Académique Documents
Professionnel Documents
Culture Documents
16/02/09
10:01
Page 1
>
2009
Guide des
urgences
mdico-chirurgicales
Tirage 6000 exemplaires
Exemplaire gratuit
ANEMF
c/o FAGE
5, Rue Frdrick Lematre
75020 PARIS
Tl. : 01 40 33 70 72
info@anemf.org
www.anemf.org
Hpatogastroentrologie
Hpital du Bocage BP 77 908
21079 Dijon cedex
Tlphone : 03 80 29 37 50
patrick.hillon@chu-dijon.fr
apnet.univ-lille2.fr
GUMC-2009
16/02/09
10:01
Page 2
GUMC-2009
16/02/09
10:01
Page 3
SOMMAIRE >
Avertissement au lecteur
Liste des auteurs
Prface du Professeur Queneau, Ancien Prsident de lAPNET
Editorial de Jean-Paul LORENDEAU
Publi-info AGMF
6
7
8
10
12
Introduction
Accueil et tri des malades consultants aux urgences
12
15
16
19
21
32
35
37
40
43
45
46
47
48
50
52
54
56
57
59
61
63
24
25
28
29
GUMC-2009
16/02/09
10:01
Page 4
> SOMMAIRE
64
66
68
70
71
73
74
75
77
80
81
84
85
86
88
89
90
91
92
93
94
95
97
98
101
102
105
108
110
113
114
116
118
120
122
GUMC-2009
16/02/09
10:01
Page 5
SOMMAIRE >
Chapitre XI : Syndromes neurologiques dficitaires
Prise en charge dun syndrome neurologique dficitaire : hmiplgie
Accidents vasculaires crbraux
Prise en charge dun syndrome neurologique dficitaire : paraplgie
Chapitre XII : Cphales
Prise en charge dune cphale aigu
Hmorragie mninge
Mningites aigus
5
124
125
129
130
131
133
190
GUMC-2009
16/02/09
10:01
Page 6
GUMC-2009
16/02/09
10:01
Page 7
GUMC-2009
16/02/09
10:01
Page 8
> Prfaces
Trop de docteurs,
peu de mdecins
(proverbe franais) (1)
GUMC-2009
16/02/09
10:01
Page 9
Prfaces >
GUMC-2009
10
16/02/09
10:01
Page 10
> dito
J e a n - P a u l L o re n d e a u
CM Publications de l'Anemf
tudiant en DCEM1 Toulouse Purpan
GUMC-2009
16/02/09
10:01
Page 11
GUMC-2009
12
16/02/09
10:01
Page 12
> Introduction
c L e t r i d e s m a l a d e s s ' e ff e c t u e e n p re m i e r l i e u s u r l e s l m e n t s s u i v a n t s :
Motif d'arrive
Etat clinique
Recueil des paramtres vitaux suivants : pouls, pression artrielle, frquence respiratoire, conscience, temprature
c "Dogmes" : tout malade prsentant l'un des lments suivants doit bnficier
du circuit c o u r t de prise en charge thrapeutique :
Douleur quelle qu'elle soit : antalgie immdiate puis diagnostic
Dtresse respiratoire : oxygne, intubation
Dtresse hmodynamique : pose d'une voie d'abord, remplissage
vasculaire ? Inotropes ?
Dtresse neurologique : intubation ?
Agitation, agressivit : sdation ?
Pour ces malades, le recueil de l'anamnse et l'examen clinique doivent tre
raliss paralllement aux premiers gestes thrapeutiques.
c L a c l a s s i f i c a t i o n c l i n i q u e d e s m a l a d e s a u x u r g e n c e s ( C C M U ) permet
aussi une catgorisation utile pour juger de leur gravit. Elle est fonde sur
le jugement initial du premier mdecin accueillant le patient.
c L v a l u a t i o n p o r t e s u r l ' t a t c l i n i q u e d u p a t i e n t e t l a n o t i o n d e s t a b i l i t
de celui-ci.
GUMC-2009
16/02/09
10:01
Page 13
Introduction >
13
NON
A c t e s c o m p l m e n t a i re s
P ro n o s t i c v i t a l e n g a g
NON
OUI
NON
OUI
Geste de
ranimation vitale
Classe 1
Classe 2
Classe 3
NON
OUI
Classe 4
Classe 5
B Information
L'accueil des malades implique le recueil d'informations exhaustives auprs
des diffrents acteurs de leur prise en charge (malade lui-mme, familles,
tmoins, services de secours...).
L'information recueillie auprs du malade doit l'tre de faon confidentielle.
Le malade et ses proches doivent tre informs des motifs d'attente et du
droulement de leur prise en charge. En cas de sortie, le patient (et/ou son
entourage) et le mdecin traitant doivent pouvoir bnficier d'une information
claire sur le passage aux urgences pour que la continuit des soins soit assure.
Il est fondamental de prvoir des courriers et des lettres-type pour que le passage
aux urgences s'inscrive dans la continuit des soins pour chaque malade.
Guide des urgences mdico-chirurgicales f 2009
GUMC-2009
14
16/02/09
10:01
Page 14
> Introduction
consultants aux urgences
Accompagnants
P ro c h e s
Tmoins
Recueil Information
Accueil
Services
de secours
Mdecins
traitants
administratif
Catgorisation (CCMU)
Tr i
OUI
Dfaillance vitale
Douleur
Patient agit
NON
Circ u i t c o u r t
de prise en charge
Circ u i t c o m m u n
Gestes immdiats
Attente possible
(information
+ surveillance)
Diagnostic
Tr a i t e m e n t
Dcision dorientation
Information
(patient,
M . T.)
L e t t re - t y p e
Guide des urgences mdico-chirurgicales f 2009
GUMC-2009
16/02/09
10:01
Page 15
15
J.L. Mgnien
A - Dfinition
L'infarctus du myocarde (IDM) est la ncrose massive et systmatise du
myocarde sur au moins 2cm2 secondaire le plus souvent une occlusion par
thrombose d'une artre coronaire. Ds que le diagnostic d'infarctus du myocarde
est port, le patient devra tre conduit le plus rapidement possible en Unit de
Soins Intensifs Cardiologiques (USIC).
B - Points importants
Diagnostic
c D a n s s a f o r m e t y p i q u e : douleur thoracique brutale, intense, rtrosternale
en barre,constrictive, avec irradiations aux mchoires, au bras gauche, et aux
poignets ; cette douleur est rsistante aux drivs nitrs et prolonge (au-del
de 20 30 minutes), le diagnostic est ais.
c Il est bas sur l'interro g a t o i re et l'ECG : ondes T gantes faisant rapidement
place un sus-dcalage du segment ST, englobant l'onde T convexe vers le haut
(onde de Pardee), avec un aspect en miroir.
Te r r i t o i re
Antrieur tendu
Drivations
S i g n e s e n m i ro i r
Antroseptal
V1-V3
Apical
V3-V4
Microvoltage en standards
Antro-speto-apical
V1-V4
Latral haut
DI, aVL
Latro-basal
V6-V7
Latral tendu
Postro-diaphragmatique
Postro-basal
Ventricule droit
DIII, aVF
V1-V2
V1-V3
V1-V4, R>S en V2
Sous-dcalage
ST V3R, V4R
GUMC-2009
16
16/02/09
10:01
Page 16
R t ro s t e r n a l e
Migratrice
Basi-thoracique
latralise
Dissection aortique :
douleur prolonge,
avec irradiation dorsale
descendante
Douleur constrictive :
brve et leffort : angor
prolonge + trinitrine
rsistante : IDM
Gne thoracique pro v o q u e
e t / o u re n f o rce par :
inspiration : pricardite
antflexion : reflux
gastro-sophagien
dglutition : spasme
sophagien
( trinitrine sensible )
Paritale
E n h m i c e i n t u re :
Zona
Tassement vertbral
Tumeur
Localise aux articulations
c h o n d ro - c o s t a l e s ,
manubrio-sternale ou
s t e r n o - c l a v i c u l a i re
Syndrome de Tietze
Rhumatisme
inflammatoire
Infection
chondro-sternale
S a n s f i v re :
Embolie pulmonaire
(la fivre est retarde)
panchement pleural
Pneumothorax
F i v re :
Pneumonie infectieuse
Lithiase vsiculaire
Ulcre gastroduodnal
Pancratite aigue
Guide des urgences mdico-chirurgicales f 2009
GUMC-2009
16/02/09
10:01
Page 17
17
c Le plus souvent les IDM sont achemins directement par SAMU du domicile
du patient l'USIC. Les IDM rencontrs aux urgences auront donc la particularit
de reprsenter les formes atypiques (formes abdominales, indolores)
c Les modifications de l'ECG peuvent tre difficiles authentifier la phase
toute prcoce de l'IDM (ondes T amples), il est donc essentiel de pouvoir
comparer le trac des ECG antrieurs
c Attention aux blocs de branche gauche qui peuvent masquer une ncrose
c Il est impratif de faire le diagnostic diffrentiel de la dissection aortique et
de la pricardite (toujours y penser !), pathologies pour lesquelles le traitement
anticoagulant et surtout thrombolytique sont strictement contre-indiqus
c Le diagnotic est parfois difficile. Il ne faut pas hsiter appeler le ranimateur
de lUSIC plutt que dattendre le rsulat des enzymes cardiaques car le traitement
thrombolytique doit tre administrer le plus rapidement possible
Cas particuliers
L'IDM par extension de la dissection aortique aux artres coronaires qui
contre-indique les traitements thrombolytique ou anticoagulant.
Elments de gravit
Tout IDM est susceptible de se compliquer rapidement (troubles du rythme
ventriculaire, troubles conductifs, OAP, choc cardiognique).
C - Traitement
c aux urgences :
Voie veineuse (G5 : 500 cc /24 heures + 2g KCl)
S c o p e . D f i b r i l l a t e u r p ro x i m i t
GUMC-2009
18
16/02/09
10:01
Page 18
c en cas
d e s y n d ro m e v a g a l :
Arrt de la trinitrine
Atropine en cas de bradycardie : 0,5 1 mg IVD
Surlever les membres infrieurs
GUMC-2009
16/02/09
10:01
Page 19
19
J.L. Mgnien
2 c Angor
A - Dfinition
GUMC-2009
20
16/02/09
10:01
Page 20
C - Traitements
Crise dangor stable
c Repos.
c Chez un patient assis ou allong trinitrine par voie sub-linguale : Natispray
Fort 0,4mg pulvriser sous la langue, flacon horizontal, rpter 5 minutes
aprs en cas d'inefficacit. En cas de douleur persistante (> 15 minutes), il
s'agit d'un angor instable.
GUMC-2009
16/02/09
10:01
Page 21
21
A - Dfinition
La dissection aortique se dfinit comme le clivage longitudinal de l'aorte.
La dissection prend naissance au niveau de la mdia avec mise en
communication de l'hmatome parital avec la lumire aortique.
En pratique, il faut distinguer :
c la dissection de type A :
Elle intresse l'aorte ascendante
Il existe un risque majeur de rupture intrapricardique
Le traitement est chirurgical dans la majorit des cas
c la dissection de type B :
Elle intresse l'aorte thoracique descendante ou abdominale
Le risque de rupture est moins important que dans le type A
Le traitement est mdical dans la majorit des cas
B - Points importants
Diagnostic
Il est voqu sur 3 lments :
c la douleur :
Atroce, caractrise par son intensit
Dans les formes typiques : migratrice et progresse avec la dissection
Son sige est variable : thoracique, pigastrique, abdominale ;
elle irradie frquemment dans le dos
c l'ECG :
Il ne montre pas de signe dinfarctus en volution, sauf extension de
la dissection aux coronaires
c le contexte :
Chez le sujet jeune : une maladie des fibres lastiques accompagne
la dissection
La maladie de Marfan sera voque devant :
des antcdents familiaux
un allongement excessif des membres
une arachnodactylie
une cyphoscoliose
Chez la femme : la grossesse est une circonstance favorisante
Chez le sujet plus g : l'hypertension artrielle est l'tiologique
prdominante
A u t re s a r g u m e n t s d i a g n o s t i q u e s
c avec la progression de la dissection, l'examen clinique peut mettre en vidence :
Un souffle d'insuffisance aortique
Une asymtrie tensionnelle
La disparition d'un pouls
Des signes dficitaires neurologiques
GUMC-2009
22
16/02/09
10:01
Page 22
D m a rc h e d i a g n o s t i q u e
c Elle vise :
Affirmer la prsence de la dissection
Dterminer son type (A ou B)
Prciser son extension
c Elle tient compte des possibilits locales et repose sur :
Lchocardiographie transthoracique et transoesophagienne suppose
une PA contrle et un patient sdat
c Insuffisance cardiaque
De l'OAP au choc cardiognique du fait de la ncrose myocardique
ou de l'insuffisance aortique.
c Infarctus viscral
Infarctus rnal, msentrique
GUMC-2009
16/02/09
10:01
Page 23
23
C - Pronostic
Le pronostic est mauvais : 50 % des patients dcdent dans les 48 heures
par rupture de l'aorte. Il a t transform par le recours la chirurgie dans le
type A. Le type B garde un meilleur pronostic. La mauvaise tolrance hmodynamique, l'accident neurologique avec trouble de la conscience interdisant le
recours la chirurgie, l'ischmie viscrale sont bien sr des lments pjoratifs.
D - Traitement
Dans tous les cas, quatre impratifs :
c M a n o e u v re s d e r a n i m a t i o n e n c a s d e c h o c
c Calmer la douleur
Chlorhydrate de morphine (IV par titration)
c Contrler l'hypertension
Antihypertenseurs injectables. Les posologies devront tenir compte
de la situation clinique et biologique :
- nitroprussiate de soude (Nitriate)
- nicardipine (Loxen) (inhibiteur calcique)
- urapidil (Eupressyl) (alpha bloquant)
- labtalol (Trandate ) (alpha-bta bloquant)
GUMC-2009
24
16/02/09
10:01
Page 24
d y s p n e i n s p i r a t o i re
bruyante (cornage)
dme de Quincke
- adrnaline 0,5 mg sc
ou 0,1 mg iv
- Solumdrol 80 mg iv
ingestion de caustique
piglottite
- Claforan 1g iv
- position asise
- pas de tentative
dexamen O.R.L.
tumeur
stnose post-intubation
corps tranger
- manuvre de
Heimlich
- extraction
trauma du larynx
paralysie dilatateurs
Dans tous les cas :
oxygne, Solumdrol
80 mg iv,
appel rapide lO.R.L. et
au ranimateur
d y s p n e e x p i r a t o i re
encombrement
d i ff u s
coma
bronchite aigu
du vieillard
O.A.P.
convulsion
(phase post-critique)
sibillants
o u ro n c h i
dcompensation
BPCO
asthme
O.A.P.
crpitants
O.A.P.
pneumopathie
infectieuse
fibrose
A t t e n t i o n : se mfier
des pseudo-crpitants de
stase (obse, vieillard,
sujet allit) : rausculter
aprs la toux
asymtrie
a u s c u l a t o i re
pneumothorax,
pleursie (ponction ou
drainage
si mauvaise tolrance)
atlectasie
part :
embolie pulmonaire
polysymptomatique +++
contexte, facteur
de risque
hypoxie, signe RX
discrets
signes droits
GUMC-2009
16/02/09
10:01
Page 25
25
A - Dfinition
Lasthme est une maladie inflammatoire chronique des bronches, qui se
manifeste cliniquement par des accs d'obstruction aigu des voies ariennes,
rsolutifs spontanment ou sous l'effet du traitement et spars par des priodes
asymptomatiques.
B - Points importants
GUMC-2009
26
16/02/09
10:01
Page 26
D - Traitement
Crise simple sans signe de gravit
c rester calme, rassurer le patient
c o x y g n e par lunettes ou sonde nasale pour SpO2 = 95%
c nbulisation de broncho-dilatateurs :
2 - m i m t i q u e : salbutamol 5-10 mg ou terbutaline 10 mg ramens
5mL avec une solution saline et dlivrs avec un masque facial de
nbulisation pneumatique reli l'air
mlang un anticholinergique : ipratropium 0,5 mg
cette nbulisation tant rpte toutes les 20-30 min jusqu' amlioration
(DEP)
c p re d n i s o n e 1 m g / k g p e r o s
c E v a l u e r l ' a m l i o r a t i o n : DEP, FC, FR, SpO2, vocalisation. Dcider de
l'orientation la 4me heure
Les patients qui, la 4me heure : se sentent mieux, sont calmes, non
polypnques (FR < 20 / min), avec un DEP 75% de la thorique et
amlior d'au moins 100 l/min par rapport la valeur d'admission, sans
maladie associe cardiaque ou respiratoire, sans signe clinique de
pneumopathie ou de pneumothorax, ayant bien compris les consignes
et le traitement de sortie, non isols socialement peuvent repartir domicile
Les patients ne rpondant pas tous ces critres doivent tre gards aux
urgences ou admis en hospitalisation (selon les habitudes et possibilits
locales). Si aggravation : traiter comme une crise grave, avis du ranimateur
c pas d'antibiotique sauf argument pour une infection bactrienne ORL ou
pulmonaire (rare)
c ni radio thoracique (sauf argument clinique), ni abord veineux
c surveiller l'tat clinique, la saturation transcutane, le DEP.
Crise avec signes de gravit
c rester calme, rassurer le patient mais appeler le ranimateur
c quelle que soit la PaCO2, oxygne haut dbit par lunettes ou sonde nasale
pour SpO2 95%
c nbulisation de broncho-dilatateurs :
2-mimtique + ipratropium comme ci-dessus
rpter toutes les 15-20 min jusqu' amlioration
c perfuser le patient pour :
h y d r a t a t i o n de l'ordre de 3-4000 mL/24h chez un adulte (favorise
l'expectoration)
e x p a n s i o n v o l u m i q u e (solution saline 0,9% 1000 mL rapidement)
en cas de collapsus ou d'AAG (tamponnade gazeuse)
c o r t i c o d e s I V : mthylprednisolone 80 mg ou hmisuccinate
d'hydrocortisone 200 mg
en l'absence d'amlioration, associer aux nbulisations un 2-mimtique
IV : salbutamol 1mg/h moduler selon effet et tolrance (tachycardie,
troubles du rythme, tremblements, hypokalimie, hyperglycmie, acidose
lactique modre)
surveiller : clinique, oxymtrie de pouls, scope, pression artrielle non invasive
faire une radio thoracique au lit (pneumothorax ? pneumomdiastin ?)
Guide des urgences mdico-chirurgicales f 2009
GUMC-2009
16/02/09
10:01
Page 27
27
lments de
surveillance
polypne, tachycardie,
PA, crpitants, diurse
gaz du sang artriel
ou saturation en O2
v a l u a t i o n d e l e ff i c a c i t
1 / 2 h e u re
soit amlioration
soit persistance,
refaire 80 mg Lasilix IVD
v a l u a t i o n d e l e ff i c a c i t 1 h e u re
persistance
amlioration
le plus souvent ou aggravation
USIC ou Ranimation
10:01
examens en
urgence
radiographie
ECG
gaz du sang
enzymes cardiaques
lments de gravit
troubles de la conscience : bradypne,
cyanose marque, collapsus;
SaO2 : < 85 %, PaCO2 >45 mmHg
16/02/09
a u t re s e x a m e n s e n
traitement sans
fonction du contexte
a t t e n d re l e r s u l t a t
ECBU, hmocultures
des examens
angio-scanner pulmonaire, assis, jambes pendantes
D-dimres
O2 : 6-10 L/mn
chocardiographie
Lasilix 80 mg IVD
Lenitral 1/2 1mg/h
la SE ou Risordan 5
mg en sublingual
(2cps)
O A P C a rd i o g n i q u e
28
Facteurs dclenchants
Card i o p a t h i e
(ischmie, HTA,
valvulopathie)
GUMC-2009
Page 28
GUMC-2009
16/02/09
10:01
Page 29
O. Chassany
A - Dfinition
L'dme aigu du poumon cardiognique (OAP) est la consquence de l'extravasation
excessive de liquide d'origine capillaire envahissant les espaces interstitiels puis
alvolaires. C'est une insuffisance respiratoire aigu traduisant une insuffisance
cardiaque gauche aigu.
La cause la plus frquente est l'ischmie myocardique.
B - Points importants
Diagnostic
Dans sa forme typique et majeure, l'OAP est facilement reconnu :
c Interrogatoire
cardiopathie connue (HTA, angor, valvulopathie sont les plus frquentes)
dyspne brutale (polypne), souvent nocturne, avec sensation d'touffement,
GUMC-2009
30
16/02/09
10:01
Page 30
R e c h e rc h e d e f a c t e u r s d c l e n c h a n t s
c i n f e c t i o n : grippe, pneumopathie
c cart de rgime avec abus de sel ou arrt d'un traitement diurtique
c t ro u b l e s d u r y t h m e : AC/FA
c i s c h m i e : infarctus du myocarde
c t r a i t e m e n t i n o t rope ngatif sur un myocard e d f a i l l a n t (bta-bloquants ;
anti-arythmiques)
c p l u s r a re m e n t :
embolie pulmonaire : D dimres, angio-scanner
endocardite voquer dans un contexte fbrile (hmocultures)
rupture de cordage de l'appareil mitral
C - Pronostic
respiratoire
sueurs profuses, cyanose des extrmits, marbrures cutanes, SaO2 < 85%
collapsus tensionnel (pression artrielle systolique < 80 mm Hg)
acidose mtabolique
ncrose myocardique, rupture de cordage
D - Traitement
Dans la forme typique, o n n ' a t t e n d p a s l e s r s u l t a t s d e s e x a m e n s p o u r
d b u t e r l e t r a i t e m e n t . L'hospitalisation est systmatique mme dans les formes
modres.
Guide des urgences mdico-chirurgicales f 2009
GUMC-2009
16/02/09
10:01
Page 31
31
Aux urgences
GUMC-2009
32
16/02/09
10:01
Page 32
3 c D c o m p e n s a t i o n d u n e i n s u ff i s a n c e
O. Chassany
r e s p i r a t o i re c h ro n i q u e
A - Dfinition
Les broncho-pneumopathies chroniques obstructives (BPCO) regroupent
la bronchite chronique, le plus souvent due au tabac, l'emphysme qui est souvent
une complication de la bronchite chronique, et les dilatations des bronches.
L i n s u ff i s a n c e re s p i r a t o i re c h ro n i q u e se caractrise par une hypoxie
permanente, et souvent une hypercapnie. Elle peut tre soit o b s t r u c t i v e (limitation
des dbits) : formes volues des BPCO, soit re s t r i c t i v e (limitation des volumes) :
rsections chirurgicales, complications de la tuberculose ou de ses traitements
"hroques", cyphoscolioses, obsits, affections neuromusculaires, soit m i x t e.
B - Points importants
c cette rgle ne s'applique pas si le patient est moribond. L'essentiel est alors
de corriger son hypoxmie pour viter l'arrt cardiaque hypoxique, en
attendant l'intubation.
GUMC-2009
16/02/09
10:01
Page 33
33
c dans les cas graves, ce qui est techniquement possible et ce qui est
humainement souhaitable ne vont pas toujours de pair. La dcision d'intuber
ou non se discutera avec le ranimateur. Il faut donc si possible recueillir
d'emble les lments ncessaires : importance et ressenti du handicap
respiratoire, degr d'autonomie, projets de vie, maladies associes, projets
thrapeutiques, ralit du sevrage tabagique, environnement familial et
social, observance du traitement, facilit de sevrage lors d'une ventilation
antrieure, souhaits exprims.
C - Critres de gravit
avant tout cliniques
c plus rarement (si l'on respecte des PaO2 basses), hypoxmie non corrigeable
sans carbonarcose induite
GUMC-2009
34
16/02/09
10:01
Page 34
D - Traitement
Principes gnraux
c dans les formes graves (d'emble, ou par chec du traitement mdical) : discuter
avec le ranimateur des possibilits de ventilation non invasive ou sur intubation
S u r v e i l l a n c e d e l ' e ff i c a c i t d u t r a i t e m e n t
c galement gazomtrique
Guide des urgences mdico-chirurgicales f 2009
GUMC-2009
16/02/09
10:01
Page 35
35
P. Ambrosi
A - Dfinition
L'embolie pulmonaire est l'occlusion d'une artre pulmonaire ou d'une de
ses branches, secondaire la migration dans la circulation veineuse d'un embol
habituellement cruorique. Penser l'embolie pulmonaire (EP) devant toute dyspne
aigu, toute perte de connaissance et toute phlbite.
B - Affirmer le diagnostic
Diagnostic clinique
c NFS :
c D - d i m res par technique ELISA : test non spcifique, d'une sensibilit leve
mais infrieure 100 %. Donc des D-dimres normaux (<500 g/l)permettent
d'liminer l'EP avec une haute probabilit. Ce dosage est sans intrt en cas
d'autres causes d'activation de la coagulation (chirurgie, hmatome, etc.).
c GDS : classiquement hypoxie-hypocapnie, mais ces signes peuvent manquer
c ECG : il existe une tachycardie sinusale trs frquente la phase initiale. Un
aspect S1 Q3 est trs vocateur mais il est prsent dans moins de 25 % des
cas. Parfois on note un bloc de branche droit de survenue rcente, des anomalies
de la repolarisation, une dviation axiale droite du QRS, une fibrillation auriculaire
c c h o d o p p l e r v e i n e u x d e s m e m b re s i n f r i e u r s : retrouve une phlbite
dans la grande majorit des cas (50-65%). Le caillot peut ne pas tre apparent
s'il a migr en totalit, s'il est confin des veines iliaques ou l'extrmit
d'une voie veineuse centrale
Guide des urgences mdico-chirurgicales f 2009
GUMC-2009
36
16/02/09
10:01
Page 36
c lever interdit
c monitorage PA, saturation O2, ECG c O2
c (filtre cave si hmorragie non contrlable contre-indiquant l'hparine).
PA > 90 mmHg
p a s d ' h y p o x i e r f r a c t a i re
PA < 90 mmHg
h y p o x i e r f r a c t a i re
Elohes 500 cc
Dobutamine 5 g / k g / m i n
Hparine SE :
bolus 70 UI/Kg,
P a s d e C I l a t h ro m b o l y s e
puis 500 UI/Kg/24h
rt PA ou urokinase
adapter au bout de 6h
ou streptokinase
1,5xte < TCA < 3xte
par exemple : urokinase
1million d'units en bolus
ou Innohep SC :
puis 2 millions en 2 h
0,6 ml/70 kg /j si claiantidote : aprotinine
rance cratinine >30 relais par hparine ds que
ml/mn
1, 5 x Te < TCA < 2,5 x Te
Guide des urgences mdico-chirurgicales f 2009
C I l a t h ro m b o l y s e
antcdents d'hmorragie
crbrale
ponction de vaisseau non
compressible < 10 jours
HTA svre non contrle
pricardite, TP < 50 %
chirurgie < 15 jours
AVC ischmique > 3 mois
embolectomie chirurgicale
ou hparinothrapie
GUMC-2009
16/02/09
10:01
Page 37
37
c o m m u n a u t a i re s
A - Dfinition
Les pneumopathies infectieuses communautaires sont des infections du
parenchyme pulmonaire, acquises en dehors de l'hpital, et dont l'cologie
bactrienne pose a priori peu de problmes de rsistance. Le pneumocoque, les
germes atypiques (Legionnela pneumophila, Mycoplasma pneumoniae,
Chlamydia pneumoniae), les virus et plus rarement certains bacilles Gram
ngatif en sont les principaux agents tiologiques.
B - Points importants
c faire une radio thoracique de qualit : debout face et profil si possible, mais
s'il y a des critres de gravit, faire une radio dans le box
c confusion mentale
c pneumopathie d'inhalation ou sur obstacle
c FC > 125 / min
c suspicion de pleursie ou d'abcdation
c FR > 30 / min
c conditions socio conomiques dfavorables
c PAS < 90 mmHg
c inobservance
c temprature < 35C et > 40 C
c noplasie associe
c isolement
Guide des urgences mdico-chirurgicales f 2009
GUMC-2009
38
16/02/09
10:01
Page 38
L ' e x i s t e n c e d e f a c t e u r s d e r i s q u e d o i t g a l e m e n t f a i re c o n s i d re r
l'hospitalisation :
c ge > 65 ans
c insuffisance cardiaque
c maladie crbrovasculaire
c insuffisance rnale
c hpatopathie chronique
c diabte non quilibr
c immunodpression
c drpanocytose
c antcdent de pneumopathie bactrienne
c hospitalisation dans l'anne
c vie en institution
Traitement ambulatoire possible si > 65 ans sans facteur de risque, ou < 65 ans
avec un seul facteur de risque.
Hospitalisation recommande si 1 facteur de risque aprs 65 ans, et 2 facteurs
avant 65 ans.
Appel au ranimateur si :
c FR > 30 / min
c PaO2 reste < 60 mmHg malgr oxygnothrapie au masque haute
c concentration
c ou simplement si ncessit d'un dbit d'02 > 6 l/min pour obtenir PaO2 > 60 mmHg
c troubles de conscience ou du comportement
c signes de choc
c signes de lutte ou d'puisement
c comorbidit svre (insuffisance viscrale)
c opacits bilatrales alvolaires systmatises
D - Traitement
Si traitement ambulatoire possible
GUMC-2009
16/02/09
10:01
Page 39
39
GUMC-2009
40
16/02/09
10:01
Page 40
6 c Pneumothorax
A - Dfinition
Le pneumothorax (PTX) est la consquence d'une effraction de la plvre. La
pression pleurale tant normalement ngative, cette effraction entrane l'entre d'air
dans l'espace pleural, dcollant les deux feuillets de la plvre et comprimant le
poumon sous-jacent. Il peut tre p r i m a i re : par rupture de petites bulles apicales
(blebs), souvent chez un homme jeune longiligne, ou s e c o n d a i re : complication
d'une maladie respiratoire sous-jacente, d'un trauma ou d'une ponction pleurale
ou vasculaire.
B - Points importants
GUMC-2009
16/02/09
10:01
Page 41
41
D - Traitement
Tr a i t e m e n t e n c a s ( a s s e z r a re ) d e m a u v a i s e t o l r a n c e
(PTX suffocant avec signes de compression)
c o x y g n e 1 0 1 5 l / m n au masque haute concentration
c d c o m p re s s i o n i m m d i a t e l ' a i g u i l l e : ponction dans le 2me espace
intercostal, face antrieure du thorax, ligne mdico-claviculaire, avec une
grosse aiguille (IM voire Cathlon orange) qu'on laisse en place. Geste simple
et salvateur dont l'indication est c l i n i q u e.
c simultanment : voie veineuse priphrique et r e m p l i s s a g e par glatine
(500 ml rapidement)
c appel au ranimateur, et d r a i n a g e rgl dans un deuxime temps
Tr a i t e m e n t e n c a s ( h a b i t u e l ) d e b o n n e t o l r a n c e
c O b s e r v a t i o n a m b u l a t o i re
elle est possible si p re m i e r P T X spontan idiopathique, chez un
GUMC-2009
42
16/02/09
10:01
Page 42
GUMC-2009
16/02/09
10:01
Page 43
43
D. Pateron, C. Barrat
cholescystite aigue
A - Dfinition
Il s'agit d'une inflammation de la vsicule biliaire lie, dans la trs grande
majorit des cas, une maladie lithiasique.
B - lments importants
Diagnostic
c C o n f o n d re l a c h o l c y s t i t e a i g u a v e c u n e h p a t i t e a l c o o l i q u e c h e z u n
c i r r h o t i q u e : thylisme actif, augmentation des transaminases prdominant
sur les ASAT en faveur de l'hpatite alcoolique. L'paississement de la paroi
vsiculaire est considrer avec prudence en prsence d'ascite.
c Le sige abdominal dune douleur biliaire est frquemment pigastrique
C - Pronostic
Il est li la mconnaissance du diagnostic.
La cholcystite peut voluer vers une pritonite biliaire, particulirement grave.
GUMC-2009
44
16/02/09
10:01
Page 44
D - Traitement
c malade jeun
c voie veineuse
c antibiothrapie adapte aux entrobactries.
Exemple : ceftriaxone 1 2 gr IV / 24H (Rocfine)
GUMC-2009
16/02/09
10:01
Page 45
45
l m e n t s d e b a s e p o u r l v a l u a t i o n d u n s y n d ro m e
d o u l o u re u x a b d o m i n a l
I n t e r ro g a t o i re
antcdents
douleur : dbut
volution
sige
nauses,
vomissements
transit
dernires rgles
signes urinaires
Signes gnraux
pouls, pression
artrielle
temprature
hydratation
frquence
respiratoire
Il existe :
u n e c o n t r a c t u re :
pritonite, hmopritoine
un tat de choc :
infarctus msentrique,
pancratite aigue,
suspiscion danvrysme fissur,
occlusion avec dshydratation
Signes physiques
paleur, ictre
cicatrice(s)
marbrure
palpation :
dfense
contracture
masse
orifices herniaires
T.R., T.V.
Examens :
E.C.G.
N.F.S.
ionogramme sanguin
cratininmie
amylasmie
transaminases
Absence de signe
de gravit immdiate
Av i s c h i r u r g i c a l
Ranimation
Explorations
c o m p l m e n t a i re s
Examens sous
surveillance mdicale:
A.S.P.
chographie
scanner
Guide des urgences mdico-chirurgicales f 2009
(chographie)
volvulus
cancer
colon :
grle :
douleur
douleur
+++
tat gnral longA.E.G.
temps conserv
mtorisme
mtorisme +++
localis
niveaux hydro-ari- niveaux hydroques : plus hauts
ariques :
centraux
que larges,
nombreux
rares, haustrations
pylonphrite
(chographie)
bride
her n i e t r a n g l e
invagination
coliques
nphrtiques
NON
(ovaire, trompe)
grossesse
extra-utrine
ncrobiose
pylonphrite
OUI
signes
infectieux
complications
anexielles
test de grossesse
chographie
pelvienne
bandelette
u r i n a i re
causes
mdicales :
IDM
diabte
dcompens
pneumopathie
gastro-entrite
anvrysme
penser
systmatiquement
10:01
diverticulte
(scanner)
salpingite
(chographie)
angiocholite
signes fonctionnels
gyncologiques
Signes fonctionnels
u r i n a i re s
16/02/09
(chographie)
appendicite
cholcystite
Divers
selon le sige :
s y n d ro m e
o c c l u s i f colique hpatique
(chographie)
ulcre G.D.
(A.S.P.)
troubles fonctionnels intestinaux
(A.S.P.)
pousse de
pancratite
ASP
(chographie)
globe vsical
vomissements
arrt des gaz
46
sepsis
abdomino-pelvien
f i v re
GUMC-2009
Page 46
D i a g n o s t i c d u n s y n d ro m e d o u l o u re u x a b d o m i n a l
GUMC-2009
16/02/09
10:01
Page 47
47
H y p o c h o n d re d ro i t
e t p i g a s t re :
cholecystite +++
angiocholite
abcs hpatique (rare)
appendicite
sous-hpatique
ulcre perfor bouch
Flanc gauche :
pylonphrite
diverticulite
F o s s e i l i a q u e d ro i t e :
appendicite +++
salpingite
abcs du psoas (rare)
penser galement :
aux pathologies mdicales :
pneumopathie
colites inflammatoires
(Crohn)
gastroentrites infectieuses
diabte dcompens
par infection
aux cancers colorectaux
abcds
H y p o g a s t re :
endomtrite
appendicite
pelvienne
prostatite
GUMC-2009
16/02/09
10:01
Page 48
48
2 c Sepsis intra-abdominal :
D. Pateron, C. Barrat
appendicite aigue
A - Dfinition
Inflammation de lappendice ilo-caecal dvolution imprvisible (inflammation,
abcs, perforation) et caractrise par labsence de paralllisme anatomo-clinique.
B - Points importants
Diagnostic
c forme volutive :
plastron appendiculaire voluant vers labcs : crise appendiculaire
quelques jours plus tt; emptement de la fosse iliaque droite;
fbricule, constipation, nauses
pritonite aigu, gnralise demble : contracture
GUMC-2009
16/02/09
10:01
Page 49
c jeun
c voie veineuse
Ne pas traiter par antibiothrapie un sepsis intra-abdominal sans
o r i e n t a t i o n diagnostique prcise
GUMC-2009
16/02/09
10:01
Page 50
50
3 c Sepsis intra-abdominal :
D. Pateron, C. Barrat
diverticulite aigue
A - Dfinition
La diverticulite aigu est linfection dun diverticule du colon. Elle volue en
trois phases. La diverticulite inflammatoire qui traduit un tat pr-suppuratif,
lapparition dabcs diverticulaire et la diverticulite fistulise qui entrane une
pritonite localise ou gnralise. Elle sobserve en gnral aprs 60 ans et est
localise dans le sigmode dans la majorit des cas.
B - Points importants
Diagnostic
c S i g m o d e i n f l a m m a t o i re o u s i g m o d i t e s u p p u r e
douleurs type de colique de la fosse iliaque gauche spontane et
c P r i t o n i t e d i v e r t i c u l a i re
le tableau clinique est domin par l e s s i g n e s p r i t o n a u x qui
impliquent lintervention chirurgicale en urgence
Piges
GUMC-2009
16/02/09
10:01
Page 51
51
D - Traitement
c S i g m o d i t e i n f l a m m a t o i re e t s u p p u r e
jeun puis si lvolution est favorable, rgime pauvre en rsidus
pendant la pousse
c P r i t o n i t e d i v e r t i c u l a i re
voie dabord, rhydratation
antispasmodiques et antagiques majeurs
antibiothrapie active sur les entrobactries et les anarobies
intervention chirurgicale : demble en cas de pritonite gnralise,
GUMC-2009
16/02/09
10:01
Page 52
52
4 c Sepsis intra-abdominal :
D. Pateron, C. Barrat
pritonite aigue
A - Dfinition
Inflammation aigu de la sreuse pritonale lie la diffusion dune infection
localise dun viscre intrapritonal ou la perforation dun organe creux.
C'est une urgence chirurgicale.
B - Points importants
Diagnostic
c A i n s i l o r i g i n e d e l a p r i t o n i t e p e u t t re l i e
la diffusion dun foyer appendiculaire, biliaire ou dorigine
gyncologique, rarement gnralise (salpingite, pyosalpinx)
GUMC-2009
16/02/09
10:01
Page 53
53
leur volution peut se faire vers la constitution dun abcs dont les
C - Pronostic
Il dpend de la rapidit du diagnostic et de lintervention.
Les pritonites postopratoires et celles du sujet g sont de mauvais pronostic.
Plus une perforation est distale plus le risque septique est lev (pritonite stercorale
colique).
D - Traitement
GUMC-2009
54
16/02/09
10:01
Page 54
J.M. Halimi
A Dfinition
Inflammation aigu des trompes et, le plus souvent, des structures avoisinantes
(endomtrite, cervicite, pelvi-pritonite). La prcocit du traitement conditionne
la sauvegarde de la fcondit.
B Points importants
Diagnostic
c Clinique
contexte :
ATCD de salpingite
strilet
nombreux partenaires
manuvres rcentes endo-utrine
douleur pelviennes bilatrales
fivre
leucorrhes malodorantes
dyspareumie
palpation :
douleur la dcompression abdominale, possible dfense
TV douloureux
c Biologie
NFS : hyperleucocytose
prlvements endocervicaux pour recherche de germes de MST
(gonocoque, chlamydia)
c Echographie pelvienne
le plus souvent normale, recherche une collection (pyosalpinx)
Le diagnostic est le plus souvent affirm lors de la clioscopie qui permet des
prlvements vise bactriologiques
Points cls
c la salpingite est due le plus souvent des germes transmis par voie sexuelle :
Chlamydiae trachomatis, Neisseria gonorrae, Mycoplasma urealyticum, anarobies
GUMC-2009
16/02/09
10:01
Page 55
55
C - Pronostic
c Fonctionel
risque de strilit
c Evolutif
pelvipritonite
nause, vomissement
signes d'irritation pritonale
douleur intense aux touchers pelviens
constitution secondaire d'abcs
D - Traitement
c hospitalisation
c antibiothrapie : amoxicilline-acide clavulanique (Augmentin) 1gx3/jour IV
et ofloxacine (Oflocet) ou ciprofloxacine (Ciflox) 200mgx2/jour en perfusion
c traiter le partenaire
c retrait du strilet
GUMC-2009
56
16/02/09
10:01
Page 56
penser aussi :
pancratite
infarctus
msentrique
colique nphrtique
I.D.M.
dyskalimie
hmatome
intramuraux
neuroleptique
toxiques
suspect sur :
douleurs
paroxistiques
vomissements
arrt des matires
et des gaz
mtorisme
prciser :
mode de dbut
temprature, , P.A.
hydratation
cicatrice
orifices herniaires
dfense
T.R., T.V.
poser :
voie veineuse
sonde gastrique
aspiration
f a i re :
A.S.P. face couch
et debout
N.F.S.
iono sang
hmostase
groupe
Arguments en faveur
du sige
colon
douleur
vomissements tardifs
A.E.G. tardive
mtorisme +++
N.H.A. : rares, plus
hauts que
larges
haustrations
grle
douleur +++
vomissements +++
A.E.G. prcoce
mtorisme discret,
localis
N.H.A. : centraux
nombreux
Arguments en faveur
du mcanisme
strangulation :
douleur +++
vomissements +++
A.E.G. prcoce
mtorisme discret,
localis
A.S.P. : anse en arceau
avec N.H.A. chaque
pied
Volvulus colique
Bride
Hernie trangle
obstruction :
douleur
vomissements tardifs
A.E.G. tardive
mtorisme +++,
ondulations
pristaltiques
N.H.A. : nombreux
cornue
Invagination
mixte :
mcanique et
i n f l a m m a t o i re
fivre
polynuclose
associe un sepsis
Sepsis
abdomino-pelvien :
Appendicite
Cholecystite
Sigmoidite
Salpingite
Cancer
Ileus biliaire
GUMC-2009
16/02/09
10:01
Page 57
57
D. Pateron, B. Bernot
A - Dfinition
La pancratite aigu est une inflammation brutale du pancras et des tissus
avoisinant qui ralise une vritable brlure intra-abdominale.
Deux formes de pancratite aigu doivent tre distingues : la pancratite
dmateuse pure (75% des cas), dvolution gnralement favorable et la
pancratite ncrosante dont la mortalit est de lordre de 40%.
B - Points importants
GUMC-2009
58
16/02/09
10:01
Page 58
ladmission
la 48me heure
ge > 55 ans
hyperleucocytose > 16000/mm3
glycmie > 11mmol/L
LDH > 1,5N
SGOT > 6N
A
B
C
pancras normal
pancras largi
inflammation pripancratique ;
graisse pripancratique
une collection liquidienne pripancratique
plusieurs collections liquidiennes
D
E
D et E = pancratite svre
D - Traitement
GUMC-2009
16/02/09
10:01
Page 59
59
D. Pateron, B. Bernot
A - Dfinition
Les ulcres gastro-duodnaux sont des maladies chroniques.
Elles amnent les malades consulter aux urgences essentiellement dans deux
circonstances : soit il sagit dune complication de la maladie ulcreuse, hmorragie,
perforation ou, beaucoup plus rarement, stnose du pylore ; soit il sagit dun ulcre
hyperalgique ou dun ulcre provoquant une douleur atypique.
B - Points importants
c les lments smiologiques les plus vocateurs pour reconnatre une maladie
ulcreuse sont le c a r a c t re r y t h m d e l a d o u l e u r, le caractre antalgique
de lalimentation et la sensation de faim douloureuse
c il faut toujours rechercher u n e p r i s e m d i c a m e n t e u s e g a s t ro t o x i q u e
(AINS, aspirine) ainsi que des facteurs favorisants (tabac, stress)
c la fibroscopie digestive haute est lexamen de choix pour faire le diagnostic
dulcre gastro-duodnale. Elle doit tre pratique chez un sujet jeun. E l l e
na pas dindication en urgence en dehors des hmorragies.
c ASP prenant les coupoles en cas de suspicion de perforation
c si une endoscopie est ralise les jours suivants, les traitements prfrentiellement
utiliss dans lattente de cet examen sont les antiacides. Lorsquun malade
ayant un ulcre duodnal connu, prsente une nouvelle pousse douloureuse
typique, il nest pas ncessaire de prescrire dendoscopie digestive avant de
le traiter
C - Pronostic
Complications
GUMC-2009
60
16/02/09
10:01
Page 60
D Traitement
P o u s s e u l c re u s e d u o d n a l e
GUMC-2009
16/02/09
10:01
Page 61
61
J.M. Halimi
A Dfinition
La grossesse extra-utrine (GEU) est le dveloppement de l'oeuf fcond
hors de la cavit utrine (tubaire 95%).
B Points importants
Diagnostic
c Signes cliniques
trs varis : amnorrhe, mtrorragies, douleurs pelviennes brutales
et unilatrales, parfois insidieuses et bilatrales, syncope, choc,
signes digestifs
l a g ro s s e s s e n ' e s t p a s t o u j o u r s c o n n u e d e l a p a t i e n t e (ni la
notion d'un retard de rgles)
c E x a m e n s e ff e c t u e r
en cas de signes d'hmorragie active, aucun examen (en dehors du
groupe sanguin) ne doit retarder la prise en charge chirurgicale
Points cls
GUMC-2009
62
16/02/09
10:01
Page 62
c l e re t a rd d i a g n o s t i q u e e s t l e p i g e p r i n c i p a l .
C - Pronostic
Il est li la prcocit du diagnostic et de la prise en charge thrapeutique
Les signes d'hmorragie (syncope, choc) sont des signes de gravit
D - Traitement
GUMC-2009
16/02/09
10:01
Page 63
Syndromes gnito-urinaires>
63
M e s u re s i n i t i a l e s :
- pose de deux voies veineuses priphriques
- oxygnothrapie
- pose dune sonde gastrique
- remplissage vasculaire selon labondance des pertes :
< 800 ml : cristalloides
> 800-1500 ml : colloides
>1500 ml transfusions ncessaires
Transfusion - si Hb<7g/100ml sans
comorbidit
- si Hb<10g/100ml si
coronaropathie
- p r l e v e r : groupe, N.F.S., hmostase
iono sang, cratininmie, E.C.G.
valuer la gravit :
Apprcier labondance :
Lhmoglobi
pertes sanguines (ml) <800
800-1500
>1500
nmie est un
- P.A. (mmHg)................>120...<90 en orthostatisme......<90
reflet tardif de
- (battements/mn)......<100............>120...............>120(faible) la perte
- neurologie.....................Nle..............Nle...................agitation
sanguine
- frquence respiratoire...Nale.............Nle......................>25
(4me heure)
Apprcier lactivit :
- volution hmodynamique
- volution du lavage gastrique
I n t e r ro g a t o i re :
valuer la comorbidit :
- A.I.N.S.
- aspirine
- coronaropathie
- bta - , anticoagulant - U.G.D.
- hpathopathie
- cirrhose
- chirurgie aorte
- ins. rnale
- vomissements
- thylisme
- ins. respiratoire
D i ff re n c i e r d s l o r s l e s H . D . H . A .
sans et avec hypertension portale :
Surveillance :
-
- P.A.
- lavage gastrique
Si hypertension portale :
- remplissage prudent
(augmente la pression portale)
- terlipressine (Glypressine)
C.I. : artriopathie notamment
coronnaire
- ou somatostatine
E n d o s c o p i e d i g e s t i v e h a u t e d a n s l e s 1 2 p re m i re s h e u re s
Guide des urgences mdico-chirurgicales f 2009
GUMC-2009
64
16/02/09
10:01
Page 64
1 c Colique nphrtique
J.M. Halimi
A Dfinition
La colique nphrtique est une douleur lie une obstruction urtrale aigu.
B Points importants
Diagnostic
c Clinique
il s'agit d'une douleur lombaire unilatrale, intense, souvent dbut
c Examens complmentaires : Ils doivent tre effectus aprs avoir dbut le
traitement antalgique
ASP debout, de face recherche une opacit se projetant sur l'arbre
urinaire
syy s t m a t i q u e m e n t u n e b a n d e l e t t e u r i n a i re
ionogramme sanguin et cratininmie
ECBU s'il existe des signes infectieux
chographie rnale (et ventuellement vsicale) recherche un cne
d'ombre postrieur, une dilatation des cavits pylocalicielles. Elle est
effectue en urgence si le diagnostic n'est pas vident. Labsence de
dilatation des cavits calicielles lchographie nlimine pas le
diagnostic. A linverse, en labsence de dilatation des cavits calicielles,
dautres diagnostics sont possibles : dissection/fissuration dun anvrisme
de laorte abdominal, infarctus rnal qui est souvent associ une
hmaturie (faire cho+doppler rnal), hernie inguinale trangle
(vrifier orifices herniaires), tumeur du rein ou des voies urinaires,
diverticulite, ncrose ischmique du caecum, torsion de kyste ovarien,
appendicite, colique biliaire, pneumonie.
Tomodensitomtrie sans injection : si doute diagnostique, un scanner
spiral sans injection visualise le calcul quelle que soit sa composition
l'UIV n'est ncessaire immdiatement que dans les formes fbriles
ou anuriques (pas dans la forme simple)
l'UIV se discute aussi s'il existe un doute diagnostique rel et
distance devant la persistance des signes cliniques
l'UIV prcisera le niveau et le type de l'obstacle et permettra
de vrifier la qualit fonctionnelle de l'autre rein
Guide des urgences mdico-chirurgicales f 2009
GUMC-2009
16/02/09
10:02
Page 65
Syndromes gnito-urinaires>
65
Points cls
c l'UIV est effectuer et doit tre suivie immdiatement d'une drivation des
urines ou d'une monte de sonde urtrale car il existe un risque d'insuffisance
rnale aigu
D - Traitement
c il faut hospitaliser dans les 2 cas prcdents ainsi que dans les formes
hyperalgiques rsistantes aux traitements
c les antalgiques du type paractamol ou association paractamol dextropropoxifne sont souvent peu efficaces
c les morphiniques sont parfois utiles mais leur utilisation limite le retour immdiat
au domicile
GUMC-2009
66
16/02/09
10:02
Page 66
2 c S e p s i s u r i n a i re : p y e l o n p h r i t e a i g u e
J.M. Halimi
A - Dfinition
La pylonphrite est une infection du tissu interstitiel rnal par voie ascendante
(cystite toujours prsente).
B - Points importants
Diagnostic
c Clinique
le syndrome infectieux est habituellement brutal avec fivre, frissons.
Il existe des douleurs lombaires (sensibilit a l'branlement de la
fosse lombaire) et des brlures urinaires associes une dysurie
c E x a m e n s c o m p l m e n t a i re s
b a n d e l e t t e u r i n a i re la recherche d'une leucocyturie (sensibilit
92% ; valeur prdictive ngative 98%), ECBU et hmocultures sont
systmatiques
NFS et la CRP (ou la VS) montrent une hyperleucocytose et un syndrome
inflammatoire
ASP et chographie rnale systmatiques (pour liminer un obstacle)
To m od e n s i t o m t r i e r n a l e (Non systmatique et pas urgent le
plus souvent) . Indications : persistance de la fivre sous traitement,
doute diagnostique, PNA rcidivante, doute sur un abcs. Image
caractristique : zones dhypodensit triangulaire base corticale,
plus ou moins nombreuses
Points cls
GUMC-2009
16/02/09
10:02
Page 67
67
D - Traitement
c les hommes, les femmes enceintes ou les patients pour lesquels on a doute
sur l'observance ultrieure, doivent tre hospitaliss.
c Obstacle urinaire :
Risque de choc septique, drivation des urines en urgence
c Pylonphrite chez la femme enceinte :
Seuls traitements autoriss pendant toute la grossesse : bta-lactamine
c Diabtique :
Dure du traitement : 6 semaines.
GUMC-2009
68
16/02/09
10:02
Page 68
3 c S e p s i s u r i n a i re : c y s t i t e s i m p l e
J.M. Halimi
A Dfinition
Il s'agit d'une infection urinaire sans fivre ni douleur lombaire.
B Points importants
Diagnostic
c il existe le plus souvent une pollakiurie, une dysurie, des brlures mictionnelles
c la b a n d e l e t t e u r i n a i re permet de retenir le diagnostic : leucocyturie et
nitrite positif (entrobactries) ; parfois hmaturie micro voire macroscopique
c c'est--dire si :
femme de moins de 65 ans non enceinte
apyrexie et absence de signe clinique d'infection urinaire haute
absence d'ATCD nphro-urologiques ou de diabte ou d'immuno
dpression
absence d'intervention ou endoscopie urologique rcente
traitement monodose :
fosfomycine tromtanol (Monuril) : 1 sachet
ou ofloxacine (Oflocet) 400mg en une prise
Femme enceinte
GUMC-2009
16/02/09
10:02
Page 69
c il n'y a pas de cystite simple : il y a toujours une infection urinaire plus svre
associe (prostatite, pylonphrite) jusqu' preuve du contraire
Cystite rcidivante ( > 3 pisodes par an)
GUMC-2009
70
16/02/09
10:02
Page 70
4 c S e p s i s u r i n a i re : p ro s t a t i t e a i g u e
J.M. Halimi
A - Dfinition
Infection aigu du parenchyme prostatique.
B - Points importants
Diagnostic
c Clinique
le plus souvent il s'agit d'une dysurie fbrile chez l'homme
on note fivre et hypertrophie prostatique douloureuse au TR
c E x a m e n s c o m p l m e n t a i re s
bandelette urinaire, ECBU, hmocultures sont systmatiquement
pratiqus
Piges
c Diagnostiquer les complications
abcs prostatique
pididymite
septicmie
C - Traitement
Hospitaliser
c Forme simple
ofloxacine (Oflocet) 200mgx2/j per os (expliquer au patient le risque
GUMC-2009
16/02/09
10:02
Page 71
Syndromes gnito-urinaires>
5 c Rtention aigue durine
71
J.M. Halimi
A - Dfinition
Impossibilit totale et soudaine d'vacuer le contenu vsical.
La symptomatologie est le plus souvent bruyante.
B - Points importants
Diagnostic
c mcanismes :
obstacle (vsical, prostatique, urtral) ou insuffisance de contraction
du dtrusor
c tiologies :
fcalome et hypertrophie prostatique les plus frquents (toucher rectal)
plus rarement : stnose urtrale, calcul urtral bloqu, traumatisme
du bassin
c retentissement :
valuer le retentissement sur le haut appareil (chographie rnale et
vsicale),
GUMC-2009
72
16/02/09
10:02
Page 72
c particularits cliniques :
confusion ou agitation isole parfois chez le sujet g
chez la femme, souvent associe une infection urinaire ou une
tumeur pelvienne
GUMC-2009
16/02/09
10:02
Page 73
Syndromes gnito-urinaires>
73
GUMC-2009
74
16/02/09
10:02
Page 74
> Malaises
prise en charge dun malaise aux urgences
GUMC-2009
16/02/09
10:02
Page 75
Malaises >
1 c Orientation diagnostique
75
D. El Kouri, G. Potel
dun malaise
Hypotension orthostatique
GUMC-2009
76
16/02/09
10:02
Page 76
GUMC-2009
16/02/09
10:02
Page 77
Malaises >
2 c Syncopes
77
A - Dfinition
Une syncope est une perte de connaissance complte, de survenue brutale,
brve (quelques secondes) secondaire une ischmie crbrale transitoire due
une chute brutale et importante (> 50%) du dbit sanguin crbral. Elle peut
saccompagner de lsions traumatiques. Si elle se prolonge plus de 20 secondes,
elle peut se compliquer dune crise convulsive gnralise avec perte durine.
Les lipothymies doivent tre rapproches des syncopes car partageant le
mme mcanisme physiopathologique. Il sagit dun malaise avec impression
angoissante dvanouissement immdiat, dapparition brutale, durant quelques
instants et compltement rversible.
L e s s y n c o p e s e t l e s l i p o t h y m i e s s o n t t o u j o u r s d o r i g i n e c a rd i o v a s c u l a i re .
B - Points importants
Diagnostic (tiologies principales)
C a u s e s c a rd i a q u e s
c t ro u b l e d u r y t h m e e t d e l a c o n d u c t i o n
bloc auriculo-ventriculaire complet paroxystique
GUMC-2009
78
16/02/09
10:02
Page 78
c o b s t a c l e s l j e c t i o n v e n t r i c u l a i re g a u c h e
stnose aortique
c a u t re s
angor syncopal
GUMC-2009
16/02/09
10:02
Page 79
Malaises >
79
C a u s e s Va s c u l a i re s ( C f . a l g o r i t h m e )
C - Pronostic
Le pronostic des syncopes dpend de ltiologie de celles-ci.
D - Traitement
Actualisation prise en charge des malaises au service d'urgence, confrence de consensus SFMU,
2005 (http://www.sfmu.org/documents/consensus/Actualisation_Malaise.pdf
Guide des urgences mdico-chirurgicales f 2009
GUMC-2009
80
16/02/09
10:02
Page 80
GUMC-2009
16/02/09
10:02
Page 81
Malaises >
81
D. El Kouri, G. Potel
3 c Crise convulsive
A - Dfinition
Interrogatoire
En clinique
Antcdent dpilepsie,
de traumatisme crnien,
de noplasie (cancers solides, lymphome).
Ethylisme chronique
Temprature
Signes de localisation
Statut VIH
Prises mdicamenteuses :
anti-pileptiques, diurtiques
Vigilance
Contexte de survenue :
traumatisme crnien, grossesse,
intoxication mdicamenteuse
GUMC-2009
82
16/02/09
10:02
Page 82
C - Traitement
crise accompagne
c r i s e a p p a re m m e n t i s o l e
Examens complmentaires
Tous les patients
Orientation
Glycmie capillaire
1re crise
lectroencphalogramme
scanner crbral ou imagerie
par rsonance magntique
Hospitalisation 24H
Sortie possible pour
les patients de moins
de 60 ans (si examen
postcritique normal et
entourage familial)
Maladie
pileptique
dosage anti-pileptique
Sortie si mauvaise
observance
Fivre
Dficit
scanner crbral
Confusion
persistante
(suprieure
2 heures)
calcmie, natrmie
si traumatisme crnien :
scanner crbral.
sinon : EEG et PL
Hospitalisation
dans tous les cas
Alcoolisme
Sevrage
alcoolmie
si TC : scanner crbral
(ranimation si tat
de mal)
Intoxication
dosage mdicamenteux
Antcdent
de cancer
Sropositif VIH
scanner crbral
ponction lombaire (VIH)
GUMC-2009
16/02/09
10:02
Page 83
Malaises >
Mesures Gnrales
83
Traitement de la cause
GUMC-2009
84
16/02/09
10:02
Page 84
1 c Coma
A - Dfinition
Points
M e i l l e u re r p o n s e v e r b a l e
rponse adapte
rponse inadapte
rponse incohrente
geignement
aucune rponse
5
4
3
2
1
M e i l l e u re r p o n s e o c u l a i re
4
3
2
1
M e i l l e u re r p o n s e m o t r i c e
localisatrice et adapte
localisatrice en flexion des membres suprieurs
non adapte
lente flexion des membres suprieurs
raction de dcrbration (extension membres suprieurs)
pas de raction
S c o re d e G l a s g o w = t o t a l d e s p o i n t s
6
5
4
3
2
1
GUMC-2009
16/02/09
10:02
Page 85
Coma >
85
GUMC-2009
16/02/09
86
10:02
Page 86
2 c A r r t c a rd i a q u e
F. Adnet
A Dfinition
Larrt cardio-respiratoire (ACR) se dfinie comme une inefficacit totale du
coeur gnrer un dbit cardiaque, il nassure plus sa fonction mcanique.
Malgr lamlioration des techniques de ranimation cardio-pulmonaire (RCP),
le pronostic long terme est toujours mdiocre : moins de 10% des patients
survivent sans squelle neurologique. Le temps entre la survenue de lACR et
l e s p re m i e r s g e s t e s d e R C P e s t l e p r i n c i p a l d t e r m i n a n t p ro n o s t i c .
B Points importants
Diagnostic
GUMC-2009
16/02/09
10:02
Page 87
Coma >
87
c Asystolie
le premier geste de ranimation, pendant le MCE, est lintubation
GUMC-2009
88
16/02/09
10:02
Page 88
Tr a i t e m e n t
tiologique*
GUMC-2009
16/02/09
10:02
Page 89
Choc > 89
1 c Choc anaphylactique
J. Schmidt, T. Mathevon
A - Dfinition
Le choc anaphylactique est un collapsus brutal d essentiellement la
libration d'histamine et de leucotrine. Son pronostic est li la rapidit de la
mise en route du traitement.
B - Points importants
Diagnostic
c prvenir le ranimateur
c le mdicament est l'adrnaline faible dose. Diluer 1 mg d'adrnaline dans
10 cc (srum physiologique) et injecter 0,5 cc par 0,5 cc en IVD ou 0, 25 mg
en SC avant la pose d'une voie veineuse
c remplissage par cristallode : 1-2 litres de Ringer-lactates ou de srum physiologique
c le bronchospasme svre peut tre trait par b-mimtiques (arosol de
Bricanyl). Si le bronchospasme est persistant, on peut proposer un arosol
d'adrnaline (1mg dans 10 cc de srum physiologique)
c les antihistaminiques H1 et les corticodes (Hmi-succinate d'hydrocortisone
200 mg toutes les deux heures IVD) peuvent tre prescrits dans un second
temps, leur action tant retarde
Le patient doit tre hospitalis en ranimation, un bilan immunologique doit
tre prvu distance de l'accident.
Guide des urgences mdico-chirurgicales f 2009
GUMC-2009
90
16/02/09
10:02
Page 90
GUMC-2009
16/02/09
10:02
Page 91
Agitation >
1 c Agitation psychomotrice
91
et sdation mdicamenteuse
A Quand indiquer une sdation mdicamenteuse ?
GUMC-2009
92
16/02/09
10:02
Page 92
> Agitation>
Conduite tenir devant
une agitation psycho-motrice
GUMC-2009
16/02/09
10:02
Page 93
Agitation >
2 c Intoxication ethylique aigue
93
A Dfinition
Il existe plusieurs formes dintoxication thylique aigu (IEA)
l'IEA isole, non complique (75%) : logorrhe avec parole hache, bredouillante, incoordination motrice, injection conjonctivale, odeur caractristique de
lhaleine. Les signes rgressent en 3 6 heures.
l'IEA excito-motrice (18 %)
l'IEA avec troubles de la vigilance pouvant aller jusquau coma
B Points importants
GUMC-2009
94
16/02/09
10:02
Page 94
3 c B o u ff e d l i r a n t e a i g u e
A - Dfinition
Cest un terme smiologique : le diagnostic dfinitif sera fait au regard de
lvolution.
B - Points importants
c adulte jeune
c survenue brusque en quelques heures
c le dlire est polymorphe, les mcanismes variables et multiples : illusions,
imagination, hallucinations, intuitions, convictions. Les thmes sont nombreux,
fluctuants, changeants, se chevauchant. Lautomatisme mental est prsent.
Ladhsion est souvent complte au vcu
GUMC-2009
16/02/09
10:02
Page 95
95
v o l o n t a i re
A - Dfinition
Lintoxication mdicamenteuse volontaire est un diagnostic qui doit tre
voqu de principe en cas de manifestations rvlatrices (coma, convulsion,
troubles de rythme cardiaque, agitation).
B - Points importants
Diagnostic
Il est guid par la gravit potentielle justifiant un traitement immdiat.
c la toxicit du produit
nature et quantit du produit
pluri-intoxication ( et association frquente de lalcool)
ATCD et tat du patient aggravant les effets des produits (insuffisance
respiratoire, hpatique, rnal, grossesse en cours...)
complications (inhalation, coma prolong,...)
c synonyme de gravit
certaines classes mdicamenteuses fort potentiel toxique:
Piges
Mconnatre un autre diagnostic lorsque limputabilit du tableau clinique ne
correspond pas entirement lintoxication prsume.
c neurologiques :
processus expansif (hmatome, cancer, abcs...)
hmorragie mninge
mningo-encphalite
tat de mal convulsif
Guide des urgences mdico-chirurgicales f 2009
GUMC-2009
96
16/02/09
10:02
Page 96
c tat de choc
hypovolmique (GEU),
anaphylactique,
cardiognique
septique
c Mtabolique
hypoglycmie
hyponatrmie
C - Gravit
c le lavage gastrique a des indications trs limites, lors dintoxications par des
produits dangereux, vues prcocement
GUMC-2009
16/02/09
10:02
Page 97
97
GUMC-2009
98
16/02/09
10:02
Page 98
1 c Diabte dcompens :
Hyperosmolarit
45 ans (exceptions)
70 ans
80% (DID)
< 50% (DNID)
souvent unique parfois multiples
< 5%
~50%
Dsquilibre
simple
variable
oui
~nulle
Clinique
dshydratation
confusion, coma
signes pyramidaux
nauses, douleurs adbo
hyperventilation
++
+/++
+++
+++
+++
++
+/+
- ou minime
-
> 30
> 7,3
> 15
> 330
1 croix
en rgle < 22
7,4
> 20
< 310
1croix
Biologie
glucose (mmol/L)
pH
bicarbonates (mmol/L)
osmolarit (mOsm/kg)
ctonurie
> 15
< 7,3
< 15
variable
3 croix
GUMC-2009
16/02/09
10:02
Page 99
c besoins de base = 0,5 1 UI/kg/j, dose rpartir entre les besoins de base (1/3)
et les besoins lis aux apports glucidiques des repas (2/3), cette rpartition ne
s'appliquant pas chez le patient jeun (!) ou en nutrition entrale continue.
c ces besoins sont augments par les affections intercurrentes graves (notamment
sepsis) ou par la corticothrapie.
c o b l i g a t o i re m e n t a s s o c i s d e s a p p o r t s g l u c i d i q u e s : soit per os si le
patient peut s'alimenter (ce qui oblige prvoir un repas y compris aux
urgences), soit bien souvent intraveineux : de l'ordre de 5 grammes/h (soit
100 ml/h de G5% ou 50 ml/h de G10%). Attention : toute interruption
volontaire ou accidentelle de l'apport glucidique expose au risque d'hypoglycmie
si le patient a reu de l'insuline.
c s i l e p a t i e n t e s t d j t r a i t p a r i n s u l i n e : en l'absence de dsquilibre
majeur, essayez de garder son schma insulinique habituel, en assurant un
apport glucos continu si le patient ne s'alimente pas suffisamment.
Compltez par de petites doses d'insuline ordinaire sous-cutane si les glycmies
sont trs leves et(ou) s'il y a un dbut de ctose
d o s e d ' i n s u l i n e o rd i n a i re
(g/L)
< 1,8
1,8-2,7
2,7-3,6
> 3,6
0
5
10
15
GUMC-2009
16/02/09
10:02
Page 100
6,1-8,0
1,10-1,45
1
8,1-12
1,46-2,20
2
>12
>2,20
3
Adaptation du dbit
e n f o n c t i o n d e l a g l y c m i e c a p i l l a i re m e s u r e t o u t e s l e s h e u re s
Glycmie
(mmol/L)
Glycmie
(g/L)
Dbit d'insuline
<3,5
<0,65
3,5-6
0,65-1,10
6,1-8
1,11-1,45
Mme dbit
8,1-10
1,46-1,80
10,1-14
1,81-2,55
>14
>2,55
k de 2 UI/h
GUMC-2009
16/02/09
10:02
Page 101
GUMC-2009
16/02/09
10:02
Page 102
h y p ro s m o l a r i t d i a b t i q u e
A Dfinition
Lhyperosmolarit est la consquence d'une hyperglycmie avec glycosurie,
polyurie osmotique et dshydratation majeure. Elle survient souvent chez un
patient diabtique latent, gnralement g, l'occasion d'une affection
intercurrente. Le foie restant soumis l'action de l'insuline, le mtabolisme des
acides gras n'est pas dvi vers la production de corps ctoniques.
B Points importants
c t ro u b l e s d e c o n s c i e n c e e t d s h y d r a t a t i o n g l o b a l e s o n t a u p re m i e r
plan
GUMC-2009
16/02/09
10:02
Page 103
c Insulinothrapie
pas de dose de charge dinsuline
prparation et posologie initiale : cf. acidoctose
viser une glycmie d e l o rd re d e 1 5 m m o l / L ( 2 , 7 g / L )
ne pas arrter l'insuline IV (demi-vie courte). Moduler la vitesse toutes
les heures en fonction de la glycmie capillaire au doigt. Perfuser en
glucos 10% si glycmie < 8,3 mmol/l (1,5 g/L)
la disparition de la dshydratation, faire un relais par voie SC, toujours
dinsuline ordinaire
de lordre de 15 20 UI toutes les 4 h
arrter le PSE 60 min aprs la 1re injection sous-cutane
c Tr a i t e m e n t d ' u n e c a u s e d c l e n c h a n t e v e n t u e l l e
AVC
infection (urines, peau, poumons, sphre ORL, pieds, prine)
infarctus du myocarde (parfois indolore)
toute affection intercurrente ou chirurgie
rle des mdicaments : diurtiques, cortidodes
Guide des urgences mdico-chirurgicales f 2009
GUMC-2009
16/02/09
10:02
Page 104
majeure) :
contention veineuse des membres infrieurs
et (ou) HBPM (hors AMM mais logique)
sonde naso-gastrique (aspiration du contenu gastrique pour limitation
du risque dinhalation) : uniquement si coma ou vomissements rpts
sonde urinaire : si choc, anurie, trouble majeur de conscience
A dfaut Pnilex
prvention des complications de dcubitus
alimentation orale : possible ds que conscience normale
c S u r v e i l l a n c e d e l e ff i c a c i t d u t r a i t e m e n t
toutes les heures : conscience, FC, PA, glycmie capillaire au doigt,
diurse
GUMC-2009
16/02/09
10:02
Page 105
acido-ctose diabtique
A - Dfinition
Lacidoctose diabtique est la consquence volue d'une carence en insuline,
responsable de la non-pntration intracellulaire du glucose. Ceci entrane : une
h y p e r g l y c m i e, elle-mme responsable d'une g l y c o s u r i e a v e c p o l y u r i e
osmotique, compense au dbut par une polydipsie. Elle entrane des p e r t e s
m a s s i v e s d ' e a u , d e s o d i u m e t d e p o t a s s i u m ; une dviation du mtabolisme
des acides gras, aboutissant la p ro d u c t i o n d e c o r p s c t o n i q u e s, responsables d'une a c i d o s e m t a b o l i q u e trou anionique lev.
B - Points importants
c attention au p o t a s s i u m : risque mortel (hypokalimie, hyperkalimie iatrogne)
c un cueil grave viter : lhypoglycmie
c s'acharner t ro u v e r u n e c a u s e lacidoctose
c r v a l u e r trs rgulirement l'tat clinique et biologique, et adapter le
traitement en consquence
c une erreur frquente : arrter trop tt linsuline IV et (ou) ne pas apporter
assez de glucose : persistance de la ctose
c un rflexe viter : alcaliniser sous prtexte que le pH est acide
Priorits
c Apprcier cliniquement
conscience :
GUMC-2009
16/02/09
10:02
Page 106
pH <7,3 parfois trs acide (<7), Pa CO2 souvent trs basse (<10
mmHg) (hyperventilation), CO2T <15mmol/L
c R h y d r a t a t i o n e t re m p l i s s a g e v a s c u l a i re s u r v o i e v e i n e u s e p r i p h r i q u e
ventuellement larrive : glatine 500 mL en 30 min si Pas < 90
mmHg
c Insulinothrapie
ventuellement larrive faire une dose de charge dinsuline : 0,1
UI / kg dinsuline ordinaire IVD
GUMC-2009
16/02/09
10:02
Page 107
c Apports de potassium
pool effondr mais kalimie initialement variable, parfois leve par
transfert (ECG)
c Tr a i t e m e n t d ' u n e c a u s e d c l e n c h a n t e v e n t u e l l e
20% des cas : rvlation dun DID (attention : parfois infection
prcipitante)
c A u t re s m e s u re s
prvention des t h romboses veineuses (alitement, hmoconcentration)
sonde naso-gastrique et aspiration : uniquement s i c o m a o u
v o m i s s e m e n t s rpts
c S u r v e i l l a n c e d e l e ff i c a c i t d u t r a i t e m e n t
toutes les heures : conscience, FC, PA, glycmie capillaire au doigt
toutes les 3 4 heures : Na K CO2T Cl glucose, pH et gaz du sang
chaque miction : diurse, ctonurie la bandelette
Guide des urgences mdico-chirurgicales f 2009
GUMC-2009
16/02/09
10:02
Page 108
GUMC-2009
16/02/09
10:02
Page 109
GUMC-2009
16/02/09
10:02
Page 110
A Dfinition
L'insuffisance rnale aigu se dfinie par l'altration en quelques heures
quelques jours voire semaines de la fonction rnale (lvation de la cratininmie
et de l'ure sanguine). Les consquences sont l'urmie aigu : un ensemble de
signes en rapport avec l'accumulation de dchets azots, de K+, d'ions H+ et
ventuellement d'eau.
B Points importants
Diagnostic
c Clinique :
PA, recherche de signes d'hypovolmie (hypotension orthostatique,
baisse de la PA, tachycardie positionnelle), toucher rectal
c Biologie :
ionogramme sanguin, calcmie, rserve alcaline, protides, albuminmie,
bandelette urinaire, ionogramme urinaire, protinurie, ECBU
c Examens complmentaires :
chographie rnale, vsicale et pelvienne la recherche d'un obstacle
doppler des artres rnales si suspicion de thrombose des artres
rnales (mais attention examen trs oprateur-dpendant)
Points cls
GUMC-2009
16/02/09
10:02
Page 111
111
c Clinique
- hypovolmie vraie ou efficace (hypoperfusion rnale
ventuellement aggrave par diurtiques ou IEC), choc
ou pertes rnales ou digestives
c Biologie
- Na u < 20 mmol/l (sauf si il existe un traitement diurtique
ou des pertes d'origine rnale), Na/Ku <1, ure
urinaire/plasmatique > 10, cratininmie urinaire/plasmatique
> 40, ure plasmatique/ cratininmie plasmatique >100.
c Evolution
- si l'insuffisance rnale fonctionnelle n'est pas traite, elle
peut entraner une insuffisance rnale organique
(ncrose tubulaire aigu)
Obstructive = post-rnale
Le plus souvent, elle entrane une anurie d'apparition brutale.
GUMC-2009
16/02/09
10:02
Page 112
GUMC-2009
16/02/09
10:02
Page 113
GUMC-2009
16/02/09
10:02
Page 114
D. El Kouri, G. Potel
A Dfinition
La dshydratation peut intresser uniquement le secteur extracellulaire et la
natrmie sera normale ( 140 5 mmol/l ) ou basse, ou intresser le secteur
intracellulaire et elle saccompagne dune hypernatrmie.
La constatation dune hypernatrmie, reflet de lhydratation intracellulaire,
traduit (presque toujours) un tat de dshydratation globale.
La natrmie mesure sous-estime la natrmie relle en cas daugmentation
de la phase solide plasmatique (diabte, hyperprotidmie, hyperlipidmie).
B Points importants
Diagnostic
c examen clinique
c ure, cratinmie, kalimie, calcmie
c protidmie, hmatocrite
c bandelette urinaire (glucose, actone), ionogramme urinaire
Guide des urgences mdico-chirurgicales f 2009
GUMC-2009
16/02/09
10:02
Page 115
GUMC-2009
16/02/09
10:02
Page 116
D. El Kouri, G. Potel
A - Dfinition
Lhyperkalimie est dfinie par llvation de la concentration plasmatique
du potassium au del de 5 mmol/l.
B - Points importants
c l e re t e n t i s s e m e n t m a j e u r d e l h y p e r k a l i m i e e s t c a rd i a q u e avec risque
darrt cardiaque (fibrillation ventriculaire) : modifications ECG (onde T pointues
et symtriques ; allongement du PR et disparition de P ; largissement des
QRS prcdant de peu larrt circulatoire)
C - Diagnostic tiologique
c Hyperkalimie vraie
Pas de contexte vident
D - Traitements
GUMC-2009
16/02/09
10:02
Page 117
obstruction = urologie
pas dobstruction : furosmide (Lasilix) 500 mg au PSE sur
1 heure correction des troubles hmodynamiques. Si
reprise de la diurse : furosmide (Lasilix) adapter selon
lhydratation
Si pas de reprise de la diurse : puration extra-rnale.
GUMC-2009
16/02/09
10:02
Page 118
D. Pateron, E. Debuc
A Dfinition
L'hypokalimie est dfinie par la baisse de la concentration plasmatique du
potassium en dessous de 3,5 mmol/L
B Points importants
c L'ECG reflte mieux la kalicytie que la kalimie. Il doit tre effectu ds que
le diagnostic est suspect ou confirm biologiquement.
c Les risques sont essentiellement lis aux troubles du rythme favoriss par
l'ischmie coronarienne et les digitaliques, l'hypercalcmie.
C Diagnostic
Diagnostic positif
c Rle de l'anamnse
c Hypokalimie d'origine digestive (Kaliurie basse)
Vomissements, diarrhe
Carence d'apport (anorexie)
c Hypokalimie de transfert
Alcalose ventilatoire ou mtabolique
Mdicaments : insuline, bta-stimulants, thophylline
libration de cathcholamine : traumatisme crnien svre
paralysie familiale hypokalimiqueVomissements, diarrhe
GUMC-2009
16/02/09
10:02
Page 119
GUMC-2009
16/02/09
10:02
Page 120
9 c H y p e rc a l c m i e
A Dfinition
L'hypercalcmie est dfinie par l'lvation du calcium plasmatique au-dessus
de 2,6 mmol/L. Cette valeur doit tre interprte en fonction de la protidmie
car 40% du calcium circulant est li aux protines.
Ca corrig = Ca mesur / {(protidmie/160) + 0,55}
Ca corrig = Ca mesur + 0,02 x (40-albuminmie)
B Points importants
Diagnostic
Diagnostic tiologique
cf. schma ci-aprs
C Traitement
Le traitement est une urgence dans les hypercalcmies symptomatiques et (ou)
svres (> 3,5 mmol/L). Dans tous les cas, il faut associer le traitement spcifique
de la cause.
c Corre c t i o n d e l a d p l t i o n h y d ro s o d e : srum NaCl 9 (2 4 L / jour)
avec du KCl en fonction de la kalimie
c A u g m e n t e r l a c a l c i u r i e : furosmide (Lasilix) 40 60 mg toutes les 4 6
heures par voie IV aprs correction de la volmie.
c Diminuer la rsorption osseuse (hypercalcmie noplasique) : aprs correction
de la volmie
diphosphonate : pamidronate (Aredia) IV dans du srum NaCl 9
sur 4 heures normalise la calcmie en 3 7 jours
calcitonine (Cibacalcine) 1 4 mg/ jour en SC, action rapide, faible
et transitoire
Ca (mmol/L)
<3
3-3,5
3,5-4
>4
pamidronate (mg)
30
30-60
60-90
90
GUMC-2009
16/02/09
10:02
Page 121
GUMC-2009
16/02/09
10:02
Page 122
D. El Kouri, G. Potel
A Dfinition
La valeur normale de la concentration de sodium par litre de plasma est :
1405 mmol/L.
Une hyponatrmie entrane une augmentation du volume intracellulaire.
Une hyponatrmie peut correspondre une perte de sel et deau (la perte de
sel tant proportionnellement plus importante), une rtention deau et de sel
(la rtention deau tant proportionnellement plus importante), une perte de
sel (avec hydratation normale), ou un excs deau (avec stock sod normal).
Lhyponatrmie saccompagne dune hypo-osmolarit plasmatique. Des
fausses hyponatrmies osmolarit normale ou augmente se rencontrent en
cas dhyperprotidmie, dhyperlipidmie ou dhyperglycmie.
B Points importants
GUMC-2009
16/02/09
10:02
Page 123
potomanie
syndrome des buveurs de bire
hypothyrodie
insuffisance surrnale
c Mdicamenteuses :
psychotropes : amitriptyline (Laroxyl), fluoxtine (Prozac),
neuroleptiques
c H y d r a t a t i o n e x t r a - c e l l u l a i re n o r m a l e
restriction hydrique infrieure 500 ml/jour.
Lorsque la natrmie stagne pendant 48 h et/ou altration de la fonction rnale :
apport hydrique et sod libres
apport hydrique libre associ 6 g NaCl/j pour les malades
ayant une alimentation insuffisante
apport de G5% avec 4 g NaCl/l pour les malades buvant peu
c H y d r a t a t i o n e x t r a - c e l l u l a i re a u g m e n t e
rgime hyposod (moins de 6 g NaCl/jour) ; restriction hydrique,
furosmide (Lasilix)
c Surveillance
pouls, PA, diurse, poids, natrmie, urmie, cratininmie, hmatocrite,
protidmie
examen en urgence
Diagnostics
traitements
2
t r a n s i t o i re 2
(<24H) 2
2
2 dficit
diabtique
E E G , i n t e r ro g a t o i re
aura
2 migraineuse
re s u c r a g e
traitement anti-pileptique
traitement symptomatique
Aspirine ou Hparine
2 AIT
pileptique
i n t e r ro g a t o i re
a v i s n e u ro c h i r u r g i c a l
tumeur bnigne
a v i s n e u ro c h i r u r g i c a l
corticothrapie
a v i s n e u ro c h i r u r g i c a l
corticodes
2 adiazine
traitement
symptomatique
2 ou maligne
2 HSD
TDM sans et
avec injection
2 abcs toxo.
2 lymphome
migraineux
v a s c u l a i re
VIH -
TDM sans et
avec injection
2
2
10:02
VIH +
l o b a i re
ou du cervelet
hmatome
des noyaux gris
AV C i s c h m i q u e
16/02/09
p ro g re s s i v e2
aigu
contexte-terrain
2 ED
2 a v i s n e u ro c h i r u r g i c a l
traumatique 2 TDM sans injection 2 H
HSD
2
2 Contusion
2
AV C h m o r r a g i q u e :
avis
v a s c u l a i re
2 T D M s a n s i n j e c t i o n 2 hmatome
2 n e u ro c h i r u r g i c a l
nstallation
Hmiplgie
( dficit
dun
2
hmicorps)
Ta b l e a u
GUMC-2009
Page 124
GUMC-2009
16/02/09
10:02
Page 125
O. Chassany
A - Dfinition
LAVC est li une chute du dbit sanguin dans le territoire dune artre
crbrale, entranant une hypoxie tissulaire puis une ncrose cellulaire. Il touche
des patients de 70 ans en moyenne.
Les AVC reprsentent la 3me cause de mortalit dans les pays dvelopps.
La reconnaissance dans les premires heures d'un AVC ischmique, implique
une prise en charge trs rapide avec une orientation neurovasculaire pour envisager
une thrombolyse (appel du 15)"
Laccident est le plus souvent ischmique (80% des cas) par thrombose ou embolie :
lathrosclrose est la cause la plus frquente suivie par les cardiopathies embolignes.
la mortalit est de 20% 1 mois. A 1 an, 40-50% des patients sont
dcds des complications de lathrosclrose (infarctus du myocarde,
rcidive dAVC).
soixante pour cent des patients survivants gardent des squelles invalidantes,
< 20% retrouvent une activit similaire celle davant lAVC.
L a c c i d e n t e s t h m o r r a g i q u e d a n s 2 0 % d e s c a s le plus souvent li une
hypertension artrielle.
la mortalit est > 30% 1 mois, mais la rcupration est souvent meilleure.
B - Points importants
Diagnostic
Dans sa forme typique, le diagnostic clinique est simple.
GUMC-2009
16/02/09
10:02
Page 126
de rfrence
diffrencie lhmorragie (zone hyperdense) de lischmie (le
scanner est normal durant les 12res heures, puis zone hypodense)
prcise la topographie de la lsion
ECG
P i g e s ( f o r m e s c l i n i q u e s a t y p i q u e s o u t ro m p e u s e s )
GUMC-2009
16/02/09
10:02
Page 127
C - Gravit
c ge
c tendue de linfarctus au scanner
c survenue rapide de troubles de la vigilance
c dviation de la tte et des yeux
c asymtrie des pupilles
D - Traitement
Le diagnostic se fait aux urgences. Le patient est ensuite hospitalis en service
de mdecine. Rarement, le patient est transfr en ranimation lorsquune intubation a t ncessaire.
Maintien des fonctions vitales
GUMC-2009
16/02/09
10:02
Page 128
2
2
priphrique
neurogne
syndrome
troubles
spinctriens
vaccinal
post-infectieux ou
alcoolique
diabtique
s u b - a i g u 2 toxiques, mdicaments
aigu
apyrtique
2 hernie discale
2 fracture du rachis 2
2 contusion mdullaire
2 hmatome pidural
2 infarctus mdullaire 2
Rx Rachis + TDM
2 Spondylodiscite
(pas de PL++)
IRM
IRM
TDM I R M
Diagnostics
i n t e r ro g a t o i re
LCR
2 Polynvrite
e
2 dS yenGduroi lm
lain Barr 2
2 Tumeur
2 Rx Rachis + IRM 2
Mylopathie cervi- 2
2 cale
Hernie discale
examen en urgence
traitement tiologique
avis Ra.
avis neurochirurgical
corticoides
AT B
traitement
symptomatique
v i s n e u ro c h i r u r g i c a l
traitements
10:02
lsionnel
fbrile
v a s c u l a i re
traumatique
contexte-terrain
16/02/09
syndrome 2 s u b - a i g u 2
2
sous
syndrome
lsionnel
neurogne
radiculaire
aigu
nstallation
compression
mdullaire
syndrome 2
rachidien
Ta b l e a u
GUMC-2009
Page 129
P r i s e e n c h a r g e d u n s y n d ro m e n e u ro l o g i q u e
d f i c i t a i re ( b i s ) : p a r a p l g i e
GUMC-2009
16/02/09
10:02
Page 130
+/-
GUMC-2009
16/02/09
10:02
Page 131
A - Dfinition
Il sagit de la prsence de sang dans les espaces mnings. Lorsquelle est
associe un hmatome intracrnien, il s agit dune hmorragie crbromninge.
L'hmorragie mninge est conscutive la rupture d'un anvrysme artriel
ou d'une malformation artrio-veineuse.
Pathologie survenant dans 50% des cas chez des patients jeunes, sa mortalit
est leve (1/3 dcdent brutalement).
B - Points importants
C'est une urgence diagnostique, le patient peut s'aggraver trs rapidement
(coma, engagement crbral et dcs).
Diagnostic
c le premier examen effectuer est un scanner crbral sans injection (le produit
iod masquerait les signes scannographiques d'hmorragie mninge). Deux
possibilits :
le diagnostic est confirm par le scanner du crne : dans ce cas, la
ponction lombaire (P.L.) n'est pas ncessaire
le scanner est douteux : une P.L. est effectue, retrouvant un liquide
hmorragique sur les 3 tubes, non coagulable, ou un liquide teint
(rouille = xanthochromique).
GUMC-2009
16/02/09
10:02
Page 132
c hmorragie mninge chez un migraineux chronique : doit tre systmatiquement voque et recherche en cas de modification des caractristiques
de la cphale. Toujours rechercher une installation inhabituelle et/ou brutale.
c hmorragie mninge post-traumatique : survient l'occasion de traumatismes crniens, parfois peu svres. Importance considrable de rechercher les
circonstances du traumatisme qui peut tre secondaire la rupture d'un anvrysme ! L'interrogatoire du patient et des tmoins est fondamental ("Avezvous eu des cphales avant?"..., "l'accident est-il survenu dans des circonstances claires ?")
Hospitalisation
antalgiques
surveillance
traitement symptomatique si aggravation
- anti-pileptiques.
- intubation-ventilation si ncessaire.
GUMC-2009
16/02/09
10:02
Page 133
A - Dfinition
Syndrome infectieux s'accompagnant d'une atteinte inflammatoire des
mninges avec prsence de plus de 10 cellules / ml dans le liquide cphalo-rachidien
(LCR). Si la cause la plus frquente est virale (mningite lymphocytaire bnigne), la
gravit est lie aux causes bactriennes qui doivent tre systmatiquement limines.
L'existence d'une mningite associe des signes neurologiques dficitaires
doit faire voquer une mningo-encphalite ou un abcs crbral qui sont des
atteintes extrmement graves du systme nerveux central (engageant le pronostic
vital et fonctionnel dans un dlai bref).
B - Points importants
Diagnostic
GUMC-2009
16/02/09
10:02
Page 134
c ranimation pour toute mningite avec l'un au moins de ces signes : altration
des fonctions suprieures, signes de localisation, tat de choc, purpura.
GUMC-2009
16/02/09
10:02
Page 135
GUMC-2009
16/02/09
10:02
Page 136
J. Schmidt, T. Mathevon
A Dfinition
Symptomatologie traduisant une souffrance radiculaire dans le territoire du
nerf sciatique, sexprimant par une douleur dans les dermatomes L5 ou S1.
B Points importants
Diagnostic
c Le terrain
le plus souvent chez un adulte de 30 50 ans
ATCD frquents de lumbago ou de lombalgie chronique
facteur dclenchant type deffort de soulvement
contexte professionnel ou sportif
c Clinique
la douleur
lee S y n d ro m e r a c h i d i e n
debout :
- attitude antalgique type dinflexion latrale
- raideur segmentaire lombaire basse (distance doigts - sol
augmente, indice de Schober diminu)
- contracture paravertbrale, point douloureux paravertbral,
signe de la sonnette
couch :
- signe de Lasgue (douleur reproduite dans le membre
infrieur lors de son lvation en extension, pied angle
droit ), positif si 80 , mais, inconstant (petite hernie discale,
hernie foraminale, canal lombaire troit)
L e x a m e n n e u ro l o g i q u e : l i m i n e u n e u r g e n c e c h i r u r g i c a l e
GUMC-2009
16/02/09
10:02
Page 137
ge > 50 ans
antcdents noplasiques
fivre
antcdents traumatiques rcents
douleur exquise la palpation et/ou la percussion dune
pineuse
si aggravation du tableau douloureux (malgr un traitement
mdical en cours) ou si douleur persistante aprs 2 semaines
de traitement bien conduit
* clich dorso-lombo-pelvi-fmoral + rachis lombaire de
profil
* clich centr sur L5 - S1 si sciatique S1
si sciatique hyperalgique, sciatique paralysante ou Sd de la
queue de cheval
=> examen tomodensitomtrique (3 derniers disques)
c Biologie
uniquement en cas de suspicion de lombosciatique dorigine non
discale, en urgence :
NFS (origine infectieuse)
fibrinogne, Protine C Ractive (origine infectieuse ou
inflammatoire)
calcmie (localisations mtastatiques)
bandelette urinaire/ECBU, Hmocultures (suspicion de spondylodiscite)
glycmie (neuropathie diabtique)
Piges
c Urgences chirurgicales
Sd de la queue de cheval, sciatique paralysante
GUMC-2009
16/02/09
10:02
Page 138
GUMC-2009
16/02/09
10:02
Page 139
GUMC-2009
16/02/09
10:02
Page 140
J. Schmidt, T. Mathevon
A - Dfinition
Symptmes traduisant un conflit disco-radiculaire sur une des racines du
plexus brachial (C5, C6, C7 ou C8).
B - Points cls
Diagnostic
c Clinique
syndrome cervical : douleur violente et insomniante avec enraidissement
du rachis cervical, souvent associe une douleur de langle ou le
long du bord interne de lomoplate
syndrome radiculaire du membre suprieur : topographie selon
racine intresse
c Contexte
ATCD frquents de cervicarthrose symptomatique
c Une forme grave : la mylopathie cervicale
tableau clinique de paraplgie spasmodique dinstallation progressive
+ Sd radiculaire du membre suprieur
c N o m b re u x d i a g n o s t i c s d i ff re n t i e l s
douleur par atteinte plexuelle
C - Traitement
GUMC-2009
16/02/09
10:02
Page 141
3 c Arthrite aigue
A - Dfinition
c Clinique
dbut brutal, douleur intense et permanente, impotence fonctionnelle
totale, contexte fbrile
panchement intra-articulaire
c Radiologie
contours osseux normaux (stade aigu)
liser dincrustation calcique (chondrocalcinose articulaire)
paississement des parties molles
signes dpanchement intra-articulaire
Orientation diagnostique
c Arthrite septique
Une arthrite aigu est dorigine septique jusqu preuve du contraire
prendre en compte le contexte et rechercher :
porte dentre infectieuse : geste local (infiltration, arthrographie,
arthroscopie, ...)
point de dpart infectieux distance : ORL, pulmonaire, dentaire,
digestif, ...
cancer, corticothrapie ou immunosuppresseurs
un second foyer septique : endocardite infectieuse
arguments pour gonocoque : rapport sexuel contaminant,
signes gnito-urinaires ou cutans
ponctionner larticulation avant toute antibiothrapie :
liquide articulaire trouble, voire purulent, non visqueux
riche en lments (> 30 000 lments/mm3, souvent 50 000
ou + lments/mm3), dont 95 % de polynuclaires neutrophiles
affirmer lorigine infectieuse :
examen direct du liquide (coloration Gram) et mise en culture
staphylocoque aureus suspect en premier, mais selon lge
(gonocoque/sujet jeune) ou le point de dpart, on suspecte
un pneumocoque (ORL, pulmonaire), un streptocoque (dentaire,
ORL), un BGN (digestif, gnital), ...
Guide des urgences mdico-chirurgicales f 2009
GUMC-2009
16/02/09
10:02
Page 142
c les AINS et les corticodes peuvent attnuer les signes inflammatoires locaux
et les signes infectieux gnraux dune arthrite septique aigu
c traiter rapidement :
- antibiothrapie synergique, bactricide, prolonge
- 2 exemples dantibiothrapie de premire intention (avant les rsultats
microbiologiques)
c infection communautaire = staph. mti-S : cloxacilline (Orbnine) IV 100
mg/kg/j + pfloxacine (Pflacine) PO 800 mg/j
c infection nosocomiale = staph. mti-R : rifampicine (Rifadine) PO 25-30
mg/kg/j + fosfomycine (Fosfocine) IV 12 g/j
Puis traitement en fonction du germe et de lantibiogramme
c immobiliser larticulation et prvoir un geste de dcompression (drainage/
lavage articulaire)
c traiter la porte dentre
c traiter la douleur (antalgiques de niveau II ou III de lOMS)
A r t h r i t e m i c ro c r i s t a l l i n e
c goutte : colchicine, 1mgx3 J1, 1mgx2 J2, 1mg les jours suivant
c chondrocalcinose : AINS
Guide des urgences mdico-chirurgicales f 2009
GUMC-2009
16/02/09
10:02
Page 143
GUMC-2009
16/02/09
10:02
Page 144
A - Dfinition
Une effraction cutane ou muqueuse se dfinit cliniquement par :
la profondeur
le mcanisme lsionnel
laspect de la plaie
son sige
Ces notions vont permettre un diagnostic guidant le traitement : cicatrisation
dirige, suture, exploration chirurgicale et les traitements adjuvants.
B - Points importants
c L a b o rd i n i t i a l d u n e p l a i e h m o r r a g i q u e
il doit proscrire tout garrot au bnfice dun pansement compressif.
Linterrogatoire prcise le type de saignement (en nappe ou en jet),
la prexistence dun trouble de lhmostase et lexistence possible de
corps trangers (gravillons, verre) dont lablation est raliser.
cela permet aussi de prciser le sige de la lsion et donc lventualit
dun trajet vasculaire sous-cutan.
GUMC-2009
16/02/09
10:02
Page 145
C - Pronostic
c L a t t i t u d e s e r a l a m m e l o r s d u n e p e r t e d e s u b s t a n c e i m p o r t a n t e o u
i n t re s s a n t u n p l i d e f l e x i o n (risque de rtraction).
GUMC-2009
16/02/09
10:02
Page 146
c en pratique, le rel point dappui dune suture est dermique, versant ainsi
les berges. La tension des fils peut tre soulage par des bandelettes adhsives
micro-poreuses qui ralisent, de plus, laffrontement pidermique. Pour liminer
tout caillot, il faut faire dans les premiers jours, des pansements humides
lgrement compressifs ralisant un vritable buvard.
c enfin, lablation des fils se fait une dure dpendant de la sollicitation
mcanique et du prjudice esthtique. Ces deux notions sont inversement
proportionnelles : lorsque le prjudice esthtique est majeur et la tension
lastique faible, lablation doit avoir lieu au maximum 4 jours (visage).
Lorsque le prjudice esthtique est faible et la contrainte mcanique est
importante, les fils doivent tre en place 15 jours.
La cicatrisation dirige
GUMC-2009
16/02/09
10:02
Page 147
c elle ne doit bnficier que dune cicatrisation dirige ou dun parage chirurgical.
L e s m o r s u re s
L e s c o m p l i c a t i o n s d u n e s u t u re s o n t
c l a d s u n i o n , qui est conscutive un fil retir trop tt, dune infection larve
ou dune ncrose cutane. Si la plaie est propre, de simples bandelettes
adhsives microporeuses suffisent. On prfrera une cicatrisation dirige si la
dsunion est conscutive une infection. En cas de ncrose ou dinfection
volue, on fera pratiquer alors une excision chirurgicale.
c l i n f e c t i o n pour laquelle il faudra faire des soins locaux rpts (on peut tre
amen retirer un point ou deux pour viter la formation dun abcs) et une
surveillance des signes gnraux dinfection. Lorsquils surviennent, lantibiothrapie
per os est alors indique, aprs un prlvement bactriologique, associe
des pansements itratifs.
GUMC-2009
16/02/09
10:02
Page 148
A - Dfinition
Le traumatisme crnien est un mcanisme lsionnel. Latteinte du contenant
(le crne fut-il fractur) est au second plan de latteinte du contenu. Lurgence
est la recherche dune lsion crbrale associe.
B - Points importants
c L a re c h e rc h e d u n e l s i o n c r b r a l e a s s o c i e e s t l a c l a s s i f i c a t i o n c l i n i q u e
d e s p a t i e n t s e n f o n c t i o n d e s c r i t re s d e M a s t e r s .
c lexamen neurologique doit explorer notamment les grandes voies pyramidales et lensemble des paires crniennes. Il prcise galement lexistence de
points dimpact cphaliques (plaie du scalp, traumatisme facial...). Enfin il
recherche dautres lsions dues au traumatisme.
c I l n e f a u t p a s m c o n n a t re l e s l s i o n s a s s o c i e s
un traumatisme crbral saccompagne frquemment dun mouvement
GUMC-2009
16/02/09
10:02
Page 149
c D e c e s l m e n t s c l i n i q u e s v a p o u v o i r t re t i r e u n e c l a s s i f i c a t i o n d e s
traumatiss du crne (Masters)
GROUPE 1 :
Patients asymptomatiques, ou prsentant des cphales, des sensations
brieuses, des hmatomes, des blessures ou une abrasion du scalpe et labsence
de signes des groupes 2 et 3.
GROUPE 2 :
Il sagit soit dune modification de la conscience au moment de laccident ou
dans les suites immdiates, lexistence dune intoxication concomitante
(alcool), lorsque lhistoire des circonstances est peu fiable, lexistence aprs
laccident, soit de cphales progressives, dune crise comitiale, de vomissements,
dune amnsie. Sont galement du groupe 2 tout patient prsentant un
polytraumatisme ou des lsions faciales svres, des signes de fracture basilaire,
une possibilit de fracture avec dpression ou lsion pntrante au niveau de
la vote, et enfin tout enfant de moins de 2 ans ou lors dune suspicion de
maltraitance.
GROUPE 3 :
Lors dune altration du niveau de conscience ( lexclusion dune cause toxique
ou dune comitialit), lors de signes neurologiques focaux, lorsque existe une
diminution progressive de ltat de conscience, dune plaie pntrante ou
dune embarrure probable.
c Pour indication :
pour le groupe 1 : aucun examen complmentaire ne doit tre pratiqu
pour le groupe 3 : un scanner crbral doit tre pratiqu en urgence
pour les patients du groupe 2, lattitude est plus au cas par cas
GUMC-2009
16/02/09
10:02
Page 150
GUMC-2009
16/02/09
10:02
Page 151
A - Dfinition
Dans ce cadre, la dfinition sera double. Dune part, il sagira, paralllement,
de dfinir lexistence dune lsion osto-articulaire et, dautre part, lexistence
dune lsion mdullaire ou de sa possible apparition secondaire. En effet, si la
lsion mdullaire peut tre initiale (section, dchirement), lapparition dune
lsion mdullaire peut tre secondaire un phnomne compressif (hmatome du
la fracture ou une lsion vasculaire) ou anoxique (due une lsion vasculaire).
B - Points importants
c L a b o rd i n i t i a l d e t o u t t r a u m a t i s d u r a c h i s j u s t i f i e u n e i m m o b i l i s a t i o n
dans le respect de laxe, tte, cou, tronc, (le port du collier est obligatoire )
L e x a m e n c l i n i q u e d e d b ro u i l l a g e v a s e b a s e r s u r d e u x p o i n t s
c l e x a m e n c l i n i q u e e s t a l o r s u n e x a m e n n e u ro l o g i q u e : il va rechercher
avant tout une atteinte de la sensibilit dont il sera fondamental de prciser
le niveau mtamrique. Cet examen devra tre minutieusement collig, allant
des racines sacres jusqu au moins C5, car, dans certains cas, cet examen
sera rpter. Il est galement rechercher des atteintes sphinctriennes
(globe vsical, sensibilit pri-anale et toucher rectal) et des atteintes motrices.
Cet examen permettra galement dobjectiver des traumatismes associs
Examens radiologiques
c les clichs sont au moins une face et un profil comprenant la zone suspect.
Lorsquune localisation est imprcise, il est licite de demander un rachis complet
GUMC-2009
16/02/09
10:02
Page 152
Piges
c la ceinture de scurit
sans en retirer ses avantages indniables, pose deux problmes
rachidiens :
dune part des mouvements brusques du rachis cervical du
fait du tronc bloqu au sige et de la dclration de la tte
dautre part, puisquil ny a que 3 points dencrage, il peut
apparatre des mouvements de torsion du tronc pouvant
provoquer des atteintes du rachis lombaire pouvant tre soit
des tassements vertbraux, soit des fractures horizontales du
corps vertbral ou dun disque (seatbell fracture ou fracture
de Chance)
C Pronostic
c L e p ro n o s t i c d e l a t t e i n t e n e u ro l o g i q u e
Il dpend de son caractre complet ou incomplet lors dune lsion
primitive, mais aussi de la mconnaissance de lapparition dune
lsion secondaire.
c L o r s q u i l e x i s t e u n e f r a c t u re r a d i o l o g i q u e
Il est important de diffrencier les lsions stables de
celles instables.
c L o r s q u i l n y a p a s d a t t e i n t e o s t o a r t i c u l a i re r a d i o l o g i q u e
Il peut sagir l dentorses ou datteintes du disque intervertbral
GUMC-2009
16/02/09
10:02
Page 153
c Le retour domicile sera envisag sous couvert de repos, associ une prescription
dantalgiques. Ces antalgiques pourront tre au niveau 1, au niveau 2 des
recommandations OMS selon limportance de la douleur. Cest dire du
paractamol seul ou en association avec de la codine ou du dextro-propoxiphne.
GUMC-2009
16/02/09
10:02
Page 154
E. Hinglais
A - Dfinition
L'paule se dfinit comme un complexe articulaire comprenant la clavicule,
la scapula et l'extrmit suprieure de l'humrus sur le plan osseux et, sur le
plan articulaire, la sterno-claviculaire, l'acromio-claviculaire et la scapulo-humrale.
Enfin, deux structures ont un rle fonctionnel important, la rgion sousacromiale et la mobilit de la scapula sur le gril costal grce un jeu musculaire
qui s'insre sur le gril costal et le rachis cervical et dorsal.
L'impotence se dfinit par :
l'impossibilit de la mobilisation active de l'paule, complte ou partielle
(dont il faut alors noter les degrs de libert).
Et/ou l'impossibilit de la mobilisation passive.
Dans les deux cas, il faut prciser le dlai d'apparition aprs le traumatisme
de ces lments s'ils existent.
La dformation se juge comparativement au membre sein par :
l'attitude du traumatis de l'paule : coude dcoll du thorax, avant-bras
soutenu par la main controlatrale, tte tourne vers le ct sain.
L'existence d'un signe de l'paulette correspondant la saillie de l'acromion
ou d'un coup de hache orientant vers la vacuit de la glne.
L'existence d'une saillie de l'acromio-claviculaire ou d'une tumfaction en
regard de la sterno-claviculaire.
B - Elments importants
I l f a u t t o u j o u r s re c h e rc h e r u n a u t re s i t e l s i o n n e l a s s o c i .
Notamment thoracique lors d'un traumatisme direct sur la moignon de l'paule
et du membre suprieur lors d'un traumatisme indirect.
L'examen clinique initial diffre selon les lments retrouvs l'interrogatoire et
l'inspection. Par exemple :
GUMC-2009
16/02/09
10:02
Page 155
GUMC-2009
16/02/09
10:02
Page 156
D Pateron, J Manamani
A - Dfinition
L'anatomie du coude rend les axes vasculo-nerveux vulnrables lorsqu'il
existe un traumatisme pntrant de cette articulation ou lorsqu'une fracture
osseuse est dplace
Dans les traumatismes ferms, les structutres osseuses sont les plus vulnrables
L'immobilisation du coude doit tre courte et la rducation prcoce du fait
de l'ankylose rapide de cette articulation
Quelque que soit la nature du traumatisme, il faut enlever rapidement les
bagues des doigts
B - Points importants
L e m c a n i s m e d u t r a u m a t i s m e re n s e i g n e s u r l e s l s i o n s p o t e n t i e l l e s
r e c h e rc h e r.
c Traumatismes directs :
en cas de traumatisme pntrant, il existe un risque vasculo nerveux
et l'exploration chirurgicale doit tre large
c Traumatismes indirects :
chute main en avant : les structures les plus exposes sont la tte
GUMC-2009
16/02/09
10:02
Page 157
c Luxation du coude
Elle est due en gnral une chute bras en extension
c Entorse du coude
Elles sont le plus souvent mdiane en valgus et sont respoonsables
GUMC-2009
16/02/09
10:02
Page 158
Au niveau du coude
- une luxation humro-cubitale
- la rupture ligament colatral mdial
- une fracture olcrane
- une fracture dutiers suprieur de l'ulna
Au niveau du poignet
- une dislocation radio-cubitale infrieure
c Pronation douloureuse
Il s'agit d'un enfant de moins de 4 ans qui a subi une traction brutale
GUMC-2009
16/02/09
10:02
Page 159
E. Hinglais
A - Dfinition
Le poignet est une zone articulaire reliant l'avant-bras la main. En traumatologie,
il faut dissocier les atteintes de l'extrmit distale des deux os de l'avant-bras,
comprenant galement l'articulation radio-ulnaire distale, de celles du carpe.
L'impotence se dfinit par :
l'impossibilit de la mobilisation active du poignet, y compris la pronosupination, complte ou partielle (dont il faut alors noter les degrs de libert).
Et/ou l'impossibilit de la mobilisation passive.
Dans les deux cas, il faut prciser le dlai d'apparition aprs le traumatisme
de ces lments s'ils existent.
La dformation se juge comparativement au membre sein par :
La dformation de l'extrmit distale de l'avant-bras, la plus classique
tant la dformation en dos de fourchette lors d'une fracture des deux os
(Pouteau-Colles).
La tumfaction en regard du carpe, sur la face dorsale.
B - Elments importants
I l f a u t t o u j o u r s re c h e rc h e r u n a u t re s i t e l s i o n n e l a s s o c i .
Notamment du coude et plus particulirement de la tte radiale.
L'examen clinique initial diffre selon les lments retrouvs l'interrogatoire et
l'inspection. Par exemple :
GUMC-2009
16/02/09
10:02
Page 160
C - Pronostic
Le pronostic est non seulement la rcupration des amplitudes articulaires mais
galement la stabilit du poignet, essentielle pour la prhension. Cette stabilit
est lie l'intgrit du carpe et surtout du ligament scapho-lunaire. Ceci explique
l'importance du diagnostic de la fracture du scaphode mais galement de la
recherche d'lments radiologiques d'instabilit passive, tmoignant d'une
atteinte du ligament scapho-lunaire dont la rparation est chirurgicale.
Ainsi, l'analyse des radiographies doit tre mthodique
D - Traitement
L ' a n t a l g i e a u x u r g e n c e s e s t a d m i n i s t re r d s l ' a r r i v e .
GUMC-2009
16/02/09
10:02
Page 161
D Pateron, J Manamani
A - Dfinition
Il existe deux contextes trs diffrents :
Soit il s'agit d'un sujet jeune dans le cadre d'un traumatisme haute
nergie (AVP, AT), la prise en charge doit tre trs rapide et le risque de complications
fonctionnelles est leve. Les lsions possibles sont la fracture du col fmoral
avec un risque lev de ncrose cphalique, la luxation de hanche avec un risque
lev de ncrose cphalique et la fracture pertrochantrienne qui reprsente
une urgence opratoire diffre
Soit, de faon beaucoup plus frquente, il s'agit d'un sujet ag dans le
cadre d'un traumatisme faible nergie. Les lsions les plus frquentes sont les
fractures du col et les fractures pertrochantriennes. Les complications redouter
sont gnrales et vitales
B - Points importants
c La rduction d'une luxation de hanche est urgente et doit se faire sous anesthsie
c Chez le sujet ag, le pronostic est li la rapidit de verticalisation du patient
c Le degr d'ostoporose conditionne le type d'intervention et doit tre apprci
d'emble
GUMC-2009
16/02/09
10:02
Page 162
c fracture pertrochantrienne
c fracture passant par le petit et le grand trochanter, stable si l'un des trochanter
n'est pas dtach
c Classification
c Luxation iliaque (vers liliaque ) la plus frquente
Rotation interne
Extension de hanche
c Luxation ischiatique vers lischion, luxation des prothse
c Luxation pubienne vers la branche pubien
c luxation obturatrice vers le trou obturateur
c Radiologie (Bassin F et P et hanche F et P)
Perte du paralllisme des surfaces articulaires
perte du ceintre cervico-obturateur
Disparition du petit trochanter
Recherche de lsions associes
Fracture du cotyle
Fracture parcellaire de la tte fmorale
c Recherche d'une atteinte du nerf sciatique
c Rduction
ds que possible, sinon risque de ncrose vasculaire de la tte fmorale
par tirement de lartre circonflexe
Tr a u m a t i s m e d e h a n c h e s a n s f r a c t u re v i d e n t e m a i s d o u l e u r
Il faut voquer
c une fracture du col engrene
c une fracture du bassin ; cadre obturateur (branche ilio et ischio pubienne)
c une bursite du grand trochanter ( blocage ou accrochage la flexion )
c une contusion du moyen fessier
c une pubalgie
c une piphysiolyse, une ostochondrite ou un rhume de hanche chez l'enfant
(IRM)
Guide des urgences mdico-chirurgicales f 2009
GUMC-2009
16/02/09
10:02
Page 163
A - Dfinition
Un traumatisme du genou se dfinit par :
Le mcanisme lsionnel. On distingue :
- les traumatismes directs o les lsions osseuses sont au premier plan
- les traumatismes indirects o la stabilit, et donc les lments ligamentaires
sont prpondrants
- dans les deux cas, la cintique du choc dont il faudra prciser limportance,
permet dapprcier la gravit potentielle
Limpotence qui se dfinit par :
- limpossibilit de lappui du poids du corps sur le membre traumatis
- et/ou limpossibilit dune mobilit de larticulation
- dans les deux cas, il faut prciser le dlai dapparition aprs le traumatisme
de ces lments sils existent
La dformation se juge comparativement au membre sain par :
- la perte de laxe normal du membre
- ou lexistence dun panchement articulaire
- le dlai dapparition aprs le traumatisme dun panchement articulaire
est important dfinir (lapparition prcoce fait suspecter une hmarthrose,
tmoin dune atteinte intra-articulaire)
B - Points importants
c I l f a u t t o u j o u r s re c h e rc h e r u n a u t re s i t e l s i o n n e l a s s o c i . Notamment
larticulation sus et sous-jacente.
c L e x a m e n c l i n i q u e i n i t i a l d i f f r e s e l o n l e s l m e n t s r e t r o u v s
l i n t e r ro g a t o i re e t l i n s p e c t i o n
Par exemple :
lors dun traumatisme direct de cintique importante
(accident de la voie publique avec choc sur le tableau de
bord), limpotence est immdiate et il existe une dformation
de laxe du membre. Lexamen clinique est impossible. Il faut
rechercher les lsions vasculo-nerveuses daval associes et
les radiographies seront le premier geste aprs des mesures
antalgiques (Cf. infra)
lors dun traumatisme indirect type de torsion en valgus,
flexion et rotation externe (footballeur en pleine course dont
le pied a t retenu lors dun tacle, alors que le corps a continu
sa course). La reprise de lactivit a t possible. Limpotence
est apparue secondairement aprs le match. Il ny a pas de
dformation ou dpanchement articulaire. On note galement
quil ny a pas eu de sensation de craquement dans le genou
lors du traumatisme. Lexamen va rechercher une entorse, la
prescription de radiographies se fera selon les rgles
dOttawa du genou (Cf. infra)
Guide des urgences mdico-chirurgicales f 2009
GUMC-2009
16/02/09
10:02
Page 164
c A t i t re i n d i c a t i f , l e s d i ff re n t e s a t t e i n t e s s o n t :
les lsions osseuses :
C - Pronostic
Le pronostic fonctionnel dune entorse est li au degr datteinte du ligament
crois antrieur. Cest un diagnostic difficile aux urgences. Cela justifie une
consultation spcialise distance.
D - Traitement
L a n t a l g i e a u x u r g e n c e s e s t a d m i n i s t re r d s l a r r i v e
c Ces mesures doivent tre mises en oeuvre avant tout examen clinique ou
radiologique.
GUMC-2009
16/02/09
10:02
Page 165
GUMC-2009
16/02/09
10:02
Page 166
A - Dfinition
Une entorse de la cheville se dfinit comme une atteinte de lappareil
ligamentaire de larticulation tibio-tarsienne, quelle que soit la svrit de latteinte
ligamentaire.
Du fait de sa raret et de son association frquente avec une fracture bimallolaire, ne sera pas aborde ici lentorse du ligament collatral mdial mais
uniquement les atteintes du ligament collatral latral.
La dmarche diagnostique est avant tout clinique et doit se faire en deux temps:
le premier temps se fait aux urgences et permet daffirmer le diagnostic
pour ainsi mettre en place une thrapeutique vise antalgique.
le second temps, sera fait entre j3 et j5 permettant de confirmer le diagnostic
et surtout dapprcier limportance de la lsion ligamentaire pour ainsi
orienter vers une thrapeutique adapte.
B - Elments importants
A ff i r m e r l e d i a g n o s t i c v e u t d i re l i m i n a t i o n d e s d i a g n o s t i c s d i ff re n t i e l s
c Linterrogatoire prcise :
les circonstances de survenue. Cela retrace lanamnse en sattachant
GUMC-2009
16/02/09
10:02
Page 167
c Examen clinique
Il se droule en deux temps : tout dabord pour valuer cliniquement
c dans tous les cas pour tout patient dont lge est infrieur 12 ans ou suprieur
55 ans. Elle est galement indique lorsquil existe une douleur la palpation
de larticulation fibulo-tibiale suprieure.
c les incidences sont au nombre de 2. Il sagit dun profil (en faisant attention
que le pied ne soit pas en quin) et dune face en rotation interne de 20 (ou
centr sur le 4me mtatarsien) permettant ainsi de drouler lensemble de la
pince tibio-fibulaire et le dme talien
GUMC-2009
16/02/09
10:02
Page 168
c Le glaage
la mthode la plus frquente utilise une poche remplie de glaons et
deau poser sur la peau par lintermdiaire dun ligne mouill. Elle
est maintenue par une bande lastique pendant une priode de 20
30 minutes, rpte 4 fois par jour.
c L a c o m p re s s i o n
celle peut tre ralise par des blocs de mousse pri-mallolaires maintenus par
des bandes lastiques. Elle peut tre galement ralise par des attelles comportant
des compartiments gonflables.
c L l v a t i o n d u m e m b re i n f r i e u r
elle doit tre maintenue aussi longtemps que possible.
c U n t r a i t e m e n t m d i c a l a d j u v a n t , n o t a m m e n t a n t a l g i q u e , e s t p re s c r i t .
il sagit avant tout du Paractamol mais peut comporter demble
GUMC-2009
16/02/09
10:02
Page 169
D Pateron, J Manamani
du pied
A - Dfinition
Le pied et l'avant pied comporte plusieurs articulations, l'articulation sous
talienne (sous astragalienne), l'articulation transverse du tarse (Chopart) et
l'articulation tarso mtatarsienne (Lisfranc). Cet ensemble permet des mouvements
fins d'adaptation au sol malgr la charge importante qu'il supporte.
B - Points importants
GUMC-2009
16/02/09
10:02
Page 170
c Elle est due au cisaillement du calcanus entre le sol et le poids du talus (astragale)
c secondaire une chute suprieure deux mtre, en gnral un homme
c responsable d'oedme, d'un talon largi, d'un hmatome plantaire,
c reherche d'une ouverture cutane, de phlyctne, des pouls
c Radiologie
radio face, profil et incidence rtro tibiale
S italique couch de profil, angle de Bohler entre 20 et 40
normal. recherche d'un enfoncement du thalamus
Enfoncement vertical le plus frquent ou mixte
c Scanner en plan sagittal et frontal avec reconstruction
c Traitement orthopdique par platre chambre talonnire si fracture non
dplace, parcellaire ou traitement fonctionnel
c Fracture thalamiques : avis chirugical
Luxation sous astragalienne
c Rare
c luxation sous astragalienne interne la plus frquente 85% la tte de lastragale est en dehors et le pied en dedans; choc violent le plus souvent avec
ouverture cutane
c urgence chirurgicale, rduction sous anesthsie gnrale
Guide des urgences mdico-chirurgicales f 2009
GUMC-2009
16/02/09
10:02
Page 171
c Il existe une cchymose du dos du pied avec une saillie dorsale en cas de
luxation associe
GUMC-2009
16/02/09
10:02
Page 172
c S'il ne s'agit pas d'une atteinte du I mtatarsien, on peut effectuer une traction
dans laxe
F r a c t u re d e s p h a l a n g e s d e s o r t e i l s
GUMC-2009
16/02/09
10:02
Page 173
J.L. Mgnien
A - Dfinition
Il faut savoir distinguer l'hypertension artrielle simple qui est frquemment
constate aux urgences de l'urgence hypertensive caractrise par une souffrance
multiviscrale et qu'il faut traiter immdiatement.
Il faudra donc avant tout valuer la tolrance fonctionnelle et rechercher
u n e a t t e i n t e p o l y v i s c r a l e , c a rd i a q u e , r n a l e , c r b r a l e e t o c u l a i re .
B - Points importants
c Le traitement ne doit donc pas tre indiqu en fonction des chiffres de pression
mais du contexte pathologique.
Diagnostic
c L'encphalopathie hypertensive :
Le tableau clinique associe une symptomatologie neurologique varie
Cas particulier
GUMC-2009
16/02/09
10:02
Page 174
c Chez le sujet initialement normotendu comme c'est souvent le cas chez lenfant
ou la femme enceinte, lencphalopathie hypertensive peut apparatre pour
des pressions de lordre de 150/ 100 mm Hg. Il est donc important d'apprcier
la tolrance fonctionnelle dans ces deux situations, mme pour une lvation
modre de la PA.
C - Gravit
L'encphalopathie hypertensive, l'hypertension artrielle maligne et l'clampsie
reprsentent les formes les plus graves, pjoratives sur le plan pronostique.
D - Traitement
GUMC-2009
16/02/09
10:02
Page 175
c Urgences hypertensives
la prise en charge spcialise devra s'effectuer en unit de soins
GUMC-2009
16/02/09
10:02
Page 176
J. Schmidt, T. Mathevon
A - Dfinition
Les infections spcifiquement tropicales reprsentent prs de 50 % des cas
de fivre survenant au retour dun pays (sub-)tropical ; les infections ncessitant
un traitement urgent doivent tre recherches en priorit : p a l u d i s m e ( l a p l u s
f r q u e n t e ), fivre typhode, shigellose, rickettsiose et abcs amibien du foie.
B - Points importants
Diagnostic
c I n t e r ro g a t o i re
le patient : antcdents pathologiques (diabte, noplasie, infection
GUMC-2009
16/02/09
10:02
Page 177
c E x a m e n s c o m p l m e n t a i re s
Systmatiques aux urgences
hmogramme :
- anmie : p a l u d i s m e, leishmaniose viscrale
- polynuclose : a m i b i a s e, leptospirose, trypanosomiase
africaine
- leucopnie : paludisme, arboviroses, t y p h o d e, leishmaniose
viscrale
- hyperosinophilie : bilharziose invasive, trichinose, distomatose
- lymphomonocytose : primo-infection VIH, EBV, hpatites
virales
- thrombopnie : p a l u d i s m e, arboviroses, leishmaniose
viscrale, rickettsiose
frottis sanguin et goutte paisse : affirment laccs palustre ;
le rsultat du frottis sanguin est obtenu rapidement et prcise
lespce en cause et la parasitmie. A rpter si forte suspiscion
et premier rsultat ngatif
hmocultures : contributives dans les infections germes
pyognes dont la typhode (en plus du srodiagnostic)
ECG : avant traitement antipaluden
GUMC-2009
16/02/09
10:02
Page 178
GUMC-2009
16/02/09
10:02
Page 179
c F o r m e s s v re s o u c o m p l i q u e s o u a v e c i n t o l r a n c e d i g e s t i v e
Quinine IV (Quinimax, 125 mg dalcaloides base / mL)
GUMC-2009
16/02/09
10:02
Page 180
GUMC-2009
16/02/09
10:02
Page 181
F. Adnet
Il existe un risque majeur et non thorique de diagnostic erron de mort avec rigidit
cadavrique. Seul, lECG et le rchauffement du patient peut corriger le doute diagnostic.
C - Pronostic
Tout patient en hypothermie doit tre hospitalis. Lge, un mauvais tat gnral
ou la prsence de lsions associes (polytraumatisme) sont de mauvais pronostic.
Un patient avec une hypothermie grave ou majeure doit tre hospitalis en ranimation.
D - Traitement
Le premier geste est de soustraire le patient un environnement froid et de lisoler
grce une couverture de survie (gain de 0,5C/h) qui assure un rchauffement
progressif. Lutilisation de premire intention de catcholamines est contre-indique
cause de lhyperexatibilit ventriculaire majore par lhypothermie. Une
oxygnothrapie est systmatique. En cas darrt cardiaque, la fin des manoeuvres
de ranimation ne peut tre dcid que lorsque le patient a rcupr une
temprature 32C.
Schma thrapeutique gnral
c Maintien des grandes fonctions vitales
le maintien des fonctions vitales doit tre prudent cause du risque
majeur de survenue dune fibrillation ventriculaire
le collapsus sera corrig par la perfusion prudente de macromolcules (500 mL)
la bradycardie doit tre respecte
en cas de fibrillation ventriculaire, les chocs lectriques externes (CEE)
sont en gnral inefficaces en dessous de 30C. Aprs chec de trois
CEE successifs, le patient doit tre rchauff sous massage cardiaque
externe avant de renouveler les dfibrillations
les indications dintubation endotrachale et de ventilation mcanique
doivent tre large ds lapparition dun trouble de conscience
c Rchauffement
les techniques de rchauffement dpendent de la profondeur de
lhypothermie
en cas dhypothermies lgres, le rchauffement externe (actif ou passif)
est suffisant (couverture de survie). On peut utiliser les matelas
chauffants, la couverture chauffante, linsufflation dair chaud puls
(air rchauff autour de 40C)
lors dhypothermies svres (< 32C), on doit utiliser les techniques de
rchauffement interne (ces mthodes vitent la vasodilatation priphrique
qui aggrave le collapsus). Certaines de ces techniques (lavage gastrique
chaud, perfusion de liquides rchauffs, rchauffement de lair inspir)
ne peuvent tre mise en oeuvre que dans des units de soins intensifs
possdant lquipement ncessaire
en cas dextrme gravit (prsence dun ACR ou instabilit hmodynamique
gravissime) un rchauffement par circulation extra-corporelle peut tre
envisag. Celui-ci a lnorme avantage de procurer un rchauffement
rapide (gain : 10-15C/h) et de restaurer lhmodynamique.
Guide des urgences mdico-chirurgicales f 2009
GUMC-2009
16/02/09
10:02
Page 182
D. Pateron, B. Bernot
c Lors dune exposition aux liquides biologiques, la plus grande angoisse est
lie la transmission du VIH. Ce risque a t valu 0.3% lors dun exposition
au sang dun patient VIH+ par piqre d'aiguille. Ceci doit tre expliqu aux
patients pour ddramatiser la situation.
Hpatite lie au virus B
GUMC-2009
16/02/09
10:02
Page 183
c Lorsque le traitement anti-rtro-viral est initi aux urgences (cf. arbre dcisionnel),
il ne doit pas xder 48 heures et doit tre rvalu dans ce dlai par un rfrent
dsign dans lhpital
c Lefficacit du traitement anti-rtroviral est li la prcocit de sa mise en
route, au mieux dans les 4 premires heures
c Lorsquun traitement anti-rtroviral est mis en route, il faut prvoir une
contraception efficace chez la femme en ge de procrer
c Anti-rtroviraux utiliss :
zidovudine, AZT (Rtrovir) : 250 mg per os matin et soir 12 heures
dintervalle
lamivudine, 3TC (Epivir) : 150 mg per os matin et soir 12 heures
dintervalle
Combivir utilis prfrentiellement est une combinaison des deux
prcdents et sutilise la dose dune gel. matin et soir
indinavir (Crixivan) : 800 mg per os jeun trois fois par jour 8
heures dintervalle
stavudine, d4T (Zerit) : 40mg per os toutes les 12 heures pour
patients > 60 kg
didanosine, ddI (Videx) : 400 mg par jour en une ou deux prises
per os pour patient > 60 kg
c Surveiller les transaminases et de la NFS
GUMC-2009
16/02/09
10:02
Page 184
GUMC-2009
16/02/09
10:02
Page 185
aux urgences
c Toute douleur aigu ncessite un diagnostic tiologique prcis, d'o dcoulera
un traitement en rapport avec la cause. Cependant, la ncessit d'entreprendre
des investigations but diagnostique ne doit pas entrer en concurrence avec
celle de traiter la douleur.
c La voie IV est la voie la plus rapide et la plus fiable, les voies intramusculaires
ou sous cutanes ayant une rsorption irrgulire et la voie orale (sulfate de
morphine) tant mal adapte l'urgence.
GUMC-2009
16/02/09
10:02
Page 186
GUMC-2009
16/02/09
10:02
Page 187
GUMC-2009
16/02/09
10:02
Page 188
GUMC-2009
16/02/09
10:02
Page 189
B. Richard
GUMC-2009
16/02/09
10:02
Page 190
GUMC-2009
16/02/09
10:02
Page 191
GUMC-2009
16/02/09
10:02
Page 192