Urgences Orthopediques PDF

Ambroise par 11/98 (remise jour 16/11/2005 dernire impression 16/11/2005) - 2 -
AVANT PROPOS ..................................................... 6

CEINTURE SCAPULAIRE ET MEMBRE SUPRIEUR............. 9
1 FRACTURE DE LA CLAVICULE.............................................................................................. 9
2 FRACTURE DE L'OMOPLATE............................................................................................... 10
3 LUXATION ACROMIO-CLAVICULAIRE............................................................................. 10
4 LUXATION SCAPULO-HUMERALE...................................................................................... 10
5 FRACTURE SOUS-CAPITALE DE L'HUMERUS.............................................................. 11
6 FRACTURE DE LA DIAPHYSE DE L'HUMERUS............................................................ 11
7 FRACTURE DE LA PALETTE HUMRALE....................................................................... 12
8 LUXATION DU COUDE............................................................................................................. 13
9 FRACTURE DE LA TETE RADIALE.................................................................................... 13
10 FRACTURE DE L'OLECRANE............................................................................................. 13
11 FRACTURE DIAPHYSAIRE DE L'AVANT-BRAS .......................................................... 13
12 FRACTURE DU POIGNET..................................................................................................... 14
13 FRACTURE DU SCAPHOIDE............................................................................................... 15
LA CEINTURE PELVIENNE ET MEMBRE INFRIEUR ..........16
1 LE BASSIN .................................................................................................................................... 16
2 LE COTYLE................................................................................................................................... 18
3 LUXATION DE LA HANCHE................................................................................................... 18
4 FRACTURE DU "COL DU FEMUR" INTRA-CAPSULAIRE........................................... 18
5 FRACTURE PER ET SOUS-TROCHANTERIENNE, EXTRA-CAPSULAIRE........... 19
6'FRACTURE DE LA DIAPHYSE DU FMUR...................................................................... 19
7 FRACTURE INTRA OU SUPRA-CONDYLIENNE DU FEMUR..................................... 19
8 FRACTURE DE LA ROTULE.................................................................................................. 20
9 LUXATION DU GENOU............................................................................................................. 20
10 ENTORSE DU GENOU............................................................................................................ 20
11 FRACTURE DES PLATEAUX TIBIAUX............................................................................ 22
12 FRACTURE DE LA DIAPHYSE TIBIALE......................................................................... 22
13 FRACTURE DU PILON TIBIAL ........................................................................................... 23
14 ENTORSE DE CHEVILLE..................................................................................................... 23
15 FRACTURE DE CHEVILLE .................................................................................................. 24
16 FRACTURE DU CALCANUM............................................................................................. 25
17 FRACTURE DE L'ASTRAGALE........................................................................................... 26
18 FRACTURE ET/OU LUXATIONS DES METATARSIENS.......................................... 26
19 FRACTURE DES ORTEILS................................................................................................... 27
FRACTURES COSTALES MULTIPLES ET/OU DU STERNUM ..27

LESIONS TENDINEUSES..........................................27
a) Appareil extenseur du genou : ....................................................................................... 27
b) Tendon d'Achille : ................................................................................................................ 27
LESIONS MUSCULAIRES (Dr LACROIX) .........................27
Anamnse : ........................................................................................................................................ 27
Examen clinique : ........................................................................................................................... 27
Examen complmentaire : .......................................................................................................... 27
Thrapie de base :........................................................................................................................... 27
Suivi : ................................................................................................................................................... 27
CHIRURGIE DE LA MAIN (Dr ETIENNE)...........................27
PRELIMINAIRES.............................................................................................................................. 27
SOS MAINS MONS-BORINAGE :............................................................................................... 27
SECTION 1 : OSTEO-ARTICULAIRE....................................................................... 27
SECTION 2 : TISSUS MOUS ...................................................................................... 27
SECTION 3 : BRULURES ET INJECTIONS TISSULAIRES................................ 27
SECTION 1 : OSTEO-ARTICULAIRE ...................................................................................... 27
CHAPITRE 1 : LES FRACTURES OUVERTES. ..................................................... 27
ATTITUDES PRATIQUES :............................................................................................. 27
CHAPITRE 2 : LES FRACTURES FERMEES.......................................................... 27
CHAPITRE 3 : ENTORSE ET LUXATION................................................................. 27
SECTION 2 : TISSUS MOUS........................................................................................................ 27
CHAPITRE 1 : LE REVETEMENT CUTANE. ........................................................... 27
CHAPITRE 2 : LES TENDONS................................................................................... 27
GENERALITES : ............................................................................................................... 27
TENDONS EXTENSEURS : ............................................................................................. 27
TENDONS FLECHISSEURS : .......................................................................................... 27
CHAPITRE 3 : LES ARTERES................................................................................... 27
CHAPITRE 4 : LES NERFS........................................................................................... 27
SECTION 3 : AUTRES LESIONS TISSULAIRES................................................................... 27
CHAPITRE 1 : LES BRULURES THERMIQUES................................................... 27
CHAPITRE 2 : LES BRULURES CHIMIQUES........................................................ 27
CHAPITRE 3 : LES BRULURES ELECTRIQUES................................................... 27
CHAPITRE 4 : PLAIES PAR INJECTION SOUS PRESSION. ............................ 27
COLONNE VERTEBRALE (Dr LAMBERT)..........................27
PATHOLOGIES NON TRAUMATIQUES DU RACHIS.................................................... 27
COLONNE CERVICALE.................................................................................................................. 27
Remarques gnrales...................................................................................................... 27
Classifications des traumatismes du rachis cervical (TRC) ............................... 27
mcanismes lsionnels................................................................................................... 27
examen clinique des TRC........................................................................................... 27
Dermatomes....................................................................................................................... 27
Syndromes neurologiques ............................................................................................. 27

Lsions associes.............................................................................................................. 27
Signes RX lmentaires.................................................................................................. 27
CT scan................................................................................................................................ 27
Mylo myloCT............................................................................................................... 27
RMN...................................................................................................................................... 27
TRAITEMENT..................................................................................................................... 27
Rduction orthopdique...................................................................................................... 27
Traitement orthopdique..................................................................................................... 27
Traitement chirurgical......................................................................................................... 27
COLONNE DORSALE (Th2 Th 10) ......................................................................................... 27
CHARNIERE THORACO-LOMBAIRE (Th10 L2) et COLONNE LOMBAIRE........... 27
Remarques gnrales...................................................................................................... 27
Types de lsions................................................................................................................ 27
Examen clinique............................................................................................................... 27
Examens complmentaires ........................................................................................... 27
Traitement .......................................................................................................................... 27
En cas de lsion neurologique radiculaire ou mdullaire (partielle ou complte) .............. 27
Absence de signes neurologiques : ..................................................................................... 27
PARTIE PEDIATRIQUE (Dr LAMBERT) ............................27
GENERALITES.................................................................................................................................. 27
REMARQUES IMPORTANTES .................................................................................................... 27
FRACTURES ...................................................................................................................................... 27
1. Membre suprieur.................................................................................................. 27
Epaule ................................................................................................................................. 27
diaphyse humrale............................................................................................................... 27
Coude.................................................................................................................................. 27
Avant-bras et poignet .......................................................................................................... 27
2. Membre infrieur.................................................................................................... 27
Hanche ................................................................................................................................ 27
Epiphysiolyse .............................................................................................................. 27
Fracture du col fmoral ........................................................................................... 27
Diaphyse fmorale .............................................................................................................. 27
Extrmit infrieure du fmur............................................................................................. 27
Fracture de rotule ................................................................................................................ 27
Fracture de jambe................................................................................................................ 27
Fracture du cou-de-pied ...................................................................................................... 27
INFECTION......................................................................................................................................... 27
REMARQUES PRELIMINAIRES................................................................................... 27
BACTERIOLOGIE............................................................................................................. 27
DIAGNOSTIC...................................................................................................................... 27
Clinique............................................................................................................................... 27
RX....................................................................................................................................... 27
Biologie et autres examens de laboratoires......................................................................... 27
Echo .................................................................................................................................... 27
Ponction .............................................................................................................................. 27
Scintigraphie au Tc99 ......................................................................................................... 27
CT scan ............................................................................................................................... 27

RMN ................................................................................................................................... 27
TRAITEMENT..................................................................................................................... 27
Antibiothrapie ................................................................................................................... 27
Immobilisation.................................................................................................................... 27
Drainage.............................................................................................................................. 27
Ponctions vacuatrices itratives :....................................................................... 27
Drainage chirurgical :............................................................................................... 27
PATHOLOGIES PROPRES A LENFANT ................................................................................. 27
MALADIE DE LEGG-CALVE-PERTHES OU OSTEOCHONDRITE PRIMITIVE
DE HANCHE....................................................................................................................... 27
Gnralits .......................................................................................................................... 27
Clinique............................................................................................................................... 27
Radiographie....................................................................................................................... 27
Scintigraphie ....................................................................................................................... 27
IRM..................................................................................................................................... 27
Traitement ........................................................................................................................... 27
SYNOVITE AIGUE TRANSITOIRE OU RHUME DE HANCHE ....................... 27
COXITE LAMINAIRE........................................................................................................ 27
RHUME DE GENOU................................................................................................... 27
TRAUMATISMES DE LENFANT SPORTIF............................................................... 27
Gnralits .......................................................................................................................... 27
Arrachements apophysaires ................................................................................................ 27
Fractures de fatigue............................................................................................................. 27
Lsions du cartilage de croissance ...................................................................................... 27


URGENCES VRAIES :

- polytraumatismes

- fractures ouvertes

- fractures avec lsions neurologiques ou vasculaires associes

- fractures complexes du bassin avec instabilit hmodynamique grave

- fractures intra-capsulaires du fmur mises en vidence moins de 12h aprs
l'accident chez des patients de moins de 40 ans.

- luxations articulaires

AVANT PROPOS

Pourquoi un VADE-MECUM :

Ce texte dcrit les attitudes thrapeutiques du service dOrthopdie-
Traumatologie lhpital Ambroise Par.
Il vise aider les rsidents au cours de leurs gardes, mais ne constitue pas une
rgle absolue. Il est possible de trouver ce document galement sur notre site
internet http://www.hap.be/ortho

Antibiothrapie en cas de fractures ouvertes.

Fractures ouvertes : classification de Gustilo-Anderson

PAS D'ANTIBIOTIQUES SANS FROTTIS PREALABLE !

Voir ce sujet le protocole prcis affich la garde et en salle d'opration

GUSTILO 1 : ouverture cutane < 1 cm
GUSTILO 2 : ouverture cutane > 1 cm avec attrition modre des parties
molles
GUSTILO 3 : mcanisme haute nergie
ouverture cutane large
attrition majeure des parties molles

APRES LAVAGE ET PARAGE EN SALLE D'OP.
3a: les parties molles recouvrent l'os
3b: un segment d'os reste expos l'air
3c: atteinte vasculaire ncessitant un geste de revascularisation, quelque soit
l'tat cutan ( ex: # ouverte + plaie 1 cm + atteinte artrielle = IIIc)


la garde : PAS d'ANTIBIOTIQUE !!!!!!!
* VAT
PRELEVEMENT BACTERIO
* ATTELLE
* RECOUVRIR PLAIE AVEC COMPRESSE STERILE + HIBIDIL

EN SALLE D'OPERATION
1) DES QUE POSSIBLE ! PRELEVEMENT BACTERIO
(une # ouverte peut tre synthse comme une # ferme ds les 6 premires
heures)
2) LAVAGE abondant au SERUM PHYSIOLOGIQUE
(minimum 3 litres au " KARCHER ")
3) PARAGE des tissus contus au bistouri froid (et pas au B.E)
4) NOUVEAU LAVAGE APRES PARAGE.
5) PRELEVEMENT BACTERIO AVANT fermeture de la plaie.
6) NE PAS VOULOIR FERMER " A TOUT PRIX " la peau.
(il vaut mieux avoir un os simplement recouvert de muscle viable et pas de peau
qu'une fermeture cutane avec une tension excessive et qui se ncrosera quelques
jours aprs avec des dgats toujours plus importants qu'au dpart). Si un endroit
n'est recouvert que par du muscle viable, il faut le recouvrir de TULLE GRAS pour
prparer le terrain une greffe de peau mince en filet quelques jours aprs.
7) DRAINER toujours par un redon les plaies de grade 2 et +
8) PROPHYLAXIE ANTIBIOTIQUE aprs points 3, 4 et 5 pdt 48 H (puis adaptation
selon frottis)
ZINACEF 1500 mg au dbut puis 750 mg IV / 8 h + FLAGYL 3 X 500 mg IV / 24 h
( enf.< 12 ans: ZINACEF 3 X 30 mg / kg / 24 h + FLAGYL 3 X 7,5 mg / kg / 24 h
IV) (ou AUGMENTIN)
9) PRELEVEMENT BACTERIO SUR EXTREMITE REDON APRES 48h.

Ne pas oublier la vaccination antittanique

Follow-up :

Pour les patients qui ne sont pas hospitaliss, tous les bandages et appareils
pltrs doivent tre revus la consultation trs prcocement ; les patients
doivent tre dment avertis de tous les signes inquitants qui justifient leur

retour rapide la garde (diminution de la sensibilit, dme, douleur, pleur
ou cyanose, etc. ... ).

Point important : en cas de fracture ou de suspicion de #, toujours faire revenir
le patient avec une RX de contrle.
Immobilisations pltres :

Dans tous les cas, immobilisation dans une attelle ; pltre circulaire
interdit.

En cas de fracture, les articulations sus et sous-jacentes la # doivent tre
immobilises.

Recommandations pour les immobilisations du membre infrieur :

- Attelle cruro-pdieuse de repos :
- flexion du genou de 15-20
- La semelle plantaire doit atteindre les ttes mtatarsiennes

- Attelle cruro-mallolaire :
- Flexion du genou de 15-20
- Comme pour la plupart des attelles du MI, dcubitus ventral

- Pltre synthtique : A RESERVER AUX SENIORS D'ORTHOPEDIE.

Fractures associes un traumatisme vasculaire ou neurologique
important :

Ncessite l'appel d'un orthopdiste

Prvention antithrombotique par HBPM : pratiquement toujours sauf
contre-indications


CEINTURE SCAPULAIRE ET MEMBRE SUPRIEUR

1 FRACTURE DE LA CLAVICULE

- Complication rare :
Lsion de l'artre sous-clavire (prendre le pouls) ou de la veine ou lsion
neurologique.
Vrifier donc l'intgrit de ces lments.

- Fractures du tiers interne ou du tiers moyen :

Bandage en 8 pour trois semaines. Soit bandage prfabriqu de taille adapte,
soit Jersey pltre nou entre les omoplates, rembourr d'ouate aux creux
axillaires.
Inviter le patient poser les paules vers l'arrire lors du serrage du bandage.
Prvoir de vrifier rgulirement le serrage.
Trop serr = entrave au retour veineux du bras
Trop peu serr = inefficace.

- Fractures du tiers externe : attelle genre Depuy.

- Indications d'ostosynthse formelles (urgentes) :
- rduction mdiocre et menace cutane
- complication vasculaire ou neurologique associe
- fractures costales multiples avec mdialisation de l'paule et complication
ventilatoire.
- fractures ouvertes.
- Indication urgente diffre aprs CT scan : Floatting shoulder

2 FRACTURE DE L'OMOPLATE

Le traitement est presque toujours conservateur : Attelle Depuy pendant une
deux semaines puis mobilisation active. Exceptionnellement les fractures de la
surface glnodienne et du col de l'omoplate doivent tre discutes en vue d'une
ostosynthse aprs ralisation dun CT scan.

3 LUXATION ACROMIO-CLAVICULAIRE

- Mise en place d'une attelle type Depuy + taping.
- En cas de luxation franche (grade III de Tossy), le patient est revoir dans les
48h en consultation en vue dune ventuelle indication chirurgicale.

4 LUXATION SCAPULO-HUMERALE

Principes:

- rechercher troubles neuro-vasculaires (testing du deltoide, de la sensibilit
du moignon de lpaule, des racines dpendantes du plexus brachial.)
Rduction la plus prcoce possible, aprs radiographie, puis attelle de
Depuy

- Radiographie la recherche de fractures associes (fracture-arrachement du
trochiter emmenant la coiffe des rotateurs, fracture de la glne, fracture du col
humral)

- Traitement de la luxation : sous AG Diprivan

TECHNIQUES DE REDUCTION :


- patient en dcubitus dorsal, traction Progressive au znith et faire de petits
mouvements de balancement
- patient en dcubitus ventral, bras pendant ct de la table et traction vers
le sol ou charge porte par la main du bless (sac de sable) ; classiquement, un
fer repasser
- manuvre de KOCHER, dangereuse, risque de fracture sous-capitale
iatrogne.
- Vrification neuro-vasculaire :
- nerf circonflexe : sensibilit l'paulette et motricit du deltode
- artre : prendre le pouls
- RX aprs rduction :
Toujours vrifier la prsence dun interligne scapulo-humral visible (
Diagnostic difficile des luxations postrieures !)

5 FRACTURE SOUS-CAPITALE DE L'HUMERUS

- Fractures impactes, peu dplaces ( contrler par radiographie de face et,
ncessairement, un profil trans-thoracique) : Attelle de Depuy une trois
semaines puis kinsithrapie.
- Fractures dplaces : Attelle de Depuy et hospitalisation en vue dune
intervention. (ostosynthse clou genre Telegraph ou prothse). Voir
classification de DUPARC. Demander CT scan. Hospitalisation pour avis ortho.

6 FRACTURE DE LA DIAPHYSE DE L'HUMERUS

- fractures obliques, spirodes ou transverses du tiers proximal ou du tiers
moyen : clou centro-mdullaire plein, clou telegraph long ou ventuellement
embrochage multiple selon HACKETHAL, rarement en urgence.

- traitement d'urgence = Attelle de Depuy, puis hospitalisation.

- intervention d'urgence recommande en cas de lsion du nerf radial (10 20
% des cas : toujours rechercher cette lsion surtout dans les fractures la
jonction 1/3 moyen-1/3 inf) , de l'artre humrale (rare; prendre le pouls), de
fractures ouvertes (rarissime) ou de polytraumatisme (notamment fracture des
2 humrus).

- fractures du tiers distal : ostosynthse. Depuy en urgence. Opration
urgente en cas de lsion neuro-vasculaire.


7 FRACTURE DE LA PALETTE HUMRALE

- danger : lsion neurologique ou vasculaire (artre humrale, vrifier le pouls)

- principes : ostosynthse si dplacement (en urgence si grand dplacement).

- traitement d'attente : attelle pltre et hospitalisation.

8 LUXATION DU COUDE

- les luxations = URGENCE ! on ne doit pas attendre que le patient soit
jeun !
- diagnostic clinique facile par palpation des trois reliefs osseux normaux du
coude.

- radiographie puis rduction la plus prcoce possible, sous narcose.
Radiographie de contrle indispensable o l'on doit rechercher les fractures
satellites.

- Testing de la stabilit articulaire sous narcose.
- Attelle pltre postrieure et hospitalisation de surveillance

9 FRACTURE DE LA TETE RADIALE

Ne pas hsiter demander un CT SCAN pour bien prciser les lsions
(fractures parfois difficilement visibles, lsions associes )
3 cas :

- lsion minime (infrieure un tiers de la surface et enfoncement modr) :
bras en charpe ; mobilisation active assiste ds le 2me - 3me jour.

- lsion de + d'1/3 de la surface articulaire : attelle pltre BAB et admission
en vue d'une ostosynthse (gnt reconstruction par mini-vis).

- lsion multi-fragmentaire complexe : idem (svt prothse de tte radiale ou
rsection simple de la tte en fonction de lge).

10 FRACTURE DE L'OLECRANE

indication opratoire absolue sauf si l'appareil extenseur du coude est
intact(rare)

- traitement d'attente : attelle pltre brachio-antbrachiale trs rembourre,
hospitalisation et surlvation. Guetter les lsions sensitives ou motrices du
nerf cubital

- Notion technique : principe du hauban : deux broches de KIRSCHNER
parallles et un cerclage ; si les broches sont croises, l'impaction ne peut
survenir ; cerclage seul pour les fractures multi-fragmentaires

11 FRACTURE DIAPHYSAIRE DE L'AVANT-BRAS

- Lsions associes :
- Fracture de MONTEGGIA : fracture isole du cubitus + luxation proximale du
radius (de la tte radiale)

- Fracture de GALEAZZI : fracture isole du radius + luxation distale du
cubitus
- Fracture dESSEX-LOPRESTI : fracture tte radiale + lsion radio-cubitale
infrieure

- le traitement est chirurgical en urgence si :
- Fracture ouverte
- Angulation 30-40
- Lsion neuro-vasculaire

-Traitement d'attente : attelle BAB et surlvation du membre ; surveillance
neuro-vasculaire de la main (! syndrome des loges).

12 FRACTURE DU POIGNET

a/ Critre de rduction :

- Sur RX de face

- le radius doit tre un peu plus long que le cubitus (c'est l'index radio-
cubital)
- inclinaison de l'piphyse radiale = 20' (angle de LAUGIER)
- Sur RX de profil

- surface radiale antverse de 10'.

b/ Fracture distale du radius non dplace: pltre antebrachial pour un mois

c/ Fracture distale du radius bascule dorsale = Fracture de POUTEAU

- Attelle pltre antebrachiale dattente, hospitalisation, surlvation et avis
ortho.

d/ Fracture distale du radius bascule palmaire = Fracture de GOYRAND

- le plus important est de la diffrencier de la fracture de POUTEAU ! Pltre
en position de fonction en attendant une ostosynthse par plaque palmaire.
Donc, admettre le patient.
Traitement durgence : attelle pltre

Traitement chirurgical :

- Fracture de POUTEAU : embrochage selon Kapandji (# simple dplacement
dorsal > 15) - fixateur externe pour # comminutive
- Fracture de GOYRAND : ostosynthse par plaque palmaire

13 FRACTURE DU SCAPHOIDE

- Prouve par RX : ne ncessite pas dhospitalisation ; ce nest pas une urgence
chirurgicale en soi.

- Traitement initial : attelle pltre BAB + pouce de type Scaphode

- Et revoir en consultation dans les 48 heures avec CT scan.

N.B.: en cas de suspicion clinique de fracture du scaphode carpien avec
radiographie ngative, il faut expliquer au patient que la radiographie peut ne
devenir positive quaprs 8 10 jours.
Donc, attelle pltre similaire et bloquer le pouce et revoir le patient en
consultation 8 10 jours plus tard, aprs CT scan.

LA CEINTURE PELVIENNE ET MEMBRE INFRIEUR

Introduction :

- Diverses lsions de la ceinture pelvienne et des membres infrieurs se traitent
par la mise en traction trans-tibiale, sauf avis contraire. Celle-ci est installe
sous anesthsie locale, avec une broche de 25 ou 30/100. La traction seffectue
dans laxe du membre. La force de traction (le nombre de kilos installs au
bout de la corde) dpend du tonus musculaire du patient et non de son poids
corporel (gnralement, elle correspond 1/7 1/10 du poids corporel). De
plus il faut une contre-traction qui est obtenue par une inclinaison du lit.

- En cas de mise en traction, ne pas oublier de demander aux infirmires de
salle de mettre le patient sur lit orthopdique.

1 LE BASSIN

- Il faut le considrer comme un anneau, et donc rechercher systmatiquement
une lsion postrieure en cas de fracture antrieure, et vice versa.

- La rupture peut tre osseuse, visible donc sur la radiographie, ou
ligamentaire (articulation sacro-iliaque ou pubis). Il faut donc examiner
cliniquement les articulations sacro-iliaques et la symphyse pubienne.

- Le patient devra tre hospitalis doffice et faire CT scan (osseux et
abdominal) dans tous les cas de traumatisme haute nergie.


- Fractures simples :
Lanneau pelvien a gard sa stabilit. Il peut s'agir soit de fractures du
sacrum, de
l'aile iliaque, d'une branche ilio ou ischio-pubienne. Le traitement comporte
le
repos au lit jusqu' sdation des douleurs ( 8 jours) puis reprise de la
marche.
Cette marche peut tre douloureuse car les muscles trouvant leur origine
proximit du foyer de fracture sont mis en tension

- Fractures complexes :
Stabilisation chirurgicale envisager. Possibilit = fixateur externe unissant les
ailes iliaques, ostosynthse par plaque pubienne, autres ostosynthses selon
les cas.

Remarques :
- en cas d'instabilit hmodynamique grave, la stabilisation chirurgicale
devient une urgence absolue. Le fixateur externe est la meilleure technique. Il
faut aussi penser exclure une lsion abdominale. Nous avons notre
disposition un fixateur externe spcial (fixateur de la firme SYNTHES type
GANZ) pour les urgences extrmes. Ce fixateur se place trs facilement, mme
sous simple anesthsie locale la garde, au niveau des ailes iliaques. Il permet
la correction trs rapide des importantes disjonctions. CE GESTE PEUT
SAUVER LA VIE DU PATIENT : pensez-y !

Il existe galement un systme de hamac non traumatique disponible la
garde.


- En cas de doute sur lintgrit de lappareil urinaire, raliser une
urthrographie rtrograde avant tout sondage, et placer un cystocath en cas de
lsion urtrale.

2 LE COTYLE

En urgence : traction tibiale suffisante pour rduire la protrusion actabulaire
ou la luxation postrieure

- bilan des lsions : par radiographies de face et par CT-scan avec images
bilatrales simultanes et reconstruction. Dfinir latteinte des colonnes
antrieures et postrieures, la prsence dun fragment intra-articulaire

- traitement dfinitif :
- Ostosynthse pour le sourcil cotylodien dplac
- Ostosynthse ou traction prolonge pour les autres cas, en fonction des
lsions.

3 LUXATION DE LA HANCHE

- Hanche non prothse : rduction sous anesthsie gnrale, contrle
radiographique de face et selon deux incidences obliques, traction trans-tibiale
pour 3 semaines, appui aprs 6 semaines.

- Hanche prothse (prothse simple ou totale) : rduction trs prcoce sous
anesthsie gnrale ou loco-rgionale. Coussin dabduction. Tester la stabilit
de la prothse et noter soigneusement dans le dossier les amplitudes et les
mouvements qui reproduisent la luxation.

4 FRACTURE DU "COL DU FEMUR" INTRA-CAPSULAIRE
(fracture sous-capitale, trans-cervicale ou basi-cervicale)

- Patient "jeune" ( < 50 ans) :
ostosynthse en urgence pour les traumatismes de moins de 12H (vis
compression dynamique ou vis creuses spongieuse multiples, montage en
valgus ; rduction foyer ouvert sur table ordinaire). A dfaut, traitement
d'urgence = traction trans-tibiale

- Patient "g" ( > 50 ans, ou tat gnral prcaire) :

Lanamnse rvle ltat pralable de la marche

- Garden I Pauwels I : repos au lit
- A partir de Garden II et/ou Pauwels II : Arthroplastie fmorale permettant
demble lappui non limit. Traction trans-tibiale en urgence.

5 FRACTURE PER ET SOUS-TROCHANTERIENNE, EXTRA-CAPSULAIRE
- Classification de Ender :

- En urgence, toujours installer une traction trans-tibiale.

- Indication opratoire absolue diffre, tout ge, pour tous les cas :
ostosynthse par vis-plaque compression dynamique (DHS), clou gamma, ou
mga prothse...

6'FRACTURE DE LA DIAPHYSE DU FMUR

Indication opratoire absolue urgente : contacter le chirurgien.

7 FRACTURE INTRA OU SUPRA-CONDYLIENNE DU FEMUR

- Dplacement important : indication opratoire absolue diffre.

Traitement provisoire = traction trans-tibiale, l'angle du lit se trouvant sous la
fracture et non au creux poplit, car le fragment distal du fmur, attir par les
insertions des muscles jumeaux, tend basculer.

- Pas ou peu de dplacement : Attelle pltre cruro-pdieuse en attendant lavis
dun orthopdiste, et hospitalisation membre surlev.
L'intervention chirurgicale devrait tre une ostosynthse foyer ouvert
permettant une bonne stabilisation et donc une mobilisation prcoce (plaque
spciale Zimmer, lame-plaque, vis compression dynamique de genou = DCS,
clou rtrograde).

8 FRACTURE DE LA ROTULE

- Attention il existe des patella bipartita, souvent, bilatrales ; le fragment isol
est presque toujours, dans ce cas/ supro-externe. Une fracture de rotule
engendre toujours une hmarthrose !
- Fracture sans dplacement : Attelle pltre cruro-mallolaire et RV en
consultation de chirurgie dans les 48 72 heures

- En cas de dplacement : Attelle cruro-mallolaire dattente, hospitalisation
membre surlev avec prvention antithrombotique par Clexane, en
attendant lavis dun orthopdiste en vue dune intervention.

9 LUXATION DU GENOU

Rduction de toute urgence sous narcose, vrifier l'intgrit vasculaire et
neurologique (raliser un Doppler et ventuellement une artriographie en
urgence). Attelle cruro-pdieuse de repos. Hospitaliser car le traitement
ultrieur doit tre discut (intervention chirurgicale sur les ligaments ou
abstention).

10 ENTORSE DU GENOU

Tester systmatiquement toutes les structures ligamentaires :

- LCA : LACHMAN tiroir antrieur en diverses rotations tibiales.

- LCP : LACHMAN, tiroir postrieur ( valuer par comparaison au genou sain).

test de Godfrey

- Ligaments latraux :
- latralit en extension. Suppose une lsion des coques condyliennes
postrieures, c'est--dire une lsion majeure, incluant les ligaments croiss

- latralit en flexion 20', plus spcifique des ligaments latraux.

Ces tests de latralit doivent tre raliss en prenant appui distance du
genou.
- Douleur sur le trajet du ligament.
- Douleur en hyper-extension et en rotation.

- Mnisques :
- interrogatoire prcis propos du blocage ventuel (blocage rel ?)
- douleur l'interligne articulaire
- blocage franc ou dfaut d'extension totale ?
- test de APPLEY (Grinding test), test de MAC MURRAY

- Epanchement articulaire : la ponction soulage les patients mais comporte un
risque septique. Elle doit donc tre ralise dans des conditions dasepsie
rigoureuse, si on la juge utile. A l'occasion d'une ponction il est impratif de
dcrire la prsence ventuelle de lobules graisseux qui suggrent une lsion
osseuse.


- Traitement :
- blocage mniscal : Marcaine 0.5% intra-articulaire, attendre en faisant
raliser les petits mouvements qui sont possibles, dbloquer par traction et
ouverture du compartiment suspect; Attelle pltre et hospitalisation pour
arthroscopie.
- entorse minime : contention souple
- entorse majeure : attelle pltre postrieure, admission en vue d'une
rparation chirurgicale ventuelle.

11 FRACTURE DES PLATEAUX TIBIAUX

- Rappel : Possibilit de lsions associes du nerf sciatique poplit externe ;
demander donc une dorsi-flexion active de la cheville

Traitement d'urgence : Attelle pltre et hospitalisation membre surlev, ainsi
que prvention antithrombotique.
Faire ponction strile vacuatrice de lhmarthrose STERILEMENT dans un but
antalgique.
Mise au point complmentaire : CT Scan avec reconstruction le lendemain

Traitement dfinitif : ostosynthse pour tous les cas o la surface articulaire
tibiale est atteinte.

12 FRACTURE DE LA DIAPHYSE TIBIALE

Le plus souvent il y a fracture associe du pron. A dfaut il faut rechercher
systmatiquement une luxation entre le tibia et le pron, soit au genou, soit
la cheville.

Prendre garde au syndrome des loges, dont les consquences peuvent tre
catastrophiques.
Ne pas hsiter prendre les mesures de pressions (capteur de pressions
portatif STRYKER qui se trouve au quartier opratoire) dans les diffrentes
loges en cas de suspicion clinique (douleur importante, hypoesthsie face
dorsale 1
er
espace interdigital, strech test +, parsie releveurs du pied...). En
cas de suspicion clinique srieuse et P > 30 mmHg : fasciotomie large

Fracture ferme non dplace :

- Attelle cruro-pdieuse de repos en flexion du genou 30 et cheville angle
droit radiographie de contrle
- hospitaliser et surlever

Fracture ferme dplace : Contacter lorthopdiste, pour dcision opratoire
ou non (enclouage, fix externe).

13 FRACTURE DU PILON TIBIAL

Par dfinition, fracture basse du tibia atteignant l'articulation tibio-
astragalienne.

Comme pour toutes les lsions articulaires, il faut tenter une rduction parfaite
et une ostosynthse stable.

En pratique : Attelle cruro-pdieuse de repos, surlever et hospitaliser.

Prvoir l'ostosynthse avec ventuelle greffe osseuse, plaque adquate, aprs 5
ou 6 jours ou fixateur externe.

Prvoir galement un CT Scan avec reconstruction.

C'est une intervention difficile. Rarement, ostosynthse en urgence.

14 ENTORSE DE CHEVILLE

- Classiquement les signes dentorse grave sont :
- Craquement lors du traumatisme
- Aspect dit duf de pigeon pr-malleolaire externe
- Attitude spontane du pied en varus-quin antalgique
- Tester les ligaments en recherchant la douleur locale et par les
manipulations de varus forc et de tiroir antrieur selon CASTAING (clinique et
RX dynamiques).


- Une entorse externe + ecchymose de cot postro-interne signe souvent une
entorse grave avec atteinte des 3 faisceaux ligamentaires du LLE

Traitement:
- trs bnin : contention souple pro forma
- Autres entorses : Attelle pltre et RV en consultation dans les 72 heures
N.B : ne pas hsiter poser une attelle pltre postrieure au moindre doute

15 FRACTURE DE CHEVILLE

palper tous les reliefs osseux de la cheville et jusquau genou sur la face
externe (fracture haute du pron)
intrt dun clich de profil et surtout dun clich RX de face avec 15 de
rotation interne pour bien dgager larticulation tibio-astragalienne !
Classification de WEBER :

- type A : fracture en inversion avec arrachement de la mallole externe et
compression de la mallole interne
- type B : fracture en version avec arrachement ligamentaire ou osseux) du
cte interne et fracture du pron au niveau de la syndesmose tibio-pronire

- type C : mme lsion du ct interne mais la lsion du pron est au-dessus
de la syndesmose et peut mme tre trs haute (il peut mme ne pas y avoir de
fracture mais bien une luxation tibio-pronire proximale.
Pour les fractures de type B et C, le pron est toujours "raccourci" ce qui rend
l'articulation incongruente.
Les fractures-luxations doivent tre imprativement rduites.

- Toutes les fractures avec dplacement doivent tre hospitalises.

- Attitude : Ostosynthse en urgence ; appeler lorthopdiste de garde

Remarque pour la fracture bi ou trimallolaire luxe :
Aprs avoir ralis rapidement une RX de F+P, on peut essayer la manuvre
du tire-botte pour rduire la luxation (facteur de douleur important et risque
de lsion cutane ou vasculo-nerveuse)

16 FRACTURE DU CALCANUM

Traitement d'urgence : Attelle pltre de repos, hospitaliser et surlever.
Mise au point : CT-scan avec reconstruction.
Traitement toujours difficile / rsultats radio-cliniques incertains

Angle de Boehler (6)

- Toujours rechercher une fracture de hanche, lombaire ou de plateau tibial
car le mcanisme est souvent une chute dun lieu lev !

17 FRACTURE DE L'ASTRAGALE

Rare.
Gros risque d'arthrose post-traumatique et de ncrose.
- Appel de lorthopdiste.
- Traitement d'urgence : Attelle pltre de repos, hospitaliser et surlever.
- Ensuite ostosynthse ou traitement conservateur discuter sur base d'un
CT-scan

18 FRACTURE ET/OU LUXATIONS DES METATARSIENS

- ne pas hsiter demander un CT scan avec reconstruction ds que la radio
vous parat bizarre . Les lsions associs, les petites disjonctions sont parfois
trs diificiles voir sur des incidences faites en urgence.
- Disjonction de Lisfranc ou Chopart, disjonction columno-spatulaire :
urgence chirurgicale (rduction + embrochage)


- Attelle pltre pour les lsions des rayons 2, 3 et 4 isoles et pour les lsions
non dplaces des rayons 1 et 5.
- Ostosynthse urgente par rduction + brochages +/- arthrodse(s)
partielle(s) pour les disjonctions ou trauma du Lisfranc svres avec
dplacement.
- Attention au syndrome des loges du pied !!!!

19 FRACTURE DES ORTEILS

Traitement classique = syndactylie par sparadrap ou tensoplast. Pour les
hmarthroses sous-unguales, le drainage en urgence s'impose; il est ralis
par trpanation de l'ongle.

FRACTURES COSTALES MULTIPLES ET/OU DU STERNUM

- Faire CT thoracique !
- Complications rechercher : hmothorax, pneumothorax, volet costal ou
sternal. Rechercher une fracture de colonne dorsale en cas de fracture
sternale.
- Traitement des cas bnins (fracture de 1 ou 2 ctes non compliques) :
mdication anti-douleur, surveillance auscultatoire et par radiographies du
thorax rptes jusqu' 15 jours traitement des fractures costales multiples ou
compliques : admission, surveillance, drain pour hmothorax ou
pneumothorax, ventilation assiste ventuelle en cas de volet, rares indications
d'ostosynthse.
- MAP cardio, ECG et surveillance en cas de fracture sternale (20% de
contusions myocardiques !).
- Douleur importante-discuter avec anesthsiste indication de KT pleural


LESIONS TENDINEUSES

a) Appareil extenseur du genou :

en cas de rupture du tendon quadricipital ou du tendon rotulien, admission en
urgence aprs pose d'une attelle pltre. Le traitement chirurgical s'impose.

b) Tendon d'Achille :

Lanamnse rvle souvent un "coup de fouet". Comme signe clinique on
recherchera la possibilit d'appui monopodal sur la pointe du pied, le test de
Thompson (en dcubitus ventral, pincer le mollet, ce qui doit occasionner une
flexion plantaire de la cheville) et observer, en dcubitus ventral, la position
compare des pieds qui dpassent de la table d'examen (le ct ls pend
verticalement tandis que le ct sain reste en quin). Coup de hache au
niveau de la rupture.
- On sous-estime souvent les lsions.
- Demander chographie du tendon
- Le traitement chirurgical s'impose et il convient donc d'admettre le patient.
- Attelle pltre dattente en quin.

LESIONS MUSCULAIRES (Dr LACROIX)

La prise en charge du patient prsentant des lsions musculaires bnignes ou
graves est importantes. Cette prise en charge passe par une anamnse
dtaille en vue de connatre les circonstances, les dlais d'apparition, l'aigu ou
le chronique de la lsion.

La thrapie applique en urgence et par la suite lors des consultations est tout
aussi capitale, mais encore faut-il savoir expliquer au patient le pourquoi des
choses.
Dans ce but voici l'attitude que nous pourrions dgager lors de la prise en
charge primaire du patient.

Anamnse :

Contexte : aigu ou chronique.

Existe-t-il une cause intrinsque ou extrinsque aux lsions ?

Quelles sont les circonstances de l'apparition des douleurs ?
Ont-elles- oblig l'arrt de l'activit ?
Sont-elles survenues sur le moment ou en diffr.

Quel a t le traitement appliqu sur le terrain ?

En fonction de cette anamnse, on pourra dgager partiellement le stade de la
lsion musculaire.

On distingue cinq stades :

- Stade 0 : crampes, contractures, DOMS (Delayed Onset Muscular Soreness)
- Stade 1 : longation
- Stade 2 : claquage
- Stade 3 : dchirure
- Stade 4 : rupture

Examen clinique :

En fonction du stade lsionnelle, la clinique va se modifier ; on peut dgager
les principaux signes comme suit :

- Stade 0 : douleur +, contracture +/-, rduction de force +/-
palpation douloureuse,
sensation d'induration de corde ou de nodule au sein du muscle

- Stade 1 :(longation)
douleur +, contracture +/++, rduction de force +/-
palpation globalement douloureuse sans point exquis,
mobilisation active normale,
contraction isomtrique contre rsistance peu douloureuse.

- Stade 2 : (claquage)
douleur ++, impotence fonctionnelle +, absence d'hmatome macroscopique
palpation globalement douloureuse sans point exquis,
mobilisation active normale mais douloureuse,
contraction isomtrique contre rsistance douloureuse.

- Stade 3 : (dchirure)
douleur +++, impotence fonctionnelle ++, hmatome macroscopique possible
palpation globalement douloureuse avec point exquis,
mobilisation active et passive possible mais douloureuse.

- Stade 4 : (rupture)
douleur +++, impotence fonctionnelle totale, hmatome macroscopique
probable.
segment douloureux,
prsence d'une dpression,
ballottement musculaire aboli.

Examen complmentaire :

Devant toutes les lsions musculaires graves ou bnignes, il est ncessaire de
demander :

-Une radiographie standard osseuse et tissu mou (et ce d'autant plus que les
douleurs sont situes aux abords d'une insertion)

-Une chographie (qui contentera le patient car frquemment, elle reviendra
ngative)
Concernant l'chographie, il faut prvenir le patient qu'il sera ncessaire, si
celle-ci est ngative J0, de demander un contrle entre J3 et J5 et de noter
sur la demande avec ponction ventuelle dhmatome .

Thrapie de base :

Aucun anti-inflammatoire (AINS) ne sera dlivr d'emble au patient.

- Stade 0 : prescription de relaxant et d'antalgique classe 1,
prescription de massages dcontracturants, d'tirements,
application de chaleur locale.
On peut d'emble y ajouter des massages aviss circulatoires ainsi qu'une
activit physique mineure.

- Stade 1 : prescription d'antalgique classe I, de myorelaxant et d'anti-
dmateux,
repos sportif,
prescription de massages dcontracturants et de travail en tirement
musculaire.
L'volution elle se fait gnralement entre quelques jours et une dizaine de
jours.

- Stade 2 : prescription d'anti-dmateux et de phlbotoniques,
repos sportif,
prescription de cryothrapie,
tirements, exercices isomtriques.
La marche est autorise d'emble.
L'volution se fait gnralement entre quinze et vingt et un jours en fonction
de la gravit du claquage.

- Stade 3 : concernant les dchirures, on divise l'urgence en six stades.

- Urgence J0 : cryothrapie rptitive, bandages compressifs, surlvation du
membre et repos obligatoire.

- Urgence J1-J3 : cryothrapie, anti-dmateux et phlbotoniques, ionisation,
repos relatif.

- Rparation de J4 J10 : ponction de l'hmatome en fonction de l'chographie,
prescription d'AINS J5, thermothrapie superficielle aprs J8, travail en
longation musculaire, contraction isomtrique, travail des groupes
musculaires sains avoisinant.

- Rgnration J11-J21 : massages lgers, thermothrapie complte,
ionisation KI, contraction isomtrique dynamique, sollicitation proprioceptive,
reprise lente de la marche et du footing.

- Rcupration aprs J21 : on augmente le charge de travail par rapport la
phase de rgnration

- Athltisation J28-J42 : reprise sur le terrain

- Stade 4 : en gnral stade chirurgical et ce en fonction du % du volume du
muscle entrepris

Suivi :

Le patient sera revu en consultation entre J3 et J5 en fonction de la date de
l'chographie de contrle.

En conclusion, le management des lsions musculaires se doit d'tre le plus
prcis possible, tout en sachant que les lsions n'appartiennent que rarement
un stade tel que dcrit dans les livres, mais plutt sont cheval sur deux
stades.
N'oublions pas non plus que le patient, et ce d'autant plus qu'il est sportif, est
un patient exigeant qui tentera de vous forcer la main pour une reprise la plus
prcoce possible, et qui galement vous posera comme unique question :
"Quand pourrais-je reprendre mon sport ?".
Ne tombez donc pas dans ce pige et essayons de respecter les dlais de
rcupration Anatomo-Physiologique.

CHIRURGIE DE LA MAIN (Dr ETIENNE)

PRELIMINAIRES

SOS MAINS MONS-BORINAGE :

Organisation d'un service de garde associant le CIU A. PARE et la clinique St
Joseph pour la prise en charge de traumatisme complexe de la main et du
poignet.

Bien entendu, le rle du mdecin de garde n'est pas rduit un simple
dispatching prjudiciable son expertise et sa responsabilit,
prjudiciable pour le patient qui pourrait tre transfr dans le cadre
d'une pathologie bnigne ou d'une pathologie dont le traitement dfinitif
secondaire peut tre pris en charge dans un programme opratoire
classique ds le lendemain.
Pour un fonctionnement optimal de ce service, il apparat que la prise en
charge du patient doit tre assujettie un certain nombre de critres cliniques,
iconographiques et anamnestiques. L'urgentiste doit, l'issue de cette analyse,
savoir si le chirurgien de la main titulaire de l'tablissement doit tre prvenu
d'un cas intgrer le lendemain dans son programme ou si cette urgence doit
faire l'objet d'un rappel du chirurgien de garde SOS Mains pour prise en charge
immdiate avec ou sans transfert.

Ce vade-mecum, loin d'tre exhaustif, et sans prtention aucune, pourra vous
tre d'un appoint prcieux pour l'analyse et la prsentation "tlphonique" du
cas. Il vous permettra dans un certain nombre de cas de pouvoir mener bien
les soins ncessaires et dfinitifs; En d'autres cas, les premiers soins seront
opportunment raliss dans l'attente d'un traitement dfinitif secondaire.

INDEX

SECTION 1 : OSTEO-ARTICULAIRE

Chapitre 1 : Fracture ouverte

Chapitre 2 : Fracture ferme

Chapitre 3 : Entorse - Luxation

SECTION 2 : TISSUS MOUS

Chapitre 1 : Revtement cutan

Chapitre 2 : Tendons

Chapitre 3 : Artres

Chapitre 4 : Nerfs

SECTION 3 : BRULURES ET INJECTIONS TISSULAIRES

Chapitre 1 : Les brlures thermiques

Chapitre 2 : Les brlures chimiques

Chapitre 3 : Les brlures lectriques

Chapitre 4 : Plaies par injections sous haute pression

SECTION 1 : OSTEO-ARTICULAIRE

CHAPITRE 1 : LES FRACTURES OUVERTES.

Elles concernent les diffrentes pices osseuses de la main et bnficient de la
mme classification de Gustilo qu'en traumatologie gnrale. Parage des tissus
mous, stabilisation de la fracture sont les tapes cls d'une intervention se
droulant sous anesthsie locale, loco-rgionale ou gnrale.
L'antibiothrapie ( cphalosporines de 1re gnration) sera dbute aprs les
prlvements bactriologiques, la garde.
Les moyens de stabilisation seront choisis en fonction de la morphologie et de
la classification de la fracture : Contrairement la traumatologie des gros os,
des plaques et des vis pourront tre utilises dans les gros dlabrements la
condition d'une couverture adquate et d'une rduction parfaite, stable et
respectueuse du classique" Le tout en un temps, mobilisation prcoce" ( TTMP).
Pour des fractures Gustilo type I et II, des moyens d'ostosynthse foyer
ferm seront prfrs pour viter des contusions tissulaires complmentaires:
brochages rtro ou antrogrades, mini fixateur externe. Nonobstant, un abord
chirurgical largi sera souhaitable
pour toute fracture articulaire qui doit tre anatomiquement rduite et fixe de
faon optimale.

ATTITUDES PRATIQUES :
GUSTILO GRADE I : prlvements - antibiothrapie (cphalosporines)
GRADE II : parage cutan, fermeture, attelle et hospitalisation
pour stabilisation secondaire.
GRADE III a, b, c
Sous-entendu lsions associes, tendineuses, nerveuses, dlabrement cutan
et atteinte du rseau vasculaire.
NB: c = dvascularisation. Un grade II dvascularis par crasement = IIIc !!!

Contact immdiat avec le chirurgien de garde et
adopter protocole ABT fracture ouverte Zinacef + Flagyl

CAS PARTICULIER : FINGER TIP INJURY ou doigt-porte de la littrature
franaise (souvent #P3 associe)

Ferme: traitement orthopdique ( attelle de STAX - ongle multi-perc)
Ouverte: - sans perte de substance parage, suture du lit de l'ongle et
cutane aprs stabilisation de la # par une aiguille gauge n21 ou 23
repositionnement de l'ongle, attelle de Zimmer et renvoi en cst.
(Augmentin et antalgique)

- avec perte de substance :
- si mise nu de l'os : lambeau cutan de fermeture : lambeau de
Kutler, Cross-Finger,... Contact avec le chirurgien SOS
- si couverture par du tissu celluleux : petite greffe de peau mince, pansement
gras, attelle de Zimmer et renvoi en cst. ( Augmentin et antalgique)

CHAPITRE 2 : LES FRACTURES FERMEES.

Toute fracture ferme peut tre stabilise de faon provisoire sur attelle de
Zimmer adquate (1 articulation en amont et en aval de la # ) ou mieux sur
attelle
bivalve en position intrinsque ( MP 60 de flexion, PIP et DIP en rectitude )
et rfre une cst de la chirurgie de la main ou hospitalise pour traitement
secondaire s'il s'agit d'une indication opratoire. Pour une # de la colonne du
pouce, une attelle d'opposition sera confectionne, renvoye en cst ou
hospitalise
suivant les cas.

Indications opratoires :

Toute fracture articulaire dplace ( incongruence articulaire )
Fracture d'un mtacarpien ou d'une phalange engendrant rotation ou
latralisation ( vrifier cela doigts en flexion ! )
Longue fracture spirode des mtacarpiens ( risque de raccourcissement
progressif du mtacarpien avec rupture de l'arche mtacarpienne )
Fracture multi-mtacarpienne ( parfois indication de fasciotomie en urgence:
cfr. smiologie du problme compartimental )
Fracture d'un mtacarpien associant une luxation carpo-mtacarpienne voisine

Si indication opratoire, contacter le chirurgien de la main de l'tablissement
pour qu'il l'intercale dans son programme du lendemain ; stabiliser sur attelle
et hospitaliser.

Cas du col du 5me mtacarpien : Ostosynthse (embrochage fascicul
rtrograde) selon Foucher si sinus palmaire suprieur 45, si
accourcissement du mta avec rupture de l'arche mtacarpienne ou si trouble
de rotation.

CHAPITRE 3 : ENTORSE ET LUXATION.

Le traumatisme le plus frquent est celui de la PIP des doigts longs et de la MP
du pouce (trauma sportif ). Il peut y avoir ou non un petit arrachement osseux.
Celui de P2 signe une avulsion de la plaque palmaire de la PIP et ne ncessite
qu'un traitement ortho. sur attelle de Zimmer P1-P2-P3 pendant 10 j. suivi
d'une syndactylie de mme dure.
Au niveau du pouce, l'entorse de la MP peut tre bnigne ou grave. Bnigne,
sans instabilit, sans trouble osseux, elle est confie un traitement par attelle
d'opposition de la 1re colonne et rfre la cst. Grave, avec instabilit et /ou
arrachement osseux articulaire, une indication opratoire pourra tre dcide
en cst. ( mme traitement d'attente )

La luxation isole d'une PIP, DIP ou MP devra tre rduite sous anesthsie
locale. La stabilit de l'articulation sera teste durant le mme temps : elle est
stable si la contraction active n'engendre pas de d-rduction. S'il y a

instabilit, le traitement reste le mme en urgence mais cet lment sera
signal sur la note de garde. L'intervention sera organise partir de la cst.
Remarque: Luxation de la MP d'un doigt long : Frquemment, une rduction
est ncessaire foyer ouvert ( cravatage de la tte par un flchisseur ).
Si la rduction est impossible sous locale, contacter le chirurgien SOS, il s'agit
d'une urgence !

Cas de la luxation rtro-lunaire du carpe : Simple ou complexe ( associe
une fracture du scaphode ou stylode du radius ) : elle est une urgence
chirurgicale.
Son diagnostic ne doit pas tre loup! ( lecture du clich de profil et
comparaison au ct sain).
En cas de RX o larchitecture carpienne vous parat bizarre : demander
immdiatement CT scan.
La rduction doit tre immdiate avec stabilisation et ostosynthse F.O si
fracture associe.

Contact avec le chirurgien SOS

SECTION 2 : TISSUS MOUS

CHAPITRE 1 : LE REVETEMENT CUTANE.

PLAIES : Cette section n'a pas la prtention d'apprendre quoique ce soit sur la
technique de suture cutane. Ce sera un ensemble de conseils pratiques que
l'exprience a permis de colliger.

Suture avec Ethilon 6/0 de prfrence.
Attitude de la main au repos : " Le doigt pointe la lsion ; Il a perdu son
flessum de repos " = lsion des flchisseurs. La lsion du flchisseur profond
isol( plaie sur P2 ou DIP ) doit tre spcifiquement teste: obtenir la flexion de
la DIP en ayant bloqu au pralable les autres flchisseurs profonds.
Plaie palmaire de la base du pouce est souvent associe une lsion des nerfs
collatraux 1 et 2.
Plaie des faces dorsales des MP suspecte de traumatisme par dent lors d'une
rixe = arthrotomie MP potentiellement infecte
Par consquent, largissement de la plaie, lavage articulaire, suture de la
brche capsulaire, drainage, attelle et antibiotique par voie intraveineuse (
clindamycine et ttracycline ou rythromycine chez les enfants en croissance ),
hospitalisation
Morsure animale punctiforme ou plus large :
- lavage abondant sous locale, dbridage des tissus contus ou suspects
- mchage Isobtadine, attelle, surlvation
- clindamycine et ttracycline en association.
- rvaluation le lendemain en cst.
- Hospitalisation si dlabrement important : rappel du chirurgien SOS pour
salle d'op. en urgence.

PERTE DE SUBSTANCE : Il faut estimer, en premier lieu, s'il y a association
lsionnelle ( clinique et iconographie )

PURE :
En cas de perte de substance cutane pure, de petite surface, on peut raliser
immdiatement en salle d'urgence, aprs lavage et dbridage, une greffe
cutane mince ( plus de 2 cm moins de 10 )

En surface moindre, la cicatrisation dirige garde toujours toute sa
comptence. Pour des surfaces plus tendue, un pansement gras sera ralis et
le patient hospitalis. Un "second look" permettra le lendemain de pouvoir
orienter le traitement dfinitif, soit greffe semi-paisse soit lambeau pdicul
soit plus, un lambeau libre.

ASSOCIEES : La mise nu des structures tendineuses, avec lsions et suture
ncessaire, avec fracture sous-jacente, doit, elle, rpondre la loi du "TTMP" (
Tout en un temps, mobilisation prcoce ): ostosynthse, suture tendineuse ou
autres et lambeau pdicul ou autre.

Contact immdiat avec le chirurgien SOS

CHAPITRE 2 : LES TENDONS.

GENERALITES :

- "Le doigt pointant la lsion". Soit il y a perte du flessum au repos, signant
une atteinte des flchisseurs ; Soit une perte du tonus en extension signant
celle de l'extenseur ; Soit une boutonnire ou un mallet signant une atteinte
plus distale.
- Toute plaie par verre, mme millimtrique, doit faire l'objet d'une
exploration sous locale (atteinte tendineuse partielle sans trouble clinique,
mritant suivant le % de lsion une suture soigneuse : plus de 25% en gnral
).
- Un tendon doit tre sutur en salle d'opration sous garrot pneumatique et
anesthsie loco-rgionale.
- Une rparation tendineuse doit tre couverte par une peau de bonne
qualit et surtout pas par un tissu contus vaguement rapproch par de
multiples points ischmiants !
Ceci rentre alors dans le cadre des pertes de substances associes
dvelopp dans le chapitre prcdent.

TENDONS EXTENSEURS :

SUIVANT LA CLASSIFICATION DE VERDAN :

ZONE I : Mallet Finger avec ou sans arrachement osseux
- Ferm : attelle de Stax et renvoi en cst.
Parfois, une intervention est programme quand le fragment osseux = 30% de
la surface articulaire et avec diastasis interfragmentaire de plus de 1 mm.

- Ouvert : contact avec le chirurgien de garde.
arthrodse DIP provisoire avec broche coaxiale et suture minutieuse du
tendon.
ZONE II : contact avec le chirurgien de garde.
ZONE III : Doigt en boutonnire
- Ferm : attelle MP-PIP-DIP et renvoi en cst.
- Ouvert: contact avec le chirurgien de garde.
ZONE IV, V, VI, VII, VIII : Suture en salle d'opration sous loco-rgionale et
garrot pneumatique: contact avec le chirurgien de garde.

NB : Dans tous ces cas, en lsions tendineuses pures, suivant l'avis du
chirurgien de garde, la plaie pourra tre lave et suture pour mise au
programme le lendemain. Attelle I+ et Augmentin, hospitalisation.
Dans les atteintes complexes multi-tissulaires, l'intervention se fera en
urgence.

TENDONS FLECHISSEURS :

Quel que soit le niveau, associ ou non, contacter le chirurgien de garde.
Il dcidera de l'intervention primaire ou secondaire selon les renseignements
que vous lui fournirez.
En cas de lsion isole, sous locale, la plaie sera abondamment rince et
suture ; une attelle bivalve en flexion palmaire du poignet et des doigts sera
ralise ; Antibiothrapie par Augmentin et hospitalisation. Intervention le
lendemain.
En cas de lsions associes, dvascularisation, dlabrement osseux, perte de
substance cutane, l'intervention sera ralise en urgence !


CHAPITRE 3 : LES ARTERES

La dvascularisation d'un doigt ou de la main est " l'urgence vasculaire".
( aspect cyanos, absence de pouls capillaire ).
En cas d'amputation, le segment de membre sera conserv dans un sac en
plastique au sec, plong dans une ambiance 0 (mlange eau-glace fragmente
). Un segment de membre dvascularis, non amput, doit tre refroidi (
ischmie froide ) sans contact direct avec la glace. ( Risque de brlure ). Le
chirurgien sera immdiatement contact et, en attente, les mesures classiques
seront prises :
prophylaxie antittanique, ABthrapie par voie intraveineuse
( Augmentin ) pr-op. , test de transfusion si grosse perte sanguine, bloc
axillaire antalgique et sympathicolythique, RX.

Une plaie vasculaire isole sans dvascularisation ( a. cubitale, arcade
palmaire, a. digitale ) est souvent associe l'atteinte d'une autre structure
nerveuse et/ou tendineuse. Ce n'est en gnral pas elle qui prend le "devant"
de la clinique. Sa rparation se fera en secondaire en mme temps que le geste
sur les autres structures. Prvenir le chirurgien de garde.
Hospitaliser aprs suture cutane et attelle antalgique. Dbuter
l'antibiothrapie IV ( Augmentin ). Ne pas faire dhmostase laveugle par
des clamps (risque dabmer plus les lsions ou de crer dautres dgats). La
suture cutane + compression-surlvation du membre suffisent stopper
lhmorragie

CHAPITRE 4 : LES NERFS

Il s'agit d'une structure dont l'atteinte peut tre isole ( nerf collatral, nerf
mdian ) mais qui, le plus frquemment, est associ une lsion
vasculaire et/ou tendineuse.
Dans tous les cas de figure ( l'exception d'une association une
dvascularisation ), la suture se fera en secondaire: lavage, suture cutane,
attelle antalgique, antibiothrapie, hospitalisation. Prvenir le chirurgien pour
qu'il puisse organiser son programme du lendemain.
NB: Au niveau du nerf collatral : l'hypoesthsie (et non l'anesthsie ) d'une
hmi-pulpe objective le plus frquemment une neuropraxie du nerf. Son
exploration n'est pas ncessaire. En faire mention dans la note de garde pour le
suivi : une exploration secondaire pourrait s'avrer indispensable pour
correction d'un nvrome ou non-rcupration satisfaisante.

SECTION 3 : AUTRES LESIONS TISSULAIRES

CHAPITRE 1 : LES BRULURES THERMIQUES.

1er degr : ( rythme ) - Trempage Hibitane

- Pansement Flamazine, compresses interdigitales
- Antalgiques mineurs - consultation le lendemain
2me degr (phlyctnes ) - Idem + affaissement doux de la phlyctne
- Ncessite parfois un petit dbridage en salle d'op.
en fonction de l'volution
3me degr (escarre blanchtre ou grise )
- Prvenir le chirurgien de garde
- Excision-dbridage en salle d'op.
- Couverture par pansement biologique
- Compresses interdigitales - attelle en position I+
- Pansement quotidien
- Prparation une greffe future
CHAPITRE 2 : LES BRULURES CHIMIQUES.

Acides forts : Chlorhydrique, sulfurique, fluorhydrique.
Bases fortes : Soude, potasse.

L'action de l'agent chimique continue et progresse en profondeur. La qualit
des premiers soins et leur rapidit est donc capitale !
- Lavage grande eau, immdiat, abondant et prolong (douche-jet )
- Agents tamponns : solution de bicarbonate sodique 5% (acides )
solution d'acide borique 5% (soude )
- Ac. Fluorhydrique: - lavage grande eau
- bain dans solution glace sulfate de magnsie 3%
- infiltration intradermique de gluconate calcique 10%
ou mieux, intra-artrielle
- hospitalisation pour surveillance, cartographie
quotidienne des lsions, parage si ncessaire, reconstruction...

CHAPITRE 3 : LES BRULURES ELECTRIQUES

Brlures par le courant domestique : par prhension
- brlure 2me degr pulpaire : phlyctnes avec couvercle pais
excision et pansement Flamazine, antalgiques puissants et cst.
le lendemain
- brlure 3me degr avec escarres : contacter le chirurgien de garde
escarrectomie sous narcose, hospitalisation - "look" quotidien
reconstruction

Brlures par le courant industriel : plus svre : passage du courant mais,
galement, lectro-traumatisme. Ceci engendre, en consquence, des troubles
systmiques et notamment rnaux avec Crush Syndrome potentiel. Il y a donc
notion de ranimation". On notera une lsion locale d'entre et de sortie, avec,
sur ce trajet, un effet dlectrocoagulation ; dveloppement immdiat de
thrombose des axes vasculo-nerveux, ncrose tissulaire subsquente.
Contacter le ranimateur et le chirurgien de garde ! Exploration immdiate:
- escarrectomie (cutane, musculaire... )
- aponvrectomie largie (syndrome des loges )
- soins quotidiens, cartographie, pansements biologiques

- ranimation gnrale
- reconstruction faisant souvent appel aux lambeaux pdiculs
ou libres.

CHAPITRE 4 : PLAIES PAR INJECTION SOUS PRESSION.

Ex.: pistolet de peinture, de graissage, de sablage...
!!! Aspect bnin de la plaie !!! Contacter le chirurgien de garde

Urgence de raliser une dcompression digitale par incision de dcharge =
une aponvrotomie digitale (incision longitudinale sur toute la longueur du
doigt jusqu'au contact osseux )
Si la lsion est la paume, aponvrotomie sera dorsale entre chaque
mtacarpien associ galement l'exploration palmaire + excision tissu
ncrotique.

COLONNE VERTEBRALE (Dr LAMBERT)

PATHOLOGIES NON TRAUMATIQUES DU RACHIS
- cervicalgies
- cervi-brachialgies
- dorsalgies
- lombalgies

Les causes en sont multiples (traumatisme pass inaperu, hernie discale,
dchirure discale, torticolis , lumbagos , maladie rhumatismale, arthrose,
spondylolyse, kyste anevrysmal, ostome, spondylodiscite, mal de Pott,
affections touchant dautres organes avec douleur rapporte au rachis,
mtastases, mylome, leucmie.). Cest la douleur qui amne le patient
consulter en urgence et ce qui compte cest de le soulager.
- Pratiquer un interrogatoire complet afin dorienter le diagnostic
- Examen clinique du rachis bien entendu mais galement auscultation
pulmonaire (pneumothorax, noplasie), examen abdominal (affection
pancratique, rnale, gyncologique..)
- Demander toujours des RX et ventuellement une biologie complte avec
tests hpatiques, pancratiques, marqueurs inflammatoires, srologie
rhumatismale (W-R, Latex), acide urique, ventuellement srologie
infectieuse et hmocultures ainsi quun examen durine.
- Faire revenir le patient dans les 72 heures en consultation pour juger de
lefficacit du traitement en ayant pris soin de prescrire :
- Un avis neuro + EMG si signes neurologiques voluant depuis + de 15
jours
- Des RX particulires
- Un CT scan de la rgion douloureuse
- Une ventuelle scintigraphie osseuse du corps entier
- Repos, AINS si non contre-indiqus, antalgiques de classe 1,
myorelaxants, kinsithrapie si on est certain quil nexiste pas dhernie
discale ou fracture
NB : Spine Unit de lhpital (spine.unit@hap.be) 065/392222

COLONNE CERVICALE
Remarques gnrales

- Les lments de stabilit de la colonne les plus importants sont le respect du
mur postrieur et lintgrit du complexe disco-ligamentaire
- Tout polytraumatis doit tre suspect dune lsion cervicale avec
troubles neurologiques jusqu preuve du contraire
- Tout polytraumatis grave et surtout en coma doit subir une RX de sa
colonne cervico-dorso-lombaire (10 20% de lsions mconnues du rachis
cervical suprieur ! )
- RX de face + clich bouche ouverte, de profil en tirant sur les bras pour bien
dgager la charnire cervico-dorsale, de gauche et droit
- Des signes cliniques radiculaires signifient une lsion visible au niveau des
trous de conjugaison
- Des signes cliniques mdullaires signifient une stnose du canal rachidien

- On peut avoir un traumatisme grave du rachis cervical et radiologiquement
une colonne qui semble tre en position normale. Des lsions disco-
ligamentaires peuvent tre lorigine de 30 50 % des dplacements
secondaires ! Une RX qui semble ngative doit faire rechercher des signes RX
indirects de lsion ou faire raliser, en prsence dun senior, des RX
dynamiques
- La RX de profil jusqu la charnire cervico-dorsale (C7-D1), bien analyse,
donne 90 % des diagnostics !

- A analyser :
- Refoulement axe aro-digestif par ventuel hmatome rtro-pharyng
signifiant une atteinte de la colonne antrieure
- Alignement des corps vertbraux : ant ou rtrolisthsis signant le niveau
lsionnel

- Notion despace de scurit : sur la RX de profil, on doit pouvoir mettre la
taille dun corps vertbral dans lespace du canal rachidien (mesure
approximative pour raliser si on a un canal cervical troit)
- Tassements vertbraux, comminution
- Dcouverture articulaire
- Billement inter-pineux

- RX de FACE

- A analyser :
- hauteur des corps vertbraux
- alignement des apophyses pineuses
- mesure de la distance inter-pdiculaire et de la distance inter-pineuse

- RX de 3/4

A analyser :
- pdicule
- trou de conjugaison
- apophyses articulaires
- articulations de LUSCHKA unco-vertbrales (uncus)

Classifications des traumatismes du rachis cervical (TRC)

- Multiples
- Savoir classifier des traumatismes de la colonne est videmment important
car cela induira une attitude thrapeutique (chirurgicale ou conservatrice) mais
il importe surtout de reconnatre une lsion grave dune lsion bnigne

- Certaines, comme celle de LOUIS, sont bases sur un score dinstabilit
- 1 systme vertical 3 colonnes : 3 x 1/3 des charges
- 1 antrieure statique = empilement des corps vertbraux
- 2 postrieures dynamiques = empilement des massifs articulaires Dr et G
- 1 systme horizontal et mtamrique : 3 arches osseuses reliant les colonnes
- couple butes osseuses-freins ligamentaires
- score dinstabilit 2
- colonne antrieure = 2
- colonne postrieure = 1.5
- massif articulaire et / ou lame = 0.5
- apophyse pineuse et / ou apophyse transverse = 0.25
- celle dARGENSON analyse les mcanismes lsionnels en fonction du vecteur
de force dominant et est plus proche de la ralit clinique


- Lsions en compression : 33 % des TRC
toujours une composante osseuse
souvent compression + flexion
Tassement cuniforme antrieur : 3 %
Burst # : 7 % (90 % C7 !)
Tear-drop # : 23 %

- Lsions en flexion distraction : 28 % des TRC
Atteinte colonne antrieure et 2 colonnes postrieures
Difficile de les classer clairement
Svrit des lsions en fonction de latteinte du Ligament Vertbral Commun
Postrieur (LVCP)
Entorses bnignes (whiplash injuries)
Entorses graves : 14 %
# - dislocation bilatrales des massifs articulaires : 9 %

- Lsions en rotation : 39 % des TRC
axe de rotation du mouvement vertical travers 1 des 2 colonnes
postrieures
mouvement contrl par la partie postrieure du disque + LVCP
# unilatrale du massif articulaire : 20 %
F.S.M.A : 10 %
Luxation unilatrale du massif articulaire : 9 %
Syndrome RX de lantlisthsis cervical latralis (signe de DOSCH)

- on peut diviser arbitrairement diviser la colonne cervicale en rachis cervical
suprieur (C0-C2) et rachis cervical infrieur (C3-Th1) car les traumatismes
sont diffrents :


Rachis cervical suprieur : luxations rotatoires C0-C1 ou C1-C2, fracture de
latlas (masses latrales, Jefferson, Ramon-Soler), diffrentes fractures de
lodontode (dent de laxis, corps et pdicules de C2). Ces fractures sont
sournoises car dun diagnostic difficile


Rachis cervical infrieur : luxations, entorses graves, burst #, tear-drop #,
FSMA.......

mcanismes lsionnels
Hyperflexion :

- Rachis cervical infrieur (surtout C5)
- Compression sur corps vertbral et traction sur arc neural
- Lsions mdullaires par :
- Etirement partie postrieure moelle
- Compression antrieure osseuse ou discale : ischmie
- Rupture mdullaire rare
- Rupture successive de diffrents lments fonction de lintensit du
traumatisme
- Ligament inter-pineux : entorse bnigne
- # apophyse pineuse
- Partie postrieure du disque + LVCP : entorse grave
- luxation intervertbrale antrieure
- ! au rachis qui revient en position normale aprs le traumatisme (signes RX
indirects, RX dynamiques) !

hyperflexion + rotation : luxation facettes articulaires, luxation rotatoire C0- C1,
C1-C2
hyperflexion + compression : lsions selon le pivot du mouvement
distraction :

- surtout rachis cervical suprieur
- lempilement des apophyses pineuses augmente la rsistance
- lsions mdullaires par :
- mcanisme de la pince
- canal troit (la moelle occupe environ 50 % du canal cervical)
- Rupture successive de diffrents lments fonction de lintensit du
traumatisme
- LVCA + partie antrieur du disque : billement discal antrieur, entorse
cervicale antrieure
- # coin infrieur vertbre sus-jacente
- subluxation postrieure du corps vertbral
- # ou luxation intervertbrale postrieure

distraction + compression :

- # lames ou des apophyses pineuses
- # apophyse articulaire suprieure de la vertbre sous-jacente
- luxation intervertbrale antrieure
- lsion C1-C2

distraction + rotation :


- luxation rotatoire postrieure C1
- # 1 apophyse articulaire + / - subluxation
- FSMA

examen clinique des TRC

- score de YALE moteur et sensitif (0-5)
M0 = absence de toute activit musculaire
M1 = contraction musculaire visible mais inefficace
M2 = mouvement possible aprs limination de la gravit
M3 = mouvement possible contre la gravit
M4 = mouvement possible contre rsistance
M5 = force normale

S0 = anesthsie
S1 = prservation de la sensibilit douloureuse
S2 = sensibilit douloureuse et tactile reconnue
S3 = sensibilit douloureuse et tactile + sens des positions
S3+ = comme S3 avec sensibilit discriminative possible
S4 = sensibilit normale

- ROT, Rflexes cutano-muqueux et rflexes pathologiques
- TR, examen de prine, priapisme ventuel
- Muscles respiratoires
- Tonus musculaire
- Attitude et gestualit spontane des membres
- Neuro :
Parsie partielle ou totale du diaphragme : racines C3 et C4
Parsie biceps et deltode + diminution rflexe bicipital + douleurs ou
hypoalgsie latrale sur lpaule : C5
Parsie radiaux et long supinateur + diminution ou abolition rflexe bicipital
+ dermatome cte radial bras-avant bras-pouce : C6
Parsie triceps, flchisseurs des doigts + diminution ou abolition rflexe
tricipital + dermatome dorso-latral jusquau doigts 2 4 : C7
Parsie petits muscles de la main + diminution rflexe tricipital + dermatome
de C7 avec atteinte du 5
me
doigt : C8

Dermatomes

Syndromes neurologiques

- BROWN-SEQUARD : lsion mdullaire incomplte unilatrale
- KAHN-SCHNEIDER : contusion antrieure de la moelle avec paralysie M.S +
sphincters
- ALAJOUANINE-SCHNEIDER : TRC sur canal cervical troit
- ROUSSY-LHERMITTE : contusion postrieure de la moelle
Lsions associes

- Dissection des carotides : cervicalgies + cphales + Claude Bernard Horner
+ paralysie du XII
- Dissection des vertbrales : 50 % squelles neuro graves 25 % dcs
syndrome de WALLENBERG (troubles sensitifs et troubles de lquilibre)
- Trauma du larynx et de lsophage cervical
- Trauma crnien

Signes RX lmentaires

Les examens complmentaires se feront toujours en prsence dun mdecin
PRUDENCE dans la mobilisation du patient (minerve, plusieurs personnes...)

Avulsions marginales (clich RX de profil)
Billement unco-vertbral (clich de ) : diastasis inter-corporal dans
larticulation de LUSCHKA
Listhsis (clich de profil) : dplacement intervertbral par rapport la
vertbre sous-jacente
Mesure en % : taille dplacement / taille du plateau vertbral
Si > 25 % = instabilit disco-ligamentaire majeure

Signe du bonnet dne (clich de profil) :
le bonnet = massif articulaire et loreille = apophyse articulaire
traduit une luxation unilatrale ou une fracture dun massif articulaire
interligne articulaire horizontal (clich de face)
normalement non visible
visible en cas de fracture du massif articulaire avec bascule, donnant un
aspect carr au massif articulaire
Couverture articulaire (clich de profil) : si > 50 % traduit une entorse
cervicale grave

Billement inter-pineux (clich de profil)
Billement discal antrieur (clich de profil) : traduit une lsion du ligament
vertbral commun antrieur (LVCA)
antlisthsis cervical latralis (sur clich de ) : luxation unilatrale,
fracture massif articulaire, Fracture sparation du massif articulaire (FSMA)
4 incidences RX
1 signe / incidence avec 3 signes + et 1 signe
signes + :
De face : dviation apophyse pineuse ct ls
De profil : discret antlisthsis
de : billement unco-vertbral ct ls et diminution du trou de
conjugaison
signe ct sain


CT scan

- Pour prciser les lsions osto-articulaires
- Avant traitement

Mylo myloCT

- Aprs rduction
- Pour prciser les lsions radiculo-mdullaires
- Pour exclure une ventuelle hernie discale

RMN

- Contre-indication : monitoring, attelle, choc
- Indications : cf. Mylo, dficit neuro partiel, pour prciser lsions disco-
ligamentaires
- En aigu : Hmatome E.D, Hmatome S.D, ncrose ischmique, cavits
dhmatomylie, hernie discale, lsions disco-ligamentaires
- En chronique : bilan des lsions mdullaires

TRAITEMENT

- Antalgiques aprs examen neuro
- Solumedrol selon schma la garde : 30 mg / kg la 1
re
heure du
traitement puis 5,4 mg / kg x h pdt 23h si donn dans les 3 premires heures
qui suivent le trauma ou pdt 48h si donn dans les 3 6 heures qui suivent le
traumatisme. Attitude discute mais en gnral nous la pratiquons.
- En cas de lsion neurologique :
Rduction en urgence soit orthopdique soit chirurgicale
Avis neurologue et orthopdiste urgent. Ces deux spcialistes dcideront
de la ncessit :

Dune intervention chirurgicale urgente
Dun transfert ventuel dans une autre institution
De lappel ventuel dun neurochirurgien

Rduction orthopdique

- Bien analyser les RX et le CT
- Essayer sur une colonne artificielle les mouvements faire
- Sur un malade conscient + antalgiques et myorelaxants
- Etrier de traction de GARDNER (trs facile mettre sous anesthsie locale,
patient en anti-Trendelenbourg aprs la mise en place de ltrier, poids = 3 kg
max.)

Traitement orthopdique

- Traction 3 6 semaines
- Minerve pltre : 6 9 semaines
- Halo
- Souvent mal support
- Problmes de nursing

Traitement chirurgical

- Diagnostic prcis de la lsion
- Analyse des RX et du mouvement lsionnel
- O se trouve le maximum dinstabilit ?


Traitement adquat (abord antrieur, postrieur ou double abord)

COLONNE DORSALE (Th2 Th 10)

- Les traumatismes de la colonne dorsale sont rarement graves (except ceux
de la charnire cervico-dorsale ou ceux de la charnire thoraco-lombaire qui
posent des problmes thrapeutiques)
- La rigidit de la cage thoracique protge le rachis dorsal
- Principalement des tassements des corps vertbraux
- Fracture du sternum : toujours rechercher une fracture associe du rachis
dorsal

CHARNIERE THORACO-LOMBAIRE (Th10 L2) et COLONNE LOMBAIRE

Remarques gnrales

- Changement de courbure entre la cyphose dorsale naturelle et la lordose
lombaire : zone de contraintes +++
- Limmobilisation par corset pltr est surtout efficace de L2 L5

Types de lsions

- Tassements simples du corps vertbral
- Burst #
- Seat-belt # (# de Chance)
- Tear-drop #
- # par cisaillement
- Luxations des articulaires, luxations intervertbrales
- Luxation - #




Examen clinique

- Neurologique : recherche dune atteinte mdullaire complte ou incomplte
( le 1
er
examen est FONDAMENTAL !).
- Paraparsie ou paraplgie flasque accompagne initialement dune hypotonie
majeure et de troubles sphinctriens. Les ROT sont initialement abolis, le
rflexe cutan plantaire est souvent indiffrent.
Parsie flexion de hanche : L2
Parsie extension de jambe + abolition rflexe rotulien + anesthsie face
antrieure cuisse : L3
Parsie quadriceps et jambier ant. + diminution rflexe rotulien + anesthsie
face latrale cuisse-rotule-face interne de la jambe : L4
Parsie extenseur gros orteil + extenseur des orteils + anesthsie face latrale
cuisse-jambe-face dorsale gros orteil : L5
Parsie flexion plantaire du pied : S1
Recherche de Babinski et de syndrome pyramidal
Examen sensitif des membres avec diagnostic du niveau mdullaire
Examen sensitif du prine
Tonus anal

Dermatomes :

- Abdominal (lsions associes : vessie, rate, foie)

Examens complmentaires

- Toujours en prsence dun mdecin
- Face + profil sur grands clichs de toute la colonne dorso-lombaire
- CT scan du niveau lsionnel + niveaux sus et sous-jacents avec
reconstruction
- PRUDENCE dans la mobilisation du patient (risque daggravation des
lsions) : utiliser le scoop , tre au moins 4 pour mobiliser le patient sur les
tables dexamens)

Traitement

Il peut tre soit orthopdique (repos sur un plan dur, planche sous le matelas
et alses roules sous les lombes pendant quelques jours puis corset type
Jewett) soit chirurgical (abord postrieur laminectomie dcompressive et
ostosynthse par systme vis pdiculaires, abord antrieur, abord mixte)

En cas de lsion neurologique radiculaire ou mdullaire (partielle ou
complte)

- Antalgiques aprs examen neuro
- Solumedrol selon schma la garde : 30 mg / kg la 1
re
heure du
traitement puis 5,4 mg / kg x h pdt 23h si donn dans les 3 premires heures
qui suivent le trauma ou pdt 48h si donn dans les 3 6 heures qui suivent le
traumatisme.
- Sondage vsical (le globe vsical est un facteur de choc supplmentaire)
- Repos sur un plan dur sans mobilisation intempestive

- Rduction en urgence soit orthopdique soit chirurgicale
- Avis neurologue et orthopdiste urgent. Ces deux spcialistes dcideront
de la ncessit :
Dune intervention chirurgicale urgente
Dun transfert ventuel dans une autre institution
De lappel ventuel dun neurochirurgien

Absence de signes neurologiques :

- Repos sur un plan dur (planche sous le matelas, alse roule sous les
lombes)
- antalgiques
- Avis orthopdiste urgent pour dcision thrapeutique

PARTIE PEDIATRIQUE (Dr LAMBERT)

GENERALITES

Lenfant en croissance est une entit diffrente de ladulte pour des raisons
anatomiques (cartilages de conjugaison, vascularisation des os & articulations),
pathologiques (fractures diffrentes avec classification et pronostic diffrents,
ostomylite, affection propres lenfant comme la maladie dOsgood-Schlatter,
la maladie de Legg-Calv-Perthes, lpiphysiolyse, le rhume de hanche.....),
thrapeutiques, fonctionnelles et pronostiques.

Ce vade-mecum na pas la prtention de passer toute lorthopdique
pdiatrique en revue mais simplement attire votre attention sur quelques
points bien prcis.

REMARQUES IMPORTANTES

- Les RX demandes seront toujours comparatives au ct sain jusqu lge
de 16 ans !
- Une autorisation dopration ou dacte technique doit tre demande aux
parents
- Un enfant simule rarement et toute plainte est prendre avec srieux
jusqu preuve du contraire !
- Les entorses sont rares chez le petit enfant car les ligaments sont souvent
plus solides que los (cf. dcollement piphysaire) et mme si la RX vous parat
ngative mais que la clinique est vocatrice dune fracture, il ne faut pas
hsiter poser une attelle pltre.
- Penser aux enfants battus (polyfractures, ecchymoses multiples paraissant
parfois anciennes, brlures, enfant amen aux urgences plusieurs jours aprs
le trauma et pour un prtexte sans rapport avec celui-ci, enfant ne disant rien,
pleurant trs peu, mfiant et piant tous les gestes des adultes qui
lentourent.....) et en cas de doute, demander au pdiatre de voir lenfant ou
lhospitaliser.
- Lanamnse (de lenfant et de la famille) est trs importante (circonstances
des douleurs, dlai depuis lapparition des symptmes, notion de traumatisme,
notion dun foyer infectieux distance dans les jours qui prcdent.....)
- Les fractures sont diffrentes (fracture en bois vert , en motte de beurre ,
piphyso-mtaphysaires) de celles de ladulte, ont une autre classification
(Salter-Harris), consolident plus vite et se traitent diffremment. Le dogme qui
dit que la nature fait bien les choses est un avantage mais peut tre un
inconvnient majeur (consolidation rapide dun cal vicieux, strilisation dun
cartilage de conjugaison en partie ou en totalit avec raccourcissement et/ou
dformation du membre.....). Le traitement des fractures est beaucoup plus
souvent orthopdique que chirurgical (sauf chez lenfant en ge scolaire o on
peut discuter une thrapeutique chirurgicale pour diminuer labsentisme
scolaire). Quand il fait appel de la chirurgie, ce seront des techniques qui ont
peu dapplication chez ladulte (embrochage lgers , enclouage selon
Metaizeau, parfois fixateurs externes) mais jamais des ostosynthses par
plaque qui peuvent tre responsables dun effet dallongement considrable du

membre. On tolre chez lenfant une rduction approximative des fractures
dans le plan frontal, sagittal et en longueur. Par contre les troubles de torsion
sont mal tolrs en ne se corrigent pas ou peu par la croissance.

- Toute rduction de fracture sous A.G impose une hospitalisation de
surveillance post narcose et de syndrome de Volkmann post-opratoire. Ne pas
mettre de pltre circulaire chez un enfant pour un traumatisme frais ! ! !

- Une douleur articulaire avec impotence, t et marqueurs inflammatoires
dans la biologie = OSTEOMYELITE ou OSTEO-ARTHRITE jusqu preuve du
contraire et imposent une hospitalisation immdiate pour mise au point et
traitement + contact avec un orthopdiste.

- Une boiterie chez lenfant peut tre cause par beaucoup de pathologies :
- hanche (piphysiolyse, dbut de LCP, rhume de hanche, arthrite, fracture,
tumeur....)
- genou (rhume de genou, fracture, lsion ligamentaire, ostochondrite,
Osgood-Schlatter, Sinding-Larsen-Johansson, tumeur...)
- jambe (fracture, contusion, fracture de fatigue....)
- cheville et pied (fracture, dcollement piphysaire, ostochondrite du
calcanum....)

FRACTURES

- Elles peuvent tre, comme chez ladulte, ouvertes ou fermes avec la mme
classification de Gustilo et prsenter des troubles vasculo-nerveux.
- Lattitude vis--vis des fractures ouvertes sera la mme (frottis, vaccination
ttanos, parage, lavage, immobilisation et antibiotiques selon schma et doses
adaptes au poids de lenfant)


- CLASSIFICATION DE SALTER-HARRIS

- Propre lenfant en croissance
- Pronostique
- Implications thrapeutiques (+ le stade est lev, + le pronostic est mauvais, +
lattitude thrapeutique sera agressive)

1. Membre suprieur

Epaule

Les luxations sont rares.
Il sagit plus souvent de :
- fracture de la clavicule en bois vert : bandage en 8 2-3 semaines
- fracture mtaphyso-piphysaire de la tte humrale : rduction broches

diaphyse humrale

Pltre thoraco-brachial, enclouage, fixateur externe

Coude

- # supracondylienne
- # du condyle externe (type IV souvent mconnue ou mal traite)
- # de lpitrochle
- # du condyle interne

les fractures supracondyliennes ont 4 stades de dplacement selon MARION

1. sans dplacement et seulement corticale antrieure
2. sans dplacement mais touchant les deux corticales
3. grand dplacement mais persistance dun contact interfragmentaire
4. grand dplacement et sans contact interfragmentaire

- Exclure troubles vasculo-nerveux
- Rduction la + rapide possible ( ldme rend vite toute rduction difficile)
brochage selon Blount (orthopdique), Judet (broches percutanes), Mtaizeau
ou foyer ouvert : il sagit dune urgence !
- # supracondylienne stades 1 et 2 : pltre BAB + charpe de Depuy
- # supracondylienne stades 3 et 4 : tentative de rduction F.F + broches
selon Judet mais ne pas hsiter recourir la rduction sanglante F.O par
voie interne en dissquant le nerf cubital aprs 2 ou 3 tentatives

- Une mauvaise rduction dune fracture du condyle externe entranera un
cubitus varus (peu de trouble fonctionnel mais trs disgracieux)

Avant-bras et poignet

- Luxation-fracture de Monteggia (tte radiale + diaphyse cubitale parfois peu
apparente en cas de dformation plastique )
- Fracture de Galeazzi : fracture radius + lsion radio-cubitale infrieure
- Fracture dEssex-Lopresti : fracture tte radiale + lsion radio-cubitale
infrieure
- Fracture des 2 os diaphysaires trs dplaces > 30 : traitement chirurgical
le + souvent (embrochage lastique selon Metaizeau ECMES)
- Fracture des 2 os peu dplaces < 30 : rduction orthopdique douce et
progressive sous A.G. Ne pas rompre les ponts priosts ce qui transformera
une fracture stable en fracture instable ! pltre BAB fendu
- Fracture de lextrmit distale des 2 os : rduction orthopdique douce et
progressive sous A.G. Ne pas rompre les ponts priosts ce qui transformera
une fracture stable en fracture instable ! pltre BAB fendu
- Fracture peu ou pas dplace extrmit distale du radius : Traitement
orthopdique par attelle BAB une semaine puis retour en consultation avec RX
contrle BAB encore 7 15 j puis manchette pltre 2 3 semaines.
- Fracture en bois vert unicorticale > 15 : complter doucement sous AG la
fracture et la pltrer en position de rduction
REVOIR TOUS LES CAS EN CONSULTATION APRES QUELQUES JOURS
AVEC UNE RX CONTRLE !


2. Membre infrieur

Hanche

Epiphysiolyse

Une pathologie propre au grand enfant (+ de 12 ans) , souvent avec un excs de
poids, qui peuvent tre aigus dans 20 % des cas (symptmes depuis moins de
3 semaines), chroniques dans 80 % des cas (symptmes depuis + de 3
semaines) ou aigus sur une lsion chronique (importance de lanamnse !).
Cette distinction est importante car on pourra tenter ventuellement une
rduction du glissement en cas de lsion aigu mais jamais en cas de lsion
chronique. Ce sont des glissements piphysaires qui peuvent toucher les ttes
fmorales selon diffrents stades.
Cette affection peut tre bilatrale (25 %) do ncessit de surveiller lautre
hanche pendant les deux annes qui suivent. Certains chirurgiens prconisent
dailleurs un vissage prventif de la hanche non atteinte.

Critres RX : modification de la ligne de KLEIN


Clinique :

- Impotence
- Douleur la rotation de la hanche
- Boiterie
- Pas de vritable notion de traumatisme (diffrence avec les fractures vraies
du col fmoral)

Complications tardives :

- Troubles fonctionnels
- Ncrose tte fmorale
- Coxarthrose
- Coxite laminaire (souvent complication de la chirurgie)

Conduite tenir : prvenir orthopdiste senior pour attitude thrapeutique
(vissage in situ rduction, ostotomie......)

Fracture du col fmoral

- Rares et mauvais pronostic (cal vicieux, pseudarthrose, troubles de
croissance)
- Traitement chirurgical
- Classification de DELBET

Traitement : urgence chirurgicale

Diaphyse fmorale

Remarques prliminaires :

- le 1
er
choix = TRAITEMENT ORTHOPEDIQUE
- on tolre (au + lenfant est jeune, au mieux sera la correction naturelle):
- des chevauchements en baonnette de 1.5 2 cm sont tolrs (et mme
souhaits vu leffet dallongement post-fracture dans les 18 mois)
- des angulations de 10 15 dans les plans frontaux et sagittaux
- on ne tolre pas les dfauts rotationnels
- les plaques dostosynthse F.O sont proscrites car leffet dallongement
peut tre considrable (jusqu 6 cm !)
- pas de traction trans-osseuse chez lenfant mais une traction colle en
ayant dabord mis de la teinture de Benjoin sur la peau. Les sets sont
disponibles en salle dopration. Il existe d'ailleurs un appareillage spcial en
salle d'op.

Fractures obsttricales

Pltre pelvi-pdieux en rduction approximative pendant 3 semaines

Enfant < 2 ans

- traction colle au znith des 2 membres infrieurs pendant 15 jours
- le systme spcial se trouve au quartier opratoire

- poids = 10 20 % du poids corporel pour que les fesses soient dcolles du
plan du lit de 1 2 cm
- ! au syndrome des loges des membres infrieurs (surveillance mobilit et
sensibilit des orteils)
- relais par pltre pelvi-pdieux ct fracture sous A.G aprs 15 jours et
pendant 3 4 semaines

2 ans < enfant < 6 ans (ge scolaire)

- traction au znith ou traction horizontale des 2 membres

enfants > 6 ans (ge scolaire)

- enclouage centro-mdullaire lastique stable (E.C.M.E.S.) selon Metaizeau
avec 2 broches en titane
- fixateur externe
- le traitement orthopdique peut toujours tre ralis mais bien entendu au
prix dun absentisme scolaire plus important que le traitement chirurgical
- ! leffet dallongement par stimulation des cartilages de croissance surtout
lorsque lon rduit la fracture anatomiquement. Il faut suivre lenfant pendant
sa croissance et prvenir les parents de cet effet secondaire

Extrmit infrieure du fmur

- gnralement fracture-dcollement piphysaire
- rarement fracture mtaphysaire
- diagnostic facile si # dplace mais peut tre difficile en cas de # non
dplace ou de # de type V de Salter-Harris (crasement des C.C)
- # grave de mauvais pronostic (raideur, dformation, piphysiodse,
raccourcissement) ncessitant une rduction parfaite et la prservation des
cartilages de croissance
- traitement :
- orthopdique : traction 15 j puis pltre pelvi-pdieux 6 semaines avec
surveillance RX hebdomadaire (dplacement frquents)
- chirurgical : embrochage percutan + pltre, Metaizeau descendant,
ostosynthse F.O selon la complexit et la stabilit de la #

Fracture de rotule

- rares
- # pas ou peu dplaces : pltre CM
- # dplaces : broches ou cerclage
- ! patella bipartita


Fracture de jambe

- elles correspondent ce qui a dj t dit pour les fractures diaphysaires du
fmur
- # non dplace : attelle cruro-mallolaire et retour en consultation dans les
48 heures + RX contrle
- # dplace : attelle + hospitalisation pour rduction sous A.G + appel
orthopdiste
- le traitement sera prfrentiellement orthopdique (rduction sous A.G +
pltre CM de repos pendant 2-3 semaines puis pltre CM de marche 3-4
semaines)
- ncessit dun contrle RX-clinique hebdomadaire pendant les 3 premires
semaines
- en cas de dplacement sous pltre :
- nouvelle rduction sous AG
- Gypsotomie
- E.C.M.E.S selon Metaizeau ou fixateur externe

Fracture du cou-de-pied

Il existe deux varits particulires de type III :


- # de Tillaux-Chaput : lors dun mouvement de torsion, le ligament PTA
arrache la partie antro-latrale du pilon tibial. Cette # survient en fin de
croissance vers 13 ans lorsque la plaque piphysaire est dj soude du ct
interne. Le pron peut tre dform ou tre le sige dune # spirode.
- # triplan de Marmor & Lynn : type II dont le coin mtaphysaire est externe + #
de Tillaux-Chaput

- intrt du CT-scan pour prciser les lsions
- Traitement difficile toujours chirurgical

INFECTION

REMARQUES PRELIMINAIRES

- Nous ne parlerons que des affections aigus et pas des OM chroniques
- Une douleur osseuse ou articulaire avec impotence, t leve et
marqueurs inflammatoires dans la biologie = OSTEOMYELITE AIGUE (OMA)
ou ARTHRITE SEPTIQUE (AS) jusqu preuve du contraire et imposent une
hospitalisation immdiate pour mise au point et traitement + contact avec un
orthopdiste.
- Une AS non traite entrane des lsions irrversibles au cartilage dans les 48
heures !
- Les arthrites touchent souvent les grosses articulations : hanche et genou
- Lieu de prdilection pour les ostites et ostomylites : prs du genou, loin
du coude ou plutt la mtaphyse des os longs comme les tumeurs osseuses.
Mais il faut avoir lesprit que toutes les localisations sont possibles (pelvis,
clavicule, roture, calcanum...)
- Pic de frquence des OMA : 6 ans
- Sex ratio : 1 F pour 4 H

BACTERIOLOGIE

diffrente de ladulte

- Nouveau-n : streptocoques, gonocoques, entrobactries = 95 % des
infections
- Enfants : staphylocoques dors, hmophilus, streptocoques
- Il existe des formes + rares dostites dues des salmonelles, des anarobies,
des bacilles Gram ngatifs, la Brucellose

DIAGNOSTIC

Clinique

- T leve
- Parfois tat septique grave (la mortalit nest pas nulle mme au dbut du
21
me
sicle ! ! !)
- Impotence fonctionnelle majeure et douleur dans les AS
- Ganglions de voisinage
- Antcdents dans les 15 jours dun foyer distance (ORL, urinaire,
pulmonaire...)
- Recherche dune porte dentre loco-rgionale (blessure, corps trangers,
piqre...)

RX
- Au stade trs prcoce : RX normale
- Puis signes de destruction osseuse (rosions corticales) et reconstruction
osseuse (appositions priostes)
- Au stade tardif : sclrose osseuse, squestres, dformations, pincements
articulaires

Biologie et autres examens de laboratoires

- CRP, VS, Fibrinogne, leucocytose : augments
- Toujours demander avant mise en route dun traitement antibiotique:
- Hmocultures
- Urinocultures
- Frottis de gorge
- Srologie virale

Echo

Excellente mthode car :
- Non agressive
- Mise en vidence des abcs profonds, des abcs priosts et des
panchements articulaires
- Permet ponction prcise


Ponction

- Avant mise en route du traitement antibiotique !
- Soit sous cho dune articulation profonde comme la hanche ou dun abcs
priost avec mise en culture du liquide obtenu et coloration de Gram
immdiate (en prvenant le mdecin biologiste de garde, vous pouvez obtenir
une coloration de Gram en une heure !)
- Soit manuellement pour les articulations ou les zones facilement accessibles

N.B : la biologie, la ponction et les hmocultures permettent le diagnostic
bactriologique prcis dans 85 90 % des cas !

Scintigraphie au Tc99

- Sa ngativit permet quasi coup sur dexclure ce genre de diagnostic
- Aide au diagnostic diffrentiel entre Legg-Calve-perthes, synovite ( rhume
de hanche ou de genou) et infection
- A programmer dans les 24 48 heures
- Demander scinti corps entier pour diagnostiquer dautres localisations
ventuelles

CT scan

- Jamais en urgence
- Mise en vidence de squestres

RMN

- Jamais en urgence
- Permet bilan extension loco-rgionale (parties molles, mdullaire.....)

TRAITEMENT

- Prvenir immdiatement le pdiatre et lorthopdiste de garde
- Hospitaliser lenfant

Antibiothrapie

- A dbuter ds les prlvements effectus
- Dirige par la coloration de Gram
- En I.V pendant 2-3 semaines et doses importantes en fonction du poids
corporel ( discuter avec le pdiatre)
- Oxacilline (Penstaphon) + pnicilline (dirig vers staphylocoques dors et
streptocoques) ou oxacilline + aminoside (si suspicion de bacilles Gram ngatifs
mais nphrotoxicit)
- A adapter ds rception de la bactriologie

Immobilisation

Toute OMA ou AS doit tre immobilise par attelle pltre quelques jours
jusqu disparition des signes cliniques

Drainage

Ponctions vacuatrices itratives :

- douloureux pour lenfant et risque de contamination par dautres germes
- prconises pour des zones facilement accessibles
- lvacuation de labcs sous-priost ou de lpanchement articulaire
diminue le facteur de douleur

Drainage chirurgical :

- Avantage : vacuation des collections purulentes contenant des enzymes
lytiques trs destructrices pour le cartilage
- Dsavantage : AG, risque de lsion iatrogne ou de dissmination de
linfection
- Pour des AS touchant la hanche difficilement accessible
- Par trpanation de la corticale en cas dOMA
- Il existe des systmes de cathters que lon laisse en place qui permettent un
lavage articulaire et un contrle de lvolution bactriologique (ngativit des
cultures)

PATHOLOGIES PROPRES A LENFANT

Rappel des dates de fermeture des cartilages de croissance de la hanche


MALADIE DE LEGG-CALVE-PERTHES OU OSTEOCHONDRITE PRIMITIVE DE
HANCHE

Gnralits

Elle est interprte comme une ncrose ischmique de lpiphyse fmorale
suprieure et est quivalent lONA idiopathique de la tte fmorale de ladulte.
Lvolution, puisquil sagit dun enfant en croissance, est cependant diffrente.
Cette volution est trs variable : remodelage et reconstruction ne laissant
aucune squelle jusqu la possibilit de la coxa plana, source darthrose
ultrieure.
Son tiopathognie est encore incertaine. On invoque :
- Cause vasculaire embolie artrielle ?, thrombose in situ ?, compression des
vaisseaux nourriciers ?
- Cause mcanique par micro-traumatismes
- Facteur chondropathie par une pathologie gnralise et latente touchant
la structure du cartilage

Clinique

Pauvre
- Boiterie
- Douleurs hanche, cuisse, genou

Radiographie

- Premiers signes discrets :

- Arrt de croissance piphysaire
- Mini-aplatissement supro-externe
- Image en coup dongle parfois uniquement visible sur clich de profil
- Noyau piphysaire (N.E) non homogne
- Bande claire mtaphysaire
- Elargissement interligne articulaire

- Phase de condensation : densification du Noyau piphysaire associ un
certain degr daplatissement global

- Phase de fragmentation : morcellement du Noyau piphysaire +
remaniements mtaphysaires et de la plaque jugale

- Phase de reconstruction : rossification priphrique du Noyau piphysaire

- Phase de remodelage : jusqu la fin de la croissance

- Phase des squelles : la fin de la croissance

Classification RX de CATTERALL : intrt pronostic


- Groupe 1 : localis partie antrieure Noyau piphysaire ; trs rare; jamais de
squestre
- Groupe 2: atteinte un peu plus de la antrieure du Noyau piphysaire .
Sur RX de face : squestre ovalaire entour de 2 zones vivantes et sur RX de
profil : squestre spar de la partie saine postrieure par une image claire
donnant un V caractristique
- Groupe 3 : atteinte de tout le Noyau piphysaire sauf une petite partie
postrieure. Elargissement du col
- Groupe 4 : atteinte de tout le Noyau piphysaire et collapsus. Souvent
mauvais pronostic

5 signes de tte risque :
- Signe de Gage : image claire piphysaire externe
- Calcifications externes
- Subluxation de la tte traduisant son aplatissement
- Horizontalisation du la plaque jugale
- Raction mtaphysaire importante

Scintigraphie

Permet thoriquement un diagnostic prcoce en visualisant le trou
scintigraphique la phase pr-radiologique de la maladie. En ralit, ce trou
scintigraphique nest pas synonyme obligatoire de LCP.
Aide au diagnostic diffrentiel avec dautres affections (ostoncrose
secondaire, chondrodystrophie, rhume de hanche).

IRM

Permet un meilleur diagnostic mais ne sera pas ralis en urgence

Traitement

Principes :
- Prserver mobilit
- Dcharger la hanche
- Recentrer la hanche

Traitement orthopdique : actuellement, les mthodes permettant la
dambulation sont prfres.
- Fauteuil roulant : ne permet pas de recentrage de la tte
- Orthse de marche (appareil de Chicago ou dAtlanta)

Traitement chirurgical : recentrage fmoral ou pelvien
- Ostotomie fmorale de varisation
- Ostotomie pelvienne de Salter

Dure : long de 6 12 mois

Indications thrapeutiques :
- Age : avant 5 ans les cas non traits voluent souvent favorablement mais
aprs 9 ans, lvolution est souvent dfavorable
- Groupes de CATTERALL
- Raideur
- Scolarit
- Facteur familial et psychologique

Par consquent :
- Jusqu 5 ans : traitement peu contraignant. Abstention thrapeutique dans
les groupes 1, 2 et 3 sans signes de tte risque. Dans les autres cas, on peut
utiliser une orthse de dcharge de marche associe avec une traction
nocturne en cas de raideur. La chirurgie est ncessaire sil existe une
excentration de la tte.
- De 6 8 ans : orthse de marche + traction nocturne. La chirurgie est
souvent ncessaire (souvent ostotomie de Salter du bassin car ne provoque
pas de raccourcissement du membre infrieur)
- 9 ans et + : mauvais pronostic quel que soit le traitement. Stade de la
chirurgie.

SYNOVITE AIGUE TRANSITOIRE OU RHUME DE HANCHE

- enfant souvent plus jeune que le LCP : entre 2 et 6 ans
- douleur dapparition rapide et refus de marche
- pas de signes gnraux dinfection
- pas de notion traumatique
- pisode rhino-pharyng souvent retrouv dans les 15 jours qui prcdent
- : LCP, arthrite septique, piphysiolyse
- examens complmentaires :
- Biologie : normale
- RX : normale
- Echo : panchement intra-articulaire
- Scinti ventuelle : hyperfixation sans trou scintigraphique
- Traitement : repos au lit avec traction colle antalgique
- Evolution : spontanment rsolutive en 2 3 jours mais certains auteurs
recommandent la surveillance plus long terme car daprs eux, un enfant
ayant prsent un rhume de hanche aurait entre 3 et 10% de chance de
dvelopper une maladie de LCP. Se mfier dun soi-disant rhume de hanche
rcidivant !

COXITE LAMINAIRE

- Ncrose du cartilage articulaire post-piphysiolyse ou spontane
- Douleur modre mais llment dominant est la raideur de la hanche, ne
diminuant pas au repos
- RX :
- Absence de ncrose du Noyau piphysaire
- Ostoporose diffuse fmorale et cotylodienne
- Pincement de linterligne articulaire

- Micro godes multiples touchant los sous-chondral
- Scinti : hyperfixation diffuse
- CT/RMN : confirment diagnostic

RHUME DE GENOU

- Mme pathognie que le rhume de hanche
- + rare
- tumeur, osto-arthrite, fracture, lsions mniscales
- Traitement : repos + attelle pltre

TRAUMATISMES DE LENFANT SPORTIF

Gnralits

- Dans un contexte aigu : arrachements apophysaires
- Dans un contexte chronique : syndromes douloureux mtaphyso-
diaphysaires par fracture de fatigue ou des lsions des cartilages de croissance
par micro-traumatismes rpts

Arrachements apophysaires

- Une contraction musculo-tendineuse brutale peut arracher lapophyse
- La plupart des lsions se situent au bassin et au membre infrieur
- Douleur trs vive et lanamnse, un lment traumatique ou effort sportif
est retrouv


localisations les + frquentes
- Crte iliaque
- EIAS
- EIAI
- Petit trochanter
- Ischion
- Grand trochanter
- Tenseur fascia Lata
- TTA
- Pointe de la rotule
- pitrochle

traitement :
- repos au lit quelques jours
- consolidation en 3 4 semaines
- reposition chirurgicale si :
- fragment trop loign de son insertion
- dans certaines localisations comme la TTA et lischion

Fractures de fatigue

- sur un os sain, en dehors de tout trauma brutal, la suite defforts
mcaniques inhabituels et rpts
- y penser en cas de douleurs chroniques, progressives, dintensit croissante
obligeant lenfant stopper son sport avec des RX parfois inquitantes
- douleur calme par le repos mais pas totalement
- localisations classiques :
- tibia 1/3 sup-1/3 moyen (50%)
- pron 1/3 moyen (20%)
- col du fmur, rotule, scaphode tarsien, calcanum, astragale, ssamodes,
mtatarsiens
- spondylolisthsis
- tumeur (Ewing), ostomylite
- gnralement entre 5 et 15 ans
- souvent au printemps au dbut de la reprise sportive parfois trop intensive
ou en fin de saison
- RX :
- Phase 1 : dminralisation corticale + discrte raction prioste
- Phase 2 : nette raction prioste + condensation partie interne de la
corticale. Trait de # parfois visible
- Phase 3 : cicatrisation avec rsorption progressive du cal osseux
- Scinti : examen de choix montrant une hyperfixation nette au foyer de #, 2
3 semaines AVANT les signes RX
- RMN : hypersignal mdullaire. Permet avec tumeur

Lsions du cartilage de croissance

- Extrmit infrieure des 2 os de lavant-bras le + souvent
- Adolescents sportifs de haut niveau
- Douleurs progressives du poignet

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