La Marche de L'infirme Moteur Cérébral

La marche de
linfirme moteur crbral

enfant et adulte
Springer
Paris
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Heidelberg
New York
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Londres
Milan
Tokyo
Jean-Claude Bernard
La marche de
linfirme moteur crbral
enfant et adulte
Jean-Claude Bernard
Service enfants-adolescents
Centre mdico-chirurgical
de radaptation des Massues
92, rue Edmond Locard
69322 Lyon Cedex 05
ISBN-10 : 2-287-25180-4 Springer Paris Berlin Heidelberg New York

ISBN-13 : 978-2-287-25180-1 Springer Paris Berlin Heidelberg New York
Springer-Verlag France, Paris, 2005

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SPIN : 11403128
Maquette de couverture : Nadia Ouddane

Visuel de couverture publi avec laimable autorisation de Techni Mdia dition, dpartement
presse de la socit Techni Mdia Services.
Liste des auteurs
Achache Valrie
Service de rducation des pathologies neurologiques

congnitales
Hpital national de Saint-Maurice
14, rue du Val dOsne
94410 Saint-Maurice
Adelen Patrice
Laboratoire dinformatique mdical

des Hospices civils de Lyon
Centre mdico-chirurgical de radaptation
des Massues
69322 Lyon Cedex 05
Anjou (d) Marie-Charlotte
Service de mdecine physique

et radaptation fonctionnelle
Hpital Bellevue
CHU de Saint-tienne
42055 Saint-tienne Cedex 2
Bagnol Marianne
des Massues
69322 Lyon Cedex 05
Bard Rachel
des Massues
69322 Lyon Cedex 05
Brard Carole
Centre hospitalier Lyon Sud

Escale pavillon 6 F
69495 Pierre-Bnite Cedex
6 Liste des auteurs

Bernard Jean-Claude
des Massues
69322 Lyon Cedex 05
Blanc Yves
Laboratoire de cinsiologie
clinique de neurologie
Hpitaux universitaires Genve Suisse
Route de Frontenex, n 43
1207 Genve
Bleyenheuft Corinne
Unit danalyse quantifie du mouvement

Centre rgional spcialis de lArche
Saint-Saturnin
72650 Le Mans
Bourelle Sophie
Service de chirurgie infantile

Hpital Nord
CHU de Saint-tienne
Chalat-Valayer Emmanuelle
des Massues
69322 Lyon Cedex 05
Cottalorda Jrme
Service de chirurgie pdiatrique

Hpital Nord
CHU Saint-tienne
Darmana Robert
Inserm unit 455 Pavillon Riser

Fdration de neurologie, CHU Purpan
31059 Toulouse Cedex 03
Decq Philippe
Service de neurochirurgie
Hpital Henri Mondor
94010 Crteil
Liste des auteurs
Delpierre Yannick

Saint-Saturnin
72650 Le Mans
Filipetti Paul
Mdecine physique et radaptation

Centre de lArche
1, boulevard du Maule
72650 Saint-Saturnin
Fiszman Anne

congnitales
94410 Saint-Maurice
Gastal Antoine

94110 Saint-Maurice
Gautheron Vincent
CHU de Saint-tienne
Hpital Bellevue
27, boulevard Pasteur
42055 Saint-tienne Cedex
Hodgkinson Isabelle
Dpartement de neurochirurgie fonctionnelle

Service de rducation infantile
Hpital neurologique et centre hospitalier Lyon-Sud
CHU de Lyon
Kolanowski lisabeth

Saint-Saturnin
72650 Le Mans
Loustalet ric
des Massues
69322 Lyon Cedex 05
8 Liste des auteurs

Menei Philippe
Service de neurochirurgie
CHU dAngers
49033 Anger
Mertens Patrick
Neurochirurgie A
Hpital neurologique et neurochirurgical
59, boulevard de Pinel
69677 Bron Cedex
Meurin Francisca
Mdecine physique et radaptation

Hpital national de Saint Maurice
94410 Saint-Maurice
Milioni Albert
des Massues
69322 Lyon Cedex 05
Morel dith
des Massues
69322 Lyon Cedex 05
Palayer Capucine
Service de mdecine physique

et radaptation fonctionnelle
Hpital Bellevue
CHU de Saint-tienne
Penneot Georges-Franois
Chirurgie orthopdique
Hpital Robert Debr
48, boulevard Serrurier
75 935 Paris Cedex 19
Pujol Anne
des Massues
69322 Lyon Cedex 05
Liste des auteurs
Quentin Vronique

congnitales
94110 Saint-Maurice
Rech Clia
Service Vidal 1
Hpital Raymond Poincar
104, boulevard Raymond Poincar
92380 Garches
Renaud Delphine

congnitales
94410 Saint-Maurice
Schneider Murile
des Massues
69322 Lyon Cedex 05
Sindou Marc
Neurochirurgie A
Hpital neurologique et neurochirurgical
59, boulevard de Pinel
69677 Bron Cedex
Vanel Olivier
Service de chirurgie pdiatrique

Hpital Nord
CHU Saint-tienne
42055 Saint tienne Cedex 2
Vuillerot Carole
Centre hospitalier Lyon Sud

Escale pavillon 6 F
69495 Pierre-Bnite Cedex
SOMMAIRE
Quels examens pour le suivi de lenfant infirme moteur crbral

marchant ? .................................................................................................................................................... 13
C. Brard et C. Vuillerot
De lvaluation au traitement : comment lanalyse quantifie

de la marche (AQM) modifie notre regard sur le jeune IMC
marchant /dambulant .................................................................................................................. 23
V. Quentin, F. Meurin, V. Achache, A. Fiszman et D. Renaud
Consquences biomcaniques des anomalies de torsion des

membres infrieurs sur le pied pendant la marche ..................................... 45
R. Darmana
Apport de lEMG cinsiologique dans lanalyse de la marche

de lenfant IMC ...................................................................................................................................... 63
Y. Blanc
Injections de toxine botulique chez lenfant IMC : stratgie

multisites, valuation multidimensionnelle, prises en charge
associes .......................................................................................................................................................... 71
E. Chalat-Valayer, J.-C. Bernard et . Morel
Aide de lanalyse quantifie de la marche (AQM) dans la prise

en charge chirurgicale de lIMC marchant ou dambulant ............. 89
G.-F. Penneot
Rducation aprs chirurgie fonctionnelle multisites de lutte

contre la triple flexion chez des enfants IMC marchant ou
dambulant. Analyse statistique des rsultats court et moyen
terme ................................................................................................................................................................... 93
J.-C. Bernard, . Morel, . Loustalet, R. Bard, A. Pujol, P. Adelen
et A. Milioni. Avec la participation de : E. Chalat-Valayer, M. Schneider
et M. Bagnol
Insuffisant moteur crbral potentiel

ambulatoire et baclofne intrathcal ............................................................................ 135
P. Filipetti, . Kolanowski, C. Bleyenheuft, P. Menei, P. Decq et Y. Delpierre
Analyse posturographique denfants infirmes moteurs

crbraux aprs traitement dun quin .................................................................... 143
S. Bourelle, J. Cottalorda, O. Vanel, M.-C. dAnjou, C. Palayer et V Gautheron
Le traitement neurochirurgical de la spasticit invalidante des

membres infrieurs chez lenfant...................................................................................... 159
P. Mertens, I. Hodgkinson, C. Brard et M. Sindou
tude retrospective des moyens thrapeutiques

mis en uvre chez lIMC marchant .............................................................................. 167
A. Gastal et C. Rech
Quels examens pour le suivi de lenfant

infirme moteur crbral marchant ?
C. Brard et C. Vuillerot
Introduction
Comment suivre un enfant infirme moteur crbral (IMC) potentiel de marche ?
Comment le dcrire avec un langage comprhensible par tous ? Comment mesurer
objectivement lvolution de ses performances motrices plus ou moins influences par
les diffrents traitements proposs ? Sur quels arguments dcider dun traitement plus
agressif ? Toutes ces questions sont fondamentales et indispensables au clinicien soccupant dIMC. Seule une approche quantifie et objective permettant de regrouper des
enfants ayant des points communs permettra de comparer les rsultats et donc de
progresser dans les indications thrapeutiques.
Il nest pas question dtre exhaustif. Chacun a ses propres habitudes. Nous nvoquons ici que certains examens ou classifications qui nous sont utiles dans notre suivi
quotidien denfants IMC marchants. Seuls les examens concernant le problme neuromoteur et neuro-orthopdique en lien avec la marche sont abords dans ce chapitre.
Cependant, on rappelle limportance des troubles associs sensoriels, de lpilepsie et des
difficults neuropsychologiques qui peuvent interfrer avec les problmes moteurs.
Enfin, le diagnostic dIMC est suppos confirm au sens de cerebral palsy dfini
comme un ensemble de troubles du mouvement et/ou de la posture et de la fonction
motrice, ces troubles tant permanents mais pouvant avoir une expression clinique changeante dans le temps et tant dus un dsordre, une lsion ou une anomalie non progressive dun cerveau en dveloppement ou immature (1). Nanmoins, en prsence dune
volution atypique et surtout sil nexiste pas chez le diplgique une prmaturit ou des
antcdents prinataux pathologiques, il convient de remettre en cause ce diagnostic.
Nous nabordons pas lexamen vido et lanalyse quantifie de la marche (AQM),
sujets traits par V. Quentin dans le chapitre suivant.
Linterrogatoire
Nous commenons par questionner les parents sur lge de lenfant lors de leurs premires
inquitudes puis sur la date des principales acquisitions motrices : ge de la station assise,
ge de la marche avec et sans aide technique. Nous dfinissons la marche comme la possi-
14
La marche de linfirme moteur crbral enfant et adulte
bilit denchaner dix pas sans laide de ladulte, que lenfant se soit mis debout seul ou
non. Nous prcisons ensuite lutilisation ventuelle dun appareillage et/ou dune aide
technique en dtaillant laide ou la gne quils occasionnent et ceci en fonction des diffrents lieux de vie de lenfant. Linterrogatoire des parents nest pas toujours fiable en ce
qui concerne lge de la marche pour les enfants les plus dficients pour lesquels lapprentissage sest fait difficilement avec une amlioration trs progressive des performances. Nous distinguons la marche qui correspond un appui exclusif sur les membres
infrieurs et/ou suprieurs de la dambulation (en trotteur ou flche) o une partie plus
ou moins importante du poids du corps est transmise du bassin au sol par lintermdiaire
de laide technique. Nous utilisons le terme faire des pas pour lenfant qui ne peut se
dplacer debout quavec une tierce personne, cette dernire exerant une aide au niveau
du thorax, de la taille, du bassin ou en tenant les membres suprieurs.
Nous dcrivons le mode de dplacement privilgi, cest--dire le plus souvent utilis,
en intrieur, en distinguant maison / cole et en extrieur. Nous quantifions le primtre
de marche en distance ou en temps. Nous prcisons les capacits de marche de lenfant
en terrain accident et dans les escaliers ainsi que la frquence et le mcanisme des
chutes.
Les diffrentes chelles existantes bases sur les capacits de dplacement donnent au
clinicien les moyens de classer les enfants par groupes homognes de faon objective et
reproductible. Le score de Palisano (2) classe les enfants en cinq niveaux de gravit.
chaque niveau correspond une description clinique du dplacement de lenfant en fonction de son ge : avant 2 ans, entre 2 et 4 ans, entre 4 et 6 ans et entre 6 et 12 ans. Le score
de Gillette (3) est un auto-questionnaire (fig.1) qui renseigne sur les capacits de marche
de lenfant en intrieur et en extrieur. Ces deux outils sont valids chez lenfant IMC.
1. Ne peut faire aucun pas quelles que soient les conditions.

2. Peut faire quelques pas avec laide dune tierce personne. Ne supporte pas compltement le poids
du corps sur les pieds. Ne marche pas de faon rgulire.
3. Marche pendant les sances de rducation mais non pour les dplacements habituels lintrieur
du domicile. Ncessite habituellement laide dune tierce personne.
4. Marche lintrieur du domicile mais lentement. Nutilise pas la marche comme mode de dplacement prfrentiel au domicile (marche essentiellement de rducation).
5. Marche plus de 4,5 jusqu 15 mtres mais uniquement lintrieur du domicile ou de lcole (la
marche lintrieur du domicile est le mode de dplacement habituel).
6. Marche plus de 4,5 jusqu 15 mtres lextrieur de la maison mais utilise habituellement un fauteuil roulant ou une poussette pour les dplacements en ville ou dans les espaces encombrs.
7. Marche lextrieur de la maison, pour se dplacer en ville, mais seulement sur les terrains plats
(ne peut ngocier les trottoirs, les terrains irrguliers et les escaliers quavec laide dune tierce personne).
8. Marche lextrieur de la maison, pour se dplacer en ville, est capable de ngocier les trottoirs et
terrains irrguliers en plus des terrains plats, mais ncessite habituellement une aide a minima ou la
supervision dune tierce personne par scurit.
9. Marche lextrieur de la maison, pour se dplacer en ville, se dplace facilement sur terrains plats,
trottoirs et terrains irrguliers mais a de la difficult ou ncessite une aide minime pour courir et/ou
grimper les escaliers.
10. Marche lextrieur de la maison, pour se dplacer en ville. Marche, court, grimpe sur terrains
rguliers et irrguliers, sans difficult ni aide.
Si on hsite entre deux cotations, on choisit la cotation infrieure.
Fig. 1 - Score de Gillette.
Quels examens pour le suivi de lenfant infirme moteur crbral marchant ?
15
Nous interrogeons lenfant et les parents sur lexistence ventuelle de douleurs, leur
anciennet, leur localisation, leur intensit, leurs facteurs dclenchants ainsi que leur
retentissement sur la marche.
Nous prcisons lvolution perue par les parents des performances de lenfant : stables,
amliores ou aggraves par rapport 6 mois auparavant pour les enfants de moins de 6
ans et 12 mois pour les enfants de plus de 6 ans. Si les parents dcrivent une dgradation,
nous cherchons connatre les capacits fonctionnelles maximales antrieures.
Enfin, nous notons lventuelle prise en charge rducative en kinsithrapie ou par
dautres intervenants (ergothrapeute, orthophoniste, psychomotricien) en libral ou
dans le cadre dune quipe pour tablir des liens et coordonner la prise en charge autour
de lenfant (4).
Lobservation de la marche
Lobservation de la marche et de ses troubles ventuels est un temps essentiel de lexamen.
Elle se fait dans un espace suffisamment grand en essayant chez le tout-petit de
dtourner son attention. Nous lobservons dabord habill et chauss. Ensuite cest
dshabill et pieds nus que nous lobservons larrt et la marche, parfois la course,
de face et de profil. Lobservation se concentre successivement sur la position des diffrents segments des membres et articulations lors des temps successifs de la marche.
Chaque ct est analys sparment. Dans certains cas, nous demandons lenfant de se
mettre en position, et sil le peut, de marcher, genoux dresss.
La position du tronc larrt et pendant la marche est dautant plus dtaille quelle
nest habituellement pas renseigne par lanalyse tridimensionnelle de la marche en
laboratoire.
Lexamen analytique sur table

linspection globale de lenfant, on recherche des mouvements anormaux lors des
consignes de repos signant lathtose ou une dystonie lors des mouvements volontaires.
Lexamen neurologique prcise lexistence dventuels signes crbelleux venant
confirmer une ataxie observe lors de la station debout.
Lexamen se poursuit par une valuation systmatique selon un protocole rigoureux
de toutes les articulations, les segments de membres et les groupes musculaires.
La spasticit
Elle rsulte de lexagration du rflexe dtirement sopposant aux dplacements rapides.
Lhypersensibilit de larc rflexe mdullaire (ou myotatique) constitue lanomalie
majeure entranant la fois spasticit, hyper-rflectivit et clonus (oscillation rythmique
16
dun segment de membre, dclenche par un tirement rapide). La spasticit prdomine

sur les muscles flchisseurs aux membres suprieurs et sur les muscles extenseurs aux
membres infrieurs ainsi que sur les muscles biarticulaires. La spasticit nest pas identique dun groupe musculaire lautre, de telle sorte que les membres tendent adopter
des postures anormales. Ces postures anormales vont entraner des raccourcissements
musculotendineux ou rtractions qui sont mis en vidence par des limitations des
amplitudes articulaires la mobilisation lente.
Chaque muscle ou groupe musculaire est valu sparment au niveau de chaque
segment de membre, des hanches et du tronc. La spasticit peut tre cote en utilisant
soit lchelle de Tardieu (fig. 2) soit celle dAshworth (fig. 3) qui sont plus ou moins
adaptes selon le groupe musculaire tudi (5).
0 : Pas de rsistance tout au long du mouvement.
1 : Discrte augmentation de la rsistance au cours du mouvement passif sans que lon
puisse distinguer clairement un ressaut un angle prcis.
2 : Ressaut franc interrompant le mouvement passif un angle prcis, suivi dun relchement.
3 : Clonus puisable (moins de dix tirements maintenus) survenant un angle prcis.
4 : Clonus inpuisable (plus de dix tirements maintenus) survenant un angle prcis.
Fig. 2 - chelle de Tardieu.
0 : Pas daugmentation de tonus.

1 : Augmentation discrte du tonus musculaire se manifestant par un ressaut suivi dun
relchement ou par une rsistance minime la fin du mouvement.
1+ : Augmentation discrte du tonus musculaire se manifestant par un ressaut suivi dune
rsistance minime perue sur moins de la moiti de lamplitude articulaire.
2 : Augmentation plus marque du tonus musculaire touchant la majeure partie de lamplitude articulaire, larticulation pouvant tre facilement mobilise.
3 : Augmentation importante du tonus musculaire rendant la mobilisation passive difficile.
4 : Larticulation concerne est fixe en flexion ou en extension, en abduction ou adduction.
Fig. 3 - chelle dAshworth modifie.
Les amplitudes articulaires

Elles sont mesures sur un enfant dtendu, dabord en dcubitus dorsal puis en dcubitus ventral. Les mesures sont faites de faon unilatrale, en tirement maximal obtenu
par des mobilisations vitesse lente. Certaines mesures ncessitent le contrle et si
possible la correction des positions anormales de larticulation sus- et sous-jacente en
particulier larrire-pied pour lamplitude de flexion dorsale de cheville (fig. 4).
Lexistence dun protocole prcis assure la reproductibilit des mesures et un protocole
commun facilite les changes entre les quipes (6).
17
Fig. 4 - Mesure de la flexion dorsale de cheville genou flchi.

Position : hanche flchie, genou flchi, valgus ou varus calcanen corrig.
Mouvement de flexion dorsale en conservant le calcanum ax et en contrlant le mdio-pied.
Goniomtrie : branche fixe sur laxe de la jambe, branche mobile sur laxe de larrire-pied, en
interne, parallle la face plantaire du talon.
Le contrle moteur slectif

Le contrle moteur slectif est la capacit dissocier la contraction des diffrents muscles
lors dun mouvement actif, dissociation souvent difficile chez lIMC du fait des cocontractions entre agonistes et antagonistes. Cette notion initialement dcrite par Boyd
et Graham en 1999 (7) peut tre cote sur tous les muscles des membres infrieurs
(fig.5).
0 : Pas de CMS, contraction minime.
0,5 : Contraction et mouvements minimes et/ou beaucoup de co-contractions.
1 : Mauvais contrle slectif, commande dissocie, mouvement limit, co-contractions possibles.
1,5 : CMS correct mais dfaut de fluidit ou limitations dans le mouvement (co-contractions)
2 : CMS parfait, contraction et muscles appropris.
Fig. 5 - Cotation du contrle moteur slectif (CMS).
La force musculaire
Elle peut tre teste sur les muscles qui sont commands slectivement en utilisant la
classification internationale de cotation de la force motrice de 0 5.
Cet examen des membres infrieurs est complt par un examen de la colonne vertbrale dans les plans frontal, horizontal et sagittal lors de la station debout et sur table.
Lanalyse des empreintes plantaires sur le podoscope permet de confirmer les appuis
pathologiques dpists par lexamen de la plante des pieds sur la table dexamen ou
souponns lors de lobservation de la marche ou de lusure des semelles de chaussures.
18
Lanalyse des membres suprieurs est galement importante surtout si lenfant doit
utiliser une aide technique de marche.
Lvaluation fonctionnelle objective

Lvaluation motrice fonctionnelle globale
Lvaluation motrice fonctionnelle globale (EMFG) (8) est un outil dobservation standardis, traduit de lchelle canadienne The Gross Motor Function Measure (9) conue
et valide pour mesurer le changement dans la motricit fonctionnelle globale au fil du
temps chez les enfants IMC. Elle comprend 88 items rpartis en 5 dimensions qui
peuvent tre analyses sparment : A (couch et retournements), B (position assise), C
(quatre pattes et genoux), D (station debout et marche) et E (course et saut). LEMFG66 utilisant le logiciel GMFM-66 Ability Estimator (10) permet de calculer un score
mme si tous les items ne sont pas renseigns, mais ne comporte quune seule dimension. Les 22 items qui napparaissent plus dans la version 66 items sont tous dans les
dimensions A, B et C. LEMFG-66 est donc moins informatif pour les enfants les plus
dficients mais plus sensible au changement pour les enfants les plus performants (11).
LEMFG reflte les capacits de marche en intrieur avec un effet plafond le rendant peu
sensible au changement pour les bons marcheurs. Les scores successifs des valuations
avec lEMFG peuvent tre reports sur une courbe permettant de visualiser pour les
professionnels et la famille lvolution de lenfant (fig. 6).
Fig. 6 - Courbe de lvolution des valuations motrices fonctionnelles globales dun enfant atteint
de diplgie spastique et ayant bnfici dune chirurgie multisite des membres infrieurs ; aprs
la chirurgie, on note une dgradation transitoire de la dimension quatre pattes et une amlioration du score global ainsi que des dimensions debout et marche et course et saut .
19
Lindex de dpense nergtique

Nous valuons la fatigue de lenfant lors de la marche par lIndex de Dpense nergtique (IDE) (12) mesur sur un parcours circulaire en intrieur. Lenfant marche vitesse
spontane, pendant 5 minutes (chronomtres). On note la distance exacte parcourue
pendant ce temps. On calcule la moyenne des frquences cardiaques enregistres lors de
la dernire minute de marche. LIDE correspond au rapport entre cette frquence
cardiaque moyenne et la vitesse en mtres par minute. Cette mesure reflte les capacits
de marche en extrieur. Elle donne la vitesse spontane de marche comparer avec celle
obtenue lors de lenregistrement de la marche sur une dizaine de mtres en laboratoire.
Elle est moins prcise que la consommation doxygne mais plus simple de ralisation.
La mesure rgulire des IDE renseigne sur lvolution de lendurance de lenfant dans le
temps en fonction des diffrentes thrapeutiques.
Lexamen radiographique
Lexamen clinique est suffisant dans la plupart des cas pour assurer le suivi de lenfant
IMC marchant. Cependant, il faut vrifier que les hanches sont bien centres et
couvertes. Sur une radiographie du bassin de face en position couche, on mesure le
pourcentage dexcentration par le rapport entre la partie de la tte fmorale non couverte
par le cotyle et la largeur totale de la tte fmorale. Lvolution de ce pourcentage de
migration dans le temps constitue lindice de Reimers (13).
Les autres radiographies sont demandes en fonction des dformations existantes. La
radiographie de colonne de profil en position debout permet de mesurer la lordose, la pente
sacre ou angle de Ferguson et langle sacro-fmoral (14) (fig. 7). Sur ce clich, on recherche
une ventuelle spondylolyse ou un spondylolisthsis. Sur le clich des genoux de profil 30
de flexion, nous mesurons la hauteur des rotules par lindice de Caton (15) (fig. 8) et nous
visualisons une ventuelle fracture de fatigue au niveau de la pointe de la rotule. Les radiographies des pieds en charge objectivent les dformations observes cliniquement.
Fig. 7 - Mesure des angles de lordose (A), de pente sacre ou angle de Ferguson (B) et sacrofmoral (C) sur un clich de profil en position debout.
20
Fig. 8 - Mesure des paramtres objectivant la hauteur de la rotule sur un clich de genou de profil.
La frquence des examens

Elle dpend de lge de lenfant et de lvolution de ses capacits motrices en sachant que
le maximum des capacits est atteint dautant plus tt que lenfant est plus dficient (16).
Les parents sont avertis ds le plus jeune ge dune possible dgradation motrice loccasion des pousses de croissance, notamment en lien avec le dveloppement pubertaire.
Dune faon gnrale, nous proposons un suivi annuel systmatique. Si lon veut objectiver lefficacit dun traitement par pltres, toxine ou chirurgie, les examens de suivi
doivent tre raliss idalement dans le mois prcdant lintervention pour tre
compars aux mmes examens raliss dans les suites. De la mme faon, les rubriques
D (station debout) et E (marche, course et saut) de lEMFG peuvent tre passes avec et
sans appareillage et/ou aide technique et les scores compars pour apprcier le retentissement fonctionnel de lorthse ou de laide de marche utilise.
En conclusion
En fonction des donnes recueillies lors des diffrents examens qui viennent dtre
dcrits, complts par un enregistrement vido et, dans certains cas, par une AQM, des
propositions thrapeutiques peuvent tre voques. Ces propositions thrapeutiques
vont galement dpendre de lexprience et des habitudes des professionnels ainsi que
de la demande de lenfant et ses parents. Lorsquun geste thrapeutique nouveau risque
de modifier ltat fonctionnel de lenfant, il est impratif de connatre ses attentes
21
esthtiques et fonctionnelles, en terme de soulagement de ses douleurs, de diminution

de la kinsithrapie ou du port de lappareillage et sa motivation compte tenu des
contraintes du traitement. Il doit tre inform des amliorations escomptes mais aussi
des pertes possibles ainsi que des suites de lacte thrapeutique (rducation, appareillage).
Lorsque lenfant est suivi par une quipe de professionnels, par exemple dans le cadre
dun centre daction mdico-social prcoce ou dun service de soins domicile, il est
souhaitable que cette dernire participe aux runions multidisciplinaires de concertation
sur dossiers qui doivent idalement se drouler avant quune dcision soit prise loccasion dune consultation. Ces runions de concertation ncessitent au minimum un
enregistrement vido de la marche et un examen analytique dont les valeurs communiques sont comprhensibles par tous. Cest au cours de ces runions de concertation sur
dossiers que sont prciss les objectifs des professionnels qui peuvent tre diffrents de
ceux de la famille.
Les rsultats court et moyen terme dune thrapeutique ponctuelle sont valus par
la comparaison des examens de suivi, le fait davoir atteint ou non les diffrents objectifs fixs ainsi que la satisfaction de lenfant et de ses parents, value partir dune
chelle visuelle analogique.
Rfrences
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collaboration of Cerebral Palsy surveys and registers? Dev Med Child Neurol 42: 816-24
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gross motor function for children with cerebral palsy. Phys Ther 80: 974-85
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assessment questionnaire as an outcome measure in children with walking disabilities. J
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cerebral palsy. JAMA 288: 1357-63
De lvaluation au traitement : comment

lanalyse quantifie de la marche (AQM)
modifie notre regard sur le jeune IMC
marchant /dambulant
V. Quentin, F. Meurin, V. Achache, A. Fiszman et D. Renaud
Introduction
Lanalyse quantifie de la marche et du mouvement (AQM) est un examen complmentaire ; les informations recueillies sont corrles aux donnes protocolises de lexamen
clinique (analytique et fonctionnel). LAQM permet lenregistrement crois de donnes
cinmatiques, cintiques et lectromyographiques observes lors de la marche et du
mouvement.
Lanalyse quantifie de la marche est devenue un outil dvaluation incontournable
dans la dmarche diagnostique clinique et thrapeutique chez lenfant infirme moteur
crbral (IMC) marchant/dambulant. Lanalyse du mouvement permet de complmenter la rfrence statique avec une valuation dynamique de chaque articulation.
La complexit des troubles neuromoteurs, cognitifs et psychocomportementaux
ainsi que leurs intrications chez lIMC imposent une approche plurielle.
Sur ces dernires annes dans le domaine neuromoteur, lapproche clinique et thrapeutique sest enrichie du croisement doutils dvaluation cliniques et thrapeutiques
complmentaires, garant dune meilleure prise en charge laube o de nouvelles armes
thrapeutiques mergent, en particulier dans le domaine de la spasticit et de la
chirurgie orthopdique fonctionnelle.
Ces nouvelles approches enrichissent la classique analyse factorielle.
Les outils dvaluation

Lexamen clinique neuromoteur reste la rfrence centrale, mais la variabilit des
mesures en est connue (11). Il tend :
se protocoliser (mesure des mobilits articulaires) ;
systmatiser lutilisation dchelles standardises :
cliniques (spasticit, slectivit de la commande) ;
24
fonctionnelles (EMFG : valuation motrice fonctionnelle globale (20, 35, 36) / IDE :
index de dpendance nergtique (6) / score de Gillette : apprciation par les parents
de ltat fonctionnel de leur enfant [23]) ;
de qualit de vie (VSP A et Ae : vcu et senti peru de lenfant et de ladolescent [39]).
Lexamen de la marche ncessite au minimum un enregistrement vido (analyse
observationnelle de la marche/mouvement), dans des conditions qui tendent se standardiser. Cet examen permet une description morphologique de la marche. Plusieurs
chelles danalyse vido de la marche ont t dveloppes permettant de scorer les diffrents temps cl de la marche de lIMC.
On peut coupler la vido un enregistrement lectromyographique (essentiellement
lectrodes de surface) : EMG-Vido, examen valid (5, 41) permettant une analyse
synchronise de la morphologie de la marche et de lactivit musculaire lors des
moments cl du mouvement. Ces donnes permettent didentifier les perturbations des
temps dactivation (phase, dure) et/ou de repos de muscles et/ou groupes musculaires
au cours de la marche, en les comparant la normale.
Enfin une analyse quantifie de la marche peut tre ncessaire. Cet examen valid (9,
10, 27, 40) permet lenregistrement conjoint des donnes cinmatiques, cintiques et
lectromyographiques tout au long du cycle de marche. Dautres donnes peuvent y tre
couples : mesure de la dpense nergtique, des variations de la pression plantaire.
LAQM impose une connaissance de base de la marche normale. La pratique de la
lecture de lAQM modifie notre approche clinique par un effet pdagogique en
apprenant prendre en compte la composante dynamique de la marche chaque niveau
articulaire tout au long du cycle de marche et lintgrer dans nos stratgies thrapeutiques.
LAQM permet :
Une description objective de la marche avec une analyse spatiale et temporelle des
dsordres complexes de la marche. Le croisement des donnes cinmatiques, cintiques
et lectromyographiques permet une interprtation aux diffrents niveaux articulaires
(bassin, hanches, genoux, pieds) pour :
identifier les anomalies primaires secondaires et tertiaires :
anomalies primaires : lies directement laffection causale de la lsion crbrale (principalement spasticit, co-contractions, contractions de repos, faiblesse et lenteur
musculaire, manque de slectivit de la commande) ;
anomalies secondaires : rtractions / distensions musculo-aponvrotique / dformations architecturales (principalement les troubles rotationnels mais aussi les dislocations articulaires) ;
anomalies tertiaires ou compensations qui permettent une meilleure efficience de la
marche (par exemple, fauchage ou pas pelvien pour contrler un genou raide ou
un pied tombant);
tayer largumentation dune stratgie thrapeutique (ce sujet est dvelopp dans le
chapitre rducation et radaptation et dans les autres communications).
Une classification en groupe homogne :

dtermination de patterns de marche : hmiplgique (47), diplgique (32) ;
De lvaluation au traitement
25
plus rcemment le dveloppement dindex de marche observateur indpendant. Ainsi

le Normalcy Index, ou Gillette Gait Index (34), a t dvelopp.
La comparaison de donnes objectives entre deux examens successifs chez un enfant
donn pour :
apprcier les consquences dune thrapeutique. LAQM est le corollaire indispensable
dans lvaluation des nouvelles approches thrapeutiques :
de la spasticit : toxine botulique, pompe baclofne, neurotomie et rhizotomie postrieure slective ;
en orthopdie : chirurgie multisite ;
dans lvaluation des diffrentes thrapeutiques rducatives, appareillage ;
faire un suivi longitudinal des enfants, tout au long de leur croissance avant et aprs
divers traitements, et des adultes (on connat lvolutivit des troubles neuro-orthopdiques lge adulte).
En permanence ces diffrentes donnes sont confrontes la clinique pour affiner
lapproche diagnostique des diffrents dsordres du cycle de marche.
La diffrenciation de ces dsordres est indispensable pour :
comprendre lvolution naturelle des troubles neuromoteurs ;
essayer de prvenir lapparition des troubles secondaires chez le jeune enfant, qui doit
tre une priorit grce lamlioration du traitement de la spasticit ;
tre plus efficace dans les corrections des anomalies secondaires.
Fig. 1 - Analyse quantifie du mouvement chez lenfant IMC. In Linfirme moteur crbral
marchant. E. Viehweger, S. Scorsone-Pagny, M. Jacquemier, G. Bollini, 2005, Sauramps Mdical,
France.
26
AQM : outil vise diagnostique

La validit de cet examen a t dmontre (9, 10, 27, 40).
Elle prcise en un temps donn du cycle de marche et simultanment les diffrentes
amplitudes articulaires hanches / genoux / chevilles et le positionnement du bassin, avec
concomitamment lanalyse des contractions appropries ou non des diffrents muscles
et/ou groupes musculaires, des forces de raction au sol (positionnement du vecteur
force : comprhension des contraintes en flexion ou extension dune articulation
donne).
Outil de mesure et de comprhension

Analyse vidographique statique et dynamique
Lanalyse vido est indispensable dans lanalyse clinique de la marche. Elle complte
lvaluation lil nu. Isole, elle a pour avantage dtre ralisable en routine un cot
peu lev. Elle est possible tous les ges (contrairement lAQM dont les trs jeunes
enfants ne peuvent bnficier). Elle permet galement de fixer dfinitivement un repre
visuel de la marche dun enfant un moment donn (archivage vido dans le dossier
patient). Cette trace vido est un lment de comparaison au cours de la croissance
de lenfant pour les professionnels, mais aussi pour lenfant et sa famille (objectiver : une
dgradation dans lvolution naturelle, anomalies primaires vers anomalies secondaires
/ une amlioration aprs une thrapeutique donne).
La ralisation de la vido de la marche tend se protocoliser :
camra numrique, fixe (sans travelling) / station debout + marche (avec ou sans aide
technique et/ou orthse) ;
filme sur environ dix mtres de face, de dos et de profil droit et gauche.
Lanalyse de la vido se fait au mieux en quipe (runion multidisciplinaire : mdecins, chirurgiens, rducateurs). Elle autorise des arrts sur image, des zooms (par
exemple : pieds en charge en statique), des ralentis permettant une analyse fine de tous
les temps du cycle de marche.
La position debout au repos permet dobserver les possibilits posturales de lenfant.
Lanalyse du cycle de marche est faite :
dans un plan sagittal : longueur et droulement du pas bassin (en antversion ou
rtroversion), hanches (flexion, extension), genoux (flessum, recurvatum), chevilles
(flexion dorsale ou plantaire excessive) griffe des orteils ;
dans un plan frontal : lvation / rotation du bassin, rotation / abduction-adduction
de hanche, genou valgum / varum, valgus ou varus de larrire pied, abductus ou
adductus de lavant pied, hallux valgus angle de progression du pas.
Les limites de lanalyse sont lies la technique vido : un temps dacquisition
vido insuffisant, un angle de vue incorrect (faux profil), ce qui occasionne des trous
dans lanalyse des temps de la marche... Il peut ainsi manquer certains temps cls comme
lattaque du pas.
27
Diffrentes chelles cliniques fonctionnelles permettant lanalyse des temps cl du

droulement de la marche ont t valides en les comparant lanalyse AQM. Leur sensibilit est mdiocre : les observateurs ayant lexprience de lAQM sont plus performants
lanalyse des donnes bassin / hanche sont significativement moins bonnes. Les
donnes genoux / pieds sont plus performantes, avec une diffrence marque entre la
phase dappui et la phase oscillante.
Les diffrentes chelles sont :
PRS : Physicians Rating Scale : chelle clinique valide pour les enfants avec cerebral
palsy chelle fonctionnelle quantifie du membre infrieur adapte au suivi et
lvolution de la dambulation de lenfant IMC. Elle est constitue de huit items dont
six dcrivent les moments cl du droulement de la marche ;
Edinburg Visual Gait Score (30) : chelle clinique valide pour les enfants avec cerebral palsy ;
Observational Gait Scale (19) : chelle valide pour les enfants avec diplgie spastique.
Analyses des donnes cinmatiques

Les donnes cinmatiques concernent ltude des positions, trajectoires et vitesses des
mouvements des segments de membres et articulations. Les donnes sont recueillies
grce plusieurs camras avec reprage par infrarouges qui captent le mouvement dans
les trois plans de lespace des marqueurs placs sur lenfant.
Elles recueillent :
des donnes spatio-temporales : vitesse de marche longueur du pas, cadence , temps
de simple et double appui, qui dfinissent le cycle de marche de lenfant ;
des donnes segmentaires, permettant de connatre les amplitudes articulaires et les
vitesses angulaires dans les trois plans pour chacune des articulations. On peut ainsi
chaque moment du cycle avoir des donnes objectives, les comparer la normale et
lexamen clinique.
Analyse des donnes lectromyographiques (et EMG-Vido)

Les donnes lectromyographiques recueillent lactivit musculaire par lectrodes de
surface (les fine wire , trs fines lectrodes implantes dans le corps musculaire sont
peu utilises en pratique courante, rserves aux muscles profonds : ilio-psoas, tibialis
posterior, ou quand lenregistrement de surface est perturb par lactivit de muscles
adjacents : rectus femoris et vastus). Ces enregistrements permettent de prciser au cours
dun cycle de marche la prsence dune activit musculaire phasique ou pas, ainsi que la
dure de lactivit dun muscle ou dun groupe musculaire et de la comparer lactivit
musculaire normale. On peut distinguer : une activit normale dune activit anormale
(permanente / prmature / prolonge) en lien avec une situation biomcanique anormale (par exemple : le vecteur force en arrire du genou en phase dappui entrane obligatoirement une flexion de genou qui oblige une activit anormale du quadriceps), ou
dune activit anormale intrinsque (spasticit, co-contraction, co-activation, activation
exagre des projections htronymes).
28
Les tudes mtrologiques dEMG-Vido ont montr une validit, une fiabilit et une
sensibilit satisfaisantes (5, 21, 41).
Analyse des donnes cintiques

Les donnes cintiques tudient les forces et puissances mises en jeu lors du mouvement. Elles sont recueillies lors du passage sur des plates-formes de force intgres sous
le couloir de marche. La plate-forme de force calcule la direction et lintensit du vecteur
de raction au sol, vecteur oppos en intensit et en direction la force exerce par le
sujet dans les trois plans de lespace. Par calcul mathmatique, on obtient les moments
exercs sur chaque articulation et les puissances dveloppes ou absorbes par les
groupes musculaires.
Lactivit musculaire excentrique correspond une puissance absorbe ou de freinage lactivit musculaire concentrique correspond une puissance gnre ou dacclration.
Outil de mesure et de classification

Lanalyse des sries de patients ayant des patterns de marche similaires dans le plan
sagittal partir des donnes cinmatiques a permis dtablir des classifications.
Classification de la marche chez lhmiplgique

En 1987, Winter et al. (47) ont propos une classification en quatre types datteinte
croissante chez lhmiplgique spastique, allant du type 1 le plus faible au type 4 le plus
svre.
Fig. 2 - Classification de la marche de lhmiplgique spastique selon Winters.
29
Le type 1 est caractris par un dfaut de flexion dorsale de cheville en phase oscillante
cause par une faiblesse ou une diminution de lactivit du tibialis anterior avec une
prdominance de lactivit des gastrocnemii.
Lattaque du pas se fait pied plat ou sur la pointe du pied. Le premier pivot talonnier est absent. Il ny a pas de limitation de la flexion dorsale en phase dappui.
Les compensations de la marche dans ce groupe peuvent tre :
laugmentation de la flexion du genou en fin de phase oscillante lattaque du pas et
la mise en charge ;
une flexion excessive de la hanche en phase oscillante et une augmentation de lantversion du bassin.
Ce groupe dindividus a un bon contrle volontaire de la hanche et du genou mais
pas de la cheville.
Le type 2 true equinus est caractris par une flexion plantaire de cheville en phase
dappui.
la diffrence des sujets de type 1 qui ont une longueur normale du triceps surae,
les individus de type 2 ont une rtraction du triceps surae et/ou du tibialis posterior ou
du flexor digitorum longus. Les principaux muscles impliqus sont gastrocnemii et tibialis
posterior.
2 A true equinus : genou normal et hanche en extension (la cheville est en flexion plantaire variable pendant la phase oscillante) ;
2 B true equinus : genou recurvatum et hanche en extension (le couple flexion plantaire
de cheville / extension de genou est trop actif le second pivot est arrt prmaturment avec pour effet lhyperextension du genou en phase dappui).
Le type 3 true equinus / jump knee (plus ou moins stiff knee).
En plus des anomalies de marche des patients de type 2, ce groupe manifeste une
flexion insuffisante du genou en phase oscillante.
Lhmiplgique de type 3 est gn lors du passage du pas en phase oscillante et
compense habituellement en montant sur le pied controlatral ou en fauchant du ct
hmiplgique. La cinmatique, dans le plan sagittal, montre une flexion excessive de la
hanche et une antversion du bassin avec une augmentation de la lordose lombaire
(mcanisme compensateur).
Ce groupe dindividus possde un bon contrle volontaire de la hanche, mais pas du
genou ni de la cheville.
Lanalyse de la marche rvle des anomalies similaires aux sujets de type 2 au niveau
de la cheville, associes des co-contractions des ischio-jambiers et du rectus femoris au
niveau du genou. Ainsi, les muscles principaux impliqus dans ce modle sont les ischiojambiers, le rectus femoris et les gastrocnemii. Ce sont tous des muscles bi-articulaires.
Le type 4 possde toutes les caractristiques du groupe de type 3 avec un dficit au
niveau de la hanche : atteinte des flchisseurs et des adducteurs de hanche.
Ces sujets prsentent une flexion plantaire de cheville en phase oscillante et en phase
dappui, une diminution de lamplitude des mouvements du genou, genou flchi et
raide , ainsi quune adduction / rotation interne et une flexion de la hanche.
30
La limitation du mouvement au niveau de la hanche est compense par laugmentation de la lordose lombaire en fin de phase dappui. Cest le modle datteinte le plus
svre.
Comme pour les sujets de type 3, la plupart des muscles atteints sont bi-articulaires :
ilio-psoas, ischio-jambiers, rectus femoris, gastrocnemii.
Classification de la marche chez le diplgique spastique

En 1986, Range, Silver et De La Garza avaient dcrit des patterns de marche dans un plan
sagittal. En 1993, Sutherland et Davids (40) ont dcrit quatre types danomalies de la
marche partir du positionnement du genou en milieu dappui et en phase oscillante:
Jump knee : augmentation de la flexion de genou en fin de phase oscillante et en dbut
de phase dappui ;
Crouch knee : augmentation de la flexion de genou tout au long de la phase dappui ;
Recurvatum knee : augmentation de lextension de genou en milieu et en fin de phase
dappui ;
Stiff knee : flexion insuffisante ou retarde du genou pendant la phase oscillante (le
stiff knee peut tre associ aux autres classifications de la phase dappui, par
exemple : stiff knee et crouch knee ou stiff knee et jump knee).
Miller et al. puis Rodda (32) ont propos une classification des patterns de marche
dans un plan sagittal en considrant lensemble bassin, hanches, genoux, chevilles et en
introduisant une notion dvolutivit.
Fig. 3 - Classification de la marche du diplgique spastique selon Rodda et Graham (2001 /

2004).
True equinus : la cheville est en flexion plantaire excessive avec un angle tibio-tarsien
toujours suprieur 90, le genou est en extension ou en discret recurvatum, la hanche
est tendue et le bassin est en position normale ou antvers ;
31
Jump gait (plus ou moins stiff knee) : le pied est en flexion plantaire excessive avec un
angle tibio-tarsien toujours suprieur 90 en particulier en fin dappui ; hanches et
genoux sont en flexion excessive en fin de phase oscillante et pendant la phase prcoce
de lappui ; hanches et genoux peuvent stendre des degrs variables en fin dappui
mais ne vont jamais jusqu lextension. Le bassin est normal ou antvers avec hyperlordose lombaire ;
Apparent equinus (plus ou moins stiff knee) : la cheville est normale, hanche et genou
sont en flexion excessive tout au long de la phase dappui, le bassin est normal ou antvers ;
Crouch gait (plus ou moins stiff knee) : la cheville est en dorsi-flexion excessive tout au
long de la phase dappui, genoux et hanches sont en flexion excessive, le bassin est
normal ou rtrovers ;
Asymetric gait : la marche est asymtrique et diffrents niveaux danomalies coexistent
droite et gauche.
Les patterns de marche true equinus et jump gait sont les plus communs chez
les jeunes enfants qui commencent avoir une marche autonome indpendante.
Lvolution naturelle serait le passage vers lapparent equinus puis le crouch gait (28).
Le stiff knee et la rduction de la vitesse de marche sont des lments communs dans
le jump gait et le crouch gait.
Lvolution des patterns de marche montre une modification des dsordres musculaires du distal vers le proximal. La faiblesse musculaire est trs importante dans la dtermination finale des patterns de marche. Les patterns de marche rsultent des dsordres
des co-contractions musculaires dans un plan sagittal diffrents niveaux articulaires :
dans lquin vrai, la spasticit du triceps surae est dominante ;
dans le crouch gait, le triceps surae est allong / faible, les ischio-jambiers et lilio-psoas
sont spastiques et/ou contracts de faon dominante.
Les couples agonistes / antagonistes (flexion plantaire / extension de genou dans
lquin vrai par exemple) et les forces de raction au sol (vecteur force en avant du genou
dans lquin vrai / en arrire du genou dans le crouch gait) modifient les patterns de
marche et doivent tre pris en compte dans les stratgies thrapeutiques (vis--vis de la
spasticit, des rtractions et dans les prescriptions dorthse).
Les limites de ces classifications sont labsence de dmarcation dans les variations des
patterns (il y a un continuum dans les dformations) et une non-prise en considration
des dformations dans un plan frontal.
Outil de mesure et dvaluation

Le Normalcy Index (ou Gillette Gait Index [23, 34]) permet de quantifier le pourcentage
de dviation de la marche dun sujet donn par rapport une marche type dun laboratoire de marche. Chaque laboratoire a sa propre rfrence. Il est constitu de seize
variables cinmatiques (choisies par un collge de cliniciens parmi de nombreuses
variables). Elles sont utilises pour constituer une seule variable qui mesure lcart de la
marche dun patient donn par rapport la marche de rfrence. Il permet de quantifier la marche dune personne donne (normale, hmiplgique, diplgique, quadripl-
32
gique) par rapport une marche de rfrence du laboratoire danalyse de marche et

de mesurer son volution, limpact des thrapeutiques ralises.
Lindex est observateur indpendant. Il est valide, sensible, fiable. Il est corrl avec
la consommation en nergie et la svrit des dficiences et incapacits (22). Il existe des
corrlations entre AQM et EMFG (7).
Outil de mesure : les limites

La vido est toujours possible. Les contre-indications et/ou non-indications
lEMG-Vido et plus particulirement lAQM sont principalement limpossibilit
dune marche autonome (reproductible, savoir marcher droit, endurance) et labsence de coopration. La prpondrance de troubles dystoniques et/ou crbelleux rend
linterprtation des rsultats plus difficiles.
AQM : outil dvaluation et de suivi de rducation et

de radaptation
Lenfant est un tre en dveloppement. Il est indispensable de reprer les diffrentes
anomalies primaires, secondaires et tertiaires : anomalies prdictives dune dtrioration
progressive et inluctable de la marche. Il faut prioritairement dvelopper des thrapeutiques prventives, des actions cibles prcoces pour viter lapparition des anomalies
secondaires. La diffrenciation de ces anomalies est primordiale afin dviter de porter
atteinte aux compensations et agir, par nos traitements rducatifs, sur les anomalies
primaires et secondaires.
La confrontation des diffrentes valuations amne amliorer lanalyse et reconsidrer les pratiques de rducation et de radaptation chez les IMC marchants / dambulants. Linterprtation suit un ordre logique :
regarder lenfant marcher, lexaminer cliniquement, regarder la vido et les courbes
obtenues par EMG-Vido ou AQM ;
essayer de comprendre pourquoi le mouvement est anormal ;
en dduire une stratgie thrapeutique.
Les donnes et les hypothses qui en dcoulent sont en permanence analyses,
confrontes, discutes en quipes multidisciplinaires et mis en corrlation avec les
donnes de lexamen clinique et de lAQM. On classe, dcode, traite les diffrentes
anomalies constates.
Les objectifs et les moyens rducatifs prennent en compte, en plus de lexamen
analytique et fonctionnel :
les critres de Gage (9) : critres dune marche efficiente avec :
bon prpositionnement du pied lattaque du pas ;
stabilit lors de lappui ;
libert de pas en phase oscillante ;
longueur de pas suffisante ;
33
conservation de lnergie;
lanalyse smiologique en anomalies primaire, secondaire, tertiaire.
les patterns de marche.
Lensemble de ces donnes dtermine les moyens et les objectifs du programme de
rducation et de radaptation :
techniques de rducation spcifiques et globales ;
orthses / aides techniques.
Sans pouvoir tre exhaustif, nous allons essayer de prsenter les principaux points de
rducation et de radaptation, les techniques de rducation, appareillages / aides techniques qui dcoulent de la convergence de ces diffrentes analyses.
La rducation peut tre isole (rarement) ou venir en complment (le plus souvent)
des autres thrapeutiques, en particulier le traitement local ou gnral de la spasticit et
le traitement orthopdique fonctionnel.
Anomalies primaires
Parmi les anomalies primaires, on retrouve des dsquilibres musculaires avec des
muscles trop actifs et/ou des diffusions de contractions lactivit, en opposition avec
des muscles faibles. La commande motrice est souvent dficitaire avec un gradient croissant proximo-distal (dficit plus important au niveau distal) associe un manque de
slectivit, une lenteur.
Les muscles actifs en excs sont le plus souvent :
au niveau de la cheville : triceps surae (soleus et gastrocnemius), tibialis anterior, tibialis
posterior ;
au niveau du genou : quadriceps femoris dont le rectus femoris, ischio-jambiers ;
au niveau de la hanche : ilio-psoas et adducteurs.
Les traitements rducatifs ciblent le maintien des longueurs musculaires des
muscles spcifiques, le renforcement des muscles faibles et une rducation fonctionnelle
de la posture et du mouvement.
Maintien des longueurs musculaires des muscles spcifiques

LAQM apporte un regard dynamique qui complte les donnes statiques dj connues
et permet, en reliant les deux, dtre plus spcifique sur les muscles tirer qui entravent
la marche : elle souligne par exemple le rle du muscle gracilis dans la limitation de la
longueur du pas.
Les traitements rducatifs privilgient les assouplissements et les tirements
manuels en association avec les traitements mdicaux (mdicaments par voie gnrale
ou infiltration de toxine botulique locale, privilgier chez les jeunes enfants), ou chirurgicaux (neurectomie slective partielle chez les enfants plus gs).
34
Renforcement des muscles faibles

Lors de lanalyse des courbes, la dtection de consquences fonctionnelles de la faiblesse
de certains muscles va orienter le traitement rducatif vers le renforcement spcifique
de ces muscles ou groupes musculaires.
Les muscles antagonistes sont le plus souvent faibles. La faiblesse de contractilit est
aussi lie pour une part un manque dentranement et de contractions dans une course
totale du fait de la prdominance des muscles agonistes. La rducation vise renforcer
ces groupes musculaires en les stimulant dans des positions de facilitation (renforcement
des releveurs des pieds genoux flchis), puis en augmentant progressivement les
contraintes (mise en tension des gastrocnemii par extension du genou, travail en position antigravidique). Le plus souvent, les groupes musculaires renforcer sont les releveurs des pieds, les verseurs ou les inverseurs, le quadriceps femoris en course interne
pour le verrouillage du genou, mais galement les gluteus medius pour la stabilisation du
bassin dans le plan frontal ainsi que les gluteus maximus et les abdominaux pour lutter
contre lantversion excessive du bassin. Les ischio-jambiers sont frquemment utiliss
comme extenseurs de hanche lorsque les gluteus maximus sont dficients et peuvent
paratre trop contracts et/ou rtracts tout en tant galement faibles.
Aux techniques de renforcement musculaire classiques peuvent tre associes des
techniques dlectrostimulation neuromotrice permettant lenfant de ressentir une
contraction musculaire.
Les premires tudes rapportant lutilisation des techniques dlectrostimulation
datent de 1986 (18).
Une technique dlectrostimulation neuromotrice utilise dans les pays anglo-saxons
depuis une douzaine dannes est appele NMES ou neuromuscular electrical stimulation.
Hazlewood et al. (12) ont rapport une augmentation de la force musculaire aprs une
stimulation du tibialis anterior une heure par jour et pendant 35 jours, ainsi quune
augmentation de lamplitude passive et active de la cheville. Park et al. (26) ont not une
amlioration de la statique du tronc en position assise chez de jeunes enfants diplgiques, aprs avoir stimul les abdominaux et les muscles lombaires 30 minutes par jour,
6 jours par semaine, pendant 6 semaines. Judy Carminck (3, 4) a mis en vidence une
amlioration de la statique du pied, de lquilibre et de la marche aprs une stimulation
lectrique du triceps surae chez des enfants IMC, sans augmentation de la spasticit, en
partant du principe que la faiblesse du triceps surae, principal muscle de la posture, tait
la source du dsquilibre fonctionnel. Claire Kerr et al. (14, 15) dcrivent cette technique comme un traitement alternatif passif, non invasif, intressant chez des enfants qui
ont une commande motrice dficiente, permettant un gain de force et de fonction
motrice.
Il consiste en lapplication dun courant lectrique alternatif, dune intensit suffisante pour produire une contraction musculaire. Ce courant est appliqu par lintermdiaire de deux lectrodes places sur la peau, en regard du muscle ou du groupe
musculaire vis. Le renforcement peut tre expliqu par :
le recrutement dun nombre suprieur dunit motrice ;
le recrutement plus slectif de fibres rapides de type II, dun diamtre plus large.
35
Il peut tre appliqu de manire passive ou fonctionnelle en demandant un travail

actif de lenfant quand la contraction survient. Laugmentation de lintensit du courant
est progressive pour amener au dclenchement de la contraction musculaire. Elle est
accompagne dexplications verbales, rassurantes, ludiques et images (sensations de
petites fourmis).
On doit veiller ne pas trop augmenter lintensit pour un muscle faible car, au-del
dun certain seuil, on obtient leffet inverse par diffusion aux muscles antagonistes. De
plus, une intensit trop leve peut provoquer des douleurs.
Fig. 4 - Avant la contraction du gluteus maximus.
Fig. 5 - Pendant la contraction avec une participation active en rtroversion du bassin.
Une autre approche dlectrostimulation, la TES (appele therapeutic electrical stimulation puis threshold electrical stimulation), a t dcrite par Pape et al. (24, 25). Elle
consiste en une stimulation neuromotrice lgre, ne dclenchant pas de contraction et
nentranant pas dinconfort, lui permettant dtre applique la nuit pendant le sommeil.
Cette technique nest pas utilise dans notre pratique.
Dautres tudes nont pas pu dmontrer de rsultats significatifs (Kerr et al. [14], Van
der Linden et al. [46]).
36
Rducation fonctionnelle de la posture et du mouvement

Lanalyse segmentaire a laiss place une analyse dynamique et globale dans les trois
plans de lespace, modifiant notre traitement rducatif dans ce sens.
Les exercices plus spcifiques sont :
travail de chanes musculaires spcifiques : association de lextension du genou et des
releveurs des pieds ;
rtroversion du bassin dans diffrentes positions, associe la respiration (assis,
debout, genou dress o la mise en tension du droit fmoral accentue la tendance
lantversion) ;
dissociation des ceintures ;
adaptations posturales et dquilibration : ractions adaptes aux dsquilibres
imprims, anticipation, rapidit de la rponse ;
marche : la rducation la phase de lattaque du pas sorientera vers une extension
complte de genou, une attaque du pas par le talon et une longueur de pas suffisante.
Une bonne stabilit lors de lappui sera obtenue par le renforcement de la chane antigravitaire avec un bon verrouillage du genou. En phase oscillante, une gne courante
est due au manque ou au retard de flexion de genou, d lactivit permanente du
rectus femoris.
Fig. 6 - EMG du rectus femoris.
Fig. 7 - Courbe cinmatique du genou.
37
La gne occasionne par le rectus femoris peut tre diminue par une infiltration de
toxine botulique ou une intervention chirurgicale. La rducation veillera renforcer les
flchisseurs du genou. Le passage dobstacles entrane lenfant augmenter sa flexion de
genou en phase oscillante. Une marche trop lente peut tre lorigine dun dfaut de
flexion de genou en phase oscillante.
La deuxime cause de gne en phase oscillante est la faiblesse des releveurs des pieds
et/ou lhyperactivit du triceps surae en fin de phase oscillante. La rducation renforcera
les releveurs du pied et sassociera la mise en place dune attelle postrieure maintenant passivement la tibiotarsienne 90.
Un autre versant de la rducation des anomalies primaires consiste en la mise en
place dappareillages. Diffrents types dattelles permettent de pallier les dficiences
musculaires (45) :
les attelles postrieures mollet-plante : elles sont surtout indiques pour pallier aux
dsquilibres musculaires des groupes agonistes / antagonistes. On peut les classer en
deux sous-groupes :
attelles limitant les consquences de lhyperactivit du triceps surae : semi-rigides ou
articules avec bute anti-quin ;
Fig. 8 - Exemple dattelle postrieure.
attelles facilitant lactivit des releveurs : rtro-mallolaires, avec rappel lastique ou

Gillette ;
Fig. 9 - Attelles releveuses.
38
les attelles antrieures cheville-pied : rigides non articules, semi-rigides, souples, articules ou encore antro-postrieures. Elles ont toutes comme objectif principal daider
le quadriceps femoris vers le verrouillage du genou lappui, talon au sol, et damliorer
la qualit du milieu dappui. Elles sutilisent majoritairement dans la marche en
crouch gait ;
Fig. 10 - Exemples dattelles antrieures.
lorthse latrale : elle est indique dans le pied varus actif prdominant sur lquin ;
lorthse cruro-pdieuse : utilise dans le cas de faiblesse musculaire des membres infrieurs voluant vers des rtractions. Elle permet le verrouillage passif du genou la
marche. Dans notre pratique, on lutilise essentiellement en postopratoire.
Des tudes comparatives dutilisation de certains de ces appareillages ont t ralises grce lAQM, en Suisse et aux tats-Unis notamment (2, 33, 29) :
chez des patients IMC avec un tableau dhmiplgie, prsentant comme trouble la
marche une flexion plantaire excessive et un contact initial du pied au sol par les
orteils, il savre quune attelle mollet-plante postrieure articule avec une flexion
plantaire bloque 0 est plus efficace quune attelle mollet-plante dynamique. LAQM
montre que lattelle articule permet une marche pied plat, rduit labsorption de
puissance et augmente la longueur du pas ;
chez des patients IMC prsentant un tableau spastique et marchant avec une flexion
plantaire excessive en phase dappui, on constate grce lAQM que lattelle piedcheville dynamique qui bloque la flexion plantaire et lattelle pied-cheville rigide ont
les mmes rsultats. Cest--dire quelles augmentent la longueur du pas, diminuent la
cadence et rduisent lexcs de flexion plantaire, compar la marche sans attelle ;
chez des patients IMC diplgiques spastiques, trois attelles cheville-pied (une rigide,
une articule et la dernire ressort) ont t compares par AQM. Elles ont permis de
normaliser la cinmatique de la cheville lappui, daugmenter la longueur du pas et
de diminuer la cadence ainsi que la consommation dnergie dans la marche.
Fonctionnellement, chaque attelle amliore la vitesse et lefficacit de la marche, de la
course et du saut. Cependant, de moins bons rsultats fonctionnels ont t enregistrs
avec lattelle articule puisquon retrouve une augmentation du pic de moment
39
dextension du genou en dbut dappui, une flexion dorsale excessive et une diminution
moindre de la consommation dnergie.
Anomalies secondaires
Les causes secondaires sont les rtractions / distensions musculo-aponvrotiques et les
dformations architecturales (anttorsions fmorales, torsions tibiales internes ou
externes, dformations du pied).
Le traitement rducatif peut les limiter par des tirements rguliers ainsi que linstallation dappareillages et de postures.
tirements
Les tirements musculaires manuels sont facilits par des techniques de dcontractions
automatiques, des positions de facilitations ou de dcontraction (16, 43).
Postures
Des temps de posture spcifiques de diffrents groupes musculaires peuvent tre mis en
place de faon rgulire et alterne. Par exemple :
les ischio-jambiers sont habituellement posturs en position assise jambes tendues
(fig.11) ;
Fig. 11 - volution de langle poplit.
les ilio-psoas sont souvent posturs en dcubitus ventral, sur chariot plat avec une
sangle de bassin ;
les gracilis sont plus facilement posturs la nuit grce un matelas taill en abduction
(40-42) ;
les triceps surae sont aussi posturs de prfrence la nuit lorsque lenfant est au repos
et que les contractions basales sestompent. On utilise alors des bottes qui doivent tre
portes durant 6 heures au moins pour tre efficaces selon Lespargot (42, 44).
40
Des pltres dtirements successifs peuvent tre faits afin damliorer lamplitude
dun triceps surae rtract, ce qui permet au muscle une adaptation physiologique sa
nouvelle longueur par une augmentation du nombre de sarcomres, selon des tudes de
Tardieu et de Tabary et al. (43). Plus lenfant est jeune, plus cette technique est efficace.
Ces pltres dtirement successifs font souvent suite des injections de toxine.
Il est important de maintenir la souplesse du rachis ce qui est favoris par des positions assis-plage. On ralise aussi des installations assises par corset-sige en dflexion de
hanche et/ou sige-selle, induisant une correction de lattitude posturale en rtroversion
de bassin et cyphose dorso-lombaire.
Appareillages
Lappareillage essaye de corriger les dformations avec, par exemple (45) :
un drotateur souple, utilis en complment dun traitement focal par toxine botulique par certaines quipes. Il tend corriger les troubles rotationnels aux membres
infrieurs, quils soient de cause haute fmorale, de cause basse tibiale ou de cause
mixte. La plus frquente est une rotation fmorale interne associe une rotation
tibiale externe. Le drotateur souple est davantage utilis chez le trs jeune IMC afin
dinduire une mobilit normale ;
des coques moules, limitant les dformations passives de larrire-pied en valgus ou
varus ;
des semelles orthopdiques, cherchant recrer une vote plantaire ;
des chaussures orthopdiques, essentiellement utilises sur des pieds instables et associes ou non aux coques ou semelles.
Anomalies tertiaires ou compensations

Les compensations, appeles coping responses par les Anglo-saxons, sont utilises pour
contourner les gnes fonctionnelles dues aux anomalies primaires et secondaires.
Les anomalies I et II ont tendance tre plus prononces au niveau distal (contrle
moteur plus dficient) chez lIMC marchant / dambulant, les compensations sont
plutt proximales, partant de la hanche ou du tronc et du cot ayant le meilleur contrle
moteur.
Certaines compensations types peuvent se retrouver, et permettent :
une meilleure stabilit lappui :
linclinaison latrale du tronc dplace le centre de gravit du corps au dessus de la
hanche dappui ;
lactivit des quadriceps femoris prvient leffondrement du corps, luttant contre la
pesanteur lorsque le vecteur force se retrouve en arrire du genou en milieu et fin
dappui, et ce dautant plus quil est loin en arrire du genou ;
lactivit des gluteus et des ischio-jambiers lutte contre lantversion et la salutation du
tronc en avant, en phase dappui.
une libert du passage du pas en phase oscillante :
hyperflexion de la hanche et du genou ;
41
fauchage ;
passage sur la pointe du pied ct controlatral (dcollement prcoce du talon du ct
sain chez le sujet hmiplgique).
un allongement de la longueur du pas :
rotation du bassin permettant une avance plus importante de lhmibassin homolatral du membre infrieur oscillant ;
asymtrie de rotation du bassin dans le plan transverse, compense par une abduction
dun ct et une adduction de lautre dans le plan frontal ;
diminution de mouvement dans le plan sagittal, compense par une augmentation de
mouvement dans le plan transverse par une rotation du bassin.
Ces compensations ne doivent pas tre considres comme des troubles mais comme
des consquences danomalies, permettant une fonction optimale.
Conclusion
LAQM nous amne amliorer nos connaissances du versant dynamique de la marche
normale et pathologique et lintgrer dans nos valuations et dcisions thrapeutiques.
Lensemble des donnes de la littrature montre que la variance de la marche est mieux
explique par des modles combins de mesures statiques et dynamiques. Les paramtres
cliniques restent des lments de rfrence mais ont une grande variabilit. En lien avec
dautres paramtres, lAQM doit permettre de progresser dans la modlisation de la
marche normale et pathologique (simulations de la marche de sujets hmiplgiques).
Des modles permettant de prdire lvolutivit et leffet dun traitement sont en cours
de dveloppement. De nouveaux concepts de rducation restent explorer.
La mise en place de protocoles dvaluation rigoureux doit tre associe lvolution
de toutes les techniques rducatives.
LAQM fait partie dune dmarche thrapeutique raisonne qui sinscrit dans un
protocole danalyse clinique classique, en association des outils valids.
Les changes pluridisciplinaires favorisent :
lamlioration de nos connaissances cliniques;
la mise en place de protocoles dans le cadre de rseaux de soins, sous lgide de socits
savantes (GCMAS : Gait and Clinical Movement Analysis Society / ESMAC : European
Society for Movement Analysis in Adults and Children / GAMEA : Groupe danalyse du
mouvement chez lenfant et ladulte).
Lenfant, la famille et les professionnels doivent tre troitement lis et impliqus
dans cette dmarche valuative destin dterminer des objectifs. Cette approche
plurielle est le meilleur garant dune satisfaction.
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Consquences biomcaniques des anomalies

de torsion des membres infrieurs sur le pied
pendant la marche
R. Darmana
Rsum
Les consquences des anomalies de torsion des membres infrieurs sur la marche et sur
les articulations ont t peu tudies sur le plan biomcanique. Quelques travaux
rapportent des modlisations exprimentales sur pices cadavriques et, plus rcemment, le dveloppement des techniques utilises dans les laboratoires danalyse du
mouvement ont permis deffectuer des mesures directement sur le patient. La mesure
des forces de raction au sol, des pressions plantaires et des mouvements articulaires a
rvl des modifications dvnements importants du cycle de marche comme la rception ou la fin de phase dappui dans des configurations de marche avec les pieds orients
vers lintrieur ou vers lextrieur. Les intensits et les modalits dapplication des forces
et des pressions sont modifies mais galement les points dapplication, ceci mettant en
danger les petites structures osseuses et articulaires du pied. Langle de progression du
pied est fondamentalement modifi pour la marche en rotation interne alors quil reste
normal, bien que dcal en amplitude, pour la marche en rotation externe. Ces rsultats
biomcaniques peuvent expliquer, au moins en partie, lorigine de pathologies articulaires relatives ces anomalies dcrites dans la bibliographie mdicale.
Introduction
La croissance osseuse des membres infrieurs chez lenfant normal entrane des modifications en torsion des os longs (1-4). Les anomalies fmorales et tibiales ventuellement
rencontres pendant la croissance sont frquentes (5-7) et volutives (8), elles se traduisent par une marche pieds tourns vers lintrieur ou vers lextrieur. Ces morphotypes
induisent des changements des paramtres biomcaniques de la marche, mineurs quelquefois mais fondamentaux parfois, qui se traduisent par des modifications des forces
de raction au sol (9, 10) et des mouvements articulaires (11). Lorsquelles ne sont pas
compenses, ces malformations peuvent entraner des pathologies dgnratives des
cartilages du fait des contraintes mcaniques quelles occasionnent dans les zones de
46
contact (12, 13) ; ces dernires peuvent tre dplaces alors que lintensit des contraintes
est gnralement amplifie avec laugmentation de la dformation de manire non
linaire (14, 15). Lenfant Infirme Moteur Crbral (IMC) dveloppe souvent des
anomalies torsionnelles qui sont lies des problmes de tonicit musculaire, des rtractions des tissus mous ou des dviations osseuses (16, 17).
LAnalyse Quantifie de la Marche (AQM) apporte au mdecin et au chirurgien des
donnes physiques et quantifies qui caractrisent objectivement la dambulation de
leur patient et qui sajoutent aux donnes cliniques habituelles. Les paramtres de la
marche normale sont connus (18-21) et, du fait du caractre cyclique de ses mouvements, ces donnes peuvent tre observes en fonction des diffrents vnements temporels. Elles pourront tre compares entre elles dune date une autre pour mesurer
lvolution de ltat dun patient et pour comparer des patients entre eux. Si les quantits de donnes sont suffisamment importantes pour satisfaire les critres statistiques, il
sera possible de crer un modle reprsentatif de la pathologie tudie.
Les rsultats obtenus par lAQM sont examinateur-indpendants mais trs fortement
patient-dpendants : la mconnaissance de lenvironnement du laboratoire peut pousser
le patient ne pas tre naturel involontairement ; par ailleurs, sa morphologie peut
ncessiter un positionnement des pastilles rtrorflchissantes du systme opto-lectronique particulirement adapt. Il faut donc toujours avoir prsent lesprit que les
donnes recueillies le sont dans certaines conditions et que les rsultats doivent tre
interprts et discuts relativement ces conditions.
Les grandeurs mesures sont les forces exerces par les pieds sur le sol, les mouvements des membres infrieurs, les pressions plantaires, lactivit musculaire et la
consommation doxygne. Seuls les trois premiers seront dvelopps ici.
Torsion fmorale et torsion tibiale

Le terme torsion sapplique la gomtrie dune structure, gnralement allonge, qui
est vrille autour de son axe longitudinal de manire obtenir un dcalage angulaire entre
les deux extrmits. La littrature anglo-saxonne utilise le terme twist . Dans la
pratique, cest lopration que ralise un ferronnier dart pour torsader une barre mtallique et lui donner la forme dune hlice. En orthopdie, un os est dit tordu parce quil
existe un dcalage angulaire entre ses deux extrmits, dcalage mis en place pendant la
morphogense. Il est fondamental de ne pas confondre la torsion et la rotation : la
premire reprsente une dformation de la structure, alors que la deuxime reprsente un
mouvement de la structure, sans dformation. Ainsi, un fmur peut tre tordu autour
de son axe longitudinal dans le cas o il comporte une anttorsion et tourner pendant la
marche autour dun axe qui passe par le centre de la tte fmorale (fig. 1).
Consquences biomcaniques des anomalies de torsion
47
Fig. 1 - Axes de torsion et de rotation transversales du fmur.
Le fmur et le tibia peuvent prsenter des torsions anormales une priode de la croissance. Lanttorsion fmorale est reprable par une position mdiale du pied et une rotule
oriente vers lintrieur. Cette torsion fmorale peut tre mesure par tomodensitomtrie
scanner, elle est reprsente par le dcalage entre laxe du col fmoral et un plan tangent
aux bords postrieurs des condyles mesur en projection dans le plan transversal (22).
Lorsque cet angle est normal (fig. 2 a), il est dit dantversion, lorsquil est exagr (fig. 2
b) il est dit danttorsion et lorsquil est insuffisant (fig. 2 c) il est dit de rtrotorsion. Il
dcrot de 40 la naissance jusqu 15 lge adulte. Sur la figure 2, la reprsentation de
la torsion a t prfre en gardant langle constant car lors de la correction spontane
de cette torsion la rotule vient dans le plan coronal ; il a donc sembl plus logique de
reprsenter cette correction par un dplacement rotatoire latral de lpiphyse distale
plutt que par un dplacement rotatoire mdial de lpiphyse proximale car celui-ci aurait
ncessit, en plus, une rotation latrale de la hanche (modification de langle ) de la
mme valeur angulaire pour positionner secondairement la rotule dans le plan coronal.
(a)
48
(b)
(c)
Fig. 2 - Mesure radiologique de langle dantversion et de torsion du fmur : (a) angle dantversion fmorale ; (b) angle danttorsion fmorale (valeur normale augmente de deux
carts types) ; (c) angle de rtrotorsion fmorale (valeur normale diminue de deux carts
types). Langle est langle de rotation du fmur dans le plan transversal (schmas inspirs de
Kapandji [26]).
La torsion tibiale normale pendant la croissance seffectue latralement de 0 30 et

les anomalies qui sy rapportent sont soit une insuffisance (le pied est en position
mdiale), soit une exagration (le pied est en position latrale exagre). Cette torsion
tibiale peut tre mesure par tomodensitomtrie scanner (23), elle est reprsente par le
dcalage entre laxe intermallolaire et un plan tangent aux bords postrieurs des
plateaux tibiaux mesur en projection dans le plan transversal. Lorsque la valeur est
normale (fig. 3 a), cet angle est appel angle dantversion comme pour le fmur ; lorsquil est insuffisant (fig. 3 b) il est souvent par abus appel angle de torsion tibiale
interne, alors quil sagit dune insuffisance de torsion latrale ; lorsquil est exagr (fig.
3 c) il est dit de torsion tibiale latrale exagre.
49
(a)
(b)
(c)
Fig. 3 - Mesure radiologique de langle dantversion et de torsion du tibia : (a) angle dantversion ; (b) angle dinsuffisance de torsion tibiale (valeur normale diminue de deux carts
types) ; (c) angle de torsion tibiale exagre (valeur normale augmente de deux carts
types). Schmas inspirs de Kapandji (26).
Mesure des forces de raction au sol

Elle est ralise avec un capteur intgr dans le sol, orient selon trois axes : x, y, z, qui
permet la mesure simultane des trois composantes de la force de raction au sol ainsi
que des trois moments associs ces composantes par rapport chacun des axes. Ces

forces sont identifies comme Fx, Fy, Fz ; gnralement Fx est la composante mdio-lat
rale (qui sera appele Fml), Fy est la composante antro-postrieure (qui sera appele
Fap) et Fz est la composante verticale (qui sera appele Fv) (fig. 4). Dans la mesure du
possible, les enregistrements doivent tre effectus pieds nus de manire viter leffet
inquantifiable des chaussures, trois cinq fois pour chaque pied de manire vrifier la
reproductibilit des mesures.
50
Fig. 4 - Reprsentation schmatique des composantes de la force rsultante exerce par le pied
sur le sol. Lintensit est donn en pourcentage du poids du corps (pc) :
(a) rception (Fv = 120 % pc, Fap = 25 % pc, Fml = 5 % pc), (b) passage unipodal (Fv
= 80 % pc, Fap = 0, Fml = 2 % pc) ; (c) fin de phase dappui (Fv = 120 % pc,
Fap = -25 % pc, Fml = 5 % pc).
Les rsultats obtenus sur les intensits de ces composantes de forces pour une marche
en rotation interne et en rotation externe sont reprsents sur les figures 5.
La marche en rotation interne donne sensiblement les mmes rsultats quelle soit
lie une anttorsion fmorale exagre ou une insuffisance de torsion tibiale externe.
Elle se caractrise par un choc talonnier de rception plus important dans le sens vertical
(fig. 5 a) li une marche saccade qui est rendue ncessaire par la baisse dintensit de
propulsion en fin de phase dappui. Pour assurer la continuit de sa progression, le sujet
compense ce dfaut de propulsion par une attitude posturo-cintique qui consiste
projeter son centre de masse vers lavant du polygone de sustentation (corps pench vers
lavant) et crer ainsi un pseudo-dsquilibre qui gnre un effort inertiel dans le sens
de la progression. Cette stratgie compensatoire de marche comprend par ailleurs un
balancement du membre controlatral plus important que dans la marche normale pour
fournir de lnergie supplmentaire de progression. Ceci est reprable sur le graphique
par la diminution dintensit obtenue lors du passage unipodal, car ce balancement
provoque un effet ascendant qui se soustrait leffort exerc sur le sol par le pied en
appui.
Pour la marche en rotation externe, les intensits de rception et de propulsion sont
quivalentes et plus faibles que la normale ; ceci est principalement li la faible vitesse
de dplacement des sujets.
Les marches en rotation interne et externe ont des comportements biomcaniques
similaires dans le sens antro-postrieur (fig. 5 b). Elles prsentent des intensits de
rception et de propulsion infrieures la normale ainsi quune asymtrie des surfaces
de rception et de propulsion. Par contre, dans le sens mdio-latral (fig. 5 c), les rceptions sont similaires mais les propulsions ont des intensits qui refltent bien le sens de
la pousse latrale : la marche en rotation interne produit une intensit latrale quasiment nulle, alors que la marche en rotation externe montre une pousse dans ce mme
sens suprieure denviron 50 % par rapport la normale.
51
Sur le plan temporel, la dure absolue de la phase dappui est plus importante pour
la marche en rotation externe.
(a)
(b)
(c)
Fig. 5 - Courbes des composantes verticale (a), antro-postrieure (b) et mdio-latrale (c) pour
les trois modes de marche : normale (Rf.), en rotation interne (Ri) et en rotation externe (Re).
(Capteur INCA44, Captels, 34 St. Mathieu de Trviers, France.)
52
Mesure des pressions plantaires dynamiques

Elle est ralise avec un plateau intgr dans le sol comportant de 1 4 cellules de mesure
par cm2 ou avec des capteurs en forme de semelles qui sont introduits dans les chaussures.
La cartographie des pressions obtenue pour toute la surface du pied permet de connatre
les zones o sappliquent les forces agissant lors dvnements particuliers comme la
rception et la propulsion. Le calcul du barycentre des pressions sur chaque image permet
dobtenir la trajectoire du centre des pressions qui reflte les mouvements longitudinaux
et transversaux du pied en projection horizontale. La discrtisation surfacique importante
de certains podomtres (4 capteurs par cm2) rend la reproductibilit relative des mesures
assez mauvaise car les zones dappuis sont changeantes du fait des postures podales qui
ne sont pas reproductibles au 1/4 de cm2 prs. Les valeurs de pression pour une zone
donne peuvent donc fluctuer de manire importante et il peut, dans ce cas, tre intressant de revenir la notion de force relative une zone dappui bien dtermine, de
manire scarter de la trop grande discrtisation. Il est prfrable aussi de prendre en
compte le temps pendant lequel ces efforts sont exercs. Cest pourquoi lunit utilise
dans ce qui suit est le taux de charge qui sexprime par le rapport de la force applique sur une surface dintrt par le temps durant lequel cette force est applique.
La figure 6 montre des empreintes dynamiques obtenues en marche normale (a), en
marche en rotation interne (b) et en marche en rotation externe (c). En marche normale,
les valeurs des taux de charge montrent que lors de la rception sur le talon les sollicitations
sont quilibres entre les bords mdial et latral (tableau I). La marche en rotation externe
du fait de son orientation latrale du pied sollicite davantage le bord latral du talon et
dcharge le bord mdial ; le taux de charge devient donc plus important en zone latrale.
linverse, la marche en rotation interne contraint davantage le bord postro-interne du talon
lors de la rception et dcharge le bord postro-latral. Au niveau de lavant-pied, en marche
normale, la propulsion en fin de phase dappui se fait prfrentiellement sur la premire tte
mtatarsienne puisque le pied est lgrement latralis. Ceci se reproduit pour la marche en
rotation externe sans changement significatif. Pour la marche en rotation interne, leffort de
propulsion change de ct et vient sappliquer sur la zone centro-latrale (24).
Fig. 6 - Empreintes dynamiques des surfaces et pressions plantaires : (a) marche normale, (b)
marche en rotation interne et (c) marche en rotation externe. La densit de gris augmente avec
la pression et la ligne longitudinale reprsente la trajectoire du centre des pressions. (Capteur
Footscan, Biogesta, 59 Denain, France.)
53
Tableau I - Valeurs du taux de charge pour les trois modes de marche : marche normale (Rf.),
marche en rotation interne (Ri), marche en rotation externe (Re) appliqu sur les zones mdiale
et latrale du talon et de lavant-pied.
Talon
Avant-pied
Zone mdiale
Zone latrale
Zone mdiale
Zone latrale
Rf.
Taux de charge
(N/s)
Re
Taux de charge
(N/s)
Ri
Taux de charge
(N/s)
6,2
5,8
1,4
0,9
1
2
1,3
0,6
2
0,3
0,7
1,1
Lanalyse de la trajectoire du centre des pressions est intressante pour comprendre

les stratgies de rception et de propulsion. Dans les trois cas, cette courbe montre quil
y a un mouvement dversion au tout dbut de la rception sur le talon, mouvement
immdiatement corrig. Au niveau de lavant-pied, la marche normale et la marche en
rotation externe montrent une ressemblance lie au fait que lorientation des pieds est
latrale dans les deux cas. Linclinaison dangle de la trajectoire du centre des pressions
est moins importante pour la marche en rotation externe, ce qui indique quil y a un
mouvement de rotation externe du pied selon son axe long au moment de la propulsion
qui dirige lappui vers le bord interne de la premire tte mtatarsienne plutt que vers
le gros orteil. La marche en rotation externe prsente donc un fonctionnement sapprochant de la normale mais, du fait des efforts mdiaux appliqus sur le gros orteil en fin
de phase dappui, elle favorise sa dviation vers lintrieur du pied ressemblant ainsi un
hallux valgus. Pour la marche en rotation interne, en propulsion, la trajectoire du centre
des pressions se dirige directement vers le deuxime mtatarsien et le dernier point de
contact se situe lextrmit du troisime orteil. Le mouvement du pied en phase de fin
dappui est donc une rotation interne autour de son axe long : leffort de propulsion seffectue sur les petites ttes mtatarsiennes qui ne sont pas massives et prvues comme la
premire pour rsister des efforts importants, cela explique que la force de propulsion
verticale soit infrieure la normale et aussi que les petits orteils soient dvis comme
des quintus varus dans ce type de marche.
Chez les sujets hmiplgiques, la spasticit modifie lappui du pied au sol et induit
selon son intensit des profils de distribution plantaires spcifiques ; les pics de pression
sous le mdio-pied sont jusqu cinq fois suprieurs la normale. Dans le cas de spasticit importante, les perturbations les plus significatives sigent sous la premire tte
mtatarsienne et sous lhallux du membre atteint. La vitesse et la longueur des pas sont
rduites et le double appui augment (25).
54
Mesure des mouvements articulaires

Elle est ralise laide de mires colles sur la peau du patient, en majorit sur des repres
anatomiques. Leurs dplacements sont enregistrs par lintermdiaire de camras. laide
dun logiciel spcifique, les images de ces mires sont relies par des segments. On peut
ainsi crer un modle cinmatique du sujet marchant et calculer toutes les grandeurs du
mouvement (trajectoires, dplacements, vitesses, acclrations, linaires et angulaires).
Pendant la marche normale, le pied effectue des rotations internes et externes dpendant du membre infrieur dans son ensemble. Il ne sagit pas dun mouvement isol. Ce
mouvement est appel angle de progression du pied 1 car il est mesur par rapport
la direction de progression du sujet. Lorsque le pied se pose sur le talon, il est orient
latralement de 15 ; il tourne ensuite mdialement de 5 pour donner langle du pas qui
restera quasiment constant jusqu la fin de la phase dappui. La progression du tibia
entrane ensuite llvation du talon puis une rotation externe du pied qui se termine
vers 30 en dbut de phase oscillante. Le pied revient sa position initiale pendant la
phase oscillante (fig. 7). Le mme fonctionnement se retrouve pour la marche en rotation externe ; la valeur dangle est simplement amplifie du fait de lanomalie. Par contre,
dans le cas de la marche en rotation interne, le pied se pose de manire mdialise : en
fin de phase dappui, la trajectoire du tibia se trouvant du ct latral de lavant-pied,
celui-ci sera entran en rotation interne. Cest ce qui explique que la fin dappui se
ralise sur les petites orteils. On notera une diffrence entre la marche en rotation interne
lie une insuffisance de torsion tibiale et la marche en rotation interne lie une anttorsion fmorale exagre. En effet, cette dernire gnre galement une rotation interne
en fin de phase dappui mais est suivie dune rotation externe ce qui nest pas le cas
quand lanomalie est tibiale. La marche en rotation interne, en fonction de limportance
de la torsion mdiale, entrane gnralement un mouvement dabduction des hanches
ncessaire pour que les avant-pieds ne se touchent pas pendant le passage du pas.
Fig. 7 - Angle de progression du pied en fonction du cycle pour la marche normale (Rf.), pour
la marche en rotation interne lie une insuffisance de torsion tibiale (Ri-tti) ou une anttorsion fmorale exagre (Ri-at) et pour la marche en rotation externe (Re). (Systme ELITE,
BTS, Milan, Italie.)
1. La mesure de cet angle avec un systme opto-lectronique peut donner des rsultats lgrement diffrents selon les constructeurs. Un des modles est bas sur la conception dun centre unique de rotation du pied qui se situe au centre articulaire de la
cheville ce qui nest pas conforme la physiologie puisque le pied pivote autour du talon au moment de la rception et sur la
premire tte mtatarsienne en fin de phase dappui.
55
Des modifications sont galement observes dans la flexion de cheville avec des
consquences pour le pied. Aprs le double appui de rception et pendant toute la phase
dappui, la flexion de cheville correspond en fait au rabattement du tibia sur le pied. Ce
mouvement seffectue par rapport laxe de la tibio-tarsienne qui nest pas strictement
dans le plan coronal mais orient vers lextrieur de quelques degrs (26) (fig. 8). Bien
que le sujet se dplace globalement dans le plan sagittal, cette conformation daxe ne
produit pas dinterfrence cinmatique car elle est ncessaire lexcution des mouvements latraux permettant la mise en charge alterne des pieds pendant la progression.
Par contre, lorsque le pied est mdialis ou latralis, le dcalage entre le nouvel axe de
flexion et le plan de progression qui na pas chang est devenu trop important ; les lans
latraux ne peuvent pas suivre ce dcalage sous peine de rduire trop fortement le rendement de la progression. Dans larticulation, les malloles suivent la progression du tibia
; elles sappuient transversalement sur les joues astragaliennes. La flexion dorsale est donc
rduite du fait du blocage du tibia qui entrane alors transversalement le pied en rotation sur lui-mme. Cette rotation seffectue autour dun axe liant le centre articulaire de
la cheville et le point de contact mtatarsien, ce qui cre des contraintes en pronation ou
supination selon le genre de lanomalie, latrale ou mdiale.
Fig. 8 - Dcalage des axes de flexion de cheville entre la marche normale et la marche en rotation
externe : (1) axe de flexion de cheville pour la marche normale ; (2) plan de flexion du tibia pendant la marche normale ; (3) axe de flexion de cheville pour la marche pieds en rotation externe ;
(4) dcalage des axes de flexion li lanomalie de torsion tibiale externe ; (5) plan fictif dans
lequel devrait flchir le tibia pour quil ny ait pas dinterfrence cinmatique lors de la marche
en rotation externe ; (6) axe denroulement du pied lors de la marche en rotation externe.
Chez lenfant hmiplgique, le fonctionnement de la cheville est modifi du fait de

la rception en quin ; la flexion plantaire de dbut de cycle normal disparat et la
cheville effectue directement une flexion dorsale dont lamplitude est rduite tout
comme la flexion plantaire en fin de phase dappui (27).
56
Considrations thoriques
Les anomalies de torsion, en modifiant les structures, changent la configuration mcanique du systme musculo-squelettique. Comme les mesures de pression le montrent
tout particulirement, les points dapplication des forces sont dplacs, les bras de levier
et les moments de forces qui grent lquilibre de certaines articulations sont donc galement modifis. La marche en rotation externe affaiblit le moment dextension du genou
(28) mais ces anomalies ne font pas que modifier les intensits, elles crent galement
des sollicitations. Pour les dcrire, une tude thorique a t dveloppe dans les trois
plans de lespace au niveau du genou, de la cheville et du pied en prenant lanomalie de
torsion tibiale externe exagre pour modle (29). Seules les consquences sur le pied
seront dveloppes ici.
La marche en rotation externe entrane une dviation latrale de larticulation de
cheville et du pied dune valeur angulaire quivalente celle de lanomalie (fig. 9). Laxe
long du pied p prend alors la position p. Cette modification dorientation du pied nentrane pas de modification du sens du dplacement y du sujet. Dans cette configuration,
le point dapplication de la force Fn, verticale, se rapproche de laxe instantan de flexion

g du genou dune distance d-d proportionnelle au cosinus de . La modification de cette
distance qui sopre ici dans le plan sagittal na dinfluence que sur la stabilit du genou.
Mais cette force Fn induit des sollicitations en torsion de lavant-pied en fin de phase
dappui qui diffrent en genre selon que lanomalie du squelette jambier est mdiale ou
latrale. Dans le cas de la marche normale, Fn est applique sur la premire tte mtatarsienne. Son point dapplication se trouve une distance l de laxe du pied et produit
ainsi un moment de torsion qui sexerce le long de laxe p (fig. 10 a). Ce moment est un
moment de varus de lavant-pied, not Mvarap, et a pour expression :
Mvarap = Fn l
Fig. 9 - Pour une anomalie de torsion tibiale externe damplitude , le point dapplication de la
force se rapproche de laxe instantan de flexion du genou dune distance d-d. Pour un pied de
pointure 40, r = 16 cm ; si = 10 et si lanomalie est de 40, alors le rapprochement d-d est gal
5,4 cm. (r = distance entre le centre articulaire de la cheville et le point dapplication de Fn.)
57
Fig. 10 - Reprsentation des moments de varus et valgus de lavant-pied lis aux efforts Fn,
Fn(re) et Fn(ri). La reprsentation des moments est vectorielle. Lorsque le vecteur est dans le sens
de laxe p, cela signifie que la torsion seffectue dans le sens de vissage qui conduit un dplacement selon le sens de laxe. Cette reprsentation permet de diffrencier le varus qui est positif car il est dans le sens de p du valgus qui est ngatif puisque il est dans le sens contraire de p.
Dans le cas de la marche en rotation externe (fig. 10 b), la configuration biomcanique est similaire celle de la marche normale un moment de varus de lavant-pied est
galement retrouv, not Mvarap(re). Son intensit dpendra de lintensit de Fn(re) et

de la distance l sensiblement gale l . Son expression scrit :
Mvarap(re) = Fn(re) l
Dans le cas de la marche en rotation interne (fig. 10 c), le point dapplication de la
force appele Fn(ri) se situe vers le bord latral du pied et est donc pass de lautre ct
de laxe p. Ainsi, le moment cr change de sens et devient un moment de valgus de
lavant-pied, not Mvarap(ri), qui a pour expression :
Mvarap(ri) = Fn(ri) l
Les deux autres composantes de force antro-postrieure Fap et mdio-latrale Fml

agissent tangentiellement (fig. 11) dans le plan transversal. Pendant la marche normale,
alors que le pied termine la phase dappui, la force R rsultante de Fap et Fml exerce un
moment de torsion Mt(R) sensiblement par rapport laxe tibial qui est le produit de
lintensit de R par la distance f (fig. 12 a). Lexpression de ce moment scrit :
Mt(R) = R f
Son intensit est faible car la distance f est quasiment nulle.
Lors de la marche en rotation externe (fig. 12 b), le point dapplication et la droite
daction de la rsultante sloignent sensiblement de laxe tibial pour se trouver la
distance f de cet axe. Le nouveau moment de torsion not Mt(R)(re) est donc suprieur
Mt(R), ce qui gnre dimportantes sollicitations en torsion sur les articulations du

genou et de la cheville ainsi que sur le squelette jambier.
58
Fig. 11 - Reprsentation des forces tangentielles, de leur rsultante R et du centre C projection

des centres articulaires du genou et de la cheville dans le plan transversal.
Fig. 12 - Reprsentation de la rsultante des forces tangentielles et du bras de levier f pour la

marche normale (a) et f pour la marche en rotation externe (b).
Lexpression de ce moment de torsion scrit :
Mt(R)(re) = R(re) f
Le bras de levier f est dpendant de (fig. 13), la relation entre f et scrit :
f = r sin (++)
Tandis que pour la marche normale, tant nul, la relation scrit :
f = r sin (+)
Si lintensit de R(re) est considre dans une premire approximation gale celle
de R, alors :
Mt(R)(re) = Mt(R) sin (++) / sin (+)
59
Fig. 13 - Langle est fonction du rapport entre les intensits des deux forces Fml et Fap et est
gal Arc tgt (Fml/Fap). Pour la marche normale, ce rapport est gal 1/5 donc = 11,3 ; si
= 10 et si r = 16 cm, f = 5,8 cm. Pour une anomalie de torsion tibiale externe damplitude
= 40, f = 14 cm. Ceci reste vrai si le rapport Fml/Fap reste constant.
Cette expression montre bien que le moment de torsion augmente si augmente. La

relation nest pas linaire, le moment de torsion nvolue plus partir dune valeur de
60 de lanomalie (fig. 14).
Fig. 14 - volution de Mt(R)(re) en fonction de (avec k2 = sin (++) / sin (+)).
Comme pour Fn, aucune relation mathmatique na pu tre tablie entre lintensit
de R(re) et lamplitude de lanomalie. Cette force a t mesure exprimentalement suprieure dans des tudes concernant les anomalies rotationnelles (9, 10). Cette augmentation dintensit sajoute donc laccroissement de f et montre que lanomalie de torsion
modifie encore deux niveaux la sollicitation en torsion du squelette jambier et de ses
articulations. La courbe de la figure 14 montre que pour = 40, le moment de torsion
est 2,4 fois plus grand que le moment normal.
60
Conclusion
Les anomalies de torsion du squelette jambier ne sont donc pas biomcaniquement
ngligeables, associes ou non des problmes neurologiques. Elles interviennent de
manire nfaste dans tous les plans en crant, diminuant et augmentant des bras de
levier qui gnrent des efforts anormaux, rduisent la stabilit du genou et amplifient les
torsions osseuses et les contraintes articulaires. En plus de crer des moments, ces
anomalies amplifient quelquefois lintensit de la force.
Certaines se corrigent vers lge de la pubert, mais les individus chez qui elles persistent pourront rencontrer des problmes articulaires dpendant de leur activit physique ;
les mtiers dont la pratique sollicite intensment le systme musculo-squelettique sont
dautant plus gnrateurs de pathologies.
Le temps joue un rle important dans la gense de la pathologie. Un sujet qui marche
normalement ralise en moyenne 5 000 cycles par jour, soit 146 000 000 de sollicitations
sur le talon et le gros orteil par exemple, pour une dure de vie de 80 ans. Des intensits
defforts normaux souvent rpts peuvent entraner des pathologies sur le long terme.
Pour preuve, toutes les personnes ges sans anomalie orthopdique ont une dviation
interne du gros orteil qui peut sexpliquer par lintensit de la sollicitation, la frquence
de rptition et la position latrale quand leffort est exerc.
Rfrences
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Apport de lEMG cinsiologique dans lanalyse

de la marche de lenfant IMC
Y. Blanc
Ltude objective de la fonction musculaire dynamique pouvant tre reflte par la

mesure des potentiels daction concomitants de la contraction musculaire en rponse
un stimulus supraliminaire est connue sous le nom dlectromyographie (EMG). La
commande est transmise aux muscles par les motoneurones alpha. Un muscle au repos
ne produit pas dEMG. Le tonus musculaire et les contractures sont des entits cliniques
nayant pas de traduction EMG. En analyse de mouvement, des modalits particulires
de dtection, denregistrement et danalyse sont adaptes aux conditions dtudes par
rapport lEMG diagnostic. En particulier, la mobilit du sujet et lintrt pour un
ensemble dunits motrices (UM), leurs potentiels daction moteurs (PAM), et non pour
le PAM dune seule UM voire dune seule fibre musculaire, ont fait de lEMG cinsiologique une entit particulire.
Le point faible de lEMG cinsiologique est la trop grande facilit obtenir un signal
avec du matriel inadquat et sans connaissance anatomique. Ceci conduit une surinterprtation voire des erreurs dinterprtation. La fidlit doit tre la premire qualit
du signal cest--dire que lutilisateur doit avoir confiance dans lorigine du signal. La
probabilit que le signal observ soit issu du muscle ou du faisceau musculaire cible
dpend, outre de la morphologie et de la taille de lenfant :
du type dlectrodes ;
de leur position ;
de leur taille ;
de leur cartement.
Le signal observ est un signal composite (1) :
EMG cinsiologique observ = EMG vrai + diaphonie + bruits (divers parasites)
Notre tche est donc de limiter la diaphonie en plaant les lectrodes sur les zones
dites de diaphonie minimale et non pas sur les points moteurs (2). La diaphonie (crosstalk) est lenregistrement de signaux EMG parasites gnrs par des muscles actifs alors
que le muscle cible est inactif. Ensuite par exercices volontaires ou automatiques, il est
indispensable de vrifier la fidlit des signaux EMG et de tenter de reconnatre
diaphonie et co-contraction. Pour lenfant normal, les squences EMG sont stables ds
que lenfant a acquis une marche indpendante et sre.
64
lectrodes de surface ou lectrodes implantes ?

Les lectrodes de surface nenregistrent que les muscles sous-cutans avec le risque de
contamination par diaphonie. Les fils lectrodes implants (3) enregistrent un tout petit
volume de muscle au prix dune piqre et dune lectrostimulation pour confirmer la
bonne localisation des fils. Leur inconfort lors des tests dpend de la rigidit des fils
utiliss. ce jour, aucun cas dinfection na t rapport. Ils atteignent donc les muscles
profonds inaccessibles aux lectrodes de surface mais leur indication reste exceptionnelle. La diaphonie peut tre considrablement rduite en utilisant des lectrodes de
surface miniatures (2,5 mm de diamtre de captation, espaces de 12 15 mm, places
dans laxe des fibres musculaires, sur les zones de diaphonie minimale). Dans ces conditions, les lectrodes de surface sont recommandes. Par contre, les lectrodes dEEG ou
dECG, y compris pdiatriques, ont une surface sensible trop grande et sont trop espaces pour assurer la fidlit du signal EMG au niveau des jambes et des avant-bras et
chez les enfants. Compte tenu du nombre important de muscles enregistrer dans
chaque session il est normal dutiliser des lectrodes de surface.
Quapporte lEMG cinsiologique en analyse de

mouvement (4)
Habituellement, les squences dactivit musculaires sont dduites en fonction de nos
connaissances anatomiques et de notre analyse visuelle du mouvement. LEMG nous
indique si la partie de muscle ou le muscle est actif et quel(s) moment(s) des mouvements ou de la posture. Il est plus litigieux de vouloir en dduire lintensit de la force
dveloppe car la relation force / EMG nest pas linaire en gnral. Le moment net et la
puissance articulaire calculs en combinant la cinmatique articulaire et la cintique
reprsentent, pour chaque articulation, le groupe musculaire dominant mais ne nous
renseignent pas sur lactivit des groupes agonistes et antagonistes. Seul lEMG peut le
faire (5).
Lvolution de la frquence mdiane ou moyenne du spectre de frquence en
contraction isomtrique sous maximale est un indicateur de la fatigue locale et du pH
intramusculaire (6).
Un des termes le plus galvaud en infirmit motrice crbrale est celui de spasticit
(7). Il existe une confusion et un amalgame entre troubles de la commande, du
contrle du geste et spasticit conduisant qualifier de spasticit tout mouvement anormal. Ceci conduit des sur-interprtations et de mauvaises interprtations
ayant des consquences sur les traitements. Si lon reconnat la spasticit comme tant la
rponse exagre du rflexe dtirement, on lindividualise des troubles de la commande.
Pour que la rponse spastique existe, il faut un stimulus dtirement supraliminaire en
amplitude et en vitesse. Ceci permet denregistrer deux types de rponses : 1) un clonus
6-7 Hz si ltirement est rapide et suivi dun maintien lastique de la tension appele
Apport de lEMG cinsiologique dans lanalyse de la marche de lenfant IMC
65
aussi spasticit phasique (fig. 1) ; 2) une contraction continue, de faible amplitude en

rponse un tirement lent puis tenu, appele spasticit tonique (fig. 2).
Fig. 1 - EMG de surface en cas de spasticit phasique du solaire avec clonus altern du jambier
antrieur. Le clonus sarrte spontanment lorsque loprateur relche ltirement lastique du
solaire.
Fig. 2 - Spasticit tonique des ischio-jambiers internes semi membraneux + semi tendineux
(MED HAM) et du long biceps fmoral (LAT HAM) en rponse un tirement lent et maintenu lors de la mesure de langle poplit.
Il est exceptionnel denregistrer des tracs EMG de spasticit au cours de la marche,

mme rapide, de lenfant IMC car le seuil de dclenchement en vitesse et amplitude
dtirement nest pas atteint, compte tenu de lamplitude limite des mouvements et de
la faible vitesse angulaire. Les schmas EMG anormaux primaires ne sont pas modifis
par une pompe baclofen alors que la spasticit phasique est supprime.
Anomalies EMG les plus frquemment observes

chez lIMC
Les activits EMG enregistres en contraction volontaire informent sur la capacit
commander et contrler le mouvement demand. Elles nont pas de relation avec le
recrutement et les squences EMG en position debout et en marchant. Un muscle ou un
groupe de muscles inactifs ou peu actifs en contraction volontaire peuvent tre trs actifs
dans un mouvement synergiste et avoir une faible ou forte activit au mauvais moment
66
en marchant. Le muscle jambier antrieur (JA) peut tre inactif en flexion dorsale analytique du pied, mais trs actif lors de la flexion de hanche, avoir une seule phase dactivit au cours de la marche habituelle et devenir actif en permanence en marchant vite.
Les EMG en contractions volontaires, synergistes, rflexes ou lors dexercices sur
table dexamen nont pas de lien logique avec ceux de la marche habituelle, rapide ou de
rducation. Ces exercices permettent seulement destimer la diaphonie versus le niveau
de co-contraction donc la fidlit et la confiance attaches chaque signal EMG pour
son interprtation au cours de la marche.
Les anomalies se rpartissent en anomalie damplitude et de timing (8) que nous
compltons par des anomalies du nombre et de timing du pic dactivit (9). Les
anomalies damplitude sont peu utilises car il faut normaliser lamplitude par rapport
celle dune contraction de rfrence le plus souvent difficile obtenir chez lIMC et
avec une grande variabilit inter-essais. Les anomalies de timing sont dcrites par rapport
aux squences du cycle de marche dtermines par le droulement des pieds au sol.
Celles correspondant aux troubles primaires de la commande sont invariantes cest-dire quelles ne changent pas en fonction des traitements. La planification des interventions tendineuses de transposition ou dallongement est base sur cette fixit. Par contre
les anomalies compensatoires voluent selon les dformations primaires.
Les anomalies primaires de timing EMG les plus frquentes sont :
inversion de phase du rectus femoris associe une diminution et/ou un retard du pic
de flexion du genou en oscillation ;
activit prmature des ischio-jambiers internes (demi membraneux + semi tendineux) et/ou du long biceps fmoral associe une augmentation de la flexion du
genou en fin doscillation ;
activit prmature du jumeau interne ds la fin doscillation associe une flexion
plantaire exagre en fin doscillation participant au contact initial pied-sol par lavantpied ;
activit monophasique du jambier antrieur la transition appui-oscillation ou en
dbut doscillation ne relevant pas assez la pointe du pied pour viter son accrochage
en oscillation. Si le JA est retard en oscillation, une chute de lavant-pied persiste
mme aprs son hmi transfert sur le cubode pour suppler linactivit de lextenseur
commun des orteils ;
bouffe dactivit supplmentaire du tenseur du fascia latae la transition appui-oscillation ou en dbut doscillation participant la rotation interne de hanche en oscillation. Cette bouffe EMG est souvent prsente avec celle des droits antrieurs chez les
enfants maladroits ( clumsy children ou minimal palsy ) marchant avec la pointe
des pieds en dedans ;
activit prolonge ou permanente de lextenseur commun des orteils, du court pronier combine une activit monophasique diminue du jambier antrieur observes
dans certains pieds valgus avec cassure dans le mdio-pied.
Chez les diplgiques apparemment symtriques, les schmas droits et gauches sont
le plus souvent lgrement diffrents. Les adducteurs de hanche sont encore accuss
tort dtre responsables de ladduction des cuisses. Il est trs rare que les muscles
67
adducteurs monoarticulaires aient une activit EMG anormale en marchant. Lattitude

en adduction est une consquence cinmatique de la combinaison de la flexion et de la
rotation interne de hanche. Conclure que les adducteurs en sont responsables est une
dduction qui nest pas confirme par les enregistrements EMG. Par contre, le droit
interne peut, avec une confiance raisonnable, tre diffrenci des ischio-jambiers
internes et prsente souvent des anomalies de phase pouvant participer au flexum de
genou et ladduction rotation interne de hanche. De fait, lEMG des adducteurs mono
articulaires est le meilleur dfenseur de ces muscles contre les agressions chirurgicales ou
de toxine botulique. Si une rotation interne est combine une flexion de hanche, le pied
est djet latralement. Pendant la phase portante sur ce pied, le balancement latral des
paules du ct en appui nest pas la compensation dune activit EMG anormale (faible
ou retarde) des stabilisateurs latraux du bassin mais une adaptation ncessaire pour
amener le centre de masse le plus prs possible du pied portant.
Une bouffe de 40 80 ms dEMG filtr du solaire et/ou de lun ou des deux
jumeaux peut tre mal interprte comme tant une rponse ltirement lors dun
contact pied-sol par lavant-pied. Pour le diffrencier dun parasite de mouvement
modifi par le filtre, il suffit denlever le filtre et de regarder la latence par rapport au
contact pied-sol. Lquin dynamique sans rtraction des composants du triceps sural est
la consquence dune activit raccourcie des releveurs du pied suivie dune activit
prmature des jumeaux (le plus frquemment) et du solaire. La phase de propulsion
est escamote car le triceps est peu actif. Par contre, la marche idiopathique sur la pointe
des pieds idiopathic toe walker prsente une diminution de flexion dorsale par rtraction modre du triceps ou par Achille court. Lenfant marche sur la pointe des pieds
pour regagner de la mobilit de la cheville (en flexion dorsale relative par dtente du
solaire) et viter un genou hyper stable en appui par couplage pied-genou. Ses activits
EMG sont comparables celles dun enfant sain marchant volontairement sur la pointe
des pieds ; les anomalies EMG sont alors des compensations du dficit de flexion dorsale.
Cependant, cette dmarche saccompagne souvent danomalies de phases des tenseurs
du fascia latae, des droits antrieurs et des ichio-jambiers. Ces observations EMG sont
en faveur du classement de ces enfants dans les minimal palsy .
Fig. 3 - Diplgie, marche en triple flexion avec extension du genou droit pour faciliter le passage du pied gauche en oscillation et diminution du pic de flexion en oscillation. ST = phase dappui, RF = droit antrieur, VMO = vaste interne oblique, VMV = vaste interne vertical, L = pied
68
gauche R = pied droit. Activit permanente du droit antrieur avec deux bouffes individualises. Activit EMG bi-phasique des deux chefs du vaste interne, lactivit normale est une bouffe juste avant le contact pied-sol se poursuivant au tout dbut de lappui.
Fig. 4 - Mme sujet que figure 3. ST = phase dappui. MH = ischio-jambiers internes, activit
mono-phasique prmature. LH = long biceps fmoral, activit bi-phasique. A : 1re phase prmature mais se terminant correctement. B : 2e phase supplmentaire en appui pouvant contrler lantversion du bassin mais aussi induire une flexion du genou. Sol = solaire activit biphasique plus ou moins bien spare et suivie de signaux de faible amplitude correspondant
vraisemblablement de la diaphonie des releveurs du pied.
Conclusion
Bien que lEMG cinsiologique soit une technique exigeante, elle est la seule fournir
objectivement les squences dactivits et la coordination des muscles ou des faisceaux
musculaires au cours des postures, des dplacements. Pendant les exercices de rducation il permet de choisir les plus adapts en fonction des ractions de chaque enfant. Il
fournit des arguments supplmentaires dans le choix et les indications pour planifier
transposition tendineuse, allongement et injection telle que toxine botulique. Il ne donne
pas de mesure objective de la force musculaire.
Rfrences
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humaine et sa pathologie Plissier J, Brun V (eds) Collection de pathologie locomotrice
n27. Masson Paris: 104-17
2. Basmajian JV, Blumenstein R (1980) Electrode placement in EMG biofeedback. Baltimore.
Williams & Watkins, 88 p
69
3. Basmajian JV, Stecko GA (1962) A new bipolar indwelling electrode for electromyography.
J Appl Physiol; 17: 849
4. Blanc Y, Ounpuu S (1994) Apport des techniques danalyse de la marche chez lIMC in La
marche humaine et sa pathologie Plissier J, Brun V. (eds) Collection de pathologie locomotrice n27. Masson Paris: 251-7
5. Basmajian JV. Muscles alive. Their function revealed by electromyography. 2nd ed.
Baltimore. Williams & Watkins, 1967:1-22.
6. Basmajian JV, De Luca C (1985) Muscles alive. Their function revealed by electro-myography. 2nd ed. Baltimore. Williams & Watkins :203-7
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Plissier J (eds) Problmes en mdecine de rducation N40. Masson Paris: 57-61
8. Perry J (1992) Gait analysis. Normal and pathological function. Ed. Thorofare: Slack: 396-400
9. Blanc Y (1996) EMG timing errors of pathological gait. In Hermens, H J, Merletti R, and
Freriks, B. (eds), SENIAM European activities on surface electromyography, pp 183-5
Enschedde, Roessingh Research and Development
Injections de toxine botulique chez lenfant

IMC : stratgie multisites, valuation
multidimensionnelle, prises en charge
associes
E. Chalat-Valayer, J.-C. Bernard et . Morel
Introduction
LInfirmit Motrice Crbrale (IMC) est la consquence dune lsion non volutive, mais
nen constitue pas moins une pathologie progressive pendant la phase de croissance avec
une logique deffondrement en triple flexion.
Dans lanalyse des problmes de motricit des enfants IMC, il faut diffrencier :
les problmes primaires, qui rsultent directement de la lsion neuronale avec des
perturbations du tonus musculaire, de lquilibre, de la force et de la slectivit musculaire ;
les problmes secondaires, qui rsultent de la croissance et des problmes primaires
avec les rtractions musculaires fixes ou non et les dformations osseuses ;
les problmes tertiaires, qui sont les mcanismes posturaux compensatoires la marche
pour pallier les problmes primaires et secondaires.
Dautre part, deux notions doivent tre prises en considration :
le dveloppement de lenfant qui est trs rapide, notamment entre 1 et 7 ans o la taille
de lenfant double ;
la maturation de la marche, qui ne se fait pas avant lge de 6-7 ans.
Les thrapeutiques doivent tre proposes de faon cohrente, en fonction de lensemble de ces lments. Lintervention au niveau de lhypertonie doit tre la plus prcoce
possible car elle est provoque lapparition des troubles secondaires (rtractions, dformations osseuses) et reprsente terme une vritable maladie des bras de levier , selon
les termes du Professeur Gage (1).
Les thrapeutiques pour rduire lhypertonie dans ce contexte doivent tre :
slectives, car il y a de nombreux muscles concerns mais ce ne sont pas les mmes chez
tous les enfants IMC ;
rversibles car la marche est encore immature ;
sres et dose-dpendantes.
72
La toxine botulique A (TB) par son action locale de neurectomie chimique rversible, locale et durable, possde lensemble de ces caractristiques et reprsente le traitement de choix de la spasticit plurifocale chez le petit enfant IMC.
Nous rappellerons dans cet article les principales caractristiques et les dernires
donnes concernant la physiopathologie et les techniques dinjection de la toxine botulique, et nous dvelopperons les trois notions incontournables dans le cadre de ce traitement par TB :
des injections multisites demble dans le cadre dun ralignement sagittal ;
une valuation rigoureuse multidimensionnelle clinique, vidographique ;
une approche interdisciplinaire avec protocole rducatif et appareillage adapt.
La toxine botulique A
Laction de la toxine botulique (TB) se situe au niveau de la jonction neuromusculaire,
o elle inhibe la libration de lactylcholine. Aprs injection de TB, on observe une
paralysie et une hypotonie (2). Le muscle devient atrophi, non palpable, mais anatomiquement il ny a ni ncrose, ni fibrose, ni infiltrat inflammatoire. distance de linjection ou de larrt des injections, le muscle rcupre totalement sa morphologie et sa
force.
Les donnes lectrophysiologiques peuvent permettre de quantifier le dficit et donc
laction de la toxine botulique sur le muscle, mais elles refltent mal le bnfice clinique.
Les donnes exprimentales permettent de mieux comprendre le rle de la rinnervation collatrale ou sprouting. En fait, lide initiale tait que la jonction neuromusculaire restait bloque de faon irrversible et que la rcupration clinique seffectuait
simplement par la repousse axonale (sprouting). Ce mode de fonctionnement pouvait
faire craindre, en cas dinjections rptes dans le temps, un puisement progressif des
capacits de rinnervation. Cliniquement, avec un recul de plus de 20 ans, cela na pas
t observ. Exprimentalement, on a dmontr rcemment que le blocage de la jonction neuromusculaire ntait pas irrversible, que la no-jonction neuromusculaire apparat comme une vritable roue de secours qui est dgrade lorsque la jonction
neuromusculaire primitivement bloque redevient elle-mme fonctionnelle (3). La rcupration aprs injection de toxine est donc complte avec un retour au fonctionnement
initial normal de la jonction neuromusculaire.
Les injections multisites

Lapproche multisites des injections de TB au niveau des membres infrieurs dans le
cadre dune amlioration fonctionnelle a t largement dmontre (4, 5).
Concernant la dmarche thrapeutique et le choix des muscles injecter, la connaissance de la biomcanique de la hanche, du genou et de la cheville au cours des phases
de la marche est indispensable : il est ncessaire dvaluer lenfant dans son ensemble, en
analysant le tronc par rapport au bassin, la hanche, au genou et au pied. Sur un ou
Injections de toxine botulique chez lenfant IMC
73
plusieurs niveaux, on ciblera les muscles qui sont les plus impliqus par rapport lobjectif que lon sest fix, en sachant que lanalyse est souvent complexe, compte tenu des
co-contractions, des muscles bi-articulaires, de la relation inverse hypertonie-contrle
moteur, et du type dhypertonie (tonique, phasique, mixte).
Dans cette approche, le cadre de lautorisation de mise sur le march (AMM) pour
les injections de toxine botulique chez lenfant IMC avec linjection seule des gastrocnmiens sest rapidement rvl insuffisant et parfois inappropri. Si lon souhaite une
amlioration fonctionnelle, lobjectif sera le ralignement sagittal prcoce dans une
approche intgre multiples niveaux, sur une seule session, selon les principes dcrits
par lquipe du Professeur Molenaers (4).
Le choix des sites dinjection dpend du rsultat des bilans spcifiques, analytiques,
fonctionnels et vido, selon une approche intgre multiples niveaux.
Les critres favorables au traitement par toxine botulique sont les suivants :
la ncessit de conserver une continuit dans laction thrapeutique afin de maintenir
une logique damlioration du schma moteur ;
lidentification claire des objectifs du traitement, avec des bnfices fonctionnels attendus prcis ;
la prdominance dynamique de latteinte, le bon timing (avant 7/8 ans) reprsentent les
meilleures indications ;
une stratgie multisites des injections avec adaptation des sites dans le temps ;
ladhsion et ladaptation dun appareillage et dune rducation adapte aprs injection de toxine afin dassurer lefficacit du traitement ;
une valuation prcise des rsultats.
Les critres dfavorables sont :
des rtractions fixes importantes ;
des instabilits articulaires, des dformations osseuses.
Les objectifs
Dans notre exprience, nous nous appliquons atteindre deux objectifs prcis :
le ralignement sagittal. Il sagit damliorer la stabilit au sol (en tentant notamment
de ramener le talon au sol), avec comme hypothse (dans les cas ou latteinte initiale
prdomine en distal) que le traitement prcoce de latteinte distale va permettre de
limiter les compensations sus-jacentes, davoir un meilleur ajustement de la motricit
proximale et une diminution des dformations sus-jacentes, et donc de rompre la
logique deffondrement ;
lquilibre frontal. Il sagit de lutter trs prcocement contre les troubles rotationnels, en
symtrisant le plus possible les appuis par le couplage toxine botulique / appareillage,
afin de limiter la structuralisation de ces troubles rotationnels, qui sont un facteur
dterminant dans laggravation fonctionnelle de lenfant IMC.
Le premier objectif est le plus souvent atteint, car le soleus est faible : descente du talon
au sol, stabilit, rarfaction des chutes. Par ailleurs, il est facilement objectivable par les
parents et les thrapeutes. Par la suite, moyen et long terme, les niveaux sus-jacents
sont plus difficile amliorer : hypertonie de type tonique, appareillage plus contraignant
74
(mais indispensable pour diminuer le bras de levier du vecteur force sur les articulations)
et plus difficile objectiver.
Lamlioration sera progressive, objectivable par des thrapeutes avertis et sera
notable long terme avec :
une stabilit fonctionnelle ;
une diminution des interventions tendineuses pendant la petite enfance ;
une limitation du geste chirurgical long terme, notamment sur le plan osseux.
Ciblage et dosage
Les muscles concerns par les injections seront donc trs divers selon le type datteinte :
gasctrocnmiens, soleus, tibialis posterior, tibialis anterior, peroneus longus, flexor digitorum longus pedis, semi tendinosus, semi membranosus, rectus femoris, les faisceaux infrieurs adductor magnus, gracilis, psoas iliacus.
Les doses recommandes dans le cadre de lAMM sont de 6 U/kg chez lhmiplgique
et de 8 U/kg chez le diplgique.
De nombreuses tudes internationales ont t ralises avec des doses largement
suprieures ces recommandations (jusqu 20 U/kg) sans effets secondaires graves (4).
Toutefois, la prudence doit rester de mise, compte tenu du fait que les effets secondaires
sont certainement sous-estims chez lenfant : toux sche, rhinopharyngite banale et
souvent non rpertorie, trouble du comportement avec irritabilit (trs frquent)
pouvant tre en relation avec une hypotension orthostatique. Il est donc ncessaire de
procder par tape, en fixant des priorits sur les muscles cibler et en sachant que des
doses jusqu 10 ou 12 U/kg restent raisonnables, tout en ne dpassant pas 300 U par
sance dinjection et 50 U par point dinjection.
Dans les atteintes importantes, il ne sera pas possible dinjecter des doses efficaces
dans tous les muscles responsables de la gne fonctionnelle. Il faudra donc mettre en
place des stratgies dans le choix des muscles injecter en tablissant un ordre de priorit, en fonction de lincidence de la spasticit sur la gne fonctionnelle.
Aprs la fin de la priode defficacit de la toxine, le gain rsiduel sur lextensibilit
musculaire permet, lors de linjection suivante, de diminuer ou de supprimer les doses
sur certains des sites initialement slectionns pour les reporter sur de nouvelles cibles
doses efficaces. Les injections sont gnralement renouveles dans notre exprience tous
les 6 8 mois. Les sites dinjection sont rvaluer en permanence, en fonction du
rsultat de linjection prcdente et de lvolution du schma moteur. De plus, il est
important de maintenir une continuit dans les injections pour obtenir une logique
damlioration du schma moteur.
Si la fourchette des doses en fonction du type de muscle est bien connue, en
revanche, le reprage, le nombre de points par muscle en fonction de son type et de la
morphologie, ainsi que la quantification de la dose en fonction de lintensit de la spasticit ne sont pas codifis.
En France, les travaux du Professeur Monnier et du Docteur Parratte font rfrence
pour le reprage et le nombre de points dinjections pour certains muscles. Le reprage
lectromyographique en stimulation permet doptimiser le traitement en ciblant
75
parfaitement le muscle traiter et en se positionnant au mieux (rponse maximale pour

une stimulation minimale), la dtection donnant une ide de lactivit spastique.
Concernant les dilutions, aucune tude na mis en vidence chez lenfant lintrt des
dilutions sur le bnfice clinique (6).
valuation multidimensionnelle
Lvaluation pr- et post-injection de toxine botulique est fondamentale : lvaluation
clinique doit tre rigoureuse, complte par les valuations fonctionnelles, nergtiques
et de qualit de vie.
Ces valuations sont indispensables, car elles doivent permettre de :
slectionner les patients qui rpondront le mieux au traitement ;
adapter au mieux le traitement et prsumer des rsultats possibles en essayant de dterminer la part des problmes (primaires, secondaires ou tertiaires), et prciser les limites
du traitement ;
fixer avec les parents des objectifs de traitement ralistes ;
orienter les patients ayant dpass le stade du traitement par injection de toxine vers
des traitements plus adapts ;
dterminer les sites injecter selon une approche multiples niveaux en une seule session ;
organiser le suivi rducatif, indispensable aprs injection de toxine, en lien troit avec
les parents et les instituts qui soccupent habituellement de lenfant ;
prvoir lappareillage postural et fonctionnel post-toxine.
Bilan clinique
Chaque niveau de mobilit joue un rle dans le bon droulement de la marche : les bilans
analytiques devront donc prendre en compte chaque niveau articulaire dans les trois
plans de lespace avec un bilan :
articulaire goniomtrique (mesure de langle de premire tension et de lamplitude
articulaire maximale pour hanches, genoux et chevilles) ;
musculaire (force, isolation motrice, dficit angulaire de motricit active). Certains
muscles sont tester prcisment car ce sont de vritables facteurs pronostiques : les
fessiers dont le gluteus maximus et les flchisseurs de hanche. Lorsque la spasticit est
de type phasique et quelle nest pas associe des limitations damplitude articulaire,
il faut veiller ne pas injecter des doses leves de toxine sur certains muscles, notamment le triceps sural, pour lesquels la spasticit est le seul moyen de suppler limportante faiblesse sous-jacente et de lui permettre de remplir son rle fonctionnel (propulsion pour le triceps);
de la spasticit (selon Ashworth et Tardieu, test spcifique : Duncan Ely test) ;
des troubles associs (dystonie) [7] ;
76
osseux (angle dantversion , torsion tibiale, longueur des membres infrieurs, ascension de rotule, cassure mdiotarsienne).
La connaissance des schmas de marche dcrits par Rodda et Graham chez lhmiplgique et chez le diplgique (8) avec la dernire version incluant le groupe asymtrique
et sub-normal est un fondamental pour rpertorier et classer le pattern et proposer les
sites injecter.
Bilan fonctionnel
Pour les valuations fonctionnelles, on dispose dchelles globales, comme lEMFG, mais
qui ont souvent un effet plafond.
Analyse de la marche
LAnalyse Quantifie de la Marche (AQM)
Le Gold Standard est reprsent par lanalyse tri-dimensionnelle de la marche qui comporte toutefois des limites de ralisation :
son utilisation est impossible chez lenfant de moins de 6 ans, compte tenu de sa taille
et de sa coopration alatoire cet ge, alors quil sagit de la principale population
concerne par les injections de toxine botulinique (entre 2 et 7 ans) ;
la ralisation est galement impossible pour des enfants marchant avec des aides
techniques ;
dautre part, sa disponibilit reste limite en France, et il sagit dun examen coteux ;
de plus, une tude rcente a montr que la variabilit interobservateur dans lanalyse
des rsultats chez lenfant IMC est importante (9). Toutefois, comme le rappelle le
Professeur Gage dans un ditorial, il faut une bonne connaissance des IMC pour
mettre de bonnes propositions, et il faut tenir compte des critres de bonne reproductibilit de cet outil.
Lanalyse tridimensionnelle a permis de mieux comprendre les schmas de marche
chez ces enfants et reste une mthode objective dvaluation. En pratique clinique de
routine, lanalyse visuelle fait partie intgrante de lexamen de lenfant ambulant IMC.
Des protocoles pour documenter la marche de faon visuelle ont t proposs, mais ils
sont complexes et inutilisables dans un usage de routine clinique.
Il existe des chelles danalyse visuelle de la marche : Physician Rating Scale (10),
Observational Gait Scale (11, 12), Edinburgh Visual Gait (13). Les tudes ont montr que
certaines chelles visuelles sont fiables, avec une bonne corrlation avec le Gold Standard
(13).
Toutefois, dans le cadre de la dtection dun changement aprs injection de toxine
chez les petits enfants, certaines amliorations souvent constates en pratique clinique
ne sont pas rapportes dans les critres dvaluation de ces chelles. Lanalyse vido chez
le jeune enfant reste simple, disponible, peu coteuse, et permet un bilan qualitatif et
quantitatif de la marche quand on a une absence de Gold Standard ou lorsque lon tudie
des petits enfants (de moins de 6 ans).
77
Analyse vidographique
Nous avons dvelopp une analyse vidographique partir de critres fonctionnels en
nous appuyant sur les principes du Pr Gage, qui a propos une subdivision fonctionnelle
du cycle de la marche en cinq priorits hirarchises en fonction de leur importance,
ncessaire pour avoir une marche efficiente, savoir :
1) bon prpositionnement du pied lattaque du pas ;
2) bonne stabilit du membre infrieur la phase dappui ;
3) libert du passage du pas la phase oscillante ;
4) longueur du pas suffisante ;
5) conservation dnergie faisant rfrence la capacit fonctionnelle ou lendurance rduite de ces sujets qui prsentent une marche pathologique.
Dans chacune de ces priorits, nous avons dvelopp des items (11 items qualitatifs
et 6 items quantitatifs) spcifiques la marche de ces enfants.
Le protocole de ralisation de la vido est strict : il se droule sur une heure, dans une
salle spcifique, suffisamment longue et large pour permettre lanalyse dau moins trois
cycles de marche vitesse constante (hors phase de dmarrage et de freinage), de face et
de profil, selon des plans dtermins, avec standardisation des distances. Ces conditions
techniques sont rigoureuses afin de limiter les effets daxes doptique. La camra est en
point fixe, rgle en fonction de la taille de lenfant, avec des cibles visuelles des plans
prdtermins, globaux et rapprochs, sagittaux et frontaux.
Pour les paramtres quantitatifs, des mesures goniomtriques sont faites partir
darrts sur image. Les observateurs visualisent deux allers-retours et choisissent les plans
qui leur paraissent les plus adquats pour leur analyse. Les observateurs doivent tre
entrans lanalyse vidographique de ces enfants. Lanalyse se fait sparment pour le
pied gauche et droit, puisquelle ncessite une cotation de tous les items pour les deux
membres.
Dans les cinq priorits rapportes par Gage, les items dvelopps spcifiques la
marche des enfants IMC sont les suivants :
Bon prpositionnement du pied lattaque du pas
Aspect normal : le bon prpositionnement du pied ncessite en fin de phase oscillante
un genou en sub-extension et un quin de la tibio-tarsienne peu marqu. Ce positionnement est indispensable pour le bon droulement de la phase dappui, puis le contact
initial du pied se fait par le talon.
Critres observs : on note langle de flexion dorsale du pied et du genou (en degr
au goniomtre) lattaque et le contact du pied au sol sil se fait par les orteils, lavantpied, le plat du pied ou le talon.
Stabilit du membre infrieur la phase dappui
Aspect normal : la stabilit du membre infrieur la phase dappui est lie :
la qualit de lalignement sagittal en milieu de phase dappui, cest--dire lorsque la
hanche passe la verticale de laxe bi-mallolaire, ce qui ncessite un verrouillage du
genou sans fatigue tendu ;
78
la stabilit du pied au sol, pied plat avec un talon au contact du sol. Cette stabilit
influencera la qualit du pas oscillant contro-latral ;
lefficacit du moyen fessier pour viter la chute du bassin ;
labsence de rotation interne ou externe excessive des segments fmoraux et tibiaux ;
labsence dinclinaison frontale du tronc.
Critres observs : la phase dappui est dfinie au moment o le grand trochanter
passe la verticale de laxe bi-mallolaire.
Sur le plan sagittal on note :
langulation fmoro-tibiale (en degr au goniomtre) au moment o la hanche passe
la verticale de laxe bi mallolaire ;
si le pied est talon au sol, ou reste sur lavant-pied ou sur les orteils.
Sur le plan frontal, on note :
en milieu de phase dappui, sil y a une chute du bassin du ct oppos lappui, value sur une chelle ordinale (importante moyenne ou faible nulle) ;
sil existe une rotation interne des genoux, value sur une chelle ordinale ;
langle de progression du pied (sil est en rotation interne ou externe prononce ou
normale) ;
si linclinaison du tronc est du ct oscillant ou portant ou sil ny a pas dinclinaison
quand il est en appui droite et quand il est en appui gauche ;
sil existe un volant de rotation du bassin postrieur droit ou postrieur gauche ou si le
bassin est quilibr.
Les critres tudis dans le plan frontal seront vrifis de face et de dos.
Libert du passage du pas la phase oscillante
Aspect normal : la qualit de la phase oscillante influencera le bon prpositionnement
du pied lors de lattaque au sol. Cette libert du passage du pas est lie :
labsence daccrochage du pied au sol ou contre le membre infrieur controlatral ;
labsence de rotation fmorale et tibiale marque du membre infrieur oscillant, pouvant entraner un accrochage du pied sur le membre infrieur portant.
Critres observs :
on note sil y a un accrochage du pied ou si lenfant passe avec ou sans compensation
sur lensemble de la phase oscillante ;
larrt sur image la phase oscillante est dtermin lorsque le membre infrieur en
milieu de phase oscillante croise le membre infrieur portant. Cet arrt sur image permet de noter langulation de flexion du genou et langulation de flexion dorsale du pied
(mesures goniomtriques) ;
sur le plan frontal, on note sil existe un accrochage des genoux, un entrecroisement des
membres infrieurs ou si le passage est normal.
Longueur du pas suffisante
Aspect normal : lextension de hanche en fin de phase dappui marque le passage du
fmur en arrire de la verticale de la hanche et dtermine la longueur du pas.
79
Critres observs :
si au niveau de la hanche, le fmur est en avant, en arrire ou la verticale en fin de pas
portant ;
langulation du genou en fin de pas portant ;
linclinaison sagittale du tronc, si lenfant est en dsquilibre antrieur prononc ou en
dsquilibre modr ou sans dsquilibre.
La conservation dnergie
Une vitesse minimale est requise pour la bonne conservation de lnergie. Lvaluation de
la vitesse est plus facilement objective avec des tests chronomtrs de marche, mme si
la vido permet dobserver laisance du dplacement.
Reproductibilit inter- et intra-observateur
La reproductibilit inter- et intra-observateur de cette analyse vidographique de la
marche a t tudie, afin de dtecter des changements spcifiques aprs injection de
toxine botulique chez le petit enfant (14). Les rsultats sont rapports ci-dessous.
Tableau I - Reproductibilit intra-observateur (K = kappa).
Bon
prpositionnement du
pied
lattaque du
pas
Stabilit du
membre
infrieur la
phase
dappui
Libert du
passage du
pas
Contact
du pied
Angle de
flexion
dorsale du
pied
Angle de
flexion du
genou
K = 0,728
Pied
K = 0,557
Angle de
progression
du pied
K = 0,608
Angle de
flexion du
genou
Adduction
de hanche
Rotation
interne du
genou
Rotation du Inclinaison
bassin
frontale du
tronc
K = 0,762
Accrochage
K = 0,706
Angle de
flexion
dorsale du
pied
K = 0,628
Inclinaison
sagittale du
tronc
K = 0,470
K = 0,542
Angle de
flexion du
genou
K = 0,03
Adduction
entrecroisement
K = 0,441
K = 0, 04
K = 0,094
Flexion de
genou
K = 0,317
K = 0,485
Longueur Fmur
du pas
satisfaisante
K = 0,582
K = 0,448
K = 0,510
80
Tableau II - Reproductibilit interobservateurs.

Bon
prpositionnement du
pied
lattaque du
pas
Stabilit du
membre
infrieur la
phase
dappui
Libert du
passage du
pas
Contact
du pied
Angle de
flexion
dorsale du
pied
Angle de
flexion du
genou
K = 0,863
Pied
K = 0,357
Angle de
progression
du pied
K = 0,398
Angle de
flexion du
genou
Adduction
de hanche
Rotation
interne du
genou
Rotation du Inclinaison
bassin
frontale du
tronc
K = 0,805
Accrochage
K = 0,793
Angle de
flexion
dorsale du
pied
K = 0,274
Inclinaison
sagittale du
tronc
K = 0,4548
K = 0,410
Angle de
flexion du
genou
K = 0,455
Adduction
entrecroisement
K = 0,396
K = 0, 588
K = 0,271
Flexion de
genou
K = 0,594
K = 0,564
Longueur Fmur
du pas
satisfaisante
K = 0,619
K = 0,502
K = 0,494
Sensibilit au changement
Nous avons test la capacit de ces critres dtecter un changement aprs traitement
par injection rpte de toxine botulique (moyenne : 2,9 injections) aux membres infrieurs chez le petit enfant IMC (un an avant et un an aprs) (14). La population tudie
comprenait 20 enfants IMC (18 diplgiques, 2 hmiplgiques, 10 marchant avec aide
technique, ge moyen en dbut de traitement 4,8 ans).
Tous les enfants ont eu demble des injections multisites, plus de la moiti (55 %)
ont eu des modifications des sites injects en fonction des rsultats obtenus aprs chaque
injection.
Les sites les plus souvent injects taient le triceps sural et les ischio-jambiers. La dose
moyenne injecte tait de 8 U/kg pour la toxine botox.
Lappareillage post-injection tait standardis avec pour 94 % des enfants le port
dattelles nocturnes, pour 94 % le port dattelles fonctionnelles de jour, tandis que 75 %
ont bnfici de pltres de rduction progressif dquin.
Les vidos ralises J0 et un an ont t analyses selon lanalyse vido dcrite sappuyant sur les critres fonctionnels du Professeur Gage.
Le test statistique utilis tait le test de Mac Nemar testant le nombre de membres
infrieurs ayant progress sur le nombre de membres ayant rgress.
Les items sont considrs comme sensibles si p est infrieur 0,05.
81
Rubrique Stabilit du membre infrieur la phase dappui

Bonne sensibilit des items contact du pied au sol et adduction de hanche (p < 0,05).
Tous les autres items (angle de progression du pied, angle de flexion de genou, inclinaison frontale du tronc) nont pas t sensibles.
La majorit des enfants ont en fait stagn sur ces items (54,05 % pour linclinaison
frontale du tronc, 62 % pour langle de progression du pied, 43 % pour langle de flexion
de genou), lchelle ntant certainement pas assez sensible. Par exemple, pour litem
angle de progression du pied, la cotation entre rotation interne prononce et normale
est insuffisante. Il en est de mme pour linclinaison frontale du tronc, o la cotation est
insuffisante entre inclinaison et absence dinclinaison. noter galement que pour litem
flexion de genou la phase dappui, 16 % des enfants ont mme prsent une rgression
au niveau des angulations.
Laggravation de flexion du genou en milieu de phase dappui (avec un effondrement
en triple flexion aprs les injections pour 16 % des enfants) peut sexpliquer par plusieurs
lments :
un dfaut dinjection des ischio-jambiers demble (en France lAMM nest accorde
que pour linjection des gastrocnmiens, et les quipes qui nous adressaient des enfants
taient rticentes aux injections demble des ischio-jambiers) ;
une confusion dans lanalyse entre apparent equinus et true equinus, une faiblesse des
flchisseurs plantaires sous-value ;
une trop faible dose de toxine botulique au niveau des ischio-jambiers (en multisites,
compte tenu des dficiences, une dose totale de 8 U/kg est insuffisante) ;
le changement de statut fonctionnel pour certains enfants, qui ont abandonn les aides
techniques, avec une modification importante des quilibres, un dfaut dapprentissage du verrouillage du genou (dans ce cadre, les orthses jouent un rle fondamental).
Il est important de souligner que trois enfants ont modifi leur statut fonctionnel au
cours de ce suivi, trois autres ont abandonn les aides techniques, et quatre autres ont
volu dune marche non fonctionnelle vers un dplacement avec aide technique.
En ce qui concerne les items angle de progression du pied et inclinaison frontale du
tronc, ceux-ci nont pas t sensibles au changement, alors que les vidos mettaient en
vidence une volution. Cela sexplique par le fait que lchelle ordinale utilise ntait
pas assez sensible. Par exemple, pour langle de progression du pied, la cotation entre
rotation interne prononce normale ou la rotation externe est insuffisante. En effet, de
nombreux enfants prsentaient une amlioration de la rotation interne, sans quelle soit
devenue normale, mais le score ne bouge pas. Il en est de mme pour linclinaison du
tronc, o lchelle ordinale aurait mrit un critre intermdiaire supplmentaire.
Rubrique Libert du passage du pas
Les items nont pas t modifis significativement (accrochage, angle de flexion du
genou), seul litem angle de flexion dorsale du pied a montr un changement significatif
(p = 0,000) ainsi que litem adduction entrecroisement. Toutefois, pour laccrochage du
pas, en ralit 70 % des enfants ont stagn. Cela peut sexpliquer par une rducation
insuffisante sur les antagonistes (releveurs du pied), soit, et surtout, par le dfaut de rapi-
82
dit de mise en jeu des flchisseurs dorsaux, qui est insuffisante en dbut de phase oscillante, dautant plus que la marche est rapide. Par contre, en milieu de phase dappui, le
recrutement est correct, avec un manque de flexion dorsale du pied qui sest significativement modifi. Graham et Boyd ont dj rapport ces lments et soulignent que le
gain articulaire acquis aprs des injections de toxine nentrane pas ncessairement un
gain fonctionnel immdiat.
Rubrique Bon prpositionnement du pied lattaque du pas
Nous avons assist une modification significative de tous les items un an aprs des
injections rptes de toxine botulique (attaque du pied, angle de flexion dorsale du pied
et angle de flexion du genou significativement amliors [figs. 1 et 2] avec un p < 0,05).
Figs. 1 et 2 - Modifications de la cinmatique articulaire lors de la marche avant et aprs toxine

botulique.
Rubrique Longueur du pas suffisante

Lensemble des items ont t sensibles (modifications significatives sur linclinaison
sagittale du tronc, la flexion de genou et la passage du fmur en arrire de la verticale
[p = 0,004]).
Dans notre tude, nous avons optimis les conditions pour rendre fiable lvaluation
visuelle de la marche en utilisant des enregistrements vido avec ralenti, arrt sur image,
plans rapprochs et deux groupes de deux exprimentateurs aguerris lanalyse vido
de ces enfants.
Les premiers rsultats, en vue de valider lanalyse vido partir des critres fonctionnels dcrits dans ltude, sont trs encourageants, car il sagit dune analyse difficile
chez des enfants jeunes avec une marche immature, irrgulire et rapide, une majorit
de diplgiques et la moiti dentre eux marchant avec des aides techniques.
Ltude montre que 12 items sur 17 prsentent une bonne reproductibilit interobservateurs (excellente ou bonne : 4 sur 17 ; modre : 8 sur 17). Les critres les moins
reproductibles sont ceux faisant intervenir les secteurs angulaires (flexion dorsale du
pied et du genou lattaque et au passage du pas). Les critres dvaluation du plan
83
frontal (rotation interne du genou en milieu de phase dappui) sont galement peu
reproductibles, ce qui est classiquement rapport dans la littrature.
Globalement, 9 items sur 17 prsentent une bonne reproductibilit intra- ou interobservateurs, ce qui est trs acceptable. Cependant, la reproductibilit interobservateurs
pourrait tre amliore pour les mesures angulaires (en affinant le protocole danalyse, en
affinant encore les dfinitions attribuer aux squences et aux participants impliqus).
Dautre part, on peut galement expliquer les rsultats pour les mesures angulaires par
le nombre de squences par seconde obtenus lors dun enregistrement vido (en
moyenne : 15). Ainsi, la pause ralise, par exemple au moment du contact initial, pouvait
se trouver au moment de la prise entre deux squences, ce qui a compliqu lanalyse. Une
camra avec une puissance denregistrement plus performante serait une solution.
En ce qui concerne les items du plan frontal, lamlioration de la reproductibilit
passe peut-tre par la mise en place de marqueurs sur le bassin et la rotule et, dune faon
plus gnrale, par lenregistrement simultan par deux camras.
Lanalyse du plan frontal nous semble intressante maintenir mme si cette analyse,
dans la littrature, est rapporte comme non fiable. En effet, dans le cadre prcis de lvaluation des petits IMC, les troubles rotationnels ne sont pas encore majeurs et les
lments sont surtout dynamiques, avec peu dlments structurels. Cest pourquoi,
lvaluation visuelle peut tre valide dans ces cas.
Ainsi, cette analyse vido partir de critres fonctionnels semble intressante.
Lamlioration des conditions de ralisation (deux camras, marqueurs sur bassin et
rotule) et dinterprtation (augmentation des squences par seconde, protocole danalyse encore plus prcis) devrait pouvoir affiner encore certains items les moins reproductibles.
Il est illusoire de vouloir utiliser cette chelle et de la valider dans dautres pathologies. lintrieur mme de la pathologie des IMC, les outils doivent tre appropris en
fonction du stade dvolution. En effet, cette chelle danalyse vido est adapte aux
petits enfants IMC, afin dvaluer les changements survenus aprs injection de toxine.
En revanche, elle ne sera en aucun cas suffisamment pertinente chez les enfant de plus
de 8 ans, chez lesquels les problmes structurels sont installs, rendant lanalyse plus
complexe, notamment sur le plan frontal.
Un score de marche est en cours de dveloppement, avec la ncessit de pondrer les
diffrents critres par rapport leur importance dans la marche. Il est ncessaire galement de dfinir un score moyen pour que la population se rpartisse autour de ce score.
Enfin, des tudes de corrlation avec la satisfaction des familles et la qualit de vie, finalit de tout projet thrapeutique mdical, devront tre ralises.
84
Approche interdisciplinaire
Le traitement par injection de toxine botulique doit tre utilise selon une approche
interdisciplinaire : il est indispensable dassocier aux injections un protocole de prise en
charge kinsithrapique avec, en fonction des besoins, la mise en place dappareillage
fonctionnel et postural.
Rducation
La rducation devra prioritairement sattacher rcuprer les secteurs de mobilit articulaire (problmes secondaires), avant de rechercher une amlioration de la motricit
(problmes primaires) et un contrle des stratgies compensatoires (problmes
tertiaires) [15].
La lutte contre les problmes secondaires consiste contrler la visco-lasticit
musculaire : raideur musculaire sans rtraction.
Il faut profiter de la priode defficacit de la toxine pour intensifier les tirements
des muscles injects. Le traitement des limitations damplitudes va se faire par :
des pltres successifs de rduction dquin (afin de rcuprer des amplitudes de flexion
dorsale du pied), raliss au maximum defficacit de la toxine botulique, cest--dire
un mois pour une dure de 15 jours maximum afin dobtenir un gain sur lextensibilit musculaire et non pas sur le tendon ;
des rsines cruro-mallolaires bivalves pour la rcupration de longueur des adducteurs, des ischios-jambiers et des psoas par des postures spcifiques.
Aprs avoir rcupr les secteurs de mobilit, il faut rendre aux muscles la capacit
de les exploiter et pour cela :
quilibrer la force agonistes/antagonistes par un travail analytique des muscles antagonistes aux muscles injects dans les secteurs articulaires librs, et par un renforcement musculaire en position courte avec laide, si ncessaire, de schmas facilitateurs ;
amliorer la slectivit de la commande motrice par la recherche dun mouvement
isol et dissoci exploitant lamplitude maximale du mouvement, avec pour consquence une facilitation de la corticalisation du mouvement.
La rducation est essentielle pour amliorer lquilibre debout, dont lapprentissage
passe par la suppression des appuis sur les membres suprieurs ainsi que par le placement et les transferts corrects du centre de gravit par rapport aux appuis des pieds au
sol. Lducation des transferts dappui et de la dissociation du mouvement des membres
infrieurs et des ceintures passe par des exercices spcifiques tels que ceux proposs par
Le Mtayer.
Les exercices de marche guide induisent un dplacement plus normal du centre de
gravit, tant dans le plan frontal que sagittal, ainsi quune adaptation des mouvements
des ceintures influenant favorablement le droulement du pas. Ils sont raliss autant
que possible sans aide technique.
Le travail de la marche sur tapis roulant vise la correction des dfauts de marche
vitesse lente, puis de plus en plus rapide, notamment le contrle de linclinaison
sagittale du tronc, le talonnage et labsence daccrochage du pied lors de la phase
85
oscillante. Cependant, ce travail est rarement adapt aux plus petits, car la vitesse de
marche minimale du tapis roulant est trop leve et les barres latrales de maintien ne
sont pas rglables.
De nombreux exercices fonctionnels contribuent travailler les transferts dappui, la
dissociation des mouvements et la force musculaire, comme par exemple les enjambements, la monte et la descente des escaliers, le stepper (rserv aux plus grands), le
tricycle...
La lutte contre les problmes tertiaires (compensations mises en jeu pour suppler
les dficits initiaux) concerne autant la statique (quilibre debout) que la dynamique
(marche) avec lobjectif dquilibrer lenfant en position debout statique dans les trois
plans de lespace ( laide de lappareillage fonctionnel, des aides techniques, de la rducation) et damliorer la qualit, lautonomie et lendurance la marche.
Appareillage
Lappareillage de posture a t dvelopp plus haut (pltres rduction quin, rsines
cruromallolaires).
Lappareillage de nuit de type attelles mollet-plante nocturnes, rigides si la spasticit
est gale ou suprieure 3 (Ashworth) ou avec possibilit de rglage progressif en flexion
dorsale, assure une continuit de la posture dtirement des solaires.
Lappareillage fonctionnel de jour doit permettre dquilibrer la statique de lenfant
dans les trois plans de lespace.
Lattelle jambire est lappareillage fonctionnel le plus couramment utilis. La qualit
de son adaptation ncessite une bonne connaissance du pied, des proprits des matriaux utiliss, de lanalyse de la marche et de la tendance volutive de la pathologie.
De nombreux types dattelles sont utiliss, chacune a ses indications prcises quil est
ncessaire de bien connatre, mais que nous ne dvelopperons pas ici (lattelle antrieure
polythylne, lattelle mollet-plante lame carbone souple, lattelle antro-postrieure
lame carbone semi-rigide...).
Quel que soit le type dattelle choisie, le rglage de la bascule tibiale est essentiel, car
il va conditionner lquilibre sagittal de lenfant en station bipodale et le droulement du
pas lors de la marche (figs. 3, 4 et 5).
Figs. 3, 4 et 5 - Le rglage de la bascule tibiale est essentiel, puisquil participe rompre la

logique deffondrement en triple flexion.
86
Ce rglage empche :
de dverrouiller le genou en phase dappui unipodal ou en position statique bipodale
par une correction de lquin au-del de 0 qui entranerait une bascule tibiale antrieure trop prononce ;
de provoquer un dsquilibre arrire par un quin insuffisamment compens.
Ce rglage est fonction de la rsultante de la rigidit de lattelle, des limitations damplitudes articulaires, des tensions musculo-aponvrotiques et du poids de lenfant.
Le drotateur souple de Madame Reydelet (prix du CDI en 1999) vise lamlioration
des troubles rotationnels fmoraux (fixation des bandes de drotation sur des
genouillres) ou fmoraux et tibiaux (fixation des bandes de drotation sur la partie
haute des attelles jambires). Il est indiqu chez le jeune enfant (de moins de 8 ans).
Cet appareillage doit tre volutif, de manire suivre la progression de lquilibre
tonique de lenfant, optimiser ses performances de dambulation et lutter au maximum
contre la logique deffondrement.
Chez le jeune enfant, compte tenu de limmaturit de la coordination entre les
membres suprieurs et infrieurs, laide technique la plus frquemment utilise est le
cadre de marche. Il nest pas exceptionnel que lenfant passe directement dune marche
en cadre une marche sans aide technique.
Le choix du cadre va conditionner lquilibre antro-postrieur de lenfant lors de la
marche :
le cadre antrieur nest pas recommand, car il favorise la propulsion au dtriment de
lquilibre sagittal avec une rpartition notable du poids du corps sur les membres
suprieurs ;
le cadre postrieur induit un quilibre sagittal gnralement plus satisfaisant, avec une
plus grande dcharge des membres suprieurs. La disparition de laide technique du
champ de vision stimule les ractions de redressement, favorise le travail de lquilibre
et la progression vers une marche sans aide technique
Conclusion
Mme si lobservation ralise daprs lanalyse vido est incomplte et moins prcise
que lanalyse quantifie de la marche, elle apporte cependant des renseignements
prcieux pour un cot modique et une plus grande facilit de mise en uvre, en particulier pour les plus petits qui reprsentent la majorit de notre population.
La mise en route dun traitement par toxine botulique ncessite une quipe pluridisciplinaire ayant une exprience confirme dans le suivi denfants IMC.
La toxine est une aide indispensable dans la prise en charge thrapeutique de lenfant IMC. Elle favorise et acclre la progression fonctionnelle du jeune enfant et limite
les dgradations orthopdiques.
Cest le jeune enfant IMC qui retire gnralement le meilleur profit des injections
de toxine botulique, avant que ne sinstallent les rtractions musculaires, les dformations articulaires et osseuses. Ces dernires sont lorigine de troubles rotationnels
87
irrversibles qui acclrent laggravation fonctionnelle. La chirurgie multisites est alors

le seul traitement efficace.
La rducation de lenfant IMC, en vue dobtenir une dambulation efficace et de
qualit, est une vritable course contre la montre : plus lenfant grandit, plus il se raidit ;
plus il prend du poids, plus il seffondre (figs. 6 et 7) ; plus il se dforme et moins il sera
performant fonctionnellement (16). La prise en charge rducative associe aux injections de toxine botulique permet de rompre ce cercle vicieux, dgageant ainsi de
nouvelles perspectives damlioration fonctionnelle.
Figs. 6 et 7 - Effondrement en charge de lIMC lors de la croissance pubertaire.
Rfrences
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2. Chalat-Valayer E, Vial C (2002) Mode daction de la toxine botulique. Spasticit ; 4: 17.S
3. Meunier FA, Schiavo G, Molgo J (2002) Botulinum neurotoxins: from paralysis to recovery of functional neuromuscular transmission. J Physiol Paris ; 96 (1-2): 105-13
4. Molenaers G, Desloovere K, Eyssen M, De Cat J, Jonkers I, De Cock P (1999). Botulinum
toxin type A treatment of cerebral palsy : an integrated approach. Eur J Neurol ; 6 (suppl
4) : S51-S57
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a single blinded trial comparing dilution techniques. Am J Phys Med Rehabil ; 83 (10):
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7. Boyd RN, Graham HK (1999) Objective measurement of clinical findings in the use of
botulinum toxin type A for the management of children with cerebral palsy. Eur J Neurol ;
6 (suppl 4): S23-S35
8. Rodda J, Graham HK (2001) Classification of gait patterns in spastic hemiplegia and spastic diplegia : a basis for a management algorithm. Eur J Neurol ; 8 (suppl 5) : 98-108
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9. Noonan KJ, Halliday S, Browne R et al. (2003) Interobserver variability of gait analysis in
patients with cerebral palsy. J Pediatr Orthop ; 23 (3): 279-87
10. Lord SE, Halligan PW, Wade DT (1998). Visual gait analysis : the development of a clinical assessment and scale. Clin Rehabil ; 12 (2): 107-19
11. Mackey AH, Lobb GL, Walt SE et al. (2003) Reliability and validity of the Observational
Gait Scale in children with spastic diplegia. Dev Med Child Neurol ; 45 (1): 4-11
12. Boyd RN, Graham H (1999) Objective measurement of clinical findings in the use of
botulinum toxin type A for the management of children with cerebral palsy. Eur J Neurol ;
6 (suppl 4): S23-S35
13. Read HS, Hazlewood ME, Hillman SJ et al. (2003) Edinburgh visual gait score for use in
cerebral palsy. J Pediatr Orthop ; 23 (3): 296-301
14. Chalat-Valayer E, Bernard JC, Schneider M et al. (2004) Intrt de lexamen vidographique dans lanalyse des rsultats des injections de toxine botulinique au niveau des
membres infrieurs chez lenfant IMC. Lettre Med Phys Radapt ; (70) : 20-2
15. Morel E, Bernard JC, Chalat-Valayer E et al. (2004) Injections multisites de toxine botulique chez lenfant Infirme Moteur Crbral : rducation et appareillage ( partir de lexprience du service enfants du Centre des Massues). Kinsither Ann ; (32-33): 28-36
16. Bell K J, Ounpuu S, DeLuca P et al. (2002) Natural Progression of gait in children with
cerebral palsy. J Pediatr Orthop; 22(5): 677-82
Aide de lanalyse quantifie de la marche

(AQM) dans la prise en charge chirurgicale de
lIMC marchant ou dambulant
G.-F. Penneot
Introduction
LAQM est pour beaucoup un examen qui reste entour dun certain mystre et qui
devrait permettre de comprendre et de traiter de faon quasi infaillible les anomalies de
la marche de lenfant IMC. Cette vision est fausse, cest un examen complmentaire (il
ne peut lui seul rsoudre tous les problmes), qui participe avec lexamen clinique la
comprhension des phnomnes responsables des anomalies de la marche de lenfant
IMC.
Lutilisation dun laboratoire dtude de la marche a permis ses utilisateurs de
parfaitement comprendre le droulement du cycle de marche et les phnomnes
physiques qui rgissent son bon droulement, ainsi que de modifier notre faon dobserver la marche, notamment en ayant une vision globale des temps importants du cycle
de marche.
LAQM comporte :
un enregistrement vido parfaitement codifi. Lutilisation du ralenti et de lavance
image par image est dune aide prcieuse ;
des donnes gnrales utiles pour juger de lvolution ;
une tude cinmatique qui fournit des donnes objectives quant aux amplitudes articulaires dans les trois plans de lespace tout au long du cycle de marche. Ce nest que
la traduction en chiffres et en courbes de ce que lon voit lors du droulement du cycle
de marche ;
un enregistrement lectromyographique de certains muscles ou groupes musculaires
au cours du cycle de marche ;
un enregistrement des donnes cintiques (les forces) ce que lon pourrait traduire de
faon simpliste par ltude des consquences de la force de pesanteur sur les articulations du membre infrieur portant.
EMG et tude cintique sont des lments qui permettent de comprendre les causes
des anomalies du droulement du cycle de marche. Lassociation examen clinique
complet, EMG et cintique permettent de comprendre la presque totalit des causes
responsables des anomalies.
90
Les objectifs de lAQM

Compte tenu de cette introduction, on comprend que lAQM a plusieurs objectifs :
identifier les diffrentes anomalies cinmatiques survenant au cours du cycle de
marche ;
identifier certaines causes de ces anomalies ;
tre un examen de rfrence avec des donnes objectives pouvant tre compar un
autre examen ultrieur pour juger des modifications ventuelles survenant au cours de
lvolution spontane ou aprs une thrapeutique de quelque nature que ce soit.
Identification des diffrentes anomalies au cours dun cycle de

marche
Ltude des courbes de cinmatique va permettre didentifier les anomalies diffrents
temps (contact initial, milieu dappui, phase oscillante).
Cette tude se fait dans les trois plans de lespace.
Pour ceux qui en ont lhabitude, elle ne fait que confirmer ce que lon observe sur lenregistrement vido, pour les autres elle ncessite un temps danalyse pour chacune des
courbes fournies.
Cette tude se termine par lidentification dun certain nombre danomalies quil faut
maintenant expliquer.
Identifier les causes des anomalies cinmatiques

EMG et cintique ne sont alors que des lments du raisonnement et de la recherche
au mme titre que lexamen clinique.
Rappelons que lon distingue des anomalies primaires (en rapport avec la lsion crbrale : faiblesse musculaire, spasticit, trouble de lquilibre, trouble de la slectivit.), des anomalies secondaires (rtractions et vices architecturaux) et des
anomalies tertiaires (compensations).
En phase oscillante une anomalie cinmatique peut tre due :
un vice architectural ;
une rtraction ;
une faiblesse musculaire ;
une activit musculaire anormale (trouble de commande ou spasticit) ;
une vitesse de dplacement insuffisante.
En phase dappui les mmes lments peuvent tre responsables mais il faut y ajouter
une anomalie de positionnement du vecteur force de raction au sol (en simplifiant
linfluence de la pesanteur sur le membre portant).
Il apparat clairement quil est ncessaire dassocier examen clinique et AQM pour avoir
le maximum de chance de comprendre la cause des diffrentes anomalies identifies.
Lexamen clinique nous renseigne sur :
la prsence de rtraction ;
les vices architecturaux ;
Aide de lanalyse quantifie de la marche
91
la force musculaire ;
limportance de la spasticit.
LAQM nous renseigne sur :
le timing de lactivit musculaire ;
la position du vecteur force de raction par rapport aux centres de rotation articulaire.
Lassociation de tous ces lments nous permet de comprendre et didentifier la
majorit des causes responsables des anomalies rpertories. Seuls sans doute les phnomnes de compensation lis un mcanisme volontaire sont difficilement identifiables.
Lanalyse tant termine il ne reste plus qu trouver les solutions thrapeutiques les
plus adaptes.
Un examen de rfrence
Au cours de lvolution spontane, la comparaison des donnes cinmatiques peut
permettre dobjectiver une volution. Une dgradation peut pousser la dcision chirurgicale.
Aprs un acte chirurgical, la comparaison des donnes permet dvaluer les amliorations obtenues. Cela est srement moins simple quil ny parat. On peut certes utiliser
une valuation globale (Normalcy Index passant par des calculs complexes). On peut
galement tudier lamlioration obtenue diffrents temps du cycle de marche. Ce nest
plus une valuation globale, mais une valuation se rapportant plus aux critres de Gage:
stabilit lappui ;
libert du passage du pas ;
bon prpositionnement lattaque du pas ;
longueur du pas.
Conclusion
Au total lAQM est un examen que je considre comme indispensable en termes dvaluation et comme trs souhaitable dans le cadre du choix thrapeutique chirurgical. Sa
pratique rgulire a surtout permis aux quipes qui lutilisent de mieux comprendre les
phnomnes en cause. La faon dexaminer ces enfants en a t profondment modifie,
ce qui est mon sens le fait le plus important.
Rducation aprs chirurgie fonctionnelle multisites de lutte contre la triple flexion chez des
enfants IMC marchant ou dambulant. Analyse
statistique des rsultats court et moyen terme
J.-C. Bernard, . Morel, . Loustalet, R. Bard, A. Pujol, P. Adelen et A. Milioni.
Avec la participation de : E. Chalat-Valayer, M. Schneider et M. Bagnol
Introduction
Ce travail expose :
le protocole de rducation postopratoire appliqu depuis 1999 au Centre MdicoChirurgical de Radaptation des Massues en service de rducation pdiatrique dans
la prise en charge de 51 enfants et adolescents Infirmes Moteurs Crbraux aprs une
chirurgie de lutte contre la triple flexion (1) ;
une tude statistique sur les rsultats dun certain nombre de paramtres mesurs en
propratoire et en fin de sjour, partir des 30 premiers dossiers denfants oprs
reus de 1999 2003.
Ces patients ont tous t oprs par la mme quipe chirurgicale, du service de
chirurgie orthopdique infantile du Professeur J. Brard et du Docteur F. Chotel, de lhpital Debrousse du CHU de Lyon.
Avant dtre oprs, tous les patients font lobjet dun bilan par la mme quipe,
coordonne par le Docteur C. Brard, au centre de jour de rducation pdiatrique de
lEscale, lhpital Lyon Sud. Les enfants sont recruts par les services de lEscale et de
lhpital Debrousse.
Lunit de lieu de ces bilans assure une cohsion dans les informations recueillies,
indispensable pour cibler le plus justement possible les gestes chirurgicaux.
Les bilans sont discuts en consultation multidisciplinaire lEscale, en prsence de
lquipe de lhpital Debrousse qui va prendre en charge lacte chirurgical retenu, ainsi
que le suivi postopratoire immdiat. Ces bilans font lobjet dune observation crite
codifie, de squences vidographiques, et sont parfois complts par une Analyse
Quantifie de la Marche (AQM). Ils sont transmis aux mdecins qui vont tre amens
suivre le patient en rducation postopratoire.
Les objectifs thrapeutiques sont les suivants (2) :
prvention des dgradations qui vont apparatre au cours de la croissance staturale et
pondrale de lenfant (aggravation de la triple flexion pouvant aboutir une perte de
la marche ou de lautonomie de dplacement, troubles rotationnels osseux, douleur
94
des genoux par conflit fmoro-patellaire, dformation progressive et douleur des pieds,
accentuation de lhyperlordose lombaire avec lombalgies) ;
amlioration de la fonction de dambulation (afin darriver faire progresser ou
supprimer les aides techniques, augmenter le primtre de marche et diminuer le
cot nergtique de la marche, ou simplement retrouver une marche dintrieur
perdue ou en voie de ltre) ;
amlioration de la qualit (esthtique) de la marche.
Environ une semaine dix jours aprs la chirurgie, lenfant est admis en service de
rducation pdiatrique o la prise en charge spcifique et intensive va se drouler
conjointement la poursuite de la scolarit.
Principes de la chirurgie multisites en un seul temps

opratoire et du transfert distal du droit antrieur
Sutherland (3) ralise la tnotomie proximale du rectus femoris, mais cest Gage (4, 5)
qui propose le transfert distal du rectus femoris pour faciliter la flexion du genou lors de
la phase oscillante de la marche et pour diminuer la spasticit du systme extenseur.
Lindication de transfert est retenue quand le test Duncan-Ely lexamen clinique est
positif, que llectromyogramme dynamique dmontre une activit continue du rectus
femoris durant la phase oscillante et une diminution dau moins 15 de la flexion du
genou en phase oscillante, condition quil ny ait pas dactivit spastique associe des
chefs monoarticulaires du quadriceps.
Il est important de raliser cette intervention de transfert, associe un allongement
des flchisseurs de hanches et de genoux (multisites) en un seul temps opratoire plutt
qu des temps successifs, de faon normaliser les paramtres de marche tous les
niveaux et dans tous les plans , car ils sont interdpendants.
Pour Gage (6), les prrequis dune marche normale sont :
stabilit en phase dappui ;
libert du passage du pas lors de la phase oscillante ;
prpositionnement correct du pied en fin de phase oscillante ;
longueur du pas suffisante ;
conservation dnergie afin que la marche soit la plus conomique et la moins fatigante
possible.
En phase dappui, le genou assure labsorption du choc d la raction au sol, la
conservation dnergie (amortisseur), et la stabilit. En phase oscillante, le genou participe labsence daccrochage du pied. Pour accomplir ces fonctions, le genou doit
stendre presque compltement en phase dappui et se flchir approximativement 60
lors du pas oscillant.
95
Dans la marche en triple flexion de lIMC spastique, lallongement isol des ischiojambiers transforme souvent une dmarche genoux flchis, en genoux tendus raides avec
une flexion de genoux insuffisante en phase oscillante. Ce changement indsirable est d
aux co-contractions spastiques du quadriceps alors que les ischio-jambiers sont affaiblis
par la chirurgie.
On observe une amlioration de la fonction du genou chez les patients IMC spastiques quand lallongement partiel des ischio-jambiers est associ un transfert du
tendon distal du droit antrieur, soit sur la bandelette ilio-tibiale, soit sur le tendon distal
du demi-tendineux, condition que les chefs mono-articulaires du quadriceps ne soient
pas spastiques (7, 8, 9).
unpuu (10) a montr que le tranfert du rectus femoris pouvait se faire soit sur la
partie interne du genou en sinsrant sur le sartorius, sur le semi-tendinosus ou sur le
gracilis, soit sur la partie externe du genou en sinsrant sur la bandelette ilio-tibiale.
LAnalyse Quantifie de la Marche ralise avant puis un an aprs lopration montre
une augmentation de la mobilit du genou avec une augmentation de lextension au
contact initial et au milieu de la phase dappui ainsi que le maintien de la flexion en
phase oscillante.
Il ny a pas de diffrence significative entre les quatre sites de transfert et cette intervention na pas dincidence sur langle du pas.
La comparaison (11) des patients oprs par transfert du droit antrieur et des
patients oprs par tnotomie distale du droit antrieur une population denfants IMC
non opre montre que le transfert du droit antrieur doit tre propos ds que la mobilit du genou en flexion est infrieure 80 % de la normale en propratoire.
Limportance de lanalyse tridimensionnelle de la marche avant dcision chirurgicale
a bien t dmontre par DeLuca (12) qui compare, pour une mme population de
patients IMC, les conclusions faites aprs examens clinique et vidographique puis aprs
Analyse Quantifie de la Marche (AQM). LAQM a modifi les indications chirurgicales
pour 52 % des patients avec une augmentation des indications pour les jumeaux (59 %),
les droits antrieurs (65 %) et une diminution pour les autres sites habituels y compris
les gestes osseux.
Leffet de laponvrotomie des jumeaux sur la cinmatique et la cintique de larticulation de la cheville lors de la marche a t valu chez 20 patients (24 cts) IMC
dambulants (13). LAQM a montr un an postopratoire :
labsence deffondrement en crouch gait (principal risque de lallongement trop
important du tendon dAchille) ;
une amlioration du prpositionnement du pied au contact initial par une meilleure
extension de genou alors que la dorsiflexion du pied ne change pas ;
une augmentation de la dorsiflexion en phase dappui et en phase oscillante, associe
une diminution de lnergie anormale produite au niveau de la cheville en milieu de
96
phase dappui et une augmentation de lnergie gnre en fin de phase dappui pour
la propulsion (14, 15).
Llectromyographie dynamique pr- et postopratoire utilise chez des enfants IMC
a permis de montrer (16) que lorsque lactivit des muscles responsables de la dformation sexerait exclusivement sur une partie du cycle de marche, les transferts appropris
taient raliss, alors que si lon observait une activit musculaire anormale continue, on
ralisait un allongement tendineux. La fonction dsire a t obtenue chez tous les
patients six mois aprs la chirurgie.
Techniques chirurgicales employes dans le service

du Professeur Brard et du Docteur Chotel
lhpital Debrousse (17)
Tous les gestes cits ne sont pas systmatiquement raliss, mais lide dune chirurgie en
un seul temps opratoire est habituelle, oriente par lanalyse propratoire de la hanche,
du genou et du pied lors de la marche.
Gestes sur les tendons et muscles

Hanches
Tnotomie du psoas majeur larcade.
Tnotomie des fibres les plus antrieures du tenseur du fascia-lata au niveau de lEIAS.
Tnotomie percutane des adducteurs ou allongement modr selon la technique de
Green.
Tnotomie du droit interne au niveau de lischion ou dans sa partie distale si le droit
antrieur est transfr sur le droit interne.
Genoux
Allongement des ischio-jambiers internes : le demi-tendineux, par deux ou trois
sections tages de laponvrose en zone musculaire ou allongement tendineux en Z ;
le demi-membraneux est allong par fenestration aponvrotique selon la technique de
Green.
Transfert du droit antrieur la face interne du vaste interne en direction des ischiojambiers o il est sutur au droit interne, genou 30 de flexion.
Abaissement de rotule au moyen dune cordelette PDS, de faon ce que le ple infrieur de la rotule soit au niveau de linterligne articulaire ; libration des bords latraux du tendon rotulien : la moiti interne du tendon rotulien (dsinsre du ple
infrieur de la rotule) est suture sur la rotule sous tension, la moiti externe du tendon
est suture sur elle-mme en paletot.
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Pieds
Strayer (dsinsertion basse des muscles gastrocnmiens : laponvrose des gastrocnmiens est sectionne transversalement juste en dessous de la masse charnue des corps
musculaires) plutt quallongement dAchille.
Transfert dun hmi-jambier antrieur sur le cubode ou transfert du jambier antrieur
sur le 3e cuniforme.
Transfert dun pronier antrieur sur le scaphode.
Mac Bride pour correction dhallux valgus.
Gestes osseux
Drotation fmorale : drotation de la partie distale du membre en rotation externe.
Ostosynthse par plaque compression 6 trous adapte la taille de lenfant.
Drotation interne tibiale, ostosynthse par plaque.
Dwyer calcanen : en cas de varus fix non rductible de larrire-pied on ralise une
ostotomie de fermeture externe du calcaneum.
Evans : intervention destine allonger larche externe du pied pour corriger labduction de lavant-pied et le varus calcanen.
Mosca, variante de lEvans : ostotomie dallongement du calcanum pour correction
dabduction davant-pied.
SAMT : arthrodse sous-astragalienne et mdio-tarsienne.
Gestes associs
Abaissement de rotule par plicature simple du tendon rotulien.
Tnotomie distale du biceps fmoral ou allongement du biceps fmoral.
Hmi-transfert du jambier postrieur sur la base du 5e mtatarsien ou allongement
transmusculaire du jambier postrieur.
Dsinsertion proximale du droit antrieur ou dsinsertion basse du droit antrieur.
Tnotomie du court pronier latral.
Aponvrotomie plantaire.
Capsulotomie au niveau de la hanche.
Aponvrotomie du solaire selon la technique de Vulpius.
Aponvrotomie des muscles proniers.
Allongement percutan modr du tendon dAchille ou allongement par plastie en Z.
Protocoles postopratoires
Le protocole rducatif postopratoire sinspire trs largement de celui prconis par
Gage (18) : la verticalisation et la marche sont ralises ds que possible ; seuls les temps
de consolidation osseuse et de transferts tendineux diffrent la mise en charge et la
reprise de la marche.
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Gestes osseux
Ostotomie de drotation tibiale et fmorale
Dbut de reprise dappui progressif sur table de verticalisation avec ou sans orthse
(rsine cruro-mallolaire et/ou attelles antrieures) 15 jours, trs progressivement et en
respectant la rgle de la non douleur pour atteindre 80 de verticalisation 1 mois postopratoire, puis passage en barres parallles avec reprise de la marche si pas de douleur.
Osttomie du calcanum : Dwyer, Evans, Mosca
Immobilisation par botte pltre en correction de dformation et en modelant la
vote plantaire. Prvoir une immobilisation de lordre de 2 mois 2 mois 1/2 avec
reprise dappui J 45.
Gestes articulaires
Arthrodse sous-astragalienne et mdio-tarsienne : sans appui 45 jours, puis sous
couvert de la botte pltre jusqu 3 mois.
Mc Bride : mise en charge immdiate avec botte pltre.
Gestes tissus mous

Strayer, Vulpius : appui immdiat avec bottes de contention pendant 1 mois.
Aponvrotomie des psoas :
- posture nocturne en dcubitus ventral pendant 6 mois ;
- posture diurne en dcubitus dorsal 1 mois ou position debout et marche si les
autres sites et le niveau fonctionnel le permettent ;
- de 1 3 mois, position assise prolonge en ouverture dangle tronc-cuisse (fauteuil
dossier inclin ou tabouret haut) au moins jusqu la reprise dune marche fonctionnelle dintrieur ;
- lombostat postopratoire ds la verticalisation si on note une hyperlordose associe
importante ;
- postures dtirement des psoas entreprises partir de 3 semaines 1 mois si les
amplitudes dextension de hanches sont satisfaisantes. Si on note un dficit dextension postopratoire, les postures sont entreprises ds que possible.
Abaissement de rotule : rcupration de la flexion de genou douce les 3 premires
semaines postopratoires, et limite 90 jusqu la 6e semaine, puis plus de restriction.
Ce que nous faisons actuellement aprs abaissement de rotule :
en analytique :
- contractions statiques prcoces du quadriceps ;
- 30 jours travail dynamique contre pesanteur ;
- partir de 2 mois : travail analytique du quadriceps contre rsistance sans restriction (isocintisme).
99
en fonctionnel :
- marche dbute sous couvert dattelles cruro-mallolaires type Zimmer ou en
rsine bivalves ds que la verticalisation est possible. Ces attelles cruro-mallolaires
sont conserves pour la marche jusqu ce que lenfant soit capable de verrouiller
ses genoux en appui monopodal sans risque de dverrouillage intempestif, sous
couvert daides techniques. Des attelles antrieures peuvent suffire pour atteindre
cet objectif. Elles sont maintenues tant quil subsiste une flexion ou un flexum de
genou en phase dappui ;
- travail du quadriceps le plus souvent en fonctionnel en chane cintique ferme
puis partir du 2e mois nous autorisons le tapis roulant, les escaliers, le stepper.
transferts du droit antrieur sur droit interne :
sil ny a pas dabaissement de rotule associ, rcupration de lamplitude totale de la
flexion de genou, hanche flchie et tendue, le plus rapidement possible pour viter la
constitution dadhrences.
allongement des ischios-jambiers internes :
- position assise jambes tendues avec dossier inclin 45 ;
- postures dtirement alternes sur table entreprises 1 mois, en intensifiant
progressivement.
transfert tendineux (jambier antrieur, jambier postrieur) :
contention pltre sans appui pendant 1 mois, puis ablation de la contention en
rducation pour rentrainement actif avec mise en charge sous couvert de la
contention ou dune orthse fonctionnelle de marche jusqu 45 jours, puis travail
libre avec ou sans orthse.
Neurotomies associes
Il ny a pas eu, dans notre srie concernant ltude statistique, de gestes sur le systme
nerveux priphrique.
Cependant, depuis deux ans, les enfants oprs lhpital douard Herriot par le
Docteur Dohin (service du Professeur Kohler) et rduqus aux Massues ont pu bnficier
de ces gestes complmentaires (notamment sur les ischio-jambiers, adducteurs) (19).
Injections postopratoires de toxine botulique

Nous avons eu recours, dans notre prise en charge rducative aux injections de toxine
botulique, en particulier :
sur le jambier postrieur, quand la spasticit dforme le pied en varus et adduction et
participe au positionnement de langle du pas en interne ;
sur le triceps (en association aux bottes pltres de rduction dquin), lorsque la spasticit et lquin rsiduel deviennent gnants lors du chaussage des attelles ou participent aux dsquilibres arrire et aux chutes lorsque lenfant marche sans orthse ;
au membre suprieur, pour faciliter lusage des aides techniques.
100 La marche de linfirme moteur crbral enfant et adulte
Prise en charge au CMCR des Massues

Lobjectif de la prise en charge sera de restituer au plus tt le niveau dindpendance
fonctionnelle propratoire de lenfant, puis de le faire progresser en amliorant la
qualit de la marche, lautonomie et lendurance.
Le relais est pris J7, la sortie du service de chirurgie
Prsentation de la population gnrale

Il sagit dune srie de 51 enfants et adolescents IMC que nous avons reus au Centre des
Massues pour assurer la rducation postopratoire aprs chirurgie multisites en un seul
temps, puis le suivi en externe sur la premire anne.
Ces 51 enfants sont rpartis en 28 garons (55 %) et 23 filles (45 %).
La dficience est :
- dans 43 cas une diplgie spastique (84,31 %) ;
- dans 4 cas une hmiplgie infantile (7,8 %) ;
- dans 4 cas une triparsie ou une quadriparsie asymtrique (7,8 %).
Parmi les 51 patients oprs, 11 avaient subi antrieurement la chirurgie multisites
une ou deux oprations localises sur les membres infrieurs, et 2 avaient t traits
pour hydrocphalie.
La chirurgie multisites a t ralise de faon relativement symtrique sur les 2
membres infrieurs dans 45 cas et sur 1 seul membre infrieur dans 6 cas.
Parmi les 51 patients oprs, les gestes osseux (18 patients au total) taient les suivants :
- 7 ostotomies fmorales bilatrales ;
- 1 ostotomie tibiale bilatrale ;
- 3 ostotomies tibiales unilatrales ;
- 2 ostotomies bilatrales fmorales et tibiales ;
- 4 ostotomies fmorales unilatrales ;
- 1 ostotomie unilatrale fmorale et tibiale du ct oppos ;
- 3 arthrodses sous-astragaliennes mdio-tarsiennes sans geste osseux sus-jacent ont
par ailleurs t ralises.
Pour ces 18 patients la dure moyenne de sjour a t de 5,5 mois, soit environ 3
semaines de plus que pour notre population gnrale.
Lge auquel est ralise la chirurgie dans notre population est trs homogne :
- lorsque lintervention est bilatrale la moyenne dge est de 12,80 ans (13,70 ans
pour les garons et 12,52 ans pour les filles) ;
- lorsque lintervention est unilatrale, elle est ralise 11,52 ans (11,75 ans pour les
4 garons et 11,03 ans pour les 2 filles).
La dure moyenne du sjour en service de rducation aprs la chirurgie multisites est
de 4,9 mois, lorsque la chirurgie touche les 2 membres infrieurs. Les 4 cas oprs dun
seul ct sont rests en moyenne 2,7 mois.
101
Examen mdical larrive de lenfant

La prise en charge de lenfant dbute par lexamen mdical, en prsence de linfirmire
et des parents.
Les objectifs de ce premier contact sont :
connatre le niveau moteur de lenfant avant lopration, et surtout le niveau fonctionnel maximal atteint avant une ventuelle phase de rgression ;
valuer lindice fonctionnel de Gillette propratoire ;
se renseigner :
- sur les types de prises en charge habituelles de lenfant lextrieur des Massues
pour voir sil est possible de les poursuivre lors du sjour (psychomotricit, psychologue, orthophoniste...) ;
- sur lvolution de sa scolarit.
rechercher les attentes de lenfant et des parents vis--vis de la chirurgie ralise. Les
parents se posent beaucoup de questions sur le rsultat escompt par rapport linvestissement physique et psychologique demand leur enfant ;
expliquer les modalits du sjour pour la prise en charge rducative et scolaire et la
dure approximative du sjour ;
rassurer lenfant, car en priode postchirurgicale prcoce la musculature des membres
infrieurs est en partie sidre et lenfant a moins de possibilits fonctionnelles quil
nen avait avant lopration ;
faire le point sur le traitement mdical : antalgiques, myorelaxants, lutte contre la
constipation
Suivi de la douleur
- La douleur spontane est gnralement absente : si elle existe il faut vrifier les
points dappui, surtout si les contentions sont circulaires (bottes rsines).
- la mobilisation, la douleur est dapparition rapide en postopratoire immdiat,
ncessitant un ajustement rgulier des doses et des heures de prise dantalgiques au
moyen dune valuation par EVA et de linterrogatoire du patient. On utilise volontiers des associations dantalgiques de classe I et II, le recours la classe III tant
exceptionnelle car on prfre alors ralentir le programme de mobilisations.
La douleur est une proccupation constante de toute lquipe tout au long du sjour.
Suivi vsico-sphinctrien
Il est possible que lenfant prsente une petite incontinence urinaire deffort pendant
les premires semaines postopratoires par relchement musculaire, dautant plus si lon
utilise des myorelaxants. Il faut informer et rassurer lenfant, diminuer voire arrter les
myorelaxants, lui faire vider la vessie avant effort. Dans un second temps, si cela persiste,
il est possible dintroduire un anticholinergique dose file et de demander un bilan
vsico-sphinctrien.
Examen clinique en dcubitus dorsal :
- examen et localisation des cicatrices dintervention ;

- examen de la sensibilit objective et subjective ;
- recherche des amplitudes articulaires passives en mobilisations douces dans les
secteurs angulaires autoriss ;
- valuation du degr de sidration musculaire ;
- examen du rachis en position assise ds que possible.
Ce bilan clinique permet parfois de mettre en vidence une spasticit qui peut se
rvler importante sur certains muscles ou groupes musculaires. Son incidence lors de
la reprise de la marche peut se rvler gnante. Un traitement par toxine botulique
pourra alors tre envisag pour limiter la gne fonctionnelle et favoriser la progression.
Lexamen prcdemment dcrit sera ensuite rgulirement reconduit dans ces
grandes lignes. Il sera complt lors de la reprise de la position debout et de la marche
par un examen clinique et radiologique du rachis et du bassin en position debout
statique et lobservation lors de la marche et un contrle et amnagement de la position
assise en fonction des sites chirurgicaux.
Il y aura des entretiens rguliers avec les parents tout au long du sjour, pour
baliser lvolution de la rducation et les diffrentes tapes des progrs neuromoteurs.
Au besoin, une information est transmise sur laide que nous souhaitons obtenir par
des injections cibles de toxine botulique.
Prise en charge rducative (20)

Les principales tapes de la prise en charge rducative en kinsithrapie et ergothrapie
peuvent se rsumer en trois phases.
Phase 1 de J 7 J 30 : cicatrisation musculo-tendineuse

Elle ncessite une contention nocturne et diurne.
Bilans : articulaires, cutans, de la motricit

Les installations en lit, fauteuil et contentions diverses
Contentions cruro-mallolaires
Attelles de Zimmer
Elles sont mises en place pour garantir une cicatrisation optimale en position longue des
ischio-jambiers, si lextension complte du genou est obtenue spontanment en dcubitus dorsal. Elles sont portes de jour et de nuit en dehors des sances de rducation
le premier mois, puis la nuit pendant 6 mois environ.
Indications : maintien du genou en extension titre de postures, cicatrisation des
ischio-jambiers en position longue ; cette contention tant plus confortable quune
contention rigide.
Prescription : il sagit dun appareillage qui arrive avec lenfant opr et quil conserve
jusqu la fin du sjour en rducation.
103
Inconvnients : lattelle de Zimmer ne peut pas donner une extension complte au

niveau du genou sil existe une tension rsiduelle sur les ischio-jambiers et sur les
lments capsulo-ligamentaires postrieurs du genou.
Rsines cruro-mallolaires
Lenfant est le plus souvent quip la sortie du service de chirurgie dattelles de
Zimmer qui sont remplaces ds larrive en service de rducation par des rsines
cruro-mallolaires sil existe un dficit dextension en dcubitus dorsal.
Ces rsines cruro-mallolaires sont bivalves. Elles sont particulirement indiques
lorsquil y a un flexum de genoux ou un dficit dextension spontane des genoux en
dcubitus dorsal.
Il sagit dune contention daide la posture, la verticalisation et la dambulation.
Il faut tre trs strict sur lextension du genou en dcubitus dorsal et toujours chercher obtenir une extension 0. La ncessit davoir recours des rsines cruro-mallolaires signe une hypertonie rsiduelle des ischio-jambiers et/ou une fixation ancienne des
limitations damplitude au niveau articulaire, qui va souvent de paire avec un risque de
rcidive plus important. Elles seront souvent conserves beaucoup plus que 6 mois en
postopratoire, parfois jusquen fin de croissance.
Mousse triangulaire dabduction de hanches
Elle permet de posturer les adducteurs pour obtenir une cicatrisation en position longue
aprs tnotomie. Elle est utilise :
en permanence en dehors de la rducation pendant 1 mois postopratoire, en lit ou
en fauteuil roulant la journe sil ny a pas eu de gestes sur les psoas ;
en position ventrale quand les flchisseurs de hanche doivent tre posturs ;
la nuit seulement entre 1 et 6 mois postopratoire.
Ralisation : faite sur mesure par les ergothrapeutes, en fonction de labduction de
hanches tolre. La longueur de la mousse est calcule de mi-cuisse mi-jambe (fig. 1).
Posture plat ventre
Fig. 1 - Posture plat ventre avec mousse dabduction.

Indications : sil y a eu un geste sur le psoas ou sur les muscles antrieurs de la hanche.
Dure quotidienne : si possible la nuit et pour la sieste. Si la posture nocturne nest
pas bien supporte, on laisse le patient 6 heures par jour plat ventre.
Cette posture sera poursuivie au minimum pendant 6 mois, la nuit.
Remarque : le dcubitus ventral ne contrle pas lantversion du bassin ni la lordose
lombaire ; cette posture doit tre complte en rducation par des postures progressives
spcifiques dtirement des psoas avec contrle des compensations.
Lors de la remise la marche, la mise en place dun lombostat en rsine bivalves ou
en polythylne bivalves ralis en lordose corrige peut tre ncessaire pour contenir la
lordose et contrler leffet de la mise en tension du psoas au niveau de son insertion
suprieure.
Adjonctions diverses
Mousses de calage ou ailettes en rsine adaptes aux attelles pour limiter la rotation
externe des membres infrieurs.
Protection des talons en dcubitus dorsal par des bottes de dcharge en mousse.
Si chirurgie du triceps
Lenfant arrive avec une botte rsine circulaire associe lattelle de Zimmer. Lorsque
lenfant a bnfici dune chirurgie de Strayer (aponvrotomie des jumeaux), lappui est
immdiat, avec la botte rsine qui est conserve pendant 3 semaines.
Puis cette botte est bivalve et remplace si ncessaire par une attelle fonctionnelle de
marche, antrieure, antro-postrieure ou postrieure lame carbone. La nuit, maintien
de la botte bivalve en position neutre de cheville ou relais par une attelle postrieure de
posture en polythylne.
En cas dallongement complet du tendon dAchille, associ ou non un freinage ,
la contention est plus longue : 3 semaines sans appui dans une botte pltre, puis
3 semaines avec appui progressif dans une botte pltre ou rsine de marche.
Remarque : la contention de pied est laisse la nuit pendant une dure denviron
6 mois et parfois davantage sil y a tendance la rcidive.
Les installations en fauteuil
Sil ny a pas eu de geste tendineux sur les flchisseurs de hanche, lenfant est install ds
son arrive en fauteuil roulant manuel, avec repose-jambes et dossier lgrement inclin
sur larrire, de manire limiter une tension excessive sur les ischio-jambiers.
Sil y a eu un geste sur les adducteurs, on installe une planche la place des
repose-jambes permettant de positionner une mousse dabduction entre les membres
infrieurs.
Sil y a eu un geste sur le psoas, linstallation en fauteuil sera diffre 1 mois postopratoire. Au cours du 1er mois, on peut installer lenfant plat ventre en lit ou sur
chariot plat pour favoriser son autonomie. Puis on optera pour une position en fauteuil
avec dossier inclin, tant que la marche autonome ne sera pas acquise (fig. 2).
105
Fig. 2 - Installation personnalise en position semi-assise.
Attention la bascule antrieure du fauteuil roulant ds que lenfant acquiert un peu

plus dautonomie. En effet, le poids des jambes tendues sur les repose-jambes peut faire
basculer le fauteuil si lenfant penche le buste en avant pour attraper quelque chose. On
peut alors lester le fauteuil par des poids fixs larrire.
Prise en charge kinsithrapique

Tout au long de la rducation, on fixe rgulirement des objectifs court terme. Ils sont
modifis en suivant la progression de lenfant. Le rle de chaque appareillage est expliqu
lenfant et sa famille pour une meilleure adhsion au traitement. On cherche toujours
montrer lenfant et son entourage ce quil est capable de faire en vitant les situations dchec.
Mobilisations passives
Sur Kinetec, pour rcuprer de la mobilit des genoux et des hanches et viter la constitution dadhrences cicatricielles. Cryothrapie associe pour lutter contre la douleur et
linflammation du genou.
Le travail sur Kinetec permet une mobilisation douce avec contrle de vitesse et
damplitude par lenfant qui peut grer lui-mme sa progression sous surveillance du
kinsithrapeute. Cela permet de diminuer normment lapprhension de la douleur
ainsi quun travail prolong de mobilisations articulaires et de tous les plans de glissement musculo-aponvrotiques.
Verticalisation et remise la marche avec attelles et aides techniques
Elle est immdiate en labsence de gestes osseux. Elle dbute sous couvert des contentions cruro-mallolaires (fig. 3).
Lablation des contentions cruro-mallolaires est progressive si le verrouillage du
genou en appui unipodal lors de la marche est obtenu ; elles sont enleves alternativement dun ct, puis de lautre, puis des deux cts.
Les attelles suro-pdieuses prendront le relais des contentions cruro-mallolaires.
Le guidage du bassin est ncessaire pour corriger le dfaut dappui. Ce travail seffectue dans les barres parallles, puis en cadre postrieur.
Fig. 3 - Marche avec cadre postrieur et rsines cruro-mallolaires.
Sur un pied douloureux la reprise dappui avec dme plus ou moins prononc,
on utilise un protocole partir de bains cossais pour enrayer lvolution de ce dbut
dalgoneurodystrophie.
Travail analytique des groupes musculaires non oprs les plus faibles
Principe : pas de travail prcoce en force sur les muscles touchs par la chirurgie.
ducation posturale de redressement du bassin sur les membres infrieurs et du tronc sur
le bassin
Les membres infrieurs sont verrouills par les contentions cruro-mallolaires ou les
attelles suro-pdieuses pour que les muscles sous-pelviens travaillent dans des longueurs
permettant un quilibre pelvien corrig dans les trois plans de lespace. Ce contrle
postural est associ au travail de lquilibre statique ainsi qu la marche avec aides
techniques (cadre postrieur, cannes canadiennes).
Ce travail est essentiel lorsque les enfants ont longtemps march en triple flexion
accentue et quil faut recruter les muscles dans des courses trs diffrentes de celles utilises en propratoire. Un important travail de reconditionnement musculaire doit tre
sollicit, indissociable de lducation posturale. Il ne suffit pas de comprendre la position
corrige ; encore faut-il que les muscles aient la capacit de la maintenir, avant de
pouvoir lautomatiser.
Il est parfois intressant dutiliser un lombostat pour contenir une hyperlordose ce
qui permet de faciliter le contrle de la bascule sagittale du bassin.
Prise en charge en ergothrapie

Travail de coordination des membres suprieurs afin de prparer la marche avec les
cannes canadiennes
En vue du passage la marche, lergothrapeute propose un travail de coordination des
membres suprieurs entre eux, puis des membres suprieurs par rapport aux membres
infrieurs. Si la prhension des cannes est difficile (excs de pronation, poignet en hyperflexion, dfaut denroulement des doigts), lergothrapeute peut adapter les poignes sur
les aides techniques.
107
Chez certains enfants prsentant de gros troubles de coordination membre suprieur / membre infrieur et chez les petits, on passera directement de lentranement la
marche en cadre postrieur celui sans aide technique (pas de cannes).
Phase 2 partir de J 30 : phase de remise en route fonctionnelle

Ablation de la contention cruro-mallolaire ou cruro-pdieuse diurne.
Radaptation ou adaptation du fauteuil roulant

Sil y a eu une chirurgie aux genoux et/ou aux pieds, on passe progressivement des
repose-jambes aux cale-pieds. Lobjectif tant de quitter ds que possible progressivement puis dfinitivement le fauteuil.
Adaptation ou radaptation dorthses fonctionnelles daide la marche (attelles suropdieuses) et drotateurs

Attelles suro-pdieuses
Il sagit dattelles antrieures, antro-postrieures, postrieures de marche, coques
3 points Leur mise en route peut tre effectue plus tt si la remise en charge est
immdiate.
La chirurgie modifiant lquilibre musculaire agonistes/antagonistes, lappareillage
propratoire, lorsquil existe, doit tre systmatiquement rvis et radapt.
Les attelles suro-pdieuses sont ralises en matriaux plus ou moins rigides, de
faon apporter, en fonction des objectifs recherchs, plus de stabilit (matriaux plus
rigides), ou plus de dynamisme (matriaux semi-rigides).
Les matriaux carbone qui, une fois dforms, restituent lors du retour leur forme
initiale, la mme force que celle qui a produit leur dformation, ont permis de crer des
orthses trs dynamiques. Celles-ci permettent, par exemple, de suppler en partie au
dficit de propulsion du triceps, trs couramment rencontr chez les adolescents diplgiques spastiques marchant en crouch gait . La difficult consiste trouver le bon
rapport rigidit/souplesse de la lame carbone qui permettra dapporter une stabilit
maximale en phase dappui unipodal tout en conservant le maximum de mobilit, pour
un cot nergtique minimum.
Les attelles de prdilection pour les types de marche en crouch gait sont les attelles
de type anti-talus (fig. 4).
Fig. 4 - Attelle antro-postrieure lame carbone.

Principe des attelles anti-talus
Lallongement des ischio-jambiers libre un secteur angulaire dans le sens de lextension
du genou, secteur qui chez certains enfants ntait pas exploit musculairement depuis
longtemps.
Lallongement progressif du tendon rotulien associ lascension de la rotule,
observs dans la marche en triple flexion prolonge, rend le quadriceps inefficace pour
verrouiller le genou dans ce secteur angulaire libr. Langle mort du quadriceps est
souvent important.
Ladaptation dattelles courtes permet dobtenir un verrouillage passif dans ce secteur
angulaire et supple en partie aux dficits du quadriceps.
Laide au verrouillage que lattelle apporte diminue lintensit du travail du quadriceps en charge et de plus stabilise, voire inverse, le processus dascension de rotule et de
distension du tendon rotulien, dautant plus que le transfert du droit antrieur supprime
une des forces ascensionnelles exerces sur la rotule.
Indications : elles facilitent le verrouillage du genou pendant la phase dappui, vitent
leffondrement en triple flexion, facilitent la propulsion si les matriaux sont semirigides, scurisent lenfant, augmentent le primtre de marche. Cet effondrement est
variable en fonction du degr defficacit du quadriceps. La valeur du flexum du genou
en charge est gnralement proche de celle de langle mort, ceci sans attelle.
Ces attelles sont portes autant que ncessaire, cest--dire tant que le verrouillage
des genoux en statique est insuffisant et que le primtre de marche avec attelles reste
suprieur au primtre de marche sans attelles.
Globalement, elles sont conserves jusqu rcupration complte du verrouillage du
genou en position debout et la marche lors de lappui monopodal. Ces attelles optimisent le rsultat de la chirurgie.
Adaptations : lobjectif est de rgler la bascule tibiale de faon obtenir le meilleur
alignement sagittal possible en position debout ainsi quun droulement du pas harmonieux et efficace. Elle est ralise en fibre de carbone ou en polythylne.
Lorsquen position assise jambe tendue, on peut ramener le pied facilement 90,
lattelle polythylne est moule dans cette position. En revanche, si on ramne difficilement le pied 90 dans la position assise jambe tendue, alors il faut tolrer un peu plus
dquin. Mais la bascule tibiale devra, si possible, tre de 5 vers lavant quelle que soit la
position du moulage si les tensions sus-jacentes (ischio-jambiers, psoas) sont compatibles avec cette position dquilibre. Lattelle en fibre de carbone est moule autour dun
angle de 10 dquin, de faon ce que le segment jambier puisse se retrouver, lorsque
lenfant est en position debout avec une bascule tibiale antrieure denviron 5 en tenant
compte de la hauteur du talon de la chaussure et de lventuelle dformation de la lame
sous le simple poids de lenfant. Lajustement de la bascule tibiale et le degr de souplesse
de la lame carbone seront toujours affins sur lenfant, en fonction de la qualit de lquilibre sagittal recherch et du droulement du pas obtenu.
Il sera toujours plus facile de rgler et de corriger lquilibre sagittal partir de la
bascule tibiale sur une position de moulage trop en quin par une talonnette dans la
chaussure, alors quun excs de talus est difficile compenser.
109
On a galement la possibilit de placer une petite cale sous la partie talonnire de

cette attelle de faon compenser un dfaut de correction ou un excs de tension sur les
jumeaux.
Ladaptation de lattelle est plus facile aprs une chirurgie dallongement des ischiojambiers car il y a moins de rsistance au verrouillage du genou.
Lorsquaprs un allongement de tendon dAchille le triceps perd en partie ses capacits de propulsion, on a avantage utiliser des attelles antro-postrieures en carbone,
qui supplent par restitution dnergie la force dficitaire du triceps.
Nous avons compltement abandonn lattelle Rear Entry chre aux Amricains.
Nous avons en effet constat la perte du rglage initial de la bascule tibiale au fil du
temps, du fait de la dformation du matriau polythylne fragilis par larticulation de
lattelle.
Nous utilisons de plus en plus les attelles en carbone, qui permettent toutes les
nuances par le rglage de lpaisseur de la lame.
Les drotateurs souples (figs. 5 et 5 bis)
Lorsque des troubles rotationnels subsistent en postopratoire, nous avons recours
laide de drotateurs souples de faon essayer de restituer les bras de levier articulaires
de la force de raction du sol favorables au bon droulement du pas.
Fig. 5 - Drotateur souple fmoral.
Fig. 5 bis - Drotateur souple fmoral.

Intensification de la rducation analytique et fonctionnelle
Postures surtout sur les ischio-jambiers, les psoas et les droits antrieurs (fig. 6)
Sil y a eu une chirurgie des psoas, il faut privilgier la position debout ou couche
jambes tendues, pour maintenir les flchisseurs de hanches en position longue.
Fig. 6 - Posture alterne psoas ischio-jambiers.
Poursuite de la rcupration de la flexion du genou en plaant le droit antrieur en

tension (dcubitus ventral) et de la flexion dorsale de cheville sil y a eu une chirurgie du
triceps
ducation posturale
Essentielle pour optimiser leffet de lattelle anti-talus de marche. Lenfant doit apprendre
trouver son point dquilibre en plaant son centre de gravit le plus en avant possible.
Plus le centre de gravit se trouve en avant par rapport lattelle, plus leffet de
verrouillage du genou est important. linverse, si le centre de gravit recule, lenfant
perd lefficacit du verrouillage passif.
Intensification de lajustement postural du pelvis et du rachis dans les 3 plans de lespace
en statique avec appui bipodal et unipodal (fig. 7)
Fig. 7 - ducation posturale.
Ce travail est ensuite repris en dynamique par la marche guide sans appui des
membres suprieurs, avec rsines cruro-mallolaires moules sur attelles de marche si
111
ncessaire en sollicitant les ractions posturales automatiques, notamment dquilibration

et de redressement, de faon stimuler le contrle de lantversion du bassin et de lantflexion du tronc ainsi que les stabilisateurs frontaux du bassin et du tronc (figs. 8 et 8 bis).
Fig. 8 - Correction posturale par les techniques de marche guide sans appui des mains (profil).
Fig. 8 bis - Correction posturale par les techniques de marche guide sans appui des mains (face).
ducation des transferts dappui antro-postrieurs et frontaux (fig. 9) par la marche

guide, patient sans appui des mains, on recherche une automatisation de la correction
des transferts dappui.
Fig. 9 - Marche guide.

Renforcement musculaire
Lobjectif est de normaliser le rapport de force agonistes / antagonistes : mieux vaut avoir
des agonistes et des antagonistes faibles que des agonistes forts et des antagonistes faibles,
qui vont engendrer un dsquilibre de lajustement articulaire et postural. (intrt du
Cybex dans lvaluation de ces dsquilibres partir de 2 mois postopratoires).
Sollicitation progressive des groupes musculaires tels quischio-jambiers, psoas, extenseurs de genoux, triceps..., notamment ceux qui sont en relation avec un dfaut qualitatif de la marche, en cohrence avec leur mode de recrutement fonctionnel (longueur,
conditions de dissociation, vitesse).
Entranement la marche
On essaye dvoluer dans lutilisation puis lablation si possible des aides techniques, tout
en privilgiant la qualit de la marche. On recherche une augmentation progressive du
primtre de marche de faon supprimer le fauteuil roulant au sein du centre de rducation ds que possible. Cette suppression est progressive mais rapide pour renforcer
lendurance la marche.
Travail fonctionnel (fig. 10)
Fig. 10 - Travail fonctionnel enjambements.
Enjambements, escaliers, tapis roulant, stepper, vlo de rducation (fig. 11).
Fig. 11 - Travail sur tapis roulant.
113
Utilisation de la toxine botulique (21)

On recherche dventuelles hypertonies notamment des triceps qui pourraient tre
responsables dquins dynamiques lors de la marche (ou recurvatum du genou en
charge) ; si cette recherche est positive et confirme lors de la remise la marche, il sagit
dune indication dinjections de toxine botulique le plus tt possible afin que le produit
soit efficace ds la reprise de la dambulation autonome. Certaines anomalies toniques
non concernes par la chirurgie freinent la rcupration fonctionnelle et peuvent tre
traites efficacement par la toxine, ds le 2e mois postopratoire ou plus tard pendant
lhospitalisation. Dans les suites des injections, les postures sont intensifies, ainsi que les
exercices de marche guide. La progression de lenfant est facilite en traitant un trouble
tonique rsiduel fonctionnellement gnant (22).
Balnothrapie : ds que la cicatrisation cutane est obtenue.
Activits sportives : ce stade, en fauteuil roulant le plus souvent.
Prise en charge en ergothrapie

Travail des transferts, des activits corporelles lmentaires (apprentissage pour chausser
les nouvelles attelles) et des activits de la vie journalire pour une autonomisation maximale.
En gnral, cette phase signe le dbut des permissions en week-end thrapeutique et
ces retours doivent tre prpars avec la famille, surtout si lenfant est en fauteuil alors
quil ny est pas habituellement (tude du domicile pour laccs la chambre, aux W.-C.,
la salle de bains ; travail des transferts voiture).
Compressions cicatricielles : si les cicatrices ont tendance devenir hypertrophiques,
lergothrapeute ralise une contention lastique porte temps plein, avec compression
localise sur la cicatrice pour amliorer lesthtique et enrayer lhypertrophie.
Phase 3 de J 60 au dpart (environ 4 mois et demi postopratoire) : phase

de rentranement intensif
Renforcement des groupes musculaires tels quischio-jambiers, psoas, extenseurs de
genoux, fessiers, muscles recteurs du rachis.
Travail global en kinsithrapie

Travail de la marche en cannes canadiennes ou autonome.
Recherche de lautonomie maximale.
ce stade, le fauteuil roulant est gnralement abandonn, au moins pour les dplacements dintrieur.
Le travail sans aides techniques est intensifi.
Poursuite de la rducation : posture, travail analytique et fonctionnel, ducation posturale.

Travail de la qualit de la marche
Travail de contrle de la qualit de la marche (attaque du talon, contrle de loscillation,
du redressement du tronc) sur tapis roulant des vitesses de plus en plus rapides, puis
si possible en soulageant, voire en supprimant, lappui des membres suprieurs.
Entranement de lendurance la marche (distance maximale parcourue une vitesse
donne) sur tapis roulant.
Mme travail en extrieur (si possible en terrain irrgulier si dficit moteur moins
important), entranement au port de sac scolaire.
Incitation et initiation la pratique dactivits sportives dans lesquelles lenfant
pourra spanouir (natation, escalade...) et quil pourra ventuellement poursuivre sa
sortie.
Isocintisme (fig. 12)
Fig. 12 - Travail du genou en isocintisme.
Objectifs gnraux
Raliser un bilan musculaire du couple quadriceps/ischio-jambiers.
Amliorer lisolation motrice et le renforcement musculaire du quadriceps et des
ischio-jambiers et lutter contre les co-contractions.
Solliciter le quadriceps afin dexploiter lextension du genou libre aprs lallongement des ischio-jambiers (diminution de langle mort).
Recruter les fessiers et les lombaires en position courte pour les enfants ayant march
longtemps en crouch gait majeur et/ou ayant perdu la marche en propratoire
(fessiers et lombaires incomptents en position courte).
Prcautions
Il faut attendre la fin de la cicatrisation musculo-tendineuse. Lorsquil y a eu une
remise en tension de lappareil extenseur par plicature du tendon rotulien, la prise en
charge est diffre au dbut du 3e mois.
115
La spasticit du quadriceps et des ischio-jambiers doit tre infrieure 3 (Ashworth).

Lamplitude de travail articulaire du genou est comprise entre 0 et 90.
La collaboration de lenfant est indispensable.
Le matriel est inadapt pour des enfants de petite taille.
Modalits
La prise en charge en rducation de certains de ces enfants est complte par un
travail de renforcement isocintique en mode concentrique sur les flchisseurs et/ou
extenseurs du genou, le plus souvent en bilatral.
Le but de cette prise en charge est damliorer le potentiel des muscles dficients afin
doptimiser la fonction de la marche.
La prise en charge isocintique est ralise en moyenne sur une dure de 6 semaines.
Les sances sont bi-hebdomadaires, le travail est progressif et seffectue en 2 phases :
- les 6 premires sances 120/sec, 10 sries de 5 rptitions ;
- les 6 sances suivantes 90/sec, 10 sries de 5 rptitions.
Lvaluation finale la sortie des patients nous donne les premires impressions de ce
type de travail dans le contexte datteinte neuromotrice. Nous dbutons cette prise en
charge, par consquent, seuls quatre dossiers sont rapports ici (annexe).
Les paramtres danalyse retenus sont :
- le pic de couple (PC) : valeur du couple (moment de force en Nm) la plus leve
de toutes les rptitions dune srie et pour toute lamplitude (dans nos rsultats
rapport au poids du corps) ;
- le travail total de la srie (TTS) : somme du travail ralis dans chaque rptition
(le travail est reprsent par laire sous la courbe) ;
- le temps dacclration (TA) : temps ncessaire pour atteindre la vitesse slectionne du dynamomtre. Meilleur temps de raction musculaire ;
- lamplitude angulaire (AA) : secteur angulaire de travail efficace ;
- le ratio F/E : valeur du groupe normalement le plus faible divise par valeur du
groupe le plus fort et multiplie par 100 : reflet de la balance musculaire au niveau
de larticulation du genou.
Les valeurs thoriques 30/sec du rapport IJ/Q ont t dfinies par Gobelet (23).
Conc 30/sec
Quadriceps
Ischio-Jambiers
IJ/Q
5 ans
10 ans
15 ans
25 ans
Sportifs haut niveau
1,59 0,49 Nm/kg

2 0,5
4,11 0,37
3,63 0,52
3,77 0,52
1,1 0,3
1,4 0,48
2,23 0,35
2,1 0,31
2,29 0,32
74 % 5,7
70,4 % 2,14
52,9 % 5,1
58 % 7,5
61,2 % 7,2
Ce mode de travail demande une bonne participation active de lenfant et des encouragements oraux tout au long du travail. La visualisation sur lcran de leffort fourni
et de lvolution des rsultats apporte une motivation supplmentaire non ngligeable.

Les valeurs fournies dans les tableaux joints en annexe objectivent la progression sur
six semaines pour chacun des patients par rapport au bilan initial.
Ce que lon peut retenir de cette petite srie de patients
lissue de ces quelques sances de renforcement, des lments damlioration apparaissent :
du point de vue de la qualit de la contraction musculaire, la reproductibilit du travail
est amliore paralllement laugmentation de la couverture angulaire efficace ;
la force musculaire maximale sexprime de faon plus rapide et plus intense lamorce
du mouvement et se maintient plus longtemps au cours du dplacement du membre.
En revanche, les rsultats des trois patients pour lesquels le renforcement des flchisseurs des genoux a t entrepris, ne montrent pas damlioration des ratios qui restent
faibles (infrieurs 0,5). Le renforcement du genou sur machine isocintique implique
une activit dynamique concentrique de lagoniste comme de lantagoniste (mouvement
aller-retour dextension / flexion). Le groupe musculaire renforcer travaille 120/sec
puis 90/sec (selon protocole) et lantagoniste ralise le mouvement une vitesse de
300/sec (vitesse rapide).
On obtient aussi un gain sur lantagoniste au cours des sances, ce qui peut expliquer
labsence damlioration du ratio F/E.
Il semble important de dbuter ce renforcement isocintique le plus tt possible en
postchirurgical en tenant compte des indications inhrentes la chirurgie, afin que ces
patients puissent bnficier dune prise en charge isocintique plus longue et esprer
ainsi rquilibrer la balance musculaire du genou. Des valuations distance du sjour
en hospitalisation nous permettront dobjectiver la prennit des gains obtenus.
Il sera intressant dans notre pratique dvaluer de faon plus systmatique ces
enfants en pr- et postchirurgie afin dobjectiver les effets de la chirurgie et danticiper
sur la mise en place du travail de renforcement.
Le renforcement de la chane lombo-pelvienne postrieure par utilisation du module
rachis est aussi une piste quil nous parat intressant dexploiter chez ces enfants prsentant une antflexion du tronc par insuffisance des muscles recteurs du rachis et des
sous-pelviens.
Ergothrapie
Adaptation optimise de la position assise : lutilisation combine dun coussin triangulaire dassise et dun pupitre de table permettent gnralement douvrir langle tronccuisse et de lutter contre leffondrement (hypotonique) en cyphose globale. Les aides
techniques la position assise sont testes en ergothrapie puis prouves en scolarit
aux Massues. Si elles savrent efficaces, lenfant les emportera pour les utiliser dans son
milieu scolaire habituel. Parfois, on peut aussi proposer une valve antrieure de stabilisation du tronc, ou une assise plus labore ralise conjointement avec un appareilleur
(selle incline avec appui antrieur...). La proposition de ces aides techniques saccompagne si ncessaire dun travail postural du tronc dans la recherche de lquilibre latral
et antro-postrieur (fig. 13).
117
Fig. 13 - Assise personnalise pour lcole.
Activits sportives
On incite lenfant la pratique dactivits sportives en recherchant son panouissement
ainsi que le contrle de lespace au travers de lescalade (qui permet aussi de travailler les
transferts dappui), la natation...
Ces activits pourront tre poursuivies la sortie du centre.
Bilans de sortie
Les bilans de dpart du service de rducation sont compars aux bilans propratoires :
primtre de marche maximal sans arrt :
- Indice de Dpense Energtique (IDE) (24) ;
- Exploration Motrice Fonctionnelle Globale (EMFG) ;
- vido de marche.
bilans analytiques ;
vitesse maximale de marche sur 10 mtres dpart et arrive non arrts.
Il arrive que pour des sjours longs (6 mois) des bilans intermdiaires soient raliss
(IDE, bilan analytique) afin de situer lvolution par rapport aux objectifs propratoires
ainsi quaux donnes des bilans propratoires.
tous les stades

Cette chronologie rducative nest pas dfinie de faon stricte mais modelable en
fonction de la rapidit de la progression, variable dun enfant lautre, et lie au niveau
fonctionnel propratoire et ltendue du geste chirurgical.
Des conseils sont donns la famille pour que lenfant mette en pratique dans les
meilleures conditions ses nouvelles acquisitions motrices, dabord dans son milieu
familial, puis lcole pour optimiser les rsultats.
On insiste sur limportance de la poursuite des postures sur les IJ/psoas dans les suites
de chirurgies de crouch gait prononc et sur le suivi long terme de lappareillage.

On incite lenfant et sa famille raliser ds que possible des dplacements pied en
dehors du domicile, mme avec aides techniques si ncessaire (cadre de marche utilis
en grandes surfaces qui offrent espace et distance sur terrain plat, ce qui permet de
travailler lendurance). Il faut redonner envie lenfant de souvrir sur lextrieur au lieu
de rester clotr chez lui dans un espace restreint o ses dplacements seront limits et
ne sauraient en aucun cas permettre de maintenir, long terme, les acquis de la chirurgie.
Lergothrapeute peut aussi proposer, dans la mesure o lemploi du temps de lenfant le
permet, un bilan et une prise en charge des troubles neurocognitifs, avec travail de
lorientation temporospatiale, de la latralisation, des praxies visuo-constructives et de
lorganisation des tches complexes. Toutes ces fonctions ont un retentissement sur la vie
quotidienne de lenfant et sur sa scolarit. La prise en charge de ces troubles pendant le
sjour aux Massues permet lenfant de mieux prparer sa sortie et son retour lcole.
Trs souvent, on retrouve une maladresse et un manque de dextrit et de vitesse
dexcution gestuelle aux membres suprieurs qui peuvent ncessiter une prise en charge
en ergothrapie pour dvelopper les performances motrices et lhabilet.
Il arrive parfois que lergothrapeute prenne le relais dun suivi antrieur lintervention mais le plus souvent la prise en charge est initie durant le sjour hospitalier.
Les complications rencontres en cours de sjour

Les complications que nous avons notes sur lensemble des 51 patients oprs sont les
suivantes.
Complications mcaniques
Troubles rsiduels de rotation du pied aprs ostotomie (2 cas) : les 2 avaient bnfici
dune drotation fmorale bilatrale sans geste tibial associ.
Une rupture de plaque fmorale dostosynthse ( 4,5 mois postopratoires) obligeant une reprise chirurgicale avec ncessit de diffrer nouveau la mise en charge
et de prolonger la dure dhospitalisation.
Complication infectieuse
Une infection locale staphylocoque dor en regard du gros orteil aprs chirurgie de
Mac Bride. Gurison aprs antibiothrapie gnrale, soins locaux et amnagement de
lorthse.
Complications urinaires
Il sagit de fuites urinaires la toux ou leffort de deux types :
en postopratoire immdiat, en particulier pendant le premier mois (le patient est
souvent allong afin de posturer certaines articulations), alors que le patient nen avait
pas avant lintervention. Nous pensons que ces fuites sont rattacher dune part au
relchement musculaire gnral postopratoire, y compris des muscles du plancher
pelvien, et dautre part la prise des myorelaxants que nous donnons afin de mieux
tolrer certaines postures de jour et de nuit. Ces fuites disparaissent progressivement
avec le temps sans traitement spcifique, hormis la diminution des myorelaxants et le
travail musculaire avec reprise de la verticalisation.
119
durant lensemble du sjour, avec des fuites urinaires leffort, des mictions plus ou
moins imprieuses (probablement minimises avant la chirurgie car les possibilits de
dambulation et les efforts demands sont moindres) qui sont attnues par lducation du patient et par la prise danticholinergiques dose file. Les bilans urodynamiques sont non spcifiques.
Complications douloureuses
Les douleurs dorigine musculo-tendineuse ne sont pas considres comme une vraie
complication. Elles sont traites par antalgiques et par modulation de la rducation.
Elles sont nanmoins parfois trs gnantes, obligeant larrt de la rducation
pendant quelques jours. Nous navons pas retrouv de caractre systmatique ces
douleurs, ni dans leur localisation, ni dans leur intensit.
Les douleurs dorigine neurologique alors quil ny a pas eu de geste direct sur les nerfs
(3 cas). En cas de douleurs neurologiques la rcupration fonctionnelle est plus longue,
ce qui explique la lenteur de rcupration postopratoire de lEMFG.
Nous avons rencontr 2 reprises chez des garons, des problmes de douleurs neurologiques par atteinte bilatrale du sciatique poplit interne et externe dans 1 cas (transfert bilatral et ostotomie de drotation tibiale unilatrale), et par atteinte neurogne
unilatrale de lEPGO et pdieux dans lautre cas (transfert bilatral et ostotomie de
drotation tibiale bilatrale).
Ces douleurs ont t en partie accessibles au traitement par neuroleptiques mais
nont jamais compltement rtrocd dans le premier cas. Un autre garon a prsent
des nvralgies du gros orteil et du mollet dun ct sans quil y ait eu de geste osseux.
Ces complications neurologiques sont survenues sur les premiers patients traits par
chirurgie multisites dans le cadre de crouch gait prononc, alors que le protocole de
contentions postopratoires immdiat consistait en rsines circulaires cruro-pdieuses
abandonnes par la suite au profit de rsines bivalves cruro-mallolaires. Ce changement
de protocole a fait disparatre ce type de complications.
Douleurs et hypertrophies des cicatrices dintervention : traites par compression
temps plein, application locale de pommade (Lipikar) et massage transversal.
Douleurs lombaires : la verticalisation puis les nouvelles capacits de marche gnrent
dans certains cas des douleurs lombaires, dautant plus que le primtre de marche
tait limit avant lintervention. Il sagit de douleurs articulaires (apophyses articulaires
postrieures) sur hyperlordose lombaire, y compris si le patient a bnfici dun relchement des flchisseurs de hanches. Le traitement associe une kinsithrapie spcifique et la mise en place dun corset bivalve, porter le jour (25).
Le suivi moyen et long terme

Un contrle postopratoire est prvu en traitement ambulatoire 3 mois aprs la sortie.
Il permet de vrifier :
labsence de rgression clinique et fonctionnelle ou lventuelle amlioration ;
le bon respect du protocole de rducation postopratoire (postures diurnes et
nocturnes) ;

la vrification distance de lappareillage postural et fonctionnel ainsi que sa bonne
gestion dans le quotidien familial et scolaire ;
la bonne intgration de lenfant avec son handicap dans son milieu scolaire et familial.
Cette consultation permet de proposer des solutions aux difficults rencontres ou
dapporter des rponses des interrogations de lenfant et de sa famille aprs quils aient
t confronts leur quotidien.
Les bilans de ces patients sont habituellement faits par le service de lEscale un an
postopratoire selon le mme protocole que celui utilis en propratoire.
La surveillance clinique et orthtique au-del de la premire anne postopratoire
revient au service de rducation pdiatrique de lEscale pour tous les enfants de moins
de 15 ans, le centre des Massues prenant en charge ceux de plus de 15 ans.
Si lenfant nest pas suivi par une structure spcialise en neuro-orthopdie, il est
revu un an postopratoire puis, en fonction du niveau fonctionnel et du risque volutif,
tous les six mois ou tous les ans pour contrler la bonne volution et rajuster lappareillage.
Une fois par an, sont raliss un bilan vido et un IDE. Globalement, ces contrles
montrent une amlioration du niveau fonctionnel avec une progression favorable dans
lvolution des aides techniques, une amlioration de lefficacit de la marche et une
diminution rgulire de lIDE (26, 27).
Analyse statistique portant sur les 31 premiers

diplgiques oprs
Une tude statistique a t mene sur les 31 premiers enfants rduqus aux CMCR des
Massues.
La prsentation de la population prendra en compte la moyenne dge de la chirurgie
en fonction des sexes, les niveaux scolaires, la coopration la rducation pendant le
sjour et le niveau fonctionnel propratoire de lenfant compar son niveau la sortie
du centre.
Nous tudierons lvolution entre ltat propratoire et la sortie du centre de :
lIDE ;
lEMFG : pour les scores cibles et les rubriques D (position debout) et E (marche,
course, saut).
Nous rechercherons lexistence dune corrlation entre la dure de lhospitalisation et :
lge de la chirurgie ;
les stades de Gillette pr- et postopratoires ;
les classes dges.
Nous tudierons enfin les corrlations non paramtriques entre :
score cible et IDE ;
stade de Gillette et IDE.
121
Population
Ces 31 enfants oprs des 2 membres infrieurs sont rpartis en 13 filles (42 %) et
18 garons (58 %).
La moyenne dge la chirurgie est 12,75 ans :
- filles : 12,30 ans (minimum 5,66 maximum 19,16) ;
- garons : 13,07 ans (minimum 9 maximum 16,5).
On peut penser que laggravation fonctionnelle qui motive la dcision chirurgicale
est plus prcoce chez les filles compte tenu du dcalage du dbut de la pubert.
Scolarit.
Frquence
Impossible
Normale
Retard
Adapte
Non scolarise
Pourcentage
3
11
12
4
1
9,6
35,48
38,70
12,90
3,2
Coopration de lenfant sa rducation.

Frquence
Ne coopre pas
Mauvaise coopration
Coopration moyenne
Bonne coopration
Excellente coopration
Pourcentage
1
2
6
9
13
3,2
6,4
19,35
29
42
Progression fonctionnelle partir de la classification de Gillette.

Classes de Gillette
<5
6. 7.
8. 9. 10.
Gillette propratoire
6 (19,4 %)
9 (29 %)
16 (51,60 %)
Gillette postopratoire
0
9 (29 %)
22 (71 %)
Rsultats statistiques des donnes de lIDE et de lEMFG entre

ltat propratoire et la sortie du centre de rducation
Comparaison des valeurs pr- et postopratoires de lIndex de Dpense
nergtique (IDE)
Le tableau suivant compare tous les IDE propratoires tous les IDE postopratoires.
Il ny a pas forcment le mme nombre dIDE en pr- et en postopratoire.
IDE propratoire (n = 23)
Moyenne
Mdiane
cart-type
Minimum
Maximum
2,84
2,66
0,97
1,60
5,36
IDE postopratoire (n = 31)

3,95
3,60
2,14
1,56
11,11
Commentaires
LIDE propratoire par rapport lIDE postopratoire calcul sur les bilatraux et
uniquement avec les index en notre possession en pr- et postopratoire, soit 23 cas :
- moyenne propratoire = 2,84 ;
- moyenne postopratoire = 3,28.
La diffrence entre les deux moyennes est + 0,44 (p = 0,024), les deux variables sont
diffrentes. La corrlation est bonne 0,698.
Il y a augmentation de lIDE postopratoire par rapport lIDE propratoire, cest-dire que lorsque le patient quitte le centre de rducation, lIDE nest pas encore revenu
au stade propratoire.
Dans 4 cas, lIDE propratoire tait impossible calculer ; la moyenne de ces 4 cas en
postopratoire est de 7,63 dont 1 (retension du systme extenseur) qui, avec un IDE
postopratoire de 3,6 fait chuter cette moyenne, qui serait sinon 9.
On a effectivement limpression quen moyenne, lIDE la sortie est encore suprieur
lIDE propratoire.
Les IDE intermdiaires montrent une trs forte augmentation en postopratoire, puis
ils samliorent jusqu la sortie.
Les IDE de sortie les plus forts concernent gnralement des enfants qui auraient perdu
la marche en propratoire et dont lIDE propratoire ntait gnralement pas ralisable.
Il semble que les enfants qui ont un bon IDE propratoire rcuprent plus vite en
postopratoire ; leur sjour en rducation est galement plus court.
Il serait logique de penser que plus lhospitalisation est longue, plus lIDE baisse et
donc se rapproche ou devient infrieur lIDE propratoire ; cependant, les enfants
dont la dure dhospitalisation est plus longue ont un IDE propratoire plus lev.
En fait, la dure dhospitalisation est lie lIDE propratoire avec un coefficient de
corrlation (r) = 0,42 et p = 0,04 ; plus lIDE propratoire est haut, plus la dure
123
dhospitalisation est longue. Par contre, la dure dhospitalisation nest pas lie lIDE
postopratoire (r = 0,28 ; p = 0,18).
Il serait intressant de pouvoir tablir une courbe de rcupration postopratoire de
lIDE en fonction du temps postopratoire.
Comparaison des valeurs pr- et postopratoires de lEMFG concernant la

rubrique D, la rubrique E et le score cible
EMFG rubrique D (position debout)
Le tableau ci-dessous recense toutes les EMFG D propratoires, puis toutes les EMFG
D postopratoires. Il ny a pas forcment le mme nombre dEMFG D en pr- et en
postopratoire.
Moyenne
Mdiane
cart-type
Minimum
Maximum
EMFG D propratoire
(n = 31)
EMFG D postopratoire
(n = 30)
79,53
82,05
17,80
28,20
98,97
77,09
79,48
15,77
25
100
Pour les patients non marchants :

Pas de diffrence significative entre les deux moyennes (p = 0,16).
EMFG Rubrique E (marche, course, saut)
Le tableau suivant recense toutes les EMFG E propratoires, puis toutes les EMFG E
postopratoires ralises sans appareillage. Il ny a pas forcment le mme nombre
dEMFG E en pr- et en postopratoire.
Moyenne
Mdiane
cart-type
Minimum
Maximum
EMFG E propratoire
(n = 31)
EMFG E postopratoire
(n = 30)
66,34
61,36
26,33
18,05
100
59,09
55,55
26,34
19,40
100
La diffrence entre les deux moyennes est significative (p = 0,009).

Pour les patients sans marche autonome :

EMFG Scores cibles (D+E)/2
Le tableau suivant recense tous les scores cibles propratoires, puis tous les scores
cibles postopratoires. Il ny a pas forcment le mme nombre de score cible en pr- et
en postopratoire.
Moyenne
Mdiane
cart-type
Minimum
Maximum
EMFG cible propratoire
EMFG cible postopratoire
73,79
76,81
21,86
23,80
97,43
69,39
67,74
18,73
31,61
98,72
Pour les 21 patients pour lesquels les scores cibles sont renseigns en pr- et en postopratoire :
- moyenne propratoire = 80,19 (ET = 18,94 ; IC = 71,57 88,82) ;
- moyenne postopratoire = 74,77 (ET = 17,86 ; IC = 66,64 82,90).
Pas de diffrence significative entre les deux moyennes.
Pour les patients sans marche autonome :
Remarques sur lEMFG
Lorsque lon ralise les tests dEMFG sans attelles jambires, on note une petite diminution des scores de la rubrique D et une diminution plus nette des scores de E. Avec
attelles, ces scores sont nettement meilleurs.
Il semble que les aponvrotomies et les allongements, notamment des IJ, librent des
secteurs angulaires qui ne peuvent pas tre correctement exploits du fait de lincapacit des antagonistes agir dans ces secteurs (angle mort).
Mais le rajustement des longueurs et des forces musculaires se fait progressivement, aid
par lappareillage court ; ce dernier supple en partie au dficit dajustement musculaire
des extenseurs du genou, voire des solaires (sils sont distendus) en les maintenant en
position courte, ainsi que les fessiers par le jeu de lquilibration sagittale.
La retension de lappareil extenseur correspond un rquilibrage chirurgical de cet
ajustement de longueur quadriceps / ischio-jambiers et semble apporter une amlioration plus rapide des performances fonctionnelles. LEMFG propratoire diffrant
peu de lEMFG postopratoire, il serait intressant dvaluer limpact dune chirurgie
de retension de lappareil extenseur sur ces scores.
125
tude de corrlation entre la dure moyenne dhospitalisation,

lge de la chirurgie, les stades de Gillette pr- et postopratoires, les classes dge
Dure moyenne dhospitalisation
Oprs bilatraux = 4,3 mois.
Oprs unilatraux = 2,5 mois.
La diffrence entre les deux moyennes est significative : p = 0,012.
Corrlation entre la dure dhospitalisation et lge la chirurgie

ge la chirurgie
Moyenne
Mdiane
cart-type
Minimum
Maximum
12,66 ans
13,00 ans
2,97 ans
5,66 ans
19,16 ans
Dure de lhospitalisation
4,31 mois
4,00 mois
1,27 mois
2,00 mois
7,0 mois
Il ny a pas de corrlation significative entre lge de la chirurgie et la dure dhospitalisation pour les oprs bilatraux. Le Spearman est proche de 0 (0,056).
Mais de nombreux autres facteurs jouent sur la dure dhospitalisation :
- le contexte social et familial ;
- la qualit et la possibilit du suivi la sortie du centre (diminue la dure) ;
- le risque volutif (augmente la dure) ;
- le contexte psychologique (enfant en bas ge, enfant opposant ou difficile, angoiss,
famille hyperprotectrice) ;
- la pression des parents pour hter la reprise de la scolarit en milieu ordinaire ;
- la recherche dun objectif qualitatif, parfois plus difficile obtenir quun objectif
purement fonctionnel.
Corrlation entre la dure dhospitalisation et le Gillette pr- et postopratoire

Gillette propratoire
(n = 31)
Moyenne
Mdiane
cart-type
Minimum
Maximum
6,61
7,00
2,57
1
9
Gillette postopratoire
(n = 31)
7,77
8,00
1,23
4
10

La diffrence des moyennes pr- et postopratoires est significative (p = 0,006).
Dure dhospitalisation et Gillette propratoire : le coefficient de corrlation est
- 0,29 donc pas ou peu corrl ; le p est 0,11.
Dure dhospitalisation et Gillette postopratoire : le coefficient de corrlation est
ngatif -0,41 et le p est significatif 0,015.
Plus le Gillette est bas, plus la dure dhospitalisation est longue afin damliorer au
maximum le Gillette avant de faire sortir lenfant.
Dure dhospitalisation et diffrence entre Gillette pr- et postopratoire : pas de corrlation = 0,10.
Corrlation entre la dure dhospitalisation et la rpartition des patients en

classes dge
Classes dge
< 11 ans
11< ge <14
> 14
Frquence
7
18
6
Pourcentage
22,58 %
58 %
19,35 %
Tous les patients sont mlangs aussi bien les bilatraux que les unilatraux.
Pas de corrlation entre ces trois classes dge et la dure dhospitalisation.
Corrlations non paramtriques

Entre la diffrence (propratoire puis fin de sjour en rducation) de
score cible et dIDE
Moyenne
Mdiane
cart-type
Minimum
Maximum
IDE propratoire /
IDE postopratoire
Score cible propratoire /

score cible postopratoire
- 0,44
- 0,33
0,88
- 1,12
1,12
+ 4,29
+ 3,39
12,03
- 13,10
35,2
La diffrence dIDE et la diffrence de score cible sont corrles ; p = 0 aussi bien en

propratoire quen postopratoire.
127
Entre la diffrence (propratoire puis fin de sjour en rducation) de

Gillette et dIDE
IDE propratoire et Gillette propratoire sont corrls : r = - 0,66 et p = 0,001.
IDE postopratoire et Gillette postopratoire sont corrls : r = - 0,589 et p = 0,000.
Si lIDE baisse, le Gillette augmente : variations en sens inverse.
Le Gillette et le score cible varient dans le mme sens.
Discussion
Sur les 51 dossiers de patients hospitaliss
Il est essentiel que les enfants en triple flexion prononce, ayant perdu ou en voie de
perdre la marche en propratoire, aient un suivi rgulier en postopratoire jusquen fin
de croissance pour maintenir, voire amliorer les rsultats obtenus la sortie du centre
de rducation. Des dbuts de rgression orthopdique ont t observs aprs ablation
six mois des contentions nocturnes chez ce type denfants.
On a not une rgression complte dun enfant deux ans aprs lintervention (forte
triple flexion propratoire) dans un cadre familial difficile, avec non-respect du protocole de posture prconis. Une rcupration de ltat postopratoire a pu tre obtenu par
une rducation intensive associe des injections de toxine botulique au cours dun
nouveau sjour de cinq mois au centre de rducation.
Quelques enfants oprs dans leur jeune ge (5-6 ans), au dbut de notre pratique
de la chirurgie multisites, semblent avoir des difficults maintenir les rsultats postopratoires distance. Mais lmergence de la toxine botulique dans les techniques de
soins ferait ce jour probablement reconsidrer lindication chirurgicale et donne une
nouvelle approche la gestion des indications de traitement de lenfant IMC.
Certains chirurgiens compltent la chirurgie multisites par des gestes de neurotomie.
Il sera intressant de comparer le rsultat long terme par rapport aux enfants nayant
pas bnfici de neurotomie.
La toxine a aussi sa place prendre pour complter les gestes chirurgicaux et peut participer amliorer le rsultat postopratoire en cas de difficults sur un groupe musculaire
opr ou amliorer lactivit tonique dun muscle non opr dans le cadre de la marche.
Sur les 31 dossiers de ltude statistique

La moyenne dge de nos patients oprs se situe 13 ans : un peu plus gs chez les
garons (13,50), que chez les filles (12,50).
On remarque que pour les patients oprs plus tardivement (2 filles opres plus de
17 ans et un garon plus de 16 ans 1/2), ou pour ceux qui avaient pratiquement perdu
la marche, la dure moyenne de sjour tait plus longue (> 5 mois) avec davantage de
complications (douleurs) et de difficults pour retrouver le niveau moteur propratoire.

4 mois 1/2 en postopratoire, on observe en moyenne :
une amlioration du niveau fonctionnel de la marche de 1,1 point sur les 10 points de
lchelle de Gillette. Cette amlioration fonctionnelle se fait avec un cot nergtique
mesur lIDE de 1,1 point suprieur au cot initial ;
une diminution de lEMFG score cible de 4 % ;
une amlioration de la qualit de la marche.
On peut considrer que les progrs fonctionnels sexpriment assez rapidement, mais
compte tenu de limportance du geste chirurgical, il faut plus de temps lorganisme
pour sadapter aux modifications des longueurs musculaires (et des axes osseux ventuellement), ce qui se traduit par une rcupration plus lente de lIDE.
LIDE et le Gillette sont mesurs avec appareillage, contrairement lEMFG ; cet
appareillage supple aux problmes dajustement de longueur des muscles antagonistes
aux muscles allongs. Seul un enfant dont lallongement des ischio-jambiers avait t
associ une retension de lappareil extenseur a vu son EMFG nettement amliore.
En effet, lallongement des ischio-jambiers entrane une dtente du quadriceps, dont
le tendon est dj distendu (rotules hautes) : langle mort du quadriceps persiste au-del
des quatre mois postopratoires.
Lallongement du triceps entrane une dtente des releveurs de pied et une perte de
la propulsion (sauts).
La rcupration incomplte des amplitudes de flexion de genou pnalise la ralisation de certains items (assis sur les talons ou au sol...). Elle nest pas recherche en priorit chez des enfants dont le risque de rcidive de la triple flexion est majeur.
Conclusion (28)
La chirurgie multi-tage de lIMC potentiel de marche ou marchant est indissociable
dune valuation propratoire minutieuse et dun suivi postopratoire spcialis et
pluridisciplinaire.
La surveillance orthopdique et fonctionnelle doit se poursuivre tant que la croissance
nest pas termine, surtout si le niveau fonctionnel propratoire de lenfant tait limit,
si le relais familial est mal assur, ou si lenfant vit loin de toute structure spcialise.
Il ne semble pas raisonnable denvisager ce type de chirurgie chez des enfants non
marchants avec un potentiel moteur mais prsentant des troubles du comportement, de
la comprhension (3 mauvais rsultats chez les 3 cas de ltude) et de la communication
(absence de langage parl).
Depuis cette tude, des retensions de lappareil extenseur ont t ralises de faon
plus frquente. En accord avec ltude de Beals (29), il semble que la retension de lappareil extenseur permette dobtenir de meilleurs rsultats fonctionnels court terme en
postopratoire.
Nous avons aussi intensifi le travail des muscles sous-pelviens et lombaires, notamment chez les enfants marchant en crouch gait majeur en propratoire.
129
Lutilisation de lisocintisme, outre le renforcement musculaire cibl et intensif,

permet dvaluer lquilibre des forces musculaires agonistes et antagonistes dont lvolution semble intressante tudier plus long terme et dont il serait souhaitable de
pouvoir faire le bilan en propratoire.
Lamlioration de lIDE semble voluer favorablement aprs la sortie.
Lvaluation et le rglage des troubles rotationnels osseux restent encore chirurgicalement dlicats et posent des problmes dans les suites chirurgicales.
Une partie de la population rcemment opre a bnfici dune analyse quantifie
de la marche dans le cadre de ltude Soutien aux Thrapeutiques Innovantes
Coteuses - Analyse Quantifie de la Marche (STIC-AQM), ce qui nous permettra de
comparer la progression de ces enfants sur le plan qualitatif et quantitatif.
Annexe
Premier patient : D. A.
Adolescent diplgique spastique g de 14,5 ans, opr le 19 novembre 2004 pour une
chirurgie multisites qui consistait, des deux cts, en :
- une tnotomie des adducteurs, proximale et basse du droit interne, distale du demitendineux qui est rinsr sur le demi-membraneux ;
- un allongement en chevron du demi-membraneux et du proximal du droit fmoral ;
- une neurotomie du nerf destin au droit fmoral, du nerf destin au biceps
fmoral, du nerf destin au demi-membraneux et demi-tendineux.
Le renforcement musculaire, en isocintique, a dbut le 5 janvier 2005, J45.
Objectif du travail : renforcement des extenseurs des genoux droit et gauche.
Genou droit
PC
TTS
TA
AA
Ratio F/E
Genou gauche
120/sec
90/sec
120/sec
90/sec
+ 63 % (34Nm
soit 85 % poids)
+ 75 %
- 41 %
+4
0,56
+ 44 % (36Nm
soit 90 % poids)
+ 32 %
- 43 %
0
0,56
+ 23 % (36Nm
soit 90 % poids)
+ 28 %
- 39 %
+4
0,62
+ 45 % (45Nm
soit 112 % poids)
+ 40 %
-9%
+5
0,61
Deuxime patient : L. C.
Adolescent diplgique spastique g de 17 ans, opr le 7 octobre 2004 pour une
chirurgie multisites qui consistait des deux cts, en :
- un allongement des ischio-jambiers internes (demi-membraneux) ;

- une dsinsertion haute du gracile ;
- une dsinsertion basse du droit fmoral qui est transfr sur le gracile ;
- un allongement des adducteurs ;
- un abaissement de rotule ;
- un allongement des gastrocnmiens ;
- une correction de lhallux valgus.
Le renforcement musculaire en isocintisme a dbut le 17 dcembre 2004 2 mois
postopratoire pour les ischio-jambiers, 3 mois postopratoire pour le quadriceps.
Objectif du travail : renforcement des flchisseurs des genoux droit et gauche.
Genou droit
120/sec
PC
+ 24 % (17,5Nm
soit 39 % poids)
TTS
+ 44 %
TA
- 41 %
AA
+5
Ratio F/E
0,25
Genou gauche
90/sec
120/sec
90/sec
+ 97 % (15Nm
+ 44 % (15Nm
+ 80 % (25Nm
soit 33,3 % poids) soit 33,3 % poids) soit 55,6 % poids)
+ 80 %
+ 44 %
+ 93 %
- 19 %
- 32 %
- 20 %
0
0
+5
0,22
0,23
0,28
Troisime patient : M. Z.
Adolescente diplgique spastique ge de 13 ans, opre le 2 juillet 2004 pour une
chirurgie multisites qui consistait des deux cts, en :
- un allongement des ischio-jambiers internes (demi-tendineux, demi-membraneux) ;
- un allongement du gracile ;
- une ostotomie de drotation fmorale.
Le renforcement musculaire, en isocintisme, a dbut le 20 octobre 2004, 3,5 mois
postopratoire.
Objectif : renforcement des flchisseurs des genoux droit et gauche.
noter : les sances de renforcement des flchisseurs gauches ont t suspendues du
fait de douleurs au niveau du fmur gauche lies au matriel dostosynthse. Les rsultats analyss gauche ne portent que sur la vitesse de 120/sec.
Genou droit
120/sec
PC
+ 14 % (15Nm
soit 32 % poids)
TTS
+ 20,5 %
TA
- 32 %
AA
+5
Ratio F/E
0,28
Genou gauche
90/sec
120/sec
+ 12.5 % (17Nm
+ 6 % (12Nm
soit 36 % poids) soit 25,5 % poids)
+ 11 %
+8%
- 44 %
- 21 %
+3
-5
0,24
0,25
90/sec
131
Quatrime patient : D. A.
Ttrapartique spastique opr le 1er octobre 2004 pour une neurotomie du droit
fmoral et du demi-tendineux associe un allongement des ischio-jambiers internes
bilatraux.
Lisocintisme dbute le 6 dcembre 2004.
Objectif : renforcement des flchisseurs des genoux droit et gauche.
Genou droit
120/sec
PC
+ 40 % (31Nm
soit 40 % poids)
TTS
+ 45 %
TA
- 50 %
AA
+1
Ratio F/E
0,27
Genou gauche
90/sec
120/sec
90/sec
+ 40 % (31Nm
soit 40 % poids)
+ 206 %
- 58 %
+ 15
0,29
+ 4 % (36Nm
soit 47 % poids)
+ 20 %
- 16 %
+7
0,27
+ 10 % (21Nm
soit 27 % poids)
+ 41 %
- 87,5 %
+ 14
0,2
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Insuffisant moteur crbral potentiel

ambulatoire et baclofne intrathcal
P. Filipetti, . Kolanowski, C. Bleyenheuft, P. Menei, P. Decq et Y. Delpierre
Les enfants prsentant une insuffisance motrice crbrale (IMC) suivent un parcours
sem dembches tout au long de leur croissance. Ils doivent sadapter au dsquilibre
moteur et aux troubles du tonus qui voluent avec le temps, aux pousses de croissance
et la prise pondrale. Certains dentre eux sont pnaliss demble par limportance du
dsordre moteur ou perdent en chemin certaines comptences motrices difficilement
acquises. Parmi elles, la locomotion reprsente un rel enjeu pour le maintien dun
certain niveau dautonomie, mme avec lusage daides techniques ou pour un faible
primtre de dplacement.
Ds leur plus jeune ge, une grande partie des enfants IMC subissent une rigidification des segments corporels lie une spasticit volontiers plurifocale et aux mcanismes de co-contractions lorigine de la pauvret de lexpression motrice et de
modestes acquisitions fonctionnelles. Lmergence dune motricit libre est habituellement facilite par des techniques spcifiques dducation motrice, lutilisation dorthses de maintien ou de fonction ainsi que des injections rgulires dagents
neurolytiques (toxine botulinique, phnol).
Larsenal thrapeutique sintressant lexcs de tonus fait parfois appel des techniques chirurgicales cibles et dfinitives (neurotomies partielles et slectives, radicotomies postrieures) et sest rcemment enrichi avec la possibilit dutiliser le baclofne
intrathcal, jusqu prsent rserv aux atteintes mdullaires et encphaliques fixes ou
volutives (1-4).
Nous avons slectionn 6 patients IMC potentiel ambulatoire qui ont t tests
avec du baclofne intrathcal en infusion continue et une pompe programmable externe.
Cette procdure, valide dans le Service de Neurochirurgie de lHpital Henri Mondor
(Crteil), nous a permis dvaluer les modifications de la performance de marche sous
diffrents dosages avec un effet prdictif sur la mise en place dune pompe interne, et a
t suivie dune implantation dfinitive pour tous les patients explors.
Patients, mthode et matriel

Pour cette tude, 6 patients prsentant une IMC avec spasticit diffuse (tableau I) ont t
slectionns : 2 sujets masculins et 4 fminins, gs en moyenne de 16 ans (extrmes :
11 ans et 22 ans), 2 diplgiques et 4 quadriplgiques, classs, selon la classification de
Rodda et Graham (5), en true equinus (2 TE), apparent equinus (1 AE), crouch gait
(3 CG) et en score de Gillette (6). Tous les patients disposent dun fauteuil roulant
(4 temps complet et 2 temps partiel), 3 ont un primtre de marche suprieur
10 mtres avec aide technique (1 dambulateur, 1 canne tripode, 1 canne anglaise), 1 un
primtre de marche infrieur 10 mtres (avec dambulateur). Tous ont des possibilits de propulsion (force suffisante des membres infrieurs et propulsion proximale
pour les membres infrieurs) et un potentiel de dambulation, au moins dintrieur ,
masqu par une spasticit diffuse et lexistence danomalies secondaires (rtractions,
dislocations). La notion dune dgradation progressive de la marche est note pour tous
les patients avec, pour 2 dentre eux, une interruption de la dambulation et, pour
4 patients, la prsence de douleurs (genoux et charnire lombo-sacre).
Tableau I - Patients.
Nombre ge
de
patients
1
2
3
4
5
6
15
22
16
11
22
12
Sexe
Type
clinique
Formes
FR
topoT Pa
graphiques T Pl
*
**
Fminin Apparent equinus

Fminin True equinus
Masculin Crouch Gait
Fminin True equinus
Fminin
Crouch Gait
Masculin Crouch Gait
DS
QS
QS
DS
QS
QS
Primtre
de
marche
T Pa
< 10 mtres
T Pl
< 10 mtres
T Pl = 0 (transferts +)
T Pa
> 10 mtres
T Pa = 0 (transferts +)
T Pa
< 10 mtres
AT
***
Score
de
Gillette
CA
CT
0
D
0
D
6
4
2
7
3
5
* Formes topographiques : DS = diplgie spastique, QS = quadriplgie spastique

** FR = fauteuil roulant. T Pa = temps partiel, T Pl = temps plein
*** AT = aide technique. D = dambulateur, CT = cannes tripodes, CA = cannes anglaises
Tous ces patients ont bnfici de limplantation dun cathter intrathcal reli un
rservoir (plac devant la paroi abdominale) permettant de dlivrer le baclofne en
mode continu (service de neurochirurgie, CHU dAngers ; service de chirurgie du Centre
de lArche, Le Mans) grce lutilisation dune pompe externe programmable (Smith
Graseby 2000) et dun gripper. Pour limiter le risque infectieux, les tests ont t limits
72 heures avec une modification du dosage toutes les 12 heures (tableau II). Lextrmit
du cathter a t place 3 fois au niveau lombaire (L1, L2, L3) et 3 fois en dorsal (1 fois
en dorsal haut [T5], 2 fois en dorsal moyen [T8-T9]) pour essayer dobtenir un effet
supplmentaire sur les membres suprieurs.
Insuffisant moteur crbral potentiel ambulatoire et baclofne intrathcal
137
Tableau II - Rsultats des tests aprs implantation de la pompe baclofne.

Nombre
de
patients
Extrmit distale
du
cathter
intrathcal
Efficacit sur
le score
dAshworth
*
Dose minimale
de baclofne
efficace
(g/24h) *
1
2
3
4
5
6
L3-L4
L1
T8-T9
L2
T5
T8-T9
+
+
+
+
+
+
100
150
90
40
50
85
Amlioration Implantation
fonctionnelle pompe aprs
(EMFG 88
test externe
et PRS)
+
+
+
+
+
+
Implant
Implant
Implant
Implant
Implant
Implant
* Dose minimale efficace sur le score dAshworth = diminution de 2 points sur au moins 2 groupes musculaires au niveau
des membres infrieurs
Au cours des tests, nous avons utilis le score dAshworth (7) afin dvaluer de faon
analytique limpact de linfusion de baclofne sur la spasticit. Nous avons aussi utilis
lvaluation Fonctionnelle Motrice Globale (EMFG), le Physician Rating Scale (PRS)
version membre infrieur et lAnalyse Quantifie du Mouvement (AQM) avant les tests
et aprs limplantation (service de neurochirurgie, CHU dAngers ; service de chirurgie
du Centre de lArche, Le Mans) de la pompe interne (Medtronic programmable) pour
une valuation objective des modifications motrices et de la locomotion (6).
Rsultats
Le recul moyen dimplantation de la pompe interne est de 2 ans. Lors des tests avec
pompe externe, la diminution du score dAshworth de 2 points sur au moins 2 groupes
musculaires des membres infrieurs a t note chez tous les patients. De faibles doses
(4O 150 mg/24 h) ont suffi pour obtenir un effet clinique (tableau III). Le bnfice sur
la fluidit des mouvements en dcubitus, en position debout et au cours de la marche
a t prcis pour chaque enfant par les scores cibles dEMFG et a permis dargumenter
limplantation dune pompe interne.
Le recul moyen dimplantation de la pompe interne est de 2 ans.
Aprs implantation, les patients sont revus pour une simple consultation une fois par
mois avec un rglage du dbit de la pompe. Les patients sont suivis rgulirement en
utilisant le score dAshworth et des tests fonctionnels. Les rsultats sur le score
dAshworth se sont ainsi maintenus en utilisant le curseur dbit de la pompe.
Lamlioration des scores fonctionnels EMFG et PRS a aussi t note (tableaux III et
IV) avec plus de fluidit et dquilibre dans les mouvements, ainsi que la consolidation
dune marche dintrieur. Les douleurs se sont estompes et les deux patients qui avaient
interrompu leur dambulation lont repris. Enfin, les premiers rsultats de lanalyse
quantifie du mouvement ont montr une amlioration de certains paramtres

discriminants de la marche (Normalcy Index) (8) comme laugmentation de la vitesse
spontane de marche ou la diminution du tilt antrieur du bassin.
Nous avons eu 3 complications, 2 fuites de liquide cphalorachidien (traites mdicalement, sans recourir une reprise chirurgicale) et une mningite chimique (aseptique, avec ablation du cathter et du site implant conduisant une implantation
diffre de la pompe).
Tableau III - Rsultats des tests aprs implantation de la pompe interne Medtronic programmable : score EMFG 88 (Score maximal : 100 %).
Tableau IV - Rsultats des tests aprs implantation de la pompe interne Medtronic programmable : score PRS membres infrieurs (Score total : 22).
Discussion
Lquilibre moteur de lenfant IMC est fragile. La propulsion nest souvent que proximale, perturbe par des rtractions et des troubles de torsion. Lorsquune spasticit
diffuse sassocie au dsordre du mouvement, elle devient vite invalidante, lorigine de
douleurs et dune perte fonctionnelle. Cette dgradation est insidieuse, avec une diminution progressive du primtre de marche, bien souvent lors de la prise de poids entre
lge de 10 ans et la fin de la croissance. Ces jeunes patients qui disposent dun potentiel
locomoteur, au moins pour une marche dintrieur, basculent en quelques annes,
parfois moins, vers une dpendance complte en fauteuil roulant.
139
Deux techniques chirurgicales sont actuellement discuter devant une spasticit

diffuse : la radicotomie slective postrieure (RSP) et limplantation dune pompe
baclofne. La RSP est volontiers rserve au patient diplgique prmatur disposant dun
bon potentiel de propulsion et dun quilibre suffisant au cours de la marche. La RSP
peut tre dose, slective, asymtrique mais est dfinitive. La slection des patients est
svre. Limplantation dune pompe baclofne est une technique simple et rversible
avec la possibilit de moduler la concentration de baclofne et de disposer de diffrents
programmes (bolus, continu simple, continu complexe). Il nexiste pas ici de slection
de racines mais seulement la possibilit de positionner le cathter un peu plus haut
pour essayer dobtenir un effet sur la spasticit des membres suprieurs.
Ces dernires annes, lenfant IMC a montr une sensibilit confirme au baclofne
intrathcal, comme en tmoignent de nombreuses publications (9-26) qui concernent
en majorit des enfants non ambulants.
Sur le plan de la procdure test, linfusion dun simple bolus est souvent en de ou
au-del de leffet thrapeutique espr sans aucun effet clinique ou une aggravation du
dsquilibre moteur. Cest la raison pour laquelle nous avons opt pour la mthode dinfusion continue par pompe externe programmable pendant la phase des tests. Cette
procdure a t initialement diffuse pour des patients dystoniques (6, 27, 28). Elle
permet une augmentation plus progressive des doses et une meilleure valuation du gain
fonctionnel. En cas de test positif, la pompe est implante.
Les trois complications (50 % des cas) sont lies pour deux dentre elles la technique chirurgicale et pour une autre linfusion du produit (mningite chimique).
Malgr ces incidents, les patients apprcient le bnfice li la rduction de leur spasticit et ne regrettent pas la procdure simple et rversible propose.
Le traitement de la spasticit diffuse est souvent insuffisant pour grer lensemble des
problmes de lenfant IMC, en particulier si aux anomalies primaires (spasticit, cocontractions, dficit) sont associes des anomalies secondaires ou complications
(rtractions, troubles de torsion). Il sagit donc de planifier lensemble du traitement :
pompe baclofne pour une spasticit diffuse, chirurgie orthopdique pour amliorer
et optimiser les moments de forces, orthses pour compenser le ou les dficits et
ducation motrice accompagnant chacune de ces tapes. La priode postimplantation est grer soigneusement avec une augmentation progressive des doses de baclofne intrathcal (en maintenant le seuil de spasticit au niveau souhait). La rducation
doit tre soutenue en lorientant vers un renforcement trs rgulier des propulseurs (iliopsoas, gluteus maximus) et des muscles qui ont t longtemps dans une position tire
(mono-articulaires du quadriceps femoris, gluteus maximus) ainsi quun tirement des
muscles trop courts (flchisseurs et adducteurs). La rduction de lhypertonie permet
aussi de rintroduire des orthses de fonction (anti-talus, anti-quin) qui ntaient plus
supportes. Elles sont destines compenser le dficit, stabiliser lappui et amliorer la
propulsion. La matrise de la spasticit permet dintroduire ce travail rducatif et
orthtique qui est la base dune amlioration des moments de force et dune
progression fonctionnelle des patients.
Conclusion
Le baclofne intrathcal constitue donc une arme puissante pour la gestion de la spasticit diffuse de lenfant IMC, en particulier sil dispose dun potentiel ambulatoire. Encore
faut-il prserver ce potentiel avant la survenue des dformations orthopdiques ou dune
rigidification trop importante conduisant un abandon de la locomotion. La mise
en place dune pompe baclofne chez des enfants potentiel ambulatoire doit tre
optimise par une rducation oriente et soutenue, en discutant lintroduction dorthses de fonction et, le moment venu, dune chirurgie correctrice de rglage pour
lamlioration des moments de force.
La logique de ce traitement nous oriente actuellement vers une slection de patients
IMC plus jeunes avant lapparition de modifications structurelles difficilement accessibles au traitement orthopdique. Lobjectif est une matrise prcoce des complications
si le rglage de lquilibre moteur est mieux gr en amont et maintenu jusqu la fin de
la croissance.
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Analyse posturographique denfants infirmes

moteurs crbraux aprs traitement dun
quin
S. Bourelle, J. Cottalorda, O. Vanel, M.-C. dAnjou, C. Palayer et V. Gautheron
Rsum
Le but de notre tude est dvaluer le contrle de lquilibre avant et aprs traitement
dun quin par une analyse posturogaphique.
Ont fait partie de cette tude 7 enfants, 4 filles et 3 garons. Lanalyse posturographique de chaque enfant a t ralise, avant et aprs traitement de lquin, sur la Balance
Master System, par trois tests de lquilibre statique : test de rpartition du poids du
corps (Weight Bearing Squat, WBS), test valuant lquilibre dans diffrentes conditions
sensorielles (modified Clinical Test for Sensory Interaction on Balance, mCTSIB) et test de
stabilit monopodale (Unilateral Stance, US), ainsi que par 2 tests de lquilibre dynamique : test des limites de stabilit (Limits Of Stability, LOS) et test des mouvements
rythmiques (Rhythmic Weight Shifts, RWS).
Aprs traitement, le test de rpartition du poids du corps montre une diminution de
lasymtrie moyenne. Dans le mCTSIB, tous les enfants se sont amliors. Dans le test
dappui monopodal, les rsultats ne sont pas homognes. Dans le test des limites de
stabilit, les enfants ont presque tous montr beaucoup de difficult raliser les
consignes. Dans le test des balancements rythmiques, le contrle directionnel moyen
samliore dans toutes les directions.
La Balance Master System offre une valuation facile et objective du contrle
postural chez lenfant. Nos rsultats nous semblent suffisamment intressants pour nous
inciter continuer lvaluation de lquilibre chez enfant IMC par la posturographie, en
particulier aprs un traitement.
Introduction
Lvaluation des traitements chez lenfant infirme moteur crbral est devenu incontournable et comprend de plus en plus frquemment un passage en laboratoire danalyse de la marche. Cependant, avant de pouvoir marcher, un enfant doit tre capable de
se tenir debout et de contrler sa posture. Ainsi, tout traitement mdical ou chirurgical

corrigeant lappareil locomoteur et entranant une amlioration objective de certains
paramtres de la marche devrait galement entraner une amlioration du contrle de
lquilibre. Dans la littrature, il existe de nombreuses tudes comparant le contrle
postural de lenfant normal celui denfants infirmes moteurs crbraux (1-3) mais trs
peu darticles essayent dvaluer, aprs un quelconque traitement, lvolution du contrle
de lquilibre. Parmi ces quelques publications, Kuczynski et al. (4) ont montr que
lquilibre statique denfants infirmes moteurs crbraux samliore aprs trois mois de
pratique dquitation sur une selle mcanique.
Lquilibre se dfinit par la capacit maintenir son centre de masse dans le polygone de sustentation, de faon viter les chutes et raliser les mouvements voulus. Il
requiert la capacit de contrler les oscillations posturales grce au systme musculosquelettique en utilisant les informations apportes par les systmes vestibulaire, visuel
et somato-sensoriel. Les outils dvaluation du contrle de la posture chez lenfant sont
nombreux (5) et permettent danalyser la contribution de chacun des systmes au
contrle de lquilibre. Certains font intervenir des plates-formes de forces capables de
mesurer les oscillations posturales dans diffrentes conditions, ce qui correspond la
posturographie. La Balance Master System est un outil denregistrement en temps rel
des mouvements posturaux. Elle permet dvaluer lquilibre statique (mesure des oscillations posturales en station debout), mais galement lquilibre dynamique, par la ralisation de tests requrant la participation des patients. Elle nous permet de disposer
immdiatement de mesures objectives. Lefficacit et lutilit dun tel outil ont dj t
dmontres chez ladulte. Une base de donnes est disponible pour les adultes (gs de
20 79 ans). Alors que de nombreuses tudes ont t menes chez ladulte, lutilisation
de ce systme a t peu exploit chez lenfant. Seuls Cambier et al. (6) ont publi des
donnes de rfrences pour des enfants normaux gs de 4 5 ans, afin de dmontrer
lintrt clinique de ce dispositif en pdiatrie. Chez lenfant infirme moteur crbral,
seuls Liao et al. (7) ont commenc faire quelques tudes exploitant les possibilits de
la Balance Master System. Ils ont ainsi dmontr quil existe une corrlation entre la
capacit raliser des mouvements de balancement rythmique, dont la vitesse et la
qualit sont values par la Balance Master System, et la vitesse de marche. Il nous a
donc paru intressant dessayer ce systme dans dautres conditions chez lenfant infirme
moteur crbral.
Lenfant infirme moteur crbral peut prsenter de multiples dformations de lappareil locomoteur, mais le plus frquent est lquin qui entrane un dfaut dappui du
talon au sol avec une marche sur la pointe des pieds. La correction mdicale ou chirurgicale de lquin permet une augmentation de la surface dappui au sol et la pose du
talon au cours de la marche. Il est permis de supposer que laugmentation de la surface
dappui au sol permet un meilleur contrle de lquilibre. Le but de notre tude tait
donc de savoir si un traitement visant corriger lquin amliore lquilibre au point de
pouvoir amliorer la posturographie.
Analyse posturographique denfants infirmes moteurs crbraux
145
Matriel et mthodes
Patients
Sept enfants, 4 filles et 3 garons, ont fait partie de cette tude (tableau I). Tous ces enfants
prsentaient une infirmit motrice crbrale entranant un quin fix ou dynamique, uni
ou bilatral, qui a ncessit une prise en charge mdicale ou chirurgicale, soit par pltres
dallongement (8), soit par aponvrotomie des jumeaux (9), soit par injections de toxine
botulique suivies de pltres dallongement (10). Tous ces enfants, scolariss normalement
pour leur ge, taient autonomes la marche sans aide technique et capables de se tenir
debout en quilibre sans support ainsi que de comprendre toutes les instructions.
Tableau IPatiente 1 Patiente 2
ge
Poids
Taille
Antcdents
Traitement
Patient 3
Patient 4
Patiente 5 Patient 6
14 ans
6 ans
10 ans
9 ans
5 ans
12 ans
43,6 kg
19,5 kg
28,3 kg
27,5 kg
20,5 kg
59 kg
155 cm
113 cm
130 cm
125 cm
114 cm
169
diplgie
diplgie
diplgie
diplgie
diplgie
diplgie
Injection
Pltre
Pltres
Aponvrotomie
Pltre
Aponvrotomie
bilatrale dallongement dallongement des jumeaux dallongement des jumeaux
de toxine
gauche
droite
droite
droite
botulique
et pltres
dallongement
Patiente 7
7 ans
25 kg
127 cm
diplgie
Aponvrotomie
des jumeaux
droite
Mthodes
La premire valuation a t ralise durant le mois qui a prcd la prise en charge
mdicale ou chirurgicale. La seconde valuation a t ralise entre 2 et 4 mois aprs la
fin du traitement.
Examen clinique
Le degr de rtraction du triceps a t valu par la mesure de la flexion dorsale passive
de la cheville. Larrire-pied tant maintenu sans varus ni valgus, la mesure de la flexion
dorsale passive de la cheville a t ralise aprs plusieurs tirements progressifs trs
lents, dabord en position dextension, puis 90 de flexion de genou. La flexion dorsale
passive maximale de la cheville, reprsente par langle antre laxe de la jambe et celui du
pied, a t mesure dans ces deux positions grce un goniomtre. La flexion dorsale est
exprime en valeur positive, zro degr correspondant langle droit. Une valeur ngative de flexion dorsale de cheville signait donc un quin permanent.
Analyse posturographique
Lanalyse posturographique de chaque enfant a t ralise, avant et aprs traitement, sur la
Balance Master (version 7.0 de NeuroCom International) (fig.1) qui est actuellement lun
des seuls systmes informatiss permettant ltude en direct des mouvements du centre de
gravit. La Balance Master est une plate-forme de forces de 46 cm de ct comprenant un
plateau quip de deux capteurs pour chaque pied. La plate-forme est relie un ordinateur. La frquence de transmission des donnes de la plate-forme de forces est de 100 Hz.
Lordinateur calcule le centre de pression de chaque pied et, en utilisant la taille du patient
entre par loprateur, calcule la composante verticale du centre de gravit, dont la position
et les mouvements sont enregistrs en continu durant les tests. La Balance Master admet
des patients dont le poids est compris entre 18 et 136 kg et la taille entre 76 et 203 cm. Tous
les enfants de ltude entraient dans ces limites de poids et de taille.
Fig. 1 - Enfant effectuant un test dquilibre (mCTSIB) sur la Balance Master.
Le positionnement des pieds sur la plate-forme est trs prcis : la mallole mdiale
doit se superposer la ligne bleue et large, tandis que le bord externe du talon doit saligner avec la ligne S (small), M (medium) ou T (tall) selon la taille (fig. 2). Les orteils sont
positionns de manire obtenir une position confortable. Ce placement est valable
pour tous les tests, except le test de rpartition du poids du corps o les pieds doivent
tre parallles, la mallole mdiale aligne avec la ligne bleue et paisse et le centre de
chaque talon plac sur la ligne M.
Fig. 2 - Plate-forme de la Balance Master prsentant des repres prcis pour le positionnement
des pieds.
147
Lvaluation a comport cinq tests diffrents : le test de rpartition du poids du corps

(Weight Bearing Squat, WBS), le test valuant lquilibre dans diffrentes conditions
sensorielles (modified Clinical Test for Sensory Interaction on Balance, mCTSIB), le test
de stabilit monopodale (Unilateral Stance, US), le test des limites de stabilit (Limits Of
Stability, LOS) et le test des mouvements rythmiques (Rhythmic Weight Shifts, RWS).
Le WBS, le mCTSIB et le US sont des tests de lquilibre statique. Le LOS et le RWS sont
des tests de lquilibre dynamique.
Prsentation des cinq tests

1. WBS
Ce test permet de connatre la rpartition du poids du corps entre les membres infrieurs. Les genoux sont en extension puis en flexion 30, 60 et 90. La mesure est
instantane. Les positions flchies et accroupies augmentent les contraintes sur les
chevilles et les genoux et permettent de dtecter ou de majorer des diffrences de rpartition du poids du corps, qui sont indtectables en position dextension des genoux
(fig. 3). Les rsultats sont exprims en pourcentage du poids du corps, ce qui permet une
comparaison entre des personnes de poids diffrent.
Fig. 3 - Exemple dun enfant effectuant le WBS 90 de flexion de genou.
Chez un adulte normal, la rpartition du poids se fait galit entre les membres
infrieurs. On admet jusqu 5 % de diffrence de rpartition chez ladulte et 15 % chez
la personne ge. Il ny actuellement pas de chiffre admis chez lenfant.
2. mCTSIB
Ce test value la vitesse des oscillations du centre de gravit du patient, qui sont ncessaires pour maintenir son quilibre debout sur la plate-forme. Labsence doscillations
reprsente la plus grande stabilit. Plus les oscillations sont importantes, plus le contrle
postural est anormal.
Le mCTSIB consiste raliser trois enregistrements de dix secondes dans quatre
conditions diffrentes (les yeux ouverts sur un sol dur, puis sur un sol en mousse ainsi
que les yeux ferms sur les deux mmes sols). La vitesse des oscillations pour chaque essai,

exprime en degr par seconde, est calcule daprs la taille de lenfant qui fait partie des
renseignements fournir lordinateur avant le dbut des tests. Pour chacune des situations, la moyenne des trois enregistrements est automatiquement calcule. Une moyenne
combine des quatre situations est galement automatiquement calcule. Un schma
reprsente la projection moyenne du centre de gravit dans les quatre conditions.
3. US
Ce test value la vitesse des oscillations du centre de gravit du patient ncessaires pour
maintenir son quilibre en appui monopodal sur la plate-forme. Il consiste raliser trois
enregistrements de dix secondes chacun dans quatre situations diffrentes (en appui
monopodal dun ct puis de lautre, les yeux ouverts puis les yeux ferms) (fig. 4).
Lanalyse donne les vitesses des oscillations, toujours en degr par seconde, pour chaque
enregistrement et dans chaque situation. Une moyenne des vitesses est automatiquement
calcule dans chaque situation. Des schmas montrent la trajectoire du centre de gravit
pour chaque enregistrement et dans chaque condition. La diffrence entre les deux cts,
les yeux ouverts puis ferms, est automatiquement calcule et reprsente sous forme
dune barre dhistogramme horizontale dvie du ct de la meilleure stabilit.
Lorsque les donnes ne sont pas analysables, lordinateur spcifie labsence de score
ou la chute.
Fig. 4 - Enfant effectuant le test dappui monopodal gauche.
4. LOS
Les limites de stabilit reprsentent la rgion de lespace dans laquelle une personne est
capable de mouvoir son centre de gravit sans modifier ses appuis. Si le centre de gravit
dpasse ces limites, alors il est ncessaire de faire un pas ou de trouver un appui de faon
rtablir lquilibre et viter la chute.
Le LOS est un test dquilibre dynamique qui value la capacit du patient mouvoir
volontairement son centre de gravit dans diffrentes directions dans les limites de stabilit thoriques et de se tenir brivement immobile dans diffrentes positions. Pour ce
test, la localisation du centre de gravit du patient est reprsente sur lcran par un
curseur permettant un rtrocontrle visuel. Le patient contrle les mouvements du
curseur reprsentant son centre de gravit par les mouvements de son corps. En pri-
149
phrie dune cible centrale indiquant la localisation thorique du centre de gravit dune
personne normale se tenant debout, sont reprsentes huit cibles disposes tous les 45
(en avant, en avant et droite, droite, etc.) (fig. 5). Les cibles priphriques sont positionnes afin de couvrir 100 % de limites de stabilit. Au dpart, le curseur doit tre
superpos la cible centrale. Quand un cercle bleu apparat dans une des cibles priphriques, le patient doit faire bouger le curseur aussi vite et aussi prcisment que
possible pour atteindre la cible concerne et y demeurer tout en restant en quilibre,
cest--dire sans dcoller les pieds de la plate-forme. Chaque essai pour rejoindre une
cible priphrique dure huit secondes. Il est ncessaire de sentraner afin de comprendre
le mcanisme de contrle du curseur par les mouvements du centre de gravit. La position et les mouvements du centre de gravit sont enregistrs en continu.
chaque essai pour atteindre les huit cibles, les paramtres mesurs sont le temps de
raction, la vitesse du mouvement, le point darrive initial du mouvement (Endpoint
Excursion ou EPE), le point darrive final du mouvement (Maximum Excursion ou
MXE) et le contrle directionnel des mouvements.
Le temps de raction correspond la dure exprime en secondes entre le signal
lanant le mouvement (apparition dun cercle lintrieur dune cible priphrique) et
le dbut de ce mouvement. Lordinateur dfinit le dbut de lintention du patient
bouger vers la cible (distincts des mouvements alatoires en attendant le signal) comme
le point dans le temps o le centre de gravit bouge en dehors de la surface occupe
pendant les deux secondes prcdant le signal.
Fig. 5 - cran au cours du LOS montrant la position du centre de gravit (petit personnage),
qui est contrle par le patient, ainsi que les huit cibles priphriques atteindre.
EPE correspond la distance, exprime en pourcentage des limites de stabilit, reprsentant la tentative initiale pour atteindre une cible priphrique. Le mouvement initial
pour rejoindre la cible cesse partir dEPE (lordinateur dtecte que la vitesse est proche
de zro ou bien que le centre de gravit sloigne de la cible). Commencent alors les
mouvements de correction pour rejoindre la cible. MXE, exprim galement en pourcentage des limites de stabilit, reprsente la plus grande distance parcourue par le centre
de gravit au cours de lessai. MXE peut tre suprieur EXE si la premire tentative pour
atteindre la cible tait trop courte. MXE reprsente donc les mouvements de correction
pour atteindre la cible. Quant EPE, il reprsente les capacits danticiper (feedforward)
le mouvement et MXE les capacits de correction (feedback) du mouvement.

La vitesse des mouvements est la vitesse moyenne de mouvement du centre de
gravit, exprime en degrs par seconde, entre 5 % et 95 % dEPE.
Le contrle directionnel, exprim en pourcentage, reprsente la proportion de
mouvement dirig exclusivement vers la cible au cours du dplacement du centre de
gravit vers cette cible. Un patient ayant une trajectoire rectiligne de son centre de gravit
pour atteindre une cible aurait un contrle directionnel de 100 %.
Lordinateur donne les rsultats sous forme dun tableau, dun schma et de barres
dhistogramme.
5. RWS
Ce test value la qualit dexcution des mouvements rythmiques de balancement du
centre de gravit, la fois antro-postrieurs et latraux volontaires, mais imposs trois
vitesses diffrentes (3, 2, et 1 seconde de transition). Le centre de gravit du patient est
reprsent sur lcran par un curseur permettant un rtrocontrle visuel. Le patient doit
se balancer entre deux lignes rouges visualises sur lcran en suivant les mouvements
dun soleil bleu qui se dplace entre les lignes rouges chacune des trois vitesses. Le but
est de parvenir suivre la trajectoire et la vitesse de ce soleil.
Les paramtres mesurs sont la vitesse de mouvement sur laxe exprime en degrs par
seconde et le contrle directionnel dans les deux types de dplacements et aux trois vitesses.
Des schmas indiquent la trajectoire du centre de gravit pour chacun des six essais.
Rsultats
Tous les rsultats de lexamen clinique avant et aprs traitement sont rsums dans le
tableau II.
Tableau II -
151
Notre tude posturographique comprend un nombre trop restreint de patients pour

en tirer des conclusions statistiquement significatives. Seules les tendances sont donc
mentionnes.
WBS
Les rsultats numriques du WBS sont rsums dans le tableau III. On constate pour
deux enfants (le patient 4 et la patiente 5), qui ont eu un traitement unilatral, des diffrences majeures de rpartition du poids du corps aux dpens du ct trait, qui samliorent aprs traitement. Ainsi, pour le patient 4, 90 de flexion des genoux, la diffrence
de rpartition du poids du corps entre les deux cts passe de 40 % avant traitement
22 % aprs traitement. Pour la patiente 5, cette diffrence passe de 60 % avant traitement
18 % aprs traitement. Le calcul de la moyenne des valeurs absolues des rpartitions
du poids du corps pour lensemble des patients montre une tendance lamlioration
de lasymtrie entre les deux cts (graphique I).
Tableau III et graphique I
mCTSIB
Les rsultats du mCTSIB sont rsums dans le tableau IV et montrent une amlioration
pour tous les enfants en ce qui concerne les rsultats combins. Si lon distingue les
diverses conditions de mesure, lamlioration semble tre la plus vidente lorsque les
affrences proprioceptives et visuelles sont perturbes ou supprimes (yeux ferms sur
surface mousse).
La moyenne des vitesses doscillation avant et aprs traitement montre une amlioration pour lensemble des patients (graphique II).
Tableau IV et graphique II
US
Les rsultats du US sont rsums dans le tableau V. Pour les deux enfants qui ont bnfici dun traitement bilatral (patiente 1 et patient 3), les rsultats ne sont pas homognes entre les deux cts. Pour la patiente 2 qui a reu un traitement du ct gauche, la
vitesse doscillation diminue du ct trait les yeux ouverts alors quelle augmente du
ct non trait. Pour les 3 autres patients qui ont reu un traitement droite, soit les
153
rsultats sont trs peu modifis, soit on constate, pour la patiente 7 notamment, une
diminution trs nette de la vitesse doscillation du ct trait (aponvrotomie des
jumeaux) les yeux ouverts et les yeux ferms. Chez le patient 4, qui a 9 ans, linfluence
de la fermeture des yeux napparat pas.
Tableau V -
LOS
Les rsultats sont rsums dans le tableau VI. Par souci de simplification, les rsultats des cibles rapproches ont t moyenns : par exemple, la direction avant dcrit
les rsultats obtenus pour le cibles avant , avant droite et avant gauche . Trois
des enfants ralisent des tests dont les rsultats ne sont pas enregistrables par lordinateur et apparaissent comme NS (non significatif) dans le tableau. Pour les autres
enfants, quelques rsultats apparaissent galement comme NS . Toutefois, on peut
remarquer, ponctuellement et chez certains enfants, une amlioration trs nette aprs
traitement. Cest le cas par exemple pour les enfants 1, 6 et 7 qui, aprs traitement, atteignent un point beaucoup plus proche de la cible (Endpoint Excursion plus proche de 100
%) lors de lessai initial pour rejoindre cette cible. Pour ces 3 patients, le rsultat global
du Endpoint Excursion samliore nettement aprs traitement.
Tableau VI -

Tableau VI - (suite)
RWS
Le contrle directionnel semble tre la valeur la plus intressante. Sur le plan individuel, les rsultats sont trs disparates selon les enfants (tableau VII). Par contre, lorsque
lanalyse est ralise sur lensemble des patients, le contrle directionnel samliore dans
toutes les directions et toutes les vitesses (graphique III).
Tableau VII et graphique III -
155
Discussion
La revue de la littrature montre quil existe actuellement trs peu dtudes ralises
chez lenfant sur la Balance Master System. Cet outil, accessible des enfants handicaps, nous parat pourtant simple dutilisation et dinterprtation.
Lanalyse de lasymtrie de rpartition du poids du corps (WBS) nous parat dautant plus intressante quelle est ralise chez des enfants ayant bnfici dun traitement
unilatral. En effet, aprs traitement, on observe de faon majeure un rquilibrage de la
rpartition du poids du corps, objectiv par le WBS, pour deux des enfants ayant bnfici dun traitement unilatral. Le but de notre tude ntait pas de comparer des traitements entre eux. Toutefois, lun de ces deux enfants na eu que des pltres
dallongement, on peut donc dmontrer objectivement une amlioration mme en cas
de traitement non invasif.
Le mCTSIB qui analyse les mouvements doscillations dans diffrentes conditions
sensorielles montre une amlioration pour tous les enfants en ce qui concerne les rsultats combins et pour quasiment tous les enfants dans chaque condition. Lanalyse des
oscillations du centre de gravit est le principal test de lquilibre statique. Les oscillations posturales ncessaires au maintien de lquilibre en station debout sont difficilement analysables cliniquement car, chez un individu normal, leur amplitude, leur
frquence et leurs directions ne sont pas mesurables lil nu. Ces oscillations posturales ont t mises en vidence par le test de Romberg (11) qui est positif lorsquun
patient est capable de tenir debout les pieds joints et les yeux ouverts mais oscille trs
fortement ou tombe les yeux ferms. Historiquement, le test avait t dcrit pour lataxie
tabtique dans laquelle les lsions des cordons postrieurs de la moelle entrane une
perte du contrle somesthsique de la position par absence de proprioception. Pour
maintenir lquilibre, les informations du systme somesthsique, visuel et vestibulaire
sont ncessaires. Lorsque lun de ces systmes est perturb, le contrle postural lest
aussi. Cependant, lun des systmes peut pallier la dficience dun des deux autres. Par
exemple, en cas de fermeture des yeux, il est habituel de constater une augmentation des
oscillations posturales mais sans chute lorsque les deux autres systmes sont comptents.

En cas de test de Romberg positif, le systme proprioceptif est altr et lorsque les informations visuelles sont supprimes, le systme vestibulaire ne suffit plus au contrle
postural. Dans linfirmit motrice crbrale, le systme musculo-squelettique est
perturb et, sil y a dfaut dappui au sol comme dans le cas dun quin par exemple, on
peut prsumer quil existe galement un trouble de la proprioception. Lorsque lon
corrige un quin, on peut supposer que laugmentation de la surface dappui au sol
conduit une augmentation des informations proprioceptives et une meilleure utilisation du systme musculo-squelettique. Il nest donc pas surprenant de constater une
diminution des oscillations posturales aprs traitement. Ces suppositions semblent
renforces par le fait que les plus grandes diminutions des vitesses doscillations (en
moyenne) sont retrouves lorsque le test est fait sur surface mousse les yeux ferms.
Ainsi, en cas de suppression des affrences visuelles, les enfants semblent avoir plus de
capacit grer une surface dsquilibrante et instable sous les pieds.
Le test dappui monopodal est un test usuel du contrle postural (12). Nos rsultats
sont relativement dcevants car ils ne montrent pas une grande diffrence entre les cts,
lorsque le traitement a t unilatral, ni une grande homognit, lorsque le traitement
a t bilatral. Seuls les rsultats obtenus chez deux enfants montrent une amlioration
du ct trait. Lun deux a bnfici de pltres dallongement gauche et sa vitesse doscillation diminue gauche mais avec une dgradation droite. Lautre a bnfici dune
aponvrotomie des jumeaux droite et sa vitesse doscillation diminue de faon importante droite les yeux ouverts et ferms, tout en diminuant de faon moins importante
gauche. Ces rsultats nous paraissent intressants car le traitement dun ct semble
avoir galement un effet sur lautre. Nous ignorons dans quelle mesure le fait davoir
immobilis un ct exerce un effet dentranement ou bien de fatigue sur lautre ct. Ce
point reste encore explorer.
Le LOS nous a permis de constater chez ces enfants, malgr leur handicap lger, une
difficult trs nette linitiation prcise du mouvement qui est reprsente par des temps
de raction non significatifs. Cela est tout fait particulier ces enfants car, dans une
tude ralise sur lenfant sain g de 5 11 ans (13), tous les enfants avaient des rsultats mesurables, quel que soit leur ge. Les enfants de ltude taient tous scolarises dans
des classes classiques et avaient des capacits de comprhension normales. Mme lors de
la deuxime sance de test (aprs traitement), il semble que le facteur apprentissage ne
soit pas intervenu, car lon retrouve des difficults quasi identiques linitiation du
mouvement. Le contrle postural peut se faire par anticipation, par rtrocontrle ou
bien par une combinaison des deux. LEPE reprsente dans ce test la capacit danticiper
le mouvement ncessaire pour atteindre une des cibles priphriques et le MXE, la capacit effectuer des mouvements de correction lorsque la cible na pas t atteinte au
premier essai. Aprs traitement, ces capacits semblent amliores pour certains enfants.
En effet, ladolescente qui a bnfici dinjections de toxine botulique montre une
meilleure capacit atteindre les cibles, surtout avant, ce qui ne parat pas surprenant
lorsque la flexion dorsale de cheville est facilite par un traitement. De mme, lEPE et
le MXE samliorent de faon trs importante pour les cibles droites pour la patiente qui
a bnfici dune aponvrotomie des jumeaux droite. Il faut dailleurs noter que les
rsultats pour tous les tests de cette enfant vont dans le mme sens.
157
Le RWS est un test de lquilibre dynamique qui, ce titre, nous intresse car il peut
faire le lien avec dautres capacits motrices. Cest ce qui a t fait par Liao et al. (7), qui
ont tabli, chez lenfant infirme moteur crbral, une corrlation entre la capacit
raliser des mouvements de balancement rythmiques latraux vitesse rapide (transition dune seconde) et la vitesse de marche. Dans un second travail (12), ces auteurs
avaient mis lhypothse que la vitesse de balancement dune seconde par transition est
similaire au cycle de marche normal de 0,8 1,1 seconde qui correspond un mouvement automatique, ce qui pourrait tre une explication de la corrlation observe. Dans
notre tude, il faut remarquer que, en moyenne, les performances dans le contrle directionnel sont meilleures la vitesse dune seconde par transition, que ce soit dans les
mouvements latraux ou dans les mouvements antro-postrieurs. De plus, le contrle
directionnel est meilleur dans les mouvements latraux par rapport aux mouvements
antro-postrieurs et toutes les vitesses. Ces deux constations corroborent les hypothses de Liao et al. (12). Aprs traitement, le contrle directionnel moyen samliore
dans tous les cas. Cependant, les amliorations les plus importantes sont observes dans
les mouvements antro-postrieurs et aux vitesses les plus faibles, ce qui peut sexpliquer
par lamlioration de la flexion dorsale de cheville consquence des traitements. Comme
les vitesses les plus faibles sont les moins naturelles , la capacit excuter des mouvements volontaires pourrait tre potentialise par une amlioration du systme musculosquelettique. vitesse rapide, la qualit des mouvements antro-postrieurs volue peu
aprs traitement. Par contre, il semble que ce soit cette vitesse, pour les mouvements
de balancement latraux, que leffet des traitements est le plus visible avec une amlioration plus importante que pour les deux autres vitesses. Cette constatation va galement
dans le sens des hypothses de Liao et al. (12).
Conclusion
Cette analyse posturographique denfants IMC nous a permis dvaluer lquilibre de
faon objective aprs traitement dun quin. Les rsultats que nous avons observs ne
sont que des tendances mais nous semblent suffisamment concluants pour nous encourager poursuivre ltude de lquilibre chez lenfant IMC, en particulier pour lvaluation dun traitement.
La Balance Master nous est apparue comme un outil dvaluation simple, rapide,
ludique et donc adapt lenfant. Lintgration de certains tests dans le programme de
rducation des enfants IMC, en particulier le RWS, pourrait tre envisage pour
amliorer les performances de marche.
Rfrences
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Le traitement neurochirurgical de la spasticit

invalidante des membres infrieurs
chez lenfant
P. Mertens, I. Hodgkinson, C. Brard et M. Sindou
La spasticit est plus facile reconnatre qu caractriser, et peut tre encore plus difficile
traiter avec succs (1).
Alors que la spasticit peut constituer un lment positif de compensation de la perte
de la force motrice, en excs elle peut devenir invalidante et conduire des pertes fonctionnelles supplmentaires. Quand elle nest plus contrlable par les thrapies physiques
et mdicamenteuses, la spasticit peut, dans certaines situations, tre traite par des
techniques dites de neurochirurgie fonctionnelle.
Les indications neurochirurgicales vise antispastique chez lenfant, ainsi que chez
ladulte, ne senvisagent que dans le cadre dune quipe dvaluation et de traitement
vritablement multidisciplinaire. Il faut souligner que lanalyse des troubles toniques et
moteurs et de leurs consquences fonctionnelles est tout particulirement complexe chez
les enfants, en raison notamment de leur polymorphisme sexerant sur un organisme
en croissance.
Nous dcrirons dans ce chapitre les diffrentes techniques neurochirurgicales actuellement disponibles et leurs indications chez lenfant.
Linfusion intrathcale de baclofen

Pour surmonter lobstacle de la faible diffusion du baclofen, puissant myorelaxant daction centrale, travers la barrire hmato-nerveuse, Penn et Kroin (2) ont introduit dans
les annes 80 la possibilit dutiliser une infusion chronique intrathcale de baclofen
laide dune pompe implantable. Lefficacit de cette mthode est lie la prsence dune
forte concentration de rcepteur GABA-B dans la corne dorsale spinale, constituant le
site daction du baclofen. Linfusion directe intrathcale permet daugmenter trs significativement lefficacit myorelaxante du baclofen moindres doses et en vitant les
effets secondaires priphriques lis la prise orale. Linjection se fait par lintermdiaire
dune pompe implante en sous-cutan au niveau abdominal, ventuellement sous anesthsie locale, et comportant un rservoir contenant la drogue, accessible de manire percutane pour sa vidange et son remplissage. Les pompes les plus sophistiques

actuellement disponibles ont un dbit programmable par voie externe et nous semblent
les plus appropries pour lutilisation dans le cadre du traitement de la spasticit invalidante. Cependant, ces pompes restent dun volume important, ce qui limite les possibilits de leurs implantation chez les enfants de petits poids.
La mthode comporte une premire phase de tests dinjection intrathcal de
baclofen, afin de vrifier, non pas tant lefficacit du produit qui est constamment remarquable sur le tonus musculaire, mais la possibilit de dfinir une dose journalire
permettant de supprimer lexcs de spasticit tout en gardant un tonus musculaire utile.
Cette notion est particulirement importante lors dun traitement visant amliorer les
possibilits fonctionnelles, notamment la marche (3, 4).
Ainsi, certains auteurs ont rapport lintrt de cette mthode dinfusion intrathcale
lombaire pour traiter des spasticits dorigine encphalique, notamment dans le cadre
de linfirmit motrice dorigine crbrale (5).
Le risque le plus important li ladministration intrathcale de baclofen est le
surdosage qui conduit un coma progressif et transitoire, ncessitant un traitement
symptomatique jusqu limination du produit, en labsence actuelle dune vritable
molcule antagoniste. Ainsi, cette technique demande une application rigoureuse par des
quipes spcialises. Les complications les plus habituelles sont en fait de type infectieux
et mcanique par dysfonctionnement du cathter (migration, occlusion...), ce qui ncessite une simple rvision du systme. Lavantage de cette mthode est le caractre modulable (en cas dutilisation de pompe programmable) et rversible de ses effets.
Cependant, il ne faut pas perdre de vue que cette technique ncessite une quipe
entrane, capable dassurer les remplissages itratifs du rservoir (tous les deux six
mois) et de suivre rgulirement cliniquement cette population denfants sur un trs
long terme.
Les techniques neuro-ablatives

Quand la spasticit invalidante ne peut pas tre contrle par lune des mthodes conservatives dcrites prcdemment, des techniques dinterruption peuvent tre envisages.
Ainsi, certaines techniques chirurgicales ont pour but dinterrompre, sur le versant affrent ou effrent, le rflexe myotatique dtirement, ainsi que les rflexes polysynaptiques
hyperactifs en cas de spasticit. Ces techniques doivent tre ralises de telle manire que
lhypertonie spastique excessive soit rduite sans supprimer le tonus musculaire utile ni
diminuer les possibilits motrices et les fonctions sensitives rsiduelles. Ainsi, ces techniques neuro-ablatives doivent-elles tre aussi slectives que possible. De telles lsions
dites hyperslectives peuvent tre ralises au niveau du nerf priphrique, des racines
spinales dorsales, ou de la zone dentre de la racine dorsale dans la moelle spinale.
Le traitement neurochirurgical de la spasticit invalidante
161
Les neurotomies slectives priphriques

Les neurotomies slectives priphriques ont t introduites dans le traitement des
dformations spastiques du pied par Stoffel en 1913. Dans les annes 70, lcole montpelliraine a dvelopp une mthode plus slective, en utilisant les possibilits des techniques microchirurgicales et de la stimulation lectrique bipolaire peropratoire pour
identifier prcisment les fonctions sensitives ou motrices des groupes fasciculaires
composant les nerfs priphriques. Ce geste de neurotomie slective interrompt de faon
partielle les fibres motrices destines aux muscles spastiques choisis et les fibres proprioceptives en provenant. Le geste chirurgical ne concerne que la moiti jusqu 4/5e au
maximum des fibres, suivant un programme tabli par lvaluation propratoire et sur
lobservation peropratoire des rponses musculaires aux stimulations. Lobjectif est de
supprimer la spasticit en excs du muscle cibl sans affaiblir de manire excessive la
force musculaire, ni crer damyotrophie exagre.
Ainsi, les neurotomies slectives sont capables non seulement de rduire les dformations spastiques mais aussi damliorer dans certains cas la fonction motrice en
rquilibrant la balance tonique dune articulation, en diminuant linfluence de la
musculature antagoniste spastique et en favorisant ainsi la musculature agoniste parsie. Elles sont donc proposes le plus souvent en relais dune prise en charge par la
toxine botulique dont elles peuvent reproduire leffet antispastique quand on souhaite
un effet prenne dans des situations o il nest pas recommand de poursuivre des injections rptes ou si la toxine perd progressivement de son effet.
La neurotomie slective du nerf tibial dans la rgion poplite, pour le traitement du
pied spastique en quino-varus et flexion des orteils, est la neurotomie la plus frquemment ralise (6, 7, 8). Il faut noter cependant que le taux de rcurrence de la spasticit
en postopratoire est plus lev chez lenfant (30 %) que chez ladulte (15 %) (9). Pour
la prise en charge de la spasticit au membre infrieur, dautres localisations de neurotomie slective sont utilises : la neurotomie du nerf obturateur, sous le canal obturateur, pour le traitement de la spasticit en adduction de la hanche ; la neurotomie
slective des fascicules du nerf sciatique destins aux muscles ischio-jambiers, au niveau
de la rgion glutale pour le traitement du flexum spastique du genou (7).
Au niveau du membre suprieur, des neurotomies slectives cibles sur les nerfs
musculaires peuvent aussi tre ralises dans diffrentes localisations (7). Rcemment,
ont t dcrites des neurotomies des branches collatrales du plexus brachial pour spasticit de lpaule (10). Des neurotomies slectives du nerf musculo-cutan sont ralisables pour le traitement dune spasticit en flexion du coude. Des neurotomies
hyper-slectives au niveau des collatrales musculaires du nerf mdian et du nerf ulnaire
peuvent tre proposes pour le traitement de spasticit en flexion-pronation du poignet
et en flexion des doigts (11).
Les complications des neurotomies sont essentiellement de deux ordres :
affaiblissement trop marqu du muscle concern par un geste excessif ;
dficit sensitif et douleurs en cas de lsions de fascicules sensitifs. Lexprience du
chirurgien permet de rduire ces risques au minimum.
Les radicotomies dorsales

Ce geste correspond une interruption des affrences du rflexe monosynaptique mais
aussi des rflexes polysynaptiques notamment en flexion. Nanmoins, des effets indsirables, notamment sensitifs et sphinctriens, ont limit lapplication de radicotomies
dorsales dans le pass. Pour diminuer ces dsavantages, plusieurs auteurs dans les
annes 60 et 70 ont dvelopp des techniques opratoires plus slectives. Celles-ci ont t
utilises plus particulirement pour le traitement de la spasticit de lenfant infirme
moteur dorigine crbrale. Lcole montpelliraine du Pr Gros (12) puis Fasano (13) ont
ainsi mis au point des techniques de rhizotomie dorsale slectives qui ralisent des interruptions partielles des racines dorsales, diriges par le bilan clinique propratoire et par
un reprage lectrophysiologique peropratoire. Une technique de radicotomie dorsale
percutane, ralisable pour quelques niveaux radiculaires seulement, sous anesthsie
locale, a t par la suite mise au point. Elle permet de traiter des patients en mauvais tat
gnral ne pouvant subir une AG. Les radicotomies dorsales ne crent pas de troubles de
la sensibilit dans les territoires oprs ni daltration lectrophysiologique tant que linterruption ne concerne pas plus de 60 % des fibres.
Sur ces bases, cette technique est utilise par de nombreuses quipes neurochirurgicales, particulirement chez lenfant infirme moteur dorigine crbrale dans le cadre de
diffrents niveaux datteinte motrice (14, 15, 16) : avec un simple objectif damlioration
du confort chez les enfants sans autonomie de dplacement, jusqu, pour certains
auteurs, un objectif damlioration fonctionnelle de la marche ncessitant en postopratoire une prise en charge intensive et prolonge en rducation fonctionnelle pour
optimiser le rsultat (15).
La drezotomie microchirurgicale
La chirurgie dans la zone dentre de la racine dorsale (correspondant en anglais la
dorsal root entry zone = DREZ) a t introduite en 1972 par M. Sindou (17, 18) pour
le traitement de douleurs chroniques. Comme elle diminue le tonus musculaire, cette
technique chirurgicale a t galement utilise chez des patients atteints dhyperspasticit focalise. Cette mthode a pour objectif dinterrompre slectivement les fibres nociceptives de petit calibre ainsi que les fibres myotatiques, situes respectivement
latralement et centralement dans la zone dentre de la racine dorsale de la moelle
pinire ; tout en pargnant les fibres lemniscales de gros calibre qui sont, elles, situes
plus mdialement dans cette zone dentre. Une lsion chirurgicale limite la partie
latrale de la zone dentre permet ainsi de supprimer prfrentiellement les affrences
spinales mono- et polysynaptiques tout en respectant la sensibilit cutane superficielle
et proprioceptive consciente. Aprs un abord postrieur par laminectomie, lidentification des niveaux mtamriques correspondant latteinte spastique considre comme
invalidante est ralise par une tude des rponses musculaires une stimulation lectrique bipolaire des racines ventrales ou dorsales. Puis lintervention consiste raliser
des lsions microchirurgicales grce une fine pince bipolaire au niveau de lentre des
radicelles dorsales dans le sillon dorso-latral tout le long du segment mdullaire slectionn pour lopration (17).
163
Les complications de cette mthode sont surtout de type postopratoire non spcifique (respiratoires, digestives...) et rencontres chez les patients les plus fragiles ncessitant ainsi un suivi postopratoire rigoureux. Les atteintes neurologiques indsirables
aprs chirurgie (cordonales postrieures, pyramidales...) sont lies des lsions mal localises et sont donc limites par lexprience chirurgicale.
Cette technique de drezotomie microchirurgicale aux niveaux L2-S1 est indique
principalement pour le traitement de la spasticit invalidante des membres infrieurs
chez des patients paraplgiques, particulirement quand il existe des spasmes et que latteinte spastique est associe des douleurs. Par ailleurs, les situations o il existe une
perte du contrle sphinctrien, une hyperactivit de la vessie avec contractions non inhibes, diminution de la compliance vsicale, menace de reflux vsico-urtral, peuvent
tre traites avec succs par une drezotomie aux niveaux mtamriques S2-S4, si le
detrusor na pas atteint un tat de fibrose irrversible (19). Dans le cadre de latteinte
spastique du membre suprieur, la drezotomie microchirurgicale cervicale (C5-T1)
trouve aussi des indications, notamment si latteinte spastique est diffuse de lpaule la
main.
Il est remarquer quen dehors de ces effets de diminution de lhypertonie spastique
sur le long terme, de correction des postures anormales et de suppression des douleurs
associes, la drezotomie chirurgicale permet la rducation fonctionnelle dtre reprise
chez ces enfants gravement atteints. Dans certain cas, une amlioration fonctionnelle,
lie la rapparition ou lamlioration dune motricit volontaire pralablement
masque, peut tre note.
Indications de la neurochirurgie chez les enfants

infirmes moteurs crbraux
De manire trs schmatique, deux situations cliniques peuvent tre distingues. (Pour
plus de dtails se rfrer [20, 21, 22].)
Lenfant diplgique
Dans le cadre dune hypertonie des membres infrieurs prdominance spastique chez
un enfant diplgique symtrique, devant cette spasticit globale on propose soit une
radicotomie dorsale slective, soit une infusion intrathcale de baclofne, chacune de ces
approches thrapeutiques ayant un champ dindication particulier.
La radicotomie est plus volontiers propose si lon souhaite une action prfrentielle
limite sur certains groupes musculaires seulement. Linfusion intrathcale de baclofne
est une technique rversible qui comporte un effet myorelaxant non slectif topographiquement mais diffus sur lensemble de la musculature des deux membres infrieurs.
Elle ncessite par ailleurs un cadre de vie permettant un suivi mdical impos rgulier
pour la surveillance et les remplissages itratifs.

Ainsi, une intervention de radicotomie dorsale au niveau lombo-sacr permet quant
elle de supprimer la spasticit dans les membres infrieurs la carte en privilgiant
son effet sur certains groupes musculaires, tout en en prservant dautres. Elle peut tre
propose avant 6 ans. Son efficacit est gnralement dfinitive. Il faut aussi remarquer
que ce geste a frquemment des effets favorables distance sur le tonus des membres
suprieurs et du tronc, la parole et la dglutition.
De nombreuses quipes anglo-saxonnes utilisent cette technique dans des indications damlioration de lefficacit de la marche chez des enfants autonomes. Pour
Abbott (14), cette intervention est dautant plus efficace quelle est ralise de faon
prcoce ds que lenfant a dmontr des capacits la marche en milieu de rducation
entre lge de 3 et 7 ans. Des enfants qui se dplacent avec laide de canne, dorthses ou
dune personne peuvent tre oprs pour diminuer leurs dpendances vis--vis de cette
assistance, pourvu quavec vidence il existe la fois un excs dhypertonie spastique et
de manire sous-jacente une bonne motricit analytique au niveau de la musculature
anti-gravidique. La chirurgie ne doit pas tre envisage tant que les enfants dveloppent
leur locomotion et nont besoin que dassistance temporaire la marche. Les enfants qui
se dplacent quatre pattes ou en rampant peuvent bnficier dune radicotomie dorsale
pour passer un stade de marche assiste et amliorer leur position assise. Chez les
enfants grabataires, les indications chirurgicales sont limites la recherche dune
amlioration du confort et du nursing. Dans les situations de luxation douloureuse de la
hanche, une indication de drezotomie microchirurgicale peut tre discute en association avec la chirurgie orthopdique.
Les atteintes asymtriques

Pour les enfants atteints de spasticit asymtrique, comme dans le cadre dune hmiplgie, lobjectif est dessayer de rendre la marche ou la posture plus symtrique. En cas
de difficults dutilisation de la toxine botulique, une neurotomie slective priphrique
peut tre utilise dans ce but, particulirement aux niveaux obturateur et tibial pour le
traitement dune hanche spastique et dun pied spastique respectivement.
Conclusion
Dans certains cas bien slectionns, lenfant atteint de spasticit invalidante rsistant aux
thrapeutiques mdicales et physiques peut bnficier de la neurochirurgie fonctionnelle
pour sortir dune impasse thrapeutique et reprendre un programme actif de rducation fonctionnelle. La neurochirurgie luttant contre la spasticit participe ainsi un
programme thrapeutique sur plusieurs annes. Elle doit idalement tre envisage avant
lapparition de rtractions musculo-tendineuses et de dformations orthopdiques.
Cependant, lorsque les rtractions sont constitues, la neurochirurgie de la spasticit
peut permettre un geste chirurgical orthopdique ultrieur plus efficace. La chirurgie
orthopdique fait partie du programme thrapeutique plus long terme et sera envi-
165
sage en fonction de lvolution neuro-orthopdique avec la croissance aprs traitement

initial de la cause des dformations, cest--dire de la spasticit.
La phase dvaluation de chaque enfant, dans un cadre multidisciplinaire, est
cruciale, afin de dfinir lobjectif du traitement, puis les techniques les plus appropries
pour y parvenir, dans un contexte de dialogue clair avec son entourage. Pour peu que ces
conditions soient remplies, la neurochirurgie fonctionnelle avec des ambitions limites
et bien prcises, peut rendre service ces enfants particulirement handicaps.
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tude rtrospective des moyens

thrapeutiques mis en uvre chez lIMC
marchant
A. Gastal et C. Rech
Tout au long de leur vie, les patients Infirmes Moteur Crbraux luttent pour acqurir,
amliorer ou conserver la marche. Les moyens mis en uvre sont souvent contraignants.
Outre les mdicaments, il sagit de la chirurgie, de la kinsithrapie et des aides
techniques.
Lobjectif de cette tude est de dcrire rtrospectivement le profil de patients qui
accdent la marche, leur parcours thrapeutique ainsi que les cots nergtiques et
fonctionnels quimplique ce mode de dplacement.
Le service CECOIA est une unit de consultation, valuation, conseil et orientation
des IMC et polyhandicaps adultes, base lhpital National de Saint-Maurice. En 2003,
107 nouveaux patients sont venus consulter dans le service et ont tous bnfici dun
examen mdical, de bilans en kinsithrapie et en ergothrapie. Certains dentre eux, ont
bnfici de consultations mdico-chirurgicales spcialises sur la problmatique de
lIMC avec des orthopdistes de Garches et un neurochirurgien de Crteil. Cette tude
porte sur les 27 dentre eux qui avaient un score de marche entre 0 et 3 selon la cotation
de Tardieu et qui ont bnfici dune valuation complte en kinsithrapie avec passage
de litem Marche Course et Saut et Station Debout de lvaluation Motrice
Fonctionnelle Globale (EMFG) (1, 2, 3) ainsi que la mesure de leur Index de Dpense
nergtique (IDE) (4, 5, 6, 7).
Les informations recueillies sont le sexe, le type datteinte (not en hmiplgie,
diplgie, quadriplgie, athtose), lge, la demande principale lors de la premire consultation, la prsence de douleur et ses facteurs dclenchants ( la marche ou au repos), le
type de domicile (indpendant ou collectif), lge dacquisition de la marche, le nombre
actuel de prise en charge en kinsithrapie hebdomadaire ainsi que le nombre estim de
sances dans leur vie, le nombre dintervention chirurgicale effectue pour la marche, la
zone de lintervention (pied-cheville, genou et hanche), les items Station debout et
Marche Course et saut de lEMFG, lIndex de Dpense nergtique avec la vitesse
moyenne lors de lpreuve et le rapport frquence cardiaque maximal observ sur la
frquence cardiaque thorique maximale. Nous avons galement appliqu la classification de la marche de Sutherland (8) ou de Gage (9), la cotation de la marche selon
Tardieu, et enfin, le traitement prconis au patient lissue des consultations et bilans
de notre service.

Rappelons que la cotation de Tardieu comprend cinq stades :
0 = marche normale ;
1 = lger dfaut de marche perceptible par un spcialiste ;
2 = dfaut de marche visible par tout le monde ;
3 = dfaut de marche gnant la locomotion ou ncessitant une aide de marche ;
4 = marche impossible.
LIndex de Dpense nergtique (IDE) est un test qui estime la dpense nergtique
de la marche. Il consiste faire marcher un patient en terrain plat pendant cinq minutes
avec la consigne de marcher comme dhabitude. Cet index est le rapport entre la
frquence cardiaque la 5e minute, et la vitesse moyenne en mtre par minute. La norme
de ce rapport est infrieure ou gale 1,8 (6). Ce test est valid pour les enfants, bien quil
ne soit pas toujours corrl la consommation doxygne mesure en spiromtrie (10).
Lvaluation Motrice Fonctionnelle Globale (EMFG) est une mesure quantitative de
la motricit fonctionnelle. Elle comprend 88 preuves rparties en 5 rubriques. Chaque
item est cot de 0 (chec) 3 (note maximale). Seules 2 rubriques ont t prises en
compte dans cette tude, il sagit de la rubrique Marche Course et Saut qui comprend
24 items et la rubrique Station Debout qui comprend 13 items. Le rsultat est donn
en pourcentage pour chaque rubrique. Ce test est valid chez lenfant IMC.
La classification de la marche selon Sutherland sapplique aux IMC diplgiques. Elle
observe, dans le plan sagittal, la flexion de la cheville, de la hanche et surtout du genou
dans les diffrents temps de la marche et en retire les schmes de marche anormaux les
plus classiquement rencontrs. Elle rpertorie cinq anomalies types, qui peuvent se
combiner entre elles : le jump knee gait , l apparent quinus , le stiff knee gait , le
recurvatum et le crouch knee gait .
La classification de Gage sapplique aux hmiplgiques. Elle observe les angles de la
hanche, du genou et de la cheville, essentiellement sur le plan sagittal, mais galement
sur le plan frontal. Elle rpertorie quatre anomalies du schma de marche typique : les
stades I, II, III et IV.
Description de la population accdant aux soins

Notre population est compose de 11 hommes (41 %) et de 16 femmes (59 %), la
moyenne dge est de 25 ans (de 16 49 ans). Il y a 1 patient athtosique (4 %), 13 diplgiques (48 %), 12 hmiplgiques, dont 4 droits (15 %) et 8 gauches (29 %), et 1 quadriplgique (4 %). 24 de nos sujets vivent au domicile, 3 en institution.
Ces patients sont venus consulter dans le service en mettant en avant, lors de la
premire consultation, le motif principal suivant : 5 venaient pour des douleurs, 4 pour
rechercher une orientation sociale, scolaire ou professionnelle, 8 pour des troubles de la
marche et de lquilibre, 1 pour un problme de fatigue et enfin 9 pour un suivi au long
cours, sans plainte particulire.
tude rtrospective des moyens thrapeutiques mis en uvre chez lIMC
169
La qualit de la marche selon Tardieu est juge normale dans 3 cas, cote 1 dans 7
cas, elle est cote 2 dans 9 cas, enfin 8 avaient un dfaut de marche gnant leur locomotion ou ncessitant une aide de marche, donc cots 3.
Pour les 12 patients hmiplgiques, la cotation de Gage retrouve une marche
normale dans 3 cas, un Type I dans 2 cas, un Type II dans 5 cas, un Type IV dans 2 cas.
noter que nous navons pas retrouv de type III.
Pour les 15 autres patients, la classification de Sutherland retrouve : 2 patients en
recurvatum, 1 patient en jump knee, 1 en stiff knee, 2 en crouch + stiff knee et enfin,
9 patients qui ont un schma de marche en crouch.
14 patients ntaient pas chuteurs (52 %), 6 taient victimes de quelques chutes par
an (22 %), 7 chutaient de faon hebdomadaire (25 %).
Lge moyen dacquisition de la marche tait de 39 mois (de 12 96 mois, pour les
14 patients chez qui nous avons pu obtenir cette information).
LIndex de Dpense nergtique est normal pour 7 des 27 patients (26 %) qui nous
avons fait passer le test. Il est pathologique dans les 20 autres cas (74 %), avec des valeurs
allant de 1,9 4,5. noter quun patient a obtenu le score de 9,4.
La vitesse de marche est :
trs lente dans 10 cas (comprise entre 1,4 et 2,4 km/h) ;
lente dans 10 cas (comprise entre 2,5 et 3,5 km/h) ;
normale pour 7 patients (comprise entre 3,6 et 4,8 km/h) (6).
noter quaucun patient ne marche rapidement et que la vitesse maximale atteinte
a t de 72 m/min, soit de 4,3 km/h.
La frquence cardiaque maximale durant lpreuve dpasse pour 5 patients 70 % de
la frquence cardiaque thorique maximale.
Litem Marche Course et Saut de lEMFG est compris entre 12 % et 49 % dans 10
cas, entre 50 % et 84 % dans 6 cas, et suprieur 85 % dans les 11 derniers cas.
Chaque patient a en moyenne bnfici de 87 heures de kinsithrapie par an (un
peu plus de 2 sances par semaine, hors vacances), depuis lge de 1 an jusqu celui de
18 ans. 3 patients nont jamais fait de kinsithrapie (11 %), 1 en faisait squentiellement
une quinzaine dheure par an (4 %), 4 ont t suivis rgulirement en cabinet 1 fois par
semaine (15 %), 3 taient pris en charge en cabinet 2 fois par semaine (11 %) et 16
patients taient en institution et bnficiaient, en priode scolaire, de 3 heures de kinsithrapie hebdomadaire (59 %).
Le jour de leur premire consultation dans le service, 11 patients avaient abandonn
toute prise en charge en kinsithrapie (en plus des 3 qui nen avaient jamais fait), 5
continuaient au rythme dune sance par semaine, 5 en faisaient 2 fois et 3 continuaient
de bnficier de 3 prises en charge hebdomadaires.
16 patients avaient bnfici de traitements chirurgicaux (60 %) avant leur premire
consultation dans notre service. Chacun de ces patients stait fait oprer de 1 7 fois.
Sur le total des 55 oprations, 22 ont eu lieu sur le complexe pied-cheville de 12 patients
(70 % des 16 patients oprs), 14 ont eu lieu au niveau des genoux de 8 patients (47 %
des patients oprs), et 19 sur les hanches de 9 patients (53 %des patients oprs).
Rsultat des bilans

La taille de notre population est faible (27 patients). On ne retrouve pas les pourcentages
habituels sur le type datteinte classiquement rencontr chez les IMC, avec une sousreprsentation des quadriplgiques (4 %) et des dyskintiques (4 %) au profit des hmiplgiques (45 %) et des diplgiques (47 %) (11). Nous navons en effet retenu que les
patients marchants.
On remarque que dans la population tudie, 14 individus (52 %) prsentent des
douleurs chroniques. Ce faible chiffre, par rapport ceux retrouvs par R. Jahnsen (12)
et J. M. Engel (13), sexplique par la moyenne dge plus basse de nos patients.
13 personnes dclarent ne souffrir daucune douleur (48 %).
Lors de la premire consultation, la douleur nest spontanment mise en avant que
par les 2/3 des 14 personnes qui prsentent des douleurs. Sur ces 14 patients, seulement
2 prenaient des mdicaments antalgiques, et 6 bnficiaient de sances de kinsithrapie
antalgique. Nos patients ne dclarent ni ne traitent spontanment leurs douleurs chroniques, comme le retrouve ltude amricaine de Engel (14).
Ces douleurs sont dclenches par la marche dans 11 cas, dans les 3 autres cas, se sont
des rachialgies indpendantes de la marche avec un syndrome articulaire postrieur
secondaire un muscle psoas rtract.
Dans les cas des douleurs dclenches par la marche (41 % des patients de ltude) :
la douleur des genoux est la plus frquente (6 cas),parmis lesquels on retrouve 3 cas
de syndrome fmoro-patellaire, 1 cas de conflit fmoro-tibial et 2 cas datteinte des
parties molles ;
elle se situe au niveau des pieds dans 2 cas ;
les hanches sont douloureuses pour 2 patients, dans le cadre dune coxopathie sur
insuffisance de couverture de la tte ;
un patient se plaint de lombalgies la marche.
Notre chantillon nest pas assez important et trop htrogne pour que les statistiques fassent apparatre des diffrences significatives. Nanmoins, nous retrouvons des
douleurs la marche plus frquentes chez les patients de plus de 21 ans (9 cas de douleur
sur 14 patients), que dans le groupe des moins de 21 ans (2 cas de douleur sur
13 patients). Il nexiste pas dautres diffrences videntes qui pourraient distinguer les
patients qui prsentent des douleurs la marche des autres, on retrouve notamment,
dans les 2 populations le mme nombre de chutes, dinterventions chirurgicales et
dheures de kinsithrapie par an.
Lors de lexamen de la marche pendant 5 minutes, les vitesses de marche ont t plus
basses que dans la population classique : 47 m/min en moyenne alors que la norme est
de 70 (+/-11) m/min (6). Le patient le plus lent se dplaait 15 m/min, le plus rapide
72 m/min). Pour 5 patients, la frquence cardiaque au cours de lpreuve a atteint plus
de 70 % de la frquence cardiaque thorique maximale (FcMax = 220 - ge). La vitesse
de marche tait alors trs lente dans 2 cas, lente dans 2 autres et classique dans le dernier.
On peut en dduire que la vitesse de marche des IMC adultes est gnralement ralentie
par des problmes mcaniques ou neurologiques et que dans 15 % des cas seulement,
une dpense nergtique excessive pourrait tre la cause dune marche lente.
171
Linvestissement en temps de kinsithrapie est considrable, puisque 23 des 27

patients en on fait entre 40 et 120 heures par an, pendant plus de 16 ans. Ni les interventions chirurgicales, ni la fin de la croissance, ni les traitements par toxine botulique
ne semblent pouvoir dispenser les patients dun tel traitement puisque nous avons systmatiquement conseill de reprendre la kinsithrapie aux 11 personnes qui lavaient
interrompue. Squentiellement dans 2 cas, en complment du traitement chirurgical ou
par toxine dans 4 cas et au long cours pour les 5 autres. Au total, 21 patients (78 %) ont
t invits effectuer des sances de kinsithrapie dans le but dentretenir la qualit de
leur marche.
4 de faon squentielle pour lapprentissage des manuvres dauto-tirement. Il sagissait de patients jeunes, avec peu de dformation neuro-orthopdique, une bonne
commande volontaire et pas de trouble praxique vident.
5 pour entretenir leurs longueurs musculaires, de faon passive par des tirements ou
des postures. Cette prescription concerne surtout les triceps, ischio-jambiers, psoas et
droit fmoral. Elle se substitue aux auto-tirements ds que la matrise de lantversion
du bassin nest pas correcte lors de ltirement des flchisseurs de cuisse, ou lorsquil
existe une cassure du mdio-pied lors de ltirement du triceps.
7 pour travailler la stabilit de la station debout et de la marche, associe un entretien de leurs longueurs musculaires. Cette prescription est guide par ltude fonctionnelle de la marche et de la station debout, objective par les preuves de lEMFG.
5 pour des sances plus intensives avec tirements, renforcement musculaire et travail
de lquilibre. Cette prescription est systmatique dans le cas de traitement par toxine
botulique. Elle comprend un tirement des muscles toxins, un renforcement des
muscles antagonistes et un travail fonctionnel pour utiliser les nouvelles amplitudes
articulaires et possibilits motrices, permises par la leve de la spasticit.
En ce qui concerne les aides techniques de marche, 9 patients (33%) utilisent une
canne, des bquilles ou un rollator antrieur. Ces chiffres sont tout fait comparables
ceux de ltude norvgienne (11). Dans 3 cas, les cannes anglaises (1 cas) et le rollator
(2 cas) ont pour but de soutenir le patient pendant sa marche, dans 4 cas, lemploi dune
canne simple a pour but de faciliter le transfert du poids du corps, et dans 2 cas, la canne
simple apporte une stabilit la marche. Nous avons conseill 1 patient darrter la
marche (son IDE tait 9,4) comme moyen principal de dplacement, y compris lintrieur, et dutiliser un fauteuil roulant manuel lintrieur et lectrique pour les longs
trajets. Nous avons prconis 4 patients darrter la marche pour les longs trajets, et
dutiliser un fauteuil roulant manuel dans 2 cas, un fauteuil roulant lectrique et un
scooter lectrique dans les 2 autres. Nos indications se sont fondes sur un faisceau dargument :
le tmoignage des patients qui rapportaient une diminution de leurs activits du fait
de douleurs ou de fatigue dclenches par les trajets trop longs. Cette impression tait
systmatiquement confirme par un IDE franchement pathologique (suprieur 3) ;
lapparition de douleurs la marche, associes des arguments radio-cliniques de
surmenage articulaire ou tendineux. Le principe de la marche tout prix, qui tait
en vigueur lorsque ces patients taient enfants, ne nous semble plus judicieux et
sefface devant les objectifs de confort de vie et dconomie du capital articulaire. Les

possibilits de marche seront conserves par une utilisation de la marche lintrieur
et les soins de kinsithrapie ;
la prsence de chutes ou la crainte de la chute qui rduit lactivit du patient. L encore,
les descriptions des patients et de leur entourage sont corrobores par des scores chuts
litem marche cours et saut de lEMFG.
En se qui concerne le chaussage, 4 patients portent des chaussures orthopdiques et
10 portent des semelles moules. Il a t prconis une modifications dans 3 cas (les
semelles taient refaites tous les ans, mais partir dun moulage datant de plus de 3 ans),
une reprise aprs abandon dans 4 cas, et une premire mise en place pour des patients
qui nen navaient jamais bnfici, soit 4 cas. Ces orthses ont t mise en place :
pour contrler le valgus de larrire-pied dans 12 cas. Associ une cuvette stabilisatrice, nous nhsitons pas compenser lquin de cheville par une semelle compense
ds quapparat une cassure du mdio-pied lappui. En effet, quand ce phnomne
est install, le triceps nest de toute faon plus tir chaque pas puisque lapparent
mouvement de flexion dorsale de cheville se fait en fait aux dpens des articulations
du mdio-tarse. Le fait de respecter lquin protge le pied sans augmenter la rtraction du triceps. On note dans notre population encore jeune la frquence de ce type
de dformation (15 cas, soit 55 %). On retrouve lors de lexamen en charge, un effondrement du pied, le talon restant au sol dans 8 cas (29 %) et une cassure du mdiopied avec dcollement du talon dans 7 cas, soit 26 % des patients de cette tude.
noter que 3 patients qui prsentaient ce type de dformation des pieds nont pas t
appareills pour des raisons esthtiques ou dautonomie ;
pour compenser lquin dans 2 cas, et amener une meilleure stabilit du pied en phase
dappui. noter que cette prescription est accompagne de conseils dauto-tirements
et de sances de kinsithrapie pour lutter contre la rtraction du triceps. Ce type de
dformation est rencontr chez 4 de nos patients (15 %) ;
Les 2 patients ayant un varus de lavant-pied nont pas t appareills.
noter 3 patients hmiplgiques pour qui nous avons ralis des semelles de
compensation de longueur, car le pied du ct atteint chaussait 2 3 pointures de moins
que le pied sain (27 % des hmiplgiques).
Pour 5 patients, nous avons pratiqu des injections de toxine botulique :
pour 3 dentre eux, lobjectif tait de stabiliser lappui du pied au sol, linjection a eu
lieu dans les triceps et des semelles moules ont t confectionnes ;
pour 2 dentre eux, lobjectif tait de faciliter le passage du pas. Dans un cas, linjection a t ralise dans le triceps, dans le second cas, au niveau du triceps et du muscle
droit fmoral ;
dans le dernier cas, le traitement visait diminuer ladduction de hanche lors du pas
antrieur. Les muscles toxins ont t le muscle gracile et le faisceau infrieur du grand
adducteur.
Dans 3 cas, nous avons propos une chirurgie, 2 fois sur rtraction du triceps (les
2 patients avaient dj t oprs ce niveau) et une fois sur rtraction des flchisseurs
de hanche, la patiente ayant bnfici dun allongement des ischio-jambiers 5 ans
auparavant.
173
Conclusion
Un chantillon de 27 patients IMC marchants a t tudi pour apprcier linvestissement ncessaire laccs puis au maintien dune marche utilisable au quotidien, comme
moyen principal de dplacement.
Cette population est jeune (une moyenne de 25 ans), les patients diplgiques et
hmiplgiques y sont plus frquents que dans lensemble de la population IMC, lge
moyen dacquisition de la marche est de 3 ans, 89 % vivent au domicile, 11 % dans une
institution.
23 patients (85 %) ont t pris en charge en kinsithrapie de 1 3 heures par
semaine, 17 patients ont bnfici de traitements chirurgicaux (63 %), avec, dans ces cas,
une moyenne de 3,5 interventions par patient.
Cette marche, chrement acquise, reste fragile. Elle ncessite un entretien rgulier
dans 21 cas, en kinsithrapie dans 17 cas (63 %) ou par auto-entretien dans 4 cas
(15 %). 6 personnes (22 %) nutilisent aucune aide technique, 9 utilisent des cannes ou
un rollator (33 %), 4 utilisent parfois un fauteuil roulant (15 %) et 14 de nos patients
ncessitent un soutien du pied ou de la cheville (52 %). Elle nest pas parfaite, puisquelle
est lente ou trs lente dans 74 % des cas, occasionne des douleurs dans 41 % des cas et
des chutes pour 47 % de nos patients.
Dans un souci de fonctionnalit et de confort pour le patient, mais aussi dans le but
de prserver la fonction dans lavenir, la marche chez lIMC dambulant doit tre minutieusement et rgulirement entretenue. Il faut mme parfois savoir lconomiser et
demander nos patients dutiliser des moyens de dplacement alternatifs.
Rfrences
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Mise en page: GraficoulEure (27)
Achev dimprimer sur les presses de lImprimerie BARNOUD

B.P. 44 - 53960 BONCHAMP-LS-LAVAL
Dpt lgal : Mai 2005 - N dimprimeur : 505.005
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La marche de

linfirme moteur crbral

ISBN-10 : 2-287-25180-4 Springer Paris Berlin Heidelberg New York

Springer-Verlag France, Paris, 2005

Maquette de couverture : Nadia Ouddane

Liste des auteurs

Service de rducation des pathologies neurologiques

Laboratoire dinformatique mdical

Anjou (d) Marie-Charlotte

Service de mdecine physique

Centre hospitalier Lyon Sud

6 Liste des auteurs

Unit danalyse quantifie du mouvement

Service de chirurgie infantile

Service de chirurgie pdiatrique

Inserm unit 455 Pavillon Riser

Liste des auteurs

Unit danalyse quantifie du mouvement

Mdecine physique et radaptation

Service de rducation des pathologies neurologiques

Hpital national de Saint-Maurice

Dpartement de neurochirurgie fonctionnelle

Unit danalyse quantifie du mouvement

8 Liste des auteurs

Mdecine physique et radaptation

Service de mdecine physique

Liste des auteurs

Service de rducation des pathologies neurologiques

Service de rducation des pathologies neurologiques

Service de chirurgie pdiatrique

Centre hospitalier Lyon Sud

Quels examens pour le suivi de lenfant infirme moteur crbral

De lvaluation au traitement : comment lanalyse quantifie

Consquences biomcaniques des anomalies de torsion des

Apport de lEMG cinsiologique dans lanalyse de la marche

Injections de toxine botulique chez lenfant IMC : stratgie

Aide de lanalyse quantifie de la marche (AQM) dans la prise

Rducation aprs chirurgie fonctionnelle multisites de lutte

Insuffisant moteur crbral potentiel

Analyse posturographique denfants infirmes moteurs

Le traitement neurochirurgical de la spasticit invalidante des

tude retrospective des moyens thrapeutiques

Quels examens pour le suivi de lenfant

La marche de linfirme moteur crbral enfant et adulte

1. Ne peut faire aucun pas quelles que soient les conditions.

Fig. 1 - Score de Gillette.

Quels examens pour le suivi de lenfant infirme moteur crbral marchant ?

Lexamen analytique sur table

La marche de linfirme moteur crbral enfant et adulte

dun segment de membre, dclenche par un tirement rapide). La spasticit prdomine

0 : Pas daugmentation de tonus.

Les amplitudes articulaires

Quels examens pour le suivi de lenfant infirme moteur crbral marchant ?

Fig. 4 - Mesure de la flexion dorsale de cheville genou flchi.

Le contrle moteur slectif

La marche de linfirme moteur crbral enfant et adulte

Lvaluation fonctionnelle objective

Quels examens pour le suivi de lenfant infirme moteur crbral marchant ?

Lindex de dpense nergtique

La marche de linfirme moteur crbral enfant et adulte

La frquence des examens

Quels examens pour le suivi de lenfant infirme moteur crbral marchant ?

esthtiques et fonctionnelles, en terme de soulagement de ses douleurs, de diminution