Etat Des Resistances Bacteriennes Aux Antibiotiques en Tunisie Et Lecture Interpretative de L' Antibiogramme

ETAT DES RESISTANCES BACTERIENNES AUX
ANTIBIOTIQUES EN TUNISIE ET LECTURE

INTERPRETATIVE DE L’ ANTIBIOGRAMME
S. MEZGHANI MAALEJ
LABORATOIRE DE MICROBIOLOGIE
CHU HABIB BOURGUIBA- SFAX
3ème réunion du collège de réanimation médicale- Sfax, 24 avril 2015

Les résistances bactériennes
une évolution permanente
- Il s’agit d’un enjeu de santé publique majeur : les résistances bactériennes sont
l’affaire de tous
- Aucune prescription n’est sans risque / Toutes les prescriptions d’antibiotiques

jouent un rôle sur la résistance
- Mondialisation de plus en plus rapide de la résistance
- Inégalités géographiques
- Evolution vers la multirésistance (BMR) voire totaux résistance (BTR)
- Apparition de BMR communautaires
Les antibiotiques :
un bien durable qu’il faut épargner
Hier
BMR nosocomiales BMR communautaires
SARM
S. aureus résistants
à la méticilline
ERV
Entérocoques résistants
à la vancomycine
PSDP
Pneumocoques de
sensibilité diminuée à
la pénicilline
PAMR
P. aeruginosa multirésistants
ABMR
A. baumannii multirésistants
BLSE
b-lactamases à spectre
étendu chez Enterobactéries
Carbapénémases Chez
les entérobactéries

Aujourd’hui
BMR nosocomiales BMR communautaires
SARM
S. aureus résistants
à la méticilline
ERV
Entérocoques résistants
à la vancomycine
PSDP
Pneumocoques de
sensibilité diminuée à
la pénicilline
PAMR
P. aeruginosa multirésistants
Les bactéries multirésistantes
ABMR
A. baumannii multirésistants peuvent être responsables
d’infections communautaires
BLSE
b-lactamases à spectre
étendu chez Enterobactéries
Carbapénémases Chez
les entérobactéries

Les enjeux de l’antibiothérapie
Prise en charge du patient
Prélèvements
Antibiothérapie probabiliste

Antibiothérapie initiale probabiliste
Connaissances épidémiologiques++
Ecologie bactérienne
Evolution de la résistance aux antibiotiques (régionale, nationale)
Spectre des bactéries Infection urinaire: E. coli

Pneumopathie: Pneumocoque
habituellement en cause
Méningite :pneumocoque, méningocoque
Sensibilité habituelle des bactéries

Pneumocoque et pénicillines
présumées causales : E. coli et fluoroquinolones, C3G
- spectre d’activité antibactérienne Staphylocoque et méthicilline
- données épidémiologiques locales

Antibiothérapie initiale probabiliste
Infections communautaires :
Guides et recommandations d’experts
Infections nosocomiales :
- fréquence des résistances acquises (locorégionale, nationale)
- risque de BMR

www.infectiologie.org.tn/pdf/lart/LART.pdf

www.infectiologie.org.tn/pdf/lart2011/lart_2011_complet.pdf

CHU HABIB BOURGUIBA et HEDI CHAKER de SFAX

2012

Etat actuel de la résistance aux
antibiotiques en Tunisie

Ecologie bactérienne aux CHU de Sfax en 2013
CHU de Sfax USI
6719 bactéries isolées de prélèvements à 998 bactéries isolées de prélèvements
visé diagnostique à visé diagnostique
6,2
8,6
9,4 17,3
6,8
1,5 1,7
30,1 2,3
1,5
2,2 2,9
3,2
4,8 15,6
3,6
3,4
5,7 4,9
4,6 13,9 7,1 13,3

11,1
9
9,5
A. baumannii P. aeruginosa
K. pneumoniae S. aureus
E. coli K. pneumoniae
E. coli P. mirabilis
P. aeruginosa S. aureus E. cloacae Entérocoques
A. baumannii Entérocoques H. influenzae S. pneumoniae
E. cloacae P. mirabilis S. maltophilia Autres Entérobactéries
H. influenzae S. pneumoniae Autres bactéries
S. maltophilia Autres entérobactéries

A. baumannii, LART 2011
Pourcentages de résistance aux antibiotiques
Acinetobacter baumannii
100 94,5 93 91 93
87,2
84,4 87
80,1 83 80,4
80
80
66,6 68,4
60,7
60
40
20
0 ATB
TIC TCC CAZ IMP GM AN CIP
total (N= 1086) Prélèvements respiratoires (N=423)

A. baumannii aux CHU de Sfax en 2013
100 95 96 95 98
92 93
89 90 90 CHU (N=307)
86 83 USI (N= 173)
80 79 77
68 69
66 66
60 59
40
34
32
20 16
14
0
TIC TCC CAZ IMP GM AN CIP SXT TET TIG RIF

P. aeruginosa, LART 2011
Pseudomonas aeruginosa
% 100
Total (N= 1577) Prélèvements respiratoires (N=341)

80
60
40,7
35,7 36,3
40 32,6 33,9 33,4 33,1
30,5
25,9 27,5
25 26,1
20 17,5
20
ATB
0
TIC TCC CAZ IMP GM AN CIP

Pseudomonas aeruginosa aux CHU de Sfax en 2013
% 100
CHU (N=639) USI (N=155)
80
60
48
45 43 45
41 39
40
32 34
31 30 27
27 24
19 17
20 13
0 ATB
TIC TCC CAZ IMP GM AN CIP FOS

K. pneumoniae, LART 2011
Klebsiella pneumoniae (3255 souches)
%
100
80
60
44 41,3 38,9 39,2

40
31,9 31,8
20
11,2
5,6
2,6
0 ATB
AMC C3G IMP ERT GM AN NA CIP SXT

Evolution de la résistance aux antibiotiques
K. pneumoniae aux CHU Sfax
100
80
59
60 53 53
56 52 52 49 51 54
50 49
50 50 47 44 45
45 47 45 46
42 44 44 45 45 40 44
40 43 39 37 39
36 37
31
23 28
25 26
20 24 24
22
24
19 17 16 15
16 12 10
6 12
2,2 1,5
0 0 0 0 0,5 0,1 0 0,6
2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013
AMC C3G IMP CIP AMIK

K. pneumoniae aux CHU Sfax en 2013
100
CHU (N=936) USI (N=133)

80
68
63 61
60 54 54
50
46 47 47 44
42 41 40
40 35
29 27
24
15 19 17
20
12 10
0
AMC C3G IMP ERT GM AN NA CIP SXT FUR FOS

K. pneumoniae Imipénème I/R aux CHU de Sfax 2013
Répartition par prélèvement Répartition par service

1% 1%
3%
4% 3% 3%
6%
12%
5% 27%
45%
8%
13%
14%
21%
22% 12%
ECBU Hémoculture USI Maladies infectieuses
Pus Prélèvements respiratoires Urologie Autres services chirugicaux
Cathéter Liquides de ponction Néphrologie/Greffe Autres services médicaux
Pédiatrie/Néonatologie Hémato-oncologie
Autres
Gynécologie/Maternité Autres

K. pneumoniae R/I imipénème
(143 souches isolées aux CHU Sfax en 2013)
%
100 94,4 90,8 90,2
80
77,6
60 53,9
40
25,9
20 16,4 12,6
7,7
0 ATB
C3G GM AN CIP SXT FUR FOS TIG COL

E. coli, LART 2011
Escherichia coli (8533 souches)
%
100
80
66 64,5
60
39,2
40
32
21,3
20 16,7
9,8
6,2 2,8
0,04 0,6
0 ATB
AMX AMC TIC C3G IMP ERT GM AN NA CIP SXT

Escherichia coli aux CHU de Sfax en 2013
100
CHU (N= 2020) USI (N= 76)
86
83
80
73 73
60 58
50
47 47 47
43
40 38 36 37
35
27
24
20 15 14
11
5 7
4
0,5 0,7 1 3 0,30
0
AMX AMC TIC CF C3G IMP ERT GM AN NA CIP SXT FUR FOS

S. aureus, LART 2011
Staphylococcus aureus (1913 souches)
%
100
89
80
60
40
32,3
18 20,2
20
8,4 11,3
7,5 7,3
5,6 2,8 3,7
0 0 0 ATB
0
P OXA GM TE C E L PT OFX RA SXT FOS VA TEC

S. aureus aux CHU de Sfax en 2013
100 97
92
CHU (N= 603) USI (N= 111)
80 76
63
61 61
60
47 48
46
41
40
29
25 25
22 24
20
20
14 13 15
6 6
2 1,5 1 1 00 0,2 0
0
0
P OXA GM TE C E L PT OFX RA SXT FOS FUC VA TEC

S. aureus aux CHU Sfax
60
40
20
0
2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013
OXA GENTA OFLO RIF FOS FUC

SARM-communautaires
- Décrits depuis 2000 → Diffusion mondiale
- Sujets jeunes sans facteurs de risque
- Infections suppuratives et nécrosantes (Infections de la peau et des tissus mous,
infections ostéo-articulaires et pneumopathies nécrosantes)
- Souches de S. aureus particulièrement virulentes (PVL++) et sensibles à plusieurs
familles d’antibiotiques
Etude aux CHU de Sfax (2011-2012) :

Infection communautaire à S. aureus : 13,8% SARM
SARM-C:
- Bactériémies, OMA, arthrites, panaris, furonculose, pyodermites, abcès cutané,…
- SARM avec résistance associée à la Kanamycine, tétracycline et acide fusidique++
- PVL: 58%
S. pneumoniae, LART 2011
Résistance aux antibiotiques
Streptococcus pneumoniae (191 souches)
%
100
80
68,1
60,2
60
39,8
40
20 14,7
8,5
1,6 0 2,6 0,9 0 0
0 ATB
P AMX CTX GEN E PT RA FOS LEV VA TEC

S. pneumoniae, LART 2011
Evolution de la résistance aux b-lactamines
100 Péni G Amx Ctx
80
61,3 60,8
60 54,6
52,6 53 52,9
51
46,8 45,5 44,3
39 39,8
40 34,8
33,1 32 32,3
29 29 27,2
25,4 26,8
18,7
20 16,1 16,5
22,8
16,5 17,5 16,9
15,1 14,5 13,5 14,7
9,7 11,6
9,5
0 6,2
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 Années

E. faecium, LART 2011
Pourcentage de résistance aux antibiotiques
Entérocoques
%
Enterococcus
% faecalis (839 souches) Enterococcus faecium (120 souches)
100 100
100 100 95,9 95,9
84,1
80 76,1
80 70
60 55,9
60
40
40
22,8
17,6
20
20
2 0,9
0 0 0
AMX GEN E L PT RA VA 0
AMX GEN E L PT RA VA

Enterococcus faecium au CHU de Sfax
100
80 80
73
62
63 61
60 60 59
49
40 38
21 32
20
15
5
1 4
0 0 0 0 0 0 0 0
2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013
PRIS VAN GEN

Au total: Une évolution générale inquiétante
Taux de résistance en augmentation / BMR+++
- Infections communautaires
SARM, PSDP, EB-BLSE
- Infections nosocomiales
Emergence de la Résistance aux glycopeptides chez E. faecium
Augmentation de la résistance aux C3G
Émergence de la résistance aux carbapenèmes depuis 2010 (K. pneumoniae++)
Espèces bactériennes presque « toto-résistantes»: Bactéries à GRAM NEGATIF
Acinetobacter baumannii
Pseudomonas aeruginosa
Klebsiella pneumoniae
possibilités thérapeutiques très réduites, voire nulles
Les enjeux de l’antibiothérapie
Prise en charge du patient

Résultats bactériologiques
Prélèvements
Antibiothérapie probabiliste Modification éventuelle

de l’antibiothérapie
48-72 heures

Adaptation de l’antibiothérapie en fonction
des résultats bactériologiques
- Diagnostic bactériologique
Nature du germe responsable de l’infection
-Sensibilité aux antibiotiques
Antibiogramme et son interprétation
CMI
Etude d’association d’antibiotiques

Antibiogramme
Test de prédiction de succès ou d’échec thérapeutique:

classification dans les catégories cliniques S/I/R
Catégories cliniques
Souches sensibles forte probabilité de succès thérapeutique dans le cas d’un traitement
systémique avec la posologie recommandée (RCP)
Souches résistantes forte probabilité d’échec thérapeutique quel que soit le type de traitement
Souches intermédiaires succès thérapeutique imprévisible, espéré si posologies accrues et fortes

concentrations locales
ensemble hétérogène: souches modérément sensibles, mécanisme de résistance
acquis présent à bas niveau, comportement inconnu ou risques de résistance in vivo

Antibiogramme
- Limité à l’étude de l’activité bactériostatique
- Ne tient pas compte du site de l’infection :
concentrations critiques définies en fonction des concentrations sériques
obtenues avec des posologies usuelles)
- Nécessite un lecture interprétative +++

Lecture interprétative de l’antibiogramme
Biologiste:
Déduction des mécanismes de résistance
Règles d’interprétation: Bactérie/antibiotique
Bactérie/antibiotique/site de l’infection
Recommandations: CA-SFM, EUCAST, CLSI
Clinicien doit savoir interpréter un antibiogramme

Règles pour les cliniciens
1- Il est impératif de donner le diagnostic supposé, car le rendu de l’antibiogramme en dépend.
2- Le traitement prévu devrait être précisé, car certains antibiotiques ne figurent pas sur la liste
standard.
3- Le clinicien doit savoir lire et interpréter un antibiogramme:
- résistances naturelles
- Résistances croisées
- Antibiotiques pas en monothérapie
- Phénotypes rares ou exceptionnels
- Phénotypes impossibles
4- Demander les CMI
5- Il faut lire les commentaires des microbiologistes
6- Demander une étude d’association d’antibiotiques

1- Il est impératif de donner le diagnostic supposé, car le rendu de
l’antibiogramme en dépend.
2- Le traitement prévu devrait être précisé, car certains antibiotiques ne figurent pas sur la
liste standard.
4- Demander les CMI
1- Il est impératif de donner le diagnostic supposé, car le rendu de
l’antibiogramme en dépend.
Exemple: S. pneumoniae
CMI (mg/L) Interprétation
Pénicilline G
Méningite ≤0.06 Sensible
>0.06 Résistant
Hors méningite ≤0.06 Sensible
>2 Résistant
Pneumonie
1,2gx4 ≤0.5
2,4gx4 ou 1,2gx6 ≤1 Sensible
2,4gx6 ≤2
Amoxicilline
Méningite ≤0.5 Sensible
>0.5 Résistant
Hors méningite ≤0.5 Sensible
>2 Résistant
Céfotaxime
≤0.5 Sensible
>2 Résistant
2- Le traitement prévu devrait être précisé, car certains antibiotiques ne

figurent pas sur la liste standard.
4- Demander les CMI

2- Le traitement prévu devrait être précisé, car certains

antibiotiques ne figurent pas sur la liste standard.
Exemples:
- A. baumannii et tigécycline
- Bacilles à Gram négatif (Entérobactéries, P. aeruginosa, Acinetobacter,…) et
colistine
- P. aeruginosa et fosfomycine, Pipéra-tazo
- S. aureus et Linézolide
- Entérocoques et fluorquinolones

2- Le traitement prévu devrait être précisé, car certains antibiotiques ne figurent pas sur la
liste standard.

4- Demander les CMI

Exemples de résistances naturelles
Espèces bactériennes Antibiotiques
Streptocoques /Entérocoques BNR aux aminosides
Entérobactéries Pénicilline G et macrolides

K. pneumoniae, C. koseri Amino, carboxy et uréido-pénicillines
Enterobacter sp, C. freundi, Serratia sp Aminopénicillines, Amox+ac clav, C 1 et 2 génération
Proteus, Providencia, Morganella Cyclines, Colistine, Furanes
P. aeruginosa Pénicilline G, Aminopénicillines, Amox+ac clav, C 1 et 2

génération, Céfotaxime, céftriaxone, Chloramphénicol,
Tétracycline, Macrolides, Kanamycine, Quinolones de 1
génération, Corimoxazole, Furanes
A. baumannii Pénicilline G, Aminopénicillines, Amox+ ac clav, C 1 et 2

génération, Ertapénème, Macrolides


Résistances croisées
Exemples: Staphylocoques et ß lactamines
Pénicilline G Résistant Pénicilline G Résistant

Oxacilline sensible Oxacilline Résistant
Amoxicilline Résistant Résistance croisée à toutes les

Amoxicilline+acide clavulanique ß lactamines
Céfotaxime
sensible
Imipénème
Pénicillinase SARM


Antibiotiques a ne pas utiliser pas en monothérapie : risque de
sélection de mutants résistants
- Certains antibiotiques/
Rifampicine, Fosfomycine, fluoroquinolone, acide fusidique
- Certaines bactéries/
BGN producteurs de céphalosporinase chromosomique
(Enterobacter, Serratia, P. aeruginosa,…)
→ ne pas utiliser les céphalosporines de 3ème génération en monothérapie


Phénotypes rares → A confirmer par CMI
Staphylocoques
Résistance à la Pristinamycine, Tigécycline, Linézolide
Résistance ou sensibilité diminuée à la Vancomycine et/ ou Teicoplanine
Streptocoques/Entérocoques
E. faecalis Résistant aux glycopeptides ou à l’amoxicilline
E. Faecium Résistant à la pristinamycine
Résistance à la pristinamycine, Linézolide, Tigécycline
BGN/Entérobactéries, Pseudomonas, Acinétobacter
Résistance à la colistine
Phénotypes impossibles
Résistance aux glycopeptides ou à la pristinamycine chez S. pneumoniae ,
Streptocoque A ou B
Staphylocoque Résistant Vancomycine et Sensible teicoplanine
standard.
4- Demander les CMI


4- Demander les CMI
Infection à pneumocoque: invasive, PSDP
Résistance rare ou exceptionnelle / glycopeptides, colistine,…
Situation difficile /endocardite
Infection à BMR /
BGN → CMI colistine, Imipénème, Tigécycline,…
SARM→ CMI Vancomycine et teicoplanine,…
Echec thérapeutique

standard.
4- Demander les CMI



Antibiogramme S. aureus

Antibiogramme E. faecalis

Antibiogramme K. pneumoniae

standard.
4- Demander les CMI

- Infection grave/ septicémies, endocardites, ostéites, arthrites septiques,

infections des sujets immunodéprimés,…
But: obtention d’un effet synergique et d’une action bactéricide rapide
→ plus grande efficacité thérapeutique
-Infections à BMR
But: recherche d’une association synergique, en dehors des schémas
thérapeutiques établis
Etudes spécifiques
Collaboration clinicien-microbiologiste

Conclusions
• La résistance concerne aussi bien les infections nosocomiales que
communautaires
• Les situations d’impasse thérapeutique ne sont plus exceptionnelles
• Les nouveaux mécanismes de résistance bactérienne se développent

plus rapidement que les nouveaux antibiotiques
• Promouvoir le bon usage et le moindre usage des antibiotiques est

une urgence

Conclusions
Contrôler l’émergence de la résistance et sa dissémination est une

urgence :
- Bon usage et le moindre usage des antibiotiques
- Diminuer la consommation des antibiotiques (carbapénèmes+++)
- Limiter le risque de transmission
- Instaurer des mesures d’hygiène++
→Prévention des infections nosocomiales


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ETAT DES RESISTANCES BACTERIENNES AUX

ANTIBIOTIQUES EN TUNISIE ET LECTURE

3ème réunion du collège de réanimation médicale- Sfax, 24 avril 2015

- Aucune prescription n’est sans risque / Toutes les prescriptions d’antibiotiques

- Mondialisation de plus en plus rapide de la résistance

- Evolution vers la multirésistance (BMR) voire totaux résistance (BTR)

- Apparition de BMR communautaires

3ème réunion du collège de réanimation médicale- Sfax, 24 avril 2015

3ème réunion du collège de réanimation médicale- Sfax, 24 avril 2015

Prise en charge du patient

3ème réunion du collège de réanimation médicale- Sfax, 24 avril 2015

Spectre des bactéries Infection urinaire: E. coli

Sensibilité habituelle des bactéries

3ème réunion du collège de réanimation médicale- Sfax, 24 avril 2015

Guides et recommandations d’experts

- fréquence des résistances acquises (locorégionale, nationale)

3ème réunion du collège de réanimation médicale- Sfax, 24 avril 2015

3ème réunion du collège de réanimation médicale- Sfax, 24 avril 2015

3ème réunion du collège de réanimation médicale- Sfax, 24 avril 2015

3ème réunion du collège de réanimation médicale- Sfax, 24 avril 2015

3ème réunion du collège de réanimation médicale- Sfax, 24 avril 2015

3ème réunion du collège de réanimation médicale- Sfax, 24 avril 2015

4,6 13,9 7,1 13,3

3ème réunion du collège de réanimation médicale- Sfax, 24 avril 2015

total (N= 1086) Prélèvements respiratoires (N=423)

3ème réunion du collège de réanimation médicale- Sfax, 24 avril 2015

3ème réunion du collège de réanimation médicale- Sfax, 24 avril 2015

Total (N= 1577) Prélèvements respiratoires (N=341)

3ème réunion du collège de réanimation médicale- Sfax, 24 avril 2015

3ème réunion du collège de réanimation médicale- Sfax, 24 avril 2015

44 41,3 38,9 39,2

3ème réunion du collège de réanimation médicale- Sfax, 24 avril 2015

3ème réunion du collège de réanimation médicale- Sfax, 24 avril 2015

CHU (N=936) USI (N=133)

3ème réunion du collège de réanimation médicale- Sfax, 24 avril 2015

Répartition par prélèvement Répartition par service

3ème réunion du collège de réanimation médicale- Sfax, 24 avril 2015

3ème réunion du collège de réanimation médicale- Sfax, 24 avril 2015

3ème réunion du collège de réanimation médicale- Sfax, 24 avril 2015

3ème réunion du collège de réanimation médicale- Sfax, 24 avril 2015

3ème réunion du collège de réanimation médicale- Sfax, 24 avril 2015

3ème réunion du collège de réanimation médicale- Sfax, 24 avril 2015

OXA GENTA OFLO RIF FOS FUC

3ème réunion du collège de réanimation médicale- Sfax, 24 avril 2015

Etude aux CHU de Sfax (2011-2012) :

3ème réunion du collège de réanimation médicale- Sfax, 24 avril 2015

Evolution de la résistance aux b-lactamines

100 Péni G Amx Ctx

3ème réunion du collège de réanimation médicale- Sfax, 24 avril 2015

3ème réunion du collège de réanimation médicale- Sfax, 24 avril 2015

PRIS VAN GEN

3ème réunion du collège de réanimation médicale- Sfax, 24 avril 2015

Prise en charge du patient

Antibiothérapie probabiliste Modification éventuelle

3ème réunion du collège de réanimation médicale- Sfax, 24 avril 2015

3ème réunion du collège de réanimation médicale- Sfax, 24 avril 2015

Test de prédiction de succès ou d’échec thérapeutique:

Souches intermédiaires succès thérapeutique imprévisible, espéré si posologies accrues et fortes

3ème réunion du collège de réanimation médicale- Sfax, 24 avril 2015

- Limité à l’étude de l’activité bactériostatique

- Ne tient pas compte du site de l’infection :

concentrations critiques définies en fonction des concentrations sériques

obtenues avec des posologies usuelles)