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et thrapeutique
pour les programmes curatifs
des hpitaux et des dispensaires
lusage des prescripteurs
d it io n 2013
Guide clinique
et thrapeutique
Comit ditorial :
P. Albajar (M), S. Balkan (M), P. Barel (M), E. Baron (M), T. Baubet (M), M. Biot (M), F. Boillot (C),
L. Bonte (L), M.C. Bottineau (M), M.E. Burny (I), V. Captier (I), M. Cereceda (M), F. Charles (M),
M.J de Chazelles (M), D. Chdorge (I), A.S. Coutin (M), C. Danet (M), B. Dehaye (C),
K. Dilworth (M), F. Drogoul (M), F. Fermon (I), B. Graz (M), B. Guyard-Boileau (M),
G. Hanquet (M), G. Harczi (I), M. van Herp (M), C. Hook (M), V. Ioos (M), K. de Jong (P),
S. Lagrange (M), X. Lassalle (IA), B. Laumont (P), D. Laureillard (M), M. Lekkerkerker (M),
J. Maritoux (Ph), J. Menschik (M), D. Mesia (M), A. Minetti (M), R. Murphy (M), N. Peyraud (M),
J. Pinel (Ph), J. Rigal (M), K. Ritmeijer (M), L. Shanks (M), M. de Smet (M), S. Seyfert (M),
J. Stassijns (M), F. Varaine (M), B. Vasset (M)
(C) Chirurgien, (I) Infirmire, (L) Laborantine, (M) Mdecin, (IA) infirmier-anesthsiste, (Ph) Pharmacien,
(P) Psychologue
Avant-propos
Ce guide clinique et thrapeutique sadresse aux professionnels de sant impliqus
dans les soins curatifs au niveau des dispensaires et des hpitaux.
Cette dition aborde les aspects curatifs, et dans une moindre mesure les aspects
prventifs, des principales pathologies rencontres sur le terrain. La liste est incomplte
mais couvre lessentiel des besoins.
Ce guide est utilis non seulement dans les programmes appuys par Mdecins Sans
Frontires, mais aussi dans dautres programmes et dans des contextes diffrents. Il fait
notamment partie intgrante du kit sanitaire durgence de lOMS.
Ce guide est traduit par Mdecins Sans Frontires en anglais et en espagnol. Des
ditions en dautres langues ont galement t produites sur les terrains dintervention.
Malgr lattention porte sa ralisation, des erreurs ont pu se glisser dans le texte. Les
auteurs remercient les utilisateurs, si tel est le cas, de bien vouloir les signaler. Ils
rappellent quen cas de doute, il appartient au prescripteur de sassurer que les
posologies indiques dans ce guide sont conformes aux spcifications des fabricants.
Utilisation du guide
Organisation gnrale
Un sommaire au dbut du guide avec une numrotation des chapitres et souschapitres ainsi que leurs pages correspondantes.
La dnomination commune internationale (DCI) est utilise dans ce guide. On trouvera une liste
des correspondances entre DCI et noms commerciaux les plus courants la fin de ce guide.
Abrviations utilises
kg
g
mg
g
UI
M
mmol
ml
dl
=
=
=
=
=
=
=
=
=
Unit
kilogramme
gramme
milligramme
microgramme
unit internationale
million
millimole
millilitre
dcilitre
Voie dadministration
PO
IM
IV
SC
=
=
=
=
per os orale
intramusculaire
intraveineuse
sous-cutane
=
=
=
=
anti-inflammatoire non-strodien
eau pour prparation injectable
procane pnicilline forte = benzylpnicilline procane + benzylpnicilline
sulfamthoxazole + trimthoprime = cotrimoxazole
Introduction
page 15
Pathologie respiratoire
page 47
Pathologie digestive
page 81
Pathologie dermatologique
page 95
Pathologie ophtalmologique
page 119
Maladies parasitaires
page 129
Maladies bactriennes
page 163
Etat de choc (17) Convulsions (23) Fivre (26) Douleur (29) Anmie (37)
Malnutrition aigu svre (40)
Maladies virales
page 187
Pathologie gnito-urinaire
page 221
10
Pathologie mdico-chirurgicale
page 251
11
page 289
12
Autres pathologies
page 303
Annexes
page 313
Principales rfrences
page 328
Index
page 330
Pathologie uro-nphrologique :
Lithiase urinaire (223) Cystite aigu (224) Pylonphrite aigu (226)
Prostatite aigu (228)
Infections gnitales (IG) (229) :
Ecoulement urtral (231) Ecoulement vaginal anormal (233) Ulcrations
gnitales (236) Douleur abdominale basse chez la femme (239) Infections
gnitales hautes (240) Condylomes (243) Principales infections
gnitales - rsum (244)
Mtrorragies (246)
Pansements (253) Traitement dune plaie simple (256) Brlures (266)
Abcs (274) Pyomyosite (279) Ulcre de jambe (281) Morsures et piqres
venimeuses (283) Infections dentaires (287)
Anxit (291) Insomnie (292) Agitation (293) Etat confusionnel (294)
Syndromes post-traumatiques (295) Dpression (297) Troubles
psychotiques (300)
Introduction
Introduction
Les soins curatifs sont l'une des composantes des programmes de sant. Il importe de
rappeler que dautres mesures doivent tre dveloppes. Ces mesures concernent
notamment les soins palliatifs (traitement de la douleur par exemple), le soutien
psychologique, les soins prventifs (programme largi de vaccination, protection
materno-infantile, etc.), la nutrition, l'eau, l'hygine et l'assainissement du milieu.
Au niveau individuel : l'objectif est de gurir le patient de son affection, d'en minimiser
ou d'en prvenir les consquences pour lui-mme ou pour son entourage (si
possibilit de transmission par exemple).
Au niveau d'une population : l'objectif est la rduction de la mortalit et des
consquences morbides des pathologies prioritaires prvalant dans cette population.
Pour certaines endmies (tuberculose, lpre, trypanosomiase, etc.) : les soins curatifs
peuvent, s'ils touchent une proportion suffisante du rservoir humain, contribuer
rduire considrablement la transmission. A cet objectif correspond souvent des
programmes spcifiques qui ne sont pas ou peu dvelopps dans ce guide.
II - Stratgie
Introduction
Les mdicaments
Leur choix dcoule des priorits, des besoins mais aussi dautres critres :
efficacit, rsistances locales, effets indsirables
voie d'administration, dure du traitement, fractionnement des prises, observance
stabilit, disponibilit, cot
La liste des mdicaments essentiels de l'OMS reprsente l'outil de travail de base mais
le choix des mdicaments sera adapt en fonction du profil pidmiologique, de la
comptence du personnel, de la possibilit ou non de rfrer les cas graves.
Il y a lieu de remarquer que certains mdicaments proposs dans cet ouvrage ne sont
pas inclus dans la liste des mdicaments essentiels de lOMS.
Les protocoles comprennent la prescription des mdicaments mais aussi les mesures
non mdicamenteuses (curatives et prventives), les motifs de rfrence l'chelon
suprieur et les cas notifier (cholra, rougeole, etc.).
Introduction
10
Introduction
Quelques rgles
Une dmarche systmatique permet de limiter les oublis et de gagner du temps.
Le recours un interprte form cette dmarche peut tre ncessaire. La traduction
ne reflte pas toujours correctement les plaintes du malade. Connatre les noms des
principaux signes cliniques et des maladies dans la langue locale constitue une bonne
approche de ce problme. Le choix de l'interprte doit tenir compte du sexe
(exemple : femme pour la gynco-obsttrique) et de l'acceptabilit par le patient
(importance de la notion de confidentialit).
L'examen proprement dit
Examen physique : le malade sera dvtu si possible
apprcier tout d'abord l'tat gnral du patient afin de juger de la gravit : tat
nutritionnel (peser et, chez les enfants, mesurer), hydratation, anmie, temprature.
examen des diffrents appareils : procder de manire systmatique, en
commenant par l'appareil correspondant aux troubles dcrits.
Prescription des examens de laboratoire, si ncessaires et disponibles
Imagerie mdicale : radiographie et chographie, si ncessaires et disponibles
C - Le laboratoire : sa place et son rle
Crachats
Urines
Hmatologie
hmoglobine (Lovibond)
numration des leucocytes et formule
Transfusion
groupe sanguin + rhsus
HIV, hpatites B et C, syphilis (RPR)
Frottis et goutte paisse
paludisme, certaines filarioses, trypanosomiase, leishmaniose viscrale, borrliose
Tests rapides
paludisme
HIV, hpatites B et C, etc.
bacille de Koch
Scrtions
gonocoques, trichomonas
gnitales
Selles
LCR
11
Introduction
Le traitement
Prescrire un traitement :
tiologique (traitant la cause)
symptomatique
dlivrer les conseils ncessaires, qu'il y ait traitement ou non
ou rfrer.
Noter les informations essentielles sur un registre et sur une fiche individuelle (voir
lexemple de carte de sant en annexe), une feuille d'examen ou un carnet de surveillance
familial.
signes positifs et ngatifs importants (ex : diarrhe glairo-sanglante sans fivre)
examens de laboratoire prescrits et rsultats
prescription des mdicaments en DCI, posologie, dure du traitement
La formation
Introduction
Sensibilisation et information
IV - Organisation et gestion
V - Evaluation du programme
Fonctionnement
13
CHAPITRE 1
Quelques symptmes
ou syndromes
Etat de choc
17
Convulsions
23
Fivre
26
Douleur
29
Anmie
37
40
Etat de choc
Etiologie et physiopathologie
Choc hypovolmique
Choc septique
Choc cardiognique
Signes cliniques
Signes communs la plupart des tats de choc
Etat de choc
Choc septique
Fivre leve ou hypothermie (< 36C) ; frissons, tat confusionnel.
Dans la phase initiale, la TA peut-tre conserve, mais, rapidement, mme tableau
clinique que dans le choc hypovolmique.
Choc cardiognique
Signes respiratoires traduisant une insuffisance ventriculaire gauche (dme aigu du
poumon) souvent au premier plan : polypne, rles crpitants lauscultation.
Signes dinsuffisance ventriculaire droite : turgescence jugulaire, reflux hpatojugulaire, parfois isols, mais plus frquemment associs aux signes dinsuffisance
ventriculaire gauche.
Le diagnostic tiologique est orient par :
Le contexte : notion de traumatisme, de piqre dinsecte, de prise de mdicaments, etc.
Lexamen clinique :
fivre
pli cutan persistant d'une dshydratation
douleurs thoraciques d'un infarctus, d'une embolie pulmonaire
douleur ou dfense abdominale d'une pritonite, distension d'une occlusion
sang dans les selles, hmatmse d'une hmorragie digestive
crpitations sous-cutanes en faveur d'infections anarobies
Traitement
Hmorragie
Puis remplacer le reste des pertes hydriques en administrant une perfusion continue
( titre indicatif : 70 ml/kg administrs en 3 heures), jusqu disparation des signes de
dshydratation.
Surveiller troitement le patient ; attention aux accidents de surcharge chez le jeune
enfant et le sujet g.
Remarque : chez lenfant svrement malnutri, les quantits administrer diffrent de
celles de lenfant sain (voir malnutrition aigu svre, page 40).
Raction anaphylactique svre
Etat de choc
de sodium 0,9%
Les corticodes n'ont pas d'effet en phase aigu. Cependant, ils doivent tre administrs
ds stabilisation de l'tat du patient afin de prvenir les rcidives court terme.
hmisuccinate d'hydrocortisone IV ou IM
Enfant : 1 5 mg/kg/24 heures diviser en 2 3 injections
Adulte : 200 mg toutes les 4 heures
En cas de bronchospasme : l'pinphrine suffit gnralement le rduire. En cas de
persistance, administrer 10 bouffes de salbutamol inhal.
Choc septique
Remplissage vasculaire avec Ringer lactate ou chlorure de sodium 0,9% ou glatine fluide
modifie.
Cutane
staphylocoques, streptocoques
cloxacilline + gentamicine
Intestinale ou biliaire
entrobactries, anarobies,
entrocoques
co-amoxiclav + gentamicine
Pulmonaire
pneumocoques, Haemophilus
influenzae
Gyncologique
streptocoques, gonocoques,
anarobies, E. coli
Urinaire
entrobactries, entrocoques
Autres ou indtermine
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Antibiothrapie
Alternative
ampicilline ou ceftriaxone
+/- gentamicine
co-amoxiclav ou ceftriaxone
+ ciprofloxacine
co-amoxiclav + gentamicine
ceftriaxone + gentamicine
+ mtronidazole
ampicilline + gentamicine
ampicilline + gentamicine
ceftriaxone + gentamicine
+ mtronidazole
ceftriaxone + ciprofloxacine
ceftriaxone + ciprofloxacine
ceftriaxone ne doit jamais tre administre en IV. Pour ladministration IV, utiliser uniquement de leau ppi.
21
Etat de choc
dopamine
22
Convulsions
Traitement initial
Le malade convulse
Srie de crises convulsives sans reprise complte de la conscience entre les crises ou
crise ininterrompue de plus de 10 minutes.
Protger des traumatismes, desserrer les vtements, sassurer de la libert des voies
ariennes ; administrer de loxygne.
Poser une voie veineuse.
Administrer en IV directe lente (en 5 minutes) : 5 ml/kg de glucose 10% chez
lenfant et 1 ml/kg de glucose 50% chez ladulte.
Si du diazpam a t administr (voir ci-dessus) sans succs, continuer avec
phnobarbital en perfusion IV lente :
Enfant de moins de 12 ans : 20 mg/kg (maximum 1 g) dans 100 ml de chlorure de
sodium 0,9% ou de glucose 5% administrer en 20 minutes minimum (ne jamais
dpasser 1 mg/kg/minute). Si ncessaire, une deuxime dose de 10 mg/kg en perfusion
IV, comme ci-dessus, peut tre administre 15 30 minutes aprs la premire dose.
Enfant de plus de 12 ans et adulte : 10 mg/kg (maximum 1 g) dans 100 ml de chlorure de
sodium 0,9% ou de glucose 5% administrer en 20 minutes minimum (ne jamais
dpasser 1 mg/kg/minute). Si ncessaire, une deuxime dose de 5 10 mg/kg en perfusion
IV, comme ci-dessus, peut tre administre 15 30 minutes aprs la premire dose.
1 Pour ladministration intrarectale, utiliser une seringue sans aiguille, ou mieux, adapter une sonde gastrique n8
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Convulsions
La voie IM peut tre une alternative s'il est impossible d'tablir une voie veineuse
(ou intraosseuse).
Traitement ultrieur
Convulsions fbriles
Rechercher la cause de la fivre. Donner paractamol (voir fivre, page 26), dcouvrir,
enveloppement humide.
Chez lenfant de moins de 3 ans, les convulsions fbriles simples exposent rarement
un risque de complications ultrieures et ne ncessitent pas de traitement aprs la
crise. Lors des pisodes fbriles ultrieurs, paractamol PO.
Causes infectieuses
Paludisme svre (page 131), mningite (page 165), mningo-encphalite,
toxoplasmose crbrale (pages 217 et 218), cysticercose (page 153), etc.
Causes mtaboliques
Hypoglycmie : administrer du glucose en IV directe lente (pour ladministration, voir
page 23) chez tout patient qui ne reprend pas conscience ou en cas de paludisme svre
ou chez le nouveau-n et lenfant malnutri. Chaque fois que possible, confirmer
lhypoglycmie (bandelette ractive).
Causes iatrognes
Chez un malade trait pour pilepsie, larrt du traitement doit tre organis sur une
priode de 4 6 mois en rduisant progressivement les doses. Un arrt brutal peut
provoquer des crises convulsives svres et rptes.
Epilepsie
Une premire crise brve ne ncessite pas de traitement anti-pileptique. Seules les
affections chroniques caractrises par la rptition de crises justifient la prise
rgulire dun traitement anti-pileptique, habituellement pendant plusieurs annes.
Une fois le diagnostic pos, labstention thrapeutique peut tre prconise du fait
des risques lis au traitement mais ces risques doivent tre mis en balance avec
ceux de labstention thrapeutique : risque daggravation de lpilepsie, de lsions
crbrales et autres lsions traumatiques en relation avec les crises.
La monothrapie est toujours prfrable en premire intention. La dose efficace
doit tre administre progressivement et value aprs un dlai de 15 20 jours,
sur lamlioration des symptmes et la tolrance du patient.
Larrt brutal du traitement peut provoquer un tat de mal convulsif. La rduction
des doses doit tre d'autant plus progressive que le traitement a t long (voir
causes iatrognes ci-dessus). De la mme manire, un changement de traitement doit
tre progressif avec un chevauchement sur quelques semaines.
Les traitements de premire ligne des pilepsies gnralises convulsives sont la
carbamazpine ou le phnobarbital chez lenfant de moins de 2 ans et le valproate
de sodium ou la carbamazpine chez lenfant de plus de 2 ans et ladulte. A titre indicatif :
carbamazpine PO
Enfant : dose initiale de 2 mg/kg/jour administrer en une ou 2 prises ; augmenter
chaque semaine jusqu la posologie optimale qui est individuelle (habituellement
autour de 10 20 mg/kg/jour en 2 4 prises).
Adulte : dose initiale de 200 mg/jour en une ou 2 prises ; augmenter chaque semaine
de 200 mg jusqu la posologie optimale qui est individuelle (habituellement autour
de 800 1200 mg/jour en 2 4 prises).
24
25
Fivre
Fivre
La fivre se dfinit par une temprature suprieure 37,5C en prise axillaire ou 38C
en prise rectale. Il est habituel de considrer que la prise de la temprature axillaire
sous-estime de 0,5C la temprature centrale mais ceci est trs approximatif. Utiliser un
thermomtre lectronique si possible1.
La fivre est souvent lie, mais pas exclusivement, un tat infectieux. Tout examen
clinique doit en faire la recherche.
Devant un patient fbrile, rechercher d'abord des signes de gravit puis tenter d'tablir
un diagnostic.
Signes de gravit
Etiologies
Complications
Convulsions
Dshydratation
Confusion, dlire
Choc
Il est important, surtout chez le nourrisson, de les rechercher et de les traiter, mais
surtout de les prvenir.
1 La temprature doit tre prise pendant 5 minutes lorsque lon utilise un thermomtre mercure.
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Traitement symptomatique
Age
Poids
Paractamol
Solution orale
120 mg/5 ml
Cp 100 mg
Cp 500 mg
4 kg
2 ml x 3
1/2
cp x 3
Ibuprofne
Solution orale
100 mg/5 ml
Cp 200 mg
Cp 400 mg
1/4 1/2 cp
1/2 11/2 cp
x3
3 mois
x3
2 cp x 3
1 cp x 3
15 ans
20 kg
2 cp x 3
6 ans
5 kg
adulte
A viter
Cp 500 mg
Poids
35 kg
11/2 3 cp
x3
x3
15 ans
15 kg
3/4 11/2 cp
Cp 300 mg
5 ans
8 kg
3 6 ml x 3
ASA
Age
1 an
35 kg
adulte
1 2 cp x 3
2 cp x 3
1 cp x 3
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Fivre
Remarques :
Le paractamol est le mdicament de choix chez la femme enceinte ou allaitante.
Laspirine est dconseill pendant les 5 premiers mois de la grossesse, contre-indiqu
partir du 6e mois, et viter chez la femme allaitante.
Libuprofne est dconseill pendant les 5 premiers mois de grossesse et contreindiqu partir du 6e mois. Il peut tre administr, pour une dure brve, chez la
femme allaitante.
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Douleur
Signes cliniques
Evaluation de la douleur
Intensit : utiliser une chelle verbale simple chez lenfant de plus de 5 ans et
ladulte et les chelles NFCS ou FLACC chez lenfant de moins de 5 ans (voir page
suivante).
Circonstance dapparition : brutale, intermittente, chronique ; au repos, la nuit, lors
dun mouvement, lors des soins, etc.
Type : brlure, crampe, spasme, pesanteur, irradiations, etc.
Facteurs aggravants, facteurs de soulagement, etc.
Examen clinique
Synthse
29
Douleur
Intensit de la
douleur
Cotation
Pas de douleur
Douleur faible
Noter
++
+++
Visage
Pas dexpression
particulire ou sourire
Jambes
Position normale ou
dtendu
Allong calmement en
position normale, bouge
facilement
Activit
Pas de cris
(veill ou endormi)
Cris
Se tortille, se balance
Arc-bout, rigide ou
davant en arrire, tendu sursaute
Difficile consoler ou
rconforter
Chacun des 5 items est cot de 0 2, ce qui donne un score compris entre 0 et 10.
De 0 3 : douleur faible, de 4 7 : douleur modre, de 7 10 : douleur intense
Echelle dhtro-valuation - Enfants de moins de 2 mois
Items
Cotation
Sourcils froncs
non
oui
Sillon naso-labial
accentu
non
oui
Paupires serres
Ouverture de la bouche
non
non
oui
oui
Sourcils froncs
Paupires serres
Sillon naso-labial
accentu
Bouche ouverte
Traitement
Niveau 1 : analgsiques non opiodes, reprsents par le paractamol et les antiinflammatoires non strodiens (AINS).
La douleur ne peut tre correctement traite que si elle est correctement value. Le
patient est la seule personne capable d'valuer l'intensit de sa propre douleur.
L'utilisation dune chelle dvaluation est indispensable.
Le rsultat des valuations doit tre not dans le dossier du patient au mme titre que
les autres constantes vitales.
Le traitement de la douleur doit tre le plus prcoce possible.
Il est recommand d'administrer les antalgiques avec anticipation (p. ex. avant un
soin douloureux).
Douleur modre
Douleur svre
31
32
Niveau 1
Niveau 2
tramadol PO
codine PO
ibuprofne PO
diclofnac IM
acide actylsalicylique
(aspirine) PO
paractamol IV
paractamol PO
Antalgiques
Enfant
Adulte
(sauf femme enceinte/allaitante)
Remarques
Douleur
Niveau 3
morphine IV
morphine SC, IM
morphine PO
libration prolonge
(LP)
morphine PO
libration immdiate
(LI)
Antalgiques
Enfant
Remarques
Adulte
(sauf femme enceinte/allaitante)
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Douleur
La morphine est le traitement efficace d'un grand nombre de douleurs svres. Son
effet analgsique est dose-dpendant. Ses effets indsirables ont souvent t exagrs
et ne doivent pas tre un obstacle au traitement.
L'effet indsirable majeur des morphiniques est la dpression respiratoire, qui peut
parfois mettre en jeu le pronostic vital. Elle ne survient qu'en cas de surdosage, cest
pourquoi il est important daugmenter progressivement les doses. La dpression
respiratoire est prcde dune somnolence qui doit mettre en alerte et conduire
mesurer la frquence respiratoire (FR).
La FR doit rester suprieure ou gale aux seuils indiqus ci-dessous :
Nouveau-n
FR 35 respirations/min
Enfant de 1 2 ans
FR 20 respirations/min
Enfant de 1 mois 1 an
Enfant de 2 5 ans
FR 25 respirations/min
FR 15 respirations/min
FR 10 respirations/min
Allaitement
viter
contre-indiqu
viter
codine
possible
tramadol
possible
Risque de syndrome de
sevrage, dpression respiratoire, sdation chez le
nouveau-n en cas
dadministration prolonge
de doses leves en fin de
3e trimestre. Surveiller
troitement le nouveau-n.
morphine
possible
paractamol
aspirine
ibuprofne
Niveau 2
Niveau 1
Antalgiques
Niveau 3
1er et 2e
trimestre
Grossesse
1er choix
viter
1er choix
1er choix
contre-indiqu
possible
Douleurs neuropathiques
carbamazpine PO
Adulte : commencer par 200 mg/jour en une prise le soir pendant une semaine, puis
400 mg/jour diviser en 2 prises (matin et soir) la semaine suivante, puis 600 mg/jour
diviser en 3 prises.
Chez la femme en ge de procrer, compte tenu du risque tratogne, lutilisation de la
carbamazpine ne peut tre envisage que sous couvert dune contraception non
hormonale (dispositif intra-utrin en cuivre).
35
Douleur
Dans les douleurs mixtes forte composante nociceptive, telles celles des cancers ou du
sida, la morphine est associe des antidpresseurs ou des antipileptiques.
Douleurs chroniques
Co-antalgiques
Lassociation de certains mdicaments peut tre utile, voire essentielle dans la prise en
charge de la douleur : antispasmodiques, myorelaxants, anxiolytiques, corticodes,
anesthsiques locaux, etc.
36
Anmie
Lanmie est dfinie par une diminution du taux d'hmoglobine1. Cest un symptme
trs frquent en milieu tropical o 10 20 % de la population prsente des taux
dHb < 10 g/dl.
Les anmies sont dues :
une destruction accrue des globules rouges (hmolyse) : paludisme, pisodes infectieux
ou prise de certains mdicaments chez des patients prsentant un dficit en G6PD
(primaquine, dapsone, cotrimoxazole, acide nalidixique, nitrofuranes etc.),
hmoglobulinopathie (drpanocytose, thalassmie), certaines infections
bactriennes et virales (HIV).
En milieu tropical, les causes sont souvent intriques, les deux plus frquentes sont
les carences nutritionnelles et le paludisme. Les groupes les plus risque sont les
enfants et les femmes jeunes, notamment lors de la grossesse.
Lanmie nest pas en soi une indication transfusionnelle. La plupart des anmies
sont bien tolres et peuvent tre corriges par un traitement tiologique simple.
Signes cliniques
Signes communs des anmies : pleur des conjonctives palpbrales, des muqueuses,
des paumes des mains et des plantes des pieds ; asthnie, vertiges, dmes des
membres infrieurs, dyspne, tachycardie, souffle cardiaque.
Signes de gravit mettant en jeu le pronostic vital immdiat : sueur, soif, extrmits
froides, tachycardie, dtresse respiratoire, tat de choc.
Rechercher les signes dune pathologie spcifique : chilite, glossite dues une
carence nutritionnelle, ictre hmolytique, signes de paludisme (voir page 131), etc.
Laboratoire
> 13,5 g/dl chez le nouveau-n ; > 9,5 g/dl chez lenfant de 2 6 mois ; > 11 g/dl chez lenfant de 6 mois 6 ans,
> 11,5 g/dl chez lenfant de 6 12 ans.
37
Anmie
Traitement
Anmie par carence en fer
ou mieux, donner l'association fer lment (65 mg) + acide folique (400 g) PO en se
basant sur la posologie du fer lment.
Associer un antihelmintique :
albendazole PO (sauf pendant le premier trimestre de la grossesse)
Enfant > 6 mois et adulte : 400 mg dose unique
(Enfant > 6 mois mais < 10 kg : 200 mg dose unique)
ou
mbendazole PO (sauf pendant le premier trimestre de la grossesse)
Enfant > 6 mois et adulte : 200 mg/jour diviser en 2 prises pendant 3 jours
(Enfant > 6 mois mais < 10 kg : 100 mg/jour diviser en 2 prises pendant 3 jours)
acide folique PO
Enfant de moins dun an : 0,5 mg/kg/jour en une prise pendant 4 mois
Enfant de plus dun an et adulte : 5 mg/jour en une prise pendant 4 mois
Anmie hmolytique
Paludisme : le fer est inutile sauf en cas de carence en fer associe. Pour le traitement
du paludisme, voir page 131.
Dficit en G6PD : pas de traitement spcifique ; arrt du mdicament suspect et
traitement prcoce de tout pisode infectieux.
Remarque : la prvalence de l'infection par le HIV rend impratif son dpistage chez
les donneurs. En l'absence de possibilit de dpistage, il appartient au mdecin de
mettre en balance le risque vital pour le patient et le risque transfusionnel. Toute
transfusion qui n'est pas formellement indique est formellement contre-indique.
Les comprims 200 mg de sulfate ferreux comme les comprims de sulfate ferreux + acide folique contiennent
65 mg de fer lment.
Les comprims 300 mg de gluconate ferreux contiennent 35 mg de fer lment.
38
Adulte
Enfant
Dans certains cas, notamment chez lenfant atteint de paludisme svre, lanmie
peut tre responsable dune insuffisance cardiaque. Celle-ci peut tre dcompense
par la transfusion. Si des signes de surcharge volmique apparaissent : furosmide IV
directe lente : 1 mg/kg jusqu un maximum de 20 mg/kg.
Prvention
39
40
Les critres dadmission sont habituellement : PB < 115 mm (chez lenfant de plus de
59 mois ou de plus de 110 cm, le PB nest plus utilis comme critre dadmission) ou
P/T < 3 Z2 ou prsence ddmes bilatraux des membres infrieurs.
Les critres de sortie (gurison) sont habituellement : P/T > 2 Z2 et absence ddmes
bilatraux (deux mesures conscutives une semaine dintervalle) et absence de
pathologie aigu non contrle.
Les modalits de prise en charge (hospitalisation ou traitement en ambulatoire)
dpendent de la prsence ou non de complications graves associes :
Traitement
1) Traitement dittique
2 Certains programmes nationaux utilisent la rfrence NCHS pour dterminer les critres anthropomtriques
3 En rgle, un enfant malnutri qui prsente des complications mdicales graves doit tre initialement hospitalis,
41
Par ailleurs, il est important de donner de leau, en dehors des repas, surtout si la
temprature extrieure est leve ou si lenfant a de la fivre.
Pour les enfants en ge dtre allaits, maintenir lallaitement maternel.
2) Traitement mdical systmatique
Infections
Vaccination contre la rougeole, ds ladmission.
Antibiothrapie large spectre partir de J1 (amoxicilline PO : 70 100 mg/kg/jour
diviser en 2 prises pendant 5 jours)4.
En zone dendmie palustre : test rapide J1 et traitement en fonction des rsultats.
En labsence de test, traitement antipaludique systmatique (page 131).
Traitement antihelminthique J8 :
albendazole PO
Enfant > 6 mois : 400 mg dose unique (200 mg chez lenfant > 6 mois mais < 10 kg)
Carences en micronutriments
Lutilisation daliments thrapeutiques permet de corriger la plupart dentre elles.
3) Prise en charge des complications frquentes
Diarrhe et dshydratation
La dshydratation est plus difficile estimer chez lenfant malnutri que chez lenfant
sain, p. ex. les signes pli cutan ou yeux enfoncs peuvent tre prsents mme
si lenfant nest pas dshydrat.
42
43
Infections bactriennes
Hypothermie et hypoglycmie
Lhypothermie (temprature rectale < 35,5C ou axillaire < 35C) est une cause
frquente de dcs lors des premiers jours d'hospitalisation.
Pour la prvenir, garder lenfant contre le corps de la mre (mthode kangourou),
donner des couvertures.
En cas dhypothermie, rchauffer lenfant comme ci-dessus, surveiller la temprature,
traiter une hypoglycmie. Une hypothermie doit faire suspecter une infection svre
(voir ci-dessus).
Candidoses buccales
A rechercher systmatiquement car elle gne lalimentation, voir traitement page 92.
Critres dadmission :
Chez ladolescent : P/T selon les rfrences NCHS-CDC-WHO 1982 ou dmes
bilatraux des membres infrieurs (grade 3 ou plus, aprs avoir exclus dautres
causes ddmes).
Chez ladulte : PB < 160 mm ou dmes bilatraux des membres infrieurs ou PB
< 185 mm chez un patient en mauvais tat gnral (incapacit se tenir debout,
dshydratation apparente, p.ex.).
Comme chez lenfant, tout patient malnutri prsentant des complications mdicales
graves est initialement hospitalis, indpendamment des critres anthropomtriques
ci-dessus.
Critres de sortie :
Chez ladolescent : les mmes que chez lenfant.
Chez ladulte : gain de poids > 10 15% et dmes bilatraux des membres
infrieurs < grade 2 et bon tat gnral.
Le traitement dittique suit les mmes principes que pour lenfant, mais lapport
calorique est moins important.
Les traitements systmatiques sont semblables ceux de lenfant mais :
Le vaccin contre la rougeole nest administr que chez ladolescent (jusqu lge de
15 ans).
Pas dantibiothrapie systmatique, rechercher et traiter une infection si prsente.
45
CHAPITRE 2
Pathologie respiratoire
Rhinite (rhume) et rhinopharyngite
49
Laryngite aigu
51
Sinusite aigu
Coqueluche
Bronchites
Bronchiolite
Pneumonie aigu
Staphylococcie pleuro-pulmonaire
Asthme
Tuberculose pulmonaire
50
53
55
57
60
62
64
66
73
74
79
2. Pathologie respiratoire
Rhinite (rhume)
et rhinopharyngite
2
La rhinite (inflammation de la muqueuse nasale) et la rhinopharyngite (inflammation
de la muqueuse nasale et du pharynx) sont habituellement des affections bnignes,
dorigine virale, qui voluent vers la gurison spontane. Toutefois, elles peuvent tre le
premier signe dune autre infection (p. ex. rougeole, grippe) ou se compliquer dune
infection bactrienne (p. ex. otite moyenne ou sinusite).
Signes cliniques
Traitement
1 Pour un enfant : le placer en dcubitus dorsal, la tte sur le ct, instiller le chlorure de sodium 0,9% dans
chaque narine.
49
Sinusite aigu
Sinusite aigu
Infection des muqueuses sinusiennes avec production purulente d'origine rhinogne
(rhinite, allergie, obstruction) ou dentaire. Peut passer la chronicit, surtout chez le
grand enfant et l'adulte.
Signes cliniques
Traitement
50
2. Pathologie respiratoire
Laryngite aigu
Inflammation aigu de la muqueuse larynge, dorigine virale et parfois bactrienne.
Dyspne inspiratoire, plus ou moins tirage intercostal, plus ou moins stridor, avec
toux et voix rauque.
Signes de gravit : sueurs, tachycardie, cyanose, troubles de conscience.
Etiologie et traitement
Chez lenfant de plus de 6 mois
1er cas : la dyspne est apparue rapidement (en quelques heures)
Laryngite aigu
Forme sous-glottique virale : le dbut est souvent nocturne, la dyspne est typique,
le cri et la toux sont rauques, lexpiration est libre.
Surveiller l'enfant, le mettre au calme et le faire respirer en atmosphre humide (bol
deau proximit ou serviette humide).
dexamthasone IM : 0,1 0,2 mg/kg ou hydrocortisone IM : 1 mg/kg renouveler
aprs 30 minutes si ncessaire.
Antibiothrapie inutile, sauf en cas de surinfection (amoxicilline ou cotrimoxazole).
Si aggravation : intubation si possible, sinon, trachotomie.
Eliminer toutefois une diphtrie (voir diphtrie, page 55) et un abcs rtro-pharyng.
Chez ladulte
Origine virale : le traitement est symptomatique (paractamol ou acide actyl salicylique PO).
Trs rarement piglottite Haemophilus influenzae, diphtrie, abcs rtro-pharyng :
mme signes cliniques et traitement que chez l'enfant.
52
2. Pathologie respiratoire
Signes cliniques
53
Traitement
Dans tous les cas : traitement de la fivre et de la douleur (paractamol PO, page 26)
54
2. Pathologie respiratoire
Diphtrie
Maladie due la prolifration locale, gnralement ORL, du bacille diphtrique
(Corynebacterium diphteriae) et la diffusion de la toxine diphtrique dans l'organisme.
La transmission est directe, par contact avec les personnes infectes.
Signes cliniques
Incubation : 2 5 jours
Loco-rgionaux :
angine pseudo-membraneuse fbrile (fausses membranes gristres rsistantes et
souvent fortement adhrentes), parfois accompagne de signes de gravit : fivre
suprieure 39C, oligurie, adnopathies et dme cervical, signes hmorragiques
(purpura cervical ou thoracique, gingivorragies, pistaxis).
laryngite souvent secondaire l'angine. Risque de dcs par asphyxie.
autres localisations : rhinite souvent unilatrale ; atteinte cutane (surinfection
dune lsion par C. diphteriae).
Gnraux, dus la toxine et dont dpend le pronostic :
myocardite : troubles du rythme et de la conduction cliniquement dcelable chez 25%
des patients. D'autant plus grave qu'elle apparat prcocement ( partir du 5me jour).
neuropathies pouvant apparatre entre 1 et 3 mois aprs le dbut de la maladie : paralysie
du voile du palais, de l'accommodation, des muscles respiratoires, des membres.
plus rarement : pneumopathie ; atteinte rnale avec oligo-anurie, hmaturie.
Laboratoire
Traitement ( l'hpital)
Isolement strict.
Srothrapie : ne pas attendre la confirmation bactriologique.
antitoxine diphtrique obtenue partir de srum de cheval, administre selon la mthode
de Besredka1.
Posologie en fonction de la gravit et du retard au traitement :
Laryngite ou pharyngite
Rhinopharyngite
Dose en units
20 40 000
40 60 000
Voie dadministration
1 Mthode de Besredka : injecter 0,1 ml en SC et attendre 15 minutes. En labsence de raction allergique (pas
drythme au point dinjection ou rythme plat de moins de 0,5 cm de diamtre), injecter 0,25 ml en SC. En
55
Diphtrie
Antibiothrapie :
labsence de raction aprs 15 minutes, injecter le reste du produit en IM ou en IV selon le volume administrer.
benzathine benzylpnicilline IM
rythromycine PO
Prvention
Vaccination de routine (PEV). Les recommandations varient selon les pays ; titre
indicatif :
DTC : 3 doses un mois dintervalle avant lge dun an, rappel DTC un an aprs,
rappel DT 6 ans, puis 3 rappels Td 10 ans d'intervalle.
Remarques : la maladie ne confre pas une immunit suffisante. Mettre jour la
vaccination du malade une fois guri. La vaccination n'empche pas le portage sain.
56
2. Pathologie respiratoire
Otites
Otite externe aigu
Signes cliniques
Traitement
Signes cliniques
Otites
Otoscopie : tympan rouge vif (ou jauntre sil est prt rompre) et panchement de
pus, extrioris (otorrhe sur tympan perfor) ou non (tympan bomb et opaque).
Lassociation de ces signes une otalgie ou une fivre confirme le diagnostic
dOMA.
Remarque :
Les signes suivants ne suffisent pas porter le diagnostic dOMA :
Une rougeur isole, sans bombement ni perforation du tympan, oriente vers une
otite virale dans un contexte dinfection des voies ariennes suprieures ou peut
tre due aux pleurs et cris de lenfant ou une fivre leve.
La prsence de bulles ou dun panchement liquidien derrire un tympan intact,
sans signes/symptmes dinfection aigu, correspond une otite moyenne
sromuqueuse (OMS).
Les complications possibles, en particulier chez lenfant risque (malnutrition, dficit
immunitaire, malformation de loreille) sont lotite moyenne chronique suppure, et
plus rarement, la mastodite, labcs crbral et la mningite.
Traitement
2. Pathologie respiratoire
Signes cliniques
Traitement
Eliminer les scrtions laide dun coton-tige sec ou dune mche de coton sec puis
appliquer ciprofloxacine (gouttes auriculaires) : 2 gouttes 2 fois/jour jusqu
tarissement de lcoulement (max. 4 semaines).
Complications :
Mastodite chronique : il sagit dune urgence mdicale ncessitant une
hospitalisation immdiate, un traitement antibiotique prolong couvrant les
germes responsables dOMCS (ceftriaxone IM 10 jours + ciprofloxacine PO 14 jours),
des soins locaux non traumatiques (nettoyage du conduit) et ventuellement un
traitement chirurgical. Si le patient doit tre transfr, administrer la premire dose
dantibiotique avant le transfert.
Mningite : voir page 165.
59
Coqueluche
Coqueluche
La coqueluche est une infection bactrienne trs contagieuse des voies respiratoires
infrieures, d'volution longue, due Bordetella pertussis.
La transmission seffectue par inhalation de gouttelettes mises par les personnes
infectes (toux, ternuements).
La majorit des cas surviennent chez les personnes non vaccines ou incompltement
vaccines. La coqueluche touche tous les groupes dge. L'expression clinique est en
gnral banale chez ladolescent et ladulte, ce qui contribue ignorer l'infection,
favoriser la circulation de B. pertussis et la contamination des nourrissons et jeunes
enfants, chez qui linfection est svre.
Signes cliniques
2. Pathologie respiratoire
Alernatives
Premier choix
Antibiotique
azithromycine PO
une prise/jour
5 jours
rythromycine PO
diviser en 3 prises/jour
7 jours
cotrimoxazole PO
diviser en 2 prises/jour
14 jours
Enfant
0-5 mois :
J1
10 mg/kg/jour
J2-J5
6 mois :
J1
10 mg/kg (max. 500 mg)
J2-J5 5 mg/kg/j (max. 250 mg/j)
50 mg/kg/jour
( viter chez lenfant < 1 mois)
Adulte
500 mg
250 mg/jour
1 g/jour
40 mg/kg/jour SMX
1600 mg/jour SMX
+ 8 mg/kg/jour TMP
+ 320 mg/jour TMP
viter chez lenfant < 1 mois et au
cours du dernier mois de grossesse)
Une antibioprophylaxie (mme traitement que les cas) est recommande pour les
enfants de moins de 6 mois non vaccins ou incompltement vaccins contre la
coqueluche, sils ont t en contact avec un cas.
Pas dviction pour les sujets contacts.
Remarque : dans tous les cas (suspects et contacts), mettre jour la vaccination anticoqueluche. Si la primovaccination a t interrompue, elle doit tre poursuivie et non
reprise au dbut.
Prvention
61
Bronchites
Bronchites
Bronchite aigu
Inflammation aigu de la muqueuse bronchique, dorigine virale le plus souvent. Elle
est parfois due Mycoplasma pneumoniae chez le grand enfant. Chez lenfant de plus de
2 ans, les bronchites aigus rptition ou les bronchites dites sifflantes doivent
faire voquer un asthme (voir asthme, page 74). Chez lenfant de moins de 2 ans, penser
une bronchiolite (voir bronchiolite, page 64).
Signes cliniques
Traitement
Antibiothrapie uniquement si :
mauvais terrain : malnutrition, rougeole, rachitisme, anmie svre, cardiopathie,
patient g, etc.
apparition dune dyspne avec fivre suprieure 38,5C et expectoration
purulente : une surinfection bactrienne Haemophilus influenzae ou
pneumocoque est probable.
amoxicilline PO
62
2. Pathologie respiratoire
Bronchite chronique
Inflammation chronique de la muqueuse bronchique d'origine irritative (tabac,
pollution), allergique (asthme), infectieuse (bronchites aigus rptition), pouvant
voluer vers l'insuffisance respiratoire chronique.
Signes cliniques
Toux et expectoration durant 3 mois conscutifs par an, pendant au moins deux
annes conscutives.
Dyspne absente au dbut. Elle apparat aprs plusieurs annes dvolution, leffort
puis permanente.
A lexamen pulmonaire : rles bronchiques (toujours liminer une tuberculose).
En cas dexacerbation aigu dune bronchite chronique :
Apparition ou augmentation de la dyspne.
Augmentation du volume des expectorations.
Modification de lexpectoration qui devient purulente.
Traitement
63
Bronchiolite
Bronchiolite
La bronchiolite est une infection virale pidmique et saisonnire des voies
respiratoires infrieures, caractrise par une obstruction des bronchioles chez les
enfants de moins de 2 ans.
Le virus respiratoire syncytial (VRS) est responsable de 70% des cas de bronchiolites. La
transmission du VRS est directe, par inhalation de gouttelettes (toux, ternuements) et
indirecte, par contact avec du matriel et des mains souills de scrtions contamines.
Dans la grande majorit des cas, la bronchiolite est bnigne, elle volue vers la gurison
spontane (avec une possibilit de rcidive), le traitement seffectue en ambulatoire.
Il existe des formes svres pouvant mettre en jeu le pronostic vital par puisement du
nourrisson ou surinfection bactrienne. Lhospitalisation est ncessaire lorsquun enfant
prsente des signes/critres de gravit (10 20% des cas).
Signes cliniques
Traitement
Le traitement est symptomatique. Les signes dobstruction durent une dizaine de jours ;
la toux peut persister 2 semaines de plus.
Les enfants qui rpondent lun des critres suivants sont hospitaliss :
Prsence dun signe de gravit
Pathologie pr-existante (cardiaque, pulmonaire, malnutrition, HIV, etc.)
Lhospitalisation est considrer au cas par cas dans les situations suivantes :
Pathologie aigu associe (gastro-entrite, infection bactrienne, etc.)
Age infrieur 3 mois
64
2. Pathologie respiratoire
Dans les autres cas, lenfant peut tre trait domicile, en indiquant aux parents
comment traiter lenfant et quels sont les signes de gravit qui doivent amener
re-consulter.
Traitement ambulatoire
1 Instillations nasales de chlorure de sodium 0,9%, narine par narine, lenfant en dcubitus dorsal, la tte sur le
ct.
65
Pneumonie aigu
Pneumonie aigu
Infection des espaces pulmonaires alvolaires dorigine virale, bactrienne
(pneumocoque, Haemophilus influenzae, staphyloccoque, bactries atypiques) ou
parasitaire (pneumocystose).
Les germes les plus frquents sont les virus, le pneumocoque et Haemophilus influenzae.
Lexamen clinique doit tre ralis chez un enfant calme pour pouvoir correctement
mesurer la frquence respiratoire et rechercher les signes de gravit.
Signes cliniques
Suspecter une pneumonie chez un enfant qui prsente une toux ou des difficults
respiratoires.
La fivre est souvent leve (suprieure 39C) mais peut-tre modre ou absente
(souvent signe de gravit).
La frquence respiratoire (FR) doit tre calcule sur une minute. Lenfant prsente une
tachypne (frquence respiratoire rapide) si :
FR 60/mn chez un enfant de moins de 2 mois
FR 50/mn chez un enfant de 2 11 mois
FR 40/mn chez un enfant de 12 mois 5 ans
A lauscultation : matit avec diminution du murmure vsiculaire, crpitants et
quelquefois souffle tubaire (inspiratoire et intense) ou auscultation pulmonaire
normale.
Remarques :
Chez lenfant malnutri, il faut diminuer les seuils de 5/min.
Le tirage sous-costal nest significatif que sil existe en permanence et quil est bien
visible. Si on ne lobserve que lorsque lenfant est drang, quil salimente, et non
pas au repos, il nexiste pas de tirage.
Chez le nourrisson de moins de 2 mois, un tirage sous-costal modr est normal car
la paroi thoracique est souple.
66
2. Pathologie respiratoire
Si seuls les tissus mous entre les ctes et/ou au-dessus de la clavicule se dpriment, il
ny a pas de tirage sous-costal.
Penser :
un paludisme en zone endmique, qui peut galement donner une toux avec
tachypne.
une staphylococcie pleuro-pulmonaire (voir page 73) en cas dempyme ou de
ballonnement abdominal douloureux et diarrhe associs.
une pneumocystose en cas dinfection confirme ou suspecte par le HIV (page 215).
une tuberculose :
en cas de toux, fivre et faible gain de poids chez un enfant en contact avec un
patient tuberculeux1. Pour le diagnostic, se rfrer au guide Tuberculose, MSF.
en cas de pneumonie complique dun empyme (panchement pleural de pus).
Diagnostic de pneumonie chez lenfant de moins de 5 ans prsentant une toux ou des
difficults respiratoires :
Prsence dun tirage sous-costal ?
associ aux autres
signes de gravit
NON
OUI
FR rapide ?
Pneumonie grave
NON
OUI
FR 50/mn
FR 40/mn
Pneumonie
1 Avoir t en contact signifie avoir vcu sous le mme toit que, ou avoir t en contact troit et rgulier avec, une
personne ayant une tuberculose (confirme ou suspecte), au cours des douze derniers mois.
67
Pneumonie aigu
Traitement
gentamicine IM
2 kg
2 kg
> 2 kg
> 2 kg
Pour lampicilline, utiliser de prfrence la voie IV. La voie IM peut tre une alternative.
Si les pnicillines ne sont pas disponibles, les alternatives peuvent tre cefotaxime en IV
lente (au moins 3 minutes) ou perfusion (au moins 20 minutes) ou IM : 150 mg/kg/jour
diviser en 3 doses pendant 10 jours, ou, en dernier recours : ceftriaxone en IV2 lente (au
moins 3 minutes) ou perfusion (30 minutes ; 60 minutes chez le nouveau-n) ou IM :
50 mg/kg/jour en une injection pendant 10 jours.
Si ltat clinique ne samliore pas3 aprs 48 heures de traitement bien conduit, ajouter
cloxacilline IV* pendant 10 14 jours :
Enfant < 7 jours
Enfant 7 jours
3 Les critres damlioration sont : diminution de la fivre, diminution des difficults respiratoires, amlioration de
ceftriaxone ne doit jamais tre administre en IV. Pour ladministration IV, utiliser uniquement de leau ppi.
la saturation en O2, reprise de lapptit et/ou de lactivit.
68
2. Pathologie respiratoire
Le traitement est administr par voie parentrale pendant 3 jours au moins, puis si ltat
clinique de lenfant samliore4 et quil peut tolrer la voie orale, prendre le relais avec
amoxicilline PO : 100 mg/kg/jour diviser en 3 prises, pour complter 10 jours de traitement.
Remarques :
Il existe des protocoles spcifiques aux enfants malnutris.
En cas dempyme important, valuer la ncessit dun drainage. Traiter la fois
contre le pneumocoque et le staphylocoque (voir page 73).
Traitement adjuvant
69
Pneumonie aigu
Signes cliniques
Un dbut brutal, avec fivre suprieure 39C, douleur thoracique, prsence dun
herps labial, sont en faveur dun pneumocoque. Parfois la symptomatologie peut tre
trompeuse surtout chez lenfant, avec douleurs abdominales, syndrome mning, etc.
Les signes de gravit rechercher sont :
cyanose (lvres, muqueuse buccale, ongles)
battements des ailes du nez
tirage inter-costal ou sus-claviculaire
FR > 30/mn
frquence cardiaque > 125/mn
troubles de la conscience (somnolence, confusion)
Les patients risque sont les sujets gs ou les patients souffrant dinsuffisance
cardiaque, drpanocytose, bronchite chronique svre, dficit immunitaire
(malnutrition svre, infection par le HIV avec CD4 < 200).
Traitement
6 Les critres damlioration sont : diminution de la fivre, diminution des difficults respiratoires, amlioration de
70
2. Pathologie respiratoire
ou
ceftriaxone IM
8 Les critres damlioration sont : diminution de la fivre, diminution des difficults respiratoires, amlioration de
ceftriaxone ne doit jamais tre administre en IV. Pour ladministration IV, utiliser uniquement de leau ppi.
9 50 mg/kg/jour diviser en 3 prises si seules les formulations de co-amoxiclav dans la proportion 4:1 sont disponibles.
71
Pneumonie aigu
Pneumonie tranante
rythromycine PO
10 Les critres damlioration sont : diminution de la fivre, diminution des difficults respiratoires, amlioration de
72
2. Pathologie respiratoire
Staphylococcie pleuro-pulmonaire
Pneumonie staphylocoque dor du jeune enfant, souvent en mauvais tat gnral
(malnutrition, infection cutane, etc.). La staphylococcie pleuro-pulmonaire est une
complication classique de la rougeole.
Signes cliniques
Traitement
Evolution
2 Les critres damlioration sont : diminution de la fivre, diminution des difficults respiratoires, amlioration de
ceftriaxone ne doit jamais tre administre en IV. Pour ladministration IV, utiliser uniquement de leau ppi.
3 50 mg/kg/jour diviser en 3 prises si seules les formulations de co-amoxiclav dans la proportion 4:1 sont disponibles.
73
Asthme
Asthme
Lasthme est dfini comme une atteinte inflammatoire chronique des voies ariennes,
associe une hyper-ractivit bronchique responsable dpisodes rcidivants de
sifflements, dyspne, gne respiratoire et toux. En gnral, ces symptmes sont
accompagns dune obstruction bronchique, habituellement rversible, spontanment
ou sous traitement.
Les facteurs dclenchant/aggravant lasthme sont nombreux : allergnes, infections,
exercice physique, certains mdicaments (aspirine), tabac, etc.
Chez les jeunes enfants, la plupart des premiers pisodes asthmatiformes sont lis une
infection respiratoire, sans symptmes entre les pisodes infectieux. Les pisodes
sifflants deviennent de moins en moins frquents au cours du temps ; la plupart des
enfants ne dveloppent pas dasthme.
CRISE L G RE
MOD R E
40/min
30/min
Pouls
Enfant 2-5 ans
Enfant > 5 ans
140/min
125/min
et
Absence de critres de
gravit
CRISE GRAVE
Incapacit terminer une
phrase sans reprendre sa
respiration
ou
Impossibilit de parler ou de
salimenter en raison de la
dyspne
FR
Enfant 2-5 ans
Enfant > 5 ans
Adulte
> 40/min
> 30/min
25/min
Pouls
Enfant 2-5 ans
Enfant > 5 ans
Adulte
> 140/min
> 125/min
110/min
Saturation O2 92%
74
MISE EN jEu
Du PRONOSTIC VITAL
Altration de la conscience
Epuisement
Silence auscultatoire
Mouvements thoracoabdominaux paradoxaux
Cyanose
Collapsus
Bradycardie chez lenfant ou
arythmie/hypotension chez
ladulte
Saturation O2 < 92%
2. Pathologie respiratoire
Traitement
Administrer :
salbutamol (arosol) : 2 4 bouffes toutes les 20 30 minutes, jusqu 10 bouffes si
ncessaire pendant la 1re heure. Chez lenfant, utiliser une chambre dinhalation1
pour faciliter ladministration (avec un masque facial chez lenfant de moins de
3 ans). Pour chaque bouffe administre, laisser respirer 4 5 fois le contenu de la
chambre dinhalation puis recommencer.
prednisolone PO : 1 2 mg/kg en une prise
Administrer :
oxygne en continu au dbit minimum de 5 litres/minute ou maintenir la saturation
en O2 entre 94 et 98%.
salbutamol (arosol) : 2 4 bouffes toutes les 20 30 minutes, jusqu 10 bouffes si
ncessaire chez lenfant de moins de 5 ans, jusqu 20 bouffes chez lenfant de plus
de 5 ans et ladulte. Quel que soit lge du patient, utiliser une chambre
dinhalation pour amliorer lefficacit du traitement.
ou salbutamol (solution pour nbulisation), voir page suivante.
prednisolone PO : 1 2 mg/kg en une prise
En cas de vomissements, utiliser lhydrocortisone IV toutes les 6 heures (enfant :
5 mg/kg/injection, adulte : 100 mg/injection) jusqu ce que le patient puisse tolrer
la prednisolone orale.
1 En labsence de chambre dinhalation, utiliser une bouteille en plastique de 500 ml : lembout de linhalateur est
introduit dans une ouverture pratique dans le fond de la bouteille (le rcipient doit tre le plus hermtique possible).
Lenfant respire par le goulot, de la mme manire quavec une chambre dinhalation. Lutilisation dun gobelet en
plastique comme substitut de chambre dinhalation nest pas suffisamment efficace pour tre recommande.
75
Asthme
Administrer :
oxygne en continu au dbit minimum de 5 litres/minute ou maintenir la saturation
en O2 entre 94 et 98%.
salbutamol (solution pour nbulisation) :
Enfant de moins de 5 ans ou de moins de 15 kg : 2,5 mg/nbulisation, rpter
toutes les 20 30 minutes si ncessaire jusqu lamlioration clinique ; passer au
salbutamol en arosol ds que possible (utiliser une chambre dinhalation).
Enfant de plus de 5 ans et adulte : 2,5 5 mg/nbulisation, rpter toutes les 20
30 minutes si ncessaire jusqu lamlioration clinique ; passer au salbutamol en
arosol ds que possible.
Loxygne doit tre utilis comme vecteur de nbulisation.
hydrocortisone IV renouveler toutes les 6 heures (enfant : 5 mg/kg/injection,
adulte : 100 mg/injection).
Chez les patients ne rpondant pas rapidement au salbutamol en nbulisation :
Chez ladulte, administrer une dose unique de sulfate de magnsium (1 2 g en
perfusion de 20 minutes dans du chlorure de sodium 0,9%).
Chez lenfant, nbuliser le salbutamol en continu plutt que par intermittence.
Remarques :
Chez la femme enceinte, le traitement de la crise dasthme est identique. En cas de
crise lgre modre, loxygnothrapie limite le risque dhypoxie ftale.
Pour tout patient, quelle que soit lintensit de la crise, rechercher une infection
pulmonaire sous-jacente et la traiter.
Asthme chronique
Signes cliniques
Lauscultation pulmonaire peut tre normale ou retrouver des rles sibilants diffus.
Les patients prsentant la fois des signes vocateurs et des antcdents voquant un
asthme sont considrs comme asthmatiques aprs exclusion dautres diagnostics.
Lvaluation de la permanence des symptmes, de leur frquence au cours de la
journe et de la nuit et de leur retentissement sur l'activit physique du patient permet
de dterminer si lasthme est intermittent ou sil est persistant.
76
2. Pathologie respiratoire
Traitement
Traitement
Persistant lger
bclomtasone inhale au long cours
Symptmes diurnes > 1 fois/semaine mais +
salbutamol inhal au moment des symptmes
< 1 fois/jour
Symptmes nocturnes > 2 fois/mois
Crises pouvant retentir sur lactivit
Persistant modr
Symptmes diurnes quotidiens
Symptmes nocturnes > 1 fois/semaine
Crises retentissant sur lactivit
Inhalation quotidienne de salbutamol
bclomtasone
salbutamol
Persistant svre
bclomtasone inhale au long cours
Symptmes diurnes continus
+
salbutamol inhal, 1 bouffe 4-6 fois par jour
Symptmes nocturnes frquents
Activit physique limite par les symptmes
77
77
Asthme
Les activits physiques ne sont pas contre-indiques ; si leffort induit des symptmes,
linhalation dune ou 2 bouffes de salbutamol est recommande 10 minutes avant
lexercice.
Chez la femme enceinte, lasthme mal contrl augmente les risques de pr-clampsie,
clampsie, hmorragie, retard de croissance in utero, prmaturit, hypoxie nonatale,
mortalit prinatale. Le traitement de fond repose sur le salbutamol et la bclomtasone
inhals aux doses habituelles de ladulte. Eviter autant que possible les corticodes
oraux.
Lorsque les symptmes ne sont pas contrls de faon continue depuis au moins
3 mois, vrifier la technique dinhalation et lobservance avant de passer au niveau
suprieur.
Lorsque les symptmes sont contrls de faon continue, c.--d. que le patient est
asymptomatique ou que lasthme est devenu intermittent depuis au moins 3 mois :
rduire la bclometasone et le salbutamol inhals, et si cela parat possible, arrter le
traitement de fond. Dans tous les cas, munir le patient de salbutamol inhal pour traiter
les crises ventuelles. Evaluer aprs 2 semaines. Si le rsultat est satisfaisant, poursuivre
pendant 3 mois et rvaluer. Si lasthme redevient persistant, reprendre le traitement de
fond au niveau adapt, etc.
78
2. Pathologie respiratoire
Tuberculose pulmonaire
La tuberculose pulmonaire est une infection bactrienne due au bacille de Koch (BK),
transmise par voie arienne. Aprs la contamination, le BK se multiplie lentement dans
les poumons : c'est la primo-infection.
En l'absence d'immunodpression, la lsion pulmonaire cicatrise dans 90% des cas,
mais 10% des cas voluent vers une tuberculose active.
Il existe galement des localisations extra-pulmonaires (mninge, miliaire,
lymphatique, osseuse, etc.).
L'infection par le HIV favorise l'volution vers la tuberculose active. La tuberculose est
la premire infection opportuniste pouvant rvler la maladie sida. Dans certains pays,
jusqu' 70% des malades tuberculeux sont co-infects par le HIV.
Signes cliniques
Diagnostic
Traitement
Le traitement est bas sur l'association de plusieurs antituberculeux parmi les suivants
[isoniazide (H), rifampicine (R), pyrazinamide (Z), thambutol (E), streptomycine (S)].
Il est rparti en 2 phases (phase d'attaque et phase d'entretien), selon un schma
standardis.
La dure du traitement d'une tuberculose germes sensibles est d'au minimum 6 mois.
Tuberculose pulmonaire
Prvention
80
CHAPITRE 3
Pathologie digestive
Diarrhe aigu
83
Shigellose
86
Amibiase
88
89
Stomatite
92
3. Pathologie digestive
Diarrhe aigu
La diarrhe aigu est dfinie comme lmission dau moins 3 selles liquides par jour
depuis moins de 2 semaines.
Signes cliniques
Traitement
Principes de base :
Prvenir ou traiter la dshydratation : la rhydratation consiste remplacer les pertes
en eau et lectrolytes, au fur et mesure quelles surviennent, jusqu ce que la
diarrhe cesse.
Supplmenter en zinc les enfants de moins de 5 ans.
Prvenir la malnutrition.
Ne pas utiliser systmatiquement les antibiotiques : seules certaines diarrhes
justifient leur prescription (voir traitement tiologique page suivante).
Ne pas utiliser dantidiarrhique ni danti-mtique.
Traiter la pathologie sous-jacente le cas chant (paludisme, otite, infection
respiratoire, etc.).
83
Diarrhe aigu
Suivre le plan de traitement A pour traiter la diarrhe domicile, OMS, page 316.
Traitement de la dshydratation
Cas particuliers
Cholra
En cas de dshydratation svre, 10 15 litres de Ringer lactate (RL) peuvent tre
ncessaire le premier jour chez un adulte. Le RL contient peu de potassium. Il existe
un risque dhypokalimie symptomatique chez les patients exclusivement rhydrats
par voie IV. Par consquent, dbuter la solution de rhydratation orale (SRO) le plus
rapidement possible chez les patients sous perfusion.
Rhydratation orale et malnutrition svre
Utiliser les sels de rhydratation standards (SRO) uniquement en cas de cholra.
Dans les autres cas, utiliser du ReSoMal (voir malnutrition aigu svre, page 40).
Prvention de la malnutrition
Suivre le plan de traitement A pour traiter la diarrhe domicile, OMS, page 316.
84
3. Pathologie digestive
La plupart des diarrhes aigus sont dues des virus sur lesquels les antibiotiques
nont pas daction. Un traitement tiologique est instaur en cas de cholra et de
giardiase :
Shigellose : cest la dysenterie la plus frquente (lamibiase est beaucoup plus rare).
En labsence de laboratoire permettant de confirmer une amibiase, le traitement de
premire intention est celui de la shigellose (page 86).
85
Shigellose
Shigellose
Il existe 4 sous-groupes de shigelles : S. flexneri, S. boydii, S. sonnei et S. dysenteriae.
S. dysenteriae type 1 (Sd1) est la seule souche pouvant provoquer des pidmies de
grande ampleur. C'est celle qui a la plus forte ltalit (jusqu' 10%).
Signes cliniques
Traitement
Antibiothrapie :
en premire intention, ciprofloxacine PO
Enfant : 30 mg/kg/jour diviser en 2 prises pendant 3 jours
Adulte : 1 g/jour diviser en 2 prises pendant 3 jours
chez la femme enceinte, la ciprofloxacine est en principe contre-indique, prfrer
ceftriaxone IM : 1 g/jour en une injection pendant 3 5 jours
L'amoxicilline est inefficace in vivo. L'utilisation d'acide nalidixique favorise
l'apparition de rsistances la ciprofloxacine.
En cas de douleur :
hyoscine butylbromide PO
Traitement de soutien :
nutrition : tout malade doit bnficier d'un apport nutritionnel supplmentaire :
2500 kcal/jour pour les patients hospitaliss
1000 kcal/jour pour les patients en ambulatoire
Les enfants dj admis en centre nutritionnel doivent tre isols.
rhydratation : administration systmatique de SRO (suivre le protocole OMS,
pages 316 321).
3. Pathologie digestive
Les patients prsentant des signes de gravit ou des facteurs de risque sont
hospitaliss pendant toute la dure du traitement et font l'objet d'un suivi quotidien
(clinique et observance).
Les patients sans signes de gravit ni facteurs de risque sont traits en ambulatoire.
Organiser des visites domicile pour un suivi quotidien (clinique et observance) ;
hospitaliser en cas d'apparition de signes de gravit.
Remarque : on observe depuis quelques annes des pidmies de Sd1 de plus faible
ampleur et entranant une ltalit infrieure 1%.
87
Amibiase
Amibiase
Lamibiase est une infection parasitaire due au protozoaire intestinal Entamba
histolytica. La transmission est fco-orale (mains, eau et aliments contamins par des
selles contenant des kystes damibes). Les kystes ingrs librent habituellement dans
lintestin des amibes non pathognes et 90% des porteurs sont asymptomatiques.
Chez un petit nombre de personnes infectes, des amibes pathognes pntrent la muqueuse
du clon : cest la forme intestinale de lamibiase ou dysenterie amibienne. Le tableau clinique
est proche de celui de la shigellose, qui est la cause principale de dysenterie.
Occasionnellement, des amibes pathognes migrent par voie sanguine et forment des
abcs distance. La forme extra-intestinale la plus frquente de lamibiase est labcs
amibien du foie.
Signes cliniques
Dysenterie amibienne
diarrhe avec glaires et sang rouge
douleurs abdominales, tnesme
absence de fivre ou fivre modre
signes de dshydratation possibles
Laboratoire
Traitement
Dysenterie amibienne
La prsence de kystes seuls ne doit pas amener traiter une amibiase.
En cas damibiase intestinale confirme :
tinidazole PO
Enfant : 50 mg/kg/jour en une prise pendant 3 jours (sans dpasser 2 g/jour)
Adulte : 2 g/jour en une prise pendant 3 jours
ou mtronidazole PO
Enfant : 45 mg/kg/jour diviser en 3 prises pendant 5 jours
Adulte : 1,5 g/jour diviser en 3 prises pendant 5 jours
En labsence de laboratoire, le traitement de premire intention dune dysenterie
est celui dune shigellose (voir page 86). Traiter une amibiase en cas dchec dun
traitement de shigellose bien conduit.
Sels de rhydratation orale (SRO) si risque ou signes de dshydratation (suivre le
protocole OMS, pages 316 321).
3. Pathologie digestive
Affections de lestomac
et du duodnum
Reflux gastro-sophagien
Signes cliniques
Brlures pigastriques ou rtrosternales ascendantes gnralement calmes par les antiacides ; rgurgitations acides (souvent posturales : ante-flexion ou dcubitus dorsal). En
labsence de dysphagie (stnose sophagienne), ces manifestations sont bnignes.
Traitement
Ulcres gastro-duodnaux
Signes cliniques
moyen de 2 heures entre la prise dhydroxyde d'aluminium et celle des autres mdicaments.
89
Lvoquer en cas de douleur pigastrique trs intense et brutale, surtout lorsquil existe
une dfense abdominale. Le risque de pritonite est dautant plus important que la
perforation survient sur un estomac plein.
Commencer par :
mettre le patient jeun strict ; poser une sonde gastrique, en aspiration si possible
poser une voie veineuse et hydrater (alterner glucose 5% et Ringer lactate)
hyoscine butylbromide IV ou IM : 10 20 mg rpter toutes les 8 heures si ncessaire
omprazole en perfusion IV : 40 mg/jour passer en 20 30 minutes
ou, dfaut, cimtidine IV : 1600 mg en perfusion continue sur 24 heures
Rfrer au chirurgien si le patient a mang dans les 6 heures prcdant la douleur ou
en labsence damlioration dans les 12 heures malgr le traitement mdical.
Poursuivre ce traitement pendant 3 jours puis reprendre lalimentation orale si la
perforation survient sur un estomac vide et que ltat du patient samliore dans les
12 heures. Puis entreprendre un traitement PO pour radiquer Helicobacter pylori (voir
plus loin).
Hmorragie digestive
La plupart des ulcres sont lis une infection par Helicobacter pylori. Si le diagnostic
dulcre est vraissemblable, lradication du germe doit tre envisage en cas de
rcidives frquentes ncessitant des traitements anti-scrtoires rpts ou en cas
dulcre compliqu (perforation ou hmorragie digestive) afin dliminer le risque de
rcidive.
Une fois la phase aigu passe, prescrire lun des traitements suivants :
Traitements de choix (10 jours)
mtronidazole PO 2
mtronidazole PO 2
mtronidazole PO 2
90
3. Pathologie digestive
Remarques :
L'acide actylsalicylique (aspirine) et les AINS (indomtacine, ibuprofne, diclofnac,
etc.) sont contre-indiqus chez les patients souffrant ou ayant des antcdents
d'ulcre.
Lomprazole est aussi efficace PO quen IV.
Troubles dyspeptiques
Signes cliniques
Traitement
Chez ladulte :
Le mtoclopramide PO (30 mg/jour diviser en 3 prises espaces de 6 heures, 1/2 heure
avant les repas, pendant 2 3 jours) peut tre utile en cas de nauses, vomissements,
ballonnements, etc.
La hyoscine butylbromide PO (30 mg/jour diviser en 3 prises, 1/2 heure avant les repas,
pendant 2 3 jours) peut tre utile en cas de douleur spasmodique.
Remarque : rechercher et traiter dventuelles parasitoses intestinales (tniase,
ascaridiase, ankylostomiase, giardiase, amibiase).
91
Stomatite
Stomatite
Inflammation des muqueuses buccales due une infection (fongique, virale ou
bactrienne), une carence en vitamine, un traumatisme, etc.
Une stomatite douloureuse ou prolonge peut contribuer une dshydratation et
entraner une perte dapptit et une dnutrition, en particulier chez l'enfant.
Chez les nourrissons, toujours examiner la bouche en cas de refus du sein ou difficults
tter.
Dans tous les cas :
Maintenir l'hydratation ; supprimer les aliments irritants (acides, durs). Utiliser une
sonde gastrique pour quelques jours si le patient est incapable de salimenter.
Maintenir une bonne hygine buccale pour viter les surinfections et rcidives.
Signes cliniques
Plaques blanches sur la langue, lintrieur des joues, pouvant stendre au pharynx.
Traitement
nystatine ( distance des repas) : 400 000 UI/jour soit 1 comprim sucer ou 1 ml de la
suspension orale (100 000 UI) 4 fois par jour pendant 7 jours. La suspension orale doit
tre garde quelques minutes dans la bouche avant dtre avale, et chez le jeune
enfant, applique en badigeonnage local.
Montrer la mre comment traiter car dans la plupart des cas, le traitement est ralis
la maison.
Herps buccal
Infection due au virus herpes simplex. La primo-infection a lieu typiquement dans lenfance
(6 mois-5 ans) et se manifeste par une gingivostomatite aigu parfois svre. Aprs la
primo-infection, le virus persiste dans lorganisme et entrane chez certains patients des
pousses dherps labial (ractivation pisodique du virus) habituellement bnignes.
92
3. Pathologie digestive
Signes cliniques
Face des rcidives frquentes ou des formes extensives, penser une infection par le
HIV (voir page 214).
Traitement
Gingivo-stomatite herptique aigu
Voir angine (page 53), diphtrie (page 55), rougeole (page 189).
93
Stomatite
Traitement
PO
Enfant : 150 200 mg/jour diviser en 3 ou 4 prises
Adulte : 500 750 mg/jour diviser en 3 ou 4 prises
94
CHAPITRE 4
Pathologie
dermatologique
Dermatologie
Gale
97
98
Poux (pdiculoses)
101
105
Mycoses superficielles
Charbon cutan
Trponmatoses
103
109
111
Lpre
113
Autres dermatoses
117
Herps et zona
116
4. Pathologie dermatologique
Dermatologie
Les maladies de la peau, en particulier infectieuses, sont trs frquentes. Elles doivent
tre traites au niveau individuel/collectif mais aussi prises en compte en tant
quindicateur sanitaire dune population : une prvalence leve de dermatoses
infectieuses peut reflter un problme de quantit deau insuffisante ou dhygine.
Examen dermatologique
Rechercher une cause : piqre dinsecte ; gale, poux, autres parasitoses ; contact avec
des plantes, animaux, bijoux, dtergents, etc.
Rechercher tout traitement dj effectu : local, oral ou injectable.
La consultation dermatologique a souvent lieu avec retard, lorsque les lsions sont
surinfectes, ce qui rend difficile lanalyse des lsions lmentaires. Dans ce cas, il est
ncessaire de revoir le patient aprs le traitement de la surinfection pour identifier et
traiter la dermatose sous-jacente.
97
Gale
Gale
La gale est une parasitose cutane due un acarien (Sarcoptes scabiei hominis) vivant
dans lpiderme. Elle se prsente sous deux formes : la forme commune, relativement
peu contagieuse et bnigne, et la forme hyperkratosique, favorise par un dficit
immunitaire, extrmement contagieuse et rfractaire au traitement conventionnel. La
transmission interhumaine seffectue essentiellement par contact cutan direct et
parfois par contact indirect (partage de vtements, literie). La difficult du traitement
est dinterrompre la transmission, ce qui demande de traiter simultanment le patient et
son entourage direct et de dcontaminer, dans le mme temps, les vtements et la literie
de toutes les personnes traites.
Signes cliniques
Gale commune
Chez le grand enfant et ladulte
Prurit, plus intense la nuit, trs vocateur sil touche aussi lentourage
et
Lsions cutanes spcifiques :
Sillons scabieux (frquents) : lignes de 5 15 mm, fines, sinueuses, correspondant
aux galeries sous-cutanes creuses par le parasite. Les sillons sont surtout visibles
au niveau des espaces interdigitaux des mains et de la face interne des poignets,
mais peuvent tre prsents sur larole mammaire, les fesses, coudes ou zones
axillaires. Le dos et le visage sont pargns. Les sillons peuvent tre associs des
vsicules perles, correspondant au point dentre du parasite.
Nodules scabieux (moins frquents) : nodules brun-rouge, mesurant de 2 20 mm,
au niveau organes gnitaux chez lhomme, persistant malgr un traitement efficace
(ils ne tmoignent pas ncessairement dune infection active).
et/ou
Lsions cutanes secondaires : lsions de grattage (excoriations, crotes) ou
surinfection (imptigo).
Les lsions spcifiques et secondaires peuvent coexister ; les lsions spcifiques peuvent
tre compltement masques par les lsions secondaires.
Chez le nourrisson et le jeune enfant
Eruption vsiculeuse ; les paumes et plantes, le dos, le visage, les membres sont
souvent touchs. La surinfection ou leczmatisation est frquente. La gale peut se
manifester par de simples nodules scabieux isols sur les zones axillaires antrieures.
Lexamen des mains de la mre peut venir conforter le diagnostic.
4. Pathologie dermatologique
Traitement
Dans tous les cas
Les personnes en contact troit avec le patient sont traites simultanment, mme en
labsence de signes.
Les vtements et le linge de lit sont changs (entourage compris) aprs chaque
traitement. Ils sont, soit lavs 60C et schs au soleil, soit exposs 72 heures au
soleil, soit enferms dans un sac plastique pendant 72 heures.
Gale commune
Traitement local
Les scabicides locaux sont appliqus sur tout le corps (y compris cuir chevelu, sillons
rtro-auriculaires, nombril, paumes et plantes), sauf sur les muqueuses et le visage, et
les seins chez les femmes qui allaitent. Il est recommand dinsister sur les localisations
prfrentielles du parasite. Le temps de contact ne doit tre ni court, ni prolong ; le
patient ne doit pas se laver les mains durant lapplication (ou r-appliquer le produit
sil se lave les mains). Chez le nourrisson, bander les mains pour viter une ingestion
accidentelle du produit. Les scabicides locaux ne peuvent tre appliqus sur la peau
lse ou inflamme. Le traitement dune surinfection bactrienne, si prsente, doit
dbuter 24 48 heures avant le traitement scabicide local (voir imptigo, page 105).
Utiliser de prfrence la permthrine 5% (lotion ou crme) :
Enfant > 2 mois et adulte : une application, pour un temps de contact de 8 heures, puis
rincer. La permthrine est plus simple dutilisation (pas de dilution) et prfre au
benzoate de benzyle chez lenfant et la femme enceinte/allaitante. Une application peut
suffire, une seconde application 7 jours dintervalle rduit le risque dchec
thrapeutique.
ou, dfaut, la lotion de benzoate de benzyle 25% :
Dilution
Temps de
12 heures (6 heures chez
contact
lenfant < 6 mois) puis rincer
Une seconde application de benzoate de benzyle (p. ex. 24 heures dintervalle avec un
rinage entre les deux applications, ou deux applications successives 10 minutes
dintervalle avec un schage entre les deux badigeons et un rinage aprs 24 heures)
rduit le risque dchec thrapeutique.
Ne pas faire de seconde application chez la femme enceinte et lenfant < 2 ans.
Traitement oral
Gale
Cp divermectine 3 mg
Cp divermectine 6 mg
15 24 kg
1 cp
1/2
cp
25 35 kg
36 50 kg
51 65 kg
1 cp
11/2 cp
2 cp
2 cp
3 cp
4 cp
La gurison est juge sur lamlioration clinique. Les dmangeaisons peuvent persister
1 3 semaines aprs llimination du parasite.
La persistance des sillons scabieux typiques aprs 3 semaines doit faire suspecter un
chec thrapeutique (traitement insuffisant, p. ex. si le cuir chevelu a t omis ou si le
patient sest lav les mains pendant la priode dapplication), ou une r-infestation
prcoce (entourage ou environnement non traits). Dans ce cas, refaire le traitement du
patient et de lentourage.
La persistance du prurit peut tre due une autre cause initialement masque par la
gale.
Gale hyperkratosique
1 Chez ces patients, le traitement est rserver aux formes svres pour lesquelles il ny a pas dalternative (voir
2 Dans les zones o la loase est endmique, il est recommand de prendre certaines prcautions avant
gale hyperkratosique).
dadministrer de livermectine : p. ex. dterminer la microfilarmie de Loa loa si possible ou sassurer que le
patient na pas dantcdents de loase (passage du ver adulte sous la conjonctive de lil ou dmes transitoires
de Calabar ), ni dantcdent deffets secondaires graves lors dune prcdente prise divermectine ou, en cas
de doute, prfrer le traitement local au traitement oral.
100
4. Pathologie dermatologique
Poux (pdiculoses)
Les pdiculoses sont des parasitoses bnignes et contagieuses, dues trois espces de
poux spcifiques de lhomme : le pou de tte, le pou de corps et le pou du pubis. La
transmission interhumaine seffectue par contact direct et indirect.
Les poux de corps sont potentiellement vecteurs de fivre rcurrente (page 182), typhus
(page 185) et fivre des tranches.
Signes cliniques
Traitement
Poux de tte
Appliquer sur les cheveux secs une lotion de permthrine 1% (10 min) ou de malathion
0,5% (12 heures ; 8 heures chez lenfant de 6 mois-2 ans). Ne pas courter ni prolonger le
temps de contact. Rincer abondamment. Dcontaminer peignes, bonnets/foulards,
linge de lit (lavage 60C/30 min, repassage ou schage au soleil, ou, si aucune de ces
mthodes nest possible, isolation du matriel dans un sac plastique ferm pendant
2 semaines). Traiter de la mme manire les contacts ayant des poux et/ou lentes
vivantes (et non les porteurs de lentes mortes c.--d. lentes ternes, blanches, situes
> 1 cm de la racine du cheveu). Il est prfrable de renouveler lapplication 10 jours
plus tard.
Poux de corps
Poux (pdiculoses)
Pour un traitement individuel, dparasitage des vtements et du linge de lit comme cidessus ou comme pour les poux de tte.
Poux du pubis
Raser et/ou appliquer sur les zones pileuses de la permthrine 1% (comme pour les poux
de tte). Traiter simultanment le partenaire. Dcontaminer vtements et linge de lit
(comme pour les poux de tte). Renouveler lapplication 7 jours plus tard.
102
4. Pathologie dermatologique
Mycoses superficielles
Les mycoses superficielles sont des infections bnignes de la peau, des cheveux et des
ongles dues des champignons (Candida albicans et dermatophytes).
Candidoses
Erythme fessier du nourrisson
Eviter la macration : selon le contexte, laisser les fesses lair ou changer plus
frquemment les couches ; supprimer les culottes en plastique.
Protger la peau avec de la pommade loxyde de zinc en cas de diarrhe associe.
Dermatophytoses
Les dermatophytes produisent des lsions cliniques varies, selon le sige de linfection :
cuir chevelu, peau, plis, ongles. Voir tableau page suivante.
103
104
Signes cliniques
Traitement
2 Dans les infections Candida albicans, les lsions sigent au niveau des 1er et 2e espaces interdigitaux.
1 Les dermatophytoses peuvent atteindre les ongles (onychomycoses). Le traitement est prolong (12 18 mois pour la grisofulvine) donc difficile raliser en
Dermatophytose
des plis
Tinea pedis
Tinea cruris
Dermatophytose de
la peau glabre
Tinea corporis
Sige1
Dermatophytoses
Mycoses superficielles
4. Pathologie dermatologique
Signes cliniques
Traitement
105
Eviction scolaire.
Traiter une dermatose sous-jacente : pdiculose (page 101), gale (page 98), eczma
(page 117), herps (page 116), teigne (page 104) ou un foyer ORL (voir chapitre 2).
Dpister et traiter les sujets contacts.
Rechercher une protinurie la bandelette, 3 semaines aprs linfection.
Furoncle et anthrax
Signes cliniques
Traitement
106
4. Pathologie dermatologique
Erysiple
Dermo-hypodermite aigu, non ncrosante, due au streptocoque bta-hmolytique du
groupe A. Frquente chez ladulte, rare chez lenfant.
Signes cliniques
Traitement
benzylpnicilline procane IM
Enfant : 50 000 UI/kg/jour en une injection
Adulte : 1,5 MUI/jour en une injection
jusqu disparition de la fivre et amlioration clinique, puis prendre le relais par voie
orale pour complter 7 10 jours de traitement avec :
phnoxymthylpnicilline PO
Enfant de moins dun an : 250 mg/jour diviser en 4 prises
Enfant de 1 5 ans : 500 mg/jour diviser en 4 prises
Enfant de 6 12 ans : 1 g/jour diviser en 4 prises
Adulte : 2 g/jour diviser en 4 prises
ou
amoxicilline PO : 50 mg/kg/jour diviser en 2 ou 3 prises
En cas dallergie la pnicilline : rythromycine PO
Enfant : 50 mg/kg/jour diviser en 2 ou 3 prises pendant 7 10 jours
Adulte : 3 g/jour diviser en 3 prises pendant 7 10 jours
Signes cliniques
Placard rythmateux, mal dlimit, avec douleur trs intense, dme et syndrome
septique grave. Puis apparition de bulles hmorragiques et de tches bleutes ou
noirtres, froides, hypoesthsiques. La prsence de gaz et une crpitation la palpation
sont lis certains germes (Clostridium perfringens, entrobactries).
Traitement
108
4. Pathologie dermatologique
Charbon cutan
Toxi-infection des herbivores due Bacillus anthracis transmise l'homme par
inoculation travers la peau (contact avec des animaux morts de charbon, mouches).
Frquente en zone tropicale.
Il existe aussi une forme pulmonaire, transmise par inhalation et une forme digestive
transmise par lingestion de viande contamine.
Signes cliniques
Papule puis vsicule prurigineuse voluant vers une ulcration centrale. Elle laisse
place une escarre noirtre entoure dun dme trs important avec lymphangite,
adnopathies rgionales et/ou signes gnraux. Localisation en zones dcouvertes
(tte, cou, membres). Absence de douleur.
En labsence de traitement prcoce, risque ddme malin extensif et de septicmie.
Traitement
phnoxymthylpnicilline (pnicilline V)
PO
Enfant de moins dun an : 250 mg/jour diviser en 4 prises pendant 7 10 jours
Enfant de 1 5 ans : 500 mg/jour diviser en 4 prises pendant 7 10 jours
Enfant de 6 12 ans : 1 g/jour diviser en 4 prises pendant 7 10 jours
Adulte : 2 g/jour diviser en 4 prises pendant 7 10 jours
En cas dallergie la pnicilline :
doxycycline PO (sauf chez lenfant de moins 8 ans et la femme enceinte ou
allaitante)
Enfant de plus 8 ans et adulte : 200 mg/jour diviser en 2 prises pendant 7 10 jours
ou
rythromycine PO
Enfant : 30 50 mg/kg/jour diviser en 2 ou 3 prises pendant 7 10 jours
Adulte : 2 3 g/jour diviser en 2 ou 3 prises pendant 7 10 jours
Charbon cutan
Prendre le relais par voie orale ds que possible avec phnoxymthylpniciline PO pour
complter 10 jours de traitement :
Enfant de moins dun an : 250 mg/jour diviser en 4 prises
Enfant de 1 5 ans : 500 mg/jour diviser en 4 prises
Enfant de 6 12 ans : 1 g/jour diviser en 4 prises
Adulte : 2 g/jour diviser en 4 prises
En cas dallergie la pnicilline :
chloramphnicol IV
Enfant : 100 mg/kg/jour diviser en 3 injections
Adulte : 3 g/jour diviser en 3 injections
Prendre le relais par voie orale ds que possible avec chloramphnicol PO aux mmes
doses pour complter 10 jours de traitement.
Prvention
110
4. Pathologie dermatologique
Trponmatoses
Infections bactriennes dues 3 varits de trponmes (diffrents de Treponema
pallidum) dont la transmission interhumaine est directe ou indirecte.
Signes cliniques
Traitement
benzathine benzylpnicilline IM
rythromycine PO
111
112
Tches blanches symtriques sur les membres, Aprs quelques annes de latence :
dfinitives mme aprs traitement.
gommes des parties molles et des os longs
syphilides cutanes superficielles
nodosits juxta-articulaires
tches hypo et hyperpigmentes comme
pour le pinta
Accidents
secondaires
Populations nomades,
enfants en particulier
Enfants et adultes
BEJEL
Treponema carateum
PINTA
Treponema pertenue
Population
Rpartition
gographique
Agent pathogne
PIAN
Trponmatoses
4. Pathologie dermatologique
Lpre
Infection bactrienne chronique, endmique, strictement humaine, due Mycobacterium
leprae. Peu contagieuse, la lpre se transmet par contact direct troit et frquent, surtout
au niveau familial. Les enfants sont particulirement rceptifs.
Signes cliniques
La lpre doit tre voque devant toute lsion cutane hypopigmente ou toute
neuropathie priphrique. En cas de suspicion, faire un examen clinique complet :
peau et muqueuses (malade dshabill),
examen neurologique : sensibilits tactile, algique (test du pique-touche) et thermique
(test du chaud-froid),
palpation des trajets nerveux.
Formes paucibacillaires
(formes peu contagieuses)
Tuberculode
T.T.
Borderline
Tuberculode
B.T.
Borderline
B.B.
Formes multibacillaires
(formes les plus contagieuses)
Borderline
Lpromateuse
B.L.
Lpromateuse
L.L.
Lpre tuberculode
Lpre
Lpres borderline
Forme non classe dans la classification de Ridley et Jopling, frquente chez lenfant :
macule unique bien limite, hypopigmente sur peau fonce, lgrement
rythmateuse sur peau claire. Labsence de sudation et de pilosit et la perte de
sensibilit sont inconstantes.
Elle gurit spontanment ou se transforme en lpre dtermine : tuberculode ou
lpromateuse.
Ractions lpreuses
Erythme noueux : nodules dermo-hypodermiques des membres, sensibles, rougeviolacs puis jauntres, voluant par pousses. Se voient exclusivement dans la lpre
lpromateuse, au cours de la 1re anne de traitement.
Afin de faciliter le diagnostic et de favoriser linstauration rapide dun traitement,
lOMS a simplifi la classification clinique de la lpre et ne distingue plus que 3 formes :
Lpre multibacillaire = plus de 5 lsions cutanes
Lpre paucibacillaire = 2 5 lsions cutanes
Lpre paucibacillaire lsion cutane unique
Laboratoire
Traitement
Traitement de la lpre
La lpre est une maladie curable. Une antibiothrapie prcoce permet dviter les
squelles fonctionnelles et la transmission de la maladie.
Dans les pays endmiques, il existe des programmes nationaux. Sen informer.
Les taux de rsistance et de rcidive levs aprs traitement en monothrapie ont
conduit utiliser des traitements combins efficaces et faciles administrer sur le
terrain pour lesquels aucune rsistance na t rapporte.
Apprendre au patient reconnatre et signaler rapidement une raction lpreuse ou
une rechute afin de modifier ou reprendre le traitement.
114
4. Pathologie dermatologique
Lpre paucibacillaire
(2 5 lsions cutanes)
Enfant de
moins de 10 ans
dapsone PO : 25 mg/jour
dapsone PO : 25 mg/jour
Enfant
de 10 14 ans
dapsone PO : 50 mg/jour
dapsone PO : 50 mg/jour
Adulte
Dure
auto-administrs
+ rifampicine PO : 300 mg
en une prise mensuelle
sous surveillance
+ clofazimine PO : 100 mg
en une prise mensuelle
sous surveillance
et 50 mg 2 fois par semaine
auto-administrs
auto-administrs
+ rifampicine PO : 300 mg
en une prise mensuelle
sous surveillance
auto-administrs
+ rifampicine PO : 450 mg
en une prise mensuelle
sous surveillance
+ clofazimine PO : 150 mg
en une prise mensuelle
sous surveillance
et 50 mg auto-administrs,
un jour sur 2
auto-administrs
+ rifampicine PO : 450 mg
en une prise mensuelle
sous surveillance
auto-administrs
+ rifampicine PO : 600 mg
en une prise mensuelle
sous surveillance
+ clofazimine PO : 300 mg
en une prise mensuelle
sous surveillance
et 50 mg/jour
auto-administrs
auto-administrs
+ rifampicine PO : 600 mg
en une prise mensuelle
sous surveillance
12 mois
Lpre paucibacillaire
lsion cutane unique
rifampicine PO : 600 mg
+ ofloxacine PO : 400 mg
+ minocycline PO : 100 mg
6 mois
dose unique
115
Herps et zona
Herps et zona
Herps cutan
Infection virale rcidivante de la peau et des muqueuses due lherpes simplex virus.
Lexpression clinique est diffrente sil sagit dune primo-infection.
Signes cliniques
Herps labial rcidivant : sensation dirritation puis ruption de vsicules sur fond
rythmateux ; sur les lvres ( bouton de fivre ), autour de la bouche, avec une
extension possible au visage. Il correspond une ractivation du virus aprs une
primo-infection. Pas de malaise, ni dadnopathie, ni de fivre.
Etre trs attentif aux autres localisations : buccale (page 92), gnitale (page 236),
oculaire, et aux surinfections bactriennes.
Traitement
Zona
Infection virale aigu due au virus varicelle-zona. La varicelle est la primo-infection, le
zona est la ractivation du virus.
Signes cliniques
Traitement
4. Pathologie dermatologique
Autres dermatoses
Eczma
Eczma aigu : plaque rythmateuse, vsiculeuse, suintante, prurigineuse, bords
mietts et mal limits.
Eczma chronique : plaque rythmato-squameuse sche, mal limite et
prurigineuse.
Rechercher une cause (allergie de contact, mycose ou infection bactrienne distance,
malnutrition) et des antcdents familiaux.
Traitement
Puis appliquer :
pour un eczma aigu : lotion la calamine 2 fois/jour
pour un eczma chronique : pommade loxyde de zinc 2 fois/jour
Rechercher et traiter une dermatose sous-jacente (gale, poux, etc.).
En cas de surinfection : traiter comme un imptigo (page 105).
Urticaire
Papules rythmateuses, dmateuses, prurigineuses, fugaces et migratrices
ressemblant des piqres dorties.
Traitement
117
Autres dermatoses
Pellagre
Dermatose due un dficit en niacine (vitamine PP) et/ou en tryptophane (chez les
sujets uniquement nourris de mas non trait par la chaux, de sorgho ; en cas de
malabsorption ou de famine).
Signes cliniques
Traitement
118
CHAPITRE 5
Pathologie
ophtalmologique
121
Conjonctivite
123
Trachome
126
Autres pathologies
128
Onchocercose
Loase
Ptrygion
Cataracte
5. Pathologie ophtalmologique
Signes cliniques
Traitement
Il est essentiel de traiter aux stades prcoces pour viter lapparition de complications
graves. Tant que les ulcrations affectent moins dun tiers de la corne et que la pupille
est pargne, la vision peut tre conserve. Il faut galement traiter le stade irrversible
de kratomalacie, pour sauver lautre il et la vie du patient.
Rtinol (vitamine A) PO
Chez lenfant et ladulte ( lexception des femmes enceintes), le traitement est le
mme quelque soit le stade de la maladie :
Enfant de 6 12 mois ou de moins de 8 kg : 100 000 UI en une prise J1, J2 et J8
Enfant de plus dun an ou de plus de 8 kg : 200 000 UI en une prise J1, J2 et J8
Adulte :
200 000 UI en une prise J1, J2 et J8
Une carence en vitamine A est exceptionnelle chez lenfant de moins de 6 mois nourri
au sein. Si ncessaire : 50 000 UI en une prise J1, J2 et J8.
Chez la femme enceinte, le traitement est diffrent selon le stade :
Hmralopie et taches de Bitot : ne pas dpasser la dose de 10 000 UI/jour ou
25 000 UI/semaine (risque de malformation ftale) pendant 4 semaines minimum.
Atteintes de la corne : le risque de ccit l'emporte sur le risque tratogne :
200 000 UI en une prise J1, J2 et J8.
121
Xrophtalmie
Prvention
Remarque : noter les doses administres dans le carnet de sant et respecter la posologie
pour viter un surdosage. Un surdosage en vitamine A peut provoquer une
hypertension intra-crnienne (bombement de la fontanelle chez le nourrisson ;
cphales, nauses, vomissements) et en cas dintoxication svre, troubles de la
conscience, convulsions. Ces symptmes sont transitoires ; ils ncessitent une
surveillance et un traitement symptomatique si necessaire.
122
5. Pathologie ophtalmologique
Conjonctivite
Inflammation aigu de la conjonctive due une infection bactrienne ou virale, une
allergie, une irritation. Endmique ou pidmique, elle est parfois associe une
rougeole ou une rhinopharyngite chez l'enfant. En labsence dhygine et dun
traitement efficace, elle peut se compliquer dune surinfection bactrienne, dune
atteinte de la corne (kratite) et finalement dune ccit.
Signes cliniques
Traitement
Conjonctivite bactrienne
Nettoyer les yeux, 4 6 fois/jour, avec de l'eau bouillie ou du chlorure de sodium
0,9%.
Appliquer ttracycline ophtalmique 1%, 2 fois/jour, dans les 2 yeux, pendant 7 jours.
Ne jamais utiliser de pommade ou de collyre contenant des corticodes.
Conjonctivite virale
Nettoyer les yeux, 4 6 fois/jour, avec de l'eau bouillie ou du chlorure de sodium
0,9%.
Antibiotique local si (risque de) surinfection bactrienne (ttracycline
ophtalmique).
123
Conjonctivite
Conjonctivite allergique
Soins locaux comme pour une conjonctivite virale.
Antihistaminiques pendant 1 3 jours (promthazine PO ou chlorphnamine PO,
voir page 117).
Remarque : en prsence dun corps tranger, penser la prophylaxie antittanique.
Conjonctivite du nouveau-n
Contamination du nouveau-n au cours de laccouchement, lorsque la mre est atteinte
dune infection gnitale gonocoque et/ou chlamydia.
Signes cliniques
Prvention
Remarque :
En cas dinfection maternelle par lherpes simplex virus au moment de laccouchement :
nettoyer les paupires avec du chlorure de sodium 0,9% strile, appliquer dabord
dans chaque il aciclovir 3% pommade ophtalmique (une dose unique) puis attendre
12 heures pour appliquer la ttracycline.
Traitement
Au dispensaire
5. Pathologie ophtalmologique
Selon le contexte, associer un traitement dose prventive par la vitamine A (page 122).
125
Trachome
Trachome
Le trachome est une krato-conjonctivite Chlamydia trachomatis, trs contagieuse,
endmique dans les rgions rurales pauvres d'Afrique, d'Asie, d'Amrique Centrale et
du Sud et du Moyen-Orient.
Linfection est acquise ds la petite enfance par contact direct ou indirect (mains sales,
linge de toilette contamin, mouches). En labsence dhygine et de traitement efficace,
linflammation sintensifie au fur et mesure des infections, provoquant lapparition de
cicatrices sur la face interne de la paupire. Les cils dvient alors vers lintrieur
(trichiasis) et provoquent leur tour des lsions de la corne puis une ccit dfinitive,
en gnral lge adulte.
Il existe 5 stades cliniques selon la classification simplifie de lOMS. Il est essentiel de
diagnostiquer et de traiter les premiers stades pour viter lapparition du trichiasis,
responsable des complications du trachome.
Signes cliniques
126
5. Pathologie ophtalmologique
Traitement
Stades 1 et 2 :
Nettoyer les yeux et le visage plusieurs fois par jour
Antibiothrapie :
Le traitement de choix est lazithromycine PO :
Enfant de plus de 6 mois ou de plus de 6 kg : 20 mg/kg dose unique
Adulte : 1 g dose unique
A dfaut, ttracycline ophtalmique 1% : 2 applications/jour pendant 6 semaines
Chez lenfant de moins de 6 mois ou de moins de 6 kg : rythromycine PO
(40 mg/kg/jour diviser en 2 prises pendant 14 jours)
Prvention
Nettoyer les yeux, le visage et les mains leau propre permet de rduire la
transmission directe et dviter les surinfections bactriennes.
127
Autres pathologies
Autres pathologies
Onchocercose (ccit des rivires)
Loase
Signes cliniques et traitement
Ptrygion
Il existe 2 stades :
Ptrygion peu volutif, ne recouvrant pas la pupille, sans complications : pas de
traitement.
Ptrygion volutif vasculaire recouvrant la pupille, rougeur conjonctivale, gne la
vision, larmoiement :
Nettoyer lil avec de leau strile ou du chlorure de sodium 0,9%.
A ce stade, le traitement devrait tre chirurgical, en fonction des possibilits locales.
Cataracte
CHAPITRE 6
Maladies parasitaires
Protozooses
Paludisme
131
142
139
144
147
Distomatoses
149
Cestodoses
152
Schistosomiases
Nmatodoses
Filarioses
150
154
157
6. Maladies parasitaires
Paludisme
Le paludisme est une infection parasitaire due un protozoaire du genre Plasmodium,
transmis lhomme par la piqre dun moustique (anophle). La transmission est galement
possible par transfusion de sang infect, et chez le ftus, par voie transplacentaire.
La plupart des infections sont dues quatre espces plasmodiales : P. falciparum,
P. vivax, P. ovale et P. malariae. Les 4 espces peuvent provoquer un paludisme non
compliqu ; le paludisme svre (dfini par la prsence de complications) est
pratiquement toujours d P. falciparum.
Une suspicion clinique de paludisme doit tre confirme chaque fois que possible par
un diagnostic parasitologique. Toutefois, en labsence de possibilit de confirmation, le
traitement dun cas suspect ne doit pas tre retard : un paludisme non compliqu peut
rapidement devenir svre et un paludisme svre non trait peut tre fatal en quelques
heures.
Signes cliniques
En cas de fivre (ou dantcdent de fivre dans les dernires 48 heures), chez un
patient rsidant ou revenant dune zone endmique, voquer systmatiquement un
paludisme.
Les patients prsentant au moins lune de ces complications ou une anmie svre (voir
page 37) doivent tre hospitaliss immdiatement.
Diagnostic
Diagnostic parasitologique
Microscopie
Le frottis sanguin et la goutte paisse permettent de dtecter le parasite, didentifier
lespce, de quantifier et suivre lvolution de la parasitmie.
Attention, lexamen peut tre ngatif au cours d'un authentique paludisme svre,
par squestration des hmaties parasites dans les capillaires priphriques, ainsi que
dans les vaisseaux du placenta chez la femme enceinte.
131
Paludisme
Remarque : exclure une autre cause de fivre, mme si le diagnostic est positif.
Examens complmentaires
Hmoglobine (Hb) : mesurer systmatiquement en cas danmie clinique et de
paludisme svre.
Glycmie : mesurer systmatiquement pour dtecter une hypoglycmie
(< 3 mmol/l ou < 55 mg/dl) en cas de paludisme svre ou de malnutrition associe.
PO
Enfant et adulte : 10 mg base/kg/jour en une prise J1, J2
5 mg base/kg en une prise J3
Le traitement est une combinaison thrapeutique base d'artmisinine (ACT)4 par voie
orale pendant 3 jours. Le choix de lACT de premire ligne dpend de son efficacit
dans la zone concerne. Les co-formulations (2 antipaludiques associs dans un mme
comprim) sont prfrables aux co-blisters (2 antipaludiques distincts prsents sous
un mme blister). Pour les posologies, voir le tableau page suivante.
protine HRP2 spcifique de P. falciparum; une enzyme spcifique de P. falciparum (Pf pLDH) ; une enzyme
commune aux 4 espces plasmodiales (pan pLDH). La protine HRP2 peut rester dtectable pendant 2
3 semaines ou plus aprs llimination du parasite ; lenzyme pLDH reste dtectable pendant plusieurs jours
(jusqu 2 semaines) aprs llimination des parasites.
2 P. vivax reste en gnral sensible la CQ mais il existe des rsistances en Papouasie-Nouvelle-Guine, Iles
Salomon, Birmanie, Inde, Indonsie, Timor Est. Dans ces rgions, suivre les recommandations nationales.
3 Primaquine PO pendant 14 jours : 0,25 0,5 mg/kg/jour en une prise chez lenfant > 4 ans ; 15 mg/jour en une
prise chez ladulte. La primaquine est contre-indique en cas de dficit en G6PD. Sil est impossible deffectuer
un test individuel de dficience en G6PD, la prvalence du dficit dans la population doit tre prise en compte
avant de prescrire de la primaquine.
4 ACT (ou CTA) : association dartmisinine ou de lun de ses drivs (p.ex. artsunate, artmther) avec un
antipaludique appartenant une classe thrapeutique diffrente.
132
6. Maladies parasitaires
artmther/
lumfantrine
(AL)
ACT
Prsentation
artsunate-amodiaquine
(AS-AQ)
artsunateartsunate-mfloquine
sulfadoxine/pyramthamine
(AS-MQ)
(AS-SP)
Blister enfant 9-14 ans (25 34 kg), 18 cp/blister ==> 3 cp 2 fois/jour J1, J2, J3
Comprims co-formuls
Co-blister
dihydroartmisininepipraquine
(DHA/PPQ)
Posologie
133
Paludisme
Remarques :
Pour les enfants dge/poids infrieurs ceux mentionns dans ce tableau, les donnes
sur lefficacit et linnocuit des ACT sont peu nombreuses.
Les associations AL, AS-AQ et DHA-PPQ peuvent tre utilises. La dose doit tre
calcule de manire apporter 10 16 mg/kg/dose de lumfantrine ; 10 mg/kg/jour
damodiaquine ; 16 26 mg/kg/jour de pipraquine.
Lassociation AS-SP ne doit pas tre utilise pendant les premires semaines de vie.
Attention : chez les jeunes enfants, ltat clinique peut rapidement se dgrader, il peut
tre prfrable de dbuter demble un traitement parentral (voir page 135).
En cas dchec dun traitement bien conduit avec une ACT de premire ligne, utiliser
une autre ACT ou la quinine PO.
quinine PO de J1 J7
Enfant et adulte 50 kg : 30 mg/kg/jour diviser en 3 prises espaces de 8 heures
Adulte > 50 kg : 1800 mg/jour diviser en 3 prises espaces de 8 heures
Au dispensaire :
Avant de transfrer le patient, administrer la premire dose dartsunate ou artmether
IM (dose de charge, voir plus loin) ou une dose dartsunate rectal :
Poids
3-5 kg
6-10 kg
11-20 kg
21-40 kg
41-60 kg
61-80 kg
A lhpital :
Le traitement de choix est un driv de lartmisinine par voie parentrale : artsunate
IV ou IM ou, si lartsunate injectable nest pas disponible, artmther IM.
134
6. Maladies parasitaires
artsunate
Injection IM
Solution dartsunate 20 mg/ml
Poids
Dose
< 3 kg
0,4 ml
3-4 kg
0,6 ml
5-7 kg
1 ml
8-11 kg
1,5 ml
12-16 kg
2 ml
17-23 kg
3 ml
24-30 kg
4 ml
31-40 kg
5 ml
41-50 kg
6 ml
51-60 kg
7,5 ml
61-70 kg
9 ml
> 70 kg
10,5 ml
Ampoule 20 mg dartmther
(20 mg/ml, 1 ml)
Dose de charge
(3,2 mg/kg J1)
0,5 ml
0,8 ml
1,2 ml
1,6 ml
2,5 ml
3,2 ml
Dose dentretien
(1,6 mg/kg/jour)
0,3 ml
0,4 ml
0,6 ml
0,8 ml
1,2 ml
1,6 ml
Ampoule 80 mg dartmther
(80 mg/ml, 1 ml)
Dose de charge
(3,2 mg/kg J1)
1,2 ml
1,6 ml
2 ml
2,5 ml
Dose dentretien
(1,6 mg/kg/jour)
0,6 ml
0,8 ml
1 ml
1,2 ml
Utiliser une seringue de 1 ml gradue en 100e pour les doses infrieures 1 ml.
135
Paludisme
Maintenir une hydratation adquate. A titre indicatif, volume administrer par voie
orale ou IV :
Poids
Volume total/24 heures
5 9 kg
120 ml/kg
80 ml/kg
10 19 kg
80 ml/kg
60 ml/kg
20 29 kg
60 ml/kg
50 ml/kg
30 kg
50 ml/kg
40 ml/kg
Adapter ces volumes en fonction de ltat clinique pour viter une dshydratation ou
au contraire une surcharge hydrique (risque ddme aigu du poumon).
En cas dhydratation par voie IV, associer chlorure de sodium 0,9% et glucose 10%.
Corriger une dshydratation si prsente (pages 316 321).
Fivre
5 Ne pas utiliser l'association artsunate-mfloquine (AS-MQ) si le patient a dvelopp des signes neurologiques
6 Les signes cliniques de dcompensation peuvent inclure : choc, altration de la conscience, dtresse respiratoire
136
6. Maladies parasitaires
Chez la femme enceinte si le taux dHb est < 7 g/dl (avant 36 semaines) ou < 8 g/dl
( partir de 36 semaines).
Chez les autres patients dont le taux dHb est < 7 g/dl, surveiller ltat clinique et le
taux dHb et dcider dune transfusion au cas pas cas.
Hypoglycmie
Contrler la glycmie aprs 30 minutes. Si elle reste < 3 mmol/l ou < 55 mg/dl,
renouveler linjection ou donner du glucose par voie orale, selon ltat du patient.
Lhypoglycmie peut rcidiver : maintenir un apport rgulier en sucre (glucose 5%,
lait, selon le cas) et poursuivre la surveillance quelques heures.
Remarques :
Chez un patient inconscient ou prostr, en urgence ou en labsence/dans lattente
dun accs veineux, utiliser du sucre en poudre par voie sublinguale pour corriger
lhypoglycmie.8
Le risque dhypoglycmie est major chez les patients traits par quinine IV.
Coma
Voir page 23. Corriger les causes ventuelles (p. ex. hypoglycmie ; fivre chez lenfant).
Dtresse respiratoire
7 Chez lenfant, en labsence de G10% prt lemploi : ajouter 10 ml de G50% pour 100 ml de G5% pour obtenir
8 Glisser sous la langue une cuillre caf de sucre mouill de quelques gouttes deau. Placer les patients en
dcubitus latral. Renouveler aprs 15 min si le patient na pas repris conscience. Comme pour les autres
mthodes, maintenir ensuite un apport rgulier en sucre et surveiller.
137
Paludisme
Linsuffisance rnale aigu se rencontre presque exclusivement chez ladulte, et est plus
frquente en Asie quen Afrique. Elle doit tre suspecte si la diurse reste < 400 ml/jour
ou < 20 ml/heure (< 12 ml/kg/jour chez lenfant) malgr une rhydratation adquate.
Poser une sonde urinaire, mesurer la diurse. Limiter lapport en liquide 1 litre/jour
(30 ml/kg/jour chez lenfant), plus le volume durines produites. Une dialyse rnale est
souvent ncessaire.
Paludisme svre
Au 1er trimestre, il est possible dutiliser soit un driv de lartmisinine soit la
quinine.
Au 2e et 3e trimestre, le traitement de choix est un driv de lartmisinine ; la quinine
est une alternative.
Prvention
Chez les femmes enceintes, dans les rgions haut risque d'infection P. falciparum,
raliser des tests de diagnostic du paludisme intervalles rgulier au cours des
consultations prnatales. Toute femme dont le test est positif doit recevoir un
traitement de 3 jours par une ACT. En cas de test(s) ngatif(s), les femmes reoivent
ponctuellement de la SP en dose unique, titre prventif, selon un protocole
spcifique (se rfrer au guide Obsttrique, MSF) mais uniquement si la SP est
suffisamment efficace dans la rgion.
Dans les pays endmiques et dans les zones risque dpidmie de paludisme, tous
les services dhospitalisation, y compris les centres de nutrition, de traitement du
HIV, etc. doivent tre quips de moustiquaires imprgnes dinsecticide longue
dure (MILD).
9 Pour les mesures anti-vectorielles et la prvention chez le voyageur, se rfrer la littrature spcialise.
138
6. Maladies parasitaires
La trypanosomiase humaine africaine (THA) est une zoonose due des protozoaires
(trypanosomes), transmise l'homme par la piqre d'une glossine (mouche ts-ts). La
transmission est galement possible par transfusion de sang contamin et, chez le
ftus, par voie transplacentaire.
La maladie se rencontre uniquement en Afrique subsaharienne sous 2 formes : la THA
Trypanosoma brucei gambiense en Afrique de l'Ouest et centrale et la THA Trypanosoma
brucei rhodesiense en Afrique de l'Est et australe.
Signes cliniques
Linoculation est parfois suivie dune raction locale immdiate : chancre dinoculation
ou trypanome chez environ 50% des patients infects par T.b. rhodesiense, rarement
prsent chez les patients infects par T.b. gambiense.
THA T.b. gambiense
La phase initiale est identique mais lincubation est plus courte (< 3 semaines),
lvolution plus rapide et le syndrome infectieux plus svre. Elle se complique
rapidement de myocardite fatale en 3 6 mois parfois avant lapparition des signes
datteinte crbrale.
En pratique, les tableaux cliniques ne sont pas toujours aussi nets : il existe p.ex. des
formes aigus T.b. gambiense et des formes chroniques T.b. rhodesiense.
Laboratoire
pentamidine istionate IM
profonde
Enfant et adulte : 4 mg/kg/jour en une injection pendant 7 10 jours. Administrer du
glucose (repas, th sucr) une heure avant linjection (risque dhypoglycmie) et garder
le patient allong pendant et une heure aprs linjection (risque dhypotension).
THA T.b. rhodesiense
suramine IV
lente
Enfant et adulte : J1 : dose test de 4 5 mg/kg
J3-J10-J17-J24-J31 : 20 mg/kg sans dpasser 1 g/injection
En raison des risques danaphylaxie, injecter une dose test J1. En cas de raction
anaphylactique lors de la dose test, la suramine doit tre abandonne dfinitivement.
6. Maladies parasitaires
La prise en charge du cathter doit tre rigoureuse pour viter les surinfections
bactriennes locales ou gnrales : dsinfection large, environnement strile au point
dinsertion, bonne fixation, changement du cathter toutes les 48 heures ou plus
rapidement en cas de phlbite.
lente stricte
Enfant et adulte : 2,2 mg/kg/jour en une injection pendant 10 jours
La prednisolone PO (1 mg/kg/jour en une prise) est frquemment associe pendant
toute la dure du traitement.
Tous les trypanocides sont potentiellement toxiques pour la mre et lenfant (risque
davortement, de malformation, etc.). Cependant, en raison du risque vital pour la mre
et du risque de transmission in utero, le traitement doit tre instaur selon les
protocoles suivants :
A la phase lymphatico-sanguine :
pentamidine en cas de T.b. gambiense ds le 2e trimestre et suramine en cas de T.b. rhodesiense.
Prvention et contrle
141
Trypanosomiase humaine
amricaine (maladie de Chagas)
Zoonose due au protozoaire flagell Trypanosoma cruzi, transmise lhomme par
lintermdiaire de punaises hmatophages (rduves) l'occasion d'excoriations
cutanes ou travers les muqueuses. La transmission est galement possible par
transfusion de sang contamin et, chez le ftus, par voie transplacentaire.
La maladie de Chagas est uniquement rencontre sur le continent amricain, dans la
zone situe entre le sud du Mexique et le sud de lArgentine.
Signes cliniques
Phase aigu
Selon le site dinoculation, chancre cutan ou dme violac unilatral de la
paupire (signe de Romaa) avec adnopathie locale et fivre 38C (plus leve
chez lenfant) pendant plusieurs semaines.
Phase chronique
Spare de la phase aigu par une longue priode de latence : lsions cardiaques
(troubles du rythme et de la conduction, cardiomyopathie, insuffisance cardiaque,
douleurs angineuses, accidents thrombo-emboliques) et gastro-intestinales (mgasophage et mgaclon).
La plupart des malades restent asymptomatiques.
Laboratoire
En phase aigu
Frottis ou goutte paisse : recherche du parasite dans le sang ou dans les ganglions.
Srodiagnostic : recherche danticorps anti-Trypanosoma cruzi.
Xnodiagnostic : examen des djections de rduves saines nourries avec le sang du
malade.
En phase chronique
Srodiagnostic : recherche danticorps anti-Trypanosoma cruzi.
142
6. Maladies parasitaires
Traitement
Phase aigu
Traitement symptomatique
Prvention
143
Leishmanioses
Leishmanioses
Les leishmanioses sont un groupe de maladies parasitaires dues des protozoaires du
genre Leishmania, transmis lhomme par la piqre dun insecte vecteur (phlbotome).
Plus de 20 espces sont pathognes pour lhomme.
Les leishmanioses cutanes sont endmiques dans plus de 70 pays en Amrique
latine, Moyen-Orient, Asie centrale et Afrique.
Signes cliniques
Leishmanioses cutanes et cutanomuqueuses
Lsion(s) unique ou multiples sur les parties dcouvertes du corps : papule
rythmateuse lemplacement de la piqre, qui s'tend progressivement en surface et
en profondeur pour former une ulcration croteuse, indolore en labsence de
surinfection bactrienne ou fongique. Les lsions gurissent en gnral spontanment,
laissant une cicatrice dfinitive plus ou moins importante et une immunit durable.
Les lsions peuvent galement s'tendre aux muqueuses (bouche, nez, conjonctive) et
tre trs mutilantes. Cest la forme cutanomuqueuse.
Leishmaniose viscrale
La leishmaniose viscrale (kala azar) est une maladie systmique provoquant une
pancytopnie, une immunosuppression, voire la mort du patient en labsence de
traitement.
Fivre prolonge (> 2 semaines), splnomgalie et amaigrissement sont les principaux
signes.
Les autres signes peuvent tre : anmie, diarrhe, pistaxis, adnopathies, hpatomgalie
modre.
Des complications bactriennes (diarrhe, pneumonie, tuberculose) peuvent sajouter
en raison de limmunodpression.
Laboratoire
Leishmanioses cutanes et cutanomuqueuses
Diagnostic parasitologique : mise en vidence des leishmanies sur talement
(coloration Giemsa) partir dune biopsie tissulaire la partie priphrique de lulcre.
Pas de tests srologiques utiles.
144
6. Maladies parasitaires
Leishmaniose viscrale
Diagnostic parasitologique : mise en vidence des leishmanies sur talement
(coloration Giemsa) partir de ponction-aspiration de la rate, des ganglions ou de la
moelle osseuse. Laspiration splnique est lexamen le plus sensible mais comporte en
thorie un risque dhmorragie potentiellement mortelle.
Diagnostic srologique : test rK39 sur bandelette ractive et test dagglutination
directe (DAT) pour le diagnostic dune leishmaniose primaire en cas de suspicion
clinique. Le diagnostic de rechute ne peut tre confirm que par la parasitologie.
Traitement
Leishmanioses
Prvention
146
6. Maladies parasitaires
Signes cliniques
Laboratoire
Le diagnostic dfinitif repose sur la mise en vidence du parasite sous forme de kystes
ou trophozotes (giardia) ou doocystes (cryptosporidium, cyclospora, isospora) dans
les selles (2 3 chantillons, 2 ou 3 jours dintervalle car les parasites sont limins
dans les selles de faon intermittente).
Traitement
147
PO dose unique
ou mtronidazole PO pendant 3 jours
Enfant : 50 mg/kg (max. 2 g)
Enfant : 30 mg/kg/jour en une prise
Adulte : 2 g
Adulte : 2 g/jour en une prise
Giardiase
tinidazole
Cryptosporidiose
Cyclosporose
Isosporose
PO pendant 7 jours
Enfant : 50 mg SMX + 10 mg TMP/kg/jour diviser en 2 prises
Adulte : 1600 mg SMX + 320 mg TMP/jour diviser en 2 prises
Chez limmunocomptent, la diarrhe sarrte spontanment aprs 1
3 semaines. Un traitement est administr en cas de symptmes svres
et prolongs.
co-trimoxazole
PO pendant 7 10 jours
Adulte : 1600 3200 mg SMX + 320 640 mg TMP/jour diviser en
2 prises
Chez limmunocomptent, la diarrhe sarrte spontanment aprs 2
3 semaines. Un traitement est administr en cas de symptmes svres
et prolongs.
co-trimoxazole
148
Douves intestinales
Fasciolopsis buski
(Inde, Bangladesh, sud-est asiatique)
Heterophyes heterophyes
(sud-est asiatique, delta du Nil)
Metagonimus yokogawai
(Sibrie, Chine, Core)
Transmission : consommation de plantes
aquatiques (F. buski), de poissons crus/
mal cuits (autres espces)
Opisthorchis felineus
(Asie, Europe orientale)
Opisthorchis viverrini
(Cambodge, Laos, Vietnam, Thalande)
Clonorchis sinensis
(Chine, Core, Vietnam)
Transmission : consommation de
poissons deau douce crus/peu cuits
Douves hpato-biliaires
Fasciola hepatica et gigantica
Distribution : mondiale, dans les
rgions dlevage (moutons, btail)
Transmission : consommation de
plantes aquatiques crues
Douves pulmonaires
Paragonimus sp
Distribution : sud-est asiatique, Chine,
foyers au Cameroun, Nigeria, Gabon,
Congo, Colombie, Prou
Transmission : consommation de
crustacs deau douce crus
Infection/Epidmiologie
Douleurs abdominales et diarrhe. En cas dinfestation massive, symptmes hpatobiliaires : hpatomgalie, douleur de lhypocondre droit, ictre, accs dangiocholite
fbrile.
Le diagnostic est confirm par la mise en vidence dufs du parasite dans les selles.
Les deux symptmes dominants sont une toux productive prolonge (> 2 semaines) et
une hmoptysie intermittente (crachats de couleur rouille-brun). Dans les zones
endmiques, penser une paragonimose en cas de suspicion de tuberculose pulmonaire
car les signes cliniques et radiologiques des deux maladies peuvent se confondre. La
paragonimose est confirme par la mise en vidence des ufs du parasite dans les
crachats (ou ventuellement les selles).
Signes cliniques/Diagnostic
Distomatoses (Douves)
praziquantel PO
praziquantel PO
triclabendazole PO
praziquantel PO
Traitement
6. Maladies parasitaires
149
Schistosomiases
Schistosomiases
Les schistosomiases sont des parasitoses viscrales aigus ou chroniques, provoques
par 5 espces de vers trmatodes (schistosomes).
Les 3 principales espces parasitant lhomme sont Schistosoma haematobium, Schistosoma
mansoni et Schistosoma japonicum. Laire de distribution de Schistosoma mekongi et
Schistosoma intercalatum est plus limite (voir tableau page suivante).
Lhomme se contamine au cours de baignades dans des eaux douces infestes de larves
de schistosomes. Les phases d'infestation (prurit transitoire localis lors de la
pntration transcutane des larves) et dinvasion (manifestations allergiques et
symptmes digestifs lors de la migration des schistosomules) passent souvent
inaperues. Le diagnostic est en gnral voqu la phase dtat (voir tableau page
suivante).
Chaque espce dtermine une forme clinique : schistosomiase uro-gnitale due
S. haematobium, schistosomiases intestinales dues S. mansoni, S. japonicum, S. mekongi
et S. intercalatum.
150
Schistosomiase uro-gnitale
S. mansoni
Distribution : Afrique tropicale,
Madagascar, pninsule arabique,
Amrique du sud (essentiellement
Brsil)
S. japonicum
Distribution : Chine, Indonsie,
Philippines
S. mekongi
Distribution : foyers le long du
Mkong au Laos et Cambodge
S. intercalatum
Distribution : foyers en RDC, Congo,
Gabon, Cameroun, Tchad
S. haematobium
Distribution : Afrique, Madagascar
et pninsule arabique
Signes urinaires :
En zone endmique, toute hmaturie macroscopique (urines rouges en fin ou au cours
de la miction) doit faire suspecter une schistosomiase urinaire. Lhmaturie
saccompagne souvent de pollakiurie/dysurie (mictions frquentes et douloureuses).
Chez les patients se plaignant de symptmes urinaires, et notamment les enfants et
adolescents, lexamen visuel des urines (et la recherche dune hmaturie microscopique
la bandelette si laspect des urines est normal) est indispensable.
En prsence dune hmaturie (macro- ou microscopique), administrer un traitement
prsomptif sil nest pas possible dobtenir une confirmation parasitologique (mise en
vidence dufs du parasite dans les urines).
Signes gnitaux :
Chez la femme : signes dinfection gnitale (leucorrhes blanc-jauntre ou sanguinolentes, prurit, douleurs pelviennes, dyspareunie) ou lsions bourgeonnantes du
vagin ressemblant des condylomes ou lsions ulcratives du col ; chez lhomme,
hmospermie (sang dans le sperme).
En labsence de traitement : risque dinfections urinaires rcidivantes fibrose/calcification vsicale ou urtrale, cancer vsical ; vulnrabilit aux infections sexuellement
transmises et risque de strilit.
En zone endmique, la schistosomiase urognitale peut tre un diagnostic diffrentiel
de tuberculose urognitale, et chez la femme, dinfections sexuellement transmises, en
particulier si linterrogatoire retrouve un antcdent dhmaturie.
Le praziquantel peut tre administr chez la femme enceinte dans le traitement de la schistosomiase.
Schistosomiases intestinales
Parasite/Epidmiologie
praziquantel PO
Enfant > 2 ans et adulte1 :
40 mg/kg dose unique
Le traitement antiparasitaire
est le mme quelle que soit
lespce :
Traitement
6. Maladies parasitaires
151
152
Souvent asymptomatique
Souvent asymptomatique
praziquantel PO1
praziquantel PO1
praziquantel PO1
Traitement
Prvention :
individuelle : lavage des mains, coupe
des ongles
collective : hygine et assainissement
(eau, latrines, etc.)
Contamination fco-orale ou
auto-rinfestation
Prvention :
individuelle : bien cuire la viande
collective : surveillance des abattoirs
Transmission / Prvention
Le praziquantel doit tre administr pendant la grossesse en cas dinfection T. solium (taeniase et cysticercose). Pour les autres indications, le
Tniase infantile
Hymenolepis nana
(cosmopolite)
Bothriocphalose
Souvent asymptomatique
Diphyllobothrium latum
(rgions de lacs en zone En cas dinfestation massive : troubles
tempre ou froide)
digestifs discrets, anmie par carence en
vitamine B12 associe des troubles neurologiques (rare)
Tniases
Taenia saginata
Taenia solium
(cosmopolites)
Parasites
Cestodoses
Contamination :
directe : contact avec un chien
indirecte : eau et aliments souills par
des djections de chien
Transmission / Prvention
albendazole PO2
Enfant de plus de 2 ans : 15 mg/kg/jour
diviser en 2 prises (sans dpasser 800 mg/jour)
pendant 8 30 jours
Adulte : 800 mg/jour diviser en 2 prises
pendant 8 30 jours, renouveler si ncessaire
ou
praziquantel PO3
Enfant de plus de 4 ans et adulte :
50 mg/kg/jour diviser en 3 prises pendant
14 30 jours
Traitement
Kyste hydatique
Echinococcus granulosus
(Amrique du Sud,
Afrique du Nord, de
lEst et du Sud, Europe
de lEst)
Cysticercose
Taenia solium
(cosmopolite)
Parasites
Cestodoses (larves)
6. Maladies parasitaires
153
Signes cliniques/Diagnostic
Ankylostomiase1
Pendant la pntration/migration larvaire
Ancylostoma duodenale
Signes cutans (ruption papulo-vsiculaire prurigineuse au niveau du site de pnNecator americanus
tration, gnralement le pied) et symptmes pulmonaires (similaires ceux de
Distribution : rgions tropicales
lascaridiase).
et subtropicales
Une fois les vers adultes prsents dans lintestin
Transmission : pntration
Douleurs abdominales lgres. La fixation du parasite sur la muqueuse intestinale
transcutane lors dun contact
provoque un saignement chronique et une anmie (en zone endmique, il est recomde la peau (pied, main) avec
mand dadministrer un traitement antihelminthique aux patients qui prsentent une
le sol contamin
anmie par carence en fer).
Les ufs dankylostomes peuvent tre retrouvs lexamen parasitologique des selles.
Trichocphalose1
Trichuris trichiura
Distribution et transmission :
comme pour A. lumbricoides
Traitement
1 Les co-infections A. lumbricoides, T. trichiura et ankylostomes sont frquentes. Il faut en tenir compte lors de la prescription du traitement antihelminthique.
154
Ascaridiase1
Pendant la migration larvaire
Ascaris lumbricoides
Syndrome de Loeffler : symptmes pulmonaires transitoires (toux sche, dyspne,
Distribution : mondiale,
respiration sifflante) et fivre modre.
frquente en rgions tropicales Une fois les vers adultes dans lintestin
et subtropicales
Douleur et distension abdominale. En gnral, lascaridiase est diagnostique lorsque
Transmission : ingestion dufs
des vers sont expulss par lanus (ou occasionnellement par la bouche) : lascaris est un
dascaris
vers cylindrique, long (15-30 cm), blanc-rostre, lgrement effil aux extrmits.
Complications
Lascaridiase est habituellement bnigne mais une infestation massive peut entraner
une obstruction intestinale (douleur abdominale, vomissements, arrt du transit), en
particulier chez lenfant < 5 ans. Les vers peuvent accidentellement migrer vers la
vsicule biliaire, le foie ou le pritoine et provoquer un ictre, un abcs hpatique,
une pritonite.
Les ufs dascaris peuvent tre retrouvs lexamen parasitologique des selles.
Infection/Epidmiologie
Nmatodoses
Nmatodoses
Signes cliniques/Diagnostic
Prurit anal, plus intense la nuit, vulvovaginite chez les filles (rare). En pratique, le
diagnostic est pos lorsque les vers sont visualiss sur la marge anale (ou dans les
selles en cas dinfestation massive). Loxyure est un ver cylindrique, court (1 cm),
mobile, blanc, lgrement effil aux deux extrmits.
Les ufs doxyures peuvent tre collects sur la marge anale (scotch test) et
visualiss au microscope.
Traitement
cutane rampante, inflammatoire et prurigineuse mais de progression plus lente et de plus longue dure (quelques semaines ou mois). Le traitement est
lalbendazole (400 mg en dose unique ou en une prise par jour pendant 3 jours chez lenfant > 6 mois et ladulte ; 200 mg chez lenfant > 6 mois mais < 10 kg)
ou livermectine (200 microgrammes/kg dose unique).
2 Larva migrans cutane, la larve migrante dAncylostoma braziliense et caninum (parasites habituels des chats et chiens) se manifeste aussi par une ruption
Oxyurose
Enterobius vermicularis
Distribution : mondiale
Transmission : oro-fcale ou
auto-infection
Anguillulose
Anguillulose aigu
Strongyloides stercoralis
Pendant la pntration/migration larvaire : signes cutans (rythme et prurit au
Distribution : rgions tropicales
niveau du site de pntration, pouvant persister plusieurs semaines) et pulmonaires
humides
(similaires ceux de lascaridiase).
Transmission : pntration
Une fois les larves prsentes dans lintestin : symptmes digestifs (ballonnement,
transcutane et auto-infection
douleurs abdominales et pigastriques, vomissements, diarrhe).
Anguillulose chronique
Les larves intestinales peuvent r-infester leur hte (auto-infection) en traversant la
paroi intestinale ou en migrant travers la peau partir de la marge anale. Les infections chroniques sont associes des symptmes pulmonaires et digestifs prolongs
ou rcurrents. La migration transcutane des larves intestinales provoque une ruption
typique (larva currens), prfrentiellement dans la rgion anale et sur le tronc : ligne
sinueuse, surleve, trs prurigineuse, migrante, se dplaant rapidement (5-10 cm/
heure) et persistant quelques heures ou jours2.
Complications
Une hyperinfection (infestation massive) se traduit par une exacerbation des signes
pulmonaires et digestifs et peut tre associe une dissmination des larves vers des
sites inhabituels (SNC, cur, etc.). Cette forme survient en gnral chez les patients
sous thrapie suppressive (p. ex. corticodes).
Les larves peuvent tre retrouves lexamen parasitologique des selles.
Infection/Epidmiologie
6. Maladies parasitaires
155
156
Trichinellose
Trichinella sp
Distribution : mondiale,
particulirement frquente
en Asie (Thalande, Laos,
Chine, etc.)
Transmission : consommation
de viande crue ou mal cuite
contenant des larves de
trichines (porc, phacochre,
ours, chien, etc.)
Infection/Epidmiologie
Signes cliniques/Diagnostic
Traitement
Nmatodoses
6. Maladies parasitaires
Filarioses
Les filarioses sont des helminthiases tissulaires dues des vers nmatodes, les filaires.
La transmission interhumaine seffectue par lintermdiaire dun insecte vecteur,
loccasion dune piqre.
Les principales espces pathognes sont prsentes dans le tableau ci-dessous. Dans les
rgions co-endmiques, les infections mixtes sont frquentes.
Wuchereria bancrofti,
Brugia malayi et Brugia
timori
(filarioses lymphatiques)
Tissus
sous-cutans
Vaisseaux
lymphatiques
Stade
pathogne
Prsence de
Wolbachia
Sang
Macrofilaires
Non
Sang
Macrofilaires
Oui
Derme et il
Microfilaires
Oui
Signes cliniques
En zone endmique, ces signes associs des degrs divers, sont vocateurs
donchocercose :
Onchocercomes : nodules sous-cutans contenant des macrofilaires, habituellement
situs en regard dun plan osseux (crte iliaque, trochanter, sacrum, grill costal, crne,
etc.), mesurant quelques mm ou cm, fermes, lisses, ronds ou ovales, indolores,
mobiles ou adhrant aux tissus sous-jacents, uniques ou multiples et accols les uns
aux autres.
Onchodermatite papulaire aigu : ruption papuleuse, parfois diffuse mais souvent
localise aux fesses et membres infrieurs, accompagne dun prurit intense et de
157
Filarioses
Laboratoire
Traitement
Traitement antiparasitaire
En cas de co-infection par Loa loa ou dans rgions o la loase est co-endmique,
administrer livermectine avec prudence (risque deffets secondaires svres chez les
sujets fortement parasits par L. loa) :
Sil est possible de rechercher Loa loa (goutte paisse) :
Confirmer et quantifier la microfilarmie. En fonction de la microfilarmie, donner
le traitement appropri (voir loase, page 159).
Sil nest pas possible de faire une goutte paisse, interroger le patient :
Si le patient na pas dvelopp deffets secondaires graves (voir page 160) lors
dune prcdente prise divermectine, administrer le traitement.
Si le patient na jamais pris divermectine ni dvelopp de signe de loase (passage
du ver adulte sous la conjonctive de lil ou dmes de Calabar), administrer le
traitement.
Si le patient a dj prsent des signes de loase et si les signes donchocercose sont
gnants, administrer livermectine sous surveillance de lentourage (voir loase,
page 159) ou utiliser une alternative (doxycycline, comme ci-dessus).
En cas de co-infection par une filaire lymphatique : administrer livermectine, puis,
une semaine aprs, dbuter le traitement de la filariose lymphatique par la
doxycycline PO (voir page 162).
3 Livermectine dtruit les microfilaires et bloque la production de microfilaires par les vers adultes mais le
traitement doit tre administr intervalle rgulier car il nlimine pas les vers adultes.
158
6. Maladies parasitaires
Nodulectomie
Les nodules sont bnins, parfois trs profonds et leur ablation ne traite pas
lonchocercose. La nodulectomie est rserve aux nodules crniens (leur proximit avec
lil est un facteur de risque datteinte oculaire) et aux nodules posant un problme
esthtique vident. Lintervention se fait sous anesthsie locale, dans une structure
adapte. Pour les autres nodules, labstention est recommande.
Loase
La distribution de la loase est lie la localisation du vecteur (chrysops) dans les forts
ou savanes avec forts-galeries dAfrique centrale (limites ouest : Bnin ; est : Ouganda ;
nord : Soudan et sud : Angola).
Signes cliniques
Laboratoire
Traitement
Traitement antiparasitaire
159
Filarioses
dplacer du tout. La surveillance consiste dterminer si le patient reste autonome pour ses besoins quotidiens,
et assurer ces besoins si ncessaire. Si le patient reste alit plusieurs jours, sassurer quil ne dveloppe pas
descarres (le mobiliser, le tourner).
6 Une raction svre peut survenir vers J2-J3. Elle est presque toujours prcde dhmorragies de la conjonctive
palpbrale J1-J2. Rechercher ce signe en retournant les paupires. En cas dencphalopathie post-ivermectine,
les troubles sont rversibles et le pronostic favorable si le patient est pris en charge correctement ; le traitement
est symptomatique jusqu la rsolution des symptmes. Eviter les corticodes du fait des effets indsirables.
160
6. Maladies parasitaires
Signes cliniques
Manifestations chroniques
Lymphdme : dme lymphatique du membre infrieur ou des organes gnitaux
externes ou du sein, secondaire lobstruction des voies lymphatiques par les
macrofilaires. Le lymphdme est dabord rversible puis devient chronique et de
plus en plus svre : hypertrophie de la rgion atteinte, pachydermisation
progressive de la peau (paississement fibreux, formation de plis superficiels puis
profonds et de lsions verruqueuses). Le stade ultime du lymphdme est
llphantiasis.
Chez lhomme : augmentation du volume des bourses par accumulation de liquide
dans la cavit vaginale (hydrocle, lymphocle, chylocle) ; orchi-pididymite
chronique.
Chylurie : urines laiteuses ou eau de riz (rupture dun vaisseau lymphatique dans
les voies urinaires).
Chez les patients parasits par Brugia sp, les lsions gnitales et la chylurie sont rares ;
le lymphdme est souvent confin sous le genou.
Laboratoire
Traitement
Traitement antiparasitaire
7 En cas dexamen ngatif chez un patient cliniquement suspect, on peut envisager la recherche dantignes
circulants (test rapide ICT) et/ou une chographie de la rgion inguinale la recherche de nids de vers
( filaria dance sign ).
161
Filarioses
8 Lavage au moins une fois/jour (savon et eau temprature ambiante), en insistant sur les plis et les espaces
interdigitaux ; rinage soigneux et schage avec un linge propre ; soin des ongles.
162
CHAPITRE 7
Maladies bactriennes
Mningite bactrienne
Ttanos
Typhode
Brucellose
Peste
Leptospirose
165
170
174
176
178
180
182
185
7. Maladies bactriennes
Mningite bactrienne
La mningite bactrienne est une infection aigu des mninges pouvant se compliquer
dune atteinte crbrale et de squelles neurologiques et auditives irrversibles.
La mningite bactrienne est une urgence mdicale. Le traitement repose sur
ladministration parentrale prcoce dun antibiotique pntrant bien le liquide
cphalorachidien. Lantibiothrapie est probabiliste en labsence didentification du
germe ou en lattente de rsultats en cours.
Les germes les plus frquemment en cause varient selon lge et/ou le contexte :
Situations particulires :
Patient immunodprim (HIV, malnutrition) : proportion importante de bacilles
Gram ngatif (notamment Salmonella sp) mais aussi M. tuberculosis
Drpanocytose : Salmonella sp. et S. aureus sont les germes les plus frquents.
Si la mningite est associe une infection cutane ou une fracture du crne, une
infection S. aureus est possible.
Signes cliniques
165
Mningite bactrienne
Laboratoire
LCR normal
Mningite
bactrienne
Mningite
virale
Mningite
tuberculeuse
Mningite
cryptocoque
++++
Normal
+
+++
++++
Aspect
Limpide
Trouble
Limpide
Limpide ou
lgrement
jaune
Limpide
Num. leucocytaire
(leucocytes/mm3)
Protines
Autres
<5
Pandy
< 40 mg/dl
10-700
principalement
lymphocytes
Pandy
Pandy +
BAAR+
Pandy
Test encre
de Chine+
100-20 000
Pandy +
Coloration de
principalement
100-500 mg/dl
Gram +
neutrophiles
Chez le nouveau-n :
> 20
Chez
limmunodprim,
le nombre de
leucocytes peut tre
< 100
< 500
principalement
lymphocytes
< 800
principalement
lymphocytes
7. Maladies bactriennes
Pour le choix de lantibiothrapie et les posologies selon lge, voir le tableau page 169.
Dure de lantibiothrapie :
1) En fonction du germe :
Haemophilus influenzae : 7 jours
Streptococcus pneumoniae : 10-14 jours
Streptocoque groupe B et Listeria : 14-21 jours
Bacilles Gram ngatif : 21 jours
Neisseria meningitidis : voir antibiothrapie dans un contexte pidmique
Traitements complmentaires
Antibiothrapie
167
Mningite bactrienne
Age
ou
Dose
2-5 ans
1,5 g
6-9 ans
2g
10-14 ans
2,5 g
15 ans
3g
ceftriaxone
Age
Dose
2-5 ans
1,5 g
6-9 ans
2,5 g
10-14 ans
3g
15 ans
4g
4g
Traitements complmentaires
168
Premier choix
ampicilline IV
150 mg/kg/jour en 3 injections
+
cfotaxime IV
100-150 mg/kg/jour en 2 injections
ampicilline IV
200 mg/kg/jour en 3 injections
+
cfotaxime IV
150-200 mg/kg/jour en 3 injections
0-7 jours
1 mois
ceftriaxone
IV
100 mg/kg/jour en une injection
2 g/jour chez ladulte
ceftriaxone
IV
100 mg/kg/jour en une injection
ampicilline IV
200-300 mg/kg/jour en 3 injections
+
ceftriaxone IV
100 mg/kg/jour en une injection
8-28 jours
13
mois
3 mois
5 ans
> 5 ans
et adultes
Alternative
cloxacilline
IV
200 mg/kg/jour en 4 injections
+
ceftriaxone IV
100 mg/kg/jour en une injection
cloxacilline
IV
200 mg/kg/jour en 4 injections
+
ceftriaxone IV
100 mg/kg/jour en une injection
cloxacilline
cloxacilline
IV
200 mg/kg/jour en 4 injections
+
gentamicine IV
7,5 mg/kg/jour en une injection
IV
cloxacilline IV
200 mg/kg/jour en 3 injections
200 mg/kg/jour en 3 injections
+
+
cfotaxime IV
gentamicine IV
150-200 mg/kg/jour en 3 injections 7,5 mg/kg/jour en 3 injections
IV
cloxacilline IV
75 mg/kg/jour en 2 injections
75 mg/kg/jour en 2 injections
+
+
cfotaxime IV
gentamicine IV
100-150 mg/kg/jour en 2 injections 5 mg/kg/jour en 2 injections
cloxacilline
Premier choix
IV
cloxacilline IV
200-300 mg/kg/jour en 3 injections 200 mg/kg/jour en 4 injections
12 g/jour chez ladulte
8 12 g/jour chez ladulte
+
ceftriaxone IV
100 mg/kg/jour en une injection
2 g/jour chez ladulte
ampicilline
ampicilline
IV
200-300 mg/kg/jour en 3 injections
+
gentamicine IV
7,5 mg/kg/jour en une injection
ampicilline
IV
200 mg/kg/jour en 3 injections
+
gentamicine IV
7,5 mg/kg/jour en 3 injections
IV
150 mg/kg/jour en 3 injections
+
gentamicine IV
5 mg/kg/jour en 2 injections
ampicilline
Alternative
7. Maladies bactriennes
169
Ttanos
Ttanos
Le ttanos est une infection svre due au bacille Clostridium tetani prsent dans le sol et
les djections humaines et animales. Linfection nest pas contagieuse. C. tetani est
introduit dans lorganisme partir dune plaie et produit une toxine dont laction sur le
systme nerveux central est responsable des symptmes du ttanos.
Le ttanos est entirement vitable par la vaccination. Chez les personnes non
vaccines, la plupart des effractions cutanes ou muqueuses comportent un risque de
ttanos, mais les plaies comportant le risque le plus important sont : le moignon
ombilical chez le nouveau-n, les sites opratoires des interventions chirurgicales et
obsttricales ralises sans conditions d'asepsie, les plaies punctiformes, les plaies avec
perte de substance ou corps trangers ou souilles de terre, les plaies par arrachement
ou crasement, les sites dinjections non striles, les plaies chroniques (p. ex. ulcres des
membres infrieurs), les brlures et morsures.
Le ttanos survient chez les personnes qui nont pas t correctement vaccines avant
lexposition ou nont pas bnfici dune prophylaxie adquate immdiatement aprs
lexposition.
Signes cliniques
Dans 90% des cas, les premiers signes apparaissent dans les 3 14 jours suivant la
naissance.
Les premiers signes sont une grande irritabilit et une difficult tter (rigidit des
lvres, trismus), puis la rigidit musculaire devient gnrale, comme chez ladulte.
Un enfant qui tte et pleure normalement au cours des 2 premiers jours de vie, puis
devient irritable et cesse de tter entre le 3e et le 28e jour de vie et prsente une rigidit
et des spasmes musculaires, est un cas de ttanos nonatal.
Bien que la porte dentre soit pratiquement toujours le cordon ombilical, linfection
du cordon (omphalite) nest vidente que dans la moiti des cas.
Chercher une septicmie, frquemment associe.
170
7. Maladies bactriennes
Traitement
Le patient est plac en chambre seule, sombre, au calme ; toute stimulation (bruit,
lumire, toucher) est susceptible de dclencher des spasmes douloureux, voire une
dtresse vitale.
Manipuler le patient avec prcaution, sous sdation et le moins possible ; changer de
position toutes les 3 4 heures pour viter les escarres.
Poser une voie veineuse : hydratation, injections dans la tubulure de la perfusion.
Poser une sonde gastrique : hydratation et alimentation ; administration des
mdicaments PO.
Aspiration douce des scrtions (nez, oropharynx).
Hydrater et alimenter le patient en repas fractionns sur 24 heures. Chez le nouveau-n,
donner le lait maternel (tire-lait) toutes les heures (risque dhypoglycmie).
Neutralisation de la toxine
Nouveau-n, enfant et adulte : 500 UI dose unique, injecter dans 2 sites spars
Inhibition de la production de la toxine
Ttanos
En cas de spasmes svres non contrls par des doses intermittentes, le diazpam peut
tre administr (sauf chez lenfant de moins dun mois) en perfusion continue sous
surveillance troite et constante.
Enfant de plus de un mois et adulte : 3 10 mg/kg administrs sur 24 heures, adapter
selon la rponse clinique.
Contrle de la douleur
La vaccination antittanique sera administre une fois le patient guri tant donn que
le ttanos nest pas une maladie immunisante.
En cas de ttanos nonatal, penser galement entreprendre la vaccination de la mre.
Prvention
1) Prophylaxie post-exposition
Rien
Rien
VAT
une dose
de rappel
VAT
une dose
de rappel
VAT
une dose
de rappel
Vaccination incomplte
(moins de 3 doses)
ou absente ou statut inconnu
3 Vaccin contenant la toxine antittanique, p. ex. TT ou DT ou dT ou DTC ou DTC + HepB ou DTC+ Hib + HepB
172
7. Maladies bactriennes
vaccin antittanique IM
Enfant et adulte : 250 UI dose unique ; 500 UI en cas de plaie > 24 heures
Injecter le vaccin et limmunoglobuline en 2 points diffrents, en utilisant 2 seringues
diffrentes.
Enfants : 5 doses au total, une premire srie de 3 doses de DTC ou DTC + HepB ou
DTC + Hib + HepB administres un mois dintervalle, avant lge dun an (p. ex.
lge de 6, 10 et 14 semaines), puis une 4e dose dun vaccin contenant lanatoxine
ttanique entre lge de 4 7 ans, puis une 5e dose entre 12 et 15 ans.
Femmes en ge de procrer : 5 doses au cours de la priode de fcondit, une srie de
3 doses de dT ou TT avec un intervalle dau moins un mois entre la 1re et la 2e dose et
un intervalle dau moins 6 mois entre la 2e et 3e dose, puis deux autres doses, chacune
au moins un an dintervalle, p. ex. loccasion de grossesses (voir tableau cidessous).
Femmes enceintes : si la femme na jamais t vaccine ou que son statut vaccinal est
inconnu, 2 doses de dT ou TT durant la grossesse en cours pour prvenir le risque de
ttanos chez la mre et le nouveau-n : la 1re ds que possible au cours de la grossesse
et la 2 e au moins 4 semaines aprs la premire et au moins 2 semaines avant
laccouchement. Cette vaccination permet de protger plus de 80% des nouveau-ns du
ttanos nonatal. Une dose unique noffre aucune protection. Aprs laccouchement,
poursuivre pour complter 5 doses, comme pour une femme en ge de procrer.
Dose
VAT1
VAT3
VAT2
VAT4
VAT5
99%
10 ans
99%
Toute la priode de fcondit
3) Autres mesures
Typhode
Typhode
Septicmie due Salmonella typhi, point de dpart intestinal puis diffusion sanguine
travers le systme lymphatique. La contamination est directe (mains sales) ou indirecte
(eau ou aliments souills).
Signes cliniques
Laboratoire
Leucopnie relative (le nombre de globules blancs est normal malgr la septicmie).
Mise en vidence de S. typhi dans le sang (hmocultures) et les selles, pendant les
2 premires semaines. Pour les hmocultures, prlever au moins 10 ml de sang.
Le srodiagnostic de Widal est inutile (faible sensibilit et spcificit).
Traitement ( lhpital)
Isoler le patient.
Une antibiothrapie prcoce base sur le rsultat des hmocultures peut faire chuter
la mortalit de 10-20% moins d'1%. La voie orale est plus efficace que la voie
injectable. Si le patient ne peut prendre le traitement par voie orale, commencer par
voie injectable et prendre le relais par voie orale ds que possible.
Antibiothrapie en dehors de la grossesse et l'allaitement
174
7. Maladies bactriennes
En cas de rsistances :
ceftriaxone IM ou IV1 : 2 4 g/jour en une injection pendant 10 14 jours selon la
svrit
Sinon, utiliser la ciprofloxacine PO (habituellement dconseille chez la femme
enceinte ou allaitante, mais le risque vital de la typhode place le risque d'effets
indsirables de la ciprofloxacine au second plan). Pour la posologie, voir ci-dessus.
Chez les patients prsentant une typhode svre avec troubles neurologiques,
psychiques (hallucinations, altration de la conscience) ou hmorragie digestive :
dexamthasone IV : dose initiale de 3 mg/kg puis 1 mg/kg toutes les 6 heures pendant
2 jours
Prvention
La vaccination doit tre discute : elle peut-tre utile dans certains cas (groupe dge
risque ; zone hyperendmique) mais son efficacit est controverse.
ceftriaxone ne doit jamais tre administre en IV. Pour ladministration IV, utiliser uniquement de leau ppi.
175
Brucellose
Brucellose
Zoonose occasionnellement transmise lhomme. Les animaux domestiques sont les
plus touchs et constituent le rservoir partir duquel lhomme se contamine.
La contamination seffectue par ingestion de lait cru infect non pasteuris et par
contact direct avec des animaux infects ou des objets souills la faveur dune
excoriation cutane. La transmission interhumaine directe est rare.
Les germes responsables sont des bacilles Gram ngatif du type Brucella :
B. melitensis (ovins, caprins), B. abortus (bovins), B. suis (porcins) et plus rarement
B. canis et B. ovis.
La maladie est cosmopolite et svit essentiellement en zone rurale. Insuffisamment
connue en zone intertropicale, son incidence est probablement sous-value.
Signes cliniques
Les signes cliniques et les symptmes associs sont fluctuants et non caractristiques.
Le diagnostic est rendu difficile par lextrme variabilit des tableaux cliniques.
Laboratoire
7. Maladies bactriennes
Traitement
Brucellose focalise
Mme schma thrapeutique que pour les formes aigus mais pour une dure de
6 semaines 3 mois en fonction de limportance du foyer. Le drainage chirurgical
d'un abcs hpatique ou splnique peut tre indiqu.
Neurobrucellose ou endocardite : association rifampicine + doxycycline + gentamicine.
Lantibiothrapie nest daucun bnfice dans la brucellose chronique non focalise.
Prvention
Peste
Peste
Zoonose due au bacille Gram ngatif Yersinia pestis touchant essentiellement les
rongeurs sauvages et domestiques.
La transmission l'homme peut tre indirecte (piqres de puces) ou directe (contact
de la peau excorie avec le rongeur). La contamination interhumaine s'effectue par
lintermdiaire de piqres de puces et par voie arienne pour la forme pulmonaire.
De vastes foyers d'infection animale persistent en Asie Centrale et du Sud-Est,
Afrique, Madagascar, Amrique du Nord et du Sud.
Laboratoire
Isolement :
Pour les malades atteints de peste bubonique, lisolement nest pas ncessaire, traiter
le malade, sa literie, ses vtements avec un insecticide (permthrine poudre poudrer
0,5% par exemple ; pour le mode demploi, voir pdiculoses, page 101). Observer les
rgles lmentaires dhygine (lavage de mains, port de blouse, de gants, etc.).
Confinement strict pour les malades atteints de peste pulmonaire primitive ou
secondaire. Leur literie, vtements, crachats et excrments doivent tre dsinfects avec
une solution chlore. Observer les rgles lmentaires dhygine (lavage des mains,
port de blouse, de gants, etc.) et port du masque pour le patient et les soignants.
178
7. Maladies bactriennes
Lorsque le traitement est prcoce, la gurison est rapide et totale. Les pnicillines,
cphalosporines et macrolides ne doivent pas tre utiliss.
Les aminosides, les cyclines, le chloramphnicol et les sulfamides sont actifs. Se
conformer au protocole national. A titre indicatif :
streptomycine IM pendant 10 jours
Enfant : 30 mg/kg/jour diviser en 2 injections espaces de 12 heures
Adulte : 2 g/jour diviser en 2 injections espaces de 12 heures
gentamicine IM pendant 10 jours
Nouveau-n et enfant de moins dun an : 7,5 mg/kg/jour diviser en 2 injections
Enfant de plus dun an : 6 mg/kg/jour diviser en 2 injections
Adulte : 3 mg/kg/jour diviser en 2 injections
doxycycline PO pendant 10 jours
Enfant de plus de 8 ans et adulte : 200 mg/jour en une ou 2 prises
choramphnicol PO ou IV pendant 10 jours
Enfant de plus dun an et adulte : 50 mg/kg/jour diviser en 4 prises ou injections
espaces de 6 heures
Choix prfrentiel des antibiotiques
Indications
1er choix
Peste bubonique
Peste pulmonaire
Peste septicmique
Mningite pesteuse
Alternative
doxycycline
chloramphnicol ou streptomycine
streptomycine
chloramphnicol
gentamicine
streptomycine
chloramphnicol
Prvention
La lutte contre les puces joue un rle essentiel dans le contrle d'une pidmie.
Prvention long terme : assainissement et lutte contre les rats.
Le vaccin contre la peste est rserv aux personnes haut risque dexposition
(personnel de laboratoire manipulant des rongeurs) et ne peut en aucun cas tre un
moyen de lutte en cas dpidmie.
179
Leptospirose
Leptospirose
Zoonose due des spirochtes du genre Leptospira, touchant de nombreux animaux
domestiques ou sauvages (en particulier les rongeurs et principalement le rat d'gout).
La contamination humaine est indirecte (contact de la peau excorie ou des
muqueuses avec de leau contamine par des urines animales, lors de baignades par
exemple) et plus rarement directe, par contact avec les animaux infects.
Signes cliniques
Prsence d'anticorps!
180
10!
15!
20!
jours!
7. Maladies bactriennes
Laboratoire
Isolement par culture des leptospires dans le sang, le LCR (en 1re phase) ou les urines
(en 2me phase).
Srodiagnostic : immunofluorescence ou ELISA (les anticorps sont retrouvs partir
du 8me jour).
Numration-formule sanguine : hyperleucocytose franche polynuclaires.
En cas de syndrome mning : la ponction lombaire montre un liquide clair avec le
plus souvent une lymphocytose et protinorachie voisine de 1 g/litre.
Urines : protinurie, leucocyturie, parfois hmaturie et cylindrurie.
Traitement
Forme modre
amoxicilline PO
Enfant : 50 mg/kg/jour diviser en 2 ou 3 prises pendant 7 jours
Adulte : 2 g/jour diviser diviser en 2 ou 3 prises pendant 7 jours
ou
doxycycline PO (sauf chez la femme enceinte ou allaitante et lenfant de moins de 8 ans)
Enfant de plus de 8 ans : 100 mg/jour diviser en 2 prises pendant 7 jours
Adulte : 200 mg/jour diviser en 2 prises pendant 7 jours
ou
rythromycine PO
Enfant : 50 mg/kg/jour diviser en 2 ou 3 prises pendant 7 jours
Adulte : 2 3 g/jour diviser en 2 ou 3 prises pendant 7 jours
Forme svre
ampicilline IV
Enfant : 100 mg/kg/jour diviser en 3 injections
Adulte : 4 6 g/jour diviser en 3 injections
Passer la voie orale ds que possible avec amoxicilline pour complter 7 jours de
traitement.
ou
rythromycine IV
Enfant : 50 mg/kg/jour diviser en 3 ou 4 injections
Adulte : 2 g/jour diviser en 4 injections
Passer la voie orale ds que possible pour complter 7 jours de traitement.
Prvention
181
La FRP est due Borrelia recurrentis. La maladie volue sur un mode pidmique
lorsque les conditions favorables la propagation de poux de corps sont runies :
saison froide, promiscuit et mauvaises conditions dhygine (p. ex. camps de rfugis,
prisons). Les foyers endmiques se situent principalement au Soudan, dans la Corne de
lAfrique et en particulier en Ethiopie. La FRP peut tre associe au typhus pidmique
(voir page 185). En labsence de traitement, la mortalit varie de 15 40%.
Signes cliniques
182
7. Maladies bactriennes
Laboratoire
Le diagnostic est confirm par la mise en vidence de Borrelia dans le sang par frottis et
goutte paisse (coloration par le Giemsa). Le prlvement doit imprativement tre
ralis lors des priodes fbriles. Les spirochtes ne sont pas visibles dans le sang
priphrique pendant les phases afbriles. De plus, le nombre de spirochtes circulant
tend dcrotre chaque nouvel pisode fbrile.
Traitement
Les FRT sont dues plusieurs autres espces de Borrelia. Elles sont endmiques dans les
rgions chaudes et tempres du monde, notamment en Afrique (Tanzanie, RDC,
Sngal, Mauritanie, Mali, Corne de lAfrique) et principalement en milieu rural. Elles
reprsentent une cause importante de mortalit et de morbidit chez les femmes
enceintes et les enfants. En labsence de traitement, la mortalit varie de 2 15%.
Signes cliniques
Mme prsentation et complications que pour la FRP mais les troubles neurologiques
(notamment paralysie des nerfs crniens et mningite lymphocytaire) sont plus
frquents et le nombre de rcurrences est plus important que dans la FRP.
Le diagnostic clinique est difficile, en particulier lors du premier accs : les cas sont
sporadiques ; la morsure de la tique est indolore et passe habituellement inaperue ; les
symptmes ressemblent ceux du paludisme, de la fivre typhode, de la leptospirose,
de certaines arboviroses (fivre jaune, dengue) ou rickettsioses et de la mningite.
1 La doxycycline est habituellement contre-indique chez lenfant de moins de 8 ans et la femme enceinte.
Toutefois, en l'absence d'rythromycine, elle peut tre utilise dans le traitement de la fivre rcurrente poux,
l'administration d'une dose unique ne devant pas induire d'effets indsirables.
183
Laboratoire
Comme pour la FRP, le diagnostic repose sur la mise en vidence de Borrelia dans le
sang.
En cas de forte suspicion clinique, renouveler les examens si le premier frottis est
ngatif.
Traitement
Antibiothrapie :
doxycycline PO
Enfant de plus de 8 ans : 100 mg/jour diviser en 2 prises pendant 5 jours
Adulte (sauf femmes enceintes) : 200 mg/jour diviser en 2 prises pendant 5 jours
ou rythromycine PO
Enfant de moins de 8 ans : 50 mg/kg/jour diviser en 2 prises pendant 5 jours
Femme enceinte : 2 g/jour diviser en 2 prises pendant 5 jours
184
7. Maladies bactriennes
Rickettsioses ruptives
Fivres ruptives dues des bactries du genre Rickettsia transmises lhomme par un
arthropode vecteur. On distingue 3 grands groupes : typhus, boutonneux et extrme-oriental.
Traitement
Symptomatique :
Hydratation (PO ou IV si le malade ne peut pas boire)
Fivre : paractamol PO (voir fivre, page 26). Lacide actylsalicylique (aspirine) est
contre-indiqu cause du risque hmorragique.
Prvention
distribution gographique des borrlioses et des rickettsioses tant parfois la mme, une raction est possible du
fait de cette association (voir borrlioses, page 182).
2 Seuls certains macrolides sont utilisables. Lrythromycine est inefficace.
185
186
30 (sans traitement)
toux, myalgies,
signes mnings
+++
maculopapuleux
endmique
signes digestifs
+++
maculopapuleux
cosmopolite
signes mnings
+/-
tache noire
maculopapuleux
pourtour
mditerranen,
Afrique Noire
chien
endmique
rat
tique
R. conorii
Fivre boutonneuse
mditerranenne
puce de rat
R. typhi
Typhus murin
signes digestifs,
neurologiques,
hypotension
+/-
rare
purpurique
Amrique du Nord,
Amrique centrale,
Colombie, Brsil
endmique
rongeurs
tique
R. rickettsii
variables
+ /-
tache noire
maculopapuleux
Afrique australe,
Australie, Sibrie
endmique
tique
R. sibirica, R. australis
0-30
signes mnings
+++
tache noire
maculaire
Extrme-Orient,
Inde, Pacifique Sud
sporadique
rongeurs
acariens
O. tsutsugamushi
Extrme-oriental
Boutonneux
Les complications peuvent tre graves, parfois mortelles : encphalite, myocardite, hpatite, insuffisance rnale aigu, hmorragie, etc.
Ltalit (%)
Signes
extra-cutans
Tuphos
Escarre
Exanthme
cosmopolite
conflits
foyers principaux :
Burundi/Rwanda,
Ethiopie
pidmique
Modalit
pou de corps
R. prowasekii
homme
Rpartition
gographique
Typhus
Typhus pidmique
Rservoir
Vecteur
Germe
Forme
Groupe
Signes cliniques
Rickettsioses ruptives
CHAPITRE 8
Maladies virales
Rougeole
189
Poliomylite
192
Rage
194
Hpatites virales
198
Dengue
201
204
207
8. Maladies virales
Rougeole
La rougeole est une infection virale aigu trs contagieuse. La transmission du virus
seffectue par voie arienne (inhalation de microgouttelettes mises par une personne
infecte). La rougeole touche principalement les enfants de moins de 5 ans et peut tre
prvenue par la vaccination.
Pour plus dinformations, se rfrer au guide Prise en charge dune pidmie de rougeole,
MSF.
Signes cliniques
En pratique, un patient qui prsente une ruption maculopapuleuse fbrile et lun des
signes suivants : toux ou coulement nasal ou conjonctivite, est un cas clinique de
rougeole.
Complications
Les causes immdiates de dcs les plus frquentes sont les pneumonies et la
dshydratation.
189
Rougeole
Conduite tenir
Traitement
Traitement symptomatique et prventif
Traiter la fivre (paractamol, page 26).
Faire boire lenfant (risque important de dshydratation).
Augmenter la frquence des ttes ou des repas (toutes les 2 3 heures).
Dsencombrer le rhinopharynx pour viter une surinfection des voies respiratoires et
amliorer le confort (mouchage frquent ou lavage du nez).
Nettoyer les yeux l'eau propre 2 fois/jour et administrer du rtinol J1 et J2 (voir
page 122) pour viter des complications oculaires.
Chez lenfant de moins de 5 ans : amoxicilline PO pendant 5 jours titre prventif
(rduction des surinfections respiratoires et oculaires).
En cas de diarrhe aqueuse sans dshydratation : rhydratation orale, Plan A de
lOMS.
Poser une sonde gastrique pour quelques jours en cas de stomatite empchant
lenfant de boire.
Traitement des complications
Voir page suivante
1 Les symptmes (cri ou voix rauque, gne respiratoire, bruit inspiratoire strident [stridor inspiratoire], toux
caractristique, aboyante ) sont lis linflammation et au rtrcissement du larynx. Le croup est considr
comme bnin si le stridor apparat lorsque lenfant sagite ou pleure mais disparat lorsque lenfant se calme.
Lenfant doit toutefois tre surveill car son tat gnral et respiratoire peut rapidement se dgrader. Le croup est
svre lorsque le stridor persiste au repos (il est continu) ou saccompagne dune dtresse respiratoire.
190
8. Maladies virales
Pneumonie svre
Pneumonie sans
signes de gravit
Croup
Otite moyenne
aigu
Dshydratation
Candidose orale
Conjonctivite
purulente
Kratite/
kratoconjonctivite
Xrophtalmie
Surveillance troite.
amoxicilline PO
pendant 5 jours
Prvention
Vaccination :
La premire dose de vaccin est administre ds l'ge de 9 mois. S'il existe un risque
lev d'infection (regroupement de population, pidmie, malnutrition, enfants ns
de mre infecte par le HIV, etc.), administrer une dose ds lge de 6 mois (entre
6 et 8 mois) puis une autre dose partir de l'ge de 9 mois (en respectant un
intervalle dun mois minimum entre les 2 doses).
Une seconde dose doit tre administre avant lge de 5 ans pour rattraper les
enfants non vaccins ou non rpondants la premire dose.
191
Poliomylite
Poliomylite
Infection virale aigu due un poliovirus (srotypes 1, 2 et 3). La transmission est
directe (fco-orale) ou indirecte (ingestion deau ou daliments contamins par des
selles). Lhomme est le seul rservoir du virus. En principe, la maladie peut tre
radique par la vaccination de masse avec le vaccin polio oral (VPO).
Signes cliniques
Forme non paralytique : syndrome fbrile non spcifique, avec douleurs musculaires,
cphales, vomissements, lombalgies ; sans signes neurologiques.
Le diagnostic est rarement pos en dehors dun contexte pidmique dautant que
lvolution seffectue en gnral vers la gurison spontane en une dizaine de jours.
Forme paralytique : dans moins d1% des cas, aprs ces signes non spcifiques, le
malade dveloppe des paralysies flasques aigus, asymtriques, dinstallation rapide
(le matin au rveil), prdominant aux membres infrieurs, avec extension ascendante.
Les muscles sont mous avec une diminution des rflexes. La sensibilit est conserve.
Le pronostic vital est en jeu lorsque les paralysies touchent les muscles respiratoires
ou de la dglutition. Une rtention urinaire est frquente au dbut. Des troubles
digestifs (nauses, vomissements, diarrhes), des myalgies, un syndrome mning
peuvent sy associer.
Laboratoire
Recherche de poliovirus dans les selles. Le virus est excrt pendant un mois aprs la
contamination, mais de faon intermittente. Cest pourquoi deux prlvements doivent
tre raliss 48 heures dintervalle.
Traitement
Hospitaliser les formes paralytiques : repos, prvention descarres chez les malades
alits, antalgiques (ne pas faire dinjection IM lors de la phase fbrile), ventilation
assiste si paralysie respiratoire.
Rducation fonctionnelle ds la stabilisation des lsions pour viter l'amyotrophie et
les rtractions.
Prise en charge des squelles : physiothrapie, chirurgie et appareillage.
192
8. Maladies virales
Prvention
Naissance
VPO-0*
10 semaines
VPO-2
6 semaines
14 semaines
VPO-1
VPO-3
Rappels
193
Rage
Rage
La rage est une infection virale des mammifres domestiques et sauvages, transmise
l'homme par la salive danimaux infects loccasion de morsures, griffures, lchage
dune peau lse/dune muqueuse. Tous les mammifres peuvent transmettre la rage
mais les cas humains sont dus, en grande majorit, des morsures de chiens.
Une fois dclare, la rage est une encphalite mortelle. Il nexiste pas de traitement
curatif, les soins sont palliatifs. Tant quelle nest pas dclare, la rage peut-tre
prvenue par une prophylaxie post-exposition.
Signes cliniques
Prophylaxie post-exposition
Risque dinfection par le virus de la rage : dfinition des catgories
dexposition (OMS)
Catgorie I
Catgorie II
Catgorie III
Pas dexposition
Exposition mineure
Exposition grave
194
8. Maladies virales
Traitement de la plaie
Srothrapie antirabique
Limmunoglobuline antirabique (IGR) est indique pour les expositions de catgorie
III2 et pour les expositions de catgorie II et III chez les patients immunodprims.
Elle vise neutraliser le virus au niveau du site dinoculation et est administre en
une dose unique J0 en mme temps que la premire dose de vaccin antirabique.
Enfant et adulte : immunoglobuline humaine antirabique , 20 UI/kg ou fragments
dimmunoglobulines quines purifies F(ab) 2, 40 UI/kg.
Infiltrer la plus grande quantit possible dans et autour de la (des) plaie(s) 3. Le
surplus est inject en IM dans une zone loigne du site d'injection du vaccin. En cas
de blessures multiples, la dose est dilue 2 3 fois avec une solution strile de
chlorure de sodium 0,9% pour pouvoir infiltrer la totalit des sites exposs.
Si lIGR nest pas disponible J0, la premire dose de vaccin antirabique est
administre seule. LIGR peut encore tre administre le plus rapidement possible
dans les jours suivants mais il nest plus recommand de ladministrer lorsque la
premire dose de vaccin a t administre 7 jours avant ou plus, car le vaccin a dj
commenc induire des anticorps protecteurs.
2 Sauf sil est tablit que le patient tait correctement vaccin contre la rage avant lexposition (vaccination pr-
3 Infiltrer lIGR mme si la plaie est cicatrise. Pour les plaies du doigt, infiltrer trs prudemment pour viter un
syndrome compartimental. Lorsquil nest pas possible dinfiltrer le site (muqueuses), la totalit de la dose est
administre en IM.
195
Rage
J0
J3
J7
J21
J28
Voie IM
ou ID stricte*
1-1
2 doses
(une dose dans chaque bras
ou cuisse)
2 doses
(une dose dans chaque bras)
1 dose
(dans le bras ou la cuisse)
2 doses
(une dose dans chaque bras)
1 dose
(dans le bras ou la cuisse)
Vaccination
pr-exposition
complte avec
un VCC
2 doses
(une dose dans chaque bras)
1 dose
1 dose
2 doses
(une dose dans chaque bras)
+ IGR J0 si indique
Pas dIGR
4 Soit par lobservation de lanimal captur (si domestique), soit par le diagnostic biologique de lanimal tu.
LOMS recommande dobserver 10 jours lanimal captur. Si, au terme de la priode dobservation, lanimal na
pas dvelopp de signes de rage, le risque rabique est cart et la vaccination antirabique est interrompue. Le
diagnostic biologique de lanimal abattu implique lenvoi de sa tte un laboratoire spcialis qui exclut ou
confirme la rage chez lanimal. La vaccination antirabique est interrompue si lexamen est ngatif.
196
8. Maladies virales
Autres mesures
Antibiothrapie/antibioprophylaxie
Une antibiothrapie PO de 7 jours est indique pour les plaies infectes (rougeur,
dme, coulement sro-sanglant ou purulent, cellulite localise, lymphangite,
adnopathie, fivre). Le traitement peut tre plus long et/ou parentral en cas
dinfection svre.
Une antibioprophylaxie PO de 5 7 jours est recommande pour les plaies
punctiformes profondes, les plaies de la face ou des mains, les plaies en regard
darticulation, tendon, ligament, fracture ; les plaies trs souilles et/ou ayant
ncessit un dbridement ; chez les patients immunodprims.
Il nest pas recommand de prescrire une antibioprophylaxie pour les plaies
superficielles ou les plaies de plus de 24 48 heures chez des patients sans signe
dinfection locale ou gnrale.
La posologie est la mme pour une antibiothrapie ou pour une antibioprophylaxie :
amoxicilline/acide clavulanique (co-amoxiclav) PO5 (dose exprime en amoxicilline) :
- Enfant < 40 kg : 45 50 mg/kg/jour diviser en 2 prises (si utilisation des
formulations 8:1 ou 7:1) ou en 3 prises (si utilisation des formulations 4:1)
La dose dacide clavulanique ne doit pas excder 12,5 mg/kg/jour ou
375 mg/jour.
- Enfant 40 kg et adulte : 1500 2000 mg/jour selon la prsentation disponible :
Rapport 8:1 : 2000 mg/jour = 2 cp 500/62,5 mg 2 fois par jour
Rapport 7:1 : 1750 mg/jour = 1 cp 875/125 mg 2 fois par jour
Rapport 4:1 : 1500 mg/jour = 1 cp 500/125 mg 3 fois par jour
La dose dacide clavulanique ne doit pas excder 375 mg/jour.
5 Le co-amoxiclav est lantibiotique de choix. La doxycycline (200 mg/j en 2 prises, sauf chez la femme enceinte et
lenfant < 8 ans) peut tre utilise chez les patients allergiques la pnicilline.
197
Hpatites virales
Hpatites virales
Plusieurs atteintes hpatiques sont regroupes sous le nom d'hpatite virale : il sagit
des hpatites A, B, C, (delta) et E.
Les diffrents virus de l'hpatite sont prsents partout dans le monde mais leur
prvalence varie selon les pays. Ainsi, les hpatites A et B sont trs frquentes dans
les pays en dveloppement o la presque totalit de la population est infecte au
cours de l'enfance ou de l'adolescence.
Les caractristiques cliniques des hpatites sont assez semblables ce qui rend leur
diagnostic tiologique difficile. Elles diffrent cependant du point de vue
pidmiologique, immunologique, ainsi que du point de vue pronostique avec une
volution potentielle vers la chronicit et le carcinome hpatocellulaire pour les
hpatites B, C et .
Leurs principales caractristiques sont rsumes dans le tableau page suivante.
Signes cliniques
Formes asymptomatiques
Les formes attnues ou anictriques sont les plus frquentes quelque soit le virus en
cause et exposent aux mmes risques volutifs que les formes ictriques pour les
hpatites B, C, .
Formes classiques
Dbut brusque ou insidieux avec des symptmes dintensit variable : fivre,
asthnie, nauses, troubles digestifs, puis apparition d'un ictre avec urines fonces et
selles plus ou moins dcolores.
Formes fulminantes
Insuffisance hpatocellulaire avec cytolyse majeure voluant frquemment vers la
mort. Cette forme est plus frquente en cas de surinfection d'une hpatite B par le
virus et dune hpatite E chez la femme enceinte lorsque linfection survient au
troisime trimestre de la grossesse (20% de ltalit).
Hpatites chroniques
Les hpatites B, C et peuvent voluer vers la cirrhose ou l'hpatome.
Principaux profils observs dans diffrentes situations cliniques au cours de linfection par HBV
Ag HBs
+
Anticorps Anticorps
IgM
Anticorps
Ag HBe
anti-HBs anti-HBc anti-HBc
anti-HBe
()
()
(+)
+/
+/
+
+/
()
+/
ADN
HBV
(+)
Interprtation
Hpatite aigu
Hpatite aigu en
voie de gurison
Hpatite chronique
(virus sauvage)
Immunit postvaccinale
Les tests entre parenthses correspondent ceux quil nest pas utile de raliser titre diagnostique.
198
Prvention collective
Vaccination
Prvention
individuelle
Evolution
Formes fulminantes
Contagiosit
Incubation
Transmission
Survenue habituelle
Chronicit : 2 5% en cas
Pas de formes chroniques
de co-infection B/ ; > 90%
en cas de surinfection dune
hpatite B (cirrhose rapide)
Anti-hpatite B
Inexistante
Anti-hpatite B
Anti-hpatite A
Hygine, assainissement
Immunoglobulines
spcifiques anti-HBs
Prservatifs
Hygine, assainissement
Inexistante
Inexistante
Immunoglobulines
polyvalentes
Immunoglobulines
spcifiques anti-HBs
peuvent tre efficaces
1 3%
0,2 0,4%
4 30 semaines
2 25 semaines
(en moyenne 10 semaines)
Oro-fcale
Eau et aliments souills
Adulte jeune
Hpatite E
2 6 semaines
Sang et drivs
Sexuelle
Matriel souill de sang
Verticale possible
Adulte jeune
Hpatite
Sang et drivs
Sexuelle : faible
Matriel souill de sang
(faible)
Verticale probable
Adulte jeune
Hpatite C
Sang et drivs
Sexuelle
Matriel souill de sang
Verticale (mre/
nouveau-n)
Adulte jeune
Hpatite B
Oro-fcale
Eau et aliments souills
Rarement transfusion
Enfance
Hpatite A
8. Maladies virales
199
Hpatites virales
Traitement
Vaccination
Schma standard
Nouveau-n, nourrisson
Dans les rgions o il existe une forte probabilit de transmission la naissance :
une injection la naissance, 6 semaines et 14 semaines
Si la transmission la naissance est peu probable : une injection 6 semaines,
10 semaines et 14 semaines
Enfant, adolescent, adulte
Schma 0-1-6 : 2 injections 4 semaines d'intervalle puis une 3me injection 5 mois
aprs la 2me injection
Schma acclr, lorsqu'une protection rapide est requise (dpart urgent en zone
d'endmie, prophylaxie post-exposition)
Schma J0-J7-J21 : 3 injections administres au cours du mme mois puis une
4me injection 1 an aprs la 1re injection
200
8. Maladies virales
Dengue
Arbovirose transmise lhomme par la piqre dun moustique (Aedes). Elle volue
sur le mode sporadique et/ou pidmique (Asie du Sud-Est, Pacifique, Afrique,
Antilles et Amrique centrale et du sud). Il existe 4 diffrents srotypes de dengue.
La primo-infection par le virus de la dengue peut tre asymptomatique ou se
manifester par une dengue classique. Linfection secondaire par un srotype diffrent
peut provoquer la dengue hmorragique, caractrise par une augmentation de la
permabilit des vaisseaux avec fuite plasmatique hors du compartiment vasculaire
et hmoconcentration.
La dengue hmorragique peut se compliquer dun tat de choc (dengue avec syndrome
de choc) au moment de la dfervescence thermique si une fuite plasmatique
importante na pas t compense.
Signes cliniques
Dengue classique
fivre avec cphales, douleurs rtro-orbitaires, myalgies, arthralgies
ruption cutane maculo-papuleuse des membres infrieurs
signes hmorragiques de la peau, frquents et bnins (ptchies et signe du lacet1),
plus rarement des muqueuses (pistaxis, gingivorragies)
Dengue hmorragique
fivre leve (39-41C) dapparition brutale et durant 2 7 jours (parfois en 2 pics)
signes hmorragiques : signe du lacet1 constant, saignements cutans (purpura,
ptchies, ecchymoses), des muqueuses (pistaxis, gingivorragies), digestifs
(hmatmse, mlna), saignements aux points dinjection
hpatomgalie
Degr
I
II
III
IV
Signes cliniques
1 Signe du lacet : gonfler un tensiomtre et le maintenir entre la minima et la maxima pendant 5 minutes. Le signe
201
Dengue
Laboratoire
Traitement
Dengue classique
Administrer paractamol PO (voir fivre, page 26) ; enveloppement frais. Lacide
actylsalicylique (aspirine) est formellement contre-indiqu.
Prvention ou traitement dune dshydratation modre (boissons abondantes, sels
de rhydratation orale, suivre les plans A ou B pour prvenir ou traiter la
dshydratation, OMS, pages 316 320).
8. Maladies virales
Suivre les signes vitaux toutes les 15 30 minutes et lhmatocrite toutes les
2 heures pendant les 6 premires heures, puis toutes les 4 heures. Surveillance
troite pendant les 48 heures suivantes car le choc peut rapparatre.
Arrter les perfusions lorsque les signes vitaux sont normaux et stables, lapptit
revenu et lhmatocrite normalis, en gnral 48 heures aprs le choc.
Prvention
203
Signes cliniques
Syndrome commun :
fivre suprieure 38,5C
courte rmission J3-J4
signes hmorragiques (purpura, pistaxis, mlna, hmatmse)
Les signes cliniques sont souvent trs peu spcifiques, leur svrit varie selon
ltiologie (voir tableau, page 206).
Envoyer un prlvement de sang total pour le diagnostic srologique au laboratoire
de rfrence (ex : Institut Pasteur). Joindre une description clinique.
Protection lors du prlvement (gants, lunettes, etc.).
Utiliser un triple emballage pour le transport : envelopper dun papier absorbant le
tube contenant lchantillon de sang et le placer dans un rcipient primaire, rigide et
tanche (emballage n1). La quantit de papier absorbant doit tre suffisante pour
pouvoir absorber la totalit du sang prlev si un tube venait casser. Placer ensuite
le rcipient primaire dans un rcipient secondaire rigide et hermtique, adapt au
transport des substances infectieuses (emballage n2). Placer ensuite le rcipient
secondaire dans un emballage en carton rigide portant ltiquette de risque
biologique (emballage n3).
Le papier-filtre peut tre utilis. Il est plus facile transporter mais le faible volume
de sang ne permet de tester quun nombre limit dtiologies.
Laboratoire
Conduite tenir
Suspicion de fivre hmorragique (cas isol de fivre avec signes hmorragiques en
zone dendmie) :
Isolement : chambre isole (ou dfaut paravents/cloisons) ; restreindre les visites
(veiller leur protection : blouses, gants, masque).
Prcautions standard dhygine :
Les rgles lmentaires dhygine hospitalire doivent dans tous les cas tre
respectes. La plupart des cas de contaminations intra-hospitalires est due au non
respect de ces rgles simples.
gants pour prlvements sanguins
blouse lors des consultations et des soins
gants de mnage pour manipulation de linge souill
lavage des mains
procdures de scurit des injections
Complter ces mesures non spcifiques par le port de masque et de gants lors de
lexamen du patient, et de lunettes si risque de projection.
Cas confirms dEbola, Marburg, Lassa, Crime-Congo ou pidmie dtiologie
inconnue :
Mesures plus spcifiques :
confinement strict dans un secteur rserv, avec sas dentre/sortie,
dsinfection des excrtats (2% de chlore actif) et limination scurise,
204
8. Maladies virales
Traitement
Prvention
Vaccination
Fivre jaune :
vaccination de masse en cas dpidmie
Enfant ds lge de 6 mois et adulte : une dose unique de 0,5 ml en IM de
prfrence ou SC profonde, dans le muscle deltode. Chez la femme enceinte,
nadministrer quen cas dpidmie.
vaccination de routine (PEV)
Fivre de la valle du Rift (uniquement en cas dpidmie)
Lutte contre les vecteurs lorsque ceux-ci sont connus.
Hygine hospitalire indispensable dans tous les cas.
205
206
Moustiquaires
Moustiquaires
Primates/Moustiques
Afrique, Amrique du Sud
non
non
Confinement strict
Btail/Moustiques
Afrique
Petits mammifres/Tiques
Inde
Rongeurs
Asie et Europe
Btail/Tiques
Afrique, Asie
non
Isolement
Rongeurs
Amrique du Sud
Tiques
Europe, Asie
Confinement strict
Confinement strict
Isolement
du malade
Rongeurs
Afrique Centre et Ouest
Inconnus
Afrique
Fivre jaune*
Valle du Rift*
Kyasanur
FHSR (hantavirus)*
Crime Congo*
Omsk
Junin et Machupo*
Lassa*
Ebola*
Marburg
Rservoir/ Vecteur
Distribution gographique
Prsentations cliniques :
- fivre isole
- SC
- encphalite
- rtinite avec ccit
- protinurie la bandelette
(10-30%)
(30-50%)
(2-10%)
(< 1%)
(5-20%)
(2-5%)
(15-30%)
(60-80%)
(ltalit estime)
Clinique
8. Maladies virales
Evolution de linfection
Patient asymptomatique
Adnopathie gnralise persistante
Stade clinique 2
Stade clinique 3
Laboratoire
Diagnostic de linfection par le HIV
8. Maladies virales
Classes thrapeutiques
Il existe 3 grandes classes dARV :
INTI (inhibiteurs nuclosidiques/nuclotidiques de la transcriptase inverse) :
zidovudine (AZT), lamivudine (3TC), didanosine (ddI), stavudine (d4T), abacavir
(ABC), tenofovir (TDF), emtricitabine (FTC).
INNTI (inhibiteurs non nuclosidiques de la transcriptase inverse) : efavirenz (EFV),
nvirapine (NVP). Le HIV-2 est naturellement rsistant aux INNTI.
IP (inhibiteurs de protase) : indinavir (IDV), lopinavir (LPV), ritonavir (RTV),
saquinavir (SQV).
Principes du traitement
Un traitement quotidien vie par une trithrapie est ncessaire pour viter le
dveloppement rapide de rsistances. Il est essentiel que le patient lait bien compris
et que ladhrence au traitement soit optimale.
Les associations les plus classiques et les plus simples dadministration sont 2 INTI +
1 INNTI : p. ex. d4T + 3TC associes NVP ou EFV (lEFV est contre-indiqu chez la
femme enceinte).
En cas dchec, utiliser en 2e ligne : 2 autres INTI + 1 IP.
Il existe dautres associations possibles, moins couramment utilises ou plus difficiles
grer.
Surveillance
La numration des CD4 est utile pour initier et assurer le suivi du traitement. La NFS,
lhmoglobine et les ALAT ne sont pas indispensables mais peuvent tre utiles pour la
dtection des effets secondaires. La charge virale (rarement disponible) est utilise pour
la dtection des checs.
Traitement des infections opportunistes et autres infections
Dans tous les cas, ne pas ngliger la prise en charge des douleurs associes (voir
douleur, page 29).
Transmission sexuelle
Lutilisation de prservatifs masculins ou fminins est la seule prvention fiable.
Dautre part, les MST favorisant la transmission du HIV, il est essentiel de les dpister
et de les traiter prcocement.
Prophylaxie aprs exposition : en cas de viol par exemple, un traitement ARV dbut
dans les 48 heures pour une dure dun mois pourrait rduire le risque de
transmission.
Transmission sanguine
transfusion : le strict respect des indications transfusionnelles et le dpistage
srologique systmatique du sang du donneur sont les 2 prcautions
indispensables la scurit transfusionnelle.
toxicomanie IV : programme dchange de seringues usage unique chez les
usagers.
Accidents dexposition au sang aux cours dactes de soin (piqre ou blessure avec
un objet souill, contact entre le sang dun patient et la peau lse ou les muqueuses
non protges)
La prvention repose sur les prcautions universelles pour viter la contamination
par du matriel souill ou des liquides biologiques potentiellement infects.
Prophylaxie aprs exposition : en cas daccident, un traitement ARV dbut dans les
48 heures pour une dure dun mois rduit le risque de transmission.
210
8. Maladies virales
Transmission nosocomiale
La prvention de linfection nosocomiale par le HIV repose sur lutilisation
rationnelle des injections et le strict respect des procdures dhygine, strilisation et
dsinfection du matriel mdical.
En labsence dARV, toute infection par le HIV devient symptomatique et volue vers
un sida. Certaines de ces infections peuvent tre prvenues.
Prophylaxie primaire
Pour viter lapparition de certaines infections opportunistes chez les patients infects
par le HIV.
Pneumocystose
Toxoplasmose crbrale
Isosporose
Diverses infections bactriennes
Paludisme
Prophylaxie primaire
PO :
Enfant : 50 mg SMX + 10 mg TMP/kg/j en une prise
Adulte : 800 mg SMX + 160 mg TMP/j en une prise
cotrimoxazole
211
Prophylaxie secondaire
Pour les patients ayant dvelopp une infection opportuniste spcifique, ds la fin du
traitement dattaque, dans le but den prvenir les rcidives.
Infections
Pneumocystose
Toxoplasmose
Isosporose
Penicilliose
Histoplasmose
Cryptococcose meninge
Candidose buccale ou
sophagienne
Herpes simplex
212
Prophylaxie secondaire
Remarques
Alternative : dapsone PO
Enfant : 2 mg/kg/j en une prise
sans dpasser 100 mg/j
Adulte : 100 mg/j en une prise
Alternatives :
Adulte : sulfadiazine PO : 2 g/j
Enfant : 50 mg SMX + 10 mg TMP + pyrimthamine PO : 25 mg/j
/kg/j en une prise
+ acide folinique PO : 25 30 mg
Adulte : 800 mg SMX + 160 mg
/semaine
TMP/j en une prise
ou
dapsone PO : 200 mg/semaine
ou 50 mg/j + pyrimthamine PO :
75 mg/semaine + acide folinique
PO : 25 30 mg/semaine
cotrimoxazole PO :
itraconazole PO :
fluconazole PO :
Enfant : 6 mg/kg/j en une prise
Adulte : 200 mg/j en une prise
fluconazole PO :
Seulement si rcidives svres
Enfant : 3 6 mg/kg/j en une prise et frquentes
Adulte : 100 200 mg/j en une prise
aciclovir PO :
(voir aussi
chapitre 3)
Diarrhe
sanglante ou non
Syndromes
Autres causes
Maladie de Kaposi
Lymphome
Infection par le HIV
Certains antirtroviraux
(notamment lopinavir et ritonavir)
Infections virales
Cytomegalovirus (CMV)
Helminthiases
Strongyloides stercoralis
Infections mycobactriennes
Mycobacterium tuberculosis
(TB intestinale)
Mycobacterium avium complex
Infections bactriennes
Shigella
Salmonella enteritis
Campylobacter enteritis
Infections parasitaires
Isospora belli
Cryptosporidium
Microsporidium
Giardia lamblia
Entamoeba histolytica
Etiologies :
Dfinitions et tiologies
Remarque :
I. belli, Cryptosporidium,
Microsporidium, MAC et
CMV sont peu probables
si le taux de CD4 > 200.
Traitement
1. Anamnse et examen
clinique
Diagnostic
8. Maladies virales
213
214
Lsions buccales
et de lsophage
(suite)
Diarrhe
sanglante ou non
Syndromes
Aphtose
Infections virales
Leucoplasie orale chevelue
(kratose des bords latraux de la
langue due au virus dEpstein-Barr)
Herps buccal et sophagien
Infections fongiques
Candidose buccale : plaques
blanchtres sur la muqueuse
buccale, difficiles dtacher.
Si dtaches : base granuleuse
hmorragique.
Candidose sophagienne :
douleur la dglutition, dysphagie.
Peut entraner une perte de poids.
Dfinitions et tiologies
Nutrition ++++
Enfant : continuer lallaitement ; augmenter l'apport calorique :
enfant 6-11 mois : + 150 kcal/j
enfant 12-23 mois : + 200 kcal/j
enfant 2-5 ans : + 250 kcal/j
enfant 6-9 ans :
+ 350 kcal/j
enfant 10-14 ans : + 400 kcal/j
Supprimer le lait frais, prparer les bouillies leau de riz ou remplacer par des
soupes, des yaourts. Donner 2,5 ml dhuile/repas.
Administrer du sulfate de zinc aux enfants de 0-5 ans (voir page 84).
Adulte : augmenter la ration calorique et les protines (au moins 2 g/kg/jour).
Aucun aliment nest interdit mais viter les aliments crus, le lait frais, les
aliments riches en fibre. Repas fractionns frquents.
Traitement
- Herps buccal :
Traitement antalgique (paractamol, ibuprofne).
Devant des formes rcidivantes ou extensives avec atteinte de lsophage,
ajouter :
aciclovir PO dans les 96 heures suivant lapparition des lsions :
Enfant de moins de 2 ans : 200 mg 5 fois/j pendant 7 jours
Enfant de plus de 2 ans et adulte : 400 mg 5 fois/j pendant 7 jours
Prophylaxie secondaire uniquement en cas de rcidives frquentes.
La clinique suffit en
- Candidose buccale :
gnral faire le diagnostic. miconazole cp muco-adhsif : un cp/j appliqu sur la gencive, pendant 7 jours
ou nystatine PO (susp. orale 100 000 UI/ml) : 4 ml 4 fois/jour pendant
En cas de doute : examen
14 jours
dun prlvement buccal
Remarque : une candidose buccale est une indication pour une prophylaxie de PPC.
au microscope.
- Candidose sophagienne :
Considrer toute candidose fluconazole PO pendant 14 21 jours :
buccale grave (stendant
Enfant : 3 6 mg/kg/jour en une prise
au pharynx) comme une
Adulte : 50 200 mg/jour en une prise
candidose sophagienne,
Ces doses peuvent tre augmentes 400 mg/jour si ncessaire.
mme en labsence de
dysphagie.
- Leucoplasie orale chevelue : pas de traitement
Diagnostic
(voir aussi
chapitre 2)
Manifestations
respiratoires
Syndromes
1. Anamnse et examen
clinique :
Sang dans les crachats ?
Une fivre < 7 jours, une
dyspne ne sont pas en
faveur dune TB.
Une toux > 21 jours, perte
de poids, douleurs thoraciques >15 jours, absence
de dyspne sont en faveur
dune TB.
Auscultation pulmonaire :
pneumonie lobaire,
bilatrale ?
Diagnostic
Traitement
Infections mycobactriennes
M. tuberculosis, MAC
Infections bactriennes
Pyognes (Streptococcus pneumoniae,
Haemophilus influenzae,
Staphylococcus aureus)
Etiologies :
Dfinitions et tiologies
8. Maladies virales
215
216
Dfinitions et tiologies
Noplasies
Maladie de Kaposi
Lymphome
Infections
Tuberculose
Syphilis
Histoplasmose
Toxoplasmose
CMV
Etiologies :
Infection par le HIV
Lymphadnopathie persistante
gnralise (LPG) :
2 aires ganglionnaires extrainguinales touches (ou plus)
ganglions 1,5 cm
persistance depuis 3 mois (ou
plus) sans cause dinfection locale
ou contigu. La LPG est due
linfection par le HIV en gnral.
Syndromes
4. Si examens ngatifs :
une biopsie est utile pour
exclure un lymphome, une
maladie de Kaposi ganglionnaire, une infection
fongique ou mycobactrienne
(voir remarque pour les
patients en stade 1).
3. Suspicion de syphilis :
srologie, examen direct
2. Suspicion de TB :
ponction du ganglion,
recherche de BK, Rx du
thorax.
Remarque : chez les patients
infects par le HIV, la
tuberculose est souvent
extra-pulmonaire.
1. Examen clinique :
rechercher une cause locale
(infection cutane,
dentaire, etc.) ; une TB ou
une syphilis.
Diagnostic
Traitement
(voir aussi
chapitre 4)
Pathologies
cutanes
Syndromes
Eruptions mdicamenteuses
Escarres
Autres dermatoses
Prurigo chronique ou urticaire
Dermatose sborrhique svre
Psoriasis
Gale
Xrose cutane diffuse
Noplasie
Maladie de Kaposi
Autres dermatoses :
Prurigo, urticaire : voir autres dermatoses, chapitre 4.
Dermatite sborrhique : 2 applications/j de pommade de Whitfield ou ktoconazole ou miconazole 2%.
En cas dinflammation svre, utiliser un corticode local en plus du miconazole ou du ktoconazole.
Xrose : vaseline loxyde de zinc ou lotion la calamine
Psoriasis : corticodes et vaseline loxyde de zinc
Gale : traitement local. Si forme croteuse ou profuse, ajouter ivermectine PO (voir gale, chapitre 4).
Infections fongiques :
Candidose : miconazole crme 2%, 2 applications/jour
Dermatophytoses : voir mycoses superficielles, chapitre 4.
Infections virales :
Zona : soins locaux et antalgiques, voir herpes et zona, chapitre 4.
Si formes ncrotiques, extensives, localises la face ou zona ophtalmique, ajouter aciclovir
dans les 48 h qui suivent lapparition des lsions :
Enfant (voie IV) : 15 30 mg/kg/j diviser en 3 perfusions espaces de 8 heures pendant 7 jours
Adulte (voie orale) : 800 mg 5 fois/j pendant 7 jours
Herpes simplex : soins locaux, voir herpes et zona, chapitre 4.
Condylomes acumins : voir chapitre 9.
Infections fongiques
Candidose, dermatophytose et
mycoses profondes (pnicilliose,
cryptococcose, histoplasmose, etc.)
Infections virales
Zona
Herpes simplex
Condylomes acumins
Molluscum contagiosum
Infections bactriennes :
Furonculose, imptigo, pyodermite, folliculite chronique : traitement local , +/- cloxacilline PO : voir
infections cutanes bactriennes, chapitre 4.
Hidrosadnite axillaire suppurative : soins locaux + doxycycline PO : 200 mg/j en une ou 2 prises
pendant 6 semaines (chez ladulte)
Pyomyosite : antibiothrapie/drainage chirurgical, voir pyomyosite, chapitre 10.
Angiomatose bacillaire :
Adulte : rythromycine PO 2 g/j en 2 3 prises pendant 2 mois
ou doxycycline PO 200 mg/j en 2 prises pendant 2 mois
Syphilis primaire et secondaire : voir chapitre 9.
Traitement
Infections bactriennes
Furonculose
Imptigo et pyodermite
Hidrosadnite axillaire
Pyomyosite
Angiomatose bacillaire
Syphilis
Dfinitions et tiologies
8. Maladies virales
217
218
Cphales
et troubles
neurologiques
chez ladulte
Syndromes
Noplasie
Lymphome primitif
Infections
Tuberculose mninge
Cryptococcose neuromninge
Toxoplasmose crbrale
Neurosyphilis
Encphalite virale (CMV)
Encphalopathie HIV
Leuco-encphalopathie multifocale progressive
Paludisme crbral
Etiologies :
Dfinitions et tiologies
En zone endmique,
rechercher un paludisme
(si fivre) : frottis et goutte
paisse.
Examen clinique :
Troubles psychiques
Atteintes focales
Convulsions
Signes dirritation
mninge
HT intracrnienne
Troubles moteurs et ataxie
Diagnostic
14 jours
ou
Neurosyphilis :
Traitement
Troubles
neurologiques
chez lenfant
Syndromes
Etiologies :
Mningite bactrienne
Tuberculose mninge
Cryptococcose neuromninge
Toxoplasmose crbrale
Mningo-encphalite virale (CMV)
Paludisme crbral
Dfinitions et tiologies
En zone endmique,
rechercher un paludisme
(si fivre) : frottis et goutte
paisse.
Diagnostic
Si la PL est positive :
Mningite bactrienne : voir chapitre 7
Mningite tuberculeuse : voir le guide Tuberculose, MSF.
Cryptococcose neuromninge :
amphotricine B IV : 0,7-1 mg/kg/j + flucytosine PO : 100 mg/kg/j pendant
2 semaines puis fluconazole PO : 6-12 mg/kg/j (max. 800 mg/j) pendant
8 semaines
ou amphotricine B IV : 0,7-1 mg/kg/j + fluconazole PO : 12 mg/kg/j (max.
800 mg/j) pendant 2 semaines puis fluconazole PO seul : 6-12 mg/kg/j
pendant 8 semaines
ou, dfaut, fluconazole PO : 12 mg/kg/j (max. 1200 mg/j) pendant
2 semaines puis 12 mg/kg/j (max. 800 mg/j) pendant 8 semaines
A la phase dinduction : utiliser le fluconazole IV (mmes doses) si la voie
orale est impossible ; lamphotricine B conventionelle peut tre remplace
par l'amphotricine B liposomale (3 4 mg/kg/j, 2 semaines).
Une prophylaxie secondaire est recommande.
Traitement
8. Maladies virales
219
220
Dfinitions et tiologies
Noplasie
Lymphome non-Hodgkinien
Etiologies :
Infections
Maladies infantiles communes
Infections bactriennes svres
(TB, pneumonie, typhode, septicmie, mningite, endocardite, etc.)
Infections bactriennes occultes
(sinusite, otite, infection urinaire)
Infections opportunistes (TB,
mycose, toxoplasmose)
Paludisme
Syndromes
4. Rx pulmonaire, numration
formule sanguine, hmocultures, analyses durine,
coproculture, srologie,
ponction lombaire (PL)
3. Suspicion de TB :
recherche de BK
2. En zone endmique,
rechercher un paludisme :
frottis et goutte paisse.
1. Anamnse et examen
clinique : rechercher un
foyer ORL ou urinaire, une
TB, une ruption cutane,
des ganglions, etc.
Diagnostic
Traitement
CHAPITRE 9
Pathologie
gnito-urinaire
Pathologie uro-nphrologique
Lithiase urinaire
223
Prostatite aigu
228
Cystite aigu
Pylonphrite aigu
Infections gnitales (IG)
Ecoulement urtral
224
226
229
231
233
236
239
240
243
244
246
9. Pathologie gnito-urinaire
Lithiase urinaire
Obstruction plus ou moins complte des voies urinaires par un ou plusieurs calculs.
Signes cliniques
Hmaturie avec ou sans "sable" dans les urines, avec ou sans vacuation d'un calcul.
Culot urinaire : hmaties avec ou sans leucocytes.
Peut se surinfecter : se manifeste alors par une cystite (page 224) ou une
pylonphrite (page 226).
Traitement
Antalgiques :
Formes modres
diclofnac PO : 150 mg/jour diviser en 3 prises pendant 3 jours
associ hyoscine butylbromide PO : 30 60 mg/jour diviser en 3 prises pendant
3 jours
Coliques nphrtiques
diclofnac IM : 75 mg/injection, une 2 fois/jour pendant 2 jours maximum puis
prendre le relais par voie orale
associ hyoscine butylbromide IM : 10 20 mg/injection renouveler toutes les
8 heures selon l'volution clinique
En cas dinfection : antibiothrapie comme pour une pylonphrite (page 226), dont
lefficacit est conditionne par llimination du calcul.
223
Cystite aigu
Cystite aigu
La cystite est une infection de la vessie et de l'urtre, touchant essentiellement les
femmes et chez lenfant, les filles partir de lge de 2 ans. Le germe en cause est
Escherichia coli dans 70 95% des cas. Les autres germes possibles sont Proteus mirabilis,
entrocoques, Klebsiella sp et chez la femme jeune, S. saprophyticus.
Signes cliniques
Laboratoire
Bandelette urinaire :
Rechercher la prsence de nitrites (tmoins de la prsence d'entrobactries) et de
leucocytes (tmoins d'un phnomne inflammatoire).
Un test ngatif la fois pour les nitrites et les leucocytes exclut une infection
urinaire.
Un test positif pour les nitrites et/ou les leucocytes conforte le diagnostic clinique.
Examen cytobactriologique/culture des urines (ECBU) : si le test la bandelette
urinaire est positif, il est recommand de raliser un ECBU, si disponible, pour
confirmer l'infection urinaire et identifier le germe en cause, en particulier chez
lenfant et la femme enceinte.
En labsence dECBU, un rsultat positif pour les leucocytes et/ou les nitrites chez une
patiente prsentant une cystite clinique typique suffit prescrire un traitement
antibiotique empirique.
Remarque : indpendamment de ces rsultats, dans les zones o la schistosomiase
urinaire est endmique, une hmaturie macroscopique ou la dtection de sang dans les
urines la bandelette doit faire suspecter une schistosomiase, en particulier chez les
enfants de 5 15 ans, mme si une infection urinaire concomitante est par ailleurs
possible.
224
9. Pathologie gnito-urinaire
Traitement
Cystite chez la fillette 2 ans
cefixime PO
Si la bandelette est positive pour les leucocytes mais ngative pour les nitrites, une
infection S. saprophyticus est possible. La fosfomycine est inefficace sur ce germe.
Utiliser la ciprofloxacine ou la nitrofurantone, comme-ci-dessus.
Quelque soit lantibiotique administr, les signes peuvent persister 2 3 jours aprs le
traitement, mme sil est efficace.
En cas d'chec du traitement (ou en cas de cystite rcidivante c.--d. > 3-4 pisodes/an),
ciprofloxacine PO : 1 g/jour diviser en 2 prises pendant 5 jours
En cas de cystite rcidivante, penser des calculs vsicaux, une schistosomiase
urinaire, une tuberculose urinaire, une gonococcie (examiner le partenaire).
Cystite chez la femme enceinte ou allaitante
225
Pylonphrite aigu
Pylonphrite aigu
La pylonphrite est une infection du parenchyme rnal, potentiellement svre, en
particulier chez la femme enceinte, le nouveau-n et le nourrisson. Les germes
responsables sont les mmes que pour les cystites (voir page 224).
Signes cliniques
Nouveau-n et nourrisson
Laboratoire
Traitement
9. Pathologie gnito-urinaire
Bien hydrater le patient (1,5 litre deau par jour chez ladulte), en particulier lenfant
(risque de dshydratation) ; traiter la dshydratation si prsente (pages 315 321).
Dans les formes svres, prise en charge dun choc septique.
227
Prostatite aigu
Prostatite aigu
Infection aigu de la prostate due des germes Gram ngatif le plus souvent.
Signes cliniques
Traitement
Antibiothrapie prolonge :
ciprofloxacine PO : 1000 mg/jour diviser en 2 prises pendant 28 jours
228
9. Pathologie gnito-urinaire
Voir
2 Garder en mmoire que, dans les rgions o la schistosomiase S. haematobium est endmique, les symptmes
dinfection gnitale peuvent tre dus ou associs une schistosomiase urognitale (voir page 151).
229
Traitements prophylactiques :
la priorit est donne au risque de transmission du HIV (dbuter le plus
rapidement possible les antirtroviraux chez une victime vue dans les 48-72 heures
aprs lexposition, voir infection par le HIV et sida, page 207) et la prvention dune
grossesse conscutive au viol (donner une contraception durgence le plus
rapidement possible dans les 72 heures suivant le viol : lvonorgestrel PO,
1 comprim 1500 g ou 2 comprims 750 g en une prise unique)3 ;
la prvention des infections sexuellement transmises repose sur ladministration
dune dose unique dazithromycine 1 g + cfixime 400 mg ; on peut aussi traiter
une trichomonase, si besoin distance des autres traitements ;
prophylaxie antittanique (voir ttanos, page 170) en cas de plaies ;
vaccination contre l'hpatite B (schma acclr de vaccination, voir hpatites virales,
page 200).
Traitement curatif :
des plaies,
des pathologies/infections dclares, si lvnement nest pas rcent.
La prise en charge psychologique est ncessaire, quel que soit le dlai coul depuis
lvnement. Elle est fonde sur une assistance immdiate (accueil, coute) et si besoin
un suivi, en vue de dterminer et traiter les consquences psychologiques et/ou
psychiatriques (troubles anxieux, tat dpressif, syndrome post-traumatique, etc.). Voir
chapitre 11.
3 Entre 72 et 120 heures (5 jours) aprs le viol, la contraception durgence reste toutefois suffisamment efficace
230
9. Pathologie gnito-urinaire
Ecoulement urtral
Lcoulement urtral se rencontre presque exclusivement chez lhomme. Les principaux
germes responsables sont Neisseria gonorrhoeae (gonococcie) et Chlamydia trachomatis
(chlamydiose).
La prsence dun coulement urtral doit tre constate lors dun examen clinique1.
Chez lhomme, masser doucement lurtre si lcoulement nest pas visible. Un
coulement urtral doit galement tre recherch chez les patients se plaignant de
douleurs/irritations lors de la miction (dysurie).
Conduite tenir
Le patient se plaint
dcoulement urtral
ou de dysurie
Rechercher les antcdents
et examiner
Il existe
un coulement urtral ?
OUI
NON
Il existe
une autre maladie
gnitale ?
OUI
NON
Administrer le
traitement appropri
Laboratoire
lmission durines laiteuses ou eau de riz (chylurie), vocatrice dune filariose lymphatique.
231
Ecoulement urtral
Traitement du patient
Chez un homme :
Si un prlvement urtral a t ralis : en labsence de gonocoques, traiter une
chlamydiose ; en prsence de gonocoques, traiter une chlamydiose ET une
gonococcie.
En labsence de laboratoire, traiter une chlamydiose ET une gonococcie.
Chez une femme :
Traiter une chlamydiose ET une gonococcie.
azithromycine PO
ou
doxycycline PO
: 1 g dose unique
azithromycine PO
ou
rythromycine PO
PLUS
cfixime PO
ou
ceftriaxone IM
ou
: 2 g/jour diviser
en 2 ou 4 prises pendant 7 jours
spectinomycine IM
: 1 g dose unique
PLUS
cfixime PO
ou
: 2 g dose unique
ceftriaxone IM
Traitement du partenaire
Le partenaire sexuel reoit le mme traitement que le patient, quil soit symptomatique
ou non.
232
9. Pathologie gnito-urinaire
Un coulement vaginal anormal peut tre le signe dune infection du vagin (vaginite)
et/ou du col de lutrus (cervicite) ou dune infection gnitale haute.
Lcoulement doit tre constat lors dun examen clinique : inspection de la vulve,
examen au spculum (coulement/inflammation du col ou du vagin ?).
La palpation abdominale et le toucher pelvien sont systmatiques chez toute femme
prsentant un coulement vaginal, la recherche dune infection gnitale haute
(douleur abdominale et la mobilisation du col de lutrus).
Les principaux germes responsables sont :
Conduite tenir
Laboratoire
Les examens ralisables sur le terrain permettent en gnral didentifier les causes de
vaginite uniquement, leur intrt est donc limit.
Lexamen au microscope l'tat frais peut montrer des T. vaginalis mobiles, des
levures et filaments mycliens de C. albicans et des cellules cibles ( clue cells ) dans
les vaginites bactriennes.
La mise en vidence de N. gonorrhoeae par coloration de Gram nest pas sensible chez
la femme et nest pas recommande.
233
Conduite tenir
La patiente se plaint
dcoulement vaginal
ou de prurit
ou de brlures de la vulve,
etc.
Rechercher les antcdents,
les facteurs de risque,
examiner
Il existe un coulement
vaginal anormal ?
NON
OUI
OUI
OUI
NON
NON
dme de la vulve,
coulement vaginal pais,
rythme, excoriations ?
OUI
Traiter en plus
une candidose
La cervicite est difficile diagnostiquer. En cas de doute, traiter une cervicite chez une
femme prsentant un coulement vaginal anormal et au moins un des facteurs de
risque suivants :
Ecoulement urtral chez le partenaire
Contexte de violences sexuelles ou de prostitution
Nouveau partenaire ou plus dun partenaire au cours des 3 derniers mois
234
9. Pathologie gnito-urinaire
Traitement de la patiente
Cervicite
azithromycine PO
ou
doxycycline PO
: 1 g dose unique
azithromycine PO
ou
rythromycine PO
PLUS
cfixime PO
ou
ceftriaxone IM
ou
: 2 g/jour diviser
en 2 ou 4 prises pendant 7 jours
spectinomycine IM
: 1 g dose unique
PLUS
cfixime PO
ou
: 2 g dose unique
ceftriaxone IM
En cas dchec :
tinidazole PO : 1 g/jour diviser en 2 prises pendant 5 jours
ou mtronidazole PO : 800 1000 mg/jour diviser en 2 prises pendant 7 jours
Candidose vulvo-vaginale
Si la patiente prsente une candidose vulvaire tendue, il est possible dappliquer sur
la vulve la crme de miconazole 2% (2 applications/jour pendant 7 jours). Le
miconazole complte ventuellement le traitement par clotrimazole mais ne le
remplace pas.
Traitement du partenaire
Pour une vaginite ou cervicite, le partenaire sexuel reoit le mme traitement que la
patiente, quil soit symptomatique ou non.
En cas de candidose vulvo-vaginale, le partenaire nest trait que sil est sympto matique (inflammation et dmangeaisons du gland/du prpuce) : miconazole 2%,
2 applications/jour pendant 7 jours.
235
Ulcrations gnitales
Ulcrations gnitales
Les ulcrations gnitales, dfinies comme des lsions vsiculeuses, ulcreuses ou
rosives des organes gnitaux, uniques ou multiples, accompagnes ou non
dadnopathie inguinale, doivent faire voquer une infection sexuellement
transmissible.
Les principaux germes responsables sont Treponema pallidum (syphilis), Haemophilus
ducreyi (chancre mou) et Herpes simplex (herps gnital). Chlamydia trachomatis
(lymphogranulome vnrien) et Calymmatobacterium granulomatis (donovanose)1 sont
plus rares.
Conduite tenir
Le ou la patient(e) se plaint dulcration gnitale
Rechercher les antcdents et examiner
Lsion/ulcration/vsicules prsentes ?
NON
OUI
OUI
Rechercher une
autre maladie
gnitale.
Si prsente,
administrer le
traitement
appropri,
sinon, rassurer.
Traiter un
herps gnital
NON
Laboratoire
Les examens ralisables sur le terrain sont peu utiles : par exemple, pour la syphilis, un
test RPR ou VDRL ngatif nexclut pas une syphilis primaire un stade prcoce et un
test positif peut reflter une infection antrieure chez un patient guri.
1 Le lymphogranulome vnrien est endmique en Afrique de lEst et de lOuest, Inde, Asie du Sud-Est, Amrique
236
9. Pathologie gnito-urinaire
Traitement du patient
Herps gnital
Syphilis
Chancre mou
azithromycine PO
: 1 g dose unique
ciprofloxacine PO
ou
ceftriaxone IM
ou
ou
rythromycine PO
Remarque : traiter simultanment une syphilis ET un chancre mou car ces infections
frquentes sont difficiles distinguer cliniquement.
Lymphogranulomatose vnrienne
doxycycline PO
ou
rythromycine PO
237
Ulcrations gnitales
Donovanose
Traitement du partenaire
Le partenaire sexuel reoit le mme traitement que le patient, quil soit symptomatique
ou non, sauf en cas dherps (le partenaire nest trait que sil est symptomatique).
238
9. Pathologie gnito-urinaire
Une douleur abdominale basse chez une femme doit faire suspecter une infection
gnitale haute (voir infections gnitales hautes, page 240).
Un examen gyncologique doit tre systmatiquement ralis :
Inspection de la vulve et examen au spculum la recherche dun coulement
purulent ou dune inflammation du col ou du vagin,
et
Palpation abdominale et toucher pelvien la recherche dune douleur la
mobilisation du col.
Conduite tenir
La patiente se plaint de
douleur abdominale basse
Suites dun accouchement
ou dun avortement ?
NON
OUI
Demander lavis du
gyncologue/chirurgien**
NON
NON
OUI
OUI
OUI
Donner le
traitement
appropri
Un autre
diagnostic est
pos* ?
NON
Rfrer
Poursuivre le traitement
jusqu son terme
239
Signes cliniques
Infections sexuellement transmises
Le diagnostic peut tre difficile car les manifestations cliniques sont varies.
Les symptmes vocateurs sont : douleurs abdominales, coulement vaginal
anormal, fivre, dyspareunie, mno-mtrorragies, dysurie.
Une infection est probable lorsquun ou plusieurs de ces symptmes sont associs
un ou plusieurs de ces signes : douleur la mobilisation du col, la palpation des
annexes, masse abdominale douloureuse.
Infections dans les suites dun accouchement ou dun avortement
Le tableau clinique est souvent typique avec, dans les 2 10 jours qui suivent un
accouchement (par csarienne ou par voie basse) ou un avortement (spontan ou
provoqu) :
Fivre, en gnral leve
Douleurs abdomino-pelviennes
Lochies ftides ou purulentes
Utrus gros, mou et/ou douloureux lexamen
Rechercher une rtention placentaire.
Dans les formes dbutantes, la fivre peut tre modre ou absente et les douleurs
abdominales lgres.
Traitement
Les autres patientes peuvent tre traites en ambulatoire. Elles devraient tre revues
de manire systmatique au troisime jour de traitement pour valuer lamlioration
clinique (attnuation des douleurs, absence de fivre). Sil est difficile dorganiser un
suivi systmatique, demander ces patientes de re-consulter aprs 48 heures de
traitement si leur tat ne samliore pas, ou avant si leur tat se dgrade.
240
9. Pathologie gnito-urinaire
Dans les IGH sexuellement transmises, lazithromycine en une dose unique est insuffisante pour traiter la
chlamydiose.
241
242
9. Pathologie gnito-urinaire
Condylomes
Les condylomes sont des tumeurs cutanes ou muqueuses bnignes dues certains
papillomavirus (HPV).
Signes cliniques
Traitement
1 Certains types dHPV peuvent tre responsables de cancer. Si le contexte le permet, la prsence de condylomes
gnitaux chez une femme justifie un dpistage de lsions prcancreuses du col (inspection visuelle lacide
actique ou frottis cervical, ou autre technique disponible) et leur traitement (cryothrapie, conisation, etc., selon
le diagnostic).
2 La rsine de podophylle 10%, 15% ou 25% est une autre prparation beaucoup plus caustique, applique par le
personnel mdical uniquement. Protger la peau environnante (vaseline, pommade loxyde de zinc) avant
dappliquer la rsine. Laisser scher. Attendre 1 4 heures avant de laver leau et au savon. Appliquer une
fois/semaine pendant 4 semaines.
3 Le traitement des condylomes nest pas une urgence. En labsence dalternative thrapeutique, le traitement
peut tre diffr. La prsence de condylomes gnitaux chez une femme enceinte nest pas une indication de
csarienne : il est exceptionnel que les condylomes gnent laccouchement et le risque de transmission mreenfant du virus est trs faible.
243
244
Femme :
coulement vaginal, cervicite (coulement mucopurulent du col), dysurie (asymptomatique dans
50% des cas) ;
infection gnitale haute (salpingite, endomtrite).
Homme : coulement urtral purulent et parfois
dysurie (asymptomatique dans 5 50% des cas).
Signes cliniques
Femme : insuffisamment sensible.
Homme : coloration de Gram (ou au
bleu de mthylne) : diplocoques
intracellulaires et polynuclaires
neutrophiles (plus de 4 par champ).
Laboratoire
Candida
albicans
(candidose)
Vaginites
bactriennes
(Gardnerella
vaginalis
et autres
bactries)
Trichomonas
Femme : coulement vaginal jaune-verdtre, parfois
vaginalis
malodorant, irritation vulvaire (asymptomatique dans
(trichomonase)
10 50% des cas).
Homme : souvent asymptomatique. Sinon, balanite,
urtrite avec coulement discret et parfois dysurie.
Chlamydia
Femme :
La meilleure mthode est la PCR (non
trachomatis
coulement vaginal, cervicite et rarement dysurie ralisable sur le terrain).
(chlamydiose)
(asymptomatique dans plus de 50% des cas) ;
infection gnitale haute (salpingite, endomtrite).
Homme : asymptomatique dans 90% des cas. Sinon,
urtrite avec coulement discret et/ou dysurie.
Neisseria
gonorrhoeae
(gonococcie)
Germes/
Infections
Chez la femme :
clotrimazole 500 mg : 1 cp vaginal dose
unique
ou clotrimazole 100 mg : 1 cp vaginal/jour
pendant 6 jours
ou nystatine 100 000 UI : 1 cp vaginal/jour
pendant 14 jours
Chez lhomme :
miconazole 2% crme : 2 applications/jour
pendant 7 jours
unique
unique
Traitement
Signes cliniques
Laboratoire
benzathine benzylpnicilline IM :
Traitement
lrythromycine).
1 La doxycycline est contre-indique chez la femme enceinte. Elle ne doit pas tre administre chez la femme allaitante si le traitement excde 7 jours (utiliser
Haemophilus
Ulcration unique (ou ulcrations multiples) des
ducreyi
organes gnitaux, douloureuse, base molle, saignant
(chancre mou) facilement au toucher.
Adnopathie inguinale douloureuse et volumineuse
dans 50% des cas.
Fistule dans 25% des cas.
Treponema
pallidum
(syphillis)
Herpes simplex
virus type 2
(herps
gnital)
Germes/
Infections
9. Pathologie gnito-urinaire
245
Mtrorragies
Mtrorragies
Pertes de sang d'origine gnitale, survenant en dehors des rgles. Chez une femme en ge de
procrer, il faut toujours rechercher si les saignements sont en rapport avec une grossesse.
Examen clinique :
spculum : recherche de l'origine du saignement [vagin, col, cavit utrine] ; aspect
du col ; abondance du saignement ;
toucher vaginal : recherche d'une douleur la mobilisation utrine, d'une
augmentation de volume ou dformation de l'utrus.
Masse friable, dure, ulcro-bourgeonnante sur le col : cancer du col possible ; le
traitement est chirurgical. En attendant lintervention, lacide tranxamique PO (3 g/jour
diviser en 3 prises pendant 3 5 jours) peut tre utilis pour rduire les saignements.
Col inflammatoire, saignements minimes ou modrs, coulement cervical purulent,
douleurs pelviennes : penser une cervicite (voir coulement vaginal, page 233) ou
une salpingite (voir infections gnitales hautes, page 240).
Corps utrin augment de volume, irrgulier : fibromes utrins. Traitement
chirurgical en cas de fibromes volumineux et saignements importants. En attendant
lintervention ou si la chirurgie nest pas indique, traiter comme un saignement
utrin fonctionnel.
Corps et col utrin normaux : saignement utrin fonctionnel probable (mtrorragies
fonctionnelles) : acide tranxamique PO comme ci-dessus. En cas de saignements
rpts, associer un AINS (ibuprofne PO : 1200 2400 mg/jour maximum diviser
3 prises pendant 3 5 jours) et/ou un traitement contraceptif stroprogestatif oral ou
progestatif injectable au long cours.
Remarque : le diagnostic de saignement utrin fonctionnel est un diagnostic dexclusion.
Penser aussi un contraceptif mal tolr, un cancer du corps de l'utrus aprs la
mnopause, une schistosomiase gnito-urinaire en zone endmique (page 151).
246
9. Pathologie gnito-urinaire
Grossesse qui se dveloppe en dehors de l'utrus, le plus souvent dans une trompe. Il
faut toujours penser une GEU chez une femme en ge de procrer qui prsente des
douleurs pelviennes et/ou des mtrorragies. Les formes cliniques sont nombreuses et
peuvent orienter tort vers une appendicite, une occlusion intestinale, une salpingite
ou un avortement. Le risque majeur est la rupture de grossesse extra-utrine, avec
hmorragie intra-abdominale.
Signes cliniques et diagnostic
Menace d'avortement
Signes cliniques
Avortement en cours
Signes cliniques
Pertes de sang rouge, d'abondance variable, mles des dbris ovulaires, contractions
utrines, col ouvert.
247
Mtrorragies
Conduite tenir
Placenta praevia
L'hmorragie est minime, le travail n'est pas dclench : repos au lit et surveillance.
L'hmorragie est importante et/ou le travail est en cours : transfert en milieu
chirurgical.
248
9. Pathologie gnito-urinaire
Hmatome rtro-placentaire
Pertes de sang noirtre, peu abondantes, parfois absentes ou tat de choc, pas
toujours en rapport avec les pertes sanguines visibles car le saignement est intraabdominal.
Douleur pelvienne brutale, intense, continue.
Utrus contract en permanence (utrus de bois); souvent disparition des bruits du
cur ftal (mort ftale).
Souvent, contexte de pr-clampsie.
Conduite tenir
Rupture utrine
Dchirure de la paroi utrine, survenant dans la majorit des cas au cours du travail,
souvent favorise par l'utilisation abusive d'oxytocine.
Signes cliniques
Mtrorragies
dfaut,
salbutamol
Soit la tocolyse est efficace et les contractions s'arrtent ou s'attnuent : dans les deux
cas, ne pas poursuivre la tocolyse au-del de 48 heures. Mettre au repos pour la suite de
la grossesse.
Soit la tocolyse n'est pas efficace, les contractions persistent et le travail commence : se
prparer la prise en charge d'un nouveau-n prmatur.
Hmorragie de la dlivrance
Hmorragie survenant dans les 24 heures (le plus souvent immdiatement) aprs la
dlivrance et dont le volume dpasse les 500 ml de la dlivrance normale. Il s'agit
souvent d'une rtention placentaire ou d'une atonie utrine. Une rupture utrine ou
une dchirure du col ou du vagin peut aussi en tre la cause.
Conduite tenir
Si TA systolique est < 90 mmHg, surlever les membres infrieurs (garder ou remettre
les pieds dans les triers de la table d'accouchement).
Sous anesthsie gnrale et antibioprophylaxie (ampicilline ou cfazoline IV, 2 g dose
unique) : dlivrance artificielle immdiate si le placenta n'est pas dlivr et rvision
utrine systmatique pour ramener d'ventuels caillots et dbris placentaires et
vrifier l'absence de rupture utrine.
Puis oxytocine : 10 UI dans 500 ml de Ringer lactate, au rythme de 80 gouttes/minute.
Dans le mme temps, administrer 5 10 UI en IV directe lente, rpter si ncessaire
jusqu' ce que l'utrus soit ferme et rtract, sans dpasser une dose totale de 60 UI.
Vrifier l'absence de plaie du col ou du vagin par un examen avec des valves (ou avec
un spculum).
Massage utrin pour expulser les caillots et favoriser la rtraction utrine.
Poursuivre la surveillance hmodynamique. Les saignements doivent diminuer et
l'utrus rester ferme.
Mesurer l'hmoglobine.
Poser une sonde demeure pour faciliter la rtraction utrine.
Pour plus d'information sur la prise en charge des mtrorragies en rapport avec la
grossesse, se rfrer au guide Obsttrique, MSF.
250
CHAPITRE 10
Pathologie
mdico-chirurgicale
Pansements
253
Brlures
266
Abcs
Pyomyosite
Ulcre de jambe
256
274
279
281
283
287
10
Pansements
Ensemble dactes visant la cicatrisation dune plaie (nettoyage, dsinfection et
protection) en respectant les rgles dhygine.
Toutes les plaies ne ncessitent pas la couverture dun pansement (p. ex. plaie suture
depuis plusieurs jours et propre ; petite plaie non suture et sche).
Matriel
Instruments striles
une pince de Kocher ou de Pan
une pince dissquer
une paire de ciseaux chirurgicaux ou un bistouri pour exciser les tissus ncross,
dcouper les compresses ou couper les fils
Les instruments destins un soin pour un patient doivent tre conditionns
ensemble dans un mme emballage (papier, tissu ou bote mtallique) pour limiter les
manipulations sources de fautes dasepsie, puis striliss lautoclave. 5
10 compresses peuvent tre inclues dans ce set.
A dfaut dinstruments striles, le pansement peut tre ralis laide de gants
striles.
Produits consommables
compresses striles
gants non striles usage unique
sparadrap et/ou bande de crpe ou de gaze
chlorure de sodium 0,9% strile ou eau strile
selon la plaie : antiseptique (polyvidone iode solution moussante, polyvidone
iode solution dermique), tulle gras, antalgiques
Organisation du soin
Une organisation rigoureuse des soins facilite le respect des rgles dhygine et
diminue le risque de contamination de la plaie ou la transmission de germes dun
patient un autre :
Rserver pour les patients valides une salle spciale pour les pansements. Elle doit
tre nettoye chaque jour et les dchets limins. La table de soin doit tre dsinfecte
entre chaque patient.
Raliser le pansement au lit du patient si son tat de sant ou son degr de mobilit
lexige. Utiliser un chariot de soin propre et dsinfect avec, sur le plateau suprieur,
le matriel strile et/ou propre (set pansement, rserve de compresses, etc.) et sur le
plateau infrieur, le matriel septique (rcipient pour la dcontamination des
instruments, boite de scurit pour les objets piquants et tranchants, rcipient ou sacpoubelle pour les dchets).
Disposer de tout le matriel ncessaire, dun clairage adapt. Se faire aider par un
assistant si ncessaire.
Porter des lunettes de protection sil y a risque de souillures ou projections par une
plaie trs suintante.
253
10
Pansements
Toujours procder du plus propre au plus sale : commencer par les soins aux patients
dont les plaies ne sont pas infectes. Lorsquil y a plusieurs pansements chez un
mme patient, commencer par celui qui est le plus propre.
Technique
Se laver les mains (savon ordinaire) ou se les dsinfecter avec une solution hydroalcoolique.
Mettre des gants non striles et enlever bandage, sparadrap et compresses
superficielles.
Agir avec douceur pour les dernires compresses. Si elles adhrent la plaie, les
inhiber de chlorure de sodium 0,9% strile ou deau strile avant de les dcoller.
Observer laspect des compresses souilles. En cas dcoulement important, couleur
verdtre, mauvaise odeur : suspecter une infection de la plaie.
Jeter le pansement et les gants non striles dans le rcipient prvu cet effet.
Examen de la plaie
Se laver nouveau les mains ou se les dsinfecter avec une solution hydroalcoolique.
Ouvrir le set ou la bote pansement en vrifiant lintgrit de lemballage et la date
de strilisation.
Prendre une des pinces striles sans rien toucher dautre avec les doigts.
Prendre la seconde pince laide de la premire.
Saisir une compresse avec lune des 2 pinces et faire un tampon en la pliant en quatre.
Plaies propres, sutures ou ouvertes et bourgeonnantes, rouges :
nettoyer au chlorure de sodium 0,9% ou leau strile en allant du plus propre
vers le plus sale pour liminer les rsidus organiques (changer de tampon chaque
passage) ;
scher en tamponnant avec une compresse strile ;
recouvrir de compresses striles une plaie suture et de tulle gras une plaie
ouverte, en les faisant dpasser de la plaie de quelques centimtres ;
maintenir le pansement laide de sparadrap ou dun bandage.
Plaies ouvertes ncroses ou infectes :
nettoyer la polyvidone iode (solution moussante 7,5%, 1 volume de solution
pour 4 volumes de chlorure de sodium 0,9% ou deau strile) et rincer
abondamment, puis scher en tamponnant avec une compresse strile ; dfaut,
nettoyer au chlorure de sodium 0,9% ou leau strile et appliquer un
antiseptique (solution dermique de polyvidone iode 10%).
appliquer de la vaseline strile et liminer les tissus ncross chaque nouveau
pansement, jusqu ce que la plaie soit propre.
Eliminer le matriel piquant et tranchant dans un conteneur spcifique et le reste des
dchets dans le rcipient prvu cet effet.
Immerger les instruments dans un bain dcontaminant le plus rapidement possible.
Se laver nouveau les mains ou se les dsinfecter avec une solution hydroalcoolique.
Le principe reste le mme si lon utilise des gants striles dfaut dinstruments.
Pansements suivants
Plaie suture et propre : pansement 5 jours plus tard si la plaie est indolore, inodore,
et que le pansement reste propre. La dcision de recouvrir la plaie ou de la laisser
lair si elle est sche dpend souvent du contexte et des habitudes locales.
Plaie suture et infecte : enlever un ou plusieurs fils et vacuer le pus, pansement au
moins une fois par jour.
Plaie ouverte sale : dtersion et pansement quotidien.
Plaie ouverte bourgeonnante : pansement tous les deux ou trois jours sauf si le
bourgeon est hypertrophique (dans ce cas, application locale de corticodes).
255
10
Matriel
Une pince dissquer, un porte-aiguille, une paire de ciseaux chirurgicaux, une pince
de Kocher ou de Pan sont habituellement suffisants.
Une ou deux autres pinces hmostase, une paire dcarteurs de Farabeuf, un
bistouri peuvent tre utiles en cas de plaie contuse ou profonde.
Les instruments destins une suture pour un patient doivent tre conditionns et
striliss ensembles (bote ou set suture de plaie) pour limiter les manipulations,
sources de faute dasepsie.
Produits consommables
256
Technique
Face un jeune enfant, prvoir laide dun assistant pour le maintenir si besoin.
Lavage initial
Porter une tenue adapte : gants striles dans tous les cas, sur-blouse et lunettes de
protection sil existe un risque de projection par une plaie hmorragique.
Procder un lavage dautant plus prolong que la plaie est souille. Utiliser de leau
et du savon ordinaire ou de la polyvidone iode en solution moussante et rincer.
Utiliser une brosse strile si besoin et prfrer un lavage par ruissellement plutt que
par immersion.
Raliser une anesthsie locale la lidocane 1% en piquant dans les berges de la plaie
et attendre au moins 2 minutes que le produit agisse.
Lexploration doit tre mene au bloc opratoire chaque fois quelle ne peut tre
complte (en cas de douleur ou de saignement importants par exemple).
257
10
Parage
Le parage dune plaie vise lablation de tous les tissus dvitaliss qui favorisent la
prolifration bactrienne et linfection.
Le parage est rduit ou nul en cas de plaie nette. Il est dautant plus large que la plaie
est contuse, irrgulire et tendue.
Exciser de faon conomique la peau des berges de la plaie, en particulier au niveau
du visage.
Exciser largement les tissus sous-cutans et la graisse dont la vitalit est douteuse
pour ne laisser que des tissus bien vasculariss.
Suture immdiate des plaies simples
La suture immdiate dune plaie simple peut avoir des consquences dramatiques pour
le patient si les conditions dune cicatrisation sans infection ne sont pas remplies.
La dcision dune suture immdiate ne doit tre prise quaprs lavage, exploration et
parage satisfaisant de la plaie et aux conditions suivantes : plaie simple datant de moins
de 6 heures et ne contenant plus aucun tissu dvitalis ou contus (le dlai peut tre port
24 heures si elle sige sur le visage, le scalp, le membre suprieur ou la main).
Les morsures (pour le traitement local, voir rage, page 194), plaies par balle ou clats
dobus ou de mine, ne doivent pas tre sutures immdiatement.
Suture retarde des plaies simples
Les plaies qui ne remplissent pas les conditions ci-dessus ne doivent pas tre sutures
immdiatement.
Aprs lavage, exploration et parage, un pansement simple est appliqu sur la plaie
laisse ouverte.
Des pansements quotidiens permettent un nettoyage complmentaire de la plaie et
lablation de tissus ncross restants.
258
Figure 1a
Pince de Kocher
droite, griffes
Figure 1b
Pince de Kelly
courbe, sans griffe
10
Figure 1c
Petite pince hmostatique
courbe, sans griffe
Figure 1d
Ecarteurs de Farabeuf
259
Figure 2a
Toujours insrer la lame de bistouri avec un porte-aiguille.
Changer la lame chaque intervention.
Figure 2b
Une pince dissquer ne se maintient pas dans la paume de la main
mais doit ressortir sur lindex. Nutiliser une pince griffe que pour la peau.
Figure 2c
Dans les anneaux dun porte-aiguille ou dune paire de ciseaux,
mettre le pouce et le quatrime doigt, lindex servant stabiliser linstrument.
Figures 2 : Comment tenir les instruments
260
Figure 3a
Parage dune plaie contuse, dchiquete : rgularisation des bords au bistouri.
Rester trs conome au visage.
Figure 3b
Excision des bords dune aponvrose qui risquent dvoluer vers la ncrose.
10
Figure 3c
Excision de muscle contus.
Figures 3 : Parage dune plaie
Il doit tre conome : excision des tissus contus
ou des lambeaux dchiquets, vous la ncrose.
261
Figure 4a
Enrouler le fil par une boucle autour du porte-aiguille et se souvenir du sens
de cette boucle. Descendre le nud de manire refermer la plaie.
Figure 4b
La seconde boucle seffectue dans lautre sens.
Il faut au moins 3 boucles pour faire une suture, alternativement dans un sens
puis dans lautre.
Figure 4c
En principe, le premier nud doit tre plat
Figure 4d
Deuxime nud en sens inverse
262
Figure 4e
Figure 4f
Attraper lautre chef du fil avec le porte-aiguille.
Figure 4g
Premier nud plat
Faire glisser la boucle avec la main qui tient le chef libre, en tendant lautre chef
avec le porte-aiguille. Serrer sans ischmier les tissus.
10
Figure 4h
Figure 4i
Deuxime nud dans lautre sens
263
Figure 5a
Figure 5b
La suture doit tre aussi profonde que large.
Figure 5c
Figure 5d
Suture trop peu profonde, les bords de la plaie sinvaginent.
Figure 5e
Mauvais affrontement
Figure 5f
Ne pas faire le nud sur la plaie.
264
10
265
Brlures
Brlures
Les brlures sont des traumatismes cutans, produits par des agents thermiques,
lectriques, chimiques ou des radiations. Elles entranent toujours des douleurs
importantes et peuvent parfois engager le pronostic vital et/ou fonctionnel.
Localisation
Tte
Cou
Tronc antrieur
Tronc postrieur
Fesse droite
Fesse gauche
Prine
Bras droit
Bras gauche
Avant-bras droit
Avant-bras gauche
< 1 an
19
1-4 ans
13
13
10
Adulte
13
10-15 ans
17
5-9 ans
13
13
13
13
13
13
13
13
2,5
2,5
2,5
2,5
2,5
2,5
1
4
3
3
2,5
1
4
3
3
2,5
1
4
3
3
2,5
1
4
3
3
2,5
1
4
3
3
Main droite
2,5
2,5
2,5
2,5
2,5
Cuisse gauche
5,5
6,5
8,5
8,5
9,5
Main gauche
Cuisse droite
Jambe droite
Jambe gauche
Pied droit
Pied gauche
266
2,5
5,5
5
5
3,5
3,5
2,5
6,5
5
5
3,5
3,5
2,5
8,5
5,5
5,5
3,5
3,5
2,5
8,5
6
6
3,5
3,5
2,5
9,5
7
7
3,5
3,5
Cette table permet destimer avec prcision le % de SCB selon l'ge : p. ex. brlure du
visage, face antrieure du thorax, bras gauche en circulaire et face interne de l'avantbras gauche chez un enfant de 2 ans : 8,5 + 13 + 4 + 1,5 = 27% de SCB.
Profondeur des brlures
En dehors des brlures du 1er degr (rythme douloureux sans phlyctne) et des
brlures trs profondes (3 e degr, carbonisation), il est impossible larrive de
dterminer la profondeur des brlures. La diffrentiation est possible aprs J8-J10.
Brlure superficielle J8-J10
Couleur
Aspect
Sensibilit
Texture
Gurison
Normale ou douleur
Lisse et souple
Ferme ou indure
Aspect cartonn (parchemin, cuir)
Fibrine recouvrante
Peu ou pas hmorragique la
scarification
Dyspne avec tirage, bronchospasme, traces de suie dans la bouche/les narines, toux
grasse, crachats noirs, voix enroue, etc.
Assurer la libert des voies ariennes ; O2 haut dbit, mme si la SpO2 est normale.
Voie veineuse priphrique, de prfrence en zone saine (voie intraosseuse si pas
daccs veineux possible).
Ringer lactate (RL) : 20 ml/kg la premire heure, mme si le patient est stable.
Morphine SC : 0,2 mg/kg (les antalgiques de niveau 1 et 2 sont inefficaces).
En cas de brlures chimiques : lavage abondant l'eau pendant 15 30 min, sans
faire diffuser le produit sur la peau saine ; ne pas tenter de neutraliser le produit.
Une fois le patient stabilis
10
Brlures
Remarques :
Au stade initial la brlure ne saigne pas : rechercher une hmorragie si lhmoglobine
est normale ou basse.
La brlure en elle-mme naltre pas la conscience. En cas de troubles de la
conscience, penser un traumatisme crnien, une intoxication, une confusion postcritique chez lpileptique.
Les manifestations cliniques des brlures lectriques sont trs variables selon le type
de courant. Rechercher des complications (arythmie, rhabdomyolyse, troubles
neurologiques).
0-8h
2 ml/kg x % SCB de RL
+ apports de base* horaires x 8 h
24 - 48 h
8 - 24 h
2 ml/kg x % SCB de RL
+ apports de base* horaires x 16 h
2 ml/kg x % SCB de RL
2 ml/kg x % SCB de RL
Remarque : augmenter les apports de 50% (3 ml/kg x % SCB les 8 premires heures) en
cas d'inhalation ou d'lectrocution. En cas de brlure > 50% SCB, limiter le calcul 50%
SCB.
Ce protocole est adapter en fonction de la pression artrielle systolique (PAS) et de la
diurse. Ne pas provoquer une surcharge volmique. Rduire les apports si la diurse
excde la limite suprieure.
268
PA (mmHg)
Diurse
Enfant < 1 an
PAS 60
1 2 ml/kg/h
1 1,5 ml/kg/h
0,5 1 ml/kg/h
PAS 70 90 + (2 x ge)
PAS 100
Brlures
lectriques
Tout ge
Au-del de 48 h, si les apports hydriques de base sont suffisants par voie orale ou par
sonde gastrique, stopper la perfusion.
Soins respiratoires
10
Brlures
Omprazole IV ds J1 :
Enfant : 1 mg/kg/jour en une injection
Adulte : 40 mg/jour en une injection
Prophylaxie/vaccination antittanique (voir ttanos, page 170).
Thromboprophylaxie : nadroparine SC dbuter 48 72 h aprs la brlure. Dose
adapte au risque lev si SCB > 50% et/ou lectrisation haut voltage ; au risque
modr si SCB 20 50% et/ou brlures des membres infrieurs.
Kinsithrapie ds J1 (prvention des rtractions), analgsie indispensable.
Brlures intentionnelles (tentative de suicide, agression) : suivi psychologique
particulier.
La rfection rgulire des pansements1 prvient l'infection, rduit les pertes thermiques
et liquidiennes, limite les dpenses nergtiques et soulage le patient. Les pansements
doivent tre occlusifs, antalgiques, permettre la mobilisation et empcher les
rtractions.
Principes gnraux
Respecter rigoureusement les rgles d'asepsie.
Les pansements ncessitent lemploi de morphine chez le brl non anesthsi.
Le premier pansement est fait au bloc sous anesthsie gnrale, les suivants au bloc
sous anesthsie gnrale ou en chambre sous morphine.
Technique
Lors du premier pansement, raser les zones pileuses (aisselles, aines, pubis) si les
brlures touchent les tissus voisins ; le cuir chevelu (antrieur en cas de brlure de
la face, entier en cas de brlure du crne). Couper les ongles.
Nettoyer la brlure avec une solution moussante de polyvidone iode (1 volume de
PVI 7,5% + 4 volumes de chlorure de sodium 0,9% ou deau strile). Frotter
doucement avec les compresses, viter de faire saigner.
1 La technique ouverte patient brl nu sous moustiquaire et la balnothrapie sont des techniques obsoltes et
270
Surveillance :
Lischmie distale du membre brl est la principale complication dans les
48 premires heures. Signes dischmie rechercher : cyanose ou pleur des
extrmits, dysesthsies, hyperalgie, disparition du pouls capillaire.
Surveillance quotidienne : douleur, saignements, volution et infection.
10
Brlures
Douleurs modres :
paractamol PO : 60 mg/kg/jour diviser en 4 prises
+ tramadol PO : 4 8 mg/kg/jour diviser en 4 prises
272
10
273
Abcs
Abcs
Un abcs est une collection purulente dveloppe dans les tissus mous. Le
staphylocoque dor est le germe le plus souvent responsable.
Traitement
A la phase de diffusion
Antibiothrapie :
Enfant : amoxicilline PO : 80 mg/kg/jour diviser en 3 prises
+ mtronidazole PO : 30 50 mg/kg/jour diviser en 3 prises
Adulte : amoxicilline PO : 3000 mg/jour diviser en 3 prises
+ mtronidazole PO : 1500 mg/jour diviser en 3 prises
ou
amoxicilline/acide clavulanique (co-amoxiclav) PO, uniquement si des formulations
dans la proportion 8:1 ou 7:1 sont disponibles. La dose est exprime en
amoxicilline :
Enfant < 40 kg : 80 mg/kg/jour diviser en 2 ou 3 prises
Enfant 40 kg et adulte : 2500 3000 mg/jour diviser en 3 prises selon la
formulation disponible :
- formulation 8:1 : 3000 mg/jour = 2 cp 500/62,5 mg, 3 fois/jour
- formulation 7:1 : 2625 mg/jour = 1 cp 875/125 mg, 3 fois/jour
Antalgiques adapter selon le niveau de la douleur (voir douleur, page 29).
Matriel
274
Exception faite du panaris collect, lanesthsie locale des abcs est le plus souvent
impossible. L'anesthsie gnrale peut tre indique avec :
ktamine IM : 10 mg/kg
Technique
Introduire le doigt dans la cavit pour effondrer les traves fibreuses (il doit rester
une cavit unique), vacuer le pus et bien explorer les limites de labcs.
Lavage
Mettre en place une lame de drainage (ou dfaut, une mche de gaze) dans le fond
de la cavit. Fixer la lame si possible, avec un point de suture sur lune des berges. Le
drain est ensuite retir progressivement et enlev au 3me- 5me jour.
10
Figure 8a
Incision au bistouri
275
Abcs
Figure 8b
Exploration de la cavit, effondrement des traves fibreuses
Figure 8c
Drainage fix la peau
Localisations particulires
Abcs du sein
(Figures 9a 9d)
D'ordinaire, les abcs du sein sont superficiels, ils sont parfois de sige profond, plus
difficile diagnostiquer et drainer.
A la phase de diffusion : traitement mdical
Antibiothrapie (voir plus haut)
Incision :
radiaire pour les abcs superficiels,
pri-mamelonnaire pour les abcs proximit de l'arole,
sous-mammaire pour les abcs profonds.
Exploration douce au doigt.
Figure 9a
Localisations des abcs du sein
Figure 9b
Incisions : radiaire, pri-mamelonnaire
ou sous-mammaire
10
Figure 9c
Incision sous-mammaire
Figure 9d
Exploration douce au doigt,
effondrement des traves fibreuses
277
Abcs
Abcs parotidiens
L'incision de ces abcs risque de lser le nerf facial. Par consquent, inciser
horizontalement, la partie basse de la collection.
Figure 10
Incision des abcs parotidiens
278
Pyomyosite
Infection du muscle pratiquement toujours due au staphylocoque dor, touchant
prfrentiellement les muscles des membres et du tronc. Les localisations sont parfois
multiples.
A la phase de diffusion lorsque le muscle est gonfl, chaud et douloureux, on peut
esprer quun traitement mdical puisse rsorber l'infection. A la phase de collection,
seule lincision-drainage assure la gurison.
Traitement
A la phase de diffusion
Immobiliser le membre.
Antibiothrapie comme pour les autres abcs (voir page 274).
Antalgiques adapter selon le niveau de la douleur (voir douleur, page 29).
Pansement alcoolis pour favoriser la collection de labcs : compresses imbibes
dalcool 70% renouveler 2 fois/jour (jusqu 3 fois/jour maximum pour ne pas
brler la peau).
A la phase de collection
Matriel et anesthsie
Technique
Incision large, dans laxe des membres, en regard de labcs, en respectant les axes
vasculo-nerveux ; incision de la peau, des tissus sous-cutans et des aponvroses
musculaires au bistouri (Figure 11a).
Dilacration des fibres musculaires la pince sans griffe (Kelly) ou aux ciseaux bout
rond, enfoncs ferms dans le muscle et remonts doucement en ouvrant lgrement
(tre perpendiculaire au sens des fibres), jusqu' la cavit purulente (Figure 11b).
Exploration et vacuation du pus au doigt, avec effondrement des adhrences et
nocavits (Figure 11c).
Lavage abondant la solution antiseptique.
Drainage par lincision laide dune grosse lame.
La lame doit tre fixe par un point de suture sur une des berges de la plaie et retire
vers le 5me jour (Figure 11d).
279
10
Pyomyosite
Localisation particulire
Myosite du psoas : lorsque la myosite sige droite, mme tableau clinique que celui
d'une appendicite aigu iliaque droite. Evacuer vers un hpital chirurgical.
Figure 11a
Incision large
Figure 11b
Dilacration du muscle la pince de Kelly
enfonce ferme et remonte
lgrement ouverte
Figure 11c
Exploration et vacuation du pus au doigt
Figure 11d
Drainage par une lame fixe la peau
280
Ulcre de jambe
Perte de substance dermo-pidermique, chronique, frquente en zone tropicale, de
causes varies :
vasculaire : insuffisance veino-lymphatique et/ou artrielle,
bactrienne : lpre, ulcre de Buruli (Mycobacterium ulcerans), ulcre phagdnique,
(fusobactrie), pian, syphilis,
parasitaire : dracunculose (filaire de Mdine), leishmaniose,
mtabolique : diabte,
traumatique : cest souvent un facteur dclenchant associ une autre cause sousjacente.
Lhistoire de la maladie et un examen clinique complet (en particulier neurologique,
la recherche une neuropathie priphrique due une lpre ou un diabte) permettent
le plus souvent de poser le diagnostic tiologique.
Puis appliquer :
ulcre peu tendu, peu suintant et propre : polyvidone iode 10% et vaseline ;
ulcre peu tendu, peu suintant et sale : sulfadiazine argentique ;
ulcre suintant : polyvidone iode 10% seule ;
ulcres multiples ou ulcre tendu, non suintant : sulfadiazine argentique (surveiller
lapparition deffets systmiques) ;
ulcres multiples ou ulcre tendu, suintant : polyvidone iode dilue ( 1/4 de
polyvidone 10% + 3/4 de NaCl 0,9% ou deau propre) pendant une minute puis
rincer au NaCl 0,9% ou leau, pour rduire le risque de rsorption transcutane
de liode.
Couvrir dun pansement sec strile.
Traitement gnral
281
10
Ulcre de jambe
Ulcre phagdnique (au stade prcoce, lantibiothrapie peut-tre utile. Elle est
souvent inefficace au stade chronique) :
PPF (ou procane benzylpnicilline) IM : une injection par jour (si besoin injecter la
moiti de la dose dans chaque fesse)
Enfant : 100 000 UI/kg/jour pendant 7 jours
Adulte : 4 M UI/jour pendant 7 jours
Traitement de la cause.
Mesures complmentaires :
Surlever les jambes en cas d'insuffisance veineuse et/ou lymphatique.
Prvention antittanique (voir page 170).
Greffe cutane1 si ulcre tendu, propre, rouge et plan. Lexcision chirurgicale large
des tissus infects suivie de greffe cutane est souvent ncessaire pour obtenir la
gurison dans lulcre phagdnique et lulcre de Buruli.
1 Pour la technique de greffe cutane, se rfrer au guide Gestes mdico-chirurgicaux en situation disolement,
MSF.
282
1 Il existe un dcalage parfois important entre leffondrement des facteurs de coagulation (< 30 min aprs la
morsure) et les premiers saignements (en dehors du saignement au point de morsure et/ou lapparition de
phlyctnes sro-sanglantes), qui peuvent survenir jusqu 3 jours aprs la morsure. A linverse, larrt des
saignements prcde la normalisation biologique de la coagulation.
283
10
Agresseurs
possibles
Signes cliniques
Morsure
Traces de crochets
Douleur locale
Envenimation
30 minutes5 heures
30 minutes48 heures
6 heures
ou plus
Syndrome inflammatoire :
douleur intense, dme
rgional extensif
Viprids
Crotalids
Syndrome hmorragique :
Viprids
pistaxis, purpura, hmolyse Crotalids
ou CIVD
Absence de signe, pas
danomalie de la coagulation
(serpent non venimeux ou
morsure sans inoculation de
venin)
Ncrose
Elapids
Choc
Conduite tenir
Rassurer le patient.
Le renvoyer chez lui aprs 12 heures.
Mise plat des phlyctnes, dtersion ;
pansement (non occlusif) quotidien.
Traitement chirurgical de la ncrose,
selon ltendue, nenvisager
quaprs stabilisation des lsions
(15 jours minimum).
284
Traitement tiologique :
Lutilisation du srum antivenimeux est controverse (faible efficacit de la plupart
dentre eux, mauvaise tolrance due une purification insuffisante).
En pratique, dans les pays o les envenimations scorpioniques sont svres
(Maghreb, Moyen-Orient, Amrique centrale et Amazonie), sinformer de la
disponibilit locale des srums et se conformer aux recommandations nationales.
A titre indicatif, les critres dadministration sont la svrit de lenvenimation, lge
du patient (svrit accrue chez lenfant) et le temps coul depuis la piqre. Celui-ci
ne doit pas excder 2 3 heures. Au-del de ce dlai (contrairement aux
envenimations par les serpents), le bnfice du srum antiscorpionique est insuffisant
en regard du risque anaphylactique.
Traitement symptomatique :
En cas de vomissements, diarrhe, hypersudation : prvention dune
dshydratation (sels de rhydratation orale), en particulier chez lenfant.
En cas de douleurs musculaires : gluconate de calcium 10% en IV lente (enfant :
5 ml/injection, adulte : 10 ml/injection, administrer en 10 20 minutes).
En cas de convulsions : le diazpam doit tre utilis avec prcaution, le risque de
dpression respiratoire est major chez les patients envenims (voir convulsions,
page 23).
Les envenimations svres sont rares. On distingue surtout deux grands syndromes :
Syndrome neurologique (veuve noire) : douleurs musculaires intenses, tachycardie,
hypertension, nauses, vomissements, cphales, hypersudation. Les signes
voluent pendant environ 24 heures puis disparaissent spontanment en quelques
jours.
Syndrome ncrotique (araigne recluse) : lsions tissulaires locales, ncrose et
ulcration possibles ; signes gnraux bnins (fivre, frissons, malaises et
vomissements) disparaissant le plus souvent en quelques jours. Parfois ictre
hmolytique pouvant mettre en jeu le pronostic vital.
En plus des mesures gnrales ci-dessus, utiliser du gluconate de calcium 10% IV lente
(enfant : 5 ml/injection, adulte : 10 ml/injection, administrer en 10 20 minutes) en
cas de spasmes musculaires.
Le dbridement ou lincision des ncroses sont dconseills (inutile, dlabrant).
285
10
286
Infections dentaires
Syndrome signant la complication secondaire de l'atteinte pulpaire. La gravit et le
traitement des infections dorigine dentaire dpendent de leur forme volutive :
localises la dent causale, tendues aux rgions anatomiques environnantes, ou
demble diffuses et galopantes.
Traitement :
Dabord chirurgical : incision-drainage de la collection purulente ou extraction de
la dent1.
Puis antibiothrapie pendant 5 jours aprs lacte dentaire : amoxicilline PO
Enfant : 50 mg/kg/jour diviser en 2 prises
Adulte : 2 g/jour diviser en 2 prises
Remarques :
Si lacte dentaire doit tre diffr (inflammation gnant lanesthsie locale, trismus
trop important), commencer par lantibiothrapie mais raliser imprativement
lacte dentaire dans les jours suivants.
En labsence damlioration dans les 48 72 heures aprs lacte dentaire, ne pas
changer dantibiotique mais intervenir de nouveau sur la dent.
Douleur : paractamol ou ibuprofne PO (voir douleur, page 29).
1 Pour la technique dextraction dentaire, se rfrer au guide Gestes mdico-chirurgicaux en situation disolement,
MSF.
287
10
Infections dentaires
2 Pour la technique dextraction dentaire, se rfrer au guide Gestes mdico-chirurgicaux en situation disolement,
MSF.
288
CHAPITRE 11
Troubles psychiques
chez ladulte
Anxit
291
Agitation
293
Insomnie
Etat confusionnel
Syndromes post-traumatiques
Dpression
Troubles psychotiques
292
294
295
297
300
11
Anxit
Un patient anxieux prsente la fois des troubles :
psychiques : inquitude envahissante, p.ex., peur dtre atteint dune maladie grave,
peur sans objet dfini, phobies ;
comportementaux : nervosit, conduite dvitement ;
somatiques : p.ex., bouche sche, gorge noue , plaintes non spcifiques (sensation
de malaise gnral, bouffes de chaleur ou frissons, douleurs diffuses, etc.).
Les troubles anxieux sont frquents dans les dpressions (page 297), les syndromes
post-traumatiques (page 295) et les psychoses (page 300). Ils peuvent aussi tre isols,
sans autre trouble psychique associ. Souvent, les troubles anxieux surviennent dans les
suites immdiates dun vnement de vie difficile.
Conduite tenir
Un tat anxieux svre peut justifier un traitement court2 (une deux semaines max.)
par le diazpam PO : 5 10 mg/jour en 2 prises ; en rduisant la dose de moiti dans les
derniers jours prcdant larrt du traitement.
Si lanxit rapparat larrt du traitement, ne pas r-administrer de diazpam.
L'halopridol PO trs faible dose pour une courte priode (1 mg/jour diviser en
2 prises pendant 2 4 semaines maximum) peut tre utilis pour ses proprits
anxiolytiques si la poursuite d'un traitement est justifie. Avant de considrer la
prescription d'halopridol, reconsidrer l'installation d'un trouble dpressif ou posttraumatique (voir pages 295 et 297).
En cas de troubles anxieux gnraliss (durables), utiliser plutt un antidpresseur
anxiolytique ( paroxtine PO : 10 20 mg/jour maximum en une prise le soir),
poursuivre pendant 2 3 mois aprs la disparition des troubles, avec un arrt progressif
en 2 semaines.
en position confortable, les yeux ferms. Laider se concentrer sur sa respiration pour quelle devienne plus
calme et rgulire, avec des cycles respiratoires en trois temps : inspiration (compter jusqu 3), expiration
(idem), pause (idem), etc.
2 Le traitement doit tre court car les benzodiazpines peuvent entraner des phnomnes de dpendance et de tolrance.
291
11
Insomnie
Insomnie
Les plaintes peuvent tre : difficult dendormissement, rveil matinal prcoce,
sommeil interrompu, cauchemars, fatigue diurne.
Conduite tenir
Si linsomnie est lie une cause organique, traiter la cause (p.ex. traitement antalgique
si douleur).
Si linsomnie est lie un vnement de vie particulier (un deuil p.ex.), il est possible de
prescrire un traitement court vise sdative pour soulager le patient (promthazine PO :
25 mg le soir pendant 8 10 jours) dans un premier temps.
Si linsomnie persiste, r-valuer le patient. Linsomnie est un symptme frquent dans
les dpressions (page 297), les tats de stress post-traumatiques (page 295) et les tats
anxieux (page 291). Dans ces cas, cest le trouble sous-jacent quil faut prendre en
charge.
1 Les mdicaments connus pour entraner des troubles du sommeil sont principalement : corticodes, bta-
292
Agitation
Les patients prsentant des troubles anxieux, psychotiques, confusionnels ou de la
personnalit peuvent avoir des phases dagitation psychomotrice.
Lagitation est galement frquente au cours des intoxications aigus (alcool/drogues)
et syndromes de sevrage (dlirium tremens, arrt brutal dun traitement antidpresseur
p.ex.).
Elle peut tre accompagne de comportements dopposition, de fuite ou de violence.
Conduite tenir
Il est prfrable dtre deux pour raliser lvaluation clinique, au calme, avec ou sans
lentourage, selon la situation.
Il peut tre ncessaire dadministrer 10 mg de diazpam PO pour rduire lagitation et
raliser lexamen clinique.
Dterminer si le patient est confus ou non ; rechercher une cause sous-jacente, p.ex.
neurologique, mtabolique, etc. voir page 294. La prise en charge dpend de la cause
sous-jacente.
Si lagitation est associe des troubles anxieux : voir page 291 ; des troubles
psychotiques, voir page 300.
Chez un patient alcoolique, un syndrome de sevrage est possible dans les 6 24 heures
aprs larrt de lalcool. A la phase prcoce (pr-dlirium tremens), le syndrome associe
irritabilit, sensation de malaise gnral, sueurs profuses, tremblements. Y penser chez
les patients dont lhospitalisation entrane un sevrage brutal.
A un stade plus avanc (dlirium tremens), lagitation saccompagne de fivre,
confusion mentale et hallucinations visuelles (zoopsies).
11
Etat confusionnel
Etat confusionnel
Le tableau clinique associe :
une dsorientation temporo-spatiale ;
des troubles de la conscience ;
des troubles de la concentration ;
des troubles de la mmoire.
Ces troubles, dinstallation rapide (quelques heures ou jours), sont souvent fluctuants
au cours de la journe.
Un tat dagitation, des ides dlirantes, des troubles du comportement ou des
hallucinations (surtout visuelles) peuvent compliquer le tableau.
La confusion mentale rsulte pratiquement toujours dune cause organique :
Infectieuse : mningite, paludisme svre, encphalite, septicmie, syphilis, sida, etc.
Mtabolique : hyper/hypoglycmie, troubles lectrolytiques, avitaminoses PP ou B1,
etc.
Endocrinienne : dysthyrodie
Neurologique : pilepsie, hypertension intracrnienne, traumatisme crnien,
hmorragie mninge, tumeur crbrale, etc.
Penser aussi une cause iatrogne (patients sous corticodes, analgsiques opiodes,
psychotropes, etc.) ou la prise dune substance toxique (alcool ou drogue) ou bien au
sevrage de ces substances (voir delirium tremens, page 293).
Conduite tenir
294
Syndromes post-traumatiques
Un vnement est traumatique lorsquune une personne sest trouve directement
confronte la mort, soit parce quelle a t tmoin de violences ayant entran des
blessures graves ou la mort dautrui, soit parce quelle a cru mourir elle-mme ou sest
vue menace dans son intgrit physique (p.ex. viol, torture). Ces vnements ont
provoqu un sentiment dimpuissance et deffroi.
Symptmes de reviviscence
Le patient dcrit :
des images, perceptions ou penses lies lvnement traumatique, qui
simposent lui de manire rcurrente, malgr ses efforts pour les chasser, y
compris la nuit, sous forme de cauchemars ;
des flash-backs pendant lesquels il revit des fragments de la scne traumatique.
Comportements dvitement
Le patient tente dviter :
tout ce qui peut tre associ au traumatisme (lieux, situations, personnes) ;
davoir des penses ou motions en rapport avec le traumatisme ; lalcool, la
drogue et les psychotropes peuvent tre utiliss dans ce but.
Symptmes dhypervigilance
Etat dalerte permanent, raction de sursaut exagre, anxit, insomnie, troubles de
la concentration. Lhypervigilance se manifeste parfois par des troubles somatiques
(hypertension artrielle, sueurs, tremblements, tachycardie, cphales, etc.).
Les expriences de reviviscence sont trs angoissantes et entranent des troubles qui
peuvent saggraver avec le temps : les personnes sisolent, changent de comportement,
nassurent plus leur rle familial/social, prsentent des douleurs diffuses, un
puisement psychique.
Conduite tenir
Il est important de signifier au patient que ses symptmes constituent une raction
comprhensible un vnement trs anormal. Les entretiens doivent tre mens avec
tact. Il faut inviter le patient parler de son exprience sans creuser les motions de
manire trop active : cest au patient de dcider jusquo il souhaite aller.
295
11
Syndromes post-traumatiques
Les symptmes associs (anxit ou insomnie), sils persistent, peuvent tre soulags
par un traitement symptomatique (diazpam) de 2 semaines maximum1.
1 Les benzodiazpines peuvent entraner des phnomnes de dpendance et de tolrance. Le traitement est rserv
296
Dpression
La dpression est caractrise par un ensemble de symptmes voluant depuis au
moins 2 semaines de faon continue et entranant une rupture par rapport au
fonctionnement habituel du patient.
Classiquement, les critres de diagnostic dune dpression majeure sont :
Une tristesse envahissante et/ou un manque dintrt ou de plaisir pour des activits
habituellement investies
Et
Au moins quatre signes parmi les suivants :
Perte significative dapptit ou de poids
Insomnie, en particulier rveils prcoces (plus rarement hypersomnie)
Agitation ou ralentissement psychomoteur
Fatigue importante, difficult assurer les tches quotidiennes
Diminution de l'aptitude prendre des dcisions ou troubles de la concentration
Sentiment de culpabilit, dinutilit, perte de confiance ou destime de soi
Sentiment de dsespoir
Ides de mort, de suicide, passage lacte
Toutefois, une dpression peut se manifester diffremment dune culture lautre1. Le
patient peut par exemple exprimer des plaintes somatiques multiples plutt quune
dtresse morale. Une dpression peut galement se manifester par un trouble
psychotique aigu dans un contexte culturel donn.
Conduite tenir
Avant de prescrire, sassurer que le patient peut tre trait et suivi (au plan
psychologique, observance, volution) pendant au moins 6 mois.
1 Do limportance de travailler avec un informateur - au sens anthropologique du terme - si lon nest pas
297
11
Dpression
La dpression est moins frquente au cours de la grossesse quau cours du postpartum. Dans les situations o la prescription dun antidpresseur est justifie, prfrer
la paroxtine la fluoxtine si la femme doit ensuite allaiter. Si la grossesse survient
chez une femme sous antidpresseur, r-valuer la ncessit de poursuivre le
traitement. Sil est prfrable de poursuivre, se rfrer au tableau ci-dessous pour la
conduite tenir. Chez le nouveau-n, surveiller lapparition de signes dimprgnation
ou de symptmes de sevrage dans les premiers jours de vie.
Traitement antidpresseur
Semaine/mois
Adulte
> 60 ans
Allaitement
Grossesse
Fluoxtine (mg/jour)
S1
20
S2
20
S3
20
idem
M1
40
Paroxtine (mg/jour)
S1
20
S2
20
S3
20
idem
M1
40
Amitriptyline (mg/jour)
S1
S2
S3
M1
25
25
50
75
25
Utilisation possible
Utilisation possible
50
75
100
Utilisation possible ;
surveiller lenfant (risque
de somnolence).
Utilisation possible ;
rduire la dose en fin de
grossesse.
Si les IRS ne sont pas disponibles ou sont mal tolrs, il est galement possible dutiliser
de la clomipramine PO : commencer par 25 mg/jour en une prise le soir puis augmenter
progressivement pour atteindre en une semaine 75 mg/jour en une prise (max.
150 mg/jour).
Le risque suicidaire fait partie de toute dpression grave. En parler avec les patients ne
majore pas le risque de passage lacte. Au contraire, les personnes dpressives sont
souvent angoisses et ambivalentes par rapport au suicide et soulages de pouvoir en
parler.
298
Si les troubles majeurs ne cdent pas du tout aprs un mois de traitement dose
habituellement efficace, rfrer si possible au psychiatre, sinon changer
dantidpresseur2.
Le traitement doit toujours tre arrt progressivement (en 2 semaines pour les IRS ; en
4 semaines pour les tricycliques). Prvenir le patient des risques de troubles lis au
sevrage brutal (trs frquents avec la paroxtine).
11
2 En cas dchec du traitement avec un IRS : si le patient est sous paroxtine, rduire la posologie sur 2 semaines
pour viter un syndrome de sevrage puis attendre 2 4 jours avant dintroduire lantidpresseur tricyclique. Si le
patient est sous fluoxtine, larrter (un syndrome de sevrage est peu probable) et attendre au moins 10 14 jours
avant dintroduire lantidpresseur tricyclique.
299
Troubles psychotiques
Troubles psychotiques
Les psychoses sont caractrises par lexistence dides dlirantes. Le patient est
convaincu de choses en opposition avec la ralit, du fait dintuitions, dinterprtations
ou dhallucinations, surtout auditives.
Le dlire saccompagne souvent de troubles du comportement, p.ex. agitation,
prostration, mutisme, opposition, fuite.
La prise en charge repose sur un soutien psychosocial associ un traitement
antipsychotique.
Son efficacit et le pronostic dpendent en grande partie de la qualit de la relation
tablie avec le patient et sa famille.
Le maintien domicile avec suivi ambulatoire est prfr si le patient nest pas
dangereux pour lui-mme ou les autres et si lentourage est capable de grer les
troubles.
Le sens donn aux troubles psychotiques varie selon le contexte culturel1. Leur origine
peut tre attribue par exemple un ensorcellement ou lintervention danctres. La
prise en charge doit intgrer ces conceptions, sans opposer le traitement traditionnel
gnralement en cours, au traitement conventionnel propos.
Psychoses chroniques
Les psychoses chroniques (schizophrnie, psychose paranoaque, etc.) sont dfinies par
des caractristiques cliniques spcifiques et une installation dans la dure.
Dans la schizophrnie, le dlire saccompagne dune dissociation psychique : le patient
semble bizarre, le discours et la pense sont incohrents, les comportements
imprvisibles, lexpression des motions est discordante. Ces patients sont souvent trs
angoisss. Les ides de perscution sont frquentes.
1 Do limportance de travailler avec un informateur - au sens anthropologique du terme - si lon nest pas
300
Rispridone (mg/jour)
Semaine/mois
J1
S1-S2
> 60 ans
Adulte
S3
46
24
Halopridol (mg/jour)
M1
S1
S2
24
46
Allaitement
Utilisation possible
Grossesse
S3
5 10
25
M1
5 15
2 10
Chez le sujet g, rduire les doses de moiti quel que soit le mdicament utilis.
dans le traitement au long cours des psychoses (100 mg toutes les 4 semaines).
301
11
Troubles psychotiques
Troubles bipolaires
Lpisode maniaque se manifeste par une exaltation, une humeur euphorique, une
hyperactivit accompagne dinsomnie, dides de grandeur, une leve des inhibitions
sociales (en particulier sexuelles).
Lpisode dpressif est souvent svre, avec un risque suicidaire important.
Au plan pharmacologique :
Le traitement de lpisode maniaque repose sur la rispridone PO en commenant par
une dose faible : 2 mg/jour en une prise, augmenter si ncessaire par paliers
1 mg/jour (max. 6 mg/jour) pendant 3 6 semaines. Larrt doit tre progressif en
surveillant les signes de rechute.
Le traitement de lpisode dpressif est celui dune dpression (voir page 297).
Le traitement de fond des troubles bipolaires repose sur ladministration long terme
dun stabilisateur de lhumeur (lithium ou carbamazpine).
302
CHAPITRE 12
Autres pathologies
Hypertension artrielle (HTA)
305
309
312
12
Patient diabtique
Patient de + de 65 ans
HTA complique :
diurtique thiazidique
Aprs AVC
diurtique thiazidique
IEC
btabloquant
IEC
Le traitement doit tre pris rgulirement. Des effets indsirables peuvent survenir
lors de larrt brutal des btabloquants (malaise, angor)2. Ne prescrire un traitement
que sil peut tre poursuivi par un patient rgulirement surveill.
1 Les diurtiques, les btabloquants et les IEC ont montr leur capacit prvenir les complications de lHTA. Les
2 Par ailleurs, larrt brutal des antihypertenseurs centraux (ex : methyldopa, clonidine) expose un effet rebond.
305
12
2 prises).
306
IV :
Diluer 100 mg (5 flacons dhydralazine, 5 ml) dans 500 ml de chlorure de sodium
0,9% ou de Ringer lactate pour obtenir une solution 200 microgrammes/ml.
La dose initiale est de 200 300 microgrammes/minute ; la dose dentretien de 50
150 microgrammes/minute.
Administrer progressivement 20 gouttes/minute (max. 30 gouttes/minute) en
surveillant la TA toutes les 5 minutes.
Ds que lHTA est contrle, diminuer progressivement le dbit (15 gouttes/
minute puis 10 puis 5) jusqu' larrt de la perfusion. Un arrt brusque peut
provoquer une crise hypertensive.
12
En cas dclampsie
Accouchement impratif dans les 12 heures par voie basse ou csarienne selon
ltat du col et du ftus.
sulfate de magnsium : voir page 25. Poursuivre ce traitement pendant les 24 heures
qui suivent laccouchement ou pendant 24 heures aprs la dernire crise
convulsive.
308
Signes cliniques
me
309
12
Traitement de fond
Dans linsuffisance cardiaque gauche et globale, les drivs nitrs peuvent tre
utiliss en cas de signes dintolrance aux IEC (toux chronique, insuffisance rnale,
hypotension svre).
dinitrate disosorbide PO : commencer par 10 15 mg/jour diviser en 2 3 prises et
augmenter jusqu la posologie efficace, habituellement 15 60 mg/jour. Des doses
plus importantes (jusqu 240 mg/jour) peuvent tre ncessaires.
Quel que soit le traitement prescrit, la surveillance doit tre rgulire : amlioration
clinique et tolrance du traitement :
- la surveillance clinique repose sur le contrle du poids, de la TA, du pouls
(troubles du rythme) et de lvolution des signes (dyspne, dmes, etc.).
- la surveillance biologique est adapte en fonction du traitement.
Traitement tiologique
ou IV
Enfant : 25 50 mg/jour pendant quelques jours
Adulte : 50 100 mg/jour pendant quelques jours
Puis relais par voie orale avec thiamine PO
Enfant et adulte : 3 5 mg/jour en une prise pendant 4 6 semaines
Rhumatisme articulaire aigu
Antibiothrapie
benzathine benzylpnicilline IM
Traitement anti-inflammatoire
Commencer par acide actylsalicylique PO : 50 100 mg/kg/jour.
Si la fivre ou les signes cardiaques persistent, remplacer par un corticode :
prednisolone PO
Enfant : 1 2 mg/kg/jour
Adulte : 60 120 mg/jour
Poursuivre ce traitement pendant 2 3 semaines aprs normalisation de la vitesse de
sdimentation puis diminuer les doses progressivement (sur deux semaines).
Pour viter une rechute, reprendre lacide actylsalicylique paralllement la
diminution des doses de prednisolone. Lacide actylsalicylique est poursuivi deux
trois semaines aprs larrt complet des corticodes.
Prophylaxie secondaire
Le traitement prophylactique dure plusieurs annes (jusqu lge de 18 ans, voire de
25 ans en cas datteinte cardiaque ; vie en cas atteinte valvulaire chronique).
benzathine benzylpnicilline IM
Enfant de moins de 30 kg : 600 000 UI en une injection toutes les 4 semaines
Enfant de plus de 30 kg et adulte : 1,2 MUI en une injection toutes les 4 semaines
311
12
Signes cliniques
Prvention et traitement
Enfant de 1 5 ans
Enfant de 6 15 ans
2 glules
3 glules
2 glules
Les doses utilises en curatif (dose unique) et en prventif sont les mmes. Prfrer la
forme orale. Utiliser la forme injectable en prvention si ladministration annuelle par
voie orale nest pas possible. Les populations cibles sont les femmes enceintes,
allaitantes, en ge de procrer et les enfants.
Le goitre disparat en quelques mois chez lenfant. Il disparat plus lentement (voire
jamais) chez ladulte malgr la normalisation de la fonction thyrodienne, obtenue en
2 semaines. La chirurgie est indique en cas de complications mcaniques locales
uniquement.
312
Annexes
Kit sanitaire durgence inter-institutions
Annexe 2 (OMS)
315
322
325
Principales rfrences
328
Index
330
Annexe 2.
Evaluation et traitement de la diarrhe53
A-2.1
Evaluation de ltat de dshydratation des patients
diarrhiques
Tableau 1: Evaluation de ltat de dshydratation des patients
diarrhiques
A
1.
Observer :
Normal, veill
Agit, irritable
Lthargique ou inconscient
Yeuxb
Normaux
Enfoncs
Enfoncs
Soif
Sefface rapidement
Sefface lentement
3.
Conclure :
Le patient na pas de
signes de
dshydratation
Si le patient prsente au
moins deux des signes de la
colonne C, il y a
dshydratation svre
4. Traiter :
Appliquer le plan de
traitement A
Si le patient prsente au
moins deux des signes
de la colonne B, il y a
dshydratation
modre
Peser le patient si
possible, et appliquer le
plan de traitement B
Etat
gnrala
2. Tester :
Pli cutanc
Lthargique et somnolent ne signifient pas la mme chose. Un enfant lthargique nest pas
simplement endormi : son tat mental est mauvais et on ne parvient pas le rveiller
compltement ; lenfant peut paratre sombrer dans linconscience.
b
Chez certains nourrissons et enfants, les yeux paraissent normalement un peu enfoncs. Il est
utile de demander la mre si les yeux de son enfant sont comme dhabitude ou plus enfoncs.
c
Le signe du pli cutan a moins de valeur chez un nourrisson ou un enfant atteint de marasme
ou de kwashiorkor ou en cas dobsit.
53
315
A-2.2
LesquatrerglesduplandetraitementAsont:
Rgle 1:
Donner lenfant plus de liquides que dhabitude, pour prvenir la
dshydratation
Donnerdesliquidesautantquelenfantouladulteledsire,jusqucequeladiarrhecesse.
Prendre comme guide les quantits indiques cidessous pour les SRO. Dcrire et montrer,
enseservantdunemesurelocale,laquantitdonneraprschaqueselle.
Age
Quantit de SRO
fournir pour le
traitement domicile
24 mois
50-100 ml
500 ml/jour
2 - 10 ans
100-200 ml
1L/jour
10 ans
volont
2L/jour
316
MontrerlamrecommentprparerlasolutiondeSROetcommentladministrer.
Donnerunecuillerecafdesolutiontoutesles12minutesauxenfantsdemoinsde
2ans.
Faireboirefrquemmentdansunetassepourlesenfantsplusgs.
Silenfantvomit,attendre10minutes,puisluidonnerlasolutionpluslentement(par
exemple,unecuilleretoutesles23minutes).
Si la diarrhe persiste une fois les sachets de SRO finis, dire la mre de donner
dautresliquidescommeceuxdcritscidessus,ouderevenirchercherdautressachets
deSRO.
Rgle 2:
Donner lenfant des supplments de sulfate de zinc sous forme de
comprims 20 mg tous les jours pendant 10 14 jours
Lesulfatedezincpeuttredonnsousformedecomprimsdispersibles.Administrdsle
dbut de lpisode diarrhique, il permet den rduire la dure et la gravit et diminue le
risque de dshydratation. En poursuivant la supplmentation pendant 10 14 jours, on
assureleremplacementduzincperdupendantladiarrheetonrduitlerisquedenouvel
pisodediarrhiqueaucoursdes23moissuivants.
Rgle 3:
Continuer alimenter lenfant, pour prvenir la malnutrition
Lallaitementauseindoittoujourstrepoursuivi.
Continuer alimenter le nourrisson comme dhabitude pendant la diarrhe, et
augmenterlesquantitsaprs.
Nejamaisarrterdalimenterlenfant,etnepasdiluerlesalimentshabituels.
Laplupartdesenfantsatteintsdediarrheaqueuseretrouventleurapptitunefoisla
dshydratationcorrige.
Lait:
Les enfants nourris au sein, quel que soit leur ge, doivent tre allaits aussi
souventetaussilongtempsquilsledsirent.Danslaplupartdescas,ilsprendront
leseinplussouventquedhabitude,etilfautlesencourager.
Les enfantsnonnourrisauseindoiventprendreleurlaithabituel(laitenpoudre
pournourrissons)aumoinstouteslestroisheures,sipossibledansunetasse.
Les enfants de moins de 6 mois nourris au sein et prenant dautres aliments
devront tre allaits plus souvent. A mesure que leur tat samliore et que la
productiondelaitaugmente,diminuerlesquantitsdautresaliments.
Lesenfantsde6moisetplusouquiprennentdjdesalimentssolidesdevront
recevoirdescrales,deslgumesetdautresalimentsenplusdulait.Silenfanta
plusde6moisetneprendpasencoredalimentssolides,oncommenceraluien
donnerpendantlpisodediarrhiqueoupeuaprsceluici.
Les aliments recommands doivent tre culturellement acceptables et facilement
disponibles. On mlangera le lait avec des crales et si possible, on ajoutera 12
cuilleres caf dhuile vgtale chaque portion de crales. Si lon peut sen
procurer,ondonneralenfantdelaviande,dupoissonoudesufs.
317
Les aliments riches en potassium, comme les bananes, le lait de coco et les jus de
fruitsfrais,sontutiles;
donnermangerlenfanttouteslestroisouquatreheures(sixfoisparjour)
Rgle 4 :
Amener lenfant un agent de sant sil y a des signes de dshydratation
ou dautres problmes
Lamredoitamenerlenfantunagentdesantsilprsentelessymptmessuivants:
Nombreusessellesliquides
Vomissementsrpts
Soifprononce
Manquedapptitouabsencedesoif
Fivre
Sangdanslesselles
Pasdamliorationauboutdetroisjours.
<4 mois
4-11 mois
12-23mois
2-4 ans
5-14 ans
15 ans
Poids
< 5 kg
5-7,9 kg
8-10,9 kg
11-15,9 kg
16-29,9 kg
30 kg
200-400 ml
400-600 ml
600-800 ml
1,2-2 L
2,2-4 L
Quantit
800 ml-1,2 L
En
mesure
locale
Nutiliser lge du patient que si lon ne connat pas son poids. La quantit approximative de SRO
ncessaire (en ml) peut aussi tre calcule en multipliant le poids du patient en kg par 75.
Si le patient dsire plus de SRO que les quantits indiques, lui en donner plus.
Encourager la mre continuer allaiter lenfant.
NOTE: en dbut de traitement, lorsque la dshydratation est encore prsente, un adulte peut
consommer jusqu 750 ml par heure si ncessaire, et un enfant jusqu 20 ml par kg par heure.
MontrerunmembredelafamillecommentprpareretdonnerlasolutiondeSRO.
Utiliser une cuillre ou une tasse propres pour donner la solution aux nourrissons et
auxjeunesenfants.Nepasutiliserdebiberon.
318
Lesenfantsdemoinsde2ans doiventprendreunecuillerecafdesolutiontoutes
les12minutes;lesenfantsplusgs(etlesadultes)peuventprendrefrquemmentde
petitesgorgesdansunetasse.
Vrifierdetempsentempsquilnyapasdeproblmes.
Silenfantvomit, attandre510minutes etrecommencer donnerlesSRO,mais plus
lentement,parexempleunecuilleretoutesles23minutes.
Silespaupiresdelenfantsontgonfles,cesserdedonnerdesSROetdonnerdeleau
pureouallaiter.DonnerdesSROcommeindiqudansleplanAlorsquelespaupires
sontredevenuesnormales.
Vrifierfrquemmentltatdelenfantpendantlarhydratation.
Vrifier que la solution de SRO est prise correctement et que les signes de
dshydratationnesaggraventpas.
Auboutde4heures,rvaluerltatdelenfantensuivantlesdirectivesdutableau1
etchoisirleplandetraitementappropri.
Silyaencoredessignesdedshydratationmodre,rpterleplandetraitementB,
et commencer donner lenfant des aliments, du lait et dautres liquides comme
indiqu dans le plan de traitementA, en continuant vrifier frquemment ltat de
lenfant.
MontrerlamrecommenttraitersonenfantdomicileaveclasolutiondeSROetdes
alimentsensuivantleplandetraitementA.LuidonnerassezdesachetsdeSROpour2
jours.
Luiexpliquergalementquelssontlessignesquidoiventlafaireramenerlenfantun
agentdesant.
Lui donner assez de sachets de SRO pour terminer le traitement de 4 heures et pour
continuer le traitement pendant encore 2 jours, comme indiqu dans le plan de
traitementB.
LuimontrercommentprparerlasolutiondeSRO.
319
Lui expliquer les quatre rgles du plan de traitement A pour le traitement de son
enfantdomicile.
Silessignesdedshydratationpersistentourapparaissent,rfrerlenfant.
Commencerdonnerdessupplmentsdecomprimsdesulfatedezinc,commedans
le plan de traitementA, ds que lenfant est capable de manger aprs la premire
priodederhydratationdequatreheures.
Alimenter lenfant
320
Non
Oui
* Rpterunefoissilepoulsestencoretrsfaibleounondcelable.
Non
Savez-vous utiliser une sonde
nasogastrique pour la
rhydratation ?
Oui
Oui
Non
Non
Oui
321
obligatoire, sauf si cette dclaration comporte un risque daggraver le prjudice subi par lenfant. Examiner
chaque situation au cas par cas.
322
323
En conclusion, cet enfant prsente (ou non) des traces de violences rcentes et une raction
psychique compatible (ou non) avec l'agression qu'il (elle) dit avoir subie.
(Rappel : labsence de lsions ne permet pas de conclure l'absence de l'agression sexuelle).
L'incapacit temporaire dactivit pourrait tre de ........ jours sous rserve de complications.
Des squelles pourraient persister donnant lieu une Incapacit Permanente Partielle (IPP)
expertiser ultrieurement.
Artmther/lumfantrine = coartmther :
Coartem, Riamet
Artsunate : Arsumax, Plasmotrim
Artsunate/amodiaquine : Coarsucam
Atnolol : Tnormine
Azithromycine : Zithromax
Cfotaxime : Claforan
Ceftriaxone : Rocphine
Chloroquine : Nivaquine
Ciprofloxacine : Ciflox
Clindamycine : Dalacine
Clofazimine : Lamprne
Clomipramine : Anafranil
325
Cotrimoxazole = sulfamthoxazole +
trimthoprime : Bactrim
Dapsone : Avlosulfon, Disulone
Dexamthasone
Diazpam : Valium
Epinphrine = adrnaline
Ergocalcifrol = vitamine D2
Fluconazole : Triflucan
Hydralazine : Apresoline
Indinavir : Crixivan
Mlarsoprol : Arsobal
Mtoclopramide : Primperan
Mtronidazole : Flagyl
Nifurtimox : Lampit
Nitrofurantone : Furadantine
Oxytocine : Syntocinon
Permthrine 1% : Lyclear
Phnoxymthylpnicilline = pnicilline V :
Oracilline, Ospen
Vaccin antirougeoleux
Vaccin antittanique
Sulfadiazine : Adiazine
Sulfadoxine/pyrimthamine : Fansidar
Sulfate de zinc
Suramine : Germanine
327
Principales rfrences
Principales rfrences
Publications OMS
OMS. Traitement symptomatique en phase terminale, Genve, 1999.
OMS. La prise en charge de la malnutrition svre. Manuel lusage des mdecins et autres
personnels de sant des postes dencadrement, Genve, 2000.
WHO. The management of nutrition in major emergencies, Geneva, 2000.
WHO. The clinical use of blood handbook, Geneva, 2001.
OMS. Comit OMS dexperts de la rage. Srie de rapports techniques, 8e rapport, Genve,
1992.
WHO. Plague manual, Geneva, 1999.
WHO/INAIDS. Safe and effective use of antiretroviral treatments in adults with particular
reference to resource limited settings, Geneva, 2000.
OMS. Dengue hmorragique, Genve, 1998.
WHO. Guidelines for the management of sexually transmitted infections, Geneva, 2003.
WHO. Managing complications in pregnancy and childbirth. A guide for midwives and
doctors, Geneva, 2003.
WHO. Hospital care for children. Guidelines for the management of common illnesses with
limited resources, 2005.
WHO. WHO Model Formulary, Geneva, 2006.
Autres publications
American Public Health Association. Control of communicable diseases manual, 2004.
British Medical Association and Pharmaceutical Society of Great Britain. British National
Formulary, n 52, 2006.
Harrison TR. Mdecine interne, 16e d, Flammarion Mdicine Science, 2006.
328
Principales rfrences
329
Index
Index
A
Abcs .................................................................274
Abcs amibien du foie ......................................88
Abcs amygdalien .............................................54
Abcs dentaire aigu.........................................287
Abcs dento-osseux aigu ................................287
Abcs du sein ...................................................276
Abcs parotidien..............................................278
Accouchement prmatur, menace...............249
Affections de lestomac.....................................89
Affections du duodnum .................................89
Agitation ...........................................................293
Amibiase ........................................................83,88
Anamnse ...........................................................10
Anmie ................................................................37
Anmie hmolytique.........................................38
Angine aigu ......................................................53
Angiomatose bacillaire ...................................217
Anguillulose .....................................................155
Ankylostomiase ...............................................154
Anthrax .............................................................106
Anxit ..............................................................291
Ascaridiase .......................................................154
Asthme ................................................................74
Asthme aigu .......................................................74
Asthme chronique .............................................76
Attaques de panique .......................................291
Avitaminose A..................................................121
Avitaminose C....................................................94
Avortement.......................................................247
Avortement, menace .......................................247
Bejel....................................................................112
Bri-Bri ............................................................310
Borrlioses ........................................................182
Bothriocphalose .............................................152
Bouffe dlirante aigu ...................................300
Bronchiolite.........................................................64
Bronchite aigu ..................................................62
Bronchite chronique ..........................................63
Brucellose..........................................................176
Brlures.............................................................266
Campylobacter....................................................213
Candidose digestive...................................92,214
Candidose vaginale ..................................233,244
Carence en acide folique...................................38
Carence en fer.....................................................38
Carence en iode................................................312
Carence en vitamine A....................................121
330
Delirium tremens.............................................293
Dengue ..............................................................201
Dentaires, infections........................................287
Dpression ........................................................297
Dermatite sborrhique ..................................217
Dermatologie, examen ......................................97
Dermatophytoses.............................................104
Dermo-hypodermites ncrosantes ................108
Dshydratation, protocole OMS....................315
Desmodontite ...................................................287
Diarrhe aigu....................................................83
Diarrhes parasitaires .....................................147
Diphtrie .............................................................55
Distomatoses ....................................................149
Donovanose......................................................236
Douleur abdominale basse chez
la femme .....................................................239
Douleur ...............................................................29
Douves ..............................................................149
Duodnum, affections.......................................89
Dysenterie...............................................86,88,213
Dyspepsie ...........................................................91
Index
Fasciite ncrosante...........................................108
Fivre ............................................................26,220
Fivre jaune ......................................................204
Fivres hmorragiques virales.......................204
Fivres rcurrentes poux .............................182
Fivres rcurrentes tiques............................183
Filarioses ...........................................................157
Filarioses lymphatiques..................................161
Furoncle ............................................................106
Gale......................................................................98
Giardiase ......................................................83,147
Goitre endmique ............................................312
Gonococcie gnitale...........................231,233,244
Grossesse extre-utrine ...................................247
Imptigo............................................................105
Infection par le HIV et sida ............................207
Infections cutanes bactriennes ...................105
Kala-azar ...........................................................144
Kroto-conjonctivite virale pidmique.......125
Kwashiorkor.......................................................40
Kyste hydatique...............................................153
Nmatodoses....................................................154
Neurosyphilis...................................................218
Index
Paludisme .........................................................131
Panique (attaques de)......................................291
Pansements.......................................................253
Papillomavirus..........................................243,245
Paragonimose...................................................149
Paralysie flasque aigu ...................................193
Pdiculoses .......................................................101
Pellagre..............................................................118
Pnicilliose ........................................................215
Perforation gastrique ........................................90
Peste...................................................................178
Pharyngite aigu................................................53
Pian ....................................................................112
Pinta ...................................................................112
Piqres venimeuses.........................................283
Placenta praevia...............................................248
Plaie simple ......................................................256
Pneumocystose ................................................215
Pneumonie aigu ...............................................66
Poliomylite......................................................192
Ponction lombaire............................................166
Poux...................................................................101
Pr-delirium tremens ......................................293
Pr-clampsie ...................................................307
Prostatite aigu ................................................228
Protozooses intestinales..................................147
Psoas, myosite du ............................................280
Psoriasis et HIV................................................217
Psychoses ..........................................................300
Ptrygion...........................................................128
Pylonphrite aigu ........................................226
Pyodermites......................................................105
Pyomyosite .......................................................279
Rage ...................................................................194
Reflux gastro-sophagien................................89
Rhinite .................................................................49
Rhinopharyngite................................................49
Rhumatisme articulaire aigu..........................310
Rickettsioses ruptives....................................185
Rougeole ...........................................................189
Rupture utrine................................................249
Salpingite ..........................................................240
Scarlatine.............................................................93
Schistosomiases................................................150
Schizophrnie...................................................300
Scorbut ................................................................94
Sein, abcs.........................................................276
Shigellose .......................................................83,86
332
Sida ....................................................................207
Sinusite aigu .....................................................50
Staphylococcie pleuro-pulmonaire ..........73,215
Stomatite .............................................................92
Sutures...............................................................258
Syndromes post-traumatiques.......................295
Syphillis......................................................236,245
Teigne ................................................................104
Tniases.............................................................152
Ttanos ..............................................................170
Toxoplasmose crbrale...........................218,219
Trachome...........................................................126
Transfusion sanguine ........................................38
Trponmatoses................................................111
Trichinellose......................................................156
Trichocphalose ...............................................154
Trichomonase ............................................233,244
Troubles bipolaires ..........................................302
Troubles psychotiques ....................................300
Trypanosomiase africaine...............................139
Trypanosomiase amricaine...........................142
Tuberculose pulmonaire ...................................79
Typhode ...........................................................174
Typhus...............................................................185
Vaginite .............................................................233
Venins ................................................................283
Violences sexuelles ...................................230,322
Xrophtalmie....................................................121
Xrose cutane diffuse ....................................217
Zona ...................................................................116
Tuberculose
Belgique
Espagne
France
Pays-Bas
Suisse