Abdelaziz BELAGUID Travaux Pratiques : Electrocardiogramme

TRAVAUX PRATIQUES DE PHYSIOLOGIE : ELECTROCARDIOGRAMME

Abdelaziz BELAGUID MD, PhD

Laboratoire de Physiologie, Université Mohammed V-Rabat,
Faculté de Médecine et de Pharmacie, Rabat

DEFINITION

L'électrocardiogramme (ECG) est l'enregistrement en fonction du temps des variations de

potentiel résultant de l'activité électrique de l'ensemble des cellules cardiaques. Ces variations de
potentiel sont détectables par des électrodes placées à la surface du corps.

PRINCIPE DE L’ENREGISTREMENT

- Le tracé d’un ECG est le résultat de la somme algébrique des potentiels d’action qui sont générés
par l’excitation des cellules cardiaques.

- En effet, ces états d’excitation des cellules cardiaques sont responsables de la création :
o des ondes de dépolarisation qui se propagent de l’endocarde vers l’épicarde et des ondes
de repolarisation qui se propagent de l’épicarde vers l’endocarde.
o des lignes de courant électrique qui se déplacent des régions de cellules chargées
positivement vers les régions de cellules chargées négativement.
o d'une série de dipôles (deux points de charges électriques opposées et séparées par une
courte distance) qui génère chacun un champ électrique caractérisé par un vecteur qui
mesure sa direction et son intensité.

- Si on place deux électrodes de réception dans un lambeau de tissu cardiaque l’une sous
l’endocarde en contact avec les cellules de Purkinje (électrode A) et l’autre sous l’épicarde
(électrode B) en contact avec les cellules ventriculaires, on constate les phénomènes
suivants (Figure 1) :
o les potentiels d’action des cellules de Purkinje commencent avant et durent plus longtemps
que les potentiels d’action des cellules ventriculaires.
o la somme algébrique des deux potentiels d’action sous endocardique et sous épicardique
donne l’allure du tracé de l’ECG qui décrit les phénomènes de dépolarisation (complexe
QRS) et de repolarisation (onde T).

Potentiel
A sous
endocardique
A B
Potentiel
Endocarde Epicarde résultant

+ -

Sens de l’onde de
dépolarisation

B Potentiel
sous
épicardique

Figure 1 : Enregistrement à l’aide des électrodes de réception des Potentiels d’action sous endocardique A et sous
épicardique B et du potentiel résultant d'un lambeau de tissu cardiaque.

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MATERIEL D’ENREGISTREMENT

L'appareil enregistreur

- L'enregistrement graphique se fait avec un appareil appelé électrocardiographe.

- Un électrocardiographe moderne est composé (Figure 2):
• d’un sélecteur de dérivation,
• d’un amplificateur avec ses systèmes d’étalonnages d’amplitude (1 cm / 1 mV) et de
vitesse (25 mm/s donc 1 mm correspond à 0,04 s),
• d’un convertisseur analogique numérique qui permet après échantillonnage de
transformer les signaux en valeurs numériques,
• d’un microprocesseur et microordinateur avec son logiciel qui traitent les tracés obtenus,
• d’une imprimante thermique.
E le c t r o d e s E .C .G .

Sélecteur Convertisseur
de Analogique Imprimante
d u P a t ie n t

Amplificateurs Microprocesseur
dérivations Numérique

Figure 2 : Schéma simplifié d’un électrocardiogramme moderne

- L’enregistrement peut s’effectuer sur une longue période (24 h à 48 h) à l’aide d’une bande
magnétique qui emmagasine les tracés d’ECG qui seront ensuite analysés par un logiciel et un
ordinateur. Ce mode d’enregistrement est appelé Holter ECG.

Les électrodes

- Ce sont des plaques de métal (argent ou étain) qui doivent être impolarisables. Leur diamètre
est d'environ de 3 cm au niveau des membres et de 2 cm au niveau des précordiales.
- Elles sont fixés par une sangle de caoutchouc, mais on peut utiliser des électrodes-ventouses
ou autocollantes. Avant leur fixation, la peau doit être décapée au préalable et elle est ensuite
enduite d'une pâte électrolytique à base de NaCl.

TECHNIQUE D'ENREGISTREMENT

Les dérivations électrocardiographiques

- Selon la position des électrodes à la surface du corps et les modalités d'enregistrement, on

distingue des dérivations électrocardiographiques représentées:
• dans le plan frontal qui sont:
o les dérivations standards ou bipolaires des membres,
o les dérivations unipolaires des membres,
• dans le plan horizontal, qui sont les dérivations précordiales.

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Les dérivations standards bipolaires des membres

- Einthoven a développé trois dérivations standards représentées dans un plan frontal. Dans ce
cas les électrodes exploratrices sont placées dans trois points : le bras droit , le bras gauche, et
la jambe gauche.
- Ces points représentent les sommets d'un triangle équilatéral au centre duquel se trouverait le
coeur (triangle d'Einthoven). Les dérivations résultantes de ces points sont (Figure 3):
• la dérivation D1 enregistre la différence de potentiel entre le bras gauche L (pôle positif)
et le bras droit R (pôle négatif) : D1 = L – R,
• la dérivation D2 enregistre la différence de potentiel entre la jambe gauche (pôle positif) et
le bras droit (pôle négatif) : D2 = F – R,
• la dérivation D3 enregistre la différence de potentiel entre la jambe gauche (pôle
positif) et le bras gauche (pôle négatif) : D3 = F – L.

D1
- +
- -
O

D2 D3

+ +

Figure 3 : Le triangle équilatéral d'Einthoven

- Dans ce triangle, Einthoven a montré que le vecteur correspondant à la dérivation D2 est égale
à la résultante des vecteurs correspondants à D1 et D3, soit donc : D2 = D1 + D3.

Les dérivations unipolaires

- Dans ces dérivations, il est nécessaire que l'une des électrodes soit indifférente ou neutre c'est-
à-dire à un potentiel 0.
- Wilson a montré que si on réunit les 3 électrodes des membres par l'intermédiaire de
résistances de 5000 Ohms à une même borne centrale, elles se trouvent ensemble à un
potentiel presque zéro.
- On obtient ainsi les dérivations unipolaires en réunissant l'un des pôles du galvanomètre à la
borne centrale et l'autre pôle à l'électrode exploratrice. Ce type de dérivation est désigné par la
lettre V. Ainsi on peut distinguer deux sortes d'unipolaires selon la position de l'électrode
exploratrice :

Unipolaires des membres

- Les dérivations unipolaires du bras droit, du bras gauche et de la jambe gauche sont VR, VL,
VF.
- En effet les déflexions enregistrées par ces dérivations sont faibles. Pour amplifier la déflexion
d'un membre, Golberger a montré qu'il suffit de déconnecter l'électrode de ce membre de la
borne centrale et d'enregistrer la différence de potentiel entre elle et les deux électrodes
restantes. On obtient ainsi des dérivations des membres dites augmentées qui sont aVR, aVL et
aVF.

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Unipolaires précordiales

Les électrodes exploratrices sont ici placées dans un plan transverse sur le thorax (Figure 4). On
enregistre 6 dérivations précordiales numérotées de V1 à V6.
• V1: l'électrode est placée dans le 4ème espace intercostal droit juste à droite du
sternum;
• V2: l'électrode est placée dans le 4ème espace intercostal gauche juste à gauche du
sternum;
• V3: l'électrode est placée à mi-chemin entre V2 et V4;
• V4: l'électrode est placée dans la région qui correspond à l'intersection de ligne médio-
claviculaire et du 5ème espace intercostal gauche ;
• V5: l'électrode est placée dans la ligne axillaire antérieure gauche à la même hauteur
que V4;
• V6: l'électrode est placée dans la ligne axillaire moyenne gauche à la même hauteur
que V4 et V5.

V1 V2
V3
V4 V5

V6

Figure 4 : Dérivations unipolaires précordiales

L'axe électrique du cœur  QRS

Signification physiologique de l’axe électrique du cœur

- L’axe électrique du cœur traduit le vecteur résultant de la somme algébrique du complexe QRS
obtenu :
• des dérivations bipolaires des membres D1, D2 et D3 qui sont représentées par les trois
côtés du triangle équilatéral d’Einthoven (figure 2),
• des dérivations unipolaires des membres aVR, aVL, aVF qui sont représentées par les
bissectrices de ce triangle.

- Le centre O de ce triangle est occupé par le vecteur résultant de l'activité de l’ensemble des
cellules cardiaques.

- Lorsque les trois côtés du triangle d'Einthoven sont déplacés parallèlement à eux mêmes
jusqu'à ce que leurs milieux se rencontrent au centre du triangle, ils forment le système de
référence des dérivations des membres appelé encore système de référence triaxial de Bayley
(Figure 5). Dans ce système, lorsque les dérivations unipolaires des membres sont associées, les
directions des dérivations D1, D2, D3 délimitent ainsi six secteurs de 60° chacun et décalées de
30° par rapport aux dérivations unipolaires qui sont également espacées de 60° entre elles.

- La direction d'un axe se mesure de 0° à +180° dans la direction des aiguilles d'une montre au
dessous de l'horizontal et de 0° à - 180° dans le sens contraire des aiguilles d'une montre au
dessus de l'axe horizontal.

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- 90° - aVF
- D2
- 120° - 60° - D3
aVR - 30°

- 150° aVL

- D1 0°
180° D1

- aVL
+ 30
- aVR
+ 150°
D3 + 60°
+ 120° D2
aVF + 90°

Figure 5 : Système de référence triaxial de Bayley

Méthode de construction de l’axe électrique du cœur (Â QRS)

- L’Â QRS du cœur peut se faire par deux méthodes :

• A partir de la somme ou la résultante des vecteurs Q, R, S obtenues dans les dérivations
bipolaires des membres D1, D2, D3 et sa projection sur le triangle d’Einthoven.
• A partir des dérivations bipolaires et unipolaires des membres en utilisant le double triaxe
de Bayley.

Construction de  QRS sur le Triangle d'Einthoven

Elle se fait en deux temps:

• Détermination de la somme algébrique des ondes Q, R, S obtenues dans les dérivations

bipolaires des membres D1, D2, D3. Exemple:

+ 14mm
+ 12mm

+ 3mm
D1 D2 D3
- 2mm - 1mm - 1mm
- 5 mm

D1 = q + R = -2 + 14 = +12 mm, D2 = q + R + s = -1 + 12 - 1 = +10 mm , D3 = r + S = +3 - 5 = -2 mm.

On vérifie la loi d'Einthoven: D1 + D3 = D2 (+12 - 2 = +10 mm)

• Construction du Triangle d'Einthoven correctement complété:

- A partir du milieu de chacun des côtés de ce triangle, on reporte des vecteurs de
longueur proportionnelle aux vecteurs obtenus pour chaque dérivation. On abaisse ensuite les
perpendiculaires à partir de l'extrémité de ces vecteurs qui se croisent en un point qui représente
l'extrémité du vecteur cardiaque. Le point d'application est le point O du centre du triangle.
- La direction de  QRS est exprimée en degrés. Par convention, l'angle est positif s'il
s'ouvre au dessous de l'horizontal passant par le point O; il est négatif s'il s'ouvre au dessus.
- Exemple de calcul (Figure 6) : A partir de l'exemple ci-dessus, on construit  QRS
suivant:

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- D1 +
- -

D2 D3

+ +

Figure 6 : Construction de l'axe électrique du cœur  QRS sur le Triangle d'Einthoven

Calcul de  QRS en utilisant le Système de Référence (ou le Double Triaxe) de Bayley

- On le calcule à partir des dérivations bipolaires et unipolaires des membres qui simplifient le
calcul de l’Â QRS. Ce calcul peut se faire par deux méthodes :

• Â QRS est perpendiculaire à la dérivation nulle ou isodiphasique (onde R = onde S).

Exemple si la dérivation nulle est D3, l’axe de QRS est donc à +30°.
• Â QRS a la direction de la dérivation la plus voltée ou la plus ample. Exemple si la
dérivation la plus voltée est D2, l’axe de QRS est donc à + 60° .

- Normalement l’Â QRS se situe entre + 30° et + 60° (extrême entre 0° et + 90°). Il est dévié à
gauche lorsqu'il devient inférieur à 0°. Il est dévié à droite lorsqu'il devient supérieur à + 90°.

L'ELECTROCARDIOGRAMME NORMAL ET PATHOLOGIQUE

- Le tracé d’un ECG normal est le suivant (Figure 7):

Figure 7: Tracé d'un électrocardiogramme normal

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- Le tableau ci-dessous indique les significations physiologiques et pathologiques et les valeurs

normales des ondes, des espaces, du complexe QRS et des segments rencontrés dans un tracé
d’ECG.

Ondes ou Significations Valeurs normales En pathologie

segments physiologiques
Onde P Dépolarisation des - Durée: 0,07 à 0,12s - Si durée > 0,12 s :
oreillettes. - Amplitude : 2,5 mm hypertrophie de l’oreillette
Rythme sinusale - Arrondie et positive dans gauche
lorsque : toutes les dérivations sauf - Si amplitude > 2,7 mm :
1) l’onde P précède en aVR où elle est hypertrophie de l'oreillette
le complexe QRS, négative. droite.
2) l’onde P positive
en D1, D2,
3) l’espace PR
compris entre 0,12-
0,20 s est constant.
Espace Temps de Durée : 0,12 à 0,20 s Si durée > 0,20 s : bloc
P-R conduction auriculo-ventriculaire.
auriculo-
ventriculaire
Complexe Dépolarisation des - Onde q < 2mm - Onde q> 3 mm : nécrose
QRS ventricules - Durée de QRS < 0,10s - r/S en V1 >1 : hypertrophie
- r/S en V1 < 1 du ventricule droit
- SV2+RV5 < 35 mm pour - SV2+RV5 > 35 mm ou 45
âge > 50 ans mm en fonction de l’âge :
- SV2+RV5 < 45 mm pour hypertrophie du ventricule
âge < 50 ans gauche.
Espace RR Mesure la période Au repos durée entre 2 Au repos si durée < 0,75 s :
ou la fréquence ondes RR de 2 complexes tachycardie
cardiaque QRS : 0,75 -1 s
Segment Début de la Isoélectrique - Si sus décalé : lésion sous
S-T repolarisation épicardique.
ventriculaire - Si sous décalé : lésion
sous endocardique.
Onde T Fin de la Arrondie, asymétrique et Si négative : ischémie sous
repolarisation positive sauf en aVR où épicardique.
ventriculaire elle est négative.

- Les 12 dérivations électrocardiographiques ont l’intérêt de localiser les différentes régions du

cœur. Le tableau ci-dessous précise les principales régions du cœur et les dérivations
correspondantes. Exemple, si on trouve une onde T négative dans les dérivations DII, DIII et aVF,
on dit que l’ischémie est localisée dans la région inférieure du cœur.

Régions du cœur Dérivations Correspondantes

ANTÉRO-LATÉRALE V4 à V6, parfois DI, aVL.
ANTÉRO-SEPTALE V1 à V4
ANTÉRIEURE ÉTENDU V1 à V6, parfois D1, aVL.
INFÉRIEURE DII, DIII et aVF
POSTÉRO-LATÉRALE V5,V6, DI, aVL ou seulement DI, aVL.

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TRAVAUX PRATIQUES DE L’ELECTROCARDIOGRAMME

Nom, Prénom :
Groupe :
Année d’étude :

Faire une lecture détaillée d'un électrocardiogramme pris chez un sujet du groupe en complétant
le tableau ci-dessous :

Onde ou Forme, Durée, Amplitude,…. Normale ou

Segment Pathologique
Onde P Dans les dérivations D1 ou D2 :

- Forme :……………………………………

- Durée: …………………………………….

- Amplitude : ……………………………….

- Rythme sinusal ou non : ………………..

Espace Durée : ……………………………………..

P-R
Complexe - Profondeur en mm de l’onde q :
QRS ……………………………………………………..

- Durée (en s) de QRS :

……………………………………………….

- Rythme régulier ou non : …………………….

- Axe QRS (utiliser le système de référence de

Bayley) en degrés : ……………………………

- r/S en V1 :……………………………………..

- SV2+RV5 (en mm) :………………………….

Espace Durée entre 2 ondes RR de 2 complexes QRS dans

RR D1 ou D2 (en s) : ……………………

Fréquence cardiaque (c/mn) = …………………

Segment Forme : …………………………………..
S-T
Onde T Forme : …………………………………………...

Positive ou négative :………………………........

……………………………………………………............

Conclusion :
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………

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