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Radiographie du thorax : sémiologie

pathologique
M. Brauner, H. Ben Romdhane, M. Latrasse, S. Tran Ba, P.-Y. Brillet

Résumé : Malgré l’essor des nouvelles méthodes d’imagerie, la radiographie du thorax reste l’un des exa-
mens les plus pratiqués. La connaissance de sa sémiologie pathologique est essentielle. Cette sémiologie
est envisagée selon les territoires anatomiques thoraciques, c’est-à-dire selon la dénomination habituelle
de syndromes thoraciques. Cette classification en syndromes n’est pas parfaite mais elle s’est imposée par
l’usage, en raison de ses caractères pratique et didactique. Chaque syndrome regroupe de façon cohé-
rente un ensemble de signes qui le caractérise, permettant de l’identifier et d’établir les correspondances
avec les autres méthodes d’imagerie, en particulier avec la tomodensitométrie.
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Mots-clés : Syndromes pulmonaires (alvéolaire, interstitiel, nodulaire, cavitaire, bronchique, vasculaire) ;

Troubles de ventilation pulmonaire ; Syndrome pleural ; Syndrome médiastinal ; Syndrome pariétal ;
Calcifications thoraciques

Plan ■ Calcifications thoraciques 18

Calcifications pulmonaires 18
■ Syndrome alvéolaire ou syndrome de comblement alvéolaire 1 Calcifications des voies aériennes 18
Calcifications ganglionnaires et des masses médiastinales 18
■ Troubles de la ventilation pulmonaire 3 Calcifications vasculaires 18
Atélectasies ou collapsus 3 Calcifications pleurales 19
Piégeages 5 Calcifications pariétales 20
■ Syndrome interstitiel 5
Atteinte du secteur axial péri-broncho-vasculaire 5 Nous envisageons la sémiologie pathologique de la radiogra-
Atteinte du secteur périphérique 5 phie du thorax selon les territoires anatomiques thoraciques
Atteinte du secteur intralobulaire 6 (syndromes thoraciques). Nous n’envisageons pas la sémiologie
■
cardiaque.
Syndrome nodulaire 8
■ Syndrome cavitaire 9
Mécanisme de la cavitation 10  Syndrome alvéolaire
Étude séméiologique 10
Diagnostics différentiel et étiologique 11 ou syndrome de comblement
■ Syndrome bronchique 11 alvéolaire (Tableaux 1, 2) [1, 2]

Signes directs 12
Signes indirects 12 Il traduit une atteinte des espaces aériens distaux où les lumières
■ Syndrome vasculaire 13 alvéolaires sont comblées par du liquide, par des cellules ou par
Hypervascularisation pulmonaire 13 une substance amorphe qui progressent par les pores de Khon et
Hypertension artérielle pulmonaire (HTAP) 13 les canaux de Lambert en remplaçant l’air alvéolaire.
Hypovascularisation pulmonaire 13 Il donne des opacités à limites floues ayant tendance à confluer
■ Syndrome pleural 13 et parfois la présence d’un broncho- [3] ou d’un alvéologramme
Épanchement liquidien 13 aérique évocateur. Le bronchogramme aérique est fait de clartés
Épanchement gazeux 15 tubulées bifurquantes qui dessinent les bronches ou d’une clarté
Épanchement mixte gazeux et liquide 15 arrondie bien limitée lorsque la bronche est vue dans son axe.
Masse pleurale 16 L’alvéologramme aérique correspond à une atteinte hétérogène
Épaississements pleuraux 16 du fait de la juxtaposition dans un même territoire de lobules
Plaques pleurales 16 atteints et de lobules partiellement atteints ou sains (Fig. 1).
L’opacité efface les vaisseaux pulmonaires du territoire atteint [3]
■ Syndrome médiastinal 16 (Fig. 1 à 4). Une opacité est dite systématisée lorsqu’elle atteint
Opacités 16 une zone anatomique du poumon, un lobe, ou un poumon. En
Hyperclartés 17 cas d’atteinte d’un, voire deux lobes à droite, l’arrêt de l’image
■ Syndrome pariétal 18 sur une scissure est un bon élément diagnostique (Fig. 1, 3). Cette
Atteinte des parties molles 18 image n’est pas rétractile, la scissure est en place, voire légèrement
Atteinte osseuse 18 refoulée.

EMC - Radiologie et imagerie médicale - cardiovasculaire - thoracique - cervicale 1

Volume 0 > n◦ 0 > xxx 2022
http://dx.doi.org/10.1016/S1879-8535(22)64416-7
32-350-A-10  Radiographie du thorax : sémiologie pathologique

Tableau 1.
Sémiologie des condensations aiguës selon les étiologies.
Œdème Œdème SDRA (Fig. 2) Pneumonie Hémorragie Pneumonie aiguë à Aspiration
hydrostatique lésionnel [4] (Figs. 1, 3, 4, 9 et 11) [5] alvéolaire éosinophiles (Fig. 10)
(Fig. 5, 8) [4] (Fig. 6) [6] (Fig. 7) [7]
Atteinte localisée + +
Atteinte multifocale + + + + + + +
Condensations lobulaires +
Topographie centrale + +
Topographie non déclive +
Signes d’HTVP +
Topographie périphérique Au début
Gradient antéropostérieur +
Topographie + +
péri-broncho-vasculaire
Appui scissural +
Opacités migratrices +
Micronodules + +
centrolobulaires
Bronchogramme aérique + + +
Cavitation [5] +
Épanchement pleural + + +
Réversibilité rapide + + +

HTVP : hypertension veineuse pulmonaire ; SDRA : syndrome de détresse respiratoire aiguë.

Tableau 2.
Sémiologie des condensations chroniques selon les étiologies.
Adénocarcinome mucineux Infections granulo- Maladies Protéinose Inhalations
Lymphome [8, 9] mateuses [10] inflammatoires [11] alvéolaire [12] chroniques
Atteinte localisée + +
Atteinte multifocale + + + +
Condensations lobulaires
Topographie centrale +
Topographie non déclive
Signes d’HTVP
Topographie périphérique +
Gradient antéropostérieur
Topographie péri-broncho-vasculaire +
Appui scissural
Opacités migratrices +
Nodules + + +
Bronchogramme aérique + +
Cavitation +
Épanchement pleural +
Adénomégalies + +
Réversibilité rapide + +

HTVP : hypertension veineuse pulmonaire.

L’atteinte alvéolaire peut être unique ou multiple.
Le syndrome alvéolaire a de multiples étiologies. Si les
signes cliniques sont d’apparition aiguë, les causes les plus
fréquentes sont les pneumopathies infectieuses, l’œdème et
l’hémorragie (Tableau 1) [4–7] . Si les signes sont chroniques, la
condensation alvéolaire peut être en rapport avec une tumeur
pulmonaire, un lymphome ou une pathologie granulomateuse
(Tableau 2) [8–12] . Une cavitation suggère une infection ; des
adénomégalies associées évoquent une origine tuberculeuse ou
fungique sur des terrains particuliers ou dans des pays endémi-
ques.
Après le mode d’installation, la distribution est intéressante
pour l’approche diagnostique.
La distribution topographique des lésions est variable. Elle peut
être :
• lobaire ou segmentaire (Fig. 1, 3, 4) ;
• bilatérale, centrale, péri-broncho-vasculaire ou périhilaire, res-
pectant le cortex périphérique (Fig. 5, 6 et 8) dites en ailes de
papillon ou bilatérales, périphériques, sous-pleurales, dites en
ailes de papillon inversées (Fig. 7) ;
• à type d’opacités multiples, bilatérales, en patchwork (Fig. 9) ;
• lobaire inférieure, entourée de nodules et micronodules
(Fig. 10) ;
• à type d’opacités nodulaires à limites floues dites acinaires ou
lobulaires selon leur taille (Fig. 11) ;

2 EMC - Radiologie et imagerie médicale - cardiovasculaire - thoracique - cervicale


Figure 1. Pneumonie bactérienne du lobe supérieur droit. Foyer alvéo-
laire systématisé du lobe supérieur droit avec atteinte hétérogène dans sa
partie supérieure du fait de la juxtaposition dans un même territoire de
lobules atteints et de lobules partiellement atteints ou sains. Épanchement
pleural droit de faible abondance.
Figure 2. Radiographie au lit en décubitus dorsal. Syndrome de
détresse respiratoire aiguë. Opacités alvéolaires bilatérales avec bron-
chogramme aérique et effaçant les vaisseaux pulmonaires. Ces opacités
respectent les bords du cœur et les coupoles, ce qui témoigne de territoires
antérieurs peu ou non atteints.
Figure 3. Pneumonie bactérienne du lobe moyen. Foyer alvéolaire sys-
tématisé qui s’appuie en haut sur la petite scissure et efface le bord droit
du cœur.
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Radiographie du thorax : sémiologie pathologique  32-350-A-10
Figure 4. Pneumonie bactérienne de la lingula. Foyer alvéolaire qui
efface le bord inférogauche du cœur témoignant de sa topographie anté-
rieure ligulaire. Présence d’une opacité plus petite dans le lobe supérieur
droit.
Figure 5. Œdème aigu du poumon. Opacités pulmonaires en ailes de
papillon, centrales parahilaires bilatérales et respectant la périphérie pul-
monaire.
• diffuse avec un aspect de poumon opaque, dit blanc observé
dans le syndrome de détresse respiratoire aiguë (Fig. 2).
L’évolution du syndrome alvéolaire est souvent rapide, sauf
dans quelques cas d’évolution chronique.
 Troubles de la ventilation
pulmonaire
Les troubles de ventilation pulmonaire sont soit des atélectasies
ou collapsus, soit des piégeages.
Atélectasies ou collapsus
Ils sont définis par une diminution du volume pulmonaire [13] .
Leur cause la plus fréquente est une obstruction bronchique [14]
souvent de nature tumorale, les autres causes étant une compres-
sion extrinsèque du poumon par une masse (atélectasie passive),
une lésion cicatricielle fibreuse ou une altération du surfactant
(mécanisme adhésif).
3
32-350-A-10  Radiographie du thorax : sémiologie pathologique

Figure 8. Œdème aigu du poumon. Opacités bilatérales péri-broncho-

Figure 6. Hémorragie alvéolaire. Opacités pulmonaires en ailes de
papillon, centrales parahilaires bilatérales et respectant la périphérie pul-
monaire.
vasculaires, périhilaires, effaçant les contours vasculaires. Dôme de la
coupole gauche déplacé en dehors, témoignant d’un épanchement pleu-
ral sous-pulmonaire.

Figure 9. Radiographie au lit, en réanimation. Pneumonie extensive à

pyocyanique chez un patient immunodéprimé (leucémie lymphoïde chro-
nique). Opacités alvéolaires multiples, bilatérales, à contours flous en
patchwork.

Figure 7. Maladie de Carrington. Opacités en ailes de papillon inver-

sées, alvéolaires bilatérales, prédominant dans les zones périphériques et
les lobes supérieurs et respectant les régions centrales.

Atélectasies lobaires
L’atélectasie est une opacité triangulaire à sommet hilaire et base
périphérique. Elle s’accompagne d’un déplacement scissural qui
limite de façon nette l’opacité (Fig. 12) et parfois d’un broncho-
gramme aérique. Lorsque l’atélectasie est aérée, il y a un tassement
des vaisseaux et des bronches. La rétraction du lobe entraîne un
déplacement des structures de voisinage : déformation et déplace-
ment du hile, déplacement du médiastin, ascension de la coupole
diaphragmatique et pincement costal homolatéral, hyperaération
compensatrice du poumon normal [15] (Fig. 12). Figure 10. Pneumonie d’aspiration infectée. Foyer alvéolaire à contours
Lorsque le lobe collabé est fixé par des adhérences pleurales, flous de la base droite entouré de nodules confluents.
l’atélectasie entraîne un déplacement important du hile et du
médiastin. À l’inverse lorsque le médiastin est fixé par une infil-
jusqu’à la plèvre. Elle est généralement horizontale mais parfois
tration néoplasique, l’ascension de la coupole diaphragmatique
oblique ou verticale [3] .
et le pincement costal sont importants [1] .
Selon la localisation de l’atélectasie et son mécanisme, il existe
de nombreuses variantes sémiologiques que nous ne traitons pas Atélectasie ronde
ici. Elle est liée à un enroulement pulmonaire autour d’une invagi-
nation pleurale d’une plèvre épaissie et fibreuse. Le plus souvent,
elle est la conséquence d’un épanchement pleural exsudatif induit
Atélectasie linéaire ou en forme de disque par l’amiante. L’atélectasie ronde se présente sous la forme d’une
Il s’agit d’une zone focale d’atélectasie sous-segmentaire, masse accolée à une surface pleurale épaissie, généralement dans
d’aspect linéaire, d’épaisseur variable, s’étendant presque toujours la partie postérieure d’un lobe inférieur. Les vaisseaux ont une

4 EMC - Radiologie et imagerie médicale - cardiovasculaire - thoracique - cervicale


Figure 11. Bronchopneumonie ou pneumonie lobulaire. Opacités
arrondies multiples bilatérales, confluentes à droite.
Figure 12. Atélectasie du lobe inférieur gauche. Opacité triangulaire,
rétrocardiaque, à limite externe scissurale nette (flèche). Verticalisation de
la bronche souche gauche et non-visibilité du hile gauche abaissé et mas-
qué par le médiastin déplacé vers la gauche. Coupole diaphragmatique
gauche ascensionnée.
disposition curviligne lorsqu’ils convergent sur la masse (signe de
la queue de comète) (Fig. 13). Le degré de rétraction lobaire dépend
du volume du poumon atélectasié.
Piégeages
Un territoire pulmonaire piégé est un territoire pulmonaire
dont le volume ne diminue pas ou diminue insuffisamment à
l’expiration (Fig. 14A, B). Le mécanisme du piégeage correspond
à un obstacle sur les voies respiratoires. Il peut s’agir d’une obs-
truction d’un tronc bronchique proximal (Fig. 14) ou de voies
aériennes périphériques. Les mécanismes sont divers [1, 16] : impac-
tions mucoïdes dans les bronchopathies, fibrose et granulomes
péribronchiolaires dans la bronchiolite oblitérante, bronchocons-
triction exagérée dans l’asthme, et fermeture précoce des voies
aériennes distales lors de l’expiration dans l’emphysème.
Le piégeage est identifié en comparant les radiographies thora-
ciques réalisées en inspiration et expiration de face et de profil.
Le volume expiratoire du territoire piégé est identique ou un
peu inférieur à celui du volume en inspiration. La transparence du
territoire piégé est souvent normale et parfois augmentée (Fig. 15)
lorsqu’il y a une hypovascularisation par vasoconstriction (due à
l’hypoventilation) ou par vasodestruction du lit capillaire [1, 16] .
Le piégeage peut être systématisé du fait d’un obstacle bron-
chique proximal de causes diverses ou de séquelles bronchiques et
bronchiolaires. Le piégeage peut être diffus et alors généralement
dû à une bronchopneumopathie chronique obstructive (Fig. 16).
EMC - Radiologie et imagerie médicale - cardiovasculaire - thoracique - cervicale
Radiographie du thorax : sémiologie pathologique  32-350-A-10
Figure 13. Atélectasie ronde au contact de séquelles pleurales de
l’amiante. Radiographie de profil montrant une opacité ovoïde au contact
d’une plèvre épaissie. Vaisseaux partant du sommet de l’opacité pour se
diriger vers le hile et abaissement de la partie postérieure de la grande
scissure témoignant de la diminution de volume du lobe inférieur.
 Syndrome interstitiel
Il est habituel en radiographie de séparer le secteur intersti-
tiel en trois parties : le secteur central ou axial correspondant
au tissu conjonctif péri-broncho-vasculaire, le secteur périphé-
rique correspondant au tissu conjonctif sous-pleural et aux septa
interlobulaires et entre ces deux secteurs, le tissu pulmonaire intra-
lobulaire fait de cloisons interalvéolaires [17] . Ces trois secteurs
sont en continuité. La bronchiole et l’artériole lobulaires sont dans
la continuité du secteur axial dont ils représentent la partie dis-
tale. Les septa interlobulaires sont dans la continuité du secteur
périphérique [17] .
À l’état normal, l’interstitium pulmonaire n’est pas visible en
radiographie. Il ne devient visible que lorsqu’il est épaissi par un
œdème, une infiltration cellulaire ou de la fibrose.
Atteinte du secteur axial
péri-broncho-vasculaire
L’atteinte du secteur axial péri-broncho-vasculaire se traduit par
des opacités hilifuges le long des axes péri-broncho-vasculaires
avec aspect flou ou effacé des contours vasculaires et bronchiques
dans les régions hilaires ou parahilaires (Fig. 17). Ces opacités
peuvent être confluentes (Fig. 17). L’épaississement en man-
chon péribronchique se voit dans le syndrome interstitiel et le
syndrome bronchique. Dans le cas particulier du subœdème inter-
stitiel, les opacités péri-broncho-vasculaires prédominent aux
bases où les vaisseaux sont de calibre réduit, voire non visibles ;
elles sont souvent associées à la présence de liquide pleural et la
vascularisation pulmonaire se redistribue vers les lobes supérieurs
où les vaisseaux sont larges et bien visibles (Fig. 18, 19).
Atteinte du secteur périphérique
L’atteinte du secteur périphérique se traduit par un épais-
sissement sous-pleural et des septa interlobulaires. Les septa
interlobulaires épaissis sont particulièrement bien visibles dans la
périphérie du poumon où il y a moins de superpositions avec les
structures vasculaires et bronchiques et où les lobules pulmonaires
secondaires sont de plus grande taille. Les septa interlobulaires
épaissis dessinent le plus souvent les lignes de Kerley B, opacités
linéaires nettes de 1 mm d’épaisseur et de 10 mm de longueur,
5
32-350-A-10  Radiographie du thorax : sémiologie pathologique

Figure 14. Obstruction tumorale de la bronche

souche gauche en inspiration, hypovascularisa-
tion du poumon gauche (A) ; en expiration
piégeage majeur au niveau du poumon gauche
qui ne diminue pas de volume et est source d’une
déviation du médiastin à droite (B).

Figure 16. Bronchopneumopathie chronique obstructive. Distension

Figure 15. Tumeur carcinoïde de la bronche lobaire inférieure gauche.
Masse arrondie du lobe inférieur gauche et base du poumon gauche
moins vascularisée qu’à droite.
thoracique avec abaissement du diaphragme, coupole droite plate et
d’aspect festonné qui se modifie très peu en expiration (non montrée).
Diminution du diamètre transversal du cœur et pointe du cœur décollée
du diaphragme. Abaissement des hiles.

mais parfois jusqu’à 20 mm de longueur. Elles sont horizontales

et prédominent dans la périphérie des bases de face (Fig. 20) et
dans les régions antérobasales de profil. Les lignes de Kerley A
sont moins fréquentes. Elles sont périphériques, de topographie
supérieure ou moyenne. Il s’agit d’opacités linéaires de 1 mm
d’épaisseur et de 3 à 5 cm de longueur. Elles ont une direc-
tion oblique en bas et en dedans. Leur longueur s’explique par
l’alignement de plusieurs septa interlobulaires épaissis. Ces lignes
peuvent s’accompagner d’un épaississement scissural.

Atteinte du secteur intralobulaire

Les atteintes du secteur intralobulaire peuvent donner des
images diverses dont la compréhension n’est pas toujours évi-
dente.

Opacités en « verre dépoli »

Il s’agit d’une augmentation modérée de la densité pulmo-
naire qui n’efface pas les contours des vaisseaux et des bronches
(Fig. 21). Cette opacité non systématisée peut être focale ou
diffuse. Elle a des limites floues. Elle correspond à une augmen-
tation de la composante tissulaire aux dépens de la composante
aérique du poumon qui, de ce fait, apparaît plus dense. Cette aug-
mentation de densité peut être en rapport avec une majoration
de l’interstitium interalvéolaire, mais aussi avec un comblement
alvéolaire partiel ou avec la présence dans les alvéoles d’une sub-
Figure 17. Sarcome de Kaposi. Engainement péri-broncho-vasculaire
hilaire bilatéral.
stance lipidique de faible densité : inhalation d’huile de paraffine,
complication du vapotage, inhalation d’huiles illicites [18] .
Les redistributions vasculaires de cause bronchiolaire ou vas-
culaire comportent des zones hypodenses et hypovascularisées et

6 EMC - Radiologie et imagerie médicale - cardiovasculaire - thoracique - cervicale


Figure 18. Œdème pulmonaire hydrostatique. Épaississement péri-
broncho-vasculaire et épanchement pleural bilatéral.
Figure 19. Œdème hydrostatique sur pathologie mitrale, redistribu-
tion vasculaire vers les sommets en position debout. Cardiomégalie avec
augmentation du rapport cardiothoracique.
Figure 20. Œdème hydrostatique. Radiographie de face centrée sur
la base droite. Les lignes de Kerley B, septa interlobulaires épaissis sont
des opacités linéaires horizontales nettes de 1 mm d’épaisseur et de 10 à
20 mm de longueur qui siègent périphérie des bases.
des zones hyperdenses « en verre dépoli » et hypervascularisées.
Ces hyperdensités sont généralement faciles à reconnaître du fait
de l’augmentation de taille des vaisseaux pulmonaires dans les
mêmes territoires, ce qui n’est pas le cas dans les autres causes de
verre dépoli.
EMC - Radiologie et imagerie médicale - cardiovasculaire - thoracique - cervicale
Radiographie du thorax : sémiologie pathologique  32-350-A-10
Figure 21. Pneumopathie interstitielle desquamative. Opacité des
lobes inférieurs en verre dépoli, prédominant à droite, n’effaçant pas les
contours vasculaires.
Figure 22. Pneumonie interstitielle non spécifique. Opacités réticulo-
nodulaires fines diffuses.
Images réticulées ou lignes de Kerley C
Elles comprennent des opacités linéaires irrégulières entrecroi-
sées qui forment des réticulations de taille variable. Il s’agit
d’images composites complexes, formées par la superposition de
septa et de cloisons interalvéolaires épaissies. Elles réalisent des
réticulations classées en fines (Fig. 22), correspondant générale-
ment aux réticulations intralobulaires, intermédiaires ou larges
et grossières [3] . Les réticulations larges et grossières traduisent
généralement une distorsion lobulaire architecturale de nature
fibreuse.
Opacités réticulonodulaires
Les réticulations peuvent s’associer à de véritables nodules
situés sur les mailles du réseau ou en dehors de lui
mais l’impression de nodules peut aussi être réalisée par
l’entrecroisement des images réticulées. Ces opacités ont donc des
significations variées (Tableau 3).
Opacités nodulaires et micronodulaires
Elles peuvent être interstitielles, alvéolaires ou bronchiques.
Les nodules alvéolaires ont des limites floues et évoluent rapi-
dement. Ils ont tendance à confluer. Les nodules interstitiels ont
souvent des contours nets sans tendance à la confluence. Tou-
tefois, la superposition de nombreux nodules interstitiels peut
rendre imprécises leurs limites avec aspect de pseudoconfluence
des opacités (Fig. 23). En pratique, la distinction est difficile sur la
radiographie en l’absence d’autre signe du syndrome interstitiel.
Par ailleurs, certaines lésions nodulaires interstitielles peuvent être
confluentes comme dans les pneumoconioses et la sarcoïdose. La
discussion étiologique des nodules considère plus volontiers leur
taille et leur répartition.
7
32-350-A-10  Radiographie du thorax : sémiologie pathologique

Tableau 3.
Causes des opacités réticulées et réticulonodulaires.
Causes fréquentes
− Sarcoïdose
− Fibrose pulmonaire idiopathique
− Lymphangite carcinomateuse
− Pneumopathie chronique d’hypersensibilité
− Œdème interstitiel
Causes rares
− Histiocytose X
− Lymphangioléiomyomatose
− Amylose
− Pneumopathies médicamenteuses
− Pneumonies virales et opportunistes
− Tuberculose, mycoses, parasitoses
Figure 25. Fibrose pulmonaire idiopathique. Opacités réticulées des
− Lymphomes
lobes inférieurs avec quelques images basales en rayon de miel.
− Pneumonie d’aspiration

Figure 23. Sarcoïdose stade III. Micronodules très abondants avec

aspect de pseudoconfluence des opacités. Figure 26. Rayon de miel. Opacités réticulées diffuses grossières avec
des images de petites clartés arrondies cernées d’un liseré dense.

De nombreuses maladies peuvent s’exprimer par un mélange

d’images du syndrome interstitiel et du syndrome alvéolaire qui
masquent souvent les opacités interstitielles.

Images en « rayon de miel » ou en « nids

d’abeilles »
Elles sont faites de multiples clartés arrondies, jointives, de taille
uniforme mesurant généralement de 3 à 10 mm, mais parfois plus,
cernées d’un liseré dense (Fig. 25, 26). Elles s’étendent jusqu’à la
plèvre. Elles traduisent une fibrose interstitielle au stade termi-
nal [3] avec destruction pulmonaire. Lorsqu’il s’agit de cavités de
petite taille, elles ne sont pas identifiables comme telles et l’aspect
est celui d’opacités réticulées fines et même parfois de verre dépoli
(Tableau 4).
Figure 24. Sarcoïdose pseudoalvéolaire. Opacités arrondies d’allure
alvéolaire du fait d’une infiltration interstitielle intense qui collabe les

 Syndrome nodulaire
espaces aériens distaux.

Les nodules peuvent être à point de départ alvéolaire, inter-

Syndrome de compression alvéolaire
Il est un aspect trompeur du syndrome interstitiel. Il se traduit
par des opacités denses et homogènes, simulant un comblement
alvéolaire. Il survient quand l’infiltration interstitielle particu-
lièrement sévère collabe les espaces aériens distaux. Ceci est le
plus souvent vu dans la sarcoïdose où l’infiltration lymphocytaire
intense apparaît sous l’aspect d’opacités en plages arrondies dites
pseudoalvéolaires (Fig. 24).
stitiel, bronchique ou vasculaire mais cette origine ne peut
généralement pas être identifiée en radiographie. Les nodules sont
habituellement classés selon leur distribution et leur taille. La
distribution des nodules dans le poumon est importante pour
comprendre les modes et les voies de dissémination : hémato-
gène, infectieuse ou tumorale lorsque les nodules prédominent
aux bases ; bronchogène lorsque les nodules prédominent dans
un territoire systématisé (Fig. 27) et évocatrice d’une maladie de

8 EMC - Radiologie et imagerie médicale - cardiovasculaire - thoracique - cervicale

 Radiographie du thorax : sémiologie pathologique  32-350-A-10

Tableau 4.
Causes non rares des nodules de plus de 6 mm (de nombreuses causes
peuvent donner des nodules à bords nets ou des nodules à bords flous)
(d’après [1] ).
Nodules à bords nets Nodules à bords flous
Tuberculose Tuberculose
Métastases pulmonaires Métastases de choriocarcinome
Embolies septiques
Mycoses, parasitoses Mycoses, parasitoses
Adénocarcinome invasif Adénocarcinome mucineux invasif
Lymphome Lymphome
Sarcoïdose Sarcoïdose
Pneumoconiose Pneumoconiose
Polyarthrite rhumatoïde Polyarthrite rhumatoïde
Granulomatose avec polyangéite Granulomatose avec polyangéite
Infarctus pulmonaires Infarctus pulmonaires
Histiocytose X Pneumonie organisée Figure 28. Sarcoïdose nodulaire. Présence de quelques petits nodules
Amylose Pneumonie lipidique prédominant dans les régions moyennes.
Malformations artérioveineuses
Impactions mucoïdes

Figure 29. Miliaire tuberculeuse. Présence de micronodules très fins,

tous de même taille et uniformément répartis dans les deux champs
pulmonaires.

Figure 27. Tuberculoses cavitaire et bronchogène. Cavité à paroi

épaisse du lobe supérieur droit entourée de petits nodules bronchogènes
dans le même lobe. Présence également de lésions du culmen.

système lorsque les nodules prédominent dans les régions

moyennes (Fig. 28).
Les micronodules des miliaires sont des opacités rondes de 1
à 3 mm de diamètre, à contours nets, toutes de même taille et
de répartition uniforme dans les deux champs pulmonaires [3]
(Fig. 29). Entre 3 et 30 mm, on parle de nodules (Fig. 30) et au-delà
de 30 mm de masse. Un nodule de moins de 6 mm n’est visible
sur une radiographie pulmonaire que s’il est calcifié. Les nodules
de 3 mm ou moins ne sont visibles que par leur nombre et leur
superposition.

Figure 30. Nodules d’histiocytose langerhansienne. Nombreux

 Syndrome cavitaire nodules à limites irrégulières, prédominant dans les régions supérieures
et moyennes.
Il est défini par la présence d’une ou plusieurs cavités néofor-
mées dans le parenchyme pulmonaire.
On inclut dans le syndrome cavitaire : • les kystes aériques, hyperclartés circonscrites, dont la paroi fine
• une hyperclarté dans une condensation, une masse ou un mesure généralement moins de 2 mm tels qu’on les observe
nodule [3] ; dans l’histiocytose à cellules de Langerhans ou dans la lym-
• les cavités à paroi épaisse ; phangioléiomyomatose pulmonaire ;

EMC - Radiologie et imagerie médicale - cardiovasculaire - thoracique - cervicale 9

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Figure 31. Abcès du poumon. Cavité avec niveau hydroaérique dans
un foyer de pneumonie du lobe supérieur droit et condensation basale
droite.
Figure 32. Emphysème bulleux. Volumineuse bulle à paroi fine du pou-
mon droit.
• les bulles, hyperclartés bien limitées, plus volumineuses, à paroi
fine ne dépassant pas 1 mm d’épaisseur, souvent associées à des
lésions emphysémateuses ;
• les pneumatocèles, hyperclartés à paroi fine, transitoires, surve-
nant au cours ou au décours d’un épisode aigu [19] ;
• Gurney [20] propose une autre définition des kystes en TDM mais
adaptable à la radiographie standard : clarté parenchymateuse
localisée entourée d’un tissu pathologique.
Mécanisme de la cavitation [21]
Le mécanisme de formation est le plus souvent une nécrose pul-
monaire éliminée par voie bronchique et remplacée par de l’air.
Une cavité peut contenir un niveau hydroaérique (Fig. 31). Une
lésion nécrotique communiquant avec une bronchiole peut aussi
se souffler par effet valve et donner une pneumatocèle postinfec-
tieuse ou liée à l’ingestion d’hydrocarbure. D’autres mécanismes
de destruction non nécrotiques peuvent donner des cavités. C’est
le cas des déchirures pulmonaires traumatiques, d’un emphysème
focal ou des cavités en « rayon de miel ». Certaines malforma-
tions comme le kyste bronchogénique peuvent également être
responsables de lésions cavitaires.
10
Figure 33. Aspergillome. Cavité apicale gauche séquellaire de tuber-
culose contenant une opacité arrondie intracavitaire déclive, surmontée
d’un croissant aérique réalisant une image en grelot.
Figure 34. Abcès du poumon périphérique gauche. Cavité avec niveau
hydroaérique au sein d’un foyer alvéolaire arrondi, la paroi est régulière
en dedans et fine à sa partie supérieure.
Étude séméiologique [21]
Les éléments les plus importants sont l’épaisseur de la paroi et
le contenu de la cavité.
La paroi n’est bien visible que si elle est entourée de parenchyme
normalement aéré. Lorsque la paroi est entourée d’une conden-
sation ou d’une masse, elle ne peut être mesurée et est considérée
comme épaisse. Cette épaisseur est très variable et constitue un
argument en faveur de la bénignité ou de la malignité [19–23] . Il
faut mesurer la zone où la paroi est la plus épaisse. Dans l’étude
de Woodring, sont bénignes 100 % des lésions dont la paroi mesu-
rait moins de 1 mm d’épaisseur (Fig. 32) et le pourcentage de
bénignité descend à 92, 51 et 5 % pour des épaisseurs de paroi
respectivement de moins de 4 mm, entre 5 à 15 mm et de plus de
15 mm [22, 23] .
Le contenu peut être aérique pur (Fig. 32) ou aérique et liqui-
dien. Il existe alors un niveau hydroaérique sur les radiographies
faites avec un rayon horizontal (Fig. 31). Le contenu peut être par-
tiellement solide et son opacité est cernée par de l’air. Une opacité
arrondie, mobile et déclive dans une cavité donne une image en
« grelot » (Fig. 33). Une clarté arciforme qui moule une partie
de l’opacité intracavitaire donne une image en « croissant ». Si
l’opacité est mobile, le « croissant » gazeux est supérieur (aspergil-
lome, kyste hydatique rompu). Si l’opacité est en partie fixée sur
l’une des parois, le « croissant » gazeux peut avoir n’importe quelle
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 Radiographie du thorax : sémiologie pathologique  32-350-A-10

Figure 35. A, B. Empyème. Collection

hydroaérique à paroi fine, se raccordant à la
paroi en pente douce. Noter que le niveau
hydroaérique a une taille très différente de face
et de profil, ce qui est habituel dans les collec-
tions pleurales qui ne sont pas des collections
sphériques.

A B

Tableau 5.
Diagnostics des images cavitaires.
Cavité unique à paroi fine Cavité unique à paroi Cavités multiples à paroi fine Cavités multiples à
épaisse paroi épaisse
Causes fréquentes Bulles d’emphysème Abcès bactérien Bulle d’emphysème Abcès bactérien
Pneumatocèle Cancer bronchique Pneumatocèles Mycobactériose
Kyste bronchogénique Tuberculose Embolies septiques Métastases
Mycose Mycose Pneumocystose Embolies septiques
Granulomatose Métastases Granulomatose avec
Mycose polyangéite
Histiocytose X Mycose
Granulomatose Histiocytose X
Causes rares Malformations Malformations Malformations Malformations
Infarctus Infarctus Infarctus Infarctus
Parasitoses Parasitoses Parasitoses Parasitoses
Maladie rhumatoïde Maladie rhumatoïde Maladie rhumatoïde Maladie rhumatoïde
Amyloïdose Amyloïdose Amyloïdose Amyloïdose
Pneumoconiose Pneumoconiose Papillomatose Papillomatose
Pseudotumeur Histiocytose Histiocytose X
inflammatoire Sarcoïdose
Lymphome Lymphome
Granulome Behçet
Granulome

situation (aspergillose pulmonaire invasive). Lorsque le contenu
cavitaire est aérique, liquide et solide, l’image d’une opacité arron-
die ou ondulée, silhouettée par de l’air dans sa partie émergée, est
dite en « membrane flottante » (kyste hydatique rompu).
traduit par une différence de largeur du niveau mesuré sur deux
incidences orthogonales. L’abcès se raccorde à angle aigu à la paroi
et l’empyème se raccorde en pente douce. Le cul-de-sac pleu-
ral homolatéral est comblé dans l’empyème et pas dans l’abcès
(Tableaux 5, 6) [26] .

Diagnostics différentiel et étiologique [21]

Certaines images sont faciles à différencier d’une cavité pulmo-
naire lorsqu’on dispose de deux incidences orthogonales. Il en est
ainsi des images construites et des cavités pariétales. En revanche,
certaines images pulmonaires, pleurales ou médiastinales peuvent
être difficiles à différencier d’une cavité pulmonaire : territoire
pulmonaire intact au sein d’un foyer de condensation qui peut
créer l’illusion d’une cavité, pseudocavitation d’un nodule à
contenu lipidique essentiellement dans les granulomes [24] , her-
nie diaphragmatique. Dans ce dernier cas, des structures digestives
herniées dans le thorax peuvent ressembler à des cavités pulmo-
naires.
Un des problèmes importants est la distinction entre abcès pul-
monaire périphérique (Fig. 34) et empyème (Fig. 35A, B) [25] dont
les traitements sont différents. Le caractère sphérique de l’abcès se
traduit par un niveau liquide de même taille sur deux incidences
orthogonales alors que le caractère lenticulaire de l’empyème se
 Syndrome bronchique
Le syndrome bronchique est l’ensemble des signes radiogra-
phiques résultant d’une anomalie structurale des bronches, d’une
hypersécrétion et/ou d’une obstruction bronchique. Il comprend
des signes directs et des signes indirects [27] .
Les bronchectasies sont définies de manière anatomique
comme une augmentation permanente et irréversible du calibre
bronchique, impliquant inflammation, infection et cicatrisation
de la muqueuse bronchique conduisant à des lésions du système
mucociliaire et à une destruction de la paroi bronchique [28, 29] .
La radiographie thoracique est peu sensible, et une radiographie
de thorax normale ne permet pas d’éliminer des bronchectasies.
Les bronchectasies kystiques sont les plus faciles à détecter par la
radiographie (Fig. 36).

EMC - Radiologie et imagerie médicale - cardiovasculaire - thoracique - cervicale 11

32-350-A-10  Radiographie du thorax : sémiologie pathologique

Tableau 6.
Diagnostics de kystes pulmonaires multiples (d’après [26] ).
Mécanismes pathologiques Étiologies
Néoplasiques Histiocytose à cellules de
Langerhans
Lymphangioléiomyomatose
Métastases
Génétiques/congénitaux Syndrome de Birt-Hogg-Dubé
Lymphoproliférations Syndrome de Sjögren
Pneumonie lymphoïde
Amyloïdose
Maladie des chaînes légères
Autres PID avec kystes Granulomatoses
Pneumonie interstitielle
desquamative
Infections Pneumocystoses
Mycoses
Divers Post-traumatique
Inhalation d’hydrocarbures

PID : pneumopathie infiltrative diffuse.

Figure 38. Bronchectasies kystiques du poumon droit et hypovascula-
risation du poumon gauche.

Signes directs [27]

Ce sont la dilatation luminale des bronches, l’épaississement de
leur paroi et l’accumulation de sécrétions dans leur lumière.

Dilatations luminales des bronches

Figure 36. Bronchectasies kystiques. Cavités bilatérales à parois fines,
avec niveaux hydroaériques dans les cavités de la base gauche.
ou bronchectasies
La radiographie thoracique est peu sensible pour le diagnos-
tic de bronchectasies. Néanmoins, elle peut montrer des clartés
ou des opacités tubulées et des images en anneaux (Fig. 37)
de contours généralement irréguliers avec pour critère diagnos-
tique un rapport bronchoartériel (rapport entre le diamètre de la
lumière interne de la bronche et le diamètre de l’artère pulmo-
naire adjacente) supérieur à un. Les autres critères sont l’absence
de réduction de calibre des bronches en distalité, avec un aspect
évasé et une perte du parallélisme des parois.
La morphologie des bronchectasies est définie selon la classifica-
tion de Reid établie à partir de corrélations anatomopathologiques
et de bronchographies qui les sépare en trois catégories : cylin-
driques (les plus fréquentes), moniliformes, et kystiques. Les
bronchectasies cylindriques ont la forme d’images en rail (les
parois sont parallèles) alors que l’aspect monilifome se traduit
par une alternance de sténoses et de dilatations des parois bron-
chiques. Les bronchectasies kystiques se présentent comme des
cavités à parois plus ou moins épaisses, qui peuvent contenir des
niveaux hydroaériques (Fig. 38).

Épaississement des parois bronchiques et

accumulation de sécrétions dans leur lumière
Lorsque les parois bronchiques sont épaissies, les clartés tubu-
lées et les images en anneaux sont faciles à identifier dans les
régions périhilaires mais ces images ne sont pas spécifiques du
syndrome bronchique et se voient également dans le syndrome
interstitiel.
Les bronches pleines de sécrétions sont responsables d’opacités
tubulées ou arrondies, voire d’opacités en V, en Y ou en grappes
appelées impactions mucoïdes et de nodules (Fig. 39).
On trouve également fréquemment des zones parenchy-
mateuses hypodenses traduisant des zones de bronchiolite
oblitérante par atteinte bronchiolaire fibreuse (Fig. 38) [30] .

Figure 37. Bronchectasies moniliformes des lobes supérieurs dans une
aspergillose bronchopulmonaire allergique. Clartés tubulées et images en
anneau des lobes inférieurs.
Signes indirects
Il s’agit des troubles de ventilation, collapsus ou piégeage,
conséquences d’une obstruction des lumières bronchiques plus
ou moins complète, d’anomalies de la vascularisation pulmonaire
du fait d’une vasoconstriction (Fig. 15) ou d’une vasodestruction.

12 EMC - Radiologie et imagerie médicale - cardiovasculaire - thoracique - cervicale


Figure 39. Mucoviscidose. Atélectasie partiellement aérée du lobe
supérieur droit. Opacités tubulées avec impactions mucoïdes et nodules
des lobes inférieurs.
Figure 40. Hypertension artérielle pulmonaire. Cardiomégalie avec
hypertrophie–dilatation du ventricule droit (de face, soulèvement de la
pointe du cœur). Augmentation de calibre des artères pulmonaires cen-
trales (bombement de l’arc moyen gauche et des branches proximales
lobaires) et diminution de calibre des vaisseaux périphériques.
Lorsque les lésions bronchiques sont surinfectées, on voit des
opacités nodulaires floues ou des opacités alvéolaires péribron-
chiques.
 Syndrome vasculaire
La trame vasculaire normale, radiologiquement visible, corres-
pond aux artères et aux veines pulmonaires. Leur calibre diminue
régulièrement des hiles vers la périphérie et ils ne sont plus visibles
à 1,5 cm environ des bords du poumon. En position debout, la
vascularisation pulmonaire prédomine aux bases.
Le syndrome vasculaire correspond à l’ensemble des variations
pathologiques de calibre, de nombre ou de situation des vaisseaux
pulmonaires visible sur une radiographie de thorax.
Hypervascularisation pulmonaire
L’augmentation de la vascularisation pulmonaire peut être due
à une hypertension veineuse pulmonaire ou à une augmentation
du débit artériel pulmonaire.
EMC - Radiologie et imagerie médicale - cardiovasculaire - thoracique - cervicale
Radiographie du thorax : sémiologie pathologique  32-350-A-10
Figure 41. Emphysème avec distension. Les poumons sont de grande
taille et hypovascularisés. Les coupoles sont plates et festonnées. Le dia-
mètre transversal du cœur est diminué.
Hypertension veineuse pulmonaire
Elle est due à un obstacle au retour veineux pulmonaire qui
entraîne un œdème interstitiel des bases avec vaisseaux des bases
fins et à contours peu visibles et une redistribution vers les som-
mets où les vaisseaux sont de même taille ou plus gros que ceux
des bases (Fig. 19).
Hyperdébit pulmonaire
Tous les vaisseaux pulmonaires, artères et veines sont augmen-
tés de calibre et visibles anormalement loin en distal jusqu’à
proximité de la plèvre.
Hypertension artérielle pulmonaire (HTAP)
Il y a une augmentation de calibre des artères pulmonaires cen-
trales et une diminution de calibre des vaisseaux périphériques
(Fig. 40). L’HTAP associe de façon variable une dilatation du tronc
de l’artère pulmonaire (bombement de l’arc moyen gauche) et des
branches proximales lobaires et segmentaires alors que les artères
plus distales sont rétrécies et une hypertrophie–dilatation du ven-
tricule droit (de face, soulèvement de la pointe du cœur), parfois
associée à une dilatation de l’oreillette droite (de face, saillie de
l’arc inférieur droit).
Hypovascularisation pulmonaire [1]
Elle donne une augmentation de la transparence pulmonaire
avec diminution de calibre des artères et des veines pulmonaires.
Cette hypovascularisation peut s’accompagner ou non d’un pié-
geage expiratoire. Lorsqu’il y a piégeage, l’hypovascularisation est
un élément du syndrome bronchique (Fig. 14, 38) ou d’un emphy-
sème (Fig. 41). En l’absence de piégeage, l’hypovascularisation
peut être due à une obstruction artérielle pulmonaire ou à une
augmentation de la pression pleurale (Tableau 7).
 Syndrome pleural
Il s’agit de l’ensemble des signes qui traduisent la présence de
liquide, d’air ou d’une substance anormale au niveau ou entre les
feuillets pleuraux.
Épanchement liquidien
Épanchement pleural liquidien de la grande cavité
L’épanchement liquidien de la grande cavité de moyenne
abondance, radiographié en position debout, donne une opacité
13
32-350-A-10  Radiographie du thorax : sémiologie pathologique

Tableau 7.
Causes du syndrome vasculaire.
Hypervascularisation pulmonaire
Hypertension veineuse
pulmonaire
Hyperdébit pulmonaire
Hypertension artérielle pulmonaire
Hypovascularisation pulmonaire
Avec piégeage expiratoire
Sans piégeage expiratoire
Anomalie vasculaire localisée
Anomalie de calibre
Anomalie congénitale de trajet
G–D : gauche–droit ; CA : canal artériel ; CIA : communication interauriculaire ;
CIV : communication interventriculaire ; AV : artérioveineuse.
Insuffisance cardiaque gauche
Hyperthyroïdie, shunt G–D intra
(CA, CIA, CIV) ou extracardiaque
(fistule AV)
Obstruction des bronches ou
bronchioles
Emphysème
Obstruction artérielle pulmonaire
Augmentation de la pression
intrapleurale
Varice, anévrisme artériel,
malformation artérioveineuse Figure 43. Radiographie de thorax en position debout. Épanchement
Séquestration, retour veineux pleural gauche de grande abondance donnant une densité hydrique de
pulmonaire anormal tout l’hémithorax effaçant la coupole gauche et le bord gauche du médias-
tin qu’il refoule vers la droite.

Figure 42. Épanchement pleural de moyenne abondance : densité

hydrique basale droite, effaçant la coupole diaphragmatique et le bord
droit du cœur. La limite supérieure de l’opacité pleurale est concave en
haut et en dedans.

basale de densité hydrique, homogène, effaçant la coupole dia-

Figure 44. Épanchement pleural de faible abondance comblant le cul-
phragmatique et dont la limite supérieure dessine une concavité
de-sac pleural costophrénique latéral.
supéro-interne (Fig. 42). Lorsque l’épanchement est abondant,
l’hémithorax a une densité hydrique et refoule le médiastin du
côté opposé (Fig. 43). Lorsque l’épanchement est de faible abon-
dance, il comble d’abord le cul-de-sac postérieur le plus déclive, déplacé en dehors. Il se situe dans le tiers externe de la coupole
puis les culs-de-sac latéraux lorsque la quantité de liquide pleural (Fig. 8). La distance entre la poche à air gastrique et la pseudo-
augmente (Fig. 44). coupole est augmentée, supérieure à 1,5 cm de face et de profil. Si
En décubitus, la sensibilité et la spécificité des signes radio- le doute persiste, un cliché en décubitus latéral, rayon horizontal
graphiques sont moindres [31] . Un épanchement d’abondance permet de collecter le liquide le long de la paroi thoracique.
modérée donne une opacité à limite floue de la moitié inférieure
de l’hémithorax qui efface le cul-de-sac pleural latéral et la cou-
pole diaphragmatique. Lorsque l’épanchement est plus abondant, Épanchement pleural liquidien scissural [33]

il déplace en dehors la ligne paravertébrale homolatérale et il

épaissit la coiffe apicale.
Épanchement pleural liquidien sous-pulmonaire [32]
Certains signes permettent d’évoquer un épanchement pleu-
ral sous-pulmonaire : le dôme de la coupole diaphragmatique est
L’aspect radiographique est variable. L’interface liquide
scissural–poumon est nette si l’interface est tangente au
rayonnement et floue si l’interface est oblique par rapport
au rayonnement. Sur la radiographie de profil, l’épanchement
scissural est facile à reconnaître car il a souvent une ou plusieurs
tangences au rayonnement (Fig. 45).

14 EMC - Radiologie et imagerie médicale - cardiovasculaire - thoracique - cervicale

 Radiographie du thorax : sémiologie pathologique  32-350-A-10

Figure 47. Pneumothorax droit. La ligne de la plèvre viscérale (flèche)

est séparée de la paroi par une zone aérique sans vaisseaux ; en dedans
Figure 45. Épanchement pleural dans la grande scissure droite. de celle-ci, visualisation des vaisseaux pulmonaires.

Épanchement pleural liquidien collecté

L’aspect radiographique d’un épanchement collecté est égale-
ment variable selon la localisation de la collection apicale, axillaire
ou postérieure (Fig. 46A, B) et l’orientation du rayonnement.

Épanchement gazeux
Il correspond à la présence d’air dans l’espace pleural. Sur la
radiographie du thorax, le poumon décollé de la paroi est limité
par un très fin liseré de la plèvre viscérale ; en dehors de ce liseré
il y a une hyperclarté homogène sans vaisseaux visibles (Fig. 47).
Le pneumothorax compressif déplace le médiastin du côté
opposé et abaisse le diaphragme (Fig. 48). Il rétracte plus ou moins
le poumon homolatéral sur le hile.
Le pneumothorax de faible abondance doit être recherché sur
une radiographie en expiration.

Épanchement mixte gazeux et liquide
Il se traduit par une image hydroaérique horizontale avec un
niveau liquide lorsque le rayonnement est horizontal.
Figure 48. Pneumothorax droit sous tension. Poumon décollé de la
paroi, de grande taille avec déplacement du médiastin vers la gauche et
abaissement de la coupole droite.

Figure 46. Épanchement pleural cloisonné.

A. De face, présence d’un épaississement pleural
bilatéral avec émoussement bilatéral des culs-
de-sac latéraux. Opacité de la base gauche
n’effaçant pas les vaisseaux.
B. De profil, opacité hydrique postérieure,
homogène, se raccordant à la paroi postérieure
en pente douce et à limite antérieure nette, là où
elle est vue en tangence par le rayonnement.

A B

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Figure 49. Tumeur fibreuse de la plèvre. Masse pleurale postérieure.
Masse pleurale
Une masse pleurale est une opacité le plus souvent de den-
sité hydrique mais sans atteinte du cul-de-sac pleural. Elle peut
être homogène ou non, contenant des calcifications, voire plus
rarement des densités graisseuses. De face cette opacité a soit des
limites floues, soit un bord net et les autres flous. Lorsque le rayon-
nement est tangentiel à l’opacité, la limite de l’opacité avec le
poumon est nette et l’opacité se raccorde en pente douce à la
paroi (Fig. 49).
Épaississements pleuraux
Les épaississements pleuraux peuvent être diffus ou locali-
sés. L’aspect dépend de l’orientation du rayonnement. Avec un
rayonnement tangentiel, l’épaississement pleural est une opa-
cité accolée à la paroi, à limite interne nette. Elle est à distinguer de
l’opacité physiologique de la graisse extrapleurale, généralement
bien vue en regard des arcs latéraux des quatrièmes aux neuvièmes
côtes. Les causes sont nombreuses : infectieuse, inflammatoire,
traumatique ou tumorale.
La coiffe apicale est un épaississement pleural situé au niveau de
l’apex pulmonaire, uni- ou bilatérale et de hauteur généralement
inférieure à 5 mm.
Plaques pleurales
Une plaque pleurale est une lésion fibrohyaline relativement
acellulaire située sur la plèvre pariétale, en particulier au niveau
du diaphragme et en regard des côtes dans la partie inférieure et
postérieure du thorax [34] . Elle est la conséquence d’une exposition
antérieure à l’amiante.
Ce sont des zones d’épaississement pleural bien limité qui se
présentent sous la forme de lésions en relief, plates ou nodu-
laires qui contiennent souvent des calcifications (Fig. 50) Leurs
épaisseur et diamètre sont variables.
 Syndrome médiastinal
Le syndrome médiastinal regroupe l’ensemble des signes qui
traduisent la présence de tissus anormaux, d’air ou de liquide dans
le médiastin. Le Tableau 8 cite les principales masses médiasti-
nales.
16
Figure 50. Plaques pleurales calcifiées. Épaississements pleuraux bila-
téraux en plaques calcifiés bien limitées et plaques diaphragmatiques.
Figure 51. Spondylodiscite tuberculeuse dorsale haute. Les lignes para-
vertébrales sont déplacées en dehors, tout particulièrement à droite.
Opacités
Les opacités sont les plus fréquentes. Ces opacités sont de den-
sité hydrique, généralement homogènes. Leur limite externe est
nette et continue, convexe vers le poumon et se raccordant en
pente douce avec le médiastin. La limite interne est invisible car
noyée dans le médiastin.
La localisation médiastinale d’une opacité est reconnue car elle
déforme le contour externe du médiastin ou déplace une des lignes
du médiastin (Fig. 51).
L’opacité médiastinale doit être localisée dans l’un des com-
partiments antérieur, moyen ou postérieur du médiastin. Cette
localisation repose sur la radiographie de profil lorsque l’opacité
est visible et l’interface médiastinopulmonaire tangente au
rayonnement. Dans les autres cas, les modifications des lignes
médiastinales et certains signes permettent de repérer la topogra-
phie de l’opacité :
• signe de la silhouette : une opacité qui efface le contour
d’une structure anatomique est située sur le même plan qu’elle
(Fig. 52) ;
• signe cervicothoracique : si le bord externe d’une opacité n’est
plus visible au-dessus de la clavicule, elle est de topographie
antérieure (Fig. 53) ;
• signe de l’iceberg ou thoracoabdominal : une masse médias-
tinale inférieure dont le contour externe s’éloigne du rachis
lorsqu’elle traverse le diaphragme et dont on perd le contour
inférieur est thoracoabdominale ; si au contraire, elle rejoint le
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 Radiographie du thorax : sémiologie pathologique  32-350-A-10

Tableau 8.
Masses médiastinales non rares.
Masses du médiastin Masses du médiastin moyen Masses du médiastin postérieur
antérieur
Goitre endothoracique Goitre endothoracique Tumeur neurogène
Tumeur thymique Adénopathies Atteinte vertébrale
Lymphome Kystes bronchogénique ou neuroentérique Kystes bronchogénique ou neuroentérique
Tumeur germinale Masse œsophagienne Hématopoïèse extramédullaire
Hématome Hématome Méningocèle
Anévrisme aorte ascendante Anévrisme aorte ou des TSA Hématome
Hernie diaphragmatique Hernie hiatale ou diaphragmatique Anévrisme aorte descendante
Lymphangiome kystique
Kyste pleuropéricardique

TSA : troncs supra-aortiques.

Figure 54. Pneumomédiastin par plaie trachéale postérieure au cours

d’une intubation difficile. Air dans le médiastin, dans la paroi thoracique
et les tissus mous du cou.
Figure 52. Thymome. Masse médiastinale antérieure gauche effaçant
l’arc moyen gauche.
médiastinale antérieure est probable si le hile est visible à plus
de 1 cm du contour médiastinal ;
• signe de l’attraction de l’œsophage : une masse du médiastin
moyen qui attire l’œsophage au lieu de le refouler est une masse
développée dans la paroi œsophagienne.

Hyperclartés
Les clartés médiastinales anormales peuvent traduire une
pathologie œsophagienne, un pneumomédiastin, un pneumopé-
ricarde ou un abcès médiastinal.

Anomalies de l’œsophage
Le mégaœsophage refoule la ligne para-azygo-œsophagienne
et contient souvent un niveau hydroaérique. La hernie hiatale
donne une opacité rétrocardiaque qui refoule la ligne para-azygo-
œsophagienne et peut contenir de l’air.

Figure 53. Maladie de Hodgkin. Masse médiastinale dont on perd le
contour au-dessus de la clavicule, ce qui témoigne de sa topographie
antérieure.
rachis au-dessus de la traversée diaphragmatique, elle est sus-
diaphragmatique ;
• signe de la convergence du hile : lorsque les artères pulmonaires
convergent vers une opacité hilaire et ne sont plus visibles au-
delà de son bord externe, c’est une artère pulmonaire. Si les
vaisseaux restent visibles à travers l’opacité, c’est une masse
médiastinale ;
• signe du recouvrement du hile : le hile radiologique est situé
normalement en dehors du bord médiastinal. Une masse
Pneumomédiastin [35]
Il traduit la présence d’air dans le médiastin. Cet air est immo-
bile aux changements de position. Il se traduit par des bandes
d’hyperclarté verticales le long des bords du cœur, le plus sou-
vent à gauche, qui soulèvent la plèvre vue comme une fine ligne
opaque (Fig. 54). D’autres signes de pneumédiastin sont :
• le signe du diaphragme continu, visible dans sa partie médias-
tinale en continuité avec les coupoles ;
• le signe du V, forme que prend l’air médiastinal qui souligne
la partie basse de l’aorte descendante. Un emphysème sous-
cutané (Fig. 54) et un pneumothorax peuvent être associés. Un
pneumomédiastin est souvent mieux visible sur le cliché de
profil.

EMC - Radiologie et imagerie médicale - cardiovasculaire - thoracique - cervicale 17

32-350-A-10  Radiographie du thorax : sémiologie pathologique

Figure 55. Métastase costale droite d’un cancer du sein. En vue tan- Figure 56. Séquelle de primo-infection tuberculeuse. Petit nodule
gentielle, l’opacité se raccorde en pente douce à la paroi. Sa limite interne calcifié rétrocardiaque gauche, séquelle probable de primo-infection
avec le poumon est nette et convexe. Il n’y a pas de signes pleuraux. tuberculeuse.

 Syndrome pariétal
Le syndrome pariétal est l’ensemble des signes radiologiques qui
traduisent une lésion de la paroi thoracique. Cette atteinte peut
concerner l’os, les parties molles ou les deux à la fois. L’imagerie
concerne surtout les masses développées vers l’intérieur du tho-
rax car les masses développées vers l’extérieur sont facilement
accessibles à l’examen clinique et aux biopsies.

Atteinte des parties molles

Une augmentation ou une diminution d’épaisseur des par-
ties molles entraîne une asymétrie de transparence avec le côté
opposé. Une augmentation d’épaisseur donne une opacité sans
modification de la vascularisation pulmonaire et respectant le cul-
de-sac costodiaphragmatique. Cette opacité peut avoir des bords
nets ou flous selon l’orientation du rayonnement. En vue tangen-
tielle, à la différence d’une opacité alvéolaire, elle se raccorde en Figure 57. Silicose. Adénomégalies médiastinales et hilaires bilatérales
pente douce à la paroi (Fig. 55). Sa limite interne avec le poumon calcifiées et micronodules pulmonaires calcifiés.
est nette et convexe. L’absence habituelle de signes pleuraux fait
la différence avec le syndrome pleural.
Le signe du liseré pleural est pathognomonique d’une atteinte Calcifications des voies aériennes
pariétale mais il est rarement observé en radiographie. C’est la
Les calcifications des anneaux trachéaux et bronchiques sont
fine ligne des feuillets pleuraux visible entre l’air pulmonaire et la
fréquentes chez le sujet âgé et ne sont pas pathologiques. Des
graisse extrapleurale [36] .
calcifications d’allure nodulaire dans la paroi de la trachée et
Une diminution d’épaisseur se traduit par une hyperclarté sans
des grosses bronches peuvent être dues à une amylose trachéo-
modification de la vascularisation pulmonaire. La comparaison
bronchique ou à une trachéopathie chondro-ostéoplastique. Des
avec le côté opposé peut être utile.
calcifications se voient parfois tardivement dans la paroi tra-
chéobronchique de la granulomatose avec polyangéite, de la
polychondrite atrophiante et des colites inflammatoires. Les
Atteinte osseuse anneaux cartilagineux et la membrane postérieure trachéobron-
chique sont généralement épaissis sauf dans la polychondrite et
Une atteinte osseuse en regard de l’opacité affirme sa nature la trachéopathie où la membrane postérieure est indemne.
pariétale. Il peut s’agir d’une fracture, d’une lyse ou d’une lésion
dense avec matrice osseuse ou cartilagineuse.
Calcifications ganglionnaires et des masses
médiastinales
 Calcifications thoraciques Les calcifications ganglionnaires peuvent prendre différents
aspects : ponctiforme, en coquille d’œuf ou diffuse (Fig. 57). Les
Calcifications pulmonaires [37] calcifications des masses médiastinales peuvent avoir des aspects
variés (Fig. 58).
Les dépôts calciques pulmonaires peuvent être des calcifications
ou des ossifications. Les calcifications sont dites métastatiques
si le poumon est sain. Et elles sont généralement dues à des
Calcifications vasculaires
anomalies du métabolisme phosphocalcique. Elles sont dites dys- Elles concernent surtout l’aorte et ses branches sous forme
trophiques si le poumon est anormal et qu’il n’y a pas d’anomalie d’opacités linéaires ou arciformes de cause le plus souvent athé-
du métabolisme phosphocalcique. Certaines maladies peuvent romateuse. Elles peuvent dessiner les parois d’un anévrisme.
être responsables de calcifications et d’ossification, en particulier Les calcifications de l’artère pulmonaire sont rares. Elles
les granulomatoses (Fig. 56) (Tableaux 9 à 11). peuvent se voir dans l’HTAP.

18 EMC - Radiologie et imagerie médicale - cardiovasculaire - thoracique - cervicale

 Radiographie du thorax : sémiologie pathologique  32-350-A-10

Tableau 9.
Calcifications dans un nodule ou une masse unique.
Imagerie Contexte clinique Diagnostic
Calcification globale ou centrale dans le ATCD de tuberculose, pas d’antécédent de sarcome Granulome calcifié (Fig. 56)
volume, < 3 cm, ou lamellaire < 3 cm, ganglions
calcifiés
Calcifications en popcorn ou centrale, graisse Hamartochondrome
Lésion endobronchique Tumeur carcinoïde
Calcification excentrée ou dispersée Tabagique Tumeur pulmonaire ou lésion bénigne (Fig. 58)
Nodule ou masse périphérique ± calcifiée ATCD myélome, lymphome Amylose
Divers autres Broncholithiase, hématome, sarcome, séquestration

ATCD : antécédent.

Tableau 10.
Calcifications dans des nodules multiples.
Imagerie Contexte clinique Diagnostic
Calcification globale, centrale dans le ATCD de tuberculose, sarcoïdose, pas d’ATCD de Granulomes calcifiés
volume ou lamellaire, ganglions calcifiés sarcome
Calcifications en popcorn, graisse Hamartochondromes
Masses fibrosantes des lobes supérieurs, Exposition professionnelle à la silice Silicose (Fig. 57) ou PMC
calcifications ganglionnaires
Nodules ou masse ATCD myélome, lymphome Amylose AL ou autres
périphériques ± calcifiées
ATCD de sarcome, cancer métastatique sous chimio Métastases calcifiées
Troubles du métabolisme phosphocalcique bénin (IRC) Calcifications métastatiques pulmonaires
ou malin (myélome)

ATCD : antécédent ; PMC : pneumoconiose du mineur de charbon ; IRC : insuffisance rénale chronique.

Tableau 11.
Micronodules calcifiés multiples.
Imagerie Contexte clinique Diagnostic
Micronodules de 1–2 mm ATCD de pneumonie de varicelle Séquelles de varicelle
Calcifications prédominant dans les lobes supérieurs, calcifications ganglionnaires Exposition professionnelle Silicose (Fig. 57), PMC
Hémoptysie, anémie Hémosidérose
Calcifications étendues avec renforcement au niveau de la plèvre Histoire familiale, microlithiase dans les crachats Microlithiase alvéolaire

ATCD : antécédent ; PMC : pneumoconiose du mineur de charbon.

Figure 58. Hamartochondrome. Radiographie de face montrant un
nodule arrondi contenant des calcifications.
D’anciens caillots des artères pulmonaires et de la veine cave
peuvent rarement se calcifier.
Calcifications pleurales
Les calcifications pleurales ont un aspect linéaire et une topo-
graphie périphérique parallèle à la paroi, au bord du médiastin ou
au diaphragme lorsqu’elles sont vues en tangence.
Figure 59. Séquelle de tuberculose pleurale. Épaississement pleural cal-
cifié étendu de la plèvre pariétale en rapport avec une pachypleurite
calcifiée.
Il est classique d’opposer les calcifications diaphragmatiques et
parfois multifocales correspondant à des plaques pleurales cal-
cifiées en rapport avec une exposition à l’amiante (Fig. 50) aux
épaississements pleuraux calcifiés étendus de la plèvre pariétale en
rapport avec une pachypleurite calcifiée, séquelle de tuberculose
pleurale (Fig. 59).

EMC - Radiologie et imagerie médicale - cardiovasculaire - thoracique - cervicale 19

32-350-A-10  Radiographie du thorax : sémiologie pathologique
Calcifications pariétales
Les incidences tangentielles permettent de reconnaître leur
topographie extrapleurale. Elles sont très diverses : calcifications
sous-cutanées ou ganglionnaires, calcifications parasitaires, calci-
fications des connectivites ou des tumeurs osseuses.
Déclaration de liens d’intérêts : les auteurs déclarent ne pas avoir de liens
d’intérêts en relation avec cet article.
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Service de radiologie, Hôpital Avicenne, 125, route de Stalingrad, 93000 Bobigny, France.
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Service d’imagerie médicale, Hôpital Avicenne, 125, route de Stalingrad, 93000 Bobigny, France.
Université Paris 13, Université Sorbonne Paris Nord, Bobigny, France.
S. Tran Ba.
Service de radiologie, Hôpital Avicenne, 125, route de Stalingrad, 93000 Bobigny, France.
P.-Y. Brillet.
Service d’imagerie médicale, Hôpital Avicenne, 125, route de Stalingrad, 93000 Bobigny, France.
Université Paris 13, Université Sorbonne Paris Nord, Bobigny, France.
Toute référence à cet article doit porter la mention : Brauner M, Ben Romdhane H, Latrasse M, Tran Ba S, Brillet PY. Radiographie du thorax : sémiologie
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