NOUVEAU PROGRAMME

ITEM 23
PRINCIPALES COMPLICATIONS DE LA GROSSESSE
- Diagnostiquer et connaître les principes de prévention et de prise en charge des principales complications de la grossesse :
 Hémorragie génitale
 HTA gravidique
 Menace d’accouchement prématuré
 Argumenter les procédures diagnostiques et thérapeutiques devant une fièvre durant la grossesse.
Zéros HEMORRAGIE GENITALE
- Groupe, Rh, RAI 1. Eléments d’orientation diagnostique :
- Spéculum : élimine - Antécédents médico-chirurgicaux
une cause cervico- - Antécédents gynéco-obstétricaux et suivi de la grossesse
vaginale Interrogatoire - Présence/disparition des signes sympathiques de la grossesse (1ier trimestre)
- Caractéristiques de l’hémorragie : quantité, couleur…
- Gammaglobulines - Signes associés : Douleurs pelviennes
anti-D si Rh- Contractions utérines
- 1ier trimestre : GEU++ - Etat hémodynamique : tension artérielle, fréquence cardiaque
ou ASP ; cinétique de - Palpation de l’abdomen
l’hCG Examen Maternel - Mesure de la hauteur utérine et du tonus utérin
physique - Examen au speculum : aspect du col
- 3ème trimestre : TV CU - Toucher vaginal : perméabilité du col, douleur
avant écho, ECT ; HRP, Fœtal - Mouvements actifs et bruits du cœur fœtaux
PP - Score de Manning
- CTC prénatale si ≤ 34 Toujours - Echographie pelvienne par voie abdominale et endovaginale
SA - Groupe sanguin, rhésus et RAI
Paraclinique 1ier trimestre - Dosage hCG : 1ier trimestre
ASP à répétition : 3ème trimestre - Electro-cardio-tocogramme : 3ème trimestre
- Test de Kleihauer
- ≥3 ASP consécutifs
Mesures - Prévention de l’allo-immunisation materno-fœtale en cas de rhésus (-)
Bilan : associées - Mise en réserve de culots globulaires
- Echographie
2. Métrorragies du 1ier trimestre de grossesse :
pelvienne
GEU Toute métrorragie du 1ier trimestre est une GEU jusqu’à preuve du contraire
- Hysteroscopie - Expulsion d’un fœtus avant la limite de viabilité (22 SA)
- Caryotypes Définition - Cause la plus fréquente des métrorragies du 1ier trimestre
parentaux - Causes : anomalies chromosomiques + infections
- Métrorragies de sang rouge, avec débris
- Bilan de Clinique - Douleurs pelviennes à type de crampes coliques expulsives
thrombophilie - Disparition des signes sympathiques de la grossesse
- Bilan hormonal et - Toucher vaginal : col modifié (ouvert)
Avortement Paraclinique - Echographie : Embryon avec absence d’activité cardiaque,
glycémie
spontané Sac intra-utérin aplati, en voie d’expulsion
- Bilan précoce - ASP hémorragique ou > 8 SA : Aspiration endo-utérine
bactériologique cause la + fréquente: Examen anatomo-pathologique
incompétence cervicale
Prévention : - ASP avant 8 SA :
Traitement Abstention thérapeutique : Surveillance de l’expulsion spontanée
- En cas de Information du risque d’hémorragie
thrombophilie : Médicamenteux : prostaglandine (misoprostol) : expulsion de l’œuf
aspirine faible dose - Métrorragies de faible abondance et isolée
ou HBPM Clinique - Abdomen souple et indolore
- Toucher vaginal indolore, col fermé
ABRT tardif à répétition: Grossesse - Hauteur utérine correspondant au terme
cause immunologique intra- - Cinétique de l’hCG : doublement en 48H
utérine Paraclinique - Echographie : Sac intra-utérin avec activité cardiaque
évolutive Souvent une image de décollement trophoblastique
- Repos
Traitement - Surveillance
- Risque d’extension du décollement et d’ASP
Lyse d’un - Rare, grossesse multiple multichoriale
jumeau - Risque d’avortement spontané précoce global
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Test de Kleihauer : - Dégénérescence kystique des villosités du trophoblaste

Définition - Absence d’embryon
Principes : - Risque d’évolution vers le choriocarcinome, tumeur maligne
- Métrorragies répétées, +/- abondantes
- Détection de
Clinique - Signes sympathiques de la grossesse exacerbés
l’hémoglobine fœtale
- Toucher vaginal : Utérus mou, anormalement augmenté de volume
HBF dans le sang
Môle Ovaires augmentés de volume et sensibles
maternel ou sur
hydatiforme - -hCG anormalement élevées (>100 000 UI)
métrorragie
Paraclinique - Echographie : Absence d’embryon
Utilisation : Aspect de « tempête de neige »
Ovaires augmentés de volume et polykystiques
- Sang maternel :
- Aspiration endo-utérine + examen anapath
adaptation de la
Traitement - Surveillance de la décroissance de l’hCG
quantité de
- Surveillance répétée pendant 1 an : risque de choriocarcinome
gammaglobulines
- Contraception efficace pendant 1 an
anti-D à injecter en
prévention de l’allo- Avortement - Rare depuis la légalisation de l’IVG
immunisation provoqué - A évoquer devant un avortement précoce fébrile
- Prévention du tétanos
- Métrorragie :
estimation de la 3. Métrorragie du 3ème trimestre de grossesse :
participation de sang 3.1. Placenta prævia :
fœtal à l’hémorragie
Définition - Insertion du placenta sur le segment inférieur de l’utérus
- Risque hémorragique par décollement placentaire
- Antécédents de placenta prævia
ECT :
- Age maternel avancé, multiparité
- Après 25 SA Facteurs - Utérus : Antécédents de césarienne, d’aspiration, d’endométrite
favorisants Malformation utérine, fibrome sous-muqueux
- Enregistre le RCF et - Grossesse multiple
le tonus untérin - Tabac
RCF normal : - Peut rester asymptomatique
Clinique - Métrorragies d’apparition brutale de sang rouge, indolores, parfois provoquées
- Rythme de base - Pas de contexte d’HTA et utérus souple
entre 120-160bpm - Contre-indication au toucher vaginal
- Oscillations entre 5- - Avant le toucher vaginal
25bpm - Confirme le diagnostique
- Précise la localisation : Latéral : n’atteint pas l’orifice du col
- Réactivité : Paraclinique Echographie Marginal : atteint l’orifice du col
périodes Partiellement recouvrant
d’accélération Recouvrant
Anomalies du RCF - Evalue la vitalité fœtale
ECT - Recherche des signes de souffrance fœtale aiguë
- Brady- tachycardie - Hémorragies récidivantes
- Mini- ou micro- Maternelles - Allo-immunisation fœto-maternelle
oscillant : oscillations - Placenta accreta : PP antérieur sur utérus cicatriciel
< 5bpm Complications - Carence martiale, risque thromboembolique dans le post-partum
- SFA par hypoxie aiguë, risque de mort fœtale in utero
- Aréactivité Fœtales - Rupture prématurée des membranes
- RCIU, prématurité
- Décélérations
- Présentation dystocique, procidence du cordon
transitoires
- Mortalité périnatale
- Hospitalisation en maternité de niveau adapté au terme
- Repos allongé strict, VVP, CG en réserve, bilan complet
Pas de - Tocolyse : contractions utérines aggravent les saignements
signes de - Corticothérapie prénatale : risque de prématurité provoquée
Traitement gravité - Gammaglobuline anti-D si rhésus négatif
- Surveillance materno-fœtale rapprochée
- PP non recouvrant : attente de la mise en travail spontanée
- PP recouvrant : programmation de la césarienne
Signes de - Hémorragie importante
gravité - Souffrance fœtale aiguë
- Extraction fœtale en urgence par césarienne
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3.2. Hématome rétro-placentaire (HRP) :

- Décollement prématuré du placenta normalement inséré
Physiopathologie - Fœtus : diminution de la surface d’échange : SFA
- Mère : Passage de thromboplastines placentaires : risque de CIVD
- HTA gravidique et préeclampsie
Facteurs de - Traumatisme abdominal
risque - Multiparité, âge maternel avancé
- Toxique : cocaïne, tabagisme
- Dépassement de terme
- HTA
- Douleur abdominale en coup de poignard
Clinique - Métrorragies de sang noir, de faible abondance
- Hypertonie utérine, utérus « de bois »
- Hauteur utérine augmentée (par l’HRP)
Diagnostic clinique, ne doit pas retarder la prise en charge
- Elimine un placenta prævia
Paraclinique Echographie - Hématome : image hypoéchogène en lentille biconvexe
- Recherche une activité cardiaque fœtale
ECT - Recherche des signes de souffrance fœtale aiguë
Urgence vitale
- Extraction fœtale en urgence par césarienne
Traitement - Réanimation maternelle : Remplissage
Oxygénothérapie
Traitement d’une coagulopathie (plasma frais congelé)

3.3. Autres étiologies :

Définition - Décollement d’une portion périphérique du placenta
Hématome - Métrorragies de faible abondance
décidual Clinique - Reste de l’examen clinique normal, pas de SFA
marginal - Echographie : précise la taille et la localisation de l’hématome
Traitement Repos + surveillance en milieu hospitalier
- Hémorragie fœtale
Définition - Dilacération d’un vaisseau prævia lors de la rupture des membranes
Hémorragie - Très rare, risque vital majeur pour le fœtus (mortalité ≈ 100%)
de Benckiser - Lors de la rupture des membranes
Clinique - Métrorragies franches, de sang rouge, indolore
- Etat maternel conservé
- Souffrance fœtale aiguë
Traitement Sauvetage fœtal par césarienne en urgence
Définition - Rupture utérine survenant sur un utérus cicatriciel
Rupture - Douleur abdominale violente, brutale, pendant le travail
utérine Clinique - Hémorragie génitale concomitante
- Souffrance fœtale aiguë
Traitement Sauvetage fœtal par césarienne en urgence

4. Causes cervico-vaginales :
Cancer du - 1ière cause à éliminer
col - Examen au spéculum : lésion bourgeonnante du col saignant au contact : biopsies
Ectropion - Extériorisation de la muqueuse glandulaire endo-cervicale
Cervicite - Col inflammatoire, saignant au contact, glaire louche
- Traitement par antiseptiques locaux
Polype - Pathologie bénigne, ne pas y toucher
Traumatisme - Plaie cervicale et/ou vaginale
- Corps étranger
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1ere cause de mortalité feotale

MENACE D’ACCOUCHEMENT PREMATURE
- Contractions utérines 1. Introduction :
+ modifications du col - Contractions utérines régulières et douloureuses : au moins 3 en 30 minutes
avant 37 SA Définition - Modification du col de l’utérus au toucher vaginal
- Echo du col : longueur - Avant 37 SA
< 25mm 2. Facteurs de risque d’accouchement prématuré : + infection urinaire
- Eliminer une étiologie - RPM / Travail pénible / ATCD d'accouchement prématuré / gss géméllaire / malformations utérines / diabète / PP
infectieuse 3. Conduite à tenir :
- Recherche RPM : test - Antécédents personnels médico-chirurgicaux et gynéco-obstétricaux
à la diamine oxydase Anamnèse - Age gestationnel et suivi de la grossesse
- CTC avant 34 SA - Facteurs de risque d’accouchement prématuré
- Tocolyse - Caractéristiques des contractions
- Examen clinique complet : Hémodynamique : pression artérielle et fréquence cardiaque
- Bilan pré-
Température
thérapeutique : 2-
Examen - Hauteur utérine : hydramnios si hauteur utérine augmentée
mimétiques : ECG, iono, Le dgc est surtout clinique
physique - Speculum : Métrorragie
glycémie Ecoulement liquidien : rupture prématurée des membranes
- CI tocolyse : - Toucher vaginal : modifications du col : le col s’ouvre, se centre et se ramollit
chorioamniotite ou SFA - Bandelette urinaire
- Bilan cardio-vasculaire : recherche d’une contre-indication aux 2-mimétiques
Corticothérapie : - ECT : objective la présence des contractions utérines
- Diminue les risques - Echographie du col utérin : Voie endovaginale
o Détresse Diagnostic Mesure de la longueur du col
respiratoire MAP si col < 25 mm
aiguë - Fibronectine : Mesurée dans les sécrétions vaginales
o Hémorragie IV Prédictif du risque d’accouchement avant 34 SA
o ECUN Paraclinique - Bilan infectieux : NFS, CRP
o Morbi-mortalité Etiologique Prélèvement vaginal
Effets secondaires ECBU
- Test à la diamine oxydase si doute sur RPM
2-mimétiques : - Pour les 2-mimétiques
Pré-
- Tachycardie - ECG
thérapeutique
- Tremblements - Créatininémie, ionogramme (kaliémie) et glycémie
- Mouvements actifs fœtaux
- Hyperglycémie
Bilan fœtal - ECT : signes de souffrance fœtale aiguë
- Hypokaliémie - Echographie obstétricale : présentation, vitalité, liquide amniotique, placenta
- Rares : IDM, OAP, 4. Traitement de la menace d’accouchement prématuré :
décès
Orientation - Transfert materno-fœtal en centre de médecine périnatale de niveau adapté
Inhibiteur calcique : - En urgence
- Céphalées Etiologique - Traitement de toute infection maternelle
- But : inhibition des contractions utérines + sulfates de Mg + indométacine
- Rougeur du visage
Symptomatique - Agents tocolytiques : 2-mimétiques : liaison aux récepteurs 2 du myomètre Salbutamol
- Rare : Hypotension
Inhibiteurs calciques : blocage canaux calciques
artérielle maternelle
= TOCOLYSE Antagonistes de l’ocytocine : antagonisme compétitif Atosiban
Antagoniste de - Durée : Administration pendant 48h = TRT de choix
l’ocytocine : Temps nécessaire aux effets de la corticothérapie prénatale
- Aucun Contre-indication absolue : chorioamniotite + SFA
- Coût élevé Corticothérapie - Avant 34 SA : betaméthasone 2 injections IM à 24h d’intervalle
- Repos strict au lit
Diagnostics Mesures - Prévention de l’allo-immunisation materno-fœtale : gammaglobulines anti-D si Rh-
différentiels : associées - Prévention des complications de décubitus : bas de contention + kinésithérapie
- Rencontre de l’équipe pédiatrique + soutien psychologique
- Contractions
Surveillance - Maternelle : efficacité (ECT + écho) et tolérance (effets secondaires) du traitement
physiologiques du
- Fœtale : rythme cardiaque et mouvements actifs fœtaux
3ème trimestre : 1 à 5
contractions surtout 5. Prévention :
le soir - Identification des grossesses à risque
- Douleurs non - Recherche et prévention des facteurs prédisposants : Traitement par progestérone orale ou vaginale
contractiles : douleurs Traitement des infections urinaires et cervico-vaginales
ligamentaires Cerclage à 15 SA en cas de béance cervico-isthmique
Repos, aide-ménagère, limitation longs trajets

Cause principale de MAP