TRAUMATISMES DE LEPAULE CONDUITE A TENIR

Pr Michel Chammas Dr Bertrand Coulet M. Vincent Costala Service de Chirurgie Orthopdique 2 et Chirurgie de la Main Hpital Lapeyronie CHU Montpellier

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Les traumatismes de l'paule sont frquents lors de la pratique sportive ou dans la vie quotidienne. Les lsions qu'ils vont dterminer sont fonction du mcanisme du traumatisme et de l'ge du patient. Nous dcrirons les luxations de l'articulation glnohumrale et des articulations acromioclaviculaire et sternoclaviculaire, ainsi que les fractures de la clavicule, de l'omoplate et de l'extrmit suprieure de l'humrus. RAPPEL ANATOMIQUE Epaule articulaire La ceinture scapulaire est constitue par la runion de l'extrmit suprieure de l'humrus, de la clavicule et de l'omoplate. Ce complexe articulaire comporte cinq articulations qui sont : l'articulation scapulohumrale. L'articulation de l'paule est une articulation suspendue, peu embote donc trs mobile dans toutes les amplitudes et potentiellement instable. La contention est assure par la capsule articulaire, renforce sur sa face antrieure par les trois ligaments glnohumraux suprieur, moyen et infrieur, ainsi que par le ligament coracohumral. L'existence d'un bourrelet glnodien augmente la congruence de l'articulation. l'articulation sous-deltodienne : articulation au sens physiologique car elle comporte deux surfaces glissant l'une par rapport l'autre, et correspondant la face profonde du deltode, glissant sur les muscles de la coiffe des rotateurs grce la bourse sous-deltodienne ; l'articulation scapulothoracique : articulation physiologique qui correspond au glissement de l'omoplate sur le gril costal par l'intermdiaire de l'espace omosratique compris entre le muscle sous-scapulaire la face profonde de l'omoplate et le muscle serratus antrieur (grand dentel), et l'espace paritosratique, compris entre le muscle serratus antrieur et la paroi thoracique ; les articulations acromioclaviculaires et l'articulation sterno-costo-claviculaire. Leur stabilit est ligamentaire.

Ces articulations fonctionnent simultanment, dans des proportions variables, au cours des mouvements, et c'est cette association qui autorise le mouvement de circumduction du membre suprieur.

Acromion Col anatomique Trochiter

Clavicule

Ap coracoide

Scapula Col chirurgical Trochin

Epaule musculaire Les muscles de la coiffe des rotateurs ont une action motrice mais aussi de stabilisation, facilitant l'action des grands muscles moteurs de l'paule. Il sagit des muscles suprapineux, infrapineux, petit-rond, subscapulaire et long biceps. Lintervalle entre suprapineux et subscapulaire sappelle lintervalle des rotateurs. En dessous se situe le trajet intraarticulaire du tendon du chef long du biceps. Il faut bien connatre le trajet du sus-pineux sous l'auvent acromial et le ligament acromio-coracodien et le plan de glissement sous-deltodien et sous-acromial.

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Elments vasculo-nerveux L'paule est aussi le lieu de passage des lments vasculonerveux (artre axillaire, plexus brachial et ses branches nerfs radial, mdian et musculocutan). Le nerf axillaire, responsable de la sensibilit du moignon de l'paule, ainsi que de la motricit du deltode, peut tre ls lors de son passage dans l'espace quadrilatre ou trou carr de Velpeau.

CONDUITE A TENIR DEVANT UN TRAUMATISME DE LEPAULE Inspection - Lattitude classique des traumatiss du membre suprieur (se soutenant le membre bless avec l'autre main et s'inclinant globalement du ct bless) - Dformation - Attitude vicieuse Etude des points douloureux

Acromion

Art. acromioclaviculaire

Clavicule

Trochiter

Art. sternoclaviculaire

Col chirurgical
Etude des mobilits Abduction, antpulsion, rotation externe, rotation interne. L'antpulsion(ou flexion) va de 0 180 L'adduction L'abduction

Sillon delto-pectoral

La rotation axiale Dans la position de rfrence, le coude est flchi 90 et l'avant-bras est dans le plan sagittal. La rotation externe est de 80, la rotation interne est de 95, la main passe derrire le tronc.

RESULTATS DU BILAN CLINIQUE Impotence fonctionnelle totale : - Coup de hache externe, trs grosse paule Fracture humrus proximal - Dformation en paulette, abduction irrductible Tte humrale dans sillon delto-pectoral Luxation antro-interne paule - Pas de dformation, mob passive possible, pas dabduction active Rupture coiffe des rotateurs - Tumfaction 1/3 moyen clavicule Fracture clavicule Impotence fonctionnelle partielle - Dformation et douleurs acromio-claviculaires Entorse ou luxation acromio-claviculaire, fr. 1/4 ext clavicule - Pas de dformation, abduction douloureuse mais possible Rupture partielle coiffe des rotateurs - Rotation interne irrductible Luxation postrieure dpaule GESTES A PRATIQUER Immobiliser transitoirement, antalgiques IV (si pas dopration prvue per os) Enlever bagues Recherche des complications immdiates (lsions grand dplacement) o Vasculaires : Ischmie : coloration, chaleur, pouls capillaire o Cutanes : ouverture (type de Cauchoix) o Neurologiques : Plexus brachial et ses branches (nerf axillaire) Bilan sensitif

Territoires sensitifs

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Bilan moteur souvent gn par limpotence fonctionnelle douloureuse Bilan des lsions associes Bilan radiographique : Rx paule F,P omoplate (Lamy) et selon lsions associes

Le cliche standard de face

Acromion Col anatomique

Clavicule

Trochiter
Glne

Col chirurgical Trochin Scapula

Le profil domoplate ou de scapula C'est le profil vrai de la scapula (LAMY), escamotant le thorax. La tte humrale se projette en superposition de la cavit glnode et permet danalyser tout dplacement de cette tte humrale par rapport la glne (luxations, luxations fractures) ainsi que les les lsions acromio-claviculaires.

Acromion

Clavicule Processus coracoide

Epine de la scapula Tte humrale AR

Glne

AV

7 FRACTURES DE LA CLAVICULE
INTRODUCTION La plupart des traumatismes de la clavicule se font au cours de chocs directs sur le moignon de l'paule ou mme de chocs directs sur la clavicule. La fracture sige le plus souvent au 1/3 moyen (75 %) ou encore plus distalement (20 %) mais beaucoup plus rarement en dedans (5%).

Le dplacement est typique. Le fragment proximal est soulev par le muscle sterno-cldo-mastodien. L'paule a tendance tomber car elle est attire par le poids du membre suprieur et par l'action des muscles deltode et pectoraux. DIAGNOSTIC Clinique Le diagnostic clinique est bas sur les lments de l'interrogatoire et surtout sur la palpation qui montre la localisation de la douleur, peroit le dplacement fracturaire trs caractristique chez ce bless qui se prsente dans l'attitude classique des traumatiss du membre suprieur. Parfois, il n'y a aucun dplacement et c'est la radiographie qui fait le diagnostic. Recherche des complications immdiates : cutanes : rares la diffrence des lsions d'raflures qui tmoignent de la nature du traumatisme initial. Le revtement cutan est en revanche souvent menac par un fragment claviculaire interne acr, ce qui peut amener rduire le foyer chirurgicalement si la menace n'a pu tre leve. neurologiques : les lsions tronculaires sont rares chez l'adulte et toujours attribues un traumatisme violent. Les lsions plexiques semblent plus frquentes. Ces complications neurologiques peuvent accompagner une atteinte vasculaire et doivent tre dpistes par un examen minutieux. vasculaires : l'atteinte des vaisseaux sous-claviers, notamment de la veine, reste rare aprs fracture de la clavicule. La lsion artrielle se manifeste rarement par un hmatome, plus souvent par l'abolition du pouls radial. La persistance du pouls ou sa modification par comparaison au ct oppos ne vont cependant pas l'encontre du diagnostic de rupture en raison de la richesse de la circulation collatrale ce niveau. Le refroidissement et la pleur du membre ainsi que les signes neurologiques dficitaires sont d'apparition plus tardive. L'chodoppler et l'artriographie, faits sans dlai, vont prciser la lsion puis guider la rparation vasculaire. Latteinte du dme pleural par le fragment claviculaire interne dplac est une complication classique et rare responsable d'un emphysme sous-cutan, d'un pneumothorax (3 %) ou d'un hmothorax (1 %). Cette complication justifie pleinement l'auscultation systmatique du thorax et une radiographie pulmonaire de face au moindre doute lors de toute fracture de la clavicule. Rx La radiographie de la clavicule se fait avec une incidence oblique qui seule permet de bien dgager la clavicule des autres reliefs de l'paule qu'il faut bien savoir reprer : apophyse coracode (1), acromion (2), glne de l'omoplate (3).

FORMES CLINIQUES Formes topographiques Fractures du 1/4 externe Des lsions associes des ligaments coraco-claviculaires peuvent tre associes et expliquent le dplacement.

Fracture situe entre les insertions des ligaments trapzode et conode et ne donnant pas de gros dplacement.

Fracture sigeant en dedans des ligaments ou avec rupture des ligaments, librant le fragment interne qui est attir en haut par le sterno-cldo-mastodien. Fracture du tiers interne Elles sont plus rares (5 %) et souvent peu dplaces du fait des multiples attaches musculoligamentaires reliant la clavicule au sternum et la premire cte. Formes volutives Complications secondaires : Retard de consolidation Algodystrophie Raideur dpaule Complication septique post-opratoire Complications tardives Cal vicieux frquent dans les fractures dplaces traites orthopdiquement, s'attnue lgrement au fil des annes en raison du remodelage osseux. La pseudarthrose de la clavicule est rare aprs traitement orthopdique. Le traitement chirurgical se complique dun taux de pseudarthrose plus important. Complications septiques (post-opratoires) Raideur dpaule TRAITEMENT Le traitement orthopdique. o Dans les formes sans dplacement pour soutenir le membre suprieur et viter l'abaissement du fragment externe de la clavicule.

Dans les formes dplaces, il faudra utiliser des mthodes de contention permettant une mise en arrire de l'paule plus rigoureuse (bandage en 8, rglable par une sangle). Les appuis sont alors plus latraux et doivent tre rgulirement surveills.

Evolution La consolidation est obtenue en 4 5 semaines par la simple contention orthopdique. Le traitement chirurgical L'ostosynthse est propose dans les fractures trs dplaces ou compliques du 1/3 moyen. Une ostosynthse par plaque visse est le moyen le plus utilis. Pour les fractures du tiers distal dplace le traitement chirurgical est indiqu.

10 LUXATIONS ACROMIO-CLAVICULAIRES
INTRODUCTION La clavicule est solidement attache l'acromion par les ligaments acromio-claviculaires et d'autre part l'apophyse coracode par les ligaments trapzode et conode. Les mouvements de la clavicule sont complexes et participent tous les mouvements de l'paule (antpulsion, rtropulsion, circumduction etc.).

Les entorses et luxations acromio-claviculaires surviennent lors de chocs directs sur l'paule ou de chutes sur le moignon de l'paule. Ce sont des accidents sportifs frquents notamment dans la pratique du vlo, du judo et du rugby. Les diffrents ligaments peuvent tre rompus isolment ou en groupe et, en fonction de leur association, on classe les ruptures en plusieurs degrs de gravit : Stade 1 : Pas de dplacement : distension ligamentaire sans rupture Stade 2 : Subluxation : rupture des ligaments acromio-claviculaires Stade 3 : Luxation : rupture des ligaments acromio-claviculaires et coraco-claviculaires. Stade 4 : Luxation : rupture des ligaments et de la chape delto-trapzodienne.

Stade 1 DIAGNOSTIC

Stade 2

Stade 3

Stade 4

Le diagnostic repose sur la palpation qui montre une douleur prcise sur l'articulation acromio-claviculaire. En cas de luxation, il y a une saillie trs nette de la clavicule qui a tendance soulever la peau. La pression manuelle permet d'abaisser la clavicule et mme de la rduire : c'est le signe de la touche de piano. Dans les stades 3 et 4, il y a un signe du tiroir claviculaire (on peut bouger la clavicule d'avant en arrire avec les doigts). La radiographie : La radio de face, montre le dplacement et permet de le mesurer. Il faut faire des clichs comparatifs des deux paules en position debout. Il est utile de faire porter des poids au sujet, car en position de repos musculaire, le dplacement peut ne pas apparatre.

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Disjonction complte L'volution dpend de l'importance des lsions : - La cicatrisation des lsions est possible si la clavicule est maintenue en bonne position pendant un dlai suffisant : 6 semaines. - Si la rduction et la contention sont insuffisantes, la clavicule reste en position de subluxation ce qui peut avoir des inconvnients sur la fonction de l'paule. Cela peut diminuer la force et aussi provoquer des douleurs, surtout pour les gros efforts, ou la pratique des sports. - Il faut savoir nanmoins que beaucoup de sujets qui prsentent une luxation squellaire, n'ont aucune gne, mais le traitement des ces cas anciens est difficile et les rsultats sont alatoires. TRAITEMENT Traitement orthopdique Aux stades 1 et 2 : L'immobilisation suffit avec une simple contention du bras contre le thorax et soutenant le membre suprieur, associ un bandage adhsif abaissant la clavicule 21 j.

Traitement chirurgical Aux stades 3 et 4 : Il consiste en une rparation des ligaments avec suture et protection des sutures par un procd d'ostosynthse provisoire. Lorsque la cicatrisation est obtenue, le matriel d'ostosynthse est enlev car il faut que la clavicule retrouve sa mobilit par rapport l'acromion et par rapport la coracode.

12 LUXATIONS STERNO-CLAVICULAIRES
INTRODUCTION L'articulation sterno-claviculaire est une articulation trs stable. Un mnisque et des ligaments solides renforcent la capsule articulaire. Le ligament costo-claviculaire solidarise la clavicule la 1re cte. Cette articulation trs peu mobile permet nanmoins des mouvements de surlvation et de circumduction.

DIAGNOSTIC Les luxations sterno-claviculaires peuvent se faire en avant ou en arrire. Luxation sterno-claviculaire antrieure C'est la plus frquente des 2 formes, aprs une chute sur le moignon de l'paule avec rtropulsion ou choc direct antrieur (sport, voiture). La dformation est vidente avec une asymtrie des 2 clavicules. Il existe une saillie en avant de l'extrmit interne de la clavicule avec douleur ce niveau.

La radiographie est de technique difficile. Pour dgager l'articulation sterno-claviculaire, on voit mieux cette articulation sur des coupes tomodensitomtriques. Luxation sterno-claviculaire postrieure Forme beaucoup plus rare qui est due un choc antrieur direct. Les LSCP peuvent entraner une compression mdiastinale qu'il faudra rechercher par l'existence d'une dysphagie, d'un syndrome cave suprieur, d'une atteinte du plexus brachial, d'une dyspne ou d'un emphysme. En cas de LSCP, il sera utile de complter le bilan radiographique initial par un scanner avec injection, afin de prciser au mieux les rapports de la clavicule avec les gros vaisseaux. TRAITEMENT La rduction est manuelle. La contention est assure par une immobilisation du bras par un bandage ou une charpe. Une stabilisation chirurgicale est rarement ncessaire.

13 FRACTURES DE LA SCAPULA
Elles sont souvent le fait d'un traumatisme violent. On distingue les fractures extra-articulaires intressant le corps de la scapula, et les fractures articulaires : fracture du col chirurgical dtachant la surface glnodienne, fracture de la glne et fracture du processus coracode (elles doivent tre considres comme des fractures articulaires car elles compromettent la biomcanique de la vote acromiocoracodienne). Leur diagnostic est radiologique et peut s'aider du scanner pour prciser la direction de certains traits.

Fracture du corps

Fracture du col

Fracture de la glne

Le traitement des fractures articulaires dplaces est chirurgical, avec rduction et ostosynthse. Pour les fractures extra-articulaires ou articulaires non dplaces, un traitement orthopdique par Mayo Clinic, maintenant le coude au corps pour une dure de 3 5 semaines, permet d'obtenir la consolidation.

14 LES LUXATIONS DE L'PAULE

Il s'agit d'une perte de contact entre la tte humrale et la glne de la scapula. La luxation se fait le plus souvent en avant et rarement en arrire. Exceptionnellement, elle survient en bas et le bras est bloqu en ab(duction : c'est la luxation erecta.

1 LUXATIONS ANTERIEURES DE LEPAULE INTRODUCTION La luxation antrieure de l'paule est une des pathologies traumatiques les plus frquentes de l'adulte jeune (18-25 ans). Elle est plus frquente chez l'homme que chez la femme (deux trois hommes pour une femme). Elle est exceptionnelle chez l'enfant (qui se fracture la clavicule) et est beaucoup plus rare chez le sujet g (qui se fracture le col de l'humrus). Il s'agit de la luxation la plus frquente de l'organisme. * Mcanisme : Elle est gnralement secondaire un traumatisme indirect lors d'un mouvement forc dans la position de l'armer du bras, associant abduction, rtropulsion et rotation externe, comme par exemple aprs un contre lors d'un smatch ou lors de certaines chutes sur la main ou le coude. Le mcanisme lsionnel est donc fondamental faire prciser au patient, car trs vocateur du diagnostic (intrt rtrospectif trs important, surtout si la luxation s'est rduite spontanment).

* Les lsions: la tte humrale en rotation externe sort de la glne, elle vient se loger en avant de l'omoplate. Ce dplacement implique des lsions capsulo-ligamentaires importantes. La capsule se dchire son insertion sur le bord de la glne et lse le bourrelet glnodien. La capsule peut aussi se dcoller en arrachant le prioste en avant de l'omoplate et garde ainsi une continuit capsulo-prioste qui permettra une meilleure cicatrisation aprs la rduction de la luxation.

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DIAGNOSTIC Clinique Le diagnostic est facile devant un tableau trs strotyp. Demander si le sujet ne sest pas dj lux lpaule. - L'impotence fonctionnelle est totale, le patient se prsentant dans la position classique des traumatiss du membre suprieur. - tentative de mobilisation du bras est exquisment douloureuse. - L'paule est le sige du signe de l'paulette li la saillie suproexterne de l'acromion dont le relief apparat en raison du dplacement en bas et en avant de la tte humrale (le deltode descend donc verticalement sous l'acromion). - Cette anomalie est galement responsable d'une dformation en coup de hache externe du fait de la vacuit de la glne qui peut tre confirme par la palpation et par la position du bras en lgre abduction. - Cette abduction est totalement irrductible (contrairement aux fractures de l'humrus proximal). - La tte peut parfois tre palpe dans le sillon delto pectoral.

Recherche des complications immdiates Les complications vasculaires sont trs rares et touchent surtout l'artre axillaire athromateuse du sujet g. La vrification des pouls priphriques et la recherche de signes ischmiques distaux (douleur, pleur, refroidissement, hypoesthsie, paresthsie) doivent bien entendu tre systmatiques. En cas de persistance d'anomalies vasculaires cliniques aprs rduction de la luxation, le recours une angiographie est obligatoire avant un ventuel rtablissement de la permabilit vasculaire.

Les complications nerveuses sont beaucoup plus frquentes (environ 5 %) et peuvent intresser le plexus brachial ou surtout le nerf axillaire. Si la contraction du deltode est parfois difficile obtenir chez un patient trs algique, il est toujours possible de vrifier la sensibilit du moignon de l'paule (territoire sensitif du nerf axillaire). Le patient doit absolument tre inform de l'existence de signes de souffrance du nerf axillaire ou du plexus brachial avant toute tentative de rduction, car celle-ci peut elle-mme tre l'origine de telles complications. Dans la majorit des cas (80%) de lsions du nerf axillaire, la rcupration est le plus souvent complte spontanment. Le pronostic des lsions du plexus brachial est moins favorable et leur traitement relve des spcialistes en chirurgie nerveuse priphrique.

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Les complications de type fracturaire (trochiter, col humral anatomique ou chirurgical) sont systmatiquement recherches sur la radiographie de l'paule de face. Elles sont plus frquentes chez les sujets gs ou aprs un traumatisme haute nergie. La possibilit d'une complication de type fracturaire justifie la radiographie systmatique devant un tableau re de 1 luxation antrieure de l'paule. En effet, une fracture du col mconnue pourrait tre dplace, et il y aurait aussi un risque de lsions vasculonerveuses iatrognes en cas de manoeuvre de rduction non adapte. La prsence d'une fracture du rebord antro-infrieur de la glne et/ou d'une encoche postrosuprieure (de Malgaigne) est la consquence directe frquente de l'impaction de la tte humrale sur le rebord antro-infrieur de la glne au moment de la luxation. Enfin, une luxation antrieure de l'paule peut galement s'accompagner d'une rupture des tendons de la coiffe des rotateurs (surtout le suprapineux), d'autant que le patient est g (aprs 40 ans). Il est toutefois impossible de raliser le diagnostic clinique de rupture de la coiffe chez un patient victime d'une premire luxation de l'paule. Une chographie peut complter le bilan de faon diffre. Devant la persistance d'une impotence fonctionnelle marque distance de la luxation que le diagnostic est aussi voqu et les examens adapts demands (chographie, arthroscanner ou IRM). A noter la triade malheureuse lpaule : Luxation antrieure, paralysie par lsion du nerf axillaire, rupture de la coiffe des rotateurs. RX De face : elle montre la tte en dedans et limportance du dplacement. En effet, la tte peut tre devant la glne, sous la coracode, ou encore plus en dedans.

Luxation sous la glne, sous la coracode ou plus interne De profil : l'incidence de Lamy confirme sil en est besoin le diagnostic. La radiographie permet surtout de rechercher les fractures associes : fracture du trochiter, fracture du rebord de la glne, encoche de la tte et parfois fracture du col humral. Ces lsions sont rechercher sur les clichs faits avant et aprs rduction

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Fracture du trochiter TRAITEMENT EN URGENCE

Fracture de la glne

Encoche dans la tte sur le rebord de la glne

La rduction de la luxation doit tre entreprise d'urgence. 2 mthodes sont possibles : - La mthode progressive : elle peut tre tente sans anesthsie gnrale (aprs simple administration de calmants) et pourra russir si elle est tente prcocement. - Commencer par tirer sur le coude, le bras tant coll au corps (1) - Tourner doucement en dehors jusqu' 90 (2). La rduction se fait avec un dclic, sinon - Mettre en adduction, le coude passe en avant du thorax (3) puis, - Mettre en rotation interne (4).

Mthode de rduction douce sans anesthsie La rduction sous anesthsie gnrale. En cas d'chec de la mthode, on doit rduire sous A G. Il suffit de tirer en lgre abduction avec une contre-extension sur le thorax fournie par un aide. VERIFICATION DU POULS RADIAL ET DE LEXAMEN NEUROLOGIQUE APRES REDUCTION. TOUJOURS FAIRE UNE RADIO APRES REDUCTION La radiographie de contrle aprs rduction doit tre faite aprs la confection du bandage. L'immobilisation se fait en position de rotation interne - coude au corps - avec une charpe contre charpe ou un Mayoclinic .

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. La dure est de 3 semaines. Chez les patients de moins de 20 ans elle est de 5 semaines compte tenu du risque accru de rcidive de luxation. Par contre, aprs 40 ans, le risque de rcidive est rare, le risuqe de raideur plus important, limmobilisation est de 2 semaines. L'volution est le plus souvent simple avec une rducation banale de l'paule. Autres complications post-rductionnelles : - La rduction peut tre instable en cas de fracture de la glne de l'omoplate. Il faut alors fixer le fragment chirurgicalement. - Parfois, en cas de fracture associe du trochiter, le tendon du long biceps peut s'interposer (il n'est plus maintenu dans la coulisse bicipitale) et il s'oppose la rduction de la tte, en empchant aussi la rduction du trochiter. Une intervention chirurgicale est ncessaire. - En cas de fracture du trochiter, sil nest pas rduit, on le fixe chirurgicalement. EVOLUTION ET COMPLICATIONS SECONDAIRES Formes volutives Luxation rcidivante antrieure : Le pronostic des luxations antrieures de l'paule est domin par le risque de survenues itratives de rcidives d'accidents d'instabilit antrieure. Ce risque est directement li l'ge de survenue de la premire luxation. Avant 20 ans, la frquence d'apparition d'une instabilit antrieure chronique est entre 50 % et 90% des cas, alors qu'aprs 40 ans, elle est infrieure 10 % ! Cette instabilit antrieure chronique postluxation peut parfois aboutir un tableau d'paule douloureuse pure par instabilit passe inaperue. L'antcdent traumatique et le dclenchement des douleurs par la mise en abductionrtroplusion-rotation externe chez un adulte jeune doit faire voquer ce diagnostic qui doit tre confirm par le bilan radiologique. La survenue d'une capsulite rtractile est plus frquente chez les sujets gs et anxieux. Son volution est le plus souvent favorable, mais son traitement est long et difficile. Le risque arthrosique long terme des paules instables chroniques non traites, bien que non systmatique, a t rapport par de nombreux auteurs et s'explique probablement par les passages successifs de la tte humrale, recouverte de cartilage, sur le rebord antrieur osseux de la glne de l'omoplate. Cette volution, associe la gne fonctionnelle et aux risques toujours prsents de lsions vasculonerveuses lors de chaque rcidive de luxation, justifie la stabilisation chirurgicale des instabilits antrieures chroniques de l'paule. Formes cliniques Luxation rcidivante antrieure Introduction C'est une volution qui peut survenir assez souvent aprs une luxation antro-interne, mme lorsque l'immobilisation a t correcte. La luxation se reproduit aprs un intervalle libre variable et peut se reproduire de nombreuses fois et pour des traumatismes de plus en plus bnins, associant une simple rotation externe et rtropulsion. La rduction sous anesthsie gnrale n'est pas toujours ncessaire lors de ces rcidives et parfois, les patients parviennent se rduire spontanment. Les lsions favorisantes pouvant saggraver au fur et mesure des luxations sont : 1 - Lsion du bourrelet glnodien qui est dchir et dont une partie reste solidaire de la capsule.

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2 - Lsion capsulaire qui s'organise en une vritable poche en avant de l'omoplate et derrire le muscle sous-scapulaire (dcollement de BROCA), dans laquelle peut se loger la tte humrale. 3 - Lsion de la tte humrale qui peut s'impacter en regard du rebord de la glne et s'y mouler littralement en formant une encoche postrieure (Mac LAUGHLIN). 4 - Lsion du rebord de la glne qui s'mousse en avant et qui facilite les rcidives. Il y a parfois une petite fracture du rebord antrieur. 5 - Lsion de la coiffe des rotateurs.

Dcollement Lsion du bourrelet et encoche de la tte

de

la

capsule

(Broca)

Fracture du bord antrieur de la glne Diagnostic L'examen est souvent normal et il n'y a pas de douleur entre les pisodes d'instabilit. - Le test de l'apprhension est parfois dclench lors de la mise en rotation externe et abduction et rtro pulsion (mouvement qui dclenche le plus souvent les luxations) ou "arm du bras".

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Test de lapprhension en rotation extenre et rtropulsion (relocation test) - Rechercher la laxit antropostrieure par la manuvre du tiroir. Test de rintgration

- Lexamen de lhyper laxit constitutionnelle recherche une rotation externe inhabituelle de lpaule en abduction et une hyper extension des doigts et du pouce Traitement Le traitement de la luxation rcidivante antrieure est chirurgical et les procds sont multiples. Opration de BANKART : elle consiste en une fermeture du dcollement antrieur par rinsertion de la capsule sur le rebord antrieur de la glne de l'omoplate.

Opration de Bankart : Fermeture de la poche de Broca avec chevauchement des bords de la capsule Bute prglnoidienne Fermeture de la capsule articulaire associe une bute osseuse visse sur le col de l'omoplate (la bute provient de la pointe de l'apophyse coracode, avec l'insertion des coracodiens).

Luxation erecta Forme rare de luxation de l'paule survenant au cours d'un traumatisme en abduction. La tte est sous la glne et le bras est en abduction (risque de compression des vaisseaux axillaires et des nerfs du plexus brachial). Rduction (trs urgente) obtenue sous AG, en tirant le bras dans l'axe puis en adduction. Immobilisation avec un bandage de Velpeau, pendant 3 semaines.

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2- LUXATIONS GLENOHUMERALES POSTERIEURES pidmiologie. Circonstances de survenue Les luxations glnohumrales postrieures sont infiniment plus rares que les luxations antrieures, mais leur particularit est le risque classique de leur mconnaissance diagnostique. Elles surviennent soit au cours d'une rotation interne force de l'paule, comme lors d'une crise d'pilepsie ou d'une lectrocution, ce qui doit d'emble faire voquer ce diagnostic, soit plus rarement aprs un traumatisme direct antropostrieur sur la tte humrale. Le mcanisme lsionnel est donc ici aussi fondamental faire prciser au patient car trs vocateur du diagnostic. Les luxations volontaires ne sont pas des accidents traumatiques et ne sont donc pas tudies ici. Diagnostic Examen clinique L'impotence fonctionnelle est trs souvent modre, voire inexistente, d'autant que la prise en charge de la convulsion frquemment causale est au premier plan et que le patient est parfois initialement inconscient. Le diagnostic de simple contusion de l'paule est malheureusement souvent fait. Il est trs rare de noter une dformation type de saillie postrieure de la tte humrale. Le matre symptme est la rotation interne irrductible par perte de la rotation externe active et passive de l'paule : le coude au corps, l'examinateur rencontre une rsistance mcanique (et non pas lie une contraction musculaire rflexe secondaire l'apparition de douleurs) lors de la tentative pour tourner l'avant-bras et la main en dehors, coude flchi 90. La recherche de la perte de la rotation externe du membre suprieur doit donc absolument tre systmatique devant tout traumatisme de l'paule car elle signe le diagnostic de luxation postrieure dont la traduction radiologique est parfois d'interprtation trs dlicate. L'examen clinique vrifie l'absence de complications vasculonerveuses, tout fait exceptionnelles dans ce type de luxation. En revanche, le mcanisme lsionnel (crise convulsive) expose au risque de luxation postrieure bilatrale et sa recherche de principe est obligatoire. Examen radiologique Le bilan radiologique doit comporter une radiographie centre sur l'paule de face et de profil. En effet, lors d'une luxation postrieure, la tte humrale se translate en arrire et trs lgrement en dedans, mais contrairement aux luxations antrieures, il n'existe pas de translation infrieure de la tte humrale par rapport la glne. La radiographie de face ne prsente comme seule anomalie qu'une disparition de l'interligne glnohumral (comme on le voit frquemment en cas de mauvaise incidence radiologique de face)

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Profil d'paule obligatoire pour mettre en vidence le dplacement de la tte humrale. Le profil de coiffe (profil de Lamy) ou mieux un profil axillaire fait avec la plaque pose sur la face suprieure de l'paule pour diminuer l'abduction ncessaire sa ralisation.

La recherche d'une fracture associe de l'humrus doit tre systmatique (fracture du col humral et du trochin tout particulirement). Les lsions associes les plus frquentes sont des encoches cphaliques antrieures et des fractures du rebord postrieur de la glne.

Luxation avec tte enclave sur la glne volution Complications immdiates

Luxation avec fracture du rebord post de la glne

Complications vasculonerveuses exceptionnelles mais systmatiquement recherches. Les fractures associes de l'humrus (col humral et trochin) sont rares. Elles sont diagnostiques sur la radiographie de l'paule de face et de profil. En fait, la plus grave complication immdiate des luxations postrieures est le risque de leur mconnaissance diagnostique. Complications secondaires et tardives Le risque de rcidives itratives d'accidents d'instabilit postrieure existe mais est moins frquent que dans les luxations antrieures. Lorsque la tte humrale est luxe en arrire, sa partie antro-interne vient s'impacter contre le rebord postrieur de la glne, aboutissant l'apparition d'une encoche cphalique. Le taux de rcidive est proportionnel la taille de cette encoche. La prvention des rcidives de crises convulsives participe galement la prvention des rcidives.

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La survenue d'une capsulite rtractile est ici aussi possible. L'absence de diagnostic initial peut aboutir l'apparition d'une vritable noarticulation entre la tte humrale luxe en arrire et la glne remanie. Cette situation n'est malheureusement pas exceptionnelle. Larthrose est le terme volutif. Traitement Il comprend un premier temps de rduction sous AG. La technique classique comporte une traction atraumatique douce et progressive dans l'axe du bras, associe une pousse directe d'arrire en avant sur la tte humrale.

Des radiographies de l'paule de face et de profil sont toujours ralises pour confirmer la rduction et pour liminer une fracture associe. Une fois la rduction confirme, une immobilisation en rotation neutre de l'paule est conserve 15 jours 3 semaines. Aprs cette phase d'immobilisation, une rducation est le plus souvent prescrite pour retrouver la mobilit de l'paule.

24 FRACTURES DE L'EXTREMITE SUPERIEURE DE L'HUMERUS

Les FESH sont situes au dessus de l'insertion du grand pectoral. EPIDEMIOLOGIE ET MECANISMES Chez l'adulte, elles sont frquentes, surtout chez le sujet g (femmes ++) suite un traumatisme est en gnral minime (ostoporose). Trauma violent chez le sujet jeune. Mcanismes des traumatismes - Soit traumatisme indirect, par chute sur la main ou le coude, soit en abduction, soit en adduction. - Soit traumatisme direct, par chute sur l'paule, DIAGNOSTIC Examen clinique Le diagnostic est suspect : - Position classique des traumatiss du membre suprieur - Impotence fonctionnelle complte - La douleur sige la racine du membre suprieur (relief du deltoide) - Augmentation de volume de la racine du bras - Il n'existe pas de vide sous-acromial et la tte humrale n'est pas palpe en position extraglnodienne. - Dans les fractures en abduction, il peut exister un coup de hache externe.

L'apparition de l'ecchymose brachiothoracique dite de Hennequin est plus tardive (vers la 48e heure).

Il faut d'emble rechercher les complications possibles : - L'ouverture est rare car les muscles ce niveau sont pais (deltode). - Les lsions nerveuses. La lsion la plus frquente est celle du nerf axillaire et en second lieu du plexus brachial. Il importe, avant toute manuvre de rduction, de faire un bilan nerveux prcis afin de faire la preuve d'un dficit. Si la contraction du deltode est parfois difficile obtenir chez un patient trs algique, il est toujours possible de vrifier la sensibilit du moignon de l'paule (territoire sensitif du nerf axillaire). - Les lsions vasculaires : Les complications vasculaires sont rares et touchent surtout l'artre axillaire. La vrification des pouls priphriques et la recherche de signes ischmiques distaux (douleur, pleur, refroidissement, hypoesthsie, paresthsie) doivent bien entendu tre systmatiques. En cas dischmie, une artriographie en urgence est ncessaire.

Fracture dplace du col humral avec lsion de lartre axillaire et arrt complet lartriographie

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Examen radiographique : Radiographies dpaule de face et profil dompoplate. Les fractures peuvent isoler une ou les 2 tubrosits (trochiter et trochin), passer par le col anatomique ou par le col chirurgical. Les fractures du col anatomique sont rares, sauf dans les fractures luxations.

On distingue sur le bilan radiologique les fractures dites engrenes, c'est--dire o les deux fragments restent solidaires l'un de l'autre (un fragment osseux ayant pntr dans l'autre), des fractures dsengrenes o il n'existe plus aucun contact entre le fragment cphalique et le fragment diaphysaire. On recherche systmatiquement une fracture associe des tubrosits. Fractures extra-articulaires o Fractures parcellaires Trochiter Trochin o Col chirurgical +/- trochiter et ou trochin Fractures articulaires o Col anatomique +/- tubrosits Fractures-luxations CHACUNE DES FRACTURES PEUT ETRE ASSOCIEE A UNE LUXATION

Fractures extra-articulaires - Fractures des tubrosits (trochiter - trochin)

Fracture du trochiter : correspond un arrachement du suprapineux +/infrapineux

Fracture du trochiter associ une luxation glno-humrale

26 Fracture du trochin : correspond un arrachement du subscapulaire

- Fractures sous-tubrositaires : engrenes [de face (a) de profil (b)] ou dplaces. a - Fractures engrenes : certaines fractures du col chirurgical sont engrenes et stables, qu'elles soit en adduction ou en abduction (en fonction du traumatisme).

Fracture engrene en abduction b - Fractures non engrenes :

Fracture engrene en adduction

Fractures dplaces du col chirurgical de lhumrus Fractures articulaires Fractures cphaliques et les fractures cphalo-tubrositaires Les fractures cphalo-tubrositaires peuvent tre engrnes, dplaces ou associes une luxation.

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Fractures-luxations

TRAITEMENT Objectif : Restitution de la fonction et notamment de la mobilit. Lune des principales complications est la raideur articulaire notamment chez le patient g en cas dimmobilisation de plus de 3 semaines. Le deuxime impratif est le bon positionnement des tubrosits insertion des muscles de la coiffe des rotateurs. Moyens Traitement orthopdique Il comporte une immobilisation de l'paule, soit dans un bandage coude au corps, soit par Dujarrier jusqu' consolidation de la fracture (entre 3 et 6 semaines). Une rduction par manoeuvres externes est parfois ralise avant l'immobilisation du membre suprieur. Une rducation est ensuite suivie afin de restaurer la mobilit articulaire. Traitement chirurgical Selon les cas : soit une rduction-ostosynthse par plaque visse, soit par ostosynthse foyer ferm (enclouage, brochage fascicul) soit l'implantation d'une arthroplastie de l'paule. Indications - Traitement des fractures engrenes peu dplaces Elles sont simplement immobilises par charpe contre charpe sans tentative de rduction car elles sont stables. Aprs ce dlai, la mobilisation de l'paule est entreprise en actif doucement et progressivement avec sevrage progressif de lattelle. Aprs 5 semaines, la rducation peut tre commence passivement pour rcuprer la mobilit de l'paule.

- Traitement des fractures dplaces Fractures extra-articulaires : rduction ostosynthse

Enclouage centromdullaire solide ralis par le sommet du trochiter avec verrouillage par vis (clou tlgraphe)

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Ostosynthse par plaque visse Fractures articulaires Chez le sujet jeune : rduction ostosynthse Chez le sujet g : prothse humrale Fractures-luxations Luxation + fracture de tubrosit : rduction orthopdique et ostosynthse de la tubrosit si demeure dplace. Luxation + fracture du col chirurgical ou anatomique

Luxation antrieure avec fracture du col

Manuvres de rduction

- La gravit de cette forme rside dans le risque de ncrose de la tte de l'humrus. - La rduction de la luxation est trs difficile puisque la traction sur le bras ne permet pas d'avoir une action sur l'extrmit suprieure de l'humrus, comme lors dune luxation isole (voir chapitre luxations). Il faut essayer de repousser la tte humrale avec la main, tout en tirant sur le bras. - Le traitement chirurgical est indiqu trs souvent, pour rduire la luxation et pour faire une ostosynthse de la fracture. Le risque de ncrose est augment par la chirurgie. -

Fracture avec nuclation de la tte dans le creux axillaire Tentative de reposition de la tte avec des vis

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EVOLUTION Complications secondaires : - Raideur dpaule favorise par la gravit lsionnelle, un dure dimmobilisation de plus de 3 semaines. - Algodystrophie - Dplacement secondaire - Retard de consolidation - Complication septique post-opratoire - Complications de limmobilisation - Escarre - Compression nerf ulnaire au coude - Thrombophlbite (rare) - dme Complications tardives - La ncrose de la tte humrale Elle peut apparatre tardivement, un ou deux ans aprs une fracture du col anatomique +/- des tubrosits. Elle se manifeste par des douleurs et un enraidissement avec une image radiologique caractristique : avec condensation puis image en double contour avec tassement de la surface cartilagineuse. La ncrose est plus frquente aprs fracture-luxation.

- Cals vicieux Ils surviennent aprs insuffisance de rduction ou dplacement secondaire. Ils sont peu gnants au niveau de la mtaphyse s'ils ne dpassent pas 30 d'angulation. Les cals vicieux les plus mal supports sont ceux de la tubrosit trochitrienne qui entranent un conflit avec l'acromion. - Les pseudarthroses sont exceptionnelles. - L'arthrose omo-humrale Elle peut se dvelopper aprs les fractures intressant les surfaces cartilagineuses et aboutir un enraidissement progressif douloureux. - La raideur est frquente Elle dpend de l'atteinte des surfaces articulaires, de la qualit de la rduction, de la prcocit de la mobilisation. La prsence d'ossifications est trs dfavorable pour la rcupration des mouvements. Les oprations et les ostosynthses sont considres comme enraidissantes et elles doivent tre ralises avec un matriel et une qualit de montage tels quils permettent une rducation prcoce.

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RUPTURES DE LA COIFFE DES ROTATEURS
RAPPEL ANATOMIQUE

Tendons du biceps

La coiffe vue antrieure

Les rotateurs externes

Le dfil sous lacromion

CIRCONSTANCES DU DIAGNOSTIC 1 - Il s'agit parfois de ruptures traumatiques chez des sujets jeunes Les traumatismes habituels sont des chutes sur le moignon de l'paule ou des mouvements d'abduction contraris. Ces ruptures concernent le sus-pineux, le plus souvent, mais on peut voir des ruptures de la totalit de la coiffe des rotateurs externes: sus-pineux, sous-pineux et petit rond. 2 - Les ruptures sur coiffes dgnres Les ruptures de la coiffe surviennent le plus souvent chez des sujets dont les tendons de la coiffe ont dj subi des lsions dgnratives. Elles surviennent donc chez des sujets de 35 60 ans. Ces patients dcrivent des douleurs anciennes sous acromiales avec des signes de conflit que nous verrons plus loin. Des traumatismes parfois minimes peuvent dans ces conditions provoquer des ruptures plus ou moins compltes de la coiffe (surtout le sus-pineux). DIAGNOSTIC Clinique Tableau dimpotence fonctionnelle complte Il traduit souvent une rupture complte du suprapineux +/- tendue aux autres tendons dans un contexte soit de coiffe initialement intacte, soit daggravation dune rupture ancienne limite de coiffe chez le patient g. - La douleur est importante. - L'impotence de l'paule est caractrise par une impossibilit d'abduction active complte. - L'abduction passive est possible mais le sujet ne peut maintenir son bras en abduction et surtout ne peut le retenir pour l'abaisser progressivement (paule pseudo-paralytique).

- Douleur provoque sous l'auvent acromial, au niveau de l'insertion de la coiffe. Douleur dans la fosse suspineuse. Tableau dimpotence fonctionnelle incomplte Il peut traduire soit une rupture limite notamment du supra pineux initialement intact, soit rvler une rupture ancienne bien compense. L'volution de la rupture se fait vers une rcupration de l'abduction active mais avec une baisse de la force. - La douleur peut tre quasi permanente, majore par l'lvation au dessus du plan des paules et associe une douleur nocturne empchant le patient de dormir sur son paule.

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Le conflit direct du trochiter avec la vote acromiale lors de l'lvation antrieure, provoque des douleurs chroniques, c'est ce qu'on appelle l'arc douloureux (NEER). En gnral les douleurs existent vers 60 d'abduction (parfois jusqu' 120) et elles cdent au del.

La brche existante est responsable dun conflit du trochiter avec lacromion. Il peut y avoir aussi un conflit antrieur Il y a souvent des craquements douloureux ce niveau. - L'examen cherche des douleurs en avant de l'acromion, la palpation, ainsi que de conflit lors des mouvements associant antpulsion+rotation interne (NEER, HAWKINS, YOCUM) - Signe de NEER : L'examinateur est derrire le patient et il aide avec sa main, faire une lvation antrieure, provoquant une douleur bien connue du patient. - Signe de HAWKINS : on lve en avant le bras du patient 90 (coude flchi 90). On imprime un mouvement de RI de l'paule en abaissant l'avant-bras. On provoque la douleur. - Signe de YOCUM : la main est pose sur l'autre paule et le patient essaie de soulever le coude, sans soulever son paule (qu'on bloque avec la main).

Signe de NEER

Signe de HAWKINS

Signe de YOCUM

- Il faur chercher l'atteinte du tendon du biceps Soit tendinopathie non rompue. On provoque une mise en tension du biceps dans ces deux manuvres : Le "palm up test" se recherche en lvation antrieure, coude tendu et paume tourne en haut. (Le biceps est supinateur, donc sollicit dans cette position). Le patient doit s'opposer une pression verticale sur le poignet. Douleur provoque sur le trajet du biceps, en cas de tendinite.

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- Rupture du long biceps : La rupture saccompagne dune boule d'apparition soudaine au niveau du bras. Mise en vidence de la boule, lors de la flexion contrarie de l'avant bras sous le bras.

- Il faur chercher latteinte du tendon du sus pineux : - Amyotrophie de la fosse sus pineuse (traduit une lsion ancienne). - Manuvre de JOBE (on s'oppose l'abduction en antpulsion de 30 et en rotation interne).

Manuvre de JOBE - Chercher latteinte du tendon du sous pineux : - Amyotrophie de la fosse sous pineuse Manuvre de RE active en position d'abduction 90 contre rsistance (signe de PATTE).

- Rupture du sous scapulaire : Rotation externe passive exagre par rapport l'autre paule. Diminution de la force de RI active 90 et main dans le dos (test de GERBER).

Synthse du bilan clinique Lsion coiffe des rotateurs voque : Douleurs l lvation de l paule ou dficit dabduction douloureux Diagnostic de gravit : Mobilit active diminue, passive conserve Test de Neer Localisation lsions :Tests de coiffe Diagnostic diffrentiel : Fracture trochiter Radiographique Les radiographies simples Elles peuvent montrer des remaniements au niveau du trochiter et de la face infrieure de l'acromion (voire une arthrose sous acromiale), Etude du centrage glno-humral

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Un pincement sous acromial Rupture du ceintre homo-humral Perte paralllisme surfaces articulaires

ARTICULATION CENTREE / EXCENTREE

Zone de dgnrescence totale ancienne

Rupture partielle

Rupture totale

Rupture

Exemple de lvolution radiologique possible aprs rupture de la coiffe SUSPICION RUPTURE ECHOGRAPHIE

tudie surtout le supra pineux Examinateur dpendant Signes dune rupture tendineuse rcente : Epanchement intra-articulaire + Bourse sous acromiale +++

L'arthrographie de l'paule couple au scanner (arthro-scanner) ou l'IRM prcisent l'importance de la rupture, la localisation et la rtraction des tendons et dans les cas anciens, l'tat de dgnrescence graisseuse des muscles correspondant (qui rendra illusoire une rinsertion).

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Arthrographie opaque : rupture de la coiffe TRAITEMENT

LIRM permet de mesurer la taille de la brche

Patient > 60 ans Immobilisation initiale phase algique Kin de recentrage et antalgique AINS Infiltration Indications chirurgicales en cas dchec du traitement mdical Patient < 60 ans ArthroTDM Si rupture indications opratoires larges

TRAUMATISME DE LEPAULE Bilan clinique Rx Srie traumatique : Face, profil domoplate Si signes claviculaires : incidence claviculaire ou acromio-claviculaire avec sensibilisation Ne pas oublier de suspecter une lsion traumatique de la coiffe devant un trauma RX normale