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Orthod Fr 2020;91:41–46

© SFODF, 2020
https://doi.org/10.1684/orthodfr.2020.6 Article original

Et si je devenais parodontiste… pendant quelques


minutes !
Jean-Marc DERSOT
88, rue Michel-Ange, 75016 Paris, France

MOTS CLÉS : RÉSUMÉ - Introduction : Depuis des décennies, les orthodontistes et les parodon-
Parodontie / tistes répétent à l’envi que l’orthodontie n’a pas de conséquences néfastes sur le paro-
Orthodontie donte lorsque celui-ci est sain ou assaini. Or, une revue systématique de la littérature
met à mal cette antienne et conclut qu’il y a une absence de preuves fiables des effets
positifs de l’orthodontie sur la santé parodontale avec, dans les meilleures conditions
parodontales, de légers effets néfastes. Il est donc de la responsabilité de l’orthodon-
tiste de faire que le coût parodontal d’un traitement orthodontique soit le plus faible
possible. Comment faire pour que ce « au mieux » ne se transforme pas en un « au
pire » ? Matériels et méthodes : Afin de réduire au maximum les conséquences délé-
tères des traitements orthodontiques sur le parodonte, l’orthodontiste doit pouvoir
préciser quels sont les patients sur lesquels elle/il peut, d’emblée, envisager un traite-
ment orthodontique et ceux sur lesquels une prise en charge parodontale est néces-
saire avant tout. L’orthodontiste doit donc se transformer, pour quelques minutes, en
parodontiste afin de reconnaître les huit signes des pertes d’attache et les six facteurs
de risque des parodontites, décrits dans cet article. Discussion : Le diagnostic doit
prendre en compte les besoins en matière de parodontie et d’orthodontie, qui ne
pourront être efficaces sans la motivation du patient et des praticiens.

KEYWORDS : ABSTRACT – Let’s be a periodontist… for only a few minutes ! Introduction : For several decades,
Periodontics / orthodontists and periodontists have repeated that orthodontics have no harmful consequences on the
Orthodontics periodontium when it is healthy or treated. However, a systematic review of the literature undermines this
common refrain and concludes that there is a lack of reliable evidences of the positive effects of orthodontics
on periodontal health with, in the best periodontal conditions, slight adverse effects. It is therefore the
responsibility of orthodontists to keep the periodontal cost of orthodontic treatment as low as possible. How
to make sure that this « at best » does not turn into an « at worst » ? Materials and Methods : In order to
minimize the deleterious consequences of orthodontic treatment on the periodontium, the orthodontist must
be able to specify which patients she/he can immediately consider providing orthodontic treatment and those
on whom periodontal treatment is mandatory before all. The orthodontist must therefore transform, for a few
minutes, into a periodontist in order to recognize the eight signs of loss of attachment and the six risk factors
for periodontitis, exposed in this article. Discussion : Both needs for periodontal and orthodontic treatment
have to be measured and would not be efficient without the patient’s and the practitioners’ motivation.

1. Introduction qui sera retenue comme pleine et entière dans l’éva-


luation des conditions parodontales et dans l’orien-
Sans parodonte, pas d’orthodontie et pas d’or- tation, si nécessaire, vers un parodontiste. L’absence
thodontiste. Certains rétorqueront : sans parodonte, de diagnostic parodontal et donc de prise en charge
pas de parodontie et pas de parodontiste… Si ces de la maladie parodontale pourra être considérée
maximes sont, pour tous, une lapalissade, il semble par le juge comme une faute.
cependant indispensable de rappeler qu’en cas de La part des adultes qui entreprend un traitement
procédure, c’est la responsabilité de l’orthodontiste orthodontique va croissante. Or, en France, selon
la dernière étude épidémiologique6 qui date de
Correspondance : dr.dersot@wanadoo.fr 2007, 50 % des adultes présentent une parodontite

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superficielle ou modérée. De plus, selon les études examens complémentaires (radiographies, moulages,
et les pays, 15 à 20 % des adultes présentent une empreintes optiques, photographies, analyses cépha-
parodontite agressive, c’est-à-dire une parodontite lométriques, diagnostics ventilatoires, diagnostics
qui apparaît très tôt dans la vie de l’individu et qui occluso-articulaires…).
se traduit par d’importantes pertes d’attache. Plus Le diagnostic parodontal mené par l’orthodon-
récemment, en 201720, sur la seule région PACA, tiste va suivre une démarche similaire : quelques
seul un quart des patients examinés a un parodonte questions à poser au patient au travers de l’interro-
sain ; 75 % présentent une pathologie parodontale gatoire, un examen clinique parodontal simple, un
à des degrés divers. Un quart présente une gingivite sondage parodontal localisé à certaines dents, un
et près de la moitié une parodontite avec des poches bilan rétro-alvéolaire long-cône à systématiser pour
parodontales et une alvéolyse irréversible. les adultes car, comme le précise la HAS2, c’est le
Dans le syllabus remis à chaque participant à ses seul examen radiographique qui permet d’évaluer
formations (un grand merci à Frank Pourrat), Bjorn l’alvéolyse. La collection de ces différentes données
Zachrisson rappelle que, s’il est peut-être dispropor- doit permettre à l’orthodontiste de pouvoir recon-
tionné d’envoyer tout patient vers le parodontiste naître les huit signes des pertes d’attache et les six
avant un traitement orthodontique, c’est logique- facteurs de risque des parodontites avant de référer,
ment et d’abord à l’orthodontiste de reconnaître les si nécessaire, le patient vers le parodontiste.
signes des parodontites. L’orthodontiste devra donc rechercher la présence
Au cours des soixante dernières années, des d’un ou de plusieurs des huit signes suivants :
milliers d’articles, de chapitres d’ouvrages majeurs – les saignements gingivaux,
et de conférences ont conclu que les effets parodon- – les douleurs et les sensibilités,
taux des traitements orthodontiques sont mineurs – les abcès et les suppurations,
lorsque le parodonte est soit d’emblée sain, soit – les récessions gingivales,
assaini. Une récente revue systématique de la litté- – les mobilités dentaires,
rature4 concernant les effets des traitements ortho- – les migrations secondaires,
dontiques sur la sante parodontale met à mal ces – les bourrages alimentaires,
certitudes. Avec 24 000 références initiales, seules – la mauvaise haleine.
douze études ont été retenues, dont onze non
randomisées. Cette revue systématique montre 3. Le fondamental d’abord
que, dans les meilleures conditions parodontales, on
observe 0,03 mm de récession gingivale, 0,13 mm La dernière classification des maladies parodon-
d’alvéolyse et 0,23 mm de poche en plus par rapport tales7 n’a que quelques mois et l’objectif de cet article
à un groupe témoin sans traitement. n’est pas de la décrire en détail. Mais, quelle que soit
Les questions que doit se poser tout orthodontiste la classification, l’orthodontiste doit être à même de
sont donc très claires. Comment faire pour que ce préciser si le patient présente un parodonte sain ou
« au mieux » ne se transforme pas en un « au pire » ? assaini, une gingivite ou une parodontite.
Comment faire pour que le « coût parodontal » d’un
traitement orthodontique soit le plus faible possible 3.1. Un parodonte sain
? L’orthodontiste doit être à même de préciser
quels sont les patients sur lesquels il peut, d’emblée, Il ne présente aucun signe de l’inflammation
envisager un traitement orthodontique et ceux sur (rougeur, œdème, gonflement) et aucun saigne-
lesquels une prise en charge parodontale est néces- ment au brossage ou à la stimulation proximale.
saire avant tout déplacement dentaire provoqué. Radiographiquement, la distance entre la jonction
L’orthodontiste se doit donc de prévenir, de réduire émail-cément et le sommet d’un septum interden-
et/ou d’éviter les effets délétères de ses traitements taire est de 1 à 2 mm. Il n’y a donc aucune alvéolyse. Le
sur les tissus parodontaux. L’orthodontiste est donc sondage délicat ne provoque aucun saignement et les
un parodontiste qui s’ignore… trop souvent ! mesures de sondage vont de 1 à 4 mm.

3.2. La gingivite « simple »


2. Le diagnostic parodontal
Elle est, au sens du mot latin simplex, une réaction
Le diagnostic orthodontique est posé après physiologique de l’organisme à l’accumulation de la
un examen clinique et la collection de différents plaque bactérienne dans le sillon gingivo-dentaire.
Dersot JM. Et si je devenais parodontiste… pendant quelques minutes ! 43

Elle se caractérise par : peutique parodontale de soutien dont l’objectif est


– Une inflammation gingivale qui peut revêtir d’assurer la pérennité des gains d’attache et donc de
plusieurs aspects (rougeur, œdème, saignement à la denture. Birte Melsen18, en 2010, précise que toute
la stimulation, sensibilité). On retrouve le fameux poche supérieure à 4 mm devra systématiquement
rubor, tumor, calor, dolor, functio laesa décrit par être éliminée avant tout déplacement dentaire, par
Celsus et Galen, il y a vingt siècles. un traitement non chirurgical et, éventuellement,
– Radiographiquement, une absence d’alvéolyse chirurgical.
objectivable sur le bilan rétro-alvéolaire long-cône.
– Une absence de perte d’attache qui, cliniquement, 4. Les huit signes des parodontites
correspond à une absence de poches parodon-
tales. Cependant, le sondage peut être accentué La plupart de ces informations peuvent être
en raison de l’œdème gingival. recueillies, facilement et rapidement, au cours d’un
Il y a 55 ans, Loe, et al.16 ont demandé à un groupe entretien médical mené dans un climat de confiance
d’étudiants en chirurgie dentaire d’interrompre réciproque, sans l’aide d’examens biologiques, puis
toutes manœuvres d’hygiène bucco-dentaire pendant confirmé par un examen clinique très rapide8.
21 jours. Cette étude, majeure dans l’histoire de la
4.1. Avez-vous les gencives qui saignent
parodontie moderne a permis de confirmer que seule
au brossage ou spontanément ?
l’accumulation de la plaque bactérienne est respon-
sable de cette inflammation et que son élimination En 2012, un sondage réalisé par l’IFOP pour un
efficace permet de faire disparaître tous les signes dentifrice pour les gencives montre que près d’un
cliniques associés, confirmant ainsi sa réversibilité Français sur deux affirme avoir observé des saigne-
vers un état sain. ments occasionnels des gencives au cours des
douze derniers mois. Plus d’un tiers des personnes
3.3. Les parodontites interrogées (39 %) déclare également avoir déjà
Ce sont des pathologies infectieuses à forte compo- ressenti un gonflement au niveau de leurs gencives.
sante inflammatoire qui résultent d’une interaction Toutefois, les saignements de gencives ne semblent
complexe entre la flore microbienne sous-gingivale pas inquiéter les Français. Plus de quatre sondés sur
et des facteurs non bactériens dépendant de l’hôte et dix (41 %) indiquent qu’il n’est pas inquiétant de
de l’environnement3,19. Elles sont caractérisées par : saigner des gencives, alors que 55 % ne s’alarment
– une inflammation gingivale, signe commun avec pas de leur détérioration13.
la gingivite ; Avoir les gencives qui saignent signifie que le
– une alvéolyse objectivable sur le bilan radiogra- compartiment vasculaire, présent seulement dans le
phique rétro-alvéolaire long-cône et qui peut tissu conjonctif, est ouvert et en contact direct avec
prendre plusieurs allures (horizontale, verticale, le milieu extérieur. L’histopathologie des lésions
interradiculaire…) ; parodontales montre que, lorsqu’il se transforme
– des pertes d’attache se traduisant, au sondage, par en épithélium de poche par migration de l’attache
des poches parodontales résultant de la migration en épithélio-conjonctive en direction apicale, l’épithé-
direction apicale de l’attache épithélio-conjonctive. lium sulculaire présente des ulcérations exposant
Les traitements des parodontites sont multiples et le tissu conjonctif. Chez un patient atteint de paro-
il n’est pas question, ici, de les détailler. Cependant, dontite avec des poches de 6 mm en moyenne, on
tout traitement parodontal commence systématique- estime que la surface développée par toutes les
ment par une phase étiologique dont l’objectif est de zones ulcérées, c’est-à-dire toutes les parois molles
contrôler la composante inflammatoire (motivation, de toutes les poches parodontales, correspond à
détartrage, surfaçage radiculaire) et de permettre une plaie de la surface de la paume de la main ! C’est
la réattache des tissus mous à la surface radiculaire. aussi cette ouverture du compartiment vasculaire
À l’issue de cette étape, une réévaluation permet qui explique l’incrimination directe ou indirecte des
de préciser si une phase chirurgicale (suppression parodontites dans les maladies cardio-vasculaires,
des poches résiduelles qui constituent un véritable les accouchements prématurés ou les naissances
réservoir bactérien, réparation et/ou régénération) d’enfants hypotrophes, certains problèmes respi-
est nécessaire. Enfin, la dernière phase, la plus longue ratoires, des abcès cérébraux, des complications
car elle dure toute la vie de l’individu, est la théra- rénales, l’impuissance…
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Bien qu’il s’agisse d’une réaction physiologique, nisme, il est des moments d’activité de la parodon-
la gingivite sera toujours prise en charge. En effet, tite avec des pertes d’attache (burst), suivis par de
toute parodontite étant d’abord précédée d’une longues périodes d’absence d’activité. Un gonfle-
gingivite, prendre en charge la gingivite permet de ment de la gencive peut correspondre à un épisode
prévenir l’apparition de la parodontite. d’activité. Il faut aussi ne pas hésiter à réaliser une
Enfin, un patient fumeur ne saigne souvent pas palpation du parodonte vers le bord de la gencive
des gencives. La vasoconstriction périphérique, qui peut faire alors apparaître un liquide jaunâtre qui
conséquence de la tabagie, masque un des signes n’est rien d’autre que du pus. Ces infections peuvent
majeurs des maladies parodontales en réduisant le agir comme de véritables réservoirs bactériens12 et
volume sanguin irrigant les gencives. Et un patient des bactéries ont été trouvées jusque dans les tissus
fumeur présente donc un risque élevé de développer parodontaux mous et durs1,17.
une parodontite.
Conséquences cliniques : Il ne faut pas se limiter à 4.4. Est-ce que vos gencives se rétractent ?
poser la question. Il faut vérifier s’il existe un saigne- C’est souvent ce qui peut motiver une consulta-
ment à la stimulation lors de l’examen clinique. Un tion car le patient pense qu’il va perdre ses dents. Un
moyen très simple de le mettre en évidence est de diagnostic différentiel devra être fait entre :
passer une brossette interdentaire entre quelques – une récession gingivale, c’est-à-dire un défaut
dents. Le saignement au sondage reste cependant le localisé, plus souvent à la face vestibulaire, dont
moyen le plus significatif. l’origine est multifactorielle : inflammation gingi-
vale due à la plaque ou à un brossage traumatique
4.2. Est-ce que vos gencives sont sensibles sur une déhiscence osseuse préexistante ;
ou douloureuses ?
– et une migration en direction apicale du parodonte
L’inflammation a pour conséquences la synthèse sur toutes les surfaces de la racine résultant de la
d’une multitude de composants, eux-mêmes hautement parodontite avec la perte d’attache et l’alvéolyse.
phlogogènes et algogènes. Les polymorphonucléaires Le bilan rétro-alvéolaire long cône aide à faire ce
neutrophiles (PMNs) sont recrutés par les agents infec- diagnostic en visualisant l’os proximal.
tants (bactéries, parasites, virus…), vont quitter par Conséquences cliniques : L’examen clinique pourra
diapédèse l’arbre circulatoire et, avec d’autres molécules, mettre en évidence des récessions et, en fonction du
vont entraîner un œdème exerçant des pressions jusque sens du déplacement dentaire, permettra de poser
dans la gencive. Le brossage peut donc être douloureux l’indication d’éventuelles chirurgies de recouvrement
au niveau gingival. La gingivite ulcéro-nécrotique en est ou de renforcement, avant ou après l’orthodontie11.
l’exemple parfait car les gencives sont si douloureuses
que le brossage est quasiment impossible. Un patient 4.5. Est-ce que vos dents sont mobiles ou ont
qui a présenté un épisode de gingivite ulcéro-nécrotique changé de position ? Avez-vous des aliments
s’en souvient toute sa vie ! qui se coincent entre les dents ?
L’alvéolyse et la survenue de poches parodontales Les mobilités ou les migrations secondaires sont
laissent une surface de racine exposée, soit dans la une des caractéristiques des parodontites et sont
poche, soit directement dans la cavité buccale et souvent multifactorielles. L’inflammation gingivale,
les fluides, surtout froids ou sucrés, peuvent aussi la pression du tissu de granulation et la perte d’at-
provoquer des sensibilités, dentaires en l’occur- tache peuvent entraîner des mobilités, mais aussi
rence, en raison des tubilis dentinaires exposés. des migrations dentaires et l’ouverture d’un point de
Conséquences cliniques : Lors de l’examen clinique, contact facilitant un tassement alimentaire. Il n’est
un diagnostic différentiel permettra de faire la diffé- d’ailleurs pas rare qu’après contrôle de l’inflamma-
rence entre une sensibilité gingivale ou dentaire, tion et la réparation tissulaire consécutive, on observe
cette dernière étant souvent associée à des réces- une réduction des mobilités14 et, parfois, la réduction
sions gingivales, donc une exposition radiculaire. ou la disparition d’un diastème secondaire15.

4.3. Avez-vous déjà eu des gonflements 4.6. Pensez-vous avoir mauvaise haleine ? Vous
des gencives ? a-t-on déjà dit que vous avez mauvaise haleine ?
Dans l’équilibre instable entre les bactéries de la Dans 85 % des cas, la mauvaise haleine est
plaque dentaire et le système de défense de l’orga- d’origine buccale9. Les données recueillies dans les
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consultations pour la mauvaise haleine montrent 6. Conclusion clinique


qu’elle est alors associée, soit à une gingivite, soit à
une parodontite et/ou un enduit lingual. L’origine Si l’examen parodontal pré-orthodontique
gastrique, souvent mise en avant, n’est constatée confirme que le parodonte est sain, il est cependant
que dans 1 % des cas. Une gingivite « simple » peut indispensable de systématiser la motivation. Dans un
donc être à l’origine de l’halitose. Il n’y a pas systéma- pays où il n’y a aucune politique de santé bucco-den-
tiquement de relation entre halitose et parodontite. taire décidée au niveau de l’État, la quasi-totalité
Cependant, lorsqu’il y a une parodontite, l’enduit des patients ne connaît rien à la cavité buccale et
lingual, composé de bactéries, et les composés confond souvent plaque dentaire et tartre. Les
sulfurés volatils, responsables des mauvais effluves, patients croient se brosser les dents, mais ils se les
sont plus importants5. Plus les signes de la parodon- lavent seulement. La motivation constitue donc une
tite (indice de saignement, profondeur de poches) étape préalable incontournable10. Elle ne se limite
sont marqués et plus le volume des composés pas qu’à la seule prescription de matériels et de
sulfurés volatils émis est important21. Il n’est donc produits d’hygiène bucco-dentaire dont l’impact
pas anormal qu’un patient qui a les gencives qui est alors totalement nul. Elle doit inclure la mise en
saignent et des poches parodontales profondes évidence de la plaque bactérienne avec du révéla-
présente aussi une mauvaise haleine. teur de plaque, seul moyen simple et peu onéreux
de la mettre en évidence, et la démonstration, dans
la bouche du patient, d’une technique de brossage
5. Les six facteurs de risque adaptée et, enfin, la vérification de l’intégration
des parodontites et de la maîtrise de la technique. À ce moment et
seulement à ce moment, la prescription du matériel
L’introduction d’un appareil orthodontique (révélateur de plaque, brosse à dents, instruments
dans la cavité buccale, quel qu’en soit sa nature interdentaires) est remise au patient. Cette phase du
(amovible, fixe en vestibulaire, en lingual, aligneur traitement peut tout à fait être réalisée par l’assis-
transparent) entraîne des modifications de la tante ou par l’hygiéniste.
composition de la plaque bactérienne qui va En parodontie, le traitement commence toujours
d’une plaque compatible avec la santé parodon- par cette même phase de motivation. L’application
tale vers une plaque incompatible avec la santé consciencieuse par le patient de la technique de
parodontale. Puisque les parodontites résultent contrôle de plaque personnalisée permet très rapi-
d’une interaction complexe entre la flore micro- dement, en 10 à 15 jours, de réduire radicalement,
bienne sous-gingivale et des facteurs non bacté- voire de supprimer tout ou partie des signes cliniques
riens dépendant de l’hôte et de l’environnement, des gingivites et des parodontites (inflammation,
l’orthodontie fait déjà varier le curseur pour les saignements, gonflements, sensibilités gingivales,
bactéries dans le mauvais sens. Il est donc très mauvaise haleine). C’est seulement à ce moment
important de préciser la présence des six facteurs que la phase active du traitement parodontal peut
de risque des parodontites afin d’éviter qu’une commencer. Mais, c’est une autre histoire.
parodontite se développe pendant le traitement
orthodontique. Liens d’intérêt
Pour compléter l’entretien préalable et l’examen
clinique, il est aussi intéressant de préciser, par
quelques questions simples, l’existence des six L’auteur déclare n’avoir aucun lien d’intérêt concer-
facteurs de risque : nant les données publiées dans cet article.
– Présence de facteurs d’ordre génétique : est-ce
que des personnes, dans votre famille, présentent Références
une maladie des gencives, des déchaussements ou
1. Adriaens PA, Edwards CA, De Boever JA, Loesche WJ.
portent des appareils, des dentiers ? Ultrastructural observations on bacterial invasion in
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