Dysthyroïdie

Dr J Jaafar
Service d’endocrinologie
HUG

Histologie
g

Réseau capillaire autour des follicules

thyroïdiens . Motta P. Anatomie microscopique.
Edition française, PICCIN 1988
 Synthesis of thyroid hormones
LL’iode
iode, substrat des hormones thyroïdiennes

Apports recommandés:
Adulte 150 mcg/j.
mcg/j
Femme enceinte 200 mcg/j.

Cohen‐Lehman, J. et al. (2009) Nat. Rev. Endocrinol.

Physiologie Hormones thyroïdiennes

Sécrétion thyroïdienne:
• 90%
90% de T4
• 10%
10% de T3 (hormone active)
Conversion périphérique de T4 en T3 ((déiodinases
déiodinases))
Demi‐‐vie:
Demi
– T4: 1 semaine
– T3: 1.5 jour
T4/T3 totale = T4/T3 libre + T4/T3 liée.
Liaison: (TBG, Transthyrétine
Transthyrétine,, Albumine)
Fraction libre de T3 = 0.4%
Fraction libre de T4 = 0.04%
 Thyréostimuline/
y TSH
Le phénomène Wolff‐Chaikoff
Wolff Chaikoff
Demi‐vie 1hh
Dépistage, et suivi
Variation en fonction de:
• LL’âge
âge
• L’ethnie

Effets des hormones thyroïdiennes

L’hypothyroïdie

Schmaltz C.Adv Neonatal Care. 2012

 Hypothyroïdie
Clinique Frilosité
prévalence Peau sèche
Cheveux/ongles cassants

Bradycardie

Fatigue, ralentissement
psychomoteur, dépression
Colorado thyroid disease prevalence study , arch intern Med.
Med 2000 Feb 28;160(4):526‐34.
28;160(4):526 34

Prise de poids

Constipation

Œdèmes

ª réflexes

Troubles cycle

Percentage of Euthyroid, Subclinical and

Hypothyroid Patients Reporting Symptoms Prévalence des AC
60% euthyroid
have ≥ 1 symptom
15% ≥ 4 symptoms
t TRAb AC anti
ti TPO AC anti
ti Tg
T
Population générale 0% 5‐20% 8‐27%
Basedow 80‐95%
80 95% 50‐70%
50 70% 50‐80%
50 80%
Hashimoto 10‐20% 80‐90% 90‐100%
Thyroïdite silencieuse 0% 25% 60%
AF + pour Hashimoto 0% 30‐50% 30‐50%
Diabète de type 1 0% 30‐40% 30‐40%

R5. Clinical scoring systems should not be used to diagnose

hypothyroidism. Grade A, BEL 1

Canaris et al.
 Hypothyroïdie
yp y Etiologies
Hypothyroïdie Hypothyroïdie Hypothyroïdie
subclinique franche centrale Hypothyroïdie
h ïdi primaire
i i ( > 95%)
9 %) Thyroïdite
Th ïdi chronique
h i auto‐immune
i (H
Hashimoto)
hi )
Thyroïdite ( silencieuse, post partum, De Quervain)
TSH ↑ ↑ Normale à ↓ Iatrogène:
p thyroïdectomie,
Après y , radio‐iode,, irradiation
T4l « Normale » ↓ ↓ cervicale.
Médicamenteux: amiodarone , lithium,
Fréquence 5‐10% Rare antithyroïdiens, …)
S h
Surcharge iodées
i dé ( produit
d it de
d contraste)
t t )
Maladie infiltratives ( Riedel, sarcoidiose, amyloidose…)

Hypothyroïdie secondaire ( <5%) Macroadénome hypophysaire,

hypophysaire craniopharyngiome
craniopharyngiome,
méningiome, tumeur sellaire)
Après chirurgie ou radiothérapie hypophysaire
Hypophysite
Sarcoïdose, histiocytose, hémochromatose
Hypothyroïdie centrale Syndrome de Sheehan
Infection ( TBC, toxoplasmose)
‐ TSH peut‐être « normale » (mais inadaptée vuªT4)
Î si suspicion hypoT centrale: demander T4 libre !

Bilan d’une hypothyroïdie: contrôler la TSH

Bilan d
d’une
une hypothyroïdie Les dysthyroïdies transitoires:
• Que faire: subaiguë de De Quervain
• probable cause virale (rechercher virose à l’anamnèse)
– Répéter
p TSH? • thyroïde douloureuse !
• Tt: ββ, AINS +/‐ glucocorticoïdes
– T4l et T3? Pas d’ATS !
du post‐partum
– Anticorps anti
anti‐ TPO , anti Tg
Tg, TRAb? • auto‐immune
– Thyroglobuline? • fréquente, mais silencieuse
• dans les 6 mois post‐partum Parfois substitution
– Imagerie?
silencieuse
– Autres? • id
idem à post‐partum
• Tt: symptomatique (ββ)

‐ médics: amiodarone,
amiodarone lithium,
lithium interféron‐alpha
interféron alpha
 Dosage des anti
anti‐TPO?
TPO? Bilan d
d’une
une hypothyroïdie
• Doser au maximum 1 fois
f !
• Que faire:
• Très bonne sensibilité pour la maladie de Hashimoto, spécificité plus
faible – Répéter
p TSH? Plutôt oui
• Utile pour confirmer l’origine auto‐immune (?) – T4l et T3? T4 l si TSH anormale ou atteinte centrale
• A t utilité
Autre tilité = hypothyroïdie
h th ïdi subclinique
b li i – Anticorps anti
anti‐ TPO , anti Tg
Tg, TRAb? max 1x AC antiTPO
‐ si AC‐TPO ©, le risque d’évolution vers une hypothyroïdie franche – Thyroglobuline? Non, utile pour le suivi des cancer.
est augmenté
augmenté.
– Imagerie? US si palpation anormale
Négatifs : risque de 2% / an
A ti TPO
Anti
– Autres? Non
Positifs: risque de 5% / an

Hypothyroïdie le traitement
• H
Hypothyroïdie
th ïdi ffranche h ou h hypothyroïdie
th ïdi subclinique
b li i avec
valeur de TSH > 10mUI/l
– lévothyroxine 1.2‐1.8 μg/kg/j 20‐30 min à jeun, à distance du calcium et
fer
– patient âgé ou coronarien Î débuter à 25‐50 μg/j et augmenter toutes
les 2‐4 semaines de 25 μg –
– femme
f enceinte:
i © besoin
b i en lévothyroxine
lé h i ded 25‐50%
25 50%

• Hypothyroïdie subclinique avec TSH 6‐10mUI/l avec

symptômes/ goitre: essai de ttt si symptômes, CAVE personne âgée

• Hypothyroïdie subclinique asymptomatique: suivi de la TSH 11‐2x/an

2x/an
– Exception: traité toute hypothyroïdie chez la femme avec un désir de
grossesse avec cible TSH < 2,5mUI/l
• Nb: pas de réel bénéfice à associer T4 + T3 ( Novothyral
Novothyral®))
 Suivi patients substitués
‐ TSH 1x/an
‐ Attendre > 6 semaines avant de contrôler la TSH
‐Cible :
‐ Normaliser la TSH 0,4‐3muI/l
0 4 3muI/l chez le jeune
jeune, entre 2 et 5 mUI/l chez le
patient âgé, en tenant compte des symptômes
yp y
‐Hypothyroïdie centrale , T4l dans le tiers sup
p de la norme.

Tt

3 sem 6 sem A: levothyroxine

y
B: liothyronine
Hypothyroïdie C: radioactive iodine test
D: observation

A 27‐year‐old woman who was just found to be pregnant requests advice about thyroid
A 28‐year‐old woman is evaluated for fatigue, weight gain and occasional constipation. hormone therapy during her pregnancy. She has hypothyroidism following radioiodine
Th patient
The ti t h
has a history
hi t off craniopharyngioma,
i h i which
hi h was resected;
t d she
h was ablation for Graves'
Graves disease 4 years ago.
ago She feels well and has no symptoms of thyroid
subsequently given radiation therapy. She has hypopituitarism and diabetes insipidus hormone excess or deficiency. Her only medication is levothyroxine 100 µg/d.
after tumor resection and radiation. Her medications include hydrocortisone, On physical examination: the blood pressure is 105/60 mm Hg, pulse rate 68/min, and BMI
levothyroxine oral contraceptives
levothyroxine, contraceptives, and desmopressin.
desmopressin She does not have dizziness,
dizziness 21 The thyroid gland is small,
21. small firm,
firm and nontender.
nontender
nausea, vomiting, polyuria, or polydipsia. She has regular menstrual cycles.
The physical examination is unremarkable. The serum thyroid‐stimulating hormone is 1.5 µU/mL (1.5 mU/L).
Laboratoryy Studies
Complete blood count Normal Which of the following is the most appropriate approach to her thyroid hormone therapy
Which of the following changes should during pregnancy?
be made to the patient therapy? Electrolyte panel Normal
TSH 0.1 mU/L A Her levothyroxine dose is correct and will
A Hydrocortisone dose should be not need to be changed
Free T4 6.4 pmol/L

C
lowered B Her levothyroxine dose will likely need to be
B Oral contraceptives should be decreased by 20% to 30%
discontinued C Her levothyroxine dose will likely need to be
i
increased
d by
b 30% tot 50%

D
C Desmopressin should be
discontinued D Liothyronine (LT3) should be add to
MKSAP 16 levothyroxine therapy
D Thyroid hormone dose should be It
Item 13
increased E She should be switched to a natural thyroid
preparation
A 59‐year‐old woman is evaluated for a 2‐week history of diffuse arthralgias, malaise,
anorexia, and d left‐sided
l f d d neckk pain and d swelling.
ll The
h pain radiates
d upwards
d towards
d the
h
left ear. She has no fever, chills, palpitations, or nervousness.

O physical
On h i l examination,
i ti the
th temperature
t t is
i 37.3
37 3 °C (99
(99.2
2 °F),
°F) and
d the
th pulse
l rate
t is
i
92/min. Thyroid examination shows warmth, tenderness, and moderate enlargement of
the left lobe of the gland, without fluctuance. Laboratory testing shows a leukocyte
count of 12,300/µL (12 3 × 109/L),
12 300/µL (12.3 /L) with 82% segmented cells and 3% bands; erythrocyte
sedimentation rate is 113 mm/h. Serum free T4 is 3.0 ng/dL (38.6 pmol/L), and TSH is
0.04 µU/mL (0.04 mU/L). CT scan of the neck shows no evidence of abscess.
Les hyperthyroïdies
Which of the following is the most appropriate therapy at this time?

A Propylthiouracil 100 mg three times daily

B Radioiodine ablation therapy

C Thyroidectomy
h id

D Systemic antibiotic therapy

E
E Prednisone 40 mg once daily

70%
20%
Hyperthyroïdie: causes Hyperthyroïdie: autres examens ?

- Ultrason:

l i ti ++ Î
Hypervascularisation
H Nodule Î Fonctionnel ou
Basedow pas ?

L’US est surtout utile

il dans
d les
l thyroïdes
h ïd nodulaires,
d l i mais
i aide
id peu pour
préciser l’étiologie de l’hyperthyroïdie
 Hyperthyroïdie: autres examens ?
Scintigraphie (99Tc,123I)

‐ Thyroïdites
‐ Surcharge iodée:

Normal
attendre 2‐3 mois
après CT, 9‐12 mois
après l’arrêt
d amiodarone!
d’amiodarone!

Adénomee toxique
Basedow
GMN Î US utile!

Maladie de Basedow
AC anti‐
anti‐rTSH (TRAb)

• Femmes/Hommes: 5/1
• Age moyen: 20
20‐40
40 ans
• Association avec autres maladies auto‐
immunes
• Répercussion clinique importante,
ophtalmopathie
h l h
• 40‐50% de rémission après 12‐18 mois
d’ATS
g – radio‐iode
• Alternatifs : Chirurgie
 Hyperthyroïdies fonctionnelles: Si charge iodée:
• Ajouter KClO4 = perchlorate de potassium: 2x500 mg/j
• perchlorate de sodium 300mg 3x/j une jour avant et 7 à 14 jours après la charge iodée
‐ Adénome toxique
‐ Goitre multinodulaire autonome
‐ !! A d Î ‐ scanner
Apportt iiode
‐ amiodarone

Hyperthyroïdie: traitements
Hyperthyroïdie: complications

1. Inhibiteurs synthèse hormonale:

1. Risque de FA:
‐ carbimazole (Néo‐Mercazole®): débuter à 20‐30 mg/j
‐ PTU (Propycil®): débuter à 200‐300 mg/j
° Rapidement efficaces
° Après introduction:
‐ contrôle T4l après 2‐3 semaines
‐ nb: TSH reste bloquée plus longtemps
° Rare risque (<0.5%) d’agranulocytose
Î faire une FSC en urgence en cas de fièvre, angine, …
2. Risque d’ostéoporose: surtout chez femmes ménopausées
 Hyperthyroïdie: traitements
2. Chirurgie:
° Thyroïdectomie totale:
‐ Basedow récidivant ou persistant > 1‐2 ans
‐ GMN autonome
° Lobectomie:
‐ Adénome toxique
3. Iode radio‐actif (131I):

‐ Basedow récidivant ou persistant > 1‐2 ans

(si pas d’ophtalmopathie sévère = CI) A: Bilateral fine needle aspiration
B: Methimazole
‐ GMN autonome
C: Serum Tg measurement
‐ Adénome
dé toxique D: 24hh radio‐iodine
d d uptake k test
nb: hospitalisation en chambre fermée 1 semaine !

A 27‐year‐old woman is evaluated for palpitations and heat intolerance that develop 3
MKSAP 16 months after a successful pregnancy. She is breastfeeding. The patient's older sister has
Item 8 Graves' disease, but the patient herselff has no history off thyroid disease.

On physical examination, the blood pressure is 128/70 mm Hg, and the pulse rate is
104/min.
104/ i EEye examination
i ti reveals l stare
t and
d lid lag,
l butb t no proptosis.
t i TheTh th
thyroid
id gland
l d iis
moderately enlarged and nontender. She has moist palms and brisk deep tendon reflexes.
Serum free T4 is 2.7 ng/dL (34.2 pmol/L), free T3 46.22 ng/dL (7.1 pmol/L), and thyroid‐
stimulating hormone (TSH) is undetectable.
undetectable

Which one of the following is the most appropriate next step in this patient's
management?

A Serum anti‐thyroid peroxidase antibodies

B Serum thyroglobulin level

C Serum TSH‐r immunoglobulins (TRAB)

D An empiric trial of antithyroid drugs
C
A: Oral iodine solution
B: PTU E Radioiodine ((I‐131)) uptake
p and thyroid
y scan
C: radioactive iodine thérapie
D: Thyroidectomie.
 Euthyroid Sick Syndrome

Euthyroid Sick Syndrome

Amiodarone

Caractéristiques:
Très riche en iode 37.5% de son poids
Demi‐vie de 50 jours (élimination de la surcharge iodée très longue)
Très grand volume de distribution (graisses)
ª conversion de T4 en T3
Î TSH normale, T4 normale haute, T3 normale basse

Risque combiné d’hyperT ou d’hypoT Î 15‐20%

(nb: même après arrêt !)

En CH Î ~ 10% d’hyperT
Pas de traitement
traitement, contrôle TSH à distance
~ 10% d’hypoT
 Amiodarone A 65‐year‐old
65 year old man with refractory atrial fibrillation begins therapy with amiodarone.
amiodarone
Baseline thyroid hormone levels are normal. One month later, the patient is
asymptomatic but has the following laboratory findings: total T4, 13.4 µg/dL (172.46
o / ); free
nmol/L); ee T4, 2.7 ng/dL
g/d (3
(34.2 p
pmol/L);
o / ); free
ee T3, 11.72 ng/dL
g/d ((1.8
8 nmol/L);
o / ); TSH,
S ,33.9
9
Hyperthyroïdie sur Cordarone® µU/mL (3.9 mU/L).

Which off the ffollowing

g is the most likelyy explanation
p ffor
Thyroïde « anormale » (goitre, auto‐ these findings?
immunité,…) Thyroïde « normale »

A Amiodarone‐induced thyroiditis
Surcharge iodée: © synthèse Thyroïdite: relargage B Iodine‐induced hyperthyroidism

C
C Expected changes in euthyroid patients taking
amiodarone
D Spurious laboratory results caused by amiodarone
Antithyroïdiens +/‐ Prednisone E Euthyroid sick syndrome
KClO4*
* KClO4 = perchlorate de potassium: 2x500 mg/j max 6 semaines