L'ARBRE DES CAUSES

Sac de
sel

Opérateur Escalier Glissade

Travail Seul
50 kg
de nuit
Sol
Entorse
Chute mouillé

Chaussure
Défectueux
L’ACCIDENT DE SERVICE
ACTION SOUDAINE PROVOQUANT
UNE LESION
ACTION VIOLENTE

Selon la jurisprudence, trois

éléments sont à prendre en compte
pour caractériser un accident de
service: Le lieu, l’heure et
l’activité exercée au moment de
l’accident.
 ACCIDENT DE TRAJET

RESIDENCE
LIEU PRINCIPALE
HABITUEL LIEU DE
DES REPAS TRAVAIL
RESIDENCE
SECONDAIRE
Le parcours n'a pas été interrompu ou
détourné pour un motif dicté par l'intérêt
personnel et étranger aux nécessités de la
vie courante ou indépendant de l'emploi.
LA METHODE

 Recueil des données
L’étude est destinée à X est
Maladroit
décrire la situation ne
concernant que les faits ……….

avérés.
 Recueil de données
 L’étude conduit à déterminer Je veux
Les différentes causes à un nom
l’origine de l’accident.
Il ne s’agit en aucun cas
de désigner des coupables
 COLLECTE DES FAITS
Quand ?
 Le plus rapidement
Avec qui ? 2 membres du CHS

Rencontrer ? ¨si possible¨ La victime et témoins

Où ? Sur les lieux

Expliquer Votre démarche

Informer Le chef de service

de la victime
Ensemble des éléments

Individu
 Qui ?

TAche
 Fait quoi ? Comment ?

MAtériel
 Avec quoi ? Sur quelle machine?

MIlieu

Où ? Avec qui?

ITAMAMI
RECHERCHER LES FAITS
INHABITUELS

La nécessité de remonter le plus loin possible dans la suite des

faits ayants conduit à l’accident
 Collectage par le groupe

Chacun énonce les situations où

éléments qu’ils considèrent
comme des FAITS
 collectage

Les situations sont inscrites au

tableau, sans classement, reproduites au
fur et à mesure qu’elles sont énoncées.
 L’ analyse Il glisse
puis
Oui mais tombe
Pourquoi ?
Chaque situation décrite au
tableau est retenue comme un
fait seulement si l’ensemble du
groupe l’accepte comme telle.
L’arbre des causes

 L’élaboration d’un arbre des causes pour:

Dégager des principes de prévention pour
faire disparaître le risque d’accident .
 CONSTRUCTION DE L’A. D. C.
Fait
Antécédent FAIT
Antécédent FAIT
Antécédent
ultime

SENS DE CONSTRUCTION
x y
Qu'a-t-il fallu pour que le fait
1 ultime "Y" se produise ?
Est ce que « x » entraîne « y »?
Cet antécédent "X" est-il
2 nécessaire ?
C’est parce que « x » existe, que
« y » se produit

Cet antécédent « x » « x » est-il suffisant pour

3 est-il suffisant ? entraîner « y »
 JUGEMENT DE VALEUR

Appréciation favorable ou non,

portée sur un événement
Exemple:

Marcel s’est blessé, car c’est un maladroit.

FAITS, INTERPRETATIONS, JUGEMENTS DE VALEUR
Interpret,
Fait
Jugement

X Omission dangereuse
X Il pleuvait

X X Il roulait trop vite sur le sol mouillé

X Consignes de travail non appliquées

X L’ouvrier se trouve placé face à la lampe

X C’est un travail monotone

X Une éclaboussure lui a brûlé la main

X X Il a manipulé maladroitement de l’acide

X Formation professionnelle insuffisante

 TYPES DE LIAISONS

Exemple: Il est tombé, car il a glissé.

1 Le fait ultime? Il est tombé

2 Qu’a-t-il fallu pour qu’il tombe? Qu’il glisse

3 Est-ce nécessaire? Oui

4 Est ce suffisant? Oui

Il a Il est
glissé tombé
 TYPES DE LIAISONS

Exemple: Il s’est pincé, car la porte s’est refermée brutalement au

moment où il avait sa main dans l’embrasure

1 Le fait ultime ? Pincé

Porte se referme
2 Qu’a-t-il fallu pour qu’il se pince? brutalement

3 Est-ce nécessaire? Oui

4 Est ce suffisant? Non

Porte se
referme
Il s’est
brutalement pincé
 TYPES DE LIAISONS

Exemple: Il s’est pincé, car la porte s’est refermée brutalement au

moment où il avait sa main dans l’embrasure

Qu'a-t-il fallu d'autre Main dans

5 pour qu'il se pince? l'embrasure

6 Est-ce nécessaire? Oui

7 Est ce suffisant? Oui

Main dans
l'embrasure
Il s’est
Porte se pincé
referme
brutalement
 TYPES DE LIAISONS

Exemple: Les fenêtres vibrent et l’eau pénètre sous la porte,

lorsqu’il y a de la tempête.

1 Le fait ultime ? Fenêtres vibrent

Qu’a-t-il fallu pour que
2 Tempête
les fenêtres vibrent?

3 Est-ce nécessaire? Oui

4 Est ce suffisant? Oui

Fenêtres
Tempête vibrent
 TYPES DE LIAISONS

Exemple: Les fenêtres vibrent et l’eau pénètre sous la porte,

lorsqu’il y a de la tempête.

5 Autre fait ultime ? Eau pénètre sous la porte

Qu’a-t-il fallu pour que Tempête
6 l'eau pénètre ?

7 Est-ce nécessaire? Oui

8 Est ce suffisant? Oui Eau

pénètre
Tempête
Fenêtres
vibrent
 TYPES DE LIAISONS

Un FAIT qui a Plusieurs FAITS qui

Un FAIT qui a un
plusieurs ont le même
antécédent
antécédents antécédent

Antécé Fait
dent
Antécé Fait Antécé
Fait
dent dent
Antécé Fait
dent
L’ARBRE DES CAUSES
AT = PLUSIEURS CAUSES
ENCHAINEMENT DES CAUSES AT

SUPPRESSION D’UNE CAUSE = PAS D’AT

 La cohérence logique

 La cohérence logique de l'arbre se contrôle en posant pour

chaque fait les questions suivantes :
 Si le fait X ne s’était pas produit, est-ce que le fait Y serait
apparu ?
 Pour que le fait Y apparaisse, a-t-il fallu que le fait X et
seulement le fait X se soit produit ?
 X veux faire Partir du fait ultime
sécher le sel

le
le sel est
est
stocké
stocké àà

Exemple l'extérieur
l'extérieur

il a neigé
le sel est
X descend
un sac de sel
solidifié par
toute la nuit à la
l'humidité
chaufferie

l'escalier est
très haut

X est occupé les semelles X chute dans X se fait

il a neigé
à déneiger la de X sont X glisse l'escalier de plusieurs
toute la nuit
cour enneigées la chaufferie hématomes

il est 8 X pose le
X ne voit pas
heures en il fait sombre pied au bord
les marches
janvier de la marche

X porte le
sac dans les
bras
Sélectionner les l'escalier est
X est
entraîné
faits sur lesquels très en pente dans sa
chute

on peut agir le
le sac est
est
lourd
lourd
 Mesures de prévention
 Mise en place d'une rampe.

 Reconstruire un escalier avec un palier intermédiaire.

 Stocker le sel dans le local près de l'entrée.

 Installer un paillasson métallique en haut de l'escalier.

 Fournir des chaussures avec des semelles mieux adaptées à ce travail.

 Renforcer l'éclairage de l'escalier.

 Demander aux fournisseurs des sacs plus légers.

 Demander aux fournisseurs des sacs munis d'anses.

 Distribuer aux agents chargés de l'entretien une notice pour l'emploi du sel.
L'ARBRE DES CAUSES EXERCICES

Sac de
sel
Escalier Glissade
Opérateur

Travail Seul
50 kg
de nuit
Sol
Entorse
Chute mouillé

Chaussure
Défectueux
Comme le sol était mouillé la victime a glissé et s’est blessée

Après être tombée

victime
sol
a tombée blessée
mouillé
glissé
Amené à se déplacer à pieds parce que son véhicule était en panne,
le conducteur a glissé sur le sol mouillé

Véhicule
Déplace
en
r à pied
panne

Conducteur
a glisser

Sol
mouillé
Parce que le cariste titulaire était absent et qu’il n’y avait pas de
cariste remplaçant disponible alors qu’il fallait effectuer un
chargement urgent, le chef d’équipe a conduit le chariot automoteur

Cariste
remplaçant
absent

Chef
cariste d’équipe
conduit le
titulaire chariot
absent

Chargement
urgent
Parce que son coéquipier était absent exceptionnellement, M. X
travaillait seul ce jour là. En conséquence le chargement resta
inachevé et la livraison du chargement fut repoussée au lendemain

Coéquipie M. X
Chargemen Livraison
r absent travaillai
t inachevé repoussée
t seul
Parce qu’il était à ce poste depuis 1 heure et qu’il n’avait pas reçu
de consignes de travail, l’opérateur a graissé en marche et fut
blessé au cours de cette opération.

Au poste
depuis 1
heure
Opérateur
graisse en blessé
marche

Pas reçu
de
consignes
Arrivé en retard parce qu’il y avait du brouillard, Monsieur
Joseph a oublié de mettre son casque de travail et n’a pas
changé de chaussures

Oublié
casque

Arrivé en
Brouillard
retard

Pas changé
chaussures
Parce qu’il y avait eu une violente tempête, la chaussée était
glissante, des branches se trouvaient sur la chaussée et les
circuits téléphoniques étaient en dérangement.

Chaussée
glissante

Branches
Violente
sur la
tempête
chaussée

Circuits
téléphone
dérangement
Monsieur Albert s’était piqué au doigt. Comme il n’a pas
reçu de soins, sa blessure s’infecta et finalement Monsieur
Albert eut un panaris.

Piqué au
doigt

Blessure
Panaris
infectée

Pas reçu
de soins
Le système d’aération étant en panne, un dépanneur est intervenu.
Comme du gaz s’était accumulé faute d’aération et qu’il ne portait
pas d’appareil respiratoire, il fut intoxiqué.

Dépanneur
intervenu

Système Pas de
intoxiqu
aération en masque
é
panne respiratoire

Gaz
accumulé
ETUDE DES CAS