LES FISTULES VESICO-VAGINALES

I- Introduction
Communication anormale entre éléments de l’appareil urinaire(vessie,uretère) et l’appareil génital (vagin) responsable de fuites
urinaires
Problème majeur de santé publique
Leur cause est le plus souvent obstétricales dans les pays en développement
responsables d’un drame social, moral et physique
Compromettre la continence anale, et entrainer une IR
Interet de l’examaen vaginal qui permet une classification pronoqtique
Dg est clinique
Le traitement est chirurgical
Intérêt de la prévention
II - Rappel Anatomique
Le dome vésicale est en rapport etroit avec l’utérus
Trigone ou bas fond vésicale st en rapports avec le vagin: séparés par la cloison vésico vaginal
III - Epidémiologie
Variation géographique
Pays en voie de développement: origine obstétricale 95/
Pays développés: complication de chirurgie: gyneco , uro , colorectale, vasculaire
Secondaire a radiottt
IV- Etiopathogénie

1- Fistules obstétricales Accouchement dystocique: dynamique ou mécanique+++.

Compression ischémique pelvipérinéale
intéressant vessie, urètre et périnée
2- fistules traumatique post- chirurgicales:
3- fistules traumatique non chirurgicales:
4 – Fistules radiques
5– Fistules néoplasiques:
6– Aurtres
- La cause la plus fréquente. - Travail long, grossesse non suivie, primipare.
Extractions instrumentales traumatiques:(forceps)
Césarienne: plaie vésicale méconnue
Fistule après rupture utérine
Origine gynécologique :Hystérectomie par voie haute,Chirurgie de prolapsus,Chirurgie
tumorale.
Origine urologique :Diverticule urétral, Suspension du col vésical.
Accidentelle (manoeuvre abortives )
coït violent (violences sex)
excision rituelle des petites filles
trauma du bassin
Chirurgie pelvienne aprés une radiothérapie( une curiethérapie ou à une radiothérapie
externe pelvienne)
Fistulisation d’une tm vésicale ou kc de col de l’utérus
Fistule post-infectieuse
Fistules congénitales : rares.

V- Anatomopathologie:
1) Le siège de la fistule
- haute, rétro trigonale(simple) respectant alors les orifices urétéraux ;
- basse trigonale : elle peut intéresser les orifices urétéraux .
-cervicale - cervico urétrale : interssant le sphaincter: IU (complexe )
2) Le trajet de la fistule : court et la communication se fait directement.
3) L'évolution de la fistule
Au début: les bords sont friables peu propices à une réopération chirurgicale.
Après 3 mois : les parois cicatrisées, permettent l'acte opératoire dans de bonnes conditions

VI - DIAGNOSTIC positif :
Le diagnostic est avant tout clinique+++
§ un interrogatoire bien conduit
§ un examen physique minutieux.
IU: symptôme révélateur= écoulement involontaire et permanent des urines par le vagin
1- Interrogatoire
- ATCD gynéco-obstétricaux.
- ATCD de chirurgie pelvienne:Hystérectomie, cure de prolapsus
- Renseignement concernant le dernier accouchement (dystocie, césarienne, Délai entre chirurgie et/ou accouchement et les pertes
d’urine).
-Traitements déjà entrepris
- Caractère de l’écoulement vaginal :
Permanent/Intermittent.
Spontané.
volume, odeur, couleur, consistance
Modifié par la position.

2- Examen clinique
1- Inspection:
Position gynécologique
présence de fuite par le vagin
Etat du périnée
2- Toucher vaginal:
- Etat du vagin : souple ou scléreux.
- Etat de la cloison vésico-vaginale / Recto-vaginale.
- Perception d’une FVV (quand elle est de grand diamètre)
3 -T.R :
- Etat de la cloison recto-sigmoïdienne
- recherche d’une fistule recto-vaginale
- Tonicité du sphincter.
4- Examen sous valve avec spéculum
Position genu-pectorale, valve refoulant la paroi vaginale postérieure
Permet de visualiser la fistule ,sa taille ,unique ou multiple, diamètre, son siége par rapport au méat (si inférieure à 4 cm, le mécanisme
sphinctérien est concerné)
Permet d’apprécier la trophicité et souplesse du vagin
présence et état du col utérin
permet de rechercher une lésion associée :perte de substance tissulaire
5 -Epreuve de remplissage vésical :
- En cas de petite fistule : remplissage vésical par SS, du bleu de méthylène stérile.
La fuite de sérum bleu à travers la fistule confirme le diagnostic de fistule vésico-vaginale
L’examen pelvien doit permettre de distinguer les fistules simples, de bon pronostic, des fistules complexes
Classification de (OMS) des fistules vésicovaginales selon le pronostic

3- Examens paracliniques
– Biologie :
- ECBU systématique + antibiogramme.
- Ionogramme : retentissement sur la fonction rénale.
-bilan pré operatoire
2 – Radiologie :
Cystoscopie
Confirme la localisation de la fistule par rapport au col vésical, aux méats et à la paroi antérieure du vagin.
Permet d’exclure une pathologie associée (lithiase, tumeur, bilharziose)
L’échographie rénale devrait être systématique ; le retentissement sur haut app urinaire
UIV: intégrité des uretères , le retentissement sur haut app urinaire .

VII – DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL

L’incontinence urinaire:
fuite d’urine par le méat
incontinence d’effort
instabilité vésicale
miction par regorgement

Prévention
Une meilleure prise en charge du travail et une amélioration de l’accès aux soins
Dépistage des lésions urinaires potentielles lors de la chirurgie pelvienne et leur réparation immédiate
VIII - TRAITEMENT
A – BUT:
Arrêter la fuite/ Rétablir la continence/ Eviter l’insuffisance rénale / Prévenir les récidives
B – Moyens:
1- Traitement médical:
- Stérilisation des urines (ECBU)
- Toilette périnéale
2- Traitement conservateur et préventif
Sondage vésical prolongé (4 à 6 semaines)
Risque avéré de fistulisation vésicovaginale (accouchement dystocique prolongé - plaie vésicale diagnostiquée et réparée)
2- Traitement chirurgical:
Dès que les tissus sont propres (4–6 semaines)
Trois voies d’abord :Voie vaginale (ou basse) ,Voie abdominale (haute),voie mixte.
Quatre principes: exposition de la fistule , sutures étanches sans tension (attention aux uretères) ; anticipation sur la continence ;
respect de la perméabilité vaginale et de l’avenir obstétrical.

C- Indications:
1- FVV simple
.voie basse ou haute en fonction de l’état du vagin
.Excision des berges de la fistule (avivement) avant fermeture
.Fermeture vésicale et fermeture vaginale décalées
2-FVV a priori compliquée:
difficile à traiter en raison de la fibrose et de la rétraction
La dissection jusqu’aux tissus souples
Danger: méats urétéraux pris dans les bords de la fistule

CONCLUSION
- Complication fréquente des accouchements à domicile.
- Pathologie à retentissement individuel, familial et social.
- Traitement chirurgical.
- Nécessité de la prévention: amélioration de la prise en charge de l’accouchement
-Leur pronostic dépend de siége de la fistule ,de l’état du tissu local et des lésions associées