Vous êtes sur la page 1sur 20

Monsieur Alain Letourmy

La transition du systme de sant en Roumanie, 1990-1997


In: Revue dtudes comparatives Est-Ouest. Volume 29, 1998, N3. Evolution de la protection sociale dans les pays d'Europe centrale et orientale. pp. 241-259.

Abstract In 1997, there was no convincing evidence of a significant change in the Romanian health care system, despite the political changes made in 1989. Little or no improvement can be observed in the population's state of health, the distribution of medical care or the health care system's organization. The policy pursued from 1990 to 1997, which has focussed on rehabilitating public establishments, has been hesitant. And it has been unfair in social and geographical terms. Privatisation has been partly carried out ; but the reform of finances has been postponed. Several factors account for this statu quo : the political context, the impact of humanitarian aid, the expanding unofficial economy, and the official economy's poor results. Rsum Observ en 1997, le systme de sant roumain n'a pas beaucoup bnfici du changement de rgime de 1989 : ni l'tat de sant de la population, ni l'appareil de soins, ni l'organisation du systme ne se sont significativement amliors. L'analyse de la politique mene de 1990 1997 rvle une dmarche hsitante, centre surtout sur la rhabilitation des tablissements publics et inquitable en termes gographiques et sociaux. La privatisation et la rforme du financement n'ont pas t engages de faon assez volontaire ou assez prcocement pour promouvoir le changement. Plusieurs facteurs sont susceptibles de rendre compte du faible impact de la transition dans le domaine de la sant : le contexte politique, le poids de l'aide humanitaire, la prgnance de l'conomie parallle, les rsultats insuffisants de l'conomie officielle.

Citer ce document / Cite this document : Letourmy Alain. La transition du systme de sant en Roumanie, 1990-1997. In: Revue dtudes comparatives Est-Ouest. Volume 29, 1998, N3. Evolution de la protection sociale dans les pays d'Europe centrale et orientale. pp. 241-259. doi : 10.3406/receo.1998.2936 http://www.persee.fr/web/revues/home/prescript/article/receo_0338-0599_1998_num_29_3_2936

Revue d'tudes comparatives Est-Ouest, 1998, vol. 29, n 3, pp. 241-259

La transition du systme de sant en Roumanie (1990-1997) Alain LETOURMY *

rsum : Observ en 1997, le systme de sant roumain n'a pas beaucoup bnfici du changement de rgime de 1989 : ni l'tat de sant de la population, ni l'appareil de soins, ni l'organisation du systme ne se sont significativement amliors. L'analyse de la politique mene de 1990 1997 rvle une dmarche hsitante, centre surtout sur la rhabilitation des tablissements publics et inquitable en termes gographiques et sociaux. La privatisation et la rforme du financement n'ont pas t engages de faon assez volontaire ou assez prcocement pour promouvoir le changement. Plusieurs fac teurs sont susceptibles de rendre compte du faible impact de la transition dans le domaine de la sant : le contexte politique, le poids de l'aide humanitaire, la prgnance de l'conomie parallle, les rsultats insuffisants de l'conomie officielle. abstract : In 1997, there was no convincing evidence of a significant change in the Romanian health care system, despite the political changes made in 1989. Little or no improvement can be observed in the population's state of health, the distribution of medical care or the health care system's organization. The policy pursued from 1990 to 1997, which has focussed on rehabilitating public establishments, has been hesitant. And it has been unfair in social and geographical terms. Privatisation has been partly carried out ; but the reform of finances has been postponed. Several factors account for this statu quo : the political context, the impact of humanitarian aid, the expanding unoff icial economy, and the official economy's poor results.

INTRODUCTION La transition que connaissent les pays d'Europe centrale et orientale (PECO) est suppose les mener vers l'conomie de march et la dmocratie. La ncess it processus est incontestable, mais il peut y avoir dbat sur son contenu du exact. Les questions sociales donnent justement matire discussion. La situa tionvise ne fait pas l'objet d'une dfinition consensuelle. Par exemple s'agit-il de promouvoir l' Etat-providence l'europenne ou de se rapprocher du modle amricain ? Dans chaque pays, la situation de dpart mrite un examen pra lable avant de considrer qu'il faut la transformer radicalement. L'chec cono mique et societal des rgimes communistes ne doit pas faire oublier que certains aspects des politiques sociales taient, tort ou raison, apprcies par la major it la population. de

* conomiste, charg de recherche au CNRS, CERMES (UM 043) (182, boulevard de la Villette, 75019 Paris ; E-mail : letourmy@ext.jussieu.fr).

242

Alain Letourmy En Roumanie, le domaine de la sant ne pouvait que tirer profit du change ment a suivi la rvolution de dcembre. Le dlabrement du secteur des soins qui tait tel que la marche vers le libralisme et la dmocratie, aussi lente ft-elle, ne devait pas faire regretter le pass. Apparemment les choses ne sont pas aussi simples. La politique mene dans le secteur n'a pas convaincu et de nombreuses incertitudes persistent quant la faisabilit des rformes en cours. On propose ici une lecture du changement au sein du systme de sant en s' appuyant sur plusieurs observations, ralises en 1990, 1992 et 1997. Cellesci n'ont pas port exclusivement sur le cur institutionnel du systme et n'ont pas t limites Bucarest. Elles ont permis de recueillir, dans diffrentes rgions, le point de vue de nombreux professionnels et d'acteurs issus de la socit civile qui, la base, sont eux-mmes parties prenantes de la transition du secteur. Elles reprsentent donc un matriau qualitatif utilisable en contre point de donnes quantitatives, de documents officiels et d'avis d'autres tmoins ou experts confronts la situation de la sant en Roumanie. Les informations utilises ici ne laissent pas de doute quant la ncessit du changement. Dans la premire partie du texte, on fera un bilan rapide du sys tme de sant. En Roumanie, l'tat sanitaire de la population suffit presque caractriser la situation du secteur. Les donnes courantes font mesurer l'ampleur des besoins satisfaire, qui ne semblent pas avoir diminu depuis 1989. Mais il faut aussi se demander si la capacit du systme de soins rpondre aux problmes qu'il doit normalement traiter - c'est--dire la prise en charge des malades - a t vritablement amliore. La deuxime partie traitera de la politique mene depuis le dbut de la transition en dgageant ses lignes de force et en voquant les rsultats obtenus la fin de 1997. La troisime partie esquissera une analyse des spcificits roumaines susceptibles d'expliquer la politique mene et de conditionner le rsultat des rformes engages. 1. LE SYSTME DE SANT ROUMAIN : UN RAPIDE TAT DES LIEUX Pour faire le bilan d'un systme de sant, il est utile de distinguer les donnes qui caractrisent la situation sanitaire de la population, celles qui ont trait la distribution des soins et enfin celles qui se rapportent l'organisation et au financement du secteur (Berthod-Wurmser et al., 1994, pp. 8-9). 1.1. LA SITUATION SANITAIRE DE LA POPULATION : DES CONDITIONS DE MORTALIT PEU SATISFAISANTES Les indicateurs de mortalit donnent une reprsentation partielle, mais assez parlante de l'tat de sant de la population roumaine. La comparaison avec les indicateurs de l'Union europenne montre immdiatement que la situation rou maine est loin d'tre satisfaisante (tableau I). La comparaison avec les autres PECO montre en outre que la Roumanie a des conditions de mortalit trs mauv aises au sein de cet ensemble (Goldstein et al., p. 10 ; Chellaraj et al., 1996, pp. 65-97).

Transition du systme de sant en Roumanie Tableau I Mortalit en Roumanie et dans l'Union europenne (1993-1994) Taux de mortalit pour 1000 Roumanie Union europenne 11,7 10,1 Mortalit infantile pour 1 000 naissances 23,9 6,8 Mortalit maternelle pour 1 000 naissances 60,4 6,7 Esprance de vie la naissance 69,5 76,9

243

Source : Goldstein et l., 1996.

En Roumanie, la dure moyenne de vie a peu volu entre 1984 et 1991. En outre les chiffres disponibles pour les annes plus rcentes voquent une dgra dation de la situation depuis la rvolution : par exemple, le taux de mortalit serait pass en 1995 12,0 alors qu'il tait de 10,9 en 1991 (Lhomel, 1997, p. 58). L'volution de certaines causes de dcs attire l'attention sur une amplificat ion pathogense. Le taux de dcs par maladie de l'appareil circulatoire, de la qui se situait autour de 620 pour 100 000 en 1989/90, a dpass 700 en 1992 et atteint 710 en 1994. Le taux de dcs par cancer est pass de 146,4 pour 10 000 en 1987 162,2 en 1994. Le taux de dcs par tuberculose crot depuis 1985 et est pass en 10 ans de 4,2 10,5 pour 100 000. Cette mortalit est alimente par une incidence forte et croissante de la maladie : le taux d'incidence de la tuber culose tait de 58 pour 100 000 en 1987, il est de 87 en 1994. Par ailleurs, la mortalit par accident de la circulation est passe de 9,8 pour 100 000 en 1989 20,5 en 1994. Le taux de dcs par suicide et mort violente est pass de 11,5 pour 10 000 en 1989 12,9 en 1994. Les chiffres officiels montrent que le pays a connu une volution diffrente de la mortalit selon le sexe (Enachescu et al., 1996, p. 12 ; Mursan, 1996, p. 822). En 1992, l'esprance de vie des femmes tait de 73 ans et celle des hommes de 66 ans. L'amlioration de l'esprance de vie fminine correspond une tendance longue. On assiste une stagnation voire un recul dans les annes 80, mais les annes 90 marquent la reprise de la tendance. A l'oppos, l'esprance de vie masculine n'a plus volu favorablement depuis les annes 80 et n'a cess de baisser depuis 1990. Cela pourrait reflter la conjonction de deux phnomnes. Il y aurait, d'une part, une tendance assez profonde, consta te la dmographie dans plusieurs PECO, d'augmentation du risque de dcs par des hommes de 30 60 ans (Mesl, 1991, p. 606). Ce risque est, en Roumanie, suprieur en 1990 ce qu'il tait en 1956 (Mursan, 1996, p. 822). D'autre part, on aurait un effet spcifique la priode de transition qui concernerait particu lirement les hommes. Cette hypothse est lie la nature des causes de dcs qui ont cr particulirement depuis la rvolution (maladies cardio-vasculaires, morts violentes) qui fait penser une dgradation des modes de vie (alcoolisme, tabagisme, comportements risque) plus sensible chez les hommes.

244

Alain Letourmy La mortalit infantile reste trs leve en Roumanie compare ce qu'elle est dans l'Union europenne et elle rsiste la baisse. Elle tait de 28,9 pour 1 000 en 1987 ; elle a baiss jusqu'en 1991, o elle tait de 22,7, mais en 1994 elle est remonte 23,9. Plus gnralement, la probabilit de dcder avant 5 ans s'est galement remise crotre aprs 1991, aprs avoir baiss de 1987 1991. La mortalit maternelle a connu aprs la rvolution une baisse spectaculaire, pas sant de 169,4 pour 1 000 naissances vivantes en 1989 83,6 en 1990, puis 53,2 en 1993 ; mais elle a augment nouveau en 1994 : 60,4. La mortalit maternelle avait cr brutalement quand les avortements furent interdits en 1966. Elle a t rduite de faon importante partir de 1990 en liaison avec l'abandon de la politique nataliste de Ceausescu, la lgalisation de l'avortement et le dbut de la diffusion des mthodes de planning familial (Goldstein et al., 1996, p. 20). La baisse de la fcondit (de 33 % de 1989 1994) a videmment contribu rduire le risque de dcder en couches, mais la qualit des soins dans les maternits n'a probablement pas t suffisamment amliore pour faire des cendre l'indicateur en-dessous du niveau atteint en 1993. 1.2. LA DISTRIBUTION DE SOINS : DES INSUFFISANCES CRIANTES QUE NE RVLENT PAS LES STATISTIQUES TRADITIONNELLES L'tat de la distribution des services mdicaux en Roumanie ne peut tre cor rectement apprci partir des seules donnes statistiques dcrivant l'offre et l'activit de soins. partir des chiffres cits dans une tude de la Banque Mond iale (Goldstein et al., 1996), on peut estimer par exemple que le pays ne manque pas vraiment de personnels de sant ni d'infrastructures de soins ou de lits (tableau II). Avec une densit mdicale de 1,8 pour 1 000 la Roumanie est certes en-dessous de la moyenne des pays de l'OCDE (2,2 en 1991) ou de la France (2,8 dans les annes 90), mais est au niveau du Royaume-Uni (1,7). La densit de lits d'hospitalisation (8,5 pour 1000) est infrieure celle de la France (10 pour 1 000), mais gale la moyenne des pays de l'OCDE. Ces chiffres sont nanmoins d'un intrt mdiocre pour apprcier le service rendu la population. Tous les observateurs s'tant rendus en Roumanie sont unanimes pour dnoncer la pitre qualit des soins dispenss, en raison mme des dysfonctionnements de l'offre. Ce jugement est partag par les milieux mdicaux roumains et en particulier par les mdecins proches de l'administration (Enachescu et al., 1996, pp. 4-5). Il y a probablement suffisamment de ressources humaines, mais elles ne sont pas correctement rparties sur le territoire et les per sonnels n'ont ni les moyens matriels, ni les incitations pour travailler correcte ment. D'ailleurs, les statistiques (tableau II) portent la marque de l'migration rcente des professionnels de sant, dont les causes se situent dans l'organisation ancienne du secteur et sa rsistance au changement aprs la rvolution. La population affiche quant elle un grand mcontentement l'gard du sys tme public de soins et dnonce la prcarit des installations, le cot des presta tions (en dpit de la gratuit partielle qui est affiche) et l'inaccessibilit de certains traitements.

Transition du systme de sant en Roumanie Tableau II Ressources de soins et donnes d'activit du secteur 1987 Taux pour 100 000 habitants Mdecins Infirmires Dentistes Pharmaciens Sages-femmes Units de soins primaires tablissement d'hospitalisation Lits d'hospitalisation Lits psychiatriques Indicateurs Nombre de contacts par personne et par an en ambulatoire Admissions hospitalires pour 100 personnes Dure moyenne de sjour (jours) 178,9 373,9 31,4 28,4 52,7 23,9 1,84 900 80 1991 181,6 337,5 27,9 21,9 47,8 25,7 1,84 890 79 1994 176,5 386,9 26,0 12,4 46,9 26,4 1,82 770 76

245

9,9 22,6 11,1

7,6 19,0 11,7

8,1 20,4 11,1

Sources : Goldstein E. et al., 1996, p. 18 ; Chellaraj et al., 1996, pp. 90-91.

1.3. L'ORGANISATION ET LE FINANCEMENT : QUEL CHANGEMENT ? Parmi les personnes rencontres, celles qui ont t associes l'administra tion de la Roumanie depuis 1990 sont d'accord pour dnoncer la len sanitaire teur de changements structuraux essentiels qui concernent l'organisation et le financement : Fondamentalement rien n'a chang en 1997 en termes de sys tme par rapport ce qui existait avant la rvolution (chirurgien, Hpital des urgences de Bucarest). Ces propos sont certains gards excessifs, mais ils tr aduisent bien l'inertie du systme. En 1997, le financement du secteur restait assur presque intgralement par des budgets publics. L'tat central tait encore le principal pourvoyeur, partir de prlvements qui portaient pour l'essentiel sur les salaires. Les structures de soins se considraient comme sous-finances et ne trouvaient pas au niveau de l'administration d'encouragements clairs pour amliorer l'efficience de la pro duction. La rgulation des effectifs (plthoriques dans certains tablissements de Bucarest, insuffisants dans certaines rgions) et la rmunration des person nels n'avaient pas fait l'objet d'avances significatives. 2. LA POLITIQUE DE SANTE DE 1990 A 1997 Les conditions de mortalit que connat la Roumanie ne peuvent sans doute pas s'amliorer sans que le dveloppement conomique du pays soit plus

246

Alain Letourmy avanc. Elles justifieraient nanmoins une politique de sant publique capable d'endiguer les consquences d'une situation gnrale pathogne et d'amliorer la capacit du systme de soins rpondre la demande de services de la popul ation. Depuis le dbut de la transition, on peut dire que la politique de sant s'est concentre exclusivement sur le secteur des soins. Sans prtendre en faire une prsentation complte, on en distinguera ici trois aspects : - la remise en tat de fonctionnement des installations, - le processus de dstatisation du secteur, - les exprimentations et la dmarche de rforme. 2.1. LA REMISE EN TAT DE FONCTIONNEMENT DES INSTALLATIONS Au dbut des annes 1990, la quasi-totalit des units de soins n'taient pas en tat de recevoir des malades. Les btiments, les lits, les personnels taient l, mais le dlabrement des locaux, l'absence de chauffage ou d'lectricit, l'impossibilit de recourir la radiographie, les pnuries de mdicaments et de consommables ne permettaient pas de soigner vritablement les personnes hos pitalises. En outre, les personnels de sant (mdecins ou infirmires) dcla raient avoir t privs de toute documentation professionnelle depuis vingt ans et avouaient trs volontiers que leurs comptences correspondaient l'tat des techniques des annes 60. Aujourd'hui, l'tat de l'infrastructure ne suscite plus uniformment le mme jugement. La vtust de certains tablissements reste problmatique, mais sans qu'ils soient proprement parler inutilisables. Certaines units ont t remises niveau et des constructions nouvelles donnent meilleure allure quelques hpi taux. L'approvisionnement des tablissements en mdicaments et consom mablesa t amlior, bien que les personnels fassent encore volontiers tat de pnuries. Des quipements plus modernes (chographes, scanographes) ont t installs et fonctionnent dans les plus grandes units. Toutefois, les polycli niques (o sont dispenses les consultations spcialises) et nombre d'hpitaux en rgion sont toujours sous-quips. Par exemple, des matriels aussi banals que des lectrocardiographes font dfaut dans bien des endroits. Les personnels de sant roumains ont bnfici de nombreuses formations dans les annes 90 dans le cadre de la coopration avec l'Union europenne ou de cooprations bilatrales avec divers pays. Ils se plaignent encore du manque de matriel, mais ne mettent plus en avant le mme besoin d'actualisation des connaissances et d'apprentissage des techniques. L'appareil de soins n'a t que partiellement rnov. Il reste des hpitauxmouroirs, qui dfraient la chronique, et bien des pratiques de soins sont lo ignes des normes de qualit des pays occidentaux. Un travail important a t fait pour remettre les units de soins en tat de fonctionnement courant. De nombreuses comptences techniques, nationales et extrieures, ont t mobili-

Transition du systme de sant en Roumanie ses. Vue de Bucarest, cette dmarche s'est fonde sur une approche rationnelle J (Enachescu et al., 1996, pp. 2-4). Si le changement est visible, il a t ingalement distribu et beaucoup reste faire. 2.2. LA DSTATISATIONDU SECTEUR Avant 1989 et comme la plupart des PECO, la Roumanie avait organis son systme de soins sur le modle sovitique, qui datait des annes 20 (CCE, 1993, p. 15). Le financement provenait exclusivement du budget national et devait permettre la gratuit de l'accs pour tous les nationaux. Tous les personnels taient des fonctionnaires et tous les tablissements (hpitaux, dispensaires, officines, logistique) taient intgrs dans l'appareil d'tat. Le systme tait centralis. L'abandon de ce systme devait l'vidence tre ralis par le gouvernement roumain ds 1990 s'il voulait tre crdible dans son orientation librale. Cela impliquait un retrait de l'tat du secteur. Il a t engag travers diverses mesures sans toutefois tre systmatis. 2.2.1. Le financement du secteur Du point de vue du financement, la dmarche semble avoir t chaotique. Juste aprs la rvolution, l'affichage de la baisse du financement public de la sant est de bon ton et entrane des problmes insolubles. Le ministre de la Sant de l'poque, le professeur Marinescu, se plaint en 1991 de la place faite la sant dans le budget de l'tat : 1,8 %, soit trois fois moins qu'en 1989 alors qu'il y a un besoin de 35 milliards de lei de plus et que les mdicaments sont rares sur le march roumain (Weekly Record of Events, 1991). De fait, de 1990 1993, la dpense publique de sant a t rduite de 13,8 % en termes rels et la dpense par tte de 12,1 %. En 1994, on assiste un net redressement si bien que, pour l'ensemble de la priode 1990-1994, la dpense publique a finalement cr de 1,9 % et la dpense par tte de 4,1 %. Le ratio dpenses de sant/PIB s'tablit alors 3,6 % (Goldstein et al., 1996, p. 23). En 1995, la part de la sant dans le budget de l'tat est ramene 8 %, en lgre rduction par rapport 1994, et le ratio dpenses publiques de sant/PIB s'tablit 3,1 %. Compte tenu de la croissance du PIB de 1994 1995 (+ 6,9 %), on assiste une rduction du financement public de la sant (d'environ 7 %). Mais la dpense prive commencerait compter et des experts estiment 4,3 % le ratio dpenses de sant/PIB (Enachescu et al., 1996, p. 5). Si cette estimation est juste, il est probable que la dpense totale a cr entre 1994 et 1995 2 et qu'une substitution du financement priv au financement public a bien eu lieu. 1. Le rapport Healthy Romania, ralis en 1992 avec le soutien de la Banque Mondiale, a t le support de cette dmarche. 2. Il suffit pour cela que le ratio dpense totale/PIB n'ait pas dpass 4,6 % en 1994.

247

248

Alain Letourmy La rpartition du budget sant de l'tat est la suivante : 60 % pour les person nels, 24 % pour le fonctionnement, 8 % pour la compensation des mdicaments 3, 5 % pour les investissements et 3 % pour le remboursement des prts extrieurs. Au cours de la priode, la tendance a t la rduction des frais de personnel, des investissements et l'augmentation des dpenses de mdica ments(Goldstein et al., 1996, pp. 28-32). 2.2.2. La privatisation La privatisation de certains lments du secteur constitue une autre dimension de la dstatisation. Elle concerne principalement le mdicament et l'exercice mdical et dentaire. Le mdicament La transformation de la distribution tatique du mdicament en une distribu tion assure dans des officines prives constitue un facteur important de chan gement. C'tait une ncessit vu le naufrage de l'organisation tatique : pnurie gnralise, corruption. Il y aurait aujourd'hui environ 3 000 officines, dont les vitrines sont bien pourvues. On y vend de nombreuses prsentations de spciali ts d'Europe occidentale. Le secteur semble assez florissant. issues Cette transformation a pos un problme d'adaptation du financement. Aupar avant, les mdicaments taient en principe dlivrs gratuitement dans les units de soins pendant une hospitalisation. Pour les prescriptions faites en mdecine ambulatoire, les ordonnances taient servies dans les officines publiques, moyennant une contribution partielle des patients 4. L'essentiel du circuit de financement tait intgr dans le cadre tatique et les changes se faisaient par le jeu de lignes budgtaires. La privatisation de la distribution a oblig dfinir les prix unitaires des pro duits. Le gouvernement roumain a mis en place en dcembre 1992 une proc dure de compensation, qui a permis la couverture sociale des dpenses de mdicaments, mais en rduisant dans la pratique la population bnficiaire d'une part, la dpense reconnue d'autre part. partir de 1992, les mdicaments prescrits sur ordonnance ont t compens s : - aux salaris du secteur public et du secteur priv en contrepartie d'une coti sation spcifique de 2 % prleve sur le salaire, - aux retraits, chmeurs et autres catgories faibles ressources,

3. Voir page suivante. 4. Sauf pour certaines catgories (enfants de moins de 16 ans, retraits conomiquement faibles) ou pour certaines pathologies chroniques.

Transition du systme de sant en Roumanie - aux actifs non salaris ou aux autres personnes qui adhrent un dispositif d'assurance incluant un versement mensuel de 2 % 4 % du revenu au Fonds assurant la compensation. La prise en charge se fait en tiers-payant. Les officines envoient l'administ ration locale de la sant les factures mensuelles correspondantes. La totalit du prix des produits n'est pas couverte. Un ticket modrateur de 50 % est la rgle gnrale 5. La compensation correspond une prescription de dure limite : 3 jours pour les affections aigus, 30 jours pour les affections chroniques et 8 10 jours pour les affections intermdiaires. Un Fonds spcial, gr par le Minist re avec des comptes pour les directions dpartementales, est aliment par le prlvement sur les salaires et les autres revenus. Un dispositif de carnet de sant est associ la compensation pour le contrle de la procdure. Pour les Roumains, l'accs aux mdicaments n'a t que partiellement aml ior. Toute une frange de la population est exclue de la compensation et, pour les catgories les plus pauvres qui avaient droit la compensation, l'existence du co-paiement constitue une charge qui entrane parfois le renoncement la consommation des mdicaments prescrits. L'exercice mdical (et dentaire) La possibilit pour les personnels de sant d'avoir une activit librale a ouvert, partir de 1990, un march dont il est difficile d'apprcier la taille en 1997. Pour beaucoup de nos interlocuteurs, le secteur priv ne reprsenterait qu'une faible part de l'activit de soins dans le pays. Il est de toute faon avr que le dveloppement de l'exercice priv est un phnomne urbain et que ce sont les villes les plus dynamiques qui abritent le plus de cabinets libraux, voire de cliniques. La rforme des instances de reprsentation des mdecins a accompagn l'autorisation de l'activit librale et constitue l'une des mesures importantes des annes 90. Plusieurs lments ont limit le dveloppement de l'exercice priv. En 1990, les mdecins habilits ouvrir des cabinets privs taient les mdecins salaris d'tat qui obtenaient une autorisation du Ministre, de la Direction dpartement ale et de l'Ordre. Cette procdure fut discrtionnaire, compte tenu du maintien en poste de la majorit des membres de l'ancienne administration. Aujourd'hui, les contraintes sont surtout d'ordre conomique : comment se constituer une clientle suffisamment importante, c'est--dire comment toucher une fraction solvable de la population ? Comment trouver les moyens de finan cer l'installation du cabinet ? Beaucoup de mdecins exercent ainsi chez eux, aprs un amnagement rudimentaire et sans vritable matriel d'examen. Les praticiens dsireux de dvelopper une activit spcialise sont particulirement

249

5. Les catgories cites plus haut ne contribuent qu' hauteur de 25 % (voir note 4).

250

Alain Letourmy gns par le problme du financement de l'installation. Dans le mme ordre d'ide, trs peu de cliniques prives ont vu le jour. On en trouve de faon exclu sive Bucarest et dans quelques grandes villes. Le fonctionnement de cabinets de mdecine librale donne lieu des constats disparates. Beaucoup de Roumains mettent en avant le niveau du prix demand par les mdecins et considrent que les consultations prives ne s'adressent qu' une minorit. Mais les chiffres cits (20 50 000 lei) sont comparer avec le salaire minimum mensuel - 150 000 lei (en fvrier 1997), le salaire moyen - 546 000 lei (environ 400 FF) et l'indemnit de chmage - 150 000 lei. Ils expliquent que certains cabinets de mdecine gnrale puissent accueillir 15 20 patients par jour. Mais si l'on prend en compte le cot des prescriptions, on peut aussi comprendre que la clientle concerne est limite aux catgories de la population qui ont un emploi correctement rmunr. 2.3. EXPRIMENTATIONS ET RFORMES 2.3.1. Exprimentations En s'appuyant sur l'expertise extrieure mobilise en Roumanie, les pouvoirs publics ont men une rflexion sur la nouvelle organisation qu'il faudrait mettre en place dans le secteur. Il s'agissait principalement de promouvoir de nou velles formes d'exercice, plus autonomes et assorties d'incitations, et de poser les bases de contrats publics avec les professionnels dans une organisation hi rarchise des soins. Une exprimentation a t lance dans huit dpartements (soit un sur cinq) qui a consist mettre en place des mdecins de famille que la population peut choisir. Ces praticiens assurent l'ensemble des services primaires pour leurs malades et participent la sant publique au niveau de la communaut (contrle sanitaire et prvention). Chaque mdecin peut avoir jusqu' 1 500 patients et est rmunr sur une base de capitation et de forfait. Cette exprimentation a dur deux ans. Ses principes doivent tre gnraliss partir de 1998. Dans les mmes dpartements, a t lance une exprimentation concernant les polycliniques. Elle visait organiser la rfrence vers les services spcialiss et redfinir la rmunration des spcialistes. L'tat des polycliniques et le manque de prparation de l'administration ont amen l'interrompre au bout de six mois. tait galement prvue une exprience d'accrditation des hpitaux, mais le stade de la constitution de la liste des tablissements concerns n'a pas t dpass. 2.3.2. La nouvelle lgislation sur l'assurance maladie obligatoire partir de 1994, divers projets de rformes du financement de la sant sont apparus, mais ils ont connu des fortunes diverses. Finalement, une rforme majeure a t adopte avec la cration d'un rgime obligatoire d'assurance maladie en 1997.

Transition du systme de sant en Roumanie La loi sur l'assurance maladie obligatoire est parue au Journal officiel en juillet 1997 (Monitorul Oficial al Romanei, 1997). Elle devrait s'appliquer ple inement en 1999, sachant que la collecte des cotisations (prlvement la source) devrait commencer en 1998. L'assurance obligatoire est considre comme la forme principale de financement de la sant, mais elle n'exclut pas les assurances prives caractre non obligatoire. La loi prvoit l'affiliation obligatoire de l'ensemble des Roumains sur la base d'une cotisation de 7 % du revenu professionnel (dduite des revenus impos ables) ou des ressources pour les inactifs comme les retraits. Pour les salaris, une contribution gale de l'employeur doit complter les ressources. Les fonds seront grs par des caisses dpartementales ou infra-dpartementales, qui sont conues comme des institutions publiques autonomes non lucratives, administ res des personnes issues de la socit civile (reprsentants des assurs). par Une caisse nationale, dote de son propre fonds, doit coordonner et superviser l'ensemble. Les caisses recevront aussi des subventions des budgets publics. Les assurs auront droit des prestations en nature, reprsentes par la cou verture partielle d'un "paquet" de services dfini par la caisse d'affiliation, en conformit avec un cadre fix nationalement. Les services seront dispenss par des professionnels et tablissements de sant publics et privs, accrdits la fois par leurs instances professionnelles, la caisse nationale et la caisse dparte mentale. Pour l'accrditation, interviendront leur qualification, leur niveau d'quipement et leurs tarifs. Des contrats annuels seront passs par les caisses avec les professionnels o seront prciss les conditions de paiement des four nisseurs de soins et les tickets modrateurs. L'importance de cette rforme est vidente. Mais, selon la plupart de nos interlocuteurs, sa mise en uvre et son efficacit le sont moins. On peut prci ser cette apprciation en analysant les facteurs qui ont conditionn l'volution du secteur de la sant de 1990 1997. 3. UNE ANALYSE DE L'EVOLUTION DU SECTEUR DE LA SANTE DE 1990 1997 Avant mme la rvolution, le dlabrement du secteur de la sant tait avr et la priode de transition devait tre l'occasion de rformes en profondeur. L'tat du systme roumain appelait une dmarche volontariste, abordant la fois les problmes de sant publique, l'organisation et le financement des soins. La poli tique mene ne traduit pas vritablement une dmarche de ce type et, partir des propos recueillis sur le terrain, on peut lui adresser quatre types de critiques. D'abord, elle porte la marque de nombreuses hsitations : compare la plu part des PECO, la Roumanie a t assez longue dfinir concrtement les voies officielles du changement. En deuxime lieu, elle a privilgi les oprations de rhabilitation les plus visibles, sans engager une dmarche qui ferait simultanment place des

25 1

252

Alain Letourmy actions sur les dterminants de la mauvaise sant et des mesures visant les dysfonctionnements structurels du secteur des soins. Ensuite, elle n'a pas associ au changement le plus grand nombre possible d'acteurs, notamment de professionnels ; elle n'a pas suscit un grand dbat public sur le secteur et s'est appuye sur une analyse plutt technocratique des problmes en entretenant la non-transparence des dcisions qui prvalait avant la rvolution. Enfin, elle a eu des effets discriminatoires car la privatisation ne s'est pas accompagne d'une politique visant l'accs au secteur priv et au mdicament de toutes les catgories de population. L'cart entre la politique mene et les besoins dcoulant de l'tat du systme est rvlateur du dsquilibre ayant exist jusqu'ici entre les forces qui ont incit au conservatisme et celles qui auraient t susceptibles d'entraner une transfo rmation significative du secteur. Le contexte politique gnral ayant prvalu aprs la rvolution, le poids de l'aide humanitaire et la prgnance de l'conomie parallle dans le secteur ont favoris l'inertie du systme de sant. l'oppos, la transition officielle vers l'conomie de march et la dmocratie n'ont pas fourni de moteur suffisamment puissant pour promouvoir le changement. 3.1. LES FORCES CONSERVATRICES 3.1.1. Le contexte politique La situation politique du pays aprs la rvolution n'a pas facilit le change ment,ni dans le domaine conomique, ni dans le domaine social. Jusqu'en 1996, date de l'lection d'mil Constantinescu, le pouvoir est largement rest l'apanage des anciennes lites communistes. Plusieurs observateurs - tel le journaliste Radu Portocala - ont analys la "rvolution roumaine" comme une mystification (Portocala, 1990) qui aurait retard le dbut de la vritable transi tion. Selon certains de nos interlocuteurs, les membres des cercles proches du pouvoir en 1990 se seraient surtout employs grer leur profit les pressions qui s'exeraient de l'extrieur pour transformer l'conomie, mais sans vraiment promouvoir la transition vers le march et la dmocratie. De fait, les privatisa tions t menes de faon confuse et l'affairisme conomique a prospr. ont Mais, simultanment, la dramatisation des consquences du libralisme a per mis d'asseoir le conservatisme social. En termes d'agenda politique, l'engage ment systme de sant dans la voie d'un changement radical est apparu du discutable, alors que l'indemnisation du chmage et la question des pensions devaient tre tudies en priorit. En diffrant le temps des rformes dans ce secteur, on vitait un facteur supplmentaire de dstabilisation. Par ailleurs, le dlabrement physique du systme de soins constituait un motif suffisant de mobilisation des pouvoirs publics, qui pouvait tre distingu de la ncessit de rorganiser le systme, de mettre en place une nouvelle formule de financement et de lancer une politique de sant publique.

Transition du systme de sant en Roumanie On parle aujourd'hui en Roumanie des sept annes perdues . Dans le sec teur de la sant, tout s'est pass comme si elles avaient t utilises pour faire diversion. La situation n'interdisait pas la mise en dbat de l'organisation du systme avec un ensemble aussi large que possible d'acteurs nationaux, mais elle se prtait tellement mieux l'instauration d'une politique d'urgence. En cette matire, l'aide extrieure a jou un rle important. 3.1.2. Opportunit et consquences de l'aide extrieure La Roumanie a bnfici d'une aide extrieure importante en matire sociale, qui s'est greffe sur l'aide strictement humanitaire que ce pays a suscite juste aprs la rvolution. La spcificit roumaine ne rside videmment pas dans l'existence d'une coopration forte dans le domaine social, car c'est l un moyen classique pour les pays industrialiss d'tablir des relations avec un pays en dveloppement ou en transition. Elle tient l'histoire, la nature et aux consquences de l'aide que ce pays a reue. L'aide humanitaire apporte la Roumanie a deux sources spcifiques (Lemasson & Pidolle, 1996, pp. 10-11). D'une part, avant la rvolution, l'attention avait t attire sur la Roumanie par la "politique d'amnagement du territoire" de Ceaucescu qui impliquait la disparition de nombreux villages. La menace de dstructuration de l'habitat rural avait entran une mobilisation de nombreuses collectivits territoriales d'Europe de l'Ouest dans le mouve ment "SOS-Villages roumains". Des parrainages de villages avaient t organi ssavaient par avance pos les bases d'une coopration trs dcentralise et et multisectorielle. D'autre part, la mdiatisation des orphelinats roumains juste aprs la rvolution a suscit une motion considrable. Elle a dclench un mouvement d'assistance qui a rassembl des groupes trs divers dans de nom breux pays et qui a fait parler d'un "dferlement humanitaire", avant qu'on assiste la canalisation de l'aide par les instances internationales ou par les pays aidants. Deux chiffres permettent de mesurer "l'attractivit" de la Roumanie pour l'aide humanitaire. partir de l'ouverture des frontires, on a constat plus du dcuplement des ONG trangres prsentes sur le terrain : on serait pass de 82 en 1989 plus d'un millier en 1991-1992 (Lemasson & Pidolle, 1996, p. 25). Pour la France, le montant de l'aide technique accorde la Roumanie en matire sanitaire et sociale, de 1990 1993 par le truchement de la Mission de coopration avec les pays d'Europe centrale et orientale (MICECO), a t de 9,8 millions de francs soit 33 % de l'aide totale aux PECO durant cette priode. Dclencheur du mouvement originel, la situation des enfants abandonns (qui concernait des effectifs de 120 ou 130 000 personnes) a aussi t un extraordi naire rvlateur du dlabrement du pays. Pour les ONG venues sur place, elle faisait tirer un fil qui menait d'abord la politique de la famille, la sant infantile et maternelle, au handicap. On rappellera cette occasion le triste

253

254

Alain Letourmy record de la Roumanie o plus de 90 % des SIDA taient des SIDA pdiatriques 6 (Lazarescu, 1992, p. 73 ; Summary of World Broadcasts, 1991, {29}). La rflexion sur les causes de cette situation conduisait s'intresser l'tat du systme de soins et au fonctionnement de l'administration, pour aboutir au constat de la dislocation de l'conomie et de la socit civile. L'aide humanitaire qu'a reue la Roumanie dans les premires annes aprs la rvolution s'est caractrise d'abord par la diversit des aidants et le relatif manque d'organisation ayant entour leur action. ct d'entits vraiment professionnelles, beaucoup de groupes sans exprience de coopration ont sou hait aider les Roumains et sont passs l'acte avec des moyens prcaires, mais beaucoup de dtermination. Cela a cr une certaine confusion et a nui sans doute l'efficacit du mouvement. La canalisation de l'aide au niveau international ou national s'imposait. Elle a clarifi la situation, mais elle n'a pas teint toutes les relations qui s'taient tablies en se fondant sur le bnvol at. D'une part, l'aide humanitaire s'est transforme en aide technique, puis en coopration technique. Mais, d'autre part, l'aide humanitaire a subsist sous la forme d'un mouvement peu encadr d'assistance base caritative qui joue encore un rle aujourd'hui. La distinction entre coopration technique et assistance dcentralise est importante pour apprcier l'chelle et le champ d'intervention des diffrents acteurs extrieurs dans le secteur de la sant. La premire est mene en concert ationavec l'tat roumain et est soutenue par un financement institutionnel sub stantiel, national ou international. Elle a port notamment sur la rnovation des tablissements hospitaliers, l'organisation des circuits de rpartition du mdica ment la formation mdicale spcialise. La seconde est fonde sur le bnvol ou at aidants auquel s'ajoutent des ressources provenant de certaines des subventions prives. Elle concerne de petites communauts, qu'elle approvi sionne en matriels ou mdicaments de rcupration, ou encore elle facilite l'installation de professionnels isols dans des cabinets ou tablissements modestes. L'efficacit des deux modalits d'aide extrieure est diffrente et elles sont probablement complmentaires, car la coopration officielle n'est pas toujours mme d'arriver au contact de certains groupes de population. Mais, de toute faon, si l'on considre la priode 1990-1997, coopration technique et assistance dcentralise dans le secteur de la sant sont restes d'inspiration voisine en plaant l'intervention sous le signe de l'urgence, en faisant de la rhabilitation matrielle une priorit qui excluait la rflexion sur la rorganisa tion prennisant le don comme forme d'change conomique. Plusieurs et en lments expliquent cette unit idologique.

6. En 1992, partir de statistiques datant de septembre 1991, 94 % des cas de SIDA recenss (soit 1 460) concernaient des malades de moins de 13 ans. En mars 1991, 1 055 cas de SIDA avaient t recenss dont 983 pour des enfants de 4 ans et moins. On estimait entre 2 000 et 4 000 le nombre de personnes sropositives.

Transition du systme de sant en Roumanie L'entre de l'aide extrieure dans le systme de sant par le problme des orphelinats n'a pas t neutre. Elle a focalis l'attention sur les conditions matr ielles de traitement des personnes en situation d'hbergement. Elle a donn une place importante aux dispositifs assistanciels et diffr l'examen de la question des capacits contributives des diffrents groupes de la population, dans la mesure o le financement de l'action sociale ne pouvait relever que d'une soli darit largie. Les pouvoirs publics roumains ont galement eu une influence essentielle. Cela est facile comprendre pour la coopration officielle, qui se dfinit avec l'accord de l'tat roumain, lequel avait de bonnes raisons d'encou rager projets dont les rsultats seraient visibles court terme. Mais la posi les tion officielle par rapport l'aide extrieure dcentralise est reste assez ambigu durant la priode. partir de la fin de 1993, le gouvernement a exprim son opposition ce type d'aide et, la fin de 1997, le Ministre du tra vail envisageait une loi pour encadrer les ONG roumaines et ventuellement se substituer l'aide financire extrieure dont il prvoyait le tarissement7. En fait, sur le terrain, l'administration tend plutt faciliter la prennisation de l'apport extrieur. Enfin, le financement extrieur se greffe, quel que soit son niveau, sans difficult sur les circuits de l'conomie parallle dont la prgnance est vidente en Roumanie. 3.1.3. La prgnance de V conomie parallle L'conomie parallle tient une place importante dans tous les PECO et elle est particulirement dveloppe en Roumanie sous des formes diverses. En 1991, une enqute a mis en vidence les diverses formes de participation des mnages roumains l'activit conomique (Rose, 1993, pp. 179-180). Il y est distingu trois formes de participation : - aux activits de l'conomie officielle, lgale et utilisant la monnaie, - aux activits de l'conomie informelle sans monnaie, ni base lgale (regrou pant production domestique, l'entraide entre proches et en rseaux), la - aux activits de l'conomie souterraine illgale, mais impliquant des flux montaires (paiements officieux, travail au noir, commerce de devises). On observe ainsi qu'en 1991, 78 % des mnages roumains participaient une activit officielle en comptant les retraits et les divers pensionns, 69 % taient associs une production domestique, 56 % de l'entraide avec des proches, 48 % de l'entraide dans des rseaux, 60 % participaient aux paiements offi cieux, 21 % comptait au moins un membre travaillant au noir et 11 % faisaient commerce de devises. En moyenne, un mnage participait 3,6 activits parmi les sept catgories retenues. 7. Information tire d'un entretien avec le directeur de l'Assistance sociale et des prestations familiales.

255

256

Alain Letourmy Le poids de l'conomie parallle en Roumanie est difficile valuer. En Hong rie, l'conomie grise aurait reprsent en 1994 environ 30 % du PIB (La Lettre de Hongrie, 1996). Il est alors plausible que plus d'un tiers du PIB transite par des circuits chappant l'conomie officielle en Roumanie. Les causes de cette situation ne sont pas mystrieuses. Elles renvoient un besoin de ressources que les emplois affichs ne peuvent fournir, une dfiance gnralise par rap port aux circuits officiels et l'incapacit de l'Etat organiser et rguler les changes. Le secteur de la sant n'chappe pas l'conomie parallle o l'on peut ident ifier deux formes principales d'change, indpendamment du circuit associant les aidants extrieurs prcdemment voqu : les "cadeaux aux professionnels" et les trocs impliquant professionnels et tablissements de sant. Les "cadeaux aux professionnels" dsignent pudiquement les demandes de rmunration occultes que les mdecins ou les soignants adressent aux patients avant une intervention chirurgicale ou la fourniture d'un traitement. Cette pra tique tait gnralise avant la rvolution ; elle semble toujours en vigueur, mais peut-tre un niveau moindre. Selon un mdecin rencontr en 1997 dans un grand hpital de Bucarest, il tait admis qu'un praticien dcuple son salaire grce ces "cadeaux" que les malades eux-mmes ont encore l'habitude de pro poser, lorsque le mdecin n'y fait pas allusion . Le point de vue des usagers est videmment autre et plusieurs de nos interlocuteurs ont dnonc les conditions scandaleuses dans lesquelles s'effectuaient les ngociations autour des "cadeaux". Un point parat consensuel : l'insuffisance de la rmunration offi cielle des professionnels de sant, qui explique la pratique, sinon ses excs. Le troc organis autour des tablissements de sant est galement extrme ment rpandu. En change de consultations, examens ou mdicaments, toutes sortes de biens et services sont fournis soit aux hpitaux ou centres de sant, soit leurs personnels. Le troc se dveloppe en fonction de motivations collec tivesou individuelles. Dans le premier cas, c'est la contrainte d'accs la mon naie (insuffisance du budget dans le secteur public ou faiblesse du chiffre d'affaires ralisable dans le priv) qui l'expliquent. Dans le second, on est plu tt renvoy un mcanisme d'entraide de l'conomie informelle, qui a t men tionn plus haut. Les pratiques de troc, trs dveloppes avant la rvolution, restent en vigueur et se sont diffuses dans certains tablissements privs : par exemple, tel centre de sant paiera son loyer l'entreprise propritaire des locaux en mdicaments ou consultations pour le personnel de celle-ci. Les consquences de ces activits parallles sur le fonctionnement du sys tme sont importantes au moment o l'tat met en place un rgime d'assu rancemaladie obligatoire. Ainsi, l'cart entre ressources officielles montaires et ressources relles biaise la dfinition de l'assiette des cotisations. Les pres tations de l'assurance obligatoire ne peuvent tre dlivres qu'en fonction d'un affichage de la rmunration des tablissements et des professionnels. Les assurs ne pourront consentir repayer ce qu'ils ont dj financ par leurs

Transition du systme de sant en Roumanie cotisations. Mais la rmunration des prestataires doit leur permettre d'quili brer comptes. La rforme implique donc la fois une rvaluation sub leurs stantielle des rmunrations et une disparition des pratiques parallles, informelles ou souterraines. dfaut de prvoir quelle sera la capacit de l'tat mettre en uvre les mesures qui vont accompagner la loi sur l'assu rance maladie obligatoire pour la rendre efficace, on comprend mieux pour quoi sa gestation a t longue 3.2. DES MOTEURS INSUFFISANTS : LES PERFORMANCES DE L'CONOMIE DE MARCH ET L'ORGANISATION DU DBAT DMOCRATIQUE En Roumanie, les rsultats de la transition vers l'conomie de march n'ont pas encourag enclencher une rforme de fond du secteur de la sant. L'co nomie du pays n'a pas pris rapidement le chemin de l'amlioration. Ce n'est qu' partir de 1994 qu'on a pu parler d'un assainissement de la situation rou maine (Lhomel, 1995, p. 43). Sa confirmation est assez rcente (Lhomel, 1997, p. 54) et l'on peut d'ailleurs discuter de sa stabilit. Considres dans le cadre de l'conomie officielle, les ressources des agents ne faisaient pas envisager sereinement la question du financement du secteur sanitaire. La faible capacit contributive apparente des mnages ne fournissait un argument dcisif ni pour emprunter la voie qui aurait men une privatisa tion complte du secteur, ni pour mettre rapidement en place un rgime plus obligatoire d'assurance. Du ct des entreprises, la priorit tait la restructura tion de l'appareil productif en vue d'une adaptation au march et non pas la par ticipation des rgimes sociaux ou la prennisation des fonctions sociales. Le budget de l'tat disposait de peu de ressources consacrer au secteur. Par ailleurs, dans le contexte politique de l' aprs-rvolution, la socit civile ne pouvait faire merger les forces susceptibles de conduire le changement partir du terrain. Les pouvoirs publics avaient alors beau jeu de n'engager le dbat sur la rforme du systme de sant que sur la base troite des cercles dir igeants et de l'expertise nationale ou internationale. Ce processus activait les querelles d'cole, mais ne conduisait pas intgrer la rflexion les donnes relatives l'organisation pratique de l'conomie et de la vie sociale. Selon les quipes qui taient en position de dcision, des formules d'inspiration librale ou solidariste ont t lances, sans tre menes au bout de leur logique et sans que les acteurs soient toujours mme de les assimiler et de les valuer. CONCLUSION La difficile gestation du changement dans le systme de sant roumain fait s'interroger sur les conditions de sortie de l'organisation des soins intgre l'appareil d'tat. La transition vers l'conomie de march et la dmocratie ne suffit pas dfinir un projet de systme de sant. On sait que diverses formes d'organisation et de financement de la sant sont associes dans les pays occi-

257

258

Alain Letourmy dentaux avec la configuration conomique et socitale vise par les PECO. Il est difficile d'en recommander une a priori. On sait aussi qu'elles se sont mises en place dans la dure, selon les performances des conomies et en fonction de l'mergence de reprsentations de la population. La Roumanie a accumul les handicaps au moment de choisir une voie de rforme pour son systme. La situation sanitaire de nombreuses catgories de la population et le dlabrement de l'appareil de soins militaient en faveur d'une politique d'urgence et de recours massif l'aide extrieure. La ncessaire lib ralisation des changes et les vertus supposes du march plaidaient pour la pri vatisation, mais celle-ci devait tre mise en place par un tat peu efficace et dont la reprsentativit tait conteste. L'conomie officielle ne produisait que trs peu de ressources mobilisables dans le secteur de la sant. Le rsultat est disparate. Par exemple, les pouvoirs publics ont retenu un modle de financement public de type assurantiel, qui intgre des mcanismes contractuels avec des prestataires autonomes. Le choix de l'assurance obliga toire n'allait pas de soi et il introduit une rupture par rapport au financement budgtaire qui prvaut encore. Le principe de continuit aurait pu faire peser la balance en faveur d'un systme de type bveridgien dont on sait, en observant la rforme britannique de 1991, qu'il peut intgrer des mcanismes de type mar chand. Le compromis ralis suggre que les choix ont d'abord t inspirs par l'attention porte par les pouvoirs publics aux partenaires extrieurs. Les re sponsables rencontrs ont insist sur la rfrence qui avait t utilise pour la rforme : c'tait la France pour les uns, qui accentuaient le rle prdominant de la Caisse nationale, c'tait l'Allemagne pour les autres, qui voquaient l'aut onomie des caisses locales. Si l'identification du modle parat hasardeuse, on peut au moins faire l'hypothse que l'inspiration de la loi, d'une part, s'accorde avec le dsir du pays d'entrer dans l'Union europenne, o l'influence des pays de tradition bismarckienne est forte ; mais que, d'autre part, elle mnage les susceptibilits librales des bailleurs de fonds. Le mlange pose videmment question : l'tat aura-t-il les moyens de runir les conditions de bon fonctionnement du rgime obligatoire d'assurance mala die qu'il impose - existence de prestataires de qualit et rduction rapide de l'conomie parallle notamment ? Le dveloppement de l'conomie se fera-t-il sur une chelle suffisamment large pour que les mcanismes de type marchand ne soient pas sources d'inquit ? Comment les prestataires, en particulier les tablissements hospitaliers, acquerront-ils l'autonomie susceptible de les inciter de nouveaux comportements ?

Transition du systme de sant en Roumanie RFRENCES BIBLIOGRAPHIQUES Berthod-Wurmser M., Boiteux A., Henrard J. C, Letourmy A., Lenoir R, Meyer C. & Souteyrand Y. (1994), La sant en Europe, La Documentation Franaise, col lection "Vivre en Europe", Paris, 387 pages. Commission des Communauts Europennes (CCE) (1993), La rforme du secteur de la sant en phase de transition dans les pays d'Europe centrale et orientale - docu ment d'orientation sectorielle, ronot, juin, 35 pages. Chellaraj G., Adeyi O., Preker A. S. & Goldstein E. (1996), Trends in Health Sta tus, Services, and Finance - The transition in Central and Eastern Europe, Vol. 2, Statistical Annex, World Bank Technical Paper n 341, 134 pages. Enachescu D., Tesliuc C, Vladescu C. (1996), Sant, financement et rforme des ser vices de sant en Roumanie - volutions rcentes, note ronote (traduction), 13 pages. Goldstein E., Preker A. S., Adeyi O. & Chellaraj G. (1996), Trends in Health Sta tus, Services, and Finance - The transition in Central and Eastern Europe, Vol. 1, World Bank Technical Paper n 341, 40 pages. Monitorul Oficial al Romanei (Journal officiel de Roumanie) (1997), Loi des assu rances sociales de sant, 3 1 juillet. La Lettre de Hongrie (1996), avril (document CEDUCEE). Lazarescu A. (1992), "AIDS in Romania", Social Issues, RFE/RFL Resarch Report, 28 fvrier, pp. 72-75 (document CEDUCEE). Lemasson S. & Pidolle A. (1996), Aide humanitaire et mdecine : une politique d'influence ? Les actions franaises et allemandes en Roumanie depuis 1989, Rapport de recherche la MIRE, mars, 86 pages + annexes. Lhomel E. (1995), "L'conomie roumaine en 1994 : la sortie du tunnel", Le courrier des pays de l'Est, n 396, janvier- fvrier, pp. 43-47 Lhomel E. (1997), "L'conomie roumaine en 1996-1997 : renouveau politique et plan de stabilisation", Le courrier des pays de l'Est, n 419, mai-juin, pp. 54-61. Mesl F. (1991), "La mortalit dans les pays d'Europe de l'Est", Population, n 3, maijuin, pp. 599-649. Mursan C. (1996), "L'volution dmographique en Roumanie. Tendances passes (1948-1994) et perspectives d'avenir (1995-2030)", Population, n 4-5, juilletoctobre, pp. 813-844. Portocala R. (1990), Autopsie du coup d'tat roumain - au pays du mensonge triom phant, Paris : Calmann-Lvy, 195 pages. Rose R. (1993), "Who needs Social Protection in East Europe ? A constrained empirical analysis of Romania", in Ringen S., Wallace C. (Eds.), Societies in Transition : EastCentral Europe Today, Prague Papers on Social Responses to Transformation, Vol. 1, Central European University publications, pp. 175-220. Summary of World Broadcasts (1991), EE/W0172, 28 mars, {29} (document CEDUCEE). Weekly Record of Events (1991), 10 juin (document CEDUCEE).

259