Livret Infirmier Au Chevet Du Patient de Réanimation

Sous la direction de
Emmanuelle Bertholet-Goudin,
Véronique Lombardo,
Christophe Clec’h
Livret infirmier au
chevet du patient
de réanimation :
de la connaissance
à la pratique
Collection de la SRLF
Références
en réanimation
Livret infirmier
au chevet du patient de reanimation:
de la connaissance it la pratique
Springer
Paris
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New York
Hong Kong
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Tokyo
Livret infirmier
au chevet du patient
de reanimation:
de la connaissance
ala pratique
Sous la direction de
Emmanuelle Bertholet-Goudin
Veronique Lombardo
Christophe Clec'h
~ Springer
Emmanuelle Bertholet-Goudin
Infirmiere puericultrice
Service de reanimation pediatrique polyvalente
Hopital Femme-Mere-Enfant - Hospices Civils de Lyon
59, boulevard Pinel
69500 Bron
Veronique Lombardo
Infirmiere
CHU Gabriel Montpied
Service de reanimation chirurgicale cardio-vasculaire
58, rue Montalembert
63003 Clermont-Ferrand Cedex 01
Christophe Clec'h
Medecin reanimateur
Service de reanimation
Hopital Avicenne
125, route de Stalingrad
93009 Bobigny Cedex
ISBN 978-2-8178-0502-3 Springer Paris Berlin Heidelberg New York

© Springer-Verlag France, Paris, 2014
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la traduction, la reimpression, l'expose, la reproduction des illustrations et des tableaux, la transmission
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DANGER
®
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mations donnees par comparaison ala litterature existante.
Maquette de couverture: Jean-Frant;ois Montmarche

PHOTOC~PllLAGE
Mise en page: Desk TUm LIVRE
Partie I. Les grandes pathologies de reanimation
1-1 Etats de choc
1.1 Choc septique............................................... 3
S. Mathieu, N. Oucrocq, A. Kimmoun, C. Bridey, B. Levy
1.2 Choc cardiogenique ..................................... 9

N. Brechot, S. Fontaine, F. Pereira, O. Gontran
1.3 Choc hemorragique 13

A. BougIe, J. Ouranteau
1.4 Choc anaphylactique 19

E. Gomilschag, P. M. Mertes
1-2 Syndrome de detresse respiratoire aigue (SDRA) . 27

B. Bourreau-Gueriniere, J.-O. Ricard
1-3 Asthme aigu grave 33

I. Vinatier, C. Turcot
1-4 Insuffisance renale aigue ................................. 39

M. Oarmon, Jean-Jacques Brot, S. Mondiere
1-5 Urgences digestives

5.1 Hemorragies digestives 45
J. Roger, P. Saint-Leger
5.2 Pancreatites aigues ....................................... 49

J. Roger, P. Saint-Leger
5.3 Insuffisance hepatocellulaire 53

B. Nieda, P. Ichai
VI Livret infirmier au chevet du patient de reanimation: de la connaissance ala pratique
1-6 Urgences neurologiques

6.1 Accident vasculaire cerebral (AVe) ................ 57
F. Essardy, N. Weiss
6.2 Meningites (bacteriennes aigues

communautaires) ................................................ 61
]. Boumaleau, N. Weiss
6.3 Btat de mal epileptique (EME) ...................... 65

]. Boumaleau, N. Weiss
1-7 Intoxications aigues ... ..... ..... ...... ..... ..... ..... ....... 69
G. Lagrave, D. Vodovar, B. Megarbane
1-8 Polytraumatises ............................................... 73

F. Chauvin, L. Chettab-Bochin, C. Laplace
1-9 Urgences obstetricales

9.1 Hemorragies de la delivrance ........................ 81
c. Langlois, F. Occhiminuti, A. Mignon
9.2 Hypertension arterielle et ses complications
au cours de la grossesse : preedampsie,
edampsie, HELLP syndrome.. ...... ..... ..... ..... ....... 89
s. Gradella, C. Botcherby, J. Messika
1-10 Hypothermie accidentelle ............................... 93

L. Modestin, N. Deye
Partie II. Actes medico-techniques

en reanimation
II-I Intubation et intubation difficile .................... 103
c. Marques, B. Gelee, A. Ricard-Hibon
11-2 Ventilation mecanique .................................... 111

H. Lussiez, G. Desmaretz, L. Robriquet
Sommaire VII
11-3 Ventilation non invasive (VNI) ..................... 117

A. Constan, L. Brochard
11-4 Epuration extrarenale (EER) .......................... 121

A. Constan, F. Schortgen
11-5 Prise en charge d'un patient sous ECMO

, .
en reanlma t·Ion me'd·ICale ................................ . 125
L. Modestin, B. Megarbane
11-6 Techniques de monitoring hemodynamique ... 135

M. Laperou, x. Monnet
II -7 Drainage pleural ............................................. 141
I. Jousset, C. Simonetti, A. Roch
11-8 Pression intracranienne (PIC) et monitorage .. 147

B. Dercy, N. Engrand
Partie III. Soins sptkifiques en reanimation

III-I Toilette, soins de confort et prevention
d ' escarres en reanImatIon
, . . .............................. . 155
I. Ferrari, J.-P. Fosse
111-2 Aspiration endotracheale (AET) ................... 159

A. Demailly, L. Robriquet
111-3 Gestion des patients tracheotomises ............. 165

A. Gressent, A. Montana, G. Beduneau
111-4 Decubitus ventral 171

L. Bloch, J.-D. Ricard
Partie Iv. Recommandations

IV-I Arret cardio-respiratoire 179
F. Chemouni, M. Schielly
VIII Livret infirmier au chevet du patient de reanimation: de la connaissance ala pratique
IV-2 Chariot d' urgence ........................................... 185

M. Lesny, M. Conrad
IV-3 Role de l'infirmier dans la prevention

des pneumonies acquises sous ventilation
mecanique (PAVM) ......................................... 191
E. Parmentier-Decrucq, S. Ponthieux, S. Nseir
IV-4 Transfusions de produits sanguins labiles ...... 195

I. Bourgeon-Ghittori, E. De Meyer
IV-5 Transport du patient de reanimation ............. 205

c. Fossard, J.-F. Timsit, C. Schwebel
IV-6 Sedation - analgesie ........................................ 211
D. Goldgran-Toledano, R. Suzanne
IV-7 Gestion des catecholamines ............................ 219

c. Le Roy, L. Poiroux, P. Asfar
IV-8 Nutrition en reanimation ... ...... ..... ..... ..... ....... 223
c. Renard, P. Saint-Leger
IV-9 Precautions « standard»
et compIementaires d'hygiene .. ..... ..... ..... ....... 227
C. Giraud, C. Aumeran
Partie V. Ethique et reanimation

V-I Accueil et information des patients
et de leurs proches ........................................... 233
M. Jourdain, C. Renard
V-2 Limitation et arret therapeutique (LAT) ....... 237

A. Lautrette
V-3 Organisation du prelevement multi-organes

(PMO) et coordination ................................... 241
F. Roussin
Pour en savoir plus ................................................... 247

Partie
Les grandes pathologies
I
de reanimation
1-1 Etats de choc
Chapitre
Epidemiologie
Representant 13,7 % des admissions, Ie choc septique est
la premiere cause de mortalite en reanimation. Le taux de
mortalite a28 jours est de 42 %. Dans 35 % des cas, Ie choc
septique est d'origine nosocomiale. L'etat d'immunodepres-
sion, Ie nombre de defaillances d'organes (evalue par Ie score
SOFA) et l' etat general du patient avant l'admission en rea-
nimation sont des facteurs predictifs majeurs de mortalite.
Diagnostic
Le diagnostic de choc septique repose sur la mise en evi-
dence d'une defaillance cardio-circulatoire associee aun foyer
infectieux. La recherche de defaillances d'organes, associee
a une diminution de la perfusion tissulaire, complete l' eva-
luation clinico-biologique initiale a l'admission du patient
(fig. 1).
Solene Mathieu, infirmiere, service de reanimation medicale, Institut lorrain du cceur et

des vaisseaux, CHU Nancy-Brabois, Vandceuvre-les-Nancy ; Nicolas Ducrocq, assistant
des h6pitaux-chef de clinique, service de reanimation medicale, Institut lorrain du cceur
et des vaisseaux, CHU Nancy-Brabois, Vandceuvre-les-Nancy ; Antoine Kimmoun,
assistant des hopitaux-chef de clinique, service de reanimation medicale, Institut lorrain
du cceur et des vaisseaux, CHU Nancy-Brabois, Vandceuvre-les-Nancy ; Celine Bridey
([8]), cadre de sante, service de reanimation medicale, Institut lorrain du cceur et des
vaisseaux, CHU Nancy-Brabois, Vandceuvre-les-Nancy, e-mail: c.bridey@chu-nancy.fr ;
Bruno Levy, professeur des universites-praticien hospitalier, service de reanimation
medicale, Institut lorrain du cceur et des vaisseaux, CHU Nancy-Brabois, Vandceuvre-
les-Nancy.
SOUS la direction de Emmanuelle Bertholet-Goudin, Veronique Lombardo, Christophe
Clec'h, Livret infirmier au chevet du patient de reanimation: de fa connaissance a fa pratique.
ISBN: 978-2-8178-0502-3, © Springer-Verlag Paris 2013
4 Livret infirmier au chevet du patient de reanimation: de la connaissance ala pratique
CHOCS8PTIQlIlI
-
'nfectloDSUSped.&: 0& docu.mm.t&! .nOONi:
I
1 INFECTIEUX
SIONES ET
lNFLAMldATOIRES
,I ALlERATlON . 1
HEMODYNAMlQUE
I DYSFONCTIONNEMENT
DESOROANES
I
DlMlN1JIlON PERFUSION DES
ORGANES
I
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4.2 JunollL )
alle:r:adon etar; me:nta1
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> 1.40gILou
- OOIIgulocion ononnoJ.
~I . S)
.7mmollL) hyperbilinlbin6l\io
£;~O,,",oIIIou
hyporleucOC)1'" (> 1001L) Jllg/dL
~uleucopOnie (<4011.)
UeUl (abHnc:e de
_ CRP > lOS p."appO,. Ua btulr>cti&HIih)
ivoleur nonnale
thrombOC)1opOnit
(p~UeI1.' <100011.)
PCT > lOS par !apport.1a
Ivaleur nonnale
Fig. 1 - Elements diagnostiques du choc septique. bpm : battements par

minute, CRP : Proteine C Reactive, PCT : Procalcitonine, PAS: Pression
Arterielle Systolique, PAM : Pression Arterielle Moyenne, TRC : Temps de
Recoloration Cutanee.
Elements de physiopathologie
La physiopathologie du choc septique est extremement
complexe, associant des mecanismes inflammatoires et anti-
inflammatoires. Pour simplifier, on peut separer une phase
inflammatoire precoce et une phase anti-inflammatoire plus
tardive.
La phase inflammatoire precoce est caracterisee par la sur-
venue de defaillances d'organes d'origine multifactorielle :
dommage cellulaire lie aux toxines bacteriennes et al'inflam-
mation, defaut d'apport en oxygene lie aux troubles macro-
(chute tensionnelle) et microcirculatoires (defaut de perfusion)
independants de la pression arterielle en rapport avec des
anomalies des petits vaisseaux type de microthrombi et a
d'redeme, et mauvaise utilisation de l'oxygene lie au dysfonc-
tionnement mitochondrial.
(hoc septique 5
La phase anti-inflammatoire plus tardive est, elle, caracterisee

par une deficience immunitaire exposant Ies patients a un
risque infectieux accru (infections bacteriennes nosocomiales,
infections fongiques, reactivation virale).
Etiologies
Les infections du systeme respiratoire representent l' etio-

Iogie Ia plus frequente devant Ies infections digestives et uri-
naires (fig. 2). La survenue d'un choc septique est favorisee
par Ie vieillissement et l'existence de comorbidites associees
severes.
Autres
6%
Bacteriemique
12 %
Urmaire Respiratoire
13 %
51 %
Abdominale
18 %
Fig. 2 - Origine du choc septique (Donnees EPISS 2011).
Principes de prise en charge
Vne prise en charge selon un protocole de service avec

des objectifs de traitement predefinis (goal-directed therapy)
permet de diminuer Ia mortalite. La bonne coordination des
prises en charge infirmiere et medicale permet de remplir ces
objectifs dans Ies meilleurs delais (fig. 3).
Prise en charge dans les 24 premieres heures

du patient en choc septique
Medicale Infirmiere
Imuall.lltion ct monilorngc
p.un:-.iun volcm iquc pou- crh.tl1 11o'fdd Vt!rillcmiotl d es. voics
JOm Ukg A.OMINI TRATIOj ElU pIllS proche de
N{Jnldremili nC pOur I)AM > 6S Il1mllg I' EXPANS ION VOLEM IQUE 0' de I,
tloQl"Ddrennline
811011 initial : Lactate et h<hnocll ilure...;:
IWluVCT'I'I.CI'IIS CIT lII"&ence du bi lM hrilial
Pn:scription d"une ,f,tmibiOthmpic 18r~ I)~ II ISTR T IO ' I;; URCI;;N E 1)£
spectre "'TI BIOTIQUES dan. l ' nE R E
-t-/·oxY8~n on~rnp il:! ct wnlillltiCWl l>r~ ~ patftln~n:s d f:$ I. p re m iere- hturt:
mecaniquc pn;:::ssion 8 rtbiell~.. 58lurution. rrtq u.en~
CDrd iaqu e~ lemptrmun::
1
T Pose ~s [loomS veillC'ux ccnll1lux ct.
llr1mclS P~panniorl. (uniseps ic CUlun(!C <:t I,,-ide u ,;) po:sc.
Obtcnir Scv02 :> 70% des voles
Prescription du bl1an biologique el
Pn!levemcfllS biologiques: el baC1~riologiques
boottriolosi'luC compltmcnillire compltmcn l;;1 ircs (aspi"UiOitl .r.u.i'ltalcs",)
r rcssion velneuse C(:mrole
> ~H2 mmt-Ig PO!'WC de sonde urinllire c1 naso-,gastriQuc
Diudsc > 0,5 Illllkgfll Contr6h: des !)Ones d 'enute infecticuscs
COnlrOle de ' 3 1nc13tt1ll i ~ (p!lllstn'lcnt dispo§ili.G ill1plttnl ~)
CCJIII~le ~n tu ell cmcn t china"g.irnJ du
site infcclicux (Cl]thc\cl'S ccnlmwc.. PNptH'3ti oo ::1U dll!p.tI" sc:;tnner ()I.I bloc: opCr::1tQire
ub«s. pb-itonilc. dCriv.ruial d~ Su~ill llJlc:e Ctroilc: de I'hcmod)'nwniqw.: ct de In
urines .... ) dil.lrtsc:
6
T ML"c en dccli ..'c. de: In sonde nnso-,gastriqLlc
Pus de nulJ"ition entbtlle dUrtul. les 24 ~ Ad,ninlsll'ation des cortlcofdes en IVSE
48 J)Nmiere:s heures. prophylaxie ulcere
ootrulc de la ,glycemic i nitin.lcmcnt I1iflpruchec
de st ress
(au minimum UI'': fois par h<:utc)J usqu ';\
~qui l ibrnliQn de l'in!iUli nOthbllpic. puis au
CQlticQtherupic ell CU!j de d' ag,gruwlion
mi.,imuP110\Il es les 4 hcurcs
du dlOC sur Ics 511\': premieres licuftS
CautOle de Irt gI)'C6'n ie avec objeal r

C" ntl"C 1.1-1 . 8 gl'd L
q. Prise en chOl rgc du pm.icnl cu mrise. surveill a.nce
de la veruihuion CI l'ealiwioo des gLU: du sang
Respect des reglcs tr:msfU.5ionncll~ CI
survcilhmec Bccrue dU1'U11' l(l lrull~rL& ion
urnriSlltion (..1. ",cnlilruion protcctriec
pOul" Ics SORA pOol'" u.u 11101ns. 24 heu~ IIr"octd1.lrc dc pose <.Iu cnl httcf' (Ie Oil)lysc et
IUOf'lIBg,C CI sUfV1:i lIance du monit<:ur
fmm.. rLlSion polIr I-Ib :> 7s1dL d'htmofiilrntion
Poul'Suilc de III sUr"\.'elllnnce rilPproo.;~ des
t:;purIIlion eXlru ren[l.h:: pilI" parrunll:ucs vitKUX : pression flr1enelle. fr6.1uet'lcc
hl!mofihrmion roniiliquC', smunlli()n, IClTlpCnll l..-t:. dillrtse
24
~
Fig. 3 - Proposition d' algorithme de prise en charge coordonnee medico-

infirmiere du choc septique.
(hoc septique 7
Points a retenir
• Prelevements bacteriologiques precoces.
• Administration dans l'heure des antibiotiques.
• Debuter dans Ie meme temps l'expansion volemique et les
catecholamines.
• Controle de la source de l'infection.
• Monitorage initialement horaire des parametres hemodynamiques.
• Controle glycemique avec une cible comprise entre 1,1 giL et
1,8 giL (et non 1,1 giL).
Pour en savoir plus

1. Quenot JP, Binquet C, Kara F, et aL (2013) The epidemiology
of septic shock in French Intensive Care Units: The prospective
multicenter cohort EPISS study. Crit Care 17(2):R65. Published
online: www.ccforum.com
2. Dellinger RP, Levy MM, Rhodes A et aL (2013) Surviving Sepsis
Campaign: International Guidelines for management of severe sepsis
and septic shock 2012. Available online: www.esicm.org
1-1 Etats de choc
Chapitre
Epidemiologie
Le choc cardiogenique survient principalement dans un
contexte d'infarctus du myocarde dont il complique envi-
ron 5 a 10 % des cas. L' age moyen est de 73 ans avec une
predominance masculine (59 %). La mortalite globale est de
l'ordre de 40 %.
Diagnostic
(linique : signes de choc
• Signes d'hypoperfusion peripherique: marbrures,
oligurie, froideur des extremites, paleur, teint cireux.
• Signes de bas debit cerebral: agitation, troubles de
conscience.
• Hypotension arterielle : PAS < 90 mmHg ou baisse de plus
de 30 mmHg de la PAS par rapport aux chiffres habituels
chez les patients hypertendus. Cependant la pression arterielle
peut etre conservee, voire legerement augmentee, chez certains
patients, du fait de I 'augmentation des resistances vasculaires.
• Elevation de la pre charge du ventricule defaillant : OAP
ou turgescence jugulaire.
Nicolas Brechot (c>=<l), chef de clinique assistant, service de reanimation medicale Pr Chastre,
groupe hospitalier Pitie-Salpetriere, 47-83 boulevard de l'H6pital, 75013 Paris, e-mail:
nicolas.brechot@psl.aphp.fr; Sandy Fontaine, IDE, groupe hospitalier Pitie-Salpetriere, 47-
83 boulevard de l'H6pital, 75013 Paris; Fran<;:oise Pereira, cadre de sante, groupe hospitalier
Pitie-Salpetriere, 47-83 boulevard de l'H6pital, 75013 Paris; Dominique Gontran, cadre
de sante, groupe hospitalier Pitie-Salpetriere, 47-83 boulevard de l'H6pital, 75013 Paris.
Sous la direction de Emmanuelle Bertholet-Goudin, Veronique Lombardo, Christophe
Echographie cardiaque : examen de

Confirme Ie diagnostic en objectivant la baisse du debit
cardiaque et oriente Ie diagnostic etiologique.
ECG
Complete Ie diagnostic etiologique, en particulier en cas
de syndrome coronarien aigu.
Biologie
• Troponine : marqueur non specifique d'atteinte myocardique.
• Gaz du sang: acidose lactique due a l'hypoperfusion peri-
pherique, hypoxemie arterielle liee a l'redeme pulmonaire.
• Ionogramme sanguin + bilan hepatique : peut montrer une
insuffisance renale et une cytolyse hepatique liee au foie de choc.
Radiologie
• Radiographie du thorax: opacites alveolaires bilaterales en
cas d'redeme pulmonaire associe.
Elements de physiopathologie et etiologies (fig. 1)
La physiopathologie du choc cardiogenique regroupe :

• Une alteration du debit cardiaque lh~e a:
- une dysfonction ventriculaire gauche ou droite : infarctus
du myocarde, myocardite, intoxication medicamenteuse,
myocardiopathie dilatee terminale, dysfonction de greffon
myocardique, valvulopathies aigues (insuffisance mitrale
massive par rupture de cordage, endocardite), thrombose
de valve mecanique, syndrome du Tako-Tsubo ;
- des troubles graves du rythme ou de la conduction;
- un obstacle a l' ejection ou au remplissage du ventricule
droit: embolie pulmonaire - tamponnade.
• Une augmentation des pressions en amont du ventricule
defaillant (frequemment retrouvee) :
- ventricule gauche : redeme pulmonaire ;
- ventricule droit: signes d'insuffisance cardiaque droite.
(hoc cardiogenique 11
• Une hypoperfusion tissulaire.

• L'apparition d'un syndrome inflammatoire systemique
responsable d'une vasopIegie secondaire.
PHYSIOPATHOLOGIE : effets systemiques
VASOCONSTRICTION
RETENT10N L IQUIOIEN NE
Fig. 1 - Schema de la physioparhologie.
Mise en condition
• Monitorage hemodynamique continu : pression arterielle
(invasive des que possible ou si necessaire), frequence car-
diaque, frequence respiratoire, saturation en 02.
• Oxygenotherapie nasale guidee par la saturation ou intu-
bation si troubles de conscience ou hypoxemie refractaire.
• Abord veineux central (des que possible).
Correction de la defaillance circulatoire

et de I'hypoperfusion peripherique
• Catecholamines : dobutamine et/ou noradrenaline ou adre-
naline selon la gravite de l' etat de choc.
• Remplissage modere guide par l' echographie en cas de
vasoplegie associee.
Traitements en fonction de I'etiologique (quelques exemples)

• Coronarographie et angioplastie en urgence en cas d'infarc-
tus du myocarde.
• BaIlon de contre-pulsion : il n'est plus recommande de fayon
systematique, meme en cas d'infarctus du myocarde.
• Drainage d'une tamponnade.
• Chirurgie cardiaque en cas de valvulopathie massive.
Traitement symptomatique des defaillances d'organes

• Ventilation mecanique, epuration extrarenale.
• Assistance circulatoire en cas de choc refractaire, assistance
percutanee de type Impella®, ECMO.
Surveillance specifique et soins infirmiers

• Surveillance clinique : frequence cardiaque, pression arte-
rielle, etat de conscience, facies, marbrures, diurese horaire.
• Surveillance du traitement par catecholamines, traitements
etiologiques, traitements symptomatiques : catheters, ventila-
tion mecanique, epuration extrarenale ...
• Gazometrie arterielle et biologie sanguine.
Points a retenir
a
• Le choc cardiogenique correspond une defaillance aigue et
severe de la pompe cardiaque, entrainant une baisse du debit
cardiaque responsable d'une alteration de la perfusion tissulaire.
• Le pronostic vital est engage a tout moment; il depend de la
rapidite du diagnostic et de la prise en charge.
• L' echographie cardiaque a un role preponderant tout au long de
la prise en charge. Elle permet d'adapter les therapeutiques et de
suivre l' evolution de la pathologie.
Pour en savoir plus

1. Combes A, Leprince P, Luyt CE, et aL (2008) Outcomes and long
term quality-of-life of patients supported by extracorporeal membrane
oxygenation for refractory cardiogenic shock. Crit Care Med 36: 1404-11
2. Dar 0, Cowie MR (2008) Acute heart failure in the intensive care unit:
epidemiology. Crit Care Med 36: S3-8
3. Thiele H, Zeymer U, Neumann FJ, et at. (2012) Intraaortic balloon
support for myocardial infarction with cardiogenic shock. N Engl J
Med 367: 1287-96
1-1 Etats de choc
Chapitre
Diagnostic
Les signes cliniques d'hypovolemie sont la traduction cli-
nique des mecanismes physiologiques d'adaptation de l'orga-
nisme ala spoliation sanguine. Ainsi, les marbrures cutanees,
la froideur des extremites, I'alteration de l' etat de conscience
et une oligurie sont les temoins des hypoperfusions tissulaires
et d'un etat de vasoconstriction peripherique. Si la presence
d'un ou plusieurs de ces symptomes est un element de gravite
au cours d'une hemorragie, leur absence ne doit pas rassu-
rer pour autant. Effectivement, l'adaptation physiologique a
l'hypovolemie est efficace chez Ie patient con scient pour des
reductions de l'ordre de 25 a30 % du volume intravasculaire.
En effet, chez des patients vigiles, la reponse adrenergique
parvient amaintenir la pression arterielle moyenne et acom-
penser la chute du retour veineux pour des spoliations du tiers
du volume sanguin. L'utilisation d'agents anesthesiques, par
leurs proprietes sympatho-inhibitrices, peut demasquer une
hypovolemie jusqu'alors compensee. Pour une reduction du
volume intravasculaire superieure 50 %, une bradycardiea
peut s'associer al'hypotension avec une chute des resistances
systemiques (phase de sympatholyse).
Adrien BougIe, medecin, service de reanimation medicale, h6pital Cochin, 27 rue du

Faubourg-Saint-Jacques, 75679 Paris Cedex 14 ; Jacques Duranteau (l?:2l), service
d' anesthesie-reanimation chirurgicale, H6pitaux universitaires Paris-Sud. Assistance
publique des h6pitaux de Paris, H6pital de Bicetre, 78 rue du General Leclerc, 94275 Le
Kremlin-Bicetre Cedex, e-mail: jacques.duranteau@bct.aphp.fr
Certains signes doivent alarmer Ie dinicien telIes une tachycardie

superieure a120/min, une alteration de l' etat de conscience et/ou
une hypotension. Ces signes doivent faire rapidement debuter des
manreuvres de reanimation. Attention, une bradycardie associee
aune hypotension est un signe precurseur d'arret cardiaque par
baisse extreme du retour veineux. ElIe impose en urgence l'admi-
nistration d'un vasopresseur et une expansion volemique rapide.
Le choc hemorragique se caracterise par une diminution

aigue du volume sanguin circulant responsable d'une baisse
du retour veineux avec un risque d'arret cardiaque. La reponse
adaptative initiale de l'organisme consiste en une stimulation du
systeme sympathique qui induit une redistribution du volume
sanguin residuel (stimulation des recepteurs sympathiques de
type a) vers les organes vitaux que sont Ie cerveau et Ie creur
au detriment d'autres circulations moins prioritaires, telles que
la circulation splanchnique, la circulation renale et la circula-
tion musculo-cutanee. Ainsi, ces territoires « sacrifies » sont a
haut risque d'hypoperfusion et d'hypoxie tissulaires. Les lesions
secondaires al'hypoxie tissulaire associees aux lesions de reper-
fusion et aux consequences de l'inflammation contribuent au
developpement des defaillances d'organe post-hemorragiques.
La priorite therapeutique est de stopper au plus vite Ie sai-

gnement. Tant que ce saignement n'est pas controle, l'objectif
sera de maintenir un retour veineux et des apports en oxygene
suffisants pour eviter un arret cardiaque et limiter les hypoxies
tissulaires.
Remplissage vasculaire
Le remplissage vasculaire est la premiere intervention the-
rapeutique a entreprendre. On doit avoir recours a des voies
(hoc hemorragique 15
d'abord vasculaire fiables. Initialement, la priorite est donnee

aux voies veineuses peripheriques en utilisant des catheters de
gros diamerre (14 ou 16 G) qui permettent d'obtenir des debits
de perfusion importants. Lors de la prise en charge des patients
polytraumatises en choc hemorragique, un catheterisme veineux
femoral pourra etre realise en complement des voies veineuses
peripheriques a l'admission en salle de dechocage. Cette voie
permet la mise en place rap ide de desilets de gros diametre qui
rendent optimale l'utilisation d'accelerateurs-rechauffeurs de
perfusions. Ces appareils, efficaces pour augmenter Ie debit,
permettent de plus de limiter la deperdition thermique liee a
la perfusion de solutes froids. L'utilisation d'un abord femoral
permet, par Ie meme operateur, la pose du meme cote d'un cathe-
ter arteriel pour obtenir un monitorage continu de la pression
arterielle. En cas de traumatisme du bassin ou abdominal, on
s'assurera de disposer egalement d'un abord vasculaire dans Ie
territoire cave superieur.
Le choix du solute pour Ie remplissage vasculaire fait tou-
jours l'objet d'un debat intense. II n'existe pas actuellement de
preuve formelle de la superiorite d'un type de solute sur l'autre.
Les dernieres recommandations europeennes preconisent de
debuter Ie remplissage vasculaire avec des cristallo"ides et d'en-
visager 1'utilisation de collo"ides face a un patient hemodyna-
miquement instable. Quel que soit Ie produit choisi, il faudra
toujours avoir present a l'esprit que Ie remplissage vasculaire
induit une dilution, et en particulier une dilution des facteurs
de la coagulation. Ainsi, un remplissage vasculaire important
pourra aggraver une coagulopathie induite par Ie choc hemor-
ragique via la triade acidose, hypothermie et hemodilution.
Un remplissage vasculaire massif doit donc s'accompagner
d'un monitorage attentif de 1'hemostase biologique afin d'ap-
pliquer sans retard une strategie transfusionnelle rigoureuse.
II est essentiel egalement de limiter 1'hypothermie induite par
Ie remplissage vasculaire. En effet, elle entraine une alteration
des fonctions plaquettaires et des facteurs de la coagulation.
Amines vasopressives
Le recours a des amines vasopressives peut etre neces-
saire a la phase precoce com me a la phase tardive du choc
hypovolemique. A la phase precoce, la mise en route d'un

agent vasopresseur est recommandee si Ie remplissage vas-
culaire ne permet pas d'obtenir une pression arterielle suffi-
sante. La noradrenaline, du fait de son action a-adrenergique
predominante et de son faible pouvoir tachycardisant, peut
etre recommandee en premiere intention. L'introduction
d'un vasopresseur ne doit pas faire oublier que Ie remplissage
vasculaire reste Ie traitement du choc hemorragique. L'usage
d'un vasopresseur ne se con<;oit que pour aider Ie clinicien a
corriger rapidement I'hypotension et permettre de realiser une
expansion volemique efficace et raisonnable.
Transfusion et restauration de I'hemostase biologique

Dans Ie choc hemorragique, l'emploi de culots de glo-
bules rouges doit etre rapidement institue pour maintenir
Ie transport en oxygene. Les objectifs de la transfusion en
termes d'objectifs d'hemoglobine sont variables d'un patient
a l'autre en fonction des antecedents et du type de lesion
traumatique (presence ou non d'un traumatisme cranien).
L'apport de culots de globules rouges est juge indispensable
quand I'hemoglobine est < 7 g/dL-1.
Lapport de plasma frais congele (PFC) est necessaire pour com-
penser Ie deficit en facteurs de coagulation afin de maintenir
un taux de prothrombine superieur a 40 %. L'administration
de PFC do it etre la plus precoce possible. Ceci est surtout
vrai dans les chocs hemorragiques les plus severes OU il est
indispensable d'anticiper les apports de produits sanguins sans
attendre les resultats biologiques de l'hemostase.
La transfusion de plaquettes est necessaire en dessous de
50.10 9 L-1.
L'objectif de taux de fibrinogene a maintenir dans Ie cadre
d'une hemorragie grave a ete revu ala hausse dans les recom-
mandations recentes. Un objectif de fibrinogene entre 1,5
et 2 g.L-1 est en particulier recommande dans les dernieres
recommandations europeennes. A noter que l'apport de PFC
ne permet de corriger que tres incompletement Ie manque de
fibrinogene dans Ie sang.
(hoc hemorragique 17
L'administration systematique d'acide tranexamique dans les

chocs hemorragiques traumatiques (dose de charge de 1 g en
10 min puis infusion de 1 g sur 8 h) doit etre actuellement
incluse dans les proto coles de gestion du choc hemorragique
traumatique.
Points a retenir
• La pression arterielle peut etre maintenue pour des reductions de
a
l'ordre de 25 30 % du volume intravasculaire. Vne chute de la
pression arterielle est un signe de gravite d'un choc hemorragique.
• II est capital d'avoir des voies d'abord vasculaire fiables.
• A la phase precoce du choc hemorragique, la mise en route rap ide
d'un agent vasopresseur est recommandee si Ie remplissage vas-
culaire ne permet pas d'obtenir une pression arterielle suffisante.
• L'emploi de culots de globules rouges do it etre rapidement ins-
titue pour maintenir Ie transport en oxygene. L'apport de culots
de globules rouges est juge indispensable quand l'hemoglobine
est < 7 g/dL-l.
• La prevention et Ie traitement d'un eventuel trouble de la coagu-
lation assode au choc hemorragique necessitent un monitorage
attentif de la coagulation et la mise au point de protocoles d'ap-
ports de culots globulaires et de facteurs de coagulation.
• II est essentiel de limiter l'hypothermie.
Pour en savoir plus

1. BougIe A, Harrois A, Duranteau J (2013) Resuscitative strategies in
traumatic hemorrhagic shock. Annals ofIntensive Care 3(1): 1-1
2. Spahn DR, Bouillon B, Cerny V, et al. (2013) Management of bleeding
and coagulopathy following major trauma: an updated European
guideline. Crit Care 17(2): R76
1-1 Etats de choc
Chapitre
Epidemiologie et substances en cause

Le choc anaphylactique est la manifestation la plus grave
des reactions d'hypersensibilite immediate. II s'agit d'un
syndrome clinique resultant de la liberation de mediateurs
chimiques puissants agissant sur des organes cibles, en reponse
a l'introduction d'une substance exogene dans l'organisme.
Elles demeurent un sujet de preoccupation majeur, car elles
surviennent souvent de maniere imprevisible, peuvent mena-
cer la vie, et reagissent parfois mal au traitement habituel.
L' epidemiologie des reactions anaphylactiques demeure large-
ment meconnue. Les reactions d'origine medicamenteuse et
alimentaire representent l'une des causes les plus frequentes
d'anaphylaxie. Les betalactamines, probablement en raison
de la frequence de leur usage, sont les agents therapeutiques
les plus impliques dans les reactions anaphylactiques. En
anesthesie, la frequence des reactions allergiques est estimee
a 100,6 [76,2-125,3]/million d'anesthesies (hommes : 55,4
[42,0-69,0]' femmes: 154,9 [117,2-193,1]). Les curares sont
responsables de 60 a 70 % des accidents anaphylactiques
peroperatoires.
Les aliments peuvent entrainer des accidents anaphylactiques
graves. La prevalence de ces reactions allergiques dans la
Elisabeth Gomilschag, infirmiere, service d'anesthesie-reanimation chirurgicale, H6pitaux

universitaires de Strasbourg, Nouvel h6pital civil, 1 place de I'H6pital- BP 426 - 67091
Strasbourg Cedex; Paul Michel Mertes (l>=<l), Service d' anesthesie-reanimation chirurgicale,
H6pitaux universitaires de Strasbourg, Nouvel h6pital civil, 1 place de I'H6pital-
BP 426 - 67091 Strasbourg Cedex, e-mail: paul-michel.mertes@chru-strasbourg.fr
population generale fran<;:aise a ete estimee a 3,24. Les ali-

ments impliques sont l'arachide, d'autres fruits secs (noisettes,
noix, pistaches, amandes, noix de cajou, noix du Bresil), les
crustaces, les poissons (thons, saumons), Ie lait, les reufs, cer-
tains legumes (pois, haricots, lentilles, soja), certains fruits
(fraises, bananes, avocats, kiwis ... ). Des sensibilisations croi-
sees ont ete mises en evidence entre certains fruits (banane,
chataigne, avocat, kiwi ... ) et Ie latex.
La prevalence des reactions systemiques secondaires a une
piqure d'hymenoptere serait de 3 % dans la population
generale. II s'agit essentiellement de reactions aux enzymes
presentes dans les venins (phospholipase, hyaluronidase).
Diagnostic
Le diagnostic de choc anaphylactique est un diagnostic cli-
nique imposant une prise en charge therapeutique immediate.
Selon la susceptibilite du patient, la voie d'introduction de
l'allergene, sa quantite et sa rapidite d'administration, la
symptomatologie clinique est variable et apparait en quelques
minutes ou en quelques heures.
Le tableau clinique assode a des degres variables des signes
generaux tels que malaise, angoisse, prurit... Les signes
objectifs comprennent des manifestations cutaneomuqueuses
(urticaire, redeme), des troubles respiratoires (dyspnee, bron-
chospasme), drculatoires (tachycardie, hypotension, collap-
sus, troubles du rythme, arret cardiaque) et gastro-intestinaux
(diarrhees, vomissements). On definit quatre grades de seve-
rite clinique croissante (tableau I) qui permettent de guider
la prise en charge therapeutique.
II convient de realiser un bilan biologique immediat com-
prenant des dosages de tryptase et d'histamine au moment
de la reaction, une a deux heures apres celle-d et au-dela de
24 heures (tableau II), et un bilan allergologique secondaire
pour faire la preuve du mecanisme immunologique de l'acd-
dent, pour identifier l'agent causal afin de permettre son evic-
tion future, et pour posseder un argument medico-juridique
en cas d' evolution fatale ou de sequelles graves.
(hoc anaphylactique 21
Tableau I - Grades de severite clinique de la reaction anaphylactique survenant

en cours d' anesthesie.
Grade de
Symptomes
sevecite
I Signes cutaneomuqueux generalises: erytheme, urticaire, avec ou

sans cedeme angioneurotique
II Atteinte multiviscerale moderee, avec signes cutaneomuqueux,

hypotension et tachycardie inhabituelle, hyperreactivite
bronchique (roux, difficu lre ventilaroire)
In Atreinte multiviscerale severe mena<;:ant la vie er imposant une

therapeutique speciflque = collapsus, mchycard ie ou bradycardie,
troubles du rythme cardiaque, bronchospasme ;
les signes cutanes peuvent eue absents ou n' apparaiue qu'apres la
remO ntee tensionnell e.
IV Inefficaciu! cardiocirculatoire. Arret resp irato ire. Deces.
Tableau II - Modes et temps de prelevements sanguins pour les dosages

d'histamine, de tryptase.
Pcilevement Prelevement Prelevement

Dosages Tube
< 30 min 1 a2h > 24h
Histamine EDTA X (X)
Tryptase EDTA/sec X X X
X : recommande ; (X) : si non realise au moment de la reaction
Les reactions anaphylactiques peuvent correspondre a
un mecanisme immunologique (allergique), habituellement
me die par des anticorps de type IgE ou IgG, ou non immu-
nologique (pseudo-allergiques ou anaphylactoldes) en relation
avec des mecanismes varies tels qu'une histamino-liberation
non specifique, une activation du complement, du systeme
kinine-kallicreine conduisant a une production excessive de
bradykinine.
Les reactions allergiques entrainent une activation des mas-
tocytes, des basophiles et des polynucleaires neutrophiles
conduisant ala liberation de mediateurs preformes (histamine,
tryptase, chymase, carboxypeptidase, heparine), et de media-

teurs neoformes (prostaglandines D 2 , thromboxane A 2 , leu-
cotrienes, Platelet Activating Factor, serotonine, bradykinine,
monoxyde d'azote). L'effet de ces mediateurs sur les differents
organes cibles est responsable des signes cliniques observes.

Le traitement doit etre adapte a la gravite clinique, aux
antecedents, aux traitements en cours, a l'environnement
(milieu hospitalier, domicile, milieu nature!) et a la reponse
du patient au traitement d'urgence.
Le but du traitement est Ie retablissement rapide des fonctions
vitales perturbees afin d' eviter l' evolution vers l'arret cardio-
circulatoire et/ou l'apparition de complications et de sequelles
anoxiques irreversibles des organes (cerveau, cceur, rein, etc.).
Les mesures generales sont a appliquer dans to us les cas.
• Interruption, si possible, du contact ou de l'administration
de l'allergene presume.
• Allonger Ie patient et en cas d'hypotension, surelever les
membres inferieurs.
• Administration d'oxygene pur a haut debit par un masque
facial ou apres intubation tracheale eventuelle.
• L'administration intraveineuse de bolus d'adrenaline
a doses titrees est recommandee dans les formes severes,
lorsqu'une voie veineuse est disponible. La titration est
indispensable afin d' eviter un surdosage responsable d'effets
secondaires com me des troubles du rythme cardiaque ou une
encephalopathie hypertensive. La dose initiale est fonction de
la severite de I'hypotension. Administrer un bolus initial de
10 a 20 I-lg (1 a 2 mL d'une solution de 10 I-lg/mL) pour les
reactions de grade II; 100 a 200 I-lg (1 a 2 mL d'une solution
de 100 I-lg/mL) pour les reactions de grade III, a repeter toutes
les 1 a 2 minutes, jusqu'a restauration d'une pression arterielle
suffisante. En cas d'inefficacite, les doses sont a augmenter
de fa<;on rapidement croissante. Une perfusion intraveineuse
a la dose de 0,05 a 0,1 I-lg.kg-1min-1 peut permettre d'eviter
d'avoir a repeter les bolus d'adrenaline. En l'absence d'acces
vasculaire, ou dans les formes peu severes (grade II), l'admi-

nistration par voie intramusculaire est envisageable. La dose
initiale est de 300 a 500 flg (0,3 a 0,5 mL d'une solution de
1 mg/mL), a repeter toutes les 5 a 10 minutes en l'absence
d'amelioration clinique. Dans certains cas, chez les sujets
presentant un risque d'anaphylaxie connu et ayant beneficie
d'une information prealable, l'administration sous-cutanee
ou intramusculaire pourra etre realisee par Ie patient ou par
son entourage, al'aide d'une seringue pour auto-injection. La
voie endotracheale pelit etre utilisee chez Ie patient intube,
lorsqu'une voie veineuse n'est pas immediatement disponible
(doses augmentees d'un facteur 3 dans un volume de 10 mL).
Chez certains patients, en particulier ceux traites par beta-
bloquants, il peut etre necessaire d'augmenter rapidement les
doses d'adrenaline : Ie premier bolus est de 100 flg, suivi en
cas d'inefficacite d'injection a doses rapidement croissantes,
pouvant atteindre 1 mg ou plus, a 1 ou 2 minutes d'inter-
valle. En cas d'inefficacite, Ie glucagon (Glucagen®) peut
etre efficace (1 a 2 mg par voie intraveineuse, a renouveler
toutes les 5 minutes). En cas d'hypotension refractaire a de
fortes doses d'adrenaline, d'instabilite hemodynamique ou
a
de dependance de fortes doses d'adrenaline, divers autres
medicaments vasoconstricteurs ont ete proposes avec succes,
notamment la noradrenaline (a partir de 0,1 flg.kg-1.min- 1).
• Un remplissage vasculaire rapide par cristallo"ides isoto-
niques do it etre institue en cas d'hypotension. Les collo"ides
(30 mL.kg- 1) pourront etre substitues aux cristallo"ides lorsque
Ie volume de ces derniers depasse 30 mL.kg-l, en evitant ceux
suspects d' etre a l'origine de l'accident.
• En cas de bronchospasme, l'administration de 132-mime-
tiques (salbutamol : Ventoline®) est requise. S'il y a resistance
au traitement ou s'il s'agit d'une forme d'emblee severe, la voie
intraveineuse peut etre utilisee : salbutamol en bolus de 100 a
200 J.lg, suivie d'une perfusion continue (5 a25 J.lg.min-1). En
cas d'hypotension arterielle, l'administration d'adrenaline doit
preceder I'administration d'agonistes 132-adrenergiques afin
d' eviter de majorer l'hypotension arterielle. L'administration
d'ipatropium (Atrovent®) peut etre utile chez les patients sous
betabloquants.
• Autres medications: les corticoldes ne constituent pas un

element du traitement immediat du choc anaphylactique.
Leur action bronchodilatatrice est retardee de 4 a 6 heures.
Ils ont cependant un role antiredemateux, antiprurigineux, et
previendraient les rechutes, notamment lors des chocs lies aux
aliments. L'administration intraveineuse ou intramusculaire
de corticoldes est ainsi prop osee, en seconde intention (hemi-
succinate d'hydrocortisone, 200 mg par voie intraveineuse
toutes les 4 heures).
• Une surveillance intensive imposant l'hospitalisation doit
etre assuree pendant au moins 24 heures, en raison du risque
de manifestations recurrentes et d'instabilite tensionnelle.
• Anaphylaxie chez la femme enceinte: Ie traitement de
premiere intention de l'hypotension consiste en l'injection
d'adrenaline, associee la mise en decubitus lateral gauche, et
a une extraction fretale rapide en cas de grossesse a terme.
• Arret cardiaque : les mesures habituelles de reanimation
d'une inefficacite cardiocirculatoire selon les recommanda-
tions de la conference d'experts doivent etre mises en reuvre.
• Anaphylaxie chez l'enfant: les principes du traitement des
reactions anaphylactiques chez l'enfant sont identiques a ceux
decrits chez l'adulte. Les seules particularites portent sur les
posologies des agents medicamenteux. En cas d'arret circulatoire
(grade IV), la posologie des bolus d'adrenaline recommandee est
habituellement de 10 flg.kg- 1• Pour les reactions anaphylactiques
de grade 2 et 3, en l'absence de donnees concernant la dose
d'adrenaline a administrer, il est recommande d'adapter les
doses a la reponse hemodynamique en realisant une titration
jusqu'a restauration d'un niveau normal de pression arterielle en
fonction de rage. Une dose de 1 flg.kg- 1 peut etre suffisante, des
doses plus elevees peuvent s'averer necessaires (5 a 10 flg.kg- 1).
Une pression arterielle systolique < 70 mmHg entre 1 et 12 mois,
< 70 + 2 fois l' age (en annees) entre 1 et 10 ans, et < 90 mmHg
au-dela de lOans, traduit une hypotension. Le remplissage vas-
culaire est realise avec des cristalloldes, a raison de 20 mL.kg-l
puis de colloldes (10 mL.kg-l). Une dose cumulee de 60 mL.kg-l
peut etre necessaire.
Points a retenir
• Les reactions anaphylactiques peuvent etre d'origine immunolo-
a
gique (allergique, Ie plus souvent mediation IgE, parfois IgG),
ou non immunologique.
• Les substances les plus frequemment incriminees sont les aliments
et les medicaments.
• L'expression clinique d'une reaction anaphylactique est de gra-
a
vite variable. Les signes cliniques initiaux associent des degres
variables des signes curaneomuqueux, respiratoires, circulatoires
et digestifs.
• Le diagnostic du mecanisme de 1a reaction repose sur Ie dosage
des mediateurs (tryptase, histamine), au moment de la reaction et
sur un bilan allergologique a distance (4 a 6 semaines).
• Le traitement repose sur l'interruption de l'administration de
l'allergene lorsqu'elle est possible, sur la prescription d'adrenaline
a dose titree en fonction de la gravite clinique et de la reponse au
traitement, et sur Ie remplissage vasculaire.
Pour en savoir plus

1. Worm M (2010) Epidemiology of anaphylaxis. Chern Immunol
Allergy 95:12-21
2. Magnan A, Pipet A, Berard F, et al. (2011) Mechanisms ofallergic reactions
occurring during anaesthesia. Ann Fr Anesth Reanim 30(3): 240-5
3. Longrois D, Lejus C, Constant I, et al. (2011) [Treatment ofhypersensitivity
reactions and anaphylactic shock occurring during anaesthesia]. Annales
francaises d' anesthesie et de reanimation 30 (3): 312-22
1-2 Syndrome de detresse respiratoire aigue (SDRA)
Syndrome de detresse respiratoire

aigue (SORA)
Chapitre
B. Bourreau-Gueriniere, 1.·0. Ricard
Epidemiologie
L'incidence du SDRA varie entre 20 et 60 cas pour
100 000 personnes par an, selon les etudes. La mortalite
est elevee, entre 40 et 60 %, plus en raison de la defaillance
multiviscerale qui accompagne ces patients souvent en choc
septique que de l'hypoxemie refractaire.
Diagnostic
La premiere description du SDRA date de 1967, ou
12 patients presentant une insuffisance respiratoire aigue
hypoxemique partageaient les points communs suivants : une
compliance pulmonaire basse, la presence d'opacites diffuses
sur la radiographie thoracique et un effet benefique sur I'oxy-
genation d'une pression expiratoire positive (PEP).
Pres de 50 ans plus tard, la definition la plus recente du SDRA
garde ces notions des et apporte quelques precisions :
- Ie delai entre Ie facteur dedenchant et I'insuffisance res-
piratoire aigue ne doit pas exceder 7 jours ;
- les opacites radiologiques bilaterales ne doivent pas etre
expliquees exdusivement par des epanchements pleuraux,
des atelectasies ou des nodules ;
Blandine Bourreau-Gueriniere, infirmiere, service de reanimation medico-chirugicale,

hopital Louis-Mourier, 178, rue des Renouillers, 92700 Colombes ; Jean-Damien
Ricard (c>:<l), medecin, service de reanimation medico-chirugicale, hopital Louis-Mourier,
178, rue des Renouillers, 92700 Colombes, e-mail: jean-damien.ricard@lmr.aphp.fr
l'origine de l'insuffisance respiratoire ne doit pas etre exclusi-

vement un redeme pulmonaire cardiogenique ou de surcharge
(ce qui laisse la place a des situations mixtes).
Par ailleurs, elle distingue trois stades de gravite en fonction
de la profondeur de l' hypoxemie :
- Ie SDRA leger (200 mmHg < PaO/Fi0 2 < 300 mmHg
avec une PEP> 5 mmHg) ;
- Ie SDRA modere (100 mmHg < PaO/Fi02 < 200 mmHg
avec une PEP> 5 mmHg) ;
- Ie SDRA severe (PaO/Fi0 2 < 100 mmHg avec une PEP
> 5 mmHg).
Le syndrome de detresse respiratoire aigue (SDRA) est
la forme la plus severe de l'insuffisance respiratoire aigue
hypoxemique. II est caracterise par un trouble severe de la
permeabilite de la membrane alveolo-capillaire entrainant un
redeme pulmonaire dit lesionnel (du fait des lesions alveolaires
diffuses observees en microscopie) a l'origine d'une hypoxe-
mie tres severe et d'une reaction inflammatoire intense. Au
cours du temps, on observe une organisation de cet exsudat
par des fibroblastes. II est classique de distinguer trois phases
au cours du SDRA [1] : une phase exsudative, au cours de
laquelle apparaissent un redeme, des phenomenes hemorra-
giques et tout Ie processus inflammatoire (afflux de polynu-
cleaires notamment) en reaction al'agression (quelle que soit
sa nature), une phase fibroproliferative, faisant intervenir les
mecanismes de reparation cellulaire (proliferation fibroblas-
tique avec secretion de collagene), et une phase de resolution
des processus inflammatoires et fibrotiques, permettant une
restitution ad integrum des fonctions pulmonaires. II existe un
certain chevauchement entre ces phases, et des phenomenes
de reparation apparaissent tot dans l' evolution du SDRA. De
nombreux acteurs interviennent aux cours de ces phases, pour
les initier, les amplifier, les reguler, les inhiber. La rupture de
la barriere alveolo-capillaire conduit al'inondation alveolaire
avec un liquide riche en protides, en elements figures du sang,
Syndrome de detresse respiratoire aigue (SORA) 29
en fibrines, inactivant Ie surfactant. Les espaces alveolaires

sont ainsi recouverts de membranes hyalines. L'ensemble de
ces phenomenes aboutit a une hypoxemie severe en raison
d'un shunt intrapulmonaire et a une baisse de la compliance
pulmonaire, pierres angulaires du SDRA. De plus, la perte de
la compartimentalisation de la reaction inflammatoire peut
contribuer a l'initiation ou la perennisation d'un syndrome
de defaillance multiviscerale, frequemment observe chez les
patients les plus graves.
Etiologies
Les situations diniques pouvant dedencher un SDRA sont

nombreuses et variees, d'origine soit pulmonaire (pneumonie
infectieuse, inhalation, contusion pulmonaire), soit extrapul-
monaire (tout etat infectieux severe, bacteriemie, peritonite,
cellulite, etc., polytraumatise, transfusion de produit sanguin,
pancreatite aigue).
Traitement ventilatoire
Une des avancees les plus importantes en matiere de prise
en charge ventilatoire du SDRA a ete la demonstration que
la ventilation mecanique elle-meme pouvait etre deletere et a
l'origine de lesions pulmonaires [2], par Ie biais d'un volume
courant et/ou d'une PEP trop elevee. Cette demonstration a
conduit ala notion de ventilation dite protectrice, obtenue en
reduisant Ie volume courant insuffle pour limiter la distension
globale du poumon en fin d'inspiration, et en tolerant un
certain degre d'hypercapnie dite hypercapnie permissive. Les
modalites du support ventilatoire sont les suivantes :
- un volume courant (VT) reduit, de l'ordre de 6 mL/kg
(mais plus que la valeur absolue du volume courant pres-
crit, Ie plus important est la distension pulmonaire que va
provoquer ce volume courant, que l'on peut apprecier par
la mesure de la pression de plateau, qui ne doit pas depasser

30 cmH 2 0, sauf situation particuW:re com me l'obesite) ;
- une pression expiratoire positive : elle contribue a ame-
liorer l'oxygenation en rouvrant des zones pulmonaires col-
labees, et en evitant que d'autres zones ne se collabent. Ses
effets (tant positifs - amelioration de l'oxygenation - que
negatifs - baisse de la pression arterielle, risque de pneu-
mothorax) doivent etre evalues lors d'une epreuve OU Ie
niveau de PEP est augmente progressivement, de fayon a
identifier Ie meilleur compromis entre augmentation de
l'oxygenation et retentissement hemodynamique. II n'existe
pas de chiffre magi que de PEP ideale. En fonction de la
severite du SDRA et de la corpulence du patient, les valeurs
usuelles peuvent varier entre 10 et 20 cmH 2 0 :
• une curarisation de courte duree (48 premieres heures)
(en plus de la sedation classique) ;
• la mise des patients en decubitus ventral lorsque la
PEP et la curarisation des patients ne permettent pas
une amelioration significative de I 'oxygenation ;
• l'utilisation du monoxyde d'azote inhale, bien qu'elle
permette regulierement une amelioration transitoire de
I 'oxygenation en favorisant la perfusion des territoires
les mieux ventiles, n'a pas fait la preuve de son efficacite
en termes de survie ;
• Ie recours aux techniques d'assistance respiratoire
extracorporelle (ECMO) peut s'averer utile dans les rares
cas OU tout ce qui a ete decrit ci-dessus s'avere inefficace
ou insuffisant.
Roles de 11nfirmier
IIs sont primordiaux et multiples tant au niveau des soins
que de la surveillance.
Soins
• Installation des patients (notamment lors de la mise en DV).
• Aspirations tracheales a risque du fait de l'hypoxemie pro-
fonde des patients (interet des systemes clos).
• Position demi-assise > 30°.
Syndrome de detresse respiratoire aigue (SORA) 31
Surveil/ances
Surveillance de la pression de plateau. Celle-ci est capitale.
Les valeurs doivent apparaitre sur la feuille de soins achaque
tour. L'ajustement des parametres ventilatoires permettant la
lecture a chaque cycle de la valeur de la pression de plateau
directement sur Ie ventilateur simplifie et optimise cette sur-
veillance. Surveillance reguliere de la pression du ballonnet
de la sonde d'intubation.
Surveillance de /0 curarisation
Par la realisation reguW:re d'un test de train de quatre
(TOF), egalement note sur la feuille de surveillance.
Points a retenir
• Le SDRA est la forme la plus grave de l'insuffisance respiratoire
aigue hypoxemique.
• II est caracterise par un trouble severe de la permeabilite de la
membrane alveolo-capillaire entrainant un cedeme pulmonaire
dit lesionnel al'origine d'une hypoxemie tres severe et d'une reac-
tion inflammatoire intense .
• Les situations diniques pouvant dedencher un SDRA sont nom-
breuses et variees, d'origine soit pulmonaire, soit extrapulmonaire.
• La ventilation mecanique elle-meme peut etre deletere et l'ori- a
gine de lesions pulmonaires aggravant les lesions preexistantes.
• La reconnaissance de ce role nefaste de la ventilation mecanique
est primordiale.
• L'application d'une pression expiratoire positive (PEP) et la reduc-
tion du volume courant sont les elements fondamentaux de la
prise en charge ventilatoire du SDRA.
• En plus du traitement de l'affection ayant conduit au SDRA,
une curarisation precoce de courte duree ainsi que la mise en
decubitus ventral contribuent adiminuer la mortalite des patients
ventiles pour SDRA.
• La surveillance tres reguliere de la pression de plateau est un
element de du monitorage de ces patients.
References
1. Ranieri VM, Rubenfeld GD, Thompson BT, et al (2012) Acute respiratory
distress syndrome: the Berlin Definition. lama 307(23): 2526-33
2. Dreyfuss D, Saumon G (1998) Ventilator-induced lung injury: lessons
from experimental studies. Am] Respir Crit Care Med 157(1): 294-323
1-3 Asthme aigu grave
Chapitre
Epidemiologie
Prevalence importante et en progression de l'asthme : 6 a
7 % chez I'adulte.
Baisse significative du nombre de deces par asthme aigu grave
(AAG) dans la plupart des pays industrialises.
Diagnostic
L'AAG est une forme severe de crise d'asthme :
- detresse respiratoire parfois compliquee de defaillances
hemodynamique, cardiaque ou neurologique ;
- installation aigue ou subaigue faisant suite aplusieurs crises
d'asthme sur quelques jours ;
- examen clinique : distension thoracique, respiration sif-
flante, sibilants al'auscultation.
(rite res de gravite extreme

• Troubles de la conscience (agitation avec sensation de mort
imminente ou somnolence).
• Pause respiratoire.
• Collapsus.
Isabelle Vinatier (l?:2l), pratiClen hospitalier, CHD site de La Roche-sur-Yon, Les

Oudairies, 85925 La Roche-sur-Yon Cedex 9, e-mail: isabelle.vinatier@chd-vendee.fr ;
Carine Turcot, infirmiere, CHD site de La Roche-sur-Yon, Les Oudairies, 85925 La Roche-
sur-Yon Cedex 9.
Autres criteres de gravite

• Frequence respiratoire > 30/minute (lors d'une crise banale,
Ie patient est bradypneique).
• Silence auscultatoire.
• Tachycardie > 120, cyanose, sueurs.
• Difficulte a parler et a tousser.
• Impossibilite de s'allonger.
• Tension permanente des muscles sterno-cleido-mastoldiens.
• Debit expiratoire de pointe (DEP) (ou peakjlow) < 150 L/min
ou < 30 % de la valeur theorique ; peut aggraver la dyspnee en
presence de criteres de gravite car exige un effort expiratoire.
• Normocapnie ou a fortiori hypercapnie.
L'asthme est une maladie inflammatoire chronique des
voies aeriennes caracterisee par une obstruction bronchique
a
variable dans Ie temps, secondaire la contraction du muscle
lisse bronchique, a l'infiltration de la paroi bronchique par
des cellules de l'inflammation et al'hypersecretion de mucus.
La crise d'asthme se caracterise par la limitation du flux expi-
ratoire liee al'obstruction bronchique. L'inspiration suivante
deb ute avant que Ie volume courant ne soit completement
expire ce qui conduit a une augmentation du volume pul-
monaire en fin d'expiration (hyperinflation dynamique). La
pression alveolaire ainsi generee en fin d'expiration est appeIee
auto-PEP ou PEP intrinseque. Ce mecanisme peut etre majore
par la ventilation mecanique. II est al'origine des barotrauma-
tismes et du retentissement hemodynamique eventuel.
Etiologies
Les facteurs declenchants sont multiples :
- principaux facteurs : sinusite, bronchite, infections
virales des voies aeriennes, exposition a des allergenes ou
des aero contaminants ;
Asthme aigu grave 35
- autres facteurs : exercice physique, variations de tem-

perature exterieure, facteur psychologique, arret du
traitement de fond, prise de certains medicaments
(aspirine, AINS, betabloquants, betalactamines), reflux
gastro-resophagien ...

La prise en charge est une urgence. Le pronostic vital est
engage.
Mesures generales
a
• Oxygenotherapie au masque reserve avec un objectif de
Sp02 ~ 95 %.
• Monitorage continu non invasif de la frequence cardiaque, de
la pression arterielle, de la Sp02 et de la frequence respiratoire.
• Perfusion avec un acces veineux peripherique de bon calibre.
• Creer un environnement calme et rassurant.
• Hydratation abondante.
• Controle du facteur declenchant.
Traitement medicamenteux en urgence

Traitement bronchodilatateur
• ~2-mimetiques parvoie inhaIee (terbutaline, salbutamol)
Superiorite de la voie inhalee sur la voie intraveineuse en
termes de rapport efficaciteltolerance.
En nebulisation avec de l'oxygene entre 6 et 8 L/min com me
gaz vecteur.
Trois nebulisations consecutives pendant la premiere heure
(ex. : trois aerosols consecutifs de 5 mg de terbutaline) puis
une nebulisation toutes les 3 heures.
Effet secondaire principal: tachycardie.
• Bromure d'ipratropium : bronchodilatateur moins puis-
sant mais effet additif. A associer dans la phase initiale a
raison de trois aerosols consecutifs de bromure d'ipratropium
a 0,5 mg la premiere heure.
Traitement de !'inflammation bronchique : corticoi"des

• Methylprednisolone: 1 mg/kg en intraveineux ou par voie
orale sans delai car delai d'efficacite d'au moins 4 heures.
Intubation
• Geste risque chez un patient dont la reserve respiratoire
est nulle.
• Indications: criteres d'extreme gravite (if. supra).
• Intubation orotracheale en sequence rapide recommandee :
- hypnotique : etomidate 0,3 a 0,5 mg/kg IVD ou keta-
mine 2 mg/kg IVD ;
- et curare depolarisant d'action rapide : succinylcholine
1 mg/kg IVD.
Ventilation mecanique
Objectif: ameliorer l'oxygenation du patient sans creer de
barotraumatisme.
• Frequence basse (entre 6 et 10 cycles/min chez l'adulte) ;
• Volume courant limite: 6 mL/kg;
• Allongement du temps expiratoire ;
• Pas de PEP.
Complications potentielles : pneumothorax, pneumomediastin.
Sedation et curarisation
• La ventilation du patient en AAG necessite initialement une
sedation profonde voire une curarisation du fait d'une acidose
respiratoire importante (ventilation en hypercapnie) et d'une
compliance pulmonaire diminuee.
• Indication de la curarisation reevaluee au moins deux fois
par jour.
• Sevrage de la sedation selon protocole apres arret de la
curarisation.
• Attention, patients souvent tres anxieux : importance du
soutien psychologique.
Asthme aigu grave 37
Role infirmier
• Surveillance de la ventilation.
• Evaluation reguliere de la pression de plateau et de la pres-
sion tele-expiratoire (auto-PEEP).
• Recherche d'emphyseme sous-cutane, signe de baro-
traumatisme.
Points a retenir
• L'AAG est une forme severe de crise d'asthme mettant en jeu Ie
pronostic vital.
• Le traitement de l'AAG est une urgence :
a
- oxygenotherapie au masque reserve avec un objectif de Sp02
~ 95 %;
- f32-mimetiques par voie inhaIee (terbutaline, salbutamol) ;
- corticoYdes (methylprednisolone 1 mg/kg).
• La surveillance continue des parametres vitaux dans la phase
initiale est essentielle.
• L'intubation et la ventilation mecanique ne sont indiquees qu'en
cas de gravite extreme: troubles de la conscience, pauses respira-
toires, collapsus, bradycardie, arret cardio-circulatoire
• L'intubation avec induction en sequence rap ide est recommandee.
• Le reglage du respirateur a pour objectif d'assurer l'oxygenation
et de minimiser les risques de barotraumatisme (volume courant
6 mLlkg, frequence respiratoire entre 6 et 10 cycles/min).
1-4lnsuffisance renale aigue
Chapitre
Epidemiologie
La survenue d'une insuffisance renale aigue (IRA) est asso-
dee a un mauvais pronostic, meme en cas d'augmentation
moderee de la creatinine serique (26,5 !lmollL). Environ un
tiers des patients developpent une IRA en reanimation et un
quart des patients avec IRA decedent, la mortalite augmentant
avec la gravite de l'IRA stratifiee en trois stades (tableau I).
Tableau I - Definition de l'IRA en fonction de sa severite.
Classification Creatinine
Diurese
(stade de severite) ou dairance
t Creatinine
1 > 26,4 j.4mollL < 0,5 mL.kg-'.h- ' pdr 6 h
ou creatinine x 1,5
2 Creatin ine x 2 < 0,5 mL.kg-'.hg' pdt 12 h
t Creatinine
> 354 j.4mollL < 0,3 mL.kgg'.hg' pdt 24 h
3 ou an urie pendant 12 h
ou creatinine x 3
ou initiation de I'EER
Michael Darmon (C8J), medecin, service de reanimation polyvalente, h6pital Nord, CHU de
Saint-Etienne, Saint-Etienne, faculte de medecine de Saint-Etienne, Saint-Etienne, e-mail :
michael.darmon@chu-st-etienne.fr ; Jean-Jacques Brot, infirmier, service de reanimation
polyvalente, h6pital Nord, CHU de Saint-Etienne, Saint-Etienne; Sandrine Mondiere,
cadre de sante, service de reanimation polyvalente, h6pital Nord, CHU de Saint-Etienne,
Saint-Etienne.
Diagnostic
L'IRA est Ie terme generique utilise pour decrire une dimi-
nution rapide de la fonction renale, ainsi que ses consequences
sur les dechets azotes, l' equilibre hydro-electrolytique et
l' equilibre acido-basique.
La definition actuelle de l'IRA est basee sur l' elevation de
la creatinine plasmatique ou l'apparition d'une oligurie
(tableau I). Ainsi, il est recommande de parler d'IRA des que
l'on observe une augmentation de la creatinine plasmatique de
26,5 flmollL, une elevation de 50 % de la creatinine ou une
diurese inferieure a 0,5 mL/kg/h pendant 6 heures.
Cette definition est cependant imparfaite. Ainsi, si l'oligurie
ou I'anurie peuvent survenir rapidement, elles temoignent
aussi bien d'une adaptation renale a une hypovoIemie que
de la presence de lesions ischemiques severes. Les diuretiques
peuvent, par ailleurs, masquer la baisse du debit urinaire.
La creatinine plasmatique est, quant a elle, un marqueur
des variations du DFG qui n'est ni sensible, ni specifique.
Une augmentation de la creatinine plasmatique ne survient
en general que pour des baisses du debit de filtration glo-
merulaire superieures a 30 %. De plus, I'augmentation est
dec alee dans Ie temps de plusieurs heures. Toute elevation de
la creatinine plasmatique correspond ainsi a une baisse pro-
fonde et ancienne de la filtration glomerulaire. Les nouveaux
biomarqueurs d'atteinte renale, bien que prometteurs, n'ont
pas, a ce jour ete valides et ne peuvent etre recommandes
pour Ie moment.
II est usue! de distinguer les IRA en fonction du mecanisme
de ces dernieres. En general, on distingue trois cadres diagnos-
tiques : les causes fonctionnelles liees a une diminution de la
perfusion renale, les causes organiques liees a des atteintes
parenchymateuses et les causes obstructives liees aun obstacle
sur les voies urinaires.
Insuffisance renale aigue 41
L'insuffisance renale fonctionnelle consiste en une baisse

du DFG consecutive a une anomalie de la perfusion renale,
la structure du parenchyme renal etant supposee indemne.
La restauration rap ide d'une perfusion renale normale peut
alors permettre de restaurer Ie DFG et eviter l'installation de
dysfonctions tissulaires.
Les causes organiques sont liees al'atteinte ou ala dysfonction
d'une ou plusieurs des structures renales (tubules, glomerules,
interstitium ou vaisseaux). Ces dernieres necessitent parfois
une prise en charge specifique. L'atteinte la plus classique en
reanimation reste la « necrose tubulaire aigue ». Elle asso-
cie une dysfonction tubulaire, eventuellement associee a la
presence de lesions anatomopathologiques.
II faut noter qu'il existe un tres probable continuum noso-
logique entre IRA fonctionnelle et organique et qu'il a ete
propose recemment d'abandonner la classique dichotomie
entre ces deux extremes.
Enfin, Ie diagnostic des insuffisances renales obstructives
est une urgence. En effet, si la levee de l'obstacle est rea-
lisee tot, elle est en general suffisante pour permettre une
normalisation de la fonction renale.
Etiologies
Les differents types d'atteinte renale et leurs principales
etiologies sont resumes dans Ie tableau II.
Tableau II - Etiologies.
- Hypovolemie vraie
Pre-renale - Reduction du volume circulant efficace (insuffisance car-
(fonctionnelle) diaqu e, vasodilatation arterielle systemiq ue)
- AJteration de I' hemodynamique in trarenale (AINS, I C,ARAII)
- Insuffisance circulatoire
Renale
- Toxiques (am inosides, produits de contraste iodes, glycopep-
(organique)
tides, hydroxy-erhyl-amidons, amp horericine B)
- Precip itacion imraluminale : medicamems (aciclovir, methot-
-Necrose rexate), lyse tumorale (cristaux phospho-calciques et urariques) ,
tubulaire myelome (c11aines legeres d'Ig), pigments (myoglobinurie, hemo-
aigue glob inurie), intoxication 11 I'ethylene glycol (cris taux d 'oxalate)
- G lomerulonephrites extracapillaires avec anticorps anti-mem-

brane basale glomerulaire (syndrome de Goodpasture)
- G lomerulonephrite extracapillaires avec dep6t de complexes
• Nephropathie immuns (lupus, cryoglobulinemie m ixte, infection bacterienne -
glombuUzire cutanee, ORL, pulmonaire, endocardite - ou virale - heparite B,
dep6ts mesangiaux d'IgA)
- Glomerulonephrites extracapillaires pauci-immunes (Wegener,
hurg et Strauss, polyangeite micro copique)
- Infections (pyelonephrite, leptospirose, Hantavh-us)

- Toxiques (bhalacramines, quino lones, rifampicine, macro-
• Nephropathie !ides, cyclines, sulfamides, aciclovir, AINS, diuretiques de l'anse,
interstitielle
diuretiques thiazidique , phenyto"ine, allopurinol, anti-H2)
- Autres (sarco"idose, lymphome)
- ephroangiosclerose
• Nephropathie - Atherome (stenose et thrombose des arrc::res renales, emboles
vasculaire de cholesterol)
- Microangiopathies thrombotiques
- Lithiases
Post-renale
- Tumeurs
(obstructive)
- G lobe vesical

La prise en charge des IRA repose conjointement sur l'iden-
tification du facteur de clench ant, l'initiation d'un traitement
etiologique, la restauration d'une hemodynamique renale et
systemique satisfaisante et l'arret des facteurs favorisant l'IRA.
L'hypovolemie est Ie principal facteur favorisant l'IRA en rea-
nimation. L'optimisation hemodynamique, par remplissage
vasculaire ou al'aide d'amines inotropes ou vasopressives, est
la premiere etape de la prise en charge. Les donnees recentes
concernant les nouvelles generations d'hydroxy-ethyl-ami-
dons suggerent que ces derniers sont nephrotoxiques au meme
titre que leurs predecesseurs et n'ont pas de benefice hemo-
dynamique notable. Les cristalloides sont done Ie solute de
remplissage de choix.
En dehors de l'insuffisance cardiaque congestive decompen-
see, les diuretiques n'ont pas de benefice sur la fonction renale
et peuvent majorer l'hypoperfusion renale.
L'arret des medicaments modifiant l'autoregulation de la per-
fusion glomerulaire CAINS, lEe, ARAII), ainsi que l' eviction
Insuffisance renale aigue 43
des nephrotoxiques non essentiels sont des elements impor-

tants afin de limiter l'installation ou l'extension de l'IRA.
A ce jour, aucune molecule n'a demontre d'effet benefique
sur la fonction renale. Ainsi, la dopamine ou ses agonistes, Ie
peptide natriuretique, les inhibiteurs calciques ou les facteurs
de croissance n'ont plus ou n'ont pas encore d'indication en
dehors de la recherche.
Enfin, l' epuration extrarenale permet d'assurer Ie maintien
de l'homeostasie en cas d'atteinte renale profonde, persis-
tante, ou en cas d'apparition d'anomalies biologiques ou cli-
niques menayantes, Si Ie delai optimal avant initiation de
cette derniere reste incertain, les donnees actuelles suggerent
que les modalites (techniques continues [hemofiltration] et
discontinues [hemodialyse]) ont une tolerance similaire, y
compris chez les patients en etat de choc. Le choix de la tech-
nique depend ainsi avant tout des disponibilites locales et de
I'experience des equipes.
Points a retenir
• Le diagnostic de l'IRA repose, malgre Ies limites de ces criteres,
sur l' elevation de Ia creatinine ou I'oligurie.
• Le diagnostic etiologique est une urgence et il convient d' elimi-
ner, a chaque fois que ce dernier est incertain, un obstacle ou une
atteinte organique.
• Le traitement repose sur Ie traitement etiologique, Ia stabilisation
hemodynamique et l' eviction des nephrotoxiques non essentiels.
• II n'y a pas d'indication, en regIe generale, aux diuretiques, aux
agonistes dopaminergiques ou aux autres traitements nephropro-
tecteurs qui sont pour Ia plupart non valides.
• Aucune technique d' epuration extrarenale n'a montre de supe-
riorite sur une autre, y compris chez Ies patients en etat de choc.
Pour en savoir plus

1. Bellomo R, Kellum lA, Ronco C (2012)Acute kidney injury. Lancet
380(9843): 756-66
2. Schrier RW, Wang W, Poole B, Mitra A (2004) Acute renal failure:
definitions, diagnosis, pathogenesis, and therapy. 1Clin Invest 114( 1): 5-14
3. Khwaja A (2012) KDIGO Clinical Practice Guidelines for Acute
Kidney Injury. Nephron Clin Pract 120(4): 179-84
Chapitre
Epidemiologie
L'incidence annuelle de l'hemorragie digestive (HD) est de
100 a 150 cas pour 100 000 habitants en France.
Les HD hautes sont les plus frequentes (- 80 % des cas) et
les plus graves.
Diagnostic
Les HD hautes (= en amont de l'angle duodeno-jejunal ou
angle de Treitz) vont se manifester par une hematemese etl
ou un melena.
Les HD basses (grele, colon, rectum, anus) se manifestent
preferentiellement par des rectorragies.
Les rectorragies peuvent etre associees a un saignement haut
lorsque celui-ci est abondant.
L'endoscopie digestive precoce permet de preciser l'origine des
HD dans plus de 80 % des cas.
La physiopathologie est specifique de chaque etiologie.
J. Roger, infirmiere, service de reanimation polyvalente, CHRU de Lille-h6pital Roger

Salengro, rue P. Decoulx, 59037 Lille Cedex ; P. Saint-Leger (~), praticien hospitalier,
service de reanimation polyvalente, CHRU de Lille-h6pital Roger Salengro, service de
reanimation polyvalente, rue P. Decoulx, 59037 Lille Cedex, e-mail: pierre.saint-leger@
chru-lille.fr
Pour les etiologies les plus frequentes, il s'agit de la destruction

localisee de la muqueuse digestive par Helicobacter pylori ou
medicament gastrotoxique pour la maladie ulcereuse, ou de
la formation de varices ectopiques par gradient de pression
porto-systemique eleve dans l'hypertension portale.
Etiologies
Les principales causes d'HD sont resumees dans Ie tableau I.
Tableau I - Principales causes d'hemorragie digestives.
H D hautes HD basses
• Uld:res gastroduodenaux 35-50 % • Diverticulose colique 25 %

• Lesions liees it l'hypertension ponale 30 % • Tumeurs colorectales 20 %
- Varices cesophagiennes • Hemorro·ides 10-15 %
- Varices cardio-cuberositaire • Polypes et cumeurs vi lleuses
- Gascrite d'hypenension ponaie 10 %
• Gasuites aigues 10-20 % • Etiologies greliques - 5 %
• Syndrome de Mallory-Weiss 5-15 %
• Tumeurs malignes 5-8 %

L' equipe medicale et paramedicale devra rapidement :
- evaluer Ie retentissement clinique (instabilite hemodyna-
mique ?paIeur ?marbrures ?sueurs ?troubles de la conscience ?) ;
- monitorer les constantes vitales ;
- prelever un bilan sanguin complet ;
- conditionner Ie patient en cas d'hemorragie abondante
et/ou mal toleree : oxygenotherapie, pose de deux voies
veineuses peripheriques de bon calibre et remplissage vas-
culaire, transfusion globulaire ;
- realiser un bilan endoscopique, idealement apd:s correc-
tion hemodynamique, avisee diagnostique et therapeutique ;
- associer les traitements specifiques al' etiologie : endosco-
pique (ligature, sclerose, clip), medical (Sandostatine®, IPP,
sonde de tamponnement, antibiotherapie), radiologique
(embolisation) et/ou chirurgical (suture, resection digestive).
Hemorragies digestives 47
La pose d'une sonde nasogastrique reste controversee selon

les equipes.
La vidange gastrique se fera preferentiellement par bolus
d' erythromycine IV.
Points a retenir
• Les HD hautes som les plus frequemes et les plus graves des HD.
• Les principales etiologies des HD hautes sont la maladie ulcereuse
et les lesions liees a l'hypertension portale.
• Les rectorragies som un critere de gravite en cas d'HD haute.
• L'endoscopie digestive haute do it etre realisee en urgence en cas
d'HD massive avec retemissement hemodynamique.
Chapitre
Epidemiologie
L'incidence annuelle des pancreatites aigues (PA) est de 5
a 50 pour 100 000 habitants en France.
Elle est plus frequente chez les hommes, avec un age moyen
de 50-55 ans lors du premier episode.
Diagnostic
Le premier symptome de la PA est la douleur abdominale
(90 % des cas). Typiquement de siege epigastrique, de debut
violent, transfixiante, irradiant dans Ie dos, resistante aux
antalgiques habituels.
Peuvent etre associes des vomissements (50 %), un ileus
(30 %), voire un etat de choc avec defaillance multiviscerale
(10-15 %).
Au niveau biologique, Ie diagnostic positif de PA est retenu
pour une lipasemie superieure atrois fois la limite superieure
de la valeur normale. Le dosage de l'amylasemie moins speci-
fique n'est pas indispensable pour poser Ie diagnostic.
Pour l'imagerie, Ie scanner abdominal avec injection de pro-
duit de contraste est l'examen de reference pour evaluer la PA.
]. Roger, infirmiere, service de reanimation polyvalente, CHRU de Lille-h6pital Roger

Salengro, rue P. Decoulx, 59037 Lille Cedex ; P. Saint-Leger (c;:::<J), praticien hospitalier,
service de reanimation polyvalente, CHRU de Lille-h6pital Roger Salengro, rue
P. Decoulx, 59037 Lille Cedex, e-mail: pierre.saint-leger@chru-Iille.fr
Idealement realise a48 heures du debut de la crise, il permet

de differencier les formes cedemateuses (stades A, B et C de
Balthazar) des formes necrotico-hemorragiques (stades D et
E) qui sont plus severes et de moins bon pronostic.
Le score de Ranson permet d'estimer Ie pronostic des PA sur
des parametres clinico-biologiques recueillis a l'entree et a
48 heures d'hospitalisation.
C'est l'activation anormale des pro enzymes pancreatiques
en intracellulaire ou en intracanalaire (et non en intradiges-
tif) qui va conduire a l'initiation de la cascade enzymatique
au sein de la glande pancreatique. II en resulte une digestion
glandulaire avec phenomenes pro-inflammatoires locaux
aboutissant a un tableau de pancreatite aigue.
Etiologies
Les deux principales etiologies sont la maladie biliaire (40-
50 % des PA) et l' etiologie alcoolique (30-40 %).
Les autres causes de PA sont l'hypertriglyceridemie, l'hyper-
parathyroYdie, l'origine medicamenteuse, les PA infectieuses,
les PA postoperatoires, les PA auto-immunes, les PA sur
tumeur pancreatique, les PA sur maladie de Crohn ...

• Evaluation du retentissement dinique : presence de signes
de choc?
• Mesures de reanimation seion la gravite :
- remplissage vasculaire massif compte tenu de la deperdi-
tion volemique majeure au cours des PA severes ;
- oxygenotherapie et ventilation mecanique en cas d'hy-
poxemie refractaire ;
- epuration extrarenale en cas de defaillance renale aigue.
Pancreatites aigues 51
• Traitement multimodal de la douleur, en allant jusqu'aux

morphiniques si besoin.
• Traitement nutritionnel rapide (debuter dans les 24-
48 res heures), en privilegiant la voie enterale pour limiter les
complications infectieuses.
• Traitement etiologique, surtout dans Ie cadre de la maladie
lithiasique avec sphincterotomie biliaire perendoscopique et
extraction des calculs intracholedociens.
• Surveillance clinique, biologique et radiologique rapprochee.
• Secondairement, traitement des complications even-
tuelles: surinfection de necrose, fistule pancreatique,
pseudokystes.
Points a retenir
• Devant un etat clinique evocateur, une lipasemie superieure a
trois fois la valeur normale permet d' evoquer Ie diagnostic de PA.
• Les deux etiologies principales sont la lithiase biliaire et la maladie
alcoolique.
• Le scanner abdominal a 48 heures permet une classification en
stades avec evaluation pronostique.
• Les formes severes peuvent etre responsables d'un veritable syn-
drome de defaillance multiviscerale.
• La prise en charge do it etre multifactorielle.
Chapitre
Definition-Epidemiologie
L'hepatite fulminante (HF) est definie par la survenue
d'une insuffisance hepatique severe (taux de prothrombine
< 50 % ou INR > 1,5) et d'une encephalopathie hepatique,
en l'absence de maladie hepatique anterieure.
L' evolution peut se faire vers I'amelioration spontanee (regene-
ration hepatique) ou au contraire vers l'aggravation entraIn ant
Ie deces du patient. La mortalite globale spontanee varie de
50 % a80 %, seIon la cause de l'hepatite. La transplantation
hepatique (TH) est Ie traitement de reference des HF. II est
important que la prise en charge soit rapide dans un ser-
vice de reanimation, au sein d'un centre de transplantation
hepatique.
Diagnostic
Diagnostic positif
Cytolyse avec augmentation des transaminases (ASAT et
ALAT), cholestase (augmentation de la bilirubine, des GGT).
Beatrice Nieda, infirmiere, unite de reanimation et de transplantation hepatique, centre

hepatobiliaire, h6pital Paul-Brousse, 12 avenue Paul-Vaillant-Coututier, 94800 Villejuif
; Philippe lchal (l>=<l), praticien hospitalier, unite de reanimation et de transplantation
hepatique, centre hepatobiliaire, h6pital Paul-Brousse, 12 avenue Paul-Vaillant-
Couturier, 94800 Villejuif, e-mail: philippe.ichai@gmail.com
Diagnostic etiologique
• Serologie virale (IgM HAY, Ag HBs, IgM HBc, autres virus),
anticorps anti-tissus (maladie auto-immune), bilan cuivrique
(Wilson fulminant), dosage des toxiques (dont paracetamol).
• Echographie hepatique (eliminer hepatopathie chronique,
veines hepatiques).
• Biopsie hepatique transjugulaire avisee diagnostique si pas
d' etiologie evidente.
Etiologies
Causes frequentes
• Paracetamol (intoxication volontaire ou non).
• Virus A, B.
• Autres medicaments.
• Toxiques (dont champignons).
• Indeterminees (aucune cause retrouvee).
Causes rares
• Virus (virus E, virus de l'herpes 1 et 2, virus de la varicelle
et zona, parvovirus B19, CMY. .. ).
• Hepatites auto-immunes.
• Hepatites hypoxiques, foie cardiaque, foie de choc.
• Syndrome de Budd-Chiari aigu.
• Wilson fulminant.
• Steatose aigue gravidique.
• HELLP syndrome.
• Infiltration hepatique tumorale.

L'efficacite du traitement depend de la precocite de la
decouverte de l' etiologie de I'HF. II comprend la surveillance,
Ie traitement specifique et non specifique.
Insuffisance hepatocellulaire 55
Monitoring
• Monitorage hemodynamique (Swann-Ganz, echographie car-
diaque, systeme PICCO), neurologique (Doppler transcranien) ;
• Surveillance metabolique (glycemie capillaire).
• Surveillance neurologique (possibilite de survenue d'un
redeme cerebral).
Traitement non specifique

• Proscrire to us les medicaments hepatotoxiques et sedatifs.
• Pas de transfusion de plasma, pouvant masquer les criteres
deTH.
• Glucose 10 % (2 L/j) pour maintenir une glycemie dans
les normes.
• N -acetylcysteine (hepatite au paracetamol et non parace-
tamol) : 150 mg/kg en intraveineux en 60 min dans 250 cc
de G5 %, puis 50 mg/kg en 4 heures dans 500 cc de G5 %,
puis 100 mg/kg dans 1 L de G5 % en 16 heures. Derniere
dose renouveiee toutes les 24 heures jusqu' a amelioration de
la fonction hepatique (TP > 50 %).
• Inotrope positif (noradrenaline) en cas d'instabilite
hemodynamique.
• Mannitol, serum sale hypertonique, hypothermie moderee
(lutte contre l'redeme cerebral).
• Intubation orotracheale et ventilation artificielle (si aggra-
vation neurologique : coma).
• Hypothermie moderee (34 DC).
• Hemodiafiltration veino-veineuse, dialyse aI'albumine (sys-
teme MARS®).
Traitement specifique
• Reactivation virale B : traitement antiviral. Pas d'effet en
cas de primo-infection virale B.
• Paracetamol : N -acetylcysteine.
• Herpes Varicelle-Zona : acyclovir: 10 mg/kg x 3 par jour IV.
• Auto-immune: si insuffisance hepatique moderee:
prednisolone.
• Wilson aigu : forme peu severe ou moderement severe :
D-penicillamine.
(rite res de transplantation hepatique

Criteres au-dela desquels les chances de recuperation spon-
tanee sont inferieures a 10 %. Les criteres les plus utilises en
France sont ceux de Beaujon-Paul Brousse, associant :
- confusion ou coma (encephalopathie hepatique grade 3
ou 4) associee a un facteur V < 20 % si age < 30 ans ou
facteur V < 30 % si age> 30 ans.
- ABO compatible;
- foie total ou transplantation hepatique auxiliaire.
Points a retenir
• L'HF est une urgence medico-chirurgicale.
• La cause 1a plus frequente est Ie paracetamol.
• Le transfert vers un centre specialise doit etre rapidement envisage,
en cas de signes de gravite (TP < 50 % et/ou encephalopathie).
• L' evolution peut se faire vers une defaillance multiviscerale.
• Si les criteres de transplantation hepatique sont remplis, Ie patient
doit etre inscrit sur liste de TH en super-urgence.
• La transplantation hepatique est Ie traitement de reference.
• La survie apres transplantation a un an est de 77 %.
Chapitre
Epidemiologie
• 3 e cause de mortalite et 1re cause de handicap acquis en
France.
• 150 000 AVe par an en France, 75 % des patients sont ages
de plus de 65 ans.
• Dans 80 % des cas, il s'agit d'un Ave ischemique, et seule-
ment dans 20 % des cas un Ave hemorragique.
Diagnostic
• Clinique : apparition brutale en quelques minutes de signes
neurologiques deficitaires : deficit sensitivomoteur, trouble du
langage, troubles oculomoteurs ou vertiges.
De principe, devant tout deficit brutal de moins de 3 heures,

envisager, avant toute imagerie, la possibilite d'adresser Ie
patient directement dans une unite neurovasculaire ou, a
defaut, de teletransmettre les imageries au centre referent.
Le patient do it pouvoir beneficier d'une thrombolyse dans
les 3 heures.
Fatiha Essardy, infirmiere, unite de reanimation neurologique, pole des maladies du

systeme nerveux, groupe hospitalier Pitie-Salpetriere, 47-87 boulevard de I'Hopital, 75013
Paris; Nicolas Weiss (C8J), praticien hospitalier, unite de reanimation neurologique, pole
des maladies du systeme nerveux, groupe hospitalier Pitie-Salpetriere, 47-87 boulevard de
l'hopital, 75013 Paris, e-mail: nicolas.weiss@psl.aphp.fr
• Scanner sans injection pour eli miner un AVC hemorragique.

• Seule l'IRM cerebrale peut affirmer Ie diagnostic d'AVC
ischemique a la phase aigue.
• Bilan sanguin standard.
• Bilan prethrombolyse : TP-TCA, NFS, f3HCG.
• Bilan etiologique : electrocardiogramme, echographie
cardiaque transthoracique +/- transresophagienne, echo-
Doppler des troncs supra-aortiques, Holter, +/- angio-IRM
et/ou arteriographie cerebrale ala recherche de malformations
arterioveineuses ou anevrismes si AVC hemorragique.
• Accident vasculaire cerebral ischemique : reduction cri-
tique du debit sanguin cerebral en aval d'une occlusion par-
tielle ou compU:te d'une artere cerebrale.
• Accident vasculaire cerebral hemorragique : saignement
intracerebral par rupture d'une artere cerebrale perforante Ie
plus souvent.
Etiologies
• Accident vasculaire cerebral ischemique : atherome (80 %
des cas), embolie d'origine cardiaque, dissection arterielle,
thrombophlebite cerebrale.
• Accident vasculaire cerebral hemorragique : hematome
spontane (hypertension), malformations arterioveineuses.
Attention! Parfois les hemorragies meningees sur rupture
d'un anevrisme intracerebral sont classees dans les AVC
hemorragiques.
• Accident ischemique transitoire (AIT) : symptomes neu-
rologiques transitoires, regressifs en moins d'une heure. C'est
Ie signe d'une occlusion transitoire ou d'une baisse transitoire
du debit sanguin cerebral. C'est une urgence car un AVC
ischemique constitue peut survenir dans les heures suivantes.
Accident vasculaire cerebral (AVC) 59

Traitement
Perfusion au serum physiologique (contre-indication au
G5 %).
Accident vasculaire cerebral ischemique
• Thrombolyse intraveineuse par rt-PA : alteplase (Actilyse"')
a dissoudre a 1 mg/mL, a administrer seul : 0,9 mg/kg IV,
sans depasser une dose totale de 90 mg. Administration de
10 % de la dose en bolus IVD sur 1 minute, puis les 90 % res-
tants en seringue electrique sur 1 heure. Contre-indications
majeures : arrivee du patient au-dela de 3 h apres Ie debut
des symptomes, hemorragie en cours ou risque hemorragique,
antecedent d'AVC ou de lesion du systeme nerveux central,
trouble de I' hemostase, grossesse, chirurgie recente.
• Aspirine 75 a 300 mg/j per os.
• Heparine de bas poids moleculaires (HBPM) : a dose
preventive (prevention de la maladie thrombo-embolique
veineuse) ; a dose curative uniquement si cardiopathies embo-
ligenes, thrombophlebites cerebrales ou dissections arterielles.
• Prevention des facteurs de risque cardiovasculaires : traite-
ment hypolipemiant (statines), antihypertenseur, traitement
d'un diabere, traitement d'un syndrome d'apnee du sommeil.
Accident vasculaire cerebral hemorragique

• Correction d'un trouble de l'hemostase.
• Controle de la tension arterielle en fonction de la prescrip-
tion medicale.
• Prevention de la maladie thromboembolique veineuse (pre-
ferer la compression pneumatique intermittente. Si HBPM,
debuter au plus tot apres 48 h).
Dans tous les cas

• Prevention des troubles de la deglutition (SNG au besoin).
• Rehabilitation (orthophonie, kinesitherapie).
• Traitement d'eventuelles crises convulsives (AVC hemor-
ragique +++).
Surveillance
• Repos strict au lit jusqu'au resultat d'un examen demontrant
l'absence de stenose arterielle en cas d'AVC ischemique.
• Decubitus dorsal a 30°.
• Monitoring de la tension arterielle (TA), objectif en fonction
de la pathologie.
• Surveillance de la glycemie, la PaC02, la natremie, la tem-
perature, la saturation en 02.
• Surveillance des pupilles et du score NIHSS modifie (adapte
pour les infirmiers) qui permet de surveiller l' etat neurolo-
gique de maniere objective.
Points a retenir
• La survenue brut ale de symptomes neurologiques doit faire penser
immediatement a un AVC ischemique et au transfert du patient
dans une unite neurovasculaire.
• La thrombolyse do it avoir lieu dans les 3 heures suivant l'appari-
tion des symptomes en l'absence de contre-indication.
• Eviter l'aggravation des lesions neurologiques par une surveillance
de la glycemie, de la PaC0 2 , de la natremie, de la temperature,
de la saturation en O 2 et de la tension arterielle.
• Surveiller les pupilles et l' etat neurologique (score NIHSS
modifie).
Meningites (bacteriennes aigues

communautaires)
Chapitre
1. Boumoleou, N. Weiss
Epidemiologie
• 2 a 3 cas pour 100 000 habitants par an en France.
• 20 % de mortalite et 30 % de sequelles.
Diagnostic
(linique
• Syndrome meninge febrile: cephalees, phono-, photo-
phobie, raideur meningee, attitude en chien de fusil,
vomissements.
• Syndrome tetrapyramidal (reflexes vifs, signe de Babinski).
• Trouble de la conscience (confusion, coma).
• Signes de chocs possibles.
• Purpura (if. infra).
• La presence de signes de localisation doit faire rechercher
une complication.
Julie Boumaleau, cadre de sante, unite de reanimation neurologique, p6le des maladies du
systeme nerveux, groupe hospitalier Pitie-Salpetriere, 47-87 boulevard de I'H6pital, 75013
Paris; Nicolas Weiss (C8J), praticien hospitalier, unite de reanimation neurologique, p6le
des maladies du systeme nerveux, groupe hospitalier Pitie-Salpetriere, 47-87, boulevard
de I'H6pital, 75013 Paris, e-mail: nicolas.weiss@psl.aphp.fr
Examens comph!mentaires
Ponction lombaire (Pt) en urgence
Element de du diagnostic.
Biochimie, cytologie, microbiologie (40 a 100 gouttes, soit
2 a 5 mL au total). A acheminer en extreme urgence aux
laboratoires.
Contre-indication : anomalie de l'hemostase, risque eleve
d'engagement.
Imagerie cerebrale
Elle ne doit pas retarder la realisation de la PL et ne doit
etre faite avant celle-ci que lorsqu'il existe : un signe de loca-
lisation neurologique, un score de Glasgow < 11, des crises
epileptiques recentes ou en cours, focales ou generalisees.
Bi/an sanguin
NFS-plaquettes, TP-TCA, ionogramme sanguin, hemo-
cultures, gaz du sang, lactate, CRP, PCT.
Purpura fulminans
Incidence de 1 pour 100000 habitants/an en France, soit
900 cas annuels.
16 % ont moins de 1 an et 75 % moins de 25 ans.
Le Purpura fulminans est une forme extremement grave
d'infection invasive a meningocoque (d'autres germes
peuvent etre responsables de Purpura fulminans).
La mortalite est de 20 a30 % et Ie taux de sequelles graves
de 7 a 17 %;
URGENCE EXTREME: une antibiotherapie probabi-
liste est debutee avant tout prelevement.
Etiologies
Infection apartir du sang ou apartir d'une infection locale
(thrombophlebite septique, sinusite).
Meningites (bacteriennes aigues communautaires) 63
• Streptococcus pneumoniae (50 % des cas chez l'adulte jeune,

70 % apd:s 40 ans).
• Neisseria meningitidis (5 a 10 %).
• Listeria monocytogenes (5 a 10 %).
• Haemophilus inJluenzae (5 a 10 %).
• Autres dont tuberculose.
Antibiotherapie IV
= URGENCE ABSOLUE.
Elle doit idealement etre administree dans l'heure apd:s l'arri-
vee al'h6pital. Elle est adaptee al'examen direct.
En l'absence de bacteries visibles a l'examen direct:
• absence d'arguments pour une listeriose :
- cefotaxime IV 300 mg/kg/j ou ceftriaxone IV 100 mg/kg/j ;
• en presence d'arguments pour une listeriose (terrain: immu-
nodepression, alcoolisme chronique, personnes agees ; appari-
tion progressive des sympt6mes ; atteinte rhombencephalique :
paires craniennes et/ou syndrome cerebelleux) ;
- cefotaxime IV 300 mg/kg/j ou ceftriaxone IV 100 mg/kg/j
+ amoxicilline IV 200 mg/kg/j
+ gentamicine IV 3 a 5 mg/kg/j en une perfusion journaliere
- Ie traitement est secondairement adapte au resultat de la
culture.
L'antibiotherapie doit etre debutee en urgence avant la PL en
cas de Purpura fulminans.
Duree du traitement de 10 a 14 jours pour Ie pneumocoque, 4
a7 jours pour Ie meningocoque et 21 jours pour une listeriose.
(orticotherapie IV
• A realiser avant ou au moment de la Ire dose d'antibiotique
(non apres).
• Dexamethasone IV 10 mg toutes les 4 heures pendant
4 jours.
Traitements symptomatiques
• Anticonvulsivants, traitement de l'hypertension intra-
cranienne au besoin.
Lutte contre les desordres hydroelectrolytiques, la fievre et

I'hyperglycemie
Surveillance
• Temperature, glycemie.
• Signes neurologiques : apparition d'un signe neurologique,
de convulsions, troubles de la conscience (Glasgow, FOUR
score).
• Signes de choc.
Points a retenir
• Un syndrome meninge febrile doit faire evoquer une meningite
infectieuse.
• URGENCE ABSOLUE
• Purpura fulminans = URGENCE EXTREME
ANTIBIOTIQUES AVANT PL +++.
• La PL est une urgence et ne doit pas etre retardee.
• Necessite de surveiller les troubles de la conscience et l'apparition
de crises convulsives.
Chapitre •
Epidemiologie
L'incidence annuelle des EME convulsifs et non convulsifs
est comprise entre 10 et 41 pour 100 000 habitants. Cette
incidence est plus elevee chez l'enfant et l'adulte de plus de
60 ans. Les EME surviennent dans pres de la moitie des cas
chez des patients porteurs d'une maladie epileptique. Les reci-
dives sont frequentes et surviennent dans environ 10 % des
cas. La mortalite depend largement de la cause de l'EME mais
peut atteindre pres de 20 % chez l'adulte.
Diagnostic
L' etat de mal epileptique generalise tonico-clonique (la
forme la plus frequente et la plus grave) se definit comme la
survenue d'une crise convulsive generalisee tonico-clonique
qui dure plus de 5 minutes ou la survenue de crises subin-
trantes, c'est-a-dire la survenue de crises convulsives succes-
sives sans reprise de la conscience entre chaque crise.
Le diagnostic est plus difficile en cas d'EME larve qui correspond
a une diminution ou disparition des mouvements convulsifs ;
Ie diagnostic est ainsi fait sur Ie seul electroencephalogramme.
Julie Boumaleau, cadre de sante, unite de reanimation neurologique, p6le des maladies du
systeme nerveux, groupe hospitalier Pitie-Salpetriere, 47-87 boulevard de I'H6pital, 75013
Paris; Nicolas Weiss (C8J), praticien hospitalier, unite de reanimation neurologique, p6le
des maladies du systeme nerveux, groupe hospitalier Pitie-Salpetriere, 47-87 boulevard de
I'H6pital, 75013 Paris, e-mail: nicolas.weiss@psl.aphp.fr
Une crise convulsive correspond a une activite electrique
anarchique et continue d'un groupe de neurones. Un EME
generalise correspond a une synchronisation anormale des
neurones des deux hemispheres responsable d'une perte de
conscience.
Au bout d'une dizaine de minutes d'activite convulsive,
un redeme cerebral et des troubles neurovegetatifs peuvent
apparaitre. Si cette activite persiste, des lesions neuronales
irreversibles peuvent apparahre. Ces lesions peuvent etre res-
pons abIes de sequelles neurologiques.
Etiologies
Maladie epileptique, tumeurs (primitives du systeme ner-
veux central [SNC] ou metastases), accidents vasculaires
cerebraux (hemorragique »> ischemique), traumatisme
cra.nien, infection du SNC, encephalopathies metabo-
liques ou toxiques, intoxication medicamenteuse, sevrage,
hypoglycemie.

Generalites
• Rechercher un facteur de clench ant et la cause de l'EME,
et ceia, d'autant plus que Ie patient n'est pas un epileptique
connu.
• Gerer des voies aeriennes superieures (liberation, 02' intu-
bation et ventilation mecanique si necessaire).
• Si patient pris en charge entre 5 et 30 minutes
Benzodiazepine en monotherapie IV lente (1 a 2 minutes)
- clonazepam 1 mg IV ou diazepam 10 mg IV ;
- si persistance des convulsions a 5 minutes, refaire une
2e injection associee aun autre medicament en IV (if. infra).
Etat de mal epileptique (EM E) 67
• Si patient pris en charge apres 30 minutes

Benzodiazepine associee d'emblee a un autre medicament en
IV (if. infra).
Fosphenytoinelphenytoine IV 20 mg/kg (debit recommande
de perfusion 50 mg/min) d' equivalent phenytoine sodique :
- contre-indication : troubles de la conduction ou cardio-
pathie severe ;
- influence peu la vigilance ;
au
Phenobarbital IV 15 mg/kg (debit recommande de perfusion
100 mg/min)
- contre-indication : insuffisant respiratoire severe;
- induit une depression de la vigilance, une depression
respiratoire.
• Si trouble de la vigilance, reevaluer la gestion des voies
aeriennes.
• Si echec de la phenytoine (convulsions 30 minutes apres Ie
debut de la perfusion), passer au phenobarbital;
• Si echec du phenobarbital (convulsions 20 minutes apres
Ie debut de la perfusion), passer a la phenytoine.
• Si persistance de l'etat de mal malgre les 2 medicaments
- thiopental IV 2 mg/kg en bolus jusqu' a cessation des
convulsions puis 3 a 5 mg/kg/h IVSE jusqu'a l'EEG. Si
Ie patient n'est pas intube, l'intubation et la ventilation
mecanique sont necessaires a cette etape. Un relais avec
une perfusion continue est parfois necessaire. La dose est
adaptee aux donnees electroencephalographiques.
au
- propofol (alternative recente au thiopental) : bolus 2 mg/
kg puis 2 a 5 mg/kg/h IVSE.
Surveillance
• Mouvements convulsifs (parfois seules sont visibles de
petites clonies des paupieres ou de la machoire).
• Etat de conscience (score de Glasgow, FOUR score).
• Glycemie, tension arterielle, PaC02 , natremie, temperature,
saturation en O 2 •
Points a retenir
• L' etat de mal epileptique generalise tonico-clonique se definit
comme la survenue d'une crise convulsive generalisee tonico-
clonique qui dure plus de 5 minutes ou la survenue de crises
subintrantes, c'est-a-dire la survenue de crises convulsives succes-
sives sans reprise de 1a conscience entre chaque crise.
• Le taux de mortalite est de 20 % environ et explique la necessite
d'une prise en charge urgente.
• Le traitement bien codifie se fait par etapes successives.
• La surveillance est primordiale et recherche:
- la persistance de mouvements convulsifs ;
- la modification de l' etat de conscience.
1-7 Intoxications aigues
Chapitre
Epidemiologie
• 14 % de l'activite des reanimations en France, mortalite
6,8 %.
• Adultes : majoritairement volontaire.
• Enfants : majoritairement accidentel.
• Sujets ages: majoritairement surdosage.
Diagnostic
Anamnese
1) Le caractere intentionnellaccidentel.
2) Le(s) toxique(s) en cause.
3) La quantite du toxique (dose supposee ingeree).
4) La voie d'exposition.
5) La formulation (liberation immediate vs prolongee).
(linique
• Recherche d'un toxidrome (ou syndrome toxique) = ele-
ments orientant vers une classe de toxique (tableau I).
Gerald Lagrave, infirmier, service de reanimation medicale et toxicologique, h6pital

Lariboisiere, 2 rue Ambroise-Pare, 75010 Paris; Dominique Vodovar, assistant chef
de clinique, service de reanimation medicale et toxicologique, h6pital Lariboisiere, 2 rue
Ambroise-Pare, 75010 Paris; Bruno Megarbane (l>=<l), praticien universitaire-praticien
hospitalier, service de reanimation medicale et toxicologique, h6pital Lariboisiere,
2 rue Ambroise-Pare, 75010 Paris, e-mail: :bruno.megarbane@lrb.aphp.fr
Tableau I - Toxiques asuspecter en fonction de la presentation clinique.

benzodiazepines et apparentes (zol pidem, zopidone),
Coma
phenobarbital, meprobamate, ethanol, opio·ides, phe-
calme
nothiazines sedatives
sedation
antidepresseurs polycydique, inhibiteur de recapture de
Comaagite la seroton ine, phenothiazines antihistaminiques, sub -
tances hypoglycemiantes, alcool, cocaine, amphetamines
benzodiazepine, phenobarbital, meprobamate,
Hypotonie
opio·ides
Tonus
antidepresseurs polycydiques, phenothiazines antihis-
Hypertonie
tam in iques, substances hypoglycemiantes
antidep resseurs polycycliques, carbamazepine,
phenyrolne, val proate de sodium, phenorhiazines
Convul-
antihistaminiques, theophylline, lithium, cocaIne,
siom
Mouvements amp hetam ines, substances hypoglycemiantes, rati-
anonnaux cides, mo noxyde de carbone
antidepresseu rs polycydiques, lithium, inhibiteurs de
Myoclonies recapture de la serotonine, valproate de sodium, chlo-
ralose, amphetam ines
opioYdes, anticholinesterasiques, phenothiazines
Myos.is
sedative
Pupilles antidep resseurs polycydiques, cocaIne, ampheta-

mines, inhibiteurs selectifs de la recapture de la
Mydriase
serotoni ne, chloralose, methanol, carbamazepine,
hyd roxyzine
Bradypnee opioYdes, phenobarbital, cyanures
Respiratoire
Tachypnee salicyles, ethylene glycol, methanol
anti-arythm ique , betabloquant , inhibiteurs cal-
Bradycardie
ciques, digitaliques, anricholi nesterasiques
Cardio- antidep resseurs polycydiques, an ticholi nergiq ues,
Tachycardie
vasculaire coca"ine, amphetami nes
Hemo- meprobamate, toxiques a effet stabilisant de mem-
dynamique brane, betabloquants, inh ibiteurs calc.iques
Hypo- rout coma profond aux psycho tropes vu tardivement
Thenno- thennie (surtout phenobarbital)
regulation Hyper- seroroninergiques, synd rome malin des neurolep-
thennie tigues, salicyles, coca·ine, hormones rhyro·idiennes
Examens complementaires
• EeG immediatement a l'admission = beaucoup de
toxiques peuvent entrainer un trouble du rythme/de conduc-
tion avec un risque d'arret cardiaque.
Intoxications aigues 71
• Prelevements toxicologiques (urine et sang) : sont parfois

necessaires en urgence pour la prise en charge (paracetamol,
CO, digoxine, acide valproique ... ).
• Bilan biologique = recherche de complications des
grandes fonctions d'organe : rein, foie, cceur, hematolo-
gique, hemodynamique (lactates).
• Radiographie de thorax indispensable = recherche d'une
pneumonie d'inhalation.
Etiologies
• Expositions toxiques les plus frequentes : analgesiques
(12 %), produits cosmetiques (8 %), produits menagers (7 %),
psychotfopes sedatifs (6 %), antidepresseurs (4 %), cardio-
tropes (4 %) et pesticides (3 %).
• En reanimation adulte : medicamenteuses (80 % dont psy-
chotropes et cardiotropes) > produits illicites (23 %) > subs-
tances non medicamenteuses (7 %). Poly-intoxication dans
plus de 80 % des cas.

Traitements
• Symptomatique (ventilation mecanique, catechola-
mines ...) : suffit ala prise en charge dans la majorite des
cas. En cas de defaillance cardiaque refractaire, une assistance
circulatoire peripherique peut etre necessaire.
• Evacuateur: diminution de l'absorption du toxique:
charbon active (ingestion < 2 heures), lavage gastrique (si
substance non carbo-adsorbable et ingestion < 2 heures),
irrigation intestinale par PEG (pour certains toxiques non
carbo-adsorbables si ingestion> 2 heures). ATTENTION ces
traitements ne peuvent etre administres que si Ie patient
est conscient ou intube.
• Epurateur : eliminer plus rapidement Ie toxique : alca-
linisation des urines (phenobarbitallsalicyIes - objectif pH
urinaire > 8), doses repetees de charbon active (carbamaze-
pine, dapsone, phenobarbital, quinine), hemodialyse (lithium,
salicyles, ethylene glycol et methanol, metformine).
• Sptkifique d'un toxique = antidote:

- paracetamol : N -acetylcysteine (Fluimicil ®) ;
- benzodiazepines : flumazenil (Anexate®) ;
- opioides : naloxone (N arcan®) ;
- digoxine: Fab d'anticorps anti-digoxine (DigiFab®) ;
- cyanure : hydroxocobalamine (Cyanokit®) ;
- medicaments aeffet stabilisant de membrane: bicar-
bonates de sodium molaire.
Elements de surveillance
ATTENTION un patient intoxique asymptomatique peut
s'aggraver rapidement.
ATTENTION en cas d'ingestion abut suicidaire, des mesures
de prevention du risque suicidaire doivent etre mises en place.
SURVEILLANCE
• Neurologique : GCS, pupilles, convulsions.
• Cardiorespiratoire : scope en continu, signes de detresse
respiratoire et choc.
• Renal: diurese.
• Autres : temperature, glycemies.
Points a retenir
• Toute intoxication meme asymptomatique admise en reanimation
doit etre consideree comme grave.
• Abords veineux, monitorage par scope + ECG et prelevements
sanguins des l'admission.
• Anticiper Ie recours aun traitement symptomatique en urgence
(verification du plateau d'intubation, catheters centraux ... ).
• Decontamination digestive non systematique.
• Radiographie de thorax systematique.
• Certaines intoxications ont un traitement specifique (antidotes).
• Surveillance rapprochee du patient avec possibilite d'aggravation
rap ide de l' etat clinique et biologique.
• En cas d'ingestion a visee suicidaire = mesures de prevention
du risque suicidaire.
Pour en savoir plus

1. Megarbane B, Fortin ]L, Hachelaf M (2011) Societe de reanimation
de langue fran<;:aise. Manuel de toxicologie en reanimation. Elsevier
Masson, Paris
2. Megarbane B (2012) Presentation clinique des principales intoxications
et approche par les toxidromes. Reanimation 21: 5482-5493
1-8 Polytraumatises
Chapitre ••
Epidemiologie
Le patient polytraumatise est une personne victime d'un
traumatisme, qui presente au moins deux lesions dont l'une au
moins met en jeu son pronostic vital acourt terme. La cause en
est un accident de la route, un accident du travail ou de loisirs, ou
encore les consequences d'une tentative d'autolyse. La popula-
tion touchee est frequemment une population jeune et les enjeux
de la prise en charge sont majeurs. Premiere cause de mortalite
dans la population de moins de 40 ans, l'objectif est une prise
en charge organisee, rap ide et systematique afin de limiter la
mortalite et de minimiser les sequelles eventuelles. Cette prise en
charge doit etre realisee dans des centres entraines, habitues ala
gestion de ce type de patients et ayant tous les moyens techniques
pour repondre aux besoins diagnostiques et therapeutiques.
Diagnostic
Tout patient polytraumatise doit beneficier d'un bilan
lesionnel rapide et precis pour determiner l'existence de
defaillances neurologique, cardiovasculaire ou respiratoire
Franyoise Chauvin, infirmiere, departement d' anesthesie-reanimation, h6pital Bicetre,

h6pitaux universitaires Paris Sud, Assistance publique-H6pitaux de Paris, 78 rue du
general Leclerc, 94275 Le Kremlin-Bicetre Cedex ; Laetitia Chettab-Bochin, infirmiere,
departement d' anesthesie-reanimation, h6pital Bicetre, h6pitaux universitaires Paris Sud,
Assistance publique-H6pitaux de Paris, 78 rue du general Leclerc, 94275 Le Kremlin-
Bicetre Cedex ; Christian Laplace (c>=<l), praticien hospitalier, departement d'anesthesie-
reanimation, h6pital Bicetre, h6pitaux universitaires Paris Sud, Assistance publique-
H6pitaux de Paris, 78 rue du general Leclerc, 94275 Le Kremlin-Bicetre Cedex, e-mail :
christian.laplace@bct.aphp.fr
Clec'h, Livret infirmier au chevet du patient de reanimation,' de fa connaissance It fa pratique.
et d'y apporter rapidement les moyens correctifs indis-

pensables. Sont realisees des radiographies de thorax et de
bassin de face directement sur Ie brancard. Le trauma lea-
der realise une eFAST, echographie rap ide de debrouillage
(echographie abdominale, cardiaque par voie sous-costale,
pleuro-pulmonaire) ainsi qu'un Doppler transcranien.
Ces premiers examens permettent de determiner les premiers
elements d'orientation et de decider de l'attitude avoir pour a
la suite du bilan et des actes therapeutiques. Ala suite des pre-
miers examens, on devra realiser un bilan lesionnel exhaustif
du patient qui necessite un scanner « corps entier » (cerebral
sans injection puis cervical et thoraco-abdomino-pelvien avec
injection de produit de contraste).
L'infirmiere prepare Ie patient pour Ie transport (monitorage
de transport, ventilateur de transport, solutes de reserve, bou-
teille d'oxygene ... ). Cependant plusieurs situations peuvent
etre individualisees.
Le patient est stable aI'arrivee

La prise en charge initiale sera realisee rapidement, Ie
patient do it pouvoir etre transporte au scanner sans delai,
environ 20 minutes apres son admission. Des cliches radiolo-
giques s'ils sont indispensables sont realises secondairement.
Le patient est instable aI'arrivee

a
Le patient est instable l'arrivee et les premieres mesures de
reanimation permettent de stabiliser temporairement la situation.
Le trauma leader fait realiser rapidement Ie bilan scannogra-
phique pour orienter au mieux les differents actes therapeu-
tiques ulterieurs (chirurgie, arterio-embolisation ... ) et leur
enchainement. La stabilite temporaire peut etre rompue atout
moment et Ie resultat du scanner aidera aalIer au plus vite au
geste Ie plus pertinent pour rendre cette stabilite constante.
Le patient est extremement instable

Le patient est extremement instable et la reanimation ini-
tiale ne permet pas de Ie stabiliser, essentielIement dans les
situations de choc hemorragique severe.
Polytraumatises 75
Le trauma leaderdoit alors decider sur les donnees des premieres

radios d'urgence et de la eFAST, d'une attitude therapeutique
immediate pour atteindre les objectifs de la stabilisation. II est
impossible de transporter au scanner un patient non stabilise.
Le patient ira au bloc operatoire pour une laparotomie ou une
thoracotomie d'hemostase, ou a l'arteriographie pour une
embolisation du bassin, de la face, du foie ... Une fois la stabi-
lisation obtenue, Ie bilan scannographique sera realise.
Etiologies
a
Les etiologies reconnaitre d'urgence sont celles entrain ant
des defaillances et qui necessitent une action immediate pour
les controler.
Les causes de choc hemorragique severe sans saignement
exteriorise sont les saignements intra-thoraciques (plaie
d'une artere intercostale, lesion des gros vaisseaux ... ), intra-
abdominaux (fracture de rate, du foie, desinsertion mesen-
terique ... ) et issus du pelvis et/ou du retroperitoine (fracture
du bassin, traumatisme renal). lIs necessitent des decisions
d'hemostase urgentes chirurgicales ou radiologiques par arte-
riographie, ainsi qu'une reanimation precoce et agressive pour
corriger les troubles d'hemostase sans delai.
Les defaillances respiratoires sont multifactorielles : des
atteintes de la paroi thoracique (volets costaux, fractures de
cotes multiples), des atteintes pulmonaires directes (contusion
pulmonaire), des atteintes pleurales (hemothorax ou pneu-
mothorax compressif). Elles sont parfois liees a un trauma-
tisme facial avec obstruction des voies aeriennes ou a une
atteinte de la commande neurologique (traumatismes craniens
ou medullaires). Elles imposent Ie plus souvent l'intubation
oro-tracheale en sequence rapide avec maintien de la recti-
tude tete-cou-tronc et/ou Ie drainage pleural pour controler
la fonction ventilatoire.
Dans la defaillance neurologique, quelques lesions necessitent
habituellement un geste chirurgical urgent (hematome extra-
dural, hematome sous-dural aigu ... ). Cependant, une grande
partie des lesions neurologiques ne necessitent pas en urgence
d'acte neurochirugical. Cela ne veut pas dire que les lesions

sont benignes. Leur prise en charge doit etre rapide avec
mesure de la pression intracranienne, maintien d'une pression
de perfusion cerebrale, normocapnie, controle de l' equilibre
electrolytique. En cas de mydriase, evocatrice d'arret circu-
latoire cerebral par engagement cerebral, une osmotherapie
immediate est indiquee avant d'envisager une craniectomie
decompressive et/ou une hypothermie therapeutique.

La prise en charge de ces patients impose un accueil de
reanimation, dans une equipe organisee et entrainee ace type
de pathologie. L'accueil du polytraumatise doit se derouler
sur un emplacement dedie, au creur du plateau technique
hospitalier, a proximite du bloc operatoire, du scanner, de la
radiologie interventionnelle et de la reanimation. Un binome
infirmiere-aide soignante est responsable de l'accueil des poly-
traumatises. Ce binome est detache du reste des soins, dedie a
cette prise en charge. Cette equipe est completee par Ie trauma
leader, medecin responsable et unique decideur de l'organisa-
tion de la prise en charge, assiste d'un interne en formation.
Une deuxieme infirmiere peut venir en renfort si necessaire.
Le medecin responsable de l'accueil doit connahre en per-
manence la disponibilite des eventuels intervenants (anesthe-
sistes, chirurgiens, radiologues) et des sites concernes. Cela
lui permet de declencher la mise en place de l'organisation et
evite toute perte de temps.
II transmet al'infirmiere les principales informations concer-
nant Ie traumatise (intubation ou non, instabilite hemodyna-
mique, catecholamines ... ). Elle prepare alors en consequence
les medicaments necessaires (medicaments d'induction anes-
thesique, antalgiques, catecholamines, antibiotiques), reverifie
la fonctionnalite du ventilateur, des dispositifs d'aspiration,
prepare les lignes de perfusions pour la pose de catheters arte-
riel et veineux central (voie femorale preferentielle en urgence),
Ie materiel de pose d'un drain thoracique et eventuellement
des dispositifs d' epargne sanguine.
Polytraumatises 77
Pendant ce temps, sont mis en alerte Ie centre de transfusion

et Ie service de radiologie. Le trauma leader quant a lui pre-
vient ses collegues chirurgiens, anesthesistes, radiologues et
Ie bloc operatoire.
Le maitre mot avant l'arrivee du patient est I 'anticipation.
L' equipe doit avoir prepare tout ce qui semble necessaire al'ar-
rivee du patient d'apres les transmissions du SAMU. Malgre
tout, durant Ie transport vers I'hopital, certains patients vont
s'aggraver et il ne faut pas etre pris au depourvu devant une
situation instable imprevue. L'autre element indispensable de
la prise en charge est la communication entre les differents
intervenants. Dans les moments ou interviennent une multi-
tude d'acteurs et ou plusieurs gestes peuvent etre necessaires
dans un laps de temps reduit, il est imperatif d' ecouter, de
repondre, de connaltre, d' etre reactif et interactif.
A l'arrivee du patient, l' equipe SAMU fait sa transmission
en meme temps que l'on transfere Ie monitorage sur celui de
l'aire d'urgence.
On relie Ie patient au ventilateur, on verifie la ventilation effi-
cace ainsi que les voies d'abord veineuses et leur permeabilite.
En cas de perfusion de catecholamine, il est indispensable
de faire un relais et non de changer brusquement de pousse-
seringue au risque d'un desamon;:age cardiaque fatal. Pendant
ce temps, l'aide-soignante effectue Ie plus rapidement possible
l'admission administrative du patient.
Le transfert du patient du brancard du SAMU vers celui de
l'aire d'urgence doit se faire en rectitude tete-cou-tronc. Une
minerve rigide et une planche de transport sont indispen-
a
sables. En effet, il est, ce stade de la prise en charge, impos-
sible de savoir si Ie patient a ou non une lesion du rachis.
Les premieres constantes vitales sont recueillies (FC, PA,
Sp02' score de Glasgow, taille et reactivite des pupilles, motri-
cite des membres). La glycemie et I'hemoglobine capillaire
sont mesurees.
Le role du trauma leader est de prendre du recu!, d'observer,
de decider et de coordonner.
II est indispensable de poser un catheter pour la surveillance
continue de la pression arterielle (KTA).
Le remplissage rapide est realise par les voies veineuses

peripheriques.
Une perfusion de catecholamine se fera au mieux sur un
catheter veineux central femoral.
Sitot Ie KTA pose, on realise Ie bilan sanguin complet qui doit
etre achemine rapidement aux differents laboratoires.
Ces premiers elements permettent d'orienter la prise en charge.
a
Dans Ie meme temps, on peut avoir realiser une intubation
a
orotracheale en urgence, exsuffler un pneumothorax com-
a
pressif puis poser un drain thoracique, debuter une trans- a
fusion sanguine en concentres erythrocytaires 0 Rh negatif,
arealiser immediatement un geste d'hemostase.
Cet accueil doit etre rode mais evolutif car ce sont les
defaillances du patient qui vont conditionner les actions prio-
ritaires decidees par Ie trauma leader: choc hemorragique,
engagement cerebral, lesions orthopediques, detresse respi-
ratoire aigue, arret cardiorespiratoire, douleur ...
En parallele de la prise en charge du polytraumatise vient se
greffer l'indispensable accueil de sa famille. C'est toujours
un moment charge d' emotions, Ie contexte etant toujours
imprevu et brutal. L'infirmiere et/ou l'aide soignante sont, en
general, les premieres personnes a entrer en contact avec ces
proches angoisses. Elles expliquent Ie deroulement des soins,
sans faire aucune annonce, recueillent les informations socio-
administratives, accompagnent et ten tent de faire patienter
dans les meilleures conditions. C'est Ie medecin qui annonce
ensuite l' etendue des lesions, les risques et l' evolution atten-
a
due. L'infirmiere assiste l'entretien dans un role de soutien
et d'accompagnement.
Polytraumatises 79
Points a retenir
• L'anticipation et la preparation dominent la periode entre l'alerte
et l'arrivee du patient.
• L'aire d'accueil do it etre une structure dediee, equipee, fonc-
tionnelle, verifiee a chaque prise de poste par I'IDE responsable.
Chaque accueil sera suivi d'un reequipement complet et de nou-
velles verifications (check-list).
• La formation, Ie tutorat, l'accompagnement et la cohesion de
l' equipe entre medecins, infirmieres et aides-soignants sont neces-
saires a un deroulement optimal de la prise en charge.
• L'entrainement, l' ecoute, la concentration et 1a communication
permettent lors de la prise en charge de minimiser les erreurs ou
omissions prejudiciables au patient.
• Lors de l'admission, tout patient traumatise doit etre considere
comme porteur d'une lesion grave jusqu'a preuve du contraire. Rien
ne permet d'exclure, avant Ie bilan lesionnel complet, une fracture
instable du rachis, une dissection aortique, une rupture de rate ...
• La prise en charge doit done etre standardisee et systematique,
connue de tous les soignants exen;:ant sur l'aire d'accueil.
• L'accueil du patient est une phase primordiale de depistage et de
controle des fonctions vitales : coma, choc hemorragique, insuffi-
sance respiratoire.
• Le bilan lesionnel complet fait appel au scanner « corps entier »
mais les premieres mesures therapeutiques sont prises sur les don-
nees de la eFAST et des radiographies d'urgence.
• L'infirmiere de l'aire d'urgence a un role preponderant dans la rea-
lisation des gestes a effectuer. Elle sert les medecins, prepare et
injecte les produits, effectue un bilan initial (neurologique, hemo-
dynamique, ventilatoire ... ) et en assure la surveillance continue.
Elle preleve les bilans, prepare Ie patient au transport, tout ceci
dans un temps limite. Une deuxieme infirmiere est designee pour
l'assister. Suivant les directives de 1a premiere, elle facilite Ie che-
minement des therapeutiques, bilans, materiels. Elle retranscrit
egalement toutes les surveillances sur la pancarte de reanimation
et 1a prescription medicale.
Pour en savoir plus

1. Laplace C, Duranteau J, Court C, et ai. (2001) Polytraumatisme.
Strategie de la prise en charge hospitaliere. Encycl Med Chir (Editions
Scientifiques et Medicales Elsevier SAS, Paris, to us droits reserves),
Appareillocomoteur, 14-033-A-I0, 13 P
2. Laplace C, Duranteau J (2009) Strategie therapeutique : Polytrauma-
tisme. in: Richard C, Vincent JL. Insuffisance circulatoire. Elsevier
SAS, Issy-Ies-Moulineaux, 523-35
Chapitre •
Definition-Epidemiologie
L'hemorragie du post-partum (HPP) se definit par une perte
sanguine provenant du tractus genital dans les 24 heures
qui suivent la naissance (> 500 mL apres accouchement,
> 1 000 mL apres cesarienne). Bien que la plupart de ces
hemorragies soient bien tolerees (femmes jeunes en bonne
sante), Ie volume de 500 mL doit rester Ie seuil apartir duquel
une prise en charge active doit etre decienchee.
En France, I'HPP represente 30 % des causes de mort mater-
neUe obstetric ale directe, soit environ 10 deces par an, et
concerne environ 5 % des accouchements. L'HPP represente
18 a20 % des admissions peripartum en reanimation soit 6,7
pour 1 000 naissances. Les retards de prise en charge sont des
facteurs connus de gravite de l'HPP et augmentent la morbi-
mortalite. Quatre-vingts pour cent des deces par hemorragie
sont juges evitables par Ie Comite national d'experts (CNEM).
Diagnostic
Les HPP immediates sont imprevisibles dans la majorite
des cas, il est donc indispensable que chaque maternite se
Claire Langlois, infirmiere anesthesiste, h6pital Cochin, secteur Port-Royal, 53 avenue de

l'Observatoire, 75014 Paris; Francine Occhiminuti, cadre infirmiere anesthesiste, h6pital
Cochin, secteur Port-Royal, 53 avenue de I'Observatoire, 75014 Paris; Alexandre Mignon
(c>2J), PUPH anesthesiste-reanimateur, h6pital Cochin, secteur Port-Royal, 53 avenue de
l'Observatoire, 75014 Paris, e-mail: alexandre.mignon@cch.aphp.fr
prepare ay faire face pour pouvoir les gerer 24 heures sur 24

dans des conditions optimales.
Apprecier 11mportance des saignements

• Diagnostic plus aise si saignements exteriorises.
• Quantifier les pertes hemorragiques (par l'impregnation
des compresses et des champs d'accouchement et la quantite
de sang recueilli dans Ie bocal d'aspiration lors d'une cesa-
rienne) ; pertes Ie plus souvent sous-evaluees.
• Surveillance hemodynamique (tachycardie = signe d'alerte,
annonciateur de collapsus cardiovasculaire).
• Surveillance du globe uterin (tonicite, involution) : depister
un uterus atone et rempli de caillots.
Predire la seve rite de I'HPP

• > 1 000 mL apres accouchement par voie basse.
• > 1 500 mL apres cesarienne.
Et/ou si elle intervient chez une femme porteuse de
comorbidites.
Le caractere severe d'une HPP peut etre predit des Ie debut de

l'hemorragie par son etiologie, par l'importance du volume
initial des pertes et de la profondeur de l'anemie, et par la
presence d'une coagulopathie associee. Les moyens utilises
pour maintenir ou restaurer l'hemodynamique sont aussi un
indicateur tres pertinent de la gravite de I'HPP.
Evaluer les troubles de la coagulation

• Syndrome de defibrinogenation.
• TCA > 2 fois par Ie temoin.
• TP < 50 %.
• Dimeres > 2 flg/mL.
• C'est surtout la baisse du fibrinogene qui est Ie marqueur Ie
plus utilise pour detecter les formes les plus graves des HPP.
Un fibrinogene inferieur a 2 giL est predictif d'une forme
severe dans pres de 100 % des cas.
Hemorragies de la delivrance 83
Etiologies
• Troubles severes de l'hemostase.
• Pathologies placentaires = placenta praevia recouvrant et
surtout placenta accretalpercreta.
• Atonie uterine 60 %.
• Retention placentaire 10 %, corrigee par la revision uterine
systematique dans la prise en charge initiale.
• Plaies de la filiere cervico-vaginale (parfois de diagnostic
difficile) 10 %.
Generalites
• Surveillance dans les 2 premieres heures du post-partum.
• Voie veineuse fonctionnelle (16 G) +1- pose 2e voie veineuse.
• Scope, pression arterielle non invasive.
• Oxymetrie de pouls et oxygenotherapie (QSP Sa02 > 96 %).
• Surveillance au lit de l'hemoglobine (Hemocue"').
• Expansion volemique avec des cristalloYdes principalement.
• Anticiper d' eventuels besoins transfusionnels (groupage
ABO, Rhesus, RAI).
• Bilan initial: NFS, TP TeA, fibrinogene - ionogramme
sanguin et creatinemie.
Conduite obstetricale
• Delivrance artificielle/revision uterine.
• Massage uterin.
• Examen de la filiere genitale sous valves au moindre doute.
• Antibioprophylaxie a large spectre (amoxicilline + acide
clavulanique).
Uterotoniques
• Ocytocine: 5 a 10 UI en IVL (max 30 UI), puis perfu-
sion d'entretien au debit de 5 a 10 UIIh pendant 2 heures.
L'ocytocine est injectee doucement, car l'injection est dou-

loureuse, et surtout les injections rapides chez des patientes
hypovoIemiques peuvent avoir des effets hemodynamiques
importants. L'ocytocine est administree une fois que la revi-
sion uterine a ete faite et a laisse un uterus vide. Le massage
uterin est poursuivi.
Si persistance de l'hemorragie > 30 minutes et en regard de
l'importance des saignements et/ou de I' etat hemodynamique.
• Nalador'" (sulprostone) :
- au PSE;
- 500 I-lg dans 50 mL de serum physiologique ;
- 1 ampoule sur 1 a 2 heures, puis 1 sur 5 heures, puis 1
sur 18 heures.
Le N alador'" est un puissant agent contractant de l'uterus. II
est aussi vasoconstricteur et c'est donc chez une patiente reani-
mee, maintenue au-dessus de 8 a 9 g/dL d'hemoglobine qu'il
est administre. Chez les patientes choquees et profondement
anemiques, il peut engendrer de l'ischemie coronaire.
Anesthesie
La revision uterine et de la filiere genitale requiert une anal-
gesie de qualite. Le plus souvent, la peridurale qui a bien
fonctionne jusqu'a l'accouchement est encore en place, il n'y
a pas besoin d'en faire plus. Parfois, il convient de faire une
reinjection douce et prudente de faibles quantites d'anesthe-
siques locaux, en veillant a eviter l'hypotension arterielle (bloc
sympathique + hypovolemie) (tableau I).
Tableau I - Anesthesie.
Si hemodynamique
Si hemodynamique STABLE
INSTABLE
Peridurale Rachi-anesthesie si pas de Anesthesie generale

KT de peridurale
Analgesie resid uelle Bupivacai"ne 5 mg Avec intubation
lidocaine 2 % titree +/- Sufemanyl Induction sequence rap ide

Reanimation: traitement du choc hemorragique

et des troubles de I'hemostase
Transfusion sanguine
• II faut maintenir une Hb > 7 g/dL.
• En cas de transfusion importante (> 3 a4 CGR d'emblee),
il est recommande de carriger des troubles de l'hemostase
qui peuvent s'installer assez rapidement par perte, dilution, et
consommation ou fibinolyse, et alars fibrinogene en concen-
tre (1,5 a3 g), ou PFC avec des ratios CGR/PFC assez impor-
tants sont maintenant plus souvent recommandes : 1 CGR
pour 1 PFC.
• II faut maintenir un taux de plaquettes > 50 000/mm 3 •
• Idealement realisee grace a un rechauffeurlaccelerateur.
Acide tranexamique (Exacy/®) : antifibrino/ytique
• 1 g IV en 10 minutes.
• puis 1 g en 2 heures (IVSE).
Concentre synthetique de facteur VII active (Novoseven®)
• Medicament pour l'instant peu connu sur son efficacite et
sa securite d'emploi.
Y recourir si toute la prise en charge mention nee ci-dessus a
ete faite, et qu'il persiste un saignement actif et des troubles
severes de l'hemostase.
• Posologie = 60 a 90 ~g/kg IV en 2-5 minutes.
La mise en place d'un abord veineux femoral gauche et d'un
catheter arteriel s'avere necessaire pour la surveillance hemo-
dynamique et les prelevements repetes.
Lorsque la patiente continue de saigner et que les obstetriciens
et anesthesistes reanimateurs discutent de l'embolisation ou de
traitements chirurgicaux, la sonde ou ballon de Bakri est even-
®
tuellement proposee. II s'agit d'une sonde introduite dans l'ute-

rus et gonflee sous pression pour creer une compression interne
de l'uterus. La place de ce ballon n'est pas encore bien definie.
Embolisation arterielle uterine

Si hemodynamique stable avec un transport medicalise.
Elle consiste en la mise en place d'un catheter de gros calibre

par voie femorale, un reperage des arteres destinees al'uterus
(hypogastriques, uterines, vesico-cervicales), puis en l'injec-
tion apres catheterisation de ces differentes arteres de parti-
cules resorb abIes de gelatine (type Spongel®).
• Sous anesthesie peridurale si catheter en place et hemody-
namique stable.
• Sous anesthesie genera Ie si transfusion massive et agitation
de la patiente.
• Le geste peut etre realise sous anesthesie locale, il n'est pas
douloureux.
Traitement chirurgical
Persistance de saignements.
• Anesthesie generale privilegiee, meme si Ie catheter de peri-
dural est en place.
• Ligatures vasculaires :
- soit arteres uterines et/ou arteres des ligaments ronds et
utero-ovariens ;
- soit d'emblees arteres hypogastriques.
• Techniques de plicature de l'uterus. Des fils sont passes de
part et d'autre et autour de I'uterus , et ce dernier est enserre
dans ce dispositif comme un roti.
• Hysterectomie d'hemostase : d'emblee si rupture uterine et
echec des techniques tentees ou d'uterus pathologique chez
une parturiente agee. En diminution ces dernieres annees,
depuis Ie developpement a grande echelle des procedures
radiologiques.
Cas particulier
Placenta accreta ou percreta : placenta insere dans Ie muscle
uterin, il est recommande de Ie laisser en place en associant
une embolisation ou des ligatures vasculaires (tableau II).
Anticiper - Noter heures ! Appeler renfort !
Anemie du post-partum : 7-9 g/dL (bien toIeree ++) :
¢ Venofer® 200 a 300 mg (2 a 3 ampoules) dans 200 mL de
serum physiologique, sur une heure en IV, 2e dose a H 48.
Tableau II - Schema hemorragie du post-partum.
TO Hemorragie> 500 mL si accouchemenr voie basse ou 1 000 mL si cesarienne
Delivrance Oxytocine 5-10 UI Monitorage

artiflcielle IVL puis 20 UI hemodynarnique
TI 5 + revision uceri ne IVI2 h H emo ue'" de depart
-T3 0 Revisions/valves Sandage vesical Bonne VVP
Augmenrin· Massage urerin Verif. Groupe Rh RAI
2g IVL Remplissage
Pose 2' YYP

HemoCue·
NFS, TP, T A,
Fibrinogene
Remp lissage
Sulprostone (Nalador·) 500 Ilg IV en 1 h Transfusion
T60 Puis 500 fig en 5 h IVS CGR (ObjectifHb
Relais ocytocine 10-20 UII2 h 9-10 gldL)
± PFC (ratio PFC: GR
enrre 1:2 er 1:3)
± g (Clo[[acfacr·)
(si < 1,5-2 gIL)
± Plaque[[es
(si < 50 000/mm 3 )
Acide tranexamique (Exacyl·) 1 g IV en 10 min, puis 1 g en 2h lYSE
Si echec, persisrance du saignemenr
Patienre transportable (SAMU) Patienre non

..J; transportable
Embolisarion arrerielle -.v
Ligarures vasculaires
Plicarures
Hysrerectomie
d'hemostase
Packing
± r FVlIa (Novoseven·) 60-90 fig/kg IV en 2-5 min (renouvelable X 1)
Points a retenir
• Importance de la precocite du diagnostic.
• Surveillance clinique (frequence cardiaque, globe uterin) et bio-
logique (NFS, hemostase).
• Rapidite de la prise en charge.
• Approche multidisciplinaire et necessite d'une procedure actua-
lisee regulierement.
Hypertension arterielle et ses

complications au cours de la grossesse :
preeclampsie, eclampsie, HELLP syndrome Chapitre I
s. Gradel/a, Co Botcherb ,1. Messika
Epidemiologie
Les complications de l'HTA surviennent au COlifS de 2 a
12 % des grossesses. Certains facteurs de risque sont associes
ala survenue d'une preeclampsie (PE) : primiparite, diabete,
pathologie renale associee, obesite, antecedent personnel ou
familial de PE ou d 'HTA.
La PE et ses complications sont responsables de 16 % des
deces maternels dans les pays industrialises et jusqu' a 26 %
de la mortalite maternelle en Amerique du Sud.
Definitions et diagnostic
Au cours de la grossesse, plusieurs complications hypertensives
peuvent survenir. Leurs definitions ont ete revues recemment :
• PE: Pression arterielle systolique (PAS) > 140 mmHg ou
PA diastolique (PAD) > 90 mmHg, proteinurie (> 0,3 g/j)
apres 20 SA;
• PE severe: association a au moins un critere parmi:
- PAS> 160 mmHg ou PAD> 110 mmHg ;
- atteinte renale: oligurie < 500 mL/j, creatininemie
> 135 Ilmol/L, proteinurie > 5 g/j ;
Sandrine Gradella, infirmiere, service de reanimation medico-chirurgicale et unite de

surveillance continue, h6pital Louis-Mourier, 178 rue des Renouillers, 92700 Colombes ;
Charlotte Botcherby, infirmiere, service de reanimation medico-chirurgicale et unite de
surveillance continue, h6pital Louis-Mourier, 178 rue des Renouillers, 92700 Colombes ;
Jonathan Messika (~), medecin, service de reanimation medico-chirurgicale et unite de
surveillance continue, h6pital Louis-Mourier, 178 rue des Renouillers, 92700 Colombes,
e-mail: jonathan.messika@lmr.aphp.fr
- cedeme pulmonaire, barre epigastrique ;

- signes neurologiques : ROT polycinetiques, troubles visuels,
cephalees, eclampsie (crise convulsive au cours d'une PE) ;
- thrombopenie < 100 GIL, HELLP syndrome (Haemolysis,
Elevated Liver enzymes, Low Platelets = hemolyse, cytolyse
hepatique et thrombopenie associes la PE) ; a
- hematome retro-placentaire (HRP) ;
- retentissement fcetal.
Les complications de I'HTA au cours de la grossesse sont
liees a des lesions d'ischemie placentaire, secondaires a des
anomalies vasculaires : les arteres uterines sont plus fines,
plus rigides, entrainant une hypoxie placentaire. Des fac-
teurs actifs sur la circulation maternelle sont liberes par Ie
placenta (radicaux libres, facteur de croissance de l'endothe-
lium). Ces mediateurs sont responsables des anomalies endo-
theliales maternelles : vasoconstriction, hyperpermeabilite
capillaire et activation de la coagulation, provoquant HTA,
cedemes, proteinurie et anomalies hematologiques (hemolyse
et thrombopenie).
Chez Ie fcetus, l'hypoxie placentaire peut entrainer un retard
de croissance intra-uterin, une prematurite, voire des atteintes
neurologiques ou une mort fcetale dans les cas les plus graves.

Le traitement de la PE s'envisage dans un secteur de sur-
veillance medico-obstetricale rapprochee (USC, USI, salle
de naissance), dans une maternite de niveau II ou III selon
Ie terme de la grossesse et Ie degre d'urgence de l'extraction
fcetale. II comprend plusieurs volets.
Extraction fO!tale
C'est Ie traitement essentiel de PE et de ses complica-
tions. Les modalites d'interruption dependent du terme, de
Hypertension arterielle et ses complications au cours de la grossesse. . . 91
la severite des manifestations maternelles, et des signes de

souffrance f~tale :
- accouchement pour une PE peu severe apres 36 SA, ou
pour une PE severe des 34 SA ;
- discussion d'interruption medicale de grossesse avant
24 SA (viabilite f~tale compromise par une PE severe) ;
- entre 24 et 34 SA, extraction f~tale :
• urgente en cas de manifestation maternelle grave
(HTA non controlee, eclampsie, OAP, HRP, hematome
sous-capsulaire du foie, thrombopenie < 50 GIL), ou de
souffrance fretale ;
• apres 48 heures de maturation pulmonaire fretale
par corticotherapie en cas d'un autre critere de moindre
gravite.
Traitement antihypertenseur
La voie d'administration (orale ou IV) est adaptee au degre de
l'HTA et de ses manifestations. Les molecules (nicardipine, labe-
talo!, clonidine, lEe) peuvent etre utilisees en association, pour
atteindre une PAS::; 140 mmHg et une PAM::; 100 mmHg.
Traitement preventif de I'eclampsie

En cas de PE severe, en particulier associee a des signes
neurologiques, l'administration de sulfate de magnesium
est recommandee des Ie diagnostic et jusqu' a 24 heures post-
partum (4 g en bolus, relais IVSE a 1 g/h), en l'absence de
contre-indication (insuffisance renale severe, neuromyopa-
thie), sous surveillance.
Surveillance infirmiere
• L'adaptation des traitements antihypertenseurs necessite
la surveillance pluri-horaire de la tension arterielle, afin
d' eviter l'apparition d'une hypotension arterielle avant extrac-
tion f~tale, ou afin de majorer les posologies d'antihyperten-
seurs si les PAS et PAM sont superieures aux objectifs.
• La recherche des signes de gravite de la PE est necessaire
(barre epigastrique, cephalees, troubles visuels, eclampsie,
oligurie).
• La proteinurie doit etre mesuree a la prise en charge ini-

tiale (sur 24 heures) puis par la realisation d'une bandelette
urinaire quotidienne.
• L'apparition de metrorragies associees ades contractions
uterines doit faire evoquer l'apparition d'un HRP et impose
une extraction fretale en urgence.
• La tolerance du traitement par sulfate de magnesium s'ap-
precie par la persistance d'un tonus musculaire. Son adminis-
tration doit etre interrompue en cas d'hypotonie.
• La vitalite fretale est appreciee par la surveillance des mou-
vements actifs fretaux, en plus de la realisation des enregistre-
ments du rythme cardiaque par cardiotocographe.
• Enfin, la surveillance des parametres de gravite biologique
(numeration globulaire et plaquettaire, ionogramme sanguin
et urinaire avec fonction renale, bilan hepatique et hemostase)
impose la realisation quotidienne de bilans sanguins lors de
la phase la plus instable de la prise en charge de ces patientes.
Points a retenir
• La preeclampsie est une complication frequente potentiellement
grave de 1a grossesse.
• Sa severite est conditionnee par l'importance de I'HTA, par 1'exis-
tence d'une atteinte respiratoire (OAP), neurologique (eclampsie),
d'une insuffisance renale, d'un HELLP syndrome ou d'un hema-
tome retroplacentaire. La souffrance fcetale peut etre une de ses
complications.
• L'extraction fcetale, plus ou moins urgente selon Ie terme de la
grossesse et la severite de la preeclampsie, Ie traitement de 1'HTA
et la prevention de l' eclampsie sont les piliers d'une prise en charge
multidisciplinaire des patientes (obstetricien, pediatre, reanima-
teur, anesthesiste).
Pour en savoir plus

1. Prise en charge multidisciplinaire des formes graves de preeclampsie
- recommandations formalisees d'experts communes SFARlCNGOFI
SFMP/SFNN (2009) Ann Fr Anesth Reanim 28(3): 275-81
2. Steegers EA, von Dadelszen P, Duvekot n,
Pijnenborg R (2010) Pre-
eclampsia. Lancet 376: 631-44
1-10 Hypothermie accidentelle
Chapitre
Epidemiologie
Definition
Involontaire, d'incidence plus elevee en montagne, region
froide et periode hivernale ; en milieu urbain, l'hypother-
mie accidentelle (HA) est souvent liee ala precarite (sociale :
patient sans domicile fixe, conduites addictives ou medica-
ments modifiant la thermoregulation, sujets ages).
Facteurs de gravite
Age eleve ; survenue adomicile (<< indoor », parfois d'instal-
lation progressive) ; etiologie non liee aune intoxication; poly-
traumatisme ; duree d'ensevelissement prolongee ; asphyxie,
profondeur de I'HA, necessite de ventilation mecanique ;
insuffisance renale ; etat de choc ; arret cardiorespiratoire
(ACR) ; biologiquement : acidose hypercapnique et hyper-
kaliemie, CIVD ...
Louis Modestin, infirmier, service de reanimation medicale et roxicologique, h6pital

Lariboisiere, 2 rue Ambroise-Pare 75010 Paris; Nicolas Deye (C8J), medecin, service de
reanimation medicale et roxicologique, unite Inserm U492, h6pital Lariboisiere, 2 rue
Ambroise-Pare 75010 Paris, e-mail: nicolas.deye@lrb.aphp.fr
Diagnostic
• Signes cliniques (tableau I).
• Confirme par la mesure de la temperature centrale:
TO < 35°C (rectale, nasopharyngee, resophagienne ± vesicale).
Faible fiabilite des TO buccale, cutanee et epitympanique (sauf
si materiel specifique).
Tableau I - Classification de l'hypothermie accidentelle (HA) avec ses

manifestations cliniques et paracliniques habituelles (les seuils et l'intensite des
signes clinico-biologiques peuvent varier selon Ie terrain: age, co-morbidites,
medicaments, etc.).
Tempe- Caracteristiques Caracteristiques

Stades
rature diniques para-cliniques
1. HA 35-32 ·e Conscience :::: conservee Aggravation croissante

legere avec frissons, dy anhrie, des anomalies
(<< mild ») ataxie, apathie, hypereflexie, biologiques selon
hyperronie ; (fonc froid; severite:
rachypnee, tachycardie Hypoxie, hypocapnie,
et hyperTA transitoires, alcalose respirato ire
hyperdiutese initiale avec hypokaJ iem ie
puis acidose mixte
2.HA 32-28 ·C Conscience alteree : stupeur, avec hyperiac[3temie
moderee confusion, hallucinations puis hyperkaliemie
Arret frissons, hyporeflexie, « terminale » ; hypo-
rigidite musculaire ; hypoTA, calcem ie, -phosphoremie,
bradycatdie/btadypnee -magnesemie;
progressives hyperglycemie;
hyperamylasemie,
3. HA 28-24 ·e Coma calme, mydriase cytolyse hepatique,
severe bilaterale areactive, areflexie hemoconcentrarion,
(peri pherique, corneen ne) ; thrombopenie,
SORA; saignements ; eND, leucopenie
trismus, hyperronie, (immuno uppre sion)
rhabdomyolyse ; oligo- E « 28·C) :
anurie ; bradypneel complexes QRS larges
bradycardie extremes, ±FV
absence de pouls peripherique EEG : ralentissement
de l'activite puis
ap latissement
4.HA < 24 · e Etat de mort apparente, ECG : OEM; EEG : plat

profonde coma areacrif, ACR
TA : tension arterielle ; Qc : debit cardiaque ; SDRA : syndrome de detresse respiratoire aigu ;
ACR: arret cardio-respiratoire ; CIVD : coagulation intra-vasculaire disseminee ; ECG : elec-
tro-cardiogramme; FV: fibrillation ventriculaire; DEM: dissociation electro-mecanique;
EEG : electro-encephalogramme. Adapte de references [1, 2].
Hypothermie accidentelle 95
Etiologies (tableau II)

Tableau II - Causes primaires* et secondaires d'hypothermie accidentelle,
adapte de reference [1 J.
1. Diminution de la production de chaleur (baisse de thermogenese)

- Endocrinopathies: hypopituitarisme, hypothyroidie, hypocorticisme
- Facteurs carentiels et predisposants : hypoglycemie, malnutrition, anorexie,
frissons ou exercices physiques anormaux, inactivite, ages extremes
2. Anomalies de la thermoregulation
- Systeme nerveux peripherique : diabete, neuropathies, section medullaire aigue
- Systeme nerveux central: pathologie metabolique, pharmacologique, toxique,
vasculaire (accident cerebral, hemorragie meningee), traumatique, neoplasique
ou degenerative cerebrale (dysfonction hypothalamique, maladie de Parkinson)
3. Augmentation des pertes de chaleur (thermolyse)

- Vasodilatation: toxique (toxine), pharmacologique
- Causes dermatologiques : brulures, dermatite
- Causes iatrogenes : perfusion de solutes froids, transfusion massive de produits
sanguins non rechauffes
- Causes liees a I' environnement* : exposition au froid, noyade, immersion,
avalanche
4. Autres pathologies predisposantes

Polytraumatisme, etats de choc et etats septiques (bacteriens, viraux ou
parasitaires), insufflsance n§nale chronique (uremie), pancreatite, carcinomatose,
acidoses lactique ou cetosique
Elements de physiopathologie (tableau I)

Modifications cardiovasculaires
• Tachycardie et hyperTA (tension arterielle) initiales reac-
tionnelles (35°C) ¢ liberation de catecholamines avec vaso-
constriction peripherique (baisse physiologique des echanges
thermiques avec l'environnement froid) responsable d'une
hypervolemie.
• A partir de 32-33 °C, bradycardie croissante, hypoTA avec
baisse du debit cardiaque (~ inotropisme et ± compliance
ventriculaire gauche; vasoplegie, hypovolemie) : defaillance
circulatoire; arythmies d'abord supraventriculaire puis ven-
triculaire (fibrillation ventriculaire : FV) potentiellement
refractaire ala defibrillation en dessous de 28°C; asystolie.
Signes electrocardiographiques (fig. 1)
7l~J
L---,\.-~~V""\-..IIV'----t
~~~r----t-~
~~~\....-.--.-i'-r--~~
~~~--~~--~~~~
Fig. 1 - Trace ECG d'une hypothermie accidentelle.

Bradycardie sinusale (frequence cardiaque ~ de 50 % it 28°C) par baisse de
depolarisation du pacemaker cellulaire (refractaire it l'atropine si < 32°C) ;
allongement de PR, QRS et QT (71 de duree du potentiel d'action).
Parfois signes d'ischemie myocardique associee.
Apparition de l' onde « J » d'Osborn (fleche) = ressaut du bas de Ia portion
descendante de l' onde R en forme de crochetage (dos de chameau), apparaissant
Ie plus souvent en DII et V6, si temperature (TO) < 32°C, s'accentuant plus
Ia TO ~ (80 % d'onde «J » si TO < 30°C), caracteristique mais non specifique
d'HA et pouvant mimer un infarctus du myocarde ou une hyperkaliemie.
Modifications neurologiques et metaboliques

• Hypothermie protectrice sur Ie cerveau vis-a.-vis de l'anoxie ;
mais perte de I'autoregulation de la vasoreactivite cerebrale
et bas debit cerebral « 28°C) : risque de lesions anoxiques.
• Phase initiale d'augmentation de la consommation d'02 puis
baisse du metabolisme (~ de production de CO 2 : VC02)
etdelaconsommationd'02 (V02 ~ de 5-10 %par~ 1 °CdeTO).
Modifications respiratoires et hydroelectrolytiques

• Perte des reflexes pharyngo-Iarynges ¢ risque d'inhalation
et d' infection pulmonaire.
• Atelectasie, redeme aigu pulmonaire, syndrome de detresse
respiratoire aigu (baisses d'activite ciliaire bronchique, de la
resorption liquidienne alveolaire ; lesion inflammatoire de la
barriere alveolo-capillaire).
·Alcalose respiratoire initiale (pH 71 d'environ 0,016/~ 1°C),

hypoxie, hypocapnie puis bradypnee (baisse de V0 2 et de
VC0 2 ) par hypoventilation d'origine centrale; enfin,
hypoperfusion et hypoxie tissulaire avec acidose mixte et
hyperkaliemie.
Autres modifications
• Activite musculaire et frissons (involontaires) = adaptation
physiologique initiale (71 de thermogenese apparaissant vers
35-36 °C puis disparaissant en dessous de 30-33 °C).
• Ileus reflexe, insuffisance hepatocellulaire, pancreatite
« 28°C).
• Augmentation initiale du debit sanguin renal puis oligo-
anurie progressive (insuffisance renale aigue).
• Hemoconcentration (hematocrite 71 de 2 %/ ~ de 1°C) et
troubles d'hemostase primaire et de coagulation: thrombose
et saignement ; gelures des membres.
• Baisses de sensibilite et de secretion d'insuline, du cortisol
et des catecholamines endogenes.
• Alteration du metabolisme et des clairances d' elimination
des medicaments.
Principes de prise en charge (fig. 2)

Methodes de rechauffement selon la gravite :
• externes :
- passives = environnement chaud, couvertures (stade 1) ;
- ou actives = bouillotes, bains chauds, couvertures
chaudes a air ou eau (stades 1 a 3).
• internes actives (stades 2 a 4) :
- non invasives = gaz et solutes rechauffes (a : : : 40°C) ;
- ou invasives = lavage peritoneal voire d'autres cavites,
voie endovasculaire, circulations extracorporelles : veino-
veineuse (dialyse) ou veino-arterielle (EeLS).
I Confirmation d'hypothermie accidentelle

(avec r centrale 32°C)
<
Extraction du milieu froid
I
"
y
Activite circulatoire
I (prendre Ie pouls
sur 1 minute)
I fNONl
Precautions et prise en charge
T
MCE (prolonge sauf facteurs de rnauvais
Deshabillage prudent sans mobilisation pronostic)
brusque (<< stress minimal ») ; seeher, emballer, Intubation/ventilation mecanique
rechauffer crone et abdomen ++ CEE et catecholarnines peu au inefficaces si
Pas de sonde gastrique ni resophagienne FV/ACR et hypothermie severe
Respect de bradycardie ; remplissage prudent et Rechauffements externe et interne
"
catecholamines a minima (si instabilite cardia-
circulatoire au TO < 28°C, transfert vers un
/'
II
centre disposant d' EeLS/EeMO)
Pas de VVC dans territoire cave superieur: VVP
ou VVC femorale + PA invasive (si choc)
Si K+;::-: 12 mmollL* Si K' < 10 mmollL*
I
~ ~
Surveillance : PA, FC, FR, SaO 2> conscience
Bilan sanguin : NFS, plaquettes, ionogramme
sanguin avec uree et creatinine, glycemie, TP, Pas d' EeLS EeLS / EeMO er
TCA, fibrinogene, toxiques (alcoolemie ... ),
.
Arret reanimation rechauffement par
bilan hepatique, GDS, lactates, CPK (apres 30 min) bloc thermique
T raitements :
Rechauffement actif externe (couverture a air
pulse) puis interne notamment si rechauffement
inefficace (= augmentation de TO < 0,5 °C/h)
Oxygenation
Intubation/ventilation si defaillance respiratoire
ou neurologique + humidificateur chauffant
Fig. 2 - Schema therapeutique de prise en charge d'une hypothermie

accidentelle < 32 DC. Adapte de references [1,2].
TO : temperature ; VVC : voie veineuse centrale ; VVP : voie veineuse
peripherique. ACR : arret cardio-respiratoire ; FV : fibrillation ventriculaire ;
PA : pression arterielle ; FC : pouls ; FR : frequence respiratoire, Sa0 2 :
saturation arterielle en oxygene; MCE: massage cardiaque externe; CEE: choc
electrique externe ; K+ : kaliemie ; ECLS/ECMO : extra-corporeal life support
with membrane oxygenation (circulation extra-corporelle veino-arterielle avec
oxygenation de type femoro-femorale) ; * : zone d'incertitude pour K+ entre
10 et 12 mmollL.
Points a retenir
• Defibrillation (CEE) ou catecholamines peu ou inefficaces si
temperature: TO < (28-)30 0c.
• Hypothermie accidentelle (HA) < 32°C avec activite circu-
latoire conservee :
¢ Monitorage de la TO centrale obligatoire (rectale ou
nasopharyngee).
¢ Rechauffement d'abord actif externe par air pulse (71 TO de
1-1,5 °C/h) ; prudence en cas d'HA d'installation progressive
avec bonne tolerance clinique.
¢ Intubation/ventilation (gaz rechauffes) : indication large si TO
< 30°C (detresse respiratoire).
¢ Respecter la bradycardie ; eviter les catecholamines ; pas de
rechauffement externe des membres, de sondes gastrique ni
cesophagienne, de voie veineuse centrale cave superieure ; manipuler
Ie patient sans secousse (risques = fibrillation ventriculaire : FV si
TO < 28-30 °C ou arret cardiorespiratoire : ACR).
¢ Poursuite du rechauffement jusqu'a 35°C, surveillance en
reanimation, traitement selon gravite et complications.
¢ Attention au collapsus de rechauffement initial avec
majoration de I'HA au debut du traitement (after drop) : risques
d'hypotension arterielle, de FV/ACR .
• HA < 32°C avecACR:
¢ Verification de l'absence de facteurs de mauvais pro nos tic
(hyperkaliemie; poly trauma tis me severe; hypothermie
= consequence de l' etat de mort apparente, et non cause:
asphyxie, asystolie ; duree d'ensevelissement ... ).
¢ Poursuite de reanimation (massage cardiaque prolonge).
¢ Intubation, ventilation (gaz rechauffes) ; sonde cesophagienne
possible.
¢ Adrenaline (1-3 mg maximum; quand TO > 30°C:
1 mg/8 min) ; CEE si FV (3 essais max, au mieux si TO> 28-30 °C).
¢ Circulation extracorporelle veino-arterielle (EeLS femoro-
femorale +++) : suppleance d'ACRet d'hypoxie ¢ rechauffement
rap ide (71 TO de 7-12 °C/h) au mieux jusqu'a palier = 32-34 °C
(pendant 24 heures) puis rechauffement progressif.
References
1. Brown D]A, Brugger H, Boyd], Paal P. Accidental hypothermia. New
England]ournal of Medicine. 2012; 367: 1930-8
2. Briot R, Brun ], Debaty G, et al. (2010) Prise en charge d'une
hypothermie accidentelle. Reanimation 19: 707-15
Partie
Actes medico-techniques
II
en reanimation
11-1 Intubation et intubation difficile
Chapitre
Introduction
L'intubation est un geste frequent en reanimation. Elle est
souvent realisee en urgence sur des patients a I'hemodyna-
mique precaire, hypoxiques et a estomac plein.
Les objectifs de ce chapitre sont :
- de permettre une comprehension des complications liees a
ce geste et de leur prevention en reanimation;
- de proposer une description du role de l'infirmier durant
cette procedure.
Complications
On differencie les complications immediates et tardives
(ces dernieres ne seront pas abordees ici). Les complications
immediates susceptibles d'engager Ie pronostic vital sont :
- la desaturation ;
- Ie collapsus ;
-l'arret cardiorespiratoire.
Les complications immediates de gravite moindre sont I'intu-
bation difficile et l'inhalation.
Cristina Marques, infirmiere, service de reanimation polyvalente - CHI des Portes de

l'Oise - Beaumont/Oise, 25 rue Edmont-Turcq, 95260 Beaumont-sur-Oise ; Bruno
Gelee, medecin, service de reanimation polyvalente - CH Rene Dubos-Pontoise et CHI
des Portes de l'Oise - Beaumont/Oise, Avenue lIe-de-France, 95300 Cergy-Pontoise ;
Agnes Ricard-Hibon (c>2l), medecin, SAMU-SMUR 95 - CH Rene Dubos-Pontoise
et CHI des Portes de l'Oise - Beaumont/Oise, Avenue lIe-de-France, 95300 Cergy-
Pontoise, e-mail: agnes.ricard-hibon@ch-pontoise.fr
(omplications susceptibles d'engager

Ie pronostic vital immediat
Desaturation
Pendant la periode d'apnee de l'induction jusqu'a la
reventilation, l'oxygenation tissulaire s'effectue aux depens
des reserves de l'organisme qui sont contenues dans la
masse sanguine et dans l' echangeur pulmonaire. L'oxygene
contenu dans Ie sang est lie a l'hemoglobine et represente
700 a 750 mL. L'oxygene pulmonaire correspond a environ
1 500 mL chez l'adulte et s' eleve a 3 500 mL en ventilation
en oxygene pur. Cet accroissement lie a la capacite residuelle
fonctionnelle (CRF) permet une apnee de 6 minutes chez un
sujet sain.
Le patient de reanimation presente une amputation de la
CRF, une capacite moindre a utiliser les reserves pulmo-
naires par alteration des rapports ventilation-perfusion. Sa
consommation en oxygene est augmentee. La desaturation
en apnee est plus precoce et necessite d' etre prevenue par une
pre-oxygenation suffisante et par la limitation de la duree
de la procedure d'intubation. L'incidence de la de saturation
inferieure a 80 % est de 28 %. La presence d'une detresse res-
piratoire et d'une pression arterielle systolique (PAS) diminuee
en sont des facteurs de risque independants.
Col/apsus
L'incidence du collapsus est d'environ 25 %. Les meca-
nismes contribuant au collapsus sont :
- les effets des medicaments anesthesiques utilises pour l'in-
duction et/ou l'entretien de la sedation;
- l'inversion du regime de pression intrathoracique lors
du passage a la ventilation mecanique en pression positive
a l'origine d'une diminution du retour veineux et du debit
cardiaque.
Arret cardiorespiratoire
L'arret cardiorespiratoire pelit trouver son explication dans
des mecanismes multiples et intriques. L'incidence est de
1 a 2,5 %, la mortalite immediate et tardive est elevee.
Intubation et intubation difficile 105
(omplications de gravite moindre

Intubation difficile
L'intubation difficile (ID) est definie en reanimation par
la necessite de plus de 2 laryngoscopies. Elle fait l'objet d'une
litterature abondante en anesthesie, plus recemment en mede-
cine d'urgence. Peu d' etudes sont disponibles en reanimation.
Inhalation
Les vomissements et l'inhalation per procedure sont impre-
visibles. La curarisation en diminue l'incidence. La manceuvre
de Sellik fait l'objet de nombreuses controverses. Elle reste
neanmoins recommandee.
Prevention des complications
Prevention de la desaturation
Preoxygenation
La pre oxygenation en VNI a montre une amelioration
des parametres d'oxygenation en reanimation par rapport a
la ventilation spontanee en oxygene pur ainsi qu'une dimi-
nution de l'incidence de la desaturation. Elle doit donc
etre privilegiee en dehors des contre-indications evidentes :
vomissements, extreme agitation, traumatisme facial, neces-
site d'une intubation immediate chez un patient deja en
ventilation en oxygene pur. Sa realisation pratique est decrite
en annexe.
Duree de procedure
La limitation stricte de la procedure de laryngoscopie pour
permettre une reventilation previent la desaturation face a
un echec d'intubation. Pour cela, l'IDE do it chronometrer
la duree de la laryngoscopie et prevenir l'operateur lorsque la
procedure de laryngoscopie depasse les 60 secondes.
Prevention du collapsus
Les consequences hemodynamiques des effets des medica-
ments anesthesiques peuvent etre prevenus par:
-Ie remplissage vasculaire (250 a 500 mL) ;
- l'injection d'ephedrine (dont la preparation systematique
avant to ute induction anesthesique est recommandee).
La presence d'une PAS basse avant l'intubation est un critere
lie ala necessite du recours d'emblee aux vasopresseurs puis-
sants, d'autant plus qu'elle s'associe a une pression arterielle
diastolique (PAD) basse. La perfusion de noradrenaline peut
dans ces conditions etre debutee avant l'induction.
Prevention et prise en charge de 11ntubation difficile

La diminution de l'incidence de l'ID est obtenue par l'in-
duction anesthesique. Les medicaments anesthesiques doivent
avoir un delai d'action court et peu d'effets hemodynamiques.
Les agents hypnotiques repondant aces criteres sont :
- la ketamine (2 a 3 mg/kg, effet depresseur respira-
toire modere, bronchodilatateur, augmentation de la fre-
quence cardiaque, de la pression arterielle et de la pression
intracranienne) ;
-1' etomidate (0,3 a 0,5 mg/kg, depression respiratoire mode-
ree, diminution moderee de la frequence cardiaque).
L'utilisation de curare (succinylcholine voire rocuronium)
facilite l'intubation.
La prise en charge de l'ID repond a des algorithmes mis a jour
lors de conference d'expert ID 2008. La premiere etape en
cas d'ID imprevue est l'utilisation du mandrin bequille, long,
semi-rigide. En cas d' echec, les alternatives sont Ie masque
larynge Fastrach®, l'intubation sous Fastrach@ ou sous fibros-
copie, l'abord tracheal. En reanimation, l'intubation so us
fibroscopie est privilegiee (figs 1 et 2).
ID Prevue
OB DTM Mallanpati
Evaluer la difficulte previsible

de la ventilation au masque facial
Prevoir Ie maintien de I' oxygenation

Masque larynge - abord tracheal
IO incubation difficile ; OB ouverrure de bouche ;

OTM distance thyro-mentonniere
Fig. 1 - Evaluation de l'intubation difficile chez Ie patient de reanimation.
Appel de renforts
dam tous Les cas
Autres techniques )
MLI Fastrach
Fibroscopie
:Echec Echec
1
Intubation
I
Cricothomie
1
Intubation
Fig. 2 - Algorithme de l'intubation difficile.

Role infirmier
L'infirmier a un role relationnel et operationnel dans la pre-
paration de la procedure et l'anticipation des complications.
Preparation du patient
L'infirmier explique et rassure Ie patient, pour ameliorer
la compliance. Ill'installe, tete de lit retiree, s'assure de la
mise en place de la preoxygenation en VNI ou au masque
facial avec ballon a reservoir d'02 a debit de 15 L/min selon
la prescription. II verifie la voie veineuse et la presence de
robinet proximal permettant d'administrer la sedation. II
s'assure d'une voie veineuse fonctionnelle pour l'administra-
tion eventuelle de catecholamines, differente de celle utilisee
pour la sedation.
Preparation et verification du materiel et des medicaments

L'infirmier verifie Ie materiel d'intubation et de ventilation:
- verification du laryngoscope ;
- presence de lames metalliques N° 3 et 4 ;
- presence de sondes d'intubation de differents calibres;
- seringue pour gonfler Ie ballonnet ;
- preparation du cordon de fixation ;
- preparation du stethoscope;
- Ie capnographe est branche et verifie avant la procedure
d'intubation ;
- verification du systeme d'aspiration et des sondes
d 'aspiration ;
a
- mise disposition immediate du mandrin d'Eschmann® et
d'une pince de Magill® ;
- verification du bon fonctionnement du respirateur avec les
reglages effectues selon la prescription medicale ;
- preparation du manometre pour verifier la pression du bal-
lonnet de la sonde.
II rapproche Ie chariot « intubation difficile » avec lames
droites, masques larynges Fastrach ® (voire fibroscope) et
autres alternatives choisies dans Ie service.
Un remplissage par du serum sale isotonique est initie selon la

prescription medicale. L' ephedrine est systematiquement pre-
paree permettant son administration precoce en cas d'hypo-
tension liee aux medicaments anesthesiques. Chez les patients
a I'hemodynamique precaire ou potentiellement instable, la
noradrenaline est preparee par anticipation. Les medicaments
de la sedation postintubation sont prepares avant l'induction
selon Ie proto cole de service.
Lors du geste
II est essentiel de bien definir au depart la repartition des
taches et la place exacte de chacun au cours de la procedure.
L'ideal est la presence de trois aides, deux par defaut en fonc-
tion des effectifs de service. Les actes a accomplir sont :
-1' installation du patient aplat, en legere extension occipito-
cervicale, ahauteur de l' epigastre de l'operateur ;
-l'administration des medicaments de l'induction, puis du
relais de la sedation ;
- la participation a la manreuvre de Sellick;
- l'instrumentation de l'operateur : aspiration, changement
de lame eventuel, changement de calibre de sonde, mandrin;
-Ie chronometrage du delai d'action des medicaments anes-
thesiques et de la procedure de laryngoscopie ;
- la surveillance des parametres vitaux, I'alerte sur la duree
de la procedure;
- la verification de la capnographie pour la bonne position
de la sonde;
-Ie gonflage du ballonnet et fixation de la sonde d'intubation.
La personne chargee d'appeler Ie renfort necessaire, ou de
quitter la chambre pour permettre la mise en place des tech-
niques de sauvetage en cas de difficultes doit avoir ete designee
al'avance.
Conclusion
L'intubation en reanimation est un geste frequent et associe
chez un quart des patients a des complications menas:ant Ie
pronostic vital. L'utilisation de proto coles de service, l'antici-

pation de ces complications et la coordination d' equipe avec
repartition precise des roles permettent un deroulement dans
des conditions securitaires optimales.
Points a retenir
• L'intubation en reanimation est un geste complique de desatura-
tion et de collapsus dans un quart des cas.
• La VNI en pre oxygenation, Ie remplissage et Ie recours aux
vasopresseurs - ephedrine et noradrenaline - ont montre leur
efficacite dans la prevention et Ie traitement de ces complications.
• L'algorithme en cas d'intubation difficile fait appel au mandrin
semi-rigide, au masque larynge d'intubation, a l'intubation sous
fibroscopie et a la cricotomie.
Pour en savoir plus

1. Jaber S, Amraoui J, Lefrant JY, et al. (2006) Clinical practice and risk
factors for immediate complications of endotracheal intubation in the
intensive care unit: a prospective, multiple-center trial. JJ Crit Care
Med 34(9): 2355-61
2. Actualisation de la conference d' experts intubation difficile, 2006 sous
l' egide de la SFAR, de la SRLF, de la SFMU, de 1'ADARPEF, du CARO
et du CARORL. www.srlf.org
11-2 Ventilation mecanique
Chapitre
La ventilation mecanique invasive est destinee a suppleer

chez un patient une ventilation inefficace ou totalement
absente pour assurer une hematose satisfaisante.
Principales indications
L'indication est avant tout clinique :
- epuisement respiratoire du patient;
- hypoxie persistante malgre une oxygenation importante ;
- encombrement tracheo-bronchique majeur;
- alteration de l' etat de conscience;
- etat de choc associe a une insuffisance respiratoire aigue.
Principales pathologies pouvant necessiter

une assistance respiratoire (liste non exhaustive)
- Pneumopathies infectieuses.
- Poussee aigue d'une insuffisance respiratoire chronique
(BPCO, fibrose ... ).
-OAP.
- Pneumothorax et epanchement pleural grave.
Herve Lussiez, infirmer, reanimation unite D, CHRU, boulevard du professeur Jules-

Leclercq, 59037 Lille ; Guillaume Desmaretz (~), infirmier, reanimation unite C,
CHRU, boulevard du professeur Jules-Leclercq, 59037 Lille, e-mail: guillaume_
desmaretz@hotmail.com ; Laurent Robriquet, praticien hospitalier, reanimation unite C,
CHRU, boulevard du professeur Jules-Leclercq, 59037 Lille.
• Hemorragies intra-alveolaires.
• Embolie pulmonaire.
• Arret cardiaque.
• Btats de choc avec insuffisance respiratoire aigue.
• Meningo-encephalite avec troubles graves de la conscience.
• Polyradiculonevrite aigue, myasthenie.
• Polytraumatisme.
• Asthme aigu grave (rare).
Montage d'un respirateur
Le bon fonctionnement du materiel est essentiel. Tous les

ventilateurs doivent etre verifies avec des tests de securite. lIs
sont specifiques selon les modeles, mais de fayon generale ils
assurent la securite du montage et de l' etancheite du circuit.
Celui-ci est realise par l'IDE et verifie et valide par Ie medecin.
Principes de ventilation mecanique
Quelques definitions
• La frequence est la repetition des cycles par minute.
• Le VT est Ie volume courant insuffle par cycle respira-
toire. II est de 6-8 mL par kilogram me de poids predit (ideal
theorique). II permet de maintenir une ventilation alveolaire
suffisante.
• La ventilation minute (VM) est Ie produit de la frequence
et du VT. Si F = 15, VT = 500, alors VM = 7,5 litres/min.
• La PEP (pression expiratoire positive) est une pression
maintenue dans les alveoles pendant l'expiration. Au debut
a
de l'expiration, la pression diminue mesure que Ie patient
expire. Lorsque cette pression arrive a la pression de PEP
reglee, la valve expiratoire se ferme : une pression egale est
donc maintenue dans les voies aeriennes. Elle permet une aug-
mentation du recrutement alveolaire qui ameliore ainsi l'he-
matose. Toutefois, pour des PEP elevees, un retentissement
Ventilation mecanique 113
hemodynamique avec baisse de la pression arterielle peut

survenir.
• La pression de crete represente la pression maximale atteinte
pendant la phase inspiratoire.
• La pression de plateau represente la pression mesuree en fin
d'inspiration quand Ie debit est nul et reflete les pressions elas-
tiques qui dependent de la compliance thoraco-pulmonaire.
Elle doit etre inferieure a30 cm H 20 pour eviter l'agression
pulmonaire induite par la ventilation mecanique (fig. 1).
pression de crete
pression plateau
,.
pep
1 l ,. 1 ,.. 1
IIIJJjjjJ,
Fig. 1 - Exemple de courbes d'un ventilateur.
• La Pi0 2 est la fraction inspiree d'02 reglable de 21 a 100 %

en fonction de I' hematose.
• Le rapport liE et Ti :
Le Ti est Ie temps inspiratoire pendant lequelle volume cou-
rant est insuffle. II peut etre en deux temps s'il y a presence
d'un plateau inspiratoire :
- une insufflation active ;
- un temps passif a debit nul (temps de plateau).
Le Te est Ie temps expiratoire pendant lequella valve expira-
toire est ouverte (expiration). Pour exemple si Ti = 1 s et Te
= 2 s alors Ie rapport liE est 1/2 ;
• Le debit inspiratoire correspond a la vitesse d' insufflation
du volume courant. Un haut debit permet un remplissage
rapide du poumon. Ce debit est un reglage contrairement au
debit expiratoire qui est libre et dependant de la mecanique
ventilatoire du patient.
• Le trigger inspiratoire est un mecanisme de reconnaissance

qui detecte l'effort inspiratoire du patient et declenche l'ouver-
ture de la valve inspiratoire (permettant ainsi des cycles spon-
tanes et une meilleure adaptation du patient au ventilateur).
Plus il est faible, plus la sensibilite est elevee.
Notion de modes ventilatoires

II existe deux moyens d'acheminer un gaz :
- on peut delivrer un volume courant qui sera responsable
d'un niveau de pression dans les voies aeriennes (volume
assiste controle) ;
- on peut aussi pressuriser les voies aeriennes : la difference
de pression ainsi creee sera responsable d'un volume courant
(pression assistee controlee).
Ventilation assistee contr61ee

La ventilation assistee controlee est un mode en volume (en
debit preregle) :
Parametres regles :
- frequence ;
- VT (6-8 mL kg de poids predit) ;
- debit d'insufflation (en litre/min) ;
- Tins (rapport liE) en general 112 mais peut etre en 111, 113 ;
-PEP;
- Fi0 2 ;
- trigger inspiratoire, sensibilite 0,3 L/min.
Ventilation en pression contr61ee

,
Parametres , I'es :
reg
- frequence ;
- pression d'insufflation ;
- Ti;
-PEP;
- Pi0 2 ;
- pente;
- trigger inspiratoire.
Ventilation mecanique 115
Aide inspiratoire
Parametres regles :
- niveau d'aide ;
-PEP;
- Fi0 2 ;
- trigger inspiratoire ;
- pente;
- trigger expiratoire, disponible sur certains respirateurs
(exprime en pourcentage du debit inspiratoire maximal, per-
met de moduler Ie temps inspiratoire « machine » et de limiter
les asynchronies patient-ventilateur).
Alarmes, surveillance
La surveillance IDE est specifique a chaque mode
ventilatoire.
En aide inspiratoire
Les alarmes doivent etre reglees (volume courant, volume
minute et frequence respiratoire) car une alteration brutale
de la mecanique respiratoire peut entrainer une baisse impor-
tante du volume delivre (pneumothorax, encombrement
important ... ).
- Reglage egalement d'une ventilation de securite dite ven-
tilation d'apnee.
- Prevenir Ie medecin en cas d'apnees frequentes ou de desa-
daptation du patient.
En ventilation en debit controie (VAC)

En ventilation en debit contr6le, la pression de crete peut
augmenter.
Dans la majorite des cas:
- Ie patient est encombre, action : aspiration tracheale ;
- bronchospasme ;
- pneumothorax;
- toux, desadaptation importante.
Attention: prevenir Ie medecin si la pression de crete ne
redescend pas apres l'aspiration tracheale.
Le reglage des alarmes de frequence, de VM est essentiel.
En ventilation en pression contra/Ie

En ventilation en pression controlee, la pression de crete
ne bouge pas, c'est Ie volume qui s'effondre si les resistances
augmentent.
Attention: prevenir Ie medecin si Ie volume courant ne
remonte pas apd:s l'aspiration tracheale.
Le reglage de la VM et de la frequence est indispensable.
Points a retenir
• La ventilation mecanique est un moyen d'assurer chez un patient
en defaillance neurologique, respiratoire, cardiologique, trauma-
tique, une hematose convenable.
• Elle s'effectue en delivrant soit un volume courant soit un niveau
de pression au sein des voies aeriennes.
• A cela s'associent des parametres indispensables tels que la FR, Ie
Ti/Te, 1a PEP, 1a Fi02 , Ie trigger, Ie debit inspiratoire .
• Les alarmes de VM sont tres importantes a regler et surveiller en
modes en pression, de meme que les alarmes de pression de crete
et de plateau en modes en volume .
• II faut toujours prevenir Ie medecin si la VM ou ces pressions
sont trop elevees ou trop basses car il y a un risque de barotrau-
matisme, d'hypo- ou d'hyperventilation potentiellement deletere
pour Ie patient.
Pour en savoir plus

1. Liotier J (2011) Ventilation artificielle, Maloine
2. Brochard L, Mercat A, Richard J-C (2008) Ventilation artificielle de la
physiologie a la pratique, Masson
11-3 Ventilation non invasive (VNI)
Chapitre
La ventilation non invasive (VNI) via un masque permet,

tout com me la ventilation invasive via une sonde, la dimi-
nution du travail respiratoire (entrainant une baisse de la
frequence respiratoire, augmentation du volume courant) et
l'amelioration de la ventilation alveolaire (diminution de la
PaC02 et augmentation de la Pa02 ) (fig. 1).
L'utilisation large de la VNI en reanimation diminue Ie risque
d'infection et ameliore Ie pronostic dans deux situations pour
lesquelles sa superiorite sur la ventilation invasive a ete prou-
vee: la decompensation de bronchopneumopathie chronique
obstructive (BPCO) et l'redeme aigu pulmonaire cardioge-
nique (OAP) hypercapnique. Dans ces deux situations, en
l'absence de detresse vitale immediate, la VNI doit etre uti-
lisee en premiere intention.
Fig. 1
Adrien Constan, infirmier, service de reanimation medicale, CHU Henri-Mondor,

51 avenue du Marechal-de-Lattre-de-Tassigny, 94010 Creteil Cedex ; Laurent
Brochard (l?:2l), Universite de Toronto, Canada, e-mail: laurent-brochard@wanadoo.fr
La VNI peut egalement eviter l'intubation en cas d'insuf-

fisance respiratoire aigue (IRA) hypoxemiante en l'absence
d'autre defaillance vitale et chez l'immunodeprime. Dans
cette indication, il ne faut cependant pas « pousser trop
loin ».
Elle permet de prevenir la detresse respiratoire en postextu-
bation (en cas de BPCO, d'antecedents cardiaques ou respi-
ratoires chez Ie sujet age, de sevrage difficile avec hypercapnie
lors de l' epreuve de ventilation spontanee), en postoperatoire
de chirurgie thoracique ou abdominale et au cours d'une
fibroscopie bronchique.
La VNI peut etre utilisee pour la pre-oxygenation avant
intubation.
La VNI ne peut etre utilisee chez un patient agite non co ope-
rant, elle est contre-indiquee en cas d' etat de choc, de maladie
neurologique avec coma, de vomissements incoercibles, de
pneumothorax non draine, de traumatisme facial. Elle peut
cependant etre tentee en cas de troubles de conscience lies a
une hypercapnie (BPCO).
Mise en place et surveillance

La minimisation des fuites autour du masque et une bonne
acceptation de la technique par Ie patient sont indispensables
au sucd~s de la VNI. La technique et son deroulement doivent
imperativement etre expliques au patient afin d'obtenir sa
cooperation.
L'interface la plus utilisee est Ie masque facial qui doit etre
adapte au mieux ala morphologie du patient. Plusieurs types
de masques doivent etre disponibles, incluant des masques
couvrant Ie visage. Dans certains cas de patients hypoxe-
miques, Ie casque (Helmet) peut etre une alternative interes-
sante. Le masque bucco-nasal doit etre assez serre pour limiter
les fuites mais suffisamment liche pour eviter un appui trop
important, source de douleurs et d'ulcerations cutanees qui
doivent etre prevenues par I'application de pansements hydro-
colloides (arrete nasale principalement). Un masque de tres
bonne qualite est fortement recommande.
Ventilation non invasive (VNI) 119
La VNI peut etre conduite sur un ventilateur de reanimation

en utilisant Ie mode VNI, ou un ventilateur specifique (cir-
cuit monobranche avec fuites sur Ie circuit ou dans Ie raccord
au masque ou sur Ie masque, permettant l'expiration). Sur les
ventilateurs de reanimation sans turbine, Ie recours a un sys-
teme d'humidification des voies aeriennes est necessaire. En cas
d'hypercapnie, un humidificateur chauffant plutot qu'un filtre
permet une correction plus efficace de la PaC02 en diminuant
l'espace mort. Un mode en pression (VSAI et PEP, BIPAPassist,
Pression assistee controlee) est Ie plus souvent utilise pour limi-
ter les fuites. La pression inspiratoire (ou haute) est reglee pour
atteindre un volume courant expire de 6-8 mLlkg, la pression
expiratoire (ou basse) (PEP) ameliore l'oxygenation, et egalement
Ie dedenchement du ventilateur en cas de syndrome d'apnee
du sommeil (5-8 cm H 2 0) ou de suspicion de PEP intrinseque
(3-4 cm H 2 0). Le risque de fuites depend de la pression totale
(inspiratoire + expiratoire). Les fuites sont detectees par un
volume courant expire < inspire. Pendant l'expiration, les fuites
peuvent etre interpretees comme un effort inspiratoire par Ie
ventilateur et generer des auto-dedenchements et en VSAI, les
fuites induisent des insufflations prolongees, sources d'asynchro-
nies patient-ventilateur, qui peuvent etre jugulees en reglant un
temps d'insufflation (mode VNI de certains ventilateurs) ou en
ameliorant Ie cydage inspiration-expiration. Ceci est assez bien
gere par les modes « VNI ». Les ventilateurs de type turbine ont
tres peu d'auto-dedenchements.
L'efficacite de la VNI est evaluee par la disparition rapide des
signes diniques de detresse respiratoire (baisse de la frequence
respiratoire) et d'encephalopathie hypercapnique et par la cor-
rection de I'hypoxie et de l'hypercapnie aux gaz du sang (HI).
Un minimum de 6-8 heures de VNI/j reparties en plusieurs
seances est necessaire pour traiter une IRA. Des que possible
en cas de VNI prolongee, la VNI do it etre administree la nuit
pour favoriser Ie sommeil. L'intolerance, l'inefficacite de la
technique ou l'aggravation du patient necessitent Ie recours
a une intubation sans delai. Cette decision doit etre discutee
au bout de quelques heures seulement chez Ie patient tres
hypoxemique, en particulier en fonction de la tolerance du
patient et des dysfonctions associees.
Points a retenir
• La ventilation non invasive (VNI) est particuW:rement efficace
en cas de decompensation respiratoire ou cardiaque avec detresse
respiratoire hypercapnique.
• C'est Ie traitement de reference des exacerbations de broncho-
pneumopathie chronique obstructive.
• En cas d'insuffisance respiratoire purement hypoxemique, il faut
eviter de l'utiliser en cas d'etat de choc ou de patient non coo-
perant et surtout ne pas retarder une intubation necessaire si la
VNI semble insuffisamment efficace.
• D'autres indications concernent la periode post-operatoire, la
fibroscopie bronchique et l'application preventive en cas d'extli-
bation a risque.
Pour en savoir plus

1. Brunner ME, Lyazidi A, Richard ]C, Brochard L (2012) Ventilation
non invasive dans l'insuffisance respiratoire aigue [Non-invasive
ventilation: indication for acute respiratory failure J. Rev Med Suisse
8(366): 2382-7. Review. French
2. Sferrazza Papa GF, Di Marco F, Akoumianaki E, Brochard L (2012)
Recent advances in interfaces for non-invasive ventilation: from bench
studies to practical issues. Minerva Anestesiol 78(10): 1146-53. Review
11-4 Epuration extrarenale (EER)
Chapitre
L'EER sert a« remplacer » la fonction renale lorsque cette

derniere ne permet plus Ie maintien de l'homeostasie. L'objectif
est de retirer les substances toxiques accumulees dans Ie sang
(potassium, uree, creatinine, phosphore ... ), d'apporter du
bicarbonate pour corriger l'acidose et de controler la balance
hydrosodee. L'EER est une urgence lorsqu'une complication
de l'insuffisance renale (hyperkaliemie, hyponatremie, aci-
dose, redeme pulmonaire) met en jeu Ie pronostic vital.
L'EER repose sur deux principes d' echanges (continus ou
intermittents) atravers une membrane qui peuvent etre asso-
cies ou non:
- la diffusion (dialyse) : transport de solutes de petite taille
entre Ie sang et un dialysat grace a un gradient de concentra-
tions. Les solutes diffusent du secteur Ie plus concentre vers Ie
moins concentre. Le sens des echanges (retrait ou apport de
solutes au patient) est determine par la composition du dialysat ;
- la convection (filtration) : transport d'eau et de solutes
de petite et moyenne taille grace a un gradient de pression
hydrostatique (pression transmembranaire : PTM). Le debit
de filtration doit etre suffisant (:::: 20-30 mL/kg/h) pour eli-
miner les substances accumulees dans Ie sang. La reinjec-
tion d'une solution contenant les substances « inutilement »
eliminees est necessaire avant (pre-dilution) ou apres (post-
dilution) la membrane. La perte hydrique est determinee par
Ie volume de reinjection egal ou inferieur au volume filtre.
Adrien Constan, infirmier, service de reanimation medicaie, groupe hospitaiier Mondor,

51 avenue du Marechal-de-Lattre-de-Tassigny, 94000 Creteil ; Frederique Schortgen
(c>:<l), medecin, service de reanimation medicale, groupe hospitalier Mondor, 51 avenue du
Marechal-de-Lattre-de-Tassigny, 94000 Creteil, e-mail: Frederique.schortgen@hmn.aphp.fr
Circuit extracorporel (CEC)
Avant branchement, Ie circuit est purge par une solution pou-

vant contenir un anticoagulant. Toutes les manipulations du
catheter et des connexions du CEC doivent etre aseptiques :
- voie d'abord vasculaire : catheter veineux central femoral
ou jugulaire pour amener Ie sang jusqu' ala membrane (ligne
arterielle) et Ie reinjecter apres echanges (ligne veineuse) ;
- pompe a sang: debit de 150 a 300 mL/min, trop faible il
augmente Ie risque de coagulation et diminue la diffusion;
- membrane permettant la diffusion (dialyseur) entre Ie sang
et Ie dialysat qui circulent en sens oppose et/ou une filtration
ahaut debit (hemofiltre) ;
- pieges a air pour Ie degazage et la visualisation de caillots
avant et apres la membrane;
- capteurs de pression al'entree (pression arterielle negative),
avant la membrane (pression filtre) et ala sortie (pression de
retour veineux positive) du circuit ;
- anticoagulation par heparine qui entraine une anticoa-
gulation systemique. En cas de contre-indication, une anti-
coagulation regionale par citrate est recommandee. Si une
EER intermittente est utilisee, elle peut etre realisee sans
anticoagulant.
Alarmes de pression
• Pression arterielle excessivement negative : debit insuffi-

sant dans la ligne arterielle du catheter ou du CEC : plicature,
coagulation, mauvaise position du catheter, thrombose de la
veine, hypovolemie.
• Pression veineuse excessivement positive: obstacle au
retour du sang dans la ligne veineuse du catheter ou du
CEC : plicature, coagulation, mauvaise position du catheter,
thrombose de la veine.
• PTM excessivement positive et augmentation de la perte
de charge dans la membrane: coagulation de la membrane.
Epuration extrarenale (EER) 123
Principales complications de I'EER

• Hypotension et troubles du rythme induits par une perte
hydrosodee excessive, une concentration en sodium du dialy-
sat insuffisante, une temperature du dialysat trop elevee, une
perte potassique.
• Infections: manipulations septiques du catheter, du CEC,
des poches, defaillance du systeme de traitement d'eau.
• Coagulation: mauvaise purge du CEC, debit sang trop
faible ou interruptions iteratives de la pompe, filtration exces-
sive par rapport au debit sang avec hemoconcentration (frac-
tion de filtration> 20-25 %), anticoagulation insuffisante.
• Hemolyse aigue: lignes mal positionnees (plicature,
pincement).
• Hemorragie : anticoagulation inadequate.
• Desordres metaboliques : composition des solutions de
dialyse et de reinjection inadequate.
• Sous-dosage medicamenteux : elimination a travers la
membrane.
• Embolie gazeuse : mauvaises manipulations du CEC avec
entree d'air.
Points a retenir
• L'EER sert a« remplacer » la fonction renale lorsque cette derniere
ne permet plus Ie maintien de l'homeostasie.
• II existe deux mecanismes d' echange : la diffusion (dialyse) et la
convection (filtration).
• Les indications urgentes al'EER sont l'hyperkaliemie menayante,
l'acidose refractaire et l'cedeme pulmonaire sur insuffisance renale
oligo-anurique.
• Le role infirmier dans Ie montage du circuit et la surveillance des
seances d'EER est primordial.
Pour en savoir plus

1. Robert R (ed.) (2008) Manuel d'epuration extra-renale, Elsevier, Paris
2. Robert R, Honore P, Bastien 0 (ed.) (2006) Les circulations extra-
corporelles en reanimation, Elsevier, Paris
11-5 Prise en charge d'un patient sous ECMO en reanimation medicale
Prise en charge d'un patient

sous ECMO en reanimation medicale
Chapitre
L. Modestin, B. Me arbane
Principes generaux
L'ECMO (Extra-Corporeal Membrane Oxygenation) est une
assistance extracorporelle permettant la suppleance tempo-
raire d'une defaillance cardiaque et/ou pulmonaire severe
grace a une pompe rotative centrifuge et un oxygenateur a
membrane (fig. 1).
Elle peut fonctionner selon deux modalites.
Fig. 1- Dispositif d'ECMO.
Louis Modestin, infirmier, reanimation medicale et toxicologique, h6pital Lariboisiere,

2 rue Ambroise-Pare 75010 Paris ; Bruno Megarbane (C8J), medecin, reanimation
medicale et toxicologique, h6pital Lariboisiere, 2 rue Ambroise-Pare 75010 Paris,
e-mail: bruno.megarbane@lrb.aphp.fr
Mode veino-arteriel (VA) ou assistance droite/gauche

Technique permettant la perfusion et donc une oxyge-
nation multi-organe Iorsque Ia pompe cardiaque devient
inefficace :
- site habitue! d'implantation des canules : abord femoral chirur-
gical mini-invasif avec perfusion retrograde de I'artere femorale
superficielle de Ia jambe canuIee (pour eviter I'ischemie) ;
- drainage du sang veineux dans Ia veine cave inferieure au
voisinage de I'oreillette droite par une canule de 19-24 F et
reinjection apres oxygenation, dans l'artere iliaque vers l'aorte
thoracique descend ante par une canule de 15-21 F a contre-
courant du debit systemique physiologique (fig. 2) ;
- indications : choc cardiogenique refractaire apres infarctlis
du myocarde, myocardite fulminante, embolie pulmonaire
massive, intoxication par cardiotoxique, hypothermie acci-
dentelle, en postoperatoire de chirurgie cardiaque ou arret
cardiaque (ACR). S'y ajoute I'indication de l'ACR refractaire
extra- ou intra-hospitalier ;
- permet de realiser un geste diagnostique (coronarographie)
ou une intervention therapeutique (rechauffement d'une
hypothermie, revascularisation coronaire) ; assure Ie triage
neurologique (en cas d'ACR prealable) ; Iaisse Ie temps pour
permettre Ie metabolisme et l' elimination des cardiotoxiques.
Fig. 2 - ECMO veino-arterielle femoro-femorale.

Prise en charge d'un patient sous ECMO en reanimation medicale 127
Mode veino-veineux (VN)

Assistance respiratoire avec debit cardiaque assure par Ie
creur natif (fig. 3) :
- site habituel d'implantation des canules : abords percutanes
femoral et jugulaire interne droite ;
- drainage par la veine cave inferieure et reinjection du sang
oxygene par la veine cave superieure ;
- indications: SDRA avec hypoxemie etlou acidose respira-
toire severe malgre optimisation de la ventilation mecanique
et therapeutiques usuelles (ventilation protectrice, NO inhale,
decubitus ventral).
Iigne de reinjection
Iigne d'aspiration
Fig. 3 - ECMO veino-veineuse femoro-jugulaire.
Surveillance specifique d'une ECMO VIA

Surveillance hemodynamique
L'ECMO genere un debit continu et, en cas de non-ejec-
tion du ventricule gauche, la courbe de pression arterielle (PA)
peut etre plate. Donc surveillance de la PA moyenne (valeurs
entre 60 et 70 mmHg).
Surveillance respiratoire
• Oxygenation assuree par Ie poumon via Ie respirateur (terri-
toire superieur: cerveau et coronaires) et l'ECMO (territoire
inferieur).
• Reglage du respirateur : mode VAC, ventilation protectrice

(VT 6 mL/kg, PEEP elevees, Fi0 2 adaptee a la Pa0 2).
• Objectifs : maintenir Ie poumon fonctionnel et lutter contre
l'atelectasie; maintenir la pression de plateau < 30 cmH 20
pour limiter les risques barotraumatiques.
Surveillance de I'oxygenation du patient

• En cas d' ejection du ventricule gauche (courbe de PA pulsee
sur Ie scope) : risque de competition de flux au niveau de
l'aorte entre creur du malade et ECMO.
• En cas d' ejection ventriculaire associee a un SDRA ou
redeme pulmonaire hydrostatique : risque d'hypoxie tissu-
laire cardiaque et cerebrale (sang peu oxygene au niveau de
l'hemicorps superieur = syndrome Arlequin).
• Surveiller l'oxygenation de l'hemicorps superieur: reali-
ser les gaz du sang preferentiellement au niveau de I'artere
radiale droite ou pose d'un capteur de Sp02 sur la main
droite.
Strategies selon Ie degre de reprise

de I'activite cardiaque
• Soit augmentation du debit d'ECMO en cas de Pa0 2 basse

« 50 mmHg en ventilation optimisee) dans Ie territoire cave
superieur.
• Soit remplacement de l'ECMO VIA par une ECMO V/V
en cas de recuperation myocardique.
Surveillance de la perfusion du membre canuh!

• Verification pluriquotidienne de la permeabilite du catheter
de reperfusion de l'artere femorale superficielle du membre
canule (fig. 4).
• Surveillance de la vascularisation distale du membre : aspect
cutane et temperature (ECMO = debit continu = absence de
pouls pedieux).
Ligne de reperfusion
Canule veineuse
Canule art6rielle
Fig. 4 - Shunt de reperfusion de l'artere femorale superficielle d'une ECMO

veino-arterielle.
Surveillance du dispositif d'ECMO

• Fonctionnement de Ia pompe centrifuge (pre- et postcharge
dependance) :
- mauvais remplissage = debit d'ECMO insuffisant (effet de
succion de Ia canule veineuse) ou postcharge elevee (resistance
al' ejection de Ia canule arterielle) ;
- observer attentivement Ies mouvements importants de bat-
tement de Ia ligne veineuse : succions inefficaces entrainees
par Ia pompe centrifuge qui continue de tourner mais avec
un debit instable.
• Vitesse de rotation de Ia pompe : toujours > 1 500 tours/
min : risque de retro-debit (back-flow) si debit systemique du
patient superieur au debit genere par I'ECMO.
• Circuit d'ECMO : surveillance pluriquotidienne, depistage
precoce des complications (depots de fibrine ou caillots sur
l'oxygenateur et dans Ie circuit).
• Verifier l'integrite du circuit (lignes coudees ou coincees
dans une barriere du lit).
Refection des pansements to utes les 48 heures

• Attention au risque infectieux : tenue chirurgicale (blouse,
charlotte, masque, gants steriles).
• Depister saignements, signes d'inflammation ou d'infection
cutanee au point d'insertion des canules.
Surveillance de I'anticoagulation
• Utilisation d'un circuit preheparine = diminution des
besoins en anticoagulant.
• Heparine non fractionnee pour eviter les thromboses de
circuit (TCA --' 2,0-2,5 fois Ie temoin).
• Signes de surdosage (hemorragie au point d'insertion des
canules, aspirations tracheales sanglantes).
Surveillance de la temperature
• Deperdition de chaleur au niveau du circuit.
• Regulation de la temperature grace a un generateur relie a
I' echangeur thermique de I'oxygenateur.
• Monitorage obligatoire de la temperature (rechauffement
trop rap ide = risque de vasoplegie).
Complications so us ECMO VIA

• CEdeme pulmonaire hemodynamique par augmentation des
pressions telediastoliques du ventricule gauche en raison d'un
defaut de vidange, lie a une insuffisance aortique ou mitrale
et majore par la postcharge induite par l'ECMO :
- consequences : ouverture impossible de la valve aortique,
surcharge gauche et pulmonaire ;
- traitements: dobutamine (inotrope pour favoriser la
vidange des cavites cardiaques) ; mise en place d'un ballon-
net de contre-pulsion intra-aortique ou d'une Impella 5.0® ;
- surveiller la presence de secretions endotracheales sanglantes ;
- surveiller les consequences de la modification des para-
metres du respirateur (augmentation de la PEEP) et de
l'ECMO (limitation du debit d'ECMO).
• Syndrome de fuite capillaire : fuite liquidienne du secteur
intravasculaire vers Ie secteur interstitiel (hyperpermeabilite
capillaire par alteration des membranes cellulaires) :
- cause: ACR prolonge et defaillance multiviscerale ;
- consequences: redeme generalise, prise de poids, hemorra-
gie alveolaire, instabilite hemodynamique, remplissage vascu-
laire inefficace, echec de l'ECMO, deces du patient.
Sevrage de I'ECMO V/ A
Determine par la recuperation de la fonction ventriculaire

(hemodynamique stable avec de faibles doses d'inotropes et
de vasopresseurs) et des echanges gazeux pulmonaires (oxy-
genation et ventilation pouvant etre assurees par Ie poumon).
• Diminution progressive sur 24-48 h du debit de pompeo
• Par palier de 0,5 L/min ou de 25 a 33 % du debit de
pompe/I2 h en ajustant la ventilation mecanique.
• Debit minimum d'ECMO : I L/min.
• Epreuve de clampage des lignes A et V pendant 2 min sous
controle echographique.
• Renforcement de l'anticoagulation.
Attention: bas debit ECMO = risque de thrombose du cir-
cuit et d'hypoperfusion du membre canule.
Surveillance specifique d'une ECMO V/V
Reglage des parametres

• Debit de pompe minimal de 2,5 L/min (debit minimum
pour eviter l'hypoxemie).
• Debit de balayage de l'oxygenateur ajuste pour maintenir
une PaC02 < 45 mmHg.
• En cas d'hypoxemie persistante malgre un debit de pompe
satisfaisant : 71 Fi0 2 a 100 %.
• En cas d'hypercapnie : 71 balayage de la membrane (debit
d'air).
Surveillance de la ventilation mecanique pendant I'ECMO

Objectifs = proteger les poumons du traumatisme induit
par la ventilation mecanique.
• Mode VAC, Fi02 30-50 %, PEEP 10 cmH 2 0, V T reduit
(6 mL/kg) et FR I5-30/min.
• Surveillance: pression de plateau < 30 cmH 2 0 (compliance
pulmonaire).
• Installation d'un systeme d'aspiration clos pour limiter Ie

derecrutement alveolaire.
• Clamper la sonde d'intubation quelques secondes lors des
manipulations obligeant a deb rancher Ie circuit.
• Controler la pression du ballonnet de la sonde d'intubation
plusieurs fois/j (fuites).
• Installer un humidificateur chauffant sur Ie respirateur en
cas d'hypercapnie severe.
Surveillance du dispositif d'ECMO

• Circuit = surveillance pluriquotidienne.
• But: verification du fonctionnement correct du dispositif
et depistage des complications precoces : ligne rouge sombre
= sang veineux, ligne rouge vif = sang bien oxygene.
Complications
Au-dela de J15 : apparition possible de defauts d'oxygena-
tion ou d' epuration de CO2 (hemolyse intravasculaire, caillots
et fibrine sur la membrane et lignes).
• Verifier Ie circuit, les deux faces de l'oxygenateur a I'aide
d'une lampe de poche.
• Alerter Ie medecin pour modifier l'anticoagulation.
• Aspects des urines : urines foncees = suspicion d'hemolyse
intravasculaire.
• Dosage sur prescription medicale de l'hemoglobine libre
plasmatique.
• Gaz du sang arteriel sur abord femoral de preference: si
Pa02 < 200 mmHg malgre Fi02 a 100 %, il est conseille de
changer Ie circuit.
Pansements
• Recherche de signes d'inflammation ou d'infection cutanee
au niveau du point d'insertion des canules.
• Refection du pansement/48 h, prelevements bacteriologiques.
Sevrage de I'ECMO VN
Determine par l'amelioration clinique ; radiologique, gazo-
metrique, et compliance pulmonaire.
• Epreuve de sevrage : Fi02 21 %, debit 2-2,5 L/min, balayage

1 L/min pendant au moins 1 h.
• Balayer la membrane par melange gazeux afort debit pen-
dant 30 secondes toutes les heures si epreuve prolongee.
• Reajustement des parametres du respirateur pour assurer la
ventilation du poumon.
• Decanulation possible si :
- situation stable apres 2-3 h et en cas d' ejection ventriculaire
droite efficace ;
sion de plateau < 30 cmH 2 °;

- Pa02 > 70 mmHg avec Fi0 2 < 60 % sur respirateur et pres-
- augmentation Sa0 2 au-dessus de la Sv0 2 (recuperation des

echanges gazeux pulmonaires).
Points a retenir
• ECMO VIA: methode permettant une suppleance partielle ou
totale de la pompe cardiaque en cas de choc cardiogenique ou
d'ACR refractaire au traitement conventionnel. Necessite d'un
shunt pour la reperfusion arterielle du membre canule .
• ECMO V/V: assistance uniquement respiratoire chez un patient
sans defaillance cardiaque (SDRA avec hypoxemie et/ou acidose
respiratoire severe). Pas de shunt de reperfusion arterielle.
Pour en savoir plus

1. Ouweneel DM, Henriques JP (2012) Percutaneous cardiac
support devices for cardiogenic shock: current indications and
recommendations. Heart 98: 1246-54
2. Hirshberg E, Miller RR 3rd, Morris AH (2013) Extracorporeal
membrane oxygenation in adults with acute respiratory distress
syndrome. Curr Opin Crit Care 19: 38-43
11-6 Techniques de monitoring hemodynamique
Techniques de monitoring
hemodynamique
Chapitre
M. La erou, X. Manner
Thermodilution transpulmonaire
Description et mise en a!uvre
• Systemes PiCCO (Pulsion Medical Systems) et VolumeView
(Edwards Life Sciences).
• Systemes connectes d'une part a un catheter veineux situe
dans la veine jugulaire interne ou sous-claviere et d'autre part
a un catheter arteriel en position femorale, special car muni
d'un thermomerre.
Variables mesurees
Permettent d'explorer l'etat hemodynamique par deux
techniques: la thermodilution transpulmonaire et l'analyse
du contour de l'onde de pouls.
• Thermodilution transpulmonaire : l'injection de 15 mL de
solute sale isotonique froid via Ie catheter veineux permet au
thermomerre de l'artere femorale de detecter la baisse transi-
toire de temperature sanguine. L'analyse de cette courbe de
thermodilution permet d'estimer Ie debit cardiaque et divers
volumes intrathoraciques (volume telediastolique global et eau
extravasculaire pulmonaire). II faut faire la moyenne de trois
mesures pour avoir une mesure Hable.
Marie Laperou, infirmier, service de reanimation medicale, h6pital de Bicetre, 78 rue du

General-Leclerc, 94275 Le Kremlin-Bicetre Cedex; Xavier Monnet (C8J), medecin, service
de reanimation medicale, h6pital de Bicetre, 78 rue du General-Leclerc, 94275 Le Kremlin-
Bicetre Cedex, e-mail: xavier.monnet@bct.aphp.fr
• Analyse du contour de l'onde de pouls : Ie systeme analyse de

fayon automatique la forme de la courbe de pression arterielle,
ce qui lui permet d'estimer Ie debit cardiaque de fayon conti-
nue. Avec ces systemes, l'analyse du contour de l'onde de pouls
est calibree a chaque fois qu'on realise une thermodilution
transpulmonaire, ce qui rend l'estimation du debit cardiaque
plus fiable qu'avec les systemes « non calibres» (tableau I).
Tableau I
Variable Normale Signification
Index cardiaque (Llmin/m 2) 2,5-3,5*
Volume relediasrolique indexe 650-800 Volume des 4 cavires cardiaques

(VTDI, mLlm 2) en diasrole.
Indice de pr<!charge cardiaque
Eau pulmonaire extravasculaire <7 Volume de I'cedeme pulmonaire

(EPEY, mLlkg)
Indice de permeabilire pulmonaire <3 Indicareu[ de la permeabilire

(IPVP) a1veolocapillaire. Augmente lors
du SDRA
Index de fonction cardiaque 4,5-6,5 Indice de foncrion contracrile

(IF , min-') duVG
* Rappel: Ie debit cardiaque n'est pas regule mais au mieux adapte, la valeur normale s'entend
chez un patient sans antecedent au repos.
Avantages
• Mesure fiable et precise du debit cardiaque par la thermo-
dilution transpulmonaire.
• Seule technique permettant d'estimer l'eau extravasculaire
pulmonaire et la permeabilite pulmonaire. Cela est notam-
ment utilise pour guider Ie remplissage vasculaire chez les
patients atteints de SDRA.
• Facile a mettre en reuvre.
• Analyse du contour de l'onde de pouls : mesure en temps
reel du debit cardiaque.
Limites
• Necessite un catheter arteriel specifique.
Techniques de monitoring hemodynamique 137
• L'analyse du contour de l'onde de pouls necessite une reca-

libration frequente.
Indications schematiques
• Monitoring hemodynamique avance : en reanimation,
patients graves en etat de choc avec defaillance cardiaque etl
ou pulmonaire.
Analyse du contour de I'onde de pouls non calibree
Description et mise en (l!uvre

• Systemes FloTraclVigileo (Edwards Life Sciences) et ProAQTI
Pulsioflex (Pulsion Medical Systems).
• Branches sur un catheter arteriel standard, radial ou femoral.
• N'effectuent que l'analyse du contour de l'onde de pouls.
L' estimation du debit cardiaque ainsi fournie n'est pas cali-
bree par thermodilution. Avec Ie systeme ProAQTIPulsioflex :
possibilite de calibrer manuellement si l'on dispose d'une autre
mesure du debit cardiaque (echographie ... ).
Avantages
• Peu invasif, ne necessite pas l'utilisation d'un catheter arte-
riel special.
• Mesure continue et en temps reel du debit cardiaque.
Limites
• Ne fournit que peu d'informations hemodynamiques.
• Mesure non Hable du debit cardiaque chez les patients sous
drogues vaso-actives ou en cas de variations importantes du
tonus vasculaire.
Indications schematiques
• Au bloc operatoire, en l'absence d'administration continue
de drogues vaso-actives ou de variations importantes du tonus
vasculaire.
Catheter arteriel pulmonaire

Description et mise en amvre
• Long catheter specifique introduit dans l'artere pulmonaire
par une veine jugulaire interne ou sous-claviere au travers d'un
desilet. U ne chemise externe permet d'enfoncer ou de retirer
Ie catheter a travers Ie desilet sans risque d'infection.
• Orifices situes Ie long du catheter et a son extremite permet-
tant la mesure des pressions auriculaire droite et arterielle pul-
monaire et, apres gonflage du ballonnet distal, de la pression
arterielle pulmonaire d'occlusion (PAPO) et Ie prelevement
du sang veineux mele.
• Mesure du debit cardiaque par thermodilution: injection de
10 mL de solute sale isotonique froid via l'orifice auriculaire
droit (moyenner 3 mesures) permettant de mesurer automati-
quement Ie debit cardiaque (attention ala constante de calcul
selon la temperature du serum injecte).
• Capteur thermique permettant de mesurer Ie debit car-
diaque par thermodilution.
• Capteur distal permettant sur certains modeles la mesure
continue de la saturation veineuse en oxygene (Sv0 2 ).
• Thermistance proximale permettant sur certains modeIes
la mesure continue du debit cardiaque. Attention : la valeur
mesuree ne reflete pas la valeur instantanee mais reflete la
moyenne des minutes precedentes.
Variables mesurees
• Debit cardiaque.
• Pression arterielle pulmonaire, resistances vasculaires
pulmonaires.
• Precharge cardiaque avec la PAPO.
• Indices d'oxygenation tissulaire : differentes variables per-
mettant d'apprecier si les apports en oxygene vers les cellules
correspondent a leurs besoins.
Avantages
• Seule technique permettant de mesurer les resistances vas-
culaires pulmonaires et la PAPO.
Techniques de monitoring hemodynamique 139
• Seule technique permettant d'approcher l'oxygenation tis-

sulaire par Ie sang veineux mele.
Limites
• Interpretation parfois difficile de la PAPO.
• Sous-estimation du debit cardiaque en cas d'insuffisance
tricuspide importante.
• La mesure « continue» de l'index cardiaque n'est pas ins-
tantanee. Elle reflete la moyenne des minutes precedentes.
Points a retenir
• Le monitorage hemodynamique est necessaire chez tour patient
en etat de choc avec defaillance cardiaque et/ou pulmonaire pour
preciser Ie mecanisme du choc et guider la therapeutique.
• Ii existe differentes techniques de monitorage hemodynamique
ayant chacune leurs avantages et leurs limites.
• Les techniques les moins invasives conviennent au bloc operatoire.
La prise en charge des patients complexes en reanimation neces-
site un monitorage hemodynamique sophistique.
• Les differentes techniques de monitorage hemodynamique peuvent
etre complement aires (exemple PICCO®et echocardiographie).
11-7 Drainage pleural
Chapitre
Le drainage pleural permet l' evacuation d'un epanchement

liquidien et/ou gazeux.
Indications
• En urgence vitale : pneumothorax compressif, parfois precede
d'une exsufflation al'aiguille (avoir un set de drainage pret).
• Pneumothorax spontane, traumatique ou iatrogene.
• Epanchement liquidien : hemothorax, pleuresie infectieuse
ou neoplasique.
• Preventif apres chirurgie thoracique.
Materiel apreparer
• Habillage de l'operateur : calot, masque, protections ocu-
laires, blouse sterile, gants steriles.
• Champ operatoire : champs, compresses steriles, solution
antiseptique moussante et alcoolique, tondeuse.
• Anesthesie locale: lidocaIne 1 %, seringue 20 mL, aiguilles
21 Get 25 G.
Isabelle Jousset, infirmiere anesthesiste, service de reanimation-detresses respiratoires

et infections severes, CHU Nord-Marseille, chemin des Bourrely, 13015 Marseille;
Christine Simonetti, infirmiere anesthesiste, service de reanimation-detresses respiratoires
et infections severes, CHU Nord-Marseille, chemin des Bourrely, 13015 Marseille;
Antoine Roch (l>=<l), professeur des universites-praticien hospitalier, service de
reanimation-detresses respiratoires et infections severes, CHU Nord-Marseille, chemin
des Bourrely, 13015 Marseille, e-mail: Antoine.ROCH@ap-hm.fr
• Aspiration murale : manometre de vide (0-250 mmHg),

tuyau sterile, raccord biconique.
• Drains: 18 a 24 CH pour pneumothorax, 28 a 32 CH pour
epanchement liquidien.
• Systeme de recueil.
• Bistouri, pince adissequer ou ciseaux abouts mousses, 2 fils
a suture non resorbables avec aiguille courbe, porte aiguille,
2 clamps.
• Si analyse du liquide pleural: seringue sterile a embout
conique, pots steriles.
Installation du patient et realisation du champ

• Explication du so in au patient avec mise en place de pro-
tections sous Ie thorax.
• Depilation si besoin.
• Si drainage anterieur (2e-3 e espace intercostal sur la ligne
medio-claviculaire pour pneumothorax du sommet) : decu-
bitus dorsal, demi-assis.
• Si drainage par voie axillaire (Se-6 e espace intercostalligne
axillaire moyenne) : bras flechi a 90° en abduction, rotation
externe, decubitus lateral du cote sain ou decubitus dorsal.
• Champ de type chirurgical avec desinfection large de I' he-
mithorax couvrant Ie creux axillaire jusqu' ala ligne axillaire.
Drainage
• Lavage chirurgical des mains du medecin puis habillage.
• Servir Ie materiel prepare.
• Remplir Ie systeme de recueil avec I'eau sterile suivant les
recommandations du fabricant, Ie connecter a l'aspiration
murale et donner l'autre extremite au medecin sterilement.
• Anesthesie locale du plan cutane puis de l'espace intercostal
jusqu' a la plevre, ± analgesie par voie generale.
• Incision de la peau au bistouri, dissection des plans sous-
cutanes, franchissement de la plevre parietale avec la pince
a dissequer.
Drainage pleural 143
• Introduction du drain selon Ie materiel utilise et la technique

d'insertion.
• Prelevement eventuel de liquide pleural.
• Raccordement du drain au systeme de recueil et mise en
depression progressive (-20 a-40 cmH 2 0 ; ne pas depas-
ser -50 cmH 2 0 sauf sur prescription).
• Fixation solide du drain a la peau. Realisation eventuelle
d'une bourse.
• Desinfection locale, pansement absorbant et occlusif.
• Securisation du systeme de drainage: tour mort avec boucle
de securite, fixation intermediaire ...
• Radiographie thoracique.
• Reinstallation du patient.
• Transmissions ecrites : lot et diametre du drain, niveau de
depression, bullage et intensite, volume et aspect du liquide
recueilli (hemorragique, sereux, purulent), incidents pendant
Ie geste.
Complications possibles
• Malaise vagal lie a la douleur ou aI'angoisse.
• Lesion vasculaire (saignement par Ie drain).
• Lesion pulmonaire (emphyseme sous-cutane et/ou bull age
secondaire).
• Dysfonction du drain par mal position (dans la scissure ou
Ie parenchyme).
• Infections.
Surveillance et entretien
• Constantes vitales : surveillance clinique et paraclinique
hemodynamique et respiratoire.
• Radiographies thoraciques regulieres.
• Evaluation repetee de la douleur et analgesie adaptee.
• Etancheite et permeabilite du systeme : controle des raccords
(evoquer une fuite si apparition secondaire d'un bullage), du
niveau de depression prescrit, recueil et tuyaux declives, ne pas
coucher Ie bocal, traire reguW:rement Ie drain; l'oscillation

du liquide dans les tuyaux signifie que Ie drain est permeable
mais peut aussi reveler une aspiration insuffisante chez Ie
patient en ventilation spontanee.
• Liquide recueilli : aspect, quantite (toujours anormal si
> 100 mL/h de liquide hemorragique).
• En presence d'un bullage sous ventilation mecanique, relever
Ie volume de fuite sur Ie respirateur.
• Refection du pansement si souille et/ou non occlusif.
Verifier alors la fixation et la position du drain (pas d'reillet
visible), l'absence de signe inflammatoire ou d' ecoulement
(ecouvillonnage pour analyse bacteriologique).
• Pour Ie changement du bocal :
- ne jamais damper un drain qui bulle quel que soit Ie mode
de ventilation;
- eviter de damper un drain sous ventilation mecanique ;
- damper Ie drain en ventilation spontanee (sauf si bullage) ;
- ne jamais surelever un bocal sans aspiration sans Ie damper
(reflux vers Ie patient).
Transport du patient draine

• En general, transporter Ie patient avec son systeme de recueil
en place, sans aspiration ni damp age du drain.
• En cas de risque aarreter I 'aspiration (bullage dependant de
l'aspiration), utiliser un systeme d'aspiration portable.
• Ne jamais surelever un bocal sans aspiration.
Retrait du drain
• Sur prescription medicale, en binome avec un medecin et
avec conditions d'asepsie stricte.
• Analgesie intraveineuse.
• En general, drain en aspiration lors du retrait (sauf apres
pneumonectomie).
• En ventilation spontanee, retrait sur effort en expiration
forcee.
Drainage pleural 145
• Si bourse, fermeture lors du retrait du drain.

• Radiographie de thorax.
• Retrait du fil de bourse des cicatrisation (+1- 3 e jour).
• Cas du patient pneumonectomise :
- drain en siphonage (bocal specifique) ou clampe, jamais en
aspiration (risque de luxation du creur avec arret circulatoire
si aspiration) ;
- ne pas tourner Ie patient du cote de la pneumonectomie.
Points a retenir
• Geste dont l'asepsie est chirurgicale.
• Geste en urgence vitale si pneumothorax compressif (avoir un
set de drainage pret).
• Le recueil d'un liquide hemorragique > 100 mL/h est roujours
anormal.
• Prevenir route deconnection et occlusion du circuit.
• Ne jamais clamper un drain qui bulle et eviter de clamper un
drain dont Ie patient est sous ventilation mecanique.
11-8 Pression intracranienne (PIC) et monitorage
Pression intracranienne (PIC)

et monitorage
Chapitre
B. Derc , N. En rand
Generalites
• Pression intracranienne (PIC) normale = 5 a 10 mmHg.
• Pression de perfusion cerebrale (PPC) = PAM-PIC.
« L'importance de la perfusion cerebrale depend de la force
generee par Ie cceur et de la resistance regnant dans la bOlte
cranienne. »
• Hypertension intracranienne (HTIC) = PIC> 20-25 mmHg
pendant plus de 30 min. Une HTIC severe peut se compliquer
d'engagement cerebral, et entralner Ie deces.
• Une HTIC non controlee peut entralner la mort
encephalique.
Indication de mesure et de monitorage de la PIC

• Traumatisme cranien ou polytraumatisme avec traumatisme
cranien (surveillance neurologique difficile voire impossible
en raison de la sedation).
• Tableau d'HTIC severe queUe que soit l'etiologie afin
d'aider a la prise en charge medicale (hemorragie meningee,
thrombophlebite cerebrale, meningo-encephalite, plus rare-
ment accidents vasculaires ischemiques ou hemorragiques).
Burty Dercy, infirmier, service de reanimation, Fondation Rothschild, 25 rue Manin,

75019 Paris; Nicolas Engrand (~), medecin, service de reanimation, Fondation
Rothschild, 25 rue Manin, 75019 Paris, e-mail: nengrand@fo-rothschild.fr
Contre-indication ala pose d'un capteur de PIC
• Trouble de l'hemostase. En general, prerequis a la pose:

plaquettes;::: 100 000/mm3 , TP;::: 60 %.
• En cas de fibrinolyse IV : attendre au moins 24 heures et
discuter Ie rapport benefice risque.
Deux dispositifs pour mesurer la PIC
Capteur intraparenchymateux
Place en zone front ale paramediane (zone de moindre
importance fonctionnelle), du cote des lesions predominantes,
ou adroite. Pose au bloc ou au lit du malade en reanimation.
• Avantages : simple, tres peu de complications (hematomes
0,5-2 %, quasi-absence d'infection). Mesure de la tempera-
ture cerebrale possible.
• Inconvenients : pas de drainage possible, derive possible de
la mesure au bout de quelques jours.
Derivation ventriculaire externe

Placee dans Ie ventricule lateral par la corne frontale en
travers ant la zone frontale paramediane du cote des lesions
predominantes, ou a droite. Pose au bloc.
• Avantage : drainage de LCR possible (traitement de I'HTIC).
• Inconvenients : pose difficile si ventricules fins, risque d'he-
matomes (10-30 %) et d'infection (5-12 %), risque d'hyper-
drainage, mesure discontinue.
• Dans les deux cas, mise azero ala pression atmospherique,
mais absence de consensus quant au niveau de reference a
retenir : conduit auditif externe ou canthus externe. II faut
definir un niveau de zero de reference identique pour to utes
les mesures (protocole de service).
• Mesure invasive de la PAM associee, pour monitorage
continu de la PPC.
Pression intracranienne (PIC) et monitorage 149
Interpretation de la PIC
Deux phases (fig. 1) :
- compliance cerebrale elevee: l'augmentation mode-
ree du volume intracranien n'entraine pas de majoration
de la PIC (mecanisme de compensation saturable: chasse
de LCR) ;
- compliance basse : une faible augmentation du volume
accroit beaucoup la PIC. A I 'extreme, installation d'un meca-
nisme compensatoire : reflexe de cushing: HTA, bradycardie,
irregularite respiratoire.
Le plus important est I'objectif de PPC : 60-70 mmHg en
I'absence d'autre monitorage, mais aadapter selon l' evaluation
hemodynamique cerebrale par Ie « monitorage multimodal »
(Doppler transcranien, Svj02' Pti0 2).
Favoriser la neuroprotection, notion d'ACSOS (agressions
cerebrales secondaires d'origine systemique) : optimisation
de la PA, PaC0 2, Pa0 2, Hb, glycemie, osmolarite plas-
matique, temperature, retour veineux (position de la tete,
proclive).
reflexe de cushing
compliance basse
PIC (mmHg)
100
compliance elevee
50
Augmentation de volume intracranien

Fig. 1 - Courbe pression/volume intracranien.
Aspects infirmiers
Pose du capteur en reanimation

(a travers un ecrou trans-cranien)
• Conditions de sterilite habituelles pour pose de materiel
invasif.
• Realisation d'un shampoing a la Betadine® scrub.
• Tonte locale de la zone d'insertion (tonte tot ale pour cer-
taines equipes).
• Desinfection en 4 temps avec gamme Betadine® ou autre.
• Habillage sterile de I'operateur, champ operatoire, table.
- pose de I' ecrou transcranien ;
- zero capteur (capteur immerge dans une cupule de serum
physiologique si capteur intraparenchymateux) ;
- pose du capteur de PIC a travers l' ecrou.
• Branchement du capteur au moniteur ;
• Securiser Ie capteur en Ie fixant en boucle sur Ie crane.
Pansement
• Pas de pansement en cas d' ecrou.
• En cas de capteur pose au bloc atravers un trou de trepan :
- compresse sur Ie point d'insertion du capteur ;
- protection des cicatrices par pansement sec type Mepore® ;
- bandage par « bandes crepes » si besoin ;
- refection du pansement/48 heures.
Shampoing (Betadine® scrub, eau sterile)

• Tous les 6 jours, avant refection du pansement.
• Proteger Ie point de ponction par une compresse
+ antiseptique.
• Attention a ne jamais couder Ie capteur de PIC (fibres tres
fragiles).
Elements de surveillance
• Si capteur intraparenchymateux : monitorage de la PIC en
continuo
Pression intracranienne (PIC) et monitorage 151
• Si DVE : la tete de pression est plaC(~e en Y sur Ie robinet

proximal. Mesures de la pression intraventriculaire a la fre-
quence prescrite. Attention: cette mesure n'est valide que si
la ligne de DVE est dampee. Ne jamais damper plus d'une
minute si Ie LCR est hemorragique.
• En cas de mobilisation du patient, la DVE doit etre dampee
afin d' eviter l'hyperdrainage.
• Validite de la mesure de PIC: courbe pulsatile; elevation
des valeurs a la compression jugulaire et de croissance au
rel:1chement.
• Noter sur la pancarte la PIC, la PPC et la temperature cere-
brale (si capteur thermique assode).
Remarque : Ie mode d' etalonnage du capteur est variable
selon les fabricants (necessite ou non de garder une constante
de reference, de reetalonner ou non a chaque deconnexion).
Points a retenir
• La PIC normale entre 5 et 10 mmHg.
• Que! que soit son mecanisme (ischemie, traumatisme cranien,
hematome, abd:s), une augmentation de volume intracranien
peut entrainer une augmentation de PIC, d'autant plus intense
qu'elle sera rapide.
• Une HTIC est definie par une PIC> 20-25 mmHg pendant plus
de 30 minutes. Son traitement peut necessiter un monitorage de
la PIC, pour maintenir une PPC optimale (a 60-70 mmHg, ou
adaptee a l'estimation du debit sanguin cerebral).
• La PIC est mesuree en continu par un capteur intraparenchyma-
teux ou une DVE, poses sterilement.
• La seule contre-indication du capteur intraparenchymateux est
un trouble de l'hemostase.
• La mesure de la PIC s'integre dans le« monitorage cerebral mul-
timodal», qui assode au minimum une mesure invasive de 1a PA,
et Ie Doppler transcranien.
Ill
Partie
Soins spécifiques
en réanimation
111-1 Toilette, soins de confort et prevention d'escarres en reanimation
Toilette, soins de confort

et prevention d'escarres
en reanimation Chapitre
I. Ferrari, J. -P. Fone
Objectifs
• Maintien de l'hygiene corporelle et de l'integrite physique du
patient, en prevention du risque infectieux et des lesions cutanees.
• Respect de l'apparence habituelle du patient, importante
aussi pour les proches.
• Moment privilegie dans la relation soignants-soignes.
Procedure de soin
Elle do it etre elaboree en equipe pluridisciplinaire, reper-
toriee dans Ie recueil des proto coles du service et facilement
accessible au personnel.
En pratique
• Presence d'une infirmiere obligatoire pour les patients en
suppleance d'organe (ventilation, catecholamines, epuration
extrarenale ... ).
• Mobilisation uniquement si l' etat du patient Ie permet.
• Precautions standard: gants non steriles si risque de souil-
lures ou projections, tablier plastique pour soins mouillants
(si isolement infectieux : precautions particulieres).
Isabelle Ferrari, infirmiere, reanimation medicale, clinique Les Sources, avenue des Roses,
06105 Nice Cedex 2; Jean-Philippe Fosse (C8J), medecin, reanimation medicale, clinique
Les Sources, avenue des Roses, 06105 Nice Cedex 2, e-mail: jfosse@clinique-les-sources.
org
• Respect de l'intimite du patient.

• Soins de confort/prevention d'escarre plusieurs fois par
24 heures.
Toilette
• Toilette et toilette intime avec savon doux sauf proto cole
specifique.
Tete
• N e pas oublier les oreilles.
• Soins des yeux, gel larmes, occlusion des paupieres si Ie
patient est sedate.
• Soins de bouche : si intubation et/ou sonde gastrique, veil-
ler a changer les points de contact des sondes avec les levres,
la langue et les narines pour eviter les escarres. Aspirer les
mucosites ; solution bicarbonatee sur prescription medicale
si candidose.
• Changement des attaches des sondes.
• Rasage : attention a ne pas sectionner Ie ballonnet de la
sonde d' intubation.
• Capiluve si l' etat du patient Ie permet.
Thorax et membres superieurs et inferieurs

• Bien secher aisselles, plis sous-mammaires, espaces inter-
digitaux (traiter si lesions de maceration sur prescription
medicale).
• Changer de place les electrodes de monitorage, Ie capteur
de Sa0 2 , Ie brassard a tension.
• Respecter l' integrite des pansements (plaies operatoires,
catheters ... ).
• Observer l' etat cutane : eruption, marbrures, petechies ...
aevaluer et signaler.
• N e pas oublier Ie nombril.
• Nettoyer les ongles, les couper si besoin.
• Prevention d'escarres coudes et talons.
Toilette intime
• Penser a decalotter et recalotter les hommes.
• Utilisation du bassin pour les femmes difficile en reanimation.
Toilette, soins de confort et prevention d'escarres en reanimation 157
• Soins de prop rete sur sonde urinaire.
Lateralisation du patient
• Si patient curarise, mobilisation par deux personnes au
minimum, en monobloc.
• Verifier la pression du ballonnet de la sonde d'intubation.
• Aspirer les secretions tracheales si besoin.
• Veiller a la liberte et la bonne longueur des tubulures, sondes
et tuyaux du ventilateur.
• Installer Ie patient sur Ie cote, tete surelevee.
• Surveiller ses parametres: Sa0 2 , scope, pressions du
respirateur.
• Pro ceder a la toilette cou-dos-fesses. Bien secher.
• Noter la presence de selles.
• Masser occiput, dos, sacrum, inspecter Ie cuir chevelu.
• Si escarre deja installee, refection du pansement selon pro-
tocole mis en place.
• Matelas anti-escarres recommande en reanimation mais
changements de position alternes et reguliers necessaires.
Reinstallation du patient
• Verifier la bonne position des materiels autour du patient :
tuyaux du ventilateur sur bras articule, pas de croisement
entre tubulures et sondes.
• Surelever les bras (oreillers) pour prevenir les redemes mains
et avant-bras.
• Surelevation des talons si besoin.
• Attention au poids des couvertures sur les pieds : arceau.
• Decontamination barres de lit, chariot, dispositifs medicaux.
Prise en compte de I'environnement du patient

• Sonnette d'appel a portee de main du patient.
• Radio ou television, horloge avec date, photos personnelles,
miroirs ...
• Participation des proches a certains soins.
• Ardoise et feutre pour communication.
Points a retenir
• L'objectif de ces soins est Ie maintien de l'hygiene corporelle et
de l'integrite physique du patient.
• L'intimite du patient est respectee.
• La procedure de ces soins, elaboree en equipe pluridisciplinaire,
figure dans Ie recueil des proto coles du service.
• La presence d'une infirmiere est obligatoire pour Ies patients en
suppleance d'organe.
• Les precautions d'hygiene standards sont appliquees.
• Si Ie patient est curarise, mobilisation par deux personnes au
minimum, en monobloc.
• L'environnement du patient est pris en compte.
111-2 Aspiration endotracheale (AET)
Chapitre
Objectifs
• Assurer la liberte des voies aeriennes inferieures encombrees
par des secretions.
• Prevenir les consequences de l'encombrement tracheobron-
chique : l'hypoxemie, l'hypercapnie, l'augmentation des pres-
sions intratracheales, la survenue d'ateIectasies bronchiques et
d'une infection du parenchyme pulmonaire.
Detection de I'encombrement bronchique

(linique
• T oux grasse.
• Modification de la frequence respiratoire.
• Mises en jeu des muscles respiratoires accessoires.
• Des ronchi peuvent etre egalement perceptibles a l'auscul-
tation pulmonaire.
Sur Ie ventilateur
• Augmentation du niveau de la pression de crete.
• Diminution de la ventilation minute.
• Modification des courbes de debit (fig. 1).
AureJien Demailly, infirmier, pole de reanimation, hopital Roger-Salengro, CHRU,

boulevard du Professeur Emile-Laine, 59037 Lille ; Laurent Robriquet (C8J), praticien
hospitalier, pole de reanimation, hopital Roger-Salengro, CHRU, boulevard du Professeur
Emile-Laine, 59037 Lille, e-mail: Laurent.Robriquet@CHRU-Lille.fr
Fig. 1 - Aspect en « dents de scie » de la courbe debit-volume, temoignant

l'un encombrement tracheobronchique. Figure extraite de l'artide P. Heiuin,
A. Demailly, L. Fourrier, et at. (2011) Les aspirations endotracheales chez Ie
patient intube et ventile. Reanimation 20: 62-7. copyright Springer-Verlag.
Sur Ie moniteur de surveillance

• Frequemment, une augmentation de la pression arterielle et
de la frequence cardiaque.
• Baisse de la saturation pulsatile en oxygene.
Precautions lors de I'aspiration endotracheale
Pour Ie soignant
L'hygiene des mains, Ie port d'un masque, de lunettes de
protection, d'un tablier plastique et de gants (steriles ou non
selon Ie type de sonde) limitent les risques d'infections croi-
sees, de transmission manuportee, de colonisation et d'infec-
tions bacteriennes et virales.
Choix du materiel
L'AET doit etre realisee de fa<;:on aseptique avec une sonde
sterile, idealement une sonde gainee (sonde de Motin®).
II est recommande d'utiliser une sonde d'aspiration deux fois
plus petite que Ie calibre de la sonde d'intubation afin de reduire
les risques d'atelectasies. Si la taille du catheter est petite, I'air
peut circuler plus facilement dans l'appareil respiratoire.
Aspiration endotracheale (AET) 161
Realisation du soin
Vne pre-oxygenation (Pi0 2 a 100 %) de 30 a60 secondes
est recommandee pour prevenir Ie risque de desaturation arte-
rielle en oxygene.
II est recommande de limiter Ie temps d'aspiration a
15 secondes afin de prevenir les risques d'hypoxemie, de
tachycardie et de derecrutement alveolaire.
Le contact de la sonde avec des muqueuses bronchiques
fragiles peut induire des traumatismes et des saignements.
Ces lesions peuvent evoluer en granulomes pouvant entral-
ner une obstruction endobronchique partielle ou complete.
Pour prevenir des eventuelles lesions de la carene (<< coup de
a
sonde »), l'AET do it etre realisee la limite distale de la sonde
d'intubation (environ 20 cm). Les lesions de la muqueuse
tracheobronchique peuvent aussi etre reduites en limitant Ie
niveau d'aspiration (depression a80 a 120 mmHg sans depas-
ser 200 mmHg).
L'interet d'une AET realisee de fayon systematique n'a pas
ete demontre. II est donc preferable de les realiser de fayon
cliniquement dirigee. Pour limiter les risques d'obstruction
de la sonde d'intubation par l'accumulation de secretions, il
est cependant recommande de realiser une AET to utes les
huit heures.
Vne collaboration avec Ie masseur-kinesitherapeute peut ame-
liorer l'efficacite de l'AET en associant des manceuvres de
desencombrement tracheobronchique.
Procedure de realisation de I'AET
Preparation du patient
• Informer Ie patient du soin.
• Mettre Ie patient en position demi-assise (sauf contre-
indication medicale).
• Pre-oxygenation et neutralisation des alarmes du ventilateur
et du scope.
Preparation de I'operateur
• Realiser une hygiene des mains avec une solution hydro-
alcoolique (SHA).
• Mettre des lunettes, un tablier plastique, un masque de
protection.
Preparation du materiel
• Verifier Ie systeme d'aspiration.
• Preparer Ie materiel et ouvrir les emballages (verification de
leur integrite et des dates de peremption).
Technique
• Enfiler les gants steriles ou non steriles selon Ie type de
sonde d'aspiration.
• Connecter la sonde au dispositif d'aspiration.
• Si besoin, lubrifier de silicone la sonde.
• Introduire la sonde sterilement avec douceur tout en rassu-
rant Ie patient.
• Descendre la sonde, sans aspirer, de la longueur de la sonde
d'intubation (environ 20 cm).
• Aspirer en continu en remontant la sonde d'aspiration en
faisant des mouvements de rotation.
• Maintenir la sonde d'intubation.
• Duree de l'aspiration = 15 secondes.
• Recommencer si besoin apres une pause.
• Pendant Ie geste et apres l'AET, surveiller cliniquement Ie
patient ainsi que Ie monitorage.
• Jeter la sonde d'aspiration et les gants.
• Rincer abondamment Ie tuyau d'aspiration.
• Enlever les lunettes, les nettoyer au desinfectant.
• Jeter Ie masque et Ie tablier.
• Realiser une hygiene des mains avec du SHA.
Aspiration endotracheale (AET) 163
Points a retenir
• Masque, lunettes de protection, gants, tablier plastique.
• Sonde gainee type sonde de Motin®.
• Sonde d'aspiration deux fois plus petite que Ie calibre de la sonde
d'intubation.
• Pre-oxygenation de 30 a 60 secondes.
• Temps d'aspiration de 15 secondes .
• Insertion de la sonde d'aspiration d'environ 20 cm.
a
• Force de depression 80 120 mmHg sans depasser 200 mmHg.
• Aspirations endotracheales cliniquement dirigees (au moins
to utes les 8 heures).
Pour en savoir plus

1. P. Heluin, A Demailly, L. Fourrier, et at. (2011) Les aspirations
endotracheales chez Ie patient intube et ventile. Reanimation 20: 62-7
2. SFAR, SRLF (2010) 5 e Conference de consensus. Prevention des
infections nosocomiaies en reanimation. Reanimation 19: 4-14
111-3 Gestion des patients tracheotomises
Chapitre
La canule de tracheotomie (fig. 1) est, avec la sonde d'intu-

bation, l'une des deux interfaces permettant une ventilation
invasive et une protection des voies aeriennes. On realise Ie
plus souvent une tracheotomie dans Ie cadre d'un sevrage
prolonge de la ventilation.
Oesophage ____________~ heostome
Fig. 1 - La tracheotomie. Ouverture de Ia trachee entre Ie 2e et Ie 3 e anneau

tracheal afln d'y introduire une canule pour court-circuiter Ies voies aeriennes
superieures. Avec l' aimable autorisation d'IST medical.
A. Gressent, infirmiere, reanimation medicale, H6pital Charles Nicolle CHU de Rouen,

1 rue de Germont, 76031 Rouen Cedex ; A. Montana, cadre de sante, reanimation
medicale, H6pital Charles Nicolle CHU de Rouen, 1 rue de Germont, 76031 Rouen
Cedex ; G. Beduneau (l>=<l), praticien hospitalier, reanimation medicale, H6pital Charles
Nicolle CHU de Rouen, 1 rue de Germont, 76031 Rouen Cedex, e-mail: gaetan.
beduneau@chu-rouen.fr
Benefices attribuables ala tracheotomie

Une diminution significative de la sedation et du recours
aux contentions, ainsi qu'une mise au fauteuil plus rapide, ont
ete observees, sans do ute grace a un confort et a une securite
accrus puisqu'une remise en place de la canule en urge nee est
possible par un(e) infirmier(e).
II existe egalement des arguments physiologiques d'amelio-
ration de la ventilation expliquee par la diminution des resis-
tances dans la canule interne.
On observe une diminution des lesions cutanees et
pharyngo-Iaryngees.
Elle permet une alternance entre des periodes de ventilation
et de respiration spontanee.
Soins particuliers et materiel specifique

De nombreuses canules existent (figs 2 et 3) : en fonction
de leur diametre, de leur longueur, de leur matiere, de la
presence ou non d'un ballonnet ou d'une fenetre ... les soins
et leur utilisation different.
Fig. 2 - Les differentes canules et accessoires Shiley·.

Gestion des patients tracheotomises 167
Fig. 3 - Les differentes canules et accessoires Bivona@.
Pour eviter la survenue d'infections ou la formation d'un bou-

chon, il est necessaire de nettoyer l'orifice de tracheotomie
au moins une fois par jour avec un antiseptique adapte et de
changer la canule interne, la compresse, Ie nez artificiel ou Ie
raccord annele, et Ie cordon.
L'aspiration est un soin courant: elle permet d' evacuer les
secretions stagnantes dans la canule. Ces aspirations ne
doivent pas etre systematiques mais fonction des besoins du
patient. La sonde d'aspiration ne doit pas etre enfoncee au-
deLl de la canule.
Lorsque Ie patient est ventiie, l'humidification de l'air insuffle
se fait sur Ie circuit du respirateur. Des que l'assistance venti-
latoire est suffisamment reduite, on peut debuter des periodes
de respiration spontanee via un nez artificiel (fig. 4). Celui-ci
s'adapte sur la canule et permet de filtrer l'air inspire tout en
retenant la chaleur et l'humidite des gaz expires.
Le ballonnet permet de proteger les voies aeriennes basses et
d'assurer une ventilation artificielle sans fuite, et doit alors
etre monitore pour obtenir une pression entre 20 et 30 cm
H 2 0 (sauf pour les ballonnets ahaute pression gonfles al'eau).
Fig. 4 - Un nez artificiel.
Lors des periodes de deventilation, il faut Ie degonfler pour

permettre la respiration autour de la canule et favoriser la
reafferentation des muqueuses aerodigestives conduisant a
la reprise d'une alimentation orale. Par ailleurs, lorsque ce
ballonnet est gonfle, il altere Ie processus de deglutition.
Dans Ie cadre des sevrages du ventilateur et de la canule, on
diminue progressivement Ie diametre de celIe-d. Ces chan-
gements de canules ne sont pas systematiques. Le premier
changement de canule sera realise par un chirurgien ou un
mededn (selon la technique de realisation), les suivants par
un infirmier(e). Le patient est informe et aspire, tete en hyper-
extension. Nous proposons d'introduire, dans la canule en
place, une sonde d'aspiration coupee qui nous servira de guide
pour introduire la nouvelle canule lubrifiee (avec une pince
de Laborde® a proximite). Tout au long de ce geste, il faut
surveiller l' etat clinique et respiratoire du patient.
La tracheotomie permet la phonation lorsque l'air expire passe
par les voies naturelles, faisant ainsi vibrer les cordes vocales.
Pour cela, il est classique d'utiliser une valve phonatoire
(fig. 5). Elle peut etre mise en place sur une canule fenetree
si Ie ballonnet ne peut etre degonfle, ou bien sur la canule en
Gestion des patients tracheotomises 169
place selon son diametre et si Ie ballonnet peut etre degonfle.

De plus, Ie clapet de cette valve se fermant a l'expiration, une
hyperpression sous-glottique redevient possible, et contribue
a une toux plus efficace.
Fig. 5 - Une valve phonatoire.
L'ablation de la canule est envisageable quand Ie patient est

sevre de la ventilation artificielle, apte a se drainer efficace-
ment, et en l'absence de lesion tracheale, parfois apres la mise
en place transitoire d'un bouchon. Un pansement compressif
jusqu'a cicatrisation de I'orifice est alors fait.
Points a retenir
Principaux interets d'une tracheotomie versus une intubation
prolongee:
• Securiser l'abord tracheal.
• Permettre sous certaines conditions la phonation et l'alimenta-
tion orale.
• Diminuer les lesions cutanees et pharyngo-Iaryngees.
• Ameliorer la mecanique ventilatoire.
• Faciliter Ie sevrage progressif de la ventilation mecanique.
Soins infirmiers autour de la tracheotomie :
• Changements de canule.
• Hygiene de la canule.
• Aspiration endotracheale.
• Gestion du ballonnet.
• Implication dans la gestion des periodes ou non de ventilation.
Pour en savoir plus

1. Beduneau G, Bouchetemble P, Muller A (2007). De la tracheotomie a
la decanulation : quels sont les problemes dans une unite de sevrage ?
Reanimation 16: 42-8
2. Clec'h C (2013) La tracheotomie en reanimation adulte: utile ou
futile? Reanimation 22: 473-8
111-4 Decubitus ventral
Chapitre
Le decubitus ventral est un positionnement particulier, OU

les patients hospitalises en reanimation sont allonges sur Ie
ventre. Cette posture est realisee chez les patients presentant
un syndrome de detresse respiratoire aigue (SDRA) dans Ie
but d'ameliorer leur oxygenation. Si celui-ci est indique chez
les patients presentant une hypoxemie profonde, il n'existe
pas de chiffre unique et unanimement accepte d'hypoxemie
pour debuter Ie decubitus ventral. Dans notre pratique, il est
propose lorsque la Pa02 reste inferieure a 100 mmHg malgre
une Pi02 > 70-80 %, une PEP optimisee et une curarisation.
Materiel necessaire
• Draps.
• Carres bleus absorbants.
• Coussin en mousse special tete, soit en forme d'anneau,
soit pre-forme pour faciliter Ie positionnement de la sonde
d'intubation.
• Coussins de positionnement bleus (micro-billes) ou roses
(mousse).
• Electrodes.
• Pansements hydrocolloYdes epais grands et petits (type
DuodermCil ) .
Laurence Bloch, infirmiere, service de reanimation medico-chirugicale, h6pital Louis-

Mourier, 178 rue des Renouillers, 92700 Colombes ; Jean-Damien Ricard (~),
medecin, service de reanimation medico-chirugicale, h6pital Louis-Mourier, 178 rue des
Renouillers, 92700 Colombes, e-mail: jean-damien.ricard@lmr.aphp.fr
• Pansement en mousse, absorbant, hydrocellulaire, legere-

ment adhesif et repositionnable (type Mepilex"').
• Necessaire de toilette.
Personnel requis
Minimum cinq personnes dont un medecin, l'infirmier(e)
et l'aide-soignant(e) responsables du patient.
Deroulement de la procedure de mise en decubitus ventral

• L'infirmiere et l'aide-soignante preparent l'integralite du
materiel dans la chambre.
• La toilette du devant du patient est effectuee avec soins des
yeux, soin de bouche, changement du cordon de fixation de
la sonde d'intubation avec mise de Mepilex® sous Ie cordon,
afin de proteger les commissures des levres et les joues.
• L'infirmiere refait les pansements du catheter central et du
catheter arteriel, si necessaire.
Les pansements hydrocolloYdes sont poses sur les points de
pression suivants : front, menton, epaules, cotes flottantes,
cretes iliaques, genoux et dos des pieds.
• En fonction de l'organisation et de l' equipement existant
en termes de support de perfusion (colonne de seringue elec-
trique sur roulette ou bras articule) et de monitoring de la
pression arterielle, il est necessaire d'envisager leur deplace-
ment de l'autre cote du lit, en preparation au retournement.
Cela permet de s'assurer que les tubulures sont suffisamment
longues afin d' eviter un eventuel arrachement de celles-ci.
Le materiel necessaire au retournement lui-meme est rappro-
che du lit.
• L'infirmiere previent ses collegues de l'imminence du retour-
nement et s'assure qu'il y a toujours du personnel en salle.
• Le medecin se place ala tete du lit, il s'occupera du maintien
de la sonde d'intubation, de la surveillance ventilatoire et
dirigera la manreuvre.
Decubitus ventral 173
Deux personnes minimum se placent de chaque cote du

patient.
• Le patient est deplace avec les draps du cote oppose aux
pieds a perfusion et est mis au bord du lit, completement
sur Ie cote, en veillant a la position de son bras sur lequel il
repose totalement.
• Les electrodes sont retirees de la poitrine du patient.
• Le matelas est nettoye et un drap propre est pose sur la
a
moitie de matelas liberee, en veillant ce qu'il y ait plus
a
de longueur de drap du cote oppose aux pieds perfusion
afin de pouvoir centrer Ie patient. On rajoute les protec-
tions absorbantes bleues. Le patient est depose delicatement
face contre Ie matelas sur Ie nouveau drap. L'ancien drap
est retire, l'autre moitie du matelas nettoyee, et Ie patient
est recentre a l'aide du nouveau drap et est immediatement
rescope.
• L'infirmiere s'assure qu'aucune tubulure n'est coudee ou
mise en tension excessive.
• Un coussin circulaire ou semi-circulaire est place au niveau
de la tete de maniere a eviter une trop grande rotation du
cou ou un ecrasement de la face contre Ie matelas, a liberer
au maximum la sonde d'intubation et les points de pres-
sion surtout au niveau des yeux. Une aspiration tracheale
est realisee afin de s'assurer de la permeabilite de la sonde
d'intubation.
L'utilisation des coussins (ou billots) thoraciques et pelviens
est debattue, une etude ayant montre qu'elle augmentait la
pression exercee sur la peau des patients, sans ameliorer les
a
parametres ventilatoires. IIs sont destines permettre une
a
ampliation thoracique maximale et reduire la compression
abdominale. IIs semblent garder un interet chez les grands
obeses, de fa«on asoulager la masse abdominale.
• La manipulation des bras doit etre tres delicate (risque de
luxation ou d' elongation nerveuse). II est possible de main-
tenir les deux bras Ie long du corps ou d'en positionner un
en crawl (en veillant a ce que Ie coude ne soit pas plus haut
que l' epaule).
• La fin de la toilette du patient est realisee (dos et fesses).
• Le lit est legerement incline (tete plus haut) afin de reduire

les ~demes de la face et Ie risque de regurgitation de l'ali-
mentation enterale.
Complications et surveillance
• Risque de regurgitation et d'inhalation en cas de pour-
suite de l'alimentation enterale : verification de la pression du
ballonnet de la sonde d'intubation, ralentir Ie debit d'alimen-
tation sur prescription medicale.
• Risque de lesions cutanees, escarres : effleurements regu-
liers des points de pression accessibles et repositionnement du
patient si besoin. Changement des carres absorbants bleus si
possible pour eviter to ute maceration.
• Risque de lesions des yeux : surveillance du degagement
des yeux du coussin de positionnement et modification de la
position de la tete si necessaire.
• Risque d'redeme important de la face: respect de la posi-
tion proclive du lit.
• Risque de deplacement de la sonde d'intubation: veri-
fier Ie rep ere et la pression du ballonnet de la sonde achaque
aspiration.
• Risque de plicature des tubulures et autres tuyaux : sur-
veiller les perfusions, seringues electriques, sonde urinaire, etc.
• A chaque seance de DV: noter sur la feuille de soins les
heures de debut et de fin.
Realisation d'un gaz du sang de controle sur prescription
medicale.
Precautions
Au moment des visites, et avant que les visiteurs ne rentrent
dans la chambre, il est important de les prevenir de la position
en decubitus ventral du patient et de leur en expliquer brieve-
ment l'interet (amelioration de l'oxygenation).
Decubitus ventral 175
Points a retenir
a
• Le decubitus ventral est, ce jour, une des rares strategies ventila-
a
toires apporter un benefice en termes de survie dans Ie SDRA.
• Son benefice semble plus important pour les patients les plus
graves.
• II est indique lorsque la Pa0 2 est inferieure a 100 mmHg sous
une Fi02 superieure a 70-80 %, avec une PEP optimisee et une
curarisation.
• Cinq personnes sont requises pour assurer Ie retournement dans
les meilleures conditions.
• La preparation minutieuse de tout Ie materiel necessaire avant de
l'effectuer est indispensable.
• Le changement des draps et la toilette du patient seront effectues
au decours du retournement.
• L'identification des zones d'appui lors du decubitus ventral et leur
protection sont capitales.
• L'utilisation de coussins (ou billots) thoraciques et pelviens est
debattue, mais semble necessaire chez Ie grand obese.
• La surveillance de l' etat cutane est primordiale et les soins du
visage (fixation de la sonde d'intubation et soins oculaires) sont
indispensables.
• II est important de prevenir la famille et les visiteurs du position-
nement en decubitus ventral et de son interet.
Pour en savoir plus

1. Guerin C, Reignier J, Richard JC, et at. PROSEVA Study Group
(2013) Prone positioning in severe acute respiratory distress syndrome.
N EnglJ Med 368(23): 2159-68
Partie
Recommandations IV
IV-l Arret cardio-respiratoire
Chapitre
L'arret cardio-respiratoire (ACR) est une urgence diagnos-

tique et therapeutique. Le facteur pronostique Ie plus impor-
tant est Ie delai de prise en charge.
Diagnostic
II existe quatre types d'ACR (fig. 1) :
- la tachycardie ventriculaire (TV) : certaines TV peuvent
etre relativement bien tolerees, les plus rapides conduisent a
un ACR. Al' electrocardiogram me (ECG) : complexes larges,
rapides, reguliers ;
- la fibrillation ventriculaire (FV) : activite anarchique des
cellules cardiaques, Ie creur est immobile. A I'ECG : ligne de
base irreguliere ;
-l'asystolie : disparition complete de l'activite cardiaque elec-
trique comme mecanique. Le creur est immobile. L'ECG est
plat;
- la dissociation electromecanique ou rythme sans pouls
(RSP) : Ie creur est immobile mais l'ECG montre toujours
une activite electrique.
Le diagnostic d'ACR repose sur l'absence de signes de vie
(pas de mouvements) et l'absence de respiration pendant
10 secondes ou la presence d'une respiration anormale (gasps).
Frank Chemouni ([8]), chef de clinique assistant, service de reanimation medico-

chirurgicale, h6pital Avicenne, Assistance publique-H6pitaux de Paris, 125 route de
Stalingrad, 93009 Bobigny, e-mail: frank.chemouni@avc.aphp.fr
Maud Schielly, infirmiere, service de reanimation medico-chirurgicale, h6pital Avicenne,
Assistance publique-H6pitaux de Paris, 125 route de Stalingrad, 93009 Bobigny.
La recherche du pouls n'est pas recommandee car Ie risque

d'erreur est trop eleve.
QRS
P T VVVVVVVVVVV Tachycardie ventriculaire
ESV Les QRS sont larges, rapides et reguliers.
Fibrillation ventriculaire
Plus de QRS, la ligne isoelectrique est
irregul"~re avec des mailles d'amplitude
variable.
Asystolie
Plus de QRS, la ligne isoelectrique est plate.
Dissociation electro-mecanique
QRS QRS QRS Les QRS sont toujours presents mais II n'existe
P T P T P T
pas de pauls. Les QRS s'elargissent et
ralentissent progressivement.
Fig. 1 - Les quatre traces electriques possibles au cours de l'arret cardiaque.
Au cours de la reanimation, il est important de pouvoir quan-

tifier deux durees :
-Ie « no flOW» c'est-a-dire la duree separant l'arret cardiaque
et Ie debut du massage cardiaque ;
- Ie « low flow » qui correspond a la duree separant Ie debut
du massage cardiaque de la reprise d'un rythme cardiaque
efficace.
Les conditions ayant precede l'arret sont tres importantes a
recueillir pour guider Ie bilan etiologique.
Prise en charge initiale avant I'arrivee d'un medecin

Appel de renfort et du medecin (indiquer lieu pre-
cis: chambre, service, etage). Noter l'heure de debut du
massage.
La conduite a tenir est resumee dans Ie tableau I.
• Le massage cardiaque externe (MCE) :
- est realise idealement sur un plan dur ;
Arret cardio-respiratoire 181
Tableau I - Prise en charge initiale des Ie diagnostic d' arret cardiaque.
I Patient non intube

I I Patient intube
I
..
Debuter massage cardiaque : 30 compressions/2 insufflations
..
I Ventilation au BAVU 15 Llmin
I I Mettre respirateur en VAC Fi02 100 % I
Ramener defibrillateur et chariot d'urgence
Relayer la personne qui est au massage cardiaque
Scoper Ie patient et poser les patchs du defibrillateur
I Preparer Ie plateau d'intubation

.., I
Verifier la voie d'abord ou en poser une (I8 G minimum)
Preparer drogue: adrenaline 10 mg pour 10 mL
Fi0 2 : Fraction inspiree en oxygene; VAC : ventilation assistee-controIee.
- les mains placees au milieu du sternum;

- assure une depression sternale de 4 a 5 cm ;
- a une frequence entre 100 et 120/min ;
- doit se faire avec Ie moins d'interruptions possibles, y
compris pour la pose de la voie veineuse ou l'intubation.
• La ventilation :
- sauf en cas d'arret hypoxique ou chez l'enfant, elle est debu-
tee sans urgence (ne pas ventiler Ie patient pendant les 5 pre-
mieres minutes ne pose pas de probleme) ;
- en cas de corps etranger, desobstruer les voies aeriennes par
extraction ;
- mettre une canule de Guedel® ;
- mettre la tete en extension et tirer en avant la mandibule en
maintenant Ie masque pour obtenir une etancheite parfaite ;
- elle se fait en oxygene pur Ie plus souvent avec Ie ballon
auto-remplisseur avalve unidirectionnelle (BAVU).
• La defibrillation automatisee externe :
- permet de corriger les troubles du rythme de type TV/FV ;
- doit etre realisee Ie plus vite possible avec soit un defibrilla-

teur automatise externe (DAE), soit un defibrillateur manuel.
Le defibrillateur manuel ne pourra etre utilise qu'en presence
du medecin.
Le MCE n'est interrompu qu'immediatement avant la deli-
vrance du choc et do it etre repris immediatement apres.
L'efficacite du choc ne sera jugee qu'apres 2 minutes de rea-
nimation supplementaires (reveil et/ou rythme cardiaque
normal detecte par Ie DAE).
La prise en charge de l'arret cardiaque a l'aide d'un DAE est
resumee dans Ie tableau II.
Tableau II - Prise en charge de l'arret cardiaque it l'aide d'un DAE.
I Poursuite du massage cardiaque : 30 compressions/2 insufRations I

I Analyse du rythme par un DEA I
I I
Choc conseille I Choc deconseille I

~-----------~.----------~ ~-----------~.----------~
Choc, des que possible, a energie I Reprendre RCP immediatement

maximale, en interrompant Ie moins pendant 2 minutes
possible Ie MCE
--1 Reprendre RCP immediatement
L----_----'
pendant 2 minutes
RCP poursuivie ainsi jusqu'a reprise d'une ventilation spontanee efficace ou I'arrivee
de l'equipe de reanimation
Reanimation cardio-pulmonaire (RCP) medicalisee

La RCP medicalisee est schematisee dans Ie tableau III.
Arret cardio-respiratoire 183
Tableau III - Schema general de la reanimation medicalisee de l' arret

cardiaque.
Poursuite du massage cardiaque : 30 compressions/2 insuffiations

I I
----
~
L
------
Analyse du ryrhme
I I
Rythme choquable (TV/FV) I Rythme non choquable (asystolie/RSP)

I
~ ~
Choc, des que possible, it energie Reprendre immediatement Ie MCE
maximale, en interrompant Ie moins I I
possible Ie MCE
+
• I
Adrenaline 1 mg ND
I
- Si 2 ' tentative de choc, faire
•
r
1 mg d' adrenaline
RCP pendant 2 minutes
- Si 3' tentative de choc, faire I
1 mg d' adrenaline + 300 mg
d' amiodarone
- Si > 3' tentative de choc,

faire 1 mg d' adrenaline it
chaque cycle
•
RCP pendant 2 minutes
-1
IVD : intraveineuse directe.
Au decours de I'arret cardiaque

• On surveille l'apparition d'un reveil.
• L'objectif de pression arterielle moyenne doit etre strictement
> 70 mmHg, au besoin a l'aide d'adrenaline a la seringue
electrique.
• On titre l'apport en oxygene (objectif de Sp02 > 92 %).
• Le bilan etiologique de l'arret cardiaque est realise.
• Le malade est transfere en reanimation.
• L'hypothermie therapeutique (maintien d'une temperature
entre 32 et 34°C pendant 12 a24 heures) est dans la majorite
des cas realisee.
Points a retenir
• Pas de signes de vie ni respiration pendant 10 sec ou «gasps»
= arret cardiaque.
• Appeler renfort et medecin.
• Noter l'heure de l'arret et celui du debut de 1a RCP.
• Debuter des que possible Ie MCE avec Ie moins d'interruption
possible, la ventilation est secondaire sauf en cas d'arret hypoxique
ou chez l'enfant.
• Installer Ie scope et poser les patchs de defibrillation.
• S'assurer de la presence d'une voie d'abord fonctionnelle.
• Preparation adrenaline 10 mg dans 10 mL.
Pour en savoir plus

1. Recommandations internationales pour la prise en charge de l' arret
cardiaque (en anglais) sur www.ilcor.org ou disponible ici: http://
resusci tation-guidelines. articleinmotion. com/ resource-cen ter
IV-2 Chariot d'urgence
Chapitre
Le chariot choisi est, dans l'ideal, identique dans les differentes

unites de l'hopital, afln d' etre familier aux equipes soignantes
qui peuvent etre amenees atourner sur les differents services.
II do it etre connu de tous, place dans un endroit invariable et
accessible, et ne do it pas etre ouvert en dehors d'une situation
d'urgence.
La liste de l'ensemble du chariot est validee par medecins et
cadres de sante et devrait, dans la mesure du possible, faire
l'objet d'une validation institutionnelle.
Son contenu est regulierement verifle et teste. II est scelle par
a
un cadenas usage unique, garant de son integrite.
Composition
1er tiroir : materiel de ventilation
• Masque facial n° 4, n° 5.
• Masque 02 100 %, haute concentration.
• Canule de Guedel'" n° 2, n° 3, n° 4.
• Insufflateur manuel + valve + enrichisseur d'02 + masque.
2e tiroir : materiel d1ntubation

• Lunettes de protection.
• Manche de laryngoscope avec piles.
Martine Lesny ([8]), cadre de sante, service de reanimation medicale, CHU Nancy,
h6pital Central, 29 avenue du Marechal de-Lattre-de-Tassigny, 54035 Nancy Cedex,
e-mail: m.lesny@chu-nancy.fr ; Marie Conrad, praticien hospitalier, service de
reanimation medicale, CHU Nancy, h6pital Central, 29 avenue du Marechal de-Lattre-
de-Tassigny, 54035 Nancy Cedex.
• Piles R 14 de rechange.
• Lames de laryngoscope metalliques a usage unique n° 3 et
n° 4.
• Lidocaine en spray.
• Lubrifiant.
• Sondes d'intubation a ballonnet n° 5, 5.5, 6, 6.5, 7, 7.5, 8,
8.5 et 9.
• Mandrin metallique a usage unique.
• Pince de Magill ®a usage unique.
• Seringue sterile 20 mL.
• Leucoplast® 2 cm pour fixation ou fixation de sonde d'intu-
bation (bande de gaze 5 cm).
Intubation difficile
• Lames droites n° 3 et n° 4.
• Masque larynge.
• Fastrach ®.
• Kit de pose de mini-tracheotomie percutanee.
• Mandrin d'Eschmann"'.
• Connaitre Ie lieu de stockage d'un fibroscope en urgence.
3e tiroir : medicaments
• Adrenaline'" 5 mg/5 mL injectable.
• Atropine'" 0,25 mg/1 mL injectable.
• Chlorure de calcium 10 % 10 mL injectable.
• Chlorure de sodium 0,9 % 10 mL injectable.
• Chlorure de sodium 0,9 % 500 mL injectable.
• Cordarone® injectable.
• Diprivan® 20 mL injectable.
• Etomidate injectable.
• Glucose 30 % amp. 10 mL injectable.
• Hypnovel'" 5 mg/5 mL injectable.
• Lasilix'" 20 mgl2 mL injectable.
• Narcan'" 0,4 mg/1 mL injectable.
• Nesdonal'" 500 mg injectable.
• Risordan'" 10 mg/1O mL injectable.
• RivotriL'" 1 mg/1 mL injectable.
Chariot d'urgence 187
• Salbutamol'" 5 mg/2,5 mL solution pour inhalation pour

nebuliseur.
4e tiroir : materiel de perfusion

• Compresses.
• Catheters courts 22 G, 20 G, 18 G, 16 G, 14 G.
• Pansements transparents.
• Perfuseur.
• Robinets 3 voies.
• Bouchons steriles.
• Seringues 5 mL, 10 mL, 20 mL.
• Aiguilles : 18 G L V2, 21 G L V2.
• Garrot.
Se tiroir : materiel divers

• Brassard a tension.
• Stethoscope.
• Marteau a reflexes.
• Gants steriles n° 6.5, 7, 7.5, 8.
• Bistouris.
• Fil a peau.
• Masques de soins.
• Calot.
• Gants a usage unique de differentes tailles.
• Lampe de poche.
Materiel sur Ie cote du chariot

• Materiel d'aspiration murale complet : bocal rigide de 2 L
+ poche 2 L + tubulure 3 m + Stop-vide'" + raccord tube + rac-
cord prise de vide.
• Sondes d'aspiration tracheale n° 12, 14, 16.
• Planche a masser.
• Sac poubelle.
Materiel au-dessus du chariot

• Antiseptique.
• Solution hydro-alcoolique (SHA).
• Aimant.
• Container a aiguilles usagees.
• Haricot.
• Defibrillateur + gel de contact.
• Sac poubelle.
• Check-list et feuilles d' emargement.
• Cadenas a usage unique.
L'ordre des tiroirs est donne a titre d'exemple.

Procedure: verification et entretien
Apres chaque utilisation du chariot d'urgence :
• se munir de la check-list;
• completer les tiroirs dont on s'est servi ;
• remettre un cadenas a usage unique;
• remplir la fiche d' emargement ;
• verifier Ie bon fonctionnement du defibrillateur, Ie laisser
en charge.
Verification periodique
Une fois par semaine
Par exemple Ie samedi de nuit, l'IDE, l'AS doivent :
• s'assurer de la presence et de la fonctionnalite du materiel
non cadenasse situe sur Ie dessus du chariot;
• nettoyer l'exterieur du chariot, comprenant la tablette avec
son materiel et Ie defibrillateur manuel, aI'aide d'une solution
decontaminante pour surface;
• verifier la batterie et la montee en charge du defibrillateur.
Une fois par mois
Par exemple Ie 1er samedi du mois, la nuit, l'IDE, l'AS doivent :
• s'assurer de la verification complete du materiel (quantite
et fonctionnement) ;
• s'assurer de l'absence de medicaments perimes.
Pourcela:
• retirer Ie cadenas a usage unique;
• effectuer la verification du chariot d'urgence et du defibril-
lateur en s'aidant de la check-list;
Chariot d'urgence 189
• decontaminer les tiroirs du chariot;

• retirer et jeter les dispositifs medicaux et medicaments peri-
mes apres les avoir remplaces ;
• mettre en place Ie nouveau cadenas a usage unique;
• remplir la feuille d' emargement.
Une fois par an

• Verification du defibrillateur par Ie biomedical.
Formation du personnel au chariot d'urgence

Achaque arrivee d'un nouvel interne des hopitaux ou IDE,
organisation d'une session de formation au chariot d'urgence
jumelee avec la formation a l'arret cardiaque.
Points ill retenir

• Presence d'un chariot d'urgence identique dans les differents
services.
• Contr6le par les infirmiers.
• Importance d'une check-list de conformite.
• Verification periodique.
Pour en savoir plus

1. Decret 2002-194 du 11/02/2002: articles 1, 5, 6, 8, 13 relatifs aux
actes professionnels et a I' exercice de la profession d'infirmier
2. AFSSAPS juillet 2010: informations destinees aux exploitants de
Defibrillateurs Automatises Externes
IV-3 Role de I'infirmier dans la prevention des PAVM
Role de 11nfirmier dans la prevention

des pneumonies acquises
sous ventilation mecanique (PAVM) Chapitre
E. Parmentier·Deeruc , S. Ponthieux, S. Nseir
Introduction
Une pneumonie acquise sous ventilation mecanique
(PAVM) se developpe chez 10 a 30 % des patients recevant
une ventilation mecanique invasive. Les criteres diagnostiques
d'une PAVM sont definis dans Ie tableau I. La qualite des soins
infirmiers joue un role majeur dans la prevention des PAVM.
La micro-inhalation des secretions oropharyngees et du
contenu gastrique est Ie mecanisme principalement impli-
que dans la physiopathologie des PAVM. II existe de nom-
breux facteurs de risque (FDR) de micro-inhalations chez les
patients en reanimation, dont les principaux sont susceptibles
d' etre prevenus par l'infirmier.
Tableau I - Criteres diagnostiques de PAVM.
Nouvel inflltrat 11 la radiographie de thorax apres 48 h de ventilation mecanique
Au moins 2 des 3 criteres dinico-biologiques suivants :

• Temperature> 38°C ou < 36°C,
• Hyperleucocytose :<: 10000 Imm 3 ou leucopenie < 1 500 Imm 3
• Secretions purulentes
Au moins un des criteres microbiologiques suivants :

• Culture d'une aspiration tracheale positive (:<:10 6 CFU 1m!)
• Culture du liquide broncho-alveolaire positive (:<: 10 4 CFU I ml)
Erika Parmentier-Decrucq, prat/C1en hospitalier, centre de reammation, H6pital

R. Salengro - rue P. Decoulx, 59037 Lille Cedex; Sylvie Ponthieux, cadre de sante, centre
de reanimation, H6pital R. Salengro - rue P. Decoulx, 59037 Lille Cedex; Saad Nseir (~),
praticien hospitalier, centre de reanimation, H6pital R. Salengro - rue P. Decoulx, 59037
Lille Cedex, e-mail: s-nseir@chru-lille.fr
Moyens de prevention
Les moyens de prevention de toute infection nosocomiale,
comme la desinfection des mains avec les solutions hydro-
alcooliques, ne seront pas abordes. lIs sont evidemment
indispensables.
Les soins de bouche reduisent la colonisation oropharyngee et
la formation de la plaque dentaire et permettraient de prevenir
l'apparition des PAVM. Les recommandations de la Societe de
reanimation de langue fran<;:aise preconisent deux brossages
dentaires par jour et un soin de bouche toutes les 4 heures
avec la chlorhexidine a 0,12 %.
L'alimentation enterale est un FDR de PAVM par macro-
inhalation (regurgitations ou fausses routes) ou micro-inha-
lations. Ces macro- et micro-inhalations peuvent s'expliquer
par une mauvaise position de la sonde gastrique, la poursuite
de l'alimentation lors de gestes a risque d'inhalation (ventila-
tion spontanee sur tube, extubation, changement de canule
de tracheotomie, transport, mise a plat stricte, residu gas-
trique eleve) ou un vomissement. L'utilisation d'un proto cole
d'alimentation enterale, incluant une verification du residu
gastrique, permet de reduire l'incidence des vomissements et
des micro-inhalations. Cependant, plusieurs etudes recentes
multicentriques n'ont pas montre de benefice de l'arret de la
nutrition enterale en fonction du residu gastrique en termes
de reduction de l'incidence des PAVM.
Le ballonnet de la sonde d'intubation est la derniere barriere
protege ant les poumons contre les inhalations. Idealement, la
pression ballonnet do it etre maintenue a25 em d'H 2 0. Une
pression inferieure a 20 augmente Ie risque de PAVM. La
verification de la pression du ballonnet est done indispensable,
mais elle ne permet pas de maintenir une pression du ballon-
net normale de maniere constante. II existe des regulateurs
de pression pneumatiques ou electroniques qui permettent
d'obtenir une pression constante. Dans une etude prospective
randomisee controlee portant sur 122 patients, les patients
beneficiant du systeme pneumatique ont presente moins de
micro-inhalations abondantes et moins de PAVM que les
Role de I'infirmier dans la prevention des pneumonies acquises . . . 193
patients beneficiant d'une regulation manuelle au moyen d'un

manometre. Cependant, une autre etude randomisee n'a pas
retrouve de benefice en termes de reduction de l'incidence
des PAVM de l'utilisation d'un regulateur electronique de la
pression du ballonnet.
Certaines sondes d'intubation sont munies d'un canal per-
mettant d'aspirer les secretions contaminees s'accumulant au-
des sus du ballonnet dans l'espace sous-glottique. Plusieurs
etudes randomisees recentes ont montre que l'utilisation de ce
type de sonde permettait de diminuer l'incidence des PAVM.
De plus, deux meta-analyses ont montre que leur utilisation
permettait en outre de reduire la duree de ventilation meca-
nique et d'hospitalisation en reanimation.
La duree de sedation doit etre minimale afin de raccourcir
la duree de la ventilation mecanique invasive, qui augmente
egalement Ie risque de PAVM. Plusieurs etudes recentes ont
demontre que l'utilisation d'un proto cole de sedation gere par
l'infirmier ou un arret quotidien de la sedation permettrait de
reduire significativement la duree de la ventilation mecanique.
Une etude de type avant/apres a meme demontre que l'utilisa-
tion d'un proto cole de sedation gere par l'infirmier permettait
une reduction significative de l'incidence des PAVM.
La position allongee stricte doit etre proscrite afin d' eviter les
inhalations de liquide gastrique. Les resultats des deux etudes
randomisees disponibles sur l'impact de la position demi-
assise sur l'incidence de la PAVM sont discordants, mais les
recommandations d'experts recentes preconisent la position
demi-assise com me position diminuant Ie risque de PAVM.
Le transport intra-hospitalier est un FDR de PAVM chez
les patients intubes/ventiles en reanimation, probablement
en raison de la position allongee (souvent systematique) du
patient durant ce transport et du changement du circuit du
respirateur, qui est une source de contamination des voies
aeriennes et un FDR de PAVM bien connu.
Plusieurs etudes recentes de type avant-apres ont demon-
tre qu'une strategie associant plusieurs mesures preventives
« bundle» permettait de reduire significativement l' incidence
des PAVM. II est indispensable que tout Ie personnel medical
et paramedical soit implique dans l' elaboration et l'application
de ces protocoles. D'autre part, il est important de se referer a

une check-list afin de verifier quotidiennement l'application
de ces mesures et de mesurer l'impact d'une telle strategie
sur l'incidence des PAVM avec une restitution des resultats a
l'ensemble de l' equipe.
Conclusion
Des moyens simples et une responsabilisation des infirmiers
permettent de lutter contre les PAVM. Eviter une PAVM per-
met d'ameliorer la qualite des soins et de diminuer la duree
d'hospitalisation d'un patient et par voie de consequence Ie
cmIt d'hospitalisation.
Points it retenir
• Realisation de soins de bouche.
• Surveillance de l'alimentation enterale.
• Surveillance de la pression du ballonnet de la sonde d'intubation.
• Aspiration sous-glottique.
• Protocole de sedation.
• Position demi-assise.
IV-4 Transfusions de produits sanguins labiles
Transfusion
de produits sanguins labiles
Chapitre
I. HouI' eon-Ghittori, E. Oe Me er
Les produits sanguins labiles (PSL) sont obtenus a partir

d'un don de sang par separation primaire des differents ele-
ments. On distingue quatre principales familles : les concentres
de globules rouges (CGR), les plasmas frais congeles (PFC), les
concentres plaquettaires (CP) et les concentres de granulocytes
d'apherese (non etudies car indications tres limitees).
Indication des PSL

• Decision medicale guidee par la notion de seuils transfu-
sionnels (tableaux I et II) et reposant sur l' evaluation de l' etat
clinique du patient.
• Objet de recommandations nationales.
• Des qualifications et transformations peuvent etre appli-
quees aux PSL afin de mieux s'adapter aux caracteristiques du
patient et de limiter les risques immunologiques et infectieux
(tableau III).
Transfusion de CGR
• Indiquee pour corriger l'anemie afin de restaurer rapport
d'oxygene vers les tissus.
Irma Bourgeon-Ghittori (~), cadre superieur de sanre, service de reanimation medicale,

pole reanimation-anesthesie-SAMU/SMUR, hopital Henri-Mondor, 51 avenue de-
Lattre-de-Tassigny, 94000 Creteil, e-mail: irma.bourgeon@hmn.aphp.fr
Edith de Meyer, correspondanr d'hemovigilance, pharmacien, unite de securite
transfusionnelle et d'hemovigilance, hopitaI Henri-Mondor, 51 avenue de-Lattre-de-
Tassigny, 94000 Creteil.
• Un CGR augmente l'hemoglobine de 1 g/dL en moyenne.

• Les CGR sont conserves 42 jours a+ 4 DC au site transfusion-
nel. Dans Ie service, ils doivent etre conserves dans un container
isotherme entre 4 et 10 DC en attente de la transfusion.
• Les CGR doivent etre transfuses dans les 6 heures suivant
leur reception.
• La compatibilite ABO doit imperativement etre respectee
(fig 1).
Tableau I - Transfusion de CGR: exempies de seuils transfusionneis (ANSM 2003).
Hb: 6-7g/dL Patient sans antecedents particuliers
Hb: 8-9 g/dL Patient avec antecedents cardio-vasculaires
Hb: lOg/dL Mauvaise tolerance clinique, insuffisance coronarienne

aigue, insuffisance cardiaque
Transfusion de CP
• Indiquee lors d'une thrombopenie en traitement d'une
hemorragie constituee ou en prevention du risque hemor-
ragique. En prophylaxie, les seuils varient en fonction du
contexte (tableau II).
• Le rendement transfusionnel est a contr6ler (variable selon
l' age et Ie nombre de plaquettes du CP, Ie contexte clinique
et une eventuelle immunisation du patient). En general, la
quantite a prescrire est de 1 unite (soit 0,5.10 11 plaquettes)
pour 7 kg.
• Deux types de CP : Ie concentre plaquettaire d'apherese
(CPA) issu d'un seul donneur et Ie melange de concentres de
Tableau II - Transfusion de CP : exempies de seuils transfusionneis (ANSM 2003).
Contexte medical ~ 20 GIL
Geste invasif
Contexte chirurgical ~ 50 GIL
Contexte obstetrical
Traitement AVK curatif
Chirurgie hepatique, CEC ~ 50 a 80 GIL

Neurochirurgie, chirurgie ophtalmique ~ 100 GIL
Tableau III - Indications des principales qualifications et transformations des PSL
Qualiflcations Indications
Phenotype RH- Selection d' un CGR dont Ie phenotype sera Receveur avec aHo-immunisation ou antecedent d'aHo-immunisation,
KELLI (CGR) compatible avec celui du receveur pour respecter femme en age de procreer, nouveau-ne de mere" RAl+ ", patient
ou prevenir une a1lo-immunisadon polyrransfuse
Phenotype HLA ou Selection d'un CP dont Ie phenotype sera Receveur avec allo-immunisation dans Ie sysreme HLA ou HPA
HPA(CP) compatible avec celui du receveur
Compadbilise Test du serum du receveur avec les CGR ou les Receveur avec aHo-immunisation Oll anrecedent d'allo-immunisation (RAJ
plaquettes it transfuser pour verifier la compatibilite positive)
CMV negatif (-) PSL issu d'un don neur CMV - pour prevenir Receveur de greffe de poumon, receveur CMV- de cellules souches
une contamination par Ie CMV hematopo'ietiques (CSH) issues de donneur CMV-, femme enceinte ~
:::l
CMV- ou de statu t CMV non connu, fcet us de mere CMV- ?
V'>
0°
:::l
Transformations 0..
rt>
"0
Irradiation Inactivation par irradiation des lymphocytes Patients immunodeprimes profonds (deficit immunitaire ce.llulaire), greffe a
0..
residuels pour prevenir une reaction du greffon de CSH, don intrafamilial ou quand identite HLA entre Ie PSL et Ie c::
contre I'hote (GVH) chez un sujet immunodeprime receveur
a:
V'>
"":::l
<0
Deplasmatisation Remplacement du plasma par une solution de Receveurs avec antecedent de reaction d'intolerance aux proteines c::
5°
V'>
conservation pour prevenir une reaction aIIergique plasmatiques, deficit en IgA seriques avec presence d'Ac anti-IgA Qj"
so.
;;;-
Cryoconservation Congelation de PSL de groupes sanguins ra res Receveurs prc:sentant un groupe sangui n rare ou une allo-immunisation V'>
complexe ~
'-0
......
Reduction de volume Elimination d'une partie du plasma Receveurs necessitant un controle strict du volume transfuse (nouveau-ne)
plaquettes standard (MCPS) issu de don de sang total de 5 a

6 donneurs de groupe ABO identiques.
• Les CP sont conserves 5 jours a + 22°C en agitation conti-
nue au site transfusionnel. lIs doivent rester entre 20 et 24°C
lors du transport.
• Les CP sont transfuses des reception. En cas de delai avant
la transfusion, retourner les CP au site transfusionnel pour
remise en agitation.
• Le respect de la compatibilite ABO Rh D n'est pas stricte-
ment obligatoire (fig. 1).
La comparibilire ABO er RhD (RH1) La comparibilire ABO doir

doir imperativemenr erre respecree lors imperativemenr erre respecree lors
d'une transfusion de CGR (hormis d'une transfusion de plasma. Les regie
certaines situations exceptionnelles de comparibil ite ABO des plasmas sonr
en urgence virale ou I'EF peur eree inversees par rappon it celles des CGR.
amene it ne pas pouvoir respecrer Ie
RhD (RH : 1».
n
____ A _ _ _
----&----
c:: 0 I AB~ ...- - -........- AB~
B"---
r.vJ
Regles de compatibilite ABO Regles de compatibilite ABO
ERYTHROCYTAlRE PLASMATIQUE
II e r recommande de rransfuser des concenrees plaquettaires ABO compatibles

et Rh D (RH 1) iso-groupes.
Chez un receveur Rh D negarif (RH :-1) de sexe feminin, en age de procreer,
sans immuno-suppression profonde, en cas de transfusion de plaquettes Rh
D positif (RH : 1), prevenrion de ['immunisation anri-D par injection dans les
72 heures d'immunoglobulines anti-D (lOOflg) doit etre effectuee.
Fig. 1 - Respect de la compatibilite ABO et RhO.
Transfusion de PFC
• Recommandee en cas d'association d'une hemorragie ou
d'un geste arisque hemorragique et d'une anomalie profonde
de l'hemostase.
• La quantite a administrer varie en fonction de chaque
situation.
• Les PPC sont conserves 1 an a- 25°C au site transfusionnel.
lIs sont delivres decongeles et maintenus entre 20 et 24°C
avant transfusion.
Transfusion de produits sanguins labiles 199
• Les PFC doivent etre transfuses dans les 6 heures qui suivent
la decongelation.
• La compatibilite ABO doit absolument etre respec-
tee: les regles sont inversees par rapport a ceIles des CGR
(fig. 1).
Acte transfusionnel
Information du patient
Le medecin prescripteur delivre au patient une informa-
tion sur la transfusion et les risques transfusionnels. Cette
information est resumee dans un document remis au patient
et tracee dans Ie dossier transfusionnel.
Prescription de PSL
La prescription de PSL est un acte medical. Elle doit
comporter:
- Ie nom du service demandeur ;
- Ie nom et la signature du medecin prescripteur ;
-l'identite complete du patient: sexe, nom, prenom, nom de
jeune HIle, date de naissance ;
- la date et l'heure prevue de la transfusion ou Ie degre
d'urgence (urgence relative, vitale ou vitale immediate)
(tableau IV) ;
Tableau IV - Procedures d'urgences transfusionnelles.
Ucgence Vitale Ucgence Ucgence

Immediate V itale Relative
Deiai de mise a dispos ition Sans deiai < 30minutes 2 a 3 heures

des P L
Attente des resultats :

- de groupage ABO Rh Kel NON our OUI
-de RAI NON NON OUI
PSL delivres CGRO ABO ABO

Plasma AB compatible compatible
Important: Meme en situation d'urgence vitale immediate:
-Ie contr6le de compatibilite ABO sur les CGR est obligatoire ;
- les prelevements pour group age sanguin et RAI doivent etre effectues avant la
transfusion.
-la nature, les qualifications et la quantite des PSL prescrits ;

- Ie poids du patient et les resultats dates de numeration pla-
quettaire pour la prescription de CP ;
-l'indication pour la prescription de PFC ;
-Ie taux d'hemoglobine pour les demandes de CGR.
L'ordonnance doit etre accompagnee des resultats des exa-
mens pretransfusionnels :
- document de groupage avec 2 determinations de groupe
sanguin ABO Rhesus Kell 1 ;
- RAI de moins de 72 heures ;
- adefaut, les prelevements sanguins permettant la realisation
de ces examens.
Controles it reception des PSL

La verification de la conformite des produits livres par
une personne habilitee a transfuser est imperative des recep-
tion. Toute non-conformite doit etre signalee au site de
delivrance.
Controles ultimes pretransfusionnels

Controie des concordances patientldocuments/produits
• Identite complete du patient lui-meme et sur les documents
transfusion nels (ordonnance, document de groupage, borde-
reau de delivrance des PSL).
• Donnees immuno-hematologiques sur la carte de groupe,
l' etiquette du PSL et Ie bordereau de delivrance.
• Numero de don sur l' etiquette du PSL et sur Ie bordereau
de delivrance.
• Si CGR, realisation du controle de compatibilite biolo-
gique ABO (selon modalites du dispositif utilise).
• Toute discordance empeche la pose de la transfusion.
Pose de la transfusion et surveillance du patient

Avant de poser la transfusion, verification de la fiabilite de
la voie d'abord et enregistrement des parametres cliniques de
reference (tension arterielle, frequence cardiaque, temperature,
frequence respiratoire, conscience, douleur ... ). Un medecin

do it pouvoir intervenir a tout moment.
La transfusion est posee sur une voie dediee avec du serum
physiologique en garde veine (seul solute autorise) et selon Ie
debit prescrit par Ie medecin. La surveillance est attentive et
continue pendant 15 minutes puis reguliere par la suite. Les
poches de PSL, tubulures clampees, et Ie dispositif de controle
de compatibilite des CGR sont gardes 2 heures apres l' episode
transfusionnel.
Tra~abilite
La tra<;abilite est l'ensemble des procedures permettant

d' etablir Ie lien entre Ie don de sang et Ie receveur du PSL,
tout en assurant Ie respect de I'anonymat du don. Dans Ie
service, Ie support de tra<;abilite est Ie bordereau de deli-
vrance. Un exemplaire est retourne au site de delivrance,
l'autre est range dans Ie dossier transfusionnel avec la carte
de groupe, l'ordonnance de PSL et les resultats des examens
immuno-hematologiques.
Information post-transfusionnelle du patient

Le medecin remet au patient une lettre d'information
post-transfusionnelle precisant Ie nombre et Ie type de PSL
transfuses ainsi qu'une ordonnance pour effectuer une RAI
un a trois mois apres la transfusion.
Accidents transfusionnels
Accidents immediats ou precoces

• Hemolyse par incompatibilite erythrocytaire (erreur ABO,
anticorps irregulier).
• Frissons-hyperthermie (conflit immunologique, pyrogenes
et cytokines contenus dans Ie PSL).
• Allergie (intolerance aux proteines plasmatiques, terrain
atopique).
• CEdeme pulmonaire lie a surcharge volemique (OAP) ou
lesionnel (TRALI : transfusion-related acute lung injury).
• Sepsis (contamination bacterienne, parasitaire).

• Surcharge en citrate (risque d'hypocalcemie associee a une
transfusion massive).
• Au moindre signe d'alerte (fievre, frissons, tachycardie,
hypotension, dyspnee, troubles neuropsychiques ... ) en
cours de transfusion:
- arreter la transfusion en clamp ant la tubulure ;
- conserver la voie veineuse ;
- prevenir Ie medecin, noter les parametres cliniques, debuter
les mesures adaptees et prelever Ie bilan etiologique selon la
prescription medicale (hemocultures, RAI, groupe sanguin,
Coombs direct, NFS ... ) ;
- prevenir Ie site transfusionnel ;
- renvoyer au site transfusionnel la poche avec la tubulure
clampee, les produits sanguins non utilises ainsi que la fiche
de tras:abilite remplie ;
- signaler l' evenement au correspond ant d'hemovigilance.
Accidents retardes
• Allo-immunisation (apparition d'anticorps irreguliers).
• Hemolyse retardee par incompatibilite erythrocytaire.
• Reaction du greffon contre I'hote.
• Hemochromatose (surcharge en fer chez les patients trans-
fuses au long cours).
• Seroconversion virale (devenue extremement rare).
• Purpura thrombopenique post-transfusionnel (thrombo-
penie brutale liee a la presence d'anticorps antiplaquettaires
chez Ie receveur).
Points a retenir
• On distingue 4 familles de PSL issus du don de sang:
- les CGR pour corriger l'anemie ;
- les CP pour traiter et prevenir les syndromes hemorragiques ;
- les PFC pour corriger les hemorragies et les troubles de
I'hemostase;
- les concentres de granuleux d'apherese (CGrA) pour limiter
les infections graves (utilisation rare).
Leur indication fait l'objet de recommandations nationales basees
sur la notion de seuils transfusion nels et sur l' evaluation de l' etat
clinique du patient .
• L'acte transfusionnel impose:
1. L'information du patient par Ie medecin : orale et tracee dans
Ie dossier transfusionnel.
2. Les examens immuno-hematoIogiques pretransfusionneis :
groupe sanguin ABO Rhesus Kell 1, RAI valide.
3. L'ordonnance dument remplie et signee par Ie medecin.
4. Le transport dans Ie respect des bonnes pratiques de conser-
vation des PSL.
5. La reception dans Ie service par une personne habilitee a trans-
fuser qui effectue immediatement les contr6les de conformite des
produits.
6. La transfusion apres realisation des contr6les ultimes pretrans-
fusion nels au lit du patient.
Verifier Ies concordances patient/documents/produits.
Effectuer Ie controle de compatibilite ABO pour Ies CGR.
7. La surveillance du patient afin de detecter et de traiter toute
reaction evoquant un effet indesirable receveur.
8. La trafabilite par Ie remplissage du bordereau de delivrance, la
bonne tenue du dossier transfusionnel et Ie retour d'information au
site de delivrance et au correspondant d'hemovigilance.
9. L'information du patient sur les produits transfuses et sur Ie
suivi post-transfusionnel : contr6ler la RAI un mois plus tard.
IV-5 Transport du patient de reanimation
Chapitre
Des explorations paracliniques diagnostiques ou therapeu-

tiques non realisables au lit du patient peuvent justifier un
transport al'admission ou en cours de sejour.
L'evaluation du benefice/risque du transport releve de la com-
petence medicale.
Le respect de regles d'hygiene eiementaire, de l'intimite et
de la dignite du patient do it etre applique. Les exigences de
continuite, qualite et securite des soins restent applicables pen-
dant les transports. Une demarche rigoureuse do it prevenir
les incidents lies aux transports.
Caracteristiques specifiques du transport:

conditions-modalites-risques
Un patient peut necessiter un ou plusieurs transports, pro-
grammes ou en situation d'urgence pour acceder a un plateau
technique (bloc operatoire, radiologie, IRM ...), parfois excen-
tre (transport intra- ou extra-hospitalier) et pour une duree
previsible variable.
Les differents equipements (intubation trachea Ie, catheters,
pacemaker externe, Swan-Ganz, drain(s), lame(s), sonde
Claire Fossard, infirmiere, service de reanimation medicale, CHU de Grenoble, BP217

38043 Grenoble; Jean-Franyois Timsit, professeur des universites-praticien hospitalier,
service de reanimation medicale, CHU de Grenoble, BP217 38043 Grenoble; universite
Joseph Fourier, U823, Epidemiologie dinique des cancers des voies aeriennes et des patients
de reanimation, 38706 La Tronche Cedex; Carole Schwebel (1L2l), professeur des universites-
praticien hospitalier, service de reanimation medicale, CHU de Grenoble, BP217 38043
Grenoble; universite Joseph Fourier, UI039, Laboratoire des radiopharmaceutiques
biodiniques, 38706 La Tronche Cedex, e-mail: cschwebel@chu-grenoble.fr
urinaire, gastrique, pression intracranienne, contre-pulsion

intra-aortique, assistance circulatoire ... ) rendent compte de
la complexite et des risques.
Les complications per-procedurales immediates ou retardees sont
de gravite variable et en lien avec les conditions physiopatholo-
giques du patient (pathologie initiale, comorbidites, motif du
transport), les equipements (arrachements accidentels de tubes,
drains, voies ...) ou les defaillances humaines ou materielles de
l'escorte (competences, dysfonctionnements du materiel).
Organisation du transport
Avant Ie transport
Securisation du patient: interet d'une check-list
• Identification du patient: verifier Ie port d'un bracelet
d'identification.
• Mise a disposition du dossier transfusionnel (groupe san-
guin et agglutinines irregulieres valides) indispensable pour
Ie bloc operatoire.
• Notification des precautions de mobilisation Ie cas echeant.
• Securisation des drains, voies, sondes diverses, lames, pan-
sements : fixation et etancheite des differents dispositifs
notamment de la sonde d'intubation, refection des panse-
ments souilles.
• Vidange des differentes poches de recueil (SNG, urines, lames).
• Aspiration des secretions tracheobronchiques et
oropharyngees.
• Limitation des traitements injectables conti nus : pousse-
seringues limites aux traitements indispensables (vasopresseur,
sedation-analgesie-curarisation, traitement anticoagulant ... )
en accord avec Ie medecin responsable.
• Apport glucidique suffisant : prevoir un apport de glucose
pour prevenir l'hypoglycemie si interruption de la nutrition
artificielle.
• Eviter toute rupture de traitements injectables conti nus :
anticiper les changements et/ou provisionner des seringues
selon la duree previsible du transport.
Transport du patient de reanimation 207
• Utilisation d' equipements adaptes (longueur suffisante,

compatibilite IRM ... ).
• Evaluation clinique infirmiere : recueil des parametres
vitaux (PAS, PAM, PAD, FC, FR, Sp02' etat de conscience,
confort).
• Adaptation et optimisation de la sedation-analgesie en cas
d'inconfort ou de geste invasif previsible.
• Identification precise d'une voie d'injection (produit de
contraste, traitement d'urgence).
• Validation ultime avec Ie medecin de la faisabilite du trans-
port: prevoir un temps d'observation suffisant pour juger de
l'adaptation du patient notamment de la qualite de la venti-
lation sous respirateur de transport.
• Information de to us les acteurs des precautions d'hygiene
hospitaliere (SAMR, ERV, BMR ... ).
Choix d'un materiel de transport adequat

Les exigences de surveillance et de traitement des
defaillances d'organes sont requises pendant Ie transport.
L' equipement doit prevoir :
- un moniteur multiparametrique de surveillance des fonc-
tions vitales (PA, PNI, FC, Sp02' FR) ;
- un ventilateur de transport: celui du patient ou materiel
de die ;
- une reserve d'oxygene suffisante ;
- un sac de transport permettant d 'assurer une reanimation
cardio-pulmonaire specialisee et de traiter une detresse car-
dio-circulatoire, respiratoire ou neurologique inopinee ;
- un defibrillateur portable;
- un aspirateur portable de mucosites.
L'autonomie (batteries) des appareils electriques dedies au
transport doit etre controlee.
Choix du type d'escorte

• Medicalisation du transport : competences de la supervision
medicale en adequation avec la gravite clinique du patient et la
complexite du transport (equipements lourds de type contre-
pulsion intra-aortique, CEC ; duree previsible), a l'apprecia-
tion et sous la responsabilite de l'encadrement medical.
• Un binome medico-soignant est la configuration minimale

souhaitable.
Pendant Ie transport
• Le transport fait partie integrante du sejour de reanimation.
• La tras:abilite de la continuite de la prise en charge (surveil-
lance et traitements) et des evenements survenus pendant Ie
transport sur un support dedie est souhaitable.
Apres Ie transport
• Reinstallation du patient : controle des parametres vitaux
et traitements en cours. Reprise des traitements suspendus.
• Signalement et analyse prospective des dysfonctionnements
survenus dans Ie cadre d'une demarche qualite de service.
• Controle des materiels de transport : nettoyage, rearmement.
Conclusion
Le transport est une procedure frequente en reanimation. En

tant que composante du sejour de reanimation, les exigences
de rigueur, vigilance, continuite, qualite et securite des soins y
sont applicables. Les risques encourus par Ie patient justifient
une attention particuliere et une organisation specifique.
Points a retenir
• Le transport fait partie integrante du sejour de reanimation.
• Les exigences de la discipline (qualite, securite des soins, hygiene,
intimite et dignite) sont applicables et doivent etre respectees.
• Le transport est une procedure risque. a
• Les risques encourus sont en lien avec des facteurs propres au
patient, les equipements de reanimation, les dysfonctionnements
materiels ou des defaillances humaines.
• Une demarche rigoureuse et l'utilisation d'une check-list pre-
transport doivent permettre de limiter les risques.
• La frequence des incidents et des complications lies au transport
justifie une procedure encadree specifique de service.
Transport du patient de reanimation 209
Pour en savoir plus

1. Schwebel C, Clec'h C, Magne S, et aL (2013) Safety of intrahospital
Transport in ventilated critically ill patients: A multicenter cohort
study. Crit Care Med 41(8):1919-28
2. Fanara B, Manzon C, Barbot 0, et aL (2010) Recommendations for
the intra-hospital transport of critically ill patients. Crit Care 14(3):
R87
3. Warren J, Fromm RE, Jr., Orr RA, et at. (2004) Guidelines for the
Intra-hospital transport of critically ill patients. Crit Care Med 32(1):
256-62
IV-6 Sedation - Analgesie
Chapitre
La sedation en reanimation regroupe l'ensemble des moyens

utilises pour assurer Ie confort et la securite du patient dans
un milieu source d'agressions physiques et psychologiques. Le
terme de sedation inclut l'analgesie et la narcose.
Hypnotiques
Les principaux hypnotiques utilises en reanimation sont :
- Ie midazolam, benzodiazepine de demi-vie courte ;
- Ie propofol, hypnotique pur, qui procure une sedation et
un reveil rapide et de qualite mais induit une hypotension
marquee; il est donc deconseille en cas d'instabilite hemody-
namique ainsi que chez Ie patient traumatise cranien grave;
- l' etomidate preconise pour les inductions en sequence
rapide, de bonne tolerance hemodynamique, il est interes-
sant en cas d'hypovolemie ou de dysfonction cardiaque mais
il n'est pas utilise pour la sedation en reanimation ;
- Ie thiopental, barbiturique d'action rapide, est reserve a
l'etat de mal epileptique rebelle ainsi qu'a l'hypertension
intracranienne (tableau I).
Dany Goldgran-Toledano ([8]), praticien hospitalier, reanimation polyvalente, centre

hospitalier de Gonesse, 25 rue Bernard-Fevrier, 95503 Gonesse, e-mail: dany.toledano@
ch-gonesse.fr
Regis Suzanne, infirmier, reanimation polyvalente, centre hospitalier de Gonesse, 25 rue
Bernard-Fevrier, 95503 Gonesse.
Tableau I - Les hypnotiques.
Medica- D o se d e D ose Accumu- Effets seco n -

Propcietes
ment charge d 'entcetien latio n daices
propofol A: 0,1- A: < 5 mgt hypnotique + hypotension

3 mg/kg kg/h Yl vie breve hypertriglyce-
E: 0, 1- E: CI myorelaxanr ridem ie
5 mg/kg
midazolam A: 0,05- A: 0, 10- benzodiazepine +++

0,2 mgt 0,15 mgt hypnotique,
kg kg/h amnesiant, hypotension
E: 0,02- E: 0,02- myorelaxant et efFet plateau
0, 1 mgt 0,4 mg!kg!h anricon vulsivant
kg
emmidare A: 0,2- cr hypnotiq ue pur - depression

0,4 mgt delai d'action surrenalienne
kg rap ide myoclonies
E: CI dllree d' action
15 min
ketamine A: 0,5- 0,12-3 mgt hypnotiqlle ++ d issociatifs 11

2 mg/kg kg/h fortes doses
E: 0,5- 0,12-2 mgt hypersecretion
2 mg/kg kg/h
th iopental 311 variable barbituriqlle +++ hypotension

5 mg/kg selon les d'action rapide, depression
associations hypnotiqlle sans immlln itaire
effet analgesique depression
anticonvllisivant respiramire
Analgesiques
Morphiniques (tableau II)

• Le fentanyl: peu onereux, 50 a 100 fois plus puissant que
la morphine, expose a un risque d'accumulation.
• Le sufentanil : a une demi-vie plus adaptee que Ie fentanyl
lors d'administration de moins de 24 heures. II est 10 fois plus
puissant que Ie fentanyl.
• Le remifentanil : a un metabolisme independant des fonc-
tions renale et hepatique. Sa demi-vie est inferieure a dix
minutes. Ses modalites d'administration sont contraignantes
(ligne de perfusion dediee).
Sedation - Analgesie 213
Tableau II - Les morphiniques.
Accumu-
Dose de charge Entretien Effets secondaires
lation
morphine A: 0, 1 mg/kg A: 0,01- ++ depre sion

E : 0,05- 0,05 mg/kg/h respiratoire
0,2 mg/kg E: idem hisraminoliberarion
fenran yl A : 2-3 pg/kg A : 0,6-2 pg/ +++

E : 1-2 fig/kg kg/h
E : 1-5 flg/kg/h
depression
respiratoire
sufentanil A: 0, 1-0,2 fig! A: 0, 1-0,5 flg/ ++
kg kg/h
E : idem E : idem
remifenran il A: pas de A: 0,05- - depression

bolus 0,25 pg/kg/ resp iratoire
E : pas de min hypotension
bolus E : idem bradycardie
rigid ite thoraciq ue
Autres moyens
• Analgesie multimodale : les associations de morphiniques
avec d'autres molecules (paracetamol, nefopam, ketamine,
clonidine) ont une place qui reste a preciser en reanimation.
• La ketamine : elle ne do it pas etre utilisee seule com me hyp-
notique. On peut l'utiliser en reanimation pour ses proprietes
antihyperalgesiques et son respect de l'hemodynamique.
• L'analgesie locoregionale (ALR).
• L'EMLA®.
• Le protoxyde d'azote.
(urares
Ils n'ont aucune action hypnotique ou analgesique.
Points a retenir
• La sedation ne doit pas etre systematique.
• La molecule ideale n'existe pas. On assode Ie plus souvent un
hypnotique et un analgesique.
• II convient d'opter pour un algorithme dedsionnel a l'aide
d'echelles de sedation au sein de chaque equipe avec des
objectifs de sedation a reevaluer reguW:rement par l'equipe
paramedicale pour une sedation-confort.
Pour en savoir plus

1. Conference de consensus commune (SFAR-SRLF) en reanimation:
Sedation-analgesie en reanimation (nouveau-ne exclu). Sauder
P, Andreoletti M, Cambonie G, et aL (2008) Annales franyaises
d'anesthesie et de reanimation 27(7-8) : 541-55
2. Recommandations formalisees d'experts 2010 : Sedation et analgesie
en structure d' urgence (reacrualisation de la conference d' experts de la
SFAR 1999). Vivien B, Adnet F, Bounes V, et aL (2011) Ann Fr Med
Urgence 1: 57-71
Echelles d'evaluation
II faut evaluer la sedation-analgesie du patient en reanimation.
Les echelles doivent etre simples et adoptees en concertation
multiprofessionnelle.
Qualite
Adaptation Simplicite
&:helle Douleur Conscience Agitation metro-
ventilateur Rapidite
logique
Ramsay - + + - + +++
RAS - + ++ - ++ ++
ATICE + +++ ++ + +++ +
EVA, +++ - - - ++ +++

EVS,
E
BPS + - ++ + ++ ++
:Echelle de Ramsay.
D escription Niveau
Patient anxieux ou agitce 1
Patient cooperant, oriente, calme 2
Patient repon d ant aux ordres 3
Patient endormi mai avec une reponse nette a la stimulation de la 4

glabelle ou it un bruit intense
Patient endormi repondant faiblement aux stimulations ci-dessus 5

Pas de reponse 6
:Echelle de vigilance-agitation de Richmond (RASS).
Description Definition Niveau
Combatif Combatif ou violent, danger immeruat envers +4

J'equipe
Tres agite Tire, arrache tuyaux et catheters et/ou agressif +3

envers I'equ ipe
Agiee Mouvements frequents san bue preci ee/ou +2

desadapeation du ventilateur
Ne tient pas en Anxieux ou craintif, mais mouvements orientes, +1

place peu frequenrs, non vigoureux, non agressifs
Eveille et crume 0
Somnolent Non completemenr eveille, mais reste eveille avec -1

COntact visue! a I'appe! (> 10 secondes)
Dim inution Ne reste eveille que brievemenr avec contact visuel -2

legere de la a l' appel «10 secondes)
vigilance
Diminution N ' importe que! mouvement a J'appel mais sans -3

moderee de la con tact visue1
vigilance
Diminution Aucune reponse it I'appel, mais n'importe quel -4

profonde de la mouvemenr it la stimulation physique (secousse ou
vigilance friction non nociceptive de I'epaule ou du sternum)
Non reveillable Aucune reponse, ni a l'appel, ni a la stimulation -5

physique (secousse ou friction non nociceptive de
I'epaule ou du sternum)
Echelle d'adaptation l'environnement de reanimation (Adaptation to the Intensive Care Environment, ATICE),
a ~
'"
r-
Conscience Tolerance <'
~
:;'
[veil Comprehension Mouvements Ventilation Relaxation du visage ::::!>
(score 0 it 5) (somme des points) (score 0 it 3) (somme des points) (score 0 it 3) 3

~.
Agitation majeure Pas de blocage de la '",...,<=

« Ouvrez (ou fermez) Grimace ::::;
Yeux fermes, pas de mimique 0 1 da ngereuse pour Ie 0 phase inspiratoire du 1 0
les yeux " permanente '"~
patient ventilateur par Ie patient
c..
<=
"C
Yeux fermes, mimique lors de ....
Agitation non calmee par Frequence Grimace provoquee '"
iii'
la stimulation douloureuse 1 « Ouvrez la bouche » 1 1 1 1 ;=;
les commandes verbales respi ratoire < 30 severe
forte c..
'"
iil,
Ouverrure des yeux apres Agitation calmee par les Grimace provoquee ::l
'"
2 « Regardez par ici » 1 2 Pas de toUX 1 2 3'
stimulation douloureuse force commandes verbales moderee
....
'"0'
::l
Ouverrure des yeux apres « Faites oui avec la
1 c..
stimulation douloureuse legere
3 tete »
'"OJ
8::l
Ouverrure des yeux apres Calme 3 Pas de rirage 1 Visage relaxe 3 ::l
4
stimulation verbale «Fermez les yeux et V;'
'"
ouvrez la bouche » 1 '"
::l
'"
::il
Ouverrure spontanee des yeux 5 "',
OJ
"C
~
..c'
<=
'"
:Echelle Behavioral Pain Scale (BPS).
C r iteres Aspects Sco re
Exp ression du visage Derendu 1

Plissemenr du fro m 2
Fermeru re des yeux 3
Grimace 4
Tonus des membres Aucun 1

superieurs Flexion parrielle 2
Flexion complere 3
Rerracrion 4
Adaprarion au ve nrilareur Agire 1
Declenche poncruellemenr 2
Lune contre Ie ventilareur 3
Non venrilab le 4
Les objectifs recommandes sont, pour une sedation confort

en ventilation spontanee, une EVA::;; 30/100 (3/10) au
EVS ::;; 2 au EN ::;; 3, un score de Ramsay = 2 au RASS
= 0 au ATICE 15 a 20, en ventilation mecanique une
EVA::;; 30/100 (3/10) au EVS ::;; 2 au EN ::;; 3, un score de
Ramsay 2 a 3 au RASS -2 a 0 au AT ICE 15 a 20. En cas
de necessite de sedation therapeutique (SDRA, AAG,
HTIC), un BPS < 5 au ATICE face et calme :2: 4 un score
de Ramsay 4 a 5 au RASS -4 a -3 au ATICE 11 a 14.
IV-7 Gestion des catecholamines
Chapitre
Pharmacologie
Les catecholamines sont des substances sympathomime-
tiques qui agissent en activant des recepteurs specifiques. On
peut les classer ainsi :
- al : leur stimulation provoque une vasoconstriction;
- J31 : leur stimulation provoque notamment une activation
de l'inotropisme cardiaque ;
- J32 : leur stimulation provo que une bronchodilatation et
une vasodilatation coronaire.
Indications
Les catecholamines sont des traitements couramment utilises
en reanimation, notamment pour corriger les defaillances
hemodynamiques induites par les etats de choc. Les plus
couramment utilisees sont :
- I 'adrenaline ;
- la noradrenaline ;
- la dobutamine.
Cyril Le Roy, infirmier, departement de reanimation medicale et de medecine hyperbare,

CHU d'Angers, 49933 Angers Cedex 9 ; Laurent Poiroux, cadre de sante, departement de
reanimation medicale et de medecine hyperbare, CHU d'Angers, 49933 Angers Cedex 9 ;
Pierre Asfar ([8:]), medecin, departement de reanimation medicale et de medecine
hyperbare, CHU d'Angers, 49933 Angers Cedex 9, e-mail: PiAsfar@chu-angers.fr
Precautions d'administration
Les catecholamines ont une demi-vie courte et une marge
therapeutique etroite. Leur administration doit etre encadree
de precautions garantissant efficacite et prevention de compli-
cations telles qu'une instabilite hemodynamique, des troubles
du rythme, des necroses cutanees ...
Des recommandations d'utilisation font ainsi consensus:
- standardisation des dilutions en evitant celles qui induisent
des debits inferieurs a 1 mL/heure ;
- administration a l'aide de pousse-seringues electriques ;
- mise en place de proto cole pour les relais de seringues ;
- utilisation d'une voie d'abord dediee. Une voie centrale,
avec administration sur la voie proximale est recommandee
meme s'il est admis que de la noradrenaline prescrite une a
a
posologie inferieure 2 mg/h puisse etre perfusee sur une voie
veineuse peripherique ;
- utilisation d'une perfusion d'entrainement adebit continuo
Cela garantit la stabilite de l'administration des catechola-
mines et reduit Ie delai d'action des changements de posologie ;
- connexion de la perfusion des catecholamines au plus
proche du flux veineux ;
- prevention des mouvements verticaux des pousse-seringues
eIectriques. Ces mouvements induisent des variations de pres-
sion hydrostatique pouvant perturber significativement les
debits de perfusion ;
- schema de perfusion simple et sans risque. Les tubulures
doivent etre de faible volume et de faible compliance.
Relais de seringues
II existe de nombreuses methodes de relais des seringues
de catecholamines, mais chez l'adulte, aucune ne semble plus
sure et plus efficace qu'une autre:
- relais dit« clic-clac » : methode qui consiste achanger rapi-
dement de seringue ala fin de la perfusion ;
Gestion des catecholamines 221
- relais par chevauchement : la seconde seringue est montee

en paraW:le de celle en cours. Elle est demarree lors de la pre-
alarme de fin de la premiere seringue. La premiere est arretee
en fonction de criteres hemodynamiques ou d'un certain laps
de temps;
- relais automatise : certains pousse-seringues electriques per-
mettent de programmer un relais qui se fera automatiquement
a la fin de la premiere seringue.
Les relais en doubles seringues apparaissent un peu plus fiables
mais sont aussi plus consommateurs de temps. II convient de
faire attention aux impressions de fausse securite que peuvent
conferer les pompes a perfusions dites « intelligentes » qui
permettent d'automatiser les relais de seringues.
Points ill retenir

• Voie d'abord dediee (centrale de preference).
• Perfusion strictement continue sans bolus.
Pour en savoir plus

1. Ricard J D, Martin Y, Botcherby C, et al. (2011) Relais des catt~chola
mines en reanimation. Reanimation 20(2): 138-42
2. Argaud L, Cour M, Martin 0, et al. (2007) Changeovers of vasoactive
drug infusion pumps: impact of a quality improvement program.
Critical Care 11 (6): 1-6
IV-8 Nutrition en reanimation
Chapitre
Pourquoi nourrir ?
L' etat nutritionnel des patients en reanimation doit etre
une preoccupation de chacun. En effet, Ie deficit calorique
est directement correie aune augmentation des comorbidites
des patients de reanimation (risque infectieux, difficulte de
sevrage ventilatoire) avec augmentation de la duree de sejour
et de la mortalite.
Quand nourrir ?
Le plus precocement possible (dans les 48 premieres heures),
en commen<rant par un faible debit (500 kcal), a augmenter
progressivement en fonction de la tolerance.
Si une nutrition immediate est jugee inopportune (instabilite
hemodynamique), il faut cependant apporter du sucre en quan-
tite suffisante pour les tissus gluco-dependants (cerveau +++),
des electrolytes, des oligo-elements et des vitamines.
Charlotte Renard, infirmiere ; Pierre Saint-Leger (C8J), praticien hospitalier, service de

reanimation polyvalente, CHRU de Lille-H6pital Roger Salengro, rue P. Delcoux, 59037
Lille Cedex, e-mail: pierre.saint-leger@chru-lille.fr
Avec quoi?
En termes quantitatifs, la depense energetique reelle des
patients de reanimation est difficile a mesurer.
On estime les apports suffisants a hauteur de :
- 25 kcallkg/jour pour une femme;
- 30 kcallkg/jour pour un homme.
Au niveau qualitatif, l'ensemble des formulations disponibles,
que ce soit pour la voie enterale ou la voie parenterale, tiennent
compte des recommandations pour la repartition des protides,
glucides et lip ides dans les apports journaliers.
Comment?
La voie enterale doit etre privilegiee ala voie parenterale car
elle genere moins de complications infectieuses et est moins
onereuse.
En reanimation, la sonde gastrique par la voie nasale (en
absence de traumatisme facial ou d'obstacle nasal) est pri-
vilegiee. Les sondes de petit calibre « 14F pour les adultes)
en silicone ou polyurethane sont recommandees pour une
meilleure tolerance.
La nutrition cyclique n'a pas demontre de benefice par rapport
a la nutrition continue qui est mieux toleree, et qui doit donc
etre privilegiee.
lIne faut pas administrer d'emblee Ie volume total de nutri-
tion mais proceder a une augmentation progressive par palier
pour atteindre les apports souhaites des Ie 4e-5 e jour de prise
en charge du patient.
La mesure du volume gastrique residuel de fayon intermit-
tente peut etre realisee les premiers jours mais n'est pas indis-
pensable. En cas de mauvaise vidange gastrique, l'emploi de
prokinetiques type domperidone ou erythromycine peut aider
a ameliorer la situation.
Dans Ie cadre d'une incapacite a apporter l'apport nutritionnel
souhaite avec une alimentation enterale exclusive, la nutrition
parenterale complementaire est indiquee.
Nutrition en reanimation 225
La supplementation en addes amines essentieis, oligo-ele-

ments ou omegas 3 n'est pas recommandee en l'absence d'effi-
cadte prouvee.
Points it retenir
• Le deficit calorique greve Ie pronostic des patients de reanimation.
• La nutrition doit etre debutee precocement, des stabilisation
hemodynamique.
a
• Les apports doivent etre de l'ordre de 25 30 kcallkg/jour.
• La voie enterale do it etre privilegiee au maximum.
• Vne surveillance reguliere du poids des patients do it etre realisee
ainsi que, eventuellement, Ie dosage des marqueurs biologiques
specifiques (albumine et pre-albumine dont l'interpretation est
difficile en reanimation).
Pour en savoir plus

1. Nitenberg G (2002) Apports nutritionnels en reanimation.
Reanimation 12(5): 340-9
IV-9 Precautions ({ standard)} et complementaires d'hygiene
Precautions « standard»
et complementaires d'hygiime
Chapitre
C. Giraud, C. Aumeran
Precautions « standard»
Precautions « standard» vis-a.-vis des agents infectieux
vehicules par Ie sang et les liquides biologiques.
Hygiene des mains: friction hydro-alcoolique (FHA)

en priorite (ou lavage simple)
• Apres retrait des gants.
• Entre 2 patients etlou 2 activites.
Port de gants
• Risque de contact: sang, produits d'origine humaine,
muqueuses, peau lesee du patient, soins a. risque de piqure,
manipulation de prelevements biologiques, linges et materiels
souilles.
• Lors des soins si lesions sur les mains du soignant.
• Changer: entre 2 patients ou 2 activites ; passage d'un site
contamine a. un autre site chez un patient.
Port de surblouseltablier usage unique (UU), lunettes, masque

• Soins ou manipulations a. risque de projection/
d'aerosolisation: sang, produit d'origine humaine.
Celine Giraud, infirmiere, reanimation medicale, CHU Clermont-Ferrand, rue

Montalembert, 63000 Clermont-Ferrand; Claire Aumeran (~), praticien hospitalo-
universitaire, service d'hygiene hospitaliere, h6pital Gabriel Montpied, rue Montalembert
BP 69, 63000 Clermont-Ferrand, e-mail: caumeran@chu-clermontferrand.fr
• Masque chirurgical en cas de signes respiratoires.
Materiel souille (sang, produit d'origine humaine)

• Piquant tranchant a usage unique:
- aiguille : ne pas recapuchonner ; ne pas desadapter a la
main;
- deposer immediatement apres usage, sans manipulation,
dans un conteneur adapte, situe au plus pres du soin et dont
Ie niveau maximal de remplissage est verifie.
• Materiel reutilisable :
- manipuler avec precautions;
- pretraitement immediat puis procedure d'entretien appro-
priee avant reutilisation.
Surfaces souillees (sang, produit d'origine humaine)

• Nettoyer puis desinfecter avec de l'eau de Javel® a2,6 % de
chlore actif (9° chI) diluee au 115.
Transport de prelevements biologiques, linge et materiels

souilles (sang, produit d'origine humaine)
• Evacues du service dans un emballage etanche, ferme.
Contact avec du sang ou des liquides biologiques

• Piqure, blessure : lavage et antisepsie avec du Dakin®
(10 min).
• Projection sur muqueuse : rins:age abondant avec de l'eau
ou du serum physiologique.
• Contact peau saine : lavage simple puis FHA ou lavage
antiseptique.
Precautions complementaires
Voir Tableau I.
Tableau I - Precautions compiementaires : necessitent une prescription medicale et l'information des patients/visiteurs.
AIR GOUTTELETTES CONTACT

Particule < 5 f! : plusieurs metres Secretions ORL (> 10 ~) : coucte distance Contact: patient j environnement proche
Tuberculose; rougeole Meningocoque ; grippe BMR; Clostridium difficile (CD) ; gale
CHAMBRE Individuelle (porte fermee) + sanitaires

Individuelle + sanitaires
Signalisation Aeration reguliere
PERSONNEL Masque Masque Contact patient. son environnement

VISITEUR FFP2 : Mis/6te hors de la chambre chirurgical : des l' entree dans la chambre Personnel: Tablier UU (CD/Gale: sucblouse UU manches longues
(+ lunettes: acte invasif arisque) FFP2 + lunettes: aete invasif d' abord respiratoire + gants UU) ;a,
"
Visiteurs: Pas de tenue (CD/Gale: sucblouse UU manches longues Q
+ eviter contact) c:
FHA
Avant sortie chambre Apres retrait tenue; avant sortie chambre: FHA (CD/Gale: lavage o::::l·
-
simple + FHA ; CD : lavage antiseptique) OJ>
Apres retrait masque
~
'"
C>I
MATERIEL Traitement liSUe! Materiel de soin ::::l
0..
Limiter stockage C>I
Reurilisable individualise (CD/Gale privilegier UU) a.

Non utilise: ne pas jeter '"
~
Desinfection usuelle : sortie de chambre (CD: javel ; Gale: acaricide)
8
Traitement usuel: Linge (CD/Gale double embaUage) ; dechets ; vaisseUe 3
'0
r;;::
PATIENT Masque de soin + FHA : avant sortie chambre FHA : sortie chambre 3
Lavage simple: CD (sortie chambre + apres WC) ; Gale (sortie chambre) '"::::l
or
~.
BIONETTOYAGE Quotidien OuotidieniDepart QuotidieniDepart OJ>
0..
FFP2 : mis/6te hors de la chambre Masque chirurgical : des l'entree dans la chambre Tablier UU + gants UU + bionettoyage usuel =i'
Depart: Aerer 2 h puis bionettoyage Bionettoyage usuel CD/Gale: surblouse manches longues + gants + bionettoyage ~
sans masque (CD: detergent, rin,age, javel) n:;;
::::l
TRANSPORT Patient: Masque chirurgical Preparer patient

'"
Prevenir (Gale: patient enveloppe dans drap UU) "-'
"-'
'"
Points a retenir
• Les precautions d'hygiene sont indispensables pour minimiser
Ie risque de transmission croisee, de colonisation et d'infections.
• Le respect des precautions d'hygiene est un critere de qua lite de
prise en charge des malades.
• Les precautions d'hygiene « standard» sont systematiques ; des
mesures complementaires sont indispensables dans certaines
situations (precautions « air », « gouttelettes », « contact »).
Pour en savoir plus

1. Surveiller et prevenir les infections associees aux soins. Haut conseil de
la sante publique, Societe fran<;:aise d'hygiene hospitaliere, 2010
2. Societe fran<;:aise d'hygiene hospitaliere. Recommandations nationales.
Prevention de la transmission croisee: precautions complementaires
contact, 2009
Partie
Éthique et réanimation
v
V-l Accueil et information des patients et de leurs proches
Accueil et information
des patients et de leurs proches
Chapitre
M. Jourdain, C. Renard
La reanimation est un milieu hostile OU la technicite des

soins prodigues est source de stress et d'angoisse. Les familles
peuvent etre soumises brutalement a la possible disparition
d'un etre cher. Les consequences psychiques de cette epreuve
ont ete souvent decrites (etat de stress post-traumatique).
Deux tiers des proches de patient presentent des symptomes
anxieux et un tiers d'entre eux des symptomes depressifs.
La qualite de l'information conditionne Ie vecu et la satis-
faction des familles. La tendance est a favoriser et a promou-
voir I'amelioration de la qualite de vie des patients et de leur
famille en agissant sur l'accueil et la communication. Les
patients et leurs proches doivent beneficier d'un accompa-
gnement personnalise. La conference de consensus SRLFI
SFAR de 2009 « Mieux vivre la reanimation» a emis des
recommandations dont l' elargissement des horaires de visite
permettant la presence benefique des proches sans restriction
aupres du patient. Plusieurs etudes montrent une satisfaction
des familles et des soignants a cet elargissement, sans dete-
riorer la qualite et la securite des soins.
Accueil
II doit se faire dans les meilleures conditions avec une salle
d'attente ainsi qu'un personnel dedie.
M. Jourdain, professeur universitaire-praticien hospitalier, centre de reanimation, h6pital

Roger Salengro, CHRU de Lille, 59037 Lille Cedex ; C. Renard (c;:::<J), infirmiere, centre
de reanimation, h6pital Roger Salengro, CHRU de Lille, 59037 Lille Cedex, e-mail :
charlotterenard@live.fr
Un livret d'accueil doit etre remis lors des premieres visites.

C'est un outil indispensable pour aider les familles a com-
prendre l'environnement de reanimation.
Un entretien formalise doit etre realise Ie plus precocement
et Ie plus regulierement possible. II permet aux familles de
rencontrer l' equipe qui va prendre en charge leur proche et
de poser toutes leurs questions.
U ne information claire, loyale, accessible et intelligible doit
etre donnee.
L'infirmiere recueille les elements de I'entretien et assure la
tra<;abilite dans Ie dossier de soins. Elle identifie Ie niveau de
comprehension des informations delivrees.
La personne de confiance et les directives anticipees doivent
etre recherchees.
Communication
Tout doit etre mis en reuvre pour preserver une commu-
nication avec Ie patient.
II faut l'informer, Ie rassurer sur les soins et sur son evolution.
II faut lui donner des reperes spatio-temporels et faire Ie lien
avec Ie monde exterieur.
Des outils facilitant la communication peuvent etre mis a sa
disposition.
La qualite de la communication est importante au-dela des
paroles de reconfort et de reassurance.
Les attitudes et les gestes sont importants.
Lors des visites, il faut donner du temps aux familles et veri-
fier leur comprehension de l' evolution de leur proche. C'est
un moment privilegie qui permet d'instaurer une relation
de confiance et de depister les difficultes et les troubles que
peuvent presenter les familles.
Une aide doit etre proposee si necessaire (assistantes sociales,
psychologues ou psychiatres). Les familles doivent etre infor-
mees lors d' evenements inhabituels.
Les familles sont souvent impressionnees par I'environnement
dans lequelleur proche est hospitalise. II est indispensable de
les accompagner lors de la premiere visite et de leur expliquer
Accueil et information des patients et de leurs proches 235
la fonction des differentes machines presentes dans la chambre

ainsi que la provenance des alarmes qui inquietent. Notre role
de depistage et de reassurance est primordial.
Pour palier Ie traumatisme des patients laisse par Ie « trou de
la rea », des equipes proposent la mise en place d'un journal
de bord qui trace les differentes etapes de l'hospitalisation.
Ce journal est laisse dans la chambre et est rempli par la
famille, les proches et les soignants. Le patient Ie decouvrira
a son reveil. II permet egalement d'instaurer une relation de
confiance entre famille et soignants.
Points ill retenir

• La reanimation est un evenement traumatisant aux consequences
pouvant etre dramatiques.
• Le role de tous les acteurs depasse largement Ie cote technique.
• II est indispensable de s'assurer du bien-etre des patients et de
leurs familles.
Pour en savoir plus

1. Azoulay E et at. (2005) Risk of post-traumatic stress symptoms in
family members of intensive care unit patients. Am J Respir Crit Care
Med 171: 987-94
2. Garrouste-Orgeas M, Philipp art F, Timsit JF, et aL (2008) Perceptions
of a 24-hour visiting poliey in the intensive care unit. Crit Care Med
36: 30-5
V-2 Limitation et arret therapeutique (LAT)
Limitation
et arret therapeutique (LAy)
Chapitre
A. Lautrette
Legislation
Deux lois regissent cette procedure.
Loi des droits du malade (4 mars 2002)

« Toute personne prend, avec Ie professionnel de sante et
compte tenu des informations et des preconisations qu'illui flur-
nit, les decisions concernant sa sante. »
Cet article donne I'autonomie de decisions au patient.
« Le medecin doit respecter la volonte de la personne apres
l'avoir informee des consequences de ses choix. Si la volonte
de la personne de refuser ou d' interrompre un traitement met
sa vie en danger, Ie medecin doit tout mettre en ceuvre pour la
convaincre d'accepter les soins indispensables. »
Le medecin informe Ie patient des consequences, fait confir-
mer sa decision et la note dans Ie dossier medical.
Loi sur la fin de vie (22 avril 200S)

Lorsqu'une personne, en phase avancee ou terminale
«
d'une affection grave et incurable, quelle qu'en soit la cause,
decide de limiter ou d'arreter tout traitement, Ie medecin
respecte sa volonte apres l'avoir informee des consequences
Alexandre Lautrette (C8J), service de reanimation medicale polyvalente, CHU Gabriel

Montpied, 58 rue Montalembert, 63000 Clermont-Ferrand, e-mail: alautrette@chu-
clermontferrand.fr
de son choix. La decision du malade est inscrite dans son dossier

medical. »
Cet article rejoint la loi du 4 mars 2002.
«Lorsqu'une personne, en phase avancee ou terminale d'une
affection grave et incurable, quelle quen soit la cause, est hors
d~tat d'exprimer sa volonte, Ie medecin peut decider de
limiter ou d~rreter un traitement inutile, disproportionne
ou nayant dautre objet que la seule prolongation artificielle de
la vie de cette personne, apres avoir respecte la procedure col-
legiale definie par Ie code de deontologie medicale et consulte
la personne de confiance, la famille ou, a dejaut, un de ses
proches et, Ie cas tcheant, les directives anticipees de la personne.
Sa decision, motivee, est inscrite dans Ie dossier medical. »
Definitions
• Traitements = therapeutique curative.
• Soins = soins de confort (hygiene, douleur).
• Obstination deraisonnable (ou acharnement therapeu-
tique) = instauration ou poursuite de traitement curatif inutile
et non justifie au regard du pronostic (survie et qualite de vie).
• Limitation intentionnelle = Ie patient n'a pas de critere de
suppleance d'organe, mais meme si les criteres apparaissent,
Ie patient n'aura pas cette suppleance.
• Limitation factuelle = Ie patient a des criteres de sup-
pleance, la suppleance ne sera pas initiee.
• Arret = une suppleance en cours est interrompue alors que
Ie patient en a encore besoin.
Intervenants
• Lorsque Ie patient exprime sa volonte :
- Ie patient (decisionnaire) ;
-Ie medecin du patient (consultant).
• Lorsque Ie patient n'exprime pas sa volonte :
-Ie medecin du patient (decisionnaire) ;
Limitation et arret therapeutique (LAT) 239
- un medecin exterieur (consultant) ;

-Ie personnel paramedical (consultant) ;
-la personne de confiance (consultant, avis preponderant) ;
- +/- proches (consultant).
Procedure collegiale
N'importe quel soignant ou proche peut demander l'ini-
tiation de cette procedure.
Apres avoir consulte les proches (notamment la personne de
con fiance pour connaitre les souhaits du patient) et un mede-
cin exterieur, Ie medecin du patient organise une reunion avec
Ie personnel paramedical du patient.
Lors de cette reunion, il y a une discussion collegiale consul-
tative concernant les possibles LAT.
La decision de LAT reviendra seulement au medecin du
patient.
Les avis consultatifs et les decisions sont notes dans Ie dossier
medical.
II est accepte qu'un traitement puisse avoir pour effet secon-
daire d'abreger la vie (antalgie).
L' euthanasie, consistant a « faire mourir » notamment par
une injection letale, n'est pas autorisee.
Le processus de LAT correspond a« laisser mourir » avec une
prise en charge des souffrances.
Points a retenir
• LAT = loi du 22 avril 2005
• Quand Ie patient exprime sa volonte : il a Ie pouvoir decisionnel,
Ie medecin l'informe.
• Quand Ie patient n'exprime pas sa volonte : Ie pouvoir decisionnel
revient au medecin.
• LAT = procedure collegiale mais decision medicale.
• LAT = « laisser mourir » et non « faire mourir » (= euthanasie).
V-3 Organisation du prelevement mUlti-organes (PMO) et coordination
Organisation du pn!levement
mUlti-organes (PMO)
et coordination Chapitre
F. Roussin
Malgre l'augmentation reguliere du prelevement d'organes

en France et done du nombre de greffes, Ie nombre de per-
sonnes en attente d'une greffe ne cesse d'augmenter.
Pour etendre les possibilites de greffes, l'Agence de la biome-
decine (ABM) procede regulierement a l'analyse des criteres
de « prelevabilite » des donneurs et des greffons. Ces criteres
ont beaucoup evolue, notamment en faveur des donneurs
ages voire tres ages ou des donneurs porteurs d'un marqueur
serologique. L'ABM s'efforce egalement de developper Ie pre-
levement sur donneurs vivants et sur donneurs decedes apres
arret cardiaque.
Pour qu'un hopital puisse etre autorise a realiser des prele-
vements d'organes, il doit etre dote d'une coordination hos-
pitaliere composee d'un medecin coordonnateur et d'une
coordinatrice.
La coordinatrice hospitaliere (CH) intervient generalement
une fois Ie diagnostic clinique de mort encephalique etabli
par Ie medecin reanimateur. Cependant, certaines equipes
ont montre des resultats tres satisfaisants avec une diminu-
tion du taux de refus lorsque la coordination hospitaliere
intervenait tres precocement lors de la prise en charge d'un
patient en coma grave. L'ABM est alors mise en pre-alerte par
la coordinatrice.
France Roussin (l?:2l), coordinatrice de don d'organes et de tissus, groupe hospitalier Saint-
Louis/Lariboisiere/Fernand Widal, departement d' anesthesie reanimation, 1 avenue
Claude-Vellefaux, 75010 Paris
E-mail: france.roussin@sls.aphp.fr
Entretien avec les proches

et recueil de la non-opposition au don
En effet, une fois Ie diagnostic confirme, Ie certificat de
deces est signe ainsi que Ie prod~s-verbal par deux medecins
qui n'appartiennent pas a un service de transplantation. Le
medecin reanimateur va ensuite, en presence de la coordi-
natrice hospitaW~re, annoncer aux proches l' etat de mort
encephalique et surtout expliquer cet etat qui est tres sou-
vent difficile a comprendre. Le medecin doit insister sur Ie
caractere definitif et irreversible de cet etat. Le sujet n'a donc
pas l'aspect du mort tel que la famille peut l'imaginer. II est
rose, chaud, semble respirer grace au respirateur artificiel.
II est important de prendre son temps, de repondre aux
questions et d' ecouter ces familles en detresse. L'entretien
est realise dans une piece prevue acet effet com me Ie precise
« I 'arrete des regles de bonnes pratiques en matiere de prelevement
d'organes et de tissus ». Les proches sont accompagnes aupres
du defunt et seront revus dans un second temps pour Ie recueil
de la non-opposition au don d'organes.
Le recueil de la non-opposition au don d'organes du defunt
ne devrait pas etre entrepris avant la prise de conscience par
les proches de la realite du deces. La coordinatrice hospita-
liere concourt avec Ie medecin reanimateur au recueil de la
non-opposition au don d'organes et de tissus conformement
aI'Article L 1232.1 des Lois de Bioethique du 11 juillet 2011.
Le principe du consentement presume au don d'organes a
ete legifere des les annees soixante-dix. II signifie que toute
personne est consideree com me consentante au don d' ele-
ments de son corps en vue de greffe si elle n'a pas manifeste
d'opposition de son vivant.
Les personnes s'opposant au don de leurs organes peuvent s'ins-
crire sur un registre dedie : Ie Registre national des refus (RNR)
qui existe depuis 1998. Pour s'y inscrire, il faut remplir un for-
mulaire disponible aupres de I 'ABM. Ce registre est interroge
par Ie directeur de I'hopital ou la personne dument habilitee par
Ie directeur ; en pratique, la coordinatrice consulte Ie RNR des
que Ie deces est constate et bien entendu avant tout prelevement.
Organisation du prelevement mUlti-organes (PMO) et coordination 243
La carte de donneur est un outil utile mais sans valeur legale.

Le taux de refus en France reste stable depuis de nombreuses
annees a 30-33 %, et superieur a 40 % en region parisienne.
En cas de mort violente, c'est-a-dire accident de voie publique,
crime, suicide, accident de travail, la coordinatrice doit obtenir
la non-opposition du (ou des) Procureur(s) de la Republique
pour Ie prelevement.
Reanimation du donneur d'organes

et attribution des greffons
La reanimation se poursuit avec la plus grande attention
par Ie medecin reanimateur jusqu'au bloc operatoire puis par
l'anesthesiste jusqu'au clampage aortique. Un groupe de tra-
vail SFAR-SRLP et ABM a etabli des recommandations de
prise en charge de ces sujets en etat de mort encephalique.
II est imperatif de surveiller tous les parametres avec precau-
tion car ces donneurs sont tres souvent instables d'un point
de vue hemodynamique. L'utilisation des catecholamines est
frequente. Des bilans sanguins sont realises regulierement afin
d'apprecier la fonction des differents organes.
Selon la reglementation en vigueur, un bilan serologique
complet est preleve pre co cement (hepatite C, HIy' .. ) afin
d' eliminer toute contre-indication au prelevement.
Afin d' evaluer la qualite des greffons, au moment de l'an-
gioscanner pour confirmer la mort encephalique, un scanner
corps entier est realise pour mettre en evidence d' eventuelles
contre-indications medicales et apporter des renseignements
anatomiques au chirurgien preleveur. La coordinatrice
communique a l'aide du logiciel (Cristal) tout Ie dossier du
donneur (antecedents, circonstances du deces, examens san-
guins, radiologiques ... ) au Service de regulation et d'appui
de l'Agence de la biomedecine. Une fois Ie dossier complet, Ie
regulateur de l'ABM passe Ie dossier a la Plateforme nation ale
1. SFAR: Societ<~ fran<;:aise d' anesthesie reanimation.

SRLF : Societe de reanimation de langue fran<;:aise.
de repartition des greffons qui va contacter les differentes

equipes de greffe.
Selon I'arrete en vigueur, « les regles de repartition et d 'attri-
bution de ces greffons doivent respecter les principes d' equite,
d' ethique medicale et viser I 'amelioration de la qualite des soins ».
Les malades ayant besoin d'une greffe sont inscrits par leur
medecin sur la liste d'attente geree par I'ABM.
Certains patients de la liste d'attente sont prioritaires : les
enfants, les receveurs dont la vie est menacee a tres court
terme, les receveurs pour lesquels la probabilite d'obtenir un
greffon est tres faible du fait de caracteristiques morpholo-
giques ou immunogenetiques particulieres.
Des que les organes sont attribues, la coordinatrice organise
l'intervention chirurgicale localement ainsi que l'arrivee des
differentes equipes chirurgicales et Ie transport des greffons.
Organisation du bloc operatoire

Le transfert du donneur de la reanimation vers Ie bloc
operatoire doit se faire avec precaution afin de maintenir
l'ensemble des parametres hemodynamiques. La transmis-
sion du reanimateur a l'anesthesiste est complete ainsi que
de l'infirmiere de reanimation al'infirmiere anesthesiste. La
reanimation des organes suit son cours jusqu'au clamp age
aortique. Ce transfert du defunt doit se faire avec suffi-
samment de personnes et un materiel complet. En effet, Ie
prelevement est un acte effectue au bloc operatoire avec Ie
plus grand respect, par des chirurgiens experimentes. lIs
arrivent chacun a leur tour. L'anesthesiste continue reani-
mation et perfusion des organes, aide d'une infirmiere anes-
thesiste. La coordinatrice va accueillir les differentes equipes
exterieures et pendant toute l'intervention communiquer
avec les differents sites de transplantation. L'infirmiere de
bloc operatoire a un role fondamental dans l'installation,
l'instrumentation et la gestion du materiel des differents
chirurgiens. Les organes sont perfuses, laves de leur sang
avec des liquides specifiques qui permettent la preservation
avant la transplantation.
Organisation du prelevement mUlti-organes (PMO) et coordination 245
Les incisions sont refermees par des points ou des agrafes

recouvertes par des pansements hermetiques comme dans
toute intervention chirurgicale. Les cornees prelevees sont
remplacees par des lentilles transparentes. La restitution tegu-
mentaire est la preoccupation de l'ensemble du personnel pre-
sent au bloc operatoire. Une fois les prelevements termines, la
famille pelit s'organiser pour les obseques.
Le transfert des organes dans les hopitaux

oil va avoir lieu la greffe
Chaque greffon est place sterilement dans un bocal ou une
bohe avec son liquide de preservation. Ce bocal est conserve
dans une glaciere hermetique en hypothermie. Chaque chirur-
gien rentre immediatement avec son organe dans son h6pital
ou l'attend Ie receveur (vehicule specialise, avion). Entre Ie
moment ou I'organe est preleve et Ie moment OU il est greffe,
il ne faut pas depasser 4 heures pour un creur, 8 a 12 heures
pour un foie, 6 a8 heures pour un poumon, environ 24 heures
pour un rein. Cette periode s'appeUe l'ischemie froide. Ces
delais sont des moyennes.
Points ill retenir

• L'Agence de la biomedecine (ABM) met tout en ceuvre pour
augmenter Ie recensement et Ie prelevement d'organes dans les
h6pitaux.
• Principe du consentement presume en France.
• Diagnostic d' etat de mort encephalique.
• Intervention precoce de la coordination hospitaliere.
• Restitution tegumentaire parfaite.
• Temps d'ischemie froide la plus courte possible.
• IDE coordinatrice : disponible, organisee, autonome.
Pour completer vos connaissances sur les prises en charges
en reanimation adulte, consulter sur Ie site de la SRLF
www.srlf.org, rub rique paramedicaux :
• Referentiel de competences, elabore par:
- la Societe de reanimation de langue fran<;aise (SRLF) ;
- Ie College des reanimateurs extra-universitaires fran<;ais
(CREUF) ;
- Ie Groupe Francophone de reanimation et urgences pedia-
triques (GFRUP) ;
-la Societe fran<;aise d'anesthesie et de reanimation (SFAR).
• Livret de formation d'adaptation al'emploi.

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ISBN 978-2-8178-0502-3 Springer Paris Berlin Heidelberg New York

La maison d'edition decline toute responsabilite quant it l'exactitude des indications de

Maquette de couverture: Jean-Frant;ois Montmarche

1.2 Choc cardiogenique ..................................... 9

1.3 Choc hemorragique 13

1.4 Choc anaphylactique 19

1-2 Syndrome de detresse respiratoire aigue (SDRA) . 27

1-3 Asthme aigu grave 33

1-4 Insuffisance renale aigue ................................. 39

1-5 Urgences digestives

5.2 Pancreatites aigues ....................................... 49

5.3 Insuffisance hepatocellulaire 53

1-6 Urgences neurologiques

6.2 Meningites (bacteriennes aigues

6.3 Btat de mal epileptique (EME) ...................... 65

1-8 Polytraumatises ............................................... 73

1-9 Urgences obstetricales

1-10 Hypothermie accidentelle ............................... 93

Partie II. Actes medico-techniques

11-2 Ventilation mecanique .................................... 111

11-3 Ventilation non invasive (VNI) ..................... 117

11-4 Epuration extrarenale (EER) .......................... 121

11-5 Prise en charge d'un patient sous ECMO

11-6 Techniques de monitoring hemodynamique ... 135

11-8 Pression intracranienne (PIC) et monitorage .. 147

Partie III. Soins sptkifiques en reanimation

111-2 Aspiration endotracheale (AET) ................... 159

111-3 Gestion des patients tracheotomises ............. 165

111-4 Decubitus ventral 171

Partie Iv. Recommandations

IV-2 Chariot d' urgence ........................................... 185

IV-3 Role de l'infirmier dans la prevention

IV-4 Transfusions de produits sanguins labiles ...... 195

IV-5 Transport du patient de reanimation ............. 205

IV-7 Gestion des catecholamines ............................ 219

Partie V. Ethique et reanimation

V-2 Limitation et arret therapeutique (LAT) ....... 237

V-3 Organisation du prelevement multi-organes

Pour en savoir plus ................................................... 247

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