Gynécol Obstét Fertil 2001 ; 29 : 192-9

© 2001 Éditions scientifiques et médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés

S1297958900000746/FLA
ARTICLE ORIGINAL

Comparaison de deux stratégies thérapeutiques dans

les endométrioses sévères, chez des femmes jeunes
consultant pour stérilité ou douleurs. II. En cas
d’infertilité, intérêt des stimulations ovariennes avec
inséminations intra-utérines après la chirurgie
R. El Amrani1, J. Henry-Suchet2*, E. Cornier2, K. Sarjdine1, J.M. Mayenga1, T. Loysel1,
J. Belaisch-Allart1
1
Service de gynécologie-obstétrique et reproduction humaine, hôpital Jean-Rostand, 141, Grande Rue, 92311,
Sèvres, France ; 2 centre hospitalier Trocadéro-Muette, 131, avenue de Versailles, 75016, Paris, France
(Reçu le 21 décembre 1999 ; accepté le 11 septembre 2000)

Résumé
But de l’étude – Définir la meilleure stratégie en cas d’infertilité liée à une endométriose sévère (stade III-IV de la défi-
nition AFS).
Matériel et méthodes – Deux groupes A (26 cas) et B (37 cas) de patientes consultant pour infertilité ou infertilité et dou-
leurs pelviennes, atteintes d’endométriose sévère (stades III et IV de la classification AFS), ont été comparées. L’endomé-
triose a été traitée de façon voisine par chirurgie (cœlioscopique le plus souvent), avec résection des lésions importantes,
en particulier des endométriomes et des nodules de la cloison rectovaginale et destruction des petites lésions superficielles
par vaporisation au laser CO2 (A) ou coagulation bipolaire (B). La stratégie a été différente : groupe A, pas de traitement
préopératoire, mais chirurgie partielle dans 40 % des cas et deuxième temps opératoire après trois à six mois d’analogues
de LHRH, aucun traitement postopératoire ; groupe B, blocage ovarien par trois à six semaines de pilule DianeT (AndrocurT
plus éthinyl estradiol), intervention en un temps suivie de deux mois d’analogues, puis si les trompes étaient fonctionnelles,
soit stimulations ovariennes (SO) avec inséminations intra utérines (IIU) (22 cas), soit expectative chez les patientes de
moins de 30 ans (sept cas) soit FIV d’emblée (cinq cas) ou après échec de SO + IIU (trois cas), une patiente a refusé les
traitements, deux patientes à FSH élevée ont été inscrites pour FIV avec don d’ovocyte.
Résultats – Aucune persistance ni récidive à deux ans d’endométriome n’a été observée. Le taux de grossesses évo-
lutives a été significativement meilleur dans le groupe B que dans le groupe A : à deux ans, 59 % contre 23 %, p < 0,01.
Dans ce groupe B, un taux supérieur de grossesses évolutives à deux ans a été obtenu par SO + IIU (15/22, 68 %) que
par FIV (5/9, 55 %), ou de façon spontanée chez les moins de 30 ans (3/7, 43 %).
Conclusion – Les résultats similaires obtenus chez les femmes souffrant de douleurs pelviennes chroniques (voir partie I
de l’étude) suggèrent que les deux stratégies sont également efficaces pour traiter l’endométriose. Le taux de grossesses
plus élevé du groupe B confirme l’intérêt d’une AMP précoce après la chirurgie et montre que les stimulations ovariennes,
moins coûteuses que la FIV, peuvent être utilisées parallèlement à celle-ci dans des indications judicieusement choisies,
après traitement chirurgical d’une endométriose sévère. © 2001 Éditions scientifiques et médicales Elsevier SAS

assistance médicale à la procréation (AMP) / endométriomes / endométriose sévère / stérilité / traitement

chirurgical

*Correspondance et tirés à part.

Adresse e-mail : jachen@club-internet.fr (J. Henry-Suchet).
 Endométriose sévère et stérilité 193

Summary – Comparison of two therapeutic strategies associated with surgery in severe endometriosis. II. In women
requiring for infertility, interest of ovarian stimulation plus intracorporeal insemination.
Aim of the study – Define the best medico surgical strategy in infertile women with stage III-IV endometriosis.
Material and methods – Two groups, A (N26) and B (N 37), treated for infertility associated or not with pelvic pain, due
to stage AFS III or IV endometriosis, were compared. They had similar surgical procedure : operative laparoscopy includ-
ing resection of endometriotic lesions, more particularly endometriomas and rectovaginal septum nodules. Associated
medical strategy was different: group A, operative laparoscopy without preoperative treatment and in 40 % a second
laparoscopy taking place after 2-3 months of LHRH analogues ; no post operative treatment; group B, operative lap-
aroscopy taking place after ovarian blockage with 3-6 weeks of DianeT (AndrocurT + ethinyl estradiol), then 2-3 months
of analogue postoperative treatment immediately followed by ovarian stimulation (OS) + intrauterine insemination (IUI)
in women more than 30 years old with operative tubes (N 22), no treatment for six months in similar cases less than 30
(N 5), and IVF in women with damaged tubes (N 5) or after OS + IUI failure (N 4). One patient refused two patients with
high FSH level had oocyte donation.
Results – Two years evolutive pregnancy rate was significantly higher (p < 0,01) in group B (59 %) versus group A
(23 %) and was higher after OS + IUI (68 %) than after IVF (55 %) or without any treatment in women < 30 (43 %). The
difference is equally significant by age (p < 0,05), for endometriomas (p < 0,01) and for recurrences (p < 0,01).
Conclusion – Similar results obtained for pelvic pain (see chapter I) suggest that both strategies are similarly successful
in treating endometriosis. These results confirm the interest of an ART after surgery for stage III-IV endometriosis and
show that OS + IUI, a less costly than IVF technique, can be used successfully in selected cases with operative tubes.
© 2001 Éditions scientifiques et médicales Elsevier SAS

ART / endometriomas / infertility / severe endometriosis / surgical treatment

L’endométriose sévère, correspondant aux stades III et MATÉRIEL ET MÉTHODES

IV de la classification AFS [1], est caractérisée par des
lésions ovariennes et péritonéales profondes importan-
tes, génératrices de douleurs et d’infertilité. Le traite-
ment est souvent difficile en raison de la grande tendance
de l’endométriose à la récidive. Il peut être médical, chi-
rurgical ou mixte.
– parmi les traitements médicaux, les plus utilisés sont
les analogues de la LHRH, dont la remarquable effica-
cité est malheureusement limitée à la période d’admi-
nistration [2] ;
– les lésions de stade III et IV sont le plus souvent trai-
tées de façon chirurgicale, même en cas d’infertilité, de
nombreuses études et leur méta-analyse ayant démon-
tré que la destruction des lésions importantes est un
temps essentiel du traitement [3-7] et que l’association
d’un traitement médical à la chirurgie est préférable à la
chirurgie seule, tant en ce qui concerne l’effet sur la dou-
leur que sur la stérilité.
Différents points de stratégie sont à débattre. Faut-il
prescrire le traitement médical avant ou après la résection
chirurgicale ? Faut-il opérer en un ou deux temps ? En cas
d’infertilité, est-il préférable de proposer une assistance
médicale à la procréation (AMP) d’emblée ou après un
délai d’attente ? Cette étude comparant les résultats de
deux stratégies, cherche une réponse à ces problèmes.
L’étude, rétrospective, non randomisée, concerne 101
cas d’endométriose de stade III ou IV, opérés de janvier
1992 à juin 1997 par deux chirurgiens A et B, expéri-
mentés en technique de traitement de la stérilité, de
microchirurgie et de cœliochirurgie et opérant de façon
minutieuse et comparable mais utilisant une stratégie
médicale différente. Les patientes opérées pour endomé-
triose sévère sans infertilité ni douleur, pour endosalpin-
giose ou pour adénomyose n’ont pas été prises en
compte. Sur les 101 femmes étudiées, 33 consultaient
pour infertilité, 38 pour douleurs et 30 pour les deux
associées. Toutes souhaitaient une intervention conser-
vatrice.
La deuxième partie de l’étude conmpare le résultat des
deux séries chez les 63 femmes consultant pour inferti-
lité. Les 30 patientes consultant pour les deux motifs y
sont intégrées.
La technique chirurgicale, voisine dans les séries A et
B, a été décrite avec la première partie, ainsi que les résul-
tats en cas de douleurs pelviennes. Les deux opérateurs
ont réséqué les lésions importantes, les petites lésion
superficielles ont été détruites au laser CO2 50 Watts
dans le groupe A et par coagulation bipolaire dans le
groupe B.
194 R. El Amrani et al.
Figure 1. Stratégies.
La stratégie a été différente (figure 1) :
– la série A (26 cas dont 15 consultant pour stérilité iso-
lée et 11 pour stérilité et douleur), a été opérée sans trai-
tement préalable. Les patientes étaient réopérées éven-
tuellement, après trois à huit mois de blocage ovarien,
selon le principe de la chirurgie en deux temps [8].
Aucun traitement n’a été proposé par la suite, la pres-
cription éventuelle d’une AMP n’ayant lieu qu’après un
délai d’un an : stimulations ovariennes (trois cas) ou
fécondation in vitro (FIV) (six cas), les autres patientes
ayant soit été enceintes, soit abandonné les traitements ;
– la série B (37 cas dont 18 consultant pour stérilité iso-
lée et 19 pour stérilité et douleurs) a été opérée en sui-
vant un protocole précis et original. Les ovaires étaient
bloqués par la pilule Diane 35t (Androcurt 2 mg. +
éthinyl estradiol 35 microg.) pendant trois à six semai-
nes avant l’opération et la chirurgie, faite en un temps, a
été suivie d’un traitement d’analogues de deux à trois
mois. Dès les premières règles suivant le traitement
d’analogues, une évaluation de la fonction ovarienne par
dosages hormonaux (FSH et E2) à j2 a été faite et une
assistance médicale à la procréation a été proposée
comme suit aux patientes de plus de 30 ans ou opérées
de façon itérative, dont la FSH était inférieure10 UI/L :
– des stimulations d’ovulation (SO) avec insémination
intra-utérine (IIU) ont été faites, selon la technique de
J. Belaisch-Allart [9], aux 23 patientes chez lesquelles la
chirurgie paraissait avoir rétabli une morphologie pel-
vienne fonctionnelle (22 ont accepté, une a été perdue
de vue) ;
– une FIV a été proposée et réalisée soit d’emblée chez
cinq patientes dont les trompes ne paraissaient pas fonc-
tionnelles (quatre cas) ou dont le conjoint avait un
sperme justifiant une FIV avec ICSI (un cas), soit après
échec de trois tentatives de SO + IIU (trois cas) ;
– un délai d’attente court (six mois), avant stimulation
a été observé de façon plus classique pour sept patientes
de moins de 30 ans, opérées pour la première fois et aux
conditions physiologiques correctes après l’interven-
tion ;
– deux patientes à FSH élevée après une opération ité-
rative sur endométriome ont été éliminées et sont comp-
tées comme des échecs. L’une a eu par la suite une gros-
sesse avec don d’ovocyte, l’autre est en attente d’un don.
Les dossiers ont été revus de façon rétrospective. Les
patientes non revues ont été contactées par téléphone et
interrogées sur leur devenir.
 Endométriose sévère et stérilité 195

Tableau I. Endométriose stades III-IV et stérilité. Comparaison des deux séries.

Groupe
A B
(âge moyen : 32,8) (âge moyen : 31,4)
NB % NB %
Chi. Ant. 7 27 17 46*
Stade IV 14 54 20 54
Douleur 13 52 18 50
Lésions
Endométriome 18 69 29 78*
Idemrécidivé 3 11 15 41*
Idem bilatéral. 8 31 11 30
Nodule cloison 11 42 15 40
Nodule U. sacré 13 62 19 51
TOTAL 26 37
* p<0,05.

Chez les femmes infertiles, il a été évalué par tran- RÉSULTATS

ches de six mois le taux de grossesses utérines (une gros-
sesse par femme étant prise en compte seulement), de
grossesses évolutives, de grossesses multiples en com-
parant les deux groupes de deux façons : les chiffres
étant rapportés d’abord au nombre total de femmes
opérées, puis à celui des femmes suivies pendant au
moins un an. La date de départ a été soit celle de la pre-
mière, soit celle de la deuxième intervention pour les
patientes ayant eu une chirurgie en deux temps.
Une comparaison des caractéristiques cliniques et des
résultats des deux séries a été faite pour les données
importantes avec étude statistique selon la méthode du
x2 plus correction de Yates pour petits échantillons.
Sur les 63 femmes consultant pour infertilité, 24 soit
38 % avaient été opérées auparavant sans succès de une
à quatre fois pour endométriose. Des traitements médi-
caux, dont des cures d’analogues, des stimulations ova-
riennes (sans IIU) ou des FIV avaient été utilisées sans
succès dans la moitié des cas.
Étude comparative des deux séries
Les deux séries ont des caractéristiques presque sembla-
bles (tableau I) : les âges extrêmes sont respectivement
23 et 41 ans (A), 23 et 42 (B), les âges moyens 33 et 31

Tableau II. Endométriose stades III-IV et stérilité. Gestes chirurgicaux.

Groupe
A B
(âge moyen : 32,8) (âge moyen : 31,4)
NB % NB %
Laparotomie 1 4 9 24
Chi. 2 temps 11 42 2 5***
dont laparo. 2 8 1 3
Res. cloison 4 15 12 32**
Coag. laser cloison 7 27 3 8*
Res. U. sacré 9 35 13 35
Coag. laser U. Sacré 7 27 6 16
Plastie T. 6 23 8 22
Lysis 3 12 11 30
TOTAL 26 37
* p < 0,05 ; ** p < 0,01 ; *** p < 0,001.
196 R. El Amrani et al.

Tableau III. Endométriose stade III-IV. Grossesses en trois ans. Comparaison des deux stratégies post-opératoires.
Groupe
A B
NB % NB %
G. totales 9 35* 25 70*
FC 2 8 2 6
G. Évol. 7 27* 23 62*
GEU 1 4 1 3
Total 26 37
Groupe A : attente 1 an avant AMP ; groupe B : stimulation ovarienne + IIU ou FIV d’emblée ; résultats sur le total des opérées.

ans, une patiente sur deux dans chaque série avait des
douleurs pelviennes chroniques, des antécédents de chi-
rurgie pour endométriose sont notés moins souvent dans
le groupe A (27 %) que dans le groupe B (46 %,
p < 0,02). Les taux de stades III (46 %) et de stades IV
(54 %) et le taux de nodules de la cloison rectovaginale
sont identiques. Le taux d’endométriomes est plus élevé
dans le groupe B (78 % contre 69 %, p < 0,05) celui des
endométriomes bilatéraux est le même (31 % et 30 %),
mais trois (11 %) seulement étaient des récidives dans
le groupe A, contre 15 (41 %, p < 0,02) dans le groupe
B.
La stratégie chirurgicale a différé par le nombre
d’interventions itératives et la voie d’abord (tableau II) :
dans le groupe A, une seule laparotomie sur 26 cas (4 %),
mais 42 % interventions en deux temps. Dans le groupe
B, 9 laparotomies sur 37 cas (24 %) et seulement deux
interventions en deux temps (5 %). On note le même
taux de plasties tubaires et moins d’adhésiolyses
annexielles pour A que pour B.
IIU (toutes évolutives) et six après FIV (un avortement).
Six grossesses étaient gémellaires. Dans ce groupe B, un
taux supérieur de grossesses évolutives a été obtenu par
SO + IIU (15/22, 68 %) que par FIV (5/9, 55 %), ou
de façon spontanée (3/7, 43 %).
Le taux cumulatif de grossesses évolutives, rapporté au
total des femmes opérées, les perdues de vue étant consi-
dérées comme des échecs, est respectivement de 19 %
(A) et 51 % (B) après un an (p < 0,02), 23 % (A) et 59 %
(B) après deux ans (p < 0,01) (figure 2).
Si l’on rapporte ces chiffres aux seules patientes sui-
vies pendant un an ou plus, les taux sont majorés, la dif-
férence restant significative : en trois ans, 7/21 (33 %)
grossesses évolutives pour la série A et 23/33 (69 %) pour
la série B (p < 0,01).
La différence reste significative bien que les chiffres
soient petits si l’on étudie les grossesses évolutives sur
deux ans par tranches d’âge : moins de 25 ans, A : 2/6

Étude comparative des résultats

En raison, soit du suivi, soit de l’interrogatoire télépho-

nique, le devenir des patientes est connu au minimum à
un an (un à quatre ans) pour 21/26 (81 %) du groupe A
et 33/37 (89 %) du groupe B.
Grossesses : dans le groupe A 9/26 femmes (35 %) ont
eu en trois ans, une ou plusieurs grossesses utérines, sept
(27 %) des grossesses évolutives (tableau II). Sur les neuf
grossesses, cinq étaient spontanées, une après SO (un
avortement) et trois après FIV (un avortement), toutes
les trois gémellaires.
En contraste, dans le groupe B, 25/37 femmes (70 %)
ont obtenu en trois ans une ou plusieurs grossesses, 23 Figure 2. Taux cumulatif de grossesses évolutives.
(65 %) des grossesses évolutives, la différence est signi- Groupe A : attente 1 an avant AMP. Groupe B : stimulation ovarienne +
IIU ou FIV d’emblée.
ficative (p < 0,01) (tableau III). Sur les 25 grossesses, Résultats sur le total des opérées. À 12 mois, p<0,02. À 24 et 36 mois,
trois étaient spontanées (un avortement), 18 après SO + p<0,01.
 Endométriose sévère et stérilité
Tableau IV. Endométriose stade III-IV. Taux de grossesses à deux ans.
Auteur Chirurgie seule
Total NB
Kodama [19]
Total 118 58
+ 31 ans
stade III IV 74 37
Canis [20]
tous stades 269
Alam [21]
stade III IV 26
* p < 0,01.
(33 %) B : 10/13 (85 %, p < 0,05), 30–35 ans : A : 4/10
(40 %), B : 11/16 (69 %, p < 0,05), elle n’est pas signi-
ficative pour les plus de 35 ans, A : 1/10 (10 %), B : 2/8
(38 %).
La différence du taux de grossesses évolutives est éga-
lement significative (p < 0,05) si l’on ne tient compte
que des patientes opérées pour récidive : à deux ans, A :
1/7 (14 %) et B : 10/17 (59 %) et pour les endométrio-
mes : à deux ans, A : 5/17 (29 %), B : 21/28 (75 %). Elle
est significative en cas d’endométriome récidivé, une
grossesse sur trois cas dans le groupe A et dix sur 15 cas
dans la groupe B.
La différence reste significative chez les femmes
consultant à la fois pour stérilité et pour douleurs, à deux
ans, A : 4/11 (33 %) et B 11/19 (58 %, p < 0,05).
Il n’y eut aucune grossesse multiple autre que gémel-
laire dans aucun des groupes et aucune complication
néonatale mais une grossesse du groupe B a été inter-
rompue pour syndrome de Budd Chiari. Une grossesse
extra-utérine est survenue spontanément dans chaque
groupe.
Il n’est survenu aucune complication de la chirurgie
dans aucun des deux groupes, mais dans le groupe B,
une complication du traitement d’analogues : hépatite
médicamenteuse de guérison spontanée après l’arrêt de
l’effet du traitement, déjà signalée dans la première par-
tie.
Aucune des patientes traitées pour douleurs pelvien-
nes et stérilité, dans les deux séries, n’a signalé de persis-
tance des douleurs
Sur les 17 endométriomes uni ou bilatéraux du groupe
A, un seul a persisté et aucun sur les 29 cas du groupe B.
Aucune récidive d’endométriome n’a été notée à deux
ans. Une seule récidive a été observée, après quatre ans,
dans le groupe B.
197
Chirurgie+FIV
% NB %
47 60 66
29 59*
27 37 50*
22 44
26 55
Dans chaque série, deux femmes ont été réopérées
après trois et quatre ans pour stérilité persistante (trois
cas) ou secondaire (un cas).
COMMENTAIRES
Ce travail rétrospectif montre l’intérêt dans le traitement
de l’infertilité associée à une endométriose sévère, d’une
attitude active et agressive, adaptée à chaque cas, tenant
compte particulièrement de l’âge et de la gravité des
lésions et comportant une AMP sans délai chez les
patientes de plus de 30 ans ou opérée de façon itérative.
L’association systématique de l’IIU à la stimulation
même si le conjoint a un sperme normal augmente signi-
ficativement les chances de grossesse [9] et cette techni-
que se justifie car moins coûteuse et plus facilement répé-
titive que la FIV et parce que l’endométriose respecte
dans la plupart des cas la muqueuse tubaire, permettant
une fécondation naturelle ?
Le fait que les deux séries ont obtenu des résultats com-
parables sur les douleurs (voir première partie) montre
que des techniques chirurgicales légèrement différentes
mais également minutieuses obtiennent des taux voisins
de guérison dans les endométrioses sévères, quelle que
soit la stratégie médicale associée. C’est donc bien le
recours à la stimulation ovarienne précoce qui parait res-
ponsable du taux élevé de grossesses du groupe B.
Dans les endométrioses sévères, les taux de grossesses
obtenus après chirurgie varient de 20 -40 % [10-13] à
50-60 % [8, 14, 15]. Plusieurs auteurs [16-18]
(tableau IV) utilisant chirurgie seule ou chirurgie suivie
de FIV dans les stades III-IV, obtiennent des taux de
grossesses meilleurs en ce dernier cas (20-30 % contre
40-50 %). Notre travail montre que des résultats du
198 R. El Amrani et al.
même ordre peuvent être obtenus par stimulation + IIU
si les trompes paraissent fonctionnelles.
La comparaison entre les différents temps et techni-
ques de la chirurgie a été faite dans la première partie du
travail. La conclusion qui ressort de la littérature et de
notre étude est que la résection est plus efficace que la
vaporisation et que l’on obtient de meilleurs résultats
non seulement sur les douleurs mais encore sur la stéri-
lité en associant un traitement d’analogues à la chirur-
gie, les taux de grossesses étant selon l’auteur de 40 à
50 % avec ce traitement, contre 20 à 30 % si on ne
l’utilise pas [6, 10, 15, 16-22], la chronologie de ce trai-
tement a peu d’importance pourvu que la chirurgie soit
minutieuse et aussi complète que possible.
On peut reprocher à la kystectomie de diminuer le
patrimoine ovocytaire, ainsi que l’ont montré des étu-
des histologiques [23]. Ceci est particulièrement impor-
tant en cas d’endométriome récidivé. Il est regrettable
que dans notre étude, les patientes n’aient pas eu un
dosage systématique de FSH et E2 à j2, avant l’opéra-
tion, puisque deux d’entre elles avaient un taux élevé lors
du dosage post-opératoire.
Une stratégie très différente consiste, dans les endo-
métrioses sévères associées à la stérilité, à utiliser la FIV
sans chirurgie, après avoir ponctionné un ou des endo-
métriomes sous échographie, ponction éventuellement
suivie d’injection intra-kystique d’éthanol, voire de
danazol [24, 25]. On tente ensuite la FIV soit d’emblée,
soit après un traitement d’analogues de trois à six mois.
En cas d’endométriose, les taux de grossesses par FIV
varient selon les équipes, entre 15-20 % [26, 27] et plus
de 35 % [28-30]. Beaucoup d’auteurs insistent sur le fait
que l’endométriose donne les mêmes résultats que les
autres indications de FIV [26-29], d’autres obtiennent
de moins bons résultats [31, 32]. Les meilleurs résultats
sont obtenus par les auteurs qui font précéder la FIV soit
de chirurgie, soit d’un traitement d’analogues de plu-
sieurs mois. Marcus et Edwards [28] obtiennent ainsi
dans les endométrioses sévères 38 % de grossesses évo-
lutives par FIV après six à 12 mois d’analogues, contre
8 % en cas de FIV sans ce long traitement préalable. Pour
les autres auteurs précisant le stade de l’endométriose,
les résultats sont parfois les mêmes dans les stades III-IV
que dans les endométrioses légères [30]. Parmi eux,
Kodama [16], obtient dans uns série randomisée
d’endométrioses sévères, de meilleurs résultats par chi-
rurgie suivie de FIV que par chirurgie seule, particuliè-
rement chez les plus de 30 ans, résultats superposables à
ceux de notre travail. D’autres auteurs insistent sur les
mauvais résultats en FIV des femmes porteuses d’une
endométriose avancée, ce qui s’expliquerait par un endo-
mètre plus épais et non favorable à l’implantation, des
ovocytes de mauvaise qualité [33-35] ou par la présence
d’auto-anticorps [36].
Peu d’auteurs se sont intéressés aux endométrioses
sévères et récidivées. Pagidas [13], sur une série de 51
cas, compare 33 cas traités par FIV d’emblée et 18 cas
réopérés et obtient en 9 mois, par chirurgie, 24 % seu-
lement de grossesses contre 69,6 % pour les couples
ayant eu deux FIV. Notre série B obtient, dans les réci-
dives, les mêmes résultats par chirurgie et AMP.
On peut par ailleurs regretter que la plupart des
auteurs donnent leurs résultats par FIV et non par
femme et que le nombre de tentatives acceptées par la
moyenne des couples ne soit pas précisé. Les résultats de
l’enquête nationale française FIVNAT en 1996 [37]
pour l’endométriose, tous stades confondus, montrent
que 50 % des couples ont deux ponctions et 20 % seu-
lement, trois tentatives. Pour les auteurs qui l’indi-
quent [28, 30, 33], la moyenne des ponctions faites en
deux ans en cas d’endométriose sévère est de 1,5 par cou-
ple, ce qui restreint les chances totales de grossesses par
cette méthode.
CONCLUSION
Cette étude rétrospective et comparative souligne l’inté-
rêt chez les patientes souffrant d’infertilité associée à une
endométriose sévère, d’utiliser la chirurgie suivie rapi-
dement d’AMP et de programmer, soit le plus souvent
une IIU en cycle stimulé, soit une FIV, les indications
étant nuancées en fonction de l’âge et de l’état du pelvis.
Cette attitude est particulièrement intéressante chez les
patientes associant douleurs pelviennes chroniques et
stérilité. La FIV sans chirurgie est également une bonne
indication, particulièrement chez les patientes ayant une
récidive d’endométriome et à condition d’être précédée
de plusieurs mois d’analogues.
La meilleure stratégie dépendra de l’estimation du
capital ovocytaire, en tenant compte des antécédents
personnels, des antécédents familiaux et surtout des
dosages hormonaux à j2, (FSH, E2), nécessaires avant
toute décision.
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