Diagnostic des Infections

Fongiques

Stephane.Ranque@ap-hm.fr

Laboratoire de Parasitologie - Mycologie

CHU Timone
 Mycologie Médicale
• Étude des symptômes liés aux champignons
susceptibles de provoquer chez l’homme
un état pathologique

Mycose
Infection provoquée par des champignons
microscopiques, les micromycètes
 En Pratique

• Levures
– champignons unicellulaires

• Champignons filamenteux
– champignons pluricellulaires
 Diagnostic des Mycoses

• Étapes clés
– Suspicion clinique
– Prélèvement
– Mise en évidence du champignon
• Techniques indirectes
• Techniques directes
– Identification du champignon
• Phénotypique
• Génotypique
– Tests de sensibilité / résistance aux antifongiques
 Candidoses : physiopathologie
Modification de la flore du tractus digestif (antibiothérapie …)

Colonisation des surfaces muqueuses

Si rupture intégrité barrière muqueuse : infiltration

Infection locale

Si diminution immunité : dissémination hématogène et/ou atteinte viscérale
profonde

Candidose invasive
Eggimann P, Ann Fr Anesth Réanim 2001.
 De la colonisation à l’invasion
• la colonisation est le principal facteur de
risque d’infection systémique à levure
– facteurs de pathogénicité
• facteurs d’adhésion moléculaires
• processus de pénétration
– filamentation
– sécrétion d’enzymes lytiques
– résistance / échappement à la réponse immune
 Suspicion Clinique
• Facteurs de risques de mycoses profondes
– Immunodépression
• âges extrêmes
• Traitement immunosuppresseur
• Affection concomitante
– soins « invasifs »
• sondes, cathéters, chirurgie,
ventilation artificielle,
antibiothérapie à large spectre, ...
• Syndrome infectieux
– Résistant à des antibactériens à large spectre
 Prélèvements biologiques

• Mycose profonde -> Prélèvement profond

– Hémoculture
– Biopsie
– Liquide céphalorachidien
– Lavage bronchiolo-alvéolaire
• Difficultés du diagnostic de mycose profonde
– colonisation des prélèvements superficiels
– contamination du prélèvement
 Diagnostic direct des Mycoses
• Examen direct Champignon : levure, filamenteux, zygomycète,
pneumocystis
• Histologie
• Détection d’Antigène ou de composants fongiques
– Ag spécifique
• Cryptococcus
• Aspergillus (Galactomannane)
– Non spécifique (b-D-Glucane)
• Culture sur milieux appropriés
• Détection d’ADN par PCR
 Milieux de mycologiques pour la culture
de champignons

•Milieux fongiques > milieux bactériologiques pour les

expectorations
– Hémocultures Mycosis IC/F > Plus Aerobic/F (Meyer, JCM 2004)
• Sensibilité 93% vs 76% et temps de détection plus court

– Rendement de 32% plus élevé des cultures à partir

d’expectorations

Horvath & Dummer, Am J Med 1996;100:171-8

 Candida albicans

Malt Sabouraud
 Champignons isolés d’hémocultures
au CHU de Marseille

Champignon Onco-
Chirurgie Médecine Réanimation Pédiatrie Total
n (%) Hémato.

Candida albicans 13 (52) 40 (51) 40 (52) 16 (30) 6 (43) 115 (46)

Candida parapsilosis 5 (20) 3 (4) 14 (18) 6 (11) 3 (21) 40 (16)
Candida glabrata 4 (16) 15 (19) 4 (5) 7 (13) 1 (7) 31 (13)
Candida tropicalis 1 (4) 4 (5) 10 (13) 7 (13) 1 (7) 23 (9)
Candida krusei 0 (0) 1 (1) 1 (1) 5 (9) 0 (0) 7 (3)
Saccharomyces sp. 1 (4) 0 (0) 0 (0) 6 (11) 0 (0) 7 (3)
C. neoformans 0 (0) 3 (4) 0 (0) 1 (2) 1 (7) 5 (2)
Autres* 1 (4) 13 (16) 8 (11) 5 (9) 2 (14) 20 (8)
Total 25 (10) 79 (32) 77 (31) 53 (21) 14 (6) 248 (100)
*: C. dubliniensis, C. famata, C. guilliermondii, C. inconspicua, C. kefyr, C. lipolytica, C. lusitaniae,
Fusarium sp., G. capitatum.
 Cryptococcus neoformans

Histologie cerveau, Gram LCR, Encre de Chine

Pneumocystis jirovecii
Fréquence de l’aspergillose
Interactions Hôte-Aspergillus

Fréquence de l’aspergillose
AI Aiguë
ABPA
AI Subaiguë Sinusite Allergique

Trachéobronchite
Aspergillome
A. Chronique nécrosante
A. Chronique fibrosante

Déficit Immunitaire Hyperactivité Immune

Immunité
Normale

. d’après D. Dennings
 Aspergillus

A. fumigatus A. niger A. nidulans

Aspergillome
Aspergillose pulmonaire au scanner

Nodule avec halo Arbres en bourgeon Nodules excavés

Aspect Histologique d’Aspergillose invasive

 Zygomycète
Agents de mucormycoses

Microscopie

–Coloration Diff-Quick
–Coloration Chalvardjian (bleu de toluidine)
Dermatophyties
 Dermatophyties

• Colonisation par les champignons de tissus

contenant de la kératine
• Inflammation résulte de la réponse de l’hôte à
des métabolites des champignons
• Selon la localisation
– Teignes : cuir chevelu
– Epidermophyties : peau glabre
– Onyxis dermatophytiques : ongle
Dermatophytes
 Conseils Prophylactiques
1. Éviter de marcher pieds nus

2. N’utiliser que sa propre serviette, linge…

3. Bien se sécher après la toilette, la macération

favorise les mycoses

4. Préférer les chaussures aérées

5. Éviter les contacts directs du pelage des

animaux sur la peau
Parasitoses Digestives

Stéphane Ranque
Parasitologie-Mycologie
AP-HM Timone
 Classification simple des Agents infectieux
• Virus
• Bactéries (procaryotes)
• Protozoaires
– Paludisme, Toxoplasmose
• Eucaryotes
– Champignons
– Métazoaires
• Vers
– Vers ronds
– Vers plats
» Cestodes (hydatidose, tæniasis)
» Trematodes (schistosomose, distomatose)
 Sommaire

• Oxyurose
• Taeniasis
• Lambliase (giardiase ou giardiose)
• Amibiase (amoebose)
 Oxyurose
• L'oxyurose est due à la présence dans
l'intestin d'Enterobius vermicularis.
• Oxyures = vers ronds (nématodes) blanchâtres
mesurant de 5 mm (mâles) à 1 cm (femelles)
de long.
• Ubiquitaire, très contagieuse, cette
nématodose peut avoir un retentissement
clinique essentiellement chez l'enfant
 Épidémiologie
• Parasitose digestive cosmopolite
• Fréquence et l'intensité du parasitisme sont plus
élevées dans les pays en voie de développement à
faible niveau d'hygiène
• Portage à la bouche de doigts souillés par le grattage
de la région anale explique :
– la grande contagiosité chez les enfants
– les contaminations familiales et en milieux scolaire
 Cycle
• Les oxyures adultes s'accouplent dans la région iléo-caecale
• Les femelles parcourent le côlon jusqu'à la marge anale qu'elles atteignent
en principe le soir ou au début de la nuit
• Les oeufs embryonnés sont alors libérés au niveau des plis radiés de l'anus
et sont immédiatement infestants, c'est à dire sans attendre une
maturation dans le milieu extérieur
• L'auto-infestation en est ainsi facilitée de même que la transmission inter-
humaine par les vêtements, la literie ou les mains
• Une fois ingérés par un proche ou par le patient lui-même, les oeufs
éclosent dans l'estomac, libèrent des larves qui migrent vers la région iléo-
caecale et deviennent adulte après 3 semaines et 5 mues successives
• Il n'existe pas de passage extra-intestinal
 Clinique
• Le prurit anal fait l'essentiel du tableau clinique
• Le patient s'en plaint essentiellement le soir au moment du
coucher
• Chez l'enfant, il peut être accompagné de troubles du
comportement à type d'irritabilité, de cauchemars et
d'insomnies mais aussi de douleurs abdominales et de
diarrhées
• L'examen clinique peut montrer des lésions de grattage de la
marge anale
• Des atteintes vulvaires sont décrites chez la fille
• Des oxyures ont été parfois retrouvés sur des pièces
opératoires d'appendicectomie
 Diagnostic Biologique
• Le diagnostic macroscopique montrant la présence de petit
vers ronds blanchâtres dans les selles peut être fait par le
patient lui-même ou la mère d'un enfant atteint
• La mise en évidence d’œufs d'oxyure dans les selles est rare
du fait de la ponte de ceux-ci par les femelles en dehors du
tube digestif dans les plis radiés de l'anus.
• La méthode de choix pour la mise en évidence des oeufs est
d'utiliser la technique du ruban adhésif transparent (ou
technique de Graham ou "scotch test") :
– le matin, de préférence avant la toilette et avant défécation, un
fragment de ruban adhésif transparent est appliqué sur les plis radiés
de l'anus préalablement déplissés
– Le ruban est ensuite collé sur une lame pour être examiné au
microscope
– Les œufs sont incolores, asymétriques, ovalaires et mesurent 55 par
30 µm.
 Œufs d’Oxyures
Enterobius vermicularis (Scotch test)
 Traitement et Prophylaxie
• Traitement médicamenteux en prise unique à
renouveler 21 jours après la première prise :

• Pour prévenir les ré-infestation :

– Traitement de la famille vivant au contact du patient
– changement du linge et de la literie le jour du traitement
– Lavage des mains après défécation et avant les repas,
brossage et coupage des ongles régulièrement
 Taeniasis
• Il existe deux espèces de vers plats de la classe
des cestodes responsables du taeniasis :
– Taenia saginata, dit aussi ténia du bœuf, dont
l'infection est peu symptomatique chez l'homme
– Taenia solium, dit aussi ténia du porc, dont la
dissémination des larves dans l'organisme peut
provoquer la cysticercose
 Épidémiologie
• Les ténias sont cosmopolites
• T. saginata
– Réservoir = bœuf
– Fréquent en France ~ 0,5 % de la population
principalement des sujets consommant de la viande
bovine peu cuite
• T. solium
– Parasitose d'importation en France
– Les contrôles vétérinaires et la tradition de bien cuire la
viande de porc ont limité la diffusion de la maladie
– Les pays où la religion interdit la consommation de viande
de porc sont peu touchés
 Cycle
• Ces cestodes hermaphrodites sont constitués d'un corps formé
– d'une chaîne d'environ 1000 anneaux
– et d'une tête (le scolex) d’1 mm avec 4 ventouses
• La tête de T. solium comporte en plus deux couronnes de crochets
• Seuls les anneaux terminaux sont murs et mesurent 2 cm de long sur 8
mm de large
• T. saginata est en moyenne plus long (7 m) que T. solium (3 m)
• Les ténias adultes sont retrouvés spécifiquement chez l'homme
• Un seul ver parasite le tube digestif d'un hôte
• Les anneaux terminaux sont mûrs et se détachent du corps pour être
excrétés avec les selles
• Fragiles, ils libèrent dans l'environnement des oeufs embryonnés dont
l'enveloppe externe fragile disparaît
• Il subsiste un embryophore résistant.
Taenia saginata – adulte (in toto)
 Cysticercose

• Lors de l'ingestion accidentelle

d'embryophore de T. solium par l'homme, la
forme larvaire peut atteindre les muscles et le
système nerveux central.
 Clinique
• Asymptomatique le plus souvent il a été décrit des
douleurs abdominales, des nausées et des troubles
de l’appétit (anorexie ou boulimie)
• L’expulsion des anneaux de T. saginata est parfois
rapportée par le patient ou les parents retrouvant
dans le lit de leur enfant des anneaux
• Dans de rares cas, la migration des larves de T. solium
dans l’organisme peut provoquer des troubles
neurologiques (épilepsie) ou oculaires. Il s’agit de la
cysticercose humaine
 Diagnostic biologique
• Le diagnostic de certitude repose sur la mise
en évidence des anneaux de ténias ou encore
des œufs de ténias (embryophores)
• Les anneaux sont retrouvés dans les selles et
le linge pour T. saginata et les selles
uniquement pour T. solium
• Cette distinction vient du fait que les anneaux
de T. saginata sont mobiles et peuvent
s’expulser par l’anus en dehors de toute
défécation
Taenia saginata (haut) et T. solium (bas) –
adultes, détail des anneaux
Taenia – œuf libérant l’embryon hexacante
 Traitement et prophylaxie
• Traitement curatif :
– TREDEMINE® (niclosamide) 2 comprimés a jeun le matin à
mâcher avec un peu d’eau puis deux autres comprimés 2
heures plus tard puis rester a jeun pendant 3 heures ou
– BILTRICIDE® (praziquantel) en dose unique à 10mg/kg.
• Prophylaxie :
– Éviter de consommer la chair de bovins ou de porcins crue
ou peu cuite
– Contrôle vétérinaire des abattoirs (recherche des
cysticerques dans la viande de boucherie)
 Lambliase (giardiase ou giardiose)
• Il s’agit d’une flagellose cosmopolite du tube
digestive due à Giardia intestinalis (autrefois
appelée Lamblia).
 Épidémiologie
• Liée au péril fécal, cette parasitose digestive
cosmopolite
• Plus fréquente
– chez l’enfant
– dans les régions chaudes et humides
• Dans les pays développés :
– crèches, collectivités et homosexuels sont plus
fréquemment concernés
 Cycle
• G. intestinalis est présent sous forme
végétative (trophozoïte) dans la partie
proximale de l’intestin grêle (duodéno-
jéjunale)
• Il se divise par scissiparité pour donner deux
trophozoïtes
• Ou s’enkyste pour être éliminé dans les selles
et contaminer un nouvel hôte
 Diagnostic clinique
• Le plus souvent asymptomatique, la giardiose chez
l’adulte peut provoquer des troubles digestifs
(dyspepsie, douleurs abdominales pseudo-
ulcéreuses) associés à des selles pâteuses parfois
diarrhéiques
• L’atteinte du système immunitaire à médiation
humorale (myélome par exemple) favorise le
développement de la giardiose
• Chez l’enfant, les diarrhées peuvent être plus
intenses
• En cas d’infestation massive, un syndrome de
malabsorption (stéatorrhée, atrophie villositaire) est
possible
 Diagnostic biologique
• Le diagnostic de certitude repose sur l’examen
parasitologique des selles ou du liquide de
prélèvement de tubage duodénal
• Les trophozoïtes sont en forme de cerf-volant de
face, mesurent 15 sur 10µm et possèdent deux
noyaux et huit flagelles
• Ils sont présents préférentiellement dans le liquide
duodénal
• Les kystes (ovales, de 10 sur 2µm) sont retrouvés
dans les selles avec des périodes dîtes « muettes » ce
qui impose de répéter les prélèvements plusieurs
jours de suite
Selles : Giardia intestinalis – forme
végétative (MGG 15x6 µm)
Selles : Giardia intestinalis – kyste (MIF 10-
13 x 8 µm)
 Traitement et Prophylaxie
• Traitement curatif :
– FLAGYL® (métronidazole)
– Les sujets contacts peuvent être également
dépistés et traités.
• Prophylaxie :
– Contrôle des eaux, lutte contre le péril fécal
– En collectivité, traitement des sujets infectés.
 Amibiase (amoebose)
• Microorganismes unicellulaires, les amibes au sens
larges font partie de la classe des rhizopodes
• Trois genres sont des parasites du tube digestif
humain :
– Entamoeba
– Endolimax
– Pseudolimax
• Seule Entamoeba histolytica est véritablement
pathogène chez l’homme et susceptible de
provoquer une amibiase stricto sensus
 Épidémiologie
• Parasitose digestive liée au péril fécal
• Fréquente dans les régions chaudes et humides
• L’amibiase est endémique au delà des limites
intertropicales (sud de l’Espagne, Italie …)
• En France, sont susceptibles d’être infestés :
– les sujets contacts d’un patient ayant contracté une
amibiase à l’étranger
– les professionnels exposés (égoutiers)
– les homosexuels masculins
Selles : Entamoeba histolytica (MIF 20-40
µm)
Entamoeba histolytica/dispar – kyste à 2
noyaux (eau formolée 10-15 µm)
 Clinique
• Il faut distinguer
– Amibiase intestinale (ou dysenterie amibienne)
• agression de la muqueuse intestinale par le parasite
– Amibiase viscérale
• résultant de la dissémination du protozoaire dans
l’organisme
 Diagnostic Biologique

• Le diagnostic direct au cours d’une amibiase intestinale est

effectué sur selles récemment émises
• Il faut répéter cet examen à trois reprises afin de s’affranchir
des périodes dites « muettes » durant lesquelles le parasite
n’est pas émis
• La recherche d’amibes hématophages sur mucus prélevé au
cours d’une rectosigmoïdoscopie lui est supérieure en terme
de sensibilité
• La recherche d’amibes dans les selles est le plus souvent
négative lors d’une amibiase viscérale
• Le diagnostic biologique est alors sérologique (ELISA,
immunofluorescence, hémagglutination indirecte,
immunoélectrophorèse)
 Toxoplasmose congénitale
Diagnostic biologique

Parasite ubiquitaire
Maladie bénigne

Femme enceinte non immunisée –> foetopathie

Séroprévalence variable en Europe

J. FRANCK
Laboratoire de Parasitologie
CHU Timone
 Epidémiologie

Enquête nationale périnatale, 1995

Séroprévalence 54%
Diminution depuis une trentaine d ’années
1970 : 75 % 1980 : 60 % 2000 : 54 %

Risque d’infection en cours de grossesse : 1 à 2 %

Soit 6 à 10 cas pour 1000 grossesses
Mode de Contamination

Ookyste
Cycle parasitaire

Toxoplasmose
acquise pendant la
grossesse

Toxoplasmose
congénitale
 Transmission Materno-Foetale

Toxoplasmose acquise après la conception

Parasitémie maternelle
Infection placentaire
Passage transplacentaire
Contamination foetale
 Epidémiologie

Incidence de la toxoplasmose congénitale

1 à 2 cas pour 1000 naissances
soit 1000 à 2000 cas annuels

Problème de Santé Publique

 Risque de Transmission
Materno Foetale
Transmission materno-fœtale : 30%

Date de la contamination
maternelle Infection fœtale

périconceptionnelle 1%
1er trimestre 4% à 15%
2ème trimestre 15% à 30%
3ème trimestre 30% à 90 %
 Atteintes Foetales

Contamination

Début de grossesse MIU, Av spontané

8 à 20 SA SNC, oeil
Formes infracliniques
>20SA
Choriorétinites

> 80% asymptomatiques séquelles oculaires +/tardives

 Fréquence des infections fœtales en
fonction de la contamination maternelle
Périconceptionnelle : 1%

1er trimestre <5%

2e trimestre 10-20%

3e trimestre > 50%

(72% à 36 SA)
Gravité de l’atteinte fœtale

Début de grossesse – Avortement spontané

: – Mort in utero
– Choriorétinites

2eme trimestre : – Atteintes SNC

– Choriorétinites

Tardives : – Asymptomatique
– Choriorétinites (+/- tardives)
 Transmission fœto-maternelle

 Période critique : 10-24 SA car fréquence et gravité importantes

 Risque d’atteinte fœtale symptomatique maximum entre 24 et 36 SA
 Toxoplasmose Congénitale

A la naissance
- 10% enfants ont des signes cliniques
forme sévère exceptionnelle :
- atteinte neurologique --> retard mental
- infection généralisée
choriorétinite : baisse acuité visuelle, cécité (macula
1/3 des cas )
- 90% formes asymptomatiques --> séquelles
oculaires +/- tardives
 Prévention Primaire
Programme national mis en place en France en 1978

• Décret du 17 mars 1978 : dépistage sérologique obligatoire

lors de l’examen prénuptial

• Arrêté du 19 avril 1985 : dépistage sérologique obligatoire

lors de la déclaration de grossesse

• Décret du 14 février 1992 : surveillance sérologique mensuelle

des femmes séronégatives jusqu’à l’accouchement
Sérodiagnostic
 IgG + IgM +

Patiente immunisée

Risque nul pas de surveillance

Taux limites : contrôle par techniques différentes

Si immunodépression (HIV, corticothérapie…) : parasitémies récurrentes

possibles --> surveillance
 IgG - IgM +

Absence d’immunité

Information par le médecin des risques

Surveillance sérologique mensuelle jusqu’à

l’accouchement

Mesures prophylactiques (document écrit)

 Prévention primaire
Mesures hygiéno-diététiques

Circulaire DGS du 27 septembre 1983

- Consommation de viande de mouton, boeuf, porc...
bien cuite ( au moins 65°) ou congelée
- Ne pas manger de charcuterie non cuite (jambon cru, saucisson…)
- Laver soigneusement les fruits et crudités
- Hygiène des mains
- Eviter le contact avec les chats (litière ++)
- Lavage quotidien de la litière par une tierce personne avec de l ’eau
bouillante
- Eviter les repas hors du domicile
- Porter des gants pour jardiner
 IgG - IgM +
Séroconversion probable
IgM non spécifiques?

2ème prélèvement 10 jours après

apparition d ’IgG --> confirmation d ’une contamination

Mise en route du TRT : Rovamycine* 9MU/J en

3 prises -> réduction de 50% du risque de transmission
 IgG + IgM +

Difficulté d ’interprétation
- toxoplasmose évolutive récente?
- infection ancienne: IgM résiduelles?

Dater l’infection / au début de grossesse

Pratiquer la première sérologie le plus tôt possible

Sérums ou résultats antérieurs

Laboratoire référent : test d’ avidité des IgG
 IgG + IgM +

test d’avidité des IgG

forte > 0,30 intermédiaire faible < 0,10
Exclue Infection pas de conclusion infection récente
récente probable
Infection > 4 mois

Deuxième prélèvement 3 semaines plus tard

cinétique des anticorps

confirmation du résultat IgG augmentées : infection récente <2 mois

(IgG stables) IgG stables : infection de plus de 2 mois
Diagnostic biologique anténatal
Contamination foetale?
Amniocentèse

- dès 18e SA
- 4 semaines après la date de l’infection
maternelle (délai passage transplacentaire )

Consentement maternel et information des risques par le médecin

Laboratoires ayant un agrément ministériel ( 5 ans)

Séquelles? Echographie
 Amniocentèse
- Inoculation souris ancienne, délai de réponse
confirmation, isolement des
souches

- Recherche ADN parasitaire par PCR

rapidité : automate PCR en temps réel
spécificité : 100%
sensibilité : 70 à 80 %

Performances optimales pour infection entre 17 et 30 SA

Infection > 30 SA LA sans délai ++

TRT présomptif Fansidar ?
 Amniocentèse

PCR négative

- prudence : faux négatifs ( transmission retardée)

- maintien Rovamycine jusqu’à l’accouchement
- continuer surveillance échographique mensuelle

PCR positive  Toxoplasmose congénitale

- FANSIDAR en continu jusqu’à l’accouchement

- Surveillance échographique mensuelle
- IMG proposée si lésions
 Bilan à la Naissance

Séroconversion - Problèmes d’interprétation

amniocentèse positive : confirmation

LA négatif ou non pratiqué

Bilan clinique, radiologique, FO

Bilan biologique ++

Identifier les enfants infectés : 80% asymptomatiques

Traitement précoce  limiter séquelles oculaires

 Diagnostic Biologique Néonatal

Recherche directe du parasite

Placenta

Inoculation souris

PCR +++

Sensibilité 45% à 60%

Meilleur résultat pour contamination de fin de grossesse

( influence du traitement maternel)
 Diagnostic Biologique Néonatal
sang de la mère
sang du cordon ou sang périphérique

IgG non informatif ( IgG maternelles transmises)

IgM et/ou IgA confirmation à J10 obligatoire  T congénitale

sensibilité IgM + IgA = 70%
Faux négatifs

Profils immunologiques comparés mère- enfant par immunoblot (PIC)

Différencier Ac maternels transmis/ Ac néosynthétisés

Sensibilité accrue
 Diagnostic Néonatal
Diagnostic anténatal et néonatal négatif
Absence de signes cliniques
Contamination non prouvée à la naissance

Aucun traitement

Surveillance sérologique +++ ( 1 - 3 - 6 - 9 - 12 mois )

- négativation de la sérologie avant 1 an

 enfant indemne

- augmentation IgG (+/- IgM / IgA)

 Toxo congénitale

« Gold standart » persistance d’anticorps au delà de 1 an  TC

 Diagnostic Néonatal

Diagnostic anténatal et /ou néonatal positif

Evolution postnatale évocatrice
Toxoplasmose congénitale confirmée
90 à 95 % enfants dépistés avant un mois

Fansidar en continu pendant au moins un an

Surveillance clinique, ophtalmologique

Surveillance sérologique régulière:

- bonne compliance TRT
- Négativation sérol transitoire sous TRT
- Rebond sérologique à l’arrêt du TRT
Le Paludisme
 Le Paludisme

• Le paludisme est une maladie infectieuse

– Causée par un parasite protozoaire du genre Plasmodium localisé
dans les globules rouges

– Transmise par un moustique : Anophèle

– Plasmodium infecte alternativement les hôtes humains et les

moustiques

– C’est la Maladie parasitaire responsable de la plus forte mortalité

 Un fléau pour la Santé Publique

• Le Paludisme engendre une mort prématurée

inutile toutes les 10,5 secondes
 P. falciparum endemicity distribution within the global limits of risk
Snow et al. 2005, Nature 434, 214-217

Endemicity classes:
light green, hypoendemic (areas in which childhood infection prevalence is less than 10%);
medium green, mesoendemic (areas with infection prevalence between 11% and 50%);
dark green, hyperendemic and holoendemic (areas with an infection prevalence of 50% or more)13.
Unclassified areas (yellow) represent only 6% of the global population at risk and are due to discrepancies between the 2002 delineation of
risk and the endemicity risk limits developed in refs 6 and 7.
Grey areas are a combined mask of areas outside of the transmission limits and areas of population density < 1 person km -2
 Le Parasite

• Le parasite responsable du paludisme est un protozoaire du genre

Plasmodium
• Il existe 4 espèces de Plasmodium pathogènes pour l’homme :
– P. falciparum
– P. vivax
– P. ovale
– P. malariae
• L’espèce P. falciparum, responsable des formes graves de paludisme,
est aussi la plus fréquente et développe rapidement une
chimiorésistance aux drogues antipaludiques
Transmission

• Le Plasmodium est transmis par la

piqûre d’un moustique femelle

vecteur du genre Anopheles sp.

• L’Homme est l’unique Réservoir de

Parasite
 Cycle Biologique du Paludisme
1. inoculation à l’Homme : Sporozoïtes

2. Phase asymptomatique dans le foie : Mérozoïtes

3. Phase symptomatique dans les hématies

4. Début de la phase sexuée chez l’Homme :

Gamétocytes

5. Transmission au moustique et évolution jusqu’au

stade Sporozoïte
 Paludisme Clinique
• Fièvre & Séjour en zone d’endémie
= Toujours penser au Paludisme !!!

• Signes d’appel d’un accès palustre

– fièvre
– maux de tête
– courbatures
– troubles digestifs

• Signes biologiques non spécifiques

– thrombopénie
– anémie

• Diagnostic = Frottis & Goutte épaisse

Frottis : P. falciparum
 Particularités selon les espèces
• Plasmodium falciparum
– Séquestration des hématies infectées dans les organes profonds,
formes cliniques graves

• Plasmodium vivax et P. ovale

– Existence de formes hépatiques quiescentes : Hypnozoïtes à l’origine
de rechutes jusqu’à 4 ans après l’infection

• P. malariae
– Possibilité d’infection chronique subclinique
 Paludisme grave
• Complications du paludisme sont polymorphes
– atteintes neurologiques (neuropaludisme)
– anémie sévère
– détresse respiratoire
– hypoglycémie
– insuffisance rénale
– acidose métabolique
– œdème pulmonaire
 Complications du Paludisme
• Population cible des complications :
– enfants et femmes enceintes (zones d’endémie
palustre)
– populations (sujets neufs) migrant en zones
impaludées

• Fatales dans 20 à 30% des cas

• Responsables de 25 % de décès chez les enfants

de moins de 5 ans en zones d’endémie palustre
Critères majeurs de gravité d’un accès
palustre
• Coma profond: GCS < 9
• Hb < 5 g/L
• Créatinine > 265 mol/L
• ARDS ou ALI (Définition 1992)
• Glycémie < 2,2 mmol/L
• Collapsus: PAS < 80 mmHg
• Hémorragie spontanée ou CIVD
• Convulsions généralisées répétées
• pH artériel < 7,25 ou bicarbonates < 15 mmol/L
• Hémoglobinurie macroscopique
 Critères mineurs de gravité d’un accès
palustre

•Troubles de conscience avec GCS > 9

• Température > 40 °C
• Ictère ou bilirubine > 50 mol/L
• Parasitémie > 5%
Seul P. falciparum peut provoquer un accès
grave
• multiplication intense dans les
capillaires profonds (peu d’O2)
• invasion des hématies de tout âge
• cyto-adhérence des hématies
parasitées
 Physiopathologie
• Cycle -érythrocytaire  rupture globulaire 
anémie hémolytique
• Cyto-adhérence et séquestration intracapillaire
(knobs, formation de rosettes)
• Réponse immune de l’hôte : TNF-, IL-1, IFN-, NO, … (?)

Tous les viscères et surtout les sujets non immuns

 Paludisme et Grossesse

IVS : espace inter-villositaire

PV : veine placentaire

Séquestration des hématies parasitées par P. falciparum dans le

placenta (pas de passage chez le fœtus)
 Paludisme gestationnel
• Conséquences :
– maternelles
• forte mortalité
• anémie grave (anémie préexistante multifactorielle)
• hypoglycémie (souvent asymptomatique)
• œdème pulmonaire
• accouchement prématuré
– fœtales
• avortement,
• mort in utero
• prématurité
• faible poids de naissance
 Neuropaludisme

Capillaire cérébral obstrué par des hématies parasitées par P.

falciparum