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REPUBLIQUEDEMOCRATIQUEDUCONGO

ENSEIGNEMENTSUPERIEURETUNIVERSITAIRE

INSTITUTSUPERIEURDESTECHNIQUES

MEDICALESDEGEMENA

ISTMGEMENA

B.P.87GEMENA

NOTES DE COURS DE GYNECOLOGIE

AL’INTENTION

DESETUDIANTSDETROISIEMEGRADUAT

OPTION:SCIENCESINFIRMIERES

ORIENTATIONS :1.HOSPITALIERE

2.EASI

3.PEDIATRIE

ELABOREPAR

DrMUMANGINYAINYENGEMARIE
CHEFDESTRAVAUX

ANNEE ACADEMIQUE 2017- 2018.

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PLANDUCOURS

- OBJECTIFSDUCOURS

CHAPI.RAPPELANATOMIQUE

1.Organesgénitauxexternes

2.Organesgénitauxinternes

3.Glandemammaire

CHAPII.PHYSIOLOGIE

1.ProductiondesHormones

2.lecyclemenstruel

CHAPIII.PROPEUDETIQUEGYNECOLOGIQUE

1.Définition

2.Interrogatoire

3.Examengynécologique

4.Examenscomplémentaires

5.Hyperoestrogénie

6.Hyperandrogénie

7.Sexologie :-Frigidité-Vaginisme–Dyspareunie-Impuissancesexuelle

CHAPIV.LAPUBERTEETLAMENOPAUSE

1 .Lapuberté

2.LaMénopause

CHAPV.LESINFECTIONSGENITALES
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1.Lesinfectionsgénitalesbasses

2.Lesinfectionsgénitaleshautes

3.LesISTetleVIH/SIDA

CHAPVI.LESTROUBLESDESREGLESETLEURTRAITEMENT

1.Troublesdansladated’apparitionetdedisparition

2.Troublesquantitatifs

3.Troublesqualitatifs

4.Syndromesprémenstruels

CHAPVII.LESANOMALIESCONGENITALESDESORGANESGENITAUX

1.Lesmalformationsdelavulve

-lesanomaliesduclitoris –anusvulvaire-hymenimperforé-agénésie-atrésie

2.Lesmalformationsduvagin

-agénésieduvagin-Atrésie-cloisons–

3.Lesmalformationsutérines

4.LesmalformationsdesOvairesetdestrompes

CHAPVIII.LESLESIONSTRAUMATIQUES

1.Vulve

2.Vagin

3.Col
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4.Utérus

-Déchirures–perforations-amputations-sténoses-synéchies

CHAPIX.PROLAPSUSETFISTULESGENITAUX

1.Prolapsusgénitaux

-cystocèle-rectocèle-prolapsusutérin

2.Fistulesgénitales

-fistulesgénito-urinaires

-fistulesrecto-vaginales

CHAPX.PATHOLOGIETUMORALE

1.Tumeurdelavulve

2.Tumeurduvagin

3.Tumeurducolutérin

4.Tumeurducorpsutérin :

- Myome

5.Chorio-épithélioma

6.GEU

CHAPXI.AVORTEMENT

1.Avortementspontané

2.Avortementprovoqué :

- Avortementthérapeutique
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CHAPXII.STERILITEINVOLONTAIRE

1.Définition

2.Conditionsdelafertilité

3.Etiologies

4.Investigationsdelafemmeetdel’homme

5.Traitement

CHAPXIII.PATHOLOGIEMAMMAIRE

1.Rappelembryologique

2.Développementmorphologique

3.Anomaliedelaglandemammaire

4.Syndromeinflammatoire

5.Tumeursdesseins

 OBJECTIFSGENERAUX :

Alafinducours,l’étudiantdoitêtrecapablede :

- Diagnostiquerlesaffectionsgynécologiquescourantes ;
- Traiterlesaffectionsgynécologiquescourantes ;
- Enseignerlesdifférentesméthodescontraceptives
- Orienterlescouplesstérilesversuncentrespécialisé

 OBJECTIFSSPECIFIQUES :

1. Décrirelesprincipauxsymptômesengynécologieetsexologie
2. Préparerlesmatérielsutilesauxexamensgynécologiquescomplémentaires
3. Préparerphysiquementetpsychologiquementlafemmeauxexamensgynécologiquesco
mplémentairesetauxinterventionsgynécologiques
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4. Effectuerunexamengynécologique,préleveretanalyseraumicroscopelessécrétionsvagi
nales
5. Définirlestermes :stérilité,stérilitéprimaire,stérilitésecondaire ;Procéderàl’interrogat
oiredescouplesstérilesenvued’identifierleursproblèmes
6. Assisterlemédecinauxdifférentesméthodesdiagnostiquesenvuededépisterlaoulescaus
esdestérilitéducouple
7. Procéderauxtechniquesgynécologiquestellesque :tamponnementvaginaletutérin,irrig
ationvaginale
8. Traiterlesaffectionsgynécologiquescourantesetadministrerlesmédicamentsparvoieva
ginale
9. Assurerlasurveillancedessoinsgynécologiquespostopératoires
10. Donnerlespremierssoinslorsd’und’avortementspontanéouprovoquéetlespremièresm
esurespourprévenirlescomplications
11. Donnerlessoinsspécifiquesauxpatientessouschimiothérapie
12. Enseignerl’autoexamendesseinsdanslecadredudépistageducancerdusein
13. Enseignerlesmesurespréventivesprimairesetsecondairesenvued’éviterdetransmettrel
esIST/VIH-SIDA.
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CHAPITREI.RAPPELANATOMIQUE

I.1.ANATOMIEDESORGANESGENITAUXFEMININS

A. ORGANESGENITAUXEXTERNES(ORGANESGENITAUXSEXUELS)

Ondistingue :

Schéma(cfrannexe)

1. Lesorganesgénitauxexternes

a) Lavulve :c’estl’organeexterneproprementdit,visibleentreles racinesdescuisses.

Elleestforméepar :lesgrandeslèvres,lespetiteslèvres,leclitoris,lesglandesdeSken,etlesglandesdeBarth
olin.

Lesglandeslèvres :Sontdesrepliscutanés,commencentàlarégionpubienneetseterminentaupérinée.Ell
essontforméespardutissugraisseuxetquelquesfaisceauxmusculaires.Ellessontcouvertesdepoils,ende
dansdel’extrémitéinférieurs’ouvrentlesglandesdeBarthquisecrètentunliquideclanetfilantpourlubrifie
rlevaginlorsducoïtetfaciliterl’intromission.

 Lespetiteslèvres :sontsituéesendedansdesgrandeslèvres,trèsvascularisées,ellessejoignentenhautetc
ouvrentleclitorisenbasellesdéterminantlacommissureoul’angleinférieurdelavulve.
 Leclitoris :organetrèsvascularisé,situéàlacommissuresupérieurdelavulve,ilestformédutissuérectileet
peutentrerenérectionpendantl’excitationdelafemme.
 Endessousduclitoriss’ouvrel’urètre
 Départetd’autredel’urètre(méaturétral)s’ouvrentlesglandesdeSken,quisecrètentunliquidefilantetcla
irlubrifierlavulvependantlecoïtetfaciliterl’intromission.
 Larégionpubienneestcouvertedelapilositécomposéedespoilsohus,noirsetfusés.Cetterégions’appelle
« Montdevenus »

b) Leperinée

Iln’estpasunorganegénitalproprementdit,maissonrôlecapital,jouépendantl’accouchement,luiconfrèr
el’aspectd’unorganegénital.
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C’estuntissumusculo-cutanécomprisentrelavulveetl’anus.

Pendantl’accouchementilsedistendetpeutsubirdesdéchirurespardilatationexcessive.

Lepérinéeestcomposédesmusclesetdesfibresconjonctivesquis’attachentauxospelviensetformentlepl
ancherdupetitbassin.Ceplanchersertdesoutienauxorganesgénitauxinterneinternes.

Lesprincipauxmusclesdupérinéesont :lereleveurdel’anusetlesphincteroral

2.Lesorganesgénitauxinternes

Ilssontformésde :-levagin

-l’utérus

-lesannexes

-lesligamentsdesoutien

a) Levagin :

C’estuncanalmasculinevirtuelde8à10cmdelongueur.

Ilcommenceàlavulveetsetermineendoigtdegantsautourducolutérinàpartirduquelildétermine4culs-
de-sacdont2latéraux,unantérieur,etunpostérieurappelécul-de-sacdedouglas.

Ilesttapisséd’unemuqueusesoumiseàl’imprégnationoestroprogestative.

Levaginesttrèsélastique ;cetteélasticitéestnécessairepourpermettrelepassageduproduitdeconceptio
npendantl’accouchement.

C’estdanslefondduvaginqu’estdéposeleliquidespermatiquelorsducoït.Lavascularisationduvaginsefait
parl’artèrevaginale,branchedel’altèreintérieurquisedétacheauniveauducoletdescendlelongdesparoi
slatéralesduvagin.

b) L’utérus :

C’estorganecreux,musculaire,enformedecônerenversé(=trianglereversé).Salongueurestde6–
8cm.Ilestcomposédetroisparties :
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- Lecol
- Lecorps
- L’Isthme

1. Lecoloucervix :ouMuseaud’étanche.

Ilapparaitdanslevagincommeuneexcroissanceprésenteuneouverturepunctiformechezlagesteethoriz
ontalechezlamultigesteendéterminantdeuxlèvreschezlamultiparecommeunbecdecanard.

Lesdifférentesformes :

Schéma(cfrannexe)

2. L’Isthme :

ReprésentelesrétrécissementsentrelecorpsetlecolAceniveauestpratiquel’incisiondelacésarienne.

3. Lecorps :

Asaformetriangulaireàbasesupérieur,auxdeuxanglessupérieurs,prennentconnaissancededeuxcondu
its ;lestrompesdeFallopequis’étendentjusqu’auxovaires.

Laparoiutérineestforméedetroistuniquesoutroiscouches :

- Séreuse :couchesuperficielle,quiestlepéritoineviscéral.
- Musculaire :myomètre ;caractériséespardescontractionsphysiologiques,lesquellesréalisentlaligature
physiologiquedePINAERD
- L’endomètre :tapisselacavitéutérine,c’estlamuqueuseutérine.Ellerenfermedenombreusesglandeset
vaisseaux.Ledéveloppementdufœtusvasefairedanslacavitéutérine.L’expulsionduproduitdeconceptio
nestfavoriséeparlacontractiondumyomètre.

4. Lavascularisation :

Auniveaudel’utérus,lavascularisationsefaitparlesartèresutérines :A.utérinegaucheetA.utérinedroit.

L’A.Utérine,branchedel’A.Hypogastrique(A.iliaqueinterne),ellechemineenprofondeurduligamentlarg
earriveauniveauducol,elledonneunebranchequidescendverslaparoivaginalelatérale=A.vaginale,ensu
ite,ellesecoude,pourremonterlelongdel’utérusjusqu’àl’anglesupérieuroùelles’anastomoseavecl’artè
reovariennedanssesbranchessupérieuretinférieure.
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Latéralement,aulongdesamontée,l’A.Utérinedonnedesbranchestransversalesgauchesetdroites,quiir
riguentlecorpsutérin.

Remarque :Importancedupointdevueobstétrical

1. L’artèreutérinepassetoutprèsdusommetduvagin.Desdéchiruresducoletcolleshautesduvaginpeuvent
s’étendrejusqu’àendommagerl’artèreutérineoul’undesesrameauxplusimportants.

2. Lavessiepasseégalementdanslabaseduligamentlarge,maispassiprèsducolutérin ;ellerestequandmêm
eàproximitédusommetduvagin ;elleestdoncfacilementexposéeauxtraumatismes.

c) Lesannexes

Définition :lesannexessontletrompesetlesovaires.

1. Lestrompes

Lestrompessontdesconduitesmusculeusesquinaissentauxanglessupérieursdel’utérusappeléscornes,
c'est-à-direleprolongementdescornesutérinesendeuxtubescreux.

Ellesontunelongueurde10à12cm.Lecanaltubairecommuniqueaveclacavitéutérineàsabase,etaveclaca
vitépéritonéaleàsonextrémitédistale.Encorel’extrémitédistaledelatrompeappeléeorificeabdominal,s
eterminepardesfrangesdontl’ensembleestappeléPavillon.

Rôle :faciliterlaFécondation

2. LesOvaires

Lesovairessontsituéslatéralementàl’utérusetsontaunombrededeux :ovairegaucheetovairedroit.

Cesontdepetitsorganesdelagrosseurd’unenoixdepalmechezl’adulte,légèrementaplatie,situésaudess
ousetenarrièredestrompes.

Rôle :
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Lesovairessontdeglandesgénitalesdelafemme.C’estdansl’ovairequeseformentetmûrissentlesovulesq
ui,s’ilssontfécondésdeviendrontdenouveauxêtreshumains.

B. LeSystèmedesoutiendesorganesgénitaux

Lesystèmedesoutienestconstituédesligaments,desorganesvoisinsdupetitbassin,etdesospelviens.

 Lesligamentsdesoutien

Lemaintienenpositionanatomiquedel’utérusetdesesannexessefaitgrâceauxligamentsquis’attachenta
uxparoisdupetitbasin

1. Lesligamentsdesoutien

Principalestleligamentlarge,quimaintientl’utérusetlesannexesetlessuspendauxparoislatéralesdupeti
tbassin.

2. Leligamentrond

Estaussiunligamentimportant,quiassurelemaintiendelapositiond’inclinaisonenavantdel’utérus :Anté
version :ilnaitdepartetautredufondutérinets’attacheenavantsurl’ospubien.

Leligamentutéro-sacré

Ilnaitàlafacepostérieureducolutérinetseterminesurfaceantérieuredusacrum.

 Lapositiondel’utérusetdesannexesdanslepetitbassin.

Lesorganesvoisins :quiparticipentaumaintiendelapositiondel’utérusetdesesannexessont :

- Lavessie(ligamentenhautetenavant)
- Lerectumetlecôlonsigmoïde
- Lecul-de-sacvésico-utérin
- Lecul-de-sacrecto-utérinoucul-de-sacdedouglasoucul-de-sacvaginalpostérieur.

L’utérusetlesannexessontsituésenarrièreetaudessusdelavessie(l’utérusreposesurlave
ssie)etenavantdurectumetcôlonsigmoïde.

Entrel’utérusetlavessie,ilyaunespacetapisséparlepéritoine :c’estlecul-de-
sacquel’uretèreabouchedanslavessie.
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Entrel’utérusetlerectum,c’estlecul-de-sacdedouglas.

1.3Lesseins

- Aunombrededeux,lesseinssontsituésàlapartieantérieurduthorax.

Leseinfémininestunrécepteursexuelsoumisàl’actiondeshormoneshypothalamus-
hypophysairesetgonadiques.Lesquellesassurentsacroissancesondéveloppementetsonfonctionneme
nt,brefsoneutrophie.

L’étudedelaphysiologieetdelapathologiedelaglandemammairemontrequecertainsdysfonctionnemen
tshormonauxentraînentdesdystrophies(anomaliesdecroissanceoudelamorphologie)etdesdysfonctio
nsdecelle-ci.

- Lesdimensionsduseinvarientsuivantlestatuthormonaldelafemme.Ilenexistedepluspetitsdontlepoids
peutêtredequelquesgrammesàplusieurskilos.Leplusgrosseinpeupesermême12Kg.

Leseffetsdeshormonessurleseinféminin

a. L’œstradiol :

- Stimulelacroissanceetledéveloppementdel’épithéliumgalactophorique.
- Ilproduitauniveaudutissuconjonctifunœdèmeetfavorisel’hyperplasiedecetissu,enaugmentantlavasc
ularisationtlaperméabilitécapillaire,cetissudevientgonfléparunesubstancemuco-
oedemateusecapabledesehyaliniserd’oùl’engorgementmammaireetlatensionressentie.

b.LaProgestérone :

Parlafemmeen1èrephase

- Freinelaproliférationdesgalactophores ;
- S’opposeàl’augmentationdelaperméabilitécapillaire ;
- Permetladifférenciationdesgalactophoresenacini.

Donclaprogestéroneprotègeletissuconjonctifetl’axegalactophoriqued’uneproliférationex
cessive.

L’eutrophiemammairenécessitel’actionsuccessivededeuxhormonesdansrapportharm
onieuxdupointdevuequantitatifetqualitatif.
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ORGANISATIONHISTOLOGIQUEDUSEIN

Leseinfémininadulteestuneglandeintradermique.Ilestforméenmajeurepartiedutissuc
onjonctifcouvrantlesgroupesd’acini,quiformentdeslobulesdetaillevariable.

Lecanalexcréteurdulobuleestappelégalactophore,ils’ouvreauniveaudumamelonparun
pore.

LegalactophoresediviseenplusieursSegments :proximal,moyenetdistal(outerminal)ils
eramifieentubulesterminauxquiformerontlesacinipendantlagrossesse.

Schéma1 :(cfrannexe)

Pendantlapuberté,letissuconjonctifsedifférencieendeuxZones :tissuconjonctifintersti
tielnonspécifiqueetletissuconjonctifpalléalintralobulaire,quiesthormono-dépendant.

Ladispositionanatomiquedugalactophoreseprésentedelabased’implantationmammai
resverslemamelon.Touttraumatismeaveclésionsécanteouperpendiculaireàceplans’accompagned’ob
structiondugalactophoreléséaprèslacicatrisation.

Schéma :Galactophores

Lerôledusein :

- Estd’assureraunouveaunéetaunourrissonunealimentationnaturelle,complèteetéquilibréetéquilibrée
quigarantitsacroissanceharmonieuseetsaprotection.
- Laprésencedesseinseutrophiquespermettentdedistinguerl’organismeféminind’unorganismemasculi
n.
- Ilprocureàlafemmeunsentimentdebienêtreféminin,c’estlessitesattractifsdusex
eopposé.

CHAP.IIPHYSIOLOGIE(ENDOCRINOLOGIEDELAREPRODUCTION)
 Définition :
Lesystèmeendocrinien :estl’ensembledesglandesdontlasécrétionestdirectementdéverséedansleSan
g,sansl’intermédiaired’uncanalexcréteur
Ex :lathyroïde,l’hypophyse ;
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I.Productiond’hormones
1.1L’axehypothalamo-hypophyso-ovarien
Cetaxecomprendlesorganessuivants:
- L’hypothalamus
- L’hypophyse
- L’Ovaire
a) L’hypothalamus
Libèreleshormonesappelées :R-
H(reilizinghormone),quiontpouractiondestimulerlaproductiondeshormoneshypophysaires.L’hypoth
alamuslibère :
-FSH-
RH=facteurstimulantlaproductiondel’hormonefolliculaireoufolliculeStimulitingHormoneparl’hypoph
yse.
-LH-RH=facteurstimulantlaproductiondel’hormonelutéinisanteouLuteining
Hormoneparl’hypophyse.
-Prolactine–RH=facteurstimulantlaproductiondelaprolactineparl’hypophyse.
-GH-
RH=facteurstimulantlaproductiondel’hormonedecroissanceouGroundingHormoneparl’hypophyse.
b) L’hypophyse
Sousl’actiondesRHhypothalamiques,l’hypophysevalibérerleshormonessuivantes :FSH,-LH,-
Prolactine,-GH
Cesdifférenteshormonesontdeseffetsspécifiquesauniveaudesorganescibles :

1oLaFSH=FolliculeStimulineHormone
Ellefavoriselacroissancedesfollicules.Aumêmemoment,onnotel’augmentationdutaux
d’Oestradioljusqu’auseuilpermettantlalibérationdeLH.
2oLaLH :stimulelasynthèsedelaprogestéroneetlamaturationducorpsjauneovarien.
3oLaProlactine =unehormoneluteotrope.Elleacommeeffets :
-assurerlacroissancedelaglandemammaire
-Favoriserlasécrétiondelaglandemammaireoulalactation.
4olaGH =l’hormonedecroissance.Ellejoueunrôleimportantdanslacroissancestaturo-
pondéraleetpsychomotricedel’enfant,depuislaconceptionjusqu’àlafindecroissance(20-
25ans).Graceàelle,touteslesautreshormonesetfacteursquiinterviennentdanslacroissanceagissenten
harmonie.

C)LesOvaires
Lagonadeféminineestappeléeovaire.Ilssontaunombrededeux ;l’ovairedroitetl’ovairegauche.
L’Ovairelibèrependantlecyclemenstrueldeuxhormonesprincipales :
- Œstradiol(ŒstrogènesouŒstrus)
- Progestérone
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Ceshormonessontsynthétiséesetlibéréessousl’actiondeshormoneshypophysaires.
L’Œstradiolestlibéréedurantla1èrephaseducycle,appeléephasefolliculaireouproliférative.Laprogestér
oneestlibéréedurantla2èmephaseducycleappeléephasesécrétoireoulutéale.
II.LECYCLEMENSTRUEL
Lecyclemenstruelestunphénomènecyclique.Sondéroulementetsonaccomplissementnécessitelaprés
encedesorganesspécifiques.Chaqueorganeaunefonctionappropriée.L’absenced’unorgane,l’insuffisa
nced’unefonctiondel’unoudeplusieursorganess’accompagnentdesperturbationsducycle :lestroubles
ducyclemenstruel.

CHAP.IIILAPROPEDEUTIQUEGYNECOLOGIQUE
Lapropédeutiqueestunesciencequi
I.L’ANAMNESE

1.Définition
#L’anamnèseestunexamenmédicalquiconsisteàcollecterlesrenseignementssurl’étatdesantédupatien
t.Ellecomprendl’interrogatoire,lecomplémentd’anamnèseetrenseignesurl’histoiredelamaladie.Uneb
onneanamnèseorienteverslediagnostic.
#Propédeutique :estl’étudedesprincipesfondamentauxd’unesciencedonnée.C’estl’ensembledetech
niques,deprocéduresutiliséespourentrerdans lesconnaissancesgynécologiques.Ellepermetd’établiru
nerelationd’interdepedanceentrelescauses,lessignescliniques,lespathologiesetlesexamenscomplém
entairesengynécologie.
2.Lasémiologiegynécologique
#Définition :
-Semeion=(latin),signe,logos=science
*Lasémiologie :estunebranchedemédecinequiétudielessignesd’une
maladie.Ausenslepluslarge,elleestsynonymede
symptomatologie.
 Lasémiologiegynécologique :estl’ensembledesignesetdes
symptômesenpathologiegynécologique.

3.Lesplaintesprincipales(PP)engynécologie
 Définition :PP=motifpourlequellapatienteestvenueenconsultation.12plaintesontétédécrites :
1oLespertesanormales :sontconstituéesde :
-pertessanguinesetdepertesnonsanguines
#Lespertessanguines :sontreprésentéespar :
*lestroublesdesrègles :ils’agitde :
- Aménorrhée=absencedesrègles
- Dysménorrhée=règlesdouloureuses
- Polymenorrhée=règlessurvenantenmoinsde21joursetàrépétition
- Hyperménorrhée=règlesabondantes
- Hypomenorrhée=règlescoulantenpetitesquantités
- Ménorragie=règlesabondantesetprolongées
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- Irrégularitéducycle
- Menometrorragie=hémorragiefaisantsuiteauxrègles
 leshémorragiesgénitalesendehorsdesrègles :onparlede :
- métrorragies=saignementirréguliersurvenantendehorsdesrègles
- spanioménorrhée=alternancedespériodesd’aménorrhéenongravidiqueetdesrèglesnormales
- saignementaucontactouspotting=peutsevoirenpostcoïtal,aprèsunexamengynécologique,àlatoilettei
ntime.Cecassignelaprésenced’unecervicitechronique,ouunetumeurmaligneducol.

#Lespertesnonsanguines
Dupointdevuephysiologique,lacavitévaginalen’estpassèche,elleestlubrifiéepardessecrétionscervical
es,renfermantdescellulesépithélialesprovenantdeladesquamationdelamuqueusevaginalesousl,effet
mitogènedesoestrogènes.
Cessecrétionsphysiologiquesontdescaractéristiquessuivantes :
- colorationblanchâtrecommedupapierblanc
- quantitéminime ;nes’écoulantexvagina
- odeurfade(nonidentifiée)
Laquantitédecessecrétionspeutaugmenteràlaphaseovulatoire,suiteàlaproductiondelaglairecervicale
.C’estuneleucorrhéephysiologiquenormalecyclique.
Laleucorrhéepathologiquenedépendpasdelapériodeovulatoire,ellepermanentetoutaulongducycleet
présentedescaractéristiquesci-après :
- colorationparticulière :jaunâtre,verdâtre,chocolatée,sanguinolente,purulente,…….
- Quantitéabondante ;s’extérioriseexvagina
- Odeurcaractéristique :fétide,putride,nauséabonde,…..
- Aspectinhabituel :cailleux,spumeux(=mousseuxcontenantdesbullesd’air),hydrique,ouaqueux,créme
ux,avecéliminationdesdébristissulaires,……
 Lapyorrhée :estunécoulementdupusparlesvoiesgénitales
 Hydrorrhée :estunécoulementliquidienouaqueux
2oLeshypogastralgies=douleurspelviennesoudouleursabdominalesbasses.Ellessontsouventassociées
auxdouleurslombaires,onparledelombohypogastralgie.Parfois,ellessontaccompagnéesdessignesvulv
ovaginauxetdessignesgénéraux(Fièvre,troublesurinaires,dyspareunie,…)
3oLedésirdematernité
Casdestérilitéetd’infertilité.
- Stérilité =Infécondité=impossibilitépourunefemmeàconcevoir
- Infertilité=incapacitépourunefemmedemenerunegrossesseàterme.
4oLepruritgénital
Ilpeutêtreàrecrudescencediurneounocturne.
Lepruritdiurneestd’origineparasitaireetoubacterienne
Lepruritnoctureestsouventd’originemycosique.
Unpruritpersistantlanuitcommelejourestd’originemixte.
5oPerceptionousensationd’unemassepelviennemobileoufixe.
Danslesvoiesgénitales.
6oMasthopathies
Ellespeuventsemanifestersousformede :
- sensationdemasseauniveaudesseins
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- tensionmammairepersistante
- Plaies
- Eruptions
- Tumefactions
- Ecoulementanormalendehorsdelalactation :sereux,sanguin,…
7oHirsutismeouacné
C’estl’exagérationdelapilositéducorpsdelafemme ;apparitiondespoilsdansleszonesinhabituelleschezl
afemme.
8oDemandedecontraception :temporaireoudefinitive(=sterilisation)
9oTroublespostmenopausiques :vertiges,boufféesdechaleur,asthénie
10oExistencedemalformations :auniveaudesorganesgénitauxexternes
- imperforationhymeneale,
- cloisonvaginaltotal,….
11.L’impubérismeouretardpubertaire
12.Troublesdelibido
-frigidité
-dyspareunie

II.EXAMENGYNECOLOGIQUE
Comprend :
-examencliniquegénéral
-examengynécologiqueproprementdit
-lesexamenscomplémentairesoulesexplorations
1.L’examencliniquegénéral,ilcomprend :
-l’interrogatoire,
-l’anamnèsepersonnelleetfamiliale
-l’examenphysique
a)L’interrogatoire
Concerned’abordlesplaintesprincipales,endéterminant :
-lescirconstancesetladatedeleurapparition
-lessignesaccompagnateurs,ex :ladyspareunie,stérilité,vomissements,….
b)1.L’anamnèsepersonnelle :onvarecueillirlesrenseignementssuivants(ATCD) :
-Agedelamenarche
-qualitédescycles :régularité,duréedesrègles,
-quantitédesrègles ;estestiméeparlenombredesgarnituresutiliséespar24heures(enmoyenne2-
3garnituresparjour) ;
-l’aspectdesrègles :rougeatre,incoagulable(pasdecaillots).
-ATCDdesaffectionsgynécoantérieures :
ex : *MST,Annexite,vulvo-vaginite,sterilitéettraitementsreçus,hémorragiesgénitales,
 curetages :lescuretagesitératifsetabrasifsentrainentdessynéchiesgénitales(utérus,cervix)sourcesdes
térilitésecondaire.
 Chirurgiesgynéco :Kystectomiesovariennes,Myomectomies
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 Pathologiemammaire
-ATCDobstétricaux :PGA ;IVG,FCS(faussecouchespontanée),GEU,…
-ATCDdelacontraception :methodeutilisée,duréedelacontraceptionex :pilules,sterilet(DIU),…
-ATCDdespathologiesgénérales :TBC,Diabète,Hémopathie,…
-Traitementssuivisaulongcours :somnifères,anxyolytiques,anti-
inflammatoires,inducteursenzymatiques(Alphachymotrypsine) ;

b)2.Anamnèsefamiliale
#Mari(epoux) :.âge(tropjeune,tropvieux)
.saprofession(diurne,nocturne,voyageur….)
.étatdesanté :HTA,Diabète,Cardipathe,…
.existencedesconflitsconjugaux,…
#Enfants :vivants ?Morts ?l’âgedudernierenfant ?sonétatdesanté ?
#ATCDhéréditaires :-parentsmaternels
-parentspaternels
-collatéraux(lessœurs)
Lespathologiesàrecherchersont :HTA,maladiesmétaboliques(diabète,obésité),lescancersgénitaux(se
ins,col,endomètre,ovaire),âgedelaménopause.
C)L’examenphysique
L’examenphysiquedoitêtresystématique :delatêtejusqu’auxpieds,sansoublieraucunezone,aucunorg
ane ;ilcomprend :
- l’inspection,lapalpation,l’auscultation,lapercussion.
Lesélémentsàprendreencomptesont :
- lepoids :maigreur,obésité,amaigrissement
- lataille :impubérisme,gigantisme,….
- Pressionartérielle :HTA,…
- Typehormonal :ostrogéniquedominant,progesteroniquedominant,…
2.L’examengynécologiqueproprementdit
Ilcomprend :l’inspectiondelavulve,l’examenauspeculum,letouchervaginal
- l’examendesseins
a)L’inspectiondelavulve
*Buts :permetde repérer parex :-uneulcération-
uneleucoplasie(dépigmentationlocaliséeougénéraliséedelavulve)-uncondylome-desmalformations :
hypertrophieclitoridienne,
*Permetd’apprécierenbref :
-lamorphologievulvaire :deuxtypes :ostrogéniqueetprogesteronique
-lapilosité :-triangulaireàbasesupérieure=typeostrogénique
-losangique=typeprogesteronique
-L’abdomen :àlarecherchede :-signedematernitéantérieure(vergetures)
-cicatricechirurgicale(KO,Césarienne)
-colorationparticulière(masquedegrossesse).
-L’aspectdupérinée :cicatricededéchirureoubéance.
 19

-
L’existencedesprolapsusquisontmisenévidenceparlesmanœuvresdevalsava(ondemandeàlafemmed
epousseretonpeutobjectiverleprolapsus).
b)L’examenauspeculum
#Buts :permet
- visualiserlecoletlescul-de-sacsvaginauxafindebieninspecterlesparois
- dépisterl’origined’écoulement :cervicalouexutero
- d’opérerungrandnombredeprélèvements :frottisvaginaux,frottiscervicaux,biopsiesendométriomes.
 Remarque :l’examenauspeculumestpratiquéavantleToucher,saufencasdesmaoeuvresendo–
uterines(curetages,hydrotubation,….)pourconnaîtrel’orientationdufonduterin.
c)Letouchervaginal
Ilpermetd’apprecier :
- levolume(lataille),laconsistance,lamobilité,lasensibilitédouloureuse,ducoldel’uterus,desannexes,det
ellesortequecesorganessetrouvententreprisentrelamainabdominaleetlesdoigtsintravaginaux.
- Lestrompes :sontpalpablessiellessontàl’étatpathologiques(salpingite,hydrosalpinx,..)
- Lesovaires :sontfacilementpalpéssi,ilsporteursdeskystes.
Remarque :
- Lesovairesnormauxpeuventêtrepalpéssurunabdomenplat,minceetsouple.
Ilsaugmententdevolumeavantlesrègles(corpsjaune).Ilsontuneconsistanceélastiqueetindolores.
LeTVestcomplètéparletoucherrectalquipermetd’apprecierlesparamètresetlesligamentsuterosacrés(
siègedeprédilectiondel’endometriose).
c) l’examendesseins
#Buts :
- dépisterunemastopathiebénigneoumalignedébutante.Lamastopathiebénigneestnonadhérenteaupl
ansuperficieletprofond.
- Recherchedel’écoulementmamellonnaire :presserleseinloindumamelon,exercerunepressionenlara
menantverslemamelon,onnoteraletypedel’écoulement.
#Technique :
L’examendesseinssefaitlapatienteenpositionassiseoucouchée.
- braslevéspuisabaissés;
- leseinestdiviséalorsen4quadrants :
- l’inspectionestnécessaire :femmeenpositionassisesousunebonnelumièredujour,
- apprecierlemamelon,l’aspectdelapeau,lesplismamellonnairesdes2seinssuccessivement.
- terminerl’examenparlapalpationdescreuxaxillairesetsus–claviculaireàlarecherchedesganglions.
RMQ :
- Lespatientesprésententunereticenceàl’examendesseins;
- L’examendoitêtrerapide,précisetsanshésitations
- Uneassistanceparunmembredel’equipeestsouhaitable.
TPNO :
Q1. :Enumerezlalisteexhaustivedetouslesmatérielsnecessairespourrealiserunbonexamengynecologi
que?
Q2 :Citez5matérielslesplusimportantsaucoursd’unexamengynécologique
III.Lesexamenscomplémentaires(explorationsgynécologique)
 20

Ilspermettentdedépisterréellementlespathologiesdontsouffrelapatienteafind’uneorientationdiagno
stiqueetthérapeutique.
Lalistedecesexamensseprésententcommesuit :
1.L’examendesfrottis
Cesontdesfrottiscervico-vaginaux,ilspermettentdedepisteràtempsunelésionmalignedébutante.
Touteslesfemmesentre20et65ansdoiventpassercesexamenstousles2à3ans.
#Précautionavantleprelevement :
- lapatientedoitêtreenpremièrepartieducycle
- leprelevementdoitsefaireavantletouchervaginal
- lapatientedoits’abstenirdetoilettevaginaleavantl’examen(expliquerlaveille
- pasd’infectioncervico-vaginale
- pasdetraitementlocal
- deuxfrottissontnecessairespourundépistagecorrect.
2.L’examendessecrétionsvaginales
#1.leucorrhée :l’examenpeutsefaire :àfrais,coloré
- culture+antibiogramme
#2Glairecervicale
*Précautions :
-lapatienteestinvitéeentrele10èmeet15èmejourducyclepouruncyclede28jours.
-pasdetoiletteintime
-loindesrapportssexuels(pasmoinsde6h00)
*Buts :
-
permerd’etudierlaqualitédelaglairecervicale,unebonneglairenesecassepasentrelesmorsdelapincede
Hegar,commeunfilamentminceblanchatre.
#3.LetestdeHurneroutestpostcoïtal
*Indication :couplestérile
 Précautions :
-letestserealiseentrele10Èmeetle15ème
-pasderapportssexuelspendant72hoo
-absenced’infectionurogénitale
-lecouplerealiselerapportsexuellematin,une(1)heureavantl’examen
-lafemmeseprésentesansfairelatoiletteintime
#Buts :
- apprecierlaqualité,lamobilité,etlaprogressiondesspermatozoidesdanslaglairecervicale
- etudierenmêmetempslaqualitédelaglairecervicale
- etudierl,existenced’uneincompatibilitéglaire-sperme.
#4.Letestdecristallisation
*précautions
- lesmêmesquepourletestdeHURNE
*Buts :permetd’étudierlaqualitédelaglairecervicale.Uneglairedebonnequalitécristaliseenfeuilledefo
ugèreàl’airlibre.
 21

*Schema :glairecervicalecristaliséeenfeuilledefougère.Voirannexe
#5.Lespermogramme
*Précautions :
- lecoupledoitobserveruneabstinencebrèvede2-3joursavantleprelevement
- lematinuneheureavantl’examen :lecoupleréaliseunrapportsexuel,l’hommemunidesonpreservatifbie
nappliqué,recueillelesperme,ilnoudsoigneusementlepreservatif,ill’enveloppedansunmouchoirpropr
eetleremetàlafemmequivalegarderàl’aisellejusqu’aulieudel’examenetseraremisàl’examinateurquiva
procederàl’examensanstarder.
- Pouruncouplestérile,ilestconseilléd’épuiserd’abordlesautrescausesdesterilitéavantdepenserauxano
maliesdespermogramme.
- Suivantlesécoles,laprudenceseraitdeneannoncerlesrésultatsaucouple(àlafemme),surtouts’ilestmauv
ais.Avantdelefaire,procéderàunebonnepsychothérapie,annonceràl’épouxseul.Alasuitedelacommuni
cationdemauvaisrésultats,desréactionsgravesdedépressionmentaleontétéobservéeschezcertainspa
tientsentrainantdesconséquencesci-après :
 divorce,isolementsocial,sentimentantisocial :assassinatdesfemmes(carellessontpourlesautres);infan
ticidesvolontaires,
 Psychoseschroniques :carpsychologiquement,l’hommeestdevenuimpuissant;surtoutsil’affaireestcon
nuedanslacommunauté(ex :sonspermeressembleàducarburant).
*Buts :
- ilpermetd’étudierlafertilitéchezl’homme
- ilpermetd’attesterlafonctiondespermatogénèse :présenceouabsencedesspermatozoïdes;
- Surleplanmacroscopique :ildéterminelevolumeetl’aspectdel’éjaculat(+-3ml)
- Surleplanmicroscopique :ildéterminelenombre,lamorphologie,lavitalitéetlamobilitédesspermatozoï
des.
3.LetestdeSchilleroutestauLugol(lugol=solutioniodée)
*Indications :
-présencesdeslésionscervicalessuspectesoubénignes :ulcérations,hyperplasiedel’épithéliumpavime
nteux,micropapilles,condylome,leucoplasies,mosaïque,zonesponctuéesderouge,orificesglandulaires
cernésdeblanc,dysplasiesvraies.
-cetestn’estpasindiquéchezlaménopauséecarlescellulesontvieilliàcausedelacarenceoestrogénique
1. Lesprélèvementsbiopsiques
 Indications :
-présencedeslésionscervicalespersistantesetsuspectesetaveczonesiodo-négatives
-présencedesleucoplasiesspontanées;….
5.Lesexplorationsspécialisées
Ellesdemandentpourleurréalisation,unappareillagespécialisé,unpersonnelforméetexpérimenté.
a.Lacolposcopie
*Buts :
-permetdeposerlediagnosticdeslésionsducolutérinetdesurveillerleslésionstraitées.
b.L’insufflationutéro–tubaireoukymographie
*Buts :C’estunetechniqueàviséediagnostique.
-permetd’apprécierlaperméabilitétubairedontlescritèressont :
-auscultationdupassagedel’airdansl’abdomen
-chutedelapressionsurlecylindreenregistreur
 22

-lapatientevatousseretvaressentirladouleurauxépaulessuiteàl’irritationduNerfspléniqueparleCO2.
-silestrompessontobstruées,lapatientevaseplaindredevivesdouleursaux
2faussesiliaques(FI),etlapressionsurlecylindreenregistreurnevabaisser.
*Indications :
-stérilitéducoupleavecsuspiciond’obstructiontubaire
c.Hydrotubation
*Buts :
C’estunetechniqueàviséetherapeutiqueetdiagnostique.
-Elleconsisteàamenerdanslacavitéutérineunmelanged’Antibiotiquesàlargespectreetd’anti-
inflammatoiresanticollagènes;lemelangeestainsisoumisàunepressiongrâceàunappareillagespecialisé
afind’éffectueruntraitement« inloco« etcréerlaperméabilitétubaire.
*Indications :
-stérilitéducoupleavecsuspiciond’obstructiontubaire,
-Sterilitéducoupleparsuitedesalpingiteet/ouobstructiontubairevueàl’hystérosalpingographie
d.Hysteroslpingographie
C’estlaradiographiedescavitésdel’utérusetdestrompes;cescavitéssontradiopaquesparl’injectiondepr
oduitdecontrastedanslacavitéutérine.
 Buts :
- ellepermetd’apprecierlamorphologieinternedel’utérusetdestrompes,leurperméabilité.
#l’imagenormale :
- lacavitéutérinevuedeface,alaformed’untriangleisocèleàbasesupérieure.Lalongueurdufondetdesbord
sestde+-3-4cm.
- Lestrompessontvuessurlesdifferentesportions :intramurale,isthmique,ampulaireetlepavillon.
- Lesclichéstardifsmontrentlepassagepéritonéalduproduitopaque,sousformed’uncielnuageux.
- Schéma :imageradiographiquenormaledel’utérusetdestrompes.
e.Hysteroscopie
*Buts :
C’estunmoyend’investigationsetdetraitementdeslésionsintra-utérines.
 Avantages :
- Duréed’hospitalisationcourte :24-48heures
- Traitementsd’ungrandnombredeslésions :
o
myomessousmuqueux(petitsvolumes,enchassementsousmuqueux
inferieurà50%del’épaisseurdumyomètre);
o
polypesendométriaux
o
endomètrectomiepourhyperplasierebelleauxprogestatifs
ocloisons
utérines
o
synéchiesutérines
*Limitesetcomplications :
#Latechniquen’estpasenvisageableencasde :
- myomesmultiples(nombre>3),volumeimportant,
- manquedepersonnelexpérimenté
- antéversionouretroversionutérinesfixées
 Lescomplicationspossibles :
 23

- perforationsutérineet/oudigestive
- leshémorragies(traitesparmiseenplaced’unballonnetintrautérin;
- lesendométritesrésiduelles(traitéesavecAB)
- l’intoxicationparleglycocolle(produitutilisépour ladilatationutérine),siladuréedel’opérationestsupéri
eureà1h30minutes.
f.Hystérométrie
C’estlamesuredel’utérusàl’aided’unetigegraduée,métalliqueetmalléable,appelée :hysteromètre
 précautions
-asepsievulvovaginale
- absenced’infectiongénitale
- l’examendoitsefaireentrele6èmeetle10èmejourducycle
 Buts :
- permetderepérerunutérusinfantileetlesmalformationsutérines(retro-antéversions).
g.Echographie
Découverteen1958parMrDONALD,graceàl’usagedesultrasons.
C’estunetechniquequipermetd’enregistrerlesechostructuresdesorganes.
 Précautions :
- Pourlaréalisation,ilfauttenircomptedesconditionsanatomiquesexistantes;dedifférentsrapportsanato
miquesdesorganesdelazoneàexaminer.
- Leremplissagedelavessiepeutinfluencerlesorganesvoisins;
- Lesaspectssontvariablessuivantl’ägeetlaphaseducyclemenstruel
- L’examenpeutseréaliserdedeuxmanières :parvoieabdominaleouparvoievaginale.
 Buts :
#permetdeposerlediagnosticde :
- myomesuterins
- malformationsutero-vaginales
- pathologiesovariennesbénignesetmalignes
- lesgrossessesextrautérines
#permetdefairelasurveillanced’unDIU(DispositifIntraUtérin)
 Limites :
- nécessitéd’unpersonnelqualifiéetexpérimenté
-leslésionsanéchogènesnesontpasvisualisées(adhérences)

h.Tomodensitométrieetlarésonnancemagnétique
*Buts :
-permettentd’étudierdeslésionsimportantesquinepeuventêtredétailléesàl’échographie.
i.dosagehormono-statique
Ils’agitdudosagedestauxplasmatiquesdeshormonessuivantes :FSH,LH,Oestradiol,Progestérone,lesan
drogènes.
Letauxélevéoubasdel’undecescomposéss‘accompagnedestroublesfonctionnelsetorganiques.
(hyper/hypooestrogénieparex:)
J.Courbemenothermique
 24

C,estlatechniquequiconsisteàsuivrel’évolutiondelatempératureaucoursducyclemenstruel.Avantl’ovu
lation,latempératureresteinférieureà37oC,aprèsl’ovulation,elleaugmenteaudelàde37oC,lacourbether
miqueestditebiphasique.
Schéma :courbeendothermique.(annexe)

CHAP.IVLAPUBERTEETLAMENOPAUSE
3.1LAPUBERTE

A.PUBERTENORMALE
3.1.1Définition

Lapubertésedéfinitcommel’ensembledesmodificationsmarquantlepassagedel’enfanceàl’adolescenc
e.
C’estlapériodeaucoursdelaquelleilyacroissanceetmaturationdusystèmedereproduction.C’estdoncle
momentdel’acquisitiondesfacultésdereproduction.
Pendantl’enfance,lafillesedistinguetrèspeudugarçondanssonaspectgénéral.
Lacroissancepubertairevarieselonlesindividus,lesracesetlesexe.
Aumomentdelapuberté,l’organismedelafilleprésentedesmodificationsmorphologiques,sexuelles,psy
chologiquesetbiologiques,suiteàlalibérationdeshormones.
3.12.Lesrepères
a.Chezlafille :
-lerepèrecliniqueprincipalestledéveloppementdesseins :THELARCHE.L’âgededébutsesitueà10,5+-
2ansetledéveloppementdesseinsdevientcompleten2–3ans.
-lapilositépubienneetaxillaireestunrepèresecondaire,elledébutetardivement
-Al’échographie,onnotelacroissancedel’utérussupérieureà3,9cm.
-lepointculminantestmarquéparl’apparitiondespremièresrègles :MENARCHE,quiintervientenmoyen
neà12,8+-2,4ans;2ansaprèsl’apparitiondesseins.
-lacroissancestaturaleestenmoyennede6,8cmlapremièreannée,etatteintengénéral14–16+-
5cmen4ans,àpartirdudébutdelapuberté.
-Laprisepondéraleaccompagnelacroissancestaturaleycomprisl’augmentationdeladensitéosseuse.
Lafindelacroissanceetdelamaturationdusystèmedereproductionaveclesorganesdereproductionsesit
ueengénéralà20+-2ans.
Lafillevaprésenterlescaractèressuivants :
- desseinsbiendéveloppés,
- touslesautrescaractèressexuelssecondairessontprésents :poilspubiensetaxillaires
- desrondeursetunaspectpurementféminins
- voixfineetangélique
- dupointdevuepsychologique :elleafficheunattraitpourlesexeopposé,sesactivitésquotidiennesontten
danceàêtreorientéesverslesinterlocuteursdusexemasculin
- elledeviententreprenanteetseconfirmeféminineparsonengagementausensdesresponsabilitésfémini
nes :gardededomicile,travauxménagers,gardiennagedescadets,…
 25

Apartirdelaménarche,lescyclessontsouventirrégulierssuiteàlamaturationencoursdel’axeH-H–
S-O,cecidurantunepérioded’environ4ans.
Lorsquelamaturationcomplèteestatteinte,lafemmeprésenteratousles28–
30joursunécoulementsanguinparlesvoiesgénitales,d,unemanièrerégulièreetrépétitive :c’estlecycle
menstruel.Cettepériodeconstituelaviegénitaledelafemme;périodependantlaquellelafemmeestcapab
ledeprocréerdanslesbonnesconditions.
b.Chezlegarçon
Ledébutcommenceà12–13anspar :
- ledéveloppementdestesticulesetdupénis
- lapilositépubienneetaxillairedébuteentre16–18ans
- lapossibilitéd’éjaculerapparaîtàpartirde16ans,maislaspermatogénèseestincomplète,elledevientcom
plèteà20ansengénéral.
- Entre20et25ans :lapilositécorporelle,faciale(labarbe),lesautresmodifications(muedelavoix,musculat
ure,caractèremasculin(autoritémasculine),acné,sedéveloppent
- Lacroissancestaturaleestde8,7cmla1èreannéeetatteint22-24+-6cmen5ans.
- Lepoidsaugmenteparallèlementàlataille
Lafindelacroissancepubertairesesitueà25+ -2ansselonlessujets.Legarçonvaprésenter :
- l’aspectdutypehommeadulte :barbe,lavoixdevenuegraveetgrasse,lapro-
éminenceducartilagecricoïde(pommed’Adam),ilafficheunattraitpourlesexeopposé,ilacquiertlecaract
èreautoritaireetlaresponsabilitémasculine(organisationfamiliale,chefdelafamille).

TPNo :IV
Q1 :Faitesdansuntableauleparallélismeentrelacroissancepubertairechezlafilleetlegarçon
3.2LAMENOPAUSE

3.2.1.Définition
Laménopausesedéfinitcommelacessationdelafonctionmenstruelle.
C’estuneétapeinévitabledelaviegénitaleféminine.Elleestliéeauvieillissementdel’ovaireetàladisparitio
nprogressiveducapitalfolliculaire,quiinduituneinsuffisanceoestrogénique.
L’âgemoyenactueldelaménopausenaturellesesitueentre45-55ans.Ilestde51ansenFrance.
Lesmodificationsprofondessurl’alimentationetlemodedeviesontàl’originedureculdel’ägedelasurven
uedelaménopausequisesitueentre33-35ans.
Ladisparitionprogressivedunombredesfolliculesovariensaucoursdelaviegénitaledelafemmedétermin
edeuxpériodesessentiellesquisont :laprémenopauseetlaménopausevraie.

A.LAMENOPAUSEPHYSIOLOGIQUEOULAPREMENOPAUSE
1.#Définitionetévolution

C’estunepériodedetransitionentrelaviegénitalenormaleetlaménopausevraie.Ellecorrespondàundécli
nprogressifdelafonctionovulatoire.Ellesecaractériseparl’installationprogressived’irrégularitésmenstr
uellesaveccyclesdysovulatoires.Lesfolliculesovariensdevenusrares,entrainentversl’âgede40anschezl
afemme,uneinsensibilitéprogressiveauxgonadotrophines(FSH,LH).Cecipermetdedistinguer3phasesa
ucoursdecettepériode :
 26

1oLa1èrephase :appelée‘’phasefolliculairecourte,estcaractériséepar :
- unraccourcissementducycle :inferieurà25jours
- laphasefolliculaireestcourte :9-10jours
- l’ovulationestprécoceetlaphaselutéalerestededuréenormale(14jours)
- surleplanbiologique,laFSHaugmentelégèrement
2oLadeuxièmephase :appelée‘’phaseducorpsjauneinadéquat‘’,estcaractériséepar :
- lararéfactiondesfolliculesetleurmauvaisequalité
- laFSHdevientinefficacepourassurerlamaturationfolliculairecycliquenormale
- lesovulationsdeviennentrares,dequalitémédiocre,entraînantlaformationd’uncorpsjauneinadéquat
- laphaselutéaleseraccourcit :10-12jours
- lesphasesfolliculairessontprolongées
- surleplanbiologique :-laFSHestaugmentée
-L’oestradiolplasmatiquetrèsaugmenté,
-Letauxdelaprogestéroneplasmatiquediminuée
3oLa3èmephase :correspondàl’épuisementdustockdesfollicules.Ellesecaractérisepar :
- ladisparitiondesovulations
- lescyclessontlongsavechémorragiesdeprivationirrégulières
- surleplanbiologique,onconstate :-FSHtrèsélevée
-LHélevée
-Œstradiol :variable,parfoisélevée.

2.#Lesconséquencescliniques

Laprincipaleconséquencedelapréménopauseestl’insuffisancelutéale;laquelleentrainel’étatd’hypero
estrogénieabsolueourelative.
L’hyperoestrogénieestresponsabled’uncertainnombredepathologiesauniveaudesorganesciblesdesst
éroïdesovariensquisont :
 Seins :-onobserveunetensionmammairecyclique=mastodynie
-mastopathiebénigne=maladiefibrokystique
*Utérus :-hyperplasieendométrialeglandulokystique
-Fibromyomesutérins
Danscertainscas,l’hyperoestrogéniepeutdemeurerasymptomatiqueetcoïncideavecuneaménorrhée,c
elapeutfairepenseràuneménopausevraieouconfirmée.Ilestalorsrecommandédeprocéderàlavérificati
ondel’hyperoestrogéniecheztoutefemmeâgéedeplusde45ans,seprésentantavecaménorrhée.Letestc
onsisteà :
- testàlaprogestérone(injectionde50mgdeProgestérone)quivaêtrepositif
- dosagedeFSHquiseraélevée
Aucoursdelaménopause,l’ovairelibèreunfacteurinhibiteur :Inhibine,quiinhibelaprésenced’oestradiol
etstimulelasécrétiondeFSHhypophysaired’oùlestauxdeFSHtrèsélevés.
 27

Cesconséquencessontduesàl’insuffisanceenprogestérone.Ledéséquilibreœstroprogestatifauxdépen
sdelaprogestéroneentraineaussi :
*uncertainnombredesymptômesprémenstruels :
-sensationdegonflementgénéraliséavecprisedepoids
-sensationdepesanteurabdominaleetdesmembresinférieurs,
-anxiété;

3#Letraitementdelapréménopause
LaCATserésumeen :
Toutefemmeayantdépasséelaquarantaine :
-doitêtresoumiseàunecontraceptionoraleoestroprogestative;
-doitsubiraumoins1xparanuneexplorationdelafonctionovulatoire :dosageplasmatiqued’oestradiolet
deprogestérone.
-doitlacourbedetempératuresuruncycle :
&SiledéficitenProgestéroneestévident :Administrerlathérapeutiqueprogestativedesubstitutionlimité
eàlaphasesécrétoire(16èmeau25èmejourducycle).Cetraitementdoitêtrepoursuivitantqu’ildéclenchelesr
ègles,carilpermetde :
-decorrigerledéséquilibrehormonal,
-éviterlesconséquencescliniques
Lechoixdutypedeprogestatifdépendèlafoisdelasymptomatologiecliniqueetdechaquefemme.
L’utilisationdesprogestatifssurlemodeséquentielparaitdoncunealternativeintéressantejusqu’àlaces
sationdesrègles.
REMARQUES :
L’utilisationdescontraceptifsorauxoestroprogestatifs,mêmeàtrèsfaiblesdoses(20-
30ug)d’Ethinyl-oestradiol,présententtoujoursunrisquevasculaireimportant(thrombotique).
B.LAMENOPAUSEPATHOLOGIQUEOUMENOPAUSEVRAIE.
1.Définition

C’estl’arrêtdéfinitifdufonctionnementovarien.Ellesetraduitparuneaménorrhéedéfinitive :lete
stàlaprogestéronerestenégatif.
Elleestconfirméeaprèsl’existenced’uneaménorrhéede+ou-1an.
Lorsqu’ellesurvientavant40ans,onparledeménopauseprécoce.
Lesfacteursquiinfluencentl’âgedelaménopausesont :
- letabac :avancel’âgede1-2ans
- lamalnutrition,lanulligestité,lamultiparité
-lesinfectionsdébilitantes :*maladiesvirales :ovariteourlienne
*maladiesautoimmunes
-castrationchirurgicale,-radiothérapie,-lesanomaliesducaryotype;
2.Statuthormonal
-FSHesttrèsélevéemaissupérieureàlaLH
-LHtrèsélevée
 28

-Oestradioltrèseffondrée :<100pg/ml
NB.LaFSHaunedemiviepluslonguequelaLH,
3.Lesconséquencescliniquesoulesyndromeménopausique.

Suivantl’apparitiondesmanifestationspostménopausiques,lesyndromeménopausiqueserepartiten3p
hases :
a. Leseffetsàcourtterme
Ils’agitdesmanifestationsquiapparaissentàfindela1èreannéedel’installationdelaménopause.
Pendantcettepériode,onnotedestroublesneurovégétatifsquisemanifestentpar :
 lesBoufféesdechaleur :c’estunsymptômeclassique,quisurvientchezplusde70%defemmesménopausé
es.Cesboufféesdechaleurprésententdescaractéristiquessuivantes :
- apparitionsoudaine
- sensationdechaleurintense
- occurrencenocturneempêchantlesommeil
- sueursabondantes
- lafréquenced’installationestentrela1èreàla2èmeannéeaprèslaménopause,ellespeuvents’observer10an
saprèsl’installationdelaménopause.
 Lesdésordrespsychologiques=troublespsychoaffectifs
- Étatdépressif,Insomnie,Fatigue,Céphalées,Nervosité–Irritabilité–Anxiété
 Autressymptômesnonspécifiques :Prisedepoids,Vertiges,Paresthésies :troublessensitifs,
- Douleursmusculairesetarticulaires
Cestroublessontàlafoisliésà :
- L’âge
- L’environnement :stressant,,pauvreté,discrimination,,….
- Lesévénementsdelavie :veuvage,polygamie,…..

B.Leseffetsàmoyentermes
Ilsapparaissent5ansà10ansaprèslaménopause.
Ona :
- lestroublesgénito–urinaires,lestroublescutanés,lestroublesoculaires
1*Troublesgénito-urinaires
- lepremiersignedudéficitostrogéniqueestlasécheressevaginale
- aprèsplusieursmoisdel’hypo-oestrogénie,survientl’atrophiedutractusgénital :lesmuqueusesvulvo–
vaginaless’atrophient,sedécolorentetsaignentfacilementaucontact.
- L’anneauvulvo-vaginalserétrécit,entrainantunedyspareuniegênantequicontribueàlabaissedelalibido;
- Troublesdelastatiquepelvienne :apparitiondesprolapsus,àpartirde60ans
- Troublesurinaires :505defemmesménopausées,après60ans,seplaignentd’incontinenceurinaire(cecip
eutêtrelemotifdelaconsultation)

2*Troublescutanés
Auniveaudelapeau,onremarque :
 29

-
l’appauvrissementdudermeetdel’Épidermeparrapportàl’hommedumêmeâge,suiteàlacarenceostrog
énique,-atrophiedesseins,quideviennentflasques,-chutedespoils
3.*Lestroublesoculaires
-sensationdessablesdanslesyeux,-unephotophobie,-
sensationdesécheresseoculaire=syndromesdesyeuxsecs.
C.Leseffetsàlongterme
Onvanoter :
1*L’ostéoporose
Laperteosseuseestainsiaccéléréepar :
- lacarenceoestrogéniqueinduiteparlaménopause
- leprocessusnormalduvieillissementdel’organisme
L’ostéoporoses’installevariablementsuivantunefemmeàuneautre.Certainsfacteursinfluencentlapert
edelamasseosseuse ,surtoutlesfacteursgénétiquesetenvironnementaux :-
lasédentarité,lamalnutrition,-lacarenced’apportscalciquesetletabagisme.
Ladiminutionphysiologiquedelamasseestde0,3%paran.Elles’accentuechezlafemmeaprèslaménopaus
e,elleatteintalors1–2%paran.

2*Lespathologiescardio-vasculaires
Cespathologiessontreprésentéespar :L’HTA,Lescoronaropathies,LesCardiomyopathiesobstructives,L’
hypercholestérolémie.
Ellessontplusfréquentsdanslespaysindustrialisésou’ellesoccupentla1èrecausedemortalitéetdemorbidi
téchezlafemme.
Aprèslaménopause,ilyaunrisqueaccrud’atteintecoronarienne.
Enpérioded’activitégénitale,lafemmeestimmuniséeparl’effetprotecteurdesœstrogènes.Onnoteégale
mentunetendanceàl’augmentationnetteducholestéroltotal.
Laménopausen’influencepasdirectementlamodificationdelapressionartérielle.
REMARQUE :
 Cliniquementcertainesfemmesneprésententpasdessymptômesfonctionnelscàd,ellescontiennentunt
auxrelativementélevéd’œstrogènescirculant(>50pg/
ml).Cequipermetdelesprotégercontrelescomplicationsdelacarenceoestrogénique.
 Engénéral,cetteproductionoestrogéniqueprovientdesprécurseursandrogéniquessurrénaliensconver
tisenpériphérie(tissusadipeux)enœstrogènes.
 Cequiexpliquequelesfemmesgrassesontunecarenceoestrogéniquemodérée.
 Silacarenceoestrogéniquesemanifeste,ilfautlatraiter.

4.Lapriseenchargedelaménopause
Ellecomprenddeuxvolets :
1)letraitementhormonalsubstitutif(THS)
2)letraitementsymptomatique
#Quelquesconsidérationsrelativesautraitement
- leTHSnepeutêtreenvisagéquesilaménopauseesteffectivementconfirmée;
 30

- L’insuffisanceoestrogéniquedoitêtreappréciéecliniquementetbiologiquement
- Biologiquement,ilfaut :-ledosaged’oestradiol,deFSHetdeLHplasmatiques.
1#LeTHS
- Ilestcapitaletdoitêtrediffusélargementpourletraitementdesfemmesménopausées.
- Leconstatfaitsurl’allongementdel’espérancedevie :quiestestiméeactuellementà33ansaprès50ans,te
nantcompteduvieillissementdelapopulation(Europe),unnombrecroissantdefemmespasserontprèsde
1/3deleurvieenpériodepostménopausique.
Ex :enFrance,lenombredefemmesâgées50-
64ansestactuellementà4,5Millions.Cenombrepasseraità6Millionsen2020.Surles4,5Millions,seuleme
nt5–10%desfemmesfrançaisesutilisentleTHS.
- Cetraitementestconnubénéfiquesurlestroublesneurovégétatifs,osseuxetcardiovasculairesdelapério
depostménopausique.

*Pourêtreefficace,leTHSdoitsatisfaireauxconditionssuivantes :
 ildoitêtresimple
 doitêtreadaptableetadaptéàchaquefemme
 doitêtresansdanger
 doitreproduireleplusfidèlementpossiblelaphysiologiegénitale
 doitrespecterlescontreindicationsquisont :
- ATCDpersonnelsdecancerdeseinetdel’endomètre(=contre–indicationabsolue)
- Fibromeetoumastopathiebénigne(=Contre-indicationsrelatives)
- contre–indicationsmétaboliques :hypertriglycéridémie
s#LeseffetssecondairesduTHSàl’œstradiol :
1*Augmentationdurisqueducancerdel’endomètreàcausedel’effetmitogènequelquesoitlavoied’admi
nistration
2*Augmentationdurisqueducancerdesein :l’expositiondoitêtre>12ans.
#CATavantlaprescriptionduTHS
1)Bilancomplet :
-Interrogatoire
-Examencliniqueminutieuxàlarecherchedescontre-indications
-examensparacliniques :frottiscervico-vaginaux
-Biologieclinique :cholestérol,
-Mammographie
#SurveillanceencoursduTHS
Toutefemmeménopausée,traitéeavecTHS,doit :
- subirunexamengynécologiquecomplettousles2ans,+l’examendesseins
- fairedesfrottiscervico-vaginaux1xparan
- fairelamammographietousles2–3ans.
2#Letraitementsymptomatique
Ilcomprend :
- lesantalgiques
- sédatifs :commencerparlessédatifslégers
- réhydratationabondante :conseillerl’eaudeboisson3-4lparjouràcausedesboufféesdechaleur
- substitutioncalcique :conseillerlesalimentsrichesencalcium
 31

- Psychothérapie :menerunevieconjugalenormalesanscrainte.

CHAP.V.LESINFECTIONSGENITALES.

I.LESINFECTIONSGENITALESBASSES
A.LEUCORRHEE
1.Enpérioded’activitégénitale :
*Laleucorrhéeintermittentesurviententrele8èmeetle14èmejour.C’estlaglairecervicalequiestlimpide,filanteet
ressembleaublancdel’œufdepoule.
*Laleucorrhéepermanentepeutêtre soit :
-Arecrudescenceprémenstruelle :elles’accompagnedupruritetaunaspectcaillé.
Elleestfavoriséepar :lesAntibiotiquesaulongcours,lachaleurhumideoulebaindansunepiscine;ils’agitdevagi
nitemycosique.
Ilfautrechercherundiabète,uneimmunodéficienceàVIHencasderécidiveaprèstraitementcorrect.
-Arecrudescencepostmenstruelle :s,accompagnedupruritetd’irritation.Lessecrétionssontjaunesouverdâtr
es,mousseusesetsurtoutfétides(=malodorantes).C’estlavaginiteparasitaireàTrichomonasouGardnerellava
ginales.
-Nondépendanteducycle :ils’agitsouventd’unecervicite.
#AuLabo :L’examenentrelameetlamellepermetdevisualiserleTrichomonas,Gardnerellaetlesfilam
entsmycéliensduCandida.
OnprocèdeauxprélèvementsàenvoyeraulabospécialiséàlarecherchedeChlamydiaetdeGonocoqu
es.
1. Enpériodeprépubertaire :
 Pendantl’enfanceonvoitsurtoutlesvulvites,facilementreconnaissables :lavulveestrouge,pasde
secrétionsàl’orificehyménal.Lesvaginitessontrares,onconseillelavaginoscopiepourexclureunc
orpsétrangerintravaginalouunetumeurgénitale.C’estledomaineduspécialiste.
2. Enpériodepubertaire :onnotelaprésencedessecrétionsglaireuses :leucorrhéefilantequicorrespon
dàlasécrétiondelaglairecervicalesousl’influencedesOestrogènes,débutant1–
2ansavantlaMenarche.C’estunepériodecapitalequiexigeunehygiènegénitalerigoureuse(changerl
escaleçons,lesnettoyerausavon,lesexposerausoleil,….).
3. Enpériodepostménopausique :
Cequiorientelediagnostic,c’estl’aspectdelaleucorrhée :

- Laleucorrhéejauneourosée :ils’agitdelavaginitetrophique.Lesmuqueusesvaginocervicalesson
tatrophiques.
AuLabo :onvoitlescellulesbasalesdesquaméesetlespolynucléaires.

-Leucorrhéejaunâtreetousanglante avecdesmuqueusesvagino-
cervicalesapparemmentnormales,onpenseaucancer(néoplasie)ducol,oudel’endomètre.

-Hydrorrhée :=uneperteaqueusebrutaleetabondante;penseràunetumeurtubaire.

-Leucorrhéeblancheoupurulentesansautressignescliniques :penseràunpyromètrequipeuttraduir
euncancerouunesimpleatrophie.
 32

B .LESVULVO-VAGINITES(VV)

1.Définition

Lesvulvo-vaginitessontl’inflammationdelavulveetduvagin.
Lavulveestlesièged’unepathologiericheetvariée,elleintéresselegynécologue,ledermatologue,
etlecancérologue.Lesvulvitesinfectieusessontplusfréquentes.Danslamajoritédescas,unevulviteseter
minepresquetoujoursparunevaginiteàcausedelaproximité.
2.Epidemiologie

Lavulviteserencontreàtoutâge,avecunefortesurvenuechezlafemmeenâgedeprocréer(18-49ans).

1. Pathogénieetfacteursfavorisants
-
Chezlesfillesdemoinsde14ans,lavulviteestsouventdueàl’usagedesmatérielsdetoilettesales,ousouillés
,déjàutilisésparlesadultes.Lapetitefillesenettoie,aprèsladéfécation,enprocédantdupostérieurenantér
ieur,detellesortequelesgermesousaprophytesdessellesseretrouventdanslavulve,milieuinhabituel,d’o
u’l’irritation,suiteàleurpullulation.Cettesituationestaggravéeparlemanqued’hygiènegénitale(=hygièn
egénitaledéfectueuse).Lescausesd’unegénitaledéfectueusesont :lappauvreté(unseulcaleçon),l’ignor
ance(iln’yapasderègles),lestabous(pasd’éducationsexuelle),

-Chezlafemmeadulte(18-49ans) :lavulvovaginiteestfavoriséepar :lacontaminationsexuellesuiteàunra

pportsexuelinfectant;unemauvaisehygiènegénitaleetl’ignorance(langesdegarnituresetcaleçonsexpo
sésàl’ombreex :souslanatte,…lapauvreté.
4.Lesétiologies :sontmultiples
#Mycoses :leplusfréquentestleCandidaAlbicans,quidétermineunecandidosevulvo-vaginale
#Bactéries :Staphylocoques,Streptocoques,Gonocoques(=NeisseriaGonorrheae;Enterocoques,Chla
mydia,TreponemaPallidum,…..
#Parasites :TrichomonasVaginalis,Gardnerrelavaginalis,Strongyloides,Oxyures,….
#Virus :HerpesSimplex,HerpesZooster,PapillomaVirus,…..
#Dermatoses :LSV(LichenSclereuxVulvaire),Psoriasis,Lichenblanc,dermatophytoses(teignes)

5.Lesmanifestationscliniques
Laplupartdetouteslesétiologiesénuméréesprovoquentdessymptômescommunsquisedistinguentpar
descaractéristiquesspécifiquesrappelantlegermeencause.Parmilessymptômes :
1)Pruritvulvo-vaginal
2)Leucorrhéeabondante,fétide
3)Œdèmeerythémateuxvulvaire
4)TroublesurinairessousformedePollakiurieetdysurie
5)Dyspareunied’intromissionsousformedebrûlure
6)Ulcérationsvulvo-vaginales
 33

7)Adénopathiesinguinales.
6.Lediagnostic
Ilestposéparleprélèvementdesleucorrhées,pourexamenàfrais,coloréoucultureaulabo.
7.Complications
Nontraitées,lesVVpeuventdéterminerdescomplicationsloco–régionalesetgénérales(àdistance)
#Lescomplicationsloco-régionales :extensiondeslésionslocales,atteintesdesorganesinternes(cervicit
es,endométrites,annexites,pelvipéritonite),algiespelvienneschroniques(APC),stérilité,skeinite,barth
olinite.
#Lescomplicationsgénérales :-Infectionurinairebasseouhaute,septicémie,meningite.
8.Traitement
Ilestcausalenfonctiondugermeencause.
9.LestypesdeVV.
a)LesVVmycosiquesoucandidosegénitale
#Signescliniques :-
pruritvulvaireàrecrudescencenocturne;leucorrhéeépaisse,blanchatreetcailleuse,collantintimementà
laparoivaginale,muqueusevaginaleinflammée=Muguetvaginal
#Traitement :
-Nystatinecé500.000UI :1éx4/j/14-21j
-Nystatineovule :2ov./j/14-21j
- Clotrimazole(Gogynax) :2ov/j/6-12j
- Kétoconazolepommadeoucrème :2application/j/14-21j
- Nizoralcé400mg :1éx2/j/14-21j
- Rasagepubienencouple.
b)LesVVparasitaires

EllessontduesfréquemmentauTrichomonasvaginalis.LaTrichomonasegénitaleestuneISTexclusiveme
nt.LeTrichomonasvaginalisnesetrouvepasdanslanature,ilestincapabledes’enkyster,sonlogispréféré :l
evagin,lecol,chezlafemme;laprostate,lesglandesséminales,urètrepostérieurchezl’homme.

#Signescliniques :
*Chezlafemme :
- pruritàrecrudescencediurne;-leucorhéeblanc-
verdatreabondante,parfoismalodorante,contenantdesbullesd’air;ils’agitd’uneleucorhéemou
sseuse(ouspumeuse);-dyspareuniesousformedebrûlure;-œdèmevulvaire;-
parfoisdestroublesurinaires.
 Chezl’homme :
-fourmillementauniveaudel’urètre,etautourdumeaturétralquelquesheuresaprèsl’éjaculation;
-éruptionvésiculeuseprurigineuserécidivanteauniveaudugland
-parfoisunpruritgénéraliséavecurticaire,
-lombalgieaggravéeparlecoït,mictionimpérieuse(signequinetrompepas)
-
letoucherrectaldécouvreuneprostateinflamméetrèsdouloureuseàlapalpation,dontlapressiondou
loureusefaitsourdreunliquidesero-lactescent,richeenGB(vuaumicroscope).
 34

#Traitement :généraletlocal;
*Infectionaigue :R/Metronidazolecéde250mg :8césendoseunique/j/2j.
*Infectionsubaigue :R/Metronidazolecéde250mg :2césx3/j/7-10jours
*Infectionchronique :R/Metronidazolecéde250mg :2césx2/j/21jours.
*traitementlocal(invagina) :OvulesdeMetronidazole :1ovule/j/12-14jours
*Letraietementdupartenaire sexuelestobligatoire.
C)lesVVbacteriennes
1oVVgonococcique.
#Signescliniques
-
oedèmevulvaire,leucorrhéepurulentejaunâtremalodorante,skeiniteetbartholinite,lepruritpeutêtrea
bsent,microadénopathieinguinaledouloureuse.
#Traitement :
 T3général :-R/Cotrimoxazolecéde480mg :10césDU.J1,puis2x2cés/j/5j.ou
-R/Doxycyclinescéde100mg :1céx2/J/7J.ou
-Chezlafemmeenceinte au1ertrimestre:Amoxycillinecéde250mg :4césx2/
j/7j-10j.
 T3local :-R/Ovules :-Neomycine +Metronidazole :1x2/j/7j(sonttrèséfficaces)
-Metronidazole :1x2/j/7-10J.
2oVVàpyogènes(Staphylocoques-Streptocoques).
Ellessevoientfréquemmentchezlajeunefilleetliéeàl’hygiénedefectueusedesorganesgénitaux.
#Signescliniques :pruritvulvaire,lésionsdegrattage,leucorrhéespurulentesmalodorantes,

parfoisoedémevulvaire.

#LediagnosticestfaitauLabo

#Traitement :

- R/Ampicilline :3x1g/j/7-10j+R/Gentamycine :160mgDU,IMauJ1,puis2x80mgIM/j/5j.ou

- Amoxycilline+Erythromycine :3x/j/7-10J.ou
- Amoxycilline+Metronidazole:2x/j/7-10j.
 Conseils :Hygiènegénitalerigoureuse :soinsdescaleçons,deslanges,desgarnitureshygiéniques,
3oVVdelafemmeenceinte

Lagrossesseentraineladiminutiondelacapacitédedéfensedelamuqueusevaginale,d’ou’lesgermes
mêmesmoinsvirulentspeuventdéterminerunevaginitechezlafemmeenceinte.Ellepeutsecompliqu
erdeladisséminationverslehautappareil,entrainantdesavortements,accouchementsprématurése
tmalformationsdunouveau-né,desMIU(MortInUtero),….

#Signescliniques :

- prurit,éruptionsvulvo-périnéales,leucorrhéesmixtes
#Etiologies :-Candidoses,Pyogènes,Parasites.
 35

#Traitement :-Ovulesmixtesàactiontriple :antiparasitaire-antibacterienne-antifongique

-àla14èmesemaine :R/ABparvoiegénérale

-Soinsd’hygiènegénitalerigoureuse .

40Bartholinite
C’estl’infammationdelaglandedeBartholin.Ellepeutêtreaigueouchronique.
a)Bartholiniteaigue :
*Etiologie :Gonococcie(Neisseriagonorrheae)
*Signescliniques :
-
Œdèmedouloureuxdelagrandelèvregénantlamarche,lapressiondelaglandefaitsourdredupus,présenc
ed’unefortefièvre :To ;39-40oC,accompagnéedesfrissons.
*Traitement :VoirVVgonococcique,+lesAINS/3-5j.
b)Bartholinitechronique
*Signescliniques :
-Oedémesdursdegrandeslèvres,ladouleurestmoderée,parfoisabsente ;laglandepeutprésenterl’aspectd’unpse
udokyste,maislapressionfaitsourdredupus.

*Traitement :-R/ABenassociation :-Ampi-Doxy/14j+Genta/7J

-Ampi-Metro/14j+Genta/7j
-R/Incisiondrainageau5èmejourd’AB.
5oLaSyphilis :
*Etiologie :Treponemapallidum
*Signescliniques :lamaladieévolueentroisétapes :Primaire,secondaireettertiaire.
-Leslésionsprimaires :sontsouventinaperçues,siègentauniveauducolsousformedeslésionsarrondies,v
isualiséesparl’examenauspeculum(=Chancresyphilitique)
AuTV,onpeutpalperuneadenopahtieiliaquenondouloureuse.Lechancrepeutsevoirauniveaudel’anus.
-Lésionssecondaires :C’estuneplaquemuqueuse,erosiveetsuintanteavecuneadenopathieinguinale.Al
alongue,laplaquedevientcutaneomuqueuse(=syphilide).
-Lésionstertiaires :c’estuneulcérationérosiveàbordsindurésenvahissanttouslestissusenvironnant(=G
ommesyphylitique).Lalésionn’estpasdouloureuseetsouventunique.Lalésionparaitpropre,lasurrinfec
tionestrare.
*Traitement :
R/penicillineprocaine :2M,IM/j/7-15Jsuivantl’évolutioncliniqueou
R/Extenciline(=Benzanthinepenicilline) :2,4M,IM/Se/4Semaines.
#DésinfectionlocaleavecleVioletdeGentianeouleChlore
6oLeChancremou.
 Etiologie :-BacilledeDUCREYouCHLAMYDIA.Ilpeutêtremisenévidenceparl’examendirect.
 Signescliniques :lechancremousecaractériseparlaprésencedeslésionsmultiples,douloureuses
avectendanceàlasurrinfection.Leslésionssontsales.
 Traitement :R/Cotrimoxazolecéde480mg :2x2/j/7j
 36

R/Erythromycinecéde250mg :2x4/j/7j.
R/Mesureslocales :nettoyagedeslésionsparlasolutiondeDakin,sechageetapplicationduTalc.
TPno :Dansuntableau,faitesleparallélismeentreleschancremouetlechancresyphilitique. ?
7oLymphogranulomeinguinal
 Etiologie :-BacilleapparentéauBacilledeDucrey
 Signescliniques :-
ilsecaractériseparlaprésencedespapulessituéesauniveaudelavulveetducol,accompagnéed’un
eadéniteinguinale.Ceslésionsdisparaissentrapidement,laissentlapersistancedel’adénopathie.
 Traitement :-R/Cotrimoxazole :2x2/j/7jou
-R/Doxycycline :1x/j/7j
-R/Applicationlocaledesantiseptiqueschlorés(Dakin,Chlorexidine)
d)LesVVvirales
1oLeCondylomaaccumulata
 Etiologie :affectioncauséeparlepapillomavirus.
 Signescliniques :cesontdeslésionsvariqueuses,saillantes,decolorationgrisâtre,nondouloureus
es.Ellespeuventformeruneseriedescrètes,pouvantcouvrirtoutelafourchettegénito-périnéale ;
lesgrandesetpetiteslèvres,larégionvaginalejusqu’auméaturethral.Onlesappelle« crètesdecoq
».Leurextensionestfavoriséeparlemanqued’hygiènecorporelleetlagrossesse.
 Traitement :-Electrocoagulationouelectrocauterisationaubistouriélectrique
-Pommadetétracyclineouvaseline/2mois
-Ilestrecommandédetraiterlecontact(=partenairesexuel).
2oLeHerpesgénitalsimple.
 Etiologie :-Herpesvirussimplex.C’estunvirusapparentéauvirusdelavaricelle..
 Signescliniques :ils’agitdeplacardsérythémateux,surmontésdesvésiculesdetailled’unetêted’é
pingle ;qui,enserompant,laissentunesurfacesuintante.LeHerpesgénitalestdouloureuxàtyped
edouleurbrûlante,estrécidivant ;nontraité,laguérisonestspontanée.Lorsqu’ellesurvientchezla
femmeenceinte,ilyarisqueélevéquelefœtusnaisseavecencéphaliteherpétiqueaupronosticso
mbre.
Leherpesgénitalestcancérigène ;ilestsouhaitabledefairedesprélèvementsenvuedebiopsie,aunive
audelavulve,vaginetcol.
 Traitement :iln’existepasdetraitementcuratif.Letraitementlocalcomprend :l’applicationdepo
mmadeZoviraxouAcyclovir,ouVaseline+AB(Sulfadiazine).
o
3 Zonagénital
 Etiologie :causéeparleherpeszoster(unvirusapparentéàceluidelavaricelle)
 Signescliniques :c’estunelésionextrêmementdouloureuse,faitedeslésionserythémato-
vésiculeusesmultiplesdetaillevariable.LeslésionssuiventletrajetduNerfsensitifetsontunilatéral
es.Lesvésiculesserompentenlaissantdesurfacesérosives,suintantesavecdescicatricesdéfectue
usesetindélébiles.LeZonagénitaletophtalmiquesontlesplusdouloureux.L’extensiondezonagén
italpeutatteindrelarégionlombo-abdomino-génitale.
 Traitement :1)Sédatifs :Diazepam,Promethazine,chlopromazine,meprobamate,…
2)Antalgiques :AINS,Paracetamol
3)Corticothérapielocale :Pommadehydrocortisone
4)ABlocal :Neomycinepommade,Sulfadiazinepommade
5)ABparvoiegénérale :Ampi-Genta/10jpourpreveniretcombattrela
 37

surrinfectionbacteriennepresquetoujoursprésente.
TPNo :Quelledifferencey-a-t-ilentreleLymphogranulomeinguinaletlecondyloma
accumulata ?

C.LESCERVICITES
Ilyadeuxformesdecervicites :lacerviciteaigueetlacervicitechronique.
1oLacerviciteaigue
 Définition :c’estl’inflammationducolutérin,d’originesouventmicrobienne.
 Facteursfavorisants :-plusieurspartenairessexuels,-
rapportssexuelsNONPROTEGES(=ComportementSexuelàRisque :CSR),-
traumatismeobstétricauxauniveauducol,-dilatationtraumatiqueducol,-
DIU(DispositifIntraUtérin=Sterilet).
 Clinique :#Signessubjectifs :-leucorrhéeglaireuse,-métrorragiepeuabondanteetirrégulière
provoquée(parlecontactsexueloulatoiletteintime),Lombo
hypogastralgiessousformedepesanteuroudetiraillement ;
#Signesobjectifs :-Inspection :vulvesouilléedesangoudeleucorrhée,
-Spéculum :colenflammé,leucorrhée+-abondante
-auTV :douleuràlamobilisationducol.
RMQ :Lacerviciteestleplussouventassociéeàunevaginite.
 Lesexamensparacliniques :FV,àfrais,colorés.
*Traitement :-Parvoiegénérale :-ABenassociation :Ampi+Genta,Doxy+Cotri+Metro/7-14j
-AINS/5-7J
-Localement :-ovulesvaginauxàbased’ABetdeMetronidazole :Flagylovule,
Gynomax,Septogyne,Polygynax,Ggynax,
-DésinfectionaveclaCétrimideetleDakin
2.oCervicitechronique
*Clinique :ellerestelamême,maislesmanifestationspersistentdansletemps.
Auspeculum,onobserve :uncolenflammé,présentantdenombreuxpetitskystesblanchâtresappalés
« ŒufsdeNABOTH« .Danscesœufssontlogésdesgermes.
 Traitement :estlemêmequepourlacerviciteaigue,maisildevraêtreprolongéaudélàde14jours ;o
npeutprocéderàlacautérisationauNitrated’Argent.

II.LESINFECTIONSGENITALESHAUTES=IGH
(INFECTIONSUTERO-ANNEXIELLES)
A.LesEndométrites
Ellessontdecritesen :EndométriteaigueetEndométritechronique
1oEndométriteaigue
 Définition :C’estl’inflammationdelamuqueuseutérine.
 Etiologie :Ellesurvientencasde :postabortum,postpartum,manœuvresendoutérines :curetage
,hydrotubation,insufflation,HSG,….Lesgermesrencontressontmultiples :Bacteries,parasites,P
yogènessurtout,lesIST.
 38

 Clinique :-
douleurslombohypogastriques,utérusmoutrèssensibleaupalper,leucorrhéeschocolatéesmalo
dorantes,fièvretrèsélévéeavecfrissons :T »39oC,metrorragiepersistanteenpostabortum,postp
artumoupostmanœuvresendo-utérines ;douleursvivesàlamobilisationdel’utérus.
 Traitement :R/ABassociésparvoiegénérale /10-14jours:-Ampi-Genta-Metro ;ouAmpi-
CAF-Metro ;ouCéfalosporines–Genta ;ouCiprofloxacine–Genta.
R/Hémostatiquesutérins
R/AINS
R/lescorticoides(Dexa,Prednisolone)pourluttercntrelessynéchiesuterineset
lesadhérences.
2oEndométritechronique
 Etiologie :C’estlapersistanceoul’atténuationd’uneinfectionaigue.Souventils’agitd’unecomplic
ationdeIST.
 Clinique :-APC(AlgiePelvienneChronique),dyspareunieprofonde,persistancedeslochies
audélàde6semaineset/oulochiesmalodorantes,troublesdesrèglesdetoutgenre :(
qtéetqlté)ménorragie,hypermenorrhée,polymenorrhée,….
-AuTV :utérusdouloureuxàlapalpation-mobilisation
*Traitement :-Cfr.Endométriteaigue ;maisildevraêtreprolongéaudélàde14jjusqu’à21-
30jours.
-Prevoirunerevisionutérineàlafindutraitement.
-Pilules–O-Pnormodoséespourunebonnerégénérationdel’endomètre
*Complications :-Infertilité,MIU,avortementsspontanésàrepetition,anomaliesd’insertion
placentaire(Placentaaccreta).,…
B.LesSalpingites
*Définition :c’estl’inflammationdelatrompedeFallop,ellepeutêtreaigueouchronique.

*Lesetiologies :rappellentcellesdel’endométrite.
*Clinique :-l’élémentleplusimportantestladouleurauxfossesiliaques,persistantes,aggravée
parlesrègles ;lesnauséesetvomissementsaccompagnateurs.
- Examengynéco ;estdifficileàréaliseràcausedeladouleur ;auTV :forteD+àlamobilisationducol.le
culde-saclateralestempatèettrèsdouloureux.
 Traitement :_ABparvoiegénerale/14-21j,Cfrendometrite ;AINS ;Corticoides
 Complications :-Obstructionstubaires,Sterilité.
C. Abcès-tubo-ovarien(ATO)
 Definition :C’estunecollectionpurulentedelatrompeetdel’ovaire.
 Etiologies :MSTleplussouvent,nontraitée,outraitéeincomplètementoupriseenchargetardive.
 Clinique :-
D+vivelocaliséeàlaFIDouGàirradiationlombaireavecnevralgieduMIducôtéatteint,accompagné
edefièvreetdefrissons.–Palpationd’unemasseàlaFItrèssensible.–Troublesdesrèglesparfois :sp
anioménorrhée,aménorrhée,dysménorrhée,….LeTV :esttrèsD++
+,latailleutérineestnormale,lecul-de-saclatéralempâté,etperceptiond’unemasselatéro-
utérine+-fermeettrèssensible.
 Traitement :
-AB,AINS,parvoiegénérale ;-incisiondrainagepéritonéalentrele3ème-le5èmejourd’AB.
 39

D.PELVI-PERITONITE
*Définition :C’estunecomplicationdesannexitesetdesATOrompus.L’organismesedéfendafind’évit
erlagénéralisationdelapelvipéritoniteenpéritonitegénéralisée,enfaisantintervenirlesorganesdup
etitbassin :l’iléon,lecôlonsigmoïde,lecoeucum,l’appendice,legrandépiploon,lepéritoineviscéral,le
touts’organiseetformeuneagglomérationd’adhérencesd’oùlavoussurehypogastriqueencasdepel
vipéritonite.
*Clinique :-D+lombopelvienneatroce,lafièvre »39-40 ;leucorrhéepurulente,laponctionde
Douglasmetenévidencelepus.
 Traitement :estfonctiondel’EGdelapatiente.UnebonneAB,REAsuffisante,Chirurgieevacuatrice
(drainagepéritonéalparvoieabdominale).
E .ABCESdeDouglas
 Etiologie :estunecomplicationd’uneinfectionurogénitale.
 Clinique :D+lombopelvienne,fièvre,-Auspeculum :lecul-de-
sacdeDouglasestbombé,laponctionramènedupus.AuTV :lecrideDouglasestpositif.
 Complications :l’abcèsdeDouglassecompliquesouventdepelvipéritonite.
 Traitement :estchirurgical,incisiondrainageparvoievaginale,suivid’unebonneAB.
F .TBCgénitale
 Etiopathogénie :l’affectionestfréquenteentre30-
35ans,elleselocaliseauniveaudestrompes(=sitepréférentieldesBK).
 Modedecontamination :lacontaminationestsecondaire,parvoiedehématogène,lymphatiqueo
udeprocheenprocheàpartirdufoyerpulmonaire.
 Clinique :-
lacirconstancededécouvertepeutêtreuneinfertilitéprimaireousecondaire,soitàl’occasiond’un
ebiopsie.–lestroublesdesrèglessousformed’aménorrhée,oligomenorrhée,métrorragie ;suiva
ntlalocalisation :ovarienne(nécrosecaséeuse),utérine :synéchies,tubaire :obstruction ;D+ann
exielles,Algieslombopelvienneschroniques(APC).
 Traitement :
- etiologiquedelaTBC(6-8mois)sielleestdécouverte
- Chirurgical :indiquéencasdemacrolésion(abcèsovariencaseeux) ;synechies,etsyndromeD++
+pelvien(adhésiolyse),infertilité(Neostomietubaire).

III.LESMSTETSIDA
1.Defnitions
#MST :estunensemblehétérogèned’affectionsbacteriennes,parasitairesetvirales,dontlepointcommu
nestunetransmissionparcontactsexuel.
Certainesontdesconséquencesmajeuressurlespatients :
- Altérationdelafonctiondereproduction(Gonococcie)
- Atteintesévèreduproduitdeconception(HepB,VIH,Herpes)
- Diminutionsdesdéfensesimmunitaires(VIH)
- Altérationirréversibledelafonctionhepatiquue(HepB),
Hormislesconséquencesmédicales,ilexistedesconséquencessocialesetéconomiques :lapriseench
argedesMSTesttrèscoûteuse :letempsd’allerauCSetauRDV,lecoutdessoins,laprotectiondupartena
ire.
 40

L’armeessentielledanslaluttecontrelesMSTestreprésentéeparlaCCC(lacommunicationpourlechan
gementdeComportement),laformationetlaprévention(abolirleCSR).
#LaCCC :lapop.Doitconnaîtrepourquoiilestnécessaired’abandonnerlecomportementcarisque,lec
omportementirresponsable,celuides’exposeràattraperetouàpropagerconsciemmentlesMST/
VIH.
#LaFormation :ilfautinculqueràlapopulationlesbonnesinformationsafindesavoirmettreenpratiqu
elesmoyensd’éviterlacontamination.Lapopulationdoitsortirdesonignorance.Pouryarriver,lesséan
cesdeformation-
sensibilisationdoiventêtrepermanentessansrelâcheaussilongtempsquelagrandeproportiondelac
ommunautédemeureencoredanslecomportementarisque(sexueletsocial).
#LaPrévention :enattendantladécouverteduvaccinanti–IST/
VIH,lapréventionconstitueungrandpilieuxpourlalutteantiVIH.Lepartagedel’informationsurl’existe
ncedufléaudévastateurqu’estleVIH/
SIDAdoitêtreuneactivitéquotidiennedanslesfamilles,lesécoles,lesservices,leslieuxderencontre,….
2.Epidémiologie
Ladécouverted’uneISTchezunpatientdoitfairerechercheruneautre.
L’associationde2à3ISTchezunmêmepatientestretrouvéedans20-40%decas.
AinsientreISTetVIH/SIDA,l’associationavoisineplusde50%,soitprèsde80%.
LesISTconstituentleboulevarddelatransmissionduVIH/SIDA ;dontlenombredecasnecessed’augm
enter.
Danslemonde,plusde20ISTsontisolées.
(OMS).Lespersonneslesplustouchéessontlesjeunesentre15-35ans.
EnAfriqueengénéraletenRDCenparticulier ;lesgroupescibleslesplusexposésauxIST/VIH/SIDAsont :
-lesprofessionnelsdesexe,lesvoyageurs(camionnaires…) ;lespersonnesatteintesdesISTàrépétition
;lespersonnescélibataires,
ActuellementonassisteàunerecrudescencedesIST,celle-
cis’accompagnedel’augmentationdecasdeVIH/
SIDA.Certainsfacteursontétéidentifiéscommeàlabasedecetterecrudescence :
- ladéchéancemorale(inversiondesmœurs,inceste),-
l’abaissementdel’âgedespremiersrapportssexuels(surtoutchezlesfilles :avantlamenarche)
- lapauvretédelapopulation,libertésexuelle,désintégrationfamiliale(emploiàfamilleseparée)
(automédication)
- l’apparitiondesgermesmultirésistantsauxAB,Existencedesinfectionsàcaractèreasymptomatiq
ue :chlamydiase :incubationdure15-40jours
- Multiplesvariétésdepratiquessexuelles,
- Ignorancedelapopulationsurl’ampleuretlesconséquencesd’uneIST,Refusdutraitementencoup
le,Refusd’utiliserlespréservatifsencasdecontactsexueloccasionnel ;ISTtraitéeparlamédecinetr
aditionnelle(efficaciténonprouvée)
LestauxélevésdesISTserencontrentdanslesgrandesagglomérations,dansleslieuxdesmarchéssaiso
nniers,……Cesendroitssontcaractériséspar :
- migrationsimportantesdelapopulation,(changementintempestifdepartenairesexuel)
- exoderural(adoptiondenouvellemodedevie)
3.Lapriseencharge
 41

a.Prophylaxie
LaCCC,laformation,lapromotiondesbonnesconditionsdevie(logement,habillement,alimentation,s
oinsdesanté,
….Seraientl’idealquipermetraitd’évitertoutcequipeutconduireàlaprostitutionsoustouteslesforme
safindeseprotegercontrelesIST/VIH-SIDA.
b.Laprévention
Consisteàéduquerlapopulationpourlaprisedeconscience,afindeconnaître,decomprendrel’existen
ceduproblème,sonampleuretsesconsequences.Lapopulationdoitarriveràadopteruncomporteme
ntresponsablecàdEVITERATOUTPRIXLECOMPORTEMENTSEXUELARISQUE.LaluttecontrelesISTest
unmoyenefficacedeprevenirleVIH/SIDA.
LesISTsontdesmaladiesàdéclarationobligatoire.EnRDC,leVIH/
SIDAdémeureencoredanslecadreduCDV,uneétapepréparatoirequiaboutira,peutêtreàladéclarati
onobligatoire(CDV=ConseilpourleDépistageVolontaire).
c.Traitementmédicamenteux
Toutcasd’ISTdiagnostiquédoitêtretraitéselonl’approchesyndromiquemiseenplaceparlePNLS.
Lesprincipesdutraitementstipulent :
- lerespectdelaprescriptionselonlecas ;lerespectdeladoseetdeladuréedutraitement,letraiteme
ntdespartenairessexuelsestobligatoire,lesuividumaladeàlafindutraitementestexigé,lapromo
tiondespréservatifspendantletraitementetlorsdesrapportssexuelsoccasinnels.

CHAPITREVI.LESTROUBLESDESREGLESETLEURTRAITEMENT

1. TROUBLESDANSLADATED’APPARITIONETDEDISPARITION
2. TROUBLESQUANTITATIFS
3. TROUBLESQUALITATIFS
4. SYNDROMEPREMENSTRUEL

I. LESTROUBLESDANSLADATED’APPARITION

1.1.LESTROUBLESPUBERTAIRES

a. Pubertéprécoce

Lapubertéprécocesesubdiviseendeuxgroupes :

- Lapubertéprécocevraie :+fréquentechezlafille
- Lepseudopubertéprécoce.

1°.Lapubertéprécocevraie
 42

Lorsqu’ellesuivieavant10anschezlegarçonetavant8anschezlafille.

Elleest3foisplusfréquentechezlafillequechezlegarçon.

 Étiologies :-trimeurhypothalamique

-causescentrales

 Clinique :-Croissancedel’organismeentieretlamaturationosseuseprécoce

-Apparitiondescaractèressexuelssecondaires(Seins,menstruations)

-Augmentationdelamassecorporelle.

 Complications :seprésententdedeuxcatégories :

1°.Troublepsychologique :

- Lafilletteaccuseuncomportementtypesadultesuiteauchangementdecaractèreetauxpulsionssexuelles
quisemanifestentenâgetrèsbasquel’enfantnepeutcontrôler ;avecsurvenuedeindésirable.

2°.L’arrêtprématuré :

Delacroissancestaturale,carlamaturationosseuseestaccélérée,latailledel’enfantserainférieureàsataill
epotentielle(dupointdevuegénétique).

 Traitement :

Administrationsdesproduitsfreinateursdelafonctionhypothalamique=lesanaloguesagonistesdelaLH–
RH ;employésencontinue,parvoieinjectables.

3°.Pseudopubertéprécoce :Faussesprécocitéssexuelles.

 Définition :secaractériseparl’apparitiondissociéedescaractèressexuelssecondaires,c'est-à-
direcertaincaractèressontprésents,d’autresmanquent,avantl’âgede12ans.

Icilaménorragiemanque.

 Etiologie :-Hyperplasiecongénitaledessurrénalessecrétantdes
stéroïdesdetypesexuel.

-Tumeursgonadiques(ovaires)

-Tumeurssurrénale
 43

 Clinique :manifestationd’unhyperaudiogénisme :

- Hirsutisme
- Développementimportantdesseins
- Croissancestaturaleremarquable
- Absencedemenstruations
- Statutpsychologiqueàtypeenfantin
- Rassurerlesparentspsychologiquement(fille)
- Observation/expectative.

b. Lapubertéretardée

1°.Définition :

C’estl’absenceouleretarddedéveloppementdessignespubertairesaprès12,5anschezlafille,et15ansche
zlegarçon.

Ondistingue2typesderetardpubertaire :

- Retardsimpleoupubertédifférée ;
- L’impubérisme.

2°.Retardsimpledelapuberté

 C’estsouventliéàunretarddecroissance ;
 Ilestparfoisconstitutionnelousecondaireàunepathologiegénérale.

- Ilestplusfréquentchezlegarçon :>50%decasderetardpubertaires ;25%chezlafille.Clinique :

- Retarddecroissancestaturo-pondérale ;
- Retarddelamaturationosseuse ;
- Retarddedéveloppementsexuel ;
- Chezlegarçon,onnoteundébutdedéveloppementtesticulairequicontrasteaveclecaractèreinfantiledes
autrescaractèressexuels.
- Chezlafille :absenceprolongéedelamenarcheavecunemorphologietypeadulte.

 Lepronosticestbon.

 Lesétiologies :

- Laplupartdesretardssimplessontconstitutionnels :(existencedesfamillesàretardpubertairesimple :me

narcheà16–17–18ans) ;
- Malnutrition :insuffisancequantitativeetqualitative ;
 44

- Anorexiesmentales :orphelines ;
- Sous–alimentation
- Pathologiedigestivechronique(5°malabsorption)
- Lesintolérancesalimentaires :gluten,maïs…
- Excèsd’activitéphysique :entraînementssportifsexcessifs,danse,coursedefond,…
- Infectionsetinfestationschroniques
- Maladiesviscéraleschroniques :asthme,lesanémies ;
- Lesmaladiesmétaboliques.

 CAT :-Rassurerlepatientetlafamille ;

-
Corrigerlefacteurfavorisants’ilexistedestroublesscolaires,psychologiquesouprofessionnels,onprescri
ra :

 Chezlegarçon :R/testostéroneretard/M, 50mg/mois/6mois–12mois

 Chezlafille :R/œstradiolconjugué0,32mg/jrou062mg/un joursur/2/6-12ans.

3°.L’impuberisme

Sesubdiviseendeuxgroupesétiologiques,

- L’impuberismed’originecentrale :atteinteshypothalamushypophysaires ;
- L’impuberismed’originegonadique.

1) Définition :

C’estl’absencecomplètededéveloppementpartieloudissociédescaractèressexuelssecondaires.

2) Typesétiologiques :

2.a.Impuberismed’originecentrale :

 Ethologies :

- Atteintesgénétiquesliéauchromosome(5edeKallMan).

- Malformationscongénitalesdel’hypothalamusetdel’hypohyse.

 Traitement :R/Gonadotrophinesàl’âgeadulte

R/Traitementsubstutifhormonal

 Testostéroneretard :100mginparmois/2ans ;puis200-300mg/mois ;chezlegarçon;

 45

 Oestradiolconjugué :0,62-mg/jrpendant3–6mois ;puisdefaçoncyclique :0,62mg–1,25mg :21-

24jrparmois
 Adjoindreaux10derniersjours :unProgestatif(ex :Dihydrogestérone),

 Clinique :

- Petitetaille ;micropénischezlegarçon
- Obésité;cryptorchidie
- Troublessensoriels :anosmie,surdité
- Aménorrhée,stérilitéchezlafille
- Céphalées
- Existencedesmalformationsmultiples.

3) b.Impubérismedecausegonadique

 étiologies :ils’agitd’hypogonadismed’originemultiples :congénitale,

génétique,infectieuse,traumatiques,tensionbilatérale, chirurgicale
 clinique :-morphologieinfantilesexuelleaprès16ans

-croissancestaturaleconservée.

-apparentessouventassociationàdesmalfo.Congénital

 Traitement :

- Chezlegarçon :R/Testotéroneretard
- Chezlafille :R/Cyclesartificiels.

L’évolutionencoursdutraitementestfavorableavecmaturationmorphologiqueetsexuellesatisfaisante.

1.2.L’INSUFFISSANCEOVARIENNE

a. Rappelphysiologique

Delapuberté(Menarche)àlaménopause,chaquecyclemenstruels’accompagnedel’actionhypothalami
que :libérationdeFSH-RHetLH-R ;l’actionHypophysaire :secrétairedeFSH,responsabledelamaturation
folliculaire,sécrétiond’œstrogènes ;l’HypophyselibèrelaLHqui,achèvelamaturationdel’ovocyteetl’ov
ulation(rupturedufolliculemûretlibérationdel’ovule) ;responsabledelunéirisationdufolliculerompuen
corpsjaunequivasécréterl’œstradioletlaprogestérone,afindepréparerl’endomètreàlanidation.
 46

b. Définitionetétiopathogénie

L’insuffisanceovariennesedéfinitcommeétantl’absenceoul’insuffisancededéveloppementdel’ovairec
hezunsujetdephénotypeféminin.

L’insuffisanceprimitive :estd’originegénétiqueetdueauxanomalieschromosomiques(naulire,forme)e
x45/X0 ;47/XXX,……

L’insuffisanceovariennesecondaireestdueauxaffectionsacquisesaprèslanaissance(causescentrale,ova
riennesinfections…)

c. Manifestationscliniques

Insuffisanceovarienneprimitive :lesmanifestationsseretrouventdansuncomplexepolymalformatif :

- Petitetaille
- Impubérisme
- Stérilité

 Insuffisanceovariennesecondaire :

 Sielleesttotale,letableausecaractérisepar :

- Impubérismeetlastébrilité
- Lacroissancestaturalerestemoyenne

 Sielleestpartiellec'est-à-
direlalésionaentraînéladestructiond’unepartiedeparenchymeovarier(follicules) ;letableaucliniqueest
caractériserpar :

- Retardpubertaire ;
- Desanomaliesovulatoires(Anovulationsaudysovulations)
- Hypofertilitéinfertilitéoustérilité
- Ménopauseprécoce.

d. Traitement

 Insuffisancestaturale :-R/Hormonedecroissance
 Impubérisme :R/œstrogènesenfaiblesdoses(cfr.Spécialiste)
 Stérilité :R/Fécondationinvitioetdond’ovocytes(prmémoire)
 47

1.3LESTROUBLES(FONCTIONNELS)OVULATOIRES

1. L’ANOVULATIONETDYSOVULATION

1°.Définition :

 Lesanovulations :

Cyclicitéovulatoireabsentec’estl’absenceduphénomènedel’ovulationaucoursd’uncyclemenstrueloud
eplusieurs.

 Lesdysovulations :

Cyclicitéovulatoireperturbéesurleplanqualitatifetquantitatif.

Lesdeuxanomaliesreprésententl’expressiond’untroublederégulationdelafonctiongonadotrope(FSH-
LH).Lessyndromessontpurementfonctionnelsetsouventréversibles.

Lesfacteursétiologiquesàlabasesontlesatteinteshypothalamiquesgonadotropes.Cesatteintespeuvent
semanifesterparnueabsencetotaleouundéficitdesécrétionenprogestérone.

Lamanifestationcliniquedetroublegonadotropeestl’hyperoestrogenieauniveaudesseinsetl’endomètr
e.

Dupointdevuehistologique,l’anomaliegonadotropeentraîneundéveloppement,dustromacorticalovar
ien,sourcedesprécurseursd’androgènes(Androstenedione)responsablesdemanifestationd’hyperand
rogenie.

2. Epidémiologie

Lesdysovulationssurviennentauxdeuxextrémitésdelaviegénitale :périodepostpubertaireetprénenop
ausique.

Pour500cyclesenviron(Europe) ;200ovulationspeuventêtreconsidéréescommedemauvaisequalité.

3. Lesétiologies

Onadémontrél’existencedefacteurs :
 48

- Atteintecentraled’originehypophalanus(LH-RH,FSH-
RH=HormonesstimulantlasécrétiondeLHetFSHHypophysiares).
- Atteinted’originehypophysaire.
- Insuffisanceovarienne
- Activitéphysiqueintensive :coursed’endurance(>80Km/semaine)
- Lalactation :induituneactivitégonadotropeinsuffisanteouabsente,80%descyclessontdysovulatoiresp
endantles6premiersmoisdelalactation.

 Causesnutritionnelles :

- Dénutrition(KWASHIOKOR)
- Maigreur :Poidscorporelinsuffisant,avecunemassegraisseuse>20%dupoidscorporel,ex :chezlescoure
ursd’endurance.

4. Clinique

- Aménorrhée ;spanioménorrhée
- Raccourcissementcyclique(polymenarhée)
- Hyperoestrogénie
- Troublespsychiquesenphaselutérale :nemosed’angoisse,d’agitationpsychomotrice
- Exacerbationsdescrisescomitialeschezlafemmeépileptiqueenphasepré-ovulatoire
- Manifestationsd’hyperaodiogénie.

5. Elémentsdediagnostic

- Courbethermiquemonophasique=anovulation
- Plateauthermiquedecourtedurée=Dysovulation(>5jours)
- Biopsiedel’endomètre :pratique1à2jrsavantlesrègles.
- Dosageshormonaux :

1. Progestérone :selon
2. PRd’actine.

ABRAHAM :ledosagesefaitau4e,6eet8ejrsavantlesrègles.

6. Traitement

a) Anovulations
 49

 Encasd’hyperprolactinémie :T3spécifique
 Encasd’anovulationnormoprolactinémique :

R/inducteurdel’ovulation :Acétatedeclomifène(CLOMID) ;100mg/jr/

5jrdu5eau9ejoursducycle.LeClomidmodifielaqualitédelaglairecervicaleilestrecommandéd’associerl’o
estrodiolautraitement.

R/cyclesartificielsoestro-progestatifs3-6mois.

PuisR/inducteurdel’ovulation :Clomid.

b) Dysovulations

 Précautions :

- Leconduitthérapeutiquedépenddelademandedelapatiente
- Hypofertilitéoustérilité
- Insuffisancelutéale
- Onferatoutpouréviterlasurmédicalisationousurmédication.

 Ilfautpatienterpendant9à12moisd’unethérapeutique,s’elles’avèreinefficace,alorsonchangeuneautre
médication.

 T3 :R/cyclesartificielsencontinupendant3-6mois

R/cyclesartificielsenséquentiel1–3mois
R/progestéroneenphaselutéale1–3mois
R/Inducteurdel’ovulation1–2cycles

7. Quelquessyndromesliésàladysovulation

a) Troublescycliques

- Cyclecourts :phaselutéale>10jours ;phasefolliculairenormale

 50

- Cyclelongsouallongés :urée>32jours,phasefolliculaireallongée(>14jours) ;phaselutéalenormale(14jo

ur)
- Cyclesavecphaselutéaleinsuffisante :cescass’observentchez :

 Lespatientsobèses
 Oligomenarhéiques
 Nombreusesfemmesstériles
 Patientesatteintesdemastopathiesbénignes.

b) Syndromesmenstruels :

- Syndromedefolliculenonrompu :cliniquement,c’estlastérilitéquiestlesignecapital
- Syndromeprémenstruel :traduitunepremièremanifestationdel’insuffisanceenprogestérone.Lessigne
scliniquesdébutent10–12joursavantlesrèglesetsepoursuiventjusqu’àlafinducycle.

CLINIQUE

- Tensionmammaire
- Gonflementabdominal
- PrisedepoidsavecœdèmecycliqueMI ;oudesorganesgénitauxexternescédantaudébutaveclamenstrua
tion
- Parfoisnuéboulimieavectachyphagie ;
- Troublesducomportement :anxiété,irritabilité,dépression(lesaffectionspsychiatriquespeuventdépen
seràcemoment).

T3:l’améliorationduS°prévuestobtenueparl’administrationdesprogestatifsdesynthèse.

c) Acnéprémenstruelle :

Dueàlastimulationandrogéniquedelaglandesébacée

R/CYPROTERONEACETATEenfaibledose

d) Pathologiemammairebénigne :

Semanifestepar :

- Mastodyniescycliques
 51

- Lésionsgalactophoriques :adémofibrone
- Lésionspérigalactophoriques :sclérose
- Kystesliquidiens
- Dystrophiesclerokystique.

e) Dystrophieovariennepolykystique :

 Clinique :

- Symptômessubj :S°douleureuxpelvienintermittent,précedantouaccompagnantlesrègles ;parfoisper

manent ;
- Troublesdesrèglesconstants :spanioménorrhéeleplussouvent ;menometrovagies
- Manifestationsmammairesbénignes.

 Objectifs :

- Manifestationsd’hyperandrogénie :anché-séborrhée,virilismepilaire
- TV :lesovairesaugmentésdevolumelapalpationréveilleoudouleuratroceleursurfaceirrégulière.

 Facteursétiologiquesàladystrophieovarienne.

Polykystique :-Facteursenvironnementaux ;

-Facteursmécaniquesetvasculaires

-Casdesovairesrestantsaprèshystérectomietotaleou

subtotale :

-desfacteursinfectieux(annexites)

 T3 :R/cyclesartificielsoestro-progestatifsnormodosés(50mg

d’ethinyloestradiol)

R/Progestatifsnostéroïdes :encontinuouenséquentiel :21joursparmoisdu5eau25ejoursducycle.

 52

8. L’HYPERANDROGENIECHEZLAFEMME

a) Définition :

C’estl’ensembledemanifestationobservéeschezlafemmeliéesàl’hyperproductiond’androgènesparl’o
vairedelasurrénale.

b) Clinique :

- Lamanifestationcliniquelaplusfréquentedel’hyperandrogéniechezlafemmeestl’hirsutisme.
- D’autressignes :

 Mineurs :-Hyperséborrhée

-Acné

 Majeurs :-réussitedelavoix

-Hypertrophieclitoridienne

-Mophotypemasculin

-Accentuationdulibidoavecreflexesmasculins.

- Troublesdesrègles(spanionorhéeamenorrhée)
- Stérilité.

Remarque :L’hirsutismeestdistrictdel’hypertrichose

 Hirsutisme :estunexcèsdepilositéfacialeetcorporellede
topographiemasculine.C’estunepilositédenseet pigmentée ;elleestandrogé
nodépendanteetsensible auxtraitementsanti-androgéniques.

 Hypertrichose :excèsgénéralisédepilositésomatique,àcaractère
familial,constitutionnel,préexistantàlapuberté ;elleestmoinsdenseetmoinspigmentée ;nonan
drogénodépendant ;trèspeusensibleaux traitementsantiangéniques.
 53

c) Etiopathogénie :

Chezlafemme,50%d’androgènessontproduitparl’ovaireet50%parlesglandessurrénales.Unehourepar
tiesetransformeenhormonesféminines(œstrogènes,progestérone)tandisqu’unefaibleproportionsetr
ansformeenTestostéroneauniveaudelapeau.

L’hyperandrogénieentraînedeseffetsauniveaudesorganesgénitauxinternes.

- Ovaires :Hypertrophiques(grosovaires),deconsistanceferme ; polymicrokystiques.

d) Traitement :

1°.Hormonal :

Viseàsupprimerl’hyperproductiond’androgènes :

- Chirurgiedestumeurs
- Corticothérapiesubstitutivedesblocssurrénaliens.
- Freinageovariendesovairespolykystiques.

LESANTIANDROGENESUTILISES

R/AcétatedeCYPROTERONE=unprogestatif

 Actions :

- Anti-androgèneantigonadotrope
- Freinelasécrétiondesandrogènes

 Modesd’administration :

3modesproposésdontdeuxdoiventdesrésultatsmoinssatisfaisantsunseulmoderetenuici :

- CPA,50mg/jdu5eau25ejourducycle(soit21jours)associéà
- Oestrogel :undoseparjoursles10derniersjoursduCPA.
 54

2°.Traitementesthétique :

- Apprendredeserreursànepasfaire :rasage,crèmesépilatoires,…
- Recouriràl’épilationélectriqueauniveaudumentonlorsquelapilositéest.

9. L’HYPEROESTROGENIE

a) Définition :

C’estl’étatdûàuneproductionexagéréed’œstrogènes.Elleestplusfréquentéaprès40ansc’estsouventun
econséquencedupréménopause.

b) Clinique :

L’étatd’hyperoestrogénieentraînedeconséquencepathologiqueauniveaudesorganescibles :

 Seins :

- Unemastodyniecyclique ;tensionmamovaire ;
- Mastopasthiebénigne(=maladiefibrokystique).

 Utérus :

- Hyperphagieendométrialeglandulo-kysvtiquesresponsabledesmenome-
trovagies,sesuccédantd’aménorrhée ;
- Fibromyomes
- Infertilité.

 Auniveaudel’organismeentier :

- Sensationdelourdeurgénéraliséeavecprisedepoids ;
- PesanteurabdominaleetdesM.I
- Anxiété.

Remarque :

Touscessignes,s’ilsarriventsurterraind’infertilité,peuventfairecroirechezlapatienteàunegrossessedéb
utante.

c) Traitement :
 55

- Hormonalpourcorrigerledéséquilibreoestro-
progestatifsplusieurspossibilitésthérapeutiquessontenvisagées :

1°.Progestatifsnorstéroïdes :TypeLynestrenol

2°.Contraceptifsoestroprogestatifsorauxmicrodosésounormo dosés

3°.Progestatifsséquentiels

E-S :Accidentthromboemboliques

L’HYPEROESTROGENIEPREMENOPAUSIQUE

Lepréménopause,étantunétagephysiologiquenormal,mérited’êtretraitéafindelimiter
ouréduirelasurvenuedeseffetspathologiquessurlesorganescibles.

Traitement(Cfr.A5)

L’utilisationdesprogestatifssurlemodeséquentielparaitdoncunealternativeintéressant
ejusqu’àla(fin)desrègles.(Cfr.Spécialiste).

CHAP.VIILESMALFORMATIONSCONGENITALES

1)Définition :cesontdesanomaliesanatomiquesdesorganesgénitauxduesauxaberrationschromoso
miquesetgénétiques.ellesvisiblesàlanaissanceoulongtempsaprèslapuberté.Cesontdesaffectionsd
uesadesanomaliesdedéroulementdesdifférentesphasesdel’embryogenèsegénitale.Ceslésionsson
tvuesalanaissanceoulongtempsaprès(alapuberté).

2)Localisations :auniveaudesorganesgénitauxexternesetinternes.

-Lesmalformationsvulvo-vaginles
-Lesmalformationsutero-annexielles

7.1.Indifférenciationsexuelle

#Définition :C’estlecasouonadesdifficultépourdired’embléequelestlesexedunouveau–
ne,c’estl’ambigüitésexuelle.Souvent,elles’accompagned’autresmalformationsdansl’organismesd
ansunsyndromepolymalformatif.

Lesexeestdéterminéaprèsexamengénétique.L’existencedesgonadesetdesautrespartiesdesorgane
sgénitauxexternesetinternespermetd’annoncerlevraisexedel’enfant.
 56

#lescauses

L’indifferenciationsexuelleestsouventlieeauxabberrationschromosomiques,al’effetteratogenesd
ecertainsmedicaments,auxinfectionsmaternellesdupremiertrimestre.Certainesintoxicationsphysi
quesouchimiquespeuventetreal’originedel’ambiguitesexuelle.

#Laclinique :

Lesystemedereproductionvaconnaîtredesanomaliessousformed’impuberisme,depuberteretarde
,d’anomaliesdemenstruation(amenorrheeprimaire),sterilite.

#Complications
-Sterilite,infertilite,
-Difficultésd’insertionsociale(célibat,chômage,….)
#Traitement

- Cyclesartificielsavant25ans
- Psychothérapie
- Apprentissagedesmétierspouruneréinsertionsociale.

7.2.Malformationsdesorganesgénitauxféminins.

PlusieursTypessontdécrits :

-lesAtrésies :ils’agitdurétrécissementcongénitaldel’orificevulvaireetouvaginal.Elless’accompagne
ntsouventd’autresmalformationsinternes.

-Hypetrophiedesgrandeslevres :simulentlesdeuxboursesscrotales ;maisnerenfermentpasdegona

desmasculins.

-Hypertrophie duclitoris :prenantl’aspectd’unpenisnonfonctionnel(n’entrepasenerectionetsans

meaturtral ;ExdecastypiqueauBandundu,aBagata,verslesannees1987,unpresumehommeavaitacc
ouchedesjumeaux.C’etaitleclitorishypertrophiequidonnaitl’impressiond’unpenis,lepretenduavait
periodiquementdesmenstruationsmeconnuesparlacommunaute,ilavaitdeveloppedesseinsqu’on
prenaitpourunegynecomastie,deslanaissance,iletaithabillecommeungarcon.

-Agénésie=absencetotalededéveloppementdelavulveetouduvagin,.Lesagénésiesvulvo-
vaginales’accompagnentsouventd’agenesieoud’hypoplasieuterine.

-Cloisons :vaginal,utérin=unemembranefibreusequiseparelacavitevaginaleenplusieurscompartim
ents.lecloisonpeutetrelongitudinalallantdecul-de-
sacverslavulve.L’intromissionpeutetregênéeparl’étroitessedelacavitévaginale,silafécondationalie
u,lepassagedelatêtefœtaleconnaitraunobstacle(Dystociemécanique).
 57

Lecloisonpeutêtretransversal.Ilvacréerunobstacleal’intromissionparlaprésenced’unecavitévagina
lepeuprofonde,lafécondationestimpossible.Lecolnepeutêtrepalpablenivisualiseauspeculum.AuT
V,ledoigtexaminateurbutte.

- Agénésiesutérines
- Utérusunicornes
- Utérusbicornes :bicervical,unicervical,bicervicalavechemivaginborgne.
- Utéruscloisonneoubifide :cloisonnetotal,cloisonnecorporeal,cloisonnefungique
- Utéruscommunicant :cloisonnetotalcommunicant,bicornebicervicalcommunicant
- Hypoplasieutérine=utérusdemeureinfantileal’âgeadulte.
- Atrésieutérine=absencedelacavitéutérine
- Atrésiecervicale :rétrécissementscongénitalducanalcervical
#Clinique

- Lafillepubèrevaseplaindrededouleursabdominalescycliques,pesanteurshypogastriques,etabs
encedemenstruations.
- L’examengynécopermetdemettreenévidenceunhématocolpos(accumulationdusangmenstrue
lderrièrelecloison).
- Troublesdesrègles :aménorrhéeprimaire,dysménorrhée,spanioménorrhée
- stérilité,infertilitéouhypofertilité
#Lediagnosticestposeal’échographieetalacœlioscopie,HSG :visualiselesatrésiestubaires(imaged’a
mputationtubaire).

#Traitement

- Plastiechirurgicaledelacavitéaprèsconfirmationdelapuberté ;suiviedesséancesdedilatationaus
peculum.

CHAPITREVIII.LESIONSTRAUMATIQUES

I. VulveetVagin
II. Col :-Déchirures

-Amputations

-Sténoses

III. Utérus :-Perforations

-Synéchies
 58

a. Définition :

Engynécologie,lestraumasconstituentunepathologieimportanteàcausedescomplicationsengendréss
urleplansocialetéconomiques.Leslésionstraumatiquesdesorganesgénitauxsontplusfréquentéeschezl
ajeunefilleimpubère,ignoranteetinconscientedurôlecapitaljouéparlesorganesgénitauxdanslasociété
humaine.

L’ampleurdelésionestvécuesurtoutparlafamille.Chezlafemmeadulte,leslésionstraumatiquessontsoiti
atrogènes,soitlerésultatdesviolencessurlecorpsdelafemme.

b. Lesétiologies

 Chezlajeunefille :-Chuteduhauted’unehauteur ;

-Violencessexuelles ;

-Torturescorporelles :ex. :Coupdefouetsurlepubis,danslesorganesgénitauxexternes.

 Chezlafemmeadulte :-Manœuvresendo-utérines ;

-Violencessurlebasventresurtoutencasd’utérusgravideex. :Coupviolent(coupdepied)surl’abdomend’u
nefemmeenceinte.

c. Laclinique :estfonctiondel’étiologieetdel’organeatteint :

1°.Vulve

 Encasdechuteduhautd’unehauteur :

- Plaiedelavulveassociantparfoislevagin ;
- Atteintesdesvoiesurinairesbasses(Urètre,vessie) ;
- Atteintedel’anus,durectum ;
- Facturedesosdubassin.

 T3 :

- Sondageurinaire
- ABparvoiegénérale
- Nettoyagedelarégionavecunesolutionantiseptiquechlorée ;
- Référeraucentrespécialisépourréparation.

 Encasdeviolencessexuelles
 59

Plusieurssituationspeuventseprésenter :

- Levioleurestunadolescentdemoinsde18ans,lavictimeamoinsde10ans :leslésionsintéressentlavulveetl
evagin ;
- Levioleurestadultemûr,l’actes’accompagnedelaperforationducul-de-
sacdeDouglasetentraîneunepelvipéritonitesuiteaudépôtdumatérielseptiquedanslacavitépéritonéale
.

 Clinique :dépenddustatutgynécologiquedelavictimepubèreounonpubère ;

 Fillettenonpubère :

Qu’onaamenéepoursaignementgénital ;douleursabdominalesbassesougénéralisées,troublesurinaire
s,écorchéespurulentes,parfoisfièvre.

LAT :-Examencliniquecomplet ;

-ABdecouverturecommeuneISTmixte ;

-Psychothérapie ;

-Référeràl’HGR.

N.B :AppliquerlapriseenchargeCDV/PTME

 Unefemmeadulte :

CAT :-Rétablirl’histoiredel’événement,ladate,l’heure(période),lieu ;

-Examencliniqueetgynécologiquecomplet ;

-Inventairedeslésionsvulvo-périnéalesetvaginales.

 T3 :AB/contretouteslesISTetSyphilis :Cotri ;Doxy ;Extencilline ;Métronidazolecéetovules ;

- Antirétrovirauxsilapatienteseprésenteavant72h.
- Toilettevulvopérinéaleavecunesolutionantiseptiquechlorée ;
- Psychothérapie.
 60

- Encasdetorturescorporelles :lésions :Fracturedupubis ;ContusionduMontdevénus ;Ruptureutérine–

Hémopéritoine–choc-Mort.

 T3 :-Chirurgicalsuivantlecas ;-AINSpourlacontusion.

 Traumatismesducol :

1°.Lesdéchirures :causes :

- dilatationbrutaleducolExtractiondelatêtefœtaleavantladilatationcomplète ;

Complications :

- souventleshémorragiesimportantessuiteàlalésiondel’artèreutérine ;
- plutard,béancecervico-isthmique,sténose.

2°.Amputation :Cause :

- Manœuvres :endo-utérines,saisietropfortettractionsurlecolavecunepinceavecmors.

Complications :

- Hémorragiegénitaleimportantequ’ilfautarrêterparligaturedel’utérinesursontrajet.

3°.Sténosesducol :Causes :

- Souventsecondaireàdestraumatismescervicauxsurinfectés,enguérissant,ilyaformationd’unefibrosec
ervicale.

Complications :

- Dystociecervicale(absencededilatation)

3.Utérus :

a) Etiologie :

Leslésionstraumatiquesprovoquéesauniveaudel’utérussontlessynéchies(fé)
 61

Lessynéchiesutérus :

Sontlafusiondesparoismusculairesantérieureetpostérieuredel’utérusaprèsl’abrasionoudestructiond
el’endomètre.

Lessynéchiesd’originetraumatiquessurviennentaprèslesmanœuvresendo-
utérussurunutérusgravide(surtout)ouendehorsdegrossesse.

- Surunutérusgravide :

- Curetageinstrumentaldupostpartumoupostabortum ;
- Aspirationpourinterruptiondegrossesse ;
- Révisionutérine ;
- Tamponnementdelacavitéaucoursd’unecésarienne.

- Endehorsdegrossesse ;encasde :

- Biopsiedel’endomètre
- Curetagebiopsique ;
- Hystéroscopiederésectiondesmyomessous–muqueuxvolumineuxoumultiples ;
- Résectiondelacloisond’unutérusmalformé
- Myomectomieouhétéroplastieparvoieabdominale.

Remarque :unedecausesdesurvenuedesynéchiesutérines,estreprésentéepar
lesinfectionsutérines(endométrite).

b) LaClinique :

Lesmanifestationscliniquesvarientenfonctiondel’étendueetdusiègedelasynéchie.

Lasynéchiepeutêtrepartielleoutotale.

 Synéchiepartielle :

Lalésionoccupeunepartiedelacavitéutérine.Lesigneprincipalestl’hyperménorrhée.

 Synéchietotale :
 62

Lalésionoccupetoutelacavitéutérine.Lesigneprincipalestl’aménorrhée.

Bref,lasymptomatologieseprésenteendeuxcatégories.

1°.Tablesdesrègles :

- Hypoménorrhée ;
- Aménorrhée ;
- Cryptoménorrhée(rétention=règlesfroidesdufluxmenstruelsuiteadhérencebasse) ;

2°.Troublesdelafonctiondereproduction :

- 50%depatientesporteusesdesynéchiessouffredestérilité ;
- 50%decasdesynéchiesavecgrossesseprésententdesaccidentsdegrossesse(Avat,Fc,Prémat,Miu)inser
tionvicieusesduplacenta(previa,accreta)etdescomplicationsgravesdel’accouchementetdessuitesdec
ouchesavecrisquemajeursurlaviedelamèreetdufœtus.

c) Diagnostic :

Deprécisionestdonnépar :

 Hysteroscopie
 Hystérographie :

Avantages :-précisel’étenduedelalésion ;

-Evaluelesrépercussionssurlemyomètre ;

-Etudiel’étatdefonctiondestrompes ;

-Etudielecol.

d) Letraitement :

 Objectifpoursuivi :-libérationdelacavitéutérineetlarestitution
desaformenormale

 Technique :
 63

Parvoiebasse :-Sectionàlaténotomiesoushystéroscopie ;Ind.

Synéchiespartielle,etcentrale ;

-Explorationetrévisionutérineàlacurettemousse.
Parvoiemixte :C’estlavoiedesécuritépourlessynéchiestotales,marginalesettrèsfibreuses.
 Précautions :

Pourempêcherlarécidiveoulareproductiondessynéchies,ilestconseilléde :

- Mettreenplaceundispositifintra-utérinpendant3–4semaines,cedispositifpeutêtreunballonnet ;pouré
viterlerecollementdessurfacesséparéesenpostopératoire ;
- Prescrireuntraitementquidiminuelareconstitutiondesadhérences :

 Prednisolone :25–50jours

- Prescrireuntraitementquiassurelarégénérationdel’endomètre :

 Pilulesoestroprogestativenormodoséespendant2–3mois(Lofemenal)

- PrescrireunT3antiinfectieuxàlargespectreàbase :

 Pénicillines(amoxy) ;
 Aminosides(genta)
 Imidazoles(Metromidazole).

Pendant10–
14jours.Cetraitementdevraêtreadministré5joursavantl’opérationetpoursuivienpostopératoire.

e) Lescomplicationsliéesautraitement :

Letraitementdessynéchiesexposeàlasurvenued’unebéancecervico-
isthmique.Lesgrossessesultérieuresautraitementbénéficierontd’uncerclageducol.

CHAPITREIX.PROLAPSUSETFISTULESGENITAUX

1. Prolapsusgénitaux

a) Cystocèle ;
b) Rectocèle ;
c) Prolapsusutérin.
 64

2. Fistulesgénitales

a) Fistulesgénito-urinaires ;
b) Fistulesrecto-vaginales.

I. PROLAPSUSGENITAUX

1. Définition :

Sontlescomplicationsdel’insuffisancedusystèmedesoutiendesorganespelvenlorsquelastatiquepelvie
nneestrelâchée,onobservelaptose(=descente)desorganespelviensquipeuventêtrevisualisésendehors
.Lesprincipauxorganesptoséssont :

- Vessie=Cystocèleouvésicocèle
- Rectum=Rectocèle
- Utérus=hysterocèleouprolapsusutérin.

2. Clinique :

Lesprolapsusgénitauxentraînentdestroublesfonctionnels ;lapatienteconsultepoursensationd’unetu
méfactionvulvaire,réductibleparledoitouaucoucher.Latuméfactionpeutêtreextérioriséehorslavulve.

Lestroublesfonctionnelslesplusfréquents :

- Gêneàlamarche :pesanteurhypogastrique ;
- Troublesurinairesdeplusieurstypes :

 Incontinenceurinaired’effort ;
 Episodesderétentionurinaire cédantaveclerefoulementdigitaldelavessie;
 Dysurie.

- Troublesdel’exonérationrecto-anale ;
- Gènependantlerapportsexuel ;
- Laprocidences’accentueauxeffortsdetauxetpeuts’accompagnerd’uneémissioninvolontaired’urine.

L’examencliniquepermetdedistinguer3degrésdeprolapsus :

a) 1erdegré :laprocidencedemeureintrovaginale ;
b) 2°degré :leprolapsusatteintlavulve
c) 3°degré :leprolapsusestextérioséhorslavulve.
 65

3. Facteursfavorisantsetétiologiques :

1. Age :ménopause ;
2. Multiparité(>8) ;
3. Travauxlourds(portdeslourdescharges) ;
4. Expressionutérineintempestivelorsdesaccouchements ;
5. Utérusporteurdemyomes ;adénomyoses ;
6. Largedéchirurevulvo-vaginalenonréparée ;
7. GrosKystesovariens ;
8. Obésité :existencedeshernies ;
9. Maigreur,défaillancepariétale ;
10. ATCDdecésarienneintercurrente.

4. Traitement :

Lachirurgieréparatriceenfonctiondel’âge,dedésirsdelapatienteetdestroublesfonctionnelsexistants.

Enattendantlachirurgie :

- Larééducationmusculaireabdominaleetpérinéale ;
- Lacontentionàl’aided’unpessaire ;
- Lereposphysique.

Lesindicationschirurgicales :

 L’acteopératoireconsisteàlasuspensionparlavoieabdominaledesorganesptosés ;
 Chezlesfemmesjeunesavecdésirdematernitéultérieure :onrenforcelafixationdel’utérusverslehaut ;l’
utérusestlaisséenplace.Encasdegrossesse,l’accouchementseferaparcésarienne.
 Chezlesfemmesde40–50ans :l’utéruspeutêtreenlevé ;laconservationdelaperméabilitévaginaledépen
dradessouhaitsdelapatiente(simariée,épouxvivant).
 Chezlesfemmestrèsâges :(>50-70ans) :ilfautopérersanstroptarder.

II. LESFISTULESGENITALES

1. Définition :

 Fistule :lat.fistule=canal ;ouvertureanormaled’unorganecreux,laissantcoulersoncontenu.

 66

 Fistulesgénitales :sontdescommunicationsanormalesdesvoiesgénitalesauxorganesvoisins(vessie,urè
treetrectum)

2. Types :deux

a) Fistulesgénito-urinaires :

- Fistuleutéro–vésicale ;
- Fistulesvésico-vaginales ;
- Fistuleuretro-vaginale.

b) Fistulesgénito-digestives=Fistulerecto-vaginale

3. Etiologies=traumatismes

 Traumatismeobstétrical :pendantl’accouchement,lavessieetl’urètre,sontcomprimésentrelatêtefœta
leetlepubis ;ilformeunezoneischémie,laissantuneescarredontlachute,laisseuneouverture.

Lesmanœuvresinstrumentalesdifficilesetimprudenteslorsdel’expulsionpeuventprovoquerdesfistules
.(RAPE) ;

 Interventionschirurgicalespelviennes :césariennesàvessiepleine ; hystérectomie… ;

 Violencessexuelles(viol).

4. Manifestationscliniques :

- Pertespermanentesdesurinesetoudesselle(pâteusessurtout)parlesvoiesgénitalesencasdefistulesvési
calesetourectales ;
- Encasdefistulesurétrales,lesurinespassentdanslesvoiesgénitalesd’unemanièreintermittente,aumom
entdesmictions ;
- Examengynéco :Inspection :Odeururineuse,

 TV :Vaginauxparoissouplesousclérosés ;

Ledoigtexaminateurpeutrepérerl’orificedelafistuleoupeutentrerdanslavessiesilabrècheesttrèslarge.

- Investigations :

 Examenauvioletdegentianeoubleudeméthylène :

 Lacavitévaginaleesttasséedescompresses ;
 Oninjectelasolutiondanslavessieetonobservequelescompressessontcolorées.
 67

 Enretirantlescompresses,onpeutobserverlesiègedelafistuleoùcoulelasolutiond’examen.

 Uretrocystoscopie :examendeprécisionsurlalocalisation,lesdimensions,lesretentissementssurlehaut
appareil.

5. Traitement=chirurgicalpar(deux)voies :

- Abdominaleouvoiehautetransvésicale ;
- Vaginaleouvoiebasse ;
- Dérivationcutanéedesurinesetdesselles.

Remarque :Traitementprésentebeaucoupdeslimites :

- C’estuntraitementdifficileettrèscomplexequidemandeplusieurstechniquesetunopérateurexpériment
é;
- Letauxderécidiveesttrèsélevéàcausedelamauvaisetrophicité(qualité)destissusperifistrileux(réparatio
ndoitêtrerecente,aussitôtqueleAestposé) ;
- Pourdesfistulescomplexes,degrandetaille,avecdestissuspérifistuleuxreimanies,onrecourtàl’apportdu
tissusain(greffes) :lambeauxmusculaires,depéritoine,d’épiploon,degraissesdegrandelèvreset,d’intes
tin.

6. Complications

 Locales :

 Sclérosevulvo-vaginale

 Régionales :

 Infectionsurinairesintercurrentes ;
 Atteinteduhautappareil(PNA,…) ;

 Sociales :

 Impactnégatifdanslavieconjugaleducouple.

 logiques :

 Sentimentd’inutilité ;
 Isolementsocial
 Dépressions ;tendancessuicidaires.
 68

CHAPITREX.PATHOLOGIETUMORALE

1. Tumeurdelavulve ;
2. Tumeurduvagin ;
3. Tumeurducolutérin ;
4. Tumeursdel’uterus
5. Chorioèthelioma ;
6. GEU.

1. Définition :

Lestumeurs (=Masses)

 sontlesformationsmacroscopiquesdéveloppéesauseind’untissuoud’unorganedonné.

Lestissusouorganessujetsaudéveloppementdestumeurssontceuxquicontiennentdescellulesàmitoses
continues.

Ex.endomètre,lecol,lesein,lesovaires.

Ilexistedeuxtypesdetumeurs :

- Lestumeursbénignes ;
- Lestumeursmalignes.

 Lestumeursbénignes :sontdestumeursqui,aucoursdeleurévolution,n’atteignentpaslestissusvoisinset
lepronosticvitaldelapatienteresteconservé(bon),autrementditnemettentpaslaviedelapatienteendan
ger.
 Lestumeursmalignes :sontdestumeursqui,aucoursdeleurévolution,atteignentouenvahissentlestissus
voisinsetpeuventdonnerdescomplicationsàdistance(=Métastases).

a) Tumeursdelavulve

 Tumeursbénignes :Kystes :delaglandedeBartholin,kystesdermoïdesdesgrandeslèvres ;kystessébacés

degrandeetpetiteslèvres ;Kystesépidermoïdes,kysteshématiques ;papillome ;condylome,lipome,fibr
ome.
 Tumeursmalignes :sontrares,maisona :
 69

- Epithelioma ;
- Cancer(Néoplasies,métastases).

b) Tumeursduvagin=sontrare ;maislavaginestenvahitparlesextensionsdestumeursdestissusouorganesv
oisins(Col,Utéris).
c) Tumeursducol

1°.Tumeursbénignes :

 Ectopie(ouentropie)ducol :c’estlaprésencesurl’exocoldutissuscylindriquesquinormalementsesituent
dansl’endocol.Ils’agitduretournementouéversiondelamuqueusedel’endocol.

 Clinique :

- Leucorrhéeglaireuseabondante ;
- Auspéculum,onvoitunezonerougesituéautourdel’orificeexterneducol ;
- Encasd’infection :AB ;
- Sinon,applicationdesovulesetd’antiseptiques;
- Silaglaireestabondanteetgênante,onpeutpratiquerladiathermocoagulation.

 Polypeducol :cesontlesexcroissancesdelamuqueuseendocervicale,ilspeuventêtresessilesoupédicules
.

Schéma

Sessilepédiculée

 Etiologie :leplussouvent,sontprovoquésparunecervicitechronique.
 Clinique :

- Métrorragiespontanéeouprovoquée ;
- Auspéculum :miseévidencedelaprésencedespolypes ;
- TV :orificecervicalrégulier,béant,obstruéparunemassepédiculéeousessiledeconsistanceassezfermee
tdecontourrégulier.

 T3 :Chirurgical.
 70

2. Tumeursmalignes

 Néoplasieducol(oucancerducol)

Représente65%desNéo-gynécologiques.

 Etiologies :-Inconnues,maisilyadesFacteursfavorisants :

- Activitésexuelleintense ;Multiparité :unaccouchementaugmentede10X,le

risquedecancerducol ;Infectionsgénitalesàrépétition ;Tabagisme ;
- Niveausocio-économiquebas(sous-développement) ;Refusdedépistage(>45ans).

 Clinique :

- Métrorragiespontanéeouprovoquée,soitparlerapportsexuelsoitparlatoiletteintinueouleTV ;
- Leucorrhée :soitpyorrhée,sanguinolenteetfétide ;
- Lombo-hyposgastraligie :quiapparaitverslestadeavancéedelamaladie ;
- Ex.gynéco :-vulvesouilléedesangetdeleucorrhée ;
- Spéculum :massevolumineuse,charnueàcontonsirréguliers ;
- TV :sensationd’unemassetrèsferme,àsurfaceirrégulière,ouexamineégalementlesparamètres(les4par
oisvaginales),lavessieetlerectum.

 ClassificationducancerducolselonFIGO

 Stade0 :cancerinsitu,présencedescellulescancéreuses ;
 Stade1 :tumeureststrictementlimitéeauniveauducol,l’utérusdetailleetdemobiliténormale ;
 Stade2 :latumeurs’étendaudelàducol,maisn’atteintpaslesparoispelviennesnile1/3inférieurdu
vagin ;
 Stade3 :lecancerestétenduau1/3<duvagin ;
 Stade4 :latumeurenvahitlavessie,lerectum,vaau- delàdupelvis.

N.B :lesstades2,3et4sontdesstadesinopérables.Sinononfait unechirurgiedepropreté.

LeCanceretlagrossesse:lediagnosticestdifficileetlepronosticestréservé.Lagrossesseaccélèreledével
oppementducancerdanslessuitesdescouches.

 LeT3 :estchirurgicalaustade1etonconseillel’hystérectomieinterannexielleavant45ans,aveclesannexe
saprès45ans
 71

d) Tumeursdel’utérus

1°.Tumeursbénignesdel’utérus

 Lespolypesmuqueux :del’endomètre :cesontdesexcroissancesauniveaudelamuqueuseutérus.

Etiologie :inconnue

Facteurfavorisant :

- Endométritechronique,manœuvreendo-ut ;
- Lespolypesrestentleplussouventmuets ;

Onpeutnoterlesplaintessousformede :Ménorragie ;métrorragie ;Sensationdecorpsétrangerauniveau

del’orificecervicalexternelorsdelatoiletteintime.

- Le:parhystérosalpingographie
- LeT3 :chirurgical :Paulespolypespédicules,onfaitl’ablationàl’aided’unepincesuivied’uncuretagehémo
statique.

N.B :l’examenhistologiqueestsouhaitablecarcertainpolypespeuventêtrelessentillesdecancer.

 Fibro–myomeetmyomeutérin

Définition :Tumeurbénigne,développéeauxdépenddutissu-conjonctifetdumyomètreutérins.

Etiologie :-inconnue

-incidencedifficileàdéterminer.

Onestimeà20%lenombredefemmesquiseraientatteintesdemyomesaprès30ans.

Facteursfavorisants :

- Racenoire,Hérédité,Hyperoestrogénie.

Clinique :variable,longtempsasymptomatique,onpeutavoir :

Ménorragie :c’estlesymptômemaître ;

- Métrorragie :dans1/3decas,ils’agitsouventdemenométrorragie ;
- Leucorrhée :maisnonspécifique ;
 72

- Pyorrhée :rare,surtout,s’ilyaassociationaveclecancerducorpsutérus ;
- Lombohypogastralgieaggravéeparlamenstruation ;
- Toublesurinairesparlesyndromecompressif ;
- Troublesdigestifs :constipation
- Pesanteurhypogastrique ;
- ExGyn :silafemmeestmaigre,onpeutnoterunevoussuresuspubienne,lefondutérinpeutêtrerégulieroui
rrégulier(Myomeoufibromyome)fibrome.
- AuTV :l’utérusestaugmentédevolume,desurfacerégulière,deconsistanceplusfermequelanormale(Fib
rone)

Perceptiond’unemasseindividualiséedeconsistancefermeparfoisdure,pasdesillondeséparationavecl’
utérus(Myome).

Perceptiond’unemasse,bosseléedonnantl’aspectd’unsacdepommedeterre(polymyomateux).

Paraclinique :HSG,ECHO,Test©,frottiscervico-vaginauxenvuedebiopsiepourexclureuncancer.

 Complications :

- Hémorragiegénitaleimportantevontentraîneruneanémieavecchoc ;
- Infections ;
- Compressiondesorganesvoisins(vessie,rectum,uretères,grosvaisseaux) ;
- Torsion ;
- Dégénérescencemaligne(rare)

Remarque :Fibromeetgrossesse :leretentissementestréciproque :c'est-à-

direlagrossesseinfluencelefiluroneetlefibroneinfluencela©.Aucoursdelagrossesse,onnote,lefibronep
eutprésenterdesmodificationssuivantes :

- Hypertrophie ;
- Nécrobiose ;
- Torsion.

Lagrossesseestmenacéedescomplicationssuivantes :

- Hypotrophiefœtale :paruneinsertionduplacentaenfacedumyome,mauvaiséchangesutéro-fœtaux ;
- Avortements :contractionsutérinespermanentes ;
- Accouchementsprématurés ;
 73

- Insertionbasseduplacenta ;
- Présentationanormaledufœtus.

defibrome :Touteaugmentationduvolumedel’utérusdoitévoquersoit :

- Une grossesse ;Unkysteovarien,s’ilestcolléàl’utérusparlesadhérences ;

- Autrescausesdesaignement(endométritep.ex).

 Lestumeursmalignesdel’utérus

 Cancerducorpsutérin :mêmefréquencequelecancerlecolutérin(6,5%).Etiologiedemeureinconnue.
 Facteursfavorisants :

- Age :c’estuncancerdelafemmeménopausée ;
- Nulliparité ;
- Nulligeste ;
- Premièregrossessetardiveaprès30ans(primigesteâgée)
- Pubertéprécoce ;
- Ménopausetardiveaccomp.dematernitéprécoce ;
- Oestrogénothérapieaulongcoursavecunecontrebalanceprogestative ;
- Hypertensionartérielle ;
- Obésité ;
- Diabète.

 Clinique

- Métrorragiechezunevieilledonneaprèslaménopause ;
- Pyorrhéeouleucorrhéepurulentesouventmélangéedesang ;
- Lombohypogastralgie.

 Exgynéco

- Al’inspection :lavulveestsouilléedesang ;
- Auspéculum :saignementex-utéro,polypesentinellemuqueux ;
- AuTV :Parfoisunutérusaugmentédevolume,cesigneaunegrandevaleurchezlafemmeménopausée,che
zqui,l’utérusestenprincipeatrophique.

Aussisouventlatailleetlaconsistancedel’utérusnesontpasmodifiées.
 74

 EXparaclinique

- HSG ;
- Prélèvementbiopsique(curage)

 ClassificationdecancerducorpsutérinselonFIGO

- Stade0 :cancerinsitu ;
- Stade1 :cancerrestestrictementdanslecorpsutérins ;
- Stade2 :cancersepropageauniveauducolutérus ;
- Stade3 :cancerenvahitlesorganesdupetitbassin ;
- Stade4 :métastase.

 Traitement

- Chimiothérapie ;
- Radiothérapie ;
- Hormonothérapie ;
- Lachirurgie :hystérectomietotal :stade1,stade2 :HYST+ablationdesganglions.Cetraitementdépenddu
stadeducancer.

I. Lestumeursbénignesdel’ovaire

 Définition :

a) Leskystesorganiques :développésàlsurfaceouauseinduparenchymeovarien.

Cesontdesformationsarrondies,limitéesparuneparoi,ettenduesparunépanchementliquidiencentral,s
éreux,muqueuxenhématique.

Danscegroupe,onassocieégalementleKystedermoïdes,ils’agitdetératomesmaturesconstituésdediffér
entstissusgraisseux,osseuxetdentaire.

b) Leskystesfonctionnels :sontdesimpleshypertrophiesd’unfolliculeoud’uncorpsjaune.Ellessontsouvent
éphémères ;parfois,ellespeuventpersisteretdevenirinquiétants.

 Laclinique :

Lesmanifestationssontassezvogues,associentdesdouleurspelviennesdiffuses ;sansformed’ungêne,tir
aillement,accompagnésdetroubledigestifslégers(nausées,évanouissements)destroublesurinaires,de
salgiesdesmembresinférieurs.
 75

Ladouleurviverevêteunecomplicationsoitunetorsion,ouunerupturedukyste.Certainestumeurssontoe
strogénosécrétantes,s’accompagnentdel’apparitiondesignesd’imprégnationostrogénique(tumeurde
lagranulosa).

D’autressontandrogénosécrétantes,s’entraînentl’apparitiond’unhirsutismeavecvirilisationchezunefe
mmejeune.

L’examenclinique :

Onnotel’existenced’unemassearrondie,mobileoufixée,indoloreousensible,deconsistancerénitenteo
uinduréesituéeauflancdel’utérusdontunsillonnetlasépare.

Lamobilisationdel’utérusn’entraînepasledéplacementdelatumeur.Lorsquelamasseestlogéedanslecn
ul-de-
sacdeDouglas,ladéterminationdesonorigineposeprobléme.Lamassepeutbasculerenavantdel’utérus ;
danscaslaprésencedelavessiecréeunobstacleaudiagnostic.

Lestumeursbénignesatteignentrarementdegrandesdimensionsetleursymptomatologie,évoluéeavecl
afonctionovarienne(ovulation).

 LeDiagnostic :

- Echographie :pelviennesimple :permetdevisualiserleskystesorganiques,dermoïdes,leskystespolylob

ésmucoïdes ;
- Lacœlioscopie :certainscasnesontpasvisualisésàl’échographie ;surtoutleskystesfonctionnels ;ilestalo
rsconseilléderevoirlapatienteaprèslesrègles ;oud’administreruntraitementmédicalsuppresseurdel’a
ctivitéovariennependantdeuxàtrois.

 LeTraitement :

Ilestchirurgical,silekysteestvolumineux,celaconstitueunemenaceimmédiate,ilvautmieuxnepastergiv
erseretopérer.

Ilestconseilléd’opérerleKystespourundoubleraison :

- Lapremièreestladestructionprogressiveduparenchymeovarien ;l’accroissementduKystepeutenentraî
nerl’altérationprogressivedelatrompe.Lachirurgieestd’abordconservatrice,saufpourdecasayantentra
înéleremaniementtotaldelastructureovarienneettubaires.
- Laseconderaisonestlafréquencedescomplicationsgraves :lestorsions,lesruptures,lastérilitéetl’influen
cesurl’évolutiondelagrossesse.
 76

Lachirurgiecomprenddeuxprincipesthérapeutiquesetdeuxvoiesd’abord.

 Lesprincipesthérapeutiquessont :

- Laconservation ;
- L’exérèsedel’ovaireoudel’annexe.

 Lachirurgieconservatrice :

Comprendl’ablationdelaformationkystiqueetlareconstitutiondelagonadeàl’aideduparenchymeconse
rvé.

Elleestindiquéedanslescasdekystesprésentantunplandeclivageentrelalésionettissuovarien.

L’opérationcomportedeuxtempssuccessifs :aupremiertemps,onprocèdeàl’énucléationdukyste ;etles

econdtemps,consisteàunerestaurationdelagonadedanssaformeetsonvolumenormaux.

Laréparationgonadiqueestaussidestinéeàéviterlaconstitutiond’adhérencespostopératoiresautourde
l’ovaireconservé.

Lachirurgienonconservatrice :réaliseuneablationenblocdel’ovaire(ovariectomietotale)delalésionqu’i
lporte.

Elleestindiquéeencasde :

- Kystevolumineuxayantcomplètementdétruitleparenchymeovarien ;
- Fibromesovariensoùiln’yapasdeplandeclivageavecletissunormal.

L’exérèsepeuts’étendreàlatrompesielleestaltérée,ils’agitalorsd’annexectomie ;

Lésionimportantesbilatérales ;onpeutprocéderàunecastration.

 Lesdeuxvoiesd’abordsont :

- Lalaparotomieclassique ;
- Lacœlioscopie.

 Lalaparotomie :présentedesavantagesci-après :

- Voied’accèslarge ;
- Evitertouterupturedukysteenpréopératoire ;
- Permetl’extractionocrisédelatumeursurtoutsielleestvolumineuse ;
- Permetdeprocéderàunemeilleurerestaurationdelagonadeparlapratiquedeplusieursplansdesutureafi
ndediminuerlesrisquesd’adhérencespostopératoires.
 77

- Iln’yapasdecontactaveclestissuspariétaux ;
- Iln’yapasdegreffesilanaturenéoplasiquedelatumeurserévèleseulementlorsl’interventionouàl’exame
nmicroscopiques.

Lesindicationsdelalaparotomiesont :

- Massesvolumineuse ;
- Kystesmucoïdes ;
- Kystesdumoïdesquinedoiventpasêtrerompus ;Leslésionsd’endométrioses ;

Lesdésavantages :

- Cicatriceabdominale ;
- Longueduréedetravail(réparationdestissus) ;
- Pertessanguines.

 Lacœlioscopie

 Avantages :permetdemettreenœuvrepartroisorificescentimétriquesl’exérèse,soitdukyste,delagonad
e,soitdel’annexe.
 Limites :

- Réouverturedukyste ;
- Absencedereconstitutionparsuturedelagonade ;
- Procédésd’extractiondetumeursvolumineusemalmaîtrises.

 Indicateurs :tumeurdepetitvolumeetdenaturebénigne.

III.LESTUMEURSMALIGNESDEL’OVAIRE

 Définition :-Peuventêtreprimitives=développéesauxdépense dutissuovarien.

-peuventêtresecondaires=Métastasesd’autrestumeurs(utérus,TD,…)

 Incidence :-Sontplusfréquentesaprèslaménopause ;

-sedéveloppementauxdépensdestissusconjonctifsdel’ovaire

 Types : -carcinomesmuqueux,séreux,dermoïde ;

-Tumeursmétastasiquesd’originedigestive(ex. :tumeurdeKUNKERBEY)
 78

IV.LESTUMEURSDELATROMPE

 Définition :

1°.Tumeursbénignes :lesplusfréquentessontdesKystes frangiques ;

Caractéristiques :

- Sontdeskystesdepetitetaille,trèsdouloureux ;
- Sontsujetsd’obstructionstubaires ;
- Plusfréquentschezlafemmeenâgedeprocréer.

2°.Tumeursmalignes :semanifestentle+souventtardivementenpostménopause ;pardesmétrorragiesouun

ehydrorrhéespécifiqueenvomiquebrutale=l’hydropstuboeprofluens.

T3 :-chirurgical ;

-Hormonothérapie ;

-corticothérapie.

V.LECHORIO-EPITHELIOMA

1. Définition :

Tumeurliéeàlafécondationappeléepathologieoutumeurtrophoblastique.Ils’agitdelaproliférationdutr
ophoblasted’originegonadique.

Lechorionépithélioma :chroriocarcinomedifférentstumeursmalignedutrophoblastepeutsedéveloppe
rauxdépenssoitdelamolehydatiforme,molenivasiveouchoriodénome,soitd’embléesletrophoblastepe
utsemettreàproliférerversunetumeurmaligne.

Ilestcaractériséparunegrandecurabilitégrâceàsachimiosensibilité.

2. Lesfacteursderisque :

- Antécédentspersonnelsetfamiliauxdemôlehydatiforme
- Môlerécidirant ;
- Agematernel :risqueélevéàmoinsde20ansetaprès40ans ;
 79

- Multiparité,P>8 ;
- ATCDdegrossessegemellaire ;
- ATCDd’avortementsspontanés ;
- L’âgepaterneletlegroupesanguinA.

3. Epidémiologie :

- Lechoriocencinomesecondaireàunemôlehydatiforme :46%descas ;
- CCfaisantsuiteàavortement26%descasc'est-à-dire1avortementsur6000 ;
- UnegrossessenormalepeutsecompliquerdeCCdans28%desc'est-à-dire1©normalesur40.000.

4. Clinique :lediagnosticdeCCpeutêtreévoquévautlessituationssuivantes :

- Aprèsl’évacuationd’unemôle,l’évolutiondanslesangdesB-hCGrestestationnaireoutendàaugmenter ;
- Existencedesmétrorragiesetd’ungrosutérus :aprèsunegrossessenormale,unavortementspontané ;
- Découverted’unemétastase(pulmonaireouvaginale)

Lediagnosticdeconfirmationsefaitaprèsexamenanatomopathologiqueethistologique.

- Lesinvestigationscomplémentaires :

 Radiothorax :recherchedesmétastases ;
 Scannerthoracique ;
 Echographiepelvien :recherchedesdébrisendoutérinsetinvasiondumyomètre

5. Classification :FIGO

CCestclasséen4stades,chaquestadeestsubdiviséen3groupesA,B,C.

STADE LOCALISATION REMISSIONS

1. Utérus 100%

2. Appareilgénital 100%

3. Metastasespulmonaires 100%
 80

4. Autressitesmétastases 73%

Groupes

A: Iln’existepasdefacteurderisque

B: Ilexisteunfacteurderisque

C: Ilexistedeuxfacteursderisque

6. Pronostic :

Grâceàlachimiothérapie,letauxdesuivieestpasséde19à90%.

Lestade1,lepronosticestbon ;

Lestade2et3 :lepronosticestréservé ;

Lestade4,lepronosticestmauvais.

7. Letraitement :reposesurlachimiothérapieetlachirurgie.

 Lachimiothérapie :

Monochimiothérapie :indiquéepourlestade1

Lesmoléculesutilisées :-Metotrexate

-ActionomycineD

 Polychimiothérapie :trsprotocoles ;stade2,3et4.

 ProtocoleMAC :Metotrexate+actionomycineD+ cyclophosphamide.

 81

 ProtocoleCHAMOCAouCHANONA=Hydroxyurée+Vincristine+ActionomycineD+Metotrexate+Cyclop
hosphamide.

 Chirurgie :

- Hystérectomie :silocalisationutérineseule(I) ;
- Chirurgieconservatrice :foyerminime,bienlocaliséavecdésirultérieurdegrossesse ;
- Chirurgiepulmonaireethépatiqueencasdemétastaseuniqueetbienlocalisée.

8. Evolution :

Lasurveillancemédicaleetbiologique,commepourlamôlehydatiforme,touslesmoisaucoursdela1 èreann
ée ;tousles3moisaucoursdela2eannée ;ettousles6moisdans3annéessuivantes.

Lesrécidivessontfréquentes.

Lafertilitéestconservéemalgrélachimiothéraphie,unecontraceptionefficacedoitêtreprescritependant
laduréedbutraitementetpoursuivie6à12moisaprèslanormalisationdes β -hCGplasmatique.

Schéma

Stade1. Stade2 Stade3.

Stade4.

VI.GEU

1. Définition :c’estlagrossessequisedéveloppeendehorsdelacavité
utérinedécritepourlaunièmefoisen1550parmonsieur GORNAX.

LaGEUreprésentetoujoursuneurgenceaujourd’hui,elleestunecauseimportantedelamortalitématerne
lle,surtoutdanslespayssouséquipésoùlediagnosticseposetardivement.

EnFrance,lafréquenceestestiméeà2,02%desaccouchements.
 82

2. EtiologieetFacteursderisque

 Lesfacteursderisquelesplusincriminéssontlesinfectionsgénitaleshautes ;symptomatiquesouasympto
matiques ;
 Lacontraception :DIV,lespilulesmicroprogestatives,… ;
 LesantécédentsdeGEUetdechirurgietubaire ;
 Laprocréationmédicalementassistée :oupeutobserverl’associationd’uneGEUavecunegrossesseintrau
térine(1%decas) ;
 Letabac,l’insuffisancebutéalel’ovulationretardéeetlafécondationretardée ;l’endomètriose,…

Tableau :LocalisationetFréquencedesGEU

- 75% :trompe(ampulaire)
- 22% :trompe(isthme)

3. Clinique :

LediagnosticdeGEUdoitêtreréaliséavantlarupturetubaire.

Onconseilledepréserveràtoutprixlafertilitédespatientesetentenantégalementcomptedupronosticvit
al.

Letableaucliniqueclassiqueseprésente :

- Douleurspelvienneshabituellementlatéralisées ;
- Métrorragiesminimesbrunâtres ;
- Retarddesrègles(ounonparfois).

Enrésumé :GEU=Toutefemmeenâgedeprocréerprésentantun
troubleducyclemenstruel :

+Douleurspelviennes ;

+Métrorragie ;
 83

Facteursderisque.

- L’examengynéco :Objectiveunedouleurpelviennelatéralisée ;l’utéruspluspetitquel’âgethéoriquedela

grossesse ;masselatéro-utérinedouloureuseindépendantdel’utérus ;
- Letableauderupturetubairecataclysmique :+Hémopéritoire ;+Collapsuscardiovasculaire.

 Estuneurgenceextrêmeimposantunelaparotomieimmédiate.

- D’autresformescliniquesexistent :

 Formespseudoabortive(diagnostiqueàl’échographieouunelaparoexplora) ;
 Hématocelesretro-utérins
 Formesfébriles,…

4. Le deprécision

- Lasulpicienestfaiteparlaclinique
- L’échographiepelvienne
- Dosagequalitatifetquantitatifsdes β -HCG ;
- Cœlioscopie.

5. Letraitement

- 1884,monsieurTAIT,aréaliséla1ersalpingectomie,c’estletraitementquipermetd’éviterledécèsdelapati
entemaisréduitlafertilité(50%ou<)

Cesdernièresdécennies,leT3delaGEUaconnuunegrandeévolutionafindepréserverlafertilitéultérieure
despatientes.

LeT3delaGEUdemeureencorechirurgical,depuis1980,ilestdéveloppéunT3médical(France).

 LeT3médical :

 Principe :injectiondessubstancesprovoquantlalysedelagrossesse.

L’injectionpeutsefairedanslaGEUmêmeouparvoiegénérale.

 Produitutilisé :lemétyrotrexateKQ20%,G5%,actionomycineD.
 84

 Complications :-persistancedestrophoblastes ;

-survenued’unhémopéritoire.

 Précautions :-cetraitementdoitêtreréaliséenmilieu hospitalier ;

-opérateursentraînés ;

-Patientesfiablesacceptantunesurveillancerigoureuse.

 LeT3chirurgical :

1) Cœlioscopieopératoire :miseenplacedepuis1970parBRUHAT

Avantages :parrapportàlalaparotomie :

- Combineàlafoislediagnosticetletraitement ;
- Diminuel’apparitiond’adhérencespostopératoires ;
- Réduitladuréed’hospitalisation ;
- Supprimeletravailpostopératoire(ablationfils,pansements,surveillance) ;
- Eviterlesgrandescicatricesabdominales.

2) Traitementconservateurparsalpingostomie

- Technique :

 L’incisiondelatrompes’effectuesurlebord ;
 Lagrossesseestaspirée ;
 Onréaliseunlavageintratubaire ;
 Aucunesuturetubairen’estpratiquée.

- Tauxd’échecs :5%,àcausedelapersistancedestrophoblastes.

3) Traitementradicalparsalpingectomie :

 Technique :lasalpingectomieestréaliséedefaçonrétrogradeenlaissantlaportionintersticielle.
 Tauxd’échecs :0,5%pargreffepéritonéaledetrophoblastelorsdel’extractiondelatrompe.

Conclusion :laGEUesttoujoursuneurgencegynécologique.Lediagnosticprécoceestdonnéparl’échogr
aphie,cœlioscopie,Radiographiedansplusde80%decasaustadenonrompu.Lachirurgiepratiquéeàces
tadepermetdepréserverlafertilité.
 85

CHAPITREXI.AVORTEMENT

I. Avortementprovoqué

1. IVG(laloiinterditetcondamne) ;
2. Avortementthérapeutique(Autorisationd’opéreraunondelaloi).

II. Complications

I.AVORTEMENTSPONTANE

1.1MENACED’AVORTEMENTS

1. Définitions :

 L’avortementspontanéestl’interruptiondelagrossesseavant28semainesd’aménorrhée(6moisdegross
esse)(France) ;

C’estladéfinitionmédico-
légale,caronconsidèrequelaviabilitélégaleestaudelàde28semainesd’aménorrhée.

 L’avortementestditprécocelorsqu’ilseproduitau1ertrimestreetilesttardiflorsqu’ilseproduitau2etrimest
re.
 Epidémiologie :Fréquence :

- 10–15%desgrossessesdiagnostiquées
cliniquement.
- >25%pourdesavortementsinfraproduittrèsprécocementavantlediagnosticclinique
(DDR)

 Facteursderisque :-Primiparité ;-Antécédentd’avortementspontanéou provoqué ;-

Notiond’avortementàrépétition ;-Multiparité

2. Etiologies :

Plusieursidentifiées,mais50%decasdemeurentsanscausesvalables.

 Différentesdescausesfœtalesetmaternelles ;

 Causesfœtales

1°.Lescausesovulaires :causesliéesaufœtus.
 86

Lesanomaliesducaryotypeetlesmalformationsfœtales :28–80%decas.

Parmilesanomaliesducaryotype(chromosomiques) :

 Trisomies16 :52%decas ;
 MacrosomieX ;
 Anomaliesdestructure,mosaïqueettétraploïdies.

 Causesmaternelle :

2°.Lescausesinfectieuses :(Paludisme,IST,Infectionurinaire)

Lesgermeslesplusincriminéssont :

 Ureaplasmaurealyticum ;
 Mycoplasmehominise ;
 Chlamydiae.

Pouréviterlesrécidivesdesavortementsspontanés,onconseilleuntraitementparlescyclines.

3°.Lescausesutérines :

 Malformationscongénitalesdel’utérus ;
 Béancescervico–isthmiques=ouverturespontanéeducol=insuffisancecervicale.Lediagnosticsefaitpar–
HSG,échographie,calibragelabougien°8passesansfrottement.

 LeT3consisteàpratiquerlecerclageducolàlafindu1ertrimestredegrossesse.

 Myomesutérins :surtoutceuxlocalisésdanslasous-muqueuse ;
 Synéchiesutérines :gèrentlanidationsontresponsablesdesAVSp.Dans30%decas ;
 Causeshormonales=insuffisancelutéaletroubledesécrétionthyroïdienne(Hypothyroïdie) ;
 Ladiabète ;
 Causeimmunologiques :

- Troublesdelacoagulation(LED),IncompatibilitéABORH,HLA.

3. Manifestationscliniques

 Algiespelviennes
 Métrorragiefaitesdesangrouge

 L’ex.gynéco :Saignementex-utéro ;UtérussensibleauTVetcontracté ;

Parfoisl’avortementestentraindeseproduire :lecontenuovulaireobstruelecoloulevagin.Lamétrorragie
estplusimportanteavecuncolouvert.
 87

4. Paraclinique

 Dosageplasmatiquedeshormoneschorioniques( β -hCG) ;positifau8ejrdelafécondation ;

 L’échographiepelvienne.

N.B :Ilexistedecasdel’œufclair=unsacgestionnelsansembryonetsansvésiculevitellineaudelàde6à7semainesd’
aménorrhée.Ceciestlerésultatd’unegrossessearrêtéeavecrésorptioncomplètedel’embryon.

5. CAT :deuxsituations.

 Encasdemenaced’avortement :

 Surveillanceclinique,biologiqueetéchographique(Viabilitédufœtus)

 Avortementspontané

1°.Avant15semainesd’aménorrhée :onobservesoit ;

 L’évacuationestspontanémentcomplète=toutlecontenuutérinestexpulsé ;
 Lecontenuutérinestpartiellementexpulsé=avortementspontanéincomplet ;
 Lecontenuutérinn’estpasexpulsé=avortementinévitable.

 LaCAT :Consisteà :

 Aspirationducontenuutérussousanesthésiegénérale ;
 ABdecouverture7-10jours(Ampicilline) ;
 Hémostatiquesutérins(Ocytocine ;ErgométrimeIM)2–3jours ;
 Pilulesséquentiellesouencontinue/1mois.DDR07/01/2014,avortementenavrille15/04/2014,R/pilules
:début

2°.Après15semainesd’aménorrhée

LaCATconsisteà :

 Déclencherlescontractionsutérines(perfusiondeprostaglandinedesynthèse(PGF2∝) ;
 Surveillerl’expulsion
 Révisionutérineaprèsexpulsion ;
 AB+Hémostatiquesutérins ;
 Examenhistologiquedesannexesfœtales ;
 Bilanhormonal,biologique,échographie,HSG.

3°.Encasd’avortementàrépétition
 88

Procéderàdesinvestigationsapprofondiespouridentifierlacause.

4°.EncasdeMissed-abortion

C’estlarétentiondel’œufmort.C’estunegrossessearrêtée,l’embryonestmortetn’estpasrésorbé.

Cecassevoitfréquemmentencasdegrossessegémellaireoul’undesembryonsmeurt.S’ilestrésorbé,ildev
iendral’œufclair,s’iln’estpasrésorbé,ilrestedanssapoche,àcôtédel’autrequipoursuitsondéveloppeme
ntnormaljusqu’àterme.

Letableaucliniqueestprédominépardesmétrorragiespersistantesetintermittentes.

 LaCATconsisteà :

PourleMissed-abortionseul(endehorsdejumeaux) :

 Hémostatiquesgénéraux(VitK) ;
 Aspirationouévacuationutérin(suivantl’âgedelagrosse) ;
 AB,Hémostatiquesutérins(Ocytocine,Ergométrine) ;
 ExamenHistologiquesdesdébrisutéro-placentaires ;
 Bilanhormonal ;
 Pilules/1mois.

5°.Casd’avortementseptique :

L’avortementquiseproduitsurunterraininfectieux(IST,IGH) ;

LaCATconsisteà :

 Traitementcorrectdel’infection(cotri-doxy ;cotri-metro ;Ampi-genta-Metro,…).

Ilfautsoignercommeuneinfectiongravecardedisséminationdel’infectionparlavoiesanguineavecconsé
quenceimminentelasurvenued’unesepticémie,méningite,hépatiteinfectieusespyélonéphriteaigue(IR
A)etlamort ;

 Assurerl’évacuationutérineprudente.

II.AVORTEMENTPROVOQUE

1. IVG :Interruptionvolontairedegrossesse.Danscecas,lagrossesseévoluenormalementmaislecoupledé
cidedel’interrompepourdesraisonsquileursontpropres.
 89

L’IVGestautoriséedanslespayscomme :laFrance,l’IndeetleJapon,suivantlaloin°75/17du17Janvier1975
.

2. AvortementThérapeutique :

C’estlecasreconnuparlalégislationsanitairedebeaucoupdepays(RDC,France,
…)c’estunavortementprovoquédanslebutdesoustrairelamèredudangerencourueparlefaitdelagrosses
se.

Ledangerpeutprovenirdecassuivants :

 Delamère :aggravationoudécompensationd’unepathologiemédicaleantérieureàlagrossesse.

Ex :Diabètedéséquilibré,cardiaquedécompensée,Sicklanémique,…)

 DuFœtale :Fœtusmalformé :anencéphale,Siamois ;Anophtalmie.

Unavortementthérapeutiquedestinéàl’expulsiond’unfœtusreconnuporteurdetaregénétiquehérédita
ireoususpectdel’être,estappeléavortementeugénique.

III.LESCOMPLICATIONS

Certainescomplicationspeuventmettreendangerlaviedelafemmeencasd’avortement.Lesplusfréquem
mentrencontrésetlesplusredoutéessont :

a) Complicationsimmédiates

1. Leshémorragies :ontcommeorigine :

 Rétentionpartielleduplacenta ;pourlesgrossessesde2eet3etrimestres ;
 Multiparité :l’utérussecontractemal ;
 Lesperforationsutérines ;
 Déchiruresducol :pardilationbrutaleducol.
 Arrêtcardiaquereflexepardéfautdeprémédicationavantladilatationducol ;

2. Lasepticémieetlaméningite

Ellesedéveloppeaudécoursd’uneinfectionpost-abortionmaltraitéeounontraitée.

L’éclosiondelasepticémies’installeavecdesfortsfièvresetfrisons,simulantunaccèspalustregrave.Laplu
partdepraticienscommettentcetteerreurdeneprendreencomptequelepaludismereconnusouventpré
sentenposteabortion.Quandlesconvulsionsapparaissent,ellessontcomptéesdanslepalu,commeunpal
udismegraveformeneurologique.Lapatienteneserapriseenchargequetardivementquantlescomplicati
 90

onsdelasepticémiesesontdéjàinstallées.cescomplicationssont :Hépatiteinfectieuses,Néphriteaigu ;M
éningite,Myocardite,…

b) Complicationstardives :

 Collectionspurulentespelvienneetoupéritonéale :Pyosalpinx,Abcèstuboovarienorganisé ;AbcèsdeDo

uglas.

1. Stérilitésecondaire

Par :-obstructiontubaire ;Synéchieutérine ;Fibrosecervicale ;Fibroseovarienne.

2. APC(Algiespelvienneschroniques) :dyspareunieprofonde
3. Par :-Adhérencespelviennes ;

-Inflammationspelviennespersistantes.

4. Complicationspsychoaffectives :syndromededeuil(soutienmoral)

CHAPITRE.XIILASTERILITEINVOLONTAIRE

7.1Définition

Letermestérilitéestàdistingueravecl’infertilité.
#Stérilité :estl’incapacitépourunefemmedeconcevoiraprès18moisà2ans(deuxans)derapportssexuels
nonprotégés ;pourunhommedeféconderunefemmeenâgedeprocréer.
#Infertilité :estl’incapacitépourunefemmedemeneràtermeunegrossesseetsetraduitpardesfaussesco
uchesàrépétition.
#Lastérilitéducouple :estl’impossibilitépouruncoupled’avoirunegrossesseouunenfantaprèsaumoins
18moisdecohabitationsansmesurecontraceptiveetavecdesrapportssexuelsréguliers,effectifsetnorma
ux.

#Inféconditémasculine :c’estl’absenced’enfantchezunhommeaprèsunàdeuxansdesrapportssexuelsn
onprotégés.

Danslapopulation,d’unemanièregénérale,70%degrossessesdésiréessurviennentdansles6mois ;90%s
ontobtenuesauboutd’unan.

#Lastérilitéestditeprimairesilecouplen’aeuaucunegrossesseconfirméeouunenfant.Elleestditesecond
airelorsqu’ellesurvientaprèsavoireudegrossessesoudesenfants.

7.2 ConditionsdelaFertilité
- existenced’uncouplehétérosexuel
- pratiquedesrapportssexuelsnormauxetcomplets
 91

- Absencedecontraception
- Lesdeuxpartenairesexemptsdepathologiesgénitalesoud’autrespouvantentraverlaprocréation
- Lesorganesgénitauxanatomiquementetphysiologiquementnormaux
7.3 Etiologie
#Epidémiologie :

- Fréquence :10-14%decouplessouffrentdestérilité.
- 10-20% :lecoupleentierestresponsable
-30-50-% :c’estl’hommequiestleresponsablesur6000couplesstérilesétudiés(OMS2003).
-50—90% :c’estlafemmequiestresponsable
#Lescauses :
a)Lescausesmasculines
EllesserésumententouteslespathologiesentrainantlesanomaliesdelaSpermatogenèse :
- Azoospermie=spermesansspermatozoïde
- Astenospermie=spermatozoïdedemauvaisequalité,anomaliesdemobilitéetdestructure.
L’azoospermieadeuxformes ;Azoospermiesécrétoireetexcrétoire
 Azoospermiesécrétoire :estdueauxatteintestesticulaires :
-infections :IST,Orchite,-Tumeur
-Traumatismes :torsiontesticulaire,Cryptorchidie-Intoxications :insecticides,plomb
-Chimiothérapie,tabac,alcool,..
Lemécanismephysiopathologiquealabaseestladestructiondescellulesgerminalesproductricesdessper
matozoides.
 Azoospermieexcrétoire :dueal’obstacledanslecanaldeferend :
- Epididymitechroniqueavecstricture(stenose) ;traumatismes ;torsion ;ligaturechirurgicale.
 Astenospermie :
Certainsfacteurspeuventmodifierlaqualitédesspermatozoïdes ;certainesaffectionsmêmesbénign
es(ex :lagrippe),peuventaltérerlaqualitédesspermatozoïdes2-
3moisplustardàcausedeladuréeducycledelaspermatogenèse(=74jours).
Lorsquelespermeparaitpathologique,lespermogrammedoitêtrerecontrôlé3moisplustard.
Lesspermatozoïdeslibérésdestubesséminifèressontimmobilesetnonfécondants.Ilsacquièrentleur
mobilitéetleurcapacitéàféconderaulongdutrajetépididymaire,grâceauxsecrétionsépididymo-
deferentielles(10%),desglandesannexes :Prostate(15-30%),etlesvésiculesséminales(50-
80%del’éjaculat).
Plusieursétudesrécentesontmontréque,lepouvoirfécondantestétroitementliéalamobilitéetaupou
rcentagedesatypiescellulaires.Laféconditéchutesignificativementlorsquelanumérationdevient<5.
106/ml.

b)Lescausesféminines

Ellesserésumenten :

*touteslespathologiesdesorganesgénitauxexternesetinternes,touslestroublesmenstruels,lesano
maliesdeglandesendocrines :

-Malformationscongénitales
 92

-lesinfectionsgénitalesbassesethautes

-lestumeurs,endométriose(ectopiedel’endomètre)

-lestroublesfonctionnels :Dysovulation,anovulation,…

-facteurspsychologiques :stress,peur,tristesse,émotion,…

RMQ :Toutcequipeutempêchersoitlafécondation,soitlanidation,soitledéveloppementdufœtus

TP :Question :SCHEMA :utérus+annexes+vulves+Cavitevaginale(culs-de-sac

7.4Investigationschezlafemmeetchezl’homme

a)Chezlafemme

1oL’anamnèsedoitêtrefouilléeetminutieuse,depréférenceenl’absencedumari

*L’interrogatoireporterasur :

- l’histoiredelamaladie :ledésirdematernitéremonteàquand ?
- Lestatutdelafemme :célibataireoumariée,divorcée,veuve,remariée.
- Typedemariage :monogamiqueoupolygamique,unionlibre.
- laduréedumariage,delacohabitation :>18mois
- DDR :statutgynécologiquedelafemme :qualitédesrègles,ducycle
- ATCDobstétricaux :PGA,enfantsvivants,morts,l’âgedudernierenfant
- ATCDmédicaux majeurs :MST,TBC,THA,….
- ATCDchirurgicaux :laparotomies,césariennes,…..
- Traitementsantérieurssuivispourcasdestérilité
2oLesexamensparacliniques :

-Bilanderoutine :Hb,FL,GS,GB,VS,Selles,Urines,Frottisvaginaux,

-Echographie
-HSG,Biopsiesdel’endomètre,examendelaglairecervicale,dosagehormonal,lacœlioscopie
b)Chezl’homme
L’interrogatoireporterasur :

- l’âge,laprofession,lesenfantseuhorsmariage,
- lesATCD ;pathologieschroniques(IST,Orchite),Cryptorchidies,herniesinguinalesbilatéralesopé
rées(peuventcauserdeslésionsdescanauxdéférents),TBC,bronchiteàrépétition,sinusites,
- Toxicomaniesindividuellesouprofessionnelles
- Viesexuelleducouple :rapportssexuelsprogrammesenpériodepré-ovulatoire
- Andropause
L’examencliniqueappréciera :

- lamorphologiedestesticulesalarecherched’unhypogonadisme.
 93

Lesexamensparacliniques :

- Bilanderoutine :sang,urines,selles,frottisurétral
- Spermogramme,testdeHurner,
- Uretrocystographierétrograde,biopsietesticulaire

 Lesexamenscliniquessontdemandésenfonctiondel’étiologiesuspectée.Lediagnosticprécisestd
onnéparlesexplorationsgynécologiquesmodernesquiconstituentleprolongementdirectdel’exa
menclinique,ellesontquelquesavantages :

- facilitederéalisation(échographie)
- l’innocuité
- larépétitivité
Ellesprésententdesexigencesoulimitesenmilieurural :
-présenced’unoperateurentraine(faisantdéfautdanslaplupartdeshôpitaux)
-l’équipementadapté(inexistant,malentretenuenmilieurecule)
-
disponibilitéd’unblocopératoireéquipéavecasepsieabsolue(conditionencorerareenpayssousdévelop
pés).

7.5LeTraitement

Ilestfonctiondel’étiologie.
1oChezlafemme
- Encasd’anovulation :R/Inducteursd’ovulation(Clomid)
- Encasdedystrophieovarienne :Chirurgieconservatrice,freinageovarien,blocagesurrénalien
- Encasd’anomalietubaire :plastietubairechirurgicale,corticothérapie,hormonothérapie
- Encasdesynéchieutérine :T3
- EncasdeCervicite :traitercorrectement
- Encasd’IGH :Letraitementrequiertplusieursimpératifs :
*let3doitêtrespécifique ;ildoitêtresuffisammentprolonge(10-15joursminimum) ;letraitementdup
artenairesexuelestobligatoire ;l’efficacitédutraitementdoitêtrecontrôlée(lesRDVfindeT3doiventresp
ectes).

- Traitementsspécialisés :-Hydrothérapie
-Insufflationuterotubaire

-fécondationinVitro

-Dond’ovocytesetl’inséminationsouscoelioscopie.

NB :L’emploid’inducteursd’ovulationexposealasurvenuedegrossessesmultiples(23%) :gémellaires
;5% :triples).Cesgrossessess’accompagnentdesproblèmesliésalaprématurité,suivisdelamorbidité
etlamortalitéélevées.Ilfautdoncprévenirlecouple.
 94

#Facteursd’échecautraitement :

- unâgeplusavancé :>35ans
- L’existencedefacteursmultiplesdiminuentlestauxdesuccès.
2oChezl’homme
#Encasd’azoospermiesécrétoire
R/Dondespermatozoïde ;inséminationartificielle
#Encasd’azoospermieexcrétoireetastenospermie :
Letraitementestétiologique :infectionchronique,sténose,…
 Traitementmédicamenteux :
_Antibiothérapie :1)-Cephalosporinedela3èmegénération/14jour
2)Ciprofloxacine10mg/kg/2x/j/42jours
3)Benzanthinepeni2,4M/sem/3sem,puis1x/mois/3mois.
4)Trinidazole :2g/j/3j/sem/3sem.
-Vitaminotherapie :-VitamineE :1gelx2/j/10j;VitA
-Tribextfort:1céx2/j/10j.
-Antiinflammatoire :-Prednisolone/25j
-Diclofenac/10j
-T3Adjuvant:-Chlorpheniramine=antisécrétoire
-Testosterone:R/-1amp.IM/J/3J/sem1
-1ampIM/j/6j/sem2
-1ampIM/j/6j/sem3.
-Régimealimentaire:-richeenprotéine(4jsur7parsemaine)/3mois
-Arachidesfrais(richesenvitB1)/3mois
-Fructose(Ananas,oranges,pamplemousses,Citron,Jusde
fruit)/3mois
-Baintièdeencontinu.

CHAPITREXIII.PATHOLOGIEMAMMAIRE

I. RAPPELEMBRYOLOGIQUE

Leseinfémininestuneglandeintradermique.Biendétailléauchapitrepremier.

II. DEVELOPPEMENTMORPHOLOGIQUEDUSEIN
 95

Leseinestsoumisàl’actionantagonisteetsynergiquededeuxhormones :l’œstradiol(E2)etlaprogestéron
e(P).

L’eutrophiemammairenécessitedoncl’actionsuccessivedecesdeuxhormonescommestipuléaucoursdu
chapitrepremier.

III. ANOMALIESDELAGLANDEMAMMAIRE

3.1.LAPATHOLOGIEMAMMAIRE

1. Lapathologiemammairebénigne

Elleregroupe :-lesinfections ;lestumeursbénignes.

1°.Définition :commenouslesavons,leseinfémininestunrécepteursexuelquireçoitlesinfluencesdesœst
rogènesetdelaprogestérone.

Certainsdysfonctionnementshormonaux,retentissentsurlaglandemammaire.

 Lesinfectionsmammaires :Mastites ;Abcès ;crevasse.

Lacontaminationduseinpeutsefaireparvoiecutanéeaucontactd’uncorpsinfectant(habitsale,tétée,suc
cionparlepartenaire,…) ;soitparvoiesanguineaucoursd’uneinfectionàdistance.

Lacliniqued’unemastite :

 Douleurviveaupalperoutoucher ;Œdèmechaudetdouloureux ;Fièvreavecfrissons.LeT3 :

 ABvoiegénérale ;
 Anti-inflammatoire ;ex :Ibuprofène
 T3local :incisiondrainaged’abcès.(siabcèsbienmûr)

2. Lestumeursbénignesdusein

Selonl’OMSen1981,lestumeursbénignesduseinsedivisenten :

 Tumeursépithéliales ;
 Tumeursmixtes :épithélialesetconjonctives ;
 Maladiefibrokystique ;
 Lésionspseudo-tumorales :(pathologiedugalactophore,cystotéatonécrose,harmatome,abcès).

 Physiopathologie :

- Hormonodependanceduseinféminin :

L’insuffisancesécrétoiredeprogestéroneparlecorpsjaune(anovulation)oul’absencetotaledeprogestér
one,entraîneunétatd’hyperoestrogénierelative.
 96

Toutcequiperturbel’ovulation,vaperturberl’équilibreoestroprogestatifetlastructureduseinquiestmiss
ousl’actiondesœstrogènesseuls.

Commel’utérus,leseinestsoumisàl’actionantagonisteetsynergiquededeuxhormones(OP).ILseproduit
uneproliférationexcessivedetissugalactophorique,quiconduitàlaformationdesnodulespleinsetunœd
èmedutissuconjonctif.

CetœdèmeestresponsabledelasensationdetensionmammaireappeléeMastodynie.Ilcomprime(étran
glement)lesgalactophoresquisedilatentetformentdespseudokystes.

Lamultiplicationexcessivedesterminaisonsgalactophoriquesaboutitàlaformationd’unadénome.

Laproliférationexcessivedutissuconjonctifpalléalauseind’unadénomeréaliseunadéno-
fibrome.Ceslésionsconstituentlaplupartdestumeurschezlesjeunesfemmes.Leskystesuniquesoumulti
plesseconstituentdanslesseinsdéjàremaniésparlascléroseetsontplusfréquemmentrencontrésentre4
0–50ans.

Ilyadefois,letissumammairepeutglobalementêtreremaniéprésentantàlafoisunedystrophieetunehype
rplasie,onparledelamaladiefibrokystique(décriteen1880parRECLUSetBRISSAUD).

Lespatientesporteusesdemastopathiebénignesprésententdestroublesdel’ovulation :dysovulationo
uanovulation.

L’insuffisanceisoléeenprogestéroneestresponsabledudéclenchementdespathologiesbénignes(masto
pathiesbénignes).

RELATIONENTRELESMASTOPATHIESETLECANCERDUSEIN

Nombreuxfacteursontétéévoqués ;

 Risquegénétique(antécédentfamilial) ;
 Hypofertilité ;
 Insuffisancelutéalepréménopausiqueprolongée ;
 Mastopathiebénignegenremaladiefibrokystiqueavechyperplasieépithéliale.

Prophylaxie

 Surveillanceétroitedespatientesporteusesdesmastophiesbénignes.

Letraitement :
 97

 Théorique :Letraitementestprescritlorsquelediagnosticdecertitude
estposé.Ilcomportel’administrationdesprogestatifs.

C’estleseultraitementquipermetdetraiteràlafoislacause(=l’insuffisanceenprogestérone)etlaconséqu
ence(l’hyperplasieépithéliale).

L’intérêtdecetraitementà4volets :

 Supprimerlamastodynie ;
 Permettrelarésorptiondestuméfactionsetmodulespalpables ;
 Corrigerledéséquilibrehormonaletprévenirl’apparitiondenouvelleslésions ;
 Maintenirlescellulesmammairesdansunétatdereposetdiminuerletauxdemultiplicationcellulaire,afind
eréduirelerisquedesurvenued’uncancer.

Approchecliniqueetparaclinique

Devantlesmastopathiebénigne,toutclinicienesttenuàuneanamnèseminutieuse ;

Exigences :

 Nepasméconnaîtreuncancerdusein ;surtout>25ans ;
 Choisirletraitementadapté :lachirurgienedoitpasêtresystématique ;
 Prévoirunesurveillancemédicaleaulongcours,restervigilent ;
 Nepasangoisserlespatientesinutilement.

Examenclinique :

 Lesmotifsdeconsultation :différentes3motifs :

 Mastodynie ;
 Découverted’unetumeur ;
 Ecoulementmammelonnaire.

 Ilfautpréciserlescaractéristiquesdelalésion :

 Lamastodynie :esttoujoursbilatérale,allantdelasensationdetensionmammaireàladouleurinvalidante.
Elleestcycliqueetcèdepresquetoujoursaprèslesrègles.Elleestévolutive ;
 Latuméfactiondedécouvertefortuite,vraiparfoisaucoursducycle, devenantmaximaleavantlesrègles.

 Lesantécédents :chercherlesfacteursderisque ;
 L’inspectiondelafemme :torsenue :àlarecherchededépression,rétractiondelapeau,asymétrie entred
euxseins ;
 Lapalpation :
sein 1 Sein
2 1 2
D 4 3 4 3 G
 98

 Simultanéedechaquecadrantsein
 Repérerlesmasses,préciserlesdimensions,contours,adhérences,signesinflammatoires ;adénopathies
axillaires ;
 Objectivesl’écoulementmammelonnaire :aspect,unioubilatéral ;
 Compléterparunexamengynécologiquecorrect(spéculum,TV).

Paraclinique

 Mammographie=presquetoujoursindispensable,maisdécevantechezlesfemmesauxseinstropdenses(
++jeunesfilles) ;
 Echographie(exigeunopérateurentraîné) ;
 Cytoponction :permetlediagnosticdeprécisionaprèsanalyseduliquide ;
 Examenhistopathologique.

IV. LECANCERDUSEIN

1. Epidémiologie,facteursderisqueethistoriquenaturelle

 EnFrance,lesétudesfaites,ontmontréquelecancerduseinestlepremiercancerchezlafemme,àhautrisqu
emétastasiqueetleplusgrave.

Leseulélémentfavorableestledépistageprécoce,etletraitementconservateur ;

 L’incidenceestélevé :23.000NC/an ;
 Natalité :8000décès/an ;
 Lerisquepourunefemmedeprésenteruncancerduseinestde1/14.

Facteursderisque :

Plusieurscatégoriesdefacteursontétéidentifiées :

 Antécédentsfamiliauxdecancerdusein :lerisqueestmultipliépar2-
3Xsiunparentdepremierdegréaeuuncancerdesein(mère,sœur,fille) ;
 Antécédentspersonnelsdemaladiedusein :Maladiefibrokystique ;
 Profilhormonaldelafemme :

 Longueviegénitale :

- Pubertéprécoce,ménopausetardive ;
- Multiparité ;
- Premièregrossessetardivemenéeàterme.

 Oestrogenothérapieàfortedoseetpendantdelonguespériodes(plusieursannées)
 99

 Piluleoestrogestativepriseavantlapremièregrossesseouavant25ans.

 Facteursnutritionnels :

- Alimentationricheengraisseouenalcool ;
- L’obésité(aprèslaménopause).

 Autresfacteurs

- Lehautniveausocioculturel ;
- Lebombardement(irradiation+++)

MOYENSDIAGNOSTIQUES

1) L’examendusein :doitêtreméthodique,bilatéral,comparatif,pratiquédansdifférentespositionsassise,c
ouchée,penchéeenavant.

L’inspection :onrecherche :

- Rougeurs ;Déformation(saillie) ;Ombilicationdumamelon ;Unerétraction ;Uneride ;Uneulcération ;U

nefossetteouuneasymétrie.

LaPalpation :sepratiqueàboutdedoigts,quadrantparquadrant ;ycomprisleprolongementaxillaireetles

illonsous–mammairepourlesseinsvolumineuxouptoses.

Encasdetumeur,ilfautapprécier :lataille ;laconsistance ;lesrapportsavecleplansuperficiel(peau)etlepl

anprofond(musclegrandpectoral,laparoithoracique).

2) Lesradiosetimageries ;
3) Cytologie :anatomopathologie ;
4) Biologie :marqueurssériques.

CRITERESPRONOSTICS

Troisfacteurs :cliniques,histologiquesetbiologiques.

Facteurspronostiquescliniques :

- Tailletumorale :<5mm ;
- Atteinteganglionnaire(ganglionaxillaire,ganglionsusclaviculaire) ;
- Signesinflammatoires :présentsouabsents

MOYENSTHERAPEUTIQUES
 100

1. Chirurgie :Tumorectomie,Mammectomie(mastectomie) ;
2. Radiothérapie ;
3. Chimiothérapie ;
4. Hormonothérapie.
 101

REFERENCESBIBLIOGRAPHIQUES

I.OUVRAGES

1. HARRISSON :PrécisdeMédecineinterne,Gynécologie,TomeI,2009….
2. PierreGODEAU :TraitédeMédecine,Gynécologie–Obstétrique,2006
3. BernardetGenevièvePierre :Dictionnairemédicalpourlesrégionstropicales

2005

4.TournierLasserve :Techniquesélémentairespourmédecinsisolés,2004

6.MarcGentilini :Médecinetropicale,lesInfectionsgénitales,2006.

7.R.Mergeretcoll :Précisd’Obstétriquepourlepraticien,2010.

8.DrOlivierMUKUKU :Gynécologie-PourlePraticien,2003

II.NOTESDECOURS

8.JustinMBOLOKO :Notesdecoursd’Obstétrique,2èmeDoctorat,Fac.Médecine

UNIKIN,2012

9.YangaKidiamene :NotesdecoursdeGynécologie,2èmeDoctorat,UNIKIN,2011.

DrMUMANGINYAINYENGEMarie

ChefdesTravaux,DoctorantenSciencesdelaSanté

Février2015
102