LES 

DIFFICULTÉS D’INTERPRÉTATIONTHÉMATIQUEEN… HÉMA
TOLOGIEÀ TAPER

Difficultés de détection
et d’interprétation
de cellules anormales circulantes
Michèle  Imberta,*

RÉSUMÉ
L’hémogramme  avec  formule  leucocytaire  est  un  examen  automatisé
SUMMARY
Difficulties  in  detection  and  interpretation  of
dont  les  résultats  peuvent  être  validés  en  l’absence  d’alarmes  et  d’ano-
abnormal  circulating  cells
malies  quantitatives.  En  dehors  de  ces  situations  et  après  avoir  écarté  un
Total blood count with white blood cell differential
problème  pré-analytique  ou  un  piège  technique,  la  réalisation  d’un  frottis
is now a fully automated procedure. Its result can
de  sang  est  indispensable,  en  particulier  pour  rechercher  des  cellules
be  validated  in  absence  of  flags  or  quantitative
anormales  circulantes.  La  qualité  du  frottis  et  de  la  coloration  est  un  pré-
abnormalities. In all other situations, after having
requis nécessaire pour une analyse correcte de la lame. Dans certains cas,
eliminated preanalytical or technical problems, a
l’examen  cytologique  permettra,  après  une  analyse  détaillée  des  cellules,
blood  smear  is  mandatory  to  look  for  abnormal
de  porter  un  diagnostic  précis.  Parfois  la  cytologie  restera  ambiguë  et  il
circulating cells. The smear and staining quality is
faudra  compléter  les  investigations  par  un  immunophénotypage  pour
a prerequisite for an optimal analysis of the slide.
distinguer  notamment  certaines  formes  de  lymphomes  non-hodgkiniens
In a number of cases, the cytological examination,
de  leucémies  aiguës,  plus  rarement  de  processus  réactionnels.  L’analyse
after a careful analysis of cells, will allow a definite
du  frottis  de  sang  pour  identifier  des  cellules  anormales  est  une  cytologie
diagnosis.  Sometimes,  the  cytology  will  remain
spécialisée  qui  requiert  une  expertise  des  biologistes  quelle  que  soit  la
ambiguous  and  immunophenotyping  will  be
structure  dans  laquelle  ils  exercent.
necessary  to  distinguish  mainly  atypical  forms
of non-Hodgkin lymphomas from acute leukemias,
Hémogramme  –  frottis  de  sang  –  cellules  lymphoïdes  atypiques 
 –  blastes. or, more rarely, from a reactive process. Peripheral
blood smear interpretation of abnormal circulating
cells  is  a  specialized  cytology  which  requires
expert  clinical  pathologists  in  private  as  well  as
in  hospital  practice.
1.   Introduction
Total  blood  count  –  peripheral  blood  smear  –  at
L’hémogramme  est  un  examen  automatisé  qui  fournit  au
ypical
biologiste  des  paramètres  quantitatifs  (lignée  érythrocy- lymphoid  cells  –  blasts.
taire,  leucocytes,  plaquettes)  ainsi  que,  dans  une  majo-
rité  de  cas,  un  décompte  des  populations  leucocytaires
normales  ou  « formule  leucocytaire ».  Quelle  que  soit  la
méthode  utilisée  [1]  pour  établir  cette  formule  leucocy-
taire  (physique,  cytochimique,  lyse  chimique,  marquage pour  signaler  le  problème  (ex :  « variant »  lymphocytaire,
fluorescent), l’intégration des données obtenues aboutit à granuleux  immatures,  blastes)  et  suggère  une  revue  du
l’établissement  de  nuages  cellulaires  correspondant  aux frottis.  De  plus,  le  biologiste  est  alerté  également  lorsque
polynucléaires  (neutrophiles,  éosinophiles,  basophiles), les  données  quantitatives  de  l’hémogramme  ou  de  la
lymphocytes et monocytes. Lorsque ces populations sont formule  leucocytaire  sont  hors  des  valeurs  de  référence
mal positionnées ou insuffisamment individualisées les unes qu’il  a  paramétrées  sur  l’automate.  Dans  l’une  ou  l’autre
des autres, l’automate génère une alarme « constructeur » de  ces  situations,  après  avoir  éliminé  un  problème  pré
analytique  ou  un  piège  technique  [2,  3],  si  le  patient  est
vu  pour  la  première  fois,  un  frottis  devra  être  réalisé  pour
a Service d’hématologie biologique rechercher  des  anomalies  des  cellules  circulantes.  Avant
Centre hospitalier universitaire Henri-Mondor l’analyse  proprement  dite  de  ces  cellules,  il  est  indispen-
51, av. du Maréchal de Lattre-de-Tassigny sable  de  rappeler  le  pré-requis  technique  pour  obtenir
94010 Créteil cedex des  frottis  de  bonne  qualité  afin  de  faciliter  au  maximum
l’interprétation du cytologiste, technicien ou biologiste. La
* Correspondance lecture  d’un  frottis  au  microscope  doit  être  effectuée  par
michele.imbert@hmn.aphp.fr un  cytologiste  expérimenté  qui,  au  terme  de  son  analyse,
pourra  évoquer  voire  même  diagnostiquer  d’emblée  une
article reçu le 25 septembre, accepté le 10 octobre 2008 hémopathie  qui  sera  à  prendre  en  charge  dans  le  circuit
© 2008 – Elsevier Masson SAS – Tous droits réservés. le  plus  approprié.
 REVUE FRANCOPHONE DES LABORATOIRES - NOVEMBRE 2008 - N°406 // 73

2.   Préparation   du   frottis   de   san orientation  sur  les  anomalies  à  rechercher  sur  le 
g  frottis.
Ainsi, en cas d’hyperleucocytose, l’examen du cyto
Un  certain  nombre  de  conditions  techniques  sont  indis- gramme
pourra  montrer:
pensables  pour  la  réalisation  d’un  frottis  de  bonne  qualité
•  une  anomalie  dans  la  « région »  des  polynuclé
facilitant  la  lecture  et  l’interprétation  des  anomalies  obser-
aires  qui
vées  [4]:
fera rechercher tout d’abord une myélémie ou des b
-  frottis  réalisé  dans  un  délai  court  (si  possible  <  3  h)  po
lastes,
ur
suggestions  souvent  proposées  par  l’automate;
une  meilleure  conservation  des  éléments  [2];
•  une  anomalie  dans  la  « région »  des  lymphocyt
- lames propres dégraissées, à bords rodés et pans coupés
es  ou  à
pour  une  répartition  homogène  du  sang  et  des  éléments
la  jonction  lymphocytes/monocytes  peut  correspo
à  analyser;
ndre  à
-  frottis  de  longueur  suffisante  mais  ne  touchant  pas  les
des  blastes  ou  des  cellules  lymphoïdes  réaction
bords  latéraux  et  s’arrêtant  à  environ  1  cm  de  l’extrémité
nelles  ou
de la lame afin de permettre un balayage de l’ensemble du
anormales;
frottis. Ces frottis peuvent être réalisés par un technicien ou
• une anomalie de la «région» des monocytes peut 
un  biologiste  expérimenté  mais  il  faut  noter  que  plusieurs
corres-
constructeurs proposent actuellement des étaleurs de lames
pondre à des cellules monocytaires, mais d’autres c
effectuant  d’excellents  frottis,  tenant  compte  notamment
ellules,
de  la  valeur  de  l’hématocrite;
de  grande  taille  au  cytoplasme  abondant  telles  
-  séchage  à  l’air  ambiant,  sans  agitation  ni  ventilation;
des  tricho-
- coloration utilisant des réactifs préparés le jour même, de
type May-Grünwald-Giemsa par exemple, avec des solutions
tamponnées et sans rinçages intermédiaires entre les diffé-
rentes  étapes  [5].  Une  bonne  coloration  est  indispensable
pour  apprécier  le  degré  de  basophilie  des  cytoplasmes,
voire  d’éventuelles  granulations  cytoplasmiques.

3.   Approche   du   frottis
La lecture d’un frottis de sang doit toujours débuter par u
Figure 1 – Leucémie à promyélocytes.
n
examen de la lame à un faible grossissement (objectif  2
0 ou
25) qui permet déjà de distinguer les populations habituel
les
4.   Orientation   sur   les   données   de
(polynucléaires, lymphocytes, monocytes) de cellules mo
l’hémogramme   et   du   cytogramme
ins
caractéristiques.  Un  contrôle  à  un  plus  fort  grossisse
ment
Noter la présence de corps d’Auer en fagots.
(objectif  40-
50 voire  100) peut déjà être effectué si une de ces
cellules est détectée. Outre le décompte sur 100  élémen
ts, Figure 2 – Tricholeucocytes.
un  balayage  de  l’ensemble  de  la  lame  est  indispensa
ble
pour  la  recherche  d’éléments  anormaux,  particulièrem
ent
le  long  des  bords  latéraux  du  frottis.

de   l’automate Noter le cytoplasme abondant, pâle aux limites irrégulières.

Les  résultats  des  données  quantitatives  et  l’aspect  du
cytogramme de l’automate  [1] sont utiles pour une première
leucocytes  peuvent  se  projeter  dans  cette  zone  s’ils  sont
nombreux. Rappelons que cette pathologie s’accompagne
d’une  monocytopénie  ce  qui  devrait  alerter  le  cytologiste  à
l’examen  de  la  lame.
Ces  anomalies  n’ont  toutefois  qu’une  valeur  d’orienta-
tion  et  leur  spécificité  est  limitée.  Seul  l’examen  du  frottis
apportera  une  information  plus  précise  sur  la  population
cellulaire  en  cause.
Figure 3 – Polynucléaire hypersegmenté
En  cas  de  pancytopénie,  sans  notion  de  traitement  récent
et normalement granuleux.
cytopéniant, notammment chimiothérapie, l’examen du frottis
est  indispensable  même  en  l’absence  d’alarme  construc-
teur  ou  d’anomalie  du  cytogramme.  Il  est  nécessaire  de
rechercher:
• des blastes, révélant une leucémie aiguë, dont le diagnostic
peut  être  porté  dès  le  frottis  de  sang  si  le  pourcentage  est
supérieur à 20  %  [6]. Certaines formes de leucémies aiguës
se révèlent volontiers par une pancytopénie. On recherchera
tout  particulièrement  une  leucémie  aiguë  promyélocytaire
Cet aspect incite à rechercher une carence vitaminique
Présence de métamyélocytes (A), myélocytes (B), et parfois de quelques promyélocytes (C).
(vitamine B12, folates).
74 //REVUE FRANCOPHONE DES LABORATOIRES - NOVEMBRE 2008 - N°406
Figure 4 – Polynucléaires dégranulés
et/ou hyposegmentés.
Cet aspect évoque un syndrome myélodysplasique.
Dans  de  rares  cas,  bien  que  l’hémogramme  soit  normal
quantitativement  et  qualitativement,  un  examen  du  frottis
peut  être  demandé  et  est  nécessaire.  Il  s’agit  de  situatio
ns
cliniques  bien  particulières:
•  adénopathies  profondes  et/ou  splénomégalie,  faisant
suspecter un lymphome où un petit pourcentage de cellules
lymphoïdes anormales circulantes, sans hyperlymphocytose,
peut  permettre  d’orienter  le  diagnostic  puis  de  le  préciser
par  un  immunophénotypage  des  cellules  lymphoïdes;
•  lésions  cutanées  à  type  d’érythrodermie  ou  mycosis
fungoïde  induisant  une  demande  du  dermatologue  pour
rechercher  des  cellules  de  Sézary  [7].  Classiquement,
l’hémogramme montre une hyperlymphocytose et fréquem-
ment une hyperéosinophilie. Dans certains cas toutefois, le
pourcentage de cellules de Sézary, bien que significatif, n’est
pas détecté par l’automate car ces cellules, souvent de petite
taille et sans inclusions, ne perturbent pas le cytogramme de
l’automate. Cette demande requiert donc un frottis quelles
que  soient  les  données  de  l’hémogramme.
(LAM3). Sa cytologie particulière (nombreuses granulations
azurophiles, noyau «en bissac») associée à des corps d’Auer
dont  certains  sont  typiquement  en  fagots  doit  permettre
un  diagnostic  rapide  pour  une  prise  en  charge  sans  délai
afin  d’éviter  des  complications  hémorragiques  dues  à  une
coagulation  intravasculaire  disséminée  (figure  1);
•  des tricholeucocytes (figure  2): la maladie peut se révéler
par  une  pancytopénie  sans  splénomégalie.  Une  monocyto-
Figure 5 – Myélémie.
pénie  associée  devra  attirer  l’attention  et  faire  examiner  trè
s
attentivement  le  frottis  car  le  pourcentage  peut  être  faible;
•  des  anomalies  qualitatives  des  lignées  myéloïdes  pou-
vant  orienter  vers  certaines  pathologies :  polynucléaires
hypersegmentés  (figure  3)  en  faveur  d’une  carence  vita-
minique (vitamine  B12, folates), polynucléaires neutrophiles
dégranulés et/ou hyposegmentés en faveur d’un syndrome
myélodysplasique  (figure  4).
Figure 6 – Erythroblastes Figure 7 – Plasmocyte.
acidophiles.
LES DIFFICULTÉS D’INTERPRÉTATION EN… HÉMATOLOGIE
5.   Analyse   d’une   population
d’éléments   anormaux
Lors  de  l’examen  du  frottis  plusieurs  situations  sont  pos-
sibles et, suivant la difficulté d’identification des éléments
plusieurs  éventualités,  peuvent  être  envisagées.
On  peut  observer  des  cellules  « normales »  mais  anor-
malement  présentes  dans  le  sang :
•  myélémie  avec  passage  de  métamyélocytes,  myélo-
cytes  et  parfois  de  quelques  promyélocytes  (figure  5) :
ces  cellules  doivent  être  décomptés  précisément  et  non
regroupées  sous  le  terme  de  « cellules  immatures »  trop noallergiques).
vague et pouvant prêter à confusion avec des blastes. On
les observe dans de nombreuses situations physiologiques Il  peut  s’agir  de  cellules  d’aspect  atypique  dont  il  va
(ex : régénération médullaire quel qu’en soit le mécanisme) falloir  s’efforcer  de  préciser  cytologiquement  la  nature  et
ou pathologiques (ex: syndromes myéloprolifératifs, métas- le  degré  de  maturité.  Dans  ce  cas,  l’analyse  cellulaire  doit
tases  médullaire  d’un  cancer) ; tenir  compte  de  plusieurs  paramètres :
•  des  érythroblastes  circulants  (figure  6) :  ils  peuvent  être •  taille :  petite  (celle  d’un  lymphocyte),  moyenne,  grande
associés  à  une  myélémie  réalisant  une  érythromyélémie. (>  2  fois  celle  d’un  petit  lymphocyte),
On peut également les observer dans certaines pathologies •  forme  du  noyau :  régulier,  arrondi,  encoché,  incisé,  pré-
constitutionnelles des globules rouges (ex: syndromes tha- sentant  des  replis,  bourgeonnant,
lassémiques). Ils doivent être décomptés indépendamment •  chromatine :  dense,  déliée,  fine,
de  la  formule  leucocytaire  et  si  leur  pourcentage  est  élevé•  nucléole :  présent  ou  absent,
(>  10  %),  une  correction  du  chiffre  des  globules  blancs •  cytoplasme :
est  nécessaire  [3] ; -  peu,  modérément  ou  très  abondant
• des plasmocytes (figure  7): on peut en retrouver un faible -  basophilie  faible,  marquée,  renforcement  périphérique
pourcentage dans divers situations (infections notamment -  limites  cytoplasmiques :  régulières,  villosités
virales,  grand  syndrome  inflammatoire,  réactions  immu-

REVUE FRANCOPHONE DES LABORATOIRES - NOVEMBRE 2008 - N°406 // 75

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