Revue

Hématologie 2007 ; 13 (3) : 193-204

Rôle du biologiste confronté

à une recherche de schizocytes
Schistocytes measurement in the laboratory of haematology

Résumé. Les schizocytes sont des hématies fragmentées observées au cours de

Jean-François Lesesve1 certaines anémies hémolytiques, en particulier les microangiopathies thromboti-
ques (MAT). La détection des schizocytes reste un critère important de leur
Sylvain Salignac1 diagnostic. Or, elle est difficile et les biologistes sont mal sensibilisés à son
Pierre Bordigoni2 importance et aux conséquences de leur réponse pour cet examen estimé a priori
Thomas Lecompte1 simple. Cette revue propose une démarche pratique pour guider la recherche des
schizocytes et fournir quelques éléments d’orientation pour le diagnostic. L’obser-
Xavier Troussard3, vation du frottis sanguin reste la base : un schizocyte est défini comme une hématie
et le Groupe français de taille diminuée, avec un segment rectiligne témoin de la zone de fragmentation
d’hématologie cellulaire et la présence d’angles (formes en casque, croissant, triangle). L’interprétation doit
s’effectuer avec les données numériques de l’hémogramme (hémoglobine, plaquet-
tes). Certains automates d’hématimétrie proposent le paramètre globule rouge
1
fragmenté (GRF), avec une corrélation partielle entre schizocytes sur frottis et GRF
Service d’hématologie biologique, automatisés, en revanche une bonne valeur prédictive négative. Il est utile de
CHU Nancy, 54511 Vandoeuvre
<jf.lesesve@chu-nancy.fr> disposer d’une exploration biologique plus complète (fonction rénale, test de
2
Unité de transplantation médullaire, Coombs). Enfin, une discussion avec le clinicien est importante, la présence de
CHU Nancy schizocytes ne se restreignant pas aux MAT.
3
Laboratoire d’hématologie,
CHU Caen Mots clés : schizocyte, microangiopathie thrombotique, hématimétrie

Abstract. The schistocytes are fragmented red blood cells mainly observed in the
setting of haemolytic anaemias and particularly among the thrombotic microangio-
pathies. The presence of schistocytes is an important criterion for the diagnosis
mechanical anaemias, though the identification of these cells remains problematic.
As we observed a high variability of the morphologic identification criterias of the
schistocytes among morphologists, we proposed some guidelines in a text of
recommendations (Delphi method, participation of approximately 100 biologists,
2003). A schistocyte was defined as a red blood cell of decreased size, with a
linear segment corresponding to the zone of fragmentation and the presence of
angles (helmet, crescent, triangle shapes). The recognition of the schistocytes being
observer-dependent, a computorised morphometric analysis of digitalized images
should help, but does not exist yet! In a more practical way, we evaluated the
contribution of the parameter fragmented red cell (FRC) available on some
automated blood cells analyzers. A partial correlation between schistocytes
observed on smear and automated counted FRC was found. The negative predic-
tive value of the FRC was good to exclude the diagnosis of thrombotic microangio-
pathy. In conclusion, the morphologist should be aware of the difficulties of the
research of the schistocytes on a blood smear and keep themselves up to date with
doi: 10.1684/hma.2007.0152

the technological possibilities recently developed by the blood cells counters.

Key words: schistocyte, thrombotic microangiopathy, automated blood cell
counter

Tirés à part :
J.-F. Lesesve
193
Hématologie, vol. 13, n° 3, mai-juin 2007
 L
es schizocytes, du grec « schizo » « skhizein »
(fractionnement, fissure, division), sont des
hématies fragmentées circulantes [1]. Leur pré-
sence dans le sang est anormale et doit d’abord
faire évoquer une anémie hémolytique mécani-
que (anémie d’origine périphérique avec signes biologiques
d’hyperhémolyse). En particulier, il est indispensable d’affir-
mer ou d’écarter en urgence le diagnostic de microangiopa-
thie thrombotique (MAT), entité anatomopathologique com-
prenant deux syndromes majeurs : le purpura thrombotique
thrombocytopénique (PTT, ou syndrome de Moschcowitz) et
le syndrome hémolytique et urémique (SHU). En effet, le
pronostic des MAT est souvent défavorable en l’absence de
traitement, et la détection des schizocytes doit être réalisée
rapidement [2]. Affirmer ou écarter une MAT sera très proba-
blement la question clé posée par un clinicien souhaitant une
réponse rapide. Cependant, les schizocytes peuvent être
observés dans le cadre de nombreuses pathologies avec
atteinte de la morphologie érythrocytaire, et cette multitude
de diagnostics ne doit pas égarer car il n’y a pas de
caractère d’urgence et leur valeur sémiologique est alors
faible. Leur identification reste réalisée sur un frottis sanguin
coloré observé au microscope optique, suivant une méthode
on ne peut plus habituelle. Pourtant cette recherche est
souvent difficile, qui plus est en cas d’anisopoïkilocytose des
hématies, du fait d’un continuum entre les formes morphologi-
ques typiques et d’autres dystrophies des globules rouges ne
devant pas être retenues pour le diagnostic de MAT [3].
Prenant en compte l’expérience de nombreux membres du
Groupe français d’hématologie cellulaire (GFHC), cet article
propose une réflexion sur la difficulté de la recherche des
schizocytes et sur l’importance de la replacer dans son
contexte clinicobiologique. Une démarche de première ligne
est proposée.
Savoir reconnaître des schizocytes sur
un frottis sanguin : pas si évident !
La première étape passe par la réalisation d’un frottis
sanguin et sa coloration par la technique de May-
Grünwald-Giemsa, selon les procédures habituellement
réalisées. A priori, identifier des hématies fragmentées peut
sembler simple. Pourtant il n’existe pas de définition stricte
et consensuelle du type de fragment à identifier, et la
pratique met face rapidement à des interrogations telles
que « dois-je considérer cette hématie bizarre comme un
schizocyte ou non ? ». Nous avons recensé au cours des
années 2000-2003 les attitudes de biologistes confrontés à
ce problème. Plusieurs enquêtes successives ont mis en
évidence l’extrême variabilité interindividuelle tant au
niveau de la méthode de comptage (nombre d’hématies
comptées, compte rendu qualitatif ou quantitatif) que du
résultat (coefficient de variation approchant les 50 %) [4].
Dans l’espoir de remédier à cet état de fait, la rédaction d’un
194
texte de recommandations a été tentée [5]. L’analyse de
pratiques largement répandues (> 3/4 des morphologistes
interrogés), la réalisation de « conférences d’experts » avec
échanges d’images jusqu’à l’aboutissement d’un consensus
(méthode Delphi) ont permis de rappeler une définition
morphologique plus stricte du schizocyte. Les formes quali-
fiantes pour désigner des schizocytes sont les formes en
triangle ou en casque (autres dénominations : hématie en
« tête de chat », « chapeau de gendarme »...), parfois défor-
mées en gardant un bord convexe (« croissant de lune »). Les
hématies crénelées, spiculées ne sont pas à considérer
comme des schizocytes (figure 1). Les hématies « mordues »,
en virgule ou en bâtonnet, et les hématies de taille diminuée
et déformée de manière importante ne doivent pas être prises
en compte. L’association de deux critères morphologiques est
une aide : 1) la notion d’angles quelle que soit la forme, en
particulier au moins deux angles, et 2) la notion de fragment,
avec perte de taille (surface et volume) par rapport à l’héma-
tie initiale et présence d’une partie rectiligne indiquant une
ligne de cassure. Cependant, seuls les fragments en forme de
triangle ou de casque et leur dérivé en forme de croissant sont
caractéristiques et semblent constamment observés au cours
des fragmentations d’origine extracorpusculaire [6]. De la
manière la plus pratique possible, nous suggérons de se
focaliser lors des premières secondes d’observation du frottis
sur la détection des formes en casque, typiques. Cette recher-
che sera effectuée à un grossissement moyen (x 200 à
x 400). Si ces formes sont détectées, la présence d’hématies
triangulaires ou, plus souvent, en croissant corroborera le
diagnostic positif. L’ensemble des formes pathologiques
devra être assez facilement trouvé (moins d’une minute) et
l’observateur devra consigner si elles sont isolées (ou pres-
que) ou bien s’intégrant dans la complexité des déformations
érythrocytaires d’une anisopoïkilocytose car les hypothèses
diagnostiques sont différentes.
Par ailleurs, la recherche des schizocytes doit être effectuée
sur un frottis correctement étalé, et dans une zone appro-
priée, à savoir la zone d’étalement uniforme mais sans
chevauchement des hématies. Cette zone est étroite, mais il
est indispensable de s’y maintenir. En effet, s’il est évident
que les schizocytes sont difficiles à détecter dans le « talon »
du frottis (zone proche du dépôt de la goutte de sang), ils ont
également tendance à se déformer et à perdre leurs critères
distinctifs vers les franges de l’extrémité du frottis, devenant
des (micro)sphérocytes [7].
Enfin, une estimation quantitative rapide est indispensable,
car la théorie (pas de schizocyte sur un frottis normal)
s’oppose à la pratique (rares formes typiques observables sur
de nombreux spécimens non pathologiques), et il ne faut pas
tenir compte de rares schizocytes isolés. Un seuil pratique a
été proposé à 0,2 % comme étant une limite inférieure
raisonnable pour définir un résultat anormal [6].
Hématologie, vol. 13, n° 3, mai-juin 2007
En effet, les dispositifs de recueil à pression négative pour-
raient favoriser lors du prélèvement la fragmentation de
quelques hématies plus fragiles.
Une estimation quantitative des schizocytes n’est pas obliga-
toire car elle n’a pas d’intérêt diagnostique ou pronostique
important, même si des différences entre les pathologies
semblent exister [8], ou si, dans des contextes particuliers,
l’accroissement du pourcentage est lié à un pronostic plus
défavorable [9]. Si une réponse quantitative est souhaitée, ou
est l’usage du service, un pourcentage obtenu sur un mini-
mum de 1000 à 5000 hématies est souhaitable. Une numé-
ration n’est faisable en pratique que si les schizocytes repré-
sentent l’anomalie nettement dominante (« isolée ») des
hématies. Une réponse seulement qualitative est plus raison-
nable si les schizocytes s’inscrivent dans un contexte d’aniso-
poïkilocytose globale. Si des réponses quantitatives sont
demandées dans le cadre du suivi des malades ayant une
MAT avérée, un décompte par une même personne, ou un
double comptage sont recommandés pour minimiser les
variations interobservateurs.
Enfin, il faudra parfois répéter la recherche car, si la présence
des schizocytes est manifeste dans la grande majorité des
cas de MAT, elle peut manquer en particulier au début de la
maladie [10]. L’apparition des schizocytes peut en effet être
retardée de quelques jours par rapport aux autres signes
cliniques et biologiques dans d’authentiques SHU/PTT. Dans
de très rares cas, la recherche de schizocytes a été rapportée
rester négative tout au long de la maladie [11-13].
Schizocytes
triangulaire
croissant
casque
Figure 1. Images de référence pour l’identification des schizocytes : fragments triangulaires, en forme de croissant et en forme de casque.
Hématologie, vol. 13, n° 3, mai-juin 2007
Apprécier la vraisemblance
de la présence de schizocytes
en interprétant l’hémogramme
et les autres données biologiques
disponibles : indispensable
La recherche de schizocytes n’est jamais une prescription
isolée, puisqu’elle accompagne la prescription d’un hémo-
gramme, et qu’une exploration biochimique est le plus sou-
vent associée (bilans dits « d’entrée » ou « d’urgence »).
L’ensemble des résultats biologiques de première intention
peut constituer une aide pour l’interprétation des résultats du
frottis sanguin. Si associés à un test de Coombs érythrocy-
taire direct, ils orientent immédiatement le diagnostic [14].
Une anémie est souvent présente, le plus souvent franche.
Cependant, le taux d’hémoglobine peut être normal ou très
modérément abaissé dans la phase initiale des MAT [15].
L’analyse de la courbe de répartition en volume des hématies
sur l’hématimètre indique souvent un épaulement à gauche
(hématies avec diminution de volume), avec augmentation de
l’index de distribution (figure 2). Un épaulement à droite est
également usuel du fait de la grande régénération qui accom-
pagne ces anémies. Tout est affaire de chronologie : date du
prélèvement par rapport à la date réelle de début de la MAT.
Ces anomalies et les alarmes dites « qualitatives » ou « de
suspicion » qui les accompagnent, bien que non spécifiques
et variables selon les appareils, sont suggestives de la pré-
sence de schizocytes. L’association anémie et thrombopénie
Diagnostic différentiel
(Micro)sphérocyte
Forme
non définie
atypique Non discoïde
(compressée)
typique Cellule
mordue
atypique Acanthocyte
(crénelée)
195
 RBC
REL#
50 100
PLT
REL#
2 10
Figure 2. Courbes de distribution des volumes érythrocytaires et plaquettaires (technologie Beckman Coulter). L’anisocytose importante
avec épaulement vers la gauche des globules rouges est liée à la présence de schizocytes. La courbe de distribution plaquettaire ne
revient pas à la ligne de base ; un lissage abusif est responsable d’une surestimation parfois importante de la numération plaquettaire
(contamination par des schizocytes de petite taille).
doit conduire à la recherche attentive de schizocytes sur le
frottis. En effet, une thrombopénie est un signe majeur d’orien-
tation au cours des MAT, bien que toutes les anémies hémoly-
tiques ne s’accompagnent pas obligatoirement d’une throm-
bopénie. La thrombopénie est généralement importante avec
un chiffre médian de 25 × 109/L [16]. Si la numération des
plaquettes est effectuée par impédancemétrie, il peut exister
une pollution de la zone de comptage des grandes plaquet-
tes par des petits globules rouges et, en particulier, par les
schizocytes. La validation du chiffre des plaquettes impose
dans ce cas un contrôle de la numération en cellule, sur frottis
ou par cytométrie. La thrombopénie a été rapportée au cours
des MAT comme un signe très précoce, pouvant précéder les
anomalies de la série érythrocytaire et l’élévation des LDH.
Par ailleurs, le chiffre des plaquettes permet de juger de
l’efficacité du traitement. Il est recommandé de poursuivre la
thérapeutique jusqu’à normalisation du chiffre des plaquettes
(> 150 × 109/L) et stabilisation de ce dernier (≥ 2 jours).
Parmi les autres explorations (tableau 1), la numération des
réticulocytes permettra la mise en évidence de la régénéra-
tion (à la phase initiale, l’augmentation franche est décalée
de quelques jours). La disparition de l’haptoglobine du
plasma est un excellent stigmate de l’origine intravasculaire
de l’hémolyse. Un bilan d’hémolyse plus complet (bilirubine
libre et conjuguée, augmentation marquée des LDH) est à
discuter suivant le contexte. Une exploration biochimique est
196
200 300 fL
20 30 fL
utile pour apprécier les fonctions hépatiques et rénales (pro-
nostic et traitement). Le test de Coombs érythrocytaire direct
est négatif dans le cas d’une MAT, éliminant en pratique une
hémolyse auto-immune où des microsphérocytes sont fré-
quemment observés et parfois de rares schizocytes. En prin-
cipe, cet examen peut être effectué rapidement.
Dans le cadre des diagnostics différentiels, une CIVD doit être
écartée. En principe, elle est exceptionnelle au cours des
PTT/SHU de l’adulte. Quand elle existe, elle témoigne sou-
vent de formes frontières (par exemple, cancers mucosécré-
tants métastasés), où la question devient de savoir si les
schizocytes et la thrombopénie sont expliqués par une CIVD,
une MAT ou l’association des deux pathologies [17]. Au
cours des CIVD, des schizocytes peuvent parfois être visibles.
La CIVD est alors généralement grave, s’accompagnant de
dépôts de fibrine dans les capillaires ou les artérioles du rein
en particulier. Une CIVD importante peut s’accompagner
d’une anémie hémolytique modérée avec présence de schi-
zocytes, mais l’association avec une anémie importante se
majorant est un argument en faveur d’une MAT surajoutée.
Les signes biologiques les plus spécifiques d’une CIVD sont
les monomères de fibrine, les fragments F1+2 de la prothrom-
bine et les complexes thrombine-antithrombine. En revanche,
les D-dimères peuvent être modérément augmentés au cours
des MAT. Le diagnostic de CIVD doit associer au moins un
critère témoignant de la consommation et au moins un
Hématologie, vol. 13, n° 3, mai-juin 2007
 Tableau 1
Diagnostic biologique rapide d’une microangiopathie thrombotique

Éléments du diagnostic biologique d’une hémolyse périphérique

avec fragmentation des hématies
Hémoglobine &, réticulocytes # # = anémie régénérative
Haptoglobine &, bilirubine non conjuguée #, LDH # = hémolyse
Hémoglobinurie +, hémosidérinurie + = intravasculaire
Test de Coombs érythrocytaire direct − = non immunologique
Schizocytes présents = fragmentation mécanique
Autres critères en faveur d’une microangiopathie thrombotique
Plaquettes &
Autre cause évidente d’anémie et de thrombopénie écartée en particulier CIVD (TP &, TCA #,
fibrinogène &, monomères de fibrine #)
Créatinine # (insuffisance rénale)

témoignant de thrombine circulante (ou de fibrine soluble,
indirectement par les produits de dégradation, ou directe-
ment par les monomères de fibrine ± complexés) [18].
En cas de diagnostic difficile, des examens anatomopatholo-
giques permettent de confirmer la suspicion clinique (biopsie
rénale ou gingivale) mais un délai de quelques jours est
obligatoire, ce qui est souvent incompatible avec l’urgence
du traitement. La biopsie rénale permet, devant l’association
créatinémie et hématurie, d’établir le diagnostic entre MAT,
angéite, syndrome des antiphospholipides (SAPL), et de
détecter une maladie sous-jacente (lupus, sclérodermie). La
gravité des lésions rénales conditionne le pronostic. Les
lésions typiques sont constituées de microthrombi plaquettai-
res au sein de la microcirculation, composés essentiellement
de plaquettes et de facteur Willebrand (vWF), et associés à
de faibles quantités de fibrine ou de fibrinogène [19].
L’étude des multimères du facteur Willebrand et de l’activité
de sa protéase a permis d’avoir des indices directs prouvant
la présence d’une MAT. La lésion endothéliale joue un rôle clé
dans la physiopathologie complexe des MAT. Elle est respon-
sable de la libération plasmatique du facteur vWF et de
multimères de très haute masse moléculaire. Leur activité
proagrégante est importante, notamment au niveau micro-
vasculaire où les forces de cisaillement sont élevées. La
physiopathologie du PTT est de plus généralement associée à
un défaut de clivage de ces multimères de très haute masse
moléculaire par la protéase spécifique du vWF, la métallo-
protéase ADAMTS 13 (a disintegrin and metalloprotease
with thrombospondin type 1 domains) [20]. La répartition
des multimères du vWF est analysable par électrophorèse en
gel de SDS-agarose et permet de détecter la présence de
multimères de très haut poids moléculaire. Le déficit de
l’activité d’ADAMTS 13 peut être constitutionnel ou acquis.
Dans le contexte des PTT « familiaux », des mutations du
gène codant pour l’enzyme sont responsables de l’absence
d’activité fonctionnelle. Les déficits acquis le sont générale-
ment par le biais d’auto-anticorps inhibiteurs qui sont respon-
sables des formes sporadiques. Le SHU n’est en revanche pas
Hématologie, vol. 13, n° 3, mai-juin 2007
habituellement associé à une réduction de l’activité
d’ADAMTS 13 [21]. Plusieurs revues ayant été consacrées
plus spécifiquement à ce chapitre dans ce journal, nous
suggérons de s’y reporter [22].
Interpréter la détection de globules
rouges fragmentés par les appareils
d’hématimétrie : avec prudence
Les appareils automatisés d’hématologie, en raison de leur
capacité à analyser les caractéristiques physiques de plu-
sieurs milliers de cellules, sont une alternative non
observateur-dépendante au comptage microscopique des
schizocytes. Certains modèles récents proposent un dépis-
tage des fragments de globules rouges. Cette information est
intéressante car disponible immédiatement (paramètre de
l’hémogramme), mais elle manque de spécificité. Par contre,
la valeur prédictive négative (excluant la présence de schizo-
cytes) semble importante. Actuellement, deux méthodes sont
proposées.
Pour les hématimètres de la gamme Sysmex Roche (XE-2100
et dérivés), un système de double fenêtrage sur les hématies
de petit volume (microcytes) est réalisé au niveau du canal
réticulocyte, permettant d’éviter les interférences en cas de
carence martiale (figure 3). Ce système a été développé en
analysant des fragments de globules rouges (fragmented red
cells, FRC) produits artificiellement par chauffage (50 °C,
100 minutes) et en déterminant empiriquement la zone
cernant une population de fragments dont le pourcentage
était en accord avec l’observation microscopique [23]. Envi-
ron 30 000 hématies sont analysées. Les valeurs de réfé-
rence pour les FRC étaient 0,03 %-0,56 % (762 témoins). Un
logiciel spécifique RET Master doit être implémenté sur les
appareils pour bénéficier du calcul des FRC. Une étude a
montré l’applicabilité de ce système pour la détection des
schizocytes lors du diagnostic de patients atteints de MAT
[24], ou le suivi après transplantation hépatique [25].
197
 PLQ-O
GR-O
FRC %
PLQ-O en
fluorescence
Figure 3. Cytogramme érythrocytaire et plaquettaire (technologie Roche Sysmex, XE 2100). Zone correspondant aux FRC (fragmented
red cells).
Lors de ces évaluations, la corrélation des FRC avec la
numération optique était excellente (r = 0,852 et 0,952 ; 43
et 41 numérations respectivement). Le CV de la mesure était
de 6,32 % (pour des FRC autour de 2,1 %) et de 1,42 %
(pour des FRC à 1,42 %). Une numération de FRC < 0,5 %
exclut la présence de schizocytes, avec une valeur prédictive
négative proche de 100 % (communication personnelle
V. Asnafi, Hôpital Necker-Enfants malades, Paris).
Pour les hématimètres de la gamme Bayer (ADVIA 120 et
dérivés), une mesure directe des « globules rouges fragmen-
tés » (GRF) est réalisée par analyse optique bidimension-
nelle. Ils correspondent à des éléments de nature érythrocy-
taire et de très petite taille (seuil 30 fL, indice de réfraction
différent des plaquettes du fait du contenu en hémoglobine),
correspondant à d’authentiques schizocytes, mais aussi de
petits microcytes ou de divers fragments membranaires
(figure 4). Cette technologie permet la discrimination d’élé-
ments de nature érythrocytaire dans la zone de volume qui
correspond habituellement aux interférences hématies/
plaquettes pour les automates basés sur le principe de
l’impédance. Cette mesure est systématique mais l’obtention
du résultat doit nécessiter une programmation spécifique.
L’évaluation du paramètre « globules rouges fragmentés »
par rapport à la technique microscopique de référence a
permis de valider les résultats fournis par l’automate en
mettant en évidence une bonne corrélation entre les deux
198
techniques avec une excellente sensibilité, mais avec une
mauvaise spécificité, ce qui oblige à un contrôle microscopi-
que des résultats positifs [26]. La comparaison du pourcen-
tage de schizocytes déterminé sur un frottis coloré au May-
Grünwald-Giemsa à la mesure directe des GR fragmentés
obtenue par ADVIA 120 chez 135 patients suspectés de
MAT (PTT, SHU, greffé médullaire) ou porteur de valves
cardiaques a permis de mettre en évidence une bonne
corrélation entre les deux paramètres (r2 = 0,73). L’ADVIA
120 avait cependant tendance à surestimer le pourcentage
de schizocytes (0,4 % en moyenne). Par construction d’une
courbe « ROC », un seuil pratique de positivité à 0,25 % a
été déterminé comme discriminatoire (absence de schizocy-
tes frottis si GRF < 0,25 %, sensibilité = 100 %), mais avec
une mauvaise spécificité (20 %) et, par conséquent, une
valeur prédictive positive médiocre. Cette mauvaise spécifi-
cité est aisément expliquée par le principe de mesure, la
sphérisation des hématies permettant de mesurer la taille et la
structure mais excluant tout critère de forme. Ce paramètre
est donc une aide pour isoler les spécimens à résultats
négatifs attendus, ce qui n’est pas négligeable en particulier
dans un contexte d’urgence ou de garde (excellente valeur
prédictive négative). Par contre, un contrôle sur frottis de tout
résultat positif est nécessaire. Les faux positifs sont générale-
ment liés à la présence d’une anisopoïkilocytose plus ou
moins importante avec de rares schizocytes. Nous avons
Hématologie, vol. 13, n° 3, mai-juin 2007
 Volume GR Diffraction plaquettes

CH GR

Vol Plaquett...

Figure 4. Cytogramme érythrocytaire et plaquettaire (technologie Bayer, ADVIA 120). Épaulement vers la gauche de la courbe de
distribution en volume des globules rouges, lié à la présence de schizocytes, et vers la droite, lié à l’augmentation des réticulocytes. La
courbe de répartition (« diffraction plaquettes ») exclut une interférence liée aux globules rouges microcytaires grâce au principe de
numération optique bidimensionnelle (numération plaquettaire 17 G/L).

évalué ce paramètre GRF chez 69 patients greffés médullai- Trouver une méthode d’analyse
res, lesquels ont très fréquemment des schizocytes (condition- observateur-indépendante :
nement, cyclosporine, infections, MAT...) [27]. De façon
attendue, les patients ayant des signes cliniques de MAT ont
une gageure
plus de schizocytes que les patients non atteints (respective-
Nous avons tenté une identification/numération des schizo-
ment 1,1 versus 0,4 % de globules rouges fragmentés et 0,8
cytes par analyse d’image informatisée, en programmant un
versus 0,2 % de schizocytes, p < 0, 001). Environ 1/3 des
logiciel (QWin®, Leica) à partir de critères morphométriques
patients ont des globules rouges fragmentés supérieurs au
(figure 5). La capture de champs microscopiques a été effec-
seuil de 0,5 %, mais tous ceux chez qui le diagnostic de MAT
tuée au moyen d’une station d’analyse d’images (TRIBVN,
a été retenu ont des valeurs proches ou supérieures à 1 %
Neuilly-sur-Seine) par l’intermédiaire d’une caméra 3-CCD
(tableau 2). Il est donc probablement possible d’utiliser les
branchée sur le microscope. Les schizocytes étaient reconnus
résultats de GRF fournis par un appareil comme critère
comme des éléments de nature érythrocytaire (couleur), de
d’alerte pour le suivi quotidien des greffés médullaires.
taille diminuée (surface) et de forme allongée et non circu-
laire (critères de circularité, d’élongation et de diamètre

Tableau 2
Sensibilité, spécificité, valeur prédictive positive et négative pour les schizocytes déterminées par hématimètre ADVIA 120
et par numération microscopique dans le suivi des greffés médullaires

Technique Seuils Sensibilité Spécificité Valeur prédictive Valeur prédictive

(%) (%) (%) négative (%) positive (%)
Advia 120 (GR fragmentés) 0,5 100 73,4 100 22,7
1 80 95,3 98,4 57,1

Microscope (schizocytes) 0,2 100 78,1 100 26,3

0,5 60 100 97 100

199
Hématologie, vol. 13, n° 3, mai-juin 2007
 Figure 5. Analyse d’image informatisée (logiciel Qwin®, Leica) : écrans d’analyse et de résultats.
équivalent). Ces critères ont été déterminés de manière
empirique par la mesure d’un grand nombre d’hématies
normales et de schizocytes incontestables dans la zone
d’étalement uniforme des hématies. Les résultats ont montré
que notre programme, bien qu’encore imparfait (existence
de faux positifs et de faux négatifs, temps d’analyse légère-
ment supérieur à l’analyse microscopique), pouvait apporter
une plus grande cohérence aux résultats rendus par rapport à
l’observation microscopique [28]. Cependant, la technique
reste à perfectionner, et ne serait utile que dans un contexte
d’analyse de l’ensemble des déformations érythrocytaires.
Analyser le contexte clinique
et orienter vers une pathologie :
place au dialogue clinicobiologique
L’origine des schizocytes peut être triple : 1) mécanique, par
fragmentation sur des filaments de fibrine au niveau micro-
vasculaire (microangiopathie), sur une prothèse valvulaire
cardiaque désinsérée, dans un circuit de dialyse... ; 2) mem-
branaire, par fragilité du cytosquelette, souvent dans le
200
contexte d’une dysérythropoïèse ; 3) par chauffage de la
membrane des hématies (brûlures), provoquant la séparation
de fragments souvent à tendance sphérique (blebs, buds)
mais parfois proches des schizocytes. Le seul problème
clinique majeur est le diagnostic des MAT et donc la détection
des fragments résultant du premier mécanisme. Mais le plus
fréquemment rencontré est celui correspondant à des anoma-
lies de fabrication des hématies au cours d’une dysérythro-
poïèse, que l’hémopathie soit maligne ou bénigne. Les cau-
ses possibles sont données dans le tableau 3.
Le purpura thrombotique thrombocytopénique (PTT), décrit
par Elie Moschcowitz en 1924, est défini classiquement par
l’association de cinq signes : fièvre, signes neurologiques
variés (apathie, céphalées, troubles de la conscience, signes
focaux), insuffisance rénale, anémie hémolytique, thrombo-
pénie (de survenue précoce et souvent importante avec
purpura pétéchial et ecchymotique) [22]. En fait, l’associa-
tion des cinq signes serait minoritaire (40 % des cas), alors
que 75 % des malades ont des anomalies majeures de
l’hémogramme et l’association anémie avec schizocytes,
thrombopénie et augmentation des LDH est suggestive [29].
Les modalités thérapeutiques actuelles, perfusion ou échange
Hématologie, vol. 13, n° 3, mai-juin 2007
 Tableau 3
Principales pathologies responsables de la présence possible de schizocytes
sur un frottis sanguin (liste non exhaustive)

Hémolyses mécaniques (par fragmentation)

Macro-angiopathies
prothèses valvulaires ou vasculaires (anomalie de fonctionnement, infection), pathologies
vasculaires ou valvulaires non opérées, réparation d’une communication entre les cavités
cardiaques droite et gauche, circulation extracorporelle, chocs palmoplantaires répétés
(course à pied)

Micro-angiopathies
Formes « idiopathiques »
- Purpura thrombotique thrombocytopénique (syndrome de Moschcowitz)
- Syndrome hémolytique et urémique
- Syndrome d’Upshaw-Schulman
Formes secondaires
- Médicaments (thiénopyridines : ticlopidine, clopidogrel ; hypocholestérolémiants statines :
atorvastatine, simvastatine ; pénicilline, piperacilline, rifampicine, doxycycline ; ibuprofène,
pénicillamine ; anticancéreux : mitomicyne C, cisplatine, bléomycine, gemcitabine ;
déoxycoformycine ; immunosuppresseurs : ciclosporine A, tacrolimus, OKT3, sirolimus ;
interféron a et b ; quinine ; produits de contraste iodés)
- Greffe de moelle (allogénique : ICT, GvHD, MVO, sepsis, MAT)
- Transplantations (rein, cœur, poumon)
- Cancer métastasé (adénocarcinomes estomac, sein, poumon, prostate, pancréas), myélofibrose
- Maladies auto-immune (lupus érythémateux disséminé, sclérodermie, syndrome des anti-
phosphoLipides...)
- Grossesse et post-partum (pré-éclampsie, éclampsie, Hellp syndrome)
- Infection par le VIH
Hémolyses infectieuses ou parasitaires
Clostridium perfringens ou autres germes, Bartonella bacilliformis, Plasmodium falciparum,
Babesia, Trypanosoma
Hémolyses liées à des troubles métaboliques
Hypercuprémie, hypophosphatémie, hépatopathies (syndrome de Zieve,
stomatocytose/acanthocytose acquises), insuffisance rénale chronique
Hémolyses dues à des agents chimiques ou physiques
- Toxiques (plomb, cuivre, hydrogène arsenié, aluminium), médicaments, venins d’animaux,
champignons
- Surcharge aqueuse intravasculaire
- Chocs thermiques
Dysérythropoïèses
- Hémopathies malignes
- Syndromes myélodysplasiques ou myéloprolifératifs
- Myélofibroses
- Leucémies (LAM3, LAM6)
- Anomalies constitutionnelles de la membrane du globule rouge et de l’hémoglobine,
anémie de Biermer, carence martiale importante
Autres
- Nouveau-nés (souvent prématurés avec picnocytes ; pyropoïkilocytose ;
acidurie méthylmalonique)
- Malades splénectomisés

plasmatique, ont permis de réduire la mortalité à environ
10 % des malades [30]. Des formes familiales ont été décri-
tes, avec apparition dans l’enfance et récurrences à interval-
les réguliers. Des déficits héréditaires en ADAMTS13 carac-
térisent le syndrome d’Upshaw-Schulman [31]. De rares
Hématologie, vol. 13, n° 3, mai-juin 2007
formes iatrogènes ont été rapportées, en particulier après
initiation d’un traitement par ticlopidine ou clopidogrel [32].
Le syndrome hémolytique et urémique (SHU) survient plutôt
chez le jeune enfant, en épisode unique précédé par une
diarrhée souvent sanglante. Le pronostic est favorable. La
201
 cause est bactérienne (Escherichia coli O157 : H7, shigelles
productrices de vérocytotoxine) ou virale. Chez les enfants
plus grands, les SHU sont plus rares et atypiques, sans
prédominance saisonnière, sans prodromes digestifs. Une
insuffisance rénale aiguë de gravité variable peut survenir
plusieurs jours après l’apparition de l’anémie. La thrombopé-
nie est souvent importante (de 5 × 109/L à 50 × 109/L) et
fréquente, mais les signes hémorragiques sont rares. Des
formes récurrentes par production défective d’une protéine
contrôlant le complément (facteur H) ont été décrites.
Parmi les MAT survenant dans un contexte particulier (causes
« secondaires »), certaines entités doivent être mises en exer-
gue. Les causes iatrogènes sont souvent de diagnostic diffi-
cile. Elles imposent l’arrêt immédiat du médicament et l’inter-
diction d’une prescription ultérieure. L’association à
l’infection par le virus VIH doit être recherchée car l’incidence
du PTT y est multipliée par 15 à 40 [33]. Au décours des
greffes de moelle allogéniques, les schizocytoses sont fré-
quentes mais rarement majeures (le plus souvent comprises
entre 1 et 5 %). Pourtant, la recherche de schizocytes est un
critère essentiel chez des patients dont les anomalies biologi-
ques sont constantes et multiples (anémie, thrombopénie,
fonctions rénales et hépatiques) donc difficilement interpréta-
bles, mais chez lesquels la survenue d’une MAT est de
mauvais pronostic. Certains centres suivent la numération des
schizocytes tous les deux à trois jours en période post-greffe
[34]. La présence de schizocytes a également été observée
au cours de défaillances multiviscérales, de sepsis graves, de
cancers métastatiques étendus (adénocarcinomes de l’esto-
mac, sein, poumon, prostate et pancréas) souvent à un stade
avancé et associé à une CIVD. Au cours de la grossesse, la
présence de schizocytes peut être associée à des complica-
tions obstétricales (hypertension maligne, pré-éclampsie,
éclampsie, HELLP syndrome) ou à un véritable PTT pouvant se
prolonger après l’extraction fœtale ou survenir dans le post-
partum. Enfin, on peut trouver des schizocytes au cours des
maladies auto-immunes (lupus érythémateux disséminé, sclé-
rodermie, syndrome des antiphospholipides) [35].
Cependant, il faut souligner que des schizocytes peuvent être
observés en dehors d’une MAT, cas le plus fréquent. Leur
numération n’a alors aucun intérêt clinique, et généralement
peu d’intérêt diagnostique. Une anémie hémolytique impor-
tante contrastant avec un nombre minime de schizocytes doit
conduire à envisager d’autres causes possibles d’hémoly-
ses : immunologique (allo- ou auto-anticorps), infectieuse,
parasitaire (paludisme) ou médicamenteuse. Toute poïkilocy-
tose en rapport avec une myélofibrose (par exemple primaire
au cours d’une splénomégalie myéloïde, ou secondaire lors
d’une métastase) peut comporter des schizocytes. Même au
cours des anémies de Biermer (qui peuvent poser des problè-
mes diagnostiques importants : patients se présentant avec
un tableau neurologique, une thrombopénie, une anémie
avec schizocytes et augmentation de la bilirubine et des
LDH), des schizocytes peuvent être notés [29, 36]. Enfin,
dans le tableau de toutes les anomalies constitutionnelles de
202
la membrane globule rouge (elliptocytose...) et de l’hémoglo-
bine (thalassémies, drépanocytose...) on note une poïkilocy-
tose importante, avec des morphologies spécifiques (ovalo-
cytes, drépanocytes...) mais également des fragments
érythrocytaires. La présence de schizocytes est possible aussi
chez les malades splénectomisés puisque la rate permet la
séquestration suivie par la destruction des hématies à mem-
branes rigides non déformables. Des corps de Jolly sont aussi
visibles.
Au cours des macroangiopathies, essentiellement après chi-
rurgie des gros vaisseaux la schizocytose reste modérée et
transitoire (24 heures). Dans un contexte de chirurgie cardia-
que (suites de la pose d’une valve cardiaque, réparation
d’une communication entre les cavités droite et gauche),
l’hémolyse mécanique est désormais rare avec les techniques
actuelles, infraclinique et peu détectable biologiquement. Sa
survenue témoigne plus d’un dysfonctionnement valvulaire
(désinsertion de la valve, fuite, régurgitation, infection) que
d’une conséquence attendue. Les réticulocytes, l’haptoglo-
bine sont le plus souvent dans les valeurs de référence ;
l’absence de schizocytes est habituelle [37].
Chez le nouveau-né, l’interprétation des schizocytes peut être
difficile, surtout en cas d’anisocytose importante. Ils ne sont
généralement pas signalés car leur présence est habituelle :
tout nouveau-né présente des picnocytes/schizocytes de
manière physiologique, d’autant plus qu’il est prématuré.
Dans ce contexte, des chiffres < 5 % sont possibles jusqu’à
3 mois. Une pyropoïkilocytose chez un nouveau-né est très
visible et ne pose pas de doute en pratique (identification
d’une population très microcytaire anormale par les automa-
tes, une ektacytométrie pourrait alors être conseillée). Au
cours des rares cas de SHU familiaux ou d’acidurie méthyl-
malonique (anomalie du métabolisme de la vitamine B12
avec mutant CBLC) de révélation néonatale, les anomalies
morphologiques importantes des hématies ne permettent pas
d’individualiser les schizocytes et il en résulte des difficultés à
établir un seuil pathologique entre hématies déformées, pic-
nocytes habituels et schizocytes anormaux.
Conclusion
Les schizocytes sont des fragments globulaires dont l’identifi-
cation au microscope reste difficile. L’ensemble des diagnos-
tics envisageables ne doit pas induire des confusions qui ne
se posent pas en pratique. L’attention doit rester focalisée
vers les PTT et SHU aux conséquences graves (pronostic vital,
pronostic fonctionnel rénal). Un dialogue clinicobiologique
est indispensable à la bonne prise en charge de ces malades
qui nécessitent une intervention thérapeutique rapide. La
recherche de schizocyte doit être effectuée rapidement par
un observateur conscient de sa difficulté et formé à la lecture
des indices fournis par l’hématimètre car elle engage la
conduite thérapeutique. En revanche, la sensibilité du critère
schizocyte n’est pas absolue (car il existe de rares tableaux
d’anémie hémolytique mécanique sans schizocyte visible, en
Hématologie, vol. 13, n° 3, mai-juin 2007
fait le plus souvent d’apparition simplement différée) et la
spécificité est également mauvaise (« faux » schizocytes
dans un contexte de poïkilocytose). Il est important de ne
retenir que des formes incontestables comme schizocytes
dans le but de réduire la variabilité interindividuelle d’identi-
fication. De nouvelles technologies (hématimétrie, analyse
d’images) apportent également un espoir de standardisation
et de précision mais elles restent à développer et à évaluer. ■
RÉFÉRENCES
1. Bessis M. Réinterprétation des frottis sanguins. Paris : Masson
Springer, 1976 ; 92:5.
2. Moake J. Thrombotic microangiopathies. N Engl J Med
2002 ; 347 : 589-600.
3. Lesesve JF, Salignac S, Lecompte T. Schizocytes : quelle défi-
nition retenir et quelle méthodologie utiliser pour les identifier et
les compter? Résultats d’une enquête auprès de 24 biologistes.
Ann Biol Clin (Paris) 2001 ; 59 : 49-52.
4. Lesesve JF, Salignac S, Lecompte T. Laboratory measurement
of schistocytes. Int Jnl Lab Hematol 2007 ; 29 : 149-51.
5. Lesesve JF, Fenneteau O, Cynober T, Lecompte T, Gran-
ge MJ, Flandrin G, Troussard X, and the GFHC. Role du biolo-
giste confronté à la recherche de schizocytes. Texte de synthèse
et de recommandations du Groupe Français d’Hématologie
Cellulaire. Ann Biol Clin (Paris) 2003 ; 61 : 505-12.
6. Lesesve JF, Lecompte T, Alla F, Fenneteau O, Cynober T, Siest
JP, Troussard X, Flandrin G, et le Groupe Français d’Hématolo-
gie Cellulaire (GFHC). Schizocytes : reproductibilité du dia-
gnostic morphologique et intérêt de méthodes observateur-
indépendantes. Ann Biol Clin 2005 ; 63 : 279-89.
7. Lesesve JF, Salignac S. Lecompte T on behalf of the Groupe
Français d’Hématologie Cellulaire. Spherocytes, irregularly
contracted cells or... schistocytes? Clin Lab Med 2002 ; 24 :
135-6.
8. Burns ER, Lou Y, Pathak A. Morphologic diagnosis of throm-
botic thrombocytopenic purpura. Am J Hematol 2004 ; 75 :
18-21.
9. Dua A, Zeigler ZR, Shadduck RK, Nath R, Andrews 3rd DF,
Agha M. Apheresis in grade 4 bone marrow transplant associa-
ted thrombotic microangiopathy : a case series. J Clin Apheresis
1996 ; 11 : 176-84.
10. Lau DH, Wun T. Early manifestations of thrombotic thrombo-
cytopenic purpura. Am J Med 1993 ; 95 : 544-5.
11. Fava S, Galizia AC. Thrombotic thrombocytopenic
purpura-like syndrome in the absence of schistocytes. Br J
Haematol 1995 ; 89 : 643-4.
12. Akiyama H, Yoshinaga H, Endou M, et al. Microangiopa-
thy without hemolysis in a patient following allogeneic bone
marrow transplantation. Bone Marrow Transplant 1997 ; 20 :
261-3.
13. Daram SR, Philipneri M, Puri N, Bastani B. Thrombotic
thrombocytopenic purpura without schistocytes on the peripheral
blood smear. South Med J 2005 ; 98 : 392-5.
14. Lesesve JF, Salignac S, Lecompte T. Diagnostic des anémies
hémolytiques mécaniques : contribution de l’hémogramme. Ann
Biol Clin (Paris) 2001 ; 59 : 551-7.
15. Henry DH, Markovitz HL. Case report of a normal haemo-
globin at presentation of thrombotic thrombocytopenic purpura.
Am J Hematol 2001 ; 68 : 301-3.
Hématologie, vol. 13, n° 3, mai-juin 2007
16. Rock G, Kelton JG, Shumak KH, Buskard NA, Sutton DM,
Benny WB. Laboratory abnormalities in thrombotic thrombocy-
topenic purpura. Canadian Apheresis Group. Br J Haematol
1998 ; 103 : 1031-6.
17. Salignac S, Walter A, Feugier P, Lecompte T, Lesesve JF.
Une observation de tumeur solide en phase terminale : interpré-
tation des anomalies biologiques (tests hématologiques). Ann
Biol Clin (Paris) 2002 ; 60 : 96-100.
18. Coagulations intravasculaires disséminées (CIVD) en réani-
mation : définition, classification et traitement (à l’exception des
cancers et hémopathies malignes). Réanimation 2002 ; 11 :
567-74.
19. Vigneau C, Tostivint I, Rondeau E. La micro-angiopathie
thrombotique vue par le néphrologue. Hématologie 2002 ; 8 :
181-5.
20. Veyradié A, Girma JP, Meyer D. Protéolyse du facteur Wille-
brand et purpura thrombotique thrombocytopénique. Hématolo-
gie 2001 ; 7 : 31-7.
21. Veyradié A, Marfaing-Koka A, Girma JP, Meyer D. Physio-
pathologie du purpura thrombotique thrombocytopénique :
actualités et perspectives. Hématologie 2002 ; 8 : 141-9.
22. Gordjani N, Hénon P, Rondeau E, Hermine O. Forum polé-
mique : purpuras thrombotiques thrombocytopéniques, syndro-
mes hémolytiques et urémiques, micro-angiopathies thromboti-
ques. Hématologie 1998 ; 4 : 75-87.
23. Jiang M, Saigo K, Kumagai S, Imoto S, Kosaka Y, Matsu-
moto I, Fujimoto K. Quantification of red blood cell fragmenta-
tion by automated haematology analyser XE-2100. Clin Lab
Haematol 2001 ; 23 : 167-72.
24. Saigo K, Jiang M, Tanaka C, Fujimoto K, Kobayashi A,
Nozu K, et al. Usefulness of automated detection of fragmented
red cells using a hematology analyzer for diagnosis of thrombo-
tic microangiopathy. Clin Lab Haematol 2002 ; 24 : 347-51.
25. Banno S, Ito Y, Tanaka C, Hori T, Fugimoto K, Suzuki T,
et al. Quantification of red blood cell fragmentation by the
automated haematology analyzer XE-2100 in patients with
living donor liver transplantation. Clin Lab Haematol 2005 ;
27 : 292-6.
26. Lesesve JF, Salignac S, Alla F, Defente M, Benbih M, Bordi-
goni P, et al. Comparative evaluation of schistocyte counting by
an automated method and by microscopic determination. Am J
Clin Pathol 2004 ; 121 : 739-45.
27. Lesesve JF, Salignac S, Lecompte T, Bordigoni P. Automated
measurement of schistocytes after bone marrow transplantation.
Bone Marrow Transplant 2004 ; 34 : 357-62.
28. Salignac S, Campedel C, Bordigoni P, Lecompte T,
Lesesve JF. Est-il possible de compter les schizocytes au moyen
d’un logiciel d’analyse d’image? Ann Biol Clin (Paris) 2001 ;
59 : 165-8.
29. George JN. How I treat patients with thrombotic thrombocy-
topenic purpura-hemolytic uremic syndrome. Blood 2000 ; 96 :
1223-9.
30. Coppo P, Bussel A, Galicier L, Schlemmer B, Vernant JP.
Purpura thrombotique thrombocytopénique : principes thérapeu-
tiques actuels. Hématologie 2002 ; 8 : 52-60.
31. Veyradier A, Loirat C, Girma JP, Ribba AS, Wolf M,
Coppo P, et al. Purpura thrombotique thrombocytopénique par
déficit héréditaire en ADAMTS 13 (syndrome d’Upshaw-
Schulman) : actualités et perspectives. Hématologie 2005 ;
11 : 321-34.
32. Bennett CL, Connors JM, Carwile JM, Moake JL, Bell WR,
Tarantolo SR, et al. Thrombotic thrombocytopenic purpura asso-
ciated with clopidogrel. N Engl J Med 2000 ; 342 : 1773-7.
203
 33. Novitzky N, Thomson J, Abrahams L, du Toit C,
McDonald A. Thrombotic thrombocytopenic purpura in patients
with retroviral infection is highly responsive to plasma infusion
therapy. Br J Haematol 2005 ; 128 : 373-9.
34. Lesesve JF, Alla F, Dugué F, Lecompte T, Bordigoni P. Evalua-
tion of schistocyte monitoring after hematopoietic stem cell
transplantation. Haematologica, accepté si modifications.
35. Coppo P, Bengoufa D, Veyradier A, Wolf M, Bussel A,
Millot GA, et al. for the réseau d’étude des microangiopathies
thrombotiques de l’adulte. Severe ADAMTS 13 deficiency in
adult idiopathic thrombotic microangiopathies defines a subset
204
of patients characterized by various auto-immune manifesta-
tions, lower platelet count and mild renal involvement. Medecine
2004 ; 83 : 233-44.
36. Monti M, Canellini G, Trueb L, Cairoli A, Lamy O. Pancy-
topenia, haemolytic anaemia, schistocytes : a frequent patho-
logy mimicking a rare and serious pathology. Schweiz Rundsch
Med Prax 2005 ; 94 : 31-4.
37. Mecozzi G, Milano AD, De Carlo M, Sorrentino F, Pratali
S, Nardi C, Bortolotti U. Intravascular hemolysis in patients with
new-generation prosthetic heart valves : a prospective study.
J Thorac Cardiovasc Surg 2002 ; 123 : 550-6.
Hématologie, vol. 13, n° 3, mai-juin 2007