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Spondylodiscites infectieuses

Article in La Revue du praticien · January 2007

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1 author:

Leslie Grammatico-Guillon
Centre Hospitalier Universitaire de Tours
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rdp9_besnier 18/05/07 15:18
Spondylodiscites infectieuses
Leslie Grammatico, Jean-Marc Besnier*
a spondylodiscite est une infection du disque inter-
L
vertébral et des deux vertèbres adjacentes. L’inci-
dence annuelle est estimée à 2,4/100 000,1 ce qui cor-
respond à 2 à 4 % de l’ensemble des infections
ostéo-articulaires.2, 3
La maladie peut toucher tous les âges de la vie, mais elle
est plus fréquemment retrouvée dans la cinquième ou
sixième décade.2, 3 L’âge moyen est compris entre 60 et
70 ans, 4-6 et l’incidence annuelle est supérieure à
6/100 000 après 70 ans.1 Le mode de contamination est
principalement hématogène (60 à 80 %), à partir d’une
infection à distance, ou par inoculation directe au niveau
discovertébral par ponction, infiltration ou chirurgie
rachidienne. Les micro-organismes les plus souvent en
cause sont Staphylococcus aureus (40 à 60 %),3 les bacilles
à Gram négatif dont les entérobactéries (20 à 30 %) et les
streptocoques (v. tableau). Mycobacterium tuberculosis
peut être en cause jusque dans 20 % des cas.3
L’évolution de la spondylodiscite peut se faire vers
l’extension locale avec diffusion vers les muscles paraver-
tébraux et le canal médullaire (épidurite, abcès) associée
à des lésions neurologiques parfois irréversibles. Des
recommandations pour la pratique clinique, sur le
diagnostic et le traitement des spondylodiscites ont été
élaborées.7
* Service de médecine interne et maladies infectieuses, hôpital universitaire Bretonneau, 37044 Tours Cedex 9. Courriels : lilou_g1334@yahoo.fr ;
besnier@med.univ-tours.fr
L A R E V U E D U P R AT I C I E N , V O L . 5 7, 1 5 M A I 2 0 0 7
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
Toute douleur vertébrale de rythme inflammatoire ou raideur
rachidienne doit faire suspecter une spondylodiscite,
même en l’absence de fièvre, et prescrire dans les 72 heures
une IRM à visée diagnostique. En cas d’hémocultures stériles (80 %
des spondylodiscites sont d’origine hématogène), une ponction biopsie
discovertébrale est nécessaire pour identifier le germe responsable.
MANIFESTATIONS CLINIQUES
Au cours de la spondylodiscite, l’infection peut concerner
le corps vertébral et/ou le disque et/ou les zones paraver-
tébrales et/ou le canal rachidien. L’atteinte est lombaire
dans 60 à 70 % des cas, thoracique dans 23 à 35 % et cer-
vicale dans 5 à 15 % des cas. L’atteinte peut concerner
plus rarement plusieurs étages ou des vertèbres non adja-
centes, dans 5 à 20 % des cas.
Le délai diagnostique est de plusieurs semaines, variant
selon l’agent infectieux en cause et le mode de contamina-
tion. Les manifestations cliniques révélatrices de spondy-
lodiscite sont la douleur et la raideur rachidiennes. La fiè-
vre est inconstante, retrouvée dans 15 à 75 % des cas.
La douleur rachidienne est rapportée dans 90 à 100 %
des cas. Elle est de caractère inflammatoire dans plus de la
moitié des spondylodiscites hématogènes, et dans plus de
90 % des spondylodiscites postopératoires. La raideur
rachidienne est liée à une contracture paravertébrale. Pré-
sente dans 97 à 100 % des cas,8, 9 elle s’accompagne d’une
limitation douloureuse à la mobilisation du rachis.
D’autres signes, en particulier neurologiques, peuvent être
révélateurs, surtout en cas d’atteinte cervicale ou thora-
cique. Il s’agit de signes radiculaires, de syndrome de la
queue de cheval, ou de compression médullaire.10
1
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INFECTIONS OSTÉO-ARTICULAIRES S P O N DY LO D I S C I T E S I N F EC T I E U S E S
Répartition (%) des microorganismes cause de spondylodiscites non tuberculeuses
chez l’adulte et l’enfant
MICRO-ORGANISMES TOUS ÂGES
Non identifié
Staphylococcus aureus
Staphylocoques à coagulase négative
Streptococcus spp
Enterococcus spp
Escherichia coli
Champignons
Tableau
L’examen clinique doit rechercher également des signes
orientant sur la porte d’entrée : infection urinaire
(15 %),11, 12 infection de la peau et des tissus sous-cutanés
(2 à 3%), endocardite retrouvée dans 2 à 6 %, voire dans
20 % des cas.9, 12-14 Lorsque le micro-organisme cause de la
spondylodiscite est un streptocoque ou un staphylocoque,
une échographie cardiaque doit systématiquement recher-
cher une endocardite associée. Les autres portes d’entrée
peuvent être pulmonaires (7 à 13 %), dentaires (3 à 8 %),
un cathéter ou un foyer infecté adjacent, en particulier un
anévrisme mycotique de l’aorte ou une infection de pro-
thèse aortique. Les spondylodiscites postopératoires, rap-
portées après tous les types de procédures (cure de hernie
discale, arthrodèse, intervention pour stabilisation du
rachis),15 représentent en moyenne 30 % de l’ensemble
des spondylodiscites à pyogènes.5, 16 Les spondylodiscites
survenant après un geste opératoire non rachidien ont
également été rapportées après chirurgie utérine, chirurgie
vasculaire ou prostatique, chirurgie cardiaque.
Les spondylodiscites fongiques, bien que rares, ont des
particularités: les spondylodiscites à Candida, majoritaire-
ment à C. albicans, surviennent au décours d’une candidémie
CE QUI EST NOUVEAU
L L’incidence globale de la spondylodiscite infectieuse
en France est de 2,4/100000, ce qui représente environ
1500 spondylodiscites par an.
L L’examen le plus sensible et le plus spécifique pour faire
le diagnostic de spondylodiscite est l’IRM, qu’il faut pouvoir
réaliser, sauf contre-indication, dans les 72 heures suivant
la suspicion diagnostique.
L La ponction-biopsie discovertébrale à l’aiguille ou au trocart
est le principal examen à réaliser, si les hémocultures restent
stériles, afin d’avoir le maximum de chance d’identifier
le micro-organisme et de pouvoir adapter le traitement
anti-infectieux.
2 L A R E V U E D U P R AT I C I E N , V O L . 5 7, 1 5 M A I 2 0 0 7
ADULTES ENFANTS
28-53 9-28 29-37
16-48 15-56 34-48
5-7 5-16 3
1-10 3-30 4
5 1-5 -
2-12 4-15 -
1-5 1 3
(61 % des cas) ou après inoculation directe.17 Elles survien-
nent principalement chez les utilisateurs de drogues intravei-
neuses ou chez les patients ayant un cathéter veineux central.
Chez l’enfant, la spondylodiscite peut survenir à tout
âge, mais concerne surtout ceux de moins de 5 ans. Une
otite, une infection respiratoire ou urinaire sont considé-
rées comme les portes d’entrée habituelles.18 La région
lombaire est le plus souvent atteinte. Les symptômes peu-
vent évoluer en quelques heures ou quelques semaines.
Compte tenu de la rareté de la maladie chez l’enfant et de
l’absence de signes cliniques spécifiques, le délai diagnos-
tique peut être long, de 7 à 14 semaines.19, 20 Les manifesta-
tions cliniques sont variables : enfant irritable ou apa-
thique, qui refuse de marcher ou de s’asseoir, se plaignant
d’une douleur lombaire ou abdominale.18, 21 La douleur
lombaire est inconstante. Le micro-organisme en cause
est le plus souvent S. aureus.
DIAGNOSTIC PAR IMAGERIE
L’imagerie par résonance magnétique (IRM) est la tech-
nique la plus sensible dans cette indication et doit être uti-
lisée en première intention dès que le diagnostic de spon-
dylodiscite est envisagé. Elle est toujours associée à des
radiographies standard de face et de profil sur le segment
rachidien douloureux, complétée par une incidence cen-
trée sur la zone suspecte. Elle doit être effectuée en
urgence s’il existe des signes neurologiques faisant
suspecter une épidurite ou une compression d’origine
osseuse. L’aspect typique de spondylodiscite en IRM
associe un ensemble de signes caractéristiques et rend le
diagnostic très probable lorsqu’ils sont tous présents
(fig. 1 et 2). En cas d’aspect atypique, il est recommandé
de répéter l’IRM une à deux semaines plus tard. L’IRM est
utile pour éliminer une spondylodiscite postopératoire si
elle montre l’absence de signe d’inflammation des pla-
teaux vertébraux et des parties molles.
Les radiographies standard sont le plus souvent nor-
males durant les premières semaines d’évolution, mais
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Douleur rachidienne de rythme inflammatoire +/- fièvre

Radiographies face et profil du segment rachidien (incluant sacro-iliaques)

Signes évocateurs de spondylodiscite :

- effacement liseré cortical
- pincement discal
- érosion du corps vertébral
- épaississement des parties molles
OU
- radiographie normale

Contre-indication IRM ?

NON OUI

IRM rachis dorso-lombaire ou cervical Scintigraphie osseuse

T1, T2 (앐 suppression graisse), injection gadolinium

Signes évocateurs de spondylodiscite : Signes évocateurs de spondylodiscite :

Corps vertébral
- effacement des plateaux vertébraux
- hyposignal T1
- hypersignal T2
- prise de contraste après gadolinium
Disque intervertébral :
- hyposignal T1
- hypersignal T2 liquidien
- disparition de la cleft (???)
- prise de contraste hétérogène
après gadolinium
Épidurite
Épaississement des parties molles
ou abcès paravertébral
NON
- hyperfixation linéaire intense sur partie
ou plateau vertébral complet
- hyperfixation « en sandwich »
*
OUI NON
Tomodensitométrie
Signes évocateurs de spondylodiscite :
- diminution densité discale
- pincement discal
- érosion et géodes des plateaux
- effacement de la corticale des plateaux
OUI - épaississement circonférentiel
autour du disque et des plateaux
- infiltration de la graisse paravertébrale

OUI NON

Refaire radiographies Réalisation de prélèvements Refaire radiographies Refaire scintigraphie

et IRM entre J8 et J15 microbiologiques et tomodensitométrie à J15 si persistance
si persistance à visée diagnostique : entre J8 et J15 de la symptomatologie
de la symptomatologie - hémocultures si persistance
- sérologies de la symptomatologie
- ponction biopsie vertébrale
(à discuter)

Figure 1 Arbre décisionnel d’imagerie pour le diagnostic de spondylodiscite infectieuse. IRM : imagerie par résonance
magnétique. * si anomalies IRM insuffisamment évocatrices de spondylodiscite.

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INFECTIONS OSTÉO-ARTICULAIRES S P O N DY LO D I S C I T E S I N F EC T I E U S E S
a b
Figure 2 Aspect en imagerie par résonance magnétique d’une spondylodiscite. A. : T1 ; B. : T2 ; C. : T1 + gadolinium.
elles sont utiles pour rechercher les signes précoces,
comme l’effacement d’un plateau vertébral ou un pince-
ment discal. Leur normalité ne doit pas faire conclure à
l’absence de spondylodiscite. À la phase de spondylodis-
cite constituée, les radiographies standard permettent
d’apprécier l’importance du pincement discal et des éro-
sions vertébrales, et leur retentissement sur la statique
rachidienne : cyphose, scoliose, dislocation.
La scintigraphie osseuse au 99 m Tc est recommandée
en cas de contre-indication à l’IRM, car elle est très sensi-
ble aux phénomènes inflammatoires. Il faut l’associer à
des radiographies standard et à une tomodensitométrie
pour améliorer sa spécificité, pour faire le bilan d’exten-
sion précis de la spondylodiscite, notamment au niveau
des parties molles et du canal rachidien.
La tomodensitométrie n’est pas recommandée en pre-
mière intention. Sa sensibilité diagnostique est meilleure
que celle des radiographies standard, mais inférieure à
celle de l’IRM. Elle est donc faite en cas de contre-indica-
tion à l’IRM, après la scintigraphie osseuse qui indique la
zone rachidienne atteinte. Elle peut aussi aider à guider la
ponction-biopsie discovertébrale.
Dans la majorité des cas, les deux vertèbres contiguës
au disque infecté sont concernées, plus fréquemment
dans les spondylodiscites à pyogènes (82 à 100 %) 22 que
dans les tuberculoses vertébrales où il peut exister une
atteinte vertébrale isolée (48 à 74 %).23 L’atteinte initiale-
ment monovertébrale peut évoluer avec le temps et
s’étendre au disque puis à la vertèbre contiguë. Les attein-
tes plurivertébrales (> 2) sont très fréquentes dans la
tuberculose (60 %) comparées aux spondylodiscites à
pyogènes (25 %).
4 L A R E V U E D U P R AT I C I E N , V O L . 5 7, 1 5 M A I 2 0 0 7
c
DIAGNOSTIC MICROBIOLOGIQUE
La suspicion de spondylodiscite sur des arguments cli-
niques et d’imagerie nécessite de tout mettre en œuvre
pour identifier le micro-organisme en cause, avant toute
prescription d’antibiotique (fig. 3). Les deux principaux
moyens sont les hémocultures et la ponction-biopsie dis-
covertébrale. Les marqueurs de l’inflammation ne sont
pas spécifiques, seule la protéine C-réactive (CRP) étant
utile pour le suivi évolutif.
Les hémocultures permettent d’identifier le micro-
organisme dans 35 à 63 % des spondylodiscites primiti-
ves,24 mais seulement dans moins de 20 % des cas de
spondylodiscites postopératoires.
La ponction-biopsie discovertébrale est actuellement
l’examen de référence pour le diagnostic microbiologique
des spondylodiscites, lorsque les hémocultures sont néga-
tives. Elle permet d’identifier le micro-organisme dans
environ deux tiers des cas.16 La négativité des cultures de
la ponction-biopsie discovertébrale peut être due à un
traitement antibiotique préalable et récent (moins de
2 semaines) ou à des prélèvements de volume ou en nom-
bre insuffisant. Il est donc essentiel de réaliser plusieurs
prélèvements, idéalement quatre prélèvements des pla-
teaux vertébraux osseux (2 du plateau vertébral supé-
rieur, 2 du plateau vertébral inférieur) et deux prélève-
ments discaux. Ces prélèvements doivent être adressés
pour analyse microbiologique (3 ou 4 prélèvements),
analyse anatomopathologique (1 ou 2 prélèvements), et
éventuellement pour la réalisation ultérieure d’une poly-
merase chain reaction (PCR). L’examen anatomopatholo-
gique est particulièrement utile pour le diagnostic de
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Suspicion (clinique-imagerie) de spondylodiscite infectieuse

Présence de signes de gravité

NON OUI

Hémocultures Signes infectieux : Signes neurologiques :

- bactériémie - compression radiculaire
- sepsis sévère - compression médullaire
- choc septique
Négatives

- Ponction-biopsie discovertébrale Hémocultures Traitement chirurgical

Positives - Hémocultures après biopsie en urgence
- Sérologies

- Hémocultures
Négatifs - Prélèvements
peropératoires

Traitement antibiotique Traitement antibiotique Traitement antibiotique probabiliste en urgence

adapté probabiliste secondairement adapté aux résultats microbiologiques

Figure 3 Diagnostic microbiologique et arbre décisionnel thérapeutique au cours des spondylodiscites infectieuses.

tuberculose ou pour éliminer une autre étiologie, en parti- TRAITEMENT

culier tumorale. La ponction-biopsie discovertébrale doit
être réalisée dans des conditions d’asepsie chirurgicale,
sous contrôle fluoroscopique ou tomodensitométrique.
Des hémocultures doivent systématiquement être effec-
tuées dans les 4 heures qui suivent la ponction-biopsie.
En cas de négativité d’une première ponction-biopsie,
une deuxième peut être discutée.
Une biopsie chirurgicale n’est à discuter que si une
deuxième ponction-biopsie percutanée s’avère négative,
ou si l’évolution clinique ou radiologique est défavorable
sous un traitement antibiotique probabiliste. Dans ce cas,
ce sont le plus souvent des infections à micro-organismes
non pyogènes qui sont retrouvées (candidose, asper-
gillose, tuberculose, brucellose).
Les autres examens sont guidés selon l’orientation dia-
gnostique, à la recherche d’une porte d’entrée (cytobacté-
riologie des urines, prélèvements pour recherche de tuber-
culose, sérologies de la brucellose, de la bartonellose, ou
autres prélèvements orientés selon le contexte). Si le micro-
organisme en cause est un streptocoque, un entérocoque,
Staphylococcus aureus ou Candida, une échographie car-
diaque doit être réalisée pour rechercher une endocardite.
Il repose sur le traitement anti-infectieux, l’immobilisation
et la réadaptation physique, le traitement antalgique et la
prévention des complications du décubitus.
Traitement anti-infectieux
En l’absence de sepsis sévère ou de choc septique, le
traitement antibiotique ne devrait être initié qu’une fois la
documentation microbiologique disponible.
En l’absence de documentation microbiologique, soit
dans l’attente des résultats des prélèvements, soit parce
que les prélèvements sont négatifs mais que le diagnostic
de spondylodiscite est retenu, le choix du traitement anti-
biotique est déterminé par le terrain, la porte d’entrée, le
micro-organisme présumé et les caractéristiques pharma-
cocinétiques et pharmacodynamiques des molécules
disponibles. S. aureus est la bactérie la plus fréquente dans
les spondylodiscites primitives, le traitement de première
intention est donc une pénicilline antistaphylococcique
(oxacilline ou cloxacilline) associée à un aminoglycoside
(gentamicine), par voie veineuse (v. p… Galperine).
Dans les spondylodiscites secondaires à un geste intra-

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INFECTIONS OSTÉO-ARTICULAIRES S P O N DY LO D I S C I T E S I N F EC T I E U S E S

Spondylodiscites tuberculeuses
DIAGNOSTIC MICROBIOLOGIQUE

L
es spondylodiscites tuberculeuses
représentent environ 2 % des cas de
tuberculose. La fréquence des spondy-
lodiscites tuberculeuses par rapport à l’en-
semble des spondylodiscites infectieuses
varie selon le niveau d’endémie allant de
20 à 40 % en France, 1-5 jusqu’à plus de 70 %
en Afrique du Nord.6 En Europe de l’Ouest,
elle est souvent diagnostiquée chez des
sujets migrants originaires d’Afrique subsa-
harienne, d’Inde ou d’Asie du Sud-Est, sans
lien apparent avec l’infection par le virus de
l’immunodéficience humaine.7 Les données
du PMSI (Programme de médicalisation des
systèmes d’information) retrouvent en 2002
et 2003, en France, une fréquence de 21 %
pour les spondylodiscites tuberculeuses
avec une surincidence en Île-de-France.8
Les facteurs de risque sont les mêmes
que ceux de la tuberculose pulmonaire : pré-
carité, promiscuité, migrants… Trente à
40 % des patients ont des antécédents de
tuberculose maladie ou une autre localisa-
tion tuberculeuse associée.
MANIFESTATIONS CLINIQUES
Contrairement à la tuberculose pulmo-
naire qui s’accompagne de signes généraux
(fièvre, amaigrissement, sueurs nocturnes,
etc.), la spondylodiscite tuberculeuse peut
se manifester seulement par une douleur
isolée.3 La fièvre est inconstante, moins fré-
quente qu’au cours des spondylodiscites
non tuberculeuses. La raideur rachidienne
est inconstante.6 L’atteinte de plusieurs seg-
ments rachidiens est plus fréquente au
cours des spondylodiscites tuberculeuses,
de même que l’atteinte thoracique.4
Des signes neurologiques sont rapportés
dans 45 % des cas de spondylodiscites
tuberculeuses ; 4 ils sont souvent associés à
la présence d’abcès épiduraux et paraverté-
braux, plus fréquents au cours des atteintes
tuberculeuses.
DIAGNOSTIC PAR IMAGERIE
Des radiographies standard de face et de
profil sont réalisées devant les douleurs
rachidiennes, elles sont centrées sur le seg-
ment douloureux. Le diagnostic repose sur
l’imagerie par résonance magnétique (IRM),
en dehors de contre-indication, qui est évo-
catrice de tuberculose, en particulier s’il
existe des abcès périrachidiens volumineux
ou une atteinte étagée non continue. Une
spondylite isolée peut être observée dans
50 % des cas d’atteintes tuberculeuses, en
particulier chez les sujets immigrés.7, 9
Mycobacterium tuberculosis est isolé dif-
ficilement à partir de la ponction-biopsie
discovertébrale.3 Une ponction des abcès
avec repérage échographique ou tomoden-
sitométrique doit être faite en première
intention. En cas de forte suspicion de spon-
dylodiscite tuberculeuse avec abcès périra-
chidien, la ponction de l’abcès permet d’iso-
ler M. tuberculosis dans 50 à 93 % des cas
de spondylodiscites tuberculeuses, plus
facilement qu’à partir d’une biopsie tissu-
laire percutanée ou peropératoire.7 L’étude
du prélèvement par polymerase chain reac-
tion (PCR) doit être associée aux techniques
« classiques » de microbiologie, car elle
pourrait être positive dans près de 95 % des
cas.
L’étude anatomopathologique est positive
dans 55 % des cas.3, 6, 7, 10, 11 Elle montre un gra-
nulome tuberculoïde avec nécrose caséeuse
centrale, évocatrice de tuberculose.
TRAITEMENT
Traitement anti-infectieux
Le traitement de première intention
repose sur une quadrithérapie rifampicine-
isoniazide-pyrazinamide-éthambutol, l’é-
thambutol étant arrêté dès que le profil de

a b c d

Figure Spondylodiscite tuberculeuse du rachis cervical, avec abcès prévertébral épidurite et compression
médullaire A) Radiographie standard ; B) T1 ; C) T1 + gadolinium ; D) T2.

6 L A R E V U E D U P R AT I C I E N , V O L . 5 7, X X X X X X 2 0 0 7
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sensibilité de la souche est connu et l’auto-
rise.12 Le pyrazinamide est arrêté à la fin du
2e mois de traitement, le traitement d’entre-
tien reposant sur la bithérapie rifampicine-
isoniazide pour une durée totale de traite-
ment de 9 à 12 mois.12 Bien qu’il n’y ait pas
d’élément de preuve, la durée de traitement
proposée est de 9 ou 12 mois pour les for-
mes extra-pulmonaires graves et les locali-
sations osseuses.
Traitement par immobilisation
et réadaptation fonctionnelle
Le traitement de la spondylodiscite tuber-
culeuse n’est pas différent de celui des au-
tres types de spondylodiscites. Les moyens
utilisés sont le décubitus strict, la conten-
tion et des exercices quotidiens de renforce-
ment musculaire et articulaire (entretien
des mobilités articulaires et de la muscula-
ture des membres), proprioceptive et de
conditionnement cardiorespiratoire. Les
procédures de rééducation permettent de
limiter ou de compenser les déficiences, les
incapacités et le handicap liés à une spondy-
lodiscite.
Traitement chirurgical
Le traitement chirurgical n’est pas diffé-
rent des autres types de spondylodiscites.
Le but du traitement, s’il est nécessaire, est
d’obtenir une décompression des structures
neurologiques menacées par l’extension de
l’infection. La règle de l’évacuation-lavage-
drainage prévaut au même titre que le trai-
tement chirurgical de n’importe quel abcès.
ÉLÉMENTS DE LA SURVEILLANCE
La surveillance est basée sur le contrôle
du syndrome inflammatoire, de la radiogra-
phie standard, et l’étude de la tolérance des
antibiotiques. Le suivi clinique et biologique
se fait sur la diminution des douleurs rachi-
diennes et la disparition de leur caractère
inflammatoire : retour à l’apyrexie, normali-
sation de la protéine C-réactive (CRP) et sta-
bilisation des images discovertébrales en
radiologie standard.
Dans la spondylodiscite tuberculeuse,
même en cas de guérison clinique, la destruc-
tion osseuse peut perdurer jusqu’au 15e mois
environ. Les pièces osseuses lysées vont len-
tement se reconstruire pour éventuellement
fusionner. Au stade de la guérison, les radio-
graphies conventionnelles montrent alors
des images de condensation somatiques, de
vertebra plana et de blocs vertébraux.
r
1. Belzunegui J, Intxausti JJ, De Dios JR, et al.
Haematogenous vertebral osteomyelitis in the
elderly. Clin Rheumatol 2000;19:344-7.
2. Beronius M, Bergman B, Andersson R. Vertebral
osteomyelitis in Goteborg, Sweden: a retrospective
study of patients during 1990-95. Scand J Infect
Dis 2001;33:527-32.
3. Bontoux D, Codello L, Debiais F, Lambert de
Cursay G, Azais I, Alcalay M. Spondylodiscites
infectieuses. Analyse d'une serie de 105 cas. Rev
Rhum Mal Osteoartic 1992;59:401-7.
4. Colmenero JD, Jimenez-Mejias ME, Sanchez-Lora
FJ, et al. Pyogenic, tuberculous, and brucellar
vertebral osteomyelitis: a descriptive and
comparative study of 219 cases. Ann Rheum Dis
1997;56:709-15.
5. Perronne C, Saba J, Behloul Z, et al. Pyogenic
and tuberculous spondylodiskitis (vertebral
osteomyelitis) in 80 adult patients. Clin Infect Dis
1994;19:746-50.
6. Ben Taarit C, Turki S, Ben Maiz H.
Spondylodiscites infectieuses. Étude d'une série
de 151 cas. Acta Orthop Belg 2002;68:381-7.
7. Pertuiset E, Beaudreuil J, Liote F, et al. Spinal
tuberculosis in adults. A study of 103 cases in a
developed country, 1980-1994. Medicine (Baltimore)
1999;78:309-20.
8. Grammatico L, Baron S, Rusch E, et al.
Epidemiology of vertebral osteomyelitis (VO) in
France: Analysis of hospital discharge data 2002-
2003. Epidemiol Inf 2007 : sous presse.
9. Cotten A, Flipo RM, Drouot MH, et al. La
tuberculose vertébrale. Étude des aspects
cliniques et radiologiques à partir d'une série de
82 cas. J Radiol 1996;77:419-26.
10. Barriere V, Gepner P, Bricaire F, Bletry O, Caumes E.
Aspects actuels de la tuberculose vertébrale a
propos de 16 observations. Ann Med Interne (Paris)
1999;150:363-9.
11. Veillard E, Guggenbuhl P, Morcet N, et al. Prompt
regression of paravertebral and epidural
abscesses in patients with pyogenic discitis.
Sixteen cases evaluated using magnetic resonance
imaging. Joint Bone Spine 2000;67:219-27.
12. Bass JB, Farer LS, Hopewell PC, et al. Treatment
of tuberculosis and tuberculosis infection in adults
and children. American Thoracic Society and The
Centers for Disease Control and Prevention. Am J
Respir Crit Care Med 1994;149:1359-74.
Les auteurs n’ont pas transmis
de déclaration
de conflits d’intérêts.

discal, le traitement de première intention est soit une
céphalosporine de 3e génération (céfotaxime) associée à
la fosfomycine, par voie intraveineuse, soit la vancomy-
cine, les micro-organismes les plus souvent en cause, dans
ces situations, étant les staphylocoques, suivis de Propioni-
bacterium acnes, Peptostreptococcus ou Corynebacterium.
Lorsque la spondylodiscite est microbiologiquement
documentée, le choix du traitement antibiotique est fonc-
tion du micro-organisme. Les travaux publiés concernant
le traitement antibiotique des spondylodiscites à micro-
organismes pyogènes ne fournissent aucune donnée ame-
nant à modifier les recommandations de la réunion de
consensus sur le traitement des infections ostéo-articulai-
res de 1991.25 Le traitement doit être initié par voie paren-
térale, surtout en cas de bactériémie, d’endocardite asso-
ciée, de localisations profondes associées (abcès,
méningite…), si le micro-organisme en cause est un strep-
tocoque ou S. aureus. La durée du traitement intraveineux
est principalement fonction du micro-organisme en cause
et des possibilités de choix des antibiotiques, ceux ayant
une bonne biodisponibilité orale et une bonne diffusion
osseuse étant les fluoroquinolones, l’acide fusidique, la
rifampicine, le cotrimoxazole.
Au cours des spondylodiscites à Candida, l’amphotéri-

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INFECTIONS OSTÉO-ARTICULAIRES S P O N DY LO D I S C I T E S I N F EC T I E U S E S
P O U R L A P R AT I Q U E
L Les deux principales manifestations cliniques devant faire
évoquer une spondylodiscite sont la douleur vertébrale
de rythme inflammatoire et la raideur rachidienne. La fièvre
est présente dans moins de 75 % des cas.
L L’IRM est l’examen le plus sensible pour faire le diagnostic de
spondylodiscite. Cependant, à la phase très précoce, elle peut
être normale, et doit donc être renouvelée 1 à 2 semaines
plus tard.
L En présence de signes cliniques et radiologiques
de spondylodiscite, il est indispensable de tout mettre
en œuvre pour identifier le micro-organisme en cause.
Dans les spondylodiscites hématogènes, les hémocultures
sont positives dans 1 à 2 tiers des cas, mais dans moins
de 15 % des cas dans les spondylodiscites postopératoires.
La ponction-biopsie discovertébrale doit donc être réalisée
dans tous les cas où les hémocultures restent stériles.
Elle doit être réalisée dans des conditions chirurgicales,
et permettre plusieurs prélèvements qui doivent être
rapidement acheminés et pris en charge par les laboratoires
de microbiologie et d’anatomopathologie.
L Le traitement antibiotique doit répondre aux règles de bonne
pratique en tenant compte du micro-organisme en cause
et de sa sensibilité, et de la biodisponibilité et diffusion
tissulaire des antibiotiques.
L La durée du traitement antibiotique est de 6 à 12 semaines
dans les spondylodiscites à micro-organismes pyogènes,
6 mois dans les spondylodiscites fungiques et 9 à 12 mois
dans les spondylodiscites tuberculeuses.
L Les éléments de suivi d’une spondylodiscite sont cliniques
(disparition des douleurs), biologiques (normalisation
de la CRP), radiologiques (radiographie standard) pour le suivi
durant la reverticalisation. En revanche, l’IRM ne doit pas être
utilisée comme élément de suivi, car les anomalies
disparaissent après plusieurs mois.
cine B reste le traitement de référence. La dose recom-
mandée est de 0,5 à 0,6 mg/kg/j pour une durée totale de
6 à 10 semaines. Le fluconazole a été utilisé le plus sou-
vent en relais d’un traitement par amphotéricine B, mais
parfois en première ligne. La dose de 400 mg/j semble
être suffisante.
Au cours des spondylodiscites à Aspergillus, il est
recommandé d’utiliser le voriconazole (6 mg/kg/12 h par
voie intraveineuse en dose de charge le premier jour),
poursuivi par voie veineuse (4 mg/kg/12 h) ou suivi d’un
relais par voie orale (200 mg/12 h).
La durée totale de traitement des spondylodiscites
n’est pas consensuelle, mais une durée de 6 à 12 semaines
est proposée dans les spondylodiscites à micro-organisme
pyogène, et de 6 mois dans les spondylodiscites à Candida
ou à Aspergillus.
8 L A R E V U E D U P R AT I C I E N , V O L . 5 7, X X X X X X 2 0 0 7
Immobilisation et réadaptation fonctionnelle
Les objectifs de la rééducation sont de lutter contre les
complications de décubitus et contre la douleur, d’accélé-
rer la récupération fonctionnelle et de reconditionner les
muscles. La rééducation permet de diminuer le temps de
décubitus, la durée d’hospitalisation et le temps d’appa-
reillage. Elle a pour but également d’éviter ou de limiter la
déformation en cyphose.
Les moyens utilisés sont le décubitus strict, la conten-
tion, l’entretien des mobilités articulaires, le renforcement
musculaire, l’entretien de la musculature des membres, le
conditionnement cardiorespiratoire, le travail propriocep-
tif et le travail fonctionnel.
Le programme d’immobilisation par le décubitus et la
contention et le programme de rééducation sont fonction
principalement du siège de la spondylodiscite et de l’évolu-
tion. Tant que l’infection n’est pas contrôlée (fièvre, dou-
leurs, non-diminution du syndrome inflammatoire), quel
que soit le siège de la spondylodiscite, le décubitus doit être
préconisé. La durée du décubitus est en général comprise
entre 1 et 3 semaines. La contention est assurée à l’aide
d’une minerve au niveau cervical, d’un corset dorsolom-
baire de rappel postural en cas d’atteinte dorsale, ou d’un
corset bivalvé thermoformé en cas d’atteinte lombaire. La
durée de la contention est en règle générale de 3 mois.
Traitement chirurgical
À la phase aiguë, le traitement chirurgical des spondy-
lodiscites est rarement indiqué, les seules indications
étant les déficits neurologiques progressifs en rapport
avec une extension intracanalaire de l’infection. Dans les
spondylodiscites primitives, les indications chirurgicales
sont restreintes au traitement des abcès intrarachidiens
épiduraux localisés ou multiétagés symptomatiques.26
Ainsi, il existe une indication à un traitement chirurgical
de décompression et/ou de drainage en urgence, en cas
de syndrome radiculaire déficitaire au niveau cervical ou
dorsal, de syndrome déficitaire sensitivomoteur quelle
que soit la localisation ou en cas de paralysie installée
depuis moins de 72 heures, durée au-delà de laquelle les
chances de récupération sont pratiquement nulles.
Au-delà de la phase aiguë, une intervention chirurgi-
cale peut être nécessaire en cas d’échec du traitement
antibiotique ; en présence de signes de compression
médullaire ou de la queue de cheval rapidement évolutifs
en rapport avec une extension endocanalaire de l’infec-
tion et/ou d’une déformation locale surajoutée ; en cas de
déformation cyphotique importante ou d’instabilité liée à
une destruction des plateaux vertébraux.
En cas d’abcès paravertébral, le drainage peut être
décidé en fonction de la taille de l’abcès et/ou de l’évolu-
tion clinique, et habituellement réalisé selon les tech-
niques de radiologie interventionnelle, par technique de
Seldinger, sous repérage tomodensitométrique.
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ÉLÉMENTS DE LA SURVEILLANCE SUMMARY Infectious spondylodiscitis

Vertebral osteomyelitis (VO) is an infection of the intervertebral disc
with a possible extension to adjacent vertebrae. Annual incidence of
La surveillance clinique et biologique se fait sur la dimi- VO in France is 2.4/100,000 inhabitants. It increases with age, above
nution des douleurs rachidiennes et la disparition de leur 6/100,000 over 70 years old. Eighty percent are hematogenous, and
caractère inflammatoire : retour à l’apyrexie, normalisa- 20% developed after spinal surgery. The main unspecific symptoms
are inflammatory spine pain, associated or not with fever. Diagnosis
tion de la CRP et stabilisation des images discovertébrales is performed with MRI, then blood cultures and disco-vertebral
en radiologie standard. biopsy. The main causative organisms are staphylococci (40 to
Le suivi radiologique à la phase aiguë a pour but de 60%), even though tuberculosis can be observed in 20%. Specific
antimicrobial therapy, immobilisation and reeducation are needed.
rechercher des troubles de la statique rachidienne des Clinical practice guidelines for management of infectious
segments atteints. Des clichés du rachis de face et profil spondylodiscitis have been edited in 2007.
sont réalisés avant, puis en cours de reverticalisation, à la Rev Prat 2007 ; 57 : xxxx-xx

fin du traitement et à distance. L’IRM n’est pas utile pour RÉSUMÉ Spondylodiscites infectieuses
le suivi d’une spondylodiscite d’évolution favorable, car La spondylodiscite infectieuse est une infection du disque
les anomalies IRM persistent plusieurs mois après un trai- intervertébral et des deux vertèbres adjacentes. Son incidence en
France est de 2,4/100 000 par an, mais augmente avec l’âge,
tement efficace. Elle pourra, en revanche, être discutée en supérieure à 6/100 000 après 70 ans. Elles sont pour 80 %
cas d’évolution non satisfaisante sous traitement. Un suivi d’origine hématogène, et 20 % secondaires à un geste intradiscal.
à un an de la fin du traitement antibiotique est suffisant, Les principales manifestations cliniques, non spécifiques, sont la
douleur rachidienne d’horaire inflammatoire et la raideur
car la fréquence des rechutes est faible, et elles survien- rachidienne, associées inconstamment à de la fièvre. Le diagnostic
nent généralement au cours des 6 premiers mois, le risque est fait le plus précocement par l’IRM, dont l’aspect évocateur doit
de rechute étant inférieur à 5 %. B conduire à la réalisation d’hémocultures et, si celles-ci sont
négatives, à une ponction-biopsie discovertébrale. Parmi les micro-
organismes en cause prédominent les staphylocoques (40 à 60 %)
alors que la tuberculose représente 20 % des cas. Le traitement
repose sur une antibiothérapie adaptée, une immobilisation et la
Remerciements pour l’iconographie : au Pr J.-Ph. Cottier, service de radiolo- rééducation dont les modalités ont été précisées par l’élaboration
gie, CHRU Bretonneau, 37044 Tours Cedex 9. de recommandations pour la pratique clinique en 2007.

RÉFÉRENCES

1. Grammatico L, Baron S, Rusch E, 8. Ben Taarit C, Turki S, Ben Maiz H. 14. Roblot F, Besnier JM, Juhel L, 21. Brown R, Hussain M, McHugh K,
et al. Epidemiology of vertebral Infectious spondylitis. Study of a et al. Optimal duration of Novelli V, Jones D. Discitis in
osteomyelitis (VO) in France: series of 151 cases. Acta Orthop Belg antimicrobial therapy in vertebral young children. J Bone Joint Surg
Analysis of hospital discharge data 2002;68:381-7. osteomyelitis. Semin Arthritis Br 2001;83:106-11.
2002-2003. Epidemiology and Rheum 2007;36:269-77. 22.Ledermann HP, Schweitzer ME,
Infection 2007 (in press). 9. Nolla JM, Rozadilla A, Mateo L.
Magnetic resonance in the diagnosis 15. Silber JS, Anderson DG, Vaccaro AR, Morrison WB, Carrino JA. MR
2. Jevtic V. Vertebral infection. Eur of spondylodiscitis. Med Clin (Barc) Anderson PA, McCormick P. imaging findings in spinal
Radiol 2004;14:E43-E52. 1989;93:315. Management of postprocedural infections: rules or myths ?
discitis. Spine J 2002;2:279-87. Radiology 2003;228:506-14.
3. Tali ET. Spinal infections. Eur J 10. Dufour V, Feydy A, Rillardon L,
Radiol 2004;50:120-33. 16. Bontoux D, Codello L, Debiais F, 23.Desai SS. Early diagnosis of spinal
et al. Comparative study of
Lambert de Cursay G, Asais I, tuberculosis by MRI. J Bone Joint
4. Legrand E, Flipo RM, Guggenbuhl P, postoperative and spontaneous
Alcalay M. Spondylodiscites Surg Br 1994;76:863-9.
et al. Management of nontuberculous pyogenic spondylodiscitis. Semin
infectieuses. Analyse d’une série de 24.Cotty P, Fouquet B, Pleskof L,
infectious discitis, treatments used in Arthritis Rheum 2005;34:766-71.
105 cas. Rev Rhum Mal Osteoartic et al. Vertebral osteomyelitis: value
110 patients admitted to 12 teaching 11. Chelsom J, Solberg CO. Vertebral 1992;59:401-7. of percutaneous biopsy, 30 cases.
hospitals in France. Joint Bone osteomyelitis at a Norwegian 17. Hendrickx L, Van Wijngaerden E, J Neuroradiol 1988;15:13-21.
Spine 2001;68:504-9. university hospital 1987-97: clinical Samson I, Peetermans WE. 25.Choutet P, Desplaces N, Evrard J,
5. McHenry MC, Easley KA, Locker GA. features, laboratory findings and Candidal vertebral osteomyelitis:
outcome. Scand J Infect Dis et al. Traitement des infections
Vertebral osteomyelitis: long-term report of 6 patients, and a review. ostéo-articulaires bactériennes en
outcome for 253 patients from 7 1998;30:147-51. Clin Infect Dis 2001;32:527-33. dehors des infections à
Cleveland-area hospitals. Clin Infect 12. Krogsgaard MR, Wagn P, Bengtsson J. 18. Crawford AH, Kucharzyk DW, mycobactéries. Document de travail
Dis 2002;34:1342-50. Epidemiology of acute vertebral Ruda R, Smitherman HC Jr. proposé par le comité
6. Perronne C, Saba J, Behloul Z, et al. osteomyelitis in Denmark: 137 cases Diskitis in children. Clin Orthop Relat d'organisation. Med Mal Infect
Pyogenic and tuberculous in Denmark 1978-1982, compared to Res 1991;266:70-9. 1991;2:546-550.
spondylodiskitis (vertebral cases reported to the National 19. Garron E, Viehweger E, Launay F, 26.Anand S, Maini L, Agarwal A,
osteomyelitis) in 80 adult patients. Patient Register 1991-1993. Acta Guillaume JM, Jouve JL, Bollini G. Singh T, Dhal AK, Dhaon BK. Spinal
Clin Infect Dis 1994;19:746-50. Orthop Scand 1998;69:513-7. Nontuberculous spondylodiscitis in epidural abscess. A report of six
7. Recommandations pour la pratique 13. Beronius M, Bergman B, children. J Pediatr Orthop cases. Int Orthop 1999;23:175-7.
clinique. Spondylodiscites Andersson R. Vertebral 2002;22:321-8.
infectieuses primitives, et osteomyelitis in Goteborg, Sweden: 20.Kayser R, Mahlfeld K, Greulich M, Les auteurs n’ont pas
secondaires à un geste intra-discal, a retrospective study of patients Grasshoff H. Spondylodiscitis in transmis de déclaration
sans mise en place de matériel. Med during 1990-95. Scand J Infect Dis childhood: results of a long-term de conflits d’intérêts.
Mal Infect 2007: (in press). 2001;33:527-32. study. Spine 2005;30:318-23.

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