Introduction

I. Nouveaux outils d’aide au diagnostic en cariologie

1.1 Systèmes électriques
1.1.1 Principe
1.1.2 Intérêt
1.2 Transillumination par fibre optique (Systèmes
FOTI et DIFOTI)
1.2.1 Principe
1.2.2 Intérêt
1.3 Systèmes optiques de fluorescence
1.3.1 Fluorescence de QLF
1.3.1.1 Principe
1.3.1.2 Intérêt
1.3.2 Caméras LED intra-orales à fluorescence
1.3.3 Fluorescence laser (le DIAGNOdent®)
1.3.3.1 Principe
1.3.3.2 Intérêt
1.4 Microscope opératoire
II- Nouveaux outils d’aide au diagnostic en endodontie
2.1 Exploration de la vitalité pulpaire
2.1.1 L’oxymétrie de pouls
2.1.1.1 Principe
2.1.1.2 Mise en œuvre
2.1.1.3 Avantages
2.1.1.4 Limites
2.1.2. Fluxmétrie laser Doppler
2.1.2.1 Principe
2.1.2.2 Mise en œuvre
2.1.2.3 Avantages
2.1.2.4 Limites
2.1.3 La photopléthysmographie
2.1.3.1 Principe
2.1.3.2 Intérêt
2.2. Exploration du système canalaire
2.2.1 Tomodonsitométrie
2.2.1.1 Principe
2.2.1.2 Intérêt
2.2.2. Cône beam
2.2.1.1 Principe
2.2.1.2 Intérêt
2.3 Microscope opératoire
Conclusion
INTRODUCTION:
La conception moderne du diagnostic en cariologie repose sur trois
considérations :
-Détection des lésions carieuses.
-L’évaluation de la sévérité et de l’activité de ces lésions en fonction de leur
stade d’évolution
-L’identification des facteurs de risque carieux et l’évaluation des indicateurs du
risque carieux.
• La réalisation du diagnostic pulpaire est un acte quotidien dans la
pratique du médecin dentiste.
• Pourtant, bien qu’il s’agisse d’un acte routinier, il est crucial qu’il soit
réalisé avec précision et justesse. En effet, de la détermination de
l’état pulpaire découlent une multitude de prises en charge
différentes, chacune ayant ses indications et ses conséquences.
• A l’heure actuelle, les tests existants reposent sur deux principes :
l’évaluation de la sensibilité pulpaire et la détermination du flux
vasculaire pulpaire.
I. Nouveaux outils d’aide au diagnostic en cariologie
1.1 Systèmes électriques

CariScan pro® IDMoS

1,2 Transillumination par fibre optique (Systèmes FOTI et DIFOTI)

Microlux transilluminator
 1.3Systèmes optiques de fluorescence
1.3.1 Fluorescence de QLF:

Soprolife®
1.3.2 Caméra intra-orale à fluorescence:
1.3.3 Fluorescence laser DIAGNOdent

DIAGNOdent 2095® KaVo®

1.4 Microscope opératoire dentaire:
II- Nouveaux outils d’aide au diagnostic en endodontie
2.1 Exploration de la vitalité pulpaire
1. L’oxymétrie de pouls :
1.1 Principe :
L’oxymétrie de pouls est une technique développée par Takuo Aoyagi au
début des années 1970. Elle est depuis largement utilisée en médecine,
principalement lors des anesthésies générales pour mesurer le taux de
saturation du sang artériel en oxygène.
Elle repose sur l’application de la loi de Beer, qui stipule qu’on peut
connaître la concentration d’un soluté inconnu (ici l’hémoglobine) dans
un solvant connu (ici le sang), grâce à l’absorption lumineuse de ce
soluté.
Elle utilise un émetteur composé de 2 diodes qui émettent des lumières
à 660nm (rouge) et 900-940nm (infrarouge), ainsi qu’un photorécepteur
et un microprocesseur qui mesurent les taux de lumière absorbée.
L’oxyhémoglobine ayant tendance à absorber plus de lumière infrarouge
et inversement pour la désoxyhémoglobine, le changement pulsatile
dans le volume du sang entraîne des variations dans la quantité de
lumière rouge et infrarouge absorbée par le lit vasculaire avant
d’atteindre le récepteur. L’ordinateur calcule ensuite le taux de
saturation du sang en oxygène grâce à des courbes d’absorption
préenregistrées.
Principe de l'oxymétrie de pouls
1.2 Mise en œuvre

La réalisation d’un test de vitalité par oxymétrie de pouls nécessite un certain

nombre de conditions:

Le capteur doit avant tout s’adapter à l’anatomie de la dent testée.

Les diodes émettrices et le photorécepteur doivent être parallèles pendant

toute la durée de la mesure.
Essayage du capteur fabriqué sur-mesure.
• Le capteur doit être fixé solidement à la dent, et le patient doit rester
immobile.
• Isoler la dent à l’aide d’une digue et de papier aluminium placé au collet de
la dent.
• Le capteur doit se situer au 1/3 moyen de la couronne.
• Les résultats sont lus après une durée d’environ 30 secondes : une valeur
supérieure ouégale à 75% indique une dent vitale.
1.3 Avantages
• L’oxymétrie de pouls est une méthode non-invasive, objective et efficace
dans la détermination de la vitalité pulpaire.
• Elle fournit des résultats fiables, reproductibles, et comparables entre deux
mesures.
• Elle permet de mesurer la circulation pulpaire à travers l’émail et la dentine,
indépendamment de la circulation gingivale.
• C’est une méthode qui semble appropriée à un usage pédiatrique
(détermination de l vitalité pulpaires des dents temporaires et immatures)
• Les oxymètres d’aujourd’hui sont petits, peu onéreux, et donc parfaitement
adaptés à l’usage en cabinet.
• L’oxymétrie de pouls est un moyen de diagnostic sûr et définitif.
• 2.4 Limites
Puisque l’oxymétrie de pouls repose sur la mesure d’un flux sanguin, toute anomalie
de ce flux donnera des résultats erronés.
On distingue les anomalies intrinsèques, extrinsèques et liées au patient.

Anomalies intrinsèques :
- Taux de CO2 sanguin trop élevé qui interfère avec le taux de désoxyhémoglobine
- Hémoglobine liée à un autre gaz que l’oxygène (type monoxyde de carbone)

- Acidité métabolique augmentée qui entraîne la désoxygénation de l’hémoglobine

Anomalies extrinsèques :

- Mouvement du capteur
- Inutilisable sur dent couronnée (la lumière ne peut pas passer)
- Interférence d’une lampe à arc xénon
• Anomalies liées au patient :

- Vasoconstriction périphérique intense

- Hypotension

- Hypovolémie

- Hypothermie
• Aucun capteur adapté à l’usage dentaire
• Colorations dentaires coronaires.
2. Fluxmétrie laser Doppler
2.1 Principe
La fluxmétrie laser Doppler repose sur l’effet Doppler qui se définit par le décalage
de fréquence d’une onde entre la mesure à l'émission et la mesure à la réception
lorsque la distance entre l'émetteur et le récepteur varie au cours du temps.
Le laser Doppler utilisé en dentisterie est une technique électro-optique qui
détecte la présence ou l’absence de flux sanguin dans la zone étudiée. Il comprend
un faisceau de lumière infrarouge (780-820 nm) ou proche infrarouge (632-638
nm) dirigé sur les tissus par une fibre optique contenue dans une sonde spéciale.
La lumière monochromatique est transmise à travers la dent jusqu’à la pulpe, où
elle est diffractée par les cellules en mouvement, puis re-captée par un
photorécepteur situé dans la sonde.
• Les photons réfléchis par les cellules en mouvement subissent un décalage
de fréquence selon le principe Doppler. Ceux qui interagissent avec les
cellules immobiles sont diffractés mais ne subissent pas de décalage de
fréquence.
• La proportion de lumière dont la fréquence est décalée dans la lumière
totale re-captée donne une mesure du flux sanguin dans le tissu, enregistrée
par l’appareil et exprimée en Perfusions Unit (1 PU=10 mV).
Principe de la fluxmétrie laser Doppler
2.2 Mise en œuvre :
Avant une fluxmétrie laser Doppler, il faut au préalable isoler la dent du tissu gingival
environnant, à l’aide d’une digue, pour éviter toute interférence dans la mesure.
La sonde est ensuite placée au 1/3 moyen de la dent et doit rester immobile pendant
toute la durée du test. Lors d’une première séance, il est possible de réaliser une cale
pour la sonde à l’aide de silicone lourd et d’un crampon à digue. Si les mesures
doivent être réitérées, il est intéressant de réaliser une gouttière personnalisée.
Dispositif de maintien de la sonde réalisé en silicone
• 2.3 Avantages
• La fluxmétrie laser Doppler est une technique fiable, non-invasive, de haute
précision dont la validité dans l’évaluation de la vitalité pulpaire a été
démontrée.
• Elle possède une meilleure spécificité et sensibilité que les tests thermiques
et électriques
• même si aucun chiffre précis n’est retrouvé dans la littérature.
• Elle est également sans danger pour la pulpe, puisqu’elle utilise des lasers
de faible puissance (1-2 mW).
• C’est une méthode indolore mais surtout objective, qui fournit une mesure précise et
continue du statut pulpaire, ce qui la rend utile en pédodontie où la coopération des
patients est difficile à obtenir. Elle permet aussi un suivi de la vitalité pulpaire puisque ses
résultats ne sont pas opérateur-dépendants et sont ainsi comparables.
• Son efficacité est également reconnue sur les dents à apex immature.
• 2.4 Limites :
• La fluxmétrie laser Doppler est une méthode précise mais dont les résultats peuvent
être facilement faussés. En effet, plusieurs paramètres interfèrent avec l’enregistrement
du flux sanguin, comme la lumière ambiante, le tissu gingival, les vasoconstricteurs (qui
diminuent le flux sanguin), la pression sanguine ou les colorations dentaires.
• De plus, il est nécessaire de placer la sonde sur une surface dentaire naturelle (donc non
couronnée ou restaurée), et de la maintenir dans une immobilité totale pendant toute la
durée de l’enregistrement, qui varie selon les études entre 1 min 30 et une heure. Tout
mouvement de la sonde, du patient ou de la dent entraîne des artefacts qui faussent les
résultats. La question se pose donc de son utilisation en pratique quotidienne, et
notamment en pédodontie où il est difficile d’obtenir une immobilité totale du patient.
• Ajoutons que pour obtenir l’immobilité de la sonde, il est nécessaire
de réaliser une gouttière, ce qui rallonge encore le temps du rendez-
vous.
• La fluxmétrie laser Doppler est également une technique avec une
faible reproductibilité, puisque les résultats varient selon
l’appareillage utilisé, notamment en fonction de la largeur du filtre
de bande ou de la longueur d’onde du laser.
• Enfin, notons que cette méthode est très onéreuse (environ 6000€
pour un moniteur) pour un acte purement diagnostic et semble donc
peu accessible à la majorité des chirurgiens dentistes.
2.1.3. La photopléthysmographie :

2.1.3.1 Principe :

La pléthysmographie consiste à enregistrer des variations de pressions à l’intérieur

d’un segment vasculaire.
La photo-pléthysmographie ou pléthysmographie photoélectrique enregistre la
relation existant entre l’intensité de la réflexion lumineuse sur une surface cutanée
par exemple, ou la transmission lumineuse à travers un tissu, et le flux sanguin
traversant la zone étudiée.
Les courbes s’inscrivent sur un écran d’oscilloscope et/ou sur une table traçante.
La photopléthysmographie permet de capter, grâce à un système optoélectronique, le
pouls de la pulpe dentaire.
2.1.3.2 Intérêt :
Elle s’inscrit dans le cadre de méthodes non destructrices d’appréciation de
l’intégrité anatomo-physiologique de l’organe pulpo-dentinaire et constitue par
conséquent une aide appréciable au diagnostic.
2.2 Exploration du système canalaire :

2.2.1 Scanner RX : Tomodonsitométrie= tomographie axiale calculée par

ordinateur :
Le scanner est d’une technique d’imagerie médiacale qui consiste à calculer une
reconstruction 3D des tissus à partir d’une analyses tomographique obtenue en
soumettant le patient au balayage d’un faisceau de rayons X.
Intérêt :
-Un diagnostic fin des pathologies non décelées sur le cliché dentaire conventionnel.
-Navigation de l’anatomie endo-canalaire enguise d’un traitement (la longueur de
travail , perméabilté canalaire, courbures,angulations, dysmorphoses innées ou
remaniement acquis, résorptions).
-Exploration des pathologies induites osseuses ou kystiques, leur proximité avec les
éléments vasculo-nerveux, organes voisins, en particulier le bas fons sinusiens.
-Renseigne sur la pérennité et l’étanchéité de l’obturation canalaire.
2.2.2 La tomographie volumique numérisée à faisceau conique ou CONEBEAM :
2.2.2.1 Principe de l’imagerie cône beam :
La technique cône beam repose sur le principe de la tomosynthèse dont le faisceau de
rayons X, puisé et non continu, ouvert de géométrie conique effectue une seule
rotation autour des structures dento-maxillaire.
Le mouvement peut être linéaire ou circulaire.
*Les appareils à champ réduit : dont la résolution est en principe optimale et qui
trouvent leurs indications principales en endodontie. Le modèle de référence est
L’Accuitomo qui explore un volume réduit de l’arcade.
*Les appareils à champ large : permet une exploration d’ensemble du massif facial mais
autorise également des explorations sectorielles. Le NewTom 3G avec un champ de 9
pouces est le plus couramment utilisé.
*Les appareils à champ moyen :les plus privilégiés explorant toute ou une partie des
arcades dentaires .
NewTOM= position en décubitus dorsal.
Cone beam= position assise.
2.2.2.2 Intérêt du cône beam en endodontie :
-Mise en évidence et appréciation des lésions d’origine endodontique :
Le cône beam permet d’obtenir des informations précises sur l’étendue, la forme et la
localisation des lésions péri-apicales en évitant la superpositions des structures
anatomiques.
-Evaluation des structures anatomiques en rapport avec la lésion d’origine endodontique :
tel que le sinus maxillaire ; trou mentonnier, canal dentaire inférieur , …..
-Analyse de l’anatomie canalaire
Le cone beam permet de visualiser plus précisément l’anatomie canalaire :les contours des
racines, leurs nombres , position de chacun des canaux et préciser les entrées canalaires
avant le traitement endodontique.
Diagnostic des échecs et des complications :
Le cône beam permet de comprendre les causes d’échec de la pathologie
endodontique à savoir :
-Obturation inadéquate ou présence éventuelle d’un canal non traité.
-Particularités anatomiques :canaux en C sur des pémolaires inférieures, double
système canalaire sur les incisives supérieures.
-Perforations et dilacérations créées au moment du placement de tenon.
-Les résorptions externes sont mises en évidence tardivement ce qui compromet le
diagnostic de la dent.
Diagnostic des fractures :
Le cône beam permet de visualiser les fractures radiculaires quelques soit leur
localisation à l’exception des fêlures fines verticales.
2.3 Microscope opératoire :
Composé d’une partie optique (les prismes de grossissement, l'objectif, l'oculaire) , partie
mécanique (le bras pantographique ; le statif) et une source lumineuse.
En endodontie, les principaux avantages du MO sont:
• une précision dans la conduite des instruments et la réalisation du travail.
• des grossissements variables.
• un éclairage qui élimine les zones d'ombre du champ opératoire.
• une position de travail confortable pour le praticien.
• une aide opératoire améliorée grâce à la visualisation du champ opératoire.
• une possibilité de documentation directe par photo ou vidéo.
Conclusion:
• Le diagnostic précoce des lésions initiales de l’émail est très important pour
pouvoir instaurer au temps optimum la thérapeutique adaptée permettant de
réminéraliser ces lésions. De ce fait, le praticien dans sa pratique quotidienne
doit se doter des moyens lui permettant de diagnostiquer à temps ces lésions.
• A défaut, l’examen clinique complété par un bilan radiographique
rétrocoronaire fournit une aide non négligeable. Enfin, il faut reconnaître qu’il
y a peu d’études qui ont évalué l’intérêt de l’association de plusieurs outils
diagnostics sur les valeurs de sensibilité et spécificité.
Le but ultime du diagnostic pulpaire est de connaître l’état histologique
précis de la pulpe au moment de l’examen. Bien qu’ils représentent un
énorme progrès dans ce domaine, les tests par mesure de flux sanguin
ne peuvent atteindre ce niveau de précision. La vitalité pulpaire doit
ainsi être évaluée à l’aide d’une combinaison d’informations issues de
l’examen clinique et radiologique, de l’historique du patient, des tests
de vitalité et de l’expérience clinique du praticien.