9/24/23, 7:57 PM GRAM-NÉGATIF NON FERMENTAIRES OPPORTUNISTES

Espace Etudiant
Cours de Bactériologie Médicale

BACILLES À GRAM-NÉGATIF NON FERMENTAIRES OPPORTUNISTES:

Pseudomonas, Acinetobacter...

A - INTRODUCTION

Parmi les autres bacilles à Gram-négatif, les entérobactéries constituent certainement en pathologie
humaine, un groupe prédominant. Cependant, de nombreuses autres espèces ont été identifées, en
particulier les bacilles à Gram-négatif non fermentaires aérobies stricts tels les genres Pseudomonas,
Acinetobacter, Stenotrophomonas, Burkholderia, Alcaligenes........

Ce groupe bactérien très riche en individualités, car composé d'une vingtaine de genres et plusieurs
dizaines d'espèces telles Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumannii, Stenotrophomonas
maltophilia, Burkholderia cepacia, Alcaligenes xylosoxydans ........ fait quelquefois parler de lui, car ces
bactéries sont souvent opportunistes et responsables d'infections nosocomiales dont les définitions sont
les suivantes:

Germes opportuniste : germe de la

flore commensale (E. coli, symbiote
habituel du tube digestif) ou germe de
l'environnement (Acinetobacter,
Pseudomonas....) pouvant engendrer
une infection dans certaines
circonstances.

Infection nosocomiale (IN): toute maladie provoquée par des micro-organismes contractée dans un
établissement de soins par un patient après son admission soit pour hospitalisation soit pour y recevoir des
soins ambulatoires que les symptômes apparaissent lors du séjour (> 48 h) ou plus tard (plusieurs mois lors
d'infection sur prothèse). Compte tenu de leur prévalence, du coût économique de ces infections et de leur
impact médiatique, il convient de connaître les principales caractéristiques de ces bactéries.

Prévalence actuelle des infections nosocomiales : Elle est en France de l'ordre de 9,3% en milieu
hospitalo-universitaire et de 6,6% en hôpital général.

- Elle peut varier selon le type de service:

soins intensifs (USI)(32,7%), chirurgicaux
(9.1%), médecine interne (6,4%)..... (Selon
une enquête des hôpitaux de l'Assistance
Publique-Hôpitaux de Paris).

- 500.000 à 800.000 cas annuels pour un

coût financier de l'ordre de 0,5-1. 109 EUR.

- Notre situation nationale n'est pas parmi

les meilleures comme le montrent les
prévalences dans plusieurs pays européens
pour l'ensemble de l'hôpital ou en unité de
soins intensifs (USI).

1: Suisse; 2: Belgique; 3: Luxembourg; 4: France, 5: Espagne ; 6: Portugal ;7: Italie ;8: Grèce

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B- FACTEURS D'ÉMERGENCE DE CES INFECTIONS

Diverses raisons peuvent être invoquées pour expliquer les infections à germes opportunistes dont les
bacilles à Gram-négatif non fermentaires aérobies stricts :

1 - Principaux caractéres bactériens

2 - Types de malades

3 - Prescription préalable d'antibiotiques

4 - Mauvaise application des règles strictes d'hygiène ...

1 - Caractéristiques des bactéries:

En fait, si n'importe quel germe peut être impliqué dans une infection nosocomiale, certains restent
prédominants sous nos tropiques.

1 - 1 - La place des bacilles à Gram-négatif dont les entérobactéries et Pseudomonas aeruginosa est
prédominante (50-60%) par rapport aux bactéries dites à Gram-positif dont Staphylococcus aureus et les
staphylocoques non producteurs de coagulase (SCN), aussi bien en France que dans d'autres pays
européens (50-65%).

IN: Prévalence selon le prélèvement (données du NNISS:National Nosocomial Infections Surveillance

Survey, U.S.A)

Distribution des principaux microorganismes

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N'importe quelle espèce de bacilles non fermentaires aérobies peut être impliquée.

1 - 2 Principaux caractères bactériens :

- Habitat : La majorité des espèces de ce groupe de bacilles à Gram-négatif non fermentaires aérobies
stricts est très largement répandue dans notre environnement et en particulier celui hydrique:

- Caractères morphologiques : Bacilles à Gram-négatif, courts et trapus (Acinetobacter) ou longs et fins

(P.aeruginosa), immobiles ou mobiles (exemple avec un cil ou monotriche).

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- Caractères culturaux : Nombreuses aptitudes nutritionnelles à se nourrir de rien et à utiliser de très

nombreux substrats divers

Croissance possible sur divers milieux , même défavorables, donc sélectifs : Drigalski (1),
cétrimide (ammonium quaternaire)(2) ...

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De nombreuses espèces se multiplient dans un milieu minimum: P. aeruginosa avec un exemple de

milieu (eau 80%, glucose 5 g/l, S04(NH4)2 10g/l et oligoéléments)(cf Physiologie-Croissance ).

. Températures de croissance : 4°C à 45°C mais variable selon l'espèce

. Type respiratoire : germes aérobies stricts ou exigeants en oxygène et caractère oxydase +

(Entérobactéries=oxydase-)

Certaines espèces peuvent se multiplier au sein d'une gélose contenant des nitrates. Elles "respirent les
nitrates".

. Utilisation des sucres : ces germes non fermentaires, contrairement aux entérobactéries (3), dégradent
les sucres en acidifiant peu au contact de l'oxygène (regarder en 4 et non en 2)

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Tube 1 : Culture de P.aeruginosa: Témoin sans glucose

mais avec indicateur de pH qui virera au jaune lors
d'acidification

Tube 2 : Culture de P.aeruginosa: avec glucose et

indicateur de pH mais au contact de l'oxygène, une
couche de paraffine

Tube 3 : Culture de P.aeruginosa: avec glucose et

indicateur de pH. Il y a acidification au contact de
l'oxygène (germe oxydatif)

Tube 4 : Culture de E. coli avec glucose et indicateur de

pH. Il y a acidification dans tout le tube (germe
fermentaire).

. Identification en genre ou espèce : aisée, essentiellement biochimique en 24-48 h à l'aide de dispositifs

commerciaux.

La recherche de certains marqueurs, antigénique par exemple, peut faire suspecter une origine ou source
commune. La catégorisation en infection nosocomiale est d'autant plus aisée qu'elle peut révêtir souvent
une allure épidémique, car liée à une source commune de contamination. Le rôle du laboratoire dans la
détection de ce type d'épidémie est primordial (cf marqueurs épidémiques).

. Retenir la multirésistance naturelle ou acquise à de nombreux antibiotiques

La sensibilité habituelle de Pseudomonas aeruginosa est rapportée comparativement à celle de Escherichia

coli

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1 - 3 Part de ce groupe bactérien, genres ou espèces impliquées ?

Distribution des germes isolés dans un hôpital général

BGN aérobies stricts : principaux genres ou espèces isolées

Au sein de ces quelques espèces isolées les plus fréquentes, Pseudomonas aeruginosa est certainement la
plus fréquente,

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Le tableau ci-dessous rapporte d'autres exemples récents "à germes exotiques" d'isolement peu fréquent:
Alcaligenes xylosoxydans, Burkholderia cepacia, Chryseobacterium meningosepticum, Ochrobactrum
anthropi, Pseudomonas fluorescens ou encore Ralstonia pickettii.

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2 - Types de malades :
souvent hospitalisés depuis plusieurs semaines avec une maladie sous-jacente dont immuno-déprimés et
ayant reçu plusieurs cures d'antibiotiques. Malades d'hématologie, de réanimation, d'urologie ...

Les portes d'entrée probables sont nombreuses et ont été précisées dans 2/3 des cas :

- translocation digestive chez l'aplasique (8%),

- foyers infectieux digestifs (10%) ...

- dispositifs intravasculaires (33,6%)

- urines (16%)

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Les diverses voies ou circonstances d'infection sont rapportées ci-dessous pour un cathéter

3 - Prescription d'antibiotiques :
Cette prévalence des bactéries à Gram-négatif est liée à divers facteurs bactériens tels l'aptitude
nutritionnelle, la vitalité, l'aptitude à produire certains facteurs de virulence tel l'adhérence et enfin la
multirésistance naturelle aussi bien aux antiseptiques qu'à nombre d'antibiotiques (cf multirésistance).

Ces particularismes leur permettent de se multiplier, en particulier dans l'eau, même bi-distillée, les
solutés d'héparine, ou encore des environnements aqueux hostiles tels solutions d'antiseptique ou
d'antibiotique (chlorehexidine aqueuse, éosine, polymyxine B......savon liquide). Divers types de matériel
ont été impliqués: appareil respiratoire, appareil d'aspiration, nébulisateurs, hémodialyseurs, endoscopes,
thermomètres, même les jouets du bain ...

Les autres facteurs impliqués sont le terrain sur lequel elles surviennent avec, à l'origine, une colonisation
avec des bactéries, en particulier multirésistantes, transmises dans le cadre de soins ou examens du
malade par manuportage. Les facteurs de riques sont clairement identifiés.
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4 - Mauvaise application des règles d'hygiène ...

- Lors de pratique aseptique au cours des soins, il sera nécessaire de porter des gants, une blouse.......
ou encore de se laver les mains entre chaque patient afin de diminuer au maximum la transmission de
patient à patient de certains micro-organismes par les mains du personnel soignant.

- Non suivi des protocoles devant être clairement affichés dans le service avec une mauvaise antisepsie
ou une erreur d'asepsie

Exemples : Pose d'un cathéter

- Surveillance continuelle de certaines espèces avec applications de mesures d'isolement (K.

pneumoniae, P. aeruginosa, A. baumannii)... en fonction de l'hôpital, du type de service et ainsi qu'une mise
à jour continuelle de la distribution des BMR (bactéries multi-résistantes) dans l'hôpital.

- Signalisation lors d'un transfert de malades porteurs de BMR d'un service d'hospitalisation vers un autre
service d'hospitalisation ou vers un service d'exploration.

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- Un certain nombre d'équipements devront être correctement stérilisés ou désinfectés entre chaque
utilisation. Pour la désinfection, il s'agira essentiellement d'endoscopes, d'hémodialyseurs ou encore de
systèmes respiratoires réutilisables.

- Les antiseptiques et les solutions désinfectantes devront être préparées avec des concentrations
suffisantes, leur contrôle pourra être régulièrement effectué. Enfin leur choix devra être judicieux. La
chlorehexidine aqueuse sera exclue pour la pose d'un cathéter mais pas la chlorehexidine alcoolique.

L'emploi de présentation monodose sera préconisée

- Enfin il conviendra aussi de contrôler l'usage de certains antibiotiques dont ceux pouvant exercer une
pression de sélection trop importante.

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- D'autres mesures seront de contrôler le milieu environnant.

Les locaux seront régulièrement lavés...Il sera important de
s'assurer que l'eau, après stockage, présente un taux minimum
de contamination. Divers systèmes tels ceux d'hémodialyse, de
lavage d'endoscope... présentent souvent une contamination
minimale, en particulier à P. aeruginosa. Il sera nécessaire
d'utiliser de l'eau stérile, en particulier pour les systèmes
d'humidification destinés aux malades hospitalisés dans
certains services.

Dans la majorité des hôpitaux, les bouquets de fleurs conservés dans un vase sont prohibés.

C - CONCLUSIONS

Au sein des bacilles à Gram-négatif, celui des germes non fermentaires aérobies stricts est fort riche en
individualités avec une vingtaine de genres et plusieurs dizaines d'espèces dont P. aeruginosa, A.
baumannii, S. maltophilia ... Ces bactéries sont le plus opportunistes et responsables d'infections
nosocomiales. Leur découverte chez plusieurs malades amène à déclencher une investigation pour préciser
s'il s'agit de la diffusion d'un clone bactérien ou pas.

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Surveillance d'une épidémie: MARQUEURS cf glossaire (sérotype, antibiotype, pulsotype, ribotype

...)

Il est possible de démontrer en quelques jours qu'il s'agit de la même souche à l'aide de techniques
individualisant des marqueurs moléculaires.

Ce cours a été préparé par le Professeur A. PHILIPPON (Faculté de Médecine COCHIN-PORT-ROYAL, PARIS V)

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