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27 Novembre 2019
UFR Sciences
Pharmaceutiques d’Abidjan
LES MEDICAMENTS
ANTIPALUDIQUES
Dr COULIBALY
2
Plan
I-Rappel sur le paludisme
II-Définition des médicaments antipaludiques
III-Classification des médicaments antipaludiques
A-Schizontocides
B-Gamétocytocides
C-Autres antipaludiques
Conclusion
3
I-Rappel sur le paludisme
Paludisme et cycle de vie de
Plasmodium
Définition:
Erythrocytopathie
Parasite hématozoaire du genre Plasmodium
Transmis par un moustique: anophèle femelle
Epidémiologie:
Agent pathogène: Plasmodium
• Protozoaire: Plasmidiidae
• 5 espèces connues:
- P. falciparum: la plus redoutable
- P. vivax
Rechutes observées
- P. ovale
- P. malariae : Accès de reviviscence
- P. knowlesi : connu chez le singe
4
I-Rappel sur le paludisme
Epidémiologie (2):
Vecteur:
• Hôte définitif : Moustique femelle du genre Anophèles
• Espèce plus répandue en Côte d’Ivoire = Anophèles gambiae
6
II-Définition des médicaments antipaludiques
Vinyl quinuclidine
Méthoxy (OCH3)
Noyau quinoléine
QUININE Quinimax®;
9
III-Classification pharmaco-chimiques
1- Schizontocides d’action rapide
1.1. Les 4-méthanol quinoléines
a) Quinine
Etude de relation structure activité
1 * 4'
5' *
Apparition et maintien l’activité
2'
HO 1'
* N Activité optimale (3 A°)
* 3A°
3 2
Modulateur de l’activité H3CO 4
Rôle : maintien 6
(Absence baisse 4
Remplacement par Cl exaltation )
2 Carbone C2
N1 Site de métabolisation (hydroxylases)
Noyau quinoléine
vecteur
5'
Tétrahydropyridine
2'
HO 1'
* N
*
4
H
6
8 N1 CF3
Trifluométhyle (CF3) CF3
Noyau quinoléine
11
III-Classification pharmaco-thérapeutique
1.1. Les 4-méthanol quinoléines
b. Méfloquine
Origine
• Quinoléines 4 méthanols de synthèse
• Pharmacomodulation de la quinine par simplification de la quinuclidine en
pipéridine
O HO
N Li N
COOH N
H3CO H3CO
H3CO H2 /Pt / C
THF 0°c
N CF3 N CF3
N CF3
CF3 CF3
CF3
Méfloquine
12
III-Classification pharmaco-thérapeutique
1.1. Les 4-méthanol quinoléines
b. Méfloquine
Relation structure - activité
Hydroxy méthylène (CHOH ): C*
4'
Apparition et maintien l’activité
5'
Tétrahydropyridine
2'
HO 1'
* N
*
4
H
6
Acides
aminés Agrégation de l’hématine Hémiglobine
Séquestration insolubilisée
Hémozoïne
(pigment malarique)
15
III-Classification pharmaco-thérapeutique
• Catabolisme de l’hémoglobine
Hémoglobine
Oxydation de l’hémoglobine
Methémoglogine
Ferriprotoporphyrine IX
(Hématine) + 4- méthanolQuinoléine
+ Protéine
Complexe
liant l’Heme
FPP IX- 4- méthanolQuinoléine
Complexe
FPP IX- protéine liant l’hème
Cytolyse plasmatique
Séquestration (mort des plasmodies)
Hémozoïne
(pigment malarique) 16
III-Classification pharmaco-thérapeutique
1.1. Les 4-méthanol quinoléines
Aspects thérapeutiques
Indications
•Quinine : Traitement des crises palustres à P. falciparum (grave,
pernicieux, pharmacorésistant)
• Méfloquine : Traitement et prophylaxie du paludisme simple
(zone pharmacorésistance au 4-aminoquinoléine)
Effets indésirables
•Quinine : Index thérapeutique étroite
hypoglycémie, cinchonismes (atteinte du système auriculo-vestibulaire et
Visuel causant maux de tête, nausée et dysphorie), prurits, anémies
hémolytiques
(déficit en G6PD), allongement de l’intervalle QT, myasthénie
• Méfloquine : TD et neuropsychiques 17
III-Classification pharmaco-thérapeutique
1.1. Les 4-méthanol quinoléines
Aspects thérapeutiques
Contre Indications
•Quinine : hypersensibilité, IH et IR sévères : troubles cardiovasculaires
• Méfloquine : FE toute la période de grossesse (risque d’effet tératogène)
FA, IH et IR sévère. Enfants de moins de 5 ans
18
III-Classification pharmaco-thérapeutique
Cl N
OH
N
HN
N
HN 4
4
Aminophénol
Chaîne alkylamine
Cl N Cl 7 N
7 1
1
7-chloro-4-aminoquinoléine 7-chloro-4-aminoquinoléine
CHLOROQUINE Nivaquine® AMODIAQUINE Flavoquine®
19
III-Classification pharmaco-thérapeutique
Cl 7
N N
4 N N
N N
1
7-chloro-4-aminoquinoléine
Cl
7-chloro-4-aminoquinoléine
PIPERAQUINE Duo-cotexin®
Origine : synthèseCl chimique
H2N CH(CH3)(CH2)3-N(CH2CH3)2
Chloroquine
Cl N
H2N OH
4,7 dichloroquinoléine
N(Et)2
Amodiaquine 20
III-Classification pharmaco-thérapeutique
1.1. 4-amino quinoléine
Relation structure activités Chaine diaminoalkyle
Apparition de l’activité
N N 2 à 5 C: 8,3 A°
Amine tertiaire (+++)
Noyau quinoléine
Caractère basique ++
Base faible : diffusion à travers le plasma ainsi que les membranes vacuolaires.
22
III-Classification pharmaco-thérapeutique
b) 4-aminoquinoléine
Mécanisme et spectre d’action
• Schizontocides à action rapide, actifs s sur les formes
endoerythrocytaires, forme tissulaire et les gamétocytes.
23
III-Classification pharmaco-thérapeutique
b) 4-aminoquinoléine
Aspects thérapeutiques
Indications
•Amodiaquine et pipéraquine : Traitement du paludisme simple en
association
Effets indésirables
•EI : Troubles digestifs naussée, leucopénie (amodiaquine), troubles allergique
(prurit), troubles auditifs, oculaires, hématologiques.
Contre Indication
Sujets sensibles, antécédents hépatiques et rénaux sévères,
antécédents troubles hématologiques, surtout avec l’amodiaquine.
24
III-Classification pharmaco-thérapeutique
Fluorène
HALOFANTRINE Halfan® LUMEFANTRINE Co-Artem®
Origine
Concept d’isostérie de cycle en remplaçant le noyau quinoléine
de la quinine par un noyau fluorène ou phénanthrène. 25
III-Classification pharmaco-thérapeutique
F3C
COOH
1) EtOH / H+
2) Réduction 1) Br-CH2-CO-N(Bu)2
Ar-CH=O Halofantrine
3) Oxydation douce 2) Réduction diborane
Cl Cl
26
III-Classification pharmaco-thérapeutique
Cl Cl 1 Cl
F3C 1
2
Luméfantrine
Halofantrine
Cl Atome de chlore (Cl) Cl
Activité optimale
d) Dérivés de l’artémisinine
Structure chimique CH3
6
*
3 O
H3C *
2 1
O
O
O 10
*
9
CH3
O
O O
O
OH OCOCH2CH2COOH
OR
Structure de base d’une sesquiterpène trioxanique porteuse
d’un pont peroxyde intramoléculaire ou endoperoxyde
28
III-Classification pharmaco-thérapeutique
d) Dérivés de l’artémisinine
Origine
• d’origine naturelle et d’hémisynthèse
29
III-Classification pharmaco-thérapeutique
CH3 CH3
CH3 REDUCTION
O O NaBH4 CH3
O O
O O
Maintien voire l’exaltation
10 O O de l’activité antiplasmodiale
H3C H3C Instables in vivo avec une
O OH
ETHERIFICATION
durée d’action courte
ARTEMISININE DIHYDROARTEMISININE
CH3OH / HCl
CH3
ETHERIFICATION
CH3 CH3CH2OH / HCl
O O
O ESTERIFICATION
O O
H3C CH3
O CH3 O Pyridine
CH3
O O
ARTEMETHER
O O
O Plus stables liposolubles
CH3 H3C
O CH2 CH3
et plus actives
CH3 ARTEETHER
O O
O
H3C
O
+ active et + hydrosoluble
O CO CH2 CH2 COONa et stable que l’artémisinine
durée d’action plus longue 30
ARTESUNATE
III-Classification pharmaco-thérapeutique
Hydroxyle OH OCOCH2CH2COOH
OR
Exaltation l’activité
Stabilité (aqueux)
Ethérification (Ether): CH3 ,C2H5
Maintien de l’activité
Stabilité et liposolubilité 31
III-Classification pharmaco-thérapeutique
O
O H3C O
H3C O H3C
O O O
O O
O
O CH3 O
CH3 O CH3
OH R=
CH3 (Artémeter) OCOCH2CH2COO Na
R C2H5 (Artéether)
Dihydroartémisinine
Artémether Artésunate de sodium
Artééther
d) Dérivés de l’artémisinine
Mécanisme d’action
33
III-Classification pharmaco-thérapeutique
Artérolane
34
III-Classification pharmaco-thérapeutique
a) 8-aminoquinoléines
Méthoxy (OCH 3) H3CO
6
Activité optimale 8-aminoquinoléine
2
1
8 N
NH
H3C N
Chaine aminoalkyle
CH3
Inducion de l’activité H3C
36
III-Classification pharmaco-thérapeutique
C-Autres antipaludiques
a) Atovaquone Cl
O (4’- chlorophenyl)-cyclohexyle
Augmente la lipophilie
Noyau
Naphtoquinone
OH
Induction de l’activité
O
Atovaquone
37
III-Classification pharmaco-thérapeutique
C-Autres antipaludiques
b) Antibiotiques
• Tétracyclines (doxycycline),
38
IV-Schéma de préparation des principales molécules
C-Autres antipaludiques
b) Antibiotiques
• Tétracyclines (doxycycline),
39
IV-Combinaison thérapeutique antipaludique
1-Définition et concept
Avantages de ce concept:
• Réduction des résistances observés en monothérapie (protection mutuelle)
• Taux de guérison élevé (action synergique ou additive)
40
IV-Combinaison thérapeutique antipaludique
2-Combinaisons thérapeutiques à base des
dérivés d’artémisinine (CTA)
41
IV-Combinaison thérapeutique antipaludique
3-Schéma thérapeutique antipalustre en CI
Présentation-Posologie
Quinine: Comp (125, 250 , 500 mg ) et ampoule (2, 3, 4 ml) : 500, 400, 300 mg )
Posologie: 24 mg/kg par jour en 3 prises pdt 5 à 7 jours
Mefloquine : Comp 250 mg
Posologie (prophylaxie) : 250 mg / semaine pdt 4 semaines ( adulte de plus de 45 kg)
: 5 mg/kg/semaine
Artésunate + Amodiaquine:
Comprimé à 25 mg d’AS/67,5 mg d’AQ base
Comprimé à 50 mg d’AS/135 mg d’AQ base
Comprimé à 100 mg d’AS/270 mg d’AQ base
Comprimé à 200 mg d’AS/540 mg d’AQ base (NB 3 ou 6 comprimés)
Granulé sachet Artésunate 25mg et Susp buv :Amodiaquine 50 mg / 5 ml
42
IV-Combinaison thérapeutique antipaludique
3-Schéma thérapeutique antipalustre en CI
Présentation-Posologie
43
IV-Combinaison thérapeutique antipaludique
3-Schéma thérapeutique antipalustre en CI
Présentation-Posologie
Artémether : Ampoule à 20, 40 et 80 mg d’AE
Posologie : 3,2 mg/kg en IM le premier jour puis 1,6 mg/kg une fois par jour (3-6 jours)
NB : Dose maximale de charge est de 160 mg et 80 mg pour l’entretien.
Artémether + lumefantrine
Comprimé à 20 mg d’AE/120 mg de LM
Comprimé à 40 mg d’AE/ 240 mg de LM
Comprimé à 60 mg d’AE/360 mg de LM
Comprimé à 80 mg d’AE/ 480 mg de LM
Pdre susp buv: 3 mg/ml d’AE et 18 mg /ml LM
45
IV-Combinaison thérapeutique antipaludique
3-Schéma thérapeutique antipalustre en CI
Présentation-Posologie
Dihydroartémisinine (DHA)/pipéraquine
Comprimé à 20 mg de DHA/160 mg de PPQ blister de 3 comprimés
Comprimé à 40 mg de DHA/320 mg de PPQ blister de 3 comprimés
Comprimé à 40 mg de DHA/320 mg de PPQ blister de 6 comprimés
Comprimé à 40 mg de DHA/320 mg de PPQ blister de 9 comprimés
Comprimé à 40 mg de DHA/320 mg de PPQ blister de 12 comprimés
Posologie:
Enfant 5 à 25 kg : 2,5 mg/kg de DHA + 20 mg /kg de PPQ par jour (3 jours)
Plus de 25 kg et adulte :4 mg/kg de DHA + 18 mg/kg de PPQ par jour (3 jours)
46
IV-Combinaison thérapeutique antipaludique
3-Schéma thérapeutique antipalustre en CI
Présentation-Posologie
Dihydroartémisinine (DHA)/pipéraquine
47
IV-Combinaison thérapeutique antipaludique
3-Schéma thérapeutique antipalustre en CI
1-Traitement du paludisme simple:
• Artésunate + Amodiaquine ou Artémether + lumefantrine
• Cure de 3 jours
48
VI-Combinaison thérapeutique antipaludique
3-Schéma thérapeutique du paludisme en CI
4-Traitement curatif et préventif du paludisme de la femme enceinte:
• Traitement curatif du paludisme simple: quinine / VO (5 – 7 jours)
• En cas de non dispo et au 2eme et 3eme trimestre: Artésunate+ Amodiaquine
ou Artémether+ lumefantrine ou Dihydroartemisinine-Piperaquine par VO.
• Traitement préventif du paludisme : Sulfadoxine + Pyriméthamine
Cure de 2 doses (2ème et 3ème trimestre)
50
Conclusion
51