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Syndrome alvéolaire
G. Chassagnon, C. Guinet

Résumé : Le syndrome alvéolaire correspond aux manifestations radiographiques du comblement des

alvéoles par du liquide ou du tissu. En imagerie, on parle plutôt de condensations parenchymateuses.
L’imagerie joue un rôle important dans le diagnostic et l’orientation étiologiques devant un syndrome
alvéolaire. On différencie classiquement le syndrome alvéolaire aigu du syndrome alvéolaire chronique
qui est plus rare. Les deux étiologies les plus fréquentes de syndrome alvéolaire aigu sont la pneumonie
infectieuse et l’œdème pulmonaire. Le syndrome alvéolaire chronique regroupe, quant à lui, les condensa-
tions alvéolaires persistantes dont les étiologies incluent notamment l’adénocarcinome mucineux invasif
et le lymphome, et les condensations alvéolaires récidivantes qui incluent entre autres la pneumonie
organisée. Cet article décrit les caractéristiques en imagerie du syndrome alvéolaire et des condensations
parenchymateuses et en présente les principales étiologies ainsi que les signes sémiologiques pouvant
orienter vers ces diagnostics.
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Mots-clés : Syndrome alvéolaire ; Condensation ; Scanner ; Radiographie

Plan dans l’interstitium. Le terme de syndrome alvéolaire est réservé à

la radiographie conventionnelle. En imagerie scanographique, le
■ Définition et physiopathologie 1 terme de condensation parenchymateuse lui est préféré et corres-
pond aux mêmes processus physiopathologiques [1] .
■ Sémiologie radiographique 1
■ Sémiologie scanographique 1
■ Diagnostic étiologique 3  Sémiologie radiographique
■ Principales étiologies 3
Syndrome alvéolaire aigu 3 Le syndrome alvéolaire est caractérisé par la présence d’opacités
Pneumonies infectieuses 3 aux limites floues ayant tendance à la confluence et à la systéma-
Syndrome alvéolaire chronique 5 tisation. Ces opacités peuvent être le siège d’un bronchogramme
Pneumonie d’aspiration 6 aérique et/ou d’un alvéologramme aérique qui sont évocateurs.
Pneumonie chronique à éosinophiles 8 Le bronchogramme aérique correspond à la visualisation des
Ischémie veineuse pulmonaire 9 bronches remplies d’air au sein des zones de condensation alvéo-
Apport de la distribution 9 laire (Fig. 2). Le bronchogramme aérique n’est pas systématique.
■ Conclusion 9 L’alvéologramme aérique correspond, quant à lui, à la visualisa-
tion de petites clartés arrondies (1–5 mm) au sein des opacités
alvéolaires. Ces clartés sont des acini non encore remplis et sil-
houettés par la condensation alvéolaire adjacente.
 Définition et physiopathologie Une opacité est dite systématisée lorsque sa distribution corres-
pond à une réalité anatomique du poumon. Un exemple parlant
est la pneumonie franche lobaire aiguë où le syndrome alvéolaire
Le syndrome alvéolaire correspond à l’ensemble des mani- s’étend à un lobe. Une distribution bilatérale ou multifocale peut
festations radiologiques consécutives au remplacement de l’air également être observée en fonction des étiologies. Le syndrome
alvéolaire par du liquide ou du tissu. Ce comblement alvéolaire se alvéolaire présente des limites nettes lorsqu’il atteint la plèvre,
propage d’alvéole en alvéole par les pores de Kohn et de lobule notamment en regard des scissures (Fig. 3).
en lobule par les canaux de Lambert, expliquant le caractère
systématisé de l’atteinte en imagerie (Fig. 1). Le syndrome alvéo-
laire est à distinguer du syndrome interstitiel qui correspond aux
manifestations radiologiques consécutives à une infiltration de  Sémiologie scanographique
l’interstitium pulmonaire.
Par extension, le syndrome alvéolaire inclut également les Grace à sa meilleure résolution en densité et sa meilleure
manifestations radiologiques du syndrome pseudoalvéolaire qui résolution spatiale, le scanner permet une analyse plus fine
correspond à un écrasement de la lumière des espaces aériens du parenchyme pulmonaire. Une plage de condensation paren-
distaux par une prolifération granulomateuse ou lymphocytaire chymateuse correspond à une augmentation de densité du

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Volume 41 > n◦ 1 > février 2023
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32-360-A-10  Syndrome alvéolaire

*
*

A B
Figure 1. Mécanismes de formation de l’image alvéolaire.
A. Remplissage progressif, de proche en proche, des sacs alvéolaires (astérisques) par les pores de Kohn
(flèche) et des lobules pulmonaires secondaires par les canaux de Lambert (têtes de flèches).
B, C. Le deuxième mécanisme de formation de l’image alvéolaire consiste en un épaississement de
l’interstitium des cloisons alvéolaires, écrasant progressivement les espaces aériens distaux.

Figure 2. Pneumonie gauche. Radiographie thoracique de face en posi-
tion assise montrant un syndrome alvéolaire se présentant sous la forme
d’opacités confluentes aux limites floues avec bronchogramme aérique
(flèche). Cet aspect est celui d’un syndrome alvéolaire.
parenchyme pulmonaire effaçant les vaisseaux le traversant sur
des images acquises sans injection de produit de contraste. Ce cri-
tère permet de différencier les condensations parenchymateuses
du verre dépoli qui correspond également à une augmentation de
densité du parenchyme pulmonaire mais celle-ci n’efface pas les
vaisseaux qui le traversent [1] . Le verre dépoli peut résulter soit d’un
comblement alvéolaire, soit d’une infiltration de l’interstitium.
Dans le contexte du comblement alvéolaire, le verre dépoli cor-
respond à un comblement partiel des alvéoles dans le volume du
Figure 3. Bronchopneumonie. Radiographie thoracique de face en
position debout montrant un syndrome alvéolaire de l’hémichamp supé-
rieur droit. Le bord inférieur rectiligne bien limité de l’opacité correspond
à la scissure horizontale et montre la localisation lobaire supérieure de
la pneumonie. Il s’y associe plusieurs autres condensations alvéolaires
bilatérales (flèches) réalisant un tableau de bronchopneumonie.
voxel. Cela explique le fait que du verre dépoli soit fréquemment
visible à la périphérie des condensations parenchymateuses.
Comme en radiographie, les condensations parenchymateuses
présentent des limites floues et ont une tendance à la confluence
et à la systématisation. Le scanner permet de mieux visualiser
la systématisation des condensations qui traduit une extension
de proche en proche respectant l’organisation architecturale du

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poumon. Le bronchogramme aérique est également mieux visua-
lisé au scanner et n’est pas spécifique de la condensation
parenchymateuse puisqu’il peut également être observé dans les
atélectasies qui correspondent à une condensation du paren-
chyme pulmonaire par perte de volume. Le bronchogramme
aérique peut être rencontré dans de multiples étiologies de
syndrome alvéolaire telles que les pneumonies infectieuses, la
pneumonie organisée ou les lymphomes. Un bronchogramme
liquidien peut également être parfois observé. Il correspond à une
stase liquidienne endobronchique et évoque une pneumonie obs-
tructive secondaire à une obstruction bronchique d’amont. Cette
obstruction peut notamment être d’origine tumorale ou liée à un
corps étranger. En cas d’injection de produit de contraste, le signe
de l’angiogramme peut être visualisé. Il correspond à la visualisa-
tion des vaisseaux opacifiés traversant le parenchyme condensé. Il
peut être particulièrement marqué en cas de carcinome mucineux
invasif ou de lymphome pulmonaire primitif.
Le scanner permet une étude des densités, ce qui offre une
aide pour l’orientation étiologique. La présence de zones de den-
sité fortement négative (−80 à −30 UH en incluant la déviation
standard) oriente vers une pneumonie lipidique exogène (Fig. 4).
Dans le cas des condensations alvéolaires lipidiques, la différence
de densité entre la graisse et les vaisseaux peut être à l’origine
de signe de l’angiogramme positif qui correspond à la visualisa-
tion des vaisseaux au travers d’une condensation lipidique malgré
l’absence d’injection. La présence de zones de forte densité sur
un scanner non injecté (> 70 UH) oriente vers une pneumonie
médicamenteuse à l’amiodarone [2] . Enfin, la présence de calcifica-
tions diffuses oriente vers des étiologies telles que la microlithiase
alvéolaire (Fig. 5).
Lorsque le scanner thoracique est indiqué pour explorer un
syndrome alvéolaire, il est le plus souvent réalisé sans injection
de produit de contraste iodé. L’injection de produit de contraste
iodé peut être requise pour rechercher des signes d’abcédation,
de nécrose, d’empyème, d’obstruction vasculaire, de masse sous-
jacente, ou pour mieux différencier la condensation d’un éventuel
épanchement.
 Diagnostic étiologique
En fonction des étiologies, le diagnostic étiologique peut repo-
ser sur les seules données cliniques, biologiques et radiologiques,
ou nécessiter un lavage bronchoalvéolaire, des biopsies d’éperon
(dans les syndromes pseudoalvéolaires) ou une ponction trans-
thoracique.
 Principales étiologies
Les causes de syndrome alvéolaire sont nombreuses mais cer-
tains éléments permettent d’aider le diagnostic étiologique. Parmi
eux, on note le caractère aigu ou chronique, la distribution des
lésions, les signes associés et, bien évidemment, le contexte.
Syndrome alvéolaire aigu
Les deux principales étiologies à évoquer en cas de syn-
drome alvéolaire ou de plage de condensation parenchymateuse
d’évolution aiguë sont la pneumonie infectieuse et l’œdème
pulmonaire. La distinction entre ces deux étiologies est habi-
tuellement aisée du fait d’une présentation clinique et d’une
topographie lésionnelle généralement différentes. Il existe cepen-
dant d’autres étiologies de syndrome alvéolaire aigu (Tableau 1)
et certaines pathologies habituellement classées dans les causes de
syndrome alvéolaire chronique peuvent se révéler de façon aiguë
ou subaiguë par un tableau de pneumonie. Cliniquement, la pneu-
monie infectieuse, la pneumonie organisée et la pneumonie aiguë
à éosinophiles sont généralement associées à des signes généraux
tels que la fièvre. L’œdème pulmonaire est, quant à lui, le plus
souvent d’origine cardiogénique et s’associe alors à d’autres signes
d’insuffisance cardiaque gauche. L’hémorragie intra-alvéolaire et
l’infarctus pulmonaire peuvent être la cause d’hémoptysies mais
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Syndrome alvéolaire  32-360-A-10
le tableau radiologique est différent et les infarctus pulmonaires
sont généralement responsables de douleurs thoraciques.
Pneumonies infectieuses
Les pneumonies infectieuses se manifestant par des condensa-
tions alvéolaires sont le plus souvent d’origine bactérienne mais
peuvent également être d’origine virale, fongique ou parasitaire.
Les tableaux de pneumonie infectieuse se manifestant par des
condensations alvéolaires sont la pneumonie alvéolaire (Fig. 2)
et la bronchopneumonie (Fig. 3). La pneumonie alvéolaire se pré-
sente sous la forme d’opacité à limites floues sous-pleurales, avec
systématisation segmentaire ou lobaire, avec ou sans broncho-
gramme aérique. Rarement, elle peut être de forme sphérique
pseudotumorale (pneumopathie ronde), ce qui s’observe plus fré-
quemment chez l’enfant. La bronchopneumonie a, quant à elle,
une distribution multifocale. Elle associe des lésions de bronchio-
lite et de condensations alvéolaires en mottes centrées sur les voies
aériennes. Ces condensations peuvent progresser vers une atteinte
segmentaire ou lobaire. Un épanchement pleural est retrouvé dans
20 à 60 % des pneumonies bactériennes, et correspond le plus sou-
vent à un épanchement parapneumonique, ou plus rarement à un
empyème. Les pneumonies infectieuses sont rarement associées à
des adénomégalies hilaires. On peut en particulier les retrouver en
cas de tuberculose (adénopathies nécrotiques évocatrices), nocar-
diose, candidose ou mycoplasme. Les pneumonies infectieuses
peuvent nécroser et s’excaver, ce qui fait alors suggérer des germes
particuliers comme les bactéries anaérobies, la tuberculose, Staphy-
lococcus aureus, Klebsiella pneumoniae et Pseudomonas aeruginosa, la
nocardiose et l’aspergillose.
L’immunodépression est une situation particulière où des
condensations alvéolaires nodulaires cernées de verre dépoli
doivent faire systématiquement évoquer une infection fongique,
en particulier l’aspergillose angio-invasive et la mucormycose.
Le scanner n’est pas un examen de première intention en cas
de pneumonie infectieuse. Il peut être indiqué en cas de forte sus-
picion clinique et de radiographie non évocatrice, de suspicion de
forme compliquée, de lésion sous-jacente à la radiographie, de sus-
picion de tuberculose ou d’évolution défavorable à 48–72 heures
de l’initiation du traitement antibiotique. Il faut privilégier une
acquisition basse dose ou très basse dose [3] .
L’injection de produit de contraste avec acquisition au temps
veineux est réservée aux suspicions de pleurésie ou d’abcédation.
Une acquisition avec injection est également à réaliser en cas
d’excavation pour rechercher un faux anévrisme et doit, dans ce
cas, être faite au temps artériel.
Œdème pulmonaire
L’œdème pulmonaire cardiogénique débute par un œdème
interstitiel lié à l’accumulation de liquide plasmatique dans
l’interstitium. L’œdème alvéolaire apparaît secondairement et cor-
respond à l’inondation des alvéoles.
En radiographie, l’œdème pulmonaire se présente classique-
ment sous la forme d’un syndrome alvéolo-interstitiel ayant une
prédominance centrale avec une redistribution vasculaire vers les
apex, des épanchements pleuraux bilatéraux et une cardiomégalie
(Fig. 6). Les opacités alvéolaires présentent des contours flous et
peuvent avoir une distribution évocatrice en ailes de papillon. Les
opacités interstitielles rencontrées incluent les lignes de Kerley.
Une normalité de la silhouette cardiaque plaide en faveur d’une
cause lésionnelle plutôt que cardiogénique.
Le scanner n’a pas de rôle pour l’évaluation de l’œdème
pulmonaire, en particulier à sa phase alvéolaire. L’œdème pul-
monaire se manifeste par des plages de verre dépoli et parfois
de condensation pulmonaire, des épaississements septaux (débu-
tant souvent aux apex), un épaississement péribronchovasculaire
et des épanchements pleuraux [4] . L’importance et l’association
de ces signes dépendent de l’ancienneté et de l’importance
de l’œdème. L’œdème pulmonaire est habituellement bilaté-
ral mais des formes unilatérales peuvent être observées en cas
d’insuffisance mitrale (prédominance lobaire supérieure droite)
ou d’évacuation trop rapide d’un pneumothorax (œdème de réex-
pansion).
3
32-360-A-10  Syndrome alvéolaire

Figure 4. Pneumonie lipidique exogène.

A. Le scanner thoracique non injecté passant par
les bases montre des condensations parenchyma-
teuses bilatérales associées à des plages de verre
dépoli et des épaississements septaux à droite.
B. En fenêtre médiastinale, on visualise des densi-
tés graisseuses (flèche) au sein de la condensation
lobaire inférieure gauche.

A B

Figure 5. Microlithiase alvéolaire. Le scanner

thoracique non injecté montre des condensations
parenchymateuses bilatérales de densité calcique.
Cet aspect est caractéristique de la microlithiase
alvéolaire.

A B

Tableau 1.
Principales étiologies des condensations alvéolaires
Condensations alvéolaires aiguës Condensations alvéolaires chroniques
Condensations récidivantes Condensations persistantes
Pneumonies infectieuses Pneumonie organisée Pneumonie lipidique exogène
Œdème pulmonaire Pneumonie d’aspiration Sarcoïdose
Infarctus pulmonaire Granulomatose avec polyangéite Fibrose postradique
Hémorragie alvéolaire diffuse Granulomatose éosinophilique avec polyangéite Adénocarcinome mucineux invasif
Pneumonie aiguë à éosinophiles Ischémie veineuse pulmonaire Lymphome pulmonaire

souvent observé en cas d’embolie pulmonaire distale [6] et est asso-

cié à une fréquence accrue de douleurs thoraciques par irritation
pleurale et de fièvre.
En imagerie, il se présente sous la forme d’une condensation
alvéolaire sous-pleurale de forme triangulaire à base pleurale.
Cette condensation correspond à un remplissage alvéolaire par
du sang et des cellules inflammatoires autour d’une nécrose cen-
trale. Au scanner, la présence de clartés aériques au sein d’une
condensation parenchymateuse sous-pleurale est très évocatrice

* * du diagnostic (Fig. 7) [7] . La condensation sous-pleurale peut être

Figure 6. Œdème pulmonaire aigu chez un patient de 63 ans admis
pour détresse respiratoire. La radiographie réalisée en position couchée
montre un syndrome alvéolo-interstitiel bilatéral (astérisques) et une car-
diomégalie.
Infarctus pulmonaire
Un infarctus pulmonaire est retrouvé chez 10 à 50 %
des patients présentant une embolie pulmonaire [5] . L’absence
d’infarctus pulmonaire dans la majorité des embolies pulmonaires
est liée au double apport artériel du poumon, à la fois par le réseau
artériel pulmonaire et le réseau artériel systémique (artères bron-
chiques). Ces deux réseaux sont anastomosés en distalité, ce qui
permet une suppléance par la vascularisation systémique en dis-
talité des embolies pulmonaires. L’infarctus pulmonaire est plus
associée à un épanchement pleural habituellement de faible abon-
dance qui est lié à une réaction pleurale au contact. On retrouve
également fréquemment des stigmates d’hémorragie alvéolaire
sous forme de verre dépoli au pourtour de la condensation paren-
chymateuse principale. Une image d’infarctus pulmonaire sans
embolie pulmonaire visible doit faire réaliser une exploration vei-
neuse exhaustive pour rechercher une phlébite.
Hémorragie alvéolaire diffuse
En fonction de son abondance, l’hémorragie alvéolaire diffuse
peut se manifester par des plages de verre dépoli ou des plages de
condensation alvéolaire. Le tableau radiologique peut mimer un
œdème pulmonaire aigu. Les lésions sont habituellement bilaté-
rales avec une prédominance centrale et peuvent s’associer à une
hémoptysie et une déglobulisation. Le diagnostic est habituelle-
ment porté par le lavage bronchoalvéolaire qui met en évidence
la présence de sidérophages.
Au scanner, les opacités présentent habituellement des limites
floues (Fig. 8) et peuvent s’associer à des nodules centrolo-
bulaires. Dans les jours suivant l’hémorragie, une association

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A B
Figure 8. Hémorragie alvéolaire diffuse idiopathique chez un patient
présentant une hémoptysie. Le scanner thoracique non injecté montre
des plages de verre dépoli et de condensation parenchymateuse (flèche)
plus marquées à gauche. Le verre dépoli correspond à un comblement
partiel des alvéoles.
d’épaississement des septa interlobulaires et de verre dépoli
(aspect de crazy paving) peut être observée et correspond à la
phase de résorption. Les causes d’hémorragie alvéolaire diffuse
sont multiples. Elles incluent les vascularites pulmonaires (dont la
polyangéite microscopique, le syndrome de Goodpasture, la gra-
nulomatose éosinophilique avec polyangéite et la granulomatose
avec polyangéite) mais également les troubles de la coagulation,
la sténose mitrale et des formes idiopathiques [8] .
Pneumonie aiguë à éosinophiles
La pneumonie aiguë à éosinophiles correspond à une détresse
respiratoire aiguë fébrile associée à des opacités alvéolaires ou
alvéolo-interstitielles en imagerie et à une éosinophilie pul-
monaire sans infection ou allergie [9] . L’hyperéosinophilie au
lavage bronchoalvéolaire permet de poser le diagnostic alors que
l’hyperéosinophilie sanguine est le plus souvent absente à la phase
initiale. Parmi les causes retrouvées, on note un début récent de
tabagisme ainsi que l’exposition aux poussières ou aux fumées.
Les patients sont le plus souvent de jeunes hommes âgés de 20 à
40 ans [10] .
En imagerie, les lésions associent des plages de verre dépoli, des
réticulations et parfois des plages de condensation pulmonaire
(Fig. 9). Les diagnostics différentiels sont l’œdème pulmonaire, le
syndrome de détresse respiratoire aiguë et la pneumonie infec-
tieuse. Les patients répondent rapidement à de fortes doses de
corticothérapie.
Syndrome alvéolaire chronique
Le terme de syndrome alvéolaire chronique rassemble les
condensations alvéolaires persistantes et les condensations alvéo-
laires récidivantes (Tableau 1). En cas de condensation alvéolaire
persistante, les trois principales étiologies à évoquer sont
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Syndrome alvéolaire  32-360-A-10
Figure 7. Infarctus pulmonaire.
A. L’angioscanner pulmonaire montre une
condensation sous-pleurale triangulaire à base
pleurale contenant des clartés aériques caractéris-
tiques d’infarctus pulmonaire mais sans embolie
pulmonaire visible.
B. Un complément par phléboscanner permet de
prouver le diagnostic en montrant une phlébite
iliaque droite (flèche).
Figure 9. Pneumonie aiguë à éosinophiles chez une patiente cocaïno-
mane. La radiographie thoracique de face en position debout réalisée dans
un contexte de détresse respiratoire aiguë montre des opacités alvéolaires
confluentes des deux bases pulmonaires. Le lavage bronchoalvéolaire a
montré une hyperéosinophilie pulmonaire et la patiente s’est rapidement
améliorée sous corticothérapie.
l’adénocarcinome mucineux, les infections pulmonaires chro-
niques et le lymphome pulmonaire. En cas de lésions récidivantes,
les principales étiologies à évoquer sont la pneumonie organisée,
la pneumonie d’aspiration, la granulomatose avec polyangéite et
la granulomatose éosinophilique avec polyangéite.
Les signes associés peuvent aider à orienter le diagnostic.
Ainsi, la présence d’une distorsion architecturale est en faveur
d’une cause fibrosante et va orienter vers une sarcoïdose, une
pneumonie organisée fibrosante ou une fibrose postradique.
La distribution des lésions et la présence de micronodules et
d’adénomégalies vont permettent de différencier ces trois étio-
logies.
Enfin, il faut toujours penser à la possibilité d’une ischémie vei-
neuse devant un syndrome alvéolaire chronique récidivant dans
un même lobe et s’associant à des signes de congestion veineuse
localisée. De même, il faut systématiquement penser à recher-
cher une densité graisseuse intralésionnelle en cas de syndrome
alvéolaire persistant car cela permet de reconnaître la pneumo-
nie lipidique exogène chronique qui est une étiologie rare mais
d’aspect caractéristique.
Pneumonie organisée
La pneumonie organisée correspond au développement de
remaniements fibro-inflammatoires au sein des espaces aériens
distaux en réaction à une agression de l’épithélium alvéo-
laire [11, 12] . Elle peut être idiopathique (pneumonie organisée
cryptogénique) ou être secondaire à une agression pulmonaire
5
32-360-A-10  Syndrome alvéolaire
Figure 10. Pneumonie organisée cryptogénique. Le scanner tho-
racique non injecté montre des condensations parenchymateuses
bilatérales. À droite, les condensations parenchymateuses forment une
couronne cerclant une plage de verre dépoli. Il s’agit du signe de l’atoll qui
est très évocateur de pneumonie organisée mais non pathognomonique.
(infection, toxicité médicamenteuse, collagénose, radiothérapie,
inhalation pathogène, etc.). Bien que traduisant un processus
essentiellement intra-alvéolaire, la pneumonie organisée crypto-
génique est classée parmi les pneumonies interstitielles diffuses.
En imagerie, la pneumonie organisée peut revêtir des aspects
variables. Elle se présente souvent sous la forme de condensations
périphériques et/ou péribronchovasculaires. Ces condensations
peuvent s’associer à des lésions de verre dépoli, à un broncho-
gramme aérique et à des distorsions bronchiques généralement
réversibles. Les caractéristiques évocatrices du diagnostic sont un
aspect arciforme des condensations, le signe de l’atoll, ainsi que
le caractère migrateur des lésions qui correspond en fait à une
régression des condensations alvéolaires et l’apparition de nou-
velles condensations dans d’autres territoires. Le signe de l’atoll ou
du halo inversé est très suggestif mais n’est pas pathognomonique
(Fig. 10). Il peut notamment être retrouvé dans la granuloma-
tose avec polyangéite, la sarcoïdose et certaines infections. Ce
signe doit être différencié du signe du halo inversé nodulaire ren-
contré dans certaines granulomatoses comme la tuberculose [13] .
D’autres aspects de pneumonie organisée incluent les conden-
sations périlobulaires, les condensations en bande et les aspects
pseudotumoraux à type de nodule ou de masse solitaire. La plupart
du temps les lésions de pneumonie organisée régressent intégrale-
ment sous traitement corticoïde. Dans certains cas, elles peuvent
cependant évoluer vers une distorsion architecturale persistante.
Pneumonie d’aspiration
L’aspiration est définie par l’entrée accidentelle de substance
exogène (liquide, nourriture) ou endogène (sécrétions oropha-
ryngées, liquide gastrique) dans l’arbre trachéobronchique. En
fonction de leur nature, les substances aspirées peuvent conduire
au développement de pneumonie infectieuse ou chimique. La
pneumonie peut parfois être chronique. Le territoire déclive de
la condensation, les signes de bronchiolite et le terrain (antécé-
dents oto-rhino-laryngologiques, troubles de la déglutition) sont
des éléments d’orientation vers le diagnostic (Fig. 11).
Pneumonie lipidique exogène chronique
La pneumonie lipidique exogène chronique est une forme
particulière de pneumonie d’aspiration. Elle correspond à une
pneumonie réactionnelle liée à des aspirations bronchiques répé-
tées des graisses animales ou d’huiles végétales ou minérales.
Ces substances incluent la paraffine utilisée pour maigrir, les
préparations nasales huileuses, le gloss à lèvres et la vaseline.
L’interrogatoire permet généralement de retrouver la substance
imputable. La plupart des huiles aspirées sont minérales. La pré-
sence d’huile dans les alvéoles est responsable d’une inflammation
et de la formation de granulomes.
La pneumonie lipidique exogène chronique peut se présen-
ter sous la forme de condensations pulmonaires chroniques bien
limitées prédominant aux lobes inférieurs et au lobe moyen [14] .
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Figure 11. Pneumonie d’aspiration. Le scanner thoracique non injecté
montre une condensation parenchymateuse chronique déclive du lobe
inférieur droit chez un patient de 64 ans ayant un antécédent de cancer
œsophagien. Le diagnostic de pneumonie d’aspiration a été confirmé par
biopsie pulmonaire transpariétale.
L’élément évocateur du diagnostic est alors la présence de densités
graisseuses (−80– −30 UH en incluant la déviation standard) au
sein de la lésion (Fig. 4). La pneumonie lipidique exogène chro-
nique peut parfois prendre une forme pseudotumorale spiculée,
mais là encore la densité graisseuse permet d’évoquer le diagnos-
tic. Les formes pseudotumorales sont souvent hypermétaboliques
à la tomographie par émission de positons (TEP-scanner) [15] .
L’autre présentation de la pneumonie lipidique exogène chro-
nique est la présence de plages de crazy paving associant verre
dépoli et réticulations.
Le diagnostic est radioclinique dans la majorité des cas mais
peut être aidé du lavage bronchoalvéolaire, voire de biopsies dans
les cas difficiles. Rarement, les pneumonies lipidiques exogènes
chroniques peuvent se compliquer d’une surinfection à Mycobac-
terium fortuitum [16] .
Sarcoïdose
Les condensations alvéolaires sont une manifestation atypique
de sarcoïdose qui est retrouvée chez environ 10 % des malades.
Ces condensations sont formées par la coalescence des granu-
lomes. Elles sont habituellement bilatérales et symétriques, avec
une distribution péribronchovasculaire. Alors qu’une localisation
dans les régions moyennes ou supérieures des poumons est habi-
tuelle dans la sarcoïdose, les formes alvéolaires sont associées à
des formes très actives de la maladie où la distribution supérieure
prédominante peut être absente [17] . Ces condensations peuvent
contenir un bronchogramme aérique et peuvent s’excaver. Outre
leur topographie supérieure quand elle est présente, les éléments
évocateurs du diagnostic sont la présence de nodules périlympha-
tiques notamment à la périphérie des condensations, la présence
de ganglions médiastinohilaires et la présence fréquente d’une
distorsion architecturale marquée (Fig. 12).
Fibrose postradique
La fibrose postradique est une cause classique et facile-
ment identifiable de syndrome alvéolaire chronique. Le tableau
radiologique évocateur (Fig. 13) est l’aspect bien limité des
condensations, leur caractère rétractile et leur topographie qui
suit les champs d’irradiation et ne respecte pas l’architecture des
poumons (franchissement des scissures). Le caractère rétractile se
traduit par une perte de volume et la présence de bronchectasies
par traction.
Adénocarcinome mucineux invasif
L’adénocarcinome mucineux invasif (anciennement carcinome
bronchioloalvéolaire) est un sous-type d’adénocarcinome pulmo-
naire caractérisé par une croissance lépidique [18] et pouvant se
manifester par des condensations alvéolaires chroniques. Histo-
logiquement, il correspond à une prolifération tumorale muco-
sécrétante disséminant par voie aérienne au sein des poumons.

Figure 12. Sarcoïdose avec masses de fibrose. Le scanner thoracique
non injecté montre des condensations alvéolaires rétractiles des régions
moyennes des poumons. L’association à des ganglions calcifiés, une
importante distorsion architecturale et des nodules pulmonaires (flèche)
est évocatrice du diagnostic de sarcoïdose.
Figure 13. Fibrose postradique chez un patient ayant un antécédent de
lobectomie inférieure droite et de radiothérapie hilaire droite. Le scanner
thoracique injecté montre une condensation parenchymateuse périhilaire
droite rétractile, siège de dilatations bronchiques et dont la topographie
suit le champ d’irradiation.
Figure 14. Adénocarcinome mucineux invasif de forme pseudopneu-
monique. Le scanner thoracique non injecté montre une condensation
parenchymateuse lobaire supérieure droite mimant une pneumonie.
Cette condensation s’associe à des zones de verre dépoli se superposant
à des réticulations (aspect de crazy paving).
Les adénocarcinomes mucineux invasifs sont souvent associés
aux mutations de KRAS [19] . Les patients sont souvent asympto-
matiques, ce qui conduit à des diagnostics tardifs. Ils peuvent
présenter une toux productive.
Radiologiquement, on distingue les formes pseudopneumo-
niques et les formes nodulaires. Alors que les formes nodulaires
prédominent dans les régions supérieures, les formes pseudopneu-
moniques prédominent dans les régions inférieures. Ces formes
pseudopneumoniques peuvent se présenter comme des plages
de condensation alvéolaire, de verre dépoli ou de crazy paving
(Fig. 14). La dissémination au poumon controlatéral empêche
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Syndrome alvéolaire  32-360-A-10
Figure 15. Lymphome pulmonaire primitif de type diffus à grandes
cellules. Le scanner thoracique injecté montre des condensations paren-
chymateuses péribronchiques du poumon gauche et une condensation
sous-pleurale du lobe inférieur gauche.
habituellement le traitement chirurgical à visée curative et doit
être systématiquement recherchée.
Le diagnostic d’adénocarcinome mucineux invasif doit être évo-
qué devant toute condensation alvéolaire persistante et cela doit
conduire à la réalisation d’un lavage bronchoalvéolaire dirigé,
voire d’une ponction thoracique transpariétale.
Lymphome pulmonaire
Les lymphomes pulmonaires peuvent être primitifs (plus rare-
ment) ou secondaires. Les lymphomes pulmonaires primitifs
correspondent dans 80 % des cas à des lymphomes non hodg-
kiniens de type B, le plus souvent de type mucosa-associated
lymphoid tissue (MALT). Les lymphomes du MALT peuvent être
asymptomatiques et de découverte fortuite. Dans un tiers des
cas, ils surviennent dans un contexte de syndrome de Gougerot-
Sjögren. L’autre forme primitive la plus fréquente est le lymphome
diffus à grandes cellules B qui survient habituellement sur un ter-
rain d’immunodépression comme chez les patients transplantés
sous ciclosporine. Les lymphomes pulmonaires secondaires cor-
respondent le plus souvent à des lymphomes non hodgkiniens,
même si proportionnellement une atteinte pulmonaire est plus
fréquente dans les lymphomes hodgkiniens.
Les manifestations radiologiques des lymphomes pulmonaires
sont variables et peuvent être trompeuses. Elles incluent le plus
souvent la présence de multiples nodules ou condensations alvéo-
laires avec parfois un bronchogramme aérique [20, 21] . Les nodules
et condensations peuvent également être uniques, et une présen-
tation sous la forme de syndrome interstitiel ou de lymphangite
est possible. Une excavation est également possible. Des gan-
glions médiastinaux ne sont retrouvés que chez une minorité de
patients lorsque le lymphome est pulmonaire primitif. Devant
une condensation alvéolaire, les éléments devant évoquer la pos-
sibilité d’une atteinte lymphomateuse sont le caractère chronique
de l’atteinte, la présence d’un bronchogramme aérique (Fig. 15),
un caractère péribronchiovasculaire ainsi que le contexte.
Granulomatose avec polyangéite
La granulomatose avec polyangéite (ex-maladie de Wegener)
est une vascularite nécrosante associant une inflammation de la
paroi vasculaire et une granulomatose. Elle est classée parmi les
vascularites des petits vaisseaux à antineutrophil cytoplasmic anti-
bodies (ANCA) [22, 23] . Une atteinte respiratoire est présente dans
environ 90 % des cas. L’atteinte respiratoire inclut des nodules
ou masses pulmonaires dans 40 à 70 % des cas, des condensa-
tions parenchymateuses ou plages de verre dépoli dans 30 % des
cas (Fig. 16), une atteinte trachéobronchique dans 15 à 25 %
des cas et des épanchements pleuraux dans 10 à 20 % des cas
qui peuvent être secondaires à une insuffisance rénale [24, 25] . Les
condensations alvéolaires de la granulomatose avec polyangéite
peuvent être causées par une hémorragie voire un infarctus pul-
monaire, ou de la pneumonie organisée. Ces condensations sont
habituellement denses et peuvent contenir un bronchogramme
aérique. Un élément pouvant aider à suggérer le diagnostic est
7
32-360-A-10  Syndrome alvéolaire

Figure 16. Granulomatose avec polyangéite

chez une femme de 32 ans. Le scanner thoracique
montre des condensations parenchymateuses du
lobe inférieur droit associées à des nodules du lobe
moyen (A, têtes de flèche) et un épanchement
pleural droit (B, flèche).

A B

Figure 17. Granulomatose éosinophilique avec

polyangéite chez un homme de 45 ans asthma-
tique présentant une hyperéosinophilie sanguine.
La radiographie thoracique de face debout (A)
montre des opacités alvéolaires bilatérales de
topographie périphérique. Ces opacités corres-
pondent à des condensations parenchymateuses
cernées de verre dépoli sur le scanner thoracique
sans injection réalisé le même jour (B). Le scanner
des sinus (C) montre une atteinte extrapulmo-
B naire à type d’épaississement polyploïde du fond
du sinus maxillaire droit.

A C

le caractère multifocal des condensations en association à une

distribution périhilaire bilatérale ou péribronchovasculaire. Les
condensations s’excavent rarement, au contraire des nodules et
masses qui s’excavent dans 25 % des cas lorsqu’ils mesurent plus
de 2 cm de diamètre [24, 25] .

Granulomatose éosinophilique avec polyangéite

La granulomatose éosinophilique avec polyangéite (ex-
syndrome de Churg et Strauss) est également une vascularite des
petits vaisseaux à ANCA [22, 23] . Elle survient chez des patients d’âge
moyen ayant des antécédents d’asthme ou de rhinite allergique et
est caractérisée par l’association d’une vascularite nécrosante, de
granulomes et d’une infiltration par des éosinophiles. La radiogra-
phie thoracique, qui est généralement réalisée pour l’exploration
Figure 18. Pneumonie chronique à éosinophiles chez une femme de
d’un asthme compliqué, montre des opacités alvéolaires bilaté-
34 ans asthmatique présentant une toux chronique et une hémoptysie
rales le plus souvent périphériques à prédominance supérieure.
récente. Le scanner thoracique sans injection montre des condensations
Le scanner montre des plages de condensation alvéolaire et de
parenchymateuses bilatérales associées à un épaississement des septa
verre dépoli dans 90 % des cas pouvant être associées à des épais-
interlobulaires. La patiente présentait une hyperéosinophilie sanguine sans
sissements des septa interlobulaires, des signes de bronchopathie
signe de vascularite, ni d’atteinte extrapulmonaire.
(nodules bronchiolaires, dilatations bronchiques, épaississements
bronchiques) et un épanchement pleural dans 50 % des cas
(Fig. 17). Des atteintes extrathoraciques peuvent être associées
et incluent notamment une atteinte cutanée de vascularite, une
atteinte sinusienne, une atteinte cardiaque et des signes de neu- cliniques sont souvent insidieuses et peuvent inclure une toux,
ropathie. une dyspnée et de la fièvre. Un point important est l’absence
de signes extrapulmonaires et notamment de vascularite. En
imagerie, l’aspect peut mimer une pneumonie organisée cryptogé-
Pneumonie chronique à éosinophiles nique ou une granulomatose éosinophilique avec polyangéite. Les
signes incluent des plages de condensation alvéolaire ou de verre
La pneumonie chronique à éosinophiles (ou maladie de dépoli et des épaississements septaux (Fig. 18) [9] . Une distribution
Carrington) est une maladie rare représentant 1 à 2 % des pneu- périphérique aux lobes supérieurs doit faire évoquer le diagnos-
mopathies interstitielles [26] et touchant des patients d’âge moyen tic. Des opacités arciformes et un signe de l’atoll sont possibles.
avec fréquemment des antécédents d’atopie ou d’asthme. À la Une hyperéosinophilie sanguine modérée est retrouvée chez la
différence de la granulomatose éosinophilique avec polyangéite, majorité des patients et le lavage bronchoalvéolaire montre une
il s’agit d’une maladie limitée aux poumons. Les manifestations hyperéosinophilie supérieure à 25 %.

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 Syndrome alvéolaire  32-360-A-10

Figure 19. Ischémie veineuse pulmonaire.

A. Le scanner thoracique injecté montre des
condensations parenchymateuses confluentes
lobaires supérieures droites aux contours flous,
associées à des signes de congestion du même
lobe (épaississement des septa interlobulaires).
Cet aspect est évocateur d’ischémie veineuse.
B. La fenêtre médiastinale montre une masse
hilaire droite (flèche) responsable d’une occlu-
sion complète de la veine pulmonaire supérieure
droite.

A B

Ischémie veineuse pulmonaire Tableau 2.

Orientation étiologique selon la distribution des condensations
L’ischémie veineuse pulmonaire correspond à un infarctus alvéolaires.
d’origine veineuse par congestion. Elle est liée à une obstruc- Distribution Principales étiologies à rechercher
tion ou une sténose serrée d’une veine pulmonaire. Sa survenue
n’est pas systématique et peut être retardée. Les étiologies pos- Centrale avec épargne Œdème pulmonaire
sibles d’occlusion veineuse pulmonaire sont l’envahissement ou périphérique Hémorragie alvéolaire
la compression veineuse d’origine tumorale, un traitement par Périphérique en ailes de Pneumonie chronique à éosinophiles
radiofréquence d’une fibrillation auriculaire, une médiastinite papillon inversées
fibrosante, une ligature chirurgicale, une sténose congénitale, Péribronchovasculaire Bronchopneumonie infectieuse
voire un myxome ou un thrombus de l’oreillette gauche [27] . Pneumonie organisée
L’aspect scanographique de l’ischémie veineuse pulmonaire est la Lymphome
présence d’une ou de plusieurs condensations parenchymateuses Déclive Pneumonies d’aspiration (dont les
confluentes mal limitées (Fig. 19). Les signes évocateurs sont la pneumonies lipidiques)
systématisation à un territoire vasculaire veineux, l’obstruction Œdème pulmonaire lésionnel
de la veine de drainage, la présence d’un halo de verre dépoli Asymétrique Cancer
et les signes de congestion veineuse associant un épaississe- Lymphome
ment des septa interlobulaires, un épaississement bronchique,
Signe de l’atoll Pneumonie organisée
une scissurite, et parfois un épanchement pleural homolatéral.
Pneumonie chronique à éosinophile
Ces condensations ont tendance à régresser spontanément en
laissant fréquemment place à de petites opacités linéaires rétrac-
tiles séquellaires. L’apparition de nouvelles lésions peut donner lipidiques) et l’œdème pulmonaire lésionnel en cas de lésions
un aspect migrateur. L’injection de produit de contraste avec une extensives bilatérales.
acquisition à un temps veineux permet d’objectiver l’obstruction
veineuse et ainsi d’affirmer le diagnostic.
 Conclusion
Le syndrome alvéolaire traduit la présence d’un comblement
Apport de la distribution (Tableau 2) alvéolaire dont les étiologies peuvent être multiples. Néanmoins,
Dans les paragraphes précédents, nous avons déjà évoqué les le tableau clinique couplé à l’étude des caractéristiques morpho-
principales étiologies du syndrome alvéolaire et des conden- logiques et évolutives des condensations ainsi que des signes
sations parenchymateuses en les classant en fonction de leur associés peut aider à en déterminer la cause. Au besoin, le
évolutivité ou de la présence de signes associés. La distribution des bilan peut être complété d’un lavage bronchoalvéolaire ou d’une
lésions est également un élément sémiologique important dans la ponction thoracique [28] . Devant une condensation alvéolaire
démarche diagnostique. chronique, il faut être particulièrement vigilant quant à la pos-
En radiographie, une distribution centrale en ailes de papillons sibilité d’un cancer ou d’un lymphome.
est une distribution caractéristique d’œdème pulmonaire.
À l’inverse, une distribution en ailes de papillons inversées est
Déclaration de liens d’intérêts : les auteurs déclarent ne pas avoir de liens
évocatrice de pneumonie chronique à éosinophiles.
d’intérêts en relation avec cet article.
Au scanner, une distribution péribronchovasculaire est un élé-
ment orientant vers une origine bronchique ou lymphatique.
Ainsi, les étiologies à évoquer sont la bronchopneumonie en cas
de foyers multiples de condensation parenchymateuse ou une  Références
pneumonie organisée qui est plus rare mais peut avoir une pré-
[1] Hansell DM, Bankier AA, MacMahon H, McLoud TC, Müller NL,
sentation clinique proche associant de la fièvre à une altération
Remy J. Fleischner Society : glossary of terms for thoracic ima-
de l’état général. Les lymphomes pulmonaires peuvent également
ging. Radiology 2008;246:697–722, https://doi.org/10.1148/radiol.
avoir une distribution péribronchovasculaire. 2462070712.
Au scanner, une forme en atoll ou une présentation arciforme [2] Ceylan N, Bayraktaroglu S, Savaş R, Alper H. CT findings
des condensations est très évocatrice de pneumonie organisée. Cet of high-attenuation pulmonary abnormalities. Insights Imaging
aspect n’est pas pathognomonique et peut également être observé 2010;1:287–92, https://doi.org/10.1007/s13244-010-0039-2.
dans les pneumonies chroniques à éosinophiles. [3] Claessens Y-E, Debray M-P, Tubach F, Brun A-L, Rammaert B,
Les condensations asymétriques ou unilatérales sont suspectes Hausfater P, et al. Early chest computed tomography scan to assist
de pathologie tumorale. diagnosis and guide treatment decision for suspected community-
Enfin, les condensations alvéolaires déclives doivent faire acquired pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 2015;192:974–82,
rechercher des pneumonies d’aspiration (dont les pneumonies https://doi.org/10.1164/rccm.201501-0017OC.

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Service de radiologie A, Hôpital Cochin, AP–HP, 27, rue du Faubourg-Saint-Jacques, 75014 Paris, France.
Université Paris Cité, 85, boulevard Saint-Germain, 75006 Paris, France.
C. Guinet.
Service de radiologie A, Hôpital Cochin, AP–HP, 27, rue du Faubourg-Saint-Jacques, 75014 Paris, France.
Toute référence à cet article doit porter la mention : Chassagnon G, Guinet C. Syndrome alvéolaire. EMC - Radiologie et imagerie médicale - cardiovasculaire
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