qui
succède aux affections do l ’oreille interne.

3° Vaisseaux et nerfs. — a) Les artères du labyrinthe prove .. ........ .'

multiples. Indéj>endamn.ent des artérioles qui naissent d. Yartère stylo--'; .as
dienne et des artères de h paroi interne de la caisse, artérioles qui se dislribu oit
nu périoste de la surface extérieure du labyrinthe, l ’oreille interne reçoit la plus
grande partie de ses artères de Yartère auditive interne. BraYiohe du tronc basilaire,
cette artère (fig. 276, 11) s’engage, avec lo nerf a u ditif, dans le conduit au ditif interne
et, arrivée au fond de ce conduit, se partage en deux bronches, une branche vesii-
bulaire et une branche cochlèenne. C’est par l ’artère auditive interne que se ferait,
nu cours de certaines affections générales (les oreillons par exemple), Tint ■, ‘ io:.
du labyrinthe (otite interne ourlicnne) ; d ’autre port, c’est à la rupture il une ù
ses branches survenant sous l ’inlluence d’ une congestion cérébrale ou d’ un trau­
matisme, ou oncore do l ’artério-sclérose, etc., que sont dues les hémorrhagies du
labyrinthe, hémorrhagies qui entraînent d ’ordinaire une surdité subite et un état
vertigineux des plus accusés ; enfin, c’est à l ’endortérite thrombosante de l ’artère
ou de ses branches et à l ’atrophie lente et progressive du labyrinthe membraneux,
qui en est la conséquence, qu’il faut a ttrib u e r la surdité et les formes plus ou moins
frustes de vertige de Mènière observées si souvent ohez les vieillards artério-scléreux.
P) Les veines q u i recueillent le sang veineux de l ’oreille interne sont : 1° la veine
auditive interne, qui se je tte dans lo sinus latéral ou dans le sinus pétreux infé­
rieur ; 2° la veine de l'aqueduc du vestibule, qui aboutit nu sinus pétreux supé­
rieur ; 3° enfin, la veine de l'aqueduc du limaçon, qui sc rend à la veine ju gu­
laire interne. lo i, comme dans les autres régions de l ’oreille, les veines peuvent,
tuais plus rarement sans doute, propager l ’infection du labyrinthe aux sinus et ù la
jugulaire.
y) Les seules voies lymphatiques actuellement connues sont les espaces périlym -
pliatiquos, que nous avons décrits plus haut.

D) — NERF AU D ITIF F.T VOIE AUDITIVE

• I
On sait que lo nerf a u d itif ou nerf do la huitièm e paire naît sur les parties laté­
rales du bulbe un peu en arriére du facial (fig. 27(1, 7). On sait aussi qu’il pénètre,
avec les enveloppes cérébrales q u i l ’entourent, dans le conduit a u d itif interne et
qu’il se divise, peu après son entrée dans le conduit, on deux branches terminales:
 :iK'i T f iT E

nue bronche antérieure ou nerf cochléaire ; une branche postérieure ou n e rf veslibn-

laire. Chacune de ces branches présente sur son trajet de petits amas de cellules
ganglionnaires, homologues de ganglions spinaux, quejdoivent traverser les fibres ner­
veuses avant de se rendre aux éléments histologiques dans lesquels elles se
terminent.
Grâce aux données expérimentales et aux observations cliniques, on admet a u jo ur­
d’hui que les deux branches de l ’a u d itif ne sont pas les rameaux d’un tronc nerveux
bifurqué, mais ph ilô t doux nerfs distincts qui, s’ils sont accolés sur une partie de leur
parcours, sont nettement séparés à leur origine*et à leur terminaison. Ces deux
branches nerveuses, nerf veslibulaire et nerf cochléaire, n ’ont .donc qu’une unité
anatomique apparente. Us n’ont pas davantage d’unité fonctionnelle : le nerf co-
rhléaire, en effet, est le nerf de üaudition ; lo nerf veslibulaire, le ne rf du sens de
réquilibre. Ces notions, aujourd’hui courantes, éclairent d ’une vive lumière la sym p­
tomatologie, longtemps si obscure, des maladies de l’oreille interne.
Rien que la voie auditive soit une et s’étende sans interruption depuis l ’épithé­
lium sensoriel du labyrinthe jusqu’aux centres corticaux, nous la diviserons —
nous pluçanl ici avant tout nu point de vue de l’anatomie topographique — en trois
segments : 1° un segment labyrinthique, comprenant les deux nerfs cochléaire et ves-
fibulaire, depuis leur origine dans le labyrinthe jusqu’à leur réunion dans le fond
du conduit a u d itif; 2° un segment intracrânien , représenté par lo tronc même de
l ’nuditif, depuis sa bifurcation jusqu’à son entrée dans le bulbe ; 3° un segment in lra -
rnrtphali/jne, comprenant les fibres auditives depuis leur entrée dans le bulbe ju s ­
qu’à leur arrivée dans les centres corticaux.

1° Segment labyrlnthiue. — Depuis leur origine au sein de l ’épithélium senso­

riel du labyrinthe jusqu’à leur accoleinent danB le fond du conduit n u d itif interne,
le« deux nerfs cochléaire et veslibulaire sont entièrement distincts l ’un de l ’autre.
Les lésions dn l ’un d’entre eux se traduiront donc par des symptômes particuliers,
qui, dans certains cas, pourront permettre de localiser le siège des lésions au ves­
tibule ou au, limaçon.
û. N e rf cochléaire. — Le nerf uoohléairo (fig. 27D, 2) est constitué par les fibres
émanées de l ’organe de Corti, lequel, nous le savons, repose sur les deux tiers ou
les trois quarts internes do la membrane basilairo. De l ’organe do C orti, les fibres
entrent en relation avec le ganglion de C o rii (homologue d ’ un ganglion spinal), puis
traversent les orifices du crible spiral de la base du limaçon et vont, duns lo conduit
a u d itif, se réunir mix libres vestibulaires pour oonslituer lo nerf a u d itif. A joutons
que, aux fibres du nerf cochléaire et dans lo fond mémo du conduit a u d itif, so jo in t
un tout petit filet nerveux qui provient du vestibule : c’est lo rameau vestibulaire
du nerf cochléaire. Ce petit rameau nous présente un petit ganglion, qui lui appa rtie n t
en propre, le ganglion de JJôltchcr : il est l ’iuunolguo du gunglion do Corti.

l-t» lésions limité?* an limaçon (suppuration* localisées du labyrinthe) peuvent on tralnor,

-n il i’irrita tlu n , soit la detlruulloa du nerf coclii l'aire, Itiquel, nous lu rappelons, est plus spécialement
le te r(d a l'audllion. Lille» se traduiront donc par doux ordres de symptômes : des symptômes
d 'h i/rt'e itk C /w a u d a h * (bourdonnements, liypnracousle), lorsque les Diets nerveux sont sim ple­
ment Irrjb's ; ou bien, au cen trum , pur de* symptômes d ’ancsih fa u a u d itif* (surdité), lorsque
W tlbw * nervoure» «mit détruite* Jl n 'e iitlo pas, duns l'un Du l'autre ea*, du vertiges ni do trouble*
de l'équ lllb rr

b. fte r f le stihu lairr. — Le nerf vnstih uluire (fig. 275, .1) ou ne rf de l'o rie n ta tio n ,
n e rf du sens de l ’équilibre, OBt constitué par trois ram eaux : 1° un ram eau supé­
rie u r (n e rlo ë s iiln îla irr supérieur), qui p ro v ie n t do la lâche o l des crêtes acoustiques
 A P P A R E IL DE L ’A U D IT IO N 381

de l ’ utrioule et des deux canaux dem i-c irc u laires supérieur et externe ; 2° unram e au
inféçieur (nerf vestibulaire in fé rie u r), qui tire son origine de la tache acoustique
du saccuie ; 3° un ram eau postérieur (ne rf a n ip ullaire postérieur), qui émane de la
crête acoustique Tlu canal de m i-circu la ire postérieur. Ces trois ram eaux traversent
de dehors en dedans la m ince pa roi osseuse qui sépare le vestibule du co n d u it au di­
tif interne, a rriv e n t dans ce c o n d u it et se réunissent presque aussitôt avec les fibn s
constitutives du n e rf cochlénire. Dans le fond même du co n d u it a u d itif et avant de

Shérati m o ntra nt lu segment labyrinthique de la voie auditive (T.;

Tcatltiuje. avec : 6. ntilcu lo ; d. aacculo ; d. portion in itiale du canal rochléalro : e. ampoule du cam l deml-circulAire
potténeur. — /, Ifmncon .— */, aqueduc do Fa lope. — Jk, fond du conduit aud itif Interne, areo tes quatre fa»cUe*. — i,
foramen «Insular* de M o m a a k i.
J. tronc do l'a u d itif. — Ÿ. sa brandie cochléeuno {tu rf cncMàtUt)» avec 2*, eectlon do soi foijoeaux supcrüdela. destiné!
Il U moitié du limaçon qui u été enlovco dona la fUurc. — 3, sa bruuche vcstihul.ilru {nerf ctJtibuLilr*). — 4. ffanaliou
tlo Oorti, — 6. petit nui leu u dodtioé h Ift portion vo-.Uhul.ilrc du canal cochlàilre. — d, saucUon do Boettcher. — 7. nort
naUbuloJrc «ultérieur, fu u m l-m n t : 8. lo norf u tric u tiiro ; 9, le norf ampullalro *u iw ie u r ; 10. lo nerf ainpulUire externe.
— I L nerj ra tib u b ilro Inférieur, fo u m ln a n t : 12. lo nerf xicimUdro ; 13. lo uorf ampullalro poatdtour — 11. iraiullon
Scorpn. — 13. nerf facial. — lfl. étrier (loua la fenêtre ovale. — 17. «U se du tympan.

so fusionner avec celles du n e rf cochlénire, les fibres vestibulaires tra ve rse n t un

petit ganglion, le ganglion de Scarpa. Co ganglion a exactem ent la même sig nifica tion
que le ganglion de C o rti : c’ est l ’ homologue d ’ un ganglion spinal ; il est, po ur le nerf
vestibulaire, ce q u ’est le ganglion spinal po ur la racine postérieure d ’ un n e rf ra c h i­
dien.

Les lésions localisées aux canaux demi-circulaires (il s'ugit la plus sauvant d'une infection du canal
demi-cireuluire oxtemo (voy. p. 71) se manifestent, en clinique, par dos signes d’hÿporesthéslo du nerf
vestibulaire on par dos symptômes d’anesthésie, suivant quo les (Ilots do ce nerf (lequel, nous le répétons,
est plus spécialement lo norf do l'orientation do la lèto) sont simplement irrités ou, au contraire, plus ou
moins détruits. Dans lo promlor cas, le malade accuse du vertige (vertige Je Minière). Dans lo deuxième
cas, lu sujet n’n plus la notion do In situation qu'occupe son corps dans l'espace ; ajoutons, toutefois, que
co phénomène est rarement observé, sauf chez les sourds-muets, parce que, dans les suppurations laby­
rinthiques, les lésions étant presque toujours unilatérales, le labyrinthe sain suffit à maintenir intacte
382 TÊTE

I t notion du corps dans l'espace ( L a t u o r ir ) . Dans tous ces cas, commo J a n s e n ot ItiNSDcnc ( 1 902)
l'o n t noté, )t surdité fa it constamment dé faut
Dans certaines lfcwn< trauma tiques du vestibule, que la physiologio expérimentale a pu réaliser,
il se produit des troubles de l'équilibre bien caractérisés : ainsi, une blessure du canal dem i-circulaire
externe (et il peut s>u produire, cher, l’homme, au cours d ’un curettage de la.caisse ou d ’une opération
de SUike) détermine un étal vertigiuonx intense, en mémo temps qu’un mouvement oscillatoire la té ra l
d t I t tête ; la lésion du canal deuil-circulaire supérieur donna naissance il des oscillations do la tête en
avant et en arriére avec chute dn corps en avant ; cello du canal postérieur provoque des oscillations do
la télé de liant en bas et U chute du corps en arriére (F io u iie n s ).
D’après M cch et B a n t a . les lésions des canaux domi-circulaires s'accompagneraient plus p a rli-
cullérvm rnt de mouvements de- rotation ; celles du saccule et de l'iitric u lo , do mouvements en ligne
droite.

2° Segment intracrânien, nerf a u d itif proprement dit — Sous lo nom de seg­

m ent inlracranit-n de lu voie a u d itiv e , nous comprenons le tro n c mêm e du n e rf a u d i­
ţii, le ner/ a iu titi/ proprement d it , depuis le p o in t où, p o u r le fo rm e r, les d eu x nerfs
oochlfairfe et veslibuloire s’ucoblcnt l ’ un à l ’autre, ju s q u ’au m o m e n t où ils sc sé pa re nt
de nouveau pour pénétrer isolément duns le bulbe. I l occupe successivem ent : 1° le
conduit a u d itif interne ; 2° la cavité crânienne.
e) D iins le conduit a u d itif interne (vo y. flg. 275 e t fig. 48, p. 71), le n e rf a u d it if
est accompagné, comme on le sait, de deux autres nerfs : le faoiol e t l ’in te rm é d ia ire
de W risb rrg . L ’a u d itif, que suivent l ’ artère a u d itiv o in te rn e e t la veine de m ém o
nom , occupe la p a rti" inférieure du canal ot s’y dispose en une sorte de g o u ttiè re à
concavité dirigée en h a u t ; le facial repose dans oette g o u ttiè re avec l ’ in te rm é d ia ire ,
ce dernier sc tro u v a n t placé entre les doux autres nerfs, ce q u i lu i a v a lu son nom .
Los trois nerfs, reliés antre eux pnr un tissu c o n jo n c tif lâche, c h e m in e n t sous une
gaine arachnoïdienne com m une, q u i les accoinpogne ju s q u ’ au fo n d d u c o n d u it
a u d itif interne. Ils peuvent être lésés dans les fractures du crâne, c o m p rim és dans
l'hyperostose du co n d u it u u ililif q ui se p ro d u it parfois au cours de la s y p h ilis e t q ui
réduit considérablem ent le calibre du canal. C m lésions, on lo c o n ç o it, e n tra în e n t
la suppression dos fonctions des deux nerfs ooohlénire ot v e s tib u ln tre , en m êm e
temps que celles du faeinl et de l ’interm é dia ire ; de là, la c o m p le x ité des sym p tô m e s
observés en pareil cas.
p) D ans la cavité crânienne, Jus tro is nerls préotlèH, o'est-ù-diro lo n e rf a u d itif,
le facial et l'in te rm é d ia ire do NVrisborg, chem inent encoro côto ft côte, e n tre In bttso
du erâno et lo pédoncule cérébelleux m oyen, dons cette région que nous avons
décrite sous le nom d ’ iin g fr ponio-cirébellrux (voy. p. 194) : l'a u d itif so tro u v e s itu é
Mtr le côté externe du facial. Des lésions de ce segment de lo voie u u d itiv o -s ’ obsor-
v " lit d ttn i b s tum eurs de l'ongle ponto-oérébolleux (p- 196), lesquelles se d é v e ­
loppent purfois aux dépens du n erf lui-m êm e ou do sa gaino (tu m e u rs d u n e rf a u d i­
tif) ; "lie» n'nhsarvent également au cours des m éningites (n é v rite a u d itiv o descen­
dant"). Dans oee c-m encore, la sym pto log ic est complexe, les doux nerfs oochléaire
H vetU bulniro, ainsi que le fueinl et d’ autres nerfs voisins, se'tro u v a n t a tte in ts en
même temps.

D a m («rlxh D (val Je vertige *l< Manière et ils bourdunuum unU p a rllc u liè re iu e iit in to n a i» , au p o in t
de re n d " l i iu inv.iparluM u un m alade, lo i < Im urgie iu n ’iin t |n v hésité S a lto r ic c tio n n o r lo n e rf a u d itif
k son m ir» , dan- li> co n d uit a u d itif ou dan» le c o n d u it u u ililif lui-m êm e I m tio n in ira -e n in iâ n n t du
O kJiht, V C havanne i t f a u r i m e * 1U0M. L u p lu p a rt u n t u tilU i' la vo n e xlrn -d u rvm à rie n n t . le»
un» al-erd-.bt te i" rl en p lis a n t p a r i i fie I» e i r t b n l r m oyenne e t un d é fo lia n t la d u rs-m è re du la face
vu p *-n rh i- du i- u liir (Jan- i i a i ISOl ; Pass'» ; I VU*>, les lu ir e * l ’ u tlo lg n a u t au tra ve rs de l ’étage
p o stérie u r du i en ip m -a h I la fu ie piw térleure du rocher a p ris d è ru lle in vn t de la du re -m è re o t du
Mntis le U re l. Ûs>- f * ' ' " lie ' l ’opération est très d ln in llt s i, d’ autre p a rt, sa g m v ité u -t considérable
 A P P A R E IL D E L ’ A U D IT IO N 383

(deux morts sur trois malades opérés). Aussi, to u t ré ce m m en t,B allan ce (1908), D u ra n d et L a n n o is
(1909) ont-ils conseillé d ’employer comme voie do choix la voie occipitale intra-duram ériene (p. 168).On
peut ainsi aborder aisément l ’au ditif, l ’isoler du facial et.comme l’a fa it B a lla n c e chez son malade, le
sectionner tou t en ménageant ce dernier nerf.

Fig. 276.
L ’angle ponto-cérébelleux (cété droit).
L a moitié djolto de l'occipital a été oulovcc Jusqu'au voblnngo du trou occipital dont II ue reste qu'un étroit retard.
Fuit, une largo fenêtre a été prutlqutv dane U durv-mèrv de la loge cérébelleuse et, par cette fenétn\ l'hémisphère
dro it du cervelet a été fortement écarté eu dedans et on arriére c'est, h peu de chooe prés». la raie d'acté* utilisée
pour enlever leu tuiucun de l'angle ponto-rtté b e lle u ii
1. angle pouto-cérébclloux. — ?, protuhénwco ou pont do Vorale. — 3, bulbe raahldleo. — •!, cervelet (hétubphéro
droit) aveo 4*. le pédoncule cérébelleux inureu. — 5, pathétique. — 0, trtluiuoau s’engageant dans l'orltlcc de U U^e
ilé Meckel. — 7, facial et uudlUf. pénétrant dans le conduit a u ditif Interne — S, nerfs mixtes (ce sont, en allant d«
haut en bus. lo gkw»o-pharnitfteu. lo pneumogastrique, le spinal, rhrpogk»se). dt*parabwtnL dans le truu déchiré
postérieur. — 0 , moteur oculaire externe, rendu visible par l'écarte mont tnô* grand du cervelet, et le reavenenunt en
arriére léger do la protubérant o qui t»t la cviméquclice de cet écartement exagéré. — l t \ artère cérvbelleuse pcwtérteuio.
— U , artère provenant de la tusllalr*. croisant la face externe »W l'a u d itif «I du facial c l fournissant l'artère auditive.
a. occipital, avec, u*. ta rd postérieur du trou o c c ip ita l.— h, lambeau du cuir chevttu * t muscJe* do U nuque déta­
ché* de l'occlpllal et rabattus eu bas. — c. dur» mère. — d, *16110 lateral, avec, »T, preamir d'Ilércrhlle. — e, tente
du c o m ta l — f, face posterleiira du rocher. — a, ü iiin pctrvux •uporluur. — h. aiaitoldo en partie abrosée.

3° Segment Intra encéphalique — A rrivé ou bulbe, le nerf a u d itif se divise en

doux branches qui, sous lo nom de racines Je l'a u d itif, disparaissent dans le névrose.
Est-il besoin do rappeler que oes doux racines no sont autres que les doux nerfs
ooohlénire et vcstibulniro, qui, après s’étre quoique temps accolés, se séparent de
nouveau pour çngner, olmoun isolément, leurs centres encéphaliques ? Par leurs
 contrôles, nous allons le voir, le ne rf coehléuire est surtou t un nerf cérébral ;
le n e rf ve stib u ln ire , s u r­
to u t un ne rf cérébelleux.
A . T e rm in a is o n s c e n ­
t r â t e s DIT NERF COCH-
lé a ik e . — Les fibres
du ne rf coclilé aire(fig. 277.
17), situées to u t d ’ abord
en a va n t des fibres du
nerf ve slib u la ire , croisent
ces dernières en X pour
venir se placer en a r­
riére et en dehors d ’elles.
Elles pé nè tre nt dans le
bulbe au niveau de la fos­
sette latérale, tra v e rs e n t
successivement le bulbe,
la protubérance, le pédon­
cule cérébral, la p a rtie
inférieure de la capsL’le
in te rne et, fin a le m e n t,
aboutissent a u x de ux pre­
mières c i r c o n v o lu t io n s
tem porales du côté o p ­
posé. S ur ce lo np tra je t,
que nous aurons à p ré ­
ciser dans un in s ta n t, se
tro u v e n t interposés des
neurones de relais ou
centres g a n g lio n n a ire s
réflexes.
a. Centres g a n g l i o n ­
naires. — Les centres
ganglionnaires ou neu­
rones de relais, cpio re n ­
c o n tre n t les fibres co-
chléennes sur le u r pnr-
oours, sont n o m b re u x. Cn

Fii/ 277

Schéma Je la vole a u ditive

{c<Ué d ro it).
», la rule .««Ultalre. en Ira i'
Oa • m u te ra i* i'fi (fo il rw i M/u ta vuto veatlbuialro ; dnn» « U n dm ni ère,
la film » rotéball.i luge» on dwcaurtafilAi u n i Heurte-» eu im ln llle .

1, taUiUuIè — i. limaçon. — 8, m olli* doraa'c d'une oouim du lia it » . — 4 , iiiu lllo v e n tra lii d 'u n e Coupo de In p ro tu ­
bérant». — 6. o e rrrle l. arec, 6’. tuyaux du lu ll. — #. noyau d a nerf» in o tn u i* cra u lom . — 7. n oya u la té r a l do R e ll
— 8. lu le v u le quadniuiueau p -e ie rla w , — #, io n » ««noolllé Interne. — 10. noyau le n tic u la ire — i l . c in x iu v u lu -
tou t* « « l e a l i i <i II*, te n tie turtu-.il île TauillU oti — l ï , lu u e llo . — 18, c l 18". noyu n A n té rie u r et tu b e rc u le a cu iw -
llitu » . — U . noyau et a *im tn p é K ld r — IG, ifi', 18", n o y a u i bulbaire» du nerf T u ttlliu la lro . — 10. m irt v tm lb u la lra
e t ganglion de Scania. — I t . u rrf coejilm tro et ganglion île N n » — 18. taie « a u lo n g itu d in a l postérieur u t IM’
Il brat de et U V m ll piuieuaul dee noyaux v m 'lb u la ln » — 1». fldaorau v w n lt» ili.-» p b u il. — ïû . B lir w ivnlbcllo-fiigo»
partant de» noyaux du P ill at ne implant aux boyaux r te tiln ililn » ; W libre uérebellu luge, provuipiul du uoyuu du lu it
/Ju e d it oirpoeé. — I I . ixaut».' op'iuua

V
 A P P A R E IL DE L ’ A U D IT IO N 385
sont : 1° dans le bulbe, le ganglion ventral, situé en ava n t et en dehors du pédon­
cule cérébelleux inférieur"ët~divisé par le ne rf ooclîléaire lui-m êm e en deux no yau x
secondaires, le noyau antérieur de l'a u d itif et le tubercule acoustique latéral (prem ier
neurone de relais) ; 2° dans la p a rtie inférieure^de la protubérance, Volive supérieure
et le noyau trapézoïde do F l e c i i s i g (deuxième neurone de relais) ; 3° dans la p ro ­
tubérance encore et dans le pédoncule cérébral, le noyau in fé rie u r du ruban latéral
de R e il (troisièm e neurone de relais) ; 4° enfin, sur le plan dorsal de l ’isthm e (qua­
trièm e neurone de relais), le tubercule quadrijum eau postérieur, la substance grise
placée en ava n t de lu i (co n stitu a n t le noyau supérieur du ruban de R e il latéral) et
le corps genouillé interne. Voyons m ain te n a n t com m ent les fibres cochléennes abordent
ces divers centres.
Après leur pénétration dans le bulbe, elles se je tte n t dans le ganglion v e n tra l-
Deux faisceaux p a rte n t de ce ganglion : 1° l ’ un, form é pa r les fibres émanées du
noyau antérieur, s u it la voie antérieure ou ven tra le ; il con stitue Io corps trapézoïde,
traverse l ’olive supérieure du même côté, puis la ligne m édiane et a b o u tit à l ’o live
supérieure du côté opposé ; 2° l ’autre, né du tubercule acoustique la té ra l, s u it la
voie postérieure ou dorsale ; il form e les barbes du calamus s c rip to riu s (ou stries
acoustiques) que l ’ on v o it sur le plancher du quatrièm e ve n tricu le et se term in e,
lu i aussi, dans les olives supérieures du même côté et du côté opposé. Dans cette
p a rtie de leur tra je t, les deux faisceaux de fibres subissent donc une v é rita b le semi-
décussation analogue A celle que présentent les fibres optiques dans le ebiasma
(G ra s s e t).
Les fibres qui émanent des olives supérieures, c ’est-à-dire du deuxiém eneurono
do relais, ne form en t plus q u ’ un fuisoeau unique, appelé faisceau acoustique lap
ra l : on le désigne encore sous le nom de portion latérale du ruban de R eil, parce
q J ’ iI~ôcoupe lo côté oxterne d u fàiaceau se n sitif général. L es fibres c o n s titu ii \ , >
du faisceau acoustique e n tre n t successivement en re la tio n , d ’ abord avec le t r o i­
sième neurone do relais ou noyau latéral du ruban de Reil, puis avec le tubercule
q u W rïfm m n T postérieur et lo corps g e n o iiü lf interne (qu atriè m e nourone de relais).
Elles gagnent ensuite la région sous-lenticulaire de 1a capsule in te rn e ( D é je r in f . )
et, finalem ent, se te rm in e n t dans l ’écorce du lobe tem po rnl, sur un po in t que nous
in diq ue ron s to u t A l ’heure.
b. Leurs connexions. P arm i les connexions que les centres ganglionnaires p ré ­
cités o n t avec les centrés ganglionnaires voisins, nous signalerons seulem ent celles
qu i unissent les tuberculos q u a d riju m e a u x aux hoyaux oculo-m oteurs p a r l ’ in te r-
m étüiLil& do Jo bandelette long itudina le (voy. A n a to m ie d e scrip tive). Ces connexions
nous expliquent les m ouvem ents réflexes des yeux et de la tète que déterminent,
s u iv a n t les circonstances, les diverses im pressions acoustiques.
c. ('entre cortical. — Lo centre c o rtic a l du n e rf CiïChléaire ou centre vertical de
l'a u d itio n se tro u ve situé A la p a rtie m oyenne de la première et, p o u r beaucoup
d ’auteurs, do la prem ière et de la deuxièm e c irc o n v o lu tio n s tem porales (llg, 82, | | | ,
p. 119). C’est aux cellules corticales de cette région q u ’ab ou tissen t, en d é fin itiv e ,
les impressions a u d itive s recueillies dans le lim açon par les fib rille s term inale# du u e rf
cochlénirc. C’ est IA q u ’elles deviennent conscientes

B. TlllM W AlSO ftS CENTR AI ES DU NEIIl VKSTIRUJ.AIRK Les fibres du HOI'f AO*'
tib u ln irn (llg. 277, IG) pénètrent, A le ur to u r, dans l'épaisse,tr du b u ll e et #o te rm in e n t
dons les masses grises bulbaires et cérébelleuses. S ur le u r tra je t se tro u v e n t interposés
plusieurs centres ganglionnaires ou neurones de relais, mie nous in d iq u e ro n s tou t
AN ATOMl* T o p o r t n \ r i i i g i i B t f, 4 * É d i t , 45
as « T Rt e
J»1 su ite . Nous étudierons ensuite leurs connexions et dirons, en te rm in a n t, q u e lq u e s
m ots de lu question encore controversée des centres c o rtic a u x v e s tib u la ire s .
a. Centres ganglionnaires. — Les centres ganglionnaires fo rm e n t d e u x re la is
interposés sur le Ir u jo l des libres. Ce so n t : 1° dans le bu lb e lu i-m ê m e , leR t r o is n o y a u x
dorsal externe (ou noyau de Deiters), dorsal interne et noyau de Beclderew, q u i o c c u p e n t
le p la n ch e r du q u a triè m e v e n tric u le et dons lesquels se je tte n t, après u n t r a je t in t r a -
b u lb a ire très c o u rt, la p lu p a rt des fibres c o n s titu tiv e s d u n e rf v e s tib u la ire ; 2 ° d a n s
le c e rv e le t, le noyau du to it, a u q u e l se re n d e n t seulem ent u n p e t it n o m b re des fib re s
précitées (A . T h o m a s ).
b. Leurs connexions. — Les centres ganglionnaires ou centres réflexes (ces d e u x
termes, on le sait, sont synonym es) que nous venons de déorire s u r le t r a je t des
fib re s vestibulaires, présentent avec quelques autres centres du v o is in a g e des c o n ­
nexions intéressantes : elles nous e x p liq u e n t, n o ta m m e n t, u n c e rta in n o m b re de
phénomènes que l ’ on observe au cours des affections d u v e s tib u le . E x a m in o n s
séparém ent les connexions de9 centres b u lb aire s et celles des ce n tre s c é ré b e lle u x .
a) L'-s centres bulbaires sont unis aux noyaux oculo-motours et au n o y a u d u
facial. - - L e noyait dorsal interne et le noyau de Deiters sont en relation avec le n o y a u
oi’ulo-nmteur externe du même côté, et aussi, d’ après A. Thomas, avec le n o y a u
de l'oeulo-moteur de l'autre côté, par des flbreB qui cheminent dans la p a rtie la t i -
raie du faisceau longitudinal postérieur. Ainsi s'expliquent les troubles oculo-m c-
leurs, tels que lo nystagmus et la d ilutation pupillaire, qui complïqv ont les affec­
tions labyrinthiques. Ainsi s’ explique également le nystagm us réflexe que l ’ on pre -
\o q u “ à l ’état normal, chez un sujet sain, par une excitation légère des ca n a u x semi-
cire ul aires (en injectant to u t simplement de l’ eau chaude ou de l’ eau fro id e dans
l’oreille), nystagmus rêllexo quo l ’ on utilise couram m ent en otologie, depuis quelques
années ( B a iu n v, H*07), comme moyen d’ exploration de Voroille in te rn e . L '-
noyau dorsal interne est um, en outre, au noyau du facial par des fibres dont H e ld
a pu suivre le pnfêôora,~démonirâ n t MUBi lè tra je t d'une des voles réflexes de Vâcêom -
m odotion et de Vintercept ion stapédienno (B o w n irb ). On sait, en effet, que le fa c ia l
innerve le muscle de l'é trie r et, d’ autre p a rt, que ce muscle est destiné h accommoder-
l ’oreille pour les b ru its faibles ou lo in ta in s : o’ o B tlu i qui se.conf ra cle lo rs q u ’ on écoute.
Ce n’est pna Inut. Le noyau de Deiters est encore on relation avec les cornes a nté ­
rieures de la moelle du mémo côté, pur ü oh fibres descendantes qui s u iv e n t, dans
1- ur tra je t, les unes lo faisceau longitudinal postérieur, les autres \o cordon la té ra l
où elles constituent le faisceau çestîBïiIa-spinaU
Comme on lo volt, Tes noyaux du nerf vestibul aire, en raison même de leurs con­
nexions, peuvent lrniunnoU.ro directement aux noyaux moteurs du côté corves pon­
dant, depuis lo noyau d’origine du moteur oculaire commun jusqu'à l'e x tr é m ité
inférieure île lu colonne grise de la moelle, les impressions recueillies par les libres
du nerf veatibuluir** (van G in u c H T IN j.O dernier u’ u done pus seulement pour but
de nous renseigner sur l'altitude et lu progression de notre corps, il doit avoir encore
une influence considérable sur lo tonus musculaire.
P) Les Mitres cérébelleux, auxquels aboutissent une put lie des (Wives du nerf ves-
lib u liire , sont en communication aveu les autres centres du cervelet et on p a rti­
culier av* o lu venuî* supérieur, rendez-vous commun des libres eévélndleuses diveote-
et enlisées de la moelle et des libres vestibulaires. 1)’ autre part, du noyau du to i
i»t aussi <le> autres inyaux gris centraux du cervelet (globulus, embolus et peut-ètv
le noyau dentelé), missent de» libres qui, après un trajet direct pour la plu p a rt dYnb
 A P P A R E IL D E L ’ A U D IT IO N 387

plies, croisé pour quelques-unes, viennent se term iner dans les trois noyaux du vesti-
bulaire. Ces fibres sont donc cérébellofuges : elles sont destinées à transm ettre aux
noyaux du nerf vestibulaire et, par leur interm édiaire, aux noyaux des muscles
moteurs de la face, du tronc et des membres, les in cita tio n s du cervelet nécessaires
A l’ équilibration réflexe.

L’équilibre est la conséquence de l’exécution des ordres envoyés aux différents muscles de l ’organisme
parles centres cérébelleux (voy. Cervelet) qui, eux-mêmes, reçoivent leurs impressions de plusieurs voies,
savoir • la voie kinesthésique (sens musculaire), la vote de la se n sib ilité tactile, la voie o p tiq u e ( G r a s s e t ) .
On conçoit, dès lors, que la lésion de l ’ une de ces voies, en empêchant les impressions correspondantes
d’arriver jusqu’aux centres, puisse entraîner, suivant l ’importance de la voie lésée (et à ce point de vue
la voie labyrinthique e5t celle qui est le plus nécessaire à l ’équilibration) des troubles plus ou moins
marqués de l’équilibre. Mais ces troubles seront forcément moins accentués que ceux qui résultent d'une
lésion dos centres cérébelleux eux-mêmes, les autres voies pouvant, dans une certaine mesure, il est vrai,
suppléer celle qui ne fonctionne plus. C'est ainsi, par exemple, que le vertige, défini par G r a s s e t une
fausse sensation do désorientation amenant l'impression d'un déséquilibre imminent, est plus intense
dans les affections du cervelet (le malade marche comme un homme ivre) que dans les affections du
vestibule (le malade a la démarche d’un canard, dit Moss) : dans ce dernier cas, en effet, le malade, comme
le fait remarquer A l t i i a ü s , se sert de ses yeux « comme de béquilles j pour suppléer la voie auditive
lésée : la preuve en est que, lorsque le malade ferme les yeux, cette suppléance lui faisant défaut, les
troubles de l ’équilibre augmentent (signe de Romberg). Ce phénomène ne se produit pas dans le cas où
le vertige est d’origine cérébelleuse, tout simplement, d’après G r a s s e t , parce que, chez les cérébelleux,
l’orientation est tellement défectueuse que ces mlades marchent aussi mal les yeux ouverts que fermés.
Ce signe de Romberg peut donc permettre, en certains cas, de reconnaître si le vertige qu’accuse le ma­
lade est d'origine labyrinthique ou d’origine cérébelleuse, diagnostic des plus difficiles, les affections de
l'oreille interne et celles du cervelet, on le sait avant un certain nombre de symptômes communs en
particulier le vertige, le nystagmus," la titubation.

c. Centres corticaux. — l es centres corticaux du nerf vestibulaire, centres de

l'équilibration volontaire, admis par quelques auteurs qui les localisent dans les
deux tiers inférieurs de la pariétale ascendante (B o n n ie r), sont contestés actuelle­
ment par la plupart des anatomistes et des physiologistes. Le m aintien ţie' l!équi-
libre du corps dans l’espace, auquel le nerf vestibulaire contribue pour la plus grande
part, se ferait donc d’une façon exclusivement réflexe (V ax G e h u c iite n ).

(C) — T O PO G R APH IE DU L A B Y R IN T H E

M aintenant que nous connaissons la co nfo rm a tion et la c o n s titu tio n anatom ique
des différentes parties de l’ oreille interne, voyons leurs rapports.
Ces rapports présentent un grand in té rê t au p o in t de vue de la pathologie et de
la ohirurgie opératoire do la région. Ils e xpliqu en t, n otam m ent, les accidents la b y ­
rinthiques qui surviennent au cours dos affections de l ’ oreille moyenne ou pendant
les opérations qui se p ra tiq u e n t sur la caisse. D ’autre p a rt, ils fournissent des repères
précieux que le chirurgien peut u tilise r, soit pour é v ite r les organes de l ’oreille interne,
soit nu contraire pour les aborder. Depuis quelques années, en effet, la c h irurg ie
ose s’ attaquer à l’ oreille interne. J a n s e n , le prem ier, a proposé et exécuté la tré p a ­
nation du la b yrin th e et, depuis, cette opération a été faite, en France et à l ’étranger,
un assez grand nombre de fois avec succès.
Nous étudierons, to u t d ’abord, les rapports de chacun des segments qui
constituent l’oreille in te rn e ; puis nous envisagerons, duns une vue d ’ensemble,
les relations que lo lab yrin th e, oonsidéré dans sa to ta lité ; présente avec
quelques form ations voisines. Nous décrirons, en te rm in a n t, son mode d ’e xplora tion
et ses voies d’accès.
 106 T iîT i:
1" Rapports de chacun des segments de l'oreille interne. L ’oreilic interne, avons-
nous «lit plus Inuit, ooniprend trois segments : Je vestibule, les canaux demi-circu­
laires et le limaçon.
«) Le ttslibaU est situé entre la fenêtre ovalo et le fond du conduit a u d itif
interne, en dedans, en arriére et un peu au-dessus du promontoire. Sa paroi
• xfeme, ain-i que nous l'avons déjà dit, fait partie de la caisse et nous présente la
fenêtre oval»
b) Le» canaux demi-a'rculaire.% se trouvent placés en arriére et au-dessus du ves­
tibule. — Le supérieur soulève parfois d’une façon sensible l ’écorce du rocher au
niveau de >on bord supérieur ot do sa face posléro-supérieurc. — Le postérieur est
dispose presque parallèlement ù la puroi postérieure do la pyramide pétreusc.
L'erurm- foit saillie dans la cuisse au niveuu de la paroi intorne do l ’aditus ad antrum,
è 1 mm. 5 en moyenne au-dessus de lu portion horizontale de l ’aqueduc de Fallope,
au-dessus et eu arrière de la fenêtre ovule.
r) Le Unwptn répond : en arrière, au vestibule ot au conduit a u d itif interne ; en
avant et «n haut, à cette portion de la face antéro-supérieure du rocher qui est
plâci-e en dedans do l'hinlus de Fallope; en dehors, à la paroi de la caisse lym pn-
niqui et tout particuliérement au promnntoiro ; on bas et en avunt, au canal caro
lidien et A U carotide interne qni le traverse ; enfin, en bas et en arriére, à la m oitié
p >téro interne du golfe de lu jugulaire interne.

2 ’ Vue d ensemble des rapports du labyrinthe. — Le labyrinthe, dans son ensemble

pre*:< nte d*> rapports importants : l u aveu Voreille moyenne ; 2° avec la cavité cru
nienne ; 3° avec lu carotide et la jugulaire.
a nappons avec rorellie moyenne. — La capsule osseuse de tissu compacte qui
constitue le luLyrinthe osseux est recouverte pur lu masse spongieuse du rocher,
lin certain» |Hii»l» seulement, elle émerge do cette masse spongieuse et vient se
mettre rn rapport plus immédiat avec les régions voisines. C’est surtout avec les
i uvites de l ’oreille inojenm que >.-s relations sont le plus étroites. Nous avons vu
précédemment quYUo contribuai! pour une grande part Ù former lu paroi interne
ila la misse du tympan. Ln ligure 278, qui représenta en superposition les rapports
de l ’oreille moyenne avec l ’oreille interne, nous montre n» ttomeut que ces ra p p o rt'
sont surtout intimes sur les points suivants : 1" au niveau de la fenêtre ovale et de
l.i fenêtre ronde : 2° au niveau du promontoire ; 1u uu niveau du eiinnl domi-oirou
laire c ite rn e C’est pur ces trois points que, au cours des otites purulentes moyennes,
riolw.lion peut gagner l ’oreille interne (flg. 27fl).
Celle co m p licatio n des o tite s est beaucoup plus fréq u e n ta q u ’un lie le c r o y a it a u tre
fois puisque Ih s -a c iv O (cité p a r L k iu io v e z ) a pu en re c u e illir dans cos dernière*
année» 198 >a», dont 174 dans la seule c lin iq u e do Lucas u H erbu. Lu propagation
p u t être consecutive a une o u ve rtu re pa tho lo g iq u e du la b y rin th e (tlstulc osseuse
ou perfoiâjlon di s fenêtres) et l ’on s'e xpliq ue aisém ent que, en p a re il eus, lu voie
s ii vie pur lu pus soit lu, plus MU Vent le ennui d o u ii-c irc u lu lre e x te rn e ; on e ffe t, ce
demi t «nord fuit une s a illir to u jo u rs m a rq u e r sur la p uroi in te rn e de l ’u d itu s ad
antrum ot de r a t tiq u e ut l ’on s n ll, d 'a u tre p a rt, que l'in fe c tio n de l'o m illc m o ye n n o
lend à '■'eltraisii dan s « tl- p a rti* du lu caisse. L a p ro p a g a tio n d*' l ’in fe c tio n p e u t
.•n* on suoitéd) r ü une o u ve rtu re tra u m a tiq u e du la b y rin th e au cours des op é ra -
tiu m i pratiquée» dans l’ oreille m oyen no, te lle * que l'u id a tio n des co rp s é tra n g e rs
tombé» dans la un»»*, peut-être lu paracentèse b ru ta le «lu ty m p a n , r u liu et s u r ­
to u t l ’i vidum* i*l pAtro-mnaUridiou. Dani cette d e m i ère o p é ra tio n , en e ffe t, le Inby
 A P P A R E IL DE L 'A U D IT IO N 389

rin tlie est particulièrem ent exposé en doux points : 1° au niveau du canal dem i-
circulaire externe, qui est parfois effondré au m om ent où l ’on fa it sauter le m u r
de la logctte et la paroi externe de l'a d itu s (d’où le conseil donné de protéger le
canal et, ajouterons-nous, le fuciaJ, par le protecteur de Stacke pendant l ’exécu­
tion du temps opératoire destiné \ faire com m uniquer largement la caisse
avec l ’antro) ; 2° au n i­
veau do la fenêtre ovale,
qu’un coup de curette
m aladroit risque d’ou­
v rir ; en ce point, la lé­
sion do l ’oreille interne
est toujours très grave,
parco que l ’effraction de
la fenêtre ovale ouvre
largement le vestibule
et que, de lé, l ’infection
rayonne aisément dans
toute l ’oreille interne
ainsi atte in te en plein
cœur (LenvoYEz) ; cette
lésion est beaucoup plus
grave que la blessure du
canal dem i-circulniro ex­
terne, laquelle n’entame
qu’un diverticu le é tro it
où le pus se confine facile­
ment.
Nous ferons remar­
quer, on terminant cotte
étude des rapports de
F ig . 2 7 8 .
l ’oreille interne avec
Projection de l'oreille Interne sur la paroi .abynnthiquo de la
l'oreille moyenne, que la
caisse du tym pan.
deuxième portion du fu- Se*uient lie la Heure - H 7 . l>. S M . conaldc'nildement e rvw l h» iliv e n a i p.
oial, comme la figure 278 tie * île l'oiuiU e lu ie rn e «ont te in te » en vert.
1. feniHre nmile. — 2. canal du facial, — d, «dites «d antrum — 4 . conduit du
nous le montre nette­ muscle du marteau. — S. plancher du la csIim) soulevé par le «uliu de ta Insu­
laire — d, Irumpe dlun tu ch e . — 7. pnuuilde — S, hululai ru — 4, carotide
ment, vient s’interposer — 10. fme'tre ovale. — I I . foetal. — 12. eanallon a-mouM
entre les onnaux deiui- a. enna demi c ircu la ire c ite rn e — S, canal duiu l c irc u la ire supérieur —
e. canal demi circula ire pcutiirlour. — d, lliu a o 'n .
cirouluires d’ une part, le
vestibule et le limaçon d’autre part. Nous verrons tout à l’ heure, eu examinant
les voies d’accès do l ’oreille interne, l ’importance de ce rapport au point de vue
opératoire.
b. Rapports avec la cavité crânienne. — L ’oreille interne est séparée de la cavité
crânienne par une épaisseur de tissu osseux plus grande que celle qui l ’isole de l'oreille
moyenne. En un point seulement, qui répond au boni postéro-supérieur du rocher,
un, segment du labyrinthe, le eunal demi-circulaire supérieur, atlleure et souvent
même fuit un relief plus ou moins uecusé ù la surface intérieure du erùnc. Partout
ailleurs, lu labyrinthe est enfoui dans la masse du rocher. Il semblerait donc que
ses rapports avec la cavité crânienne soient moins intimes que ceux qu’ il présente
avec l'oreille moyenne. Il n'en est rien. Kn effet, tandis que l'oreille interne est, iV
 300 TfïTE
l'ôt-aI normal, complètement isolée de l ’oreille moyenne, elle est en communication
directe avee Jes méninges et les espaces sous-araciinoîdicns par l ’interm édiaire du
conduit a u d iţii interne et des aqueducs (fig. 219). Ce sont ces communications qui
font que toute labyrintlute suppuré? n ’est qu’une sorte de méningite localisée, sus-
ceptible d'envahir d ’un moment à l ’autre tout J’espace méningé et de tuer rapide­
ment le malade. C’est dono presque exclusivement par le conduit a u d itif interne et
Jes aqueducs que /’infection labyrinthique se propage aux méninges : il est très ran',
en effet, que la propagation se
fasse par la convexité du canal
demi-circulaire supérieur au point
où il soulève le bord postéro-supé­
rieur du rocher, sauf le cas où il
présente des déhiscences congé­
nitales, comme Düjvn en a rapporté
des exemples. L ’on s’explique dès
lors, étant donné quo con du it a u d i­
t if et aqueducs s’ouvrent les uns
et les autres A la face postérieure
du rocher, pourquoi Jn la b y rin th ite
infecte seulement l ’ctagc postérieur
du crâne. E lle p ro d u it, en effet,
des méningites et des abcès céré-
belleux ; elle ne s’est encore jam ais
P)p. 179. accompagnée d ’abcés du cerveau
Ce Upu * c li*n u itiq u e J u ir/M n /n |« d» J’n /* l/le dtvU ini't! (L eiimoyisz ).
a m o n tre r com m ent l'in fe c tio n p u r lin Os l'u r r llle c. Rapports avec la carotide et
m oyenne p e u t se p ro p a g e r à I 'o r e lth iu tern e et,
ils IA au cerveau ( i l ’apréa L c h h u y is ).
la /ugulairc. — Le lim açon est Je
I, t, J. o tfw iien"iiiw aU oo tUI'In/c U u in k l'o n lI.e marvnue
seul segment de I oreille in te rn e
l'ato/Ih tnierm, — C i, il 7, rutadi' pmimit/.m du l'Iufe. qui soit en ra p p o rt avec Ja carotide
lira dr, I'unUIo lütrrnc u il menlut»-* t l au rumiau.
a. cuwlull süiUUt «um m . — t, cala* ilu (riiil'ml. — e, un Cru. interne. Son sommet est situé en
I. lrijui|*<i'£.i<M rlir - < « ii/u» *1 ontnuii —/, reaUliul*.
r. nuuJ iluui-c/riu/aJrv «îlrm a. A, nui il ilr iu lrln iiln lre
dehors et en arriére du coude de
- iiW iïu r — i, M taiifc- du rv .liU ilt. — /, ll iu v u . — J. uon- l ’artère. La lamelle osseuse qui l ’en
•iiUI «0 . 1111/ iuLcn,t.
sépare est plus résistante que celle
qui isole J’urtere de lu caisse; malgré cela, lu nécrose du lim açon s'aooompagno
parfois d'ulcération de In carotide. Le voisinage de oe vaisseau d o it rendre l ’opéra­
teur prudent lo rsq u 'il pratique la trépanation In limaçon. Mous ajouterons en te r­
minant que les cavités do l ’oreille interne répondent au golfe do In veine ju g u la ire
interne. Ce rapport est des plus nets sur la figure 278 : ou y v o it le vaisseau vejnoux
«oulever le plancher de la l aisse et venir, on arrière et en bas, se m e ttre au co n ta c t
du limaçon et du vestibule.

3° Exploration et voles d'accès. — La situation profonde de l ’o re ille in te rn e lu

rend mnoçessihh A la vue et an toucher. A l ’état norm al du moins. .Mais, Jorsquo le
tym pan est détru it. In paroi interne de In cuisse, sur laquelle funt saillie, com m e
nous Pavons dit, certains segments de l ’oreille interne, devient visible et en p a rtie
explorable avoo h style t prudemment munié,
Le labyrinthe, toutefois, n'est accessible au chirurgien (| n’a près l ’opération dite
de Starke ou évidement pétro- mastoïdien, c ’est-A-<Itre après l ’ouverture large do la
caisse, de /Vniitus et de l ’antre. De l'étude précitée des rapports de l ’oreille in te rn e
 A P P A R E IL DE L A V IS IO N 391

avec l’ oreille moyenne, il résulte que le canal dem i-circulaire externe, le vestibule
et la première spire du limaçon (laquelle constitue le prom ontoire) sont seuls abor­
dables par cette voie :
a) Le canal dem i-circulaire externe est attaqué sur la paroi interne de l ’aditus
(sur laquelle, nous le savons, il fa it une saillie nettem ent visible), à 2 m illim ètres en
moyenne au-dessus de l ’extrém ité postérieure de la fossette ovale pour éviter plus
sûrement le facial qui occupe le rebord supérieur de cette dernière. Cela fa it, le canal
est ouvert dans toute son étendue et d ’,avant en arrière, en suivant àa lumière.
P) Le vestibule ne peut être abordé en étendant par on bas la trépanation faite au
canal dem i-circulaire externe : car on sectionnerait fatalement le nerf facial dont
la portion horizontale sépare ces deux serments de l ’oreille interne. On pratique
alors une nouvelle brèche sur le vestibule, en agrandissant la fenêtre ovale par en
bas (pour fu ir le facial, qui, nous le répétons, surplombe son bord supérieur).
Y) Enfin, il suffit de continuer cette brèche vestibulairo par en bas pour o u v rir la
première spire du limaçon.
Ajoutons que, dans ces différentes interventions sur le labyrinthe, le chirurgien
est le plus souvent guidé par des fistules.

Kn clinique, l ’ oreillo interno est explorée au moyen du diapason. Supposons p o u r la c la rté de la

dém onstration que le sujet exam iné so it a tte in t d ’ une lésion de l ’oreille inte rne seule, A l ’exclusion d ’ un.-
nITection concom itante de l’ oreille moyenne ce q u i est assez rare en pra tiq u e , il fa u t l ’ avouer. Chez un
pareil malade, les trois épreuves de W e b e r , de R i s s e , de G e l l é (voy. p. 36.r>), do nnen t les ré s u lta t'
suivants :
E p reu ve de Weber : le diapason est m ieux entendu du cété sain que du cAté malade ;
Epreuve de R in n é : le diapason ap pliqué su r le crâne est perçu moins longtem ps que si on le plac ■
devant le méat, la durée absolue de la perception crânienne é ta n t dim inuée ;
E preuve de G e lli : le tym p a n et la cha ne des osselets é ta n t mobiles, la perception du diapason es!
diminuée lorsq u’on augmente la pression la b y rin th iq u e , celle-ci venant tro u b le r l ’organe pe rcepteur du
son.

A R T IC L E II

A P P A R E IL DE LA VISIO N

L’appareil de la vision se trouve situé entre la partie antérieure de la base du

mine et le massif facial, dans une vaste cavité appelée orbite. L ’ensemble des organes
qui le constituent forme la région orbitaire de l'anatomie topographique. Cçtte
région est l’une dos plus importantes de la tête. Elle renferme, comme on le sait,
le globe de IJoeil et le nerf optique, et c’est il la présence île ces deux organes, de
l’œil surtout, qu’elle doit son intérêt Anatomique, clinique et opératoire.
Si nous examinons la région orbitaire sur une coup»' sagittale (fig. 281), nous
constatons tout d’abord que le globe oculaire est logé dans une cavité il parois osseuses.
Vorbite. Sur le squelette, cette cavité n’a pas de paroi il sa partie antérieure : elle
présente, au contraire, un vaste orifice, la base de l'orbite (fig. 280), que circonscrit
une ligne osseuse partout très nette, le rebord orbitaire. Mais, sur le sujet revêtu
de ses parties molles, l’orifice antérieur de l’orbite est fermé, en partie tout au moins,
par les paupières , constituant la région palpébrale. Les paupières deviennent ainsi
comme la paroi superficielle ou antérieure de lu cavité orbitaire. On sait qu'elle'
sont séparées du globe de l’œil par une cavité.étroite, presque virtuelle, où circulent
les larmes : oVst la cavité conjonctivale.
Nous remarquons en second lien, sur notre coupe sagittale, que l’œil est main-

V
 392 TÊTE

tenu PD position dons l'orbite par une membrane, qui, disposée en sens frontal, se
Irouvo placée en arriére de lui : c’est l'aponévrose de Tenon.
Cette coupe nous montre, enfin, que le globe oculaire n’occupe que la moitié anté­
rieure do la cavité orbitaire ; sa moitié postérieure se Irouvo remplie par de Ja graisse,
par les muscles, les vaisseaux, et les nerfs destinés au globe. Les deux moitiés, anté­
rieure et postérieure, sont séparées l’une de l’autre par l’aponévrose de Tenon qui,
tout on étant un npparcil de fixation pour l ’œil, forme en même temps une cloison
subdivisant la cavité orbitaire en un segment antérieur ou précapsulaire et un segment
postérieur ou rétrocapsulaire. Nous verrons plus loin que cette division n ’est pas seule­
ment commode pour lu description, mais qu’elle a encore une véritable importance
annfomo-elururgicnJe.
Nous décrirons successivement, dans sept paragraphes distincts : 1° la cavité
orbitaire; 2° la région palpébrale ; 3° la conjonctive ; 4° l'appareil lacrymal, qui lu i
est annexé ; 5° Je globe oculaire ; 6° l'aponévrose de Tenon ; 7° la portion de l ’orbite
située en arriére de l ’aponévrose de Tenon, constituant la loge rètrocapsulairc de
l'orbite.
Dans un dernier paragraphe, et en manière de synthèse, nous examinerons une
sérip de coupes frontales pratiquées sur l’orbite après congélation.

§ 1 — CAVITÉ ORBITAIRE

Les orhiles sont deux cavités, larges ot profondes, creusées entre la face et le
crêne et séparées J'une de l ’autre par la partie supérieure des fosses nasales. Elles
renferment les globes oruJaires cl leurs principales annexes.
1° Situation. — Les orbites sont situées symétriquement de chaque côté do la
ligne médiane, en dehors des fosses nasales, en dedans de la région temporale, au-
Jessous de l ’étage antérieur du crôno, au-dessus du sinus maxillaire. Nous ne faisons
icj que signaler les rapports qu’elles affectent aveo ces différentes région? ; nous y
reviendrons plus loin.

2° Formo. — Chaque orbite a la forme d’une pyramide quadrnngulnirc, à base

.inférieure, A sommet postérieur. Les axes antéro-postérieurs des deux cavités, bien
quu situés dans un même plan horizontal, ne sont pus parallèles : ils sont obliques
d'avant en arriére et do dehors en dedans; autromonl dit, ils ■onvergent l ’un vers
l'autre duns lo sens antéro-postérieur, do tolţo sorte quu, s’ils étaient prolongés du
côté de l ’occipital, ils se rencontreraient en arriére et un peu nu-dessus du boni
supérieur de In lame quadrilatère du sphénoïde.
Les quatre parois, supérieure, inférieure, externe et interne, do la pyramide orbi­
taire, sont osseuses. Nous les décrirons tout il l'heure, ainsi que les bords qu’elles
forment en s’unissant entra elles, lorsque nous étudierons les rapports de l’orbite.
Nous dirons ici seulement qu’elles sont très minces et, par 6uitc, très fragiles. Nous
dirons encore quo le péiioste qui les recouvre, pt qui, au niveau du sommet de l’orbite,
m continuo avec la dure-mère, leur adhère très peu, sauf au niveau des fentes ou
des trous. Le periosfo, périos'e orbitaire, forme donc, dims son ensemble, uno loge
fibreuse concentrique il la loge osseuse, loge fibreuse dons laquelle» lo globe ooulairo
cl ses annexes se trouvent, en réalité, contenus. Il suit de lé qu’il est facile do rugi-
nur b-s parois osseuses de l'orbite et tl‘on pratiquer la résection sans ouvrir lu logo
orbitaire elle-même, et par conséquent sans craindre de léser ou d’infecter lu contenu
de l ’orbile
 A P P A R E IL DE LA VISION 393

3° Dimensions. - Les dimensions de la cavité orbitaire varient beaucoup suivant

les races, suivant les individus et suivant les ûges. En moyenne, .sa profondeur est
de 42 à 50 millimétrés ; sa largeur, au niveau de la base, de 40 millimétrés ; sa hau­
teur, au niveau de la base également, de 35 millimètres. La connaissance de ces
dimensions u un certain intérêt pratique, en raison des traumatismes qui peuvent
frapper l’orbite et son contenu, en raison aussi et surtout des interventions qui s’y
pratiquent. Nous savons que le nerf optique répond à la moitié postérieure de la
cavité, le globe do l ’oeil à sa moitié antérieure.
La cavité orbitaire est trop grande pour son contenu, le globe oculaire n’occupant
que sa partie antérieure. Aussi des corps étrangers d’un certain volume peuvent-ils
y pénétrer et y séjourner, méconnus plus ou moins longtemps : on en trouve d’in-

e 16 1 î 5

F itf. 280.
L 'o rb ite , vue antérieure (T.).
I. re m uni. — 2, apophyse m oulant)' <lu m axillaire supérieur. — 3. oa molaire. — 1. (m u ta i. — 5, tro u sus o r oi taire
— 0. iMutUèni lacrymale. — 7. trou oplinue. — 8, fente «pbilnotdale. — 9. trou grand rond. — tu. canal sous-orhltxlre.
— I l , nlammi «la l'ethm olde. — l î . o» ungutx. — 13. facette orbitaire du m axillaire supérieur. — U . facette o rbitaire
•lu malalre. — IS. face orbitaire de la crawle aile du •ph<nub'e. — 19, face orbitaire du fron tal — I I , trous orbita m e
lutenue. — 18, Insertion île la poulie du grand oblluue. — 19. fente «plena-m axillaire.

téressftnts exemples relates dans les Traités de chirurgie do guerre ( D e l o r m e , Cua.u-

\ e l et N i m i e r , T o u d k r t ). Cela nous expliquo aussi pourquoi les tumeurs orbitaires,
«u début de leur évolution bien entendu, passent souvent inaperçues.
L ’urbite étant partout circonscrite par ties lames ossouses, sauf en avant où ell*'
n’est formée que par dos parties molles, les paupières, il en résulte que, lorsqu’une
tumeur se développe dans la cavité orbitaire, le contenu, c’est-à-dire lo globe ocu­
laire, se trouve au bout d’un certain temps toujours refoulé en avant, seul point
où la cavité puisse se laisser distendre. Wexorbitis ou projection de l’œil en avant
 3in • T ÊTE

est done un symptôme qui apparaît toutes les fois que la cavité o rbitaire devient
trop petite pour son contenu.

4° Rapports — Envisagée nu point de vue doses rapports, la pyram ide o rb itra ire
nous offre A considérer quatre parois, quatre bords, une base et un sommet.
A. P a ro is . — Les quatre parois se distinguent, d ’après leur orientation, en supè-
rie u rr, inférieure, interne et externe.
a. P aroi supérieure ou crânienne. — La paroi supérieure, emdre appelée aoûbj
de Forbite (fig. 281, 3), a la forme d’ un triangle à buse antérieure et A sommet pos­
térieur : elle est fortement concave, surtout en avant, Formée dans sa partie anté­
rieure par la voûte orbitaire du frontal et, dans le reste de son étendue, par la face
inférieure de la petite aile clü sphenôfde, elle est constituée par une lam elle osseuse,
1res mince en certains points, translucide même par places, qui sépare l ’ une de
l'autre la cavité crânienne et la cavité orbitaire. On s’explique, dés lors, q u ’ un agent
vulnérnnt pénétrant dans l ’orbite puisse très facilement l’effondrer et s’engager
dans le crAne. La paroi supérieure de l ’orbite (nous l’avons déjà d it en é tud ian t
lu résistance du crûne aux traumatismes et nous ne faisons ici que le rappeler), est
le siège d ’élection des fractures indirectes du crûne localisées A la base, fractures dites
par contre-coup (voy. p. 20).
Il est il remarquer qua le Minis frontal ol les cellules otliinoidales antérieures, quand ils sont bien
développes, envoient on pnilungcmi.nl pins ou moins marqué dans l ’épaisseur do In voftlo o rb ita ire : le-
mpf.orU quo n-s ’'.ivllés .inaexiVs aux fosses nasales nlTectenl avec l ’orbito deviennent, de ce f.iit, plus
étendus I ne pareille déposition, on l« conçoit, favorise In propagation de (’infection siniisale ou ethm ol-
dale é l’orbite.
b. P arai inférieure ou m a x illa ire — La paroi inférieure de l ’orbito (fig. 281, 4),
encore appelé., plancher tir Forbite, est concavo et de formo triangulaire comme
la jiurcu précédente. A sa fornmtion concourent A la fois la face supérieure du m a x il­
laire et du inaloire et, lou t A fuit en arrière, la facette orbitaire du palatin. E lle est
très mince, papyraoéc même en
certains points ; on d o it c ra in d re
de l ’oflronder, quund on la dé­
nude dans les interven tion s sur
la région, en p a rtic u lie r dans
la résection du m a x illa ire supé­
rieur.
La paroi inférieure sépare la
cavité orb itaire du sinus m a x il­
laire, d’où le nom de p a ro i
m a x illa ire sous lequel on 1•
désigne encore. Elle affecte, avec
ce diverticule des fosses nasales,
«les rapports que nous précise­
rons plus loin, en é tu d ia n t le
Fig. ï s l . •
sinuR m uxilluire ; qu’ il nous suf­
Coupe v e i l l a ) * du l'o rb ltc iln d tc (niljot cunpclé, Sug- fise ici do dire que, «lans le cas
m i-nl m lorne rt* lu coupe). de sinusite, l’in fla m m a tio n sinu-
UgMtm cndulrt. — K, nerf <.|.iwuc. - S. |.\r<4 ».u<n*nirt .1» l'orbite salc peut fo rt bien enva hir la
— «, K*nX luli.rti.urr — S. iln.ll llil^trour. fl, IV III ulill'lur — 7.
«ren d uU IUiik— « .irk n u rîle U «u*i1
i k ii«
i . -» .iln ir
t»iu
>r
- paroi o rbitaire et la nécroser.
ma iff 1*f - f i ’ T ’i — — JL cuman — i" . cMnitĂ* i»i»nw.—
U, b.Tl meilIlMK «iiOrtrui — IC *lKIT luuilbji» liUerue. — I», *Uum Or, comme «jette puroi soutient
h .tillU l* — IA, rvlliim inaiilUllo ; I. u.u.iiiiuiav iliutuur li.nnr, 4 r#
u<rMO,ilN< rvplleMUuiU duK U revile tlnuulr. le globe oculaire, ainsi que sou
 A P P A R E IL DE L A . V IS IO N 395

nom de plancher de l’orhite Je m ontre bien, on comprend que, lorsqu’elle est d étru ite ,
le globe s’affaisse et puisse même devenir « procident » dans le sinus m a xilla ire
comme on en a cité des exemples.
Sur la paroi inférieure de l ’orbite se v o it une gouttière antéro-postérieure q ui,
après un parcours de 2 centimètres en moyenne, se transform e en un canal com ­
plet : c’est la gouttière sous-orbitaire devenant le canal sous-orbitaire. Ce dernier,
on le sait, vient déboucher, par le trou sous-orbitaire, sur la face antérieure du m a x il­
laire, à 5 ou 7 m illim ètres au-dessous du bord inférieur de l ’orbite. Le canal et la
gouttière précités logent les vaisseaux sous-orbitaires et le nerf de même nom. Ce
dernier est assez fréquemment le siège de névralgie et sa résection est. en consé­
quence, parfois indiquée. Elle se pratique, d ’ordinaire, après découverte du tronc
nerveux au niveau de la gouttière sous-orbitaire. En ce point, le nerf est en quelque
sorte situé dans l’épaisseur du périoste : il suffît, p o jr l’atteindre, d ’inciser cette
membrane sur le bord infé ­
rieur de l’ orbite et de la
détacher avec la rugine de
la paroi osseuse ; on aper­
çoit alors le nerf par trans­
parence à la face profonde
du périoste relevé.
c. P a ro i interne ou n a ­
sale. — La paroi interne
(fig. 282) est une des plus
im portantes de l ’orbite. A
l’inverse des parois précé­
dentes, elle est plnue, à peu
près parallèle au plan mé­
dian ; souvent même, lorsque
les cellules ethmotdales sont
très développées, elle est
convexe. Cette convexité, Fig. 282.
exagérée parfois au point Coupe frontale de l ’orbite droite passant par la partie moyenne
de former une sorte de tu ­ de cette cavité (sujet congelé, segment postérieur de la
coupe).
m eur, ne serait pus sans
1. globe oculaire. — ?, granit obliqu e. — 3. relève nt île U pau pière e t
a v o ir une certaine in fluence d r o it tu p é rle u r. — t . d r o it Interne. — 6, d r o it In fé rie u r. — 0, d r o it ev to rn c .
— 7. Dort n u m U t i l n dans sa g o u ttiè re . — S. «Inus m a x illa ire . — 8 ,
sur la pathogénie de q u e l­ m eat m o y e n .— 10. cornet m oyen. — I I , b ulle e th iu o ld a le . — IC . m u scle
tem poral — 13, aponCvroee tem poral» et son ded oublom eut. — 14. xygo-
ques formes d ’ astigm atism e uin. — 16. aiHineerv»» épicranienne. — li t , i>eau e t tissu c e llu la ire «ou»
cutané. — 17. cerveau.
ou de strabism e (Ziem ,
Les liée lie» m o n tr e n t c o m m e n t u n n e o p la sm e d é v e lo p p e d a iu l'o r L u » p e u t,
1892). en p aa snn t p a r la te n te m a x lU n lre , e n v a h ir la l i v e t e m iu r a le .

Formée par la branche

montante du maxillaire supérieur, par l’unguis, par l'os planum et, tout il fait en
arrière, par lo sphénoïde, la paroi interne de l’orbite présente, en avant et en bas,
la gouttière dans laquelle est logé le sac lacrymal (voy. p. 420).
Elle répond, tout A fait eu arrière, au sinus sphénoïdal, mais seulement dans les
cas où ce sinus est très développé. Dans le reste de son étendue, elle se trouve en
rapport avec les cellules etluuoldales : la lame osseuse qui la sépare de ces dernières
est, en avant surtout, aussi mince qu’ une feuille de papier A cigarettes, parfois
même déhiscente. On s’explique, dès lors, qu’elle soit facilement envahie par l’in­
flammation au cours des ethmotdites, d’où, en pareil cas, la constance de la dou-
 396 . TÊTE

^cur provoquée par Ja pression sur la face interne de l ’orbite, d'où également Ja
fréquence des complications orbitaires, et eu particulier du phlegmon de l ’orbite,
signalée par tous les auteurs.
La minceur de la paroi osseuse qui sépare le cavité ethmoldale de la cavité o rb i­
taire est telle qu’il sufllt d’un très léger traumatisme pour la fracturer. Un symp­
tôme pathognomonique de cette fracture, c'est l'emphysème des paupières : il résulte
de ce que le blessé, en se mouchant, injecte l’air contenu dans ses fosses nasales
dans le tissu cellulaire de l ’orbite et des paupières.
d. Puroi externe. — La paroi externe de l ’orbite (fig. 282), triangulaire et légè­
rement estaiée comme les parois supérieure et inférieure, sépare la cavité o rb i­
taire de la loge temporale. Elle est constituée : en avant, par l ’apophyse orbitaire
de l’os molaire et par la partie la plus externe de la voûte orbitaire du fro n ta l ; en
arriére, par la face antérieure de Ja grande aile du sphénoïde. Nous ferons re m a r­
quer qu’elle est fortement oblique en dedans : aussi est-ce le long de cette paroi
que l’on conseille d’introduire les instruments pour aller sectionner le nerf optique,
dans l ’énucléation du globe ocnlnirc par exemple

Des quatre parois que nous venons de décrire à l ’o rbite , trois, on le v o it, s o n t en r a p p o rt avec I<h
ta vilé s ann e xii» aux fosses nasales ; co sont : In paroi supérieure, la paroi inférie u re, la p a ro i in te rn e
Nous avons in s e rt su r les conséquences do rca relations au p o in t do .nie do la p ath olo gie de l'o r b ite et
signalé lu fréquence des com plications orbitaires consécutives a u x cellulites e t a u x sinusites (G e rm a n s
tsS?, a trouvé sur Gfl eus d'afTcctions orbitaires, lé fots dits lésions sim isicnncs évidentes) ; nous n ’ v re v ie n ­
drons pas. Seule la paroi externe n'est »n ra p p o rt avec aucune ca vité slnusale, ni avec aucune région
dangereuse ; il en résulta quo, lo rsq u 'il est nécessaire d’ a v o ir un large accès s u r l'o rb ite elte-m ém e et su r
•.on contenu, lu résection de cotte dernière paroi p e u lé lro fa ite sans m i n t e ( K r O m e in , G a n c o lp iie )
Caile réseetlun permet, par exemple, do p ra tiq u e r aisément l ’e x tirp a tio n des tu m o u rs o rb ita ire s F ile
permet encore de découvrir la nerf m axillaire supérieur (plus exactem ent le n o rf so u s -o rb ita ire ) s u r la
parul Inférieure d« l'u rb ite et de le suivre do lé ju s q u 'il la hase du crâne et mémo ju s q u ’au g an g lio n de
(lasser (Scuba. Jacob).

/A Bonus. — Les quatre parois do l ’ orbite, en sa réunissant les unes aux autres,
forment quatre bords que l'on distinguo en supéro-externe, sjp é ro -in te rn e , in fé ro-
externe et inféro-interne :
a. Dord supéro-exlcriie. — Le bord i-upéra-externe est si pou m arqué que beau­
coup d ’auteurs no décrivent que trois parois à l ’orbite, la paroi supérieure et la
paroi externe étant réunies en uno seule, la paroi supéro-externe. I l est même co m ­
plètement effacé en avant, romplncô en ce p o in t par une fossette où so loge la glande
larrvmnlü (fossette lacrymale).
b. Dord supèro inlcrne. — I l nous présente, en a lla n t d ’arriéro en a v a n t : 1° le
trou optique, que nous étudierons plus loin avec lo sommet de l ’ o rb ite ; 2° deux
petits orifices, que p a rco u re nt les vaisseaux et nerf elhm oldaux ; ce sont le trou
ethmoidal antérieur et le trou ethmoidal postérieur. Disons, dés m a in te n a n t, que la
verticale obaisséu du trou ethmoidal antériour sur le plancher do l'o rb ite repère
assez bien lo situation réciproque des deux groupes, an térie ur et postérieur, de
cellules olbmüldok'8 : le groupe postérieur se trouve placé en arriére de cette ligne ;
b- groupe antérieur, en uvunt do culte même ligne (R a n g i .a h k t ). Co repère, com m e
noii» I" verrons plus loin en étudiant le» collides etlim oidulcs, peut être u tilis é quand
un in tm io n t sur le* cellule» clbnioldalos par la voie o rb itaire .
Lo bord sitpéro'intorno de l ’orbite, nous l ’avons déjà fa it rem arquer ù propoN du
sinus frontal et nous ne faisons ici que la rappeler, affecte, tout é fa it en a v a n t, des
rapport* constants avec la cavité sinusule, quelles que soient les dim ensions de
eelle-ci. Aussi plusieurs auteurs conseillent-ils d’aborder le sinus fro n ta l par lu von
 A P P A R E IL DE L A V IS IO N 397

orbitaire, en effondrant la mince lamelle osseuse qui représente l’angle supéro-

interne de l ’orbite ; on a ainsi la certitude de rencontrer la cavité sinusale, quelle
que soit son exiguïté. Ajoutons que c’est à la partie supérieure de cette mince lamelle
osseuse que se trouve la poulie de réflexion du muscle grand oblique, à 6 ou 8 m illi­
métrés au-dessous du bord supérieur et à 2 ou 3 m illim ètres en arrière da bord
interne de l ’orbite ; sur le squelette, on rencontre souvent à ce niveau, soit une petite
fossette, soit même une petite épine osseuse. Dans le traitem ent chirurgical des
sinusites frontales par la voie orbitaire la poulie étant désinsérée avec le périoste,
il peut en résulter une diplopie, qui guérit seule d ’ordinaire.
La région de la suture fronto-naso-etbmoldale peut être le siège de certains kystes
congénitaux, la plupart huileux, dont la pathogénie est celle des kystes dermoides
Ils sont assez rares (V e r.v e itil, B roca, L a h x e lo x c c e , C iïa c v e l , Chavasse).
c. Bord inféro-externe. — Le bord inféro-externe de l ’orbite est occupé en grande
partie par la fente sphéno-maxillaire, dont l’ extrém ité antérieure, relativem ent
large, est distante de 15 m illim ètres en moyenne du rebord orbitaire. C’est par ce tte
extrémité élargie que l’on in tro d u it l’aiguille destinée à entraîner la scie à ckainu
dans le temps de la résection du m axillaire supérieur qui consiste à séparer cet
os du malaire. La section osseuse d o it être pratiquée suivant un plan prolongeant
la direction de la fente : on évite ainsi, à peu prés sûrement, l ’ouverture du prolon­
gement que le sinus m axillaire, lorsqu’i l offre un certain développement, envoie
dens le malaire (J aco*).
La fente sphéno-maxillaire, nous ravons déjà d it. fa it com m uniquer la cavité
orbitaire avec la fosse zygomatique et avec la loge temporale. Nous ferons re m a r­
quer, cependant, que cette communication! a’est que relative ; car, sur |e sujet revêtu
de ses parties molles, la fente se trouve fermée par le périoste qui passe en p o n t
au-dessus d'elie (fig. 2&2) ; le férâstte est même doublé à ce niveau de
quelques fibres musculaires lisses, vestiges du muscle orbitaire que l’ on trouve
chez un grand nombre d« mammifères. Les abcès et phlegmons respectent
d’ordinaire cette harrare fibfţuse. Maies f l m’en est pas de meme des tumeurs, qui
envoient des prolongements de la logt? whittaure dans ta fosse srygomato-temporale
e t réciproqucm'-nl.
Dans scs deux tiers pwtàràeairii, fa Saute sp&*tni}-m.txülairer fermée par Te périoste
orbitaire, forme le jdafomd de la fonts* pflarygu-m. titu la ire . A ce niveau, elle est en
rapport intim e, comme omis fanouts no pAus JLi-ufl (p. avec le nerf m axillaire
supérieur.
d. Bord imférw-mliarme — Le Hood maKtro-iaiaanto' estt amwmfiv à peine' marqué.
11 ne présente «uraun «Mèrôtt an p«uM die nue unuflonujw!himurgicail

C. Base.. — Lu luise de lu nuniité «rikâianrç, q u i ITurn désigna' encore sous la nom

d'ouverture fa n a it de T orbite,, «si nm nusttie mmlfiut' dé femme qnuilinlu tient. ouïs angjès
arrondis. Son pourtour, plus ueuumu *uus lie muni ifle mtCmnb orlnncim,, estt florine :: en
haut, par J’aruade orbitaire du inonittall art, [fuir Ht* (finira: apophyses onfiitiaires
du même os, l'interne et Teutonne,; am vhohuius «ttt um Hath pair lfàpoyüystt
m ontante du m axillaire Ruporiour; rai dldliurt. ut on liais,, p u r lie h o rfi .in titrai-
supérieur de l ’os malaire.
A l ’inverse des parois, qui sont uni.unes ot iragilos, le rtdmntt ouiiiteninr «edt agilité
et très résistant. Le rebord supérieur, *rainure appulé arcade <orhttam:, astt lit' pllus
im portant : il est surmonté, on offot, p u r T arcade sourcilière., lluqutüle irtpumll Un
 aw T fÏT E

cavité du sinus frontal creusée dons son épaisseur. Le sinus frontal a été étudie
avi-c. la région sourcilière (p. 29), nous n’y reviendrons pas ici.
Le pion de la base de l’orl.ite n’est pas exactement frontal : il est oblique en bas
et en dehors, ce qui veut dire que les bords supérieur et interne surplombent les
lu jn l' inférieur et externe. Gela nous explique pourquoi le champ visuel est plus
étendu en bas et surtout eu dehors qu’en dedans et en haut. Il résulte également
d’une pareille disposition que le gloho oculaire est moins bien protégé et, par consé­
quent, plus vulnérable A sa partie inférieure et externe qu’A sn partie supérieure
et int* rne.

D. S u m m it. — Le sommât do l’orbite est tronqué. Il présente un orifice, le iro n

optique. et un»' fente, la fente sphénoïdale, par lesquels passent les vaisseaux et nerfs
qui vont de la cavité crânienne A l’orbite ou, vice versa, se rendent de l’orbite dans
la cavité crânienne.
a. Trou et canal optiques. — Le trou optique est l’orifice antérieur d’ un véritable,
canal, long de 5 A S millimètres, large de \ millimètres en moyenne, qui s’ouvre
d’une part, dans l ’orbite
et, d’autre part, dans la
cavité crânienne. Ce ca­
nal (fig. 281, 10), on le
sait, loge le nerf optique
et l'artère ophthaim ique.
Les rapports qu’il pré­
sente parfois avec une cel- ’
Iule ellim oïdale (p. 519).
le plus souvent avec le
sinus sphénoïdal (p. 32/i)
dans lequel il fa it saille
l fois sur 3 (rapports
d'autant plus intimes,
que la paroi osseuse est
très mince, en certains
cas même déhiscente),
Fig as».
nous expliquent que oor-
I . i f in i e et lt-« o rg a n *» >|iii I» I r a v r r o 'n l
tnines névrites optiques
la l » u n i m s ta s l'I iilt r w u r lu r r t j s le iu il, » le r l Is d u n -
ow «iul i* frmiriil un(. ti« U** tA U» kiutraui nvlluort. I »«itiu» caM-nirui puissent reconnaître pour
• « k n o ro ci J rvfsa n ilt« iti s rjH é lk a s tiu l gnm ém .
cause une infection ,
( k b faste * |< i-rii'U â k - t. I*.M * u i - ii. ur - I , a iM tfs fM
iQtfjik talksdK n m l«s». -- f. *|i«iilir*e dilmid* pnMtluun. — mémo légère, du sinus
fis fi*. d» f<m, — f. uüwiv Ui*«l rilmisi. —T. iwrf |fi<muai. —H. ami
— P. p * U * Ü 4 « s — l \ U r - lr iil . « u U ir r uom tU bh. — I I . fn u u ~ O o a u jllill sphénoïdal (Iv m iil IIk ii-
%?S*ULer>ttUkl 04 tu Irilfil - I l MPtl. ' I». Mkrl«f CMliUlfV ritcTUf. - U. ukii) ou des cellules eth
'A i* i , Uikfirui» — 10, *n»s «i|»l Uulmuur iuprrtrurv. — |tl,
usiivo) - If, lidrmr —1 H ,W *î «4>U (|lir - J O, Itarf ituUl-
i- in - ti*, U illtfl. —1 1 c t v I m « k l’i rl*i'.
moldfthis. Le tissu osseux
qui constitue le canal
optique tr i relut m in e n t (rugile. Il peut se fracturer indirectement après un trau-
itiatJuur partant sur le front ou sur le sourcil et devenir alors, pour le nerf optique, uii
agent «le dcntriaiiun ou de compression : dans un «as de I.aiuu y, cité par (Iiia u \ i i ,
line esquille hit trouvée fixée dans le uerf optique, l ’ruolure du ennui optique, dos
truoUaii ou otunpr* ‘ don consecutive «lu nerf, toile est, dans un certain nombre de
car, la patlmgénie de l’atrophie du uerf optique H de lu «'évité que l’on obs«*rve pui-
(utl «pré» un eluuj et, même, uOt simple chute sur lu région sourcilière (C iia u v k i).
 A P P A R E IL D E L A V IS IO N 399

b. Fente sphénoïdale. — Cette fente, que délim itent entre elles la grande et la
petite aile du sphénoïde, so trouve située en dehors du trou optique. Elle a la forme
l ’ une virgule, dont la grosse extrém ité serait inférieure et interne. L ’anneau de Zinn
(voy. les Traités d’Anatomie descriptive) la divise en trois portions que l ’on dis­
tingue comme suit : une portion située en dehors de l’anneau, une portion répondant
ù l’anneau lui-même, une portion située au-dessous. Les nerfs moteurs et sentitifs
de la région orbitaire, ainsi que les veines ophthalmiques, la traversent (fig. 283).
Nous rappellerons, à ce sujet, que :
a) Dans la portion de la fente qui se trouve située en dehors de l ’anneau de Zinn,
on rencontre, en allant de dehors en dedans, les deux nerfs lacrym al et frontal,
branches de l’ophthalmique, et le pathétique ; ce dernier nerf est au contact immé­
diat du périoste qui revêt le bord supérieur de la fente ;
P) A u niveau de l’anneau de Zinn, autrement dit eu niveau de la portion la plus
large de la fente, on trouve, en allant de haut en bas : la branche supérieure du
moteur oculairo commun, accolée ù l ’apophyse clinoïde ; au-dessous et un peu en
dehors de celte brancho, le nerf nasal ; au-dessous de ce dernier et en rapport intim e
également avec l ’apophyse clinoïde, In branche inférieure du moteur oculaire com­
mun ; en dehors do cetto brancho nerveuse, le moteur oculaire externe; enfin, la
veine ophthalmique supérieure ;
y) Au-dessous de l ’anneau de Zinn, on rencontre la veine ophthalm ique infé­
rieure.
Doux nerfs, comme on le vo it, atTeotent, dans leur traversée de la fonte sphénoï­
dale, des rapports particulièrement intimes avec le bord supérieur de cette fente ;
ce sont lo pathétique et le moteur oculaire commun. Cela nous explique pourquoi
ces deux norfs sont plus fréquemment lésés que les autres dans les fractures de l ’étau'
antérieur du crêne, lesquelles, comme on le sait, intéressent souvent la fente sphé­
noïdale.

5° Exploration et voies d’accès. Il est facile en clinique d’explorer le rebord

de l’orbite au travers de la faible épaisseur des parties molles qui le recouvrent. Il
est encore possible, en déprimant les paupières avec la pulpe de l ’index et en refou­
lant légèrement le globe oculaire, d’ explorer la partie antérieure des parois orbi-
t aires.
Au point de vue opératoire, la cavité orbitaire est accessible, soit directement,
soit après incision du bord adhérent des paupières et refoulement du globe oculaire,
soit après résection temporaire de la paroi orbitaire externe. Ce dernier procédé,
comme nous l’avons déjà d it, ouvre un large accès sur la cavité orbitaire et son
contenu.
Nous ajouterons, en term inant, que par la cavité orbitaire le chirurgien peut
aborder secondairement les régions ou cavités avoisinantes C’est ainsi que la voie
orbitaire donne accès dans le sinus frontal, dans les cellules etlunotdales, dans le
sinus sphénoïdal ( B e h g ii , I8 8 ti), et même dans la cavité crânienne ; IU . u i k i , en effet,
a conseillé tout récemment (190V*) de pratiquer la ponction des espaces sous-arach-
notdiens en faisant cheminer le trocart par la fente sphénoïdale.

§ 2 — RÉGION PALPEBRALE

Lu région palpebrale répond exactement aux deux paupières. Les paupières, on

le sait, sont îles voiles membraneux qui se développent au-devant de la région orbi-
 <00 TÊTE

luire. Elles recouvrent, en partie ou en totalité, suivant qu’elles sont ouvertes ou

fermées, le segment antérieur du globe de l ’oeil et le protègent A la fois contre les
agents extérieurs et contre les effets nocifs d’ une lumière trop vive.
l> nMe de protection, que remplissent les paupières A l'égard do l'organo de lu vision en général
<•1 de la c ro c * en particulier, est bien mis en évidence pnr cos cunjonctivo-kèratitcs (qui peuvent aller
jusqu'A U perforation de la cornue et lu fonte purulente de l ’œil), quo l'on vo it so développer rapideinenl
lorsque pour une cause ou pour une autre (atrophie congénitale, colobomo ou fente des paupières,
destructions traumatique ou pathologique, cicatrices vicieuses, etc.), les paupières recouvrent incom ­
plètement le globe oculaire. Ou s'explique dès lors pourquoi il est indispensable de tra ite r avec grund
*oin, parla suture, toute plaie nynnt intéressé leur épaisseur : pourquoi également les pertes de substance
qu'elles présentent, quelle qu'en soit l ’origine, doivent elro comblées soi ta u moyen do Jambonux empruntés
aux régions immédiatement voisines de lu paupière lésée (le front, la joue par exemple), soit au moyen
de lambeaux pris A distance (sur le bras) : ces opérallohs autoplastiques sont connues sous le nom de
Mipharaplastùs.

1“ Limites. — Superficiellement, la région palpébrale a exactement les mêmes

limites que lu base de l’orbite : elle est circonscrite sur to u t son pourtour par le
rebord orbitaire. Ainsi entendue, elle confine aux quatre régions suivantes : en haut,
A la région sourcilière ; en bas, A la région génienne ; en dedans, A In région nasale ;
►ri dehors. A la region temporale. En profondeur, nous arrêterons la région palpé­
brale A lu conjonctive, laquelle sera étudiée dans un paragraphe spécial.

2" Forme extérieure. — Lu région palpébrale, comme la base do l’orbite, n la

forme d’un quadrilatère un peu allongé dons le sens transversal. Des deux pau­
pières qui lu constituent, la supérieure est beaucoup plus développée que l’infé­
rieure ; elle est, aussi, beaucoup plus mobile. Chaque paupière, prise A part, nous
offre» à considérer deux faces, deux extrémités et deux bords.

A. F a c e s . — Les deux faces so distinguent en antérieure et postérieure :

a) I.n lace antérieure ou face rulante est régulièrement convexe dans tous les sens,l

I ig. SSL l ig, 285.

(Eli ouvert, n» de fuen (T i.
XX lifu > h o l «uniata.
I. «ouin, - I, luiiltra ui|ierttim> Ivl»*.»*. —», pan
|.in » lu iiT in ire , — l. aoulo liit<m«r rtn l u i i l e t caluDcale
I t a r n a i t - », a m lu « t e r m <le l ’IWI - «. at-lèiuUi|tit,
— T, to n . t r t n i n a i o i l r — S. p u p ili.
(Uli fermé, vu de fuce (T.).
*». Hear tmilauiiutk.
I, ( o im il. — 2. p a u i’ltre «upCjkumt. — 3. t u b u r i ilt- l ’o r.
N ie . u n e » ’ . a illo li u rb lto-laa lré h m l <u lp é rlc u r. — t , |uau|ilér«
lulerlm m . — 4. n u lle lu tw u e do l'u n i. — 0. m iale « te m u . —
T. 1m i \1 d lla ln d m p a u p itr a .

pour lu paupière inférieure, laquelle répond dans toute son étendue au globe de
I’ cbÜ. En ce qui concerne h paupière supérieure, elle no devient visible en to tu lité
que lorsque h' sujet ferme les yeux (flg. 285). Lorsque l ’a il est ouvert (flg. 281), elb
0*1 recouverte on très grande partie pur un repli cutané A direction transversale,
 A P P A R E IL D E L A V IS IO N 401

qui retombe sur elle. Si l ’œil est fermé, la partie inférieure de la paupière moulée
sur le globe oculaire est fortem ent convexe ; sa partie supérieure, au contraire, qui
est en rapport non plus avec l ’œil, mais avec la masse cellulo-graisseuse de l ’orbite,
est concave : plus exactement, elle nous présento un sillon transversal, le sillon
orbito-palpébral supérieur. Ce sillon est très profond chez les sujets maigres : il se
trouve plus ou moins comblé chez les personnes qui ont le système adipeux très
développé, ou encore chez les malades qui présentent des tumeurs ou de la tumé*
faction des paupières et de l ’orbite. C’est dans le sillon orbito-palpébral qu’il con­
vient de pratiquer les incisions destinées à o u vrir les phlegmons de l ’orbite.
P) La face postérieure ou face muqueuse est concave et recouverte par la conjonc­
tive. Elle fa it partie de la cavité conjonctivale (voy. p. 409).

B. E x tr é m ité s . — Les deux paupières se réunissent à leurs extrémités en fo r­

mant ce qu’on appelle les commissures : en dedans, la commissure interne ; en dehors,
la commissure externe.

C. B ords . — Les deux bords des paupières se distinguent en to rd adhérent et

bord libre :
a. Bord adhérent. — Le bord adhérent répond au pourtour de l ’o rbite*et sépare
très artificiellement la région des paupières des régions voisines, régions que nous
avons indiquées plus haut et avec lesquelles la région palpébrale se continue sans
ligne de démarcation bien nette. Nous avons encore d it plus haut que cette c o n ti­
nuité des parties molles entre les paupières et les régions voisines était utilisée par
les chirurgiens pour la taille des lambeaux destinés à la blépharoplastie. A joutons
ici que les relations des paupières avec les régions des sinus frontaux et m axillaires,
ainsi qu’avec la région ethmofdo-nasale, nous expliquent l ’apparition possible de
l ’emphysème des paupières à la suite des traumatismes portant sur ces régions.
b. Bord libre. — Le bord libre des paupières mesure, en moyenne, deux m illi­
mètres d'épaisseur. Uno petite saillie située à sa partie interne, le tubercule lacry­
mal, lo divise en doux portions fo rt inégales : 1° une por­
tion interno, très courte, occupée par les conduits la c ry ­
maux (voy. p. 420), c’est la portion lacrymale ; 2° une
portion externe, beaucoup plus longue, qui à elle seule
constitue presque la to ta lité du bord libre et qui porte les
cils, c’est la portion ciliaire.
Sur la lèvre antérieure de cette portion ciliaire du bord
palpébral et à des niveaux différents s’im plantent les cils.
Plus longs et plus nombreux à la paupière supérieur»
qu’à la paupière inférieure, ils se recourbent en dehors,
do telle sorte que, dans l ’état de rapprochement des deux
paupières, les oils do l'uno ot l ’autre rangée entrent on
contact par leur convexité, sans toutefois s’ontre-croisor.
A la suite d ’inflam m ations du bord palpébral, il peut
urriver que la croissance dos cils so fasse dans une dirce P ystrichiasis.
tion anormale. Los cils, au lieu do se porter en dehors, •I. CÜJ il 4vli«,lnUant la cerné*.
se dirigent alors en dedans et viennent irrite r la cornée
et la onnjonctivu (flg . 286) : de là les kératites ot les conjonctivites que l’on observe
n i pareil cas. C’est à cette m alform ation ciliaire que l ’on donne les noms de dys-
A N A T O M II T O P O O H A I'lliy ilB . — T . I , A * È D IT .
 to: TÊTE

trichiasis (lorsque quelque» cils seulement sont, déviés) el do trir/tiasis (lorsque

In déviation porte sur tou» les oils). On conçoit que, pour quérir le malade, il faille,
ou bien détruire les bulbe» ciliaires, ou, ce qui est de beaucoup préférable lorsque
In déviation porte sur lu plus grande partie du bord libre, chercher A obtenir le redres­
sa ra-nt des bulbe* par la transplantation du sol ciliaire (Ja sch e , A u l t , A n a g n o s -
txitia, Tan s»). Cette opération consiste, comine on Io sait, tout d’abord à libérer
cl 4 mobiliser la portion du boni libre des paupières qui porte les cils ; puis. A main­
tenir au moyen de suture» appropriées le redressement des cils, obtenu grâce A In
libération et A la mobilisation de leur sol d'implantation.
La lévn* postin' ire du boni ciliaire nous présente 20 A 30 petits pertuis : co sont
b* ontice* des glande» de Meibomius, glandes sébacées qui sc trouvent situées dans

Fig ss: Fi#  Fig. *«9.

Ne l'orp Irl ri 4u Rrtmplon tir la paupière
riulituxi inforImre
A d A kiiii <w» y «, lauoIMM *WlaiiauiSSnn lli>-
■w y y» cw w s* moi» imuxv. qaléH, al luauMltauiM Ira
<<U‘1ln*« m>Im *ul « ■uaiLttt
\mSkate a *a.x» »*• k iimtê imU >4M> ik l'utUU-,
F lilnip ln n de la paupière
inférieure
a, cil* »Ula mui|itéroeiitnHjlaiiiieo.
en oiiulait avv*> U (vrmv, qu'iU
lrnl«‘iil |»\f lount fruttcnicnüi lotnt-
M il U,

l'ipuiweur de la bandelette du tarse ot que l*on voit netteinont, sans préparation

aiioiine, brrsqu’on doviuxTC In face conjuncţi yole des paupière». Les glande- de
Meibomius lie *unt pa» les seules glundes du bord libre des paupière-. En oITet, A
lo base le* rais, viennent s'ouvrir en:»ru dus glandes sudnripuros modi liées (glande^
é> Molli et d’autiv» glaiidi - sébacées, appelées glandes ciliaires, dont lo produit
de sécrétion, mélangé A «-«lui des glandes de Meibomius, se ooncrèto souvent sur
1" bord libre d«s paujaérrs e t autour de lu luis- îles cil» pour constituer lu inutièi
agglutinante connu») «ou» le mun de chassie. A lu suite de c a u s e s favorisantes, le»
gorile - qui se trouvent autour d< lu buse des cils et qui ÿ sont apportés par les polis
tiAre», !»•» rorp» etrangers, eU*., euvuhissant parfois les glande» qui occupent en si
grand nombre Je bord libre des puiquére», donnant «lors nuissunoe A oettq ullcction
si souvent rvbt Ile, qui tend à envahir tout le bord libre »>t qui porto le nom «lo ble-
phartu iilùure. Au lieu de provoquer de» lésions étendue», ce» microbe» peuvent »>•
|.m dour mit l’un ou l'autre das elements glandulaires précité» et produire «les lésions
limité*-» : c'est ainsi que i'ilifnotion d'une d«-* glandes sébuoiVs annexée» aux cil»
f.iistitue {'orgelet (flg 2*s7, b), et quo l'iuba tiuii d'uuo glande de .Meibomius aboutit
souvent 4 lu production d’uu« tumeur, qui c»l le ckulation (tig. 287, u).
A l'èUt normal, et lorsque le* yeux »e ferment, le bord libr«i de lu paupière «upc-
 A P P A R E IL DE L A V IS IO N 403

rieure et celui de la paupière inférieure sont en contact sur toute leur largeur. Ils
regardent par conséquent l’ un en bas, l ’autre en haut, il arrive parfois, par exemple
à la suite de cicatrices, soit de la face cutanée, soit de la face conjonctivale de
la pnupière, que le bord libre de cette dernière subisse un renversement qui le
porte ou en dehors vers l ’extérieur, ou en dedans vers la cornée. La première
déviation est appelée ectropion (fig. 288) ; la deuxième, entropion tfig. 2S9). Ces
déviations constituent non seulement une dilTormité souvent choquante, mais elles
entraînent aussi, du côté de la conjonctive et de la cornée, des lésions chroniques
qui obligent lo chirurgien A intervenir par une opération destinée à redresser le bord
libre dévié.
Les bords libres des paupiébes se rapprochent quand l ’œil est fermé et délim i­
tent alors une sorte do fente linéaire, la fente palpébrale. Us s'écartent au contraire
lorsque l’oeil est ouvert et interceptent entre eux, dans ce dernier cas, une large
ouverture, Youvcrture palpébrale ou orifice palpébral. C’est aux dimensions variable
de cet orifice qu’il faut rattacher les variations apparentes du volume de l ’œil (gros
yeux, petits veux). On admet généralement que l’axe transversal de l ’orifice palpébral,
mesuré de l’anglo interne à l’angle externe, est de 30 millimètres. Sa plus grande
hauteur est de 12 i\ 15 millimètres. Sou grand axe n’est pas exactement transversal,
mais un peu oblique de dehors en dedans et de haut en bas. On sait que cette o b li­
quité est plus prononcée dans les races mongoliques que dans les races indo-euro­
péennes. L ’orifice palpébral est parfois rétréci, quelquefois même à peu prés com­
plètement oblitéré (anhjlo-blcpharon) ; il est alors possible, par l ’opéortion de la
canthoplastie, qui consiste dans la section de la commissure externe, de lui donner
de nouveau des dimensions normales. Dan3 d’autres cas, au contraire, Al a suite
de l ’incision des tissus de lu commissure externe par exemple, cet orifice devient
trop large et il peut être nécessaire de le rétrécir : on y arrive par une opération,
proposée par W a l t il e h et pratiquée par d e C b . v e i e , qui s’appelle la blépharorap'.

3° Plans constitutifs. — La région palpébrale se compose d’ un ce- tain nombrt

de plans superposés. De ces divers plans, il y en a un qui, sous la forme d’une mem­
brane fibreuse, forme la charpente des paupières, c’est le septum o rb ita le . Nous le
décrirons tout d’abord. Nous étudierons ensuite, sous le nom de p la n s su p e rficie ls.
ceux qui sont plucés en avant du septum, sous le nom de p la n s p ro fo m ls ceux qui
sont situés en arrière

A. Sk it u m onuiTALE. — Le septum orbitale (tig. 290) est une form ation fibro-
élastique située A la partie moyenne des paupières et en constituant comme le sque­
lette. Il représente une sorte de diaphragme appliqué contre la base de l’orbite : il
ferme l ’orbite sur ce point, d’où son nom. Quoique partout nettement fibreux, le
le p tu m orbitale nous offre Tt considérer deux portions : une portion périphérique
et une portion marginale.
a. Portion périphérique. — La portion périphérique qui, comme son nom l ’in ­
dique, répond au rebord orbitaire, a reçu le nom île linim ents larges des paupières.
Ces ligaments s’insèrent sur le pourtour de l’orbite, en se confondant avec le périoste.
A ce niveau, ils s’amincissent au point qu'ils no sont plus représentés que par une
toile celluleuse, que traversent sur des points divers (lig. 292) : 1° les vaisseaux et
nerfs qui sortent de l’orbite ; 2° la partie du tendon du rclovvur de la paupière supé­
rieure qui vu s’uttucher A la face profonde de la paupière supérieure ; 3° la partie

V*
 du tendon du droit inférieur qui va s'attacher do même a la face profonde de la
peau de la paupière inférieure.
b. Portion marginalr, tarses. — La portion marginale du septum orbitale, très
r sislante, mais nullement cartilagineuse comme l’a démontré W. KnAU.st, répond
au bord libre des paupières : elle constitue les tarses, tarse supérieur pour la pau­
pière supérieure, tarse inférieur pour la paupiêro inférieure. Le tarse supérieur a
la forme d’uu croissant à convexité dirigée en bout. Il est deux fois plus étendu
en hauteur (10 millimètres) que le tarse do la paupière inférieure (5 m illim ètres).
Moulé sur le globe oculaire, il applique contre lu i la paupière et s’oppose à son re n ­
versement en dehors (voy.
p. é lé ). Le tarsi' inférieur,
au contraire, ne m et au­
cun obstacle à la bascule de
la paupière inférieure. Les
tarses donnent au segment
de la paupière dans lequel
ils sont situés sa rig id ité
caractéristique. C’est dans
leur épaisseur, rappelons-le,
que se trouvent incluses les
glandes de Meibomius.
Des extrémités externe et
interne dns tarses pa rte r t
deux ligaments puissants,
c fie le ligament palpébral c i ­
Klg. 200. terne et le ligament palpe­
Les lursus si leurs JlpuiicaU v u i do furo (a-ll droit) (T ) bral interne : le prem ier,
1, U TV» n j|,r1 i ur — t , u r > lü/W «ur, — S. lU nu ie n tlu Irm l citerne. — 4. confondu avec Je reste du
lltu u u U Ut. n i tblerac. — S, Un-Ion ilu rclcrcnr île U lu u iiltn i. — 0. 0'.
« P ln n i urUUJe 7. (nui U itth u I. — S, n l æ s i u nt nerfs m u-orljtaire- septum orbitale, d o n t il no
— • erten U rrim c lre tn iirf U r r rm il.— la , l r o a l l T n i i i l p a m * e .n i nert tramai
interne uu «iH U n U iü » — 1 1, trou pour le w.rf u u i l « U rn e ou •nm -trorltlA- se distingue que par son
O i* i' I c n n * u u t lr — 17. irutt pour U n l u r anguUlR. — 1S. teiulnn üu
in u 4 oUlitue. épaisseur, va s’attacher sur
le côté externe de la base
de l'o rb ite ; le second se sopnro du aoplum pour s’unir i\ la lnnguolto antérieure
du tendon do l’orbiculaire (ou London direct), et se fixer avec lui sur la branche
montante du maxillaire, «u-dcvnnl du sur lacrymal. Quunt nu soptum o rbitale, il
vu se confondre avec In languette postérieure du tendon (ou tendon réfléchi) et
s’insère avec ce dernier sur la crûte postérieüro de l’ unguis. on arrière du suc la c ry ­
mal pnr conséquent. 11 résulte do cette disposition que le sac lacrym al et les con­
duits lacrymaux no so trouvent pus logés dans la cavité orbitaire, muis Lion dans
l ’épaisseur des paupières. Nous nous conbuterons ici de signuler ce fait ; nous ver­
rons plus loin, on étudiunt l'appareil lacrymal, quelle importance il pout a vo ir au
point do vue clinique ot opératoire (voy. p. /|21 ).
Le bord adhérent des tarsus, beauoèup plus mince quo Je, bord libre ou ciliaire,
W' continue uveo le ligament large correspondant, dont il n’est qu’ un simple épais-
•iasemant. Il donno attncho, on outre, ù lu plus grande pa rtie du tendon du rele-
veur pour In paupière supérieure et, pour In paupière inférieure, au prolongem ent
orbitaire du muscle droit inférieur. Ces muscles seront décrits plus loin avec les
muscles de l’orbite. Nous dirons ici seulement qu’ils sont untngouistcs du muBolo
 A P P A R E IL DE LA VISION 405
orbiculairo et, à ce titro , ouvrent les paupières toutes les fois qu’ils so co n tra cte n t.

Do ces deux muscles, le plus im po rtan t au p o in t de vue physiologique comme au p o in t de vue cliniqu e
et opératoire, est sans conteste le muscle rcleveur de la paupiéro supérieure.
«) Son insusffianec p a ra it n ’étre pas sans ra pport avec 1’alTection décrite sous le nom de chute congé­
n ita le de la p au p ière supérieure ou blépharoptosc ou encore ptosis congénital.
(}) Sa p a ra lysie s’accompagne de la chute permanente de la paupière supérieure. Sans parler du
changement notable qu’elle apporto dans l ’esthétiquo du visage, cetto paralysie ontrnîne p o u r le malade
une gène très marquée de la vision. De nombreuses opérations o n t été proposées po u r g u é rir colb-
in firm ité . P arm i celles qu i paraissent donner les meilleurs résultats, nous citerons l ’opération qui a
pour bu t do relier le tarse supérieur au muscle sourcilier ou fro n ta l et do rem placer ainsi le muscle paru
lysé par un muscle voisin resté in ta c t (D ra n s a iit, Panas). N o u s citerons encore l ’opération imaginée
récemment pa r M o t a i s . Cet ophtalm ologiste, u tilis a n t les rapports intim es que le tendon du releveur
alTccto avec le tendon du d ro it supérieur (voy. p. 466), a proposé do ta ille r dans ce dernier tendon
uno mince languette, laquelle est reliée au muscle d ro it supérieur p a rson e xtré m ité postériourc tandis
que son extrém ité antérieure est suturéo au tarse de la paupière supérieure. De cette façon, on le conçoit,
le muscle d ro it supérieur, to u t en conservant son action sur le globe de l ’œil, a g it également s u r la p a u ­
pière : il remplace ninsi le muscle rolevour paralysé ou insuffisant.
i

D. P la n s supEnFiciELs. — Ces plans, qui se disposent en a va n t du septum orbi

taie, sont au nombre de quatre, savoir : 1° la peau ; 2° le tissu cellulaire sous-cutané;

Région palpébrale, plan musculaire supertlciel.

(La pena. Incisée A .a pnrtlu supérieure du la lésion, a été renversée un L in sur In paupière Inferieure, i
I, Implicau (lu peau, avec, à «a fini! profonde, uno p a rti* du tlauu cellulaire mua-cutané. — 2. muscle o rb ita ire
d re paupière*, avec ï ’ «on tendon direct. — S, J ’. artèrwi e t velur* «upcrtlilellc*. — I. rameau du fro n ta l Interne. —
0. rum enii du froutnl externe ou « lu o rb lta tre . 9, rameau du Incrrm al. — T. espace InlenoiireU lcr

3Ü une couche musculaire à /ihres striées; i ° uno deuxième euuolto de tissu cellu­
laire, le tissu cellulaire sous-musculaire.
 406 TÊTE

a. Peau. — Lu peuu dos paupières, remarquable pur sa finesse et par sa minceur,

est parcourue par dos plis ou rides, à direction transversale, dont le nombre et la
profondeur s’accroissent avec l’âge. C’est suivant la direction de Clb plis, c’est-â-
dire horizontalement, qu’il convient do pratiquer les incisions faites sur les pau­
pières. afin que la cicatrice soit moins visible.
b. Couche celluleuse soiis-culnnée. — Lu couche celluleuse sous-cutanée est éga-
lemenl fort mince Elle est formée par un tissu conjonctif lâche, ne renfermant
que très peu de graisse. Elle se laisse facilement in filtre r et distendre par l ’air (emphy­
sème) dans lo cas de fracture de l’orbite, par la sérosité (œdème) dans l ’érysipèle
ou le mal de Bright, par le sang (eochymoses) dans les contusions, par le pus dans
les abcès des paupières. C’est encore dans les mailles de ce tissu conjonctif que se
y forment parfois des taches jaunes, visibles au travers de la peau qu’elles soulèvent
d’ordinaire, taches jaunes auxqi elles, en raison de leur coloration, on a donné lo
num de xanthelasma. La nature de ces taches est assez mal conpue : d ’après W a f-
ntvEn, elles seraient constituées par une hyperplasie du tissu jconjonclif avec dégé-
nércuce dés cellules autour des bulbes pilpux, îles glandes, des vaisseaux et des
nerfs. Elles s’observent surtout chez les femmes d’âge moyen eti dans la m oitié
•les ca», elles paraissent se relier à une affection hépatique ( D e l e n s ).
c. Couche musculaire à fibres striées. — Elle est constituée par le muscleorbiculaire
dos paupières. Ce muscle (fig. 291), qui entoure l’orifice palpébral ù la manière d ’ un
anneau elliptique, aplati, largo et mince, occupe toute la hauteur des paupières
et recouvre même le pourtour de l’orbite. Ses fibres naissent dans l ’angle interne
do l'œil, quelques unes directement sur lo rebord orbitaire (et meme, parfois, sur le
sommet du sou lacrymal, muscle tenseur (lu dôme lacrymal, Sté ple an u - I I orbatsky
1920), la plupart à l’aide d’un tendon (lit tendon de l'orbiculairc, bandelette fibreuse
qui fait sous In peau de lu commissure interne des paupières une saillie appréciable.
Ca tendon se bifurque pour s’attacher à la fois sur la lèvre antérieure (tendon direct)
et sur la lévro postérieure (tendon réfléchi) de la gouttière laerymo-nnsale (fig. 306,
p. 621) : il comprend donc entre ses deux branches le sac lacrymal, et la saillie qu’il
forme et qui est toujours visible, constitue un repère précieux pour découvrir le
réservoir lacrymal. En dehors, les fibres musculaires de l'orbioulnire viennent so
terminer sur la peau de l’angle externe.
I.’oi liinil.i jrn de* paupière*, par sa contraction, determine l'occlusion do l'orillce piilpèbrol, d'où
In noiu d« sphincter des paupières anus lequel nn le désigne encore. Il facilita, de plus, le mouvement do
progression des larmes. Il peut l'Ire, comme tous les muscles, n ttoiul do puralytdo ou de contracture
\U 4pham pm m t), — 8a paralysie (voy. plus loin) sa traduit par l ’impossibilité, pour le malade, de
(entier 1rs paupières et par du larmoiement 11 arrive même souvent que lu paupière Inférieure, n ’élnnt
plu* -<ii|tenue, bascule en avant, et qu’il so produise de Veelropiun parali/tii/ue. — Duns In blip h aro tp a sm e,
< V l-4 dire dans la eonlrarture spasmodique du m incir, c’est lo contraire quo l ’on observe : l ’œil est
Irrmé ul, si la cuntracluit est intense, le bord libre de la paupière se renverse en dedans : il so fa it
•Ir l'mfrnpinn De l/i te* douleurs v iv ,'. le» ulcérations île la cornée c l dp lu cunjonctlvo que l'on observe
en pareil cas : la tanUioplastie supprimo ce spasme

tl. Couche celluleuse sous-musculaire. — Lâche comme la coucho celluleuse sous-

•ulanéo, elle *e laisse distendre comme elle par le sang, la sérosité, lo pus, l ’air.

C. Pi a n s d io fo n d s . — En arrière du septum orbitale se tro u ve n t deux couches

seulement : 1° une deuxième couche musculaire, oello-ei â fibres lisses ; 2° une couche
muqueuse.
a. Couche musculaire ù fibres lisses. — Cello nouvelle couche musculaire, tou­
jours très mince, constitue les deux muscles palpébraux supérieur et inférieur (M ûlf.sif,
T urneu, Sa w e y ). Nuu» nou>| contenterons de les signaler.
 A P P A R E IL D E L A V IS IO N 407

b. Couche muqueuse. — La couche muqueuse, dernier plan de la paupière, n’ est

autre que le feuillet antérieur ou palpébral de la conjonctive. Nous l ’étudierons pics
loin, à propos de cette dernière membrane.

4° Vaisseaux et nerfs. — Les paupières nous présentent une vascularisation et

une innervation très riches (fig. 292).
a. Artères. — Les artères des paupières sont fo rt nombreuses. On peut les d is tin ­
guer : 1° en artères principales, ce sont les artères palpébrales supérieure et infé­
rieure, branches de l’ophthnlmique ; 2° en artères accessoires, rameaux qui proviennent

Fig. 292.
Région palpébrale, plan aponévrotique.
( I j i i>cau tru ite p a rt, le im w U i o rb lv tiU lrv da l'a u tre , o n t été Iip UcVh « ii h a u t o t fo rte m e n t e rlcne* en U i». la c ln u d c
lacrym ale e»t vue à travers une p e tits (cnétru q u ’ on a p ra tiq u e * dan* le M p tu m o rb ita le .)*
1. IauiIwuu cutané. — 2. inuücle o rb lcu la lre , avec 2* son ten d on d ire ct. — 3, Aeptum o rb ita le iv o ir rU uro 280).*— 4, v a lj-
mtuux e t n e rti la rrjrm a u x. — 5. vaLvemuc e t nerf «ua-orbtU Irca o u fru nto -o xte ru e *. — 6. nerf fro n ta l In te rn e . — 7 ,
artère fro n ta le Interne — 8. a rtère nasale. — 9. a rté ie p alp é brale supérieure — 10, sac la c ry m a l.

de la sus-orbitaire en haul, de la sous-orbitaire en bas, de la nasale en dedans, de la

lacrymale on dehors, enfin de la transversale de la face et de la temporale super­
ficielle. Toutes ces artères forment, dans clmquo paupière, un double réseau : l ’un
en avant du tarse, o’est le réseau prètarsien , T autre en arrière de cette bandelette
fibrouse, c’est le réseau rètrotarsien (voy., pour plus de détails, les Traites d’anatom ie
descriptive).
b. Femes. — Les veinos affectent une disposition semblnble à celle des artères ;
elles forment, comme ces dernières, un réseau prètarsien et un réseau rètrotarsien.
Celles qui émanent du réseau rètrotarsien aboutissent i\ le veino ophthalm iquc.
Celles qui viennent du réseau prètarsien se je tte n t, en dehors, dans la veine tem-
 408 TÊTE

poralo superficielle, en dedans dans la veine faciale ou dans l ’anastomose qui unit
cette dernière h Ia veine ophthnlrniquo.
c. lymphatiques. — Les lymphatiques, bien étudiés par Fucus, se partagent en
deux groupes : un groupe externe et un groupe interne (fig. 293).
a) Le |groupe externe ou groupe principal recueille la lymphe provenant des trois
quarts externes des deux paupières et de la conjonctive. II accompagne la veine
temporale superficielle et a b o u tit au
ganglion préauriculaire et aux gan­
glions parotidiens.
fj) Le groupe interne, ou groupe
a c c e s s o ire , ne dessert que le quart
interne des deux paupières et ele la con
jonctive. 11 suit les vaisseaux faciaux
dans leur trajet et se je tte dans les
ganglions sous-maxillaires. — Une
lésion des paupières pourra donc reten­
tir soit sur le ganglion préauriculaire,
soit sur les ganglions sous-maxillaires,
suivant qu’elle siège sur la partie in ­
terne de la région, ou, au contraire, sur
sa partie externe.
d.
Fig. 293
aux paupières sont de trois ordres ^
Schéma d*-* lymphatiques des paupières
c l de la conjonctive.
moteurs, sensitifs, sympathiques :
1. In n p h fttlru m prut'cnxnt «lf U uiuUJo Interne ilca doux a) Les rameaux moteurs provien­
paupière*. — î . InnpharJ.iuoi p r o m e u t do la m o itié externe
mfnx» uauptfm-. nent de la branche supérieure du facial,
>», t f u i x l l o i i f p o r u t i d ie n t r u p e r f ln e lo . — 6 , « â n x l l o r n «oua»
D tx x llU ir c f.
ils se distribuent aux faisceaux du
muscle orbiculaire. Ces filets moteurs,
ainsi que ceux destinés aux muscles frontal et sourcilier, "sont souvent désignés
en pathologie nerveuse sous le nom de facial supérieur, tous les autres rameaux
du facial constituant le facial inférieur.

Celle distinction est importante à connaître, cur clin est baséo su r los données du lu c lin iq u e . Ou
ü lt, en elTut. que, lortqiio le facial est lésé dans son tra ja l périphérique, c'e st-à -dire depuis les n o y iiu v
bulbaires jusqu'à sa sortie de l'aqueduc du Fallopo (p a ra ly e ie p é rip h é riq u e ), tous tes muscles Innervés
par le facial, l'orbiculaire des paupières comme les uutres, sont paralysés Quand, nu c u n lm iro , la lésion
Intéresse les voit* encéphaliques du fnuinl (p a ra ly s ie centrale du l'hémorrhagie cérébralu), le m uscle o r b i­
culaire conserve une grande parlio de son action. Nous en avons donné les raisons plus haut, en é tu ­
diant los localisations fonctionnelles dans l’écorca céréhrula (voy, p. HO). Nous avons d it à co s u je t, que
le mutele orbiculaire possédait un double contre cortical : 1° un premier contre, t e n t it iv o - m o te u r, co m m un
ou du moins situé dans la même région que celui destiné aux autres muscles Innervés par le fa c ia l ; II'* un
deuxième rentra, ir n s o r u r m o lr u r celui-là, en rapport avec le rôle que le luusrlo o rb ic u la ire jolie com ine
muscle annexé à l’appareil do In vision. Do ce deuxième centra, quo O r a s ik t localise dans la r-gion
pariélo occipitale, partent des flhras qui, nvoc celles émanée, du premier venire, so rendent au noyau
bulbaire du facial Or ces flh ivi rasicnt intactes dans l'hémorrhagie cérébralo, alors que colles qui p a rte n t
du centra •aiuillvo inotour «ont détruites ; c'est leur persistance qui nous explique pourquoi le fu o la l
supérieures! beaucoup moins atteint que le tuciul Inférieur ut pourquoi le muscle orliiculalro pout e o n ii
aiier ft contracter ( M u u iiir . 1 U.H'.l)

fi) las rameaux sensitifs destinés aux paupières émanent «lu nasal oxterno, du
Ir o n t ul
Interne, du frontal externe, du lacrymal et du éous-orbituiro. L ’ é lo n g a tio n
nu la résection do re dernier nerf a pu, dans plusieurs circonstances, fuiro cesse r
une contracture spasmodique réfloxe (blépharospasnie) de l’orbiculuiro ( N ù v to n ,
ne (Ihakfk, u t Wkcuep, T iix x u x , etc.).
 A P P A R E IL DE LA VISIO N 40?

Y) Les rameaux sympathiques, encore mal connus, se rendent au. vaisseaux et

aux muscles palpébraux, R. W a g n e r et H. M ü l l e r expliquent, par la contraction
de ces muscles lisses, l ’écartement des deux paupières qui se p ro d u it à la suite de
l ’excitation du sympathique cervical. On peut de même expliquer, par leur para
lysie, le rétrécissement de la fente palpébrale qui s’observe parfois après la résection
du sympathique ( J a b o u l a y ).
#
5° Exploration et voies d'accès. — En raison de leur situation superficielle, les
paupières sont très facilement explorables et abordables, du moins dans leur seg
ment cutané. Quant à la face conjonctivale, nous montrerons plus loin (vov. p. 413)
comment, en clinique et en chirurgie opératoire, on la met à découvert.

§ 3 — C O N JO N C TIV E

La face antérieure du globe oculaire est séparée de la face profonde des paupières
par une cavité, la cavité conjonctivale, que tapisse la conjonctive et dans laquelh
circulent les larmes. Nous étudierons to u t d ’abord la cavité elle-même ; nous décri
rons ensuite la membrane muqueuse qui la forme et la délim ite.

1° Cavité conjonctivale. — S» nous examinons deux coupes, l ’iine sagittale,

l ’autre horizontale (fig. 294 et 295), portant sur l’œil et les paupières, nous voyons
que la conjonctive, après avoir tapissé la face postérieure des paupières en a lla n t
de leur bord libre ù leur
bord adhérent, se réfléchit
sur elle-même pour s’étaler
à la surface antérieure du
globe oculaire et le recou-
v rir sans interruption, de­
puis le voisinage do l ’équa­
teur jusqu’au centre de la

Fig. Î94. Fie. 295.

mito ainsi, entre son feuil
euillct Fig. î9 V — Coupe s a g ittjle cio l ’œil pour m ontrer
los culs-de*sac supérieur et inférieur de la conjonctive (T ).
S. c û ti supérieur. — T. cûte Inférieur — I. cul-ile-rae supérieur. — i .
sorte de cavité : o’est lla ü cul-«kH*ac Inférieur — 3, paupière wpèrloure — 4, i».uiplère Inférieure. —
6, c o n u rttn i.
cavité conjonctivale.
a. Configuration. — Ainsi Fig. 295. — Coupe sagittale du l ’œil pour m ontrer
les culs-de-sacs interne et externe (T.).
entendue, la cavité conjonc­ N . cOte lu u ttl. — T . cô té tem po ra l. — I. contée — 2, cul-de-sac In te n te
tivale revêt dans son en­ — 3, cul-«tc sac e xterne. — 4 caroncule la crym a le . - 5 . co m m issure e xterne
ties paupière*. - O» con>s n t r è
semble la forme d’un sne
(sac con/onctival), qui ost
ouvert en avant au niveau do la fente palpébrale et dont les parois, antérieure et
postérieure, s’adossent exactement l ’ une à l’autre, ù la manière des membranes
séreuses. Co sac, irrégulièrement circulaire à sa périphérie, est moulé étroitem ent
sur la face antérieure do l ’œil, A l’égard duquel, nous le répétons, il se comporte
comme une véritable séreuse : il assure sa m obilité en même temps que, par los
larmes qui le lubrifie n t incessamment, il m aintient la transparence de la cornée.
Aussi, lorsqu'à la suite d ’inflam m ations répétées (conjonctivite granuleuse) ou ù la
suite d’ une atrophio de omise encore inexpliquée (xirosis) la cavité conjonctivale

\
 110 TÊTE

ilisparalt (symldrpbaron), on voit survenir des troubles graves de In fonction ocu­

laire.
Comme à une cuvité séreuse, on peut décrire au sac conjonctival deux parois :
1° une paroi pariétale ou palpébrale, constituée par le segment de conjonctive qui
revêt la face profond* des paupière? ; 2° une paroi viscérale ou oculaire, formée de
même par le feuillet de la conjonctive qui recouvre la portion antérieure du bulbe
oculaire.
Le repli qui résulte da passage do la muqueuse conjonctivale de la paupière sur
le globe de l'œil, est appelé cul-de-sac de la conjonctive ou encore fornix. Ce
repli constitue tout autour de
l’œil un cul-de-sac irrégulière­
ment circulaire, qui répond
successivement : en haut, ou
sillon orbito-palpébral supé­
rie u r: en bas, au sillon orbi l u - .
palpébral inférieur ; en dedans
et en dehors, aux régions
des commissures interne et
externe.
b. Dim ensions. — La cavité
(conjonctivale s’insinue plus
ou moins loin sous la face pro­
fonde des paupières (lig. 296).
Autrement d it lo cul-de-sac
conjonctival se trouve situé «\
une distance du bord libre des
F«r. 2'J6.
paupières, qui varie suivant
Limites 'la saccooJoncUval, vues eu projection
sur les paupières. les points envisagés : il est
h t BM oonjoi.clivaj est Utntr en long. plus profond à sa partie supé­
rieure qu’à sa partie inférieure,
plus profond aussi à sa partie externe qu’à sn partie interne ; il est mémo presque
effacé dans l’angle interne de l’œil, comblé à ce niveau par la caroncule lacrymale.
Il résulte d’une pareille irrégularité du cul-de-sac conjunctival que sa ligne de cou­
lant avo<j lu sclérotique n’est nullement purnlléle à In circonférence de la cornée :
elle s’on trouve éloignée, en haut, do 10 millimètres ; en bas, de S millimètres ; on
dehors, de l 'i millimètres ; en dedans, de 7 millimètres.
c. Contenu. — La cavité conjonctivale, à Pétai n o rm a l , est presque virtuelle :
elle ne contient pour ainsi dire qu'une très mince couche do liquide clair, sécrété
h la foi» par lu glumle lacrymale et par les glandes de lu conjunctive. Elle contient
encore do nombreux microbes, non pathogènes dans les conditions ordinaires, qui
viennent, soit de l’extérieur, soit des fosses nasales par l’ intermédiaire do l ’ appareil
excréteur des larmes. — A l’état pathologique, lu cavité oonjonotivale est occupée
par une quantité plu* grande de liquide, souvent loucho (il renferme des filaments
blanchâtre* dons lu conjonctivite catarrhale, il devient purulent duns la conjonc­
tivite blunnnnrhngiquu), qui, ne trouvant plus une voie d’éooulement suffisante, se
déversa sur les joues (larmoiement). Sa llore bactérienne est, en pareil eus, p a rti­
culièrement riche et, dans certaines variétés de conjonctivite, nous y trouvons des
germes spécifique*, cause de la lésion conjonctivale (gonocoque, bacille do Klobs,
bacille do Week*, itc.). - Ajoutons, en terminant, quo de petits corps étrangers
 A P P A R E I L D E L A V IS IO N

viennent souvent se loger dans la cavité conjonctivale. On sait la gêne et les dou­
leurs qu’ils provoquent.

2° Parois de la cavité conjonctivale, conjonctive. — Ainsi que nous l ’avons déjà

dit, les parois de la cavité conjonctivale sont constituées : en avant, p a rla face pro­
fonde des paupières ; en arrière, par le segment antérieur du globe oculaire. Ces
parois nous sont connues (voy. p. 400 et p. 427) ; nous ne nous occuperons donc ici
que de la conjonctive qui les revêt.
a. Caractères généraux. — La conjonctive est une membrane muqueuse, dépen­
dance du tégument externe. Son derme, hérissé de papilles, est in filtré de cellules
lymphatiques, disposées en amas (W a ld e y e r), que l ’on doit considérer comme
des ébauches de follicules. Elle renferme des glandes acineuses, disséminées sur
la moitié interne du cul-de-sac. I I e n l e et d’autres auteurs ont décrit, en outre, des
glandes tubuleuses: mais W a l d e y e r les, nie complètement. Quoi qu’il en soit, la
sécrétion de ces glandes est suffisante pour assurer le fonctionnement normal de
la cavité conjonctivale après l ’extirpation de la glande lacrymale. La conjonctive
nous présente, suivant les points où on la considère, quelques particularités in té ­
ressantes à noter. Nous l’envisagerons donc successivement : 1° sur la paroi pal­
pébrale ; 2° sur le cul-de-sac ; 3° enfin, sur la paroi oculaire de la cavité conjonctivale.
b. Conjonctive palpébrale ou pariétale. — Sur la face postérieure des paupières,
la conjonctive adhère intimement aux tarses. Au niveau du bord libre, elle arrive
au contact de la peau et s’ unit avec elle. Elle est très mince, lisse, laissant voir par
transparence les glandes de Meibomius sous-jacentes. Sa coloration est rosée à l ’état
normal, rouge v if quand la muqueuse est enflammée, blanchâtre chez les sujets
anémiés, jaune plus ou moins verdâtre chez les malades atteints d’ictère. Les papilles
dont son derme est hérissé sont particulièrement nombreuses : au cours des con­
jonctivites chroniques, elles prennent un développement
exagéré et, en pareil cas, sont parfois confondues avec les
granulations de la conjonctivite granuleuse ou trachôme.
Elles s’en distinguent, cependant, en ce qu’elles guérissent
complètement sans laisser de traces, tandis que les vraies
granulations, essentiellement rebelles et contagieuses,
laissent à la surfaoo do la conjonctive des cicatrices indé­
lébiles ot entraînent souvent des lésions plus ou moins
graves do la cornée, sur laquelle elles frottent dans les
mouvements incessants des paupières.
c. Conjonctive du cul-de-sac. — La conjonctive du cul-
de-sac réunit la conjonctive oculaire à la conjonctive pal­
pébrale. Four la commodité do la description, on dis­
tingue- : un cul-de-sac supérieur, un cul-de-sac inférieur,
Fiff. 297.
un cul-de-sac interne. Au niveau des culs-de-sac, la con­
Sù'go de la conjonctivite
jonctive est on rapport avec le tissu cellulaire de l ’orbite ; granuleuse et de la con­
elle présente, en ces points, dos plis et tics sillons rendus jo n ctivite folliculaire.
a. cul-de-sac supérieur do la
nécessaires pur les mouvements d’abaissement ou de relè­ co njo n ctive. — 6, cu l de-sac
vement dos paupières. In lir le u r de I» co n jo n ctive . —
». irnum l.U loiw . — 2 follicu les
C’est au niveau du oul-do-sao inférieur que la muqueuse lin 'C ttro i'U le s

nous offre les amas do cellules lymphatiques dont il a été

question plus haut. Ces follicules rudimentaires s’ hyportrophient en certains cas

- _____________________________________________________________________________
 '.r: TÊTE
et constituent alors la conjonctivite folliculaire. En raison dos saillies que forment
les follicules ainsi augmentés de volume, la conjonctivite folliculaire est souvent
confondue avec la conjonctivite granuleuse ou tracMnie. Lo siège des lésions n ’est
cependant pas le même (fig. 297) : dans la conjonctivite granuleuse, en effet, les gra­
nulations occupent la conjonctive palpébrale supérieure et su rto u t le cul-de-sac
supérieur; dans la oonjonotivito folliculaire, elle occupe le cul-de-sac in fé rie u r. G
caractère sera à utiliser pour lo diagnostic différentiel.
Le cul-de-sac interne est effacé, ainsi que nous l ’avons déjà d it. Il est occupé par
la caroncule lacrymale, petite saillie rougeâtre, en partio cachée par la paupière in fé ­
rieure, constituée par un Ilot de peau avec ses poils et ses glandes sébacées. Sa base
repose sur la conjonctive et fa it corps avec elle. Les poils de la caroncule, peu visibles
normalement, subissent parfois une croissance exagérée et constituent alors le tri-
chosis camnculæ. — En dehors de la caroncule, la conjonctivite du cul-de-sac interne
forme, en se portant sur le bulbe oculaire, un pe tit repli appelé re p li sem i-lunaire ;
c’est une formation rudimentaire, vestige chez l’homme de la troisième paupière
ou membrane clignotante des oiseaux.
J. Conjonctive oculaire ou bulbaire. — La conjonctive oculaire est extrêmement
mince ; en raison de sa transparence, elle laisse v o ir la
couleur blanche de la sclérotique qu’elle recouvre. Elle
se continue sur la cornée après avoir perdu son chorion,
et forme la couche épithéliale antérieure et la lame élas­
tique antérieure de cetto membrane (vov. p. 429). Tandis
que la conjonctive, ainsi réduite, est in tim e m e n t soudée
à la cornéo, elle se trouve séparée de la sclérotique par un
tissu cellulaire lAcho qui se confond insensiblement avec
lu partie antérieure do la capsule de Tenon.

-C ’est dans cotlo couche celluleuse ‘ lAehe quo siège lo gonflement

œdémateux do In conjonrtlvii appelé c h fm o s in , ot l ’on s’explique,
étant donné co quo nous venons de dire, pourquoi co gonflement s’arréo-
A la liuiito do la cornéo en formant un bourrelet (dp. 29fi). Dans
la couche cellulaire sous-conjonctlvale apparaissent fréquem m ent,
chei I ndulUi, do >otltes élovuros jaunAtres, du volume d’uno tête
d'épingle ordlnalremunt - ces polîtes saillies, qui siégonl nu cAté In te rn e
ou nasal, no août pas formées par des amas du graisse, comme leur hum
c, hcunrUI m ic u u t u i pen
uunOen.. do p in g u e c n lii pourrait la faire croire, mais bien par dos amas <lo cellule-;
pavimoa teases. Il no fout pas les confondre avec le p t f n j f i o n , épnissi-se
ment membraneux de la conjonctive, sorte de tumeur qui occupe également lo côté Interne do lu con­
jonctive bulbaire, mais dont In forme en triangle A Burnmol empiétant souvent sur In cornée e s t ta ra i
t-rélupin. Opons «maire que c’esl dans co lt» u cellulaire que l ’on pratiqua les i n jr n io n s to n t- c n n / m i'
Üeatt».

3° Vaisseaux et norfs. — L is vaisseaux do la conjonctive sont très nom breux,

a. Artères. - La conjonctive possède deux territoires artériels (lig. 299) :
1U Un graiul territoire, qui comprend à lu fois so portion palpébralo, soir cul-di
sac et toute Bn portion bulbaire, moins une zone de ù 4 m illim ètres do largeur
qui entoure le limbo cor néon. Ce territoire ost alimenté pur les différentes artères
qui vi distribuent uux paupière» (voy. p. 407) : nous l’appellerons lo territoire pal­
pébral. Cas arlèroa c l en particulier celles qui irriguent lu conjonctive bulbaire, sont,
dan» lu eus d’inllom uintion de lu muqueuse, mobiles avec elle, volumineuses, to r­
tueuses; clics forment un treillage à larges mailles :
2° Un territoire plus pcfif, qui répond à lu circonférence do la cornéo. Il oompreml
lu portion do conjunctive iltuéo en dehors do cette circonférence ot largo do 3 à 4 m il
 A P P A R E IL D E L A V IS IO N '.13

limètres, que ne vascularisent pas les artères palpébrales : c’est le territoire cilia ire .
A lim enté par les artères ciliaires antérieures (voy. p. 434), ce te rrito ire n ’a que des
relations indirectes avec les paupières ; il est, par contre, étroitem ent lié, ta n t au
point de vue anatom ique qu’au point de vue pathologique, au
muscle ciliaire et à l ’iris, dans lesquels se term inent les ciliaires
antérieures.

Quoique reliés à leurs confins par des anastomoses, les doux territoires
vasculaires précités conservont dans les processus pathologiques une
certaine indépendance. C’est ainsi que les régions de la conjonctive
qui appartiennent au te rrito ire palpébral sont s u rto u t inlluen-
cées, comme nous venons de le vo ir, p a r les affections des
paupières ; d’autre pa rt, lo réseau péricoméen ou périkéra-
lique, qui est peu visible dans les conditions ordinaires, même
dans los conjonctivites, s’ injocto presque toujours
dans les affections inflam m atoires do l'iris ou W W Kie‘ 299‘
de la zone ciliaire. I l revêt alors l'aspect d ’ une Schéma repré­
bandelette violacée (cercle p é rik im tiq u e ), qui sentant la cir-
se dispose to u t a u tour de la cornée transpa / /y ‘ ' / d ila tio n de h
rente ot qui est constituée par de dns vaisseaux, conjonctive bul­
rectilignes et radiés, non mobiles avec la baire (T.).
conjonctive. Ces derniers caractères per­ // ■r •* . r 1. to r n ^ e ---- '!■. sclé­
ro tiq u e . — 3. c m ilr.n c -
m e ttro n t, en cas de doute, de ne pas con­ Uvo bultnlre. a re c 3 '.
fondre le cerclo périkératiquo sym ptom a­ .0 son cul-de-sac — 4,
tique d ’ une iritis avec l ’ injection des va is­ "V V' " capsule de Tenon. —
5. espace Mupra «clérudcal. —
seaux de la conjonctive bulbaire 0 tissa celialalro tous-
enflammée co n ju n c tiv u l.— RrtCre coo-
Il n’ost pas sans inté rêt de J rw U v tlo pu«t^riruro Ir r i­
guant la plus grnnilc partie
rappeler que les modifications do In conjonctive bulbaire. —
que subissent les vaisseaux con­ 8. uram! cercle artériel de
jo n c tiv a u x au cours des in fla m ­ l'Iris . — 0. une artère ciliaire
CA do la conjouctlvo.— xx. lim ite
mations conjonctivales sont faci­ des deux territoires vasc.i-
lement visibles en raison do la Fig. 290. !alxv!* do la conjonctive.
transparonco de la muqueuse-
T o u t récemment (1907), C a l ­
mette a proposé d ’ utiisor cette propriété q u ’on t les vaisseaux co n jo n ctiva u x de de venir visibles lo rs­
qu’ils sont enflnnimés, pour la recherche de la réaction à la tubecculino chez les sujets soupçonnés de
de tuberculose (ophtalm o-réaction <1 la tube rculine ). Il conseille d ’ in s tille r dans le sac co n jo n ctiva l une
gonite d ’une solution de tuberculine à 1 / 100 (ou m ieux, d ’après C o v o v , d ’ une solutio n à I /200) : si le
sujetest tuberculeux, on v o it, dans les quelques heures qui suivent, l ’œ il ro u g ir ; si le su je t est indem m e
do tuberculose, l'œ il instillé reste suns aucun changement.

b. Veines. — Los vêtues du te rrito ire palpébral s’ unissent aux veines des pau­
pières (voy. p. 407) ; celles du te rrito ire ciliaire aboutissent, par l ’interm édiaire
dos veines ciliaires, t\ la veine ophthalm iquc.
c. Lymphatiques. — Los lymphatiques de la conjonotivite, injectés par T e ich m a n n
ot Sappey, so mêlent aux lym phatiques des paupières et se rendent aux mêmes gan­
glions (voy. p. 408).
d. Nerfs. — La conjonctive est douée d’ une exquise sensibilité que le chirurgien
interroge pondant la chloroform isation. Los rameaux nerveux sensitifs proviennent :
en dehors, du ne rf lacrym al ; on dedans, du nerf nasal externe. P our la p o rtio n cen­
trale ou oornéonne de la conjunctive bulbaire, ils émanent dos nerfs ciliaires, qui
se term inent dans l ’épithélium de la muqueuse en y form ant do riches plexus.

4° Exploration et voles d’acoès. — L ’exploration et l ’aocès de la cavité eonjoncti-

valo sont plus ou moins faciles suivant le segment envisagé.
L ’exploration du oul-do-suo inférieur (lig. 300, U) est aisément faite on abaissant
la paupière inférieure avec un d oigt pendant que lo su je t regardo en haut. Pour
 iii TÊTE

découvrir le cul-de-sao supérieur, un procédé analogue nu precedent serait absolu­

ment insuffisant, étant donné d'une part Ju profondeur de Jn cavité conjonctivale
à ce niveau et, d’autre part,
jjlit >j l’accolement intim e que pre-
sente la paupière supérieure
aveo le globe oculaire. On pra­
tique alors, soit le retourne­
ment de la paupière (en la fai­
sant basculer autour du bord
supérieur du tarse, fig. 300, A
et B), soit Ycnrouletnenl de la
paupière autour des mors
d’une pince hémostatique. Ce
dernier procédé permet seul
d’explorer complètement le
cul-de-sac, mais il a l ’incon­
vénient de nécessiter, d’ordi­
Fig. 300. naire, l ’anesthésie chlorofor­
Exploration do ia cavité conjonctivale. mique.
A . m to tr o m pour ie rrtn u m ra e u l in u p 'è n i
fUaiic» 9 11 6 montra»' «Tranent un retourne I t piuidôre <up*r1eunt :
Enfin, pour aborder large­
q oft «lull é*rv l« p i n t fl'appul, autour duquel b fa it (o v u le r ment la cavité conjonctivale
- U fltcbcc utonlrv m m n ifu i un ahatao I t |»anplèro Inferieure.
II. If reiouroemeut «ta paupière* eut edixtuè. afin de la cureter ou de la
brosser (dans le traitem ent de
la conjonctivite granuleuse pur exemple), le chirurgien peut pratiquer comme opé­
ration préliminaire la section de la commissure externe des puupières.

§ 4 — A P P A R E IL L A C R Y M A L

I ji cavité conjonctivale, que jioub venons de décrire, est constamment lubrifiée

par les larmes, lesquelles, d’une purt, fuvorisnnt le glissement des paupières sur le
ploho de l'œil et, d'autre part, préviennent les conséquences de l ’évaporation qui
fc’i-iurro sur la partit» du globe oculuire exposée à l ’uir. Los larmes sont sécrétées
et déversées sur la conjonctive par la glande lacrymale et Bes canaux exorétours ;
elles sont recueillies et transportées jusque dans les fosses nasales par les voies lacry­
males proprement dites. L'ensemble du ces formations constitue l’appareil lacrymal
(fig. 301) Voyons d'abord la glande Incrymnlo,
i
A) — GLANDE LACRYM ALE

La glande lacrymale est une glande en grappe présentant beaucoup d’analogie

avec le» glumbiS salivaire*. Elle peut être, comme ces dernières, le siège d’aclénom*'B,
du kystes, de tumeurs luoliguesl

l ü Situation et rapports — Située à la partie supérieure, antérieure e t e x te rn e

de l ’orbite, lu glande lacrymule se divise en deux portions : une p o r t io n p r in c i p a l e
ou o rb ita ire et une p o rtio n accessoire ou p a lp é b ra le . Cos deux portions (fig. 302),
d’importance inégale» ou point de vue chirurgical, comme nous le verrons plus loin,
sent séparées l’une de l’autre pur le muscle rolovour de la paupière supérieure
 A P P A R E I L D E L A V IS IO N ' 415

et par l ’expansion fibreuse qui, partant du bord externe du tendon de ce muscle,

va se fixer au bord externe de l ’orbite et à In peau de la commissure externe. On sait
que lorsqu’il existe dans les voies lacrymales, un obstacle à la progression des
larmes, ces dernières, continuant à être
sécrétées par la glande, s’écoulent sur les
joues et constituent l'infirm ité appelée
larmoiement ou epiphora. On sait aussi
que lorsque cotte affection est restée re­
belle à tous les traitements, on conseille
do pratiquer l ’extirpation de la glande
lacrymale. Mais quelle portion de la
glande faut-il extirper : sa portion orbi­
taire ou sa portion palpébrale ? On a
autrefois enlevé surtout la portion orbi­
taire ; aujourd’hui, il est démontré que
l ’extirpation de la portion palpébrale est
non seulement suffisante pour guérir
l’épiphora, mais qu’elle est encore plus Fig. 301.
sûre dans ses résultats. Vue d'ensemble de l ’appatvil lacrym al (T .'.
I . T . «lande lacrym ale ip o rtlo o o rb ita ire e t p o rtio n
palpébrale). — l \ 2. s « canaux excréteurs. — 3. face
A. P o r t io n o r b i t a i r e . — C’est la por­ anterieure «le l ’œ il recouverte p a r la co njo n ctive. — ».
tion la plus volumineuse do la glande lacry­ la c la crym a l. — 5. pointa la crym a u x. — .û, conduita
lacrym a u x. — 7. soc lru ry m a l. — S. canal n o n l. avec S*
male (fig. 302, 6). Elle affecte lu forme son ouve rtu re dura U * furox-s natales.
d’ une amande allongée dans le sens trans­
versal, mesurant 20 millimètres de longueur sur 12 millimètres de largeur et 5 m illi­
mètres d’ épa’sseur.
a. Situation. — Elle se trouve située dans la fossette lacrymale, dépression que
présente l’orbite au niveau de la partie supéro-externe de sa base. En ce point, elle
est logée dans une petite capsule fibreuse qui, sur une coupe antéro-postérieure
(fig. 303), a la forme d’un trianglo à base antérieure, il sommet postérieur. Cette
logo est constituée : en haut, par le périoste orbitaire ; en bas, par le releveur de
la paupière supérieure ainsi que par l ’expansion qui émane de ses bords ; tout à
fait en bas et en dehors, par le tendon du d ro it externe ; en avant, enfin, par le
ligament largo de la paupièro. Il est il remarquer que la glande adhère peu aux
parois de su loge et, do ce fait, se laisse énucléer assez facilement.
b. /?apports. — La glande lacrymale,, contenue dans la loge que nous venons de
déoriro, est en rapport :
a) En haut (face supérieure), avec la paroi supérieure tie l'orbite, dont les lésions
inflammatoires (ostèo-périostites) peuvent simuler les inflammations aiguës de la
glande (dacryo-adènite aigue) ;
P) En bas (faee inférieure), avec la conjonctive du cul-de-sac' supérieur, dont
la séparent les tendons du releveur et du d ro it externe, tendons q u 'il faut avoir
grand soin de ne pas intéresser quand on pratique l ’extirpation de la glande ;
y) En avant (bord antérieur), avec le sillon orbito-palpébral supéro-externe,
qua la glanda soulève plus ou moins lorsqu’elle est augmentée de volume, par exemple
du fait d’une tum eur; c’est pur ce sillon orbito-palpébral qu’elle est accessible an
chirurgien (voy. p. 418);
S) Eu arrière, enfin (bord postérieur), avec la graisse orbitaire, avec laquelle elle
se trouve eu contact presque immédiat. A ce niveau, en effet, de mémo qu’à ses
 416 TÊTE

d e ux e x tré m ité s , la logo g la n d u la ire est in c o m p lè te m e n t ferm ée : elle c o m m u n iq u e ,

d 'u n e p u rt, avec l ’espace s o u s -c o n jo n c tiv a l, dans le q u e l e s t logée In p o r tio n p a lp é
broie de la glande la c ry m a le ; elle c o m m u n iq u e , d ’ a u tre p a rt, ave c la lo g e p o s té rie u re
de l ’o rb ite , d o n t le tissu re llu lo -a d ip e u x risqu e d ’ô tro e n v a h i p a r la s u p p u r a tio n si,
dons l ’e x tirp a tio n de la glan de, to u te s les p ré c a u tio n s a n tis e p tiq u e s n ’ o n t pas été
prises p a r le c h iru rg ie n . A jo u to n s , to u te fo is que, d ’après q u e lq u e s a u te u r s e t en
p a rtic u lie r d ’après P ic o ü , la fe rm e tu ro de la loge la c ry m a le s e ra it p a r t o u t c o m p lè te

i'ig . S02.
La ado laiTVumle, vuu au tirieurv, après incision de la peau, do l ’orbiculitire.
et du septum orbitale,
U l«M »l ufhtcubJre. liyfeto rt èruuM *o liaut. — ï, «rptiun arlilulu. — 8, land auKilour. — 4, lamlon ilu rWo
ta«r. — 4. r i tmitdi*i Uuro>« «jul. <le r» ilenurr miurlv, «a roml su IxirJ axterno U«i l’urblU. — 6, porUon orbitaire <1
A lUarta lacrymal» el r. h imrtiuo pali/bnbi. — 7. palpebrala «upèriaui* — S. broncha do U Im rymalc

et que la capsulé dont nous uvuiib parlé plus liuut isolerait lu glande dos parties
environnante!, notamment du tissu adipeux do l ’orbite.,

H. P o rtio n duals. — La portion palpébrale de la glande lacrymale (flg. 302,

0’), enflure appelée glandé palpébrale, est constituée par un amas de petits lobules,
dont le nombre varie de 15 à 40 (Sahpey) et qui se continuent directement avec les
glandes du oul-diHwta conjonctival supérieur (A. Tkiison, 1892).
a. Situation. — Située au-dessous de la glande orbitaire, elle oouupn tout lo tiers
• xfernr du oul-de uo de In paupière auporioure. Tandis que la glande orbitaire se
trouve contenue dan» une sorte do logo, les lobules do la glundo palpébrale sont
renfermés dent un tissu oonjonotif épais, Aussi uo aont-ils pas aussi facile ù énuelôei
que les lobules orbitaires.
b. /lapports. ConaidérAe dans son ensemble, lu glande palpébrale forme un
amas rectangulaire, aplati de liant en bus, — Sa /ara supérieure est en rapport uw«
le tendon du receveur et nvoo l’exjmniion fibreuse de ce muscle : oetto expan
non lu sépare de lu portion orbituiro et dqs plans superÜoiala do lu paupière. Su
 A P P A R E IL DE LA V ISIO N 'A l

face inférieure répond, on partie au tissu cellulaire de l ’ o rb ite , en p a rtie à la con­

jo n ctive du cul-de-sac, sur laquelle elle fa it un re lie f visible lo rsq u ’on renverse la
paupière supérieure et qu’on exerce en même temps une pression au niveau du
sillon oculo-palpébral. On comprend dès lors pourquoi c’est par la co n jo n ctive
que le chirurgien d o it aborder la glande palpébrale pour l ’e xtirp e r. — Son bord
postérieur, contournant l ’expansion fibreuse qui la sépare de la glande o rb ita ire ,
se confond cn^partie avec cette dernière. — Son bord antérieur, parallèle au bord
supérieur,du tarse, repose sur le cul-de-sac o cu lo-conjonctival. auquel l ’unissent
intim em ent les canaux excréteurs de la glande. — Son extrémité interne dépasse
plus ou moins la jo n ctio n du tiers externe et du m ilieu de la paupière et se con­
tinue avec les glandes conjonctivales (A. T eoson ). — Son extrémité externe, enfin,
a tte in t ou dépasse la commissure externe.

2° Canaux excréteurs. — Les canaux excréteurs de la p o rtio n o rb ita ire et de

la portion palpébrale de la glande lacrym ale sont en nombre variable. Leur
calibre est de 3 ù \ dixièmes de m il­
lim ètre.
T a n tô t indépendants, ta n tô t fusion­
nés, ils viennent, nu nombre de 6 à 10,
s’ o u v rir dans la partie supérieure et
externe du cul-de-sac oculo-conjoncti­
val (fig. 303, G), après a vo ir traversé
la portion palpébrale de la glande (vov.,
pour plus do détails, les Traités d ’ ana-
tom io descriptive).
Quand on extirpe la glande palpé­
brale, on d é tru it forcément, on même
temps, les canaux de la glande o rb i­
taire. C’est là, sans doute, la raison
pour laquelle l ’ablation de la portion
accessoire do la glande lacrym ale amène
une d im in u tio n de la sécrétion des larmes,
Fig. 303.
plus considérable quo celle qui résulte
Los deux portions do la glande lacrym ale, vues
de l'e x tirp a tio n isolée de sa portion su r uni» coupe la té ro-su giltale externe de l 'o r ­
principale. bite (demi-schématique).
1, p o rtio n o rb ita ire de la « U n .lv . — 2, p o rtio n p a lp d b ru t e
— 3. «rul»<« ilv l'orbite. — I. Ibcument U ni» de U paupivre
3" Vaisseaux et nerfs. — Les vais­ supérieure. — 6. cul-deoac supérieur de lu conjunctive. —
0 . canal ex'.retour do lu «lande. — 7. expansion du lenSoti
seaux et nerfs abordent la glande au du reldveur do la paupière. — S. sillon orhlto-palpdbral.
— O, tu n e vio la paupière supérieure. — Id. «lobe o c u ­
niveau de la partie externe de son bord laire. — I I , paroi eupdrioure do l'o rbite . — l i cerveau.
postérieur. — Les artères proviennent A. n h d'iuuuB sut vio par lo chirurgien pour e x tirp a i I *
ro rtlo n o rbltaini do U «lando. — B. vole d'aocCs pour la
do 1’urtèro laerymale. — Les veines se portion palpe >mlo.
je tte n t dans la veine opbthalm ique. -
Les lymphatiques sont encore incomplètement connus. Cependant l ’observation
clinique montre que, dans les tum eurs malignes do la glande lacrym ale, les ganglions
le plus fréquemment atte in ts sont les ganglions faciaux et préaurioulaires (P ic o t ).
— Les nerfs émanent de la branche lacrymale de l’ophthnim iquc.

4° Exploration et voles d'accès. 11 est à peu près impossible d ’explorer la glande

lacrymale orbitaire à l’état norm al, en raison de sa situation au fond du sillon pal-
A N V T O I I I i T O V U tU U F IIIQ U I. — T . I , 4 * i D I T . 27
 ill* TÊTE

pebral supérieur, eu raison aussi de sa consistance molle et peu résistante. Par contre,
A l’état pathologique et lorsqu’elle est hypertrophiée, elle soulève, comme nous
l ’avons déjà dit, la partie externe du sillon pnlpébrol supérieur et fa it alors une
saillie nettement visible A l ’extérieur. — La portion orbitaire de la glande lacrymale
^ t accessible par l’extérieur, après incision des parties molles qui recouvrent le bord
supéro-externe de l’orbite, c’est-A-dirc par le sillon orbito-polpébral ( T e x t o p , I I . vl
ris ), ainsi que la figure 303 le montre nettement. Les plans à traverser sont : la peau,
le tissu cellulaire sous-cutané et le muscle orbiculaire, le ligament large. — ,La portion
palpébrale est abordée facilement par la cavité conjonctivale ; elle se trouve, en effet,
en ce point, uniquement recouverte par la conjonctive du cul-de-sac supéro-externe
et est facilement visible au travers d’elle.

On pourrait rnenre lu découvrir pur l'extérieur pur In même procédé quo celui qui permol d ’nborde
la glanda orbitaire, mais on devrai! sectionner le relevnur de la paupière et son expansion : aussi cette
vote, est elle, avec Juste raison, condamnée par tous les chirurgiens. Il on est de même du procédé q ui
sondull sur la glande orbitaire par le eul-do-sne conjonctival : ici encore il faudrait sacrifier le tendon
do releceur de la paupière supérieure

B) VOIES LACR YM ALES PR O PREM ENT D ITES

Le* larmes, déversées dan6 la cavité conjonctivale par la glande lacrymale, s’amas­
sent dans l'angh' interne de l ’œil, d’où le nom de lac lacrymal, donné A cotte région.
LA, clics sont reprises par deux petits portais, les points lacrymaux, auxquels font
suite les conduits lacrymaux, puis le sac lacrymal, enfin le canal nasal, qui les amène
dans le méat inférieur des fosses nusules. Le lac lacrymal, les points lacrymaux,
les conduits lacrymaux, ln sac lacrymal et le canal nasal constituent les différentes
parlions do cc qu’on est convenu d’appeler les voies lacrymales. Les lésions de l ’ un
quelconque de cos segments des voies lacrymales apportent, on le conçoit, une gêne
plus ou moins considérable A l’écoulement des larmes. Il en résulte que les larmes,
ne pouvant plus so déverser dans les fosseB nasnle6, s’écoulent sur les joues, d’ où
le larmoirment ou ipiphora, que l ’on observe en pareil cas et qui constitue un des
symptômes les plus caractéristiques des maladies des voies lacrymales.

H Forme extérieure ot rapports — 11 convient, A ce sujet, d ’oxuininer séparé­

ment chaoun des différents segmonts dos voies lacrymales.

A Lac LAcnwiAL. — Ive Ino lacrymal (flg. 304) est le petit espace do forme tria n ­
gulaire qui so trouve compris entre la partie interne des deux paupières, plus exacte­
ment entre cette portion des deux bords libres qui est dépourvue de cils, Uortté en
dedans pur l’angle de réunion des deux paupières, cet espuce est lim ité en dehors
d’une façon tout A fait conventionnelle par les deux tubercules lacrymaux ot par la
verticale qui les unit l’un A l’autre. Dans l ’aire du lue luerymal se trouvent, commo
on le sait, la caronoulo lacrymale et, en dehors d’elle, le ropli semi lunaire.

I). P o in t s l a c r y m a u x . Les points lacrymaux (flg. 304, 7) sont deux petite

orifices qui occupent lu sommet des tubercules lacrymaux. Ils sont très étroits, mesu­
rant seulement de 1 /4 A 1 /3 de millimètre du diamètre et même moins : on est sou
vent oblig» de les inciser pour pouvoir pratiquer le cathétérisme des voies lacrymales,
car, enloUré» d’un tissu conjonèlif dur et serré, ils ne se laissent pus toujours
dilater-
 A P P A R E IL D E L A V IS IO N 419

Le point lacrym al supérieur est placé à 6 m illim ètres en dehors du ligam ent
palpébral interne, l ’inférieur, à 6 m illim ètres et demi. 11 résulte de cette disposi­
tion que lorsque les paupières sont rapprochées, comme dans le sommeil par
exemple, les deux points lacrym aux ne sont pas superposés, mais seulement ju x ta ­
posés.
Ce n’est pas tout ; ils ne regardent pas seulement en haut (l’inférieur) et en bas
(le supérieur) ; ils regardent encore en arriére, de telle sorte que, pour les v o ir et

Fig. 304.
La région du sac lacrym al, aprte résection de la peau et du muscle orbiculaire.
1. couihj ilo la peau. — 2, tnuscld or bleui rvirv, avec 2*. #on tendun d ire c t — 3. tu tu c lc fro n ta l. — 4. p y ra m id a l. —
5, sourcilier. — 6, aurfle Interne de l'œ il ou lac la crym a l, avec U m em brane d ltfn o L m le e t U caroncule la crym a le . —
7. pointa e t tu t« rc u U « la crym a u x. — 8. sac la c ry m a l. — 0. aoptuin o rb ita le . — 10, a rtera rrouLale In te rn e la vée le
u erf fro n ta l in ’ orne). — 11, artùn» nan tie se co n tin u a n t avec l*»rtère faciale. — 12. 12*. les deux artères p a lp e b ra le i
dupcrleuro e t luferleu ro . — 13. veine aiugulalrc.

les explorer, il faut faire basculer légèrement en avant les bords palpébraux de l ’angle
interne de l’œil.
De plus, grâce ù leur orientation postérieure, ils plongent constamment dans le
lac lacrymal et peuvent ainsi, que les paupières soient rapprochées ou écartées,
roeucillir continuellement les larmes. C’est en m odifiant cette orientation îles points
lacrymaux, que les cicatrices vicieuses des bords palpébraux, l’ectropion en p a rti­
culier, entraînent le larmoiement.
La simple paralysie de l ’orbiculnire su lllt mémo pour provoquer cotte in firm ité ,
soit parce que le tarse de la paupière inférieure (n’étant plus soutenu par la to n i­
cité du muscle) basoule en avant sous l ’influence de son propre poids et entraîne
uveo lui le point lacrymal correspondant, soit parce que le muscle de H orner (tig. 306
4), est parulvsé en même temps que le muscle orbiculaire dont il n’est qu’ une dépen­
dance. Ce petit muscle, en ellet, qui s’attache A lu crête postérieure do l’ unguis avec
le tendon réfléchi do l ’orbioulniro dont il double la face profonde, se bifurque comme
 420 TÊTE

lo tendon do l'orbiculairo lui-niêmo et vient s’insérer un peu en arrière des points

lacrymaux. Lorsqu’il se oonlruOte, il attire ces derniers en arrière et en dedans et
les fait plonger dans le lac lacrymal.

C. C o n d u its i.a c rv u .v i x . — Les deux conduits lacrymaux, supérieur et inférieur,

font suite ans pointa lacrymaux.
Clineun d’” ux nous présente : une portion verticale (ascendante pour le conduit
Inerymnl supérieur, descendante pour le conduit inférieur), q j i continuo directe­
ment le point lacrymal correspondant et qui mesure 2 millimètres à 2 m illim ètres
H demi de longueur sur 1 /2 millimètre de largeur ; 2° une portion horizontale, longue
de 5 é 7 millimètres ot largo de 1 /2 millimètre. Ces deux portions occupent la partie
In plus interne du bord libre dos paupières, d’où lu fréquence de leur lésion dans
J-s affection* du bord palpebral. Elles ne sont séparées du lac lacrym al que par
l'épaisseur du tendon de l ’orbiculaire doublé des fibres du muscle de H o rn e r. Ces
formations constituent en quelque sorte lu paroi postérieure du canal. On conçoit
donc que, s'U existe une gène à la progression dos larmes dans les points lacrym aux
ou dans la portion initiale du canal lacrymal, il suffira, pour guérir le larmoiement
qui en résulte, d'inciser cette paroi postérieure du canal sur une certaine longueur :
on fait ainsi communiquer largement !o cnnnl avec le lac lacrymal et les larmes
peuvent de nouveau s’écouler librement dans les fosses nasales.
Les deux canaux lacrymaux se réunissent d’ordinaire, un peu avant d ’atteindre
le suc lucrymnl. eu un canal unique (fig. 301), qui mesure de 1 à 3 m illim ètres de
longueur et qui chemine en arriére du ligament palpébral interne. C»' canal s’abouche
dans le soc lacrymal, non pas exactement sur son côté externe mais un peu en arrière
( L e s s h a f t ). Lorsqu’un rétrécissement des voies aervmnlcs siège à son niveau, une
injection poussée par un des points lacrymaux ressort facilement par l’autre, sans
pénétrer dans Je sne.

D. Sao lauiym u . — Le sac lacrymal* qui fait suitn aux conduits lacrym aux, est
un réservoir niembruneux en forme de cylindre légèrement aplati dans le sens trans­
versal (fig. 301, 8).
a. Direction et dimensions. — Son
grand nxe, to u t on se rapprochant
beaucoup de la direction verticale, est.
cependant un peu oblique do haut en
luis, d’avant on arrière et de dedans
en dehors. Sa hauteur a tte in t de 12 fi
16 millimétrés ; son diamètre antéro­
postérieur est de G é 7 m illim ètres ;
son diamètre trunsversul mesure 4 ou'
3 millimétrés seulement.
b. Situation. — Le sue lacrym al oc­
cupe la gouttière lacrymale (fig. 305,l )
tv. you. qui, comme on le soit, se trouve creu­
l a piuliii>t\i iatr.vmo-niisaR vu* du fnm.
sée û l’angle inféro-interne de la base
1, « v u ltlfe * I m n . " . !(»*»>■ — * . m ttb v r t iw r ii u r rtu « u ia l
»■*»’ — X. n *n U m *. Un t o u ill a i» m u r m u r - «, de l’orbite. Mais il lu déborde en avant
ouauaa « « * 4*. «a «41» t u r llu tlc — â. <* u liu nui île
l ’aUnMAfo — ». Im u lu i » « • M iiK l.e «la I» |»>uUt et en dedans et forme, lorsqu’il est
ilt n iO rtü ik du armul >.l.llr)iw — T, m un U ru ilu m t.
— I, — », IBVMll» — 1U, Wuu itb ll& lt v IpIM T *
distendu, un relief plus ou moins accusé
uUuair «eus les téguments de l ’angle interne
 A P P A R E IL D E L A V IS IO N 421

de l’œil. Il ést situé, comme nous l ’avons déjà d it, non pas dans l ’orbite proprement
dite, mais dans l ’épaisseur des paupières, en avant du septum orbitale, entre les
deux tendons direct et réfléchi du muscle orbiculaire : aussi, dans les inflam m ations
phlegmoneuses du sac (dacryocystites suppurées), voit-on le gonflement envahir
les paupières ainsi que la joue, tandis qu’il respecte l ’orbite. On ne d o it pas oublier,
toutefois, que le sac ne se trouve séparé du tissu cellulaire de l ’orbite que par une
faible épaisseur de parties molles et qu’il est facile, pendant l ’exécution du cathé-

Fig. 306.
La intime que figure 30 », après incision du tendon direct et du septum orbitale.
1. coupe de le peau ce Ou u u u cle o rb lc u U lrv . — 2. aac la crym a l avec, s u r sa p a rtie e xterne, lo n rtc e d u co n d u it
U crym a l. — 3. teudon d ire c t de Cor l>Uu lo i re. incisd à sa p a rtie m oyenne e t «nfiM t. — 4. ten d on n riU îdü a re c le muscle
de H o rn er. — 6, septum o rb ita le , luctsà e t érigne en d e h o n . — 6. ILmu «raleaeux de l'o rb ite . - 7, tem lo a d u crmnd
oblique aU sortie île su poulie de réfle xion .— 8, p e tit obliqu e . — 0. os fro n ta l. 10, os p ropre d u o e r - 11, branche
m on ta n te du m a x illa ire supérieur. — P ou r vaim eaux e t leu u e rft ee re p orte r i\ U tU un» 304.

térisme des voies lacrymales par exemple, de les déchirer, autrement d it de faire
lino fausse route et d’ aller ainsi inoculer la cavité orbitaire.
r. Rapports. - Le sac lacrymal est en rapport :
a) En avant (fig. 304), avec le ligament p.Jpébrnl interne ou tendon direct de l ’or-
biouluirc. et, au-dessus et au-dessous do lui, avec les fibres île l’orbiculaire lui-même ;
sur co premier plan viennent s’étaler une couche de tissu cellulaire et la peau de la
commissure interne des paupières Nous avons déjà signalé (p. 406) l’ importance des
rapports quo présente le ligament palpébral interne avec la face antérieure du sac.
Ajoutons qu’il d ivis- le sao lacrym al en deux portions fort inégales : au-dessus de
lui et ne le dépassant que de 2 millimètres, se dresse l’extrém ité supérieure ou cul-
de-sac terminal, sur lequel on voit parfois se fixer quelques fibres do l’orhiculaire
( muscle tenseur du dôme lacrymal, Ş ti:i, lk \ n u ţ- H o u b a ts k y , 1920) .* au-dessous, se
trouve lu plus grande partie du sac. Cotte dernière portion n’est soutenue par aucun
plan résistant : il en résulte qu’elle se distend facilement et bombe en avant toutes
 iii TÊTE

les fois qu’une circonstance quelconque (accumulation des larmes, phlegmon du sao,
tumeur lacrymale, injection artificielle, etc.) vient accroître la pression intérieure.
Le segment inférieur du suo étant donc à la fois le plus visible et le plus accessible,
c’est à son niveau, c’est-à-dire immédiatement au-dessous du ligament palpébral
interne, qu’il conxi^ndra de pratiquer la ponction du sac, soit pour liv ro r passage
au pus (phlegmon du sac), soit pour y introduire des instruments (cautérisation,
curettage, extirpation, etc.) ;
3) En arrière (fig. 306), avec le tendon rélléchi de l ’orbiculaire, doublé du muscle
de Hornor Au-dessus et au-dessous de ce tendon, le sac lacrymal entre en contact
avec 1p septum orbitale, qui s’insère, comme qous l ’avons vu, sur la crête de l ’unguis
et qui le sépare ainsi du tissu cellulo-adipeui
de- l’orbite ;
Y) En dedans (fig. 307), avec les cellules
ethmofdales de la gouttière de l ’unciforme,
dont la base forme In gouttière lacrymale. Ce
rapport nous explique pourquoi les inflam m a­
tions du sac (daeryocystite) peuvent succéder
à une etbmolditc ( R v o u lt , 1894) et, récipro­
quement, pourquoi une daeryocystite peut se
propager aux cellules ethmoldales et, par leur
intermédiaire, au sinus frontal ( A n i o n e l l i ,
1900). Se basant sur ce rapport, les nnciens
chirurgiens avaient proposé d<> tra ite r le la r­
moiement rebelle par la perforation de la
paroi interne du sac. On faisait ainsi com­
muniquer le sac avec les fosses nasales et le
cours deR larmes pouvait se rétablir ; l ’expé-
rienoo n'a pas oonsaorô ce traitement de l ’épi-
pliora.
S) En dehors, enfin, avec les conduits lacry­
Fig. m . maux et, tout à fait on bas, avec le musolo
Vois» lacrymale*, vue* sur une coupe petit oblique qui prend sur lui un certain
frunţile tic lu IPle pusjanl pur le nombre de ses insertions.
canal nasul (sf-pnient postérieur üo
I l coupe).
1, p iin l lu r r t w l «mwntur — ï. om dull li r r r -
E. Canai, nas al . — I.o cana
■ u l ••iperiMir. — S, eue lu m iu ü . i, c iu il prolonge, sans ligne de démarcation aucune,
u n i , — S. <oo uu< to u r» iU m le r r m l lirfo ie u t.
—«, rl ienii Mille. — 7, «net muren - 8, h* sac lacrymal. Son diamètre mesure, en
uvraet UifM m e. », Umm m u le ilM lle . —
III, cclluiai e U m i'M ila . - 11. alm u iin u lllilr e . moyenne, do 2 millimètres et demi à 3 m illi­
—IK . eonJiilt Uuu erf ►.«orluulrc.
I, t, e. li« lr« tenu* 'lu call»lO bnur ile n mètres ; sa longueur varie de 12 à 16 m illi­
TiWIwrj links :la noliretm tlnueul Utllicrtlnn
«a Ilot luln» Il e o t-W(lui O u»undi ra lr\u
mètres. Au point do vue de sa direction, il
MS* continue d’abord celle du snc lacrymal ; puis,
s'infléchissant légèrement sur lui-même, il
porte en bus, on arrière et un peu en dedans.
Le runol nasal est, pour ainsi dire, creusé dans l ’épaisseur de In paroi externe
des fosses nasales. Il répond, en dedans, ù la partie antérieure du inéat moyen et,
en debar*, au sinus maxillaire.
H débouohe dans lo méat inférieur d’ une fu^on dilïéronte suivant les sujets, ce
qui nous explique, disoni-le en passant, pourquoi le cathétérisme du canal nasal
pnr le méat Inférieur (procédés de L afoiilst et de Cikxsoul ) est aujourd'hui com-
 A P P A R E IL D E LA V IS IO N 423

plètement abandonné. Line fois sur d ix sujets environ (SiEun et J acob ), il s’ ouvro
au sommet du méat inférieur par un orifice arrondi, de 2 à 3 m illim ètres de dia­
mètre. En pareil cas, la muqueuse forme à son pourtour un bourrelet, un re p li qui,
jouant lo rôle d’une valvule, empêche l ’a ir et les mucosités de pénétrer dans
le canal (quand on se mouche par exemple). Parfois, cependant, ce repli n’existe
pas ou bien u disparu et l ’orifice est béant ; cette disposition peut, jusqu’à un certain
point, favoriser l ’infection ascendante du canal nasal. Le plus souvent, le canal
nasal se continue dans l ’épaisseur de la muqueuse qui revêt la paroi externe du
méat inférieur et vient s’ou vrir sur cette paroi, à une distance du sommet du méat
qui varie de 1 à 12 millim ètres : l ’ orifice est, dans tous ces cas, p e tit et prolongé
ordinairement sur la paroi méatique par une gouttière plus ou moins longue, quel­
quefois rectiligne, d’autres fois recourbée en avant. Par suite de l ’existence de ce
tra je t intra-m uqueux, la disposition du canal nasal à sa terminaison rappelle beau­
coup celle des uretères dans la vessie : elle empêche le reflux de se produire du nez
vers le sac lacrymal.
Si la h a uteu r à laquelle débouche le canal nasal est variable, l ’ o u v e rtu re se fa it
presque to u jo u rs sur une vertica le q u i se tro u v e située à 1 ce n tim è tre e n v iro n en
arrière de l ’e x tré m ité antérieure du m éat. C’est là une d isp o sitio n qu ’ il est im p o r­
ta n t de noter, car elle perm et, lo rsqu’ on draine un empyème du sinus m a x illa ire p a r
lps fosses nasales en tré p a n a n t le m éat in fé rie u r (méthode de C a ld w e ll- L u c ) , de res­
pecter l ’orifice du canal nasal : i l su lfit, p o u r cela, d ’ opérer à 2 cen tim ètres en a rriè re
de l ’e xtré m ité antérieure de la fente m éatique.

Comme nous lo verrons en étudiant les fosses nasales, c’est a u tour de l ’oriflcc infé rieur du canal nasal
que la muqueuse du méat inférieur est particulièrem ent riche en tissu érectile ; ce tissu s’hypertrophie
bion vite dans les inflam m ations de la p itu ita ire , gêne l ’écoulement des larnips (le larm oiem ent du rhume
de cerveau reconnaît cotto origine) et favorise V in fe c tio n ascendante des c o u s la c ry m a le s . Celle-ci est
presque la règle dans les vieilles aflections nasales : de même que les lésions rénales sont fréquem m ent
consécutives A des lésions vésicales, de même les infections des voies lacrymales sont dues fréquem m ent
(presque uniquement, d it Ruesoen) A une infection de la p itu ita ire . Il convient d ’a jo u te r que, parfoi?,
l'in f e c tio n est descendante (toujours comme dans les affections génito-urinaires) et q u ’elle est alors con­
sécutive à une lésion do la cavité conjonctivale.

2° Structure. - Les voies lacrym ales no sont constituées, en ré a lité , que p u r

une tu n iq u e muqueuse qu i, dans les con du its la c ry m a u x , présente les caractères
de la con jo nctive, tandis que dans le sac la c ry m a l et dans le canal nasal elle ra p p e lle
p lu tô t la p itu ita ire .
La pathologie confirme d ’ailleurs ces données anatomiques. Elle nous enseigne,
en effet, quo les lésions des points lacrym aux ot des conduits lacrym aux s’obser-
vent surtout dans les affections de la conjonctive et du bord libre des paupières,
alors que les lésions du sac lacrym al (dacryocystites ) et du cunal nasal se m ontrent
très fréquentes dans les maladies des fosses nasales.
La muqueuse lacrymo-nasale n’est pas lisse et unie ; elle présente une série de
replis transversaux connus sous le nom do valvules, qui non seulement n’o n t rien
de fixo dans leur situation, duns leur forme, dans leur direction, mais qui souvent
mémo font défaut. Ces prétendues valvules qui ont été décrites par B o c h d a le c k .
RosENMÛU-Kn, U uschke , B ér au d , K rausk , T a i i .i .efer , H asner , et auxquelles
on a fa it jouer, à to rt, un rôle im portant dans la pathologie dos voies lacrymales
(rétrécissements), ont aujourd’ hui perdu toute l'im portance qu’on leur accordait
autrefois. On sait, en offet, que les rétrécissements vrais des voies lacrymales sont
relativement rares et que le gonflement «le la muqueuse enflammée est suffisant,
 K2K tête

A loi seul, pour gêner I" cours des larmes. Aussi, de nos jours, bien que l ’on continu
encore A cathétériser les voies lacrymales, comme à l'époque où l ’on croyait qm
l'obstacle A la circulation des larmes était dû à cos prétendues valvules, on clierc!
surtout A modifier directement la muqoeus** hypertrophiée et infectée.

3° Vaisseaux et nerfs — Les artères destinées aux voies lacrymales proviennent

de la palpébrale inférieurs et de le nasale. — Los veines, sans importance aucui 1
►nr le MO lacrymal, deviennent, uu contraire, eu niveau du canal nasal, vol un
neuseçt, bosselées, plexiformes, rappelont exactement, par leur disposition, le LL
crerlil.* de lo muqueuse du méat inférieur, dont elles ne sont, du reste, qu’ un pr
longeaient. Cette disposition, on lo conçoit, favorise singulièrement l ’extension
des a(factious de la pituitaire au canal nnsnl. — Les lymphali'/ues se réunissent nn\
lunpbatiqurs de la conjonctive cl de In pituitaire. — Les nerfs proviennent du nas I
externe, brandie d*‘ l'oplitbalmique.

4' Exploration — Les voies lacrymales peuvent être explorées de jilusiein

façons : pur l ’inspection et par la palpation, par le cathétérisme, par l ’i*
p«etii>n.
a. tnsfxi^ion et pulpation. — En faisant basculer en avant la partie interne de-
bords palpébraux, on découvre les points lacrymaux. La palpation de l ’angle intern*
de l’œil fait reconnaître lo bord antérieur do la gouttière lacrymale et le ligam ent
palpébral interne, rendu encore plus saillant par la traction des paupières en dehor ;
rotto palpation permet d’opprécier les modifications do consistance, de volume et
de sensibilité du sac lacrymal. Le ennui nasal et son orifice dans le méat inférieui
no sont pus visibles A l’étal normal.
b. Cathétérisme — Un outre mode d’exploration des voies lacrymales, fréquent
nient utilisé en pratique,est lo cathétérisme. 11 s’exécute nu moyen de sondes droites
appelées sondes de Doaniann. Ktunt donné la direction différente que présentent les
divers segments des voies lacrymales, leur cathététisme est une opération délicate ;
il faut, pour la pratiquer, une connaissance parfaite do la direction que d o it suivre
l'instrument, sinon, on risque do produire des fausses routes, accident qui a'obsorv*
fréquemment et qui n’est pas toujours sans danger, l.n figure 307 nous m o n lro quels
senties di\ors temps de oc cathétérisme, La sonde est in troduite d ’abord vertical* ■
mont duns le point lacrymal (premier letups) ; puis, conduite horizontalem ent duns
le fin a l lacrymal jusqu'au contact de la paroi interne du sac lacrym al (second temps).
L'instrument (troisième temps) est alors relevé pur un mouvement d ’arc de corole,
jurfqu’i ce qu'il to it à peu prés vertical et qu’il appuie sur la partie la plus interne
de l'arcade orbitaire. Il sullll alors de le pousser suivant une d irection oblique de
haut en lias, d’avant * n arriére et un peu de dedans en dehors, parallèlement au sillon
hattbfuçal (Dm tas), pour le faire pénétrer dan* Je canal nasal.
a. Injection 11 est t-nllu possible de se rendre compte de lu perm éabilité d< -
' oies lacrymales en poussant iun* injection d** liquide par le po in t lu c ry m a l inf*
rieur è l'aide de la si ringile dite seringue d 'A iu l. Si lu liquide passe rapidem ent dans
bs fosses iiaudcs, H n ’exist** pus «le rétrécissement.

5'1Voir» d accès. L*s points et le» conduits lacrymaux sont accessibles un

chirurgien par Je bord libre d n paupières ; lo sac lacrymal, pur In portion de l’angle
interne de l'uni qui est située Uu-dessous du ligament palpébral interne,
 A P P A R E IL DE LA VISION' 425

Quant au canal nasal, il n’est abordable qu’nprês ouverture préalable du sac

lanrvmal.

§ 5 — Œ IL OU GLOBE O C U L A IR E 1-

Le globe oculaire affecte, comme son nom l ’indique, la forme d’ une sphère ou,
plus exactement, d’ un ovale ù grand axe antéro-postérieur, dont le diamètre trans­
versal mesure 23 mm, 5, le diamètre vertical 23 millimètres, le d amètre antéro­
postérieur 25 à 2G millimètres.

1° Situation. — L ’œil occupe cette partie de la cavité orbitaire que nous avons
appelée précapsulaire (voy. p. -392), parce qu’elle est située, en avant de l'aponé­
vrose ou capsule de Tenon. Il est, comme nous venons de le dire, plus ou moins
recouvert en avant par les paupières, dont il est séparé par une cavité où circulent
les larmes, la cavité conjonctivale.
Son pèle antérieur, qui n’est antre que le sommet de la cornée, est tangent à un-
ligne droite unissant les points les plus saillants des rebords orbitaires supérieur
et inférieur. Par contre, il déborde la ligne qui réunit le bord interne au bord externe
de la base de l’orbite. Cela nous explique, comme nous Pavons déjà fait remarquer,
pourquoi le globe oculaire est moins bien protégé sur son côté externe que sur ses
côtés supérieur, inférieur et interne.
L ’œil n’est pas au contact immédiat des parois de l'orbite : il en est séparé par
une distanco qui varie de 9 à 11 millimètres. .Notons q u'il est plus rapproché de la
paroi externe. (G millimètres) que des autres parois.
Les axes antéro-postérieurs des deux yeux sont parallèles l ’un à l’autre, mais
ils ne sont pas parallèles aux axes antéro-postérieurs de l ’orbite, qui, nous le savons,
convergent en arrière. Il s’ensuit que l ’axe antéro-postérieur du globe prolongé
en arrière n’atteint pas le sommet de l ’orbite, mais sa paroi externe. Comme nous
le verrons plus loin (p 472), en étudiant les muscles de Pœil, cette disposition a une
certaine importance au point de vue.de la mécanique oculaire.

2° Vue d'ensemble. — Le globe oculaire est une sphère creuse, dont la disposé
lion a été comparée ù celle de la ohambre noire d ’ un appareil photographique. Srs
parois sont formées do trois enveloppes concentriques. Son contenu est constitue
par des milieiLC transparents, liquides ou solides.
Les trois enveloppes ou membranes de l’œil sont : l a une membrane externe.de
nature fibreuse, la sclérotique, qui se transforme en avant en une membrane trans­
parente, la cornée ; 2° une membrane moyenne, cellulo-vasculaire, la chorouh'. qui,
elle aussi, se transforme en avant on un diaphragme musculaire, l ’ i m ,* 3° une mem­
brane intérim de nature nerveuse, la rétine, qui, présentant son maximum do déve­
loppement en arrière, s’atrophie peu à peu au fur et à mesure qu'on se rapproche
de l'hémisphère antérieur de l ’œil.
Les milieux liquides ou solides, à la fois transparents et réfringents, que doivent
. traverser les rayons lumineux pour arriver sur la retine sont, en allant d ’avant eu
arriére : Vhumeur aqueuse, le cristallin, l'humeur vitrée.

1 Notre oml J. Tou m u t , preLssour ou Yal-de-Gr4<o, a bien voulu s'astreindra lire toutes
nos épreuves. Scs Jmile luuses observations, notamment pour t'a 'il et pour l’oreille, nous ont et.' souvent
ties plus utiles Vous Cou remerelous tel l'Ion siucéromont.
 426 TÈTE
Nous n’avons p^c ici à faire la physiologie du l ’œil. Nous rappellerons seulement. quo ses m ilie u x
transparents sont constitués de lellesorte que, si l ’on considère des rayons lu m in e u x p a rta n t d ’ un o b je t
édalfé, pincé théoriquement à l ’ in Uni ou, eu pratique, un pou eu delà de 5 mètres, ces rayons, après
avo ir traversé l'hum eur aqueuse, le cris ta llin ot le v itré , subissent unelconvcrgence tello q u ’ ils v ie n n e n t
form er leur foyer sur la rétine ; tel est le ras pu ur l ’œil norm al, l'œ il em m étrope (flg. 308, A ). A n o rm a le ­
ment, le pu u ro ir convergent des m ilieux de l'œ il peut être dim inué ou augmente ; ou bien, ce q u i ro v ie n t
au même, I* diamètre antéro-postérieur do l ’œil pout être raccourci ou agrandi. Dans le p re m ie r cas,
les rayons lum ineux pm venont d ’un ob jo t placé à grando distance, fo rm e ro n t le u r fo ye r au delè de la

Fig. 308.
Les trois variétés d'œ il physiologique vues en coupe sagittale : A , l'œ il norm al.
B, l'œ il hypermétropo. — C, l'œ il myope.

.. S. n i on» lumineux pénétrant 'Un» l'œ il. — e, fo re r de ces m fnics rnrnns lumineux : ce fo re r se (orme sur la rétine pour
l'irll Dornul, u i del 4 pour l’u i l hypermétrope. en deci pour l'cell myope.— e'. foyer mtoenû sur lu rétine p a rm i verre convexe
>p>«np<M pour l'e d i hypermétrope, par un verre concave pour l'cell myope.

M in e l'œ il qui presante cello insùfllsance de convergence est d it œ il hyperm étrope ; p o u r ra m one r le
lover sur la pétillé il est néres«airo d'uu gnio nU r le po u vo ir convorgont de cet œil ou m oyen de verres
convexe* (flg, 308, B). Dans le second cas, ces mOrne« rayons lum in eux form eront lo u r fo y e r on a v a n t
de la rétine : l ’œil, qui a ainsi un excès do convergence, est d it œ il myope. Si on place a u -d e va n t de lu i
de-* verre* biconcaves qui ont la propriété de d im in uer la convergence, ils ram èneront le fo y e r des
rayons lum ineux sur la réline (fig. 308, C).

3° Divisions — Dan» In description du globe de l ’ œil, In p lu p a rt des auteurs é tu ­

dient successivement les membranes enveloppantes, puis les m ilie u x transparents
Cetlo façon de faire, excellente nu p o in t de
vue de l ’ anatomie descriptive, ne c o n v ie n t
pas, fi notre nvis du moins, à l ’ anatom ie
topographique. Elle no tie n t pas, en e ffet,
un compte sullisant des données do lu oli-
nitjuo et de» désidérala do la médeoino opé­
ratoire. En so plaçant, £t co double p o in t de
\ un, qui est celui do l'a natom ie m é dico-chi­
rurgicale, on peut diviser l ’ œ il en deux seg­
ments (fig 309) : 1° un segment antérieur,
constitué par la cornée, lu cham bre anté­
rieure, l ’ iris, le c rista llin et la région irid o -
ciliaire, segment qu’ il est to u jo u rs facile
d'explorer et d’aborder, fncilo aussi d ’ é tu ­
dier é l ’ état pathologique comme é l ’é ta t
! (g. 300.
normal ; 2° un segment postérieur, qui
Division topographique (lu glnl.r oculaire comprend la sclérotique, In choroïde, lu
i f * rouge, segment 'Ultérieur r» bleu,
•egtnenl ponléneur rétine, l ’ humour vitrée ; à l ’ inverse du
préoédont, oe segment du globe o cu la ire
no peut être exploré que par des procédés spéciaux; il est, d’autre p a rt, d illi
(élément abordable <*t ses affections, dan» bien des cas, restent méconnues peu
 A P P A R E IL D E L A V IS IO N 427

dant nn tem ps plus ou moins long. É tudions successivement chacun ae ces deux
segments. ,

A ) — SEGMENT AN TÉRIEUR DE L 'Œ IL

Le segment a ntérieu r de l ’ œ il nous oiïre A considérer les parties suivantes : 1° la

cornée transparente ou, to u t sim plem ent, la cornée; 2° en arrière de la cornée, la
chambre antérieure; 3° en arrière de la chambre antérieure, l ’ i r i s ; 4° en arrière
de l ’iris, la chambre postérieure d ’ abord, puis le c ris ta llin ; 5° sur le p o u rto u r du
cristallin, la région irid o -c ilia irc .

1° Cornée. — Lu cornée est une membrane transparente, à peu près circulaire,

située à la partie antérieurs du globe de l ’ œil.
a. Forme extérieure. — L a cornée mesure 12 m illim è tre s dans le sens tra n s v e r­
sal, H m illim ètres seulement dans le sens v e rtic a l : elle n’ est donc pas exactem ent
circulaire, mais légèrement ovalaire. Son épaisseur est de près de i m illim è tre : elle
est un peu plus grande A la périphérie qu’ au centre (A . D r u a u lt ) .
La cornée complète, en a va n t, la sclérotique, dans laquelle elle est comme enchâssée.
Le p o in t où les deux membranes s’unissent l ’ une à l ’a utre est appelé lim be scléro-
cornècn. Cette p a rtie est taillée en biseau aux dépens (de la cornée : il en résulte que
le bord de la cornée s’enfonce sous le bord do la sclérotique comme le verre d ’ une
m ontro s’ engage dans son bo îtie r. Un m illim è tre de cornée e nviron est ainsi recou­
vert par la sclérotique : c’ est dans ce segment scléro-cornèen de la m em brane, qui,
nous le répétons, mesure en hau te u r 1 m illim è tre , que l ’on fa it pénétrer et ressortir
le couteau destiné ù ta ille r le lambeau cornéen dans l ’ e x tra c tio n de la cataracte ;
c’ est à ce niveau également que l ’ on p ra tiq u e la ponction de la cornée dans l ’ opéra­
tio n de la paracentèse de la chambre antérieure et dans l ’irid e cto m ie optique.
Nous reviendrons d ’ailleurs sur cette régipn en é tu d ia n t l’ angle irido-scléro-cor-
néen ; nous verrons alors quels sont ses ra p p o rts avec l ’iris , le canal de Schlemm,
le ligam ent pectinéal (p. 442). Qu’i l nous suffise iç i de dire que le lim b e scléro-cornèen
est un p o in t de ropèro im p o rta n t dans les opérations qui se p ra tiq u e n t sur le segment
antérieur do l ’ œil et que c’est â son voisinage que siègent, le plus souvent, les vési­
cules de la kérntite ph lycté n u la ire .
a. Courbure. — L a cornée est sphérique comme la sclérotique. Mais, son rayon
de oourburo (7 A 8 m illim è tre s) é ta n t plus p e tit que celui de cette dernière m em ­
brane ( I l A 12 m illim ètres), elle bombe en ava n t, a utrem ent d it, elle fa it une saillie
plus marquée que celle de la sclérotique. Cette saillie est, en certains cas, exagérée :
elle constitue alors l ’ alTeotion décrite sous le nom do staphylome transparent ou encore
de kératoglobe ou kératocone, su iva n t quo la saillie cornéenne reste sphérique ou
devient conique.

Dion quo, d'uprés L c iio y (18K8), lu cornéo no représente pas un segment de -phère ré gulier, m ais au
contraire un ellipsoïde déform é, on peut a d m e tte ' en p ra tiq u e quo ses d Ivors dium étros o n t une égale
courburo. I l su tilt, on oITot, do p ro je te r s u r un m éridien do lu coméo do ux images juxtaposées o t de les
examiner, ainsi juxtaposées, dans le m éridien perpendiculaire au précédent p o u r co n sta te r quo n o rm a ­
lem ent elles ne se chcvuuchont pas ou no s’écartent pas (llg. U10, A , o t B). — Lorsque l ’ un des diam ètres
est plus ré frin g e n t quu les autres, les rayons lu m in e u x qu i pénètrent dans l'œ il s u iv a n t ce m éridien o n t
nécessairement un foyu r d iffé re n t des autres : ce vice do ré fractio n con stitue r a s tig m a tis m e c o m te n régu­
lier. D 'o rd in a ire , c’osl lo m éridien v o rtlc u l q u i est lo plus ré rin g e n t (astigm atism * co nfo rm e d fa ré d e ).
Kn pareil cas, les deux Images Juxtaposées dans le m éridien h o riio n ta l chevauchent (llg . 3 1 0 ) , C), si on
les p ro je tte ensuite s u r lo m éridien v e rtic a l, et elles chevauchent plus ou moins s u iv a n t le degré de
 '.28 TÊTE
courbure da ce dernier. C ast su rco prin cipe q u 'e s t basé l'o p h lh n lm o n iè tre de Javal, d e s tin é à rcconna II i
e t 1 mesurer l ’astigm nlism e régu lie r cornéen. — Dans lo cas que nous venons d ’e n v is a g e r, les rayon
de courbure d e là cernée, to u t en n 'é ta n t pas les mêmes p o u r les dive rs (D éridions, re s te n t c e p e n d a n t régu

B C
F ig. 310.
Schéma destiné à m ontrer comment on reconnaît ot comment on mesure l ’astigm atism e régulier.
A . Iiuazet ,te r.ii'I.U .a lm n m è trv vuiw par réflexion sur ta eoméc e t amenée) au c o n ta c t ila n s lo d ia m è tre h o riz o n ta l do 1 1
• a m ie : m o i U d a rté da la dcnn.iHtn.Uon. l'Im ace en e r a lle r a été tentée eo n o ir : elle est. on ré a lité , b lanchi* comme
I salie.
H. C, cm mêmes Images a va n t n b l un «nuirt do to u r e t ee tiro Je lan t p a rc o iw é q u i'u l » u r le m é rid lc u v e rtic a l do In c o i» , e :
ell«* n ’im t «ubl aucun ileplacement dans la flinm * B q u i repréeento un œ il n o rm a l : clica ch e va u ch e n t dana la Heure C <u
repréarate na .c il a lte rn a te - lo nom bre de dénia qnl em p iète nt a u rie rectaiufle b lan c In d iq ue la n om bre de d io p trie s il'aaUc
■allant

tiers. Il n'en est plus de même lorsque la cornée a été le siège de kératites à répétition ; sa surface dovie n I
dors irrégulière et l ’Imago d ’un cervla projetée sur mie pareille cornée est déforméo au p o in t de ressen:

t, tmaai lie m e t* conceal ri nuea au ré flb d ilM iil sur la rurnéeil'un œil normal.
I l, Imaae de luèmaa cerUce æ ré A ta lila n n l aur ta a im é e d 'u n œ il a tte in t d 'a a lln n a tla in e Irré e u lle r.

hier h un polygone (Ile. 311). Le vice do ré fra c tio n q ui ré sulio do ce tte lésion est appelé a s tig m a tis m e
i t r j f u lle r ; il est beaucoup plus gênant quo l ’n stig m a tis mu ré gu lie r

b. Transparence. — L a cornée, avons-nous d it plus haut, est nettem ent trans­

parent». Citez le vie illa rd , copundunt, elle devient plus ou m oins opaque dans la
région du lim be : lu zone, uinsi opacifiée, se m ontre snus l ’ aspect d ’ une lig n e blanc
griaûtro, qui entoure la base de la cornée et que l ’on désigne sous lo nom d ’ arc sénile
au geronlojon. Toute» les lésions ou, plus e x a c te m e n t,'to u te s les cica trices de la
oomée, tnndifienl plu# ou m oins su transparence uu p o in t lésé cl fo rm e n t uno tache
appelée m it. ou, quand elle e s t très opnque, leueome.

Is s taies cu lm in e n t uno gluie to u jo u rs marquée do la v is io n . Colles q ui s o n t situées on re g a rd de In

pup ili# (tu e . re n tra it* ) sont, u o* p o in t de w ia , le» plus gênantes. RUes a m ènent p a rfo is une d im in u tio n
telle de l'm id lé v|siinllo que |o ch iru rg ie n peut être obligé, p o u r p e rm e ttre n us ra yon s lu m in e u x d ’ a r r iv e r
(usque cur I# lé tln n , de rr é r r une p up ille iirtlfli'lu llu répondant À un segniont oom éou encore tra n s p a re n t
(irid e -e.in i# ofU ifiw ) Ou éviter» dune en p rin c ip e la p o rtio n ce ntra le d o lu c o rn é e lont>|u’on d e v ra p r a tiq u e r
une in te r* , n llim sur celte u icn ib ra in t (paracentèse, ta ille do la corné# p o u r e x tr a ir e le c r is ta llin ) .
 A P P A R E IL DE L A V IS IO N 'i29

c. S tructure. — La cornés est constituée, en allant de la superficie vers la pro­

fondeur, par les trois couches suivantes : 1° une couche épithéliale antérieure , qui
continue et représente l 'é p ith é liu m con jo nctival ; elle est supportée par une mem­
brane élaslique'appelée membrane de Bowm an ; 2° un tissu p ro pre , formé de fibres
disposées en faisceaux>t en lamelles, que séparent les unes des autres des espaces
ou canaux largem ent anastomosés ; 2° une couche épithéliale postérieure , supportée,
elle aussi, par une membrane élastique, la membrane de Descemet, laquelle, à la
périphérie de lo cornée, donne insertion au muscle c ilia ire
et forme les espaces de Fontana (p. 442) ; cet épithélium
postérieur se continue avec celui qui recouvre l ’iris.
Nous ne ferons que m entionner la couche épithéliale
antérieure et la couche épithéliale postérieure. Q uant au
tissu pro pre , il constitue la presque to ta lité de l ’épais­
seur de la cornée. Cette épaisseur, nous le rappelons, est
de 1 m illim è tre en moyenne : elle est suffisante, comme
on le v o it, pour que des corps étrangers d’ un certain
volume (paillettes de fer, grains de sable, charbon, etc.)
puissent s’incruster dans la cornée sans la perforer (corps
étrangers de la cornée).
L ’inflam m ation de la cornée (kératite ) peut siéger :
1° sur l ’épithélium antérieur seul (kératites superficielles) ;
2° sur l ’épithélium et le tissu propre ( ulcères, abcès l amel­
la ires de la ^cornée, kératite in te rstitielle)-, 3° enfin sur la Fig. 312.
couche épithéliale postérieure (kératite profonde ou ponc­ Schéma destiné à montrer,
sur uno coupc antéro­
tuée, jlescem é tile , fig. 312). La co n tin u ité de l ’épithélium postérieure du segment
cornéen avec celui de la conjonctive d’ une p a rt, avec celui antérieure de l'oeil, le
siège des diverses lésions
de l ’iris d’autre part, nous explique pourquoi les kératites
de la cornée.
superficielles sont souvent accompagnées do conioncti- a. épithélium antérieur de la
vj tes^ (kérato-con ion et évites), pourquoi la dcscemétite ou cornée. — b, tissu propre. —
e. épithélium postérieur. — d.
kératite ponctuée s’observe au cours de l’iritis . chambre antérieure.
1. k ératite superflclel.e. —
d. Vaisseaux. — La cornée, il est im p o rta n t'd e le noter, 2, kératite Inte rstitie lle . — 3.
abcès e t ulcère cousécutlt do ’ a
ne présente jam ais de baisse au x sanguins, après la nais­ cornée. — 4. descemétlte. — 5.
hypopyuü.
sance to u t nu moins. T oute vascularisation de la cornée
est donc pathologique : on l ’observe à Ja période de réparation des ulcérations des
kératites et, h ce titre , elle constitue un symptôme favorable, les vaisseaux néofor­
més a ctiva n t la cicatrisation de la perte de substance et disparaissant ensuite : on
l ’observo également dans le cas de trachôme ou co n jo n c tiv ite granuleuse : mais,
dans cette affection, ello constitue une véritable com plication, les vaisseaux néo­
formés s’organisant et donnant naissance à une sorte de membrane appelée p a n n u s ,
dont la cure, on lo sait, est des plus difficiles.
Les lacunes du tissu propre représentent les voies lymphatiques de la cornée. Elles
com m uniquent, en arrière, avec la chambre antérieure, qu’elles peuvent in fe cte r
dans certaines formes de kératite (kératite d hypopyon). En a vant, elles s’o u vre n t
dans le réseau lym phatique de lo conjonctive.
e. Nerfs. — Les nerfs de la cornée sont très nom breux : on connaît l ’exquise
sensibilité quo cetto membrane présente t\ l’é ta t norm al et l ’on sait également que
celte sensibilité est la dernière ù disparaître pendant l ’anesthésie générale
Ces nerfs proviennent des nerfs c ilia ire s , lesquels émanent eux-mêmes de la branche
ophthnlm ique du triju m e a u , ce q u i, romnrquons-le en passant, nous explique les
 «30 TÊTE

ulcérations trophiques de la cornée, décrites sous le nom de kératite ne uro -para ly­
tique, que l ’on observe dans les névrites du trijum eau ou bien encore après l ’extirp a ­
tion dit ganglion de Gasser.
Avant d’aborder la cornco, les nerfs ciliaires cheminent entre la sclérotique, mem­
brane inextensiblo comme nous le verrons plus loin, et la choroïde. On s’explique dès
lors que, lorsque la pression in tra -oculaire augmente, comme dans le glaucome par
exemple, ils puissent dans cette partie de leur tra je t subir une forte compression : de
lé les douleurs atroces qu’accusent les malades atteints de glaucome, de là égale­
ment la disparition de la sensibilité de lu cornée au contact, quel’on note en pareil cas.
Les nerfs ciliaires viennent se terminer entre les cellules de la couche épithé
halo cornéenne antérieure. Aussi les lésions superficielles de cette couche, celles
de la kératite superficielle par exemple, sont-elles particulièrem ent douloureuses,
beaucoup plus douloureuses que les lésions, cependant plus profondes et plus graves,
de l ’ ulcére ou de l ’abcès de la cornée.
Disons, en term inant ce qui a tra it aux nerfs de la cornée, qu’il existe une forme
de kératite où la disposition des foyers infiltrés est parallèle au tra je t des rameaux
nerveux : c’est la kératite en bandelettes.
L'excitation des nerfs ciliaires — ou, si l’on préféro, du trijumeau — déterminée pnr la compressé >1
lente et progressive îles globes oculaires, provoque, sur le sujet normal, (les réactions réflexes nui s-
mani/esienl priuripalemont sur lu pouls otla respiration (ralentissement du pouls et de la respiration) el
qui sont connues en cliniijue sous le nom de réjltxeoculo-cardiaque (O. Dagmni, B. Ascijneii) L/explo-
mllon méthodique de ré réflexe rotirult, on neurologie’ des renseignements importants pour le cliagno.-
tic de certaines affections.

2° Chambre antérieure. — Lu chambre antérieure de l ’œil est l ’ espace qui sépare

l ’iris de la cornée (flg. 322, p. 441).
a. Forme générale. — Mlle a, dans son ensemble, la forme d’ une le n tille plan
convexe disposée en sens
frontal, nous o ffra n t à
considérer par consé­
quent : 1° deux parois,
l ’ une antérieure, l ’autre
postérieure ; 2° une c ir ­
conférence.
a) Sa p a ro i antérieure
est fornico par la fuce
postérieure concave de
la cornée, et, to u t autour
de lu cornée, par la por­
tio n de la sclérotique qui
se t r o u t o située im m é­
diatem ent en arrièro du
lim be 6cléro-cornéen. La
A Flg. 313. B largeur de celte portion
Modification» pathologique» de lu chainbrv antérieure de l ’œil ju x ta lim b iq u o de la sclé­
A. dlinin u tiiin de la rbnmbre antérieure de l'cuil duns le cas rotique, qui prend, p a rt
d'bvperlonslon du glubo (qlainonio.) — U, agrandissement do
U chambré antérieur# après l'u itru c tlu n du crista llin (opéra­ à lu form ation do la paroi
tion de la cataracte). antérieure de la chambre
1. fllULnitm utUrleui*. — t, curul* — 8, Im — 4, cristallin. antérieure, mesure 2 m il­
a. tu n ib iu * lijuluMc.
limètres on moyenne au
niveau des deux extrémités supérieure et inférieure du dinm ôlro v e rtic a l de l'œ il,
 A P P A R E IL DE L A VISION 431

1 mm. 25 seulement au niveau des deux extrémités, nasale et temporale, du dia­

mètre horizontal (R ocjion-D u v ig n e au d ).
P) Sa pa roi postérieure est représentée par la tace antérieure de l ’iris et par la
portion de la face antérieure du cristallin qui répond à la pupille. A ce niveau, la
chambre antérieure se continue directement, entre le bord pupillaire et le cristal­
lin, avec la chambre postérieure. ,
y) Sa circonférence correspond à l ’angle irido-cornéen(p.442). Comme nous venons
de le voir, elle déborde la périphérie de la cornée de 2 millimètres, pour venir se cacher
sous la sclérotique.
b. Dimensions. — Ainsi constituée, la chambre antérieure a, comme nous l’ avons
déjà d it plus haut, la forme d’ une lentille fortement convexe en ava nt, à peu près
plane en arrière. Son diamètre antéro-postérieur maximum est de 2 m illim è tre s
à 2 millimètres et demi : il faut s’ en souvenir, quand on pratique la paracentèse de
cette cavité, pour ne pas léser l ’iris ou le cristallin en pénétrant tro p profondém ent.
Ses dimensions peuvent subir d’importantes modifications à l ’ é ta t pathologique
(fig. 313). C’ est ainsi que dans Yhypertension du globe oculaire ou glauconie, la cham bre
antérieure est aplatie et ses dimensions antéro-postérieures très réduites. E lle est,
au contraire, sensiblement agrandie lorsque le cristallin a été enlevé ( a p h a k ic ) .
c. H um eur aqueuse. — La chambre antérieure de l ’ œil est remplie, à l ’ état nor­
mal, par Yhumeur aqueuse, liquide incolore qui provient de la filtra tio n des vais­
seaux de l ’iris et des procès ciliaires. Aussi se reproduit-il très rapidement quand
il a été enlevé (après l ’opération de la cataracte par exemple). Ce liquide est sous
tension dans la chambre antérieure et, de ce fait, m aintient écartés l ’ un de l ’autre
l ’iris et lu cornée. I l s’ échappe brusquement quand on ponctionne la cornée ; l’iris
vient alors s’ appliquer contre la face postérieure de la cornée et peut même s’ en­
gager dans la plaie faite à cotte membrane (hernie et enclavement de Yiris ).
L ’ humour aqueuse, à l’ état physiologique, se renouvelle sans cesse. Sécrétée,
comme nous venons de le dire, par les vaisseaux de l ’iris et des procès ciliaires, elle
sort de la chambre antérieure par les espaces lymphatiques de l ’ angle irido-cornéen
(p. 442). Nous verrons plus loin, en étudiant ces espaces, les graves accidents qui
résultent de leur obstruction.
A l ’ état pathologique, on peut observer dans la chambre antérieure des épan­
chements de sang (hypohènia), des épanchements do pus (hypopyon), des exsudats
iridiens, des corps étrangers. On y peut rencontrer encore le cristallin luxé. A jo u ­
tons que c’est dans cette cavité quo tombent et sont résorbées les masses corticales
mises en liberté par la discision du cristallin, méthode opératoire applicable, c o m m e
on le sait, ù certaines variétés de cataractes.

31' Iris . — L ’iris est une membrane circulaire, disposée en sens fro n ta l entre la cor­
née et le cristallin. I l mesure de 12 à 13 millim ètres do diamètre ; son épaisseur
moyenne est de 0 mm. 3. A son contre, se vo it un orifice arrondi, Yorifice p u p illa ire ,
destiné à laisser passer les rayons lum ineux : l ’ iris devient ainsi une sorte de diaphragme
à orifice centrul, interposé entre le milieu extérieur et la rétine. L ’orifice pupillaire ou
p u p ille est presque toujours unique. Exceptionnellement, on rencontre des iris présen­
tant des orifices multiples : cette m alform ation est connue sous le nom de polycorie.

.1. F orme extérieure . — Envisagé au point de vue de sa configuration extérieure

et do ses rapports, l’iris nous offr» à considérer une face antérieure, une face posté­
rieure, uno graiulo circonférence et une petite circonférence :
 tlî TÊTE

a. Face antérieure* — Lu face antérieure de l ’iris est anfractueuse, brillante, do

coloration variable suivant les sujets. On peut (lire d’une façon générale que les iris
d'uno teinte rlaire s’observent chez les sujets à cheveux blonds ; les iris de teinte
foncée, nu contraire, sur les sujets ù cheveux bruns ou noirs. Il arrive parfois que
la coloration ire nno ne soit pas la même pour diacun des deux yeux. — La teint
et l'aspect brillant de l’iris se modifient lorsqu’il est enflammé (iritis ) : la mem­
brane /trend alors un uspect terne, une coloration effacée, sale. — La face ante­
ro ure de l ’iris est en rapport avec la fnco postérieure de la cornée ; mais elle s’en
trouve séparée par la chambre antérieure. Dans certains cas pathologiques (plaies,
ulcères, etc.), l ’iris peut venir se mettre au contact do la cornée et lu i adhérer : ces
adhérences sont désignées sous le nom de synéchies antérieures : on d it encore qm
lu cornée présente un leucornc adhérent (lig. 314,'A).
b. f o r t postérieure, — Ln face postérieure de l ’iris offre chez tous les sujets, les
hlhinn* exceptés, une coloration identique : elle est noire, c’est Privée des anciens

A. v n if c ti* ftfcU6rti«irv .<•* f’irt* l~-i.v» uu (IL u v u t* l, d «Mtrii*» d 'uu tilcèro corn io n . — J. IrU n Unirent.
B, |wrt*<k»irat <Wj H m et e is u iU U numhUnt le (Uaïup im plll& lre : 1, Adhérence* île H r l* au crL a U llln —

C%i«rA*Ui > Be U iMuduttie d» Warbruüürf ; 1. membrane «te Wecliemlorf.

iiulninist» s. Elle répoud A la face antérieure du cristallin, sur laquelle elle est direc-
l'iftent appliquée, suuf au niveau de «a grande circonférence ; en ce point, en effet,
les procès ciliuirr* s’interposent entre elle et le bord du cristallin. Lo cristallin sou­
lève légèrement l'iris et le teud an quelque sorte: aussi lorsqu’il y u subluxution ou
i<uppiv»ion de l« lentille, l’iris devient flottant, et tremblotant (irido-donêsis). Ces
rapports intimes de lu fuoe postérieure de l'iris aveo le cristallin nous expliquent lu
fréquence des adhérences (synéchies postérieures) qui s’établissent entre ces deux
organes dans 1rs cas d’iritis (llg. 314, II,: il* nous expliquent également pourquoi
l’ atropine, en amenant la dilatation de la pupille, c’est-è dire en écartant l'iris du
cristallin, empêche la formation de ces adhérences. Les relations étroites qui existent
.•ni/" iv» deux organes, iris et cristallin, exposent le chirurgien qui pratique l’iri
docboinic a blesser le cristallin sous-jacent. L ’iris, do son côté, est, pour le même
motif, fréquemment fixé dan» l’extraction du cristallin ; aussi certains opérateurs
jiréfcri'iit-ilx pratiquer île parti pris lYxoltion de l’iris (iridectom ie) avunt d’ e nlow r
la lantjfla opacifiée.
i. Grande riram/crencr La grande clrconférenoo do l ’iris est constituée par
I’ in aerlion périphérique de cotte membrane. Nous l’étudierons avec la région
Irido ciliaire, qu’elle contribue à forun r (p. 441),
 A P P A R E IL DE L A VISIO N 433

d. Petite circonférence, pupille. — La petite circonférence de l ’iris circonscrit

la pupille. I.a pupille est un orifice essentiellement mobile, sc rétrécissant pendant
la vision de près ou sous l ’influence d’ une vive lumière, s’élargissant au contraire
pendant la vision au loin ou, encore, dans un milieu faiblement éclairé, de façon
à ne laisser arriver à la rétino que la quantité de lumière nécessaire pour la pro­
duction d’ une impression visuelle normale. Lorsque la pupille est oblitérée par
des exsudots {iritis ), les rayons lumineux ne peuvent plus pénétrer dans l ’œil. Il
suffit alors, pour permettre nu malade de recouvrer la vision, de pratiquer la résec­
tion d’ un fragment de l ’iris, de faire, en un mot, une p u p ille artificielle.
Chez le fœtus, le champ pupillaire est occupé par une membrune, que l ’on désigne
sous le nom de membrane de Wachendorf, et qui fait partie du sac vasculaire du
cristallin lequel est alimenté par l’artère hyaloïdienne et disparaît vers le septième
mois de la vie intra-utérine ; elle peut, cependant, persister en partie après la nais­
sance et entraîner une gène, parfois marquée, de la vision. Cette membrane s’in ­
sère, comme I I e n lk l ’a montré, à la face postérieure de l ’iris, en dehors de la zone
sphinctérienne ou pupillaire (fig. 314, C) ; il en résulte que, lorsqu’elle persiste,
les mouvements de la pupille sont conservés, ce qui permet de ne pas confondre
cette malformation avec
l’ oblitération de la pupille
.par des exsudais inflamma­
toires, affection dans la­
quelle, on le sait, la mobi­
lité de l ’iris se trouve suppri­
mée.
Dans l ’état de dilatation A B
moyenne, la pupille est F ij j. 3 1 5 .

assez exactement circulaire ; Schéma m o n tra n t la form e de la p u p ille il l'é ta t n orm a l et A

l ’ é ta t path olo giq u e.
•die mesure 3 i\ 4 millimétrés
A . p u i'ille dilatée e t normale.
de diamètre. Elio conserve U, pup ille dilatée dana le cas d‘lris enflam m é (IritL d e t adhérant partiellem e n t
un crta uU lu
sa forme circulaire en se
dilatant, à moins qu’ il n’existe des adhérences de l ’iris au cristallin : en pareil cas,
la pupille bridée, gênée dans son fonctionnement, est plus ou moins déformée (fig. 315),
d’autont plus déformée que les synéchies sont plus courtes. On a proposé d’ aller
détruire ces adhérences pour éviter les tiraillements que subit forcément le cristallin
dans les mouvements incessants de l ’iris.
Les orifices pupillaires de l ’ un et l ’autre des deux yeux ont des dimensions sen
siblemont égales é l ’état normal Mais il n’en est pas de même dans certaines affec­
tions cérébrales : nous savons, notamment, que, dans la paralysie générale, l’ iné­
galité pupillaire est la règle.

H. Structure. L’ iris, abstraction faite «le ses vaisseaux et de ses nerfs, que nous
décrirons ù part, est essentiellement constitué par des tihivs musculaires fisses,
plongées dans un stroma conjonctif riche en cellules pigmentées et diversement
colorées. Sur la face antérieure se dispose un épithélium (épithélium anterieur), qui
prolonge celui de la face postérieure île la cornée. Sur sa face postérieure s’étale
également un deuxième épithélium (épithélium postérieur), celui-ci fortement pig­
menté : il représente h* vestige île la rétine, [.’ iris est manifestement la continuation
do la choroïde, dont rien ne le distingue, si ce n’est l'épaississement de la couche mus­
culaire. Cette continuité anatomique des deux membranes nous explique pourquoi
A K v ru u is T o ro iiiM F U iQ u i. — T. i, V < o ir. 3$
 lis Usions pa thologiques siègent souvent à la fuis su r l ’iris et s u r la ch o ro ïd e , d ’où
/a fréquence des irido-choroïdites observées en c lin iq u e .

Les f i i r a m u m la ir o lisser d o l'Iris se disposent en cerc/o autour do U p u p ille et torm ent ainsi, tout
ju to u r de cet orifice, une sorte d'anneau a p la ti, de I m illim è tre à 1 m illim ètre 3 d ’épaisseur. La contrac­
tion de cet anneau, véritable sphincter de la p u pille, ré trécit l ’oriflcu et prod u it lo nujosis. E x is te -t- il
un mutr ie dilatateur do lo pupdlo formé do libres radiées, comme N b n ie , K o l l i k e i i , J w a n o f f , M f i i k e l
le w alienneot, ou bien doit-on adinottro que la dilatation pupillaire (encore appelée m yd ria ro ) est due
au nsi.tellement du sphincter que nous venons de décrire ? La question n'est pas encore tranchée :
(•pendant las dernières recherches do OADmiLiués et celles plus récentes do V i a i l e t o n et G i u n f f i t t
■ ait entièrement favorables à l'existence d ’un mu'elo dilatateur

C. V a is s e a u x e t .nerfs. — Los vaisseaux irions oompronnont des artères, des

veines et dos lymphatiques,
a) Les attires (Cig. .316), très nombreuses, émanent du grand cercle artériel de
l ’iris , qui se tro u v e situ é
to u t a u to u r de Ja grande
circonférence de ce tte m e m ­
brane. Ce cercle a rté rie l est
form é : 1° par les d e u x c i­
lia ire s longues postérieures,
l ’ une in te rn e ou nasale,
l ’a u tre e xterne ou te m p o ­
rale, q u i naissent de l ’a rtè re
o p h th a im iq u e e t q u i p e r­
fo re n t la s c lé ro tiq u e dans
l ’hém isphère p o s té rie u r de
l ’œil ; 2° p a r les c ilia ire s
antérieures, q u i so n t fo u r ­
nies p a r Jes a rtè re s m u s c u ­
laires e t q u i tra v e rs e n t la
sclérotique dans Je v o is i­
nage do l ’in s e rtio n des m u s ­
cles d ro its . Ces c ilia ire s a n ­
térieures e n v o ie n t, com m e
nous l ’avons d é jà vu, de
f it ! . 3 IG. fins rameaux A In p o rtio n
L 'Ir it , vu p a r ta fana unléricuns ovec son ^rund cercJo arténul do la oonjonclivo qui on-
et son p e tit rende artériel (T )
toure im m édiatem ent In c ir-
t. a, « r!Jc_ - h. in u » ’!« r illA liu — 4, lits. — S, p u fU lfl
J. « I I ', had e n t urtèrm nl'ttm i luu p « . e r » ; ï. leur O m n liu du bUuneUnii conféronce do In cornée
stueaiUuU | S, leur bimiuli» lia b lf u r a U u a teotuuhuita. artène
c iiU n * tnlBrucua. - S. *i»u'l rende «rUntl de l l r l i - il. B. mm brawlu» (p. 413) ; peu v is ib le s A
In r u u e i r t e u P u iit
ni m u re tU e i/e . — J, peut omit titanul de l'IrU. iIUimmU
|iMil autour de U pavüif l ’état norm al, ces artérioles
deviennent plus v o lu m i­
neuses lorsquo l ’iris est enflammé ; (dies form ont alors autour do la cornée une b o r­
dure vinlnoée, le cercle pirikèralii/ue , qui constitue un excellent signo de l ’iritis .
L ’iris est un organe très vusculair*1 : on s'explique, par suite, quo certaines ulTections,
(elles que la syphilis et le rhumatisme, dont on connaît lu localisation fré q u e n te
sur lo système oirculatoiro, intéressent to u t particuliérem ent l ’iris ( i n t i s s y p h ili­
tique, ir itis rhumatismale).
(i) 1st peines »<“ rendent aux paquets veineux des processus ciliaires et, pur ces
derniers, aux veine* de la choroïde.
 A P P A R E IL D E L A V IS IO N ' 435

y) Les lymphatiques n ’e xis te n t pas'dans l ’ iris , en ta n t que vaisseaux. La ly m p h e y

circule dans un système lacu na ire qui a été bien d é c rit par S c h w a lb e . De l ’ iris , elle se
déverse dans la ch am bre antérieure, à trave rs un système de fentes q u i se tro u v e n t
su r le p o u rto u r de l ’ iris , entre les faisceaux du lig a m e n t pectiné (v o y . plus lo in ).
8) Los nerfs de l’ iris sont fo rt nom breux : on connaît les douleurs qu’accuse le
malade, quand on sectionne la membrane, dans l’iridectom ie. Ils sont fournis par
le plexus que form ent les nerfs ciliaires émanés, pour la plupart, du ganglion ophtha i­
mique, lequel, on le sait (p. 488), reçoit ses racines du m oteur oculaire commun,
du sym pathique et de l ’ophthalm ique (nerf nasal). Le rétrécissement de la pupille
est sous la dépendance du m oteur oculaire commun ; sa dila ta tio n résulte de l ’action
du sym pathique, soit que celui-ci innerve le muscle radié de l ’iris, soit, si l’on n’admet
pas l ’existence de ce dernier muscle, qu’il agisse par in h ib itio n sur le plexus ciliaire.
En to u t cas, les mouvements de l ’iris sont des mouvements réflexes et, comme tels,
échappent é la volonté. Les uns ont leur point de départ dans la rétine (réflexes
lum ineux), les autres dans la contraction du muscle ciliaire et des muscles de la con­
vergence (réflexes de Vaccommodation).

C e n t im e g a n g l io n n a ir e et centre c o r t ic a l des nerfs oe l ’ ir is , v o ie m o t r ic e ir ie n n e . — Le

cenlreganglionnaire des n e ris lIo T iris (flg. 317, fa il partie des centres ganglionnaires du m oteur ocu­
laire commun, quo nous décrirons plus
loin (p. 485). Il présonte, avec les centres
optiques, des relations qui nous permet­
tent de comprendre comment' une excita­
tion lumineuso pout parcourir le nerf
optique, so réllèchir au nivoau des centres
optiques primaires et dos centres ganglion­
naires du moteur oculaire commun et pro
voquer uno contraction do l’iris (réflexe
de l ’iris à la lumière (fig . 3 17, x , x, x, xy).
Cos relations ne sufllsent pas, cepen­
dant, à expliquer les réflexes irions l’ac­
commodation, qui ne sont pas des réflexes
à proprement parler, ainsi que lo fa it re­
marquer G r a s s e t , mais plu tô t des mou­
vements automatiques réalisés sous l'in -
lluonco d'une innervation corticale : quand
nous Axons un objet plus ou moins éloi­
gné, si mémo pur la pensée et dans l'obs­
curité nous pensons A cet objet plus ou
moins éloigné, il se produit des mouve­
ments dans l’ iris. D’après G na s s e t , ces
mouvements auraient l'écorce pariéto-occi-
pitale pour centre. Lo savant professeur
do M ontpellier décrit en eflet, en ce point,
UU centre cortical de* nerf-, de ht p u p ille
(llg. 317, 8). Do co centre partiraient des Fig. 317.
libres qui franchiraient la ligne médiane
Schéma de la voie motrice irienne
et viendraient, après avoir fa it relais dans
les centres ganglionnaires précités, s’unir L a v ola o p tiq u e a i t en ro a sa « t b lau. U T r ia m o tric e Irienne
eu ja u n e .
aux autres libres du moteur oculaire a. il., œ il d r o it . — a. œ il to u c h a .— i , Iris .
commun. I . u e rt o p tiq u e . — S, rh h u m a . — 3, h a n d e le ttc o p tiq u e — I ,
c a m n s i n n itllo m ia lr e * o p tiq u e s . — 6, ralsceau o p tiq u e Intm cO ré-
En résumé, la contraction irienne se
b r a l. — 7, c e n tra x & iu tllo u n a lro d u m o te u r o c u la ire c o m m u n . — SL,
produit par deux mécanismes différents : «an tre c o r tic a l de* nerfs de l'I r is e t d u n u n e le c ilia ir e icVoroe
1" ù lu suite d'une oxcllutlon des voies p a tic io - o c v lp lla le '. — 0, m o te u r o c u la ire c o m m u n . — 10, lib re *
d ’u n io n e n tre le c e n tre r u if illu u n a lr e d u m o te u r o c u la ire c o m m u n
optiques primaires, c’est le Hflexe de lu
c l le c e n tre o p tiq u e . — I I , t r a 'c t In tra c c tO b -a l ..'es lib re s d 'u n io n
IitmùW ; 2» é la suite d’ une excitation par- e n tre I * c e n tre fA M llu o n a tre d u m o te u r o c u la ire c o m m u n e t son
tlo du centre cortical, c'est la rentrariion re n tre c o rtic a l.
del'aecommo,talion. Ces deux réflexes suivent Le reste de la Uqendo est dans le texte.
le même trajet (llg. 317, xy), de la périphérie jusqu'aux centres ganglionnaires du m oteur oculaire
commun ; mais è p a rtir de lé. chacun d’eux purcourt une voie différente : le réflexe de la lumière sul-
 «ç TÊTE
ran t ta vai» d'unimi desrenlao opliijues au centre du raotmir oculiiiro (dg. 317, .r) ; le réflexe d ’ancom-
medalion «uivvnt ta valu d’union du centre cortical pariélo-ocelpltal au centre du m oteur oculaire (dp
317. y) l> tle voie dtaUaete, que siaivont le réllexu do la lumière ot lu contraction de l ’accommodation
mit une p irtie de leur parcours, nous explique pourquoi, selon le siège do la lésion, on observe en cliniqito
des type-, dilTcronls de parel/siede l’fris. C’est ainsi que l’iris peut : l°n c plusse contracter, ni A l ’accom­
modation, al * I* lumière ; î*n e jilusso contracterAl’accommodation, mais réagir encore à la lumière ;
v enfin, comme «tans lr tabes par exemple, ne plus rougir A ia lumière, mais cependant se contrarier
a raicommodalmn (s/me ,f W W /-ftt4 frf<on). Une lésion siégeant en B, A la périphérie, c’est-i'i-dir
eB «rentTI»«! t * .’ fW ganglionnaire*. donnera naissance an premier type ; il y aura disparition du réflexe
J’a.vcminodatio.i et Ju réflexe liimineiLV. Une lésion siégeant en C, en arrière des centres ganglionnaires
«■ traduira par U paralysie do l’accommodation sonlo : la contraction de l ’iris à la lumière persistera.
Enfin le troisième type de paralysie de l’Iris, celui qui s'observe dans le tabes, peut être la conséqucnco
d'une lésion occupant le point \ ; cete lésion Interrompt l ’arc rédexo optico-irion, d ’où suppression
do id <x>- lumineux, mais laisse intact l’arc corllco-irien, d’oè consevration du réllexe de l ’accomuio-
dâfoMl.

C ism » c m o -s riM U — En plus du centre cérébral quo nous venons de signaler, les Alets du grand
sympathique qui innervent l ’iris possèdent encore un centre médullaire, lo centre cilio-spinal de Buooe
(1885), qui prc'ido i la dilatation réllexo non visuelle do la pupille (mouTemonts pupillaires provoqués
parta douleur action cenlnpète liibmse). Cos libres du sympathique arrivent ù la moelle en suivant
la înjurarea Jusqu'au ganglion dn (lasser (Faaacois-Fnanx), puis le tronc du sym pathique ot enfin
le la iiu a u commuiuomnLilcJn luvinlère dorsale (11"' DÉèEnisE-KLUMCKE, 1885). Le contre eilio-
>pllül est «dur au niveau de la partie mTffioTTrolR la moolle cervicale et de la partie supérieure de la
moelle dorsal, il répond alu partie inférieure du rendement brachial. Ses lésions destructives entraînent
la my*»!* ; t un 'irritation.fa m y ln iC 'rrtM tJîiôns~Jotarantfe se ilîstfnguont de miles du contre cérébral
io ce quVIIes n« snscompagtirnt d'aucun troubla de la musculature extrinsèque de l ’ œil. Nous ajoute­
ront, eu ternnaint. que duns tas traumatismes ou dans tes ulTeclions spontanées du segment dorso-
ervirai de ta colonne vèrtébnlu, les réactions de l ’iris doivent être oxaminées avec grand soin ; citas
fvrm elirnt de localiser • x.c t<-mont le siège de In lésion.

4 ' Chambre postérieure. — Ln cham bre p o stérieure de l ’œ il est l ’ espace q u i ■

trou ve com pris entre lu fare postérieure de l'ir is e t ln faoe a n té rie u re d u c r is ta llin .
Cet espaoe, a l’ é ta t n o rm a l, est p o u r uinsi d ire v irtu e l. E n a v a n t, il c o m m u n iq u e
a w e la chambre antérieure no niveau de l ’ o rillc e p u p illa ir e ; il c o m m u n iq u e de
même, en haut et en arriére, avec le canal godronne tic P e tit, a u tr e m e n t d i t a\ee
l 'espace ly m p h a tiq u e de la zone de Z irin . l.n ch a m b re p o s té rie u re e st, c o m m e l'a n *
térieure, rem plie ptu- l'h u m e u r aqueuse. A an p a rtie p é rip h é riq u e , p a r tie q u i est
do beaucoup lo jiIuh Jnrge, »o disposent les procès c iliu ire s , fo rm a n t p a r le u r ensem ble
une élégante co lle re tte que l ’on désigne sous le nom de ro n ro n ne c ilia ire ,

5" CrLMalIln — Le c ris ta llin est le segm ent le plus im p o rta n t de l ’ a p p a re il d io p -

L iq u e do l ’œil. (Vest une le n tille b iconvexe, d ’ une v a le u r de 11 d io p trie s , q u i se
dispose en mois fro n ta l en A rriére de l'ir is , e n tre ce d e rn ie r e t le co rp s v itr é . I l m esure,
en moyenne, 9 ou 10 m illim é tré s île d ia m è tre sur 5 m illim è tre s d ’ é p a isse u r. Son
cent te se tro u v e situé un peu en a v a n t du contre des m o u v e m e n ts do l ’ œ il.

I Foiim k t v n ai K un E k t lu i-p o n ts . — Le c ris ta llin , co m m e to u te le n tille b ie m i-

v- ve, nous présente deux fac« s, l'u u n a n té rie u re , l ’ a u tre p o s té rie u re , e t u n e ciro o n
fi r«*me :

d La fa u u .d é ri'u /v , convexe, est un segm ent de sphère, d o n t lo ra y o n de c o u r­

bure iu l, m moyeone, de U m illim étrés.. Lisse u t un ie , elle ré p o n d s u c c e s s iv e m e n t,
en a tla iit du centre a lu périphérie : 1° A la p u p ille et, p a r s u ite , A lu c h a m b re mita
rumre de P o il ; '2? A lu far» postérieure de l’ i r is ; d u u u x procès o U iu ircs. L o c o n tre
de oeltn f,..c eonatitue le pôle a nterieur du c ris ta llin : il est separe d<- la face
po st*te n rc <Jc hi cornée par un in te rv a lle de 2 m d liiiiè tie s A 2 m illim è tre s et
demi
 A P P A R E IL D E L A V IS IO N 43 7

p)^Le face postérieure, égalem ent convexe, plus convexe même que l ’ antérieure,
rep césente encore un segment de sphère, d o n t le rayo n de.courbure est de 5 m m .. 5 à
G m illim è tre s. E lle répond, dans to u te son étendue, au corps v itré . Le centre de c o tl^
face ou ]>6le postérieur du c ris ta llin est séparé do la tache jaune de la ré tin e (m acula
lutca) par un in te rv a lle de 16 m illim è tre s.
Y) La circonférence ou équateur n ’ est pas exactem ent c irc u la ire , mais bien légère­
m ent sinueuse (S o ph ie T o u fe s c o , T e r r i e n ) ; elle se tro u v e en ra p p o rt sur to u t

Fig. 318-
Cristallin, vu : A, par su face antérieure ; B, par sa face postérieure (T.)
Flic. A .— 1, layon Htcllalrx! ascviulant et vertical. — 2 rayons stellaires nbliiiuemcut Ucic*»H»kinU et divergente
wma ou angle île 120°. — 3. 3. secteur* supérieur*. — 4. secteur Inferieur.
F lu . II. — 1. 1, rayon* stellnlrvs* oMUiucinvut tucerulante et illveruenU «mu un ang le tie 120“ . — 2. ra y o n «teU&lie
tlewvmlant et vertical. — 3, secteur »m*erleur. — 4. 4. s ecteur* In fé rie u r*

son p o u rto u r avec u n p e tit c a n a l ly m p h a tiq u e , le canal godronné de Petit o u , to u t

s im p le m e n t, le canal de Petit.

U. C a r a c tè r e s p h y s iq u e s . — A u p o in t do vu e p h y s iq u e , le c r is ta llin n o u s o ffre
A c o n s id é re r son é la s tic ité , sa o o lo ru tio n , sa co n s is ta n c e :
a. Élasticité. — L e c r is ta llin est u n o rg a n e e s s e n tie lle m e n t é la s tiq u e . I l cède
fa c ile m e n t il to u te cause do d é fo rm a tio n e t re p re n d ra p id e m e n t sa fo rm e p r im itiv e .
C’ est grAeo A c e tte p ro p rié té q u e le c r is ta llin change de c o u rb u re s u iv a n t q u e l ’ a i l
d o it ê tre a d a p té p o u r la v is io n de près ou p o u r la v is io n de lo in ( pouvoir d'accom­
modation du cristallin). H k lm h o i. t z est p a rv e n u A é ta b lir que, p o u r une a c c o m m o ­
d a tio n de 5 d io p trie s , la face a n té rie u re d u c r is ta llin b o m b e de te lle s o rte que son
ra y o n do c o u rb u re m esure 6 m illim è tre s , au lie u de 10 q u 'il a A l ’ é ta t d e re p o s. L a
c o u rb u re de la face p o s té rie u re a u g m e n te , e lle aussi : e lle est de 5 m illim è tr e s et
d e m i au lie u de 0 (P a n a s ). C e tte é la s tic ité d u c r is ta llin d im in u e assez ra p id e m e n t
avec l ’ Age.

Lu puissance d’accummoduliun du cristallin,qui est de l «dioptries à dix ans,n’est plus que de 10diop­
tries \ vingt ans ot de 7 dioptries A trente ans ; elle est presque nulle A soixante ou sotxnate-viiiq a ie
(DoNOtHS). 4 partir do quarante A quarante-cinq uns, ollo est insuMsanto pourpermeUrv la vision
do p rv 's l.e sujet est alors obligé de suppléer A cette tusutUsunc* d'aoeommoduUoupar l ’usage des verres
convexe' dont il doit augmenter lu puissance A mesure que son accommodation diminue. Cette perle
du pouvoir uccoinmadateur du cristallin constitue la prrségiie.
l'hypermétrope, chei lequel, nous le savons, les rayons lumineux vont former leur foyer en
utre'iv le lu rétine, lu puissance d'accommodation du cristallin est mise en jeu continuellement pour
ramener I*’ foyer *ur lu rétine.
 «JS TÊTE

Chet le myopu au contraire, che* loquet les rayons lumineux vont former leur foyer on avant de la
rétine, elle est d'autant moins utilisée que la myopie est pins forte : un myope de 7 dioptries no sera
jamais presbyte. SI l'on $e rappelle que le cristallin à l’état de repos a une réfringence égalo à 11 dioptries,
on comprendre que l'on ait pu, pour les myopies supérieures à 13 dioptries, conseiller l ’extraction du
cristallin (F csjiu 1887, V achza 1890). Un myope de 14 dioptries paroxemple, n’aura plus, après l ’opé­
ration, qu’une myopie de 3 dioptries. Ajoutons, cependant, que cela n’est pas absolument exact et que
lu diminution de la ré'raclion, qui nSsulto de l'extraction du cristallin cher les myopes élevés, est en
réalité plus forte que I t dioptries : elle est en moyenne de 15"dioptries, ce qui est dû à ce fa it que dons
l.i production do la myopie le cristallin n'est pas seul on jeu, mais que la réfringence cornéenne et l ’nllon-
ccmenl de raxeanléro-pnsléreiirdu globe oculairosont également des facteursim portantsfA.TnousssAu).

b. Coloration. — La coloration du cristallin est, elle aussi, variable suivant les

i as. Chez l ’enfant, le cristallin est incolore et complètement transparent. De trente
à quarante ans, sa partie centrale revêt peu à peu une teinte jaune paille. Chez les
vieillards, enfin, le cristallin présente généralement une teinte ambrée, qui est plus
ou moins prononcée suivant les sujets,et qu’il ne faut pas confondre avec une cata-
rurle commençante. Dans certains cas pathologiques, la transparence du cristallin
disparaît en totalité ou en partie : chacun sait que l ’on donne à ce trouble de la len-
lilJe cruUülionne le nom do cataracte.
c. Consistance. — La consistance du cristallin varie également avec l ’ âge. Mou
chez l ’enfant, le cristallin devient ferme chez l ’adulte et surtout chez lo vieillard.
La p«'irlie centrale est la plus dure, elle est désignée sous le nom de noyau. Cetlo
consistance subit, dans les oataractes, des modifications intéressantes. C’est ainsi
qu’on observe des cataractes liquides ou molles, des cataractes demi-molles, des cata­
ractes dures ; on peut mémo rencontrer des cristallins calcifiés.

C. M o y e r s d e f i x i t é . — Le cristallin est maintenu en position par un appareil

fixateur spécial (tig 319, 7), que l ’on désigne indistinctement sous les noms de zone
de Zinn, ligament sus-
penseur du cristal­
lin , zonula. Il est
constitué par une série
de fibrilles qui pro­
viennent, non pas de
la membrane byololde
comme on l’ a cru pen­
dant longtemps, mais
do la partie do la ré­
tine qui s’ étend de
l’oru serrntn aux pro­
La tone île Zinn vue sur mm coupo horizontale de l ’iril cès ciliaires (rétine c i­
(gr. 9/1, d'après T o u rs eux).
lia ire ) ainsi qu’il ré­
l. r t U o r — ï i»»«r*T»U — I , rtn ro ld o . — 1, *r!dn»U qua.— 6. m » l* lliii. — «,
<«iaul* ilu tn o u lU u — T, tlb fm 'le U «oimle. — 1. p io rN f ilia l r * — H, iiiu x le u lllklre sulte des recherches
k««o ■■ d tu i « p in i' de llbtM - — 10. Irt. — 11. •iik lu r le r do l ’irt» — 12. ro iu il de
S -ldtnm i — 13. «m)uueU»« — 11.eurw e. récentes de H o c q u a r d
ot M a s s o n , S c iio .n ,
T tu iu tn , DAMiANorr. Do la rétine ciliairo où elles prennent leur origine, les fibres
tonuluirc* no portent vers l’équateur oristftllimen et s’ y terminent, les unes sur la
OrUUlloldo antérieur* (fibres préiquatoriales), les a u tre s sur lu cristalloldo posté­
rieure (fibres postéquatoriales). En s’écartant ainsi les unes des autres, les fibres
équntorlnles et les fibre» pnslêquutorioles forment tout autour do l ’équateur oris
tallinicn un espace, triangulaire en coupe, que l’ on désigne sous le nom de canal
godronné de P etit d u tout (implement canal de Petit. Les parois du cunol do Petit
 A P P A R E IL DE LA VISIO N 439

sont criblées de fentes, et c’est à travers ces fentes que chemine la lymphe.
La zone de Zinn, en raison de son insertion à l ’ora serratu, a ttire d’ une façon
constante l ’équateur du cristallin dans un sens excentrique et, par conséquent,
aplatit la lentille. Pour que le cristallin bombe, pour qu’il y a it nrcoramodation,
il faut donc qu“ la zone de Zinn puisse être détendue. C’est là, comme nous le ver-
rons plus lo in, le râlo que rem plit le muscle ciliaire.
L ’appareil de suspension du cristallin est peu résistant ; il est relûché, ram olli même,
dans certaines formes do cataractes (cataractes branlantes), llp e u t se rompre à la suite
d’ un traumatisme ou au cours d’ un^opération tdanscecas, le cristallin n'étant plus
soutenu se luxeou se subluxe, soitdans le corps vitré, soit dans la chambre antérieure.

D. S t r u c t u r e . — Le cristallin est constitué : 1° par une enveloppe ou capsule ;

2°q>ar une série de ûbres rubanées, les fibres du crista llin , qui forment la substance
propre de la lentille. Ces fibres sont reliées les unes aux autres par une substance
amorphe qui, sur le cristallin durci, dessine une espèce d’étoile à trois branches
(fig. 318) visible sur l ’ une et l ’autre de ses deux faces.
a. Capsule. — La capsule du cristallin est une membrane mince, transparente
comme du verre, très élastique, s’enroulant sur elle-même quand on la déchire,
x Dans l ’opération de la cataracte, il suffit de pratiquer sur elle une petite incision
pour voir se transformer immédiatement celle-ci en une fente large, suffisante pour
laisser échapper les fibres opacifiées du cristallin. Cette capsule est encore appelée
• cristalloïde ; son segment antérieur porte plus spécialement le nom de cristalloïde
antérieure ; son segment postérieur, celui de cristalloïde postérieure.
La cristalloïde antérieure est au contact des procès ciliaires et de la face posté­
rieure do l ’iris : c’est avec elle que se font les synéchies postérieures signalées plus
haut ; sur elle que s’observent les petites taches appelées dépôts d'aeêe, survenant
après les inflammations légères
do la membrane indienne. La
cristalloïde postérieure, comme
la face postérieure du cristallin
qu’elle revêt, répond au corps
vitré.
Histologiquement, la cristal­
loïde est complètement amorphe,
probablement de naturo cuticu-
laire. La cristalloïde antérieure
est tapissée, sur sa faco profonde
et dans toute son étendue, par
une seule couche de cellules pavi-
menteuses : c’est Vépilhélium du
cristullin. La cristalloïde posté­
Fie. SÎO.
rieure en est totalement dépour­
C oupa antero-postericures schfinaU qua du •aim e n t anterieur
vue. de 1-UBll.
A . cette fleure a t d a tln à i S m ontrer l a Ceux pruécCdes d'extr».--
La capsule, à l'inverse des fibres Uuo du cristallin cataracte : la IMche en tra it plein représenta l'e \-
tre rtla n sous-capaulatni : la tra it pointillé l'e xtraction capsulo-Wnu-
cristallinionnes, s’opurifle très raro- culalre.
mout : aussi la conserve-t-on lo plus U. cette fleure représenta la capsule cris tall inlenne m u a n t a p rh
souvent dans l’opération do lu cutu- l'a itre c tlu n «nua capsulaire ; son opadûcallon constitue la cnluraclr
mraaiMna
racto et so contunto-t-on do l'inciser
pour enlever les fibres dégénérés*. L’opération est ainsi beaucoup plus simple et moins grave que si l’on
pratiquait l’uxlr.iclion avec la capsule (fig. 320), car la cristalloïde,en continuité directe avec, la lone
 «40 TÊTE

de Zinn. comme nous l’avons dit, forme «ver. relie dernière une cloison isolant l'hum our vitrée du seginon t
antérieur de l’œil et s’opposant, lorsqu'elle reste intacte, Ason issue A l ’extérieur. Lorsque In capsule est
opaci lire en même temps que h lentille (cataracte cansnlo-lcnttculaire), Il est indiqué de l ’enlever ; dans co
cas, on le conçoit, l'issue du corps vitré est presque futaie. L'upaciDcatinn de la cristalloïde s’observe
parfois aprvs une extraction sous-capsulaire de lu lentille : elle porte .'lid's le nom de c a ta ra c te secondaire.
Rte oblige chinugien A pratiquer une nouvelle opération : In dlscisjon de lu membrane ou son extrac­
tion partiell- avec une pineo A iridectomie.

b. Fibres du cristallin. — Les fibres du crista llin dérivent, par voie d ’allonge-
inent, des cellules épithéliales qui, à la période embryonnaire, tapissent la face pos­
térieure de la cristalloïde antérieure. Elles form ent la plus grande partie de la masse
m stallinionno.

Leur mode d'agena-mont, leur groupement est longuement décrit dans les Traités d'anatomie des­
criptive nous y rruvoyons le lecteur. Nous rappellerons ici seulement que les fibres du cristallin '
sont d’une remnrquablo « fragilité et :
que leur lésion se traduit pur une opaci- j
(icainui qui n rom lo nom de ca ta ra c te .
1 /A v A ' Nous rappellerons encore que la cristalloïde
constitue, pour les fibres du cristallin,
un important appareil de protection.
Lorsque cette membrane est lésée, les fibres
s’opacifient au point correspondant (c a ta ­
ractes tra u m a tiq u e s J ; elle les isole, en effet,
dé l'humeur aqueuse, laquelle, on lo sait,
S n la propriété de les opacifier et do les
dissoudra; c'est même sur celle propriété,
ï dlsons-le en passant, qu’est basé lo tra i- .
lement des cataractes par la tUseision.
Toutefois, la résorption des libres opaci­
fiées nu so produit guère que chez les
Jeunes sujets; chez les udultes ot surtou t
chez les vieillards, l'opacification s'obervo
seule, d'ordinaire. Aussi a tit-il al tendre,
pour extraire une cntaraclo, que rolle-ci
soit m û re , suivant le terme clinique, c’est -
A-dlre totale ; un Iranieni, on s’expose A
laisser, avec lu capsulo, des fibres cristnl-
llnlomipa qui s'opacifieront ultérieurement
un contint de l'humeur aqueuse ot pro­
duiront ainsi une cataracte secondaire.
La forme, lo siège, l'étendue des opaci­
tés cristalliniennes servent A établir uno
classification des cataractes. Parmi les
Fig. a n . types le plus fréquemment observés, nous
Schéma* destiné* è montrer, sur une coupa Hnléru- citerons lus suivants : 1° la c a ta ra c te n u ­
posterienre du cristallin, les dlvere type* de cala- c lé a ire : 2” la c a ta ra cte c o rtic a le , souvent
rart^s (d'aprè* Tniio et V iiv n e ) combinée avoo In précédente, notamment
I cotari rte me lr»ltv — II, rs U n e tr aortlale. — C. « lo ­ cliuz le vieillard ţ 3" la c a ta ra c te c a p s u ­
ri, tu reiaiOâin »iitcnnm — O. o u tre r le i-.l«lfe »nUrl«ur, la ir e , qui succède A certains traumatismes
r l o u n . t r i. Uir» |»*kéri»urt — E. caUrerto luurlut». — F. circonscrits et qui parfois devient calcaire
a i m a •tnUaé».
surtout riiez les sujets Agés ; 4“ In c a ta ra c te
1. rnflUül.Xdr uiléilrure — ï . rrbaüloldii [ „ « I r n m r v — a,
p o u ,tuée, la c a ta ra m e le p o la ire a n té r ie u r e et
U tftllilM u lA llltÔ » .
p o la ire p o s té rie u re , qui sont surtout congé­
nitale* , 5“ enfin la ra la ra c ie dite zo n u la ire nu mieux s lr n lilié e (Du O iixm e), qui est surtout in fa ntile.
La flgur, 321 indique mieux quo ne pourraient le Tuira d>*-> description* délalilées lu topographie des
té-ailis duo* ce« divers cas.

I N utiution n i c n is T A in v — Chez lu fœ tus, le c ris ta llin est, on lo s a it, e n v e ­

loppe d ’une capsule vasculaire ; chez l'u d u lti), p u r co n tre , il est e n tiè re m e n t d é p o u rv u
do vaisseaux, le s m a té ria u x nécessaires ù *u n u tr itio n lu i so n t a p p o rté s p a r les
liquide* qui, filtra n t des vaisseaux e t des procès cilia ire s , c irc u le n t dans les in te rs
tiooi, de» fibre* et de* cellules c ris tu llin ie n n c » . Le c ris ta llin est donc, s u iv a n t l'e x p ie s -
 A P P A R E IL D E L A V IS IO N 441

sion de T n u c e t V a l u d e , un p a ra s ite des m em branes voisines e t, en p a rtic u lie r , de

la choroïde ; il est lié à le u r n u tr it io n , e t l ’on s’ e x p liq u e dès lo rs que les lésions des
m em branes, celles n o ta m m e n t de le u r p o rtio n irid o -c iIia iro , puissent p ro v o q u e r
la fo rm a tio n do la c a ta ra c te .

6° Région cilia ire . — Sous ce n o m de région-ciliaire ou* irido-ciliairc ( l’iris y e n tra n t

par sa g rande circ o n fé re n c e ) nous c o m p re n d ro n s l ’ensem ble des fo rm a tio n s q u i
se tr o u v e n t situées en d e h o rs de la g ra n d e c irc o n fé re n c e de l'ir is , e n tre la s c lé ro tiq u e
q u i est en a v a n t et la
zone de Z in n q u i est en
a rrière. E lle m esure , en
h a u te u r, 7 à 8 m illim è tre s .
C’ est une région peu é te n ­
due, m ais a y a n t en p a th o ­
logie o c u la ire u n e im p o r ­
tance co n sid éra b le . V ue
sur une coupe m é rid ie n n e
d e l’ œ i| (lig . 322), la ré g io n
ir id o - c ilia ir c re v ê t l ’as­
pect d ’ un tria n g le a llo n ­
gé, d o n t le so m m e t re ­
garde l’ é q u a te u r. N ous
pouvons donc lu i c o n si­
dérer : 1° une face anté­
rie u re ; 2° une face pos­
térieure ; 3° un sommet ;
4° une base ; 5° enfin un
p la n moyen ou, si l’on
veut, un contenu, qui n’est
autre que lo muscle Fig. 322.
Coupe méridienne do l ’œil m ontrant la région irido-ciliaire dans
c ilia ire . Etudions suc­
ses rapports avec les chambres de l ’œil (T).
cessivement chacun de (Les flèches rouge* Indiquent le tralet suivi par la lymphe.)
ces cléments. 1. corps vitrO. — 2. cristallin — 3. Irin. — 4. cornée — S, conjonctive. — 0.
c ipjmle de TVnon. — 7, l*un t in vasa vortlcoaa — 8. «elérotlque. — 0. choro­
ïde. — 10, membrane hyaloïde. — ÏO \ ronula. — 11. espace post-lenticulaire.
— 12, canal d o l*etlt. — 13, chambre postérieure. — 14. chambre anterieure.
A . F ace a n t é r ie u r e . — 13. canal d e 8cblemm. — lr t . une velite sclerale . — 17. une veine dliaire anté­
— La face antérieure de rieur*) — 18 . espace aupra-cboroïdlen. — 10. capace impra-âcléiutical ou espace
de Tenon. — 20, canal réuni*8nnl ces «leux espace*. — 21, rétine.
notre région est formée
par la portion péricornéenne de la sclérotique et par la conjonctive qui la recouvre.
C’est la face superficielle, donc accessible, de la région irido-ciliaire.

B . F vce p o s t é r ie u r e . — La face postérieure est constituée par la zone de Zinn ou

zonula, que nous avons décrite* plus haut à propos du cristallin (voy. p. 438).

C. Som met. — L o so m m ct, avons-nous d it, regarda l ’équateur ;ilré p o n d A l ’oraser-

rata, c’est-à-dire au p o in t où s'insèrent les llbresles plus superficielles du m u scleciliaire

Z), R a s e . Lu buse, dirigée vers l ’ axe antéro-postérieur de l ’œ il, s’ étend depuis

l ’insertion crista llin ie n n e de la zonula ju sq u ’ à la ligne de soudure scléro-cornéonnc.
Elle nous présente successivement, en a lla n t d ’ arrière en avant : 1° les procès ciliaiies :
2° la grande circonférence de l'ir is ; 3° Vangle irido-corncen.
 til TÊTE

a. Procès ciliaires. — Les procès ciliaires soni do petits replis, longs de 3 à 5 m il­
limètres, qui so disposent en sens méridien, en avani de la znnuln, en arrière et en
dedans du muscle ciliaire. Us font, saillio dans la chambre postérieure do l ’œil, en
arrière de In grande circonférence de l’iris. Au nombre de 70 chez l’ homme ( N u e l ),
ils forment lout autour du cristallin comme une sorte de collerette ou de couronne,
la couronne ciliaire. Los procès ciliaires sont constitués chacun par un paquet d
vaisseaux, vaisseaux voineux surtout, enroulés et pelotonnés sur eux-mêmes. Dans
leur ensemble, ils rappellent asBez bien les glomerulus du rein et, comme ces derniers,
jouent le rôle d’organes sécréteurs : ils produisent, nous le savons, la plus grande
partie de l ’humeur aqueuse.
b. Grande circonférence de l'iris. — La grande circonférence de l’iris, qui se trouve
immédiatement en avant des procès ciliaires, fait corps avec le muscle ciliaire. A
ce niveau, en ofTcl, il y a continuité entre le tissu conjonctif de l ’iris et celui du muscle
ciliaire, et d’autre part, on voit do très nombreux vaisseaux aller de la face posté­
rieure du muscle ciliaire dans l’épaisseur de l’iris.
c. Angle irido-cornèen, voies lymphatiques du segment anterieur de l'œ il. — En
avant de l ’iris, la base de notre région irido-ciliaire est représentée par l ’angle
irido-coinéen, lequel est baigné pur l ’humèur aqueuse. Physiologiquement., l ’ angle
irido-cornéon joue un grand rôle dans la circulation des~ liquides in trabéculaires,
circulation des plus octiveB, ainsi "que le prouve ce"hut que nous avons déjà signalé,
à savoir que l’humeur aqueuse, enlevée par paracentèse de la chambre antérieure,

se reproduit en quelques minutes. Les liquides inlra-oculaires sont constitués sur­

tout par l'humeur aqueuse que sécrètent d’ une façon continue les vaisseaux des
procès ciliaires et de l’iris, et accessoirement p a illa lymphe qui, du segment pos­
térieur do l ’œil, pénètre dans la ohambre postérieure au travers du canal de Petit.
Ils s’accumulent d’abord dans la chambre postérieure, puis passent dans la chambre
antérieure en grande partie par l’orifice pupillaire (S c i i o e l k u et U t k o f f ) et, acces­
soirement, par un système de fentes que U l r ic h (185V1) a décrit au nivenu de la
grande circonférence de l’iris. Ils sortent, onfin, de la chambre antérieure par l ’angle
indo-oornéon, grôon à un système do fentes qu’il nous faut maintenant décrire.
L'ongle irido-cornéen (11g. 325, 9) est celle sorte do rigole, liante do l mm. 5, h
2 millimétrés, que forment, en s’ unissant l ’une A l’autre, la face antérieure de l ’ iris
et la face postérieure de la portion de la sclérotique qui se trouve située immédia­
tement en arrière du limbe soléro-cornéen. Cette rigolo est constituée, en arrière
pur le stroma iridien, en avant pur la membrane du Duscnmet modifiée. En offot. In
niembrune de DescenuT, arrivée au voisinage de la circonférence de la coriico, doviont
lïbrillaire et furnic 1A une sorte d’épaississement annulaire, Vanneau tendi­
neux du D ôj.lingkii, 6ur lequel prennent insertion les fibres radiées du muscle ci
liairc ; puis les UbrilleB qui lu constituent se réfléchissent en arriére, en s’épnnouis-
sunirël en s’entremêlant, et finalement viennent so perdre sur lu face antérieure
de l’iris. On donne le nom do ligament peclinè. (IIiie ck), A ces fibrilles ainsi réflé­
chie*, et on appelle espaces de Pontanœ ha?,espaces irréguliers qu’elles délim itent
rntre elles et qui sont en communication directe avec lu chambre antérieure. Le
ligament pcqliné et les espaocs do Fontana sont surtout développés chez les mam­
mifère*. Chez l ’homme, ils sont cnooro très nets pondunt la période fœtale ; mais, A
l’ûgo adulte, le» fibrilles se résorbent et les espaces qu’elles délimitent se fusionnent
uvc© la chambre antérieure qui s'agrandit d’autant (R ociion-D uvignkaud, 1892).
De lA vient que chez l’ iiommo lu ohumbro unlérleuro a une étendue plus grande qu<'
la cornée transparente >t que sa paille périphérique sc cache sous le bord opaque de
 A P P A R E IL DE LA VISION Vi3
la sclérotique. Cette portion périphérique de la chambre antérieure qui représente
les espaces de Fontana du foetus est en relation avec un petit canal, le canal de
Schlernm, qui ae_trouve creusé dans la sclérotique, immédiatement en arrière du
limbe scléro-cornéenTTttp-en-est uniquement séparée par la membrane de Desce-
met devenue librillaire et réticulée, et la plupart des auteurs admettent, asec
S c h w a i. b e , qu’au travers des fentes de cette membrane, elle communique avec b'
canal. Le canal de Schlernm, tantôt unique, tantôt subdivisé en canaux multiples,
cloisonné intérieurement comme les sinus de la dure-mère (R o c iio n -D o v ig n e a u d ),
se continue aa dehors avec les veines de la sclérotique.
Telle est la disposition de l ’angle irido-cornéen. F.lle nous permet de comprendre
comment l ’humeur aqueuse, incessamment sécrétée, peut s’écouler par les espaces
de Fontana dans le canal de Schlernm et, de là, dans les veines sclérales, qui l ’amènent
dans les veines musculaires. C’ est là la grande voie de filtration. Accessoirement,
l ’humeur aqueuse pénètre dans les stomates décrits par Fucns sur la face antérieure
de l ’iris et gagne ainsi les espaces lacunaires de l ’iris, ceux de la région cili
aire, les gaines périvasculaires des vasa vorticosa et, finalement, l ’espace de
Tenon.

E. C o n t e n u d e l a r é g i o n , m u s c l e c i l i a i r e . L a partie moyenne de la région

irido-ciliaire est occupée par un muscle à fibres lisses, le muscle ciliaire. On le désigne
encore sous le nom de muscle de Briicke, muscle tenseur de la choroïde. Vu en avant,
il revêt la forme d’ une bande ou plutôt d’un anneau aplati, d’ une coloration blanc
grisâtre, dont la largeur, d’après W a r l o m o n t , atteint 7 millimètres sur le côté
temporal du globe de l ’œil, 6 millimètres seulement sur le côté nasal. Son épaisseur
augmente considérablement d’arrière on avant : elle mesure 0 mm. 2 environ à
sa partie postérieure, tan­
dis qu’elle atteint, au voi­
sinage de l ’ iris, 0 mm, 6
et 0 mm. 8.
Au point de vuo do sa
constitution anatomique,
le muscle cilioiro se com­
pose do deux sortes do
libres : des fibres radiées
et dos fibres circulaires.
— Les fibres radiées,
encore appelées fibres
anlèro - postérieures ou Fig. 323.
fibres méridiennes, sont Mécanisme do l ’accomodation oculaire. Dans la moitié gaucho
de boaucoup les plus île la figure, lo cristallin aplati est accommodé pour la vision
des objets éloignés Dans la moitié droite, le cristallin, par suite
nombreuses. Elles pren­ do la contraction du muscle ciliaire et du relâchement do la
nent naissance, en avant, zonula bombe fortement on avant en repoussant l ’iris I il est
accommodé pour la vision des objets rapprochés (T.).
sur l ’anneau tendineux
de Düllinger, qui, comme w , e, muscle r i llu ln . — p, c, urocAl cuistres. — I. tris. — e, criatslU n
i , to u iiü . — X , m o n iité -o -p o itd ria u r.
ou lo sait, est une dépen­
dance do la meinbrano
do JDesoemet. De là, elles se portent en arrière, on divergeant, et s’anastomosent
les unes uvoo les autres de façon à former, dans leur ensemble, un plexus à mailles
fort irrégulières. Finalement, elles viennent se terminer, les superficielles sur le
 bord antérieur de Ju choroïde, les profondes dans le stroma c o n jo n c tif des procès
ciliaires. — Les fibres circulaires, moins im portantes que les précédentes, occupent
In partie posléro-interne du muscle ciliaire. Elles m archent en sens é q u a to ria l (fibres
i juatorialcs de certains auteurs) formant, dans leur ensemble un p e tit muscle a n n u ­
laire. parallèle à la grande circonférence de l'iris : c’est le muscle de Rouget ou muscle
de Muller.
Le muscle ciliaire est vnsoularisé par les artères c ilia ire s ; il est in n e rvé p ar le
pkxu^ ciliaire, comme l’iris. Nous savons que le muscle cilia ire e t les fibres de l ' i r i -
agissent simultanément. Ce que nous avons d it au sujet de l ’ in n e rv a tio n de l ’ iris
(p. 435) s’applique donc en son entier au muscle ciliaire.
Physiologiquement, le muscle ciliaire est le muscle do l'a cco m m o d a tio n ; c ’ est
lui qui, en se contractant, détend la zone de Zinn et permet nu c ris ta llin d ’ o b é ir à
m n élasticité, c’est-à-dire de bomber davantage (fig. 323). Plus le su je t d o it faire
des e(Torts d’ accommodation, plus le muscle ciliaire d o it être puissant : et, de fa it, il
‘•et, chez l'hypermétrope, plus développé que chez l ’emm étrope, plus développé
surtout que chez le myope. Lorsque les efforts d ’accomm odation d e vie nn e n t tro p
fréquents, !»• musclo est surmené : on peut observer nlors, soit de la parésie du mus 1
(asthénopie accommodative), soit au contraire du spasme (spasme de l'accom ­
modation).

F . T opographie o u lo c iY ia m e . — I l est très im p o rta n t, au point de vue des opé­

rations qui se pratiquent sur le segment antérieur de l ’ oeil, de connaître la s itu a ­
tion que les p rincipaux éléments de la région
ciliaire présentent par ra p p o rt à la surface
extérieure du globe oculaire.
Si, sur cette surface extérieure, nous p ro je ­
tons (fig. 324 et fig. 325) la grande c irc o n fé ­
rence ou base de l ’iris, l ’angle irid o-cornéen,
le muscle ciliaire, voici ce que nous cons­
tatons :
a) La base de l'ir is no répond n u lle m e n t au
lim be soléro-cornéon ; elle form e un anneau
(coloré en violet sur notre figure) q u i lu i est
concentrique et qui en p.st d is ta n t do 2 m illi­
mètres en moyenne, en lia n t ut on bus, de
1 m illim è tre et demi en dedans et en dohors ;
Fi# Sît. P) L'angle irido-cornéen se tro u v e c o m p ris
l’ rej * 'i»ri sur U surface ctldrttur» du entro la base de l ’ iris e t le lim b e scléro-cor-
glol't- d« l'œil dt l'finult ndocorni'e» néen ; il forme, lu i aussi, un anneau (te in té en
(-« t-Uu), du lu Imw- (J.. l'Iris ( , „ ,
/ " ) , du rmmsle cilloire i - i n « - r ) ,
bleu sur notre figure) qui entoure In cornée et
I. cli I* «i.U lr,. vu d, u<„ _ ^ llrtnru qui mesure 2 m illim è tre s do largeur en lia n t
fiiiUikUt I. ron^T — «, Undi»
fo rtà fT T » -m U 'f i - f l i j i v r — ÿ c t n e V e r t ic a l
et en bas, 1 m illim è tre et demi seulem ent on
vlfl r«ni
deduns et en dehors ;
y) Le musrle c ilia ire est situé im m é d ia te -
m rid en arriére de hi base de l ’iris ; il forme à son to u r un anneau (te in té en rouge
sur nolo ligure), qui mesure uno largeur m oyenne de G m illim è tre s, et d o n t le bord
postérieur »e trouve éloigné de 8 m illim ètres environ du lim bo soléro-cornéon.
Connaissant lu topogrn pilla dos p rin cip a u x éléments do lu région c iliu ire , il nous
 A P P A R E IL D E L A V IS IO N 415

est m a in te n a n t facile de com prendre les diverses voies d ’ accès que pe u t u tilis e r le
chirurgien dans ses in te rv e n tio n s sur le globe oculaire (Cg. 325). — S’ il s’ a g it de
p ra tiq u e r une paracentèse de la cham bre antérieure ou l ’ e x tra c tio n du c ris ta llin ,
l ’écueil à é v ite r est la base de l ’iris : l ’opérateur devra
alors inciser exactem ent au niveau du lim b e (A ). — S’ a g it-
il au co n tra ire d ’ un cas de glaucome et fa u t-il fa ire une
sclérotom ie antérieure, une irid e c to m ie , une section de
l’angle irido-cornéen, l ’incision devra po rte r
im m édiatem ent en a x a n t do la base de l ’ iris,
c’est-ù-dire à 1 m illim è tre et dem i en a rrière
du lim be (B ). — E n fin , s’il s’a g it de
p ra tiq u e r une sclérotom ie posté­
rieure, l ’ écueil <\ é v ite r é tant le
corps c ilia ire et le c ris ta llin , l ’ in ­
cision devra être placée à S m illi­
mètres ai» m oins en a rrière du
lim be (C)

Les lésions tra u m a tiq u e s ou spontanées

de la région irid o -c ilia ire sont p a rm i les
plus graves du globe do l ’ œil. Riles peu­
ve n t, lo rs q u ’elles son t infectées ( a je lite s),
F.g. 325.
produire uno v é rita b lo ly m p h a n g ite dt>
l ’œ il, d o n t l ’a b outissan t u ltim e est sou­ Coupe s a g itta le il* l'œ il, fa ito s u iv a n t Taxe x y , de
ven t Po p h th a lm ic fy m p ; t h iq iir de l ’ a u tre la figure 324 : on n'a représenté que le segm ent
œ il ( ‘sseu.EM , D e ijts c iim vnn ). Cette c o m p li­ s up érieu r de la coup* con sid éra blem e nt ag rand i.
c a tio n , on le s a it, est fréquente après les Cotte flgure m ontre, en coupc. la p ro je c tio n m tr la td é ro tfq u e
de l'angle Irido-cnrucen (en Men d a lr)%do la haute do l'Ir is («a
tra um a tism es, s u rto u t après ceux q u i sont
r io ld c toir). du nuwclo c ilia ire im r u * d a ir) , p ro je c tio n quo
p ro d u its pu r les armes de guerre (N im ie r), la Usure précédente m o n tra it do face. E lle m ontre en outre le*
beaucoup plus q u ’ nprès ceux observés roles d'accès sur le globe.
dans ta p ra tiq u e c iv ile ( N o u e r et D e s p v 1, orifice pup illaire. — 2, cornée. — 3, iris . — 4. lim b o sdéro-
g m e t ). Elles pe uvent encore am ener l ’obs­ cornéen. — 5. conjonctive. — ô. c ris ta llin . — 7, muscle cilia ire .
— 8, «ckrotlque. — 0. oncle Irido-cornéen. — 10, cham bra anté­
tru c tio n de l ’ im p o rta n te voie d ’écoulem ent rieure et hum eur aqueuse. — 11, procès cilia ire .
des liquid es in tru -o c u la ire s que nous vo­ i , ro lo d'accès par le lim be (paracentèse e t cataracte) — B.
uons de décrire et m e ttre obstacle A le u r vole d'accès por l 'angle Irido-cornéen (opération contre te glau­
come). — C, tô le d ’accès en arrière de U *one c ilia ire (trie ro ­
c irc u la tio n . I l en résulte quo les liq u id e s tonde postérieure).
no p o u v a n t plus s’écouler au dehors, s’ac­
c u m u le n t dans la c a v ité ocu la ire, au gm en­
te n t sa tension («l’o il In d u reté que, en p a re il cas, l ’ œ il présente qu and on le palpe) e t d é te rm in e n t
l'a p p a ritio n d'accid ents graves connus sons le nom de glaucom e. C’est p a rc e mécanisme que les e xsu d a is
du l’ Ir itis e t de certaines k é ra tite s , la sclérose scléro-com éenne, la lu x a tio n du c ris ta llin , l'e n c la v e m e n t
de l ’ iris dans uno cic a tric e cornéenae p ro v o q u e n t parfois lo glaucom e. Disons, a ce propos, que l'a tro p in e ,
en re fo u la n t l ’ iris vers l ’angle irido -cornéen et en fe rm a n t ain si en p a rtie la grande vo ie de tiltr a tio n ,
pe ut, lo rs q u 'il existe dé jà une gèuo A l ’écoulem ent des liquid es oculaires, p ro v o q u e r une a tta q u e do
gluucom e : aussi son e m p lo i e s t-il ab solum e nt c o n tre -in d iq u é lorsq u’ il y a menace d ’ accidents g la u co ­
ma leux.

7° E xp lo ra tion et voles d’accès sur lo segment a n té rie u r de l ’ œil. L e segment

a n té rie u r île l ’œ il est visib le et facile à e xam iner à In lum ière du jo u r. T o u te fo is
cet examen ne fo u rn it, dans le plus g rand nom bre des eus, que des renseignem ents
in com plets (c’ est ainsi, par exem ple, que des taies légères de la cornée, des opacités
cristn llin io n n e s peuvent être méconnues). Il est nécessaire de le c o m p lé te r par l'e x a ­
men de Ut oornée, de lu cham bre antérieure et du c ris ta llin , à l ’ éclairage o b liq u e
ou tl l ’ éclairuge d ire c t, examen q u i se p ra tiq u e dans la cham bre noire.
On in te rv ie n t sur le segment a n té rie u r tie l'œ il en p é n é tra n t dans la cham bre
antérieure, soit par In lim b e solôro-cornéon, soit p a r l ’ angle irid o -co rn é e n , im m é ­
diatem ent en a va n t de lu grande circonférence do l'iris . Nous venons de v o ir en
 Vif» TÊTE

étudiant la topographie oculo-eiliaire, dans quel cas l’ une ou l ’autre de ces deux-
voies d’accès devait être utilisée : il est donc in utile d’y revenir ici.

fl) SEGMENT POSTÉRIEUR DE L'Œ IL

Le segment postérieur de l ’œil comprend, to u t d ’abord, les trois membranes

enveloppantes, la sclérotique, la choroïde et la rétine ; puis, to u t l ’espace qui sépare
la rétine du cristallin et qui est occupé par le corps vitré.

1° Sclérotique. — La sclérotique est une membrane fibreuse, entièrem ent opaque,

formont la tunique externe de l ’œil. Sa portion antérieure se v o it très ne tte m ent
sous la conjonctive transparente, autour de la cornée : c’est elle que l ’on désigne
vulgairement sous le nom de « blanc de l’œil ». Son épaisseur, assez grande, varie
de 0 mm. 5 à 1 m illim ètre suivant les points.

.4. FonME tx-rruiEURE. — Blanc bleuâtre chez l’enfant, la sclérotiquo est d ’ un

blanc nacré chez l’adulte, d’une coloration terne légèrement ja un âtre chez le v ie il­
lard. A l ’état pathologique, elle est plus ou moins rouge : quand elle a clé lo n g ­
temps enflammée (sclérile et èpisclérilc), elle prend une tein te violacée ou ardoisée
caractéristique.
*) En avant. In solérolique présente une largo ouverture (ouverture antérieure),
dans laquelle vient se loger la cornée transparente. Nous rappellerons A ce sujet
qu’il y a continuité de tissu entre la cornée et la sclérotique, aussi certains auteurs
donnent-ils encore ù ooltc dernière le nom de cornée, opaque. Rappelons également
que Je point où les deux membranes s’unissent l ’une à l ’autre est appelé lim be sclcro-
eornéen et qu’eu ce point lo bord île la coruée s’enfonco do 1 m illim ô tro sous le
bord de lu sclérotique (voy. p. 427).
P) En arriére, lu sclérotique est traversée par les vaisRenux et nerfs ciliaires, par
les veines elioroldiemies, enfin par le nerf optique (fig. 351). L ’ouverturo (ouverture
postérieure), destinée h liv re r passage au nerf optique, n ’occupo pas exactem ent le
pèle postérieur de l’œil : elle est située en moyenne A 3 m illim ètres en dedans et A
1 m illimètre au-dessus du ce pèle (voy. p. 451). Si l ’on se rappelle quo cotte o u ve r­
ture postérieure correspond, sur la face interne de In rétino, A lu papille du nerf
optique, et quo, de son côté, lo pôle postérieur de l ’œil répond sonsiblement A la
muculn, ou pourra en déduire, dès m aintenant, lo situa tion réciproque do ces doux
repères du fond de l ’œil, l ’un par rapport A l ’autre. Nous reviendrons sur te p o in t
un pou plus loin (p. 451 et 452).
Une coupe longitudinale de l’œil passant par l ’ouverture postérieuro(flg.330) nous
montra nettement comment la sclérotique so comporte au point où elle est traversée
par le nerf optique : au contact du tronc nerveux, les lamelles qui In con stituen t
s>* divisent on doux couches ; les pluB externes sp réfléchissent on arrière et so con­
fondent avec ln gnino externe du nerf ; quant aux lamelles les plus internes, elles
continuent leur traje t sons in te rrup tion, mais sont percées d’ uue série in no m brab le
do petits trous pur où passent les fibres du nerf optique. Cette partie do la scléro­
tique qui ferme l'orifice destiné A liv re r poBBnge uu nerf optique, a reçu lo nom de
Lime c rib le (lamina cribrosa). Kilo est souvent visible quand on examine la papille
A l’ophllialmescop'' et rappelle usHer, bien l ’aspect d’ une moolle de jonc. Parfois,
cette lama cnbléo envoie des prolongements arciformes (M a ssklo n ), qui p a rte n t de
lu papille et y reviennent.

//. lU eroiiT.- - I.n sclérotique répond pur su surfncu extérieure A la capsule do

 A P P A R E IL DE LA VISION

Tenon : elle en est séparée par Yespace de Schwalbe que nous décrirons plus loin.
Par sa face intérieure, elle est en ra p p o rt avec la choroïde, qui lu i est unie par un
tissu lûche appelé la m ina fusca, et, par l ’interm édiaire de la choroïde, avec la rétine.
Ces deux membranes la recouvrent intérieurem ent et
la rendent in visib le , du moins à l ’état norm al, dans
l’examen du fond de l ’œil à l ’ophthalmoscope.
Il n’on est plus do rafrae lorsque la choroïde et la rétine ont
été le siège d ’une inflam m ation ( chrorio -rétin ile ) ; en pareil cas,
elles s’atrophient et disparaissent plus ou moins au point lésé :
In sclérotique devient alors visible et forme une tache blanche
facilement reconnaissable {staphj/lome postérieur, plaques d 'atro ­
phie choroïdiennc (fig. 326). La sclérotique est encore visible à
l ’oxnmen du fond do l ’œil, lorsquo la fente choroïdo-rétinienne
du fœtus ne s'est pas réunie ; dans cette malformation, que l’on
désigne, on le sait, sous lo nom de colnbome, la sclérotique
forme seulo la paroi du globe oculaire au niveau de la fente non
soudée et elle apparaît à l ’oph'.halmosrope avec sa coloration
blanc nacrée caractéristique.

C. S t k t jc t u h e . — La sclérotique se compose essen­

tiellem ent de faisceaux conjonctifs, entrecroisés dans
F U . S Ï6.
tous les sens. E lle est très résistante, c’est mémo la
Coupe antéro-poetorieuro du segment
seule paroi résistante du globe oculaire ; ses points postérieur de l'œ il.

do m oindre résistance répondent à l ’ équateur de l ’œil Schéma destiné d m o n tre r com­

( Y v e iit ) .
Par contre, elle est peu extensible : de là les plaies,
les ruptures indirectes que l ’on observe parfois à son
niveau, lorsque le globe oculaire se trouve soumis à
une pression brusque, à la suite d ’ un choc ou d’ un
m ent la sclérotique devie n t visible &
l'exam en du fond do l ’œ il dans
certains cjw de lésions oculaire*.
1. n i tin o transparente. — 2. cho­
roïde. — 3. sclérotique. — a. plaque
d 'a tro p h ie choroîdo rétinienne. Ja xta -
pApill& lrc «ta p hyln m e ou »cléro-cho-
ro ld ite postérieure te lo n le degré). —
c. la m in a eribrœ a do 1a paplllo.

coup de poing par exemple. Ce défaut d ’élasticité de

la sclérotique nous explique pourquoi elle ne se laisse pas distendre, lorsqu’aug-
mente la tension intra -ocu laire. I l nous explique encore pourquoi, dans ce cas,
ollo form e un plan solide, sur lequel les vaisseaux et les nerfs ciliaires qui parcourent
la lam ina fusca sont comprimés, compression d ’où résultent, d ’ une pa rt, les dou­
leurs atroces, et d ’autre port la gène circulatoire que l ’on note dans le glaucome
(voy. p. 430).
Les in flam m atio ns localisées do la sclérotique (sclêrite, épisclêrile) dim inu en t
d’une façon très marquée la résistance de la membrane au p o in t lésé. En ce po in t,
la sclérotique am incie se laisse refouler de dedans en dehors (staphylomc antérieur)
Pt laisse transparaître la choroîdo sous-jacente (d’où la teinte no irâ tre que pré­
sentent les plaques de sclêrite). Lorsque la membrane a été, dans toute son étendue,
le siège d ’ un processus in flam m ato ire, elle se laisse distendre, et le globe oculaire,
en son entier, de vie nt plus ou moins volum ineux : c’est à cette lésion qu’on donne
le nom do buphthalinie ou d'hydrophthulmic.
d. Vaisseaux et nerfs. - Les vaisseaux et nerfs destinés à la sclérotique p ro­
viennent des vaisseaux et nerfs ciliaires (voy. p. 434).
2°Chorofde - La ohoroïde est la tunique vasculaire de l’œil. Elle constitue, avec la
roue cilia ire et l’ iris déjà décrits plus haut, la membrane irido-choroïdienr.c ou tract us
uvial.
A. F o r k s e x t é r ie u r e . La choroïde proprem ent dite commence sar le bord de
la papille optique, où ollo apparaît souvent, au travers des libres rétiniennes, sous
 i'.S TÊTE

l ’aspocl d ’un anneau n o irâ tre : elle s’étend, do là, ju s q u ’à l ’ora aerrata. L ’ oro s e rra ta ,
on le so il, ost cotte ligne festonnée, située A quelques m illim è tre s en a v a n t de l'é q u a ­
teur de l'œ il, suivant laquelle so fusionnent la p o rtio n ch oroïdienne e t la p o rtio n
ciliaire du tructus uvéal.
A insi entendue, la choroïde s'interpose, dans to u te son étendue, e n tre la scléro­
tique et la rétine, d’où le nom de tunique moyenne de l ’œ il q u ’ on lu i donne quelque
fois. Son épaisseur varie, su iva n t les p oints examinés de 0 m m . 2 à 0 m m . 4.
Elle est peu élastique et sa consistance est fa ib le ; aussi se d é c h ire -t-e lle fa c ile ­
ment par contre-eoup, A la suite d ’un tra u m a tism e intéressant le globe : le lie u d ’ élec­
tion des déchirures est entre le» pèle postérieur de l ’ œ il et son é q u a te u r, c’ c s t-n -d ii
entre deux points où la mem brane est fixée, en arrière p a r son adhérence au net !
optique, en a va n t par ses vasn vorlicosa.

U. S th u c t u r e . — l.a rh o ro ld e ’est constituée par un c e rta in n o m b re de couches

qui sont, en a lla n t de dehors en dedans : i ü une couche de gros vaisseaux, form ée
d’ urtères et s u rto u t de veines, dont la d isp o sitio n en to u rb illo n (vusa vorlicosa) esl
spéciale A ce lle m e m brane: 2° une couche de ca p illa ire s (couche c h o rio -c a p illa ii
de rU'YSCii), anastomosés en un fin réseau ; 3° une membrane vitrée, à la q u e lle adhér
inlirne m o n l une couche épithéliale n o irâ tre , le pigm ent ré tin ie n . C e lu i-c i. consider
pendunt longtem ps connue faisant p a rtie de la choroïde, a p p a rtie n t à la ré tin e , ainsi
que les rocherolu-s histo-em bryologiquas modernes l ’ o n t d é m o n tré . T o u te fo is , au
p o in t de vue pathologique, il peut être ra tta c h é A la choroïde, car c’ est lu i q u i form ,
comme une bordure noire a u to u r des lésions choroïdiennes. A u m ilie u des couches
précitées se disposent un très grnnd nom bre de cellules chargées de g ra n u la tio n s
pigmentaires noires, ce qui, disons-le en passant, nous e x p liq u e p o u rq u o i les sar­
comes, re la tive m e n t fréquents, qui se développent a u x dépens de la ch o ro ïd e , sont
presque to u jo u rs des méluno-sarcomcs.

O rUIn» «utoun, on le M il, donnent encore \ lu choroïde te nom de mcmhrane nourricière île l ' ■■il-
t'Uie tient,enelTi'I. tons sa dépendîmes lu stacréllon dus liquides inlrn-oculuires, grilcoauxquels la nutri
lion des milieux tr.nup<\renU (cornée, cristallin, humour vitrée) c-t assurée. Ella constitua, on outre,
pour l i retine, une véritable chambre chumle, éniimnninnnl tuvorablo u u roncllonneinent dos eftnc- ut
des bitonnels. C’est eux très nombreux vuUieuux qu’elle ronfurme duna son épaisseur q ii’olloost rede­
vable de ce rflla. Muia celle grande ni lies»# vasculaire présente, A l’élut. pnlhulcgiquc, un eortnin Incon­
vénient : elle fuit de lu churoldo un Hou d’éleclhm mï se localisent fréquemment les nIToclinns qui »nt
pour le système cireululolre uiio ulllmta spéciale, en purliculiur lu syphilis et l ’artérlo-scléroso. Etant
donné ee que noue venous de dire du r.ïlo qu’elle joue dans U nu lritlo n ni le fonctionnement de l ’ci-il
to u l-u lio r, un s’explique pourquoi ses lrémiH (r/iorolrfii-.j) so <'impliquent presque toujours do troubles
du corpi vitré (rer/is fini tant»), et aussi, souvent, do calaraele et do rélinile

Ç. IU p i- o u ts . — Lu surface e xtérieure di* la choroïde ré p o n d A la s c lé ro tiq u e :

elle en <sl séparée p a r une couche de tissu o o n jo n o lif, lu la m in a fu s a i, quo p a rc o u ­
re n t h h vaisseaux ot nerfs oiliuiros. Par sa surface Intérieur*.*, elle se tro u v e en ra p p o rt
im m éd ia t avec, lu ré tin e , sur laquolle elle so m ouli* « t q u i la séparo d u corps v itr o

/). l u v . i oi’ iiTKAi M oscorqqi’ K. Lu ohoroldo, grûeo ù la Ira n sp a ro n co d r la

rotin»' qui la recouvre, ost visible A IV xum oa o p h th a lm o sco p iq u e . E lle o o n s litu e lu
fond rouge que l ’on aperçoit quand nri p ra tiq u e Pexuinon du fond de l ’ œ il (flg . ; >27),
fond ronge sur lequel so reconnaissent aisément los vainsouux ré tin ie n s : nos vuis-
S.-UIIX, toujours fo rt iiots. peuvent être suivis ju s q u ’ A lu p u p ille , o ù ils d is p ă ru i'
sent. Il convient d ’a jo u te r quo les vaisseaux ré tin ie n s (v o y . p. 454) sont les seuls
vaisseaux du fond do l'œ il qui soient n e tte m e n t visib le s : los vaisseaux c h o ro ld itm *
sont, d’ordlnairo, A peine reconnaissables.
 A P P A R E IL D E L A V IS IO N 449

Le fond de l'œ il ou,si l ’on préfère, la choroïde étudiée en délai!, à l’ image droite
par exemple, présente quelques m o d ifi­
cations intéressantes su iva nt les sujets
ou plus exactem ent suivant la quantité
du pigm ent que la membrane renferme.
Chez les albinos, où le pigm ent n ’existe
pas, et chez eux seulement, on aper­
çoit nettem ent, se détachant sur le
fond rouge du fond de l’ œil, les vais­
seaux en to u rb illo n de la choroïde les­
quels se distin gu en t facilem ent, par
leur form e, des vaisseaux rétiniens.
Chez les sujets blonds où le pigm ent
est rare, on aperçoit parfois sur le
rouge du fond de l ’œil des « trainees »
un peu plus rosées, qui représentent
des vaisseaux choroîdiens. E n fin , chez
les bruns, où le pigm ent existe en
Fig. 327.
grande q ua n tité , on v o it d ’ordinaire,
La choroïde et la rétine, vues l ’oph'.halmos-
entre le quadrillage rosé que form ent cope, oeil droit, image renversée (en partie,
les vaisseaux de la choroïde, des taches d’après J « c m ) (T.).
p. p ip i lie o ptiq ue. — m . m a c u la Iuţea («I le m ême fo n d d’ œ il
brunâtres dues aux amas du pigm ent ; é ta it v u 4 l'Im a g e d ro ite , la s itu a tio n ré ciproqu e de la p a ­
p ille e t de la m a c u la s e ra it Inversée).
ces amas brunâtros donnent ou fond
de l’ œil un aspect tigré, qu’il fa u t é viter de confondre avec un fond d ’œil p atho­
logique et en p a rtic u lie r avec celui de la choroïdite.
Les affections inflammatoires de la choroïde ou choroidites se caractérisent par l’apparition de taches
saillantes, d’abord jaunâtres (c h o ro ï ■
d ite e x s u d a tiv e ) ou rouges ( h è m o r -
rân “ i« ), auxquelles succèdent
des plaques atrophiques blanches
(p. 44?) bordées do pigment noir
[s léro-ehoroiditc postérieure, cho-
ro ni lie< anciennes).
l a rétine peut présenter des lé­
sions sombluMcs, car si les exsu-
tlats des létinites sont souvent
blancs, ils sont susceptibles de s’ in
flllre r aussi de pigment noir, ce
qui les rend semblables d'aspect
aux exsudais des choroidites.
I e diagnostic du siège topogra­
phique de la lésion peut donc n’être
pas toujours facile. On y arrivera
d’ordinaire, si l'on se rappelle que
la rétine, ot par conséquent les
vaisseaux, rétiniens, recouvrent la
choroïde ot passent au-devant d'elle. F l® . Sili. Fin. SS®.
11 suflit .donc de rechercher ce que SchciiuM destiné* t\ m o n tre r les ra p p o rts d lfle rv n tji qu'a lT ecteni le* vaisseaux
deviennent los vaisseaux rétiniens rv Un le ns avec | « lésion* d u fo w l de l ' a i l : V* d a w le cas de rt-U n ite ;
2* d a m le ou* de c h oruldlte.
qui passent au travers do la lésion
F l* . 328» Inuure O fhüu dm ce cnplq ue renverse* d u fo n d de Fosil aauct e: u,
rhurotdieuuo ou rétinienne; s’ ils e v w d a t de M ttn lte . — b* plaque de c lu iro ld lte , — x . x , axe s u iv a n t M û r i
Continuent à être visibles, c'est qu’ ils o t fa ite la coupe rv p rv w iitc v dane U ü jiu r* 320.
F U 320* coupe d u fo n d de F u rii fa ite s u iv a n t ax de I * fle u re rrv W d e n tc :
non! en avant de la tuchu, laquelle,
1. nlMne. — 2. choroïde. — 3**cU *rollque. — o, e x s u d â t r tt in lc n e n to u ra n t
par s u lti, ne peut siéger que sur la une a t tir e . — b* plaque «le c b o ru td ltt*
ohorotdo ; s’ ils disparaissent, '1 on
no peut plus los distinguer, c'est que la tache le- englobe, c’est donc qu'elle est située dans h retine
(llg 32* et 319).
AN AT O U 1K T O P O U I A lU lt q l 'S . T. I, 4* É D IT . 20
450 TÊTE

E. V aissxai \ e t n k h f s . — La choroïde, avons-nous d it plus lin u t, est une fo rm a ­

tion essentiellement vasculaire. — Les artères proviennent en grande p a rtie des
ciliaires courtes postérieures, accessoirement des ciliaires longues postérieures
et des ciliaires antérieures, — Les veines, plus connues sous le nom de vasa vo rti-
(O fi (l'.n.cs.aux er, tourbillon), \o n t so je te r dans lu veine o p h th a ln iiq u e (v o y . pour
plu- de détails, les Traités d ’anatomie descriptive). — Les lym phatiques s'ont repré-
.-•>nté< ici. comme dans to u t le globe oculaire, ]iar un système la cun aire (p. 435).
I l e>t trib u ta ire de l'espace supra-choroldien nu lam inu fusca, et do l ’espace supra-
î-léra l ou espace d** Tenon. — Les nerfs proviennent des nerfs ciliaires.

3° Rétine. — La rétine est la membrane interne de l ’ œil. E lle s’ étend, en ré a lité ,

depuis le nerf optique, dont elle n ’est que l’ épanouissement, iu sq u ’ à l ’orifice p u p il-
Inin Mais, à p a rtir de l’ora serrata, elle est atrophiée, ru d im e n ta ire , plus ou m oins
fusionnée avec lu zone ciliaire et la face postérieure do l ’iris, ne jo u a n t plus aucun
réle duns In vision:

i . 1)im f .\>ioNS. — Du reste, mémo dans sa partie postérieure ou rétine propre-

ment dite. In membrane n o n ease de l'œ il est lo in d’ a v o ir une épaisseur u n ifo rm e .
L ’observation, en effet, démontre que celle épaisseur dim inu e gra d u e lle m e n t en
ullont de la pnpille vers l'o ru serrata : en arrière, elle mesure 0 m m . 4 ; elle descend
e 0 mm. 2 h la partie moyenne de In membrane et ne présente plus au voisinage de
l ’ora serrata q^ie 0 mm. 1.

J). Foumi e x té b le ih k . — Comme la ohorolde, d o n t elle revêt rég ulière m ent la

ftffie intérieure, la rétine u lu forme d'un segment de sphère creuse, d o n t la conca­
vité logurde en avant. E lle est, comme on le sait, très délicate, très fria b le .
La rétine est transparente et jncolore i» l'é ln t norm al, parce que les fibres d u ne rf
Optique qui ln constituant perdent leur enveloppe de m yéline, au m o m e n t où elles
pénètrent «Ion» le globe oculaire. Il arrive parfois, cependant, que quelques fibres
conservent leur manchon opaque sur une p a rtie plus ou moins grande de le u r éte n­
due. Elles form ent alors <1, gerbes brillantes, d 'u n blanc nacré, qui p a rte n t de la
papille : ces gerbes, vr-ibles a l'opliÜUÜmotcopç, sont décrites sous le nom de fibres
«pa.iurf mi filtres « myéline de lu rétine.
En raison de su transparence, la rétine normale est difficile A voir 4 l’examen
ophthalmoscopique et nous rappellerons A ce sujet que le fund rouge que l ’on aper­
çoit quand un regarda avn l'uplitliuluiosccipo dans le fond de l’œil représente, non
pas la rétine maie lu choroïde. Toutefois, sur le fond rouge de l’œil (flg. 327), deux
points de la purtle postérieure do la rétine se distinguent du reslo de la membrane
par leur coloration particulière et constituent, dans l ’examen ophthalmoscopique,
deux reperds île premier ordre. C« sunt : I m papille et la macula. Ce» doux légions
ont un*' très gratula importance uu point do vue de la pathologie oculaire et d oi­
vent être systématiquement examinées obus tous les malades, parce quo oYat 4 leur
niv<uu que les lésions se localisent, avec une sortu de prédilection, dans les m ala­
dies du fond de IV 'il. L'examen de la papille est encore susceptible de fo u rn ir des
renseignement! précieux dans les affections cérébrales qui s’ uooumpagiiunt d’une
augmentation de la pression intracrânienne et d’ une gêne de la circulation de retour
de l’encéphale, notamment dans le eus de tumeur cérébrale. Un sait, eu effet, que
i'cs tumeurs (voy p, 102), quel que soit leur siège, se compliquent, 90 fois sur 100
•'u moyenne, de stase poplUnlr- bilatérale
 A P P A R E IL D E L A VISIO N '»5i

C. P a p i l l e . — L a p a p ille répond au p o in t où le ne rf optique se continue avec la

rétine. C’ est un p e tit disque (fig. 327, p), de colora tion blanchâtre, opaque, légère­
ment excavé (m algré son nom q u i éveille l ’idée d ’ une saillie), dû vraisem blable­
ment il la m yé lin e que possèdent encore les fibres con stitutives du n e rf optique au
moment où elles s’ engagent dans les pe rtu is de la la m ina cribrosa. E lle est située
en moyenne à 3 m illim è tre s en dedans et à 1 m illim è tre au-dessus du pôle posté­
rieur de l ’ œ il ou, d ’ une façon plus précise, au-dessus de la m acula : elle ne répond
donc pas à l ’ axe a n téro-p ostérie ur du globe, mais se trouve placée un po ; en dedans

Fig. 330.
T e r m in a is o n n n U 'n o u ro «lu n e r f o p tiq u e (T .).
A. l'n n n ii» « r i t i u l e n e N tiu r o m o u c , vue e x c a d ra n o n m is ru .» — 1. téIIn e — ?. chorolda. — î . *cloruil.|ik> av«o:
S*, «e Uiunilm Internal form ant U lamina l’ rltmwa : :i‘\ m lumen.-. externes, ne rCdecht«ant en arriéré pour ae contl-
nuet H to U gain** durale ilu uert optique. — 4, uerf uiilloue Iles (alaceaux uuli» «ont les A b oeaia narre in : l a
wpactu clair» sont les espaces Interfaţctculalra). — S. «allia plaie. — A. salua arachnoïdienne. — 7. salue .turale.
— 8. espace (ous-anu-lmotilleh. — 9. espace subdural — 11. artCro centrale de la nltlne. — l ï . vaine centrale. —
11% excavation phyHlnlosIque de la papilla — 14. lamina cribrosa.
B, P i m i x du x n u r o rrw u o . u t a l ' i r t m r x o ru T n u jto s o o riy u r — o. «tcaraUon pbyalol.ail.ioe. — », pointillé t u ­
rnir», répondant » la lame crtbkV. — e. anneau clair, repondant » U Kidrotique (anneau kMioHCuI) — d. anneau
fence, répondant » la choroïde lanneau chorobllen). — « artères — 1. xvlnea. — il, S. Ilsoea ‘le concordance entre
lai Osune A et B.

de cet axe ; aussi n’est-elle visible à l’ophthalinoscopo, que si l’on a soin de recom­
mander au malade de regarder un peu en dedans (lig 332, œil rougt).
En ce qui concerne ses dimensions, la papille mesure de t mm. 5 à l mm. 8 de dia­
mètre obez l ’adulte. Sa forme est ronde ou légèrement ovalaire. On n’oubliera, pas
que, lorsqu’on oxumine lu pupille à l’ophthnlmuscopo, sa forme et ses dimensions
apparentes sont variables s u iva n t que le sujet examiné a ou non un vice de réfrac­
tion, suivant aussi le mode d’examen : c’ est ainsi qu’elle parait plus grande chez
l’hypermétrope que chez l’emmétrope, plus grande aussi chez l ’emmétrope que chez
le myope, beaucoup plus grande encore A l’exuinen par l’image droite que par l ’image
renversée, déformée en ovale enfin dans l’astigmatisme. On n’oublieru pas égale-
 45i TÊTU

ruent que* lu situation que nous venons d’assigner à la p a p ille p a r r a p p o r t à la m a n ila

est inversée quand on examine lejond d'œil <1l'image renversée (Pig. 327, 328, 333).
Dans le disque blanc qui constitue In papille, on peut reconnaître, <t l'image droite on particulier,
quatre s»gnicnti différents (dp. 330), qui sont, en allant du rentre À la périphérie :
ot) lu rentre, une excavation blanche plus nu moins profonde, d’ort émergent les-vaissenux rétin: s
• t qui a parfois, A l ’ophlhalnioscope, l'aspect do In moelle de jonc latn tna crib ro s a (p. 446). Cotte ercn> -
lu s /lAysiokgé/ur (flg. 331 B, 61, centrale d'onlina're, peut occuper parfois In périphérie de la papille
(C. r) ; elle » distingue de 1‘etern al ion patholostqnc du glaucome (D, if) en ce qu'elle n’ inWresse pas tu ■■
.a papille Quand il y a de l'rrdrm t p a p illjin (tumeurs cl ahci's du cerveau, méningites), l'e x c a v a i >
ocr nale est remplacée par une saillie : In papille, dans ce cas. fait relief dans le corps v itré (E, e) ;
f ) I la p i r t i e rwy.nnc, c’est-à-dire antre le contre ot la périphérie, une xonc ro^éc dont la (
est due aux capillaires de la papille. Ta vascularisation de cette ronc est exagérée duns la névrite <<iv v
(p.ipi7fàr)syinplomatiquedeslumeurs cérébrales, des méningites ; la papille estnlors rougp, congestion: ,
flou" ou m ntrere , lorsqu'il exelc de l'a tr o p h ie p a p illa ir e , les capillaires dispu missent et la papille dev t
blanche ou griro ; elle est prise dans la n é v rite p a re n rln jm a te u s e consécutive aux affections médull i

© 4.
à

\
m*. aşi.
s. i.rtna» lU a lIn m 6 m n lr e r les divers aa i^rti» île te P M 'Illa S l'e la t n o rm e i e t à l'é ta t e a tlio lo c tq u o .
li n A. I l, C. I>. C U p a r t i r Ml ir i'r r v r iiie e en ormeo a n te rn -iu u lv rle iire ; en ü. b, r , il, e, e lle r a t représentée vu e (le lin e .
A. e, | a is llt nam n r e r a t l u n m a n iu t* . — 11. t , p a p ille avec c ir a v a llo n p lirs Iiiln e lD iie ce n tra le — C. r. p a p ille nvee
m a i a lln n p li ra lu l id iiu e p a ra it nLrah — 11. i l , lu p llle avec e x e a tn llu n p a llm lm ’ lquo la lnuco m e). — K , r . p a p ille p a tin do-
( Iq u r rn a a lllle v w lh n e la n d lla lre ).

(ta b e - ) nu aux paralysie* nucléaires ; elle est blanche quand In névrite (n n rite interstitielle) ost con <u-
t lr e àune lé*li>n cérébr.ilo ;
y) I la p lr ip h /r it, un anneau Main hêtre «jui n V a l autre chose que l'e x tré m ité de In gaine interne
du n. rf optique vue n i travers des fibres nerveuses. CIim les myopes fo rts, fu t anneau s 'é la rg it kcnucoup
du cété tem porel et forme, 4 ce nlvcnu, un croissant blanc connu sou» le nom de staphplom r postérieur ;
i ) b n drhvrt de ro t annonil, un liséré noirâtre avant le plus souvent lu form e d ’un croissan t ; co liséré,
qui fa ll parfois défaut, m arque la sépara lio n tlo la choroïde ol du ne rf optique, le s horde de In pupille
«oui d'ordinaire nets, le bord Icmpuru) est même souvent plus a b ru p t que lo bord nasul O uund il e xl-le
de U fié vrlU ■i|<tii|ne, 1rs bord* do la papille sont Omis.

/). NU ci la — l,n papille constitue lo h p unctum ctroura b tli* la inem brune ner-
vouse tl»' l’a il ; la macula ont au contraire le p o in t 1“ plus sensible tlo to u te la rétine.
C’ert une potito la u lo jaunâtre (fig. 327. ni), qui oooupe assez exactem ent lo.pôle
postérieur tlo l’œil : elle est (lone située en dehors et un peu au-dessous de la p upille,
exactenu-nt à trois rayons, autrom unl d il i I diam ètre et demi en dehors tie la p ap ille,
su rle prolongement de io n bord h tfé rie u rtp o rfo is te p e n d a n t, niais rare m e n t, elle peut
être in r le mémo uiveau que la papille i t même, lo tit ù fa il e xceptionnellem ent
il est vrai, un peu at| dessus d ’elle, James F|8on 192U). Pour l’exam iner, il fa ut qut
le sujet regarde lo centre du m iro ir tlo I'ophthalm oscope (llg 332. oeil nuit ). C’ est une
petite tache jaunâtre, uvons ito ua dil, mesurant 1 â 2 m illim è tres. Il co n vie n t d 'a jo ti-
 A P P A R E IL DE L A V IS IO N A53

to r que son centre est plus b rilla n t, plus fa cile m e n t v is ib le que la tache elle-m ême :
il répond à une p e tite e x c a v a tio n appelée fovea centralis e t, à l ’ophthnlm oscope, il
apparaît com m e un p o in t très ré frin g e n t, en » g ra in de semoule ». T a n d is que la
p a p ille est v is ib le e t fa c ile m e n t v isib le chez tous les sujets, la m acula est parfois
très d iffic ile :\ d is tin g u e r du reste de la ré tin e ; la connaissance exacte de sa s itu a -
tio n est alors un repère des plus utiles. Les lésions de la ré tin e so n t très graves lo rs ­
qu’ elles siègent dans la région m a cu la ire , car elles e n tra în e n t la perte de la vis io n
centrale e te o n d u is o n tra p id e m e n tà la cécité.
P ar co n tre , ta n t que cette région reste in ­
demne, le cham p v is u e l p e u t se re s tre in d re
mais la p e rce p tio n des o b je ts reste n e tte ; il
en esta in sien p a rtic u lie rd a n s la ré tin ite p ig -
in e n ta iro e td a n s la n é v rite o p tiq u e a u d é b u t.

E. R a p p o r t s . — L a ré tin e nous ofîre à

considérer deux surfaces, une surface e x té ­
rieure et une surface in té rie u re .
a) P a r sa surface extérieure, la ré tin e
est en ra p p o rt avec la lam e v itré e de la
choroïde, à laquelle sa couche p igm en­
ta ire est in tim e m e n t unie. I l n ’ est donc
pas e xa ct de d ire que les deux m em ­
branes, ré tin e o t choroïde, n’ adhèrent Fig. 332.
pas. Ce q u i est v ra i, c’ est que la couche Coupe horizontale de l ’œil el de l ’orbite.
p ig m e n ta ire de la ré tin e se sépare trè s sAi<m» \ montrer auette est i* situation

ro ld o e t 1a rétine, (com m e on le d i t souvent)

que s’ elTectuo lo décollem ent, m ais bien e ntre la couche p ig m e n ta ire de la ré tin e
e t les couches sous-jacentes.
fJ) P a r sa surface in té rie u re , la ré tin e répond au corps’v itré ,s u r lequel elle se m oule.
m ais avec lequel olio no présente que de très faible» adhérences, aucune adhérence,
d isent même oertains a utours. Ou ad m e t cependant, en c lin iq u e , que, dans le d é co l­
lem ent ré tin ie n , c’ est le v itré a lté ré q u i, en se ré tra c ta n t, entraîne la ré tin e et la
décolle. I l d o it donc e xiste r, e n tre les deux fo rm a tio n s , quelques légères adhérences.

F . S t r u c t u r e . — D epuis M ü l l e r et M a x S c i i u l t b l , on d é c rit i\ la ré tin e d ix

couches superposées. Nous renvoyons p o u r le u r étude aux Traités d 'a n a to m ie d e scrip ­
tiv e ; nous rappellerons ic i seulem ent que la tu n iq u e nerveuse de l ’œ il se compose
essentiellem ent, com m e le névraxo d o n t elle d érive, de d e u x ordres d ’ élém ents :
d 'éléments nerveux p ro p re m e n t d its e t d 'éléments île soutien. I l existe de plus, to u t
ù fa it i\ sa p a rtie e x té rie u re , une couche de cellules p igm entaires, e n tre lesquelles se
disposent les segments externes des cônes et des biUonnets.
L ’ in fla m m a tio n peut fra p p e r les d ive rs éléments q u i e n tre n t dans la c o n s titu tio n
de la ré tin e . Le plus souvent oo sont les couches externes, de préférence la couche
p ig m e n ta ire , q u i se tro u v e n t a tte in te s ; et v o ilà p o u rq u o i nous vo yo n s d ’ o rd in a ire ,
dans les a lle o tio n s rétiniennes, comm e dans les affections choroldiennes, d u p ig ­
m ent accum ulé a u to u r des p o in ts lésés.
 451 TÊTE

La structure de la rétine nous explique sa pathologie : épanouissement du nerf

optique, elle est souvent atteinte consécutivement à des inflam m ations qui se pro­
pagent Je long du nerf ; amas de cellules et de fibres nerveuses, clic est facilement
altérée par les toxines, microbiennes ou non, qui circulent dans le sang nu cours
de certaines infections et, également, au cours de certaines maladies .générale?
telles que lu syphilis, Je mal de Bright, la leucémie, le diabète, etc. ; émanation d ire ct-
du système nerveux central, elle pont être enfin, comme ce dernier, le p o in t de départ
de cette variété de tumeurs, spéciale au névraxe, qu'on appelle le gliome.
G. V a issea u x . — La tunique nerveuse de l ’œil a une circulation bien special
Voyons successivement les artères, les veines et les lym phatiques :
a. Artères. — Les artères proviennent de Yartère centrale de la rétine, branch
de l’oplithalmique. Celte artère, arrivée au centre de la papille, se divise en deux
branches, l’une oscendante, l’autre descendante. Chacune de ces branches se subdi-

C n
Fig. 333.
\jm diu-rs types île bifurcat ion J# l'urtêru ccnlr.ilu il# lu o 'iino (la toad do l’œil, œil gaucho, e-e m l
rilling? renveiW-e) : bifurcation ou niveau d# la papille (disposIlion uonnalo) ; D, b ifu rca tio n m i u-
dfa, au d r ll d* la pupille ; C, lilturcatiou anticipée, dans l'épaisseur même du nerf optique D,
divinul» encore plut anticipée do l’artênv
J, lu,ne d* l'w liu , ueiitnl*. — 2. Iirau. Ur aacrixlauU-. — 8 Uruu lir iliwem liuiU). — 1. manie «iipCrli-urc
A la u iiw ttk •m » n « u r — A u»*»le Intérieure. — 7. tcuipurole InlCilmire. — p. papille. — m. macula

via.- A aon lour un deux branches secondaires, l'une interne ou nasale (nasale supé­
rieure, nasale inférieure), Tanin- externe ou temporale (temporale supérieure, tem­
porale inférieure), lesquelles ho ramifient dims toute l’ étendue de la rétine ju sq u ’à
l’ora serratn.
Tel est le modo do division de l’urlèro centrale de la. rétine lu plus fréquemment
observé; nml» il y a de nombreuses variations individuelles (M a g n u s , 1873). Comme
 A P P A R E IL DE LA V IS IO N 455

la figure 333 le montre nettement, l ’artère no peut se diviser qu’au delà de la papille
(division retardée) : la papille ne laisse échapper alors qu’une seule artère, laquelle
se divise plus loin. Elle peut, au contraire, se diviser dans le tronc même du nerf
optique (d ivisio n anticipée) : dans ce dernier cas, la branche ascendante et la branche
descendante, parfois même (lorsque ces deux branches se sont elles-mêmes divisées
dans le nerf optique), les nasales et les temporales supérieures et inférieures sortent
directement de la papille.
Quel que soit le type observé, les artères, comme les veines d’ailleurs, sont, en
raison de la transparence de la rétine, parfaitem ent visibles à l ’ophthalmoscope.
Elles présentent un double contour, c’est-à-dire qu’elles paraissent formées de deux
lignes franchement rouges séparées par une ligne blanche ; cet aspect caractéris­
tique perm et de les distinguer des veines qui sont un pou plus volumineuses, d’ une
coloration rouge brique et qui ne présentent pas de double contour. A l ’inverse
de ce que l ’ on observe p a rto u t ailleurs, les artères ne « battent jamais à l ’ état
normal, tandis que les veines ont quelquefois des pulsations physiologiques; on ne
voit battre les artères que dans le cas de glaucome.
Après avoir fourni des rameaux à la papille, les artères rétiniennes forment dans
l ’épaisseur de la membrane (sauf au niveau de la macula qui, on le sait, est à peu
près dépourvue de vaisseaux) deux réseaux, surtout riches dans les portions
interne et inférieure. Ces réseaux dé la rétine se trouvent unis l’ un à l ’autre par
de nombreuses anastomoses ; par contre, ils sont presque indépendants des réseaux
voisins. Cela nous explique pourquoi, lorsqu’un caillot pénètre dons l ’artère centrale
ou dans l’ une de ses branches, la circulation ne peut se rétablir (embolies de l'artère
centrale de la rétine) ; il en résulte, suivant l'im portance de l’artère oblitérée, la perte
totale ou partielle de la vision ; cette perte de la vision est subite.
Les artères rétiniennes s'atrophient lorsque la rétine et le nerf optique sont lésés : c’est à la
disparition des capillaires éloulTés.par le tissu de sclérose qu'est dû l’ aspect blanc nacré ou gris do
la papille dans l'atro phie papillaire. Elles peuvent être encore le siège de spasmos dus à une exci­
tatio n du sym pathique ou à l ’action de certains médicaments (quinine), spasmes qui s’ accompagnent
do d im in u tio n de la vision et de rétrécissement du champ visuel et qui, s’ ils persistant, pourraient
môme a b outir, par ischémie, û l'atro phie du nerf optique et de la rétine, et à la cécité (Lu. A b am s,
1917-1920),
b. Veines. — Los veines accompagnent les artères, suivant exactement le même
trajet, mais en sens inverse. Elles aboutissent, après s’êtro réunies en un tronc
unique, soit à la veine ophthalmique, soit (le plus souvent d’après F e s t a l) directe­
ment nu sinus caverneux. Nous avons signalé tout à l ’heure les caractères qui per­
mettent do distinguer, à l’examen ophthalmoscopique, les artères des veines. Nous
ajouterons que oes dernières, plus volumineuses que les vaisseaux artériels, sont
surtout dilatées quand il existe de la gêne à la circulation veineuse endoornnienne :
leur dilatation s’observe, en particulier, dans la névrite optique consécutive aux
tumeurs cérébrales (voy. p. 192) ou aux méningites, et également dans les cas de tu­
meurs do la loge orbitaire. La stase veineuse qui en est la conséquence ne tarde
pas à se compliquer d’ un œdème qui appnroit tout d’abord au niveau de la papille
(cedéme p a p illa ire ) et s’étend ensuite aux parties avoisinantes de la rétine, déter­
minant à la longue l’atrophie des libres nerveuses.
Les lésions dos vaisseaux sont fréquentes dans les retinites ; elles entraînent la
production d’hémorrhagies, dites hémorrhagies de la re tin t Après ces hémorrhagies,
on peut voir des taches blanches couvrant les vaisseaux : elles répondent à la reti-
nite pro lifé ra nte (M an s). Nous avons montré ailleurs (p, 449) le parti que l ’on pou­
vait tire r de la situation du vaissouu rétinien par rapport à la lésion pour faire le
 %

<56 TlüTE

diagnostic différ>>nfiel dos affections de la cliorotd^ ut dp la rétine. Nous n’y revien­

drons pas ioi.
c. Voies l>imph<iti<iues. — Les voies lymphatiques sont représentées, ici comme
dans In tunique vasculaire de l'œil, par les gaines périvasculaires et par un système
de Incuries qui occupent les interstices des éléments histologiques. La lymphe réti-
hi'-nnr, suivant le même trajet que le sang veineux, se porte vers la papille et, do là,
s< déverse dnns les espaces lymphatiques du nerf optique.

4° Corps vitré. — Le corps vitré (fig. 334) est une masse transparente'qui rem plit
tout J’espace compris entre In rétine et la face postérieure du cristallin. Sa consis­
tance est caractéristique : elle est gélatineuse, ou mieux visqueuse. Aussi, lo corps
vitré* s’échappe-t-il avec la plus grande facilité de la coquo oculaire, lorsqu’il existe
une plan* accidentelle ou o p é r a t o i r e suffisante pour lui donner issue au dehors.
Cot accident n’est grave que
si l ’écoulement du vitré esl
abondant, s’il dépasse, par
exemple, le tiers ou la moitié
de la masse totale : on observe
alors, comme conséquence ulté­
rieure, l ’atrophie du globe.
La consistance du corps
vitré, de même que sa trans­
parence, subissent d ’im por­
tantes modifications à l ’état
pathologique. Le corps vitré
se ram ollit en même temps
qu’il se trouble, et dans son
intérieur apparaissent une
quantité plus ou moins consi­
dérable do corps opaques que,
suivant leur forme, on appelle
ries poussières, des filaments,
V ifi. 3 3 V dos membranes. Cos corps
I • corpi vitré et le cviiol liyolillen, vus sur uno coupe opaques, visibles à l ’ophthnl-
hnririinliile pu "U iit parle nerf optique (T )
moscope, sont encore appelés
I, corjd rllit — ï. Duailmw lipUiJJn. - s, mrtnn île l'uni ierni U, corps flottants, parce que, en
— 4. tu lit i l l Z iiiii ou to iiu is — 6. u tr f i>|iUuut. — t , c r liu a i» . —
?. In t — ». cn u J lir t l'ilil liu . Sven s ’, tun e itre n ilu ) p u té n e u re o ra * » raison de la flu id ité du corps
le «J i f e t i tk is U . — ». M i a n |k» I IruU i-uU lm . — III, m uni île P etit.
— Il, Uienitm patlâlrura île l'œil. — J*, diuiilirv «iiltrieur». vitré, ils so déplacent dans les
mouvements de l ’œil (ce qui
les distingue, soit dit en passant, dus opacités ci'istallinicnncs qui, elles, sont fixes).
I If* expliquent lu sensation de mouche* volantes qu’accusent les malades.
Envisagé au point de vue de «es rapports, le corps vitré répond successivement,
en allant d'arrière en avant :
1° A la rétine proprement dite et, pur son intermédiaire, à lo choroïde. Ces deux
membranes, comme nous l’avons déjà dit, assurent su nutrition : il en résulte quo
leur» lésion» ont tnujours'un retentissement très marqué sur lui ; on peut mémo
dire que la plupart des affections du corps vitré (h y a U lis ) sont consécutives aux
rhumidités cl aux rétinitos ;
2° A la portion ciliaire de lu rélino et à la moule à laquelle il adhère ;
 J

A PPAR EIL DE LA VISION' '•57

3° A la fuce postérieure du cristallin et, comme cette face est convexe, il est, A ce
nivenu, déprimé en cupule pour la recevoir ; ce rapport intime avec le cristallin
explique pourquoi on observe assez fréquemment-l’issue du corps vitré dans le
cours de l ’opération de la cataracte, au moment où l ’on extrait le cristallin opacifié
Histologiquement, le corps vitré est constitué par une matière amorphe déri vôe
du tissu conjonctif, très riche en eau (humeur vitrée), parcourue constamment par
des cellules lymphatiques. Cette substance est enveloppée, sur toute son étendue,
par une très mince membrane, l 'hyaloïde.
Le corps vitré, ainsi que nous l’avons déjà dit, est dépourvu de vaisseaux, soit
sanguins, soit lymphatiques. Les nerfs, également, y font complètement défaut.

Le corps vitré est traversé d’arrière en avant par un canal central, de 2 millimètres de diamètre :
c’est le c a n a l de C loquet, encore appelé c a n a l de S t i l l i n j ou c a n a l h ija lo id ie n . Ce canal part de la papille
et vient se terminer à la face postérieure du cristallin : là il s'élargit en formant un vaste espace lympa-
tiquè (espace po.il /e n iic u la ire de B e r c e r ), qui entre en relation, au niveau de l'équateur cristallinien,
avec le canal de Petit.
Le canal de Cloquet, chez l ’adulte, ne renferme que de la lymphe ; chez le fœtus, il livre passage à
une artère, l ’artère h ya lo û lie n n e ou c a p s u la ire . Cette artère hvaloldienne, branche do l ’artère centrale
de la rétine, va se ram ifier tout autour du cristallin en formant à celui-ci une sorte de capsule vasc u la ire .
Nous avons déjà vu, A propos de l ’ iris, et nous le rappellerons ici, que la capsule vasculaire du cristallin
se confond à sa partie antérieure avec la m em brane p u p illa ir e ou m em brane de W achcnd orf). Ainsi se
trouvent établies des connexions directes ontre l ’artère centrale de la rétine et les a rt res do l ’ iris.
L ’artère hyaloïdicnne, comme la capsule vasculaire du cristallin, disparait avant fa naissance. Elle
peut persister, partiellement d’ordinaire, chez l ’enfant ot l ’adulte, et elle se montre alors, à l ’ophthalmos-
cope, sous l ’aspect d’ un filament ou, suivant la comparaison clinique, sous la forme d’un p e tit serpent qui
se trouve fixé parsa tète, soit à la cristalloïde postérieure, soit, plus rarement, à la papille, et qui ondule
dans le corps vitré loisquo l ’œil se déplace.

5° E xploration et voies d’accès du segment postérieur de l'œ il. — Lo segment

postérieur de l ’œil ne peut être examiné qu’au moyen de l’ophthalraoseope, soit
à Vintage droite, soit à Vintage renversée (voy. les Traités d’Ophthalmologic).
On intervient sur le segment postérieur, en passant au travers de la sclérotique
(sclérotomie postérieure), ou bien après amputation du segment antérieur de l’œil
(exentération du globe).

§ 6 — CAPSULE DE TENON

Le globe oculaire se trouve maintenu en place, suspendu en quelque sorto dans

la cavité orbitaire, grâce à la présence, en arrière do lui, d’une membrane conjonc­
tive, disposée en sens frontal, qui, d’une part, recouvre toute la portion scléroti-
cale do l ’œil et, d’autro part, adhère intimement au pourtour de l’orbite. Cette
membrane rétro-oculaire, que l’on désigne sous les noms divers de capsule de Tenon,
<Vaponévrose orbitaire, à'aponévrose orbito-oailaire, tVaponévrose oatlo-palpébrale,
n été décrite par T e n o n en 1803. Depuis, elle a été l’objet de recherches fort nom­
breuses, parmi lesquelles nous citerons celles do B o n n e t , d ’ I l Ê n E , de F e r r a i . ,
de U o g r o s , do L e n o i r , do R i c u e t , de S a p p k y , et ù une époque plus récente, celles
de S c i iw u . b e , de M o t a i s , de H a n s V i r c h o w . Mais toutes cos recherches n’ont
pu réussir à fixer en une description univoque l’anatomie de la capsule de Tenon
qui. comme la plupart des formations fibreuses, est interprétée différemment par
les auteurs. C’est que la membrane en question est, en réalité, peu nette : celluleuse
et confondue par places avec lo tissu conjonctif ambiant, elle est, au contraire, sur
certains points manifestement fibreuse, sur d’autres meme musculeuse. Nous allons
ici, en nous plaçant surtout au point de vue pratique, donner de lu capsule de Tenon
 TÊTJi

ane description qui. tout en étant conforme A la réalité anatom ique , nous p a ra it
expliquer )• mieux la physiologie, lu pathologie et la chirurgie o p éra to ire de cette
form ation. Nous l'examinerons to u t d ’abord A un point de vue p u re m e n t d e scrip ­
t i f (élude descriptive), telle qu’on l ’ étudie, le scalpel A la m ain, à In salle de dissec­
tion ; nous l'envisagerons ensuite dans son ensemble (étude synthétique) ; nous dirons,
enfla. mais en quelque» mots seulement, qu’elle est son im p ortan ce en physiologie, en
psihologie c l en médecine opératoire,

!» Étude descriptive. — La capsule do Tenon, avons-nous d it plus h a u t, est une

membrane disposée en sens fro n ta l en arriére du globe oculaire, q u ’ elle isole ainsi
de la |vartn- postérieure de l'o rb ite : c’est un segment de sphère orouso englobant
dans sa caut<- la portion postérieure de l ’œil. L ibre dans la plus grande p a rtie d<
•on étendue, • Ile* se fixe solidement, par sa circonférence, sur le p o u rto u r do la base
orbitaire.

A. S e u il* t «>r R ic h e t.-— R jc ü t r considère lu capsule de Tenon comme uno sim ple
dépeuduiK- du périoste qui tapisse d ’urrièro en avant les différentes parois do l ’o r­
bite e t qui, a rrivé A la base de ce tto cavité ,
se diviserait on doux laines : l ’ une, d it- il, se
continuo avec le périoste du squelette peri-
orbi taire ; l'a u tre <i converge vers le globe ocu­
laire, s’adosse nu ligam e nt suspenseur des
paupières, puis A la c o n jo n ctive ot, parvenue
sur le globe de l ’ œil, au p o in t do ré fle x io n de
f e lt * membrane, le tapisse danH ses tro is quarts
postérieurs ju sq u ’au n e rf o p tiq u e , sur le n é v ri-
létno duquel elle se perd ». T e lle est In d isp o ­
sition générale a ttribu ée à In capsule de Tenon
par ] t i c il et, et représentée schémat iquem ent
dans 1a ligure 335).
Nous adopterons ce schéma, duns ses grandes
lignes tou t au moins, to u t en faisa nt re m a r­
SliSiU» 4 r l ipiM'S >cœ et 1m on d i-- quer que le périoste o rb ita ire et la m em brane
pioiliuu A* r*|»ib^vru>«, de Tenon n ’ont pas la mémo s tru c tu re et, par
R u M T, s*u* U n ir cm nnt* d»i rrto u -
len.«ut dA » u i nuiw-lr» d r l’ufU. conséquent, ne sauraient c o n s titu e r une seule
I. ,uU .» ik ! '»,-.<» rrxvr J» IV et unique m embrana, bien qu ’ en c o n tin u ité
i»d. — V m l-n rtl.» o M *d n — A ik .U O»
•4* HMIMlJt V k«r |.1 V - làtMlUIn a» IVtfWV» l ’ une avec l ’ autre.
— I H>Our«wH.Uu» a» r« ln if am««a
< *■ a »•■»■». a» Ib iu te il» n i w n i m w r h
D’après ee schéma (fig. 335), la capsule do
MknilM l — A M mn u it lu i* — A «umani
tn T énon est une «impie eleison v e rtic o -tru n s \. r
— i. r,
suie, divisan t lu ca vité o rb itu ire en d e u x p o r­
tions ou i-sjuuts : 1® un espace a n U n n ir ou préeapsuluire, q u i renferm e le globe
oculaire ; J" un e tp jrr postérieur ou rétrocapsulaùe, q u i c o n tie n t les mus oies, |is
»ai«v.niu ut le» nerfs Dan» sa p o rtio n centrale, elle répond au globe de l ’ œ il ; dans
ta portion pènpheriqu«, aux deux paupière» «upériçiirc et. inférieure. Un peut done
lu i d u tm g .u r, t qiograplnquim ont, deux portions : une portion oculaire et une / -r-
<♦"* Vüilè un prend, r fait parfaitem ent établi.
//. Itir.M ItM lN T 1>1 IA CAgfil'I C DE TiXO H PEU LIS UUSCUS l>K L 'œ il . Lu
lA jnu b If- Tequii toutefois h ' s-aI pue «js»i simple q u i le «chôma de R i u i k t le lau;,. -
ru il »u|i|. iK. r, | , iiuit<('h-& de l’ie il, «itnè& dans IVspuot' re tro i apm lw ire, sont ob lig e-.
 A P P A R E IL DE LA VISION '«59

pour aller s’ insérer sur la sclérotique, de traverser la capsuie de Tenon. Or, ou mo­
ment où ils rencontrent cette capsule, au lieu de la perforer et do la traverser, ils la
dépriment et la refoulent devant eux en s’en coiffant, comme d’ un doigt de gant
(fig. 336). Mais ce n’est pas tout : la capsule est refoulée, non pas seulement au niveau
des tendons eux-mêmes, mais encore entre les (“ ridons, dans tout l’intervalle qui
les sépare. I l en résulte lu form ation, à ce niveau, d’ un repli circulaire continu,
qui vient s’insérer sur le globe oculaire au niveau du limbe
scléro-cornéon, ou plus exactement, qui vient se confondre
À ce niveau, après s’êlre considérablement aminci, avec le
chorion de la conjonctive.
t
C. Sa d iv is io n topographique en trois portions . —
Ceci étant bien compris, si nous suivons la capsule de Tenon
en allant do sa partie centrale vers sa circonférence
(fig. 336), nous la voyons, to u t d’abord, recouvrir, en se
moulant exactement sur elle, la partie postérieure du
globe oculaire (portion oculaire ) ; puis, a rm é e au point
où les muscles la rencontrent, se partager en deux lames :
une lame externe ou palpébrale, qui, passant dans les pau­
pières, vient so fixer sur le rebord do l’orbite, ce n’est
autre que la portion palpébrale de la capsule ; une lame
interne, qui s’ intléohit en avant (comme les tendons qui
déterm inent sa form ation) et qui, eu raison de sa situa­ Fig. 336.
tion sous la conjonctive, mérite le nom de portion sous- Schéma représentant le-
muscles droits de t’œd
conjonctivale. A u total, la capsule de Tenon peut être refoulant la capsule d»-
divisée en trois portions : 1° portion oculaire ; 2° po r­ Tenon.
tion palpébrale ; 3° portion sous-conjonctivale. F.xiuninons- 1. p o rtio n oculaire tie U cop-
■mie tie Touon. — 2, 2, p o ilu » *
les séparément., palpebrale. — a, p o rtio n *> o j -
l'o n jou i:U va le (p o rtio n refou la *
a. P ortio n oculaire. — L a portion oculaire ne nous par la i muecla*). — l. 4. iuu*ci«n
tln u le 3lu ’«'rieur* e l luferieur»
arrêtera pas longtemps. C’est une sorte de sphère creuse rr fo u la n t île v o n t e ux la c*p»uk
île Tenon — 4, re b o n l or­
recouvrant l ’hémisphère postérieur de l ’œil : su face anté­ b ita ire . — d, peruasto o rb i Lure
rieure, concave, se moule exactement sur le globe ocu­
laire ; sa face postérieure, convexe, répoud au bloc cellulo-adipeux de l’orbite.
b. P o rtio n sous-conjonctivale. — Lu portion soua-oonjouctivale (ou feuillet sous-
conjonctival), portion refoulée ou réfléchie de tout à l’heure, est située entre la cun-
jonetive oculaire, qui lu recouvre, et lu sclérotique, sur laquelle elle repos» : elle
continue, comme nous le montre le schéma ci-dessous (fig. 337) é Recouvrir le glob
oculaire, qui se trouve ainsi enveloppé pur lu capsule de Tenon dans toute sa portion
scléroticulo. Elle est essentiellement fermée par ce qu’en anatomie descriptive
on désigné sous le nom tie «aines tendineuses des muscles de l’œil, gaines te n d i­
neuses unies les unes aux autres par des expansions latérales, qui marchent en sens
équatorial et qui, elles aussi, représentent des portions refoulées de la capsule de
Tenon.
Vue de face après énucléation du globe de l ’a il (tlg. 310), la portion sous-conjonc­
tivale présente des parties nettes, résistantes, répondant aux tendons des muscles
de l ’a il compris duns sou épaisseur (gaines tendineuses) et, entre ces parties épaissies,
des portions extrêmement minces, simplement celluleuses.
Or, eu ce qui concerne ces deux ordres de portions, guinea tendineuses et por­
tions intortendiiieuses, il e-t è remarquer : d’une part, que chaque gaine L-ndi
 400 TÊTE

lieuse adhère à .son tendon d’une façon intime ; d’autre part, qu’au delà du ten­
don (fi.g337),le feuillet suus-cunjonctival s’insère immédiatement à la sclérotique et
s’ avance ainsi, en adhérant à la coque fibreuse de l ’œil, jusqu’à la cornée. I l résulte
de cette disposition, et aussi de l'im ion latérale de tous les tendons entre eux. que,
lorsqu’on vient A pratiquer sur le vivant la section d ’un tendon quelconque, celui
du droit interne par exemple, le corps musculaire qui lui fa it suite ne subit qu’ un
retrait lim ité, en raison meme des adhé­
rences multiples que nous venons de décrire
et peut encore, par ses contractions, et to u ­
jours A cause de ses adhérences, agir sur
le globe de l ’œil. Nous verrons plus loin
l’importance de cette disposition anatomique
au point de vue de l ’opération de la strabo­
tomie.
c. Purtion pa
orbitaires. — La portion palpébrale de la
capsule de Tenon (ou fe u ille t palpébral)
nous oITre un aspect analogue : elle aussi,
en des points correspondants A ceux de la
portion sous-conjonctivale, nous présente
des parties minces ut d°s parties épaisses.
Fig. 337.
I.cs parties minces, celluleuses p lu tô t que
Schiina de I'apondvriee He Tenon • dis­
position rvt-lld «le l'aponévrose, on tennnt fibreuses, répondent aux intervalles qui
rompt* du refoulement produit pur les séparent les musclés. Les' parties épaisses
iiium les ullunl »’|n«érer sur le globe
oculaire. » ou renforcées, situées en regard des muscles
1. fMVlJou |mI|« braie ilr ro p o u rrru * * ‘ to Tenon. — oux-mèmes, doivent leur épaisseur et leur
S , «A j-.M lon unlU Ire. - 3 »«loi» 'le l'ail occuiim iiI
U Wc* i>réuii«uU irt' rie l'o rb ite . I. loge rétro*
résistance A une expansion fibreuse (fig.
c *t« u U lrc (to IW N t r n r x ii|i* j i» r U * n i w \ lc« 338» 8) que les quatre muscles d ro its et le
m o w J»». ) m TAianaui r t i*rt>* o rU U Irm — 5, si m u
n u illU iic — fl, t è n f i u . — 7. 7*. l^rlire te. — petit oblique, ou plutôt leur gaine, envoient
fl, fl, utuorlcfl d nflU . ■— 9 . f iiillU t iu l|H -|iral de
f'A p cfcrm jK . m J o r ir eu nm«?H lie r I chacun au feuillet orbitaire au m om ent où
m u n it* (lu rijtd l «uw-rlr-ur - 10. feu illet
»nm .tm JoDro»*1 flT fc I t tenJuu «lu d r.jll ils atteignent In capsule. Ces expansions
le rtcfavaol. — 11, ronjoiuţhi - 12. ituplir»
fibreuses s’acculent dès leur origine A lu
portion palpébrale de la cupsnle, se confon-
dcnl avec elle et, nu» elle, viennent se fixer sur le rebord do l’orbite. On les désigne
indistinctement sous les noms d 'ailes bgumenteuses, h u ile ro n s ligam enteux, de
ten Inns orbitaires, de (en,Ions ' l ’arrêt des muscles de l’œil : tous ccs termes sont syno-
uyrues. »
O * prolongements orbitairus des muscles de l ’ œil sont au nombre do cinq, savoir :
le prolongement (In droit interne, le prolongement du droit externe, le prolongement
du droit supérieur, les prolongements du droit inférieur, et du petit oblique plus ou
moins fusionnés ensemble : seul de tou» les muscles de l ’œil, le grund oblique n’a
pas de prolongement orbitaire. Il» se détachent de la gutne musculaire A une distance
de l’insertion scléreticalo du tendon qui varie de 10 à 20 millim ètres. Leur disposi­
tion étant durèrent! pour chaque muscb\ ils m éritent chueun uno description p a r­
ticulière. — Le prolongement orbitaire du droit interne vient s’ attacher A lu puroi interne
de l’orbite, sur la moitié supérieure de la crête le l’ uuguis, immédiatement en arrière
du sac lacrymal cl du tendon réfléchi de l’orbieulaire. C elui du dro it externe so porte
obliquement vers le «été externe de l’orbite et s’y attache solidement un peu au-des­
sus et en arrière «tu ligament externe des paupières. Ces deux prolongements «les
 A P P A R E IL DE L A VISIO N 401

muscles d ro it in te rn e et d ro it externe, ne tte m e n t fib re u x à le u r origine sur la gaine

con jo nctive du m uscle, se chargent peu à peu de fibres m usculaires lisses, lesqu'dlcs
dom inent m anifestem ent dans le u r m o itié externe. L e u r prédom inance est même
telle, dans certains ens, que S appky a cru d e vo ir faire de l ’ensemble de ces fibres
m usculaires deux p e tits muscles d istin cts, le muscle orb itaire externe et le muscle
orbitaire interne. — Les deux prolongements orbitaires du muscle dro it supérieur (ce
muscle, en effet, au lieu d ’ un aileron m é­
dian, possède deux ailerons la té ra u x qui
naissent, l ’ un du bord in te rn e , l ’ au tre du
' bord externe de sa gaine) v o n t s’insérer
à l ’ angle in te rn e et à l ’ angle externe de
l ’o rb ite (M o ta is ). Ils envoient un grand
nom bre de fibres au cul-de-sac conjonc­
tiv a l et au cartilag e tarse et se con fon­
dent en p a rtie avec les expansions la té ­
rales que le tendon du releveur de la
paupière envoie lu i-m êm e à l ’angle in ­
terne et à l ’ongle externe de l ’o rb ite . Cela
nous e xp liq ue pourquoi le d ro it supé­
rie u r, en élevant le globe oculaire, élè\e
en même tem ps la paupière supérieure. —
D’après M o ta is , le prolongement o rb i­
ta ire du dro it in fé rie u r et celui du petit
oblique., se réunissent pour former ce que Schéma destiné à montrer, sur une coupe
cet auteur appelle Vaileron in fé rie ur. horizontale, très grossie, de l ’ œil, la capsule
de Tenon et ses divers prolongements (T.).
Cet aileron se détache de la gaine du
1, ic ld ro tiq u e . — 2, muscle d r o it externe. avec 2*. son
droit à 22 millimètres du fond de l’or­ tendon acte ra i. — 3. capsule de T e n o n : In p o rtio n q u i
erit en a v a n t du t<mdun n’e st .v itre que le fe u ille t k n u -
bite. Il rencontre bientôt le muscle petit c o o jo n c tiv a l. — 4. fe u ille t Interne de la a^reuee re tro -
o cu la irc. — 5. c a vité de la ecreine re tro -o ru la ire o u espace
oblique, se dédouble A son niveau en se de Tenon. — 0, iralne du tendou. — 7, ra in e m usculaire.
confondant avec sa gaine et en l’entou­ — 8, prolongem ent o rb ita ire tie cet tu ra in e . — 0. re b ord
ex tom e de l ’o rb ite .
rant comme d’ une cravate, puis se dirige
obliquement d’arrière en avant et de dedans en dehors pour venir s’insérer
A é ou 5 millimètres au-dessous du rebord orbitaire, A égale distance de
l’aileron externe et de l’insertion orbitaire du petit oblique. Il envoie de nom­
breuses fibres au cul-de-sac conjonctival et au tarse de la paupière inférieure : de
IA vient que, dans le regard en bas, la paupière inférieure s’abaisse en mêm° temps
que le globe oculaire.
Il est A peine besoin de faire remarquer que ces différentes expansions jouent
dans In mécanique oculaire un rôle important. Quand un muscle de l’œil, le
droit, externe pnr exemple, so coptraote, son prolongement orbitaire est naturel­
lement tondu. Or, cetto tension amène un double résultat. Tout d’abord, elle écarte
le muscle contracté de l’équateur de l’œil et protège ainsi ce dernier contre les effets
d’ une compression latérale, qui ne serait probablement pas sans influencé sur la
fonction visuelle : ou suit que, pour certains auteurs, cette compression, en déter­
minant l’allongement du globe oculaire jouerait un rôle efficace dans la patho-
génie et dans le développement de la myopie. En second lieu, elle retient le muscle
en avant et l’empêche ainsi do so raccourcir davantage, d’où lu nom significatif do
tendons d 'arrê t ou, plus exactement, de ligaments d'arrê t quo l’on donne A cos expan­
sions orbitaires. On s’explique maintenant pourquoi, de toutes les expansions,
I

✓
 4fi2 TÊTE

ceüts Hos deux muscles droit interne et droit externe sont do beaucoup los
plue puissantes : cVst quo ces deux muscles sont ceux qui fonctionnent
le plus, faisant passer les axes visuels du parallélisme à la convergence et
réciproquement ; ce sunt par conséquent ceux qui ont besoin des ligam ents d ’a rrêt
les plus résislunts.

Le muscle grand oblique, avons-nous dit plus huut, seul de tons les muscles de l ’œil, n’a pas d ’expan-
100 orbitaire. Certains auteurs, cependant, et notamment Motais, considèrent comme un véritable
aileron leş cinq ou six brides fibreuses que le tendon de ce muscle envoie au tube fibreux de sa gaine,
laquelle, comme on lésait, se fixe à l’anneau ostéo-cnrlilagineux qui forme sa poulie do réflexion. Ce3
brid'-i s'opposeraient au glissement exagéré du tendon, en s’arc-boutant contre l ’orifice inférieur de I j
poulie.

2° Étude synthétique. — Envisagée dans son ensemble, la capsule de Tenon,

abstraction faite de 6es insertions antérieures, nous offre à considérer doux faces,
l ’ une antérieure, l ’autre
postérieure :
a.
Vue par sa face postérieure,
la capsule de Tenon se pré­
sente so us' l ’aspect d ’ un
fe uillet unique, m ince, ln-
nielleux au niveau do sa
portion centrale, c ’est-à-dire
là où il répond à la partie
postérieure du globe ocu­
laire et où il est traversé
par les vaisseaux et nerfs
ciliaires. A p a rtir du p o in t
où les muscles de l ’œil la ren­
contrent, la capsule s’épais­
sit ; elle devient ldancho,
résistante, nponévrofiquo,
fournissant d ’ une p a rt aux
Fig. sao. muscles dos gntnes q u i en­
La ca|>--ul« <1* Tenon ut les muscles de l ’cotl vus sur un» veloppent leur corps char
coupe équatoriale do l’œil (schéinuliquo).
nu (gaines musculaires,
I, u o f oÿU oM . — î . erlérutlqu» - i >. rlm ruM o et retine — i , in u tile
Se Ik o n s ir e t a l l . — K w is r v de IVntiu ou ni>4t» e u im a rlm iU rm l. — flg. 339) et a llu n t s’insérer
t. im paieerux de l'orbite.
d’ autre port sur le p o u rto u r
eu Itrtft enperlrur. —> 6, lU u lt in U ricur. — a, d ro it Interna, — i . d ro it
t l l r n w — «. tendon do grand uU kiua. — /. t» Ut oblique — Time oc» do l ’orbite. La face posté­
m uets* n i rntourde d'une fem e p u a lu iw tlra rilp c ix te n t de le e e m ile de
T»ntm rieure de la capsule do
Tenon donne naissance à
d» très nombreux tria l us fibreux qui cloisonnent l ’espace rélroeapsulaire de l ’o r­
bite on uno grande quantité de logettès, où su trouvent contenus les pelotons a d i­
peux qui comblant cot espace.I

I a* gulm-i, que la capsule onvuir aux muscles de l’œil, as détaebunt du puurtour mémo dos buutmi-
lilènri qui livrent pastaguXfveinusclei et e’ét'ile utiu r eux, d’n vaut en arriére, en se dirigeant vers leurs
jiisertlua orbllaiiwv Êpalts-s et résiliantes ï leur origine, elle s’amincissent peu à peu au fu re t A mn-sura
qu'elles «‘élnlgnent de la rapeulu de Tonun et dégénèrent bientôt en une simple toile cellulousu Elles
»dhèrent intimement, par leur face profonde, .ivec le* muscles qu'elles entourent. Ces gaines, qu'avec
la plupart de» auteurs nous considérons comme uno partie accevsvnv do l’aponévrose de Tenon, repré­
sentent, pour M u tin , aa partie essentielle. D'après le savant ophthalmologist* d ’Augers . rupunévruso
 A P P A R E IL DE L A V IS IO N 463
,’est que l'aponévrose commune du groupe musculaire de l ’orbite, se dédoublant comme toutes
les aponévroses des groupes musruluires, pour former les gaines particulières des muscles, les enveloppes
des glandes (glande lacrymale) et des vicères (œil) de la région.... La capsule fibreuse du globe, loin d'en
f-tre l’origine, n’en est qu’un diverticulum, important sans doute nu point de vue physiologique, mais
secondaire au point de vue anatomique. »

b. Face antérieure, séreuse rétro-oculaire. — La face antérieure de la capsule de

Tenon, que l ’on a sous les yeux quand on a p ratiqué l ’énucléation du globe ocu­
laire (fig, 340), se présente à nous^sous l ’aspect d'une membrane jaunâtre, forte-

Fig. 340.
L ’aponévrose de Tenon vue par sa face antérieure, après énucléation de l’œil droit.
I ai c o n jo n ctive b u lb a ire \ été M Ctlonnéq to u t a u to u r do U cornée. les tendon* des musclas de l'œ il et le uerf optiq ue
coupai à le u r attue bo s u r la globe, l'œ il enlevé. Les p a u p lé n * o n t été ensuite réclinées fo rte m e n t en h a u t e t en bas par
deux écarteurs, la co n jo n c tiv e b u lb a ire et le fe u ille t s ou» -con jonctival de l'aponévrose é c a rta i largem ent avec des erignes
1. aponévrœ o do Tenon. — 2. sou fe u ille t «ou s-con j*'activai uni à la con jo n c tiv e bulbaire. — S. p o rtio n très a m in c i’
de l'apoué v ra ie laissant v o ir la rg m ls s e o rb ita ire . — 4. muscle d r o it Infé rie u r. — 5. »lrolt Interne. — 6. «Irott supérieur.
— 7. tendon d u g rand obliqu e. — S, d r o it externe. — ©. p e tit obliqu e. — 10. n e rf o ptiq ue avec. son centre, l'a rté ie
r o u t a it do lit ré tin e . — 11. cul-de-sac c o n jo n c tiv a l Inférieur.

ment excavée flans sa partie centrale, convexe au contraire dans sa partie périphé­
rique ; on ne saurait m ieux la comparer qu’ù une cuvette à bords renversés.
a) La partie convexe, comprise entre l’œil et le rebord de l ’orbite, répond aux
paupières qui la recouvrent et la masquent complètement : c’est la portion palpé­
brale dont il a été question plus haut. A son union aveo la partie concave, on v o it
Hotter le fe u ille t sous-conjonotivnl, engainant les tendons dont on a d é tru it l ’inser­
tion soléralo pour énuoléer le globe oculaire.
P) La portion excavée répond ii l’œil et, pour spécifier, è la sclérotique. Assez régu­
lièrement sphérique, elle nous présente, en son fond, la tache blanche du nerf optique
sectionné (flg. 340, 10). T o u t a uto ur do ce nerf, et dans une étendue de 1 centim ètre
environ, la lame fibreuse est extrêm em ent m ince et laisse transparaître la graisse
orbitaire rétro-jacente : c’est en ce point, rappolons-le en passant, qu’elle liv re pas­
sage aux vaisseaux et nerfs ciliaires. — La portion excavée de la capsule de Tenon,
 46V TlÏTE

parlent lisse et brillante, a l ’aspect d'une membrane séreuse. E t, de fa it, elle re p ré ­

sente le feuillet postérieur o j externe d’une véritable synoviale, dont lo feuill i
antérieur ou interne, extrêmement mince, recouvre la sclérotique et lu i adli
intimement (vov., pour jdus de détails, les Traités d’anatomie descriptive). Il
existe donc, entre la capsule de Tenon et le globe oculaire, une véritable séreuse, i
autrefois par Docros et décrite à nouveau par Sciiwat ne : c’est la séreuse de Bo
Yesgat* supra-seUrotital de Scii\v7ù u r, Ta séreuse relro-oculaire. E n avant, •
séreuse rétro-ociilaire se prolonge immédiatement au-dessous do la conjoin :
oculaire, ju?<|uo sur le pourtour de la cornée; toutefois, à p a rtir de la ligne d’ i:
sertion sclérotieale des muscles droits, elle devient peu nette en raison des adhén
que b» feuillet sous-conjonctivul présente, à partir do ce point, avec la scléroli ;
En arriére, elle est en communication avec Vespace supra-vasinal du nerf opt ,
grâce ù un système de fentes qui se trouvent situées au niveau du point où lo i
précité traverse la capsule de Tenon. — II convient d’ajooter que de nombre
tradus conjonotifs, à direction verticale ou oblique, placés dans la cavité son
elle-même, relient l ’une à l’autre ses deux parois externe et interne : c’est une séi
cloisonnée. Du reste, sur l’un et l ’autre des deux feuillets (feuillet externe ou parta /,
feuillet interno ou viscéral) ainsi que sur les trabécules intermédiaires, s’ étale un
nappe continuo de cellules endothéliales, caractéristiques des membranes sérmi

I j «éreus** r< tro-oculaire peut s’enflammer et celle inflammation « été appelée tSnonite (O. IVru
P»n»n). Dan* «a cavité**flévi’loppeitt ulors des épanchements analogues il ceux que l ’on v o it n p p u riil i >•
dans les autres «.mondes, ou cours du rhumatisme par exempte, épanchements qui d é te rm in e n t le
refoulement du globe oculaire en avant.On observe encore dans cette affection un cliin io iû , c’cst-i-rlii-e
un bounvlel redéjnaleux périeoméen, plus accusé en certains points qn’on d’autres, ce qui s'expliqua
nUémeot #1 l’on se iouvlent que In séreuse «e prolonge sous le feuillet sous-conjonctival de l ’aponéviv
de Tonnn et que ce ilemier est trte mince,si mince que, pour certains auteurs, it fa il défaut dans I.
Intervalles de* lemhin-

3° Rôle de la capsule de Tenon. — Lu enpsule de Tenon, m em brane fibrous

doublée en avan» d’ iinn séreuse, est pour le globe oculaire, à la fois un puissant
moyen de fixation et un remarquable appareil de mobilisation.
Son rôle dans lo fixation do L’œil, rôle sur lequel nous avons déjà insisté à plu­
sieurs reprises, notamment à propos des ailerons, lésulte de son insertion au rebord
orbitaire, et des adhérences qu’elle présente aveo les tondons musculaires et le n e r f
optique, ainsi qu’avec les vaisseaux et nerfs ou moment qii ees organes la traversent
pour aborder le globe*oculaire.
Son rôlp dan* la mobilisation de l’œil résulte de ce qu’elle constitue avec lo glob
de l’œil une sorte d ' « articulation <n noix », dans laquelle e lle re m p lit le rôle d’ une
conte cutyloïila et lu séreuse rétro-oculaire celui d’une synoviale. Lo globe, comm
une veritable féf- articulam -, p e u t tourner, rouler sur place, dans celte cavité e.otv
loldc. Nous reviendrons plus Join sur cette méomiique oeulaire, en étudiant Laotien
des muscle» de l’œil (j>. 471).

41' Importance pathologique et opératolto. — Mais lu capsule do Tenon n’a pas

qu'une importance anatomique et physiologique. Elle nous intéresse encore au
double point de vue pathologique et opératoire.
n. -4a pninl tir viU) pathologique, la capsule de Tenon forum uno cloison rôsi*
tante (pu, pi admit un temps plus ou moins long, empêche les «(Tentions dévelo|
pées dans lu loge postérieure ou vélroenpsulnire (l’envahir la loge antérieure ou
précapsuluirc. Il est h reiiiurqiier, toutefois, quo l’isolement des doux loges n’est
 A P P A R E IL DE L A VISION 4Ü5
pas absolu, car, comme nous l’avons fa it remarquer plus haut, à côté de portions
épaisses et résistantes, la capsule présente des portions très minces, presque cellu­
leuses, au niveau desquelles les processus pathologiques développés dan- l ’ une
des deux loges peuvent se propager tô t ou tard à l ’autre, ('.’est ainsi, pour citer un
exemple, qu’ un épanchement sunguin siégeant dans la loge rélrocapsulaire, tel
qu’on l ’observe dans certaines fractures du crâne, transsude peu à peu au travers
des points faibles de la capsule et, au bout de quelques jours, vient apparaitre dans
la loge antérieure, c’est-à-dire sous la conjonctive. Il en est de même des phlegmons
(pii se développent dans la loge postérieure ou rétrocapsulaire : maintenus un c e r ­
tain temps dans cette loge, ils détruisent bientôt l ’aponévrose pour envahir la loge
précapsulaire. Nous rappellerons, à ce sujet, que, dans bien des cas, 1rs phlegmons
rétro-oculaires, avant de faire irru p tio n dans la loge antérieure, produisent au préa­
lable de graves désordres du côté des régions qui sont en communication avec la loge
postérieure, le nerf optique et la cavité crânienne en particulier : de là, le conseil,
dans le cas d’ un phlegmon orbitaire parfaitement constaté, d’intervenir rapidement,
avant que le pus n’a it rompu la barrière que lui oppose l ’aponévrose de Tenon, car
alors il pourrait être trop tard.
b. A u point de vue opératoire, la capsule de Tenon permet de pratiquer l ’énu­
cléation de l ’œil sans ouvrir la loge postérieure, ce qui, on le conçoit, a une très
grande importance quand on opère pour des phénomènes infectieux (panophthal-
mie). Elle permet en outre, si l’on a le soin de suturer en bourse le feuillet sous-con-
jonclival, d’obtenir un p e tit moignon sur lequel agissent encore les muscles de l ’œil
et qui est capable de m ouvoir un œil artificiel. Ajoutons que, suivant le cas, le
déplacement, la conservation ou au contraire la destruction incomplète des inser­
tions sclcroticnlcs de ce feuillet sous-conjonctival, permettent au chirurgien d’ob­
tenir, dans la cure opératoire du strabisme, la correction de la déviation de
l ’œil.

§ 7 — LOGE R É T R O C A P S U L A IR E DE L ’ O R B IT E
ET SON CONTENU

La loge rétrocapsulaire de l ’orbite, encore appelée loge postérieure de l'orbite,

n’est pas seulement située eu arrière de l ’œil : elle l’enveloppe également en haut,
en bas et sur les côtés, en l ’isolant dos parois de l ’orbite ; elle vient même effleurer
le rebord orbitaire et, IA, se mettre en rapport avec le bord adhérent des paupières,
dont elle est séparée par le feuillet palpébral de l ’aponévrose de Tenon, plus ou
moins fusionné avec le ligament large des paupières. La loge rétrocapsulaire ren­
ferme les muscles, les vaisseaux et les nerfs destinés au globe oculaire. Tous ces organes
sont plongés au milieu d ’ un tissu cellulo-adipeux spécial, le tissu graisseux de
l'orbite.

A ) — MUSCLES DE L O R B IT E

Les muscles de l’orbite sont au nombre de sept : lu releveur de la paupière supé­

rieure, les quatre droits et les doux obliques. Tous ces muscles ont la forme de minces
languettes charnu- s, dont la longueur, pour les mu I -s droits, est de 4 centimôtn »
environ. L'aponévrose de Tenon, on ne l’a pas oublié, leur fournit une gaine -pii
les enveloppe sur toute leur étendue, mais qui n’est épaisse et résistante qu’au vo i­
sinage du point où ils vont traverser celle aponévrose Ils sont irrigués par do nom-
an a r o m s t o i ’ O u s a p i i i q u * . — T , I. 4 * t m r . 30
 466 TÊTE

[•roux vaisseaux ol innervée par des nerfs qui seront étudiés avec ceux de
l’urbite.

jo Releveur de la paupière supérieure. — Le releveur de la paupière supérieure

(% . 3 i I, a) s’insère, en arrière, sur la petite aile du sphénoïde im m édiatem ent en
avanl du trou optique, ainsi que sur la partie correspondante de la gaine fibreuse
du nerf optique.
De là, il se dirige
en avant, recouvrant
le d ro it supérieur et
appliqué contre la pa­
roi supérieure do l ’o r­
bite, do n t il est sépa­
ré par le nerf fro n ta l.
Son tendon, a rrivé au
rebord supérieur do
l ’orbite, se fusionne
avec le ligam ent large
ou septum orb ita le
(p. ^03) et v ie n t se
term iner à la fois à la
face profonde de la
peau de la paupière
et nu bord supérieur
du tarse.
Ce muscle, comme
son nom l ’indique,
porte la paupière su­
périeure en ha u t et en
arriére, et, par consé­
quent, ouvre la fente
palpébrale ; son a n ta ­
goniste est le muscle
orbiculaire des pau­
r Ig- 341. pières, Nous avons si­
La région orbitaire, vue d'en haut après ablution de lit voûte r gnalé, en é tu d ia n t les
premier plan.
paupières, le ptosis
A, floUe nniU lre, — I l u lu iri* !»• rj-unU - — C, Inlm tem poral. — D, lirix jp li> *e .
a, I t J - m a r t ir la p a u p ltn ) supérieure a»nc « a i n erf le i f i i é l n i i i t pu r w ü n v p m lu iu le . résultant do sa p a ra ly ­
— t, a r a i e u iv n n r . — t. <tndt e itrx n r — J. On 41 liilenm — *. ersmJ ut>lli)m. av*c
i . m i- ju llt il« niik-,lun.
sie (p. nous n ’ y
reviendrons pas ici. I
1, nerf upU'iin, t i w • I'. rlils s u u : 1", lu in lrli-llc optique. —Ş. lier! fn m ln lm lilfur-
.iu*nt m (mutai lin e n * 'et In m UI c iU n t r — S, nasal.— (, lacrym al. — 6, plUidUaae
— •, liu ll* lia, ||( — t , I an.Il le Interne. — 8, a rté ir i l l J m l u i I < l — (|, n rt/lü
I n r r iia s i - 10 . srU resui n rle ls li*. — 11, nrten uoulu. — l î , relue upliUialniluue.I o relovour do lu pnu
plèro supérieure ot le d ro it
supérieur «ITuetont dos ra p ­
port- lulunes , il», parcourent e iiv m bip. pincé* l ’ un nu dessus de l'autre, toute la longueur de la logo
iiruuuim j d'outre part, l i r o n t unis J'ün à l ’autre, piiarrière par leurs gaines, en a vun t p a rle u rs expansions
o rb ita le - De* ooiiiiixinus anatomique* aussi étroite* entraînent une synergie fonctionnelle non moins
rvinarquuMt. 4'ort résulte as lu it ipie, lorsquo )o d ro ll supérieur se co n tra rie p o u r p o rte r l'œ il en h a ut,
b» M rv » a i de Is p iiipn'ro *« ru n lru c lr à son lo tir pour d é c o u \rtr lu pupille. Couunn nous l ’ avons déjà
d ll plu* haul, c V .t en s'appuyant sur ce connexions anatomiques et physiologique* quo M o ta is a, en
l'J ili, un iginé un (/alternent opératoire rationnel du plocU, tra ile m on t qui oonrlsle à faire suppléer le
r-le v -u r nuullU eul mi paralysé par une p a rtir du d ro ll supérieur (voy. p. 4CKJ.
 • • APP A R E IL DE LA VISION 467
2° Muscles droits. — Les muscles droits sont au nombre de quatre : le supérieur,
l’inferieur, l ’interne, l’externe. Appliqués tous les quatre contre le globe, ils for­
ment, dans leur ensemble, une sorte de pyramide musculaire.creuse dans laquelle
celui-ci se trouve contenu. ,
a. Insertions postérieures. — Ils s’insèrent en arrière sur le sommet de l’orbite
(fig. 342), c’est-à-dire sur le pourtour du trou optique et sur la partie la plus large
de la fente sphénoïdale.
Cette insertion au sphé­
noïde se fait en grande par­
tie par l ’intermédiaire du
tendon de Zinn.
Celui-ci est un cordon
fibreux, court mais très ré­
sistant, qui occupe la p a rtie
la plus large de la fente
sphénoïdale et qui s’attache
sur le corps du sphénoïde.
Presque im m é d ia te m e n t
après son origine, il se
divise en trois faisceaux
divergents, qui donnent nais­
sance : l ’interne au muscle
droit interne, l ’inférieur nu
d ro it inférieur, l’externe
au droit externe. Quant
Fig. 342.
au droit supérieur, il s’atta­
Les muscles île l ’oeil avec leurs nerfs, vus d'a va n t en arrière
che surtout au rebord supé­
dans le fond de l ’orbile.
rieur du trou optique. I . releveur do la paupière supérieure. — 2, d ro it supérieur avec «on
Le faisceau d’origine du — nerf. — s. d ro it Inférieur avec son nerf. — 4. d ro it externe avec son nerf.
5. d ro it Intém o avec son nerf.— t), urând oblique avec S', nerf patbé-
droit externe, qui ferme en tiiiue. — 7. nerf optique. — 8. nerf fron tal. — 9. nerf nasal. — 10, nerf
lacrym al. — i l . nme.au destine au petit oblique. — 12. nerf sous-orbl-
partie la fonte sphénoïdale, talro.
présente un orifice, une es­ o. cellules ethmuldalca. — 6. cornet moyen des fosses nasales. — e. aluns
m axillaire. — d, muscle temporal.
pèce do boutonnière que l’on
désigne sous le nom d'anneau de Zinn (fig. 343), et à travers laquelle passent le
nerf moteur oculaire commun, le nerf moteur oculaire externe, le nerf nasal et la
veine ophthnlmiquo. Cette disposition anatomique, que nous rencontrons toutes
les fois que des vaisseaux ou nerfs traversent un muscle (anneau du soléaire,
anneau des adduoteurs, orifices du diaphragme, etc.), a pour effet d’empêcher la
compression de ces organes vnsculo-nerveux.
b. Insertions sclérales. — Du fond de l’orbite, les muscles droits se dirigent d’ar­
rière on avant. Ils traversent to ut d’abord la loge rétrocapsulaire de l’orbite. Puis,
rencontrant l ’aponévrose do Tenon, ils so logent dans l ’épaisseur de son feuillet
sous-conjonctival et cheminent sous la conjonctive bulbnire sur une étendue qui
varie de 10 m illimètres (droit inférieur) à 20 millimètres (droit externe). Finalement,
ils viennent s’insérer sur la sclérotique à une distance do la circonférence de la cornée,
qui est différente pour chaque muscle.
Ainsi, d’après les mensurations de T i i a u x , le d roit interne se trouve éloigné du
boni cornéen do 5 m illimètres, lo droit inférieur de 6 millimètres, le d ro it externe
de 7 m illimètres, le droit supérieur do 8 millimètres. Ces chiffres, qui mesurent le

__________
 .68 TÈTL

milieu do l’insertion tendineuse à la circonférence oornéenne, sont suffisamment

exacts et sont, de plus, faciles ü retenir : ils nous montrent que les muscles précités
s’attachent d'autant plus près de Jn cornée qu’ils fonctionnent davantage. C’est
pour eoln que le droit interne, muscle de la convergence nécessaire A la \isio n bino­
culaire, s’insère le plus prés de la cornée, tandis que le droit supérieur, qui fonctionne
beaucoup moins quo les autres, en est le plus éloigné.
Le tendon d’insertion des muscles droits a une longueur de 4 à 8 m illim étrés
(M cm cn). Sa largeur est considérable : elle ne mesure pas moins de 9 ù 10 m illi­
mètres en moyenne (Fucus). On doit
se rappeler ce détail dans l ’opération
de la strabotomie, au moment où l ’on
charge le tendon sur un crochet pour
en pratiquer In section, autrem ent on
risque de ne charger qu’ une partie du
tendon et de faire ainsi une opération
incomplète.
Mais le tendon des quatre muscles
droits ne nous intéresse pas seulement,
par sa longueur et par sa largeur, il
nous intéresse également par la direc­
tion de sa ligne d’insertion solérale.
C l'iu
Cotte direction n’est pas quelconque ;
elle est fixe quoique différente pour
Fig. 343. chaque muscle. — C’est ainsi que,
Insertion pintr-neurr dus murcl»'* do l’uell (cfllé d’après M o t a i s , à qui nous empruntons
gum')»»-), vu? di f..ie dans le fond de l'or­ la ligure 344 oL les chiffres qui vont
bite (T).
suivre, la ligne d'insertion du droit
1. ic lr rr u r .1. la im a-ttn. • u ie rin irt. — ï . iln .lt ui|*r1rur.
- t» «rond o U lju r. »rr» J', sa i «julie de n lim itai. — 4. dm lt Mi/icrirur est irrégulièrement convexe
Ik le n t. — t, druU lu ft/iru r. — t U nit esUnie. » w r f r i
C . S.41 d-mUa Umilim illueerOun. - 7, u u x a ii île Ziiui. — en avant. Elle présente, de plus, une
». Iru ta m ii> « lâ k — 9. ( m is i j U c n lU a illU lie 1U.
casai umbI. - I I , Iron . ' i t i i u i
obliquité telle, que de ses doux extré­
mités. l’interne est la plus rapprochée
de In cornée de 4 millimétrés environ : d»* Jé le conseil, dans la ténotornio du muscle
droit supérieur, d'introduire le crochet par le bord interne et de pousser l ’instru­
ment en dehors et en arriére. — I.a ligne d'insertion du droit inférieur présente une
disposition analogue quoique moins accusée : eljo est irrégulièrement convexe en
avant H oblique de dedans en dehors et d ’avant en arriére ; son extrémité interne
est la pins rapprochée de la cornée, de 1 millimetre environ ; dans la ténotomie
du droit inférieur, il faudra donc, ici enc ore, introduire le crochet par le bord interne
et le pousser obliquement de dedans en dehor# et d'avant en arrière. — La ligne
dinsertion du droit interne est A peu près paralléJo A l’équateur de l’œil ; elle pré­
sente «< ulemml unt t rés légère convexité en axant. — La ligne dinsertion du droit
externe décrit, elle aussi, une très légère oourhe A convexité antérieure. Elle est,
de p itii, dans son ensemble, 1res légèrement obliqué en bas et en arrière : son extré­
mité tu périrufi e.-t lupins rapprochée de la cornée, de un quart de m illim ètre environ.
flotto légèn obliquité n’est pas assez prononcée pour m ettre obstacle A
f'iiitrodiioiion du urochcrpnr le bord inférieur, quand on pratique lu ténotomie
du muscle.
Ajout un*, pour terminer ce qui a trait A la ligne d ’insertion solérale dos muscle»)
droits, que Je milieu de e ll e ligne nVsl jamais en regard du méridien correspondant
 A P P A R E F L D E L A V IS IO N 469

de la .cornée. La figure 344 nous le montre très nettement : sur cette figure, nous
voyons les deux méridiens vertical et horizontal de la cornée prolongés diviser le
globe oculaire en quatie segments ou quadronts : un quadrant supéro-interne, au
quadrant supéro-externe, un quadrant inféro-intcrne, un quadrant inféro-externe.
E t nous voyons aussi que chaque tendon des muscles droits s’insère sur deux qua­
drants voisins, mais d ’une'façon inégale, prenant sur l’un une insertion plus étendue
que sur l ’autre eu, en d’autres termes, em piétant sur l ’ un plus que sur l'autre. C’est
ainsi que Je d ro it supérieur empiète sur le quadrant supéro-externe d>- 3 m illim ètres :
le d ro it inférieur sur le qua­
drant inféro-interne de 1 m il­
lim ètre ; le d ro it externe, sur
le quadrant supéro-externe de
2 m illim ètres ; le d ro it interne,
sur le quadrant supéro-interne
do 1 m illim ètre. 11 faudra donc,
dans la ténotomie, prolonger
le coup de ciseaux donné au
tendon du côté où ce dernier
empiète, si l ’on veut ne laisser
échapper aucune fibre te n d i­
neuse.
I.os tendons des droits, en
refou la nt devant eux la cap­
D ÎF
sule do Tenon pour constituer Fig. 34î.
le fe u ille t sous-conjonctival, Schéma représentant les insertions scléroticales d--s muscles
adhérent d ’ une façon in tim o à droits (d’après M otais).
la gaine capsulaire, laquelle, DS. uuuclü d ro it tap é rio ur. —fD E .‘tnracle d ro it externe. — D IX . muscle
t lm it Interne. — D IP . muscle d ro it Inférieur. — I . ligne do Jonction des
A son tour, se fixe solide­ e xtrvm ltos tendineuses, sur laquelle le fe u ille t «ous-con Jonc t ir a i d evient
adhérent À U sclérotique. O t t o ligne forme donc la lim ite anterieure de
m ent sur la sclérotique péri- la ca vité de Tenon.
cornéenno (p. 460). I l en résulte Chaque muscle a la lo ngueur exacte de sa partie o c u l a i r * située en a v a n t
de l'a llc ru n . l a form e e t la longueur do la face superficielle du tendon -Hint
que, si l ’on sectionne le ten­ figurées eu hlanc. S itu a tio n des tendons |ia f ra p p o rt aux méridiens de la
cornée.
don au ras de la sclérotique,
le muscle reste tou jou rs fixé t\ la capsule et continuo à agir par son in te rm é d ia ire
sur Je globe ooulairo. Dans la strabotomie, opération destinée comme ou le sait A
corriger le strabism e, oos adhérences du tendon A la capsule et ces adhérences de
la capsule A la sclérotique, do ive nt être ta n tô t respectées, ta n tô t nu c o n tra ire dé­
truites, suivan t que le chirurgien chercha A conserver plus ou moins l ’action du
muscle sur lequel po rte l ’ in te rve n tio n .

3° Muscles obliques. — Los muscles oblique- sont au nom bre de deux : le

erand oblique ou oblique supérieur et b* petit oblique ou oblique in fé rie ur.
Ainsi que le u r nom l'in d iq u e , l»ur directio n, au lieu d ’être comme celle des
muscles précédents parallèle A l ’axe antérie ur du globe oculaire, le croise o b liq u e ­
ment.

a. G rand oblique. — La muscle grand obliqua est le plus lo ng do tous les muaoles
de l ’orb ite . Il prend naissance, comme les muscles d ro its, sur lo sommet de la p y ra ­
mide o rb ita ire , s’a ttach ant A lu fois sur la gaine du ne rf op tiq u » et sur la p a rtie supé­
rieure ot in te rn e du tro u optique.
 470 TÊTE

Do là, il se dirige vers l'angle supéro-interno de J’orbite, devient tendineux à ce

niveau, pénétre dans l ’anneau fîhro-cnrtilagiiieux (poulie de réflexion du grand
oblique) que nous avons vu exister en ee point (p. 397), puis se ré fic e liil brusque­
ment en dehors et en arrière. Celte partie réfiéchie, la seulo intéressante nu p oint
d< vue de l'action physiologique du muscle est longue de 20 m illim ètres et large
de 3. EU» contourne la partie supérieure du globe en se plaçant sous le d ro it supé­
rieur. entre ce muscle e( h* globe oculaire, et vient se fixer, ci 1 s’élargissant brus­
quement, sur la partie supéro-externe de
l ’hémisphère postérieur de l ’œil. Sa ligne
d ’insertion selérale, large de 11 m illim ètres
environ, forme une courbe très accentuée,
à convexité dirigée en dehors, dont l ’e xtré ­
mité postérieure est à 10 m illim ètres du
nerf optique et l ’extrém ité antérieure à H
ou 15 millimètres de la cornée ( M o t a is ).
Dans sa poulie de réflexion, le tendon est
entouré d'une gaine synoviale qui, d ’après
quelques auteurs, peut être le siège de cer­
tains kystes de l ’angle interne de l ’orbite.
b. Petit oblique. — I.e muscle p e tit oblique
est plus court que le prccédént : il repré­
sente sa portion réfléchie. C’est le seul
muscle qui no se détache pas du fond de
J’orbite.
Il s’insère sur lo rebord externe do l ’o ri­
fice supérieur du canal nasal, im m édia­
Fig. 31 S. tement en arriére et en dehors du sac
Globe de l'a il, vu après jildaOou de lu Jurrvmul.
(limité Mip/rM-iiiv de l'orbite : schéma
destiné i mcinln r J’ûrtion addm I r io i des
Do là, il se dirige obliquem ent en dehors
muscles droits supérieur H in té rie u r «I et en arrière, contourne la face inférieure
/'action uleliit inre de» obliques. du g lob»*, en passant sous le d ro it inférie u r,
1, fXSIJob il l / i r l v du f n i i d oIjIIijk STIC, I " , u
(union r»U n lie —i , (rUI uldlnuit. —S . <IM i
ot vient s’attacher sur la partie infère
«l«*u-ur — (. d riÉ l lui. finir externe de J’hérnisphôro postérieur de l'oeil.
a. r»uU ' S i rn U IIo n U» l'œ il. — b, b. » j r antero-
( - • le n te i il* l ’uill. — t , a rt» a u in u il le gurl w uivut Sa ligne d ’insertion selérale, largo do 11 m il­
la . m m I l i n j u r l u <lcus uU lom a a* im iI n c U iil.
— ». mm» a u lia n t Iin>«I «e |«*rt# la Indue ro rn t»
limètres et oblique d ’av unt en urrière ot de
(.s a ţiu r«a o o f lia J a m U nau » u j« n n u n lu fe rira r bas en haut, décrit une légère coui-ln- con­
SUl k« leM-i.t
cave en haut, dont l ’extrém ité postérieure
arrive jusqu’à 7 m illim étré- du nerf optique et l ’extrém ité antérieure à 16 m illi­
mètres du boni d< lu cornée (M u n is ),

4° Action des muscles de l'œ il — L 'a il ne possède que des mouvements de ro ta ­

tion sur /dure ; de plus, pour qu'au seul muscle puisse agir, i l fa u t que tous bs
autres si umtrocUnl simultanément. Telles sont les deux lois générales do la
l»r~unique oculaire, q il’il faut m ettre to u t d’ubonl en relief ot que nous allons
expliquer,
a. Activi) gSentie des muscles moteurs de rail, — Les muscles d*> l ’œil form ant
d e js group- - be n distincts de par leurs insertions : 1° Jes m u n ie s droits, nui s’a tlu -
rlie nl au sommet de l'orbite ; 2° les muscles obliques', qui s'insèrent à la buse (nu
point de Ma- de lu mécanique oculaire, le grand oblique, 011 le suit, agil comun*V

V
 A P P A R E IL DE L A V IS IO N 471
s’il s’insérait sur la poulie de réflexion). Les muscles droits at tire n t le globe en arriére,
les obliques l ’a ttire n t en avant : les premiers sont rétraclcurs, les deuxièmes /jro-
tracteurs. Nos doux groupes musculaires sont donc réciproquement anta­
gonistes. Us sont, de plus, de puissance égale. Le groupe des obliques semble
au premier abord moins puissant que celui formé par les droits ; mais il ne
faut pas oublier que l ’action de ces derniers est fortement lim itée par les
expansions qui, partant du tendon ou de sa gaine et allant se fixer à l ’orbite,
jouent, comme nous l ’avons d it plus
lia n t, le rèle de ligaments d 'arrêt.
Si ces deux groupes musculaires
antagonistes se contractaient isolé­
ment, l ’œil aurait des mouvements de
protraction et de rétraction. Or ces m ou­
vements n ’oxistcnt pas : chacun sait
que l ’œil n’avance n i ne recule dans
l ’orbite. De fa it, le groupe des droits
et le groupe des obliques se contrac­
tent toujours sim ultaném ent, et,comme
ils sont A peu près de force égale, ils
se neutralisent et se bornent à m ain­
te n ir le globe oculaire en équilibre
Fip. 3 i6 .
constant, A l ’appliquer continuellement
Schéma destiné à montrer sur l’orbite droite,
contre la capsule do Tenon. Sur un œil vue de face, l’action des muscles droits supé­
ainsi fixé, l’action prédominante d ’ un rieur et inférieur et des obliques dan> les
muscle ne pourra donc avoir qu’ un mouvements de rotation de l'œil.
seul effet : faire p ivoter le globe sur a . g ra n t! o b liq u e o u o b liq u e s u p é rie u r. — &. d r o it «ulté­
rie u r . — c, d r o it In fe rie u r. — d . p e t it o b liq u e o u o h H q u o
place, autour d 'un point fixe. Ce point in fe r ie u r. — e. t r o u o p tiq u e .
1, a x e v e rtli-a l île la e orné e, l'œ il é ta n t a u re p o s .— _. d é ­
fixe ou centre de rotation de l'œ il se trouve p la c e m e n t s u b i p u r c e t a x e lo rs q u e l'o b liq u e e t le d r o it In fe ­
situé, d’après D o n n e u s , un peu en rie u rs se c o n tra s te n t. — a, d é p la c e m e n t s u b i p a r ce m ê m e
a xe lo rs q u e l'o b liq u e e t le d r o it « U lté rie u rs se c o n t r a s t e n t . —
arrière au m ilieu du globe. A insi se i , «e,u, s u iv a n t le q u e l se d é p la cé la co ru ee d a n s 1.1 e u n tra c -
t io u lie l'o b liq u e e t d u d r o it In fe rie u rs . — S, seas s u iv a n t
trouve dém ontré ce que nous avions le q u e l se d é p la cé la co rn e s d an s la c o n tra c tio n tie l'o b liq u e
e t d u d r o it s u p é rie u re . ^
énoncé plus haut, sav<air, que l ’œil ne iS u r ce sch ém a, le s t llv e n i m u scle s p ro d u is a n t u u m o u v e ­
possède que des m ouv nments de ro ta ­ m e n t lie r o t a t io n d an s le m é m o sens o n t U m ê m e c o u le u r ;
do m ê m e les tlêches o u lls n e s In d ic a tric e s d u m u u ie m e n t
tion et que, an moment où un muscle do r o t a t io n o n t la m ê m e c o u le u r q u e les m u scle s q u i p ro ­
d u is e n t ce m o u v e m e n t.)
se contracte, tous les autres doivent
agir sim ultaném ent pour fixer le globe. On s’explique dès lors, pourquoi la para­
lysie d ’ un seul muscle entraîne, non seulement la perte du m ouvem ent qui est sous
la dépendance du muscle lésé, mais encore une p erturbation île tous les autres m ou­
vements de l ’œil.
Les mouvements que l’œil peut exécuter autour de son centre de ro ta tio n sont
uu nombre de h u it. Ce sont, suivant que la p upiijo se porte en dedans ou en dehors,
en haut ou on bas, obliquem ent en haut et en dehors ou o bliquem ent
en haut et en dedans, enfin obliquem ent en bas et en dehors et oblique­
m ent en bus et en dedans: 1° des mouvements d 'a d d u c tio n ; 2° des m ou­
vements d'abduction ; 3° des mouvements d'élévation ; A0 des m ouvem ents
d'abaissement ; 5° des mouvements de rotation (encore appelés mouvements
oblii/ues ou d ia çu n a u i) en haut et en dehors; fi° des m ouvem ents de rotation
■en hunt et en dedans; 7° des mouvements de rotation en bas et en dehors ;
8° des m ouvements d*» rotation en bas et en dedans.
 ♦ :2 TIÏT13
b. A ction isolée (tes droits et des obliques. — Examinons m aintenant l ’action isolée,
ou, si l'on veut, l ’action prédominante de chacun des muscles oculaires.
a ) Le droit externe est abducteur : quand il se contracte, il porte la
cornée en dehors. Le droit interne est adducteur: quand il se contracte, il porte la
cornée eu dedans. Le droit interne et le d ro it externe sont donc réciproquem ent
antagonistes.
3) Le d ro it sup érieur est élévateur : il porte la cornée en haut. Le d ro it
in ftr ie u r est abaisseur : il la porte en bas. Ces deux derniers muscles, quoique antu-
SMiiisfcs, ont cependant une action synergique : ils sont l ’ un et l ’autre adducteurs.
L a figure 345 nous l’ ex­
plique facilem ent. Le plan
d ’action de ces muscles, en
elTot, n ’est (tas parallèle à
l’axe antéro-postérieur du
globe, mais il est, par ra p ­
p o rt à lui, oblique interne.
Il su it de l<\ que, quand ils
se contractent, ils p o rte n t
la cornée en dedans en
m êm e temps qu’ il l ’élô-
vent ou qu’ils l'abaissent.
De plus, ainsi qu’i l est facile
de le com prendre en e xa m i­
nant la figure 346, le d ro it
in fé rie u r in clin e légèrement
F t*. 847.
en dehors la p a rtie supé­
Globe oculaire vu au travers de la parul u rb llu iru cxlom o
rieure du diam ètre ve rtica l
r f t * i| u iv . sebéina desllnd 4 u io u trv r l'a ctio n dos muscles
C ivils supérieur et in fé n r'ir, et des muscles oblii|Uc$ do de la cornée, tandis que le
m im * nom. d ro it supérieur l ’in clin e en
I, ţi.Am tw lkliu - î. itnSl « u * r la u r. f \ «cin « u im it Uquel m> dedans.
Im W tt U l.e tm » l..r»jM* <v muacl* «a fM lnttm. — S, d ru il lu it r ltiir . — J'.
•m m d'kcUnfl d« *>• mu» k*. 4. Inir / i t u i #', M iu l ’ariJ.iii «lu y) Le grand oblii/ue ou
r * puM la . — fc r*lstii)rv* ■ n i*n » tir — 6*. «v iki d 'M ftta i «U o» m u ^to
oblique supérieur d irig e la
• urnéc .*n luis ; le petit oblique ou oblique inférieur la dirige eu haut (lig . 347). A n ta ­
gonist»* l'un par rapport 4 l'autre, comme les deux d ro its précédents, ils possèdent,
connue cea derniers, uu mouvement synergique. Ils sont en effet abducteurs : on
mime temps qu’ils élèvent ou abuissont la cornée ils la p o rte n t on dehors (11g. 345).
Enfin, de mémo que lus droits supérieur et in fé rie u re s inclinent la p a rtie supérieure
du méridien vertical de la cornée: le grand oblique l ’in clin e en dedans ;
le petit oblique l’inoline en dehors. Dans co mouvement de ro ta tio n , les
obliques sont dont synergiques dos droits de môme nom, tandis quo dans les
mouvements d'élévation ou «l’ abaissement ils sont synergiques «les droits «le uoiu
contraire.
t\ flesujhi — Au total, i’ucliou de chacun des mus des «le l ’œil peut être résumée
comma suit :
■) ly droit interne est exclusivement adducteur;
|i) lx i dual externe est exclusivement abducteur;
Y) Le droit sa/drieur o*l principalement élévateur et, aooeasuiruuent, abducteur
cl rotateur on dedans ;
S) Le' d ro it in fé rie ur *-»( principalement abaisseur «*t, accessoirement, adducteur ;
 A P P A R E IL DE LA VIS IO N 473
e) Le grand oblique ou oblique supérieur est prin cip a le m e n t ro ta te u r en dedans
et, accessoirement, a b du cte ur et abaisseur ;
Ç) Le petit oblique ou oblique in fé rie u r est p rincip alem en t ro ta te u r en dehors
et, accessoirement, abducteur et élévateur.
Si, m a in te n a n t, nous voulons connaître quels sont les muscles qui d é te rm in e n t
l'u n ou l ’au tre des divers m ouvem ents que l ’ œil peut exécuter, nous voyons que :
1° Le mouvement d'adduction est p ro d u it par la c o n tra c tio n d u d ro it in te rne
(la contraction sim ultanée des deux d ro its supérieur et in fé rie u r p ro d u it bien, elle
aussi, une légère adduction, mais cette ad du ction est négligeable en p ra tiq u e ) ;
2° Le mouvement d 'ab­
duction est produit par la
contraction du d ro it externe
(la légère abduction qui
résulte de la contraction
simultanée des deux o b li­
ques est, ici encore, négli­
geable en pratique) ;
3° Le mouvement d'élé­
vation est produit par la
contraction simultanée du
d ro it supérieur et de l ’o b li­
que inférieur, ces deux mus­
cles ajoutant d ’ une part leur
action synergique d ’éléva­
tion et se corrigeant d’autre
part, l ’un l ’autre, dans leur
action antagoniste, d ’abduc­ Fig-. 348.
tion pour le p e tit oblique, Schéma do l'action dos muscles de l’œil.
d’adduction pour le d ro it Le* flte h e * In d iq u e n t lo «en* s u iv a n t le qu e l se d e p U re Io « in tre do U
g ,,, . com te, lorsque les muscles, dont le nom est Indiqué en capitales, entrent
su p t ru u r , en w n t m ctl<m. Les rapttalM eu caractère* aras lie liguent les muscles dont
\° Lo mouvement (ra b a is - '•action l’n--Comln* pour d ttQ M mouvement.
. , , . DE. U ru it exte rn e . — DI*'«, U ruit in terne . - D I r. r t io ll lu t tite u r DS. t ir a it
SfïHfilt résulté UO lu eon* •u ti»vrleiir.— DS oMi»iwe
, supé rie u r ou tfra rn i o b liq u e .— 01. o b liq u e in fe rie u r

traction simultanée du d ro it « « obliqua.

inferieur et du grand oblique ; comme dans le cas précédent, ces deux muscles
ajoutent leur action synergique d ’abaissement et corrigent l’ un l’autre leur action
antagoniste, d ’adduction pour le d ro it inférieur, d ’abduotion pour le grand oblique ;
5° Le mouvement de rotation en haut et en dehors est la résultante du mouvement
d ’ élévation et du mouvement d ’a b d u c tio n ; o’est-A-dire qu’ il est produit par la
co n tra ctio n simultanée des muscles d ro it supérieur et oblique inférieur d’ une p a rt,
du muscle d ro it exte rn e d ’ n u fro p a rt ;
6° Lo mouvement de rotatio n en haut et en dedans, ré s u lta n te des m ouvem ents
d ’élé va tio n et d ’a d d u c tio n , est p ro d u it p r r la c o n tra c tio n sim u lta n é e des muscles
d ro it supérieur et o b liq u e in fé rie u r d ’ une p o rt, du muscle d ro it in te rn e d ’ a u tre
p a rt ;
7U Lo mouvement de rotation en bas et en dehors, ré s u lta n te des m ouvem ents
d ’abaissement et d ’a b d u c tio n , est p ro d u it p a r la c o n tra c tio n sim u ltan ée des
muscles o b liq u e sup érieur et d ro it in fé rie u r d 'u n e p a rt, du m uscle d ro it externe
d ’a u tre p a rt ;
47* TÊTE

S° Le mcUiYmrnf d ' rotation rn bas et en dedans, résultante dos m ouvem ents

d'aboissi m.'Til »I d'adduction, est produit par la contraction sim ultanée des muscles
oblique supérieur et droit inférieur d'une part, du muscle d ro it intorne d ’autre part.
1 • xi-ému ej-drsjus (lig. 348). dont nous empruntons l ’idée A T i l i .a u x , résume
clairement <v(tv action complexe «les muscles de l’œil dans les divers mouvements
que peut <*x<\utcr le elobo oculaire. Il nous m ontre, ainsi que nous venons de le
din . q j ’un .«nul muscle concourt au mouvement d’adduction ou d ’a bduction, «|ue
deux nimel-'-i a g ire n t dans les mouvements d ’élévation ou d ’abaissement, que
trois muscles, enfin, concourant aux mouvements obliques. Le muscle à action
prédominante dans chacun de ces mouvements est indiqué sur notre schéma en
caractère s irn> Le *ens d’aol ion de ce muscle ost celui dons lequel il faudra faire
porter la corné*- quand on veut, en clinique, explorer m éthodiquem ent l’excur­
sion du globe ueulftir- pour faire le diagnostic d’ une paralysie musculaire.

Ri noie avert* Linl e,*i*té >ur n-lte question do inéennique oculaire, c’csl qu'elle est d ’une im portance
capitale r t i-t, comp.-^nde la symptomatologie dos paralysies ou pn régies des muscles do l ’œil et
pour i m \ r f au r ilin '- *Ü< dn mutele i-'sé. diagnostic souvent diindle, dans les cas notamment oé lo
m urrt u*l -.riiplrmrnl pue-sié et le -IrabUnie peu ou point apparent. Nous nu pouvons ici nous étondro
lonpuomi •«( »tir celle qu--s(ioo »,>»* non* bornerons A rappolcr qua, dans la vision binoculaire normale.
l'Imac* d’iif. "iqei qur l'un fix so projetant sur cliaquo réllna on dus points symétriques, lo malade ne
voit qu'né.- ■»; ■un,.... *q |',in des mii-. lr- d’ un œil est parésié ou paralysé, ent œil ne pourra exécuter
ou fiV iiS u trrt qu'iui iim| l<-Ui,rnl le* mouxomenb nécessaires A lu vision binoculaire) ; l'imago so
projettera i or U »vi|ar eu un point différant du celui mtr b-quol elle se projette sur l ’œil sain, ot, de ce
lait, lo malade perc. vi-i doux tinkers (diptopiu). Ces deux images oui une sitilta lio n réciproque ot uno
inclut tuson qui Vin- ni suivant lu muscle a ilrin l ; leur éluda attenlivo permot d’arriver nu diagnostic
du muscla lfc*é
1>=* mund<~ du l'teQ p»iiv< oi Un- ln p p .s do paralysie, soit après uno lésion do muscle lui-méme (par
•suoipiu unu —i Hun), s-iil . la >uitn ij’unc lésion du iiurf nu dus contins norvoux qui tionnoiit sous jour
dipendume U leîiilrartlllt-1 du imuu'lo (p, \87). lu. sUablsmO qui accompagne tes troubles do in utilité
p e r t u le nom do .*iral>ùuiu po/uluiqnu.
A cftté di cellu ternie du d iiil'i-u ie il en uxislu uno anini, due A une rétraction ou A une insudlsnuro
du muscle : ('ost lu .<ir*f,i> su /«nuianaW, plus Intéressant quo le précédent au point do vue chlrurgie.il
tout au nuuu., car il est justiciable d'un truilamanl opératoire. Ce traitement vérin suivant quo le musi lo
u.d h tracté ou, uu <■<».traire, însutii ent. Quand te muscle est rétracté (on puni oneorv dire qu’il e*l
trup court, pour l'œil qu’il deii mouvoir),ou luotioniiasiM Insertions A lu sclérotique (ténotomie, D iu r n :s
»*ca, [ioNUOTj . du mum II-- adlu-rtn . * *o (ont bientôt un arriére du l'insnrtiou prim itive détruite -i
bien quo, par ic llq epc-tlioo, l'iiiMirUon du imuclu trop court se trouve en réalité reculée. Lorsque
lu une Jo rot m*ullisant (<<U rvvloiil Adiré ru commit qu'il est trop luug pour l'œil qu'il doit mouvoir),
cm r«ppr*s'ba son insertion de la corné», un l'avance on rouillé, «n suturent A lu sclérotique ou mieux
à la conjonctive,soit le tundiip (».nnn-ituiti /i.u u/ai'i-, J. Q uérc), sait la capsule de Tenon udhéruntu
au tendon |<wa«(vmani m p u ih o i, du W iu t H tant). Souvent, l'avancement capsulaire du muscle
nVsullUaot est i . -nibmu X lu ténot-uniu du inusclr antagoniste, lequel s'osl plus ou moins rélrueté cou.'
lulivunient.

B) — VAISSEAUX DE L'O R BITE

Lu li ge rètn.unpkuluire «lu l’orbite pO tuA d- do tr è s nombreux vuisBi-uux. Nous

s « r h h v v e t l i s wines q u ’ e lle renferme.
é t m li ru n s sui-e < -*s|\. n u n i b

1" Artères. — l.Vtrbilt- cl sun c nti-nu «ont «usouluriaés par une brunohe im pôt
lanţ.- de In l’orvitlde interne, Vuphthalmi'/ue. Colla artère, on le suit, p roiul nais
amie, au niveau «le l'apophyse elinoldo antérieure et pénétre iliu is l ’o rb ite il tr o ­
vers lu »anul opUquo (fig. ,349). l'Ile oci'upi tout d’abord, dana lu ouvitô orbitair>',
Je nMi- «kl'-rn» du nerf optique- Puia, c iv il» ut transversalement oo n orf ou passant
uu «b ssu» «le lui, i lie arrive A In puroi interne tin (’orbite. S'infléchissant alors en
avant, elle l'Uip n iila parul inl'-rut* d'arrièto en usant Jusqu'à lu poulie «lu grand
o b litjU '. où file $t t* «mim t-u ilmment nalasuta-e ù lu frontale et ix lu nantie, deux
 A P P A R E IL DE LA V IS IO N 475

branches qui sortent de l ’orbite pour venir se distribuer, la première à la région

du fro n t, la seconde à la r acine du nez. Rappelons que cotte dernière s’anastomose
constam m ent, dans l’angle interne de l ’œil, avec l ’artère angulaire, branche te r­
minale de 1a faciale.
Dans son~ tra je t in tra -o rb ita ire , l’artère ophthalniiquo fo u rn it onze collatérales,
que nous nous conten­
tons d’ énumérer parce
qu’elles ont été déjà
étudiées avec les or­
ganes ou form ations
auxquelles elles se
d istribu e nt. Ce sont :
1° la h tc rijm a le ^ c l la
centrale de la rétine,
qufh aisse nt do la por­
tion de l’artère située
en dehors du nerf op­
tique ; 2° lu sus-o rb i­
t a i r e , les c i li a ir e s
courtes postérieures,
les c iliu ire s longues
postérieures, la m us­
cu la ire supérieure et
la m usculaire in fé ­
rieure, qui tire n t leur
origine do la portion
transversale ou crosse
de l ’ophtlm lm ique ;
3° enfin, VethmoiJale
antérieure, Yethmoi-
dale postérieure, lu
palpébrale inférieure
et la palpébrale supé­
rieure, qui naissent
de la p o rtio n de l’ar­
tère située en dedans
du* nerf optique. Par F i|{ . J l'J .

l ’interm édiaire de p lu ­ Lu o rb ita ire , vue d ’en h a u t U 'intu'm e plan.

sieurs de ses branches A . glolw ix-ulalrv. — 11, ( te n th te c fy tn a h a»«o eut «iu o m u s — C. l« du (root
■aium-ti on avan t.
collatérales, notam ­ a. rvlovour lie la itauplera iU iie rte u ï*, — \ U n u l ru p e rte u r avee mut n e rf —
ment par la sus-or­ ablhiua. c, i l i u l l u \ tu rut! avoo aon n e rf — J. U nUl U ltvrut1 avec w u norf. — a. (ru t-1

bitaire ot les deux t . norf npU-tuo — - , thlu m e a u . arae i \ ganglion Je C a a o r — J, M A I . avec

palpébrales, l’artère S‘ mm lUot ethlu u lJn l. — l . I m r r u ia l « e lim in e . — S, fn u ih il, « n U o u iio « t engne —
», iiaUiOUiiuo ice U om i* o l engin) — T. m oteur oeulalra ouuuuun. — S, m o te u r v a ­
ophthulinique s’ anas­ n n iU einerte
in Ire \te rn * . — t*. g aiigllun avhU ta lm luua . aveu « nutneu et n i ra uia aiiv « iK -
c lllillK -O — tu, e u io tl'le Itita n ie . — I L arte ra otU tihvlm lnue. — l ï . artere
tomose uveo les artères UuitM anlJrttm ra et tHwterletuv — Ul, raine u l'ltlltn liu l-itte — IL , 14- t r t f r a a lh tu .il
liu-ryiual». — lit. artera « « • o r h lta lw , — I L a r t l w uaeule.

île la face.
La richesse de l'o rb ite en artères est donc considérable, puisque dans cotte région
on ne compte pus moins de treixe branches artérielles. Toutefois, ees vaisseaux
(abstraction faite du tronc lui uième) sont de faible eullbre, et l ’ hémorrhagie qui
 4-6 TÊTE

snccéde à leur section (par exemple dans l'énucléation totale du globe, dans le cu re t­
tage de l'orbite pratiqué pour certains cancers, etc.) cède d’ordinaire au tamponne­
ment de la cavité orbitaire.

2° Veines. — Le sang apporté à l'orbite par l ’artère ophthalmique et scs brandies

retourne au sinus caverneux par les veines ophlhalmiqties. Ces veines, au nombre de
deux pour chaque orbite, se distinguent en inférieure et en supérieure : la veine
supérieure, la plus volumineuse des deux, occupe le plan supérieur de l ’orbite ; l'in ­
férieure suit le plancher. Riles traversent la partie la plus large de la fente sphénoi-

F ir . 350.
l u rrffiun u rb it.iii» , vud exUmro : prem lur plun (lu puroi externo Je l'o rltlto a éld onlevéu).
L .u u 'te U r r ru a le . — O, p rrlM lo n rlilio u » . ir lg iii. — C, luuimj île In peau du fm n(, a . t c lo tuuadu Iru n la l ut
Bii.,.1» M nudller. — D. «OOP* deu p a i ir ii m at et le mu«vla orblrulalri),
«. n le r u r r i l f la paupltro io iw rle u ra . — 4, d ro it «uiwrleur. — c, d ro it tulurao. d, d ro it Inférieur. — t, l>«Ut
o id lu M
J. tiliu iia a u , avec 1 langli-iD 'le t W i . — ?, u w f m axillaire li t f r il m i t'engageiuil dane le Lrou ora le . — S. nerf
lu a iiU a ltr m uxriaur «'engagagnt d a i* lu Uou grand rund , — 4, nerf oplitluilnditu». avec : 5, nerf naval : d, nerf trou
t a l: T tant la rrru ia l. — 8. p allicllqne. — V. un leur ociilalru externe. — 10, m oteur Oculaire com mun. — 11, ruuiaau
urie ta in du m axillaire «upâilrur. — lï . uert» iteutiUrca p>«tèrlunpi. — 18. artère lacrymale, — 14. artère m a x illa ire
li.le ro r. — 14, Pram he « .« iM itU a lre , r n v u r m t nu nun tau O la partie anléro-axU nie de Curl il te. — 10. velno u pliU ial-
u jq u » — 11, a iu io n m ^ a , a Ire v a * la (ente eidicuM-nuivIlUIre, entre l u v e lu u île l'u rlilte et l u v e tu u de la f t m i
tn e m llu » .

dut- pour vanir se jeter dans lo smus caverneux, soit isolément, soit, purfois, par
un trono commun,
1.4-* veine» QphtluÜmiquoi communiquent largement, sur tout lo pourtour do lu
bju-f d« l'orbite, avi'o les veines dû la faro ; d’autre part, elles s’anastomosont lorgc-
nient aVQC 1er veine» dos fodios nasales, ainsi qu’avec les plexus ptérvgoldicns
(«Ig. 350).
Le* recherche» do M k iik k i . et oolles de F kstal tendent a établir qu’il existe, sur
Je» confins do oc» différents systèmes, des valvules permettant au sang do la veine
ophthalmique de »e déverser dans lo système d» la veine faciale, mais s’opposant
au fait inverse, cVit-ù-diro empêchant lu sang do la veine faciale do remonter dans
lu vrino ophthnlinique. L ’observai ion cliniquo nous montre quo si cette barrière
 A P P A R E IL DE LA VISION 477

va lvu laire existe, elle n ’empêche n ullem ent les microbes, dans le cas de phlébite de
la veine faciale par exemple, de pénétrer dans la veine oph tha lm iq ue et, de là, dans
le sinus caverneux : c’est ainsi du moins que l ’on explique les très graves accidents
cérébraux (phlébite des sinus, m éningite) que l ’on observe parfois au cours de l ’évo­
lu tio n de certains a n th ra x de la lèvre supérieure et du nez, ou encore des érysi­
pèles de la face. Il est à rem arquer toutefois que ces accidents cérébraux peuvent
encore reconnaître pour cause une infection propagée par les lym phatiques ou bien
une sinusite méconnue de la cavité sphénoïdale (p. 524).
Nous savons,'depuis longtem ps déjà, que les veines ophthelm iques peuvent être
le siège de varices ( D u p o n t , 1865, Y v k r t , 1881). Elles form ent alors, au niveau de la
paupière supérieure le plus souvent, une tu m e ur mollasse dont les dimensions se
m odifient notablem ent suivant que le sujet fa it e ffo rt ou non. su iva nt que la circu ­
lation veineuse de la tète est gênée ou au contraire favorisée.
Les veines ophthalm iques, avons-nous d it plus haut, viennent a b o u tir au sinus
caverneux ; en réalité, ce dernier peut être considéré comme constitué en grande
partie par elles, d ’où le nom de sinus ophthalmique que lu i donnant encore quel­
ques auteurs. Cette co n tin u ité entre les deux vaisseaux veineux nous explique la
fo rm a tio n de la tum eur pulsatile et soufflante (exophthalmos pulsatile), que l ’on
observe, en pleine cavité o rb itaire, dans le cas d ’anévrysme carotido-caverneux. Cet
anévrysme résulte d’ une com m unication spontanée ou trau m atiq ue du sinus caver­
neux avec l ’artère carotide interne. Comme tous les anévrysmes artérioso-veineux,
il s’accompagne d ’ une d ila ta tio n précoce des veines adjacentes, c’ est-à-dire, dans
le cas p a rticu lie r, des veines ophthalmiques.

C) — NERFS DE L O R B IT E

Les nerfs contenus dans l ’o rbite sont, on le sait, fo rt nombreux et de significa­

tio n physiologique différente. On y rencontre : 1° un nerf de sensibilité spéciale,
le nerf o ptique; 2° trois nerfs moteurs, le moteur oculaire commun, le moteur ocu­
laire externe, le pathétique; 3° un nerf de sensibilité générale, Yophthalmique de
W illis ; 4° enfin, un p e tit ganglion nerveux, le ganglion ophthalmique. avec ses
racines et ses branches efférentes. La richesse do la loge rétrocapsulaire en bran­
ches nerveuses nous explique la fréquence de leur lésion dans les traum atism es qui
portent sur cette région. Elle nous explique également la fréquence des sym p ­
tômes de compression ou de paralysie nerveuse que l ’on note au cours de l ’évolu­
tion des tumeurs orbitaires. Les fonctions si im portantes que remplissent la p lu ­
part do ces nerfs duns l ’appareil de la vision, les troubles complexes qui résultent
de leur lésion, la d ifficulté du diagnostic de ces lésions et de leur siège, donnent à
l ’étude anatom ique dos nerfs de l ’orbite un intérêt do prem ier ordre. Nous com ­
mencerons leur étude par le plus im p orta nt d ’entre eux, le nerf optique.

1° Nerf optique, vole optique. — Le nerf optique s’étend du globe oculaire au

chiasmu. Ces lim ites, vraies au point de vue anatomique pur, ne le sont pas au point
de vuo de la physiologie et de la pathologie. Les fibres du nerf, en effet, après s’ être
entrecroisées partiellem ent dans le chinsma avec celles du nerf du côté opposé, pour­
suivent leur traje t dans la bandelette optique, lo corps genouillé externe, le tuber­
cule quadrijum eau antérieur, le pulvinar, le centre ovale, pour a bo u tir enfin à
l’éuorce d u lobe occipital, qui constitue le centre cortical de la vision. Dans ce long
parcours, les fibres optiques nous présentent un certain nombre de relais ganglion-
 TÊTE

flaires : ce sont, disons-lo par anticipation, le corps genouillé externe, le tubercule

quadrijumeau anterieur, le pulv/nar. Nous décrirons séparément : 1° Je nerf optique
proprement dit ; 2° h cote optique sous-cérébrale et intra-cérébrale. l ’icn que cette
dernière, au point de vue analomo-topograpiiique strict, n ’appartienne pas à la
région orbitaire, nous croyons devoir l ’y rattacher. Nous pourrons ainsi présenter
une étude plus complète et plus claire de l ’anatomie médico-chirurgicale de la voie
optique.

A . N e u f o o t i q c e p k o p / i e m e n t d i t . — Le nerf optique, nerf de la deuxième paire,

'’Bt un cordon blanc qui mesure environ 5 centimètres de long sur 3 m illim ètres de
di'imètre.
a. Trajets et rapports. — Si nous suivons le nerf optique depuis son émergence
du globe oculaire jusqu'à sa terminaison, nous voyons qu’il parcourt to u t d ’abord
l'orbite, puis le canal optique et pénétre ensjite dans Je crâne :

Fig. 35 t.
L a réglun urbJlüifv, vu»* exloriiii • limixlémo plan II a muscle d ru il externe a été sectionné
et érigné).
X f l" t * o u la in — 11. niu|M do là i««ui da front «vrc lu» miurlat frontal ot ouur.-filer — C, conluuoUvo. — 1),
km » Idfmro-nuallluJrr K, «liuu niailllalru. — if. eraloo orbitaire
«. nlorour dr I* poup/ére nu*rinm>. — />. droit lupflrieur «veu ooii nerf. — c. droit oltenie, «fctlonni ot lirlfiu !
i » e KH I (arrf. •— d, ilrolt lufiflnur are, 1 nm norf. — t. polit oblfiliM »Teo (o n liurf.
1. nerf ct'llu ue. — i . fÀ iw llu o do ( lim r-r. — S, nerf u u u llU J re «uprrtaiir. — t, n e rf in a illlu lr o In fé rie u r. — fi. « m l
— t , U c r r n u l ne tln iu x l. T. fru n U l. — H. | * U m)U'|U£ — V. m oteur oculaire ro m b iu u — 10. ( it iie llim u p b tiik l
nunue. — I I . artere orliU jaluilque. — IX. a r m e o o is -o rb ita l ro. — 19. 19'. vein* o ïd ilb a lm lg u a eui«lrleuro o t InM rlo ure
— I <• r u o t liu i d * i l . - L. I a m mu r a r ln o ot « bran J e u efTibvntw.

o) II traverse l ’orbiU (flg. 351 ) un pou obliquem ent d 'avant en arriére et de

dehors eu dedans sur uno longueur de 3 centimètres environ. Dans son tra je t in lra -
orbituife, Je nerf optique est entouré tlo toutes parts par le tissu cellule-adipeux
de l'o rb ite ; il affecte avec les muscles, avec l ’artère ophtl.alraique, lo ganglion
opbihahuiquo, les nerfs et les vaisseaux ciliaires, des rapports que nous connais­
sons. De ces différents rapports, Je plus intéressant A rete nir est celui q u 'il pré­
sente ov**o l’artère et la veine centrales de la rétine. On suit que cette artère, artère
ricu rru iire de la rétine, pénétre dans l ’épaisseur du nerf A 10 m illim è tre s environ
 A P P A R E IL D E LA V IS IO N 479

en a rriè re du pôle p o sté rie ur de l'œ il e t chem ine ensuite in tra -u e rv e u s e ju s q u ’ à

la p a p ille . C e lte d isp o sitio n nous e x p liq u e p o u r­
q u o i les lésions du n e rf o p tiq u e (fig. 352) o n t,
des le d é b u t, une s y m p to m a to lo g ie o b je c tiv e
d iffé re n te , s u iv a n t q u ’ elles siègent sur la p o r­
tio n b u lb a ire du nerf, c’ est-à-dire sur colle qui
renferm e les vaisseaux c e n tra u x (névrite b u l­
baire), ou sur celle q u i est située plus en
a rriè re , sur la p o rtio n ré tro -b u lb a ire (névrite
rèlrobulbairé). Dans le p re m ie r cas, les vais­
seaux n o u rric ie rs é ta n t lésés en mêm e tem ps
que le n erf, il se p ro d u it très rap id e m e nt des
lésions de la ré tin e et surtout, de la p a p ille
visibles à l ’ ophthalm oscope ; dans le deuxièm e
cas, la p a p ille et la ré tin e c o n tin u a n t à être
n ou rries p a r leurs vaisseaux, les lésions sont F ig . 352.
beaucoup plus lentes à se m an ife ste r e t, pen- Schéma destiné à m ontrer, sur une
, d a n t un c e rta in tem ps, il n ’existe que des s y m ­ coupo [horizontale de l ’orbite, les
deux portions,extranorveuse et in tra -
ptôm es subjectifs. nerveuso, de l ’artère centrale de
P) E n q u itta n t l ’ o rb ite , le n e rf o p tiq u e pénétre la rétine et lo siège des lésions dans
le cas de névrite bulbaire et de
dans le canal de m êm e nom et le traverse. Nous
névrite rétrobulaire.
avons signalé plus h a u t (p. 398 et p. 522) les 1, nerf optique. — 2. globe de l ’oeil. — S. a r­
ra p p o rts, intéressants au p o in t de vue p a th o ­ tère centrale (lo la re'lne : sa portion extra ner­
vi, use. — 3’, sa portion intranerveuse. — 4,
logique, q u ’il présente à ce niveau avec la paroi externe de l’orbite. — 5. cellules ethiuo-
Idales —fl. carotide Interne.
p aroi osseuse du canal d ’ une p a rt, avec le sinus a. siège possible des liio n s dans le cas de né­
vrite rétrobulhaire. — b. siège possible des
sphénoïdal d ’ autre p a rt. Nous n ’ y reviendrons lésion* du nerf optique dans le cas de névrite
bulbaire.
pas.
ï ) A u soi t ir du canal o p tiq u e , il débouche dans le crâne s’ a p p liq u e alors s u r
la te nte de l ’ hypophyse et la p a r­
tie externe de le g o u ttiè re o p ti­
que. Dans co tra je t in tra e ra n ie n ,
il est entouré par la pie-mère
et placé dons les espaces sous-
arachnoldicns ; aussi e st-il sou­
ve nt lésé dans les m éningites de
la base, en p a rtic u lie r dans les
m éningites tuberculeuses.
b. Structure. — Le n erf o ptiq ue
est essentiellement co nstitu é par
des fibres nerveuses lo n g itu d i­
nales, accolées et parallèles, d ’où
l ’aspoct moelle de jonc quo pré­
sentent ses coupes transversales
Fig. .153.
(llg. 353). A ces fibres nerveuses,
Coupo transversale du nerf optique, sur un homme
véritables conducteurs optiques, do 26 ans (gr. 12/t, d ’aprèsT oorm bux ).
sc jo in t, comme tissu do soutien, t . vaisseaux cUialns* — ï, n e rf rU Ia lre . — 3 . (a in e d u ra le . —
4. a rtè re v e n tra le de la ré tin e , 3 cOté de la veine. — S, espace* sous-
une certaine q u a n tité do névro- a ra c tin u ld le iu . — 0, gaine arachno ïdienne. — 7. espace su b d u ra l
(c n v ltfl arachnoïdienne). — 3, faiscea ux d u n e rf o p tiq u e .
glio : oeci n ’ a rien que do très
natu re l, puisque le n e rf optiq ue est m orphologiquem ent une dépendancedu névraxo.
 4S0 TÊTE

D u reste. Je n e rf optique est entouré par les enveloppes du cerveau, qu i l'a c ­

compagnent jusqu'au globe de l ’œ il et qui lu i form ent tro is gaines concentriques,
sa vo ir : 1° une gaine externe ou durale,srelntivement épaisse, fra n ch e m e n t fibreuse ;
2° une gaine moyenne ou arachnoïdienne, extrêm em ent m ince ; 3° une gaine intern
ou piale, également très mince et très délicate, reposant d ire cte m e n t su r le ne rf
optique et con stituan t son névrilërae proprem ent d it. I l n ’est pas sans in té rê t d<>
faire rem arquer que Ja gaine externe adhère au périoste du canal o rb ita ire , surtou t
é lu p a rtie supérieure du trou op tiqu e : une pé rio stite de cet orifice p e u t donc s<>
transm ettre facilem ent au n e rf op tiqu e et pro voq uer une n é v rite q u i, p a r son évo­
lu tio n cliniq ue , rentre dans la •'variété des névrites ré tro b u lb a ire s signalées pim
haut (he W e cke h ).
E n in - les gaines précitées se tro u v e n t deux espaces cloisonnés, qu i représentent
l'espace arachnoïdien et l'espace sous-arachnoïdien du cerveau et dans lesquels c ir­
cule Ja lym phe. D'après certains auteurs, c’est à un œdème, à une d iste nsion de
ces espaces par les sécrétions méningées, q u - serait dû Pardime de la papille, la
SlaungsjwpiUe des Allem ands, que Pun observe dans les m én in gites e t s u rto u t
dans les tum eurs du cerveau. D ’après A b a d ie , des épanchements sanguins peuvent
également s’y collecter et amener consécutivem ent la cécité : ces épanchem ents,
rappclons-le en passant, s’observent pa rfo is à la suite d ’ un tra u m a tis m e p o rta n t
sur les régions fro n ta le ou s o u rc ilie r'1 et sont dus alors à une fra c tu re des parois
du canal optique.

B . V o ie o b tiq u u s o u s - c é iié b iu le e t in th a c ê iié b u a le . — L a p h ysio lo g ie et la

pathologie nous enseignent que, m algré son hom ogénéité apparente, le n e rf o p tiq u e
renferm e deux sortes de fibres et pur conséquent deux faisceaux (Gg. 354) : un f a is ­
ceau croisé et un faisceau direct, ainsi nommés parce que Je p re m ie r s’ entrecroise
dnns le chiasmn, tandis que Je deuxièm e reste du côté où il prend o rig in e e t conserve
cotte s itu u lio n ju sq u 'à sa term inaison dans les centres. Le faisceau d ire c t, d o n t
l ’ existence pu rult liée ù In vision bino cula ire, est le plus p e t it ; il est c o n s titu é par
les fibre» qui se d is trib u e n t au tiers externe, ù to q u ’on appello le segment temporal
de lu réfinu. L»* faisceau croisé, plus considérable que le précédent, est fo rm é par
Jte fil res qui ém anent du segment nasal do la ré tin e . S a m b lso h n en 1882, puis V o s s u s,
U i'n c e , U tiio p et TjUO.msen, ont décrit un troisièm e faisceau, appelé faisceau m a c u ­
laire, qui, com m e son nom l'in d iq u e , p ro vie n t do la m acula : il s’entre croise p a rtie lle *
m ent, lu i aussi, dans lo ohinsmn.
o. Les fibres optiques dans le chiasma. — En a tte ig n a n t le chiasm a, d o n t nous
connaissons lus ra p p o rts avec Je sinus sphénoïdal et s u rto u t avec la g lan do p it u i­
taire, li s tro is faisceaux fo n d a m e n ta u x du n e rf o p tiqu e, ju squ e-là accolés, se séparent.
Ile se remportent comme suit (/Ig. 354) : le faisceau direct longe lo bord externe
du chiasma et passe dans la bandelette optique correspondante ; le faisceau croise
•’entrecroise avec Jo faisceau homonyme du côté opposé et so jetto alors, lui aussi,
dans lu bandelet lo opliquo, mais dans la bandelette optique du côte opposé û l'œ il
dont il émane, Quant au faisceau inucnlaire, il présente des fibres dire'tas ot des
fibre» entre-croisées : des fibres directes qiii se mêlent à celles du faisceau
direct ; des fibres-entrecroisées, qui se jettent duns Jo faisoenu croisé et avec lui
trav/ ( -« jt la ligne médiane pour se rendre A la bandelette du côté opposé. Le nerf
optique subit doue diaii 1«* ohjasmn urn- décussation partielle seulement. Nous
montrerons plu» loin l ’ira port anco do cette demi-décussation au point de vue
pathologique.
 A P P A R E IL DE LA VISION 481

b. Les fibres optiques dans lu bandelette optique et dans les centres ganglionnaires.
— Au delà du chiasma, les libres optiques fo rm e n t un nouveau cordon, celui-ci
a p lati de haut en has : c’est la bandelette optique. Cette bandelette o p tiq u e , a rrivé e
à la partie postérieure de la couche optique, se divise en deux branches : une branche
externe, qui se rend au corps genouillé externe ; une branche interne, qui u b o u tit
au corps genouillé interne. Lo bande­
le tte est constituée p a r des fibres
7 ,\ nerveuses ou fibres optiques qui
appartiennent, non plus à un seul
œil comme le nerf optique, mais
aux deux yeux. Ces“ fibres suivent
lo branche externe de la bandelette
et sc com portent de la manière sui­
vante : les unes (fibres directes) se
rendent directem ent de lo bande­
lette à l’ écorce cérébrale ( G u d d e n ) ;
les autres (fibres interrompues) se
te rm inent dans les trois centres
ganglionnaires formés par le corps
genouillé externe, le p u lv in a r, le )
tubercule quadrijumeau antérieur.
' Outre lès fibres optiques d'origine
rétinienne, la bandelette optique
nous présente sur son côté interne
d’autres fibres qui n’ont rien à vo ir
avec la conduction des impressions
visuelles et qui, p a rta n t d’ un corps
genouillé interne, se rendent en
passant par lo chiasma au corps
genouillé interne du côté opposé.
Cos fibres coiunuBsurales, dont l ’en­
semble constitue la commissure de
Gudden, paraissent être en rapport
avec la voie auditive. F ijr. 35 V
Schéma <le la voie optique.
o. Les fibres optiques dans le
centre ocale, centre cortical de la o. J., m il iltu ll — o, i.. m il calicite. — i, Iris. I. f. ear
externe ou temporale ilu ctmnip visu el.— a. « partie Intente
vision. — Les fibres issues «les trois ou mcuile. — T, T* portion temporale île la rétine. — X, X". sa
portion muale.
centres ganglionnaires optiques que J, nerf optique avec se* .leur faisceaux direct (en roupel et
croise (en Nc«). — 2. chiasma. — 3, bandelette optique avec
nous venons de signaler, unies aux S’ faisceau île G tlD t r v , — 1. centres fa n * llo n n a lr» optiques
filmas qui, de la bandelette, se ren­ couche optique, tubercules quadrijum eaux*. — S, radla llo u .
optique-» — h, centre cortical visuel Itv fio n Interne du lobe
dent directem ent à l ’écorce, se d iri- occipital). — T. centre o iK lIo n n a lre du m oteur oculaire com­
mun. — S, centre cortical des nerfs de li n s et du muscle ciliaire.
ftent toutes vers lu partie post éric me — 0. nerf m oteur oculaire commun. — 10, libres d'union entre
le ceutre fans Hou liai tv otitlque e l celui du m oteur oculaire ccuu-
do l a capsule interne, en consti- muu. — 11, libres d'union entre le centre sangUonnalre du
moteur oculaire .commun et le centra cortical des nerfs de l’Iris.
tu n n t par leur ensemble le faisceau — l î , corne postérieure du ventricule latéral.
optique intracérébral (radiations ( I V . r le n ete de la legende, r o lr le texte, p. I S ÎJ
optiques de G h-vtioi et). Ce faisceau
l onge tttïY iin l en oirit're la paroi externe du prolongement occipital du
ventricule tntêral, pais vie n t 16 term iner dans l ’ècorco 3a la face interne
du lobe ooi’ip ila l. T V lto région de l ’ écôroo cérébral»* nu niveau «lo latpiell
Alt atom ic T o ro a s A riiiq v i. — t. i , t* é d it . 31
 $82 „ TÊTE

les impressions visuelles deviennent « conscientes », est appelée lo centre co rtical

dr la vision, la sphère visuelle ; o’est la rétine cérébrale. Elle com prend (fig. &'î,
V , p. 121), la scissure calourinc-, ainsi quo le» c irc o n v o lu tio n s q u i sont situées au-
dessus et au-dessous de ce lte scissure, c’e st-ii-dire In cunéus et, p eu t-ê tre, le lobe
lingual.
d. Fibres d 'anion de ht voie optii/ue. — Le centre c o rtic a l de la visio n est mis
en re la tio n , par des faisceaux d ’association divers, avec un ce rta in nom bre d ’autres
centres o rlic -a u x . — C’est ainsi q u ’il est uni A In p o in te du lobe te m p o ra l, c’ est-A-
d ire an centre de la m ém oire a u d itiv e des m ots : l ’in te rru p tio n , par un processus
pathologique quelconque, de cette voie d ’association donne lie u il la cécité verbale
pu^e (D / jfm m : et V ia le t) . II est encore en rela tio n avec le centre du langage a r t i­
culé, avec 1<* centre visuel des m ots : les lésions de ces divers centres ou, ce q u i revient
nu mémo, des conducteurs qui unissent ces centres nu centre visuel, expliquent
les diverses variétés d'apliusio (vov. p. 122). — Do son côté le centre ganglinnuaire
optique, constitué p a r le tuberculo q uadrijum eau a n té rie u r, est m is en relation
pnr des libres d ’union avec les centres ganglionnaires dos nerfs m oteurs de l ’œil et
de Tins et aussi avec Jo noyau de l ’acoustique. Les tubercules q u a d riju m e a u x a n té ­
rieurs deviennent oinsi lo centre ganglionnaire de la voie o p tiq u e et de la voie a u d i­
tiv e réflexes. C’est grdcc à ce contre que l ’iris se co ntracte, sans que la vo lo n té in te r ­
vienne, dans les cas où une lum ière intense im pressionne la ré tin e (disons cependant
qui', d ’après M e n d e l, e x c e n tre réflexe o c u lo -p u p illa ire a u ra it p lu tô t p o u r siège le
ganglion de l ’Im benula qui se confond en dodans avec la glande pinéale). C’est encore
grAce à ce mémo centre que, lorsqu’ un b ru it frappe n otre o m ilii. les ve ux se dirigent
vers le p o in t de l ’espace d 'o ù émane le b ru it.
t ns lésion destructive d’un point quelconque de la voie optique empêche les impressions lum i-
neus-s qui te form«nl sur la rélino d'arriver au cente' cortical et de devenir consciente
11 en résulte que le sujet ne possédo plus lu faculté do voir. Lorsque la perle de la vision
n ’est que partielle, elle esl appelée, suivant lo degré, ambh/opie ou a m a n ro ir. Lorsqu'elle
totale, elle est désignée sou» Je nom de eéeilé. Là "connrtISSance du tra jo t parcouru par les
libres optiques, de la rétine au centre visuel, va nous ponnnltre d ’expliquer les diverses formes
d ’ainblyopto ou de cécité observées en clinique.
t a polul de vue df* la pallioln^ie oculaire, les conducteurs optiques, en allant de In rotim- au centre
visuel, doivent être divisés en trois serments : un su^ment préehinsmo tique, un segment chiasmatique,
un sepmout rélroclilasuiaUquc.
œ) \ y te fm tn t p rfrh n u m a tu ]in ‘ (lip. 33i. 1), <-iendu de lu réline nu clilasma, correspond au nerf
opllqu» . d oompreud la portion d>> le vole optique où toutes les fibres destinée- ii un seul asil se trouvent
réunies. Toutes |»s lésions de ce segment ( \> eniralneut, suivuut leur étendue, l'um blyopie ou la
cécité coiupléte de l 'ir l l d'où il émane :
fil Lo te ftn e n i rAuwiuninpc (lin 3 5 i,'i|, réjiond à lu portion antéro-inédlune du chiusma, b) où so
fu it renlro-croi-emeul <!•- < faisceaux croisés provenant des doux yeux. l*>s dos troc lions localise, s
de cs'tti' région (H) en Im inent une h t n t u i n o p ii * b ila té r a le Aéfé/vnjime ou ,sl l ’on préfère, une
paralysie .lu vgm cu i uassl île chaque réline (N ,N’), Hell.- vurlSfiT d’umblyopie est encor.'
appelée béniiono/ui« ' temporal* parce que le malade ne voit pas les objets situées dans la parti.-
e x te rn e ou te m p o ra le .le son c h a m p visuel (r’/ ’J. K n effet, comme notre fig u re le montre nettement, ces
o b je ts vie n n e n t fo rm e r leur Im.ure sur In moitié nasale d« In retino, de même que les objets sltu.-s
dans lu moitié Intern.- oq n»«al” du c h a m p visuel viennent se peindre sur lu m oitié externe do celte
même ré tin e — l>-< ra p p o rt» du s e rm e n t c b liis m u liq iie avec le corps p itu it a ir e nous expliquent
p o u rq u o i c'est dan- IV r * * mégali* (u ffe c lio n dans laquelle le cor|»s p llu tulro est habituellement lésé,
v o y . p. |S Î| q ïîo T T îe m ln n o p s fe Iiétérvnym r b ila té ra le u été s u r to u t observée (S. u e t m B o lt* .
l ’ tc x x s n , D a m is ) ;
Y) 1> tfgo.rni ré<r,.rAia*nwifiyue (ILf. 364.3 et 5) est très élondu : Il va du cluusnm niM-onlre visuel. Il
est constitue par des ttJovs optiques destinée aux deux yeux. Toutes les lésions (C, D) de ce long segment
qui comprend successivement lu bandelette optique, lo corps grenouillé oxtei'lin, le tubercule quadri­
jumeau anterieur, le» radia lions optiques al leocillrv) Coditul. toutes ces lésions, disons-nous, produisent
la pnm lytte d'une moitié de* deux rétines, la m oitié externe ou temporale dims l'une (cello qui répond
au odté lés. 1, |u moitié interne ou nasale dans l’ autre (colle .lu côté opposé A lu lésion) ’.-si Vhém ianopsi*
b ila té ra le (V- Imiy «egipt-nl rétrocliuisui.itique peut être Itit-méme subdivisé en deux portions t a uno
 A P P A R E IL D E L A V IS IO N '.83

p o rlio n située en a v a n t des centres g a n g lio n n a ire s , c’est la p o r tio n p r é g a n g lio n n a ir e (fig . 354,3), elle
répond à la b a n d e le tte o p tiq u e ; 2° une p o rtio n située en a rriè re du tu b e rc u le q u a d riju m e a u a n té rie u r,
c’est la p o rtio n r é tro g a n g lio n n a ire (fig . 354,5), elle ré pond a u x ra d ia tio n s o p tiq u e s e t au c e n tre c o rtic a l.
Les lésions (D) de c e tte dernière p o rtio n des voies o p tiq u e s se tra d u is e n t, com m e celles do la p o rtio n
p ré g .in g lio n n a ire (C), p a r de l 'h é m ia n o p s ie h o m o n ym e . M ais si l'o n v ie n t à p r o je te r un faisce au de ra y o n s
lu m in e u x s u r la p a rtie paralysée^de là ré tin e , on'co‘ï5 t a te que la p u p ille se c o n tra c te lo rsq u e la lésion
est ré lro g a n g lio n n a ire , quo cette même p u p ille au c o n tra ire reste im m o b ile q u a n d la lésion est p ré g a n -
jp io n n a ir e : le réflexe irie n à la lu m iè re p.st donc conservé dans les lésions ré tro g a n g lio n n a ire s , ta n d is
q u ’ il est a b o li dans les lésions p ré gan glionn aire s. Com m e on le v o it, c e tte ré a c tio n h é rn io p i'/u e de la p u p ille
(H e d d œ c s , W e iin ic x e ) . p e rm e t de p ré c is e r le d ia g n o s tic du siège d ’ uno lésion p o r ta n t s u r les voies
o p tiq u e s ré tro c h ia s m a tiq u e s . Mlle s’e x p liq u e fa c ile m e n t si l ’ on se ra p p e lle que au n iv e a u des tu b e rc u le s
q u a d riju m e a u x les voies o p tiq u e s s o n t en re la tio n ave c les contres g a n g lio n n a ire s des nerfs m o te u rs
de l ’ œ il (fig . 354,7). Les lésions situées en a rriè re des tub ercu le s q u a d riju m e a u x (D) la is s e n t in ta c te
c e tte voio ré exe (x , x , x , j ) : celles q u i siègent à le u r n ive a u ou en a v a n t d ’e u x (C) l ’ in te rro m p e n t
(v , / ) •
N ous ferons re m a rq u e r, en te rm in a n t, que les diverses v a rié té s d ’a m b ly o p ie que nous venons d ’ in ­
d iq u e r ne p e u v o n t s’o b s e rv e r que dans le cas de lésions u n ila té ra le s des voies op tiq u e s. L o rs q u e les lésions
siège nt dos d e u x côtés à la fois, quelles que s o ie n t leurs lo c a lis a tio n s , to u te s les voies o p tiq u e s des d e u x
y o u x é ta n t in te rro m p u e s , la cécité est c o m p lè te . E n p a re il cas le d ia g n o s tic d u siège a n a to m iq u e de la
lésion est, s e m b le -t-il, im p o ssible à résoudre. Cela est v ra i si l ’on ne tie n t c o m p te que d u s y m p tô m e
o p tiq u e ; m a is, si l ’on e x p lo re lo ré flexe irio n à la lu m iè re , sa c o n s e rv a tio n ou son absence p e rm e tte n t
ic i encore, d ’ a r riv e r à une lo c a lis a tio n re la tiv e : le ré flexe e s t-il conservé, la lésion siège en a rriè re des
centres ga n g lio n n a ire s ; a - t- il d is p a ru , elle est au n iv e a u des centres ou en a v a n t d ’eu x, c’e s t-à -d ire
dans les ba ndele ttes o p tiq u e s , lo ch ia m a ou les nerfs o p tiq u e s (O r a s s h t) .

2° Nerfs moteurs. — Les nerfs m oteurs contenus dans la région o rb ita ire sont :
le m oteur oculaire commun, le m oteur oculaire externe, le pathétique. Comme nous
l ’avons fa it pour le nerf optique, nous étudierons successivement les nerfs m oteurs :
1° dans leur trajet exlracérébral ; 2e dans leur trajet intracérébral.

A . N er fs m o t e u r s d a x s l e u r t r a j e t e x t r a c é r é b r a l . — Les nerfs m oteurs de

F œ i\ suivis de l ’o rbite où ils se term inent, jusq u ’au névraxe où ils prennent naissance,
occupent to u t d’ abord la cavité o rb itaire, en sortent par la fente sphénoïdale et
pénétrent dans le crâne. __
a. Dans la cavité orbitaire. — Dans la ca vité o rb ita ire , ils chem inent isolém ent
dans le tissu cellulo-adipeux qui re m p lit cette cavité. — Le moteur oculaire com­
mun (s’ il n’est pas déjà divisé, ce qui est loin d ’être rare), se partage en deux branches :
une branche supérieure, qui so d istrib u e au d ro it supérieur e t au relcveur de la pau­
pière ; une branche inférieure qui innerve les d ro its in fé rie u r et-interne, ainsi que le
p e tit oblique. Rappelons que le rameau destiné à ce dernier muscle fo u rn it la racine
m otrice du ganglion ophthalm ique. D ’après M a t h ia s D u v a l , le rameau destiné
au d ro it interno provie n drait non seulement du m oteur oculaire com m un du même
côté, mais aussi du m oteur oculaire externe du côté opposé. Cette double in n e rv a tio n
serait en rap p o rt avec les mouvements conjugués d*s yeux : on sait, en effet, que lo rs ­
qu’ on regarde en dehors, c’est le muscle d ro it interne q u i se contracte d ’ un côté,
le musclo d ro it externe de l ’autre. — Le pathétique se d istrib u e au grand o blique, lo
moteur oculaire externe, au d ro it externe.
b. Dans la fente sphénoïdale. — Les nerfs moteurs précipités, suivis d ’a v a n t en
arrière, sortent do l’orb ite par la fente sphénoïdale (fig. 355). Quelques-uns d ’entre
eux sont, à ce niveau, au contact du périoste, d ’où leur lésion fréquente dans les
périostoses syphilitiques. — Le moteur oculaire externe e t le moteur oculaire com­
mun (le plus souvent divisé en doux branches, comme on le sa it), traversent la
partie la plus large de la fente occupée par l ’anneau de Z inn . Les deux branches
du m oteur oculaire commun ne sont séparées du canal optiq ue et du n erf optique
que par l ’apophyse clinolde antérieure ; il en résulte, comine nous avons déjà eu
 484 TÊTE

J’occasion de le faire remarquer (p. 399), q u ’elles sont fréquemment blessées en

inline temps que Je nerf optique dans les fractures de l’étage antérieur du crâne,
lesquelles, comme on le sait, intéressent le plus souvent l'apophyse clinoi'de
antérieure. — Quant ou pathétique, il passe eu dehors des nerfs précités, dans la
partie étroite de la fente, arec les rameaux frontaux et lacrym aux de l ’ophthal-
mique. En contact lui aussi avec la paroi osseuse de la fente, il est cependant plus
rarement intéressé que le moteur commun dans les fractures de l ’étage antérieur
du crâne, ce qui tient û ce fa it que, Je plus souvent. Je tra it de fracture siège au
niveau do la partie large
de la fente.
c. D a n s la cavité c râ ­
nienne. — A rrivé s dans
la cavité crânienne, les
nerfs moteurs de l'œ il
s’engagent to u t d ’abord
dans l ’épaisseur de la
paroi externe du sinus
caverneux et la parcou­
rent d ’avant en arrière,
dans l ’ordre suivant (fig.
65, p. 92) : le m o te u r
oculaire c o m m u n est Je
plus élevé ; au-dessus de
lui cependant est le pa­
thétique, m ais' celui-ci le
Fig. 355.
croise bientôt et lu i 'de­
La fente sphénoïdale et les orynnes qui la traversent.
v ie n t in fé rie u r : au-des­
Ls frô le spliLiM-tiinJe o t vue |iar l'In té rie u r «tu rrrim v Le |H>riorte c l 1a d u n s
inero iju l 1a f i mu n i ouf rte InrtAu» c l le» Jm nbuuu récliné*. Le si him en ver lieux sous, et plus ou m oins
a rte ouvert
saillant dans la ca vité du
I. bord inferieur ‘le U fenle sphenoidale. — 2, bord s u p e rlriir, — 3. apoplurse
d lu É d t A n ie rtrtirr «actionne* S «a l*cme. — 4. niHipJijno rlln u file puntertcurc. — sinus, est le m o te u r ocu­
6, 5 \ A iw etu île Z liu i. — fl. niiw d o tiru lI c ite rn e . — 7. lic rf b ie n n ia l. — 6 . nerf
fron tal — V, p a lh rtig o r. — 10. m oteur o c u k lre com mun, — 11. Crom» conunuu au laire externe ; enfin, to u t
U cttiuaJ r l au fron tal — 12, m uai. — JD. um lenr o n iln lre e ite n ir . — 14. veine
opbUaItnlfjue Inférieure — J£>. veine ophUiAinihjue supérieure — 1il. situai caver­ à fa it en bas, Vophthal-
n s . — 17. enriHIite Interne. — la , nerf opUijue — IU. nerf m a ilH a lre aui*é- mique de W illis et le
rieur. ~ ~ 'jJ , o p liili iliuli]ut* de W llll». — 21. ffn tls e de l'o rb ite .
m axilla ire supérieur.
Puis, entourés par la pic-mère, ces différents nerfs chem inent un certain temps
dans l ’espace sous-arachnofdien : de lâ Jour Jésion fréquente dans les m éningites
de lu base. Finalement, ils viennent s’im planter sur le névrnxe : le n e rf moteur ocu­
laire. commun (troisième paire), uu niveau du bord interne des pédoncules céré­
b ra u x ; le pathétique (quatrième paire), au niveau do la partie antérieure do la va l­
vule de Viuuaiens ; le moteur oculaire externe (sixième poire), entre le bord in fé rie u r
de la protubérance et lu pyramide antérieure du bulbe.
I*uns leur Irajot intracrânien, un seul do ces nerfs, le moteur oculaire externe,
affecte avec Je squelette des rapports immédiats au m om ent où il contourne le som m et
du rocher et lu partie Jn plus interne de son bord supérieur (fig. 356). Ce ra p p o rt,
comme nnuBuvonsdéjà eu J’ucoasiun de le faire remarquer (voy. Crâne, p. 14), explique
In fréquence de» paralysies du moteur oculaire externe dans les fractures du
sommet du rocher, paralysies consécutives suit à une déchirure du nerf par le frug-
im ni osseux, soit à une compression pur le oui (P an vs, F k l iz l t , C a n o d lp iik , F i iiiio n ,
Th. do Lyon, P»Ul).
 A P P A R E IL DE L A V IS IO N 485

B . N erfs m oteur s d a n s le u r t r a j e t c é h é r r a l . — Les fibres c o n s titu tiv e s des

neFfs m oteurs de l ’ œ il prennent le u r origine dans des centres c o rtic a u x , sur le siège
exact desquels on discute encore. S ur le u r tra je t se tro u v e n t des relais g a n g lio n ­
naires décrits sous le nom de noyaux d'origine des nerfs m oteurs.
a* Noyaux d'origine. — Les n o y a u x d ’o rigine, eux, sont bien connus.
Ils s’échelonnent d ’a v a n t en arrière, des deux côtés de la ligne m édiane,
dans le pédoncule cérébral, la ca lo tte pédonculaire, le plancher du q u a ­
triè m e , ve n tric u le . Les fibres nerveuses les abord e n t, les unes d ire c te m e n t, les
autres après s’ ètrc entrecroisées
sur la ligne médiane avec celles
•du côté opposé. Celles du pathé­
tiq u e , un le sait, s’e ntre-crois^nt
en to ta lité au-dessous du fre in
de la va lv u le de VfeUssens.
a) Le n o ya u d u m oteu r ocu­
la ir e com m un se tro u v e situé
dans l ’ étage supérieur du pé­
doncule cérébral, au-dessous
des tubercules q u a d riju m e a u x .
H e n s e n et V o lc k e h s (1878),
puis S t a a r (1S8S), et récem­
ment U e r n u e im e r (1897), ont
pu y reconnaître des centres se­
condaires, commandant à un
groupe musculaire déterminé Fig. 356.
(vny. les Traités d ’anatomie Rapports du nerf moteur oculaire externe et du trijumeau
avec le sommet du rocher et le sinus caverneux.
descriptive). -
(La dure-niOre q u i recouvre la com m et <ln rocher e t U lam e q u a d ri­
P) Le noyau d'origine du latère a été enlevee du eOté d r o it : on a ainsi o u v e rt le sinus caverneux
pathétique, continue en arrière e t la love du gan gliou de Gasser)
A . sinus caverneux. — H. |logc de M eckel ou loge du gan glion de
celui du m oteur oculaire com­ ( lam er. — C. la ine q u a d rila tè re . — D. som m et du rocher. — £ . lig a ­
m ent sphono-petrenx. — F . sinus petreux «uisirie u r. — f l. sinus p e tre u x
m un. Il est situé dans la ca­ lu /e rie u r — A i, sinus coronaire. — I , tige du corps p itu ita ire .
lo tte pédonculaire, un peu au- I . nerf m o te u r oculaire externe. — 2. triju m e a u . — 3. g a n glion de
O utrer. — i , p a th é tiq u e . — 5, m o te u r ocu la ire com m u n. — S, n e rf
dessous et en dehors de l ’aque­ optiq ue.
duc de Sylvius.
y) Le noyau du moteur oculaire externe se trouve placé sous le plancher du qua­
trièm e ventricule, au niveau de l ’ém inentia teres. Il présente des rapports intim es
avec le noyau du facial et, su rto ut, avec la p ortion in tra b u lb a ire de ce nerf, qui le
contourne sur son côté interne en form ant le fasciculus teres.
Tous ces noyuu.v m oteurs représentent le prolongem ent des cornes antérieures de
la moelle épinière. Cola nous explique les relations étroites qui e x iste n t entre la
polioencèphulite supérieure (paralysie nucléaire des noyaux m oteurs de l ’ œ il), la
polioencéphalite inférieure (paralysie labio-glosso-Iaryngée) et la poliom yélite anté­
rie u re (atrophie m usculaire progressive). Cola nous explique aussi p ourquoi on v o it
souvent ces diverses affections se p roduire successivement chez le mémo sujet, les
groupes ganglionnaires se prenant les uns après les autres.
b. Relations avec les autres centres ganglionnaires et avec l'écorce. — Les noyaux
d ’origine des nerfs m oteurs de l ’œil sont en re la tio n entre eux d ’ une p a rt, avec les
centres ganglionnaires optiques et acoustiques d ’ a u tre p art (fig. 482 et 385). Des
libres m etten t encore leurs cellules en re la tio n avec les cellules de l ’ écorco (centres
 466 TÊTE

co rtica u x des muscles de I'ce il). Los cenlros c o rtic a u x de l ’a p p a re il m o te u r de l ’œ il

to n t cm M iv peu connue : un seul est adm is p a r In p lu p a rt des neurologistes, c’est le
centre des mouvements conjugués des yeux, que G h a s s k t f it L x n u o u z y lo calisent
vers le p li eourbe.

Se b s '.m t sur celte localisation,O n «sset donne du tra jo l dus voies m otrices de l ’œ il un schéma (flg.
SS/I qui *e»t moins une hypothèse que l ’expression graphique des’ fniLs nnatom o-cliniques actuellem ent
tvnnus ». La <h-»lrucUon du p li courbe, d it-il, entraîne la d é via tio n conjuguée des ye u x du côté opposé
t l d l -n>n «< l'on admet que c’cst le centre co rtica l soul qu i fa it l ’u n ité d 'u n nerf, on d o it donc q d m e ltre
qu ’ il e n - le un éémii.ru /o m o/eu r ou rotateur <tu globe oculaire (d o xiro g yre ou lévogyre), q u i a b o u tit
A la périphérie, nu d ro it externe d ’ un côté e( au d ro it
intorne do l ’autre côté. « Dans l ’écorce du lobe
p a rié ta l (d ro it p o u r l ’h é m i-o cu lq in o te u r lévogyre,
gauche p o u r rh é m i-o c iilo m o lo iir d e xtro g yre ) est
le neurono sup érieur A do riié m i-o riilo m o tc u r.
Après a v o ir traversé le centre 'o v a le , la region
capsulaire et le pédoncule, ce n e rf hém i-oculom o-
te u r traverse la ligna médiano en cro isn n t l ’hém i-
a cu lo in o to u r de l ’ou tre côté, e t ron con tro son
nourono inésocéphaliquo ou in fé rie u r B ; là, l ’hé-
M ii-oculoinolour so dissocio, envoie ses libres aux
noyaux m ésocéplialiqucs C (origino réelle) de
l ’u ru lo m o lo u r extorno o t de l ’ o c u lo m o le u r com ­
m un. De cos neurones p a rte n t le nerfs du d ro it
exlerne du mémo côté et lo nerf du d ro it in te rne
du côté opposé. •
Avec co graphique, on com prend q u ’ une lésion
de l ’ hé m i-ocu lo m olo ur dans l ’hém isphére, en a
p a r exemple, produlso la d é v ia tio n conjuguée des
ye u x de telle sorte que le m alade regarde l ’hé m i­
sphère lésé s’ il y a paralysie, c’e sl-ft-diro de stru c­
tio n du nerf, e t ses membres convulsés s’ il y a
convulsion, o’est-à-diro ir r ita tio n du n e rf. — Si
la lésion siège dans la mésoréphalo en b, après
le croisement des hém i-oculom otours, on aura
les mêmes sym ptôm es, m ais en sens co n tra ire .
B r id a i* d u i n t r i 11 l / i el ln U » - .v it lira i . l u u rrfii h .m l- — Si In lésion siège en r ou en </, c ’est-A-dire nu
,> -u > u»4*u« ou n a a le u n d u f i n i » u r u l i l n iln d l» de niveau des n o ya u x d ’o rigin e ou vers la p é ri­
O iM »T i. phérie, on uuru des paralysies ou des co n tra c­
« e - OUI g u w h e — «. </- <wl d nS L — r, ». liane i»e,tiiu,e
tures non conjuguées.
— 1, nerf In.aeuf O, u U in r i l r r u e — J, ru Ilin iu d u l l i l l t r l i r
o ru lk lR o e u u iu n iteeU M M l ilru i» lu le rm . , ICii plus du centre des m ouvem ents de In te ra ­
î l e » • ( * de U lia * ode « t dane In l e i t e . I llié des yeux, O n is s s T , se basant s u r des fa its
cliniques, adm et encoro l ’exlstenco do centrer
Ctrl ira uJ itolés p o u r I n ne rft directeur» </n regard en haut (d ro it sup érieur et p e tit ob liq ue ) ot p o u r le.
Bre ft directeur» du regard en bar (d ro it lllfé n e u r et grand oblique). Le siège de ces centres n ’est pas
e iii- o n * * , n i u u
Nous rappellerons que ce même a u te u r d é crit également un centre m r t ir c l de» mauorments ilr pro-
t - ctw n du globe (releveur de lu paupière et orbiuulaire) et un centre tire m ouvem ent» de l'a cc o m m o d a tio n .
Centres d u a l il u déjà é té question A propos des paupières (p. 40H) et de l ’ iris (p. 435).
Le* paralysies associées u n i a d re te u t plusieurs nerfs ou lous les nerf» niuscululrea de l ’ cnll p o rte n t
le iiuin d'frpiiiAa/m up/rfira. I.'o |iliilia lm o |ilé g ic est d ite externe ou extérieure qu utid elle po rte sur 1rs
muscle» droits ou h * obliques ; elle -s i d i lr liile rn u ou iiilé rle u ro qu u iu l elle u tte m t le m uscle e ilu iiv et
l ’ Iris (p 4,14) , r II* peut être m ix te , ou encore totale. Suri uut le siège de la lésion, elle sera t u e - n u l aire
ou n u iir a le , n u tU a ire , e o u e -n e rU tlre p e n p h rn g a e : 1rs observation» établissent que du Ces diffé re ntes
vanetés, t e l la nu. li-airv qui c -t la plus fréquente.

3" Hcrls sens!Ills. — la * nerf* M its ilifa de l ’o rb ite p ro vie n n e n t do l'o p h tU o lm iq u o

do W illi», tm s io m o branobo du triju ro o a u . A u nom bro do tro is , lo la c ry m a l, lo fro ft-
lu l ol lo m ad/, ils o n t, m i point do vuo n n k lifo -c h iru rg ic u l, uno irn p o rtu n o o bion
ntoindro quo lis tn>rfs prA rA doiiim onl étudiés. Us puroouront lu c a v ité o rb itu iro
duns loulf* «u lunguour ol p '*n i'in -n t dans lo crû ne on pussunt pur lu fo u te sphônol-
didi* fllg . dW>) : le lu c rv m u l ol lo f iu iilu l pur su p u rtio o xterno, lo nusul pur riu m o u n
 A P P A R E IL D E L A V IS IO N 487

de Zinn. A rrivé s à l ’e x tré m ité antérieure du sinus caverneux, ils se réunissent en

un tronc com m un, l ’ o p h th a lm iq u e de W illis , lequel accompagne les nerfs m oteurs
dans leur traversée du co n d u it veineux et vie n t se te rm in e r dans le ganglion de
Ciasser. Nous étudierons brièvem ent chacun de ces nerfs dans le u r tra je t o rb ita ire
re n vo ya n t pou r les détails aux T ra ité s d ’anatom ie descriptive.
a. Lacrym al. — Le ne rf la crym a l longe d 'a rriè re en a va n t la pa ro i externe de
l ’o rb ite et se d is trib u e A la glande lacrym ale. I l envoie aussi, comme nous l ’avons
déjà vu, quelques fins ram eaux aux paupières et à. la peau des joues.
b. F rontal. — Lé n erf fro n ta l chemine avec ses vaisseaux satellites le lo n g de
la paroi supérieure do l ’ o rb ite , entre le releveur de la paupière et le périoste. Un
peu en arrière du rebord de l ’ o rb ite , il se d i\is e en deux branches : 1 ° le fro n ta l externe
ou sus-orbitaire, qui sort par le trou sus-orbitaire (rappelons que ce tro u est s itu ”
à trois centim ètres du m ilieu de la racine du nezt ; 2 ° le fro n ta l interne, qui s’échapp-
de l ’ o rb ite entre ce dernier n e rf et la poulie du grand oblique. Par ces deux branches,
le fro n ta l se d is trib u e à la peau d u fro n t, à la paupière supérieure et à la racine du nez.
P our le réséquer, dans le cas de névralgie, on m e t A découvert le n e rf su s-o rb ita u v
par une incision faite au ras du bord supérieur de l’ o rb ite et on su it ce n e rf d ’a v a n t
en arrière, dans la cavité o rb ita ire , ju s q u ’A ce qu’on a rriv e an tro n c lui-m êm e.
c. A'usai. — Le nasal, branche in te rn e de l’o p h tha lm iq ue, chem ine d ’a rriè re en
a v a n t le lo n g de la paroi interne de l’ o rbite. Il se divise en deux branches : 1° le
nasal interne, qui
fo u r n it les nerfs et h - „
m o îd a u x p ou r les fos­
ses nasales, ce qui
expliquerait, pour
quelques a u te u rs, les
phénom ènes oculaires
d its réflexes que l ’ on
observe p a rfo is au
cours des a ffe ctio n s
des fosses nasales ; 2°
le nasal externe, qui
se d i\ iso, A 5 ou 6 m il­
lim è tre s en a rriè re «lu
b o rd in te rn e de l ’ o r­
b ite , en p lu sieu rs ra -
r ,. . . F i* . 358.
menux pour se distri- .
. , , . Le ganglion ophthaluii.|Ui\ «laie» ses rapports avec les nerfs voisins
buer A la peau du nez, (ugrundisasmeut iPune partit» tie la llgur* 3M).
il*' lft pftlipiùrt) SUpé- trijumeau. avec 1* sa ruine motrice. i. . upturn tie U.umtr. — d, cphtb.ilmLiue,
iMPiirn nf A l’ q n m iiv il imo ! 4* frontal. — X Uu’rruuü. — ft, - 7. gamUlon oi*hlà*iiulua« nrtc *t rucino
l i t III u t t a I a p p tlim |0||||ua (n»ti*ltlv«) prvjvviuuit «lu tututl. «a racine courte uuoU-wri provnumt du rameau
O X itA Ip U P tip s l a r runs 4,110 i1*0*®14* ocu ln iw onaumut «lim ée au i*eUt ohlUiun. — ï». nerfk cüi& irv* t»r\»rrum .t
d u « n iitfllu it — a* lirnu» nerf» «tlU u rt^ p ro v e n a n t d lr e i U u ie iU d u tu tso l - lé, n r r f o id u iu e .
R . \ U VI. OOnBeillé d a t l S — UK n e rf moteur t v u lu l iv ooiiuuun. — II* n e rf m o te u r o c u la ir e e i le r n e — l i . n e rf
’ p m ü e tlu u tt. — lu * n e rf u u n U lu tr e • m e n e u r . — 1 4, d w l l « u p tn e u r a v e c t o u n e r f — \ \ ,
I I' e u s tlo U ti d r o ll tufOneur u\ec son n e rf, — ld, itr tr r r rtuoilUo In te n * . — 17. a r t dns «t'Iithadmiuu*.

p ra tiq u e r la résection
ou l’iuTui'hement de ce nerf par une incision faite le long du rebord orb itaire interne ;
le nerf doit être cherché asset loin dans l’ orbite. Cette opération est A peu près aban­
donnée a u jo u rd ’ hu i. Le nerf nasal fo u rn it encore la racine sensitive du ganglion
o p htha lm iq ue et un nu deux nerfs ciliaires, les longs nerfs cilia ire s, q u i vont directe-
;s8 TÊTE

m* nt au globe oculaire : c’ est pour agir sur ces nerfs oliiaires que B ad a i . a proposé
l’ opération précitée.

4° G anglion ophtbalm ique. — C’est, un p e tit renflem ent ja u n âtre , de 1 à 2 m illi­

m étrés. silné sur le côté externe du nerf optique (fig. 358), à l’ union de son tiers
postérieur avec ses deux tiers antérieurs. Sa racine sensitive v ie n t du nasal ; sa
racine motrice, du rameau de l ’ ooulo-moteur comm un qui va au p e tit oblique ; sa
racine sympathique, enfin, lui a rrive pal* l ’interm édiaire du nasal. De ce ganglion
partent h u it ou d ix filets nerveux, les nerfs ciliaires (v o y . p..430), lesquels p e r­
forent la sclérotique a utour du nerf optique et pénètrent dans le globe oculaire
pour se distribuer finalement à la sclérotique, à lu choroïde, à l ’iris, au muscle
ciliaire et à la cornée (p. 447, 450, 435, 429).

D) — T IS S U A D IP E U X DE! L O R B IT E

Toutes les form ations que uous venons de décrire dans la loge rétro-capsulaire
de l'o rliitc sont entourées et séparées les unes des autres par du tissu graisseux
semi-fluide, plus ou moins doisonné par les traotus fibreux qui émanent de la face
profonde de la capsule de Tenon, des gaines musculaires et du périoste.
La graisse orb ita ire est destinée à fa c ilite r les mouvements du globo o c u la ire ;
elle persiste môme chez les sujets les plus amaigris. En pareil cas, cependant, com m e
aussi dans les infections générales très graves (pé rito n ite, choléra, etc.), elle s u b it
nii'- certaine réduction de volume à laquelle est dû l ’aspect to u t spécial que pré-
sentent |.’s malades, dont les yeux paraissent enfoncés dans l ’ orbite. L ’ in fla m m a tio n
de ce tissu, qu’elle succède à une infeotion directe, ,4 une plaie par exemple, ou bien
qu'elle se p ro d u is e par l’interm édiaire des veines ou des lym phatiques, constitue
le phlegmon de rorbile.
C’est là, on le sait, une oITeotion grave, susceptible de se com pliquer de phlébite
des sinus et d>- méningite fatalem ent m ortelles. D ’ordinaire, cependant, le phleg­
mon de l ’orbite n’envahit pas la cnvité crânienne, mnis il laisse to u jo u rs après lu i,
en raison même de la disparition d ’ une partie du tissu graisseux, un enfoncement
très marqué du globe oculaire dnns lu cavité o rb ita ire et, souvent, une d im in u tio n
plus ou moins accusée de la m o b ilité de l'œ il, parfois môme une atro p h ie du nerf
nptiquo. Le phlegmon de l ’orbite est presque toujours suppuré ; il peut, cependant,
6i term inai par in d ’ irution (phlegmon chronique) et sim uler ulors imo tu m e u r m aligne
de l ’o rb ite ; nu connaît l ’exemple, p a rto u t cité, du feld-muréchal H a d e t z k y , quo
J æ g u i croyait atteint d'une tum eur maligne et qui guérit par une simple incision.
i
E) — O R B IT E ET SON CONTENU ÉTU D IÉS
SUR DES COUPES FRONTALES

Nous avons, dans les paragraphes qui précèdent, décrit successivement les d ilïô -
ronts orgams et formations que renferme la ouvité o rb ita ire . 11 co n vie nt m a in te ­
nant, en matière de synthèse, de p ra tiq u e r sur l ’o rb ite congelée un certain nombre
de ooupi b frontales. L ’examen do ces coupoB, m ieux que toute description détailléo,
fixera l'anatomiste sur les rapports réciproques des organes orbitaires, en même
temps qu’il éclairera le chirurgien sur lus voies qu’ il d u il suivre dans ses in te rv e n ­
tions sur le globo oculaire ou ses annexe's. Nous représentons ici. dans les tro is fi-
 A P P A E R IL DE L A V IS IO N 489

gureş 359, 359 bis et 359 ter, six coupes frontales de l ’orbite gauche, indiquées par
les lettres A, B, C, etc., en allant d ’arrière en avant, autrem ent d it du sommet de
l'o rb ite vers sa base. Les deux premières, représentant des surfaces relativ ement
petites, ont été agrandies de la m o itié ; les quatre autres ont été dessinées gran­
deur nature. Etudions-les une à une et dans l ’ordre même où elles sont disposées :
1° Coupe A. — La coupe A est pratiquée au sommet môme de l ’o rbite, to u t près
de la fente sphénoïdale. La cavité orbitaire, on le voit, a la forme d ’ un ovale
à grand axe vertical et à grosse extrém ité
supérieure. Elle est parfaitem ent close sur
to u t son pourtour excepté sur deux points :
1° en haut et en dehors, où la fente sphénoï­
dale la met en communication avec l ’étage
moyen de la base du crâne ; 2° en bas, où,
par la fente sphéno-maxillaire, elle commu­
nique largement avec la fosse ptérvgo-
m axillaire.
Nous remarquons to u t d’abord, au milieu
de la graisse orbitaire, le n e rf optique,
entouré de sa gaine fibreuse : il est régu­
lièrement circulaire et se trouve très rap­
proché de la paroi supérieure de la cavité
orbitaire.
Deux muscles seulement sont apparents :
le droit inférieur et le droit interne. Les autres
sont encore mal différenciés et réduits à
leurs tendons d’origine.
h'artère ophthalmique occupe le côté ex­
terne du nerf optique, to u t comme dans le
canal optique ; la veine ophthalmique, beau­
coup plus externe, se trouve située' A la
partie supéro-externe de la région, en pleine
fente sphénoïdale.
Cette coupe A nous présente six nerfs,
divisés en deux groupes, chacun de trois : - P
1° un groupe superficiel, situé contre la Fig. 359.
paroi supérieure de l ’orbite ; ce sont, eu Coupes frontales de l'o rb ite gauche, seg­
allant de dedans en dehors, la pathétique, ment postérieur de la coupe : A , coupe
le frontal et le laerijmal ; 2° un groupe pro­ passant par le sommet de l'o rb ite ; B,
coupe passant un peu en ava nt de la
fond, situé au-dessous du tendon d’origine précédente.
du muscle d ro it supérieur ; ce sont le ((.Va Je ux coupes so n t agran die* de la m o itié ; p o u r
e xi'Ilca U o u r o r e i le te x te e t la légende de la f liu r u
nasal, le moteur oculaire externe et le mil n u i te).
moteii/' oculaire commun, ce dernier déjà
divisé en ses deux branches de bifurcation supérieure et inférieure. Rappelons
que, de ces deux groupes nerveux, le premier pénètre dans l ’o rbite par la
partie la plus élevée de la fente sphénoïdale ; le second s’ y rend en traversant
l ’anneau de Zinn.
2° Coupe B. — La coupe B est pratiquée parallèlement à la précédente, un pou
en avant d’elle. La cavité orbitaire est plus grande et, d’ autre part, elle présente
 '.90 TÊTE
une forme un peu différente) : c’est un triangle aux angles fortem ent arrondis, avec
une face supérieure, une face interne et une face externe.
Le nerf optique est desoendu : il occupe
maintenant le m ilieu de la cavité, un peu plus
rapproché de la paroi interne qu<* de la paroi
externe.
Les muscler droits sont m aintenant très nets,
form ant par leur ensemble une sorte de canal
au centre duquel chemine le nerf optique.
L 'artère ophthalmique est enoore placée sur
le côté externe du nerf optique : en dehors
d’elle, se v o it une première collatérale, qui est
C la lacrymale ; au-dessous d’elle so vo it une
deuxième collatérale, la musculaire inférieure.
La veine ophthalmique est, comme to u t à
l’heure, placée en dehors et un peu au-dessus
de l ’artère : mais, elle s’est légèrement ra p p ro ­
chée d’elle.
Quant aux nerfs moteurs et sensitifs, ils ont
peu changé de place et il est très facile de les
reconnaître.

3° Coupe C. — La coupe C passe immédiat- -

ment en avant du ganglion ophthalm ique. Elle
diffère peu de la précédente. Nous signalerons
seulement : 1° la différenciation, très nette
maintenant, des six muscles qui prennent nais­
sance dans le fond de l’orbite, les quatre droits
disposés comme tout à l ’heure, le grand oblique
longeant le bord supérieur du d ro it Interne,
le releveur de la paupière supérieure situé
au-dessous du d ro it supérieur (i\ remarquer
que le releveur no recouvre pas to u t le d ro it
supérieur, mais seulement son côté interne) ;
2U la situation nouvcllo de l 'artère ophthal­
mique, qui, uyunt croisé le nerf optique, est
venue se pincer sur son côté supéro-intorne ;
10
3° l ’apparition du plusieurs branches collaté­
Fig. 359 hit.
rales de l ’oplithulm iquo (musculaires, centrale
Coupes tro iila l-'s do l'nrbll», suite do la
Ileum 159 : C, coup» passant Irniné- de la rétine, ciliaires longues et ciliaires
dinbm eiit en avunt du gungllon courtes) ; é° la présenoo, sur lo p o u rto u r du
ophlliulmli)u« ; l), roupe pu-sunt un nerf optique, de to u t petits filets nerveux, qui
peu en arriére du glot.lo oculaire ;
12, coupe payant pur l'Iiémlspliéro sont les nerfs ciliaires.
postérieur de l'adl (ces Irai» coupas
fcOlll devinée* grandeur nature) 4° Coupe D. — Lu coupe D passe un peu on
I. I, tuai, ur i.uU irr. mruinun. — î . moteur oculaire extern». — X. ixtUiëUque. — 4. luuml aveu 4' leur U lU ure D),
nas! inlm .» a'euiweanl fliB i la onn.lull urbllnlro lulerne antérieur. — 6, lacrymal. — 0. fron tal — 7, M i t c i i
— B, artere nutitlyUiuiqu.. »rw» s* al S ", rrtfuv* «ne-urblUIre et nnsala. U. seine niihlhetinliiue. - IU, nerf tn .iilla lre
•Ui<enrm, . n e lu', • a i rameau orbitaire. — 11, «m al uaeal. — 12, 1S*. m atlnu orbitaire et iwrUun paUnlbml U» la
a Un. le Ufrymole.
« relreesir il» la lo a U iM sa|« rl-n r r — b , d ru ll «im érleur. — », lim it Infe rie u r. — >/. . lia it Inte rn e. — ». ilr u l t
n k n » — f, ■renii oblique «. r e ill oblique.
 APP \ R E I L DE L A V IS IO N ' 49Î

am èrô'du globe de l ’œil. — I.’orbite a encore sa forme triangulaire aux angles fo r­

tement arrondis. Elle communique toujours en bas, par la fente sphéno-m axillairo,
avec la fosse ptérygo-m axillaire. Dans cette fosse se v o it comme précédemment,
le nerf m axillaire supérieur, s’ engageant ici dans la gouttière sous-orbitaire.
Les muscles n’ont pas varié ou n’ont que peu varié dans leur forme et leur situ a ­
tion. _
Le nerf frontal est, comme dans les coupes A, B, et C, directem ent appliqué contre
la paroi supérieure de l ’orbite.
Le nerf nasal s’est divisé en nasal externe et nasal interne : le nasal externe, qui
va poursuivre son tra je t en avant, est situé sur la face interne du muscle grand
oblique ; quant au nasal interne, on le v o it, à la partie supéro-interne de la coupe,
s’engager en compagnie de l'artère etlm ioldale antérieure, dans le conduit o rb ita ire
interne antérieur*
A propos des branches nerveuses, remarquons : 1° sur le bord externe du d ro it
inférieur, la présence d’ un rameau nerveux, c’ est le rameau que la branche inférieure
du moteur oculaire commun envoie au p e tit oblique ; 2° sur la face externe du
muscle d ro it externe, la présence d’un nerf assez volum ineux, c’est le rameau o rb i­
taire du m axillaire supérieur, qui a pénétré dans l ’o rbite par la fente sphénoïdale
et qui va, un peu plus loin, s'anastomoser avec le nerf lacrym al.

5° Coupe E. — La coupe E passe par l ’hémisphère postérieur de l ’œil un peu en

arrière de l ’ équateur.
L ’orbite, boaueoup plus haute et beaucoup plus large que dans la coupe précé­
dente, revêt m aintenant une forme quadrilatère, avec sa paroi supérieure, paroi
externe, paroi interne, paroi inférieure. Sur cette paroi inférieure se v o it la g o u t­
tière sous-orbitaire, avec, dans cette gouttière, le n e r f m axillaire supérieur séparé
du contenu de l ’orbite par une simple lame fibreuse.
lie globe oculaire, ayant pris la place du nerf optique, occupe, comme on le v o it,
la partie moyenne de la cavité orbitaire, un peu plus rapproché de la paroi interne
que do la paroi externe, un peu plus rapproché aussi de la paroi inférieure que de
la paroi supérieure. I l est entouré, sur to u t son pourtour, par la capsule de Tenon.
Nous voyons dans le fond du globe oculaire le point de term inaison du nerf optique
et nous constatons que ce p oint se trouve situé un peu en dedans du pôle postérieur
do l ’œil.
Des muscles de l ’œil, les muscles droits sont généralement plus larges, mois moins
épais : ils vont, un peu plus en avant, se transform er en tendons. Le releveur de la
paupière s’est particulièrem ent élargi et l ’on v o it très nettem ent les expansions
fibreuses qui partent de ses bords. Le grand oblique n ’ existe plus en ta n t que muscle.
I l est représenté m aintenant par son tendon term inal : on v o it ce tendon dans l ’angle
supéro-interne de l ’orbite et on le retrouve, fortem ent élargi, au-dessus du globe
de l’ œil allant chercher son insertion sur le côté supéro-externe de l ’ hémisphère
postérieur. Au-dessous do lu i, sur le côté inféro-externe du globe oculaire, se voit
le tendon du petit oblique qui, comme on le sait, s’insère lu i aussi sur l ’ hémisphère
postérieur de l’ œil.

6U Coupc F. — La coupe E (lig. 350 ter), la dernière de notre série, passe un peu
en avant île l ’équateur : elle répond, par conséquent, à l'hémisphère antérieur de
l ’œil. — La c a \ité orbitaire s’est encore ngrundio ; mais elle a conservé sa forme
quadrilatère. A sa partie inférieure, la gouttière sous-orhitnire est remplacée par
t ') 2 TÊTE
le cannl de môme nom et, do oc fait, le nerf m axillaire supérieur suit désormais
un chemin couvert, entre la cavité orbitaire, qui est au-dessus, et le sinus m a xilla ire
qui est au-dessous.
Les expansions lotérales du relevour de la
paupière se sont accentuées. Les quatre
muscles droits sont m aintenant remplacés
par des tondons et l ’on v o it nettem ent les
tendons du droit externe et du d ro it interne
jeter vers la base de l ’orbite leurs prolon­
gements dits orbitaires. Le grand oblique
occupe la même situation que to u t à l’ heure,
se préparant à traverser sa poulie do ré­
flexion. Quant au petit oblique, il nous
appnrait au-dessous du tendon du d ro it in fé ­
rieur se portant obliquement en dehors et
en haut vers son insertion oculaire.
La coupe F nous présente, en outre, deux
éléments nouveaux : 1° à sa partio inféro-
F intepne, la gouttière lacrymale, continuée
Fig. 359 I tr . on bas par le canal nasal ; 2° à sa partie
Cou)- - fronUles do l'orbite, suite dos doux supéro-externe, la glande lacrymale, que
figure» p n W d e n la s ; F, coupe passant
l’expansion externe du relevcur divise en
par l'In Miisph.'rti onUSneur.
(Voir, ir a r U lOfenilr, U ttfun- SS# MO.
deux portions, portion externe ou supérieure
située on pleino cavité orb ita ire (c’est la por­
tion orbitaire), portion interne ou inférieure répondant à la paupière (c’est la por­
tion palpébrale).

ARTICLE II I

A P P A R E IL D E L ’O L F A C T IO N

L ’appareil de l'olfaction comprend à la fois les fosses nasales et les différentes

cavités qui, sous le nom de cavités annexes, se développent autour d’elles. Ces cavi­
tés annexes sont ; les cellules eüunoldales, les sinus frontaux, les sinus sphénoïdaux
et les sinus maxillaires. L ’anatomie comparée et l’embryologio nous enseignent
qu’ elles ne sont que des diverticules îles fosses nasales ; l’observation clinique, à
son t air, nous montre que leur pathologie n’est autre que celle des fosses nasales
elles-îuAmes, Elles font dont nettement partie de l ’appareil de l’olfaction et form ent,
avec t a fosses nasales proprement dites, un tout unique dont les divers segments
ne sauraient être isolés les uus des autres. Voilà pourquoi nous les avons réunies dans
h -presant article, Nou» décrirons successivement dans deux paragraphes distincts :
1° Les fasses nasales proprement dites ;
2" Los cavités annexes des fosses nasales.

f J — FOSSES NASALES PRO PREM ENT D IT E S

Le* losses nasales se présent ont sous l'aspect de doux longs couloirs, à direction
untero-piintérieure, situés à droite et à gaucho de lu ligne médiane, duns le massif
 A P P A R E IL DE L ’O LFAC TIO N 493

osseux do la face. Sur le sujet revêtu de ses parties molles, elles débordent en a \a n t
le plan facial : le relief qu’elles form ent ainsi à l ’extérieur constitue le nez, région
que nous avons déjà étudiée plus haut (p. 208) ; nous n’ v reviendrons pas ici. Comme
on le sait, chacune des deux fosses nasules s’ouvre à l ’extérieur par un large o rtfie
ou plus exactement par un véritable canal, la n a rin e ; d’ autre pafrt, elle débouche
dans le pharynx par un deuxième orifice, la ehoane.

A) — CONSIDÉRATIONS GÉNÉRALES

Les fosses nasules se trouvent situées : 1° au-dessous du crâne ; 2° au-dessus de

la cavité buccale ; 3° en dedans des orbites et des m axillaires supérieurs ; 4° en
avant de la cavité pharyngienne, avec laquelle
elles se continuent.
Envisagées au point de vue de leur constitu­
tion anatomique, les fosses nasales se compo­
sent essentiellement d’ une charpente ostéo-car-
tilagineuse que tapisse inférieurement la m u­
queuse p ituitaire.
a) La charpente, dans la partie antérieure
de la région, est formée par des hunes car­
tilagineuses (voy. Région nasale) ; dans le
reste do son étendue, elle est osseuse. Deux
os, le m axillaire supérieur et l’ethmolde
(fig. 3(50), constituent la plus grande partie de
cette charpente osseuse. Le m axillaire supé­ Fig. 360.
rieur (et accessoirement le palatin et le cornet Coupe frontale des fosses nasales :
Schéma destiné à m o ntre r la con sti­
inférieur), forme, par son apophyse horizontale, tu tio n du squelette nasal (d’a p ris
le plancher, et, par sa face interne, la m oitié S ie u r et J .ic o b ).
l£ « bim , p o rtio n dee misai*-» form ée
inférieure de la paroi externe. L ’ethmolde, par­ par re U u n a file vu aune. p o rtio n fo rm e * p a t K»
la face interne de ses masses latérales, cons­ m a x illa ire su pé rie u r : en p o rtio n ré p on ­
d a n t au ra in e r : m cv.r.p o rtio n co nstitu ée p a r
titu e la m oitié supérieure de la paioi externe; le cornet In fé rie u r.)
a, laine c rib le *. — b%cloN on. — c, v o û te
par sa lame criblée (que complètent en avant P i l a in e . — J, cellules» e th m a n U k s . — r , c o rn e t
les os propres au nez et en arrière le corps du Inférieure — /. to r iie t m oyen «/, co rn e t -supe
rie u r. — JS, q ua triè m e co rn et. — i . ca vité o r b i­
sphénoïde), il forme la voûte nasale ; par sa taire . — sinus in -ix ilia ire .

lame perpendiculaire, enfin, il prend part, ù la

form ation de la m oitié supérieure de la cloison. Cette dernière est constituée dans
sa m oitié inférieure par le vomer.
fi) La pituitaire ou membrane de Schneider tapisse très exactement le squelette
ostéo-uartilagineux ; en outre, elle pénètre dans les cavités sinusales, en s’am in-
oissant, et les revêt en totalité. Cette membrane est fortement unie, par sa face p ro­
fonde, au périoste ou au périchondre du squelette sous-jacent. I l en résulte que toute
inflam m ation chronique de la muqueuse retentit it la longue sur le tissu osseux,
amenant soit de Vostèitè raréfiante, comme dans Patène par exemple, soit de l'os­
téite condensante comme cela s’observe dans les outcomes des fosses nasales. La p itu i­
taire oITre, eu certains points, une richesse vasculaire telle que sa structure rappelle
celle du tissu érectile. Elle renferme également Je nombreuses glandes acineuses
qui séeréteut le mucus nasal.

La muquuuso p itu ita ire joue un rdlo dos plus im portants dans lu respiration. A son contact, P air
In s p iri sVcluiuITt!, s 'iiu m ld illti ; gr&Ctf aux nom breux .Il vert leu les qua présentent les fossesuasules. il >a
débarrasse, tu la« tra V a isaol, do la p lu p a rt des germes q u ’ il a p porte avec lu i et que les sécrétions g la n d u ­
laires détruisent su r place ou en tra ln o n t a u d e lio re . On com prend dés lore, sens que nous insistions
davnutugv, pourquoi les afTerlioiu dos fosses nasales, on e npëchant le malado du respirer p a r la ne; ot un
laissent ainM a rriv e r dans 1rs poumons un a ir suc, fro id et rlclio on germes, retentissent plus eu moins
su r Pappaivil respiratoire.
•
li) — ÉT U D E D ESCRIPTIVE DES FOSSES NASALES

Les fosses nasales, uvons-nous d it plus h aut, o n t la form e de longs couloirs à

direction antéro-postérieure. Vues sur une coupe fro n ta le (fig. 360), elles paraissent
pplafies dans le sens trn n s\e rsa l, autrem ent d it elles sont plus hautes que largos;
d ’ autre p a rt, elles sont plus larges à leur p artie inférieure q u ’à leur p a rtie Supérieure.
Nous pouvons leur considérer : 1° un orifice antérieur ou narine ; 2° un orifice, pos­
térieur ou choanc ; 3° une p a ro i interne, à peu près lisse, appelée cloison, parce q u ’elle
«épnre l'une de l'a u tre les deux fosses nasales d ro ite et gauche : 4° une p a ro i externe,
tré - irrégulière, avec ses cornets et ses méats ; 5° uno paroi inférieure, encore appelée
buse ou plancher ; 6° une p a ro i supérieure, fo rt étroite, c o n stitu a n t le sommet ou voûte.
Exam inons successivement chacun de ces éléments.

1° — OlUFfCE A N T É R IE U R , N A R IN E S

fosses nasales s’ouvrent à l ’e xtérieur par un véritable canal, les narines, que
l ’on désigné encore, en raison de sa situ a tio n , sous le nom s ig n ific a tif de vestibule
des fosses niisales. Les narines se tro u ve n t donc placées à l'entrée des fossos nasales.
Elles se distinguent nettem ent des fosRes nasales proprem ent dites par leur revè-
l< u i-n t inté rie u r, qui est formé par la peau, taudis que les fosses nasales proprem ent
dites sont tapissées pai une muqueuse.

1° Dimensions — Chaque narine forme un p e tit canal, a p la ti transversalem ent,

mesurant eu moyenne : 25 m illim ètres dans le sens antéro-postérieur (longueur) ;
lu à 18 m illim ètres duns le sons transversal (largeur) ; 14 à 16 m illim è tre s dans le sens
v « - il i«ul (hauteur). Su paroi interne répond à la c lo iso n ; sa paroi externe, à l ’nile
du ri.-z (fig. 301).

2" Configuration extérieure et rapports. — La cavité do In narino se piolonge

dans le lobule du nez sous la form e d ’ une excavation un eul-de-sne, que l ’ on désigne
quelquefois, en ruison de su forme et de sa situ a tio n , sous le nom do ventricule du
lobr du nez. Ce c.d de-sac, su rto u t accusé ch''Z les sujets ù nez long ot n q u ilin
(H . Ilie o E v r ), reste innocessihle à la vuo, alors même qu'on relève le bo u t du néz,
oo qu'on examine la narine au spéculum. Auhsi les lésions dont il est le siège (fu ­
roncles, cciômu, zyphilirles) risquent-elles d ’être méconnues. Pour en p ra tiq u e r
l'examen, il fout se servir d ’ un p e tit m iro ir, quo l ’on place au-dessous de l ’orifice
extérieur de lu narine en l'in c lin a n t un peu on avant et eu haut.
Chaque narine com m unique, d ’ une p a rt, avec la fosse nasale correspondante par
un orifice fo rt é tro it, en forme do fente dirigée d ’avant on arriére. Elle s’ ouvre, d ’ nutro
part, A l'extérieur pur un orifice ovulaire A grosse e xtré m ité postérieure, mesurant
en moyenne 20 m illim ètres de long sur 7 A 8 do large : il est syjturé de oolui de l ’autre
côté pur la to us-cloison. Cet orifice, on le sait, varie beaucoup, dans sa form e et dans
ses dimensions, suivant hs sujets et surtout su iva n t les races. Eu pathologie, il
peut être déformé, rétréci, parfois mémo oblitéré A lu suite do ré tra o tio iis cio u tn -
 A P P A R E IL DE L ’O LF A C T IO N '.95
M ips et, alors, rien n’est plus difficile que d’obtenir par autoplastie une ouverture
na rin ale d é fin itiv e (N é i.a to n ).

3° Structure. — Nous savons que la charpente des narines est constituée par le
oartilago de l ’aile du nez (voy. p. 214), qui m a in tie n t la cavité narinale béante et
l ’empêche de s’affaisser pendant l ’inspiration.
Ce fibro-cartilage est tapissé par la peau, qui pénètre de dehors en dedans par
l ’orifice intérieur et va, en se m odifiant peu à peu, se continuer avec la p itu ita ire
au niveau de l ’orifice supérieur des narines. Aussi la membrane qui revêt les narines
est-elle sèche, grisâtre, bien différente d ’aspect de la p itu ita ire qui est, au contraire,

h
n
\ B
Fig. 361.
Narine, parui externe (cOté droit) (T.). Narine, paroi interne (côté d roit |T .i.
I. V p aroi exte ru o efc p a ro i Interne de la n arine d ro ite . — 1* 2*. b o n i -tupi-neur de cea deu x p a ro i*, fo rm a n t l ’orinv-e
tuipe rltm r de la n arine e t établL-wont les lim ite s re s p e c tiv » d u revê te m e nt cu ta n é e t de la m u » iu e ^ o — 3* 3* b ord in fe ­
rie u r tie ces deux mouitw parois, fo rm a n t l ’o riftce In fé rie u r de la n a rin e . — 1, 4 \ e x tré m ité p o sté rie ure de U n onne
—* son e x trc m ito a n té rie u re o u ventTicule d u lo be d u neo. — 6, 6*. t a liile form ée p a r le ca rtlb ure de l'a ile d u n e t
— 7, 7. m in iuetue tleu fu s te i u&saltN. - 8. f t \ coupe d u c a rtlia n u la té ra l d ro it. — 0. 0*. coupe du c a rtila g e de l'a ile d n
côté d ro it. — lü . 10, coupe d u m a x illa ire su p é rie u r d u côté d r o it. — 11. I I . coupe de la lè v re supérieure.

humide et touge. Dans sa m oitié inférieure seulement, elle renferme de nombreuses

glandes sébacées ot demie im p la n ta tio n à de longs poils raides, les vibrisses, qui
forment A l ’entrée des fosses nasales un feutrage destiné A tamiser l’a ir inspiré et à
arrêter les poussières et les corps étrangers.
La pathologie de la peau des narines est A peu près identique s celle de la peau
des lèvres. On y observe, en effet, des furoncles (très douloureux parce que la mem­
brane de revêtement est intim em ent adhérente au cartilage)* du sycosis, de l'e c­
zéma, ete.

2° — Paro i in t e r n e , c l o is o n

La cloison des fosses nasales ou septum nasal est une lame ostéo-cartilagineuse,
placée de champ, qui descend de la voûte nasale et vient s’insérer sur le plancher

1" Dimensions. — La longueur du septum nasal au niveau du plancher est do 7 ù

6 centimètres ; su hauteur varie de 4 centimètres A 4 cm. 5 ; son épaisseur est de 2 A
3 m illim ètres au niveau de la lame perpendiculaire ot du vomer, de 3 A 7 m illim ètres
au niveau de sa portion cartilagineuse. Elle présente son m axim um d ’épaisseur au
496 TÊTE

appelé tubercule de la cloison, le septum fa it saillie à la façon d ’ une le n tille b ico n ­

vexe clans les deux fosses nasales et les ré tré c it d’ a u ta n t.

2° Configuration extérieure et rapports. — La cloison a, dans son ensemble, la

forme d ’un rectangle irré g u lie r (fig. 364). Son bord supérieur est soudé à la lam e
criblée de l ’ethraolde, c’est-à-dire à la base, du crâne. Son bord in fé rie u r est u n i à
la voûte palatine. Son bord anté rie u r répond au dos du nez. Son bo rd postérieur,
enfin, soudé au corps du sphénoïde en h a u t, est lib re en bas et form e le b o rd in te rn e
de l ’orifice choanal.
Lisse et verticale dans le jeune àgo, la cloison des-fosses nasales est, chez l ’a d u lte ,
presque toujours plus ou moins déformée. Ces déform ations : 1° ou bien sont loca­
lisées à une partie de lu cloison, à l ’a rtic u la tio n du vom er et du ca rtila g e dans l ’ irn-

Fig. 362. Fig. 303

Épnron <lt> In c Io ifo ii, v u «ur uno coupc
fro n ta l* dos fosses nasales fd ’après P if.un
o t J a c o b ).
o. cliA io n ruinai# — a ', épe ro n M o u le n t le c o rn e t
lu fr r lr u r d u cô té iraurlie. — 6. C ornet In fé rie u r. —
e, co rn et m o ye n. — tf. t i n t » m a it lljü r e — t % o ri-
fl«’t ci m m i ii i ü i u er Ic alm ei lu a jd lU lre avec le
m é a t i ii o f d L
H yp e rtro p h ie île l'e th m o id e e t d é v ia tio n consécu-
tive de la cloison nasale vue s u r une coupe
fro n ta le (d’ après S i e u r et J a c o d ).
a, c ü itn o ld o tijr p e rtro p lilé re fo u la n t la c lo is o n d u côté *
opposé. — b. et In im itié n o m in l. — c, c lo is o n n \« .d o dévié e
— d h Iihw .m a x illa ire .
1, c o rn e t In fé rie u r. — 2, c o rn e t m o y e n . * — U. c o rn e t
su p é rie u r.

menae m a jo rité des cas, cc sont les crêtes ou les éperons de la cloison (fig. 362) ; 2° ou
bien elles intéressent la cloison to u t entière, lu i d onnant la form e d ’ un C, ou d ’ une S,
ou d ’un V couché horizontalem ent ( > ), co sont les déviations (fig. 363). U n très grand
nombro de ces déform ations no donnent lieu à aucun sym ptôm e.
La portion antérieure de In cloison est en ra p p o rt im m é d ia t avec les narines :
elle est exposée p ar suite ù des traum atism es répétés ot à des causes d ’in fe c tio n
m ultiples. Aussi, est-ce à ce niveau que siègent de préférence le chancre nasal, les
ulcérations ou les tum eurs tuberculeuses, les ulcères de l ’épistaxis, l’ ulcère p erfo­
rant d’ H a J UK, les abcès de la cloison, enfin les tum eurs malignes.
Sa portion postérieure est en ra p p o rt avec les cornets e t les méats de la paroi
externe. Ses lésions sont ossez rures.

3° Structure - La cloison des foHsos nasales est constituée pur une lame ostéo-
oartiUgineuSe q u e la p itu ita ire revêt régulièrem ent sur ses deux faces. Occupons-
nous d’abord de lu p itu ita ire .

,t. ItrvfeTEMUNT m c q u a u x . -- La p itu ita ir e donne à la oluison l ’ aspect rouge q u 'e lle
 A P P A R E IL D E L ’O L F A C T IO N 497

présente à l ’é ta t norm al. Sa richesse vasculaire, nous le savons, est considérable.

E n un p o in t situé au niveau de la pa rtie antérieure du cartilage, 4 un centim ètre
environ au-dessus de l ’épine nasale antérieure, on rencontre très souvent (4 fois
sur 8 , d ’après les recherches de S i e u r et J a c o u ) une p e tite tache angiom ateuse
(varices de la cloison). C’est sur cette tache vasculaire que.siègent les p e tits ulcères
variqueux, cause des
épistaxis à répétitio n
qui, non traitées, ané­
m ient rapidem ent les
malades et que quel­
ques cautérisations suf­
fisent à guérir d ’o rd i­
naire. La p itu ita ire
présente une épaisseur
qui est en moyenne*
de 2 m illim ètres ; elle
s ’ h y p e r t r o p h ie , ici
comme dans les autres
parties des fosses na-
soles, lorsqu’elle est
enflammée. E lle est
peu adhérente aux os ;
elle adhère, au con­
traire, intim em ent au
cartilage.
Près (lu bord postérieur Paroi interne des fosses nasales, côté d r o it (T-)-
dp. b cloison, b p itu ita ire
1, sin us f r o n t a l. — a po ph yse c ris ta g a lii. — 3. s in u s s p li tu iu l, la i — 4. p a ro
présente parfois (4 b is sur In te rn e tie lat f c « « nasale d ro ite . — 5, g o u ttiè re ré p o n d a n t à u n e s a illie d u cOtè
IIO sujets adultes exa m i­ opiHMé. — fl. crê te A d ire c tio n o b llu u e . déve lo pp é e 9 u r lo b o rd v o m é rle n d u c a rtila g e
nés) utip série de plis pa­ •lu a d ra n g u la lre . — 7, cul-de-sac p a la tin . — 8 . o r t tk e de l'o rg a n e d e J ic o n s o s . —
9 . vo û te p a la tin e . —• 10. v o llo d u p a la is. — 11. b o rd p o s té rie u r d u v o ilie r . —
rallèles, vestiges d ’ un appa­ 1 2, tro m p e d 'E u s ta c h c . — 13, a rc a n té rie u r de l'a tla s . — 11, lè v re s u p é rie u re . —
re il ôrectilo très développé 15, lo b u le d u nez.
chez certains anim aux.
M o nous offre encore à considérer, A 2 centim ètres de la narine e l A l cent, à nu-dessus du plan cher,
un p o til orifice (fig. 3t>'i,8) difficilem ent visiblo chez l ’adulte et auquel fa it suite, creusé dans l ’épaisseur
de la muqueuse,un canal long de 2 A 12 m illim ètres : c’est l ’orjam * de J n c o k s o n , vestige, chez l ’ homme,
d ’ un appareil q u i existe norm alem ent ch e i les ru m inan ts. L ’ organo de Jacobson pe ut être le siège de
kystes (S itu n ot Jacou). D’ autre p a rt.d e poussières entraînées p a r l ’ a ir de la re spiratio n peuvent s’y in ­
troduira et amenor des abcès et, consécutivem ent, des p c rfo rn lio rs d it cartila ge ( H a jk k , P o tiq u x t,
R v u c é ).

B. Lame o s t ê o - c a r t ila g in e u s e . — Lo lame ostéo-cartilagineuse, sous-jacente à

la p itu ita ire , est constituée par trois pièces unies deux 4 deux (fig. Ce sont :
en haut et en arrière, la lame perpendiculaire de Fethmoîde ; en bas et en arrière,
lo vom er; en avant, le cartilage de la cloison et la branche in te rn e des cartilages de
l'a ile du ne;.
a. Lame perpendiculaire de l'ethmoide. — La lame perpendiculaire de l ’eth-
molde, en forme de carré irré g u lie r, fa it corps en h a u t avec la lame criblée, en
arrière avec le corps du sphénoïde et s’ a rticu le en a va n t, avec les os
propres du nez. Elle est extrêm em ent mince et souvent déhiscente. E lle
est très fragile ot, par suite, très fréquem m ent fracturée dans les traum atism es
du nez. Mais comme il n’ y a pas de déplacement des fragm ents, que la fissure porte
sur une région profonde, non m obile et qui. au p o in t do vue physiologique, sert peu
A N A T O M I K T O P O O R A P IU Q U R . — T . I. 4* É D IT . 32
49$ T fiT E

p o u r la respiration nasule, on comprend pourquoi ces fractures passent bien

souvent inaperçue».
b. Vomsr. — Le vomer a la forme d ’ un soc de charrue à pointu tournée on avant.
Il est, lu i aussi, d'une très grande fra g ilité et d’ une extrêm e m inceur. Protégé par
sa situ a tio n profonde, il se trouve rarem ent a tte in t par un traum atism e d ire c t;
de fu it, s*’ s fractures sont, le plus souvent, indirectes et consécutives é une fra c­
ture des m a xilla ire s supérieurs
avec lesquels il s’a rtic u le . Le
vom er est un des sièges d ’élec­
tion de l ’ostéite s y p h ilitiq u e : de
lé la fréquence de sa perfo ra tio n .
Sa partie la plus antérieure ou
bec du corner, se confond avec
l ’épine nasale antérieure et in fé ­
rieure. E lle est formée pur l ’os
sous-vomérien ( R a m b a u d et Ru-
n a u î . t ), p e tite pièce osseuse qui

est p rim itiv e m e n t indépendante

chez le nouveau-né, mais qui se
soude vers l ’ âge de quinze à dix-
h u it ans au vom er et le complète.
Cet os sous-vom érien, ainsi quo
l ’épine nasale, sont fréquem m ent
F ig . 3 0 5 . hypertrophiés, en to ta lité ou on
S q u e le t t e d e lu c lu is o n n a s a le , r u s u r u n o c o u p e s n g i t - pa rtie , et cette h y p e rtro p h ie pa­
U l e d e la fo s s e n a s a le d r o i t e (T ). ra it jo u e r un grand rôle dans la
1. a» (H ue ra Ou l i e r . — t . la nu i ite riie iiU li u lu ite île l'c tliu m lilo . —
S. u u u e r. —- s, u u u ilU i r r e u ie lrle u r — A, carlH aae 'la la l'Io U o n,
fo rm a tio n des crêtes et des épe­
»>«. : c , *o u I n ii J |iu iie ru e iip é > i> -'ir ou «U iiin4<lal ; 7, m i l Ik in l ih h rons do la cloison q u i siègent à
•en» In té rie u r — IU. ( in S o a r a n 'iil i l l l c a iu la l i|iie I» i- a tllliu ie île In
ilrS n o o e n rô le eu Ire le r o u ir r et r e tJ iiim lile — 11. la r tlla u e ra m o ­ l ’ entrée des fosses nasales et qui
n a » <t<- l l i n i i u — l i I n i i i ' b i i ln lu /u r .lu ca rU lu cu île l'a ile <lu
D u uVUa aau Le) — 13. < H i.r naeale a iiIrrU -u ie e t Inté rie u re . semblent faire corps avec le plan­
cher (S ic u n et J.vcon). A joutons
que l<* bord supérieur du vom er eat creusé d ’ une gouttière pour loger le bord corres­
pondant du curtilage quodrangulaire.
«. Cartilage de la cloison. — Le oartilugo do la cloison ou cartilage quadrnngu-
luire a la form e d’ un carré irré g u lie r, d o n t les dimensions sont d ’a u ta n t plus grandes
que celles du valuer et de lu lame perpendiculaire sont plus réduites. Au niveau
d< *on ongle postéro-inférieur, il envoie un prolongem ent qui s’ insinue entre le vomor
et lu lame perpendiculaire, s’étendant parfois ju sq u ’au sphénoïde : c’ est le prolon­
gement caudal, La' cortilugo de la cloison est, chez l ’ adu lte , le vestige de la oloison
du fœtus qui, un lo sait, est à eut âge entièrem ent cartilagineuse. Par son b ord in fé ­
rieur, il repose dans la gouttière du v o m e r; par son b o n i postérieur, il s’ a rticule
avec lo bord antérieur de la lame perpendiculaire : pur son bord supérieur, il form e
une partie du dos du nos ; par son bord a n térieur, onlln, il prend part â la fo rm a tio n
de la «ous-cluison.

I>«» < (in tr* Bord» du u irlilu g v , dou», le bord e th m o id a l et su rto u t I» bo rd voiuériun, p n S i'iite u t
au» rv riu in c Iw p o rU a o î A leur un eau, on «(Tel, les i-elluloJ cartilagineuses sont en vole de protifé
roi loti unlive II en rite u| te nue ces bords rvprAseolënt * lia u rlU e g O de conjugaison », lu *one d ’ uccrols-
semeni de la rlo lio ii (8 ir.ee et J acuiO Aussi «st-c* presque exclusivem ent en ccfl po in t», o V st-à-dIre sur
le burd voinfrteu du ra rlilu g e et quelquefois sur »on b o rt e ttiia o ld u l, que l ’un v o lt se développer les
 A P P A R E IL DE L ’ O LFA C TIO N 499
c rtt-.i cl les éperons de la cloison, de raJrao que les exostoses dites des adolescents se développent u n i­
quement au niveau du cartilage de conjugaison des os longs. Ces crêtes ou éperons qu i, nous le répétons
sont é la cloison ce que les exostoses de croissance sor.t aux os longs, sont très fréquents. Ils peuvent
siéger sur un p o in t quelconque de l'a rtic u la tio n chnndro-voméricnne (Pg. 364,6), s o it en ava nt, soit
au m ilieu, soit en arriére Les éperons antérieurs, placés p ris de la narine, gênent rapidem ent la respi­
ra tion. Les autres opposent à l ’arrivee de l’ a ir un obstacle m oindre ; mais, par contre, ils com prim ent
facilem ent les cornets et donnont naissance à des phénomènes réflexes parfois çtaves (asthme, coryza
spasmodique, hystérie, etc.). Ajoutons que les uns et les autres entraînent souvent, A l ’auscultation du
poumon, une m o dification -du b ru it respiratoire qui est parfois, à to rt, attribué e à une tuberculose
commençante : il s ulflt de lever l'obstacle nasal pour la faire disparaître ( M v r c e l S ie c r, T h de L yo n ,
191 1).

<1. Branche interne du cartilage de l'a ile du nez. — La branche interne du chacun
des deux cartilages de l’ aile du nez s’ adosse sur la ligne médiane, en partie au c a rti­
lage de la cloison, en partie à la branche sim ilaire du cartilage du côté opposé. E lle
est logée dans la sous-cloison et forme, comme nous l ’ ayons vu plus haut, le sque-
letto de la paroi interne de la narine.

3° P a r o i e x t e r n e

La paroi externe des fosses nasales (fig. 366) a, comme la cloison, la forme d ’ un
quadrilatère orienté suivant un plan antéro-postérieur. En arriére, elle est séparée
de la paroi latérale du p h a ryn x par un sillon vertical que nous appellerons sillon
pharyngo-nasal et que délim itent, d ’ une part, la saillie des queues des cornets, et,
d’ autre part, la saillie du bourrelet antérieur de l ’ orifice de la trom pe. Dans la paroi
externe des fosses nasales, on peut, avec Sie u r et Jacob, distinguer deux portions :
1° une portion postérieure accidentée, occupée par les cornets et les méats, c’est la
portion turbinale ; 2° une portion antérieure, lisse et unie, située en avant des cornets,
c’est la portion prétur binale. Nous décrirons to u t d ’abord cette dernière.

1° Portion préturbinale. — La portion lisse de la paroi externe des fosses nasales

correspond ù la face interne du nez. Elle a la forme d ’ un triangle rectangle, dont
l ’hypoténuse serait formée par le dos du nez et le p e tit côté par le bord externe
do la narine. Au point de vue médico-chirurgical, elle ne présente qu’une im p o r­
tance secondaire et, pour éviter des rédites inutiles, nous renvoyons le lecteur à la
région nasale que nous avons décrite plus haut (voy. p. 20S).

2^' Portion turbinale. — La partie de la paroi externe, sur laquelle sont im p la n ­

tés les cornets et creusés les méats, a une forme è peu près carrée. Elle constitue le
segment lo plus im p o rta n t des fosses nasales. D ’ une p a rt, en effet, les replis et les
suillies qu'elle présente, les nombreuses cavités q ui viennent s’ y o u v rir, rendent sa
description délicate; d’autre part, elle joue dans la pathologie nasale un rôlo con­
sidérable.

.4. Cornets e t méats en g én é r a i . — La portion tu rb in a le de la paroi externe des

fosses nasales présente des saillies en forme d’ auvents, superposées les unes au-
dessus dos autres. Ces saillies, appelées cornets, descendent obliquem ent de la paroi
externe et délim itent en dehors d'elles, entre elles et la paroi externe, des cavités
irrégulières qui sont formées aux dépens de la grande ca vité de la fosse nasale et qui
communiquent largement avec elle : ce sont les méats.
<*) Los cornets sont au nombre de quatre ; on en trouve rarem ent tro is (ô fois seu­
lement sur 300 fosses nasales examinées par S is u n et J acob ), plus rarem ent encor»'
cinq. On peut les appeler, en a llant de bas en haut : cornet inférieur, deuxième cornet
(cornet moyen des classiques), troisième cornet (cornet supérieur des classiques), qua-
 5UÛ TÊTE

triiin e cornel. Disons to u t do suite que plus ils sont élevés, plus est p e tit le u r d ia m è tre
vertical et aussi leur diam ètre untéro-poslérieur : le prem ier, qui est le plus grand,
est aussi celui qui so rapproche le plus de l ’orifice a n té rie u r des fosses nasales ; le
quatrième, qni est le plus p e tit, est celui qui s’en rapproche lo m oins. Une lige
oblique en haut et en arriére, p a rla n t de l ’ épine nasale anté rie u re et in fé rie u re et
aboutissant à l ’angle qui résulte de la jo n c tio n de l ’ e thiaolde au sphénoïde, re p ro ­
sente a p p ro x im a tiv e ­
m e n t le u r lim ite a n té ­
rieure. Leur lim ite
postérieure répond :i
peu près nu s illo n pha-
rvngo-nasal. Les co r­
nets o n t le u r grosse
e x tré m ité ou tête si­
tuée en a v a n t, le u r
p e tite e x tré m ité ou
queue dirigée en ar­
rière.
P) Les méats, q u ’ils
d é lim ite n t, sont égale­
m e n t au nom bre de
q uatre : ils se d is tin ­
guent, comm e les cor­
nets, en méat infé­
rie u r, méat moyen ou
ans.
deuxième méat, méat
. Parai externe des fasses nasales (cûU* droit (T ).
f I. U iu * fr< 11ML — t . I>m« ir i lil 'e do l'uthm clde. — S. quatrièm e carnet avec S'.
supérieur ou tro i­
iju iU ié iiir m u t- — I, ci.m et «m eneur »vrc 4’, wûat r u p é n n ir .— 6. cornet moyeu i y w
ft'.'iu a t mop-o — o, ruriib t In ftrm ir, r t ®c 0'. m û t Inférieur. — 7. TenUliule d « fo * * s
sième méat et qua­
uumitm ou lia ri r * . — ê, Ttbfhmei. — fl, lubulo du û c j. — 10. lèvT* tupéneure. — 11. trièm e méat. Chaque
lu 'a lr u c — J S. vn ûfl du { « U U — 11), g o u ttiè re n a ^ u -p h a rru p lc n iie o a t illo n
1L a tte *, o m a I . — 14. nrpU «alp in g o p L a it lu r lr t t — 17. parut p o sté rie ure tin p h a ry n x cornet form e, avec le
— 1K an* a c te r lm r d t l u l l * * - 111, « tm a tp lié n u M â l. — 20. re m e tte <1o H r fe u m Q Ik r .
méat, correspondant,
une région qu’il convient, au p oint de vue anatom ique, comme uu p o in t de vue
clinique et opératoire, d’envisngi i isolément : c’ rs t ce que nous ullons faire.

U. C d iin e t 'lt m é a t iN F tn iE u n s. — Nous examinerons successivement : 1° leur con-

formation extérieure e t leurs rapports ; 2° leur structure.
a. Configuration et rapports. — V o vo n t to u t «l'ahord le cornet :
a) U 1 cornet inférieur a, ù l'é ta t norm al, In form e d ’ un tria n g le A base anterieure,
A sommet postérieur; lorsque Bon e xtrém ité postérieure est h y p e rtro p h ié e , il prend
Paspeot d'un eylindra accolé A lu paroi nusale. Sa longueur est de 4 A 5 centim ètres ;
ta largeur varie,suivant les pointu,de E> A 12 m illim é tré s. — Son bord in fé rie u r,épais,
affleure presque le plancher nasal, dont il est d istant de 4 A 5 m illim è tre s en moyenne.
— Son exüim ite anlériture ou tite est Insérée pur son Lord a n té rie u r sur la p u n i
nasule ; elle arrive jusqu’ A 2 centimètres du m ilieu de l ’orifice nari nul. — Son extrémité
postérieure ou queue est située A I centim ètre en a v a n t de l ’orifice do la tro m p e ,
qu'elle obstrue plu» ou moins lorsqu'elle est augmentée de volum e ; île IA, les sym p­
tômes observé# du eftté do l ’oreille moyeuno ohet les malades a tte in ts d 'hypertrophie
de la queue do aune! inférieur
 A P P A R E IL D E L 'O L F A C T IO N 501

P) Le m ia l inférieur, que d é lim ite la faee concave du cornet in fé rie u r avec la p a ro i

externe de la fosse nasale, re vê t la form e d ’ un e n to n n o ir d o n t le som m et répond
au bord d ’in se rtio n du co rn e t. C ette ca vité in fu n d ib u lifo rm e est plus ou m oins
large s u iva n t que le cornet e3t (dus ou m oins écarté de la p a ro i, e t, aussi, su iv a n t
le degré d ’ excavation de ce tte paroi : en moyenne, sa la rg e u r est de 7 m illim è tre s ;
sa plus grande hauteu r, de 18 à 20 m illim è tre s. Sa base, la rg e m e n t o u ve rte dans
la ca vité nasale, regarde le plancher. E lle est parfois rétrécie lorsque le bo rd in fé ­
rie u r d u cornet est enroulé sur lui-m êm e. On ne peut a v o ir accès dans la c a v ité m éa-
tiq u e que de bas en h a u t et, souvent, il est nécessaire de se donner du jo u r en résé­
q u a n t une p o rtio n du cornet (turbinotom ie).
La paroi externo du méat se tro u v e en ra p p o rt avec le sinus maxillaire, q u i peut,
comme nous le verrons plus lo in (p. 531), être p onctionné et même dra in é par cette
voie. Sur cette paroi s’ouvre, à un niveau v a ria b le s u iv a n t les sujets, le canal nasal.
Nous avons signalé plus h a u t, en é tu d ia n t
les voies lacrym ales (p. 422) les divers modes
d ’ o u v e itu re du canal nasal ; nous n ’ y re v ie n ­
drons pas.
b. Structure. — Envisagé au p o in t de vue
de sa stru ctu re , le cornet in fé iie u r se com ­
pose, comme le septum nasal, d ’ une lame
squelettique tapissée sur ses deux faces par
la muqueuse p itu ita ire .
a) La p itu ita ire qu i revêt à la fois le
-o m e t et le méat infé rie u rs est, s u rto u t au
niveau do la face convexe du cornet et en 4'
p a rtic u lie r au niveau de la tète et de la Fig. 367.
queue, très riche en tissu érectile (fig. 307) : Coupo transversale du cornet inférieur
de là le gonflem ent rapide que présente pour montrer le tissu érectile et ses
cette muqueuse, lorsq u ’elle est cntlam m ée ; lacunes vasculaires (d ’après Z ucsrn-
K A X D t) (T.).
do là aussi sa tendance à su b ir la dégénéres­
1%é p itU d llu in . — 2, velues s u p e r lU ie lle i. — 3* c h o rio n
cence polypoïde lorsque rin fla n u n u tio n de­ m u q u e u x . — 4. 4. la cun e s ra s c u la lr w .

v ie n t chronique. Les saillies verruqueuses

e t l ’ hyp e rtro p h ie que l ’on observe on p a re il cas amènent, s u iv a n t q u ’ elles siègent
sur la tête ou sur la queue, soit des troubles d ’o L s tru c tio n nasale, soit des troubles
du côté de l ’oreille, soit enfin des phénomènes réflexes, q u i ob lig e n t le c h iru rg ie n
à p ra tiq u e r l'e x tirp a tio n de ces p ro d u ctio n s polypoïdes.
P) I,o squelette du cornet et d u méat in fé rie u rs est co n s titu é : 1° p o u r le c o rn e t,
par un os indépendant, le cornet in fé rie u r ; 2° pour h* méat, p ar la face in te rn e du
m a x illa ire supérieur et par la face in te rn e du p a la tin . Un p o in t de cette p a ro i osseuse
du m éat est particuliè re m e n t m inco : il se tro u v e situ é à 2 ce n tim è tre s en
arrière do l ’e x tré m ité antérieure du cornet, im m é d ia te m e n t au-dessous de son
bord adhérent, et répond à l'apophyse a u ricu la ire du co rn e t in fé rie u r. C’ est en ce
p o in t qu’ i l convient vie p ra tiq u e r la pon ctio n du sinus m a x illa ire p a r le m éat
in fé rie u r.

C. C o n i l KT E t ME.VT M OYENS (D E I X IÈ M E C O ItN E T ET D E U X IE M E VU VT. - C e tte

pa rtie des fosses nasales constitue, pour l ’anatom iste et po u r le c h iru rg ie n , l ’ une
des régions les plus intéressantes de l ’ appareil de l ’ o lfa c tio n : mais c’ est aussi l ’ une ties
plus complexes et des plus d illlc ile s à décrire.
 502 TÊTE

a. Con fî parat ion extérieure et rapports. — Nous envisagerons successivement

le cornet et son méat :
a) Le cornet moyen, comme le précédent, a une form a trianguJaire à base ante
rieure. Il mesure en moyenne 45 m illim e tre s de long sur 10 m illim é tré e de large.
Sa face interne est convexe. — Son extrémité antérieure ou tète ne s’insère pas sur
la paroi nasale. Elle est lib re et form e une saillie plus ou moins arro n d ie , que l ’on
désigne sous le nom d 'opercule, porce qu’il est possible de l ’écarter en dedans avec
un style t (è la façon d ’ un couvercle qu’on soulève) et de m e ttre ainsi à découvert
la porţie antérieure du méat. E lle est séparée, en effet, de la p a ro i nasale p ar uni
fente, plus ou moins large su iva n t l ’é ta t do la muqueuse (de 1 à 3 m illim è tre s ), longue
de (3 à 8 m illim ètres et visible nettem ent par la rhinoscopie antérieure. C ette fente,
par Inquelle on peut faire pénétrer des in stru m e n ts dans le m éat, est d is ta n te dr
35 m illim è tre s en moyenne de la n arine. — Le bord
inférieur ou bord lib re du cornet est épais, enroulé
sur lui-m êm e. Col enroulem ent du b o rd lib re en­
traîne, du côté de la face m éatique du cornet, la
fo rm a tio n d ’un certain nom bre de logettes, qui
favorisent la ré te n tio n du pus lorsque la muqueuse
est enflammée. L ’ une de ces logettes, située au
niveau de la tête du cornet, prend quelquefois
(5 fois sur 100 d ’après S ie u r et J a c o b ) un déve­
loppem ent considérable et transform e alors l ’ e x tré ­
m ité antérieure du cornet en lin e grosse masse
pneum atique (lig. 368), qui p e u t co m p rim e r les
régions avoisinantes. Cette vésicule osseuse a été
décrite par San to n i n i ; Z u c k e r k .v n ijl donne au
cornet qui la présente le nom de cornet bulleux
Fip. 368.
(coucha bullnsn). — L'extrém ité postérieure ou queue
Cornet moyen huileux, vu sur
du cornet affleure l ’angle supéro-externe de l ’orifiee
une coupe frontale des fosses
nasales. postérieur de la rosse nasale ou choane ; elle est dis­
1. r i t i v n i l l à is iiirrtr u n * ilu co nn 1 m oyen tante de 12 à 14 m illim è tre s de l ’ o rifice do la trom pe,
irmiarfanuee <u mm b u lle d o n t la c a v llfl
p 'o u rrv «lais.* le m u u l n rn y m p a r nu o r lllr e au-dessus duquel elle est située. Comme celle du
OÉ « c u a a / v la tte d M . — £, m e a l m u » en.
— I . ca n u t l i i f t n m r — 4. clo U n it diw cornet in fé rie u r, elle s u b it souvent la dégénéres­
famm tiM a lr* — a, tx J lg lt* rtiu im ê d a la i. cence polypoïde (h yp e rtro p h ie de la queue du cornet
— fl allais m axillaire.
moyen) et forme, alors, une tu m e u r mamelonnée
grise ou violacée, d o n t l'a b la tio n s'impose en raison des tro u b le s q u ’elle
détermine. — Par sa face externe, concave, le cornet moyen s’a p p liq u e sur les
saillies et les gouttières du m éut m oyen. I l les coche à lu vue et m o t souvent
obstacle è leur exploration : aussi la résection du cornet p e u t-elle d e v e n ir un des
temps prélim inaires de l ’exploration et, s u rto u t, du tra ite m e n t «les alïcotions du
méat moyen.
fs) Le méat n.oyen a la form e d 'u n e n tonnoir a p la ti transversalem ent : la face
concave du cornet forme la paroi interne ; la paroi externe dos fosses nasales con­
stitue l'a u tio puroi. Lo paroi externe ou nasalo de l ’e n to n n o ir m éatique est très
im portante. Elle est en ra p p o rt, to u t ù fa it en bas, avec le sinus m a x illa ir e ; dans
lo reste de son étendue, elle répond, pur l ’in te rm é d ia ire des cellules cthm oldoles
creusées dans son épuissour (voy. p. 516), à la puroi in te rn e de l ’o rb ite ot au sue
lacrym al. Lisse, duns son segment anté rie u r ot duns son segment p ostérieur, elle
nous présente dans sun segment moyen les détails suivants (fig. 369) :
 A P P A R E IL D E L ’O LF A C T IO N 503

1° Deux saillies longitudinales, obliquem ent dirigées de bas en h a u t et d ’arrière

en avant ; l ’une est la m elliform e, c’est V uneiform e; l ’autre, située au-dessus
et en arrière de la précédente, est arrondie, c’est la bulle, décrite p ar Z o ïa . Le
re lie f qu’elles fo n t sur la paroi nasale est plus ou moins m arqué s u iv a n t les
sujets : il est en rapport avec le développement des cellules ethm oïdales q u i les
pénètrent ;
2° Deux gouttières ; la gouttière de l ’ unciform e et la g outtière de la bulle. — La
gouttière de Vuneiforme (gouttière de /’ unfundibuhun, hiatus sem i-lunaire des auteurs
allemands), délim itée par l ’unciform e en bas et la bulle en h a u t, est longue de 20 rn il-

Fip. 360.

Paroi externe du meut moyen.

l.Méiuo préparation que dan* U Usure 3<M ; eu plus, on % résvqué une portion Un cornet moyen ;
le bord inférieur «lu segment abraje w t Indique par une ligne pointillé*.)
J . ttlniu frontal. — B. sinus Rpbéimltlal. — C, cellule ethm oldalu postérieure. — D %cornet inférieur. — R . tranche
do In section faite au cornet moyen. — £ * , boni inferieur du cornet tn o jc n . en po in tillé . — F , cornet supérieur ou
troisième cornet. — (>. quatrième cornet.
1, uncifonue. — 2. bulle ethmoldale. — 3. diverticu le antero-cxterne ou extré m ité anterieure de la gouttière de
l'unclfunue. — 4. diverticule unturo-üiterue. dans lequel s'ouvre le canal frouto-uasal. don t le tra je t cat indiqué en
lH jintllIe (4*). — 6, diverticule posteroduterue. — ô. d iverticu le postèro-externe ou extré m ité antérieure de la g ou ttière
de la bulle. — 7, orillce de Glraldès. — 8, orifice pharyngien de In trompe «r Eus tac he.

lim ètros, large do 2 à 3 m illim ètres, profonde de S <\ 10 m illim è tre s. Dans sa c a v ité
viennent déboucher : en avant et en h a u t, souvent le sinus fro n ta l.e t to u jo u rs une,
deux ou trois cellules ethmoïdales ; en arrière et on bas, le sinus m a x illa ire p ar un
orifice arrondi ou ovalaire, de 3 ou 4 m illim ètres île diam ètre, Yostium m a x illa ire .
Faisons remarquer, en ce qui concerne ce dernier orifice, que, p a r suite de la faible
largeur de la gouttière do l ’ unoiform e, il suffira d ’ un léger gonflem ent de la muqueuse
pour l’obstruer et, de ce fa it, gêner l ’écoulement des liquides sécrétés p ar le sinus
et favoriser l ’infection de sa cavité. — La gouttière de la bulle (gouttière ré iro -b u lla ire
de M o l’iik t ) est une rigole longue de 10 ù 12 m illim è tre s, largo de 2 m illim è tre s, qu
50V TfcTE

délim itent entre eux lo bord d ’ insertion du cornet moyen et In bulle. Dans son fond
Couvrent une ou deux cellules ethmoldalos.

L h in c ifo n iir f t lu bulle, suive d'arrière en ava nt, convergent l ’ un vers l'a u tre nu se ra p p ro c h a n t
«iu ‘ mumei du méM moyen (flir. 300). A ce niveau, la bulle s’u n it, d ’ une p a rt à P uncifo rm e, d ’a u tre p a rt
au evrnet moyen, par deux petites cloisons, qui sont orientées pa rallèlem ent ft la pa roi nasale e t qu i
terni«>0 l l'extré m ité antérieure des gouttières de l'iin o lfo rm e c l de la bulle.
tl résulte de cotte union de la huile avec le cornet et avec l ’un cironno que le som m et du m é at m o yen
{ ù i f j ’td ik u tn m de- lulnucs Allemands P. H fym a km et 0 . H i t t e r , 1908) se tro u ve divisé en tro is
diverticules, do nt d e u x lus externes, ne soni n u ire choso que l ’e xtré m ité supérieure dos d e u x g o u t­
tière- dont le troisième, l ’intente, configuré en cul-do-sac, représente la m o itié in te rn e du som m et
de l'entonnoir uiéutiqiiv Ce cul-do-sac est lui-mAmo, dans la p lu p a rt dos cas, su b d ivisé en de ux d iv e r­
ticules secondaire- par une cloison transversale a lla n t du som m et de la bu lle au cornet e t dirigée perpen­
diculairement aux autres r luisons précitée-. Do telle sorte, qu’en dernière analyse, lo som m et du deuxièm e
méat n o ir présente quatre diverticules . deux externes (antéro-extom e e t pnstéro-externe, si on les en­
visage Pun par rapport ft l ’autre) ; deux Internes (a ntéro-inte m e et po slé ro -in te rn e ), ceu x-ci é ta n t
placé* Im m édiatem ent en dedans des précédents et so tro u v a n t, p a r suite, plus rapprochés de la cloison
des fosses nasales. C est dans ces diverticules, plus ou moins développés s u iv a n t les su je ts, a in s i quo
dans bs gouttières de Puneiforine et de lu bulin qui prolongent en bas e t en arrière les d e u x d iv o rlic u le s
exterm -s que viennent s’n u v rir d'une fnţun varia ble, lo sinus fro n ta l (p. 3V), les cellules e th m olda los
antérieures (p. 516), enfin le sinus m a x illa ire (p. 5351.
l a dispc.vition de celle partie de la parm externe du uiént m oyen en go u ttiè re s é tro ite s e t p ro ­
fondes. l i m u ltip lu lié des cellules qu i s'y ou vrent, favo risent In sta g n a tio n des sécrétions p a th o ­
logiques et, par conséquent le passage A l ’é la l chronique des in lln m in n lio n s des fosses nasales ou
rAiftiu< On s'explique ainsi In place considérable qu'oecupent l>‘s lésions du m éal m oyen dans la p a th o ­
lo g y île* fosses nn salrv

b. Structure. — Nous trouvons encore ici un plan squelettique tapissé par la mu­
queuse pituitaire.
*) Lu pituitaire, qui revêt lo cornet et le méat moyens, a une coloration roture
sur |e vivant. Kilo C3 t moins riche on tissu érectile que sur le cornet et le méat infé­
rieur» : un n'en trouve guère que sur la tèto, le bord inférieur et la queue du cornet ;
aus-i #-st-en en cos points que siègent les hypertrophies de la muqueuse. Au niveau
du méat, elle est plus mince et moins vasoulnire. En ce point, et lorsqu'elle est ohro-
nimiemcnl enflammée, elle donne naissuncu A des productions exubérantes, do
coloration pâle, d'aspect œdémateux, que l’on désigne sous le nom do polypes. Cos
productions, on le suit, sont souvent symptomatiques d’ostéite.
3) I r squelette sous-japent A la pituilniro est constitué : 1° nu niveau du cornet,
par une lamelle émanés des masses latéruleg de l’ethmolde ; 2 ° nu niveau de la paroi
externe du mént et, en allant d'avant en arriére, par la branche montante du maxil-
litir -1 supérieur, par l'olhmufd» et pur le palatin. Cette paroi osseuse est déhiscente
dans le segment qui répond A l'extrémité postérieure de la gouttière de l’ unciforme
(en urrière et au-dessous d'elle). Sur eu point, la paroi du méat, uniquement con­
stituée parla muqueuse nasule et la muqueuse du sinus maxillaire accolées l’ une A
l'autre, présente, ehei les sujets Agés surtout, une ou plusieurs perforations décrites
«ou» le nom d'orifices de Ciraid is ou encore d'orifices accessoires du sinus maxillaire
(flg. UV>, 7). Cus nrilltv* accessoires font communiquer directement lu sinus ave» la
fosse nasale

ly Conta L t KT l i t AT S U l'À H IE V IIS (T IIO IS IÈ U E CO It N ET ET T ltO IS lÈ U k M K V T ). —

L( trtiiii 'me cornet et le troisième méat présentent au point de vue médico-chi­
rurgical, une importance bien moindre quo les cornets et méats précédemment décrits,
a Conformation extérieure et rapport*. Voyons d’abord le cornet :
■) 1ai cor-net supérieur est petit ; il n* mesure quo 2f> millimètres de lung et 3 A
4 millimètre» de large. Son extrémité postérieure vient au oontuct du bord supô-
 A P P A R E IL DE L ’ OLFACTION 505

rie u r de la choane et est, le plus souvent, visib le à la rhinoscopie postérieure.

Par contre, son e x tré m ité a ntérieure n ’ est pas v is ib le sur le v iv a n t à la rh in o s ­
copie antérieure. 11 est presque h o rizo n ta le m e n t d irig é et très rap p ro ché de la
cloison.
P) Le méat supérieur, par su ite de la d ire c tio n h o rizo n ta le du co rn e t, est la rg e m e n t
ouvert, dans la fosse nasale. 11 est en ra p p o rt avec les cellules ethm oldales posté­
rieures (q u i vien n en t déboucher dans sa p a rtie a n térieure) e t avec l ’ o rb ite .
b. Structure. — Comme les cornets et méats in fé rie u rs e t m oyens, le cornet et
le m éat supérieurs sont constitués p a r un plan s q u e lettin u e re c o u v e rt par la p it u i­
ta ire .
a) L a p itu ita ire est m ince et ne possède plus, ic i, de tissu érectile. P ar co n tre ,
sur la face in te rn e du cornet, elle présente une tache ja u n â tre (tache olfactive),
dè 15 m illim è tre s d’ étendue e n v iro n , où l ’ on tro u v e , comm e on le s a it, des cellules
spéciales (cellules olfactives), dans lesquelles vie n n en t se te rm in e r les fdets d u n e rf
o lfa c tif.
p) Le squelette est form é p a r les masses latérales de l ’ e tlunoîde. I l nous présente,
au niveau de l ’ e x tré m ité postérieure du m éat, le trou sphcno-palatin, p a r où s’enga­
gent les vaisseaux et nerfs sphéno-palatins ; cet orifice, comm e les orifices de la
lame criblée de l ’ ethm olde, q u i, ainsi que nous le verrons plus lo in , liv re n t passage
aux filets du n e rf o lfa c tif, se tro u v e , su r le sujet re vê tu de ses p a rtie s m olles, ferm é
par la muqueuse.

K . Q u a triè m e c o r n e t e t q u a tr iè m e m éat. — L e quatrièm e eorr t est une sim ple

crête m esurant 6 à 7 m illim è tre s de lo n g et 2 ou 3 m illim è tre s de h a u t. — Le qua­
trième méat est uno p e tite e x ca va tio n , longue de S à 9 m illim è tre s et la ig e de 2 m il­
lim ètres. A sa p a rtie antérieure débouche, 35 ou 40 fo is sur 100, u n e 'c e llu le e th m o î-
dale postérieure.
Au-dessus et on arrière du quatrième cornet, la paroi externe de la foss» nasale va s'unir a la
portion descendant de la voûta constituée par le corps du sphéuoïde. A ce niveau, se forme
une excavation limitée qui porte le nom de rtctm us ethmoïdo-sphénoïdal (Qq. 3TS, p. 518). Nous
la retrouverons plus loin à propcw de la voûte des fosses nasnles, dont elle n'est qu’une dépen­
dance.

4° — Paroi s u p é r ie u r e ou vo ûte

La paroi supérieure ou \o û te des fosses nasales sépare, a to u r p a rtie supérieure»

la paroi oxtorno et la p a ro i in te rn e . E lle ferme les fosses nasales du côte de la caxnté
crânienne.

1° C onfiguration extérieure. - C’ est m oins une p a ro i q u ’ une longue et é tro ite

g o u ttière, dirigée d ’ a vant en a rrière et d é criva n t dans son ensemble une sorte de
courbe à concavité in fé rie u re . Sa lo ngueur est très v a ria b le , ca r elle dépend des
dim ensions du n u i d ’ une p a rt, du développem ent d u sinu> sphénoïdal d ’ a u tre p a rt.
Sa largeur est de 3 û 4 m illim è tre s en m oyenne dans sa p a rtie a n té rie u re ou nasale ;
de 2 A 3 m illim è tre s , dans sa p a rtie supérieure ou e th m o ld o le ; de 3 m illim è tre s ,
dans sa p a rtie postérieure.
La voûto des fosses nasales s’étend, en a v a n t, ju s q u 'a u x narines. E n a rriè re , elle
se continue, sans ligue de dém arcation bien ne tte , avec la v o û te du p h a ry n x . L a
p itu ita ire , qui la recouvre, est m ince et très a d h é re n te ; elle ne renferm e pas de
tissu érootilo.
T opographiquem ent, la v o û te nasale s.» divise en tro is p o rtio n s (fig . 370), q u i
 506 TÊTE

sont, on a lla n t d 'a v a n t on arriére : une p o rtio n antérieure ou n a s a le ; une p o rtio n

supérieure ou fronto-ethmoïdale ; une p o rtio n postérieure ou sphénoïdale. Ces tro is
p o rtio n s s'unissent souvent l ’ une à l ’a utre par des angles a rro n d is (fig. 370, B),
de telle sorte que la vo û te , comme nous l ’avons déjà d it plus h a u t, représente dans
son ensemble une longue courbe à concavité in fé rie u re . D ’autres fois, au co n tra ire ,
et en p a rtic u lie r chez les sujets ù nez épaté et à gros sinus sphénoïdaux, les angles

F ig . 370.
Le ij-pes de ro ù lo des tosses nasales : A , voû te à angles accentués ; B , voû te à angles a rro n d is
(coupes sag ittales de tosses nasales droites).

1. 4 iiitu fru itfu l. — ♦, sinus kpliénoTdsi. — J. cum et supérieur. — 4. quatrièm e cornet,

s. Ito triu u u u -a le «le la ru û te . — ft. |H»rtlon fro n to ethinold&le. — c, p o rtio n sphénoïdale.

de réunion sont très m arqués et la voûte, aveo ses tro is p o rtio n s a n té rie u re , supé­
rieure et postérieure, représente assez bien les tro is côtés d ’ un trapèze (fig. 370, A).

2" Rapports — I.a voûte des fusses nasales présente des ru p p o its im p o rta n ts ,
que nous exam inerons séparément p o u r chacune de ses tro is p o rtio n s :
a. P ortion nasale. — I.a p o rtio n antérieure ou nasale de la vo û te est o b lique de
bus cri h a u t et d ’avant en arriére. E lle répond au dos du nez ou, plus exactem ent,
aux os propres du nez, dont lu largeur et s u rto u t la longueur sont très variables.
Ceux-ci cachent au ch iru rg ie n lu pa rtie la plus é tro ite et la plus dangereuse des
foss.-s nasales ; aussi le u r résection est-ello considérée, à bon d ro it, comm e la » clef »
de toutes les opérations larges p o rta n t sur lu p a rtie élevée des fosses nasales (P ic o v é
et T o i B tn T , ltK)3).
b. Portion frontù-ethmoldale. - - J.n p o rtio n h o rizontale ou fro n to -o th m o ïd a le
form e la p o rtio n la plus élevée de la voûte nasale (fig. 371). E lle est co nstituée, en
alla n t d 'a v a n t en arrière : to u t d 'a b ord , pur l ’ épine du fro n ta l ; puis, p ar un seg­
m ent du bord in fé rie u r de out os, large do 10 a 12 m illim è tre s e n v iro n ; e n fin , por
la lnmo criblée do l ’othm otdc. — An niveau du frontal, la voûte nasalo se tro u v e
en rapport uvoo le plancher du sinus fro n ta l. Mais nous savons (p. 33) que ces ra p ­
ports sont très variable* dans leur étendue e t q u 'ils ne peuvent être u tilisé s p ar le
chirurgien pour aborder le sinus fro n tu l p ar la voie nasule. — A u niveau de la lame
rriblèt , la cavité nnsole n ’est séparée de la onvitô cranfonno que p ar une m ince paroi
osseuse, d 'a u ta n t plus fragile qu’ elle est percée de nom breux trous p o u r laisser
passer Ic i filets o lfa ctifs. En raison de l'o rie n ta tio n de l’ orifice p irifo ru io , c’est vers
ht lu n e «ciblée que se d irig e n t les in stru m e n ts in tro d u its par la n arine : d ’où le danger
ib-s in te rv e n tio n ! hautes par voie endo-nasule. Cet te lurne criblée se bris** fa cile m e n t
dans les traum atism es de lu p a rtie antérieure du crû ne : de là, les é p ista xis abon­
dante* et les écoulements de liq u id e céphalo-rachidien pur le nez que l ’on **b* rve
 A P P A R E IL D E L 'O L F A C T IO N 507

dans les fractures de l ’ étage a n té rie u r du crâne, fractures graves, si l'o n songe qu’ elles
sont ouvertes dans un m ilie u aussi riche en microbes que le sont les fosses nasales.
Les m icrobes n ’o n t même pas besoin d ’ une fêlure dp la lam e criblée p o u r pénétrer
dans le crâne et l’ on peut v o ir, dans l'é rysip è le par exem ple, l ’in fla m m a tio n de la
p itu ita ire se propager dire cte m e nt aux méninges p ar les tro u s de la lam e criblée
( G a s s e ï i , 1 9 0 0).
c. P ortion sphénoïdale. — L a p o rtio n postérieure ou sphénoïdale de la v o û te est
ve rtica le le plus souvent, quelquefois o b liq u e de h a u t en bas e t d’ a v a n t en a rriè re .
C onstitué par la fac° a ntérieure du corps d u sphénoïde, c’ est-à-dire p ar la p a ro i

F ig . 37 t .
L a voûte îles fosses nasales, vue s u r uno coupe v e rtic a le et a n té ro -p o s té rie u re , p a ssa n t u n peu à droite
de la lig n e m é d ia n e .
1, « 'p r o f ir e d u ne». — 2, fro n ta l, »vce 2". son alnu». — 3, masses laterale» de l'e th m o td e . avec 3 . la m e ctO —
4. maxillaire «uperteur. — S, r o r j s d u sphénoïde avec : 5. son sinus : 5 " , son apophyse p tir y v o td e . — 6 . p a la tin ,
arec : sou a ia ip h rM o r t i la tre ; S ", son apophyse sphenoidale tune (lèche r»t placée dan» le c o n d u it p t * r y s " - r > ’ \ t ln ) .
— 7, tro u sphéuo p a la tin — S, c a rtila g e la té ra l d u ne».

antérieure du sinus sphénoïdal, ce segment de la voûte nasale nous d ire à c o n s i­

dérer, à 5 millimètres, en moyenne au-dessous de son angle de réunion avec la por­
tion etlimoldale, Vorifice du sinus sphénoïdal. Nous reviendrons plus loin, à propos
du sinus sphénoïdal (p. 527), sur cet orifice. Qu’il nous sutfise ici de dire q u 'il n'est
pas visible i\ la rhinoscopic antérieure dans les conditions normales tout ou moins.
I l débouche,en effet, dans une sorte d’excavation longue de 22 millimètres, large
de 5 à 6 et profonde do 3 ù 4, qui le cache aux regards. Cette excavation, qui se trouve
creusée en partie aux dépens de la voûte, en partie également aux dépens de la
portion de la paroi externe située immédiatement au-dessus et en arrière du qua­
trième cornet, n’est autre chose que le recessus rthmoîdo-sphénoldal (fig. 378,
p. 518).

La situ i i ton île Pontice du sinus sphénoïdal sur la voûte nasale, la forme en gouttière et la régu­
larité de celte dernière opposée aux accidents et aux déformations s» fréquentes dos parois interne
et externe des fosses nasales, ont conduit l ’un de nous (J xeon) A rechercher >i, en suivant sur toute sa
longueur la voûto uusale avec un instrument mousse de calibre approprié (uno mince sonde d’ Uard
par exemple), le cathétérisme du sinus sphénoïdal ne seruit pas plus facile que par la vole classique
Il u démontré ainsi (létl'.l) que, sur le cadavre et sur le viva n t, on était, par ee moyen, à peu prés cer­
tain de pénétrer dans le sinus, et cela sans léser la voûte nasale et en p a rticuleir la lame criblée, sur
laquelle cl pamllèlemoiit à laquelle glisse la portion couvexe du bec de la sonde.
Quand le» us propres du nez ont été réséqués, uno sonde cannelée gtis'éo le long de ta l\n\e
criblée se dirige fatalement vers le sinus sphénoïdal, dout l ’accès devient ainsi des plus (*••>
(Picquft et T o iia e rr).
508 TÊTE
Faisons remarquer encore que la situation de l ’orifice sinusal sur la portion de la voûte nasale qui
'» continue, eu bas et en arrière, avec la voûte du pharynx, explique pourquoi les sécrétions, dans
le c.v Je sinusite sphénoïdale, s’écoulent par In pharynx et non par les fosses nasales.

5° P a r o i in f é r ie u r e ou plancher

L r plancher ties fosses nasales est une cloison horizontale séparant la cavité buc­
cale de la cavité nasale. Il est constitué par les laines horizontales du m axillaire
supérieur et du palatin.

1° Configuration extérieure. - - Le plancher (fig. 180, 20 ; p. 256), comme la voûte,

revêt la forme d’une gouttière dirigée d’avant en arrière ; mais il est beaucoup
plus court et beaucoup plus large. Su longueur n’est que del 6 centimètres. E tro it en
avant, où il mesure 5 millimètres, il s’élargit ensuite et mesure, à 3 centimètres de
la narine, 17 millim ètres; il se rétrécit de nouveau à son extrém ité postérieure, où
il mesure 12 millimètres seulement.' La pituitaire, sur le plancher nasal, est facile
ment Jéeollahlo; elle no renferme pas do tissu érectile.

2 Rapports. — Le plancher nasal se trouve en rapport, en arrière, avec le voile

du palais qui le continue, A la rhinoscopie antérieure, on peut apercevoir la con­
vexité du voile du pulais prolongeant le plan do la paroi inférieure des fosses nasales,
et Ls mouvements de oet organo sont un repère que peut utiliser le clinicien. En
suivant avec un instrument mousse le planeher nasal, on pénètre dans le pharynx
directement et sansrencontrer aucun obstacle; aussi est-ce la voie choisie pour
pratiquer le cathétérisme de ln trompe d’ Eustachi*. — Dans sa partie antérieure,
le plancher est en rapport uvec le bord alvéolaire du m axillaire et avec les dents
qui y sont implantées. — En dehors, il répond au sinus m axillaire. — En bas, il
sé*pur«- la cavité buccale do la cavito nasale. Nous avons déjà signalé l ’im portance
do . - H âtions au point de vue do la pathologie de la région ; nous n’ y reviendrons
pas ici et nous renvoyons,
pour éviter des redites in u ­
tiles, à l ’étude des trois régions
dentaire (p. 287), palatine
(p. 270) et du sinus m axillaire
(p. 528).

G0 — O r ific e p o s té r ie u r ,

c iio a n e s

Les qlioones sont deux larges

orlllceR par lesquels les fusses
nasales s'ouvrent dans le pha­
rynx (lig. 228, 2, p. 316).
Fi(f. *72. De forme ovuluiro à grand
Iin-i(r* rhlncbuupiqut) postérieure du uaso-phbrynx normal uxo vertical et ù petit axe
(d'après C ntvtsM . r l T oumlut I.
transversal, elles mesurant en
i \ d., (liai te. — C, — C l. rloAftui — A. V..
*IU>**UU |4 *D D « c* \ — A- T . M JircdftU t llh t liv . — V , ru liu du tfe U lf. moyenn°, chez l’ adulte, 20
— X* - U, f u n r t u Uwm uumlkir — u rtfle * tuU%ir*. — ï*
<«. « du tn ra s l lu fvni II, ijueur du o *rti«t iuoy«n millimètres duns ln diamètre
vertical, 12 m illim ètres dans
|e diamètre Irunxversal : elles sont un peu plus petites eltez la femme quo chez
 A PP A R E IL DE L’OLFACTION 509

l ’ homme. Vues par réllexion dans le m iro ir rhino-pharyngien (rhinoscopie posté­

rieure, fig. 372), les choanes paraissent presque circulaires, au lieu d ’ovalaires. Elles
peuvent être rétrécies, parfois même oblitérées plus ou moins complètem ent, à
la suite des alTections ulcéreuses du pharynx nasal (gangrène, tuberculose, syphilis,
brûlures).
Délimitées en dehors par le sillon pharyngo-nasal, en dedans par le bord posté­
rieur de la cloison, les choanes se continuent sans ligne de démarcation bien nette,
en haut avec la voûte du pharynx, en bas avec le voile du palais. Ces orifices sont
en rapport : en haut, avec la paroi inférieure des sinus sphénoïdaux ; en avant,
avec les queues du cornet inférieur et du cornet moyen ; en arrière, avec le p h a ryn x
nasal. On s’explique, dès lors, pourquoi l ’hydropisie du sinus sphénoïdal, et su rto u t
les hypertrophies des queues des cornets, les végétations adénoïdes, les tum eurs
du pharynx (polypes naso-pliaryngiens). peuvent, en obstruant les choanes, m e ttre
obstacle à la respiration nasale au même titre que les affections intranasales.

C) V U E D ’ E N S E M B L E DES FOSSES N A S A LE S

Nous vêtions, dans les pages qui précèdent, d ’étudier successivement chacun
des éléments anatomiques des fosses nasales. Il ne sera pas in u tile d ’examiner m ain­
tenant dans une vue d’ensemble : 1° leurs dimensions ; 2° leur division lopographi'/ue.

l u Dimensions. — Les fosses nasales sont, à l ’état norm al, des cavités très
irrégulières. Si leur longueur, qui est. de 70 m illim ètres en moyenne, si leur hau­
teur qui mesure 45 m illim ètres, sont relativem ent fixes, leur largeur par contre
varie beaucoup suivant qu’on la considère entre la cloison et la face convexe des
cornets ou bien entre la cloison et la paroi méatique. Dans le premier cas, elle est
environ de 2 à 3 millim ètres ; dans le deuxième cas, elle oscille entre 8 et 16 m illi­
mètres.
Elle varie beaucoup également d ’une fosse nasale, û l ’autre, ce qui s’explique
sans peine, si l’on se rappelle la fréquence des déviations et des déformations de ln
cloison.
D’une façon générale, on peut dire que la cavité nasale est plus large dans sa partie
moyenne qu’en avant et en arrière, qu’elle est beaucoup plus large également dans
sa m oitié inférieure que dans sa m oitié supérieure.

A l ’état pathologique, ou observe, parfois, un agrandissement des tosses nasales (flg. 373, Cl lie n
est ainsi ou pa rticu lie r dans la r h in ite a tro p h iq u e ou oiéne.alTection duns laquelle on pout v o ir les cornets
réduits à do simples crêtes A peine saillantes et les fosses nasales transformées en deux longues et vastes
cavités, où l ’a ir inspiré ne peut ni s’h u m id ilW ni se débarrasser des poussières et des germes qu’ il n.
entraînés. Mais ce qu’on observedaus la plup art des maladies des fosses nasales, c’est un rétrécissement
ou uno obstruction de la cavité (tlg. 373, B). Cetto obstruction est produite souvent pa r la turgescence
do la muqueuse dans les Inllam m alions aigues ou chrouiques ( r h in ite s h y p e rtro p h iq u e s ) ; dans d’ autres
cas, elle résulte de m alform ations des parois (cornet bulleux, hypertrophie de l ’ethm olde, déviations
et crêtes de la cloison).Que la cavité nasale soit trop ugrandio ou bien au con traire rétrécie, les fosses
nasales no pouvonl plus, suivan t l'expression de F iu x ç o ts -F n \N c n , re m p lir convenablem ent leur
rôle « do sontlnelle respiratiore • et il en résulte, pour l ’appareil pulm onaire, une menace constante
d'infoc lion.

2” Division topographique. — Au point île vue de la physiologie, comme au p oint

de vue do l'anatom ie raédioo-chirurgioalo, la cavité nasale peut être divisée en deux
étages : 1° un étage inférieur ou respiratoire ; 2° un étage supérieur ou olfactif. La
fente olfactive, e’est-ft-dire la fonte que forme avec la cloison le bord libre du cornet
 SU) TÊTE
moyen, Io font*' olfactive, disons-nous, constitue la lim ite qui sépare a rtific ie lle m e n t
ces deux é ta g e s .
a) L ’A i h inférieur ou respiratoire des losses nasales comprend le cornet in fé rie u r,
le wool inférieur, in lio rd libre du cornet moyen et Je méat moyen. I l est parcouru
norm alement par le onorant d ’a ir inspiré ou expiré. A ce niveau, la ca vité nasale

F/g-. 373.

La c a v ité da* fores nasales A l ’é ta t no rm a l ot A l ’é ta t pa tholog ique : A, c a vité nasale de dimensions

n o rm a l» : B, c a v ité nasale rétrécie p a r s uite do l ’h y p e rtro p h ie dula m u queuse(rA inùe hypertrophique,
cinutile m irJ Ia irn ) , C. ca vité nasale agrandio p a r suite de l ’a tro p h ie des cornets e t de la muqueuse

I. <Lifcoo Je* 1i.i t » u u tlp a . — ?. n iru e t Inférieur. — S. cornel m orun — s, cellulp c tliinoM ala . — 5. «liras m a x illa ire
ft. muiXjUunfc

i st re la tive m e n t large, assez fa c ile m e n t expIorubJa et accessible au c h iru rg ie n par

les voies naturelles. Ses lésions ont une sym p to m a to lo g ie b ru y a n te (tro u b le s respi­
ratoires) qui a ttire ra pidem ent l ’a tte n tio n du ruulndo et du m édecin.
(>) L'étage supérieur ou o lfa ctif, région é tro ite , la plus é tio ite dos fosses nasales,
répond aux troisième et quatrième cornets ainsi qu’aux méats correspondants.
Siluo au-dessus de lu fento olfactive, au d dA de laquelle on no p e u t, dans les con­
ditions habituelles, faire pénétrer les rayons lumineux, il est inaccessible A l ’e xa ­
men rhinoscopjquc. Pour arriver jusqu’à lui, le chirurgien est obligé de se créer une
voie artificielle, presque toujours su/Iîsunfn. L ’air ne le p a rc o u rt que lorsque l ’o lfa c ­
tion e’exuroe, o’est-à-dire pendant le reniflement : aussi, la fo n c tio n re s p ira to ire
n’étant pas troublée, les affections qui se développent sur segment des fosses
nasales restent méconnues pendant un tem ps plus ou moins long et p e u ve n t facile­
ment te propager aux régions avoisinantes.

/)) — VAISSEAUX ET NERFS

1° Artères. — Ltw arléres d»-s fosses nasales proviennent principalement : 1° des

artères rlhmoiduUi anténrures e t des artères ethmoldales postérieures, brnnohes do
IViphthaJmiqur ; 2 ° de lu sphéno-p a la tine , brandie terminale de la m axillaire interne.
La nasale postérieure, rameau île lu palatine supérieur»', la sous-orbitaire, la ptért/go -
 A P P A R E IL D E L ’O LFAC TIO N 511

palatine, enfin la faciale (par l ’artère do la sous-cloison) leur envoient, elles aussi,
quelques rameaux accessoires.

2° Veines. — Les veines qui proviennent des fosses nasales suivent trois voies
différentes et form ent ainsi trois groupes, qui sont :
a) Un groupe de veines antérieures, qui s’échappent des fosses nasales par les
narines et viennent se je te r dans la veine faciale ;
P) U n groupe de veines postérieures, constitué par les veines sphéno-palatines,
qui aboutissent au plexus veineux m a xilla ire interne ;
y) U n groupe de veines supérieures, formé par les veines ethmoidales, qui viennent
s’o u v rir dans la veine ophthaim ique ; beaucoup d’auteurs adm ettent que l ’ une
de ces veines vient se je te r dans le sinus lo n g itud in a l supérieur au travers du trou
borgne.

La circula tion veineuse des fosses nasales est particulièrem ent développée. Nous avons deja d it que.
en certains points (cornet in fé rie u r et cornet moyen), les réseaux sanguins de la p itu ita ire se tro uven t
même transformés en une espèce de tissu caverneux spécial, bien étudié p a r T o y n b e e , Z u c k e r k a n d l.
P i l l i e t , dont l'épaisseur a tte in t 2. 3 et même 4 m illim ètres. Nous avons m ontré le rôle que ce tissu
érectile joue dans la physiologie et dans la pathologie des fosses nasales ; nous n’y reviendrons donc pas
ici Nous ferons rem arquer seulement que les veines nasales présentent de nombreuses relations avec la
veine ophthaim ique et que c’est dans ces relations que, pour certains auteurs ( Z i e m ), il fa u d ra it chercher
l ’exp lica tion des troubles oculaires dits réflexes que l ’on observe au cours des affections des fosses nasales.
Nous ajouterons que, pa r l ’interm édiaire de la veine op htha im ique ou même directem ent p a r la veine
du trou borgne, la circula tion intranasalo est en ra pport in tim e avec la circu la tio n intracrânienne. On
com prend, dés lors, com m ent il se fa it q u ’une épistaxis amène un soulagem ent considérable lorsque In
pression intracrânienne est augmentée, et com m ent on a p u conseiller de respecter ces hémorrhagies,
dites • salutaires • chez les sujets d ’ un certain Age et d ’un tem péram ent apoplectique. On com prend
aussi que, en certains cas, l ’infe ction nasale puisse se propager, p a r l ’ interm édiaire des veines ethm oï-
dales, au x sinus crâniens et aux méninges.

3° Lymphatiques. — Los lym phatiques clos fosses nasales, décrits p a r S im on en

1851, par Panas o r 1S60, ensuite par S a p p fy , ont été étudiés de nouveau to u t
récem ment par M o s t (1901) et par M a rc A n d r é (1905). D ’après les recherches de ces
derniers autours les lym phatiques des fosses nasales aboutissent principalem ent :
1° aux ganglions rétropharyngiens qui, on lo sait, sont placés en arrière du pha­
ry n x , A l ’union de sa face postérieure et de ses faces latérales, à la hau te u r des masses
latérales de l ’atlas ; 2° aux ganglions supérieurs de la chaîne carotidienne, A la hau­
te u r do la grando corne de l ’os hyoïde. Accessoirement, quelques troncs ly m p h a ­
tiques qui émanent de la p u rtic antérieure de la muqueuse se je tte n t dans les gan­
glions sous-m axillaires ; c’est également A ces ganglions sous-m axillaires que se
rendent les lym phatiq u e s de la narine.

Schw albe , A xel K ey e l R etzius o n t signalé, dans la p itu ita ire , to u t un système de canaux ly m ­
phatiques q u i se con tinueraien t, d ’ une p a rt.a u travers des trous de la lnme criblée, soit avec la ca v ité
arachnoldiunne, soit avec lus espaces sous-arachnofdieus et qu i, d ’au tre p a rt, v ie n d ra ie n t s’o u v rir A 1a
surface libre de la muqueuse p a r des orifices libres. Ces m illie rs d ’orifices p o u rra ie n t donc réellem ent
déverser » les humeurs du cerveau » dans les fosses nasales comme le cro ya ie n t les anciens. Ils p o u rra ie n t
s u rto u t propager très facilem ent au cerveau les in fla m m a tio n s nasales.
T o u t récem m ent (1905), M u te A ndré h constaté lu i aussi la c o m m u n ica tio n des ly m p h a tiq u e s
de la p o rto n o lfa c tiv e de la p itu ita ire avec les espaces périm éningés ; m ais il nie que ces ly m p h a tiq u e s
s 'o u v re n t libre m en t A la surface de la muqueuse : dans les fosses nasales com me a illo u rs , d it- il, les voies
lym ph atiqu es form en t un systèm e p a rfa ite m e n t clos.

4" Nerfs. — f ,os nerfs dos fosses nasales sont do doux ordros : dos nerfs do sonsi-
hilité générale ot dos nerfs do sensibilité spéciale.
a. Nerfs de sensibilité générale. — Les nerfs de sensibilité générale émanent du
trijumeau par l’intermédiaire des branches suivantes : 1° lo nasal interne, branche
 512 TÊTE

(le l ’ophthnlm ique de W illis ; ee rameau innerve également, par anastomose ou

directement, l'œ il et ses annexes : de là les troubles oculaires réflexes (om blyopio,
asthénopie accommodative, etc.), que l ’on observe parfois dans les affections
des fosses nnsales ; nous avons d it plus haut et nous croyons d evo ir le rappeler
ici que, pour Z ie m , ces troubles réflexes seraient dus, non pas aux relations
nerveuses qui existent entre l ’orbite et les fosses nasales, mais aux relations
vasculaires; 2° le sphéno-palalin, branche du ganglion de M eckel; 3° le nasal
l>osttricur , branche du palatin antérieur ; 4° le *p té ryg o -p a la tin , branche du
ganglion de Meckel. Tous ces filets nerveux donnent aux fosses nasales leur
sensibilité exquise. Leur oxcitotion anormale, consécutive aux lésions de la
muqueuse le plus souvent, p ro du it les accidents qui caractérisent l ’asthme des
foins on coryza spasmodique.
b N e rf o lfa ctif, voie olfactive. — Le nerf o lfa ctif est, comme son nom l ’indique,
le tie rf de l’ olfaotion : c’est lu i qui donne aux fosses nasales leur sensibilité spéciale.
Ce nerf, «es centres ganglionnaires, son centre cortical ainsi que les fibres qui unissent
ces divers centres entre eux et avec les autres centres, to u t cet ensemble constitue
lu voie olfactive ou a p p a re il nerveux de l'olfaction.
Cet appareil, si développé chez les animuux osmntiques, est rudimentaire chez l'homme. Nous serons
d'autant plus bnfs dans sa description que lo rôle qu’ il joue dans la pathologio est également peu
considérable. On peuL distinguer dans la vole olfactive (flg. 374) deux parties : 1° uno p a rtie
p é rip h é riq u e ou e x tra c râ n ie n n e ; une
p a r tie c e n tra le ou in tr a c r â n ie n n e , subdi­
visée oUe-même en un segment extra­
encéphalique et en un segment intra-
encéphaliqtio.
al L a p a r tie e x tr a c r a n ic n n c de la
voie olfactivo est constituée par les
filets du nerf o lfa c tif qui, nés des cel­
lules olfactives de la p itu ita iro , traver­
sent les trous de la laine cribléo et vien­
nent se terminer à la face inférieure
du bulbe o lfactif. Les cellules olfactives
de la p itu ita ire , on lo sait, form ont une
sorte de ganglion étalé en surface, gan­
glion qui est pour le nerf o lfa c tif ce que
sont les cellules bipolaires de la rétine
polir lo nerf optique, co qu’ost le gan­
glion spinal pour la racine sensitive
d’ un nerf rachidien, etc. La portion
pitu ita ire dans laquelle so tro u ve n t ces
cellules porte lo nom de tach e o lfa c ­
tive : elle mesura à peine 1 centimètre
Flg. 371 et doini d'ôlondue. En dohors, elle
occupe, comme nous l'avons déjà d it
Vole olfactive, vue en coupo frontale.
plus bout, la fuco convexe du cornet
1. I. (u a w îiaaaloa, avec, k leur partie uiiiUnenre U lama crthléu de
l'rtkiuu l-K . — ï . bulbe uKai Uf — 0. c.uniuU.ur. Ldandio aiilùrH'tiiv u t
supérieur : en dedans, elle occupe éga­
e t in .u v r I* cLleàm»ulfAdil — I. rtm m vu lu U u ii île l'lil|i|io u u iip e liu u tre lement sur In pnrlio supérieure de la
Idppnanuilauei. — ti.n iu u u n lu ll.in du n irie c a lle u x liv iilr e c a lin u l. cloison, une surface do 15 m illim étré^
— 0, drojQToluUun U«ui*aid« (centre tem bon l). — U> quatrluuu
rentre ou a u tre arU U lre ue peut (tre vu sur iv ite ro u ia boutais.
d'étendue, limitée en bas par un plan
passant par le bord inférieur du rem et
supérieur (HhOnv). L'n« lésion do lu partie supérieure do lu muqueuse nasale se traduira done par
lu disparition de l'odorat, c'est-à-dire pur do l'anosmie. De même, une lésion dns (Ilots du nerf o lfa ctif
etex-mtynes. lésion consécutive lu plussouvont IV une tissure du crâne irradiée à lu lame criblée, s'acoom-
|w?num également d'anosmie (fractures de l'étage antérieur du crâne).
(1) La partie intracrânienne de In vole olfactiva est constituée pa r lo bulba olfa ctif, auquel fu it suite
U bandelette olferüvo, laquelle, à son tour, so résout à son extrémité postérieure on un cortuln nombre
d» fuUceaux que Pou désigne Improprement soin-’ le nom de r a tin e * de l'o lf a c tif ut qui se rendent A l ’écorce
( relirais læ bulbe olfactif, lu bundelnltt olfactive, l'origine des racines, sont situés A la face Inférieure
de l'hémlspbérv cérébral, où uoiis les avons déjà étudié» en décrivent le cerveau (voy. p 103) ; ces
foram lions S"nt donc cxtra -e n ré p h a liq u n . Les racines, elles, sont iittrû -e n ré p h n ltq u e r après s'être intor-
 A P P A R E IL D E L ’ O L F A Ç M D N 513
rompues dans des masses grises, dites centres g a n g lio n n a ire s , elles aboutissent en définitive aux centres
c o rtic a u x . '
y ) Les centres g a n g lio n n a ire s ou neurones de re la is interposés sur le trajet de la voie olfactive sont :
l° lc b u lb e o lfa c tif ou premier neurone de relais, auquel se rendent les prolongements cylindraxiles (qui
forment les Diets olfactifs) des cellules olfactives de la pituitaire ; 2° le tu b e rc u le o lfa c tif, situé à la lim ite
postérieure du lobe orbitaire. Ce tubercule ou deuxième neurone de relais de la voie olfactive, reçoit
les prolongements cylindraxiles émanés des cellule* du bulbe olfactif ices prolongements constituent
la bundelotte olfactive). Les prolongements cvlindraxiles que le tubercule olfactir émet 5 son tour
forment les ra c in e s blanches in te rn e et externe, la ra c in e e ris e ou moyenne et la ra c in e s u p é rie u re . Us
pénètrent dans le cerveau et vont se terminer dans l’ écorce cérébrale, après s’étreentre-croisés partielle­
ment dans la commissure blanche antérieure avec ceux du côté opposé et avoir,ainsi, formé un c h ia -m a
o lf i c t i f analogue au chiasma optique. Cet entre-croisement des conducteurs olfactifs dans lechiasraa nous
explique, disons-1? en passant, ces faits d’ anosmie unilatérale.et croisée qui sont parfois la conséquence
d’une lésion, également unilatérale, siégeant dans l'hémisphère du côté oppose.
8) Le= portions do l’écorce auxquelles aboutissent les fibres olfactives constituent les centres c o rtic a u x
de l ’olfaclion. Ces centres sont encore incomplètement connus. On admet assez généralement: 1° que
la racine blanche externe se rond à la circonvolution de l'hippocampe (centre h ip p o e a n .p i> /t:r) ; 2° que
lu racine blanche interne se termine danh la circonvolution du corps calleux (centre c i lir a s ) ; 3° que la
rncino supérieure nboulit au lobe orbitaire (centre e r b iu tirc ) ; i" enfin, que la racine moyenne rend an
lobe temporal (centre te m p e ra i).
c) Quant aux c o n n e x io n s des centres c o rtic a u x entre eux et à celles des centres ganglionnaires avec les
centres bulbo-inédullaires, qui expliqueraient les mouvements reltexes se produisant dans les muscles
moteurs de la tête et du nez sous l'influence d’ une impression olfactive, ces connexions disons-nous,
bien qu’ indéniables, n“ sor.t-pas encore parfaitement connue?

E) — EXPLORATION ET VOIES D'ACCÈS

Les fosses nasales, en raison de leut disposition irrégulière qui les a fa it

comparer à des couloirs anfractueux, sont d ’ une e xp lo ra tio n et d ’un abord
difficiles.

\ _

1° Exploration. — L ’e x p lo ra tio n de la p o rtio n supérieure ou o lfa ctive des fosses

nasales est impossible en clinique.
Q uant à l ’examen de la p o rtio n inférieure, celle que nous avons appelée p o rtio n
respiratoire et qui se trouve située au-dessous de la fente o lfa ctive , il se p ra tiq u e
de deux façons différentes, savoir : 1° par l ’ orifice a n térieur des fosses nasales, au
moyen d’un spéculum p e rm e tta n t de p ro je te r dans la cavité nasale les rayons qui
émanent d ’une lum ière a rtific ie lle ; oe mode d’ e xp loration du segment a n té rie u r
des fosses nasales porte le nom de rhinoseopie anterieure ; 2° par le naso-pharynx,
au moyen d ’ un m iro ir qui, placé dans la ca vité pharyngienne, éclaire d ’une p a rt
l ’ orifice postérieur des fosses nasales par ré fle xio n et, d ’autre p a rt, en renvoie l ’image
ù l ’observateur ; oette e x p lo ra tio n est appelée rhinoseopie postérieure.
Qu’il s’agisse de rhinoseopie antérieure ou de rhinoseopie postérieure, la région
du m éat in fé rie u r et celle «lu m éat moyen échappent d ’o rd in a ire à l’examen, cachées
qu’elles sont par les cornets correspondants. Dans les cas pathologiques où le c h i­
rurgien d o it en p ra tiq u e r l ’e xploration , la résection du cornet ou turbinotom ie est
le plus souvent indiquée.

2° Voles d’accès. — l.a voie antérieure (n a rin e ) et la voie postérieure (uaso-pha-

rt/nx), utilisées pour l ’examien clinique des fosses nasales, sont égalem ent le s voies
d ’accès que su it le chirurgien pou r in te rv e n ir. T outefois cette voie naturelle ne con­
vient que pour les affections bénignes de la p o rtio n respiratoire de la c a v ité nasale.
Lorsqu’il est nécessaire de découvrir la p o rtio n o lfa ctive , ou bien quand on in te rv ie n t
dims le cas d ’ une affection maligne pou r luquelle un grand jo u r sur la ca vité nasale
A N A T O M IE T O P O G R A P H IQ U E .— T . 1 , 4 * É D IT . ‘ 33.
su T ft TE

-*t l'op^rai^ur so crée une eoie artificielle par une opération prélim inaire
appekv rhmittwnie (voy. p. 208 et 213).

; 2 — CAVITÉS ANNEXES DES FOSSES NASALES

I • « cavités annexes des fosse* nasule* sont au nombre de h u it, quatre de chaque
eéi>> (V Mint (% . 375) : 1° les cellules ethmoidales ; 2° le sinus sphénoïdal ; 3° le sinus
frontal ; \ ° le sinus m axillaire.
Paires et symétriques, ces d i­
verses cavités acquièrent p a r­
fois dos dimensions considéra­
bles. Elles com m uniquent cha­
cune avec la fosse nasale corres­
pondante sans a vo ir jam ais entre
elles de rapports directs, i\ moins
d'une anomalie, anomalie qui est
du reste fo rt rare.

I es cavités annexas îles fosses nasales

sont (les diverticules plus ou moins
irréguliers des fosses nasales, aux
quelles elles so tro u ve n t rattachée#
par un orifice é troit. Ce sont des récep­
tacles où 'es microbes pathogènes peu­
vent se cacher et échapper aux to p i­
ques antiseptiques'ou ù l ’action bacté­
ricide du mucus nasal norm al. Cost ce
qui nous explique pourquoi l ’on voit
si fréquemment, en clinique, l ’ infection
prim itivem ent étendue à toute la p itu i­
taire disparaître peu ù peu de la cavité
nasale proprement dite, mais persister
lia m . dans le» cavités-annexes, pourquoi, en
Moulage des cavité* annexa* des fu-seï nasales un mot, l ’ethm otdite et les sinusites
(d ’après ' n u i et J acob ), sont presque tuu|our< consécutives ù
des coryia» répétés. Les maladies des
V«soi Inuitm l - • ■!' . U H *. — >,bum«'Iu m uI'UI — ».
* . * , ! . * » l « . l t , i r U . u41ultt a U aiuM tlm II. fc. O.T. r llu lw i 0 »
cavité» annexes ont, dans la pathologie
ta B w aiiiia *> . ubuiuiuu . «, *. IO url'ak» d i U • «aosn a* U natale, une im portance que do nom­
t-all* . I l , JX m . urUolo» BuÉOUieuirs — *, taiillU au vie t'uiuC breux tra vaux publiés de tous cùtèa
'•■a» — f,. (Bool luoilUour, — c pi ;lne»»uieu» u»t*U lw «lu aluua
dues ce# dernières années on t bien mis
•avitlone —*, oousl ItsUvouai
eu lumière. Vuvsl, eu ruisou de l ’inté­
rêt pratique qui s y r«lU> he, convient il il* donner à l’étude nnatumo topographique de cos cavité*
Vu- pi&ir pis» grande qu'eu lie l'a v a it la it jusqu'ici

A) CELLULES E T H M O ID A LE S

Lu* cellules ethmoidales « u t tics t'»vU6s anfractueuse* creusées dan» l’épuia-

ueut des uiéKM » lnli-rulc* du l’clLinolde ol s’ouvrunt dans le* méats moyen cl supé­
rieur d«» invoca nuvele*. Iv u r ensemble constitue le labyrinthe ethmoidal.

1° Situation et limites — Elle* sont limitée» : 1° en dedans, par la cavité nusule,

dont tilt-» forment i-n partie lu paroi externe; 2'* en dehors pur l’orlute, dont elles
constituent la parut interne ; 3* en haut, par l'os frontal en avant, les petites ailes
d j aphriiuUk »« umere; ocs deux os b-s séparent du sinus frontal et de la cavité
crânienne ; é" m l.**, ouilu, par le maxillaire supérieur en «vaut, par l’ upophyso orbi-
 A PP A R E IL DE L’OLFACTION ' 515
ta ire du palatin et le corps du sphénoïde en arrière ; ce- divers O' les séparent des
d> ux sinus sphénoïdal et m axillaire.
Los cellules ethmoidales se tro u ve n t donc situées au-dessus du sinus m a x illa ir-,
au-dessous du sinus fro n ta l, en avant du sinus sphénoïdal. Elles form ent, comm­
on le v o it, une sorte de tr a it d’ union entre les diverses cavités annexes des fo -- s
nasales.
11 convient d’ a jo u te r que les cellules ethmoidales ne sont pas toujours lim ite s
aux masses latérales de l ’ ethmoîde, mai3 qu’ elles peuvent envahir plus ou moins
les i'S qui s’ a rtic u le n t avec ces masses latérales : les prolongements ainsi formés (pro­
longements fro n ta u x , sphénoïdaux, palatins, m axillaires) o n t, au point d>> vue p atho­
logique, une certaine im portance.

2“ A rchitecture et structure. — Les mosses latérales de l ’ ethm old» sont cons­

tituées par la ju x ta p o s itio n de petites cavités ou cellules, dont ou compare clas
- siquem ont la disposition à celle des loges d’ un nid de guêpes, et qui sont séparé -
les unes des autres par de très minces cloisons osseuses. L 'e xtrê m e irré g u la rité , la
v a ria b ilité de form e et de disposition que présentent ces cellules e x p liq u e n t le nom
d« labyrinthe ethmoidal que Z c c k e r v k n d l , avec juste raison, a donné à leur ensemble.
Si lu form e des cellules est très irrégulière, la p lu p a rt d’ entre elles, cependant, affec­
ta n t d ’ une façou générale la form e d ’ un in fu n d ib u lu m , do n t la base, dirigée en h a u t,
répond ù l ’ orbite, do n t le sommet, dirigé en bas, répond aux méats : du reste, c’ -st
dans ces méats qu’elles viennent s’ o u v rir, ta n tô t isolément, ta n tô t après s’ être
abouchées avec une ou deux cellules voisines. Leurs orifices d ’abouchement sont
ronds ou ovalaires ; iL mesurent 2 à 3 m illim é tré s de d iam ètre au niveau des
cellules antérieures, 4, 3 et même parfois 6 m illim è tre s au niveau d e ' • ■llules
post érieuros.
Les parois dus cellules, et aussi les cloisons qui les séparent, sont formées par
du tissu compacte. Mais ce tissu est toujours d’une extrême minceur, parfois
nn'mo il manque par places (dehiscences de la paroi interne de rorbite, p. 395), et,
d’autre part, l ’inflammation l’altère rapidement. Ainsi s’explique la très grande
fréquence, lu constance, allions-nous dire, de Vostéite cellulaire dans l'ethmotdite
chronique.
La muqueuse qui revêt les cellules ethmoidales n’est qu'un prolongement de la
pituitaire et c’est par elle que ses vaisseaux et scs nerfs lui arrivent, continuant les
vaisseaux et nerfs dos fosses nasales proprement dites. Elle est, ô l'état normal, très
mince et peu adhérente au squelette. Elle renferme quelques glandes acineuses qui
peuvent devenir le siège de kystes appelés muco^les. Sous l'influence de l'in fla m ­
mation chronique, elle s’épaissit et donne naissance ô des productions sessile* ou
pèdiculéos appelées polypes. Lu couche profonde de cette muqueuse joue à l’ égard
du squelette sous-jacent le rôle de périoste : elle peut être le point de depart, ici
comme dans les fosses nasales et comme dans les autres cavités annexes, d'osteonies
à développement lent, mais finissant pur envahir les régions voisines (orbùe,
cavité crânienne, fosses nasales, etc.) et produisant alors des accidents redou-
tables.

3" Nombre et dimensions. — Le nombre et l«s dimensions des cellules othmol-

dtlea sont très variables, non seulement d’un sujet d l'autre, mais, sur le mènv
sujet , d’ un uttunoldc à celui du côté opposé. En moyenne, on trouve 7 ô 9 cvlluloi
(lUNtiLAUKT, Su d n et Jaco*) ; le plus petit nombre que nous ayons rencontre :
été de le plus grand de M. D'une façon générale, moins U y a de cellules, pli
 SI 6 TÊTE
grandi * elles sont. Quelques-unes (petites cellules) peuvent c o n te n ir une ou d e u x
gouttes d'enu ; d ’autres (grandes cellules), 2 à 3 centim ètres cubes. Le co n te n u to ta l
du lab yrin th e ethm oidal semit de 8 à 10 centim ètres cubes.

\ rôl». île ro type, iy /i* moym, do la b y rin th e o lliin o iil.il, on pe u t observer un ty p e do la b y rin th e
hyi<TXrtphnjne et un lypo de labyrinthe atrophique. — L ’ h yp e rtro p h ie pout p o rte r s u r to u t lo la b y r in th e
ou r u r une partie soutinrent. Lorsrpio les cellules ethiuofdnles sont h yp ertrophié es on to ta lité , on les
vo it f aire une saillie plus ou moins considérable, ou bien su r In paroi inte rne do l'o rb ite , re fo u la n t le glob e
oculaire et am enant du strabism e (vo y. p. 395), on bien duns la fosse nasale correspo nda nte, o b s tru a n t
cette dernière, re foulan t e t dé via nt la cloison du c illé opposé (tlg . 363, p. A96). t.orequo l'h y p e rtro p h ie
r : t localisée, c’e>t en général e iir In pa rtie anléro-supérieure de l ’n n cifo rm e [agger n a si) ou , le plus sou
vent, sur la bulle elbm ofdalc q u ’elle siège ; cette (lum ière saillie pe u t alors n c q n é rir des dim e n sio n s
triples ou quadruples do celles qu'elle présente à l ’ é ta l n o rm a l e t p ro d u ire dos a ccide nts de stén osen asnle.
pour lr-q u e ls lu chirurgien est pnrrois obligé d ’ in te rv e n ir. — A u lie u de s’ b y p e rtro p h ie r, les cellules
fU im oldâles peuvent s’a tro p h ie r, et cela, dans dos pro p o rtio n s fo rt va ria b le s. Ce processus d ’ a tro p h ie
« -1 un des syraplèm es caractéristiques de l 'mène.

4° Classification. — En tenant com pte, d ’ une p a rt de le u r a b o u ch e m e n t dans

les méats et, d 'a u tre p a rt, de le u r s itu a tio n sur la p a ro i in te rn e de l'o r b ite , nous
pouvons divise r les cellules ethm oldnles en deux groupes :
a) Le* cellules ethmoidales antérieures, q u i v ie n n e n t s’ o u v r ir dans le m é a t m o y e n
et dont la base répond à la m o itié a n té rie u re de la p a ro i in te rn e de l ’ o rb ite ;
fi) Les cellules etkmoïdalcs postérieures, dont les orifices débouchent dans le méat
supérieur (et parfois dans le quatrième méat) et dont la base occupe la moiI lé pos­
térieure de la paroi interne de l ’orbite.
O s deux groupes, antérieur et postérieur, sont presque toujours indépendants
l ’un de l’outre ; trois fois seulement, d ’après nos recherches portant sur 50 sujets,
ils communiquaient entre eux par des orifices percés dans les cloisons. Cette com­
munication, rare heureusement, perm ettrait t\ l’infection de se généraliser à toutes
les cavités etlunoldalcs : en pareil cas, l’elbm oldite, au lieu d’être antérieure ou pos­
térieure commit on l’observe généralement, serait totale d’emblée.

5U Conflguraliorj et rapports. — Nous examinerons to u t d’abord, au double point

de v je «le Jour configuration et do leurs rapports, les deux groupes de cellules e tlim oî-
dnles. Notts indiquerons ensuite, en manière do conclusion, quels sont les rapports
généraux du labyrinthe ethmoidal.

A. C ri i. r u s A M ln iE im s s . — Lu nombre des cellules antérieures vario de 2 a 8 ;

elles sonl assez petites et communiquent souvent les nues avec les outres. Exotni
uécs par la paroi interne du l ’ orbite (fig. 37G), elles répondent h la portion de cette
paroi qui est située en avant de lu verticale abaissée du trou otlnnoldal antérieur
(U a k o ia rf.t, voy. p. 396). Examinées par la fosse nasale, elles p liro n t é considérer
leurs orifices, qui, tous, occupent exclusivement les gouttières et lu som m et du méat
moyen, méat dont nous connaissons la disposition compliquée. S uivant leur point
d’ubouoheinent dans Je méat moyen, on peut subdiviser les cellules antérieures
en (roi* groupes secondaires (Sie u r ut J acob ), savoir : 1° cellules internes ; 2° cellules
île lu gainItère île Cuneiforme ; 3° cellules tie lu gouttière tie lu huile.

u. Cellules internes. - - 1 es cellules internes, au nombre do deux, occupent les

deux divorliaulus internes (antéro-interno et postéro-intorno), qui résultent du
cloisonuwneiit du sommet du méat (voy. p. 504) ; elles débouoiient largement dans
J*- méat, immédiatement «n dedans du lVglromilé des gouttières, entre oelles-ei et
le bord adhérent dit cornet, Lorsque Je sinus frontul vient*s’ouvrir dans l’un de
 A P P A R E IL DE L ’O LF A C T IO N 517

«os deux d iv e rtic u le s , au lieu de s’o u v rir dans la g o u ttiè re de l'u n c ifo rm e ou dans
la g o u ttiè re de la huile,
il n ’existe plus, on le
conçoit, q u ’ une seule
collide in te rn e . Le plus
souvent, les cellules
internes ne présentent
q u ’ un faible dévelop­
pem ent : ce sont de
sim ples culs-de-sac
peu profonds. Dans
quelques cas, cepen­
d a n t (8 à 9 fois sur 100,
d ’ après S ie u r et J a ­
c o b ). elles devienne n t

des cellules types, pé­

n è tre n t en haut et en
avant dans l ’ épais­
F ijr. 376.
seur de la cloison des
Cellules eth rnoldales vues après e ffo n d re m e n t de le u r pa roi
sinus fro n ta u x et v ie n ­ exte rne ou o rb ita ire .
n e n t alors faire saillie iCUupe antero-pcwtérieuro do l'u rb llo . Segment Interne do La coupe: 1» cellules de
dans la ca vité sinu- U go u ttiè re de C uneiform e sont colors--' en bleu ; le* cellules de U gou ttiè re de U
I u lie eu Jaune : le* cellule* p *» té rle iirts en rouge I
sale (tig. 377). A , sinus fro n tu l. — P. *rtmw m a x illa ire . — C. sln u* sphénoïdal (a-* lim ite * ante
rienree sont représentée* en p o in tillé ! avec C* prolongem ent ten p o ln tlllé l nue ce stnir*
b. Cellules de la sphenoidal envoie dans le* peüte* ailes du sphénoïde. — i>, tro u o ptiq ue — canal ou
gouttière de l'u n e i- tro u grand rond. — F . suc la c rru iu l écarté eu avan t
1. 2. “ '.c e llu le * ellm ioïilnle s île la go u ttiè re tie I'u n c t'o rm e . — î . «. 5. cellules de U
fonne. — Ces cellules, go u ttiè re de la b u lle t3‘ prolongem ent que la cellule J envole dans la v o û te o rb ita ire )
— 0. 7. S, O. cellules e th m o lila le * lewterlcures, aved 0 '. 7 '. saillie s que fo rm e n t lu*
q u i sont au nom bre cellules « e t 7 dans le sinus m a x illa ire ; S', prolongem ent que la cellule 8 eu vote dais»
l'épaisseur île la v is ite o rb ita ire .
de 2 à 5, s’ o u v re n t o. tro u e th iiio l'ln l anterieur. — b, tro u e th m o id a l p*wtérteur. — c. o rifle e * des c el­
lules dans le m éat sius-neur. — *1, oritlc e d u s lu u * m a x illa ire . — è*. orific e de
dans la g o u ttiè re de O lra U te .
l ’ uneiform e. Lorsque
le sinus fro n ta l ne débouche pas dans l ’ e x tré m ité supérieure de la g o u ttiè re (fig. 378),
celle-ci se te rm in e assez souvent par une
cellule q u i fa it plus ou m oins sa illie dans le
canal n o so -fro n ta l et v ie n t bomber sur le
plancher du sinus fro n ta l. Les cellules qui
débouchent dans la g o u ttiè re de l ’ u n cifo rm e ,
sont en ra p p o rt im m é d ia t avec l ’ o rilio e du
sinus m a x illa ire (q u i débouche égalem ent
dans la p a rtie postérieure do la g o u ttiè re )
e t, souvent, avec l ’ o rific e du sinus fro n ta l.
Ou co n ço it, dès lors, que ces cellules soient
to u jo u rs lésées dans les sinusites frontales F iir. 377.

ou m a x illa ire s ; cette cellulite antérieure se
tr a d u it par un signe facile A c o n s ta te r en c li­
nique : la d o u le u r A la pression su r l’ unguis
(signe de G rürnvald). Les cellules de l ’ unci
form e encadrent en lia n t, en dedans e t en
a rriè re , le sac la c ry m a l (llg . 37t>) : D u r base,
lo rsq u ’ elles sont bien développées, form e
Coupe fro n ta le des fasses nasales passant
p a r le som m et d u m é at m o yen e t des­
tinée i\ m o n tre r les cellules eth rn o ld a le s
inte rnes.
I , som m et >lu a ient m oyen suuehe. — 2. cellu le
In te rn e gauche e t ï * cellule In te rn * d ro ite très d c * v -
lopiiées. — 1Ç 3 ' sinus fro u la u x . — 1, cloison
In le is in iu a lc — 4, n w n r t m oyen d r o it. — 8. (.— •*
nasale gauche. — 7. c!,J*on nasale. — 8. o r b ii*
d ro ite .
 518 TÊTE

mémo ta presque totalité do In gouttière osseuse, dans laquelle repose Je réservoir

des larme?. JVous avons signalé l’importance de ces rapports en étudiant les voies
lacrymales (p. 422) ; nous n’y reviendrons pas ici.
e. Cellules de la gouttière de la bulle. — Ces cellules sont ainsi appelées parce qu'elles
viennent s’ou rrir dans ta gouttière de la bulle. On en compte de 1 à 3. L ’ une d ’entre
elles, dont l ’ori/îce occupe l ’extrémité supérieure de la gouttière, est d ’ordinaire
a?s**z volumineuse. Elle s’étend souvent dans l ’épaisseur de la voûte orbitaire, en
arriére du sinus frontal, dont elle remplace la portion orbitaire lorsque le sinus est
atrophié. Disons, dès maintenant, que les rapports étendus qu’elle affecte, en pareil

F ij. 378.
Légion du iiumI mayon, ses gouttières, ses saillies, ses orifices cellulaires.
1, t odluks eltamJdah» *‘üu«7aii( 'lain la foutUira do l ’unrifomio. — 3, dlvertlculo ethmoidal puatéro-Intern** —
4, 6. coJiula «'ourrani «lia» la cuiUfcrr «le la hullo Oa cellitk» 4 a t formes; aux déport* du diverticule «tlunoldal porter. -
externe;. — S’, ronlout putoUJIe do la oeilulo qui *ourm en f> dam la cou ici Cru do la liulle. — 0. orifleo «lu alnus
luaiiilaiR. — un fi i f do tilraldài. — T, fl. 0. cellule* cthmiddaliv postaris'iins, débouchant dans le trvliuèine méat
— A’, contour pointillé dit la oellnla pàtUriuirv qui uecnpv, commit trn lo volt, la base «lo la bulle et qui rlou t s'ouvrir
dam I» (nùiémo weal. — 10. collide portericum, débouchant dnua lo quatrième uiéat, — U orlflco du sinus sphénoï­
dal. — 12, reeamut etlunoidscoplicuuisUI, — 13, canal frontu-nasal, ouvert par nhnulnn do sa paroi Interne ulmw son
torni, UH Milite une itdluJc e(hnMd»lo qui vient ilobouubrr dam la guuttléra do t'unsitoniie, en 21.

cas. uvec Je cerveau favorisent, en cas d’olbrtioîdile, les complications oérébvales ;

noue y reviendrons plus loin.

P»r li ne développement, les cellules du ta goutUéro de la bulle contribuent t\ former le reU««f de

In liu jln , m ois elles no constituent pus exclusivement cette saillie. Ru effet, une cellule qui débom-bc
d»n« le m/af supérieur (fig. 378,K), une cellule postérioure per conséquent, prend part, jolie aussi, à la (orme
m a lie n d o ta bulle. Toutes les cellules de la bull-* ne sont donc pas des cellules antérieures ; aussi, le tern •>
de r e llu t'i de la Indie, sous lequel les autfliin; désignent tas cellule*’ qui débom'honl dans le méat moyen
u ’& l pas exact et «luit éln» remplacé par ce lu i, un |wu plus long, mais plus juste, de a lltile s de lu go*Uièr<
de lu bulle.
On a voulu foire dey cellules de la gouttière de )o bulle, sous le nom du c e llu l- t m oyennes, un groupe
distinct de» cHIuIr» nnlérirun*< et des cellules postérieure», CVst A tort selon nous, car si ces cellule sunt
o»«et souvent IndépondaalQ# des cellules do lu gouttière <ta l'uncifoniie, souvent au«sl olios commits
ulqiiont avec »*J|e< ldi clinique, de son cfdé, nous «nselgtio quo dans loi etlinioïdlU' antérieures toujours
ou presque toujoujv J'Iufection est étau due à tout ta groupe antérieur.

D. C t L L V i R h p o s t Éni Et'nés, — Les eelJulea othmoltlulcs postérieures soni, il'un*

façon génàrtiht moins nombreuses quo 1rs cellules antérieures : on en compte > ou
4 en moyenne. Elles sont, par ctontre, plus volumineuses. Comme les cellules ante
riom s, elles communiquent aosez souvent entre elles. Envisagées par la face interne
 A P P A R E IL D E L ’O LFACTIO N 519

de l ’o rbite (fig. 376), elles répondent, par leur base, à la portion de cette paroi qui
est située en arrière de la verticale abaissée du trou ethmoidal antérieur. Examinées
par la fosse nasale, elles nous présentent leurs orifices. Ces orifices, plus larges d’or­
dinaire que les orifices des cellules antérieures, occupent la parti»* antérieure du méat
supérieur, méat bien moins irrégulier que le méat moyen et dans lequel ne
s’ouvre aucune autre cavité sinusale. C’est là, sans doute, la raison pour laquelle
les cellulites postérieures sont beaucoup moins fréquentes que les cellulites
antérieures. En plus des orifices ouverts dans le méat supérieur, on rencontre,
dans un tiers des cas environ, l’ouverture d’ une cellule dans la partie antérieure du
quatrième méat. Les cellules postérieures se subdivisent donc naturellement
en cellules du méat supérieur (constantes), et cellule du quatrièm e méat (non
constante).
8. Cellules du méat supérieur ou troisième méat. — Elles sont, en moyenne, au
nombre de trois.
L ’ une d’entre elles, la plus antérieure du groupe d’ordinaire, se prolonge sou­
vent, elle aussi, dans l'épaisseur de la voûte orbitaire, formant la sa illie p a rfo is
convexe qui lim ite en dehors la gouttière olfactive.
Une autre de ces cellules, la plus postérieure habituellement (parfois la cellule
précédente), s’étend jusqu’à la paroi antérieure du sinus sphénoïdal avec lequel
elle entre en rapport immédiat : certains chirurgiens se basant sur ce rapport ont
conseillé d’aborder le sÿius sphénoïdal par l’orbite, en pénétrant tout d’abord dans
les cellules ethmoîdales postérieures et en effondrant ensuite la cloison qui les sépare
de la cavité sinusale. Cette meme cellulo (ou bien encore la cellule précédente) pré­
sente, dans les deux tiers des cas, et po particulier lorsque le sinus sphénoïdal est
peu développé, dos rapports-intimes avec la portion antero-interne du canal optique,
ainsi qu'avec lo nerf qui le parcourt.
Le n e rf n’ é ta n t pa rfo is séparé de la c a v ité cellulaire que par une très mince
lam elle osseuse, on co n ço it quo, dans le cas d’ethmoiditc postérieure, l’inflam ­
m a tio n de la .muqueuse puisse so propager au nerf et provoquer une névrite
o p tiq u e . E n plus des ra p p o rts q u 'elle affecte avec le sinus sphénoïdal et ave»
le canal o ptique, cette môme cellulo postérieure se prolonge assez souvent jusque
dans la p o rtio n o rb ita ire de l ’ os p a la tin e t vie n t alors fa ire mm sa illie plus ou
m oins marquée dans lo sinus m a x illa ire , au niveau de son angle postéro-supérieur
(voy. p. 533).
E n fin , la troisièm e de ces cellules n ’est a utre que celle que nous avons déjà signalée
plus haut, en é tu d ia n t les cellules de la g o u ttiè re de la bulle : elle s’ étend dans la
base de la bulle du méat m oyen, d o n t elle déterm ine le relief.
b. Cellule du quatrième méat. — L a cellule d u qua triè m e méat form e, quand
elle existe, la cellule la plus postérieure de to u t le la b y rin th e e th m o id a l. E lle affecte
alors avec ld sinus sphénoïdal, avec le canal o p tiq u e et avec le sinus m a x illa ire , les
ra p p o rts que présente d’ o rd inaire avec ces cavités la cellule postérieure du tro isiè m e
m éat.

C . V u e d ’ e n se m b le des ra p p o r ts du l v b y r i n t i i e e t h m o id a l — Vues sur

une coupe frontale (fig. 379), les cellules ethmoîdales revêtent dans leur ensemble
la forme d’ un triangle, qui par son côté interne contribue à former la paroi externe
des fosses nasales, par son cOté externe la paroi interne d«' l ’orbite, par sa base l ’étage
antérieur du cràno, dont le sommet, enfin, répond à l ’angle supéro-interne du sinus
m axillaire. Ces cellules présentent donc des ra pports plus ou moins intim es : 1° avec
520 TÊTE
la cavité des fosse* nasales ; 2° avec la cavité orbitaire et son contenu ; 3° avec la
cavité crânienne et lo cerveau ; 'i0 avec le sinus maxillaire. Nous nous sommes
déjà. au cours de notre description, longuement occupés des rapports qu’elles
affectent avec les fosses nasales et la cavité orbitaire; nous n’ y reviendrons pas et
nmi« n'étudierons ici que les relations qu’elles ont nvoo le cerveau et le sinus
maxillaire.
a. Rayports acre le cerveau, — Les rapports des cellules etlunoldales avec la
cavité crânienne sont d’autant plus étendus que le sinus frontal et le sinus sphénoï­
dal sont moms grands, »*t que les prolongements envoyés par les cellules, dans l’ épais-

I l(f 37S
Rrtp|*>fU »1**9 t-i llu lfti clliin o u la jt^ potli'Hourvs.
».l ► a .tc r.-il d'oue s.au*# fr*«»l*lt psvau t à <lr u , n,tiiiictfv»» r u usant <|«* U cmu*i n;|ir\>*eiittNi huiini U*’. \
r< u c K k r i I# tir IVrtdi*» «ml t u <«>n«rMr* 1k rntl H * enlevai S tlrv>ll« |« tir n iu u lir r 1»h rapport* <le*
f duk» U OMI») ofUau®, U f n . lr •|'L**i, • UaW. « Ir. ( X I # tujur* r t U thiunr 3Sîî au o> inpU(eut l'u ne l'autre.
A%iM ftil f R tfté rk iirr «»*• •uati* iiw x itlU lrv u rt I* m iv r r t im ' «arflffoitllo fu ite a u *iü rta » n de nuit a iu lu po«téro*
suyèrrnu. M i ofc * •JH'U u n i l i l i a l r f « f ţ eu c o n ta it )m aiuu» a|«hélt«4iU| rtfn v a iM 'ü d a n l (v o ir Us üAü). — U
fer,la ^rt»oc<.J>Ulr. — W tr^l r t l r n r i l r l'o rU JU . — i i . t * u â l — K, f , U I I. rv llu la » c tlin io ld u lc g p o sté rie ure*
U ( v e u t lnlrnr-*»r — T, «vwvrl u iv re n , — J, u uftl firm e c u fW t. — 4. ix iriM t •u p o n n u r. — fi, p o rtio o n p lic iio liU lo «lo
U ru tito M m Ic — 4. o n 0 r» «lu * iiu u «iiLM uJltU l, — T, o n il t v ibt««U *l — 5 . « luUmii tien (im m u a m K i. — 0, n e rf
a a n lie iK a iH n c u r . — 10. mal — 11. « rl^ n * «H»htU*luiU|uc. — 12. u erf — IS . n e rf U c rjriu u l — 14. u o rf
I - f.tMl — 11. I l * , la a it'tie t a p e n w r * v t I n u c t* In fe rie u re du U u .im r u c u U lrc com m u n. — 11. t m u r ii * g iu u 'l utviLiuo
n fîr»4 ţ tiiir c ii* . — 17. u u te d M u rle ttur (ta U t* u p H v « t u K n f t i K tri d ro it » u i4 n r iir . — IK. d m il In fe rie u r. — 10, d r o it
eiun«

s ur de la voûte orblteue, Mini plu» considérable*. D’avant eu arriérai les dim en­
sions do la paroi 0 antenne ,/« la byrin the sont de 20 millim étrés en moyenne ; trans-
ver» dement, elles atteignent 12 m illim ètres. Le tissu osseux qui sépare la ouvité
cellulaire de la ravité rrm ie n n o est résistant et compacte, sauf nu niveau des cellules
qui font saillie en dehor* de l’ apophyse erisla galii et qui d élim itent, avec celte
apophyse, la gouttière *ur laquelle repose le bulbe o lfu o lif ; en ce point,, lu paroi
est mince, pop y racée, parfois mémo déhiscente. Ces rapports des cellules ethm oldulos
uveti lu cavité craul-nne nous expliquent les accidents cérébraux qui peuv, n i com­
pliquer le» clhn iü id itrk (méningite, abcès du cerveau, abcès soua-dure-mériens,
phlébites) ; IL sont le uren- inent rares (II. D m n i s, 181*0). Ils nous expliquent
 A P P A R E IL DE L’O LFAC TIO N 521

•encore pourquoi les cellules ethmoïdales sont souvent intéressées dans les fractures
de l’étage antérieur du crîine, par la fissure irradiée de la voûte à la base ; on conçoit
le danger qui résulte de cette com m unication des espaces méningés avec des
cavités aussi riches en germes, que lo sont les fosses nasales et les cellules
ethmoïdales.
b. Happons avec le sinus m axillaire. — L ’arète inférieure du prisme ethmoidal
s’interpose entre la paroi interne ou nasale et la paroi supérieure ou orbitaire du
sinus m a xilla ire : elle vient se m ettre en rapport avec la cavité sinusale >ur une éten­
due variable, mais toujours très petite. Pratiquement, ce n’est que vers l ’angle
postérieur du sinus que ces rapports existent véritablement : en co point, les cellules
et h* sinus sont en rap p o rt sur une longueur moyenne de 10 è 13 millimètres et une
largeur qui varie de 8 à 11 m illim ètres. L au r e n t (1899) a proposé d ’ utiliser ces
rapports pour aborder les cellules ethmoïdales par le sinus m axillaire et pour les drai­
ne» par cette voie.

6° E xploration et voies d'accès. — L ’ exploration du labyrinthe ethmoldol est d< -

plus difficiles à p ra tiq u e r sur le v iv a n t. Le méat moyen, dans lequel s’ouvrent les
collides antérieures, est seul explorable à la rhinoscopie antérieure après résection
préalable de lu tète du cornet moyen. Cette exploration doit être faite A la vue et
avec le style t. Dans les conditions normales, l ’examen direct des cellules ethmoï­
dales postérieures ne peut être pratiqué.
Les voios d ’ accès q u i p e rm e tte n t au ch iru rg ie n d ’ in te rv e n ir sur les cellules eth m o ï­
dales son t au no m bre de q u a tre . Ce sont : 1° la voie orbitaire ( K n a p p ) ; 2° la voie
endonasale ( G i u i n w a i . d ) ; 3 ° la voie transmaxillaire ( L a u r e n t ) ; 4° la voie faciale,
après section te m p o ra ire ou résection d é fin itiv e des os propres du ne? (M o i r e ,
I’ icyuÉ e t T o u r k k t ).

B) — SINUS SPHENOÏDAUX
r

Les sinus sphénoïdaux sont deux cavités en forme de cube irrégulier, creusées
dans le corps du sphénoïde, A dro ite et A gauche de la ligne médiane, et séparées
l ’ une de l ’autre par une cloison antcro-postérieur<. Ils sont lone situés en arrière
des fosses nasales (dans lesquelles ils débouchent), en avant de la surface basilaire
du orAno, au-dessus du pharyn x nasal. Ils font saillie dans l’étage moyen de la base
du orAno et séparent, l ’ une de l’ autre, les deux fosses sphénoïdales droite et gauche.

1° Cloison intersinusale. — La cloison qui isole les deux sinus sphénoïdaux l’ un

do l’autre, cloison intersinusale, est constituée par une mince lamelle de tissu os-vue
compacte, qu i s-'inblo prolonger dans l’in térieur du sphénoïde le septum nasal.
Médiane A son origine, c’est A-diro au p o in t où elle parait se continuer avec la cloison
des fosses nasales, elle se dévie bientôt (dans la p lupart tics cas au moins) d'un côté
ou de l ’autre, augm entant ainsi les dimensions de l’ un des sinus an detrim ent de
son voisin.

211 Dimensions et capacité. — Les sinus sphénoïdaux, comme le* sinus frontaux,
com m encent il se développer sitôt après la naissance, mais ils n’acquièrent leur
com p le t développement que vers l'Age de vin g t A vingt-cinq ans (S ie u k et J.veoB).
Envisagés chez l’adulte, ils nous présentent des dimensions essentiellement variables,
 522 TÊT B
«
non seulement d'un sujet à l'autre* mais aussi, clioz le même sujet, d’un sinus à
l'autre. U est rare, on effet, que les deux sinus soient égaux ; la différence qui existe
entre eux est parfois peu considérable ; mais, dans un grand nombre des cas. l ’ un
des sinus occupe à lui seul la presque totalité du corps du sphénoïde, tandis que celui
du côté opposé, plus on moins atrophié, est refoulé en dehors ou en bas Au point
A? \ue de leurs dimensions, les sinus sphénoïdaux se répartissent en trois types
(fie 380) : 1° sinus de dimensions moyennes ; 2° grunds sinus ; 3° petits sinus.
a. d f dimension* moycnnrs* — Les sinus de dimensions moyennes (tig. 380. B)
sont contenus dans les limites du corps du sphénoïde ; ils ne s’étendent ni dans lès

v B G

K if. 380.
Y a w l** do flou* ; A, sintu polit ; U, éütas *lo dimension* moyennes ; C, sinus de
grande dimensions.
I < r. + — ♦. n n l k « o 4 u iiii iiil r % ( | o ii n « r c l o i f o u t * n iu » il r i . — Jl, c o r n e t « tip e r ie u r .
4, w m l npérWnr — A, cornet moren. — A. <*rlle lurdquu

u ih -, n i dun> la surfa* o basilaire de <u*t os. Leur capacité est d 'e n viro n 5 h 6 c e n ti­
mètre* cubes.
b Crajuls umt> — Au • ontruire des précédents, les grands sinus (lig. 380, C),
dont In capacité peut atteindre 9 centim ètre* cubes, envoient de tous côtés (en
avant, latéralement, «n arriére), des prolonpuneuts qui, en augm entant l ’ étendue
des rapports qu»* présente lu sinus ephénoldal avec les orgunos voisins, re n d e n t
plus graves et plu» im portantes les com plications qui s'observent au cours des sinu*
sites. ,

C*? pivlouprmenU peuvent êitv au nombre do cinq (8 iïi» i et Jvcoa). Ce sunt ; le prolonge tuent
ai»teneur, ir | rohmgviucDt palului, le prvlnntr^nicnl plrrvynhliun, le prolu ugeiiumt Jlulre. en Un le
prolonge un ni postérieur
• I I j <phJongrwmt * « if r t t u r pourrait é t »> eurent appelé, en ruit»on de h i situation. /no/ofifemenc d u
rimai U occupe, eu v(TM, lu r.-une d« |*etUe* aile» «1 de* jpnphyM** dluoïdes antérieur -* et
entoareauo-htur un* grande parti* do sou étendue, le muai optique dont U met le contenu, c’cst-à-dlrv le
ur rf optique, ou caillai t Intime tt*A lu cavité sinusalo. Ce prolongement, que l'on rencontre auvd étendu
I Jute « u n ? environ, diminue l^m o .u p . ou le conçoit aisément, lu solidité de* apophyse» elinoid*^ et
t on «’explique que, en pom l ««v ve> dtmu'iv» ftlilM que le canal optique, p u ise nt se frneturvr eous
l'httïui iH* d’un traumatisme p* u considérable (chute m i t le sour d et cécité consécutive, voy. p. i'Jb).
Qu*nl au nil* qu'U peut Jouer dan? U pathugénl* des névriU* optiques qui surviennent au cour» îles
ft|diénoidales noua Pavou» déjà indiqué en étudiant P o rţile (voy. p. 3UH).
fl) lie/oW. «ţ+9H*Hi /*o/»en liait de 1 » U r mité anterieure et inférieur* du sinus. lU e dirige obliquement
<o avant en bai r \ rn doh>»r\, forme le plafond de lu fuaaa ptérygo m anii nrv (p. 203)ot vient se mettre
eu Muttarl «ur un. étnudue d* 6 à « mlfltiuètra*, avec l'angle supérieur et postérieur du sinus maïUl lire
(Hjr r ij, Lfrtvqut «4 - prulongvimmim ill,1 *8 deux cavités» «inutsleà (invité sphénoïdale et cavité rnaxil
l*uv» 'lit sépaTorft l'un* de l'nutrv que par une mime lamelle osseux*, qu'il «ulllt de faiiv sauter pour
If* nu lira n i vooiniviiiuation Ou pourrait donc élre h nié d*<il>orvler te «iuus sphénoïdal en pu —in t
par rougi* p**ttio*optrl<*ur dq amu» luaxilUuu ; mai* il 110 faut pat oublier que ct~* deux cavité*
it’aflvc twri !<• rapp n* prvcib* que 1 foia «ur 4 «oulrineut et que, uiéuie an pareil e«», en raison do
) * n TUftédfccrs rapport» on rt*que de péoétrvr dans l*orbit« ou dans le rrln e ou bien encore dans h< fu—•
 A P P A R E IL DE L'O LFAC TIO N 523
plé ryg o -m a xilla ire . Cotte opération ne p o u rra it être tentée que chez les malades atteints d ‘un empvéme
ethnioïdo-sphéno-m nxillaire. chez lesquels l'in fla m m a tio n a d é tru it la p lu p a rt des cloisons qui séparent
les unes des autres les diverses cavités annexées aux fosses nasales ( J a n s e n . 1807).
y ) Le prolongement ptérygoïdien occupe la base de l'apophyse ptérygoïde (flg. 382). On ne le
rencontre que t fois s u r 6 en viro n, il est donc moins fréquent que le prolongement palatin II
met le canal gra nd rond et le canal vidien en saillie dans l'in té rie u r du sinus et expose ainsi It -
nerfs q u i les p a rcou rent et q u i ne sont séparés de In cavité sinusale que par une paroi osseuse
très m ined, pa rfo is même déhiscente, à être' a tte iu ts, en cas de sinusite, par l ’ inflam m ation le
la muquouse.
S) Le prolongement alaire coexiste toujours avec le précédent. Il n’est en **ffot. qu’ un prolonge­
m ent ptérygoîdion p a rtic u lié ­
rement développé, lequel, en
mémo temps q u ’ il creuse on bas
la baso de l ’apophyse p té ry -
goïdo, s'étend également plus
ou moins lo in en dehors, dans
l ’ épaisseur de la base des grandes
ailes du sphénoïde : do IA le
nom de prolongem ent alaire
sous lequel nous le désignons.
Ce prolongem ent alaire n 'a tto in t
pas ord in a ire m e n t le tro u ovale
ot p a r suito le nerf m a xilla ire
infé rie ur, d o n t il reste d is ta n t de
8 à 10 m illim é tré s environ. Mais
comme l'u n de nous ( J acop ) l'a
signalé récemment (1900), il a r­
rive dans certains cas ju s q u ’au
tro u ovale ( t fois su r 6), s’ in si­
nue meme parfois (I fois su r 15
en moyenne) entre lu i et le trou
grand rond et affecte alors, avec
le plafond des loges zygoma-
tiq u o et p té ryg o -m a xilla ire (flg.
381), des rapports q u i exposent
l ’opérateur p ra tiq u a n t la résec­
tio n du ganglion do G asseh par Fig. M l.
la voie teinporo-sphénoidale (voy. R a p p o r ts d u s in u s u d ie iu u d .ü a u o ru ia lc m c u t ţfc v e lo p p t Avec le p la fo n d do
p. 258), A loser le sinus sphénoï­ la fa n e z y g o m a tiq u e .
dal. Q uant a u x conséquences iL o c r in e c * t r u d*en dessous e t u u p e u eu dehor».*
cliniques q u i résultent de rela­ 1. plafond de la foeae lygomatiquo — trou orale. —S. trou «pléavépineux.
tions aussi in tim es entre le nerf — 4. feule ptcryi ' niaxilhln». — l \ trou grand rond. —5. apophyse pu-i>»Sde-
— 6, c ro c h e t de T a lie In te rn e de la p td ry g o ld e . — 7. p ro le c U o n d u s iu iw sphé­
m a xilla ire in fé rie u r et le sinus, n o ïd a l d r o it * u r lo p la fo n d «lu p h a ry n x . — 7*. p r o je c tio n d u p ro lo n g e m e n t a la ire
nous les connaissons ; elles sont d e ce s in u s : le p ro lo n g e m e n t s’ava n ce e n tre le t r o u o r a le e t le tr o u g ra n d ro n d
les moines quo celles q u i résul­ dan e T ep aU ae ur de ta g ra n d e a ile d u s p h e tu ld e : U e e ra it fa ta le m e n t o u v e rt dane
Ice procédé s de re s e c tlo u d u g a n g lio n de ( la v e r q u i u tilis e u t la tré p a n a tio n de U
te n t des rap po rts de ce mémo fosse te m p o ra le e t d u p la fo n d z y g o m a tiq u e d r u e * eu p o in tillé * p o u r a l-order
sinus sphénoïdal avec l'o p h th a l- lo g a n g lio n . — 8. a rc a d e ry g o m a U q u e . — h, f utere te m p o ra le . — 10, tu N - r o d te
inique de W illis et les autres d u m a x illa ir e a u p e rio u r — I I . c litU n n des hsues nasales. — T*, o r b ite . — 13 tra c é
p o lu U llé de la p o r tio n d u « o u rle t to à c o lo r e r tla u s les p ro c è d e * do re o a tlu n d u
nerfs de l'o rb ite au niveau de la g a n g lio n do cla sser p a r la v o ie U m ip o ro -ip h e n o ld a le .
fento sphénoïdale, avec le nerf
m axilla ire supérieur au niveau du tro u grand rend et du plafond de la fo ^ e ptérygo-m axillaire . eu un
m ot, c’est la possibilité de v o ir la névrite d u triju m e a u ven ir com pliquer une sinusite sphénoïdale
in élue légère. L'exam en des cavités annexes des f oases nasales s'impose donc chez to u t malade a tte in t
de névralgie rebelle du triju m eau .
g) Lo prolongement postérieur ou bastlairv est assez mro. Il étend, lo rs q u 'il existe, la cavité du sinus
sphénoïdal Jusqu'à l ’apophyse basilaire de l'o c c ip ita l et met ainsi le sinus en ra p p o rt im m édiat, d ’une
p a rt avec lu protubérance, «l'autre pa rt avec l'origin e d**s méninges vertébrales.

l \ Petits sinus. — Les p e tits suais (lig, dSO, \ ) s'observent plus rarem ent que
les sinus m oyens e t que les grands sinus, Représentés porlois par line sim ple excava­
tio n q u i est située derrière l'o rific e sphénoïdal et que re m p lit facilem ent une gouth
d'eau, ils o ffre n t o rd in a ire m e n t les dimensions d 'u n gros pois ot occupent lu moite*
antérieure du corps du sphénoïde. On \ o i t flo tn e u l • n pareil c?\> un. cellule ethmoid*!.*
postérieure v e n ir s'inte rp o se r entre l«» sinus et la selle tu n ique, se m ettre en rapport
 TÊTE
u w c le conul o p tiq u e et même avec la carotide interne et suppléer ainsi, en quelque
sorte, le sinus atrophié.

3° Parois et rapports. — Le sinus sphénoïdal, nous Pavons déjà d it. afTectq la

form** d’un cube irrégulier. Il fait saillie dans la cavité crânienne, avec laquelle il
es» »n rapport immédiat par trois de ses faées, ce qui nous explique la fréquence,
parfois méconnue, des complications cérébrales consécutives aux sinusites splié
nofdales (T ih d e h t). Il nous offre à étudier six parois : 1° une paroi interne ; 2° une
paroi externe ; 3° une paroi
supérieure; 4° une pa roi infé­
rieure : 5° une paroi posté­
rieure ; fi° enfin, une paroi
antérieure.
p. P aroi interne. — La paroi
interne, commune aux deux
sinus sphénoïdaux, n’est autre
que la cloison intersinusale ci-
dessus décrite (voy. p. 521).
b. Paroi externe. — Lu paroi
externe du sinus sphénoïdal,
d'autant plus mince (déhis­
cente mémo parfois) que le
sinus est plus développé, est
excavée en gouttière. On pout,
avec B ertem es (1900), la d i­
SD viser en deux segments : un
segment postérieur ou seg­
ment crânien et un segment
Pif. 3S2. antérieur ou segment o rb i­
Sinui s|»hi-n«»Jdal et sus rapports. taire.
*1-4 (Uum* n prtwcutc le trtfiiieul anteflcur U’nr» coupe frontale paa*ant a) Le seA/mcnt postérieur ou
rruuu u»t*nirnt. n «mm* «lu t«.m j**urfrm il** U cl«.ivm nasaleet de lu
fenU «i l - iwiLIjJc, c’«*t fi dire du tm muiot «lu l'orbite. Hu cMé entiche. lu crânien de lu paroi externe du
c tr +m u. k n<rf optique «l \m onaou qui coMCtil pet la frt.lo «pliéiuildalf
«il >ii warrus : iO ont <*ie entrer- * droile pour muQtrşr Ira nt|» sinus loge, normalement, le
parla uu Mom «vac Ir cmiud optique. U feule rplicfpéilale. Lrou tfraiid
r»~»U. MO.
sinus caverneux ot les organes
A. p tirrs n id e — H, cbo aiie. — r . Ix .n l n a U rlu u r do U olidaofl vasoulo-nerveux (voy. p. 92)
f i » * * iio a A ^rv.— ix m » t lofcru-or - K , t \ * ï, w r ite U woven.
•U. -TA. or i t q u u irita ie cornet, vin vu iM u H lk* ou (ra ve n do la paroi qui sont contenus dans sa
A H tc fiiu ie üu aliuia apheiwillal ivm r la A t. S7V).
cavité; il n\»st même pas rare
I. tlnue »i (,« nul lui drulr tri-, vi/ii i-n d ;i.* .ment idèryrofdk-it m u -
M it U lo ur de lepoi-tiy** f>Ury^oi le — ‘i , urtUcv du aIiuh splkituldml de voir la carotide interne
—I vfdkn kuuknMit 1« inud du pruUtnt'cmrut iMcrjqfuldkii üu
WM» — ■ *, u u w rio rv «Ttlll lrll» prAtiqUo* AU «lu putut uk lo rfllilH refouler la paroi sinusale et
•1‘hruiV-itl rt U «uut mtxlUaiir n.imn uuanl a--ni nu cofllmi ictyn*
kt Se. B»ll. — <s r ni «lu «iluui •(•lu-iiolilal daria lu
faire on relief plus ou moins
d i o i A - u oaiciifurê. — 4 , trim e n u I roiul. — 7 . Uiuir >
^ imrt iiuUqua. — V, am.tv "iddLalmlqu*, — 1U. i*crf luuiimr ocuWie
plifooMak — accusé dans l’intérieur du si­
e^tJuuii — 11. nerf îuühétiqiie. — It, u-rf u l*;ar ucublrv ttUiu*. nus sphénoïdal. Les rapports
— IB vpI imi i>ctiUialudi|iiT — 11, iw f( iHiblUelud'tuv d» W lllh — J t,
i.^ulUirr rapfrtr-or — I*. ckAtun lülePMUimle. — 17, canal réciproques que présentent le
M m
sinus caverneux et le sinus
sphenoidal, mm» expliquent la trêquence relative de la thrombose du sinus caver­
neux, nliwfTvée au cours de la sinusite sphénoïdale. Lorsque b* sinus est très déve-
b ‘p p *\ le ’•«•ginont i ranien de «t p m v i oxterm se met en rapport avec les trous grand
rond c l ovale.
*) Le fr/m tu t antérieur ou orhilai'*' de la paroi externe du sinus présente une
 A P P A R E I L D E L ’ O L F A C T IO N 525

étendue qui varie, suivant les sujets, de quelques millimètres à 12 millimètres. 11

est en ra ppo rt avec le canal optique et avec la partie interne de la grosse extré­
mité do la fente sphénoïdale, ainsi qu’avec les organes qui sont contenus dans le
canal et dans la fente (voy. fig. 382). Quand le sinus offre un grand développement,
le segment orbitaire (par l ’interm édiaire du prolongement palatin) vient former
en bas le plafond dt* la fosse ptérygo-m axillaire et se m ettre en rapport avec le nerf
m axillaire supérieur, le ganglion de Meckel, etc. (voy. p. 263).
c. P aro i supérieure. — La paroi supérieure du sinus sphénoïdal répond à la selle
turci que. Épaisse quand le sinus est pe tit, mince dans le cas contraire, elle est en

F ig . 383.
Le s in u s s p h é n o ïd a l, v u s u r une coupe s a g itta le p a ssa n t p a r U fosse nasale d ro ite
(segm ent e x te rn e de la coupe).
On * réséqué une p o rtion «lu cornet moyen :-.e boni Inférieur du secment atrase « t Indiqué par une II*ne polntll'c*
A. floua fronta l. — I f . sinon sphénoïdal avec, «ur va paroi anterieure, «on orifice. — C . cellule ethmoldalo u l t é ­
rieure. — D . cornet inférieur. — E. tranche de la section faite au cornet moyen. — F. bont Inférieur du cornet
moyeu en polnUllé. — F, cornet «m arieur ou trol-lèine cornet — O . quatrième cornet.
1. uuctforiue. — r. bulle ethm olilale. — 3. diverticule antéro-externe. — 4, diverticule antéro-lnteme dans lequel
■•ouvre lo avual fronto-uasal. dont le tra je t est indiqué en pointillé 4*). — 5, itiverticule pretéro-tuteme. — é. d iv e rti­
cule poitéro externe. — 7, oriile® de Glraldè*. — g. orifice pharyiurteo de l.\ trompe d'Kustache.

rapport avec lo corps p itu ita ire qui peut, lorsqu’il est le siège de tumeurs, l'effon­
drer et pénétrer dans lo sinus (p. 154). Elle est encore en rapport avec le sinus coro­
naire, avec le chiasma optique qui repose sur la partie antérieure du corps pituitaire,
enfin, en avant, avec la bandelette olfactive et la partie antéro-interne du lobe
frontal.
d. Paroi inférieure. — La paroi inférieure ou plancher du sinus est en rapport
avec la ohoane et avec la partie antérieure de la voûte du pharynx, sur une lon­
gueur qui varie de 3 ù 10 m illim ètres (S ilu u et J acob ). L ’épaisseur de cette paroi
est, en général, assez considérable. De plus, le tissu osseux qui la constitue est très
dur, co qui, jo in t à la va ria b ilité des rapports qu'elle présente avec la voûte pharyn­
gienne, nous explique pourquoi l’icléo émise par Sou e c u , d'aborder le sinus sphé-
 526 TÊTE

» noulal par ,)a voie naso-pharyngienne a été abandonnée par In p lu p a rt des

chirurgiens.
e. Paroi postérieure. — Sur un sinus tic dimensions normales, la paroi postérieure
répond à un plan /re n ta l passant par io miliou du corps du sphénoïde. Elle se trouv.
■Jonn séparée de la surface basilaire par une épaisseur de,tissu osseux de 16 m illi­
métrés environ et, de ce fa it, n’aflecte avec le sinus occipital transverse et avec Je
protubérance que des rapports relativement éloignés. Il n’en est plus de même dans
les cas où la cavité sinusale est très développée et possède un prolongement basilaire :
dans ces cas, la paroi postérieure peut ne mesurer que 2 ou 3 m illim ètres d ’épaisseur,
parfois même moins, et le sinus, comme nous l ’avons déjà signalé, vie n t alois se
mettre en rapport immédiat avec l’étage postérieur de la cavité crânienne et son
<ontenu.
f. Paroi Mitérietire. — La paroi autéiieure du sinus sphénoïdal nous offre à con­
sidérer deux segments absolument distincts : nn segment externe ou segment ethmoi­
dal, et un segment interne ou segment nasal; la ligne pointillée que l ’on v o it repré­
sentée (fig, 3S2) sur la paroi antérieure du sinus sphénoïdal du côté d ro it, in d iq u e
exactement leurs limites réciproques.
a) Le segment ethmoidal est recouvert par la partie postérieure du la b y rin th e
ethmoidal. La cloison, qui sépare les cellules ethmoldales postérieures de la cavité
sinusale, mesuie, en largeur, 5 à 6 millimètres en moyenne et, en hauteur, 8 à 10 m il­
limètres. Elle est très mince, d’où la possibilité de v o ir une ethm oïdite postérieure
«e propager au sinus et réciproquement ; d ’où, encore, la possibilité de pénétrer
dan» le sinus par l’orbite, après effondrement des cellules ethmoldales postérieures.
C’est la voie suivie par H k r g u , en 1886. pour aborder le sinus sphénoïdal : elle est
connue sous le nom de voie orbito-ethmoidole.
(î) Le segment nasal est, par opposition au précédent (qui est recouvert par les
cellules elhmoldales postérieures), le segment libre de la paroi antérieure du sinus
sphénoïdal. Il constitue, en effet, la portion postérieure de la voûte des fosses nasales
(p. 507). II mesure, en moyenne, 5 m illim ètres do largeur et 16 à 18 m illim è tre s
de hauteur. A son niveau, la paroi osseuse eût très mince et. très fragile. Au voisinage
de l'orifice du siuus, elle fait même défaut, et alors, ln paroi sinusale ne se trouve
plus représentée que par les deux muqueuses, nasale et sphénoïdale, accolées. On
s’explique par suite pourquoi, dans le cathétérisme du sinus sphénoïdal, on a pu
conseiller de pratiquer le cathétérisme forcé (c’est-à-dire do passer au travers de la
paroi antérieure du sinus) nu lieu de chercher ù pénétrer par l ’orifice naturel, en raison
de la difficulté que l'on a à b trouver.

Les mpportS que présenta la paroi onléneuro du sinus sphénoïdal avec 1.1 fusse nasale correspon­
dante sunt iiUlués par les chlruTfiens pour o u v rir largement lo sinus par lu eoi* m i,a ir Mais, on raison do
l'é tro lle s e el dr la profondeur du la cavité nasale, la volo naturelle est toujours msulllsunte ot les opé­
rateurs sont obligés de so donner du jo u r Pour cela, les tins pratiquent la résection du cornet moyen
( / v c m u s D L , ScucErren, IIa je k , ete ) ; d'autre*, avec F u iie t ot Luc, ouvrent lo sinus m a xilla ire par
la eoir lU falr, en résèquent toute lu paroi interne (c’est-à-dire qu'ils enlèvent lu plus gnuido pa rtie des
cornets ot inéuts inférieurs o t m o ynn) ut, par cotte lurgo brèche, arrivant aisément sur In paroi antérieure
du sinus Ce procédé, que t'un p ru t appeler procédé ir a iu m a jilb iir e , no peut être considéré comme un
procédé de choix que dans les pnly.sliiusites unilatérales et encore, dans ces eu*, l'opé ration gagne en
facilité fl être faite par la eoi> laçiu tilw io id a lr préconisée par P ic q u * et T o u d e u t, laquelle consiste &
réséquer l'os prupro du net pour aburder successivement de labyrinthe ethmoidal, lo sinus sphénoïdal
et le sinus maxillaire.

4° Cavité sinusale et son revêtement. — La cavité que circonscrivent les parois

oi-dmèiia décrites eut, particuliérement dans les grands sinus, fort irrégulière. Elle
 A P P A R E IL DE L’OLFACTION 527
présente çà et là des cloisons incomplètes, qui favorisent, dans une certaine mesure,
la rétention des produits sécrétés par les glandes de la muqueuse sinusale. Cette
muqueuse ne diffère en rien, n i comme structure, ni comme vascularisation ou
in n ervation, de celle qui revêt les autres cavités sinuasles : aussi, pour éviter des
redites inutiles, nous renvoyons le lecteur à la description de la muqueuse des cel­
lules ethmoldales (p. 515), du sinus frontal (p. 34), du sinus m axillaire (p. 532).
Nous ferons rem arquer, toutefois que, parmi les veines qui en émanent, un certain
nombre perforent les parois latérales, supérieure et postérieure du sinus et vont
se je te r directem ent (S i e u r et J a c o b ) dans le sinus coronaire, dans le sinus caver­
neux et même dans le sinus occipital transverse qui sont appliqués contre ces parois.
L ’infe ctio n peut, en cas de sinusite sphénoïdale, suivre cette voie veineuse et se
propager ainsi aux réseaux veineux intracrâniens.

5° Orifice sinusal. — L ’orifice, par lequel la cavité du sinus sphénoïdal débouche

dans la fosse nasale, siège sur le segment nasal de la paroi antérieure du sinus, autre­
m ent d it sur le segment postérieur de la voûte nasale, à 4 m illim ètres, en moyenne
au-dessous de l ’angle ethmoldo-sphénoïdal (voy. p. 507). Parfois arrondi, le plus
souvent ovalaire, bordé par des lèvres muqueuses parfois accolées (ce qui le fait
ressembler alors au méat urinaire), il mesure, en moyenne, 2 à 3 m illim ètres de haut
sur 1 à 2 m illim ètres de large. I l est situé beaucoup plus près du to it du sinus que de
son plancher, ce qui nous explique pourquoi, lorsque le sujet est couché, les sécré­
tions sinusales s’écoulent difficilem ent, tandis qu’elles sortent au contraire abon­
dam m ent et avec la plus grande facilité, lorsqu’il se lève et qu’il penche la tête en
avant.

L 'o rific e du sinus sphénoïdal n'est pas accessible à la vue, dans les conditions normales. Il se cache,
en effet, dans l ’excavation formée, en arrière du quatrièm e cornet, entre la paroi externe et la voûte
des fosses nasales, excavation que nous avons décrite plus ha u t sous le nom de re c e n u s e lh m o id o -o p h tn o i-
d a l (p. 507). Une ligne droite menée p a r l ’épine nasale antérieure et passant par la fente olfactive, en un
p o in t qui répond au m ilieu du bord libre du cornet moyen, cette ligne, disons-nous, ab outit à l ’oriflce
sinusal. C’est s u iv a n t cette ligne que la sonde d o it être dirigée pour pra tiq u e r le cathétérisme du sinus
( Z o c k e i i k a n d i .). Malheureusement, les déform ations de la cloison m e ttent souvent un obstacle absolu
au passage de la sonde et obligent lo chirurgien à réséquer préalablement le cornet moyen pour se donner
du jo u r. Nous avons déjà d it plus h a u t (p. 507) qu’en s u iv a n t scrupuleusement la voûte nasale, la sonde
pé nétrait fad em e nt, même dans les cas oû il existe des déform ations nasales, dans l'orifice du sinus.

6° Exploration et voies d’accès. — Le sinus sphénoïdal ne peut être exploré que

par le .cathétérisme de son orifice. Caché, en effet, comme nous venons de le voir, à
la partie supérieure et postérieure des fosses nasales, il échappe complètement à
tout autre mode d’examen.
Los voies d'accès qui permettent au chirurgien d’intervenir sur le sinus sphé­
noïdal pour en pratiquer l ’ouverture, le curettage et le drainage,-nous sont con­
nues. Nous nous contenterons de rappeler ici qu’elles sont au nombre de quatre.
Ce sont : la voie nasale, la voie orbilo-ethmoïdaU, la voie facio-ethnioïdale, enfin la
voie transm axillaire. Ajoutons que le sinus sphénoïdal est lui-même utilisé comme
voie d'accès pour aborder le corps p itu ita ire (voy. p 156).

C) — SINUS FRONTAL

Les sinus frontaux sont deux cavités en forme de prisme triangulaire, à sommet
supérieur et ù base inférieure, creusées dans l ’épaisseur de la portion du frontal
qui forme le squelette de la région sourcilière. C’est avec cette dernière région, à
528 tête

laquelle iis donnent son in té rê t anatom ique, clinique et opératoire, que nous avons
décrit les sinus fro n ta u x (p. 29). Nuits y renvoyons le lecteur.

D) — SINUS M A X IL L A IR E

Les sinus m axillaires, encore appelés antres <THighmore, sont deux cavités, paires
et symétriques, qui occupent lu p a rtie centrale des doux m a xilla ire s supérieurs
et qui contribuent t\ donner à cet os les dimensions et In form e qui le caractérisent,
chez l'a d u lte Ils débouchent dans le méat moyen par un orifice appelé ostium m a x il-
la irt. Ils existent, très réduits il est v ra i, dès la naissance (à Pinverse des sinus fro n ­
taux et sphénoïdaux qui n'apparaissent que plus ta rd ) ; mais ils n ’acquièrent to u t
leur développement qu'après l ’ é volution des dents. Nous décrirons to u t d ’ a b o rd
la forme et les rapports du sinus m u xilla ire ; nous étudierons ensuite la cavité e lle -
même, ses dimensions et son ouverture dans les fosses nasales; nous in d iq u e ro n s
ensuite son mode <Texploration et ses voies d'accès

1° Forme et rapports. — Envisagé au p o in t do vue do sa form e, le sinus m a x il­

laire peut être comparé à une pyram ide quadrangulaire, à base in te rn e e t à som ­
met d irig é en dehors. Nous
pouvons, en conséquence,
lu i considérer : 1° q u a tre
parois ou faces ; 2° une hase ;
3° u n sommet ; 4° q u a tre
bords.

.1 . P a r o is . — Les p a ro is
(fig. 384 et 385) se d is tin ­
guent, d’ après le u r s itu a ­
tio n , en a n térieure, posté­
rieure, supérieure et in fé ­
rieure. L a paroi p o sté rie u re
et la paroi in fé rie u re (p a ro i
externe de quelques auteurs)
n’ é ta n t séparées l ’ une de
l’ autço que par un bord
a rrondi et mousse, très peu
accusé, peuvent C*tre co m ­
prises dans une seule et
« Ftg. 38V
même descrip tio n b o u s le
R apports 0» unus m ix ilU irn ot voios d'accès sur sa cavité.
nom de p a ro i postéro-infé­
l'o u ï* * U tè ro « A iit L J f d ro ite tio U U c« . S u je t cuogcU. rieure.
tM cm e u i in tc ru e «U* h i ui«c.
a.
1, maw lu a iU U lre «trait. — t. c n u r l crHoainUque. —- 2*. r a id e u r il * la
lèrTC •ui*r*44ir». — P, ru l de-tac M ttn-g|. rfUfcl «uvéltviir. — 4. o r tim lM ïr paroi antérieure est encore
(Uv ţvaupltn» — b, <ul-s'<-*ar (oiU i'u IIvaJ lufénuur. — B. artvra iu a x IIItIiu
tnt«rue — 7. urbite. — 8. g ird * ocuUira. — O et t»\ Um deu* U b u -r.m «lu appelée puroi jugate, en
l»ttrTTg*4«ti*it c i u n * — Ul, première p m v utoUlrv ntnuli««.
* , n + o d tuvè* uridU tro — è, Tula d'tcxâ» M u v «luira — ç, > \ A t d a t i f *
raison des ra p p o rts q u ’ elle
l * i 1* «dUon g h u d fo U ltU l uiïente avec la joue. Quelles
que soient les dim ensions
de la cavité sinusale, lu puroi antérieure rem onte en haut ju s q u ’ au rebord u t ili­
taire, Pur contre, ses lim ites <'ii bus et en a va n t, varient su iva n t la capacité du
 A P P A R E IL DE L ’O LFACTIO N *29
sinus : aussi e s t-il to u jo u rs p ru d e n t, lo rs q u ’ on v e u t o u v rir l ’ a n lre p a r la résection
de cette p a ro i (p re m ie r tem ps du procédé de C a ld w e ll- L u c ) , d’ am orcer la trépa
n a tio n dans son segm ent supérieur, p lu tô t qu’ en bas. Sa lim ite in fé rie u re so trouva
représentée, d ’ o rd in a ire , p a r une lig n e q u i, suivie de dedans en dehors, se dirig--
to u t d ’ a b o rd o b liq u e m e n t en bas e t en dehors en longeant le sillon naso-génien ju«
qu’ à la ra cin e de la canine ou, m ie u x, de la prem ière prém olaire ; à p a rtir de cott
dent, elle reste pa ra llè le au re b o rd alvéolaire ju s q u ’ à la deuxième grosse m o lain
Vue e x té rie u re m e n t, la p a ro i ju g a le du sinus est plus ou m oins excavée, d’où le
nom de fosse canine q u i lu i est encore donné par les auteurs ; cette excavation est
d’ a u ta n t plus p ro fo n d e que le sinus est plus p e tit. E n h a u t et à 7 ou 8 m illim è tre -
au-dessous d u re b o rd o rb ita ire , elle présente le trou sous-orbitaire, par où sort 1
n e rf de mêm e n o m . E lle est recouverte p a r les parties molles de la joue, et répond,
en bas, au niveau de son bord in fé rie u r, au cul-de-sac g in g ivo -la b ia l. L a paroi anté­
rieure de l ’ a n tre est fa c ile m e n t abordable, s o it au tra ve rs de la joue elle-même, soit ,
m ie u x, pa r le cul-de-sac g in g iv o -la b ia l (fig. 384, c). E n in te rv e n a n t, en e f f e t , par
cette dernière vo ie , i l est
possible de tré p a n e r la pa­
ro i ju g a le très largem ent,,
puis de la re c o n s titu e r par
ra b a tte m e n t e t s u tu re de la
m uqueuse décollée e t, cola,
sans laisser de cicatrices
apparentes ( C a ld w e i.l- L u c ) .
L a fa ib le épaisseur de la
paroi ju gale, q u i est de
1 m illim è tre en moyenne,
rend ce tte tré p a n a tio n très
facile et très rapide.
b. P a ro i postêro-infc- ■
rieure. — L a pa ro i postéro-
in fé rie u re du sinus m a x il­
laire est convexe ; elle form e
la pa ro i a n té ro -in te rn e de
la fosse zygom a tiq u e . Son
épaisseur est de 2 m illim è ­
tres e n v iro n .
1, première m olaire. — 2. den t ténus m olaire. — 3, troisième m olaire —
o. P a ro i supérieure. — La 4. deuxième prémolaire. 6. première pnhuoUUre fl, canine. — 7, beni
d 'io io rtio n du cornet Inférieur. — 8. paroi du sluu* repoudaut au m éat Infé
paroi supérieure ou p a ro i riaur. — 13, portio n de la 1varoi du Minus répondant à l'o riü c * du canal la cry-
mo-naaal dans lo m eut Inférieur. — 14, gouttière laerym o-iuualc de l'o rb ite .
o rb ilu ire très m ince, encore 15. foaie ptérygo-m axillairc.
plus m ince que la pa ro i
jugale, co n stitu e le pla n che r de l ’ o rb ite . E lle n’ est pas exactem ent horizontale,
mais légèrem ent in clin é e en dehors, de façon à form er avec la paroi in te rn e ou nasale
du sinus un angle dièdre aigu, d o n t le somm et est occupé en partie', disons-lo to u t
de suite, p a r le canal q u i fa it com m uniquer le sinus avec les fosses nasales, le canal
m a x illa ire .
La pa ro i o rb ita ire est creusée d ’ un co n d u it, le conduit sous-orbitaire, qui loge
le nerf sous-orbitaire ; co c o n d u it fa it un re lie f très accusé dans la ca vité sinusale.
Les ra p p o rts du n e rf sous-orbitaire avec la muqueuse du sinus, d ont il n’est séparé
A N A T O U 1 K T O P e tJ llA IM IIQ U E . — T . 1 , 4 * É D IT . 31
 5.10 TÊTE
quo pnr vino lamelle toujours papyraoée, souvent déhiscente par places, les rapport •
identiques des rameaux nerveux qui en émanent et qui, sous le nom de nerfs den­
taires antérieurs, so placent dans l’épaisseur de la paroi jugale, oes rapports, disonss
nous, expliquent le fréquence dps névralgies du sous-orbitaire, notamment des
névralgie* dentaires dans les inflammations do l ’antre d’ Iliglunorc ; H a j e k fait,
mémo remarquer que «’est surtout dans les inllammations des grands sinus qu’on
les observe, parce que les eanalicuies osseux qui logent ces filets nerveux sont,
rn pareil cas, en rapport plus immédiat aven la muqueuse malade. Ajoutons que,
dans le ca« do tumeur maligne du sinus maxillaire, cos mêmes nerfs, et en particu­
lier les rameaux cutanés du sous-orbitaire, sont rapidement détruits : il en
résulte alors une anesthésie plus ou moins oomplètc do la joue. L ’apparition
de ©ette anesthésie au cours de l'évolution d’mio affection de la région m a xil­
laire dont le diagnostic reste hésitant, sora donc en faveur de la malignité de la
lésion. *

U. U a s e . La base du sinus maxillaire, décrite encore sous le nom do paroi

interne ou paroi nasale, est formée par une partie de la paroi externe des fosses
nasales. L ’insertion du cor­
net inférieur la divise en
deux segments (fig. 3S5 et.
386), l ’ un et l’autre de forme
triangulaire : 1° un segment
antéro-inférieur, qui répond
au méat inférieur ; 2° un
segment postêro-su périeur,
plus petit, qui répond au
méat moyen et qui se te r­
mine en avant et en haut
par l’ostium maxillaire
(Sieur et Jccon).
a. Segment postéro-supé­
rieur. — Au niveau du seg­
ment postéro-supérieur, la
paroi du sinus, formée par
la portion inférieure do lu
Fig. 886. paroi externe du méat
Ila p p o r U du « Ilo t* n w x ilU ir v « t v a i n d 'n rc è e s u r »« cn vIW
moyen, est, eoauno nous
.C itu rt frc n .u k .U U lues, S iu rt o m u «ü . S a n u n il iw U r lc u r tl» U coua» I
l’avons déjà dit plus haut,
V- t o » m a n ik in , d n s t. — C u k « i In M rtru r. — s, co rn ai l u b i t n t : —
«. uM»l cui « a - I. i > n t l w o rm .— a trllu h n elLnuSdaln — T. uuuarUr en étudiant lo squelette
— S.O» uuUUc *, luu.no iMUimrtl - 111. nunti ciuim d» i'ivUtr
— U . raIS U luu» S on » la s u i il lev. I» feula «uitano-ntavUlalre lu ou Ira U des fosses meules, exclu­
Ic i» s u r a u lm lo i elle, t nui u iliH a ln a letur enva hiI la fuaaa r j r u t u j ’
•iau» al netaraiiM teiiV - IX i« *f e u -o rtsU m . - 11. u ia ria ünSt UK sivement muqueuse en cer­
o c SI IC M o n M s m s a u m . — H . u . w n w t<au|einte a <-«
ûon fs iilllrU tains points. Lu ces points,
X n e » •! e è a lvao ia li. 11, i . i t t l i i . h e -t U in ia H titrrtu o r elle présente fréquemment
O. n k e d u . a e a r Is meal « n o ra .
(1 fois sur 5 eu moyenne)
un ou plusieurs onlle. > décrits sous le nom d'orifices de Giraldés ou orifices acces­
s o ire s du sinus : cumule l’orifice principal, ils font communiquer lu cavité du sinus
«ceo la fosse nasale. Quelques chirurgiens et en particulier Ki.TlU ont conseillé,
dans U* eus de sinusite maxillaire, d'établir un largo orifice de drainage par le méut
moyen, au niveau d. oc --guunt postéro-supérieur, véritable point faible do la
 A P P A R E IL DE L’OLFACTION 531

puroi sinusale. Mais l’ orifice ainsi créé (fig. 386, C) no peut, pas plus que les orifice>
naturels, répondre au point déclive du sinus. Le drainage du sinus maxillaire par
le méat moyen est donc, pour ce m otif, à rejeter complètement.
b. Segment antéro-inférieur. Le segment antéro-inférieur de la base du sinu
maxillaire est en général assez étendu. Il est constitué par la paroi externe du méat
inférieur, c’est-à-dire en allant d’ avant en arrière : 1° par l’ embouchure du canal
lacrymo-nasal ; 2° par l ’apophyse auriculaire du cornet inférieur ; 3° enfin, par l
palatin. C’est ce segment inféro-antérieur, ou si l ’ on préfère la paroi externe du
méat inférieur, que l ’ on effondre (fig. 386, B), lorsqu’on ponctionne le sinus, soit
pour l ’explorer (ponction exploratrice, Scumidt, L ic h tw iz t), soit pour 1• drainer
largement, cette voie de drainage étant tantôt employée seule (C l v o u é ) , tantôt
constituant le temps final de la trépanation du sinus après suppression préalable
de sa paroi osseuse antérieure (C .a ld \v e ll-L c c ). La brèche d o it être pratiqué
2 centimètres au moins en arrière de la tête du cornet inférieur pour éviter de léser
le canal lacrymo-nasal et pour opérer sur la partie la plus mince de la paroi. En ■
point, la hauteur du méat mésure encore 16 à 18 millimètres (StEin et J a c o b )
elle est donc suffisante pour permettre d’ obtenir un large orifice de drainage.

C. S o m m e t. — Le sommet du sinus répond à la paroi interne de l’os malaire,

dans lequel il se prolonge plus ou moins, suivant les dimensions de la c a v ité sin.i
sale. Il est fortem e nt tronqué. Dans certains cas même, il représente la partit' la
plus large du sinus.
I
D. Bonus. — Les bords du sinus maxillaire, disons-le tout de suite, ne reponden!
pas aux arêtes de la pyramide à laquelle nous l ’avons comparé, mais plutôt .m
pourtour de sa base, et voilà pourquoi, cette base étant quadrangulaire, nous dot au­
rons quatre bords. Nous les distinguerons, en antérieur, postérieur, supérieur t
inférieur :
a. Bord antérieur. Le bord antérieur, dirigé verticalement, résulte de la jonc­
tion de la paroi jugale uvec la paroi nasale du sinus ; lorsque ces deux parois sont
lortoment excavées, le bord antérieur du sinus se trouve transformé en aine font
étroite, qu’ il est indispensable de bien explorer quand on intervient pour une sinusite.
b. Bord postérieur. — Le bord postérieur, fort large, est uni en bas au palatin et
à l’apophyse pté ryg o ld o ; il en est séparé, en haut, par une cavité en forme de fente,
la fente pté ryg o -m o xilla ire , que nous avons étudiée plus haut (p. 259). Rappelons
qu’à ce niveau, le sinus est en ra p p o rt, par l'in te rm éd iaire de la mince lame qui le
sépare de la fosse précitée, avec le ganglion de Meckel et avec le nerf m axilla in
supérieur : certains chirurgien s (C a r n o c iia n ), s’appuyant sur ees relations, ont con­
seillé, dans le cas oit il est in d iq u é de réséquer le nerf et son ganglion, d’ aborder
ces derniers en passant au travers du sinus [vo ie jranşguixjJlairc, .fig. 190, p. 266).
Rappelons encore une ïës nôrïs dentaires postérieurs se trouve nt logés dans l'épais­
seur du bord postérieur d u sinus.
t c. Bord supérieur. — Le bord supérieur, que forment le plancher de l’orbite et
I ' paroi nasale en s’unissant l’ un à l ’autre, est en rapport avec l’extrémité infe­
rieure des cellules othmoldulos, qui font parfois, en arrière surtout, une saillie plu>
ou moins accusée dans la cavité sinusale (lig. 376, 6’ et 7').
r d. Bord inférieur. — Le bord inférieur, que ‘l’on décrit encore sous le nom de
 532 TÈTE

olanc/irr de rantrr, parce q u 'il en oonstitoo ln partie' la plus d é clive , le bas-fom!

* n quelque sorte, descend en général un peu au-dessous d ’ un p lan h o riz o n ta l pas­
sant par Je plancher des fosses nasales. Il répond à la p u rlie p o sté rie u re d u bord
dvéolaire du m axi!luire supérieur et se trouve en ra p p o rt avec les p e tite s e t grosses
îolaircs qui y sont implantées (flg. 385). Les deux prem ières grosses m o la ire s et
la deuxième prémoluire sont to u t p a rticu liè re m e n t en re lu tio n in tim e avec le sinus.
U’ordinaire, leurs racines fo n t sur le plancher une sa illie plus ou m o in s m a rq u é e
.•t ne sont séparées de la cavité sinusale que par une m ince couchedo tissu s p o n g ie u x ,
l'arfuis même cette couche spongieuse fa it défa u t par places e t une ou p lu s ie u rs
moines sont à nu dans le sinus. Les rapports des dents précitées avec le sin u s m a x il­
laire ont un prund in té rê t p ratique. Ils e x p liq u e n t p o u rq u o i la carie d e n ta ire p e u t
m* compliquer de sinusite m a xilla ire , p o u rq u o i i ’e x tirp e lio n d ’ une de ces d e n ts
entraîne quelquefois l ’ouverture accidentelle du sinus, p o u rq u o i, e n fin , c e tte o u v e r­
ture a été pratiquée du p a rti pris et conseillée p a r les ch iru rg ie n s , p o u r d o n n e r issue
au pus contenu dans la cavité sinusalo et d ra in e r cette d e rnière (méthode de C o o p e r ;
I onction alvéolaire du sinus m axillaire, fig. 384, b e t 386).

2’ Cavité îlnusale, son rovêtement, ses vaisseaux et ses nerfs — Q u e lle s que
soient ses dimensions, le sinus m a x illa ire nous o ffre to u jo u rs à c o n s id é re r : 1° sa
cavité elle-même ; 2° son revêtement muqueux.

a. Cavité elle-même. — Lu cavité du sinus maxillaire est, duns la grande m a jo ­

rité d»-3 co«, une cavité unique. Z lc k e r k a n d l et G ru b e r (5 fois sur 200 sujets) l ’ ont
trouvée divisée en deux parties par une oloiron osseuse complète. Sur 150 sujets
examinés, S iiu n et Jacob n’ont rencontré qt:’un seul cas do sinus cloisonné, et
«neon1 la cloison élnit-elle incomplète. Mais s’il est rare de tomber sur des sinus à
i loisons complètes, il est très fréquent au nontrniie d’observer, ici comme dans les
sinus frontaux ot dons les sinus sphénoïdaux, des cloisons intrasinusales incom ­
plètes, osseuses le plus souvent, parfois fibro-muqueuses. Ces cloisons, qui siègent
de preference au niveau des angles untéro-postériour et postéro-supérieur, et sui-
•oui au niveau du plancher, circonscrivent des sortes de logettes, dans lesquelles,
lorsque Je sinus est infecte, rinffum m ittiun tend à so cantonner. Lo chirurgien d o it
les curellcr avec soin, quand il intervient, s’il veut éviter une récidive rapide. Comme
It* sines frontal, les cellules elhnaoldûles et le sinus sphénuîdnl, lo sinus m a x illa ire
no rt nfeime que do l'a ir è l ’état normal. Quant à son contenu A l’ état pathologique,
nous renvoyons, pour éviter des redites, à ce que nous avons d it plus haut (p. 34)
rti décrivant le sinus frontal.

b. Revêtement muqueux. — Le rovêtement muqueux do l'a n tre d ’ H ighm oro ou

muqueuse de l'antre est, enmine celui des autres cavités annexes des fosses nasales,
aim émanation de la pituitaire. I*eu épaisse A l'é ta t normal, elle devient fongueuse
lorsqu’elle est enflammée et acquiert, alors, une épaisseur qui peut parfois être
supérieure b 1 centimètre. fille renferma de» glandes à muous, aux dépens desquelles
se forment ce» petit» kystes que l ’on trouva si souvent A la surface intérieure du
sinus. Il nVst pu» rare do renoontrer dons son épaisseur, au niveau de Ha p o rtio n
juxta-périoslique, Je petites aiguilles osseuses qui, d'après D iudea.u, seraient le
point do départ des oslêmnes ilu sinus n u u ilh iu e . La muqueuse du sinus m a x illa ire
peut donner naissance ù «les tumeurs malignes qui nécessitent la résection liA tiv e
du m axillaire supérieur; le p im souvent, malgré une large et précoce In te rv e n tio n ,
res loineur»'récidivent rapidement.
 A P P A R E IL D E L ’ O LF A C T IO N ' 533

3° Dim ensions. - Les dim ensions du sinus m a x illa ire sont très variables, sui­
v a n t l ’ âge, s u iv a n t le sexe, s u iv a n t les sujets, et souvent aussi (quoique d ’ une façon
moins co n sta n te que p o u r le sinus fro n ta l), sur le même sujet, d ’un sinus à l ’autre.
On pe u t d ire d ’ une façon générale que la c a v ité sinusale est plus développée chez
l ’adulte que chez l ’e n fa n t ; p lu s gra n d e égalem ent chez l ’ homm e que chez la femme
Sa capacité m oyenne est de 11 à 12 centim ètres cubes, et l ’ on conçoit que des corps
étrangers d ’ un c e rta in v o lu m e puissent s’ y loger et y rester méconnus, un certain
temps to u t au m oins.

C e lle c a p a c ité p e u t a tte in d re p a rfo is 25 ce n tim è tre s cubes ; p a rc o n tre . chez certains sujets, elle pen;
■ se réduire à 2 c e n tim è tre s cubes (S rs u n c ! J a c o b ). I l existe donc é côté de sinus de dimensions moyenne-
de grands sinus e t de p e tits sinus.
n. G ra n d s s in u s . — Les grands sinus (tig . 3 8 ", B ), ré s u lte n t d'un e résorption osseuse exagérée ; Jj
cavité sinusale se c o n tin u e dans les os v o isin s p a r des prolongem ents qu i i peine ébauche- dans !•*- d n u -
d 'u n dé velopp em e nt o rd in a ire (fig . 387, A ), s o n t, au c o n tra ire , très marqués dans le cas p a rtic u lie r
Ces prolongem ents s o n t au n o m bre de c in q , s a v o ir : 1° en h a u t, en a v a n t et en «lcd n - , p r . . •
o rb ita ire , creusé dans la branche m o n ta n te du m a x illa ire sup érieu r, en a va n t du canal l.ic ry m o nasal
e t dans l ’épaisseur m êm e du re b o rd in te rn e de l ’o rb ite ; 2 ° dans l ’angle nn lé ro-externe le p r

Les tro is types de sin u s m a x illa ire : sinus de dim ensions moyennes ; B, grand sinus ; C, p e tit -inus.
a, pruloiuoMiuMit Unite* l'a p o p h y s e m o n ta n te «lu m a x illa ire «ultérieur. — b, prolongem ent m olaire. — <\ prohw uem ent
m üatln s u p é rie u r. — if »irulongcm<*nt alvé o la ire . — *. lim ite en p o in tillé de la p o rtio n du «Inua m a x illa ire q u i e *l cachée fc ta
rue p a r l'tw m ulai re.

m a la ire ou z y g o m a tiq u e , q u i e n v a h it p a rfo is In m o itié in te rn e de l ’os m a la ire ; 3° en bas, au niveau du

b o n i a lré o lu ire , lo p ro lo n g e m e n t a lv é o la ire , creusé a u x dépens du tissu osseux dans lequel so n t im plantées
les dents, d 'o ù il ré s u lte des ra p p o rts p lu s in tim e s en tre la c a v ité sinusale et les racines des dents ; 4° en
bas et en dedans, le p ro lo n g e m e n t p a la tin in f é r ie u r d é d o u b la n t plus ou m oins lo in les deux lames osseuses
qu i c o n s titu e n t la v o û te p a la tin e , s 'é te n d a n t p a rfo is ju s q u 'il quelques m illim è tre s de la s u tu re médio
p a la tine ; 5° e n fin , eu h a u t e t on a rriè re le p ro lo n g e m e n t p a la tin s u p é rie u r, développé dans l ’angle postéro­
supérieur d u sin u s , a u x dépens do la p a rtie sup érieu re de l ’os p a la tin : il étend la c a v ité sinusale ju s q u 'a u
con tact de la p a rtie a n té ro -in ’ érieure du sinus .sphénoïdal e t dos cellules e th m o id a les postérieures Tous
ces prolong em e nts, a u g m e n ta n t les ra p p o rts du sinus m a x illa ire avec tes regions ou les cavités avoisi
liantes, fa v o ris e n t, on le c o n ç o it aisé m e n t, l'e x te n s io n de l'in fla m m a tio n p rim itiv e m e n t localisé»* au
sinus. * •
b. P e tits s in u s . — Les p e tits sinus (tig . 388) pe u ve n t ré s u lte r de «toux causes : l>» ou bien ils sont dus
â une ré s o rp tio n in c o m p lè te du tissu s p o n g ie u x du m a x illa ire s u p é rie u re !, dans ce cas, tes parois sinusale-
sont épaisses (tlg . 388, A ) e t les de n ts n ’afTo. te n t que de- ra p p o rts éloignés avec la oa vit.- du sinus .
2J ou bien ils s o n t dus é une e x c a v a tio n très m arquée de In p a ro i e x te rn e des fosses nasales d ’ une pa rt
et de la fosse c a n in e d 'a u tre p a r t (tlg . 388, B ) ; ces d e u x parois se d irig e a n t a in s i l ’ une vers l'a u tre ,
tra n s fo rm e n t la m o itié a n té rie u re du sinus en un é tr o it s illo n ; dans ce cas, ù l ’ inverse du prêt a ie n t,
les parois p e u v e n t être m inces e t les ra p p o rts des racines des de nts avec la c a v ité sinusale assez intim es.
L ’exam en de la fosse nasale, en m o n tra n t un m éat in fé rie u rfo rte m e n t oxeavé p e u t do nc fo u r n ir quelques
présom ptions s u r les d im e n s io n s du s in u s c o rrespo nda nt De- recherches an atom iq ues e t cliniques de
53i tête

M ta r (l'JOS) il résulta que K- unu»,mémo les plus polit?, ont uno cupacité qui nes’abftisso pas au-dessous
«le 3 wolunétres cubes, alors même quo la cavité sinusaJc est pleine de pus, si ce pus provient d ’ un autre
-,nu- auquel I* sinus maxillaire sert simplement de réservoir. Au contraire, lorsque le pus contenu dans
fo »inus mnlillairv osl sécrété par les parois mêmes déco sinus, colles-ci sont épaissies un point quo la

Les deux variétés de petis sinus maxillaires : segment de coupe horiiontalc de In région
naso-maxillnlro, passant par lo cornet inférieur.
V. t n * rrfrtdeeem enl ‘lu rin i» par é|«*LviUsrmcnt considérable do la i>arol :uUérleure de la ca^fltd slnusalo. B . ty p e
4 t M i n i m a l «la «Juin par excavation uacérée do la pnm l antérieure c i «lo la paroi nifcrilque.
I. amui n t a iilla ir e — 2. paroi anté rieure. — 3. paroi ru e n liq u o . — 4, méat in fe rie u r —5. cornet In fé rie u r. — G. clolaon de*
fiMK» jüvak».
ripa nte du sinus ost ronsiil^rtblctnonl r^duito et oscille entre un tiers do centimètre cube et zero.
La capacité sinutale r*L mesurable cliniquement par Tinjection suivie d’aspiration du liquide dans
une wrinjrue giuiluét. * •

4° Canal et oriOce maxillaires. - - Lo sinus maxillaire s’ouvre dans la gouttière

de l’uncifonne (p. 503) par un court canal, en grande partie muqueux, appelé canal
t emaxillaire. Ce canal a uno longuur do 0
à 8 millimètres en moyenne, mais elle
peut atteindre en certains cas 10 et
15 millimètres (S i e u r et J a c o b ) ; sa
largeur est do 3 ft 5 millimètres. Sa
direction est presque perpendiculaire
à celle de lu gouttière de l’ uneiforme
((Ig. 375, b) ; il est, en effet, dirigé de bas
en hautd’nvant en arrière et de dehors en
dedans.
Lo canal maxillaire débouche dans le
sinus sur la partie antérieure et supé­
rieure de lu paroi interne, immédiatement
en arrière de In saillie que formo lo canal
Fig. 3«<J.
lucrymo-nusal. L'orifloo par lequel il
OouUlèr» de l'unctformt, cêté droit, s’ouvre duns la cavité siausalo mesure
l’a* uncifurme élan) réséqué (T ).
3 à 5 millimètres de diamètre ; do forme
I, e an rl ru * rieur — g. c.iru.1 roorvii. tu sru ii'lii
l«*nt« tirai «ut, — x «.fin— ilu idjuM fum ul. — 4, iuk-I- tantôt arrondie, tantôt ovalaire, cet o ri­
K n u nrat-iraé à «eu liw -ru -it .ur U ïaM - 6. titilla fice fait souvent saillie danjs le sinus,
ftlubUSmk. - •, KiKJtuen «H ru u .il,>rtuo ou ru in a
lurni buUub - 1 , («mltUve Un b U ille. — s. n rlttra en raison des replia plus ou moins nom­
«lu ccUulw ttlimuUUIai de U funU ltK ilr ruinlf.inne
*. u iftra Ira itllü lra rüibujâdàlat de U guuUUTv île breux de la muqueuse qui l'entourent.
U l.ull» — 10. una.* du >luu« ineiilU U * in e i®*, «irifce
en u n lit tir te raine Le ennui maxillaire débouche, d’autre
pari, à l'extrémité postérieure de la gout-
tière de runrifurine Cl tout nu fond de oi'tto gouttière (llg. 3811), il 45 millimètres
environ tin la narine. Or, si initia nous souvenons que la gouttière de l’ uneiformo
a une profondeur de 8 ii 10 millimètres i t une largeur do 2 ô 3 millimètres, qu’elle
 A P P A R E IL DE L’OLFACTION 5 35

est plus ou moins cachée par la bulle ethmoîdale et recouverte par le cornet moyen,
il nous sera facile de comprendre pourquoi le cathétérisme du canal maxillaire est
à peu près impossible (Z u c ke u ka n d l ) et pourquoi, en pratique, il est préférable
de ponctionner le sinus par le méat inférieur, lorsqu’on veut s’assurer s’il est ou non
le siège d ’ un épanchement.
Nous ferons remarquer, en terminant, que la situation du canal maxillaire à la
partie supérieure et antérieure du sinus favorise la rétention des liquides dans la
cavité sinusale, quelle que soit la position de la tète et, par suite, facilite son infec­
tion. Cette prédisposition du sinus maxillaire à l'inflam m ation est encoro augmen­
tée par ce fa it, déjà signalé plus haut, à savoir que, s’ouvrant dans le point le plus
déclive de la gouttière de Tunciforme, il est en quelque sorte le <t collecteur > de
toutes les sécrétions qui s’y déversent et en particulier des sécrétions ethmoïdo-
lrontales. De fait, dans les cas de sinusite frontale ou d’ethmoïdite antérieure, on
troüve à péu près toujours du pus dans sa cavité. Dans ces cas, tantôt le sinus m axil­
laire sert uniquement do réservoir, mais n’est point malade : il s’agit d’ un i ein-
pyèmo », facilement curable ; ta n tô t le sinus est malade et il s’agit d’ une « vraie
sinusite » m axillaire, dont la cure est autrement difficile. Rappelons à ce propos que
la recherche de la capacité du sinus, faite suivant la méthode de M a u u (p. 534).
perm ettrait de distinguer l ’ cmpyème de la vraie sinusite.

5° Vaisseaux et nerfs. - - Les artères. qui irriguent la muqueuse du sinus pro­

viennent, d’ une part des artères de la p ituitaire (sphéno-palatine), d ’autre part des
artères de la face (Jnice°le, palatine, alvéolaire, faciale). Ces dernières, appliquées
sur la face externe des parois de l’antre, envoient au travers des minces parois un
certain nombre do rnmusculcs qui se terminent à face profonde do la muqueuse.
— Les veines accompagnent les branches artérielles. Elles aboutissent au plexus
ptérygo-m axillairc d'une part et, d’autre part, par l ’intermédiaire de la veine fac.iale,
à la veine opbtlialm ique. — Les lymphatiques sont assez mal connus. Ils se confon­
dent avec ceux de la p itu ita ire (p. 511). - De nombreux filets nerveux provenant du
sous-orbitaire et du ganglion suhéno-palatin, se distribuent à Ir muqueuse du sinus.

6° Exploration et voles d’accès. Le sinus m axilla ire peut être exploré : 1° par
le procédé d it de la transillum ination ( méthode d'ileryng) ; 2° par le cathétérisme
de l ’orifice m a x illa ire , dans la gouttière de l ’ unciform e ; 3° par la ponction de la paroi
externe du m éat in fé rie u r. De ces trois procédés d’exploration, le plus couram ­
ment u tilisé en clin iq u e est le procédé de la tra n sillu m in a tio n . Il est basé sur la pro­
priété q u ’a le m a x illa ire supérieur de se laisser partiellem ent traverser, lorsque
lo sinus est no rm al, par les rayons émanés d’ une source lumineuse pincée dans la
bouche. L ’ expérience n dém ontré quo lorsque la cavité sinusale est rem plie par
un épanchement p u ru le n t ou par des fongosités, la translucidité norm ale du m a x il­
laire d im in u e ou fa it môme com plètem ent défaut du côté lésé.
Le sinus m a x illa ire est accessible per trois voies (fig. 384 et 3So) : par la voie
buccal*', par la voie nasale, par la voie o rb itaire . En suivan t la voie buccale, on
peut pénétrer dans le sinus : 1° par l ’alvéole des grosses molaires ; 2° par la paroi
antérieure, soit qu ’on pra tiqu e seulement la résection partielle de cette paroi ou
bien lu résection to ta le «lo L oc-C a l o w e l . - En suivant la voie nasale, on peut
atteindre le sinus, soit pa r le méat in fé rie u r (ponction de L ic h t w it z , résection lim i­
tée de L u c , résection ttendue de C ia o u f ) soit par le méat moyen (résection partielle
do R e t u i ). — Q uant à la voie orbitaire, elle a été suivie par R o c iif t , V a x d e .nuoschk
 536 TÊTE

(Th. do Lyon), dans un cas d’épiphora robolJc. R ocket a effondré la portion de la

paroi orbitaire du sinus répondant ou cul-dc-soe conjonctival in fé rie u r; par cette
voie, les larmes ont pu s’écouler dans la cavité sinusale et d*» là dans les fosses
nasales.

ARTICLE IV

A P P A R E IL DU GOUT

(l a n g u e )

Les élém-'uts non eux destinés à ûtro impressionnés par les saveurs so trouvent
disséminés A la surface extérieure de la langue, qui, de ce fait, peut être considérée
comme représentant l ’organe du goût. Mais la langue n’est pas seulement l ’organe
du goût : en raison de sa structure essentiellement musculeuse, elle joue encore un
rêle important dans la mastication, dans la déglutition, dans la succion, enfin dans
l’articulation des sons. Ce sont même les troubles de oes dernières fonctions, plus
encore que les troubles du goût, qui donnent aux maladies de la lnnguo leur phy­
sionomie clinique.

A) — CONSIDÉRATIONS GÉNÉRALES

A l'élnt normal et ou repos, In longue occnpo la cavité buoculo, qu’elle rem plit à
peu prés complètement. Incluse dnns l ’espace parabolique qu** circonscrivent les
arcades dentaires, elle fait corps, ainsi que nous l ’nvona vn, avec le plancher do la
bouche, dont elle uYst du reste, qu'une portion modifiée (voy. p. 278).
Elle est située au-dessous de In région palutine, nu-dessous des deux régions sus-
Itvuldienne et sublinguale, immédiatement en avant do la région pharyngienne,
qu'elle contribue A former.
Lorsque lo longue te contract*», elle pénétre entre Iub areodos dentaires et peut
sortir hors dp» la e.ovité bucculu. On conçoit que, Juna ees condiţiona, clic puisse
être mordue, parfois même sectionnée complètement par les dents. Dans certaines
affections, aile présenta des dimensions telles, qu'elle no peut plus être contenue
dans la loucha. Elle proéinine alors, d’unn part, vers lo pharynx et fait saillie, d'autre
port, & l ’extérieur à travers J'orilica buccal. 11 en est ainsi en partinulior dans les
vlo\silei ai ça (s et dans celle maladie congénitale quo l’on nomme la macroglossie.
Dons co dernier cas, elle acquiert des dimensions colossales, pi ridant hors do la
bouche, luxant et dèviiuil les dents, amenuul même l’atrophie du maxillaire infé­
rieur par l'obstacle qu’elle apporte nu développement de cet ns.

D) — FORME EXTÉRIEURE ET RAPPORTS

La langue, avons-nous dit, peut être ronsidérêo (et c'est d’ailleurs exact au point
du vuo embryologique) comme une masse musculaire néu des arcs osseux qui sou-
lit nnonl In gouttière du plancher buccal, masse musculaire qui, soulovnnt la mu­
queuse buccal»» et s’en coiffont, fuit saillie è l.a fois don» la boucl e ot dons le pharynx,
bille présente deux portions (flg. 399, p. 661) : 1° une portion visible dans hi cavité
 A P P A R E IL DU GOUT 537

bucco-pharyngienne, c’est la langue proprement dite ou encore la portion mobile

de la langue ; 2° vne portion cachée dans l’épaisseur du plancher de la bouche, non
recouverte par la muqueuse, c’est la racine de la langue ou bien encore la portion
fixe de. la langue. Nous étudierons séparément ces deux portions de la langue el
nous commencerons par la portion fixe ou racine.

1° — P o r t io n f ix e ou r a c in e de la lan g u e

La racine de la tangue est constituée en grande partie par l’origine des muscles
hyo-glosses et génio-glosses. Comme nous l ’a\ons déjà vu (p. 278), elle forme 1
paroi interne de la loge sublinguale. On peut la considérer comme le segment d’in ­
sertion de la langue. Par sa racine, en effet, la langue s’attache : j
a) Aux apophyses geni du maxillaire inférieur, aj-dessus des mylo-hyoldien-
et des génio-hyoïdiens. Ce point de fixation de la langue au maxillaire inférieur
Tempcclui de basculer en arriére et de tomber sur l ’orifice supérieur du larynx :
aussi, lorsque dans une opération sur l’os de la mâchoire (résection) ou dans un.'
amputation do la langue ce point (l'attache a été détruit, voit-on se produire des
accidents graves do suffocation. Il suffît d’ordinaire pour les éviter, dans l ’ampu­
tation de la langue par exemple, de passer un fil dans lo, moignon restant et de le
fixer au pansement ou aux dents : on.donne ainsi un point d’attache artificiel à la
langue. On évitera, de mémo, la bascule en arrière de la langue après la résection
de la mâchoire inférieure, si l’on fait porter le trait de scie, non pas sur la portion
médiano do l ’os, mais en dehors d’elle, de façon à ne pas intéresser les apophyses
géni ot, par conséquent, à respecter les muscles génio-glosses ;
P) A u corps el à la grande corne de io s hyoïde : grâce à cotte insertion do la langue
sur l’os hyoïde, il est possible, en la tira n t hors de la bouche, d’attirer on haut l’appa­
reil hyoïdien et, on mémo temps et par son intermédiaire, le larynx ; el voilà pour
quoi, la traction do la langue est le temps préparatoire do l’examen luryngosco-
piquo. L a d o rd e a montré quo l’excitation laryngée, qui résulte de c.ette manœuvre,
est susceptible do réveiller le réflexe respiratoire, lorsque ce dernier est inhibé :
u’est sur cette propriété qu’est basée sa méthode des tractions rythmées de lu langue,
pour rappeler à la vio les sujets qui sont en état de mort apparente.
La langue est encore maintenue en position par les muscles des piliers antérieurs
du voile du palais, qui viennent se perdre dans son épaisseur ot dont la section, au
ras do la langue, permet d’a ttire r ou dehors de la bouche une grande portion de cet
organe et d’en pratiquer l ’extirpation par les voies naturelles. En plus des muscles
du pilier antérieur, nous citerons encore, parmi les moyens de fixité de la base de
la langue, les muscles pharyngo-glosses et aussi la muqueuse buccale, laquelle se
continue directement avec la muqueuse pharyngienne.

2° — .P o r t io n m o u il e i »e l a lan g u e

La portion mobile ou mieux la portion libre de la langue est, en anatomie médico-

oliirurgicule, de beaucoup la plus importante. Elle est constituée par deux segments
(llg, 399) : 1° un segment buccal; 2° un segment pharyngien ou base de la langue.
L'isthme du gosier et Io V lingual leur servent de lim ite respective. Ces deux seg­
ments. bien qu'étant en continuité directe l’ un avec l’autre, n’en présentent pu*
 *

5 3 8 t ê t e

moins, aux points de vue anatomique, physiologique, pathologique et o p é ra to ire ,

« «les différence telles, qu’ il convient de les décriro séparément.

Ix> segment buccal, en elTol, est exclusivement gustatif. Visible dés que le sujet ouvre lu bouche,
vrs Usions échappent difficilement & l'examen et sont aisément abordables parla cavité buccale.
Au contraire, le segment pharyngien ou base de la languo ne présente aucun corpuscule du goût
et par conséquent ne joue aucun rôle dans la gustation ; mais il est occupé par une véritable amygdale,
ramyţdale linguale, dont la pathologie ne ressemble en rien A celle du rosto de la langue. Il fa it saillie
dans cette partie de la cavité pharyngienne que nous avons décrito plus haut sous le nom de oro-pharynx ;
il en résulta qu’il n'est explorable qu'au moyen du laryngoscope, ot que, pour l’aborder, le chirurgien
doit souvent $1* créer une voie artificielle. Il convint donc et nous ne saurions trop insister sur ce point,
Je distinguer nettement le segment buccal du segment pharyngien ou base de lu langue.
. **1 J,
1° Segment buccal — Le segment buccal est la por tion de la langue q u i se tro u v e
dtuée<*n avant do l ’isthme du gosier ot du V lingual. E lle est sensiblem ent h o ri­
zontale et revêt, dans son ensemble, la forme d’ un cône a p la ti de ha u t en bas, d o n t
1*' sommet, encore appelé poinle de U langue, serait incliné en a va n t. Ehvisagée
au point de vue de sa configuration extérieure et de ses rapports, elle nous offre
A considérer deux / accs, l’ une supérieure, l’autre inférieure, e t deux bords
latéraux.
a. l'ace supérieure. — La face supérieure ou dorsale (fig. 390) est. en ra p p o rt
avec la voûte palatine. Elle nous présente un sillon médian sur lequel v ie n n e n t
s'implanter régulièrement dos rangées de papillés, à la manière des barbes d ’ une
plum*- sur sa tige Ces pupilles, distinguées en papilles fongiformes et en p a p ille s
filiformes d ’après leur forrno extérieure (voy. les Traités d ’anatom ie d e scrip tive ),
donnent à la face supérieure do la langue un aspect tom enteux to u t p a rtic u lie r et,
au toucher, une sensation do velouté.
A su lim ite postérieure, la face dorsale du segment buccal de ia langue nous pré­
sente le V lingual, que forment les 9 ou 11 papilles caliciformes. Ces papilles, v o lu ­
mineuses et toujours très visibles, se disposent en deux séries linéaires, l ’ une d ro ite ,
l'autre gauche qui se dirigent obliquement d ’arrière en avant et de dedans en dehors :
elles forment, dans leur ensemble une sorte de V, dont le sommet est postérieur
et dont les deux branches se dirigent, en divergeant, vers les bords de la langue,
qu’elles n’uttoignent jamais : elles s’arrêtent toujours, en effet, ft uno certaine d is ­
lance de ce bord. La papille qui oooupo le sommet du V est la plus volum ineuse.
Uft peu en arriére de celte papille, par conséquent A l’ union de lu p o rtio n buccale
et do la portion pharyngionno de In lunguc, su trouve une p etite dépression plus
ou moins accusée et plus ou moins profonde, qui porte le nom de trou borgne de
la langue ou encore de foramen cæcum. Elle est le vestige do l’évagination uux dépens
de laquelle 6e constitue, chez l ’embryon, la portion médiane do la glande th yro ïd e
ou pyramide do Lnlouetto (voy. / légion thyroïdienne). La partie supôriouro de cette
évagination, que l’on désigne encore b o u s le nom de conduit lingual ou conduit thyréo-
glosse (lits ), bo résorbe vers le deuxième mois de la vio fœtale. Quelquefois, cepen­
dant, elle persiste sur une longueur plus ou moins grande et forme alors un to u t
petit canal connu s o u b le nom do canal de Bochdalek. C’est aux dépens de ce oanal
que se développent les kystes mucoulrs congénitaux de la base de la langue, les goitres
de la base de la langue.
La face supérieur© de la languo est humide et rosée ft l ’état norm al. E lle est au
contraire sèche, noirâtre (langue rôtie) dans Iob infections générales graves, la fièvre
t y p h o ï d e par exemple : il existe cependant, uno affection bénigne, mal connue
d’aillours quant ft ta pathogenic et décrito sous le nom do langue noire. Dans la
 APPAR EIL DU GOUT 539
plupart, des affections du tube digestif, elle est blanchâtre, parfois couverte d’ un
enduit jaunâtre (langue saburrale, langue chargée).
Dans certains cas où la langue est irrité e d’une façon chronique, en p a rtim li’
chez les fumeurs, on v o it se développer, sur sa face dorsal*'. d* s pi. ju* s d'un*
ration « blanc de porcelaine ». Ces plaques, qu’on observe encore, quoique moins

Puce dorsale de la langue. .

1, langue, avec 1', sou segment liuecal et 1 " son segment pharyngien. — 2, papilles f.mgifurmes et U\ papilles eoml
Ulonnes. — 3, papilles caliciformes dessinant le V lingual. - 4. foramen cweuni. — 5, amygdale linguale. — rt, épiglotte.
— 7. repli claeo-éplglottlque médian. — 8, repli glosso-éplglottiiiue lateral. — 0, fossette glowo-eplglottluue. in,
pharynx. — I I . parvtlde. — 12. buednatenr. — 13. artère faciale. - U . nuuueter. — 14. m axillaire inférieur. - ii)
pteryguMlun Interne. — 17, sous-maxillaire. - 1S, carottilo externe. — 19, amygdale. — 20, carotide Interne.

souvent, sur les autres parois de la cavité buccale, constituent la leucoplaste buccale,
affection qui est peu grave en elle-même, mais qui se transforme fréquemment
en epithelioma. Parfois la muqueuse linguale prend un aspect ridé qui lui a fa it donner
h1 nom expressif de langue scrolale.
Faisons remarquer en passant que, en raison de ses fonctions, la languo est, sur­
tout pour le sexe masculin, un organe qui se trouve soumis à des causes d ’irrita tio n
constante. Il en résulte quo c’est sur In langue que s’observent de préférence les
affections qui t se localisent » sur les points irrités : nous venons de mentionner
lu leucoplasio : signalons encore les plaques muqueuses de la syphilis secondaire,
les gommes et les lésions scléro-gommeusos de la syphilis tertiaire, enfin l’ épitlié-
lioma ou cancer.
h. Face inférieure. — La face inférieure de la langue repose tout entière sur
la fj\ce supérieure de la région sublin­
guale. Il arrive parfois, à la suite d’ u l­
cérations ou de plaies occupant cette
face inférieure, que les adhérences
s’établissent entre elle et le plancher
buccal. On conçoit que, en pareil cas,
la mobilisation do la langue disparaisse
(d’où le nom d'ankyloglosse donné à
cette affection) et que des troubles sé­
rieux de la mastication, de la dégluti­
tion et de la phonation en soient la
conséquence. La face inférieure de la
langue nous présente (fig. 391), elle
aussi, sur la ligne médiane, un sillon
antéro-postérieur, auquel fa it suite en
arrière un im portant repli do la m u­
queuse. que nous avons déjà étudié en
décrivant la région sublinguale : c’est
Iè filet ou frein. Elle est, de chaque
côté du frein, lisse, gris rosé et laisse
voir par transparence les veines ra-
nines ; elle se colore en jaune plus ou
moins intense chez les sujets atteints
d’iotôre. En dehors et près dos bords
de la langue, elle est irrégulière, fran­
gée et comme déchiquetée.
c. Bords. —
libres et arrondis, répondent aux a r­
cades dentaires, ainsi qu’ aux dents,
qui s’y implantent et sur lesquelles ils
frottent duns les divers mouvements
de l’organe. 11 en peut résulter, lors­
qu’une de ees dents est cassée ou
cariée, ou même simplemnet usée,
l’apparition, sur les bords et parfois
sur la face inférieure de la langue,
d’ulcérations simples. Ces ulcérations
guérissent rapidement quand on a
enlevé ou régfllarisé la dent en cause.
Un se gardent bien de les confondre
avec les autres ulcérations, de nature
plus grave, que Von observa fréquemment sur la langue, nous voulons dire les ulcé­
rations syphilitiques, tuberculeuses, cancéreuses.
 A P P A R E IL DU GOUT S'il

2° Segment pharyngien ou base de la langue. — Le segment pharyngien de la

portion libre de la langue est couramment désigné, dans le langage chirurgical,
sous le nom de base de la langue. Il est constitué par la partie de l’organe qui »■
trouve située entre le V lingual, en avant et en haut, et les fossettes gloss'
épiglottiques, en bas et en arrière.
Tandis que le segment buccal se dis­
pose suivant un plan horizontal, la
base de la langue, au contraire, est c • fr. '
verticale et regarde le pharynx. Nous
lui décrirons : 1° une seule face, la
face postérieure ou pharyngienne
(il n’existe pas, en effet, de face
antérieure libre, la base de la langue
formant en avant la racine de l ’o r­
gane et se trouvant, par suite, ca­
chée dans l’ épaisseur du plancher
buccal) ; -2° deux bords latéraux ;
3° enfin deux extrémités, l ’ une supé­
rieure, l ’autre inférieure.
a. Face pharyngienne, amygdale
linguale. — La face pharyngienne
de la base de la langue (fig. 399, 2)
continue directement la face dorsale
de la portion buccale. Elle a une
forme quadrilatère et constitue la
paroi antérieure de la portion buc­
cale du pharynx. A u point do vue
des rapports, elle répond : en haut,
à la luette ; en bas, comme nous le

verrons plus loin, à l’épiglotte. Sa

surfaco est très inégale : elle est
occupée, en effet, par des saillies
irrégulièrement hémisphériques de
1 A 4 millim ètres de diamètre, sépa­
rées los unes des autres par des
rigoles circulaires, et creusées à leur Fig. 392.
sommet d’un p e tit orifice qui con­ L ’amygdale linguale et lu base do la langue, vues h
duit dans une cavité centralo. Ce l ’examen laryngoscopique : A, chez l'enfant ; B, chez
sont des follicules, dont la disposi­ l ’adulte (d’apris E. Escat).
tion rappelle exactement, par leur I. I*. am ygdale linguale. — ?. re p li giorno « p ig to tu lu e me­
dian. — S, re p li glœeo é plg lo ttiuu e la teral. — I, (.m e tte slo tro -
structure et par leur signification épliilotU uu» — i f p apille occupant le eouuuot d u V lin g u a l. —
0. race don ate de la laueue. — 7, c o rla T o cile Inferieure. —
morphologique, ceux do l’amygdale S. g lotte . — 9, éptulatte.
palatino : aussi donno-t-on à leur
ensemble le nom d'amygdale linguale. Le nombre de ces follicules, et par suite Je
développement de l ’amygdale lingualo, varie beaucoup suivant l’ âge du sujet. Chez
l’enfant (fig: 392, A), dont le système lymphatique, on le sait, est toujours forte­
ment développé, l’ amygdale linguale coupe toute la base de la langue et présente
une épaisseur de 3 m illim ètres environ. Vers l ’âge de quatorze ans, la portion médiane
 512 TÊTE

s'atrophie et, des ce «ornent, l'amygdale, jusque-là unique, semble divisée en

doux moitiés symétriques, l ’une droite, l ’autre gauche rentre elles, et les séparant, se
voit une petite surface lisse, qui s’étend du foramen cæcum au ligament glosso-
épiglottique médian et qui laisse voir pur transparence les veines superficielles de
la base do la langue. La régression de l ’amygdale linguale va s’accentuant avec
l'Age et, cli 'z l ’adulte (lig. 392, B), elle n’est plus représentée que par quelques fo lli-
ules, lesquels forment deux groupes situés sur les tords antérieurs ries fossettes
glosso-épiglottiques et au voisinage do l ’insertion inférieure du p ilie r antérieur du
\oile du pilais (E . E s c a t ). Le idle que joue, dans la pathologie do la région, l ’am yg­
dale linguale n’a été bien mis on lumière que dans ccs dernières années. E t, cepen­
dant, comme les amygdales palatines, comme l ’amygdale pharyngée avec lesquelles
elle forme Yanneau lymphatique de Waldeyer (p. 304), elle est fréquemment le siège
de lésions inflammatoires. Su situation dons le pharynx, c’est-à-dire dans une région
inaccessible à la vue par les moyens ordinaires, explique pourquoi ses lésions sont
restées longtemps méconnues.
L'amygdale Jltiguulo p i'llt étro le siège d'inflam m ation (ligua simple (am ygdalite lin g u a le
ra U rrh a lr), Je phli'pmoiis ( amygdalite et p friam yg d a lite linguales phelgmnneuses. H a y e h , F l e i s -
csm akv S u m a r, S im ia o h m i, ele., etc.). On s’explique, si l’on sc rappelle le siège de l ’amygdale
luigunic cl !<• rOlu que joue dans lu déglutition In base de la Inngtie, on s’explique, disons-nous
pourquoi U-* malades accusant en pareil cas une douleur vive, qu’ils localisent à la grande corne
de l ’os hyoldr, et une pêne In's marquée de la déglutition nvoc sensation de corps étranger arrêté dans
1* pharynx.
L'tinyyJ.ile linguale, comme les aulnes amygdales, peut s’ hyporlrophicr (hypertrophie de l'a m y g d a le
i.nf&û.'i L t sso\n «o» vN r, Iti'AV LT, S e ife iit, Simanowski, etc., etc.). Elle forme alors uno masse plus
<>u moins v.Jumineuse, qui vient tomber dans les fossettes glosso-épiglottiques et irrite r l ’épiglotte :
de IA, la sonsatlon do corps étranger
pharyngien dont les malades essaient
sans cesse de se débarrasser en « ra ­
clant do la gorge • ; de IA encore les
troubles de la phonation, la to u x
convulsive, enfin les troubles ré­
flexes variés que l ’on obsorve et.
njouterons-nous, que l ’on gu é rit en
faisant tou t simplement l'a b la tio n
de lu tumeur.

b. Extrémité supérieure.
L ’extrém ité supérieure ou an­
térieure de In portion verticale
de la langue se continue avec
In portion horizontale à par­
t ir du V lingual.
t. Extrémité inférieure.
L'extrém ité inférieure de la
base de la langue est unie à
la face antérieure de l ’épi-
F ig 3VS g lo lle par trois replis à direc­
l'harv u x b u u a l. tion antéro-postérieure (fig.
(V ite fu .u r i ' - l su* I* 0 » rtlr p.ltrw ar» U f a u lt CiS. |>. 310 l
393) : oo sont les replis glos-
I f t L - . t ü . lu uuiw s. t d u m o n ci. .u n im r t m tme i- u t a k u tlv i $o-ipigU>ltiques> que l ’on dis­
Iw ireli> ii )n tiM4i>« Rlittv-nssl'iUiiiHaJ
I. Iia u o ii ntciui., — t> l-n u u li iliettc Ou V liu r» J S. AnijK<Ule tingue. d’après leur situation,
liiitn a tt ). it iJ i c iu a o - c iv M lliiii* nn-0i»ii. rv»Jl stluœ -cel-
*lUÜiiU* U lin l - S. tcM ttlii en médian et latéraux. Us sont
constitués chacun par un p e tit
paquet de UIuvb conjunctives, auxquelles viennent se mêler quelques fibres musou-
 APP A R E IL DU GOUT 543

laires lisses. La muqueuse, en se p o rta n t de la base de la langue sur la face antérieure

de l ’épiglotte, est soulevée par ces trois replis. I l en résulte la form ation, entre les
replis précités, de deux dépressions appelées fossettes glosso-épiglottiques. Dan
fossettes tom bent parfois et séjournent des corps étrangers, dont, seul, l’e x a n :n
laryngoscopique peut faire connaître la situation.

Les relations intim es que présentent la base de la langue et l'épiglotte nous expliq: • >t : r i ;
pendant le douxiôme temps do la d é glutitiori, la base de la langue peut refouler en arn r-
qui so couche alors su r l'o rific e supérieur du la ry n x et empêche les aliments de p nétrer d u s ■
cavité. Elles nous exp liq uen t encore pourquoi, lorsqu’ on tire fortem ent la langue en dehors de . i bou> ! •
on entraîne avec l ’épiglotte et ou découvre en même temps l ’orifice supérieur du laryn x V
la manœuvre 5 laquelle on a recours pour dégager la glotte et permettre à l ’ a ir fa< il<
mont dans les poumons, lorsque, pendant l ’ anesthésie, le malade asphyxie. C’est • iiemeut 11 m m.i u\
que l ’on fa it exécuter au sujet dont on examine le la ry n x avec le m iro ir larync ■-cnps;u ' ,<mme n
l ’avons déjà d it plus haut.

d. Bords latéraux. — Los bords latéraux de la base de la I m

avec la partie inférieure de la loge amygdalienne et avec l'amygdale p â lit.

C — CONSTITUTION ANATOMIQUE

La langue, envisagée au point de vue structural, nous présente : 1° une char

pente osléo-fibreuse ou squelette de la langue ; 2° des muscles: 3° une muqueuse
4° des vaisseaux ; 5° des nerfs.

l ü Charpente ostéo-flbreuse. — Le squelette de la langu i r les

trois form ations suivantes : 1° un os im p a ir et médian, l’os hyoïde ; nous le décri
rons avec les régions antérieures du cou ; 2° la membrane hyo-glossienn■. lain fib? u
disposée en sens fro n ta l, qui se détache du bord supérieur de l ’hyoide et, de là, s.
porto en haut et en avant, séparant le muscle génio-glosse de la partie la plus infe
rieure de la m uqueuse; 3° enfin le septum médian, autre lame fib re u s e disposée eu
sens sagittal entre les deux muscles génio-glosses. Ces deux lames fibreuses n’ont
aucune im portance en anatomie appliquée.

_ 2° Muscles. — Les muscles de la langue sont au nombre de 17. L -u r tud* d« taillé-1

appartient il l ’anatom ie descriptive. Nous nous oontenterons ici de les énumérer.
Ils se distinguent, comme on le sait, en extrinsèques et intrinsèques :
a) Les muscles extrinsèques sout au nombre de 15. Quatorze d’entre eux sont
pairs, ce sont : 1° les génio-glosses, les hyo-glosses, les stylo-glosses, qui naissent
îles os voisins ; 2° les paluto-glosses, les pharyngo-glosses, les amygdalo-glosses, qui
naissent des organes voisins ; 3° les linguaux inférieurs, qui viennent à la fois des
os et des organes voisins. Un seul est im pair, c’ est le lin g u a l supérieur.
P) Les muscles intrinsèques sont au nombre do deux seulement : ce sont les deux
transverses.

3" Muqueuse. — Nous avons étudié plus haut le morphologie norm ale et patho­
logique de la muqueuse linguale on décrivant les faces et les bords de la langue.
Nous n’ y reviendrons pas.
Nous ajouterons seulement que oetto muqueuse présente son m axim um d’ épais-
seur à la face dorsale de la po rtio n buccale de la langue et, qu’ à ce niveau, elle adhère
intim em ent aux fibres musculaires qui prennent insertion sur elle. A u contraire,
 -SU T PITE
à la faoo inférieure' de lu langue et un niveau d e la luise, elle est séparée du plan
musculaire sous-jmienl par une celluleuse lâ c h e . Cette disposition s’observe notam -
nient au niveau de l ’amygdale linguale, ce qui nous explique pourquoi l’inflam m a­
tion de celt»’ glande peut s'accompagner de péri-amygdolite.

Pi$. 39 i.
Mdx.li.->, s i o - x . i u r f l n r r f * du lu I. iiiij iio : | i I j i i « u p a rflc ie l.
Ir'A nglr « i k v i f i d tU m ^ v tlU K - îu fo n co r woi »m réaà^üe* - Lo m u t ic t u f lo lir o M U n a cto ttk-Mud »ii| l*u* Il tuiuHUd
^tsn i i» ) « r u m in i« i* r Jé U m u U A illü d id . U u * u | & U g l^ ia l» •u U ln gu a to . c il* a dlo tu u h on A r<’
pnwiüii #s4MutiU1k #>df»U.*4 mv»«Jlc <*x*w*U.
d t U iU « v k w *» *-m *llL b k li» . M K I* k |u u lca 4 «UM O t «m’c lla f i l MJ»o ‘ lu t u y l o b y o l •
M U U a l y . IM w rift» . - 8, à r t t n « u ld in jo u lo «'aim «U vuio> uni * * * • % 8*. m u to a a T V W tld U iu u « -
^>i.y»0 'tH » - S, â r U n - lum i» «uyetteurc, — 6, vUfuUdo la U m . — 7. lu g u lilru lu toiri? —
8, <l»WKH t f WmlnhU in, — lü, y,uwli4u — IL, UvuiO v d t*m \ ti.y ro Unuuo-fuclal — 1*.
- id , -M hp'àik — II» ta«!f s n *u l kryoVkfe*. — 15, cau-gUm lyu<i4uMi|iU) — 1U, eam l il*i WUnrtou
li», ««nia* jhïoacjuur «U «.llaaguiquf, — |1>. uiaok&bs . — tio lUAiilUin» lu k r itu r - 8 K pMry<oWi#i)
12* fţjrk» gt**». «IJ, <**rk*-&yAllOü — ï l , olffc» piniyogldu. — Uyogl vHN* . —
H. Ç9Ù*s+ya* —lïr, uctf Uuÿ*ii

Hislologiquonirnt, lu muqueuse linguale sa compose d’ un derme ou c h o rio n , q u e

revêt duos t-.uto son étendu» un épithélium puviiueuteiix stratifié. Ce qui (a uaruc-
lé n V oswMiUuUeuu'ul, < ' V t la présence, A su surface, de nombreuses élevures ou
papille» que l’on distingua sous lu nom gvnêiiquo de pupille# de lu langue. On eu
 A PP A R E IL DU GOUT 545

distingue cinq groupes, savoir : 1° les papilles caliciformes, au nombre de y ou 11

qui, comme nous l ’ avons vu plus haut, forment le Y lingual ; 2° les papilles fongi
formes, au nombre de 150 à 200, qui se disséminent irrégulièrement à la face dorsal)
do la langue, en avant du V lingual ; 3° les papilles filiformes qui, cornu.- les pp
cédentes, se disposent en avant du V lingual ; 4° les papilles foliées, qui <>rcuii>-r
la partie postérieure des bords de la langue ; 5° enfin, les papilles hémisphériques, ! s
plus petites de toutes, que l ’on rencontre sur toute l ’étendue de la muqu us. linguale.
Nous nous contenterons ici de cette simple énumération, renvoyant 1' !•-<. • ;. ut-
une description détaillée, aux Traités d’Anatomie ou d’ Histologie.
La muqueuse linguale renferme des glandes, en to u t semblabl s aux glan l *s
grappe qui se trouve n t disséminées sur les parois de la cavit* buccale. f.ninmi c -
dernières, elles peuvent être le siège de kystes salivaires, de tuni urs mixt>s, et .
On les divise d’ ordinaire en trois groupes : 1° un groupe postérieur, qui occupe I
base de la langue; les glandes qui le constituent, nombreuses et voluminous
s’ ouvrent, soit entre les follicules, soit dans la cavité même de ces follicules ; 2° un
groupe latéral ou groupe des bords de la longue, décrit encore sous le nom de glana
de Weber ; 3° un groupe antéro-inférieur ou groupe do la pointe et de la face in iï
rieure de la langue (fig. 391, 5) ; les glandes qui le composent form ent, à la f it
inférieure de lo langue et de chaque côté do la ligne médiane une p o ite masse
signalée par B i a n d i x en 1823 et étudiée à nouveau par Nùh.n en 1S45, d’où
les noms de glande de B landin ou de glande de Vükn sous lesquels on le désigne
encore.

4° Vaisseaux. — La langue est un organe très vasculaire. Au u scs blessui s

s’accompagnent-elles d ’ une hémorrhagie qui, dans certains cas, peut par son aboi:
danoo entraîner la m o rt du sujet.
a. Artères. — Les artères de la langue proviennent de la linguale, de la palatine
inférieure et de la pharyngienne inférieure.
a) La palatine inférieure (branohe de la faciale) et la pharyngienne inférieure
(branche de la carotide externe) ne fournissent à la langue que des rameaux peu
im portants. Elles ne sont, pour elles, que des artères accessoires.
p) Lu linguale (fig. 394 et 3% ) est lo véritable artère de la langue. Née de la
carotide externe, elle traverse la régionIsus-hyoïdienne (avec laquelle nous l’ étu­
dierons, voy. p. 639) et se dirige vers la ,pointe de la langue, où elle se termine
en s’ anastomosant avec celle du côté opposé. Dans ce trajet, elle fournit la dor­
sale de la langue, qui so distribue ù la base de la langue, et la sublinguale, qui
chemine parallèlement au conduit de W harton, entre le muscle mylo-hyotdiei,
et le muscle génio-glosso (voy. p. 2S3). Après avoir donné naissance A cette der­
nière branche, l’ artère linguale prend le nom d'artère ranine. L ’ artère ranine
irrigue plus spécialement lu portion mobile de la langue. Grosse do 3 millim ètres
environ, elle est située plus près de la face inférieure de l ’ organe que de su face
dorsale ; aussi, dans les glossites suppurées (phlegmons de la longue), oi. d 'o rd i­
naire la tum éfaction fa it saillie sur lu face supérieure de la langue et est abordée
par cette face, pout-on faire l ’incision de l ’abcès sans crainte de léser une artériole
im portant^.

Le- nombreux rameaux q u i unissent ce- artères -o distribuent aux muscles ot A la muqueuse Leur
situation au m ilieu do libres inusüuKtirvs, qui su rétractent lorsqu'elles sont sectionnées, on culm inant
et en cachant les v u is m m u x intéressés avec olios, explique la d lR kulb l de l'hémostase directe , si bie^’
AN \TOU I K i O OCH W'Ulc'CH. T. t, V* tO U . 34
 T Ê TE
qq* beaucoup Je chirurgien* pratiquent pre ventivomenUaligature des deux artirvs linguales à lour o r i­
gine. lorsqu'il doivent taire surla langue uni) intervention importante, telle par excmplo que l’amputation
(cancerde U langue). Il importe desavoir, cependant, qne la suture de la plnio est siilDsanto pour a rrê te r
l'hémorrhagie, A la condition toutefois que toute la tranche — d’uno face à l ’autre — de la langue soit
comprise dan* l'anse du (11.

b. Veines. — Los veines de la langue form enl trois groupes, les veines profondes,
)•’> i eûtes dorsales et Jes veines ra nines, lesquelles convergent vers le bord posté­
rieur du muscle hyo-glosse et s’ y réunissent en un tronc comm un, la veine linguale
proprement dite. Cette veine se je tte dans la ju g u la ire interne, soit directem ent,
soit en se fusionnant préalablem ent
avec la veine faciale et la veine th y ­
roïdienne supérieure, p our fo rm e r le
tronc thyro-linguo-facial. Nous le re tro u ­
verons plus loin \ propos de la région
6U 8-liyoldiennc.
c. Lym phatiques. — Les ly m p h a ­
tiques de la langue o n t été d é co u ve rts
en lS 'î? p a r S a p p e y, q u i en a do nn e
une d e s c rip tio n aussi e xa cte que dé ­
taillée . Ils ont, été é tu d ié de n o u ve a u
e t to u t ré ce m m e n t p a r K ü t t n e r en
1808, et p a r P o i r i e r en 1902. E n ra iso n
de la fréquence d u can cer de la la n g u e
e t des o p é ra tio n s que le c h iru rg ie n
essaie d ’ opposer à c e tte a ffe c tio n , lu
connaissance des g a n g lio n s tr ib u ta ir e s
des ly m p h a tiq u e s lin g u a u x présente
une gra n d e im p o rta n c e p ra tiq u e .
I l résulte des tra v a u x p ré cité s que
PMf. 3‘J.S. les lym phatiques de la m uq u e u se et
S c lu n iii J e * l, v iii|ih a llq u i> * J e la In n n iie . des muscles de la langue s’ a n a s to m o ­
sent largem ent entre eux d ’ une p a r t
On > m n « n U , vu» eu l r » n n île lu pruo. I» lantru» (m
l - i m i a l a d lfu e ltlq u e r l ureo byufcllcn (en n u a e et, d ’autre p a rt, d ’ une m o itié do la
«ta»), U a u u U 't* prim ai» » im n m ^ /ihuvi. In rrin e Jucu-
In liv interne r * iO x .la in I r a ganglion» m i t en td ru 'oncé langue à l ’autre. II fa u t donc a d m e ttre
L * e rlu riiM u t f n x ip a ,U» ro lle c tru » Ir m p lu lld u t* noat
todlquM ţ u r iW i M d e u . quo dans le cancer do la langue, b ie n
a ganglion eue-Uyuldit-iu a iid la in — ft. gaitg llu nj »nui quo la lésion paraisse souvent lim ité e
m a u lU ite *. — t , e . f , lA itfU ,u n du U « tata » n ru tM In n u e :
«■ CxnaUoi lia r * Im io c Ilâ U in a u l du p o in t oft le
à une m o itié de l ’organe, les g a n g lio n s
* « u tn im U n r u i du dlgaaUique enta» In JuguUlru. r a t du côté opposé sont presque fa ta le ­
I» « u r f l r n p rfu rlp u i ; c . ranglOui M l lut liD iM ftdlatcuiaiil
nu d a a o t du p o in t où rum o -liyu ld le n em ite In Jugulaire. m ent envahis et d o iv e n t être e x tirp é s ,
— d. u n o -lifU .liU i- — e, ilig a tin q u » .
même s’ils ne paraissent pas aug­
1, l ‘. o d k r u u t * lyn p b a llq u o » ite U peint» de In langue. —
t - 9 . ruiJm -uun ( la p u U » U U n ie » il» U U ng"« — B. mentés do volume.
ru U e rie u n de u portion m oreno» do eon » a * I» Ungue : lie
r fcreulnn m (Une l'icaia ecur .le u U n»ou. e t [«>ur ru iik U II u Les vuissouux lym p h a tiq u e s so te r­
q ui lue urb«nielie* «et flgurtn «u p U a tiU t — i . ro i- m in e n t dans un certain nom bre de
in v - u n île U l'»*e de In Iaugur
groupes ganglionnaires, que l ’ on p o u t
diviser en groupes accessoires et en groupcB p rin cip a u x (fig. 395). — Les groupes
ganglionnaires uecessoires sont constitués par les ganglions sus-hyoïdiens médians
Ct par les ganglion» sous-m axillaires. Les ganglions sus-hyoïdiens médians re ço ive n t
qu»*lquea tro m » lym phatiques venus de l'e xtrê m e pointe dn la langue (P o ir ie r ).
Dans Je plus an térieur des ganglions sous-m axillaires so jo tte n t des ly m p h a tiq u e s
Venus des bords latéraux et da lu p o rtio n m arginale do la face dorsale île la lunguo.
 A P P A R E IL DU GOUT 547

— Les groupes ganglionnaires principaux sont constitués par les ganglions

de la chaîne carotidienne compris entre le ventre postérieur du digastrique et
le p oint où le muscle omo-hyoïdien croise le paquet vasculaire du cou. Ces ganglions
reçoivent des lym phatiques venus de toutes les parties de- la langue. L ’ un d’entre
eux, accolé à la jugulaire interne immédiatement au-dessous du ventre postérieur
du digastrique, peut même être considéré comme l’aboutissant le plus important
des lym phatiques linguaux (d’où le nom de u Hauplganglion que lui d o n n >
K ü ttn e r).
De l ’étude anatom ique des lym phatiques de la langue nous pouvons conclure
que, dans le cancer de cet organe, l ’extirp a tio n totale des ganglions ne doit pas
porter seulement sur les ganglions sous-maxillaires, comme on le fa it tro p souvent,
mais sur tous les groupes ganglionnaires, et en particulier sur les ganglions de la
chaîne carotidienne qui sont tributaires de la p lu p art des lymphatiques de la langue
E t nous ajouterons que, pour être plus complète, et par suite plus radii ale. Tabla
tion des ganglions de vra it être bilatérale ; mais cette opération idéale r* pn
sente, il fa u t l ’avouer, un traum atism e considérable, et son u tilité est tr is disent.-
par beaucoup de chirurgiens.
5° Nerfs. — Les nerfs de la langue sont de trois ordres : nerfs moteurs, nerL d-
sensibilité générale, nerfs de sensibilité spé­
ciale.
A . N e r f s m o t e u r s . — Les nerfs moteurs éma­
nent de deux sources : du facial et de l ’hypo­
glosse. — Le fa cia l fo u rn it à la langue le ra
meau, d it lin g u a l (qu’il ne fa u t pas confondre
avec le nerf lingu a l). Ce nerf se distribue au
stylo-glosse et au glosso-staphylin, quelque­
fois au lingual inférieur. — Le grand hypo­
glosse (voy. p. 655) est essentiellement le nerf
m oteur de la langue, dont il innerve tous les
muscles.
Les lésions destructives de ces nerfs, de lours noyaux
d ’origino ou de leurs centres corticaux, se traduisent
par de la paralysie de la lan g u e ; leurs lésions ir r ita ­
tives, p a r des contractures et des spasmes (hystérie,
éptlepsie). Disons, à ce propos, que ce sont les spasmes
dont la langue (comme tous les autres muscles de
l'organism e d ’ailleurs) est le siège pendant la crise épilep­
tique, q u i fo n t q u ’elle est projetée entre les arcades
dentaires et m ordue plus ou moins gravem ent. î

B. N e r f s d e s e n s ib ilit é g é n é r a le . — Les D g. 3‘-)6*

nerfs de sensibilité générale sont, : 1° le lin g u a l, S c h é m a m o n tra n t les territoires
nerveux
, L j i . de la muqueuse linguale (T ),
branche du n e rf m a xilla ire inferieur, dont nous
% . , - p. —
* un u n iri îvn p u iv nxu i
connaissons le tra je t et les rapports (voy. p. 257 —R. to n e in n e rv i* parI* xio K -o -p h a rriiria i (*»

J , , 1 ftuterleun .lu vulle «lu f«l»ls.

la base de la langue, a cette p o rtio n qui est
 5éS TÊ T E

g lo ttiq u c s (lig. 390, C). C'est à l ’ir r ita t io n de ces ra m e a u x n e rv e u x que s o n t

dues la to u x et les nausées que l ’on observe dans les a ffe c tio n s de l'a m y g d a le
lincni^]ţ>(

jn k r f s d e s e n s ib ilit é s p é c i. x le . — D eux nerfs paraissent p ré s id e r à la sensi­

b ilité g u sta tive de la langue : 1° le glosso-pharyngien (fig. 397, 3 0 ), q u i se d is trib u e

1
e__

• Fig. 397.
Musclas, vaisseaux et nerfs de lu lungue, plan profond.
S H » r rtiw n U u n nue dan* U t n n 301 K o plu», on n n a iq u é en partie Iw m tu rlm d lfa e triq u o ot « trlo -h y o ld le n .
C on tre tnoul» et te nerf hTT<u<li*»e pour u u m lre r les urvaute runa-laceiiU . Ou s u 'a le iiirn t pratiq u é de p etite * fe n è 'rt-
• u r l « im uctto e tylop liea e et hyocU een pour m ettre \ découvert d'uno p a rt I n Dicte du ïluM Ut-pharynttlen, d 'a u to -
l* ir t l'unCTo Unsuale q ui août rtouuverta par le* maectae tu queiUun.
I. pofti* pa U rirure do U IfUmle eoas-mutllulrc, avec 1 '. I pmlannemeut qu'elld envoie ou-duiea» du mylo-hyoV-
dlcn. - 2, artère (uriale et t \ ea relue. — S, artère eut llnaiale «‘knuiouU M M t arec, 9'. rameau venu île la «ous-
mentale. — ». mylo-hruhiien. — b. artère lliyrul-lleiiuo «upOrieurr, — 0. carotide Interne, — 7. 'u.u la lro latente. — H,
carotide u o t m . — 0. ctrruu-clèldo-mvtqldlen. — lu. parotide. — I I . Uunc relucux U irro lln zu n l-lu rta l. — 1 2 , artère
llcuuale. — 11, n l u t ü e — 1». nerf (rand brpoclnare — 111. (auction lymphatique. - le , runal de W lmrtou. 17.
lin fu n . — 1S. ventre podériour du dlceelrtquo. — 11», m u id tr r .— W . maxillaire Intérieur. — 21, ptém m ldleti Inlorm-
— 2 ï. rtr ln alne~\ — SI, etrlo-hyoldlru 2». «tTUH>li»rrn«tcn. — dû. ïéulo-hyoldlen. — 2#. liyn-clunc - - 27. Bénin-
t’
tum t — 23. nerf IlucuaJ. ave.-, iti*. l'a n u to u m .e qui l'u u lt h l'tirp u th e e e . — 2U. artère dorsale do In lanirue —
3U. flin n o -p tia rru iic a . — 11. (lande de Blandln-KU hn. — 17, faU ocnui de» im m rlre htylo fh *< e c l tlu au a l In fu riru r réunis.

aux papilles culioiformos ot à la p o rtion do la muqueuse linguale située en arrièro

du V (llg. 390, 11) ; 2° le Im gual (llg. 397, 28), qui, comme nous l ’ avons vu, préside
déjà à la sensibilité générale d'uno p a rtio do la langue ot qui so ram ifie, d ’ a u tre
 A P P A R E IL D U GOUT 549
part, dans les papilles fongiforraes des deux tiers antérieurs de la muqueus*
(fig. 396, A).
Mais cette d u p licité de l ’innervation sensorielle de la langue n’ est qu’ apparente :
en réalité, un seul nerf, le glosso-pharyngien, donne à la langue son innervation
spéciale. En effet, on admet aujourd’ hui avec M a tu ia s D cyai., dont le~ idéi s -m .
po int ont été confirmées par bon nombre de tra ­
vaux récents, que les filets du lingual qui se
rendent aux bourgeons du goût ne sont autres que
les filets de la corde du tym pan, laquelle, on li­
sait, vie n t s’ u n ir au lingual à sa sortie do la caisse
tym pnnique. Or, la corde du tym pan n’ est, elle-
même, que la con tin u a tio n de l ’interm édiaire de
W risberg, que l ’ on peut considérer comme un
simple faisceau du glosso-pharyngien, lequel, au
lieu de se jo in d re au tronc de la neuvième paire
et s o rtir du crâne par le tro u déchiré postérieur,
s’ engage dans le conduit a u d itif interne et (en se
continua nt par la corde du tym pan) gagne la
langue par un chemin détourné, à la fois plus long
et plus complexe. De ce fa it, l ’innervation de la
muqueuse linguale se trouve donc, ramenée à
l’ unité : la p a rtie postérieure de cette muqueuse
recevant ses nerfs du glosso-pharyngien des Traités
classiques ; la p a rtie antéreure recevant les siens
du rameau erratique de ce dernier nerf qui prend
successivement les noms
d’interm édiaire de W ris ­
berg et de corde du ty m ­
pan.
A u nerf glosso-pharyn-
gicn est annexé le ganglion
d'Andcrsch placé dans la
fossette pétreuso ; au ra ­
meau erra tiq u e est annexé
le ganglion gênicillè situé Schéma do U voie gustative.
dans 1 aqueduc du Inoial. 0 Itiiauale. — 6, mtmihiano du tympan. — c, coupc tmnaverHulâ
(tu b ulbe p a v a n t pu» le plancher ilu quatrièm e ventricule. — ii. circon vo lu tio n
do l'h lp p o c n m p t (centre co rtical «lu goftt).
D. V O IK G U STATIVE. 1. 1, nerf gk>**o* pharyngien (en lauatl avec l ’ ganglion d'Andetsch. — 2, 2.
I n „f ,1 nort Intermediaire et cunle du tympan Ira Mru) avec 2' ganglion gdnlculé. —
J jl lio n g l 0 8 8 0 - p n a r y n g l t n a. 3 . noyaux bulbaire* du glaao-pliaryngten et de l'intem nsllalre - l, n u
«nn r u n n im o n i- n t i m i o guatatlvo centrale (vole crolaee). — 6, ncrC grand h y p o c lm i avec «on noyau
II 1m u t u n 1 i l u u q u c . 5.. Bhi«s pyramidale» se rendant au noyau do rhypoglu*se. — e. libres allant
les n o n tr è s f r i i n s v l i o m i n i r e q 'lu* noyaux bulbaire* du gloano-pliarynglun et de l ' lu terme-h.dru au noyau de
” ° l'hypogloeia. (vole* courte*, vole* riillexes).— ?, nert (aclal.— S. nerf lingual.
bulbaires nuxquelsils abou­
tissent, les fibres qui unissent ces centres bulbaires it d’ autres oestres ganglion­
naires et aux oentres co rtic a u x , to u t cet ensemble constitue co qu’ on appelle la
v o it gustative (lig . 398). L ’im portance de la voie gustative est, au p o in t de vu*1
m édico -cln ru rg icu l, beaucoup m oindre que celle des deux voies optique et acous­
tiq u e . Nous serons donc très brefs dans sa description. L a voie gustative peut être
divisée en deux p o r tio n s : une portion périphérique ou c.vtra-iih éphaliquc : une
portion centrale ou intra-encépluilique.
 550 TÊTE
a. Portion extra-encéphalique. — La portion extra-encéphalique, comme son
nom l’indique, se trouve située en dehors de l’encéphale. Elle comprend deux con­
ducteurs : l'un principal, l ’autre accessoire ;
a) Le conducteur principal de la voio gustative est représenté par le glosso-pha-
rvngien. Le nerf glosso-pharvngien ou nerf de la neuvième paire, est formé par les
fibres qui émanent des cellules gustatives de la base de la langue. Suivi de bas en
huut, il longe tout d’abord les côtés du pharynx et de l ’amygdale ; puis, il contourne
l’artère carotide interne, s’engage entre le muscle stylo-pharyngien et le stylo-
glosse.se place ensuite sur le côté interne des muscles styliens.enlrelacarotideintcrno
qui est en dedans et la veine jugulaire interne qui est en dehors, et pénètre dans
Je crâne par le trou déohiré postérieur. Immédiatement au-dessous de ce trou, il
nous présente le ganglion iTAndersch, lequel, nous le savons, a, comme le ganglion
gêniculé, comme le ganglion de Gasser, la signification d’un ganglion spinal ; le
ri' rf lui-même est ainsi l'homologue de la racine postérieure d’ un nerf rachidien.
Une fois dans le crâne, le nerf glosso-pharvngien, enveloppé dans ime gaine que
lui forme l'arachnoïde et qui lui est commune avec le pneumogastrique et lo spinal,
se dirige vers la pitrtie supérieure du sillon latéral du bulbe et y pénètre, au-dessous
de l’auditif et au-dessus du pneuino-gastrique.
P) Le conducteur accessoire de la voie gustative est, représenté successivement,
on allant de la périphérie au centre : par la corde du tympan, par le ganglion géni-
ouJé ot par l'intermédiaire de Wrisberg. — Le ganglion gêniculé, on le sait,
est situé, dans l ’aqueduc do Fallope, au-devant du premier coude du facial
(lig. é6, 6’, p. 70). — Les fibres constitutives de la corde du tympan ne sont
.mires que les prolongements protoplasmiques des cellules du ganglion gêniculé ;
les fibres de l’intermédiaire, de lour côté, représentent les prolongements cylin-
draxiles de oo même gauglion. Nous connaissons déjà le tra je t de la corde du
tympan. — Quant à Yintermédiaire de Wrisberg, il accompagne to u t d’ abord le
facial dans son trajet pétreux, puis le facial et l ’auditif, entre les quels il est situé
(d’où son nom do nerf intermédiaire), jusqu’à la fossette latérale du bulbe, au
niveau de laquelle il disparaît dans le névraxe.
b. Portion inlra-cncéphaliijue. — La portion intra-enoéphaliquo ou portion cen­
trale do lu voie gustative représente le trajet que Buivcnt dans les centres
nerveux les conducteurs gustatifs, pour gagner, tout d’abord, leurs centres gan­
glionnaires ou réflexes, puis leurs centres corticaux ou conscients.
Les fibres du glosso-phnryngion et de l ’intermédiaire do Wrisberg, quo nous
venons do voir pénétrer duns l’épaisseur du bulbe, viennent so terminer dans deux
noyaux, le noyau de Yaile grise et lo noyau du faisceau solitaire, qui occupent l ’ un
et l’ autre le plancher du quatrième ventricule et qui constituent lo centre ganglion­
naire, le neurone de relais commun à toutes les fibres gustatives.
Toutes les fibres nouvelles qui émanent do ces noyaux (en réalité les cylindraxes
et leurs cellules) bo portent an dedans vers la ligne médiane ot s’ y entre-
croisent avec leurs homologues du côté oppoBé ; elloB deviennent alors ascen­
dantes, s’ uniBsent aux fibres constitutives du ruban do Reil (voie sensitive centrale)
et, aveo elles, remontent jusqu’ à la partie moyenne de la circonvolution do l’ hip-
pocumpe. Pour beaucoup d’autours, c’est on oe point, immédiatement en arriére
du centre olfactif principal, que siégerait le centre cortical du goût.
Ajoutons, en terminant, que le contre gunglionnuirc du nerf gustatif est on rela­
tion intime avec le contre ganglionnaire de l’hypoglosse.
 A P P A R E IL DU GOUT 551

6° Exploration et voies d’accès.' Au po in t d<‘ vue de l ’exploration eliniquc >omm>‘

au p o in t do vue des voies d’ accès chirurgicales, il convient de distinguer, dans la
langue, la p o rtio n buccale et
la p o rtio n pharyngienne,
a. Portion buccale :
a) h'exp lo ration de la por-
tio n buccale de la langue ne
présente aucuno d ifficu lté . 11
sud it de faire o u v rir largement
la bouche du sujet et de faire
tire r au dehors la langue, pour
que sa face dorsale soit visible.
Pour exam iner ses bords et sa
face infé rie ure, on commande
au malade de p o rte r la pointe
de la langue à gauche ou à
droite, ou bien en haut. Saisie
entre les doigts, la langue,
lorsqu’elle est à l ’ é ta t de repos,
donne une sensation de m ol­
lesse pa rticulière . 11 est facile,
par ce anode d’ exploration, de
reconnaître dans son épais­
seur la plus pe tite in d u ra tio n
(gommes, no yau x de glossite,
base indurée du chancre syp h i­
litique et des ulcérations épi-
théliomnteuses).
P) L ’ ncràs de la portion buc­
Fig. 399.
cale de la langue est également
Schéma destiné à montrer les divisions topographiques
aisé par la bouche : il suffit de de la langue et les voies d’accès sur cet organe : coupe
maintenir les deux arcades médio-sagittale de la tète, la bouche étant ouverte.
dentaires écartées l’ uno de L a p o rtio n m obile tie In langue rvitae, la portion fixe en blet*.
1, 1, seguieut buccal vie la p ortion mobile «le la longue (en * fo n c e ).
to u q
l’autre au moyen d’ un ouvre- — ?. segment pharyngien tie cette mânie portion m obile in» tom w
cla ir). — 3. p ortion flxo «le la langue m bUn). — i, foramen cæcum.
boucho et de tire r au dehors — 6, m a x illa ire Inferieur. — 6, voûte palaUue — 7, pharynx
8, é ph ilo tto . — 9, foase natale Uruite. — 10. ne hyoïde,
la langue préalablement saisio
a , m iro ir laryngnscophiue en place p o u r e xplorer le segment p h a ryn ­
avec des pinoos érignes. W iu - gien de la langue. — 6. marché quo suivent Ire rayons lu m in e u x p ou r
a lle r éclairer le *egmeut pharyngien d'une p a rt p ou r a rriv e r \ l'œ il de
t e i i k a d a bien réglé les temps do l'o b serva teu r d 'au tre p a rt. — e, vole d'accài tm njunaxIU alre «ur la
langue. — rf, vole d ’accès ma-hyoïdienne. — r, vole d'accès tm rw -h yo l-
l’extirpation par voie buccale, dlenne — t% vole d'accès naturelle, par la cavité buccale.
b. Portion pharyngienne :
a) L'exploration de In base do la langue exige l’emploi de moyens spéciaux.
Cetto portion de l ’organe, en effet, n’est pas visible directement alors même
qu’ avec un abaisse-langue on déprime fortement sa portion buccale, il est néces­
saire de recourir à l ’oxamen laryngosoopique (fig. 399, a et b). Le toucher pharyn­
gien permet cependant d’en pratiquer la palpation.
P) Il est possible d’avoir accès sur la base do la langue par la voie buccale, en
s'éclairant au moyen du laryngoscope. Mais si cette voie naturelle est s u f f i s a n t e
pour traiter les affections bénignes do la région, l’ hypertrophie et !>•* inflamma­
tions de l ’amygdale linguale par exemple, il n’en est plus de mémo lorsqu’il Itfli
 552 TÈTE

d’affeotions malignes (cancer) et qu’il est indiqué d’extirper toute la langue. 11

convionl en pareil cas de sc donner du jour par une voie artificielle, et ici les pro­
cédés sont nombreux : J æ g e r débride la commissure des lèvres (voie jugale) ;
R e o n o li, M a is o n n e u v e , V e r n e u i l , I î i l l r o t u , K o c r e r conseillent d ’aborder la
langue au travers du plancher buccal par une incision sus-hyoïdienne (voie sus-
hyoidicnnc) ; L a n g e n b e c k , Roux, S é d i l l o t scient le maxillaire inférieur (voie
transmaxillaire) ; V a l la s , en fin. par une incision médiane, sectionne l ’os hyoïde et
les tissus sus-et sous-hyoïdiens et, pur cette voie, arrive facilement sur la base de la
langue et sur l ’épiglotte (voie transhyuïdicnne).
 V

L IV R E II

R A C H IS

CONSIDÉRATIONS GÉNÉRALES

Nous comprenons sous ce nom de rachis la colonne vertébrale tout entière, avar
les parties molles qu i se disposent sur son plan postérieur ou dor-.d. Comme le
crâne, au-dessous duquel il est situé et d o n t il n’est pour ainsi dire que le prolon­
gement, le rachis tire la plus grande p a rtie de son im portance clinique et opéra-
to ire de la présence, dans son épaisseur, de l ’axe nerveux central : c’est, en effet,
la lésion possible de la moelle épinière qui im p rim e aux affrétions rachidiennes
et, en p a rtic u lie r, aux traum atism es, leur’ caractère de haute gra vité et, d'autre
pa rt, leur donne la sym ptom atologie complexe qui les caractérise.

1° Limites. — E ntendu comme nous venons de le dire, le rachis a des lim ites
très nettes. — E n haut, il commence à la base du crâne : pour spécifier, à l ’a rtic u ­
lation occipito -atloïdien ne et, en arrière de cette a rticu la tio n , à la m oitié posti
rieure de l ’écaille occipitale. — E n bas, il descend ju sq u ’au sommet du coccyx.
Sur les côtés, il confine successivement aux régions latérales du cou, du thorax,
do l ’abdomen et du bassin.

2° Rapports généraux. — A l’inverse du crâne qui, dans la plus grande partie

de son étendue, est en quelque sorte sous-cutané et facilement accessible, le rachis
se trouve profondément situé, â sa partie antérieure tout au moins. Sur ce point
en effet, il est recouvert par les organes splanchniques et par les cavités, à parois
molles ou squelettiques, qui les renferment. Ce sont, en allant de haut en bas : h s
formations diverses de la région cervicale, les organes thoraciques, les organes
abdomino-pelviens. On s’explique, dès lors, pourquoi un traumatisme, lorsqu’il
atte in t le rachis d’avant en arrière, intéresse toujours, au préalable, l ’un ou l ’autre
des organes sus-indiqués. On sjexplique aussi pourquoi de pareils traumatismes
sont, en règle générale, extrêmement graves : d’ordinaire même, la lésion du rachis
passe au second plan, la gravité de la lésion viscérale l ’emportant de beaucoup sur
la lésion vertébrale.
A sa partie postérieuro (lig. 400), le rachis est relativement superficiel : là, en
effet, il répond aux téguments. Au-dessous des téguments et du tissu cellulaire
sous-cutané, se voient d’épaisses masses musculaires, en rapport avec les m ou\'
monts de la colonne vertébrale et de la tète. La colonne vertébrale est entièrement
recouverte par elles et voilà pourquoi le plan dorsal du rachis, si irrégulier, si to u r­
menté sur le squelotte, est si régulier quand on l ’examine sur le sujet re v ê tu de
ses parties molles. Ce n’est que sur la ligne médiane que l’ élément s q u e le ttiq u e
se dégago des muscles qui l ’entourent pour arriver aux téguments et les soulever
pur places.
 551 H A C H IS

La partie da aquclcUo rachidien qui vient ainsi se placer sous lu peau est, on
le sail, constitué par le sommet des apophyses épineuses. De ce, fait, les apo-
, a H „ t physea épineuses deviennent accessi­
bles à la palpation et, comme leurs
rapports sont connus avec la moelle et
les paires rachidiennes qui en éma­
nent, elles acquièrent une grande im ­
portance au point de vue de l ’explora­
tion du rachis.- Nous y reviendrons
plus loin.
3° Rôle. — Dans la station debout,
le rachis, par l’intermédiaire de sa
colonne osseuse, soutient lu tète. 11
reçoit d’autre part le poids du tronc
et le transmet tout entier au bassin
d’abord, puis aux membres inférieurs.
Ce rôle du racliis est particulier à
l’homme et aux anthropoïdes : il est en
rapport avec la station bipède. Il nous
explique l ’énorme développement que
prennent les muscles spinaux et, au-
Fiji. 400. dessous d’eux, les muscles fessiers,
Loupe liu riio itU lc <iu rbehis pour m ontrer
pour lu tte r contre la tendance qu’ a le
sa disposition if<*nçrale.
i , aaoptuupr. — i . nortc. — 3. p ra irie aryen». — 4, iic llt *
rachis é s’incliner eu avant sous l ’in ­
M T fo l — 6 ut 6, p rie u in a p u trl^u e — ;
l'iu u ra o i droit «?t găurite. —û, pr-ilcanlc. — lu, coeur. —
fluence du poids des viscères contenus
11. poumon. — 12. huitièm e vertètvt* «lunule. — 1S. h u i­ dans les trois grandes cavités thora­
tième eût*. A e t B, Yuâe* «Tat'ctffpur le médlarttin poat^ricur.
cique, abdominale et pelvienne. Il nous
explique également pourquoi le rachis, ayant à supporter une charge do plus en
plus lourde au fur et è mesure qu’il se rapproche du bassin, augmente graduellement
de volume de son extrémité supérieure A son extrémité inférieure : les vertèbres
cervicales, on le sait, ont des dimensions moindres que celles des vertèbres dorsales,
lesquelles, A leur tour, sont moins volumineuses que les vertèbres lombaires.
4“ Importance chirurgicale. — Le rachis a acquis, dans ces dernières années,
une* grandi' importance au point de vue chirurgical. Il est utilisé comme voio do
passage pour aborder les régions viscérales placées sur sa face antérieure : c’ est,
en effet, c*n réséquant la portion costala du rachis dorsal qu’on pénètre dans le
raédioatin postérieur ; c’est en traversant la masse sacro-lombaire du rachis lom ­
baire qu’on aborde le rein ; o'ost en réséquant le coccyx et une partie du sacrum
qu’on atteint le rectum, etc. Nous reviendrons plus loin sur ces différentes in te r­
ventions et nous ne faisons ici que les mentionner.
La rachis, lui-même, est l’ objet d'interventions nombreuses. Non seulement on
s’ attaquo au squelette vertébral (redressement forcé des gibbosités p o ltiq u e s do
C a lo t, curettage des vertèbres, lam inectomie, suture de» apophyses épineuses de
CniPAULT, ostéosynthèse par greffe osseuse de ces mêmes apophyses, op éra tion
d’Ai.DEC), mais encore au canal rachidien et A son contenu : c'est ainsi qu’on m et A nu
la moelle, qu’on sectionne ses racines sensitives, qu’on ponctionne le cul-do-sao sous-
arachnoïdien, sdil pour examiner le liquide qu’ il contient (ponction do Q u in c k e ), soit
pour y injecter certains liquides, notam m ent une solution de cocaïne ou de stovaine
(D ie u T u rm a ).
 COLONNE VE R TÉ B R A LE PROPREMENT D IT E 555

Toutes ces applications médico-cliirurgicales, on le conçoit, donnent un intérêt

to u t particulier à l ’étude anatomo-topographique du racliis.

5° Division. — Nous étudierons successivement, à propos du rachis et dans ru

articles distincts :
1° La colonne vertébrale proprement dite ;
2° Le canal vertébral, avec son contenu ;
3° Les parties molles rétrorachidiennes.

AR T IC LE PR EM IER

C O LO N N E V E R T É B R A L E P R O P R E M E N T D IT E

La colonne vertébrale, encore appelée colonne rachidienne , ou tout simplement

rachis, est une longue tige osseuse située sur la ligne médiane et à la partie po>
térieure du tronc, servant de gaine protectrice à la moelle épinière et de point d’ap
pui au plus grand nombre des viscères. Elle transmet en outre au bassin et *aux
membres inférieurs le poids du tronc, de la tête et des membres supérieurs. Sa lon­
gueur, chez un adulte de taille moyenne, est de 73 à 75 centimètres. Topographe
quement, la colonne vertébrale se divise en quatre portions, qui sont, en allant <1
haut en bas : la po rtion cervicale, la portion dorsale, la portion lombaire et la portion
sacro-coccygienne ou pelvienne. Nous décrirons plus loin ces différents segments,
chacun avec la région dont il constitue le squelette. Nous nous bornerons ici, on\ i-
sageant la colonne dans son ensemble et à un point de vue très général, à indiquer .
1° son architecture ; 2° sa forme et ses ra p p o rts; 3° ses moyens d'exploration • t ses
voies d'accès.

1° — A r c h it e c t u r e

Au point do vue de son architecture, la colonne vertébrale nous offre à consi­

dérer : 1° ses éléments constitutifs ; 2° ses mouvements ; 3° ses courbures ; 4° sa resis
tance.

1° Éléments constitutifs de la colonne vertébrale. — La colonne vertébrale est

essentiellement constituée par une série d’éléments discoïdes et régulièrement
superposés, les vertèbres.
A . VEnTÈnnES. — Les vertèbres, chez l’ homme, sont au nombre de 33, ou de 34,
ainsi réparties : 7 pour la portion oervicalo ; 12 pour la portion dorsale ; 5 pour la
portion lombairo ; 9 ou 17 pour la portion sacro-ooocygienne. Ces dernières sont
plus ou moins soudées entre elles, ù l’inverse des vertèbres cervicales, dorsales et
lombaires, qui restent libres et indépendantes.
Toutes les vertèbres, quelle que soit la région à laquelle elles appartiennent, sont
morphologiquement équivalentes et constituées sur un même type. Chacune d’elles
nous présente (fig. 401) : 1° en avant, le corps vertébral, masse compacte consti­
tuée par du tissu spongieux ; comme on lo snit, ce corps vertébral est le siège d’élec­
tion do la tuberculose vertébrale, affection désignée encore sous le nom do mal de
Rott ; 2° immédiatement en arrière du corps, le trou vertébral ; 3° en arrière
du trou, l'apophyse épineuse; 4° sur les côtés, les apophyses transverses. ! -
550 R A C H IS

apophyses articulaires c l les lames ; -'° enfin, réunissant le corps vertébral à to u t

ou partie de la masse apophysaire, les
s
pécules.
Quoique constituées sur un typ e com ­
mun, les vertèbres , dans chacune des
quatre régions précitées, présentent des
caractères particuliers qui pe rm e tte n t
toujours de les disting uer des vertèbres
des régions voisines : c’ est ainsi, p o ur ne
rappeler que les princip au x de ces carac­
tères, que la vertèbre cervicale se recon­
6
naît à la présence d ’ un tro u à la base de
Fig, 401.
l'apophyse transverse ; la vertèbre d o r­
W rtshre lombaire, vue Ulémlc (T ).
sale. à la présence, sur les parties la té ­
1, corp» — 2. U w i. — S, âDceiim r i^Xonue. —
4. upoiilura» I ra n n e n * . — 4. a p o p k m a r tir u lilr c « o l* rales du corps, do facettes a rticu la ire s
ric o r* V . teb e tm la m u m ia )» . — 1 ". tu lre m ile > « « •
m in . — 8. ip u p b rw a rtic u la i» (tifrncare. — 7, Urne, destinées aux côtes ; la vertèb re lo m ­
— S. p fd ic u l*.
baire, à l’absence des deux caractères
précédents (trou transversaire cl facet es costales), etc.

A r t ic u l a t io n s v e r t é b r a l e s . — Les vertèbres s’ unissent entre elles par leur

leurs apophyses articulaires. Elles sont, en outre, réunies à distance
par leurs lames, par leur apo­
physe épineuse et par leurs apo­
physes transverses :
a) Les corps vertébraux s’ unis­
sent entre eux uu moyen de liga­
ments internsseux (fig. 402), appe­
lés disques intervertébraux, dont
la hauteur varie de 3 millim ètres
(région cervicale), à 9 millim ètres
(région lombaire). La portion
centrale de ces disques, d’ appa­
rence muqueuse, représente non
pas une séreuse, comme on l ’ a d it
longtemps, mais un indiquât de la
corde dorsale de l ’embryon. Les
disques intervertébraux sont très
Coups sUÿiU.Or de deux vertèbres lombaires, passant
un peu * ilraile de la lignr médiane (segment gauche résistants et, dans les mouve­
de la fnupe) (T.). ments exagérés de la colonne ver­
1, H w M r t rr r ia tir a l « m u iw auU rle uT .— ï , I t f u u r n t vtrU U rm l tébrale, ils arrachent les surfaces
commun |» * u « 1 « ir.— I . corne m iA t ir e u t . — l , iUm iii* I n le r m U -
la s), avec 4, w partie au.Il» uu m o ra le . — «, » i-'l'l> re t a rtic u la i» osseuses sur lesquelles ils s’ in ­
In le flc u » . — 7. i« il) ru l4 .— ii, luiue, — ». » i> 'i> lij» t film u M . —
10, IIÇKD^nl n O f l r o u I . — 11, lli s ln r u t I n l r ic ii t u r ii i. — IX, Ile»- sèrent, beaucoup plus souvent
ro ra t* ta o n » du n \lc < a u (l* \ a u . UT, co ta » (le re irt du (OU- d r\4 l
— 14. trou tie co iiju o ia u ü . qu’il* ne se rompent : aussi les
entorses et les luxations des ver­
tèbre* s'observent-elles bien rarement ù l’état de pureté; presque toujours elles
s’accompagnent, ou mieux elles se compliquent d’ une fracture des vertèbres. En
plus de ces ligaments intorrosseux, les ooips vertébraux sont encore réunis ; 1° en
avant, par le ligament vertébral commun antérieur, qui est couché sur la fare ante­
rieure de la entonne vertebrule ; 2° en arrière, par lo ligament vertébral commun
 COLONNE V ER TÉB R ALE PROPREMENT D ITE 557
pqsléricur , q u i ost situ é en plein canal rach id ien , sur la face postérieure des corps
v e rté b ra u x .
P) Les apophyses articulaires sont unies entre elles par des arthrodies ; une syno­
v ia le fa v o ris e le glissem ent des surfaces a rticu la ires. Ces a rticu la tio n s, ainsi qu
les a rtic u la tio n s des corps v e rté b ra u x , o n t été. avec R ip o u , et B ro c a , i onsid
rées p e n d a n t u n c e rta in tem ps com m e é ta n t le siège du m al de P o tt. I l n’ en est
rie n : la tu b e rcu lo se v e rté b ra le , com m e nous l'avo ns déjà d it, se localis sur le tissu
osseux. 11 fa u t re co n n a ître , cependant, que les a rtic u la tio n s vertébrales, comme
les a u tre s a rtic u la tio n s , p e u ve n t être lésées dans le rhum atism e, dans la blennorrhagie,
dans la s c a rla tin e , etc., e t, dans ce cas, de ve n ir le siège d’ a rt lu it ' s plus ou moins
graves.
y) Le s lames vertébrales so n t réunies les unes aux autres par les ligaments jaunes.
Ce so n t des lig a m e n ts larges et épais, form és de fibres élastiques, com plétant en
a rriè re la fe rm e tu re du can al ra ch id ie n , en co m b la n t l ’ hiatus qui sépare les unes
des a u tre s les lam es ve rté b ra le s.
S) Les apophyses épineuses son t, elles aussi, réunies les unes au x a u tre s p a r un 1
série de lig a m e n ts q u i se disposent en tre elles, ce sont les ligaments int-TépuicujL
e t p a r un lig u m e n t q u i repose sur le u r som m et et qu i présente son plus grand
d é v e lo p p e m e n t à la région c e rv ic a le, c’est le ligament surepineu .
e) Q u a n t a u x a p ô p lîÿsë f transverses, les fo rm a tio n s fibreuses’ qu i les relien t les
unes a u x a u tre s, so n t appelées, en raison même de le u r situ a tio n , ligaments inter-
transversaires.

C. D é v e l o p p e m e n t . — L a connaissance d u développem ent de la colonne v e r­

té b ra le p e n d a n t la pério de fœ tale et après la naissance présente un certain intérêt
p ra tiq u e : elle je tte une v iv e lu m iè re , n o ta m m e n t sur la pathogénie de certaines
m a lfo rm a tio n s eongénitules, telles quo le spina b ifid a , ou de m alfo rm atio ns acquises,
telles que la scoliose essentielle.
Dès los prem iers jo u rs de la vie intra -u té rin e , des masses de tissu em bryonnaire
apparaissent de chaque côté de la corde dorsale, ce sont les protoecrtèbres. Celles-ci
entourent b ie n tô t la oordo dorsale et envoient, en arrière, des prolongements qui,
en m archant à la rencontro les uns dos autres, entourent la moelle épinière, dont
le développem ent, on lo sait, précède celui do son enveloppe osseuse. Les proto-
vertèbres fo rm e n t les corps vertébraux ; leurs prolongements postérieurs, les an s
vertébraux. Les corps vertébraux se développent plus vite que les arcs : ils sont
cartila g in e u x alors que les aros sont encore membraneux. Ces derniers common
cent A so souder l ’ un à l ’ autre A la région dorsule, vers le troisième mois : ils arrivent
ainsi A ferm er lo canal rachidien ; leur soudure à la région cervicale et A la région
lom baire no se p ro d u it que plus tard. Que pour une cailse ou pour une autre la
ferm eture du canal rachidien n’ a it pas lieu, on voit alors la moelle et ses enveloppes,
accompagnées d ’ une q u a n tité variable de liquide, faire hernie par cotte fissure et
cqnstituer lu tu m e u r congénitale appelée spina b ifid a (tig. 403).
Les notio n s em bryologiques que nous venons de rüppeter brièvement nous e xp li­
quent pourquoi une fissure vertébrale peut coexister avec une moelle parfaitement
conformée, puisque le développement de la moelle précède de beaucoup celui île
lu colonne vertébrale. Elles nous expliquent également pourquoi le spina bifUUt
antérieur est bien plus rare que le spina bifida postérieur, les corps vertébraux
se c o n stitu a n t bien plus tô t que los ares postérieurs; elles nous expliquent enfin
pourquoi le spinu bîfidu est ruro A la région dorsale, tandis q u 'il est fréquent A la
558 R A C H IS

r é g io n c e rv ic a le e t s u r to u t à la ré g io n lo m b o -s a c ré e , d o n t la fe rm e tu re e s t b e a u c o u p
p lu s t a r d iv e q u e celle do la ré g io n d o rs a le .
C h o q u e v e rtè b re , p ris e à p a r t , se d é v e lo p p e p a r tr o is p o in ts d ’ o s s ific a tio n p r im i-

Ftg. 40.1.
Les q u a tre types de sputa b illd it postérieur, vus s u r une coupe sa g itta le du la colonne
lombo-aacréo (schéma).
A. sptua ta (M a la te n t ou occu lta : l'apophyse épineuse é t les Lames de la 4* lom baire fo n t defaut : Il u 'r a pas do nml
fo rm a tio n de la n io d lu ni da atw enveloppe». — U, méningocèle : Il y a une tum eur tonnée par la hernie dea méulugca.
— C. m ré ltM T « t,'«'éle : |a tum eur « *l formée pa r un kyste développé dans l ’épendyme. — D . m yrlo-m énlngocèle : la
tu m e u r est form e* par U m oelle lo .u m rU U .n i.ril dt n lo p p e e e t pa r les méninges.
1, nerfs de ta queue da c h o ra l e t 1 \ m oelle. — Z, méninges. — 3, nerf de la queue de cheval adhérant à la peau île
la ia w c u r. — 4 . tum eur constituée par la hernie dre méuluges e t rum plie de liq u id e céphulo ruchldlcu. — B, liq u id .
e é phaln -F a rhldlro e t V . tum eur k y s tiq u e In tra m é d u lla ire form e* pa r une d ila ta tio n du canal épendym alrr ; b ", collection
pé rim e lu lla lre . — B. cul-de-aac te rm in a l d» l'eapaee sous arachnoïdien — L'> IJ ', té ", 1<IT, I . ' . vertèbres lo m h a lrr,,
— B’, H ", etc-, vertèbres sacrera.
 C O LO N N E V E R T É B R A L E P R O P R E M E N T D IT E 559
tifs e t c in q p o in ts d ’ o s s ific a tio n c o m p lé m e n ta ire s . — Les tro is p o in ts p r im itifs se
ré p a rtis s e n t com m e s u it : un p o u r le corps, d e u x p o u r les p o rtio n s p o s té ro -la té ra le s
de la v e rtè b re . — Des c in q p o in ts com plém entaires, nous en avons un p o u r le s o m ­
m e t de l ’ a p o p h yse épineuse, un p o u r le s o m m e t de chaque apophyse tra n s v e rs - ,
d e u x p o u r le corps. Ces d e u x d e rn ie rs p o in ts , en fo rm e de disques m inces, o c c u p e n t
l ’ u n la face s u p é rie u re , l ’ a u tre la face in fé rie u re d u corps ; ils n ’ a p p a ra is s e n t tin -
vers l ’ nge de q u a to rz e à seize ans et ne se so u d e n t au corps des ve i tèbres q n - 1 i - iiic
l ’ a c c ro isse m e n t de la co lo n n e v e rté b ra le est te rm in é , c’ e s t-à -d ire de v in g t a v in g t -
c in q ans. C’ est à l ’ a r r ê t de d é v e lo p p e m e n t de l ’ une des m o itié s la té ra le s de ci
d ’ossific a tio n c o m p lé m e n ta ire s , sous l ’ in flu e n c e d ’ une p re s s io n in é g a le m e n t r é p a rtie
s u r le co rp s v e rté b ra l ( a t titu d e vic ie u s e ré s u lta n t elle-m êm e d ’ u n - in s u ffis a n c e
des m uscles ra c h id ie n s ,, v o y e z p lu s lo in ) q u ’ est due la d é fo r m a tio n de la co lo n n e
v e rté b ra le c o n n u e sous le n o m de scoliose essentielle des adolescents ( H o s rn , Y i k-
m a n n , B o u v ie r , B o u la n d ) , dé m êm e que le genu v a lg u m est p r o d u it p a r l ’ a rrê t
de d é v e lo p p e m e n t d u c a rtila g e é p ip h y s a ire d u c o n d y le e x te rn e d u fé m u r . O n s '- x -
p liq u e , p a r s u ite , p o u rq u o i c e tte d é v ia tio n d u ra c h is a p p a ra ît p e n d a n t l ’ a d o ­
lescence, ve rs l ’ àge de tre iz e à q u a to rz e ans, c’ e s t-à -d ire au m o m e n t de la p l-m
croissance.

Il existe deux grandes classes de spina bifida, le spina bifida antérieur et t pina . p >te
rieur. Le spina biflda antérieur siège sur les corps vortébraux et s’accompagne de malformations in corn
pntibles avec la vie ; il appartient A la tératologio. Le spina bifida postériour occupe 1 1 partie post-
rieure de la colonno vertébrale. 11 est de beaucoup le plus fréquent, A ce point que, dans le langage
courant, le seul terme de spina bifida employé sans épithète, sert A le désigner. II est aussi de beau­
coup lo plus intéressant, car on peut, dans certains cas du moins, lu i opposer un traitement chirur
gicul.
On distinguo quatre vAriétés de spina bifida postérieur ( R e o k m n o u a u s e n , M c s c a t f l l o ). Ce sont
en a lla n t de la variété la plus simple A la plus grave 1° le spina bifida latent 2° 1> ■ m in
gorile ; 3° la myélo-cystocèlc ; 3° la myilo-miningocèle.
~ïæ ~$pina bifida latent on occulta (flg. 403, A) est caractérisé par l'existence d ’ un- -impie tissure vu
tébraie. La moollo est normale. I l n’y a pas de hernie des membranes rachidiennes et, par suite, p.i-
do tum eur. On note cependant assez-souvent, au niveau de la fissure, un dévol-ppum-ut ex.igt-ré du
tissu ccllulo-grnisseux sous-cutané et une croissance anormale des poils.
La méningocèle (fig. 403,13), A son tour, est caractérisée par une tissure vertébrale et par la herni-
au travers de cotte fissure, des enveloppes rachiniennes (plus exactement d e là pie mère et le l'a r e '
nolde, car d’après R e c k l i n g h a u s e n et M u s c a t k l l o , la dure-mère fa it défaut au niveau de la tumeur).
Dans celte hernie on trouve du liquide céphalo-rachidien et, parfois, un ou plusieurs nerfs La moeli
est normale. La co llod io n kystique est située on arrière d’elle ; elle est rétromédullaire.
La myèlo-eystocile (fig. 403, C) est caractérisée, ici encore'"par une fissure vertébrale et par une
tumeur kystiquo fa isa n t hernie au travors de la fissure. Mais cette tumour est formée par la moelle
distendue p a r un kyste développé dans le canal épendymairo : lu collection kystique est intra-
médullairc.
La myclo-méningocèle (fig. 403, D), comme la variété précédente, nous présente une tissure verté­
brale cO inc tumeur kystique contenant la moollo ; mais, ici, lu moelle et ses onveloppos sont incom­
plètement développées. La moollo, on effet, dans la myolo-meningocèle, est restée A l’état de gouttière
ouverte (on sait, que, dans les premières phases de son développement, I ixo médullaire revêt la tonne
d’une gouttière ouverto on arrière ; puis, bientôt les bords de cette dernière se rejoignent et la gouttière
ho trouve ulors transformée en une sorte de tubo creux dont la cavité n’est autre chose que le canal
épendymairo) ot elle fa it partie do lu paroi même do lu tumeur. La collection kystique est placée en avant
d’ollo ; ollo est pré m idu ltairr.
"Dns quatre-variétés dé spina bifida que nous venons de signaler, la première, c’est-à-dire le spina
billda latent, donno rarement lieu A des indications opératoires : c’est In forme bénigne. Les trois antres,
au contraire, peuvent nécessiter une Intervention chirurgicale, par exemple pour parer aux accidents
infectieux (méningite) résultant d’une rupture do la poche kystique. Or l'expérience a démontré que la
méningocèle seule était opérable avec chances sérieuses do succès ; l’ iutorveution dans lo cas de myélo-
cyslocèlo ou do myélo-niéningocèlo no donne quo des résultats désastreux ( U o e t t c u b r , 1907).

2° Mouvements. — La colonne vertébrale, constituée par dos éléments superpo-

 500 RACHIS

un organe relativement très flexible, pouvant exécuter, en plus de quelques mou

vernents propres à chaque vertèbre et généralement peu étendus (voy. Région cer
vicalc), des mouvements d’enàemble qui sont : la flexion, Yextension, V inclinaison
latérale, la circumduction et la rotation.
Mais les diverses régions du rachis ne prennent pas une p a rt égale à l ’exécution
de ces mouvements. La région cervicale est la plus mobile et présente tous les m o u ­
vements que nous venons d'indiquer. Au dos, jusqu'à la dixième vertèbre dorsale
inclusivement, la flexion et l’extension n’existpnt pas ; on n ’observe qu’ un peu
d’inclinaison latérale, vite arrêtée par les côtes, et un peu de ro ta tio n . A la région
lombaire, ou mieux à la région dorso-lombaire (de la onzième vertèbre dorsale
incluse à l ’artioulation sacro-lombaire), les mouvements de flexion et d ’ extension
sont très étendus, les mouvements de rotation nuis, l ’inclinaison latérale extrêm e­
ment limitée.
La m obilité de la colonne vertébrale varie beaucoup suivant les âges : très éten­
due chez l’enfant, elle diminue progressivement chez l’adulte et chez le v ie illa rd .
Il n ’est même pas extrêmement rare de la v o ir disparaître, chez ce dernier, d ’une
façon complète, à la suite de la soudure plus ou moins Complète des pièces ve rté ­
brales. La mobilité varie également suivant les individus : l ’on sait ju s q u ’ à quel
point elle est développée chez certains acrobates.
Enfin, les modifications qu’elle subit parfois à l ’état pathologique, o n t une grande
mportanca en clinique et doivent être recherchées avec grand soin, lo rsq u ’on soup­
çonne une lésion des vertèbres ou de leurs muscles moteurs. C’est ainsi que la ra id e u r
de la colonne vertébrale est un signe que l'on trouve dès le début du m al de P o tt.
On In rencontre encore, et toujours très prononcée, dans les lésions des muscles
qui meuvent le rachis (lumbago traum atique ou rhum astim al).
Les muscles moteurs de la colonne vertébrale se distinguent, s u iva n t les d é p la ­
cements qu’ils produisent, en fléchisseurs, extenseurs, fléchisseurs la té ra u x , ro ta ­
teurs du même côté, rotateurs du côté opposé. Ce sont : 1° comme fléchisseurs : le
grand droit antérieur de l ’abdomen, le grand et le p e tit obliques, le grand et le
petit psoas, le sterno-cléido-mastoïdien, les sonlènes, le long du cou ; 2° comme
extenseurs : le long dorsal, le sacro-lombaire, le transversuirc épineux, l ’in te ré p i­
neux et Je sus-épineux du cou, les surcostaux, l’angulaire, -le splénius ; 3° comme
fléchisseurs latéraux : le sacro-lombaire, le carré des lombes, les surcostaux, l ’a n ­
gulaire, le transversaire du cou, les scolènes, les intertransversaires du cou et des
lombes ; ào comme rotateurs du même cote : le long dorsal, le splénius, les faisceaux
supérieurs du long du cou, le petit oblique de l’abdomen ; 5° comme rotateurs du
côté opposé : le transversaire épineux, les faisceaux inférieurs du long du cou, le
grand oblique de l'abdomen.
Ces divers muscles ne sont pas seulement les agents moteurs de la colonne v e rté ­
brale ; ils jouent encore, comme nous le verrons plu* lo in , un rôle des plus actifs
dans le maintien de la forme normale do l ’axe rachidien. On s’explique dès lors
pourquoi leur insuffisance ou leur paralysie est une cause de d é via tion du rachis ;
on comprend également pourquoi l'exercice méthodique dos muscles ve rté b ra u x
(gyrunastiqou) doit occuper la plus grande place dans Je tra ite m e n t, lorsque In d é via ­
tion reconnaît une pareille origine.

3° Courbures. — La colonne vertébrale n ’est pas rectiligne. Elle présente deux

ordres de courbures : des courbures latérales et des courbures antéro-postérieures.
a. Courbures latérales. — Les courbures latérales, toujours peu accentuées, exis-
 C O LO N N E V E R T E B R A L E PRO PREM EN T D IT E 561

te n t 93 fois sur 100 (P ér é , 1900). Elfes sont assez variables dans leur disposition.
D ’ ordinaire, on en compte trois : une à la région cervicale ; une a la région dorsale ;
une, enfin, à la région lom baire. La courbure cervicale et la courbure lombaire
o nt leur convexité regardant à gauche ; la courbure dorsale a la sienne à droite. Celte
dernière courbure est la plus prononcée; consécutive, d’après Sa b a t ie r , à la pres­
sion de l ’ aorte sur les troisième, quatrième, cinquième et sixième \e rtè l res dorsale-,
elle serait due, d ’après P éré et C iia r p y (1903), à l’inégalité des mouvements de
la té ra lité du corps.
b. Courbures antéro-postérieures. — Les courbures antéro-postérieures (fig. 107),
to u jo u rs marquées et constantes, sont au nombre de quatre : la première corres­
pond à la région cervicale et est con vexe en gvant : la deuxième se trouve à la région
dorsale e t présente sa convexité dirigée en arrière ; la troisième, convexe en avant
comme la courbure cervicale, occupe ja région lo m b a ir ; la quai' ••me, • <• >r-
respond à la région sacro-coccygienne et dirige sa convexité en arritin . C.es eom-
bures antéro-postérieures v a rie n t beaucoup dans leurs dimensions, suivant les
in d iv id u s , s u iva n t les âges, et aussi su iva n t les sexes : c’est ainsi que, chez la femme,
la courbure lom baire est toujours plus développée que chez l’homme (C haiu'y).
Les m odifications qu’ elles subissent à l ’é ta t pathologique caractérisent le.- aii -
tions décrites sous le nom de déviations de la colonne vertebra (tig. iO i) : di., un
sait qu’elles s’ observent assez fréquemment.

Lorsque ces d é via tions c o n s titu e n t ft elles seules toute la maladie, elles sont dites d é v ia tio n s '
e ssen tie lle s; Iorequ’au co n tra ire elles sont
sym p tom a tiques d ’ une au tre affection, comme
le m al de P o il p a r exem ple, elles p o rte n t le
nom de d é via tio n s secondaires. Les déviations
du rachis, q u ’elles soient essentielles ou secon­
daires, s o n t divisées en dé via tions antéro-pos­
térieures e t en dé via tio n s latérales. — Les pre­
mières com pren nen t elles-mêmes deux types :
1° la cyphose (xorpéç, bossu), dans laquelle la
courbure a sa co n ve xité tournée en arrière et
n ’est en quelque sorte que l ’exagération de la
courbure dorsale ; 2° la lordose (XopSôc, "cour­
be)-,—d îi ns laqu elle la courbure a sa convexité
dirigée en a v a n t ; elle no se v o it guère, ft l ’éta t
essentiel, q u ’ au x régions lom baire et dorsale
supérieure^' — Les dé via tions latérales co n s ti­
tu e n t los scolioses (a xoX ié ç, to rtu e u x) ; ce sont
les plus com munes des d é via tions rachidiennes ;
presque toutes, lo rs q u ’ elles son t essentielles, ne. ror
siègent ft la région dorsale o t o n t une con- Schéma m ontran t le* trois ly re s vie deviations rachidiennes
voxité d ro ite . (d 'a rrè i Ko 110e t) .
Les diverses inde xions que présente la
colonne ve rté b ra le n ’e x is te n t pas « liez le fcvlus. Elles n’apparai.—eut qu'au m om ent où l ’enfant
commence ft m archer. Elles sont destinées ft bien é q u ilib re r la tête ot le poids des viscères, vie façon
à ce que le centre vie g ra v ité du corps passe par les artic u la tio n s sacro-iliaques et coxo-fomoralcs, 11
en résulte que tou te m o d illc a tio n dans la sta tiq u e du corps s’accompagnera d ’ une m o dification des
courbures vertébrales, d o n t l ’effet sera de re porter le centre de g ravité en su s itu a tio n normale, s itu a tio n
nécessaire ft la s ta tio n bipède. Chez la femme enceinte, p u r exemple, il existe une exagération de la
courhuro lo m b a ire , une lo rd o s e p h y s io lo g iq u e , c'est-ft-dire une ensellure tou jours très marquée, qui
. compense le tro u b le de l'é q u ilib ra ré sultant de l'a u g m e n ta tio n (p ar uii utérus gravide) du poids des
viscères. L a lordose, que l ’on observe ft un degiv si prononce dans la lu x a tio n congénitale de la hanche,
reconnaît encore le même mécanisme.
E u lln , to u jo u rs p o u r la ruêiqe raison, on comprend po urqu oi, lorsq u’une seule dos courbures se
tr a ilvo p rim itiv e m e n t m odifiée les .mires subissent une m o dification secondaire, destinée > compeu-
şer le tro u b le de l ’é q u ilib ra qu i en résulté, d ’où l'a p p a ritio n do courbures dites de c tim p riis u tio n C'est
ainsi que, duns lu cyphose, lu courbure cervicale s’exagéra, tandis qu'au con traire la ro urbu rv lombo-
sacrée se redresse.
a n a t o m ie x o p o e n rru n ju E . — r . i, i * I u it .
 «62 R A C H IS

4n Résistance. — La colonne vertébrale en raison même de lu structure, de l'as-

f-omblage et des moyens d’union des divers éléments qui la constituent, en raison
aussi des courbures qu’elle nous offre et qui ont pour effet de décomposer les pres­
sions verticales qui s’exercent sur elle, présente une très grande résistance aux
traumatismes qui .agissent indirectement sur elle. Aussi les fractures indirectes du
rachis sont-elles relativement rares. Elles exigent, pour se produire, une force con­
sidérable et. d'autre part, elles se produisent au niveau des régions le plus mo-
biles, par conséquent les plus exposées de la colonne : la région cervicale et surtout
la région dorso-lombaire (douzième vertèbre dorsale et première lombaire).
Au point de vue de sa résistance, la colonne vertébrale peut être divisée en deux
parties : 1° une colonne antérieure constituée par la série des corps vertébraux et
des apophyses articulaires ; 2° une colonne
postérieure formée par la série des arcs et dos
apophyses épineuses.
a) C’est sur la colonne (intérieure seule que,
à l’état normal, s’exercent les pressions v e rti­
cales. On comprend, dès lors, pourquoi les
lésions des corps vertébraux et des apophyses
articulaires (les fractures et surtout le mal de
Pott, terme sous lequel on désigne plus spécia­
lement la tuberculose des corps vertébraux)
s'accompagnent habituellement d’un effondre­
ment, d'un affaissement du rachis, alors que
les lésions des arcs et des apophyses épineuses
(les fractures et le mal vertébral postérieur,
Flg. 405. c'est-à-dire la tuberculose vertébrale posté­
*■' In-mu monir^nl I j fo m iiU ţn do l'uiuilr
rieure) ne se compliquent jamais d’ une pareille
rwntr.vnl H île la gtblKfeitè, par in- déformation. Cet effondrement détermine une
lle x iu fl unli-rn-urv du r n rlijs (d'opn'- inflexion en avant du rachis, d'où résulte un
Fosccel,
angle rentrant au riivqau de la face antérieuro
d» ■>corps vertébraux Ot, au contraire, une suillie ou gibbosité, toujours plus ou moins
aigué. au niveau «les apophyses épineuses (fig. 405).
S) Huant à la colonne postérieure', elle est, avant tout, destinée à protéger la moelle.
Elle joue, cependant, aile aussi, un cortajh rôle dans la solidité du rachis. Elle cons­
titue, en effet, une sorte de levier sur lequel s’insèrent des ligaments puissants et
des muscles, levier par l'intermédiaire duquel ces ligaments et «es muscles agissent
pour mouvoir In colonne vertébrale et maintenir sa rectitude. La preuve en est que,
lorsque ligaments et muscles sont trop faibles, le rachis devient moins résistant
et se déforme (déviations paralytiques, cyphose, scoliose, etc.). Ajoutons que, en
pareil cas, C h u 'A.u l t a conseillé do suppléer à l ’insuffisance dos moyens de fixation
du rachis, par la ligature des apophyses épineuses des vertèbres déviées aux apo--
pliyses épineuses des vertèbre» saines. Pur ce procédé, en rnômo temps qu’on cor­
rige la déformation, on augmente la solidité do la colonne vertébrale en s’opposant
mécaniquement au déplacement des vertèbres.

2" Fouhe k x t k iu k u u et iia p p o w t s

Au point de vue de sa forme extérieure ot du ses rapports (forme extérieure et

rapports que non» rious contenterons d’indiquer ici très brièvement, devant y revo-
 C O LO N N E V E R T E B R A L E PROPREMENT U ITE 563

nir plus longuem ent ailleurs), la colonne vertébrale nous offre à considérer : 1° une
face antérieure; 2° une face postérieure: 3° deux faces latérales; 4° enfin, un canal
central, le canal rachidien, renfermant la moelle et ses enveloppes. En raison de
son im portance, ce canal, avec son contenu, sera étudié dans un article spécial
(voy. p. 567).

1° Face antérieure. — Vue par sa t re (fig. 406), la colonne verté­

brale se présente à nous sous la forme d’ une 11_ cylindrique, avec des étranglements
c o r r e s p o n d a n t aux »
corps vertébraux et
des saillies répondant
aux disques in te rv e r­
tébraux. * Dans la ré­
gion sacro-coccvgienne,
où les vertèbres sont
soudées entre elles, ces
disques sont remplacés
par de simples crêtes
à direction transver­
sale. Dans toute son
étendue, la face anté­
rieure de la colonne
vertébrale se trouve
en rapport avec la face
profonde des viscères
cervicaux, thoraciques
et abdom ino-pclvicns,
dont elle est séparée
par une couche cellu­
leuse lâche, Yespace
prévertébral. C’est dans
cette couche que se
développent les abcès
froids ou abcès par
congestion sym ptom a­
tiques d’ un mal de
Pott, lorsque les lé­
sions osseuses siègent
sur lu portion médiane
dj'8 corps vertébraux.
Ils peuvent ainsi faire Fig. 406. Fig. 407. Fig. 40S.
saillie dans le pharynx, Colonne vertébrale, Coloane vertébrale, Colonne vertébrale,
vue antérieure (T.). vuo latérale (T ). vue postérieure (T ).
descendre du cou dans
I m tléelies n iU iN Indiquent I» dépuration rien différente* redone .lu U column) ;
!•' médiastin posté­ nu chiures L. 7. 11). 2 t. SO. Indiquent lu numéro d'ordre de In vertèbre* ou regard
do laquelle IU dont bltués en allant de haut en hue.
rieur, dans l ’abdomen
et A'«‘iiir s’o u v rir dans le rectum ou même autour de l ’anus. Souvent, ce»
abcès médians se vident dans l’ un des viscères avec lesquel» ils sont en
rapport : dans le pharynx, dans les plèvres, dans les poumons, duns l ’iu-
testin, etc
 sot RACHIS
2” Fac? postérieure — Vue par sa face postérieure (fig. ICS), la colonne vert 6-
barle nous offre à considérer : 1° sur In ligne médiane, la série des apophyses épi­
neuses. formant par leur ensemble la erele épineuse ; 2° sur les côtés, les gouttières
rertélralcs. dont le fond est constitué par les lames vertébrales imbriquées de haut
en bas A la manière des tuiles d'un toit ; entre elles, et les séparant les unes des
autres se trouve un espace, l’espace interlamel­
laire, plus ou moins grand suivant les régions et
suivant la position du sujet.
Celle face postérieure du rachis est uniquement
recouverte par les muscles spinaux et la peau. Elle
est done relativement superficielle et, de ce fa it,
facilement accessible à l’exploration clinique et
ù l’intervention chirurgicale. Elle est malheureu­
sement aussi, en raison même de sa situation super­
ficielle. beaucoup plus exposée aux traumatismes
que la face précédente : c’est presque exclusive­
ment à son niveau que l’on observe les fractures dites
fracture* directes de la colonne vertébrale, fractures
qui intéressent, selon les cas, l ’apophyse épineuse
oq les lames vertébrales ou bien encore les deux <i
la fois.
La situation superficielle et les rapports de la face
postérieure du rachis nous expliquent pourquoi les
abcès froids symptomatiques d’une ostéite tu b e rc u ­
Iv tliiu» d e .ftver* ivjm*^ d'..l~ <•« leuse de cette face font, à l ’inverse des abcès fro id s
loads eontScuUT» A l» 1ul.cn:u- consécutifs à la tuberculose des corps vertébraux,
l.»c vrrtrtifale .
rapidement saillie à lu peau et, d’ordinaire, n ’ ém i­
I , * l m * • u m . n l n » «•(■*•»
- t , «tarta M lr * i.l I» ( S u du fM » —
grent pas loin du point lésé.
X*. !• iutii* «M» «»*ut cmifn à U tsiv
u u iM n tk I» c u l** . — S, «1.0» |.k.n-
f.u .i dau |c |*»«in n fit Mirtam r«r 3° Faces latérales, — Vue pur ses faces laté­
r M * fu rurv «rtoUqur pouf w n if ta lrf
M ille » U I .' r i à U f«(W |* « lffir u r *
m
rales (fig. 407), la colonne vertébrale nous pré­
d« U ru U t CTI. sente successivement : 1° les sommets des apo­
physes IrunsviTSes ; 2° les faces latérales des
orps vertébraux; 3° la série des pédicules; 4° enfin, entre ces derniers, la série
des trous de conjugaison, par où sortent les nerfs rachidiens et les veines rachi­
diennes.
Ces fueés latérales donnent insertion ù des muscles fort nombreux. De plus, dans
lu région dorsale, les ares costaux viennent s’y articuler, ù lu fois sur les corps ver­
tébraux et sur les apophyses transverse».
Elles sont en rapport, en outre, aveo les coulées de tissu cellulaire lâche, qui entou­
rent les nerf» dés Jour sortie des trous de conjugaison et les accompagnent jusqu’ à
leur terminaison.
Duns ce* coulées celluleuse» s’engagent souvent, un cours «le leur m igration,
le» abcès par congestion symptomatiques d’ un mal de Pott latéral (lig. 400). C.Vsl
ainsi que, dan» la tuberculos, de lu colonne cervicale, les abcès peuvent accom­
pagner le plexus brachial et venir bore saillie, dans le creux sus-cluvieuluire, Puis­
ai Ile. etc. ; que, dans le mal de Pott dorsal, il* suivent parfois le» nerfs et vaisseaux
intercostaux duns l’épaisseur de Ju paroi du thorax ; que, dans le mid do Putt lom ­
baire. ib pénétrent d’ordinaire ave. le nerf crural dans le psoas ; que, duns la tul» i-
 COLONNE VERTÉBR A LE PROPREMENT DITE 565
OUlose lombo-sacrée, ils sont susceptibles de descendre, avec le nerf sciatique, jusque
dans le creux po plité.

3° — V a is s e a u x de la c o lo nne var tébr ale

1° Artères. — Les artères de la colonne vertébrale sont représentées pa; i s

rameaux, dits dorso-spinaux , qui pénètrent dans le canal rachidien par le Iron de
conjugaison et qui se distribuent à la fois au squelette, à la m o e l l e i t - - nv. -
loppes. Ces rameaux dorso-spinaux proviennent : 1° dans la région ccrvic.de, do
l’artère vertébrale, de la cervicale profonde (branche do l ’inl'Tonstule), la v-
vicale antérieure ou ascendante (venue de la thyroïdienne inférieure) : 2" dans la
région dorsale, des intercostales, soit des intercostales supérieures, soit de- in r-
costales aortiques ; 3° dans la région sacrée, des sacrées latérales. II e .t i re m a rq u e r
que les artères du côté d ro it s’anastomosent largement avec celles du c è le çaui-he.
Ces anastomoses s’ cfTcctueht, suivant les cas, en avant des corps v rt i - e x ,,! a ;
l ’épaisseur des corps vertébraux, enfin dans le canal médullaire.

2° Veines. — Les veines répondent à la série des rameaux artériels dorso-spinaux,

que nous venons d’ énumérer; elles les accompagnent dans le canal de conjugai-on
en formant autour d’eux un véritable plexus. Elles se jettent, suivant le point où on
les considère : 1° dans les veines vertébrales ; 2° dans les veines intercostales ; 3° dans
les veines lom baires; 4° dans les veines sacrées latérales. Les veines et veinules qui
les constituent forment deux plexus : un plexus intrarachidien (v..y. p. Ô73) t on
plexus extrarachidien. Ces deux plexus, du reste, sont relies l’ un à l’autre par des
vaisseaux anastomotiques, qui cheminent dans des canaux creuses dans I - corps
vertébraux et qui rappellent ainsi, jusqu’à un certain point, le> veines dipl.uqii' -.

4° — E x p l o r a t io n et v o ie s d ’ accès

1° E xploration. — Nous n’envisagerons ici, en ce qui c o n c e r n e l’exploration do

la colonne vertébrale, que l ’exp lo ration de la lace postérieure, r e l i e qu • l ’ o n pra­
tique d ’o rd in a ire dans un examen d ’ensemble du rachis, lorsqu’ il s’agit par exemple
de faire la nu m é ra tio n exacte des apophyses épineuses, de localiser u n e fracture, de
dire quelles sont les vertèbres qui form ent une gibbosité, de reconnaître les dévia­
tions sooliotiques, etc. Q uant à l ’exploration de la face anterieure i l la colonne
cervicale par le p h a ryn x, à celle du sacrum par le rectum, nous renvoyons, pour
évite r d e s redites in utile s, aux deux régions pharyngienne (p. 310) et sacro-cocey-
gienrtC (voy. t. II) .
É ta n t donné ee que nous avons d it plus haut île la situation superficielle et de la
configuration de la face postérieure du rachis, il semble que l’exploration en doive
être très facile ? I l n'eu est rien, ear des ligaments puissants, des masses musculaires
épaisses, s’ étalent sur les saillies osseuses et les masquent d ’une fuyoti plus ou moins
complète. Seules les apophyses épineuses sont perceptibles, et encore la plupart
d'entre elles ne font-elles relief sous la peau, que si l’on prend la precaution de faire
llcehir fo rte m e n t en avant la tète et le troue du sujet. On peut alors reconnaître,
iism/. facilem ent d ’après 1 )u i*la y, é. H o c h a rd et D km o u u n , auxquels nous em­
pruntons quelques-uns des ohilïres qui vont suivre, l’apophyse épineuse de I',. vis
et l'apophyse épineuse de lu septième cervicale ; celle-ci, ou le -.ut, ..>( encore appe­
lée proéminente, en raison de lu saillie très marquée qu’elle seule fait ordinairement ;
 5f.r, RACHIS

mais îda n'est pas toujours exact, car l ’apophyse de la sixième cervicale
ou celle de la première dorsale peuvent, dans certains cas, faire une saillie aussi
considérable qu’elle. L ’apophyse épineuse de l’axis se trouve, chez l ’adulte, à
5 centimètres et demi, 6 centimètres environ, au-dessous de la protubérance
occipitale externe ; celle de la septième cervicale, à 15 ou 16 centimètres au-
dessous de cette même saillie. On reconnaît encore assez aisément l ’apophyse
de la troisième lombaire, également
proéminente, et, un peu au-dessus de
la rainure intcrfessière, . le sommet
de l’apophyse de la deuxième sacrée
( C h ip a u lt)
Les apophyses de l ’axis, de la sep­
tième cervicale, de la troisième lom­
baire et de la deuxième sacrée étant
reconnues et marquées, il est o rdinai­
rement possible, grâce aux repères
que ces apophyses fournissent, de
trouver et de numéroter exactement
toutes les autres.
Pour contrôler l ’exactitude de la
numération des vertèbres dorsales ou
lombaires, faite de la façon que nous
venons'd’indiquer, et dans les cas où,
pour une raison ou pour une autre, il
n’est pas possible d’explorer le malade
en bonne position, c’est-à-dire la tête
et le tronc fortement fléchis en avant,
on peut encore utiliser les repères sui­
vants (fig. 410) :
1° Une ligne réunissant l’extrém ité
interne dcB deux épines do l ’omoplate,
le sujet étant debout et les bras pen­
dants, coupe lu colonne vertébrale en
un point qui correspond au sommet
de l ’apophyse épineuse de la troisième
vertèbre dorsale •,
2° Une ligne réunissant le sommet
Lifnos-repèrcs pour O xploralion illniqnp de In
de l’ angle inférieur des omoplates passo
eolnimr YorU'hnili (d'aprte D v p la y , Itn c im iu
«l D )
i muvjuh par le sommet de l ’apophyse épineuse
de la septième vertèbre dorsale ;
3° Un plnn horizontal mené par l’ ombilic répond, en arrière, à l ’apophype de la
troisième lombniro (C u ica u i.t) ;
4° Une ligno transversale réunissant le point culminant des deux crêtes iliaques,
toujours appréciables au toucher, passe par l ’apophyse do lu quatrième vertèbre
lombaire (T i u a u x ) ;
5° La ligne, également transversale, qui réunit les deux opines iliaques posté
riüiires et supérieures répond à In partie moyenne de la première apophyse
saorce ;
6° Lu surface ovalaire sous-oulanec, longue de 1 centimètre^ large de I eonti-
 C AN AL V E R TÉBR A L AVEC SON CONTENU 567

metre, qui surm onte ces épines et qui est toujours nettement appréciable au tou­
cher, correspond à la cinquième vertèbre lombaire (M orestin ).
Rappelons en te rm in a n t, qu’ à l’état normal, la ligne qui réunit par leur sommet
la série des apophyses épineuses d o it être médiane et régulière ; elle ne d o it pré­
senter, n i angle re n tra n t, n i angle sailllant, ni déviation latérale. Lorsqu’il existe
un angle re n tra n t ou, si l ’on préfère, un enfoncement d’ une ou de plusieurs apo­
physes, on d o it songer à une fracture de l ’ arc postérieur de la vertèbre avec refou­
lem ent des fragm ents vers le canal rachidien. Quand, au contraire, on note une sailli"
anormale et que cette saillie est « pointue, anguleuse », elle peut être consécutive
à une fra c tu re de la colonne vertébrale ou à un mal de P ott ; si elle est arrondie
et plus ou m oins latéralisée, elle est, le plus souvent, le résultat d’une déviation p ri­
m itiv e du rachis.
»

2° Voies d’accès. — On peut aborder la colonne vertébrale : 1° par sa face posté­

rieure ; 2° par sa face antérieure ; 3° par sa face latérale.
a) La face postérieure de la colonne vertébrale est facilement accessible, sur toute
la longueur du rachis, à l’ aide d’ une incision postérieure qui conduit directement,
après section de la peau et des muscles spinaux, sur les apophyses épineuses et les
lames vertébrales.
P) La face antérieure et la face latérale du rachis peuvent être atteintes en con­
tou rn an t d ’ a rrière en ava nt la face latérale des vertèbres. Cette voie d’accès,
simple a u -n iv e a u de la région lombaire, où le chirurgien n’ a besoin pour aborder
le squelette que de désinsérer les muscles spinaux, le carré des lombes et le psoas
( T r ê v e s ) , est sim ple également au niveau de la région cervicale, où l’ opérateur
peut passer so it en ava n t ( B u r k h a r d t , J. R e v e r d in ) , soit en arrière du sterno-
cléido-m astoïdien ( B o u d o t , W a t s o n - C iie y n e , P h o c a s ). Par contre, dans la région
dorsale, elle exige la résection préalable de la partie postérieure des côtes et des
apophyses tra n averses correspondantes, résection que l’on pratique, soit d’un seul
côté (de préférence du côté d ro it pour éviter l’aorte et le canal thoracique, S c u œ fe r ,
A u f f u e t , M é n a r d ) , soit des deux côtés à la fois ( V in c e n t ) . . . •-,

' AR TIC LE 11

C A N A L V E R T É B R A L A V E C SON C O N TE N U

La colonno vertébrale est creusée à son centre d’ un long canal, qui s’ étend de
l ’une à l ’autre de ses extrémités : c’est le canal vertébral ou canal rachidien. Con­
tinuation de la cavité crânienne, le canal rachidien renferme, comme cette der­
nière : 1° le système nerveux central ou névraxe, représenté ici par la moelle épi­
nière et 1ms racines nerveuses qui en émanent, racines des nerfs rachidiens; 2 ° un
certain nombre do formations membraneuses, qui enveloppent la moelle, les me­
ninges rachidiennes. Nous décrirons tout d’abord le canal vertébral ; nous étudierons
ensuite son contenu, en commençant par les méninges.

S — 1 — CANAL VERTÉBRAL

1° Lim ites. — Le canal vertéb ral ou ennui rnclùdien, constitué par l ’onsembU
des trous ve rté b ra u x superposés, s’étend dans toute lu hauteur de la colonne \
 R v< m s
tcb ra le . 11 se c o n tin u e , en h a u t,
avec la c a v ité crânien no. 11 se
te rm in e , en bas, au n ive a u de In
p o in te du sacrum , par une sim p le
g o u tlié ro , o u v e rte en a rriè re su r
!<• squelette, ferm ée p a r une lam e
fibreuse su r le s u je t re v ê tu de ses
parties m olles, g o u ttiè re que l im i­
te n t la té ra le m e n t les cornes du
sacrum et du co ccyx (v o v . I{<-
çion xacro-cociygirrm e, t. I I ) .

21' Forme et dimensions. — Le canal

vertébral varie de forme, suivant qu’on
l'envisage dans l ’une ou l’uutre des
régions de la colonne vertébrale ; il
est prismatique triangulaire à la région
ci rvicale. cylindm ldo à lu région d o r­
sal- et de nouveau prismatiquo tria n ­
gulaire daus les deux autres régions.
D’au Ira port, ses dimensions so n t,
sur toute lu hauteur du rachis, b e a u ­
coup plus grandes que celles de la
moelle q u 'il renferme. Dons chaque
région, elles sont en ra p p o rt, non
pas avec 1- volume du segment de la
moelle qu’il est destiné à p ro té g e r,
mais bien avec le degré de m o b i l i t é de
lu région i Ile-mémo : o’esl ainsi que le
canal vertébral est très considerable nu
cou c l aux lombes, où lu colonne v e r­
tébrale est très mobile ; qu’il se ré tré ­
cit à lu région dorsale, où les ve rt élu es
sont A peu près im m obiles et q u ’ il
descend ù des dimensions moindres
enrorv u la region pelvienne, où les
' erlèbreb sacrées ne présentent plu s
aucune m obilité. Cette disposition,
jointe A ce fa it que le canal v e r té b r a l
est plu» large que son contenu, assure,
on le conçoit aisément, l ’ in té g rité de
la moelle pondant h s m ouvem ents
q ii’cxécute lo rachis.
Nous reproduisons ic i h u it c o u p e s
horizontale^ du canal vertéb ral faites
sur un sujet congelé (flg. 4 1 1 et 411 bis).
l rn simple regard jo tô sur ses co u p e s
I V * 'i
Qmtrv «nq*-. Iwriumtalf* <tu radu» j*... uit I i l?j, p<r I'uliio - IJ (C4), par I* quatrième en
- HJ iCh. psr lu -r|diéln« icrnc. il*. — IV |U *j, par la «uuèinr <tor»n)t.
 CANA!. VERTEBRA,. AVI;,: <M\ ,;l l v n .M
noos fixera, mieux e n c o re qu’ une
longue description, s u r la d isp u şi-
lion de Ce canal e t aussi s u r *<•>
rapports, soit avec les fo rm a tio n s
qu'il contient, soit a v e c c e llo q u i
l’entourent.
» La coupe représentée dans la
figure I passe par l’arc postern m
de l’atlas, par la partie toute siq
rieure de la moelle par conséquent.
Le canal vertébral, à la fois très
[large et très long, peut être divisé
en «leux parties : 1° une partie antr
rieure, de forme quadrilatère, ocni-
. pée par l’apophyse odontoïde de
l’axis, laquelle, • nous le savons,
représente morphologiquement le VI
corps de l’atlas ; 2° une partie p «>
térieure. également qmulrilatèn
mais pluş large (canal vertébral pro­
prement dit), destinée à la moelle et
û ses enveloppes. Sur les càt,os d
cette derniéro partie se voit l’artén
î vertébrale, émergeant du trou trans­
versaire, puis s’infléchissant en de-
; dans, embrassant dans une courbe
«^ concavité antérieure la masse laté­
rale) de l’atlas et, finalement, entrant
1 dans le canal, pour aller, un peu
plus haut, se réunir avec son liomo-
r nynie du côté opposé et former ainsi
; le tronc basilaire. L ’ artère verte-
■ t iraie. dans l.> tr o u tra n s v e rsa ire «le
l’atlas est accompagnée do deux
vein»H, les veines vertébrales,
g bes deux coupes suivantes ( I l et
III) passent, la première pur la qua­
trième cervicale, l’autre par la sep­
tième cervicale. Le canal vertébral
c»t moins large que tout à l’ heure, v ill
b autre part, il a changé do forme :
'■’est maintenant un canal prisrna-
b'I'ie triangulaire, avec une face
antérieure fo rm é e par le corps de
la Vertèbre, et deux faces latérales
p ig l I l II (A.
répondant aux trous do conjugaison
V I IL*), l'ac L
a .,1» ■ „ t . V <Du l u u r U d o m W m e jL 'rs d »
^ u .io - cuu|U‘» huri»outulos du raohts, p i's u n t. ' t ■1 _ \ill $•>, par la tNlsàluw
t lumbahv - VU pur l « «|U,»tnJ..w lo.nbala
 57A H A C H IS

et aux lames vertébrales. La moelle, plus largo dans la coupe I I (partie moyenne
de ronflement cervical) que dans la coupe I I I (partie inférieure de ce même renfle­
ment), occupe la partie centrale du canal. On voit nettement la dure-mère entourer
lo moelle et la séparer ainsi de son enveloppe osseuse : entre elle et la moelle se
trouve l'espare sous-dural ou hypodural, comblé par le liquide céphalo-rachidien ;
entre elle et la paroi osseuse du canal existe l’espace sus-dural ou épidural, ave»,
son tissu cellulaire lèche et h*s veines intrarachidiennes. Nous retrouverons to u t
cela dans le paragraphe suivant.
Le> deux coupes IV et Y répondent imx vertèbres dorsales et, de fa it, on v o it à
droite et. à gauche, sur l'u iio et l ’autre de ces coupes, le corps vertébral s’ a rticu le r
avec la tête de la cèle corres­
pondante. Le canal vertébral
est un peu plus é tro it que sur
les coupes pratiquées sur la
région cervicale. Mois il a con­
servé sa forme tria n g u la ire el
son diamètre transversal Pem
porte toujours sur son d ia ­
mètre antéro-postérieur.Quant
è la moelle, elle est re la tive ­
ment réduite : elle répond, en
effet, dans la coupe IV à la
moelle dorsale, dans la coupe
V à la partie inférieure du
renflement lom baire.
La coupe V I passe par la
Fig. 412. deuxième lombaire. Le canal
F n d jli» du mclits r (impression île lu moelle, en avant vertébral s’ est considérable­
l>âr la sailli» du fm g incnl Inférieur, on arriére par l'un m ent élurgi : son diam ètre
p->télK-ur (lo lu r r r lé ljr * sie-jucenlo (d'après Fom .nr).
transverse, qui mesurait
22 m illim ètres seulement sur
In coupe V, atteint in/un loua lit 10 et 32 millim ètres, Il est vrai que la «oupc est
faite ici nu niveau d ’un Iron de conjugaison et qu’elle serait moins large, si elle
avait été pratiquée, comme dans la figure V, au niveau du pédicule. La moelle est
toute petite» : nous sommes, eu effet, au niveau du cône term inal, où, comme on
le sait,, elle s’eflile rapidement. Tout autour d’elle se voient de nombreux faisceaux
radieuhiiroa, lesquels formeront plus lias les racines antérieures et postérieures
des derniers nerfs lombaires et des nerfs sacrés.
1.0 coupe V II intéresse la quatrième lombaire. Le ennui vertébral est très allongé
dons le sens transversal : tandis que son diamètre transversal mesure 34 m illim ètres,
son diamètre antéro-postérieur ne présente que 15 m illim ètres. Nous retrouvons
ici, dans l’ élnî durai, les faisceaux radiculaires signalés to u t à l ’heure, form ant
dans leur on semble la yi leur J r chci'ul. Quant è la moelle, elle a entièrement disparu :
elle n’est plus représentée que par le filma terminale, situé au m ilieu des faisceaux
radiculaires
Enfin la floupo V I I I passe par lu troisièlnQ vertèbre sacrée. Le canal vertébral est,
c o m m e dans lu cioupo précédente, très étendu dans le s e n s transversal. 11 est même
un peu plus birgn, mesurant 3(3 millim ètres au lieu de 34 m illim ètre*. Pur contre,
son diamètre antéro-postérieur s’est fort réduit, il ne mesure plus que 8 m illim è tre '
 C A N A L V E R T É B R A L AVEC SON CONTENT 571

Le canal ve rtébral, q u i prend ici le nom de canal sacré, est, comme on le vo it, fort
nient aplati d ’ a va n t en arrière. A son centre, se v o it le ligam ent coccygien de la moelle ;
à droite et à gauche du lig a m e n t les derniers nerfs sacrés et le nerf coccygien, avec,
ça et là, un certain nom bre de veines intrarachidienne'.

La forme e t les dim ensions du canal verté b ra l s nt plus ou m« ins u , i ms «

rachidiennes q u i s’accom pagnent d ’une dé form ation des v e rtib iv s . N -g lic -a lm -, «l'on!ma >-
qu’il s’a g it d ’une d é v ia tio n p r im itiv e , p a r exempl. dai
et des dimensions du ca n a l v e rté b ra l peuvent, «l uis le cas «l«- .................... .. i .

Fig. 413. Fig. 414.

Sclitiiia m ontrant la com pression «lo la moc!|e pnr un 'elié m » m ontrant la «nnw< 1 ■ . h : «t
«bcalntraraelil lien, dans le in u l «la I ’o t t («l'aprCs FouoUB). pachrinénlugllo ila iw le m al «le l ’. 't t (.l'm ' !•. ...

culier dans los fractures du rachis et dans le n ia i do P o il, gi'ner plus ou ino in . le fonction... ««■ ut
delà moelle o l se c o m p liq u e r de paralysies plus ou moins graves. C’est ainsi que. dans le. fru elurv.
(Dg. 412), on pe ut v o ir, du f a it des chevauchements des fragm ents, lo canal réduit ù «le. dimensions
lelles que la mnolle est com prim ée, parfois même écrasée. C’est ainsi que, dans lo mal de P o il, un
.•Im-, faisant saillie dans l ’ in té rie u r d u canal (dg. 413), ou des fongosités développées dans le tissu
rcllulo-graisscux é p id u ra l pe uvent le ré tré c ir au p o in t «le com prim e r la moelle et «le provoquer une
paralysie (parulysio p o ltiq u e ). A jo u to n s , cependant, que les paralysies pottiques ne résultent ,. «.
trtüjours, connue on l ’u cru longtem ps, d ’une compression m édullaire par l ’abcês ou les niasses
fungucuses ; elles p e uvent encore re coniuiltre pour cause (et pour certains auteurs ce serait mène l.>
ciuso la plus fréquente) lu pro p a g a tio n de l ’ in fla ritm a tio n à la moelle ou à ses enveloppes (flg «1 «l

3n Parois. — Lo canal v e rté b ra l ost form é, eu avant, par la face postérieure «I'"'
lurps ot tics disques v e rté b ra u x , recouverte par le ligament vertébral commun
postérieur ; en arriére, p a r les lames vertébrales et les ligaments jaunes ; sur les
côté», enfin, pnr ln série tics pédicules et des trous de conjugaison.
Pur l ’ interm édiairo tie ces derniers, le canal vertébral est en com m unirntion
avec le dehors. Il en résulte q u ’ il peut, dans certains cas, ê tre envahi par des p ro­
duits pathologiques venus de l ’ e xtérieur : o’ est per cette voie, pour c ite r un exempli-,
que les kystes h ydatique s et les abcès prévertébraux pénétrent parfois dans h*
canal et viennent co m p rim e r la moelle.
Des quatre parois du canal rachidien, la paroi postérieure est la paroi faible.
Enc est, en effet, comme nous venons île le voir, en partie osseuse (lames verté­
brales) et en partie membraneuse (ligam ents jaunes). Or, si ù la région dorsale l< -
lûmes sont rapprochées et im briquées et si, par suite, la cavité rachidienne est suf­
fisamment protégée, il n’ en est plus do mémo au niveau île s deux régions cervicali' «l
lombaire : dans ces doux segments de la colonne vertébrale, plus purticuiièivm i'nt
duns la région lom baire, les lames sont écartées l*u*i• ib> l ’autr«>, et il est facile «u «
 572 RACHIS
poiut de pénétrer dons le canal vertébral avec un instrument piquant ou tranchant,
en traversant seulement 1rs ligaments jaunes.

4° Voles d'accès. — L** canal rachidien est accessible par la voie postérieur'', après
résection do sa paroi postérieure : le chirurgien dégage tout d’abord les apophyses
épineuses et les lames de leur revêtement fibro-musculaire et les résèque ensuite
A la pince emporte-pièce. Celte opération porte le nom de laminectomie.

$ 2 — MÉNINGES RACHIDIENNES

Les méninges rachidiennes ne sont que lu continuation des méninges crâniennes.

Cotte unité anatomique de tout l’appareil méningé se vérifie et s'affirme en patho­
logie. En effet, les lésions des méninges rachidiennes sont identiques aux lésions
des méninges crâniennes ; elles reconnaissent la même étiologie générale ; elles se
manifestent par les mêmes réactions pathologiques1; enfin, elles coexistent d’ordi­
naire avec elles. L ’étude des méninges crâniennes, faite précédemment (p. 86), nous
permettra donc de passer rapidement sur celle des méninges rachidiennes, lo plupart
des considérations dans lesquelles nous sommes déjà entrés s’appliquant à la fois
aux unes et aux autres.

Les méninges rachidiennes (lig. 415) se distinguent, Lout comme les méninges
crâniennes, en méninge dure et en méninge molle, séparées l’une de l’autre par une
cavité séreuse, la cavité arachnoïdienne. Tout comme les méninges .crâniennes égale­
ment, elles fournissent aux nerfs qui émanent du névraxe une gaine qui les accom­
pagne d'ordinaire jusqu'à la sortie du tissu de conjugaison et qui joue dans la patho­
logie de la moelle un nMo assez important (vov. p. 599). Toutefois, tandis qu’au crâne
l’appareil méningé est étroitement appliqué au squelette, il n’en est pas de même
au rachis oil il se trouve isolé des parois du canal vertébral par un espace, qui porte
le nom d'espace stis-dural ou épidural.
C’est par ecl espace épidural que nous commencerons la description des méninges
rochi (tiennes. Nous étudierons ensuite successivement lo méninge aure, Yarachnoïde
et la méninge molle.

1° Espace épidural. — L ’espace épidural (fig. 411 et 411 bis) sépare la moelle cl
ses enveloppes des parois du canal rachidien. Il s’étend depuis le trou occipital
en haut, jusqu'à l’extrémité terminale du canal vertébral en bas. Il existe donc
sur toute la hauteur du ruchis, mais pits au delà : nu niveau du trou occipital, en effet,
la dure-mére adhéra au squelette (fig. 62, p. 89) et cette adhérence se poursuit, comme
nous l'avons déjà vu plus haut, sur toute l'étendue ilo la surface endocruuienne.
Corum*1 nous le montrent nettement les coupes horizontales du rachis, l’espace
épidural présente une cert nine largeur en arrière, autrement dit entre la dure-méro
et les ares vertébraux : c’est là une disposition fnvorublo au point de vue opératoire,
parce que, grâce à elle, il est possible do réséquer la paroi postérieure du canal ra­
chidien sans traumatiser la moelle el Res enveloppes. Mais c’est surtout en bas,

1 Certains ailleurs oui considère lo u n ite <l> K t r n ig commit spécial uux lésions dos méninges - pi
unir- ; or. <in l’oteervo rgalemenl dans lo a u de lésion* de. méninges cérébrale*. lorsque riivllu m m u tiu ii
sa prepuce aux méninge* rmdiijJUinne? et aux nerfs radiculaire*. Rappelons que ce signe, dont l« valeur
nu point de vue du diagnostic de* méningite- c*t aujourd'hui universellement reconnue, consiste (inn-
l'impossibilité pour le malade d'arriver .> l'extension complète des ja m b e s quand on le ta il ,i» o o lr dan-
son lit U existe dons In proportion de ÿt) p, Uni de- e.i* diez I'n ilu lle. un peu moins fréquemment chez
l ’enfant (K ia x ia , ltMiBI,
 C AN A L V E R T É B R A L AVEC SON CONTENI 573

au-dessous de la deuxièm e pièce sacrée, qu’il nous offre ses plus giandi - d im e n s io n s .
Nous y reviendrons plus lo in , en étu d ia n t îa région sa to -» ■' j a .
L ’espace épidural est comblé par une graisse demi-fluide, que les i’ouu» -it du
mal de P o tt envahissent parfois, en produisant des phénom» n <h
m édullaire plus ou moins accusés et plus ou moins durables,
graisse chem inent des veines volumineuses, les ceints intram / I
anastomoses, to u jo u rs très m ultipliées, elles forment un m ,a
com plètem ent la moelle et ses enveloppes. \
branches du réseau extrarachidien postérieur, ainsi qu ■ 1 >
des apophyses transverses, des apophyses arli» uiair» s. I
corps verté b ra u x. Le réseau veineux intrarachidien est L-r< ■m ■
on pratique l’ o jv c rtu r e du canal rachidien (laminedna-ie). <•; r i - m pu
résulte de sa blessure est toujours abondante. Elle s’ arrête <•<•] n t - i• I
ment par le tam ponnem ent. Dans certains traumatismes d»‘ 1 n: '
les veines intrarachidiennes peuvent se déchirer : il se p n, ,J v i
rachidien, un épanchement sanguin qui peut amener de- phénei en - ,
sion du côté de la moelle (hématorachis).

2° Méninge dure (dure-mère). — La dure-m ère rachidiens

forme d ’un cylin d re creux, renferm ant à son centre la rnoelL ■j ii h t »1 et I bulbe.
Elle s’ étend, en hauteur, depuis le trou o ccip ita l ju sq u ’ à la deuxième ou trois; m
vertèbre sacrée. Sa capacité, quoique moins grande que celle du canal \ t ! bi 1.
est cependant beaucoup plus considérable que le volum»1 de la mc II» épinière. Il
en résulte, comme nous le verrons bientôt, que la moelle flotte lib r mont - 1
sac fibreux dure-mérion.
a. Forme extérieure et rapports. La dure-mère r a c h i lio n n e n o u s a f in à c o n ­
sidérer deux surfaces et deux extrémités.
a) Par sa surface externe, nous le savons, elle répond au tissu vas» ulo-graisseux
épidural qui la sépare des parois du canal vertébral. Il est doue r» lativ» ment i île,
après ouverture du canal, d ’écarter la dure-mère (et In moelle contenue dans sa
cavité) pour arriver, au besoin même intervenir, sur la face postérieure des corps
vertébraux sur lesquels elle repose. Il est ù remarquer toutefois, que lu dure-mère
n’est pas entièrem ent libre dans le canal rachidien, et qu’elle présente quelques
connexions avec oes parois sur les points suivants : 1° en avant, où »'lle est reliée
au ligam ent vertébral commun postérieur par quelques prolongements fibreux ;
2° sur les côtés, où elle adhère aux trous de conjugaison par l'intermédiaire des
gaines qu’elle fo u rn it aux nerfs rachidiens. Ses connexions avec le ligament vertébral
commun postérieur sont, au cours d’ une opération sur le canal rachidien et son
contenu, faciles à rompre, sans qu’il en résulte aucun inconvénient. Par contre,
celles qu’elle présente avec les trous de conjugaison doivent être, on le conçoit aisé­
ment, soigneusement respectées.
P) La surface interne ou intérieure de la dure-mère est lisse et polie Elle répond,
en effet, au feuillet pariétal do l’arachnoïde, qui lu i adhère d’une façon intime.
Elle donne attache sur les côtés au ligament dentelé. Sur les côtés également, ell»
nous présente les deux orifices (fig. 428) par où s’engagent les racines antérieures et
les racines postérieures des nerfs rachidiens.
Y) A son extrémité supérieure, la dure-mère rachidienne se lix»1 solidement sur
lu face postérieure du corps de l’axis et sur le pourtour du trou occipital, où elle
se continue avec la dure-mère crânienne. A ce niveau, elle est traversée par les
 374 RACHIS
artères vertébrales. — A son extrémité inferieure, elle s’elfile à la manière d ’ un enton­
noir. Elle répond au canal sacré.
b. Vaisseaux et nerfs. — Les vaisseaux de la dure-mère rachidienne ne présentent,
à l’inverse des vaisseaux de la méninge crânienne, qu’ une importance fo rt secon­
daire. — Les artères proviennent dos rameaux artériels qui se rendent à la colonne
vertébrale (voy. p. 565). — Les veines se jettent dans les plexus intrarachidiens,
lesquels, ainsi que nous l'avons vu plus haut, s’anastomosent largement avec les
plexus extrarachidiens. Dans certains cas, l ’infection peut, en suivant cette voie
il

Fig. 415.
Coupa horiEontale de la colonne vertébrale, pour m ontrer lu disposition des méninges rachidiennes
(acÙm iUique) (T,).
I* iii -JU: èoiüUm , R m 1*. irillon nus lian u iitc h m ir, — ü. ruriiMut a ntérieure*. — U, ra d n m p m té ffo im » . — 4, p lo-uiùro
i r * rn n ff). — ft. Ilcamoubi rie u M r*. — 8, te p lu m p jv té rle u r tic S n irvra li» f. — 7. arachnoïde, avec a. &*jii fe u ille t vla-
< v r* l; A. to n fe u ille t p n rh U ili c, cavité if ld io d ld it D M ou espace suU lu ra ) {en ito lr). — espace s o iu -a n u ln to fih o ii (rn
— • . <1urfe*mèw ( tu ja m k l — 11), m vtux é p id u m l, avoa 10*. 1 0 ', v d t t u iiiU unuihM Jm ine*. — 11, lltfu u ie n t v e rté b ra l
cttfjjm nn poabMeur. — l i , coupe <le la vrrté b rv

vasculaire anastomotique, se propager par voisinage de l ’extérieur du rachis aux

méninges et à la moelle. — Les nerfs, décrits d’abord par RüniNGEn, puis par A l e x a n ­
d r ii , J a n t s c i ii t z , J a c q u e s , en partie s’accolent aux vaisseaux, en partie suivent
un trajet indépendant. Ils présentent le mémo mode do terminaison que sur la dure-
mère crânienne.

3° Arachnoïde et cavité arachnoïdienne. — L'arachnoïde rachidienne fa it suite à

l’arachnoïde crânienne. De ses deux feuillets, l’un, le feuillet pariétal, tapisse la
dure-mère et lui adhère ; l’autre, le feuillet viscéral, entoure la moelle dans to u te
sa hauteur et se prolonge même au-dessous d’elle, sur lu queue de cheval, jusqu’au
sommet du cène durai.
Ce feuillet viscéral est appliqué contre le feuillet pariétul et, par conséquent,
suit exactement la direction de la dure-mère. Il en résulte que, comme cette der­
nière, l ’arachnoïde est d’une capacité beaucoup plus grande qu’il ne faudrait pour
 CANAL VER TÉBRAL AVEC SON CONTENU 575
contenir la moelle. Elle ne s’applique donc pas immédiatement sur elle, mais en
reste séparée par un vaste espace circulaire que remplit le liquide céphalo-rachi­
dien, c’ est Vespace sous-araclinoïdien (fig. 415, 8).
La cavité virtuelle que circonscrivent les deux feuillets précité- d- l'ara linoi l",
cavité-arachnoïdienne ou espace sub-dural, est traversée : 1° par dos traotus con­
jonctifs ; 2° par les dents du ligament dentelé ; 3° par les racines médullaires ; i" enfu
par les vaisseaux qui se rendent à la moelle. Toutes ces formations sont n \ ues
à leur passage dans la cavité arachnoïdienne, d’une couche endothéliale dépéri 1uit
de la séreuse.

4^ Méninges molles. — Continuation de la méninge m olt crânienne p. 94), la

méninge molle rachidienne est, comme cette dernière, une enveloppe ; .n- t
friable, qui sert de support aux vaisseaux destinés à la moelle et dont la t r a m , m
jonctivc est gorgée de liquide céphalo-rachidien. Cette trame conjonctiv.
larges aréoles, se condense à sa surface externe pour former un mince feuillet ! i
tapisse l’endothélium arachnoïdien et que nous venons de décrire sous le i m »!
feuillet viscéral de Varachnoïde. Elle se condense encore au contact de la m il'
et, là, constitue la pie-mère rachidienne.
a. Pie-mère rachidienne. — La pie-mère rachidienne reveţ immédiatement la
substance nerveuse et lu i adhère intim em ent. Sa surface externe baigne complè­
tement dans le liquide céphalo-rachidien : elle émet de nombreux prolongements
qui cloisonnent l ’espace sous.-araohnoiaien Ce8 prolongements prennent un grand
développement sur les côtés et form ent, là, deux ligaments rubanés, qui occupent
toute la hauteur de la moelle : ce sont les ligaments dentelés, lesquels, à leur niveau,
séparent les racines antérieures des racines postérieures. Ils sont, égalenumt, a-s» i
développés en arrière et sur la ligne médiane, où par leur ensencïble ils constituent
une vérita ble cloison, lo septum postérieur de S c h w a lb e .
b. Espace sous-arachnoïdien et liquide céphalo-rachidien. — I. espace sous ,u h-
noïdie» ou espace pie-mérien de la moelle n’est qu’une dépendance »le I -puce
sous-arachnoïdien commun à. to u t le névraxe (voy. p. 95). On le décrit encor»' sous
le nom de lac b u lb ospina l. Il est rempli par lo liquide céphalo-rachidien (voy. p. 98)
Rappelons que, dépassant en bas les limites de lu moelle, il s’étend tout autour de
la quouo de cheval et forme, à ce niveau, un renflement connu sous le nom de lac
spino-lerm inal.
Nous y reviendrons plus loin, en décrivant la région lombaire et le région sacro-
ooceygienne ; disons seulement ici que c’est en ce point que l ’on pratique la ponction
lombaire, opération destinée, soit à recueillir le liquide céphalo-rachidien pour
l’examiner, soit au contraire à injecter dans l’espace sous-arachnoïdien une solu­
tion de stovaïno ou, mieux, de novocaïne pour obtenir une anesthésie limitée à la
partie inférieure du corps.
L ’espace sous-araohnoïdien continue tout autour du nerf rachidien, jusqu’au
voisinage du ganglion spinal en règle générale. Il forme là une sorte de cul-de-sac,
plus ou moins profond suivant l’ègo et suivant la région (voy. p. 599 et fig. 429) où,
dans les cas de méningite, prédominent les lésions (N a g e o tte , S ic a h d et C e s t a n . )

§ 3 — M O E LLE É P IN IÈ R E

La moelle épinière est cette portion du névraxe qui occupe le canal rachidien.
Libre à sa partie inférieure, elle se continuo directem ent en haut avec le bulbe et,
 576 RACHIS

par l'interm édiaire du bulbe, avec la masse encéphalique. Elle donne naissance,
sur toute sa hauteur, aux racines antérieures et postérieures dos nerfs rachidiens.
Nous nous occuperons, tout d’abord, de la moelle proprement dite. Nous décrirons
ensuite les racines des nerfs rachidiens. Enfin, sous le titre de topographie vertébro­
médullaire, nous indiquerons les rapports que présentent avec la colonne vertébrale
la moelle épinière et les nerfs rachidiens.
*
A ) — M O E L L E P R O P R E M E N T D IT E

Après quelques considérations générales consacrées à la moelle épinière, nous

étudierons successivement sa conformation extérieure et intérieure, sa constitution
anatomique et ses vaisseaux.

1° — C o n s id é r a t io n s g én ér ales

\° Forme. — La moelle épinière (fig. 416) revêt la forme d ’ une longue tige c y lin ­
drique un peu aplatie d’avant en arrière et, par conséquent, un peu plus étendue
dans le sens transversal que dans Je sens antéro-postérieur. Elle nous présente deux
renflements fusiformes, occupant l ’un la région cervicale, l ’autre la région dorso-
lombaire : le premier, renflement supérieur ou renflement cervical, s’ étend de la tr o i­
sième vertèbre cervicale à la deuxième dorsale ; le second, renflement in fe rie u r ou
renflement lombaire, commence au niveau de la neuvième vertèbre dorsale et va
en augmentant, jusqu’au niveau de la douzième. Au-dessous de ce dernier p oint,
la moelle s’atténue très rapidement ; elle s’elTile pour ainsi dire à la manière d ’ jn
crayon taillé et se termine en formant une espèce de cône, d it cône te rm in a l L ’em­
bryologie et l’ anatomie comparée s’ accordent à démontrer que les deux renflem ent s
précités sont la conséquence de l’ apparition des membres : le prem ier, on 1 suit,
répond à l'origine des nerfs qui sp rendent aux membres supérieurs ; le second à
l ’émergence des nerfs qui descendent dans les membres inférieurs.

2° Limites. — Lim itée en haut par la décussation des pyramides qui la sépare du
bulbe, la moelle épinière se term ine en bas, ainsi que nous venons de le v o ir, par lo
cône terminal. Mais ce cône n ’est pas, en réalité, la lim ite inférieure de lu moelle :
de son sommet s'échappe un prolongement très mince, très délicat, presque filifo rm e ,
qui, sous le nom de filu in terminale, descend au m ilieu des nerfs de la queue de cheval
et prolonge la moelle jusqu’à la base du coccyx
On s'accorde h admettre que la décussation des pyramides répond à un plan
horizontal passant por l'a rtic u la tio n de l ’atlas avec les condyles de l ’ occipital.
Quant au cône term inal, il correspond, chez l’ adulte, au corps de la deuxième
vertèbre lombaire, rarement à celui de la première. Mais sa situ a tio n par rapport
nu rnrliis varie beaucoup suivant Jes Ages : c’ est ainsi que, chez l ’enfant nouveau-
né, la moelle descend jusqu’à In troisième lombaire et même ju sq u ’ à la quatrièm e ;
au cinquième mois de la vie intra-utérine, elle répond à la base du s a c ru m ; au
troisième mois, enfin, elle occupe toute la longueur du canal sacré et descend ainsi
jusqu'à la base du coccyx.

3° Dimensions. — La mo lle épinière mesure, en moyenne, 43 à 44 centimètres

de longueur. Sa circonférence est de 38 m illim ètres un niveau du renflem ent cer-
 CANAL
VERTÉBRAL A M iC SON OO M L N U
vieal, dp 33 m illim ètres
au ni\eau du rendement
lombaire, de 27 m illim è ­
tres dans la partie com­
prise entre les deux ren­
flements.. /

4° D irection. E n v i­
sagée au point de vue dr
sa direction,' la moelle
suit exactement les in ­
flexions de la colonne
vertébrale et nous pré­
sente, par conséquent,
deux courbures : une cour­
bure cervicale, à conca­
vité postérieure et une
courbure dorsale à conca­
vité dirigée en avant.
L ’origine supérieure de
la courbure dorsale est
nettement indiquée, sur
le plan anterieur de- la
moelle, par une sorte de
promontoire, sa illa n t en
'avant, qui répond à
l’émergence du septième
ou du huitièm e n e rf cer­
vical.

5° Rapports. — La
moelle épinière, comme
on le v o it nettem ent sur
les coupes transversales
du rachis, occupe le
contre du canal rachidien
(fig. 411 et 411 bis). Mais
il s’en fa u t de beaucoup
qu’ello le remplisse en
tièrernent ; il existe to u ­
jours, entro ello et la
paroi du canal, un espace
considérable. Cette dis­
position nous explique, F ig . • it s .
Lu mouUe, vuo «m place
disons-lo en passant,
Un# laru'u ffiiO lro a été p ru tlu iu V tUiid le* uiuwIoü epliiAUt, puis la parul (mslcrloure du canal nwhldieu u p D id o **
éplncimcif. larncN) a ôtO r&dQUfo. On a oiutulto incise. pub ouvert Tutui duiu-uiéricu pour m ettre u dOcouvect la ui vil<
un si'ifiiuMit de oèttf d tfn itrv a m
in
iIIIiM q u I pom unntiwr te pvol uttevii n nul k i i
1, moelle cervlco-bracltiult». — a, duru-mûre. — 3, lU um ent dentale. — 4, racine pœtOrieurv d r la «Ultime
cervicale; i \ racine paetortouro d e là huitièm e p a ire ; 4 ", racine i<.«ti*nuuro de lu trulnlèint* paire dnn»ak* — 3, v tlu w
lntrm«ru4'lii<iiemieH. — d. llfonnaiU w rté b n J oooui nu pun •1
mufciea uplim ux. — 8. iliraiiienh* Jaune*.
A N A T O M IE T O I'U O n A I'IIIQ U E . — T. I , ■S" i c l T .
 5;s RACHIS
pourquoi lu moelle pont parfois et dans une certaine limite, échapper à
la compression produite par un fragment osseux déplacé (fractures du rachis),
par une tumeur (tumeurs do canal et de la colonne vertébrale), par dos fongosités
(ruaJ de Pott).
Malgré celte disproportion entre les diamètres do la moello ot ceux du canal qui
la contient, le cylindre nerveux conserve toujours sa position axiale, quelle que
sait la position du troue. Il doit cotte fixité : 1° il sa continuité avec le bulbe,
lequel est lui-ménie on continuité avec la masse encéphalique ; 2° à la présence
du ligament oor»n gicn qui, on engainant le fllura terminale, rattache le cône
médullaire é la base du coccyx ; 3° aux nombreux prolongements pie-mériens,
indiqués ci-dessus (prolongements antérieurs, prolongements postérieurs, liga­
ments dentelés), qui, dans toute la hauteur de la moelle, unissent la surface exté­
rieure de cette dernière h la surface interne de la dure-méro, laquelle, ne l ’oublions
pas, est fixe*' . Ile-mème au rachis par les gaine* fibreuses qu’elle jette sur les nerîs
spinaux (fig. 416).

6‘ Division .Au point de vue de l’anatomie médico-chirurgicale, la moelle doit

être divisée en une série de segments (fig. 430, p. 001), qui sont, en allant do haut
en bas : 1° la modic ccrvicAle ; 2° la m oelle brachiale ; 3° la moelle dorsale ; 4° la moelle
lombaire ; b° la moelle sacrée ; 0° le cône médullaire. Cos segments sont ainsi nommés,
non pas, comme on pourrait le croire tout d’abord, à cause des rapports qu’ils pré­
sentent avec les vertèbre* d< même nom (la moelle lombaire et lu moelle sacrée ne
répondent pas, on effet, aux vertèbres lombaires »*t sacrées), mais en raison des
racine* nerveuses qui en émanent et qui vont constituer ailleurs les plexus cervical,

brachial, lombaire, sacré.

\x'Ji divers segments médullaires que nous venons d'énumérer se distinguent
k« uns des autres pur une physiologie pathologique particulière, comme nous
1« montrerons plus loin eu étudiant les localisations fonctionnelles do la sub­
stance grise de lu m o e lle (vov. p. r>82) rt lu topographie vertébro-médullaire (voy.
p, 600).
Au point de vue anatomo-topograpliique, ils sont constitués de la fuçon suivante :
la moelle cervicale, par K segment médullaire qui donne naissance aux quatre
premier- paire* remanies ; la moelle brachiale, par le segment médullaire d ’où
émanent les 5*, 6*, 7e, 8* paires cervicales et la première pane dorsale ; la moelle
dorsale, par la portion de la moelle d’où proviennent les ouzo dernières paires
dorsale* ;la moelle lombaire, par b* régnent d’où naissent les quutre premières racines
lombaire* ; lu moelle sacrée, par celui d’où viennent la cinquième puire lom ­
baire et les deux premières sacrées ; le cône médullaire, enfin, pur la portion de l’uxo
nerveux qui donne naissance aux troi- dernières paires sacrées et au nerf toceygiun
(M û llm ).

2a — Co» Fo n u ATI o N t v-rf jiiK u n t. r.T iN r in iB U iin

1° Conformation extérieure — On considère à la m o e lle mie face untéricurti, uno

face postérieure et «leux faces latérales :
a) Lu fare antérieure nous présente, tou t d'abord, le sillon médian unlérieur,
de 2 ou 3 m illim étré* de profondeur, qui s'étend d'une extrém ité A l ’autre do lu
moelle : il est lim ité, U nu partie profonde, par une bandelette blanchâtre, lu
commissure blondir IV chaque côté (lu sillon médian antérieur se v o it le cordon
 C A N A L V E R T É B R A L A V E C SON C O N T E N U 570

antérieur, que lim ite en dehors l’émergence des racines antérieures des nerfs
rachidiens.
P) La face postérieure nous présente, de même, le sillon médian postérieur, tout
superficiel, et, de chaque côté, le cordon postérieur et l’émergence des racines pos­
térieures. Ces racines postérieures naissent régulièrement les unes au-de33us des
autres, suivant une même ligne verticale : il existe là, le long do leur ligne d’im ­
plantation, un véritable sillon longitudinal à fond grisâtre, c’est le sillon collateral
postérieur.
y) Les faces latérales, comprises entre l’émergence des racines antérieures et
l’émergence des racines postérieures, sont représentées par les cordons latéraux.
Comme on le voit, la moelle épinièro so compose do doux moitiés symétriques
nettement séparées l’une de l ’autre par les sillons médians antérieur et postérieur.
Chaque moitié, à son tour, comprend trois cordons : un cordon antérieur, un cordon
postérieur et un cordon latéral.

2° Conformation intérieure. — Si maintenant nous pratiquons sur la moelle des

çoupes transversales (fig. 417), nous constatons sur chacune d’elles la présence de
deux substances : une substance blanche et une substanoe grise.
a. Substance blanche. — La substance blanohe, disposée à la périphérie, forme
les trois cordons .sus-indiqués : cordon antérieur, cordon postérieur et cordon laté-
Cordon anté rie ur S illon m c lia u a n té rie u r.

Fig. 417.
Coupe tra n s v e rs a le de la partie supérieure de la moelle lombaire cher un adulte (d'apre- H i i d
empruntée a l ’atlas de His et S f a lt s u u lt i, gross. * - ) .

ral. Lo cordon postérieur est, partout, nettement délimité. Mats il n’en est pas de
mémo de deux autres : le cordon antérieur et le cordon latéral, en effet, se fusion­
nent réciproquement au niveau de l’émorgouoe des rqoinos antérieures et voilà
pourquoi certains auteurs, avec beaucoup do raison comme nous le verrons tout l
l’heure, les réunissent en un seul, le cordon antéro-latéral.
 580 RACHIS
b. Substance grise. — La substance grise, placée au centre, aiïecte dans chaque
moitié de moelle la forme d’un croissant, dont la concavité est dirigée en dehors
et dont les deux extrémités, appelées cornes, se trouvent placées l’ une en avant,
c’est la corne antérieure, l ’autre en arrière, c’est la corne postérieure.
La corne antérieure, relativement volumineuse, à contour irrégulier, se dirige
en avant et se termine toujours à une certaine distance de la surface extérieure
de la moelle : on la divise ordinairement en une partie antérieure ou tête et une
partie postérieure ou base.
La corne postérieure, plus mince, plus effilée, se porte obliquement en arrière
et en dehors et s’étend jusqu’au sillon collatéral postérieur. Topographiquement,
elle nous présente : une partie antérieure ou base, qui se continue avec la base de
la corne antérieure; une partie postérieure ou tête; une partie moyenne ou col.
Ajoutons que, à la partie supérieure de la moelle, la base de la corne antérieure*
laisse échapper eu dehors un petit prolongement transversal de forme triangulaire,
qui constitue la corne latérale ou tradus intermédio-lateralis de C l a r k e .
Les doux croissants de substance grise, le droit et le gauche, sont réunis l ’ un à
l ’autre sur la ligne médiane par une bande transversale de même substance, que
l ’on désigne sous le nom de commissure grise.
La substance grise centrale rappelle ainsi dans son ensemble la lettre majuscule H.
Ajoutons qu’ au centre de la commissure grise, sur la ligne médiane par conséquent,
se trouve un canal longitudinal, fort étroit, le plus souvent oblitéré par places,
c’est le canal de Vèpendyme : il s’ouvre, en haut, dans le quatrième ventricule ; en
bas, il se termine au niveau du cône terminal par un petit renflement ovalaire ou
fusiforme, que K r a u s e , <*n 1875, a décrit sous le nom de ventricule terminal de la
moelle.

3° Variations régionales. — Les différentes parties que nous venons de décrire

oomme entrant dans la constitution anatomique de la moelle épinière se retrouvent
sur toutes les coupes horizontales de cet organe, quelle quo soit la hauteur à laquelle
elles sont faites. Elles se modifient, cependant, d’une.façon plus ou moins profonde
en passant d’une région à une autre (fig. 418), de telle sorte qu’ un œil exercé pourra
toujours, uno coupc étant donnée, déterminer la région à laquelle elle appartient.
a. Variations portant sur les dimensions. — Ces modifications régionales
portent, tout d’abord, sur ie volumo du cylindre spinal. Les mensurations déjà
fort anciennes de S t t llin û nous apprennent que lu moelle, vuo en coupe horizon­
tale, mesure, au niveau de l’émergence de la 3e paire cervicale, 88 m illim étrés car­
rés. A partir de là, elle s’accroît graduellement jusqu’à la 5e et à lu 6e cervicale, où
elle atteint son maximum de développement, avec 120 m illim ètres carrés (renfle­
ment cervical). Elle vu ensuite en s’atténuant jusqu’à la 3e paire dorsale, où elle
présente son minimum do développement avec 64 millimètres carrés. Elle conserve
oes dimensions jusqu’à la 11e dorsale. A p a rtir de la 12° dorsale, elle augmente de
nouveau de volume (renflement lombaire) jusqu’à la 4e lombaire où elle a tte in t
88 millimètres carrés (32 millimètres carrés do moins qu’ au niveau du renflement
oervicnl), Elio conserve è peu près ces mêmes dimensions jusqu’ à la 2e paire sacrée,
puis s’atténue très rapidement (cône terminal), pour no plus présenter que 64 m il­
limètres carrés au niveau tie lu 3° sacrée, 32 millimètres carrés au niveau de la
4# sacrée, 16 millimètres-carrés au niveuu de la 58 sacrée, 8 m illim ètres ourrés au
niveau de l ’ émergence du nerf eocoygien.
b Variations portant sur la configuration extérieure. — Les variations régi O-
 CANAL V E R TÉBR A L AVEC SON
nales de la moelle épinière po rte nt ensuite sur lu
configuration même de la colonne grise centrale. La
figure 418, représentant h u it coupes horizontales
pratiquées à différents niveaux, est très dém onstra­
tiv e à cet égard. -
a) A la partie supérieure de la région cervicale
(elle n ’est pas représentée dans la fig. 418), la sub­
stance grise est relativem ent peu développée. Elle
nous apparaît do chaque côté sous la forme d’ un
corps grêle, allongé d ’ava n t en arrière et de dedans
en dehors. Les cornes antérieure et postérieure sont
l ’une et l ’autre minces et effilées. La corne latérale
est peu marquée.
fi) A u niveau du renflement cervical (fig. I), la
substance grise a beaucoup augmenté do volum e
et, d’autre p a rt, chacune des deux m oitiés de cette
substance a changé : elle se rapproche beaucoup
m a inten ant du plan antéro-postérieur. La corne
antérieure, très volumineuse et plus ou moins con­
fondue avec la corne latérale, revêt la forme d'un
trian gle, d o n t les tro is angles sont antérieur, externe
et interne. La corne postérieure a, elle aussi, aug­
menté de volum e ; mais elle est beaucoup plus mince
que l'an té rie ure ; elle se term ine au niveau du sillon
c o lla té ra l postérieur par une extré m ité pointue.
Y) A u niveau de la région dorsale (fig. I I et I I I ) ,
la substance grise est fortem e nt réduite, si on ia
compare à celle du renflem ent cervical. La corne
antérieure est mince et grêle, à extré m ité antérieure
plus ou m oins pointue. L a corne postérieure est
également très m ince, s’e flila n t plus ou moins en
arriére. Q uant à la corne latérale, elle est nettem ent
marquée : elle se po rte en dehors, circonscrivant
avec la corne antérieure un angle proche de l ’angle
d ro it.
S) A u niveau du renflement lombaire (tig. IV et
V ), la substance grise reprend peu ù pou les belles
dimensions qu’elle nous a présentées dans lo ren­
dement cervical. La corne antérieure, très massive,
se termine en ava n t par une extré m ité arrondie. La
corne postérioure est presque aussi volumineuse que
l ’antérieure, ce qui la dilïéruncie do la corne postè-

Fi«. 418,
Coupes horuoiitulos do In moollo épinit'n; (d’opris H eld,
8 .0 .
gros- - f ) I,
I, coune paasaut ra r I» oliniulèuio paire cervicale.— I l parladeuxième
nain- domain. — 111, par la huitième p a ll* donate. — IV , par U premiere
paire lombaire. — V. par la troisième paire lombaire. — V I, p a rla première
paire nacrée. — V U . par la IruKIDnw paire aaoiée. — V l l t par la ciDQuhme
palnt eaerve. , i

. . .
 582 R A C H IS

heure du renflement cervical, qui est bien moins développée que la corne antérieure
correspondante. La oorne lutérale n’existe plus.
s) Au niveau du cône terminal, enfin (fig. V II et V III), notre substance grise est
moins volumineuse sans doute qu’au niveau du renflement lombaire. Mais elle est
encore très développée, surtout si on la compare à la substance blanche, qui, elle,
s'atténue graduellement et ne lui forme plus qu’ une enveloppe très mince. Les
deux comes existent encore, mois la ligne transversale suivant laquelle elles entrent
en contact devient de plus en plus large et, déjà, à la partie moyenne du cône ter-
miual, elles ne forment plus, à droite et à gauche, qu’une seule et même masse, de
forme ovalaire à grand axe antéro-postérieur. Leur extrémité est donc arrondie
plutôt que pointue.

3° — C o n s t it u t io n a n a t o m iq u e

L’anatomie pathologique avec les dégénérescences, l’embryologie avec la m yéli­

nisation des fibres nerveuses, l’histologie avec l’emploi du chromate d’argent (mé­
thode de G o lg i et de Rasion y C m k l ) nous ont assez bien fixés, dans ces dernières
années, sur la constitution anatomique de la moelle épinière. Il convient, à ce sujet,
d’examiner séparément la substance grise et la substance blanche.

1° Substance grise. — La masse grise centrale se compose essentiellement d’ un

fin réticulum, formé par des fibres amyéliniques, dans la trame duquel se disposent
des cellules nerveuses.
Ces cellules nerveuses, quant à leurs connexions, se divisent en trois ordres :
1° cellules radiculaires, envoyant leurs cylindraxes dans les racines, soit anté­
rieures, soit postérieures ; 2° cellules cordonaies, envoyant leurs cylindraxes dans
l’un des trois cordons, soit du côté correspondant, soit du côté opposé ; 3° cellules
à cylindraxc court, ayant pour caractère essentiel que leur cylindraxe ne sort pas
de In substance grise et s'y termine après un très court trajet, ce sont des neurones
d'association ô chomp puu étendu.
Envisagées au point de vue de leur mode de répartition, les cellules nerveuses de
la substance grise se disposent par groupes sur des points déterminés, en formant
autant de systèmes réguliers qui, suivant qu’on les examine sur des coupes hori­
zontales ou sur des coupes longitudinales, prennent le nom de noyaux ou de co-
lonncs. — Dans la corne antérieure, les cellules nerveuses se répartissent en trois
noyaux que l’on désigne, d’après leur situation, en noyau anlèro-inierne, noyau
antéro-externr, noyau posUro-cxtcrnc. Chacun de ces noyaux renferme à la fois des
cellules cordonales et des cellules radiculaires : ce sont les noyaux d’origine des
racines antérieures. — Dans la corne postérieure, les cellules forment deux groupes
importants : 1° un groupe postérieur, dit groupe de la substance gélatineuse de Ro­
lando, comprenant surtout des cellules cordonales ; 2° un groupe antérieur ou colonne
de Clarke, occupant la côté antéro-interne de la base de la corne postérieure et. ser­
vant d’origine au faisceau cérébelleux direct. — Duns la commissure grise, enfin,
nous signalerons le groupe pèri-vpendymaire qui, comme son nom l’ indique, se dis­
pose tout autour du canal de l'épendyme, 11 est exclusivement formé pur des cellules
cordonales.

U c u m i i o n FONcnciNMuirs p » i » s v s m x c s c uise . — Le* cellules «la l,< substance gris» de la

nns'llü. Im it cim iinéwllc* de lu su b» tance grc-e du et n e au, mini group,* * en centres moteurs, tui centres
sensitifs et peut-être même, d’apres quelque* uutours, on contres vaso-moteurs ut trophiques. - l.us
 C A N A L V E R T É B R A L AVEC. SON C O N TE N U 5S3
centres moteurs sont échelonnés sur loulo la hauteur des cornes antérieures. Leur destruction s'accom­
pagne do lu paralysie et de l’atrophie des muscles qu’ ils in ne rvent; elle constitue la lésion capitale
de l ’atrophie musculaire progressive (type AriAx-DeciiENne) et de la paralysie atrophique sp 11 .1le
aigué de l ’enfant et de l'adulte. Leur irrita tio n sc manifeste par de la contracture. — Les centres sen
siti/s sont étagés sur toute la hauteur des cornes postérieures. Leur lésion (isolée et limitée) se traduit
par la disparition do la sensibilité thermique et djs la sensibilité h la douleur dans les territoires qu'ils

A FU , 410. B
Schéma do distribution périphérique dos cou lu s smiclllls contenus dans les divers «céments de la moelle et d »
• racines qui émanent de ces centres : A . vue anterieure : B, vue postérieure.
L is territoires Innerves par les cculres sensitifs de la moelle cervicale sont colores i« reuiu- ; ceux de la u.celle brachiale
supérieure ru bleu Zoned; ceux de la moelle brachiale Inferieure tn bleu cla ir; ceux de la moelle dorsale m Zeüna ; ceux ce la
moelle lombaire en riu l.t ; ceux de la moelle sacrée eu uranor. entln ceux du edne médullaire <n sert. •
Uansebaciue territoire, lia ligues pot m l Iléon séparent les unes des autres les eones Innervées par les dlverser raclure qui
naissent du segment do moelle correspondant.
C*. C*. Ü4. C», C». c r. O», sonos Inuervecs par les ’ deuxième, troisième, quatrième, cinquième, sixième, septième, hui­
tième racines cervicales. — D l, U *, etc., xoncs Umcrvtes par la première, deuxième, etc . ra d ia - , mal,- — L>. L». etc.,
loues Innervées par les première, deuxième, etc., racines lombaires.— S«. B*. loues Innervées par les première, deuxième,
«le., racines sacrèee.

conim unilont. Elle pa rait sans action sur la sensibilité tactile de evs mêmes territoires, car les impres­
sions tactiles et musculaires qui en proviennent passent par lu cordon postérieur sans faire étape ordinai­
rement dans les cornes postérieures de lour région : elles continuent leur tra je t, soit par des neurones
plus élevés,soit par lu seule substance blanche postérieure et peuveut ainsi atteindre le cerveau ( ü ia s -
b *t). Cet tu dissociation des sensibilités, autrement d it lu disparition de lu sensibilité A la douleur et de
la sensibilité thermique avec conservation do la sensibilité tactile, porte lo nom île UtssoeiaiioH syrtR-A
g o n ty th iju e . Un l'observe surtout, eu effet, dans la syringoinyélie, maison ne l ’observe pas exclusivement
 es; Raci ns
dan» Cette a (Toot u-n, comma on I-.» cru jusqu'en ces dernières années. — Les centres trophiques des os
et des articula lions siégeraient, comme les centres sensitifs, dans les cornes postérieures, ce qui e x p li­
querait l'association fréquenta des troubles syringomyéliques et do certaines arthropathies ; par coutre
les centres trophiques des muscles se localiseraient, dans les cornes antérieures. — Quant au x rentres
vasomoteurs, ils occuperaient surtout la formation réticulaire et les fibres qui en émanent passeraient
en partie parles conies antérieures el les racines motrices. Aussi est-ce dans la poliom yélite antérieure
aiguè, affection qui, nous le savons, dé tru it les comes antérieures, qu’on v o it le plus nettement la cya­
nose et le refroidissement des extrémités indépendamment de tout trouble sensitif.
Ctiaqne serment de moelle contiendrait done, pour un territoire périphérique déterminé, son contre
moteur, son centre sensitif e l son centre vaso-moteur. Un grand nombre de ces centres moteurs e t
sensitifs sont aujourd'hui connu'. Leur distribution périphérique (ou, si l’on préféré, les groupes mus-
cüluirts et les territoires cutanés qu’ ils innervent) correspond à ce qu’on appello la distribution ra d i­
culaire ; autrement d it, elle est la même que celle iL?s racines qui naissent de la moelle à leur niveau.
Nous étudierons en détail ces racines et les io n e l sensitives e t motrices qu’elles tiennent sous leur
dépendance, quand nous nous occuperons de la topographie vertébro-médullaire (voy. p. 600). Nous
nous contenterons de donner, ici, une vue d'ensemble de la distribution périphérique des centres
sensitifs qui se trouvent contenus dans les divers segments topographiques d e là moelle (flg s 19
et 480).
Si d it Orass|!T on suppose le sujet placé K' quatre pattes, la tête fortement fléchie en bas et les
membres dans leur position prim itive, e’est-A-dire tournés’ de 90®, la cuisse en dehors, le bras en dedans,
on <ons la le que : _
t® Vans le cône médullaire sont les centres moteurs «t sensitifs de a portion la plus postérieure du
corp*, du segment caudal : les centres inotours sont ceux de l’unus, de la vessie et des organes génito-
urinaires ; les centres sensitifs innervent la région périnéo-génito-fessière ;
î® Dam la moelle sacrée sont les centres des muscles postéro-extomes du membre in fé rie u r
(muscles rotateurs en dehors de la cuisse, fléchisseurs de la jambe et oxtenseurs du pied) e t
les rentre» qui donnent la sensibilité à cette même face postére-oxtorne du membre in fé rie ur,
la plante du pied comprise;
i Dans la moelle lombaire sonii l-s centres des muscles de In région antéro-interne du membre in fé­
rieur (muscles adducteurs, rotateurs en dedans de la cuisse, extenseurs de la jambe) et les centres de
la sensibilité de la même region :
i- Dans h moelle donate sont los rentres moteur* et sensitifs de l ’abdomen e t du dos ;
J® Dan- la partie postérieure ,lr la moelle brachiale (le sujet étant toujours supposé duns la position
sili indiqiiàe ; si la sujet est considéré debout, c’est dans la partie inférieure de la moelle brachiale qu’ il
faut lire) sont les centres moteurs des muscles fléchisseurs du membre supérieur et les contres de la
sensibilité de la région innervée par le médian e l lo cubital ;
6® Dan* la p a rtit antérieure dr la moelle brachiale (dans la partie supérieure si lo sujet est dons la
position verticale) sont les centres moteurs e l sensitifs do ta région innervéo par le rad ia l et lo circon­
flexe (extenseurs du membre supérieur) ;
?" D ont la moelle cervicale, enfin, sont les centres moteurs des muscles du cou, de la nuque, du d ia ­
phragme, ainsi que les rentres sentit ifs do la nuque, de l’occiput, do l ’oreille et de la partie antérieure
du cou.
Mais ce n’est pas lout. JC» plus, des centres moteurs et sensitifs précités, on connaît encore dans
la substance grise de la moelle une série do centres dits réflexes (voy. flg. 430, p. 600). Co sont : dans
le cône médullaire ou mieux, d ’uue façon plus précise, duns les 3® et 4® sogments sacrés1, les centres
des réflexes sphinctériens «no-vésicaUx Ot des rétlcxes génitaux ; dans la moelle sacrée, les centres du
réflexe plantaire et du réflexe du tendon d ’AcliUlo ( I * r e l î * segments sacrés ot 5“ segment lom baire) ;
Jan- In moelle lombaire les centres des réflexes rreinuslériun ( I e'' segment lombaire) e t rotulien
(3* segment lombaire) ; dans la moelle dorsale, lo centre des réflexes cutanés et tendineux de l ’abdomen
(9e et 11® segments dorsaux) ; dan» la moelle brachiale, le centre cilio-spinal ( l ,r segment dorsul) qui
préside & lu dilata tion de l'Iris (voy p, 436) et les rentres réflexes cutanés et tendineux du membre supé­
rieur (6® et 7* segments cervicaux pour les réflexes olécranien, des radiaux ot du cu b ita l postérieur ;
H*segment pour le réflexe du cubital an térie ur; 7* ot H" sogmunt pour le réflexe des fléchisseurs dns
doigts) ; dans l<t moelle cerc u-ale enfin, lo centre respiratoire, dont in destruction arrête les mouve­
ments do lo respiration (d’oO la m ort Immédiate que l'on observe d’ ordlnnire dans los lésions tru u -
innllque® de cette région).
Il est de régie que, lorsque lu moelle est atteinte par un Ira u m itism o ou est le siège d ’ une lésion
quelconque, les réflexes qui on t leur centre dans U tone léséo soient abolis, e l quo ceux qui o n t lo u r
rentre iu-de»»ous do la lésion soient, ou contraire, exagérés. Ainsi par exemple, dans leè lésions do lu
moelle lombaire, on observera une paraplégie avec suppression du réflexe rotulien (do nt lo contre
siège dans le segment médullaire intéressé) et exagération des réflexes uno-vé»iruux (rétention d 'u rin o
el des matières.) ainsi que du réflexe du tendon d 'A ch ille (trépida tion épileptoïdo), dont los contres
occupent la moelle sacrée suusjaconlo à la lésion
S’il est de règle, comme nous venons de le dire, de constater l'exagération dos réflexes au dessous

1 Sous lo nom de segments médullaires sacrés, lombaires, dorsaux, Ole., etc., on désigne les portions
de moelle qui donnent naissance aux paire* rachidienne* corns pond an tes.
 C A N A L V E R T É B R A L A V E C SON C O N T E N U 585

<lu p o in t lésé, nous devons a jo u te r cependunt que cette exagération n'cst pas constante (en particu­
lier lorsqu’ il s 'a g it de lésions traum atiques) comme on l ’a v a it longtemps cru. Les ré fle x e peuvent
en effet rester norm aux, ils peuvent mémo être abolis (B a s t ia n , V a n G e h v c h t e n , etc !, ce qui,
d’après B i u s s a u d , sera it dù aux dégénérescences secondaires qui amènent la destruction des nerN r*
■des cellules do la moelle au-dessous du p o in t lésé. Quoi qu’ il eu soit, il im porte de re te n ir que 1V \
ration des réfloxos est, sinon fatale, du moins habituelle et que, lorsque co symptôme existe, il i, m
p o in t do vue clinique, une très grande im portance, car il permet d 'é ta b lir v i i
d u siège de la lésion médullaire.
Rappolons, en terminant, que certains médicaments tels que l'o p iu m , les anesthésiques - ip
prim ent la ré fle ctivité des centres réflexes précités, que d ’autres, au contraire, connue la -try c h m n o ,
l ’exaltent.

2° S ubstance b la n c h e . - L a s u b s ta n c e b la n c h i de la in •"■il, -st

r c o n s titu é e p a r des fib re s à m y é lin e . Ces fib re s , to u te s s e m b la b le au p o in t de v :
a n a to m iq u e , s o n t fo n c tio n n e lle m e n t trè s d iffé re n te s , les unes é ta n t des c o rd c
- to u rs de la m o t ilit é , les a u tre s des c o n d u c te u rs s e n s itifs . E lle s se : j 1
c e rta in n o m b re de fa is c e a u x o u systèmes (c ’ est a u jo u r d ’ h u i E x j r ■ i- u cm . t ),
jo u is s a n t c h a c u n d ’ u n e fo n c tio n d é te rm in é e e t, d ’ a u tr e p a r t , par?
. nom es t a n t à l ’ é ta t m o r b id e q u ’ à l ’ é ta t n o rm a l.

A . S y s t é m a t is a tio n d u c o r d o n a n t é r o - l a t k r a l . L<- m n ln n a n t - m 1 ■»- r •!

i se déco m p o se en c in q fa is c e a u x (fig. 420) : le fa isce a u p y i u n id n l d ir e c t, ! 1 i au
p y ra m id a l c ro is é , le fa is c e a u c é ré b e lle u x d ir e c t, le fa isce a u ascendant ant i > la té ­
ra l, le fa isce a u r e s ta n t d u c o rd o n a n té r o -la té ra l.
a. F a is c e a u p y ra m id a l d ire ct. — L e fa is c e a u p y r a m id a l d in t o u faisceau de
T ü rc k o c cu p e la p a r t ie in te r n e d u c o rd o n a n té r ie u r. I l n o u s a p p a ra it, s u r les ■ u j" s
h o riz o n ta le s de la m o e lle , sous la fo rm e d ’ u n e b a n d e le tte a p la tu tra n s v e r> a li-n l ut
I et lim it a n t , à d r o ite e t à g a u c h o , le s illo n m é d ia n a n té r ie u r. Les fib re s q u i le co n s -
i titu e n t p re n n e n t n a issa n ce , en h a u t, d a n s les grosses c e llu le s p y ra m id a le s de la
zone m o tr ic e de l ’ écorce c é ré b ra le . D e là , e lles d e s c e n d e n t d a n s la m o e lle en s u i-
r v n n t u n t r a je t d ir e c t, n o u s v o u lo n s d ire sans s’ e n tre -c ro is e r d a n s le bulb> (d ’ o ù le
nom de d ire c t d o n n é a u fa is c e a u en q u e s tio n ). T o u te fo is , a u fu r et à m e su re q u ’ elles
descendent d a n s la m o e lle , elles s’ in c lin e n t v e rs la lig n e m é d ia n e et successivement.
Us unes à la s u ite des a u tre s , passent d u c ô té opposé p o u r v e n ir se te r m in e r d a n s
les cornes a n té rie u re s a u to u r des c e llu le s ra d ic u la ire s . P h y s io lo g iq u e m e n t, le fa is ­
ceau p y ra m id a l d ir e c t e s t u n fa isce a u m o te u r v o lo n ta ir e : il u p o u r fo n c tio n de p o rte r
aux c e llu le s m o tric e s s p in a le s e t, p a r le u r in te rm é d ia ire , a u x m uscles d u tr o ie et des
m em bres, les in c it a t io n s v o lo n ta ir e s p a rtie s d u c e rv e a u .
b. F a is c e a u p y r a m id a l croisé. — L o fa is c e a u p y r a m id a l c ro isé , b e a u c o u p p lu s
v o lu m in e u x q u e le p ré c é d e n t, se tr o u v e s itu é à la p a rtie p o s té rie u re d u c o rd o n
la té ra l, t o u t o o n tr e la c o rn e p o s té rie u re . I l se p ré s e n te , s u r les co u p e s, sous la fo rm e
d’ un ch a m p a r r o n d i o u o v a la ire à la ré g io n c e rv ic a le , p lu s o u m o in s tr ia n g u la ir e
: a u x régions lo m b a ire e t dorsale. M o rp h o lo g iq u e m e n t, il a e x a c te m e n t la m êm e
s ig n ific a tio n que le faisceau p y ra m id a l d ire c t : ses fibres, issues des cellules p y ra ­
m id a le s do l ’ écorce, se re n d e n t, com m e celles de ce d e rn ie r fuis* au, a u x cellules
m o tric e s des cornes a n té rie u re s, m ais d u côté co rre s p o n d a n t. (V e s t donc encore
un faisceau m o te u r v o lo n ta ire . Lo faisceau p y ra m id a l croisé d iffè re du faisceau
p y ra m id a l d ire o t u n iq u e m e n t en ce que, au n ive a u de la p y ra m id e d u b u lb e , il
s’e n tre c ro is e s u r la lig n e m éd ia n e avec ce lu i d u côté opposé, d ’ où son lu u u ■
faisceau croisé.
C om m e o n lo v o it , los in c it a tio n s m o tric e s v o lo n ta ir e s , q u ’ e lle s s u iv e n t le fa is ­
ceau p y r a m id a l c ro is é o u le fa is c e a u p y r a m id a l d ir e c t, a b o u tis s e n t to u te s a u côté
 5M. RACHIS
opposé, le premier de ers faisceaux a’entre-croiaant en bloc au niveau du bulbe, le
recoud s'entrecroisent paquets par paquet* dans toute la hauteur de la moelle
épinière. Autrement d it, la voie motrice cérébro-spinale est croisée.
Rappelons, en te r ­
minant. ce qui a tr a it
à cette voie m o tric e
cérébro-spinale, que
la dégénérescence b ila ­
térale et p rim itiv e dos
cordons p yram idaux
directs e t croisés p ro ­
voque le tabes dorsal
spasmodique, en sup­
p rim a n t l ’action in h i­
bit rice du tonus, q u i
p a rt des centres mé-
socéphaliques et qui
a rrive aux cellules ra ­
diculaires par leur in ­
term édiaire ( G r a s s k ï) .
A joutons que ces mê­
mes cordons (s u rto u t
la p artie do ces c o r­
dons qui n a ît do l'é ­
corce du lobule para­
central c l se term ine
aux membres in fé ­
rieurs) ne se déve­
loppant que dans les
derniers mois qui pré­
cèdent la naissance,
il a rrive parfois, chez
les enfants nés avant
terme, que leur dé ve­
loppement reste in ­
complet ; cet arrêt de
développem ent s<-rait,
Ftp 4îo pour quelques auteurs,
f c V a i a t iw fj» * c < « u x r tr tu |» o r l|a , d r s w iiA d ’ a p r è . tlr j. f> r> |H « r» tiü ii* la cause do la m a la ­
d" 4#v«i»"v-..ii<v .......«Juin i«i niiri* D l;ttu îfc «t To-.u»» die de J.itile, affection
On t f it M t, <|U»p« m i l l , , n o ( n o t a a i pu» 1W | ..n* H : A , p»i lu
S* iuâr« ; W, I * r I» «* »*it» liareulc ; C. iu rf I* *• i* i s t liW it« iu . | i , ,.a l encore appelée p ara­
!» i* tn U u . u .'iiin c u l t * • it u d ii if i ilf * U ie - o o t )■ ui Y u liiic i n . n n . t
I t iHUUui. J * RuiBllt ittM tO rlrr lu » •'-III lU lù llttc * de tulle luTtc <jl , U plégie spasmodique
il * n i il» i« i n »u « M u a i n t fy n v ci> li t u i, U l a i i l f p t* u ru .a ic i-u >tiU M k#u l>u congénitale des en­
I l u iiu U id d « ru e . »«t>* lia a ru m u i i i i m i u m , lu» « n ţ » |..w ltu .> i,n » , Uu o-u,
■ olana* f t i n » , J', -*»4J - lu U i - m u Pf1VUl6k) t ilt w l i, |„t. fants nés avant terme.
M U »l|7»0.lll»J - Iih rl *Î1W- VP J.iillU O.U» .. . i.U «ü I.I.IM. Ik U u iM — * 1 1 1
(k io tla ia iW lU .l I, <t E c li'lll — L. t-lMCafa «*•« « v iiu lU i — A, U U .v l.ll l i t j| . On iiMUvr encore, Uj u ­
— , ». Tel». -an iilu d rllM -t 0 -lr I. — M ll.)-.,r«'J fi. U. -~vn — v. fu * .v .i« liK 'H lM i.i
Oui. —- JA, lu d r iu j M.IVK l» l(r» l Illu ' Ij-rtu l 1 } ! . i.JluU -1 lie < Uilkv - (> ta liittreMu pyramidal
M i n -*» W .H ?)r~ladt — 1», . i lui-rv.. uilHG lU » ■ U . k-rti» Ce ll» i_ , croisé, vl*-i l i t i v - t|Ut | i l v
— l> „u i«u>.O uO u b -Uuiil Ul'U Ui.i», tie n n e n t île lu jiy iy n n U e
q»i iu fu ie c é lé , ç ’o s l-à *lm>
de* 6l>r- i|u t se »i»j#C M » du fm>..< uU |>)'r»iiii.J..| u u liio m c iit 4 ^ j, n e rf atliui i>ul>ir son eliti
 C A N A L V E R T É B R A L AVEC SON CONTENU
croisement bulbaire et,sans s’cntre-croiser, sont descendues dans le cèté correspondant do la nmello :
on les désigno sous lo nom de fibres pyramidales huin diUtrales Elles se trouvent placées tin avant du
col de la corne postérieure i D é je r im b et A. T homas ). L ’existence de ces fibres, admise dés tt)H• par
P itres au nom de la clinique, nous explique certains phénomènes observés chei lu hémiplégiques,
tels que l ’alTaiblissement de la m otilité des membres du cété (ah), l'exagération des
du pied de ce même côté.

c. Faisceau cérébelleux direct. —Le faisceau cérébelleux direct occupe

tic postérieure e t super­
ficielle du cordon la té ra l. C
11 a p p a ra ît, sur l’ écorce
de la m oelle, sous la
(orme d ’ une b a n d e le tte ,
aplatie tra n sve rsa lem e n t
et fo rt m ince : il s’ étend,
dans le sons a n té ro -p o s­
térieur, depuis le sillo n
collatéral p o sté rie u r ju s ­
qu’ au voisinage d ’ une
ligne transversale q ui
passerait p a r le canal de
l ’épendyïnc. Le faisceau
cérébelleux d ire c t dégé­
nère de bas en h a u t. Les
fibres qui le c o n s titu e n t
émanent des colonnes do
Clarke et re m o n te n t suns
in te rru p tio n et sans en­
tre-croisement (d ’ où le
uom de direct donné t\ co
faisceau) ju s q u ’au bulbe,
où elles occupent le'Contre
du corps re s tifo rm o ; de
lé, elles gagnent le cerve­
let et se te rm in e n t dans
le vermia après s’ ètre,
pour la p lu p a rt, entre-
Croisées avec celles du
fêté opposé- Ces fibres, Fig. V.*U bis-
tkdiém u Je ftmeuaux du lu moelle, deviné d'après du* prepara­
ainsi que les cellules des
tions île» dégénérescence secondaire (d'après IU js iu n u et Tho­
colonnes de C larke, d o n t mas modifié). «
c viles ne sont que le p ro ­ ro ui lu iggiHuio. *oy. ne Aie.
longement o v liiu lra x ile ,
g* 40111 pins pa rticu liè re m e n t le siège des lésions dans cette sort'' d’a/tum héréditaire
décrit? sou» lo noui île m aladie de Friedreich (tig i i i ) ,
d. Faisceau ascendant antéra-lateral. — Le faisceau ascendant anléro-laléral
. ou faisceau de Cou ers est encore un faisceau cérébelleux, dégénérant do ba> tn
lw u t. I l est juxtaposé au faisceau cerébelloux direct et occupe, en avant d> lui. In
Partie tout» superficielle de lu m o itié .intérieure du cordon lateral.
l u signification du fuiseeuu de (lowers est cuenre fort controversée. Pour >n sut
MiXotON et K m \c i Kn, il tire sou origine des cellules e*inloiud< • de la corne p o l i
 58$ RACHIS
ricu re ; pour A T h amas et J.-C ii. R o u x, il pro vie ndra it des cellules de la corne a n té ­
rieure. Quoi qu’il on soit, les Gbres nerveuses qui émanent de ces cellules croisen t
po ur la p lup art lu ligne médiane à travers la commissure antérieure, passent alors
du côté opposé, a rriv e n t dans le faisceau de Gowers et, se redressant, se p o rte n t
vers le bulbe. Lé, un p e tit nom bre d ’entre elles s’a rrê te n t dans le noyau d u cordon
la té ra l du bulbe (A. Thom as). Les autres, au con tra ire , c o n tin u a n t le u r tr a je t,
pénètrent dans la protubérance et, après a vo ir contourné le pédoncule cérébelleux
supérieur, viennent se te rm in e r dans le vermis supérieur.
Le faisceau de Gowers est en grande p a rtie un faisceau croisé. I l ne f a it sans
doute, comme le faisceau cérébelleux q u ’il accompagne dans la m oelle, que tra n s ­
m ettre au cervelet les e x c ita tio n s venues de
la périphérie ; il joue, lu i aussi, un rôle
im p o rta n t dans l ’é q u ilib ra tio n .
e. Faisc
latéral. — Ce faisceau, com m e l ’in d iq u e
suffisam m ent son nom, est ce q u i reste du
cordon a n té ro -la lé ra l, d é d u ctio n fa ite des
quatre faisceaux déjà étudiés. On l ’ appelle
encore faisceau fondamental du cordon
antéro-laléral. Les fibres q u i le c o n s titu e n t
(ab stra ction fa ite des fibres ra d ic u la ire s q u i
v o n t au x racines antérieures en s u iv a n t un
Pig. 421.
tra je t à peu près h o riz o n ta l) so n t des fibres
L/sions médullaires de la maladie de
Friedreich : cas de flto c o el Maiwnesco lo n g itudina les p ro ve n a n t des cellules cor-
(d'après Cuti st ). donales, soit de la corno a n té rie u re , s o it de
I. léruse a*** conlaoA |N * im e u n . «— 2. rchroec la corne postérieure, s u iv a n t dans Je cord on
'In falweau un.iK lIetia tUm-l. u itrulringeant en
* n u t 'le lu i d u s le W m a de (la s e r* 111. — un tr a je t plus ou m oins long, p u is r e n tr a n t
A. u /v id d e des v rlla lw de la entonne de C U iie . —
de nouveau dans la colonne grise p o u r s’ y
s. h im ertérc** tUn fin-sceaux pmnildaoi.
te rm in e r, a u to u r de nouvelles cellules, p a r
des arborisutions libres. Ces libres, comme on le v o it, re lie n t les uns a u x au tre s
les différents éfages de la colonne grise cen tra le : ce sont des fibres d'association
longitudinale, à tra je t variable, mais o rd in a ire m e n t fo r t c o u rt. A jo u to n s q u ’ elles
n 'e xiste n t pas seulement dans le faisceau fo n dam e ntal, m ais q u ’ elles se m é la n g e n t
également aux fibres des autres faisceaux.
On a pu, «ions cos dernières années, isoler dans le faisceau an té ro -la lé ra l re sta n t, grâce à l'é tu d o
<le* dégénérescences expérimentales elle* ranimai et A l'étude des dégénérescences secondaires chez
l'homme, un certain nombre de fibre* descendantes groupées en faisce aux'plu s ou moins nets. Ce
son}
( ţ K e s fib re s e t n o m lie ! ' is th m e Je C e ncéphale et desce ndant d u n s ta m o e lle p a r le fa is c e a u lo n g it u d i n a l
p . . s i i r , t u r ; elles occupent l'angle suloo-m argfm il (A . T h o m a s ) ,
f t) Ile s fib re s te n a n t égalem ent des n n y u u x g r is d u p é d o n c u le c é ré b ra l, de la p r o tu b é ra n c e , d u b u lb e ,
d u c e n v lrt, ot constituant : J° un groupe antéro -laléral que l ’on retrouve jusque dans la région lom b aire
et dans lequel il y a des fibres venues du noyuu de Deiters (fa is c e a u c e s tib u la s p in a l, vp y . v o ie a c o u s ­
tiq u e . p 386), di s flLres provenant encore du cervelet {fib re s eérébé U o -u p in a te s), des libres ém anant
des tubercules quadrijum eaux ; 2° un groupe placé en a v a n t du faisceau p yra m id a l croisé (fa is c e a u
p ré p y r a m id a l) «I dans lequel se trouvent les libres qui naissant du noyau rouge e l q u i sont connues sous
i t nom do fa isce a u r u b ro -s p in a l ou fa is c e a u de v o n M o n a m jw . Ce dernier faisceau n ’a pas uitcore été
retrouvé cher l'hom me. ,

B* S y s t é m a t i s a t i o n nu coudon ro s T iin iK iin . — Le co rd o n p o s té rie u r c o m ­

prend doux faisceaux : un faisceau in te rn e on faisceau de ( lo ll; tin faisceuu e x te rn e
ou faisceau de JJurdach. Ces deux faisceaux, l ’ un et J'a u lre tria n g u la ire s , son t en r a p ­
p o rt aveù la sensibilité. ta*s libres qui les c o n s titu e n t son t de d e u x ordres : le» unes p ro -
 C A N A L V E R T É B R A L A V E C SON C O N TE N U 580

v e n a n t des ra c in e s p o sté rie u re s, ce so n t les fibres ra d ic u la ire s ou exogènes ; les iutr»’s

é m a n a n t de lu c o lo n n e grise c e n tra le , ce so n t les fibres spinales ou endo­
gènes.
a. F ib re s exogènes. — Les fib re s exogènes, de beaucoup les plus im p o rta m s,
ne so n t a u tre s que les fib re s des racines postérieures. E lles p é n è tre n t dans le s illo n
c o lla té ra l p o s té rie u r e t se d iv is e n t, q u a n t à le u r destinée u lté rie u re , en tro is groupes :
1° des fibres courtes, q u i se te rm in e n t dans la tête de la corne postérieure, :,u n iv
meme ou u n peu au-dessus de le u r entrée
dans la m oe lle ; 2° des fibres moyennes,
qui se p o r te n t de bas en h a u t e t q u i, après
un tr a je t de 5 ou 6 c e n tim è tre s en plein
faisceau de B u rd a c h , a b o u tis s e n t à la i "
lonne de C la rk e ; 3 ° des fibres lo n g u e s,
enfin, q u i s’in c lin e n t en dedans vers le fa is ­
ceau de G o ll, p é n è tre n t dans ce faisceau, 1»
parcourent dans to u te sa h a u te u r e t, arrivé» s
au bulbe, se je tte n t dans les n o ya u x post­
p y ra m id a u x (n o y a u x de G oll e t noyaux de
B urdach), d ’ où p a r t ir o n t e nsuite les rubans
Lésions (te la m oelle dans le cas de tabes
de R eil. R a p p elo n s, en ce q u i concerne le
avancé (d ’ après C o l l e t ).
tra je t de ces d e rn iè re s fib re s, q u ’ elles se d is ­ I . zone de T-issauer. — Z . coulons vco té rle u n -
posent dans le faisceau de G o ll d ’ une façon
telle (lo i de K a h le r), que les fibres internes sont celles q u i viennent des parties les
plus éloignées, c’ e st-à -d ire les plus basses, l» s plus externes »elles ţui
des parties les p lu s proches, c’ est-à -d ire les plus élevées.
La lésion do to u te s ces fib re s exogènes c o n s titu e I » lésion p ria p a le el e iu-unni. du tub, . ou
a ta xie lo c o m o tric e (flg . 422) : aussi a -t-o n considéré t e lle afTe' 'io n connue une m a la de du p ro to ­
neurone s e n s itif ( B u is s a u d ) , p ro to n e u ro n e c o n s titu é , com m e nous le verrons plu: lo in , p a r .-s . I-
lules d u g a n g lio n s p in a l e t le u rs p ro lo n g e m e n ts. O n com pren d, dès lors, p o u rq u o i cette lésion,
en in te rro m p a n t T u rc ré fle x o que s u iv e n t les e x c ita tio n s à p o in t de d é p a rt cutané, a rtic u la ire e t
s u rto u t m u s c u la ire , p o u r a r r iv e r à la m oelle e t p ro v o q u e r le tonus nécessaire à l'é q u ilib re , p o u r­
quoi, d ison s-no us, c e tte lésion e n tra în e l ’a ta x ie des m ouvem ents (vo y les T ra ité s de pathologie
in te rn e ).

b. F ib re s endogènes. — Los fibres endogènes, ainsi appelées parce q u ’elles pro

viennent de la m o e lle elle-m êm e, ra p p e lle n t exactem ent par leur disposition les
fibres c o n s titu tiv e s d u fais eau re s ta n t du cordon a n té ro -laté ra l : elles ém aneut
des cellules cordonoles de la corne postérieure, pénètrent dans 1»' cordon postérieur
et, après y a v o ir elTectué un tr a je t va ria b le , mais o rd in a ire m e n t fo rt c o u rt, re n tre n t
de nouveau dans la corne p o stérieure et s’ y te rm in e n t. Ce sont, encore ic i, des fibres
d’assoejation lo n g itu d in a le à c o u rt tr a je t, re lia n t e ntre eux les étages successifs
do la corne p o sté rie u re . De ces fibres, les unes sont ascendantes, les autres des­
cendantes. — Les fibres as< endantes se condensent à la p a rtie a ntérieure du co r­
don on .in faisceau plus ou m oins n e tte m e n t in d iv id u a lis é , que l’ on désigne in d is ­
tin cte m e n t sous tes nom s de faisceau ventral au cordon postérieur, de zone cornu-
comrnissurale., de champ de YVestphal. I l dégénère n a tu re lle m e n t de bus en haut.
Les fibres descendantes fo rm e n t, dans la p a rtie poste ro -in terne d u cordon poste
rieur, un faisceau q u i e xiste dans to u te la h a u te u r de la m oelle, mais q u i, en chan­
geant do région, change à la fois de place e t de form e : o’est le tria n g le do G oM B.viar
et P h i l i p p e p o u r la m oelle sacrée, le centre ovale do F l e c i i s i g p o u r la moelle lom ­
baire, le faisceau de H o c h e p o u r la m oelle dorsale in fé rie u re , le faisceau en » v
 5«<) RACHIS
p iU de %Scbdltzi pour In moelle dorsale supérieure et la moelle cervicale. Tous
ces faisceaux dégénèrent de haut en bas à la suite de lésions localisées dans la sub­
stance grise de la corne postérieure. Ils renferment, mélangées aux fibres endo­
gènes qui les constituent en grande partie, quelques fibres exogènes ascendantes
oo descendantes,

4° — V a is s e a u x

1° Artères — Les artères destinées à la moelle épinière (fig. 423) proviennent do

trois sources : 1° dos artères spinales antérieures, branches do la vertébrale ; 2° dos
artères spinales postérieures, autres branches des vertébrales ; 3° des artères spi

Fiff. *23
A rlS m m tru-inl-dullâlrâa, vum aur une coupe lin n zo nlu lv (T.).
a*»—* » m u n d i r p t - — a. r u i n w ■ n lM Iriu w . — I». l u i a a i> i« tr r ie u r ,* — t . a rtrre a pla n ir an t a r ir u n —
<t t*» t ir a i bf» n r >r« Or l'a iU o r rp lu al» p a r U d r u n — <. a u w tn u u » * i n w u n i l i < n tn la r rp ln a lm p o a të rirtm a du
fru i-L r o l rm tim du cAU iln » L — I, U u l l u n i t r a u m n a lr e n t n l u » piu *ir» r - t x t r r li urta r t l r rp lu a lr r u l é r l r i i i r .
*» f » «auaa* w in a u i o n iM Io u n , l ’ u n m û jia n . l ’r u t l r I r lr n t l. — h, V . t w i t u j ic lu r u x p u rtA iiru m , l'u n lu rd la n ,
I’mou» U U aaL — l . arlcr» m rdiane rtiie rtru re , » t w s r , rm ra m e au i pou r le t a l x r r u de TUxvk ; 1 ". ru u rr u ie r u
■ tc u m o l p a o U cura m o n ia riru ro ! l ~ . m u m u ra u p a rlM Iru r pou r l r « r m p ix te jiru n - ; r * " . son m u r a u a na rto m n-
u<ira oom id oni — * . m e r» tu M la n * p .« U rtcu n ‘ — B. I , m i r e r r n d k u la lr» a n lc ilr a t t* — t . 4, a r lir m r a d lru lrlr e *
portd»t*amr — 4. a rU rx r p M Ip b irtq u n du ountun o n U r lr u i. — 8. a r t in a p A rin ltirltu im du ru rd u it Ir lc r o l — T. o r t iiv r
p a n p h m « u a i d a ourdou puaUsrleur — I , m e r» I n lr r t iu d c u lr ln . — #, r u u ü d r l'î p tu iiln n r .
û ' 1* B» I-» n . i n t t — I>o lis u dnSI d r U figure. Itr lie u x eu pointillé ludluuvut l u dlU ricutr U n itu lu i t u o i
I t l m d r U murila. La» <h! fl un rou.aux qui m rti.n l it ltx drnlIW f, lndl«u»nl eu a t a » Uunix 1er ar I Mer qui 1er ail-
tu rn iru l et qui to o l mpfdHUldar, oui lr o i l/ gonrlir d r la ligure. par dm lid llr u i r rttU r de mâinii râleur. Al lut! Ir ter-
rlt.4 i« I « l aliment* pat l'a ftire I , le U n rtlu n I I . par la r t ir o t , le lerrtnBrr I I I . par l'o r tire 8. etc.

riales latérales, toujours fort nombreuses, mais ordinairem ent de petit oalibre, qui
•'engagent dana les trous do conjugaison et arrive n t A la moelle, en suivant, Ipb unes
lo tra je t des raoinoa antérieures, les autres 1« tra je t dus racines postérieures.
Ces différente» artères, en s'anastomosant entre elles dans toute lo hauteur do la
moelle, forment A la surface extérieure de l'orgune, un riche réseau, le réseau péri-
médullaire.
 CANAL VERTÉBRAL AVEC SON CONTENU 591

Do ce réseau p a rte nt de très nombreux rameaux ou ramuscules, qui pénètrent

dans l ’épaisseur de la moelle, les uns au niveau des sillons médians (artères mé­
dianes antérieures et postérieures), les autres au niveau de I’émerg.-nce cDs
raoines des nerfs rachidiens (artères radiculaires antérieures et postérieures) et
se distribuent à la fois aux trois cordons blancs et à la colonne e i- central-*. Dau-
cette dernière, on constate, sur les coupes horizontales d la moelle, !:> présence île
deux artérioles situées sym étriquem ent en arrière et en dehors du canal n oy-
maire. Leur ob stru ction entraîne la nécrobiose a.
et, par suite, le ramollissement des territoires
nerveux qu’elles irrig u e n t. Cela nous permet
de comprendre pourquoi cette m yélite périé-
pendvmaire devient uno m yélite cavitaire : on
la rencontre su rto u t dans la syringomyilie
(flg. 424).

2° Veines. — Les veines issues des diffé­

rentes parties de la moelle se portent vers la Syringomyélie (il'.tpn-s W ejtph.u '
surface extérieure de l ’organe et s’ y conden­ a. coruo nnWrlouia. — e. Urau «llmuaU-iu.
b. r a v liù c r o .u i- su „ l u .le e t U *m .
sent en six canaux collecteurs longitudinaux :
trois antérieurs, occupant, l ’ un le sillon médian antérieur (veine médium - ' / .w),
les deux autres l ’émergence des racines antérieures; trois postérieur-, Ion, , 11t.
de même le sillon médian postérieur (veine médiane postérieure) t la ligne d’im­
plantation des racines postérieures. De nombreuses anastomosi - unissent nti -ux
ces différents canaux. Les veines et les veinules qui en partent »* portent vers les
trous de conjugaison, on suivant les racines tant antérieures que post rieur ; des
nerfs spinaux et, finalem ent, viennent s’o u vrir dons le.- plexus vc . strara-
ohidiens.

3" Lymphatiques. — Les vaisseaux lymphatiques vrais n’. xist■ut pas plu- au
niveau do la moelle que dans l’encéphale. La lymphe y chemine, d’une part dans
les interstices qui séparent les uns des autres les éléments histologiques, d’autre
part dans un système de canaux spéciaux qui, sous h* nom de su mes périvasculaires,
se disposent to u t au to u r des artères.

5° — V ue u ’ e n s e m iu .e ue l .v m o e l l e é p ix iè u e

La moelle épinière est essentiellement constituée, anatomiquement, par une

coloane do cellules nerveuses (substance grise), entourée de prolongements myoli-
nisés (substance blanche des cordons) qui, ou bien émanent de ces cellules, ou bien
y Aboutissent. A u p o in t «lo vue physiologique, elle représente un centre rétloxe,
dont les neurones sont on relation, d’ uno part avec lu périphérie par les racines
richidiennes, d ’au tre p u rl avec les centres supérieurs ou conscients par les cordons
Les neurones m édullaires, étagés les uns au-dessus des autres sur toute lu longueur
dé lu moelle, se divisen t on doux grands groupes : les uns sont en rapport avec lu
motilité, oo sont les neurones mo(eurs ou centrifuges; les autres sont en rapport
»v?o lu sensibilité, 0 0 sont les neurones sensitifs ou centripètes. Dans chaque groupe,
ta divers étages do neurones sont réunis entre eux. D’autre part, dans chaque otage,
ta neurones moteurs sont en relation avec les neurones sensitifs, formant avec
'ux Parc réflexe. Les neurones médullaires, enfin, qu’ils soient moteurs ou son»
 5M RAC HIS

aitifSy sont articules avec les neurones supérieurs ou neurones encéphaliques et cons
tiluenl. avec ces derniers, ce qu’en physiologie on appelle la voie m otrice et la von
sensitive.
Nous avons, plus haul, étudié la systématisation, tant anatomique que physiolo
gûpje et pathologique, des cellules de la moelle et de leurs prolongements (cordons).
Nous avons montré, en particulier, qu’ un grand nombre d'affections m édullaires
avaient une prédilection remarquable pour un système cellulaire (l’atrophie muscu­
laire progressive par exemple, fig. 425, A, qui n’intéresse que les cellules des cornes
antérieures) ou pour un système cordonul (comme le tabes qui se localise sur les
cordons postérieurs) à l’exclusion d'un,autre : de là le nom de m yélites systêma

Myélite syitémotisiW) et in y llite dilTuse : A, lisions dans l ’alrophte m usculuire progressive

B, lésions dans ln sclérose en plaques (d’nprés Co l l b t ).
On qua I h » Ilot#» «te f k le n * * a ffe c te n t une ayvM 'iiu ttiw iU o u tlati p lu s n e tte s ; dnna B , au c o n tra ire , lit? n on f
«JlK-M'inint'-H a a itf aucu n o rd re .

listes que Jour donnent les pathologistes, par opposition à d ’autres maladies de la
moelle (parmi lesquelles nous citerons lu sclérose en plaques, fig. 425, B, les com ­
pressions, Je» myélites transversos), qui touchent indistinctem ent tous les élé­
ments nerveux, cellules et cordons, et qui, pour ce m o tif, sont appelées m yélites
diffuses.
11 nous reste m aintenant ù compléter ce que nous avons d it ailleurs du tra je t des
voies motrices et sensitives dans l ’encéphale (voy. p. 124), en décrivant le tra je t de
ces mêmes voies Inris la moelle. C’esl co que nous allons faire, en résum ant dans
une vue synthétique les voies de conduction cortico-médullaires. Commençons par­
la voie motrice.

1° Vole motrice. — La voir* m otrice ou voie centrifuge se compose d ’ une série

de neurones encéphaliques, enoore appelés neurones centraux, et d ’une série de
neurones médullaires ou neurones périphériques, articulés les uns avec* les autres.
a) Les neurones centraux ou encéphaliques nous sont connus. Ils sont situés daps
la région rnlundique ut nous avons vu leurs prolongements o ylin d ra xilcs traverser
successivement le centre ovale, lu cnpsulu interne, lu protubérance, lo bulbe, lu
moelle, pour venir a b o u tir aux neurones m édullaires du côté opposé à celui d ’où
ils proviennent, après s’êlro entre-croisés : les uns, les plus nom breux, dans lo bulbe,
en form ant Je faisceau pyram idal croisé (voie motrice latérols) ; les autres, plus bas,
dans toute la hauteur de le moelle,, en fo rm a n t la faisceau p y ra m id a l d ire ct (vote
motrice médiane) La voie / notrico latérale, ayant effectué son entre-croisem ent
. il

C A N A L V E R T É B R A L AVEC SON CONTENU

a v a n t de descendre dans la m oelle, se tro u v e donc, dans son t r a je t m éd ullaire,
du même côté que les cellules auxquelles elle a b o u tit ; la voie m o trice médiane
au c o n tra ire , q u i s’ en tre -croiso dans to u te la h a u te u r de la m oelle, se tro u v e d u eût*’’
opposé.
3) Les neurones m é d ullaires ou neurones périphériques m o te u rs, o n t leurs corps
ce llu la ire s dans les cornes a n ­
térieures de la moelle. Leurs
prolongem ents p ro to p la s m i­
ques, re la tiv e m e n t c o jr ts , s’a r­
tic u le n t avec les extré m ité s
des prolongem ents c v lin d ra -
xiles des neurones encépha­
liques. Q u a n t à Jüurs p ro lo n ­
gements c y lin d ra x ile s , ils se
d irig e n t d ire c te m e n t en dehors
et s o rte n t p a r les racines a n té ­
rieures p o u r c o n trib u e r à fo r­
mer les nerfs ra c h id ie n s . Nous
savons q u ’ en d é fin itiv e ils
abo u tisse n t a u x plaques m o ­
trices des m uscles strié s .

2° Voie sensitive. — L a vo ie
se n sitive ou v o ie c e n trip è te se
com pose, elle a u ssi, de deux
séries de n e u ro n e s a rtic u lé s
e ntre e u x .: des neurones p é ri­
phériques et des neurones
centraux.
Tandis que les corps cellu­
laires des neurones périphé­
riques de la v o ie m o trico sont
intram édulla ire s, ceux do la
voie sensitive se tro u v e n t p la ­
cés en dehors de la m oelle :
on les re n co n tre , en effet, dans
les ganglions s p in a u x . Leurs
p ro lo n g e m e n ts p r o to p la s m i- Fig.
. (|u*js v o n t se jo in d re a u x p ro ­
Schéma des voies matrices et sensitives dans la moelle.
longements c y lin d ra x ile s des
Un roue*, les voies motrices. — En M m . la vole sensitive principale.
neurones m o te u rs p é rip h é ri­ En jaune, la vole seuslUve latérale ou détournée.
a. tranche du bulbe, — b, c, U, tranche de moelle avec visibles sur
ques et fo rm e n t avec e u \ les le u r surface supérieure, lu sula tance grise e t les coulons.
nerfs rachidiens. Leurs pro­ couu 1, faisceau pyram idal croisé. — 2, faim eau, pyram ida l dire ct. — 2. tais*
do Cowers. — 4, faisceau cérébelleux dire ct. — 5, faisceau sensitif
longements cylindraxiles cons­ médian. — é, noyau de O oll. — 7. cellule de la corne antérieure de la
moelle. — 8, cellule de Clarke, — 9 , cellule de la corne postérieure de
tituent les racines postérieures la moelle. — 10, racine postérieure de la moelle avec 10' cellules du
ganglioni de la racine postérieure; eu N vu. cellule donnant ria l - m e
et pénétrent aveo elles dans (t une libre longue ; en faune, cellule donnant uuU*ance aux libre *co urte s
e t moyennes, — 11, racine antérieure de la moelle. — l ï , lib re unis
la moelle. Là, ils se divisent et culal re.
terminent comme suit : les
luis (filtres courtes), autour d<s cellules de la corne postérieure ; d\\utrvxs ( fib ra
ANATOMIE TOl’ OUli APHIQUK. — T. l , \ * É D IT . J M
f t 'J i R A C H IS

longues), autour des cellules de la colonne de Clarke ; d’autres enfin (fibres moyennes ),
en remontant dans les cordons de Goll, autour des cellules des noyaux de Goll et de
Burdaoh.
L es cellules de la cone postérieure, de la colonne de Clarke, des noyaux de Goll
et de Durdach, représentent les corps des neurones centraux ou neurones sp in o -b u l-
baires. Les prolongements protoplasmiques de ces neurones s’ a rticu le n t avec les
prolongements cylindraxiles précités des neurones périphériques. Q uant à leurs
prolongements cylindraxiles, les uns aboutissent au cerveau, les autres au cervelet.
Le» prolongements cylindraxiles-qui se rendent au cerveau représentent la voie
sensitive principale. Ils proviennent des cellules des noyaux de Goll et de Burdach
et sont, par suite, la continuation des fibres radiculaires longues ( voie sensitive mé­
diane). Ils s’élèvent jusqu’à la couche optique et à l ’écorce cérébrale après s’ être
entre-croisés dans le bulbe.
Les prolongements qui se rendent au cervelet représentent la voie sensitive acces­
soire ou détournée (niée par beaucoup d’ auteurs, voy. plus loin). Ils form ent le fais­
ceau cérébelleux direct et le faisceau de Gowers et continuent vers les centres supé­
rieurs les fibres radiculaires moyennes et courtes (voie sensitive la té ra l ). Les pro­
longements émanés des cellules de Clarke (faisceau cérébelleux direct) suivent un
trajet direct, et vont se term iner dans le vermis supérieur. Les prolongements c y lin ­
draxiles, qui constituent les faisceaux de Gowers, naissent en grando partie dos
cellules de la corne postérieure du côté opposé : ils s’entre croisent donc à leur o ri­
gine, Ils viennent aboutir après un tra je t complexe au vermis supérieur.
Ln résumé, la voie sensitive serait, dans son tra je t médullaire, à la fois directe
et croisée.

Quelle voie suivent, «Inns lu moellu, les diverses impressions sensitives ? Cotte question est loin
«t'être résolue à l'heure ««•.tucllo. V an G k iic c iitf.x admet que la sensibilité profonde ou musculaire
(sensibilité des muscles, «tes tendons, dns a rlii'iilu tlo n s ) chemine dans les cordons postérieurs, c'ost-
A-dlru par In eoi> m é d ia n e , La sensibilité superficielle ou cutanée (ta ctile , tU erm iquo,-douloureuseï
iitilU o ra it au «onlrairn les faisceaux cérébelleux, c’est-à-diro la v o i r la té ra le ; «l'une façon plus précise,
les impressions tactiles seraient véhiculées p a r le cordon cérébelleux: dire ct, las Impressions douloureuse-
e l thermiques par le cordon de Oowers.
D'autres physiologistes et neurologistes, ave«' S e m n ’ , soutiennent que les impressions douloureuses
et therm iquessont transmises par la substance grise et les impressions tactiles par les cardons posté­
rieurs.
D 'autres encore, » ver. V ii.im a n «>t plus récemment avec L o se (1809), ad m ette nt que la su bsta nce
grise est, «lans la moelle épinière, lu voie prim ipalo ou, mieux, la seule voie do conduction «les im pres­
sions senMtives à l'encéphale 1-e, cordons postérieurs ue joueraient qu'un rêle accossolre. Q ua nt uux
faisceaux cérébelleux. Il» ré ité ra it!n i étrangers aux phénomènes sensitifs proprem ent «lits e l no tra ns­
m ettraient au cervelet que les ia c ila tio n s périphériques nécessaire» à l'é q u ilib ra tio n . C’est cetto opinion
qui loud «\ prévaloir,

])) — R A C IN E S DES N E R F S R A C H ID IE N S

Los memos dos nerfs rachidiens ((ig. 427) sont, comme nous le savons, au nombre
de doux pour chaque nerf, la racine antérieure et la racine postérieure ; de là le nom
de paires rachidiennes sous lequel on les désigne encore. 11 existe 31 paires rachi­
diennes implantées symétriquement do chaque côté de la moelle épinière, soit au
total 62 paires, qui se divisent, comine les vertèbres elles-mêmes, on cervicales,
dorsales, lombaires, sacrées et oocoygiennes. On compte B paires cervicales, 12 poires
dorsales, 5 puires lombaires, fi paires sacrées et 1 paire coocygicnne.

1° Mode d’ origine — Les racines antérieures naissent par \ ft 0 filets irréguliè

 C A N A L V E R T É B R A L AV EC SON C O NTENU 595
rement superposés sur la p artie antéro latérale de la moelle, un peu <n dehors du
sillon médian anté rie u r. Les racines postérieures émergent, par des filets égale-
ment m ultiple s, mais plus volum ineux 1 plus nom breux (6 à 8)
sur la p artie postéro-latérale de la moelle, un peu en dehoi du -iIL d ' ■ .1
postérieur.
Les unes et les autres présentent une fra g ilité remarquai)!' -1 ' • •;r. )
que dans certains traum atism es des m em bre'
elles peuvent s’ arracher de la moelle. E lle '
offrent également une très grand' v u ln e ra b ilii'
aux agents toxiques ou infectieux. F a it inte
ressant à noter, ce sont les racines antérieures
qui sont s u rto u t atteintes dans les tra u m a ­
tismes (d’où dans ces cas, la p r é d o m in a id <
troubles m oteurs), tandis que dans les in f
tions ou les in to x ic a tio n s , les lésions portent
principalem ent sur les racines postérieures
(d’où, l ’im portance des symptômes sensitifs
observés en pareil cas).
Le p o in t d ’im p la n ta tio n des racines sur la
moelle constitue leur origine apparente. Quant
ù leur origine réelle, nous la connaissons : elle
est. dans la corne antérieure pour les racines
antérieures, dans la corne postérieure et dans
les noyaux p o s t-p yra m id a u x du bulbe pour les
racines postérieures. On peut dire que les
paires rachidiennes ne sont, en quelque sort. .
qu’ une ém anation de la moelle et du bulb ,
qui la continue.
La lésion des racines, qu’ elle soit d ’origine
traum atique (arrachement des racines) ou
inflam m atoire (ra d ic u lite ), se manifeste par
des troubles de la sensibilité (hyperesthésie,
au début to u t au m oins, en p a rtic u lie r dans les
F ijf. 427.
cas de ra d ic u lite ; puis hypoesthésie et anes­ U n tronçon de moelle, vu par sa tace
thésie) et par des troubles moteurs (crampes laterale droite, pour m ontrer les ra­
tout d’abord ; puis, rapidem ent, parésie et, cines des nerfs rachidiens (T.j.
1, dure-mère. incisée eférignee. — 2. l l M K t l
finalement, paralysie). dentelé. — 3, une dent de ce ligajpent. lusèrèe
«ut lu dure-mère. — 4. un nerf raetdùlon dana
Ces troubles so d istin g u e n t nettem ent de la gaine Que lu i fo u rn it la dure-mère. — S, 5, 3.
ceux qui succèdent it la lésion des nerfs péri­ racines anterieures. — 8. 6. 8. racine* po»t«-
rteures. — 7. 7, ganglioni spinaux. — S. 8’ . r a ­
phériques (section des nerfs, névrite) par cine anterieure e t racine p iu tè riu iire , juxtaposée*
dan» le canal fibreux de la dure-mère. —
leur topographie spéciule : ils ne répondent 0, cloison ttUreuee verticale séparant te* deux
racine».
pas, en effet, au te rrito ire bien connu d ’ un
nerf déterm iné, m ais bien au te rrito ire , également bien connu a ujourd’ hui, de
la racine ou des racines intéressées (voy. fig. 419 et le schéma représente
p. 001). P ar co n tre , ils sont presque identiques aux troubles sensitifs et
moteurs, qui tra d u is e n t les lésions du segment de moelle d ’ où naissent ces
mêmes racines. On s'e xp liq u e aisément, dès lors, p o u rq u o i le diagnostic dilïe-
, rentiel entre une lésion ra d icu la ire et une lésion médullaire est souvent si difficile
ù fuire.
 5% RACHIS
2^ Trajet intra et extrarachidien. — Les racines, antérieures et postérieures, Je
chaque paire traversent de dedans en dehors le canal rachidien et le trou de con­
jugaison correspondant. Arrivées à la partie externe de ce trou, elles s’ unissent
pour constituer un tronc mixte, le nerf rachidien. Ce nerf rachidien, à peine formé,
abandonne un petit rameau collatéral (nerf sinu-vcrlèbral de L u s c iik a ), qui, grossi
par une anastomose que lui envoie le sympathique, retourne dans le canal rachidien
en suivant un trajet récurrent et se distribue, comme nous le savons, aux vaisseaux,
aux méninges et aux corps vertébraux -eux-mêmes. Après avoir fourni le rameau
récurrent de Luschka, les nerfs rachidiens se divisent, immédiatement après leur
sortie du trou de conjugaison, en deux bronches terminales : l’ une, postérieure,
petite et destinée aux parties molles rétrorackidiennes, se dirige en arrière, c’ est la
branche postérieure ou dorsale ; l’autre, antérieure, volumineuse, destinée à la région
ventrale du corps, c’est-à-dire aux muscles et aux téguments des parties
latérales et antérieures du cou, du thorax et de l ’abdomen, ainsi qu’aux membres,
se porte en avant et en dehors, c’est la branche antérieure ou ventrale. Les
diverses branches ventrales vont, pour la plupart, à la rencontre les unes des
autres, s’unissent et s’entrelacent, formant ce qu’on est convenu d’appeler des
plexus.
Au total, les racines motrices et les racines sensitives qui constituent les nerfs
rachidiens ne restent séparées les unes des autres que dans leur tra je t in tra ra ch i­
dien ; au delà du trou de conjugaison, la fusion des deux racines est intim e c l il
est absolument impossible de démêler ce qui appartient à l’ une ou à l’ autre, l^ c n
résulte que si, en chirurgie opératoire, l'on veut agir uniquement sur les fibres mo­
trices ou sur les libres sensitives d’un nerf rachidien, c’est sur les racines elles-mêmes
qu’il faudra intervenir. En pratique, on n’intervient que sur les racines sensitives et,
le plus souvent, lorsqu’il s’agit d’une névralgie rebelle à tout traitement. La résec­
tion de la portion des racines sensitives comprises entre le bord fie la moelle et le
trou <le conjugaison peut, en effet, amener la disparition des douleurs to u t en con­
servant intacte la motricité du nerf. Cette opération a été pratiquée par A iju e ,
B o n n b tt, ")Ioiu>i.ey, C h ip à d lt, Monod, etc, : elle semble, malheureusement, comme
la plupart des interventions dirigées contre les névralgies rebelles, ne pas mettre
complètement le malade à l’abri de la récidive ; elle est de plus, comme nous lo
verrons plus loin, particuliérement grave.

L i section ou riscrtion des ra cii* s semain es (radicotomie postérieure, H o v b l a c q u i î . Th. île Paris
1912) a éleenco e pratiquée duns cos d rnière* années, à Tins ligation do l'a:nsTEn (do Breslau), duns
certains eus do contracture spasmodique des membra* consécutives il une lésion do ln voie pyram idale
(maladie de L ittle en p.irlleullor), et dans certains cas do crises gastriques tubHiqucs très grave* voy-
t. I Itig io » de resiomar). Partunt de cotte idée qua la contracture spusmodiquo éta it un réflexe cou
dilioiuié par une excitation sensitive venue du muscle lui-même et que,également, le* crises gastriques
étaient dues a unu irrita tion venue du la muqueuse stomacale, l ’tr.nsTr.n pensait que, un inte rro m p a n t,
parla section des racines postérieures l ’arc rélloxe pur oit passaient les excitations sensitives, nn de vait
voir disparaîtra lu contracture musculaire ou les Crise* gastrique*. En fa it, l ’opéra tinn .ôçôté de quelques
succès, a donné d’usseï nombreux échecs et sa valeur n’est pas, à l'heure actuelle, dé lln itivo m e iil établie.

3° Direction.,— Les racines, dans lour trajet intrarachidien, se portent de dedans

en dehors, en suivant pour la plupart tut trajet plus ou moins oblique. Mais cette
obliquité varie beaucoup suivant les régions. La première paire cervicale est légère­
ment ascendante. La deuxième et la troisième sont ù peu prés horizontales. Les
attires sont obliquement descendantes, d’autant plus descendantes qu’on se rap­
proche davantage de J’extréntilé inférieure de la moelle : c’est ainsi que les nerfs
qui sortent par les trous de conjugaison de la région lombaire et sacrée suivent
 CANAL VE R TÉ B R A L AVEC SON CONTENU 507
une direction qui se rapproche beaucoup de la verticale. C’est à l’ensemble de ces
derniers nerfs, form an t dans le canal lombo-sacré un volum ineux paquet de cor­
dons ve rtica u x et parallèles, qu’ on a donné le nom de queue de cheval (voy. in t. I I ,
t Région sacro-coccygiennc).
11 résulte de l’ o b liq u ité des racines rachidiennes que leur point d’émergence se
tro u ve situé, sauf pour les deux ou tro is premières paires, à un niveau plus élevé
que le tro u de conjugaison vers lequel elles convergent pour so rtir du canal rachi­
die n .'C e tte distance verticale qui sépare les deux points précités, l'émergence du
n e rf et son tro u de conjugaison, varie, on le conçoit, avec le degré d’obliquité de
chaque paire rachidienne : de 18 m illim ètres, en moyenne, pour la troisième paire
cervicale, elle passe à 33 m illim ètres pour la première paire dorsale, 114 m illim étrés
pour la première paire lom baire, 188 m illim ètres pour la première paire s ■n .
280 m illim è tre s pour la cinquième ^ a ire sacrée.

4° Forme extérieure, ganglions spinaux. — Les racines rachidiennes sont tout

d’abord situées dans l ’intérieur du sac méningé, puis elles le perforent pour s’en­
gager dans le trou de conjugaison.
Dans le sac méningé, les racines, soit antérieures, soit postérieures, affectent
dans leur ensemble la forme d’ un triangle (fig. 428), particulièrement net dans la
région cervicale (H ovelacque, 1912), triangle dont la base est implantée sur les
parties latérales de la moelle et dont le sommet s’engage dans le trou, ou, mieux,
dans le petit canal de la dure-mère qui doit livrer passage à chacune d’elles.
Dans le trou de conjugaison, depuis l’ orifice durai jusqu’au point où elles se fu­
sionnent l ’ une avec l ’autre pour former le nerf rachidien, elles se groupent en un
tronc (fig. 428, 6), le tronc radiculaire, auquel la dure-mère forme une gaine qui
s’am incit peu à peu pour se confondre, en dehors du ganglion spinal, avec le névri-
lème du nerf rachidien. Dans cette gaine durale commune, les racines antérieure
et postérieure restent séparées l ’une de l’autre, jusqu’au delà du ganglion, par une
cloison fibreuse émanée do la gaine durale elle-même.
Les filets de la racine sensitive, nous le savons, sont à la fois plus régulièrement
implantés, plus volumineux et plus nombreux que ceux de la racine motrice. La
racine sensitive est donc plus grosse que la racine motrice. De plus, et c’est le carac­
tère le plus im portant qui différencie les deux racines rachidiennes, on rencontre
sur la partie externe de chaque racine sensitive, dans le tronc radiculaire, un petit
rendement ganglionnaire appelé ganglion spinal. Les ganglions spinaux sont logés
généralement dans les trous de conjugaison. Quelques-uns cependant font excep­
tion à cotte règle : parmi eux nous citerons les ganglions sacrés, qui se trouvent
situés on plein onnnl sacré entre la paroi latérale de ce canal et le cul-de-sac durai.

5° Rapports. — Envisagées au point de vue de leurs rapports, fi s racines rachi­

diennes nous offrent à qonsidérer deux segments différents : 1° le segment intra-
méningé ; 2° le segment extraméningè ou tronc radiculaire.
a. Segment intraméningê. — Dans leur segment intra-m éningé, c’est-à-dire
depuis leur émergence ju sq u ’au point où elles rencontrent la dure-mère, les racines
rachidiennes, chacune avec les vaisseaux qui l ’accompagnent, chem inent, séparées
l ’une de l’au tre par le ligam ent dentelé, dans l’espace sous-arachnoïdien, où ell-s
baignent en plein dans le liquide céphalo-rachidien. P our p ra tiq u e r la résection
des racines postérieures signalée plus ha ut, le chirurgien est donc obligé d ’o u v rir 1a
ca vité sous arachnoïdienne : c’est là, il faut l'avouer, une manœ uvre qui augmente
 RACHIS
508

F ig . m .
Les racines rachidiennes.
O h % enlevé U partie de* mua-lea spinaux qui recouvrait 1* t m postérieur* «le» vertèbre» d o m lw V . V I, V I I , V I I I ,
I X f l X - I'uU. un a ahrit.t h * apophyses AiDneuw c l Ica lame* vertebrale* d'une partie «lu ce* vertèbre* pour o u v rir
largement le canal nuhldlrn. Ccd fa it. ï'é tn l dure merien a été Incité pour mettre la moelle c i le* racines rachidien n**
a découvert,
1, moelle, — radis» postérieure gauche de la T* paire et, 2'. racine piwUsrieure droite, sectionnée et écartée pour
moutrer La radm- antérieure dmMe de la S* pa ire, remarquer que la rutine postérieure et la racine anterieure Hurlent
de la dun--mère par un oriAcd «UMlnrt. — S, n o tre antérieure «Jrwite de la H* paire. — 4, dure-mère et, 4', la même.
Incisée et écartée ca dehors. — S, la V* nerf rachidien droit engainé duna non étui dure-mèrien e t M'engageant dana «on
caua] de uonjugalam. — A. canal de nnOugatam. largement ouvert par résection de en paroi postérieure (pédicule de
la vertèbre) et contenant le 7* nerf rachidien droit disséqué pour en montrer le* élément* constitutifs. — 7, gaine dure*
intrienne du ATI* nerf rachidirn. in c ite et écartée t t tc n te n riit : 7 \ la ria liie postérieure avec son g a n g lio n ; 7 '*. In
racine anterieure 1foita ru ce putut de la précédente par une cloison Issue de la dure-mère* mais qui a été enlace en
partie sut la préparation: 7‘* \ le nerf Intercostal forme par la réunion 0»* «leux racine*. — 8. ligam ent dentelé.
é, apophyse épi m m * «le la IV - vertèbre dorsale, en partie i l n a M . — 0. lame de la Y* vertèbre. — c. apopbïf»
transverse. — d, tète aitlculalre de U ? côte. — i . a rtim la tlo id Intervertébrale». — t mu»**]vs spinaux.
 C A N A L V E R T É B R A L AVEC SON CO NTENU

singulièrement le danger de l’opération, et qui fait qu’elle ne peut être applicable

qu’à des cas exceptionnellement graves (Chipault ).
b. Segment extramèninge ou tronc radiculaire. — Dans le tronc radiculaire, les
racines, nous l ’avons vu plus haut, sont entourées d’ une gaine fibreuse commun
issue de la dure-mère. Elles sont également accompagnées, à l’intérieur de cett<*
gaine durale, par un prolongement de l’espace sous-arachnoïdien, prolongement
en forme de cul-de-sac (fig. 429), dans lequel pénètre le liquide céphalo-rachidien,
et dont la profondeur varie suivant l ’âge, suivant les régions et suivant au’on envi
sage la racine antérieure ou la racine postérieure ( N a g e o t t e , S ic a r d et Ci s t w ) :
de fait, le cul-de-sac sous-arachnoïdien est plus accusé chez l'enfant m 1 zT i
il est plus profond à la région . .
lombaire qu’ à la région cervi­ 8 " 6 O ' 2 7 9
cale ou dorsale ; enfin il des­ 5 • I I I. L
I 1 I r ■ . * T •;
cend toujours beaucoup plus
bas sur la racine postérieure
y « n iV ^ ţv .» v ,* 4.'
que sur l ’antérieure, attei­
gnant meme, dans la région
lombaire, le ganglion spinal.
Cette disposition anatomique,
disons-le en passant, nous ex­
plique la douleur vivo qu’accu­
sent les malades atteints de
radiculite, lorsque le liquide
céphalo-rachidien se trouvant
brusquement refoulé, par exem­
ple pendant la toux (D é je r in e ),
ou pendant un éternuement l

(Sic ar d ), vient faire efTort * T 10

• contre le fond du cul-de-sac et
ébranler les racines. Elle nous ' Fig. »2à.
I-.cs racines rachidiennes dans le tro u de conjugaison.
explique surtout la fréquence,
|(\m pe horizontale de lu moelle et du rachiu, schematise* )
la constance mèmè, pourrait-on 1, moelle. — 2, racines anterieures. — 3. radne* postérieures et 3*.
dire, des radiculites observées gailCHon rachidien. — 4, nvr( rachidien. — 6. vertèbre, avec â*. trou
de conjuganwin. — ft. espace épidural. — 7. dure-mère avec 7* eluUon
au cours des méningites, quelle (séparant les deux racines dan* lu trou de conjugaison. — S. espace sous*
arachuuldteu avec S‘ e l 8‘*. culs-dc-aac accompagnant les racines posté­
qu’en soit la nature. C’est qu’en rieure* et les racines antérieure*. — 0. pie-mère et OMiuament dentele
effet, chez les sujets qui pré­ — 10. cavité arachnoïdienne et 10* feuillet viscéral de l 1arachnoïde.
sentent une inflam m ation des méninges, les lymphocytes contenus dans le liquide
céphalo-rachidien viennent s’ accumuler dans le cul-de-sac sous arachnoïdien intra-
radiculaire et provoquer, là, par leur présence, des lésions irritatives du côté de la
gaine, et aussi des lésions dégénératives du côté des libres nerveuses (d’où la rachial­
gie, la raideur des muscles de la nuque et des gouttières vertébrales, l ’attitude en
chien de fusil que l ’on note chez les méningitiques). On peut même voir, lorsque la
méningite dure longtemps (méningite syphilitique), se former, au lieu et place du
cul-de-sae, une véritable virole cicatricielle qui étouffe les racines, la postérieure eu
particulier, et les dé truit. Cette lésion découverte par N ageotte et décrite par lui sous
le nom de névrite radiculaire transverse, jouerait un rôle considérable dans la patho­
génie du tabes.
Le tronc radiculaire chemine dans le trou de conjugaison, séparé des parois oss* us* >
du trou par de la graisse et par les plexus veineux que forment les \ «in -- i » lu*
 600 RACHIS

dioones (voj'. p. 573). Quoique les Irous de conjugaison soient beaucoup plus laiges
que ne le comporte le volume des troncs radiculaires, ceux-ci y sont facilement
comprimés, soit par un cal à la suite d’une fracture apophysaire, soit par le tissu
néoplasique dans le cancer du rachis, soit par les fongosités dans le mal de P o tt
latéral. De là, les violentes névralgies, puis, plus tard, les anesthésies et les para­
lysies motrices à localisation radiculaire, que présentent les malades.
c. Rapport des racines spinales avec les apophyses épineuses. — Il est un ra p ­
port im portant qu’il convient de préciser au point de vue pratique : c’est celui qui
existe entre le point d ’émergence des diverses racines rachidiennes et les corps
vertébraux, ou mieux, les apophyses épineuses correspondantes, lesquelles, on le
sait, sont de toutes les parties de la colonne vertébrale les seules vruim ent acces­
sibles à l’exploration clinique. É ta n t donnée une apophyse épineuse déterminée,
quell est ou quelles sont les racines rachidiennes qui émergent de la moelle à son
niveau, telle est la question qui se pose souvent en clinique, soit qu’on veuille faire
le diagnostic en hauteur du siège d’une lésion médullaire, soit qu’il s’agisse de p ra ­
tiquer une intervention sur la moelle ou sur les racines elles-mêmes. Nous allons y
répondre dans le paragraphe suivant en étudiant, la topographie vertébro-m édul­
laire.

C) — T O P O G R A P H IE V E R T É B R O M É D U L L A IR E

Nous examinerons successivement à ce sujet : 1° les rapports que présentent les

divers segments topographiques d e 'la moelle avec les corps vertébraux qui les
entourent (topographie vertébro-médullaire proprement dite) ; 2° les rapports que
les diverses paires rachidiennes présentent avec les apophyses épineuses qui repèrent
leur point d’émergence sur la moello (topographie vcrtèbro-radiculaire).

1° Topographie vertébro-médullaire proprement dite. — Nous comprenons sous

ce titre les rapports que présentent avec les corps vertébraux les six segments do
la moelle épinière : le cône médullaire, la moelle sacrée, la moelle lom baire, la moelle
dorsale, la moelle brachiale et la moelle cervicale.
ï ) Le cône, m édullaire , c’ est-à-dire la partie term inale de la moelle d ’ou naissent
Iob trois dernières paires sacrées (3e, 4e, 5°) et le nerf coccygien, répond à la deuxième
vertèbre lombaire.
£) La moelle sacrée, qui donne naissance aux deux premières paires sacrées et à
In dernière paire lombaire, répond au corps de la première vertèbre lom baire.
y) La moelle, lombaire, d’où émanent les quatre premières racines lombaires,
est entourée par les dixième, onzième et douzième vertèbres dorsales.
S) Lu moelle, dorsale , étendue do la 2e paire dorsale à la 12e, répond aux deuxième,
troisième, quatrième, cinquième, sixième, septième, huitièm e, neuvième vertèbres
dorsales.
e)' La moelle brachiale, qui correspond aux 5e, 6e, 7e, 8e paires cervicales et à la
l re paire dorsale, s’étend de la quatrième vertèbre cervicale à la deuxième dorsale.
Ç) La moelle cervicale, enfin, qui dorme naissance aux quatre premières paires
cervicali», répond aux trois premières vertébrés cervicales.

2° Topographie vortébro-radiculaire. — Nous avons déjà signnlé l ’ u tilité pra tiq u e

qu’ il v a à bien préciser l ’apophyse épineuse au niveau de laquelle une racine don­
née émerge de la moelle, ta n t au point de vuo du diagnostic de la hauteur d’ une
r“

S la m o -m a s lo U itn , trapèze, scalenes, m usrlcs) i I

prévertébraux. m in c ira s ouJ-li jo lilim s . . . / *.

Iiia p iira g in o . d t-ltolJo. uicepa, co ra c o b ra ch ia l,

lung supinateur, rhom boïde. t u i c i m a * épineux .1 | 1
\j'n % da cou. realénes. a n g u la ire , rhomboïde, l " •
gd dentelé, a* cla vie r, sus c l s( riiln e u x , |ia tlt rood,
»* K a p u l& irr. deltoïde, bleeps. L r ^ r h la l antérieur.
Mêmes muscles >|iia C*. En p lo t : gd pectoral,
■und p ro n a i , gd p u tn is iie . sapluateurs. radiaux ; i
abducteur, opposant, c o n it fléchisseur dn pouce, j '/ I

Long du c ou . p ectoraux, triceps, grand d o n a i, i

ra d ia o x . fléchisseurs et exteuseura dee doigts,
b ilu u x , p e tits muscles dc la m at................

P ectoraux, fléchisseurs des d o ig ts , c u b ita l anié-V

g r ie u r, c a n e p ro n a te u r. in te rco sta u x e ts u rc o s ta u x ..
* p r tît d r n tr lé p o stèco-sopérieur

lo trrc o e ta u x . tu rc o s ta u x , tr ia n g u la ir e du s te r-
_ num , dentelé et m u u le s d u «lux. I>?s 7*. K*. 9*,
10*. I l * t l 1*2* ra cin e s in n e n ie u i «n o u tre les
muscles de l ’abdom en.............................. . . .

CuriV d rt lombe», m u ic le i tic l ’abdomen, ei<-

Duller................. ... .................................
l u i t Jei lombei, |.iuas iliaque, abdutleura
d ro ll iuterne, eouliirjjer. . . . . . . . .
Pki ai iliaque, pectine, abducleiira, droll Interne ’
« m in ie r . . I
AWoot. U adduct d l II cuine. lU .itil, tlu ce-’
nou. le u u In d u region» cat. t l IM . de la ïambe i
llu l. dc la cuU.flic.Ju gtn.,mua de la jambe n u l
lo fa tlm c n d iiiie iu , péilleiii.inuac. Int. de la jamb.*
lUialeura de la culiao en dthart, muac. pnaOr.l
de la ru lu c , umiclea dc la Jambe el du pled .i
Itulalen» de la culat* en debara, lU.-hit.eura, \
1 de la jambe <| du pied, . . .

Ilr lc im t de l'auua, aphiintcra de l'aima, de la dca boutât», de

1 tettie, n in ir lo du j.crlnee

T ip . U 0.

Schéma 'le topographie vertébro-médullaiw (l'explication >h' U lk~un! M lrvnu*‘

\ 0

été entreprises depuis longtemps déjà, par J\u k lo t et pai Nuits, * i plus récem­
ment par R fiu (1889), par C iiipault (1894) et par llow.i \cQV *> ( - -)« Ab n tte r j
 goç R A C H IS

elles de ClUPâl’LT onl porté sur 20 sujets dont 8 enfants et 7 adultes. L ’auteur,
tout en reconnaissant q u 'il existe, ici comme ailleurs, des variations individuelles
considérables, a eru pouvoir formuler, en manière de conclusion, cette proposition
ù la fois très simple et très pratique : » A la région cervicale, il faut ajouter 1 au
numéro d’une apophyse déterminée par le palper (vov. Exploration de la colonne
çt'rUbrale. p. 565) pour avoir le numéro des racines qui naissent à son niveau ; à la
région dorsale supérieure, il faut ajouter 0 ; la partie inférieure de la onzième dorsale
et l ’espace inter-épineux sous-jacent répondent aux trois dernières paires lo m ­
baires; In douzième apophyse dorsale et l ’espace inter-épineux sous-jacent, aux
paires sacrées. » Cette formule, ajoute C iiip a u it , est, applicable aussi bien à la
femme adulte qu’à l’ homme adulte. Chez l ’enfant, il faut la m odifier légèrement,
au moins pour les racines dorsales et les premières lombaires et dire : » A la région
dorsale supérieure, de la première à la quatrième apophyse, il fau t ajouter 3 pour
avoir le numéro de la racine correspondante ; à la région dorsale moyenne, de la
cinquième à In neuvième apophyse, il faut ajouter 4 ».
Ces rapports entre les apophyses épineuses et les racines qui émergent de la moelle
A leur niveau sont exactement reproduits sur le schéma figuré page 601. Sur ce
schéma, la moelle, fendue sur la ligne médiane et ses deux moitiés écartées pour
laisser voir les diverses apophyses épineuses, est représentée avec ses divers seg­
ments colorés d’ une façon différente : la moelle cervicale en rouge, la moelle brachiale
en bleu, la moelle dorsale en jaune, la moelle lombaire en v io lnt, la moelle sacrée
en orange, le cône médullaire en vert. Les principaux centres réflexes contenus
dans les lim ites de chacun de ces divers segments médullaires sont représentés sous
la forme de rectangles noirs, visibles sur la tranche verticale de la m o itié gauche
de la moelle : le centre respiratoire, dans la moelle cervicale; le centre cilio-spinal
(grand rectangle) et le centre des réflexes cutanés et tendineux du membre supé­
rieur (petit rectangle), dans la moelle branchiale ; le réflexe abdominal, dans la
dorsale ; le réflexe crémàstérieh (reclangle supérieur) et le réflexe rotulie n (rectangle
inférieur), dons la moelle lombaire ; le réflexe plantaire (grand rectangle) et le réflexe
du tendon d’Achille (petit rectangle), dans la moelle sacrée ; enfin, le centre des
réflexes ano-vésicaux et génitaux, dans Je cône médullaire. Les racines qui naissent
de chacun de ces segments médullaires (pour la clarté du dessin on n’a figuré que
les racines antérieures sur la m oitié gauche do la moelle, que les racines
postérieures sur lu m oitié droite) sont colorées de la même façon que le segment
médullaire correspondant : chaque racine se trouve placéo sur la mémo ligne
horizontale que l ’apophyse épineuse qui repère son émergence à la moelle et, en
regard d’elle, se trouvent inscrits, A gauche le te rrito ire m oteur, à d ro ite le
territoire sensitif, auxquels celle racine se distribue. Un simple coup d’ œil je té
sur noire schéma permet de dire aisément à quelle vertèbre répond une racine
donnée et, réciproquement, A quelles rueines correspond telle ou telle apophyse
épineuse.
Ce n'est pas tout. Grèce aux indications que ce même schéma fo u rn it sur les
territoires moteurs et sensitifs qui sont sous la dépendAnoo de chaque racine et du
segment de moelle correspondant, ainsi que sur la situation des principaux centres
réflexes, il devient facile do répondre aux deux questions suivantes : 1° éta nt donnée
In lésion de telle vertèbre, quels sont les symptômes qui tra d u iro n t la lésion des
racines et du segment de moelle correspondant : 2° étant donnés tels symptômes
de lésion radiculo-médullaire, quelles sont les rncines et 1a vertèbre lésées.
Pour connaître les symptômes radiculo-médullaires qui doivent être la consé-
 P A R T IE S M O L L E S R É T R O R A C H ID IE N N E S 603

quenco de la lésion d’ une vertèbre donnée, il suffit, l’apophyse épineuse de la ver­

tèbre lésée ayant été repérée et étant par suite connue, il suffit, disons-nous, de
chercher sur notre schéma la ligne horizontale passant par cette apophyse et d‘‘
lire, sur les colonnes de droite et de gauche, u les zones > qui sont innervées par
les racines correspondantes. On se rappellera que lorsque cette lésion est gra' ■,
to u t oe qui est au-dessous d ’elle est paralysé. On se rappellera encore que, d’ordi­
naire, les réflexes qui ont leur siège au niveau du point lésé sont abolis, tandis que
ceux qui sont situés plus bas sont exagérés.
Pour connaître les racines et la vertèbre dont la lésion se traduit par <!■ q
tômes radiculo-médullaires donnés, il n’y a qu’à rechercher, dans les colonnes de
droite et de gauche (zones motrices, zones sensitives), les muscles et le te r r it o ir - cal n ■
qui, chez le malade examiné, sont paralysés, et à lire ensuite, sur les colonnes ;il
dianes (racines et apophyses épineuses) la racine e t l ’ e p opbvsi épiiu-us. p
respondent au te rrito ire dont le fonctionnement normal est troublé.

A R T IC L E 111

P A R T IE S M O LLES R É T R O R A C H ID IE N N E S

( R É G IO N S P IN A L E DE C E R T A IN S AUTEURS)

Les parties molles qui se disposent sur le plan postérieur rie la colonne v. braie
constituent, dans leur ensemble, la régi n spinale de certains auteurs. Elles form' nt
quatre régions distinctes (fig. 431), qui répondent exactement : 1° la prcmi. i
cou, c’ est la région de la nuque ; 2° la seconde au thorax, o'est la région dors
3° la troisième à l ’abdomen, c’est la région lombaire; 4° la quatri nu au ba»in,
c’est la région sacro-coccygienne. De ces quatre régions nous n’étudierons ici que
les trois premières. L a quatrième, en raison de ses relations avec l’excavation pel­
vienne, d o n t elle constitue la paroi postérieure, nous parait devoir être décrite
avec le bassin.
. C’est par la voie sacrée, on le sait, que le chirurgien, dans bien des cas, intervient
aujourd’hui sur le rectum et autres organes pelviens : la description de la région
sacro-coccygienne ne saurait donc être séparée de celle de c< - derniers organes.

§ 1 — RÉGION DE LA NUQUE

La région de la nuque ou région cervicale est le segment supérieur de la région

spinale de certains auteurs. Im paire et médiane, ello comprend toutes les parties
molles qui se disposent en arriére de la colonne cerv i ale. Elle est, du reste, parfai­
tement sym étrique et to u t oe qui existe dans sa moitié gauche se retrouve exacte­
ment duns sa m oitié droite.

1° Limites. — Située à la partie postérieure du cou, la région de la nuque -i pour

limites :
«) En haut, la protubérance occipitale externe et la ligne courbe occipitale supé­
rieure ;
Ê) En bas, une ligne irrégulièrem ent horizontale, toute conventionnelle du reste,
GOI R A C H IS

qui. portant du sommet de l’apophyse épineuse do la septième cervicale (proém i-

ncnte), aboutirait à l ’acromion et. de 1(\, au tiers externe de la clavicule ;
Y) Sur les côtés, le bord antérieur des deux trapèzes.
Ainsi entendue, la région de la nuque confine to u r à to u r A la région occipito -
tronlalo, A la région mastoïdienne, nu creux sus-claviculaire, aux trois régions de
l’épaule, et, enfin, il la région dorsale.

2° Forme extérieure et exploration. l.a

région de la nuque, vue de face, a la form e
d ’un quadrilatère : rétrécie ù sa p a rtie
moyenne, elle rappelle assez bien, dans sa
configuration générale, l ’aspect d’ un sablier
(P a u l k t ), dont la pa rtie inférieure serait
plus large que la partie supérieure. E n v i­
sagée au po in t de vue du ré licf, elle est
concave de haut en bas, convexe dans le
sens transversal : on p o u rra it donc encore,
comme le fa it P a u l k t , la com parer A une
selle.
La hauteur de la nuque augmente dans
les mouvements de flexion de la tête ; elle
dim inue au contraire dans les m ouvem ents
d’extension, lorsque l ’occiput sc renverse en
arrière.
T o u t en haut, sur la ligne médiane et à
deux travers de do ig t de la protubérance
occipitale externe sc v o it une dépression,
que l’on désigne in d istin cte m e n t sous les
noms de fossette de la nuque, fossette cer­
vicale, fossette sous-occipitale. C etlo fos­
sette, très accusée chez les sujets maigres et
toujours plus ou moins effacée chez les
sujets doués d ’em bonpoint, nous p a ra it être
déterminée par la saillie que fo rm e n t les
doux cornplexus : elle répond, disons-le dès
m aintenant, au bulbe rachidien.
plp 43I On trouve encore, ù la lim ite supéro-
ripons postérieur™ du .actes, vues o ïlo rn 0 dc n0 ,rc réP 0n’ l)ar conséquent A
de f«o-, avant toute dissection. dro ite et A gauche, entre le bord postérieur
a . niton de u nuque. — b . tr*iun dnr«»i*. — dp ]a mastolde et du sterno-m astoïdien d ’ une
O, région Im ntnlrr. — P. région sgcro-coccy-
glonte. pa rt, h* bord externe du coinplexus et du
trapèze d’autre pa rt, une deuxième dépres­
sion, décrite récemment par B m j a n d e t (1909) sous le nom de fossette sous-occi-
pilo latêrale. Beaucoup moins marquée que la fossette précédente, elle n’oppa-
ru lt que lorsque le sujet renverse la tête en arrière, et contracte ses muscles de la
nuque. Elle est en rapport avec l ’artère occipitale qui traverse son e x tré m ité supé­
rieure.
La partie inférieure de la région noua présente, tou jou rs sur la ligne m édiane,
un,large m éplat, qui rvpond à l ’aponévrose du trapèze. A son niveau, le d o ig t sent
 PARTIES MOLLES U ÉTRO RAC HIDIEN N ES 005

plus ou moins nettem ent les apophyses épineuses des cinquième, sixième et sep­
tième cervicales, principalem ent celle de la septième ou proéminente.
L ’ exp lo ration du squelette de la nuque est difficile,*en raison de l’ épaisseur des
parties molles qui le recouvrent. En haut, le doigt reconnaît aisément sur l’occi­
p ita l la ligne courbe supérieure et, surtout, la protubérance occipitale externe pii
la repère. Q uant à reconnaître directement les apophyses épineuses des p r e ­
mières vertèbres cervicales, il faut y renoncer le plus souvent. Nous avons
indiqué précédemment, en étu dia nt la colonne vertébrale (p. 565), comment., en
pareil cas, il convenait de procéder à cette e xp lo ra tio n ; nous n’ y reviendrons
pas ici.
La form e norm ale do la nuque est plus ou moins modifiée dans les alh s
de la région. C’est ainsi, par exemple, que les courbures normales s’ exagèrent ou
s’effacent dans les divers to rtico lis, que la m obilit s disparait dans
le m al de P o tt cervical, que la fossette de la nuque se trouvé comblée par l’ cdème,
parfois par des fongosités, dans le m al de P o tt sous-occipital.

3° Plans superficiels. — Nous comprenons sous ce titre la poiu et le //.-

laire sous-cutanè.
A . P e a u . — L a peau, dans la partie supérieure d '1 la région, nous présente t
les caractères du cu ir chevelu, avec lequel, du reste, elle se continue sans lirei u
dém arcation aucune : c’ est ainsi qu’elle est recouverte de poils, très pais.-, t tort
m ent adhérente aux plans sous-jacents. En bas, elle devient à la fois plus mince,
plus blanche, plus m obile : elle se confond insensiblement a v e la , au d j >
et des parties latérales du cou. A joutons que la peau de la nuque est très ricin >n
glandes sébacées et qu’ elle est, de plus, soumise à des causes d’irrita tio n inc>'s>.u t
(frottem ents du col). On s’ explique, dès lors, la fréquence dans cette région, de 1’
des furoncles et des an thrax.
B. T is s u c e l l u l a i r e s o u s - c u t a n é . — Dans la p a rtie supérieure de la i. a, 1<
tissu cellulaire sous-cutané est très dense, très serré, formé par un ensemble de
trabécules, qu i unissent in tim em en t la peau à l ’aponévrose : on sait 1> s d ilfirulté s
qu’ on éprouve à isoler, sur ce point, l’aponévrose qui recouvre le trapèze.
Dans les aéroles que circonscrivent ces travées conjonctives, s’amasse une graisse
jaunâtre, généralement peu abondante. Cette disposition, qui rappelle exactement
celle que nous avons constatée dans la région occipito-frontale, s’atténue peu à peu
,au fu r et à mesure qu’on descend et, dans la partie inférieure de la région, le tissu
cellulaire sous-cutané revêt tous les caractères du fascia superficialis. La graisse*
en p a rticu lie r, y de vie nt plus abondante et y donne parfois naissance â des lipcnus
qui peuvent aoquérir d'énormes dimensions et qui, fréquemment, affectent la forme
diffuse.
C’est dans le tissu cellulaire sous-cutané que cheminent les vaisseaux et les nerfs
dits superficiels. Nous les décrirons plus lo in : qu’il nous suffise de dire ici qu’ ils
sont tous de p e tit calibre et, de ce fait, parfaitem ent négligeables au point de vue
de la chirurgie opératoire.

4° Aponévrose superficielle. — L ’aponévrose superficielle ou apon,wrosu du i/.i-

pèze, ainsi appelée parce qu’elle recouvre le musole trapèze dans toute son étendue,
est une sim ple hune cellulo-fihreuse, i\ peu près insignifiante. Elle se continue laté­
ralement avec l ’aponévrose cervicale superficielle, dont elle est une dépendance. Eu
haut, elle se fixe il la protubérance occipitale externe et, de chaque côté de la pro-
606 RACHIS

tubèrance, à la ligne courbe occipitale supérieure. En bas, elle descend le lo n g du

trapèze, jusqu’au muscle grand dorsal. Sur la ligne médiane, enfin, elle s’ a tta ch e

Région de In nuque : plans superficiel*.

1. peau et ll d i i cellulaire sout-cntinè. — Z, aponévrose auperfldulle. érlgnée en (lebol».- Z, trapèze inclue' e t èrlgné
— 1. grcrno-<lrldo-maeP»Idlen. — 6. peUt dentelé poHlèrieur et supérieur. — <1, rliontlroldc. — 7, angulaire «le Porno-
p la to — 8, eplénlu» «le la tète aiec 8 '. aplcnlua du cou, — ». (rand complexion — 10, artère o e ilp lta ie . — U .
Iiruuiho» de la a.lapidaire pialéneuro. — l ï . bnuiches de la vortébralo. — l ï . gm inl nerf am or-occlpltal.— 11, branche
poitirtenr» du tn id é m e nerf oe rrlra l. — IS, I,ranches portrrlouree de* nerf» cervicaux. — 10. KJ'. 10". branches ma»
lotilhmflé, auriculaire et cervicale transverse «tu plexus cervical superOdel — 17, nerf aplnal. — 18. ganglions »mu>
octHpItanx. ^ *

sur le sommet de l ’ apophyse épineuse de la septième cervicale et, au-dessus de

ce lle apophyse, sur le ligam ent cervical postérieur.
Lo l i fom ent e trviea l p o e litie u r est une lumo fibreuse «le forme triangulaire, «Joui Io som niei, dirig il
en bas, s'insère sur l ’opopbyeo épineuse de lu 6* ou de lu 7* cervicale et dont la base répond & ln p ro ­
tubérance occipitale externe et A lu crête médiane qui lu i fu it suite. Bon bord antérieur se flxo solidement
sur le sommet d«>« apophyses épineuses des vertèbres sous-jacentes, y com pris le tubercule postérieur
de l'n llu s . Son bord postérieur, libre, se confond avec les libres tendineuses dos deux muscles trapèzes
Q u a n ti ses doux focesi l'une droite, l’ autre gaucho, elles répondent aux m uses musculaires de la région.
Morphologiquement, le ligam ent cervical postérieur est le représentant, atrophié chex l ’ homme, d ’une
form ation beaucoup plus im porlunle et presque entièrem ent constituée pur du tissu élastique, qui
chez les mammifères quadrupèdes, retient In tête en urrière. Sou atrophie, chez nous est une cotisé-
qiionce de l’attitude bipède.
 P A R T IE S M O LLES R É T R O R A C H ID IE W E S 607

5° Plans profonds ou musculaires. — Les muscles de la nuque, tous sous-aponé-

v ro tiq u e s , so n t fo r t no m b re u x. Ils s’ étagent en qu a tre plans d is tin c ts :

A . P r e m i e r p l a n . — Le p re m ie r p la n est occupé p a r la p a rtie su p é rie u re d'un

m u s c le la rg e e t m in c e , 1q trapèze.
Ce m uscle q u i. on le sa it, flé c h it la tète en arrière en même temps q u ’il p o rt la
face du côté opposé, prend de fortes attaches sur le tiers interne d»' la ligne >ourb*
occ ip ita le supérieure, sur la p ro tu l occipital* ir le ligam ent cer­
v ic a l p o s lé rie ïïr et sur le som m et de l ’ apophyse épineuse de la septième c o rv ira L .
D é cette longue ligne d’ in s e rtio n ses fibres se port* n t toutes rs l ’épaulé, les in fé ­
rieures transversalem ent, les supérieures en suivant un tra je t plus ou moins i ’ j
en bas et en dehors : elles v ie n n e n t se te rm in e r sur l ’ épine d '1 l’omoplate on 1 u th -
m ion e t sur le tie rs externe de la clavicule.
C harnu dans to u te sa p a rtie externe, le trapèze nous présente >n dedans m ■
aponévrose d ’ in se rtio n q ui s’ é la rg it de h a u t en bas et qui, de c fa it, r» • ' ute >ni
tria n g u la ire .
L a face profonde du muscle est recouverte dans toute son étendue [ r un n r
fe u ille t ce llu le u x q u i, à la lim ite externe de la région, se confond a \- e l ’a| \
cervicale superficielle : elle le sépare du plan suivant.

B . D e u x ie m e p ia n . —-, I l est constitué (fîg. 432) p a r les quatre musoles suivants :

le sp lé n iu s, l ’ a n g u la ire , le rhom boïde et le p e tit dentelé postérieur et supérieur.
a) L e s p lé n iu s est un muscle large et mince, occupant toute la hauteur d e la
région. L o rs q u ’il se contracte seul, il étend la tète, l'in clin e d son côt» et j rt-- la
Tace du côté co rre sp o n d a n t; lorsque les deux splénius agissent ensemble, ils r e n ­
versent la tête en arrière. — P a rti du tiers inférieur du ligam ent cervical t d s
apophyses épineuses de la septième c e rv ic a le js t des cinq premières d o rs a le s , ..
muscle se p o rte o b liq uement en haut et en dehors et ne ta r d e pas à se diviser en
deux po rtio n s, l ’ une interne, l'a u tre externe : la portion interne, splénius d< la tête
(s p lc n iu s c a p ü is ) se porte obliquem ent en haut et en dehors, pour venir s'insérer
sub ie s deux tiers externes de la ligne courbe occipitale supérieure et sur la face
ëxtorne de l’ apophyse mastoide. en arrière et au-dessous du sterno t léido-iiias
t oldicn P la p o rtio n externe, splénius du cou (splénius culli), s’in flé ch it en avant
de la précédente et v ie n t se fixer, par doux faisceaux distincts, sur le sommet des
apophyses transverses de l ’allas et de l ’axis. Les deux muscles splénius, le d ro it
et le gauche, sont séparés en haut par un triangle médian, dont la base, dirigée en
haut, répond à la protubérance occipitale externe et au tiers interne de la ligne
courbe supérieure do_ l ’ occipital. Ce triangle, qui se tro uve entièrement recouvert
par les deux trapèzes, a pour plancher les deux grands complexes.
P) L ’ angulaire de rôrnoptâlë^~aluè erTdehors du splénius, se détache com m e l’in ­
d iq u e son no m , de l ’ angle su p érieur de l ’om oplate. — De là, il se p o rte o b liq u e ­
m e n t en h a u t e t en dedans, s’engage au-dessous du précédent et se divise alors en
q u a tre ou cin q faisceaux divergents, qui v iennent se fix e r sur l ’apophyse tra n s­
verse de l'a tla s et sur les tubercules postérieurs des apophyses transverses des trois
ou q u a tre v e rtè b re s suivantes. — L o rs q u ’il se contracte, il in c lin e la colonne ve r­
téb ra le do son côté.
y) L q rhomboïde, n ’ a p p a rtie n t à la région de la nuque que pa r su p a rtie toute
supérieure. Com m e nous le m o n tre ne tte m e n t la figure 432 (6), i l se dégage de la
face p ro fo n d e de l ’ an gu laire, se p o rte obliquem ent en h a u t et en dedans, et vient
s’in sére r s u r l ’ apophyse épineuse de. la septième cervicale ainsi que sur la partie
 008 RACHIS.

avoisinante du ligamenl cervical. Rappelons, en passant, que les faisceaux supé­

rieurs du rhomboïde s’isolent parfois des faisceaux sous-jacents, fo rm a n t alors un
petit muscle distinct, connu sous le nom de petit rhomboïde. ■
S) Le petit dentelé postérieur et supérieur . charnu en dehors, aponévrotique en
dedans, se trouve situé immédiatement au-dessous du rhomboïde, qu’il déborde en
haut, cependant, do 1 à 2 cen­
timètres. P a rti de la face ex­
terne des deuxième, troisième,
quatrième et cinquième côtes,
il vient s’insérer en h aut sur
la partie inférieure du lig a ­
ment cervical, ainsi que sur le
sommet des apophyses épi­
neuses de la septième cervicale
et des trois premières dorsales.
Le p e tit dentelé postéro-supé­
rieur forme le côté in fé rie u r
ou base d’ un p e tit espace tria n ­
gulaire, dont les deux autres
côtés sont formés par le splé-
nius (en dedans) et l ’angulaire
(en dehors) : dans cet espace
se voient les faisceaux ascen­
dants du sacro-lombaire et
quelques^ rameaux vasculaires
dépendant ~di~ l ’artère scapu­
laire postérieure.
Lès Q u a tre muscles splénius,
angulaire, rhomboïde, p e tit
dentelé postérieur et supérieur
sont recouverts en entier par
de simples feuillets celluleux,
qui m éritent mal le nom d ’apo­
névroses.

C. T ro isièm e p l a n . — Le
troisième plan musculaire com ­
rti'k'ion de lu uuqtie ; plnn des corn plexus.
1. ira p e tu . — «Unrnn^Iddo-inAatoIdJen. — il, «i'lihiliks de lu lù l* . —
prend trois' muscles lo n g itu ­
4.|*jU i dénudé pinu.m*ür et irupérleur. —J b. rlm ui holde. — û. (S' nngu* dinaux (fig. 433), qui sont, en
lu ire. — », grand ftm iptexu*. — H, p e tit complex u». — U. trau uvrmaire
épineux. — |h. xpoplirMCd t n u n r e iM «ira vertèbres •'ervlcalts*. — 11, allant de dedans en dehors :
a rU r* o c rtp tu lr. — 12. UvatieiH* po*t£rleum i de la vertéhmlc. — III,
g rin d uert M u l . — 1». b n u u h n i po tcrleurw du» uerfa c rrv l* ) Le grand com plexus,
caox.
muscle large et épais, qui, des
l l ‘mir levantrefilndl<uliuné. ** reporter k la figure precedente.)
apophyses transverses des
cinq dernières cervicales et des cinq premières dorsales, remonte vers l ’occipital
et s’ y insère sur l’empreinte rugueuse située entre les deux ligncB courbes ; ce muscle,
puissant extenseur d<> la tète lorsqu’il se contracte en même temps que celui du
côté opposé, se trouve divisé, dans sa partie inférieure to u t au moins, en deux p o r­
tions, l'une interne ou digiistsujiie de la îiiu/ue (bieenter de la nuque), l’autre externe
ou grand cornplexus proprement d it ;
 P A R T IE S M O L L E S R É T R O R A C U I D IE N X E S 609

P) Le petit complexus, plus mince, aplati transversalement, s’ étendant des apo­

physes transversés des cinq dernières cervicales au bord postérieur de l’apophyse
inastoïdo ;
y) Le transversaire du cou. comme le précédent mince et grêle, allant des apophyses
tra nsverses des cinq premières vertèbres dorsales aux apophyses transverses des
cinq dernières cervicales.
Sur les trois muscles que
nous venons de décrire s’é­
tale un mince feuillet apo-
névrotique, aponévrose des
coniplexus et du transver­
saire, qui, naissant en de­
dans sur le lig a m e n t cervical
postérieur, v ie n t se term iner
en dehors sur les apophyses
transVerses des vertèbres
cervicales.

D. Q u a t r i è m e p l a n . -—
Au-dessous des complexus
(fig. 434), nous rencontrons
les deux droits, les deux o b li­
ques, le transversaire épi
neux, les interépineux et
les intertransversaires pos­
térieurs. Tous ces muscles
sont des extenseurs de la
tête et de la colonne c e rv i­
cale : en plus, les d ro its et
les obliques sont plus ou
moins rotateurs de la tête.
Fig. 434.
a. D roits et obliques.
Région Je la nuque : plan de: muscles ubliqués
Les droits et les obliques au e l des muscles droits.
nombre de quatre ( grand
i. Blento-cléitlo-uiaAloldlcu. — 2, splcnlua de lu lête. — 3. grand coin
d ro it et pe tit d ro it, grand plexus. — 4. p e tit ciuuplcxus. récline en dehors. — 5. angulaire. — d. in u u -
vonutlre épineux.— 7 . tnttfidplucux du cou. — 8 . grund d ro it de la tête. —
oblique et p e tit oblique) oc­ 0, cniud oblique. — U), petit oblique. — I I . artère occipitale. — 12. artère
vertebrale. — la , branche postérieure du premier nerf cervical — 14. graiul
cupent la pa rtie toute supé­ iterf sous-occipital. — 15, branche pm térieuie du troi*ièiue nerf cervical
— lt l, cervicale profonde. — 17. jugulaire postérieure.
rieure de la région :
a ) Le g ra nd d ro it poster iciw de la tête, a plat i et triangulaire, nalt sur le sommet

de l ’apophyse épineuse de l ’axis et vient se fixer, d’autre part, à l’occipital, sur l'em ­
preinte rugueuse que l’on remarque au-dessous de la ligne oblique inférieure.
p) Le p e tit d ro it postérieur de lu tète, situé en dedans du précédent, ounni lui
apla ti et tria n g u la ire , s’étend du tu bercule postérieur de l ’atlas à 1occipital, entre
l’insertion du grand d ro it p o s té rie u rj't la l i gne médiane.
Y) Le g ra n d oblique ou oblique in fé rie u r , ainsi appelé parce qu’il se dirige obli­
quement en h a u t et en dehors, est un muscle relativem ent volum ineux, allant de
l’apophyse épineuse de l ’axis à l’apophyse transverse de l ’atlas.
S) Le p e tit oblique de la tête ou oblique supérieur nuit sur le sommet de l’apo­
physe transverse do l'a tla s et vient se terminer, d’ autre part, sur 1 écaille oeeipi-
AN V rO U IB TO I'O C K APIIIQ U K. - T I, 4 * fD IT . 39
 610 RACHIS

tale, un peu au-dessus' et en dehors de l’insertion supérieure du grand droit.

Le grand droit et les deux obliques circonscrivent entre eux un triangle rempli
de gruisse. dans l’aire duquel se trouvent la branche postérieure du premier nerf
cervical et l’artére vertébrâlè, sur lesquels nous aïirpns Ă revenir plus loin. Ce triangle
est très variable dans ses dimensions ;Tëïativemont vaste, quand les muscles qui le
délimitent sont grêles, il se trouve réduit à un simple interstice lorsque ces mêmes
* muscles sont très développés.
b. Transversaire épineux. — Le transversaire épineux, dont la partie supérieure
seule appartient à la région, se trouve situé dans le fond des gouttières vertébrales
depuis la partie inférieure de la région jusqu’à l’apophyse épineuse de l’axis. Il
est formé par des faisceaux volumineux, au nombre de cinq ou six, qui se p o rte n t
obliquement de bas en haut et de dehors en dedans.
c. Interépineux du cou. — Ce sont de tout petits muscles, disposés par paires
(l’un droit, l’autre^gauche) entre les apophyses épineuses des deux vertèbres voi­
sines. Ils sont généralement au nombre de six de chaque côté : les prfrn iers s’éten-
• dont de l*axis-A. la troisième cervicale ; les .derniers, de lnseptième cervicalè~à'la' pre­
mière dorsale.
"T . Tntertransoersaircs postérieurs du cou. — Ce sont, de même, do to u t pe tits
faisceaux musculaires, qui réunissent l’une à l’autre deux apophyses transverscs
voisines. On en compte ordinairement sept de chaque côté : les premiers son t situés
entro l'atlas cl l’axis ; les derniers, entre la septième cervicale et la prem ière dorsale.
En avant des intertransversuires postérieurs se trouvent les in te rtra n sve rsa ire s
antérieurs, dont ils sont séparés par l’artère vertébrale, la veine v e rté b ra le et les nerfs
corvicaux.7 ~
Les muscles do la nuquo peuvent être lo siège de ru p tu re chez les sujets qui p o rte n t do lourds
fardeaux sur la nnque, et notamm ent choz les forts de lu halle, chez lesquols elle constitue ce que l ’on
désigne sous le nom de • mouton < (B ou kcoucno n, 1875).
1U peuvent être également lo siège de contracture. Celle-ci existe d ’ une façon constanto au cours
des méningites (ra id e u r de la nuque). Elle se pro d u it aussi a u d é b u ld u m a l de P o u s o u s -o c c ip ita l et elle
donne aux malades atteints do cotlo affection un a ir guindé caurcléristiquo ; elle pe ut même,
lorsqu’elle prédomine sur un cété, déplacer o l fixe r la tête dans uno a ttitu d e viciouse ( to r t ic o lis
symptomatique).
Ce torticolis sym ptom atique ne do it pas être confondu avec le to rtic o lis v ra i, dans loquel la
contracture est essentielle et constitue toute la lésion : l ’erreur p o u rra it a v o ir des conséquences
graves au po in t de vue thérapeuliquo. Le torticolis v ra i conunc nous lo verrous plus loin (voy.
Région stcrno-eléiilo-m astotdicnne), résulto lo plus souvent d ’uno lésion du muscle storno-cléido-
mastoïdien. Mais, il peut être également la conséquence d'une contracture de l'ensomblo des muscles
do la nuquo : il porte alors In nom de to rtico lis postérieur et so, curaclérisc pur l'a ttitu d e particulière
de ln tète qui est «renvorséeen arrière avec un mouvement de ro tation qui la f a it regarder du côte
lo plus attaint. » (N ove -J ossrrani»). On on dé crit deux variétés, suivan t que la con tractu re est pe r­
manente ou spusmodiquo.

6° Plan squelettique. — Le squelette de la région de la nuque (fig. 435) est cons­

titué, on allant de haut en bas : 1° par Yécaille de l ’o ccipita l ; 2° par le p la n dorsal
de la colonne, cervicale.
a. Ecaille occipitale. — L ’écaille de l’occipital forme une surface presque hori­
zontale qui, nous venons do le voir, donne insertion à un grand nombre des muscles
de la nuque. Elle nous présente la ligne courbe occipitale supérieure et la lig n e courbe
occipitale inférieure.
De ces doux lignes courbes occipitales, la supérieure seule est facile à reconnaître
grâce à la saillie que fait lu protubérance occipitale externe, repère dont nous avons
montré l’imporlance en étudiant la topographie oranio-cérébrole et l’exploration
du rneliis. Elle correspond à la gouttière latérale qui se trouve creusée sur la face
 P A R TIES MOLLES R É T R O R A C H ID IE N N E S 611
pndocramenne do l ’ os, et qui loge, comme on le sait (voy. Région mastoïdienne.
p. 79) la portion horizontale du sinus latéral.
L ’écaille occipitale nous présente encore la partie postérieure du trou occipital.
dont le pourtour constitue un des points de résistance de la base du crâne (voy.
p. 21), et, de chaque côté du trou occipital, les deux condyles occipitaux, destinés
à s’a rticuler avec les cavités glénoïdes de l ’atlas.
b. Colonne cervicale. — La colonne cervicale, dont le plan dorsal forme en quelque
sorte le plancher de notre région, comprend Yatlas, Yaxis et les cinq dernières ver­
tèbres cervicales.
Nous savons que l ’ atlas est une sorte d’ anneau osseux qui, par scs masses laté­
rales, s’ u n it avec l ’occipital au moyen d’ une condylarthrose (articulation occipito-

Fijr. 135.
rW cion (te In nuque : plau squelettique.
A. o ccip ita l. — I !, apophyse inaatoldc. — C. atlas. — D, a il* .
t. r . itorno-cléldo-im iA toldlcn. — 2. 2‘ . ttapéiiq. 3. 3‘ . splenlus — *. 4'. grand com pleiu* — B. à'. i* u t cuiu-
p le x w . — 0. 0‘ , d lg iu trtq u e . — T. 7', grand d roit. S. 8‘ . peUt d roit. — », grand oblique - 10, 10’ . petit oblique.
— 11. I l ' , d ro it la téral.
a. ligam ent ocd p lto -a tlu ld le n postérieur. — 6. ligam ent atloldo aioldlen. — c. articnlatlon orctpIto-aUoIdiennc la té­
rale. — d. a rtic u la tio n atloldo-aioldlcnne laterale (apophyses articulaires). r. branche postérieure du premier oert
cervical. — / , branche postérieure du deuilèino nerf c e rv ic a l. — g, artère vertébrale. — A. artère occipitale.— (.b u lb e .
— i . cervelet. .

atloïdiennc), laquelle permet A la tête de se Héehir et de s’étendre, mais n’est le

siège d ’aucun mouvement de rotation.
Nous savons également que l’atlas s’articule avec l ’axis en deux points : 1° par
ses éléments propres, c’est l'articulation atloïdo-axoïdienne proprement dite, qui
représente entre l ’atlas et l’axis les articulations des apophyses articulaires des
vertèbres suivantes ; 2° par son apophyse odontoïde, o’est l ' articulation atloïdo•
odontoidienne, dans laquelle so passent les mouvements de rotation de la tête. Le
corps de Taxis, en effet, présente sur sa face supérieure une longue apophyse ver­
ticale,' l'apophyse odontoïde, qui pénétre dans la partie antérieure du trou raehi-
 012 R A C H IS

dien do l’allas et forme uno espèce de pivot cylindroide autour duquel tourne l ’atlas,
entraînant la tête dans ses mouvements de rotation ; cette apophyse est maintenue
en rapport avec l’arc antérieur de l ’atlas par les ligaments occipito-odontoïdiens
et par le ligament cruciforme (voy. les Traités d/anatomie descriptive). Or, et c’ est
pour cola que nous avons teuu à rappeler ici cette disposition, les deux vertèbres
précitées sont 1*» siège d’uue variété du mal de Pofct, le m al de P o ll sons-occipital
(voy. p. 172), qui, en raison même de la conformation et des moyens d ’ union de
Patlas et de l ’axis, constitue uue des variétés les plus intéressantes et aussi les plus
graves de la tuberculose vertébrale. Elle se distingue, en effet, des autres localisations
du mal de P olt, en ce que les lésions articulaires y sont particulièrement importantes,
et qu’elles entraînent fréquemment le déplacement en avant de l ’atlas et par suite,
de la tête. La mort subite est ordinairement le conséquence de celte lu xatio n patho­
logique, l ’apophyse odontoïde, qui n’est plus maintenue par ses ligaments détruits,
venant écraser le bulho (fig. 119, p. 172).
Contrairement à ce qu’on pourrait croire au premier abord, et bien que l ’atlas
et l’axis soient deux des vertèbres les plus mobiles do rachis, il est très rare
qu’elles soienl le siège de luxations traumatiques ; on n’en connait que trois cas
indiscutables (nous avons dit ailleurs, p. 172. que la théorie do J.-L. P e t i t , a t t r i­
buant la mort chez les pendus à une luxation de l ’atlas sur l’axis é ta it erronée).
Elles doivent celte sorti* d’immunité à la puissance de leurs moyens d ’union et,
aussi, à ce fait que les mouvements exagérés de flexion et de torsion qui déterm i­
nent la luxation se passent surtout entre la cinquième et la sixième vertèbre cervi­
cale ; c’est, en effet, au niveau de ces deux dernières vertèbres que se produisent la
plupart des luxations traumatiques du rachis. Mais si les articulations oceipito-
al luîdiennes et atloïdo-axoldiennes sont rarement le siège de luxations, elles sont
par contre, en même temps que les articulations de la deuxième vertèbre avec la
troisième, assez fréquemment le siège d 'arthrites rhumatismales ou infectieuses
(scarlatine, blennorrhagie, angine, etc.). Ces arthrites se présentent ordinairem ent
à l’état aigu et s’accompagnent d’ut) torticolis toujours accusé : on admet même
aujourd'hui que le torticolis d it rhum atism al n’est qu’ un torticolis sym ptom atique
d’une arthrite cervicale. Elles peuvent, cependant, passer à l’état chronique et se
terminent alors par ankylosé des articulations lésées.
Le plan dorsal de la colonne cervicale recouvre le bulbe, la moelle cervieole, et
la plus grande partie de la moelle brachiale : le bulbe répond plus particulièrem ent
à l’espace inter-occipito-alloïdien ; la moelle cervicale, ai x trois premières ver­
tèbres cervicales ; la moelle brachiale, aux quatre dernières (voy. fig. 430). Une
fracture ou une luxation do l ’une ou l ’outre de ces vertèbres pourra donc léser (com­
primer ou écraser) la moelle sous-jacente et déterminer ainsi des accidents très
graves, le plus souvent même rapidement mortels.
Rappelons à ce propos que, lorsque la lésion intéresse l ’axe médullaire sur tou to
sa largeur, et cela est la règle dans les cas de fracture ou de luxation vertébrale,
on observe : 1° une paralysie de la m o tilité et do la sensibilité dans les segments
du corps qui sont innervés par la portion de moelle léséo et par les portions situées
au-dessous (voy., au sujet des zones d’innervation de la moelle, les p. 582, 600 et
les fig. 419. 430) ; 2° l ’abolition des réflexes dont le centre occupe lu zone m édul­
laire lésée ; 3° habituellement, niais non constamment, l ’exagération des réflexes
ayant Jour centre au-dessous de la lésion. — Ainsi, une fracture, de la 4e ou de la
5e vertèbre cervicale ayant intéressé la partie supérieure de la moelle brachiale se m a n i­
feste par uno paralysie avêt anesthésie occupant to u t ou partie des membres supé-
 P A R TIES M OLLES RÉTRO RACK 1D IE N N ES 613
rieurs, les membres inférieurs et le tronc. I l existe en outre : de la trépidation épi­
leptoïde ; de la rétention de l ’ urine et de matières fécales ; une abolition du réflexe
cubital et du réflexe radial, dont les centres sont dans la zone médullaire lésée ;
une exagération des réflexes abdominal, rotulien, crémastérien, etc., qui ont leur
centre au-dessous de la lésion. Les muscles de la respiration ne fonctionnant plus,
à l’e x o p tio n toutefois du diaphragme, des sterno-cléido-mastoïdiens et des scalènes,
l ’inspiration devient pénible ; l ’expiration, entravée par la paralysie des muscles
abdominaux, s’opère passivement par l’ élasticité des parois ventrales ; il en résulte
une asphyxie lente qui entraîne la m ort du blessé en quelques jours. Lorsque
la fracture s'accompaqne d'une lésion de la partie inférieure de la moelle brachiale, aux
symptômes sus-indiqués viennent s’ajouter des phénomènes oculaires (rayosis, ré­
traction du globe oculaire, rétrécissement de la fente palpébrale) : ils reconnaissent
pour cause la lésion du centro cilio-spinal. — Enfin, lorsque le traumatisme porte
sur la 3e vertèbre cervicale ou au-dessus et que la moelle cervicale a été intéressée,
on constate, en même -temps, qu’ une paralysie des membres et du tronc, une
paralysie du diaphragme : la m ort rapide par arrêt de la respiration en est la
conséquence.
L ’ arc postérieur de l ’atlas, les lames et les apophyses épineuses de l ’axis et des
cinq dernières vertèbres cervicales, avons-nous déjà d it, constituent lo plan pro­
fond de la région de la nuque. Ajoutons que ces arcs osseux sont séparés les uns
des autres par les espaces intcrlamellaires que ferment les ligaments jaunes. Entre
l’ occipital et l ’atlas d’ une part, entre l’ atlas et l ’ axis d’autre port, les espaces en
question sont particulièrem ent larges; ils sont de plus, lorsque le sujet fléchit fo r­
tement la tête, en rapport im m édiat avec les parties molles de la nuque, les lames
vertébrales ne s’im b riq u a n t les unes sur les autres et par suite ne fermant le canal
rachidien qu’ au-dessons de l ’ axis. 11 en résulte qu’ un instrum ent tranchant ou
piquant très é tro it (une longue aiguille par exemple), in tro d u it par la fossette de
la nuque, peut pénétrer aisément dans le canal rachidien, léser la moelle et le bulbe,
et, de ce fa it (le médecin légiste ne d o it pas l ’ignorer), déterminer la m o rt immé­
diate sans laisser de traces extérieures bien visibles.

Les lu xa tio n s traum atiques de la colonne cervicale se fon t presquo toujours en ava nt et s’ob­
servent, comme nous l ’avons déjà d it plus haut, au niveau des vertèbres qui sont le siège p rin c i­
pal des mouvements de flexion et de torsion, c’est-
à-dire au niveau des trois dernières vertèbres cervi­
cales. Elles reconnaissent en effet po ur cause, soit
un mouvement de llcxion forcée, s o it un mouve­
m ent de torsion ' exagérée. On en distingue deux
variétés : 1° la variété bilatérale ou com plète; 2° la
variété unilatérale ou incomplète.
a) L a lu x a tio n bilatérale ou complète (fig. 43G) est
la conséquence d ’un mouvement de flexion forcée.
Dans cette variété de lu xa tio n , la vertèbre supé­
rieure se déplace en masse sur l ’ inférieure. Ses doux
apophyses articulaires glissent sur le plan incliné
des surfaces apophysaires sous-jacentes, passent
au-devant d ’elles ot s’ accrochent à leur saillie comme
à un cran d ’a rrô t (F orgue ). L a tèto du blessé est
fortem ent infléchie en avant. On sent, à la palpa­
tio n de la nuque (lorsque toutefois la contracture Déplacement des vertèbres cervicale* dans lo cas
de ta x a tio n com plète.
<les muscles rend cette pa lpation possible), on sent,
disons-nous, uno saillie angulaire formée par l ’apo­ Les vertèbres sont vues par lo u r face latérale : la
vertèbre luxée est en rœe.
physe épineuse de lu vertèbre im médiatement sous-
jacentû à la vertèbre luxép et, au-dessus de cette saillie, une dépression anormale. On pout encore
dans certains cas, avec un doigt in tro d u it dans le pharynx, reconnaître le relief que fa it sur la paroi
postérieure du conduit pharyngien le corps do la vertèbre luxée (voy. p. 310).
 <51i RACHIS
l. I ta lie n n i M «u m w X /M r <Rc 137) <*'l If résultat J une t.'riio n forcée Je hi tête.
Dans cotte variété Jo luxation, une seule des Jeux apo­
physes articulaires se déplace : l'au tre reste on place.
Soit, d it F onoot. un mouvement de rotatio n exagéré
de la tête à d ro ite ; l'articulation inlor-apophysairo do
ce oêté sert de point tlxe, de p iv o t de rotatio n, pon­
dant que l'Articulation gauche présente un mouvement
Je glissement qui fait passer l'apophyse supérieure au-
dessus de l’ inférieure et l'y accroche. La tête s’ incline
vers l'épaule du côté sain et ne peut être ramenée sa
position normale.
Le traitement des luxations traumatiques do la colonne
cervicale doit consister avant tout dans la réduction du
déplacement (M a lü m c n k I.
Les trois dernières vertèbres cervicales sont oneoro
le siitçe d'élection du diaslasi* vertébral, oIToction très
rare, récemment étudiée par P. B e iitin et O. W onxs
11908) Il se caractérise ; 1" par la disjonction des v e r­
pO H oretM Bl t a vre to lirr» m v ic tlm i I a iu le tèbres avec rupture complète ou presquo complète des
usa Sa luT srio a Incom pM e. ligaments, sans déplacements articulaires ; 2° par l ’exis-
ia * w lé n i «est va»* p s i on h » u l. U v M irta r tenoe consl.tnte de 4roubles médullaires graves lo plus
Im re t r i «»iorre »n is re . souvent mortels.

7“ Vaisseaux et nerfs. — Lo région do la nuque nous présente dos vaisseaux et

des norfe fort nombreux et provenant do sources multiples.

A. A rth u rs . — Des artères sont fournies par l'occipitale, par la cervicale pro­
fonde, par lu scapulaire postérieure et par la vertébrale :
a. O ccipitalt . - 1 /artère occipitale, branche de la carotide externe, entre dans la
région au niveau du bord postérieur de l ’apophyse mastolde, entre cette apophyse
et l’apophyse transverse de l’allas. Elle est, à ce moment-là, profondément placée
sons les insertions supérieures du slerno-i léido-mastoldien et du p e tit com plextts
(fig. 434, 435 et 438). S'infléchissant bientôt en arrière et en dedans, elle glisse sur
le petit oblique d'almrd, puis sur le grand complexus, entièrement recouverte par
les insertion* supérieures du splénius. Arrivée au bord inlcrno de ce muscle, elle
s’en dégage, devient ainsi superficielle et so divise alors en deux branches ascen­
dant» >, l’ une interne, l'autre externe. Ces deux branobes, placées to u t d ’abord i\ la
faoe postérieure du complexus, croisent ensuite la ligne courbe supérieure de l ’occi­
pital et passent alors dans la région oceipito-frontule, où nous n’avons pas h les
suivre (voy. p. 39). Il n’est pas rare de voir la branche do hifuroation interne tra ­
verser les insertions occipitales du trapèze. Au cours de son tra je t, l’occipitale fo u r­
n it des rameaux aux different* muscles fivoo lesquels elle est on rapport.
Euvissgéc «u point iti- vue chirurgical, l’artère occipitale se divisa en trois parlions
t* Une ir-ruan initiale, située dans la région carotidienne, où elle peut être liés pur lu même Inci­
sion quo colle qui conduit sur la carotide externe j le seul repère pour a rm e r sur l ’artère est le nerf
hypogbiw- .bç 4fc4, A, p. 6üa) que l ’un décuuvre au peint où il contourna lu fui.o externe de tu euro-
Ude «xtenie et qoe l'on suit en remontant vers lo c r i no. jusqu'au point où U crot-e l ’occipitale (T u a r-
m * V a l it t i);
ï» Une pariian moyenne mubordable, placée qu’elle e»t entre l'apophyse transverse Je l'u tlu s et lu
mssuade ;
3* Lnliu, uns porliuti t/imioaie. sur laquelle nu pratique J ordinaire lu ligature dans les exercices
de mcdt'i'ine opératoire «t qui s« trouve située A un duigl en arrière et au-dessous du bord postérieur
de l’upnphyve nusimdu, toujours aisément reconnais.-.-Iile a lu palpation ; en ce point, l ’ui 1ère u»t recuu-
Vérte p a rla partie postérieure du stem n-cttidoinssloldleu, pur lo splénius et le pe tit Complexus, qu’ il
faut suiir-aivcm iint inciser peur découvrir to vaisseau (llg. 438).

b. Ctn/ieAle profonde. — La cervicale profonde, branobe de lu aouê-alavière,

ahorelu 1a région pur #« partie inférieure, en pansant cuire lu première oôto et l ’ upo-
physe transverse de lu septième cervicale. So redressant alors, elle chemine dp bas
 P A R T IE S M O LLE S R Ê T R O R A C H I D I E N NES 615

en h a u t e n tre le g ra n d co m p le xu s e t le tra n sve rsa ire é p in e u x (fig . 434, 16) e t s’ épuise

d a n s l ’ u n e t l ’ a u tre muscles.
c. S c a p u la ire postérieure. — L ’ a rtè re scapulaire p o sté rie u re , nutr< b ra n ch e de
la so u s-cla viè re , en passant en a v a n t du trapèze et de l’ a n g u la ire , fo u r n it des r a ­
m e a u x à ces d e u x m uscles. E lle e nvoie, o rd in a ire m e n t, un ou d e u x ra m n ix dm -
l ’espace tria n g u la ir e , d é c rit p lu s h a u t, q u i se tro u v e d tu é au-dessus du p e tit d e n ­
te lé p o s té rie u r e t s u p é rie u r.
d . V ertébrale. — L ’ a rtè re v e rté b ra le est encore une branche de L s o u s -c lu v iè r
E lle p a rc o u r t, co m m e on le s a it, lo lo n g canal fo rm é p a r les tro u s tra n s v e rs a ire s
«les v e rtè b re s ce rvica le s. A u s o r tir du d e rn ie r tro u , nous v o u lo n s d ire d u t r o u le

, Fig. 438.
Rapports do l'artère occipitale et do la portion terminale de la v e r t e b r a le , vues sur une coupe horizon­
tale de la nuque, passant par rats.* antérieur do l'atlas (sujet congelé, sogmeut inférieur de la coupe).
t . a ie a n te r ie u r d * l'.U L w . avec t*. tmuMo la te ra le U ru ite . — 2. c o n d y le Je V o c c ip ita l — 3» iip o p h y M odo utuU ie «le
l'a x U . — 4. a rtè re v e rté b ra le . — ft. b u lb e . — 0. d r o it la té r a l — 7. apophyse u u u to ltie . — s. J lg a e fn u u e . a. ü \ a ”
a rtè re o c c ip ita le . — 10, flp lé a iu *. — U , p e t U c o m p le x u s . — 12. s U 'n iu c Itld o m a s lo U U e i» . — 13, g ra n d i- o m p lr iu » —
14. p e t it o b liq u e . — \& , g ra n d d r o it . — lé , p e t it d r o it . — 17. trap èae. — W . d e u xièm e n e rf o c c ip ita l lé . A pophyse
« ty lo ld o . — 20. p a ro tid e — 21, c a ro tid e In te rn e . — 22. iu g u la lru tu te m a . — £21. p a q u e t u r m u l d u c ou iv u y iU -2 0
e t sa lé g e m ie ), —• 24. m m e a u auas U u n q tlq ijo o u tre ^ o c c ip ita le e t T u u rtc u la ire pm derieu re. — 25, p a v illo n Je l \ m l k -
— 26, m uscles p ré v e rté b ra u x . — 27. uor< fa c ia l.

l'apophyse transverso du l ’atlas, elle s’infiùohit <‘iv arriére et eu «ledans et contourne

horizontalem ent la masse latérale de l’atlus, en décrivant une courbe a concavité
antérieure (fig. 435 et 438). Elle arrive ainsi à lu membrane occipito-atlotdienne po>
térhmre et, la perforant, elle abandonna lu région de la nuque pour gagner la face
latéral»' du bulbe et constituer, avec colle du côté opposé, le tronc busiluire. Nous
avons déjà d it plus haut que la courbe rétro-utloldienno de la vertébrale se tro u va it
placée dans le fond «lu triangle que forment le grand d roit postérieur de la tète et
les deux obliques. Chemin faisant, lu partie cervicale de lu vertébrale jet tu dans la
région de lu nuque un certain nombre d " rameaux, dits postérieurs (lig » .V, 112),
O IC H A C H IS

qui se distribuent aux muscles et dont quelques-uns perforent les insertions spinales
du trapèze pour se rendre aux téguments.
F. V e i n e s . — Los veines de la nuque aboutissent aux veines occipitales, à la
veine vertébrale, à la jugulaire postérieure. Cette dernière veine, qui appartient
plus spécialement à notre région, prend naissance, en ha ut, entre l ’o ccip ita l et
l’atlas, par la réunion de veines m ultiples, dont les principales sont la veine con-
djiienne postérieure, une ou deux veines occipitales profondes, la veine 'm astoï­
dienne (voy. p. 65), des branches issues du plexus in tra -rach idien.
Ainsi constituée, la veine jugulaire postérieure se porte d’ abord obliquem ent en
bas et en dedans vers le sommet de l ’apophyse épincuso de l’ axis, où elle s’ an.is-
lomose constamment, à l’aide d ’une branche transversale, avec celle du côté opposé.
Puis, se dirigeant en bas et en dehors, elle descend dans les gouttières vertébrales,
entre le grand complexus et le transversaire épineux, ju squ’à la p a rtie inférieure
de la nuque.
Là, elle s’infléchit en avant, passe entre le col de lu première côto et l ’apophyse
transverse de la septième cervicale et rie n t s’o u v rir à la p a rtie postérieure du tronc
veineux brae.hio-eéphalique
C. L t v p iu t iq u e s . — On trouve d’ordinaire ou un doux ganglions lym phatiques
sur le grand complexus, im m édiatement au-dessous de la ligne courbe occipitale
supérieure, entre le trapèze et le sterno-cléido-mastoïdien : ce sont les ganglions
' ous-occipüaux (fig. 433).
A ces ganglions aboutissent, comme nous l ’avons déjà vu à propos de la région
occipito-fronlale, les lymphatiques de la partie postérieure de la tète. Si l ’on se
rapjvolle In fréquence des lésions du cuir chevelu dans la périodo secondaire de la
syphilis, on s'explique p o u r­
quoi l ’engorgemont de ces
ganglions est de règle dans
cotte maladie et po urq uoi
c’est à la nuque que, sui­
van t l ’ expression imagée
de R i c o k d , on d o it « tâ te r le
pouls à la vérole ».
Q qant aux vaisseaux ly m ­
phatiques do la région de
la nuque, les superficiels se
rendent aux ganglions de
l'aisselle, les profonds se
je tte n t dans les ganglions
cervicaux.
D. N e u fs . — La région
Idg. vas. de la nuque est I ra versée
Branches postitriouivs des trois premiers nurfs ruchldian» (T.), d’ avant on arrière par les
I . h n n c ti* n saU rim n v du U p n m lù n j poire n c lild la im e , donu&ut « lf* branches postérieures des
ru im a u x mut i d w 'I n i l n l u o t «.P ilitura «le lu Use. — !i. P n c u lie p ietU ftoure . 1 ,
(U 1» «leuxUine (« In t. — 3. brm irlu- p aatrrieure «le I» truloKiuie im ite . llU lb H O lf s C O rV IC U U X (V O V
a. ir u p ţie . — fc. n a n ti re m ip lrxt» . — <•, jr tu u l «tm lt in u te rle u r «le la . ,
U le . — «I. 1*111 d tu ll — ». p e u t o b lltiue - /. e nu nţ u litlq tK . — a. urlfcta A jia tO m ie U eS (T lf)tlV C ), b t ' a i l -
rrrtei«roit. elles mixtoH, qui se rendent
n la fois aux muscles d<> In région et aux téguments qui les recouvrent. Do ces h u it
branches, les deux première» (fig. 439) méritent une mention spécial'1:
 P A R T IE S MOLLES R ÉT ROR AC H I D I E N N ES 617

a) L a première sort fl» canal vertéb ral entre l ’o ccip ita l et l'a rc postérieur de
l ’atlas, en dedans de l’artère vertéb rale qui lu i est contiguë. E lle a rrive ainsi dans
le p e tit tria n g le que nous avons déjà plusieur- fois signal.- et se d istrib u e , par autant
de ra m e a u x, au x deux muscles d ro its et aux (L u x muscles o b liq tr
P) L a deuxième, plus connue sous le nom de grand nerf sous-occipiltil d 'A i.s o in ,
contourne d ’ a v a n t en a rrière et de bas en haut le L td in fé rie u r du grand < Nique,
perfore successivem ent le grand com plexus, le splénius. le trapèze .uxquels II
abandonne quelques filets, et v ie n t s’épanouir en rame a ix divergents dans la regn.n
o c e ip ilo -fro n ta lc où nous n ’ avons pas à la suivre. Le point N i L n rf s . . - i p i t . - d
perfore le com plexus se tro u v e situé à 3 centim ètres m-u -uns d. la ligne . »uri •
occipita le supérieure et à 15 m illim è tre s en dehors de la ligne médiane d la nuque :
c’est en ce p o in t que, dans le cas de névralgie occipitale, on provoque par la pi ssimi
une v iv e do u le u r (p o in t occipital). On a conseillé (K e e n , G a r t n e r ) de p ra tiqu er
la résection des branches postérieures des premiers nerfs cervicaux poor guérir
le to rtic o lis spasm odique, q u i, comme nous '
la nuque.

§ 2 — RÉG IO N DO R SA LE

Située au-dessous de la région de la nuque, la n g. i : j nd

postérieure du th o ra x . Elle com prend toutes les p n iti. - molles qui disp et
arrière de la colonne dorsale.

1° Limites. — La région dorsale a la form e d’ un q u a d rila t r- Il _ '

sens v e rtic a l.
E lle a p o u r lim ite s superficielles : en haut, une ligne ho rizo ntal, p en p . !
som m et de l ’ apophyse épineuse de la septième cerve oie ; en btu. un. deuxième
ligne, o b liq ue en bas et en dehors, longeant le bord in fé rie u r de lu douzièim côt> ;
latéralement, l ’ angle des côtes ou, si l’ on préfère, le bord extern*' des mus. les spi­
naux. E n p ro fo nd eu r, elle s’ étend ju s q u ’à la colonne dorsale et aux . ôtes qui la
séparent du m éd ia stin postérieur.
A in s i com prise, la région dorsale confine successivement : 1° à la région d- la
nuque, qui est placée au-dessus d ’elle ; 2° à la région lom baire, qui se trouve au-
dessous ; 3° à la région costale et à la région scapulaire, qui sont, situées su r les
côtés ; 4° enfin, au m édiastin postérieur, qu’ elle recouvre et que l'on peut aborder
en la tra ve rsa n t.

2° Forme extérieure et exploration. — La région dorsale, envisage.' dans .>n

ensemble, décrit une légère courbe à oonvexité postérieure. Elle est occupée, sur
la ligne médiane, par un sillon vertical, qui se continue en haut et en bas avec le
sillon sim ilaire dos régions do la nuque et de la région lombaire, mais qui est plus
profond et plus é tro it que celui qui existe dans ces deux dernières régions. Lorsque
le sujet est examiné le trono et la tête fortement fléchis, ce sillon diminue do pro­
fondeur et, chez les individus maigres, on vo it mémo les apophyses épineuses des
vertèbres soulever son fond et former une espèce de crête festonnée, la crête
épineuse.
L ’oxplorution du squelette de la région dorsale est donc en général assez facile :
uu pplper, on reconnaît, et on numéro assez aisément les apophyses épineuses (voy.
p. 505) ; on reconnaît, do même, l’angle des côtes. Toutefois, les lames vertébrales
 018 RACHIS

• t le segment des c<Nos étendu depuis l'angle jusqu’à (’articulation costo-vcrtôbralo

restent inueeessibles à l ’exploration clinique, recouverts qu’ils sont par l’épaisse
couche des muscles spinaux.
Les affections du rachis (tuberculose, fractures, déviations, etc.) modifient la
[urm*; normale de la région dorsale d’une façon plus ou moins considérable. — Le
mal de Potl. par exemple, détermine l ’apparition d’une gibbosité médiane qui, le
plus souvent, est. de forme angulaire (fig. 440, E, elle est alors caractéristique d’une
tuberculose vertébrale), mais qui peut aussi être de formé arrondie et simuler une
déviation çypholiquo (fig 440, D). — Le dos plat (fig. 440, B) s’accompagne de la
disparition de la courbure dorsale normale : la région est aplatie et les omoplates

Fig. «iù.
Morphologie p»lhulligit]ne <lo U région dorsale (en partie d'après I I o ff m w n et Novè. J o s s m .i md).
rtsrinn dorsale i^.nu.Ct: — U. iUw plat. — C. (1>* rond ou cypllOM. — D, glblxnin' arrnmllo dniw nu eau de nm
de r . i it do n u l. — n. rth U w Iie « n ru U lrc daue un coi de mal de P u ll dureai. — F , arolloee doreulo II co n ve xité
r*n th « .

font un relief notable à sa surface. — La n/pliose (fig. 440, C) au contraire entratne

l’exagération de lu courbure normale : le dos est arrondi (dos rond), fortement sail­
lant en arriére, les omoplates se détachent en forme d’aile et s’écartent en dehors.
— La scoliose (fig. 440, F), enfin, est caractérisée par une courbure latérale et par
une torsion des vertèbres dorsales, d’où résultent un déplacement en haut et. en
dehors de l’omoplate située du côté de la convexité (l’épaule est plus haute et parait
plus volumineuse) et une gibbosité latérale, située elle nussi du côté do la convexité,
et formée par les côtes (voy. /légion costale).

3° Plans superficiels. — Ils comprennent, comme dans la région précédente, la

peau et le tissu cellulaire sons-cutané. ,
A. P eau . — La peau du dos est épaisse, mobile sur les côtés, fixée, au contraire,
sur la ligne médiune par des Iruotus fibreux qui, de la face profonde du derme,
vont s’ul tacher au sommet de toutes les apophyses épineuses. Elle est fréquemment
le siège d’acné et de kystes sébacés.
B. Tissu c e l l u l a i m s o u s - c u t a n é . — Le tissu cellulaire sous-cutané Tail suito
à Celui de !n nuque. Il eut, sur les côtés, assez lôclu* et plus ou moins chargé do graisse
 PARTIES MOLLES RÊTRORACIUDIENNES 619

suivant l’embonpoint des sujets. Par contre, sur la ligne mediane, il est très serré
et dépourvu de tissu adipeux.

4° Aponévrose superficielle. — L ’aponévrose superficielle (fig. 441) n’esi ici,

comme à la région do la nuque, qu’une simple lame cellulo-fibreuse à peu près
insignifiante.

5° Plans profonds ou muscu­

laires — Les formations mus­
culaires qui» s’étalent dans la
région dorsale, au-dessous de
l’aponévrose superficielle, sont Q
fort nombreuses. Envisagées
dans leur ensemble, elles cons­
tituent une masse musculaire
volumineuse, qui comble la__J
gouttière costo-vertébrale et
saigne abondamment dans les
interventions sur la “ région.
Cette couche musculaire pré­
sente sa plus grande épaisseur
(6 centimètres en moyenne)
vers la ligne médiane, sa plus
grande minceur vers l’angle des
côtes. Elle forme quatre plans
qui se superposent comme
suit :

A . PnEMiEii f l a n . — Le pre­
mier plan est occupé par le
trapèze, do nt nous avons déjà
rencontré la portion supérieure
dans la région précédente, et
par le grand dorsal ;
a) La portion du trapèze
qui appartient à notre région Fit?. U l.
alTecte la forme d’un triangle dorsale : couches superficielles.
à base interne. Il nalt sur le m ile1, adlm la m beau ou tune. avec, su r au (oco profonde, une p a rtie du p a lm i-
m x. — 2. Opine l'o m o ulote . — 3. apuuOvruae auperUotelle.
sommet des apophyses épi- recouvrant ia tnpcae. i. u meme re.ouvT*ui i» «-.«ni don. ,
6. o.nptu'O tria n gu la ire , dùlh n lto p a rle trapèno. le grand tlnreal e lle bon i
neilBfiS (ICS ( l l X OU onze p v o - g pln a l dû l'o m o plate . - C, aponovroôe lom baire. 7. vaisseau* ut nerf*.
------------------- r r r , » . n u p trllcle U . — S, velue volumineuse re m o n ta n t i la reglau d e la m u tu e
m itres vertobros uorsdlos et —O, 0 \ satUleu répondant aux apophyses liplneuscs.
sur les ligamentH interépineux
oorrespondants. Do là, ses fibres convergent vers l’épine de l’omoplate et passent
dans la région scapulaire, où nous les retrouverons.
P) Lo grand dorsal, recouvert on haut par le trapèze, est un larg»' muscle qui
nuit : 1° sur les apophyses épineuses des six ou sept dernières vertèbres dorsales
et des oinq vertèbres lombaires; 2°.sur. la crtHo sueréo et sur le tiers postérieur de
lttlè v ro ’externe de lu erèto iliaque pur une aponévrose, Vaponévrose lo m b a ire . que
nous retrouverons dans la région suivante. Ses dilïérents faisceaux convergent
vers l ’aisselle et viennent se jeter sur un tendon aplati, qui se fixe en avant de celui
 f>20 RACHIS
du grand rond, dans le fond déjà coulisse bicipitale. On connaît l ’action de ce muscle :
lorsqu'il agit sur l’huraérus, il le porte en lias, en arrière et en dedans, c’est Yani
scalplor de V ê s a u e . Lorsqu’il prend son point fix e sur l ’humérus, il peut soulever
le corps tout entier {adion de grimper). (;• ’ * -s-.

B. D e u x iè m e pla x — Au-dessous du trapèze et du grand dorsal, nous trouvons

le rhomboïde. Ce muscle,
mince et large, appar­
tie n t, lui aussi, aux deux
régions de la nuque et
du dos. Il part du bord
spinal de l ’om oplate, sur
lequel il s’insère, et va,
obliquem ent dirigé en
haut et en dedans, s’ a tta ­
cher sur .les apapiiyscs
épineuses de la septième
cervicale et des quatre
ou cinq premières d or-
s iÜ l^ _ L o rs q u ’il se con­
tracte, il porte l ’omoplate
en dedans ; il fa it bascu­
ler en même tem ps son
angle supérieur en de­
hors et, par suite, abaisse
le moignon do l’ épaule.
C. T ro is iè m e p l a n . —
Le troisième plan com ­
prend le petit dentelé pos­
térieur cl supérieur situé
au-dessous du rh o m ­
boïde, et le petit dentelé
postérieur et inférieur
recouvert par le grand
dorsal.
Le prem ier de ccs mus
des a été d é crit dans la
région de la nuquo (voy.
lU fţion doriale : couchn i superficielles.
p. 608) ; le deuxième
1, Inuile** I cuUiu». — t , COUI* ü#r la 1*-h.u. — 3, 5*. ir u p f / e i i t d r t et £ rig u ù (
— 4, 4', lnd«c et érlgne. — 6, 6 \ grumi «fumai irid»é. ot Orlgne. a p p a rtie n t s u rto u t à la
— fl. |w*Ut tleuUite i> r i ir r i r a r et a u p c /lc iir. — 7. i»ct4i 'le n tr lé p o s té rie u r e t in f e ­
rie u r. — d, èponérruiN) th tc rn n v U u irr t u t tfm ix ÿ 'd e t u lu in l*ca u x région lom baire (voy.
à# c t t lf l tp û q é r n a » *>juW fui c i r«*nver*ô- — 10. unu< les « iiln a iu (lon g « lurM l
eu tto ia iw . l m ilia ire en ffr)ir>ra) p a r un In u in d J .* c < r llü lo -a d li* u i. p. G29). Nous rappelle­
— j i, ii\ et m-rt» perforant « d ie aimuerrnae. — h *. b o n i anliuU de
I'omuplaU.
rons ici seulement que
ces deux muscles, extré-
mefneqt minces, sont m in is l ’un A T a u tn : par une membrane fibreuse (fig. 442)
i i' 1 r annpup «ms lo nom i'apouivÇÇSÊ in tm n n liu iri 3es tlentei-s, bien
qu’elle n’mt aucun rapport avec la mince enveloppe celluleuse (pii 'entoure les den­
telés. G 'tte aponévrose représente, en effet, les faisceaux musculaires disparus
du muscle spino-(6Sial_(le < rtains mammifères (voy. Anatom ie descriptive).
 PARTIES MOLLES RETRORACHIDIENNES 621
Quoi qu’ il en soit, les deux dentelés postérieurs et leur aponévrose intermédiaire
con stitu e n t, avec la g o u ttiè re costo-vertébrale,jm g loge ostéo-fi^.rcus<* dan? laquelle
se trouve contenu le quatrièm e plan musculaire d région, les muscles spi­
naux proprem en t d its .

D. Q u a triè m e p l a n . — Ce plan est formé nar les musch s spinaux, p;ir t u

transversaires et les interépineux du dos, par les surcoslaux. Tous ces musclas sont
essentiellement extenseurs et rotateurs de la colonne vertébral» . nuu- ai:,
déjà (p. 561) le rôle qu’ ils jouent à l’ état
normal et à l ’ é ta t pathologique dans la
direction du rachis. Décrivons-les ra p i­
dement :
a. Muscles s p in a u x .— Les muscles spi­
naux s’étendent du sacrum à la région
cervicale. Fusionnés en bas en une masse
com m une_ (voy. Région lombaire), dis­
tincts dans la région dorsale, ils sont au
nombre de tro is, savoir : le muscle sacro-
lombaire^ ou ilio-costal en dehors ; le
muscle long dorsal en dedans ; le trans­
versaire épineux au-dessous des pr< .•
dents.
~âj~Au cours de son tra je t, Vilio-costal
laisse échapper, le long de son bord
externe et d ’une façon régulière, dix-sept
faisceaux charnus, qui, o bliq u a n t légère­
ment en dehors, viennent s’attacher : les
douze premiers, sur l ’angle des douze
côtes ; les cinq autres, sur les tubercules
postérieurs des apophyses transverses
dçg cinq dernières cervicales. Au fui et
à mesure que le muscle envoie par son
bord externe des tendons aux côtes, celles Fig. 443.
ci lui envoient, au niveau de leur bord Région ‘1orattle : couches musculaires pfVV
interne, de nouveaux faisceaux, d its fais fondes et plun squelettique.
ceaux de renforcem ent. 1. coupe vie 1» peau. — 2. trapàxe. — 3, rhomboïde.
— *4, Iuiuç dorval • — 6. üacro-lombalr®. — ti, tranaver-
p) Le long dorsal, dans son tra je t ascen­ aairo Opdieux. — ?, aurvœtuux. — cOtca, — U. in ter-.
Lv«tau\ externes. — 10. l l ) \ rameau externe et rameau
dant, envoie trois * faisceaux chaque Intente de l ’artere dorade. — 11. I l ' rameau externe e t
groupe vcrtébro-oostal : un faisceau rameau Interne du nerf dorwal. — 12, apophyse» èpl-
uotwes — 13. aponhyw* tninaverara
interne sur l ’ apophvse épineuse, un fais­
ceau moyen sur le sommet do l ’apophyse transverse*, un faisceau externe sur la
face pxterno de la côte, entre l’angle et la tubérosité.
y) t.c~transvcrsatre épineux est constitué par u n e série de faisceaux musculaires
étendus obliquem ent on haut et on dedans, d’ une apophyse transverse à une apo-
physo ép in çuso (flg. 443, 6).
h. Intertransversaires et interépineux. — Les in t or transversaires et le s interépi-
neux du dos, identiques aux intertrausversaires et aux interépiueux de la nuque
(voy. p. 610), fo n t défaut ordinairem ent pour les vertèbres moyennes,
e. Surcostaux. — Los surcostaux, au nombre de douze de chaque côte, sont de
622 RACHIS

petits muscles triangulaires (fig. 443, 7) qui naissent sur le som m et des apophyses
transverses et qui, se p o rta n t en bas et en dehors, v ie n n e n t se te rm in e r su r le b o rd
supérieur de la face externe de la côte située au-dessous, entre l ’ angle e t la tu b é ­
rosité : ce sont des muscles élévateurs des côtes, a u tre m e n t d it des muscles inspi
râleurs.
%
6° Plan squelettique. — Le plan squelettique de n o tre région dorsale se c o m ­
pose : 1° de la face postérieure du segment dorsal de la colonne vertébrale ou colonii'
dorsale ; 2° de la p o rtio n les côtes comprise entre la tête e t l ’ angle.
a. Colonne dorsale. — Le segment dorsal de la colonne v e rté b ra le com prend
douze vertèbres.
Les apophyses épineuses de ces vertèbres sont longues, pointues, très o b liq u e ­
ment dirigées en bas.
Les lames sont quadrilatères e t disposées ve rtica le m e n t. B ien q u ’ elles ne s’ im
briquent pas comme celles des vertèbres cervicales, elles so n t te lle m e n t ra p p ro ­
chées les unes des autres, qu’il est im possible de faire pénétrer e ntre elles un in s tr u ­
ment vulnérant quelconque. Le canal rachidien et la m oelle que c e lu i-c i re nferm e
sont donc particulièrem ent bien protégés dans cette région.
Les apophyses articulaires, au lieu d ’être dirigées o b liq u e m e n t en bas e t en arriè re
connue cela s’ observe dans la région cervicale, o n t leurs surfaces a rtic u la ire s p la ­
cées verticalem ent. Cette disposition anatom ique rend à peu près im possible la lu x a ­
tion des vertèbres sans fracture concom itante. De fa it, on ne c o n n a ît que tro is cas
de luxation dorsale pure.
Sur les côtés du corps ve rté b ra l et dans le voisinage de. ^ e x tré m ité a n té rie u re
du pédicule, nous trouvons les deux demi-facettes articu la ire s destinées à re ce vo ir
la tête des côt<vs.
De même, la fnce antérieure du somm et de Yapophyse transverse nous présente
une facette a rticu la ire dcstînéé~elle aussi, a s 'a rtic u le r avec la tu b é ro s ité de la
côte corresjjojidante. Los côtes, en effet, comme nous allons le v o ir dans u n in s ta n t,
sont unies étro ite m e n t aux vertèbres dorsales. I l en résulte que, dans les d é v ia tio n s
du rachis, les arcs costaux, et par suite la cage th o racique q u ’ils c o n s titu e n t, subis­
sent le contre-coup du changement de d ire c tio n des vertèbres, e t se d é fo rm e n t
secondairement. C’ est ainsi que dans la cyphose dorsale haute le th o ra x d e v ie n t
ovoïde et para ît allongé ve rtica le m e n t. Dans la cyphose dorsale basse, au c o n tra ire ,
il s’élargit, d’ avant en arrière et devient globuleux. Dans la scoliose, la co u rbure
des côtes est elTacée du côté de la concavité du rachis ; elle est augm entée, au con­
traire, du côté de la convexité.

La colon nu dorsale, dons ses trois quarts supérieurs, est très pou mobile : celu nous explique, notons-
le en passent, pourquoi dims le m al de Pou dorsal supérieur les douleurs e t la ruidour fo n t si longtemps
défaut, d’où erreur de diagnostic possible, l ’ nlToction ne se m anifestant quo pur uno sim ple gibbosité,
qu’il «si dlfDcile, lorsqu’elle est p clito et arrondie (voy. p. 618 et flg. 440, D),do d istinguer d ’ uno dévia­
tion essentielle du rocliis. Par contre, dans 6on quart inférieur, plus exactuinont au niveau do la 11° et
do la 12* vertèbres, elle est lo siège, on même temps d’alllours que lu segment supérieur do lu colonno
lombaire, do mouvements étendus de flexion et d’extension. Los observations cliniques d ’uno part,
l'expérimentation (CiitDi'.vencxE, I). M o l l i c r e , M £naki>) d'autre .part, on t démontré quo c'est on ce
point que se font la plupart des /ra c lu res in dire ctei de l a colonne vertébrale, colles du moins q u i sont
consécutives 4 un mouvement Je flexion forcée du tronc, ut qûTso"produisent par le mécanisme de l'a rra ­
chement. Lai schéma représenté ci-contre ((Ig. 444), nous montre, en otTet, que lorsque lo tronc est
soumis 4 un mouvement de flexion exagérée, l ’S formé pur les deux courbures dorsala e t lom baire s’ef­
face tout d'abord, puis se transforme en un arc do cercle d ont lo rayon dim inuo au fu r et à mesure
que s’accentue lu llexlon : au moment où la lim ite d'élasticité du rachis est dépassée, l'a rc de corcle
se brise au niveau du point de Jonction dos deux courbures. Quant aux fructures consécutives 4 une
 P A R T IE S M O LLES R ÉT ROR ACU ID IE N N ES 623
c h u le s u r la n u que ou s u r le siège, fra c tu re s q u i s o n t pro d u ite s p a r le mécanisme de l ’écrasement ou
d u ta sse m e n t, elles p e u v e n t siéger au même nivea u que les précédentes ; m ais on les observe également
s u r les a u tre s ve rtè b re s dorsales e t même s u r les vertèbres cervicales
L a face p o s té rie u re de la colonne dorsale recouvre la p a rtie in fé rieure de la m ‘lie brachiale,
la m oelle d o rs a le e t la m oelle lo m b a ire : la p a rtie infé rieure de la m oelle bra ch ia le répond plus
p a rtic u liè r e m e n t h la p re m iè re v e rtè b re ; la m oelle do rsale, a u x 2*. 3e. 4", 5«, 6“ , 7*. 8e et 9* ver
tèb res ; la m o elle lo m b a ire , a u x t0 ° , 11* e t 12* vertèbres
(v o y . flg . 430).
Ces tro is segm ents de l ’ axe m é d u lla ire présentent donc
avec n o tre ré g io n des ra p p o rts in tim e s e t l ’ on com prend
f o r t b ie n q u ’ u n tra u m a tis m e d o rs a l, n o ta m m e n t une fra c
tu ro d u ra c h is , puisse les intéresser. O n observe alors, ici
com m e à la ré g io n de la n u que (p 612) e t à la région lo m ­
b a ire (p . 632) : 1° une p a ra ly s ie s e n s itiv o -m o lric e des seg­
m e n ts d u corps in n e rvé s p a r la p o rtio n de m oelle lésée
e t p a r les p o rtio n s sous-jacentes (voyez, au s u je t des zor.
d 'in n e rv a tio n de la m oelle d o rs o -lo m b a ire les p 582 600
e t les lig . 419, 430) ; 2° l ’ a b o litio n des réflexes a y a n t le u r
cen tre au n iv e a u de la zone lésée : 3° l ’ ex a g é ra tio n dos
réflexes (n o n c o n s ta n te to u te fo is , v o y . p. 584) d o n t le
cen tre e st s itu é au-dessous de la lésion. — A in s i, d a n s U
cas de lé s io n de la m oelle lo m b a ire consécutive à une fra c
ture de l'u n e o u l'a u tr e des tro is d e rn iè re s vertèbres d o r­
s a le s , on ob serve uno p a raplé gie com plète ave c anesthé­
sie re m o n ta n t ju s q u ’ au voisina ge de l ’ o m b ilic ; des troubles
des s p h in c te rs do la vessie e t du re ctu m se tra d u is a n t par
de la ré te n tio n d ’ u rin e e t des m a tières : ils s o n t dus è
l'e x a g é ra tio n d u ré flexe a n o -v é -ic a l d o n l le centre - t :
dessous de la lé s io n ; de la tré p id a tio n épileptoïde elle
est due à ce f a i t que les cellules des c o r n ii an téric m
de la p o rtio n de m oelle s o u s -ja c c n lc ù la lésion s o n t sous­
tra ite s à l ’ a c tio n m o d é ra tric e du cerveau ; la d is p a ritio n
des réflexes c ré m a s té ric n e t ro tu lic n d o n t les centre- occu­ Fin. 4 M .
p e n t la zone lésée ; l ’ e x a g é ra tio n , au c o n tra ire , du réfloxe
Schema m o n tra n t le redressement do la
du te n d o n d ’ A c h ille q u i a son centre dans la moelle courbe lom baire dans une fle xio n forcée du
sacrée. — L o rs q u e la lé s io n porte s u r la p a rtie moyenne rachis en a v a n t e t « le p o in t de charnière *
de la m oelle d o rs a le , p a r e xem ple dan s les cas de fra c tu re d'après Fougue).
de la 5" ve rtè b re d o rs a le , on observe ic i encore une i ar
plégio co m p lè te avec des tro u b le s sph in ctérie ns e t tré p id a tio n ip ile p to ï.l toutefois, u paralysie
m o tric e re m o n te ju s q u ’ a u x muscles de l ’abdom en e t l ’ anesthésie s’ étend i . d -su- de 1’ n ile Q uant
aux réflexes c ré m a s té rie n e t ro tu lie n , au lieu d ’ être abolis comme dans e , is or. • ed. n - n i ex.i
gérés. P a r c o n tre , le réflexe a b d o m in a l est supprim é. Il existe en outre, presque to u jo u r- du p r ia ­
pisme.

b. Segments postérieurs des côtes. — Lo segment il s douze côtes qui prend p a rt

à la fo rm a tio n d u squelette de la région dorsale com prend l ’e x tré m ité postérieure
de la côte (tè te , col et tu b é ro sité ) et la p o rtio n située entre la tubérosité e t l ’ angle
a) L 'extrém ité postérieure de la côte s’a rtic u le avec le corps ve rté b ra l p a r l’ in ­
te rm é d ia ire de d gux potites fac e ttes que présente la tête costale, et, avec le sommet
de l ’ apophyse transverse par une a utre facette que p orte la tubérosité. Des lig a ­
m ents co sto -v e rté b ra u x (a n té rie ur, postérieur, supérieur, in fé rie u r, costo-lam ollain ),
réunissent les surfaces a rticu la ire s. La résistance de ces ligam ents, du ligam ent
c o s to -lra n s y c rs a ire interosseux en p a rtic u lie r (lequel, on lo sait, s’insère, d ’ une
p a rt sur la p a rtie postérieure et in férieure du col de la côte et, d’ a utre p a rt, sur
la face a n té rie u re de l ’ apophyse transverse correspondante), est trè s grande ; aussi
la lu x a tio n de l ’ e x tré m ité postérieure des côtes s’ observe-t-elle très rarem ent. Elle
est très grave, parce q u ’elle exige, p o u r se p roduire, un tra u m a tism e intense et
. qu ’ elle s’ aceonipagno alors de lésions des organes avoisinants, lésions qui par leur
im p o rta n c e d o m in e n t la scène clinique.
P) L a portio n de côte située entre lu tubérosité et l'angle est d’ a u ta n t plus grande
 d it H A C H IS

quo l’on considère une côte plus inférieure : elle est épaisse et résistante et su section
avec lo coftotome «*t partlruDérement difficile. C’est sur elle et sur le segment cos­
tal «jui la prolongera dehors que, dans lecHS de pleurésie purulente ancienne, B o i f f in
P conseille «h* faire porter la resection postale-j on obtient ainsi (’affaissement de la
parei post<ViVur<’~«lu thorax. "Vcst-A-dire în suppression de la profonde go uttière
costo-vcrU'hral* qui s’oppose à la guérison. O tto opération est appelée thoracoplastie
postérieure ou flri'<Ttébralisitiwn_costaU’.
^jfpQ Ô ÏÏW Sî; én~tërmînânî ce qui a Trait à la portion postérieure des côtes, que,
A s*-») niveau, l'espac* intercostal mesure une largeur de deux centimètres en moyenne
et qu'il ♦'St traversé obliquement de bas en haut et do dedans en dehors par l ’artère
intercostale, qai va rejoindre le bord inférieur de la côte placée au-dessus. En ce
point, le calibre de Tarière «-si assez grand : aussi est-il nécessaire de la lier quand
en pratique une in te rm iti<*n *ur la region.

7e Vaisseaux f t nerfs. — La région dorsale possède de nombreux vaisseaux. Mais

tous s o n t de polit calibre* et, de ce fait, ne présentent qu'une importance secondaire.
a. Artères — ly s artère- proviennent des rameaux dorao-spinaux des artères
i Btèrofrftaks
11>. Veines — ly> veines aboutissent aux veines int**rcostulcs et, par ces der­
nières, aux deux veines azygos.
c. Lymphatiques. — ly s lymphatiques convergent vers le bord postérieur de
J’an-selle et jettent dans le groupe postérieur des ganglions axillaires. On ren­
contre parfois, sur leur- trajet, è la lim ité supérieure de la région, deux petits gan­
glions : ils sont attués quand ils existent, sur la face superficielle du trapèze (L k fè v u e ,

d. Nerfs; — l*>s nerfs provi'-nnent de- branches postérieures des 2e, 3e, »«, 5°,
d*. 7», 8* nerfs dorsaux. Ils »»> divisent en rameaux internes musoulo-cntanés, et
<?n rameaux externes exclusivement musculaires.

S 3 — R É G IO N L O M B A IR E

L j région lombaire otioupo U partie postérieure «le la cavité abdominale : elle

est A l 'sb donnai ţe que l« région cervicale est au cou, ce que la région dorsale est
a«l thorax. Elle comprend toutes les purins molles qui s'étagent en a r r ié r e de la
colonne lombaire,

1° Limites. — Irrégulièrement quadrilatère comme lu précédante, lu région

lombaire* h jiour limités su perfid elles : 1° e n h a u t, une ligne, oblique en bas et en
dehors, qui longe la durtuére côte et «pii représenta lu lim ite séparative «*ntre lu
région lombaire- el ta région dorsale ; 2° en has, une ligne, oblique en haut et en
«Jeluire, «pii, partant d«> la lias.- du sacrum, aboutirait ù la crête iliaque ; 3 ° en de hors,
«ne lr*«niiéfne ligne, celle-ci verticale, «jui répond au horei externe des muscles spi-
nuu» «l qui sépare notre» région de lu region oosto-iliuquo.
r*rof«mdémeiit, noua arrêterons la région au plan postérieur <!*• la colonne lo m ­
baire et, en dehors de ootto oolonue, nu feuillet moyen «le l ’ujioin vr«o> du inuscl»'
transverse «J. {'abdomen
Ainsi déliant e*-. n o tre région c l située ttu-d.-ssous d«* la région (lore,Je, au-dessus
de la région Kmre>-r.»e«vgieune, en dedans «b» lu région lutérule «ie l’abdoii)* n, et)
 PA R T IE S MOLLES RÊTRORACf l I DIËN N ES .;r>
arrière enfin de la région lombo-iliaque et il" la région rénal q 1 a
des rapports que no.ua aurons ft préciser en etudiani i' derni.-r> i ■ - ■. I v.
nous à dire, pour l’ instant, que c’est en passant par l> L ni externe de !.. région
lombaire que le chirurgien aborde lar. . " n rér al» •
2° Forme extérieure et exploration. I .a i ■
en dedans et concave de haut en bas. La n. il- '.-II. pi. ;
vertical ( courbure lombaire) est plus marqué- - I I , n
elle varie d’ailleurs suivant les sujets.
La gouttière verticale (sillon lombaire m lian), q\- m- . - ,-,i
la région lombaire d’ un côté avec la région du 1'0
ici comme au dos, on voit, lorsque 1> sujet 11- iut 1■
apophyses épineuses lombaires soulever sou feu. 1

IÏU- 443,
Morplnilo^iu patholQgiqun J.1 U ru^ion Imubam
A. ikmIIûm»ioiultalrv dnnpCoiuaUauo il*un ru. >oui - i». nifi«t lu im iiibre ut« ru-.,r tfau» tu* - II. •*. ••lu m !. m i .uj»
41•*111'
— <\ lo id û f ou u m llo r a «j— tut oai do ltu iU o n cou.; .«une*-*
Ue o u i île l\» tt lombaire.

appréciable que le sujet est plus maigre : il est alors t .. d. de les palper et de les
compter (voy. p. 56G). Lorsque le sujet rentra-le K ' m useles du d. -, I - relief que
forment les muscles spinaux s’exagère : leur bord externe, qui répond ,\ la luu
externe de la région, so dessine alors a travers la peau ■t d vient aisene-nf i .m
tible. CVst là un repère im portant au point de vue d. - nperalions qui pr.Oupi.-ni
sur lu région. Lorsque, pour un m o tif ou pour un autre (tumefaction, embonpoint,
anesthésie, etc.), ce repère fa it défaut, il importe de savoir que le bord externe d-
museles spinaux répond à une ligne verticale m env .. quatre domis environ <-u
dehors de la ligne épineuse.
La forme normale de la région lombaire est plus ou moins modifice a l'etat patho­
logique. Ici encore, ce sont les affections de lu colonne vertébrale qui jouent le rôle
le plus im portant : elles peuvent entraîner la disparition Je la coneuvite lombaire
et son remplacement par une saillie, par une gibbosité (fracture, mal de L o t!);
elles peuvent, au contraire, exagérer su courbure et donner naissance à cette défoi-
mution que nous avons déjà signalée sous les noms divers d'ciisellm, . de . , - V r ,
Aturuüu TereaKxruiycs.— r. », 4* éiht. w
 O2 l i ' HACHIS

de lordose; olios peuvent, enfin, amener une déviation telle que le sillon lom baire
médian, au lieu d’être vertical, présente une courbure dont la convexité se trouve
dirigée presque toujours du cété gauche (scoliose lombaire essentielle, fig. 445, B).
Ajoutons <pie certaines affections des membres inférieurs sont susceptibles, elles
aussi, de provoquer des déviations lombaires. C’est ainsi, par exemple, qu’ une
inégalité dans la longueur des deux membres inférieurs (fractures, coxalgie, para­
lysie infantile) s’accompagne d’une scoliose lombaire (fig. 445, A ) ; cette scoliose,
toutefois, et cela permet de distinguer la scoliose d’origine vertébrale de celle due
à une lésion des membres, n'est pas fixe : elle disparaît lorsqu’on corrige le défaut
de longueur du membre lésé. C’est ainsi, pour rappeler un autre exemple, que la
luxation congénitale double de la hanche détermine toujours une enscllure consi­
dérable (fia. 445, C)
Lu courhtire lombaire phyMnIofriqiw teint à s’exnjrèrer chez la femme moderne et en particulier
chez les femmes «les villes, chez lesquelles elle est considérée comme un caractère do boauté. Cette
exaplration doit Cire attribuée d’après D uchenne , de Boulogne, à une faiblesse relative des muscles
de- parois abdominales, b-squcl-*. comme on lé sait, sont antagonistes des muscles spinaifx ; elle peut
r-ntraîner des troubles plus ou moins pénibles, parfois même une véritable infirm ité. Do fa it, chez les
femmes présentant mie courbure lombaire très prononcée,las parois de l ’abdomen so laissent distendre
outre mesure et restent.après les premières grossesses, relâchées ot flétries, incapables souvent de m a in­
tenir en place les viscères abdominaux. Comme le faiL remarquer avec raison P. D esfosses, U serait
|io*-ible de remédier à une grande partie de ces troubles « si on se préoccupait un peu plus d ’assurer
di x exercice- musculaires aux fillettes, à l ’ige précieux de l ’adolescence où le corps se développe et se
fnnrio pour It-s maternités futures ».

3° Plans superficiels. — Nous comprenons sous ce litre , comme nous l’avons

déjà fait pour les deux régions cervicale et dorsale, la peau et le tissu cellulaire sous-
cutané :
.4. P e a u . — La peau do la région lombaire présente les mêmes caractères que la
peau de la région dorsale, over laquelle elle se oontinue.
H. T l s-u c e llu la m e Sous -c utané . — Le tissu cellulaire sous-cutané, plus ou
moins charge de graisse suivant l’embonpoint du sujet (chez la femme obèse, il peut
acquérir uno épaisseur de 7 4 8 centimètres), est réuni au plan sous-jacent, l ’upo-
névrose lombaire, par une couche lamelleuse très lèche qui perm et à la peau de se
décoller sans se déchirer, lorsqu'une pression énergique est exercée ob liquem ent à
lu surface des tégument». I l se produit en pareil cas une cavité sous-cutanéo plus ou
moins veste, qui so re m p lit incomplètement de sérosité et qui form o cette tum éfa c­
tion trem blotante caractéristique de Vépanchement traumatique de Mo nu i.-L a.v a l l é e .
Aponévrose superficielle. — L ’aponévrose superficielle est une lam e cellu­
leuse plulA t que fibreuse, fortem ent tendue au-dessus des muscles sous-jaconts. E lle
occupe In u lc l ’étendue de la région et se continue successivement : en lia n t, aveo
l'aponévrose superficielle de la region dorsale ; en dehors, avec l ’aponévrose super­
ficielle de l ’abdomen ; on bas, avec l ’aponévrose de la région fcssiérjLÇt de la région
sûcro-cocoygionnc.
5° Plans profonds ou musculaires. — Les différents muscles ou portions de musoles
que nous présente la région lombaire se disposent au-dessous de l ’aponévrose. Ils
forment trois plans :
A. PflEMiEn p lan , — 11 est constitué par le grand dorsal et son (tponéorôse :
a) Le grand dorsal (fig. 446, 2) oooupe l’angle supéro-externe de la région. I l est
représenté par quelques faisceaux charnus obliquement descendants, qu’une largo
aponévrose, Yaponévrose lombaire, continuo jusqu'aux apophyses épineuses des
vertèbres lombaires.
 PARTIES MOLLES RÉTRORACHIDIENNES 627

P) L ’ aponévrose lombaire, remarquable à la fois par son épaisseur et sa résis­

tance. s’ étale sur to u te l ’étendue de la région et vi< nt se terminer, n parti' sur 11
crête iliaque, en p a rtie Bur le sommet des apophyses épineuses et sur les ligaments
surépineux. I l est à rem arquer qu’ un certain nombi d fibi m à i ligne

Fig. 4i6.
Région loinbuiro, plans superficiels et plans musculaires.
1. peau e t tissu c e llu la ire sous-cutané, — 2, g ra n d -d o rs a l.— 8. tendon Infe rie u r du tra p è z e .— -t. apoMTruae lo m ­
baire (p a rtie su pé rie u re ) en place. — 5. la même (p a rtie InN-rleure). irlg u e u eu déliera. — #. muscles spinaux im ie e
com m une) n v w 0", le u r p o rtio n e xte rn e , charnue ; 0 ", lo u r p o rtio n Inte rn e, tendineuse — 7. ram eaux dorso-eplDaux d™
artères lo m b u lrcs. — H. ra m e au x foaslure de l'a rtè re lU o-lom balr». — 0. branche* poetérluuree des uerfii lombaire», —
10, crête ilia q u e . — 11. s a illie des apophyses épineuses.

médiane, la croisent sans s’v arrêter et viennent renforcer l’aponévrose lombaire du

côté opposé. Du resto, l’aponévrose lombaire n’est pas formée seulement par les
faisceaux tendineux du grand dorsal : elle reçoit encore, sur sa face profonde, toute
une série d’autres faisceaux, charnus ou tendineux, provenant du petit dentelé
628 HACHIS

postérieur et inférieur, du petit oblique de l'abdomen, du transverse de l ’abdomen

(feuillet postérieur do l ’aponévrose du transverse), voire meme du grand fessier.
Nous devons done la considérer, uon pas comme une aponévrose ordinaire (aponê-
proue ifemyloppe\, mais com m e une aponévrose d'insertion commune â une série

C'g- cw.
HOfţiim lombaire, plano protends.
1, l o i et ü*»u crUuteli* n m -o u iM * * .— ï . ÿ r u id d un al — 3. 3', S ", «-oupu <1ce umaclin uplnoux, — 4, U u doni
d'oriu ln* du Une d a m ). — b . fx lw u u x «lu in r a v m o lic épineux. — 0. crt-te IU»yu*. — 7. Ile o u iiiit lllo -lo m b a lle . —
8 ap .ip tin M I n a u i n w «Im verietire* ln u ila ln w . — 9, lu tierciilra n p o p U fia lit*. — lu , HT: n iu w lea -H rtw tT jn i'v u t-
« lire * «’lU m * * « t lu lornM , — 11, «po uitro u* lombaire, ùrlcnuu en delm n , — l î . fe u lllr l m oren de P a ponére m «Ii
U a niT T iM .— 1S. dooilém# c il* . — U , U m u c o t lombo-o<«itftl de Benlc. — 18. rameaux ilu n o -fp lu a n x «le* a i t t u n lo m ­
baire*. — 18, m o ra u x fussier* du n ilo la in U d re . — 17, lin in rh t* im aterleiurs de» nerf» 1uni La lie r.

do muscles à insertion spinale, et voilà pourquoi nous renconlions dans sa tram e

des faisceuux de. directions fo rt diverses : les plus communs sont les faisceaux obliques
en bas et en dehors et les îuisceaux obliques en bnB et en dedans, autrem ent d it les
faisceaux obliques ascendants et les faisceaux obliques descendants.
 PARTIES MOLLES RÉTRORACHIDIENNES 629

B. D e u x iè m e p la n . — Le deuxième plan ne renferm** qu’ un seul mus* le, b* petit

dentelé postérieur et inférieur. De forme quadrilatère, aplati et fo rt mince, ce muscle
se détache des apophyses „ é p i n e u s e s des deux dernières dorsales et des deux pre-
mièrcs lom baires, j t l ’aide d’ un large tendon aponévrotique qui est fusionné dans 11
plus grande p a rtie de son étendue avec l’ aponévrose du grand dorsal. 11 vient >e
term iner, d ’autre part, par quatre digitations, sur la face externe et le bord inférieur
des quatre dernières côtes.

C. T r o is iè m e p l a n . — Au-dessous de l’ aponévrose lom bair* ri du petit d< !

postérieur et in fé rie u r se trouvent les muscles moteurs de la colonne vertébral*’ :
les muscles spinaux, les interépineux et les intertransversaires.
a. Muscles spinaux. — Les muscles spinaux fo rm e n t urt ma vulum in i
qui occupe toute la région, ta n t en largeur qu’ eu ha uteu r. O s muscles, on 1* *.>
(voy. Région dorsale), sont au nombre de tro is : sur un plan '>ip* i h* ! I, ! fon*
e t Vilio-costal ou sacro-lombaire, le prem ier en dedans, le second i d* hors ; mu
plan profond et complètem ent recouvert par les précédents, le Iran rsuirr
Rappelons, en passant, que le b o rd externe du sacro-lom baire «-on-tilti m
im p o rta n t au p o in t de vue opératoire.
Assez nettem ent distincts à la partie supérieur* d< la légion. I* - trois mu>
spinaux sont réunis on bas on une masse u n iq ue que, pour c U** r a n r , on d i/o
sous le nom de morse commune.
"'L e s faisceaux musculaires qui la constituent prennent naissance : 1° sur la face
postérieure du sacrum, nous y reviendrons dans la région sacro * * y*.-: ■ou.* : 1 :*
la tubérosité iliaque et sur le cinquième postérieur de la crèti ilia q u e ; si : r s
apophyses épineuses et sur les tubercules apbphvsaires les vcrlèbr. s l mb;.u*
Ces différentes insertions se font, pour la plupart, à ra id i li nbrès t'<
plus ou moins longues, qui viennent se réunir à la face postérieur** le la musse c m
mune en une membrane nacrée et resplendissante (fig. 446, 6'), appelée aponévrose
d 'insertion des muscles spinaux ou, plus simplement, aponévrose spinale. „Voilà pour
quoi la masse commune, vue par sa face postérieur^ est charnue en dehors *'t ti *.-
dineuse en dedans.
b. Interépineux. — Les interépineux sont ici, comme à la région cervicale, *1.'
• petits muscles disposés par paires entre les apophyses épineuses des vertèbres vo i­
sines. On en compte, en général, quatre de chaque côté : le premier, entre la pi
mière lom baire et la deuxième ; le dernier, entre la quatrième et la cinquième.
o. Intertransversaires. — Les intertransversaires, au nombre de deux pour chaque
espace, se distinguent en internes et externes (fig. 447, 10 et 10'). — Les intertrans-
versaires externes sont de petites lames quadrilatères, en partie charnues, en partie
tendineuses, com blant l’espace compris entre deux apophyses transverses voisines.
On en compte ordinairem ent cinq de chaque côté. — Les intertransversaires internes
sont do petites languettes musculeuses, qui s’étendent verticalem ent d’ un tubercule
n m raillairo à l ’autre. Comme les précédents, en dedans desquels ils se trouvent
sit nés, ils so composent de faisceaux charnus, auxquels se mêlent de nombreux
faisceaux tendineux : ce sont des formations rudimentaires. *

Les muscles spina ux sont le siège de l'affection décrite sous le nom de tum ba affection qui -•*
caractérise* pa r do la contracture et des douleurs vives. Le lumbago peut èTrô rh um atism al (Hkuma-
lismti musculaire) ; il est, d ’ordinuire, tra um a tique et dû A la rupture do quelques libres musculaires
sous l ’ inlluence d ’ une con tractio n tro p énergique ou m al dirigée ((our Je rein) , ile s t , parfois,s>m p
tom atiquô d ’ uuo lésion lom baire (ma/ de l'u ti) et u e s t alors qu'une . contracture de defense • , J-rd*
à laquelle la_ninlade im m obilise iustm etivem ent les vertèbres atteintes.
«30 R A C H IS
l-es m uscles s p in a u x p e u v e n t ê tre encore a tte in ts de p a ra ly s ie , p u r e xe m p le au c o u rs do la p a ra -
l y n t in fa n tile . 11 se p r o d u it en p a re il cas uno d é v ia tio n d u ra c h is q u i v a rie s u iv a n t qu o la p a r a ­
ly s ie est u n ila té ra le ou b ila té ra le , L o rs q u e la p a ra ly s ie est u U il.ité ra le , on ob se rve un e scoliose
d o rsa le â c o n v e x ité d irig é e h a b i­
tu e lle m e n t vers lo côté s a in (scoliose
p a ra ly tiq u e (flg . 448, C). L o rs q u e la
p a ra ly s ie e s t b ila té ra le , on constate
Uno lo rd o se (loniose p a ra ly tiq u e ,
flg 448, B ).
N o u s ra p p e lle ro n s à co p ro p o s
que la p a ra ly s ie des m u scle s do
l'a b d o m e n d é te rm in e , elle a u s s i, une
lord ose q u i, au p re m ie r a b o rd , p e u t
ê tre c o n fo n d u e a ve c cello q u i ré ­
s u lte d ’ une p a ra ly s ie des m u scle s
s p in a u x . I l est c e p e n d a n t fa c ile , à
un e xa m e n u n peu j v t t o n t i f , de d is-
• lin g u e r l ’ une do l ’ a u tre ces doux
v a rié té s de lo rd o se p a r a ly tiq u e , c h a ­
cun e a y a n t ses ca ra c tè re s s p é c ia u x ,
com m e l ’ a bien m o n tré D u c iie n n e
(de B o u lo g n e ). A in s i, dans le cas
de lord ose due à la p a ra ly s ie des
m uscles s p in a u x d ig . 448, B ), lo m a ­
la d e , p riv é do scs m u scle s e x te n ­
seurs d u tro n c e t exposé p a r s u ite à
to m b e r en a v a n t, d é p la co son c e n tre
de g r a v ité eu p o r ta n t fo r te m e n t en
A. lo M tv e c o a ^ u llr c h U p * n d r « ir (U * m unci*» d e ra th ik H r.c n . — a rriè re to u t lo h a u t d u co rp s ; la
B. lor*ït*i*? cciW ^Jtirr à 1» p*r»)prte du» miMrlu mdnatu. — f \ < m *|i<jm p a rtie in fé rie u re du tro n c so c o n ti­
durvaJ« » doQvfcilU gnuih* du* à un* den mus-Jev «rdu&ui du
nue en lig n e d r o ite a v e c lo b a s s in ;
cOU droit Uo parti*, .lu pré* lu . m w i v\ S * *»J<j«wn<5N.
les fesses s o n t elTucées. D 'a u tr e p a r t,
dans le cas de lord ose p ro d u ite p a r la p a ra ly s ie des m uscles de l ’ a b d o m e n (llg . 448, A ) , le m a la d e , p o u r
lu tie r contre l ’ a c tio n des m uscles exte n se u rs q u i te n d K l ’e n tra în e r en a rriè re , so p lio en q u e lq u e s o rte
■u n iv e a u de sa ré gion lo m b a ire ; les m uscles s a c ro -lo m b a ire s p e u v e n t a in s i se r a c c o u rc ir to u t en c o n ­
te n a n t i l ’ axe d u o .rp s une p o s itio n » u flis a jn m e n t ra p p ro ch é e de lu v e r tic a le ; le v e n tre e s t fo r te m e n t
s a illa n t. .

8° Plan squelettique. — Le plan squelettique do la région lombaire est formé :

1° en dedans, par les gouttières vertébrales ; 2° en bas, par le lig a m e n t ilio-lom baire ;
3° en dehors, par le f r u il h t moyen de l'aponévrose du transv erse.
a. Gouttières vertébrales. — Les gouttières vertébrales, séparées l ’une de l’ autre
par lu crête épineuse lombaire, sont formées, ici comme dans les régions précédentes :
en dedans, par les faces latérales des upophyscs épineuses ; en dehors, par les apo­
physes articulaires et la face postérieure des upophyscs transverses ; dans leur partie
moyenne, enfin, par les lames vertébrales.
Mais ces diverses formations présentent quelques caractères particuliers è la
région lombaire, — C’ est ainsi que les apophyses a rtic u la ire s o n t leurs surfaces
articulaires dirigées verticalem ent : cette disposition anatomique; disons-le en
passant, rend lu luxation des vertèbres lombaires à peu pré» im possible; do fuit,
on nVn connaît, pas d ’observation. — Les apophyses transverses sont longues ot
milices : ce sont de véritables appendices costiform es, affectant aveu les reins et les
uretères des rapports im partantes sur lesquels nous reviendrons plus loin ; elles
peuvent se fractun i (T a x to n , 1910). Ce n’est pus tout. L ’ une d’entre elles, l'ap o­
physe transverse de lu be lombaire, peut subir, soit d’ un seul côté, soit des deux
Côtés à lu fois, un développement anormal et venir jusqu’au contact de l ’us iliaque et
du sai rum ; elle pwurruit même irrite r ou comprimer Ib 5e nerf lombaire ou le nerf
li>ml»o-sueré. Cette m alform ation, décrite sous le nom de s a c ra lis a tio n de la b® lo m b a ire
( N ovI -Jos-i.n v n u h l l t N o u , M a i c l a i h k , 1920), est assez fréquente ; elle jouerait un
rôle dana la pathogenic de certaines lurabulgios accompagnées ou non de scoliose.
 P A R T IE S M O L L E S R É T R O R A C H I D l EN N ES 631

— Les apophyses épineuses, trè s développées, ne so n t pas o b liq u e m e n t descen­

d a n te s co m m e dans la ré g io n d o rs a le ; elles s o n t h o riz o n ta le s e t, p a r s u ite , d é c o u ­
v r e n t les espaces in te rla m o lla ire s . — C om m e, d ’ a u tre p o rt, li s lûmes vertébrales
ne s’ im b r iq u e n t pas, il en ré s u lte que les espaces in te rln m e lla ir* - lo m b a ire s
sont d ir e c te m e n t
en ra p p o rt avec
lés p a rtie s m o lle s
ré tro ra c h id ie n n e s e t
que, en p a rtic u lie r ,
lo rs q u e * le s u je t
flé c h it le tro n c en
a v a n t, le ca n a l ra ­
c h id ie n n ’est p ro té ­
gé à le u r n iv e a u
que par les lig a ­
m e n ts ja u n e s . Un
in s tru m e n t p iq u a n t,
une a ig u ille creuse
p a r e xe m p le , p é n é ­
tre ra donc fa c ile ­
m e n t en ces p o in ts ,
dans le ca n a l ra c h i­
d ie n , sans re n c o n ­
tr e r de résista n ce :
c’ est su r ces d o n ­ Fig. t i 9.
nées a n a to m iq u e s Région lombaire droit** dans ses ra p p o rt le reio.
S u r lu p r é p a r a tio n re p rè e e n te o cfau * lu U s u re 41 7, u & p r a t i q u é u n e I n ig e f« c « t r e
q u ’ est basée la p o n c­ u n d e h o rn tie * a p o p h y s e » lr a ii» M i* v s , e u e u l w a u t u n i p a r tie t!a k’ a p a iK V ic v c • u (T H M -
Norsc e t la p a r t ie c o rrt*« i> < im la iite d u o n e d r e c iu t e » a llu c c l u - t 'e w i a s , p u le o n a n . 1-0
tio n rachid ie n n e . Si lo u g it u d l u a lc n ic n t l ’ a pouéN rvwe d u r a m * i l n U -iu L r» d o u ille t a n t e r ie u r d o r a p c iie e n »e d u
ir u u ffv u rn e ) e t o n e u a é rfg n é le s d e u x la m b e a u x p o u r m o n t r e r le t e lu e t le lû lo u
nous songeons q u 'à a s c e n d a n t. t
p a r tir d e là deuxièm e 1, peau e t t Isaii c e llu la ire nous eut une — 2. s ta n d d u rs a l. — 3. muscle» « p in a u x .
résèques daim la plu» Brando p a rtie de le u r etendue . — 4. apophyse» i m i a ' m u , u u r
v e rtè b re lo m b a ire muscle** ln te U ra n s v e n ia ir e ii.— 5. aponévrose lotnbuJre. aveu 5*. » * fu s io n a v « le fe u ille t
s u iv a n t. — t). f e u ille t m oyen de ra p u u e v ru s e d u tra u u v e n e . — 7. c a rre «.’en Ic n ite » . —
chez l ’ a d u lte , de la 8. aponévrose d u c a rra dea lom bes ( fe u ille t a n té rie u r de l 'a i o u e v n * * d u tra n s v e rs e *
Incisée e t érignée. — 9, re in , avec «on atm o sphère c elluJo-aillpeoe* — 10, cAh u
tro is iè m e chez l’ e n ­ ascen dant. — 11, d o tu lè u ie n e rf In te rc o s ta l. — 12, T i’ , g ra iu l n e rf e t p e t it n e rf *b d o m in o <
g é n it a l. — 11. ra m e a u x des artè re» lo m ba ire».
fa n t, le o o n te n u d u
canal rachidien n’est plus représenté par la moelle, mais par les nerfs de la queue
de cheval baignant dans le liquide céphalo-rachidien qui rem plit le cul-de-sao s u i m -
arachnoldien, nous nous expliquons pourquoi on peut pratiquer cette ponction rachi
dienne indifférem m ent dans le troisième ou dans 1*' quatrième intervalle lombaire,
ou bien encore dans l’intervalle qui sépare la cinquième lombair» du sacrum (\> y.
Hégion sacrococcy sienne, t. II). 11 n’est pas in u tile de rappeler, à ce sujet, que
l ’épaisseur des parties molles qui s’ étalent en arriéra de la colonne lombaire
est toujours très considérable : elle varie, cht** l’adulte, de 4 à 7 centimètres.
Chez l ’enfant, elle est beaucoup moindre : l à 4 centimètre» seulement. Quant
aux intervalles interlamellaires par où passe l’aiguille, ils ont une (orme losangique
et leur plus grande hauteur (elle répond au plan médian) mesure 5 à 0 millimètres
en moyenne
Comme nous venons de le voir, le plan dorsal de la colonne lombaire répond
par su face profonde à lu portion terminale de lu moelle et aux nerfs do lu queue
 R A C H IS

do cheval. H i/* exactement. la première vertèbre lombaire est en rapport

avec la moelle sacrée ; la
deuxième, avec le cône lor-
minal ; les trois dernières,
enfin, avec la queue de
cheval. Dès lors, on s’ex­
plique pourquoi, à la région
lombaire comme aux ré­
gions dorsale et cervicale,
les affections de la colonno
lombaire (les tumeurs, le
mal de Pott, et surtout les
fractures ) s’accompagnent
si souvent do troubles ner­
veux. Ceux-ci, on le con­
çoit, varieront suivant qu’il
s’agit d’ une lésion médul­
laire ou d’ une lésion de la
queue de cheval.
Dans le cas de lésion de
la moelle, on observe, ici
comme au niveau des ré­
gions précédentes : 1° une
paralysie des parlies du
corps innervées par la zone
médullaire détruite et par
les zones sbus-jacentes (voy.
nu sujet des zones cCinner­
vation de la moelle sacrée
et du cône terminal les figu­
res 419 et 430 et les pages
583, G01) ; 2° la suppres­
sion des réflexes ayant leur
centre au niveau de la
zone lésée ; 3° l’exagération
des réflexes dont le centre
est au-dessous do la zone
lésée. — Ainsi, lorsque la
moelle sacrée est intéressée
sur foute sa largeur, par
F ig . UiO.
exemple è la suite d’ une
Le canal lo m lio -varré, o u v r it a sa p a rtis p o slé iiouru .

L a , p a r t ie tu J les rttrn ru c h ld le u u te ayant été enlejét», an a p ra tiq u é «ur le p la n p o a tc rle u r d u cana !ra c h id ie n deux
te c tia w . l'u n * h X jo c lic passent par Ica U rne* n - rtu h ra h * . l'a u tr e h d ro ite p o rta n t sur les pC .llcule*. I.o c a n u l o u v e rt,
le sac d u ra i a i l * J n rlv ; «or la llm io tue U nie et «a nuitU é d ro ite a été ( n rtc tn rn l rrtu n re eu dehors i*> u r u i r t t r r à d é c o u v e rt
la fu m d l* e t U queue de c h rc a l I.

I . 1', in uxclM des « o u L tltrc j verte braJaa. — ï. apophyse atU c u Ia lre du s a rru tii. — 8, 4, 8. 0, r ln q u ltm e , qu a trU -u ie .
t r i s l& n e a l deucUm u T e r tih n * lo in liilr e * — 7. trous sacres p o té r le u rs . — S. tru ie , (la c o iu u tia lro n «le la colonne
lu tn lu iite . — 0 . coccyx..— 10. dure inérc, a»œ J0‘, llip u n v n t coooytticu. — 11, rOne te n n lu u l de la nuajUe. — 12. queue
da c lia y a l. — i s . canule In tro d u it* dans le canal aaciù au niveau de l'h ia tu s « c r a r o c c y iile n {méthode d it i n m l l « ‘
épiduNdal. — 14. IA. la . lente a u tre , «a truies lu i ria lu l Io* dana le canal ra< hld le n d '& h u rd . puia dana le nav in riiln g e
e t 'espace aua» a ra ch u u fjkm , au p w u , i e n tre le» lame» dos vertehrva lo u ila lr e s {rU O odr Je la l'o n t ! Io n r a r l id t in a e l.
' — 1 7 , anus — 18, IvHirae.

I
*
 '

PAR TIES MOLLES RÉTROR ACRID IE.VNES 633

fracture de la première lombaire, on constate chez le blessé une paralysie des muscles
de la jambe et du pied, des fléchisseurs de la ja m L sur 1 uiv , du ni' ve/i t du
petit fcssior ; une rétention des matières fécales et de l'u iin e ; une ;me-(h ri»
la partie postérieure de la cuisse et de la jambe, de la fa< • antéro-*-\terr 1’ cell <d
et du pied, la d isp a ritio n du réflexe plantaire (le ehatouillomi'nt ou la piqûre de
la plante du pied ne détermine plus la flexion des orteils, voy. Région plat
— Lorsque la lésion porte sur le cône terminal, dans le ca< -F fractura d> la deuxième
lombaire par exemple, on observe : de la constipation ou de l'in r..’•iin<ein di - r:n-
lières fécales, de la rétention ou de l ’incontinence d’ u rin e ; d ] -u* tf. e ■ de
l’hyperesthésie de la région ano-périnéo-scrotale; de l’anaphrodisie ; de l'im p u is ­
sance génitale ; le réflexe du tendon d’ Achille a disparu.
de la queue de cheval (fractures des dernières vertèbres lombaires, tract u n c du >arpim).
on observe de vives douleurs siégeant surtout que ; une
anesthésie de la plus grande partie des mon rgai
du périnée et de l ’anus; une paralysie complète ou incomplete d \ , du
rectum et des membres inférieurs. Fait intéi -
gnostic différentiel avec une lésion médullaire, cet t
pagne, dès le début, do réaction de dégénérescence; il n’ y a p. d' v
réflexes. Nous n ’insisterons pas davantage sur la sympton it -<1- a ! i i
la queue do cheval; nous y reviendrons plus longuement à propos d< la région
sacro-coccvgienne.

Les corps dos vertèbres lombaires ont un volume relativement con-1i- r .!; (u'.Is
peuvent être partiellement détruits, dans la tuberculose vertébrale p a r exemple, m que l.> m lu
litè et la solidité du rachis en souffrent trop: ainsi s’explique l'indolence particulière qui prèsen
mal de Pott lombaire ; ainsi s'explique encore l ’absence degibbO'ité et d - raideur tu r lu- ;
note en pareil cas, l ’affection se caractérisant seulement par un abo'< pur a ■-
par hasard.
Le segment lombaire de la colonne vertébrale, nous le savons (voy p apres !<• seg­
ment cervical, la portion la plus mobile du rachis ; ses deux premières \ertèbros constituent
même, avec les deux dor-
mèrçs_ vertèbres dorsales,
liTcentre des inouvèments
de flexion et d’extension,
' centre au niveau duquel.
se produisent, comme nous
l’avons montré ailleurs
(p. 622), la plupart des
fractures indirectes de la
colonne vertébrale. Cette
mobilité do la colonne
lombaire peut, dans une
certaine mesure, suppléer
a la mobilité de la cuisse
sur le bassin et, le médo*
cm no doit pas l’oublier, B
masquer une raideur ou F is . 4S I.
une ankylosé do l'articu­ F ig u re tioatiuée 0 m o n tre r c o u m ie u l l ’ a iik y lio ie île la lia u o lie en U n io n p e u t Otre
lation coxo-fémoralo. De m iu u u c e p u r l'e n s e llu ro lo in ba lte exagérée (U’aprée Ko Hums]
la lu conseil, donné en cli­ A , unkyliM o île ta hanche en lle ilo n . — B . l ’eiueU n re lo m liu lrv li - im u la n t la rtexion
nique, de mettre un doigt
sur l'épine iliaque unté-
rieure et su p érieu re pendant que l'on explore les mouvements de l'articulation de la haucli. . »i lu L u ­
m ii > . suit », c’est que les mouvements se passent, non dans l'articulation do la hanche, niais dans le-
articulations do la colonne lombuire. Cette suppléance relative des mouvements de la hanche par
ceux du la colonne lombaire doit être bien connue du chirurgien, car c’est grdee 4 elle que se tout n y
ankyloses de la hanche en mauvaise position, observées parfois A lu suite des arthrites et plus parti­
culièrement A la suite des ostéo-arthrites tuberculeuses de l'articulation coxo fémorale. Ou -ait, en
elTet, que * l'attitude de repos » do l'articulation de lu hanche, colle qu’elle présente lor>qu’elle est
 634 R A C H IS
le >ièiw dune in fla m m a tio n , est la fle x io n avec a b d u c tio n e t rotation e x te rn e (fier. 451, A ). Or lo<
m alades ro m p e n t in s tin c tiv e m e n t In fle x io n en c a m b ra n t le u r ré g io n lo m b a ire (flg . 451, B ) e t, co m m e
le fa it re m arq uer très ju s te m e n t T i L t a i x , c ’c s l p o u r ne pas t e n ir c o m p te de co f a i t q u e b e a u c o u p du
p ra tic ie n s , v o y a n t dans la 1)1 d e u x m e m bre s p a ra llè le s , ue s 'o p p o s e n t pas à la fle x io n de la cu isse q u i
a ü e in f souvent l ’angle d r o it avec l'a b d o m e n et la is s e n t g u é rir les m a la d e s ave c un e d iffo r m ité c h o ­
quante.

b. Ligament ilio-lombaire. — Le ligament ilio-lom baire, situé à la partie infé­

rieure de la région, comble l'espace angulaire qui, sur le squelette, sépare la coloun
lombaire de la crête iliaque. Il est formé (fig. 447, 7) par un ensemble de trousseaux
fibreux qui, du sommet et du bord inférieur de l'apophyse transverse de la cinquième
lombairc^sc portent transversalement en dehors pour venir s’insérer sur la partie
correspondante de 1a_ crêl o i 1iague.
c. Feuillet moyen de raponévrose du transverse. — La lame fibreuse qui c o n ti­
nue en dehors le plan formé par les apophyses transverses constitue, à proprem ent
parler, l ’aponévrose d ’insertion postérieure du muscle transverse de l ’abdomen.

.3

Fig. ,52.
Coupe horizontale do la colonne vertébrale au niveau de la deuxième vertèbre lombaire,
pour montrer les différentes loges rélrorénalcs (T ).
1. f r a u d n lJ l. iu c <1*l'a lv lo iu e ii — 2, p e t it n lv lliiu e . — S. ' m m m * . — 4, n p o n O v rre c île ce d e r n ie r ro u e rie se d l \ l a u n t
e n tro la fi-u llle ta : fe u ille t a n t é r ie u r ; 4 ’ ’ , f m illlo t n ir u r r n ; 4 '" . f e u ille t p o a té rle iir. — S. lim e ( lu c a r ré dee lo n ilie *
6. lo *e dei am i lr« ( t d i ia ï u . — T. nnwde a r u ii.l d u re a i. — 8, a p o n é flO M d u p o l it o b lla u e . — 0, p e a u . — 10, U n u rel*
la la lr e m u rotam -.. — I I . a p o n r m e * » u | « f ld e lO ', — ls . coupe d u p*nas. — 13, r e in , — 14. p ille r d r o it d u d ln p lir n g n •
— l i , a o rte . — IB . rtjû a r a v e In fé r ie u r e . — 17, p é rito in e .

Elle fait suite aux faisceaux charnus de co muscle et vient se terminer, d’autre part,
sur le somnu l des apophyses transverses des vertèbres lombaires. Elle occupe,
en hauteur, tout l ’espace compris entre la douzième côte et lu crête iliaque, con­
tinuée en dedans par lo ligament ilio-lombaire. Sa largeur, mesurée du bord posté­
rieur du muscle aux apophyses transverses, est de 10 ou 11 cent imètres.
Relativement mince en bas, le feuillet moyen do l’aponévrose du transverse s’épais­
sit peu ù peu en se rapprochant des côtes. Tout en haut, dans l ’angle formé par
la dernière côte et la colonne lombaire, il est renforcé par le .ligam ent lombo-costal
tic H k n le (fig. 447, 14), sorte d’expansion fibreuse, ù la fois très épaisse et très
résistante, qui s’étend du sommet des apophyses transversos des deux premières
lombaires au bord inférieur de la douzième côte et quelquefois même de la onzième
(qiiund la douzième est courte'). Au-dessous du ligament lombo-costal, des expan­
sions analogues, mais moins importantes, s’ échappent du sommet des apophyses
transverse? des trois dernières lombaires pour s’irradier sur la faco postérieure
de notre aponévrose et renforcer ainsi sa partie interne ou juxta-lom buire.
I l est è remarquer quo, ô la lim ite externe de la région lombaire, la lame aponé-
vro tiq u e que nous venous de décrire se fusionne intimement avec l’ aponévrose
lom baire, laquelle, comme nous l’ avons vu plus haut, vient se fixer, en dedans,
sur les apophyses épineuses. 11 en résull> Bpinaux si' trnii'-

Fig. *ô3.
Préparation destinée A nioutivr (liftèrent* plans de la région lombaire qui a »tarent
en arrière du rein.
L:v Ütfuro roprôscnto lo côté gaucho : ou u pratiqué dos (e nôtres tmcco*<dvc* dana larr* différentes couche* qui ttcou\renfc
la face postérieure du relu et celle du côlon descendant.)
1, extrém ité inferieure du rein gauche. avec 1 \ en pointillé, le contour de la portion de la glande qui u’* * l pa.*
vUIblo sur lo desidn. — 2. faco pootêrleure du côlon descendant baignant »lai« l'atmosphère gmlteeiuse du rein —
3. péritoine pariétal postérieur nvi moment où U se ru UceIrit pour tapisser la face anterieure du côlon descendant.—
4. atmosphère graUwiuao du rein. — 5. &. fusela ré tre- rénal. — 0. graisse para rénale. — 7 et 7*. nerfa grand et potli
u)>rinmlno*gènltnl. — 8, donalèmo nerf Intercostal. — 0, carré riea ïambes avec D \ en pointillé, la situation de son
bord externe. — 10, uuu&o sacro-lombaire aveo* 10*. eu pointillé, don boni externe. — I I , transverse. — 13, petit
oblique. — 13, grand oblique. — 14, grand doreai,*— lû . lntuttnm<ivor*alrv*. — le , crête lUuque. — 17, rate, visible
au travers du péritoine.
L i. i x . L u i. apopUreee transverse* de* première, deuxième, troisième lombaire*. — X U . deuxième côte.

tonus dans une vé rita b le logo ostéo-lîbreuse, de forme prism atique triangulaire,
d o n t les trois parois sont constituées (lig. 452) : l'annW ru/v, par les apophyses Ira ns- ■
versos los muscles intertransversaires et lo feuillet moyen de l'aponévrose du trans
 63tî RAC HIS

verse ; la postérieure, par Je feuillet postérieur de cette même aponévrose du trans­

verse ou, ce qui revient au même, par l ’aponévrose lombaire; l ’ interne, par les
apophyses épineuses, Jes lames et leurs ligaments. 11 convient d’ajouter que cette
loge des muscles spinaux, si elle est nottement fermée sur lo plan horizontal, est
largement ouverte dans le sens vertical, en haut et en bas : en haut, où elle se con­
tinue directement, avec la loge homonyme de la région dorsale ; en bas, où elle sp
continue, de même, avec Ja loge homonyme do la région sacro-coccygienne.
Le feuillet moyen do l ’aponévrose du transverse constitue le dernier plan do la
région lombaire : il en forme comme le plancher. Au delà, le scalpel, s’il continue
la disseotion, découvre successivement (fig. 453) : le muscle carré des lombes, l’ apo-
vévrose du carré dos lombes ou feuillet antérieur de l’aponévrose du transverse,
la couche cellulo-adipeuse pararénale, et onfin, le rein loi-même entouré de sa capsule
adipeuse. Nous ne ferons que signaler ici ces différents plans, qui seront décrits
plus tard, à leurs lieu et place, à propos de la région lombo-iliaque et à propos du
rein (voy. L II).

7° Vaisseaux et nerfs. — La région lombaire, comme la région dorsale, ne-nous

présente aucun vaisseau de gros calibre.
a. Artères. — Les artères, pour la plupart, sont fournies par les branches dorso-
-pinales des artères lombaires. Elles arrivent dans la région en passant entre les
apophyses transverscs et se distribuent à la fois aux muscles (rameaux profonds)
H aux légnraents (rameaux superficiels). Aux rameaux précités des artères lom ­
baire# se joignent, à la partie inférieure de la région, un certain nombre d’autres
rameaux issus de la branche ascendante de l ’artère ilio-lombaire.
b. Veines. — Les veines, suivant assez régulièrement le trajet des artères, se
rendent aux veines lombaires. Elles communiquent largement avec les veines pos­
térieures du rachis,
c. Lymphatiques. — Les lymphatiques de la région lombaire sc distinguent en
superficiels et profonds : les lymphatiques superficiels aboutissent, en partie aux
ganglions de l ’aisselle, en partie aux ganglions du pli de l ’aine ; les lymphatiques
profonds se dirigent vers la cavité abdominale et s’y terminent dans les ganglions
qui s'échelonnent sur les côtés de la colonne lombaire.
d. Nerfs. — Les nerfs proviennent des branches postérieures des cinq paires
lombaires. Ces branches postérieures se divisent, comme h ln partie inférieure de
lu région dorsale, en rameaux externes et rameaux internes : les rameaux internes,
relativement petits, passent dans l'intervalle des apophyses transverses, pénètrent
dans la masse commune et s’y terminent ; les rameaux externes, U la fois plus volu­
mineux et plus longs, arrivent également à la région en passant entre les apophyses
transverses, traversent d'abord la masse commune, en lui abandonnant quelques
filets, perforent onsuite l’ aponévrose lombaire et arrivent à ln peau où ils se term inent.
 CONSIDÉRATIONS GÉNÉRALES

L e cou est cette p a rtie du tro n c q u i u n it la tête im t . j.

vem ent é tro ite , comme étranglée, débordé de toutes part - : ; ; L
surm onte et pa r le th o ra x q u i lu i fa it suite.

1° Limites supérieures et inférieures. — Se- lin ■ ,n , e x­

celles que nous avons assignées à la tête, savoir : en s-an . Ii boni mféi;o . du
m a xilla ire in fé rie u r et le bord postérieur de sa brnn<lu* nneit
ligne à peu près horizontale qui, partant d T u t : i l - >
longerait la base de la mastoide et, par la ligne o< eipit.nle c ri ur­
la protubérance occipitale externe.
Ses lim ite s inférieures sont très nettes en a v a n t : c’ est le bord superi
num et les deux clavicules, qui le séparent des tro is régions ci
a xilla ire . E n arrière, le cou se continue sans ligne de dem arcation au cun .t \ . • la
région dorsale : sa lim ite , to u te conventionnelle, est iv p ri sonté< par une lign ■ ti m.-
ver8ale qu i se rend d ’ une articu la tio n acromio-clavioulaire à l’autre, en passant
par l’apophyse épineuse de la septième cervioale.

2° Forme. — La form e du cou varie suivant l ’Age A rrondi chez I

et chez la femme, il est plus ou moins anguleux chez l’ homme, par suite du reli-ri
plus prononcé que fo n t, chez lui, les muscles, les os et les différentes pièce* n
lagineuscs du la ry n x . La graisse, en s’accumulant sous les téguments, a naturelle
ment, pour ofîet d ’atténuer les saillies et parfois même de les masquer entièrement.

3° Dimensions. — La longueur du cou est ii pou près la même chez tous K-> sujet, :
elle est en moyenne de 8 centimètres chez l’ homme, de 7 centimètres chez la femme ,
les expressions, pourtant bien répandues, do cou long , de cou court, sont doue assez
mal justifiées. Cette longueur est représentée, en effet, par la hauteur de la colonne
cervicalo : or, la colonne cervicalo, mesurée sur le squelette, no présente dans soa
dimensions verticales que des variations minimes. Par contre, la largeur du oou
est extrêmement variable. Elle dépend, en effet, non pas des dimensions horizon­
tales du squolotte uxial, mais du développement des masses musculaires ou adi­
peuses qui l ’entourent, lequel développement est très différent suivant les sujets :
« Quelle différence, écrit R ic h e t, entre le cou de ces athlètes herculéens qui paradent
dans nos foires publiques, et celui de ces pauvres créatures amaigries par la misère
et par l ’inaction ? » On conçoit sans peine qu’ un sujet fortement muselé et duué
633 COU

J un certain em bonpoint parraisse a vo ir un cou courte qu’ un cou long, au co n tra ire ,
soit 1 apanage d un sujet de c o n stitu tio n faible et plus ou moins am aigri. Les expres-

Fig. 454.
Conpe horixonl.ilc du cou, passant par la 7« vortèbre cervicale.
Du cftbé droit les indiquent le* différentes réglons du cou ot do la nuque : tn rote (A), région aous-hyoldlOD e ;
' » •yt/ (Di, rv/iôn urévortébnüe ; m iaunt 10), rûoiùji Hlcmo-cléldo-maatoIdJcnne ou -carotidienne ; en oranoe (P),
réfino «ns-cUfIcuüUre; «u Uni (BJ, région delà nuque. — La partie de la coupe nou teintée (F) représente la région
rachidienne proprement dite.
1. peau e t tu«*u cellulaire anue-cutané. — 2. peainier dn cou. — 3, 3 \ les deux chefs du Htorno-cléUlo-iDAAtolflIeu.
—» 4, trapèze. — h, oino-tiFftMieu. — fl, »temo-clél«U>-hyo«llen. — 7. atenio-cléldn-thyroldlen. — 8, scaIôhg an té rie u r
— •>, sealènfi postérieur. — JO. inu«cfag prévertébraux . — 11. muscles de la nuque. — 12 ,.7* vertèbre cervicale. — 18,
canal racblilion e t son oontenu. — 14, œsophage. — 16, trachée. — 16, corps th y r o lil* .
a, paquet nMculo-norrmix du pou. — 6, Jugulaire externe. — r, veines jugulaires antérieures. — d , récurrent.— t , ploxu*
brachial. — /, aiière et tpIdc* vertebrala*.

siuns précitées, on ne Murait trop le répéter, n’ont aucune valeur réelle, mais seule­
ment une valeur relative.
lin ie i généralement que te cou augmente de volumo à l'époque du la puberté e t peudaut lu
grossesse : le développement du laryox dans le premier cas, le gonflement du corps thyroïde dans le
second, noua expliquent nettement le fa ll. Les anciens croyaient que lo cou grossissait de môme sous Pin-
lluencc des premiers rapprochements sexuels : virginum collum post primæ noctis veneres crassescoro
velus fama est, nnde, colin ta utrins quedioi mensura.qualem sponsusse gesserltdivinare ausint ( E l s iio l /.
Anthropometrin, cap. x x i). Déjà, dans un épithulome do C a t u lle , nous Usons au sujet d'une jeune
mariée que « sa nourrice, on la revoyant le lendemain au lover du jo u r, ne pourra plus ceindre son
cou des handolelt/**. de lu voillo • :
Non illam n u trix, orient! lure révisons,
Hostemo poterit collum circumdare ûlo.
Cctto tradition, au dire de M a lg a ig s e , s o serait consorvée jusqu’à nos Jours ot on tro u v e ra it
encore des matrones qui prétendent reconnaître la virg in ité par le simple procédé quo voici :
 C O N SID ÉR ATIO N S G ÉN ÉRALES 639
« la circonférence du cou prise avec un IU à sa partie moyenne, on double la longueur de ce RI ; on
en fa it tenir entre les incisives les deux extrémités et l ’on embrasse le sommet de la tôle avec l'anse
qui en résulte. Si le (11 passe librem ent par-dessus le vertex, mauvais signe; si, au contraire, l ’anse
se trouve trop étroite, on conclut on faveur de la virg in ité a . Nous ne sourions, en l'absence d'obser­
vations nettes et précises, dire ce qu’ il y a de v ra i dans ces traditions populaire^ Nous nous <in te n te ­
rons de rappeler que M a l c a i g n f . , sans leur accorder une grande valeur, estime qu’elles ne sont pas
sans quelque fondem ent: il a u ra it toujours vu, en effet, à moins de goitre ou d’uoe difform ité quel­
conque,* l’anso du ftl'tro p é tro it chez des jeunes filles de 15 à 20 ans dont les mcuurs ne pouvaient
être soupçonnées». PfcmEQUiN, à. son tour, nouş apprend qu'aprés avoir répété plusieurs fois sur des
jeunes filles l’expérience de M a l g a i g n e , il c ro it devoir se ranger à son opinion.

4° M o b ilité . — De toutes les parties d u tro n c , le <ou • ^ sans « lie qui

est la plus m obile. 11 se renverse avec une e xtrêm e fa c ilité , en a vant (fl vion ), *‘n
arrière ( extension ), sur l ’ un ou l ’ a u tre des d e u x côtés (inclinaison la te ra l *). (> > d iv - i s
m ouvem ents m o d ifie n t n a tu re lle m e n t la fo rm e et les dimensions du c o u :
des q u a tre faces vers la ­
quelle s’ in c lin e la tête,
prend une form e concave
en même tem ps q u ’ elle
d im in u e de h a u te u r, ta n ­
dis que la face opposée
d e v ie n t à la fois convexe
et plus longue. C ette m o­
b ilité est u tilisé e p a r le
c h iru rg ie n q u i a pour
règle de m e ttre dans l ’e x ­
tension, afin de lu i d o n ­
ner plus d ’ étendue, la ré ­
gion sur laquelle il opère.

5° Constitution anato­
mique générale. — T o p o ­
graphiquement, le cou se d ivise en
deux grandes régions, l ’une postérieure
placée en arrière de la colonne ver
tébrale, l’autre antérieure située en
avant. La première, plus connue sous
le nom de région de la nut/iie, n’est
autre que le segment le plus élevé de
la région spinale : nous Pavons déjà
décrite à propos du rachis La seconde
(région trachélienne do quolques au­
Fig.
teurs), la soulo dont nous avons à nôus Coupe vortico-média ne du cou, pour m ontrer ses
occuper ici, comprend toutes les par­ différentes aponévroses et les quatre loges qu'elles
ties, molles ou squelettiques, qui se1 circonscrivent (T.).
1. apophyse b i l i a i r e do l'o o d p U a l. — 2. os hyoïde. — a. m a x illa ire in fe rie u r. — 4. Btenm m . — 6, peau. — 8. auo
uévTiMu corvlcalu auporflcielle. — 7. aponévrose cervicale moyenno. — 8, aponévrose cervicale profunde. —■ 9. colonne
vertébrale. — x r , U m lto conventionnelle entre le cou e t le tho rax.
.1, loge superdclello. coiuprlao ontro la peau e t Paponévrono cervicale superficielle. — B , deuxième loge. compete*
c u ire l'aponévrose cervicaleAtm pori\clello e t l'aponévrose cervicale moyenno. — C, troisièm e loge. comprise entre l'a p o ­
névrose cervicale moyenne e t l ‘ apouévrose cervicale profonde. — D %quatrièm e loge ou loge prévertébrale, comprise
e n tre l'aponévrose cervicale profonde e t la colonne vertébrale.
(Los flèches placées au-dessous îles lettres A . B. <7, D In d iq u e n t la d lie c tlo u des collections liq u id e s q u i t u s m l en
e v e u t du sternum pour la première loge, so n t arrêtées pa r le sternum p o ur la deuxièm e, descendent lib re m e n t dane
le th o ra x pour la troisièm e e t p o ur U quatrièm e).
 6-10 COU
disposent en avant, d’un plan vertico-transvorsal allant des apophyses transvcr.vs
au bord an teneur du muscle trapèze.
Si nous examinons In région trachélienne sur une ooupe transversale du cou
(fig. 454). nous voyons qu’elle forme une sorte de loge, dont les parois sont mus-
culo-aponéirotiyues en avant et sur les côtés, musculo-osseuses en arriére. Dans
cette loge se trouvent contenus : sur la ligne médiane, les deux oonduits aérien et
alimentaire superposés ; sur les côtés, les gros vaisseaux et les nerfs principaux du
cou. Tous ces organes sont entourés d'un tissu cellulo-adipeux qui les met en con­
tact médiat les uns avec les autres, en même temps qu’il les sépare. Ce tissu cellulo-
adipeux se tasse en certains points pour former des gaines fibreuses, plus ou moins
isolables, autour du paquet vasculo-nerveux, autour du conduit laryngo-trachéal,
autour de la glande thyroïde ; il reste lâche en d’autres points, constituant ainsi de
véritables espaces séreux, nécessaires aux mouvements de l ’œsophage, du larynx,
de la trachée, etc. Des différents organes que renferme le cou, la plupart viennent
du thorax où s’y rendent. Quelques-uns vont nu membre supérieur : c’est dire, par
conséquent, que le tissu cellulaire qui les enveloppe se continue avec le tissu cellu­
laire du médinstin et avec celui de l ’aisselle, ou, si l ’on préfère, que la loge traché-
licnne est en communication avec la cavité médiastinale (fig. 455, C et D) et avec la
cavité axillaire. Nous reviendrons sur l ’importance que cette disposition anatomique
a au point de vue chirurgical, en étudiant les diverses régions du cou. Mais, nous
ferons remarquer, dés maintenant, la différence de gravité que présentent les collec­
tions suppuréos du cou, suivant qu’elles siègent dans l ’épaisseur des parois de la
loge trachélienne ou dans sa cavité. Dans le premier cas, le pus, qu’il se trouve sous
ln peau ou entre les plans musculo-aponévrotiques (fig. 455, A et B), a tendance à
s’ouvrir un chemin à l ’extérieur et la collection est toujours accessible, aisément
et sons danger. Dans lo deuxième cas, au contrairo, le pus, si l ’on n ’intervient
pas, a tendance à fuser dans le médiastin ou dans l ’aisselle •: l ’abcès peut d '
plus, s’ouvrir dans la trachée, dans l’ œsophage, ulcérer les gros vaisseaux :
enfin, il est souvent d’ un abord difficile et l ’opération devient délicate et non sans
danger.

6° Développement. — La connaissance du développement dû cou présente un

véritable intérêt pratique en raison d’un certain nombre de malformations ou d’affec­
tions qui résultent d’ un trouble de je développement.
Le cou se forme aux dépens des deuxième, troisième et quatrième arcs bran­
chiaux (le premier, comme nous l ’avons vu plus haut, contribue à former la face,
p. 210). Les ares branchiaux, au nombre de quatre (il en existerait six d’après T oun-
neux et Sou lié , mais les deux derniers seraient très rudimentaires), sont des bour­
relets transversaux qui apparaissent dès les premières semaines du développement
sur la région cervico-faciale de l’embryon (fig. 456) ; ils délim itent entre eux dos
sillous ou feules branchiales, lesquelles sont en réalité, non pas de véritables tentes
înisont communiquer l ’extérieur avec le pharynx (sauf peut-être pour la première
et In deuxième fentes), mais de simples rainures ectodermiqucs auxquelles s’adossent,
du côté correspondant du pharynx, des rainures endodermiques séparées dus pré­
cédentes par la lame obturante de Ilis .
Le développement et, les dimensions des arcs destinés ù former le cou sont de plus
en plus réduits en allant du haut en bos (fig. 456, B), de telle sorte, quo le deuxième
are, encore appelé arc hyoïdien, déborde beaucoup les deux arcs suivants, qui parais­
sent, h cause de cela, enfoncés dans une dépression située entre l ’ arc hyoïdien d’ une
 C O N S ID É R A T IO N S G É N É R A L E S 641

part, la paroi du tronc.d’autre part : o’est à cette dépression que II is a donné le nom
de sinus préccrvical. De l’ arc hyoïdien part bientôt un petit prolongement, le p ro ­
cessus opcrculaire, qui, passant au-devant du sinus précervical, fin it par se souder
à la paroi du corps : il ferme ainsi le sinus, en le transformant en une cavité close
de toutes parts, qui renferme les arcs 3 et 4 et les fentes 2, 3 et 4, et qui disparaît
bientôt par adhérence de ses parois. Il s’ensuit, comme le fait remarquer V e a u ,
que dans le mésoderme cervical et au-dessous du second arc se trouvent in lus une
série de débris tégumentnires, représentant les troisième et quatrième arcs annihilés
et atrophiés : ils sont susceptibles, comme nous allons le voir, de dev nir le point de
départ de kystes ou de néoplasmes.
Voilà ce qui se passé à l’état normal. — Mais il peut arriver qu’un a r - s. , ud.
prématurément à l ’arc voisin, et qu’ un pli ectodcrmique ou endodermiqu, -■ troue,'
enclavé entre les deux arcs. Il se produit alors : un kyste dermoide. >i I' t , b \ e >
porte sur la rainure cct&dermiquc revêtue d’ un épithélium paviment, ux :
mucoïde, si l ’enclave­
ment porte sur Ta rai­
nure endodermique ta­ A A
pissée d’ un épithélium
vibratile.
11 peut arriver en­
core que le proces­
sus operculaire ne se
soude pas complète­
ment à la paroi du
corps et que le sinus
précervical persiste
sur une plus ou moins
grande étendue de son Fig.
tra je t : on a alors une Paroi anterieure de l'excavation bucco-pharyngienue sur des em­
bryons humains do 3ni,n, 2 (A.gr. 30 1) et de 4 ,,m, 25 {B gr. 30 ; l ) ,
fistule branchiale.
vue par sa tace postérieure (d'après llis ).
11 peut enfin arriver I , I I . I I I . I V . fautes b ra ne hlnlrs. — V . slim s p ré « rv lc » l cu u ip rvu a n t les 3* et
que les résidus em­ Y 1.sillo n s eettwW,niiiiiiK-f,
i . 3. 4, a n s b ra nch ia ux avec les arcs a o rtic iu n correspondants- — 5. fundus
bryonnaires précités b ra clüa lis. — <1, tub e rcu le Im p a ir de lu langue. — 7. orldce du la ry n x . — S. ébauche
p u lm o n a ire .
des troisième et qua­
trième arcs et des deuxième, troisième et quatrième fentes, prolifèrent et donnent
naissance à des tumeurs diverses. C’est ainsi qu’on peut observer : 1° des fibro-
clioridromes, dus à la persistance anormale de certaines parties des arcs branchiaux ;
2° dos tumeurs mixtes, comprenant à lu fois du tissu épithélial provenant des fentes
et du tissu cartilagineux provenant des arcs ; 3° enfin, des tumeurs malignes encore
appelées épithèliomas branchiaux, provenant de l’ évolution néoplasique dos débris
épithéliaux qui so trouvent enclavés dans les fentes eeto-ou endodermiques
(FonatJE).
La plupart do cos kystes, de ces fistules, de ces néoplasmes, siègent dans la région
ourotidionne au voisinngo du bord interne du sterno-cléido-mastoïdien et plus ou
moins près de l ’artioulation sterno-claviculairo. Ils sont rarement médians, ce qui
s’explique aisément si l’ on se rappelle que les arcs et fentes cervicales d’ un côté
n ’arrivent pas au contact do ceux du côté opposé et qu’ils laissent entre eux, sur la
ligne médiane, un espace (espace mèsobranchial) dans lequel la paroi est restée lisse
et a conservé sa structure prim itive.
ANATOMIE TOPOUUAEUIQVK. — T. I, '»• kl>lT. 41
 O '. 2 cou
7° Division. — La régi tin trachélienne du oou so subdivise, A son lour, en un
certain nombre de regions secondaires que nous grouperons comme suit :
1° /fririo n s antérieures ;
2° Régions latérales.

ARTICLE PREMIER;

RÉGIONS A N T É R IE l RES

Les régions antérieures ou médianes se trouvent situées entre les deux muscles
sterno-cléido-mastoïdiens. Elles nous présentent d’abord deux régions superfi­
cielles : la région sus-hyoïdienne et la région sous-hyoïdienne. Au delA de ces régions
hyoïdiennes, en arrière du pharynx et de l’œsophage, tout contre la colonne cer­
vicale, se (route une troisième région, dite profonde : c’est la région prévertébrale.

$ 1 — RÉGION SUS H Y O ÏD IE N N E

La région sus-hyoïdienne est une région impaire et médiane, située, comme son
nom l ’indique, au-dessus de l ’os hyoïde. Elle occupe la partie anlérioure et supé­
rieure du cou.

1° Limites. — Elle est linutée superficiellement : 1° en bas, par une ligne hori­
zontale qui. passant par le corps de l’os hyoïde, s’étendrait d’un sterno-cléido-mas­
toïdien à l ’ a u tr e ; 2° en haut, par le bord inférieur du maxillaire et par une ligne
h o r iz o n ta le qui, partant de l ’angle do la mâchoire, prolongerait ce bord jusqu’au
st-rno-cléido-mnsloldien ; 3° sur les côtés, par le bord antérieur des deux muscles
sterno-cléido-mastoïdiens.
Si les auteurs sont généralement d’accord au sujet des limites superficielles de la
région sus hyoïdienne, il n’en est pus de même quand il s’agit d’établir ses limites
profondes : quelques-uns, cornmo R l a n iiin et M a lg a ig n e , la prolongent jusqu’A la
cavité buccale et la décrivent sous le nom de région glosso-sus-hyoïdienne ; d ’autres,
avec Pau lst et T illa u x , décrivant A part le plancher de la bouche (région sublin­
guale. vov. p. 270), arrêtent la région sus-hyoïdienne ou mylo-hyofdien.
Tour les raisons que nous avons précédemment indiquées à propos de la région
sublinguale, nous adopterons cette dernière manière de voir et assignerons A notre
region, comme limite profonde, la faco inférieure du mylo-hyoldien, continuée en
arrière par lu face inférieure de Phyo-glosBC.

2° Forme extérieure et exploration. — Ainsi entendue, la région sus-byoldienno

u lu forme d’un large triangle, dont In luise passe par l’os hyoldo et dont le sommet
répond à la symphyse du menton.
Dan? lu position ordinaire de la tête, le sujet étant debout, la région sus-hyoldiennn
est A peu prés bornent ulc Mais cette direction se modifie beuucoup avec les change­
ments d'attitude de la tête : oblique on avant et en bas, lorsque la têto s'infléchit
en avant (flexion), lu région devient oblique en avunt et en haut, lorsque la têto est
renversée on arrière (extension) et que le menton est fortement relevé.
Dans In première position, lu région se cache en quelque sorte derrière lo rnuxil-
 RÉGIONS A N T É R IE U R E S 6'<3
laire inférieur, ce qui explique pourquoi des corps étrangers volumineux, commp
par exemple un biscalen de 200 à 300 grammes (D ujardin -B eaumetz), ont pu
y pénétrer et y rester un certain temps méconnus. Dqns cette position, tête en
flexion, les parties molles sont dans le relâchement : aussi, est-ce la position que
l’on fait prendre au sujet dont on explore la région, et aussi la position que l’on
donne aux opérés ou aux blessés pour rapprocher les tissus et faciliter leur
réunion.
Lorsque, au contraire, la tête est en extension, position que choisit l’opérateur
quand il a à intervenir dans la région, parce qu’alors elle i se déplisse > et s’étale
à l’extérieur, la peau se trouve fortement tendue et forme, de chaque côte de la ligne
médiane, un plan incliné qui regarde obliquement en bas. en avant et en dehors.
A la partie moyenne de ce plan incliné se voit, dans la plupart des cas, une dépre-
sion plus ou moins accusée, qui correspond à la partie antérieure de la glande sous
maxillaire.
La forme extérieure de la région sus-hyoldionne varie encore beaucoup suivant
que le sujet est maigre ou doué d’un certain embonpoint : à peu près plane ou même
légèrement excavée dans le premier cas, elle est, dans le second, fortement et u n ifo r­
mément convexe. Nous y reviendrons tout à l ’heure.
Disons enfin que, à l’état pathologique, notre région subit, dans >.i forme nor­
male, des modifications importantes. Elle peut être déformée en masse ou eu parti.'
seulement : elle est déformée en masse dans le phlegmon diffus sus-hvoldien, dans le
phlegmon chronique ligneux de R eclus , dans l’actinomycose dont la région su>-
hyoïdicnne est un des sièges d’élection ; elle présente des .tuméfactions localisées
dans les nfTections qui intéressent les ganglions, la glande sous-maxillaire, la glande
sublinguale et les vaisseaux. Elle peut être encore le sièg<- de cicatrices vicieus- s
résultant de brûlures ou d’adénites tuberculeuses suppurées (écrouelles). On y obser\ .
enfin, dos fistules consécutives aux ostéites du maxillaire inférieur, etc.

3° Plans superficiels. — Nous désignerons sous ce nom les deux plans qui s’ôta
lent au-dessus de l’aponévrose : 1° la peau ; 2° le tissu cellulaire soin-cutané, auquel
nous rattacherons les vaisseaux et nerfs superficiels.
A. P e a u . — La peau de la région sus-hvoïdienne est épaisse, souple, très mobile.
Glabre chez l’enfant et chez la femme, elle est, chez l’ homme adulte, plus ou moins
recouverte par les poils de la barbe ; de lâ, chez ce dernier, la fréquence des furon­
cles, des kystes sébacés, du sycosis, de la folliculite, etc., que l’on observe en ce
point. Elle est très extensible : c’est assez dire qu’elle se laisse soulever avec la plus
grande fncilité, soit par les productions pathologiques sous-jacentes, soit par le
tissu adipeux qui la double. On sait quo, chez les sujets doués d’embonpoint, elle
forme parfois uno série de replis urrondis qui se superposent de haut en bas, d’où
l’expression bien connue de double menton, de triple menton, ou bien encore de men­
ton d double étage et il triple étage
Ü . T is s u CEi.Lui.AiHE stfus-cuTAN t . — Le tissu ce llu la ire sous-cutané, disons-le
to u t do suite, co m m u n iq u e aveo celui des régions voisines : aussi les in fla m m a tio n s
q u i s’ y d é ve loppent se propagent-elles ra p id e m e n t ù distance. Ce tissu c e llu la ire est
fo rm é p u r doux couches : une couche externe, aréolaire, plus ou m oins riche en
graisse ; une couche in te rn e , hunelleuse, c o n s titu a n t le. fascia superficialii.
L a graisse se développe s u rto u t dans la p o rtio n aréolaire, im m é d ia te m e n t au-
dessous de la peau, p a r conséquent. Son épaisseur va rie beaucoup s u iv a n t l ’ embon-
 644 cou
point des sujets : elle est parfois considérable. Le tissu adipeux sous-cutané p e u t,
ici comine dans la région do la nuque, être le p o in t de d éport de lipom es d iffu s ou
localisés.
E n tre les deux feu llets du fascia superficiali» se tro u ve un muscle a p la ti et m ince,
le peaucier du cou fl]g. 4ô7. 4). Ce muscle, que nous re tro u ve ro n s flans la ré g io n
suivante, n ’a p p a rtie n t à la région sus-hyoïdienne que par sa p a rtie supérieure. Les
faisceaux q u le co n s titu e n t se d irig e n t o b liq u e m e n t en h a u t e t en a v a n t vers les
différentes régions de la face, où ils se te rm in e n t. Les plus internes de ees faisceaux
s'entre-croisent d ’o rd inaire, su r la ligne médiane et un peu au-dessous du m e n to n .

t; p U P R £ T
Fig. 157.
Région sus-hyoïdienne : plnn sup erflele l.
Iif- b t r !<• lo ti* «la b o rd In fé rie u r du m a x illa ire to u t d 'a b o rd , puis rut la lig n e m édiane, a ôté renversée on
du cAtc d r o it, le j* * u c ie r «lu cou a été Indue à la lim it e supérieur? de la région e t érigné en boa.
1, 1*. la m be aux ciitAUé# avec, s u r le u r face profonde, une p a rtie d u pum iJculu adip e u x. — 2, aponévrose c e rv ic a le
s u p e rfid e lle . — 3, fenêtre p ra th iu é c dans cette a po nevrutc p o u r m o n tre r la glande s o u s -m a x llla lre . — 4. p c a u c ie r d u
cou (en place du cAté gaucho, incise e t ré c lin é da cAté d r o ll). — 5, arte rioles s u pe rficielles. — 0, veines J u g u la ire * u n té -
rio u n *. — 7. n u n c a u x do p le in s c o n ic a l. — 8, ram e aux de la branche c ervico-faciale d u fa c ia l. — 0, veines bour.
mcnULee*- — ld . re lie f du v e n tre a n té rie u r du d ig a s triq u e . — 11, corpa de l'o s hyoïde. — 12. artè re s , e t veines
faciale».

avec lours similaires du côté opposé : ils interceptent ainsi au-dessous d’ eux un espace
triangulaire à base inférieure, dans l’ aire duquel la peau n’est plus séparée do l’apo­
névrose superficielle que par le fascia superficiali» plus ou moins riche en graisse.
Par sa face exlorno, le pcaucier du cou répond à lu peau, à laquelle il adhère, et
qu’il plisse dans le sens vertical toutes les fois qu’il se contracte. Per sa face pro­
fonde, il repose sur l’aponévrose superficielle, à laqmdlo il n’est uni que par une
couche celluleuse lâche, dépendance du fascia superficiali», qui permet à la lamo
musculaire doublée de lu peau de glisser facilement sur le feuillet aponôvrotique
sous-jacent. Cette disposition, on le conçoit, rend possible l'utilisa tion de la peau
sus-hyoïdienne pour pratiquer Vautoplastie par glissement, c’ est-à-dire pour combler
 R ÉG IO NS A N T É R IE U R E S 645

les pertes de substance des régions avoisinantes, n o ta m m e n t celles q u i ré s u lte n t dt

l ’ a b la tio n de la lèvre in fé rie u re , dans le cas d ’ é p ith é lio m a p a r exem ple.
C. V a is s e a u x e t n e u fs s u p e r f ic ie l s . — Dans l’ épaisseur du fascia su p e rlicia lis
se tro u v e n t encore des artères, des veines, des ly m p h a tiq u e s et des nerfs d its super­
ficiels.
a) Les artères sont représentées p a r de to u te s petites branches, q u i chem inent
e ntre l ’ aponévrose e t le peaucier d ’ a bord, puis e n tre le peaucier et la peau. Elles
p ro v ie n n e n t do la sous-m entole e t so n t to u t à fa it négligeables en p ra tiq u e .
P) Los veines sont égalem ent de p e tit calibre. On tro u v e d’ o rd in a ire , sur la ligne
m édiane ou dans son voisinage, une ou d e u x veinules descendantes. E lles co n s ti­
tu e n t l ’ o rig in e de la ju g u la ire a n té rie u re , que uous re tro u ve ro n s dans la région
su iva n te .
y) Les lym phatiques so n t représentés p a r un ce rta in nom bre de vaisseaux qui
descendent de la face e t q u i’ v ie n n e n t se te rm in e r, après a v o ir perforé l ’ aponévrose,
dans les ganglions pro fo n d s. P a u le t a d é c rit, dans n o tre région, un cert.no i n \ b r
de ganglions superficiels, situés e n tre le fascia su perficialis et l ’ aponévrose. N
n ’ avons ja m a is re n co n tré ces ganglions sous-cutanés q u i, du reste, ne sont pas ni- n-
tionnés par les auteurs classiques.
8) Les nerfs so n t de deux sortes : m o te u rs et sensitifs. — Les filets moteurs sont
destinés au peaucier d u cou ; ils ém anent du fa cia l. — Les filets sensitifs, destinés aux
tégum ents, so n t fo u rn is par la branche transverse du plexus ce rvica l superficiel.

4° Aponévrose superficielle. — C’ est une dépendance d- l’ apon \ i se c -t v c m I c

superficielle. Insérée en h a u t sur le h o rd in fé rie u r du m a x illa ire , elle descend sur
l ’ os hyoïde, s’ y fixe et se
c o n tin u e , au-dessous de cet
os, avec l ’ aponévrose sous-
hyoïd ie n n e . S ur les côtés,
elle se dédouble, en a tte i­
g n a n t le sterno-clé id o -m a s-
to ïd ia n , pour fo rm e r la
gaino de ce m uscle. E n fin ,
au n iv e a u de l ’ angle de la
m âch o ire , e n tre cet angle
et le s te rn o -clé id o -m a s to ï­
dien, elle se c o n tin u e avec
l ’ aponévrose p a ro tid ie n n e .
E lle fo rm e , à ce n ive a u ,
e n tre la p a ro tid e q u i est au-
dessus e t la glande sous-m a­ F ig . 458.
x illa ire q u i est au-dessous, Les lie u x loges p a ro tid ie n n e e t s o u s -m a x illa ire , avec la lam e
une cloison sé p a ra tive , la übreuse (aponévrose in te rg la n tiu la ire l q u i les sépare.
1. iw h y o ïd e .— 2. ateru o -c lé U to -m a *to td lc i^ re c o u v e rt p n ra u n npouevrvne
cloison so u s-m a xillo -p a ro ti- — a, uuu B éter. — 4, p a ro tid e , d o n t la p a rtie in fe rie u re a ète o u lu v e *. —
5. Io te paroU dleu ne. — ti. loge « o u » -m a x illa ire , vue a p n S a b la tio n de la
dienne ou in te rg la n d u la ire Claude. — 7. la m e lib re use iaponévrose in te rg la n d id a tre ) s é p a ra n t les» d eu x
loge». — S. v e n tre a n te rie u r d u d ig a s triq u e . — U. m uscle* bous -b r e b iieus
(fig . 458, 7). A jo u to n s que — 10. 10’ . artere e t velin* facialei*. — 11. J u g u lu ire e ite rn e . — 12. o u iu to in a s e ,
ce tte cloison se tro u v e assez a lla n t de la jn a u lu lr v X la fa c ia le .— 13, aiKuievrvwe cerv ic a le e u re rtic te lle .

souvent renforcée par un

o o rta in n o m b re do p e tits faisceaux fib re u x ascendants, q u i, d u h o rd a n té rie u r du
s te rn o -c lé id o -m a s to ïd ie n , se re n d e n t à l’ angle de la m ôohoire.
 6*6 R A C H IS

Par sa faci- superficielle, l'aponévrose sus-hyoïdienne répond au peaucier du

cou, au tissu cellulaire sous-cutané et aux vaisseaux et nerfs (vaisseaux et nerfs
superficiels) qui cheminent dans son épaisseur.
Par sa face profonde, eetto même aponévrose émet une série de prolongements,
qui forment des gaines aux muscles sous-jacents. L ’ un de ces prolongements, ne
au niveau de l’os hyoïde, contourne le bord inférieur de la glande, passe au-dessous
d’elle, recouvre l ’hydglosse et le mylo-hyoïdien, et vient s’attacher avec co dernier
musole sur la ligne oblique interne du maxillaire : c’est le prolongement sous-maxil­
laire de l ’aponévrose sus-hyoïdienne. Tl est souvent très mince, presque celluleux.
II forme la paroi interne de la loge sous-maxillaire, sur laquelle nous aurons à revenir
dans on instant.

5° Couches sous-aponévrotiques. — Au-dessous de l ’aponévrose sus-hyoïdienne,

entre celle-ci et le plancher buccal, nous rencontrons : 1° des muscles ) 2° une glande
volumineuse, la glande sous-maxillaire ; 3° des ganglions lymphatiques ; 4° des vais­
seaux et des nerfs dits vaisseaux et nerfs profonds.
A. M u s c le s . — Les muscles sont au nombre de quatre (fig. 459)': le digastrique,
le $tvio-hyoïdien, le mylo-hyoïdien et l ’hyo-glosse. Les deux premiers nous in té ­
ressent parce qu’ils servent à lim iter ou ê subdiviser la région ; les deux derniers,
plus importanta, parce qu'ils en forment le fond.
i) Le digastrique, on le sait, est constitué par deux veDtres, l’ un antérieur. l’autre
postérieur, réunis l’ un à l’autre par un tendon intermédiaire. — Ce muscle (ventre
postérieur) entre dans In région un peu au-dessous de l ’angle do la mâchoire. Se
portant obliquement en avant et on bas, il traverse le stvlo-hyoidien, et arrive
au-dessus du corps de l'os hyoïde, contre lequel il est maintenu par une expan­
sion fibreuse très variable suivant les sujets. Puis, 6e réfléchissant presque A angle
droit sur sa direction première, il se porte en avant et en haut (ventre antérieur),
pour venir se fixer, de chaque côté de la symphyse mentonnière, dans la fossette
qui porte son nom. Comme on le voit, le digastrique, dans son ensemble, décrit
une longue courbe, dont la concavité dirigée qp haut embrasse la glande sous-maxil­
laire. — Ajoutons que son ventre antérieur délimite, avec le ventre antérieur du
digastrique opposé, un espace im pair et médian, ayant la forme d’ un triangle dont
l ’os hyoïde forme la base. L ’aire de ce triangle, dont T i l l a u x a fa it une région
à part sous le nom de région sus-hyoïdienne médiane, répond aux muscles m vlo-
lioïdiens que nous allons décrire dans un instant. Elle nous présente, appliqués sur
la face externe de ces derniers muscles et recouverts •naturellement par l’ apdné-
vrose superficielle, les deux ou trois ganglions sus-hyoïdiens médians que nous re tro u ­
verons plus loin.
fi) Le stylo-hyoïdien, lui aussi, entre dans la région nu niveau do l’angle de In
mftehoire. Placé un peu en avant du ventre postérieur du digastrique, il se laisse
traverser par ce dernier muscle (boutonnière du digastrique) et, presque im m édiate­
ment après, vient se terminer sur la face antérieure fie l’os hyoïde, dans le voisi­
nage de la petite corne.
y) Le mylo-hyoïdien appartient tout entier à la région sus-hyoïdienne. C’est un
musolo aplati, relativement mince, qui, se détachant de la ligne obliquo interne
du maxillaire inférieur, vipnt s’insérer d’autre part : 1° par ses faisceaux posté­
rieurs, sur l ’os hyoïde lui-même ; 2° pur ses faisceaux antérieurs, sur un raplié mé­
dian (ligne blanche sus-hyoïdienne) qui s’ étend de cet os à la symphyse du menton.
Réunis l’ un è l’autre, les deux mylo-byoïdiens forment dans leur ensemble un largo
 R É G IO N S A N T É R IE U R E S 647

plan quadrilatère, une véritable sangle, creusée en gouttière à sa partie supérieure

pour recevoir la langue.

8) L'hyo-gloisc n’appartient ù la région qui nous occupe que par ses faisceaux
postérieurs. Ces faisceaux, partis de la grande corne, s’ élèvent vers la base de la
langue. Us continuent, en arrière, le plan des faisceaux mvlo-hyoldiens, dont ils se
distinguent, cependant, par leur situation qui est un peu plus profonde et pareiu’
direction qui est presque verticale, celle des faisceaux mylo-hyoïdiens étant forte­
ment oblique en haut, en arrière et en dehors. Notons, en passant.'qu’entre l ’ hyo-

13
ni

Fig. 459.
Région sus-hyoidienne : plan sous-aponévrotique
D u cOtc1 gauche, l'a p on évrose ce rvica le su p o rtlcie llo a été cultivée, p o u r laisser v o ir la sim ule « m u -u ia x llla iic . D u cô te
d ro it, la glande e lle - môme a été enlevée : on n*a laissé que son p ro lon g em en t a n té rie u r q u i s’ in sin ue e n tre le m y lo -h y o i-
d le n 'e t l ’ h yoclo m c.
4 . 1' ln tn b c n u x cutanés. — 2. coupe (lu poaucler. — 3. 3*. ve n tre a n té rie u r e t ve n tre p o sté rie u r d u d ig a s triq u e . —
4. te n d on In te rm é d ia ire , avec 4* sa c ra va te fibreuse. — 6. expansion fibreuse d u d ig a striq u e . — d. s ty lo -h y o ïd ie n . — 7.
m y lo -h y o ld lo n . — 8. hyo-glusse. — 0. glande sons-iua xlU a lre. avec 0 ’ son pro lon g em en t a n té rie u r e t le ca na l de W h a rto n
— 10. a rtè re e t veine faciales. — H . sous m e n ta le .— 12. n e rf c ra u d hypoglosse. — 13. ve ine lin g u a le . T tu je f
do l ’a rtè re lin g u a le . In d iq u é p a r une llg n o de cro îs. — 15, ganglions lym p h a tiq u e s . — lé . os hyoïde.

glossc et le mylo-hyoïdien se trouve un interstice ou hiatus, dont nous verrons

plus loin l'importance.

B. G l a n d e sous - m a x il l a ir e et sa lo g e . — La glande sous-maxillaire, que nous

rencontrons immédiatement au-dessous de l’aponévrose, a une coloration gris rosé.
Son volume, qui est celui d’ une grosso amande, dont elle rappelle d’ailleurs assez
exactement la forme, présento le quart environ de celui de la parotide. Elle pèse
7 ou 8 grammes. Sa pathologie est la mémo que celle des autres glandes salivaires :
elle peut être lo siègo d’in (laminations, de tumeurs bénignes ou malignes (adénomes,
tumours mixtes, sarcomes, enohondromes, etc.), d’ hypertrophie coexistant avec
une hypertrophie des autres glandes salivaires et des glandes lacrymales (syndrome
 r.'iti cou
do M ic k u lic z ). N ous ferons rem arquer, toutefois, que les nom breux ganglions qui
sont contenus dans lu mèpie loge qu’elle, jouent, da'ns In pathologie de la région,
un rôle plus considérable que les affections de la glande elle-même.
a. Loge, sous-maxillaire. — La glande sous-maxillaire se trouve située au-dessus
du digastrique, dans l ’espèce d ’angle dièdre que form e le m ylo -h yo ïd ie n en
s’écartant de lu face interne du m axillaire. Elle est contenue là dans une logo ostéo-
flbreuso (fig. 460 et 461) qui est constituée comme su it : 1° en dehors ( paroi externe),
par la fuce interne du m axillaire inférieur, revêtue de son p é rio ste ; 2° en h a u t et
en dedans (paroi supéro-interne), pur les deux muscles m ylo-hyoïdien et hyo-glosse
recouverts tous les deux par une mince lame, aponévrotique ou sim plem ent ce llu ­
leuse, dépendant de l'aponévrose cervicale superficielle ; 3° en bas et en dehors ( paroi
inféro-exleme), parcotte même aponévrose cervicale superficielle, doublée du peancier,
du tissu cellulaire sous-cutané ét de la peau
La loge sous-m axillaire ajsanl trois parois, a u tre ­
ment d it 'é ta n t prismaciquo tria n g u la ire , re v ê t
naturellem ent, sur des coupes transversales, la
forme d ’ un triangle. La coupe ve rtica le et tra n s ­
versale figurée ci-contre donne une idée très
nette de son mode do c o n s titu tio n .
A sa partie antérieure, et à sa p a rtie posté­
rieure. hi loge sous-m axillaire se- tro u v e form ée
par la fusion des deux feuillets a p o n é vro tiq u e s,
superficiel et profond, qui c o n s titu e n t la p a ro i
inférieure et la paroi interne.
Comme on le v o it, la loge so u s-m a xilla ire
est nettem ent délim itée sur to u t son p o u rto u r.
Elle n ’est p o u rta n t pas close de toutes p a rts .
Sa paroi supéro-interne, en effet, form ée par
Fig. 460. les muscles m ylo-hyoïdien et hyo-glosse, nous
f r o n t a le d e m i-s c h é m a t iq u e de In
présente, au niveau même où ces deux muscles
ré g io n s o u s in u x illa in » , la t ê te é t a n t
d a n s l ’e x te n s io n . se rencontrent, une sorte de fente ou d ’ h ia tu s ,
L a f l* hr ( tra it plein r t p o in tillé ) ludique le* très visible dans la figure 459 et ré s u lta n t de
d ir e » plan* que le chirurgien d u ll trave ner.
décoller r t rv.HIper i- u ir lie r l ’artére linguale. ce que les deux muscles, au co n ta ct en bas, au
1. m axillaire Inférieur. —<Z, m jlo -h jro ld le n . — niveau de l ’os hyoïde, s’ écartent l ’un de l ’ a u tre
3. ganglia* (kn w in n x Illa J iw — 4. glaudu noua-
lua&lllalro. — 6, a p o n e v ri** K u p c rtic le llc — fl. au fu r et à mesure qu’ils s’ éloignent de cet os.
oa broM e. — 7. tendu® du dlganUiquc. — fl. inu-
<|UtfU*» pharyngé*. — 0. arlfcre linguale. — 10, C’est par cet hiatus, que la loge sous-m axillaire
nerf hypoctiMM*.— 1 1« ittd R lf hyog lisw c — 12,
C iU ialtta W harton. — 13. glande KUlilIngiuile. — s'ouvre dans la loge sub lin g u a le ; par lu i, que
16, prolongement de U glaude «mu -m axillaire —
10, cavité butvale.
Je prolongement de la glande sous-m axillaire, le
lcanal de W h a rto n , le nerf hypoglosse, la veine
liniruale superficielle passent do la loge sous-m axillaire dans la loge sublinguale
( flg . 4 6 0 ).
b. Glande sous-maxillaire, jorme et rapports, — Comme la parotide, la glande
sous-m axillaire se moule exactement dans lu cavité qu’ elle occupe et, de ce fa it,
revêt In forme d'un prisme triangulaire, avec tro is laces et deux extrém ités. Mais,
contrairem ent à la parotide, elle n’ adhèro pas à su loge : elle eu est séparée par
un tissu cellulaire lAclie qui permet au chirurgien de l ’ énuoléer ou de la ré cliner,
sans la blesser, pour aborder les organes sous-jacents.
«) Les trois / ai es de lu glaude sous-m axillaire se d istinguent en externe, en supéro-
externe et en inféro-inlernc. — Sn lace externe est en ra p p o rt, en arrière, avec le
 RÉGIONS A N TÉ R IEU R ES 649

muscle ptérygoïdien interne, au p o in t où il s'insère sur l ’angle de la m â choire; en

a va n t, elle répond à la face interno du corps du m a x il l a ir e , qui. à son niveau, s’excave
en fossette pour la recevoir (fossette sous-m axillaire). Sur cette face (fig. 462) che­
m in e n t l ’ artère et les \eines sous-mentales ; sur elle également se disposent, en une
série linéaire parallèle au bord in fé rie u r du m a xilla ire , les 6 ou 7 ganglions sous
m axillaires. — Sa face supéro-interne est en ra p p o rt avec le m ylo -liyo td ie n , aver
l ’ hyo-glosse, avec les form ations diverses qui passent par l ’ hiatus situé entre ces <1 ux
muscles, enfin avec l ’artère linguale, d o n t elle est séparée par to u te répai>--eur de

Pig. tl.l.
La glamle aous-inuxillnire, eu nlSee dans •,.« Inye.
1, glande *o u *-m a x llla lro . - - , aponévrose c o n trib u a n t i\ (orm er la loge lie la glande, elle a été I n d u e traïuiversa-
loiuent et érlguée on lia n t ot ou bas pou r déco uvrir la (la n d e . — 3. artère «m u-m entale séparée du la glande, «ur ce
aulet. p \ r un m ilice (m ullet ilbreux émané de l'a p o llé v ro n . 4. veine raciale et I'. la même velue cheinlm in t dans une
aorte Ile dé.lo ubleiuont de l'apim évroee. — II, artère faciale. — rt. ganglions «uua-tuaxlllnlrca reparte, de la glande par
le fe illle t tlb re u v gu*’Indiqué; <V. un ganglion cuulenu dans la loge glandulaire. — T. iw hyoïde — s. ventre postérieur du
d lg a v trliiu o e t. 8‘, vc u lre anterieu r du même lu uncle. — ». nerf hypoglteae. — 10. îieaucter.

l ’ iiyo-glossc. Il im p o rte d ’a jo u te r que cette face interne ne reste pas incluse dans
l ’ arc d é crit par le digastrique. En bas, en effet, la glande sous-m axillaire recouvre
le tendon in te rm é d ia ire du digastrique e t le tendon te rm in a l d u s tv lo -h y o id ie n ;
elle les déborde même, dans la p lu p a rt des cas, de 6 â 8 m illim ètres, quelquefois
plus, descendant p arfois au-dessous de l ’os hyoïde en re fo u la n t la pa ro i aponcero­
tique de sa loge. E n arrière, elle recouvre également le ventre postérieur du digits-
triq u e et le stylo -h yo ïd ie n , si bien que, même dans la lig a tu re de la linguale en
arrière du ventre postérieur du digastrique, le chirurgien est presque to ujours obligé
d ’ o u v rir la loge tie la glande et de récliner cette dernière en haut pour dégager le
cham p opératoire. — Sa face inféro-externe ou superficielle. la plus étendue de» troi».
 650 COU

répond, comme son nom l’indique, à la peau, dont elle est séparée par l ’aponévrose,
le tissu cellulaire sous-cutané et le peancier.
P) Des deux extrémités, antérieure et postérieure, de la glande sous-maxillaire,
l'extrémité postérieure présente, seule, quelque intérêt ; très rapprochée do la pa­
rotide, dont elle ne se trouve séparée que par la cloison fibreuse sous-maxillo-paro-
tidienne (fig. 458), elle est en rapport immédiat avec l’artère faciale et avec le tronc
veineux thvro-linguo-facial. Nous reviendrons plus loin sur ces rapports. Conten­
tons-nous de dire ici qu’ils nous expliquent pourquoi, dans les opérations sur la

l-'iK- iGü.
Flancher de la bouché vu pur sa face latérale gauche.
La b ra u d w h o rix o n ta le du m a x illa ire In fé rie u r a été réséquée d u cô té g auche.
A. A*. la* tranche* de m tf o n du m axillaire. — B. iiuuuéler. — C. ventre antérieur du digantrique. — D , m yio-nyol-
d»en Umw attach*-*, antérieure e t postérieure. ro u i conserva»). — 1. glandu aiibllnguale. — 2. partie supérieure de
U glande sou*-maxillaire. — 2*. Sun prolong?m eut anterieur. riie v u iirlu in t le bord postérieur du m ylo-hyoïdlcn pour
pénétrer dans la loge dubllngtuüe. — 3. canal de W harton représenté en pointillé là oü il cal coché sous 1a face Interne
de la ftlauJe sublinguale. — 4. son o r iitr e .— 6. S*, gtiufllnn* lymphatiques de lu logo aoua-mnxlllulre. — fl. (1*. f l" , a rtè re
fœ tale — 7, artère sous m entale.— 8, rameau qu'elle fo u rn il A la glande sublinguale. — 0. nrtére ra n ln o .— lü , 10 veino
faciale. — 10*. lû*. velue faciale euniutnéroire. — 11. vubwraux et nerf dentaires Inférieure. — 12. veine rapine.
13. n erf lin g u a l, avec 13* ses ra m ific a lio n » lin g u a le s. — 14, ca na l de 9 ten o n re p osa nt su r le m u scle u ia a scter. — 15, o rl*
flee»* des canaux s u b lin g u a u x. — l f l , re p li m u q ue ux g ln g iv o lin g u a l.

région sous-maxillaire, l’extrémité postérieure de la glande constitue la « zono

dangereuse V
o. Prolongements de lu sous-maxiUnire. — De la glande sous-m axillaire se d é ta ­
chent doux prolongements : l ’ un, postérieur, inconstant, est plus ou m oins con­
fondu, lorsqu'il existe, avec l'extrém ité postérieure de l’ organe ; l’autre, antérieur
(fig. 462, 2’ ), émané do sa face interne, embrasse, d it S a p p e y , le bord postérieur
du mylo-hyoldien, comme la parotide embrasse le bord postérieur du m axillaire,
et pénètre, accompagné du canal de W harton, dans ln loge sublinguale en passant
pur l’hiatus signalé plus haut.
 RÉGIONS A N T É R IE U R E S 651

C. G a n g l i o n s l y m p h a t i q u e s . — Les ganglions de la région sus-hyoïdientn:. en

nom bre variab le (6 à 7 en moyenne), se disposent pour la p lu p a rt dans la loge sous-
m a x illa ire . to u t a u to u r de la glande : les uns, les plus nom breux, sous l ’ aponévrose
superficielle, entre cette aponévrose et le bord supéro-externe de la g la n d 1, L long
de l ’ artère sous-mentale, ce sont les ganglions préglandulaires ; les autres au-dessous
de la glande, entre cette glande ot le plan musculaire profond, ce sont les ganglions
sous-glandulaires ou rétroglandulaires. Us reçoivent les lym phatiques de la face,
des gencives, du plancher buccal.
Indépendam m ent de ces ganglions que l’ on p o u rra it appeler la té ra u x , il existe
dans la région sus-hyoïdienne, un ou deux ganglions médians (quelquefois tru s t
q u i sont couchés sur la face inférieure du plan m ylo-hyoldien, entre U - i u \
antérieurs des digastriques.'C es derniers ganglions sont le rondez-v-u- <1 -
phatiques de la lè vre inférieure, du m enton et de la p o rtio n médiane d >
Au total, les ganglions de la région sus-hyoïdienne reçoivent 1 - ly n p ! ■’ , ,
d’ une partie de la face, du nez, de la cavité buccal • et de langui v
. nombreuses causes d ’ in fe ctio n q u i existent dans ces n gions et. . partn
a cavité buccale, on s’ explique sans peine la fréquence de ■/ ait <■>'-/’
adénites aiguës simples, ndéno-phlegmons, adénites chroniq res (to
surtout), enfin, adénites cancéreuses. Ces dernières sont, on sait. I i 1 x
parfois prim itives (lym phadénom e du cou), elles sont, le plus r. •d
à un cancer des régions de la face d o n t les ly m p lio liq ii' l
sus-hyoïdiens (cancer de la langue, s u rto u t, chez ţ’ homrn d o n I ,
pation est un des tem ps les plus im p o rta n ts de la euro op ; . T
O r, comme les ganglions dégénérés sont directem ent en ml 1
laire, on conçoit qu’ on ne puisse sûrement en faire l'a b la tio n le u k f i ' a i a
d’enlever en même tem ps la glande sous-m axillain ■■ q L ,f
aucun inconvénient sérieux po ur le malade. ✓

6° Vaisseaux et nerfs profonds. — Les vaisseaux t les neiN pmf.inds .1 i

gion sus-hyoïdienne sont tous situés, comme leur nom l’indique, au-dessous le l’apo­
névrose.
A . A b t è r e s . — Elles sont au nombre de deux, la faciale et la linguale. C s deux
artères naissent l’ une et l’autre de la carotide externe, qui occupe, comme nous 1
montre la figure 463, la partie la plus externe de la région.
a. Artère faciale. — L ’artère faciale, oblique de bas en haut et d’ arrière en avant,
croise la face profonde des deux muscles digastrique et stylo-hyoïdien, et pénètre
dans la loge sous-maxillaire au niveau de son extrémité postérieure. Là, elle décrit
une sorte de boucle (fig. 461) et s’applique sur la face interne de la glande sous-
m axillaire, qui, puur la recevoir, se creuse en gouttière, ou présente même un canal
complet. Dégagée de oette glande au voisinage de son extrémité postérieure, elle
gagne le bord inférieur du maxillaire, le contourne, et appartient dès lors aux régions
do In face, où nous n’avons pas à la suivre.
Dans son parcours à travers la région sus-hyoïdienne, au-dessous du maxillaire
pnr conséquent, la faciale abandonne quatre branches collatérales, savoir : t° la
palatine inférieure ou ascendante, qui se porte vers l'amygdale et le voile du palais ;
2° la ptèrygoïdienne, destinée au muscle ptêrygoldion interne ; 3° la sous-ma ciliaire,
généralement m ultiple (3 ou 4), toujours très courte, qui se distribue à lu glande
de même nom : ello naît de la portion de la faciale qui entre en contact avec la
glande ; 4° la sous-mentale, enfin, qui est située tout d’abord dans la lo_
 052 COU
m axillaire, au-dessus de la glande a laquelle elle fournit d'ordinaire une branche ;
elle s’en dégage ensuite, longe d’arrière en avant le bord inférieur du m axillaire,
entre le mylo-hyofdien et le ventre antérieur du digastrique, auxquels elle aban­
donne plusieurs brunches, et vient dans la région du menton s’anastomoser avec
les ramifications terminales de la dentaire inférieure ; la sous-mentale s’anastomose,
d ’autre part, avec la sublinguale au niveau de la glande sublinguale à laquelle elle

•fc

'%

Fig. 4G3.
Région sous-m axillaire, pian profond (vue latérale).
1, roui"} de I» peau et do l'apunévrone. — 2. mamelor. — 3. 3’. inylo-hyoldlen Incisé e t récliné. — 4. 4'. ventre
antérieur et ventre i meté rieur du dlgOMtriqu*. — fi, niylo-liyn ldleij. — fi. fi’. hyo-glnMic. — 7. géulo-gloaso. — 8, cons­
tricte ur euiMrionr du pharynx. — 9, ftBrno*dddo-nuMitoIdljni, érigué en arriére. — 10. carotide externe. — 11, Jugu­
laire Interne. — 12. artère e t veine fa c ia li*, aveo 12*. branche kous-mentale. — 13, artère linguale. — 14, veine lin ­
guale. — Ifi. tronc tbrro-llnguo-faria) (m r.v a n t l»« trois veines faciale, linguale et thyroïdienne gupérlcuie). — 1Ü. un
îm irrtau de la glande to u *-maxillaire mue 1C*, «ovin prolongement antérieur. — 17, glando sublinguale. — 18. n e rf Un*
tu a i avec *+« rameaux e t son ganglion «oui-m axillaire. — 19. nerf grand hypuglasm! I tr w «a branche descendante e t le
nerf du th y ro -hyoïdien.

fournit quelques rameaux (fig. 462, 8). et c’est par l’interm édiaire des anastomoses
qui Punissent à cette artère que la circulation se ré ta b lit dans la langue, lorsqu’on
a lié les deux artères linguales.
Dans les exercices do médecine opératoire, on ne pratique, d’ ondinaire, la lig a ­
•j
ture do la faciale que sur la face externe du m axillaire inférieur, la où elle est super­
ficielle et où elle occupe une situation ù peu près fixe (voy. p. 244). Mais, sur lo
vivant, on doit la lier plus près do son origine pour que l’hémostase a it quelque
valeur, Seulement, comme fi en niveau son tra je t est assez variable, M a r c k li.in
D uval conseille de In découvrir tout d’abord au niveau de sa portion superficielle,
qui est relativement fix»*, eL de la suivre ensuite sur la face supérieure de la glande
Boijs-maxilhdro, vers son origine.
 ^ R É C .IÔ N S A N T É R IE U R E S 653

Nous avons signalé, plus haut, les rapports intimes que l’ artère faciale et lo tronc
veineux thyro-linguo-facial présentent avec l ’extrém ité postérieure do la glande
sous-maxillaire. Ces rapports nous expliquent pourquoi, lorsqu’on pratique l’e x tir­
pation de la sous-maxillaire, il est recommandé, pour se mettre à l’ abri de l’hémor­
rhagie, de dégager to u t d’abord la glande de haut .en bas et d'avant en arrière (après,
bien entendu, ligature préalable de la portion superficielle de la faciale sur le bord
du m axillaire) ; puis, lorsqu’elle ne tie n t plus que par son extrém ité postérieure, d*x
lier en masse cette sorte de pédicule. On étreint ainsi dans la ligature les vaisseaux
pré ités et 1*énucléation de la glande sé fa it sans la moindre perte de sang. On [e ut
encore isoler dan^ ce pédicule l’artére et la veine faciale et les lier séparément.

b. A rtère lin g u a le . — L ’ artère linguale, située un peu au-dessous de la faciale,

s’engage, presque imm édiatem ent après son origine, derrière 1 bord poste
rieur de l ’ hyo-glosse et disparait à la face profonde de ce muscle pour pénélr r
dans la région de la langue (voy. p. 544). Au moment où elle chemin- d rrièr !
bord postérieur de Phyo-glosse, elle, suit un tra je t horizontal et se tnne
un peu au-dessus de la grande corne de l ’os hyoïde, qui lu i est à peu près p u .

Bien q u ’elle ne so it pns A proprem ent parler dans notre région, l ’artère linguale afft >te o
des rap po rts si im p o rta n ts au p o in t (le vue pra tiqu e, quo nous croyons devoir les r.ip p e k r i *
quelques détails : on sa it, en e lle t, que c’est par la région sus-hyoïdienne e t en tra v rs .m i s i
couches que le chirurgien aborde cette artère po ur en faire lu ligature
Envisagée au p o in t de vue de la lig a tu ra , Tarière linguale (fig. 464) se trouve d iv in e . \ !«■
ventre postérieur du diga strique , en doux portions d ’ inégale im portance : 1° un* purti-o.
eu arrière du ventre postérieur, occupant le triangle d it de B ê c la r d ; 2° une p o rtion .i
a va n t de ce mémo ventre, occupant le triangle d it de P ir o g o ff . La première est la p o rt i v é ri­
tablem ent chirurgicale de l'a rtè re , celle
sur laquelle on d o it faire la ligatu re
su r le v iv a n t,- parce q u ’en ce p o in t la
linguale n ’a paVêncoro fo u rn i ses p rin ­
cipales branches ; la deuxième est celle
su r laquelle on pra tiq u e d ’o rd in aire la
lig a tu re dans les exercices do médecine
opératoire.
a) 'E n arriére du digastrique, l ’artère
linguale repose sur le constricteur
moyen du pharynx ; elle est recouverte
par la partie du muscle hyo-glosso qui
répond à Tangle, ouvert en arrière,
formé par la grande corne de Tos
hyoïde et lo ventre postérieur du digas­
trique. C’est dans cet angle qu’il faut
inciser les libres musculaires qui ca­
chent l ’artère, après avoir, au préalable,
sectionné la peau, le peaucier l ’apo­
névrose, ouvert lu loge do la glande
et récliné cette dernière en haut et en
avant.
p) En avant du ventre postérieur dn
digastrique, Tarière linguale présente
les'mômes rapports qu’en a rriè re ; elle
est toujours recouverte pur Thyo-glosse F t* . 4it-t.
et par les plans superficiels de la ré­ Rapports «te l'artè re llugtm le avec le* plans profonds d e ^ U région
gion ; mais elle est. de plus, en rapport nu**-hyoïdienne (T l*
avec le nerf hypoglosse, lequel consti­ 1. mylo-Uyoldien. —- 2. hyu g W > e .— 3 .3 \ vautre antérieur « t veutre
postérieur du digastrique.— 4, et y lo- hyoïdien.— 5. lie r( grand hypogL » e
tue le m eilleur point de repère pour la — 6. veine linguale, — 7. artère lin g u a le — S, canal tie W barton c l pro-
découvrir A co niveau. Lorsqu'on a lougument antérieur de la glande sous-m axillaire.— O, carotide «H e in e .
incisé les plans superficiels ot relevé — 10, Jugulaire Interne. — 11, corp* de To* hyoïde. — 12. «a grande
corne.
lu glande sous-maxillaire, on aperçoit,
( Le contour de la glande ttou& iii& ilU nixv est ludique par un tra it po in­
s u r la parei interne de la loge de la t illé ; la ligue verticale t s ludique le plau suivan t lequel est pratiquée
glande, le nerf hypoglosse croisant le la coupe île la Ugure 4M).l
P d 'i cou
muscl* hyo-gliis*e_à un centimètre on moyonne au-dessus de l'os hyoïde, puis, disparaissant derrière
le roylo-hyoïdlon. Dan? son trajet ?qr côltê paroi interne de la loge sous-maxillaire, le nerf fonno,
comme nous le montre nettement la figure ci-contre, le côté supérieur d’ un pe tit triangle, dont les
deux autres cAUte sont représentés : l ’inférieur, par le tendon intermédiaire du digastrique passant
au-dessus de l’os hyoïde ; l'antérieur par le bord postérieur du mylo-hyotdien. Ce triangles quo l ’on
peut appeler tnongle hypagtusfo-hyoidifn ou, tout simplement, triangle Je la linguale (trigonum lin - •
guelr),a pour plancher le muscle hyo-glosse.C'est dans ce trinnglo, sur la face profonde de l'hyo-glosse
(rov.flg. tOO) et i égale distance du nerf grand hypoglosse et du tondon intennédiaire du digastrique,
que se trouve l’artère linguale. Avec des rapports aussi précis, la ligature de l ’artère linguale devient
une opération qui est rola tiv.-meni facile et dont les divers temps comportent une précision pour ainsi
dire mathématique. Il convient d’ajouter cependant que, parfois, le triangle de la linguale n’existe pas.
Celte disposition s’observe en particulier lorsque le teiftlon du digastrique est attaché à l'os hyoïde par
une lamelle fibreuse plus largo et plus lâche que normalement. Kn pareil cas, le tendon resto d ista nt do
3 à 4 centimètres de l ’on hyoïde et recouvre même le oerf hypoglosse, le masquant ainsi à l ’opérateur
(M e a ic lc I F lo *s s c £ , 1903) ; il faut alors récliner le tendon en has, vers l'os hyoïde, ce qui a pour
efM de dégager le nerf hypoglosse et de créer eu quelque sorte le triangle opératoire.

B. V e in e s . — A chacune des arlères précitées correspond une veine, portant le

même nom que l ’artère qu'elle accompagne.
a. Veiné faciale — La veine faciale, tout en suivant le même tra je t que l ’artère,
occupe un plan plus superficiel. Sur le bord inférieur du maxillaire, la veine se trouve
encore placée, comme à In face, en arrière de l'artére. Puis, elle la croise oblique-
menl en passant sur elle, d»; telle sorte qu’au cou, au niveau de la partie postérieure
de Ip glande sous-maxillaire, les deux vaisseaux présentent une situation exactement
inverse de celle qu’ils avaient dans la région génienne : l ’artère est en arrière, la veine
en avant ; mais, fait important à noter, tandis que l'artère est située dans l ’intérieur
de la loge sous-maxillaire, la veine chemine dans l ’épaisseur de l ’aponévrose qui
forme ln paroi superficielle de la loge. Finalement, la veine faciale se, jette, suivant
les cas, dans la jugulaire interne (disposition plus fréquente), en contribuant à
former le tronc thvro-linguo-facial, ou dans la jugulaire externe (disposition plus
rare).
b, Veine linguale. — Ln veine linguale tire -son origine de la langue. T o u t en
suivant un trajet parallèle à celui de l’artère homonyme, elle ne lu i est pas con­
tiguii. Eu effet, tandis que l’artère chemine sur la face profonde de l ’hyo-glosse, la
veine, plus rapprochée des téguments, accompugne.le nerf grand hypoglosse, au-
dessous duquel elle est placée, et glisse avec lui sur la face superficielle du même
muscle. Los deux vaisseaux artériel et veineux sont donc séparés l’ un de l ’autre
par toute l’épaisseur de l ’hyo-glosse. 11 convient d’ajouter, cependant, que deux
veines plus petites, dites veines linguales profondes, accompagnent l’ artèro dans
toute son étendue. Les veines linguales se jettent dans la jugulaire interne, soit
directement, soit en se fusionnant préalablement avec la veine faciale et la veine
thyroïdienne pour formei* un tronc commun, le tronc tliyro-linguo-facial. La pré­
sence dons l’ongle postérieur de notre région, de ce bouquet veineux, dont la blessure
s'accompagne d'une hémorrhagie abondante, oblige le chirurgien à no pas prolonger
trop loin en arrière les incisions faites dans cette zone.

C. Nejies. — Les nerfs profonds de la région sus-hyoïdienne (nous avons déjà

décrit plus haut les filets nerveux superficiels) sont au nombro de trois le mylo-
hyoïdien, Ic-lingual et le grand hypoglosse.
a) Le turf mylo-hyo'idlrn, branche du dentaire inférieur, longe la gouttière mylo-
hyoidicnnc. 11 se distribue, en partie au mylo-hyoldion, eu partie au ventre anté­
rieur du digastrique. — Le nerf lingual, branche du nerf maxillaire inférieur, nous
est déjà connu (voy. p. 284 et 547). Il chemine à la partie supérieure et postérieure
 R É G IO N S A N T É R IE U R E S 655

de la région, sur la face externa de l’ hyo-glosse. Il est situé un peu au-dessus de la

glande sous-maxillaire, à laquelle l ’ unissent plusieurs filets descendants, provenant
à la fois du lingual et de la corde du tympan. Ces filets nerveux, avant d’atteindre
la glande, traversent un petit ganglion, le ganglion sous-maxillaire (fig. 463v 1S).
P) Le nerf grand hypoglosse, le plus volumineux des trois, glisse d’arrière en
avant et un peu de bas en haut sur la face externe du muscle hvo-glossr, a ffe c ta n t
avec l ’artère linguale des rapports dont nous avons montré pb’ s haut l’importance.
I l est placé, à ce niveau, to u t à côté de la veine linguale, q ji, nous le savons, lui
est exactement parallèle et qui se trouve située, au-dessous de lui. Comme la veine,
du reste, il passe sur la face supérieure du mvlo-hyoldien et disparaît dans la région
sublinguale pour aller se distribuer aux muscles de la langue. Signalons, on term i­
nant, une anastomose en forme d’anse qui, en arrière de la glande sous-maxillaire,
unit le grand hypoglosse au lingual.

S 2 — RÉGION SOUS H YO ÏDIENNE

Située comme- son nom l’indique, au-dessous de l’ os hyoîdt , la région «mis ! v

dienne est, comme la précédente, une région impaire et médiane, occupant I i pn; i
antérieure et inférieure du cou.
Nous verrons tout à l’heure quelles sont ses limites superficielles. Un prob ml i.
il convient de lui assigner des limites différentes en haut et en bas. En haut, d u
toute sa portion correspondant au larynx, elle s’ arrête à la face postérieure ti -
dernier organe et se trouve limitée, à ce niveau, par le pharynx, qui constitui ' t
gane principal d’une région spéciale, décrite page 305, ln région pharyngienne. En
bas, c’est-à-dire dans toute sa portion correspondant à la trachée, la région si u-
hyoïdienne comprend l ’oesophage, qui fait suite au pharynx : elle s'étend, pur const
quent, jusqu’ à la région prévertébrale.
Comme on le voit, la région sous-hyoîdienne diffère essentiellement de 1? région
sus-hyoïdienne en ce qu’elle renferme, au nombre do ses parties constituantes, une
portion des deux grands appareils, digestif et respiratoire. Ces formations viscé­
rales (larynx, trachée, corps thyroïde, œsophage), ici, comme au thorax et à l’ abdo­
men, s’abritent en arrière du plan musoulo-aponévrotique de la région. Elles ont
acquis dans ces derniers temps, en médecinç comme en chirurgie, une importance
tellement considérable que, tout en les incorporant à la région sous-hyoïdienne,
nous croyons devoir les décrire séparément. Nous étudierons donc successivement :
1° la région sous-hyoïdienne proprement dite, entendant par là les différents plans
qui s’ étagent en avant des formations viscérales précitées ; 2° le larynx (région
laryngée), qui occupe la partie moyonne de la région ; 3° la trachée cervicale. qui fa it
suito au larynx ; le corps thyroïde (région thyroïdienne), qui s’ étale en avant et
sur les côtés du conduit laryngo-trachéal ; 5° Voesophage cervical, qui descend en ar­
rière de la trachée.

A) — RÉGION SOUS HYOÏDIENNE PROPREMENT DITE

Nous décrirons sous ce titre l’ensemble des parties molles qui se disposent en
avant du plan viscéral de la région sous-hyoîdienne, c’ est-à-dire en avant du corps
thyroïde et du conduit laryngo-trachéal.
 650 COU

1° Limites. — Elle a pour limites : 1° en haut, une ligne horizontale passant par
le corps de l ’os hyoïde et se terminant, à droite et à gauche, nu muscle sterno-cléido-
mastoïdien ; 2° en bas, la fourchette sternale ; 3° latéralement, lo bord antérieur
des deux muscles sterno-cléido-mastoïdiens.
Ainsi délimitée, notre région sous-hyoïdienne proprement dite confine aux régions
suivantes : en haut, à la région sus-hyoïdienne ; en bas, à la région sternale, ainsi
qu’au médiastin antérieur; à droite et à gauche, aux deux régions sterno-cléido-
mastoïdiennes; profondément, à la région thyroïdienne et au conduit laryngo-
trachéal.

2° Forme extérieure et exploration. — La région sous-hyoïdienne, avec les limites

que nous venons de lui assigner, affecte la forme d’un triangle isocèle, dont la base,
dirigée en haut, répond à l'os hyoïde et dont le sommet, légèrement tronqué, repose
sur la fourchette sternale.
I Convexe et assez régulièrement arrondie é sa partie supérieure, elle est plane à
sa partie moyenne, excavée en forme de fossette à sa partie inférieure. Cette fos­
sette inférieure, fossette sus-sternale ou creti.r sus-sternal, est très marquée chez
les sujets dépourvus d’embonpoint. Elle s’exagère, comme toutes les dépressions
péri-thoraciques, à chaque effort d’inspiration, surtout dans le tirage qui accom­
pagne les dyspnées intenses : elle répond à ce que nous décrirons dans un instant
sous le nom d'espace sas-sternal.
Si nous explorons, avec l ’œil et le doigt, le triangle sous-hyoïdien, nous rencon­
trons successivement : 1° sur les côtés, et à la lim ite latérale de la région, la saillie
ou corde des sterno-cléido-mastoïdiens ; 2° sur la ligne médiane, le conduit laryngo-
trachéal et, 3°. entre les deux, une gouttière plus ou moins accusée, au fond de
laquelle on sent battre la carotide : c’est la partie antérieure de la région ca ro ti­
dienne, que nous étudierons plus loin.
Si, maintenant, nous suivons de haut en bas le conduit laryngo-trachéal et ses
annexes, nous rencontrons tout d’abord la saillie dure et résistante que forme l’os
hyoïde ; puis, au-dessous de l’hyoïde, une gouttière transversale, la gouttière sous-
hyoïdienne, présentant 1 centimètre de hauteur dans la position ordinaire de la
tète, mais pouvant atteindre 2 centimètres et même 2 centimètres et demi, lorsque
la tète est fortement renversée en arriére. Vient ensuite la pomme d'Adam, saillie
bien connue, développée surtout chez l ’homme : déterminée par l ’arête antérieure
du cartilage thyroïde, elle est verticale et médiane et se termine en liant par une
petite échancrure à concavité supérieure. Au-dessous de la pomme d’ Adam, lo doigt
sent Piicoro la saillie transversale du rartiluge criooldo et, enfin, In trachée-artèro
qui, sous la forme d’ une colonne régulièrement cylindrique, descend jusqu’ en arrière
de la fourchette sternale.
Ajoutons que, ici comme dans la région précédente, il existe une position, tête
et cou en f ia ion, dans laquelle, les muscles étant mis dans le relâchement-, l’ explo­
ration de la région sous-hyoïdienne se trouve de ce fait rendue plus facile : c’est
la position d'exploration eliniijue. Dans la position inverse, tête et cou en extension,
les (issus sont lendt» et forment un plan résistant qui gène l ’ exploration des organes
sous-jacents, mais qui, par contre, rend les manœuvres opératoires plus aisées :
c’est la position opératoire, celle que le chirurgien doit donner au malade, lorsqu’il
intervient sur la région.
Ajoutons encore que, ù l’état pathologique, la forme normale de la région sous-
hyoïdienne peut être modifiée : soit dans sa totalité par des phlegmons diffus, par
 RÉG lChN S A N T É R IE U R E S 657

fie l'emphysème, par des lipomes ; soit partiellement par des tum eurs qui. sur les
côtés, proviennent d’ordinaire de la région carotidienne (adénites, anévrysmes),
qui, sur la ligne médiane, ont pour point de départ la glande thyroïd e le plus souvent
(goitres).

3° Plans superficiels. — Envisagée au point de vue de sa constitution anato­

mique. la région sous-hyoïdienne proprement dite nous offre à considérer tout
d'abord : 1° la peau ; 2° le tissu cellulaire sous-cutané, ce dernier avec Ips vaisseau c
et les nerfs dits superficiels.

A. P e a u . — La peau est mince, très mobile et très extensible. On sait avec quelle
facilité olle se laisse distendre par les productions pathologiques sous-jacentes,
notamment par le goitre. A la partie inférieure de la région se voit parfois, chez
la femme, un sillon transversal, décrivant à la lim ite du cou et du thorax mie courbe
gracieuse que certains anatomistes désignent sous le nom de collier de Vénus

B. Tissu c e l l u l a i h e s o u s - c u t a n é . — Le tissu cellulaire sous-cutané, p lu s ou

moins riche en graisse, présente la même disposition que dans la région su» h
dienne. Ici encore nous rencontrons, entre les deux feuillets du fascia superfiei bis,
le muscle peaucier du cou (fig. 465, 2). Ce muscle toutefois n’occupe q u ‘ la partie
externe et supérieure de la région : U se compose de faisceaux généralement fort
pâles, se dirigeant obliquement de bas en haut et do dehors on dedans Or-
rencontre parfois (1 fois sur 2 , d’après V a n d a e l e ) , dans le tissu cellulaire
sous-cutané, en avant du cartilage thyroïde, une petite bourse séreuse, h
bourse préthyroïdienne de BÉcLAnD. Cette bourse se trouve le plus souvent au-
dessous de l ’aponévrose.

C V a is s e a u x et nerfs s u p e r f ic ie l s . — Dans le tissu cellulaire sous-cutar >o

trouvent aussi les vaisseaux et nerfs dits superficiels (fig. 465).
a) Les artères sont représentées par de fins rameaux, fournis par la thyroïdienne
supérieure. Ils sont sans importance.
P) Les veines, ordinairement de petit calibre et disposées irrégulièrement, abou­
tissent pour la plupart aux jugulaires antérieures. Ces veines, au nombre de deux,
l ’ une droite, l’autre gauche, cheminent do haut en bas, de chaque côté do la ligne
médiane, jusqu’à 1 ou 2 centimètres au-dessus do la fourchette sternale. Là, elles
s’infléchissent brusquement en dehors et, perforant l ’aponévrose superficielle, elles
s’engagent sous le sterno-cléido-mastoïdien, cheminent parallèlement au bord
supérieur de la clavicule et, finalement, vont se jeter duns la sous-clavière au voi­
sinage do l’embouchure de la jugulaire externe. Vu cours de leur trajet descendant,
les deux jugulaires antérieures s’ anastomosent avec la jugulaire externe, qui, comme
on le sait, oocupe la région storno-oléido-mastoldienne. Elles sont, en outre, réunies
l ’ une à l ’autre, par une ou plusieurs brunches transversales. Les veines jugulaires
antérieures, qui constituent une voie de dérivation pour la circulation des jugulaires
internes, sont négligeables, au point de vue chirurgical, à l’état normal. Mais il n’en
est plus de même lorsqu’il existe une compression des veines profondes du cou et
une gêne marquée de la circulation, comme on l’observe dans certaines variétés
de goitre. On les voit, en pareil eus, doubler et trip le r de volume. Or, comme ces veines
sont engainées par des aponévroses que nous allons décrire dans un instant, on
s’explique pourquoi leur blessure peut alors se compliquer de u l’entrée d - l’air dans
AN ATOMIC TOI'Q GH A P H IQ C B . ----- T. I , 4 * É D IT . 42
 658 CO U

les veinçs » et être rapidement mortelle ( R i i . l h o t h , W Ô lfle r). Il est donc prudent
de ne jamais les sectionner sans les avoir, auparavant. liées ou pincées.
y) Les lymphatique? superficiels se rendent pour la plupart aux ganglions de la

F ig . 465.
P.tfgiun sous hyoïdienne.

D u o6|é d r o it, on a e n te r* -Im ple m en t 1a peau ; d u cAté wm iche. on n e n le v t. en p lu g , le p iu u H e r. le t lw u c e llu la ire

lo tw -c u in iiO e t l'ADonévixwe g u p c rflr id le .

U Um lK-an c u ta n é , m e c , s u r ta fam profonde, une partie du punuti ulc ndlpeux — 2, muscle peu u cler.— 8. apioiti-
vTo»n cervicale e u p e rtlrie llo , — 4, n r ie r ln k * iiw t e iiU n é t i. — G, veine JuBuUlro anterieure, — B‘ , roteau veineux super*
A cid. — 0. rameau de la hranei** cervicale tnU M m ve du plexua cervical superficiel, — 7. bU -m o-clehh*hyoïdien. —
é» oino-hToldlnu — 0, -dcru o-clfe hln-in aatoldltii. — 10. paquet vnoculoDcrveux du cou s'échappant de In la ïc profonde
du <tt<rrno-rl61do-(ua«Uildien. — 11. u 4 p a rc a u » n te n iu la iv e c la coupe de 1a veine Hnaatonudlque rvunltteant le» d e u x J u b u -
la lre * n id é rie n n e . — 12. o* hyoïde.

région sterno-cléido-mastoïdienne ou du creux sus-claviculaire. Quelques-uns,

cependant, !<s plus internes, se portent vers la fourchette sternale eL se perdont
 R É G IO N S A N T É R IE U R E S 659

dans les ganglions sus-sternaux, que nous allons décrire en étudiant l ’apovévrose
cervicale superficielle.
8) Les nerfs superficiels, enfin, proviennent de la branche transverse du plexus
cervical superficiel. Ils se distribuent aux téguments, la plupart d’entre eux après
avoir traversé le peaucier.

4° Aponévrose superficielle, espace sus-sternal. — Cette aponévrose, que l’on

désigne parfois sous le nom d 'aponévrose sous-hyoïdienne, recouvre toute la région :
c’est, au même titre que l’ aponévTose sus-liyoïdienne, une dépendance ou mieux
encore une portion de l’aponévrose cervicale superficielle. — E n haut, oil*1 se fixe
à la face antérieure de l ’os hyoïde et se continue, au-dessus fie cet os, avec l'apo­
névrose sus-hyoïdienne. — S u r les côtés, elle se divise, en atteignant le bord ai te.
rieur du sterno-cléido-mastoïdien, en deux feuillets, qui passent l’ un on nvant.
l ’autre en arrière de ce dernier muscle. — E n has, elle se divise de m êm e , à quelques
centimètres au-dessus du sternum, en deux
feuillets, l ’ un antérieur, l’autre postérieur. Ces
deux feuillets s’attachent l ’ un et l ’autre au bord
supérieur du sternum, le premier sur la lèvre
antérieure, le second sur la lèvre postérieure
de ce bord. Ils circonscrivent ainsi, par leur
écartement, im espace fermé do toute part, l’es­
pace sus-sternal.
L ’espace sus-sternal, déjà bien décrit par
G.nuBER en 1867 ( Ueber das Spatium intra-
aponeüroticuin sus-sternale, Mém. de l ’Acad.
de Saint-Pétersbourg. 1867) a été étud'é à nou­
veau par P oulsen en 1886 {Ueber die Fascien
il. die Interfacien Baume des liaises, 1886) et
par T aguchi (D er supra-sternale Spaltraum des
liaises) en 1890. Vu en coupe sagittale après Fur. 466.
injection dans sa cavité d’ une matière solidi- Le creux sus-sternal, vu sur une coupe
fiable (fig. 466), il a la forme d’ un triangle sagittale.
1. s t e r n u m . — t , a p o n é v ro s e c e r v ic a le s u p e r
dont le sommet, dirigé en haut, est formé par rtc le lle a v e c : sS e t ï " se» d e u x f e u ill e t * d e d c ù o u
h lc t n e n t a n t e r ie u r e t p o s t é r ie u r . — S. c r e u x s u s
le dédoublement sus-indiqué de l ’aponévrose s t e r n a l. — 4 . a iu t s t u im « e e n t r e lr « d e u x v e in e »
ju g u la ir e s a n te rie u r e » . — S. g a n g lio n s a u e -s te r-
cervicale superficielle et dont la base repose n a n x . — fl. tm e h e e . — 7, cru sse a o r tiq u e , a v e c
sur la fourchette sternale. Vu de face (fig. 467). 7* l'o r ig in e d u t r o n c b r a c h io c é p h a liq u e . — 8 . t r o u e
v e in e u x h n ir h in - c é it h n lL t u e ir n u i'h e — P. c itrix *
il nous apparaît encore sous la forme d’un iuttowo. - u>. ràtca .iu th y m u s n. tu.'u
. . lf . . i. * c e llu la ire p rfltm c h é a l. a v e c q u e lq u e * veines th y -
triongle, Ï Ï U U 8 G lin truuigic disposé 611 sons ru ld h m u e ). — lü , peau e t tU au c e llu la ire sou»-
inverse : sa base, dirigée m aintenant en haut, cu*a"*'
s’étend d’ un sterno-cléido-mastoïdien à l ’a u tre ; son sommet, légèrement tronqué,
arrondi et mousse, répond t\ la fourchette sternale.
Nous pouvons considérer à l ’espace sus-sternal, outre sa base et son sommet,
une paroi antérieure, uno paroi postérieure et deux bords latéraux. — Sa p a ro i
antérieure est formée par le feuillet antérieur de l ’aponévrose cervicale superfi­
cielle, par le tissjţ cellulaire sous-cutané, qui renferme parfois à ce niveau un gan­
glion lym phatique (M. P a t e i ), et par la peau. — Sa p a ro i postérieure, que certains
auteurs (T ag uciu ; entre autres) rattachent i\ l ’ aponévrose cervicale moyenne, est
constituée par le feuillet postérieur de cette même aponévrose cervicale super­
ficielle, que renforcent en arrière l’aponévrose moyenne et les muscles sterno-eléido-
6G0 COU

hvoldions ot les sterno-lhyroïdiens. — Los bords latéraux répondent, à droite et

à gauche, au bord antérieur du sterno-cléido-mastoïdien. A ce niveau, les deux
parois antérieure et postérieure se réunissent et ferm ent la logo. I l convient
d’ajouter, cependant, quo l’espace sus-sternal envoie deux prolongements
latéraux, qui, se détachant do la partie moyenne, s’engagent au-dessous du sterno-
oJéido-mast' ïdien en suivant la partie supérieure de là clavicule. Cos d iv e rtic u ­
lums, bien décrits par G r u b e r
(culs-de-sac de Gruber), ont
jn tT forme arrondie ou ova­
laire : leur longueur est de 20
.à 30 m illim ètres ; le u r hau­
teur, de 15 à 25 m illim ètres.
Ils com m uniquent avec l ’es­
pace p rin cip al par un orifice
relativem ent é tro it.
L ’espace sus-sternal est com ­
blé par une masse cellulo-adi-
peiiso, nu soin de laquelle se
voient deux ou trois ganglions
lym phatiques, que l ’on peut
appeler g a n g l i o n s s u s - s t e r ­
Kfp. *07.
naux. I l renTorrnê les deux
Li* creux sut -s te n u l. o u v e rt À -a p u ilie a n té rie u re .
veines jugulaires Tmtérieûres
1, ! xirthcttc M-mule. — 1. *Urrv>^ l.-tJi»-ina*tol Uta. avec . 2*. chef
s ttfo tii 1” . eücf çU?ûuUlre. — â. apoiw:rr...<; cervicale «uperfldellt!. et, aussiTTàïïasfônïose tra n s­
i u * : 3' o iu t *j\ll*d rte d/duu! dement anterieur ennui tuant la p-\rol aul«>-
rleui». lanremenl uuvkju* nur l'eue préparallnn do U luce : tt". *»n feuillet v e rs a l^ qui les u n it l ’ une à
«le d* loalklmient p- nUflgur fermant la parul puMtétlnire de la loge. —
4, nrux §u*4i*rit*l. m e 4* auu pr<\)on«riuent lateral ou cul-<iû-«ac «le l ’ outrfc. A ulx culs - de - sac de
ûrubef toiivrrt k «lr 4te A travers nue frnt-tru fnJtâ- dan* le tuiucle flteruo* Gruber répond la p o rtion h o ri­
ciel lo mMtotUiLn,ln<lt<ju< Aiain hr p«r une ligne pointillé*!. —&.6*. veine*
jugulaire* aiiterimiu- — «N, auaatuiiwM: train, venu»le (iUv entre Ils deux zontale Tes deux veines ju g u ­
vrloe> —7. clavicula. — grand pectoral.
U i . t f mde ra a im V t; <vt eufag«io <l*no lo c u l-d e -* * r d r « in ilo r ç a u c li* . laires.
Envisagé au p o in t do vue
pathologique, notre espace sus-Mer nul peut être le siège de collections suppurées
qui reconnaissent pour cause, soit une ostéite de la fossette sternale, soit, le plus
souvent, une inflam m ation tuberculeuse des gunglions qui sont contenus dans
sa cavité.

5" Couche musculaire. — Au-dessous de l'Aponévrose superficielle se trouve une

couche musculaire im portante, formée par des muscles aplatis et rubanés, les muscles
sous-hyoïdiens. A cette couche musculaire soTattâohc une uponévrose spéciale, Vapo­
névrose ccrcicale moyenne.
A . M uscles s o w - h y o ïd ie n s . — Us sont au nombre de quatre, savoir : le sterno-
cléido-hyoldien, l’ omo-hyoldien, le sUTiio-chundro-thyroîdion et le th y ro -h y o ld ic n .
ar) Le sternxbdéido-hyoïdien (fig. 4G5, 7) est un muscle* rubané, de 20 à 25 m illi­
métrés de largeur, s’ insérant en bas sur l’extrém ité interne de la clavioule, ainsi que
sur la partie externe de ln face postérieure de la première pièce sternale. De là, il
se porte obliquement en haut et en dedans pour venir s’insérer sur le bord infé rie u r
de l’os hyoïde. Contigus au niveau de leur insertion hyoïdienne, les deux muscles
sterno-eléido-hyoldieriR s’écartent graduellement l ’ un de l’autre en gagnant lo th o ­
rax, du façon à <iivonsurin* entre eux un p e tit espace triangulaire à base inférieure,
(s) Uomo-hyoUhrn (fig. 455, 8) se dégage de la face profonde du sterno-cléido-
 RÉGIONS A N TÉ R IE U R E S 661

mastoïdien à 3 ou^4 centimètres au-dessus du sternum. Obliquement dirigé en

haut et en dedans, il ne tarde pas à atteindre l'os hyoïde et so fixe au bord inférieur
de cet os, en dehors du précédent. — Le muscle omo-hyoîdien. en traversant en

Fiir. *6H.
Région aous-hyoMlonne, plan aous-apouévroUque.
I. y* hyoïde. — B. membrane th m -k y o h ile u iM . — C. cartilage th y ro ïd e .—^ D , membrane ü rii-o -lk y w k ü e flM . —
&’• cartilage cricoldo. — F, trachée. — G. fourchette eternal?
t. i»?uu ut tlaeu cuUulalru «oue-cutané. — 2. »terno-cleldo-ma*tohllen fortement récliné en detum. — a, 9\ *t?nu*
déldn-hyoldlen. — 4. 4\ omohyohUen. — 5, eturuo thyruldlen. — Ô. thyro-hyoldteu. avec «on uurf. — 7. ortco-thyroï­
dien. — 8, corp* thyrohlu avec, à gauche, la pyramide do Lalouette : la gain? pert thyroïdienne enlevée du eût? gambe,
a 010 conservée tlu côté droll. — tf. carotide primitiv? — ô’, carotide citerne. — 10. ihyroltUcun? eupéneur* lavée o«e
deuv lirunrlm laryngé?»). — II . velue jugulaire Interne, recevant comme affluent* le» veluce tHyroldluiinr* «upeneuro*.
inoyeunee et Inférieure*. — 12, nerf laryngé «ultérieur. — 19. branche deeceiulante do l'hypogloea?. — 14, ganglioni
lymphaUquee.

diagonale la région sous-hyoldienne, la partage en deux portions, ayant l’une et

l ’autre la forme d’ un triangle, ce sont : le triangle omo-trachéal et le triangle onto-
f.62 COU
hyoïdien do V e l p e a O. — Le triangle omo-tracfiéal, situé on dedans el en bas, se
trouve délimité : on dedans, par la ligne médiane^ en dehors et en haut; par l ’omo-
hyoldion ; on dehors et on bas, par le sterno-cléido-mastoïdien. — Le triangle omo-
hyoïdien, moins étendu que le précédent, est formé : en haut, par la grande corne
de l’os hyoïde ; en dedans, par Porno-hyoïdien ; en dehors, par le sterno-cléido-
mastoïdien. Ce dernier triangle est comblé par du tissu cellulo-adipenx : rappelons,
en passant, que rest à son niveau que se fuit la bifurcation de la carotide p rim itive .
y) Le sterno-ehondro-thyroïdien (lig. 468, 5) est encore un muscle rubané, situé
en arrière du sterno-cléido-hyoïdien. 11 prend naissance, en bas, sur le premier
cartilage costal, ainsi que sur la face postérieure de la poignée du sternum. De là,
il se porte obliquement en haut et en dehors et vient se fixer ; 1° sur les deux tuber­
cules de la face externe du cartilage thyroïde ; 2° sur une corde ligamenteuse, oblique
en haut et en dehors, qui réunit ces deux tubercules. Contigus en bas au niveau de
leur insertion sternale, les deux sterno-thyroldiens s’écartent graduellement au fur
et à mesure qu’ils se rapprochent du larynx ; il en résulte qu’ils sont séparés l’un de
l’autre par un espace triangulaire à base supérieure.
$) Le Ikyro-hyoïdien (fig. 468, 6) est un petit muscle aplati, situé au-dessous du
sterno-elèido-hyoidieu. Continuant le muscle précédent, il prend exactement nais­
sance là où le sterno-thyr'oldien-se termine et il va s’insérer, d’autre part , sur le
bord inférieur du corps et des grandes cornes de l’os hyoïde.

B. A p o n é v r o s e c e r v i c a l e m o y e n n e . — Chacun des muscles que nous vonons

de décrire est entouré d’ une gaine propre : ces gaines, celluleuses plu tô t que fibreuses,
sont une dépendance de Yaponivrose cervicale moyenne.
L’ aponévrose cervicale moyenne, on le sait (voy. les Traites d'anatomie descrip­
tiveb s’étend d’un omo-hyoïdien à l’autre. Insérée en haut à l’os hyoïde, cette apo­
névrose vient se fixer, en bas, sur tous les points osseux ou fibreux de l’ orifice supé­
rieur du thorax (sternum, clavicule, première côte, aponévrose du sous-clavier)
qui peuvent lui fournir un point d’attache.
11 convient d’ajouter que, nu niveau de ses insertions thoraciques, elle jette sur
les gros vaisseaux veineux de la buse du cou (troncs veineux brachio-céphaliques,
veines thyroïdiennes, etc.), des expansions plus ou moins résistantes qui entou­
rent les vaisseaux précités et les maintiennent ainsi toujours béants. Une telle dis­
position est importante au point de vue physiologique ; elle permet, en effet, au
vide produit par l’inspiration de se faire sentir jusque-là et, do ce fait, facilite sin­
gulièrement la circulation veineuse du cou et de la tête. Elle ne l’ est pas moins
en pathologie, comme nous avons déjà eu l’occasion de le faire remarquer (p. 657),
puisque, par le même mécanisme, elle favorise l’ entrée de l’air dans une veine acci­
dentellement ouverte, accident qui est presque toujours mortel. Elle l’ est enfin en
médecine opératoire, puisque, en prenant le muscle omo-hyoïdien comme repère
de l’aponévrose cervicale moyenne, en réclinant en bas ce muscle ët son aponé­
vrose, il est possible de refouler et d’éviter les grosses veines de la bnso du cou.
c. Ligne blanche sous-hyoïdienne. — 11 n’est pas sans intérêt de faire remarquer
que, sur lu ligne médiane, un étroit interstice, de forme losangique (une pareillo
configuration résulte naturellement de l’obliquité, indiquée ci-dessus, des muscles
sous-hyoldicns), sépare les muscles d’un côté de ceux du côté opposé. Le long de
cet interstice, les doux aponévroses cervicales superficielle et moyenne se fusionnent
intimement, de façon à former là cino sorte de raphê médian, qui va de l’ hyoïde
 RÉGIONS A N T É R IE U R E S 663

au sternum et que l’on désigne parfois sdus le nom de ligne blanche suus-liyoïdienne.
L ’ intervalle losnngique précité a son importance en médecine opératoire où il est
connu sous le nom de losange de la trachéotomie ; à son niveau, en effet, deux plans
seulement, la peau et l ’aponévrose, reposent sur le conduit laryngo-trachéal et sont
à traverser par le chirurgien qui pratique l’ouverture de la trachée.

6° Couche rétro-musculaire. — Au delà de la couche musculaire que nous venons

de décrire se trouvent les formations les plus diverses. Ce sont (fig. 468), en allant
de bas en haut : 1° la trachée ou, plus exactement, la portion cervicale de la trachée
ou trachée cervicale; 2° le corps thyroïde; 3° le la ry n x ; 4° la membrane thyro-hyoï-
dicnne ; 5° l ’os hyoïde. Comme nous l’ avons fait remarquer plus haut, nous étudi •-
rons à paid le lârynx, la trachée et le corps thyroïde et ne décrirons ici, comme
fond de la région' sous-hyoïdienne, que l ’os hyoïde et la membrane thyro-hyoïdienne,
à laquelle nous rattacherons l'espace prèèpigloltiqae.

A . Os h y o ï d e . — L ’os hyoïde appartient à la fois aux deux régions sus ; e -

hyoïdiennes. I l se compose d’ un corps, légèrement aplati d’ ava nt en a rriè re et »!
quatre prolongements ou cornes, que l ’on distingue en grandes cornes et petites
cornes. Cet os, qui n’ a avec le squelette aucune relation im m édiate, est wnirae
perdu au milieu des parties molles du cou et jo u it par conséquent d’ une très grande
mobilité. Cette mobilité n’est pas sans gêner parfois le chirurgien in te ns n int sur
la région, et il peut être indispensable, par exemple nu cours de la ligature d 1 la
carotide externe ou de linguale, do faire fixer l’os hyoïde par un aid' pendant tes
manœuvres opératoires. L ’ os hyoïde, on le sait, contribue à form er le squelette du
pharynx. Ses fractures, relativement rares, empruntent au voisinage de cette cavité
toute leur gravité : en effet, ouvertes dans le pharynx, elles s’ in fe ctent à peu près
fatalement ( F i s c h e r ) .

B. M e m b r a n e t h y r o - h y o ï d i e n n e . — La membrane thyro-hyoïdienne relie le

larynx à l’os hyoïde : elle se détache, en bas, du bord supérieur du cartilage thyroïde
et vient se fixer, en haut, non pas sur le bord inférieur, mais bien sur le bord posté­
rieur du corps de l’os hyoïde et sur le bord postérieur de ses grandes cornes. C’est en
l’incisant parallèlement et au ras du bord inférieur de l’os hyoïde que l’on découvre
les orifices supérieurs du larynx et de l’œsophage, l'épiglotte et la portion laryn­
gienne du pharynx, dans l ’opération proposée par M a l g a ig n e sous le nom de laryn­
gotomie sous-hyoïdienne et appelée plus justement par R ic h e t pharyngotomie
sous-liyoïdicnne (fig. 477, p. 677). Morphologiquement, la membrane thyro-hyoï­
dienne est quadrilatère, mesurant 4 ou 5 centimètres de largeur sur 2 ou 3 centi­
mètres île hauteur. Elle n’a pas lo même aspect en tous ses points. Epaisse et résis­
tante au niveau do sa partie moyenne (ligament )hyro-hyoïdien médian), également
résistante au niveau do ses deux bords latéraux (ligaments thyro-hyoïdiens latéraux)
et contenant même souvent en ces points île petits noyaux cartilagineux, elle est
mince, parfois celluleuse, dans le reste de son étendue. Elle nous présente deux
faces : l ’ une antérieure ou superficielle ; l’autre postérieure ou profonde.
a. Face antérieure. — La face antérieure est séparée du muscle thyro-hyoïdien,
qui la recouvre, par du tissu celluleux lâche, souvent même pur une véritable bourse
séreuse, la bourse séreuse de R o y e r , dont le développement est la conséquence des
mouvements incessants d’abaissement et d’élévation du larynx dans l’acte de la
déglutition. Celte bourse séreuse (tig. 469, A et R), qui présente, tant dans sa forme
Mo cor
quo dun;» son étendue, de nombreuses variations individuelle», so prolonge ordinam -
mont en haut entre la membrane thyro-hyoîdienno et ln faoe postérieure de l’os
hyoïde. Elle est. parfois, le siège d'hygromas, suppuré» ou non, auxquels les anciens
chirurgiens attribuaient, à to rt, les list aies médianes du cou.
Sur cette même face antérieure de la membrane, plus exactement sur ses côtés,
à l'union de tes doux tiers supérieurs avec son tiers inférieur, cheminent les vais­
seaux laryngés supérieurs et le nerf de même nom, qui glissent sur elle avant de la
perforer pour pénétrer dans l’cspiio' sous-muqueux do l'étage supérieur du larynx
. (voy. fig. i<58, 12) : le nerf (voy. p. 685 et 686) ehemine obliquement de haut on
; bas et d’arriéro en avant ; les vaisseaux, transversalement et au-dessous du nerf.
1Pour éviter de les blesser au cours de la pharyngotomie sous-hyoldionnc, i l est
| recommandé, comme nous l’avons dit plus haut, de sectionner la membrane un ras
du bord inférieur de l'os hyoïde. Il sera m ê m e prudent, pour lie pas léser A coup
I iù r le nerf particulièrement exposé en raison de sa direction obliquement descen­
dante. il sera prudent, disons-nous, de ne pas dépasser, dans la section des tis s u s ,
les limite-' postérieure* de l’os hyoïde (P oiiui.n et R. PicQUÉ).
On rencontre onoare quelquefois, sur la face superficielle de la membrane Ih y -
ro-hyoïdienne, deux ou trois petits nodules ganglionnaires (BounoEiiv et. Jacou) :
ils reçoivent, lorsqu'ils existent, des lymphatiques émanés des gouttières plmrvngo-
laryngées. Ils sr.nl done annexés, non pas à l ’appareil lymphatique du larynx, mais
bien A celui du pharynx.
b. Foc* p o s irriru rt. — l,a face postérieure de la membrane thyro-hyoîdienno
répond : 1° latéralement, A la muqueuse qui revêt les gouttières plm ryngo-lnryn-
gées ; 2° sur la ligne médiane, à 1b face Antérieure do ln portion non libre de l'épiglotte,
dent elle e»t en partie séparée, cependant, par une petite cavité que ferment en
liant les replis gh.sso-épiglottiques et que comble une musse cellulo-adipouse (fig. 470,
18) : cV#t la cao itf préépiçjo tliq u r, que nous allons maintenant décrire.

C. Cavité s iiÉ N G u rm Q it. — I n cavité préépigloltiquc, encore appelée espace

jir t/’fiiţlo itiq n e , a été étudiée au point de vue anatomo-rhirurgicul par Buoussks et
B i w i l t en 1893, par D a u i e a i a .-n 1897, enfin tout récemment, en 1907, par P o im e ii
et R. Picqué. Elle a la forme d’ un prisme triangulaire, A base supérieure répondant
aux replis glosso-épiglottique» (eu réalité, elle est séparée de ces derniers par une
minoe m. nibrane, lu membrane hyo-épiçloltique de Poim eh et R. P icqué, étendue
transversalement du bord postérieur de l'os hyoïde A l’épiglotte), à sommet in je
riç u r .correspondant au point d’insertion de l’èpiglutte sur le cartilage thyroïde.
Ce n'tnl pns, A vrui dire, une cavité unique : elle so trouve divisée, en effet, en doux-
cavités secondaires par une cloison médiane sagittale qui m i de_lu jœwmbrone tliy iu
hyôtdieuTie A r épiglotte. G-s deux cavités secondaires renferment ehuouno uni
petit» masse ec\lulü-grui"eu»e.
Quoi qu’ il en sort,dn- envilê préépiglottique ou, plus exactement, chacune d> >
deux r.ixilé-s. préépiglolljqnes, est solidement fermée en haut par la membrure
hyo-i'piglidtiqiie, en dedans par lu cloison sagittide sus-indiquée, l'u r contre, sa
fermeture est. incomplète sur le!} point» suivant» : 1» en bas, où la cavité commu­
nique avec la couche «nis-muqueuse de l ’endolarynx ; 2° en dehors où e lle e n tre
en commune alion avec la eouehe BOiU-muqucusa du pharynx (gouttière larvngo-
phai yngév) et même aven la couche celluleuse de la région . urotidionne pur l’ inter
niM iairé de rorifice qui livre passage aux vaisseaux cl nerfs larynges supérieur»
O - t iloùt' par é> - points faibles ou. si l’on veut, par cos points ouverts, que les
 RÉGIONS ANTÉRIEURES 6*3
phlegmons développés dans la cavité préopiglottique auront t ndanco à - diffus* r.
Ces pïïlêgmons, signalés pour la première fois par B b <m x e s el B u v l l t , sont
extrêmement rares. En raison même de la situation de la lo g e dans laquelle ils pt r
lient naissance, ils se manifestent au début par une tuméfaction de consistam
ligneuse, siégeant à la hauteur de la région thyro-hyoîdienno et laissant nul- mi.
le plancher buccal et la langue. Ils s'accompagnent de dyspnée, de dysphngi- t
de dysphonie intenses, et. d’autre part, ont une tendance mnrqime i env dur les

A Fik- t*
Lu bourse H^roust* tie Boyer \ . vue pur '.t , H, vue vu -«mpr <.i<{iiu!>
l. uc ItyoUlo. — t.
cartlUfi» thyroïde — 3, uieiiihmiM) thyro-hyM'Uoun*- — ». tpouevrna* *-«ri . il*-. — •x-
ilo Uuyct,sur l» (mw Auturivurv »l« lauutile h«j volt, ux» peu 2» droite U
> lis un mii.iI> •> lynipu*\ti i - —
0 . épig lo tte .* — 7. m uscle th y ro -h y o M le u avec mou nerf. — è. m um ie • ru -o -ü iyro n lle u — ' c» -t .. .
cu pé licu ra . — 10, urtérts et n erf laryngé-* In fe rie u r*. — U , <llgaatr1«tue — li. ve n tricu le -lu l- w n u

parties latérales du pharynx ; ils peuvent menu* sa propug*'r. ' i en tarde lrq> long
temps à intervenir, à la région sus-hyoldicnue.
Le traitem ent qui leur est applicable consiste, lorsqu’ ils sont encore limites i la
logo préépiglottique, dans l’incision do la membrane thyro-hyoîdienno. Mais lorsqu.•
le pus a envahi par diffusion la région sus-hyoïdienne, l’incision devra être pratiquée
dans cette région et aller ju s q u e sur la base île la langue.

7° Vaisseaux et nerfs profonds Les urtères destinées à lu couche -.uus aponevrv

tique de la région sous'-hyohUonno proprement dite sont do tout petit calibre et,
de co fait, entièrement négligeables dans la pratique. — Le s seines se rendent, l*-
unes iï la jugulaire antérieure, les autres aux veines thyroïdiennes. — Les lympha­
tiques aboutissent en partie aux ganglions sus-sternaux, eu partie aux ganglions
carotidien». — Les nerfs proviennent de deux sources : 1° pour le thyro-hyoidien.
du tronc même de l ’hypoglosse ; 2° pour les trois autres muscles (omo-hyoidieo,
sterno-eléido-hyoldieii, sterno-hyoïdien) de l'anse de l’hypoglosse, que nous retrou­
verons dans la région sterno-cléido-mastoïdienne.

ti) — L A R Y N X
( M a lu s L vltY I t u ilt l

Le larynx occupe la partie moyenne de la region. Portion hautement différenciée

du conduit aurifère, il ne sert pus seulement au passage île Pair d>‘ la respiration ;
 6C>6 COU
il est encore, f t c'est là son principal rôle, l’organe essentiel de la phonation. Aussi
ses lésions s’accompagnent-elles, dans la plupart des ras, de troubles fonctionnels
portant à lu fois sur lu respiration (dyspnée, toux), et sur la phonation (enrouement,
aphonie). Après quelques considérations générales sur le larynx, nous étudierons
sa constitution anatomique ou architecture. Nous envisagerons ensuite la surface
extérieure du larynx ou exdlarynx, par laquelle cet organe entre en rapport avec
les formations qui l'entourent. Nous
décrirons, enfin, sa surface intérieure
ou endolurynx.
Nous insisterons un peu sur celte description
de la cavité laryngée ; car, si le la ry n x appar­
tient par sn surface extérieure à la chirurgie
générale, il appartient égulemont par sa surface
intérieure à la chirurgie s p é c ia le ,^ la lanjngo-
logic. Le temps n'est plus, en oITet. où les m uln-
dies du larynx étaient, pour la plupart, du
domaine de la pathologie interne c l où la des­
cription do l’intérieur de l ’organe é ta it exclusi­
vement du ressort de l ’anatomie descriptive.
Aujourd’hui, grâce à la luryngoscopie, le c h iru r­
gien voit la surface intérieure du la ryn x, l ’ex­
plore et intervient sur sa cavité. Sa disposition
normale doit donc être bien connue de lu i. Aussi
consacrerons-nous à son étude la place qui, dans
un ouvrage d’anatomie topographique médico-
chirurgicale, nous semble devoir légitim em ent
lui revenir.
1° Considérations générales. — Nous
examinerons rapidement, sous ce litre ,
la situation du larynx, ses dimensions,
ses moyens de fixité :
a. Situation. — Le la ry n x est situé
F ig . 470. (fig. 4G8) : 1° immédiatement en avant du
Coup# saiplla ie du lu ryn x : Kvginunl d ro it pharynx, avec lequel il communique ;
<1* la ii'upe, vu par >a fort- interne (T ).
2° au-dessus de la trachée-artère, qu’il sur­
A. «M irlo u *. A*, llp a iiif nt U iyro-crliïJo tilQ n»*. —
fl, tuTiiUc» — ('. e n ro b â t* rilcoM t».— J) . •*ori>* monte à la manière d’ un chapiteau ; 3° au-
J* l ’o» — K, uiiiHau* corUUfiucu* 'it? U tm i’hoe.
I, uranito ctirut; «le l ’ h>««f*!** — 2. corne ro iK n le u ro du dessous de la langue et de l’os hyoïde.
ih rn iW d , — 3. memlîruoe. th y ro h y o U llm m avec U’ , un
fa tirc a it Qui rn m ir I t * | * r i j e * Itilr m l» * «lu Sa lim ite supérieure, formée par le
lY ltig lo ite . — 4. llp u u o iit tli» T o-hyot lem U le r a l. m e c
*OH iv .y ia i • .u U I a* l i * a i — ft. tiic iiilirn iii* tliy r o - h y o l-
bord supérieur du curtilage thyroïde, ré­
üienu<; — <1, vtnidltM ile (tu la ry n x . — 7, corde v urnii* pond, chez l ’adulte, la tête du sujet étant
capedeure. — fi, «unie vûcmle In fu r v u jv . — 0. | m im ) o ii
»u« flo n iQ u r Uu la ry n x . — K», m p o rllo u g lu iitq n e . dans la rectitude, à la partie supérieure du
— 11. re p li •x y té n o ^ |ittfk i(ü t|!u r. — 12. re lie f forint* |>tr
a kll\i)de p r ta ry tcm ddlenno. — 13, «A illle fornirm piur lo corps de la cinquième vertèbre cervicale.
r « r liU < f curidcolé. — U , (»•'« I n fim e Uu c n rllln c e
4 / ft c tin p lr tfm iL — if i, m u ^rlo ary a ry U n n ltllc n . — Sa lim ite inférieure, constituée par
MH. r«|.«m lAnt au U w d « u iié fk iir de l'a m n a n crt*
eirtdlcn. — 17, p o rtio n lucm tinuicus* de In ( r o d ite . —
le cartilage rricolde, correspond au re­
I f i . t'u.,uct à<lipcnK prètipU I«it(li|iM t.— IP. m uscle th y m *
liy té d lm . — f «nume «emua* Uc ll u ji - r — -1 . nuu.-
bord inférieur de lu sixième vertèbre
dţ% de U lu n n i* . — U3. t*4*c de lu fatiuino. — 24. re p li cervicale : rappelons que lo tubercule
fl.tfr*.>éf*l|(lo1tl<fur tartUaun. — 25, » iu «j uimim * lu ry n y c c .
antérieur de l’ apophyse transverse do
celte vertèbre, plus ou moins s a illa n t, n’est autre chose que le tubercule de Chas-
saignac, repère important en médecine opérntoirc pour la ligature do lu carotide
primitive. Cette lim ite inférieure se trouve, citez l’ adulte, à 45 ou 47 m illim ètres
en moyenne au-dessus de la fourchette sternale. Comme A. F a s q d e l i . e l’ a récem­
ment montré (1903), elle s’ abaissa dans le eus où il existe un affaissement de la
colonne vertébrale (dû, par exemple, à une subluxation ou à une fracture) et le
 R É G IO N S A N T É R IE U R E S 667

cricolde alors peut n’ êtro plus séparé du sternum que par une distance de 28 m illi­
mètres et même moins. Cet abaissement du cricolde doit donc être recherché chez
les sujets qui ont subi un traumatisme de la région cervicale et, dans un cas dou­
teux, il peut servir à reconnaître une fracture ou une subluxation des vertèbres
cervicales.

La s itu a tio n par ra p p o rt à la colonne ve rtébrale, que nous venons d ’assigner au la r y n x b l'a d u lte ,
est collo q u ’ il présente habitue llem e n t su r le cadavre. Mais, s u rle v iv a n t, il oc. ipe une position
siblem ent plus basse, comme il est facile de s’en rendre compte en exam inant a ux rayons X le cou d ’ un
s u je t d o n t la tête est placée dans la rectitu d e . Si l ’on a pris le soin de p la c e r d e u x repères m é ta lliq u e s
(un (11 de p lom b p a r exem ple), l ’ un au niveau d u b o rd supérieur du.cartilage th y ro ïd e , l ’ a u tre au ni veau
du bord in fé rie u r du ca rtilag e cricolde, e t si l ’on note sur quel p o in t de la colonne vet b r il. . : ;x
repères se p ro je tte n t, on constate ce q u i s u it : 1° la U m ile s u p é r i e u r du la r y n x ré pond h a b itu e lle m e n t
au disque q u i sépare la sixièm e cervicale de la cinquièm e ; 2° sa lim it e in fé r ie u r e correspo nd au b o n i
su p é rie u r do la prem ière dorsale. Ces chilTres son ceux que nous avons o b tenu s •> foi- - i ; i s u je t , de
diverses tuiles (hommes ûgés de 22 i\ 21 ans) que nous avons examinés aux rayons \
Nous ajouterons que la s itu a tio n du la ry n x varie sensiblem ent su iva n t i ige et s u i v a n t 1 • -x"
c’est ains q u ’ elle est plus élevée chez l'e n fa n t que chez l ’ ad u lte, plus élevée également cie-z la i- i t . i h
que chez l ’ homme Elle va rie encore, chez le même s u je t (le la ry n x , comme n o ii' vere - .
jo u is s a n t d ’ une assez grande m o b ilité dans le sens v e rtic a l), s u iv a n t que la tète e.-t en exte -
en lle xio n , s u iv a n t que le p h a ry n x (auquel le la ry n x est en p a rtie fixe est au n ; .s mi eu ■" lit : . a
(d é g lu titio n ), s u iv a n t enfin quo le la ry n x lui-m ém e est en é ta t de fonctionnem ent ■ haut. ; i i ■>11 t n)
ou non : chacun s n it que l ’ organe s’ élève pendant l ’extension de la tête, pendant le p re m ie r temps le le
d é g lu titio n , pendant l ’émission des sons aigus ; qu’ il s’abaisse au co n tra ire pendant l'émis..,on <!■ - - ..b
graves.

b. Dimensions. — Les dimensions du larynx sont, en moyenne, diez l ’h nue ■

adulte, de 40 m illim ètres dans le sens vertical, de 43 millimètres dans 1, sens irai
versai, de 36 m illim ètres dans le sens antéro-postérieur. Elles varient beaucoup
suivant les individus, suivant le sexe : on sait qu’ elles sunt plus petites f n [uu-lu u
lier dans le sens antéro-postérieur), chez la femme que chez l’ homme. Elles ve rim !,
enfin, suivant les Ages : nous rappellerons, à ce ^ujet, qu’à l’ époque de la puberté,
le la ryn x s’accroît brusquement et que ses modifications morphologiques entraînent
un certain nombre do phénomènes d’ordre fonctionnel dont l ’ensemble constitue
ce qu’on appelle la mue de lu voix. Ce brusque développement est, comme on le
sait, plus prononcé chez le jeune garçon que chez la jeune fille. S’il reste incomplet,
la voix garde ses caractères de voix infantile : c’est la voix eunuchoïde.
c. Moyens de fix ité .— Le la ryn x est maintenu en position : en bas, par sa con­
tin u ité avec la trachée; en haut, par sa continuité avec le pharynx. Un certain
nombre de muscles et de ligaments, que nous avons étudiés dans la région précé­
dente, le rattachent encore, d'une part à l’os hyoïde, d’autre part à la base du tho­
rax. Ces divers moyens d’union doivent être successivement et méthodiquement
libérés dans la laryngectomie ou extirpation du larynx. Malgré la m u ltip licité de ses
moyens de fixité, le larynx jo u it de mouvements nombreux et assez étendus : mou­
vements verticaux de 2 à 3 centimètres d ’étendue, qui se produisent pendant la déglu
titio n ; mouvements antéro-postérieurs associés aux précédents ; enfin, mouvements
de latéralité, que lu i im prim e facilement le chirurgien.

Tous cas mouvements normaux peuvent subir iï l'état pathologique, îles modifications q u 'il est
mportant de connaître : c'est ainsi qu’ils sont plus ou moins abolis quand il existe de t’ mtUmm.i
tion périlaryngienne ; c’est ainsi que l ’excursion verticale du turyux est considérablement accrue dans
les cas de sténose Intralarynglenne, tandis qu'elle se trouve, uu contraire, fortement réduite quand
l’obstacle à lu rosplratlou occupe la région sous-glottlque, lu trachée par exemple (dans ce dernier
eus, (l'uprés Avenus, le larynx reste assez bas, presque plongeant dans la fossette sus-sternale) . oV>t
ainsi enfin, que dans certains cas d’uuévrysmeaortique (LirtKN ), la trachée et le larynx présentent
 W8 * COU
des uiouvwmmU communiqués, des pulsations, que (mrcoit nettement la main du chirurgien torque
I» ron du malade es! fit extension.

2° Architecture. — Le larynx se oompose essentiellement de pièces cartilagi­

neux. cartilages du larynx, qui en constituent lo squelette. Des articulations et
des ligaments unissent entre eux ces divers cartilages ; des muscles, fort nombreux,
les mettent eu mouvement ; une muqueuse, la muqueuse laryngienne, recouvre leur
• surface intérieure Dans l’élude que nous allons faire de cos diverses parties consti-
luanti-s du larynx, nous nous bornerons, en dehors de ce qui intéresse l’anatomie
médioo-ciiiritrgicale, à de brèves indications, renvoyant pour plus de détails aux
Traités d'anatomie descriptive

A. C a rtila g e s d u l a r y n x . — Ils sont au nombre de neuf (fîg. 471 et 472) : 1° trois

impairs et médians, ce sont le cartilage cricolde, le cartilage thyroïde et l ’épiglotte ;
2n six pairs e t latéraux, ce sont les cartilages aryténoïdes, les cartilages corniculés
d* S a n to rin i et les cartilages de W ris b e rg .
n. Cartilage cricoide. — Le cartilage cricoïde qui n’est que le premier anneau
do Ja trachée modifié pour supporter le larynx proprement d it, est en forme de
bague à chaton postérieur. II s’ossifie, comme les autres cartilages du larynx, à p a rtir
de l ’âge adulte. Ses fractures sont exceptionnelles ; elles no se produisent que sou.'
l’influence d’un traumatisme intense, ce qui, disons-Ie en passant, nous explique
pourquoi la mort du blessé a été souvent observée en pareil cas. Sa section, dans la
trachéotomie chez l’adulte, est pour le moins inutile, car, étant donné le peu d ’élasti­
cité du cartilage à cet âge et 6a forme c.fî anneau complet, il est à peu près impossible
d’écarter sullîsainment les deux lèvres de la plaie ; il n’en est pas do même chez
l’enfant.
b. Cartilages aryténoïdes. — Les angles supérieurs du chaton cricoïdien sup­
portent les cartilages aryténoïdes, petites pyramides triangulaires, dont le sommet
supérieur est libre, dont la base inférieure repose sur le cricoïde. — Le sommet de
chaque aryténoïde; dirigé en haut, s’incline légèrement en dedans vers celui du
côté opposé. IJ est surmonté par le cartilage corniculè ou cartilage de Santorini, qui
lui adhère intimement et lo continue; nous y reviendrons plus loin. — La base
offre deux apophyses : l’une, antérieure, appelée apophyse vocale, parce qu’elle
donne insertion à la c o rd e vocale ; l’autre, externe, appelée encore apophyse mus­
culaire, parce que sur elle s’attachent les muscles moteurs du cartilage.
c. Cartilage thyroïde. — Le cartilage thyroïde ressemble assez bien à un livr«■
à demi-ouvert, dont le dos serait vertical et tourné en avant. Il se compose de deux
curtilages latéraux, disposés verticalement et unis l ’un â l’autre sur la ligne médiane
par un troisième oartilage très petit, en forme d’aiguille de boussole, qui o été décrit
lier Rambaüd et R en a u lt . L ’existence de ce petit cartilage, qui ne se fusionne
avec les pièces latérales que lorsque l ’ossification du thyroïde est achevée, nous
explique pourquoi, dans'les fractures du cartilage thyroïde observées chez les sujets
dont le cartilage n’est pas ossifié, la fissure se trouve toujours située, non pas sur
la ligne médiane, mais un peu en dehors d’elle ; elle répond, en effet, à la suture qui
unit les pièces latérales ù In pièce médiane.
Lo hord inférieur du thyroïde repose sur la circonférence du cricoïde, à luquelle
il est uni par la membrane moo-lhyrofdicnnc. — Le bord supérieur nous présente,
sur la ligne médiane, une échancrure toujours facilement perceptible à travers les
téguments. — Les deux bords postérieurs, droit et gauche, donnent attache au
 R É G IO N S A N T É R IE U R E S 669

pharynx et se prolongent, en haut et en bas, sous la forme de deux apophyses ver­

ticales : les grandes cornes et les petites cornes.
Disons dès maintenant que lea cordes vocales viennent s’insérer en avant dans
l’angle saillant du thyroïde et que, par suite, dans la thyrotomie de D e s a u lt (opé­
ration qui consiste à fendre le cartilage sur la ligne médiane pour enlever des corps
étrangers, curetter la cavité du larynx, extirper des tumeurs), il importe que la
section du~lhyrolde soit faite tr ès exactement sur la ligne médiane, pour ne pas
blesser l’une ou l’autre des deux cordes vocales.
d. Épiglotte. — L ’épiglotte est un Gbro-cartilage impair et médian, situé au-
devant de l’oriGce supérieur du larynx, sur lequel il s’abaisse à la manié: d’un
opercule, lorsque le larynx vient, au moment de la déglutition, s’appliquer contre

Fig. 471. Fig. 472.

Les curtilages et les ligaments du larynx, Les cartilages et les ligaments du larynx,
vus par leur, face antérieure (T.) vus par leur face postérieure (T.).
F ig . 171. — A . <M hyoïde. avec : a, sua grandes c o rn i» ; a ', ses petites cornes. — B , ca rtila g e th y ro ïd e . — C. c a r t i­
lage cricoïde. — Q, trncbéo a rtère. — 1. m em brane th yro -h yo ïd ie n n e . — 2, lig a m e n ts thyTO -hyoldlons la té ra u x , avec
S. n oya u c a rtila g in e u x co nte nu d a iu lo u r épaisseur. — 1. 4 '. orl lices liv r a n t passage a ux vaisseaux laryngés suiverteuTs
— 5. m em brano c rlc o -th y ro litlo n n o , — fl. arUculaUon» crico-thyroldlcm nes latérales. — 7. u n io n d u cricoïde a»ec la
tra c h é e ..
F ig . <72. — A . os hyoïde. — H. ca rtila ge th y ru lilo , axec b. ses corues a u iw rie u rv j ; h ', ses cornes tn fe ne u rr-, —
0 . c a rtila g e cricoïd e. — 0 , ca rtila g e a ry té n o ïd e .— K . cartila ge s eornlculés o u de S a n to rin i. F . é p ig lo tte — G . tra -
cUéc-artére. — 1, lig a m e n ts th y ru -h y o lillo iia la té ra u x , avec l '. le u r n oyau c a rtila g in e u x ,— 2, m em brane th y r d - h y o b litn n e .
avec 2 \ o rltle e * p o u t l'a r t ir o la ryn gé e su p é rie u re .— 3 .lig a m e n t th y ro -é p lg lo ttliiu e — I. UgaineuU th y rv -a ry té u o ld le n s
n té rien m . — 6, a rtlc iiln U o n s e t lig a m e nts c rlc o -a ry tè n o ld io n s .— fl. artlcu Ia U o ns e t lig a m e n ts c ric o -th y ro ïd ie n s la té ra u x ,
avec U. le u rs (aise-eaux (ucendanta, e t a ‘ . le u rs faisceaux descendants.

lft buse de lu langue. Elle revêt lu forme d’uno feuille implantéo par son pétiole (lo
ligament thyro-épigloltiqne) dans l’angle rontrant du thyroïde, immédiatement au-
dessus de l’insertion des cordes vocales. Elle so trouve reliée au bord postérieur
do l’os hyoïde par une mince membrane,- la menihrnne hyo-èpiglqtnque, laquelle
est disposée horizontalement py ferme en haut, tiommo nous Pavons dépV «lit (voy.
p. 664), l’espace préépiglottique. Nous y reviendrons plus loin.
 670 COU

e. Cartilages dc Santorini. — Les cartilages corniculcs de S a n t o r in i sont deux

petits noyaux cartilagineux, do 4 A 6 millimétrés de longueur, situés im médiate-
ment au-dessus des aryténoïdes. Leur forme est celle d’un petit cùne, do n t la base
n-posc sur le sommet tronqué de l ’aryténoïde et dont le sommet, recourbé en dedans
et en arriére, arrive presque au contact de celui du côté opposé.
f. Cartilages de Wrisberg. — Au nmobre de deux comme les précédents, l’ un
droit, l'autre gauche, les cartilages de W risberg se trouvent situés dans les replis
arvténo-épiglot tiques. Chacun d’eux revêt la forme d’ un p e tit cylindre, mesurant
8 A 10 millimètres de hauteur sur 2 millimétrés de largeur. Du reste, ils ne sont
pas constants • (, quand ils existent, ils présentent dansdeur volume des variations
individuelles fort étendues.

B. A r t ic t la t io n s , lig a m e n ts e t m uscles du la r y n x . — Les différentes pièce

cartilagineuses qui- nous venons de décrire sont réunies entre elles, soit par de simples
ligaments, soit par de véritables articulations qu’un certain nombre dc muscles
sont destinés A mouvoir.
_a. Union des aryténoïdes avec le. e n ­
rolde. — Les deux cartilages aryténoïdes
sont unis au bord supérieur du cartilage
v cricoïde au moyen d’ une articu la tio n a rlliro -
diale munie d’ une synoviale et d ’ une capsuh
ligamenteuse (ligT~?72, 5). a rtic u la tio n qui
permet aux aryténoïdes d’exécuter dos mou­
vements dont le résultat est l ’occlusion ou
l’ouverture de la glotte. L ’ inflam m ation de
celle articulation (arthrite c ric o -a n jtè n o ï-
dienne) ou son ankylosé (a n kylo sé crico -
thyroulicrwe) amènent l’ im m obilisation de
la corde vocale correspondante, to u t comme
h-s paralysies récurrentielles unilatérales
(voy. fig. 484). Les mouvements do n t elle
jo u it, et qui sont parfaitem ent visibles à la
laryngoscopie, sont au nombre de trois :
1° Un mouvement de rapprochem ent vers
lu ligne médiane, amenant au contact les
faces internes de$ aryténoïdes et, par suite,
n
tic I7Ï entraînant le rétrécissement de la glo tte : il
l e t muscle. du liiry im v iif est produit pur la contraction du rnucsle.
|ii«lèneiirn (T.J. ary-aniténoïdien ; ce muscle (fig. 473, 2) le
a. m him,I* h it *m «rw»u« fi i-rtiu» seul muselo im pair <lu la ryn x, s’ étend du
— H, ctrDUfr (hmAir. »w : b. «■» rorm» ,
n»<uw\ r i-mw n.f.ritun. — c. .mu»*» bord externe d un aryténoïde au bord externe
O lo A ltf — I). n » .1 irr > iU ir - I ' f | , l< M U . I 11 ■ , .
de l’ aryténoïde opposé.
2° Un mouvement de pivotem ent de l’ ury-
iiu ^ u i uwtrefn-, <r oi *' «s (inn té iio ld o autour do son axe ve rtica l, ayant
oldlquM». — 1, n m - lr t nrylriioitlLûn («uMérltiur
— 4. ùitwdu uryULi. pour résultat, suivant le muscle qui agit,
de porter l’ apophyse musculaire on avant
ou en arrière, et, par suite, l’apophyse vocale en dedans ou on dehors : dans le pre­
mier chK, lu glut te est fermée, daiiB le deuxième qllo est largement ouverte ; le muscle
trico-unjUuoîdien lateral (fig. 474, 4), qui null sur lu partie lutérale du bord supé-
 ------— ----- — -----------

RÉG IONS A N T É R IE U R E S 671

rieur du cricoïde et qui vient se terminer sur l'apophvse externe de l’ ary-
térioîde correspondant,/produit le mouvement de fermeture de la g lo tte ; le
triUscle ~cnco-aniténoïdien . postérieur (fig. 473, 3), qui prend naissance sur la face
postérieure du chaton crieoidicn et qui va s’ insérer sur l’apophyse externe de
l ’aryténoïde, en arrière du muscle précédent, produit le mouvement d'ouverture
de la^glotte.^___
3° Un mouvement de bascule du sommet des aryténoïdes ; il résulte de l'action
combinée des muscles précédents et du thyro-aryténoïdien que nous allons retrou­
ver dans un instant.
b. Union des aryténoïdes avec le thyroïde et l'épiglotte. — Les cartilages a r y t é ­
noïdes sont unis au cartilage thyroïde, to u t d’abord, par des ligaments situés dans
l ’ épaisseur des cordes vocales supérieure et inférieure. — Ils lui *.>nt u n is e n . -ore
par un muscle, le muscle t/iyro-anitènoï-
dicn, qui occupe l ’épaisseur de la corde
vocale inférieure et de la paroi externe d u
ventricule du larynx et dont la contraction,
plus ou moins forte, est on rapport avec les
m ille nuances de la vocalisation (Luc). Ce
muscle (fig. 474, 5) s’ insère, en avant, dans
les deux tiers inférieurs de l’ angle rentrant
du cartilage thyroïde, ainsi que sur la par­
tie moyenne de la membrane crico-thyroï-
dienne sous-jacente à cet angle ; en arrière,
il se divise en deux faisceaux, l ’ un interne,
l’autre externe, qui se fixent : l’interne, situé
dans l ’épaisseur de la corde vocale infé­
rieure, sur le sommet et les deux bords de
l ’apophyse vocale de l’ aryténoïde ; l ’externe,
placé entre l’ aile du thyroïde et la paroi
externe du ventricule laryngien, sur to u t le
bord externe de l’aryténoïde. — Les carti-'
lagos aryténoïdes sont', enfin, reliés ït l ’épi-
g lo tte par les ligaments aryténo-épiglot-
tiques qui occupent l’épaisseur des replis de
même nom.
c. Union du cricoïde avec le thyroïde.
— Le cricoïde et le thyroïde sont unis l ’ un
it l ’autre, ù leur partie moyenne, par le liga­
Les muscles du laryn x, vus sur la lace
ment. crico-thyroïdien et, sur les côtés, par latérale droite de l'.uyaue ( T l
une véritable articulation. a , c a r illo n * irrU u u le . — b%c a rtila g e U u ro lü o , ü o n l
l'a ile d ro ite 6 '. IncUee u n p eu en ilc h o iu do la llu n c
oc) Le ligament ou mieux la membrane m d ilU iie , a Oie e rlgnce an bua. — c, o p ia lo tu v —
ud h jo td e . — co p ii glubao-cphcU iltiuue m e d ia n —
crico~thyroïdienne (tig, 471, 5), semblable t% iitc m b rtu u i c rlc o -tb y ro i.U im n e . — Q. u ie m b ra u e
tb y ro -h y o ïd ie n n e .
h la membrane qui u n it le thyroïde à l'os
l . m uscle a ry 'iv ry tm io ld iu n . — 2, m uscle c rtc o *
hyoïde, ferme l’ espace crico-thyroïdien. Elas­ th y ro ïd ie n — U», m uecle o ric o -a ry to n o ïd le u p udic
c lo u r. — 4, m uncle ir ic ii- a r y te u n ld le n la te r a l. —
tique et très résistante, elle présente, dans 6* m ic u le th y ru a ryto tu d d liM i. i v w ; oou faisceau
y u d e a iiili'n ; 5’*, aun foin te * u th y r o - m e m b r a u a u * .
sa portion médiane, plusieurs orifices des­ a—rF 'B A. m uscle a ryt0ii« > -« p l4 lo t(h (tti*.
tinés aux vaisseaux laryngés inférieurs et
aux filets du nerf laryngé externe, qui pénètrent dans la portion sous-glottique du
la ryn x (fig. 470). Elle est recouverte, sur les côtés, par les petits mus. les erice-
 072 cou
thyroïdiens qui la séparent de Jn peau’et de l'aponévrose. On trouve assez souvent,
reposant sur sa surface externe, au niveau de la ligue médiane, deux ou trois petits
ganglions lymphatiques, qui ont été signalés par E n g e l et qui, lorsqu’ils existent,
reçoivent des lymphatiques de la portion sous-glottique du larynx ( M o s t ) . — L ’es­
pace crico-thjToîdien, que ferme la membrane précitée, est un espuce de forme tria n ­
gulaire, large de 2 centimètres, haut do I centimètre et demi en moyenne à sa partie
médiane seulement ; car, sur les côtés, il va en sc rétrécissant de plus en plus. Col
espace est, chez l'adulte, suffisamment large pour laisser passer une canule à trachéo­
tomie. Si l ’on songe qu’il est toujours facilement reconnaissable par l ’explora­
tion de la partie antérieure du cou et, qu’à son niveau, la cavité trachéale ne se
trouve séparée de l ’extérieur que par la peau, l’aponévrose et la membrane crico-
thyrdldienno, on s’explique pourquoi l’opération de la laryngotomie in t e r - c r ic o -
thyroldicnne — opération qui consiste en l ’ouverture du conduit aérien au nivoau
do l’espace crico-thyroïdien — pourquoi, disons-nous, cette opération a presque
détrôné (mais chez Vadulte seulement, nous le répétons) la trachéotomie propre­
ment dite. La laryngotomie inter-crico-thyroldienne, à laquelle se rattache»l les
noms de VicQ-d’AzYn et de K ris h a b e r, est, en effet, une opération d’ une extrême
simplicité, que tout médecin doit pouvoir et savoir pratiquer.
~~pf V articulation crico thyroïdienne (fig. 471 et 472, 6), qui, avec la membrane
précitée, unit les deux grands cartilages du larynx, est formée par les petites cornes
du thyroïde et les parties latérales du cricolde : c’est une arthrodie munie d ’une
synoviale et d’une capsule ligamenteuse. Elle permet au thyroïde de glisser sur
le cricolde et même de basculer légèrement en avant et en arriére. Ces mouvements,
qui ont pour but de tendre les cordes vocales, sont produits par deux musrles,
l es crico-thyroldiens que, en raison de leur rôle dans la phonation. L e h m o y e z appelle
encore muscles du chanteur. — Las muscles crico-thyroïdicns (fig. 476, 20) s’insèrent,
d’ùrïc part, sur Ta~îficê antérieure du cricolde et se fixent, d’autre part, sur l ’angle
inféro-postérieur du thyroïde. Ils recouvrent en partie la face externe de la mem­
brane crieo-thyruidienne ; mois, par suite de leur' direction divergente, ils laissent
entre ♦■u\-, sur la ligne médiane, un espace sullisant pour que, dans la laryngotom ie
i ntcr-crie<>-1hyroldlenn JT 1e bistouri du chirurgien ne les intéresse pas. — Comme
l ’articulation crico-aryténoïtlionne, l ’articulation crico-îhyroïdionno est, parfois,
Je siège de lésions inflammatoires, autrement d it d’arthrite. Cette arthrite
crico-lhyroïdienne a une symptomatologie qui la distingue des autres arthrites
laryngées ; elle se tra d u it, en effet, par le défaut de tension de la oorde vocale, visible
à la laryngoscopie. et par un point douloureux articulaire q u e réveillent les
mouvements et que la palpation extérieure du larynx met aisément en évidence
(E. E scat).
d. Jtésumé. — Au total, les mouvements que les articulations et les muscles que
nous veqons de décrire, permettent nu larynx d’exécuter, sont au nombre de trois,
savoir (fig, 47!)) : 1° un mouvement de rapprochement ou d'adduction des cordes
vocales ; 2° un mouvement d’écartement ou d'abduction des cordes vocales; 3° un
mouvement, de tension de ces mêmes cordes vocales. Ces trois mouvements sont
en rapport, il est à peiné besoin de le faire remarquer, avec lo rôle que le larynx
est destiné à jouer dans la respiration et surtout dnns la phonation.
a) Le mouvement d'adduction, qui a pour effet de rétrécir la glolle, est p ro d u it
suri ouï par l^arVTârÿl oTïofîTTîTiv/ lequel, nous le savons, est le seul muscle im p a ir
du làrynx, et par les deux erico-arvténoldiens latéraux. La suppression de oc m ou­
vement (paralysie des muscles adducteurs) amène la béance de la glotte ; elle ne
 R É G IO N S A N T É R IE U R E S 0 /3

s'accompagne donc pas de troubles respiratoires : par contre, die entraîne une notable
altération de la voix. On l’observe surtout dans l’ hystérie.
a) Le mouvement d'abduction, qui a pour effet de dilater la glotte, i suit- surtout
de l ’action des deux crico-axyténoidiens postérieurs. Lorsque ces muscles <ont
paralysés (paralysie des abducteurs), la glotte re st, presque ferm ée sous Y »
des muscles adducteurs devenus prédominant' . il en résulte de la dyspnée et, aussi,
du cornage inspiratoire, l’air faisant vibrer h s cordes vocales pendant l'inspiration.
L a paralysie des abducteurg est le plus souvent d’nrigjm bull un -i on Pobscrvo
surtout dans le tabes. Elle a
même éTe considérée pendant . *•'
longtemps comme la cause
unique des crises laryngées qui
se produisent au cours de cette'
affection ; mais on soit au­
jourd’hui que les crises laryn­
gées tabétiques reconnaissent
pour cause à la fois une paralysie
des abducteurs et un spasme
des adducteurs.
p) Le mouvement de ten­
sion, qui permet aux cordes
vocales de vibrer et par con­
séquent de produire un son,
est opéré principalement par
les deux thyro-aryténoïdiens
et accessoirement par les deux
crico-thyroldiens, La paralysie
des thyro-aryténoïdiens s'ac­
compagne d’ une dysphonie
qui peut aller jusqu’à l’aphonie F ig. 475.
absolue. Elle est due le plus Schéma destiné à montrer les modes, d'action
souvent à la propagation d’une des principaux muscles du larynx.
En n o ir, la rillu a ü o n occupée par leu o i t l t o m a rytciu iid e* e t le*
inflammation de la muqueuse corde* vocale-* pendant la position do repu*. — En bl<u%situ a tio n occu­
au muscle sous-jacent : voilà Apéef t e pr anrtlele* mûmes orytcm ddes e t le* mûmes corde* vocales lorsque
s m uede* c riro -a ry te iio ld ie ii* poaterieurs (m ouvem ent d 'ab d uc-
pourquoi elle s’observe sur­ lio n . — En /aune, s itu a tio n des aryténoïde* *4 des cordes vocale* pen-
d a n tla o tU m des muscles ary-aryUMioIdious (m ouvem ent d'a d d uctio n).—
tout dans les laryngites aiguës. f i» T'tU’lt, position ill's aryténoïdes e t d m conles vocales déterminée
par la co ntra ctio n .les crico-arytcm M illeiis la térau x (m ouvem ent it'a ts lu c -
Quant à lu paralysie is o lé , tto n ). — En p o in llllé . situ a tio n occupée par le cartilage thyroïd e 111 a
bascule légèrement en bas et en a va n t e t les conies vocales (elles so nt
des muscles orico-thyroidiens. tendues), lonuiue aglsseut les muscles •c ric o -th y ru lilie u s (m ouvem ent ite
elle peut r clover d’ une cause tension). 1, g lo tte UiterUgatnenteusc — S. g lo tte tutercartllagtnense. — 3. a ry ­
nerveuse, par exemple d’une ténoïde*. — 4. conte vocale. — 5, th y m ille .
a, a ctio n ilt t muscle c iic o -a ry te n o liile ii la te ra l. — 6. a ctio n <tu crico-
lésion du nerf laryngé supé­ aryténoliU eu postérieur. — c, a ctio n de l'a rr-a ry tu n n td ie u . — J , a ction
itu c rle o th y ro iille n .
rieur. Ello ne se manifeste
souvent que par de la rauoité de la voix, raucito qu’il est même possible de faire
disparaître on a ttira n t en bas le cartilage thyroïde.
D. M u queuse l a r y n g é e . — Le la ryn x est recouvert, sur sa face postérieure
et dans toute l’étendue do sa surface intérieure, par une muqueuse, la muqueuse
laryngée.
La muqueuse laryngée est tapissée pur un épithélium cylindrique cilié, sauf au
A N A TO M IE T O P O C R A P U IQ U Ï. — T. I, i'' SOIT
 674 cou
niv au de* corde» vocales inférieures, où il devient pavimentcux stra tifié . 1.11
rvnfrrmc îles glandes en grappe qui sécrètent normalement un mucus visqueux
peu abundant. tille renferme aussi des follicules clos : ils sont nom breux, surtout
ti.ius le ventricule de la glotte et plus particulièrement dans les parois de l ’appen-
.ii.e { vo\ |.» 670) où, d’après F r jîn k e i., ils forment une sorte d 'am ygdale laryn-
Ç! -me. capable, de s'hypertrophier et de donner naissanee à une tum eur, quo l ’on
de, rit parmi les états pathologiques réunis sous le nom d'éversion da ventricul'.
La muqueuse du larynx se continue, en bas avec la muqueuse de la trachée, en haut
av«c la muqueuse d- la langue et du pharynx. Cette continuité anatom ique, il es<
à peine besoin de le fain» remarquer, favorise le passage de l'in fla m m a tio n de l ’ un
de ces muqueuses à l'autre.
Noii' indiquerons tout à l’heure, en étudiant l ’endolarynx, l ’aspect que présent
lu muqueuse à l ’état normal et les modifications qu’elle subit à l ’état pathologique.
Di »(iris ici, seulement, qu'adhérente au plan sous-jacent dans certains points (face
p ■dérieurr de l'épiglotte, portion libre des cordes vocales), elle en est séparée
dans le reste du larynx et plus particulièrement sur la face externe des replis aryténo
épiglottiques, par une celluleuse lâche qm peut devenir le siège d ’ une in filtra tio n
>, reuse, improprement appelée <rdrme de la glotte. Celte in filtra tio n , qui peut s'obser­
ver dens nu certain nombre de maladies du larynx, expose les sujets qui en sont
a ilrin ls aux dangers de la suffocation. Disons encore que les lésions ulcéreuses
graves de la muqueuse, observée» parfois au cours de la sypliilis, do la variole, de
la fièvre typhoïde, de lu tuherc, lose, se propagent au péricliondre e t au cartilage
(yerirhondrites et chondrites), entraînant, lorsqu'elles guérissent, la form ation d(
rétrécissements du larynx cl, en conséquence, une gêne plus ou moins considérable
de la respiration (dyspnée, cornage).

3° Surface extérieure du larynx, exolarynx. — M aintenant que nous connais

sens une A une les différentes pnrtios constituantes du larynx, nous pouvons élu
diiT l’organe dans son ensemble. Envisagé dans son ensemble, le la ry n x a la forme
d'une pyramide triangulaire, dont la base dirigée en haut s’ouvre dans le pharynx
H dont le sommet, fortement trouqué, se continue avec la trachée (fig. 476). Il
nous présent» : trois faces (deux fuoes antéro-latérales, et une face postérieure) ;
2* me buse ; 3° un sommet.
*) Des troiB faces do l’organo, deux seulement sont libres : ce Bont les faces antéro­
latérales. A peu près planes et obliquement inclinées de dehors en dedans et d’arrière
en avant, elles répondent, en avant, aux parties molles de la région sous-hyoïdienne
(énumérées plus liant), qu’elles soulèvent en formant celle saillie, plus ou moins
accusée suivant les sujets, quo l’on désigne sous le nom de pomme d'Adam . En
arrière, elles sont en rapport avoo la carotide primitive et, en dehors d’elle, uveo le
pneumogastrique et la veine jugulaire interne, qui cheminent le long de leur bord
postérieur ; fuit intéressant é noter, la saillie que forme le larynx en avant de oos
organes le* protège suffisamment pour que, dans les tentatives do suicide par section
do cou, ils soient rarement atteints pur l'instrument vulnérant. Tout à fuit en lias,
les fares anLéro-lÀtérules du larynx répondent à l’isthme et aux bords lulôruux du
corps thyroïde (voy. Corps thyroïde).
fs) La face postérieure du larynx (flg. 228, p. 316) est engainée par le pharynx ;
elle contribue A former la paroi antérieure de ce conduit (voy. Pharynx).
y) Lu hase, fa it également saillie dans lu cavité pharyngienne ; on lui donne encore,
pour oc m otif, h! nom d 'ori flee pharyngien du larynx.
 RÉOIONS ANTERIEURES *175

5) Q uant au sommet, il est formé par un orifice arrondi, qui se confond avec la
trnohée artère, c’est Yorifice inférieur du larynx. Il est situé exactement sur I" même
plan horizontal que l’ extrém ité inférieure du ph aryn x.

ib

Vu

«S D u p r f f
F ig . 476.

, K iS g io n d u la r y n x .
M tu itf iir d p a r u tlo it nue d aim la IV u re 108. E n id ua, un » <euUuiui4 l'Iu tlu u e de i u ta iid c U i? i. lu e . o nune en Ju h o m
la lo b e d r o ll Un c o tte g la n d e u t e x tirp é le lo b a gauche 4 l'e x u e u tlu o Jo uns J u in u x tru u d te e •u tm rtu u ru e t In fQ rlu in e n u l
oal UUoiieu ailb éruu W a a u x v n la w u iu .
1, o ia iJ o b yu ItU u n . —■ 2. o m o b jo I J iu n . — 3, d to rn o -c lo lilü -u iiw itu lillu u . — 4, e te ru tn ü irT u ld lu u — », tb g ro -h g td iU u n .--
• , Ju g u la ire lu W rite . — 7 , c a ro tid e p r im itiv e . — 8 , th y ru ld lu u u u d up enuure — 0 , Ib rru liU e iu io U ilu rlc u ru — l J , n e rf
re c u rre n t. — 11, veluee tü y ru lJ lc m u ia luJtSrluurae — 13, velu» th y ro ïd ie n n e Q ioyeuue. — 13, u u rf In ry u n » a tle r n e
14, ir U / e c r ie » th y ro ïd ie n lie . — 16. g lan d e th y ro ïd e avec 16' u t 1 6 ". e x tr é m ité * d u U>1h i gaucho n u l a u tu m o q u e . — la ,
U t lu UU Un la H u m ilité . — 17, tra c h é e .— 18, c a rtila g e « tloo ld o. — II), c a rtila g e U u ru M » , — 4U. uiua cle c rtc u -th y n iM iim
a iiW r lu iir , — 2 1 , lu e m b r a iu In W ru rtiM -th y ro ïd ie n n e : une fu u ù u u a ate iicaU uncu d u r In lia rU u U rutte Je c a tt* uieutbruua
■ t a u tra v u ru J ’e lle o u a p e rç o it la cu «U 4 J u la ry u x . — 22. loeophago d é b o rd a n t la tra c h é e .— 23, p la n p ru v a rte h m l b u u d
lie r lue tu b e rc u le * a utU rluu ru Jeu apopbyeua Inuiavenioe Jeu ro ru 'b re a c e r v ic a l» ; In liu t llu c ro ix ( (. i p lace * u n lie u eu
deilana de la c a ro tid e r«|H m d a u tu b e rv id n de la «*. c'eut h . llie a u tu b e rc u le du C h a n a lg n u i. — $ i , p ea iu tu r
6/6 COU

Les rapports du pharynx avec le larynx sont, comme on le v o it, «assez étendus.
Ils ont été longuement étudiés avec la région pharyngienne. Nous nous contente­
rons, ici, de dire qu’ils nous expliquent, la dysphagie, toujours très prononcée, obser­
vé** dans certaines affections du larynx et en p a rticulier dans la tuberculose laryngée,
dont les lésions siègent souvent sur la lacs* postérieure de l ’organe et sur son orifice
supérieur. Ils nous expliquent, également, la division clinique des Cancers du la ry n x
en cancer* développés sur la portion pharyngienne de l’organe ou cancers extrin­
sèques et cancers développés dans la cavité laryngienne proprem ent d ite ou can­
cers intrinsèques : les premiers sont presque toujours des cancers propagés, secon­
daires à un cancer lingual et pharyngé, et leur pronostic est particulièrem ent grave ;
les autres sont prim itifs, moins rapidement malins que les précédents et d ’un tra ite ­
ment chirurgical plus facile.

4° Endolarynx. divisions topographiques du larynx. — La cavité laryngienne,

large à sa p a r t ie supérieure, large également à sa partie inférieure, nous présente
à sa partie moyenne une portion rétrécie appelée «lotte. De là, la division de l’endo-
larynx en trois étages : un étage sus-glotlique, un étage glottiyue, un étage sous-
glottique.

.4. Étage s u s -g lo ttiq i e. — L'étage sus-glottique s’étend depuis l’ orifice supé­

rieur du larynx jusqu’aux cordes vocales inférieures exclusivement. I l comprend, en
même temps que l’orifice supérieur du larynx, les cordes vocales supérieures et les
ventricules du larynx : ces formations, en effet, envisagées au p o in t de vue p a tho­
logique et opératoire, appartiennent manifestement «à l’étage supérieur du la ry n x
et doivent être décrites avec lu i. Ainsi compris, l’ étage sus-glottique est une cavité
infundibuliforme plus large et plus profonde en avant qu’en arrière. 11 nous p ré­
sente !i étudier : 1° Vorificc supérieur du larynx ; 2° les cordes vocales supérieures ;
3° les ventricules du larynx.
a) Orifice supérieur du larynx. — L ’orifice supérieur ou pharyngien du la ry n x
(fig, 477) est constitué : en avant, par l’épiglotte ; sur les côtés, par les replis ary-
épiglottiques et les gouttières pharjmgo-laryngées ; en arrière, par le sommet d<*s
aryténoïdes.
*) L 'épiglotte, nous le savous, est un fibro-cartilage uni à la langue et à l’os hyoïde
par sa face antérieure (replis glosso-épiglottiques, voy. p. 542, et membrane hyo-
tpiglntiique, voy. p. 664), uni encore au thyroïde par son sommet et aux a ry té ­
noïdes par ses bords, — A l’examen laryngosoopique (fig. 478), elle apparaît norm a­
lement sons la forme d’un bourrelet mince et lisse, d ’une couleur jaune rougeâtre
comparable h celle de ln fae.e conjonctivale des paupières. Ce bourrelet, qui répond
aux bords de l’organe, est sinueux ; concave en arrière sur la ligne médiane, il devient
convexe sur les côtés. Au-dessotiB du Bonimet do l’épiglotte, sur lu ligne médiune
par conséquent, on aperçoit uno s«iillie rouge qui surplombe et masque la commissure
antérieure des cordes vocales, et qui est formée par la portion convexe d e là face
postérieure de l'épiglotte vue en raccourci : o’ est le tubercule de Ciermak. Tel est le
type d’ èpiglolte que l’on rencontre le plus souvent à l'examen laryngosoopique ;
mais il importe de savoir que ln forme et la position de l’épiglotte sont des plus
vuriublcs à l’état normal. Parmi les divers types que l’on peut observer, il eu est
un oortuin nombre qui sont susceptibles de gêner l’exploration du la ryn x ; ce sont
les épiglottes longues, les épiglottes tombantes, les épiglottes rétrécies transversale­
ment à la lais. (Cu AV ass ï et T o u iie u t). — A l ’état pathologique, l’épiglotte peut
 RÉGIONS ANTÉRIEURES 677
êlro le siège d’ œdème, d’infiltration, de tumeurs bénignes ou malignes, d’ulcérations
(lu p u s , tu b e rc u lo s e , syphilis, variole, lèpre, etc.). Ces ulcérai ju’elles sont
étendues, déforment ses bords, les rongent et, parfoi ' appendice
à l’ état de moignon informe. On comprend qu’en pareil cas, l ’épiglotte ne pouvant
pendant la déglutition, rem plir complètement son rôle de protection à. l ’égard du
larynx, des parcelles alimentaires^pénètrent dans les cavités laryngienne et trachéale
et provoquent des accidents graves (spasmes de la glotte, broncho-pneumonies).

.6
\3

Fitf. « 7 .
Oritlce supérieur «lu larynx : vue antéro-supérieure, après uno incision transversale pratiquée
dans la région sous-hyo(dii*nue
Due lu cU lo o h o rizon tale (celle tlo la laryngotom ie aomt-hyoldlonue a etc pratiquée au nw du boM lo b n tm r de l*<M
Ujroltke. o u v ra n t lo p h a ry n x . V é p lg lo tt * a e to a ttiré e b o n de 1a p lo ie ; elle entraîne avec elle le la ry n x d o n t ro rid e e #upa
rie u r w t n e tte m e n t visib le .
S ur le côté gaucho tld la ligure. la commissure de la plaie a été «varie* en dehors pour lu u n lra r les rapporte avec Ica
valeetaux.
1, Inv<*o de la la ngue. — 2, grande corne de l'os Uyolde. — 3, glotte . épiglotte. — 5. pannei adipeux preeplglot-
tiq u e . — U. m em brane th yro-byo K lle iuio. — 7. muqueuse du pharyux — S. corde vocale Inferieure. — 0. sommet due
a ryie im ld e a. —» lü . bourse de llo y e r. — U , artùre thyroïdienne supérieure. — 12, carotide externe. — 13 «artère lia
• unie — 14. veine Jugulaire Interne — 15, paroi postérieure du p haryux.

t>) Les replis ary-épiglottiques, qui s’étendent des bords de l ’épiglotte au sommet
des aryténoïdes, sont minces en avant ; ils s’arrondissent et s’élargissent on -• diri­
geant en arrière et en bas vers les cartilages aryténoïdes. Les lésions qu’on y observe
sont semblables à celles de l'épiglotte et coïncident d’ordinaire avec elles : rougeur
dans les inflammations simples, ulcérations, infiltration inflammatoire ou oedéma­
teuse transformant, lorsqu’elle est diffuse, les bords de l’oritiee laryngien en un bour-
 6/8 COU
rejet comparable à l'aspect du paraphimosis ou du museau de tarn he du col u té rin
(fig. 479). Comme l ’épiglotte, les replis aryténo-épiglottiques sont parfois le siège
de tumeurs malignes : ces tumeurs, à l ’inverse de celles qui se développent dans
la région g lo ttiq u e (can­
cers intrinsèques du la ­
ry n x ), sont très rarem ent
p rim itiv e s . Elles sont,
comme nous l ’ avons déjà
d it, presque to u jo u rs con­
sécutives à un cancer de
la hase de la langue ou
du p h a ry n x (cancers ex­
trinsèques du la ry n x ), ce
qui explique leur plus
F .> . 478. grande g ra vité .
B f f li t g * du la r y n x v u au la ryn g o scop e . A Y) Les gouttières pha-
A. le fu M 4 u u t en liin^raUon. U. le *oJ*t étant en expiration. ryn go-laryngées, encore
1 . b M e «le U U o ru e . — 2, é i« i(lu tte . — 3. tu lie r r u le de C x c m m -lt. — 4. (e n te appelées sinus navicu-
( lo t lia u e U K O n r n l •m r e r te ; 4 ', la m t n ir lU v c u u r lln / a lr e p e n d a n t I r i p lr n t lo n .
— 4, c o r d » ra a a ta . tn fc rle a n » . — (I. o u v e rtu re d u r r n t iic u lc d e .M o ru nsu l. — laires ou piriforrnes, ou
7. c p o p b jw vocale d u S a r tlla f» a r r lc n o M * . — S. tr& rh e p . — 0, a a llllv (o rtn e e p a r
le A r t l l a æ de W n - l v t p c m * la in iK itifcusc d u r v p ll a rrté m x 'i> is l« iU iq u c . — encore fossettes hyoïdes,
10. ( o u im e t d u c a rd ia c e a r jU u u u li cevupo p a r le cm rtlU ct* c u rn lc u lè de S n u to -
r ia l. — 11. r a o m it m in - ln t« » » T t» m il'll< 'u n c - — 12. re p li a r r U n o - r p lü lo tt iq u e . sont comprises entre les
— l t . ( i (Mer. c o r l a o u .x jrle » v o c a la n i i - n r u n » — H . a ln u s p lr lf o n n r .
bords de l ’é p ig lo tte et les
replis ary-épiglottiques d'une p o rt, lu grande corne de l'h yo ïd e, la m em brane
hyû-thjTotdienne et l'ail»' du cartilage thyroïde d ’ autre p a rt. Elles em brassent,
par leur concavité, les ligam ents ary-épiglottiques et les aryténoïdes. L e u r p a ro i
externe, qui au laryngoscope a pparaît avec une coloration jaune rosée, b la n châ tre
même par endroits, est en ra p p o rt in tim e avec
l ’origine de l'a rtè re linguale ; aussi, une tu m e u r
m aligne siégeant à ce niveau peut-elle ulcérer l'a r ­
tère et se com pliquer rapidem ent d'hém orrhagies
foudroyantes.
S) Le sommet des aryténoïdes, repéré p a r le ca r­
tilage de S a n to rin i, apparaît à l’ examen larynges-
copiquo sous l ’ aspect d 'u n p e tit tubercule, jaune
rougeâtre comme l ’ épiglotte, situé de chaque côté
Fig, 479. de la ligne médiane, à la p artie postérieure des re p lis
Œ«l*0 »c «le l'orifice *up#ricirr du a ry-épiglottiques (en dehors et A côté d ’eux
Inrynx (»i sprA i.anmoii). on ûp^rçoit, souvent, une deuxième saillie due au
r i.% <
^ t rel i ef du cartilage de W rishorg). L a saillie que fo r-
ti Trrnr ^ U m ent les cartilages de S a ntorini constitue un repère
im p o rta n t dans l ’examen Juryngow opique. E llo p e r­
m et, en effet, do reconnaître Iq position des aryténoïdes et les m ouvem ents q u ’exé­
cutent oes derniers : c’est ainsi qu’un v o it Jes deux cartilages de S a n to rin i se ra p ­
procher, s'entrecroiser même, pendant l'ooclusion de la g lo tte ; s’écarter, au con­
tra iro, lorsque l'orifice g lo ttiq u e se »lilat«\

b. Cordes curdles supérieures. — Les cordes vocales supérieures, encore appe­

lées fausses cordes vocules, ou bandes ventriculaires (flg. 480 e t 482, ti), sont deux
re p lis m em braneux qui, comme on le sait, no jo u a n t aucun rôle im p o rta n t dans la
 R É G IO N S A N T É R IE U R E S 679

phonation, à l ’in v e i - ' "id e s vocales inférieures. Elles s’attachent : >n a v a n t,

à la p artie la plus élevée de l ’angle re n tra n t du cartilage th yro ïd e : en a rriè re , s u r
la face antérieure des aryténoïdes. Vues au laryngoscope (fîg. 478), elles a p p a ra is ­
sent sous lu form e de deux re p lis h o rizontaux qui, partant >1 la face in te rn e ('es
replis arv-é p ig lo ttiq u e s, s’avancent vers la
ligne médiane, à la rencontre l ’ un de l ’autre.
Leurs m ouvem ents sont à peu près nuis.
L eur coloration d ’ un rose v if tranche nette­
m ent sur la blancheur des cordes vocales
vraies, lesquelles sont situées au-dessous
d’elles et les débordent sur la ligne m «liane
Leurs lésions (hyperhém ie, œdème, ulcéra-
tions) sont semblables à celles du reste de
l ’étage sus-glotliq u c, avec lesquelle- elle-
coïncident habitu e lle m e n t.
c. Ventricules du larynx. — Les v e n tri­
cules du la ry n x (fig. 480 et 482) sont deux
petites cavités, l ’ une dro ite , l’auti gauche,
interposées entre les cordes vocales supé
rieures et les cordes vocales inférieures.
Leur longueur mesure, en moyenne 20 m il­
lim ètres ; le u r largeur, 6 ou 7 m illim ètres.
Ils sont plus développés chez l ’hommo que
chez la femme. La fente, en form e de bou­
tonnière, par laquelle ils s’o u vre n t dans le
la ry n x , to u jo u rs un peu moins longue que
18
le v e n tric u le lui-m êm e, est visible à l ’exa­
Fig. Ï80.
men laryngoscopique, lorsqu’on regarde Coupe frontale du la ry n x : le segment anté­
a tte n tive m e n t les bords des cordes vocules, rieur de la coupe, vu par sa face posté­
rieure (T.).
su rto u t si on u tilis e en même temps les
1, face po*tCrleuredel'C i>U !otte. avec l ' . i o n b o u r­
m ouvem ents de flexion latérale de la tête re le t. — 2. re p li a ry te u o -é p liflo tth iu e . — 3. Corde
vocale supérieure. — 4. eordo vocale Inferieure —
du sujet. Lu muqueuse du v e n tricu le peut 5. fcMselte centrale de M e h k l i — 0. v c u trlc u le d u
la ry u * . avec «ou prolongem ent ascendant. —
s’ h y p e rtro p h ic r et donner ainsi naissance ù T, are a n té rie u r du crtcolde. — S. coupe d u même
carillon»- — 0. cartilag e th y ro ïd e . — 10. m cm biaue
une tu m e u r connue sous le nom Réversion du th y iu -h jo ld le u n e . — 11, muscle Ih y ro -h y o ld le n .—-
ventricule. Le ve n tric u le peut encore être le 12, muscle a ry te n o -e p U tn u n iu u .— l i . rmerele th y ro -
a ry te iio ld le n , avec 13', «un faisceau In te rn e contenu
p o in t do d é p a rt de tum eurs aériennes in tra - «Uuts l'épaisseur de la corde vocale In fe rie u re . —
U . muscle c ric o -th y ro ld le n . — 14. p o rtio n »ous-
laryngées, appelées laryngocèles, qui soulè­ irio ttlq u o du la ry u a . — 16, c a v ité de la troch ée.

vent lu bande v e n tric u la ire et le repli ary-épi-

g lo ttiq u e et qui, parfois, fo n t saillie au cou sous la m em brane h y o -th y ro ld ie n n e .
O rd in a ire m e n t, lu p a roi sup érieu r* du v e n tric u le , formed pu r lu (ace in té rie u re de la corde vocale
supérieure, présente, au niveau do sa p a rtie an térieu re, uu p e tit d iv e rtic u le ( p o r tio n a n ie r u u r u Ui. ven­
tric u le ou a pp e n dice do quelipies au teurs), q u i s'enfonce dans l ’épaisseur du re p li ury to n o -é p ig lo ttiq u e .
(a> p e tit d iv e rtic u le (flg 480, 6 '), lo u g de t c en tim ètre e n v iro n et larve de 5 A 8 m illim è tre s ( N ic o la * )
au p o in t oiï 11 débouche dans le v e n tric u le , se ra it, d'après \V . G iu jb iio . l'h o m o lo g u e des vastes d iv e r­
ticules (poches la ry n g ie n n e s ou sacs la ry n g ie n s ) que l ’on observe c h e i les m a m m ifè re s, u o ta m n o -u t
ch e i les grands singes. D 'après F r a m e s , il ne s e ra it a u tre chose q u ’ une fo rm a tio n ly m p h a tiq u e , et
sa d is p o s itio n ra p p e lle ra it do tous po in ts celle d 'u n c ry p te u m y g d u lie ii : c a v ité d 'u n o p a rt, p a ro i in fll-
tréo de nodules lym phoïdes d ’a u tre p a rt ; de là le nom d'um ygdafe la ry n g ie n n e que lu u io n n o cet a u te u r
(voy. p. 674),

B. É t a q e g l o t t iq u e . — L ’étngo glottique est constitué ; l ü pur les cordes vocales

inférieures ; 2° par les aryténoïdes qui les meuvent. L ’espace que ees formations
680 COU

délimitent entre elles porte lo nom de glotte ou espace glottique. C’est un des élé­
ment? les plus importants de Pendolarvnx.
a. Cordes vocales inférieures. — Les cordes vocales inférieures ou cordes vocales
vraies (fig. 480, 4 et 482, 5) sont deux rpplis élastiques, musculo-mombraneux, longs
de 20 à 25 millimétrés chez l’homme, de 16 à 20 millimètres chez la femme. Elles
s’attachent : 1° en avant, dans l'angle rentrant du cartilage thyroïde à 3 millimètres
au-dessous des bandes ventriculaires; 2° en arrière, sur l’apophyse vocale îles a ry­
ténoïdes.
A l’examen Jarvngoscopiqnc (fig. 478). les cordes vocales vraies nous apparais­
sent sous l’aspect de deux bandelettes lisses et brillantes, d’une couleur blanc nacré,
qui convergent Tune vers l'autre en avant pou^ former la commissure antérieure,
et qui divergent, au contraire, en arrière pour aller s'attacher à l ’aryténoïdo cor­
respondant. Elles sont essentiellement mobiles. Leur bord libre est mince dans sa
partie antérieure, qui répond à la glotte membraneuse ; il est épais, présentant par­
fois des sillons, dans sa partie postérieure, qui correspond à la glotte cartilagineuse.
A leur niveau, ln muqucuse~adhère intimement au plan sous-jacent ; aussi, mal­
gré Ton pression restée classique d'oedème de la glotte, il faut bien savoir que les cordes
vocales ne sont presque jamais le siège de l'oedème
aigu.
A l’état pathologique, l ’aspect des cordes vocales
inférieures se modifie sensiblement : c’est ainsi que
dans le cas d'inflammation (laryngites aiguës et
chroniques), elles prennent une coloration qui varie
du rose au rouge violacé, s’épaississent et, en même
rie. 1 8 1 temps, perdent leur aspect b rilla n t ; c’est ainsi encore
Nfafonnilion» d<“ - <'or>le- vocales que, dans le cas de laryngite tuberculeuse pu syphi­
(d ’»prc> Ch AV à**» et T o v * e b t ) litique, des ulcérations déforment leur bord libre.
fc u rl» cord» ro<»Ie dr><te. M r K en
cIkjh- flenr. — Sur U conta roc*le ïauiIic. Ajoutons qu’en raison de la structure de la muqueuse
ea »v*»i on i.r-lulr ; eu «nitee. un Cial»- qui les recouvre (cette muqueuse, nous le savons, pré­
Ownft&t i»djyd»Tiol«ue <1* 1* eortc
sente à leur niveau un épithélium pavimenteux et de
nombreuses papilles), les cordes vocales inférieures sont un des lieux d’élection des
tumeurs en do-laryngées (fig, 481). Parmi celles-ci, les unes sont bénignes : tel lo
nodule des chanteurs, sorte de « durillon professionnel « des cordes voonles, qui
siège toujours sur leur bord libre, À l'union du tiers antérieur avec les doux tiers
postérieurs ; tel» encore le» papillonv-s, les fibromes, les kystes glandulaires. D’autres,
au contraire, sont malignes et, parmi elles, nous citerons l’épithélioina des
cordes vocales (cancer endn-laryngé ou cancer intrinsèque du larynx). Nous avons
déjà, à plusieurs reprises, attiré l’attention sur la malignité différente des cancers
du larynx, suivant qu'ils sont intrinsèques ou extrinsèques; nous n’ y reviendrons
pas.
b. Aryténoïdes. — Les aryténoïdes (lig. 482, 1 et 2), dont nous connaissons la
forme pyramidale, font une saillie reconnaissable à gauche et à droite de la ligne
médiane, au-dessus et en arrière de l’extrémité postérieure des cordes vocales, il
l’extrémité postérieure des replis ary-épiglottiques. Ils sont en partie séparés l’ un
de l ’autre par une petite échancrure, l'échancrure interarytènoïdienne ou rirntila.
La muqueuse qui les recouvre présente une coloration rouge toujours prononcée ;
elle est assez Iftehe et forme une série de plis longitudinaux, véritables plis de loco­
motion d**a aryténoïdes, s’cllatant lorsque les cartilages s’éloignent l’ un do l’autre
(dilatation de lu glotte), s’exagérant au contraire lorsqu’ils se rapprochent (fer­
i
RÉGIONS ANTÉR IE U R ES 681
raeture de la glotte). Lo pli muqueux, qui réunit en haut le sommet des aryténoïdes
et qui délimite l’échancrure interaryténoîdienno précitée, porte le nom de commis­
sure postérieure. La région aryténoldienne est un des sièges d’élpction de la tubercu­
lose laryngée à son début.

Fi-.-. 182.
E niloltiryux, vuo antéro-supérieunuapiés une incision transversale pt itupicc ua peu --"« i
• île l'os hyoïde.
C « t In m&ina préparation <jue celle repréatmloe Ile. *77. Ko plus, lo ln ryin a oto secUouno sui U luu.- mediana
(o e il I'lu cld o u Jo U thyrotom ie), et les d»ux vslvee laryuuleimi!» ecarteai ou ilohon. On aperçoit (oui Ica details Jo U
Cerile au iM jn il.
1. «vMUinot de l’aryténoldc ; entre celiil-c* et le soimuot do l'MyténoIdu cppi»e. un «perenii 1Wti.invrure InUreryta-
ii ndlenne lim itée en bus per U ouiumleeure postérieure.— S. baie îles aryténoïdes — J. epulnite -evilonuee — «. mem-
brsne tliy ro liyulitleim e. —* A, corde voeele Inferieure : entre elle et le corvlc vocala supérieure, ou aperçoit la
ventricule du larynx. — 6. corde vocale supérieure. — 7, cerUla*» thyroïde. — S,- uwinbntue crlc>-thyn.udieui>e. —
A, crlcolrUi, — 11), Ixiurse serense de (loyer.

c. Glotte. — La glotte ou fente glottique (tig. 477 et 478) est l’espèce de (> nte.
allongée d’urriéro on avant, impaire et médiane, que délimitent, sur les cdti‘\ 1-’
bord libre des cordes vocales inférieures et la face interne des cartilages aryténoïdes
Elle comprend donc doux portions bien distinctes : une portion antérieure, répon­
dant aux cordes vocales, c’est la lente glottique proprement dite. la glotti interli^i-
682 COU

menteuse des anatomistes, la glotte vocale des physiologistes ; une p o rtio n p o sté ­
rieure, comprise entre les deux,cartilages aryténoïdes, c’ est la glotte in te rc a rtila g i­
neuse des anatomistes, la glotte respiratoire dos physiologistes (vo y. p o u r plus do
détails, les Traités d ’Anatom ie descriptive et les T ra ité s do physiologie),
La longueur de la fente g lo tliq u c est, chez l’ homme, de 26 à 32 m illim è tre s , d o n t
20 à 25 pour la portion interligam enteuse, 6 ou 7 p our la p o rtio n in te rc a r tila g i­
neuse: chez la femme, elle est seulement de 21 à 26 m illim è tre s , d o n t 16 à 20 p o u r
la première portio n , 5 ou 6 pour la seconde. Sa largeur, comme sa form e, v a rie n t
naturellem ent à l’ état normal avec la position qu’ occupent les cordes vocales in fè -

B
Fi(.v 1S3.
Images laryngtocopiquc* de la glotte norm ale (d’après C iia v a s s e fct T o u iik iit ).
A, U ( lu ll* en Attitude île m x a . — B, U (lo tte en itrtţurmtlun furet*. — C. la uloU r un a ttitude do idionatlon
ou d'effort.

ricures, replis essentiellement mobiles qui, suivant les besoins de la p h o n a tio n e t

de la respiration, ta n tô t so rapprochent de la ligne médiane, ta n tô t au c o n tra ire s’ en
éloignent.
Comme les figures 478 et 483 nous le m o n tre n t n e tte m e n t, la g lo tte pre n d , dans
les grandes inspirations, la forme d’ une sorte de losange d o n t la la rg e u r pe u t a tte in d re
10 à 15 m illim ètres ; au contraire, dans la phonation ou dans l ’ e ffo rt, elle d e v ie n t
une fente linéaire untéro-postéricuro et d is p a ra it mémo com plètem ent (occlusion
de la glotte). A l ’é ta t de repos, c’ est-à-dire pendant la re sp ira tio n calme, elle re v ê t
la forme d’ un triangle isocèle, d o n t la base mesure 7 ou 8 m illim è tre s chez l ’ hom m e,
5 ou 6 chez la fequne.

Cette forme de la ploile au repo.-, ne d o it pas cire confondue avoc celle que la g lo lto présenta sur
I* cadavre {a iiitu J * cadavérique de 7ui mssek). Sur lu cadavre, en effet, les bords du triangle g lo ttiq u e ,
tout en restant encore à une certaine distance l ’ un du l’ autre, se rapprochent davantage que dans
l ’attitude de repos et, cela, par suite de In disparition complète du tonus musculaire qui, sur le v iv a n t,
m aintient In glotte dans une cerlaino abduction ( S e m o s ) . Celte u llitu d e cadavérique de lu glotte,
lorsqu'on l ’observe surlp v iv a n te i qu’ollu n ’est modifiée ni pur les efforts d’ inspiration, ni pur ln phona­
tion du sujet, est toujours pathologique : elle est caractéristique de lu puralysie récurrentielle to tu le
bilatérale.
Isa formes normales de la glotte subissent, on le conçoit aisément, d'Iinportantos m odifications
k 'é ta l pathologique illg. 48i et llg. 485).
Farml ce* formes pathologiques le» plus intéressantes a connaître sont celles qui uccom pugm nt
les paralysies du larynx. Nous venons de Signaler l'U p t c t de la glotte duns lus puralysles récurren­
tielles totales bilatérales ; ajoutons que, lorsque lu paralysie est lim itée à une m oitié du la ry n x seu­
lement (paralysie récurrentielle lolalo unilatérale), uno seule corde vocale est eu a ttitu d e cadavérique
r t y reste invariablement Axée, tandis que la corde saino continue à obéir aux mouvements de l ’ ins­
piration ou da la phonation (voy. Ag. 484). — Dun# la paralysie latérale des adducteurs, ou autrem ent
d it, dans U paralysie di-s muscles qui ferm ent la glotte, les cordas vocales sont on a ttitu d e normale
au repos ; elle» s'écartent l une de l'au tre dans les grandes Inspirations ; nies sont incapables do so ra p ­
procher dans l'effort uu dans la phonation. — Lorsque ce sont les muscles abducteurs, c’est-à-dire
les muscles dilatateur» de la glotte, qui sont paralysés, lu fente glu iliq u o est presque fermée el rush
en œ t é ln l, malgré les efforts d'inspiration du majudu : aussi, voit-on lu dyspnée survenir au moindre
effort et lu respiration s'accompagner do cornage — Huns les trouble-- de m o tilité d'origine périple
rique (uévritc du.- expansions terminales des récurrents, myopathie, urthroputhlu), l'uspei t do la g b n -
est linéaire dans lu portion ligamenteuse, triangulaire duns sa portion cartilagineuse lorsque c'est
 RÉGIONS ANTÉRIEU R ES 683
muscle ary-aryténoidien qui est intéressé (fl^.485) ; ei: i l iiforim- Un- - u eu-.pinbl» •••• t ,
s’agit du muscle Ihyro-ayténoïdien (flg. 485 B.) ; elle est, enfin, fusiform» dans la première • ort

Fig. 484.
Imam» île la g lotte dans lu pamlisie rùcurrer 'i. I • :■ i m ;
raie; cette Imago u ’eat inodlAée ni par ria>plrntkn lotcéc. ni par plan......
iin lln tt mle gnuchc, le la ry n x eut exan . ■

triangulaire dans la seconde, lorsque le- deux tm:

Nous ferons rem arquer, on term inant, que 1 l. ■• .- i - . i ăe l ' j .
laryngo-trachéal : il en résulte que les cor, -Ira n -- :
rétent souvent à son niveau e t so fixe n t d ■, les vcit'ia-i.i.,-- j i: >: 1’ . ,
encore que les lésions q u i siègent à ce niveau (fa>; -■ i .i m ■ o !.. il I
cicatrices) p ro d u is e n t plus facilem ent q u i !,■ i . - .a,-/. «: :-
par du cornago, en môme temps que parde la dv , u i

. Fig. 485.
Image* de U g lo tte dans leu p o m lrriea ixSrti>liAriiiuus (d'ar-nS) O i w > i, r>
noldleo : H. paralysie des Uiyro-aryténotdlenK ; C. im ralj»ic OMOtU-o de» deux uiueelw prSxSU uis.

»
ment, dunt on connaît la fréquence chéries enfants (croup), determini i i une Ivspiiée d'ub"
inittente, puis bientôt, continue, qui oblige )o chirurgien à rétablir durvence la perméabilité de- o
aériennes, s’il ne vont pas voir le mulude succomber rapidement il l’usphy vu- Jusqu'en ces deren-t. -
années, la trachéotomie haute, c'est-à-dire la section des premiers aum , .xu<- la trachée (voy i -
était le seul moyen utilisé pour permetlri os On tend de plus en p -
aujourd'hui à substituer à cette opération le tubagt ou intubation, qui consiste dans rinlrodu.i .
dans la cavité laryngienne, pur la voie naturelle, d’un tube métallique de forme sp,. île. tu tut u
assure la communication entre l’air extérieur et la trachée, est luiss,» à demeure aussi longtcmp- nu-
dur# lo croup.

C. É ta g e s o u s * g lo ttiq u k . — L'étage sous-glottique est le moins import u

du la ry n x ; il comprend touto la portion de oet organe qui su trouve situeo enti
la glotte et un plan passant par le bord inférieur du rrieoule. Il est diükùie à voir
é l’examen laryngosoopiquo : il faut que lo sujet ouvre largement la glotte et, p.u-
conséquent, fusse de larges inspirations. On aperçoit alors (Qg. 401) : 1° en avant,
des lignes courbes, alternativem ent rouges et jaunâtres, qui repréâentent la partie
antérieure du orioolde et les premiers anneaux de la trachée ; 2° «n arrière, la far.
antérieure du chaton cricoldien. Les inflammations sous-glottiqucs (larvngu
soua-glottique aiguë) déterm inent assez facilement une tuméfaction intens.- de I .
muqueuse qui se manifeste, chez l’enfant, par les symptômes du faux croup ou
laryngite stridiile use. Les tumeurs de l’étage sous-glottique sont presque tout -
«1**h fibromes ou des pa pillantes. D’autre part, elles siègent toujours en avant, .
664 COU

qui tient, d'après N ar d i (1902). à ce fait que la muqueuse de cette partie du larynx
ne renferme des papilles que dans sa partie antérieure seulement.

5° Vaisseaux et nerfs. — Le larynx, organe hautement différencié et de structure

très complexe, possède une vascular isation et une innervation très riches.

A. A rtères . — Les artères (fig. 468 et 496) sont au nombre de six, trois de chaque
côté : on les distinguo en supérieure, inférieure et postérieure.
a) L'artère laryngée supérieure provient do la thyroïdienne supérieure. Elle s'en­
gage entre le muscle thyro-hyoïdien et la membrane thyro-hyoïdienne, perfore
ensuite cette m e m b ra n e (au-dessous du point où nous avons vu que l’on p ra ti­
quait l’incision de la pharyngotomie sous-hyoïdienne) et vient sc distribuer à la por­
tion sus-glottique du larynx (lig. 468, p. 661)
3) L'artère laryngée inférieure est encore une branche de la thyroïdienne supé­
rieure. Située au-dessous de la précédente, elle perfore d’avant en arriére la mem
brane erieo-thyroidienne (fig. 476, 14), pour venir se distribuer à la portion sous-
glot tique do l’organo. Cette artère envoie souvent à celle du côté opposé une branche
anastomotique, à direction transversale, qui chemine sur la face externe de la mem­
brane erieo-thyroidienne et que l'on sectionne forcément, lorsqu’on pratique la
laryngotomie intor-crico-thyroïdienne. L’hémostase, dans la plupart des caB, se fait
d’clle-mème. Le chirurgien n’a à s’en occuper que s’il intervient chez un malade
porteur d’une tumeur thyroïdienne, auquel cas l’anastomose en question est aug­
mentée do volume.
y) L'artère laryngé> postérieure, ordinairement de tout petit calibre, provient
de la thyroïdienne inférieure. Elle chemine au-dessous do la muqueuse qui revêt
la facn postérieure du larynx et se distribue, en partie a cette muqueuse, en partie
aux deux muscles crioo-aryténoïdien et ary-aryténoïdicn.
D. V e in e s , — Les veines laryngées sont encore au nombre de trois : une veine
laryngée supérieure, une veine laryngée moyenne et une veine laryngée postérieure.
a) I.a veine laryngée supérieure répond è l’artère homonyme. Elle provient de la
portion sus-glotlique du larynx et vient se jeter, après avoir traversé la mombrune
thyro-hyoïdienne, soit dans la veine thyroïdienne supérieure, soit dans la jugulaire
interne. Elle s’anastomose avec les veines du pharynx, de la base de la langue et avec
les veines.
3) La peine laryngée moyenne répond assez bien à l'artére laryngée inférieure.
Issue de la portion sous-glottique du larynx, elle traverse la membrano crico-thyroï-
dienne et rient s’ouvrir, comme la précédente, dans la veino thyroïdienne supé­
rieure.
Y) La veine laryngée postérieure nalt, comme son nom l’indique, de la face pos­
térieure du larynx. Elle aboutit à l’une des veines thyroïdiennes inférieures.
C. L ymphatiq ues . — L ’étude des lymphatiques du larynx, reprise dans oes der­
nières années, pur M ost en Allemagne (1899), pur P o ir ie r (1887) et par R o u daud
(1902) on Franco, présente un grand intérêt au point de vue chirurgical, à cause
de. In fréquence du cancer du larynx et des interventions qu’on essaie do lui opposer.
On sait, en effet, q u e le cancer sc propage toujours au système lymphatique et
que toute opération dirigée contre lui comporte non seulement l’extirpation de
l'organe malade,, mais aussi l’ablation (les ganglions tributaires do cet organe.
Les lymphatiques du larynx sont très nombreux dans l'étage sus-glollique, où
ils communiquent largement avec les lymphatiques du pharynx : ils sont, pur contre,
 R É G IO N S A N T É R IE U R E S 685
, relativement rares au niveau de l’étage aous-glottique et surtout au niveau de
l’étage glottique Cette disposition, disons-le en passant, nous explique pourquoi
l’envahissement ganglionnaire est précoce dans !• ■are : xtnnsèque pourquoi,
au contraire, il est assez ta r d if dans U . anc- r io‘ : n u .
Les réseaux lym phatiques du la ry n x (fig. 486) donnent nai -
de collecteurs : un groupe supérieur,
un groupe inférieur, un groupe po
rieur. — Le groupe supérieur p ro vie n t de m m ;»
l’élage sus-glottique. Il a b o u tit aux i- ■
glions carotidiens qui s’ échelonnent d-
puis le ventre postérieur du digastrique
jusqu’à la partie moyenne du lobe l.itt :
la thyroïde. — Le groupe inférieur cm
de la partie antérieure de l ’ étag- s o u s -
glottique. Il se rend, en partie aux _ o
glions prélaryngés et prétrachéaux, pi
ganglions inconstants situés au-devant d
l’espace intercrico-thyroïdien et au-d
de la trachée (voy. p. 671 et p. 692) -■»
partie à un ganglion placé au niv a i
la partie moyenne de la chaîne q i
dicnnc. — Le groupe postérieur nait -l
segment postérieur de l ’étage sous g lo t­
tique. Il se jette dans les ganglions récui l 'IV-
rentiels (voy. p. 694). Ceux-ci sont t r i ­ Fitf. »$6.
butaires dès ganglions inférieurs <1 - la Lymphatiques du larynx (d'après Most).
chaîne carotidienne et des ganglions su- 0 , oa h y o ïd e b, m e iu b r u n à th y r o - h y a id lc u D C .
C. monde crleo-thyroidicn. — d. evroê thyttude. —
claviculaires. e, trachée. — /. otAnKKiéldo-TPJisUidnen tvupc. — *
En résumé, les lymphatiques du larynx 0 , paquet vnseulaira do cou. — A. clavicule.
1. lymphatique* supérieur». — 2. lymphatiques Infé­
aboutissent aux ganglions carotide ns. rieure. — 3. lymphatique* postérieur*. vus en pointillé
notamment à ceux de ces ganglions qui io u t la thyroïde. — 4. 4, 4. gangllou* places roui le aterno-
ddido-maetoïdlcn (ganglli ns <U* la chaîne jugulaire). —
sont appliqués sur la veine jugulaire in ­ 6. g a n g lio n i p rd a ry iig rs . — fl. un panglicii prtjtraqfcflaJ. —
7. gaugllooi récurrentiel*.
terne, entre ce canal veineux et le muscle
sterno-cléido-mastoïdien. Ce sont ces gan­
glions qu’il faut explorer quand on exannn- un i as di «am - r du lai vux, «: qu d
faut extirper quand on intervient.

D. Neufs. — L ’innervation du larynx eat sous la dépendance do deux nerfs : le

laryngé supérieur et le la ry n g é inférieur. L’un et l’antre appartiennent A
des nerfs mixtes, c'est-à-dire q u ’ils renferment A la fois d
fibres motrices :
a) Le nerf la ry n g é s u p é rie u r (flg. 468, 12) se détaehe de la partie inférieure du
ganglion plexiforme et, de là, se porte vers le larynx, en décrivant une longue courbe
à concavité dirigée en haut et en avant. Il se partage, un peu en arrière de l’os hyoïde,
en deux rameaux : 1° un ram eau supérieiu -, exclusivement sensitif, qui. après avoir
traversé la membrane thyro-hyoïdienne (voy. p. 664), se distribue aux doux faces
de l’épiglotto et A la portion sus-glottique de la muqueuse du larynx, A laquelle il
donne son exquise sensibilité ; on sait, en effet, quels réflexes (spasm-1 de la glott--,
toux co n vu lsive ) provoquent le plus faible attouchement de la muqueuse du larynx
 <?$*■> cou
ou même une sim ple lésion ir r it a Live ; sa section (névrotomie dn .ie rj la ryn g é sapé
rie u r (A. C h a u e u et P. B o n n e t , 1912) est p arfois in d iq u é e dans le cas de la ry n g ite
tuberculeuse ; 2° un ram eau in fé rie u r (nerf laryngé externe) À la fuis s e n s itif e t m oteur,
q u i se p o rte o b liq u e m e n t en bas e t en a v a n t vers le m uscle c ric o -th y ro ld ie n (fig . 496,
13). donne un ram eau A ce m uscle e t perfore ensuite la m e m b rane crico-thyT O ldienne,
p o u r v e n ir se d is trib u e r à la m uqueuse de la p o rtio n sous-gîo t l iq ile du la r y n x ainsi
q u ’ à la m uqueuse d u v e n tric u le .
S) Le nerf laryngé in fé rie u r (fig . 496, 10) n a ît de la p o rtio n th o ra c iq u e d u pneu
m o -g n s triq ue e t, de là , re m o n te vers la face p o stérieure du la ry n x en s u iv a n t un
tr a je t ré tro g ra d e : de là , le n o m de récurrent sous le q u el on le désigne le p lu s souvent
On s a it (v o y . A n a to m ie descriptive) que le ré c u rre n t d r o it c o n to u rn e l ’ a rtè re sou
d a v iè re d ro ite , ta n d is que le ré c u rre n t gauche c o n to u rn e la crosse a o rtiq u e . On
-a it encore que le p re m ie r, dans son tr a je t ascendant, longe le b o rd d r o it de l ’ œs>
pliage, ta n d is que le sceond se tro u v e s itu é su r la face a n té rie u re de ce m êm e œso­
phage, dans le s illo n q u 'il form e en s’ adossant à la trachée (v o y . fig. 476 e t 501
X rriv é à la face po sté rie u re d u la ry n x , le n e rf ré c u rre n t se d iv is e en un c e rta in n o m b iv
<le ram eaux, q u i se te rm in e n t dans les muscles c ric o -a ry té n o ld ie n p o s té rie u r, crico -
aryté n o ïd ie n la té ra l, a ry -a ry té n o ïd ie n , th y ro -a ry té n o ïd ie n e t a ry té n o -é p ig lo ttiq u
L ’ un de ces ra m e a u x te rm in a u x , v e rtic a le m e n t ascendant, se r é u n it, su r la face
postérieure d u m uscle c ric o -a ry té n o ld ie n p o s té rie u r, avec un ra m e a u descendant
du la ryn g é su périeur, en c o n s titu a n t Yanastomose de G alien (fig . 223, 11, p. 307).

y ) A u total, le la ry n x re ç o it d u p n e u m o g a striq u e le la ry n g é s u p é rie u r e t le la ry n g é

in fé rie u r ou ré c u rre n t. Sa m uqueuse est e n tiè re m e rtt in n e rvé e p a r le la ry n g é supé­
rie u r, Ses muscles sont innervés p a r le la ry n g é in fé rie u r, sa u f le o ric o -th y ro ld ie n
q u i re ç o it son n e rf du la ry n g é su périeur. N ous a jo u te ro n s que des tr a v a u x récents,
m ais encore fo r t discutés, te n d e n t à m o d ifie r les n o tio n s adm ises ju s q u ’ ic i e t q u i
sont colles que nous venons de signaler. D ’ après ces tra v a u x , les te rrito ire s des deux
nerfs laryngés no se raient pas aussi n e tte m e n t d is tin c ts q u ’ on l ’ a d it, e t les muscles
d ’ une p a rt, la m uqueuse d ’ a u tre p a rt, re c e v ra ie n t le u r in n e rv a tio n des d e u x nerfs
à la fois.

Vole iie r rr n ie m otrice du la ry n x . — Sous ce titre , nous entendons ie tr a je t que s u iv e n t les in c il.i
lions motrices parties de l ’écorce cérébrale pour a rriv e r ju s q u ’uu la ry n x . Le norf ré cu rre n t, que nous
venons d ’é lu d iu r, ne représente qu’ une p a rtie de celte voie m otrice laryngée, j a p o rtio n p é riphé rique
I l fa u t a jo u te r a celle-ci une p o rtio n centrale, constituée p a r les libres récurrentiollos q u i pénétrent
•luns le cerveau et lo parcourent pour (uprés a v o ir f a it relais dans les n o ya ux bulbaires) v o n ir so te r­
m in er dans l ’écorce cérébrale. L 'a p p a re il nerveux m oteur du la ry n x nous offre donc à é tu dier, en plus
de lu p o rtio n périphérique représentée p u r le récurrent, une p o rtio n centrale constituée comme s u it :
1* p a r des centras bulbaires ou réflexes ; 2° p a r des centres co rtica u x ou volo n taire s ; 3" p a r les libre-,
qui réunissent entre e u x ces divers centres L a s itu a tio n o rn ctc de ces centres, lo tr a je t dans lo cerveau
des fibres qui les re lie n t, tra je t que s u it l ’ in c ita tio n m otrice pour a b o u tir a u x muscles laryngés, o n t une
Im portance considérable au p o in t de vue de lu physiologie pathologique du la ry n x . M ulhourouseinnnt,
m algré les nom breux tra v a u x publiés s u r ce su je t, ta n t à l ’étranger q u ’on France, l ’a p p a re il nerveux
dn la ry n x n’est pns encore très bien connu e t In description que nous allons en fn ire n o peut être consi­
dérée que comme provisoire.

A . P o r t i o n c c h t r a le . — Comme nous re lio n s de le dire, lu p o rt ion centrale de la voie nerveuse

m otrice dn lu ry n x comprend : ! • des contres co rtica u x ; 2B des centres ré Ilexes ; 3° des libres relia nt
le* centres co rtica u x a u x centres réflexes.
« ) Lo la ry n x , organo se rva n t à la lois A la resp ira tio n o t A la pho na tio n , a un double centre co rtica l
en rap p o rt avec cotte double fo n ction : un centra cortico-ph ona toire e t un re ntre cortic o -re s p ira to ire , le
prem ier présidant A lu p h o na tio n , le deuxième A la respiration vo lo n ta ire (Semok c l I I o k s lü y 1890,
R u s s r l I8 9 ’i) Chez l'hom m e, ces deux centres paraissent réunis. Ils siègent, ainsi que l ’ a é ta b li G a r i l ,
au niveau du pied de lu troisléino circo n vo lu tio n fro n ta le ot de lu p artie inférieure do la fro n ta le ascen­
dante, ' -
 R É G IO N S A N T É R IE U R E S 687
{!) Los centres réflexes la fois respiratoires et phonatoires comme les rentres volontaires,
siégonU l danB lo b u ll"- .sur le plancher du quatrièm e v e n tric u le ; le u r localisation ex
re s tflà d é te rm in e r (S b n o n e t H o r s l e y ). D ’ apr.’ s O.vooi et R ETcnrnew , il e xiste ra it encore,
prés des tubercules q u a d riju m e a u x, un centre vocal servant de relu:- entre le centre bulbaire
et le centre c o rtic a l.
Y) Les fibres q u i ré unissen t les centres cortic a u x a u x rentres bulbaires, suivies du cerveau vers le bulbe,
passent to u t d ’abord à travers lo centre ovale, puis dans le genou de la capsule interne. Elle* pénètrent
ensuite dans lo pédoncule cérébral, situées dans lo tiers moyen de ce pédoncule, entre le faisceau de
l'tp h a s ie e t lo faisceau p y ra m id a l e t a rriv e n t dans la protubérance, en arriére et en dedans du fuisceau
p yra m id a l. Elles s’en tre-croisont en co p o in t avec celles du côté opposé i
droit dans les noyaux b u lb a ifes gauches, celles du côté novaux bu baires droits (TU uoft,
1805).

B. PonnoN pÉniPiiÉRiQUB. — La portion périphérique do la voie nerveuse m itrice rj x 1

représentée par les Obres qui naissent des noyaux b u lb a ii I se rendre au larynx en coi
tuant le n e rf ré c u rre n t. Lo tr a je t des libres récurrentielles à le ir orij est encore discuté. Pour les
uns, et OiiAnowF.n a récem m ent (1304) soutenu cette opinion, elles suivent sur to u t sou parcours le
pneumogastrique, s’en séparant seulement au niveau de la partie supérieure du médiastin p'»ir former
le récurrent proprement d it. P o u r la plupart di uivc 1 1 i l ! abord le spinal, puis
arrivées au-dessous du trou déchiré post :v.mi :1
descriptive on décrit sous le nom de branche interr • du !. •
le nom do v a g o -o u -p n e u m o -s p in a l, sons lequel on désigne c
du médiastïft où è llis d o nnent naissance au récurrent proprement dit.

n . D é d u c t io n s p a t h o l o g iq u e s . — La l -don u n ila té ra le ie ir u \.
en un point quelconque de son tra je t, s'accompagne d ’ un" la ry n x où
elle aboutit, autrem ent d it d’une paralysie totale un.
que soit son siège, la lésion p ro d u it toujours une paralysie totale un
paralysie varient cependant s u iv a n t le p o in t lé^é, o t ■ n
fnire le diagnostic du siège oxact de la lésion. Envisageons successivement : ! • 1 inion de U
portion centrale ; 2° les cas do lésion do la p o rtio n périphérique.
a. L is io n s des centres c o rtic a u x . — Lorsque la lésion intéresse les rentres co rtica u x, ou bien
les fibres qui on partent a v a n t Tcntre-croiscm ent qu ’elles subissent dans la protubérance, il en
résulte une paralysie de la m o itié du K. ynx opposée . i Me -
G a b e l , D b j e im n e ).
b. U s io n s p é riphé rique s. — Lorsque la lésion porte su r les centres bulbaires ou >ur la p o rtio n péri­
phérique do la voie m otrice laryngée, elle s'accompagne d ’une paralysie de U m .nl du la ry n x du
mémo côté (p a ra ly s ie totale u n ila té ra le d ire ••’••). Mais cet Sseate des caractère
rents s u iv a n t le siège de la lésion nerveuse. — Si la lésion porte u r h • < . - '(■ dt • de t u p*
sim u ltan é m e n t bu successivement les autres noyaux bulbaires im m édiatem ent voisins e t l'o n observe
habituellem ent, on môme tomps q u ’ une hém i-parulysio d u 'la ry n x , une h é m i-p a ra ly s ie de la langue, d -s
lèvres, etc. ( p a r a ly s ie la b io -g lo s s o - la r y n g ie ) . — Si c lic intéoisse h s fibres re cu rre n lie lle s a v a n t le u r sepa­
ration du s p in a l, on observe non seulement une paralysie totale unilatérale du Inrvnx, m ais encore
une paralysie dos muscles innervés p a r la branche externe do ce nerf, savoir une paralysie d u trapèze
et du sterno-cléido-m astoïdien. — Si lo pneum ogastrique est lésé après le p o in t où il reçoit spii i l
et au dessus du p o in t d ’où naissent les (Ilots pharyngiens, on note, on plus de la p a ra lysie la ry n g ie n n e ,
uno paralysie du voile du palais e t du p h a ryn x (syn d ro m e d ’ A v e llis , p. 32?) Si lésion p o rte -.ur
las libres récurrentiollos accolées au tronc du pneum ogastrique, au-dessus du po in t où le m-rf laryngé
supérieur so détache do ce nerf, on trouvo, on même temps qu ’uno paralysie m otrice de toute la m oitié
correspondante du la ry n x , uno hémianesthésie laryngée concomitante. — Si, enlln, la lésion frappe lo
récurrent p ro p re m e n t d it, on observe seulement une paralysie m otrice laryngée. C’estlù , rem arquons le
en passnnt, lo type du paralysie du la ry n x le plus souvent observé en clinique : il est dù on général
A uno compression du nerf récurrent, so it au cou, s o it dans lo luédiastin ; les rapports que co nerf pré­
sente au cou avec l ’ oesophage, la glande thyroïde e t les ganglions récurrentiels, au m éd ia stin avec les
ganglions trachéo-bronchiques et les gros vaisseaux, e xp liq u e nt aisém ent cette compression, comme
nous lo vorrons plus lo in . Cotto paralysie révèle parfois une tu m e u r du m édiastin encore latente et, A ce
titre , ello a uno grande v a le u r au p o in t de vuo du diagnostic des affections m édiastinales :
r ’twt ainsi, p o u r ne c ite r que doux exemples, que la paralysie récurrentielle gauche p e u t être le
prem ier signe d ’ un anévrysm e de l ’aorte ou encore d ’un cancer do l ’ oesophage, et une paralysie
récurrentielle d ro ite , révéler dos lésious tuberculeuses des ganglions trachéo-bronchiques ou du
som m et du poum on d ro it.
i
6° Exploration ot voles d’aooès. — Au point de vue do l'exploration, on doit dis­
tinguer l’oxolarynx de l ’endolarynx. — L'exolarynx peut être palpé au travers
dos parties molles do la région sous-hyoïdienne. I l est ainsi facile d’apprécier sa
 cou
Ml'iation. sa forme, ses rapporta, ainsi quo los modifications q u'il subit à l ’état
pathologique. — Quant ù Yendolarynx, il no peut être exploré qu’à l'aide do la
laryngoseopie (vov. üg. *78, p. 678). Le toucher digital intrnlaryngien, en oITot,
permet à peine d’a t­
teindre le sommet des
aryténoïdes et le bord
do l’épiglotte ; il peut,
d’ un -autre côté, provoquer
des réflexes dangereux, par­
fois mémo un ictus laryngé
mortel.
La cavité laryngienne est
directement accessible au
chirurgien par les voies na­
turelles (lig. 487, 1), grâce
à la laryngoscopio. Mais si
cette voie d’ accès suffit d ’or­
dinaire pour les affections
bénignes des * étages sus-
glottique et glottique, elle
. - l insuffisante lorsqu’il s’agit d’ affections
malignes (cancer, tuberculose, etc.). Lo chi­
rurgien est alors obligé do recourir à une
artificielle : ce sera la pharyngotomie
transversale^ sous-hvoidienne do M a lg a ig n f .
-U vent avoir accès sur l’ étage sus-glottique
ifig. 487, 2 et fig. 477) ; ce sera la thyro­
tomie m é diane de D e s a u lt , c’est-à-dire l ’ou­
verture du larynx sur la ligne médiane, s’il
veut «voir un jour considérable sur sa
rii\ ne tout entière (lig. 487, 3 et flg. 482) ; ce
s. ra, enfin, la trachéotomie haute, s’il veut
aGarder seulement l’étage sous-gloltique
tflg. 487, 5).

tip 4S7. C) — TRACHEE CERVICALE

Vum» »ur le lurynx «I U irmlié»
(ruu|
i>u|a> mediu fAicUMlc «te Is tAU- «•! du (K É G IO N DE LA TI1ACUÉE C L K V IC A L E )
Au,
I^v trachée artère, qui fait suite au lurynx,
*. lurm —b. <• — g, M«luUs. — é.
U A IIig r u r u i.1 4 ,; — «. n u n ii — / , r» O I est, comme ce dernier, un conduit fibro-oar-
I
n c*iu i.iui — t . r. e r t
i'JiW ,
— X .M J ui
k
4c U cUitJc U.rn-4 I. — I. irfc-'W». - ». I B - IU » ! tilugiueux, servant nu passugo do l ’air ins­
1. m 4 *« .** t a »-à» i-Mim-Ure — 8, |Ui>
*» a t4 irc« liftin * — *, U,»n.‘.««.U 0.1 piré et expiré. 11 a, comme on le suit, lu
Ü U tr — g. I n f r / a n llS H K l l l U m t a ) Ü tm r U U r n h r —
1. iaoU' — s, Uo-in.a..mu I , » forme d’ un oylindrolde, ajduti sur sa paroi
postérieure. Située à la fois dans lo cou et
dans le thorax, la trochée nous préseuto naturellement deux portions : une portion
supérieurs ou cervicale (trachée eerruvU) fit une portion inférieure ou thorutlquo (ira-
eh/e thoran/pu), Nous ne nous occuperons ici que de la première portion, la smde qui
Ihk- partie do notre région ; lu portion thoracique sera décrit!) à propos du niédiustin.
 RÉGIONS ANTÉRIEURES 680
1° Considérations générales. - La trachée cervicale non- <.iti• :
1° sa situation et ses divisions ; 2° sa direction ; 3° sa mobÜiti : 4U ses dimensions.

A . Sit u a t io n , l im it e s . — La trachée est placée au-devant de l’oesophage. Elle

commence im m é d ia te m e n t au-dessous du cricoid f l - termin- dan- |. 1 1,.>i ,
en se b ifu rq u a n t et on donnant naissance aux bronches. Son extrémité supérieure,
chez l’ adulte v iv a n t, répond ordinairement, loi qu la têt" - -i dm- L r html-;,
au corps de la septièm e vertèbre cervicale ou au disqut n i • ; r' 1m i qui .
la septième de la sixièm e ; son extrémité inférieure, & la quatrièm.......... àla cin­
quième vertèbre dorsale ou bien encor' (dV.pr. - 1 , , . ,
de Sc h w a r t z , 1903) à une ligne horizontale payant pa; 1- -ixi.-m- .'.i - ( Ui-.i
qu’il en soit, le segment cervical de la trachée, le <--ul, non- le i ' n- u a nma
ayons à envisager ici, s’ étend depuis 1 1 rd inlVui or lu nid i- - un pl m
horizontal mené pa r le bo rd supérieur du sternum (l:g. 188
L'ilonduc do la portion cervicalo de la ir.ic lu i m i. . ,n . r d i -• ; •••
ehei Venfapt quo chez l'adulte. E lle vurio p a ie m e n t s-iiv.m t lu j»- 1 • ■'■
ast en extension, lo nombre îles anneaux qui trouven: - m- an «I.- n i il*
ost plus grand quo lorsque la té to est eu lle x io u . d ’oi\ lo île u e li. i la tel. d-i m il i-lo en -xt.
•Ion forcée, dans les interventions sur la trachée. Che/ f adult.-, I - d ■ .....
on trouve habituellement 6 ou 7 anneaux dans l- •..■enu-nt ■ -- 1 , i n h-

B. D i r e c t i o n . — L a traohéq-artèro descend du cou dons h lin rax vertioaleu

de haut en bas ; elle se porte en même l.-mps d ’avant -n .im< - . c i. ni pr--
gressivement de la surface cutanée. 11 on résulte qui i’iu .-r. - . . i i
In peau va en au gm e ntan t au fu r et ù mesure qu’on descend -1 . : i. i
que eet in te rv a lle n ’est que de 18 m illim étré- m niveau de r \ii--n i-
de lu trachée, il mesure 40 à 45 m illim è tre - au niv- au -lu h -1 i - - i i->m -
chette sternale et a tte in t mémo 7 centimètres au niveau «le i xtr- uu'. 1 ni-
L’accès de la trachée sera donc d ’au ta n t plus difficile qu’ on s- i.ippi-» h .•ad.'v.m l.u-
du bord supérieur du sternum : aussi la trachéotomie hauts de 11 \ h. qui pmi so.
les trois prem iers anneaux, doit-elle être préférée h la trachéotomie bas^e de l’ion -
seau, laquelle intéresse le segment de traohée compris entr- le 'r‘ el. 71' anneau.
Elle est plus facile et en outre, comme nous le verrons plus loin, elle permet d’éviter
les vaisseaux veine ux aveo lesquels le conduit est en rapport dans sa parti-' inté­
rieure.

C. M o b ilit é . — L u trachée-artère suit, dans tous »e- depla-ement-, !-• U vnx

auquel elle est fixée, s’ élevant et descendant aveo lui : e- la nous explique pourquoi
les tumeurs développées aux dépens de la truchée, ou qui lui adhèrent intim- meut,
8 0 m obilisent pendant la d é g lu titio n , notion importante à retenir pour le diagnostic

clinique des affect ions do la région sous hyoïdienne. Eu plus, sous d - intlu- n. -
mécaniques, e xp lo ra tio n chirurgicale ou refoulement par des productions patholo­
giques par exemple, elle se laisse déplacer plus ou moins, soit ù gauche, soit il droite.

D. D im ension s. — Envisagée uu point de vue de ses dimensions, la trachée-artère

nous offre ii considérer sa lo n g u e u r et son calibre :
u. Longueur. — La longueur moyenne de la trachée est de 12 centimètres oh-■/
l'homme, de 11 centim ètres chez la femme ; lu longueur de la portion cervicale seul--
est environ de ü centim ètres et demi chez l’homme et elu-z lu femme, de i centimètre-
et demi chez l ’enfant Cette longueur, du reste, est essentiellement vuriable suivant
les sujets. Elle varie également chez le même sujet, suivant que le larynx est au repos
A N A TO M IC T U l- O M K ( 1 - l l l l J O ( — T. I, i “ tl- IT . n
 690 cou
ou on mouvement, suivant quo la tête e.st en flexion ou en extension : c’est ainsi
que le cylindre trachéal s'allonge quand le larynx s’élèvo ou quand la colonne oer-
vieale se renverse on arrière ; il se raccourcit dans les conditions contraires. La

Fig. 486.
R égion rta lu trachée c e rvica le.
Mrsne preparation ] ue itoaa la brun* 409. En plu», ou a aeoUonné l'Iettinte (ta la glande thyroïde. èrlgné un dobora le
loba droll de oetl* il In c le el extirpe le lube gauj lu' à l'exception (le ata deux extrém ité* Hii|»érieurti e t Inférieure qnt ont
H é lalaaée* adhérente» aux votgaraui.
1. o lililo üroliUen. — 2. omo-hyoïdien. — a. ateruo-olildo-iuaalol.tlrn — 4. alern o-tbrro ldlen — 6. th y ro -h y e ld lm . —
8. Jugulaire Interne. — 7, uaroUde p r im itiv e .— 8. thyroïdienne «utiértoiire. — 0, thyroïdienne Inferieure, — 10. uerf
récurrent. 11. reluat IhyntfiUennn* Inferieure». — 12, veine thyroïdienne m oyenne .— la . nerf laryngé e x te rn e .—
14. a r liie «fier IhyroMleuue. — 16. th rru l'ln t n r 16' e t 15". extrém ités du InLe gauche q ui a été réséqué. — IA, luthiue
(le la UirrulUe. — 17. tnehoe — 18. cartilage cri m lrie — IP. cartl luge thyroïde. — 20, înnoda u rloo -tbyroldlcii an té
rieur. — 21, m -n liro n r Intercri& vlhrniM le ii'ie ; une fenêtre a etc pratiquée eur la partie droite do cette m embru no et
au Ira vert d'elle an » i-T > j(t U oaelté du la r r n i — 22. nwopbnge débordant la trochee. — £8, plun prévertébral formé
par lo t tubercule* antérieure doa a p u p h rm tronavureee dea verU hret ivrvlcalea ; la 4- répond au tubercule de la A*,
o'w t-a-illro au totr-rcuJ» de Ghoanlgnac. — ix a n rtc r.
 I7 T T ÔT cO ' ’ '7 ^ : '

R E G IO N S A N T É R IE U R E S 691

différence qui existe entre les dimensions extrêmes de la trachée, longueur maxima
et longueur minim a, est de 3 ou 4 centimètres. Cet allongement et ce raccourcisse­
ment s’effectuent grâce à l ’élasticité de la membrane fibreuse qui entre dans la
constitution du conduit trachéal, élasticité telle que, lorsque le conduit est sectionné
complètement, les deux bouts peuvent s’écarter d’ une largeur égale à celle de la
main (H : H a r t m a n n ). 11 en résulte que, lorsqu’on se trouve en présence d ’ une
section totale de la trochée, il est absolument indispensable de rétablir sa conti­
nuité par la suture, si l ’ on veut ne vo ir le bout supérieur se cicatriser isolément,
puis s’ oblitérer peu à peu.
b. Calibre. — Le calibre de la trachée varie beaucoup suivant les âges et sui­
vant le sexe. L ’observation démontre qu’il est plus considérable chez l ’homme que
chez la femme, plus considérable aussi chez l ’adulte que chez l ’enfant. Nous devons
ajouter encore qu’il n’ est pas le même sur le cadavre et sur le vivant. En adm ettait,
jusqu’en oes dernières années (et c’est sur ces données que les canules à trachéo­
tomie étaient construites) que le diamètre de la trachée était, en moyenne :

Do 6 m illim è t r e s ........................................................ chez l'enfant de 1 à i ans.

— S — —i 4 8ans.
— 10 — —8 k 12 ans
— 13 à 1 5 — choz l’adolescent.
—-16 5 18 — choz l'adulte.

Or, on sait, depuis les recherches de N ic a is e et L e ja r s , que les dimensions trans­

versales do la trachée sont, sur le vivant, beaucoup plus faibles que celles in d i­
quées par les chiffres précédents. L o muscle trachéal, en effet, par sa seule to n icité ,
amène presque au contact l ’ une do l'autre les extrémités des cerceaux cartilagi­
neux et réduit sensiblement le calibre de la trachée : chez l ’adulte, par exemple,
ce calibre ne mesure que 12 millimètres au maximum. C’est seulement au moment
où le sujet fa it un effort, que l ’ air contenu dans le conduit ne pouvant s’échapper
à l ’extérieur en raison de l’occlusion de la glotte, dilate le canal trachéal, et que l’on
v o it le calibre de ce dernier atteindre les ohiffres de 16, 17 et 18 millimètres donnés
par les auteurs.
Faisons remarquer, en term inant, que la trachée est, â l’inverse du la ryn x qui
la surmonte, un conduit de calibre uniforme ; il en résulte que les corps étrangers
qui ont pu pénétrer dans son intérieur n’ont, à la condition toutefois de ne pas
présenter des aspérités, aucune tendance à se fixer. Ils restent mobiles dans le canal
et sont projetés contre la glotte pendant les accès de toux convulsifs (pie provoque
leur présenoe. C’est dans ces cas que l ’on perçoit, avec le doigt appliqué sur la trachée,
ou en auscultant lo conduit, ce b ru it, d it bruit de grelottement ou encore bruit de
drapeau ( D u p u y t i x i s n ), caractéristique des corps étrangers mobiles de la trachée.

2° Rapports. — La trachôo-artère ost ento irée, dans toute son étendue, par une
couche de tissu cellulaire lèche, qui favorise ses mouvements et qui, jusqu’à un
certain point, jouo à son égard lo rôle d’ une membrane séreuse. C’est dans cette
atmosphère cellulo-adipeuse (d’autant plus abondante qu’ on se rapproche davan­
tage du thorax, où d ie se continue avec le tissu cellulaire du médiastin) que se font
les épanchements gazeux connus sous le nom d’emphysème sous-cutané. Ces épan­
chements, consécutifs d’ordinaire à une plaie étroite de In trachée, peuvent s’étendre
progressivement et envahir le tissu cellulaire du médiastin, ainsi que lo tissu cellu­
laire sous-cutané du thorax, de la face et des membres. C’est également dans oelto
 692 COU
couché œ iluioire commune à tous Jes viscères cervicaux que se tié ve lo pp e n l, conimc
nous l'avons déjà signalé plus haut, des collections purulentes susceptibles de fuser
dans le raédiastin ou bien dans le creux sus-claviculaire et l ’ aisselle. C’ est enfin
dans cettè couche lèche que, au cours d’ une trachéotom ie, l ’ o pérateur risque, p ar
une fausse manœuvre, de faire pénétrer la canule ou lieu de l ’engager dans la c a v ité
trachéale, faute grave, on le conçoit, s u rto u t si elle reste méconnue, parce que Je
malade n ’en continue pas moins à asphyxier.
antérieurs. — La trachée est en ra p p o rt (fig. 487, 488 e t 489) 1° en
du corps thyroïde, qui recouvre h a b itu e lle m e n t ses deux ou

F ig . 4S9.

Coupo horizontale schématise»' du cou. passant au niveau de la 7* vertèbre cerviculo et destinée ù

montrer : l° le s rapports de la trachée ; 2° les voies d’ accès sur l ’œsophage cervical ainsi que sur les
artères thyroïdienne inférieure et vertébrale. ^ )
I, vosuphuge. — 2. trachée? — B. courbe de l'artère thyrodlcnne Intérieure. — 4. pneumogastrique. — 6. jugulaire
lulem e. — A, carotide prim itive. — 7. nerf récurrent gaucho embrassé pur la branche postérieure do la thyroïdienne
Inferieure. — S. nerf récurrent d roit. — 0. aponévrose cervicale profonde. — 10. gaine du grand aym phutlquc : la Ih y-
TOfdlciUM rat contenue dans celte gaine au point où elle crolœ ta nerf. — 10'. Dert grand sympathique : du côté gauche,
i l est divise en douï troncs, entre lesquels passe la thyroïdienne. — 11. artère Terietiralc. — 12. glande thyroïde. —
13. miio-byohUrn. — 14. aponévrose moyenne. — JS, steruo-elèldo-brolrtlcn. — 10, «tem o-thyroldlcn. — 17. eterno-
ctétdo-mnstofdlrn. — JS, gangliun lymphatique. — 10. long du cou. — 20, acalène antérieur. — 21, aponévrose cervl-
oale superQrieilr
A, voie d'accès latérale ou carotidienne, et U. vote d'accès médiane ou «ous-hyoldlcnne sur l'asoplinge. — C. vole
carotidienne aatértrure e t U , vole carotidienne postérieure, pour découvrir l ’artère thyroïdienne Inférieure — Les
flécher montrent quels sont les plans à traverser lira it plein) et h récliner (tra it plein e t tra it pointillé) pour aborder
ces organes.

trois premiers anneaux, en le u r adh é ra n t fo rte m e n t (C a lo m a cepe n d a n t re n c o n tré

parfois, entre la trachée et l ’isthm e th y ro ïd ie n , une p e tite bourse séreuse) ; 2° plus
bas, nveo les plans superficiels de la région sous-hyoïdienne (v o y . p. 655), d o n t elle
ne se trouve séparée que par le tissu c e llu la ire sus-indiqué. O r, à 2 c e n tim è tre s
environ au-dessus du sternum , ce tissu cellulaire prétrachéal re n fe rm e : 1° un ou
deux ganglions, qui re ço ive n t des lym p h u tiq u e s du la ry n x e t de l ’is th m e du corps
thyroïde ; 2° les troncs sinueux des veines th yro ïd ie n n e s in fé rie u re s ; 3 ° l ’a rtè re
thyroïdienne moyenne de Neubauer, lo rsq u ’ elle e x is te ; 4° p a rfo is m êm e, en p a r ti­
cu lie r chez le vie illa rd et clu-z l'e n fa n t, e t s u rto u t lo rs q u ’il e xiste une gêne à la c irc u ­
la tio n veineuse, le tronc veineux braohio-côphnlique gauche. L a traebéo est do n t
en ra p p o rt, en aya n t, avec un certain n o m b re d ’ organes im p o rta n ts e t l ’ on s’e x ­
plique, dès lors, pourquoi la tra ch é o to m ie p ra tiq u é e à eo n ive a u (on l ’ appelle, nous
 RÉGIONS A N TÉ R IEU R ES 693

le répétons, trachéotomie basse par opposition à la trachéotom ie faite sur les premiers
anneaux du conduit, laquelle porte le nom de trachéotomie haute) est une opération
dangereuse et à peu prés abandonnée a u jo urd ’hui.
b. Rapports postérieurs. — En arrière, le conduit trachéal répond dans to u te son
étendue à l ’ œsophage (fig. 490), qui le déborde un peu à gauche (voy. p. 711) et
auquel il est uni par un tissu cellulaire lâche mêlé de fibres élastiques et même m us­
culaires. Ce ra p p o rt ne d o it pas être oublié au m om ent où, dans la trachéotomie,
on pratique l ’ouverture
du c o n d u it aérilere, si­
non, on risque de perfo­
rer l ’ œsophage d’ un coup
de b isto u ri tro p appuyé.
c. Rapports latéraux
— Sur les côtés, la tra ­
chée est embrassée, à sa
partie supérieure, par les
lobes du corps thyroïde
(voy. p. 700). Plus lias,
elle est en ra p p o rt avec
le paquet vnsculo-ner-
veux du cou, c’ est-à-dire
avec la carotide p rim i­
tiv e , la jugulaire interne
et le pneumogastrique,
auxquels il convient
d’ajouter les deux urtères
thyroïdienne inférieure
e t vertébrale. I l est à re­
marquer que les rapports
que présente la trachée
cervicale avec le paquet
vasculo-nerveux du cou
ne sont immédiats qu ’ au
niveau de la fourchette
sternale. Au-dessus du Fig.
stern am, en effet, et par Rapports du boni pauche de l'œsophage et de la trachée,
suite de leur direction 1, portion de INisopliage, debordant à guindé la trochee. — 2, inudice. —
S récurrent gauche. — 4 . thyrof tienne Inférieure. — t& rolit'e prim itive. —
oblique de bas en haut 6, jugulaire Interne. — 7. glande thyroïde avec 7 * une paralliyrulda. — 8. mun ie
otiuv-hyoldfen, — 1). dteriio thyroïdien. — 1 0 , ftrruo-cléhhv hyoïdien.— I I , apo­
et de dedans on dehors, névrose cervicale moyenne. — 12. ateruo-ckido-inaatoldleii. avec 12*. hou chef
gtemal. —• 13, veine Jugulaire es te rue. — 14. peaucier — 15. ganglion lym pha­
la carotide et la jugulaire tique. — 10. aponévrose «upcrûdelle.
se trouvent séparées du
conduit trachéal par un intervalle qui s’accroît graduellement au fu r et à mesure
qu’ on s’ élève : cet intervalle est comblé par une masse de tissu cellulaire, dans
laquelle s’échelonnent do nombreux ganglions lymphatiques disposés autour des
nerfs récurrents qui, eux-mêmes, cheminent dans ce tissu cellulaire, celui de droite
sur la face postérieure de la trachée, celui de gauche dans l ’angle rentrant que forme
la trachée avec l ’œsophage (fig. 490). Ajoutons, en term inant, que T il l a u x , s’ap-
puyunt sur les rapports de la trachée avec la carotide p rim itive , recommande, dans
la ligature de cette artère, d’ écarter eu dedans le conduit laryngo-trachéal, au lieu
694 COU

d’ attirer en dehors le muscle sterno-cléido-mastoïdien comme le conseillent les

autres auteurs. En effet, en écartant en dedans la trachée, on aperçoit la carotide
primitive sans m e t t r e à découvert ln jugulaire, dont la blessure, comme on le s . u t ,
constitue lo gros danger de l ’opération.

3° Structure anatomique. — Le conduit trachéal se compose de deux tu n iq u e s ,

j ’une externe ou fibro-cartilagineuse, l ’autre interne ou muqueuse.
a) La luniqm externe, fibro-cartilagineuse, est essentiellement constituée par
une membrane fibreuse que renforcent un certain nombre d’anneaux superposés,
destinés à maintenir béante la lumière du conduit (fig. 489). Leur destruction ou
leur ramollissement (ulcérations, goitre) entraînent l ’affaissement du conduit et
son rétrécissement : d'où une gène respiratoire qui peut aller jusqu’à l ’asphyxie.
Ces anneaux sont incomplets, leur quart ou leur cinquième postérieur faisant défaut :
et voilà pourquoi le conduit trachéal n’ a pas la forme d’un vrai cylindre, mais celle
d’un tube cylindrolde, dont la partie postérieure serait remplacée par une surface
plane. Au point où les anneaux cartilagineux manquent, c’ est-à-dire en arrière,
la paroi fibreuse du conduit présente des fibres musculaires lisses (muscle trachéal)
qui, en se contractant, rapprochent les deux extrémités des cerceaux cartilagineux
et diminuent ainsi, comme nous l’avons vu plus haut, le diamètre transversal do
la trachée.
Ş) La tunique interne, muqueuse, tapisse la surface intérieure du conduit trachéal.
Elle a les mêmes caractères q u e la muqueuse laryngienne : elle est très mobile, ce
qui explique pourquoi, dans l’ opération de la trachéotomie, elle fu it quelquefois
devant le bistouri, ou ne se laisse pas couper sur toute la hauteur de la section
des anneaux cartilagineux.

4° Vaisseaux et nerfs. — Les artères de la portion cervicale de la trachée pro­

viennent deâ artères thyroïdiennes, principalement des thyroïdiennes inférieures.
— Los ceints, fort nombreuses, mais de to u t petit calibre, se rendent aux veines
voisines, notamment aux veines œsophagiennes et aux veines thyroïdiennes infé­
rieures. — Les lymphatiques se dirigent en arrière, perforent la membrane fibreuse
et se jettent dans les ganglions (ganglions récurrentiels), qui s’ échelonnent sur les
parties latérales do la trachée et de l’œsophage. Ces ganglions récurrentiels ainsi
nommés en raison des rapports qu’ils affectent avec le nerf récurrent (le long duquel
ils sont placés) sont toujours très petits. Au nombre de‘3 à 6, ils se continuent avec
les ganglions trachéo-bronchiques (voy. p. 914) et sont souvent hypertrophiés ou
dégénérés en mémo temps que ces derniers. Il en peut résulter alors une compres­
sion des nerfs récurrents et, consécutivement, une paralysie du larynx (paralysie
totale unilatérale, voy. p. 687), comme l’ont montré Gouguenheim et Levai.-P ique-
c h e f (1884).

5° Exploration et voles d'accès. — L ’inspection et. surtout la palpation de la région

sous-hyoldienne permettent de reconnaître et d’explorer assez facilement, chez les
sujets maigres en particulier, la portion cervicale de la trachée.
A l ’examen Jnryngoscopiquo (fig. 491) d’autre part, il est. possible, avec une large
glotte et nue lumière intense, de voir les premiers anneaux de la trachée ; on peut
même, duus certains cas, apercevoir la bifurcation des bronches sous la forme de
deux anneaux sombres séparés par une ligne claire. Chez les sujets trachéotomisés,
on peut, à l’ aide d’un petit miroir, faire la trachéoscopio directe.
Enfin, on peut voir directement la tràchée et mémo les bronches par In voie bue-
 RÉGIONS ANTÉRIEURES
oale à l ’aide d’ une technique spéciale toute récente, la Irachèoscopic ( K ir s t e in , K i l ­
l ia n ). Le principe est de redresser les courbures formées par les axes de la bouche
du pharynx, du la ryn x, de la trachée et de
la bifu rcatio n des bronches ; les premières
à l’ aide de l ’inclinaison forcée de la tête en
arrière, combinée à l’abaissement forcé de
la langue contre le plancher de la bouche ;
la dernière, en in tro du isan t jusque dans la
bronche un tube creux, que traversent dans
un sens les rayons fournis par une source
lumineuse et dans l’ autre sens les rayons
émis par la partie soumise à l’examen.
Le chirurgien peut aborder la trachée Fig. 491.
(fig. 487) par deux voies : 1° par la voie Image laryngoscopique de la trachée
naturelle, grâce à la trachéoscopie ; 2° par la et des bronches (MonELL-.M.ecKENZiB)
af, paroi antérieure de trachée. — rrc . eorv>
voie sous-hyoïdienne. Lorsqu’il utilise cette vocale droite. — Ire, corde vocale snachr. — rb .
bronche droite. — Jb. bro nch t cauche. — b *. u
voie artificielle, l'opérateur d o it traverser, bronchique.
sur la ligne médiane, la peau, le tissu cellu­
laire sous-cutané, les aponévroses cervicales et le tissu cellulaire prétrachéal le
co n d u it trachéal est alors à découvert.

D) — CORPS THYROÏDE
(R égion thyroïdienne )

Au conduit laryngo-trachéal se trouve annexé le corps tyroïde ou glande th y ­

roïde. Morphologiquement, le corps thyroïde ou, comme on le d it par abréviation,
la thyroïde est une glande vasculaire sanguine, d’ un volume considérable, couchée
au-devant de la trachée et du larynx. Physiologiquement, c’est une glande à secré­
tion interne dont le produit est déversé par les lymphatiques dans le torrent cir­
culatoire.
Le p ro d u it.d e 'é c ré tio n do la thyroïde a une im portance considérable, s u rto u t en physiologie p ath o ­
logique : i l semble, en effet, a v o ir pour fonction do transform er certaines toxines élaborées dans l'org a ­
nisme et de s’opposer ainsi à le u r action nocive. Cette sécrétion de la glande thyroïde est indispensable
au développem ent physique e t intellectuel du sujet
Les accidents graves qui apparaissent constamment à la suite de l'extirpation chirurgicale totale
de l ’organo (cachexie ttru m ip riv e ) ou ceux qui résultent de son atrophie pathologique complète [c ré ­
tinism e), le prouvent jusqu’à l’évidence. On sait, d'ailleurs, que, en pareil cas, il suffit de faire ingérer
do la glande thyroïde aux malades pourarrétor, puis faire disparaître les accidents. 11 importe d’ajouter
que, si le munque de sécrétion thyroïdienne provoque de graves accidents, l’excès de cette même sécré­
tion n’est pas moins nuisiblo : il s’accompagno, en effct.de symptômes plus ou moins graves, dont l’en­
semble enractériso la maladie ùppoléo goitre exophthalmique et, parfois, lorsque la pénétration de? pro­
duits sécrétés dans la circulation est trop considérable, d’accidents susceptibles d’entraîner en quel­
ques heures In m ort des malades. C’est du moins de cette façon que l’on explique certains cas do mort
rapide observés après les interventions pratiquées sur les goitres exophthalmiques, même après les inter­
ventions les plus simples, l ’oxothyropexie par exemple.
Si lu glande thyroïdo a uno grande importance en physiologie pathologique, lu place que les affec­
tions dont elle est le siège occupent dans lafpathologio chirurgicule de la région sous-hyoïdienne n’est
pas moins considérable : c’est dire l ’intérêt pratique qui s’attache à la connaissance exacte de son ana­
tomie topographique.

1° Considérations générales. — Nous étudierons successivement sn forme,

situation, ses moyens de fixité, enfin ses dimensions
a. Forme. — La forme de la glande thyroïde, en dehors de toute altération patho­
logique varie beaucoup, à l ’état normal, suivant les sujets.
 G9t> cou
Elle varie égalenu'ul s u iv a n t qu ’on l'envisage sur une coupe transversale du cou
ou bien do face. Envisagé sur une coupe transversale du cou (fig. 4S9), le corps
thyroïde p<‘ut être considéré comme une sorte de fer à cheval, d o n t la co n ca vité ,
dirigée en—arrière, embrasserait les deux conduits a lim e n ta ire et re s p ira to ire . V u
par sa face antérieure (Gg: 492), il afTecle une form e que l ’ on a comparée à un K
majuscule, dont les deux jambages seraient un peu inclinés en bas e t en dedans
et dont la barre transversale serait abaissée ( V -/ )• Les jam bages sont constitués p ar
le? lobes latéraux : la barre transversale par l ’ isthme. Du bord supérieur de l ’ isth m e
p a rt h abituellem ent (3 fois sur 4 e n v iro n d ’après
L . B é ra u d , T h . de L y o n , 1396) un pro lo n g e m e n t
long et grêle, la pyram ide de Lalouelte, q u i se p o rte
en h a u t en s’ a p p liq u a n t contre le la ry n x .
Les m odifications que la form e norm ale de la t h y ­
roïde su b it A l ’ état pathologique sont considérables.
L a forme générale de la glande pe u t être conservée,
lorsque l ’organe est h y p e rtro p h ié dans sa to ta lité .
Mais lorsque l ’h yp e rtro p h ie est p a rtie lle , p o rta n t sur
l’ isthm e, ou bien sur un seul lobe, ou irré g u liè re ­
ment sur l ’isthm e et les deux lobes, la th y ro ïd e p e u t
prendre une form e que l ’ on com pare à celle d ’ un
croissant, d ’ un anneau (goitre c irc u la ire ou a n n u ­
laire), d’ un cy in d re (goitre c y lin d riq u e de K r is h a -
h e i »), d ’ une masse sphérique (g o itre g lo b u le u x de
ù il
YVô lf le h ), etc.
Fig. 492 b. S ituation. — La glande th y ro ïd e occupe la face
L - corps thyroïde, vu eu plaça antérieure du cou, à l ’ union du tie rs in fé rie u r avec
par sa face antérieure (T.).
1 et 2. lobe drull et loi o gauche du
ses deux tjers supérieurs e n viro n . E lle se tro u v e
«<rp« Uij-rtdo. — S. son (ithnie. — située en a v a n t e t sur les côtés des deux c o n d u its
4. piramide de La UrneUe. — 6. oa UroMc.
— il. cartiloce llirro l'Jr. — 7. cartilage d ig e stif e t respiratoire, plus exactem ent au-dessous
rrloalde. — 8. membrane Ihym-birol-
■lionne. — 0. munie lljym -iiyo M lri). — et sur les côtés du la ry n x , e ntre les deux régions
10, lu iu e le o rle o ih rro i'lle ii. — 11. ( n -
elsée. carotidiennes. Nous ne faisons, p our l'in s ta n t, que
signaler la situ a tio n générale de la th y ro ïd e ; nous
reviendrons plus eu d é ta il sur la s itu a tio n de chacune de ses parties — lobes, is th m e
— en étudian t leurs rapports.
c. Moyens dt: f i r té. — La glande th yro ïd e est m aintenue en place : 1° par l ’ en­
veloppe fibro-conjonetive que lu i fournissent les aponévroses du cou e t que nous
décrirons dans un in sta n t ; 2° par des tra cta s fib re u x courts et serrés (ligam ent
médian, liguments latéraux), qui la fix e n t au criooïde, aux prem iers anneaux de
la trachée et au bord in fé rie u r du cartilage th y ro ïd e . Grâce à ces derniers ligam ents
tous les déplacements du la ry n x et de la trachée se tra n sm e tte n t au oorps th y ro ïd e ,
qui se mobilise «ver ces organes ta n t qu ’ un accroissement considérable* do son
volum e ou des adhérences in fla m m a to ire s ou néoplasiques no l ’ im m obilisent, pas
totalem ent. N ous‘avons déjà signalé l'im p o rta n c e de oette « m o b ilis a tio n co m m u ­
niquée » au point de vue du diagnostic d iffé re n tie l des affections de la région sous-
hyoïdienne ; nous n’ y reviendrons pas.
d. Dimensions. — Dans les conditions ordinaires, lu corps th y ro ïd e mesure 6 à
7 centimètres de largeur sur 3 centim ètres de h a u te u r; son épaisseur est de 4 à
6 m illim ètres pour In p a rtie médiane, de 16 à 20 m illim è tre s p o u r les p a rtie s la té ­
rales. Ce ne sont lé, bien entendu, que dos chiffres moyens. Le corps th y ro ïd e est,
 R É G IO N S A N T É R IE U R E S 697

en elTet, l ’ un des organes qui varient le plus dans leurs dimensionss. — .4 l'état normal.
il varie s u iv a n t les sujets et, chez le même sujet,
s u iv a n t l ’ âge. I l est moins développé chez l'homme
que chez la femme, et chez cette dernière, il aug­
m ente encore de volum e au moment de la mens­
tru a tio n et pendant la grossesse. — A l'étal patho­
logique, il est, en règle générale, hypertrophié. Il
form e alors une tum eur plus ou moins vo lu m i­
neuse, connue vulgairem ent sous le nom de goitre,
susceptible parfois d’ acquérir des dimensions mons­
trueuses : dans un cas, rapporté par B r u n s (1S91),
le g o itre to m b a it ju sq u ’ à l ’om bilic et a va it un
d iam ètre supérieur à celui du tronc. Au lieu d ’ être
h yp e rtro p h ié , le corps thyroïde peut être a tro ­
phié : cette atrophie de la glande a été signalée par
R e v e r d i n , K o c h e r . W ô l f l e r , etc., chez !’ >
crétins.
r i * . 492.
T h y ro ïd e s accessoires, développem ent de In irla n d e TUyroMf** acuMMotra* ;T J .
thyroïde. — On rencontre lissez souvent, développées dans 1, trachée. — 2. cartilage thyroïde.
le voisinage de la thyroïde , de toutes petites masses glnn- mü»cië”thrn<uyoi.uoii. — ». mj-io-üjùMi«o|
duluires qui présentent la mémo s tru c tu re que cette der- «o ms. - - :>. cerne hrardten. — o. o*
niére : ce sont les thyroïdes accessoires (tlg. 493).
Elles sont situées, s o it dans l'épaisseur de la base do la a. t h y n .............. ,.ii , m-.
langue (thyroïdes sus-hyoïdiennes, glandes de Zuckerkandt),
soit au-devant de l ’os hyoïde (thyroïdes préhyoïdiennes), so it en a rm é ’" v -u i te s -Or "
hyoïdiennes ), soit enfin en dessous de lu i (thyroïdes sous-hyoi
diennes) et so développent alors do préférence au-devant de la
membrane thyro -h yo ïd ie n n e ou s u r la face antérieure des deux
cartilages thyroïde et cricoïde : elles rem placent, d’ordinaire,
tout ou partie de la pyram ide de L a lo uctto . Elles peuvent encore,
quoique beaucoup plus rarem ent, siéger au-dessous de la thyroïde
normale, et nous signalerons, à ce su je t, la thyroïde accessoire
décrite par WéLFLBn, un peu au-dessus de la crosse do l ’ aorte,
sous le nom de glande sus-ao rtiq u e.
Les thyroïdes accessoires ne sont autre chose quo des fo rm a ­
tions surnuméraires ou aberrantes, qui sc sont développées aux
dépens de l ’ébauche do lu thyroïde médiane ou de son pédicule.
On sait, on elTet, que lu thyroïde résulte de l’union de deux bour
geons latéraux (évaginations de la quatrième poche branchiale)
avec un bourgoon médian. Ce bourgeon médian, encore appelé 4
ébauche de la thyroïde médiane, n a lt de lu paroi antérieure du
pharynx buccal (foramen circum, vov. p. 538) et se porte d’ar­
rière en avant et de haut en bas h ta région antérieure du cou,
où il s 'u n it avoc les bourgeons latéraux. Ces derniers forment
les lobes latéraux do la glnndo ; le bourgeou médian, sa partie
médiane, autrem ent U it l ’isthme ot la pyramide. I l convient
d ’a jo u te r que, seule, l’extrém ité inférieure renflée du bourgeon 5—
médian prend p a rt à la form ation do la glande, son pédicule
q u i, comme on lo sait, est creux d ’abord (canal), plein ensuite FU 49 t.
(cordon), rattache seulement l'organo nouvellement formé à Le tractas rhtfl
l ’épithélium bucco-pharyngien. l‘.ulu ite ,T .l.
1 , bOM.‘ il»* la laiitfuo. — 2, furauien
Ce pédiculo disparaît, d'ordinaire, vers le deuxième mois, mais oacuiu. avec 2*. papille caliciform e. —
sa persistance, partielle ou totale, est extrêmement fréquente et, —Y
duns ce eus, il se présente naturellement sous deux formes, rap- — «. corp* tturoiile.— 7. emmnio ,t*
pelant chacuno l ’un des deux stades embryonnaires précités : — s> ,rautU3 tajreo-
1 , , , , , i r , , avec : 8, sa portion sua-tmXiUtttuu- .
sous forme do canal ou sous forme de cordon. Dans le premier g-, *» potthwretro-hjuMiee*;»'- ..*
cas, c’est le canal thyrioglosse de H is ; dans le second cas, le cor- porUoo aoua-hyoMlunue (ltrum-nl •us-
don ou tractus thyréoglosse. Ue la ermumlel. fusionne* .n e
\ . U p7T»mM«? île LAlmiette.
l/« tractus thyréoglosse (flg. 494), quand il persiste, commence
sur lu base do la langue au niveau du foramen caecum * il descend ensuite dans le septum ra*~
 G98 COU
dion de la langue (noua avons vu précédemment, p. 538, que ce qu’ou décrit en ce point sous le non)
de canal de Hoehdaleck n’est pas autrechosequoia parliosupérieurc du tractus de His), arrive au bord
supérieur de l'os h,vo)de et gagne le sommet de la pyramide do Lalouotte, qui lo rattache A l ’isthme
thyroïdien. C’est aux dépens du tractus thyréoglosse, nous le répétons ici, que se développeut les th y ­
roïdes accessoires, et l'on s’explique maintenant les divers sièges que peuvent occuper ces formations
anormales, suivant qu’elles naissent de su portion sus-hyoidienne, do sa portion prébyoidicuno ou de sa
portion hyoïdienne.
Les thyroïdes accessoires sont susceptibles de subir les mêmes dégénérescences (dégénérescence
kystique, hypertrophie) que In thyroïde normale et l’on risque, si l'on oublie leur existence, de
la confondre, comme on l’a fait pendant longtemps, avec les hygromas de la bourse séreuse pré-
thyroïdienne, ou de la bourse de Boyer,
ou encore avec les adénites cervicales, les
kystes congénitaux et les tumeurs des
glandes salivaires. Ajoutons que leur sé­
crétion peut suppléer celle de la glande
thyroïde extirpée et empêcher l ’évolution
de la cachexie strum iprive : ainsi s’expli­
quent les quelques faits, rapportés par les
autours, d’extirpation totale de la thyroïde
non suivio d'accidents.

2° Rapports. — La glande th y ­
roïde présente, avec les organes des
régions sous-hyoldienne médiane et
sous-hyoïdiennes latérales, des rap­
ports im portants, que nous étudie­
rons successivement pour l ’isthm e
et pour les lobes latéraux. Disons
to u t do suite que ces rapports ne
sont pas immédiats. La glande, en
effet, se trouve séparée des form a­
tions diverses qui l ’entourent par
une enveloppe fibro-celluleuse, qui
est une dépendance des aponévroses'
du cou, et que nous appellerons
gaine perithyroïdienne, pour la dis­
tinguer nettement de ce que nous
décrirons plus loin sous le nom de
F ig 195.
capsule propre de la thyroïde L
La lliyyolde, avec mi kyste, vue sur une coupe
horizontale schématique du cou. A. G a in e p é r i t h y r o ï d i e n n e . —
I. «un* thrrulOt. — î. OAWuU prnpra. — | . palne pcrlthr- Quanti, après avoir incisé la peau,
XilUrnnc — I. w f.m runprls entre la point pérttlirrnlUJcniie
r t la capeulr propre ; Il fwt orruia pur de u o n b n o i r l vulmnl- le tissu cellulaire sous-cutané ot les
imui tH —'S iii. — S. k p tu <le I t UirTulile. — o, muscle stsnm-
tbrrnUIru. — 7, iniw rit ilcruo-rJdilo-broIUleii. — 8, aterno- aponévroses cervicale superficielle
eMdn tnarnirtl n — a, trochee. — 1 0 uwonhoev. — 1 1 . rorutiüc
p rim iţii» .— I t veine lueulelra In lcnie .— 1S, nerf imeurno-
et moyenne, on arrive sur la th y ­
o e t r lip ic . „ roïde, on rencontre to u t autour d’elle
A. tn rltl i)un suit le rlilriirpirn i-m r e tU n x r une tumeur
lliTTuPlietm* Ikrtilpne : U flèrlie m ira it plein montre la lainiie une enveloppe fibreuse, souvent
Tille (ro« ielm.jpi.doir»: : 1rs iH d ir en tra it pointillé, la luau-
v»Ur (rate ttirotapm ltlrf). mince, transparente, presque cellu­1
leuse, facile à déclarer uveo la sonde
cannelée, ou bien au contraire résistante, mais toujours aisément isolablo de la
1 distinction entre lu gaine périthyrQldlsnno et la capsule propre de la glande n'a pas été toujoui--
faitc pur le» chirurgiens ; elle «si cependant capitule uu point de vue des opéra lions qui se pratiquent
sur la thyroïde (llg. 495). En effet, comme nous le verrons plus loin, les opérations où l’on chemine entre
la gaine et la capsule propre (extirpation crlraeapsulaire des tumeurs thyroïdiennes) exposent u de-,
hémorrhagies grave» ot A la blessure des récurrents ; celles au contraire où l'on demeure A l ’intérieur
de la capsule propre (extirpation sou* ou inlra ra paula ire) sont simples, s’accompagnent d’ une port» de
sang insignifiante et mettent A l’ abri de la lésion des récurrents.
 ■H H ■ -----------" " '

R É G IO N S A N T É R IE U R E S ' 699

glande : c’est la gaine pèrilhyroïdienne. Pour S é b il e a u , elle serait formée par la

lame fibro-conjonctive qu’il appelle aponévrose transverse du cou, laquelle, âpre?
être passée en avant du paquet vasculo-nerveux carotidien, continue son tra je t en
dedans, rencontre bientôt la thyroïde et se dédoubje pour l’engainer complètement.
Pour C h a r p y , elle feroit partie de la gaine celluleuse (gaine viscérale) qui englobe
la trachée et l ’œsophage et vient se fixer, des deux côtés de ce conduit, sur l’aponé­
vrose prévertébrale. Quoi qu’il en soit, la gaine pèrilhyroïdienne est, d’une part,
séparée des plans superficiels de la région sous-hyoïdienne par un espace lâch^,
dans lequel le chirurgien exécute les manœuvres de dégagement nécessaires à la
luxation en dehors du goitre dans l’opération appelée ixothyropexie (J a b o p l a y ,
P o n c e t ). D ’ autre part, elle est séparée de la glande thyroïde (entourée de sa cap­
sule propre) par un autre espace lâche, cloisonné par les très nombreux tractus,
qui, de sa face profonde, viennent se jeter sur la capsule propre de la glande. ("■ t
dans cet espace (fig. 495, 4) que cheminent les grosses vei s thyroïdiennes -t !•■?
branches des artères thyroïdiennes, avant de pénétrer dr,n lu capsule propre >1 la
glande : c’est l ’espace dangereux, celui dans lequel il ne faut p is s’ égarer quand n
pratique l ’extirpation sous-capsulaire d’ une tumeur the. i.; nne.

B . R a p p o rts de l ’ isth m e . — L ’isthm e (fig. 496), nous f i von- vu plu- haut. -

sente des dimensions variables. I l manque parfois, si bien ou ; u
deux lobes thyroïdiens restent séparés et q u ’il e x is t i. .-.«lit. un i I -
l ’ une droite, l’ autre gauche, comme cela s’ observe norm aleiu- ut 1. / . rta a- mi-
m a u x . D ’autres fois, au contraire, il est volum ineux, au point de dépasser en b
bord inférieur des lobes latéraux et de form er un véritable lob- média:;. Dun !•
conditions ordinaires, l’isthme présente une hauteur de 8 à 12 m dlim • • - . N
pouvons lu i considérer deux faces (l’ une postérieure, l ’ autre ant. ri ure), ■; ;• -
bords (l’ un supérieur, l ’ autre in fé rie ur) :
a. Face postérieure. — La face postérieure, concave, embrasse les deux ou ti-.>
premiers anneaux de la trachée (parfois aussi le cartilage cricoîde), sur lesquels
elle se moule et dont elle est séparée par quelques artérioles et un petit plexus vei­
neux. La section de l ’isthme est fatale dans l ’opération de la trachéotomie haute ;
elle est d’ailleurs sans inconvénients et s’accompagne d’ une hémorrhagie-faible
qui s’ arrête seule, d’ordinaire. Ajoutons que cette section de l’isthme est pratique-
de p a rti pris pour dégager la trachée dans certains cas de goitres annulairo avec
accidents de suffocation (S id n e y , J o n es ) et qu’elle peut même, à elle seule, entraîner
l ’atrophie d’ un lobe hypertrophié (R o cher ).
b. Face antérieure. — La faco antérieure, piano ou légèrement convexe, répond
aux muscles sous-hyoïdiens, contenus dans leur gaine et recouverts successivement
par l’aponévrose cervicale superficielle, le tissu cellulaire sous-cutané et la p> ;»u.
Sur la ligne médiano, où les muscles font défaut, elle n’est séparée de la peau que
par le tissu cellulaire sous-cutané, pur les deux aponévroses cervicales supertVi-dle
et moyenne et par quelques veines thyroïdiennes (fig. 498).
c. Bord supérieur. — Le bord supérieur de l’isthme, concave en haut, répond,
dans les deux tiers des cas, d’après M a u c l a ih e (1895), à la partie moyenne du pre­
mier anneau de la trachée ; chez l’enfant, il remonte un peu plus haut, jusqu'au
bord inférieur du cartilage cricoîde. C'est sur le bord supérieur de l’isthme qu**
nalt d ’ordinaire la pyrumido de Lalouette (fig. 496 et tig. 468), dont le sommet,
dirigé en haut, remonte, suivant les cas, jusqu’au bord supérieur du cartilage th y ­
roïde ou même jusqu’au bord inférieur de l’os hyoïde. Le plus souvent, la pyramide
700 COU .

do Lalouctte longe l’un dos côtés du plan médian du larynx, habituellement le côté
gauohe; elle est rarement médiane (9 fois sur 109 cas, d’après Z o ja ).
d. Boni inférieur. — Le bord inférieur de l’isthme, concave en bas, répond o rd i­
nairement au deuxième anneau.de la trachée. Lorsque la tète est en a ttitude nor­
male, on peut admettre en principe qu’un intervalle de 25 à 30/m illim étrés chez
l’adulto, de 19 à 20 millimétrés chez l’enfant, sépare ce bord inférieur de la four­
chette stemale. Les goitres qui se développent aux dépens de cette partie de l ’isthme
peuvent pénétrer dans le médiastin et, s'interposant entre le sternum et la trachée,
déterminer des accidents de suffocation rapidement mortels si on n’intervient pas ;
ces sortes de goitres sont appelées goitre plongeants ou encore goitres rétro­
sternaux.

C. R apports des lobes . — Les lobes du corps thyroïde ont la forme d’une pyra­
mide triangulaire à sommet supérieur (fig. 488 et 496). De ce fait, chacun d’ eux
nous offre à considérer : 1° une face interne ; 2° une face externe ; 3° une face posté­
rieure ; 4° une base ; 5° un sommet ; 6° trois bords.
a. Face interne. — La face interne du lobe thyroïdien, concave, embrasse, suc­
cessivement : 1° sur un premier plan, les parties latérales de la trachée et du c a rti­
lage cricoldc, la partie inférieure et latérale du cartilage thyroïde ; 2° sur un plan
plus profond, les parties correspondantes du pharynx et de l ’ œsophage. Les rap­
ports que la thyroïde affecte ainsi avec le conduit laryngo-trachéal et avec le canal
alimentaire ont une grande importance. Ils nous expliquent la gêne, souvent très
considérable, apportée à la respiration par certains goitres qui, en se développant
en dedans, du côté do la ligne médiane, dévient, déforment le conduit aérifère (tra ­
chée en lame de sabre, D e m m e , 1861). le ramollissent ( R o s e , 1878) et le com pri­
ment. Us nous expliquent, également, les troubles de la déglutition observés en
pareil cas.
b. Face externe. — La face externe (fig. 468 et 496), convexe, est en contact
immédiot avec les vaisseaux, Ips veines surtout, qui rampent sous la gaine péri-
thyroïdienne et qui, nous le verrons plus loin, sont en partie situés dans l ’épais­
seur de la capsule propre do la glande. Cette face externe est recouverte, en allant
de la profondeur vers la superficie : 1° par la gaine périthyroïdienne ; 2° par le tissu
cellolo-odipeux qui sépare oette dernière de l ’aponévrose moyenne et des muscles
qu'elle enveloppe', tissu cellulaire dans lequel on rencontre parfois 3 ou 4 petits gan­
glions lymphatiques ; 3° par le sterno-thyroïdien, avec sa gaine aponévrot ique ;
4° sur un plan plus superficiel, par lo storno-cléido-hyoïdien et Pomo-hyoïdicu
revêtus, eux aussi, de leur gaine fibreuse ; 5° sur un troisième plan, par le sterno-
eléido-niastoldien ; 6° enfin, par l ’apônévrose superficielle, le tissu cellulaire sous-
cutané et la peau. Tous les muscles précités forment dans leur ensemble une sorte
de sangle contractile qui s’hypertrophie souvent chez les jeunes goitreux et qui,
en refoulant énergiquement la glande hypertrophiée sur la trachée, peut amener
des accidents de suffocation ( K r ô n l e i n ), pour lesquels, depuis longtemps déjà,
S ê m l l o t et Dupe y t h e n conseillaient la section ou la destruction par les caus­
tiques des aponévroses et des muscles sous-hyoïdiens. Il convient d’ajouter, toute­
fois, qu’à la longue, on voit ces muscles s’atrophier, au point que chez les vieux
goitreux, ils Bont à peine reconnaissables.
c. Face postérieure. — La face postérieure, la moins étendue des trois faces du lobe
thyroïdien, est en rapport intime avec lo paquet vasculo-norvoux du cou, dont elle
n’est séparée que par la gaine cellulaire péri vasculaire (fig. 496 et 498). Ses rapports
sont particulièrement étroits avec la carotide primitive qui, souvent, se creuse sur
elle un sillon plus ou moins profond. Les rapports de la thyroïde avec le paquet vas-

Ptg. VJ6.
R é g io n th y r o ï d ie n n e .

Led muscles so u sh yoM teu s unt Ole sectionne» en croix ut rabattus eu dehors e t eu h au t, en dehors e t en tuu. L e to i »
d r o it de la s laude th yro ïd e a été soulevé n o u r bien m o n trer Ica pédicules vnscululics e t le u e it re cu rre nt.
1. 1. cle hlo h y u id lc u . — 2. 2. o uio-hyohltuu. — S, ste rno cle ld u mastoïdien, — 4. 4. sterno -th yro U lle n — 4, tliy r c
h y o ïd ie n . — 6. Jugu la ire In te rn e . — 7. carotide Iirtm lllv c . — S. thyroïdienne supe rie un- — 0. thyroïdienne Inté rie u re.
— 10. n o rf re c u rre n t. — H , velues thyroïdiennes lulerteurva. — 12, veine thyrounenne moyenne. — 13, u e il laryuse
e xte rn e . — 14. a rtere « tc o - thyroïdienne. — 16, lohe la te ra l de la thyroïd e. — 16. Is th m e .— 17, p yra m id e do L a lo n e itr
— 1». cartthiR e th y ro ïd e . — lu , ca rtila ge crlcolde. — 20. veine thyroldle n ue supérieure. 21, nursele c rlco -th yru ld le n
a n te rie u r. — 22. peaueter. — 22, tissu cellu laire et sanctions pretracheaux.

oulo-nerveux du oou peuvent être profondément modifiés dans les goitres latéraux
le chirurgien ne doit jamais l ’oublier, lorsqu’il intervient sur de pareilles tumeurs.
 702 COU

fl. Base. — La bas»; du lobe thyroïdien ou pôle inférieur regarde en bas, quel­
quefois en bas et en deduns. Convexe, plus rarement plane, elle répond au cin­
quième ou sixième anneau de la trachée. Elle est très proche de la fourchette ster­
nale et de l ’extrémité interne de la clavicule, et l’on comprend, par suite, qu’cllo
puisse être, comme le bord inférieur de l'isthme, le point de départ de goitres plon­
geants rétro-sternaux ou rétro-claviculaires. Elle se trouve située, en effet, à 2 cen- »
timétres environ au-dessus de la fourchette sternale chez l’adulte, à 15 millimètres
chez l’enfant, la tête étant dans sa position normale ; en portant la tête dans l ’ex­
tension, cette distance augmente de 10 à 15 millimètres. La base du lobe thyroïdien
est en rapport avec les nombreuses veines thyroïdiennes et avec la branche infé­
rieure de l’artère thyroïdienne inférieure : aussi, dans l’exothyropexie, faut-il prendre'
de grandes précautions pour produire la luxation au dehors de cette base, si l ’on
veut éviter des hémorrhagies parfois très sérieuses. C’est pour parer à ce danger,
que J a b o c l a y conseille de saisir le lobe à luxer par sa partie moyenne et non par ses
extrémités.
<■. Sommet. — Le sommet ou corne du corps thyroïde ou pôle supérieur du lobe
thyroïdien, arrondi et mousse, est dirigé en haut et en arrière. Il répond au bord
postérieur du cartilage thyroïde, le plus souvent à son tiers inférieur, plus rare­
ment à son tiers moyen. II est, comme la base, en rapport avec do nombreuses veines
et avec les branches de l’artère thyroïdienne supérieure. Aussi, dans l’exothyropexie,
sa luxation, comme celle de la base du lobe thyroïdien et pour les mêmes raisons,
doit-elle être pratiquée avec prudence.
f. Bords. — Les trois bords du lobe thyroïdien se distinguent en antérieur, pos-
téro-externe et postéro-iuterne. De ces trois bords, le dernier, seul, présente quelque
intérêt. Ordinai remont épais, il s’insinue entre la carotide et le conduit laryngo-
truchéal et arrive jusqu’au contact de l’œsophage. Nous ferons remarquer, à ce sujet,
quo, par suite de la déviation à gauche du conduit œsophagien, les rapports do la
thyroïde avec ce conduit sont toujours plus intimes du côté gauche que du côté
droit.
Le bord postéro-interne est encore en rapport : 1° avec l’artère thyroïdienne
inférieure et sa branche postérieure ; 2° avec le nerf récurrent et les ganglions qui
l ’entourent, surtout du oôté gauche, le nerf, étant de ce côté, couché dans l’angle
dièdre que forment la trachée et l ’œsophage (fig. 501).
. j Nous étudierons plus loin les rapports, si importants au point de vue opératoire,
que l’ortèrc thyroïdienne inférieur»' présente avec le nerf récurrent. Nous nous con-
1 tenterons seulement de faire remarquer ici que les goitres modifient les rapports
de Ja thyroïde normale avec les artères thyroïdiennes et avec le nerf récurrent,
d’une façon qui peut être fort gênanto dans les opérations. Le nerf récurrent est
souvent, en pareil cas, luxé, le plus souvent en arrière, purfois aussi en avant et
en dedans ; ‘il adhère parfois (Dkmmk) à l’onveloppo de la tumeur, surtout dans les
vieux goitres t-nûammés, d’où une paralysie plus ou moins complète des cordes
Vocales et une gène respiratoire qui peut aller jusqu’à la suffocation.

3° Structure — Lorsqu’on a dégagé la glande de la gaine périthyroïdienne, elle

nous apparaît comme une masse do consistance molle, de coloration gris rosé ou
rouge suivant son degré do congestion. Quand on la sectionne, on constate, rien
qu’à l ’aspect do la coupe, qu’ello est constituée par une pulpe rougeâtre, granuleuse
(o’est lo parenchyme), entourée et maintenue par une capsule fibreuse, la capsule
propre de lu thyroïde. On constate encore, dans l’épaisseur du parenchyme et aussi
 RÉG IO NS A N T É R IE U R E S 703
sur la surface externe de la capsule, l ’existence de petits corpuscules qu'on pourrait
considérer au premier abord comme étant de simples lobules thyroïdiens : ce sont
en réalité des organes glandulaires spéciaux, appelés parathyroïdes. Nous décrirons
successivement : 1° la capsule propre de la thyroïde ; 2° le parenchyme ; 3° les
glandes parathyroïdes.

A. C apsule p ro p re de la th y ro ïd e . — La capsule de la thyroïde est à cette

•glande ce que la capsule de Glisson est au foie. C’est une mince toile fibreuse qui
résulte de la condensation à la surface de la glande du tissu cellulaire qui sépare cette
dernière de la gaine périthyroldienne. Elle se distingue de cette gaine en ce qu’on
ne peut la détacher de la thyroïde sans entraîner avec elle un peu de parenchyme
(L. B é ra rd ). L a capsule propre de la thyroïde est encore désignée sous le nom de
capsule vasculaire ( B u r k h a r d t) : les vaisseaux thyroïdiens, en effet, avant de péné­
tre r dans le parenchyme glandulaire, cheminent cm certain temps dans son épais­
seur, ou immédiatement au-dessous d’elle, en s’anastomosant entre eux et en for­
m ant à la surfate de la glande un lacis irrégulier.

Fait im portant à noter, tandis que les vaisseaux qui cheminent dans l ’épairsour de la capsule propre
présentent un calibre relativement considérable, les rameaux qui en partent et qui se distribuent aux
lobules thyroïdiens sont très Ans. Dès lors, on comprend aisément pourquoi,dans tes interventions sur
la glande thyroïde, il suffit d’aller au delà de la capsule propre, de pénétrer à quelques millimètres
au-dossous d’elle ot de poursuivre l'opération en restant toujours au-dessous d’cllo, au milieu du tissu
glandulaire en quelque sorte (Qg. 495), pour être à l ’abri d’une hémorrhagie sérieuse, puisque les seuls
vaisseaux lésés sont les Ans ramuscules intraparenchymateux. C'est là le principe de la méthode de
choix pour l ’extirpation des tumeurs thyroïdiennes, méthode dite tous-cap.-’Jaire ou intrjca p m iia ire
(voy. p. 698), dont Socijf (de Bâle) s’est fa it le vulgarisateur.

B. P a r e n c h y m e . — Le parenchyme de la thyroïde est constitué par une quantité

de lobules microscopiques, par du tissu conjonctif interposé e n tr' eux. et par de
fins rameaux vasculaires et nerveux (voy. les Traités d'anatomie descriptive).
Tous ces éléments constitutifs peuvent, à l’ état pathologique, s’hypertrophier à
la fois ; cette hypertrophie totale, portant, soit sur toute la glande, soit seulement
sur un seul lobe, caractérise les vrais goitres charnus, tumeurs de consistance homo­
gène, sans bosselures à l’extérieur, sans noyaux ni kystes à l’intérieur (L. B érard ).
D’ordinaire, un seul des éléments subit le processus hyperplasique : c’est parfois
l’élément vasculaire, artériel ou veineux (goitres vasculaires) ; le plus souvent, c’e9t
l ’élément glandulaire (adénomes de la thyroïde).
Les tumeurs adénomateuses, qu'elles soient kystiques ou dures, sont de beau­
coup les plus fréquentes des tumeurs de la glande thyroïde : l’adénome kystique
en particulier est le type habituel du goitre des adultes. Ajoutons que, tandis que
les goitres charnus forment bloc aveo le tissu thyroïdien normal (F orge e ) et ne s’en
laissent pas séparer, les adénomes (kystiques ou durs) sont au contraire encapsulés
et peuvent être isolés du parenchyme glandulaire. I l en résulte que les premiers
sont seulement justiciables do la thyroldeotomie, o’ust-à-dire de l’ablation du lobe
thyroïdien lésé, alors que les seconds sont justiciables de l’énucléation soua-capsu-
Inire, opération beaucoup plus simple et plus bénigne que la thyroïdectomie, comme
on le sait.

C. P a ra th y ro ïd e s . — Los parathyroïdes ou glandules pnrnthyrotdiennes sont

de potits corpuscules, plus ou moins arrondis, gros comme un grain de chènevis ou
une lentille, annexés au corps thyroïde. Signalées pour la première fois par Sands-
tro m en 1880, elles se trouvent situées, soit dans l’épaisseur de la thyroïde (ce sont
 \
:o 4 cou
les parathyroïdes internes), soit sur sa face superficielle (co sont les parathyroïdes
externa).
Chez l’ homme, les parathyroïdes internes font souvont défaut. Par contre, les
parathyroïdes externes sont constantes : on en trouve h a bitue llem ent deux, une

— 16 10 1 7 9 ' J 15 11 10 ,s D u P ret
Fig. 497.
La pura th yro ïd e externe d ro ite et le pôle in fé rie u r du lobe d ro it de lu glundu th yro ïd e .

Lu j Hj U la* A fu m représentée en lias et à gauche, m ontre la position donni-o au s u je t p o u r la d ir e c tio n

et Ird Incisions pratiquées.
1. l'umthjTuMf eii«irt»e avr« n s artériole** provenant de la limnetic ascendante de la thyroïdienne Inférieure —
î . lotte droit du corps thyreldo rt» llnû en avant et eu dednnn — 8 et 4, vdnos thyroïdiennes nioyunncH acctiuimu-s pour
pornuitlro l’écarteinmt du lubt lutcnd. — f», reines thyroïdiennes Inférieures. — fl, relue Jugulaire Interne. — 7, veine
UirruMteune supérieure — b, artère thyruldleune eupcrli'uie. — 0, carotide primitive. — It) , pm t n rgurdiloci- —
11, uerf récurrent droit. — J2. trachée. — 13. partie Inférieure du phnrynx so continuant, plus has, avec l'aaoidiagc
cervical. — 14. plan vertébral. — IL, niusdus aous-hyoTrilen* scrlionnes et réclitiCa. — 10. omo liyololcn, sectionné
et rodin»' — 17, >*Urno-cU4do umaloldlen sectionné trunuTeraalttinciit dune hu moitié antérieure sculeiuenl.— 18. grandi
échancrure du cartilage thyroïde. — 10. artère thyroïdienne Inférieure (portion terminale mi tiiiiiM ciru Ji ) avene»*
branches terminales.

sur chaque loin' th y ro ïd ie n ; quelquefois on n’en rencontre qu’une seule. Duns la

grande m ajorité des cas, ces parathyroïdes externes sont situées sur le lici'6 in fé rie u r
de la face postérieure deB lobes, en dehors de lo capsula, au voisinago du récurrent
pt des brnnches do division de Tarière thyroïdienne inférieure.
 R É G IO N S A N T É R IE U R E S 705
Il est admis aujourd'hui por la p lu p a rt des anatomistes et des physiologistes que les parathyroid' »
ont une stru ctu re et des fonctions différentes de celles de la thyroïde.
Ces fonctions sont, comme celles du plus grand nombre des glandes à sécrétion interne, encore assez
m al connues ; elles paraissent, cependant, être très importantes. On sa it, en effet, depuis les travaux
de M o is s u , de V a s s a l e , de G c a c i i a l i . de L c s e n a , de O le y , de K ocnea. que parm i les accidents
présentes pa r les malndes a tte in ts d'affections thyroïdiennes, les accidents chroniques (troubles Je n u tri­
tion, myxcedème) sont su rto u t dus a l'insuffisance de la sécrétion thyroïdienne, tandis que les acci­
dents aigus (convulsions, tétanie) reconnaissent pour cause l'insuffisance de la sécrétion parothyrol-
dionne. On sait aussi que la lésion des parathyroïdes externes, au cours d ’une intervention s u rle corps
thyroïde, peut entraîner l ’apparition d ’accidents tétaniques et la m ort du blo-sé en quelques heures
(K o c u e u ).
La conclusion h tire r de tous ces faits esl que le chirurgien opérant sur lu région thyroïdienne d o it
ménager avec le plus grand soin les glandules paru thyroïdien lies ou. pour être plus précis, les para­
thyroïdes externes, les seules, nous le rappelons, qui soient constantes chez l'homme. Or, c ’est sur­
to u t dans les opérations qui portent su r le pôle inférieur des lobes thyroïdiens qu'un est exposé à les
blesser. Il fuudra donc.se souvenant que le> parathyroïdes soni appliquées contre h< face postérieure
de ce pôle inférieur, sur la face externe de la capsule, au contact des branches de division île la thyroï­
dienne inférieure dont une d ’entre elles lu i fo u rn it si s rameaux nourrii icr>, h faudra donc, disons-nous,
ne p ratiquer à ce niveau que des Ih> i " i 1■■' ........ ,n> dfaudra également, pour réaliser
l'h émostase, au licîT ÎIîT lig .iiiin I en m.is-r le y , n f u r d?< ouvrir ' ti.ique branche de la thyroï­
dienne inférieure et la lie r isolément a une certaine distance de lu capsule f il - i ra m ê m e
plus pruden t de plgçer la ligatura, non pas sur jes brandies mais sur le tronc même du l'artére
(D s lo b e 1911).

4° Vaisseaux et nerfs. — Le corps th y ro id '' possède un" vascularisation et une

in n e rv a tio n très riches, a tte s ta n t nettem ent que les fonctions de cet organe, pour
être encore m al connues, n ’ en sont pas moins 1res actives et par conséquent très
im p o rta n te s .

A . A r t è r e s . — Les artères (fîg. 488, 496 et 497) sont au nombre de deux de

^ c h a q u e oôté : la thyroïdienne supérieure et la thyroïdienne inférieure. A ces deux
thyroïdienn e s s’ en a jo u te parfois une troisièm e, la thyroïdienne médium- ou thyroï­
dienne de Neubouer.
a. Thyroïdienne inférieure. — L ’ artère tliyro îdienue inférieure est, au point
de vue ch iru rg ic a l to u t au m oins, la plus im p o rta n te des artères de la region sous-
hyoïdienne. E lle n a lt, comme on le sait, de l’artère sous-clavière. E lle se dirige,
to u t d ’ abord, de bas en haut et un peu de dehors en dedans, jusqu'à deux centi­
mètres environ au-dessous du tubercule de Chassaignac. A rriv é e là, elle change
brusquem ent de d ire ctio n et se porte horizontalem ent en dedans, en décrivant une
ou plusieurs courbes, ju s q u ’à la p artie inférieure du lobe thyroïdien. Un peu avant
de l ’a tte in d re , elle se divise en tro is branches (fig. 497). savoir : 1° une branche infe­
rieure, qui longe horizontalem ent le bord in fé rie u r du corps thyroïde et s’anastomose,
sur la ligne médiane, uvec relie du côté opposé ; 2° une branche supérieure, qui s’élève
le long de son bord postérieur et s’ anastomose avec In branche correspondante de
la th yroïdie n n e supérieure ; 3° une branche profonde, enfin, qui se perd à la fuce
profonde du corps thyroïde. Nous avons signalé plus haut la disposition, intéressante
au p o in t de vue opératoire, que présentent ces branches terminales de lu th y ro ï­
dienne inférieure, ainsi que celles de la thyroïdienne supérieure, dans la capsule
propre de la glande ; nous n’ y reviendrons pas.

L ’artère thyroïdienne in fé rie u re peut être abordée par lu ch iru rg ie n eu deux points du son trajet :
1" lé oit elle chuugu du direction, c'esl-i-dire à un doigt au-dessous du luhcreiilu du ChassaIguac ; 2» à
su term inaison, un point qu i répuud è eu qu'on désigne encore un chirurgiu opératoire sous le nom
de p é d ic u le vasculaire inférieur di| corps thyrodo. Les rapport- qu'elle présente en cos doux points
ont une grandu im portance ; nous ullons les rappeler brièvement.
A d o u x co u tim è tre s au-dessous du tubercule do Cliusssignac (repère im p o rta n t p o u r la ligature
h ce n iv e u u ), l ’artère th y ro ïd ie n n e in fé rie u re est couchée sur le plan
v e rté b ra l. En ce p o in t
a n a to m ie T o è o o N \ru iQ l'E — T. l , V s o it . 43
 cou
tflç. 498 et 505, 10), elle répond : 1° à I’artére et A la veine vorlébrales, en avant desquollos allô est
placée el dent elle se trouve séparée par l'aponévrose prévertébrale ; 2° au ganglion moyen du grand
'-yiopitbiquo ou au tronc nerveux lui-même, qu'elle croise eu passant ta n tô t au-devant de lu i, ta n tô t
en arrière, tantôt entre ses deux branches, lorsque le tronc nerveux s’est divisé ( D b o b s i k ) L ’artère
e l I*' sympathique sont appliqués sur le pion prévertébral par un feu ille t fibreux, dédoublem ent do
l’uponarrose préverlébralo pour certains auteurs, gaine spéciale dépendant de l ’aponévrose cervicale
moyenne pour d’autres (L. Hcnano), gaine q u 'il fa u t déchirer A la soude cannelée p o ur dégager l ’artère.
Celle-ci esl recouverte par le paquet vasenie-nerveux du cou et par les muscles ot aponévrosos de la
loge carotidienne, en avant ou en urriére desquels ( C iia s s a ig n a o ) on pout passer pour a rriv e r sur elle.
Ixv. flèches D el C do la flgure 498 m unirent uottement le tra je t que, dans l ’ un ou l ’autre procédé, devra
suivre le chirurgiei!.
A s i terminaison, l ’artère thyroïdienne Inférieure présente avoc lo nerf récurrent des rapports qui
ont, pour la chirurgie du goILre, un intérêt de premier ordre, en ce q u ’ils exposent l'o p é ra te u r a lla n t
A la recherche de Tarière pour eu pra tiqu er la ligature (ligature du pédicule vasculaire in fé rie u r du
gO'Ire) à léser le nerf. Or, l'on sait que In b essure du nerf récurrent est un accident grave, qu i peut
même être mortel A brève échéauce en raison du spasme de la glotte qui en est parfois la conséquence.

11?, vjm .

Coups hnruontalo schématisée du cou, passant a i niveau de la 7" vertèbre cervicale et dostinée
montrer le i voios- d’accès sur l'oesophage cervical ainsi que sur les artères thvroïdioiines inférieure
et vertébrale.

1, a u .ip iu v» — 2. txncluv - 3. courbe de l'artère tliy r o b llr n n e liifc r ie u r * .— ». p nm nnoam itrioue. — 6, ju g u lu lr e ln lc r n é .

— S, carotide p ri I j t l l o . — 7, n e rf recurrent gnudte einbraM é par la h rx u rh o p ovlèricuro de la th y ro ïd ie n n e in fé rie u re . —
S. n«rf rà curre n i d ro it. — 9. a p o n - le r o ie cervicale profu nd *. — i n . gaine du grand a y iu p a lh liiu e : la Ih y ro M le n n o net c o n ­
i ' oued ia j ce lte gaine au p o in t oh e lle croire le nerf. —■ lu *, n erf gran d a y in p a tid u u e : du cOté gauche. Il eut d lv la é en doux
i rouf» entre leton e i* p u s e la thyroïdienne. — 11. a rtère v e rté b ra le .— 1 2 , glande th y ro ïd e .— 13. o m o -h y o d lle u . — H , apo-
r.é v T m e moyenne. — 16. a le m o -rlé lilo -h yn ld le n . — 1 0 . « to rrio -tb y ro l t h e n . — 1 7 . •te rn o o le ld o -in n a to ld lcn . — 1 8 . g a n g lio n
lym pbaU qoe — 19. long d u cou. — 20. «calhne anté rie u r. — 21. aponévrose cervicale a u p o rllc le lle .
A, vole d'accès latérale ou carotidienne, et 11. vole d'acrhH médiane ou «ous-liyoldlcnne sur l'naopliage. — C, vole enro­
ll lionne antérieure et O. rôle carot'Uleiinei>oatérieure, pour découvrir l'artère thyroïdienne Inférieure la pointe de* flèches,
au lieu d'arriver sur l'artère, arrive par erreur sur le sympathique.— Les flèchra montrent quels sont l*a plans h traverser
lira it pltlu) et A récliner (trait plrto et Irait pulntlllél pour aborder ces organe*.Il

Il serait donc extrêmement utile de pouvoir préciser avec grund soin les rapports réciproques do T ar­
ière et du nerf. Malheureusement, ces rapports, toujours im m édiats, sont des plus variables, comme
oelâ résulté des recherché.- de K ociin n (1888), do R ott M (1885), de L) nouai g e t do T a r u c iii (1889).
Tantôt. un rfTet, le nerf récurrent est situé derrière Tarière, tu n tô t nu contraire il est on a v a n t, ta n tô t
enfin il est au milieu do ses branchés tom iinn'es. Une notion nouvelle cependant a été fournie par
.Ito o u L ty et ViLLAhb ( I «03), qui ont insisté sur la différence du disposition à dro ite o t A gauche,
recurrent droit, comme on le suit, étant généralement situé sur un plan p ils a n té rie u r que le récurrent
sur e côté dro it une disposition plus (intérieure.
Au total, et c’est ce q u 'il im porte surtou t do retenir, lu ligatu re de lu thyroïdienne inférieure A sa
terminaison expose toujours le chirurgien a lie r lu norf récurrent avec le vaisseau, accident que lu p lu ­
part des opérateurs ont eu de lumps un temps A déplorer o t qui est d ’a u ta n t plus A craindre que le
goitre, en ne développant, contrarie souvent, comme nous l'avons déjA d it plus h a u t, des adhérences
avec le Imac nerveux Pour être sflr de ne pas léser le nerf, il n'existe q u ’une soûle façon do procéder i
 R É G IO N S A N T É R IE U R E S 707
c'est de pra tiq u e r l ’extirp atio n lies tumeurs thyroïdiennes, sans faire d’hémostase préventive, en
procédant par décortication sous-capsulaire
(voy. p. 698). Si l ’on est obligé de lie r la th y ­
roïdienne fl sa term inaison, il faudra dénuder
chaque branche artérielle avec le plus grand
soin et ne jam ais faire de ligature en masse
contrairem ent au conseil donné par M ickum cz'

b. Thyroïdienne supérieure. — L ’ ar-

tèro thyroïdienne supérieure (fig. 496).
la première des branches collatérales
de la carotide externe, prend naissance
un peu au-dessus, quelquefois même
au niveau mêmé de la bifurcation de
la carotide p rim itiv e . Elle se porte
d ’abord horizontalem ent en avant et
en dedans, parallèlem ent à la grande
corne de l ’os hyoïde. Puis, s’ infléchis­
sant en bas, elle descend vers le pôle
supérieur du lobe correspondant du
corps thyroïde ; arrivée à son contact,
elle se divise en trois branches : une
branche interne, une branche externe
e t une branche postérieure. Toutes les
tro is se d istrib u e n t au corps thyroïde, rtc . mo.
R ap p o rt* de* nerfs recurrent* et de» artère* thyroïdiennes
en s’anastomosant entre elles et en Inferieure* (T.)
s’ anastomosant aussi avec les branches (Le* orcane.* août vu* par leur face postérieure.)
term inales de la thyroïdienno infé­ 1, p h a ry n x . — 2, trachée. — 3. 3. corp* thyroïde. — 4. aorte
rieure (voy. pour plus de détails, les — 5. carotide p rim itiv e . — 0. sous-clavière. — 7. thyroïdienne
inférieure. — 3. 8 \ nerfs récurreuU fauche e t d ro it : le fauche
Traités d'anatomie descriptive). pa*do en arrière des branche* a rté rie lle * ; le tlr o lt s'eniraae
dans une aorte de fourche formée par deux branches de la thy­
roïdienne. d o n t l'une. l'In fé rie u re , passe en a rrière d u nerf,
c. Thyroïdienne de Neubauer. — I n l­’autre, la supérieure, passe en a va n t.
dépendam m ent des deux thyroïdiennes
précitées, on rencontre parfois une troisième thyroïdienne, la thyroïdienne de Neu­
bauer. Im p a ire et médiane, cette artère se détache du tronc brachio céphalique
ou do la crosse aortique, chemine de bas on haut sur la face antérieure de la trachée
et se term ine sur le bord in férieur du corps thyroïde. Elle coexiste avec lu th y ro ï­
dienne inférieure ou la remplace. Du reste, elle varie beaucoup dans son volum e :
elle est parfois aussi volumineuse que la thyroïdienne inférieure, comme aussi on la
v o it descendre sur certains sujets aux proportions d’ une simple artériole. On conçoit
l ’im portance que peut présenter, quand elle oxisto, l’artère de Neubauer, surtout
quand elle est volumineuse, dans les opérations que l’on pratique au niveau de la
région sous-hyoïdienne’ et, to u t particulièrem ent, dans la trachéotomie basse (voy.
p. 692).
Las artères thyroïdiennes no sont pas des artères terminales. Nous avons déjà dit qn’el es s'u niraient
outre elles par des anastomoses, particulièrement développées entre les deux artères d'un même lobe
(D m ,o u i: e t A l a u l u it in k , 1911).
Hiles s'anastomosent encore avec les artères de la trachée, de l ’oesophage, des muscle» sous-hyoï­
diens. On n’a donc pas à redouter, après la ligature des quatre thyroïdiennes, de voir se produire uue
nécrose de la thyroïde.
U faut bien savoir cependant que cette ligature détermine toujours uue atrophie marquée de lu
glande et, pursuito, une diminution considérable de son activité physiologique. On ne l’utilisera donc
pas, comme tnoyon do traitement chirurgical, chex les sujets goitreux qui présentent des signes d'in-
sufllsaiice thyroïdienne ou, si l ’on préféré, de l ’ hypothyroidisme Elle pourra être employée, par contre.
 708 COU
chei les m iiU ilts a tte in ts de goitre «xaphthalm ique, c h e i lesquels, ou le s a it,.ile x is te de l ’ h y p e r th y -
roM e.m e. C he i ces m alades, elle c o n s titu e ra it mOrae, p o u r beaucoup d 'a u te u rs , l ’o p é ra tio n de r h o ix
( K o c n r n , U iu m id ).

B. V e in e s. — Les veines issues des follicules thyroïdiens forment to u t a u to u r de

la thyroïde, mais principalement au devant d’elle, ce riche plexus, plexus thyroï­
dien. que nous avons signalé entre la capsule propre de la glande et la gaine p é ri-
thyroldienne (flg. 468). Les veines qui en émanent, toujours très irrégulières, p e u ve n t
se distinguer en trois groupes (fig. 496 et 497) : veines thyroïdiennes supérieures,
veines thyroïdiennes inférieures et veines thyroïdiennes moyennes.
a. Femes thyroïdiennes supérieures. — Les veines thyroïdiennes supérieures,
nées de la partie supérieure du corps thyroïde, accompagnent l ’artère thyroïdienne
supérieure. Elles recueillent, chemin faisant, quelques veines laryngées et viennent
se terminer dans la jugulaire interne. -Rappelons que leur abouchement daus la
jugulaire se fa it, suivant les cas, soit directement, soit par l ’interm édiaire d’ un tronc
qui leur est commun avec la faciale et la linguale, le tronc Ihyro-linguo-facial.
b. Veines thyroïdiennes moyennes. — Les veines thyroïdiennes moyennes naissent
de lu partie latérale de la glande. Elles aboutissent également à la jugulaire interne,
après avoir croisé, transversalement ou obliquement, la face antérieure de la caro­
tide prim itive.
c. Veines thyroïdiennes inférieures. — Les veines thyroïdiennes inférieures émer­
gent du corps thyroïde au niveau de son bord inférieur. Toujours très nombreuses
à leur origine, elles descendent en arrière des muscles sterno-thyroldiens, en s’anas­
tomosant fréquemment entre elles et en form ant parfois, au devant de la trachée,
un véritable plexus, le plexus sous-thyroïdien, dont la blessure peut n’être pas sans
danger (trachéotomie basse, thyroïdectomies). Toutes ces veines, en effet, sont
dépourvues do valvules ; en plus, leur calibre est considérablement augmenté chez les
sujets qui présentent une gêne notable de la respiration, chez ceux surtout qui sont
porteurs de goitres volumineux. On conçoit qu’en pareil cas leur blessure donnera lieu
à des hémorrhagies abondantes, toujours difficiles à arrêter. Les veines thyroïdiennes
inférieures se résument, d’ordinaire, en deux ou trois troncs qui viennent, à leur to u r,
s’aboucher dans les troncs veineux brachio-céphaliques, do préférence dans celui du
côté gauche. Il convient d’ajouter qu’elles sont maintenues béantes par les gaines
fibreuses que leur form ent les aponévroses cervicales. 11 résulte d’ une pareille dispo­
sition que. lorsque les veines thyroïdiennes sont déchirées, un danger plus sérieux
encore que l ’hémorrhagie est à craindre : c’est l ’entrée de l ’air dans les veines.

C. L y m p h a t iq u e s . ' — Les lym phatiques de la thyroïde se divisent en descendants

Ct ascendants. — Les lymphatiques descendants se détachent du bord in fé rie u r de
l ’isthme et de la base de chaque lobe. Do là, ils se portent en bas vers lu fourchette
sternale et viennent se terminer, après un parcours variable, dans les ganglions
qui sont situés en avant do la trachée et dans les ganglions récurrentiels. — Les
lymphatiques ascendants 6e subdivisent, à leur tour, en médians et latéraux. Les
premiers naissent du bord supérieur de l ’isthme et se rendent à un ou deux petits
ganglions qui se trouvent placés en avant du larynx, de préférence on avant ou un
peu au-dessus du muscle crico-thyroldien. Les seconds, beaucoup plus nombreux
et pur conséquent plus im portants, s’échappent du sommet .dos lobes ou de leur
voisinage et viennent su je te r danB les gunglions placés au niveau de la bifurcation
de la carotide prim itive .

D. N eufs. — Le corps thyroïde reçoit quelques filets nerveux du laryngé externe

 R ÉG IO NS A N T É R IE U R E S 709

et du récurrent. Mais la plus grande partie de ses nerfs proviennent du sympathique

cervical : quelques-uns se détachent du tronc lui-même à des hauteurs différentes ;
le plus grand nombre, du moins chez l’homme, proviennent du ganglion cervical
moyen et du deuxième nerf cardiaque. Ces filets sympathiques se jettent, en partie
sur l ’artère thyroïdienne supérieure, en partie et surtout sur l’artère thyroïdienne
inférieure qu’ils enlacent de leurs anastomoses, en constituant le plexus thyroïdien
supérieur et le plexus thyroïdien inférieur. Finalement, ils pénètrent dans la glande
avec les diverses branches des deux artères précitées. C’est au tiraillem ent et à la
rupture des rameaux que le sympathique fournit ù la thyroïde (rupture qui se produit
forcément au cours des manœuvres destinées à luxer le goitre hors de sa loge) que
J a b o u l a y attribue l ’atrophie de la tumeur thyroïdienne observée après l ’exothy-
ropexie. Ce serait, au contraire, à l ’excitation de ces mêmes rameaux nerveux que
ressortiraient un certain nombre de symptômes du goitre exophthalmique (exoph­
thalmic, palpitations) : de là le mode de traitement de cette variété de goitre qui a
été conseillé et pratiqué pour la première fois par J a b o u la y et qui consiste à section­
ner ou à réséquer le sympathique cervical.
r,eü nerfs qui se distribuent au corps thyroïde sont il la fois vaso-moteurs et sécréteur». Ceux qui
accompagnent la thyroïdienne supérieure (diets du sympathique et du laryngé externe) sont surtout
vaso-dilatateurs (F. F r a n c k et H a l l io n 1908) etexcito-sér.réteure (Asiir.n et F l a c k 1910) : ils joue­
raient, dans le fonctionnement do la glande, un réle plus important que les nerfs qui cheminent le long
de la thyroïdienne inférieure (filets du sympathique et du récurrent).
On a conseillé tout récemment, dans les cas où l ’on utilise la ligature des artères thyroïdiennes comme
moyen de truitem ont du goitre exophtalmique, de lier les nerfs en même temps que l'artère (euv i-
lonévrotomie, OinARD 1911) ; on déterminerait ainsi une diminution de la sécrétion glandulaire plus
considérable et plus durable ; quo par la seule ligature de la thyroïdienne supérieure. Ajoutons que
cét!<- ligatnre doit être faite le plus bas possib'e, nu ras du pôlesupérieurde la thyroïde et non il l'o ri­
gine de la thyroïdienne, si l ’on veut avoir la ccrtitudcd'atteim lreles (llels du laryngé externe, lesquels
accompagnent seulement le rameau antérieur de l'artère (Giraud ).

5° Exploration et voies d’accès. Il semble, qu'en raison de su situation super­

ficielle, le corps thyroïde soit facilement explorable. II n’en est rien. A l ’état normal,
en effet, il est très difficile delo palper, do se rendre compte de sa consistance, ce qui
est dû, d’une part, à l ’extrême m obilité des organes ostéo-cartilagineux sur lesquels
il repose, d’autre part à sa mollesse et à l ’épaisseur des parties molles (muscles sutts-
hyoîdiens, sterno-cléido-mastoïdiens) qui recouvrent les lobes latéraux. Far contre,
à l ’état pathologique, l ’inspection et la palpation de la région sous-hyoïdienne per­
m ettent de reconnaître assez aisément les modifications survenues dans le volume,
la consistance et la mobilité de la glande.
Le chirurgien aborde la thyroïde en incisant verticalement sur la ligne médiane
les plans superficiels do la région sous-hyoïdienne. Il traverse successivement : la
peau, lo tissu cellulaire sous-cutané, les aponévroses cervicales superficielle et moyenne
réunies, enfin la gaine périthyroldionne. Il peut se donner un jour plus grand en
employant uno incision dite en cracate : cette incisionest, non pas verticale comme
la précédente, mais bien horizontale ou à pou près, sectionnant horizontalement
les muscles sus-hyoïdiens et, au besoin même, une partie du sterno-cleido-mastoïdien
(voy. pour plus de détails, les Traités de Médecine opératoire).

E) — ŒSOPHAGE CERVICAL
(R É O IU X il B L'iUSO IM IAG E C K R V I C ll)

L'œsophage est un conduit musoulo-membraneux à direction longitudinale,

destiné à transmettre les aliments, du pharynx auquel il fa it suite, ù IV.-toinac qui
 910 COU
le continue. Il so divise topographiquement en trois segments : 1° un segment cer­
vical, qui répond au cou et, plus spécialement, À la région sous-liyoïdienne ; 2° un
segment thoracique, qui parcourt le t horax dans toute sa hauteur ; 3° un segment
abdominal, qui se trouve situé à la partie toute supérieure de la cavité abdomi­
nale. Le segment cerneai, le seul dont nous ayons ù nous occuper ici, occupe le
plan le plus profond de la région sous-hyoïdienne (fig. 500).

1° Considérations générales. — L'œsophage se présente sous la forme d’un con­

duit membraneux, aplati dans le sens antéro-postérieur, situé en arriére de la tro ­
chée, immédiatement en avant de la région prévertébrale.
Comme nous l ’avons dit plus haut, il fait suite au pharynx et commence, par
conséquent, au niveau du bord inférieur du cartilage criooïde : c’est lé son origine
ou limite supérieure : elle estv sur le cadavre, située en regard du corps de la 6° ver­
tèbre cervicale, à 15 ou 16 centimètres des arcades dentaires (voy. p. 306). Sa lim ite
inférieure, c’est-à-dire le point où l’œsophage cervical se continue avec l’œsophage
thoracique, répond à un plan horizontal passant par le bord supérieur du sternum.
D’abord placé sur la ligne médiane, l'œsophage se dévie bientôt du côté gauche
et plonge ensuite dans le médiastin postérieur, où nous aurons à le suivre quand
nous étudierons le thorax. II résulte de cette déviation que les rapports latéraux
du conduit œsophagien sont un peu différents à droite et à gauche : nous y revien­
drons dans un instant. Fixé uniquement, en haut, par sa continuité avec le pha­
rynx, en bas par sa continuité avec l ’estomac et par les tractus fibro-musculaires
qui le relient ù la trachée, l’œsophage, organe mou et très extensible, se laisse facile­
ment déplacer, soit dons le sens vertical, soit dans le sens latéral.
A l’état de vacuité, le conduit œsophagien est plus ou moins aplati et sa lumière
nous apparaît à la coupe sous l’aspect d’une simple fonte, à direction transversale,
dont la largeur varie de 5 à 12 millimètres.
A l’état de distension, il se présente sous la forme d’un cylindre irrégulièrement
oalibré, rétréci en certains points, dilaté en d’autres (voy. les Traités d’anatomie
descriptive). Le premier de ces rétrécissements, le plus important, le plus serré am si,
siège au niveau de la bouche de l'œsophage (voy. plus bas) ou, si l’on préfère, au
point où ^œsophage se continue avec le pharynx, c’est-à-dire à lu hauteur du cri-
coïde : d’où lo nom de rétrécissement cricoïdien sous lequel nous le désignerons.
Nous l’avons déjà décrit quand nous avons étudié le pharynx ; nous nous contente­
rons do rappeler ici que, à son niveau, la largeur de l'oesophage mesure seulement
de 14 à 10 millimètres, tandis qu’au-dessous elle oscille* ordinairement entre 19 et
22 millimètres.
La longueur de la portion cervicale du conduit œsophagien est de 5 centimètres
en moyenne : oetLo portion ne représente donc que le 1/5 do la longueur totale do
l ’oisophnge. Elle n’on est pas moins le segment le plus im portant du conduit a li­
mentaire, parce que o’est ).• seul qui soit abordable ou, du moins, qui soit facilement
ahordnblo pour le chirurgien,

fitu d ié »«r /, vivant, au moyen de Vœinphofiosi'ope (voy. p. 7 1 ), l ’ttoophago nous |>ri5sen to une cun-
Ugurallon sensiblement différente de celle qu’ il nous offre sur io cadavre.
T o u t d ’abord, Il ne revêt In forme d 'un cnnnl a p la ti, aux parois accolées,que dans les doux ou trois
premiers centimètres de sa p ortion cervicale. Dans le reste do son étendue et s u rto u t dans su p o rtio n
tbor.irique.eom m n nous le verrou p in * lo in ,ses paroissnnt écartées l ’ une (lo l ’a utre et d é lim ite n t entre
elles une véritable cavité,
L» canal oesophagien, d 'uu lre part, ne se continuo pas lib re m e n t, nous voulons d ire sans ligne
de démarcation nette, avec le pim ryux. A sou origine, en effet, et nous verrons q u 'il en est du
 R É G IO N S A N T É R IE U R E S 711
m êm e à sa te rm in a is o n , i l est ferm é p a r une sorte de s p h in c te r. Ce s p h in c te r, ou n iveau de l ’e x tré -
m ité su p é rie u re do l ’ œ sophage, est fo rm é p a rle s dernières lib re s d u c o n s tric te u r in fé rie u r du p h a ry n x
( v o n M ic r o Liez), e t, en ce p o in t, la lu m iè re d u c o n d u it a p p a ra ît, à l ’exam en œ sophagoscopique, co m m ­
une s im p le fe n te tra n sv e rs a le d o n t les lèvres, plus ou m oins s a illa n te s , ne s’e n tro u v e n t que pe n d a n t
la d é g lu titio n e t les ofTorls de vom issem ents. A u s s i, K i l l i a n , a - t- il donné, à ce segm ent in it ia l du c on­
d u i t œ sopha gien, le nom , bien ju s tifié com m e on le v o it, de bouche de ïrs o p lta g e . L a traversée de la
b ou che de l'œ sop hage p a r l ’ in s tru m e n t e x p lo ra te u r c o n s titu e un des temps d iffic ile s et d.-licats de-
l ’ e xa m e n œ sophagoscopiquc.

2° Rapports. — Ce que nous venons de dire de l ’importance chirurgicale du

ment cervical de l ’œsophage nous explique l’intérêt pratique qui s’ attache à l’ étude
de ses rapports avec les organes ou avec les formations qui l ’entourent. Nous ferons
remarquer, tout d’abord, que ces rapports ne sont pas immédiats. En effet, comme
la trachée, comme le pharynx, l ’œsophage est en contact médiat avec les organes
voisins, grâce à une couche celluleuse lâche qui se continue, en haut, avec la couche
celluleuse rétropharyngienne et, en bas, avec le tissu cellulaire du médiastin
postérieur. C’est dans cette couche celluleuse lâche que se développent les
phlegmons pé ri-œ soph agien s consécutifs à une blessure ou à une inflammation
des parois de l’ œsophage (ulcérations, perforations produites par les corps étran
gers œsophagiens ou par un cathétérisme maladroit, etc.) ; et, dès lors, on
s’explique aisément la tendance naturelle de ces abcès à fus. r dans le médiastin.
Ceci posé, voyons quels sont les rapports de l ’œsophage cervical en m-ant, en arrière
et sur les côtés :
a. R a p p o rts a n té rie u rs . — L ’œsophage est en rapport, en avant, avec la portion
membraneuse de la trachée-artère, qui le recouvre assez exactement à son origine
(fig. 500). Mais, par suite de sa déviation de la ligne médiane, il déborde bientôt la
trachée à gauche, et sa partie gauche ainsi débordante affecte des rapports plus
intimes que ceux que l’on observe du côté droit, avec les organes suivants : le récur­
rent, le lobe thyroïdien, lo paquet vasculo-nerveux du cou, l’artère thyroïdienne
inférieure et, aussi, les plans superficiels de la région carotidienne. C’est parce que
l’œsophage n’est plus masqué A son côté gauche par la trachée et que, partant, il est
plus aisément accessible de ce côté (fig. 498), que l’on choisit le côté gauche du cou
pour le mettre à découvert et l’inciser, opération qui porte, comme on le sait, le nom
A'œsophagotomie externe.
b. Rapports latéraux. — Sur les côtes, l’œsopbage cervical répond :
a) Au grand sympathique et ù l’artère thyroïdienne inférieure, laquelle décrit
sa courbe A 2 centimètres au-dessous du tubercule de Chassaignac, c’est-à-dire A
2 centimètres au-dessous de l’origine de l’œsophage ; lo chirurgien rencontre
cette artèro dans son champ opératoire lorsqu’il va à la recherche de
l ’œsophngo ;
0) A la carotide prim itive et A la veine jugulaire interne, qui restent toujours dis­
tantes do Pœsophage d ’au moins 8 A 10 millimètres ;
y) A la partio postérieure des lobes thyroïdiens, qui peuvent, lorsqu’ils sont
hypertrophiés, envoyer des prolongements, soit entre la trachée et la face anté­
rieure du conduit œsophagien (goitres rétro-trachéaux), soit entre la face postérieure
de oe dernier et la colonne vertébrale (goitres rétro-œsophagiens), entraînant ainsi une
gêne plus ou moins considérable de ln déglutition œsophagienne, sur laquelle nous
avons déjà attiré l’attention ;
S) Au nerf récurrent ; mais, en raison do la déviation A gauche de l’cesophage,
ces rapports avec le récurrent sont un peu différents A droite et A gauche. — Du
côte droit, en effet, le récurrent longe la face correspondante de l’cesophage et le
712 COD

Chirurgien, abordant le canol a lim e n ta ire p a r son côté d r o it, le tr o u v e r a it s û re m e n t

sous son b isto u ri et ris q u e ra it de le blesser ; or, on co n n a ît la g ra v ité de c e tte lé sio n .
— D u côté çanchc, ou c o n tra ire , le ré c u rre n t n ’ est pas su r la face gauche de l ’ œso­
phage ; il chem ine sur sa Îhc»' a n té rie u re , clans Tangle d iè dre que fo rm e c e lte face

F ifţ. 500.
R é gio n s o u s-h yo ïd iiîiH io , jd ita m to p h a g ie u .
!>a mu«olas Ucu* oui cta peoUiinoé* en travers el nxbattux en b*«: 1© corps thyroïde a 6té eulevô ou ouUer
«vif U partie piHUrUnirr' «U loba |tuc)ie ; U trachée u été couik* lriu*«ter»nUmieut uu peu au-dosxua (lu sternum
pour lu tte r to It Vielophage ; enfin on a pratiqué pur le pharynx une ooùpo frontale oui n'a lai-utê dans lu préparation
nue lu partie poatArieinv.
1, fourchette «lerntle. — S ,9lo niof IMd(HAMl‘ — a, ater ru • «Icldo-hjroldkn. — 4. «tertio thyroïdien. — 0. grun il et
corne* <S» l'w hyoïde — n, partie po«irri*iir\> du larynx — T. imniibnuie thyru-hyoldlenue. — 8, nunele Uiyro-liyoldlen.
— U', nnitclfl crioo UtyroPUeti. — 0, inuiiée, — SO, u»nphnif« ove» , sur et tu*-© antérieure à nmiche, «ur an fac© latérale
k droit©, lea deux nerN i-.u m n i* •••nleve* «ur une miude cannelé* — 11. c a ri* Uiyroïilc, avec p o u ©iiveloppo cunlonc-
U t f . — 12. oarutlile ptlmUlvu. — IX. câlotlde «Iterne. ame la* U thyroïdienne «upérteim- — 14. thrm ldlcuuc Infé­
rieure. — 15, insulaire intern? — lfl, tromv veineux l*r»*liW*-cèpballque c * u ilit — 17, ganglloiiâ lymphatique* —
lâ , pharynx. dan* lequel ou a tu tn -lu lt uum «onde tuiu rle c.

avec la trachée (lîg. r>01), et T opérateur, s’ il incise bien sur h» b o n i gauche de l ’ œso­
phage, n ’ a pas ft craindre de léser le nerf ; c’ est lé une leuxièm o ra iso n, e t n on la
 RÉGIONS ANTÉRIEURES 713

moindre, pour aborder l ’œsophage par son côté gauche dans l’opération de l’œso-
phagotomie externe ;
t) E nfin, aux plans musculo-nponévrotiques de la région carotidienne, r.’est-
à-dire, en a lla n t de la profondeur A la superficie : 1° au muscle o m o -hyfdien et à
l ’aponévrose moyenne ;
2° au muscle sterno-
cléido-mastoïdien et à
la gaine que lui forme
l’ aponévrose cervicale
superficielle ; 3° enfin
au tissu cellulaire sous- I
cutané et à la peau.

c. Rapports posté­
rie u rs . — E n a rriè re ,
et to u jo u rs par l ’ in ­
te rm é d ia ire du tissu
c e llu la ire péri - œso
p ha g ie n , I ’ œso p h ago
ré p o n d à la fn?e a n té ­
rie u re de la colonne
v e r t é b r a le , la q u e lle
est re c o u v e rte à ce n i­
veau p a r les muscles
p ré v e rté b ra u x et par
l ’aponévrose p ré v e rté ­
b ra le . Nous ra p p e lle ­
ro n s, A ce s u je t, quo
le * tu b e rc u le a n té rie u r
de l ’apo p hyse tra n s ­
verse de la 6 e v e rtè b re
ce rv ic a le (tu b e rc u le de ^ 50|
Ckassaignac) est fü- Rapports du bord puiche do PœsophaKu et de la trachée.
cile à s e n tir ( t qu il ^ portion U® l’a-sophag* (léborvUnt St gauchi la t ruche*. — *. trochée.—
re p è re l ’ o r ig in e do 3, récurrent gauche. — I. ttirrot'Ueiu* luférttuer . utmtule primitivi —
1 ° u, jugulaire In te rn e . - 7. glamle thjrvnl c nvc» 7r une par.iUiy.>h c S, muM'Io
1 œ sopli omo-hrnldten. — B, iUnio*Uurrobllan. 10. etenio-
vroM cervlv lie moyenne.— lî,stcrn(H'lélllo*nuiiU)ltlleii iv w l ‘i * «on chef sleruul
— 13. veine Jugulaire externe. — U . peauder. — 15, g a n g lio n In n p lm th iu e —
3° Structure anato- l0‘ âpoM陑4C,lUK,rUH#lk*
mique. — L o rs q u ’on sectionne l ’ œsophage, ou rem arque que ses parois o nt une
gra nd e épaisseur et q u ’elles sont constituées p ar deux tu n iq u e s d is tin c te s : 1° une
tu n iq u e su pe rficie lle, do beaucoup la plu s épaisse, présentant une c o lo ra tio n ja u n e
ro u g o A tre , c’est lu musculeuse; 2° une tu n iq u e in te rn e , m ince, d ’ une co lo ra tio n
b la n ch e , c’est la muqueuse.
a. Musculeuse, — L a tu n iq u e m usculaire est formé, de fibres c irc u ln itv * et de
fibres lo n g itu d in a le s ; ces fibres sont striées dans la p o rtio n cervica le de l’ œsophage,
lisses dans le reste de son étendue. C’est A la c o n tra c tu re (le la musculeuse que sont
dus les rétrécissements spasmodiques de l ’œsophage, que l ’on observi' A l'é ta t de
p u re té chez les h ystériques et quo l ’ on rencontre souvent, en ta n t que lésion sura­
jo u té e , dans les rétrécissements vrais d u co nd u it a lim e n ta ire .
 714 COU

b. Muqueuse. — La muqueuse est reliée t\ la musculeuse par un tissu cellulaire

lûohe qui lui permet de glisser facilement sur elle; ainsi s’explique la difficulté
qu’éprouve le chirurgien à ouvrir l ’œsophage dans le dernier temps de l ’œsopha­
gotomie externe, la muqueuse fuyant en quelque sorte devant le bistouri. Cette
muqueuse, tapissée par un épithélium pavimenteux, renferme de nombreuses glandes
qui peuvent être le point de départ des épilhéliomas de r œsophage, tumeurs essen­
tiellement malignes et dont on connaît la fréquence relative.

4° Vaisseaux et nerfs. — Les artères destinées à l ’œsophage cervical proviennent

des thyroïdiennes inférieures, branches de la sous-clavière. — Les veines, ordinaire­
ment do petit calibre, se rendent aux veines thyroïdiennes inférieures. — Les lym ­
phatiques se jettent dans les ganglions carotidiens et dans les ganglions récurrenLiels.
— Les nerfs, enfin, proviennent, en partie du pneumogastrique, en partie du grand
sympathique.

5° Exploration et voies d'accès. — Le conduit œsophagien peut être exploré par

la vue à l'aide d’un instrument spécial, appelé œsophagoscope, analogue à celui qui

Fig. 502.
Coiipo horizontale schématisée du cou, passant au nivauu de la 7e vertèbre cervicale et destinée à
montrer les vous d'accès .-ur l’œsophage cervical ainsi que sur les artères thyroïdiennos intérieure
et yerléhrulo.
1, rsaopboge. — ?. trochée. — 3. co'irbe «le l'artère thyroïdienne Inférieure. — 4. pneumogastrique. — 5, jugulaire
Interne. — C. carotide prim itive. — 7, qprt récurrent fauche embrassé par la branche postérieure de la thyroïdienne
Inférieure. — 8, nerf récurrent «troll. — 0, apouômMi cervicala profunde. — 10. gaine du grand sympathique : lu
thyroMtanne est ouuLcnuu dan* cette gaine au point où elle croisa le nerf. — 10*. nerf du grand sympathique : du côté
fauche. Il «»t divisé en deux tronc» entre lesquels piuu* la thyroïdienne.— 11, artère vertébrale. — 12. glande thyroïde.
— 1S. orno-hyoldlen. — Ï4. aponovnie moyenne.— 15. sterno-ciéldo-hyotdlen.— 10, steruothyroldlen. — 17, Htemo-
dddo-TOMtol lien. — 18. ganglion Irrophatique. — 19, loug du cou. — 20, sraJéne antérieu r.— 21, npouévroee cerv
cale «uperflrieJle.
A. Tôle d'accès latérale ou carotidienne et 11. vnio d 'a m * médiane ou »ous-hyoldlcnnu sur t'œsophugc. — O, vole
carotidlenu* antérieure et D, rote car«.tMn nnc postérieure pour découvrir l ’artère thyroïdienne Inférieure : la pointe
Am flèches, au lieu d'arriver sur l'artère, arrive par erreur sur l« sympathique. — Les flèches m ontrent quels sont le#
plans à traverser (trait plein) et k récliner (trait plein et tra it pointillé) pour aborder ces organe».

sort pour la trachéoseopio (p. 695). Mais, en pratique et d’ une façon générale, c’ est
presque toujours k l’aide du cathétérisme que se fa it son exploration. Nous forons
remarquer à ce propos que, malgré leur grande épaisseur, les parois de l’ œsophage
perdent à l’état pathologique (inflammations, ulcérations, oancer), et en particu­
lier au niveau des points malades, la plus grande partie do leur résistance : il con-
 R ÉG IO N S A N T É R IE U R E S y IS

viendra donc, en pareil cas, de pratiquer le cathétérisme avec la plus mande pru­
dence, souvent même il sera préférable de s’en abstenir.
Ajoutons que, depuis la découverte de R ô n t g e n , les rayons X ont été utilisés pour
l’ exploration de l ’ œsophage et que ce mode d’examen tend à devenir le procédé d--
choix notamment dans les cas, et ils sont nombreux, où le cathétérisme présent
quelques dangers : il consiste à faire avaler à un malade placé devant l ’écran radios­
copique un cachet de sous-nitrate de bismuth (ce corps, on le sait, est imperméable
pour les rayons X ) ot à en suivre, sur l ’écran, la descente dans l’estomac ; s’il existe
un rétrécissement, le cachet s’arrête dans l’ œsophage au niveau du point
rétréci.
L ’ œsophage peut être abordé (ûg. 502, A et B) par la voie médiane, <;'• t- . dir-
par la région sous-hyoïdienne, et par la voie latérale, c’est-à-dire par la région caro
tidienne. — Par la voie sous-hyoïdienne (A. NéLATON, Bergeia), le chirurgien arriv
sur le conduit alimentaire après avoir sectionné l ’isthme thyroïdien sur la h
médiane, et séparé de la trachée la moitié gauche de cet isthme ainsi que le lob-
correspondant de la thyroïde. — Par la voie carotidienne gauche, utilisée 1 plus
souvent, l ’ opérateur découvre la face gauche de l’œsophage : 1° après avoir incis
successivement la peau et le tissu cellulaire sous-cutané sur le bord du si- : ru h Mo-
mastoïdien, la gaine de ce muscle, lo muscle omo-hyoïdien et l’aponévn moy un :
2° après avoir écarté en dehors le paquet vasculo-nerveux du cou t en <1«■1 - 1
lobe thyroïdien et la trachée.

§ 3 — RÉGION PRÉVERTÉBRALE

La région prévertébrale est une région impaire t médiane situ - , comme su.
nom l ’indique, au-devant de la colonne vertébrale. Elle est essentiellement consti­
tuée par la mince couche musculo-aponévrotique qui revêt la face antérieure de 11
colonne cervicale. Le nerf grand sympathique et l’artère vertébrale, qui traversent
cette région dans toute sa hauteur, lui donnent son principal intérêt clinique t
opératoire

1° Limites. — Les limites de la région prévertébrale sont exactement celles do la

face antérieure de la colonne cervicale : elle s’étend, eu haut, jusqu’à l’apophys
basilaire ; en bas, jusqu’à la première vertèbre dorsale ; sur les côtés, jusqu’au som
met des apophyses transverses. Ainsi entendue, la région prévertébrale répond :
en avant, aux régions du pharynx et do l’œsophage, ainsi qu’à la région caroti­
dienne ; en arrière, nu canal rachidien et à lu région de la nuque ; sur les côtés, à la
région sus-claviculaire.

2" Forme et exploration. — La région prévertébrale a la forme d’ un quadrilatère,

plus haut que large, à peu près plan dans le sens transversal, convexe au contraire
dans le sens vertical, comme la colonne verticale sur la face antérieure de laquelle
elle repose. Profondément située derrière la région du pharynx et les organes de
la région sous-hyoïdienne, elle çst, cependant, en partie explorable. On peut, en
effet, connue nous l ’avons vu dans une région précédante (p. 310), atteindre par le
touoher pharyngien la face antérieure des quatre ou cinq premières vertèbres cer­
vicales ; il est, en outre, possible, par la palpation du fond de la gouttière caroti­
dienne et de la loge sus-cluviculaire, d’arriver ù reconnaître la face uni. rieure d< -
apophyses transverses et, en particulier, celle do la sixième vertèbre cervicale [tuher
 "16 COU

cule de Cftassaignac). Rappelons que les lésions de la colonne cervicale (m al de P o tt

sous-occipital, lu xa tio ns, fractures, déviations) m o d ifie n t d'une façon plus ou m o in s
marquée la forme norm ale de la région.

3° Plans constitutifs. — T ro is plans c o n s titu e n t n o tre région. Ce sont, en a lla n t

d ’ avant en arrière (fig. 503) : 1° V aponévrose prévertébrale ; 2° les muscles préverté­
braux : 3° la face antérieure de la colonne cervicale.
n. Aponévrose prévertébrale. — L ’ aponévrose p révertébrale, encore appelée a p o ­
névrose cervicale profonde, est, comme tous les plans aponé vro tiq u e s, plus ou m o in s
résistante su iva n t les sujets. E lle se fixe, en h a u t sur l ’apophvse b a s ila ire . E lle
s’am incit graduellem ent, en bas. p o u r se confondre, à la h a u te u r des prem ières v e r­
tèbres dorsales, avec le tissu cellulaire du m édïaslin postérieur. S ur les côtés, e n fin ,
elle s’attache aux apophyses transverses et, là, se continue avec l ’aponévrose q u i
recouvre le scaléne a n té rieur et, par son in te rm é d ia ire , avec l ’ aponévrose cervicale
^ in p r fo i.’He " ~~
Le pharynx, l ’œsophage, le paquet vasculo-nerveux du cou, reposent s u r sa face
antérieure ; ils n’en sont séparés que par une m ince couche de tissu c e llu la ire , p a r t i­
culièrement lèche au niveau du p h a ry n x et de l ’œsophage, tissu ce llu la ire q u i p e rm e t
“au chirurgien d ’écarter ces différents organes p o u r aborder la ré g io n p ré v e r­
tébrale.
Le n e rf grand sym pathique, par contre, est é tro ite m e n t a p p liq u é su r elle. Ce n e rf
est contenu en effet, comme nous le verrons plus lo in , dans un d é d o u b le m e n t de
l’ aponévrose profonde elle-même, ou bien, comme l ’a d m e tte n t d ’ a u tre s aute u rs,
dans une gaine spéciale, dépendance de l ’ aponérose cervicale m oyenne, m a is q u i,
dan» la plus grande partie de son étendue, n'en est pas m oins fixée à l ’ aponévrose
prévert ébrale.
b. Muscles prévertébraux. — L ’ aponévrose précitée recouvre p a r sa face posté­
rieure les muselés p révertébraux et leur fo u rn it une couehe celluleuse. Ces muscles,
qui sont des fléchisseurs et des ro ta te u rs de lu tète, ne présentent, au p o in t de vue
de l ’anatom ie topographique m édico-chirurgicale, q u ’ une im p o rta n c e secondaire.
Ce sont, do chaque côté : le grand d ro it et le p e tit d ro it an té rie u rs de lu tête, le
long <1ij cou et les intertram jversaires antérieurs. — Le grond d ro it a n té rie u r de la
tûte naît, on haut, sur la face inférieure de l ’apophyse b a s ila ire et se te rm in e , en
bas, sur les tubercules antérieurs des 3°, 4r. 5°, e t 6e vertèbres cervicales. — Le
petit droit antérieur de la tête est situé au-dessous du précédent. Il s’insère, lu i aussi,
sur In face inférieure de l ’apophyse basilaire et, d ’ a utre p a rt, il s’ a tta ch e su r la face
a n térieure des masses latérales de l ’atlas. — Le long du cou est fo rm é de tro is p o rtio n s
(Lose u Ka ) : une p o rtio n oblique descendante, q u i p a rt du tu b e rc u le a n té rie u r de
l’ atlas et v ie n t se fix e r sur les tubercules antérieurs des 3 e. ée, 5 e et 6° ve rtèbres
cervicales ; une portion oblique ascendante, étendue des corps des 2e et 3 a ve rtè b re s
dorsales aux lu jjfrç u le s des 6*, 5e e t ée vertèbres cervicales ; e nfin, une p o rtio n
longitudinale, fixée sur Jes corps des vertèbres cervicales e t des tro is prem ières
vertèbres dorsales. — Les inlcrtransversaires antérieurs sont de p e tits muscles a p la tis
e t quadrilatères, réunissant l ’ une h l ’ autre deux apophyses transverses voisines.
On en compte sept, de chaque côté, un p o u r cliaquu espace, ils s’ insè re n t, en h a u t,
sur lo bord inférieur de l ’apophyse transverse q u i est au-dessus. E n bas, ils se fix e n t
sur la lèvre antérieure de la ffp ù ttié ie qui est creusée sur le b o rd su p é rie u r do l'a p o ­
physe sous-jacente.
c. Face antérieure de la colonne cervicale. — La face a n té rie u re de la oolonne
 R ÉG IO NS A N T É R IE U R E S 717
cervicale est form ée, sur la ligne médiane, par la face antérieure du corps des sept
vertèbres cervicales, a in d que p a r la p o rtio n antérieure des disques in te rv e rté b ra u x

Fie. 503.
Région prévertébrule, vue antérieure.
D u oOW d r o it l'aponévrose p r iv e r te braie tu t r o t e * eu plain.*; du c d t* gauche elle n cte enlcvec
A , alnua sphé noïd al. — B . apophyse m astulde — O. con d u it a u d itif externe. i>. apophyse stylu id e , avec le* tr. m
in uh ci cr flty liü iifl. — A \ apophyse tn tiu v e m e de l'a i lus. — } \ œsophage. — G . trachée.
a, g rand d r o it a n té rie u r d u cou — 5, p e tit d ro it an (en eut — r. lung du cou. </, d r o it U te ru l. — r. u te rn o c lé id o -m a s ­
to ïd ie n . — / , t% d ig a s triq u e d r o it e t gauche — 0 , scai One antoneu r - k. A t fô iw postérieur. — 1. ang ulaire de l'o u io -
p la te , —• f % on io -h yo id le n .
1. u rt^ ro aous-olavlérc. — 2. i.ir o ild i* p rim itiv e I, 1 , carotide m ie rie 4. c a rotide externe. — 5. thyroïdienne
In fé rie u re . — il, verte bra le. — 7. tro n c th y ro cervical. — K. ju gu la ire Interne i», veine sous c la v ie r*. — 10, tro n c
v e in e u x hnicbiu*C O pliallque. — U . canal thoracique. — 11 *, grande veine ly m p h a tiq u e . — 12. gangllun ly m p h a tiq u e .
— 12. pncu nuig a a trlq u e . — H . grand ttyin p u th lq u o avec a** tro is ganglion*. — 15. facial. — IG» vpfual. — 17. ghwsn-
p h a ryn g ie n — 18. g rand hypoglosse. - 10, 10*. recurren t* d r o it et gau che.— 20, 20’ . branches (lu plein», c e rv ic a l.—
21. p jfx im b ru c h h il.

correspondants : corps v e rté b ra u x et disques in te rv e rté b ra u x sont recouverts par

le lig a m e n t com m un v e rté b ra l a n térieur. V d ro ite et à gauche de la ligue médiane.
 cou
élit1 est constituée par les apophyses transverses de ces mêmes vertèbres cervicales.
L a baso des six premières apophyses transverses' (quelquefois aussi la base do la
septième) est percée d 'u n tro u destiné à liv re r passage à l ’ artère ve rté b ra le . L a base
d<* la septième en est o rd in a ire m e n t dépourvue, l ’artère, comm e nous a llo n s le v o ir,
passant en a v a n t d ’elle sons la tra ve rse r.

fl résulte do cotte disposition quo la face antérieure de l ’apophyse transverse de la septième cer­
vicale fa it uns saillie moins nccuséo que cello des apophyses transverses des vertèbres sus-jacentes,
et en p a rticulier que celle de la G*, qui est placée Immédiatement au-dessus d ’elle et d o n t le relief, quand
on explore la région, parait, do ce fa it, beaucoup plus exagéré qu’ il ne l ’est en réalité. Quoi q u ’ il en
soit, la face antérieure de l ’apophyse Iransvcrso de la 6* cervicale furme une saillie que le d oigt, e xplo­
rant la colonne cervicale de bas en haut, reconnaît aisément et distingue de 1a saillie que fo n t les autres
apophyses transverses : celte saillie est connue sous le nom do tubercule Je Chassaignac. Comme nous
l'ovons déjà d it à plusieurs reprises dans les pages qui précèdent, lo tuborcule de Chassaignac cons­
titue an excellent point de repère, dans les opérations qui se p ra tiq u e n t sur la région.

4° Vaisseaux et nerfs. — L ’ artèro e t la veine vertébrales d ’ une p a rt, le g ra n d

sym pathique cervical e t ses ganglions d ’a u tre p a rt, c o n s titu e n t les vaisseaux e t
nerfs les plus im p o rta n ts do la région. Ce sont les seuls que nous d é criro n s. Nous
rappellerons, cependant, que les branches antérieures des h u it nerfs c e rv ic a u x , q u i
form ent le plexus cervical e t la plus grande p a rtie du plexus bra ch ia l, é m ergent
sur le côté externe des muscles p ré v e rté b ra u x e t e n vo ie n t à ces muscles leurs file ts
moteurs.

A. A r t è r e v e r t é b r a l e . — L ’ artère ve rté b ra le (fig. 503) lia it de la sous-clavière

en dedans des scalônes. V e rtic a le m e n t ascendante dès son o rig in e , elle se place,
to u t d’ abord, a u -d e va n t de l ’ apophyse transverse de la 7e ve rtè b re ce rvica le , e n tre
le long du cou et le scalène a n té rie u r. E lle s’engage ensuite "dans le tro u que pré-
•sento à sa base l ’apophyse transverse de lé 6e cervicale e t, c o n tin u a n t sa m arche
vers le crâne, elle traverse successivement tous les tro u s des apophyses transverses.
E n tre le tro u de l ’ axis e t le tro u de l ’ atlas, elle d é c rit une prem ière courbe v e r­
ticale, é concavité dirigée en dedans. A u s o rtir de ce d e rn ie r tro u , elle c o n to u rn e
de dehors en dedans la p a rtie postérieure des masses latérales de l ’ atla s, en d é c riv a n t
a u to u r d’elle une deuxième courbe, celle-ci ho rizo n ta le e t concave en a v a n t. E lle
traverse enfin la dure-m ère, e ntre l ’arc p o sté rie u r de l ’ atlas e t le tro u o c c ip ita l, et
pénétre dans le crâne, où elle form e, avec son hom onym e du côté opposé, un tro n c
unique et m édian, le tranc basilaire.
Dans son long tr a je t ascendant, l ’ artère ve rté b ra le fo u r n it des ra m e a u x au rachis,
aux muscles de n o tro région e t aux muscles de la nuque. Mais elle est s u rto u t d e s ti­
née é l ’encéphale e t à ses enveloppes (vo y. Encéphale). Rappelons à ce propos que
quelques chirurgiens ( A l e x a n d e r , C i i a l o t ) o n t p ra tiq u é la lig a tu re de l ’ a rtè re
vertébrale dans certaines aiTcclions des centres nerve u x, l ’ épilepsio grave en p a r ti­
culier, sans succès d ’ ailleurs.
Envisagée au po in t de vue do 6es rapports, l'n rlè re vertébrale nous présente trois portions : uno
portion Infériouro, une portion moyenno, une portion supérieure :
a) Sa p o rtio n in fé rie u re , étendue do l ’origino de l ’urtèro ju sq u ’au p o in t où elle pénètre dans lu trou
de la 6* apophyse transverse, est la p o rtio n c h iru rg ic a le de l ’artère : c'est 1e soul p o in t, en oITot, où
l'artère vertébrale soit abordable. A ce niveau, elle est accompagnée d ’une veine, qui est placéo en
avant d ’elle, e t du nerf grand sym pathique, qui so trouve situé d ’ordinaire sur lu mémo plan que la
veine et en dedans d'elle. Elle est couchée et cachée dans le fond de l'in te rstice du long cou et du sca-
léne antérieur, où elle est appliquée par l ’aponévrose prévertébrale. Sa ligature so p ratiquo hab itue lle ­
ment à 1 centimètre et demi environ au-dessous du tuborcule de la 6* apophyse transverse. En ce
point (flg. 505) la vertébrale est croisée par la crosse do la thyroïdienne inférieure et recouverte : l u par
le pnquel vasculo-nerveux du cou, qui glisse uu-dovant d’elle, et que l ’on peut facilem ent récliner en
dehors ou en dedans; 2° par les autres parties molles de la région carotidionne. La figure 502 uous
 RÉGIONS A N TÉ R IEU R ES 719
montre que les deux voies, C et D, qui conduisent m r la thyroïdienne, peuvent être utilisées par le
chirurgien pour découvrir également lu vertébrale : de ces deux voies, l'une suit le bord antérieur du
muscle sterno-cléido-mastoïdien ; l ’autre, son bord postérieur.
9) Dans sa pa rité moyenne, l’artèro vertébrale chemine alternativement dans le- trous des
apophyses transverses des 6 * , 5* , 4e , 3e , vertèbres ccrvi
cales et dans les espaces (espaces intertransversaires) qui
séparent ces diverses upophyses les unes des autres. Au
niveau des espaces intertransversaires (11g. 504), l ’artère
se trouve située entre les deux muscles intertransversam ,
croisant perpendiculairement, en avant, les cordons ner­
veux qui s’échappent des trous de conjugaison.
y ) Dans sa portion supérieure, enfin, c’est-à-dire entre
le p o in t où elle se dégago du trou de la 3” transverse et
le po in t où elle pénètre dans le crâne, l'artère répond aux
espaces, relativem ent larges (surtout lorsque la tête se
fléchit), qui séparent l'axis de l ’atlas d’une part, et cette
dernière vertèbre de l ’occipital d’autre part. A ce niveau,
elle est sur une assez grande étendue (grâce aux flexuosités
qu’elle décrit), directement en rapport avec les parties molles
de la nuque (flg. 435 et 438), et l ’on comprend très bien qu’un
instrum ent piquant ou tranchant, pénétrant par la nuque, Fie. 504.
puisse facilement la léser L'artère vertébrale e t les tutertrarorenrairrs
Rappelons, en term inant, que los blessures de l'artère «la cuit, vus #ur une coupe verticale de*
vertébrale, quel que soit leur siège, sont très graves, plus apophrsea tra r» verves pa&sant Im m édia­
tement en de h u it de l ’artère iT.).
graves même que celles de la carotide : sur 41 cas réunis
1. 1. quatrièm e et cluaulème rerricm læ .
par K u s t e b en 1863, il n’y eut que 4 guérisons. Cela tient, — 2, InU’rtrand vers* Ire* antérieur*. — 3.
non seulement au calibre de l’artère (5 à 6 mm), mais Intertrajvvcmairr* postérieurs. — 4. artère
aussi à sa situation profonde, ainsi qu’aux rapports qu’elle vertébrale. — 6, ue rb cervicaux.
présente et qui rendent très difllciles le diagnostic et le tra i­
tement de la blessure. Cela tient, enfin, à la fréquence des lésion- concom itante- des vertèbres
et même des organse contenus dans la cavité rachidienne.

B . V e in e v e r t é b r a l e . — La veine vertébrale, volumineuse, a> cumpagne l’ artère

dans to u t son tr a je t ve rtica l. P lcxiform e dans la plus grande partie de son étendue
( W a l t e r 1885), elle ne forme un tronc unique qu’à la partie inférieure seulement,
et se place alors en a va n t de l ’ artère. E lle se je tte dans le tronc veineux brachio­
céphalique, un peu en dedans de la veine jugulaire interne.

C. N e r f g r a n d s y m p a t h iq u e (s y m p a t h iq u e c e r v ic a l ). — Le n»-rf grand sym ­

path iq u e joue, on le sait, un rôle des plus im portants dans la physiologie de l ’orga­
nisme : on sait, en p a rtic u lie r, qu’il exerce une action vaso-motrice puissante, que
l ’e x c ita tio n du n e rf exagère, que la section, au contraire, fa it disparaître. C’est en
se basant sur cette donnée expérim entale que des chirurgiens ont, dans ces dernières
années, conseillé de réséquer la portion cervicale du sym pathique dans certaines
maladies où les troubles vaso-moteurs p a ra is s e n tle n ir une grande place. C’est ainsi
que la résection ou la section du sym pathique cervical a été faite par A l e x a n d e r ,
le prem ier, contre l ’ épilepsie (1889), par J a b o u l a y contre le goitre exophthalm ique
(1896), p a r A b a d ie contre lo glaucome (1899). Les opérations qui so p ra tiq u e n t
sur co n e rf sont, on le v o it, assez nombreuses : c’est dire l ’in té rê t q u i s’attache à son
étude anatom o-topogrnphiquo.
a. Trajet. — Lo sym pathique cervical (fig. 505) commence im m édiatem ent au-
dessous de la base du crâne et, de là, s’étend ju sq u ’ à la tête de la,prem ière côte,
p o in t où le n e rf pénètre dans le th o ra x, n se prétente sous la forme d ’un cordon,
grisâtre p lu tô t que blanc, légèrement a p la ti, couché sur Paponévrose préverté­
brale, oontre laquelle il est m aintenu fixé par un feuillet fibreux spécial que nous
décrirons dans un in s ta n t.
b. Ganglions. — Le long du sym pathique cervical s’ échelonnent trois ganglions
(fie. ."*<»».!), qpc l'o n distingue, d’ après leur s itu a tio n respective, en supérieur, m o ye n
et inférieur. — Le ganglion supérieur est constant. C'est un rendem ent fu s ifo rm e ,
à la fois très et très vo lu m in e u x (il mesure 2 à 4 centim ètres do lo n g u e u r >ur
6 à 8 m illim è tre s de la r-
- geur), qui te rm in e le n e rf
j5 en lia u t, sous la base d u
crâne. Ce g a n g lio n ca ra c-
!•* térise le s y m p a th iq u e e t
|)erm et de le d is tin g u e r
^ es autres n e r^si en
é ,* 4" ) tic u lie r du pneumogas-
* l r ' (l ,K‘ > fIu ' possède sou-
, 6 3 ^ J « lem ent un to u t p e tit
>';§&* re n fie m c n l. Ou ne d o it
ja m a is p ra tiq u e r la sec­
tio n d u n e rf a v a n t d ’a v o ir
tro u v é ce repère. — Le
ganglion moyen, to u ­
jo u rs p e tit, fa it s o u v e n t
dé fa u t. Q uand il e xiste ,
il répond au p o in t où
l ’ artè re th y ro ïd ie n n e in ­
férieure croise le n e rf
grand s y m p a th iq u e . — Le
ganglion in fé rie u r, en­
fin, assez v o lu m in e u x (ses
dim ensions s o n t^ o rd in a i­
re m e n t celles d ’ un h a ri­
co t, H erbet , 1900), est
p ro fo n d é m e n t s itu é au-
d e va n t de la pre m iè re
a rtic u la tio n c o s to -v e rté ­
brale, dans l’ in té rie u r,
môme d u th o ra x .
Dans la résection p a r­
tie lle du s y m p a th iq u e ,
h t i) 'in p 4lh iq u o cervica l.
on enlève le n e rf e t les
Iy S QIQsm tta ( t tflffttftflC V C C ü t * 'lc h C t t l l\ ld l € . PUifl deux ganglions su p é rie u r
écarte* en avant et en »nl6n.*. La* paquet vwcalq iiffjteux <ln tou a Ht* fortement
Tédlnt ru avant pow dégager le plou nrém tet roi sur lequel w volt* appliqué et m oyen ; dans la résec­
pat Vap.a*évro*j* tqţterteiiraitf. le n é tf fn o d ^yini iilltf«iur tio n to ta le on e x tirp e , en
1, m o i «pnt-thi*tne. avec I* *on ganflUit» -u ptriiur «*l 1” aoïl ganglion
moyen, — 2. lo a f «In cou — 3, ncDlènt* antérieur. — 4, fenêtre p ratiqué e é o u tre , le gan g lio n in fé ­
ra p o fitv rt» * («réreitt■lira i«• m otU m nl la -dtuntlon M .us-aponôvrotlqoede la oronşo
de l'a rU rc thyroïdienne tufcvlenrt» — f»T p a m K td m ri m.e. » v * . t \ ro u ganglion. — rie u r. M algré l’ o p in io n
fl. hrpogtm aD^— ?. «.acutiile p rim itiv e — h. m it ru occipitale — 0, Jugulaire
n u q u e .— I f l, Ho rcolltniM ' Inférieut»*, — 11. v r r lîh m U . — 12, ganglion» ly iu - c o n tra ire de J o n n e s c o , il
pbaUqow . - 1;i, tflerno-clri-lo-tiuoitirblleu. - 1 1 . d lc a M ilq u c — 16, im ro tld e . —
lé , fffurpilage. * semble que la résection
p a rtie lle s o it aussi e ffi­
cace que la résection lo i (de; elle est, de plus, infinim ent, m oins dangereuse, le
ganglion inférieur présentant, comme nous le verrons dans un in s ta n t, avec les
vaisseaux de la base du cou, des rapports qui rendent son a b la tio n périlleuse.
Les ganglions sympathiques précités reçoivent des branches antérieures des
 R ÉG IO NS A N T É R IE U R E S 721

nerfs c e rv ic a u x un ce rta in nom bre de ram eaux afférents, ce sont les ra m i commu­
nicantes ; ils é m e tte n t eux-m êmes un grand nom bre de ram eaux d its rameaux effé­
rents.
c. R a m i communicantes. — Les ra m i communicantes sont très variables q u a n t
à le u r n o m b re e t à le u r tra je t. L e plus souvent, le ganglion cervical supérieur en
re ç o it q u a tre ou c in q des branches antérieures des quatre premières paires ce rv i­
cales ; le g a nglion cervica l m oyen, deux ou tro is des branches antérieures des c in ­
quièm e e t sixièm e nerfs ce rvica u x, quelquefois
du- septièm e ; le ganglio n ce rvica l in fé rie u r, un
ou deux d u d e rn ie r ou des deux derniers nerfs
c e rv ic a u x .

On v o it encore, sur In p lu p a rt des sujets, le premier

nerf intercostal envoyer un file t au ganglion cervical
inférieur. Les expériences déjà anciennes de Cl . B e h w h d
(1862) e t les recherches plus récentes de M " * D é je iu v i-
K lu m p k e (1885) nous apprennent que ce ramus communi-
cans, q u i va do la première thoracique au ganglian cer­
v ic a l inférieur, renferme des fibres motrices destinées à
l ’iris . Ces fibres naissent de la moelle, se .portent dans le
prem ier nerf thoracique, passent par le ramus commuai
cans précité dans le ganglion cervical inférieur et remon­
tent", (Té là , par le cordon sym pathique cervical jusqu'au
globo de l ’œil. Leur présence nous explique nettement
les phénomènes pupilluires qui se produisent à la suite de
la destruction expérimentale ou pathologique des racines
du plexus brachial, lorsque la lésion in téresse le premier
nerf thoracique à son originel

d. Branches efférentes. — Les branches effé­

rentes des tro is ganglions ce rvica u x sont très
nom breuses. Nous les décrirons ic i très ra pide­
m e n t, re n v o y a n t le lecte u r, pour plus de détails,
a u x T ra ité s d’ A n a to m ie d e scrip tive .
a) Les branches efférentes du ganglion supé­
rie u r se d is tin g u e n t : en supérieures ou crâ ­
niennes ; en postérieures ou m usculaires et
osseuses ; en antérieures ; e n fin , en internes ou
viscérales. — Les branches supérieures ou crâ­
niennes so n t au nom bro de deux, l ’ une posté­
rieure, l ’ a u tre antérieu re ; la postérieure se je tte
Fig. 5U6.
dans les tro is nerfs pneum ogastrique, glosso-pha-
Rapports respectifs des nerf» et des
„ryn g ie n et grand hypoglosse ; l ’antérieure se vaisseaux du cou (schématique). |
p o rte vers la ca ro tid e in te rn e et pénètre avec elle 1. grand sym pathiqu e avec l \ sou g:\ugllon
dans le canal c a ro tid ie n , p o u r fo rm e r le plexus s u p é rie u r; l * \ «ou ganglion uioyeu : V ' \ hou
ganglion In fe rie u r. — spin a l. — 3» pn e u ­
carotidien e t le plexus caverneux, desquels nais­ m ogastrique n v w 3 '. son ganglion p le x l-
form e. — 4. g haw o-pharyngien. — G» hypo -
sent do n o m b re u x filets p a rm i lesquels nous c ite ­ gliMge. — a. ouse tlesteminute tie l'hypo-
gltustf. — 7 , la ryng é externe. — 8. e nroll du
rons : le file t c a ro tico -ty m p a n iq u o , le file t caro- in te rn e — d. carotide externe. — 10, enro-
ttld e p r im itiv e . —• I I , w in e ju g u la ire In -
tid io n du n e rf v id io n , les filets ophthalm iques, les crue. — 13, muscle om o-hyoïdien.
file ts p itu ita ire s , les file ts m éningiens, les filets
vasculaires, etc. — Les branches postérieures se d is trib u e n t, en p a rtie aux muscles
longs du oou et grand d ro it a n té rie u r de la tête, en p a rtie au corps îles deuxièm e,
troisièm e et q u atrièm e vertèbres cervicales. Les branches antérieures form ent,
avec des ram eaux d u pneum ogastrique et d u glosso-pharyngien, le plexus inler-
A N A T O M IE TO l’O dllA IM U Q U E . — T. t, V* Ê ÜIT.
722 cou
carotidien , qui fournit les nerfs vasculaires ou vaso-moteurs de la face et de ses
cavités. — Les branches internes ou viscérales se divisent, d’après leur direction,
en rameaux pharyngiens, rameaux œsophagiens, rameaux laryngiens et th yro ï­
diens, rameaux cardiaques (nerf cardiaque supérieur)
P) Les branches efférentes du ganglion cervical moyen so distinguent, d’ après
leur mode de terminaison : 1° en branches thyroïdiennes , qui s’ étalent en plexus
autour de l ’artère thyroïdienne inférieure et accompagnent ce vaisseau jusque
dans l’épaisseur du corps thyroïde ; 2° en branches cardiaques, qui forment le nerf
cardiaque moyen ; 3° en branches anastomotiques, qüTse jettent dans le nerf récur­
rent et en partagent la distribution.
y) Les branches—rfffr m tr s r d n ganglion cervical in fé rie u r se partagent, d ’après
leur direction, en branches externes, en branches ascendantes, en branches internes.
— Les bronches esternes accompagnent l’artère sous-clavière et ses différentes
branches, fournissant les vaso-moteurs du membre supérieur. — Les branches
ascendantes, plus connues sous lo nom de n e rf vertébral, accompagnent l’artère
vertébrale jusque dans le orfkne. — Les branches internes so portent en dedans :
les unes so jettent dans le nerf récurrent ; d’autres s’ anastomosent avec le nerf
cardiaque moyen ; un troisième groupe de rameaux se fusionnent pour constituer

e. Rapports. — Le sympathique cervical est couché sur l’aponévrose préverté­

brale (fig. 505), immédiatement en dedans des tubercules antérieurs des apophyses
tranevorses, il est appliqué sur ce plan aponévrotique par une gaine fibreuse qui,
pour les uns, résulte d’un dédoublement de l ’aponévrose prévertébrale, qui, pour
les autres, est une dépendance de l’aponévrose cervicale moyenne. Plus ou moins
épaisse suivant les sujets, cotte gaine est suffisante, d’ordinaire, pour m aintenir le
nerf grand symputhiquo fixé sur lo plan vertébral, lorsqu’on soulève fortement
avec un écarteur le paquet vascnlo-nerveux du cou : c’est là, disons-le on passant,
un moyen de reconnaître le sympathique et do le distinguer du pneumogastrique,
qui, situé dans la même gaine que la carotide prim itive et la jugulaire interne,
suit forcément ces vaisseaux dans leur déplacement. 11 est à remarquer, cependant,
que la gaine prévertébrale du sympathique fait défaut au niveau du ganglion supé­
rieur (fig. 505) et que ce dernier se trouve compris dans la même atmosphère ccl-
lulousc que les autres nerfs et vaisseaux qui l’entourent. Il en résulte que lo gan­
glion supérieur se laisse écarter du plan prévertébral en même temps que les élé­
ments vasoulaires et nerveux voisins: de là, pour éviter toute cause d’ erreur dans
la découverte do ce ganglion, le conseil que donne IIe u b e t d’aller chercher d’abord
lo tronc du sympathique là où sa gaine existe et où, par conséquent, il est fixé nu
plan prévertébral, pour remonter de là, en suivant, vers le ganglion cervical supé­
rieur.
Le sympathique cervical c b I recouvert par le paquet vasculo-norvcux du cou
(artère corul ide, veine jugulaire interne, pneumogastrique), qu’il faut récliner
pour découvrir lo cordon nerveux. Le pneumogastrique est au contact du nerf
grand sympathique, ou peu s’en faut. Pour éviter do le confondre avec ce dernier
(erreur parfois commise I), dont il se distingue, copendant, par sa forme arrondie,
sa couleur blanche et l’absence d’un ganglion volumineux et fviBiforme le term i­
nant, il importe do ne jamais sectionner le nerf mis à découvert sans s’être rendu
compte auparavant que le pneumogastrique est bien récliné avec les vaisseaux
Par-dessus le paquet vasculo-norveux du cou, le sympathique est recouvert
 R E G IO N S A N T E R IE U R E S 723

par les plans musculo-uponévrotiques de la région carotidienne, plans musculo-

aponévrotiqucs que le chirurgien est obligé de traverser pour atteindre le nerf.
Nous ferons remarquer à ce propos que si, à la rigueur, le nerf grand sympathique
peut être découvert en pénétrant dans la région carotidienne le long du bord anté-
rieur^du muscle sterno-cléido-mastoïdien, la voie la plus directe, la moins dange-

Ftg. 507.

Ganglion cervical supérieur du grand sympathique.

1. ganglion cervical supérieur. — 1*. troue du sym patlquo. — 2. ganglion d u pneum ogastrique — S. branche
externe d u sp ina l. — 4, hypoghvwo. — 5, laryn gé supérieur. — fl, anso descendante de l'hypoglosse. — 7, gltvwo-
pharyngien. — 8. carotide Interno. — 0. carotide e x te rn e .— 10. Ju gu la ire In te rn e .— 11. tro nc veineux th y ro -U n tu o -
fa cia l. — 2. artère occipitale.
a. ritem o-clâldo-inastoldlon. — 5. 5. digastrique sectionné. — c, atylo-hyoUUcn. — J , ou hyotde. — <% parotid e
értgnéo ou a va n t o t on h au t. — f, glande aoin-n u vxllla lr*.

rouso aussi, celle utilisée d’ ailleurs par la plupart des chirurgiens, est la voie qui
suit le bord postérieur do ce muscle sterno-cléido-mastoïdien ; une coupe horizon­
tale du cou (fig. 521, R, p. 749) le montre nettement.
Maintenant que nous connaissons les rapports du sympathiquo cervical envisagé dansson ensemble,
nous pouvons précisâmes rapports particuliers que présentent ses trois ganglions supérieur, moyen
ot inférieur. w
a) Le ganglion cervical iupéeKur((1g. 507) répond ordinairement à la face antérieure des î* ot 3« ver­
tèbres cervicales. Il repose, on arriére, sur le muscle grand droit antérieur de la tète, contenu dans la
724 COU
même gam* que lo paquet VAsculo-nervcux «lu cou. I l pnu ciite avec U»" vaisseaux et les nerfs qu i cons­
titue nt ce paquet les rapports suivant* :ü est recouvert par la rn rolide interna « t par la ju g u la ire inte rna :
situe primitivement en dedans du pneumogastrique, Il croise peu à peu dans son tra je t descendant,
U direction de ce nerf et chemine ensuite un peu en arrière et en dehors do lu i ; le glosso-pharynglon,
le spioni el l'hypoglosse Je croisent obliquement en passant sur son cùlé externe. Tous ces ra pports
nous munirent avei- quelle prudence le chirurgien doit procéder au dégagement du ganglion pour pou­
voir, ensuite, en pratiquer l ’extirpation. C elle opération, disons-le en passant, est p a rticuliérem en t
indiquée dnn« le cas de glaucome, le ganglion cervical supérieur eservant par rih tc rm é d ia irâ do ses
rameaux uphill viatiques une artion vaso niolnca considérable sur lo globe oculaire.
(5) Le ft H f lio n t r n i n l moyen alleclo avec l'artére thyroïdienne inférieure des rapports intim e s,
d'mi le nom de gon ţlin n ‘.hym iAtcn qui lu i a été donné par I I a l l e r . Situé d ’ordinaire en.regard de la
5 ' eu de la (>• cervicale, il est parfois pincé plus bas, très près du gungliou inférieur, avec lequel on
n-que en pareil cas de le confondre Souvent même, il fa it défaut et les rameaux thyroïdiens, de mémo
que le nerf cardiaque moyen q u 'il fo u rn it normalement, naissent alors directem ent du tro nc du sym p a ­
thique A l'endroit même où devrait <« trouver le ganglion, c’est-A-dire là où l ’artère thyroïdienne in fé ­
rieure croise )e tronc nerveux La résection de ce ganglion, ainsi que lu reseclion du ganglion sup érieu r
et du tronc nerveux qui les réunit, a été surtout pratiquée, comme nous l'avons déjà d it plus liu u t, dans
I» ca* de goitre exophtalmique. L ’excision du ganglion moyen, quand co ganglion existe ou, dans le cas
contraire, l'excision de* Mets qui vont au corps thyroïde (en suivant l ’artère thyroïdienne inférieure)
i l au nerf récurrent, a pour b u t de supprimer l ’action du sym pathique sur In'glundc thyroïde. L ’ excl-
-iou du ganglion cervical supérieur et du tronc nerveux qui le réunit au ganglion moyen u po u r b o t do
supprimer l'action que le ganglion supérieur exerce «ur In cn-ur par le nerf cardiaque supérieur (ta c h y ­
cardie), et *u r le globe oculaire par les (Unis ophthalmiques (exophthalm ic).
y) Le gangftan <vsv«»l m / t r u u r (voy. Ilg. 50f> et 531) esl très profondément caché au -deva nt (lo
la première articulation corlo-vertébnüe. dans l'angle A sinus ouvert en haut que fo rm e n t l ’artère
vertébrale et l'artère sous-clavière 11 est situé, là, dnus une petite loge que lu i form ent : 1° la colonne
vertébrale, recouverte pur le long du cou ; 2* la tête et le col de la première côlc ; 3° les scalèncs ; (,° lo
ciil-do-eacsupérieur de la plèvre avec son appareil suspenseur (llrn iiE tiT ). Il est recouvert par la veino
et l'arté rr vertébrales, le tronc artériel Ihyro-scapuluire, l'artére intercostale supérieure. Oh com ­
prend, d'après cette simple énumération des rapports du ganglion, que su résection so it une opération
très difficile, même périlleuse, une opération que parfois il est presque impossible do mener à bonno
On. Cependant, comme ce ganglion inférieur fou rnit lo nerf vertébral et le nerf cardiaque in fé rie u r, son
ix tirp a lio n f *rait absolument nécessaire, d'apres quelques aulours. dans le rns d'épilepsie et dans lo
cat de goitre exnphthalmique accompagné de tachycardie intense. Car, ainsi que lo fa it rem arquer
F m vco is F ra x k (ISÜ9), les nerfs cardiaques accélérateurs du sym pathique ne sont fou rnis q u ’ en
faible proportion pnr 1rs deux ganglions précédents ; ils émanent en majeure pu rtio du ganglion
inférieur «t, de ce fa it, leur suppression ne peut être complète que duns l'opé ration do lu résection
totale.

A R T IC LE I I

RÉGIONS LATÉRALES
« •

ly s régions lui «t nies du cou sont nu nombre de trois : l u to u t on haut, entre In

bronche du maxillaire inférieur <T le muscle sterno- déido-innstoldion, In région
parotid i t n n r ; 2° immédiatement en dehors des deux régions sus- et sous-liyoïdieilnes,
lu région sterno-eliidthniastdidienne ou carotidienne ; 3° en arrière de cette dernière,
entre- elle cl la nuque, la région sus-claviculaire.

S 1 — RÉGION PAROTIDIENNE

I j i région parotidienne occupe lu partie supérieure et latérale du cou : elle doit

hou nom à le parotide, glanda volumineuse qu'elle renferme 'iL q u i, il elle smile,
ferme presque tout son contenu. Plueéc au-dessous (lu crâne V f en arrière de la
branche du maxillaire' inferieur, elle appartient manifestement au cou et c’est il
 RÉGIONS LATÉRALES 725
to r t, selon nous, qu’ un certain nombre d’auteurs la décrivent avec les régions de la
face. «

1° Limites. — Vue superficiellement, du côté de la peau, la région parotidienne

u la forme d ’un quadrilatère irrégulier, beaucoup plus étendu dans le sens verte d
que dans le sens transversal. Elle est lim itée : 1° en avant, par le bord postérieur
de la branche du m axillaire ; 2° en arrière, par l’apophvse mastolde et le bord anté­
rie u r du muscle sterno-cléido-mastoïdien ; 3° en haut, par le conduit a u d itif extern'
et par la partie la plus reculée de l’arcade zygom atique; V> en bas, par une lign"
horizontale, naturellem ent fo rt courte, allant de l ’angle de la mâchoire au boni
antérieur du sterno-cléido-mastoïdien.
En profondeur, la région parotidienne s’étend jusqu’à l’npophvse styloïde et, en
avant de cotte apophyse, jusqu’aux parties latérales du pharynx, dont elle -st 'épar""
par la partie interne de l’espace m axillo-pharyngien. décrit p!u> luud ivey. p. 31 U.
Elle confine, comme on lo v o it, à une série de régions, toutes très iiop rti ;.t - :
en haut, la région temporale ; en bas. la région sus-hyoïdienne ; - n a m e r , la régi
carotidienne; en avant, les deux régions massétérine et z y goma! i q u e u dedans,
la région pharyngienne.

2° Forme extérieure et exploration. — La région parotidienne . pue i iu l:,

forme d ’un sillon vertical, plus ou moins accusé suivant l’ em bonpoinr du sujet,
devenant un peu plus large dans l ’extension de la tète et par la propulsion du m a x il­
laire inférieur. On ne peut, dans les conditions normales, même en m e tta n t les
muscles dans le relâchement, reconnaître par la palpation la glande qui y u con­
tenue ; ce n’est que lorsque cette dernière est augmentée d< volum e — par le fait
d ’ une inflam m ation aiguë ou chronique ou d’une dégénérescence bénigne ou m a­
ligne — qu’ello devient cliniquement appréciable. Elle forme, aims, une saillie plus
ou moins considérable, soit à l’extérieur, m odifiant ainsi, dans so u ensemble ou pui-
tiellem ent, lu forme normale do la région, soit du côté du pharynx, où elle soulève
l ’amygdale.
L ’exploration de la région parotidienne doit, pour fo u rn ir au clinicien des ren­
seignements utiles, porter à la fois sur su face cutanée et sur sa face pharyngienne :
les doigts d ’une main étant appliqués en crochet dans le sillon parotidien, l’index
de l ’autre main est in tro d u it au fond de la cavité buccale, surlu paroi c o rre s p o n d a n te
du pharynx. Il devient ainsi possible, par cette pulpation bimanuelle, d’apprécier
les changements do consistance et de volume de la parotide.

3° Plans superficiels. — Si nous disséquons la région parotidienne eu allant d>

dehors en dedans, nous rencontrons tout d’abord, comme dans les autres régions,
la peau et le tissu cellulaire sous-cutané. Ces deux plans, plans superficiels, s’étalent
régulièrement au-dessus de l’aponévrose.

.1. P t a u . — Lu peau est mince, assez mobile, glabre chez la femme et chez l’en­
fant, plus ou moins recouverte de poils chez l’ homme. On y observe des furoncles,
des kystes sébacés, etc., qui n’offrent ici aucune particularité à signaler.

H. l'is s u CEi.LUL.viut s o u s -o iT A N t. — Le tissu cellulaire est m ince, assez adherent

à lu peau, se c o n tin u a n t sans ligue de dém arcation aucune avec la couche similaire
des régions voisines. Au-dessous d ’ un pannicole ad ip eux, ord in a ire m e n t peu déve­
loppé, mais susceptible cependant de devenir le p o in t de d é pa rt de lipomes super-
:ïf> cou
Hotels, se voit un véritable fascia superfieialis, dont la présence assure la m o b ilité
de» téguments. Entre les deux feuillets de ce fascia superficiali», nous re n co n tro n s
les formations suivantes : 1° quelques faisceaux du peaucier du cou et d u risorius ;
2a d t- r a û w iiu j de pe tit calibre et. p a rta n t, sans im portance ; 3° enfin, un ce rta in
nombre de filets nerveux minuscules, à d ire ctio n o bliquem ent ascendante, p ro v e ­
nant du plexus cervical superficiel, plus spécialement de la branche a u ric u la ire et
de la branche cervicale transverse.

Aponévrose superficielle. — L ’ a p o n é v r o s e superficielle (aponévrose p a ro li-

d ifjin r superficielle), ta n tô t épaisse et résistante, ta n tô t mince e t d ’apparenco c e llu ­
leuse, recouvre la région dans to u te son étendue. C'est une dépendance de l ’apo-
vévrose cervicale superficielle ou. p in s exactem ent, une simple p o rtio n de cette apo­
névrose.
En arriére, elle se continue avec le feuillet aponévrotique qui re v ê t le muscle
stemo-cléido-mastoïdien.
En avant, elle s'attache successivement.; 1° à sa partie infé rie u re , su r l ’ angle du
m axillaire ; 2° à sa partie supérieure, sur le bo n i postérieur du m a x illa ire et sur
le bord inférieur du xygnma ; 3° à sa partie moyenne, sur l ’aponévrose massôtérine,
avec laquelle elle se confond (ilg. 511, 3).

5° Plans profonds, aponévrose profonde, loge parotidienne — Au-dessous de

l’aponévrose parotidienne superficielle se tro u ve la p arotide, l ’organe p rin c ip a l
de la région. O tite glande, disons-le to u t de suite, est située dans une e xca va tio n
profonde (üg. 510), que l’ on désigne sous le nom de loge parotidienne. L a logo paro-
tidienoo, fermée eu dehors (on superficiellement) par l ’aponévrose superficielle ci-
dessus décrite, se trouve circonscrite à sa partie profonde par une couche de tissu
cellulaire, généralement très mince, mais aequérnnt sur certains p o in ts tous les
caractères des lame» apôoévrotiques : c’est Yaponévrose parotidienne profonde,
que nous allons tout d'abord décrire. Lu disposition de l'uponévroso profonde une
fois connue, il nous sera facile d ’étudier la loge parotidienne d ’abord, puia son contenu.
A . A p o n é v r o s e p a r o t id ie n n e p r o f o n d e , — L ’aponévrose pa ro tid ie n n e p ro­
fonde est une dépendance de la superficielle, et voici com m ent on peut la conce­
voir (Üg. 508). Elle se délai lie de la superficielle au niveau du bord a n té rie u r du sterno-
cléido-mastoïdien et, plongeant im m édiatem ent dans la profondeur, elle se dirige
vers le pharynx. Elle revêt successivement, dans cette prem ière p a rtie de son tr a ­
je t : 1<i le ventre postérieur du digastrique ; 2° l’apopliy»t> s tylo ld e et le lig a m e n t
stylo-hyoldien, auxquels elle adhère in tim e m e n t ; 3° les tro is muscles qui naissent
de l ’ apophyse stylolde (stvlo-pharyngien, stylo-glosse, stylo -h yo ïd ie n ) et q u i, sou»
le nom de bouquet de llto ln n , descendent de cette apophyse vers le la ry n x , la langue
et l’os hyoïde.
Au niveau du pharynx, n o ire aponévrose parotidienne profonde B’ in flé c h it en
avant et, rem ontant vers les «touches superficielles, elle recouvre uno pa rtie de la
face postérieure du muscle ptérygoldien interne, a rriv e au bord postérieur de la
branche du m axillaire et s’ insère, en se fusionnant de nouveau sur ce p o in t avec
l'aponévrose parotidienne superficielle, soit directem ent, soit pnr l ’in te rm é d ia ire
do l ’aponévrose mussétérine.
Comme on 1p v o it, l ’aponévroso parotidienne profonde, recourbée en form e do
gouttière, ressemble assor bien è un dem i-cylindre creux dont la eonouvitô regarde
en dehors et dont les d»*ux bords antérieur et postérieur viennent se fusionner aveo
 R É G IO N S L A T É R A L E S 727

les bords correspondants de l’aponévrose parotidienne superficielle, celle-ci étunt

plane et nettem e n t disposée en sens sagittal.
Il nous reste, pour com pléter notre description d<‘ l'aponévrose profonde, à in d i­
quer com m ent elle se com porte à sa pa rtie inférieure et à sa p a rtie supérieure (flg. 509).
— E n bas, au niveau de l’é tro it espace qui sépare sternn-Héido mast. M . i ■
de la m âchoire, elle re jo in t encore l’aponévrose superficielle et s’ umt à elle. De > tte
union résulte une aponévrose unique, qui descend dan- la région su s-h yo id c ruie

(. a sa

Fig. 508. Fig. 5U\>.

Schéma dû lu logo parotidienne, vue un
coup» horizontale (côté gauche, segment
inférieur de la coupo) (T.).
1. branche du maxillaire Inferieur. — 2. apo.
l'Iijmo stylolde et muscle* «tylleue. — 3, unisse ter. —
4, ptérygotdluu Interne. — 5, digastrique. — 0. «teniu*
cléido-iiiaatoMIon. — 7, aponévrose parotidienne
supurtlclellu. — 8, aponevrene parotidienne profonde.
— I». pharynx. — lO. orlllce pharyngien lie I» luge
pxrotliUenne. — i l , carotide Interne. — 12. lugulalra
llterne. — u , peau. — 14, ll*»u cellulaire eous-
cutané.
Schétnu de lu loge parotidienne, vue en . ju pe ver-
t tco-1 ru ns versa le (côté droit, segment pùstériaur
de lu coupe (T).
1. conduit auiltUt externe. — ï . paroi luferleura du crâne.
3. apophyaj*»tyl<'tile. — 4. muscle* «tylleu*. — l> »ponevf«»o
(•or >11 lie’ll ie «uperitcielle. — 4. aponevroee p a rullilknos profonde.
— T, laur tu itou a la partie Intérieure do la loge. — *. floche
Indiquant la s llu a lio * du t'urtllce pharyngien de la loge, lequel
est place sur uu plan anterieur a la Coupe. — d, carotide
Interne. — tu, lugulalra Interne. — I I . caruüde externe,
12. lugulalra externe. — 13. peau. — H . them cellulaire »ou-
imlaue.

ot so dédoubla do nouveau, quelques millinuHres au-tlossuus, pour entourer la glande

sous-maxillaire. Il existe ainsi entre les doux loges parotidienne et sous-uiaxtlluire
uno sorte do cloison fibreuse (fig. 158, 7, p. 6-15) qui les sépare l’ une de l’ autre. L< tte
cloison, du reste, varie beaucoup en étendue et eu épaisseur suivunt les supds. —
E n haut , au niveau de la base du crâne, l’aponévrose parotidienne profonde, apres
avoir tapissé, comme nous l'avons vu, le côté antéro-externe des muscles >tylions,
s’applique à la base de l ’apophyse stylolde et s’arrête lé : au lieu de se recourber en
dehors, comme elle le fuit en bas, pour idler é lu rencontre de l'aponévrose super­
ficielle, elle prend insertion sur la face inférieure du tem poral, en so confondant lé
avec le périoste de la base du crilne. Il eu résulte que, é lu partie toute supérieure
de la région parotidienne, les deux aponévroses superficielle et profonde sont séparée*
 728 COU

l’une de l’autre par (oui l’inlervalle qui se trouve compris entre l ’apophyse styloïde
et l ’arcade zygomatique.
B. Lnoe — La loge parotidienne, c’cst-à-dirc l’espace compris
p a r o t id ie n n e .
enlre [’aponévrose superficielle et l'aponévrose profonde, nous est maintenant bien
connue.
Quoique très irrégulière (fig
510), très anfractueuse, elle peut
être considérée comme ayant la
forme d’un prisme quadran-
gulaire.
Nous pouvons donc lui consi
dérer six parois, que nous dis­
tinguerons en externe, interne,
antérieure, posté rie u re , supé­
rieure et inférieure (fig. 508 et
509). — La paroi externe, plane,
est formée par l’aponévrose pa­
ro tid ie n n e su p e rficie lle . Elle
répond aux téguments. — Les
p a ro is a n té rie u re , in te rn e et
postérieure sont formées toutes
les trois par l’aponévrose paroti­
dienne profonde. L ’antérieure, à
peu près transversale, répond au
hord postérieur do la branche du
maxillaire, repère facile ù trou­
ver dans les interventions, et, en
dedans do cet os, au muscle pté-
rygoïdien interne. La postérieure,
fortement oblique, nous présente
successivement, en allant do de­
hors en dedans, le sterno-cléido-
mastoïdien, le ventre postérieur
du digastrique, la jugulaire in ­
F ig . 5 t0 .
terne, la carotide interne, l ’apo-
Le creux paroiidien du côté droit, vue externe. phvse styloïde, excellent repère
I-a glande parotide a etè e n k rte . et les organes, uni pénètrent
(Un* aon cpitirtM'ur ou qui ru M utent, ont ote sect lui u n * sur non
que le doigt du chirurgien doit
pourtour. savoir chercher dans la profon­
1, i*ftu et Um u cellulaire io u » < u ta k i. — 2, prolongement anté­ deur. enfin les muscles stylions.
rieur de 1* parotide m w iir r r t par rapoiU'Trwo p a ro liilienue auper*
Amelia. — a, liord p o tt/ria u r du m axillaire. axer a*. ligament In t.m l Lo paroi interne, fortement con­
c ite rn e de l'arU ruUU ini U mpor<* maxlllatn-. — 4. pterygoldlrn
Interne. — 0. fterno-détdo tnaatoidlen, furfuj ru t r r l.i. cave en dehors, répond aux pa­
— ft, t n M M i a nlifcux animant n m u n ie u l'angle du m axillaire.
— '7 , v e n ii* p«* teneur «lu digastrique — ë , apophyM* M jlo ld e , rois latérales du pharynx. — La
a te r le Itouquel de ltiula n tu ylo-liyold icn. atylo glu»*; et « tylo-
pliAirnguui). — P. ligament a ty lu m n illla h e — 10f a rro d f xygoru*-
p a ro i inférieure, re la tiv e m e n t
tique. — 11, raroUde extern*). — 12. a m ie et reine m iu H Iftlrt*
IntunuM. — la . ancre e t m in * tem pumlrji i t l lt * . — 14.
étroite, çst formée par l’aponé­
Artère tn u ia w s e de !a f*ce. — JS. artère m i p i t t le . —■ 10. artère vrose parotidienne profonde, au
AurirulAire iiowlèrieurr — J7. fa rta i, uvre l'artère H tylo-maalnl.
dlQiine. — 10. Itt. tirniti luM itu fo c u l. — lu , j«rrf aurirul<F-teini*o* moment où elle va se fusionner
n i . — 20, Iuaii. lu * du plexu* r»rrli-al auper Ariel. — 21. juirulnlre
CXtrme. — 2C, û»aitomr>-« allant de In Jugulaire externe h la faciale. avec In superficielle. — La paroi
— 23. creux p a ro tid ie n , ta p ta é p a r l'àponéTroH * p a ro l M ic im e p r o ­
d u it* ganglion* ly m p h a tiq u e *. supérieure, enfin, répond à la
 R É G IO N S L A T É R A L E S 729

base du crâne : elle est représentée p a r la p a rtie non a rtic u la ire de la c a v ité gié-
n o ïd e , la p o rtio n fib ro -c a rtila g in e u s e du c o n d u it a u d itif e xte rn e et une p a rtie seule­
m e n t de la p o rtio n osseuse de ce même c o n d u it.
L a loge p a ro tid ie n n e d e v ie n t ainsi une loge ostéo-aponév ro ti que ; Iieje ,,>t
a p o n é v ro tiq u e form ée, en h a u t, p a r la base du crâne et c irco n scrite , p a rto u t aille u rs,
p a r des lam es a p o n é v ro tiq u e s ou to u t au m oins cellulaires.
N ous «levons a jo u te r q u ’elle n ’ est pas e n tiè re m e n t close. E lle se tro u ve percé-»,
à sa p a rtie la plu s p ro fo n d e , d ’ un p re m ie r orifice , q u i est en regard de la paroi la te ­
ra le du p h a ry n x e t q u i liv re passage à un p ro lo n g e m e n t de la p a ro tid e : n-ms v
re v ie n d ro n s plus lo in . D isons, dès m a in te n a n t, que, par t o rifice , les ««.dh-ction*
suppurées de la loge p a ro tid ie n n e envahissent p a rfo is l ’ espace in i \ T ■ ;>!; h yn_';>n
e t d o n n e n t naissance à une v a rié té de phlegm ons, d its phlegmon - l'tc ro -p /u iri/n -
giens. E lle nous présente, en o u tre , à sa p a rtie a n té ro -in fé rie u re , un •! ix i.'-n v « ri fi .
p o u r le passage de la c a ro tid e e xte rn e . A sa p â rtie in fé r: mro. enfin, ><■ v o it un tr-fi-
sièm e o rific e p o u r la ju g u la ire e xte rn e .

6° C ontenu de la loge paro tid ie n n e . I. < l<>i.ri■ p a ro i id e m n " . dont i ms nn ,

sons m a in te n a n t le m ode de fo rm a tio n e t les ra p p o rts , renferm e : 1" 1mt il .d > : :
la g la n d e p a ro lid jp ;
2° des vaisseaux im ­
p o rta n ts ; 3° des nerfs.

A. P a ro tid e . — La
p a ro tid e , la plus v o lu ­
m ineuse des glandes
s a liv a ir e s , est m it
g la n d e en g ra p p e ,
d ’ une c o lo ra tio n gris
ja u n â tre , pesant en
m oyenne de 25 à
3 0 gram m es. E lle re m ­
p lit la loge p a r o ti­
d ie n ne et se m oule
e x a c te m e n t su r les d i f ­
férentes irré g u la rité s
de c e tte loge, com m e
le fe ra it une cire m olle
q u ’ on a u ra it coulée
dans une c a v ité an­
fra ctu e u se . A l ’inverse
do la g la n d e sous-
m a x illu iro , q u i est sé­
F .k . 511 .
parée des parois de sa
R é g io n p a r û t iilio o n e , p ia n s o u s - a p o u c v r w tn p ir .
loge p a r u n tissu ce l­
1, lambeau cutané, ériirné on avant, avei-, «ur aa t a » profunde. le p a u n lo ilo *>ll
lu la ire lâche, la p a ro ­ m juj _ a. peau ot tissu cellulaire aoua-vutuuu. — s, apoiulvrare aupertlrteile,
tid e adhère a u x parois recouvrant'ie prolongement anterieur «lu la partdhlu et su «-ontlnuant avec l'apoue-
vrcae m a a tiile rin u ,__t . arcade •riro m a tliiu e . — 4. parotide, voe par «a faco externe.
de la sienne en de __ 8> a ttir e ut veine tem porale* supcrnctellea. — 7. n e rf n u rliu lo -tu u ip o ra l. —
S. S,'branche* d u fa cia l. — O. branchée «lu plexus cervical su p u rth lc l. — IO. artère
n o m b re u x p o in ts , ce auriculaire postérieure. — 11. Jupulpire exterue. — U . 12, aansllciw ly n ip h a llu u »

q u i, n a t u r e lle m e n t ,
c o n trib u e à a u g m e n te r les d iffic u lté s , d é jà si grandes, de son e x tirp a tio n . S ur quelques
 730 COU

points cependant, n otam m ent au n iv e a u du b ord p o sté rie u r du m a x illa ire e t au

niveau du plafond de la loge, là où noua avons v u que m a n q u a it l ’ aponévrose, c e tte
adhérence fa it défaut.
n. C o n figuration extérieure et rapports. — Envisagée au p o in t de vue de ses ra p ­
ports, la p a ro tid e nous offre à considérer s ix faces, qui se d is tin g u e n t en externe,
interne, antérieure, postérieure, supérieure et inférieure. Elles correspondent e xa cte ­
ment aux parois hom onym es de la loge dans laquelle elle est contenue.
a) La face externe (lig . 511) répond a u x plans superficiels do la région, c ’ est-à-
dire à la peau, au tissu c e llu la ire sous-cutané et à l ’aponévrose su p e rficie lle .
C ette aponévrose, q u i, nous
l ’ avons v u , est trè s m in ce et
fa it corps avec la glande,
n ’ i m m o b i li s e n u lle m e n t
la p a ro tid e dans sa loge,
com m e on l ’ a p ré te n d u ,
mêm e lorsque lu s lc rn o -
clé id o -m a s to ïd ic n est en
c o n tra c tio n : la p re u ve en
est que les tu m e u rs q u i siè­
g e n t dans la p a rtie s u p e rfi­
cielle de la p a ro tid e sont
m obiles quand on les sa is it
avec les d o ig ts ; seules, les
tu m e u rs profondes, ou v o lu ­
mineuses, ou bien devenues
secondairem ent adhérentes
(tu m e u rs m alignes), sont
im m obiles.
IV 5i
Coup? hftnuxiU le du cnn |i.t«N;tnl pair !*» p a rii* moyenne p) La face in te rn e , bord
d e la p a r o t id e , p lu tô t que face, est p ro fo n ­
A. roun-le ptéiyg oldiex) in te rn e — O. iu a * *iU T . — C, a|*o| hy»c « ty lo U V e l dém ent située, en regard
•ô * r n tu tlr * . — D . p a r o tid e .— l> \ p rolo ngem ent p h n ry iu rii n «1«* la parut l d i .
— E, a te rn o -e ld d o -n o a to M ie n . — F. — Q, n u m lf s p ré v e rté ­ du p h a ry n x E lle est en ra p ­
braux — l i . am ygdale. — I, a p o n rr r o 'o pha ryngienne. — J, c o n s tric te u r
«upeneur p o rt avec l ’ apophyse s ty -
1. nouai de S ttn o n . — 2, fa c ia l. — a. g a n glion p a ro tid ie n s u p c rtli ie l. —
4 . ca n d id e externe — S. ju g u la ire externe. — 6. g a n glion p a ro tid ie n p ro ­ lo ld o e t, au delà de cette
fo n d . — 7. tiuita œ llulo-flTai vïirux de V m v*ce la U m >-pharyngien- — Jugu­
la ire In te rn e . — 0. r a r u tid r In te rn e . — 10. c*ngll<m la lé ro -p h a ry n g ie n , —
apophyse e t p a r l ’ in te rm é ­
11. n e rf a p la n i.— 12, n e rf piieuniognatriM ue. — I» , «anailo n «up érieur du d ia ire de l ’ aponévrose p ro ­
grand « r i a p a th iq u e . — H , ?»♦r f grand h y p 'll l u * * . — 16, n o rf gloom -
p b a rm g lm . — 16. aile ro n p h a ry n g ie n . — 17. rlofooit «éparant l'eapace fonde, avec le p a q u e t vas-
la ié t o ptCTTngifcu on rù tro « ty lle u , de T fripac* ré tro -p h a rrn g ta u : dan * ro t
aapxce ré tro -p h a ry n g ie n , on v o l t deux g an glion*, l i * ptiAidhooi r/fro -pA a* cu lo -n e rv e u x p ro fo n d du
* g * 7 o r i g i n e fré q u e n te de* phlegm on* ré tro -p h a ry u g le n * : la flèche en
t r a i t p le in In d iq u e le procédé de ehn lx pour o a r r ir e s t phlegm ons. — cou : la c a ro tid e in te rn e ,
18. e*»p*oe p r ê ilr lte n U flèche en t r a il p la in . alloue eu regard de la le ttre H ,
lu lii|UC I * VdN X nulv to p o u r o u v r ir lcx u U n collectén üau * oet «repaie. — la ju g u la ire in te rn e e t les
10. evp a r* U te ro p ha ryug le n : la flèche p o in tillé * m o n tre «tue l ’ o u v e rtu re p a r
le p lia ry n s dce c o lle c tio n * développe** dana re t «mpare expoae à lêaer le t
q u a tre nerfs glosso-pha-
gro» vaisseaux : la flAriie en t r a it plein, place* au-riiiw ip* du e h lflre ê, In d iq u e ry n g ic n , p n e u m o g a striq u e ,
la rô le d'geeèr à o tilla r r.
sp in a l e t g ru n d hygoglosse.
E lle est en ra p p o rt avec les ganglions ly m p h a tiq u e s q u i l'a c c o m p a g n e n t e t a u x
dépens desquels se d éveloppent, comm e nous l ’avons vu , les phlegm ons la té ro -
phnryngiens. Ces d iffé re n ts organes so n t to u jo u rs très rapprochés do la p a ro tid e ;
la ju g u la ire in te rn e , n o ta m m e n t, q u i se tro u v e plaoée le plus en dehors, n ’ en est
séparée que p a r la faible épaisseur do l ’ aponévrose p a ro tid ie n n e .
 RÉGIONS IA T É R A LE S 731
De ce lte face in te rn e de la parotide se détache ordinairem ent (7 ou S fois sur 10)
un prolongem ent, d it prolongement pharyngien (fig. 512 D ’ ) qui, plus ou moins
développé, s’ engage dans l'espace prèslylien (voy. Région pharyngienne) p;u l’ o rili ■
que nous avons signalé plus haut sur la paroi interne de la loge, et vient -■ m Mre
au co n ta ct de la paroi latérale du pharynx. Ce prolongement pharyngien d. la
p a ro tid e est placé au-devant des vaisseaux; mais il en est séparé, lu i aussi, p un
fe u ille t aponévrotique, Vaileron pharyngien, qui. de l’ apophyse styloidc, se porte
vers le p h a ry n x .
Nous voyons en somme que, par sa face interne, la parotide elect' ■I - ■ <
vaisseaux du cou des rapports qui, pour n’ être pas absolument im m é d ia t, t.' n - ni
pas m oins intim es. L a barrière m usculo-aponévrotique qui les sépare n’ ofTi qu’ ui
très faible résistance aux instrum ents, même mousses, n \ 1 qi is on l’ \ i >1
aussi le ch irurgie n d o it-il redoubler de prudence, lorsqu’ il ibordc i tic pan p •
fonde de la région. E lle ne résiste pas longtemps non plus aux suppurations déve­
loppées dans la loge parotidienne^ et l ’on v o it souvent le th ir l ’ espace
glandulaire et parfois même amener l ’ ulcération des vaisseaux. Enfin ( Il est i ,
et rapidem ent d é tru ite par les tum eurs m aligne- de la parotide, qui adlièr. rd
v ite au paquet vasculo-nerveux. On s’explique, dès lors, qu si à la u ,
q u ’ il s’ a g it de dégénérescence bénigne, la glande parotid ; u
loge en to ta lité , avec même son prolongement pharyngien, il n’. n - it .i m en
lorsqu’ on a affaire à une dégénérescence malign : dans i 1 is. n il 1
aux vaisseaux et au p h a ryn x obligent le chirurgien à lais- : >
plus grande p a rtie de la face interne de la glande et sou prolongeai, t
quent, à faire une opération incom plète, p a rta n t to u t à fa it in d ii
y) Lu face antérieure de la parotide se creuse en une gouttière v»vlienl. po m
brasse, par sa concavité, le bord postérieur de la branch m oulante d maxi
elle en est séparée, cependant, par une couche de tissu cellulaii loche, s . 1 \
viale ru d im e n ta ire destinée A favoriser les mouvements de glissement de c<- bord
sur la masse glandulaire. Le m a x illa ire , à ce niveau, donue insertion : en dehors,
au masséter ; en dedans et en bas, au ptérygoîdien interne ; en dedans et en haut,
au ptérygoîdien externe. La face antérieure de la parotide se trouve naturellem ent
en ra p p o rt avec le bord postérieur de ces muscles. Elle envoie même, dans la g r a n d e
m a jo rité des cas, sur la face externe du masséter, un prolongement, le prolonge
m e n t massèterin ou gènien, que nous avons décrit avec la région mnssétérine et qui
peut acquérir parfois des dimensions égales ou supérieures à celles de la glande . Ile-
même. Elle en envoie encore un autre, mais il est A la fois moins constant et
moins étendu, dans l ’ é tro it espace qui sépare le ptérygoîdien interne de la branche
m ontante.

P a r lu suillio q u 'il form a, la bord poslénour üu m a x illa ire constitue une gêne notable po ur le eh.
rurgion au cours do l ’extirpation - do lu parotide. I l est v ra i, et nous l ’avons déjà signalé, que l . pro­
pulsion dp lu mAchoiro peut augm enter, d ’un centim ètre environ, la lu tte u r de la lotte parotidienne.
Mais lo jo u r uuisi obtenu su r la région est le plus sou vuatinsufllsaut et l'o n peut être con duit, au c o u rs
do l'o p é ra tio n , à réséquer, s o it une pa rtie du bord postérieur du m a xilla ire seulement (J -1. F \ t nt t ,
s o it le condyle et lu margo postérieure do lu branche m ontante (D e iu n u et L k r i c h e ) , soit ra tio la
branche m o ntan te to u t ontièra ( M o r k s t i n ) .

8) La face postérieure de la parotide, extrêm em ent irrégulière est successive

m ont en ra p p o rt, en a lla n t do la superficie vers la profondeur : 1° aveo le sterno-
cléido-m astoïdien, A la gaine duquel elle est tellement adhérente que, pour extirper
la glande, on d o it enlever en même temps la p o rtio n correspondante de l ’ apone-
 COU
VT08C du muscle; 2° avec l’apophyse runstoido el le venire postérieur du digas­
trique ; 3° avec l’apophyse strlntde et Ies (rois muscles qui s’en détachent (bou­
quet de Riolan) ; 4° enfin, avec 'es gros vaisseaux et nerfs précités, au point où la
face postérieure de la glande se continue avec la face interne.
r) La face supérieure (extrémité supérieure de quelques auteurs) est, comme la
précédente, fort irrégulière. — Si nous lu suivons de dehors en dedans, nous cons­
tatons qp’ello répond, tout d’abord, é la capsule de l ’articulation tcm poro-m axil-
loire : elle la recouvre dans une grando partie do son pourtour et, d’autre part,
lui adhère intimement. G* rapport de l’articulation lomporo-maxillnire avec la
parotide nous explique la propagation possible des lésions inflammatoires de la
glande aux éléments constitutifs de l'articulation et, réciproquement, la possibi­
lité de voir une arthrite lemporo-maxillaire se compliquer de p a ro tid ite ; il nous
10 it explique également l’envahissement do
la capsule observé au cours de l ’ évolution
des néoplasmes parotidiens, envahisse­
ment qui oblige l ’opérateur ù sacrifier
l'articulation temporo-maxillaire s’il veut
faire une extirpation complète. — En
dedans de l’articulation, la face supé­
rieure de la parotide répond à la paroi
inférieure des portions cartilagineuse et
osseuse du conduit a u d itif externe. Rap­
pelons qu’ un tissu cellulaire ordinaire­
ment lèche les unit à ce niveau. Les
inflammations de l’oreille retentissant
parfois sur la glande et vice-versa, sui-
\a n t un mécanisme parfois complexe,
dont la pathogénie a été récctnment étu­
diée par T o u b e r t (1903) : ta n tô t c’est
par contiguïté ou continuité de tissu ou
encore par effraction que se propage l ’in ­
Fig. 51.1. fection ; tantôt c’ est la voie lymphatique
Le canal do Sl6nun, vu sur une coupe horizon­ qui sert d’intermédiaire, car les gan­
tale de la tace (râlé droit segment intérieur glions superficiels de la parotide reçoi­
do la coupo.vu d'en haut (T ). vent, comme nous le aerrons plus loin,
1. glande parotide. are»’ 1* to n prolongement in té ­
rie u r — 2. a n t l de St «mon — S. m aM éUr. — «, m a x il­ les lymphatiques du conduit, et les pro­
laire Ilift f in ir — 6, pt^rygoidlcn Interne. — (I, npophreo
p U rrr-d W — T. m a xillaire supérieur. coupé ru ni m u fonds ceux de l ’oreille moyenne; tantôt,
d « rariuee de* tlc rţU .— 8. n u it m de la «WinJetno g ro » é
molaire Hupérieun*. — 0, vortt* palatina. avec 0', vale­
enfin, la parotidite est la conséquence
n t i n e t nerf palatin* |w«t£rteur*. — 10. muqueuse d’ une métastase, dont le point d’origino
buccale — U , b tin liia te u r. — 12, rygotnatinue. —
IS. M e crai Meuse de lim b a t. — 14. tJwu cellulaire peut tout aussi bien être dans l ’oreille
•our-coU ne. — 15. aponévrose p e r fid iile . — 10. 10’.
artérv e l reine fa d a la i. — 17, n erf fa rta i. — 18. artère qu’nilleurs.
cam II. le externe. — 1 1 n r if r r et velue dental ron (nfé-
r ie u rs — so, nerf dcutalrv Infé rie u r.— S I. nerf lin g ua l. Ç) La face inférieure ou extrémité infé­
rieure de la parotide répond ô l ’extré­
mité postérieure de In glande sous-maxiDaire, dont elle est séparée (fig. 458, 7),
par une cloison fibreuse que nous connaissons déjà (voy. Région sus-hyoïdienne).
b. Structure et canut excréteur. — Au point de vue histologique, la parotide est
une glande en.grappe : elle a, pour éléments essentiels, de toutes petites masses de
forme pyramidale, les acini, dans lesquels est sécrétée In salive parotidienne. Les
e.-ini et les nombreux lobules qu’ils forment sont reliés entre eux par un tissu eon-

t
 RÉGIONS LATÉRALES 733
jo n ctif interstitiel, plus ou moins riche en vésicules adipeuses, dans l’épaisseur
duquel cheminent les vaisseaux et nerfs parotidiens.
La salive sécrétée par la parotide, salive parotidienne, est transportée dans la
cavité buccale par un canal unique, le canal de Slénon (fig. 513), qui s’échappe de
la glande au niveau de son prolongement antérieur et que nous avons déjà décrit
à propos de la région massetérine (p. 227) et de la région génienne (p. 242).
Rappelons ici seulement qu’il débouche dans la cavité buccale au niveau du
collet de la première grosse molaire supérieure et que c’est par son intermédiaire
que, dans certains cas, les microbes buccaux envahissent Inglande; telle est, du moins,
la pathogénie admise aujourd’hui pour la plupart des inflammations de la parotide.
La parotide, en effet, comme les autres glandes salivaires, peut être le siège de
processus inflammatoires (parotidites simples, phlegmoneuses, gangréneuses).
Elle est, en outre, le siège d’ élection de cette maladie générale et contagieuse
appelée fièvre ourlicnno ou oreillons, maladie qui doit précisément son nom à cette
localisation. Ajoutons que, toujours comme les autres glandes salivaires, elle donne
naissance à des tumeurs bénignes (fibrome, lipome, adénome, kyste salivaire),
à des tumeurs malignes (sarcome, épithéliome), enfin à des tumeurs mixtes (adéno-
chondrome des anciens auteurs). Ces tumeurs mixtes sont de beaucoup les plus
fréquentes des tumeurs de la parotide : on sait que leur structure esc fort complexe
et qu’après une évolution lente elles peuvent tout à coup prendre une allure maligne.

B. V a is s e a u x . — Tout autour de la parotide ou dans son épaisseur eh.-mment des

artètes, des veines, des lymphatiques :
a. Artères. — La plus importante des artères qui traversent la i gioa paroti­
dienne- est la carotide externe. Elle arrive dans la loge en passant entre le stylo-
glosse et le stylo-hyoïdien. Elle l’aborde donc dans sa partie antero-interne, plus
exactement à l ’ union du quart inférieur avec les trois quarts supérieurs de la par­
tie interne : c’est en ce point, on le sait, qu’il faut chercher l ’artère et la lier avant
de pratiquer l ’extirpation de la glande. Elle pénètre dans la glande en s’ y creusant
tout d’abord un sillon, puis un canal complet, et gagne ainsi, en plein tissu glan­
dulaire, le col du condyle, en suivant un trajet oblique de bas en haut, de dedans
en dehors et un peu d’avant en arrière. Exceptionnellement, la carotide externe
chemine en dehors do la glande, entre celle-ci et le pharynx.
Au cours de son trajet intraparotidien, c’est-à-dire dans une étendue qui répond
aux deux tiers postérieurs do la glande environ, elle abandonne Yauriculaire pos­
térieure qui se porte vers le pavillon do l’oreille, et de nombreux rameaux destinés
à la parotide elle-même (artères parotidiennes).
Puis, au niveau du col du condyle, elle se partage en deux branches terminales,
savoir : 1° la temporale superficielle qui, continuant son trajet ascendant, gagne
la région temporale (p. 49) ; 2° la maxillaire interne qui, s’infléchissant en dedans,
passe dans la région zygomatique (p. 252).
Toutes ces branches do la earotido externe, soit collatérales, soit terminales,
appartiennent dono, par leur origine et leur portion initiale, à la région parotidienne.
b. Veines. — La veine jugulaire externe est la principale veine tie la région qui
nous occupe. Elle naît au niveau ou un peu au-dessous du condyle, où elle résulte
do la réunion de la temporale superficielle et de la maxillaire interne. Elle che­
mine dans l ’épaisseur de lu parotide, un peu en dehors de la carotide externe et
sur un plan plus antérieur, ot descend ainsi jusqu’au niveau de l’angle de la mâchoire.
Là, elle so dégage à la fois de la glande et de su loge et, devenue superficielle, passe
734 cor
dans la région sterno-cléido-mastoïdienne, où nous la retrouverons. Dans son tra je t
intraparotidien, elle reçoit un certain nombre d'affluents; d’autre part, elle envoie
une anastomose, parfois très volumineuse, soit à la veine faciale, soit à la jugulaire
interne, anastomose qui accompagne l ’artère carotide externe.
c. Lymphatiques. — La loge parotidienne renferme un grand nombre de gan­
glions (de 10 à 16), tous sous-aponévrotiques (exceptionnellement sus-aponé-
vrotiques, MrnKEL.PointEn), quel’ondistingueensuperficiels et en profonds|(fig.512).
a) Les ganglions superficiels sont situés immédiatement au-dessous de l ’ aponé­
vrose ; ils se groupent en trois amas, supérieur, antérieur et postérieur, disposés
tous les trois sur la face externe de la glande. Us reçoivent, nous le savons, une
partie des lymphatiques de la région temporale et de la face (sourcil, face externe
dfs paupières, pommette, pavillon de l ’oreille et conduit a u d itif externe).
P) Les ganglions profonds, remarquables par leur petitesse, sont in lraglandu-
laires et accolés à la carotide externe. Rappelons qu’ils reçoivent les vaisseaux
lymphatiques de l’oreille moyenne, du voile du palais et de la partie postérieure
des fosses nasales.
Tous ces ganglions jouent dans la pathologie de la région un rôle im p o rta n t.
Leur situation nous explique pourquoi dans un certain nombre de cas, lorsqu’il
s’agit d’ une affection à marche aiguë (adcno-phlcgmon), la lésion ganglionnaire
passe inaperçue, ce qui fait, souvent à to rt, considérer comme prim itives des paro­
tidites qui sont secondaires : il en serait ainsi, notamment, de certaines parotidites
observées nu cours des otites (ToiiBEivr).
C. Neufs. — Deux nerfs traversent la partie supérieure de la-parotide : ce sont
1’aurieulo-temporal et le facial :
a. Auriculo-icmporal. — L ’nuriculo-temporal, branche du m axillaire inférieur,
est un nerf sensitif. 11 traverse de dedans en dehors et de bas en haut la partie toute
supérieure de la parotide (fig. 514, 5) et se dégage du tissu glandulaire un peu au-
dessous de l ’ arcade zygomatique, pour la contourner et gagner la région temporale.
C’est à la compression ou à l’pnclavement de ce tronc* nerveux dans le tissu morbide,
que sont dues les douleurs vives, lancinantes et irradiées, que l ’on observe d’ une
façon précoce au cours de l’évolution des tumeurs malignes de la parotide, tandis
qu’elles font défaut ou bien sont tardives dans les tumeurs bénignes, qui, nous venons
de 1p dire, refoulent les nerfe et ne les englobent pas.
Dan* le point où le nerf nnricnlo-tempornl est en contact nvec lu parotide, il fo u rn it à la glande
quelques rameaux très grêles : cc sont les rameaux lè e rilc u n de la parotide, ramcuux d ’em prunt en
lénifié qui viennent du facial par le nprf petit pétrouxet qui atteignent l ’ouriculo-temporfi I par ln voie
du i'otiRlion ntique (V u lp u n , C l. B eilnaiid). Quoi q u 'il en soit, ils tiennent sous leur dépendance
la sécrétion de la salive et leur section entraîne à coup sûrsa suppression. On comprend dûs lors pour
quoi on a conseillé, duns certains eus de fistule salivaire rebello.de réséquer le nerf auricula-temporal.
Cette opération, simple et non dangereuse, a donné de bons résultats (L eiuchk, A ig h o t, 1914).
b. Facial. — Le facial est un norf moteur que nouB avons déjà rencontré en étu­
diant. les diverses régions de la face auxquelles il se distribue. Nous savons que,
Borti du bulbe an niveau de la fossetto sus-olivaire, il s'engage to u t d’abord dans le
conduit uudilif interne, et le parcourt dans toute son étendue en compagnie du
nerf intermédiaire de Wrisberg et du nerf auditif (voy. p. 382). Il chemine ensuite
sur la paroi interne de la caisse du tympan (p. 351), puis dans l’éptiisseur de la mas-
tolde (p. 70 et 75) et. finalement, sort de cette apophyse par le trou stylo-mastot-
dien pour pénétrer dans notre région au niveau do son angle postéro-supérieur.
Arrivé dani lu loge parotidienne (flg. 514, 3), le facial ne s’ engage pas immédiatement
dans lu glande, mtiis chemine quelque temps dans le tissu cellulaire qui sépnre
 RÉGIONS LATÉRALES 735

cette dernière de la base du crâne. Nous pouvons, de ce tait, lu i distinguer deux

segments : un segment exlraglandulaire et un segment intraglandulaire ;
a.) Dans son segment extra glandulaire, le tronc nerveux, long de 10 à 12 m illi­
mètres environ, se dirige obliquement de liaut en bas et d’arrière on avant. Il croise
la face externe de la base de l’apophyse styloïde, sur laquelle il est appliqué, répon­
dant à l’ aire triangulaire que délim itent entre eux le ventre post, rieur du digas­
trique, le bord postérieur de la parotide et la base du crâne. Ce segment du nerf

Fig. s tt.
La glande parotide, vue en place, duos sa loge, avec les vaisseaux et nerfs qui la traversent
L'aponévrose attporüclcllo u été lucUéo ot réclliuta. l a porliou 'lu la gJamlt Qui recouvrait la w r t facial a èu*
rtolt réclinée. soit liu lM *. pour bleu dégager lo nerf.
I, aponévrose parotUlonuo superficielle ot l \ H k u m I y t o m profonde recouvrant le n n i A i l o m aneter. - 2 , parut».i«*
avoo 8*. prolongement antérieur; 2 °. la portion du tissu glandulaire recouvrant les branches du facial; 2 *'\ la portion
do tissu glandulaire recouvrant le trono du nerf. — 3. uorf facial (portion lutracl&ndulairv) avec 3’ , la portion extra
glandulaire du mémo nerf; i " , se* branches de bifurcation situées liana une sorte île dédoublement du pruloivgemcui
antérieur de la glande. — 4. vaisseaux transverse* de la face. — 5. vaisseaux temporaux superficiels et nerf auriculo­
temporal. — 0. veine jugulaire externe. — 7, artère carotide externe accompagnée d'une veine. — H, muscle steroo
cléldo-iuanloldlcn. — 0, ganglion. — 10, canal de Sténo». (,

présonte, nu point do vue chirurgical, un certain intérêt. C’est sur lui, en effet, qua
se pratique l ’opération imaginée récemment par B a l l a n c e et par J.-L. F a i r e
pour remédier aux troubles résultant de la paralysie du segment intra-pétreux
du facial. Comme ou le sait, cette opération consiste â anastomoser le facial avec
un nerf voisin, soit le spinal (branche externe), soit, mieux, l’ hypoglosse : le facial
paralysé est mis ù découvert au niveau de sn portion extraglandulaire ; puis, il est
sectionné au ras du trou stylo-mastoïdien et le bout périphérique est suturé au
spinal ou ù l ’hypoglosse.
 j'46 cou

fi) Dans son segment in tra g la jid u la ire , le facial traverse presque h o riz o n ta le ­
ment la parotide, à 2 centim ètres environ au-dessous de l ’arcade z y g o m a tiq u e , en
se dirigeant obliquem ent d ’arrière en a v a n t, de dedans on dehors e t u n peu de h a u t
en bas. Dans ce tra je t, le nerf, to u jo u rs placé en dehors de la c a ro tid e e t de la ju g u ­
laire externes, se rapproche peu à peu de la surface e xterne de la g lande e t se b i­
furque, ava n t d ’atte in d re le bord a n té rie u r de ce tte dernière, en ses d e u x branches^
terminales : la branche tem poro-faciale et la branche ce rvico -fa cia le . A son to u r,
la branche tem poro-faciale se divise en un ce rta in nom bre de ra m e a u x q u i, en s’ épa­
nouissant pour se rendre aux diverses régions de la face auxquelles ils s o n t destinés,
clive n t en deux plans o rd in a ire m e n t d is tin c ts la p o rtio n a n té rie u re de la p a ro tid e
(fig. 514). Le segment in tra g la n d u la ire du facial, en raison même de sa s itu a tio n ,
risque fo rt d ’être blessé au cours des in te rv e n tio n s q u i se p ra tiq u e n t su r la gla n de ,
en p a rticu lie r au cours de l ’e x tirp a tio n des tum eurs p a ro tid ie n n e s. Sa blessure
est même fatale lo rsq u ’ on fa it une e x tirp a tio n to ta le , p o u r une tu m e u r m a lig n e
par exemple : il en résulte, on le conçoit, une paralysie faciale in c u ra b le . E lle p e u t
être évitée, pur contre, lo rsq u ’ on in te rv ie n t p o u r une tu m e u r bénigne : ce lle -ci, en
effet, en se développant, refoule a u to u r d ’elle, sans les englober, le tissu g la n d u la ire
et les organes q u ’il renferm e et il est parfois possible, en re s ta n t au c o n ta c t de la
tum eur, de Fénucléer to u t en respectant sa coque et. p a r conséquent, le n e rf. T o u te ­
fois, la paralysie faciale retardée, due à l ’élongation o p é ra to ire du n e rf, p e u t s’ obser­
ver (B E nccn) : elle est d 'a ille u rs te m poraire.

La paralysie qui succède à une lésion du facial dans !a région parotidienne appartient au groupe
des paralysies faciales périphériques. On sait, en effet, que les paralysies faciales se divisent en deux

1-es deux types de paralysie facinlo (d’après D é j e iu n k ).

À . paralysie- fn d a le £ au chu périp hérique . — H. p 'im lra lo fa c ia le d ro ite o o n tm le citez uno fenrnuu a tte in te
(Tliüm lplÉjrle d ro ite .

frrmjpos : Ips paralysie^ p é rip le r i que* et les p a ra ly tic s ce n tra it*. Les premières reconnaissent pour cause
une lésion de la portion périphérique de lu voie facinle, portion qui se trouvo représentée par lo nerf
fncinl lui-même, depuis son origine duns les noyaux bulbaires jusqu’à sa terminaison. Les -•.■rondes
soni consécutives à ja lésion de la portion centrale de la même vole faciale, ou, si l ’on préféré, à la lésion
des fibres nerveuses qui, sous lo nom de faisceau génicalé (d. 125), transmettent Jusqu’aux noyaux
 RÉGIONS LA TÉ R A LE S 737
d 'o rig in e (le la p o rtio n p é rip h é riq u e , à truver? le centre o v a le ,le genou A* la capsule interne et le p. don-
cule c é ré b ra l, les in c ita tio n s m o trices venues des centres scnsorio-m oteurs et -pn?itivo-roo teur- le la
face (p. 110 e t 120).
a ) Les p a ra ly s ie s /a c in ic * p é rip h é rit/u e s intéressent M a fois le fa cia l supérieur et le fu ri.'! inférieur
(p . 120). L e u r c a ractère In plus fra p p a n t est la d é v ia tio n des tra its : le malade nu peut fermer l ’cril du
côté lésé e t, en conséquence, le globe oculaire reste à dé couvert d'une façon permanente {la : >nh:hal-
m ie ) : les m o u v e m e n ts du fro n t, du s o u rc il, de la jo n c , de la commissure la bia le sont abolis 1 • été
p a ra ly s é ; les muscles du côté sain, a in s i privés de leûrs antagonistes du côté a tte in t,a ttire n t i e .x
la pe au, à la face p rofon de de laquelle ils s’ in s è re n t,e t i l se p ro d u it a lo r une dé via tion de la p. m i e
du nez e t de la com m issure la b ia le vers le côté s a in ,u n effacement de* plis et de.- ride- du < Ué p a ra lvo
e t, au c o n tra ire , une e xa géra tion des plis e t des rides du côté no rm a l -i le malade veut rire ou pa ri' r,
une seule m o itié de la face s’anim e, l ’ a u tre garde l'im p a s s ib ilité d 'u n ni isque u I V V 1 i'o " ■
ensem ble s y m p to m a tiq u e , c a ra c té ris tiq u e des paralysies faciales périphériques, - observe chei les
s u je ts a tte in ts d ’ une lésion du fa c ia l dans ta région parotidie nne II s'observe également d lus 1“' l
beaucou p plus fré q u e n ts du reste, où le fa c ia l est lésé dans).i i „o n .? -‘ . , i i . . '
d ’ une o tite c h ro n iq u e p a r exem ple, ou encore au cours d ’ une in lcrv enli- n --n V t, 1. i”.a v .id e )
T o u te fo is , dans ce d o n n e r cas, è la d é v ia tio n des tra its signalée p lu - h il vr i , .j, i - .1
d u g o û t e t do la sé c ré tio n s a liv a ire ou des tro u b le - de l'ouïe •••n- d c n l-'i.* «■■ l i \ p r.i ,
est d û à ce fa it que les file ts de la corde du ty m p a n e t du nerf de 1 - t r i " qui m détaehent
du fa c ia l dans son tr a je t m a s to ld io n , son t a tte io ls p a r la p i.-.il- ■ • ; i- ' ' -
tin é s a u x muscles de la face.
P) Les p a ra ly s ie s fa c ia le s centrales intéressent presque ex li.-iv -m e n ! f •• 1
le fa c ia l s u p é rie u r à peu prés indem ne p o u r les raisons que nous nvnn- iL jn o .n...... le-
cen tres c o r tic a u x des m o uvem e nts do la.fa ce (p. 120). Ic i encore com m ed.ui» 1* pa r.iim . pe;.
p h e riq u e , il e x is te une d é v ia tio n de? tra its ; mai? celle-ci est moins accusée l e là H le inuKi I*
p e u t, n o ta m m e n t, fo rm e r les paupières et re m uer le fro n t et le sourei! m i l ier. du '■ n - q c- d ;
côté s a in . A jo u to n s que, chez les sujets a tte in ts d ’une paralysie faciale oui Ir a k un observe d ord nam ,
en m ém o tem ps que la pe rte des m o uvem e nts dans le d o m aine du facia l infé rieur, une In rmpi o e qui
siège, t a n tô t du même côté que la p a ra ly s ie fa c ia le ,ta n tô t du côté oppo-e {p a m lu s ir alterne i < t :<;•
in fé rie u r ). Les ra p p o rts in tim e s que le faisceau géniculé o t lo fuisceau p y ra m id a l a ffecten t ente
p e n d a n t le u r tr a je t in tra c a p s u la ire , les ra p p o rts qu e,au niveau de la p ro lu l . rance. le f.............
rn id a l présente avec le noyau d ’orig in e du fa c ia l ou aveeses fibre? ra d icu la ire -, nous expliquent V
p ro d u c tio n de cette hém iplégie et son siège v a ria b le p a r ra p p o rt à In paralysie fa cia l* (voy. p r '
flg . 86 e t 87).

7° Résumé : mode de superposition des plans. — Maint

su r la loge pa ro tid ie n n e et son contenu, nous pouvons, en manière de synthèse,
énum érer m é th o d iq u e m e n t les différents plans qui co n s titu e n t notre région. En
p ro c é d a n t des pa rtie s superficielles vers les parties profondes, nous rencontrons
successivem ent (fig. 512) :
1° L a peau ;
2° L'e là s u cellulaire sous-cutané, avec, t\ sa p a rtie profonde, un fascia superfi­
c i a l , e ntre les deux fe u ille ts duquel se tro u v e n t quelques faisceaux du risorius et
du peaucier d u cou ;
3° L 'aponévrose parotidienne superficielle ;
4° L a face externe de lu parotide, que recouvrent par places quelques ganglions
ly m p h a tiq u e s (que nous avons appelés superficiels) et du p o u rto u r de laquelle s’ échap­
p e n t, ém ergeant do la loge p a rotidienne, unè série de vaisseaux et de nerfs, sa vo ir :
en bas, la veine ju g u la ire externe ; en h a u t, l ’ artère et la veine tem porales super­
ficielles ; en arrière, l ’ artère a u ricu la ire postérieure et le ram eau a u ric u la ire du nerf
fa cia l ; on a v a n t, l ’ artère transversale do la face, le canal de Stênon et les ra m ific a ­
tio n s divergentes d u n e rf facial ;
5° L a masse glandulaire, dans laquelle chem inent : 1° en sens lo n g itu d in a l, la
ca ro tid e externe (avec ses deux branches term inales) et la ju g u la ire externe ; 2° en
sons tra n sve rsa l, le trono du facial et ses deux branches de. b ifu rc a tio n . Dans l’ épais­
seur de la p a ro tid e se tro u v e n t encore plusieurs ganglions lym p h a tiq u e s, que nous
avons appelés ganglions profonds ;
6° Au-dessous de la p a ro tid e , Vaponévrose parotidienne profonde. plus épaisse et
A N A T O H IK T O l'O C n A l'llIQ U K . — T. J, ‘i * é d i t . 4’
73» COU
plus résistante en bas et an arrière, plus mince et presque celluleuse en liu u t et en
avant ;
7° Au delà de cette aponévrose parotidienne profonde, dans l'espace sous-glan­
dulaire, nous rencontrons encore le prolongement pharyngien de la parotide, qui
s’est échappé de la loge à travers un orifice de cette dernière, et le paquet vasculo-
neritux profond du cou. Mais nous sommes, alors, dans la région pharyngienne (voy.
celte région) et nous ne pouvons empiéter sur elle.
Nou< insisterons, en terminant, surle grand nombre de vaisseaux qui traversent la région paro­
tidienne, vaisseaux que le chirurgien pratiquant l’extirpation totalo do la parotide d o it successive­
ment lier et sectionner pour dégager la glande de sa loge. J.-L. F a u re , qui a donné do celte e x tir­
pation totale de la parotide une technique bien réglée,ne compte pas moins de sept pédicules vas-
rulaires (üg. 510). Ce sont, dans l ’ordre oà co chirurgien conseille doles aborder: t° le p é d ic u le a n té ­
rieu r (artère transverse avec le canal de Sténon et un (Ilot du facial) ; 2° le p é d ic u le c e r v ic a l (jug ulaire
externe); 1° le pédicule ca ro tid ie n (carotide externe et veine anastomotique) ; 4° le p é d ic u le e x tra -
eondulien (veines passant en avant du col de la mâchoire) ; 5° le p é d ic u le te m p o ra l (vaisseaux tempo-
(auxsuperfteielset nerf aurieulo-temporal) ;6 °lc pWici</<-jous-eofidv/(e/i (vaisseaux m axillaires internes) ;
7* le pédicule stylo-m a stoïdien (artère stylo-mastoïdienne et nerf facial).
La présence, duns celle région, d’un aussi grand nombre de vaisseaux, nous explique l ’extrôme
gravité des blessures profondes de la région parotidienne. Elle nous explique aussi les difficultés du
diagnostic et du traitement : car. duns cette excavation étroite et profoude qu’ est le creux parotidien,
il esl «ouvenl Impossible de reconnaître si c’est la carotide interne, ou bien l ’externe, ou bien encore
l’ une do ses branches qui se trouve lésée, et il est également impossible, le plus souvent, de lie r dans la
plaie les deux bouts du vaisseau qui donne. En présence d’ une pareille blessure, le chirurgien sera
conduit, dans bien des cas, à pratiquer la ligature à distance, c’est-à-dire la ligature de la carotide
primitive.
Il t* t encore un détail intéressant à noter, c’ est que, au point de vue de la richesse vasculaire, la
moitié supérieure de h région parotidienne t’emporte de beaucoup sur la m oitié inférieure. Si nous
ajeulons que l ’un trouve encore, dans cette partie supérieure do la glande, le nerf facial ot l ’origine
du cannl de Sténon, nous comprendrons pourquoi on la considère comme la zone particulièrem ent
dangereiu-f et pourquoi, lorsqu’il s’ngit de pratiquer des débridemonU, pour évacuer uno co llod ion
purulente par exemple (parotidites suppurées), pourquoi, disons-nous, il est prudent de faire les in ci­
sions le plus lins possible et d’iibnndonnor le bistouri pour prendre In sonde cannelée, dès que l ’aponé­
vrose a été traversée.

§ 2 — RÉGION STERNO CLÉIDO MASTOÏDIENNE

OU CAROTIDIENNE

Ln région sterno-cléido-mastoïdienne répond ait muscle sterno-cleido-mastoïdien,

qui lui a donué son nom. Elle est située à la partie latérale du cou, entre la région
sus-claviculaire, qui est en arrière, et les trois régions parotidienne, sus-hyoïdienne
et sous-hyoïdienne, qui sont en avunt. On l’ appelle encore région carotidienne, parco
que les artères carotides, carotide p rim ilivo, carotide interne et carotide externo,
y effectuent ln plus grnndc partie de leur trajet.

1° Limites. — Comme le muscle sterno-cléido-mastoïdien, la région sterno-cléido-

mastoïdienne a la Tonne d’ un quadrilatère très allongé danB le sens vertical. Elle
est nettement délimitée : 1° en avant, pnr le bord antérieur du muscle ; 2° en arrière,
également par le bord postérieur du muscle ; 3° en haut, par l’ apophyse mastoïde ;
é° en bas, par la clavicule et ln îourehotto sternale. En profondeur, la région storno
rléido-mnstoïdienne s’étend jusqu’à la colonne cervicale. Elle comprend donc toutes
les formations qui, lorsque la tète est dans la rectitude normale, sont sus-jacentes
ou sous-jacentes nu muscle sti rno-clôido-maBtoldien.

2° Forme extérieure et exploration. — Envisagéo au point de vue de sa forme

extérieure, la légion carotidienne nous présente, à l’ état normal ; 1° un relief mus-
 RÉGIONS LATÉRALES 739

culaire, qui répond au bord antérieur du muscle sterno-cléido-mastoïdien ; 2° en

dedans de ce relief, entre lui et le conduit laryngo-trachéal, une gouttière dont le
fond est soulevé par les battements de la carotide : c’est la gouttière vasculaire ou
carotidienne.
Ce relief et cette gouttière, toujours accentués chez les sujets maigres, plus ou
moins masqués par la graisse chez les sujets doués d’ un certain embonpoint, sont
plus ou moins accessibles suivant la position où se trouve la tête du malade. —
Lorsque la tète est en extension et la face tournée du côté opposé à la région exa­
minée, le muscle s’étale au-devant de la gouttière et protège son contenu : c’est la
position opératoire, celle que l’ on donne au malade pour l ’exécution des premiers
temps, dans les interventions pratiquées sur la région et plus spécialement le.-- liga­
tures, parce que, grâce à elle, l’opérateur découvre directement le muscle, repère
im p o rta n t, et n’ est pas exposé à pénétrer d’emblée dans la gouttière vasculaire.
Lorsque, au contraire, la tête est on flexion et légèrement inclinée du côté exploré,
il devient facile de saisir le muscle relâché, de le soulever et d xaminer les forma­
tions sous-jacentes : c’ est la position d'exploration clinique. C’est également la posi­
tio n que l’ on donne au malade pendant les derniers temps des interventions, alors
que le chirurgien, ayant pénétré dans la loge carotidienne, cherche à en reconnaître
les divers éléments : de là le nom de position de recherche, sous lequel on la désigne
encore en médecine opératoire.
A l ’état pathologique, le relief normal du bord antérieur du me-- ! sterno-cléido-
mastoïdien peut être exagéré (corde du torticolis), et la gouttière carotidienne
comblée par des tumeurs solides ou liquides, parmi lesquelles les plus fréquentes,
et de beaucoup, sont les tumeurs ganglionnaires.

3° Plans superficiels. — Nous trouvons ici encore, comme dans I- - régions . ervi-
calcs antérieures, la peau et le tissu cellulaire sous-cutané, auquel nous rattacherons
les vaisseaux et les nerfs superficiels.
A . P e a u , — Fine, glabre, très mobile dans la partie inférieure de la région, elle
est au contraire épaisse, adhérente aux plans sous-jacents, couverte de poils dans
la partie supérieure, où elle' se continue peu à peu avec le cuir chevelu.
B. Tissu c e l l u l a i r e s o u s - c u t a n é . — Le tissu cellulaire, qui double la peau,
diffère d’aspect suivant les points où on le considère. Tout en haut, sur l’apophyse
mastoïde ou un peu au-dessous d’elle, il est dense, serré, formé par un système de
trabécules qui unissent intimement 1a peau aux plans sous-jacents. Plus bas, il
devient plus lâche et forme un véritable fascia superlicialis, qui persiste ensuite
jusqu’à la clavicule. Le fascia superlicialis se dédouble à la partie moyenne de la
région pour envelopper le peaucier du cou et le risorius. Nous nous contenterons do
signaler ces deux muscles : ils sont l ’un et l’autre fort minces, assez adhérents à
la peau, obliquement dirigés en haut et en dedans, croisant par conséquent la face
oxterne du sterno-cléido-mastoïdien.
C. V a is s e a u x e t n e u f s s u p e r f ic ie l s . — Entre les deux feuillets du fascia super»
ficialis se trouvent encore les vuisseaux et les nerfs dits superficiels (fig. 51G).
a) Les artères superficielles, toutes de petit calibre, proviennent de la thvrol-
dionno supérieure, de la scapulairo supérieure et de la cervicale transverse. Elles
sont, en pratique, entièrement négligeables.
P) Les veines superficielles sont également petites et sans importance. Une seule
m rite d’être mentionnée, c’est la jugulaire externe. Cette veine, on 'e sait, émerge
 de la partie inférieure de la loge parotidienne. Elle pénètre dans notre région au
niveau de l ’angle de la mâchoire. Do là, elle se dirige de haut en bas et un peu d ’avant
on arrière, croise obliquement la face externe du sterno-cléido-mastoïdien et, arrivée
a» bord postérieur de ce muscle, passe dans la région sus-claviculaire, où nous la

Fig. 5 IB.
IWRlori s lr m o - c lé id u mastoïdienne, plan superficiel.
l . lambeau cutané «rec, mir «» f u » p ru lo u lc , une partie du pxunlcule adlpoux. — 2, musclo penuder du cou. —
3, <ierno-cléldo-iuxsU)ldleii revêtu de eue aponévrose (apouéVTOM uervlcalo mjperftcieilu). — 4. lendou s tern al de ce
dernier musela. — 6. apophyse mast/ifile. — 0. cia virale. — 7. arUiriolus soin-cutanées. — 8. veine Jugulaire externe.
— 0. hnuiuhe « rv lc a lo transverse du plexus cervical. — 10. branche auriculaire. — l i . branche m asto ïdienne.—
12. branches aiu-dsvtralairva. — lfl. branchai siis-arrouilales.

retrouverons. Dans tout ce trajet, la jugulaire externe oliemino au-dessous du poau-

oicr. I l est prudent de la sectionner entre deux ligatures, quand on la rencontre dans
ie champ opératoire.
 itS X .

RÉGIONS LATÉR A LES 7',I

y) Les lymphatiques superficiels aboutissent aux ganglions sous-maxillaires,
carotidiens et sus-claviculaires.
8) Les nerfs superficiels, destines à la peau, proviennent du plexus cervical super­
ficiel et, en p a rtic u lie r, des tro is branches auriculaire, cervicale, transverse et sus-
cla viculaire. Les deux autres branches du plexus, la branche mastoïdienne et la
branche sus-acromiale, ne fo n t que longer le bord postérieur du muscle s te r n o -
cléido-m astoïdien.

4° Aponévrose superficielle, gaine du sterno-cléido-mastoidien. I [ n vi

superficielle de la région sterno-cléido-m astoïdienne se continue avec cell.- des
régions sus- et sous-hyoïdienne. Constituée par un feu ille t unique en a\ ant et i
arrière du musclo sterno-cléido-m astoïdien, elle se dédouble, au niveau d ‘ > d e r ­
n ie r, po ur lu i form er une gaine complète, ainsi qu’ une coupe transversale du cou
(fig. 521) le m on tre nettem ent. L a gaine, ainsi délim itée par les deux feuillets, feuillet
superficiel et fe u ille t profond, qui résultent du dédoublem ent de l ’ aponévros. . s’ étend
de la m astoïde à la clavicule. E lle est, comme l ’ aponévrose qui la constitua •j>.ti
et résistante en ha ut ; elle devient de plus en plus mince au fu r et à mesure qu’^n
se rapproche davantage du sternum et de la clavicule. Telle qu’ elle est cependant
elle s u ffit à con tenir, pendant un certain temps to u t au moins, les collections p u r u ­
lentes ou autres développées dans son in té rie u r, que ces collections snient nn - m
place (ru p tu re du muscle et hém atom e de la gaine) ou qu’ elles viennent d ’ ailleurs
(mastoïdite de B e z o ld , p. 78).

5° Couches sous-aponévrotiques. — Les form ations diverses, qui - u v

situées au-dessous de l ’ aponévrose superficielle, se disposent sur quatre plans ;

A. P r e m ie r plan , m u sc le sterno - c l k id o -m asto Id ie n . Im m é d ia te m -n t au-

dessous de l'aponévrose et form ant le prem ier plan, se trouve le mu. le .-r.-rno-
cléido-mastoïdien (fig. 518). Ce muscle, étendu obliquem ent de la p a rtie supérieure
du thorax à l’apophyse mastoïde, revêt la forme d’ un quadrilatère allonge, plus large
lorsque la gaine est intacte que lorsqu’elle est incisée.
I l présente, à son origino sur le thorax, deux portions nettement distinctes :
une portion interne, insérée sur le sternum, c’est le chef sternal ; une portion externe,
insérée sur la clavjcule, c’est le chef claviculaire. Les deux portions sont séparées
l ’une de l ’autre par un p e tit espace de forme triangulaire i\ base inférieure, espace
qui est plus ou moins large suivant l ’écartement des deux chefs musculaires, et qui
répond, comme nous le verrons plus loin, A-la jugulaire interne et à la carotide p ri­
m itive. ▼
Nous n’avons pas ici à rappeler les façons diverses, dont les auteurs, tant anciens
que modernes, ont décrit le sterno-cléido-mastoïdien (voyez les Traités d’anatomie
descriptive). Nous dirons seulement, en nous plaçant au point de vue de l’anato-
mio médico-chirurgicale, que ce muscle peut être considéré comme composé de
doux faisceaux superposés, faisceaux qui, séparés en bas, se fusionnent ensuite
d ’ une façon plus ou moins intim e. — Le premier faisceau (faisceau superficiel, fais­
ceau interne, faisceau sternal) est large : attaché en haut sur la face externe de la
mustotdc et sur la ligne courbe supérieure de l’occipital, il descend obliquement
de haut on bas, do dehors en dedans et d’arrière en avant. La plus grande partie tie
ses libres vo n t se jeter sur un tendon conolde, qui s’insère sur la face antérieure
du m anubrium , en s’cntro-croisant parfois à ce niveau avec celui du côté oppose.
Quelques-unes seulement, les plus externes, viennent s’attacher sur la clavicule
 742 COU

avec le deuxième faisceau. — Le deuxième faisceau (faisceau profond, faisceau

externe, faisceau claviculaire), sous-jacent au prcoédent, est mince et é troit. Ses
fibres, qui ont une direction verticale, s’attachent, en haut, sur le bord antérieur
de l’apophyse mastoîde. En bas, elles s’insèrent sur le quart interne de la clavicule.

Fig. 517.
rtCgion stfirao-cUiiJo-masloidieune, deuxième plnn : le muscle sterno-cléido-mastoïdien.
1. coupe <!e la peau e t 'lu U wu cellulaire ►•>u»-nitai>e. — 2. 2, aponévrose (UpcrQclalle Incisée e t erlgnée. avec, sur
•a face externe, les vaùrcaux e t nerf* euuerttcfcls vu» par tro n e pa rvu ee .— a, coupe ilu penuder d u co u . — 4, apophyse
n iM U tlilc — 6. clavicule. — A. lu n u le « ic rn o elehlo m astoïdien, avec : 7. io n chef s te rn u l : S, hou c h ef c la v ic u ­
la ire .— I), espace trln nrfulu jrc com pris entre les deux rlie fe e t occupé p u r l'aponévrose cervicale m oyenne ( v o y . l t plan
•u lv a n l. As. 61»).

Chacun des deux -faisceaux musculaires précités a uno action spéciale : le fais­
ceau superficiel, stcrno-cléido-occipito-masloïdien d’après ses insertions, produit,
quand il se c o n tra c te , la rotation di> la léto du côté opposé ; le faisceau profond ou
cltido-mastoïdien incline la tète de son côté. Chacun de ces faisceaux peut être égale-
 ------- aftr,. -up Pr

R É G IO N S L A T É R A L E S ?43

ment le siège de lésions pathologiques à l’exclusion de l’autre : c’est ainsi que le

torticolis a frigore, encore appelé torticolis rhumatismal, se localise d’ordinaire
sur la porLion superficielle du muscle, laissant intacte la portion profonde.
Les affections du sterno-cléido-mastoïdien (co n tra ctu re , myosite, gommes
syphilitique s) s’ accompagnent d’ une a ttitu d e spé­
ciale (inclinaison de la tête du côté malade et
ro ta tio n du côté-opposé), que l ’ on désigne sous le
nom de to rtic o lis .

Lo torticolis est d it a ig u ou passager a u 'rh u m a tis in a C ,

lorsqu’ il est dû à une simple contracture éphémère du
muscle ; il est d it spa s m o d iq u e , lorsqu’ il est consécutif h
des contractions intermittentes et répétées (tic ) ; il est dit,
enfin p e rm a n e n t, lorsqu’il résulte d’ uno rétraction du
muscle. Ce torticolis permanent pur rétraction du sterno-
mastoldien est do beaucoup le plus fréquemment observé,
à ce point que, dans le langage courant, le seul mot de
torticolis, employé sans épithète, sert à le désigner. Il est
lo plus souvent congénital et reconnaît pour cause une
myosite fibreuse développée à la suite d’un accouchement
laborieux.
Pour remédier A l’attitude vicieuse qui caractérise cette
affection, on peut, s 'il s’agit de torticolis par rétraction,
pratiquer la ténotomie du muscle au niveau des insertions
inférieures (sur le chef sternal lo plus souvent), ou mémo
l ’extirper en totalité (M ickulicz ) ; s’ il s’agit de torticolis
spamosdique, on peut sectionner ses attaches supérieures
à la nuque (K ociiün). Dans ce dernier cas, on peut encore Torticolis congénital droit (tTapriS N o rt-
réséquer la branche externe du nerf spinal dans le point Joà&KltANDh
oû elle traverse le muscle (T il l a ü x ), ou bien les branches
postérieures des trois premiors nerfs cervicaux (K ek .n), le muscle sterno-cléido mastoïdien recevant
des rameaux nerveux à la fois du troisième nerf cervical et du nerf spinal.
Cotte double in ne rvation du sterno-cléido-mastoïdien s’explique aisénjent, si l’on se - .-uvient que
lo muscle n ’est pas seulement un musclo m oteur de la tCte, mais q u 'il peut devenir, lorsqu’ il prend
son p o in t fixe sur la tète e t duns certaines circonstances (grands efforts, asthme, tirage), un muscle
accessoire de la respiration. Or, si, en ta n t que muscle m oteur de la tête, il reçoit ses filets nerveux du
troisième nerf cervical, en ta n t que muscle accessoire de la respiration, il en reçoit aussi de la branche
oxlcrne du spinal : le nerf sp in a l,e n effet, joue, nous le savons, un rôle considerable dans la respiration,
car il a b o u tit pa r sa branche interne, fusionnée avec le pneumogastrique (m-rf récurrent), à tous les
muscles intrinsèques du la ryn x, le crico-thvroïdien excepté. Celte branche externe du spinal, d ’abord
située dans la région parotidienne, s'on dégage un nivenu de l’angle de la milchoire, passe sous le muscle
sterno-cléido-m astoïdien, le pénètre en traversant le fe u ille t profond de sa gaine au niveau d ’une ligne
horizontale prolongeant le bord supérieur du cartilage thyroïde (T il l a u x ) ; puis, continuant son tra ­
je t, traverse lo triangle sus-claviculaire et vient se term iner dans le trapèze.

B . D e u x iè m e p la n , f e u ille t p r o fo n d de la g a in e du s t e r n o - c lé id o - m a s ­
to ïd ie n ..—
Le deuxième plan, est constitué par le feuillet pretorul de la gaine du
muscle sterno-cléido-mastoïdien, gaine dont nous avons signalé plus haut le mode
de formation. Le muscle n’adhérant intim ent aux parois de sn loge que dans sa
partie toute supérieure, il est partout ailleurs facile do découvrir ce feuillet en soule­
vant la face profonde du musolo : il n’ en est séparé, en effet, que par une mince
couche de tissu celluluire. La découverte méthodique de ce plan fibreux est toujours
un temps im portant dans les opérations qui se pratiquent sur la région carotidienne,
car, ainsi quo nous allons lo voir, co feuillet répond directement, dans une grande
partie do la région, au paquet vasoulo-nerveux du cou et, de ce fait, constitue un
repère au cours de l ’intervention.

C. T ro is iè m e p l a n . -— Au-dessous du feuillet profond de la gaine du sterno-

cléido-m astoïdien, nous trouvons (fig. 519) : 1° dans le tiers inférieur de lu région, un
 c o l ;

p la n m usculç-aponévrotique ; 2° dans les deux tiers supérieurs, une n a p p e cdlulo

graisseuse renfermant de liés nombreux g a n g lio n s et entourant le paquet vasculo-
nerveux ; 3° enfin, tout à fait en haut, à la lim ite antéro-supérieure cïe la région, le
ventre postérieur d u muscle d ig a s triq u e , en partie caché par la parotide. Ce muscle
appartenant aux régions parotidienne et sus-hyoldicnne en même temps qu’à la
région carotidienne, nous nous contenterons simplement de le signaler ici.

a. Plan musculo-aponévrotique. — Le plan musculo-aponcvrotique comprend

la partie moyenne du muscle omo-kvuïdien et la partie inférieure du muscle sterno-
cléido-hvoldien, ainsi que la portion de l'aponévrose cervicale moyenne qui s’ étend
de l ’un à l’autre en les engainant. — Le ventre p o s té rie u r de V o m o -h yo ïd ie n , après
avoir traversé h- creux sus-claviculaire (où nous le retrouverons), se dirige en dedans,
en avant et en liant, en décrivant u n e courbe à concavité postérieure et supérieure.
Le sommet de celte courbe répond au tendon intermédiaire du muscle et se trouve
ordinairement recouvert par le sterno-cléido-mastoïdien. L ’omo-hyoïdicn se dégage
ensuite du bord antérieur de ce dernier muscle pour entrer dans la région sous-
byoldienne (p. 600). — Le sle rn o -clcid o -h yo ïd ie n ne fait que traverser l’ angle inféro-
antéricur de notre région. A ce niveau, ses insertions cléido-sternalcs sont recou­
vertes par le chef sternal du sterno-cléido-mastoïdien. — L 'a p o n é vro se cervicale
moyenne, enfin, comble l’espace compris entre l’omo-byoïdien et le sterno-cléido-
hyoldien. Celte aponévrose nous est déjà connue (p. 662) ; nous savons notam m ent
comment elle se comporte, en dedanR, dans la région sous-hyoïdienne ; nous savons
encore comment elle se termine, on bas, au niveau du bord supérieur du th o ra x
et des gros vaisseaux veineux de la base du cou. Nous ajouterons seulement que,
en dehors et en haut, l'aponévrose cervicale moyenne engainé le muscle omo-hyoï-
dion et ne dépasse pas son bord ext erne.

Située outre l’omo-hyoldicn d'un côté et l'oino-hyotdien du côté opposé, l'aponévrose cervicale
moyenne revêt dnris son ensemble lu turme d’un vaste triangle, dont le sommet répond à l ’os hyoïde
et dont In base so termine ô l’entrée du thorax,sur la clavicule, In première côte, 1c sternum : c’ost. l’apo-
néirose th o ra ro -h y a id ie n n e de l'un de nous (T e stu t).
Chacun sait que, en raison des expansions fibreuses que l'aponévrose thuruco-hvoïdienno jette sur
les gros vaisseaux velm-ux de la buse du cou, ces vaisseaux, au moment do l ’ inspiration, résistent ô la
pression atmosphérique et conservent leur enIdire ordinaire ; de ce fa it le sang peut y circuler librement
pour descendre dans le thorax, oiï l ’appelle le vide produit pur l'inspiration. Celte action do l ’aponévrose
cervicale moyennu nous parait indiscutable, mais il n’on est pas moins indiscutable que l’aponévrose
no s'est pas développée en vue de remplir un pareil rôle.
Tout aussi fantaisiste est l’ opinion éinlsn p a r R i c h e t relativement a u x fonctions du muscle omo-
hyoïdien qui, se contrariant à chaque inspiration, tendrait l’uponévroso moyenne et dilaterait ainsi
les vein*' on question. Outre que relie contraction des onio-hyoldiens au moment de l’inspiration
a été supposée mais nnn démontrée, nous savons que le muscle omo-hyoïdien peut faire défunt chez
les animaux, ot même chez l'homme, sans joter le moindre trouble dans la circulation veineuse du
cou.
L’aponévrose cervicale, moyenne doit être considérée, morphologiquement comme le reliquat fibreux
des faisceaux musculaire» qui, de l'os hyoïde, descendaient vers la clavicule et qui ont aujourd'hui
disparu. Ces faisceaux clé(do-hyoïdiens disparus réapparaissent de temps ù autre it litre d’anomalie :
il» peuvent même, dans certains cas, être u»sez développés pour combler tout l’espace qui sépare le tra ­
pèze du sterno-eléido-masloldien el dérouter l’opérateur allant à ta recherche de l’artère sous-clavière,
(voyez, é ce sujet T est CT. Ix» a n o m a lie s m usculaire» e o n s id è r/rs au p o in t de vue de la lig a tu re des a rtè re s ,
Paris, Iso.-,.

b. C ouche c e U u U -g a n g lio n n a ire so u s-m u scu la ire . — La couoho ccllulo-ganglion-

naire que l’on rencontre dans les deux tiers supérieurs de la région, après avoir
enlevé le feuillet, profond de la gaine du sterno-cléido-mastoïdien, ne constitue
pas, à p ro p re m e n t parler, un plan absolument distinct du paquet vasculo-nerveux.
 ________________

R É G IO N S L A T É R A L E S ? 45

E n e ffe t, ta n d is que to u s les plans m u s c u lo -a p o n é v ro tiq u e s p ré cité s re p ré s e n te n t

les p la n s de c o u v e rtu re de la g ra n d e loge tra c h é lie n n c d u cou (p . 039), c e lte n a p p e
c e llu lo -g a n g lio n n a iro fa it m a n ife s te m e n t p a rtie de son c o n te n u : elle n ’ est a u tre

12

Fi|C- 519 .
Région atorno-cléido-maatoldieime, plan :>ous-mu>culutrw.
I. coupe do la poau. — 2. coupe du poaueior. — 8, apouevroKo cervicale « u p o rû d e lle .— 4. -4*. 4’ *. aterno-cletdo-maa-
toM lou. tucUà e t àrUciiû, — 6, onto hyoïdien. avoc nev deux venirea e l auu Umduu IntoruuhU alrv. — 6, apoiioeruac cer­
vicale moyenne. — 7, scalene a nté rie u r. — 8. d lg a a trinu e .— 0, p .w u c l vaaeulo-nerveux »tu cou (carotide p rim itiv e . Jugu•
I Ur*» Interne e t pnuuiuoÿaetrhtue) dun* <u gaine conjunctive ; la a nine vet luciane et Alignée à an p a rtie moyenne. —
10. Jugulaire a nterieure. — I I . branche* antérieure-» Uea nerfe cervicaux. — 12, aiwe uonrciuti de l'bypouliMms m m
titu J e p a r la branche deaceniüuite de l'hyp«mh«*»e o t la branche descendante d u plexu* ce rv ic a l. — 18. paro tid e . —
14. corp* thyroïde. —> 15. tiauglluna lym ph a tiq ue s de la chaîne carotidienne.

chose qu’ uno p ortion de ce tissii cellulaire, môlé à de nombreux ganglions; qui entoure
les vaisseaux carotidiens et les organes de la région sous-hyoïdienne, tissu cellulaire
so continuant, en bas, d’ une p a rt dans le médinstin, d’autre part dans le creux
sus-clnviculaire.
;'«r, COU

E lle se distingue, toutefois, du reste de ce a tissu de rem plissage » p a r son aspect

et par sa consistance : ce n’ est pas, en effet, une couche lâche, celluleuse, fa c ile à
dissocier avec lu sonde cannelée ; elle est, au c o n tra ire , ré sista n te et d ’ aspect fib re u x .
Interposée entre la face profonde de la gaine du s te rn o -clé id o -m a sto ïd ie n e t la
veine jugulaire in te rn e , elle leur adhère plus ou m oins in tim e m e n t, d’ a u ta n t plus
que 1p sujet est plus âgé.
Elle renferm e dans son épaisseur un grand nom bre de ganglions (15 à 20, d ’ après
T i i e i i . e ). appelés ganglions profonds du cou, ganglions de la chaîne carotidienne, etc.,
auxquels aboutissent la p lu p art des ly m p h a tiq u e s de la face, de la nuque e t de la
portion cervico-faciale des voies digestive et re sp ira to ire .
Ces ganglions form ent un large amas étalé sous la gaine du m uscle s te rn o -clé id o -
mastoïdien, entre cette gaine e t la face externe de la ju g u la ire in te rn e , q u 'ils dé­
bordent toutefo is en arrière et en avant pour se m e ttre eu c o n ta c t, d ’ une p a rt avec
l ’ origine du splénius. de l ’ angulaire e t des scalènes, d ’ a u tre p a rt avec la c a ro tid e .
Ils se continuent : 1° en h a u t, avec les ganglions la té ro -p h a ry n g ie n s ; 2° en bas,
avec les ganglions du creux sus-claviculaire e t avec les ganglions d u m é d ia s tin .
Leurs lésions s’ observent très fréquem m ent en c lin iq u e (adénites sim ples, tu b e r­
culeuses. syphilitiques, cancéreuses, etc.), ce qui s’ e x p liq u e aisém ent si l’ on songe
aux nombreuses causes d ’ in fe c tio n qui e x is te n t dans les régions d ’ où v ie n n e n t
leurs lym phatiques afférents : aussi l’ e x tirp a tio n des ganglions c a ro tio ie n s s’ im -
pose-t-olle souvent en p ra tiq u e . On se rappellera, à ce propos, que les adhérences
qui oxis* 'r.t à l'é ta t n o rm a l, entre la nappe c e llu lo -g a n g lio n n a irc e t la gaine des
vaisseaux, sont encore plus in tim e s et plus étendues è l ’ é ta t p a th o lo g iq u e , e t que,
par suite, quelque facile que puisse p a ra ître to u t d ’ abord l’ o p é ra tio n , le c h iru rg ie n
le plus habile est. parfois exposé à blesser les gros vaisseaux e t, en p a rtic u lie r, la
veine jugulaire interne.
A joutons encore que ces ganglions sont le p o in t de d é p a rt des phlegm ons de la
région sterno-cléido-m astoïdienne (phlegmons cl abcès sterno-rnastoïdiens), p h le g ­
mons gra vis, comme on le sa it, parce qu’ ils o n t tendance à se d iffu se r e t aussi parce
que. développés au voisinage im m é d ia t des gros vaisseaux, ils p e uvent dans ce rta in s
cas déterm iner, soit leur throm bose (d’ où septicém ie e t pyohém ie), so it le u r u lcé ra ­
tion (d’ où hém orrhagie foud ro ya n te ).

D . Q u a triè m e p la n : p a q u e t v a s c u lo - n e r v e u x nu c o c — Au-dessous d u plan

précédent, nous trouvons un certain nombre de troncs vasculaires ou nerveux (Pig. 520)
savoir : 1° ['artère e t lu ceinc sous-clavicrcs ; 2° Y artère carotide p rim itiv e e t ses d e u x
branches de b ifu rc a tio n , lu carotide interne e t la carotide externe, auxquelles se tro u v e
accolé le corpuscule rètrocarotidien ; 3° la veine ju g u la ire interne ; 4° le nerf grand
hypoglosse c l sa branche descendante ; 5° le nerf pneumogastrique.
a. Artère et veine sous-clavières. — Ces vaisseaux ne fo n t q u ’ u p p a ra ltre dans la
pa rtie inférieure de la région sus-olaviculuiro. Nous ne ferons donc que les signaler
ici, nous réservant de les décrire, dans le purugruphe s u iv a n t, avec cotte dernière
région.
b. .Artère carotide p rim itive . — L a carotide p rim itiv e est la plus volum ineuse
des artères du cou ; son calibre, en effet, ne mesure pas m oins de 8 m illim è tre s .
O la nous explique, notons-le. en passant, po u rq u o i ses blessures peuvent s’accom ­
pagner d ’ une hém orrhagie foudroyante et en tra în e r la m o rt im m é d ia te : c’ est ce
que l ’ on observe, pur exemple, dans les plaies larges et béantes du cou p ro d u ite s

/
 ........... ...H n r . v : ' S '

R ÉG IO ÿS LA TÉ R A LE S 747

par un in stru m e n t tranch a n t. La carotide p rim itiv e n a il, à droite, du tronc bra-
chio-céphalique en un p o in t qui répond superficiellement à l ’ a rtic u la tio n sterno­
claviculaire droite. E lle n a it, à gauche, de la crosse de l’ aorte et est. par conséquent,

Fig. 5 jo .
H o r io n steruü-cltfiilo-niastoUlienne, p la n p r o t m n i,
1, coupe de lu peau. «lu Uj» u cellulaire sous-cutané et «le l'iipoiiéV M M cervicale superrictelle. - J!, espace eu» sternal.
4 vco. à eu partie moyenne, la coupe de lu Jugulaire auterieurv. — ri. 3 \ ri“ . stenio-cUiido-inaMtolilleu. — 4. 4*. scaléne
antérieur et «caléno p iw té rie u r.— 5. augulalro. — ü. splettltM. — 7. digastrique (ventre p iv tc rle u ri. — ri. sterim-cteido-
hyoldluit. — 0. D*. ventre antérieur et ventre postérieur «le 1‘homo-hyoïdien — 10, corothle p rim itiv e se hM uM uunl eu
h a u t ou carotide Interne e t carotide externe. — 11, «om -clavlèro. — X i. vertebrale. — 1S, tio n o th y ro * « rv U til. «fort
l'é o û p p i i aveu l u se undai ies. l'a rtè re thyroïdienne Inferieure. — 14, tbyruldleune supérieure. — lft, jugulaire
Interne recevant on hau t les deux velue*» faciale e t linguale — 16, veine sous-clavière — X7. pueuinc«u4tr1«iue — Iri,
grand hypoglosse. avec sa tir,niche descendait ta e t le uerf du thyro-hyoïdien. — h», bronche* d u plexus cervical. — 20,
branchea du plexus brachial. — i l , parotide. — 22. corps thyroïde. — 2.1, trachée artère.

intrathoracique à son origine fie point où elle émerge du thorax pour pénétrer dans
notre région répond à l ’ a rtic u la tio n sterno-davtoulaire gauche. — V p a rtir «le l’ o rti-
 COI

culalion stern o-olevicufaire, la carotide prim itive gauche et la carotide p rim iti\e
droite ont la même direction et les mêmes rapports. Elles se dirigent en haut, en
dehors et en arriére, suivant une ligne étendue de l’articulation sterno-claviculairo
uu creux parotidien correspondant (ligne de direction anatomique de l ’ artère).
L ’artère carotide primitive, arrivée au niveau du bord supérieur du cartilage th y ­
roïde, quelquefois un peu plus haut, au niveau de l ’os hyoïde ou même au-dessus
(voy. lig. 232, p. 322), se divisé en ses deux branches terminales : carotide interne
et carotide externe. En ce point, elle présente souvent, en particulier chez les sujets
figés, une dilatation (bulbe de lu carotide) qui, lorsqu’elle est un peu accentuée, risque
d’être confondue avec une tumeur anévrysmale. L ’erreur est d’ autant plus facile
à commettre que la bifurcation de la carotide est un des sièges d’élection de l ’ané­
vrysme spontané. — Dans son long trajet, la carotide p rim itive ne donne naissance
è aucune collatérale, ce qui constitue, comme on le sait, une disposition favorable
pour l’hémostase dans le cas de ligature. Faisons remarquer, à ce propos, que la liga­
ture de la carotide primitive est une opération toujours sérieuse. Elle est susceptible,
en effet', do se compliquer, soit immédiatement, soit tardivement, d’ accidents céré­
braux graves, parfois même mortels (hémiplégie), que l’on a attribués à l ’anémie
cérébrale brusque produite par la ligature, ou, mieux, à une thrombose artérielle
partant du point ligaturé et remontant jusque dans l’artère sylvienne et dans l’ artère
cérébrale antérieure. Quoi qu’il en soit, malgré sa gravité, la ligature de la carotide
primitive se trouve indiqué»; en clinique dans de nombreuses circonstances, notam ­
ment dans le cas de blessure de l’artère ou encore dans le cas d’anévrysme spontané.
Cos anévrysmes spontanés de. lu carotide prim itive sont moins fréquents que ceux
do la fémorale et surtout que ceux de la poplitée. Par contre, ils se rencontrent plus
souvent que ceux de la sous-clavière et de l’ axillaire.

Lc> rapports que présente la carotide p rim itiv e avec les fo rm a tio n s a vo isin a n te s (flg . 521) o n t, au
point de vue opératoire, une grande Im portance. E t, à ce s u je t, il co n vie n t d ’e x a m in e r sé p a ré m o n t :
1 » ceux qu ’elle affecte avec les éléments du paquet vaseulo-nervonx ; 2 ° ceux q u ’elle présente avec les
plans qui form ent la gouttière carotidienne.
Quand, après avoir traversé les plans de co u ve rtu re de notre région, on a d é co u ve rt le p a q u e t vus-
culo-norveux, on reconnaît que les divers éléments q u i le c o n s titu e n t (voine ju g u la ire in te rn e , a rtè re
carotide p rim itiv e , nerf pneum ogastrique), so n t réunis les uns aux autres p a r une gaine co m m u n e
fllim -celluliiusc, résistante, q u i, n e ttem e n t, est une dépendance de l ’ aponévroso cn rvicn îc m o ycn n o .
Duns cette gaine vasculaire, q u ’on est obligé d ’ o u v rir p o u r lib é re r l ’u rtère, lo veine ju g u la ire est située
en dehors ; la carotide, en dedans d ’elle ; le n e rf pneum ogastrique, en a rriè re de ces d e u x va isse a u x,
duns l ’ angle dièdre postérieur q u ’ils form ent en s’ accolant l ’ un à l ’ a u tre (p a rfo is c e p e n d a n t, n o ta m ­
ment du côté gauche (A rgaud e t C o c n rr , 1909, P iq uan d o t H alle r 1910), le n o rf c-sl pincé en a v a n t
des vaisseaux). Les rapports Intim es que présentent entre eux ces tro is organes nous e x p liq u e n t p o u r­
quoi, dans U lig a tu re do In carotide, on rerom nutndc de dénuder l ’ artère avec le plus g ra n d so in p o u r
é vite r de déchirer la veine ou de com prendre le nerf dans la lig a tu re , accidents graves q u i o n t été p lu ­
sieurs fois observés ; pourquoi aussi, Il est p ru d e n t d ’u tta q u o r le p a q u e t va scu lo -n e rve u x p a r son côté
in le m e et non par son côté externe, ce q u i exp o sera it l ’ opéra lo u r à blesser lu ju g u la ire .
L 'artè re carotide p rim itiv e , ainsi que les éléments du paquet va scu lo -n e rve u x, p ré se n te n t avec
les organes du voisinage des ra p p o rts im p o rta n ts que nous exam inerons successivem ent en a rriè re ,
en dedans, en dehors, en avant.

a) £ n arrière, la candide primitive est en rapport : 1° avec lo nerf grand 'ym pulhique, fixé à l ’opo-
nevrost prévertébrale; 2° avec cette aponévrose elle-même ot les muscles prévertébraux ; 3° enfin,
au-dc'tfous do cotte mince couche inusculo-aponévrollquc, avec la Taie antérieure des apophyses trans-
ver-es dus vertèbres cervicales. L’artère, qui peut être aisément comprimée sur ce plan, osseux ver­
tébral (hémostase provisoire dans une hémorrhagie, hémostase préventive au cours d’ une opération, etc.),
l’artère, disons-nous, e-d plus spécialement en rapport avec le tubercule untéricur de l ’apophyse trans­
verse de la C* vertèbre cervicale, nu tubercule de O hasiaignac, Ce tubercule, toujours saillant, facile à
reconnu lire a la palpation, constitua, comme nous avons déjà eu l ’occasion de lu faire remarquer, un
repère préciuux pour pratiquer la ligature de Tarière nu lieu d’élection : de là le nom de tubercule c a r o ­
tidien sous lequel on le désigne encore Rappelons en passant, qu’au-dessous du tuberciilu de Chas--
 R É G IO N S L A T É R A L E S 'V J

suignac, la i'a ro lid e ie tro u ve eu ra p p o rt avec La vaisseaux ve rté b ra ux,ce s derniers ne p é n é tre n t dans
le u r ca n a l osseux q u 'à p a r tir de la 6 » vertèbre.R appelons encore q u 'il d eux d o ig ts au-dessus du tu b e r­
cu le c u ro tid ie n , l ’ artère th yro ïd ie n n e in fé rie u re ,'o n se d irig e a n t en dehors vers la glande th y ro ïd e ,
passe e n tre la c a ro tid e e t les vaisseaux ve rté b ra u x e t q u ’en ce p o in t les trois vaisseaux su p e rp o sé --o n t
presque au c o n ta c t : on com prend, sans que nous insistions, la g ra v ité desblussures siégeant à ce n \ ■>.u
0 ) E n dedans, l'a rtè re carotide p rim itiv e est en ra p p o rt avec le c o n d u it la ry n g o -tra c h é a l, avec ta
glande th y ro ïd e e t avec l'oc-ophag? (vo y. p. 671, p. 603, p. 700 e t p. 711).

Y) E n dehors, elle est longée, dans to u te son étendue, par la ve in e ju g u la ire in te rn e .

8) E n a v a n t, la c a ro tid e p rim itiv e est successivement en rapport : 1“ dans ses d e u x t i ■r , i
ric u re , avec la nappe c e llu lo -ga n g lio n n n ire ci-dessus décrite-; 2" d a n s son tie rs in fé rie u r , avec i-ip o -
névroo m oyenne ; 3° dans son tie rs m oyen, avec le muscle omo-hyotdien qui croise b a rte r- ' la
d iv is e en d e u x p o rtio n s d’ impor-
ta n c j d iffé re n te au p o in t de vue-
o p é ra to ire : une p o rtio n située au-
dessous do ce muscle,- c'est la p o r­
tio n d a n g e re u s e , ca r l ’ artère se ra p ­
proche des gros troncs ve in e u x de
la base du cou e t la lig a tu re p r a ti­
quée à ce nivoau expose à le u r bles­
sure ; une p o rtio n située au-dessus,
c’est la p o rtio n c h iru rg ic a le , celle
s u r la q u e lle d o it se fa ire la lig a ­
tu re , q u a nd on a le c h o ix . S u r un
p la n p lu s s u p e rfic ie l, la ca ro tid e p r i­
m itiv e est recouverte p a r le sterno-
c lé id o -m a sto ïd ie n , q u i d e vie n t a in si
son muscle s a te llite ; p a r le tissu
c e llu la ire sous-cutané, le peaucier
e t la peau. L ’artéro é ta n t à peu près
v e rtic a le , le muscle ste rn o -clé id o -
m astoïdien au c o n tra ire é ta n t oblique , Fie. 521.
en h u u 1 e t en a rriè re , il s’e n su it que Coupe transversale du cou passant par la partie eupéieure !e la
1’urlére se rapproche d ’a u ta n t plus • sixième cervicale.
du b o rd a n té rie u r du m uscle q u ’ on a. peam-lcr. — 6. aponévrv*o cervicale supocilclélle se le K.ub’.an pou
la considère s u r un p o in t plus ensabler le «terno-cléldo-tuaau.ldlcn. — c. si.-ruo-cléido- mastoïdien. — I.
é'evé 11 est à re m a rq u e r, it ce s u je t, muscles sons-hyotillens et aponévtov moyenue.— e. aponévrose préverté-
ra lc .— /, Kcalùue antérieur.— u. loug du cou. — h, pharynx.— >. carUlme
que les ra p p o rts précis do la ca ro ­ thyroïde.
tid e pr.m itive avec le muscle sterno- 1, Jugulaire Interne. — 2, carotide priiulUve. — 3. pneumogastrique. — I,
cléido-mastoïdien varient beaucoup phrénique. —- S. sym pathique. — I). vaisseaux vertébraux. — 7. ganglions de
la chaîne c a ro tid ie n n e .— 8. anse de l'hypoglosse. — 9. n erf* du plexus cer­
s u iv a n t la position de lu tète : v ic a l.— 10. artère thyro ïd ien n e supérieure. — 11. velue Jugulaire externe.
lorsque la tête est dans la rectitude, A . voie d'accès pour la ligature de la carotide prim itive. B. vole d’accfci
Tarière d'abord située au-dessous p o u rla résection du sympathique. — La déche montre quels sont lés plans a
traverser (tra it plein) «t h récliner (traits plein ot pointillé) pour aborder
du faisceau stornal du muscle, gagne l ’artùre ou lo nerf.
peu à peu son côté interne et Unit
même par s’oit dégager, un peu au-dessous du bord Mipérieur du cartilage thyroïde (au niveau de la
moitié supérieure de ce cartilage, d’après P s u le t). Lorsque, au contraire, la tête est on ro ta tio n , la
face regardant du cûté opposé, l ’artère tout entière, y compris su bifurcation, est complètement rei ou -
verte par lo musclo sterno-cléido matoïdien. — 4 sa p a rtie tout in fé rie u re , immédiatement au dessus
de l'articulation storno-claviculuiro, au point où les deux chofs sternal et claviculaire, encore écartés
l’un d i l ’autre, délimitent l ’espaco triangulaire que nous avons signalé précédemment (p. 711), la caro­
tide pri nitive n'est sépurée de la peau que par l'aponévrose superficielle ot l’aponévrose moyenne :
aussi, Sfepn.LoT avait-il conseillé de pratiquer lu ligature de l ’artère è ce niveau : mais le danger qui
résulto do la proximité des gros troncs veineux de la base du cou a tait abandonner ce procède

c. Carotide interne. — La carotide interne, à son origine, est située un peu en dehors
de ln carotide externe. Mais, après un parcours de 10 à 20 millimètres, elle s’inflé-
chit sur elle-mèmo et se dirige obliquement on haut et en dedans vers la paroi laté­
rale du pharynx, croisant ainsi à angle très aigu la carotide externe qui, suivant
une direotion contraire, sc porte obliquement en haut et en dehors. Arrivée sur le
pharynx, la carotide interne redevient verticale et pénètro dans la partie postéro-
interno de l’espaco maxillo-pUaryngion, où elle présente avec les autres éléments
du paquet vasculo-nerveux profond du cou, ainsi qu’ avec la parotide, l’ amygdale
75 0 COU

et la paroi latérale du pharynx, des ra p p o rts im p o rta n ts quo nous a vo n s d é jà i n d i ­

qués (voy. p. 730,301 et 313). Rappelons ic i q u ’elle est ra re m e n t le siège de blessures
ou d'anévrysmes et, d’autre p a rt, que sa lig a tu re présente les memes d a n g e rs que
celle de la carotide p rim itiv e (v o y . p. 748).
d. Carotide externe. — L a c a ro tid e e xterne est placée, à son o rig in e , un peu en
avant et en dedans de l ’ artère précédente. A rriv é e à l ’ angle de la m â c h o ire , e lle
change de dire ctio n , d e vie n t ve rtica le , s’ engage sous le v e n tre p o s té rie u r d u d ig a s ­
triq u e e t sous le m u scle
s ty lo -h y o ïd ie n e t, fin a ­
le m e n t, p é n è tre dans
la p a ro tid e , où nous
n ’ avons pas à le s u iv re
(v o y . R é g io n p a r o ti­
dienne, p 733). T a n ­
d is que la c a ro tid e
in te rn e , s a u f a n o m a lie
trè s ra re , ne d o n n e a u ­
cune b ra n c h e , la c a ro ­
tid e e x te rn e fo u r n it ,
dans son c o u rt tr a je t ,
do nom breuses c o lla ­
té ra le s, s a v o ir : la th y ­
r o ï d ie n n e su p é rie u re ,
la lin g u a le , la ja c ia le ,
V o c c ip it a le , l a p h a ­
r y n g ie n n e in fé rie u re
(vo ye z, p o u r le m o d o
de d is tr ib u tio n de ces
a rtè re s, les T ra ité s
d 'a n d to m ie d e s c r ip ­
tive). Si donc, au cours
d ’ une in te rv e n tio n s u r
la ré g io n , lo c h ir u r ­
gien, a y a n t m is à dé­
Fij;. 522. c o u v e rt l ’ une des d e u x
Rapporte de la carotide externe 4 son origine c a ro tid e s , se dem ande
(triangle de Farabeuf). s’i l est on présence de
1. Jugulaire in te rn e . — 2U tro n c th y ro U n guo-fa clal. — 3, u e rf h y p o g lo w c . la c a ro tid e in te rn e ou
4, CM oUilc f i l e r i*é. — b. rmroUdo In te rn e . — 0, artè re U iy ro fille n n e «ultérieure. —
de l ’e x te rn e , il lu i s u f­
7, a r lè r t lin g u a le . — 8. artè re fa rd a it. — 0. n e rf la ry n g é a u p é rlc u r. — 10. oa
hyoïde — 11, artère o M p il& le , — l i . c liira a tn u u e .— l& a tc rn o c lrid o -m a a to lü i? n .
— 14. apubevrotè cervicale s u p e rfic ie lle . — 13, penurie rţ
fit de re ch e rch er si
l ’ a rtè re en q u e s tio n
ém et ou n’ ém et pas de co lla té ra le : si o u i, on a sous les ye u x la c a ro tid e e x te rn e ;
si non, on a a ffa ire à la c a ro tid e in te rn e . A jo u to n s que l^ c a r o tid e e xte rn e est, co m m e
l’ interne, rarem ent le siège de blessures ou d ’ anévrysm es ; ces lésions s’ o b s e rv e n t
p lu tô t Bur les collatérales que su r le tro n c a rté rie l lu i-m ê m e .
La carotide externe est. nu p o in t de vue c h iru rg ic a l, beaucoup p lu s im p o rta n te
que la carotide interne, lin effet, ta n d is que celle-ci se d is trib u e e xc lu s iv e m e n t à
l’oncéphalo et que, par suite, sa lig a tu re se tro u v e ra rem ent in d iq u é e , l ’ e x te rn e , au
'co n tra ire , irrig u e les parties molles e xtra -c ra n ic n n e s e t le cou, et sa lig a tu re est
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R ÉG IO NS L A T É R A L E S 751

so uvent p ratiquée, soit p o u r a rrê te r des hém orrhagies, s o it p o u r fa ire l ’ hémostase

p ré v e n tiv e des régions sur lesquelles on se propose d ’ opérer. C ette lig a tu re , d u
reste, ne présente pas le danger que nous avons signalé plu3 h aut à propos de la lig a ­
tu re de la c a ro tid e in te rn e et de la ca ro tid e p rim itiv e .
C’est d ’ o rd in a ire entre la naissance de l ’ artère th y ro ïd ie n n e supérieure et la n a i-
sance de l ’ artère linguale, par conséquent to u t près de l’o rig in e , que se fa it la liga
tu re . C ette o p ération, disons-le to u t de suite, est assez délicate, en raison des rap
p o rts com plexes que pré­
sente l ’ a rtère à ce niveau.
Il im p o rte donc de préciser
ces ra p p o rts avec, grand
soin ; nous allons le faire
aussi b riè ve m e n t que pos­
sible.
Les éléments vasculo-
n erveux, qui accom pa­
gnent l ’ artère caro tid e
externe dans la par'.ie
supérieure de la gout
tiè re ca ro tid ie n n e , se dis­
posent a u to u r d’ elle de
la façon suivante : l ’ a r­
tère carotide in te rn e est,
au p o in t où se fa it la
lig a tu re , en arrière et un
peu en dehors de l’ ex­
terne ; la ju g u la ire in ­
te rne est en dehors. C ette R a p p o rts des de ux carotides in te rn e e t exte rne à -le u r orig ine,
vus s u r une coupe h o riz o n ta le du cou. tangente au bo rd supé­
veine re ço it, è ce niveau, rie u r de l ’os hyoïde (su je t congelé, segm ent in fe rie u r de In coupe).
le tro p e th y ro -lin g u o -fa -
1. p a rtie supérieure de lu qua trièm e vertè bre cervicale. — 2 . la r y n x . — 3, pha
cia l, qui croise la face r y n x . — 4. é p ig lo tte .— 6. corps» «le l ’os hyoïde. avec 5’ . p e tite corne intéresse*
p a r la coupe e t 5 " , grande cornu fn ls a ift une légère s a illie . — <1, m ylo-h y o ld le n .
e xterne de la caro tid e — 7 géiü o -liy o ld ie n . — 8. 8. hyo-glaw e. — 0. c o n s tric te u r m oyen d u p h a ry n x .
— 10. a ty lo -h y o ld lo n . — 11, nerf g ra iu l liypoglcwao. — 12. glande aou» m a x il­
externe. U n peu au-dessus la ire . — 13. veine Jugulaire in te rn e . — 14 e t 14*. branche» du tro n c veineux
th y ro -llu g u o -fa d a l. — 1C*, ganglion ly m p h a tiq u e . — 10. c a ro tid e e x te rn e .—
de ce p o in t, l ’ artère est 17. c a ro tid e Interne. — 18. nerf pneum ogastrique. — 10. grand s y m p a th iq u e .
encore croisée p a r le n e rf — 20. scalene a n té rie u r. — 21. scalene p o s té rie u r.— 22» muscles de la nuque
— 23. artè re v erté bra le. — 24. muscle» p réverté bra ux. — 2û, muqueuse d u
grand hypoglosse. L e nej'f p h a ry u x . — 20, veine faciale. — 27. artè re lin g u a le . 28. stern o-cleld o-m aatol-
dien. — 20, veine Jugulaire externe.
grand hypoglosse, le tronc U, vole d'accès s u r l'a rtè re carotide externe.
v e in e u x t h y r o - l in g u o -
fa cia le t le bord a n té rie u r de la ju g u la ire d é lim ite n t, d it F a k a b e i f , un p e tit
tria n g le (fig. 522), d o n t l’ aire répond à la face anté ro -e xte rn e de la c a ro tid e
e xte rn e et dans lequel p a r conséquent on tro u v e sûrem ent l’ artère.
La c a ro tid e oxterno présente avec les parois do la p a rtie supérieure de la g o u t­
tière caro tid ie n n e les ra p p o rts su iva n ts (fig. 523). — E n arrière, elle reposo sur le
plan pré ve rté b ra l. — E n dedans, elle est placée c o n tre le p h a ry n x ; plus exacte­
m ent e t au niveau du p o in t où on la lie d ’ o rd in a ire , elle est au c o n ta c t de la grande
corno de l ’os hyoïde. Ce repère, in d iq u é p a r G u t h r i e , est un des plus p récieux que
possède le c h iru rg ie n p o u r ne pas s’égarer nu m ilie u des élém ents vasculaires que
renferm o la région. — E n avant et en dehors, et en a lla n t de la p ro fo n d e u r vers la
superficie, elle est recouverte : 1 ° par la nappe ce llu le -g a n g lio n n a ire précitée ; 2 ° par
752 COU

ie venire postérieur <hi digastrique (fig. 522) qui la croise et qu i, d ’ après M o r k s t in

(1909),est le repère le plus im p o rta n t et le plus facile ù reconnaître po ur la d é c o u v rir ;
3° par le bord antérieur du muscle sterno-cléido-mastoïdien et sa gaine ( R ic iif . t ,
Pau l u t ) ; 4° enfin, le tissu cellulaire sous-cutané et la peau : l ’ opérateur d o it mét bo-
diquement c l successivement traverser ces divers plans po ur aller chercher l ’ artère ,
parfois difficile à trouver au m ilieu des éléments vasculo-nerveux qui l ’ e n to u re n t.
e. Corpuscule rétrocar ut idiot. Aux vaisseaux carotidiens se trouve accolée
une formation particulière (fig. 524, 1) décrite
par H a lle r , puis par A r n o ld , sous le nom de
ganglion intercarotidien, par L u s c iik a sous le
nom de glande carotidienne, réeemrnont enfin
par R ie f p e l et par P r in c e te a u sous le nom de
corpuscule rétrocarotidien. C’ est une petite masse
rougeâtre, dont la forme et les dimensions
rappellent assez bien celles d’ un p e tit grain
de blé. Elle est située derrière la bifurcation
de la carotide p rim itive, d’où le nom de corpus­
cule rétrocarotidien que lui a donné R i e f f e l .
Sa moitié inférieure est appliquée contre la
face postérieure de la carotide p rim itiv e ; sa
moitié supérieure tend à s’insinuer entre les
deux carotides interne et externe.
Le corpuscule rétrocarotidien est enveloppé
par la gaine fibreuse, très dense à ce niveau,
qui entoure la carotide p rim itive et l ’ origine
Fip. 521.
de ses brunches de bifurcation. — Son extré­
l x corpuscule rilroearulidlen (deim-
tch4mnli<]uo). mité* inférieure se trouve reliée â la carotide
Les \vûU) droit) fe>ut rues par leur prim itive par un méso vasculaire, appelé lig a ­
tie n in té rie u re : élira ùnt été écartée* l ’ une
de l’autre et le ligament IntercareiUdlcn dli*é<iué ment do M a y e r. Ce méso contient dans son
pour montrer loi (llrera élément* vascuio-ncr-
vcui qui pe rendent au curputcule. Ou v o it que épaisseur plusieurs petites artérioles, qui sont
Je* ivinra et lo i nerf* *1» .nient ce dernier par
le pâle supérieur. Ice artères par lo ptte Infé­
longues d" 2 millimètres en moyenne ( P r in c e ­
rieur (d'après Piuircirrf.AU|. te a u ) et qui naissent habituellement de la face
I. corpuscule rétrocarotidien. — 2. carotide
primitive. — a. carotide externe. — 4. carotide postérieure de la carotide p rim itiv e dans son
interne. —» 5. iuguUire luP n»e. — (1. tonne vei­
neux Uifro-Unguo-fadaJ. — 7. r n w l snnpa- dernier centimètre. — Son extrém ité supé­
thique — 8. pueuiuufMtrlque^ rieure reçoit plusieurs filets nerveux qui vi n-
• nent surtout du sympathique. De cette même
extrémité parlent des veines qui vont se jeter dans le tronc thyro-linguo-facial.
Constitué pur des cellules d’ aspect épithélioïde situées dans los mailles d ’ un
riche réseau capillaire, le corpuscule rélrooarotidicn a été considéré par A n d e rs c h
(1797) comme un ganglion nerveux, par L u s c iik a ( 18G2) comme une glande vascu­
laire sanguine, par A r n o ld (1SG5) comme un simple organe vasculaire, par D e u ie r r k
enfin comme le vestige d’ un appareil vasculaire qui existe chez les vertébrés infé­
rieurs. On tond aujourd’hui, avec S t i l l i n g (1892) et K o iin (1900), ù adm ettre qu’ il
représente un organe de nature h la fuis nerveuse et glandulaire, une sorte do « para-
gnngllon »du grand sympathique cervical.
Lo corpuscule rétrocarotidien peut Ôtre le siège de tumeurs solides décrites p o u r
la première foiB par M a rc h a n d et par P a lta u p presquo en même temps. Ces tum eurs,
bien étudiées par von H e i.n lk th en 1900 et to u t récemment en 1903 par R e c lu s
 R É G IO N S L A T É R A L E S 753

et C u e vassu (qui en ont rassemblé tous les cas publiés), ont en général une allure
bénigne et une évolution lento. Leur structure rappelle de très près celle du corpus­
cule normal. Elles sont d’ un diagnostic facile, si l’on songe à la possibilité de leur
existence : en effet, leur siège dans la région carotidienne au-dessus ou au niveau
du cartilage thyroïde, leur consistance molle, ce fait qu’elles sont pulsatiles sans
expansion et qu’ elles so développent lentement, permettent de les reconnaitre aisé­
ment. Ajoutons que les connexions intimes qu’elles affectent avec l ’origine des
carotides interne et externe, qu’ elles englobent plus ou moins dans leur épaisseur,
rendent leur extirpation assez délicate.
f. Féûie jugulaire interne. — La veine jugulaire interne, on le sait, commence
il la base du crâne, au niveau du trou déchiré postérieur, par un renflement appelé
golfe ou bulbe de la jugulaire (p. 360). En ce point, elle se continue avec le sinus
latéral et, par son intermediaire, elle recueille la presque to ta lité du sang de la
cavité crânienne : cela nous explique pourquoi les llirombo-phlébitos des sinus ondo-
craniens se propagent à la jugulaire et pourquoi, en pareil cas, on a conseillé de pra­
tiquer la ligature de cette veine pour empêcher la pénétration des germes infectieux
dans le torrent circulatoire et la pyohémie qui en est la conséquence.
De la base du crâne, elle descend dans le cou, accompagne dans leur tra je t la caro­
tide interne d’ abord, puis la carotide p rim itive , affectant avec ces artères (ainsi
qu’ avec les nerfs qui cheminent dans la gouttière carotidienne, p. 313) des rapports
que nous avons déjà étudiés plus haut. Rappelons seulement que la veiia ■?t p.aeée
en dehors de l ’ artère et qu’elle tend à empiéter de plus en plus sur sa face antérieure
au fu r et à mesure qu’elle se rapproche do sa terminaison. Rappelons également que
les deux vaisseaux sont accolés l’ un à l’autre et que, en conséquence, ils peuvent être
atteints à la fois, dans certains traumatismes de la région par le même agent vul-
nérant (par exemple par un coup d’épée, dans un duel, par un éclat d’obus ou
uno balle) ; il se produit alors une tumeur qui, à l ’ auscultation, fa it entendre un
souffle doux, continu, à renforcement systolique, et qui, à la palpation, donne la
sensation de frémissement vibratoire : on la désigne sous le nom A'anévrysme art rio-
veineux. Arrivée à la base du cou, la jugulaire vient se réunir à la veine sous-clavière
(vo y. p. 767 et 768), pour constituer le Ironc veinoux brachio-céphalique.
L a ju g u la ire in te rn e est une veine énorme, dont le diam ètre, sur le v iv a n t, est
aussi gros que celui du pouce et d o n t les parois, très minces, se déchirent facile­
m e n t : de là la g ra v ité do sa blessure, g ra vité au m oins aussi considérable que celle
de la lésion de l ’ artère caro tide p rim itiv e , si l ’ on songe qu’en plus de l'hém orrhagie
le blessé est encore exposé à l ’entrée do l’ a ir dans la veine. Cette blessure est s u r­
to u t à red ou te r ou cours de l ’ e x tirp a tio n dos tum eurs de la région et en p a rtic u lie r
des tum eurs ganglionnaires (voy. p. 746) : elle nécessite la ligatu re du canal veineux
au-dessus ot au-dessous de la plaie lorsque celle-ci e t large, la suture des p a ro is
do la veine quand la plaie est étro ite . \
La voine ju g u la iw interno présenta ordinairement. au niveau de son embouchure, une au deux
valvules. Cos valvule s, à peine suffisantes A l ’éta t normal, se laissent aisément forcer lo rsq u 'il y \ une
gène h la circulation veineuse au niveau de la base du cœur. On peut vo ir alors, notam m ent dans les
cas où il existe une insuffisance Iricuspide e l oh, par suite, le sang veineux rellue A chaque systole,
du ventricule d ro it dans l'oreillette et la veine cuve, on peut voir, disons-nous, U contraction ven-
Irjcu la ire s e transm ettre à la jugulaire et produire à son niveau une véritable pulsation synchrone A la
pulsation urtériello et au choc de la pointe du cœur. Ce phénomène est connu on clinique sous le uom
de p o u ls veineux ; il est seulement perceptible à l'inspection et non, comme la pouls artériel, A la pal­
pation. 11 est caractéristique do l'insuffisance tricuspide.

g. N erf grand hypoglosse. — Le grand hypoglosse, nerf moteur de la langue (voy.

A N A T O M IE T O P O Ü H A P U IQ V p. — T. t , A * E D IT . W
 754 COU

p. 547), no fait que paraître dana Ja partie supérieure de notre région (fig. 522, 3) ;
c’est au point où, situé sous le ventre postérieur du digastrique et sous le muscle
stylo-hyoïdien, il se dégage de l’espace maxillo-phoryngicn et croise la face externe,
de la carotide interne d’abord, celle do la carotide externe ensuite, pour arriver
dans la région sus-hyoïdienne. Au moment où il croise la carotide externe, l’hypo­
glosse donne naissance à une longue branche, la branche descendante de Vliypoglosse
(fig. 519, 1 2 ), qui se porte en bas, appliquée sur la faoe externe du paquet vasculo-
nerveux carotidien, jusqu’au tendon intermédiaire du muscle omo-hyoldien. A
ce niveau, cette branche s’anastomose avec la branche descendante du plexus cervical,
pour former l ’anse de l'hypoglosse. Rappelons, en passant, que de l ’anse do l ’hypo­
glosse s’échappent les filets nerveux destinés aux trois muscles omo-hyoïdien, storno-
cléido-hyoldien et sterno-thyroldien.

h. Nerf pneumogastrique. — Le pneumogastrique ne fait, lui aussi, que passer

dans notre région avant de pénétrer dans le thorax et l’abdomen, où il se termine.
Il chemine, comme nous l’avons vu, en règle générale, dans le dièdre, ouvert en
arrière, que forment en s’adossant l’une à l’autre, d’une part la veine jugulaire
interne, d’autre part la carotide interne, continuée en bas par la carotide p rim i­
tive. Il affecte avec ces vaisseaux des rapports intéressants au point de vue chirur­
gical, en particulier au point de vue de la ligature de la carotide prim itive (p. 748).
Ajoutons que la blessure du pneumogastrique (section, compression, striction dans
une ligature) est un accident grave qui peut entraîner la mort du malade. Elle
s’accompagne, en effet, presque toujours, de lésions pulmonaires (bronchite, bron­
cho pneumonie) localisées au poumon correspondant au pneumogastrique lésé,
et détermine des troubles de la phonation (paralysie du larynx, voy. p. 687) et,
quelquefois, des troubles de la circulation ( J e a n n e l)

6 ° Plan squelettique et muscles profonds, plexus cervical. — Le dernier plan

do la région carotidienne (fig. 520), celui sur lequel repose le paquet vasculo-ner-
veux que nous venons d’étudier, est constitué : 1 ° par la face antérieure des apo­
physes transverses des vertèbres cervicales ; 2 ° par les muscles qui les recouvrent
ou qui s’y insèrent : grand droit antérieur de la tête, long du cou, splénius du cou,
angulaire, transversaires, scalône postérieur, scalène antérieur, grand complexus, eto.
Toutes ces formations ont déjà été décrites aveo la région de la nuque et la région
prévertébrale, ou le seront plus loin avec la région sus-claviculaire. Nous ne saurions
en parler ici sans nous exposer à des redites inutiles.
A ce plan musculo-osseux, que recouvre l’aponévrose cervicale profonde, se
trouvent annexées les branches du plexus cervical et les branches du plexus bra­
chial. Do ces doux plexus, le premier seul fait véritablement partie de notre région ;
le plexus brachial appartient plutôt à la région sus-claviculaire, avec laquelle nous
le décrirons.
Le plexus cervical est constitué par les anastomoses que forment, avant leur dis­
tribution périphérique, les branches antérieures des quatre premiers nerfs cervi­
caux. Représente par trois arcades nerveuses superposées dans le sens vertical au-
devant des apophyses transverscs des trois premières vertèbres corvicales, le plexus
cervical se trouve situé entre les muscles prévertébraux qui sont en dedans et les
insertions cervicales du plénius et de l’angulaire qui sont en dehors. Il ponne nais­
sance, on le sait, à quinze branches, que l’on divise, d’après leur situation, en branchos
superficielles ou cutanées et en branches profondes ou musculaires. — Les branches
 RÉG IO NS L A T É R A LE S 755

superficielles (plexus cervical superficiel), au nombre de cinq, ont été étudiées avec
les plans superficiels. — Les branches profondes (plexus cervical profond), au nombre
de dix, se distribuent à la plupart des muscles des parties latérales du cou. Deux
de ces branches sont particulièrement intéressantes : l’ une, le nerf phrénique, descend
le long du bord interne du scalène antérieur dans la région sus-claviculaire, où nous
le retrouverons ; l’autre, la branche descendante interne, suit le côté externe de la
jugulaire interne et vient s’anastomoser avec la branche descendante de l’hypoglosse,
pour former l’arcade nerveuse signalée plus haut.
«
Le p le xu s c c r v ic n l est p a rfo is le siège de n é v ra lg ie s (névralgie c ervico-occipitalr), q u i p e u v e n t recon­
n a ître p o u r cause, s o it le fro id , s o it le m a l de P o ll c e rv ic a l ou le cance r v e rté b ra l, s o it la pac h y tn é -
n in g ite c e rv ic a le h y p e rtro p h iq u e , s o it e n fin , le plus s o u v o n t, la com pression p ro d u ite p a r une tu m e u r
de la ré g io n c a ro tid ie n n e (a n é vrysm e s, tu m e u rs g a n g lio n n a ire s ). O n observe alo rs des d o u le u rs c o n ­
tin u e s avec élan ce m e n ts d o u lo u re u x e t ir r a d ia tio n s dans les nerfs du plexus e t dans ce u x d u plexus
b ra c h ia l.C e s d o u le u rs , ic i com m e dans to u te s les n é v ra lg ie s ,s o n t p a rtic u liè re m e n t vive s en c e rta in s p o in ts
que, p o u r ce m o tif, l ’ on désigne sous le nom de p o in ts dou loureux. Le plus im p o r ta n t des p o in ts d o u ­
lo u re u x de la n é v ra lg ie c e rv ic o -o c c ip ita lo est le p o in t o c c ip ita l: il se tro u v e s itu é e n tre l ’ apophyse
m a sto fd e e t les prem ières v e rtè b re s c ervicales ( V a l l e i x ) .

7° Vue d’ensemblo de la région carotidienne, loge carotidienne et ses voies d’ac­

cès. — Les divers éléments qui entrent dans lq constitution de la région carotidi nne
nous étant maintenant connus, nous pouvons, dans une vue d’ensemble et en ma­
nière de synthèse, montrer :
1 ° de quelle façon se disposent
ces éléments pour former ce
que, à plusieurs reprises, nous
avons appelé la gouttière ou
loge carotidienne ; 2 ° quelles
sont ses relations avec les
régions voisines ; 3° quelles
sont ses voies d’accès.
a. Mode de formation de
la loge carotidienne. — Et
d’abord, quels sont et com­
ment se disposent les éléments
constitutifs de" la logo caroti­
dienne ? Considérons pour cela , Fig. 525.
une coupe transversale du cou Coupe transversale ilu cou passant par la partie supérieure
passant par la sixièmo cervi- de lu sixième cervicale.
cab (fig. 525). Nous constatons a. peauelor. — b. aponévrose curviculo superüclellc su dédoublant pour
eugalucr lu steruo-cléldo-ninstoldlen. — c. steruo-clddo-masloldlen.—
sur celto coupe que le muscle tf. imuclea sous -hyoïdien* et uponèvroso moyenne. — ». aponévns* pré-
sterno-cléido-mastoïdien d’une — vertébrale. — /. sealène antérieur. — ». Ion» du cou. — h, pharynx.
i. carUlage thyroïde.
part, le plan musculo-osseux —I4,, Jugulaire Interné. — 2. carotide prtmiUve. — 3. pneumogastrique.
phrénique. — S.sympathique.— 0. vaisseaux vertébraux..— 7. gan­
prévertébral d’autre part, con­ glions de la chaîne caroUdlenne. — 8. anse île l'hypoglosse. — 0. nerfs
du plexus cervical. — 10. artère thyroïdienne supérieure. — 11. veine
vergent l’un vers l’autre en Jugulaire externe.
A. vole d'accès pour la ligatura do la carotide p rim itiv e .— B. vole
dehors, tandis qu’ils s’écartent d'accès pour In résection du sympathique. — La déchu montre quels
sont les plans h traverser (tra it plein! et h récliner (traits plein et
au contraire, au fur ot ù mosuro pointillé) pour aborder l'artère ou le nerf.
qu’ils so rapprochent do la
liguo niedinno. Ils délimitent ainsi, un espace angulaire, t\ sommet externe, it base
interne.
Au niveau de cetto base (la coupe préoitéo nous le montre très nettement) se
dresso la partie latérale dos doux conduits laryngo-trachéal et phnryngo-cesopha-
756 COU
gien : de co fait, l ’espaoc angulaire de to u t à l ’hnure devient un espace triangulaire,
qui n’est autre que la loge carotidienne.
Cette log*; carotidienne nous présente, en raison de sa forme triangulaire, tro is
parois, savoir : 1 ° une paroi antéro-externc, laquelle est formée, en a llant do la super­
ficie vers la profondeur, par la peau, le tissu cellulaire sous-cutané, le peaucier du
cou, le feuillet superficiel de la gaine du sterno-cléido-mastoïdien, le muscle sterno-
cléido-mastoïdien lui-même, le feuillet profond de la gaine de ce muscle, enfin l’ omo-
hyoïdien et l’aponévrose cervicale moyenne ; 2 ° une paroi postérieure, dite p ré ve r­
tébrale., formée par les muscles prévertébraux et les scalèncs ; 3° une paroi interne,
constituée pur la face la+éraJe des formations viscérales do la région sous-hyoîdienne,
eVsl-â-dire par le conduit laryngo-trachéal, par le conduit pharyngo-resophagien
et par le corps thyroïde.
Quant au contenu de la loge carotidienne, il se trouvo représenté par le paquet
vasculo-uervcux du cou (carotides, jugulaire interne, pneumogastrique), et par
une masse cellulo-udipeuse, au milieu de laquelle se disséminent les ganglions de
la chaîne carotidienne.

b. Ses relations avec les régions voisines. — La loge carotidienne, la figure 525
nous le démontre encore d’ une façon très nette, est ouverte de toutes parts. En
dedans, elle se confond avec la région sous-hyoïdienne. En haut, elle se continue,
entre la face profonde de la loge parotidienne et la faco latérale du pharynx, avec
l’espace maxillo-pharvngien. En bas, enfin, elle est on large comm unication, avec
h? médiaslin d’ une" part, le creux sus-olaviculaire d’ autre part. Ces comm unications
diverses ont, au point de vue pathologique, une importance considérable. Elles
nous expliquent la tendance que présentent les collections liquides développées
dans lu loge carotidienne à se diffuser dans les régions voisines : c’est ainsi, pour
citer un exemple, quo les phlegmons et les abcès ster no-mastoïdiens (voy. p. 746)
peuvent envahir la région sous-hyoïdienne, déterminant là, ce que D u p u y t r e n
appelait le phlegmon large du cou ; ils peuvent également gagner le creux sus-clavi-
<uluire et l ’ aisselle ; ils peuvent enfin, dans certains cas exceptionnels il est v ra i,
pénétrer dans le médiastin et provoquer une péricardite ou une pleurésie purulentes
ou encore un abcès du poumon.
Il en est de mémo do l 'hématome anévrysmal diffus, qui so forme dans la logo
carotidienne à la suite d’ une plaie étroite des vaisseaux carotidiens et qui, lu i aussi,
est susceptible do s’étendre vers la région sous-hyoïdienne et vers les régions sus-
claviculnire et axillaire.

c. Ses voies d'accès. — La loge carotidienne et son contenu peuvent être abordés
par la chirurgien en deux points : 1 ° au niveau du bord antérieur du muscle storno-
cléido-mastoldion, c’ cst la voie antérieure ; 2 ° au niveau du bord postérieur de co
même muscle, c’ est la voie postérieure. Dans l ’ un ou l’ autre de ces deux procédés,
on doit, pour ne pas s’égarer, o u vrir méthodiquement lu gaine du muscle, puis
reconnaître et traverser son feuillet profond.

| 3 — R É G IO N S U S - C L A V IC U L A IR E

La région suB-clavicuInire se trouve située, comme son nom l ’indique, au-dessus

de In clavicule, entre la région sterno-cléido-mastoïdienne, qui est en avant, et la
région de la nuquo, qui est en nrriére, '
 R É G IO N S L A T É R A L E S 757

1° Limites. — Vue superficiellement, du côté de ln peau, elle revêt la form' d’ un

triangle à base inférieure, d’où le nom de triangle sus-claviculaire que lui donnent
certains auteurs. Elle a pour limites : 1 ° en avant, le bord postérieur du sterno-
cléido-mastoïdien, obliquement dirigé en haut et en arrière ; 2 ° en arrière, le bord
antérieur du trapèze, obliquement dirigé en haut et en avant ; 3 ° en bas (base de la
région), la partie moyenne du corps de la clavicule ; 4° en haut (sommet de la région),
le point de rencontre des deux muscles, trapèze et sterno-cléido-mastoïdien, point
de rencontre qui se trouve situé ordinairement un peu au-dessous de la ligne courbe
supérieure de l ’ occipital.
Les dimensions de la région sus-claviculaire varient beaucoup suivant les sujets.
Ces variations sont la conséquence du développement plus ou moins considérable
que présentent les deux muscles sterno-cléido-mastoïdien et trapèze qui la délimitent :
très étendue quand les muscles sont grêles, elle c-st relativement petite quand ils
sont très développés. 11 est meme des cas où, le trapèze et le sterno-cléido-mastoldi' ii
arrivant au contact réciproque, la région sus-claviculaire se trouve réduit •>à une simple
fente, ou même n’existe pas du tout.
En profondeur, la région sus-claviculaire s’ étend, comme la région carotidienne,
jusqu’aux parties latérales de la colonne cervicale.

2° Forme extérieure et exploration. — A l’ état normal, la région sus-claviculaire,

légèrement convexe dans sa partie supérieure, se déprime en bas, au-dessus Av la
clavicule; elle présente, à ce niveau, une excavation plus ou moins prononcée,
disposition qui lui a velu le nom de creux sus-claviculaire, sous lequel la désignent
encore certains auteurs. Ce creux, effacé chez les personnes douées d’ un certain
embonpoint, s’exagère au contraire chez les sujets très maigres et donne alors à la
partie inférieure du cou un aspect disgracieux. I l augmente également de profon­
deur dans toutes les circonstances où existe une gène marquée à la respiration
(tirage). Le creux sus-claviculaire répond, en effet, au sommet du poumon, qui.
quelquefois même, vient pathologiquement y faire hernie (variété sus-claviculaire
de la hernie du poumon) : ce rapport, disons-lo en passant, nous explique pourquoi,
en clinique, on peut ù la rigueur, par cette voie, ausculter et percuter le sommet
du poumon.
Lorsque, la tète du sujet étant en rotation du côté opposé, on tire le bras en bas
et qu’on porte en même temps le moignon de l 'épaule en arrière, la profondeur du
creux sus-cloviculaire diminue. Les organes qu’il renferme deviennent alors plus
superficiels et, de co fait, sont plus facilement accessibles : aussi, est-ce la position
que l ’on donno au malade dans les opérations qui se pratiquent sur la
r égion.
Lorsque, au contraire, la tête est inclinée du côté malade, le bras relevé et le
moignon de l'épaule porté en avant, le creux sus-claviculaire devient plus profond.
Mais oette position mettant en même temps scs parois musculaires dans le relâche­
ment, il en résulte que sa cavité et son contenu sont plus aisément explorables.
Aussi est-ce la position que l’ on fait prendrq au malade pour la palpation de la région.
On reconnaît ainsi la première côte, parfois le tubercule de Lisfrano, en dehors duquel
le doigt sent battre l ’artère sous-clavière.
La forme normale du creux sus-olavioulaire subit, à l’état pathologique, des

I
modifications plus ou moins importantes. Nous rappellerons seulement ioi les défor­
mations consécutives aux fractures de la clavicule, aux tumeurs ganglionnaires et
aux anévrysmes des vaisseaux sous-claviers.
 758 COU

3 ’ Plans superficiels. — Los plans superficiels comprennent la peau et le tissu

cellulaire sous-cutané, ce dernier avec les vaisseauc et Us nerfs superficiels.

A. P eau . — La peau est fine, glabre, mobilo sous les plans sous-jacents, ce qui

Fig. 526. •
Région sus-cluviculnire, pion superficiel.
I , lambeau cotam*, avec, m r sa ( in i' profnmlc. le p a n nlculc a riliw u x . — 2 , w a n d e r «lu cou. — 3. aponévrose H iipcr*
detelle. — 4, selnio-cUldoiiiaetol'llen. — S . trupèae. — fl, fnuigllon» vu» par tra n s p a re n c e .— 7. bra nch e in a s lo b lle n n e
•lu p lc (iu cervical supsrtldel. — 8, branche a u r ic u la ir e .— 0. bnutube ce rvica le In u is v e n o . — 10. branché» » u » -cla vl-
cu la lrw . — 11, branche* n ui-acrouilalca. — 12. a rté rio le s eous-cutanées.

perm et do Tutilisor pour com bler les pertes de substance des régions avoisinantes
du ooj (autoplastic par glissement).

B. Tissu c e l l u l a ir e sous - c u t a n é . — Le tissu cellulaire sous-cutané, plus ou

moins chargé de graisse suivant les sujets, présente la mémo disposition que dans
la région carotidienne. Ici encore, nous rencontrons, entre les doux feuillets du
fascia superfţcialis et danR la partio antéro-inférieure de la région seulement, lo
 RÉGIONS LA TÉ R ALE S 759

muscle peaucier^du cou (fig. 526), do n t les faisceaux, généralement fo rt pales, adhèrent
à la face profonde du derme. Nous y trouvons aussi des a rtè r ?, des veines et des
nerfs dits superficiels.

C. V a is s e a u x e t n e r f s s u p e r f ic ie l s . — Les artères, toutes de p e tit calibre, p ro ­

viennent de la scapulaire supérieure et de la cervicale transverse. Elles n ’on t aucune
im portance. — Les veines, ordinairem ent petites, très variables dans leur nom bre
et dans leur situ a tio n , se rendent à la jugulaire externe. Cette veine, que nous avons
déjà rencontrée dans la région précédente, au-dessous du peaucier, apparaît dans
l’ angle interne de notre région, mais elle n’y reste pas longtemps. C ontinuant son
tra je t descendant, elle perfore successivement l ’ aponévrose cervicale superficielle,
l’aponévrose cervicale moyenne et se je tte dans la veine sous-clavière. Nous iw h -n -
drons plus loin sur cet abouchement des deux vaissseaux veineux. Nous rappellerons
ici que, dans les interventions sur le cou, la jugulaire externe d o it toujours être
sectionnée entre deux ligatures, quand on la rencontre dans le champ opératoire. —
Les vaisseaux lymphatiques aboutissent aux ganglions qui entourent la veine ju g u ­
laire externe à sa terminaison. — Les nerfs, destinés à la geau, proviennent des bran­
ches sus-claviculaires et sus-acromiales du plexus cervical superficiel.

4° Aponévrose superficielle. — Au-dessous de la peau et du tissu c 11 ila ii•> <m:s-

cu'ané, nous rencontrons l’ aponévrose superficielle. Cette aponévrose nY st qu la
continuation de l’aponévrose cervicale superficielle que, dans la région carotidienne,
nous avons vu se dédoubler pour engainer le muscle sterno-cléido-mastoïdien. Au
niveau du bord postérieur de ce muscle, elle redevient un feuillet unique et rccouvi ,
dans toute sa hauteur, le creux sus-claviculaire. Arrivée à la lim ite postérieure de la
région, au bord antérieur du trapèze, elle se dédouble de nouveau pour envelopper
le muscle. En bas, notre aponévrose sous-claviculaire s’insère sur le bord antérieur
de la clavicule et se continue, à ce niveau, avec l’aponévrose du muscle grand pec­
toral. Rappelons que, en bas et en dedans, elle est perforée par la veine jugulaire
externe.

5° Plan de l ’omo-hyoidien. — Si nous enlevons l ’aponévrose superficielle, nous

tombons sur un plan (fig. 527), qui est très différent d ’aspect, suivant qu’on examine
sa partie supérieure ou sa partie inférieure. Nous le désignerons sous le nom de
plan de Vomo-hyoïdien : il nous présente en effet, dans son quart inférieur, le muscle
omo-hyoïdien, entrant dans la région au niveau de son angle postéro-inférieur,
puis se portant en haut et en avant, pour atteindre le bord postérieur du sterno-
cléido-mastoïdien et disparaître alors dans la région carotidienne (p. 744). En tra ­
versant ainsi obliquement la région sus-claviculaire, l ’omo-hyoldien subdivise cette
région en deux triangles, l ’ un supérieur, l’autre inférieur. Examinons-les séparé-
m nt :
a. Triangle supérieur. — Le triangle supérieur, beaucoup plus grand que l'in ­
férieur, est appelé triangle omo-trapézien. Circonscrit par le bord supérieur de l’onio-
hyoîdien, par le bord postérieur du sterno-cléido-mastoïdien et par le bord anté­
rieur du trapèze, il est comblé par une masse ceUulo-graisseuae, qui fait partie du
contenu do la loge sus-olavioulaire ; nous la retrouverons dans un instant. Cons­
tatons d’ores et déjà qu’elle est très riche en ganglions, qu’elle est croisée superfi­
ciellement par un certain nombre de branches nerveuses du plexus cervical et qu’elle
est traversée çà et là par quelques vaisseaux, du reste sans importance.
 700 COU I
1». Triangle inferieur. — Le (rianglo inférieu \ encore appelé tria n g le omo-cla-
cicMlaire. «<l délim ité, <n bas par la clavicule, en avant p a r le sterno-eléido-m as-
te id ifii, en haut par Porno-hyoïdien. Comme nous le m ontre nettem ent la figure 527,
il est beaucoup plus p e tit que le précédent, il est même parfois masqué p a r le bo rd
postérieur de la clavicule, et n r d e \ie n t visible que lorsque le bras est fo rte m e n t

--------------

Fig. S27.
Région sut-clavicula li», «»ucba sou»-«pimévioWqu«).
—

J, pMU r i lu u i m liu U in M K im u u t — ï . i , jiM U fllA f — S, nialo <l« r » i'< u ,i> i,» r *ui» iO > I r l lr — 4, K te riu i . l . I,
— 4, I n u i t — ft, (*.,W liVnfltlAA — T. N 4 K I W 0 » r r i i * l r lli.i) |'U1« . — tt, I W u (« H u i» r i U l r u i —
luttllOM iiinutüUvum —IA . niiwu» datiM AU iw urbc a o u a-o u U u **. —1 1. rail»- Jugulaire tiluuc. »m- 1 1 *.
« w u ii'U i ) i m n liU iu u * pU iK (u u l k W iU il* mai flU u u u ir lu fc n ru r» . — I L p lc tiM > rr<1.» l . u i» m .i« 4 , » * * c : u. s» |-,
i,.t£t. t 1 U j.iv , !.. «% l*r«ifcLj «(ini u U l» ; s . * * Im u r tw c e ftl* » !» ln w *ra « A » i il, m a IvA iw 'liu* »u» -rl»» |t u U iiv * a i *u>
uavniwle*. — U, cUn.uic

attiré oji lus. Quelles que sun-nt «o» dimension», le triangle omo-rluvioulaire est
comblé duiii toiilo »on étendue par une lame apuuévrotique, qui n’est autre que
J’apo/iévroie irrviralf moyenne. Colla aponévrose, disons le tout de suite, répond
en ai ri ilrt eux vaisriaux sous-claviers et, do ce fuit, le (rianglo omo-oluvicuLuo

X
 RÉGIONS LA TÉ R A LE S 761

a c q u ie rt un in té rê t do prom it r ordre : c'est en le tra versa n t que le ch iru rsio n aborde

l ’ artère sous-clavière.
Comme l ’ espace q u ’ elle occupe et qu’ elle re m p lit, l'aponévrose cervioalo mox-nn»
a la form e d ’ un trin n g le . Nous pouvons, on conséquent»', lu i considérer I" trois
bords, que l ’ on désigne en supérieur, in fé rie u r et intern*- ; 2 " deux fa n v ru n . -up. .
ficielle, l ’a u tre profonde. — Le bord supérieur répond au bord in fé rie u r du mus»-!-
o m o -h yo ld io n . A ee niveau, l ’ aponévrose se dédouble pour -ngainer mu-. I<
Lo bord interne se confond, de même, nv c les gaines «les d*-ux m n -cl-s .«l-rn». |.*id»»-
b yo ld ie n et st» rn o -th y ro td ic n . Le bord in f é r ie u r v ie n t s’ insérer «ur le b.»rd p
té rie u r de la clavicule et, là, n otre aponévrose moyenne, d ’ une p a rt - .im
avec l ’ aponévrose du muscle sous-clavier, «l’ autre pu rt fo u rn it aux _r .
do la base du cou (veine sous-olaviére, vein' - ju g u la ire -, et « I .......... i,|„ , .
d o n t l ’im portance nous est connue (p. t>62). — L a fore superficielle ou rrterne «!
l ’ aponévrose cervicale moyenne est séparée do la face p ro fo n d e de T p.
cervicale superficielle p ar une m ince couche de tissu celtul*- *_ri*.us-t u \ , u
la veine ju g u la ire externe, a v a n t de p e rfo re r l’ ua p o n é vre -e m.>\ .mie dan-, r.,* A.
in te rn e du tria n g le om o -cln vicu la ire (fig. 527. 11). A ce niveau, la veim st en touré,
par quatre ou cinq ganglions, qui sont plongés dons !" ti- u e. Ilulau pi.
et qui s’anastom osent, nu tra ve rs de l’ aponévrose moyenne, u o y I. ...n iÿ o n . j . -
fonds que nous étudierons to u t à l ’ heure. Si nous a jo u to u - q u ’ a • niveau .-more,
o’ o sl-à-diro au p o in t où la veine la perfore p our ponélrei d i. i- la .-avite -u , . la- i-
laire, n otre aponévrose moyenne est renfoncée parfois par des libres art-if.u-nv s
[re p li falciform e de D i t t k l ), nous voyons que la d isposition q u - présente la v - u i-
ju g u la ire externe à son em bouchure dans la veine s *.ti-c la v ié i. n’ 0 »... « ..u
logic avec celle que nous offre la veine saphène in te rn - au peint où -b j. t r. ,1 ms
la veine fém orale (v o y . t. I I , Région inguino-crurale). — Q ua n t à la face pmfùode
ou interne de l ’ aponévrose m oyenne, elle est en ra p p o rt avec la loge sius-claoiculnire que
nous allons m a in te n a n t décrire.

6Ü Loge sus-claviculaire. — Le muscle ouio-hyofdh n et lapon.sv n>-.e verse ■o.

moyenne enlevés, nous voyons la masse cellulo-groisseuse du triangle omo-trup.
zien se continuer, en arriére d’eux, jusqu’à la clavicule, occuper par conséquent
toute la région. Cette masse cellulo-groisseuse, à laquelle se mêlent du très nombreux
ganglions, comble une sorte de cavité que nous désignerons sous le nom de luge
sus-claviculaire : c’est, du r«*8te, une cavité fort irrégulière, une cavité qui est mal
limitée sur certains points et dont les parois ne sout pus toujours nettement consti­
tuées. Lu région siis-chiviculaire, en effet, il importe de ne pas l’oublier, nV«t qu’une
région «le passage, que traversent lus organes sortant du thorax pour se rendre au
cou et au membre supérieur. 11 en résulte qu’elle se confond plus ou moins : l ü eu
«ledaus, avec la région sturuo-oléido-mastoïdieune et avec la partie supérieure du
médiastin ; 2° en dehors, avec le sommet de l’aisselle. Pur suite, les parois qui séparent
le creux sus-claviculaire de eus régions sont forcement incomplètes. Do là vient que
la loge sus-claviculaire est comprise d’une façon differente par chaque auteur, «‘t que
su description, quoi qu’on fusse, est quelque peu arlitlciuUe, Nous otmiierons tout
d’abord su form e générale et ses différentes régions ou contenant. Nous décrirons ensuite
son contenu.

A. Sa rOHUE g i n i;a u t,. — Pour prendre une idée aussi oxin-tc que p«..v-ible d<- la
log*- sus-claviculaire, plongeon' le iloigt d e m è ro lu clavicule au niveau de la partie
 6* COU

la plus large du creux sus-olaviculûire, comme on le fa it en clinique et en médecine

opératoire pour explorer la région:notre doigt est vite arrêté par une surfaco osseuse,
qui est constituée par la première côte et qui forme comme un plancher au creux
sus-clavioulaire.
Si nous suivons celle surface osseuse d’avant en arrière, nous rencontrons bien­
tôt , dans la pnrtie la plus profonde et la plus interne de la cavité, l ’apophyse
transverse de la septième cervicale. Puis, en remontant de bas en haut, de cette
apophyse transverse jusqu'à la limite supérieure de la région, nous reconnaissons
successivement les apophyses transverses des autres vertèbres cervicales (la
sixième, la cinquième, la quatrième, etc.), formant dans leur ensemble comme
une sorte de colonne verticale.
De cette colonne osseuse
(colonne apophysaire) p a r­
tent en divergeant, comme de
l’arête d’un angle dièdre, deux
plans musculaires que l ’œiJ
voit, que le doigt sent aussi
nettement, et qui sont recou­
verts chacun par un feuillet
aponévrotiqye g é n é ra le m e n t
mince, dépendant do l ’aponé­
vrose cervicale. L ’ un de ces
plans, formé par le scalène
antérieur, so dirige en dedans
et en avant, derrière le sterno-
cléido-mastoïdien, pour venir
Fig. 528.
s’attacher sur la première côte ;
Collin’ horizontale schématique de la partie inférieure d o
la région su scla vicu lfllr* pour m ontrer sp forme p yram i­ l’ autre, formé par le scalène
dale Vt ses (nus parois. postérieur et l’angulaire de
I.flliièm o vertè bre «vrlnle . — 2, â \ acaltno poatérlrur.— 3, trapeze l ’omoplate, se porto en dehors
— 4, peaudrr. —? 5. a|Mioévn«r rvrvlcale huper ride Ile. — fl. «trmo*
cldi1«Mua-toi'llrn. — 7. scalène anterieur. — ë. tendon Intermédiaire pour venir s’attacher sur les
de l'nmoliyuLlIen. — », mu»dc* «enwdiyoldlen*. — 10, paquet vaetcnlo*
nerveux du cou. — 11, corp* thyroïde. —- 12, cla rieule. — 13, un nerf deux premières côtes et l ’omo­
rachidien. — 14, pyramid** Mu»*cUriculalre tru e hc* trula parul s : a. paroi
• i terne. — h, paroi podénoure. — c, paroi antérieure ou Interne. plate. En s’écartant ainsi l ’ un
de l’ autre, ces deux plnnB mus­
culaires délimitent, avec les plans superficiels précédemment décrits d’ une part,
avec la première côte et l’orifice supérieur du thorax d’ autre part, une sorte de
cavité ayant la forme d’ une pvrarnido triangulaire à sommet supérieur, à base infé­
rieure répondant à la première côte : eh bien, celle cavité n’est autre que notre
loge sus-claviculaire.

D. S e s u iv e r s e s béûions. — Ainsi entendue, la loge sus-claviculaire nous olTre à

considérer comme toute pyramide à hase triangulaire : 1° trois bords ; 2° troiB parois
ou faces ; 3° une base ; un sommet. Eludions successivement chacune do ces régions.

a. Bords. — Les trois bords do la pyramide sus-claviculaire se distinguent en

antérieur, postérieur ot interne ; le bord antérieur répond nu bord postérieur du
sterno-cléido-mastoïdien ; le bord postérieur n’est autro que le bord antérieur du
trapèze ; le bord interne, enfin, répond aux apophyses transverses des vertèbres
cervicales. Ces bords, on le voit, sont tous les trois verticaux. Ils sont, d’autre part,
 R É G IO N S L A T É R A L E S 763

convergents de bas en haut : ils s'élèvent obliquement, comme dans toute pyra­
mide, de la base au sommet.
b. Parois. — Les trois parois, de la loge, à leur tour, se distinguent en externe,
en antérieure ou interne, en postérieure :
x «) La paroi externe de la loge sus-claviculaire sépare cette dernière des tégu­
ments. Elle est constituée en allant de la superficie vers la profondeur, par les trois
plans suivants : la peau, le tissu cellulaire sous-culané (avec le peaucier) et l’apo­
névrose cervicale superficielle ; à ces divers plans, il convient d’ ajouter, mais pour la
partie inférieure de la région seulement, l’omo-hyoïdien et l’aponévrose cervicale
moyenne qui le continue en bas. Toutes ces formations nous sont déjà connu > et
nous nous contenterons de les rappeler.
P) La paroi postérieure est formée par jn certain nombre de muscles qui, por­
ta n t de la colonne cervicale, se portent ensuite en bas et en dehors ; c e sont L sple-
nius, l ’angulaire de l ’omoplate et le scalène postérieur (fig. 529, 7. S, 9). — De ces
trois muscles, le splénius et l'angulaire occupent le haut de la région. Ils n< t int,
du reste, que la traverser pour passer ensuite dans la région de la nuque. — Le
scalène postérieur qui, dans l’espèce, a plus d’importance, puisqu’il appartient presque
to u t entier à notre région, s’insère en haut, sur les tubercules postérieurs de apo­
physes transverses des sept vertèbres cervicales. Puis il vient s’ attacher, en bas,
par deux faisceaux, plus ou moins distincts, sur la face supérieure et le bord exl rne
de la première côte d’ une part, sur le bord supérieur et. la face externe d- la deuxieme
côte d’autre part.
y) La paroi ahféfievirç ou jjüccjie^ est formée par un seul muscle, le scalène anté­
rieur (fig. 529, 6 ). Comme onde sait, il prend naissance, en haut, sur les tubercules
antérieurs des 3e, 4e, 5e et 6 e vertèbres cervicales et vient se fixer, en bas, sur le
tubercule que présente la face supérieure de la première eût" : ce tubercule, dit
tubercule de L isfranc, est un repère important, comme nous allons le voir bientôt,
pour Ta ligature de l ’artère sous-clavière. La paroi interne de la loge sus-clavicu­
laire est incomplète. Il existe, en effet, en avant et en arrière du muscle scalène
antérieur, deux larges hiatus, l ’un antérieur, l ’autre postérieur : Vhiatus antérieur
résulte de ce fait que le Sualène antérieur n’arrive pas au contact immédiat du sterno-
cléido-mastoïdien ; l ’ h ia tu s postérieur répond A l’espace triangulaire A base inférieure
qui sépare l ’ un de l ’autre les deux muscles scalènes. II est A peine besoin de faire
remarquer que, grâce à ces deux hiatus, la cavité sus claviculaire est mal fermée
à son côté interne et communique largement, par le premier hiatus avec la région
carotidienne et le médinstin antérieur, par le second avec le médiastin postérieur.
Ajoutons quo dans l'hiatus antérieur passent la veine sous-clavière, l’artère s c a ­
pulaire supérieure et le nerf phrénique ; que, de môme, dans l ’ hiatus postérieur che­
minent l ’artère sous-clavière et les diverses branches du plexus brachial.

c. Base ou plancher. — La baso do la loge sus-olaviculaire (fig. 52S et 530) a natu­

rellement la forme d’un triangle ; son oôtê externe est représenté par le corps de
la clavicule; son oôté postérieur,-par le bord supérieur de l’omoplate; son côté
antérieur ou interno, par une ligne menée du bord postérieur du sterno-cléido-
mastoldien A l’apophyse t ransverse doju septième cervicale. La première côte divise
ce triangle'en deux portions, l ’une situéïTéînïèhors de la côte ou portion externe,
l ’ autre située en dedans do la côte ou portion interne. — La portion interne du plan­
cher de la loge sus-olavioulairo répond A l ’orifice supérieur du thorax : nous y voyons
lo sommet du poumon avec le cul-do-sao supérieur de la plèvre (dome pleural), et
 cou
les tra d u s fibro-museulaires qui unissent ce de rn ie r à la septièm e v e rtè b re c e rv i­
cale et. à In première côte (appareil suspenscur de la plèvre, B o vn G E n v, zucker -
k a n d u S é d ile a ü ). — Dans sa portion externe, c ’est-à-dire en dehors de la côte,
le creux sus-claviculaire se confond, sans ligne de dém a rca tion bien n e tte , avec le

Fig. 529.
■légion s u fc -rlu v iru U iro , plan profrm ü,
1. i« * u r lc t. — i . cran.l peei.>nl. — S, •tc ru ii-c ld ilii.m a > to ltllc n rfciülu» eu a v a n t. — 4. Irn iu z u écarté t n a r r ié r a . —
k. k. a n n r-tiru td ln i. — * . a tiilta fl a n ta rtru r.— 7. a ra ltn e piM lérluur. — 8. a n s u ln lrv . — V. apléDlna. — 10. p iq u e t v u -
c u ln -ire n e u i l u cou I carotide u rlnilU vn. |u * u la lrv InU -rur e t p n a a n a (M tl< q iis ). — 11. arU-ro e t vretiw aoua-clnvtén*H
— 12. •cuim U lrp *u|HTi»*urf — 19, -oai'ilU Jrv poaU-rleuro. — 1 t. ( u rtlr & lu am endant!-. — 1&. Juuitlulrw e x te rn e . —-
1(1, norf aplaal. — 17. l-ranvlie « r rlra lL - I n m v r r H du i.lrx u it tv rv k -a l «uperBetel. — lt». n e rf d u trap èze. — 10. lie r !
I n rliunilm u lc. — 2U. t-lrc u t h w lit a l . — t l . n r f l |>kr«nlque. — 22, u w nem -uee <le I'U n x m lu iu u .

sommet du creux axillaire : c’est pur là qup les différents organes qui forment le
contenu de notre région descendent dans l'aisselle et, de l'aisselle, dans les segments
sous-jaoenU du membre supérieur.
tl. SonimcL — Le sommet de lu loge sus-claviculaire répond un point où le sterno-
cléido-mnstoldien, le trapèze, l’angulaire de l’omoplate et le Bplénius viennent au
 RÉGIONS LA TÉ R A LE S 765

c o n ta c t. A ce niveau, l ’ aponévrose cervicale superficielle e t l’aponévrose cervicale

p ro fo n d e p re n n e n t, elles aussi, réciproquem ent contact et se fusionnent.

7° Contenu de la loge sus-claviculaire. —r Dans la loge que nous venons de décrire

so tro u v e n t contenus (fig. 529 e t 530) : 1° des artères ; 2° des veines ; 3 ° des nerfs.
U ne nappe cellulo-ganglionnaire, q u i se con tin u e avec celle des régions voisines,
e n to u re ces différentes fo rm a tio n s ét comble les vides laissés entre elles.

A . AnTÈnEs. — .Les artères sont représentées par l 'artère sous-clavière, et quel­

ques-unes de ses branches :
a. T ronc de la sous-clavière. — L ’ artère sous-clavière, on le soit, tire son origine,
à droite, d u tro n c bra-
c h i o-c é p h a 1 i q u e e n u n
p o in t q u i ré p o n d , s u ­
p e r f ic ie lle m e n t , à l ’ a r­
tic u la tio n ste rn o -cla vic u -
la irc d ro ite . E lle n a it, à
gauche, de la p a rtie la
plus reculée de la crosse
do l ’ a o rte et est, p a r con­
séquent, in tra th o ra c iq u e
à son o rig in e ; le p o in t
où elle émerge du th o ra x
se tro u v e situé, d’ après
R i c h e t , à 3 centim ètres
en dehors de l'e x tré m ité
in te r ne de J a cTïmcu 1é~
gauche.
De ce p o in t pour le
côté gauche, de l'a r tic u ­
la tio n ste rn o -cla vio u la ire
d ro ite p o u r le côté d ro it,
l’ a rtère sous-clavière sr
d irig e o b liq u e m e n t d ’a r­
rière en a v a n t et de de­ Fig. 530.
dans en dehors en d é c ri­ La base Ou c ro u x s u s -c la vicu la ire lim it , plan profond.
v a n t une légère courbo C u lte (Inure eut la même quo U ilicuro 320, dans la m e lle ou a rvscQue le t
«leux sculèiu&t, lea vabmoaux sous-claviers e t le * branches d 'o rig in e Ou plexus
q u i embrasse dans sa b ra c h ia l.
1. tul>ercule de Ohassaignao. — 2. muscles lu ter transversal res — 3. 3, #ca-
c o n c a v ité le dôm e p leu ra l lène a n te rie u r. — 4, 4. scalene postérieur. — 5, prem ière* d ig ita tio n s d u grand
et q u i croise In prem ière d o n U ie , — (1, prem ière cote. — 7, 7. 7. 7. 7, les d im branches d’ o rig in e du
plexus b ra c h ia l coupées fit le u r u n liv e dans la région. — H, c a ro tid e p rim itiv e .
côte (11g. 529). Son calibre — 9. Jugulaire In to m o . — 10, piim iiuogustriQ ue. — I I . grand s y m p a th iq u e avec
son ganglion m oyen. — 12, artè re v u rte b m le . — 13, th y ro ïd ie n n e In fe rie u re . —
m e s u re on m o y e n n e 14, cervicale profuudâ. — 15. m am m aire In te rn e . — lü . som m e t d u poum on,
re c o u v e rt pa r la plèvre parie tale (dôm e p le u ra l). — 17. cotim* th y ro ïd e .
8 m illim è tre s : on s’ex­ (T o u r les autres lu d lca to u s, se re p o rte r & la ligure 529.)
p liq u e dès lors p o u rq u o i
ses blessures sont si graves et p o u rquoi, eu p a rtic u lie r, lorsque la plaie est larg*)
et béante, elles peuvent e n tra în e r la m o rt im m é d ia te .
Située d ’ abord en dedans des sealènes (p o rtio n intrasealènique), dans la p a rtie
in fé rie u re de la région sterno-cléido-m astoïdienne, è une p ro fo n d e u r q u i va rie de
5 cen tim è tre s (côté gaucho), il 3 centim ètres (côté d ro it), l ’ a rtè re sous-clavière passe
ensuite e n tre les sealènes (portion intersculcnique), p u is en dehors d’ eux I •"'•’lio n
 5fifi cou
extrascaléniqué) pour venir, enfin, s’engager au-dessous de la partie moyenne de
la olavicule. Là. elle change de nom pour devenir l ’artère axillaire.
h. Collatérales de la sous-clavière. — En ce qui concerne les collatérales, l ’ artère
sous-clavière, dans son trajet, et presque uniquement dans ses segments in tr a - et
interscaléniques, abandonne sept branches savoir : 1° deux branches ascendantes,
la vfrtéhralr et la thyroïdienne inférieure qui appartiennent, la première à la région
prévertébrale, la seconde à la région sous-hyoïdienne ; 2° deux branches descendantes,
la mammaire interne et YjjiR jjjçstale supérieure, que nous retrouverons en étudiant
le thorax ; 3° enfin, trois branches externes, l a cervicale profonde, la scapulaire supé­
rieure et la scapulaire postérieure\
De ces trofs artères, la cervicale profonde, se portant d’avant en arrière, passe
entre la première côte et l ’apophyse transverse de la septième cervicale et arrive
ainsi ù la région de la nuque, où elle se distribue (voy. Région de la nuque).
Les deux autres, la scapulaire postérieure et la scapulaire supérieure, traversent
horizontalement le creux sus-claviculaire pour se rendre à l ’épaule. — La scapu­
laire postérieure, la plus volumineuse des deux, passe au-devant des cordons du
plexus brachial, souvent au milieu d’eux ; elle répond, superficiellement au triangle
omo-trapézicn ; elle n’est pas gênante pouf la ligature d e là sous-clavière. — La sca­
pulaire supérieure longe le bord supérieur de la clavicule, à 4 m illim ètres environ
au-dessus de ce bord ; elle est dans le triangle omo-claviculaire et risque d ’ être in té ­
ressée dans la section des parties molles faite pour lier la sous-clavière, si l ’incision
est pratiquée trop près de la clavicule. Cette ligature, disons-le en passant, trouve
la plupart do 6es indications dans les plaies et les anévrysmes de l ’ artère. Dans le
cas d’anévrysme, affection qui s’observe surtout chez l ’homme et de préférence sur
le côté droit, elle se fait ordinairement en amont de la tumeur (méthode <TAnel-
Ilunter) ; mais lorsquo celle-ci siège sur la portion intra-scalénique do l ’artère, la
ligature en amont est des plus difficiles, parfois même impraticable et force est alors
de l’exécuter en aval de la tumeur (méthode de Brasdor-Wardrop, voy. p. 890).
L 'a rlè ro sous-clavièro é ta n t entourée d ’organcs nom breux, d o n t la blessure est to u jo u rs à re d o u ­
ter au cours des Interventions q u i so p ra tiq u e n t s u r la région, i l im p o rte de co n n a ître les ra p p o rts
exact.- q u ’elle présente avec eux. Considérée à ce p o in t do vuo, l ’artère sous-clavière se d iv is e on tro is
portions : 1° une p o rtio n située en dodans dos scalènes ; 2® lino p o rtio n située o n lre les scaièncs ; 3° e n fin
une p o rtion située en dehors des scalènes. Nous envisagerons successivem ent les ra p p o rts de chacune
de ces trois portions.
a. Portion intraschlénique. — Dans sa p o rtio n in tra sca lé n iq u e , l ’ a rtè re so u s-cla vièro a p p a rtie n t
à la région stom o-cléido-inastoldlenno, d o n t olle traverse , com m e nous le savons, la p a rtie ln p lu s
Inférioure.
Les rapports qu'elle alTc-cte avec les parois de la logo caro tid ie n n e s o n t à peu près id o n liq u o s à d ro ito
et è gauche : des deux côtés, en effet, l'a rtè re repose, un bus e t en dohore, s u r le dôm e p le u ra l, en a rriè re
sur le plan p ré vertéb ral. E lle est recouverte en a v a n t, p a r la peau, le s te rn o -clé id o -m a sto ïd ie n e t les
muscles stenio-hyotdien e t s tc rn o -th y ro ld irn , q u ’ il fu u t sectio nn er p o u r la m e ttre à d é c o u v e rt.
Par conlre, ceux q u ’ollo affecte avec le contenu de la loge, (veine sous-clavière e t veine ju g u la ire
in lern a, nerfs pneum ogastrique, sym p a th iq u e e t phrénique) s o n t un peu d iffé re n ts . — D u côté d ro it,
en effet, elle répond (voy. tlg. 520, p. 747) : en a v a n t, au co n flu e n t de ln ve in e ju g u la ire in to rn o avec
la veine sous-clavière, ainsi q u 'a u x deux nerfs ph rénique et p n e u m o g a striq u e , q u i c ro is e n t p e rp e n d i­
culairem ent sa directio n ; on arrière, au nerf ré cu rre n t ; en dedans, à la c a ro tid e p r im itiv o d ro ite . —
Du cité fauche, au co n tra ire , elle se tro u ve en ra p p o rt (fig. 591) : en a v u n t, avec l ’ o rig in e d u tro n c
veineux bracblo-cépballque gauche, q u i la croise ; on dedans, elle est lougéo v e rtic a le m e n t e t non
croisée comme du côlé opposé, p a rle s nerfs ph rén iqu e o t pn e u m o g a striq u e : en o u tre , le n e rf ré c u rre n t
q u i contourne la sous-clavièro à d ro ite , ro n to u rn e l ’ u o rle à gaucho e t no présente avec lu so u s-cla viè re
que des rappo rts éloignés : ajou to ns, enfin, q u ’elle est croisée p a rle cro ch e t te rm in a l du ca n a l th o ru c iq u e .
Nous voyons, en résumé, que dans sa p o rtio n in fru sca lé u iq u o l ’ a rtè re so u s-clu vière est e n to u ­
rée de veines volumineuses et de nerfs im p o rta n ts q u i re n d e n t son nppro cho e x trê m e m e n t d a n ­
gereuse. Si nous ajoutons qu'elle est située j une p ro fo n d e u r do 4 à fi ce n tim è tre s, que c’est é g a le m e n t
de oette po rtion intrascalénique que nulssent la p lu p a rt des co llaté rale s, nous co m p re n d ro n s p o u rq u o i
la lig a tu re de l ’artére ô ce niveau est une op é ra tio n des plus d ifficile s et des plus g ra ve s: le c h iru rg ie n
 R É G IO N S L A T É R A L E S 7G7
doit so donner le plus de jo u r possible et ne pas hésiter à réséquer l ’extrémité interne de la clavicule
et la poignée du sternum.
b. Portion intencaléniquc — Dans sa portion interscalénique (11g. 532 et 533), l'arlèro est logée
ainsi que les nerfs du plexus brachial, dans l'espace triangulaire que délim itent entre eux les deux
scalènes, et dont, la base inférieure, répond à In face supérieure de la première côte. Dans cel
espace, la sous-clavière, tant à droite
qu’à gauche, est on rapport : on bas,
avec la face supérieure do la première
côte, qui sa creuse en gouttière pour
la recevoir ; on arrière et en haut, avec
les différents cordons nerveux qui cons­
titu e n t le plexus b ra ch ia l; on avant,
enfin, avec le scalène antérieur, qui la
sépare de la veine sous-clavière et du
nerf phrénique, lequel, nous le suvons.
chemine sur le bord interne du muscle.
Le scalène antérieur est lui-mfime re­
couvert par les plans de la partie
interne du creux sus-claviculaire. Pour
découvrir l ’ artère dans sa portion inter-
scaléniqu®, le chirurgien est nécessai- C
remont obligé de sectionner le muscle _
scalène a n té rie u r; il im porte de faire
remarquer, à ce propos, que, en raison
de la présence du nerf phrénique sur
17
son bord interne, la section du muscle
d o it toujours être incomplète et in té ­
resser sa m oitié externe seulement.
c. P ortio n rxlra sra lé nique — Dans
sa portion extrnscalénique (11g. 533),
l ’ artère sous-clavière répond au creux
sus-claviculaire proprem ent d it. Elle
est, n ce niveau, plus superficielle et
par sliite plus facilem ent accessible que S .T >
dans les deux portions précédentes : FU. 531.
aussi, est-ce le lien d ’ élection pour y R apports de l'u rté rv sous clavlére «anche en di-dn s des aealùnM.
placer une ligature. E n ce p o in t, l ’ a r­ A. prem ière côte. — II. tubercule do ChtuwAlsucu -C . oesophagi).
D , tra c hoc. — E . dème p leu ral.
tère sous-clavièro repose sur la pre­ 1 . muscle loin; ducou.— 1 . scalène antérieur.— S'oulCce pcdéiteur
mière côte, q u i la sépare de la cavité — t.carotido prim itive.— ü.soiui-duvièra.— é, vertébrale.— 7 .th y -
pleurale o t du poumon d ’ où le con- WMlenm Inférieure.— S. cervicale profonde. — b. scapulaire supérieure
— 10, scapulaire postérieure. — lt.m am m aire interne.— 12. jugulaire
seil, donné en médecino opératoire, de Interne. — 1S. veine sous-clavière. — U , tronc veineux braclilo-cépha-
ne pas perdre le contact de la côte, iique. — 16. pneumogastrique. —te. recurrent.— 1 7 . phrénique. — is
lorsqu’on dénude l ’ artère, afln d’éviter plexus brachial.— 19, ganglion « rv u a l in fé rie u r itu jram i «rinratUnue
de perforer la plèvre. — ÎO.cwuathorartque.— ai.tlgnmeutpleuni-tranaTimiahv.— « M lg »
Elle est, sur cotte première côte,
placée immédiatement en dohors et en^trrière du tubercule d’ insertion du scalène antérieur. Ce tuber­
cule, d it tubercule Je Lis/rane,tssl le meilleur repère que l’on a it pour découvrir l’artère. Il se reconnaît
d’ordinaire aisément, lorsque le doigt, placé A un centimètre et demi en dedans du milieu de la cla­
vicule et au contact mèn e du dessus de cet os, est enfoncé directement d’avant en arrière (F \rv -
DKUF).
En haut ot en arrière, l ’artère sous-clavièro est en rapport avec les cordons du plexus brachial
que trop souvent, dans les exercices de médecine opératoire, les élèves confondent avec elle.
En avant, ollo rèp nd : 1° 3 la veine sous-clavière ; cette veine, énorme sur le vivant, se cache
derrière la clavicule et c’est pourquoi on ne saurait sans danger diriger les instruments vers cet
os ; 2° ô l ’artère scapulaire supérieure, couchée sur la veine sous-clavière et cachée, elle aussi, par le
bord supérieur de la clavicule ; 3° fi la portion terminale de la jugulaire externe qui, en allant se
jotor dans la veine sous-clavière, croise perpendiculairement la lace externe de Vartère et gène souvent
l ’opératuiir : il faut alors écarter la veine en dedans ou en dehors, do préférence en dehors \ cause de
sus aflluents externes ; 4° enlln, aux plans de couverture du triangle omo-claviculaire, c'est-à-dire en
allant do la profondeur à lu superficie : le tnusile omo-hyoldien et l'aponévrose moyenne, l'aponè
vroso superficielle le tissu cellulaire sous-cutané et le peaucier, enfin la peau. Ce sont ces divers
pluns que le chirurgien traverse successivement dans la ligature de l'artère sous-clavière en dehors
des scalènes.

D. V eines . — Los veines que nous trouvons dans le creux sus-oltwieulaire, e

plus de lu portion terminale do lu jugulaire interne, qui vient s'unir it lu veine sou:

\
cluvière pour donner naissance au tronc brnchio-cépbaliquo veineux correspon­
dant et qui appartient plutôt à la région carotidienne qu'à notre région, sont : 1 ° la
veine sous-clavière ; 2 ° la terminaison de la veine, jugulaire externe.
a) La veine sous-clavière a un volume qui est presque aussi considérable que
celui de la jugulaire interne. En général, elle ne reçoit pas directement les veines
correspondant aux collatérales de l’ artérc. Ces veines collatérales se je tte n t p lu tô t
en partie dans la jugulaire externe, en partie dans le tronc veineux brachio-cépha-
lique. — Son trajet, su direction, ses rapports nous sont connus : nous les avons
signalés en étudiant les rapports de l ’artère sous-clavière. Nous n’y reviendrons pas
ici. — Nous rappellerons seulement que la veine sous-clavière, à peu près rectiligne
et transversale, chemine derrière la clavicule et qu’elle-se trouve placée en avant de
l’artère, qu’elle accompagne clans tout son trajet (sauf dans le triangle interscalé-
niquo, où elle en est séparée par le scalene antérieur) : il en résulte que l ’artère et
la veiue peuvent être lésées en même temps, d’où l’apparition ultérieure d’un ané­
vrysme ortérioso-veineux. — Nous rappellerons encore qu’elle est engainée par des
truclus fibreux qui dépendent surtout de l ’aponévrose moyenne et que, en raison
de celte disposition qui lui permet de rester béante à la coupe, sa blessure est par­
ticulièrement grave (p. (562). Cette blessure nécessite, comme celle de la jugulaire,
soit la ligature, soit la suture de la plaie veineuse. — Ajoutons qu’en s’unissant à
la jugulaire interne, la veine sous-clavière forme avec celte dernière une sorte d’ angle
droit ouvert en haut en dehors (c’est l 'angle veineux de P i r o g o f f ), au sommet
duquel viennent déboucher la jugulaire externe, la jugulaire antérieure, la grande
veine lymphatique à droite, le canal thoracique à gauche. Cet angle veineux répond
ordinairement au point où le bord externe du sterno-cléido-mastoïdien s’ attache
sur la clavicule. Il risque d’être intéressé dans les plaies do la partie interne de la
base du creux sus-cluviculnire et sa lésion, on le conçoit sans peine, présente une
extrême gravité.
fi) La veine jugulaire externe pénètre dans le creux sus-claviculaire, après avoir
traversé l’aponévrose moyenne, à 3 ou 4 centimètres au-dessus du bord supérieur
de In clavicule (p. 761). Arrivée là, elle croise ln'face antérieure de l ’artère sous-
clavière et, se dirigeant en dehors et en avant, elle vient se jeter dans l’angle vei-
’ neux de Prirogoff, soit isolément, soit par un tronc commun avec la jugulaire anté­
rieure. Comme les autres veines de la bose du cou, elle se trouve, elle aussi, engainée
par les expansions fibreuses émanées de l'aponévrose moyenne ; par suite, sa bles­
sure peut, comme celle de ces dernières veines, se compliquer de l’ entrée de l ’ air
dons la veine.

C. L y m p h a tiq u e s . — Outre les ganglions que nous décrirons plus loin avec la
nappe de tissu cellulo-adipcux dans laquelle ils se trouvent contenus, on rencontre
encore, dans la logo sus-claviculaire, la terminaison des deux tronos collecteurs du
système lymphatique : la grande veine lymphatique à droite, le canal thoracique à
gauche.
a) Ln grande veine lymphatique (fig. 603, 111), on le sait, collecte la lymphe de
la moitié droite de la portion sus-diaphrngmatique du corps et vient se jeter dans le
confinent des veines jugulairo interne et sous-clavière droites. Toujours fo rt courte,
elle ne mesure guère plus de 10 ù 12 millimètres de longueur. Elle peut même faire
défaut, les troncs lymphatiques qui la constituent s’ouvrunt alors isolément dans le
confluent veineux.
P) Le canal thoracique, qui collecte la lymphe de toute la portion sous-diaphrng-
 K S H fS E Ji

R É G IO N S L A T É R A L E S 7fi9

m alique et de la m oitié gauche sus-diaphragmatiqqc du corps, parcourt de ba- en

haut le médiastin postérieur, où nous le retrouverons (p. 905). Placé dans son tra ­
je t médiastinal sur la face antérieure de la colonne vertébrale, il change de direc­
tion lorsqu’il arrive au niveau du bord inférieur de la septième vertèbre cervicale :
il sc porte alors en avant et en dehors et vient se terminer dans le confluent des
veines sous-clavière et jugulaire gauches, en décrivant une courbe à concavité infé­
rieure. Cette courbe ou crosse terminale du canal thoracique (fig. 532) est située
au-dessus de l ’ artère sous-clavière, qu’elle croise, en arrière du paquet vaseulo-ner-
veux du cou (jugulaire interne, carotide prim itive, pneumogastrique), en a v a n t d"
la veine vertébrale, du nerf
phrénique et des branches
de division du tronc thvro-
seapulairc, que l’aponévrose
cervicale profonde applique
sur le muscle scalène anté­
rieur.
D’ ordinaire, elle ne s’élève
guère au-dessus du niveau
de la veine sous-clavière ;
mais, parfois ( 2 fois sur
6 d’après P. L e c è n e ), elle
remonte davantage et se
rapproche du tubercule de
Chassaignnc : elle se trouve
alors exposée à être blessée
au cours des interventions
qui se pratiquent sur la
région et en particulier au Fig. 332,
cours de l’ extirpation des Lit portion tortninulc du canal thoracique.
g a n g lio n s sus-claviculaires 1, canal thoracique. — 2. atcruo*iMa«tol lien. — 3. jugulaire Interne.
— 4 . re lu e n o k U t U r . — 5» om o-hjroltiieu et apo nu vn ve moyenne. —
ou carotidiens in fé r ie u r s . 6. ca ro tid e p rim itiv e . — 7. a rtère th y n è le nue inférieu re . — 8. veine ve rté ­
brale et ê*. artère île même nom . — P. ite rt phreulque. — 10. »tu«phatique
(P. L e c è n e , dans un tra v a il — 11, ec&lène anterieur. — 12. a rtrrv «eapulolrv postérieure. — 13» «capu-
1aire «upéricure. — 14. artère s nw-vlavière.— 15. plein* bravUUI.— lfl.gan-
qui date de 1904, en a relevé gllon lymphatique.
22 observations). A jo uton s
que la blessure de la crosse du canal thoracique est une lésion assez sérieuse, par­
fois même m ortelle (V a u t r in , en 1905, en a publié un cas), qu’elle s’accompagne
d’ une lvm p ho rrh ag ie très abondante et que le traitem ent qui lu i est applicable
consiste dans la lig a tu re du bout périphérique du vaisseau ou, tou t au moins, dans
le tam ponnem ent serré de la plaie.

D. N e r fs . — Les nerfs de la région sont constitues par le nerf phrénique et par

le plexus brachial (fig. 532).
a. N erf phrénique. — Le nerf phrénique tire sa principale origine de la 4e paire
cervicale et, accessoirement, do la 3e et de la 5e. Nous avons vu qu’il se porte ver­
ticalement en bas, en suivant la face antérieure du scalène antérieur, sur lequel
il est appliqué par l’ aponévrose d’enveloppe de ce muscle.
A rrivé à l’extrémité inférieure du scalène antérieur, :1 contourne son borvl
interne en un point qui, superficiellement, répond à l'espace triangulaire séparant
les deux chefs d’insertion inférieure du sterno-cléido-mastoïdien (point douloureux
A N A TO M IE TOPOCHAS B IQ U E . — r . I, E D IT . 4S
 770 CO U

de la névralgie du phrénique, voy. p. 821) : puis, passant entre l ’artère et la veine

sous-clavières, il pénètre dans le th o ra x .
La lésion de ce nerf est un accident grave, s u rto u t à redouter dans la lig a tu re
de la sous-cluvière entre les scalènes : c’est on p ra tiq u a n t cette opération que B. C o o­
p e r et B u t i n le blessèrent ; le malade de C o o p e r eut uno to u x continuelle pendant

les quinze jours que dura sa survie.

b. Plexus brachial. — Le plexus brachial représente assez bien, dans son ensem­
ble, un triangle do n t le sommet tronqué occupe le creux a x illa ire et d o n t la baso
est appliquée sur les
côtés de la colonne ver­
tébrale.
Les cin q gros cor­
dons qui le co n stitu e n t
(branches antérieures
des q uatre dernières
paires cervicales et de
la p r e m iè r e dorsale)
se co m p o rte n t, d’ une
façon qui varie sensi­
blem ent su iv a n t les
sujets, mais que l ’on
peut s c h é m a t is e r
comme s u it. — La
c in q u iè m e cervicale
s’ u n it avec la sixièm e
pour fo rm e r un co r­
don unique, lequel se
b ifu rq u e b ie n tô t en
deux branches ; il en
résulte un X m ajuscule
renversé ( x ). — De
même, la prem ièro
Fig. 5Ü3. dorsale s’ u n it à la h u i­
L te \a is s e . tu x et nerfs du c r i- n x s iis-cluvicula ire (c 6 (6 d ro it). tièm e cervicale pour
I . «terri'.-ch'.. I n m s s tu lilirn . — 2. trapeze. — *J, omo liyodten. — 4, clavicule. ’—
6, première e6ta. — 8. « u to -d a v le r. avec «on aponévrose. — 7. grand pectoral
form er un deuxièm e
u r m o n lf du peauder. — 8. « .a lin e on tu rieur — 0, scaléne p o s té rie u r.— 10, paquet cordon qui se partage
vaw uhr-norvcux du pou avec : o. carotide p rim itiv e ; i . pnciim usa»trique ; e. Jugu­
laire Interne. — 11. val««eaux n o tic -d a v lm continués p a r les raUawaux axilla ire s . lu i aussi en deux b ra n ­
— 12, scapulaire p Hlérioure. — la . «capillaire «nperieure. — 11. thyro ïdienne
Inférieure. — 18. vertebrale. — lit. Insula ire externe — 17. les cinq brant lies t l'o r i- ches ; il en résulte un
Sine du p ù x iu b re rlila ) (8*. 0*. 7", 8* c e rv ic a le n i 1 " dorsale!. — 18. nerf du buub-
clavter. — 1D. nerf phrénique avec son aua«Piino«e avec le precedent. — 20. anse nouvel x renversé,
de rturposl.aae Inrmec pa r la b ra n d ie ilrecenilantc du plexus cervical. — 21. Uasu
oellulo-adllieux de l'a lm d lp . situé au-dessous du
prem ier. — E n tre ces
deux X nerveux chemine isolément la septième cervicale ju sq u ’ au niveau do la
première côte. Lû, elle se divise en deux branches à la manière d ’ un Y renversé ( ►<) :
la branche supérieure se ré u n it à la branche do b ifu rc a tio n in férieure do l ’ X qui
est uu-dessus ; la broncho inférieure s’u n it de mémo avec la branche de b ifu rc a ­
tio n supérieure de l ’ X qui est uu-dessous.
Les cordons nerveux d’ origine du plexus brachial se tro u v e n t situés au-dessus
et on arrière de l’artère sous-clavière ; ils oocupent, comine nous l ’avons vu plus
h aut, l ’angle postéro-inférieur du creux Bus-claviculaire. Par leurs branches colla-
 R É G IO N S L A T É R A L E S 771
térales, ils in n e rv e n t les muscles de l ’ épaule et de la p a rtie supérieure du th o ra x ;
leurs branches term inales se d is trib u e n t au membre supérieur.
Les lésions du plexus b ra ch ia l (contusion, compression, section), consécutives
h a b itu e lle m e n t à des traum atism es du creux sus-claviculaire, ou aux tum eurs ané­
vrysm ales ou autres développées dans cette région, o n t une sym ptom atologie sensi­
blem ent analogue à la sym ptom a tolo gie des lésions des racines m édullaires corres­
pondantes : elles am ènent des paralysies d o n t la caractéristique est de ne pas répondre
à la d is trib u tio n d ’ un n e rf déterm iné.

On dé crit trois types de ces paralysies ra d icu la ire s du plexus b ra c h ia l, s a v o ir :

t ° U n type postérieur {type D u c u e n n e - E i ib ) p ro d u it par une lésion des deux racines supérieures,
5* et G* cervicales ; la p ara lysie intéresse les muscles, d elto ïde , biceps, brachial a n t-rie u r et long supi
nateur ; d ’ où im p o s s ib ilité p o u r le m a lade d ’ é lever le bras et de flé c h ir l’avnnt-bra- ; la sensibili té est
peu a tle in to ;
. 2° U n type in fé rie u r (lésion des 7*, 8 ' cervicales et 1,# dorsale), très rare ; la paralysie porte - ir leu
muscles des éminences thénar et hypothénar, su r les intorosseux et sur les fléchisseurs , l ’une-tbésie
occupe la m oitié interne de la main et de l ’avant-bras, c’est-à-dire le territoire du cubital et du b ra ­
chial cutané in te rn e ; on observe encore des troubles oculo-pupill.lires, caracten- s | ,r du r y .ms,
du rétrécissement de la fente palpébrale, de l ’onfoncem entduijlobe de l ’œil, lorsqi.. 1 1 lésion intéresse,
non le plexus lui-mômo, mais bien les racines médullaires, en pa rticu lie r la première pu ire dore .le
par laquelle, on le sait, passent les fibres irid o -d ila ta trie e s que le centre cilio-spinal do la moe.ic envoie
au grand sym pathique ;
3° U n type de p ara lysie totale, dans lequel la paralysie frappe tous les m uscle- du m em bre supérieur,
y compris ceux de l'épaule ; l ’anesthésie peut occuper la main, l ’avant-bras et même la face externe
du bras ; mais la faco interne, innervée par les intorcostaux, reste to u jo u rs indem ne ; les troubles >culo-
pupillaires sont excessivement fréquonts dans ce cas.

E. N a p p e c e llu lo - g a n g lio n n a ir e . — Une nappe ccUuIo-ganglionnairo, - rn bl able

à celle que nous avons décrite dans la région carotidienne, entoure tous les élé­
m ents vaseulo-nerveux précités. Cette nappe cellulo-ganglionnaire com ble les
vides laissés entre les parois de la loge sus-claviculaire, re m o n ta n t au-dessus de
l ’ om o-hyoïdien, entre l ’ aponévrose cervicale superficielle d'une p a rt, le splénius,
l ’ angulaire de l ’ om oplate et les scalènes d ’ au tre p^irt, s’ in te rp o sa n t même entre
l ’ aponévroso m oyenne et l ’ aponévrose superficielle p o u r e n toure r la ju g u la ire externe
(p. 7 6 i). E lle se con tinu e : en dedans, avec la nappe cellulo-ganglionnaire de la région
oarotidienne ; en bas et en dedans, avec celle du m édiastin ; en bas et en dehors,
avec celle de l ’ aisselle.
Cette nappe de remplissage est constituée par du tissu cellulo-adipeux dans lequel
so trouvent plongés un grand nombre do ganglions (ganglions profonds du creux
sus-claviculaire). Ces ganglions reçoivent leurs lymphatiques de la partie postérieure
de l’ aisselle, souvent de la région mammaire, parfois, enfin, directemment des tégu­
ments du membre supérieur. La pathologie de ces ganglions ne présente rien de
spécial A la région ; ils peuvent, ici comme ailleurs, être le siège d’adénites simples,
Buppurôcs ou non, d ’adénites tuberculeuses, syphilitiques, cancéreuses. L ’enva­
hissement do cos ganglions dans lo cancer de la mamelle, dans le cancer de la face
et dans lo canoor des premières voies digestives, n’ost pas chose rare.
Rappelons, A ce sujet, que l ’on a signalé l’engorgement de ces ganglions, même
dans lo cas de cancer do l’ oesophage thoracique ot de l ’estomac, et que, dans cer­
tains cas où lo diagnostic du oancer de l’estomac restait hésitant, la présence d’un
ganglion volum ineux dans le croux sus-claviculairo gauche a pu perm ettre d’ alHr-
mer l’ existence d’ une tum eur maligne de cet organe ( T r o i s i e r ).

7U Plan squelettique. — Lo squelette de la région du creux sua-claviculaire est

constitué : 1 ° par la face supérieure du corps de la clavicule ; 2 ° par la face supé-
 >» COI
rieur» Ju corps do Iu première côte ; 3° par los apophyses trans verses dos vertèbres
cervicales* De ces diverses formations osseuses, les apophyses transverses des ver­
tèbres cervicales nous sont déjà connues ; nous n’envriagerons ici que In clavicule
et la première côte.
a. Corps dr lo clavicule. — La clavicule, on le sait, est un os long, transversale­
ment étendu ootmne un arc-boutant, entre la poignée du sternum et l'omoplote
Contournée à la manière d’un S italique ( tn ), elle présente deux courbures : une
courbure interne à concavité dirigée en arrière ; une courbure externe à concavité
dirigée en avant. Elle nous offre A étudier un corps et deux extrémités. — Les deux
extrémités do la clavicule, Tune interne, l’autre externe, seront décrites plus loin
avec la région sternale et avec la région de l’épaule, dont elles contribuent à former
le squelette; le corps, seul, fait, partie de notre région. — A plati do haut en bas,
le corps de la clavicule nous présente : 1° une face; supérieure convexe, lisse et unie ;
2e une face inférieure également convexe, sous laquelle passent les vaisseaux sous-
claviers et le plexus brachial pour pénétrer dans la région do l’aisselle ; 3° deux bords,
dont Ton, antérieur, répond directement A la peau et au muscle peaucier, dont
l’autre, postérieur, régulièrement lisse et arrondi, présente des rapports plus ou
moins immédiats avec le ventre postérieur de l’omo-hyoïdien et les vaisseaux sous-
cl* vim .
L* corp* de U clavicule u»l creusé, comme 1* corp» de* us loups, d’un canal médullaire. Il so déve­
loppe per an seul point d'o*»itio»ilion quite montre vers la lin d<> la quatrième semaine : c’est lo premier
qm Apparaît sur la squelette.
En raison de sa situation superficielle, le corps delà clavicule est, au point de vue de l'explo­
ration clinique comme au point de vue opératoire, aisément accessible. Il est, pour le même m otif,
fréquetiim< nt le siège de fractures.
Ces fractures se rencontrent d’ordinaire A l ’union
du tiers moyeu avue le tiers externe do l’os. Par­
fois de cause directe, elles sont, !o plus souvent, de
cause indirecte (chute sur lo moignon do l'épnule,
sur la main) et le trait de fracture a une direction
oblique de dehors en dedans et d’avant en arrière.
Kn règle générale, les deux fragments subissent
un déplacement plus ou moins marqué, com­
mandé d'une part pur les muscles qui s'insèrent
ù la clavicule et, d'autre part, par le poids du
membre supérieur : c'est ainsi que lo fragment
externe, tiré en bas par lo deltoïde et le poids du
bras, s’übaisso ; 1« fragment interne, au contraire,
tire en haut par la contraction du sterno-eléido-
AUr inaxM dirn, s* relève (üg. 634). Les fragments dé­
•U placés peuvent, comme noua le verrons plus loin en
P if. 4SI. étudiant l ’aisselle, Ifc-or les vaisseaux et les nerfs
Qootm.l )• iatmuMM ne» depUccomi.u do AU moment oil ceux-ci passent sous lu clavicule
CrvMrut* du* tu.c frv'lurt df U oUvlcule Ul'si'rt» pour pénétrer dans lu cavité axillaire. Disons
V U M B A l. en terminant que la clavicule est, avec le tibia
et le cubitus, nu dus os sur lesquels lus gomme»
«t les exottoùos vypluliUquts sont lie. plut faciles il percevoir.

h. Corps d/ lo première rôle. — 1* corps de lo premier rôle est orienté do telle

Botte que l’une de tvs faces regarda eu haut, l’autre en bas. La fat*.* supérieure est
û peu pré» plane. On y remarqué, é wt partie moyenne, deux gouttières transver­
sal** (ftg. 530) : l’une, postérieure, livre passage à l’artère snus-olovière ; l ’autre,
antérieure, big* la veine de même nom. Entre les deux, et un un point voisin tlu
bord interne, n’élèvo une petite saillie rugueuse plu* ou moins marquée suivant
les sujets : cV tl le tubercule de L iifru n c , dont nou* avons montre plus haut l ’irapor-
taneo au |«t)itil do vue de ht ligature de l’artère sous-oluvièrt* eft dehors des seulénes
 U Ê 0 I0 N 8 L A T Ê R A L ES 773
O n roncontro pa rfo is, dans lo creux siLi-cluvicuIulrv, .oi nlvnau «I. In septième vortobr» w rv » nie.
une côlo su rn u m é ra ire plus ou moins bi n développée. Cotte cGto s u rn u m é ra ire vé rita b le r<Un
cervicale, est susceptible d 'a c q u é rir uno lo n g u e u r de 5 i »« centim ètres et d'am oner. do é tr de- vais­
seaux e t dos nerfs contenus dans i.i région, des phénomène- de co m p r^'-o n po u van t nécessiter uno
in te rv e n tio n ch irurg ica le . Lorsque ce lle d isp o sitio n existe, on v o it ti.itu tiie lie in e n t l ’.irtére
claviére passer au-dessus do l.ecéle su rn u m é ra im e l non p lu - snr l.i première cfile tlm n triq u n .mme
à l ’é ta t n o rm a l; l ’artéro se tro u v a n t alors constam m ent exposée-aux traum atism es. >ux pn- i• ri­
a u x fro tte m e n ts q u i ré su lte n t de son c o n ta c t avec cotte cftte anorm ale, peut devenir !•■ -» «>' d m
vrysm e ( H i l l s f c l d , 1877) ; m ais c'est choso rare. I a lésion le p li s fré q u e m m e iii o b -e rv-e est la
compression e t l ’ ir r ita tio n du plexus b ra ch ia l ot d- - nerfs du \ oi.-mnge ; 4'<>d les névralgies, les pur-
sic* accusées p u r les malados (P. M a b ik, C b o u io .v e t C h a t v u s 10 1:> (a iu a c n , 1919).

8° Vue d ’ensemble de la région sus claviculaire, voies d'accès

dans lt’9 page» qui précèdent, d*- décrire !••- pamis do lu t e u< • ! tvi- uluu• t
son contenu. Nous pouvons maintenant, en maniere de synthé-', j. i r un •••■up
d’œil d’ensemble sur cette région éoinplexe, tou! en - nili-M i 1 i i'n -n s " ' nt*

Fig 5.15
Iaî creux su s-cluvieu la lre \ u >ur un.; . oupe h oria..ntale ‘lu cou p .i—.iui a I ..................
uu-dessus de la clavicule (sujet congelé, c<Ué >lr«it. Augment inferieur do l.i . .*upei
1. s o m m e t 'la p o u m o n tlru è t, a%ot* l ’ , c n v lU i 1d im eu lu i . u rtu rv s.ms lu» lure* .>*•*'. Ü', o iu » .,. .lit I ». .-u -iu u u
Ài lu v o rto b ra lv « t à l \ tliy r x d I Lem ut In te rlu d e * . ü’ ** u d tllu e d« lu n h u m in tfre liitu r u u . i. l» w l u o u . » • ..... *■» '■•••■'■ »»•»■
vortO bro d o rsa le — 4 . t£U» du l<\ d u iu là u ie c ô te , — 5. p i t t u l A i i c d to - d, u i u i r l t * Int» * iu u v . — 7 **
r ie u r . — d . n caldito u u té r ie u r . — VI, n an tfU uu I r m p h iillim e . — IU* u m uid aLo’ llJ o liila n — U . t m i c , l i . iri« ** ir t iM *
vert*» t lu OtMl. —• 13, p lu x u à b r a c h ia l. — 14. a rtd re «• u p u l vue -itiiH irle u ru <ellu v lu u t Ut» lu thyr*»liU uui-e suio-i'» «irvj
—* 15* v e lu e sous-vIavIùix*. — I d , J u g u la ire In te rn e t'a b tiu u lu u it ivut» In re in e 4 titH»*til*vlur? — 17, iT t»»» ('o la veine
J u iu lsh lre tu itO rlo u iv — 13* a rlO re ear»»U du p r im it iv e . lu , pâli» iu fu n u u r Uu C U fp i th y ri-h .c — '*0, i» o t> lu u *‘ — 5L.
tra c h é e . — 3 a . v e lu e * t liy r o l llu iu ie s . — 3 il. eleni*» c le id o -th jrrn id le i» . — 34. i t i i f n u liF* i' Ua» -în. 'U>nn>-< kddn-m *»»
tulU U m . — 3 3 . i>uduuu>u v t tr l^ u c . — 47, p lin tu iu u u - —• 33* r e u u r ru u i Ur»»it — UU. iyu»i»ntlilun*s m. v iu u c u u tl-u ra

anatomiques qui nous paraissent être les plus intéressants au point de vue climque
comme au point de vue chirurgiaut.
Tout d’abord, la loge sus-claviculaire est une cavité de forme pyramidale, d»«ut
la buse, triangulaire, coiffe i’extrémité supérieure de la cavité pleurale et du pou
mon. E troite eu haut, elle s’élargit progressivement au fur et i mesure qu ell* -*■
rapproche de lu clavicule : c’est uu niveau du bor»l supérieur do cet us (livr Ô.C»),
et surtout en dedans, qu’elle présente sa plus grande profondeur. Kilo est eu com­
munication large avec les trois régions carotidiennes, axillaire ut uulduv-tuude ;
aussi, U-s collections liquides, sanguines ou purulentes, ainsi qu* les tumeurs mes
dans la cavité sus-claviculaire, envahissent-elles facilement les région- uvon-mauies,
et léciproquemeut
 "74 COU

La loge sus-claviculaire renferme des vaisseaux et des nerfs, à la fois nombreux

et volumineux : de là les troubles vasculaires ou nerveux que produisent fatale­
ment, à une période plus ou moins précoce de leur évolution, les tumeurs qui s’ y
développent (anévrysmes, cancers, tumeurs ganglionnaires). Ces vaisseaux et ces
nerfs occupent la partie inférieure de la région : la m oitié supérieure en est à peu près
dépourvue. La m oitié inférieure de la loge sus-claviculaire devient ainsi la « zone
dangereuse t do notre région.
Mais ce n’est pas tout. Dans cette m oitié inférieure, dangereuse, du creux sus-
claviculaire, l ’élément vasculaire et l ’élément nerveux, bien loin de se mélanger,
se disposent chacun sur un plan spécial (ûg. 535) : les gros vaisseaux se tro u ve n t
surtout en dedans, dans l ’angle interne du creux, où ils sont en rapport in tim e
avec le dôme pleural et le sommet des poumons, oe qui nous explique la coïncidence,
notée par les auteurs, des lésions des vaisseaux et des lésions pleuro-pulmonaires ;
les nerfs, au contraire, se groupent en dehors, dans l ’angle externe, 11 en résulte
que, suivant qu’ un traumatisme se portera sur la partie externe ou sur la partie
interne de la base du creux sus-claviculaire, on observera de préférence des sym p­
tômes de lésions nerveuses dans le premier cas, des symptômes de lésions vasculaires
dans le second.
On conçoit aisément, étant donné le nombre et le calibre des vaisseaux de la
région, la gravité que présentent, habituellement ces lésions vasculaires, ainsi que
les difficultés de leur diagnostic et de leur traitem ent. Nous citerons à ce propos,
comme exemple curieux, l ’observation de F a r g a n e l , rapportée par N i m i e r et L a v a l ,
où un blessé succomba en quelques minutes à un hémothorax foudroyant : la pointe
d’ un sabre, entrée par le côté d ro it du cou, était allée perforer la sous-clavière ot le
dôme ploural du côté opposé sans léser aucun autre organe.
La loge sus-claviculaire n’est séparée de l ’extérieur (paroi externe) que par une
mince couche de parties molles constituées par la peau, le tissu cellulaire sous-
cutané, l ’aponévrose cervicale superficielle et, en plus, mais pour la partie infé­
rieure de la région seulement, par Porno-hyoïdien et l’ aponévrose cervicale moyenne.
Ce sont ces divers plans que le chirurgien traverse, successivement et m éthodique­
ment, pour aborder la cavité et son contenu. E t, pour cela, il peut suivre : 1° soit le
bord postérieur du sterno-cléido-mastoïdien ; 2 ° soit le bord supérieur de la clavicule ;
3° soit ces deux bords à la fois ; 4° soit enfin une ligne réunissant, le m ilieu du sterno-
cléido-mastoïdien au m ilieu de la clavicule. De ces différentes voies d’ accès, les
deux premières conduisent p lu tô t sur les vaisseaux, la dernière sur le plexus bra­
chial ( T u f f i e r ).
 \
L IV R E IV

THORAX

C O N S ID É R A T IO N S G É N É R A L E S

Nous désignerons sous le nom de thorax ou de poitrine la cavité thoracique et les

parois qui la circonscrivent. La cavité thoracique, on le sait, renferme a la fois la
plus grande partie de l ’appareil respiratoire, une portion importante du conduit
alimentaire, l ’organe central de la circulation et les gros vaisseaux qui en partent.

1° Limites. — Intermédiaire au cou et à l ’abdomen, le thorax est limité, en h ut,

par un plan obliquement dirigé en bas et en avant, qui passerait à la fois par le
sommet de l ’ apophyse épineuse de la septième cervicale et par le bord supérieur
du sternum.
En bas, la cavité thoracique se trouve séparée de la cavité abdominale par le
diaphragme et a pour lim ite la surface même de ce muscle : cette lim ite représente
un plan oblique en bas et en arrière, qui p a rtira it de l ’appendice xipholde du sternum,
pour aboutir à l ’apophyse épineuse de la douzième vertèbre dorsale.
Il résulte de l ’obliquité de ces deux plans-limites, plan supérieur et plan inférieur,
que le thorax est beaucoup plus étendu en arrière qu’en avant : en avant, sa hau­
teur est celle du sternum lui-même, diminuée de la partie inférieure de l ’appendice
xipholde ; en arrière, elle est égale A toute la hauteur de la colonne dorsale. Le dia­
mètre vertical antériour du thorax est de 15 à 18 centimètres, tandis que le dia­
mètre vertical postérieur atteint de 30 à 32 centimètres

2° Forme générale. — Le thorax, tel qu’on le considère en anatomie artistique, a

la forme d’ un tronc de cône renversé, dont la gronde base, dirigée en haut, s’éten­
drait d’ une épnulo A l’autre.
En anutomie topographique, il convient d’en distraire les épaules et le oreux de
l ’aisselle, qui font manifestement partie du membre supérieur et que nous décri­
rons plus loin. Si on enlève ainsi les épaules suivant deux vertioales, l’une anté­
rieure tangente au côté externe de la mamelle (ohoz la femme), l’ autre postérieure
passant par le bord spinal de l’omoplate, lo thorax nous apparaît encore sous la
forme d’un tronc do cône, mais avec cette ditlérence que la grande base, cotte fois,
se trouve située en bas, tandis que la petite base, plus connue sous le nom do sommet,
répond A la partie inférieure du cou.
/"fi THORAX

.Viiisi «ompris, Ie thorax revêtu de ses parties molles cliItère bien pou, au po in t
de vue do sa form»' générale, du thorax étudié sur le squelette.

3° Dimensions, indice thoracique. — La circonférence supérieure de la poitrine,

mesuré»* sur le vivant, l ’ emporte sur la eireonférenofe inférieure, d’ après H i r t z , de
7 centimètres chez l ’ homme adulte, de 5 centimètres chez la femme, de 2 centi­
mètres chez l ’enfant. Son développement est proportionnel, toutes choses égales
d’ ailleurs, à la vigueur du sujet et, à ce titre , sa mensuration (périmètre thoracique)
est un élément d’appréciation qui a une certaine valeur dans l ’examen de l ’a p titude
des jeunes gens à servir dans
l ’armée.
Cette circonférence thora­
cique supérieure se mesure
d’ ordinaire au niveau de la
ligne sous-pectorale ou, si l’ on
préfère, à 3 centimètres au-
dessous des mamelons, sur le
sujet ayant leş bras tom bants
le long du corps ot pendant le
repos qui sépare deux respira­
tions ( R o u g e t et DopTEn). Elle
doit toujours être rapprochée
do la taille. L ’expérience a
démontré que, dans ces condi­
tions, elle est, chez les sujets
vigoureux, égale, à peu de
chose près, à la m oitié de la
taille plus 2 centimètres ( V a l ­
u s ) . Par contre, chez les sujets
faibles, et en particulier chez
ceux qui sont prédisposés aux
affections pulmonaires, elle est
inférieure à la dem i-taille
Gage iHoraciqae, vue pur s.i fuce a n tlrltu ru |T ). (A ntoky ).
1. î . 1, 4» 6. 6 et 7. prem ière. deuxièm e. tro U ltu ie . « n u trle tu r, c in ­
Il est i\ remarquer que, dans
q uièm e, a tx J tm * c l a r p lltm e nfttaa U U u itrn u d fi), avec le un t c ir tIU g c *
c t v U u i. — 8. 9, 10, 11 «1 12. h u itiè m e , peu vlètue. 'Unièm e. üDfJèiru* et
l ’espèce humaine, le diamètre
<lau«lètn« oùUtf U J it t tU m ale». )t* deux O tiulone 11 e t 12. c t lr t fini-
transverse de la poitrine est
avec le t in (o rfllA jrv i c o a t iu i. r — 13, p oU i.cc du aUrrnum. —
14, corps de cet <«. — 15. appendice x ip lio ld e . — 10, prem ière v e r­
toujours plus grand que le
tèbre d o r t* ) * , i n i m i t é *»*<“ la prem ière c ù ir . . — 17, douzièm e verU-bre
dargale, a rticu lée » t k la d o u iU iü * cOte.
diam ètre a n té ro -p o sté rie u r,
maiB il existe, ù ce sujet, d»?s variations ethniques et individuelles fo rt étendues
(voy, WEisoEnnEn, Th. do Paris, 1879) : le diamètre antéro-postérieur est, en
moyenne, de 20 centimètres ; le diamètre transverse, de 26 à 28 centimètres. Si
nous appelons indice thoracique de largeur le rapport centésimal du diamètre
transverse au diamètre antéro-postérieur ( Indice = DlaD'jnl ^ nnf^p^'t ' ° ° ) » nous
voyons col indice atteindre, en moyenne, 140 chez l ’homme, 130 seulement chez
la femme. Mesuré sur le squelette, cet indice est beuucoup moindre ; d’ après les
recherches do WEisaEiuiEn, il est de 117 chez les Européens, de 124 chez les nègres
d ’A frique, de 126 chez les Chinois^ de 128ohez les Polynésiens, d»* 151 chez les Indous.
 G A G E T H O R A C IQ U E 777

4° Divisions. — Nous étudierons successivement, à propos du thorax :

a) Les différentes parties, molles ou squelettiques, qui constituent ses parois ;
0) La cavité elle-même et son contenu

1
C H A P IT R E P R E M IE R

PAROIS THORACIQUES-

La paroi thoracique fait défaut A la partie supérieure de la région, où la cavité

•de la poitrine, largement ouverte, se continue sans ligne de démarcation bien nette
avec les différentes régions du cou. Cette paroi existe partout ailleurs. Sauf à la
partie inférieure, où elle est formée par une simple lame musculaire, le diaphragme,
elle est représentée, sur tous les autres points, par un substratum squelettique,
le thorax ou cage thoracique. Les parois thoraciques forment un certain nombre de
régions, régions pariétales, dont chacune mérite une description détaillé». Mais il
convient, avant de les décrire, de rappeler en quelques mots quelle est la forme et
la constitution anatomique de la cago thoracique.

A R T IC L E P R E M IE R

CAGE T H O R A C IQ U E

1° Architecture, élasticité, résistance. — La cage thoracique (fig. 5.16), ainsi

appelée parce que les segments osseux qui la constituent affectent une disposition
qui rappelle un peu celle des barreaux d’ une cage', représente le squelette du thorax.
Elle est formée : on arrière, par les douze vertèbres dorsales ; sur les côtés, par les
douze côtes ; on avant, par le sternum et les cartilages costaux. Ces diverses pièces,
osseuses ou cartilagineuses, sont réunies les unes aux autres par des articulations
qui permettent à la cage thoracique un certain nombre de mouvements, très limités
d’ailleurs, nécessaires au jeu normal de la respiration.
Reoouvorto extérieurement par une couche de parties molles, mince en avant et
sur les côtés, plus épaisse en arrièro et en particulier au niveau des gouttières verté­
brales, la cage thoracique est superficielle et, par suite, facilement accessible aux
agents traumatiques, aisément accessible également au chirurgien. Par sa face
profonde, ello est en rapport avec les organes et les formations intrathoraciques,
A l’ égard desquels ello rem plit un rôle de protection souvent efficace. Il est à remar­
quer, toutefois, qu’elle est moins bien disposée A cet égard que le crAne ou même
que le bassin : elle présente, on effet, de nombreux points faibles, les espaces in t e r ­
costaux, au niveau desquels les viscères intrathoraciques ne sont plus protégés par
le squelette. Il convient d’ajouter que, lorsque sa force de résistance est vaincue,
elle peut, A son tour, devenir un agent vulnérant pour les organes qu’elle renferme :
r

7 :$ THORAX
cYst ainsi, par exemple, qu'une esquille détachée d ’une côte peut ve nir déchirer
le poumon (blessures de poitrine par éclats d’obus).
U cage th o ra c iq u e , son architecture nous l ’explique sans peine, est très élas­
tique. Cella élasticité est d'autant plus grande que le sujet est plus jeune : on con­
naît le cas rapporté par A. P aré d ’ un enfant de v in g t-h u it mois, sur la p o itrin e
duquel les roues d'un carrosse contenant cinq gentilshommes passèrent sans d éte r­
miner aucune fracture. Jusque vers l ’âge de ving t-cin q ans, d’après W e is g e r u e r ,
elle est suffisante pour que le sternum puisse être amené, sans fracture de côtes,
jusqu'au contact de la colonne vertébrale. Elle dim inue chez l’adulte à mesure
qu’on avoncc en Age, et la fragilité dos côtes chez les vieillards est bien connue.
L'élasticité de la cage thoracique nous permet de comprendre ces cas observés if
en clinique, oé, A la suite d’ un traum atism e intéressant le th orax, on trou ve des
lésions pulmonaires parfois étendues (contusion, déchirures du poumon) sans fra c­
ture du squelette. En pareil cas. en effet, le thorax se com porte A la façon d ’ un
ressort élastique, dit J. P e y r o t , cédant et laissant l ’agent contondant agir pour
ainsi dire directement sur le poumon, puis se redressant indemne de fracture, lorsque
cet agent cosse d ’a p p u y e r sur lui.
LVI»»tin te de 1* cage thoracique est due surtout a IVxistence, dans lo squelette costal, d ’une
portion cartilagineuse, les cartilages
costaux. Aussi, lorsque ceux-ci s’ossi­
fient, lo thorax dovionl-fl rigide. Cotte
ossification se produit normalement
sous l'infiueneo do l'âge ; mais elle
peut s'observer aussi, prématurément,

—
dans certains cas pathologiques. On
peut, notamment, la rencontrer chez
des sujets jeunes, atteints d ’emphysème
p u lm o n a ire ou d'asthme, et l’on conçoit
que, chez do pareils malades, elle soit
susceptible d'augmenter notablement
la gène respira toi ru an m ettant un obs-‘
laclc invincible â l'am p lia tion de la
poitrine, De Ut le conseil donné par
FaevNo (1902) de pratiquer, en pareils
c a s , la résection des cartilages costaux
ossifiés pour rendre au thorax, devenu
rigide, son élasticité et sa m obilité p ri­
mitives. Celle opération (opération de
Irc u n d ) a été fuite un assez grande
nombre do fois duns l’emphysème pub
monaire et ses résultats ont été, pour
lu plupart, très satisfaisants.
2° Forme. — On u comparé (la
cage thoraoique à un tronc de
cône à base inférieure (fig. 537),
qui serait un peu aplati dans le
/ sens antéro-postérieur. — Sa face t
antérieure est légèrement con­
1. vexe. — Sa face postérieure pré­
Cüçc tUfWnitfjMr. vu® fare tire (T ) sente, sur la ligne médiane, la
I , prM iU ârt vrrttU r» X I I , lo u g lriiib w r u l- r v ilanude. saillie des apophyses épineuses
— 1 I. f>i>llin i» * » de» w r t o f t m * — 4 . I p u u l~
n*f«M r a r t t im t b * — b, b , ui lu w w r » . . n 'â J Ü .u lu n t |«*r des vertèbres dorsales et, A gauche
l e u r * 3 U U ttr 4 i m l ' r * i n < m t l * p * U V t ® im * < U * r f « iM — © . 0 .
ùm cftu». d a u u n t plu» de* U culmine w r i t et A droite de cetto saillie, les doux
LnÜ fi Uur U cV .tr tel phi* Utîvit«urf
gouttières vertébrales. — Ses
faces, latérales sont fortem ent convexes, A la fois dans lo sons horizontal et dans

1
 GAOE TH O R A C IQ U E 779

le sens v e rtic a l. — Son sommet représente un orifice e llip tiq u e (orifice supérieur
du thorax) d o n t le plan est légèrement incliné de ha u t en bas et d ’ arrière en a va n t,
do telle sorte qu’ une ligne horizontale menée par la fourchette sternale re n co n tre ­
r a it en arrière, non pas la prem ière vertèbre dorsale, mais la seconde. I l mesure,
en m oyenne, 5 centim ètres dans le diam ètre antéro-postérn iir , 10 à 12 c e n tim è tre *
dans le diam ètre transversal ; son rétrécissement (voy. p. 838,) serait la cause «l- |.,
localisation de la tuberculose dans le sommet du poumon (F iie u x p t902). — Sa
hase, enfin, est irrégulière ; formée en arrière par la douzième côte, elle est., ù ce niveau,
soit horizontale, soit obliquo en bas, su iva n t que cette douzième côt- est -llf-rn - m •
horizontale (côte c o u rt ) ou obliquo (côte longue). Dons 1- reste do son étendue,
la base du th o ra x, constituée par les cartilages costaux des six dernières côtes -st
fo rte m e n t oblique d ’ arrière en a va n t et de bas en haut : une ligne horizontale mené-
par la base do l ’ appendico xipholdo to m b e ra it, en arrière, sur la neuvième v e rt-b rv
dorsale et non pas sur la douzième.
L a cago thoracique su b it parfois des déform ations, d o n t les unes ne p-uv ut être
considérées comme pathologiques (déformations par le corset, thor,u en entonnoir),
d o n t les autres sont, au contraire, consécutives à une lésion de la colonie- vertebrale
(déviations du rachis) ou du système osseux to u t entier (rachitisme).

L'usage d ’ un corset tro p serré déterm ine, dans lu forme générale du thorax, des. m o di!......;.......
q u i sont plus ou moins profondes, m ais qui nous paraissent indéniables. So-i l’ miiucm.- : ■ la
co n s tric tio n ô pou près perm anente qu’cxerco In corset sur la partie inférieure du thoi -v cinq
ou six dernières côtes sont refoulées en dedans, du
côté du plan médian. I l en résulte, to u t d ’abord,
que le diamètre transversal du thorax diminua gra­
duellement do la S» ou do la 9* cûto jusqu’il In 12*
et quo le thorax, dans son ensemble, revêt la
forme, non plus d’un cône, mais d’un baril. Cotte

vu. 6SS. Vtg MO.

U s lfo n iia tlo n s non p.iUiuloglnm *) du th o n » .
K » s o ir , th o n » n o rm a l.— h‘ n w uim , O uau) uu o u lu u -
u o lr. — U n Meu, t h o n » » m - angle «M oud.
I. colonne veitobm lt*. — 2, «tém oin. — S, première
cOte. — V. lo p lU in o côte.
U efunueUxn d u U m n » d am le ecotluw , vue n o une coupe
hurU ontftie de le cage tln iro c liiu e leclieiueltuue).
&*» ti.ilr , M u re x uuraiAl- — B a ™ *wr, U n ira i «.ulioM uu*
g. a u ) s u te ro p c s to tle iir m e d ia n .

d J /a rin a iia n en b a r il n'est p o u rta n t pas une dis p o s itio n construite. Dans bien des cas, comme le fo n t
re m arq uer H a v a n a n et D e c u a m b ik ( A m h . g t n i r ,Ui M M a g in c , 18331, le resserrement m a xim um du
th o ra x répond, non plus 4 sa circonférence inférieure coin me to u t 4 l'heu re, mais 3 tro is uu quatre Ira
ver» de d o ig t au-dessus-. U existe à ce niveau uu s illo n de co n strictio n tra nsversal, au dessous duquel
les dernières côtes, au lieu de re n tre r dans la c a v ité abdom inale, sont au co n tra ire rei elées au dehors
e t vie n n e n t fo rm e r une fo rte s a illie sous les parties nielles. Dims ces eus, le th o ra x, duns io n ensemble,
p o u rra it être com paré (H ou hm a n e t D u c iia m u iu ) « 4 ces vases an tiques 4 pied élargi a l separe lu reste
p a r uu col plus ou moins ré tréci ». Le resserrement du Ih o ru x in fé rie u r p a r le t u n e t entraîne na tu*
*80 THO RAX
reilcmenl, «nume de* déformations ou mémo des déplacements dos viscères thoraciques
et obdominant.
\ oHé «le celte déformation du thorax qui est relativement fréquente ol 'qui est due nu port d ’un
Cored trop serré, nou« devons Mgnalrr deux autres malformations (tip. 538), non pathologiques égale­
ment, rosis beaucoup plus rares que la précédente. — I-» première consiste dans une saillie
«ntéré-are que f&il la première pièce du sternum en s'articulant A angle plus ou.moins prononcé avec
It ccrţ» de l’os ; elle « l connue sous le nom d‘ongle siernnt ou encore d'angfc <ie Louis. \V. Rumine
ftSéM * démontré qu'on l'observait chex de jeunes sujets parfaitement sains. — La deuxième, désignée
sous le nom de poitrine en entonnoir ( Tichterbrusi des anatomistes allemands), est caractérisée par
une déprwMon infundibuliforme située à ta partie médiane et antérieur» du thorax, un pou au-dessus
d* rappeiidice xiphoidc ; lesUninm et les cartilages costaux quis’ insèrentsurluisont rente's en dedans,
au point d'amver parfois presque au contact de la colonne vertébrale (J. Pkyhot). Colle malformation,
comme U précédente, «'observe chex des sujets absolument sains.
Parmi les déformations pathologiques du thorax, nous citerons seulement celles que l'on
muxmtre thox les tcolioliquc*, <h»x les rachitiques et chex les sujets qui ont eu do l’obstruction nasale
en bas Are — Dais» le ras de m itan t, les eAlos suivent nécessairement les changements de direction
des pédicules e» dos Urnes vertébrales. Il en résulte que leur courbure se trouve augmentée du côté
de la ronvexité de la colonne vertébrale, tandis qu'elle est cITacéo du côté de la concavité (fig. 539) ;
U » produit en conséquent nue gibbosité répondant A la convexité du rachis et, d'antre part, un
alUs»'. ment do thorax du côté de la concavité. Comme U fa it remarquer T ilc a u x , la 6o>»c, choz les
scoliottqiM, n‘re| donc ni medium ni formée parles vertèbres» comme chex les rachitiques ut les cypho-
tiques ; o|U o»t latérale et formée p.ir les cAtos. — Dons les cas do r a c h iiit n w on peut observer, on plus
d»» tuméfactions situé»-* A la jonction de chaque céte avec In cartilage correspondant e t cţni forment,
Comme *Wi le -ait, e h a p rirt rorKiuqut. <>n peut observer, disons-nous, une double déformation do la
o g e thoracique, savoir • t» un étranglement de sa partie moyenne et un renversement on dehors do
»* partie inférieure ; S» une piojeclmn du sternum en avant, telle parfois que In poitrine de ces malades
ressemble au thorax en «arène des oiseaux : d'où le uom de p o itr in e en b rte h e i sous lequel on la déslgno
en clinique. — ly s sujets qui ont eu de M itn e d o n n/i*ajt en bas Age, A I» sulto do volumineuses végé­
tation» •denoldws par exemple, présentent parfois, même en dehors du rachitisme, des déformations
du thorax connues sous lo nom «le thorax
erreU ou «lo thorax en ratine.
Toutes ccs deformations, on lo conçoit aisé»
ment, ne sont pas sans amener une gêne plus
ou moins considérable dans le fonctionne­
ment des poumons et du cœur, et l'on peut
être conduit, dons ce cas, A pratiquer lu PÔsec-
tiuu d’une partie plus ou moins étendue do
la portion cartilagineuse do la cage thora­
cique (operation de F n n i s u , voy p. 778).

3° Dimensions — Los dim ensions

que présente lu nage th o ra c iq u e so n t,
en m oyenne ot chez l ’ a d u lte : h a u te u r,
12 centim ètres i>n a v a n t, 27 c e n tim è ­
tres «ut a rrière, 32 à 34 ocntim ôtroB
sur les côtés ; la rg e u r, 5 c e n tim è tre s
sur 12 nu nive a u du som m et, 12 cen­
tim è tre s su< 26 au n iveau du lu
hase.
Ces ch iffre s, nous la répétons, ne re ­
l'ig 540.
présentent q u ’ une m oyenno. Los d i­
jS c w iru doaüns A m o n tre r le» d é p L c c u it-u U de*
t b lm et d u « irrviu m *u m om ent d r l'in s p ira -
mensions du th o ra x sont, en e ffe t, des
Uolt (T ). plus variables : on peut dir«* que, d ’ une
I. 0 * 1 J M rtiuloK - I, S', Irtaniviu. —I, »’ ««roulai» façon générale, la cage th o ra ciq u e
fin». — i. 4*, mpumu roi*
est plus volum iueuso ohez l ’ hom m e
V o n t la « H a t « l Um m iu u i. la U f i« * i U m btU guaul
1» o t, (t|iinui«a. la llcia* ifoluU IU mU (Kallimi e u que cher la femme, plus volum ineuse
Huinralteu) ». «loulaonneul « teUwllta< o6te damte« rua
nrllroi; ». « O *< te«4aanua«l Sa»te(ruaautO rn«.mu-itea/ cher l ’ h a h ilu n l de» m ontagnes que
chez r iia b ila iit des plaines, q u 'e lle est
enfin d ’ a u ta n t plu» volumineuse que le sujet est plus vig o u re u x. Chez le même
 RÉGIONS THORACIQUES P A R IÉ T A LE S 78t

sujet, ces dimensions augm entent pendant l’ in s p ira tio n ; elles d im in u e n t pendant
l ’e x p ira tio n , s u rto u t dans l ’ e x p ira tio n forcée. On sait, en effet, que pendant l’ in>
p ira tio n (fig. 540) les côtes s’élèvent, se porte n t en avant et en dehors, en raèm*1
temps qu’ elles to u rn e n t de dedans en dehors a u to u r d’ un axe fic tif passant par
leurs e xtrém ités, de façon à in c lin e r en bas leur face interne. Cotte élévation d ‘ -s
côtes a donc po u r ré s u lta t d ’ a g randir les diamètres transverse et antérieur de la
cage thoracique ; par contre, l ’abaissement des côtes a pour effet de raccourcir ■
mêmes diam ètres. A jo u to n s que les mouvem ents des côtes, qui se produisent pen­
d a n t la re sp ira tio n , présentent leur plus grande am plitude, chez l’ homme, au niveau
de la base du th o ra x ; chez la femme, chez laquelle le corset empèch l’ expansion
des côtes inférieures, ils sont s u rto u t marqués au niveau do la parti, supérieure du
th o ra x.
Les lésions des organes in tra th o ra ciq u e s et, en p a rtic u lie r, l< s lésions de I ippa-
re il pleuro-pulm onaire o n t une grande inlluenco sur les dimensions de la cage th o ­
racique : ainsi, la th o ra x est élargi et bombé choz les emphysémateux ; il est allonge
et rétréci chez les phtisiques. On suit, également, qu’ il est do règle d trouver eh- i
les anciens pleurétiques, un affaissement du th o ra x du côt - qui a -u- lo siège ,p.
l ’ épanchement.

ARTtCLE II

RÉGIONS THORACIQUES PARIÉTALES

La paroi thoracique est forméo : t ° en a va n t, par le sternum ; en orrien p ,

le segment dorsal do la colonne vertébrale ; 3° sur les côtés, par les côtes et tes c a rti­
lages costaux qui leur fo n t s u ite ; 4° en bas, du côté do l ’ abdomen, par le m u s c le
diaphragm e. De là, sa d ivisio n to u te naturelle en quatre régions, qui sont ; lu region
antérieure ou sternale, la région postérieure ou dorsale, la région latérale ou costale,
la région inférieure ou diaphragmatique. La région dorsale a été déjà étudiée dans le
liv re précédent (p. 617) ; nous n’ y reviendrons pas. D ’autre part, la paroi costale nom
présente à sa pa rtio antérieure la mamelle, organe ru d im e n taire chez l ’ homme,
mois acquérant choz la femme un développem ent et uue im portance fonctionnelle
qui nous a utorisent à en faire une région spéciale. Nous décrirons donc, dans quatre
paragraphes distin cts :
1° La région sternale ;
2° L a région costale ;
3° La région mammaire ;
4° L a région diaphragmatique.

§ t — RÉGION STERNALE

L a région sternale, située à la p a rtie antérieure du th o ra x, répond assez exacte­

m ent au sternum , d’ où son nom. *

1° Lim ites. — Im p a ire et médiane comme lo sternum , elle a pour lim ite s super­
ficielles : 1° en haut, lu fo u rch e tte sternale, qui la sépare de lu région so us-hyoï­
dienne ; 2° en bas, la p a rtie do l ’ appendice xiphoUlo sur laquelle s’insèrent les
faisceaux antérieurs du diuphrugm e ; 3° latéralem ent, et eu a lla n t de ha u t en bas.
 782 THORAX

1’orticulntion storno-claviculaire et la série des articulations du sternum avec les

cartilages costaux.
En profondeur, nous prolongerons lu région sternale jusqu’aux viscères thora­
ciques, ou, pins exactement, jusqu’à la plèvre pariétale. C’est ainsi, on s’en sou­
vient, que nous avons procédé pour les régions superficielles du crâne, que nous
avon< prolongées jusqu’aux méninges et auxquelles, par conséquent, nous avons
rattaché le plan squelettique

2° Forme extérieure et exploration. — Chez l ’homme, la région sternale repré­

sente d'ordinaire la partie la plus saillante du thorax.- Chez la femme, elle revêt
au contraire, et cela en raison du développement tout spécial de la glande marn-
mairè, la forme d’une gouttière longitudinale. Si nous la parcourons de haut en
bas, nous constatons, tout d’abord, une espèce de creux, correspondant à la prc
mière pièce du sternum. Au-dessous de ce creux, le sternum se redresse en avant
jusqu’à sa partie inférieure où, de nouveau, il devient concave pour se confondre
graduellement avec le creux épigastrique
La forme normale de la région sternale peut subir à l ’élnt pathologique, et quel­
quefois en dehors de toute cause morbide, des modifications qui m éritent d’ ètre
signalées. A l ’état pathologique, elles sont dues presque toujours à une lésion (lu
squelette : ostéites sternales, fractures et luxations du sternum. Quand on les observe
chez des sujets sains, elles résultent, comme nous l ’avons déjà vu à propos do la
morphologie de la cage thoracique, d’ une malformation congénitale du sternum
(angle sternal, poitrine en entonnoir, voy. p. 780).
En raison de sa situation superficielle, la région sternale est facile à explorer :
on reconnaît aisément, à la palpation, la face antérieure du sternum, ses bords
latéraux repérés par les articulations sterno-chondralos ; on reconnaît également
son bord supérieur ou fourchette sternale et son appendice xiphoïde, à la condition,
toutefois, de mettre dans le relâchement les muscles de la partie antérieure du cou
d’une part, les muscles de la paroi abdominale (l’autre paî t

3Ü Plans constitutifs. — La région sternale nous présente successivement, en

allant des parties superficielles vers les parties profondes : 1° la peau ; 2° le tissu
cellulaire sous-cutané ; 3° la couche musculaire superficielle ; 4° le plan squelettique ;
5° la couche musculaire profonde.
,4. P e a u . — La peau, dans la région sternale, est à la fois plus épaisse et moins
mobile que dans la région costale. Glabre chez la femme, elle se recouvre, chez
l’homme, de poils plus ou moins développés. Elle est riche en glandes sébacées,
ce qui explique la fréquence des pustules d’acné et des tannes qu’ on y observe.
Ajoutons que les cicatrices y deviennent facilement chélotdiennesi
B. Tissu c e l l u l a i r e s o u s - c u t a n é . — Le tissu cellulaire sous-cutané, relative­
ment peu développé, pauvre en tissu adipeux, est constitué par deB travées conjonc­
tives qui unissent la peau aux couches sous-jacentes. Cette union des téguments
aux plans sous-jacents est plus marquée sur la ligne médiane que sur les côtés.
C. A p o n é v r o s e s u p e r f i c i e l l e . — Elle n’est autre que l ’ aponévrose qui recouvre
le grand pectoral. Mince et facilement isolable au niveau du muscle, elle s’ applique,
dans l’intorvalle des deux pectoraux, contre le périoste sternal et lui adhère d’une
façon intime. A la partie tout inférieure de la région, l ’aponévrose superficielle,
beaucoup plus épaisse, est représentée par la gaine du grand droit:
Z). Couche musculaire s u p e r f ic ie lle . — Au-dessous de l ’aponévrose super-
 RÉGIONS THORACIQUES PARIÉRALES 783

ficielle se trouvent trois muscles ou, plus exactement, les fibres d’insertion sternale
de trois muscles (fig. 541), savoir : 1° tout en haut, le chef sternal du slerno-cléido-
masloïdien, qui viery s’insérer sur la première pièce du sternum à l’aide d’un tendon
conolde, s’entre-croisant parfois sur la ligne médiane avec celui du côté opposé ;
2° to u t en bas, les faisceaux les plus internes du grand droit de l'abdomen, qui s’at­
tachent à l ’appendice xipholde ; 3° latéralement, à droite et à gauche, les attaches

Fig. 541.
v Région sternale, vue antérieure.
A droit*}, ou a récline lu peau o t le Um u cellu laire bous cutané ; \ fau ch e, le muscle grand pectoral a été réacque et leu
Intercostaux enlevé* pour laisser v o ir la m amm aire interne .
1, lambeau cutané. — 2, aponévrone d u grand pectoral. — 3. grand pectoral. — 4. grand d ro it de l'abdom en.—
5, tendon sternal d u atcrno -cle ld o -im w to ld lçu . — 0. muscle anus-clavier. — 7. muscle* ln te rc(« ta u x sectionnés. —
8. atcrnmu. nveo 8*; ïo t t appoiïdfâ) xlpboîdc. — 0. rameau du plexus ce rvica l. — 10. velue* aous cutanéew — 11. autre
rameau norvoux du ploxus cervical. — 12. ram eaux perforante antérieure des uerfs IntercONtaux. — 13, vaisseaux
mammaires Interne*. ,

sternales du grand pectoral qui, sur les sujets fortement musclés, forment un relief
souvent considérable. Remarquons, en passant, que cette insertion sternale du
grand pectoral so fa it ordinairement suivant une ligne courbe à convexité interne,
do telle sorte que l ’intervallo compris entre les deux musoles est plus étroit à la
partie moyenno de la région qu’à ses deux extrémités.
Les fibres tendineuses provenant de ces divers musoles forment, au-devant du
sternum, un feutrage fibro-aponévrotique, épais de 3 à 4 millimètres et fusionné
avec le périoste sous-jacent.
 ?8i TIIO R AX
On rencontre parfois (3 fois sur 100), en ayant du sternum et des pectoraux, un p e tit muscle-
surnuméraire. î direction verticale ou oblique, qui s’ étend du sterno-cléido-inastotdien A l ’aponévrose
du irrand oblique do l'abdomen : c’esl le /irérterna/, appelé im proprem ent s te rn a l is b ru to ru m ; i] n ’existe
pas, en effet, sortes animaux. Ce muscle est, en chirurcie opératoire,sans im portance aucune. T o u t
au plus peut-il, quand il est très développé, constituer un plan supplém entaire au niveau de l ’e xtré-
m itr antérieure des espaces intercostaux et gêner l'opérateur a lim it à la rencontre do l'a rtè re m am m aire
Interne (eny T r s r c i. L e t anomalies m usculaires considérées au p o in t de vue de la lig a tu re des a n cre s,
Paris, 189?).

E. P lan s q u e l e t t iq u e . — Le plan’ squelettique nous ofTre à considérer : 1° le

sternum ; 2° ses articulai ions, nous voulons dire les a rticu la tio n s des trois pièces
du sternum entre elles d’abord, puis les articulations du sternum avec la clavicule
et les cartiluges costaux.
a. Sternum. — Le sternum (fig. 536 et 542), que les anciens anatomistes com pa­
raient à une épée de gladiateur, est un os plat, spongieux et très vasculaire : aussi
est-il un des sièges de prédilection des lésions osseuses d’origine syp h ilitiq u e , tu b e r­
culeuse ou sarcomateuse. Prim itivem ent formé de nom breux segments, le sternum,
chez l’adulte, n’en présente plus que trois, qui sont, en a lla n t de haut en bas : la
poignée ou préslerntim, le corps ou mésosternum, la pointe ou xiphislernurn, plus
connue sous le nom d'appendice xiphoïde.
Ainsi constitué, le sternum n ’est pas vertical, mais fortem ent oblique en bas et
en avant : son axe, prolongé en haut, rencontrerait la colonne
■i
vertébrale au niveau du corps de la 3e ou 4e cervicale. I l pré­
sente de 15 à 18 centimètres de hauteur. Sa largeur m axim a
correspond à son extrém ité supérieure ; elle est de 5 à 6 c e n ti­
mètres. Quant à son épaisseur,-elle mesure de 10 à 12 m illi­
mètres à cette mémo extrém ité supérieure, dim inue ensuite
graduellement jusqu’à l'a rtic u la tio n de la première pièce avec
la seconde, augmente do nouveau pour atteindre vers l’ extré ­
mité inférieure du mésoBternum 8 à 10 m illim ètres, et se ré d u it
enfin à 2 ou 3 millim ètres au niveau de l ’ appendice xiphoïde.
I l est A remarquer que le sternum de la femme est généralement
moins large et plus long que celui de l ’homme ; il est égale­
ment moins oblique, au point de se rapprocher beaucoup de la
verticale.
Morphologiquement, le sternum nous offro à considérer :
1° une extrémité supérieure, ayant la forme d’un bord tra n sve r­
sal, avec une échancrure médiane que l ’on désigne vulgairem ent
sous le nom de fourchette {échancrure trachéale do certains auteurs)
Sternum vu par son
bord d roit |T.). et, de chaque côté de cette échancrure, deux facettes oblongues
1. M o n t e éa sternum pour la clavicule ; 2° une extrémité inférieure ou appendice
— E. cona. — B, >p|>eii-
dlee xlptiolilt. — «. t. xiphoïde, presque toujours cartilagineuse, de configuration
f a n t a cU v Iru U im .
L l t . LU. IV . V, V I très variable (triangulaire, ovalaire, rectangulaire, bifide, etc.),
V i l . ûdieru-rurr» uU cu-
Ulree ou ; entre souvent percée d ’ un trou, le trou sternal ou xiphoidien, à travers
d in M Trient le* trtuni- lequel le tissu cellulaire sous-cutané so continuo avec le tissu
oranj InUirwUlee.
cellulaire du médinstin ; 3° deux bords latéraux, contournés
en S italique, nous présentant dans toute leur hauteur (fig. 542) doux ordres d echan-
crures, les unes articulaires pour les cartilages costaux, les autreB non articulaires
répondant nux espaces intercostaux. •
Lo sternum se développe ]>ur deux séries, droite et gauche, do points d'ossification superposés qu i
s'imissonl ensuite sur le ligne médians pour form er tino sério do pièces indépendantes, na ture lle m en t
superposées les unes aux autres A lu manière de- vertèbres, et désignées pur tie B l a in v il l e sous le
 RÉGIONS THORACIQUES PARIÉTALES 785
nom <ie ttc rn ib rc s . L ’ union, sur la ligne médiane, <Ips points d'ossification p rim itifs pout. très rarem ent
d ’ailleurs, ne pas se produire. Il en résulte lu form atio n d’ une fissure médiane plus ou moins large, au
nivoaude laquelle le cœ ur est seulement recouvert par la peau ( fissure sim ple). La peau elle-même peut
faire défaut et le cœur, revêtu ou non de son péricarde, bat alors entièrem ent à découvert { f is s u r e
com pliquée d'ectopie cardiaque) ; dans un cas semblable, L a n s e lo n c u e pra tiq u a une opération au to ­
plastique e t g u é rit sa petite malade, une enfant de quelques jours.Q ua nt aux différentes pièces sternales
que form en t lesstemèbres (6 en général), elles se Soudent plus ou moins entre elles dans le cours dudéve-
loppom ent.de telle sorte quo, chez l ’adulte, le sternum ne présente plus que les trois segments décrits
plus haut.

b. A rticulations des trois pokes du sternum entre elles. — Les trois pièce- du ster­
num sont unies entre elles par deux articulations rudimentaires, dit. - : sternale
supérieure et sternale inférieure.
a) L 'articulation sternale supé­
rieure ré u n it l ’ une à l’autre la
poignée et le corps du sternum.
C’est une amphiarthrose (fig. 543)
munie d ’ un véritable ligam ent
interosseux (creusé parfois d ’ une
cavité séreuse rudim entaire),
am phiarthrose qui ne disparaît
d ’ordinaire que dans l ’extrême 1 0 0 "
-W ’ e tr ftf
vieillesse, par ossification de son tSVMM'./
ligam ent articulaire.
P) L 'articulation sternale infé­
rieure est encore plus p rim i­ Fig. 54 a.

tiv e : c’est* une synchondrose, le Coupe sagittale de l'a rtic u la tio n de la première pièce
du sternum avec la seconde : \ . articu la tio n -.m -
corps du sternum et l ’appendice cavité urticulàire ; B. articu la tio n avec cavité a rtic u ­
xiphoïde étant réunis par un laire (T.).
cartilage articulaire. Cette a rtic u ­ 1. S. première b t deuxième pièces du dtvruum . — 3. 3. période
— 4. couche ca rtlla ciu cu é v.— 3. couche fUin>carula<in*u-e, aveo
lation s’ossifie vers l’ âge de cin ­ 5". c a v ité centrale.
quante à soixante ans.
Les deux articulations sternale supérieure et sternale inférieure ne possèdent à
peu près pas de mouvements ; elles m aintiennent solidement les surfaces a rtic u ­
laires au contact et perm ettent seulement quelques légers mouvements d ’inflexion
en avant et en arrière. La lu xa tio n des diverses pièces du sternum les unes sur les
autres est donc presque impossible, et ce que M a is o n n e u v e et M a l g a ig n e décri­
vaient sous ce nom n’est, le plus souvent, qu’une fracture sans esquille, avec dépla­
cement : cette fracture siège d ’ordinaire A l’ union du corps et de la poignée.
o. A rticulation sterno-costo-claviculaire. — L ’articu la tio n sterno-chlviculaire
(fig. 544,) à laquelle pnrticipo lo prem ier cartilage costal, présente un fibro-car-
tilago in te ra rlicu la iro et trois ligaments périphériques, savoir : 1° un ligament sterno­
claviculaire antérieur et un ligament stern p-clavicula ire postérieur, qui s’étendent
obliquem ent de l ’extrém ité interne de 1a clavicule A la première pièce du sternum,
l ’un en avant, l’autre en arrière de l’a rticu la tio n ; 2° un ligament interclaviculaire,
qui se porto transversalement d ’ une elaviculo A l’uutre on longeant la fourchette,
A faquello l’ u n it du tissu collulairo. A cos trois ligaments, il convient d ’ajouter encore
le ligament costo-claviculaire, ligament d ’ordinaire très résistant qui s’étend de la cla­
vicule au prem ier cartilage costal. Ces ligaments peuvent se rom pre A la suite de
mouvements oxagérés des épaules. L ’extrém ité interne do la clavicule n’étant plus,
alors, maintenue en plueo so luxe (luxation de l'extrémité interne de la clavicule) : le
A N A T O M IE T O V O U IIA P tlIQ U B . — T . I , 4 * É D IT . 50
 7si; THORAX
déplacement se fait Je plus souvent en ayant {variété présternale), quelquefoisen arrière,
amenant ainsi In compression des gros vaisseaux veineux de la base du cou (variété
rétrosternale), quelquefois, enfin, en haut (variété sus-sternale).
Deux synoviales favorisent les mouvements de la clavicule sur le sternum : l’ une,
interne, est placée entre le sternum et Je fibro-cnrtilage interarticulaire, l ’autre,
externe, s’étale entro ce fibro-certilage et la clavicule. Ces deux synoviales com­
muniquent parfois entre elles grâce à un orifice anormal occupant le centre du
fibro-cartilage.
L'articulation slerno-claviculaire est assez rarement le siège d’artbritc blennorrha-
gique ; mais quand cette localisation se produit, elle est en quoique sorte pathognomo-

Fig. 544.
Arilculatiuii flteroo-f'osto-cJaviculah’e.vue antérieure (T.).
i l i i tn>iUé dreito h étô a déô verticalement et Iran* vent-ilemeut, pour laisser voir le méuL*<iue et lee deux envi té
articulaire* . r.trtlciiU tion du où te gauche est Injectée nu Htilf.)
1, Sr^rnun. — l . iH trle ttlfl.— .‘J. première oH<\ avec 3’ , premier cartilage cental. — 4, Ubro-cartlinge ln te m rtic u la ire
o i m >lia i (J. — 5, li f i n n i t a D n ( )* c b rlc a lilN antérieur. — 0. ligam ent «terno-clavlculalre supérieur. avec 0’ . lig a m e n t
In ta re U ricu liire . — 7 e t T %p lin .tnt f*»ur ut plan postérieur du lig a m e nt c o s to -d a v le u la lrv .— 8, lig a m e n t ch on riro-
« tir n il OQtiHvifr. — ù. it r n iv lile m?iiUco-cia.vlculalre ou aua-inéniacale. — 10. synoviale nt6nlHCO*gtemule ou soim-
Mil»'? Ue. — H . b 3 ir ^ t- v ti H fin v ia tu . ^’ échappant è travura les érailliirca de la capsule fibreuse.

*v
niqu . A eu propos, il est intéressant de noter, comme le fa it remarquer L a g r a n g e ,
que cotte même articulation est le siège do prédilection de l’a rth rite puerpérale.
c. Articulations chondro-s(en\ales. — Sur les côtés, le sternum s’articulo avec les
sept premiers cartilages costaux. 11 présente, à cet effet, sept surfaces articulaires,
concaves en dehors et correspondant chacune aux extrémités des lignes de sou­
dure des différentes pièces du sternum entre elles. Ces articulations chondro-stor-
nalejL sont des artlirodicg,. Leur solidité est assurée d’abord par la continuité du
périoste du sternum avins le périchondru.des cartilages, et puis par deux ligaments :
un ligament inlerosşewt, parfaitement visible sur les coupeB transversales ; un liga­
ment antérieur en forme d'éventail qui s’insère, d'une part, sur la face antérieure
du ourtilftge costal et se fixe, d’autre part, sur le sternum. La luxation chorulro-
sternalo est très rare, si tant qu’elle est existe.

F. C o u c h e m u s c u l a ir e p r o f o n d e . — Au-dessous du sternum, et appliqués contre

la face profonde de cet os, se trouvent les deux muscles triangulaires du sternum
droit ot gauche (fig. f>98, p. 850). Ces muscles, aplatis et fort minoes, disposés en
éventail, en p a r t i e charnus, en partie tendineux, prennent naissance é l ’aide d’ une
 RÉGIONS THORACIQUES PARIÉTALES 787
co u rte aponévrose, s u r les parties latérales de l ’ appendice xip h o ld e et sur le corps
du sternum . De là, ils se p o rte n t en dehors,et en haut et vie n n e n t s’ a tta ch e r, par
des d ig ita tio n s d istin cte s, sur l ’e x tré m ité externe des 6 e, 5e, 4 e et 3 e cartilages
costaux, q uelquefois sur les deuxièm e et même sur le prem ier. La d ig ita tio n in fé -
rie ure, celle q u i s o je n d à la 6 e côte, affecte une d ire ctio n transversale et se continue
gén é ralem ent avec le faisceau su p é rie u r du t r ansverse de l ’ abdom en.
I7e tria n g u la ire du ste rn u m répond en arrière au fe u ille t p a rié ta l du cul-de-sac
a n té rie u r de la p lè vre et lu i adhère ; nous verrons, plus lo in , en é tu d ia n t le m édiastin,
le p a rti que D e l o r m e e t M ig n o n o n t tiré de ce lte disp o sitio n a n atom ique p o u r abor­
d e r le péricarde sans léser le cul-de-sac p le u ra l q u i le recouvre plus ou m oins (p. 857).
Le triangulaire du sternum est une fo rm a tio n ru d im e n ta ire : il n'a. p a r consé­
quent, aucune importance p h ysiologique.
4° Vaisseaux et nerfs. — Les artères de la région ste rn a l*, ta n t les superficielles
que les profondes, sont fournies par la m am m aire in te rn e . Cette artère, on le ->ait,
est couchée sur la face superficielle du tria n g u la ire du ste rn u m , qui la sépare de
la plèvre. Elle longe de haut en bas les bords dy sternum , dans to u te le u r éten­
due (voy. la région suivante). — Les veines aboutissent p o u r la p lu p a rt a u x veines
mammaires. D’ autres se mêlent au réseau ve in e u x superficiel de la région costale. —
Les lymphatiques se rendent, en partie a u x ganglions du cou, en p a rtie à ceux de
l ’aisselle. — Les nerfs proviennent de sources m u ltip le s : 1° du plexus cervical super­
ficiel, par les branches sus-claviculaires ; 2° du plexus bra ch ia l, p a r les nerfs des pee
toraux ; 3° des branches interoostales, par leurs ram eaux p e rfo ra nts antérieurs.

§ 2 — R ÉG IO N COSTALE

La région costale ou région thoracique la té ra le form e la cage th o ra ciq u e dans

tout l ’espaco compris entre le sternum et la colonne ve rté b ra le .
1° Limites. — Ses limites superficielles sont nettes et faciles à étaolir. Ce sont :
1° en avant, le bord latéral du sternum, qui sépare cette région costale de la région
sternale ; 2° en arrière, les gouttières vertébrales, que remplissent les muscles spi­
naux ; 3° en haut, le bord interne de la première côte ; 4° en bas, une ligne, obli­
quement dirigée en bas et en arrière, qui réunirait l’appendice xipholde à l’angle
de la douzième côte. En profondeur, la région costale s’étend, comme la précédente,
jusqu’à la plèvre pariétale.
2° Forme extérieure et exploration. — La région costale est recouverte, en haut
et en dehors, par l’épaule et ses muscles. Aussi, lorsque l’épaule est eu place, la
région est-elle en grande partie masquée par elle : o’est ainsi que la dépression sous-
clavioulairo, si profonde sur le squelette, est à peu près comblée par le développe­
ment du grand peotoral. Dans la partie inférieure de la région, cependant, on sent
assez nettement, par la palpation, los arcs costaux et les digitations musculaires
du grand dentelé, qui prennent insertion sur elles. Lorsqu’on a enlevé l’épaule suivant
les doux plans verticaux que nous avons indiqués précédemment (p. 775), la région,
pou différente alors do ce qu’ello est sur le squolotto, est fortement convexe, convexe
à la fois dans le sens vertical et dans le sens transversal.
On a souvent, on clinique, l ’occasion do pratiquer la num ération Jus edres, soil pour determiner la
côto atteinte quand il s’agit d ’une lésion (ostéite, fracture, etc.), soit pour fixer le segment osseux à
réséquer, ou l ’espace intercostal à ouvrir, quand il s’agit d ’une intervention opératoire. Comment
convient-il do procéder ? Disons tout de suite qu’on ue doit Jamais compter lus »ôte> de bas en haut.
788 THORAX
parce que Ja douzième fait parfois défaut ou c.-t si courte quo, souvent, elle no pout être perçue : c’est
donc par lu haut que l ’on doit commencer lu numération. Les efites seront palpées prés de leur extrémité
sternale, parce qu’en co point elles sont plussupcrflcicllos; toutefois, comme prés du sternum les espaces
intercostaux diminuent rapidement de hauteur et que bientôt les cartilages se fusionnent, il faudra,
au furet à mesure qu’on s'éloignera des premières côtes, s'écartor du bord du sternum. La première
côte, & son extrémité sternale, se trouve cachée derrière la clavicule et ne peut être facilement sentie ;
il importe donc do savoir que la saillie que l'on perçoit au-dessous de la dépression située elle-même
au-dessous de l'extrémité interne de la clavicule, n’est pas la première côte, mais la deuxième.

3° Plans superficiels. — La région costale proprement dite est essentiellement

constituée par les côtes et les parties molles qui comblent les espaces intercostaux.
Mai6, au-dessus d’elles, s’étalent d’autres couches, couches extrinsèques, qui ren­
forcent considérablement la paroi thoracique. Ce sont : 1° la peau ; 2° le tissa cel­
lulaire sous-cutané; 3° l’aponévrose superficielle; 4° des formations musculaires,
dites superficielles.

A. P e a u . — La peau de la région costale ne présente rien de spécial. E lle est

mince, souple, faiblement adhérente aux plans sous-jacents.

B. Tissu c ellu lair e soos- c utxné . — La couche celluleuse sous-cutanée, plus ou

moins épaisse, plus ou moins riche en graisse, se continue avec la couche homonyme
des régions voisines (région sternale, région costo-iliaque, région dorsale, région du
cou). Elle 8e dédouble en haut pour loger les faisceaux d’origine du peaucier du cou.

C. A ponévrose s u p e r f ic ie lle . — L ’aponévrose superficielle, toujours très mince,

recouvre successivement le grand pectoral, le grand dentelé et le grand dorsal.

D. Couche musculaire s u p e r f ic ie l l e . — La couche musculaire superficielle (fig.

545) est constituée par une foule de muscles, qui appartiennent en même temps à
des régions voisines c l ne sont en rapport avec elles que par une étendue plus ou
moins grande de leur surface. Ils forment une couche plus ou moins épaisse (d’au-
ant plus épaisse qu’on se rapprocho davantage de la colonne vertébrale), couche
que le chirurgien doit forcément inciser, lorsqu’il se propose d’o uvrir la cavité pleu-
rule. Ces muscles sont ;
a) En avant : 1° lo grand pectoral, muscle puissant, qui reçoit bcs faisceaux d’o ri­
gine du sternum, de la clavicule et de la face externe des sept premiers cartilages
costaux ; 2° le petit pectoral, placé au-dessous du précédent, qui se détache par trois
digitations de la face externe des 3e. 4e et 5e côtes ; 3° le sous-clavier, p e tit muscle
cylindrolde, qui va du premier cartilage costal à la face inférieure de la clavicule ;
4° le grand droit de l’abdomen, dont l’extrémité supérieure se termine par trois d ig i­
tations plus ou rnoinB distinctes, sur les cartilages costaux des 5°, 6e et 7° côtes.
p) En arrière : le trapèze-, le grand dorsal, le grand et le petit rhomboïdes, l'e x tré ­
mité inférieure do l'angulaire, voire môme les insertions costales dos deux petits
dentelés postérieurs, muscles que nous avons déjà rencontrés à la nuque et à la région
dorsale. Remarquons, en passant, qu’il existe, dans le voisinage do l’ angle inférieur
de l’omoplate, entre le rhomboïde, le trapèze et le grand dorsal (fig. 441, 5, p. 619),
un petit espace triangulaire, où les côtes, relativement superficielles, sont im m édia­
tement recouvertes par la peau et l’ aponévrose superficielle.
Y) En bas : le grand oblique de l'abdomen, qui se détache par 8 ou 9 digitations
de la face externe des 8 ou 9 dernières côtes, et le grand dorsal, qui reçoit 3 ou 4 fuis-
oeaux d’origine des 3 ou 4 dernières côtes.
8) En haut : le scalène antérieur et le scalène postérieur, dont nous avons déjà
vu les origines dans le triangle sus-claviculaire et qui viennent so fixer on
 RÉGIONS THOR ACIQUES PARI ÉTALÉS '89
bas, le premier sur la première côte, le second sur la première et sur la deuxième.
e) A la partie moyenne, enfin, le grand dentelé, qui appartient to u t entier
à la région costale. Ce muscle, large et mince, prend naissance sur to u t le
bord spinal de l ’ omo­
plate, entre le rhomboïde
qui eBt en arrière et le
sous-scapulaire qui est
en avant. De là, il rayonne
vers la partie a ntéro-laté-
rale de notre région, .où
ï T se^ fixe suivant une
longue ligne courbe à
Concavité dirigée en ar­
rière. On divise généra­
lement le grand dentelé
en trois portions : 1° une
portion supérieure, se
détachant de l ’ angle su­
périeur du scapulum et
venant s’insérer par deux
digitations sur la l re et
la 2e côtes ; cetthprèmièrë
portion est" légèrement
oblique en bas et en
avant ; 2° une deuxième
portion, plus large, mais
moins épaisse, naissant
sur toute la hauteur du
bord spinal et se fixant,
d’ autre part, par trois
digitations distinctes, sur
le bord inférieur de la
face externe de§ 2e, 3° et
4e côtes ; ces trois dîgi-
tâ fiô h s s o n t obliques en
haut et en avant ; 3° une
portion inférieure, se
détachant de l ’anglo infé­
rieur du scapulum, puis
s’épanouissant en un
largo éventail qui vient
s’insérer aux côtes sui­ Fig. 545.
vantes (5°, 6°, 7°, 8°, 9°, Région cosUlu : plan superficiel
et quelquefois 10u), par l . ffm n d pectonU. — 2. p o lit p e c io n tl. — 3. gra nd d m * * !. — 4. g ra nd o b liq u e .
— 5» g ra n d d entale. — 0, ora rul d ro it do l'a b d o im m dana *a guluo. — ?, u e rt
autant do digitations qui d u g ra n d d entela. — 8, ra m e a u * p o rfo ru n t* don vaioa e au i e t uerfa in te ro v U u L X .
— 8. artàro thoracique longue. — lu . uerf du grand durent. — i l , groisoe d«
afTeotent, les premières rnUsolle. — 12» artère mauiiuauv externe. — 13, gnngllcu.
une direction horizon­
tale, les autres une direction oblique en bas et en avant ; ces digitations s’ entro-
. croisent, sur lo faco externe des côtes, avec les digitations d’origine du musole
790 . THORAX

grand oblique. Le grand dentelé est, suivant q u 'il prend son p o in t fixe sur h-
thorax ou au contraire sur l ’omoplate, un muscle m oteur de l ’ épanie ou un m uscle
inspirateur. En outre, il m aintient l ’omoplate appliquée contre le th o ra x : lo rs ­
qu’il est paralysé ou a tr o ­
phié, l ’ om oplate s’ écarte
de la face postérieure de
la cage th o ra ciq u e et
forme une saillie plus ou
moins disgracieuse (sca-
pulum alalum ). Le grand
dentelé se tro u v e séparé
du plan s q u e lettiq u e
sous-jacent par un tissu
cellulaire lâche, où se
développe parfois une ou
plusieurs bourses séreu­
ses : c’ est à l ’ in fla m m a ­
tio n de' ces bourses sé­
reuses que serait due
l ’affection connue sous le
nom de frottements sous-
scapulaires (M ih a m o d d
de L a r o q u e t t e , 1909).

4° Plan squelettique
ou paroi thoracique p ro ­
prement dite. — Si nous
enlevons, après les a v o ir
étudiées, toutes les fo r­
mations m usculaires que
nous venons d ’ énum érer,
nous avons sous les ye u x
(fig. 546) la paroi th o ra
cique proprem ent dite.
Elle est constituée, ainsi
que nous l ’ avons d it plus
haut, par les côtes, et
dans l ’ in te rv a lle des cô­
tes, par les espaces in l r -
1iR-6,6 costaux.
R é t'io n r ir tU ils .
L * B f lu lif t «upètirm * été «nlcrè w r i ii une M ellon pratiquée nui la c la ­ A. C ô t e s . — Les côtes •
vicule t i sur la i* f t le postérieur® (It l'om oplate.
C il, O u , Cx, deuxième, troisième c l dixième K>Us». — 1 , omoplate, avec W
sont des os plats qui se
épine du l'umnplatfl. — clavicule avre. nu <ta«ou« d'elle, le muarle aoiw- détachent de la colonne
d a v trr. — J, tnipfan. t. M ^-é p liK u i. — 6. lo u t^ p liw u z et p e u t x o n d .—
fl. grand rond. — 7 , Y \ grand d o u ta it.— t». p e tit dentelé piritéricu r c l Intérieur. vertébrale et qui se d ir i­
— P, to*, grand dumal. — lü . 10', graud oblique, Incité et értgnè.— 11, grand
droit dû l'O tidoimn. 12, grand pectoral.— 13. | * U t p e c to ra l.— 14. acalÊne gent ensuite, comme, au­
poaéèrleni — 15, Intercostaux — 10. arléte c l vetuo aooa-rlavlèrea.— 17, n e rft
du ple&u» UractiUI l* . m I m i ç i et nerlH Intcrcuataua. vua \ truver* uuo ta n t d’ arcades, vers le
fenêtre pratique* dam r in U rr m U l externe. — IP, 1U’ . rameaux perforant* lalê*
r a u i c l raïuf-uus perforau tu m û r it tus de* nerfs In te m M a u i sternum. Au nom bre de
v in g t-q u a tre , douze à
droite et douze ii gauche, elles se distinguent en première, deuxième, troisième, etc.,
 RÉGIONS THORACIQUES P A R IÉ T A LE S 791
en a lla n t de h a u t en bas (fig. 546 et 53G). Les sept premières a rriv e n t jusqu’ au
sternum et se te rm in e n t sur cet os : on les appelle, pour cotte raison, côtes
sternales ou vraies côtes. Les cinq dernières n’ atteignent pas le sternum : ce sont
les côtes asternalcs ou
fausses côtes. Les fausses *
côtes se subdivisent elles-
mêmes en deux groupes
secondaires : les 8e, 9e et
10e, s’ a rtic u la n t par le u r
e xtré m ité antérieure sur
l ’ un des cartilages situés
au-dessus, co n stitu e n t les
fausses côtes propre­
ment d ite s ; les 11e et
12e, qui restent libres et
indépendantes dans to u te
leur étendue, sont dites
côtes flottantes. M orpho- ^
logiquem ent, chacun des
arcs costaux nous offre à
considérer : 1° une p a rtie
postérieure ou osseuse,
c’ est la côte osseuse ou
côte vertébrale j 2° une
partie antérieure ou car­
tilagineuse, c’ est la côte
cartilagineuse ou côte
slernèbrale, plus connue
sous le nom de cartilage
costal.
a. Côtes osseuses ou
côtes vertébrales. — Les
côtes osseuses ou côtes
proprem ent dites s’ im
p la n te n t obliquem ent sur
la colonne vertébrale, de
façon à form er avec cette
tige osseuse un angle Fig. 547.
aigu i\ ouverture in fé ­ Région costale : ses rapports avec le poumon el lo diaphragma,
rieure : rem arquons, on (Même préparation que don» la figure 540 : le plu» grand nombre ( lu côte*
passant, que cet angle ethoracique).
t la plèvre costale o n t été réeequèee pour lalseet voir le contenu de la cavité

est d’ a u ta n t plus aigu Cv. C v i, O n . C v iu . cinquième, tdxlèuie. septième et huitièm e eûtes.

1» 1. Yiüftiteaux et nerf* In te rc o s ta u x -- • p o u m o n liront, avec : — a, scissure su­
q u ’il s’ agit d’ uno côte périeure; — 4, scüMure In té rie u re ;— 5. lobe s u p é rie u r;— iV, lo U 'm o y e n ; — 7. lobe
in fé rie u r. — 8, diaphragm e. — 0. U. plèvre coMtale, a t t i r a eu dehors et epiuglee.
placée plus bas dans la (Pour Ice antre Indica tion*, tte reporte r è ta figure 540 e t à sa légende.)
série.
De la colonne vertébrale, les côtes se porte n t obliquem ent en bas, en dehors et
en avant. Dans ce tra je t, elles décrivent deux courbures : une première courbure,
d o n t la concavité se dirige en dedans, c’est la courbure sur le plat ou courbure d’en­
roulement ; une deuxième courbure, courbure sur les bords ou courbure té torsion,
 '92 THORAX
en raison de laquelle une côte quelconque, placée sur un plan horizontal, ne to u ­
che ce plan que par deux points seulement, sa partie moyenne et l ’ une de scs
extrémités.
Chaque côte, étudiée isolement, nous offre à considérer une face externe et une
face interne, un bord supérieur et un bord inférieur : ce dernier est creusé d ’ une
gouttière, la gouttière mstale, dans laquelle (ou au-dessous de laquelle) chemine
le paquet vasculo-norveux de l ’ espace intercostal.
Envisagées au point de vue structural, les côtes osseuses, bien que conformées
en apparence comme les os longs, présentent, comme nous l ’avons déjà d it, la stru c­
ture des os plats. Dépourvues de canal médullaire, elles se composent essentielle­
ment de deux lames compactes, réunies par leurs bords et interceptant entre elles
une masse centrale, aplatie comme elles, de tissu spongieux.
Les côtes, en raison de leur structure et de lei r courbure, dpnncnt au th o ra x la
souplesse qui le caractérise ; to u t ce que nous avons d it plus haut au sujet de l ’ élas­
ticité de la cage thoracique (voy. p. 778) s’ applique donc aux côtes. Malgré cette
souplesse qui permet à l ’ ara cos­
tal do résister dans une certaine
mesure aux traum atism es, les
fractures des côtes sont très fré­
quentes : d’ après M a l g a ig n e , on
les observerait une fois sur neuf
fractures en général. Elles se pro­
duisent, lorsqu’ une pression exa­
gérée s’exerce sur la p o itrine, soit
latéralement, soit dans un sens
antéro-postérieur (fig. 548). Dans
le premier cas, le corps vulné-
rant, pressant sur la convoxité
F i*. 548.
de l ’arc costal, tond à redresser
8c)iéma m ontrant les deux modes de production des
sa courbure ; la solution de con­
fractures de cfltes (d’eprès F ougue ),
tin u ité commence alors sur la
table interne de l ’os : c’est la fracture en dedans de J.-L. P e t i t . Dans le second cas,
la pression, s’exerçant, aux deux extrémités de l'arc costal, tend à on exagérer la
oourburc ; dans ce cas, Jn rupture de l ’os commence par la table externe : c’est la
fracture en dehors do J.-L. P e t i t . De toutes les côtes, les 4«, 5°, 6e et 7° sont celles
qui sont le plus exposées à la fracture ; les trois premières côtes, en effet, sont "pro­
tégées par la clavicule ainsi que par les masses musculaires de l’ épaule, et les der­
nières sont très mobiles sur le sternum. Ajoutons que les côtes sont un des sièges de
prédilection de la tuberculose osseuse ; comme nous le verrons plus loin, on effet,
leurs lésions sont la règle au cours do l ’évolution des abcès froids du thorax.
b. Cartilages costaux. — Les cartilages costaux (fig. 536) sont au nombre do
vingt-quatre, douze de chaque côté. On les désigne, comme les côtes, sous les déno­
minations numériques do premier, deuxième, troisième, etc., en procédant de haut
en bas. Les sopt premiers prolongent les côtes jusqu’au sternum ; chacun des trois
suivants (lo 8e, 9e et 10«), n'atteignant pas le sternum, s’insère sur le cartilage situé
immédiatement au-dessus ; quant aux deux derniers, ils so perdent au m ilieu des
muscles larges de l ’abdomen. Les cartilages costaux diffèrent les uns des autres
par leur direction : le premier est oblique on bas et en dedans ; les deuxième et
troisième saut horizontaux ; le quatrième est oblique en haut ; les cinquième, sixiômo
 r^tacflL J>.-(

RÉGIONS THORACIQUES PARIÉTALES 793

et septième sont de plus en plus obliques en haut et en dedans. Ils diffèrent égale­
ment par leur longueur, longueur qui va en augmentant de haut en bas : ainsi, le
premier ne mesure que deux centimètres environ ; le septième, douze à. quatorze
centimètres. Leur ossification se produit d’ordinaire à un âge assez avancé -, lorsqu’elle
se fa it prématurément et surtout dans le jeune âge, elle peut entraîner des troubles
plus ou moins graves du côté de l ’ appareil respiratoire (voy. p. 778), troubles sur
lesquels F r e u n d (1902) a attiré l’attention des médecins et pour lesquels il a con­
seillé de pratiquer la résection des cartilages ossifiés (opération de F r e u n d ).
Les cartilages costaux peuvent être, comme les côtes et dans les mêmes condi­
tions que ces dernières, le siège de fractures. Celles-ci s’ observent le plus souvent
sur les 7e, 8e, 9e et 10e cartilages. Elles so trouvent placées au voisinage de l ’ union
de la côte avec le cartilage et, d’ autre part, elles ne sont jamais inégales et obliques,
mais, au contraire, toujours nettes et transversales ( M a l g a i g n e ). 11 serait donc
assez facile de les confondre avec une luxation chendro-costale, si l ’on ne savait
que cette luxation, considérée comme possible autrefois, est aujourd’ hui niée par
tous les auteurs.
Comme les côtes également, les cartilages costaux sont fréquemment atteints au
cours de l ’ évolution des abcès froids thoraciques développés au voisinage du ster­
num (abcès parasternaux). Leur altération plaide en faveur de l ’origine pleurale
de ces abcès (voy. p. 802), car, comme on le sait, la tuberculose des cartilages n’ est
jamais prim itive.
c. Articulation des côtes. — Les côtes osseuses sont unies a j rachis, et les cart i ­
lages costaux au sternum, par des articulations que nous avons déjà décrites en
étudiant la région dorsale (p. 623) et la région sternale (p. 786) ; nous n’ envisage-
rons donc ici que les articulations qui réunissent les cartilages costaux aux côtes
osseuses correspondantes. Ces articulations, dites chondro-coslales, -ont des synar-
t hroses. la surface_costale^ un peu excavée et la surface cartilagineuse correspon­
dante un peu renflée se juxtaposant et s’ unissant intimement l’ une à l ’ autre : aussi,
comme nous l ’ avons déjà fa it remarquer plus haut, la luxation vraie des cartilages
costaux sur la côte correspondante ne so produit-elle jamais ; quand elle parait
exister, c’est toujours d’ une fracture qu’il s’agit. En raison de la longueur croissante
de haut en bas des cartilages costaux, les articulations chondru-sternales, repérées
sur le thorax, forment une ligno courbe à concavité dirigée en dehors (fig. 536)
Rappelons que c’est sur cette ligno que l ’ on rencontre, chez les rachitiques, les
nouures qui forment le chapelet signalé précédemment (p. 780).

B. E s p a c e s i n t e r c o s t a u x . — Les espaces intercostaux (fig. 745) se trouvent

situés, commo leur nom l ’indique, dans l ’intervalle des côtes. Au nombre de vingt-
deux, onze de chaque côté, ils se distinguent en premier, deuxième, troisième, etc.,
en allant de haut en bas.
a. Disposition générale. — Chacun d’eux nous offre à considérer deux portions :
une portion postérieure, la plus étendue des deux, comprise entre les côtes osseuses
ou côtes proprement dites, o’est la portion intercostale ; une portion antérieure,
relativement toute petito, répondant aux cartilages costaux, c’ est la portion inter-
chondrale.
b. Dimensions. — La hauteur des espaces intercostaux varie suivant que l’on
considère la portion intercostale proprement dite ou la portion mterchondralo. Au
niveau des côtes osseuses et des articulations chondro-costales, la hauteur de l’es-
 794 THO RAX

pace mesure, en moyenne, deux centim ètres et est sensiblem ent In même p o u r tous
les espaces. — Envisagé* dans la p o rtio n in terchondrale, elle varie s u iv a n t l’ espace
considéré. A u niveau des l pr, 2e, 3 e et 4e espaces, la h a u te u r est de 15 à 18 m i ll i ­
mètres (fig. 54 9 ); elle est suffisante p o u r que le ch iru rg ie n puisse, en passant au
travers de l’espace in te rco sta l, pénétrer dans la p ro fo n d e u r et aller, par exem ple,
lie r l’artère mam maire interne. Mais au niveau du 5e espace, la h a u te u r n ’ est plus
que de 3 à 4 m illim è tre s. E lle est encore m oindre au niveau du 6° espace : cet es­
pace, en effet, est représenté seulement par une é tro ite fente que com ble même
à 4 ou 5 centim ètres en
dehor s du b o rd du s te r­
n u m , un p o n t c a rtila g i­
neux, de 3 ou 4 ce n tim è ­
14 tres de longueur, ré u n is­
sant le 7e ca rtila g e costal
au 6°. 11 ré su lte de ce lte
disp o sitio n que, au n i­
veau des 5e et 6e espaces,
le c h iru rg ie n ne p o u rra
ab o rd e r les plans p ro ­
fonds (pour donner issue
à une co lle ctio n in tra -p é -
ric a rd iq u e , par exemple)
qu’en réséquant les ca r­
tilages costaux corres­
pondants. I l ne p o u rra
passer par l ’ espace lu i-
même, en raison de son
étroitesse.
c.
taux. — Les espaces que
nous venons de décrire
t ip. 549.
E x lrfm itl antérieure de deux espace* in te rc o s ta u x du coté d ro it. sont fermés par les mus­
1. troisièm e nûte. — 2. troisièm e certilacet contai — 3. «term ini. — 4, a r t i­
cles d its intercostaux
cu la tio n rlH U xlro-atem a lr. — 5. tiiterccaLnl externe. — 0, Intcrcoatal Interne. — (fig. 546). Ce sont des
7, artère e t v e n ir* m amm aire» Interne*. — fl. artè re* et veine* Intercoatalc* a n té ­
rie u re *. — 0, u>nnlual*nn du nerf li t U r t n t U l . — 10, cancHon* m amm aires In ­ muscles larges et minces,
tente*. — i l . ftoumoiL. r u fl tru v e r* une p e tite fcu fllro p r n tli|iife dan* la plèvre
cuBtale. — 12. crand pectoral, w t l u t i n e e t reuvehià en d ud uii*. — 13, aponé­ réunissant, p o u r chaque
vrose e u p e rfid o il*. — 14. peau e t ti*«u c e llu la ire «oua-cutanè.
espace in te rco sto l, le b o rd
in fé rie u r de la côte qui est au-dessus au bord supérieur de la côte q u i est au-dessous.
On en com pte deux p o u r chaque espace, l ’ un externe, l ’a utre in te rn e : il existe
donc, pour chaque m o itié du th o ra x , 11 in te rc o s ta u x externes et 11 in te rc o s ta u x
internes. O s muscles fo rm e n t à eux seuls, au niveau doB espaces, la puroi de la
oavité thoracique. Ils sont même perforés sur certains p o in ts (en avant contre le bord
du sternum , en arriére près du rachis, enfin su r les côtés) p a r des vaisseaux et des
nerf& qui vionuent de la p ro fo n d e u r : oinsi se tro u v e n t constitués les espaces perforés
antérieur, postérieur, latéral. Ces espaces perforés, véritables p o in ts faibles de l'espace
intercostal, o n t, au p o in t de vue p a thologique, un ce rta in in té rê t : c’est ainsi q u ’ au
niveau de l’ ospaco perforé a n té rie u r, nous voyons le tissu ce llu la ire sous-pleural
so tro u v e r presque en co m m u n ica tio n directe avec le tissu ce llu la ire sous-
cutané.
 R É G IO N S TH O R AC IQ U ES P A R IÉ T A L E S 795

R evêtant la forme de l’ espace qu’il est destiné à combler, chaque intercostal

mesure toute la hauteur de cet espace. Mais il est un peu moins long que lu i, de
telle sorte que, p a rta n t de l’ une des extrémités de l ’espace, il ne peut aller jusqu’ à
l ’ e xtré m ité opposée : c’ est ainsi que les intercostaux externes, qui s’ étendent en
arrière jusqu’ à l’ extrém ité vertébrale de l’espace intercostal, s’arrêtent en avant à
l ’ a rtic u la tio n de la côte avec le cartilage costal correspondant ; de même, les in te r­
costaux internes qui, en avant, commencent au sternum, où leur épaisseur a tte in t
5 à 6 m illim ètres, ne dépassent pas en arrière l’angle des côtes. 11 est à remarquer,
toutefois, que les uns et les autres sont prolongés jusqu’ à l’extrém ité qu’ ils n’ a'.-
teignent p as, par un e lame aponévrotique.
'L e s faisceaux c o n s titu tifs des intercostaux externes s’insèrent, en haut, sur le
bord in fé rie u r (lèvre externe) de la côte qui est au-dessus. De là, ils so portent o b li­
quem ent de h a u t en bas et d’ arrière en avant et viennent se fixer, en bas, sur le
bord supérieur de la côte qui est au-dessous.
Les faisceaux des intercostaux internes s’a tta ­
chent, de même, d’ une p a rt sur le bord inférieur ! #
de la côte qui est au-dessus, plus exactement, frî
comme l ’a m ontré récemment S o u l i g o u x (1894), »
sur la lèvre interne de ce bord dans la partie pos­ I f I RK
térieure de l ’espace, à la fois sur la lèvre in ­
terne et sur la lèvre externe dans le reste de A™ 9 9
l ’espace. Ils se fixent, d’ autre port, sur le bord
supérieur de la côte qui est au-dessous. Ces fais­
ceaux, obliques de haut en bas et d’ av a n t en
arrière “ croisent en sautoir les faisceaux corres-
jmïïcTShls des intercostaux externes, dont l’o b li­
quité est dirigée en sens contraire.
Dans chaque espace intercostal, l’ intercostal feiuflras
externe et l’intercostal interne sont séparés l ’un
Fig. 550.
de l ’autre par un espace triangulaire à base supé­
Coupe vérlieo-transversale passant
rieure (fig. 550), très marqué en arrière, et. s’a t­ par la partie moyenne du sixième
ténuant ensuite au fu r et à mesure qu’on se ra p ­ espace intercostal.
proche du sternum . C’est dans cet espace ou, pour 1. dixième côte. — 2. septième côte. —
être plus précis, dans la partie postérieure do cet — 3. 3** muscles Intercut taux Interne e t externe.
4, ruisseaux Intercostaux. — 5. nerf In te r­
espace, que cheminent to u t d’abord, plongés dans costal. — G, peau. — 7. tissu cellulaire sous*
cutané. — 8, muscle grand dentelé. — 9.
une couche celluleuse plus ou moins développée, tissu cellulaire sous-musculaire. — 10. pierre
arec ses deux feuillets. — 11. tissu cellulaire
les vaisseaux et nerfs intercostaux, se superpo­ sous-pleural. — 12, poumon.
sant comme suit, en alla n t de haut en bas : en
prem ier lieu la veine, puis l’artère et, enfin, le nerf. Mais ils l’abandonnent b ie n tô t
pour pénétrer dnns l ’épaisseur de l ’interoostal interne et Be loger alors dans l’ inters­
tice séparant les fibres de ce muscle qui proviennent do la lèvre interne de la côte
supérieure de celles qui émanent do la lèvre externe do la même côte.
On trouve aussi, dans l’espace en question, quelques vaisseaux lym phatiques,
qui aboutissent, soit aux ganglions du groupe mammaire interne, soit aux gan­
glions du médiastin postérieur.
Envisagés au point do vue structural, les muscles intercostaux, soit internes, soit extenu-», ».mt
constitués à la fois par de» faisceaux charnus et par des faisceaux aponSerotiques. Leur rôle dau» la
mécanique respiratoire a ôté controversé: ils ont été considérés tour i tour, soit comme inspirateurs,
soit comme aspirateurs,soit ù In fois comme inspirateurs et expirateurs. Ces muscles, selon nous, ont un
rôle beaucoup plus modeste que celui qu’on leur accorde généralement ils jouent, relativem ent é U
79(3 THO RAX
cavile q u i lope l ’appareil cardio-pulm onaire, l ’ ofllce de simples parois élastiques. Nous estim ons, en
mosOquencc, q u 'ils n’interviennent Jamais, par lo u r c o n tra c tilité , dons la respiration ordinaire. Ils
ne doivent eutror en jeu d ’une façon v é ritablem ent active ot so co n tra cte r réellem ent que dans les
actes respiratoires exagérés et anorm aux, p o ur lu tte r contre la pression aérienne également exagérée
et anormale, que cette pression vienne du dehors, commo cela se p ro d u it dans une forte in sp ira tio n ,
ou qu’elle nenné du déduits, comme cela s’ observe dans uno e xp iration violontc ot contrariéo. Los
InU rvostaux. on le v o it, n ’ont dans l ’acte respiratoire, qu’ une im portance bion socondairc, e t voilà
pourquoi l'élém ent c o n jo n c tif se substitue peu à pou. dans ccs lames musculaire, à l ’élém ent c o n tra c­
tile. Ajoutons que cas muscles, et pa rticulièrem en t les intercostaux inlem es, subissent au cours des
afleclious pleurales une atrophie qui peut aller, en certains points. Jusqu’ à la disp n ritio n plus ou moins
complète de U fibre musculaire ( P e r k i c c , 1904).

4° Couche musculaire profonde. — Au delà des côtes et des intercostaux internes,

nous rencontrons un nouveau système musculaire, mais celui-ci bien fm lim en-
loire. le système dos sous-costaux. Ce sont de petites languettes musculaires, ruba­
nées et fo rt minces, situées entre- la plèvre pariétale et l ’extrém ité postérieure des
intercostaux internes. Ces petits muscles, m oitié charnus, m oitié aponévrotiques,
se détachent de la face interne d ’ une côte pour se fixer d ’autre p a rt sur la face interne,
soit de la côte sous-jacente, soit de celle qui la suit. Le plus souvent, les sous-costaux
supérieurs font défaut, et la série se trouve réduite alors à quelques faisceaux plus
ou moins grêles, couchés sur les côtes inférieures.
11 convient d’ajouter qu’on rencontre encore : 1° sur la face interne et le bord
supérieur des six dernières côtes, les insertions du diaphragme, s’ e n tre cro isan t
avec ralles^du transverse ; 2° à la partie antérieure de la région et sur le même plan
que les sous^cosloux, les insertions costales du triangulaire du sternum (voy. Région
sla rn a G ] r *
Morphologiquement, les sous-costaux et le triangulaire du sternum continuent,
au thorax, le muscle transverse de l ’ abdomen, de même que les intercostaux internes
et les intercostaux externes continuent les deux muscles petit oblique et grand
oblique ‘
lu t face interne des côtes, les intercostaux internes et les sous-’ ostaux sont recou­
vert!- d'une mince couche de tissu cellulaire (tissir cellulaire sous-pleural), sur la ­
quelle s'étale enfin lo feuillet pariétal de la plèvre, le dernier plan qui nous
sépare de la cavité thoracique et des poumons (fig. 547). C’est grâce à oo tissu cel­
lulaire qu’il est possible, dans les opérations destinées à aborder le cœur (oardior-
rhaphie pour blessures du cœur), de décoller le feuillet pariétal de la plèvre de la
face profonde du volet thoracique, et de faire ensuite basculer ce dernier on dehors
sons o u v rir la cavité pleurale. Disons encore que c’est dans co tissu oeil uluire sous-
pleurnl que se développent les ahcès sous-coBtaux, qui sont consécutifs d’ ordinaire
aux ostéitos costales ou aux lésions pleurales, mais qui, parfois, peuvent nppa-
roltre sans cause connue et sim uler une pleurésie purulente enkystée (péripleurite
p rim itive aiguë).

5" Vaisseaux ot nerfs. — La région costale, bien que richem ent irriguée, ne ren­
ferme aucun vaisseau de gros calibre. Ou ne d o it pas oublier, oepondant, qu’ une
blessure intéressant le» vaisseaux de la région peut donner naissance à une hémor­
rhagie mortelle : cela fie n t à co que lu plèvre, avec laquelle oes vaisseaux sont eu
rapport plus ou moins intim e, étant lésée en môme temps qu’eux, lo sang se trouve
a ttiré dans In cavité pleurule, humé pour ainsi dire par l ’ aspiration thoracique, ot
s’ y accumule en quantité plus nu moins considérable (hemothorax).

A. AnTÈnKs. — Los artères proviennent do trois source» : de l’axillaire, des inter­

costales et de la mammaire interne.
 . RÉGIONS THORACIQUES PARIÉTALES 797
a. Hameaux fournis par l'axillaire. — L ’ axillaire jette sur la face antéro-luté-
rale du thorax : 1° la branche thoracique de Yacromio-thoracique ; 2° la thoracique
inférieure ou mammaire externe ; 3° quelques rameaux de la sous-scapulaire. O s
différentes artères, fréquemment anastomosées avec les rameaux perforants des
intercostales, s’ épuisent dans les muscles grand pectoral, petit pectoral, grand
dentelé, grand dorsal, dans la glande mammaire et dans les téguments de la région.
b. Rameaux fournis par les intercostales. — Les intercostales, ainsi appelées
parce qu’ elles parcourent d’arrière en avant les espaces intercostaux, sont au
nombre de douze de chaque côté, ta première occupant le premier espace inter­
costal, la douzième cheminant au-dessous de la douzième côte. De ces douze a r tè r e s
intercostales, les deux ou trois premières provien­
nent de Y intercostale supérieure, branche de la sous-
clavière, Toutes les autres, c’ est-ù-dire les dix ou les
neuf dernières, sont fournies par l ’aorte thoracique :
on les appelle, pour cetle raison, les intercostales
aortiques. -
Le mode de distribu tio n des intercostales est le
même, du reste, pour toutes ces artères, quelles que
soit leur provenance. Chacune d’elles, en passant
au niveau du trou de conjugaison correspondant,
envoie un rameau dorso-spinal au rachis et aux
parties molles de la région dorsale. Pénétrant en­
suite dans l ’espace intercostal, elle chemine tout
d ’abord (jusqu’ à l ’angle des côtes environ), à la partie
moyenne de l’ espace, entre l ’intercostal externe et
la lame fibreuse qui à ce niveau continue l’ inter­
costal interne. Puis, elle vie n t se loger dans la gout­
Fi(r. 551.
tière costale (fig. 546, 18), entre les deux muscles
intercostaux ou, plus exactement, oomme nous Coupc frontale schématique du
thorax, destinée à montrer en
l ’avons déjà d it plus haut, entre les deux faisceaux quoi point il faut o u vrir IVs-
d’insertion supérieure de l ’intercostal interne (Sou- paco intercostal pour évacuer
un épanehemont plqurétitpic
l i g o u x ). Finalement, arrivéo au tiers antérieur de

l ’espace intercostal, elle abandonne la gouttière cos­ deuteie.—t. peau et tissu cellulaire.— 2. ï rs u .l
S. cût«. — 4. Intercostal
tale, pour se placer do nouveau à la partie moyenne externe. — 5. Intercostal Interna — (t,
nrtCra lu ta ns» tais. — î . « lu e . — i>.
de l ’espace et se partager biontôt on doux rameaux, nerf. — 0. epancbeinent pleuretlQue
La iMche eu tra it plein ludique en
l ’un supérieur ot l ’autre inférieur, lesquels viennent quel point 11 Caut pratiquer l'operation
s’amvstomosor par inosculation avec les artères tre l'empyemc.
de La ll.vüe pointillé» mon­
les dansera q u 'il y aurait b choisir,
intercostales antérieures du mémo espace, branches pour faire l'uperullon. la bord Intérieur
de UcOte qui lim its l'espace en haut.
do la mammaire intorno. Rappelons, en passant,
quo l ’artère intorcostalo est accompagnée d’ une veino ot d’un nerf : d’ une veine,
la veine intercostale, qui ohemino au-dessus d’ollo ; d’un nerf, lo nerf intercostal, qui
ohemino au-dessous.
Dans leur tra je t demi-circulaire autour du thorax, les artères intercostales aban­
donnent de nombreux rameaux aux côtes, aux muscles intercostaux, à la plèvre et
au tissu cellulaire sous-pleural, à la glande mammaire, aux muscles et à la peau
du thorax.
Les rapports intimes quo l ’artère intercostale présente, pendant une partie de
son tra je t, uveo la côte qui lim ite en haut l’espace correspondant, ont une certaine
importanoo ohirurgioalo. Ils nous expliquent pourquoi, dans les interventions qui
 /Y8 THO RAX

se pratiquent au niveau de l’espace intercostal (opération de l'empyème), on con­

seille de suivre le bord de la côte qui le lim ite en bas et non celui de la côte qui le
lim ite on haut, ce qui exposerait à la blessure de l'artère (fig. 551). Ils nous e x p li­
quent encore les faits de déchirure de l’artère intercostale observés à la suite d ’ une
fracture de côte (accident moins rare que ne le croyait M a lg a ig n e , si l'o n s’en
rapporte aux fait-s recueillis par P a u l e t ) et susceptible de donner naissance à une
hémorrhagie intrapleurale mortelle.
c. Rameaux fournis par la mammaire interne. — La m am m aire in te rn e ,
bronche de la sous-clavière, se porte, im m édiatem ent après son, origine, derrière
l’extrém ité interne de la clavicule. Elle croise ensuite le cartilage de la prem ière
côte et descend alors dans le thorax (fig. 541, 13), le long du bord du sternum et
parallèlement à lui (excellent point de repère quand on p ratique la lig a tu re de
la m am m aire interne). E lle en est sépa­
rée par un in te rv a lle qui va en aug­
m entant du prem ier au sixièm e espace
intercostal : l’ artère est, en effet, à
10 m illim è tre s de ce b o rd ste rn a l au
niveau du prem ier .espace ; elle en est à ,
12 m illim è tre s au niveau du deuxièm e ;
à 12 ou 13 m illim è tre s au niveau du
troisièm e (fig. 549) ; à 13 ou 15 m illi­
mètres au niveau du q u atrièm e et du
^cinquième ; enfin, à 20 m illim è tre s au
niveau du sixième ( D e l o r m e e t M i ­
g n o n , 1895). Dans ce tra je t, l ’artère,
chemine entre les cartilages costaux et
les espaces intercostaux d ’ une p a rt, le
tria n g u la ire du sternum d ’ a utre p a rt.
M i ‘J 7 0 t> A ,0
C’est au travers de l’ espace in te rc o s ta l
Fig. 552.
que le chirurgien l ’aborde, plus exac-
Happnrtg df l’artère mammaire interne et rap­
ports «lit •ul-tlo-sac pleural gauche avec le . tem ent au travers de l’ un des tro is ou
péricarde. quatre premiers espaces, d o n t la h a u ­
<Coupe d u th o ra x p iu M iu it p a r U 5" c*»itare te u r est suffisante pour que l ’ on o it
I t ilm u f c la l g a n rh e Uchûm aUj*6u).
I, s ttro u m . — IL grand p ic tu ra l. — a. liitarcuAtal Intente
une voie d’ accès facile sur le vaisseau.
— 4. Iu lc rc f*ta | « x ltru e — 6. triangulaire Un sternum . — L ’ opérateur d o it traverser successive­
6, plâtre p a riv û lc adhérante au triangulaire. — 7, plèvre
me<1u*tlne mm adhérante au pririearilo. — 8. poumon. — 0. ment (fig. 552, a) : la peau, le tissu cel­
pfcrtia nlr. — 10, rnm r. — 11. mamelle. — 32, artère main*
toairv Intenu* el ees m ine*. — 13. ganglion. lulaire sous-cutané, le grand pectoral,
a. Ûèclte m ontran t le» plana u trareracr dan* la ligature
üe U nuuuuinlre Interne. — t , flèche Indiq uant le m oron l’aponévrose qui oontinue l’in te rco sta l
vit rèclluer le cubde-aar pleural gaurhe. aairn le léser, pour
aborder le pértrardr. externe ot, enfin, l’intercostal in te rn e
épais de 5 à 6 m illim è tre s ; il tro u ve
alors, & 13 ou 15 m illim ètres du bord ste rn a l,.l’ artère m am m aire et ses deux veines
couchées sur le triangulaire du sternum c l plongées dans une couche cellulo-adipouse,
ù sont également logés les ganglions lym phatiques mammaires.
f Le. triangulaire du sternum, plus ou moins atrophié su iva n t les sujets, m a n q u u n t
môme par places, sépare, seul, l’ artère de la plèvre : aussi fa u t-il prendre de grandes
précautions pour éviter l’ ouverture de la ca vité pleurale pendant qu’on dénudo
le vaisseau et qu’ on le charge sur l’ aiguille.
A rrivée au niveau du sixième espace intercostal, la mam maire in te rn e bc p ar­
tage en doox branches terminales (la musculo-phrénique et Vabdominale), que nous
 RÉGIONS THORACIQUES PARIÉTALES 799
retrouverons plus lo in à propos des parois abdominales. Rappelons ici que la branche
abdominale^s’ anastomose largement, dans l’ épaisseur du muscle grand d ro it, avec
les branches descendantes de l ’épigastrique.
“ DaniTson tra je t descendant, la mammaire interne je tte dans toutes les directions
de nom breux rameaux, dont les plus im portants sont les rameaux externes
appelés artères intercostales^ antérieures. Ces artères (fig. 549, 8), au nombre
de deux pour chaque espace, l ’ une supérieure, l’autre inférieure, perforent
d ’abord l’intercostal interne, s’engagent ensuite entre ce dernier muscle et
l ’intercostal externe, et, se p o rta n t alors do dedans en dehors, viennent s’ anasto­
moser ainsi que cela a été d it plus haut, avec les deux branches de bifurcation
des intercostales postérieures.
L a m am m aire interne est parfois lésée dans les plaies de poitrine qui siègent u
-v o is in a g e du sternum . On observe dans ce cas une hémorrhagie abondante qui,
d ’ ordinaire, se collecte dans la cavité pleurale, la plèvre se trouvant intéressée presque
to u jo u rs en même temps que l ’artère ; elle peut entraîner la m ort du blessé, d l’ on
n ’intervient, pas rapidem ent.

B. V e in e s . — Les veines de la région costale se divisent en superficielles t pro­

fondes :
a) Les veines superficielles form ent, dans le tissu cellulaire sous-cutané, un réseau
à m ailles fo rt irrégulières, com m uniquant à la fois : on dedans, avec celui du côté
opposé ; en dehors, avec les veines de l ’épaule ; en haut, avec les veines du cou ;
en bas, avec les^veines de la paroi abdominale (voy. Région costo-iliaque). Elles
s’anastomosent, d’autre p a rt, en de nombreux points, avec les veines profondes :
avec les veines épigastriques et avec les veines parombilicales au voisinage
de l ’om bilic ; avec les veines mammaires internes et les veines intercostales
au niveau des espaces perforés ; avec les veines de l’ aisselle au niveau de la
base de cette région.
P) Los veines profondes suivent exactement le tra je t des artères homonymes. —
Les veines thoraciques externes, se p o rta n t en dehors et en haut, viennent s’o u vrir
dans la veine axillaire. — Les veines intercostales, cheminant en sens inverse des
artères auxquelles elles correspondent, viennent, au-devant de la colonne verté­
brale, constituer la grande et In petite azygos (voy. Médiastin postérieur). — Quant
aux veines mammaires internes (il y en a deux pour chaque artère, l ’ une en
dedans, l ’autre en dehors), elles aboutissent au tronc veineux brachio-céphalique
correspondant. I l convient d ’ajouter que les deux veines mammaires internes
d u n mémo côté se réunissent, d’ordinaire, en un seu’ tronc au niveau de la
première côte

Lo résoau veineux constitui} pu r les veines superficielles de la région costale se continue, suns ligne
do dém urcatiou uucuno, avec le réseau des veines superficielles de l ’ abdomen. I l contribue A tonner,
avec ce dernier, Io r is c a u veineux s u p e rfic ie l de la p a r o i th o ra c o -a b d o m in a le .
. Dion quo ce résouu veineux superficiel de la paroi thoraco-abdominale soit essentiellement irrégu-
lie r, on pont y distinguer, avec B r a u n s (1884), G i l b e r t et V i l l a r k t (1907), plusieurs troncs cons­
tan ts, sa vo ir : l u lu ve in e tig u m e n te u s e p r in c ip a le (fig. 553, 2) ; 2 °la veine th o ra c iq u e lo n g u e (fig. 553, 3),
• q u i se continue avec la precedente pour form er un canal anastom otique (veine t h o r a c o ip ig a s c r iq u e
lo n g u e tig u m e n te u s e ) re lia n t, s u r les côtés du tronc, la veine a xillu ire i la veine fémorale ; S'1 la veine
h o n te u se e xte rn e ; 4® la ve in e m id ia n e x ip h o id ie n n e lig a m e n te u s e (fig 553, 1); 5° les veines m am m aires
e x te rn e s , parm i lesquelles la v e in e c e r v tc o -a x illa ir e (fi. 553,11), re lia nt obliquem ent lu circula tion aus-
ston ialo superficielle et profonde avec celle du oreux a x illa ire , est la plus constante
La tlguro 553, que nous em pruntons 5 G il b e r t et V u l a r e t , nous montre, m ieux q u ’une longue
description, la s itu a tio n e t le tra je t des troncs constants sus-indiqués. Elle nous montra également
en quols points ils s’ anastomosent avec les veines profondes : ainsi les veines tégumuuteuses princt-
#00 THO RAX
p â k * com m uniquent *u niveau de l'o m b ilic a w les veines épigastriques o l avoc les veines p a ro in -
h iliu \te s ţv-7y. Â t ţ t ''* . b veine médiane xip ho ldien ne s'anastom ose, elle aussi, nu n ive a u
de l'o m b ilic , arec Ir* reines om bilicales c t,a u nivea u do l'ap pe nd ice xiphoKdc, avec les veines in a n i-
IDAirre iA t f m t f ; k s veines mam m aires externes, à le u r four,»Nmi.v>ant au nivea u des espaces perforés
avec te* w in e s In te rc u tUfoc e l avec les veines m am m aires internes.
O rice aux anasltantves q u i le re lie n t a u x veines fem ora les,-aux veines du cou o t de l'a is s e lle ,
aux veines profonde* de U pa roi thoraco-abdom inale, enfin aux veine- p a ro m b ilicn le s, lo réseau
▼eterox supeitlctei do U pa roi thoraco-abdom inale représente une d r s iïrrtè interposée e n tre
la veine cavo su p é rie u re ,
la voine cave in fé rie u re
e l la veine po rte . A l ’ é ta t
n o rm a l, le sang y c irc u le
à peine, e t les veines q u i
10 c o n s titu e n t no s o n t
guère appréciables. M ais
11 n ’en est plus do m émo
lo s rq u 'il existe un o b s­
tacle s u r le tr a je t des
veines c a v e s su p érieure
ou in fé rie u re , ou bien o n ;
core su r le tr a je t de la
veine po rte . O n v o it alors
les veines sup erticielles se
d ila te r, so u le ve r la peuu
o t fo rm e r uno s a illie n e tte ­
m en t reconnaissablo. Les
recherches récentes do
G n.nr.nT et V il l a u b t o n t
d é m o n tré que, dans co
cas, la d ila ta tio n ne p o rte
pas sur l'en sem b le du
réseau sous-cutané, au
d é b u t de l ’ ufToction to u t
au , m oins, m a is s u r une
p o rtio n lim ité e de ce d e r­
nier La p o rtio n q u i s u b it
la d ila ta tio n v a rie s u iv a n t
que l'o b stu clo siège s u r
l ’ un ou l'a u tre des gros
troncs vasculaires, com m e
s’ il y a v a it dans le réseau
veineux sup erficiel de la
pnroi tho ra co -a b d o m in a le
dos te rrito ire s a p p a rte n a n t
plus spécialem ent, s o it au
systèm e po rte , s o it au
r\g bx». système cave supérieur,
s u i H f f t m 1 a * le i ^ f ' 4 t b u r » tt> < * b a « iiittu ü * t M r n e u i r so it au systèm e cave in fé ­
vd'Muc* Onown et V a u m i). rie u r.
I , V « i i t n é iliM i» k i | . l it iâ i r n w l i f unn u if u K . — b u i i e U » u u > tu itb » c i<rlncl|-«lc — C a s t a in s i, p a r exempt**,
0, votas u t Ions o r . — 4. lu te in tb . fm ^ -rs lr. — f . s r l è t r
m a « n n li. — 7. à u M u h n M e xte rn n u s j u h u h i » i r . u t i * - * , i « n * * * U I» m . — quo dans lo cas de co m ­
0. **+*U*ru*+ avec le» veiete eviM«Li1r,o*.* — 10. »n*»inn>««c i \ k 1rs \*tar» tater- pression de lu veine cuve
— I I . veto* ccniMHwUilta supérieure, connue ou l ’ o b ­
serve au cours de certaines
fcdtiiopttthn* U«h ltoo bronchiques, la r iir u b tio n collatérale prédomine au niveau des veines de la
partie tuperkmré’du thorax H des veines thunsco-épigastriques longues téguiuciiteuses : ce typo de c ir­
culation collate rate est désigné sa us le uoin de type o a e tu p tn e u re (i\g 5t»t, A).
L o rsqu’ il s 'â fţt d'uuo ootnpnuninn d r U veine cave Inférfnu iv, comme i l s'en p ro d u it au d é b u t de
ot.rU m ** pé riton ite* lubofvubuuaa, ou encore pondant ré v o lu tio n dos tum eurs abdo m in u its , la
circu latio n supplemental*} rt» le sous »*inbihculo, n e tte m ent lim ité e ou du m oins pré do m ina nte
au niveau d«< vcm»u* tw o te uses c it e r a i* et tégumenteuve* abdominales: c’os Ue lp/*e caiv m f Jeteur* p u r
(hft 4U JQ ,
Quand (V t*lui:te a U CJixululmn siège >ur lu veine porte, ainsi que cela m? volt au cour» do
after lions Itéptüqub* et art parti* nier uu cours du» larrhusu*, lu circulation collatérale o i presque»
slrvH t ruent fcus-iinihUMute et thoracique : «est le typ e porte p u r. Ou en distingue q u a tiv vurié-
ié?., M t o t r : 1® un (y /* pmfH première s-onru, duns lequel les vtnuut dilutees preutient une
forma n rlte n u nt variqueuse el w iiiiitu e n t, autour de l ’om bilic, ce que l'o n décrit sous la nom de
 RÉGIONS THORACIQUES PARIÉTALES 001
tète de Mcdnse (11g. 554, C) ; 2° un type porte deuxième variété, dans lequel le* veine* moins d ila ­
tées* quo dim s la variété précédente, fo rm e n t un Inas qui s u it le tm je t de la veine médiane xiphni-
dienne ot du plexus pé rixip ho ldien . Cette ocU sie de la médium* xipkoldionm? pe ut r Isolée;
m ais, le plus sou ven t, elle ost associée à celle de U veine thoraco-épignstrique longue tégumen-
teuse, d o n t lu d ila ta tio n
s’ accuse s u rto u t depuis le
re b o n i du th o ra x ju s q u ’ au U i
nivea u de la pa rtie in fé ­
rieure de l ’ aisselle (Üg.
554, D) ; 3° un type porte
troisièm e variété", dans le- *
quoi la c irc u la tio n , sup­
p lé m e n ta ire n ’est appa­
rente q u ’ au-dessus du
re b o n i in fé rie u r du th o ra x
e t se f a it p a r los veines
thoraciques longues e t par
lo plexus tho ra ciq ue an té ­
rie u r (Hg. 554, E) ; 4° onftn,
un type porte quatrième
variété, q u i s’observe s u r­
to u t dans los cas de can­
cer du foio et q u i sn carac­ y A,
térise p a r l ’ in te nsité et la
lim ita tio n des ectasies v e i­ XI
neuses, e t, aussi, par le u r A T
/
lo ca lisa tio n on ra p p o rt,
s e m b le -t-il, avec lo siègo
du fo ye r cancéreux in tra ­
hépatique. Dans quatre
14 M
cas de cancer du foie ra p ­
portés p a r O i l u t h t e t V i l ­
f a
lamît, Pectasio veineuse
o ccu p a it la inédiune x i- /
phoïdienne choz un malade
(fig. 554, F ), la sous-cuta- M
(ÿ )
née abdom inale chez un
I F
deuxièm e, la médiane xi-
pholdionne e t la sous-cu*
tanée abdom inale ohez un y K
troisièm e, la p o rtio n th o ­
racique do la thoraco-épi-
g a striqu e longuo tégumen-
teuse d ro ite chez le qua­
trièm e (flg. 554, O). i d
Los types cave supé~ *
rieurs p u r et cave infé­
rieure p u r no se rencon­
tre n t, avec los caractères
uots que nous venons do \
le u r assigner, que chez les \
1
mu luîtes q u i sont observés
w
au début de le u r direction. * *
1Ü'
Plus ta rd , eu elTet. à me­
sure que l ’obstacle À lu H
c irc u lu tio u cave ou porte b Ig. 664,
s'accroît, la vuscularisu- Lee pcliu:U*aiLS ty i* a i do ctruul&Uon cvU ulcrale du la iia ru l llo tra c o a Ih I iu u I iiu I v
o nlé rlu u ro (im itau do d a i m u r o4 V i l l a * * ? ) .
tlo u collatérale so généru-
Itso e t em piète, su ivu n t le lyo e ‘ cuve riiiiic fiu iu e «. — B, tvi»e * cuva h ifu riv u ra p u r » — C. ty p e B uda e u r,
lo cm lù re v a ilu ta .— II , tjryo iio rta p u r. deualtiiua v iu lu to . — K , kyyo i>»*rlu o a r.lfu u ik u to
ras, su r la lo ue porte ou va rié té . — b' u t G, tr o u p orta . tju A liie iiio variata u-aïu-or du foio). — U, tyQ *
s u r la zone cave, réalisant porto-cuve a v a n t lu p u u c ilo ttd a l'a s c lta ,—* t.lo iu é u ia o p rc u iu iu i u c u «i citvulaU uu o a lU -
ainsi, so it un type ctn*«r- lc ru le d ’o tig iia j cave lule rta u ro a d ia p u m : lo ly |ie p u ita 'C **Q w *t d eva im ty p a p orta »u*r.
1, S, a, I L uU’ .. vuyea la lûiitiudu do la ligure 66a
porte m ute, so it un type Le* Ucv’ho* liid in u e u t le «niu» d u cim raiU eaugutu
p orte-«an mixte* Mais,
mémo alors, d est possible de reconnaître sur quel tronc vasculaire stogo l'obstacle p rin cip a l d v iifllt,
p o u r cela, do dim inu er la géno do la circu latio n ou ponctionnant par exemple PumUu qui louip liquv
to u jo u rs tôt ou la it L'alTectiou. Ou amâne ainsi, pour un cerium tempo, lu d isp a ritio n plus ou inouïs
* ANATOMIB TOt'OQUAt>UlQUB. — T. I, 4
** BOIT. 51
 8d2 THO RAX

complète ‘lu Ivpe ou du type cave sur.ijouté c l il ne reste plus quu le typ e cave p u r ou
le type porte p ur (Og. 554, H c l 1). .
En résumé, l'étude n tle n llvc de la topographie de la circula tion supplém entaire qui se m anifeste
au niveau du réseau veineux superficiel do la paroi thoraco-abdoininnie, dans les cas où il e xiste une
cOne i la circulation dans les veines raves ou dans la reine porte .e stsu srep tib lo de fo u rn ir au m édecin
des renseignements im portants. Comme le disent Gn-nraT e t V il l a h e t , elle perm et, dans bien des cas,
d'étayer et do préciser un diagnostic encore hésitant.

C. L y m p h a t iq u e s . — L*s lymphatiques de la région costale se divisent, comme

les veines, en superficiels et profonds. — Les lymphatiques superficiels ou précos­
taux cheminent dans le tissu cellulaire sous-cutané. Us
se rendent, 18 plus grande partie aux ganglions do
l'aisselle, quelques-uns aux ganglions sous-clavicu-
laires, quelques autres enfin attx ganglions m am maires
internes. — Les lymphatiques profonds ou intercos­
taux, ainsi appelés parce qu’ils se tro u ve n t situés en tre
les deux muscles intercostaux, se je tte n t : 1° les posté­
rieurs, dans de petits ganglions situés au niveau de la
tète de la côte, entre la plèvre pariétale et l ’origine de
l’intercostal externe ; ils répondent à l ’espace perforé
postérieur ; 2° les antérieurs, dans les ganglions qui
accompagnent l ’artère mammaire interne (ganglions
mammaires internes (fig. 541 et 549) .et qui, en nom bre
variable (6 à 8 de chaque côté), répondent aux trous
perforés antérieurs. Sur leur tra je t, on rencontre p a r­
fois. entre l’intercostnl interne et l ’intercostal externe,
de petits ganglions (ganglions intercostaux) qui sont
situés, lorsqu’ils existent, au niveau de l ’espace per­
foré latéral. Ajoutons que, au niveau des trois espaces
perforés, les lymphatiques profonds s’ anastomosent
avec les lymphatiques superficiels et qu’ils reçoivent,
Fig. 555.
d’autre part, des anastomoses des lym phatiques de la
Leş deux types principaux
d'abcès froid thorunquo, plèvre pariétale, anastomoses particulièrem ent nom ­
(schéma) breuses, comme l'a récemment démontré S o u lig o u x
(Viupe u iilU lt de lt paroi (1894). dans les cas où la plèvre est enflammée.
lli<trafique.
• . U ü u cellulaire •« u H -tu U ii*.—
La disposition des lymphatiques de la région costale
ft, m o d per t u r ti — f . rW n. — <i, présente un certain intérêt au point de vue de la patho-
IntercnRtAl o steni»*.-- t . In te rn a t* )
Intern.'.— M yioiO ia tliiiud iitcrvu M a l génie des abcès froids thoraciques. Ces collections
atuwtftmnac.ii’u u r p t r l avec !*•* lyin-
DbaUiiurvt p le u ra u i. d'autre i»Mt tuberculeuses, relativement très fréquentes, comme on
fiv rr les lymphatique** »ui«rn< irU .
— o , p iftt« . — h , poumon. le sait, ont été, pendant longtemps, considérées oommo
1. ab<en d'oriftnc codait. — 1, toujours consécutives à une ostéite costale. Or, les
p o b l i 4 ' O l U l t l O O O U U ,— 2 . a l . f * i
d'ortftt* plMiru*pulm<mairr. avec : recherches modernes, et en particulier celles de Sou l i ­
X» ;S",iK«lit eut»,
cdftala rtuiihiuiilqbant avec $• ru cou x, ont prouvé que, si dams les abcès froids thora-
U*% en» det’c«par« —3 ,
lésion plcuro-puln.onaJrc. tiques les lésions costales sont la règle, ces lésions no
son! pas toujours prim itives et qu’ elles peuvent être
secondaires {« une lésion pleurale ou pleuro-pulmonaire, conimo L eplat le soute­
nait déjit en 1805 : en d ’autres termes, ces recherches ont prouvé qu’ ù côté d 'abcès
d'origine costale (fig. 555, 1), il existait des abcès d'origine pleuro-pulmonaire
(fig. 555, 2). Or, ces abcès d’ojûgine pleuro-pulmonaire ne sont autre chose qu’ une
ndéno-lymphangite tuberculeuse des lymphatiques costaux, adéno-lyinphangite
consécutive ù une tuberculose pleurale ou pleuro-pulmonaire, laquelle, par les
 RÉGIONS THORACIQUES PARIÉTALES 803
anastomoses précitées des vaisseaux lymphatiques, s’est propagée successivement
à l ’espace sous-pleural, à l ’espace intercostal et à la côte, enfin au tissu cellulaire
sous-cutané. On s’explique dès lors, si l’on se rappelle ce que nous avons d it plus
h a u t du siège do ces anastomoses lymphatiques, pourquoi ces abcès froids thora­
ciques s’observent le plus souvent au niveau des espaces perforés, pourquoi aussi
ils sont habituellem ent formés de deux poches, l’ une sus-costale, l’autre sous-cu--
tolc, com m uniquant entre elles par un ou plusieurs orifices souvent petits et qu’ il
fau t chercher avec soin quand on in te rvie nt, si l’on ne veut pas s’exposer à f a ir 1 une
opération incomplète.

D. N e r f s . — Les nerfs de la région costale proviennent de plu unira

sources, savoir : 1° du plexus cervical ; 2° du plexus brachial ; 3° des ner/s inter'as-
taux. v
a. Rameaux du plexus cervical. — Le plexus cervical superficiel jette sur
la p a rtie supérieure de la région costale ses branches sus-claviculaires, lesquelles
viennent se term in er dans les téguments qui sont situés aw-d' -sou? d ■ la clavi­
cule.
b. Rameaux du plexus brachial. — Le plexus braohial fournit à la région I> n i f
du grand pectoral, le nerf du p e tit pectoral, le nerf du grand dentelé pour les muscles
de même nom. Ce dernier nerf peut être lésé, quoique rarement il est vrai, dans
certains traum atism es du creux sus-claviculaire ou encore à la suite d’une contraction
exagérée du muscle grand dentelé ; il se produit alors une paralysie du muscle (puia-
lysie du dentelé (voy. t. I I , Aisselle).
c. Rameaux des intercostaux. — Les nerfs intercostaux, on le sait, sont consti­
tués par les branches antérieures des douze paires dorsales. Ils sont nu nombre de
douze, un pour chaque espace.
Chacun d ’eux chemine d ’abord entre l ’intercostal externe et la hue. lii ; qui
prolonge ju sq u ’aux corps vertébraux le muscle intercostal interne. Dans cette par­
tie de son tra je t, le nerf est contigu à la plèvre : aussi, dans le cas de pleurésie, l’in­
flam m ation de la séreuse se propage-t-elle avec la plus grande facilité au cordon
nerveux : c’est à cette propagation, disons-lo en passant, que Pio rhy , B o u ii .laüd
et R eau a ttrib u a ie n t le « point de côté *, dont se plaignent les malades atteints
d ’ une in flam m atio n pleuro-pulmonaire. Le nerf s’engage ensuite entre les deux
intercostaux, puis dons l’épaisseur de l’intercostal interne et conserve cette situa­
tio n jusqu’il l ’extrém ité antérieure de l ’espace intercostal, où il se termine. Nous
avons déjà vu qu’il était placé au-dessous de l’artère.
Dans co long trajet demi-circulaire, les intercostaux abandonnent : l û de nom­
breux rameaux musoulairos pour les muscles interoostaux, surcostaux et sous-cos­
taux ; 2° do petits filets sensitifs pour les côtes, leur périoste et probablement aussi
le feuillet pariétal de la plèvre ; 3° enfin, deux rameaux outanés, dits perforants,
l ’un antérieur, l ’autre latéral. — Le rameau perforant littéral se sépare du nerf inter­
costal ù la partie moyenne do l’espace intercostal. Il perfore de dedans en dehors
le muscle intercostal externe et vient se ramifier dans la peaj de la région costale.
Rappelons, en passant, que les rameaux perforants latéraux du deuxième et du
troisième nerf intercostal traversent le creux de l ’aisselle pour venir se distribuer
à la face interne du bras. — Le rameau perforant antérieur constitue pour ainsi dire
la partie terminale de l’intercostal lui-même. Il se dégage des muscles intercostaux
au voisinage du sternum (espace perforé antérieur) et se distribue aux téguments
de la paroi antérieure du thorax, à la partie interne de notre région costale et à la
801 THORAX

région sternale. C’est au niveau de ees diverses branches perforantes que siè g e nt les
points douloureux de la névralgie intercostale.

§ 3 — RÉGION M A M M A IR E

L a région m am m aire peut être définie : la p a rtie de la p a ro i th o ra c iq u e q u i est

occupée p a r le sein ou m am elle. C’ est, comme on le v o it, une sim p le a n nexe de la
région costale ou, plus exactem ent, une annexe de ses couches s u p e rficie lle s, la
glande m am m aire n ’ é ta n t, em brvo lo g iq u e m e n t, q u ’ une glande cutanée q u i s’ est
hautem ent différenciée e t a a tte in t un développem ent re m a rq u a b le . A peu près
insignifiante chez l ’ homme, dont les mamelles sont restées à un é ta t ru d im e n ta ire ,
ln^région m am m aire a cq u iert chez la femme un in té rê t to u t p a rtic u lie r en ra is o n
de l ’ im p o rta n c e p h y s io lo ­
gique et p a th o lo g iq u e que
présentent, chez elle, la
glande m a m m a ire e t ses
enveloppes.

1° L im ite s . — E lle s s o n t,
les unes su p e rficie lle s, les
autres profondes.
a) S uperficiellem ent, la
région m a m m a ire a e x a c te ­
m e n t les mêmes lim ite s que
la m am elle : ses lim ite s se
c o n fo n d e n t avec la c irc o n fé ­
rence de c o tte d e rn iè re . T rès
ré d u ite chez l ’ hom m e, où
elle n ’ est représentée que
1 p a r le m a m elon e t l ’ arcole,
elle présente, chez la fem m e,
des dim ensions c o n s id é ra ­
bles, q u oique trè s v a ria b le s :
nous v e rro n s plus lo in , en
effet, que, à cô té des m a ­
melles très v o lu m in e u se , il
existe des m am elles de v o ­
lum e m oyen e t des m am elles
do dim ensions fo r t re s tre in ­
tes. E n général, la m a m e lle
jj-i - iC occupe l ’ in tc rv a llo co m p ris
L i mamelle clici la femm •, vue antérieure (jouno femme, ° H o is itm e et la sep-
nulli|iare (T.). tiè m e côte, e t s’ étend, en
I . u u u m lls .— Z . M im ic . — S . m a m e lo n .— « , ■ Itln u B ù i u - n w i t i n m l r e . la i g C U T , d it b o rd d ll S te r­

num nu cre u x do l ’ aisselle,

p) Profondément, .nous arrêterons la régiçn m a m m a ire à l ’ aponévrose su p e r­
ficie lle , c’ est.-h-dire i» l'aponévrose q u i recouvre le grand p e cto ra l. E llo ne roposo
donc pas dire cte m e nt su r les côtes et les espaces in te rco sta u x : elle on est séparée
par une aponévrose* et p a r deux plans m usculaires q u i ré p o n d e n t, le p re m ie r au
 7 ~

RÉGIONS THORACIQUES P A R IÉ T A LE S S05

g rand pectoral, le second au p e tit pectoral. Ces tro is plans, il est à peine besoin
do le rappeler, a p partienne n t à la région costale.

L a région m a m m aire est une région paire e t sym é trique : les mamelles, en flTet, dans |e> . o n d itio n s
norm ales, s o n t au nom bre de deux, l ’ une d ro ite , l ’ autre gauche (flg. 550). L’absence de man. lies
(a m a s tie ), q u ’elle s o it b ila té ra le ou u n ila té ra le , est ram. Il n’en est p a t de u
de nom bre (p o ly m a s tic ). D 'après M i t c u e l l B r u c e (1879), cette polym asti» s'< rii.„rVl.nnt j 3ns |a
p ro p o rtio n de 7 p. 100, e t plus so u ve n t chez l ’ homme que chez la femme elle s e ra it même hé rédita ire
( M a r i e , 1893). ja j
I l est à re m a rq u e r que les mamelles surnum éraires se
quelconques, m ais s u r des p o in ts q u i, chez les an im aux, présentent des mamelles normales iv e v
le Schéma île W illia m s , flg. 557) : lu p o lv -
m a stie, chez la fem m e, de vie nt ainsi la
re p ro d u c tio n d ’ un typ e q u i est con stant
dans la série zoologiquo et, de ce fa it,
a c q u ie rt to u te la s ig n ific a tio n des anom a­
lies dite s reversives (v o y . à Ce su je t.
T e s t c t , A n a to m ie hu m aine , t. IV ). On les
observe presque to u jo u rs s u r le th o ra x
s o it au-dessus, s o it au-dessous des ma
nielles norm ales ( L i c i i t e n s t e r x , L a l o a )
m ais on p e u t en re n c o n tre r encore en
dehors des lim ite s assignées p a r le schéma
de W i l l i a m s : ainsi on a tro u v é des m a ­
melles su rnum é raires s u r l ’épaule, s u r le
dos, dans l ’ épaisseur de la grande lèvre,
s u r lu face a n té ro -in te rn e de la cuisse
d ro ite ( T e s t u t ) .
Les m am elles surajoutées s o n t plus ou
m oins nombreuses : on en com pte h a b i­
tu e lle m e n t une, deux ou tro is ; très rare­
m e n t davantage. R u d im e n ta ire s dans la
p lu p a rt des cas, elles a tte ig n e n t, dans
d ’ autres, des dim ensions considérables. Le
plus so u v e n t, p e n d a n t la la c ta tio n , elles
a u g m o n lc n l de vo lu m e e t sécrètent du
la it com m e les mamelles p rin cipales. F a it
inté ressan t à n o te r, elles pe u ve n t, comme
les m am elles norm ales, être le siège d ’a b ­
cès, de tum eurs bénignes ou m alignes, et
même, d ’après W i l l i a m s , les tum eurs y
seraient p a rtic u liè re m e n t fréquentes.
Fig. 557.
2° Form e extérieure et dim en­ Schéma de W i l l i a m s m o n tr a n t quelle est la s itu a tio n
dos m am elk'S su rn u m é ra ire s p a r ru p p o r t it la m a ­
sions. — Le sein a, chez la femme
m e lle n o rm a le (T ).
n orm alem ent conformée (fig. 556), I . I t , I U . I V , V I, V i l . première, deuxième, trentième, Qua-
la form e d’ une demi-sphère repo­ trièm e , cinquième. dixième et septième paires tie maïueilee. — La
quatrièm e paire I V représente les mamelles normales. — Les
sant sur le th o ra x par sa face plane, trots premières poires 1. t l . I l l , répondent aux mamelles surnu­
méraires supérieures : les trois dernières paires IV , AT, M i l , aux
et présentant, sur lo m ilie u de sa surnuméraires Inferieures.
faoe convexe, une saillie appelée
mamelon, saillie que nous étudierons plus loin, Il est sépare du th o ra x par un sillon,
bien in d iq u é seulement à sa p a rtie inférieure, le sillo n sous-mammaire. Disons, en
passant, que les incisions pratiquées à ce niveau pour e x tirp e r les tum eurs bénignes
de la m am elle donnent une cicatrice A peine visible.
C ette form e fondam entale du sein nous olïre de nombreuses variétés, en ra p p o rt
d ’ o rd in a ire , aveo le développem ent si variable que présentent les mamelles su iva n t
l ’ Age et s u iv a n t les sujets. Lorsque la mamelle est atrophiée, elle fa it, comme cela
s’ observe chez l'hom m e, un re lie f A peine visible. Lorsqu’elle est, au contraire, très
développée, elle prend une forme plus ou moins cylin d riq u e . Quelquefois même,
chez les femmes obèses et chez les m ultipares q u i o n t n o u rri leurs enfants, elles
 800 THORAX

deviennent molles, flasques, plus ou moins pendantes au-devant de la p o itrine,

dont olies sont séparées par un profond sillon sous-mammaire, siège fréquent d’ ec­
zéma et d’intertrigo.
Le volume des seins à l ’état normal est encore plus variable que leur forme. Nous
rappellerons, tout d’abord, que les modifications qu’ils subissent va rie n t, chez
le mémo sujet, suivant l’âge et suivant les conditions physiologiques. Rudimentaires
jusqu’à la puberté, les seins prennent, â ce moment, un accroissement brusque,
comme les organes génitaux, et arrivent, en très peu de temps, â leur état de déve­
loppement parfait : ils ont alors les dimensions d’un gros poing environ et d’ ordinaire
l’un d’entre eux, celui du côté gauche le plus souvent, est un peu plus développé
que 'olui du côté opposé. Puis, après la ménopause, ils subissent l ’atrophie qui
frappe, à ce moment, to u t l’appareil génital.
Nous rappellerons, d’autre part, que leur volume s’accroît pendant les périodes
menstruelles. Il s’accroît encore, dans des proportions considérables, vers le deuxième
ou le troisième jour qui suit l ’accouchement, au moment où la sécrétion lactée s’ éta­
b lit ; dans oo cas également, l ’un des deux seins, celui du côté gauche le plus sou­
vent, l ’emporte un peu plus par son volume sur celui du côté opposé et. fa it im p o r­
tant à retenir, fournit un la it pins abondant et plus riche en graisse et en caséine
(L emcet, 1908). Quand l’allaitement est terminé, les mamelles reprennent peu à
pou leurs dimensions ordinaires.
A côté do ces variations physiologiques, que l’on observe chez tous les sujets, le
volume des seins présente des différences notables d’ un sujet à l ’autre. 11 est in té ­
ressant de noter, ù ce propos, que le volume du sein n’est pas toujours en ra p p o rt
avec l'aptitude de la femme à allaiter son enfant : le tissu adipeux, en effet, pouvant,
dans certains cas, prendre une part beaucoup plus grande que le tissu glandulaire
è la forinnlion de la mamelle. Un autre fait intéressant à retenir, c’est que, d’ une
façon générale, les femmes de la campagne ont les seins plus développés que les
femmes de la salle, ce qui tient à ce que beaucoup de ces dernières n’ a lln ite n l plus
leurs enfants. Les mamelles s’atrophient donc, semblables en cela à tous les organes,
quand elles ne remplissent pas les fonctions qui leur sont dévolues, et il n’ est pas
irrationnel do penser que si les femmes des villes continuent à ne pas a lla ite r leurs
enfants, un jour viendra où, l ’hérédité aidant, le jrs seins, leurs glandes mammaires
tout ou moins, se trouveront réduites aux proportions minuscules que présentent
aujourd’hui celles de l ’ homme.

Le brusque accroissement que les soin- subissent nu moment de la puberté sc p ro d u it non seule­
ment rliex la fommo, mais aussi chez l ’homme ; mais il est, chez co dernier, to u t à fa it tra nsitoire et
disparaît rapidem ent 11 persiste, cependant, dans certains cas et l ’hypertrophie qui en résulte cons­
titue la variété de gynécomastie dite p rim itiv e ou essentielle.
Le travail d’hypertrophie physiologique qui s’observe au moment do lu puberté est susceptible
de s'exagérer (Picnar. D r.u u r). On peut v oir alors les mamelles s’hypertropbior nu point do prendre
des proportions gigantesques (on en a observé qui mesuraient plus d ’un métro do circonférence et dont
le poids dépassait 30 kilos), et do constituer une véritablu infirm ité susceptible, mémo, d 'e n tra la e r la
mort de* malades.
Les lésions des organes génitaux ont une influence manifesta sur le développement du sein. Clicz la
femme, l’extirpation des ovum's ontralnosouvenll’alrophio de* seins ; nu contraire, chez l'hom m e, les
lésions testiculaires survenant peu après la puberté peuvent s'accompagner d'uno hypertrophie
mammaire, [décrite sous le nom de gynécomastie secondaire (Pir.nnc D e l o c t ) : on no In confondra
pas avec In gynécomastie p rim a n t signalée plus lia n t qu i, elle, s’ubsorve riiez dos sujets absolument
normaux

3° Exploration. — L ’exploration de la région mammaire a, en pratique, une

grand" importance, en raison des nombreuses affections dont, cotte région pont être
le siège. En saisissant la mamelle à pleine main, duns le sens transversal, on sent
 RÉGIONS THORACIQUES P A R IÉTALES 807

parfaitem ent les fliiïérents lobes do la glande à la résistance particulière qu'ils offrent
aux doigts ; on reconnaît aussi leur mobilité sur les plans profonds et leur mobi
lité sous la peau. La palpation étant ainsi pratiquée, il semble, parfois, qu’ un lobe
d ° la glande soit plus ferme, plus dur que les autres, ce qui peut faire croire à la pré­
sence d ’ un noyau pathologique. Il suffit alors, pour éviter cette erreur, de palp**r
la mamelle, la main étant placée à plat et refoulant la glande sur 1*' grand pectoral
la sensation de consistance anormale donnée par le lobe disparaît si celui-ci est
sain : elle persiste, au contraire, s’il s’agit d’ une lésion pathologique

4° Plans constitutifs. — Envisagée sur une coupe verticale ou sur une coupe h o ri­
zontale (fig. 561), la région mammaire nous apparait comme constituée par une
série de couches superposées, qui sont, en allant de la superficie vers la profondeur :
1° la peau; 2° une première couche cellulo-adipeuse, h tissu ccllulo-adipeux sou -
cùtané ; 3° la glande mammaire ; 4° enfin, une deuxième couche cellulo-adipeuse,
qui sépare la glande de l ’ aponévrose du muscle grand peetnv'!, la roach e cellulo-
adipeuse rétromammaire.

A. P ea u. — La peau de la région mammaire ne se distingue en rien, sauf à sa

partie moyenne, de la peau des régions avoisinantes : elle est lissa et unie, de <do-
j

3 t*-
Fig. 558. • Fig. 558.
Lo mamelon et son uréole, chez une femme Le mamelon et son aréole, chez une tomme
vierçje (T.) enceinte (T.).
1, in a n itio n . — 2, aréole. — S, tube roules île Horgaanl (ft*. 45S) et tubercule* île M ontgom ery Ills . 5581. — I , lUInns
M a b u e Un m a m e lo n .— 4, peau ilu e e ln . — 4’ . aréole aecouilalre. — 0 . cercle veineux de U a llc r.

ration blanoh&tro, recouverte de poils de duvet. Mais, à sa partie moyenne, elle se

modifie sensiblement pour constituer l'aréole et le mamelon.
a. Aréole. — L ’aréole ou auréole (fig. 558) est une région régulièrement circulaire,
do 15 i\ 25 millimètres de diamètre, entourant la base du mamelon et se continuant
avec ello. Elle présente uno coloration foncée, plus prononcée chez les femmes brunes
quo chez les femmes blondes. Ello renferme des glandes sébacées volumineuses,
qui font saillie à sa face extérieure et forment ce qu’on appelle les tubercules de Mor-
gagni.
L ’aréole subit, sous l’influença et dès le début de la grossi sse, des modifications
importantes (fig. 559) : tout d’abord, elle prend une teinte plus foncée qui, sui-
 608 THORAX

vant li’B sujets, varie du jaune brun au brun noirâtre ; puis, tout autour d ’elle,
en apparaît une autre, moins foncée et moins uniforme, c’eet Y aréole secondaire,
la précédente constituant l'aréole p rim itiv e ou vraie des accoucheurs. Enfin, les
tubercules de Morgagni deviennent beaucoup plus volumineux : ils form ent dos
saillies de 3 millimètres environ, saillies que l’on décrit, en obstétrique, sous le nom
do tubercules de Montgomery. Quelques-uns d’entre eux même laissent sourdre
parfois, quand on les presse, un liquide qui présente tous les caractères du colos­
trum ; muis ces tubercules ne sont pas, comme on l’a cru pendant longtemps, de
véritables glandes sébacées : ce sont de petites glandes mammaires accessoires
devenues apparentes à la faveur de la grossesse. — Au niveau de l ’aréole, comme
au niveau du mamelon, la peau est fine, adhérente au plan sous-jacent, doublée, ù
sa face profonde, d’une couche de fibres musculaires lisses (muscle sous-uréolaire).
Elle peut être, chez les femmes qui allaitent, le siège de gerçures, de crevasses,
d’eczéma. Aux dépens des tubercules de Montgomery se développent, assez souvent,
do véritables abcès tubéreux (fig. 564, c) semblables à ceux que l ’on observe au
niveau de faisselle ou de la marge de l’anus.
b. Mamelon. — Le mamelon se dresse au centre de l’aréole comme une grosse
papille, de forme cylindrique, longue de 10 à 12 millimètres, large de 9 à 10. On
peut rencontrer des mamelons surnuméraires (polythélie) ; comme ausssi le mame-

Fig. 560.
tJvforni.i lions du innnu-lnn, vues sur dos coupes sngil laïcs de la innmolle.
A. uitm clun iiit n u il. — U, brièveté du iiiu n tilo n . — C, I i i v i w I u a U o u do m in id o n . — D . m n b tllc & tio n d u m ivn)clon.
K, rü ln w tlo n d u m n iu d u ii p la n i le cancer).

Ion normal peut faire défaut (athélie). Ces anomalies sont rares. Il est, par contre,
relativement fréquent d'observer sur le mamelon des malformations diverses
(fig. 560) qui rendent l’allaitement difficile ou même impossible : c’est ainsi que le
mamelon est souvent trop court pour que le nouveau-né puisse le saisir ; d’autres
fois, il a sa forme et sa longueur normales, mais, au lieu d’être en saillie à la surface
de l’aréole, il est enfoui dans une sorte de dépression (ornbilication du m am elon) ;
enfin, les doux malformations précédentes peuvent se combiner, c’est-à-dire que I
mamelon peut être à la fois trop court et ombiliqué, et l’on a alors ce qu’on appelle
Yinvagination du mamelon. A côté de ces malformations qui, d’ordinaire, no sont
pos de causo pathologique, nous devons signaler les déformations du mamelon con­
sécutives aux ulcérations profondes et aux abcès do la glunde. Nous signalerons,
enfin et surtout, la rétraction du mamelon (fig. 560, E) qui accompagne lo développe­
ment do certaines tumeurs du sein et que l’on s accorde a regarder commo un signe
de la mulignité de l’otleetion : on effet, '.’est surlout dans le cancer qu’on l'observe.
 RÉGIONS THORACIQUES P AR IÉ TA LES 809

Q uoi qu’il en soit de sa forme et de sa longueur, le mamelon est irrégulier,

rugueux, ridé. Sa coloration est foncée comme celle de l ’ aréole. Sur son sommet,
e xiste n t 12 à 20 orifices, les embouchures des canaux galaclophores. A son niveau,
la peau est fine, très adhérente au plan sops-jacent. Elle présente à sa face profond",
des fibres musculaires lissos, les unes circulaires, les autres longitudinal ', d i t
l ’ensemble constitue le muscle m am illaire ; c’est à l ’action de ces fibres que le mame­
lon d o it de d u rc ir, spontaném ent ou quand on le touche, phénomène que l ’ on désigne
encore, mais, à to rt, sous le nom d'érection du mamelon.
E n raison de sa finesse et des traum atism es qu’elle subit pendant l ’ a lh ite m c n L
la peau du m am elon s’ excorie, se crevasse avec la plus grande fa c ilii' I - s dou­
leurs qui en ré su lte n t sont vives et peuvent aller jusqu’à empêcher la mère de donner
le sein à son e n fa n t; en outre, ces gerçures ouvrent la porte à l ’ infection et sont
une cause des plus im p o rta n te s des abcès du sein, du moins des abcès circonscrits
du tissu cellulaire sous-cutané (voy. plus bas). Ajoutons qu> l’ on v o it, parfois, se
développer sur le mamelon une ulcération d ’ une nature spéciale, qui a r . hn o
to u te particu liè re à évoluer vers le cancer. Cette affection, sur !'■ xistem v i. -i"
laquelle on discute encore, est connue sous le nom de m aladie de Paget, du nom du
médecin anglais qui la d é c riv it, le prem ier, en 1874 ; elle ' Tait due. d ’après D a b i: p.
(1889), à des psorospermies.

B . T issu c e l l u l o - a d i p e u x s o u s - c u t a n é . — Au-doss ms d<* la p »u, n .> r ou­

trons le tissu cellulo-graisseux sous-cutané. Quand on examine ce pannicule adq <ux
sous-cutané sur les coupes s J?
de la région (fig. 561), on
le v o it, à la périphérie de la
glande, se diviser en deux
lames d ’ un développem ent
fo rt inégal : 1° une lame
postérieure ou rétrornam-
mafre, mince, qui s’engage
entre la base do la glande
et l ’aponévrose du grand
pectoral ; nous ‘la retro u ve ­ C O nr
rons to u t à l ’ heure ; 2° une
lame antérieure ou pre-
Pig. 561.
mammaire , épaisse (sauf
Coupe horizontale d o la m a m e lle c«
pendant la période do lac­ droite (sujot cong«l<5 , v in g t-
ta tio n où elle subit une deux ans : segment inférieure D

a trophio très marquée), qui do la coupe (T)

s’ étale sur lu fu ie convexe
do la glande, entre ello et
la peau. Cette lume anté­
rieure ne fa it défaut q u ’au
niveau du mamelon et de a vec 5*. le u r * lu u * . — 0. crê te * de la g la n d e m a m m a ire . — 7, leu cl*u *ou *
l'aréole : en ces points, la
peau repose directem ent sur
le tissu glandulaire.
Dans bien des ons, les
pelotons graisseux, qui constituent le tissu cellulo-adipeux sous-cutané, s’insinuent
C v. C v i, C V iu c in q u iè m e , s U lè iu c e t
se p tiè m e où te*. — » , p la n v e rtic a l i m *
*:U it par l'a ie du mamelon. £ C**
A. aternum . — B, grand pectoral. — 11*, p e tit pectoral.— C* graiul den­
telé. — D* Intercut taux. — K. plèvre. — F , poumon.
1. peau »le la m a m e lle (b o rd a x illa ir e ) , — 1*. p M M ‘1»? la m a m e lle Ib o n t
u te ru a l). — ü, aré ole . — 3, m a m e lo n . — 4. g la n d e m a m m a ire , a v e * 4*. *a
p o r tio n c e n tra le e t 4 " . h * p o r tio n p é rip h é riq u e . — 5 , c a n a u x g u la c to p h o re *.
fibreuse* q u i le * c o n tin u e n t iu * q u ‘ au d erm e c u ta n é . —
H o tu -c u U u c v *. — U, couche graU*teut*o rà tro u ia m n ia lw . —
H’ , lo ge * adli*eu»e*
10, tra în e r*
graitaie ii*e * In tra m a m m a ire * . — I I , a po névrose d u g ra n d p e c to ra l. — ItJ.
fasola su per llid a ils (lig a m e n t Muspenscur de la m a m e lle ). — 13, iv u t he de
(1a* 11 c e llu la ire lè che . s itu e * e n tre le feecta s u p e rfic ia li* e t I ’ a iK u u v ro » *
so u s-jace n te wereuse de U m a m e lle ), ,
 810 THORAX

entre les lobes de la glande et s’étendent, parfois, jusqu’à la coucùe ceilulo-adi-

peuse rélrumamninire. Le psnnicule adipeux prémammaire est subdivisé en une
série de logelf< s par des tradus fibreux épais q ji se portent de la surface de la glande
à In face profonde de la peau.
C’est dans ce tissu cellulaire sous-cutané que so ramifient les vaisseaux et les
nerfs destinés à la glande : nous les décrirons plus loin. On y observe parfois ries
abcès dits souï-culrinés (fig. 56-1, c), consécutifs, d’ordinaire, à une excoriation et
à une lymphangite de l ’aérole ou du mamelon ; ces abcès, ordinairement circons­
crits. peuvent s’étendre en nappe et dépasser même les limites de l’ organe.

C G l a k d e m a m m a ir e . — Au-dessous de la couche cellulo-adipeuse sous-cutanoe

se trouve la glande mammaire : elle se présente à nous sous la forme d’ une masse

fi

Fig. 562.
Uôgiun mammaire ; la mamollo vuo en place
l . 1 \ U to to a tix cutané* Interne e t externe O n rltlo n en x i fo rte m e n t ùrignéa. — 1 , fo n d a B iiperfleialtH . d lip o a ft
cgaterntmi en «leux lambeaux — 3, grand pectoral n e o ttT fft p a r *'»n apnnévruee.— 4, gra nd d entela égalem ent rocou*
ve rt t»*r to n nponèTroK. — f*. mamelle, avec : non prolongem ent a x illa ire ; 6” , non pro lon g em en t m ip é rie n r (p e u
uiHT<tüér. iron prolongement In fe ro ln te n ie (peu n m n ju c). — 6. mamelon. — 7 . aréole. — 8, artère m a m m a ire e x te rn e .
0, hrAncbi» vM vrirllin provenant doa in ie ro u tu lt* . — 10, n erf d u grand d rn te lè . — 11, rnm eau p e rfo ra n t la té r a l d u
deuxième m tr ic o s u l — 15, rameaux i * d u ra n t* antérieure.

grisâtre ou gn» jaunâtre, revêtant la même configuration générale que la mamelle

elle-même (fig. 562) ; sa face superficielle est creusée de dépressions ; sa face pro­
fonde, au contraire, est à peu près plane. Elle est irrégulièrement circulaire et envoie
 RÉGIONS THORACIQUES P A R IÉ T A LE S 811

une série de prolongem ents, dont un seul, le prolongement a x illa ire , est constant
(R ie p f e l ). Ce prolongem ent a xilla ire se porte en dehors, contourne le bord in fé rie ur
du grand pe ctoral et em piète plus ou m oins sur le creux de l ’aisselle.
Vue sur une coupe (fig. 561), la masse glandulaire comprend deux parties bien
différentes : 1° une partie périphérique qui se lim ite
assez mal p a r ra p p o rt au tissu cellulaire sous-cutané ;
de coloration ja u n â tre ou rougeâtre, molle, friable,
elle est form ée m anifestem ent par des grains glandu­
laires, que sépare les pns des autres un tissa conjonctif
plus ou m oins in filtré de graisse suivant les sujets ;
2° uno partie centrale, de coloration blanchâtre, ren­
fe rm a n t, avec des grains glandulaires beaucoup plus
rares, du tissu conjonctif résistant et les conduits
excréteurs de la glande ou canaux galaclophores.
Morphologiquement, la glande mammaire est- une
glande en grappe (fig. 563). Plus exactement, elle pst
constituée par la réunion d’ un certain nombre de
glandes en grappes distinctes, au nombre do 12 â
20, désignées sous le nom de lobes et possédant, cha­
cune, leur canal excréteur (canal galactophore). Ces
diverses petites glandes peuvent s'infecter isolément F ig . 5i>y.
et suppurer alors successivement, les unes à la suite Le- lobules de la glande
des autres : ainsi s’expliquent ces abcès multiples (fig. mammaire et les conduits
galuetophores (d'après P la y -
564, b et </), que l ’ on observe si souvent dans les mas­ rAin) (T)-.
tite s suppurées, et qui éternisent parfois la maladie, 1, c o iu H Ü M fM lfte tQ ţth o ra t.
2. lo lm le i d» lu irbniU» u u m u n irt.
tra n s fo rm a n t le sein en une masse bosselée, marbrée
de taches violacées, au centre desquelles s’ ouvrent de nombreux orifices listuleux.
Les canaux galaclophores sont au nombre de 12 à 20, comme les lobes glandu­
laires dont ils émanent. Ils convergent tous vers la-base du mamelon : d’où le con­
seil, en cas d’ abcès siégeant à ce niveau, do pratiquer les incisions dans le sens radié
pour éviter leur blessure. Un peu avant d ’atteindre le mamelon, chacun d’eux pré­
sente une dilatation fusiforme, do 12 â 15 millimètres de long, sur 6 à 8 de large,
sorte de réservoir où s’amasse le la it dans l’ intervalle de l ’allaitement. Ils débouchent
au sommet du mamelon par des orifices arrondis dont l’ensemble constitue une sorte
de crible ou de pomme d’arrosoir. On admet aujourd’hui que, pour la mamelle comme
pour leş autres glandes de l’organisme, c’est par les orifices et les conduits excréteurs
que se fa it, le plus souvent, l’infection du tissu glandulaire. La mastite puerpérale ,
la plus fréquente do beaucoup de ces infections mammaires, est donc une inflamma­
tion prim itivem ent canalioulaire, puis glandulaire, favorisée par la stase du la it dans
les conduits et due A la pénétration dans les canaux galaotophores des germes qui pul­
lulent sur le mamelon et l ’aréole. Ces germes y sont constamment apportés par les
mains de la mère ou par la bouche de l ’enfant : de là l'im portance qu’ont
les soins de propreté du mamelon après la tétée, pour éviter l'apparition de
"pareils accidents.
Rappelons, en term inant ce qui a tra it â la glande mammaire, que le sein est,
comme le fu it remarquer fo rt justement P i e r r k D k lb e t, le champ de prédilection
des néoplasmes. On y observe des tumeurs circonscrites, mobiles, indépendantes
du Veste de la glande, n’envahissant pas les régions voisines et les ganglions, ne
récidivant pas lorsqu’elles ont été extirpées : ce sont les tumeurs bénignes (ude-
 812 THORAX
nomes, fibromes, adéno-fibromes, etc.). Par contre, on en voit d ’autres qui sont
mal limitées, adhérentes au reste de la glande, confondues avec elle, qui envahis­
sent rapidement les tissus voisins et les ganglions, qui récidivent après e x tirp a ­
tion et se généralisent : ce sont les tumeurs malignes, les cancers (épithéliomes, sar­
comes, etc.). L ’ablation partielle ou totale du sein est donc une opération qui trouve
en pratique de nombreuses indications ; cette ablation est facile, d ’ordinaire, en ra i­
son de la situation superficielle do l ’organe.

D. Couche c e ix o l o - ad ip e u s e r é tr o m am m air e . — La glande mammaire est sépa­

rée de la face antérieure de l ’aponévrose du grand pectoral, sur lequel elle repose, par
une couche de tissu cellulaire, plus
ou moins in filtré de graisse, qui
n’est autre que la partie la plus
profonde du tissu cellulaire sous-
cutané : le tissu cellulaire sous-
cutané étant censé se dédoubler au
niveau de la glande en deux fe u il­
lets, l ’un antérieur, l ’autre posté­
rieur, la couche rétromam maire
n’èst autre que le feuillet postérieur
résultant de ce dédoublement.
La couche celluleuse rétrom am ­
maire est constituée par le fascia
superficiali», adhérant à la glande
et relié lui-même à l ’aponévrose du
grand pectoral et au bord antérieur
de la clavicule par du tissu cellu­
laire, sorte de ligament suspenscur
de la mamelle, qui, suivant les su­
jets, est très serré ou excessivement
lâche : dans le premier cas, la ma­
melle est solidement maintenue au-
devant de la paroi thoracique ; dans
le deuxième cas, elle tombe plus ou
moins bas.
Cette couche de tissu cellulaire
Fig. 56',. lâche, aréolaire, à grandes mailles,
P r in c ip a u x n b r te do la m a m e lle , v u s s u r un e c o u p e
que C i i a s s a i g n a c a décrite comme
nntém-poslèrieim*. une véritable bourse séreuse (bourse
1. craml pectoral. — 2. capace «uns un rètroiiiainiliaJre. — rétromammaire), nous explique la
3. troisième cille. — t , capace* liiU ircoalaux. — fi. poumons et
plèvre. — 0, llm n cellulaire amu-cutanè. m obilité que présente la glande sur
d. abcès iilum liilalro ImiuiUte mippuréc) ouvert fi la foie tlane
la Ijourno atmnmnmmalri> (o* I et ilfilie le Unau celliilftlro euiui- le grand pectoral, m obilité qui dis­
cutanè la '1). — fi. il, alicèa glandulaire* leolèe. — c, nhets tubé-
rvux de l ’arHjle. — e, alicèa nom-cutané parait dans le cas de tum eur ma­
La Déclic noire placée tluim le allluu aoiu-nininninlre eut tles- ligne en raison de l ’envahissement
tlo e t fi montrer une dis vule» d ’accè* tu r la mamelle.
du grand pectoral par le tissu néo­
plasique. Elle peut être le siège de phlegmons rapidement envahissants, dits
phlegmons ou abcès rèlromamniaires, trè s . rarement p rim itifs (si ta n t est qu’ils
existent), presque toujours consécutifs à un abcès d ’un des lobes profonds de la
glande ouvert dans Je tissu cellulaire rétromammaire. Il arrive même, parfois*
 R ÉG IO NS THO RACIQ UES P A H IÉ T A L E S 813

que ces phlegmons glandulaires profonds s’ouvrent en même temps dans le tissu
cellulaire sous-cutané, constituant alors cette variété d’abcès, dits en boutoii de
chemise (fig. 564, a, a', a"), dans laquelle deux poches, Tune sous-cutanée, l’autre
sous-mammaire, communiquent ensemble par un couloir intermédiaire creusé en
plein tissu glandulaire.
5° Vaisseaux et nerfs. La mamelle, comme toutes les glandes dont l’activité est
considérable, a une vascularisation très riche :
A . A r t è r e s . — Les artères proviennent de la mammaire interne , de la mammaire
externe et des intercostales aortiques.
a) La m am m a ire interne, branche de la sous-clavière, est l’artère principale de
la mamelle. Elle émet deux ou trois rameaux qui, après avoir perforé les muscles
intercostaux et le grand pectoral, se portent vers la partie supéro-interne de la
glande et se ram ifient sur les deux faces.
P) La mammaire externe ou thoracique inférieure, branche de l’axillaire, aban­
donne au côté externe de la glande deux ou trois rameaux. A ces rameaux s’ajoutent
parfois quelques ramusculcs issus de la thoracique supérieure, branche de l ’acromio-
thoracique.
y) Les intercostales, enfin, fournissent à la mamelle un certain nombre de rameaux
perforants, toujours très coin! . Ils abordent la glande par sa face postérieure et se
ram ifient dans son épaisseur.
Toutes ces artères sont ordinairement d’un faible calibre, et de ce fait, ne pré­
sentent aucun intérêt au point de vue chirurgical.
B. V e in e s . — Les veines suivent, mais en sens inverse, le même trajet que les
artères. Elles aboutissent à la veine axillaire, à la veine mammaire interne, enfin
aux veines intercostales.
C. L y m p h a t iq u e s . — L ’étude des lymphatiques mammaires, à l’inverse de celle
des vaisseaux sanguins, nous présente un intérêt de premier ordre, en raison des
opérations que l’on essaie d’opposer au cancer du sein, opérations qui, on le sait,
comprennent, non seulement l’ablation de la tumeur elle-même, mais encore l’extir­
pation aussi complète que possible des lymphatiques et des ganglions tributaires,
toujours plus ou moins envahis. Il importe donc de préciser avec soin, d’une part le
tra je t de ces lymphatiques, d’autre part la topographie exacte de leurs ganglions.
Les lymphatiques mammaires se divisent en trois groupes que nous désignerons
d’après leur situation, en externes, internes, inférieurs :
oef Les lymphatiques mammaires externes, représentés par deux gros troncs, quel­
quefois trois ou même quatre, constituent la voie lyftiphatique principale de la
mamelle. Ils partent du plexus aréolairo, lequel est formé par les lymphatiques cuta­
nés, les lymphatiques glandulaires et les lymphatiques satellites des canaux galac-
tophores. De là, ils se dirigent en dehors, du côté de l’aisselle, contournent le bord
inférieur du muscle grand pectoral, entrent dans le creux axillaire et s’ y terminent
dans un groupe do ganglions, qui se trouvent situés sur la paroi interne de l’aisselle
autour des vaisseaux mammaires externes {amas supérieur du groupe thoracique des
ganglions axillaires, voy. t. II , Lymphatiques de Vaisselle). Ces ganglions s’anas­
tomosent avec les autres ganglions de l’aisselle. Aussi faut-il toujours, au cours d’une
intervention pour cancer de la mamelle, enlever, en même temps que les troncs
lymphatiques et les ganglions axillaires internes, tous les ganglions do l ’aisselle (curage
de l’aisselle).
On rencontre parfois le long du bord externe dugrand poctoral un ganglion, quelquefois deux,qui
 811 TH O R A X
reçoivent eiîx ausssi des lyniphuliques provenant de la mainolle. Ces ganglions re la tivem e nt super
(K u>|s. quand ils existent, constituent le groupe de S o rg iu s. Ils e n tre n t tou jours en re la tions avec le
groupe axillaire.

p) Les lymphatiques mammaires internes naissent de la partie interne de la glande

(d’où Jour nom) et traversent l ’e xtrém ité interne des espaces intercostaux, pour so
jeter dans les ganglions qui entourent les vaisseaux mammaires internes. Ces ly m ­
phatiques, signalés depuis longtemps par C rm s k s u a n k , H u s c h k e , 11 y r t l , A r n o ld ,
H enle , ont été récemment injectés (1890) par R ie f f e l. Ils sont rarem ent envahis,

au début du moins, dans le canoer de la mamelle ; heureusement, ajouterons-nous,

car, s’il en éta it autrem ent, toute te n ta tive d’ e xtirp a tio n radicale de la tum eur serait
fatalem ent condamnée.
y) Les lymphatiques inférieurs ou sous-mammaires naissent de la face profonde
de la glande. Les uns cheminent dans l ’épaisseur de l ’aponévrose du muscle grand
pectoral et se rendent aux ganglions axillaires (H e id e n iia in ). Les autres perforent
le grand pectoral, cheminent entre ce muscle et le p e tit pectoral et aboutissent
aux ganglions sous-claviculaires; sur leur tra je t, on rencontrerait, d ’ordinaire,
deux ou trois petits ganglions (G rossmann 1893, R otter 1899). Les lym phatiques
sous-mammaires sont fréquemment atteints dans le cancer de la mamelle. Aussi,
dans le b ut de les enlever, u’ hésitc-t-on plus a u jo urd ’hui à e x tirp e r les muscles
grand et p e tit pectoral en même temps que la glande et les ganglions de l ’aisselle :
le chirurgien ne s’ arrête que sur le plan costal, faisant ainsi une opération aussi
radicale que possible (opération de Ilalsted).

D. N e rfs . — Les nerfs de la mamelle, abstraction faite des filets sym pathiques
qui se rendent à la glande avec les vaisseaux, proviennent de sources m u ltip le s ,
savoir : 1° des deuxième, troisième, quatrièm e, cinquième et sixième in te rco sta u x ;
2° de la branche sus-claviculaire du plexus cervical ; 3° des branches thoraciques
du plexus brachial.

R l g i o * m a m m a i r e c u i z l ' h o m m e . — La région mammaire chez l'hom m e est loin d 'a v o ir lu mémo

Im portance que chez la femme, ce qui tie n t à l'a tro p in e que s u b it le sein m asculin après lu puberté
(voy p. 806). Telle qu'elle est, elle nous offre, quoique avec des dimensions fo rt réduites, les infimes
parties fondam entales.
On y trouve en offcl : 1° un p la n c u ta n é , avec une aréole plus ou moins garnie do poils e t un m a m e ­
lo n Ce dernier occupe une s itu a tio n beaucoup plus fixe que clioz la femmo et est souvent u tilisé comme
repère on clinique : il répond ordinaire nont au quatrièm e espace inlo rco sta l ; 2“ un tis s u c e llu lo -a d ip e u x
to u s c u ta n é qui, chez les sujets gras et figés, peut acquérir un assez grand développement et form er
une saillie appréciable ; 3" enfin, un p e tit c o rp s g la n d u la ir e , a p la ti on forme de disque, d'uno coloration
grisâtre e t d'une consistance fibreuse. L ’examen histologique nous révéle l'existonce, dans l'épaisseur
do ce corps glandulaire, des canaux galactophoros courts et étroits, et, parfois, mémo doquolques
acinf. *
Malgré son é ta t ru dim en taire la glande m am m aire de l ’homme renferme donc les mêmes éléments
que celle do la fournie. On com prend, dès lors, qu elle puisse, dans cerlains cas, s u b ir comme chez la
femme une véritable hyp ertrophie (g y n é c u m a s lie p r im it iv e et g y n é c o m a s tie s e c o n d a ire , voy. p. 806) e t
que, comme «liez I j femme encore, quoique plus rarem ent, elle puisse élro le po in t de dé part do
tu m o u r, bénignes (a d é n o -fib ro m e s ) et de tum eurs malignes ( é p u lié lio m a s ).

§ 4 — RÉGION D IA P H R A G M A T IQ U E

Nous décrirons, bous oc litre , la cloison transversale (septum trunsversum), en

partie charnue, en partie tendineuse, que forme le muscle diaphragm e. Cette c lo i­
son, on la sait, sépare la cavité thoracique de la cavité abdominale : elle a p p a rtie n t
donc à la fois ù l’ une et à l ’autre de oes doux grandes cavités, fo rm a n t en quoique
sorte le plancher de l’ une et le plafond de l ’ autre.
 RÉGIONS THORACIQUES PARIÉTALES 815
1° Forme et situation. — Sa forme et sa situation sont celles du diaphragme.
F ortem ent bombée en haut, elle alTecte, dans son ensemble, la forme d’ une voûte
(fig. 566) ou, si l ’on préfère, d’ une coupole, que coiffe et que masque le thorax : sa
base ou circonférence répond à la circonférence inférieure
du thorax ; sa convexité, qui remonte plus ou moins haut
dans l ’intérieur de la cage thoracique, répond aux viscères
thoraciques ; sa concavité, aux viscères abdominaux.
La voûte diaphragmatique est plus largo dans le sens
transversal que dans le sens antéro-postérieur. D’autre
p a rt, elle descend beaucoup plus bas en arrière qu’en
a va nt : elle est donc, comme le plan de la circonférence
inférieure du thorax, fortement inclinée de haut en bas
et d ’avant en arrière. Ajoutons, qu’elle remonte un peu
plus haut à droite qu’à gauche, et que le- -leux points
culm inants de la portion droite et de la portion gauche
sont réunis l ’ un à l ’autre, sur la ligne médiane, par uni
surface légèrement déprimée sur laquello repose le cœur.
L a hauteur à laquelle arrivent ces deux points culmi­
nants de la voûte diaphragmatique varie naturellement,
suivant l ’étendue des mouvements respiratoires. On admet
Fig. 565.
généralement que, dans l’ état habituel de la respiration,
Rapports variables du dia­
le p o in t le plus élevé du diaphragme répond à la cin- phragme avec la paroi
quiéme côte à droite, à la sixième à gaucho, descendant thoraciquo suivant que le
"ujet est en expiration ou
un peu plus bas au moment de l ’inspiration, remontant en inspiration (coupe fron­
un peu plus haut au moment de l ’expiration. Mais il peut, tale du thorax).
dans les inspirations forcées, descendre jusqu’à la sixième 1. r * r o l thoracique. — 2. pou*
côte à droite, jusqu’à la septième à gauche; de même m on. — 3. d iaphragm s en Inspi­
ra tio n . — 4. diaphragm e eu ex­
dans les expirations forcées,. il peut atteindre la cin­ p ira tio n . — 5. foie.
quième côte à gauche et la quatrième à droite. On con­ vuOu v o lt nettem en t q u'u n agent
lne ra u t p énétrant dans le th o ­
rax au niveau d u p o in t marque
çoit donc qu’ une blessure transversale oil antéro-posté­ par la ftecbe. Lute restera ou non
rieure du thorax, un coup de feu par exemple, siégeant lehimdiaphragm e e t le foie, suivan t
* le hlussc eût on e xp ira tio n
dans le cinquième ou le sixième espace intercostal o” «n'tnîpîî»uon"
(fig. 565), pourra n ’intéresser que les viscères thoraci­
ques seuls ou bien, en même temps qu’eux, les viscères de l’abdomen, suivant que
le blessé était en inspiration ou. au contraire, en expiration au moment où il a été
frappé.

2° Plans constitutifs, musole diaphragme. — Un seul plan, pour ainsi dire, cons­
titu e la région diaphragmatique : c’est lo muscle diaphragme, recouvert en partie
par la plèvre et le péricarde sur sa face supérieure, par !e péritoine sur sa face infé­
rieure. _
Lo diaphragme, dont l’étude détaillée appartient à l’anatomie deoriptive (voy.
les Traités d'Anatomie descriptive), nous présente, à sa partie centrale, une large
lame aponévrotique, quo l’on compare à un trèfle à trois feuilles, c’ est le centre
phrènit/ne : on lui distingue, on le sait, une base, qui ost postérieure, une foliole
nntérieuro et deux folioles latérales, l’une droite, l’autre gauche. De to u t le pour­
to u r do ce trèfle aponévrotique s’échappent des faisceaux charnus qui vont ensuit?,
comme autant ue rayons divergents, chercher insertion sur la paroi thoracique.
Us se term inent spécialement : 1° les antérieurs (faisceaux sternum), sur la base
 8IC THO RAX

He l’appendice xipholdc; 2° les latéraux (faisceaux costatur), sur la fuce interne et

le boni supérieur des six dernières côtes, en s’entre-croisant avec lés faisceaux cor-
r sppndâüU du transverse de l'abdomen"; les postérieurs (faisceaux lombaires).

F ig . 5 0 fi.

Région (lluphragmnliqnn, vue untériouro.

\ s p a ro i à iiti-n « u re d u Ih o rm t (p U a tro it o r t t a l c l m r r * (lu • le n iu in ) d ’ uue p a r t, la p a ru l a u té rtc u je de l'a b d o m e n . d 'a iilT t
p a rt, o n t t i r r« M a ]u ir!i 1 / lé T ltA fd r a r i t ou»ulU' I m W et te * v ls ith » * t lio r ir lq iic a fu r t* t u r u l *r1 g m n un lin u l n o u r d ig n -
g er la ta * * co nvria du diaphragme. l'n t t n . lu lig a m e n t *ui*|tcnM m r (lu fo to a Cle a aon to u r aecU onne e t le» orga n e » a b d o *
lu tn a u t * m rtM eu bae.

I. diaphragme, a ra * 1*, aon piller (lrc il. — £, i^rlcarde. — B, portion Hier* r i nue do la veine cave In fn U u ic . et tt’ . »a
|x<rtlon alMlonilliaie. — 4. poumon droit — f>, t o u r — fl poumon gauche. — ?, p ortion llio ta tlq o e tfe l ' u n i I n * aveo
r, aa portion abdominale. — h. aorte. — 0, par*»! poalcrvurc ilu la m i lle thoracique. — 11), eotoniae. — 11. fote, avec
U', ann llg im ro t n u iK ié ru r delà* In du diaphragme. — it, rate.

sur l’nrcade du carré des lombes, sur l’arcade du psoas, enfin sur la face antérieure
de la colonne lombaire, " -------
Lis faisrenux d’inseition du diaphrogme sur la colonne lombaire constituent les
d< ux pilùrs di(i/./irogniotir/Uft, droit cl gauche. Le pilier droit, le plus volum i­
neux dis di ux, se fixa sur le corps dis deuxième et lioisiéme lombaires. Le pilier
 RÉG IO NS THO RACIQ UES P A R IÉ T A L E S 817

gauche descend moins bas que le droit : il ne s’attache, en elîet, que sur lu deuxième
lombaire. Sur leur côté externe, ils nous présentent, l’un et l’autre, un p ilie r accès-
sou c qui descend un peu moins bas que le pilier principal ; entre le pilier principal
et le pilier accessoire passent les nerfs splanchniques.
“ te s deux piliers diaphragmatiques, nettement séparés l’un de l’autre dans tout»1
leur hauteur, s’envoient mutuellement au cours de leur ti
motique. En s’entre-oroisant sui la ligne médiane, ces deux faisceaux anastoi
tiques divisent l’espace ovalaire à grand diamètre vertical, que délimitent enti
eux le pilier droit et le pilier gauche, on deux portions constituant • lac une un orilic.
un orifice supéi u ur par lequel passe l’œsoph • un orifice
in férieur qui livre passage à l’aorte, c’est Yorifice aortii/ue
Le diaphragme est un muscle essentiellement inspirateur . quand i! contracte,
il redresse sa courbure et, d’autre part, il élève les côtes sur lesquelles il s’insère
agrandissant ■! içon ! s trois diamètres du thorax. Ses lésions, consécutives
à des maladies du péritoine ou, le plus souvent, de '
matiques), entraînent une gêne respiratoire considerable.

3° Points faibles diaphragmatiques. - l.a cloison , qui forme le diaphragm-

entre la cavité abdominale et la cavité thoracique, prési-ntc des p o id s faildes, au
niveau desquels la barrière de
séparation des deux cavités laisse
plus ou moins A désirer. Ces
points faibles, on le conçoit aisé­
ment, favorisent la propagation
de l ’inflammation de l’une des
cavités dans l’autre (péritonites
consécutives à des pleurésies, cl
inversement). C’est également en
ces points, de préférence A d’au­
tres, que se produisent certaines
variétés de hernies, dites hernies
diaphragmatiques.
Les points faibles du dia­ Fig. 5H7.
phragme sont, tout d’abord, les lis o rtio n s sternales d u diap h ru g m e , vue* d ’en h a u t.
orifices destinés A laisser passer Le v i. u ln ut iituruo-ciH i il. xecUouné h orU niitnlem cnl linniedlatem uni
au-ilcNm* du dlAphrutfiue. a oie furteiuuut orlgué ou avant.
les organes, qui, du thorax vont
1. « Io n iu m . — 'J., 3, « Ittu u ie e t b o p lié iiiu a lto * . — 4. p u ric ă rile ,
dans l ’abdomen ou, vico-versu, de d o n t lu (d u * ra m ie p a rtie u o ie enlevée* on n ‘ u conserve «pie lu p o l­
ii o u q u i ru p in e j u r le d b ip lir u ^ m e ) . — fi, p lè v iu H ru tte .— 0, p lè v re ,
l’abdomen remontent vers le iiu iic b u , d o u b lé e d ’ une Lune g ruban use.— 7 . lilu p h iiig u ie , avec H, 8,
ie s ( iiU to a u i d l l w r l l i i D AU v to riH iiii. — U. U, p a q u e t fT tlce e u S l U t c
thorax. Cos orifices, sont très d a u * lea lu lo rH tlc e * dea f u l- ie iiu v s u a -lu d iq u e * u l filis tin i n a llllo 4 In
nombreux : les uns, d’un faible fo ie dana Ia c a v ile th o ru c iq u e o t d a n * Ia c a v ité a b d o m in a le .— 11),
d o u x u n iiifllu iu f ly iu p iia ll« iu c d .— 11. lilie s k « ln lu r c t * iu u x . — V I , 12,
calibre, livrent passage aux nerfs b m iu -lK u tio Ia n iu u im u irv In te rn e -— 13, l U u c c lliiL u lio anua-cutan«
splanchniques et grand sympa­
thique, aux veines lombaire ascendante et petite azygos ; les autres, relativement
très largos, sont traversés par l’aorte, l ’œsophage, la veine cave inférieure.
De oos derniers orifices, l’orifice aortique est celui qui présente le plus grand
intérêt et lu seul qui puisse être considéré comme un véritable point (uible de la
cloison. En effet, tandis que le diaphrugme adhère A l’œsophage et à la veine oaw
ot qu’au niveau de oes organes la fermeture de la cavité thoarvique peut être oon
sidéréo comme réelle, ou muscle est séparé de l’aorte, sur tout le pourtour de l’ori-
\ N \re m s T o r o o R A V U iq v s . — t . i, 4 * à o i t . 33
 yIs THO RAX

f i t * aortique, ) <r «lu liwu cellulaire lâche, qui se continue en haut avec le tissu
cèîhilâlrv Un WtVtlasffii postérieur, en has avec le tissu cellulaire rétropéritonéal.
AÎTTinv iu Je I’ enflre'aortique, le thorax communique donc franchement avec
nudomen : aussi, r»t-o* le chemin que suivent, parfois, pour j»ns.sj'.r ilatut la cavité
• fiioaunlite, le> istllétHiCms M U t1! IboUunmcnt les aheés par pon»
|8 B o n d . ' la colonne dorsale), nés dans la cavité thoracique.
Otitrc h v oriile» s que nous venons de sitmalcr, la cloison diaphragmatique pré-
____________________ sented’autres points au niveau
desquels sa résistance est m oins
grande q u 'a ille u rs : v o ilà encore
des points faibles, mais des p o in ts
faibles d ’ un nouveau genre. Ces
points faibles se re n c o n tre n t au
niveau de l’in s e rtio n du d ia ­
phragme sur le p o u rto u r du th o ­
rax, et ils ré s u lte n t do l ’coarte-
m ent plus ou m oins g ra n d q u i
existe entre deux faisceaux m us­
culaires voisins au m om ent où ils
v o n t s’a tta c h e r su r le re b o rd in ­
férieur de la cage th o ra c iq u e .
Parm i ces h ia tu s m u s c u la ire s , plu s
ou m oins m arqués s u iv a n t les
sujets, nous cite ro n s :
1° L ’hiatus i\ direction sagit­
tale, situé entre les doux fais-
coa u i sternaux droit ot gauche,
lesquels, nous' !o savons^ “ vont
s’îïï laohcr~8uFln“ I>iisc~de l’appen­
é«r*r dice xiphoide (tlg. 507) ; par son
r1
4» intermédiaire, le tissu cellulaire
L'hift'u» difeptirâfm«tiqu# vu»* «nténaure la lipue |»ré|>(*ricar(li<|UO <1ii médias tin
p u in iillit m iip r It* c o n to u r «lu rvin i'T )
1. iVfr r rl |M , mm rtruk idllrn* — î. |« lit |
nhmm .
antérieur et le tissu cellulaire
•v*»i J , «tftJMlfi nlirviv* «lu — 1 . rmrré iL* I.huIn* — 4 . Ilfis* sous-péritonéal se trouvont en
«••ot atllrt «tu dllpltlomit - b. liniKivrlM' ilr l'hUiullitfll — fi, .. , .
bu«ti* Hain<iuiihr«^îti»iiqii T. l'irvTt iiiuatiguo twiih o i> n u iu iiiirü liftn u ir m o ; 110 lit lû
b IMM> ml LiaiI» —o rl micun H dnuitéué ihtm — 9, «
« •»-. . 1 . ».
Aiktejid.u uorl lldrfrwul Ill, h* , «ii ri* si.ih mue -fiiiiiim p o ssibilité, pom un aheés îu tro *
• ! . - . ( a M L -rm i - I». - o Kt« riin l, de descendre d e rriè re la
li *. «BUU...I i.H.a*in paroi abdom inale a n té rie u re ;
L'hiatu s qui î-epare parfois le» faisceaux c.obIuux des faisceaux s te rn u u x et
su luvéhu duquel lu plèvre et le pent nine sont dire clem ent udossés ;
1° 1.'hiatus qui' l’ un trouve im m édiatem ent en dehors du faisceau de fibres q e i
vient s'attacher sur l'a n ude du psoas, ou un peu plus lo in , au n ive a u de la p a rtie
e x trrn r de l ’an-adc dn'curré de» lombes. O l lù atu», appelé h ia tu s d ia yh ra g m a tiiiu e
(tip. Sos), décrit depuis lonptenq>s par llo v a o im r , par T i i k i l k , par I I k k i b, e tc.,
et signalé de nouveau, dans 1 es derniers tem ps, pHr IU c jlm ie r , p a r T u m t s u et
L b j a h s , est t i e s variable suivant le» sujets ; niais, quand il existo, le oul-du-suo in fé ­

rieur de la plèvre c trouve directem ent en rap p o rt avec le rein. Nous y re vie n d ro n s
plus loin è propos le 1 dernier organe (voy. t. 11) et nous m on tre ro n s ulors l ’ im p o r-
tanoo île» rapports qu’ il ulTecto avec lu i.
 RÉGIONS THORACIQUES PARIÉTALES 8io
Ajoutons, on terminant, que les malformations congénitales du diaphragme
(absence de plusieurs faisceaux musculaire), de mime que les cicatrices résultant
d ’ une blessure du muscle, constituent autant du point» faibles qui peuvent être éga­
lem ent le point de départ de hernies diaphragmatiques, congénitales ou acquis* -

4° Rapports. — Placée à la limite des deux grandes cavités thoracique et abdo­

minale, la région diaphragmatique présente naturellement daa rapports très impor­
tants avec les organes ou les formulions contenues duns ces cavités (flg. :>*36). Nous
allons ici examiner brièvement ces rapports; nous y reviendrons avec détails à
Poecasion de chacun des organes précités.
rm

m
a. Face supérieure ou convexe. — La face supérieure
ou convexe* (face thoracique de certains auteurs) répond :
/_
1° é sa partie moyenne, aux deux
médiastius antérieur et posté­ C5
rieur, c’est-à-diro, eu allant
d’avant en arriére, au tissu cellu­
«J
il
^î &

laire prépéricardique, an p é r i­
c a rd e et au cœur (rappelons-nous C I
que le péricarde lui adhère tl’ uiw
façon intimo), à l ’ œsophage, a •1—
l’aorte ot au tissu cellulaire du •'
7 M
1 f '
inédiastin postérieur ; 2° sur les C I
côtes, aux régions pleuro-pulmo- M j; . * S ‘j
naircs droits ot gauche. Nous ■t- ' ■JV'-;r"T ‘ • t
ferons remarquer, à propos de ce
r , ' ' - : ' 1' . '
dernier rapport, que les deux
Fig. 569. poumons no s’étendent pas jus­ F ig 57U.

Cul-do-sac eosto-diupliraj,'- qu’à la circonférence du dia­ [ta p p o rts du diaphragme

matiquo do la plèvre avec la parut thoracique
phragme : il existo donc, entre au niveau du sinus coitp-
(coupo frontale schéma­
tisée du thorax).
cette circonférence et la limite dtaphrMipnatiquo (eu upc
externe de la base pulmonaire, fo u lu lu du thurax).
I . cul-ile-sno île lu plOvre. —
2 , tlln p lim g in u . — S, Intu re oe tul
n te ru e . — 1. In te rc o s U le v le rn c . une portion du diaphragme qui t , p a ro i U iu m e lip ia . — 2. c a v ité
p lu iira lu n m ip lla p a r un Cpain'lia-
— S. ilixlOmu c ô te .— 0 , cartila ge se trouve en rapport presque m e n t île lltp ilila . — 3. illa p lu a g a ie ,
île la U » cO le.— 7. llssu c o llu lii- — I, foie.
graisseux Inte rp iw u e ntra la t u l- immédiat avec les côtes. Cette . .. .
Lü ilècht* m
, 4 ua plu»
ollirent q
Ue la c ut le p o in t le iu tu rtlo n ilu
tU a p h rn g m e M n p a ru l cu ala lo .— portion sous-pulmonaire du dia- *•>*'•*"• «n «u»aui sa» >itu»
* • t lu iu r o u v rir 11
pour o u v rir la cavile pleurale,
8, tute. avec 8‘ , capsule île GUssuu.
— 0. c a v lt* pC rltuiicalu. — 10. phragme délimite, avec lu paroi plu» on rlaipie île lik— u i le ilia-
anse InteaU uale. pbraginu.
oostalu, un sillon angulaire À
sommet inférieur, que l ’on désigne sous le nôin do" sinus costo-diaghru^iniitique
(fig. 571, 8 et 9) : o’est dans 0 0 sillon que glisse continuellement une lame amincie
do la masse pulmonaire, descendant vers le fond du sinus au moment de l’inspira
lion, romontunt au contraire au moment de l’expiration. Le sinus costo-diaphruguia-
tique est naturellement tupisso pur lu plèvre duns toute sou ô'ondue, sauf un niveau
de sou fond, dont le oul-de-suo pleural reste séparé pur un intervalle do 2 à 3 centi­
mètres de hauteur : cet intervalle, comme nous le montre nettement lu figuré e\-
dessus (fig. 509, 7), est comblé pur du tissu cellulaire lâche.
Il résulte de lu disposition du sinus uosto-diuphrugmutiquo deux faits intéres­
sants ù noter, savoir : 1° une blessure siégeuut à son niveau peut intéresser la cavité
pleurale, le diuphrugmo et la purtie suporieu e de l’ubdomeii suns léser le poumon ;
2° les rapports du diaphragme avec lu fuoe interne de lu paroi eo-lule sont d’uutuut
 820 THORAX

plus in tim e s qu’on se rapproche davantage de la base du jL o r a x , d ’où le danger

jFT H U ffA r la dîapFragme lorsquVtn choisit^jpour p ratiq u e rT o p é ra tio n de l ’c m p y ^ m -
(fig. 5701. un espace intercosta l tro p bas situé*
b. Face inférieure ou concave. — La face concave ou inférieure de la région d ia ­
phragm atique (face ubdorninale de certains auteurs) est recouverte par le p é rito iije
dans toute son étendue, sauf sur les points suivants : au niveau de l ’ in s e rtio n du
ligament suspenseur du foie et du ligam ent coronaire (voy. Foie, t. I I ) , au n iv e a u
du pancréas, au niveau du duodénum, au niveau des reins. E lle répond successi­
vement (fig. 571), en a lla n t de dro ite à gauche, à la face convexe du foie, ù la grosse

F ig . 571.
Coupe fronlik» du tronc*passant par le cardia, pour m ontrer les rapports du diaphragme (sujet
congelé, segment postérieur de la coupe ) (T.)
I . fin e — t fT ttfc c t u l * riM lU : «le l'eatom ac. — 3. tenophage. — 4. <11 ip h n e m e . a ve c : 4 '. boii c e n tre p h r é n iq u e ; 4 *', s<*8
p i l l f i > ' — &, p o u m o n « Iro tt, avoc §a « e b uu rc I n t e r lo b a ir e . — fl. p o u m o n g a u ch e . — 7, f e u ill e t p a r ié ta l de Ja plèvTC
* » r c 7*. to n fe u lta t v h n * - n d . — â .d ln o t m a lo * (lla p h ra g iim ü q u u d u c fltc d r o i t . — U. ni nu» c o tto -d ln p h rA R n * a tlq u o ( lu c ô té
n o c lu v • 10. c * b iit I p a n il p o ite rie u ru d it* v e n tric u le * ). — 11, c a v ité d u p e r ia y d e . — 12, ra te . — 13. p a n cré a a . — 14
p ortion d escendante d u d u o d é n u m , avec 14’ , t a p o r tio n a ace ud u nte . — II». c ô lo n (Ic A c c m liu it. — 10, aiwcM grêlcw . —
1T, ve ine cave In fe rie u re . — 1S. vu lne v « n u -h é p a tiq u e *.— lü . a o rte a b d o m in a le . — 20. m u te le g ra n d d e n te lé .— 21, m u a c lo
grand doraal.
C V l. C m . C v m , Q x . C r . C ln . d it e in r . se p tiè m e . h u itiè m e , n e u v iè m e , d ix iè m e e t onzJèmu c f lt e t .

tubérosité de l ’estomac, à la face externe de lu rate et ù l ’angle gaucho du côlon.

Elle est encore en ra p p o rt : 1° à sa pn rtie postérieure et latérale, avec les capsules
surrénales et l’extré m ité supérieure dos reins ; 2° fi sa p a rtie postéricuro et médiane,
nu niveau des piliers, avec le pnneréas, le duodénum, les vaisseaux panoréatiquos
et rénaux, les deux ganglions semi-Iunuires d ro it e t gauche.
Par sa fSéë^ohoâvo ou abdominale, le diaphrugrae supporte une pression beau­
coup plus considérable quo oollo qui s’exerce sur sa face convexe ou thoracique.
Celte pression peut être toile dnns certains cas (violents efforts, chulu, éorasoment)
quo la foroo de résistanoe du muscle so trouve vaincuo et qu’il se déchire. A insi
s’ explique ce fa it que, dans les hernies diuphragm utiques, on observe to u jo u rs la
pénétration des organes abdom inaux dans la ca vité thoraoiquo, tandis q u ’on n ’i de­
serve jam ais la pénétration des organes thoraciques dans lu ca vité abdom inale.
Les organes qui de l’abdomen, font ainsi irru p tio n dans le th o ru x é travers une
 RÉG IO NS THORACIQUES P A R IÉ T A L E S 821

o u v e rtu re anorm ale, congénitale ou accidentelle, du muscle diaphragm e, sont, dans

la p lu p a r t des cas, l ’ estomac e t le côlon, la com m unication anorm ale siégeant 4 fois
su r 5 d u côté gauche : i l est à peine besoin de rappeler qu’ ils co m p rim e n t le cœ ur
e t le pou m o n et, de ce fa it, a p p o rte n t au fOHŞttdnnement de c ü deux ô rg ijië s un
tro u b le plus ou m ois grave ; de plus, comme dans to u te hernie, ils peuvent s’ é tra n ­
gler et am ener ainsi, si l ’on n ’in te rv ie n t pas h â tive m e n t, une m o rt rapide.
Rappelons en te rm in a n t que la ca vité délim itée par la face in fé rie u re de la région
d ia p h ra g m a tiq u e n ’est autre que l ’ étage supérieur de la ca vité abdom inale et que,
p u r su ite de « l ’in va g in a tio n i> de la région d ia p hragm atique dans l’ in té rie u r do la
cage th o ra ciq u e , les organes contenus dans cet étage supérieur d*> l ’abdomen sont
en grande p a rtie masqués e t protégés par la base du th o ra x.

5° Vaisseaux et nerfs. — a) Les artèr & la région jrn a tiq u e

p ro v ie n n e n t de tro is sources, sa vo ir 1° dés diaphragmatiques supérieures, b ra n ­
ches de la m am m aire interne ; 2° des médiaslines postérieures, branches de l ’aorte
th o ra ciq u e ; 3° des diaphragmatiques inférieures, branches de l ’aorte abdom inale.
I l n ’ est pas sons in té rê t de faire, rem arquer que, au niveau dos insertions costales
du diaphragm e, les réseaux vasculaires de ce musclé e n tre n t en re la tio n avec celui
des intercostales
P) Les veines accompagnent les artères. Elles sG rendent en p a rtie (veines d ia ­
phragm atiques supérieures) aux m am m aires internes, en p a rtie (veines diaphragm a­
tiques inférieures) à la veine cave supérieure.
y ) Les vaisseaux lymphatiques, extrêm em ent nom breux, aboutissent, les uns
aux ganglions du m édiastin antérieur, le s autres aux g a n g l io n s du modi, stin pos
té rie u r. Ils s’ anastom osent ù la fois avec les lym p h a tiq u e s de la plèvre et avec ceux
du p é rito in e : d’ où, par leur interm édiaire, propagation possible d ’ uni' in fla m m a tio n
de la plèvre au péritoine et réciproquem ent.
i ) Les nerfs vie n n en t, access* i t, des s ix derniers nerfs >staux (L u s -
cu K a 1853, C a v v l i é 1896), et p rincipalem ent des deux nerfs phréniques d ro it et
gauche. Le nerf phrénique, branche du plexus cervical, traverse, nous le savons,
la région sus-claviculaire (p. 769), pénètre ensuite dans le th o ra x, croise on a v a n t
la racine du poum on, longe la face lotéralc du péricarde en chem inant entre cette
séreuso et la plèvre m édinstinc (fig. 574 et 576) et a rriv e enfin, après ce lo n g tr a je t
descendant, sur la face supérieure du diaphragm e. L à , il se divise en de n o m breux
ra m eaux et m inuscules qui pénètrent dans l’épaisseur du muscle et s’ y te rm in e n t.
C’ est à l ’in fla m m a tio n de ces filets nerveux que l’on a ttrib u e les vives douleurs
q u ’accusent les malades a tte in ts de pleurésie diaphragmatique

Les douteurs caractéristiques du lu névralgie et de ja névrite diaphragmatiques peuvent >'ttv y évo­

quées en oxorçnht dos pressions sur certains peints précis (points douloureux), qui répondent au tra je t
du norf phrénique (G ué m :\u dk M u s s y , P u te *).' Ces points douloureux, au noinbiv dr quatre, se
trouvent situés j le prem ier,sur les apophyses épineuses des premières vertèbre» cervicale» (il réfn.ml
aux originos du norf phrénique et du ploxus cervical) ; le deuxième, dans l'in te rva lle compris entre
les doux chofs inférieurs du sterno-cléido inastotdion (il répond au passage du phrénique sur le sculène
antérieur) ; lo troisième, le long du bont du sternum dans les pi-entiers espaces intercostaux , le qua­
trième, il l'intersection do deux lignes (Oubmbau d b M u ssy). dont l'u n eco n tin u e ru it la portiou.osseu.se
de In dixième côto et d o n t l ’autre prolongerait le boni externedu sternum : c’est le » bouton d i a p h r a g ­
matique ■ ; il répond au point où le norf phrénique a tte in t le diaphragme.
 C H A P IT R E I I

CAVITÉ THORACIQUE ET SOIS CONTENU

La cavité thoracique, sur 1p sujet revêtu de scs parties molles, nous présente exac­
tement la même configuration générale que sur le squelette : c’ est encore ic i une
sorte de tronc de cône, dont la grande base,* oblique en avant et en haut, répond à
la cavité abdominale, et dont la petite base, oblique en avant et en bas. se continue
avec le cou.
Elle est nettement délimitée, sur to u t son pourtour, par des régions déjà connues :
en avant, par la région sternale ; en arrière, par la colonne vertébrale et la région d o r­
sale ; latéralement, par la région sterno-costale et, en dehors d’elle, por la région du
creux de l’aisselle. Des deux orifires que présente la cavité thoracique sur le sque­
lette, l’inférieur est ferme par le diaphragme qui, comme nous l ’avons vu, constitue
la région diaphragmatique ; l’orifice supérieur, largement ouvert, est traversé par
une foule de formations, morphologiquement très différentes, qui, du cou, descen­
dent dans le thorax ou, vice-versa, remontent du thorax vers les régions du cou.
O qui frappe tout d’abord quand on jette les yeux sur la cavité thoracique, c’ est
l’énorme saillie que fuit, en avant, la colonne vertébrale. Cette colonne cloisonne
ainsi, dans sa purtie postérieure to u t au moins, la cavité thoracique et la divise
en deux euvités secondaires latérales. Chacune do ces cavités loge le poumon cor­
respondant.
Mais les deux poumons, avec la plèvre qui les enveloppe, ne sont pas en contact
immédiat sur lu ligne médiane. Ils sont séparés l’ un de l’ autre par toute une série
d’organes, fort importants, q ji se placent entre la colonne vertébrale et. le sternum
et dont l ’ensemble constitue le mediaslin.
Nous pouvons donc distinguer, dnns la oavité thoracique, trois régions :
1° Deux régions latérales, l ’ une droite, l ’autre gauche, que nous désignerons
6ous le nom de réeions pleuro-pulrnonaires :
2° Une région médiane, intermédiaire aux deux autres, le mèdiustin.

AnTICLE PHEMIEH

R É G IO N S P L E U R O -P U L M O N A I RES

Le poumon est l’organe essentiel de la respiration : c’est, -comme on lo sait, un

organe mou, facilement dépressiblc, creusé d’ une m ultitude do cavités ou alvéoles,
dans l ’intérieur desquelles s’accomplit le phénomène de l'hématose, ayant pour
résultat lo transformation du sang veineux en sang artériel. Le poumon, on sa
qualité do visière à volume variable et toujours en mouvement, est entouré par
 RÉGIONS PLEÜRO-PULMONAIRES 823
une membrane séreuse, la plèvre. C’est par les plèvres que nous commencerons
notre description.

§ 1 — PLÈVRES

Les plèvres, membranes séreuses destinées à faciliter le glissement des poumons

sur les parois de la loge qui les renferme, sont au nombre de deux, l’ une pour le
jjoumon droit, l ’ autre pour le poumon gauche : elles sont, du reste, complètement
indépendantes l ’ une de l ’autre. Morphologiquement, elles sont constituées, comme
toutes les séreuses, par deux feuillets, un feuillet pariétal et un feuillet vise rai, déli­
m ita n t entre eux la cavité pleurale, cavité qui est virtuelle à l’ état normal, mais
qui devient manifeste à l ’état pathologique. Comme toutes les séreuses également,
les plèvres présentent avec le système lymphatique des affinités particulières qui
expliquent la redoutable gravité des inoculations septiques de leur cavité.

1° Feuillet viscéral. — La plèvre viscérale <u pulmonaire ffig. 572) présente une
disposition qui est des plus simpli EU ■nt urc 1" p< limon dans toute
A B C

Rapports de In plèvre avec le poumon p c h im n iiq u r) ; A, coup" frontale passant en avant Un Iule ;
B , coupe frontale.passant par le hilo et le ligament triangulaire ; C, D, E, trois coupes horixontnles,
passant la première au-dessus du hile, la seconde nu niveau du hile, lu troisième au-dessous du hile
(par ce, d d et te dans lu ligure B).
1. plèvre costale. — 2. plèvre d iaphnm m iiU iiue. — 3, plèvre îuédluatlue. — 4. plèvre viscérale,
fi, plèvre itu pèvlicule. — 0 e t 7. lig u m e ul Irln im u lu lte du poumon.

excepte nu niveau du bile où elle se réfléchit eu dedans pour venir se continuer

avoc. la plèvre pariétale. Elle revêt donc suce ssivement et sans discontinuité les
deux faces do l’organe, ses deux bords, sa base et son sommet. C’est ù elle que la
surface extérieure du poumon est redevable de son aspect lisso et poli.
Au niveau des scissures interlobaires, la plèvre viscérale descend sur l ’une des
lèvres de ces scissures et, arrivéo au fond, remonte sur la lèvre opposée. Chaque
lobe pulmonaire^ ost donc séparé de son voisin par un double feuillet séreux, et tous
les deux glissent réciproquement l’ un sur Pautito, comme le fait le poumon
to u t entier sur la paroi thoracique. Autrement dit, lu cavité séreuse envoie deux
prolongements dans les soissures interlobaires, et ces prolongements s’étendent
jusqu’au fond des scissures.
Lo feuillet viscéral, très mince et parfaitement transparent, adhère au pou-
 824 THORAX

mon d’une façon jntimo, d’une façon si intime qu’il est impossible de I on sépa­
rer par la dissection. Cotte
adhérence est assurée
par une mince couche de
tissu cellulaire, le tissu
sous- pleural; lequel se
continue dans les espaces
interlobaires avec le
tissu cellulaire du pou­
mon : elle nous explique
pourquoi les lésions p ul­
monaires ont, presque
toujours, un retentisse­
ment plus ou moins pro­
noncé sur la plèvre.

• 2" Feuillet pariétal. —

La plèvre pariétale revêt
entièrement la vaste ca­
vité où est logé le pou­
mon. Los schémas figurés
ci-dessus (fig. 572) nous
montrent nettem ent sa
disposition, en même
temps que sa continuité
avec la plèvre viscérale
au niveau du pédicule du
poumon et au niveau du
ligament triangulaire.
<*) En bas, elle s’étale
sur la coupole diaphrag­
matique. Elle est, à ce
niveau, fo rt mince, et
adhérente au muscle, o’est
la plèvre diaphragma-
tiipic.
P) En haut (fig. 585),
elle forme au-dessus du
poumon une sorte do
voûte ou dôme, qui se
moule exactement sur le
sommet do l’orguno : c’est
la plèvre cervicule ou
FIk . S73. dôme pleural ; on la
J/6 m étliuM iii. vu |>nr mi fin e litto ra le gauchr, appât section désigne encore sous les
du pédicule pulm onaire, tu plèvre restant en plues.
1, |M'«u e t t W u r v liu la lre anus c utané. — 2. iu u m I i* Un «Uni. — 3. U', p re m iè re et neu vièm e côU*e. — 4, m u m ii*
I iiU t c m ü i i l i . — 6. r i U M u t lu U r c ta U iix — tl, g ra n d p e c to ra l. — 7. c la v ic u le . — 8. uiuet le s o u e -d a v le r. — U. fu tu r e
e t ru in e io i s h i I i v I é m . — 10, id e m * Im u lila l. — 11. p lè v re r m U lo — 12. p lè v re m édia * Une. — 13. p lè v re d la p tir u u -
m a ilq u e . — 14. coqpe tie la p lé rre tlu in u ili u lr (un r a q u e tte ).— 16. Im n u h o g a u c h o .— 10, lin w r h u gauche de l'a r tè r e
p u lm o n a ire . — 17, 17*. r c in r» |.ulii.uiitürf**s g am lire . — la , pé ri r a n t , v u datut la p ro fo n d e u r. — 10. a u rie t lio io i I q t e
(P o u r le * a iilre e In d lr a tln u * . v o ir la lig u re H u lra n te .)
 RÉGIONS PLEURO-PULMONAIRES 825

nom do cul-dc-sac supérieur de la plèvre. Ce cul-de-sao supérieur répond à

l ’orifiee supérieur du
thorax, auquel il est
fixé, comme nous l ’avons
déjà vu, par un certain
.nombre de faisceaux
fibreux et musculaires
décrits par Z u c k e u k a x d i .
et par S é b i l e a u ( a p p a ­
re il suspenseur de la
plèvre). Il remonte habi­
tuellement à 2 ou 3 cen­
timètres au-dessus do la
partie antérieure de la
première côte et à 1 ou
3 centimètres au-dessus
de l ’extrém itc interne de
la clavicule ( P a n s c h ) : il
présente avec les orga­
nes du creux sus-clavi
culaire, en particulier
avec l ’artère sous-cla­
vière, des rapports inté­
ressants à connaître an
point de vue chirur­ 17
gical (voy. p. 774). Nous
rappellerons que l’on
trouve, en allant d ’nvont
en arrière, reposant sur
sa face supérieure : 1° les
vaisseaux mammaires
internes ; 2° la veine sous-
clavière ; 3° l’artère sous-
clavière ; 4° l ’origine des
artères vertébrale et in ­
tercostale supérieure ; 5°
lo ganglion inférieur du
sympathique cervical ; 6Ü
enfin, Icb 'branches les
plus inférieures du plexus
brachial.
y) E n dedans, la plèvre
pariétale forme la paroi
latérale du médiastiu l'ig . 574 — La mémo prOpurulio I quo la ligure 5711,
après ablution du lu plèvre.
I l |>0riuur.lu, Inoiso v e rtica le m e n t (uni) emule cunnolee eut liiiM d u lte do bue un h a u t Omis lu in v it e iiert, ard lq u o l
2, oreur. — 3, (ueoidiago. — 4. tractive. — 6, aurto th o ra c iq u e .— il. (nua-clavICra g a u c h e .—• 7, ca ro tid e iiru n lU v a
gau cho. — S. tro u a o r lflr lu l brnchlu c o id ia llq u e .— U, truu u vo lu e u t hrnclilo-voiiha llq ue. — IU, a rtè re iiu liu n u o iro a rec
eu b lfu ro u tlu n . — 11. Ilg a iiie u t a rté rie l. — 12, v u lu e a u i m uiiiinalrve litle n ie * . I I . iiv tlte a jy g iu . — 14. trun o «im >
m an Uou value i lu te ro o e u ic e eiiiiorlaunM gauohea, — 15. im euiuogu alrliiue gauche 10. ré c u rre n t gaucho. — 17,
p h ré n iq u e euuolio. — 1S, grand am u>uU ili|ue avec ao< gaugllune, — 10, un guoglbm a u e d lu p h m g iu a llq u e .
( l ’u u r lira n u ire » In d ic a tio n s , v o ir la lllg u re iirevedenle.1
 82G THO RAX

(plèvre médiastine). Au-dessus du pédicule pulmonaire, elle s’étend directem ent et

sans inte rru p tio n de la co­
lonne vertébrale au ster­
num. Au niveau du pédi­
cule et au-dessous de lui,
elle se réfléchit de dedans
en dehors pour se co n ti­
nuer avec la plèvre viscé­
rale. Elle forme ainsi au-
dessous du pédicule pul­
monaire, entre celui-ci et
le diaphragme, un repli
disposé en sens frontal,
qui relie le poumon au
médiastin et que, de ce
fait, on désigne sous le
nom de ligament du pou­
mon. — Iya plèvre mè-
diastine droite (fig. 575)
revêt successivement, en
allant d ’arrière en avant,
la partie inférieure de
l'oesophage, le tronc arté­
riel brachio-céphalique,
la trachée, la veine cave
supérieure, la grande azy­
gos et sa crosse, le péri­
carde, enfin, dont elle est
séparée par le nerf phré­
nique et par les vais­
seaux diaphragmatiques.
— La plèvre médiastinc
gauche (fig. 5 7 3 ), à son
tour, tapisse successive­
ment le flanc gauche de
l'oesophage et de l'aorte
descendante, puis la face
gauche de la crosse aor­
tique et l ’ferlèro sous-
clavière gaucho qui en
émane, enfin la face gau­
che du périfurdo, dont
elle est séparée, ici comme*
, ... 41 _ r - , - .. , du côté droit, p a rle nerf
r it:. 575. — L»* iiie d iu stin , vu p u r sa face latérale d ro ite , après 1
section du pédiculo pulm onaire, la plèvre re sta n t en place.
I, iie a ii M tia n i ce llu la ire »mi» M inute — 2. muscled du d o * . — U. a’ , prem ière e t neuvièm e c ô te * .— 4. u iu m I o I n t c r -
M M iu ux. — 5. v a U te a n i I n u r o r - t a u i — 0. proud p e c to ra l.— 7. coupe de la cla vicu le . — 8. uiu&cle eou8*clavler. —-
U. a rte re e t w lu e to u a -c la v iè it*. — 10. p le it u b ro c lila l. — 11, pluvre c o e ln le .— 12. plèvre iiicd lu xU n c. — 1 U. p lè v re
•u a p b n u rn ia lio u i c l diaphragm e — 11, coupe de la p lè vre du p c ü lc iilu (di» posée en n u ju e tte ) .— 1f». broncho d ro ite
— in . b ra n d ie d ro ite de Partere pulm ona ire — 17, 17’, veine* p iiliiio n u lre g droites. — 18, péricarde v u dana la p ro io n *
«leur — IU. mo>pUag», èrigiiu eu né ant. p o u r la lw e r v o ir, vu a rrié re de lu i, lu irntndc a r re u * et le canal th o ra c iq u e .
(P ou r le* A u irv i ludlcsatluii*. v o ir lu fig u re s u iv a n te .)
 R É G IO N S P I,E U R O P U LM O N A IR E S 827

p h ré n iq u e e t p a r les vaisseaux d ia p h ra g m a tiq u e s supérieurs. — La plèvre médias-

tine est assez épaisse et,
sa u f su r le p é rica rd e , où
elle est en général fo r­
te m e n t adh é re n te , elle
n ’ est u n ie aux organes
so u s-ja c e n ts que p a r un
tis s u c e llu la ire lâche.
S) E n a v a n t, en dehors
et en a rriè re , la plè vre
p a rié ta le re co u vre la pa­
ro i ste rn o -co sta le (plèvre-
costale) e t est en r a p p o rt
in tim e avec les d iv e rs
p la n s q u i la c o n s titu e n t
(p. 796). E lle est ré sista n te
e t do u b lé e sur sa face p ro ­
fo n d e p a r u n m ince fe u il­
le t fib re u x (fascia endo­
thoracique de c e rta in s
a u te u rs ), q u i ré s u lte d ’ une
sorte de tassem ent à son
n iv e a u du tissu c e llu la ire
so u s-p le u ra l. La p lè vre
costale est assez fa cile à
séparer du p la n costal :
c’ est là u n e - d is p o s itio n
é m in e m m e n t fa v o ra b le
au p o in t de vue c h iru r- ;
g ic a l, en ce q u ’ elle p e r­
m e t, dans les o p é ra tio n s
qui n écessiten t la ta ille
d ’ un v é rita b le v o le t dans
la p a ro i th o ra c iq u e (opé­
ra tio n s destinées à décou­
v r ir le p é rica rd e et le
cœ ur), de ra b a ttre ce v o ­
le t to u t en re sp e cta n t la
p lè v re p a rié ta le et, p a r
s u ite , la c a v ité p le u ­
ra le . — A sa p a rtie supé­
rie u re , la p lè v ro costale
se c o n tin u o sans lig n e de
d é m a rc a tio n b ie n n e tte
Fig. 576. — La même préparation qm» la ligure 575.
après ablution de la plèvro.
1. péricarde. Incise verticalem e nt Urne sonde cuimelee cet in tro d u ite île bus eu h a u t dana la cavité péricardique). —
2. lig a m e n t pliréuo-péricardique d r o it. — 3, c o u r . — i . trochee. — 6, œsophage. - rt. an rte. — 7, tro n c brachlo'cepha-
llriu o . — 8. veine cave supérieure. — U. veine cave Inférieure. — 10. gronde usygm . avec 10*. sa cix*ae. — I I . tronc com ­
m u n d i* vu I ium lütercostulc* euiierieurva d roite*. — 12, vaisseaux lute rvw dau x — 13. vaisseaux mam m al tv* In te rim
— I l , pucumoga-Hrlqiie d ro it. — 10. recurre nt d ro it. — 10, phreulquc d r o it. — 17. grand sym pathique avec *«?■* grnn»
gllon s. — 18. ganglions trachéaux. — 10. uu ganglion sua-dlaphrugm atliiuc.
(Pour le* autres Indications, voir la tlgnie précédente.)
 X
♦ *

828 THORAX

avec la plèvre cervicale ou dôme pleural. — A sa partie antérieure et à sa partie

postérieure, elle se continue avec la plèvre médiastinc, en form ant avec cette der­
nière deux culs-de-sac à direction verticale : un cul-de-sac antérieur, qui est le
sinus costo-médiastinal antérieur; un cul-de-sac postérieur, qui est le sinus costo-
midiaslinal postérieur ou mieux vertèbro-mèdiastinal. — A so partie inférieure, cette
même plèvre costale se continue avec la” plévnTHiftpIiragmatique, en fo rm a n t égale­
ment avec celle dernière un nouveau cul-de-sac, que l ’on désigne in distinctem ent
sous les noms de cul-de-sac inférieur ou de sinus costo-diaphragmatique ; nous l ’ avons
déjà signalé à propos de la région diaphragmatique (p. 819).

3° Topographie thoraco pleurale. — Le repérage, sur la paroi thoracique,

de» points où se fait la réflexion précitée de la plèvre costale (ou, si l’ on préfère,

F Itf. 577.
Projection, M ir lu pnrui Ütorariquc antérieure, de la plèvre, du poumon et des scissurtM
interlobaires (schéma im ité de M ercbl .)
La plèvre cet ou ra w . le pouintm e»t en rla lrO .
a. ecUiure la le rla tiv lro g tu a lie .— b. edv-uro Inte rlo b aire obliqu é d ro ite . — c, ecleaure h o rlio u ta lu d ro ite . — d. d \ lo be
u lè rlcu r daa poum on* ( a u r iu e t d r o l l — /. lobe m orun d u poum on d ro it. — k. k', eul-de-Kac a n te rie u r do la p lèvre
n t u h a a t du la plèvre d ro ite .— ». # \ lobe aupérleur de» pouiuoue gauebe e t d ro it. — g, g ', rul-do-eao In té rie u r de la p lè r re
gaucho e t de la p iè tre d ro ite .

la projection sur la paroi thoracique des cuU-do-sac pleuraux) constitue ce que

nous appellerons la topographie tlioraco-pleurale. Ce repérage a, au point de vue
pratique, une très grande importance. Sa connaissance exacte, en effet, permet
au ohirurgien d’aborder, sans ouvrir la cavité pleurale, certains organes intratho-
t
. •
REGIONS PLEURO PULMONAIRES 829

ra c iq u e s (p é ric a rd e , œsophage) ou encore les organes in tra -a b d o m in a u x qui sont

pro té g é s p a r la base du th o ra x (foie, estomac, rein) et d o n t l ’ accès peut nécessiter
une ré s e c tio n p lu s ou m oins étendue du rebord in fé rie u r de la cage th oracique. Nous
n o u s b o rn e ro n s ic i à in d iq u e r b riè ve m e n t la s itu a tio n de ces culs-de-sac de la p lè vre
p a r r a p p o r t à la p a ro i th o ra ciq u e : nous y reviendrons avec plus de détails, plus
ta r d , q u a n d nous é tu diero n s in d ivid u e lle m e e n t le péricarde, l ’ œsophage, le foie, l’ es­
to m a c e t le re in .

A . C u ls - d e - s a c a n t é r ie u r s . — L e tr a je t du cul-de-sac a n térie u r projeté sur la

p a ro i d u th o ra x est d iffé re n t à d ro ite et à gauche (fig. 577) :
a. C ul-de.-sac d u côte d r o it. — D u côté d ro it, le cul-de-sac a n térie u r commence,
en h a u t, en a rriè re de la facette a rtic u la ire q u i se v o it sur le côté d ro it de la four-

Fig- 578.
Projection sur la paroi thoracique postérieure, de la plèvre, du poumon et des scissures
interlobaires (schéma imité de M e i iï e l ).
(Pour. U U^untlc, voy. ri*. 677.)

ohotte sternale. Do ce point, il so porto d’abord obliquement on bas et on dedans,

attoint bientôt la ligne médiane et la dépasse, dans la plupart des oas, pour se rap­
procher plus ou moins du bord gauche du sternum t\ la hauteur de la deuxième
articulation ohondro-sternale. 11 descend ensuite verticalement jusqu’à la qua­
trième articulation chondro-sternalo gauche. Lé, s’infléchissant on dehors, il oroiso
l ’articulation du sixième ou du septième cartilage costal droit avec le sternum et
se continue, sans ligne de démarcation aucune, avec le cul-de-sac inférieur.
$30 THO RAX

b. Cul-de-sac du côté gauche. — Du côté gauche, le cul-de-sac antérieur, p .u ti

d<- l'articulation sterno-claviculaire gauche, descend le long du bord gauche du
sternum jusqu’au niveau du quatrième cartilage costal. Là, il se sépare du sternum
et. s'infléchissant en dehors, vient couper le cinquième espace à 1 centimètre, 1*>
sixième à 15 ou 18 millimètres du bord sternal ( D e l o r m e et M i g n o n , 1894), pout ■
continuer. lui aussi, au niveau du bord supérieur du septième cartilage costal, av< c
|e cul-de-sac inférieur.
e. Espace compris entre les deux culs-de-sac. — Le cul-de-sac antérieur de la
plèvre droite et celui de la plèvre gauche délimitent entre eux, comme nou- le
montre nettement la figure 577, une surface dont la forme rappelle celle d ’ un X .

Fig. 579. Fig. 580.

Prc'j'Alion. -ur la paroi latérale (traite du tho­ Projection, sur In paroi latérale gauche du th o ­
rax, de la plOvrv, du poumon,des scissures rax, de lu plèvre, du poumon, de lu scis­
pulmonaire (schéma imité de M ersei). sure interlobaire (schéma im ité de M e r k e l ).
(Puni U lotrode. roy. 11». 677.) (Pour lu léseudc. v o y . tin . 677.)

d ’un sablier si l’on veut, ou mieux de deux triangles opposés par le sommet. L ’aire
du triangle supérieur est occupée chez l’enfant par le thymus et, chez l ’adulte,
par la mass*; cellulo-ndipeuso qui remplace cet organe ; l’aire du triangle inférieur,
le plus grand des deux triangles, répond au péricarde qui se trouve uinsi, à ce niveau,
directement au contact du plan coslo-slernal. Nous retiendrons plus loin (p. 854)
sur ces rapports. Disons, dès maintenant, que, en raison des variations fréquentes
 RÉGIONS PLEURO PULM ONAIRES 831
et étendues que subissent dans leur tra je t les culs-de-sac antérieurs de la plèvre,
su rto u t le cul-de-sac gauche, la s itu a tio n et les rapports de ce trian gle in te r-p b u ro -
péricardique avec la paroi costo-sternale ne sont pas tou jou rs ceux que nous venons
d ’in diq ue r. Les chiffres précédemment donnés ne peuvent avo ir, ic i comme ailleurs,
une exactitude m athém atique : ils ne représentent qu’ une moyenne.

B . C u l s - d e - s a c p o s t é ni e u RS. — Les culs-de-sac postérieurs (fig. 578) résultent,

nous le savons, de la réfle xio n d’arrière en avant de la plèvre costale sur la face
latérale des corps vertéb rau x. Leurs variations sont moins fréquentes que celles
des culs-de-sac antérieurs. Ils affectent avec l’œsophage et l’aorte des rapports qui
on t, au p o in t de vue des voies d’accès sur le médiastin postérieur, un grand inté­
rê t pra tiqu e. Pour é vite r des redites inutiles, nous les étudierons avec l’œsophage
et l ’aorte (voy. p. 900).

C. C u l s - d e -s a c in f é r ie u r s . — La ligne suivant laquelle se réfléchit la plèvre cos­

tale pour passer sur le diaphragm e (fig. 577, 578, 579, 580) est à peu près la même
po ur le côté d ro it et pour le côté gauche ; elle descend seulement un peu plus bas
de ce côté.
E lle comnjence, en ava n t, au niveau du septième cartilage costal, où e lle c o iiti
nue la ligne du cul-de-sac a n térie ur correspondant. De ce po in t, situé à 15 m illi­
mètres environ en avant de la septième a rtic u la tio n chondro-costale, elle se dirige
(en su iva n t un tra je t d ’abord oblique, puis presque h o rizo n ta l), vers la onzième
côte, croisant, dans son tra je t, le hu itiè m e cartilag e costal à 7 m illim è tre s en ava n t
do la hu itiè m e a rtic u la tio n chondro-costale, les neuvièm e et d ix iè m e côtes à 10 m il­
lim étrés en arrière des neuvièm e et dixièm e a rtic u la tio n s chon Iro o s t eles. Elle
a tte in t la onzième ôte en un p o in t situé à 10 ou 11 <*entimètres de la lu; o médiane
ou encore, d’ après M o n o d et V a n v e r t s (1 8 9 7 ), à 20 m illim è tre s de l ’ e x t r é m it é u n t !
rieure de la côte ; c’ est en ce p o in t que le cul-de-sae in fé rie u r présente sa p a rtie la
plus déclive. De là, le ci 1-de-sac de vie nt légèrem ent ascendant ; il rencontre la dou­
zième côte à 8 ou 9 centim ètres de la ligne m édiane, croise ob liq ue m en t sa face
in te rn e et, abandonnant son bord in fé rie u r, il v ie n t se te rm in e r sur le rachis au
niveau du bord supérieur de la prem ière vertèbre lo m ba ire. 11 est, à e niveau, con­
tin u é par le cul-de-sac postérieur.
Le cul-de-sac inférieur déborde donc, en arrière et en bas, la douzième côte do
1 centimètre à 1 centimètre et demi, affe cta n t ainsi, avec les muscles de la région
lombo-iliaque, dos rapports dont nous m on tre ron s l ’in con vénien t au p o in t de vue
opératoire quand nous étudierons la région du rein (vo y. t. II) . A jo u to n s, on te r­
m inant, que le tra je t du cul-de-sac inférieur est, lu i aussi, su je t à de nombreuses
variations. I l s’arrête parfois au bord inférieur de la douzième côte Par con tre ,
P a n sch l’a vu descendre plus bas qu’à l ’ordinaire, ju s q u 'à l ’apophyse transverse de
! j première lombairo et même jusqu’au bord inférieur de cette v e rtè b r

4° Cavité pleurale. — La cavité pleurale est, à l’état normal, purement virtuelle.

Les deux feuillets, viscéral et pariétal, qui la d élim itent, arrivent en effet au conta t
im m édiat (fig 581, A) et glissent l’ un sur l’autre dans les divers mouvements d ’ am­
pliation et de re tra it que présentent les poumons L ’ intégrité de la plèvre est néces­
saire pour que ces mouvements do glissement des deux feuillets puissent se pro­
duire avec toute leur am plitude : dès que la séreuse est enflammée, les feuillets,
devenus rugueux, fro tte n t l’ un sur l ’autre (ces frottem ents sont ^perceptibles à
l ’auscultation, parfois môme à la palpation) et finissent par ad
 t>nn ' THORAX

!>. Cul-de-sac du côté gauche. — Du côté gauclie, le cul-de-sac antérieur, p a rti

de l ’articulation sterno-rlavicuJaire gauclie, descend le long du bord gauche du
-ternum jusqu'au niveau du quatrième cartilage costal. Là, il se sépare du sternum
et. s'infléchissant en dehors, vient couper Je cinquième espace à 1 centimètre, le
sixième à 15 ou 18 millimètres du bord sternal ( D e l o i u i e et M i g n o n , 1894), p o u r se
continuer, lui aussi, au niveau du bord supérieur du septième cartilage costal, avec
l<- cul-de-sac inférieur.
c. Espace compris entre Us deux culs-de-sac. — Le cul-de-sac antérieur de la
plèvre droite et celui de la plèvre gauche délimitent entre eux, comme nous le
montre nettement la figure 577, une surface dont la forme rappelle celle d ’ un X ,

' Fig. 579. Fig. 580.

P roji'ilion, sur lu puna lateral.' droite du tho- Projection, su rla paroi la t«‘ rule gaucho du th o ­
rax, de lo plèvre, du poumon,des scissures rax, do la plèvre, du poumon, de lu scis­
pulmonaires (schéma imité do Mcncrt.). sure interlobaire (schéma im ité de M k iik k l) .
(Pour U loaciule. eor- fl* 677.) (Pour In légende, vur. fl*. 677.)

d’ un sablier si l ’on veut, ou mieux de deux triangles opposés par le sommet. L ’airo
du triangle supérieur est occupée chez l ’enfant par le thymus et, chez l ’adulte,
par lo masse cellulo-adipeuse qui remplace cet organe ; l ’aire du triangle inférieur,
le plus grand des deux triangles, répond au péricarde qui se trouve ainsi, à ce niveau,
directement au contact du plan coito-sternal. Nous revendrons plus loin (p. 854)
sur ces rapports. Disons, dès inointenarit, que, en raison des variations fréquentes
 RÉGIONS PLEURO PULMONAIRES 831

et étendues que subissent dans leur trajet les culs-de-sac antérieurs de la plèvre,
surtout le cul-de-sac gauche, la situation et les rapports de ce triangle inter-pleuro­
péricardique avec la paroi costo-sternale ne sont pas toujours ceux que nous venons
d’indiquer. Les chiffres précédemment donnés ne peuvent avoir, ici comme ailleurs,
une exactitude mathématique : ils ne représentent qu’une moyenne.
B. C o l s - d e - s a c p o s t é r i e u r s . — Les culs-de-sac postérieurs (fig. 578) résultent,
nous le savons, de la réflexion d’arrière en avant de la plèvre costale sur la face
latérale des corps vertébraux. Leurs variations sont moins fréquentes que celles
des culs-de-sac antérieurs. Ils affectent avec l’œsophage et l’aorte des rapports qui
ont, au point de vue des voies d’accès sur le médiastin postérieur, un grand inté­
rêt pratique. Pour éviter des redites inutiles, nous les étudierons avec l’œsophage
et l ’aorte (voy. p. 900).
C. C u l s - d e - s a c i n f é r i e u r s . — La ligne suivant laquelle se réfléchit la plèvre cos­
tale pour passer sur le diaphragme (fig. 577, 578, 579, 580) est à peu près la même
pour le côté droit et pour le côté gauche ; elle descend seiüement un peu plus bas
de ce côté.
Elle comnèence, en avant, au niveau du septième cartilage costal, où elle conti
nue la ligne du cul-de-sac antérieur correspondant. De ce point, situé à 15 m illi­
mètres environ en avant de la septième articulation chondro-cosLde, elle se dirige
(en suivant un trajet d’abord oblique, puis presque horizontal), vers la onzième
côte, croisant, dans son trajet, le huitième cartilage costal à 7 millimètres en avant
do la huitième articulation chondro-costale, les neuvième et dixième côtes à 10 m il­
limètres en arrière des neuvième et dixième articulations chondro-costeles. Elle
atteint la onzième . ôte en un point situé à 10 ou 11 centimètres de la ligne médiane
ou encore, d’après M o n o d et V a n v e r t s (1897), à 20 millimètres de l ’extrémité ante­
rieure de la côte ; c’est en ce point que le cul-de-sac inférieur présente sa partie la
plus déclive. De là, le cul-de-sac devient légèrement ascendant ; il rencontre la dou­
zième côte à 8 ou 9 centimètres de la ligne médiane, croise obliquement sa faoo
interne et, abandonnant son bord inférieur, il vient se terminer sur le rachis au
niveau du bord supérieur de la première vertèbre lombaire. II est, à e niveau, con­
tinué par le cul-de-sac postérieur.
Le cul-de-sac inférieur déborde donc, en arrière et en bas, la douzième côte do
1 centimètre à 1 centimètre et demi, affectant ainsi, avec les muscles de la région
lombo-iliaque, des rapports dont nous montrerons l’inconvénient au point de vue
opératoire quand nous étudierons la région du rein (voy. t. II). Ajoutons, on te r­
minant, que le traje t du cul-de-sac inférieur est, lui aussi, sujet à de nombreuses
variations. Il s’arrête parfois au bord inférieur de la douzième côte. Par contre,
P ansch l’a vu descendre plus bas qu’à l’ordinaire, jusqu'à l’apophyse transverse de
1j première lombaire et même jusqu’au bord inférieur de cette vertèbre.

4° Cavité pleurale. - La cavité pleurale est, à l’état normal, purement virtuelle.

Les deux feuillets, viscéral et pariétal, qui la délimitent, arrivent en effet au conta t
immédiat (fig 581, A) et glissent l’ un sur l’autre dans les divers mouvements d’am­
pliation et de retrait que présentent les poumons L ’intégrité de la plèvre est néces­
saire pour que ces mouvements do glissement des deux feuillets puissent se pro­
duire avec toute leur amplitude : dès que la séreuse est enflammée, les feuillets,
devenus rugueux, fro tte n t l’un sur l’autre (ces frottements sont perceptibles à
l ’auscultation, parfois même à la palpation) et finissent par adhérer.
 832 THORAX

Ces adhérences pleurâtes s’observent très souvent, ce qui s’explique sans peine,
si l ’on songe à la fréquence des affections pulmonaires, en p a rticu lie r de la tu b e r­
culose, et è leur retentissement presque constant sur la plèvre. Lim itées d ’ordi
naire. divisant quelquefois la cavité pleurale en des cavités secondaires, où peuvent
sc développer des pleurésies enJkvstées (fig. 581, C), à physionomie clinique spé­
ciale {pleurésies mediasline, diaphragmatique, interlobaire), les adhérences sont
parfois étendues à la totalité de la cavité pleurale, qui, de ce fait, n’existe plus (sym­
physe pleurale). Le poumon, en pareil cas, adhère ù la paroi thoracique, d’ où, on le
conçoit, une gêne considérable dans la respiration.
La cavité pleurale ne devient véritablement réelle qu’à l ’état pathologique, lors-

C.

I<a cavité pleurale é l’état normal et à l’état pathologique. Coupes frontales schématiques du thorax
représentant : A. lu cavité pleurale !t l'étal normal ; B, la cavité pleurale dans le cas d’épanchement
total ; C, la cavité pleurale dans le cas d’épanchements enkystés.
l.te o U Itt ie*rii'Ltl «le U piètre. — I ’ . §nn feuillet viscéral. — 2. ad&mre iutcrlobairo. — S. iluun couto-dlaphra^m i
Utjtie. — 4. p iru l UioraHque. — 5. poumon. — d. illnpLnurmc. —» 7, foie. — fl. pleuréale totale. — 9. plotir& le enkystée
m èdU eünale. — 10. pleurale enkyitee Inierlult&lrc — 11, adhérence unissant le feuillet rlic é ra l e t pur conséquent le
poumon au feuillet p&rièul. — 12. petit épanchemeut cnkrM r. — 13, pleurésie enkystée diaphragmatique*.

qu’un épanchement gazeux ou liquide, m odiliant le vide pleural, permet au pou­

mon d’obéir à son élasticité el de s’écarter de la paroi thoracique (fig. 581, B). I l
ne faut pas oublier en effet, que, à l’état normal, le poumon n’oBt m aintenu au con­
tact de la paroi thoracique que parce que son élasticité est mise en jeu d’ une façon
constante par suite du vide qui existe dans la cavité pleurale : lu plèvre se com porte
à son égard comme lo fa it une ventouse appliquée sur une mince lame do caout­
chouc.
Lorsqu'une perforation de la puroi thuraciqno ou bien une perforation du poumon ouvre lu cavité
pleurale, o» entend l’air entrer dans la plèvre en siOlanL et l'on voit aussitôt le poumon s’affaisser, se
rétracter vers son pédicule (pneumothorax ) Cet uffoii-semcnt est presque toujours, on pareil eus,
brusque et complut ; il s'accompagne d’un véritable état asphyxique, co qui s’explique sans poino, si
l’on rùflAchlI que, d'un coup, toute une moitié de l’appareil respiratoire eesso de fonctionner. Par contre,
lorsque la pénétration de l’air sc fu it lont.uicnt, les accidents sont beaucoup moins dramatiques. Il en
e-'l ainsi notamment dans le pnuiumdhurux provoqué (p ri.u iu o lh o riu a rtificie l) que l’on réalise cher,
certains tuberculeux pulmouaires.(l'‘o«LvMM, IBS-.1) pour moUre le poumon atteint dans le repos com
plot et lui permettre de ciM im er ses lésIonsT
Quand il s’agit d’un épanchement liquide, sérosité, pus ou sang, la transformation do la cavité pieu-
 R É G IO N S P L E U R O -P ü L M O N A IR E S 833
rale virtuelle en cavité réelle, dans laquelle s’accumule le liquide, se produit de la même façon, le pou­
mon se rétractant vers son pédiculo au fur et à mesure que le liquide augmente. Si l'épanchement est
rapide, comme on l'observe quand une hémorrhagie abondante se fa it dans la plèvre (hemothorax).
les phénomènes asphyxiques sont, ici encore, très marqués. Si l ’épanchement se fu it lentement, progres­
sivement (pleurésies séreuses pu purulentes), la gène respiratoire est beaucoup moins marquée, le pou­
mon du côté sain ayunt le temps do s’habituer au travail supplémentaire qui lui est imposé.
Dans ces cas d'épanchements progressifs et lents, on admet, en clinique, que, lorsque la matité
atteint l’angle de l’omoplate, la cavité pleurale, contient moins de L500 grammes de liquide : lorsqu’elle
atteintP épine de l’omopïate^ la quantité de liquide épanché est environ de deux litres. U a il la cavité
pleurale acquiert parfois des dimensions relativement plus considérables ; elle peut contenir trois litres
de liquide et même plus. De pareilles dimensions, on le conçoit aisément, ne peuvent s’obtenir qu’au
prix d’un refoulement de toutes ses [larois : refoulement du diaphragme en bas et du médiastin en
dedans, élargissement de la cage thoracique du côté atteint. C'est alors que l’on observe des phéno­
mènes de compression plus ou moins graves du côté des organes du médiastin, que l’on v o it , notam-

KU 682.
Schéma destiné h montrer, sur une coupe h o riz o n ta le du thorax, les doux méthodes o p é ra to ire - n t ’-ise-.-a c- r ;u-r :
les o m p y è m c s ch ro n iq u e --.
A . la c a v ité p le u ra le p a th o lo g iq u e a v a n t le tr a ite m e n t : le poumon e s t re fo u lé contre le ra c lu s et enipéché de venir au
c o n ta c t do la p a ro i th o ra c iq u e p a r un e épalsae fausse m e m b ra n e .
B , la m êm e c a v ité après la d é c o rtic n tlo n p u lm o n a ire de D e lo r m e ; la fausse membrane a yan t été enlevée lia tu - he
rc p re s a id e e a u r ia (In u re A ; In d iq u e de q u e lle fa ç o n ), le p o u m o n se d ilu te e t v ic u t a u c o n ta c td e la paroi th o ra c iq u e , c o m b la n t
a in s i lu c a v ité ..
' O. la c a v ité p le u ra le p a th o lo g iq u e a près la th o ra c o p la s tie ; le s q u e le tte de la p a ro i th o ra c iq u e a y a n t é tc réséqué, la i or .
p o u t sa d é p rim e r e t v e u tr a u c o n ta c t d u pou m oD . s u p p r im a n t a in s i la c a v ité .
1, c a v ité p le u ra le p a th o lo g iq u e . — 2 . p o u m o n , 3. fausse m e m b ra n e . — 4. p a ro i th o ra c iq u e - 5. r a c h is .— 0. p o in te de
l ’ o m o p la te . — 7. cœur.

"a
m e n t, dans les pleurésies gauches, le cœ ur déplacé au p o in t que, pa rfo is, sa pointe v ie n t b a ttre tu
n ive a u du m am elon d ro it. D ès q ue Pépanchom ont a tte in t t.800 gram m es (D iE ta A y o v }, ces phéno­
mènes de com pression se p ro d u is e n P T iT ra u l alors,"sans ta rd e r, p ra tiq u e r la thoracentèse, c’est-à-dire
p o n c tio n n e r et v id e r la p lèvre, car la m o rt su b ito du m ulade, on le s a it, est en p a re il eus p a rticu liè re m e n t
à redoutor.
Lorsque le contenu pathologique de lit plèvre est évacué par le chirurgien, ou bien se résorbe de
lui-môme, lo poumon so dilate pou à peu et arrive bientôt au contact des parois de sa loge : la cavité
plourale est redovonue virtue lle ot la guérison peut s’obtonir. Mais il arrive parfois, à la suite de certaines
pleurésies purulentes, que lo poumon rétracté et souvent englobé par des fausses membranes qui lui
form ont une sorte do carapace résistante, ne puisso plus se d ila te r pour venir au contact de la paroi
thoraciquo (llg. 582, A) : lu cavité pathologique do la plèvre persiste alors indéfinim ent (fistule pleurale)
avec ses inconvénients et ses dangers à moins que le chirurgien ne puisse obtenir, par une opération,
l'nccolem ont do ses parois. Nous rappellerons, à ce propos, que deux méthodes opératoires perm ettent
d ’a rriv e r à ce résu ltat : i ’ uno (llg. 582, C) s’adresse à la paroi thoracique, do nt on résèque.le squelette
pour la rendre dépressible et lu i permettre d 'a lle r ju sq u ’au poumon rétracté, c’est l’opération de G a y e t-
J5stÏT*'nÏ)Ï7i et sos dérivés ( thoracoplastie ) ; l ’autre (llg. 582, B) s’adresse au poumon que l ’on décortique
do su carnpaco résistante, pour lu i permettre de se d ila te r ot d’aller jusqu'à la paroi thoracique : c’est
la décortication p u lm o n a ire de D b lo h m e . Cette dernière opération est l'in te rve n tio n idéale, en ce sens
quo non seulement elle amène lu guérison do lu fistule pleurale, mais encore elle rend au poumon toute
sa capacité respiratoire, ce que no fa it pas la thoracoplastie, laquelle laisse ce viscère plus ou moins
ra ta tin é et souvent atélectasié, (nauflbant par conséquent pour l ’acte respiratoire
L 'o p é ra tio n de Delorme devra donc être préférée t\ lu thoracoplastie toutes les fois que au cours d ’une
A N A T O M IE T O P O C U A P IIIQ U K . ---- T . I , 4" É D IT . 53
834 THORAX
intervention oiilreprise pour guérir uno vaste cavité d’ompyèmc chrouique, on aura remarqué que la
■uembrano, incisée au besoin eu plusieurs points, peut sc séparer du poumon, Il convient d’ajouter,
toutefois, qu’elle s’accompagne d’un shock opératoire plus grand que la thoracoplastie, et qu’cllo n’osl
pas applicable aux cas où le poumon présente-des lésions tuberculeuses : dans ces cas, on cfTot, le pou­
mon no so laisse pas décortiquer ou, si la décortication reste possible, ne se laisse pas dilater.

5° Vaisseaux et nerfs. — Les artères de la plèvre, toutes de petit calibre, pro­

viennent des artères diaphragmatiques, médiastines et intercostales. — Les veines
aboutissent aux azygos. — Les lymphatiques, longtemps niés, sont aujourd’hui
admis par tous les auteurs. Ils se jettent dans les-lymphatiques du poumon pour
la plèvre viscérale et, pour la plèvre pariétale, dans les lymphatiques des parois de
la logo pleuro-pulmonaire (régions sterno-costale, médiastine, diaphragmatique).
Nous avons signalé plus haut l’importance qu’ont, au point de vue pathologique,
ces communications des lymphatiques de la plèvre avec les lymphatiques des parois
du thorax (p. 802). — Les nerjs sont encore mal connus. Us proviennent : pour
la plèvre pariétale, des nerfs voisins (intercostaux, pneumogastrique, phrénique,
sympathique) ; pour la plèvre viscérale, du plexus pulmonaire. La sensibilité de la
plèvre est à peu près nulle à l’état normal. Quant aux vives douleurs qu’éprouvent
les malades atteints d’une affection pleurale, elles ont pour cause la propagation
de l'inflammation aux nerfs qui sont en rapport avec le feuillet pariétal (nerfs in te r­
costaux), plutôt que l’irritation des filets nerveux de la plèvre elle-même.

6° Exploration et voles d’accès. — A l’état normal, l’exploration do la plèvre se

confond avec celle du poumon. Il n’en est pas de même lorsque la cavité pleurale
renferme des productions pathologiques. Ces productions modifient considérable­
ment les signes que fournit l’exploration à l ’état normal et, d’autre part, entraî­
nent l’apparition do signes nouveaux qui permettent de différencier les lésions
pleurales des lésions pulmonaires. C’est ainsi qu’à l’examen radioscopique ou radio­
graphique, la plèvre enflammée ou contenant du liquide perd sa transparence et
devient, dans une certaine mesure, imperméable pour les rayons X. C’est ainsi que la
sonorité normale de Jo cage thoracique so trouve remplacée par de la matité, lorsque
la plèvre renferme un épanchement liquide ; elle est remplacée, au contraire, par
uno sonorité exagérée, tvmpanique, quand la cavité pleurale contient un épanche­
ment gazeux. Les vibrations que l’on perçoit à l’état normal en appliquant la main
sur le thorax quand le sujet parle, ces vibrations, disons-nous, sont, dans le cas de
pleurésie, interceptées par la couche liquide pleurale et ne sont plus perçues à la pal­
pation. Ajoutons qu’à l’auscultation pratiquée pendant que le malade parle, la voix
n’arrivo plus à l'oreille, bourdonnante comme normalement, mais cassée, chevrotante,
d’où le nom\<1'égophonie (de aü;, alyéi;, chèvre et çwv^j, voix), donné on clinique à
oo phénomène.
La cavité pleurale est, en raison de ses rapports avec les parois thorociqueB, faci­
lement accessible au chirurgien. D’ordinaire, lorsqu’il s’agit par exemple d’évacudr
un épanchement purulent (empyème), on l’aborde soit en traversant simplement
un espaoe intercostal au rns du bord supérieur de la côte qui limite cet espace en bas
(pleurotomie simple)f soit en réséquant uno côlo (pleurutomie avec résection costale).
On sait que, dans ces cas, l'ouverture pleurale doit autant que possible être faite au
point le plus déolive : c’est, en général, au niveau du huitième espaco, immédiate­
ment en arrière do la ligne axillaire, qu’on la pratique. En la pratiquant plus
bas, nu-dossous du neuvième espace par exemple, on risquerait de blesser le
diophragme.
 R ÉG IO NS P L E U R O -P U L M O N A IR E S 835
Dans les cas où il est nécessaire d’avoir un large accès sur la cavité pleurale et
sur le poumon, le chirurgien taille et rabat un véritable volet dans la paroi thora­
cique, volet comprenant à ln fois les côtes, les espaces intercostaux et la plèvre
pariétale ( D e l o r m e ).

§ 2 — POUMONS

Lès poumons sont les organes essentiels de la respiration : c’est dans leur épais­
seur que se produit l’hématose, c’est-à-dire la transformation du sang veineux en
sang artériel. En communication large et permanente avec l’extérieur, ils recèlent
normalement de nombreux microbes que leur apporte l ’air inspiré. Ces microbes,
qui peuvent devenir pathogènes à un moment donné, jouent un rôle considérable
dans la pathogénie médicale et chirurgicale du poumon.

1° Considérations générales.— Au nombre de deux, l ’un droit, l’autre _• un 1

les poumons sont comme appendus aux deux branches de bifurcation de la trachée-
artère. Ils occupent les parties latérales de la cavité thoracique, comblant exacte­
ment l ’espace laissé libre par le médiastin, lequel les sépare l’un de l’autre. Étroi­
tement appliqués contre les parois du thorax, ils en représentent en quelque sorte
le moule. Chacun d’eux, en effet, revêt la forme d’un demi-cône (fig. 583), 1 >ut I»
sommet, dirigé en haut, est légèrement tronqué et arrondi, dont la face e x t e r n e
est convexe, la face interne plane ou plutôt concave, dont la base enfin est, elle aussi,
plus ou moins excavée pour s’appliquer sur la convexité du diaphragme.
Chaque "poumon est formé par plusieurs lobes. Ces lobes sont séparés les un s dos
autres par des scissures, dites scissures interlobaires : ces scissures, comme nous
Je verrons to u t à l’heure, présentent avec la paroi thoracique des rapport très
importants au point de vue clinique. Le poumon gauche possède deux lobe- : l'an
supérieur, l ’autre inférieur : il n’a, par conséquent, qu’une seule scissure. Le pou
mon droit, lui, est constitué par trois lobes, que l’on distingue en supérieur, moyen
et inférieur. De ce fait, il nous présente deux scissures interlobaires : l’une supé­
rieure, située entre le lobe supérieur et le lobe moyen ; l'autre inférieure, séparant
le lobe moyen du lobe inférieur.
A l ’état normal, le volume du poumon varie suivant les âges. Mais il varie encore,
chez le môme sujet, avec les divers temps de la respiration, augmentant pendant l’in ­
spiration, diminuant au contraire pondant l’expiration II varie enfin suivant les
individus. Ces variations individuelles de la masse pulmonaire ne sont en relation
ni avec la taille, ni avec l’embonpoint des sujets, mais plutôt avec leur vigueur et.
la capacité du thorax : les sujets fortement constitués ont, en effet, une poitrine
largo et des poumons d’un volumo considérable ; les sujets de constitution faible ont,
au contraire, une poitrine étroite et, partant, des poumons peu développés.
Quant aux variations volumétriques du poumon qui surviennent sous l’influence
d’ uno cause pathologique, nous signalerons ici seulement la diminution considé­
rable, la rétraction de l ’organe, que l’on observe dans les pleurésies totales ou
dans le pneumothorax, et au contraire, son développement exagéré dans l’emphy­
sème,

2° Structure. — Le poumon, quand il est mis à jour après ouverture du thorax,

après l ’ablation du plastron sterno-costal par exemple, revêt l’aspect d’ une masse
lisso ot brillante, ce qui os* dô à la présence du feuillet viscéral de la plèvre qui le
 THORAX

tapisse. Il est d'une coloration gris rosé chez les sujets jeunes, d’ une coloration gris
ardoisé et même brun noirâtre chez les sujets âgés. Le changement de coloration
du poumon tient, à ce fait, qu’â p a rtir de trente à trente-cinq ans, il se forme à sa
surface des dépôts d’une matière noire, provenant des poussières charbonneuses
entraînées par la respiration. Cette matière peut', chez les sujets exposes à respirer

Lw poumons, vus en place après resection d e /parois costale droite cl gnuchc

et de lu plàvre pnriâtulo coTesprmdante.
1. tnuactai pectoraux. — 2. muscla traiul oblique. — 3. diaphragme. — 4 , péricarde. — 6. cœur vu au travers (l’une
tanétre pratiquée dam le péricarde.— 4, poumon droit (lobe supérieur) avec OMobe moyen, ft” , lobe Inférieur. — 7, frange
graisseuse. — 8. poumon gauche (lobe supérieur), avec 8’. son lobe Inférieur. — 0, section de la plèvro pariétale, e t
9’. cul-de-sac plsuro-dlaphraguiaUque dans lequel une sonde cannelée est engagea. — 10. côte.— 11 . cnarülage costal.
\

longtemps des poussières do charbon (mineurs), s’accumuler en si grande quantité,

qu’elle envahit les parois de l’alvéoln, le tissu conjonctif périlobulaire et môme les
lymphatiques, donnant alors naissance à une pneumonie chronique professionnelle,
décrite soub le nom d'anlJiracosis.
Vue sur une coupe, la masse pulmonaire nous apparaît comme constituée par
une grande quantité do petites cavités, les tabules pulmonaires, d’ un volume de
1 centimètre oubo environ, suspendues chaouno à une ram ification bronchique
et séparées les unes dos autres par du tissu conjonctif (espace et tissu conjonctif
 RÉGIONS PLEURO PULMONAIRES 837
périlobulaire) où circulent les veines pulmonaires. Ces lobules, ainsi tassés les uns
contre les autres, se remplissent d’air à chaque inspiration, et leurs parois, toujours
fort minces mais résistantes et très élastiques, servent de substratum aux vaisseaux
de l ’ hématose.

Outre les lobules pulmonaires, form ations essentielles du poumon, nous rencon­
trons encore, comme éléments constituants de cet Organe : 1° les ram ifications bron­
chiques (arbre pulm onaire) ; 2° des vaisseaux : 3° des nerfs. Nous les décrirons plus
loin.

L 'existe n ce , dans- le poum on, desa-éilé-- lobulaires rem plie- d ’a ir nous explique o -rln in r-
priétés du tissu p u lm o n a ire , p r o p r ié t é qui d istin g u e n t nettem ent le poumon de tou- les autres
viscères. On s a it, on cfTct, que le p o u ­
m on est m ou, q u ’ il se laisse d é p rim e r JO
avec la p lus grande fa c ilité : on sa it
aussi q u ’i l crépite lo rs q u ’on le presse
fo rte m e n t entre les do ig ts ; ou s a it,
enfin, q u ’ i l e s t léger e t q u ’ il surnage,
lo rs q u ’on le je tte dans l ’eau. La preuve
que toutes ces propriétés du tissu p u l­
m onaire s o n t bien dues à la présence
de l ’ a ir contenu dans les lobules, c’est
que, dans les cas où ce contenu se trouve
m odifié, lorsque, p a r exem ple, le lobule
est re m p li de sécrétions pathologiques
Comme dans la pneum onie, le poum on
d e v ie n t ferm e, ne crépite plus e t ne
surnage plus quand on le plonge dan?
l ’eau. Une a u tre preuve encore nous est
fo u rn io p a r les caractères q u i d is tin ­
g u e n t le p o u m o n d u fœ tus, dans leque
l ’ a ir n ’a pu pénétrer, du po u m o n du
n o u v e u u -n i, q u i a vécu e t respiré quel
que te m p s : ta n dis que le p re m ie r est
ferm e, dé p ou rvu de c ré p ita tio n o t q u ’ il
tom be au fond de l ’eau, le poum on de
l ’o n fa n t q u i a respiré a toutes les p ro ­
p riétés du poum on n o rm a l. On com ­
p re n d l ’ im p o rta n c o de ces notions au
p o in t do vuo m édico-légal, puisque
grâce à elles, il est possible d ’a ffirm e r,
dans un cas où l ’ on soupçonne l ’ in fa n ­
tic id e , que l ’e n fa n t est m o rt-n é ou, au
F l* . 58t.
c o n tra ire , q u ’ i l a respire1 e t, p a r consé­
S chém a m o n tra n t la d is iK c d tio n tl*un lo b u lo pulxnou& irv (T).
q u e n t, q u ’ il est né viable.
Nous n ’ avons pas h fa ire ic i la des­ 1, vestibule . 2. ca n a u x a lv é o la ire * ; 3 , In fu n d ib u la ; 4. alvé o le d ‘ un
acinus p u lm o n a ire , rtiîT è fa c e eirertfflS fT — î \ v e s tib u le ; 2*. c a n a u x a lv é O '
c rip tio n du lo b u lo p u lm o n a ire , d o n t 1a l res ; 3 \ In fu n d ib u la ; a lv é o le d ’ uu a d m is v u en coupe. — 6. bronche
l ’étude a p p a rtie n t à l ’a n utom io descrip­ In tr a - lo b u la ire .— 0. bronche te rm in a le .— 7. ram eau de l ’ a rtè re p u lm o ­
tiv e (voyez les T ra ité s d 'a n a to m ie des­ n a ire .— 8 . réseau capillaire des alvéole*. — 0. ra c in e d e là veine p u tin o
n a lic. — 10. veine p u lm o n a ire .
c rip tiv e ). Nous rappellerons seulem ent
que le lo b u lo est c o n stitué p a r la réu ­
nio n d ’ une cortuinu q u a n tité d ’n ciu i (flg. 584), m esurant chacun - à il m illim è tre s dans Unis lo> sens,
et quo cos a c in i (q u i par groupes do 3 ,4 ou 5, vie n n e nt s’o u v rir p u r les con duits alvéolaires dans le ves­
tib u le te rm in a n t lu bronche acineuse) soiçt, comme les conduits alvéolaires du resto, tapissés pur les
alvéoles p u lm o n a ire s . C’est duns les alvéoles que se passe le phénomène do l'hém atose.
A jo u to n s quo chaquo m aladie du poum on, s u iv a n t la rem arque de D ie u la f o y , intéresse à sa manière
les alvéoles, les a c in i, les lobules. Dans lu pn e u m o n ie , le lobulo est rem p li p a r un exsu d ât très riche en
d b rln e , e t c’est <4 la s a illie que fo n t ù la surface de section du poutribn les a cin i ainsi distendus q u ’est
d ù l ’aspect g ra n u le u x de l ’ h é p a tisa tio n rouge. Dans l'em physèm e, le lo b u le est diste n du au m axim um
e t los cloisons in le ru lv é o la ire s sont so u ve nt atrophiées et même perforées. Dans la sclérose p u lm o n a ire ,
les alvéoles e t les a cin i sont on p a rtie ôtoulTés p u r le tissu c o n jo n c tif transform é q u i les entoure. Dans
la tuberculose p u lm o n a ire , les purois de l ’alvéole, les parois des p e tits vaisseaux e t des ram ifications
bronchiques prennent p a rt ù la fo rm a tio n des g ra n u la tio n s tuberculeuses.
Sită THORAX
3" Rapports. — Le poumon est en rapport intim e avec les parois de la cavité
thoracique (tig. 583); il n’en est séparé, en effet, quo par la cavité pleurale. Cette
cavité étant virtuelle à l’état normal, il en résulte, d’ une part, que le poumon se
trouve étroitement appliqué contre le feuillet pariétal de la plèvre, d’autre p a rt
que ses rapports sont à peu près exactement ceux de la plèvre pariétale elle-même.
Ces rapports ont été déjà décrits plus haut. Nous nous contenterons donc ici de les
signulex très brièvement en commençant par le sommet.
a. Sommet. — Le sommet du poumon est arrondi. Il répond à l’ orifice supérieur
du thorax et déborde en haut do 20 à 25 millimètres la partie antérieure de la première

Fi«. 585.
Les deux coupoles pleurales, vues d’en bas, uprès ablation des poumons et section transversal®
du thorax passant par ln troisième vertèbre dorsale.
1, [k m U ( it tissu c rih d a ire soiw -cutané. — 2, nran.1 p e c to ra l. — 3, s te rn u m . — 4. tro is iè m e v e rte b re d o rs a le . —
6. prem ier* oOt*. — ». m incie» « t vaisseaux In te rc o s ta u x . — 8. coupole p u lm o n a ire d r o ite . — B. co u p o le p u lm o n a ire
souche, — 10, trachée. — 11, osiophM O. — 12. p o rtio n d ro ite supé rieure de la rujsso a o rtiq u e , avec 1rs o r if lc is des t ro is
Ira n m q u i en p a n e n t U ous-clavtèrn ira a c lir. c a ro tid e p r im itiv e s a u rh e , tro n c b ra c h io cé p h a liq u e ). — 13. e x tr é m ité
supérieure de 1» r v lm ra re supérieure «vec lo» o rific e * do» deux tro n c s v e litc u x h ra c h lo -c é p lia llq u c » e t de la v c ljie
m siiuoalre In te r n e . — i t , .vrU.ro e m rt-c ta v lé re .— 11. velue a o u a -rta rl& v — lf l, 10’. vaisseaux m a m m a ire s In te rn e s
d ro its e t caurties. — 17. W Û m In U r c m t a lt supérieure. — 18, 18’ . p ne um o traslriq ue d r o it e t s a u rlio . — 10, 10’ , r é c u r ­
re n t d r o it e t «auche. — 30. SO', p h rénique d r o it e t s a u rlic . — 21, 21‘ 'r m p a th tq u c d r o it e t s a u rh e . — 2 2 . c u n a l th o r s -
rtqa e. — 3. Uasu r tllu lo -a illp c u x du n iM Ia s Itn .

côte et l'extrémité interne de la clavicule. 11 est en rapport, par l'interm édiaire du

dôme, pleural (fig. 585), avec le contenu du creux sus-claviculaire. Rappelons que
le sommet du poumon est le siège de prédilection de la tuberculose pulmonaire.

Celle localisation d e là tuberculose dans le som m et du poumun reco n n a îtra it po u r causa, d ’après
F»*um>(UKI2), on rétrécissement de l'orifice supérieur du th o ra x, consécutif lui-m êm e à un a rrê t de
développement et i une ossification prématurée du p re m ie r cartilage costal (p. 778). Lo som m et du
poumon, enserré, élrauttlé dans un orifice thoracique devenu tro p é tro it el tro p rijţide, a u ra it son e xp a n ­
sion inspiratoire, sa circulation sumruino et ly m p h a tiq u e nolablornont dim inuées, toutes co n d itio n s,
qui, on le s a il, favorisent lu localisation e t lo développement do lu luberculoso.
De fu it, B xcN E itT rn (1911) a pu, en réalisant artificielle m e n t chez le lu p in un rélrêcissw nont de
l ’oriftee supérieur du thorax, reproduire, cher, cet anim al, la localisasiun élective du ba cille de Koch
sur le sommet du pouinou. Ainsi so tro u ve ra it Justifié le conseil donné par F iie u m d do p ra tiq u e r la
 RÉGIONS PLEURO PULMONAIRES 839

résection d u p re m ie r c a rtilag e cristal chez les sujets a tte in ts de tuberculose du som m et é t présentant
des signes de sténose de l ’ orifice su p é rie u r du th o ra x. Ce conseil n ’a guère été s u iv i ju s q u ’ ici q u 'u n to u t
p e tit nombre do fois (8 observations relevées p a r M o d b , en 1910) e t à l ’étranger seulem ent.

b. Base. — L a base, concave et fo rt large, repose sur le dôme diaphragmatique.

E lle est en rapport, par l ’interm édiaire du diaphragme, avec les viscères abdom i­
naux et, en particulier, avec le foie : de là la possibilité, pour un abcès.hépatique,
de se créer une voie au travers du muscle et du poumon et de s’ouvrir dans les bronches
en déterm inant une vomique.
c. Face interne. — La face iuterne du poumon est en rapport avec le médinstin.

Fig. 586. Fig. 587.

I.o hile du poumon droit, vu de face (T.).
(La plèvre du pédicule pulmonaire u été irlcm 'o Caua
tous leu «eus, de luunlère à découvrir l'Intérieur du hile.l
■I c
1. 1 \ o rig in e s du ligament du poumon d io lt. — 2. bord
postérieur du poumon. — 3. bronche droite, portant «ur
sa face pustértcuro l ’artère et la velue bronchique». —
4. 4’ . a rtè re pulmonaire droite. — 6. 3. veine» pulnio*
noire». — 0. fl. ganglions lymphatiques. — ?. ?. tissu
cellulaire du hile.
Le hile du poumon gauche, vue do face (T.).
(L a p lè v re d u péd icu le p u lm o n a ire a été èrigu co dan»
to u s le * sens, de m aniè re h d é c o u v rir l'I n té r ie u r d u h ile .)
1. 1'. orig in e s d u llg a m e u t d u po u m o n gau che. — 2,
b o rd p o s té rie u r d u p o u m u u . — 3. bronche gauche, p o r­
ta n t s u r sa face p o s té rie u re l'a r tè r e e t la velue b r o n ­
ch iq u e s. — 4, a rtè re p u lm o n a ire gauche. — 5. 5 ', veines
p u lm o n a ire s gauches. — 0. 0. ga n g llo u s ly m p h a tiq u e s .
— 7, 7. t U iu c e llu la ire d u h ile .

E lle est profondément excavée, surtout du côté gauche, où elle «e moule sur la con­
vexité du cœur ( lit du cœur).
A la réunion de son quart postérieur avec ses trois quarts antérieurs, ù peu près
à égale distance du sommet et de la base, cette face livre passage aux ramifications
du conduit aérifère, à l ’artère pulmonaire et aux veines de meme nom, à l’ artère
et aux veines bronchiques, à des vaisseaux lym phatiques et à des nerfs. Tous oes
organes, dans leur ensemble, form ent un volum ineux paquet que l’ on désigne sous
le nom de pédicule du poumon.
Lo point do la face interne du poumon, pur où ils pénètrent dans lo viscère ou
 S', o THORAX

on surfont, porto le nom do hile du poumon : c’esl une sbrle dVxoavation, ovalaire
uu rectangulaire du côté droit (fig. 586), en forme de raquette à queue inférieure
du côté gauche (fig. 587), qui mesure en moyenne 5 centimètres de hauteur sur
3 centimètres de largeur el 1 centimètre et demi de profondeur; elle est comprise
entre un plan horizontal passant par le bord inférieur de la 6° côte et un plan égale­
ment horizontal passant par le bord supérieur de la 4e côte.
Au niveau du hile, on le sait, la plèvre pariétale se réfléchit pour se continuer
avec la plèvre viscérale/
d. Face externe. — La face externe, convexe, lisse et unie, répond, dans toute
son étendue, ft la face interne de la paroi costale (fig. 547), au travers do laquelle
le poumon peut être facilement blessé. Nous avons insisté, en étu dia nt la cage th o ­
racique, sur la protection relative que cette dernière fournissait aux organes con­
tenus dans son intérieur ; nous n’ y reviendrons donc pas ici. Nous ajouterons seule­
ment'’, qu’en raison de 1p structure du poumon, on s’explique nettem ent pourquoi
les blessures de cet organe s’accompagnent souvent d ’un épanchement, à la fois
sunguin et gazeux dans la cavité pleurale (hemo-pneumothorax). Nous ajouterons
encore que cet hémo-pneumothorax, s’il est inoculé par des germes venus ordin aire­
ment du poumon lui-même, se transforme en épanchement purulent, con stituan t
alors le pyo-pneumothorax.
e. Bords. — Les trois bords du poumon se distinguent en postérieur, antérieur,
inférieur. De ces trois bords, le postérieur, épais et régulièrement arrondi, re m p lit
complètement le sinus costo-vertébral. L'antérieur et Vinfcrieur, minces et la m e lli­
formes, pénètrent dans les culs-de-sac correspondants de la plèvre, mais, à l ’inverse
du précédent, ne les remplissent pas com plètem ent du moins dans les conditions
de la respiration normale. I l en résulte que les bords du poumon et les culs-de-sac
de la plèvre ne se correspondent pns exactement et que, entre le fond des culs-de-
sac pleuraux antériour et inférieur et les bords correspondants du poumon, il existe
une portion de la cavité pleurale qui, normalement, n’est pas en contact avec le pou­
mon, autrement d it est inhabitée.

4° Topographie tboraco-pulmonalre. — Sous le nom do topographie thoraco-

pulmonairc, nous entendons : 1° la projection sur la paroi thoracique des deux
bordB ontérieur et inférieur du poumon qui, comme nous venons de le dire, ne répon­
dent pas exactement aux culs-de-sac correspondants de la plèvre ; 2° la projection,
sur cette même paroi thoracique, des scissures interlobaires et des lobes pulmonaires.
La connaissance de la situation exacte des bords du poumon par rap po rt au tho ra x
permet, à qui connaît déjà la topographie thoraco-pleurnle, de déterminer l ’étendue
do la portion normalement inhabitée de la plèvre. A son tour, la connaissance do
la topographie normale dbs scissures fo u rn it nu clinicien un des meilleurs éléments
du diagnostic dos pleurésies interlobaires enkystées et, au chirurgien, le m eilleur
repère pour inte rven ir contre ces affections.

A. BonD A N T É n iE u n . — Le bord antérieur du poumon (fig. 577) oocupe, par ra p ­

port au thorax, une situation qui diffère sensiblement pour le poumon d ro it ot
pour le poumon gauche l
a) I a\ bord antérieur d roit suit un tra je t identique au oul-de-sac pleural du même
oôl^ jusqu’à l’extrémité sternale du sixième espace intercostal. I l reste, cependant,
séparé du fond du cul-de-sac pur uu intervalle, qui est do 10 à 15 m illim ètres pendant
l ’expiration : il diminue, sans disparaître complètement, pendant l’inspiration o rd i­
naire
 R ÉG IO NS P LE U R O P U LM O N A IR E S ' 841

Ş) Le bord antérieur gauche se comporte comme celui du poumon dro it, jusqu’ à
l ’a rtic u la tio n sternale du quatrième cartilage costal. Mais, arrivé là, il se porte en
dehors, puis en bas et en dedans, form ant ainsi une large échancrure à concavité
interne. C’ est l'échancrure cardiaque, ainsi appelée en raison des rapports qu’elle
présente avec le péricarde et le cœur. Celte échapcrure est très variable suivant les
sujets : sa corne supérieure répond ordinairem ent à l’extrém ité interne du qua-
\ trièm e cartilage costal ; sa partie moyenne croise le 4e espace intercostal un peu
en dehors de la ligne réunissant les 4e et 5e articulations chondro-costales ; sa
corne-inférieure, enfin, croise le sixième cartilage costal à sa partie moyenne. Au
delà de ce dernier point, le poumon gauche suit de nouveau un tra je t analogue à
celui du poumon d ro it.

B. Bonn i n f k m e i i b . - - I.e bord inférieur des poumons (fig. 579, 580, 588), envi­
sagé pendant l ’expiration, suit le même tra je t à droite et à gauche, avec cette t'iffé-

F ig . 588.
Projection, s u r In paroi thoracique postérieure. île In plèvre, d u poumon et des secures interlobaires
(Schéma imité de M e b k b i .).
(Cour In létieinlu. voy. fltf. 5'71-

ronce, cependant, que celui du côté gaucho descend un peu plus bas : il se dirige
presque horizontalem ent en dehors pour ab o u tir à la tète de la onzième côte.
A u niveau de la ligne axillaire, la distance qui le sépare du fond du cul-de-sao
pleural, ou, si l ’on veut, la hauteur de lu portion inhabitée do la plèvre, est de 7 à
9 centimètres. Au moment de l'in spira tion , le bord inférieur du poumon descend
 1^2 THORAX

dims ic sinus costo-diaphragmatique, ma>s sans atteindre son fond (sauf ie cas
d’inspiration forcée) : lu distance qui l ’on sépare alors, mesurée au niveau do la
ligne axillaire, est de 3 à 4 centimètres.
Ajoutons que la situation du bord inférieur du poumon par rapport à la paroi
thoracique varie suivent l ’Age du sujet. C’est ainsi que, d’après C. S chm idt, ce bord
inférieur considéré au niveau de la ligne mamillaire répondrait : chez l ’enfant et
jusqu'à dix ans, au cinquième espace intercostal ; de d ix à quarante ans, à la sixième
•x'te, plus rarement au sixième espace intercostal ou à la septième côte.

C. Scissures iX T E n u n u in ts. — Les rapports des scissures interlobaires avec le

arcs costaux, déjà indiqués en 1857 par Luschka, ont été étudiés de nouveau par
R ocharb en 1892. Disons tout de suite que la situation des scissures, commo celle
des culs-d<*-sao pleuraux, varie beaucoup suivant les sujets et que le tra je t que nous
allons lu i assigner n’est, ici encore, qu’un type moyen.
a. Scissure du poumon gauche. — La scissure du poumon gaucho (fig. 580 et
588) se porte très obliquement de haut en bas et d’arrière en avant. Elle commence,
en haut et en arriére (extrémité supérieure), dans la région de l ’extrém ité vertébrale
de la 4e côte ou du 3e espace intercostal. Son extrém ité inférieure répond à la face
interne de la 0e côte, au niveau du point où celle côte se continue avec son c a rti­
lage. Dans la première partie de son tra je t, elle croise très obliquem ent la 5e côte :
d'ordinaire, lu résection do cette côte, faite depuis l ’angle costal ju squ’au bord
spinal de l’ omoplate, le met à découvert sur une certaine étendue.
b. Scissures du poumon droit. — Au nombre de deux, les scissures du poumon
droit (lîg. 579 et 588) so distinguent, d’après leur direction, en scissure oblique et
en scissure horizontale.
«) IjS scissure oblique, commence en haut et en arrière, au niveau de l ’extrém ité
vertébrale de la 3 ° côte (Lu schka ), le plus souvent uu niveau de la 5e côte (R o c iia h d ).
De là, elle so porto obliquem ent en bas et en avant et vie n t se term iner, dans le
5* espace intercostal ou à la face interne de la G® côte, à 5 ou 10 centimètres de la
ligne médiane (R ociiahu). \ u niveau de la ligno axillaire, elle est en rapport avec
la 5® côte.
P) La scissure horizontale se sépare de la scissure précédente au nivenu du 4® es­
pace intercostal, dans lu partie de cet espace qui est recouverte par lo scapulum.
De là, elle se porte en nVant, croise très obliquement la face interne de la 4® côte et
vient so terminer, sur la plupart des sujets, à la partie postérieure du sternum,
en regard du troisième espace intercostal,

/). L ores p u l m o n a i r e s . — La situation des scissures par rapport à la puroi th o ­

racique étunt connue, il nous est m aintenant possible de déterminer, sur cette
même paroi, la situation approxim ative des différents lobes que Jes scistures d é li­
m itent entre elles. Si nous jetons les yeux sur les figures 577, 578, 579, 580, nous
constatons que ;
*) En arrière, tant à droite qu’à gauche, les deux lobe» supérieur et inférieur
occupent toute l'étendue de la paroi postérieure du thorax : l’épine du scapulum,
d’après M e rk e l, représenterait leur limite respective d’ une façon suffisamment
exacte, tout au moins lorsque le sujet a les bras pondants le long du corps ;
P) En avant et du côte gauche, le lob" supérieur seul est. en rapport avec la paroi
antérieure ;
y) En avant et du cbté droit, le lobe supérieur et le lobe moyen répondent l’ un
et l’autre à cette môme paroi : la quatrième côte ou (si l'on préfère un repère plus
 RÉGLONS P LE U R O P U LM O N A IR E S 843

commode quoique moins sûr) une ligne horizontale passant par le mamelon chez,
l’ homme, leur sert de lim ite respective.
S) Latéralement et à droite, le lobe supérieur, l ’origine du lobe moyen et le lob<
inférieur sont en rapport avec la paroi costale : le lobe supérieur se trouve au-dessus
du point où lu ligne axillaire crpisc la quatrième côte, le lobe moyen en avant de
ce point, le lobe inférieur au-dessous.
c) Latéralement et à gauche, le lobe supérieur et le lobe inférieur répondent
la paroi thoracique : ici encoro la quatrième côte, au niveau de la ligne axillaire,
peut être utilisée comme point de repère; ce qui est au-dessus et en avant d’olb*
appartient au lobe supérieur ; ce qui est au-dessous et en arrière, au lobe inférieur.
i '
5° Pédicule du poumon : bronches, vaisseaux et nerfs. — Le pédicule d i li­
mon, nous l’avons vu, est constitué par la bronche, les vaisseau < pulm onaire, bs
vaisseaux bronchiques et des nerfs. Tous ces .organes sont situés tout d’abord duns
le médiaslin, où ils sont unis les uns aux autres par un tissu cellulaire ronfetm
des ganglions. La plèvre leur forme un manchon séreux au moment où ils abord i
le hile du poumon. A ce niveau, ils occupent la situation suivante (ûg. 5S6, et .'.>7;
les divisions de l’artère pulmonaire sont placées au-devant nu un peu au ­
de la bronche; les veines pulmonaires sont également au-devant d la b m i I
mais sur un plan un peu antérieur et inférieur à celui q u ’ occupe l ’artère ho mon \ a ;
quant aux vaisseaux bronchiques et aux nerfs, ils chem inent sur la face [> ■ n un-
du conduit aérifère.
A . B r o n c h e s i n t r a p u l m o n a i r e s . — Chaque bronche intrapuluu au
souche d’ AEBY pénètre dans le poumon au niveau du hile et le p.u-courî d a I
plus grande partie de son étendue, en se dirigeant obliquement d. haut a ; d
dedans en dehors et d’avant en arrière. Elle diminue de calibr au fur i à
qu’elle descend, mais elle conserve toujours son individualité, du moins jusqu'au
voisinage de sa terminaison.
a. Mode de ramescence. — De cette bronche-souche se détachent, non pas par
dichotomie, mais à la manière do collatérales (fig. 589), des bronches plus petites,
lesquelles, à leur tour, se ramifient de la même façon jusqu’aux divisions ultimes
qui aboutissent aux lobules (bronches lobulaires) et aux acini (bronches acineuses).
Les bronches volumineuses qui se détachent de la bronche-souche sont dites
collatérales primaires ; les autres, suivant leur origine, prennent le nom do colla­
térales secondaires, collatérales tertiaires, etc. Nous ajouterons que la première colla­
térale primaire pour le poumon gauche, les deux premières collatérales primaires
pour le poumon droit, naissent d’ordinaire dans l’excavation hilaire (voy. pour
plus do détails les Traités d'anatomie descriptive).
Los bruits d’auscultation pulmonaire so propagent le long de l ’arbre bronchique
dans lo sons du courant d’air inspiratoire. Il on résulte que, lorsqu’on cherche è
localiser cliniquement un foyer pulmonaire pour une intervention- chirurgicale,
dans les cas do gangrène par exemple, les signes cliniques conduisent ù viser excen­
triquement ( P i e r r e D e lb e t) : on localise trop bas les lésions siégeant au-dessous
du hile et trop haut «elles siégeant au-dessus.
b. Forme. — Les divisions bronchiques intrapulmonaires sont régulièrement
cylindriques. Elles diffèrent sous oo rapport îles bronches extra pulmonaires qui,
on lo sait, sont arrondies à leur partie antérieure, planes à leur partit) postérieure.
Elles en diffèrent encore par la disposition de leurs éléments cartilagineux : tandis
 S i'i THORAX

quo, fu r bronches exlrapulmonaires, oes cartilages so disposent sous forme d ’ar-

Cv.iux incomplets représentant chacun les trois quarts d’tln cercle, ils forment sur
l»k divisions bronchiques intrapulmonaires des pièces plus petites, très variées et
très irrégulières : au voisinage du hije, sur les divisions de premier ordre, on rencontre
encore des segments d ’anneau : mais, plus bas, ces segments d’anneau sont rem ­
placés par des lamelles isolées, dont les dimensions dim inuent au fur et à mesure
que s’atténue le calibre de la bronche.
c. Structure — L<< bronches intrapulmonaires, comme la trachée et les bronches

Fi|?.
Modo do ramification de la trachée et des branches.
(, lobe» inperleuT, moron e l Inferieur <lu rx-uinun d ro it. — a', c', lobe* supérieur et Inférieur du poumon gaucho
Uh£hee u lt r t . »»*«■ f . es M fu ru U o n . — '1. bronebe drolle. — 3, broncho «am-hc. — 4. a. a. le* trots bronche* d«
lin U la o d * U faroncb* «trolt* li.f.nlr i t d ro ifn l, U première èpftrlerlellr, le* deux autre* 11) parlèriuUe*. —
7. S. le* d r a i bronches de dleldoo île I» bronche csurfie [bronrMi la ta lrrx nnurl,,i). UniU-a le* deux brp a rté ric llt-a . —
t . u M re pulin maire droite. — 10. srtbre pulmunidre csucUc. — j ] , 11, division» de ce* deux artère*.

proprement dites, se composent d’ une tunique fibro-cartilagineuse et d ’ uno

muqueuse,
«) La tunique fibro-cartilugineuse, la plus externe des trois, est constituée pur
du tissu conjonctif, renfermant de uombreux résouux élastiques. Au m ilieu de ces
éléments conjonctifs se disposent les plaques cartilagineuses que nous venons do
décrire. Idt tunique fibreuse et ses plaques cartilagineuses se réduisent peu ù peu
au fur et à masure que lu bronche diminue de volume et disparaissent au p o in t
d ’entrée de la bronche dans le lobule. Dans l ’aiTeotion décrite spus le nom de d ila ­
tation des bronches, qui siège do préférence sur les bronches do troisième et de qua­
trième ordre (celles qui ont 2 à 3 millim ètres de diamètre), cette couche est p a rti­
culiérement atteinte. La bronche, ayant perdu son appareil de soutien, so trim s-
 R É G IO N S P L E U R O P U L M O N A IR E S 845

form e, a ir niveau du p o in t lésé, en une cavité a m pullaire où les sécrétions p a th o lo ­

giques peuvent s’accum uler. v
y) La tunique muqueuse, muqueuse bronchique, est recouverte d ’ un é p ith é liu m
à cils vib'ratiles ju sq u ’aux bronchioles term inales. A p a rtir de ce p o in t, l ’ é p ith é liu m
se transform e peu à peu en cet é p ith é liu m p la t et non cilié qui tapisa- les a lv e o le s .
Elle renferm e de très nombreuses glandes en grappe, mais ju s q u ’au nive a u d* >
bronches intralo b u la ire s seulement. — L a muqueuse b ro n ch iq u e grâce ,i l’ é p ith é liu m
cilié qu’elle possède, grâce aussi aux sécrétions de ses glandes, joue, à l’ égard du

Fig. 5‘JO.
Les vaNsoaux pulmonaires, vus sur une coupe trunsversalo du thorax passant iu-des.sus du emur
i {demi-schémutiquf) (T.)
1, canal rachid ien. — 2, apophyae épineuse. — î . ste rn u m . — I. om oplate . — 5. cOte. — tf. In te rc o s ta u x externes -
0’ . in tercostaux Internes. — 7. g ra iu l p e c to ra l.— 8. p e tit p e c to ra l. — 0. p e tit rhom boïde. — 10. tra p è ie — l t . gran.l
dentelé. — 12. sous-scapulalre. — 13. muscles s p lu a u x .— 11, coupe <lu poum on d ro it. — 11'. coupe du poum on gauche
— 15. plèvre p a r ié ta le .— 15’ . c a v ité p le u r a le .— lé . plèvre pulm onaire. — 17. péricarde. — la . m èdlasUn a n té rie u r
— 1 8 ‘ . vaisseaux m am m aires in te rn a s . — 10. mè<Uastln p o s té rie u r.— 20. msophage. — 21, tmrfs pnem uogaairlnnes. —
22, grande veine asygos. — 23. canal th oraciqu e. — 24, 24’ . grand sym pathiqu e. — 2û, orltlc o aorUque. — 25’. a o tt.
descendante. — 20. artère pulm o naire, avec 20‘. «es branches- — 27. 27‘ . tironclies. — 28. veines pulm onaires. — 20. o re ll
e tte gauche. — 30, o re ille tte d ro ite . — S I. ve n tric u le d r o it — 32. velue cave supérieure. J3. 33‘ . uerts phréuiques.

poum on, un im p o rta n t rôle do défense : elle d é tr u it ou expulse au dehors les n o m ­

breux germes q u i sont entraînés dans les bronches avec l’ a ir iuspiré. — U u ’en
est pins de même lo rsq u ’elle est lésée ; les microbes peuvent alors a rriv e r plus facile­
m ent ju s q u ’ aux alvéoles et e n v a h ir le parenchym e pulm onaire. Ses lésions in tlu m m a -
toires ou bronchites sont très fréquentes ; olios occupent, en générul, les bronches
d ’ un moyen calibre'(bronchite ord in a ire ) et, p ar cela même, ne m e tte n t pas obstacle
à la lib re circ u la tio n tie l ’a ir ; mais elles peuvent égalem ent intéresser les petites
ram ifications bronchiques ( bronchite c a p illa ire ) et e n tru ln c r alors une gène consi­
dérable do la re sp ira tio n , q u i, tro p souvent, se te rm in e p a r l ’asp h yxie. — La m u ­
queuse bronchique est doublée d ’ une oouohe île fibres musculaires lisses. Cotte
8i6 THO RAX

couche musculeuse, formée su rto u t de fibres circulaires lisses, se p o u rsu it jusque

dans le lobule pulmonaire^; mois elle s’arrête au niveau des bronchioles term inales.
C’est h la contracture spasmodique de ces fibres circulaires que certains auteurs
a ttrib u e n t les accès d ’asthme.

B. AnrÈRES e t v e i n e s p u l m o n a i r e s . — Les vaisseaux pulmonaires sont les vais-

aux de l ’ hématose : les artères pulmonaires transportent aux lobules le sang v e i­
neux puisé dans le ventricule d r o it; à leur tour, les veines pulmonaires re cu e ille n t
les parois lobulaires le sang nouvellement ortérialisé et le ram ènent à l ’o re ille tte
uche.
a. Artère pulmonaire. — Les branches de l ’artère pulm onaire se ra m ifie n t exac-
lemment comme le tronc bronchique (fig. 590), qu’elles accompagnent ju s q u ’ à sa
terminaison. Arrivées à l ’ acinus, les artérioles donnent naissance à un riche réseau
capillaire, qui couvre de ses mailles la surface convexe des alvéoles.
L ’artère pulmonaire, on le sait, amène au
poumon to u t le sang veineux puisé p a r elle dans
le ventricule d ro it. Cela nous explique p o u r­
quoi Yembolie du poumon, c’ est-à-dire l ’o b lité ­
ration brusque d ’un rameau de l ’ artère p u lm o ­
naire par un fragm ent de c a illo t, est presque
exclusivement consécutive à une lésion de l ’ ap­
pareil veineux, soit qu’ il s’agisse d ’ une a lté ra ­
tio n du sang du cœur d ro it, soit q u ’ il s’ agisse
d’une thrombose survenue dans une veine d ’ une
partie quelconque du corps. Parfois, lorsque
l ’cmholus est volum ineux, le vaisseau q u ’ il
oblitère est d ’un gros calibre et la m o rt subite
est alors la conséquence de la suppression fo n c­
tionnelle d’une portion étendue du poum on :
on sait, en effet, que les ram ifications de l ’ a r­
tère pulmonaire sont terminales, c’ est-à-dire
no s’anastomosent pas entre elles et que, par
suite, la circulation ne peut se ré ta b lir ; aussi
TnENnELENBuno n’ a -t-il pas hésité, en pareil cas,
à conseiller et à pra tiq u e r l ’ ouverture de l ’ artère
pulmonaire et l ’ablation du c a illo t o b lité ra ­
teur, sans succès d’ ailleurs (voy. p. 887). Mais,
dans le plus grand nombre dos cas, le vaisseau
oblitéré est beaucoup moins volum ineux (il
s’ agit, en règle générale, d ’ une artère lo b u ­
laire), et son obstruction nlorB a seulement
pour conséquence la form ation d ’ un in fa rctu s
d it hémoptoïque (L a k n n e c ).

n i . M il.
Nous venons de vo ir que l'embolie pulmonaire est
presque toujours consécutive û une lésion de l'appareil
Schéma «la la d r ru la llr r. aamrulnai deeUné h
veineux. Nous ferons remarquer, à ce propos, que les
m u n tirr te* deux TartéUa d'em bulle. aeineuar
c( artérielle. embolies des autres viscères sont, au contraire, presque
toujours consécutives à uno lésion de l'appareil artériel
(La k e tm ie ■» trouve dana I* texte.)
(endocardite végétante du cœur gauche, aortite, arté-
rite, otc.l. Ainsi, l'embolie qui va oblitérer une artère
cérébrale ol qui donne naissance à l'apoplexie, d l'hémiplégie, d l'aphasie, ou ramollissement du te r­
 RÉGIONS PLEURO PULMONAIRES 847
ritoire cérébral thrombosé, l ’embolie du rein, delà rate, l ’embolie qui oblilère l ’artère d’un membre
et qui provoque ufle gangrèno consécutive, toutes ces embolies, disons-nous, reconnaissent pour cause
une lésion de l'appareil artériel et non pas, comme l’embolie pulmonaire, une lésion de l ’appareil vei­
neux. Le schéma do la cirr.ulation artérielle (en rouge) et veineuse (eu bleu), figuré ci contre, en donne,
la rai'on d’une façon évidente. Sur ce schéma, qui représente le cœur (4 et e), avec, au-dessus de lui.
la circulation pulmonaire (a ) et, au-desşous de lui, la circulation de la tiéte (d), des membres supérieurs
(e), de l’intestin (h), du foie If), du pancréas et de la rate (ţ),des reins (i), enfin des membres inférieurs
( fl, on v o it qu’un caillot provenant do l’ appareil veineux d’une des parties quelconques du corps (1, t',
I*, 1®, 1 " ) aboutit forcément, étant donné le sens dans lequel se fait la circulation veineuse (ce sens
est indiqué par des Dôches), tout d’abord au cœur droit (2), puis finalement au poumon (3 et 4). On
voit, également, qu’un embolus provenant de l’appareil artériel et notamment du cœur gauche (1) ou
del’aortedescendante,peut aller se localiser,du fa it même de la direction que suit le sang artériel, soit
dans le cerveau (II), soit dans les membres supérieurs ( lit ) ; soit dans un des viscères do l'abdomen
U n , I l n i , Ilrv ), soit enfin dans les membres inférieurs ( llv i) , mais qu’il ne peut en aucun cas, aboutir
au poumon.

b. Veines pulmonaires. — Les veines pulmonaires naissent du réseau capillaire

du lobule. Elles cheminent, to u t d’abord, dans les espaces interlobulaires, Puis,
en se réunissant les unes aux autres, elles form ent des troncs de plus en plus volu
mineux, qui s’accolent pour la p lu p art aux divisions bronchiques comme le font
les artères. Au niveau du hile, elles constituent habituellement quatre troncs, deux
pour le poumon d ro it et deux pour le poumon gauche. Nous savons qu’ils vi et
s’ o u v rir tous les quatre è la face supérieure de l ’ oreillette gauche.
C. V a i s s e a u x d r o n c h i q u e s . — Tandis que les vaisseaux ci-dessus décrit.-- - n
rapport avec la fonction de l ’hématose et ne jouent aucun rôle dans la n u tritio n
du poumon, les vaisseaux bronchiques sont, au contraire, les vaisseaux nourriciers
de l ’ organe.
a. Artères bronchiques. — Les artères bronchiques, branches de l ’aorl > thora­
cique, sont d’ ordinaire au nombre de trois, deux pour le poumon gauche, une seu­
lement pour le poumon dro it. Leur calibre est to u t p e tit. Elles s’ accolent aux bronchos
qu’ elles accompagnent jusqu’aux lobules mais sans y pénétrer. Chemin i nt,
elles abandonnent des rameaux aux divisions bronchiques, aux vaisseaux pulmo­
naires (vasa vasorum). aux ganglions pulmonaires, enfin au tissu cellulaire et aux
plèvres.
b. _ Veines bronchiques. — Les veines bronchiques répondent aux artères de même
.nom , qu’elles accompagnent dans leur tra je t. Au so rtir du hile, elles se je tte n t :
1° celles de droite, dans la grande azygos ou dans le tronc commun des in te r­
costales supérieures droites, ou mémo dans la veine cave supérieure ; 2° celles
de gauche, dans la petite azygos ou dans le tronc veineux brachio-céphalique
gauche.
D. L y m p h a t iq u e s . — Les lym phatiques du poumon, étudiés tout récemment par
H ô v e i -a c q u e , so divisent en superficiels et profonds (voy. les Traités d’ anatomie
descriptive) : ils aboutissent aux nombreux ganglions qui entourent les bronches
t\ leur entrée dans le poumon. Les plus profonds de ces ganglions, que B a r é t y
appelle ganglions interbronchiques, se trouvent situés A 3 ou 4 centimètres en dedans
du hile, en plein poumon par conséquent. A p a rtir de l ’ àgu de d ix à vin g t ans, ils
sont envahis par des particules charbonneuses, qu’apporte au poumon l ’air inspiré :
ils prennent ainsi une coloration noire, d ’autant plus noire que le sujet est plus ûgé.
Leur pathologie est la même que celle des autres ganglions du médiastin antérieur,
auxquels ils se rattachent d’ailleurs (voy. p. 914).
E . N e r fs . — Los nerfs du poumon émanent des deux plexus pulmonaires anté­
rie u r et postérieur, è la constitution desquels concourent i\ la fois des branches
su T iron AX
du grund sympathique ol dos brandies du pneum ogastrique. L 'ir r ita tio n ou la lésion
de oes filets nervous s’accompagne de phénomènes réflexes plus ou m oins graves
(dyspnée intense) et même, parfois, de syncope m ortelle.

6u Vue d'ensemble de l'appareil bronchique et de l'appareil vasculo nerveux du

poumon. — Si, en manière de synthèse, nous jetons un coup d ’ œil d'ensem ble sur
l’ oppereil vasculo-nerveux du poum on et sur son appareil bronchique, que nous
venons d'é tu d ie r en détail, nous voyons que deux faits s u rto u t sont à re te n ir de
celle étude : d’ une p a rt, la grande richesse vasculaire du poum on et les re la tio n s
étroites de ce viscère avec le cœ u r; d’ autre p a rt, les rap po rts intim es q u ’atTectent
entre eux l ’élémenV bronchique et l ’élément vasoulo-nerveux.
a. ^Richesse vasculaire du poumon. — La richesse de la circu la tio n du po um o n
est en ra p p o rt aveq lo rôle que joue ce viscère d'ans la resp iratio n. Tous les tro u b le s
de cette circu la tio n en tra ven t plus ou moins l ’ hématose et se tra d u ise n t p a r des
signes cliniques spéciaux, qui peuvent aller depuis la sim ple gène re sp ira to ire ju s ­
qu'à la dyspnée intense et même, comme nous l’ avons déjà d it, ju s q u ’ à lu m o rt
subite.
b. Relations cardio-pulmonaires. — t)u a n t aux relations étroites qu i unissent
le poumon et le cœur, elles nous, e xp liq u e n t pourquoi toutes les affections p u lm o ­
naires, lorsqu’elles d u ren t un certain temps, finissent par se co m p liq u e r de lésions
cordiaqucs : ainsi l ’asthme, la bronchite ohroidquc, l ’emphysème e n tra în e n t t ô t ou
tard la dilatation du ventricule droit et Vinsuffisance tricuspide. R éciproquem ent,
ces connexions nous pe rm ettent de com prendre po urq uoi les maladies du cœ ur, et
surtout celles du cœur d ro it, se com pliquent à le ur to u r de lésions pulm onaires.
c. Rapports réciproques des bronches et des vaisseaux. — Les bronches, les
voisseaux pulmonaires et bronchiques affectent entre eux et sur to u te l ’étendue
de leur parcours des rapports im m édiats. Disposés, en effet, au con tact les uns
des autres, ils pénètrent ensemble dans
le poum on et p o u rsu ive n t ensemble leur
tra je t en d im in u a n t progressivem ent de
calibre : au x grosses bronches sont acco­
lés les vaisseaux vo lu m in e u x ; aux b ro n ­
ches moyennes, les vaisseaux de d im e n ­
sions moyennes ; aux petites bronches,
enfiu, les petits vaisseaux. Dans un tra u ­
m atism e du poumon, on rencontrera
donc, en règle générale, des lésions à
la fois bronohiquos et vasculaires.
Mais ce n ’est pas to u t. Exam inons m a in ­
tenant une „oupe ho rizontale du poum on
(fig. 590 et 592) : nous y voyons quo les
Coupe h o r iz o n la lo schéma tique du thorax grosses bronches et les gros vnisseaux
montrant la division du poumon en trois
m r .e s ( . f a p r i s J . T o u b i c b t ). occupent su rto u t la p a rtie in te rne de
«. uw pwnh^ae. - Î. «oD< lounw. - O rg a n e , celle qui est voisine du hile ;
mor«i»w les bronches et les vnisscuux moyens, sa
partie moyenne : les petites bronches et
les petits vaisseaux, sa partie périphérique. On conçoit, dès lors, que dos lésions
trta/mnt.iqu(«B du poumon aient une gravité bien différente, suivont qu’ elles portent
su r sa zone interne, sur sa zone moyenne ou sur sa zone périphérique ( N k la to n
 MÊ DI ASTI N 849

T u f f ie r ). — Les blessures de la zone interne (fig. 592, 2) sont presque toujours rapi­
dement mortelles, en raison des dimensions des vaisseaux lésés et en raison aussi
de l ’infection « massive », qui peut, s’il y a survie, succéder à la lésion des grosses
bronches, lesquelles, on le sait, renferment de nombreux microbes. — Les blessures
de la zone périphérique (fig. 592, 1) sont, au contraire, relativement bénignes : l’ hé­
morrhagie qu’entraîne la lésion des petits vaisseaux est peu abondante et se résorbe
d’ autant plus facilement que l’infection est peu à redouter, étant donné le faible
calibre des bronchioles lésées en même temps que les vaisseaux. — Les blessures
de la zone moyenne (fig. 592, 3), enfin, donnent lieu à des accidents hémorrhagiques,
qui, to u t en permettant la survie dans le plus grand nombre des cas, créent des
indications chirurgicales spéciales en raison de l ’abondance de l’ épanchement d’ une
part, et d’ autre part, en raison de sa transformation possible en épanchement puru­
lent, sous l’influence des germes venus des bronches lésées.
Nous pouvons résumer tout ce qui précède en disant que, dans les blessures du
poumon, plus la lésion est proche du hile, plus l ’hémorrhagie est grave et plus l ’ in­
fection est à craindre.

7° Exploration et voies d'accès. — On sait que l’exploration d u poumon - p ra ­

tique en examinant le thorax aux rayons de R o n t g e n , en le percutant, en le p a l­
pant, enfin en l ’ auscultant. Lorsque le poumon et son enveloppe p le urale ont le u r
constitution normale, le thorax se laisse traverser par les rayons X ; la percussion
donne un sonvclair ; les vibrations thoraciques, pendant la phonation du su je t, sont
perceptibles à la main ; enfin l ’auscultation permet d’entendre le murmure vésicu­
laire. 11 n’en est plus de même à l ’état pathologique, et les signes nouveaux que
fournissent alors les modes d’exploration précités permettent, non seulement de
dilîérenoier les diversos affections pulmonaires les unes des autres, mais encore,
comme nous l ’avons déjà dit, de distinguer les maladies des poumons des m aladies
do la plèvre.
Les voies d’ accès du poumon sont les mêmes que celles de la plèvre. Le poumon,
en effet, ne peut être abordé par le chirurgien qu’ au travers de la cavité pleurale.
Nous ferons remarquer, en passant, que c’est là un inconvénient sérieux en raison
du pneumothorax qui, fo rcè re n t (à moins qu’il n’existe des adhérences), est la
conséquence de l ’ouverture large de la cavité pleurale. Or, ce pneumothorax, lors­
qu’il est total, n’est pas seulement gênant pour l’ opérateur, il peut aussi entraîner
la m ort du malade sur la table d’opération. Toutefois, comme l’ oxpérience chirur­
gicale de la grande guerre l ’a démontré, il ne faut pas exagérer sa gravité.

* A R T IC L E 11

, M l'D I A S T I N
(tîïC IO N M É D IA S F IN E )

Le médiastin est l’espace compris entre, les deux régions pleuro-pulmonaires

droite et gauche, espace que comblent une série d’organes des plus importants,
savoir : le péricarde, lo cœur avec les gros vaisseaux qui en partent ou qui y arrivent,
la trachée et les bronches, l’ œsophage, des nerfs, des ganglions lymphatiques, etc.
(voy. les fig. 573, 574, 575, 576). La lésion d’ un ou de plusieurs de ces organes est
ASATOM1E T O P O U ItA P IIIQ U K . — T. I, ’ 4 * ÉDIT. 54
 850 THORAX

presque fatale dans les traumatismes de la région, ce qui nous explique la très grande
gravité que présentent d’ordinaire les blessures du médinstin.
Profondément située entre les deux poumons, recouverte en avant par la région
sternale, recouverte en arrière par la région dorsale, la région médiastine a été,
pendant bien longtemps*, considérée comme inaccessible au chirurgien. Il n’en est
plus de même aujourd'hui, grâce a l’asepsie d’abord, grâce aussi â une connaissance
plus précise de l’anatomie topographique de la région.
Pour prendre une notion exacte de la configuration générale et des limites du
médiastin, il convient de l’examiner sur deux coupes (fig. 593 et 594) : l’une hori-

FV. 593.
1 inédiaslin, vu on coupe horizontale I«e nnkliastin, vu on coupe sagittale
(sch é m atiq u e). {schématique).

A e t A*. mèdlMUn anterieur et luedlaHlu im sUrteur. avec : a. sa paroi «intérieure ; b. an paroi postérieure; c. sa paroi
supérieure. «I, aa paroi Inférieure ; r, e, «a i»arol latérale d ro ite . e \ t \ sa paroi latérale gaudie. — 1. s ternu m .— K, colonne
vertébrale. — 3. dlapUracine. — 4, aKoptiagc. — 5. aorte. — fl, tro nc artériel brachlo-céphallque. — 7, tro nc veineux
braHilo-cuphalIque f fturbe. — 8. 8’ , trachée — 0, 0 \ bronches.— 10. poumon d ro it. — 11. poumon gauche.

zontale, passnnt par la bifurcation de la trachée ; l’autre antéro-postérieure, passant

par le plun médian. Nous constatons, alors, que l’espace médiastinal se trouve
délimité : 1° en avant, par la face profonde du sternum et des cartilages costaux ;
2° en arrière, par la face antérieure de la colonne dorsale ; 3° sur les côtés, par les
plèvres médiastines droite et gauche. Nous constatons aussi que, s’il est nettement
délimité â sn partie inférieure par le diaphragme, il so continue librement à bo partie
supérieure* avec les différentes loges du cou. Ses limites Bur ce dernier point, Bont done
purement conventionnelles : c’est un plan transversal passant par la première côte
et pnr le disquo intervertébral qui sépare la septiômo cervicale do ln première dorsale.
Le médiastin, dans son ensemble, forme, on lo voit, une sorto de cloison sugitlale,
occupant la partie moyenne de 1a cavité thoracique et délimitant, en dedans, les deux
loges pleuro-pulmonaires. Cette cloison est très irrégulière : elle est plus largo en
arriére qu’en avant, plus large également à sa partie inférieure qu’à sa partie supé­
rieure. D’autre part, allô s’étend beaucoup plus loin à gauche qu’à droite, oo qui lient
 M É D IA S T IN A N T É R IE U R 851

à ce que le cœur n’est pas exactement médian mais s'infléchit fortement du côté du
poumon gaucho.
On distingue dans le médiastin deux portions : une portion antérieure, formant
le médiastin antérieur ; une portion postérieure, constituant le médiastin posté­
rieur. La lim ite qui sépare l’une de l’autre ces deux portions est un plan frontal
passant par la bifurcation des bronches (fig. 595). Nous n’hésitons pas à recon­
naître, avec tous les auteurs, qu’une pareille division est artificielle et qu’elle n’a
vraiment de raison d’être qu’au niveau de la racine du poumon : au-dessus et au-
dessous de ce point, en effet,.les deux portions du médiastin communiquent large
ment entre elles. Nous la conserverons, cependant, non seulement parce qu’elle
facilite la description d’une région qui est des plus complexes, mais aussi et sur­
tout parce qu’elle est conforme aux données de la clinique et de la médecine opé­
ratoire : les affections médiastinales, on le sait, ont une physionomie clinique spé­
ciale, suivant qu’elles ont leur siège dans la partie antérieure ou dans la partie pos­
térieure de la région et, d’autre part, les voies d’accès du médiastin postérieur sont
toutes différentes de celles du médiastin antérieur.

SK C TIO N I

M É D IA S T IN A N T É R IE U R

Le médiastin antérieur, nous venons de le voir, comprend toute la portion du

médiastin qui se trouve située en avant d’un plan frontal passant par la bifurcation
des bronches : plus simplement, il est la portion prébronchique de la cloison médias-
tine. II représente un peu plus des deux tiers de cette cloison. Nous décrirons tout
d’abord la cavité mèdiasline proprement dite. Nous étudierons ensuite son comma.

§ 1 — C AVITÉ M É D IA S TIN E PROPREMENT DITE

1° Limites. — Nous connaissons déjà ses limites : dans le sens antéro-postérieur

elle s’étend de la face postérieure du sternum à la bifurcation de la trachée ; dans
le sens vertical, de la fourchette sternale au diaphragme. Profondément cachée
dans le thorax, elle n’est en rapport, médiat du reste, avec l’extérieur, que sur un
point : au niveau do l’extrémité interne des espaces intercostaux.

2" Forme et parois. — La cavité médiastine antérieure revêt la forme d’un qua­
drilatère irrégulier, évasé on haut et on bas, rétréci au contraire en son milieu, C'
qui l’a fait comparer à un sablier. Nous lui considérons six parois (fig. 594 et 595) :
une paroi antérieuro, uno paroi postérieure, deux parois latérales, une paroi infé­
rieure, enfin une paroi supérieure. s
a) La paroi antérieure ou superficielle, légèrement convoxe, répond à l ’espace
qui se trouve compris entre les doux ouls-de-sao antérieurs des plèvres : cet espaci,
en forma de X (fig. 598), est en rapport, en partie avec la face postérieure du stei-
num, on partio aveo les côtes et les cartilages costaux du côté gauche. La paroi
médiastinalo antérieuro, la seule par laquelle le médiastin antérieur se met en rap­
port avec l’extérieur, pout être encore appelée la paroi ch irurg ica le du médiastin
antérieur : c’est, en effot, en passant au travers do cette paroi que le chirurgien
aborde les organes contenus dans la région.
 852 THORAX
P) Ln paroi postérieure, nous le savons, est incomplète ; elle est seulement repré­
sentée par la bifurcation des bronches et, au-dessous do celte dernière, par les liga­
ments triangulaires du poumon.
y) Les deux parois latérales, un peu convexes en haut, excavées au contraire en
bas, surtout celle du côté gauche, sont formées par la portion des plèvres rnédias-
tines qui se trouve située en avant du hile du poumon.
8) La paroi inférieure, fortement convexe, répond successivement, en allant
d’avant en arrière : 1° aux faisceaux
du diaphragme qui vont s’insérer à
la base de l’appendice xiphoïde ; 2° à
la'portion de ce muscle qui adhère
au péricarde.
e) La paroi supérieure, enfin, fa it
complètement défaut. Au niveau du
bord supérieur du thorax, en effet,
le médiastin antérieur, oomme nous
l’avons déjà dit, se continue large­
ment avec l’espace préviscéral de
la région sous-hyoïdienne, ainsi
qu’avec les doux loges carotidienne
et sus-claviculaire.
Comme on le voit, les parois du
médiastin antérieur, ù l ’exception
de la paroi antérieure, sont consti­
tuées par des formations molles et
dépressibles ; de là, l’irrégularité do
1a forme du médiastin à l’état nor­
mal ; de là encore, les modifications
Le miWItnshn antérieur, vu sur une coupe considérables que cette forme subit
horizontale. parfois à l’état pathologique (nous
broncha «onl supposée* horisonlu it* : le contenu du rappellerons à ce propos, et comme
rnéiliastin anterieur (coeur et péricarde) a été cn le ié.

A. mcdU'iUn Antérieur. Avec : a. ra pArol Anterieure, tonnée exemple, les déplacements du mé-
\ r le •teniu iu. — b, ha paroi puaUrieure. répondant à la tra -
ùtti et aux «leux bronches. — c, r* ne* deux parnlh Internii"*,
diastin et des organes qu’il ren­
formée* k droite et A (taurlio par le poumon et In pl6<rv ;c n
errière des bronche- -»c vole nt l ’ otfuphafre, l ’aorto e t la irrandc
ferme, observés au cours des pleu­
UTin*. résies gauches) : de là, enfin les
difficultés du diagnostic des tumeurs
médiastinales, dont le développement vers l’extérieur se trouve arrêté par la paroi
chrondro-sternale, tandis que rien ne s’oppose à leur extension dans lu cavité tho­
racique, par refoulement de6 autres parois. (

3n Communications do la cavité médiastine antérieure. — La cavité délimitée

par les parois précitées est incomplètement fermée. Elle communique large­
ment :
a) Eu haut, avec le cou ;
fi) Eu arriére, avec le médiastin postérieur;
■£) En bas, enfin, avec le tissu cellulaire prépéritonéal de In paroi abdominale
antérieure, par l'hiatus qui sépare, les faisceaux sternaux du diaphragme. Ces diverses
communications ont une certaine importance on pathologie, parce qu’elles expli­
quent l'envahissement du médiastin par des collections purulentes venues d’ailleurs,
 MÉDIASTIN ANTÉRIEUR 853
de même qu'elles nous font comprendre les fusées lointaines des abcès nés dans
le médiastin,
§ 2 — SON CONTENU

Dans la cavité médiastine antérieure se trouvent contenus : le thymus, le péri­

carde, le cœur, les gros vaisseaux qui en partent ou qui s’y rendent, les nerfs phré­
niques, enfin du tissu cellulo-adipeux et des ganglions lymphatiques. Lorsqu’on
examine ces organes, après avoir enlevé le plastron sterno-costal, qui forme la paroi
antérieure de notre région, et après avoir écarté le tissu cellulo-graisseux, abon­
dant surtout en haut, qui les recouvre et qui les sépare de la faco profonde du plas­
tron sterno-costal, on constate qu’ils sont disposés sur deux étages (voy. plus loin
les fig. 603, 604) :
1° Un étage inférieur, comprenant le péricarde et le cœur ;
2° Un étage supérieur, renfermant les gros vaisseaux et le thymus.
Nous étudierons successivement chacun de ces étages, en commençant par le
plus im portant, l ’étage inférieur.

A ) — ÉTAGE INFÉRIEUR

L ’étage inférieur forme, à lui seul, les deux tiers du médiastin antérieur. Sa lim ite
inférieure répond naturellement au diaphragme. Sa lim ite supérieure, purement
conventionnelle, est représentée par un plan horizontal passant par les troisièmes
articulations chondro-sternales, plan horizontal qui repère la lim ite supérieure du
cœur. Il comprend, avons-nous dit, le péricarde et le cœur.

1° — P ér ic ar d e
• »

Le péricarde est un sac fibro-séreux, enveloppant à la fois le cœur et l ’origine

des gros vaisseaux qui en partent.

1° Forme et disposition générale. — Il a la forme d’un cône creux aplati légère­

ment d’avant en arrière, dont la base, adhérente au diaphragme, est dirigée en bas,
et dont le sommet, dirigé en haut, répond aux gros vaisseaux (fig. 596).
Comme.toutcs les sérouses, il nous présente deux feuillets : 1° un feuillet viscé­
ra l, très minco, qui revêt régulièrement lo cœur depuis son sommet jusqu’à sa base
et qui se prolongo on partie sur les gros vaisseaux : à ce niveau, il se réfléchit en
dehors pour se continuer avec le fouillet pariétal ; 2° un feuillet pariétal (sac fibreux
du péricarde), très résistant, parce qu’il est doublé d’ un feuillet fibreux qui, au
point do vue pratiqué, ne fait qu’un avec lui ; ce feuillet pariétal, qui forme le pêri-
cardo proproment dit, so distingue par son aspect fibreux, blanc mat, des plèvres
qui l’entourent ot qui, elles, sont extrêmement minces et translucides.
Entre los doux feuillets précités so trouve uno cavité, la cavité péricardique. Cette
cavité, comme oolle de toutes les séreuses, est virtuelle à l ’état normal, le feuillet
pariétal s’appliquant étroitement sur le cœur et le suivant dans ses mouvements
d’ expansion ot do retrait ; mais, comme colle de toutes les séreuses également, elle
peut devenir réelle à la suite d’épanchements, soit séreux (hydropéricarde), soit san­
guins (hémopéricarde).
 854 THO RAX

2J Rapports. — Le péricarde, envisagé au point de vue de ses rapports, nous

offre à considérer uno face antérieure, une face postérieure, deux bords latéraux,
une base et un sommet.
A. t h o r a c o - p é r i c a r d i q u e . — La face anté­
F a c e a n t é r ie u r e , t o p o g r a p h ie
rieure, la plus importante^ au point de vue chirurgical, est fortement convexe dans

Fig. 5 'J fi.

1>* p i'rir-a rd e v u on p in e * a p rt's r é s o c h o n d u p l u d r u n s t e r n o - c o s ta l,

M . v n . « lilO n c f t M pllH n e c v t l l u M n e l a u i .
1, péricarde : uua f i i n l r * a éU> pratique r «m ea I a u antérieu r* <J« façon ft déco uvrir mie p u rtie <lu cceur. — " , v e n ­
tricule d ro ll. — a, auricule lim ite — 4. reine cave a iip trie iira . — &, aurie. — d, llc iu u c n t eterno-péricardiq ue In lé r lc iir .
— 7, illaplinuruie. — 8. la in l anterieur du cui-rte aac pleural d rn lt é c a ru et erlane eu doliure. — 0, tria n g u la ire du
«n-niuin continue eu lia n t par une lume lllinvnpouevruU quti aur la iiu c lle c lie u iliu m t lea vuiaaeaui m nnininlrea Irite rn e a .__
10. mardea ile la parol tlid te rliiu e . — I I , r a la w a u i inuuiiualree In te n ie e .— ÎS, artera pulm onaire, ru e au Ira v ei h du
péricarde.

le sens vertical. Elle est en rapport avec le sternum et les cartilages costaux, — Pro­
jetée sur le plastron ohondro-alernal (tlg. 597), elle répond : 1° en liant, à une ligne
unissant la deuxième articulation cliondro-sternalo droite à la première gaucho;
 - * f, ■ ■ H flin n

M ÉD IAST1N A N T É R IE U R 855
2° en bas, à une horizo n ta le menée p ar la base de l ’ appendice xiphoîde, dépassant
le bord d ro it du stern u m de 2 centim ètres, et le bord gauche de 6 à 8 centim ètres ;
3° sur les côtés, enfin, à une ligne courbe légèrement convexe en dehors, réunis­
sant, à d ro ite et à gauche, les extrém ités des deux droites précitées. — Cette su r­
face de p ro je c tio n du péricarde se confond, au p o in t de vue clinique, avec la surface
de p ro je c tio n du cœ ur e t de l ’ origine des gros vaisseaux et ne peut, à l ’ é ta t norm al,
en être distinguée (m a tité cardiaque). I l n ’ en est pas de même à l'é ta t pathologique,
comme nous le verrons plus lo in . E lle mesure e nviron 12 à 14 centim ètres de hau­
te u r e t 13 à 14 centim è ­
tres de largeur au niveau
de sa lim ite inférie u re . I
I l semble donc, a p r io r i,
é ta n t donnée l ’ étendue
de ses ra p p o rts avec la
paroi th o ra ciq u e an té ­
rieure, que la face a n té ­
rieure du péricarde soit !
facilem ent accessible. Il
n’ en est rie n cependant,
cor, do to u te cette vaste
surface, une faible p a rtie
seulem ent affecte dos ra p ­
p o rts im m é d ia ts avec la
paroi chondro-sternale ;
le reste, re co u ve rt p a r les
culs-de-sac antérieurs de
la plèvre (fig. 598) et le
bord a n té rie u r dos po u ­
m ons d ro it et gauche ne
présente avec cette paroi
que des ra p p o rts m é­ Fig. 597.
dia ts. Cela nous explique, Projection du péricarde sur la paroi thoracique anU'rieure.
notons - le on passant, L n lim ite s <1u péricarde s o n t Indiquées jia r un t r a it p lein n o ir ; les lim ite s
____ __ - . . . * li„ _ «les culs-de-sao ple u ra u x p a r un t r a it p lein r o u t t : leu lim ité e d u bo rd an té rie u r
p o u rq u o i, dans R S b its - (|w poumon» par un tr a it p lein àJru.
SUreS du péricarde et du a e t 6, p o rtio n du péricarde (teintée en recouverte pur les p lè v re , et le ,
_ , poumons gauches e t d ro its . — c. p o rtio n du péricarde (teintée eu rose) recou-
Cœur, i l est SI Iréqu o n t verte uniq u e m e n t I>i\r la plèvre gau che.— d, p o rtio n d u péricarde (UUwee en b lo n rl
dr OUSCrVOr,
i
Cil
« dire c te m e n t en ra p p o rt avec le ste rn u m . — «. p o rtio n du périca rde Ite in tc c en
memo j a u n f) d ire c te m e n t eu ra p p o rt avec les cartilages costaux gauches et les espaces
tem ps q u ’ une lésion de ^ 7 / r^ “ieU' ~ u cruiï + lnJ,que le poln‘ 041'011 praU" ,,er i“ ’nm't'on
cos organes, une lésion
do la plèvre et du poum on (45 p. 100 des cas, L o is o n ). L a face a n té rie u re du péri
carde, envisageo au p o in t de vue de ses ra p p o rts , p e u t donc être divisée en deux
p o rtio n s : 1° une p o rtio n couverte ou ré tro -p le u ro -p u lm o n a ire ; 2° une p o rtio n lib re
ou e x tra -p lo u ro -p u lm o n a ire .
a. Portion couverte. — L a p o rtio n co u ve rte ou rétro-pleuro-pulmonaire com prend
la p a rtie gaucho et la p a rtie d ro ite de n o tre face a n térieure. E lle est en ra p p o rt,
A d ro ite et â gauche, avec la face in te rn e du poum on correspondant, d o n t elle est
séparée p a r la plèvre m édiastino. F a it intéressant â n o te r, la p lèvre m édisstine
n’ adhôro pas au périoardo : entre elle et oe d e rn ie r s’ interpose une couche cellule-
graisseuse lâche (fig. 598).
 85(î THORAX

b. Portion Hire. — La p o rtio n lib re ou extra-/ileuro-pulm onaire d u péricarde

a. comme nous le montre nettem ent la figure 597, la form e d 'un tria n g le fo r t irré ­
gulier. dont la base dirigée en bas répond ù l ’insertion sternale des 7° cartilages
costaux, le sommet au voisinage de la troisième a rtic u la tio n chondro-sternale gauche,

. - ' Fig. 598.

Lo médinstin antérieur, vu on avant après résection du plastron sterno-costal.
1. peignée ilu ittfm u m , arse 1* app enllua x lp holric ilea l» m l* «lu «lornum «ont IndJqur» pur des Ilarului poln tlllé c u )
— 2. première oAUj, a rec ' i . a rtlra ltiU o n s te m o -c o iU le — 3, 4. sixièm e et septième cèle*. —‘ -fi. t r l unguluire, ifü hU*V-
n it il. — è, T-vl*v»ux mammaires Interne*. — 7. gangJluni iiiaiiiiualrec» In te rn e s .— 8. cul-de-sac (in té rie u r do lu plèvre .
— tf. n ip p p o àlIttlo-aU im m ; liite rp lm in ile iv ih |.lis a n t l'espace prcperlm nllQ ue. - r 10. uno p a rtie de ce tte niippe. I n c i­
sée n i / la ligne me Iln u r. a été crlgnc* à tranche uree la plèvre correspondante p o u r m o n tre r que lu cul-dc-aac p le u ra l
n’a Ibère au iu ïrlrar.lu. — 1 1 . péricarde — 12, ralsnm ux Intercostaux* — 13, grand p e c to ra l.— 14, tis s u eellulo*
g n iN -ru x sous pectoral. — 1A, peuu « I l i « u r rllu la ir e soun-cutané.

les bords laloruu.x aux culs-de-sac antérieurs de la plèvre. Ce tria n g le est en grande
pa rtie ouché derrière le sternum ; il le déborde, oependant, un peu du côté gauche
et vie n t alors se m a ître en ra p p o rt nveo les cartilages costaux et les espaces corres­
pondants.
La portion de la fare antérieure du péricarde, qui vie n t se m e ttre ainsi direc*
 M Ê D IA S T IN A N T É R IE U R 857

te m e n t en ra p p o rt avec les cartilages costaux gauches et les espaces correspondants

(elle est colorée en jaune dans la fig. 597) a, elle-même, la form e d ’ un tria n g le in s c rit
dans le tria n g le précédent : son som m et répond à la quatrièm e a rtic u la tio n
chondro-sternale g a u ch e ; sa base, à l ’ insertion sternale des 6 e et 7e cartilages cos­
ta u x ; son côté d ro it, au bord gauche du sternum : son côté gauche, enfin, au cul-
de-sac p le u ra l a n té rie u r gauche. Ce p e tit tria n g le , qui mesure au niveau de sa base
15 à 18 m illim è tre s de largeur, a une grande im portance : il représente la seule por­
tio n directement accessible du péricarde, celle sur laquelle i l co n vie nt d ’ opérer,
si l ’ on v e u t é v ite r d ’ intéresser la plèvre, lorsqu’on ponctionne le péricarde
(ponction du péricarde) ou qu ’ on l ’ incise (péricardotomie), pour donner issue
au pus renferm é dans sa c a vité . D e lo r m e et M ig n o n conseillent de p ra tiq u e r
la p o n c tio n du péricarde dans le 6e ou le 5e espace, en enfonçant le tr o c a r t au ras
d u bord gauche du ste rn u m (rappelons,
à ce propos, que l ’ artère m am m aire
in te rn e gauche se tro u v e située A 15
ou 20 m illim è tre s en dehors de ce bord
et que, par conséquent, elle ne c o u rt
aucun risque), et, dans le cas où il est
nécessaire d ’ inciser le péricarde, de
réséquer les 5e, 6 e e t 7e cartilages gau­
ches. Ils restent donc, en opérant ainsi,
exactem ent dans les lim ite s du tria n g le
en question.
I l est à rem arquer, cependant, que la
disp o sitio n des culs-de-sac antérieurs
de la plèvre est des plus variables et il
p e u t a rriv e r que, to u t en opérant dans
les lim ite s que nous venons d ’ in d iq u e r,
le ch iru rg ie n , au cours de la p é ric a r­
d o to m ie , rencontre le cul-de-sac pleural
gauche et risque d ’ a u ta n t plus fa c i­ Fig. 599.
Rapports île l'artère mammaire interne et du
lem ent de le blesser, q u ’ il est plus cul-de-sac pleural gauche avec le péricarde.
ou m oins masqué par de la graisse. (Coupe horizo nta le du th o ra x passant par le 5* espace
In tercostal gauche (schématisée).
D elorm e et M ig no n o nt m ontré qu’il 1. s te rn u m . — 2. grand pectoral. — 3. in tercostal
in te rn e . — 4. Intercostal externe. —- b. tria n g u la ire du
é ta it possible, rnôme en pareil cas, s te rn u m . — tf, plèvre parietale adhérente au tria n g u la ire .
— T. plèvre médiasÜne nou adhérente an péricarde. — 8,
d ’éviter la blessure de la plèvre et l ’ in ­ poum ou — a. péricarde. — 11), coeur. — U . m am elle. —
12. artère m am m aire in te rn e e t ses veines. — 13. ganglion.
fection pleurale qui on peut résulter, <1 . flèche m o n tra n t les plans a trave rser dans la lig a tu re
de la m am m aire Interne. — 6. liée lie In d iq u a n t le moyeu
en u tilis a n t la disposition particulière de recllner le cul-de-sac pleural gauche, sans le leaer. pour
que présente lo cul - de - sac pleural a tio rd e r le péricarde.

(fig. 599). Tandis que oo dernier adhère

ou muscle triangulaire du sternum, il est, au contraire, comme nous l ’avons déjà
d it, séparé du péricarde par un lissu cellulo-graisseux lèche : il s’ensuit que, si le
chirurgien désinsèro du sternum le muscle triangulaire et s'il le refoule en dehors,
il écarte, en même temps quo ce muscle, le cul-de-sac pleural qui lu i est fixé, et le
récline sans même l ’apercevoir (fig. 599, b). On voit donc en somme que, pour abor­
der directem ent lo péricarde sans léser la plèvre, il faut, non seulement réséquer
les 7®, 6®, 5e cartilages costaux gauches dans les limites précitées, (nais qu’il con­
v ie n t encore, la résection une fois faite, d ’aller désinsérer «lu sternum le muscle
triangulaire et de le refouler en dehors avec la graisse qui l ’entoure -En pratiquant
 858 TH O R AX

celte monœuvrc, l’opérateur est à peu près sûr île ménager la séreuse pleurale quels
qup soient ses rapports avec le péricarde.
La ligure 597, qui représente d’une façon très nette la forme et les limites do la
portion libre de la face antérieure du péricarde, nous montre encore qu’il existe
une portion du péricarde qui, tout en étant recouverte par la plèvre, n'est cependant
pas, dans les conditions de la respiration normale, en relation avec les bords du
poumon (le poumon, nous le suvons, n’arrive pas jusqu'au fond du cul-de-sac pleural).
Cette disposition est surtout manifeste du côté gauche, où le poumon pré­
sente une sorte d’encoobe, en forme de croissant, étendue du 4e au G^ cartilage
costal. Au niveau du 4e ou du 5e espace intercostal, le
bord du poumon est distant du bord gauche du sternum
de 55 à G5 millimètres. Cette distance augmente lorsque
le péricarde est distendu par un épanchement liquide.
En ponctionnant le péricarde dans le 5e espace inter­
costal gauche, à 5 ou 6 centimètres environ du bord
gauche du sternum, comme le recommandent quelques
ailleurs, on évite donc le poumon, mais on traverse
presque ù coup sùr le cul-de-sac pleural, ce qui peut
présenter certains dangers lorsque l’épanchement péri­
cardique est de nature septique.
Telle est l’étendue moyenne de la portion lib re d u
péricarde ; telle est l ’étendue de la po rtion du péricarde
qui se trouve recouverte uniquement par le cul-de-sac
pleural gauche. Nous pouvons, m aintenant, préciser
les rapports que la portion libre affecte avec la paroi
sterno-costale. 11 ne suffit pas de dire qu’elle répond à
la face profonde de cette paroi. En effet, la p o rtio n
précitée du péricarde n’est pas ou contact même du
triangulaire du sternum, le dernier des plans de la
paroi sterno-costale. Elle "en est séparée par un espace
que nous appellerons espace prépéricardique ou sterno-
il/\
péricardique, espace qui est rem pli de tissu cellulo-
Flff. 600,
graisseux (fig. 598, 9). Ce tissu ccUulo-graisseux entoure
/1
R»|ipnrts ,1n i rieurs du péri-
les culs-de-sac antérieurs de la plèvre comme le tissu
carde et voies d’acc^- (coupt
medlo-ugUtale -du thorax, cellulo-graissoux prévésical enveloppe le cul-de-sac
sujet congelé). péritonéal prévésical, et fa it mémo saillie, en certains
..« n u r^ v point», dans leur cavité, sous forme de franges plus ou
.q” u"SZa dü^r?. inoins développées (P oinien et D u pu y, R. P icq u é ,
um us-enune
« tit u la ir e te
et t i» u 1904). Il sc continue en haut avec le tissu semblable do
• t<||uktr« u m rt'rlo in lln u n codU*
nueni f u n » w ra liu » — 7 , « m u - l’étage supérieur du médiaslin et s’insinue, comme nous
litre illib o i'lc — s, itlni.hraïunc. — „ , ,, , .. . ,
b, p.-'rttoiiir panelul - iu. Uvu 1 uvons vu, entre la plèvre médiastino et le péricarde.
cellulaire «oo*-péritonéal.— 11. grand * > , # . »• « . i o i e *
dMi anterieur de rabdom«i. - is, L oepaoe prépéricardiquo mesure, on haut, de 2 à 5 CCH-
18’ ,nle’ “ ,4# timètros d’épuisseur ; en lias, ou contraire, comme on
ricure — vo't n®ücmcnt sur une coupe antéro-postérieure
■tienne. — r.... »..io crevée ab.io- (fig. G00), il ne mesure que 1 centimètre. A ce niveuu,
u ih io tra n a -d la id ira fiu a llq iit:. ° . *
il répond aux faisceaux sternaux du diaphragme, et
le tissu'oollulo-adipcux qu’il renferme et qui, chez oertains sujets, s’épaissit pour
former ce qu’on dérrit sous le nom de ligament slerno-pèricardique inférieur
(fig. 596, 6), tissu cellulaire, disons-nous, communique au travers des interstices
 M É D IA S T IN A N T É R IE U R

de ce muscle, avec le tissu cellulaire sous-péritonéal : de là, la possibilité, pour un

abcès du médiastin, de fuser dans le tissu cellulaire sous-péritonéal. J a b o u l a y (1900)
utilise cette disposition anatomique pour aborder le péricarde en ménageant sûre­
ment la plèvre : il conseille de pénétrer dans le tissu cellulaire prépéritonéal par une
incision médiane de la partie supérieure de la ligne blanche, puis, de remonter dans
le thorax en passant, sous l ’appendice xiphoïde, dans l ’interstice diaphragmatique
précité. Cette voie, que nous pouvons appeler, avec J a b o u l a y , là voie xiphoïdienne
(fig. 600, b), conduit sur la partie déclive du péricarde; elle a été préconisée tout
récemment par M a r f a n (1911) et par* son élève B l e c h m a n n (Th. de Paris, 1913)
pour la ponction des péricardites. Ajoutons que dans le tissu cellulo-àdipeux qui
rem plit l’espace prépéricardique, on rencontre parfois, sur la face supérieure du
diaphragme, un ou deux ganglions lymphatiques.

B. F a c e p o s t é r i e u r e . — La face postérieure du péricarde est en rapport avec les

organes contenus dans le médiastin postérieur (fig. 573 et 575). Pnrmi ces organes,
nous signalerons tout d’abord l’oesophage, qui descend verticalement entre les veines
pulmonaires droites, et les veines pulmonaires gauches, immédiatement appliqué
contre ce vaste prolongement que la séreuse péricardique envoie entre les d«-ux
groupes veineux précités et qui est connu sous le nom de cul-de-sac de Haller ; -
rapports entre la séreuse et le conduit alimentaire (fig. 604, 8) expliquent la d>>-
phagie observée au cours des péricardites. Nous signalerons ensuite les deux n i fs
pneumogastriques, l ’aorte descendante, la grande veine azygos et le canal t L c a­
cique, qui présentent avec la face postérieure du péricarde des rapports m - i
immédiats.

C. B o r d s l a t é r a u x . — Les bords latéraux, le droit et le gauche, sont en rapport

avec la plèvre médiastine (fig. 574 et 575), qui les sépare des poumons : de là, le
retentisssement que peuvent avoir les lésions pleurales sur le péricarde, et récipro­
quement. Ils sont unis à la séreuse pleurale par un tissu cellulaire lâche, au s-m
duquel cheminent les vaisseaux diaphragmatiques supérieurs et les nerfs phré-
niques. Rappelons, à ce sujet, que, dans le cas de péricardite, on peut voir l'in ­
flammation do la séreuse se propager aux nerfs phréniques et, de ce fait, provo­
quer des accidents plus ou moins graves. Au-dessous du pédicule pulmonaire, chai un
des bords du péricarde répond au bord interne du ligament triangulaire
du poumon.

D. B a s e . — La base du péricarde repose sur la convexité du diaphragme, à laquelle

elle adhère dans une étendue qui varie de 9 à 11 centimètres dans le sens transversal,
de 5 ù 6 centimètres dans le sons antéro-postérieur.
Cette zone d'adhcrence du péricarde au diaphragme revêt, dans son ensemble
(fig. 601), lu forme d’un ovale irrégulier, dont la grosse extrémité est située ù droite
et dont le grand axe se dirige obliquement, d’arrière en avant et de droite à gauche.
On peut encore, pour faciliter la description, la comparer ù un triangle curviligne
dont les trois côtés seraient antérieur, droit et gauche. — Le bord antérieur, con­
vexe on avant et dirigé transversalement, est, au niveau de la ligne médiane, tout
proche de la paroi sterno-costale. Par contre, à son extrémité gauche, il en est dis­
tant do 3 à 5 centimètres et, à son extrémité droite, de 6 à 7 centimètres (D elorme
et M ig n o n ). — Lo bord gauche est fortement oblique d’arrière en avant et de droite
à gauche. — Lo bord droit, beaucoup plus court que lo précédent, est légèrement
oblique en arrière et en dedans. Le bord droit et le bord gauche se rencontrent un
$60 THORAX

peu à droite de la ligne médiane, sur le côlé interne de l’orifice quadrilatère qui
livre passage it la veine cave inférieure.
Par l ’intermédiaire du diaphragme, le péricarde est en rapport avec la ca vité
abdominale. Aussi, certains auteurs,
sc basant sur oes rapports, ont-ils con­
seillé d ’aborder le péricarde par la
cavité abdominale au lieu de l ’aborder
par le thorax. Par cette voie transdia-
phragmatique (fig. 600, c), préconisée
par M a u c l a ik f . (1902), dans certains
cas de lésion abdominale concom itante,
on pourrait explorer le péricarde et le
cœur et tra ite r même les lésions tra u ­
matiques de ces organes. E ntre autres
avantages, cette voie d’accès m e ttra it
sûrement it l’abri de la perforation de
Fil) 60t. la plèvre.
Zone d'sdhtivnre phréno-péricardique,
vuo d’on haut (T.).
E. So m m e t . —
r r . U*ne niM I»». — 1. diaphragme, avec : 2. la foliole
carde embrasse les gros vaisseaux, a r­
tnterirurc ; S, lu foliole d rw tr ; 4. la lollule gauche ; 5 ,1'vrliAn-
tères et veines, qui s’ échappent du
cnire p,«!irtedre dn rentre rhrt-nlquc. — C. veine cave Infé­
rieure. — ?. loue d'edherenct du péricarde en centre idire-
cœur : il se confond insensiblement,
u lq n e .'— S, 6. ligue m ira n t laquelle « a déni formations
Rlirrive* ‘■ont fmlonnre* llleameal )A r f nul/-
rire e . - 4. tu tu p h m . — 10. eorte. d’une part avec la tunique externe do
ces vaisseaux, d’autre part, avec le
tissu cellulaire de l’étage supérieur du médiastin.
On rencontre, parfois, un certain nombre
de tractus fibreux, qui partent de l ’extrém ité
supérieure du sac péricardique et qui vo n t se
fixer sur la fourchette sternale, sur la première
côte, sur la colonne vertébrale : on les décrit
_9‘
Sous le nom de ligaments suspenseurs du p éri­
carde
Au niveau du point où le sommet du péri­
carde s’ unit aux vaisseaux cardiaques, lo
feuillet pariétal de la séreuse se continue avec
le feuillet viscéral. Cette ligne d’union entre
les’ deux feuillets de la séreuse ost très irré g u ­
lière et très variable, suivant les sujet b . Rete­
Fjg. 60‘2.
nons seulement que le péricarde constitue &
Csupe. sagittale du cœur pour montrer
|n dispoiition pénémlo do In cavité ces vaisseaux une gaine plus ou moins com­
péricardique (T.). plète et plus ou moins étendue, et que c’ est sur
1. cœur (TrntricuUt fiuthel.— 2. àorlft. —
pnlmrtnjtfTe d r o it * . — 4,n e û lirvu x «lu l’aorte (fig. 59G et fig. 602, 9) qu’ il remonte le
w ir im d » — b. péricarde * lm i x avtx* : û. non plus haut.
fe u ille t parir la ] ; 7 , ^ ji) Jcu lU tl Tim brai ; & *a
o u til# c n jtra lc — 0 . 0 \ ikA iiU do r*llex!i»n iuitd- Son point culminant, en effet, se trouve
tu m e t |n *U rie u r de la œ rriM n. — Jfi.alau s
t t in p ir n e . situé sur le côté postéro-externo de. l’o ri­
gine du tronc bruchio-cépbalique artériel :
il répond asjcz exactement ù la partie moyenne du manubrium. Retenons encore
que la séreuse, nu moment de sa réflexion, envoie entre les vaisseaux, qui
partent du cœur ou qui y arrivent, des prolongements nppclés culs-de-sac péri.
 MÉDIÀST1N AN TÉ R IEU R 861
cardiques, pour la description desquels nous renvoyons aux traités d ’anatomie
descriptive.

3° Cavité péricardique. — La cavité péricardique est, comme celle de toutes Iis

séreuses, virtu e lle à l ’état norm al. A peine y rencontre-t-on quelques grammes
d’ un liquide citrin , visqueux et légèrement alcalin. Le cœur ne re m p lit pas entiè­
rem ent la cavité péricardique. Son bord inférieur, en effet, n’a tte in t pas le fond de
l ’angle dièdre que form ent, en s’ adossant l’ une à l ’ autre, la face antérieure et la base
du péricarde. I l existe là, entre le sommet de cet angle et le cœur, un espace de 2 cen­
tim ètres environ, qui s’ agrandit encore dans le cas d’épanchement péricardique.
C’est dans cet espace que pénètre le trocart quand on pratique la ponction du
péricarde suivant le procédé de D e l o r m e et M i g n o n . C’est également à ce niveau
qu’il faut placer les drains que l ’on laisse parfois dans le péricarde après l’opération
de la péricardotomie.

Les lésions inflam m atoires (lu péricarde (péricardites), fréquentes su rto u t dans les maladies infec­
tieuses e t en pa rtic u lie r duns le rhum atism e, peuvent m odifier la cavité péricardique de deux ! <; ns
différentes. Elles peuvent : ou bien en tra in e r sa dispa rition , à la suite d ’adhérences fusionnant le : "uile>.
viscéral au feu ille t pariétal [s y m p h y s e c a rd ia q u e )-, ou bien, au con traire ,la rendre beaucoup pin- m a n i ­
feste qu’elle ne l ’est à l ’é ta t norm al, en amenant la form ation d ’ un épanchement qui la distend.
Dans ce dernier cas, les rapporLsdu péricarde avec, la paroi sterno-costale deviennent plu-. 1:
q u ’à l ’é ta t norm al,ce qui se reconnaît en clinique à l’ augmentation de la m a tité dite c a .- h a ju - •■. ■ i
forme.
Ces rapports sont d’a u ta n t plus étendusque l ’épanchementest plus considérable Nous ferons rmn ■
quer, à ce propos, que, on raison de sa stru cture fibreuse, le sac péricardique ne se laisse dr-tendre
d ’ une façon bien appréciable qu’à la condition que la distension s’effectue avec une certaine lenteur
(l’épanchement peut, dans co cas, atteindre 800 gr., 1.500 gr., 2.000 gr., et môme plus). Si elle se produit
brusquement, dans le cas pa r exemple d ’un épanchementde sang survenu à la suite d’une ! ur du
coeur, le sac péricardique résiste et la m o rt s urvie nt par t tamponnement i , c’est-à-dire par - m pre—
sion du cœur, même avec un épanchement relativem ent faible (150 à 200 gr. de sang).

4° Vaisseaux et nerfs. — Les artères du péricarde, qui sont eu général d’ un tout

p e tit calibre, proviennent des bronchiques, des diaphragmatiques supérieures, des
thym iques et des œsophagiennes moyennes. — Les veines se je tte n t dans les azygos,
dans les veines diaphragmatiques supérieures et dans les troncs veineux brachio­
céphaliques. — Les lymphatiques se rendent aux ganglions qui se trouvent au-dessous
de la bifurcation de la trachée. — Les nerfs, enfin, proviennent ù la fois du phrénique,
du pneumogastrique et du sympathique.

5° Exploration et voies daocès. — A l ’état normal, Yexploration du péricarde

se confond avec celle du cœur (voy. p. 877). A l ’état pathologique, l'inspection, la
percussion et l ’auscultation de la région sterno-costale fournissent des signes qui
perm ettent au clinioion de distinguer les lésions du péricarde de celles du cœur.
C’est ainsi, pour citer un exemple, que, dans le cas de péricardite à épanchement
moyen, l ’aire cardiaque délimitée par la percussion (voy. p. 872) se distingue de
oelle qyo l’on obtient dans les différentes affections cardiaques proprement dites par
la prôsonce, sur le tiers supérieur de son bord gauche, d’ une encoche caractéris­
tique (encoche de Sibson, fig. 610, E) ; elle prend, de ce fa it, une forme générale assez
spéciale rappelant celle d’ une brioche (P o t a in ).
L os voies d'accès du péricarde ont été déjà indiquées au cours de notre des­
cription. Rappelons ici qu’on peut aborder la séreuse péricardique : 1° soit par la
voie thoracique antérieure ou voie ehondro-sternale gauche, en réséquant les 5e, 6°,
7° cartilages costaux guuehes ; 2° soit par la voie abdomino-trans-diaphragmatique ;
 862 THORAX

3° soil, enfin, par la voie xiphoidienne (fig. 610) ou par la voie paraxiphoïdienne
gauche (operation de Larrey).

2° — Cœuk

Organe central de l'appareil circulatoire, lo cœur est un muscle creux, qui joue,
ù l’égard du sang, Je rôle d’une pompe à la fois aspirante et foulante. Ses affections
organiques ont, en pathologie interne, une importance considérable. Les blessures
du cœur ne sont pas fatalement mortelles comme le croyaient les anciens. Elles
n’en sont pas moins des plus graves et, presque toujours, elles entraînent la m ort
rapide du sujet, sauf dans quelques cas, où la guérison est possible spontanément
ou grâce à une intervention du chirurgien. Considéré pendant bien longtemps comme
du domaine exclusif tje la médecine, le cœur est devenu, en effet, dans ces dernières
années, tributaire de la chirurgie. De belles observations, celles de F o n ta n et de
Launay en particulier, montrent que, dans le cas de blessure du cœur, une interven­
tion prompte ayant pour but la suture de la plaie du cœur peut sauver le malade.

1° Forme extérieure et dimensions. — Le cœur est comme suspendu dans la cavité

péricardique par son pédicule vasculaire. Vu en place, après ouverture du péricarde
(fig. (303), il se présente sous la'forme d’un cône aplati d’avant en arrière, couché sur
In convexité du diaphragme et orienté de la façon suivante : sa base est dirigée en
haut, à droite et en arrière ; son sommet ou pointe, en bas, à gauche et en avant.
Son grand axe est incliné à la fois de haut en bas, de droite à gauche et d’arrière en
avant ; j) se rapproche beaucoup plus de l ’horizontale que de la verticale.
Sa coloration varie, suivant les sujets et suivant les états pathologiques, du rouge
foncé au rose jaunâtre; on connaît la teinte feuille morte de la myocardite ou de
la dégénérescence graisseuse. Sa surface extérieure présente par places, en particulier
nu uivcau des sillons et des vaisseaux, des traînées ou des amas graisseux, déve­
loppés surtout chez les sujets obèses et chez les alcooliques (surcharge graisseuse
du cœur).
Le volume du cœur varie suivant le sexe et l’âge. Un peu moins gros chez la femme
que chez l’homme, il mesure en moyenne, chez ce dernier, 105 millimètres de la r­
geur, 08 millimètres de hauteur, 205 millimètres de circonférence. Il pèse 275 grammes.
Ces dimensions sont souvent augmentées dans les affections cardiaques où, par
suite de l’obstado qui existe h la circulation du sang, le cœur se trouve soumis à un
travail exagéré (lésions orificielles) ; on dit, alors, qu’il y a hypertrophie et dilatation
du ccrur. Celte hypertrophie peut être généralisée. Elle est souvent, pendant un cer­
tain temps tout au moins, partielle et localisée â l’une des deux oreillettes ou à l’ un
des deux ventricules, suivant l’orifice lésé. Dans ce cas, la forme du cœur est chan­
gée : c’est ainsi que l’hyperlrophio du ventricule gauche, augmentant lo diamètre
longitudinal du c a w , donne à l’organe une forme ovalaire et une direction presque
horizontale ; l’hypertrophie du ventricule droit au contraire, augmentant le diamètre
transversal du cœur, tond à lui donner une forme sphérique. Ajoutons que, lorsque
le cœur est hypertrophié, ses rapports avec la paroi sterno-costale deviennent plus
étendus, ce qui, en clinique, se traduit naturellement par une augmentation de la
'ntité cardiaque.

2° Mobilité. — Le cœur est maintenu eu position par sa continuité avec les gros
vaisseaux qui partent de sa base, il y est maintenu aussi et surtout par le péri-
 M ÊD IASTIN A N TÉR IEU R 8f»3
carde, qui l ’enveloppe de toutes parts et contracte des adhérences, comme nous
venons de le voir, à la fois avec le diaphragme, avec la colonne vertébrale, avec le
sternum et avec les aponévroses du cou. Il y est, enfin, maintenu par les plèvres
médiàstines et les poumons sur les côtés, par le diaphragme en bas.
Malgré tous ces moyens de fixité , le cœur jo u it à l’état normal d’une grande m obi­
lité . C’est ainsi qu’il s’abaisse pendant l’ inspiration, tandis qu’ il s’élève pendant

Fig. so;t.
Médinslin antérieur : In occur, vu en place après incision do In partie antérieur» du péricarde.
1. 3, 3. 4, & comme ilium lu ligure SOS. — fl. péricarde luclgé e t écarté — 7. eouir, ru e anterieure, avec 7', auricule
d ro ite . — 8. aorte , avec 8‘ . re p li p n ia o rtiq u e . — 0. artère coronaire droite 10. artère coronaire gauche. — I I . artère
p u lm on a ire . — 12, volno cave suporlepre.— 13. 13'. troue veineux brachlo- cep balUiure droit e t gauche. 14, tro n c
A rté rie l b ra chlo -cé p ha lliiuo . — 15. ve ille * thym ique». 18, 10'. poumons d ro it e t gaucho erlguCa eu dehors.
17, vaisseaux m am m aires Internes. — 18, vaisseaux intercostaux. — 1». grand pectoral. — 20. tissu cellulo-gralsseux
•oue-peetorml.
&
l’expiration. C’est ainsi qu’il se déplace vers la gauche dans le décubitus latéral
gauche, vers la droite dans le déoubitus latéral droit, en arriére dans le décubitus
dorsal, parfois enfin en bas dans la station debout
Ces déplacements, aisément appréciables par les procédés usuels de l'exploration
clinique (matité cardiaque* position de la pointe du cœur) sont, nous le répétons,
 8 6 1 THORAX

phvsiuJogiquos ; Us no font défaut que dans le cas de symphyse cardiaque et l’on

sait que l'un des meilleurs symptômes objectifs de cette affection est la fixité do la
pointe cardiaque dans les différentes attitudes que l'on fait prendre au malade
(Potain ). De tous cos déplacements, celui qui résulte du décubilus latéral gauche
est le plus accentué : il peut atteindre 1 à 3 centimètres.

La m obilité norm al* du cœur est très variable s u iv a it les sujets. On peut dire, d'une façon g é n é-,
raie. qu ’elle est plus marquee chez l'hom m e que chez la femme, plus marquée aussi dans le jeune âge
et b l ’âge adulte que dans lu vieillesse, ce qui. d'après C h e h c h k v s k y (1886), serait dû à ce f a it que
l'élasticité des gr>» vaisseaux dim inue avec l'âge. Quoi qu ’il en soit, celte m o b ilité physiologique de
l ’organe oentriil de la circulation u e d o it pas étreconfondue avec la cardioptoseou abaissement p a th o lo ­
gique du coeur (B ahic). Cette alTeclioti, bien étudiée par Rummo et par D k te rs i amn, se ra it due â une
altération dus moyens de contention du cœur, plus exactem ent à uuo dystrophie congénitale du tis s u
•'(astique des gros vaisseaux. Kilo est caractérisée objectivem ent par rabaissem ent considérable e t la
m obilité anormale du cœur et, subjectivem ent, par des troubles nerveux toujours très accusés.
Comme nous l'avons déjà d it plus h a u t, la m ob ilité cardiaque peut disparaitre (sym physe ca rdiaqu e
ou an kylu ie du eaur).(Ua_suile de certaines péricardites, notam m ent de cellcsqui s’accom pagnent d 'un e
Inflam m ation du Ussu cellulaire du m édiastin antérieur (m édiastin ite calleuse). I l se p ro d u it,a lo rs, une
gêne considérable duns le fonctionnem ent du cœur, gène qui se tr a d u it par de l ’oppression, de la dyspnée,
des palpitations, des œdèmes, et qui peul même se term iner p a r la m ort du malade. A tln de rem édier
à oes graves a c c id e n t*.B b u ie r a proposé, en 1908.de p ra tiq u e r la résection du p la stro n ehondro-costal
e t de libérer le péricarde des adhérences qui le fixe n t au squelette, pour lu i perm ettre de su ivre le cœ ur
dan* ses mouvements. Celte opération, connue sous le nom do ca rdiolyse.u été fa ite un ce rta in nom bre
de fois (9 cas ont été relevés par D a k ic ls t v en 1906) ; elle a u ra it donné de bons résultats.

3° Rapports — Lo cœur ayant la forme d’un cône aplati d’avant en arrière, nous
pouvons lui considérer : 1° deux faces ; 2° deux bords ; 3° une base ; 4° un sommet.

.4. F aces. — Les deux faces se distinguent en antérieure et postérieure. Nous

ferons remarquer to u t de suite que, en raison de la direction oblique du cœur, la face
antérieure regard*.* à la fois en avant et en haut, la face postérieure à la fois en arrière
et en bas.
a. Face antérieure. — La face antérieure (fig. 603), convexe, est constituée : 1° par
le ventricule droit et par une toute petite partie du ventricule gauche ; ce ve n tri-
oule gauche, en effet, n’occupe sur la face antérieure du cœur qu’une étroite bande
située le long du bord gauche ; 2° par l ’origine de l ’artère pulmonaire et celle de
l’aorte ; 3° par In face antérieure des oreillettes, qui est en grande partie masquée
\p n r les gros vaisseaux précités. Elle nous présente deux sillons : le sillon interventri­
culaire antérieur et le sillon auriculo-ventriculaire antérieur ; dans le premier, che­
minent les vaisseaux coronaires antérieurs ; dans le deuxième, les vaisseaux coronaires
postérieurs.
Elle est en rupport, par Tin termed rai ro du péricarde : 1° avec les poumons et la
plèvre : o’oat à ce voisinage que sont dus certains bruits de souffle parfois perçus
à l’auscultation du cœur, et qui ne sont nullement symptomatiques d’ une lésion
cardiaque ; on le,s désigne sous Je nom de sonfjles extra-cardiaijues, pour les bien dis­
tinguer des souffles cardiaques qui, eux, traduisent une lésion organique dd cœur ;
2“ avec la paroi sterno-costale.
Ces rapports du cœur avec lu paroi thoracique ont en séméiologie cardiaque uno
importance tellement considérable que nous croyons devoir leur consacrer un para­
graphe spécial (voy. p. 872). Nous dirons ici seulement qu’ils expliquent pourquoi,
dans les traumatismes du cœur, la lésion intéresse la face antérieure de l’organe,
c’est-à-dire lo ventricule droit, plus souvent que Jes autres portions.
b. Face postérieure. — Lu face postérieure du cœur (fig. 604), à peu près plane,
est. formée par les deux ventricules et les doux oreillettes. Elle nous présento lo
 /

M Ê D IA S T IN A N T É R IE U R 865

sillon a u ricu lo -ve n lric ifla ire postérieur, le sillon interventriculaire postérieur et le
' sillon inter a u ric u la ire , dans lesquels d o m in e n t des vaisseaux artériels et veineux.
Elle repose en grande partie sur le diaphragme, d ’où le nom de face diaphragm atique
sous lequel la désignent encore certains auteurs.

Fig. 604.
La cavité péricardique et la face postérieure du coeur.
(M êm e p r é p u n itlo n que «hum lu Heure 50(1 ; eu p lu *, le pértcardé » ele In m cm cu t o u v e rt e t le « m ir («ifteiUM il «iricné
e u h a u t e t à d r o ite .I
1, v e u tr li'iilo irauclte. — 2. v e u trlc u le « tro ll, — s, o re ille tte «muche et S', eon a u ric u le . — I, o re ille tte «Itotte. — à.
velue Cuve In fé rie u re . — t>, a rtè re im lm o iu tlrv . — 7, velue* p u ln io tia lre * u a u c b n . — 8. «csophuuc faisant saillie «lune
la c a v ité p é rica rd iq u e . — 0. «Ilnphnitfm c. — li t . |>éri«urde : tlee aoiule» cauuelceu août eturage-ea «tans les si mis p é ric a r­
d iq u e *.

Par l’intermédiaire du péricarde, la face postérieur® du cœur répond, dans sa

portion sus-diaphragmatique, aux organes contenus dans le nicdiastin postérieur,
et plus particulièrement A l'oesophage. Elle est en rapport également avec ht face
antérieure do la colonne dorsale, depuis le milieu de la quatrième vertèbre il«u>ul®
ju sq u ’il la partie supérieure de la huitième (vertèbres cardiaques de G ia c o m ix i ).
ro p o c K A P tu e v r.— t . t , T» f r t i f . - 55
 6CG TH O R AX

D’ une façon plus précise l'origine des gros vaisseaux répond à un plan passant
par l ’apophyse épineuse de la quatrième dorsale (vertèbre supra-cardiaque) ;
l'infumlihuium- de 1aorte et les valvules sigmoïdes, au plan mené par l ’apophyse
épineux- <]»• la cinquième vn ii'l>rr (vertèbre infundibulaire) ; 1rs ôrcflîettps, au plan
conduit par l’apophyse de Ta iixiéme dorsale (vertèbre auriculaire) ; les ven-
tWMHî’r au plan passant par la septième apophyse (vertèbre ventriculaire) ; enfin,
In pointe du cœur, au plan
mené par la huitième apo-
pl^vse épineuse (vertèbre de
la pointe).
Ajoutons que, d’après
G e r m e et P o t a i n , l ’oreillette
gauche déborderait norma*
lement la sixième vertèbre
et viendrait se mettre en
rapport avec la portion de
la ^paroi thora ,ique posté­
rieure comprise entre la
sixième vertèbre et le bord
spinal de l’omoplate.; il
serait même possible, chez
les sujets maigres, de déli­
miter en ce point, par la
percussion, une petite zone
de submatité. Il faut, recon­
naître, cependant, epue la
Fig. 60S. - recherche de cette zone de
Projection postérieure de l'ore ille tte gauclio (d'après C assaet). submatité est le plus sou­
£» lo ir. Muni. U'une un-Ululle normale die* une personne maigre : m
vent illusoire chez le sujet
rimer, maille d'une o r rlllrltr .11- 1. ««lue |inr le fa ll île l'eilstence d'un rétré- sain. Par contre, lorsque
ctuement mitral.
l'oreillette gauche est h y ­
pertrophiée ou dilatée, comme dans le cas de rétrécissement m itral, les rapports,
q u ’ elle affecte avec la paroi deviennent beaucoup plus étendus et l’on trouve alors,
en percutant l'espace intervertébro-spinal, unejzonc- de m atité bien nette dont la
constatation a une importance très réelle pour le diagnostic^fig. 605)7T

Le cœur, avons-nous dit plus haut, repose par sa faco postérieure sur le diaphragme c l no se trouve
séparé de la cavité aliduminiile que par la très mince cloison tonnée par ce musclo. Il en résulte que,
lorsque celui-ci est flusque et en état de relâchement, comme cela existe sur lu cadavre et aussi sur'lo
vivant dans certaines circonstances (syncopo chloroformique), il est facile, avec une main introduite
dans r abdomen pur une boutonnière faite à lu paroi, de reconnultro le cœur et mémo de lu saisir au
Invers du muscle inteijiosé. L a n k , | o premier, en 1902, u utilisé celle voir abdom iiio-noiis-diaiihrai'nia-
tique pour pratiquer le maetagr du cour dans un cas do syncope cardiaque survenue nu cours d ’ une
narvhse chloroformique, of II a réussi ainsi è rappeler son malade (I la vie.
D'autres voles, la ente abdom ino-transdiapliragtiiatique (llg. 6 0 0 , c) et la voie llwracique antérieure
(flg. 600, o), ont été utilisées également pour le innssuge du cœur. Mais la voie abdomlno-sous-üiaphrng-
D idllquo présente sur ces durniércs, en particulier s u r lu voie thoracique unlérioure, le grand avantage
d'etre moins « traumatisant» « et d’une exécution bien plus simple et bien plus rapide. On do it donc
ta considérer commo voie do choix. Du reste, la plupart des succès nctiiollement connus do massage du
c œ u r ont été obtenus par celle vole ( 4 succès sur 5 d 'a p rè s les recherches do Cu. L i i N o n u a . n t , 1 9 0 6 ) .

D. Bunns. — Los doux bords du cœur, à lour tour, se distinguent en bord d roit et
bord g&uchn :
 MÉDIASTIN ANTÉRIEUR / 867
«) Le bord droit est fort mince ; vertical au niveau de la base, il s’infléchit bientôt
Cn dedans et devient à peu près horizontal. Il est couché sur le diaphragme dans
presque toute son étendue. Rappelons-nons qu’il reste distant de 2 centimètres
environ du bord inférieur du péricarde.
P) Le bord gauche, épais et arrondi, est presque vertical. 11 répond à la face interne
du poumon gauche, sur laquelle^ il se jereuse une^dépression connu»’ sous le nom de
lit du cœur- ( P a n s c u ) .
C. B a s e . — La base du cœur est formée par la face supérieure, convexe, des deux
oreillettes. Elle nous présente successivement, et en allant de droit'1 à gauche :
1° l’embouchure de la veine cave supérieure qui, comme on le sait, s’ouvre dans
l’oreillette droite ; 2° l’embouchure des deux veines pulmonaires droites qui se
jettent dans l’oreillette gauche; 3° l’embouchure des deux veines pulmonaires
gauches, qui s’ouvrent également dans l’oreillette gauche, mais en dehors des pré­
cédentes. \
>■ %

D. S o m m e t . — La pointe du cœur appartient en grande partie au ventricule

gauche. On la voit et on la sent battre, normalement, dans le quatre m . i le cin­
quième espace intercostal gauche, un peu au-dessous et en dedans du mamelon du
même côté.
Elle constitue, en clinique, un excellent point de repère pour apprécier 1 volume
et la situation du cœur. Lorsque le cœur est hypertrophié, cette pointe se porte1 en
bas et en dehors ; elle peut venir battre, alors, dans le sixième ou dans le ptième
jj£ espace intercostal gauche, en dehors du mamelon (lésion de l’orifice mitral). Dans
les cas de déplacement du cœur (pleurésies gauches), elle se rapproche du steri om
et peut même l’atteindre et le dépasser.
Ajoutons que, dans la curieuse anomalie décrite sous le nom de transposition
des viscères thoraciques, le cœur ayant une situation inverse de celle qu’ il occup-
à l ’état normal, sa pointe bat dans le quatrième espace intercost.il du côté droit,
au-dessous et un peu en dedans du mamelon du même côté.

3° Conformation intérieure. — Le cœur, avons-nous d it plus haut, est un muscle

creux. De ce fait, il nous présente un certain nombre de cavités que l ’ on désigne
sous le nom de cavités du cœur ou cavités cardiaques (fig. G06). La description détaillée
de ces cavités est du domaine de l’anatomie d e scrip tive . Nous ne rappellerons ici
que les points les plus im p o rta n ts , ceux n o ta m m e n t qui intéressent le pra ticie n .

A. C a v i t é s c a r d i a q u e s en g é n é r a l . — Les cavités du cœur, nous le savons,

sont au nombre île quatre : l’oreillette et le ventricule droits, l’oreillette et le ven-
trioulc gauches. L ’oreillette du côté droit communique avec le ventricule droit par
un orifice arrondi, dit orifice auricula-ventriculaire droit ; i l son tour, l’oreillette du
côté gauche s’ouvre dans le ventricule gauche par un orifice analogue, Vorifice auri­
culo-ventriculaire gauche. Par contre, les deux ventricules sont complètement isolés
l ’un de l ’autre par la cloison interventriculaire. Do même, entre les deux oreillettes,
se drosse la cloison interauriculaire. L ’organe central de la circulation est, en réalité,
composé de deux cœurs accolés l’un i l l’autre, mais cependant complètement
distincts l ’un do l’autre : un cœur droit ou cœur veineux, un cœur gauche ou cœur
artériel. Il est ù remarquer, toutefois, que la séparation complète du cœur droit et
du cœur gauohe, telle que nous venons do la décrire, n’existe qu’après la naissance.
Chez l ’embryon et le fœtus, en oltot, les deux ventricules, ainsi que les deux oreil-
 86S THO RAX

lettes, communiquent entre eux par des orifices dont les dimensions vont en s’a it
uuanl au fur.et à mesure qu’on se rapproche du terme de la grossesse.
L ’orifice qui met en communication les deux oreillettes, et qu’on appelle trou <

F ijr . 606.
Le* c iiv ilr s lin cd M ir, vue u n lé n e tm '.
S
M éuif prcparaiJotj que fia n t lu fhrure 6 N En plus. le jtrrim n Je a élô lArgi-ii.eiit ouvert et fortement iriu u ê en dehors
sur le wear eu pla*-**. on a rfieéquû une partie de lu paroi anterieure des* vent rit rules d ro it et rh iii lie. de façon fi
d i i t A i n i f 1m eavIlA.» v e iitrin ila ln - corrw in)ii(lnnini. On il d i niéint* recc-qué une portion de lit iiornl de l'a o rte et de
'urièn* pulmonaire. ,
1. ventricule (lQ r|)« . — 2, valve Infama dé Portfire m ltm l et ă \ v n jv f c ite rn e — J. orifice mltrnJ. — 4, p ille r finie*
rieur de la m ir e m itrale. — 6, cl<it*iu IjiU rm n W Iriila lrv . — 6. faiMcrau tranavt-puil ulJaiit «lu pille r antérieur ti lit
partd itite rv c u lrim lA tre . — 7, vo n frirtile d ro it. — H, valve fHMferieure de Portfire tflcuspju'e ; H', vulve antérleuie du
ni^iu* orifice j S'*. m l vu luutnte. — U. H i le / antérieur. — JO, a il fl ce trlrueplde. — i l . falocanu arqué «lu p lie r unie-
rieur, — I fi, artere pulmunalre. — 13. tinunLe r it ic b r île cetfe artère. — 14, ha lirunrlje d ro ite .— 1 6 , orifice pulmo*
nalrts r i an* m lv u lr* s lrfin u lilo — 18, aorte. — 1 7 , o rifk e aortique f t *•«-• >ni ru leu •liniJoIdt'*. — 18, nurii u lr droite.
*— I®. atmenlr gau* lir.

Dotal, m* s’üblildrO complètement qu’è la naissance. Il peut même persister, ù In

suite d ’un oirêt de développement du cœur, et o’est au mélange du sang noir et du
 M É D IA S fIN A N TÉR IEU R 869

sang rouge, résultant de cette communication anormale, entre les deux systèmes
circulatoires artériel et veineux, qu’est due, le plus souvent, l’afTection décrite sous
le nom do cyanose ou m a la d ie bleue (52 fois sur G9 cas, G i n t r a c ).
Les parois des oreillettes sont très minces : 2 millimètres en moyenne. Les parois
des ventricules, au contraire, sont remarquables par leur épaisseur, notamment
celles du ventricule gauche qui mesurent en moyenne 12 m illim ètres; celles du
ventricule droit n’ont que'4 millimètres.
Toutes choses étant égales d’ailleurs, les blessures des oreillettes, en raison même
de la faible épaisseur des parois de ces cavités, sont plus graves que les blessures
des ventricules : l’hémorrhagie, en effet, est plus abondante et la suture, en cas
d’intervention, moins facile à exécuter. Pour le même motif, les blessures du ven­
tricule droit sont plus graves que celles du ventricule gauche, dont l’épaisseur est
trois fois plus grande. Rappelons en passant que la grande épaisseur du ventricule
gauche nous explique les observations de plaies non pénétrantes du cœur, rap­
portées par les auteurs : le cas le plus-connu est celui de L a T o u r D 'A u v e r g n e ,
qui fut atteint d’un coup do lance à Neustadt ; le ventricule gauche, vers sa
pointe, présentait une plaie non pénétrante de deux lignes (4 millimètres) de pro­
fondeur.
Les parois des cavités du cœur, en particulier celles des ventricules, ont un aspect
réticulé et aréolaire (fig. 606) dû è la présence de saillies et de prolongements do
la substance musculaire (colonnes charnues du cœur). Elles sont tapissées par une
membrane, rc/u/orn/dé.TIorirrinflammatumTTréqûente au cours des maladies infec­
tieuses et surtout du rhumatisme, e'st la cause de la plupart des maladies du cœur
(endocardites).

B. O r e i l l e t t e s . — Les oreillettes surmontent les .ventricules. Elles ont une forme

irrégulièrement cubique et nous présentent chacune six parois. — Dans l ’oreillette
d ro ite viennent s’ouvrir : 1° sur sa paroi supérieure, la veine cave supérieure ; 2° sur
sa paroi postérieure, la veine cave inférieure et la veine coronaire. Dans l 'o re ille tte
gauche et sur sa paroi supérieure débouchent les quatre veines pulmonaires.
Enfin, chaque oreillette présente sur sa paroi inférieure, celle qui répond au ven­
tricule, l'o r ific e a u ric u lo - v e n tr ic u la ire , qui la met en communication avec le ventricule
correspondant.

C. V e n t r i c u l e s . — Les ventricules ont, au point de vue de lu pathologie car­

diaque, un intérêt plus grand que les cavités précédentes. On sait quelle est leur
forme générale (voy. les Traités d’anatomie descriptive) : le gauche ressemble il
un cône, le droit à une pyramide triangulaire, cône et pyramide dont la base serait
dirigée en haut et dont le sommet serait orienté en bas et en avant. La base, pour
chacun des deux ventricules, offre deux orifices, tous les deux fort larges et do forme
circulaire : l’orifice a u rie u lo -v e n tric u la ire et l 'o rific e a rté rie l.
a. O rific e s a u ric u lo -v e n tric u la ire s . — Les orifices auriculo-ventriculaires (tig. 607,
6 et 9) sont munis do valvules. Ces valvules, dans leur ensemble, ont la forme d’ un
entonnoir membraneux, dont la base, située en haut, est fixée au pourtour de l ’o ri­
fice et dont le sommet, tronqué et plus ou moins découpé, Hotte librem ent dans la
cavité ventriculaire. Sur la face pariétale des valvules auriculo-ventriculaires s’a tta ­
chent une série de petits cordages tendineux, provenant des colonnes charnues
du cœur (m uscles p u p illa ir e s , p ilie r s du cœ ur , colonnes de p re m ie r o rd re ) ; leur rupture
peut être une cause d’ insullisance de l’orilice.
a) L 'o r ific e a u ric u lo -c e n tric u la ire d r o it ou o rific e tric u s p id e , ainsi appelé parce
 870 THORAX

que la valvule qui lui est annexée (valvule tricuspide) se décompose en trois valves,
û une circonférence de 120 millimètres chez l'homme, de 105 millimètres seulement
chcnâTêmîïlèrll est situé >ui Te côté droit de l’orifice mitral, en arrière et à droite
deTorilice aortique.
orifice auricnlo ventriculaire gauche est encore appelé orifice m itra l. La val­
vule qui lui est annexée (valvule mitrale) et qui se décompose en deux valves,
ressemblé, en effet, à une mitre renversée (W inslow ). Sa circonférence ne mesure
que 102 millimètres chez l'homme, 90 chez la femme. Bien que plus petite que la
valvule de l’orifice tricuspide, elle est cependant suffisamment large pour laisser
passer le pouce d ’un
adulte à l’état normal. A
l’état pathologique, elle
peut être rétrécie au
point d’admettre à peine
une plume d’oie.
b. Orifices artériels.
— Les orifices artériels
des ventricules se d istin­
guent en orifice de l ’ar­
tère aorte et orifice de
l’artère pulmonaire, le
premier pour le v e n tri­
cule gauche, le second
pour le ventricule droit.
<*) L'orifice de l'artère
l'ig . 6l)y. aorte ou. orifice aor­
Oust* d « vftni rien les, vue d’on haul, pour montrer les orifices tique est situé en avant
auricoIo-vBfltriculuir'r* et les orlliens artdrHs (T ).
et en dedans de l’orifice
L |> e rh *rV criciK f*n ilclinr*. — 2, orifice aortbiue avec «* • n tl n i les aJfinohlc*.
— i \ nodule* d 'Am tdlus. — 3. orifice île l'a rt ère coronaire trâmbe. — 3*. orifice
m itral ; il occupe le même
de l'artère coronaire droite. — 4. orifice de l'a rtè re pulm onaire. a ver ces va l­ plan horizontal que ce
vule* «iirviH4 lu t. — 4’ . nndulre de M o n te n t — ft, oreillette droite. — 0. orifice
a tirin ik r-itn iiriru h lre d ro it, avec : 0', v a in s de U ta lvu le tricu sp ide ; fi” , lun dernier. Sa circonférence
fi m l tes vch tilw lim iu ia *t.*ireL 7. »ri il te de lu craw le veine coronaire, aveu
U n d ra le t.c Tbéb&duv — K, oreillette couche. — fl, o filire n u iirtilo -ve ntricu ­ mesure 70 millimètres
laire n u u iir , art*r fl', f l \ Ica dfeul f i l m île la iid tr.d e ; U’ , fl" . lituseetüN va l­
vulaire* necr»*Érm. — III, fr o id e twine . nr»n uire — I I , |*jtlLes veines «ir» chez l’homme, 65 chez la
tllfe jiu s ]ÿ , t r im * «h* t lille u - 13. coupe de lu d nU o ii liiL cru u ricu ln lrt. —
1 1, veniriculefaTit Ua.— 1S. reiiUluuLc d ro it.— 1fi, bram beantérieure de l ’artère femme.
curunaire sate Le — 17, hrniK lic fkuté ricu fo de ta même a rtè re .— 18, a rb re
coronaire d m itè .
P) 1? orifice de l'artère
p u lm o n a ire ou o rific e
p id m o a irtfiei trouve placé immédiatement en uvant de l’aorte, en avant, un peu
en” dedftns et un peu au-dessus dqd’aăhee.llh'JlŞEide Sa circonférence mesure 72 m il­
limètres chez l’homme, 08 millimètres chez la femme. Il est précédé d’une sorte
de vestibule que liii_ forme la cavité ventriculaire, vestibule qui porte Tô~nom d’ iVi-
funditiulum.
Les Orifices artériels (fig. •>07, 2 et 4) sont, comme les orifices auriculo-ventri­
culaires, munis de v.iKulfS- appelées valvules siumuïdn,. Ccs^vahmles. on le sait,
sont en forme do nids de pigeon : elles font saillie dans la lumière du vaisseau _el,
d’outre purij ont leur concavité dirigée on haut. On en compte t rois pour ohncnn
des nmtpps. Lorsqu’elles s'adossent les unes contre les autres, elles isolent complè­
tement l'artère du ventricule*. Ou met ce fait en évidenee, sur lo_eadavm,..ea ver­
sant un lilol d’euu dans l’aorte; l’eau est arrêtée par lu juxtaposition dos valvules
sigmoïde» et no s'écoule pus par le ventricule gauche, qu’on a eu soin d’ouvrir préa-
 M ÉDIASTIN ANTÉRIEUR 871

laidement par sa pointe. Il n’en est pas do môme lorsque les v a lv u le s oui ntt* lo - ;•-lt' *
de certaines lésions pathologiques (insuffisance aortique) ; en pareil cas, les
valvules ne se juxtaposant plus exactement, l’eau versée dans l’aorte s'écoula
par le ventricule.
c. Lésions valvulaires. — Les orifices auriculo-ventriculaiivs et artériels, plus
p a rticu liè re m e n t l’Orifice m itra l et l’orifice aortique, sont le siège des lésions valvu­
laires du cœur.
Ces orifices doivent normalement, à chaque révolution cardiaque : 1° laisser
d’abord passer une certaine quantité de sang; 2° s’opposer ensuite a la march"
rétrograde de ce sang, grâce au rôle de soupape que jouent buis valvuh . Or. à la
suite d ’endocardites, il arrive parfois que ces orifices présentent des altérations,
permanentes ou transitoires, qui troub le nt profondément h or fonctionnement :
lorsque l’ orifice ne laisse plus passer la quantité normale dt sang, on d it qu’il y a
ré tré cisse m e n t ; lorsque les valvules permet'••nt a l'o i ’ ■■■• sanguine de > \ nii sur
ses pas, on d it qu’il y a insuffisance. Le ré.trécissemen! et l ’insullisancc peuvent se
montrer isolément, mais ils sont souvent combinés dans le même >< tfu -,
Les lésions valvulaires se révèlent par des bru it- a o .m îx nommés souffles t
d é doub lem e nts. Ces bru its de souille sont pi n . p l i b i à i’ u ita i e iu cœur, • n
des points du thorax qui varient suivant Forificc b ! t il >n< i 'l« : - ant, ,-.u
poin t de v ue pratique, de connaître les rapports des orifices «la cœur avec la paroi
thoracirrue. Nous nous occuperons de cette question plus loin. Rappelons, aupara­
vant, quelle est la structure du cœur, quels sont s, s vaisseaux i vis.

4° Structure. Envisagé au point de vu d<- sa iv n s titu iii n ac.iil.unique, !.. i.r-u

comprend les trois éléments suivants : 1° des formations fibreus-s. disposées en
forme d ’anneaux, qui entourent les principaux orifices et que l’>.n désigne sous le
nom de zones fibreuses du c o u r : 2° des faisceaux musculaires , qui se disposent d’ une
façon spéciale et sur les oreillettes et sur les ventricules; 3° du tissu conjom
tissu c o n jo n c tif d u m y o c a rd e , qui unit les uns aux autres les différents faisceaux
auriculaires et v^trîcùhürës. Nous nous bornerons ici à cette simple énumération,
renvoyant le lecteur, pour do plus amples détails, aux Traités d’anatomie et d’his-
tologie.
Les auteurs classiques admettent qu’il n’ v a pas de continuité outre les fibre- musculaires des \eu
tricules et celles des oreillettes. Contrairement à cette opinion, les recherches de His junior et de S t a n ­
l e y K a n t ( 1 8 9 3 ) , et celles plus récentes de A s c h o f f et de T a w a h a ( 1 9 0 « ) tendent fi établir qu’il existe,
entre les deux systèmes, un faisceau de fibres unissantes (faisceau de M is ), qui se trouve au niveau des
cloisons interauriculaire et interventriculaire. Pourcertains pathologistes, ce serait la lésion de ce fais­
ceau de Mis et non une lésion du système nerveux (lésion bulbaire),comme on l’enseigne généralement,
qui provoquerait l ’affection connue sous lo nom de bradycardie paroxystiqu e et perm anente ou encore
do ju a la d ie île Stockes- A d a m s ; comme on le sait, cette affection se caractérisé par un pouls lent et des
ntlnques syncopales.
Lo tissu musculaire du cœur est fréquemment lésé au cours des maladies infectieuses; il peut alors
subir une dégénérescence plus ou moins accusée (m yoca rdite ). Celte dégénérescence est telle, dans çer- :
tuins cas, que le muscle cardiaque devient incapable de résister fi la pression sanguine et qu’il se rompt
( ru p tu r e d u e m ir ) .

5° Vaisseaux et nerfs. — Les artères destinées au cœur proviennent des artères

coronaires, branches de l ’aorte. Au nombre de deux, l ’une antérieure, l’autre pos­
térieure, les coronaires cheminent, tout d’abord, dans les sillons do la surface exté­
rie ure du cœur ; puis, elles pénètrent dans la substance musculaire, t\ laquelle elles
s»* d is trib u e n t. L ’affection décrite sous le nom d’angùie de poitrine vraie est, e plus
• souvent, la conséquence d ’une lésion athéromateuse, d ’une undnrtérite ou d’une
artériosclérose des artères coronaires. En déterm inant le rétrécissement ci p a rfu -
872 THORAX

mémo lîobütôrntion du vaisseau, ces lésions entraînent l’ischémie du cœur (H uchard ,

S é e ) et, bientôt après, la m ort du malade. — Les veines se rendent, pour la p lu p a rt,

A la grande veine coronaire qui, après avoir cheminé dans le sillon in te rve n tricula ire
antérieur et dans le sillon auriculo-ventriculaire gauche, vient se jeter dans l’ oreil-
lotté cTîoile. — Les li/mplîtitiques aboutissent aux ganglions placés au-dessous de
lu bifurcation de la trachée. — Les lier fs pro vi eiïïTen t du plexus cardiaque, qui s’ étale
au-dessous de la crosse aortique et à la constitution duquel concourent à la fois
des branches du pneumogastrique {nerf modérateur du cœur) et des branches du
sympathique cervical [nerf accélérateur du cœur). A ces nerfs sont annexés,
sur des points divers, des cellules nerveuses, isolées ou réunies en groupe et
formant alors de véritables ganglions. C’ est à un trouble du système nerveux du
cœur que sont dues les palpitations, la tachycardie du goitre exophthalmique
(maladie de Basedow), et certaines formes d’ angine de poitrine (fausses angines de
poitrine).

6 ° Topographie thoraco cardiaque. — La topographie thoraco-curdiaque n’ est

autre que l’étude des rapports que la face antérieure du cœur et les grands orifices
cardiaques présentent, à l’ état normal, avec la paroi thoracique. Ces rapports ont,
en séméilogie cardiacrue, une importante considérable. Nous étudierons successi­
vement : 1 ° les rapports de la face antérieure du cœur avec le plastron sterno-costal ;
2 ° les rapports des orifices cardiaques avec ce même plastron sterno-costal.

A. R a p p o rts de la fa c e a n t é r ie u r e du cœ ur avec le p la s tr o n s te rn o -
PRÈconoiAL. — Disons to u t d’ abord, que le cœur est fortement
c o s ta l, e s p a c e
déjeté à gauche et qu’ une ligne verticale, passant par le milieu du sternum, la ligne
inédio-sternalc, le divise en deux portions fort inégales : une portion située è gauche,
représentant environ les deux tiers de son volum e; une portion située à droite,
représentant l ’ autre tiers. A droite de la ligne médio-sternale se trouvent les par­
ties suivantes : l’oreillette droite tout entière, à l’ exception (le l’ extrémité libre de
sorwiurioulc ; la cloison interauriculaire ; la moitié droite de l’ oreillette gauche ;
une portion du ventricule droit, large en sorTmilieu de 2 centimètres et demi. A
gauche de cette même ligne médio-sternale, so trouve le reste du cœur, c’ est-à-dire
la moitié gauche de l’oreillette gauche, l’extrémité libre de l’ aurioule droite, la plus
grande partie du ventricule droit, lo ventricule gauche to u t entier.
La portion de la paroi thoracique qui recouvre la face antérieure du cœur porte
le nom <!<■ région prècordialc ou d’ espace précordiaI ou bien encore d’aire cardiaque.
Cet espnee n la forme d’ un triangle, dont le sommet tronqué est dirigé on haut ou,
plus exactement, la forme d’un quadrilatère, dont les côtés sont très inégaux, soit
comme direction, soit comme longueur.
Pour tracer ce quadrilatère, sur le vivant ou sur le cadavre ( T e s t u t ) , marquons
sur le thorax quatre points, a, b, c, d, situés comme suit (fig. 608) :
1° Le point a, sur le bord supérieur du troisième cartilage costal droit, à 1 cen­
timètre du bord droit du sternum ;
2° Le point b, au niveau de l ’ articulation sternale du cinquième cartilage costal
droit ;
3° Le point c, au niveau de la pointe du cœur ; il sera ordinairement facile, sur
le vivant, de déterminer ce point ; sur lo cadavre, on le placera sur le bord supé­
rieur du cinquième cartilage costal gauche, à 8 centimètres en moyenne, en dehors
de la ligne médio-sternale ;
 MÉDIASTIN ANTÉRIEUR £73

4° Le p o in t d , d a jţs jc deuxième espèce intercostal gauche, à égale dista n ce des

deux cartilages qui délim itent cèt espace et à 2 centimètres du bord gauche du
sternum .
Ces quatre points répondent aux quatre angles de notre région : on peut les dési­
gner sous le nom de points angulaires de l’espace précordial.
Les quatre points angulaires une fois marqués sur le thorax, réunissons le point
« au p o in t b. par une courbe à convexité dirigée à droite, laquelle passera dans le
troisième espace intercostal, à 35 millimètres de la ligne médio-sternale. Réunissons
de même le point b au point c par ^
une ligne légèrement concave en
haut ; le point c au point d, pat-
une ligne concave en dedans ; et
enfin, le point d au point a, par une
dernière ligne qui s’ inclinera légè­
rem ent de gauche à droite. Nous
aurons ainsi sous les yeux les limites
de Tespace précordial : les lignes
ab et bc. répondent au côté externe
de l ’ oreillette droite et au bord
d ro it du cœur ; la ligne cd au bord
gauche du cœur ; la ligne du à la
base des oreillettes, masquées en
grande partie par les deux artères
aorte et pulmonaire. L ’espace ainsi
délim ité alTecte à peu près la même
configuration que le péricarde (voy.
fig. 597). 11 remonte, toutefois, un
Fig. 6U8.
peu moins haut et descend un peu
L ’espace précordia! e t scs lim ites
moins bas. chez l'hom m e (T.).
Ce mode de détermination de l ’es­
a. b. r, il. es quatre points angulaires de t'espace pnkonltsl.
pace précordial est, comme on le — xx. ligne méiUo-stenuile.— 1. I I . U I, IV, V. V I. Ni l . les sept
premières ciste*. — 1. 3. 4. 5, fl. les six premiers espaces inter­
v o it, simple et précis. Nous ne le costaux .
conseillons aux médecins qu’après
l’ avoir soumis au contrôle de nombreuses expérieuces faites sur le cadavre, à l’aide
d’ aiguilles enfoncées méthodiquement sur des points déterminés de la paroi tho­
racique et recherchées ensuite au milieu des parties molles du médiastin. Il présente
malheureusement tous les inconvénients des formules fixes et mathématiques,
appliquées à des dispositions anatomiques qui n’ont rien de constant. Aussi ne le
donnons-nous que comme l’expression moyenne d’ une série de dispositions souvent
Tort dissemblables S’il est précis dans le plus grand nombre des cas. il ne saurait
convenir à tous : ù ceux notamment où une modification importante serait survenue
dans la situation verticale du cœur, dans sa forme, dans son volume, dans son degré
de réplétion, dans son degré d’inclinaison sur la ligne médiane, dans sa mobilité, etc.,
dispositions qui, nous devons le dire, sont excessivement fréquentes.

L ’aire cardiaque se déterm ine encore en clinique, p ar deux autres méthodes : l° a t t moyen de la radios­
copie ou de lu radiogruphio ; 2» au moyen do la percussion.
a ) L a radioscopie et ta radiographie (D o u c iu n u , B . v ltiu z a r d , Q u i ll e m in o t, D e s to t, Guoc.nabd)
p e rm e tte n t de « v o ir le cœ ur on placo, v iv a n t » (P otm m ), et fournissent ain si, sur la forme et retendue
do l ’ airo cardiaque, des renseignements particuliérem ent intéressants et précis. Mais elles nécc'Sittmt
874 THORAX

une installation spéciale et ne peuvent être, pour ce ln o tif, lino méthode d ’exploration courante. Q uoi
qu’il emsoit, en utilisant cetlc méthode, A n t o n y et L o is o n (1903) sont arrivés aux résultats suivants :
la surface de l'aire cardiaque, chez un sujet adulte normal, varie entre 100 à 130 centimètres carrés";
elle est en rapport avec la taille et la vigueur du sujot ; elle présente une étendue plus considérable chez,
les individus atteints d’une alTeclion cardiaque ou.qui se livrent à des oflorts violents ; elle est, au con­
traire, sensiblement réduite chez les adultes atteints de tuberculose pulmonaire ou prédisposés à In
contracter.
P) La p ercu ssio n ( C o n s ta n t in P a u l, P o ta in ) est le procédé le plus souvent employé au lit du malade.
Elle se pratique concentriquement à la zone cardiaque, autrement d it, en allant de la périphérie du
thorax vers le cœur. Le poumon étant sonore à la percussion, e lle cœur au contraire rendant un son
mat, il est facile d’ordinaire de délimiter de l ’aire pleuro-pulinonairo l’extrémité supérieure' de l ’ aire
cardiaque uinsi que son bord dro it et son bord gauche. Mai il n’en est pas de même de son bord in fé rie ur.

T ig . 009.
Aire cardiaque obtenue par percussiou chez un sujet normal.
a. b. c. lieue li6 p A li» n e x le iiiic : a. b. Ilmie rvn om U u l A l» lim ite supérieure de lu n u llité UépuUouc ; b. c. Il fine répondant au
boni I n f e r ie u r du « r u r . — il. Ilime d e C a s s a i t .
I. sorte. — 2, v H i k ’ cave — 3 , artère pulnioiialre. — I. oreillette gauche. — S. oreillette droite.— U. ventricule gnuc H-
— 7. ventricule droit.

qui repose sur lu glande hépatique, laquelle donne, comme le cœur, un son m at quand on le porcule.
Pour obtenir ce bord Inférieur, la percussion so trouve en défaut, force est d’employer un autre pro­
cédé. Celui que l'on utlllso le plus souvent en clinique journalière a été indiqué par C o n s t a n t i n P a u l et
P o ta in : Il consiste dans le tracé d’une lipno (ligne th é o riq u e 0 1 1 ligne h é p a to -a p e x ie n n e , (Ig. 609, n, h , c),
qui vu de l'tx tré m ilé inférieure de la pointe du cœur A l ’ intersection du bord supérieur du foie avec le
bord droit de l.i mutité curdiuque 11 convient d’ajouter copondant, avec C a s b a e t, que cette ligne ne
répond pas d’une façon absolument exacte A lu llm lto inférieure do l ’ aire cardiaquo : cello dernière
descend en réalité un peu plus bas, en dessinant un arc de cercle do 1 centimètre et demi de tlèclio, arc
dont la ligue hépnlo-apexiunno représenterait In rordo (Kg. G09, tl).
Comme nous le montre nettement lu ligure 609, le graphique obtenu uu moyen do la percussion,
chez un sujet normal, est presque suporposablo A celui que délim itent les quatre points angulaires sus-
indiqués. Seule sou extrémité supérieure est plus arrondie et remonte un pou plus hunt, jusqu’à une
ligne unissant les deuxièmes cartilages costaux environ : cola provient de ce fa it que la percussion ne
permet pas d'isoler du crrnr proprement du ['origine des gros vaisseaux et que, par suite, l ’aire cardiaque
c o m p re n d en même temps que lu surface du cœur celle de lu portion initiulu de la veine cave supérieure,
de l'aorte et do l ’urtére pulmonaire. Lu ligure 609 nous montre egalement que ['angle droit du graphique
et les portions qui lui font suite sur une étendue do I cm. 5 en moyeuno, répondent A l ’oreillette droite;
 M É D l AST I N A N T É R IE U R 87 &

la p a rtie s u p é rie u re d u côté d r o it, à la veine cave supérieure ; l ’ angle .supérieur, à l ’ on g in e d< mtU'
' l ’artère pulm onaire ; le p o in t de jo n c tio n de cet angle avec le côté gauche è l’extrémité de l ’oreillette gauche ;
le côté gauche, au ventricule gauche : l’angfe gauche, à la pointe du cœur ; colin, le côté in fé rie u r, uu ven­
tricule d ro it.
Chez les sujets a tte in ts d ’une aücction du cœur, et en particulier d’ uue lésion valvulaire, ce gra­
phique s u b it dans sa fo rm e et dans ses dimensions des raodillca lions qui varient suivant le degré d’hyper­
trophie cardiaque e t su iva n t la cavité sur laquelle siège cette hypertrophie. — Ainsi, dans le cas Je
d ila ta tio n totale d u cerur (phase ultim e de la dégénérescence du myocarde dans les affections valvulaires),
l’aire c a rd ia q u e est augmentée dans tous ses points, sauf au niveau do son angle supérieur (flg. GtO. A),
j — Dans le cas de d ila ta tio n ou d 'h y p e rtro p h ie de Coreillette gauche (rétrécissement nuirai), elle se trouve
agrandie dans son diamètre vertica l. En outre, son extrémité supérieure est élargie (fig. 610, R). -
Dans le cas dé h y p e rtro p h ie v e n tric u la ire gauche (insuffisance ou rétrécissement aortique, insufDsaa ■
m itra le , a tlié ro m e généralisé, néphrite interstitielle), elle est augmentée verlicalement et surtout tran--

Fig. 610.
L 'a ir î cardiaque (obtenue par la percussion) dans les principales aftcclions cnrdiaq es.
(E n n o ir, l'a lro norm e le ; en rouae l'a ire pathelaslque).
A . a ire c a rd ia q u e d an s le cas de d ila t a t io n to ta le d u c io iir . - H, a lte dana le ça* do rétrécisseuieut m it r a l. — C. aire dans la
c a r d 'h y p e r tr o p h ie d u c œ u r d r o it . — D . u lre dans le cas d 'h y p e rtro p h ie dn ven trte u le irauehe. E. .Ure en brioche dans le > i> de
p é ric a rd ite (encoche d e S t t w o v ^ — F . u lre en caâquc dans le cas d 'a n é v ry s m e de l'o rig in e île l'a o rte .
a. h. c, lig n e liùpato*ape.\lennc. — il. lieue de C assa kt — c, encoche do Siusos.

versa lemenl et prend la forme d’un côno ou d'une ogive déviée vers l'aisselle (lig 610, D). -
ras d 'h y p e r tr o p h ie de l'o r e ille tte e t d u v e n tric u le d ro its (afToclions pulmonaires chroniques, rétrécisse­
ment pulmonaire et tricuspidien), son bord droit, au lieu d’être verticalement ascendant, se dirige obli­
quement de bas en haut et do dehors en dedans. Il déborde en outre, d’ une façon notable, le borti coin
pondant du sternum. De même, le bord inférieur descend plus bus que normalement (ûg. 610, C). —
Enfin, d a n s le cas U 'e c ta s ie de l 'o r i g in e de l'a o r te (flg. 610, F), su partie supérieure prend une forme ri.r.i'
téristique qui rappelle relie d ’un casque de pompier ( P o t a i n ) .
Comme on le voit, la détermination de l’aire cardiaquo présente, chez les sujets atteints d’une maladie
de cœur, une importance do premior ordre. Elle permet, en elTet, do reconnaître celle îles cavités qui est
hypertrophiée et de préjuger, par suite, de la lésion orillcielle qui a occasionné celle hyporlrophu

B . R a pp o r ts des o r if ic e s du cusur avec le plastro n sterno - costal . — La

s itu a tio n re s p e c tiv e (le ch a c u n des d e u x orifices du cœ ur.(orifices a rté rie ls e t orifices
a u ric u lo - v e n tric u la ire s ) p ré se n te n a tu re lle m e n t, elle aussi, des v a ria tio n s in d ivid u e lle s
 s:r, THO RAX

considérables, et nous n indiquerons ici que les dispositions moyennes, c’ cst-ii-d ire
celles qui conviennent au plus grand nom bre de cas (fig. 611) :
a. O r if ic e p u lm o n a ir e . — L a pro je ction sterno-costale de l'o rific e pvdm onaire
est représentée par une ligne légèrement inclinée en bas e t à gauche, presque
horizontale, qui répond au bord supérieur du troisièm e ca rtila g e costal. C e tte
ligne mesure en viro n 22 m illim è tre s de longueur. Sa p a rtie m oyenne, ré p o n ­
d a n t au centre de V o r i­
fice, se tro u v e situ é e un
peu en dedans d u b o rd
gauche du s te rn u m . Les
v a lv u le s sigm oïdes s o n t
situées im m é d ia te m e n t
au-dessus d’ elle.
b. Orifice, ao rtiqu e. —
L 'o rific e a o rtiq u e est s i­
tué un .peu au -dessous d u
précèdent. I l se p ro je tte
s u iv a n t une lig n e o b li­
que, longue de 21 m il­
lim è tre s e n v iro n , q u i,
p a rta n t de V e x tré m ité
sternale du
troisième
c a rtila g e gauche,
c o s ta l
sê porte ensuite en bas et
en dedans et vient s’ ar­
rêter sur la bgno- mé­
Fip 6 1 1 . diane, en regard de la
Projection, Mir la paroi thoracique antérieure partie moyenne du tro i­
des orifices du coeur.
sième espace intercostal.
I.C ruM ir e<t eu /ouii* 1‘ftMcrr imlinuuklre en rio M , l'aorte en rouer.
In velue i-avc en Mm. Les valvules sigmoïdes
o» h, e, il. I n ,|iintrc |i 4nU n n sulnlm do Ceainice iirècnrdlnl. — x. y, Hune sont immédiatement au-
médlo-eteninle.
dessus de cette ligne.
1. intone nuriiiiUM.— 2. nriflcc imlnninnlre. — ‘J, ortttce Irtcuaplde,nvoc U', na
en)vnle, — 4. on lire lu lt iu l, avec 4'. M valvule. c. Orifice tricuspide.
— L'orifice tricuspid c se
projette sur le sternum suivant une ligne fortement oblique, longue de 38 m illi-
mêtres, qui part do l'extrémité du cinquième espace intercostal droit et se dirige
ensuite en haut et en dedans pour venir se terminer sur la ligne médiane ou un
peu au drift de celle ligne. Les valvules Iricuspides so projettent i\ gauche de cette
ligne et do dedans en dehors, vers la pointe du cœur.
d. Qrificc mitral. — La ligne de projection de l'orifice m itra l, longue de 3^i m il­
limetres environ, est situéo uu-dessus et à gauche de la précédente. Prenant nais­
sance un peu à gauche de la ligne médiane, elle se porte en haut et en dehors et v ie n t
se terminer sur le bord inférieur du troisième curtilage costal, ii un travers de d oigt
du bord du sternum. Les valvules mitrales se proje ttent au-dessous et eu dehors
<le celte ligne.
f. Résumé. — En résumé, et commo nous le montre nettement la ligure GU, los
grands orillces du cœur se disposent en deux groupes : un groupe auriculo-ventri-
culnire, qui occupe la partie moyenne et la pointe du cœur, et un groupe artériel
qui occupe sa base. Le premier groupe répond h la portion do la zone précordiale
 M É D IA S T lN A N T É R IE U R 877

située au-dessous et ondedans_du mamelon ; le deuxième groupe est en rapport

avec"'la portio n toute supérieure de l’ espace précordial; comprise entre Fextré-
mfté sternale du deuxième espace intercostal gauche et cell* du (lcüxièm
droit.
*~TJônc, (|uand, en clinique, on applique le sthctoscope au niveau du mam I n
gauche pour ausculter la pointe du cœur, on explore en réalité les orifices «uri-
culo-ventrioulaires ou, plus exactement, les valvules qui leur sont annexées et qui
jouent, dans la production des b ru its de la pointe, un rôle plus im portant que les
Orifices eux-mêmes. Quand on applique l ’instrum ent sur le sternum , à la hauteur
des deuxièmes espaces intercostaux, alin d’ausculţer la base du cœur, mi explore
les "orifices artériels.

7° Exploration. - L ’exploration du cœur <st ir les rapports que l’orgai

central de la circu la tio n aiTecte avec le plastron sterno-costal. Elle comprend, en
plus de l’examen radioscopique ou rad percussion sigi
plus lia n t (p. 873), l ’inspection
a. Inspection. — A 'l ’inspection, on voit h nt de p inte
• lever le plan sterno-costal.
b. Auscultation. — A l’auscultation, eh appliquant sur 1. plasti
l’oreille, année ou non d’ un sthétoscopc, on n i. oit 1. /• i's >:n
A l’état norm al, quand on ausco
du mamelon, on entend deux b ruits : h prêt • dû au ■ , \
m itrale et tricuspide, est long b en frappé, <
qui a pour élément prin cip a l la distension du vontri
court, c’est le b ru it diastolique.
Quand on ausculte les orifices arl n du sternum et du deux’u m<
espace intercostal d ro it, on entend également deux bi aits, dont 1 Qhme si nn r> ■
des précédents : le prem ier, systolique, dû surtout à 1 » brusq t< dila
des artères.aorte et pulmonaire, est sourd ; le second, diastolique , produit par le cJa-
quement des valvules sigmoïdes, est jilus long et bien accentué.
On devrait, sem ble-t-il. eh duscultant la potntè du cœur (groupe îles o rifi s
auricuh-ventriculaires) de rqême qu’en auscultant la ba fit s
qrtcriels), on d e vra it, disons-nous, entendre quatre bruits, puisqu’on réalité il
se produit, à chaque ré volution cardiaque, deux bruits au niveau de chacun
des deux orifices qui constituent lo groupe auriculo-ventriculaire mpe
artériel. Mais on n’en perçoit que deux à la pointe et que deux également à la
base, parce que, ù l ’état norm al, les quatre bruits se fusionnent et se réduisent a
deux.

Il n’on est pus do mémo é l’état pathologique ut l’on sait que lus b r u its d é d o u b lé s , do mémo quo lus
sont dos signes do lésions valvulaires. Cos bruits anormaux sont untundus ave» I* plus
b r u its <le s o u p ir ,
do netteté en des points do lu région précordiulo qui variant avec l’oriflca lésé Quand il s'agit d
fiat m i t r a l , c’est mix environs du mamelon gaucho que le.i bruits do soulllo ou du dédoublement ont lour
maximum şpour V o n fic c tric u s p id e , c’est au niveau de l'appendice xipholdu du sternum ; pour l'o n / o e
a o rtiq u e , c’est au niveau du bord sternal du deuxième espace intercostal droit : pour l'un/fce p
n u ire , enfin, c’ost à l ’union du deuxième espace intercostal gauche aveu le boni dusternuui. l'oiume
nous lo montre nettement la figure ci l,ces points d'élection îles bruits pathologique* du casur répondant
exactement è la situation qu’occupent les orifices par rapport au plastron sterno-costal

8° Voies d’accès. — Ou peut, t\ la rigueur,’ a border le cœur par la cmV aldonnno-

trunsdiap/tragnuitique quo nuits avons déjà signalée en é tu d ia n t le péricarde (vuy.
#78 THORAX

p. 860) ; mais l’accès qo’olle donne sur le cœur est trop lim ité pour qu’clle soit u ti­
lisable dans le cas de blessure de cet organe. *
En pareil cas, la véritable voie chirurgicale est la voie thoracique antérieure : elle
comporte la taille, dans l’épaisseur de la paroi costale, d’un véritable volet com­
prenant toute l’épaisseur de la paroi, sauf la plèvre pariérale, volet que l’on rabat
en dehors. On le remet en place, lorsque l’opération principale est terminée.
Le meilleur procédé est le volet thoracique gauche à charnière verticale et externe
( F o n t a n ) : sa base ou charnière répond à la ligne axillaire gauche ; son bord interne,
à une ligne passant un peu en dehors des articulations chondro-sternales gauches ;
son bord supérieur au troisième espace intercostal ; son bord inférieur, au septième.
Le lambeau est taillé et rabattu vers l’aisselle, après que l’on a décollé la plèvre
pariétale de sa face profonde. Puis, le cul-de-sac pleural gauche étant récliné en
dehors, la face antérieure du péricarde est mise à nu et incisée : le cœur est alors
accessible au chirurgien.

D) — ÉTAGE SUPÉRIEUR

L ’étage supérieur du médiastin antérieur est la portion de cet espace qui est
délimitée, en bas, par un plan horizontal passant par les troisièmes articulations
sterno-chondrales (fig. 612, B). Il
est à peine besoin de rappeler
que cette lim ite est purement
conventionnelle et que l’étage
supérieur se continue, sans ligne
do démarcation aucune, avec
l’étage inférieur précédemment
décrit. Cet étage supérieur ren­
ferme : 1 ° le thymus chez l’enfant
et, chez l’adulte, le paquet cel-
lulo-adipeux qui remplace le
thymus atrophié ; 2 ° les gros
vaisseaux qui arrivent au cœur
ou qui en parlent (voy. fig. 574
et 576).
Cos' différents organes se dis­
posent de la façon suivante, on
allant de la surface vers la pro­
fondeur : 1 ° sur un premier plan,
immédiatement au-dessous du
Fig. 612.
sternum, le thymus ou le tissu
Schéma représentant la division du médiastin
cellulo-adipeux qui le remplace
antérieur.
chez l’adulte ; 2 ° sur un deuxième
* r , plan lio rlxon tid séparant le luétllmtikn ou deux e lm it* : A ( n i
«y<f#h éU go In fé rie u r; B (m Mru e t m utoM ). étage supérieur. plan, les gros vaisseaux : l’aorte
yy, antre plan horizontal, parallèle au precedent siilM lIvItant l'é tu iie
'iip crl'M ir oit deux uemnonta : B ’ (m rfoUI). segment supérieur uu l’artère pulmonaire, la voinc cave
>'»u—cüige su pé rie u r; II** (m U n i), seauicnt ou auus-éUmu in fé rie u r.
supérieure, les troncs veineux
liai»* chacun îles tlaues ou aoua-étngea précités, les aunes» lea plus
* liilres répondent K In portion du inédlaatin qui w t recouverte pur brachio-céphaliques et le tronc
1 ta plèvres.
artériel de même nom.
Les vaisseaux qui forment le deuxième plan de notre région se disposent eux-
mêmeÀjmr deux sous-étages (fig. 612, B' et B ') : un sous-étage inférieur et un sous-
 M É D IA S T IN ANTÉR IEU R 8 7 ‘J

f étage supérieur. — Le sous-êlage inférieur est occupé par l’ aorte, l’artère pulmo-
I naire et la veine cave supérieure. L ’ aorte est, d’ une façon générale (sauf tout à fait
g à son origine, où l’ artère pulmonaire est un peu au-devant d’elle), le plus antérieur
V des tro is vaisseaux (fig. 616) : vient ensuite l’artère pulmonaire ; la veine cave enfin
K occupe le plan le plus postérieur. — Le sous-étage supérieur ne comprend plus que
| les troncs veineux et le tronc artériel brachio-céphaliques. L ’ aorte, en effet, ainsi
que la veine cave supérieure et l’ artère pulmonaire, ne s'élèvent guère au-dessus d’un
I plan horizontal passant par l’ extrémité inférieure des premières articulations chon-
dro-sternnlcs droite et gauche. I les troncs veineux
| sont les plus superficiels (fig. 619) : ils sont situés immédiatement au-dessous d
fourchette sternale et ne sont séparés de sa face profonde que par une mince couche
cellulo-adipeuse représentant, à ce niveau, le thymus atroj ronc brachio­
céphalique artériel est postérieur par rapport aux troncs veineux. 1 : de
I ces vaisseaux se trouve un tissu cellulo-graisseux abondant, q itinue : en
haut, avec le tissu cellulo-adipeux de la ba^ . avec le tissu cellu-
f laire du médiastin postérieur ; en avant, aver i le thymus
| atrophié et qui, lui-même, se continue avec le tissu qui rem plit l’espace prépéricar­
dique. Dans ce tissu cellulo-adipeux, on renconi’ tain nombre de ganglions
lymphatiques (de 6 à 1 0 ) placés au-devant de l’aorte et autour des tron s veineux
brachio-céphaliques. Ils se continuent, en haut, a nglions profonds du cou et
j du creux sus-rlaviculaire ; en arrière, avec les ganglions péritrac-héo-bronchiques.
Comme ces derniers, ils entraînent, lorsqu’ils soi is pathologiques,
des phénomènes do compression qu’expliquent nt leur situation et leurs
rapports (voy. p. 914).
Ceci d it sur la constitution générale de l ’étage supérieur de notre médiastin a
rieur, nous étudierons séparément : 1 ° le thymus ; 2° les gros caisse, s voies
d'accès vers l'étage supérieur.

1° — T hym us

Le thym us est une glande vasculaire sanguine située * la partie la plus élevée
du médiastin antérieur. I l paraît rationnel d’admettre que le thymus, comme la
glande thyroïde, comme l’hypophyse, comme les capsules surrénales, sécrète une
substance q j i passe directement dans le torrent circulated (: nde a scodion
interne). Mais la nature do cette sécrétion, de même que son rOle dans l ’organisme,
nous sont encore à peu près inconnus. Tout ce quo l’on peut dire en l’état actuel de
la s'ùen' e, c’est que la sécrétion thymique intervient dans la croissance générale et
dans le développement du squelotto pendant les premières années qui suivent la
naissance (B oscu 1906, L u c ie n et P a iu s o t 1908).

1° Considérations générales. — Sous ce titre nous envisagerons successivement

l 'évolution du th ym u s, sa forme et ses dimensions.
a. Évolution. — Le thym us, et o’est là ce qui le distingue des outres glandes
vasculaires sanguines, est un organe transitoire, appartenant essentiellement à In
vio fœ tale et au to u t jeune ûge. I l commence à s’ atrophier dès l’ àge de doux ans ot,
à v in g t-c in q ou tre n te ans, on ne le retrouve plus, d’ ordinaire, qu’ à l’ état de simple
vestige.
I l pe u t persister, cependant, chez l’ adulte et mémo chez lo vie illard : il est démon­
tré a u jo u rd ’h u i que sa persistance prédispose à la m ort subite ou très rapide ot,
 880 THORAX

d’ aulr*' part, qu'elle joue un rô le 'im p o rta n t dans les morts survenant au cours
des anesthésies générales ( v o n K u n d r a t 1895).
Le thymus est ordinairement représenté chez l’adulte par une masse graisseuse,
de forme et de dimensions variables, couchée dens le médiastin antérieur, entre

Fig. 613.
Le thymus vu en ploco (enfunt do trois mois).
!>-?• •t« r iM «Icéiln-tiiAfttoiilleiu* c l a o u t-h y o ld lc n * o u i c lé d e la tin '* do ete rm in i o l «le lu c la v ic u le e t é r ig n t* to i
déflore i* jut .1 > u v rli lu P »rili»n t ^ r v ltm lr d u U ijtiu ih . P uis, u iio fe n ê tre u t‘ U» n u \T rtu u itr lu p u ro i a n te rie u re tlu th o ra x
p o u r u icttrw a u n U |»ortlun th o m ch ju e de la glande.
l . l n l r t di-*»i d u U tfin u a e t. l \ «ou lo t o guiichc. — *2, lig a m e n t tliy in o p e r ir u r tlliiu o . — U. p c riru rd c . — 4, ve lue ca ve
■HUéfteui*-— h, c u l-d c **« p le u ra l d r o it et U m l d u |Mitu«i(JV) «Irol 1 é ta rU * en d e h or* c l in o n t n iiit . c h e iiiln itn l n u r le u r fa te
In te rn e , Ion valmKuuv flia i»li r.%a: 111<4111«in — et lu i * r f phreniuue d ro it. — 6*. cul-dc-uuo p le u ra l u t im iu jiio ii gauche*
eu p L tr r . — 0. a rtè re u ia iiim a lrv l l i l i n i r M f t lo iili é r . — 7, COIŢ* (II) n » ld e .— H, c l 8 ’ , tinux-le s lc ru o th y ro ïd ie n e t clétdu*
t if o t d lr n — U. v*. I*** d e n t chai» « tcrn a l h c la v k u ln ir c d u tt« ttlO *e lc ld o *ijtA N ln ld le it.— 10, Ju g u la ire In te rn e — I I , caro*
U d r !• f H u liI * r — 12, te lue * R tt« c la v l» e . — lü , « In titu le , — 14, p rc n tU tr cô lo. — 16. e t 16*. a te iu u m a tc liu im é .
— 10. g la n d l e t o n i i . — 17, itiuac le* lu t f m M a iix — 18. tn w h c c — 10, veine th y ro ïd ie n n e m édiane.

la fu iiro h e lte sternale et les gros vaisseaux. W a lu k y e r (1890), puis S u lt a n (1892),

nnl signalé, dans oette masse, la persistance de quelques parties du tissu th y m iq u e ,
aux dépens desquelles se développent, sans doute, certaines tum eurs du m é d ia stin ,
en partic u lie r les lymphudénomos.
 v M É D IA S T IN A N T É R IE U R 881
La pe rsistance chez l ’ a d u lte d ’ un th ym u s plus ou moins hypertrophié esl souvent associée à une
hyp erpla sie de to u t le systèm e ly m p h a tiq u e (ganglions, tissu lym phoïde de l'in te s tin , amygdales,
ra ie , etc.) e t à une ap la sie do l ’ a p pare il cardio-vasculaire. P a lta u v q u i, te prem ier, a décrit cet
ensemble p a th o lo g iq u e , lu i a donné le nom de s ta tu s lym p h a tic u s . Les sujets chez lesquels on l'observe
présentent d ’ o rd in a ire un e m b o n p o in t-p a rtic u lie r.
L a p e rsistance e t l ’ h y p e rtro p h ie du th ym u s se rencontrent encore assez souvent (dans la p ropor­
tio n de 79 p. 1 0 0 d ’ après C a p e lle , 1908) chez les maadeş a tte in ts de goitre exophtalm ique et elles
jo u e ra ie n t m êm e u n rô le im p o rta n t dans la ,p ro d u c tio n de cette affection (E . B tn c im i 1912). Quoi
q u ’ il en s o it, elles en a g g ra v e n t le p ro n o s tic c l p e u v e n tju s tifie r une in te rv i irgicalc po rta n t
s u r le th y m u s (th y m e c to m ie ). E n 1914, L e n o r m a n t a v a it relevé 11 cas d ’e x tirp a tio n
le g o itre e x o p h ta lm iq u e , sans ré s u lta ts bien nets, il fa u t l ’ avouer.

b. Form e cl dim ensions. — Le th ym u s, chez le nouveau-né (fig. 613), a la forme

d’ un-corps allongé de h a u t en bas : son extré m ité supérieure, habituellement d iv i­
sée en deux p rolongem ents (cornes du thymus) do n t le gauche est plus développé
que le d r o it, re m o n te plus ou m oins h a u t dans le cou. Il mesure
tim ètres de lo n g , sur 12 à 14 m illim è tre s de large, s it de
12 à 14 m illim è tre s . Sa coloration est r au-né, bl àtre chez
l ’ enfant, ja u n â tre chez l ’ adulte.
M o rp h o lo g iq u e m e n t, le th ym u s se comjio.se de d t 1
lobe gauche, adossés l ’u n à l ’ autre par leui e pin de
deux lobes est ra re m e n t médian (fig. 614 et 615)
à d ro ite de la lig n e m édiane quand on examine le th y m
gauche de ce tte mêm e ligne médiane quand, on
rieure. A u tre m e n t d it, le p la n de séparation in te rlo b a ire se dirige obliquement
d’ a v a n t en a rriè re et de d ro ite à gauche. Les deux lobes th y m i unis l’u n â
l ’ autre p a r uno m ince couche de tissu co n jo nctif.
Le th y m u s pèse de 6 à 12 grammes. I l s’h y p e rtro p h ie parfon tdre
un poids de 30 et même 60 grammes.

C ette a u g m e n ta tio n d ,u th y m u s , pai

1888), o u encore.par la com pression e t l ’ ir r ita tio n des twines nerveux (pneum ogastriqi i éniq -
ré curre nts, n e rf ca rd ia q u e in fé rie u r, vo y . M a rv y , Th. de L yo n 191K5, L» ,o i;m .\n t 1 . qui en est
la conséquence, p e u t d é te rm in o r, chez le nouveau-né c l les t r i - jeunes e n fa n t', des n \i.le n ts tr>--
graves : c ’e st p a rfo is , e t lo médecin légiste ne d o it pus l ’ou blier, la m o rt subite (m a rt th y m i^u )
s u rv e n a n t sans a u cun s y m p tô m e pré m o n ito ire , chez un sujet en a p p a re n t - mi d 'u u tiv ' fo is .c Y 't une
dyspnée p a ro x y s tiq u e ,d ’ a llu re très spéciale,avec cornago in sp ira to ire , susceptible d ’entraîner plus ou
moins ra p id e m e n t la m o rt du m alade. M ais il fa u t bien s a v o ir que, dans ce da m ier cas, le médecin ne
reste pas désarm é : i l p e u t, en p ra tiq u a n t l ’e x tirp a tio n du thym us hypertrophié ( t h y m e c to m ie , tv siu
1897, V e a u e t O l i v i e i » 1 9 1 0 ), fa ire cesser im m é diate m en t les accidents et g u é rir le malade

2° Situation et rapports. — Le th ym u s, avons-nous d it plus haut, ocaupe à la foi»

lo m édiastin a n té rie u r et la p a rtie inférieure du cou. Nous pouvons donc, au p o in t
V de vue do ses ra p p o rts , lu i considérer deux portions : une portion cervicale et une
portion thoracique.

A. P o u tio n c e rv ic a le . — La portion cervicale (fig. 613 et 614) du thym us est

représentée par la partie do l’organe qui déborde la fourchette sternale pour s’élever
dans lo région du cou. Ordinairement bifide (une corne droite et une corne gauche),
cllo a uno étendue qui varie beaucoup suivant les sujets et, chez le même sujet,
suivant que le poumon est en inspiration ou en expiration. Le thymus, en effet,
subit l’action des mouvements do la respiration ; il s’abaisse pendant l’inspiration
et sa portion cervicale peut alors disparaître dans 1»>médiastin ; il s’élève au contraire
pendant l ’expiration et cotte môme portion cervicale peut arriver jusqu’au contact
du pôle in férie u r du corps thyroïde.
a) P ar sa lace antérieure, la p a rtie cervicale du th ym u s est en ra p p o rt ovec les
A N A T O M IE T O I10 (II» A H I I I Q U E . — T . I , 4 * <!D1T. 5t>
 Ft>2 THO RAX

plans 1c couverture de la région sous-hyoïdienne médiane, c'est-à-dire avec les

tniiM les sternn-thyroldien et sterno-cléido-hyoïdiens, les aponévroses cervicales
moyenne et superficielle, l’espace sus-sternal, le tissu cellulaire sou s-cutan é'et la
peuu. On la voit, parfois, dans le cas d’ hypertrophie de la glunde, soulever ces divers
plans et faire une saillie apparente à l ’extérieur.
S) Par sa frit' postérieure (p. 614), elle répond : 1° sur la ligue médiane cl au coi-
m»iU' de la fourchette sternale, à la trachée qu’elle peut com prim er (voy. plus h a ut) ;
2° au nn-tau de sa corne droite, an tronc veineux brachio-céphalique d ro it, aux veines
jugulaires interne et antérieure droites, à la carotide p rim itive droite, au ne rf pueu-
m> LMstriqu» droit et à l ’origine de l ’artère sous-clavière droite ; 3° au niveau de la
corne gam hr, plus développée d’ordinaire que celle du côté d ro it et re m o n ta n t
plus haut que c e lte dernière, au tronc veineux brachio-céphalique aux voinos
thyroïdiennes inférieures, aux artères sous-clavière et carotide p rim itiv e gauches,
au pneumoga-lriquo gauche et, d’après Cm c i i e t (1901), au bord gaucho de l ’ œso-
phage et au récurrent gauche.
La portion cervicale, beaucoup moins développée que la portion thoracique puis-
qu’'Ile i -i constitué, qu. pur l’extrém ité supérieure de la glande, est cependant,
au po in t de vue c h i­
rurgical, le segment
le plus im p o rta n t du
thym us. Elle repré­
sente, en effet, la p o r­
tion la plus aisémont
accessible de l ’ organe,
celle que l ’ opérateur
découvre et a ttiro au
dehors pour p r a ti­
quer l ’e x tirp a tio n du
thym us, dans les cas
où son hyp e rtro p h ie
déterm ine les phéno­
mènes d’asphyxie si­
gnalés plus haut.

B. P o ilT I O N THORA­
Fip. e n .
La |M>rimu cervicale .lu thym us, vue m it une coupe l eau.-, v e r. ale du
C IQ U E . — L a p o rtio n
' •"i passant uu rua de la fourchette -le rn dtf et dt-> clavicules, enfant thoracique lu it suite
dr l i mu,- -.'^m e iit in f<neur de la coupe. à la préoédeuto. Sa
I e l I . IiiIk- .1r- il | «| lu i mi f u i . tic du tla m u * - ï i l I . sleriui-elrtdo-lifaatuldiB ti
el 4, (.iiire tu Ile « ic riia lr. — S. iSavIeuln. — II, fl'. 6*', sw rU D -eW dii-liyiddle», i l i m i -
lim ite supérieure ré­
I f c r n i lieu. au,., tvaxliilvu. — 1 .a i f , n n lt u r ante rie ur ei i - “ i« U n ir. — S, « .ir a pond à un plan h o ri­
t e l l. M al — u \,,|W flu — IO, I , ,n „ m ie rle i ln »e tllu -o *|ilia llilli» . — 11. o a roliil»
em m ure- Ilr.a ie r | | r . n r , .lt. l« lU tm lU w caudie. — 1* *1 l ï ' . ►»u* «la v lrre d ro ite zontal mené p a r la
• * • » “ il» — I» a l UC, Ir..iu a tir% rlilu -t»|ilia llu ue * TBlneu» nvee l'n ia ll.iu rtu ire (le
U lu s u U iii lu u-riic - u . in c lin e — i l , a » i W c — 1# et I " '. |»»h'tiiiutC M lflqU M fourchette sternale, sa
(tro ll M « e .u li. - H J f , lia f t n lin m lu iia . d m ll el «MU •*« — W e t 1 8 \ nerf»
lA c a m m a d ro ll r | a a n tln — JU, urrt» du e le t iu lim c iila l. — SU. (n iiflllu u e lyrn- lim ite inférieure, va­
a iiM io u H
riable su iva n t les su­
jets, u tle in t d’ ordinoiro h- troisième ou le quatrième ospaoo intercostul.
a) Lu f a i , a n te rie u re du lu portion thorueique du thymus (fig. 613 et 615), plane,
est en rapport aviso lu face profonde du sternum dont le séparent parfois le cul-de-
sim antérieur do lu plèvre et une m in c e languette pulmonaire (C iiu c iie t). Sur cette
face cheminent, ù droite et fi gauche, les vaisseaux mammaires internes. Les rup-
 M É D IA S T IN ANTÉRIEUR 883

purls de la face antérieure <lu thym us • paroi thoracique sont utilisés, m

clinique, pour d é lim ite r, au moyen de la \ rcu<su.n, lY i. ndu- d T ' thorarûpi ,
à l'état norm al et à l ’ é ta t pathologique.

Il résulte des recherches de B l u s ie n iie ic ii (1000) que la zone de m atité thym ique ou aire thymique
a, it l'é ta t n o rm a l, chez le nouveau-né et pendant les deux ou trois premières années, la forme l ’ un
triangle dont la base.supérieure, répond au x tri ul liio n s stem o-claviculaires,le sommet à la deuxième
côte. Des deux b o n is du tria n g le , celui du côt« «in ni Iro • ! . • •• •, • ;
celui du côté gauche dépasse le bord g un i. d 6 ill
L ’aire thym ique reste to u jo u rs séparée de l ’ aire cardiaque par une bande sonore, due au p
e tlarge de un ou d e u x tr a v o r ­
ei surtout lorsqu’elle se continue sans in te rru p tio n avec la m a tité cardiaque, on peut affirmer que le
thymus est h y p e rto rp h ié .
A joutons que la m a tité th y m iq u e , sauf bien ' I l 1 ‘ ... ■■■■ p:,.e
de la glande, ne so p e rç o it p lu s à p a r t ir d.' ,

P) La face postérieure d<

excavée, répond : 1 ° à sa partie in fi r it urt
droile et do la p o rtio n vertioale des d< t pulmonaire ; 2 ° à si partie
moyenne, à l’ aorte ot, sur le côté dru une cave supérieur
sa partie supérieure, au tronc art ■ d
tide p rim itive et de
l’artère sous-clavière
gauches, au tronc b ra ­
chio-céphalique gau­
che et, par l'in te r ­
médiaire de ces vais­
seaux, à la trachée.
Celte face postérieure
du thymus est dire c­
tement au contact du
tmrf cardiaque in fé ­
rieur droit, au m o­
ment où il croise la
face antérieure de la
crosse aortique (R ie f -
t e l , et L e M ée 1909)
La compression de ce
nerf, tout a u ta n t que
celle dos pneumogas­ Fig. 615.
triques, du récurrent Ln po rtion thoracique Uu thym us, vue sur une coupe transversale
du tho rax passant par la 2* côte (enfant de 15 mois, segment
gaucho ot dos p h ré n i­
in fé rie u r de Ut coupe),
ques, joue sans doute t u l l* . lo b e gaueliu et lobe Croit d u tlu rm u s entoures do le ur capsule. — ï u t J’ ,
un rôle dans les cas p o u m o n giuieh e e t poumon d r o it .. — 3. sternum aven ses p o in ts il 'iM U n U il ll , — l.e u c p a
v e rte b ra l. — 6, p o rtio n U o h io u l.d e de la crosse de l'aorte — 0, b K u rva U o n do la
de mort subito obser­ tra ch é e . — 7, ve lue cave supérieure. — S. resophagu. — é, p lè vre m e d l.u ü n e — tO.
im o u m o g o stH o u e d r o it . — I I . pneuumgaslrtiiua sa m lie . — l ï , re c u rre n t gauche —
vés chez les nouveau- 13 e t 13‘ , vaisseaux d la p h ru g im d h iu t'S e t neh a p h te n h iu e s g a m tie s u t d ro its . —
14, vaissea u x m a m m aires Internes — 15. g ra n d p e e tu m l — lit . lu use lus lu te re o a -
nés dont le thym us ost t t tu x . — 17, gau gllo us. — IS. deuxièm e edle.
hypertrophié.
y) Les faces latérales, assez régulièrement planes, sont en rapport avec les pou­
mons dont elles sont séparées par la plèvre médiastiiie. Idles sont également eu
rapport, à d ro ite et t\ gauche ( C r v c iik t, H in t i n et Le M ie ), avec h>> nerfs phré­
niques et les vaisseaux périeardo-diaphragmatiques qui les accompagnent.

\
 88 .' THORAX

3° Constitution anatomique. — Envisagé au point de vue de sa constitution ana­

tomique, le tliymus sc compose d’une capsule fibreuse et d’un tissu propre :
a. Capsule fibreuse. — Le thymus est entouré, dans toute son étendue, par une
enveloppe fibreuse assez dense et résistante : c’est la capsule du thymus.
a) Par sa surface extérieure, cette capsule se continue' avec le tissu cellu­
laire de voisinage et adhère intimement, en bas au péricarde et aux gros vaisseaux
de la hase du cœur, en haut à l’aponévrose cervicale et à la gaine des vaisseaux
. nrotidipns.
p) Par sa surface intérieure, au contraire, elle n’est unie au tissu glandulaire que
par des trn ’tus celluleux lâches qui se laissent déchirer avec la plus grande facilité
et ne mettent, aucun obstacle à l ’énucléation de la glande hors de son enveloppe.
On comprend, dès lors, pourquoi tous les chirurgiens ont abandonné, dans les cas
où l’extirpation du thymus se trouve indiquée, la voie extracapsulaire (thymecto­
mie extracapsulaire) pour n’ utiliser que la voie intracapsulaire (thymectomie intra-
capsulaire). En effet, toute tentative d’ablation de la glande avec sa capsule est une
opération difficile exposant à la blessure du péricarde et des gros vaisseaux du cœur
et de la base du cou, tandis que l ’énucléation intra ou sous-capsulaire, c’est-à-dire
l’ablation de la glande, la capsule restant en place, est une opération simple et non
dangereuse.
b. Tissu propre. — Le tissu propre est formé par une série de lobules, qui eux-
mêmes se décomposent en des segments plus petits, les follicules.
Vus sur des coupes passant par leur partie moyenne, les lobules et les follicules
thymiques apparaissent comme constitués par deux couches d’aspect différent : une
couche périphérique formant la substance corticale ; une couche centrale consti­
tuant la substance médullaire; cette dernière renferme des formations spéciales
appelées corpuscules de Hassall (vov. les Traités (THistologie).
La signification morphologique des éléments propres du thymvs est encore très
controversée. Comme on le sait, tous ces éléments disparaissent progressivement
uprês la naissance et sont remplacés par du tissu adipeux.

4° Vaisseaux et nerfs. — Les artères du thymus (artères thymiques) proviennent

des artères mammaires internes, des thyroïdiennes inférieures, des diaphragma­
tiques supérieures et du tronc artériel brachio-céphalique. L ’hémorrhagie qui suc­
cède à l’arrachement de leurs rameaux, au cours de la thymectomie sous-capsulaire,
est insignifiante et ne doit pas préoccuper le chirurgien. — Les veines se rendent
au troqc veineux brachio-céphalique gauche, aux veines mammaires internes, dia­
phragmatiques, thyroïdiennes inférieures. — Les lymphatiques ( S e v e o e a n u ,
1909) se jettent dans les ganglions cervicaux profonds inférieurs et dans les
ganglions médiastinaux (ganglions prépéricardiques, ganglions rétro-sternaux). —
Les nerfs proviennent du grand sympathique et, peut-être aussi, du pneumo­
gastrique.

5° Exploration et voies d’accès. — Disons, en terminant, comment on explore le

thymus et quelles sont ses voies d'accès.
a. Exploration. — L ’exploration du thymus se pratique, en clinique, par la per­
cussion do ln région sternale, et par l ’examen du thorax aux rayons X.
Nous avons déjà indiqué (p. 883) quelle était la forme et l’étendue de l ’aire th y ­
mique délimitée par la percussion, à l ’état normal et à l ’état pathologique. I l est
donc inutile que nous y revenions ici.
 M ÉDIASTIN ANTÉRIEUR 885

Quant à l’exploration par les rayons X, elle fournirait, d'après Hochsinokr ( 190 '),
dos renseignements particulièrement importants. D’après cet auteur, Vombre du
thymus, chez le nouveau-né normal, se présente sous la forme d’une bande qui s’étend
du bord supérieur du sternum à Vombre cardiaque avec laquelle elle se continue.
Elle se superpose à l'ombre du rachis , qu’elle déborde à peine sur les côtés. Lorsqu’il
y a hypertrophie du thymus, cette ombre subit toujours un élargissement notable.
L'.'-b. Voies d'accès. — On peut utili 1er le thymus en chirurgie opé­
ratoire, deux voies d’accès : la voie Iraus-sternalc et la voie cervicale antéi
; La voie trans-sternale nécessite la résection de la poignée du sternum, opération qui
présente une certaine gravité chez 1-- bmt>. I. , m cervical- antérieure ne cbm-
Egrte que l’incision des pari :s molles sous-hvoïdicn j, inl rvention simple
et sans danger. C’est la voie d> iurd’hui par la plupart
des chirurgiens.

9.0 Giiôs v a is s e a u x

L’étage supérieur du médiastin

ferme : 1° l'aorte ; 2° Yartère p u lm o n a ir
troncs veineux brachio-céphaliques le tronc artériel de mémo nom. Nous
décrirons ces différents vais­
seaux dans l’ordre même o ù
nous venons de les énumérer.

1° Aorte. ■— L ’aorte (fig. 616)

appartient à notre région par la
portion ascendante de la crosse
Née du ventricule gauche, elle so
porte, immédiatement après son
origine, obliquement en haut, en
avant et à gauche, dans une éten­
due de 3 à 5 centimètres. Arrivée
à la hauteur de la première articu­
lation chondro-sternale gauche,
'elle s’infléchit en arrière et à
gauche pour gagner le corps de la
F ig . 616.
troisième vertèbre dorsale. Mais,
Rapports de la trachée avec les gros vaisseaux
dans cette portion horizontale de du cœur.
son trajet, l ’aorte appartient au 1. 1'. poumon d ro it et poumon gauche. érignes en dehors. —
2. aorte, fortem ent écartée il gauche. — 3. veine cave supérieure,
médiastin postérieur, où nous la fortem ent écnrtée à droite. — 4. trachée, avec 4", bronche gauche.
retrouverons. — 3, ganglions truchèo-bronclilciues. — fl. artère pulmonaire. —
7. péricarde. — 8. tronc artériel brachio-céphalique. — 0. 0‘, troncs
A son origine, l ’aorte nous pré­ veineux brachiocéphaliques d ro it et gauche. — 10. clavicule. —
11. première cO le,— 12. muscles stemo-cléldo-hyolülens et steruo-
sente trois dépressions cupuli- thyroldlen. — 13. tendon sternal du steruo-cléido-nuistoldlci1.
formes, que l ’on désigne sous le
nom de sinus de Valsalva, et qui répondent, comme situation, aux valvule- -ig
moldes. La paroi artérielle, à leur niveau, est relativement moins résistante que
dans le reste du vaisseau ; aussi, est-ce sur ce point, veritable point faible du •■un­
duit aortique, que se produisent les déchirures spontanées de l'aorte. Comme on
le sait , ces lésions s’observent, en règle générale, chez les sujets âgés et atteints
8«r, THORAX

do m'phrile chronique ; elles ne sont pas toujours fatalem ent mortelles et peuvent
même se réparer (L etuixe , P. Mam e).
I ji portion ascendante de la crosse aortique est, en très grande p a rtie , in tra p é ri
cardique (voy. fig. 603); son extrém ité supérieure, seule, se trouve située ei
dehors du péricarde. Elle est en rapport : 1° en avant, avec la face postérieure du
sternum (voy. p. 890); dans le cas d’ anèvrvsme de l'aorte ascendante, on v o it L;
tumeur amener la résorption de l’ os et venir faire saillie sur la face antérieure du
thorax : 2 ° en arriére, avec l'oreillette droite et la branche droite de l ’ artère p u lm o ­
naire (fig. 617, 4) : à son extrémité supérieure, elle répond à la b ifu rc a tio n de la
trachée : 3° « droite, avec l ’ au-
ricule droite et la veine cave ;
nous verrons plus loin qu’ il est
possible, en pénétrant entre
les segments e xtra p é ricard i­
ques de l ’ aorte et de la veine
caxTe supérieure (fig. 616),
d 'a rrive r jusque sur la b ifu r­
cation de la trachée ( R i c h a r d ,
1901) ; 4° à gauche, avec le
tronc de l’ artère pulm onaire,
qui la contourne on pas de vis.
Rappelons, en passant, que
l’ artère aorte et la pulm onaire,
en contact im m édiat par leurs
faces correspondantes, 6 ont
enveloppées par le fe u ille t vis­
céral du péricarde dans une
gaine commune.
Le diamètre de la portion
F ir . 617. ascendante de la crosse do
Étage supérieur iln médiastin antérieur, vu sur une coupe l'aorte est considérable ; il
liuruunU lo (lu tliorux passant par lu bifurcation do In mesure 25 à 28 m illim ètres.
truchéc, a 3 centimètres au-dessus du mamelon (sujet
congelé : serment inférieur de la coupc). Aussi la blessure de ce vais­
1. portion oocemlanto d r la otcmi* «te l'aorte. — 2 tro n r «te l'artère
seau entraine-t-elle, d’ o rd i­
pulmonaire — 3. «a branch* gauche. — 4. ».i bram lie «truite. refoulée naire, une m ort foudroyante.
et aplatir par la * ••nipraMlon île l ’aorte et Ce la velue rave. — h, veine
cave «uiiCileure. — ft, cul-dc-aac aiipertenr «tu prrtcanle. — 7. û|»crun Elle est plus grave qu’ une
«le la trochee. — % , bronche «îrolt*. — 0. bronche garnit* — 10,10.10.
10. ganglion*. — 11. plèvre inclluMlm* — 12, cul-iie-*ac auUrteuj gaurhe blessure du cœur lu i-même.
«le la plèvre . — Î S . cul-«le-a*c anterieur «Ira it. — 1 4 . puniuun gauche,
lfc, * ten.un». — 10. deuxième cartilage cneuil. — 17. «caopliage. — L ’aorte ascendante est le
la . vaiaaeAUK pulmonaire». — 1 0 . vxltaeaui imimmuirt» Interue*. —
20. triangulaire «lu «icriunii. —21. gram) |**« turul. siège habituel de l’aortite ai­
guë et de l’ aortite chronique
encore appelée quelquefois athrèomt Si l’ on si* rappelle les relotions étroites qui
unissent l’ aorlile et l ’anévrysme, on s’expliquera sans peine pourquoi l’ anévrysme
de l’ aorte a, lui aussi, son siège d'élection sur cette portion de l’aorte thoracique et
pourquoi l'extirpation de ces anévrysmes (T ufpieii), à la rigueur possible quand
ils sont sacciformes, est d e s plus aléatoires quant aux suites de l'opération.

2” Artère pulmonaire. — L ’ artère pulm onaire n u it du ven tricule d ro it. Elh ■

porte obliquement de bits en haut, de droite è guuclio et d’ ovn n t en arrière, en d é cri­
vant une légère courbo à concavité dirigée en arrière et it dro ite. Après un

/
 X A J ir ; T T f ~ .J T V

M É D IA S T IN A N T É R IE U R 887

parcours de 45 à 55 m illim ètres, elle se divise en deux branches fortement diver­

gentes, une branche droite et une branche gauche, qui se rendent aux poumons cor­
respondants. Sa longueur est de 45 à 55 millimètres : son diamètre mesure, en moyenne,
30 m illim ètres.
L ’ artère pulmonaire, dans la plus grande partie de son trajet, se trouve située
dans le péricarde. Elle est en rapport : 1° en avant, avec le plastron stemo-costal
(voy. p. 890) ; 2° en arrière, avec l ’oreillette gauche et, plus haut, dans sa portion
extrapéricardique, avec la bifurcation de la trachée (fig. G17) ; 3° a gauche, avec le
poum on gauche ; 4° à droite, avec l’ aorte, qu’elle enlace dans un demi-tour de spire,
pour se placer bientôt au-dessous d’elle.
Les blessures de l'artère pulmonaire sont aussi graves que celles île l’aorte. Ses
lésions inflam m atoires, relativement rares, entrainent le rétrécissement isolé, ou bien
le rétrécissement accompagné d’ insuilisance, de l ’orifice pulmonaire. Parfois con­
génital, le plus souvent acquis, le rétrécissement de l'artère pulmonaire parait être
une cause occasionnelle du développement de la tuberculos du poumon

L 'a r tè r e p u lm o n a ire , nous l'avo n s dit. déjà (vo y p s ite e -t un sh gi !•• pr- d ili-rtin n pour l'em ­
bolie d 'o rig in e veineuse, a ffe ctio n q u i, le plus souvent, e n tra in ' t.i ne rt en < ueiques m inutes.
T b b n d b l b k b o b c a conseille to u t récem m ent (-1908) de p ra tiq u e r, th e * les m 1 cette
grave c o m p lic a tio n , l'o u v e rtu re du tro n c de i'.-.rtère p ulm onaire et t’«x tr.. lio n du . elle,t conit-nu
dans sa cavi é. M a is H fa u t a v o u e r que c ’csl là une opératn-n extrem - n ie n t delà de c l que les i é d i ­
tions q u i perm ettent de la te n te r avec quelques chances le succès so présentent très r a n m e n t
en c lin iq u e . TnENi>ELEXDunc l'a exécutée d eu x fois i l I.aw ■ et S iïiu y > <I . ' > .1. t. L .-
tro is malades o n t succom bé, m ais un d 'e n tre eux a survécu trente p i heun un auire quinze
heures.

3° Veine cave supérieure. - La veine cave supérieure (fig. 616) commt n

haut, à la hauteur de la première articulation chondro-sternale droite, où • 11-- résulte
y de la réunion à ce niveau des deux troncs veineux brachio-céphaliques. De •••• point,
elle se dirige verticalement en bas et vient se jeter dans l’oreillette droite. Sa lon­
gueur est de G à 8 centimètres ; son diamètre, de 20 à 22 millimetres.
La veine cave supérieure est, dans la plus grande partie de son étendue, extra-
périoardique. Elle répond (fig. 617) : 1° en avant, au bord droit du sternum (voy.
p. 890), dont la séparent le thymus et le cul-de-sac pleural antérieur droit ; 2° en
arrière, à la moitié droite de la trachée, à la bronche droite et aux ganglions bron­
chiques ; 3° en dedans, à la portion ascendante de l’aorte; 4° en dehors, au nerf
phrénique droit, à la plèvre et au poumon droit
Les blessures do la veine cave supérieure sont d’une excessive gravité : on peut
les dire fatalement mortelles (D elorme ). L ’épanchement du sang se fait dans la
cavité périoardique ou dans la cavité pleurale, suivant que la veine est lésée dans
sa portion intrapérieardique ou dans sa portion extrapéricardique.

4° Troncs veineux brachio-céphaliques. — Au nombre de deux, l ’ un droit, l’autre

gauche, les troncs veineux brachio-céphaliques (fig. 616, 9 et 9') prennent nais­
sance, ù droite et ù gauche, t\ la hauteur de l’articulation sterno-elavioulaire, où ils
résultent do la réunion, t\ ce niveau, des deux veines sous-clavière et jugulaire interne.
Ils se term inent en bas, en arrière du premier cartilage costal droit, en se
réunissant pour constituer, comme nous venons de le voir, la veine cave supé­
rieure.
Le tronc veineux droit est relativement court (3 centimètres) et à peu près ver­
tical. Le tronc veineux gauche est plus long (5 ù 6 centimètres) et suit, d’autre
part, une direction qui se rapproche de l’horizontale.
 * THOHAX
L i s troncs voineux braohio-cep Indiques sont, l ’ un e t l ’ o u tre , engainés p a r les
tra ct us Jihrcux émanés de l ’ aponévrose cervicale m oyenne, tr a d u s fib re u x q u i
a in lie n n e n t leurs parois béuntes e t les em pêchent de s’ alTaisser au m o m e n t de
l ’ in s p ira tio n . Nous
avons déjà, m a in te s
fois, signalé l ’ im p o r­
tance (vo y. n o ta m ­
m e n t p. 662) que p ré ­
sente cette d is p o s itio n
au p o in t de vu e p h y ­
siologique e t au p o in t
de vue p a th o lo g iq u e ,
nous n ’ v re v ie n d ro n s
d o n . pas ici.
Envisagés au p o in t
de. vue de leurs ra p ­
p o rts (fig. 618 et 619),
les troncs v e in e u x
braohio-oéphaliques
ré p o n d e n t : 1 ° en a r­
rière', a u x grosses a r­
Fig. fit». tères q u i se d é ta ch e n t
Grtipc li iniunlalo «lu sommet «lu thorax, passunl |>:>r In moitié de 1a crosse de l ’ a orte
in tenu* «te la clavicule (cité gum. lie, segment inform er rti- la (tro n c b ra chio-cépha-
coup»).
liq u e , ca ro tid e e t sous-
1. «teriKM'Ieiilo-nukaloliUcu (chef xtentai). — 2, clavicule. — 3. espace su*-«ter-
ii. i — 4 . s iin io tt «lu poumon fauche. — 6. deuxieme vertèbre dorsale. — ü. clavière gauches) ;
mu>des prv\t>rul*raiLx. — 7. tm rh cr — 8, œsophage. — 0, canal thoracique
av«- u* une de ses branches. — Kl. nerf récurrent eau he. — 11. artere «ous-cla- 2 ° en avant, à la fo u r­
vleré — 12. artere cnrotldo prim itive . — 13, nerf puruinnirafiLrlquc. — 14. nerf
t'Iirvuniu. — 10. n ru re mammaire Interne. — Ifl, tronc veineux bm cldo -ccph a- chette sternale, a u x
Hijua fain Lu — 17. voliimtncune veine thyroïdienne. — 18. munde* sous -hyo ld lriiB .
— 10. premiere côte. — 20. mudclce lut* r> '- U iix . — 21. -.tient* postérieur. — 22. deux a rtic u la tio n s
ecalene auterienr. — 23. cavité pleurale. — 24. u u fk du plexus hrarhlnl. — 26. s tcrn o -cla vicu la ire s, e t
rr.**o de la Jocului rt* pile rne coupe* au point ou elle va *• Jeter dana la velite
rotiü-rU vière. — 2ft. velue aou s c U v lé ro «ocUounée nu niveau de son em bouchure à l ’ e x tré m ité in te rn e
rtnn» lu tr o n c h ru ch lo -e rp lu illiiu e .
des clavicules. Nous
reviendrons, dans un in s ta n t, sur l ’ étendue précise de ces ra p p o rts (v o y . p. 890)-
Disons seulement ii i que, au niveau du bord supérieur du s te rn u m e t de l ’ e x tré ­
m ité in te rn e des clavicules, les gros troncs veineux braehio-céphaliques se tr o u ­
vent presque im m édiatem ent au contact du squelette. Ils n ’ en sont séparés, on
e lT e t , que par l ’ origino îles muscles slcrn o -e lé id o -h yo ld ie n s e t s tu rn o -th y ro ld io n s .
On v o it donc, avec quelle prudence le c h iru rg ie n d o it procéder aux in te rv e n tio n s
p o rta n t sur cotte région et, en p a rtic u lie r, à la résection de l ’ e x tré m ité in te rn e des
olnvioules et de l ’ e xtré m ité supérieure du sternum .

5° Tronc brachio-céphallque artériel. — Le tro n c a rté rie l braohio-céphulique

(llg. 616, 8), encore appelé artère in no m m é e, est le plus v o lu m in e u x de tous les troncs
qui émanent de la crosse a o rtiq u e . I l se détache du p o in t où la p n rtie ascendante
de la crosse aortique se co n tin u e avec la p o rtio n ho rizo n ta le . Si l ’on se rappelle
que cotte p o rtio n de l ’ a orte est un siège d’ élection de l ’ unévrysm o a o rtiq u e , on
s’ explique p o urquoi, d 'o rd in a ire , l ’ anévrysm e du troue brnchio-céphalique n’ est
que le prolongem ent d ’ un anévrysm e a o rtiq u e et p o u rq u o i les opérateurs Bout
intervenus 1 lois sur 2 (G iu n a iid ) p o u r des anévrysm es de la crosse de l’ aorte en
 M É D ÏA S T IN A N T É R IE U R

croyant a v o ir a ffa ire à d

céphalique se te rm in a à la '
en d o n n a n t naissance à la ca ro tid e p rim itiv i et à la sous-cla
•»uour to ta le est de
2$ à 35 m illim è ­
tres ; son d ia m è tre ,
de 12 à 15 m i ll i ­
mètres.
Envisagé an p o in t
de vue de ses ra p ­
ports (fig. 619), le
tronc a rté rie l h ra -
chio-céphaliquc ré ­
pond : 1 ° en avant.
au ste rn u m e t à
l ’a rtic u la tio n ster-
no - c l a v i c u l a i r e
droite, d o n t il est
séparé p a r le tro n c
veineux b ra ch io -cé -
phalique gauche,
par le th y m u s et
Fig. Gi y.
par les faisceaux
Coupe ho rizonta le du m édiastin passant i un travers do doigt tu-dwsous
d’ origine des m u s­ du bo rd supérieur de lu fourchette sternale (sujet .-ongelé : segment
cles sterno-cléido- s u p érieu r de la coupe).
hyoïdien et s le rn o - n . stern um . — 2. s rs n il iM ctursl — S. ev tre iiiitu Ino-ni* I» lu . l u i ' ul*. — J ni*-
nls<|U* île l's r tlo u U llo ii sU rntt-cU V Iculalr. — t tm m « rte rt.l liruUI.oreeUiui.iue su
th y ro ld ie n ; 2 ° en ut vesti île nu littiirra U u u — ». tro n c veineux bmcUio-cephalUiuv su. , lie — D. im nc
v e in e u x bmelilo o e p U u ll.iu * lir a i t . — r . c s re U .lr ssu. h r. i . «ou* . Is rta rv S » > * « ___
a rriè re , à la face ». i.m uuon .tro il — U>. pl*e»e p w M U Ie dnHlv I I . v o lw u iix
— 12. p ie rre mè llm tli.e .lu .Ile — IS. InwiiOe — U . «e.iphnsr lu. trueueine ver-
a ntérieure de la tr a ­ tèbre ü o m lf . — lu . prviulèfe cOte.
chée, q u ’ il croise
o b liq u e m e n t; 3° en dehors, à la pl trn cl au poum i
gine de la c a ro tid e p rim itiv e gauche.
L a s itu a tio n du tro n c brachiûvcéphaiiquc et le airopl......... ncè de *«a rapporta

Fig. 62l).
T r u ilo in u n t des unévrysine* de I origine do lu sous clavier* et de In carotids p rim itiv e d ro ite - p a r | i
ligatu re,
X. Ils s lu ra ils llm s .tu r, — H. Ilfs tu r a . r t . . . i

nous e x p liq u â t nettement pourquoi les anévrysmes ......... troue artériel s’ueemu-
pagneni de phénomèuos de compression toujours très marquée. Ils nous expliquent
 890 THO RAX

égaJement pourquoi il est souvent impossible, lorsqu’on intervient chirurgicalement,

pour une pareille affection, de pratiquer le mode de ligature applicable à la plupart
des anévrysmes, nous voulons dire la ligature de l’artère entre le cœur et la tumeur
anévrysmale (méthode (TA net-Un nier, fig. 620, B). Le seul traitement chirurgical
qui, dans le plus grand nombre des cas, puisse être appliqué à l'anévrysme du tron<
brachio-céphalique est la ligature des deux branches de bifurcation de l'artère, la
carotide primitive et la sous-clavière droite (ligature entre la tumeur et les ca p illa ire ,
fig. 620, A). Cette méthode, qui porte le nom de méthode de Brasdor-Wardrop, a
donné des succès, non seulement pour les anévrysmes du tronc innominé, ma s
encore pour ceux de la crosse aortique ( W i n s l o w , G uinard). Toutefois, pour < -
derniers anévrysmes, nous croyons qu’il est préférable de placer le fil à ligatur
sur le tronc brachio-céphalique lui-même, plutôt que sur ses deux branches <1 ■
bifurcation. C’est la conduite suivie récemment par C u n é o (1911) dans un cas d’an ■-
vrysme de la portion ascendante de la crosse de l’aorte et son malade a parfait -
ment guéri La ligature est, on effet, en pareil cas, relativement facile, parce que,
sous l’influence de l’ectasie de l’aorte, le tronc brachio-céphalique se trouve i
quelquo sorte refoulé dans la base du cou.

6 ° Topographie thoraco vasculaire. — Sous le nom de topographie thoraco-vas

ciliaire nous entendons la détermination de la situation précise, c’est-à-dire la p r o ­
jection sur le plastron
sterno-costal des gros
vaisseaux de l ’étage
supérieur du médias-
tin antérieur (fig. 621).
Ces rapports présen­
tent, au point de vue
clinique, une' grande
importance. Nous les
envisagerons succes­
sivement pour chacun
des vaisseaux sus-indi­
qués :
a) L'aorte répond,
en règle générale, à la
partie moyenne de la
Fig. 621,
poignée sternale. —
Projection sur In paroi Ihoraciquo antérieure, des gros voissoaux
du inédin8lin antérieur. Son extrémité infé­
En faun/, le cœur. — En rloM . le trono de l'artère pulmonaire. — En Wct/, la
rieure est ropérée par
veine cavo supérieure et le* trona* veiuutix brurlilo»céph;t)lriuc* droit et gnuchn. — une ligne qui, partant
Eu ronçf, l’aorte ascendante et, aiwUxmun d’elle. Il droite le tronc artériel brachia*
céphalique, h gauche, l'origine de la carotide piiin ltive et de la eoùsclavlère do la troisième a rti­
gauche*.
a. b, ligue tangente au bord Interne du la velue cave. — o, <1, ligne tangente au
culation ohondro-ster-
bord Interne de l'artère pulmonaire.
I, I I , 1(1. IV, V, premiero*, deuxième**, troisième*, quatrième», cinquièmes rides
nalo gaucho, se porto
ensuite obliquement
en bas et en dedans jusqu'à la ligne médiane. — Son extrémité supérieure corn s-
pond à la partie moyenne de la première articulation chondro-sternale gaucho. — La
projection de son bord gauche, concave, se trouve un peu en dedans du bord gauche
du sternum. — La ligno représentant son bord droit est convexe. Elle c o m m e n c e ,
en bas, sur la ligne médiane, à la hauteur du bord supérieur du quatrième carti-
 e

M É D IA 8T IN ANTÉRIEUR 891
lago costal gauche. De là, elle se porte obliquement en haul et à droite, a tteint le
bord d ro it du sternum au niveau du deuxième espace intercostal et s’infléchit ensuite
en haut et à gauche, pour rejoindre le milieu de la première articulation chondro-
sternale gauche. Comme on le vo it, la crosse aortique, même à son point culm inant,
n’a tte in t pas le bord supérieur de la fo.irchette sternale, dont elle reste éloignée
de 2 centimètres en moyenne, chez l ’ adulte. Meus
elle s’ en rapproche beaucoup plus : chez l’ enfant, à cause du faible développement
du sternum ; chez le v ie illa rd , en raison de la dilatation que l’ aorte préseute, à un
âge avancé, à l ’ union de sa portion ascendante avec sa portion horizontale (grand
sinus de Vaorte).
P) L 'artère pulm onaire, projetée sur le plastron sterno-costal, se trouve située
im m é dia te m en t en dehors du bord gauche du sternum, entre le bord supérieur du
troisièm e cartilage costal et le bord supérieur du deuxième.
Y) L a veine cave supérieure répond, en projection, à la partie interne des trois
premiers cartilages costaux droits, ainsi qu’au bord correspondant du sternum.
Entre ces trois premiers cartilages, elle est placée derrière l ’extrémité interi
premier et deuxième espaces intercostaux sur une étendue qui est, en moyenne, de
10 à 15 millimètres.
8) Les deux troncs veineux brachio-cépJiaUques étant asymétriques, les rapports
qu’ils présentent avec la paroi thôra naturellement poui chacun
d’eux. — Le tronc veineux droit répond à l’articulation sterno-cUvi.-ulaire 'h it ■
et à la première a rticu la tio n ohondro-sternale droite. — Le tronc gauche
sc projette sur l ’a rticu la tio n sterno-clnviculuire gauche et sur to u t'' la p rti n du
sternum qui se trouve comprise entre le bord supérieur de cct os <t une ligne «ton­
due de l’extrémité inférieure de l ’ articu la tion st< i "-cia niait u ucl a l ’ « vt: -
m ité interne du premier espace intercostal droit.
e) Le tronc brachio-céphalique artériel, projeté sur le sternum, occupe la partie
médiane de la portion de cet os qui est lim itée, en bas, par la ligne unissant l'extré­
mité inférieure des premières articulations chondro-sternales.
E n ré sum é, et comme nous le montre nettement la figure 621, les gros vaisseaux
qui partent du cœur ou qui y arrivent, projetés sur le pla stro n sterno-costal, occupent
toute la portion de ce plastron qui se trouve située au-dessus d’un plan h o rizo n ta l
passant par les troisièmes espaces intercostaux.
Cette portion, qui comprend la première pièce du sternum et l’extrémité interne
des trois premiers cartilages costaux droits et gauches, ainsi que les deux premiers
espaces intercostaux, cette portion, disons-nous, a la forme d’ un quadrilatère à
p e j près régulier.
Deux lignes verticales, tangentes aux bords internes de la veine cave et de l'a r­
tère pulmonaire, subdivisent ce quadrilatère en trois portions, savoir : 1 ° une por
tio n m é d ia n e , qui répond à l’aorte, an tronc artériel brachio-céphalique et à une
partie du tronc veineux brachio-céphalique gauche ; 2 °. une p o rtio n late rale gauche,
qui correspond surtout à l’artère pulmonaire ; 3° une p o rtio n la te ra le d ro ite , qui
est on rapport ave« lu veine cave supérieure et le tronc veineux brachio-céphalique
droit.
3° — V o ie d ’ accès v er s l ’ é t a g e s u p é r ie u r

La résection de la première pièco du sternum met à découvert l’otage supérieur

du médiustin antérieur et les organes qui y sont contenus. Ruppelons que par cette
voie et en passant entro'les sogments extrapéricardiques de l'aorte ascendante et
SW THORAX

do la veine nve supérieure (fig. 61b et 635, A), il est siuon facile, de moins possible,
comme l'a montré récemmeut RtCAno, d’arriver sur la partie inférieure de la tra ­
chée sans léser aucun organe.

SECTION i l

MÉDIASTIN POSTÉRIEUR

Le médiasl in postérieur n’est autre chose que la portion la plus reculée de la cloison
médiastine. Moins étendu que l’antérieur, il comprend seulement le tiers postérieur
de cette cloison. Nous étudierons successivement, comme nous l’avons déjà fait
pour le médiastin antérieur :
1° La cavité médiastine proprement dilc ;
2° Son contenu.

§1 — C A V IT É M É D IA STIN E PROPREMENT D ITE

1° Limites. — La cavité médiastine postérieure est limitée : 1° en haut, par un

plan oblique en avant et en bas qui, partant de la première vertèbre dorsale, se
d irige rait versiu fourchette sternale; 2 ° en bas, par un plan fortement oblique en
avant et en haut qui, de la douzième vertèbre dorsale, remonterait, en suivant la
vousMire diaphragmatique, jusqu’à la face postérieure du cœur; 3 ° en avant, par
le péricarde et, au-dessu» du péricarde, pur les gros vaisseaux qui s’échappent du
cœur ; 4° en arrière, par la colonne vertébrale ; 5° sur les côtés, par les deux plèvres
médiasllnes droite et gauche.

2 Forme et parois. — Comme nous le démontrent nettement les coupes horizon­

tales du thorax (flg. 622), la cavité médiastine postérieure revêt la forme d’ un qua­
drilatère ullongo «lans le son- antéro-postérieur : son grand a x e s’étend du cœur
aux corps vertébraux ; son petit axe, d’un poumon à l’autre. Elle est directement
appliquée sur la face antérieure de la colonne dorsale, dont elle épouse les cour­
bures et dont les déformations ont, comme nous l’avons déjà d it, un retentisse­
ment plus op moins prononcé sur les organes qui se trouvent contenus dans sa
cavité. La cavité médiastine postérieure, comme l’antérieure, nous offre à consi­
der* r six parois : 1° une paroi postérieure ; 2° une paroi antérieure ; 3° deux parois
latérales; 4° une paroi inférieure; 5° enfin, une paroi supérieure.
x) I j i paroi postérieure ou paroi dorso-verlcbrale est représentée par la colonne
cylindrolde que forment les corps vertébraux et, en arrière de cette colonne, par
les divers plans qui entrent dans la constitution de la région dorsale (voy. Région
dorsale, p. 017).
Nous rnppolcrons, à ce sujet, que lu fue.e antérieure des corps vertébraux fait,
dans la cavité thoracique, une saillie considérable. Il on résulte que les organes
contenus dans le médiastin postérieur, refoulés en avant par ces corps vertébraux
sont débordés en arrière par le bord postérieur des ponmoiiR et des plèvres. Aussi,
lorsqu’on examine le médiastin postérieur, uprôs avoir enlevé les corps vertébraux
(fig. 624), le cadavre étant couché sur le ventre, c’est tout au fond d’ une profonde”
gouttière, dont le# bords sont formés par le bord postérieur des poumons et des
 m é d ia s t in An t é r i e u r 893
plèvres, q u 'il nous apparait. Cette disposition a une certaine importance au point
de vue de la médecine opératoire : c’est par la paroi postérieure du médiastin, en
effet, en réséquant la portion postérieure des côtes, en cheminant le loin,' du liane
droit ou du flanc gauche de la colonne vertébrale, que le chirurgien aborde les organes
contenus dans sa cavité. Or, comme nous le montre nettement la figure 627, en
augmentant la profondeur à laquelle se trouvent ces organes par rapport t l’i x-
térieur, en obligeant d’autre part l ’opérateur à décoller la plèvre sur une certaine
étendue, la disposition anatomique précitée contribue à rendre difficiles 't même
dangereuses les interventions qui se pratiquent sur I ur.
Si maintenant nous regardons la
paroi postérieure de face, le cadavre
étant couché sur le dos, après avoir
enlevé tous les viscères contenus
dans le médiastin, nous constatons
to u t d’abord (fig. 623) qu’elle a la
forme d’ un quadrilatère, très allonge
dans le sens vertical, très étroit au
contraire dans le sens transversal.
Lim itée en haut par le corps de la
septième cervicale, limitée en bas
par celui de la douzième dorsale,
elle a pour limites latérales : à
droite et à gauche, la ligne v e rti­
cale suivant laquelle se réfléchit
la plèvre pariétale pour se porter
d’arrière en avant et, de plèvre cos­
tale qu’elle était, devenir plèvre
médiastine. Sigualons le long de
cette ligne de réflexion : 1 ° à droite,
la grande veine azygos et, au-dessus Fig. 622.
d’elle, le tronc commun des veines Le médiastin postérieur, vu su r une coupe
horizontale.
intercostales supérieures droites ;
A. luedlaattn postérieur. avqc a. paroi anterieure forme*
2 ° à gaucho, la petite veine azygos par lo péricarde et le c o u r ; b, ea puroi poaterieurv. répondant
à le colonne vertébrale ; c%c*. see deux parole lu ternie*, formée*
et, au-dessus d’elle, le tronc com­ 1%droite et à gauche par le poumon e t la plèvre.
mun des veines intercostales supé­
rieures gauches. Ainsi délimitée, la paroi vertébro-dorsale nous présente les corps
vertébraux des douze vertèbres dorsales, alternant régulièrement avec les disques
invertébraux correspondants. Sur elle s’étalont les faisceaux longitudinaux du
ligament vertébral commun antérieur. Sur elle encore cheminent, longitudinu
lement, le canal thoracique et, transversalement ou plus ou moins obliquement,
les intercostales aortiques, droites et gauches : les intercostales droites, beaucoup
plus longues, croisant la ligne médiane ; les intercostales gauches, beaucoup plus
courtes, n’appartenant au médiastin que par leur portion initiale. Rappelons que
la petite azygos croise aussi «le gauche à droite la colonne «lorsalo et tju’il en est de
même, dans certains cas, du tronc commun des veines intercostales supérieures
gauches. Nous retrouverons plus loin ces deux troncs veineux.
P) La paroi antérieure du médiastin postérieur est constituée par la face posté­
rieure des organes qui se trouvent contenus dan le médiastin antérieur, savoir :
en bas, par le péricarde ; au-dessus du péricarde, par les gros vaisseaux qui nais-
 8 94 thorax

sent de la base du cœur (fig 632). Les deux médiastins, on le vo it, se continuent
réciproquement l’un avec l ’autre. Aucune cloison ue les sépare.

r) Les deux parois laleralcs sont formées pur les plèvres médiastines ou, plus
exactement, par la portion de
ces plèvres médiastines qui se
trouve située en arrière du
hile du poumon.
8 ) La paroi inférieure, ou
plancher, se compose des fais­
ceaux du diaphragme qui vont,
en s’insérant sur la colonne
lombaire, constituer les piliers
du diaphragme. Très oblique­
ment dirigée en bas et en
arrière, elle forme avec la co­
lonne vertébralp un angle à
sinus ouvert en haut. Elle est
perforée par les organes qui,
du mediastin postérieur, pénè­
trent dans l’abdomen ou qui,
inversement, de l’abdomen
remontent dans le thorax,
savoir : l’œsophage, l’aorte,
les veines azygos, les nerfs
splanchniques, le canal th o ­
racique.
s) La paroi supérieure fa it
défaut ici comme au médiaslin
antérieur. Les tractus fibro-
. musculaires, plus ou moins
développés suivant les sujets,
qui s’étendent du sommet du
péricarde et du dôme pleural
au pourtour osseux de l ’orifice
supérieur du thorax (appareil
suspenseur de la plèvre) ne
forment nullement une paroi,
et n'cmpéchent en aucune
façon les abcès du cou, et en
particulier les abcès préverté-
Pip. braux. d’envahir le rnédiastin
La paroi postérieur* du iiu (d lostin, vue nnlénottre. postérieur.
L r thor»i » èU; Urccmeiit ouvert en »T»nl ; le lum r. »*so If pilricimlo f l lo» c r i* v n lM M lu . » *1* e u le v i; on a
enleré «uml U (ru-hte, l'omoptuce «I l'aorte ; en qui ronrrrne le* poumons. le d roll 5 «'• ô onlcTé, lu gnuclie
fortement é c iri* et ilebort ; U |mrtl« pM tflftour* dot deui p if vrea medlMtlnus a élfl emuervée ot soutenue pur de»
Art CM *.
1. colonne vurtilirvlo. — s. e«n»l tlkorsctoue. — .1. nrUres InlenuaUO.*. — 4. empile a im a i, le revunt sur «ou cflU
tsucb* la peUle s ir * 1* , et le tcfmo rituiuu n de* re lu i* liiten'<*U>1f«au|iAHeure« {n u rlii* . — B. I n u lm — fl, fl. u-soplmce.
— T. tn m r M lM r l I n c lü M iiM I q u ii. — S, nwutlde prim itive f s u u lif. — I). «ouecluvlfie (nurlie . —■ 1U. 10'. trom »
elneilt ar*nlilo^éplt dli|u*» drnll et gfiuclie. — 11. s.'rie. — 12. reins osve lufc|teure. — 18. illapliraiiii»'. — 14, péri-
vsrdi, — 18. pWVriimédlssllUBitroltf. — 15'. plèvrr niu'llnstluc gumlie. — 18. poumon * Il 111’lie RUT «me Idle. — 17. four-
flle tie «Iernile et premiere cite, fortement ériruw * en liant.
 M É D IA S T IN POSTÉRIEUR 895
Le m édiastin postérieur, on le v o it, est, comme le m édiastin antérieur, formé
par des parois mobiles et dépressibles, sauf en un po in t. Les conséquences qui résul­
te n t de cette disposition au p o in t do vue de l ’évolution des tum eurs du m édiastin
postérieur et de la d iffic u lté de leur diagnostic, sont les mêmes que celles que nous
avons déjà signalées en é tu d ia n t Je m édiastin antérieur (voy. p. 852).

3° Com m unications de la cavité médiastine postérieure. — La cavité délim itée

par les parois que nous venons de décrire est, comme la cavité m édiastinale anté­
rieure, incom plètem ent fermée Elle com m unique largem ent :
a) E n h a u t, avec le cou et le creux sus-claviculaire ;
P) E n avant, avec le m édiastin antérieur ;
y) E n bas, enfin, avec l ’espace sous-péritonéal de la paroi postérieure de l ’abdo­
men ; cette com m unication ave . l ’abdornen se fa it, au niveau de l ’orifice aortique
du diaphragm e, par l ’in te rv a lle qui existe entre le p o u rto u r de cet orifice et le vais­
seau qui le traverse.
Sur tous ces points, le tissu cellulaire du m édiastin postérieur se îfin u e
le tissu cellulaire qui re m p lit les régions précitées. Nous connaissons tou te l ’im ­
portance de cette disposition au point de vue pathologique, nous n ’y reviendrons
donc pas ici.

§ 2 — SON CO N TEN U

La cavité médiastine postérieure renferme : le conduit trachéo-bronchique, l’oe­

sophage thoracique, la crosse aortique et l’aorte descendante qui lui fa it suite,
lés veines azygos, le canal thoracique, les nerfs pneumogastriques ; enfin, de nom­
breux ganglions (fig. 573, 574, 575, 576). Tous ces organes sont plongés au m ilie u
d'un tissu cellulaire plus ou moins chargé de graisse suivant l’embonpoint des
v - sujets.
Quand, après avoir enlové la paroi postérieure du médiastin et écarté la couche
de tissu cellulaire qui sépare ces organes de la face antérieure de la région dorso-
vortébrale, on examine la disposition qu’ils affectent et l ’ordre suivant lequel ils
se superposent, voici ce que l ’on constate (fig. 624) : en partant de la partie supé­
rieure de notre région et en se dirigeant en bas, le premier organe qui se présente,
le plus superficiel par conséquent, c’est l ’œsophago. L ’œsophage resto superficiel,
jusqu’à la hauteur de la quatrième vertèbre dorsale environ Mais à p a rtir de là,
l ’aorte, la grande et la petite azygos, le canal thoracique, viennent s’interposer
entre lui et la colonne vertébrale 11 en résulte que, de la quatrième vertèbre dorsale
jusqu’à la onzième, le premier plan n’est plus constitué par l ’œsophage, mais bien
par l’aorte, les azygos et le canal thoracique ; le conduit alimentaire n’occupe plus
quo le deuxième plan. Au-dessous de l ’œsophage, formant le deuxième ou le tro i­
sième plan, suivant que l’on considère la partie du médiastin sus-jacente ou sous-
jacente à la quatrième vertèbre dorsale, nous trouvons (fig. 631 et 632) : 1° en haut
la trachée et les bronches : 2° en bas, la face postérieure du péricarde. Los nerfs
pneumogastriques forment un plexus dont les mailles enlacent l’œsophage et la face
postérieure de la trachée et des bronches. Quant aux ganglions lymphatiques, la
plupart d ’entre eux entourent la trachée et les bronches.
Nous étudierons successivement : t ° l'asophaga; 2° les vaisseaux et les nerfs ;
3° lu portion thoracique de la trachée ; 4 ° les bronches ; 5° les ganglions lymphati-
 896 THORAX

ques ; 6 ° )<’ tissu cellulaire du mediastin. L ’ordre que nous adoptons pour notre des­
crip tion nVst peut-être pas absolument conforme à l’ordre de superposition des

Fig. 02 4.
l'I u n s u p e rfic ie l d u in d d lu s lin p o s té r ie u r .
1 * m t * ljr M OoMnli». U liurUiMi purlerleuro iIm OÔU» dn.IM» 1 1 guuelit» n in -l que lu * pur Uvu uiullva gui ro c o u rrv u t
m «rciucut* u w iu . nul cio enlever».
I. « ^ ip liM r •(■ Imincldqn» — î , n u n * d M M m U tile — s. urmul lljn rn rlq u e . — 4. inunde u r n » . — D. p e tit* u n i » .
— • . |.I»T« « i poumon UM irlim — T. p l*v m cl poiuuuu (Huit» — H, urlc rc In le re iu lu lu n u rllg u e uiuu.uiiiuiinOo du In velue
0 »l du nerf liilo it O U I. — P. n r l.m Inter. - - 1alb « u itr tc u rr ni <viu|.«*iiCe du In veine ol du nurf de niOinu uum . -
III. »roil>»l!di|u. I ln ir j if|ne — ] | , IJoui i r l l i . l , in tv lw u l luivcuuunl In p u rllu ii mue. Itn m ld iju c de P u » ..plinire
In. première vertèbre d ..nulle, — X l ln . dmulfcnie vertèbre (lunule. — I , U . I l l , IV . ele., ele., prem ière. deuxième,
IruM tave. qiie to a n c, rie ., r ie . rOlen

organe*, puisque l'œsophage, duns une partie de son I ru je t, se tro u ve recouvert pur
 M É D IA S ! I N PO STÉR IEU R 897
l ’ aorte, les azygos et le canal thoracique et forme, par suite, le deuxième plan de
la région. Mais l ’œsophage donnant au mediastin postérieur la plus grande partie
de son intérêt clinique et opératoire, il nous semble préférable de lo décrire en pre­
m ier lieu.

1° — Œ SOPHAGE T H O R A C IQ U E

1° Considérations générales. — L ’œsophage, apres avoir traversé la régi n sous-

hyoldienno (p. 709), descend dans le médiastin postérieur et le parcourt dans toute
sa hauteur (üg. 575 et 576). A rrivé au niveau du diaphragme, il le perfore pour
pénétrer dans l ’étage supérieur de l’abdomen, où nous le retrouverons.
a. Longueur. — L ’œsophage thoracique mesure, en moyenne, de 16 à 1S centi­
mètres de longueur. C’est, à peu près, les deux tiers de la longueur totale du con­
d u it œsophagien.
b. Direction, courbure. -— Dans son tra je t descendant, l'œsophage thoracique
ne suit pas, comme on le d it généralement, une direction presque rectiligne. Mais
il décrit des courbes m ultiples et dans des sens différents.
Il présente, to u t d’abord, une courbe à concavité antérieure, ce qui tient à ce
fa it, que le conduit œsophagien est appliqué contre la colonne dorsale et qu’il des­
cend parallèlement à elle.
11 présente, on outre, quelques inflexions dans le sens transversal. Si nous le sui­
vons, en effet, de haut en bas, nous voyons que, situé to u t d’abord légèrement à
gauche de la ligne médiane jusqu’à la hauteur de la troisième ou quatrième vertèbre
dorsale, il est, à ce niveau, refoulé à droite par la crosse de l’aorte. V p a rtir de ce point,
l ’ œsophage se porte de nouveau à gauche et conserve cette situation jusqu’à son
entrée dans l ’estomac. 11 est ù remarquer que ce déplacement de droite a gauche
se fa it d'une façon insensible et que, jusqu'à la dixième vertèbre dorsale environ,
le conduit alimentaire reste encore un peu à droite de la ligne médiane; aussi, cer­
tains auteurs, s’ appuyant sur ootto disposition, ont-ils conseillé d’aborder l'oeso­
phage par la voie médiastinale postérieure droite de préférence à la voie médiastinale
postérieure gauche. En dehors de l’ application chirurgicale que nous venons île signa­
ler, les inflexions précitées ne présentent aucun intérêt pratique. En particulier,
elles no m ettent aucun obstacle au cathétérisme, grâce à la couche de tissu cellulaire
lâche qui entoure lo conduit ot qui, en lui perm ettant de se déplacer dans les divers
sens, rend facile lo redressement de ses courbures.
o. Configuration, calibre, rétrécissements. — Examiné sur le vivant, à l’œsopha-
goscope, l ’oesophage thoracique se présento, non comme un canal aplati aux parois
acooloes, mais comme un conduit largement béant, dont les parois, maintenues
écartées par le vide intrathoracique, s’éloignent ou se rapprochent suivant que le
sujet fait des mouvements d’ inspiration ou d’expiration. Ce n’est qu’au niveau de la
traversée diaphragmatique que ses parois s’accolent l’ une à l’autre ; de là, jusqu’au
cardia, le conduit œsophagien se trouve fermé par la contraction tonique d’ une sorte
de sphincter.
Normalement, l’œsophage thoracique nous présenté deux rétrécissements, au
niveau desquels son calibre qui, nous le savons, est de 2 2 millimètres en moyenne,
se trouve sensiblement réduit. De ces deux rétrécissement*, l’ un siège au point de
contact de lu crosse de l ’aorte et de la bronche gauche avec le flanc gauche du con­
d u it : on lui donne le nom de rétrécissement broncho-aotiiifue ; à sou niveau, les dimen­
sions transversales du conduit varient de 15 à 17 millimètres. L ’autre se trouve
A s u u im ru co cu, i r iiiq es. — ï . I, 4» ài>iT. S7
89S THO RAX

situé au point de passage de Pœsophage à travers le diaphragme ; on l ’appelle rétré­

cissement diaphragmatique ; à son niveau, le calibre de l'oesophage mesure 16 à
19 millimétrés.
Le rétrécissement broncho-aortique, le plus important des deux, s’ étend sur une
hauteur de 4 à 5 centimètres. C’est là que s’ arrêtent, le plus souvent, les corps étran­
gers introduits avec les aliments et là que se développent le plus grand nombre
des cancers œsophagiens. Mais, si ce rétrécissement broncho-aortique est le siège
d’élection des rétrécissements cancéreux, il est, par contre, plus rarement que d’ autres
points de l’œsophage, le siège de rétrécissements cicatriciels. Ceux-ci, nous le savons,
occupent de préférence le segment cervical et le segment abdominal du conduit.
Rappelons à ce sujet que, quelle que soit la cause du rétrécissement pathologique,
le calibre du conduit peut être à son niveau tellement réduit, que l'alim entation
du malade devient impossible si le chirurgien n’intervient pas. Dans le cas de rétré­
cissement cicatriciel, la dilatation progressive au point rétréci au moyen de sondes
spéciales, la section du rétrécissement en l ’abordant par l ’intérieur de la cavité
œsophagienne (œsophagotomie interne, Maissonnbüve, T rêl.vt), sa destruction
par 1’electrolyse (E. Rœckkl). peuvent donner de bons résultats. Mais, dans le cas
où le rétrécissement est produit par un cancer, la création d’ une bouche stomacale
(gastrostomie) est le seul traitement qui permette do prolonger la vie du malade
pendant quelque temps.

2" Rapports, — L ’œsophage thoracique présente avec les organes situés dans le
médiastin ou dans son voisinage, notamment avec les plèvres, des rapports qui ont
un grand inlérêt chirurgical et que nous allons maintenant préciser. A cet effet,
nous diviserons l’œsophage thoracique en deux portions : 1 ° une portion située au-
de*sus de la bifurcation de la trachée ou portion sus-bronchique ; 2 ° une portion située
au-dessous ou portion sous-bronchique.

A. Portion sus- bronchique. — Le segment sus-bronchiquo du conduit œsopha-

gien(fig. 624, 1) s’étend do la première vertôbro dorsale à la quatrième ou cinquième
dorsale. 11 forme, rappelons-le, le premier plan, le plan le plus superficiel du mé-
dinstin postérieur. Il alfecte les rapports suivants (fig. 625, 2) :
a) E n a rrié re , il repose sur la colonne vertébrale, que tapissent les muscles longs
du cou c l dont il n’est séparé que par une couche cellulaire très lâche, continuation
de l’espace prévertébral du pou (H en ke ).
p) Sur les côtés, il répond aux plèvres médiastines, dont il se trouve séparé : 1° à
droite et en bas, à la hauteur de la quatrième vertèbre dorsale, par la grande azygos
qui, abandonnant la colonne vertébrale, so porte d’arrière on avant en décrivant
sa courbe pour se jeter dans la veine cave supérieure ; 2 ° à gauche, par le récurrent
gauche, par l’origine de la carotide p rim ilivo et de la sous-clavièro gauches, par le
canal thoracique, cl, tout en bas, par la crosse de l ’ aorte. Ce dernier vaisseau, en croi­
sant le flanc gauche de l'œsophage, refoule le conduit à droite et, en même temps,
détermine la formation du rétrécissement broncho-aortique signalé plus haut. C’est
an niveau de ce rétrécissement, on le sait, que les corps étrangers déglutis s’arrêtent
volontiers. Or, cos corps étrangers, lorsqu'ils séjournent dans l ’œsophage, amènent
au bout d’un certain tomps ( 6 à 1 0 jours en règle générale) l ’ ulcération du conduit.
Les rnpports intimes que ce dernier affecte, en ce point, avec la crosse aortique nous
expliquent pourquoi l’on observe souvent, en pareil cas, uuo hémorragie rapidement
mortello, due à la perforation concomitante do l ’aorte.
 M É D IA S T IN PO STÉR IEU R S99

Y) En avant, la partie sus-bronchique de l ’ œsophage est en rapport, successive­

m ent et en allant de haut on bas : 1° avec la face postérieure de la trachée à la ­
quelle elle est reliée
par des tractus fibro-
musculaires ; rappe­
lons, à ce sujet, que i:
la trachée déborde
un peu l ’œsophage à
droite ; 2 ° à la bifurca­
tio n de la trachée et à 4
l ’ origine de la bronche
gauche.

B. P o r tio n sous-

b r o n c h iq u e .- Le seg­
ment sous-bronchique
de l ’ œsophage thora­
cique (fig. 631) s’ étend
depuis la quatrième
ou cinquième vertèbre
dorsale jusqu’à la on­
zième à peu près. I!
présente les rapports
suivants ;
a) En arrière, il
l/cesophage, vu s u r une coupe h o riz o n ta le (lu th o ra x passant im m é­
..répond toujours à la d ia te m e n t au-dessus de la b ifu rc a tio n de la trachée, ontre la q u a ­
colonne vertébrale, triè m e et la cinquièm e dorsale (s u je t congelé, segm ent in fé rie u r de
la coupe).
mais les rapports qu’ il
1. d U que In te rv e rté b ra l e n tre D iv e t D v . — 2. œ sophage.— 3. ca na l tho ra ciq ue .
affecte avec elle ne — 4, tro ché e , coupé* Im m é d ia te m e n t a u -U -^ u s de la b ifu rca U o n . — 5. 6*. bronche
gauche e t bronche d ro ite . — 8, cn «se a o rtiq u e . — 7. velue cave su périeure. —
sont plus immédiats. 8, ffrundo azygos, avec 8*. aim abouchem ent dans la velue cave. — 0. p e tite azygoe.
Il en est séparé par — 10. irangllourt ly m p h a tiq u e *. — 11, p lèvre viscérale. — 12. plèvre u ie ttla allu e. —
13. pou m o n d r o it. — 14. poum on gauche.
dos vaisseaux nom­
breux (yoy. fig. 624), qui sont, en allant de gauche à droite : 1 ° l’ aorte descen­
dante ; 2° la petite azygos ; 3° le canal thoracique ; 4° la grande azygos ; 5° enfin,
to u t à fa it on arrière, les artères iutorcostales droites qui, en croisant la face posté-
rieure do l ’œsophage pour se rendre aux espaces intercostaux du côté droit, appli­
quent contro lo conduit alimentaire le canal thoracique et la grande azygos. Tous ces
vaisseaux constituent le premier plan que rencontre le chirurgien, lorsqu’ il va A la
recherche de l ’œsophage, on pénétrant dans le médiastin postérieur au travers ie
sa paroi costale postérieure (Voie médiastine, p. 902 et fig. 627) ; s’il pénètre par le
côté gaucho ( Q u é n u et H a r t m a n n , 1891), c’est l’aorte qui se présente et qu’il doit
refouler pour atteindre lo conduit alimentaire ; s’il pénètre pur le côté droit ( P o t a r k a
1894, J.-L. F a u r e , 1903), c’est la grande azygos et les anastomoses qui la relient
à la petite azygos. Or, comme il est relativement facile de récliner l ’azygos ou meme
de la sectionner entre deux ligatures oL que, au contraire, le voisinage de l ’aorte est.
à to rt ou à raison, considéré comme dangereux, il semble préférable a p rio ri d’ aborder
l’œsophage sous-bronchique par lo côté droit. Ce n’est cependant pas l’opinion de
tous les chirurgiens, et Q u é n u et H a r t m a n n (1891), en particulier, conseillent, au
-contraire, lo côté gauoho.

i ; r T^
*0 0 TH O R AX
!>•* rapport*' q«e U No* |'» l» n in ir do l'ipsophiigt; sntis-Lronchique «fTi-cte avec les plèvres nu'diag-
Itnre 'wot owes en donner la r»'»on. Tandis que, au nivniiu de la portion sus-bronchiquo de l'œsophage,
K» plèvres r-dlaslm cs, droite el gauche, »e portent directement d’arrière en avant et no présentent
avis- Je conduit alimentaire que des rapperts relativement rro-diaU (flg 625), ces mêmes plèvres donnent
nausanœ, ta niveau de lu portion sotu-bronchique. à doux cuU-de-sac, l’uo droit, l ’autre gauche, qui
t'iuMnuent entre let varweaux prévit,-s d la Tore postérieure de l’ oesophage, qu'ils recouvrent plus ou
moins (ftg. 6S<î et 6ï?).
L r*tetida<* île c « culs-de-sac est tiré variable suivant les sujet* ; mai», d*uno façon générale, on peut
dire qw te ruf-de-»«c goueke ou imrr'toHtfo~tt9 ofthafu‘n est t peine ébauche, saur à la partie inférieure,
•îuftr qu'as ooutra ire le <-«J-d/-«oc d m i ou imfr-<rzygn-tra-phagien est toujours très accusé. Ce cul-de-
u < lali'r-afvgo-CRviphagieB, sur lequel F i i u t t r . Q cta c et lUaTaasN (1991) ont attiré l’attention,
ne commence habituellement à empiéter sur I* face postérieure de r oesophage qu’à p artir de la hui­
tième vertebre dorsale (P o ta h i) . Il est d’autant plu» «,-i-cntué qu’on se rapproche de ta lenuinaison
4* rrevvphaj?!' ihorji. i q u e . Au niveau do U dixième vertèbre dorsale, il recouvre la plus grande p a r tio
la fao* posterwure du conduit et amve très prrè- du cul-de-sac Inler-aorUcoœsopIliigion, qui lui-
n»ém- e*t. a ce niveau t w t prononcé : cette disposition, cependant, n’est pas constante ; comme la
tajrure 626 nou» en offre un exemple, Je* cuis de-sac en question peirveot faire presque entièrement
défunt Ajoiitoh* que le U n * cellulaire qui réunit les deux culs-de-sac pleuraux s’épaissit en une lame
fibreuse trunsrervalr. plus un moins réels U n C i Juqurlle Xlokosov a donné le nom de lig a m e n t in t e r -
pfri.no/ r cevu- lame fibreuse maintient la fixité des culs-de-sac.
Il noue r * t muioli-aaiit facile de com)«rendre pourquoi certains auteurs préfèrent aborder l’œso­
phage sous- beonetiique par !*■ côté gauche, maigre la présence de l’aorte, plutôt que par Je Côté
drvat l)« côté gaiidie. en effet, le cul-de-sac pleura) inter-aorOro-ossophagivn est si peu développé
qu’d est n,-.giuşi-„Me an pomi de vue pratique; il se laisse facilement décoller et ne gêna en rien
i’aoc*s sur l’arsophnge. Du
côté droit, au contraire, lo
eul-de-'ae in te r• uzygo- œso­
phagien est un obstacle qu’il
c-t difficile d’évilor. F o b o u e
(1898), qui a pratiqué cotte
intervention sur le vivant,
n’a pu terminer l ’opération :
il ne réus-lt qu’à refouler eu
a v a n t l’insophuge décollé de
lu colonne vertebra I», parce
que In ligament do Ntoros .W
maintenait le cul-de-sac pleu­
ral adhérent à l ’o'sophugo
Disons encore que l ’on
risque, dans eus manœuvres,
de déchirer lu plèvre. Itsuw
Ilfc98), dans ses deux inter-
vimjions, faites toutes deux
par le côté droit, ouvrit, les
deux foi», la cavité pleurale ;
scs opérés succombèrent

Fuf- hffi fi) Sur Its «'li/c.v, Poüso-

L'O a-|dii.*-r. vu >ur une cniqie Iransw isa lr du thorax, paaftnl p lia g e sous - b r o n c h iq u e
par la putt,- uifénaore d< U dixiènu vertèbre dnreak Oujct ,.aIUi IUi Ituv .„ .„„ .„„ a ,.1
congep, s.-guomt Uilèrinir de la toiq-ej T ) , le p o ild IIUX poum on» 11,
I, lo-i-U f, «ţa» '■t parau..ynArtniua — i, *«ite. - a, *nunt _ *1” *' H 1' ^ l l ongé,
lapent* u n » ê. Ih.ir..>a-r - >■ I- - "OS. - t.i>Uv, w *v»e fr a i à droite et à i'uuclto. par
«r «a rre-ta-vU-fao,, k |«|0., Uiavt.li' — • Isin iwl.lCBtUV» iUsnl 1,'inn «li-vir b II
» IVotr* illio is ir .,1 lulmi Irurkt ie Mi-k— ■> — ». tlu.|ii,u., _ j|., j,„. }(vS ili'U.X lU'I'fs liltCUntO-
II, »a»|,..|*«i,ur». — 1C WW (UIC’ -IU, - lx r-tri. SI- — U, " 1
j> — 1
», ,^ < t xiitata PlUaf** — o. rtln.ci- ik ii. I i, gil si TO] Ut‘S, lesqUt'U C llfut'
p q tt d i punition ù la p u r­
ii»' in f n ii'u tv ,!ti Ü iorax jo u ir p u rD i, lo pnutho -m |a f Wl.o tunorit oru <iu co nd uit
d if r - d if I- d r o it sur mi CfO'f' jm>l» riutm-.
Y) J-n m nul, f t en a liu iit <lv liant f>n b a i, rtf-soploigc souh-lm.nciiiqm» répond
me» '•ssivoniofil : l “ «ux nouilm -ux (tanglion» iiiD -nni.bf'O -iii'on» lûoui s (p. VK i), sur
lu fu n pCrjtiTtt’ure desquels il w aiMUW pnrfoî» une v ô iilu h lc g o tilli^ rc ; on com ­
prend f«» ilo m w it «l'ic lorsipiq (-*•" ganglion» vont hypurtropliiAx, ils i.m ém ait des
 c- . -X
jK n u o r w ,' ' Zsrssjufi W s l v .

M Ê D IA S T IN P O S T É R IE U R 901

phénomènes de compression de l ’œsophage ; 2° ù la face postérieure du péricarde

et, to u t particulièrem ent, au cul-de-sac de Haller (voy. p. 859 et lig. 604) qui la
sépare de l ’oreillette gauche. Rappelons, en passant., que ces rapports entre la séreuse
péricardique et l'œsophage nous expliquent la dysphagie que l'on observe dans
les péricardites. Ils nous expliquent également pourquoi les’ulcérations, les tumeurs
du conduit alimentaire, peuvent envahir le péricarde et donner naissance à une
péricardite purulente.
3° Constitution anatomique. — La
structure anatomique de l’œsophage a
déjii été étudiée ù propos «le l ’œsophage
cervical (voy. Région sons-hyoïdienne,
p. 709). Nous n'y reviendrons pas ici.
4° Vaisseaux et nerfs. — Les artères
de l’ œsophage thoracique (œsopha­
giennes moyennes) . proviennent de'
plusieurs sources : 1° directement de
l’aorte ; 2° dos artères bronchiques. —
Les veines se rendent aux azygos et aux
veines diaphragmatiques. — Les lym ­
phatiques aboutissent aux ganglions
péri-œsophagiens (voy. p. 916).
Les nerfs, enfin, émanent du plexus
péri-œsophagien, à la constitution du­
quel prennent part à la fois les pneu­
B ii A
mogastriques et le sympathique. Fig. 627.

5° Exploration et voies d’accès. Coupe hortam talo du mètiiuàtm postérieur p.hs-

Nous envisagerons successivement l’ex­
ploration et les voies d’accès :
A . E x p l o r a t i o n . —■ Les moyens
d ’exploration «le l’œsophage thoracique
sont : 1° le cathétérisme ; 2° Yœsopha-
goseopie ; 3° les rayons X : 4° l'auscul­
tation.
fl&Ut pur l \ purtie au pu ru* u im du U huitième
vertèbre dorsale (sujet lon^olo)
t . io««t|*lmm? «luit? ait p o rtio n *«>u4'hriiiKhi«iu<’ . — l, norto.
do U « (u rllu i»*U mut lh tu r p d k ü * d r o ite . — 3, ifn u u ic
— 4. im lU o m ygun — 3 Ht il. oatla |inuuiii>«w'^‘ rt«(tirH d r o it
H t tfl n u lle . 7. oui du «mu* pluura) d r o it ou Inter-,uyito-as«o«
ldUMffuu - H. oul-de-naa pie u n i) ja m b e «n i lu lo r it.riU ’O»
lUHMidutetcii. — U, pericfth i» . — lû* cum f — 11» Poumon. —
l* j. ItuU liuuu vurtA bie d u n a iu . — 1.1. buU ieiua wûto.
\ . v*dt* d 't t t v t a la té r a le d ro ite n u r lu u ni« llA » t)u p o n tu riu tir
H t un im r t ir u lia r m tr lVo**»i»liu*c — U» vo le d 'n . «a* la te r a la
tfiiuoho.

Les trois premiers (cathétérisme,

œsophagoscopie et rayons X) ont été «léjù signalés i l propos de l’exploration de l\«->o-
phago cervical ; il est donc inutile d’y revenir ici.
Quant è l'auscultation, elle se pratique de la layon suivante : on p l u e , le <l.-th.
immédiatement à gauche du rachis, depuis la première jusqu’à la huitième ver­
tèbre dorsale et on fa it avaler au malade une gorgée «le liquide. L.e bruit physi»d«>-
gique produit par la déglutition du liquide se trouve atténué ou retarde lur>qu'il
existe un rétrécissement du conduit.
R. You:s n’ a cc è s . — L’œsophage thoracique peut être aborde pur trois
dilTcrentes savoir : lu cote abdominale, la cote traits pie unde, la voie médiasttn> ( 1.
« k ht , 1904).
a) Lu cote abdominale (lig. 028, R), expérimentée pour lu première fois par H . I t » v
en 1894, n’u pas encore reçu la sanction «le la clinique. Elle u’est applicable d’ailleurs
q u ’à la portion tout inférieure «le l’iosophugo. Elle comprend : 1“ ta sectio n de I'ivmw
902 THORAX

phage abdominal un peu au-dessus du cardia, après laparotomie sus-ombilicale ;

2° la libération de l'orifice œsophagien du diaphragme ; 3° l’abaissement, au travers
de l ’orifice ainsi libéré, de l ’œsophage thoracique dans la cavité abdominale et la
résection de la portion lésée.
P) La voie tra n sp le u ra le (fig. 628, A , a), e x p é rim e n té e p a r P .io n d i le p re m ie r en
1895, puis p a r D o b b o m v s s lo w en 1900, a été s u iv ie su r le v iv a n t p a r T u f f i e h en
1903 e t, to u t ré c e m m e n t, p a r l ’ un de nous (J a c o b , Soc. de C h iru rg ie de P a ris , 1912).

Flj». 028.
Voie» «l'uocèft sur ro&sophaçe thoracique, vues sur une coupe horizontale
et sur une coupc sagiltolo du tronc (schématique).
A . oonpft th fr ifo u U le du U n ir a i mont n u it 1»* vuioâ d’a tr i» trn iw p le untie c l médiastinale. — B . coupe wngltU le du
trône n urn tra m La roê# d*ac£èri abdom inale.
1. rfuophogé U io n tciiju ti f t . 1’ . portion de cct cwophage qui a cto détachée de l'a rt Ace œsopbnirlon du diaphragm e et
a lini*?** dan* la ra v llé abdominale. 2, pmumni d ro it e t ‘2’ . poumon entiche rétracté «ur son htle après o uve rture
largi: .1. U cavité pleurale. — 8, ru jiir. — 4. nurtc. — 0. colonne vertébrale. — 0. paroi thoracique e t. fl*, v o le t fa illi*
dan« U paroi d u «Y»té gauche et ra lia tiu en ilclm nt pour d éco u vrir largem ent la cavité pleurale. — 7, c a vité pleurulc
dM tte uoû u a w rta .e t, 7% cavtté pleurale gauche lafgvtnent ouverte. — 8. atygoe. — V, diaphragme. — 10. paroi a lx lo -
mtnate. — 11, fuie (lobe gauche). — 12. estomac e t, 12*, cardia. — 18. cùlnn trnusvereo.— 14. pancréas.— 15, c a v ité
alultm U nalr.
a, voie d'accds trar*id<»ar*lc. — 6, vole d'acvcM mediae U ne ou extrapleurale. — e, vole d'accès abdominale.

Elle consiste dans la taille d’un volet dans la paroi thoracique postérieure gauche
et dans l’ouverture large de la cavité pleurale. Par cette large ouverture on peut
aborder aisément, le médias! in postérieur et son contenu, notamment l ’aorte thora­
cique et l ’œsophage, reconuuissables A la saillie qu’ils forment dans le cul-de-sac
postérieur entre le relief du péricnrde et celui du rachis. On a d it que l ’intervention
pratiquée par colle voio déterm inait un shock considérable : aussi la plupart dos
chirurgiens la déconseillent-ils. Or, dans l’ opération faite par nous (il s’agissait de
l’extraction d’un projectile situé au-devant du corps do la dixième vertèbre dor­
sale, au contact mémo de l'aorte el de l ’œsophnge thoraciques), nous n’avons observé
aucun phénomène Je shock, et le malade a parfaitement guéri.
y ) Lo voie nn'diastine (fig. 628, A , b), préconisée par N assilo w en 1888, est con­
sidérée comme la voie de choix. Le c h ir.rg ic n qui l'u tilis e opère ainsi : il résèque
to u t d’ abord la p a rtio postérieure des 3e, éc, et 5e côtes, droites ou gauches, su iva nt
le côté choisi . la lin iile interne de la résection répond à l ’ extré m ité des apophyses
transverses des vertèbres correspondantes. Puis, après avoir décollé prudem m ent
la plèvre qui revê t lu tète des côtes e l lo flano des vertèbres, il a rriv e sur l'oeso­
phage : en contournant l'a o rte cl en pussnnl au-devant d ’elle, s’ il a pénétré pur !<•
côté gauche du m édinslin ; après ligature et section de l ’ azygOB, s'il a pénétré par
le côte droit.
En opér.int J» lu fuçon quo nous vouons de dim, on pout explorer, on peut même Inciser rcusopliup'*
M ais, d'oprès J .-H F auue , il osl Impossible, pur In voie Ctrollo e l Iris profonde que donne lu nSec-
 M É D IA S T IN P O S T É R IE U R 903
lio n des 3e, 4», 5* et 6« cotes seules, do su m ouvoir sans danger pour la plèvre. I l est su rto u t
impossibla de p ra tiq u e r une résection de l ’ œsophage thoracique', opération qui peut cependant être
parfois indiquée duns le cas de cancer.
J.-L . F a u iik a m ontré to u t récemment (1003), qu’en com binant la voie d ’accès cervicale (p. 715)
à la voie m cdiastinc droite et en excisant, en même temps que la partie postérieure des 3*, 4», 5* et
6* côtes, la partie postérieure des 2“ et l r0 côtes, on obtenait sur le m édiastin postérieur et les organes
qui y sont contenus < un jo u r extrao rdinaire a p e rm ettant la résection assez facile de la plus grande
partie de l ’œsophage.

2° — V a is s e a u x et neufs

En fa it de vaisseaux et de nerfs, le m édiastin postérieur renferme : 1° la

p o rtio n h o riz o n ta le de la crosse aortique ; 2° la portion descendante de l'aorte
tho ra ciq u e ; 3° les veines azygos; 4° le canal thoracique; 5° les nerfs pneumo­
gastriques.

1° P ortion horizontale de la crosse aortique. — L ’aorte, nous le savons, prend

naissance dans l’ étage supérieur du m édiastin antérieur. De là elle passe dans le
m édiastin postérieur
en d é c r iv a n t u n e
courbe ou crosse, la
crosse de l'a o rte , la ­
quelle se dirige o b li­
quement d ’ avant en
arrière et de droite à
gauche, embrassant,
dans sa concavité, la
bronche gauche et le
pédicule pulm onaire
gauche (fig. 573 et
574). La crosse aor­
tiq u e nous présente
d o n c deux portions :
1° uno p o rtio n v e rti­
cale q u i se tr o u v e s i­
tu é e dans le m é d ia s tin
a n té r ie u r ; 2° u n e p o r­
tio n h o riz o n ta le , q u i
a p p a r tie n t au m é d ia s-
t in p o s té rie u r, la seule
que n o u s a vo n s à e x a ­ F ig . 629
m in e r ic i. La parlant [fron ta le do la crosse de l ’ a o rte vue s u r une coupe
La p o rtio n h o riz o n ­ horizon la il issa n t im m é d ia te m e n t au-dessus vie lu b ifu rc a tio n de
la trachéeV t j o t congelé, segm ent in fé rie u r de la coupe (T ).
ta le do la crosse a o r­
1, iliaque liite m u te b r a l e ntre D iv e t D v . — 2. o s o i è t c t — 3, vaual th o ra ciq u e.
tiq u e , au p o in t do vu e — 4, tro c h e e , coupCe riu n iO v lta le m e n t ü u-iltN É iii Ce U L U u r c a ttc ii. — 6. ft’ , t r o n c h e
g au che e t b ro n c h e d o it*. — #. croaae a o r tiq u e . — 7. velu» c ave s u r e ilc v ie —
de ses ru p p o rts nous S. a m in te a zygo s, a vec S*, «un a b o u c h e m e n t d a n s la V e ine c a v e .— 0 , t e i l l e asygee.
— to. ganglions ly m p h a tiq u e s . — I I . p liv ia viscerale. — l ï . ilè v ie u v c la s llie —
o ffre à c o n s id é r e r 13. poum on d ro it. — 14, poum on gauche.
q u a tre faces : uno face
s u p é rie u re e t d o u x faces la té ra le s . — Su face su p é rie u re est fo rte m e n t c o n v e x e .
E lle d o n n e naissance à tr o is tro n c s v o lu m in e u x q u i s o n t, en u lla n t d ’ a v a n t en a rriè re :
le tr o n c b ra c h io -o é p h a liq u e , la c a ro tid e p r im it iv e g a u ch e , la s o u s -c la v iè re d u m é m o
904 THO RAX

côté. — Sa lare latérale gauche, croisée par les nerfs pneumogastrique et phrénique
correspondants,*so trouve recouverte en partie par la plèvre, qui la sépare du pou­
mon gauche (fig. 629). — Sa face latérale droite répond successivement, en allant
de droite à gauche, à la trachée, à l ’ oesophage, au canal thoracique et, enfin, à la
troisième vertèbre dorsale. — Par sa face inférieures, ou concavité, elle repose sur la
bronche qu’elle croise obliquement. Elle répond en outre, au nerf récurrent gauche,
qui l'embrasse dans une anse à concavité dirigée en haut.
Les anévrysmes qui se développent sur la portion horizontale de la crosse aortique
sont considérés avec raison comme les plus redoutables des anévrysmes de l ’aorte,
même quand ils sont de petites dimensions. L ’expérience nous apprend, en effet,
que c’est dans cette région que surviennent je plus souvent, ainsi que le fa it remar­
quer D i e v l a f o y , les perforation® des conduits aériens, l ’ouverture de l'anévrysme
dons la trachée ou Hans les bronches et les hémorrhagies terribles qui en sont la
conséquence. Les rapports précités nous en donnent la raison, de même qu’ ils nous
expliquent pourquoi l’ évolution de ces anévrysmes s’accompagne de symptômes
d ’irrita tio n du récurrent gauche (ac-ès de suffocation, spasmes de la glotte, spasmes
de rœsophage) ou de sa paralysie (dysphonie, etc.), symptômes qui permettent au
clinicien de reconnaître le siège de la tumeur.

2° Aorte descendante. - Lo portion descendante de /aorte thoracique s’étend du

flanc gaucho de la troisième vertèbre dorsale à l’orifice diaphragmatique qui lui
livre passage et, qui répond ordinairement à 1a partie antérieure de la dixième dor­
sale (voy. les lig. r>73,574 et 62'»).
Elle est en rapport : l° c n arriére, avec la colonne vertébrale dont la séparent le
canal thoracique et la petite azygoR ; 2° en avant, avec la face postérieure du péri­
carde et avec l ’œsophage qui, prim itivem ent situé sur son côté droit, vient peu à
peu se placer sur si» face antérieure, la croise obliquement et la déborde ensuite
légèrement h gauche ; 3" latéralement, avec les poumons et les plèvres, oe qui nous
expliqua la fréquence relative de l’ouverture de» anévrysmes aortiques dans la
cavité pleurale
Au cours de sim trajet, la portion desoendante do l ’aorte thoracique fo u rn it do
nombreuses collatérales, mais des collatérales de petit calibre. Par sa face posté­
rieure, tout d’abord, elle émet les huit ou dix dernières intercostales. Sa face anté­
rieure, à «on tour, ohnndonne successivement les deux ou trois artères bronchiques
droites et gauches, les cinq ou sept artères œsophagiennes moyennes et, enfin, les
artères médias tino* postérieures
L ’ aorte descendante a un calibi’O considérable (23 à 24 millimètres de diamètre) ;
aussi, ses blessures sont-elles rapidement mortelles. On cite ù litre de curiosité un
cas de P e l l s t a n , o ù la survie a été de deux mois et un cas do P e r t h e s (1897), où
elle a été de dix mois. Elle peut être également le siège d’anévrysmes, quoique
d ’uno façon moins fréquente que la crosse do l'aorte.

3U Veines azygos. — Les veines azygos.(fig, 024, 4 et 5), au nombre do deux, la

gruiule et ln petite azygos, naissent ordinairement dun6 lu cavité abdominale, où
elles font suite aux veines lombaire» ascendantes droite et gauche. De l ’ abdomen,
elles pénétrent dans lo thorax, la grande azygos par l’orilice du grand nerf splan­
chnique du côté droit, la petite azygos par l'orifice du sympathique ou du grand
splanchnique du côté gauche,
a) La grande usygos monte le long île la face postérieure de l'oesophage,-entre
 M É D IA S T IN PO STÉRIEUR 905
celle dernière el la partie latérale droite de la colonne vertébrale. \rrivée au niveau
de la quatrième ou le la cinquième dorsale, elle s'indéchit en avant pour devenir
horizontale : elle décrit ainsi une sorte de courbe, connue sous le nom de crosse
de l'azygos. Dans ce tra je t postéro-antérieur, elle passe sur le côté d ro it ri- la trn< h* -,
au-dessus de la bronche droite et du pédicule pulmonaire correspondant (fig. 576 et
630). Elle arrive ainsi au côté postérieur de la veine cave supérieure et s'y t< rmine.
Au niveau de son embouchure, son calibre est assez grand et une bb -surc. T in t-
ressaut en ce point, pout s’ accompagner d’ une h é m o rrh a g ie m o rte lle (un m s de
B b e s c h e t ) . La grande azygos reçoit toutes les branches veineuses qui c o r r e s p o n ­
dent aux collatérales de l ’ aorte descendante,
soit directement, soit par l'interm édiaire de la
petite azygos.
P) La p etite azygos, disposée symétriquement à
la grande azygos dans la partie inférieure du
rnédiastin postérieur, chemine le long de l ’ aorte,
entre ce vaisseau et la partie latérale gauche de
la colonne dorsale. Elle vient s’ o u vrir dans la
grande azygos, en form ant un crochet transversal
dont la concavité regarde en bas. Son point
d’ abouchement correspond habituellement au
corps vertébral de la septième dorsale.

4° Canal thoracique. — Le canal thoracique

. Fig. 630.
(fig. 624, 3) est le canal collecteur principal des
La crosse 0e Fazygos contournant
voies lymphatiques : à co canal se rendent, en lo bronche droit»» (T.).
elTet, d’ une part tous les vaisseaux lymphatiques 1. trachee-artère. — bronche d ro ite ,
coupe* il doux ce ntim ètre * en dehora do la
de la portion sous-diaphragmatique du corps, trachée. — 3. «usoidiuge. — 4. veine cave
d ’autre part les vaisseaux lymphatiques de la aiipérieure. — 5. grande veine azygu*. — 0,
a rtère pulm on a ire . — 7. velue* pulm on a ire *.
m oitié gauche de sa portion sus-diaphragma­ — 8, 8’ , a rtère* e t velue* bronchique* —
9. im euum gtisLrlijuc d ro it. — 10. deux ra ­
tique. m eaux d u plexus* bronchique. — 11. *a n -
isllon* ly m p hu tUiueci. — l i . Ua9u ce llu lo-
11 naît dans l’ abdomen, au - devant de la trmlaaeux. —* 13. n c ri phrénique
%
deuxième et de la troisième v e tèbro lombaire,
par une portion dilatée, la citerne de Pecquet (voy. t. II, Gros vaisseaux de l'abdomen).
Do l ’ abdomen, il pénètre dans le rnédiastin postérieur par l’orifice aortique du dia­
phragme et chemine alors verticalement de bas en haut, entre la face postérieure
de l ’ oesophage et la série des corps vertébraux, ayant à sa gauche l'aorte, et à sa
droite la grande veine pzygos. Les artères intercostales droites le croisent en passant
en arrière de lui.
A rrivé ù la hauteur de la quatrième vertèbre dorsale, le canal thoracique s’ intlé-
chit en haut et il gauche, en se dirigeant obliquement vers l’apophyse transverse
de la septième vertèbre cervicale. Lit, il s’incurve en avant et en bas, en décrivant
un crochet, à concavité inférieure, et vient s’ouvrir (fig. 532. p. 766) dons l’angle de
réunion des veines sous-clavière et juguluire interne du côte gu iche. Dans cette
dernière partie de son trajet, il se trouve situé dans la région du creux sus-oavi-
culuire, où nous l’avons déjà décrit (voy. p. 768).
Le ounul thoracique est (luxueux ; son calibre n’est que de 2 à 3 millimètres dans
sa portion thoracique. Ses parois sont très minces. Dans certains cas, on a pu voir
un ganglion caséeux les ulcérer, déverser son contenu dans le torrent circulatoire
ot provoquer ainsi une tuberculose généralisée (granulie). La blessure du canul
 906 THORAX

. thoracique, observée quelquefois ( P o i n s o t , D œ g eh o g u )) « u cours des in te rv e n tio n s

F \ş g . M l.

D e u xiè m e |ilm i du m è tlia M in p osté rie u r.

Mémo prrparu Mon <iu& üyvur fl.14 Ou ». on plu*, tout d'abord sectionné en haut et ©n lina, puia enlevé : l'aurU ).)ei
Tilaaraux u t n e r f a In ta rc v ia lA u x . 1*** ax?ip«4. I»- u n t i U io m c lp io . le srmputhlquft : un u e u a u ltv excisé la irrnA&œ de fa ç o n
N Won d t'ifv tfa r le» cuU lo a tt pleuraux, lew pneumusatirirmra et leur pUixua, ennn l’u^opbaut. o t lu trachée.
1 . miopbace. — 2. c r u * * üo l'a.*rl« et 2 * a »rtc de^v-nUntt*.— a. arygn g et 3 * . an c n « n r — 4 . canal llm m d riue . —
A. IMieiuuiwa^trliiue gumbo. — é, récurrent g*urb< — 7. put umugiuilrlquo droit. — 8. cul-de-aie du la plèvre médicuttnu
gamdi» . une feuètrr a été pratique; dnmi <*U«» plu n e pour lalHsrf voir le poumon. — 0, rul-du*anc «lu lu plèvre mediu*-
tine d ru ll*. ciiip lü U iit on bt* «<ir la fa «» pjftéHeure du r<rtophage. — IU, ciil-dc-sue coalo dlnplirngnmiiiiuo dlMéiiue
et relevé pour ni mirer le d U p lin u o io .— J I . dlniihiatfine. — 12, un {Pinalimi uorlW-uamphutflun. — 18. une artère
tDJopUacicnue uiirentit*. — 14, ral»«r-»u* et nerfs lûtervo*dauï. — 1 D4 brune ho gauche. — in. brom lie droite.

p o rta n t sur lu buse du cou, est, comme nous l’avonB déjà d it ailleurs (voy. p. 709),
uno lésion sérieuse, p a rfo is même m ortelle ( L e c è n e , V a u t r in ).
 M É D IA S T IN PO STERIEUR 907
5° Nerfs pneumogastriques.— Les nerfs pneumogastriques sont, à leur entrée
dans le m édiastin, en rapport médiat avej l’œsophage ; ce n’est que plus bas qu’ils
se m e tte n t en contact avec lu i. Les deux pneumogastriques d roit et gauche ne se
disposent pas sur l’ œsophage d’ une façon exactement symétrique et, de ce fait,
d o ive nt être examinés séparément :
a) Le pneumogastrique gauche (fig. 574 et 631), suivi de haut en bas, dans le
sens même de son tra je t, chemine to u t d’abord parallèlement à l’origine de la caro­
tid e p rim itiv e et de la sous-clavière gauches. Puis, il croise la face antérieure de
la crosse de l ’ aorte : il fo u rn it à ce niveau le récurrent gauche, dont l’anse, comme
nous l’ avons déjà d it plus haut, embrasse dans sa concavité la face inférieure,
puis la face droite de la crosse aortique pour remonter ensuite le long de l’œsophage.
Au-dessous de la crosse de l ’ aorte, le pneumogastrique gauche se place sur la partie
gauche de la face antérieure du conduit alimentaire et sort avec lu i du thorax.
P) Le p>ieumogastrique droit (fig. 576 et 631), à son tour, descend verticalement
dans le thorax. T o u t d’ abord, il croise perpendiculairement la face antérieure de
la sous-clavière droite, en donnant naissance, à ce niveau, au récurrent droit, dont
l’ anse embrasse la sous-clavière (comme l’anse du récurrent gauche embrasse la
crosse de l ’ aorte) pour remonter le long du bord droit de l’œsophage. Le pneumo­
gastrique d ro it longe ensuite le bord d ro it du conduit, puis sa face postérieure, et
l ’ accompagne dans l’abdomen. Il d o it être ménagé, avec soin lorsqu’on aborde l’œso­
phage thoracique par la voie médiastinale postérieure.
Les deux pneumogastriques forment autour des organes du médiastin posté­
rieur, notam m ent autour de l’ œsophage, de la trachée et de ses branches de bifur­
cation, un riche plexus, à la constitution duquel le grand sympathique prend une
large p a rt (voy. pour plus de détails, les Traités d'anatomie descriptive)

3° --- P o n T IO N T H O R A C IQ U E DE LA TRACHÉE

La portion thoracique de la .trachée ou trachée thoracique (fig. 632 et 636) s’étend

depuis le bord supérieur de la fourohette sternale jusqu’à la cinquième vertèbre
dorsale. E lle se bifurque à ce niveau et donne ainsi naissance aux deux bronches,
la bronche gauche et la bronche droite.
«
1° Considérations générales. — La forme, le calibre, la structure de la portion
thoracique de la trachée sont les mêmes que pour la portion cervicale (voy. p. 6S8).
Sa longueur est do 6 centimètres en moyenne.
/ En pénétrant dans le médiastin, la trachée occupe toujours le plan médian et
reste plncéo, comme dans la région sous-hyotdienne, en avant du canal alimentaire.
Kilo descend verticalement, en s’éloignant peu à peu du sternum ou,ce qui revient
au même, de la paroi superficielle du médiastin antérieur : en effet, tandis que l’in­
tervalle qui l ’en sépare est de 46 à 45 millimètres au niveau de son entrée dans le
thorax, il est de 6 à 7 centimètres au niveau de sa bifurcation.

2° Rapports. — Dans son segment thoracique, la truohée (et il en de même pour

les bronches qui la continuent) occupe la partie la plus antérieure du médiastin
postérieur. Elle se trouve ainsi à la lim ite respective îles deux médiostins.
a) E n avant, elle est successivement en rapport : 1° à sa partie supérieure, avec
le trono veineux bruohio-céphnliquo gaucho qui repose immédiatement sur elle;
*)S
I
THORAX

avec le thym us (chez le nouveau-né) qui peut, lorsqu'il est hypertrophié, la com-

F ig - 6:12.

P la n p n if u in l «lu m é d ia s ! lu p o a lé r ia u r .
MA u k » |»ir p a ru tio n q ue fig ure fl» 4 E n p lu * . riB s o p h * # * . la liu tin - c «1 l'o rig in e tliw liro n t lu ... u n i eti* «ovllonnca e t
A u lrcéff, l( « p| liv re * û U T v rlM I c i poum on» fo rte m e n t ena rtu * au lUÛium : uu tro ll lu* orgnuu* q u i c o im lllu o u t t>e quo noua
a ru u j.» iM -'l« ' p lu * U nul la p a n d n n i. r l. m » fin iiin d U a tin puaterteur.
1, riu o p U a fe . — 2. (t.m w i <lr l'a o rte « I 2'. l'a o rte daaueuduiitu — 5. a rrg u * a ve r H*, aoii ttiubom liu r r d a n * la v e lu * ra v e
■■U H o u » . — 4. c a u a l th o ra < 4 q u r.— I*. p ue u o n iso a lrlq u n gam h e . — fl. r m i r r r i t l gain lie . — 7. p iniuiim g a» tr1 qu r d r o it ,
—- * *«-• larle n » gam h r — u , tro n u o /U r te l b ra rh lm c v p h a llq ita — iu , a rtere p ulm on a ire . — 11. velue ra v e a tip e rie u ru .
— 12. Imun lie gauche. — 18. bnuudift droite. — 14, une artere hronriiUitie g a u rh r.— 1T», une \d u e puluunmirv gauche
— |f l. utn* v a llia p u lm o n a ire (In d io . — 17. p é rle a n lr uno fe n fir e y a •'le p ra tiq u e * par la qu e lle ou t»p- « v "ll l'o M Ilt-U e
g a m in * •» Ina m laauam norm m ire *. — 1 H, pou m o n fa iirh r. — lu , uu gauglluu ln (ri(ra < I160 -liro n t bique. — *jn, Tel ne
c a ve liiff r if e u i* . — 2 1 , tro ché e . — f t , d ln p lira g in e .

prim er plus ou muius (voy. p. 881); avec le muscle stcrno-lhyroliliun et lu première

 MÉD1ASTIN POSTÉRIEUR 909

pièce du sternum ; 2° à sa partie inférieure, avec le tronc artériel bracliio-cépha-

liq u e , q u i la croise obliquem ent, en se p o rta n t en h a u t et à d ro ite ; avec l’artère
ca ro tid e p rim itiv e gauche qui se porte obliquement en haut et à gauche ; 3° tout en
bas, au niveau de sa b ifu rc a tio n et im m édiatem ent au-dessus (fig. 616), avec la
veine cave in fé rie ure, qu i s’ applique sur sa face antéro-latérale droite, et avec la
p o rtio n ascendante de la crosse de l ’ aorte qui, placée directement au contact de
sa face an téro-latérale gauche y détermine une empreinte plus ou moins marquee
( C a lo r i a signalé en ce p o in t ln présence d’ une bourse séreuse). Entre ces deux
vaisseaux et la face antérieure de la trachée, immédiatement appliqué sur elle et
e m p ié ta n t un peu sur l’ origine de la bronche droite, on trouve encore, le plus sou­
v e n t, un vo lu m in e u x ganglion, lequel appartient au groupe prétrachéo-broachupie
d ro it (p. 915). Nous reviendrons to u t à l ’ heure sur ces dilîéronts rapports, en é tu dian t
les voies d ’ accès de la p o rtio n term inale de la trachée et des bronches.
P) E n arrière , la trachée-artère répond à l ’ œsophage sus-bronchique. Elle cons­
titu e le deuxièm e plan de la pa rtie supérieure du médiastin postérieur et peu! l'­
abordée, comme nous le verrons to u t à l ’ heure, par la même voie que celle qui con­
d u it sur l ’ œsophage sus-bronchique. Nous rappellerons, à ce propos, que la trachée
déborde légèrement à d ro ite le conduit œsophagien et que la saillie que forme de ce
côté le bord postérieur, débordant, des cerceaux cartilagineux, peut être aisément
reconnue avec le do ig t et constituer un excellent repère au cours des interventions
pratiquées par le m édiastin postérieur (Q uénu).
y ) Sur les côtés, elle est en rap po rt : 1° à gauche, avec la plèvre mediastino gauche,
qu i la sépare du poumon gauche, avec le nerf récurrent gauche et aveo la crosse de
l ’ aorte qui la croise d ’ ava nt en arrière ; 2° à droite, avec la plèvre médiastine droite,
q u i la sépare du poumon d ro it, et avec la grande azygos, qui la croise d’arrière en
a v a n t po ur aller s’ o u v rir dans la veine cave.
3° Constitution anatomique. — La con stitution anatomique de la trachée a été
déjà étudiée, dans la région sous-hyoïdienne, à propos de la portion cervicale de
cot organe. Nous ne saurions y revenir ici sans tomber dans des redites inutiles.
4° Vaisseaux et nerfs. —• Les artères de la portion thoracique de la trachée pro­
vie nn ent des thym iques et de la bronchique droite. — Les veines se je tte n t dans
les œsophagiennes. — Les lymphatiques se rendent aux ganglions qui s’échelonnent
sur les parties latérales de la trachée et de l’ œsophage. — Les nerfs, enfin, tirent
le ur origino du pneumogastrique et du sympathique.

5° Exploration et voies d’accès. — Ici encore, envisageons séparément l’explora­

tio n et les voies d ’accès :
A . E x p lo r a t io n . — L ’exploration clinique do la portion thoracique de la trachée
ne peut être pratiquée quo par la trachèoscopie (voy. p. 694). Depuis les perfec­
tionnem ents récemment apportés à l ’appareil instrum ental par K illia n , on peut
mémo faire la bronchoscopie des grosses bronches. Nous y reviendrons plus loin.
l i . V o ie s d ’ a c c è s . — On peut avoir accès sur la trachée thoracique, soit par la voie
na turelle, soit par une voie artificielle :
a. Voie naturelle. — La voie naturelle est la voio de choix ; la trachée-brune ho
scopie u considérablement accru le nombre deo ses indications. Le chirurgien pénètre
dans la trachée en suivant successivement la voie buccale, la voie pharyngée, enfin
la voie laryngée.
b. Voies artificielles. — Les voies a rtill idles, becuooup pies dangereuses qu>>
910 THO RAX

la précédente, conduisent sur la trochée en passant (fig. 633) par le médiastin anté­
rieur (voie médiastinale antérieure)
ou par le médiastin postérieur (voie
médiastinale postérieure).
a) La voie médiastinale (inté­
rieure a été récemment suivie par
R i c a r d (1901). Le chirurgien résèque
la première pièce du sternum et
arrive sur la. bifurcation de la tra ­
chée, en passant entre la portion
extrapéricardique de la veine cave
supérieure d’ une part, la portion
extrapéricardique du segment as­
cendant de la crosse de l ’aorte d’autre
part, et après avoir récliné le gan­
glion prétrachéo-bronchique dont il
a été question plus haut.
P) La voie médiastinale posté­
rieure, préconisée par Quénu (1901),
serait, d’après ce chirurgien, moins
dangereuse que la précédente et
donnerait un accès plus large sur
la bifurcation et sur les deux bron­
ches. Le procédé est semblable ù
celui qui est indiqué pour aborder
l ’œsophage thoracique dans son seg­
Fip S33 ment supérieur. I l comprend : t° la
Voies d'acc^* sur In tract)éa thoracique : coupc hori­ résection de la partie postérieure
zontale du thorax passant parla 4* vertibr# dor­ des quatrième, cinquième et sixième
sale, un peu au-dessus de lu bifurcation des côtes droites ; 2° le décollement de
bronches. (Sujet congelé ; segment Inferieur de la
coupo). la plèvre médiastinc ; 3° la résec­
1, I niché* e t «a lilf u r t a tlrtii. — 1 . œsophage «lutin uu p o rtio n tion, entre deux ligntures, de lu
iu»-brom -t ill] ue. — : i . \ tw .t m v u « u p tfta m e .— 4. ta r te aeccii*
«lente. — 5, aorte (Im o n d a u to . — ô. irrantli* azygos — 7. petite grande azygos ; 4° la réclinaison en
**TB««. — ê. canal U m raH que. — 0, ganglion In u p tia l!q u e .
fl. a lcrn u in . *— b, poum on. — c. p ie rre lu nlla a tlo e — d, dehors du poumon et de la plèvre ;
4» v * rt* ü m d o rto ir — K. r n t e d ’a« <te m td la a tln a lc a nté rie ur*
— B , rô le d'ao cè i média* I l naît- la n b ritMirv.
5° la réclinaison en dedans de l ’ œso­
phage et du pneumogastrique. La
lace postérieure membraneuse de la trachée et des bronches est alors accessible.

4° — B ronches

Les bronches, nous le savons, sont deux conduits résultant de la bifurcation de la

trachée. Leur origine est marquée, intérieurement, par une cloison sogittule, qui
s’ avance de bas en haut dnns la lumière de la trachée, à la manière d’ un éperon,
c’ est Yèperon trachéal.

1° Considérations générales. — Les doux bronches, que l’on distingue en droito

et gauche, s'écartent l'une et l ’autre pour se diriger obliquement en bas et en dehors
et gngner le hile du poumon correspondant (fig. 636).
Elles diffèrent À la fois par leur direction et leurs dimensions. — La bronche gauche
 M É D IA S T IN P O S T É R IE U R

est légèrement oblique. Elle mesure 45 à 50 millimètres de longueur ; son diamètre

est de 10 à 11 millimètres. — La bronche droite est plus oblique, plus courte (20 à
25 millimètres) et plus volumineuse (15 à 16 millimètres) que la précédente ; elle
semble continuer la direction de la trachée. Aussi, est-ce dans sa cavité que pénètrent
de préférence les corps étrangers introduits dans l’arbre laryngo-bronthiqoe.
Leur conformation extérieure et leur structure anatomique rappellent exacte­
ment la conformation et la structure de la trachée (voy. p. 688).

2° Rapports. — Nous n’envisagerons ici que les rapports que les bronches affec­
tent avec les organes du médiastin (voy. les fig 632 et 636). Quant à ceux qu’elles
présentent avec les différents organes qui entrent dans la constitution du pédicule
pulmonaire, nous les avons déjà signalés plus haut (p. 843) ù propos du poumon.
a. Rapports antérieurs. — En avant, les deux bronches ont des rapports diffé­
rents à droite et à gauche. — La bronche
droite répond à la veine cave supérieure qui
la croise de haut en bas et ù l’amas ganglion­
naire prétrachéo-bronchique droit. — La
bronche gauche est en rapport avec la crosse
aortique, dont la concavité embrasse tout
d’abord sa face antérieure, puis sa face
supérieure.
b. Rapports postérieurs. — En arrière
(fig. 631), les rapports sont encore différents
pour l’une et l’autre bronche..— La bronche
droite répond successivement et en allant
de dedans en dehors, autrement dit do son
origine vers le hile : 1° au tronc du pneu­
mogastrique droit, qui croise sa face posté­
rieure tout près de son origine, immédiate­ Fig. 634.
ment en dedans de la portion horizontale Projection, sur la paroi thoracique posté­
de l ’azygos ; 2° à la grande azygos, dont la rieure, de l’extrémité inférieure de la
crosse contourne sa face postérieure, puis trachée et des bronches.
(La tractive e t les bronches sont en blanc.
sa face supérieure ; 3° au cul-de-sac posté­
1. 2. 3. 4. 5. rt. 7. 8. première, deuxième, etc.,
rieur droit de la plèvre et au bord interne cOUm. — Dt. D u . D m . D iv. Dv. D vt, D vn. D v m .
première, deuxième, etc., vertèbres dorsales. — a,
du poumon correspondant. — La bronche trich é e . — • bronche droite. — c%bruuche gauche.
gauche, suivie à son tour do son Qrigine vers
le hilo, est successivement en rapport : 1° avec l’œsophage ; 2° avec la portion des­
cendante de la crosse de l’aorte; 3° avec le pneumogastrique gauche, qui croise sa
fnco postérieure à 3 centimètres de son origine, immédiatement en dehors de l’aorte ;
4° avoo le cul-de-sac postérieur de la plèvre gauche et le bord interne du poumon
correspondant.
Au total, nous voyons que, envisagée au point de vue de ses rapports postérieurs,
chacune dos deux bronches peut être divisée en deux segments (fig. 635) : 1° un
segment interne, long de un centimètre à droite, de trois centimètres t\ gauche,
en rapport avec les organes du médiastin postérieur ; nous l’appellerons segment
médiastinal proprement dit ; 2° un segment externe, long de deux centimètres à
gauche et de un centimètre à droite, en rapport avec le cul-de-sac pleural et le bord
interne du poumon correspondant.
Ce dernier segment de In bronche, qui est ainsi recouvert par la plèvre et le pou-
912 THORAX

mon et que pour ee m o tif nous appellerons scgmcnl pleuro-pulmonaire, n ’affecte que
des rapports médiats avec ces organes; il est, en effet, séparé du cul-de-saT pleural
par une mince couche ceUuIo-graisseuse qui se continue avec le tiss 1 cellulo-graisseux
du inédinslin postérieur. Grâce à celte disposition, il est possible, en réclinant p ru ­
demment en dehors le oul-de-sao pleural et le poumon, de m ettre à découvert ce seg­
m ent pleuro-pulm onaire des bronches jusqu'au hile (S cuw ahtz).
1.-- rapports que les deux bronches,droite et gauche, affectent avec la paroi postérieure du thorax
viennent il'être récemment précisés par S c h w a r t z (Thèse de Paris, 1903), qui a utilisé pour cetle
étude lu méthode radiographique. D'après cet auteur,la bifurcation de la trachée,projetée sur le plan
thoracique postérieur (fig. 634), répond à une ligne horizontale passant par les sixièmes côtes. Cette
bifurcation ne répond pas exactement au plan médian du corps : elle est très légèrement déviée à droite
de la ligne médiane.
Quant aux bronches, celle du côté droit correspond ô la sixième côte jusqu'à la naissance de la pre­
mière collatérale. puis elle traversele sixième espaça et va jusqu'à la septième côte; celle du côté gauche
traverse très nettement le sixièmeespace,correspondant àson origine à la sixième côte, et à sa term inai­
son, à la septième.
I l convient d'ajouter que les rapports des bronrhesavec le plan costal postérieursonl un peu variables
suivant les sujets c l, chez le mémo sujet,suivant que le poumon eston inspiration ou en expiration ;
c'est ainsi que, pendant l’inspiration, on voit, par suite du mouvement d’élévation des côtes d'une
part, du mouvement de descente des bronches d'autre part, la portion initiale des bronches arriver
jusqu’aux septièmes côtes (D éclére ).
3° Vaisseaux et nerfs. — Les artères destinées aux bronches proviennent des artères
bronchiques. G's artères, que nous avons déjà eu l’ occasion de signaler à propos du
poumon, sont d’ordinaire au nombre de tro is : deux pour le côté gauche, une seule­
ment pour le côté d ro it (fig. 632). Elles longent la face postérieure de la bronche
correspondante et se d irig e n t vers le hile du poumon, où elles pénètrent (vov. p. 843).
— Les innés, au nombre de doux, uni' de chaque côté, se je tte n t, dans la m ajorité
des .-as. celle de droite dans la grande azygos, celle de gauche dans la petite azygos.
— Li s lymphatiques so rendent aux ganglions trachéo-bronchiques (vov. plus loin). —
Los ïttr js émanent pour la plupart du plexus pulmonaire. Quelques-uns proviennent
directement, des récurrents.
4" Exploration et voies d’accès. — Envisageons successivement l’exploration et
les voies d ’accès.
A . ExPLOnATtON. — Los bronchos, comme les autres segments de l ’appareil respi­
ratoire, peuvent être explorées en clinique, par l ’ auscultai ion, par la percussion,
par les rayons X . Mais, incontestablem ent, le m eilleur mode d’exploration c’est la
trachéo-bronchoscopie directe de K jiis t e in - K ilu a n , que nous avons déjà signalée
plus haut. C elte trac.héo-hronchoscopie directe se pratique, soit en in tro d u isa n t
les instrum ents par la bouche et le la ryn x (Irachéo-bronchoscopie supérieure), soit,
ce qui est bien plus faoile, en les faisant pénétrer par une incision trachéale (trachco-
bronrhosropie inférieure). On peut ainsi examiner directem ent les premières, deuxième»
et même les troisièmes bronches.
D. V o ie s d ’ a c c i s. — Elles so d ivise n t, comme p o u r la trachée, on voie naturelle
et voies artificielles :
a. Voie naturelle. — Grâce à la traehéo-bronchosoopio, on peut a voir accès par
la voie naturelle sur les bronches : to u t récemment L e a m o y k z et G u is e z , G a r e l, o n t
pu, pur cetto voie, extraire un corps étranger silué dans la troisième bronche droite.
La voie naturelle ôLant in fin im e n t moins dangereuse que les voies artificielles, elle
devra être utilisée do préférence, toutes les fois que cola sera possible, quand on
aura à inte rve n ir sur l’ une ou l'a u tre des deux bronches ou Hur leurs premières
ram ificat ions.
1>. Voies artificielles. — Les voies d’ accès artificielles qui conduisant sur Porigine
 M Ê D I A S T l N P O S T É R IE U R 913

des bronches' sont les mêmes que cclli q u i p e rm e tte n t d ’ a b o rd e r lu p a rtie in fé rie u re
de la trachée thoracique (p. 910). A
Ces voies, nous le savons, sont au
nombre do deux : l ’une, antérieure,
cond u it sur l’origine des bronches
en passant au travers d u jn é d ià s tin
antérieur ; l’ autre, postérieure, y
conduit en passant au travers d u
médiastin postérieur. 11 résulte, dos
recherches de S c h w a r t z que, de ces
deux voies d ’ accès, la postérieure
seule est à recommander.
En elïet, comme la figure 635
le m ontre nettement, la bronche
gauche, qui est recouverte en avant
par la portion ascendante de la
crosse de l ’aorte, puis par la branche
gauche de l’artère pulmonaire, est
absolument inaccessible par la voie
antérieure.
Q uant à la bronche droite, elle
peut, à la rigueur, être atteinte ù
son origine par cette voie, en pas­
sant entre l ’aorte et la veine cave,
mais avec beaucoup de difticultés
et après avoir au préalable débar­
rassé la face antérieure de cette
bronche de l’amas ganglionnaire
qui, comme nous l ’avons vu plus
haut, la recouvre à peu près cons­
tam m ent à son origine. Par la
voie postérieure, au contraire, les B C
deux bronches sont accessibles : la Fig. 635.
bronche gauche, dans soit segment Coupe transversale du thorax passant' par les
bronches gauche et droite, supposées horizontales
pleuro-pulmonnire seulement, la
(schém atique).
présence de l’aorte rendant le seg­ 1. velue cave. — 2. a orte deacendaute. — 3. artère pulm onaire
ment médiastinal proprement d it gauche. — 3*. artère p uliuu iu tlro d ro ite . — 4. ganglion pre tra-
chéo-hronchlttue gauche. — 4*. ganglion prêt nu* hco-bronchique
de cette bronche absolument ina­ d ro it. — 5 e t tl, bronche gauche e t hrouche dro ite, avec S et
fl le u r segment m édiastinal et 5* e t fl* le u r segment pleuro-pub
bordable ; lu bronche droite, dans mon&lre. — ?, uwophagc. — 8. aorte descendante. — 0, grande
azygos. - 10, pticutm artM trique d ro it. - 11. vertèbre, avec
ses deux segments pleuro-pulmo­ 11*, e x tré m ité postérieure île lu eflte u u l s'a rticu le avec elle . —
12. plèvre iiiêdlastine. — 13. poumon. — 14. «tantum .
naire et médiastinal, l ’azygos et A .vole d'accès inédlaatlmUc antérieure sur la bronche d roite.
— H. volo d'accès médiastinale postérieure sur la bronche gauche
le tronc du pneumogastrique qui —C» voio d'accès m édiastinale postérieure s u r la bronche dro ite.
recouvrent le segment médiasti­
nal se luissant facilement récliner et gênant nullement l’opérateur.

5° — G an g lio n s

Los ganglions lymphatiques, contenus dans le médiastin postérieur, sont extrê­

mement nombreux et, par conséquent, jouent dans la pathologie de la région un
A N A T O M II: T l - U C U A r it lQ K. ----- T . I . V* É IU T 58
tH4 ' THORAX
rôle im p o rta n t. Envisagés au point do vue de leurs rapports, ils peuvent être divisés
en deux groupes : un groupe antérieur ou trachéo-bronchique et un groupe postérieur
ou aortico-oesophagien. Il convient de les étudier séparément.

1° Ganglions trachéo-bronchiques. — Ces ganglions trachéo-bronchiques (fig. 636)

constituent Je groupe le plus important du médias! in. Comme leur nom l’ in d iq u e ,
ils 6ont placés tout autour de la bifurcation de la trachée et des deux bronches. Ils
se continuent : en haut, avec les ganglions .récurrentiels, avec les ganglions de la

Fig. 636.
Les g a n g lm it s trachéo-bronchiques, vue postérieure.
1. J. r v u t iU i- t f*irt£jjiPT>( tr iir iiû * «lebont. — 2. o re ille tte * «lu c u îu t . vu e p u a té rlcu rc — ft. a rte re * l'u liiu u u u rv H
— 4. 4', p a ltu n u & lrrd t l ruâtes e t trauchro. — 6, a o rte a vec 6*. « oun-clavlèrc gant ho. — 0, canal ih o r t u iiiu t
7, I r ath é e. — 9. 0 ’ . bro nch as d ro ite c i u u u rh o , avec lo tira r a in llic a tio u ii tlm m le h llo du p o u m o ii
—- 10, cr*& la v rln c azrga». — 11. 11'. |.n 6 u iu o ca « trh |u c d r r .lt e t g a m b e . — Vi, re c u rre n t.
X. groupa f a tu llo u m ire I n t e r ir v i i é . lim nchla»»o I r a a rU ). — it . H’ , groupes In te r b ro n ch iq u e s d r o it e t gauche ( n i ce rf).
— C, irro u w p re ira rh c ^ h ro n rh itjii* * d r o ll tea te r n ir orawo<). — I I . g a n g lio n * iè c im e n U e to .

chaîne carotidienne et avec les ganglions du cre u x sus-clavicu la ire ; en avant, aveo
les ganglions m am m aires in te rne s ; en arrière , avec les ganglions aortico-œ sopha-
gieus. Lour topographie a été étudiée avec beaucoup de soin, on 1874, p a r B a iié ty ,
et, tout récem m ent, p u r H o v k la c q jjk . Avec H a b k ty , d o n t la d e scrip tion est restée
classique, nous d isting uero ns dims le groupe trachéo-bronchique c in q amas gan­
glionnaires secondaires, sa vo ir : 1° deux amu,s inter bronchiques, l’ un d ro it, l’autre
gauche ; 2“ un amas Sus-brou chique droit ou prètraehéo- bronchique droit ; 3 ° un untus
sus-bronchique gauche ou prèlraclico-bruncliiquc gambe ; en fin un amas sous-bron­
chique ou inttrtrachèo-bronchique.
a. Amas inter bronchiques. — Lt*s amas in le rh ro ir'liiq u o s se tro u v e n t situés dans
le bile, a u to u r des divisions do In bronohe-souehe correspondante, et ueeoinpognent
même cos divisions dans l'épaisseur des poumons. Ces amas o n t été déjà dé crits
avec le poumon ; nous n’ y reviendrons donc pas ici.
b. A nuis prètrachèo-bronchique droit. — L ’ amas pré trn chô o-bro uch iqu c d r o it
 MÉDIASTIN POSTÉRIEUR 915
bo compose de quatre ou cinq ganglions, situés sur la partie antéro-inférieure et
latérale droite de la trachée et sur la partie antéro-inférieure de la naissance de la
bronche correspondante, dans l’ angle que forment ces deux parties du conduit
aérien. Il est en rapporL : en avant, avec la veine cave inférieure; en arrière, avec
le pneumogastrique d ro it ; en dehors, avec la plèvre et la face interne du poumon
d r o it; en dedans, avec la trachée; en bas, avec la bronche droite, la crosse de Cazygos
et la branche droite de l’artère pulmonaire. Projeté sur la paroi sterno-costale, l'amas
prétrachéo-brqnchique d ro it correspond à l’articulation sterno-claviculaire droite
et à la m oitié adjacente du m anubrium .
c. Amas prélrachco-bronehniue gauche. — L'am as prélrachéo-brom liiqu gauche,
co n s titu é p a r tro is ou q u atre ganglions, est logé dans l ’angle que forme la trachée
avec la bronche gauche. 11 répond : en avant et en haut, à la crosse de l ’ a o rte , ré cu r­
re n t'g a u c h e et à l ’ o rig in e de la caro tide p rim itiv o gauche ; en arrière, au pneum ogas­
triq u e gauche e t au b o rd gauche de l ’ œsophage ; en dedans, à la trachée ; en dehors,
à la p lè vre et au poum on gauche ; en bas, à la bronche gauche et à la branche cor -
po nd an te de l ’a rtè re pulm onaire
d. Afnas inlcrtrachèo-bronchique. — L ’amas intertrachéo-bronchiquo comprend
d ix à douze ganglions, qui se trouvent situés, comme leur nom l’indique, au-des­
sous de la bifurcation de la trachée. Il occupe to u t l ’espace triangulaire, à sommet
supérieur, qui se trouve compris entre la bronche droite et la bronche gauche. 11
est en rapport : en avant, avec la face postérieure du péricarde, qui le sépare de
l’ oreillette gauche ; en arrière, avec le plexus pulmonaire, la fact' antérieure de
l ’œsophage et l’ aorte ; en haut, avec la bifurcation de la trachée et avec les bronches
droite et gauche. Les ganglions qui constituent l’amas intertrachéo-bronchique
ont, ù l’ état norm al, les dimensions d’ un pois ou d’ un haricot ; mais, sous l’influence
de divers états pathologiques et en particulier de la tuberculose pleuro pulmonaire,
ils peuvent, dans leur ensemble, acquérir le volume d’un œuf de poule et même
davantage.

Les ganglions trachéo-bronchiques que nous venons de décrire reçoivent, en même temps quo 1 rs
vaisseaux lymphatiques du coeur ot du péricarde, les lymphatiques de la plèvre, du poumon, de la Ira
chée et dos bronches. Si l ’on songe aux nombreuses maladies dont ces orgunos, et en particulier l'appa­
reil pleuro-pulmonaire.sont le siège, ou comprendra aisément pourquoi les ganglions trachéo-bronchiques
sont, à leur tour, fréquemment lésés et pourquoi leur hypertrophie ou leur dégénérescence [adénopa­
thie trachéo-bronchique sim ple , adénopathie tuberculeuse, adénopathie cancéreuse p rim itiv e ou secondaire)
constituent los plus nombreuses dos tumeurs du médiastin.
Les rupports que ces gauglions affectent avec los organes du médiastin nous expliquent los troubles
fonctionnels qui accompngnout leur hypertrophie. L'adénopathie trachée bronchique pout, en effet,
déterminer ;
1° La compression des vuisseuux veineux, d'où l ’apparition d’une circulation sous-cutanée voineuso
complémentaire et d’un cedèmo localisés à la fa ce, au cou, aux membres supérieurs ; cette compression
veineuse est précoce et ordinairement très marquée, lorsque l'hypertrophie porte surtout sur l'amas
prétrachéo-bmnrhiquo droit ;
2° L ’irritation ou lu purulysio des nerfs pneumogastriques et des récurrents, d’où los troubles de Ij
phonation et do la respiration, d’où, en particulier, la toux coquelucholdo notée dune un grund nombre
d'observations ; ces symptômes s'observent plus spécialement quand l'amas prétrachéo-brenchiqiie
gauche est le siège du maximum des lésions •
3" La compression (parfois même l ’ulcération) de la trachée et des bronches, d'où le cornage et lu
dim inution du murmure vésiculaire dans le poumon correspondant ù lu bronche lésée;
4“ La compression (parfois même la perforation) de l ’msophugo, d'où la dysphagie ; il est ù reuiar
quer que lu compression ou la perforation du conduit alimentaire sont dus surtout ù l'hypertrophie
rie l'amus intortruohéo-bmnohique.
Ajoutons, eiilln, que les ganglions trachéo-bronchiques hypertrophiés refoulent a droite et ù gauche
lu lobe supérieur des poumons et se mettent en rapport sur une plus grunde étendue avec les parois
extérieures du médiastin. 11 en résulte qu'ù la sonorité normale de la région fait plu>o une matité per­
ceptible en avant (région sternale) et on arriére (région tntersaipulain), mutité dont l'étendue v a rie
 U1G THORAX
suivant le volume <le la masse hypertrophiée. Il en résulte encore, qu’à l’examen radioscopique ou
radiographique, la transparence nonnalo du poumon se trouvo remplacée, au niveau do la masse
hypertrophiée par nno ombr» plus ou moins opaque.

2° Ganglions aorlico-cesophagiens. — Les ganglions aortioo-œsopliagiens. ainsi

appelés à cause des rapports qu’ils présentent avec l’aorte et surtout l ’œsophage,
sont moins nombreux et beaucoup moins im portants au point de vue pathologique
que k*3 ganglions trachéo-bronchiques
Ils reçoivent, nous l’avons vu, les vaisseaux ^lymphatiques de l ’œsophage.
Topographiquement, ils se disposent autour du canal alimentaire, la p lu p a rt
sur sa face antérieure, entre celte dernière et le péricarde, quelques-uns sur sa face
postérieure (flg. 631, 12) ; ces derniers entrent, en contact plus ou m oins-intim e avec
l'aorte.

G0 — Tissu c e l l u l a ir e d u - m é d ia s t in p o s t é r ie u r

Tous les organes contenus dans le médiastin postérieur se trouvent, entourés par
une couche de tissu cellulaire plus ou moins chargé de graisse : c’est le tissu cel­
lulaire du médiastin postérieur; il est particulièrement lâche au niveau de la face
antérieure de la colonne vertébrale, où il constitue l’espace prévertébral de H e n k e .
Dans ce tissu cellulaire se développent les abcès du médiastin postérieur. Ces abcès
sont presque toujours consécutifs â une lésion ulcéreuse de l’œsophuge, que cette
lésion soit traumatique (fausses routes du cathétérisme, corps étrangers) ou qu’elle
"Soit spontanée (cancer, etc.). Ils peuvent être dus également à une adénite ou à une
péri-adénite, ou bien encore à une ostéite de la colonne vertébrale.
Il n’est pas inutile de rappeler que le-tissu-cellulaire du médiastin postérieur se
continue avec celui du cuu et avec celui du médiastin antérieur. En raison de cette
continuité, les collections purulentes nées dans l’ une quelconque do ces régions
peuvent envahir le médiastin postérieur. 11 se continue, aussi, avec le tissu cellu­
laire rétropéritonéal de la paroi postérieure de l’abdomen et l’on peut voir les abcès
médiastinaux postérieurs, et notamment les abcès froids d’origine vertébrale, envahir
A cause encore de cette continuité, la cavité abdominale.
» *

7° — V o ie s d ’ accès du m é d ia s t in p o s t é r ie u r

Les voies d ’accès du médiastin postérieur sont celles que nous avons déjà décrites
plus haut à propos de l’oesophage, de la trachée et des bronches. Nous ne saurions y
revenir ici sans, tomber dans des redites inutiles.
 TA B LE -I ) I ' S MATIÈRES
DU TOME PREMIER
/

P l i ÉF A C K .................................................................................................
r-v ir

L IV R E P R E M IE R

TETE
C O N S ID É R A T IO N S GÉNÉRALES .

C H A P IT R E I. — C R A N E ............................... 5
A r tic le I. — C rfin o osseux on g é n é ra l. 5
§ 1. Conformation extérieure . 5
§ 2. Conform ation intérieure . 12
§3. C onstitution nnutom ique . 15
S 4. Développement, fontunolles . 17
§ 5. Architecture du crâne......................... 19
A rticle II. — Parois crâniennes. 24
§ t. Région sourcilière et sinus frontaux 24
$ 2. Région occipito-frontalo . 37
S 3. Région te m p o ra le ......................... 48
I 4. Région mastoïdienne . . . . 62
AnTiCLK I I I . — Cavité crânienne et son c o n t e n u ................................................. 85
$ I. Méninges c râ n ie n n e s....................................................................................... 86
u) Méninge d u r e ........................................................................................ 88
i ) Arachnoïde ot espace arachnoïdien........................................... 93
c) Méninge m o lle ....................................................................................... 94
§ 2. Logo cérébrale : c e rv e a u ................................................................................. 102
a) Conformation extérieure et rap p o rts........................................... 102
b) Région de l'é c o r c e ........................................................................... 108
1° Circonvloutions cérébrales ..................................... 109
2° Localisations fonctionnelles dans l ’écorce cérébrale. 117
3° Voies de conduction co rtico -sp in a le s ..................................... 124
c) N oyaux c e n tra u x ................................................................................. 129
d) Capsule i n t e r n o ................................................................................. 132
e) V entricules' cérébraux..................................... , . 134
f) Contre o v u l e ....................................................................................... 137
g) Circulation du c e rv e a u .............................................................. 143
§ 3. Loge hypophysaire : hypophyse . . . . . . . . . . IM
S 4. Loge cérébellouso : cervelet et is th m e ........................................................ 156
a) C e rv e le t................................................................................................... t 56
b) Isthme do l ’encéphuto . . . . . ......................... 163
l« Pédoncules cérébraux . . . . . . . . 163
2» Tubercules quadrijum eaux . ............................... 166
3° Protubérance a u n u l a i r e ..................................... 167
4" Bulbe rachidien ........................................... . . . 171
5° Quatrième v e n t r i c u l e ......................... . . . . 177
A r t ic l e IV . — Topographie cra nlo rucéphallque. ‘ ..................................................... 180

S \
91* T A B L E DES M A T IÈ R E S

C H v r iT U K II. - P A C K .................................................. 197

X a n c l.r I. — M nw if osseux de U face . 197

k 1. O n H i l M U M f ig n o r a it - - 197
| 2 M ic h u ire s u p é r ie u r e ......................... 203
} 3. M âchoire inférieure . . . . . 206

À i m u II — R ^ i» n ' «aprei H i Ucs de la far»........................ 207

| 1 ll.yo>n n>»slc . . . . 208
J 2. I(«y r>« labiale . . . . . . . . . . . 21'.
I S. R l f h i mentonnière ..................................... _ 222
| 4. Région m »*séténnu. . . . . . . . . 224
i % R égira pi'nn nm- ......................................................... 238
A m ic c iI I I . — Régions profonde» de la tara 240
I I.Région 0# U fosse tyg.m iu tiq u e . ................................................................ 240
| 2 Région de la fusse ptérygo m.’.x illm rv . .....................................................2S9
| X U n io n s de la b o uille ....................................................................................................................208
d) Région p u lo lln e ..................................................................... . . . . 270
è' Région sublinguale. .................................................................................... 278
* f) Region c iu g ivo -d rn la ire ........................................................................ 280
I * Gencives .....................................................................................................................>80
Alvéoles dentaires , . 287
S« D e n t s .................................................................................................................. 287
d) Région to n s illa ire .............................................................................................................. 297
{ 4. Région p h a ry n g ie n n e ....................................... 3 00
t* Considération* g é n é r a l e s .................................................... . . . 300
2“ K xopharynx r..pj>ort* de la surface extérieure du p h a ry n x . . . . 3 08
6» K n dcpharynx, divisions topographique* du p h a r y n x ......................... 310
4* C onstitution anntuinique .................................................................................... 3 23
6* Vanneaux et nerfs .............................................................................. 326
0* E xp lo ra tio n e t voies d'accès ........................................................... . 327

If A PITR E I I I - A IT A Itl II > DES «UNS . . 329

Aancpc I — Appareil de l'audition 329
f |. Oreille externe. . . . . . . 330
«o Pu Villon , .................................... 330
6) Conduit a u d itif externe 334
{ 2, Menibrafit du tympan ................................................. 341
J %. Oreille m o y e n n e ................................................
348
a) Laissa do tympan proprement dite. . . . 349
f'i Cavités mastoïdiennes . . . .
365
f) Trompe d’Iiiistocbe , ....................................
365
i A. Oreille Interne , ................................................
373
«) Morphologie du labyrinthe . . . . . . 373
A) Norf au d itif et voie a u ditive....................................
379
rf T up..graphie du labyrinthe . . . ......................... 387
A a n c ta I I — Appareil de la fialon. . . . .
391
I I. Cavité orbitaire. . ...............................
392
I î. Région palpébrale........................
399
I 3. C o n jo n c tiv e ..............................
409
{ t. Appareil lacrymal . , ........................
414
a) Ghinde lacrymale ....................................'
414
b) Voies lacrymale» proprement dues....................................
418
I 5. ÜSil ou globe o c u l a i r e . ..............................
425
a) Segment anR-rfeur de Pool , . ' '
427
h) Segment postérieur do l ’to ll........................
446
’ 6 C*|e.ule de T e n o n ..........................................
457
I 7. Logo reUvu'.tjK.uluire de l'orbite et m»o riin le iiu .
465
a) Muscle» de l ' o r b i t e ..............................
465
/>) VaUsêuux de l'orbite
474
r) Nerfs de l'orbite . . . . . .
477
d) TlMU udipfeux do l'orbite . . . . . . .
488
r) Orbite et son contenu étudie» sur dus coupe» Irenitale»
488
A n t ic ii : I I I . — Appareil du t'o lla i'ü o u . .
f 1 l'uw e. usantes proprement dites . . . . . 492
492
a) Considération', générale . . . . .
493
 ta b le des m a t iè r e s
9 19

494
1 PaTOI interne, cloison 494
3° Paroi externe. 495
V> Paroi supérieure ou voille 499
«I n U n” inlériu'lrv 011 plancher 505
6« Ortlicc postérieur, choanos 50g
c) Vue d ensemble des fosses nas des 508
d) Vaisseaux -et nerfs 509
e) E x p lo n itio n et voies d’accès 510
2. Cavités annexes des fosses nasales. 513
a) Cellules ethm oldulcs 514
b) Sinus sphénoïdaux . 514
c) Sinus frontal . . . . 521
rl) Sinus maxillaire . , 527
52H
An-riCLE IV . — Appareil du go fit (L x.nc.uk) .
u) Considérations générales 338
b) Forme extérieure et rapports. 536
t° Portion fixe ou racine de la lungi
537
2U Portion mobile de la langue,
5.17
cl Constitution anatomique ,
543

L IV R E II

HACHIS
C O N S I D É R A T IO N S G É N É R A L E S ................................................................ 553
A r tic le I. — C olon ne vertebrale proprement tille 555
1“ A rc h ite c tu r e ............................ 555
2° Forme extérieure e t rupp o rts . 562
3° Vaissoaux do la colonne ve rté b ra le 505
4° Exploration et voies d ’ accès . 565

A r tic le II, — C unu l v e rté b ra l et sou contenu. 567

§ t. Canal vortébral............................................ 567

§ 2. Méninges rachidiennes.................................
§ 3. Moelle épinière............................................. 575
u) Moelle proprement dite . . . . 576
/>) Racines des nerf» rachidiens . . 594
c) Topogruphie vertéhru-unidullalre. 600

A r tic le I I I . — P a rtie s m o lle s ré tro ra rh id le u iie s . 603

603
$ 1, Région de la nuque . . . . . . .
617
§ 2. Région dorsale............................................. 624
t 3. Région lo m b a ir e ............................................

l iv r e ni

COU
«37
C o n s id é r a t io n s u én ébale ». 642
A r t ic l e I Régions antérieures 6 •|
§ I. Région sushyoldieuno . 635
§ 2. Région sous-hyoïdienne «33
<i) Région sous-hyoid....nu proprem ent dite 665
6) L a r y n x ......................... «SS
c) Truchde cervicale . 694
J) Corps thyroïde. . • m
e) Œsophage cervical. • ni
j 3. Région pnivertébrale. . ■
 T A B L E DES M A TIÈ R E S
920
72/.
A r tic le I I. — Réglons lilA ra lrs............................................................... 72'.
S t. Région parotidienne.................................................• • 738
Région sterno-cléido-mastoïdienne ou carotidienne . . . . 75fi
J:
J 3. Région sus-claviculaire................................................................

LIVRE IV

T HORAX
775
C o n m d é r a t io ' ns céseralis

. 777
C H A P IT R E I . — PAROIS T H O R A C IQ U E S .........................
A r t ic le I. — Cage thoracique..................................
. 781
A r tic le II. — Régions thoraciques ptrlétalcs.......................
. 781
| t. Région ste rn a le ..............................................................
. 787
{ 2. Région costale . . . .....................................
v 804
{ 3. Région m am m aire........................................................
§ 6. Région d ia p h ra g m a tiq u e ........................................... . 814

C H A P IT R E II. — CAVITÉ THO RACIQ UE ET BON CONTENU. . 822

A rticle I — Réglons pleuro pulmonaires............................... . 822

f I. Plèvres .......................................................................... . 823
i 2. Poum ons.......................................................................... . 835

A r tic le II. — M é d l a s l l n ....................................... . . . . 849

S e c t io nI. — M é m a r t i k a s t é r i e u n .......................... • . . . 851

( 1. C A ité médmstine proprement dite . . . 851
| 2. Son contenu . . . _. ..................................... 853
o) Étage in fé rie u r....................................................... . 853
10 P é r ic a r d e ....................................................... 853
2° C u > u r .............................................................. 862
h) Éloge supérieur...................................................... 878
1° Thym us............................................................. 870
2° Gros v a is s e a u x ........................................... 885
3* Voies d'nccés vers l'étage supérieur. • 801
S e c t io n II. — M é d ia s t in p o s t é r ie u r ............................................... 802
i 1 Cavité méditistliie proprement d i t e ............................... 8<J2
| 2 Son contenu......................................................................... 805
1° Œsophage thoracique ............................... 807
2° Vaisseaux et- n e r f s .................................... 003
3° Portion thoracique 4« In trachée 007
4* Bronches . . . / ..................................... 010
5° Uunglions . . ........................................... 013
6° Tissu olluluine du mêdiustlu postérieur. 91C
7” Voies d'uccés du uiédlustiu postérieur . OUI

l'Art. UU«, — lm p, A. T . in iil.o fu il .0 4-Ü0

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