V3- Equipe de la pharmacie clinique – CHU IBN Sina 5 février 2019

FICHE D’INTERVENTION PHARMACEUTIQUE

Date : Service d’hospitalisation :

- Nom : - Prénom: -Médecin : Pharmacien :

- Poids : - Age :
- Taille : ser
- Sexe : F M
-Motif d’hospitalisation :
-Date d’hospitalisation : Durée d’hospitalisation :

1- Problème DCI :

Non-conformité aux référentiels

Contre-indication
Indication non traité A : VOIES DIGESTIVES ET METABOLISME
Sous dosage
Surdosage B : SANG ET ORGANES HEMATOPOIETIQUES
Médicament non indiqué
Interaction C : SYSTEME CARDIOVASCULAIRE
A prendre en compte
D : MEDICAMENTS DERMATOLOGIQUES
Précaution d’emploi
Association déconseillée G : SYSTEME GENITO URINAIRE ET HORMONES SEXUELLES
Association contre indiqué
Effet indésirable H : HORMONES SYSTEMIQUES, HORMONES SEXUELLES
Voie d’administration inappropriée EXCLUES
Traitement non reçu
Monitorage à suivre J : ANTIINFECTIEUX GENERAUX A USAGE SYSTEMIQUE

L : ANTINEOPLASIQUES ET IMMUNOMODULATEURS

2- Intervention M : MUSCLE ET SQUELETTE

Ajout prescription nouvelle N : SYSTEME NERVEUX

Arrêt
P : ANTIPARASITAIRES, INSECTICIDES
Substitution /échange
Choix de la voie d’administration R : SYSTEME RESPIRATOIRE
Suivi thérapeutique
Optimisation des modalités d’administration S : ORGANES SENSORIELS
Adaptation posologique
Prolongement de la durée du traitement V : DIVERS
Rappel du traitement

3- DEVENIR DE L’INTERVENTION Echelle de cotation

o Accepté ❒ 0: Impact clinique nul pour le patient

o Non accepté ❒ 1: Impact significatif
o Non renseigné ❒ 2: Impacts très significatif
❒
❒ A3: Impact vital
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Description du problème lié à la thérapeutique
e médicamenteuse
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REF : SFPC "Standardisation et valorisation des activités de pharmacie clinique". Juin 2004 et Copyright
e 2004. Version 1
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