OFFICE NATIONAL DE L'EMPLOI

DEMANDE DE RECONNAISSANCE DE LA FORCE MAJEURE

OU DE L’IMPOSSIBILITE

(à introduire au bureau du chômage en 2 exemplaires dont un est conservé par le bureau

cachet dateur O.P. du chômage, l’autre est destiné à l’organisme de paiement). cachet dateur B.C.
RUBRIQUE I - A COMPLETER PAR L’ORGANISME DE PAIEMENT

          
NISS numéro d’identification sécurité sociale Nom et prénom

rue n° code postal commune

 Dérogation aux délais d’introduction (art. 92 ou 93 AM – art. 98bis, 3° ou 4° AR)
Date valeur demandée pour la carte d’allocations :
Date d’expiration A  du délai d’introduction :
B  du délai de réintroduction (en-tête du C51) :
C  du délai spécial de réintroduction (délai A + 5 mois):
D  du délai de réintroduction prolongé (rubrique III du C51):

 Dispense d’inscription comme demandeur d’emploi (art. 38, alinéa 1er, 2° AM – art. 98bis, 1° AR)
Période demandée : du ...................................... au ................................. inclus
Le chômeur a été valablement inscrit depuis le ......................................  jusqu’à ce jour  jusqu’au
 Dérogation relative à la validation du formulaire C3-TEMPS PARTIEL (art. 72 AR) Mois demandés :
 C66bis Demande de retrait de la lettre ou de régularisation de la présentation tardive (art. 66bis AR)
date ultime de présentation :.............................................................. évt. jour de présentation tardive
 Demande de retrait de la lettre vu que le chômeur n'appartient pas au groupe cible ou étant donné que pendant la période de présentation, il était occupé
comme travailleur salarié en Belgique (joindre C4 ou copie du contrat de travail!) ou a connu une période de maladie indemnisée (joindre copie C6 !)
 Demande de retrait de la lettre pour cause de déménagement (joindre copie C1 ou n° C9 "changement d'adresse")
 Demande de retrait de la lettre pour cause de non-réception ou de perte (signature du chômeur sur C54 ou C66bis obligatoire!)
 Demande de régularisation de la présentation tardive pour cause de force majeure (signature du chômeur sur C54 ou C66bis obligatoire!) ou de formation
Motivation de la demande - description des circonstances constitutives de la force majeure ou de l’impossibilité (peut être remplacée par un formulaire C66bis
avec une déclaration signée du chômeur (évt. nombre d’annexes : .............. ) :

date signature du chômeur signature du préposé de l’O.P. cachet de l’O.P.

Dérogation délai d’introduction
Dispense inscription
Dérogation validation C3-TEMPS PARTIEL
Dérogation certificat de résidence
Motivation de la décision négative:
RUBRIQUE II - DECISION DU DIRECTEUR DU BUREAU DU CHOMAGE
 non accordée  accordée à partir du
 non accordée  accordée pour la période du ...................................... (au ........................................ inclus)
 non accordée  accordée pour les mois
 non accordée  la lettre est retirée
 régularisation accordée pour la période du .................................................. (au ......................................... inclus)

date signature du directeur cachet du B.C.

01.07.2020/830.10.155 FORMULAIRE C54