Division de la Radioprotection Opérationnelle et du Contrôle Médical

Département du Suivi Dosimétrique et du Contrôle des Installations

COUR DE RADIOPROTECTION

TRANSPORT DES SOURCES RADIOACTIVES POUR CHAUFFEURS

Incident et accident
Radiologique

Réalisé par :

Mr AISSANI MSA

Ingénieur de Laboratoire Niveau I

 Qu’est-ce qu’un incident ou un accident Radiologique ?

Il s’agit d’un incident ou d’un accident pouvant conduire à un rejet d’éléments radioactifs à
l’extérieur des conteneurs et enceintes prévus à cet effet. 
 
 Les effets radiologiques résultent du rejet dans l’environnement de particules radioactives à des
concentrations telles qu’elles sont susceptibles d’entraîner des effets sur la santé par inhalation,
ingestion, ou contact cutané. Les effets peuvent être immédiats en cas d’irradiation aigüe (lésions
cutanée ou des organes) ou différés en cas d’irradiation chronique (cancers, leucémies,
effetstératogènes et reprotoxiques…).

Comment un accident nucléaire peut-il survenir ?

 Lors d’accidents de transports. De nombreuses sources radioactives intenses sont

quotidiennement transportées par route, rail, bateau, voire avion, comme c’est le cas pour
les aiguilles à usage médical contenant de l’iridium 192.
 
 Lors de leur utilisation. Les radioéléments sont utilisés dans le monde industriel et
médical. C’est le cas des appareils de soudure ou de radiographie. 
 
 Lors d’un dysfonctionnement grave sur une installation nucléaire. Il peut s’agir d’un
réacteur d’une centrale de production d’électricité ou d’un réacteur dévolu à la recherche.

 Echelle INES  
Une échelle internationale a été établie pour caractériser les incidents et accidents nucléaires. Il
s’agit de l’échelle INES (de l’anglais International Nuclear Event Scale). 

Les événements de niveaux 1 à 3, sans

conséquence significative sur les populations et
l’environnement, sont qualifiés d’incidents, ceux
des niveaux supérieurs (4 à 7), d’accidents. 

Le septième et dernier niveau correspond à un

accident dont la gravité est comparable à la
catastrophe de la centrale nucléaire de
Tchernobyl survenue le 26 avril 1986.
Conteneurs utilisés pour le transport
 
Accidents et incidents survenus dans des installations

Près de 600 "accidents radiologiques" ont été répertoriés dans le monde depuis 1945 conduisant à
180 décès (rapides), consécutifs à un syndrome aigu d'irradiation, et donc bien plus de morts avec
les cancers, leucémies, etc.

Quelques exemples d'accidents ou incidents:

Entre 1940 et 1945 - Institut du Radium - Paris (France) - Distillation de polonium 

Au cours d'une opération de distillation sur une forte source de polonium, le récipient de verre se
fend et Mme Sonia Cotelle prend en pleine figure le polonium dont elle respire une quantité très
supérieure à la dose létale. Elle succombe deux semaines plus tard. Mme Joliot, qui se tenait
derrière elle, est protégée par sa collaboratrice et ne subit aucun effet immédiat sur sa santé.

21 août 1945 - Los Alamos (USA) - Assemblage critique

Harry Daghlian Jr. laisse tomber une brique de carbure de tungstène
réfléchissant les neutrons sur un bloc de plutonium. L'opérateur a reçu
environ 600 rems et il présente de graves brûlures aux mains dès les
premiers jours suivant l'irradiation (20 000 à 40 000 rads sur la main
droite, voir photo huit jours après son irradiation), il meurt en trois
semaines. [Un garde à l'extérieur reçoit 50 rems]

21 mai 1946 - Los Alamos (USA) - Assemblage critique

[Le physicien canadien Louis Slotin,] laisse tomber dans un assemblage critique un morceau de
béryllium. Il reçoit 2 000 rems et meurt 9 jours après. 7 autres personnes étaient présentes, elles
reçurent les doses suivantes: 360, 250, 160, 110, 65, 47 et 37 rem. Le premier est mort d'un
infarctus et le quatrième d'une leucémie.

10 janvier 1956 - Milford (USA) - Gammagraphie

Un employé dans un chantier de construction prend un objet métallique suspendu à une ficelle. Il le
met quelques minutes dans sa poche, puis dans la boîte à gants de sa voiture. C'est une source de
cobalt 60 de 1,6 Ci. Elle occasionne une dose de 25 rems et une radiodermite.

[Septembre 1957 - Rocky Flats (près de Denver, Colorado, États-Unis).

Accident classique: incendie dans l'usine d'armes nucléaires. Dispersion de plutonium dans
l'environnement.]

[29 septembre 1957 - Kychtym (région de l'Oural, URSS). 

Explosion d'origine chimique dans un centre de stockage de déchets nucléaires d'origine militaire.
Une zone d'un millier de km2 fortement contaminée doit être évacuée. On n'a aucune information
sur les conséquences sanitaires, mais selon J. Medvedev, de nombreuses victimes probables.]
16 juin 1958 - Oak Ridge (USA) - Centre de traitement du combustible irradié
Une solution concentrée en U 235 est introduite par erreur dans une cuve destinée à recevoir des
eaux de rinçage de réservoir de stockage de criticité. L'arrivée de l'eau entraîne une réaction de
criticité : 8 personnes furent irradiées à 460, 430, 410, 340, 300, 90, 90 et 30 rems (pas
d'information sur la santé des personnes après 1968).
[C'était le premier accident de criticité survenu (sauf URSS) dans une usine traitant des matières
fissiles. Il y en aura 6 autres par la suite aux Etats-Unis et 1 en Grande-Bretagne. 13 en URSS entre
1953 et 1978 et 1 au Japon.]

24 octobre 1958 - Vinca (Yougoslavie) - Réacteur expérimental uranium naturel-eau lourde

puissance nulle
Le dispositif de mesure des rayonnements avait été déconnecté du système d'alarme et de la
commande de chute automatique des barres de contrôle.
8 personnes furent irradiées. Les doses les plus élevées furent les suivantes : 525, 510, 510, 500,
390, 250 rems. Le premier est mort le 32ème jour. Les 5 autres, pour qui une greffe de la moelle
osseuse fut tentée, sont en bonne santé [en 1977].

30 décembre 1958 - Los Alamos (USA) - Stockage d'effluents liquides

Une solution organique de Pu (3,3 kg) est déversée par erreur dans un réservoir de 400 litres de
solution aqueuse. L'agitation de ces effluents a donné une réaction de criticité non immédiatement
décelée. Trois irradiés : 6 000, 180 et 50 rems.
L'opérateur a été transporté à l'hôpital, choqué et inconscient. Il décède en trente-six heures. Les
deux autres irradiés ont une modification de la formule sanguine persistante.

[16 octobre 1959 - National Reactor Testing Station (Idaho, États-Unis).

Accident de criticité, lors d'un siphonage d'une solution d'uranium enrichi. Deux opérateurs sont
irradiés par les produits de fission résultant de l'accident de criticité, à des doses de l'ordre de 50 et
32 rem.]

[8 mars 1960 au radar de Lockport (U.S.A.)

L'accident intervint lors des derniers essais dans la tour du radar de l'aérodrome militaire, alors que
les techniciens procédaient au changement d'un klystron, sorte de «lampe» contenue dans le radar.
Le blindage de protection était ôté et le système s'est mis en marche.
Les neuf techniciens furent irradiés ; deux d'entre eux ont reçu des doses de 1 000 rems sur
certaines parties du crâne.]

29 mars 1960 - Université de

Madison (USA) - Irradiations
expérimentales
Un chercheur prend un vase dans
lequel se trouvait un tube métallique
dans lequel coulissait une source de
200 Ci de cobalt 60, commandée à
distance. L'opération dure environ 10
mn. Une demi-heure plus tard il est
pris de nausées. La dose était
comprise entre 250 et 300 rems. Le 26ème jour, les symptômes de radiodermite se manifestent, le
37ème jour, les poils tombent. La radiodermite se "creuse" à la fin du 8ème mois. La stérilité totale
est atteinte le 5ème mois (la dernière publication date de 1962).

[1960 - URSS : suicide par exposition à une source radioactive. Un individu se suicide en

s'exposant à une source de césium 137. Il reçoit 15 Sv.]

3 février 1961 - Idaho Falls (USA) - Réacteur nucléaire uranium enrichi (93 %) eau ordinaire
bouillante
Un retrait rapide de la barre centrale de commande a entraîné une excursion de puissance très élevée
(30 000 MW); la cuve est projetée vers le haut (3 m) ; le circuit primaire est rompu. 20 % des
produits de fission sont volatilisés dans le réacteur. [7 irradiations, jusqu'à 3,5 Gy).]
Deux hommes sont tués sur le coup, un troisième blessé à la tête décède pendant son transport à
l'hôpital.
84 Ci d'iode 131 ont été rejetés à l'extérieur.

1961 - Suisse - Peinture tritiée, trois irradiations (3 Gy), un mort.

Fin 1961 - Angleterre - Hôpital de Plymouth [voir Les accidents en milieu médical]

Un opérateur utilise un appareil de radiothérapie à la tension de 50 kV au lieu de 10 kV. L'erreur de
réglage persiste une semaine. Onze malades sont irradiés à des doses 60 fois plus élevées que
prévues (~ 6000 rems à la peau). L'érythème apparaît entre 3 et 6 jours. Le 14ème jour, la peau est
soulevée par du liquide et tombe dans la semaine suivante. La peau se reforme : sur les doigts vers
la 9ème semaine, sur la face palmaire la 12ème semaine. 5 mois après, certains malades
présentaient des zones ulcérées.

7 avril 1962 - Hanford (Washington D.C., États-Unis). 

Accident de criticité, transfert d'une solution de plutonium vers un récipient de géométrie
défavorable. Trois personnes irradiées (87, 33 et 16 rem).]

21 mars 1962 - Mexico (Mexique) - Perte de source radioactive

En couchant son fils âgé de 10 ans, la mère retire un petit cylindre de métal de la poche de culotte et
le met dans le tiroir du buffet de la cuisine. C'est une source de cobalt 60 de 5 curies. La mère
(enceinte de 6 mois), les deux enfants et la grand-mère décèdent. Le père (30 ans) survit car son
travail, hors du domicile, réduisait l'irradiation. Le tableau suivant résume ce dramatique accident :

 durée de  durée de
 âge  dose (rems)
l'exposition survie
 10  4700  12,5 jours  5 semaines
 57  3000  1,5 mois  7 mois
 27  3500  2 mois  4 mois
 3  2900  2,5 mois  4,5 mois
1 janvier 1963 - Sanlian (Chine) - Irradiateur de semences
Une source de cobalt 60 est trouvée dans une décharge, 6 irradiations, deux personnes reçoivent
environ 8 Sv et meurent dans les deux semaines.]

1964 - République fédérale d'Allemagne - Exposition à une peinture radioactive

L'exposition à de la peinture contenant du tritium conduit à la mort d'une personne (10 Gy) et à un
syndrome d'irradiation aiguë chez trois autres.]

24 juillet 1964 - Wood River Junction (USA) - Usine de retraitement du combustible irradié
Criticité obtenue en versant par inadvertance une solution de nitrate d'uranyle (uranium enrichi)
dans un réservoir de 63 cm de diamètre.
Trois personnes irradiées : 15 000, 80 et 50 rems. Décès de la plus irradiée 49 heures après.

17 mars 1965 - Atelier des matériaux irradiés de Chinon (France)

La poignée de la porte de la chaufferie, endroit fortement fréquenté par le personnel, a été
contaminée, volontairement semble-t-il. 51 agents ont été atteints d'une contamination corporelle.]

30 décembre 1965 - Mol (Belgique) - Réacteur expérimental à uranium enrichi (7 %) modéré

à l'eau lourde + eau ordinaire
Un opérateur retire une barre de commande centrale alors qu'une barre était déjà enlevée.
La dose reçue (irradiation venant du bas) variait de 5 000 rems à la plante du pied gauche à 200
rems à la tête. Après amputation à mi-cuisse, suite à la nécrose de la jambe, le rétablissement de
l'état de santé a été assuré. 48 % de la moelle osseuse a reçu une dose supérieure à 500 rads et 52 %
entre 200 et 500 rads.

9 septembre 1967 - Usine de retraitement de combustibles nucléaires de Buffalo (U.S.A.)

Un employé chargé de prélever des échantillons de nitrate de plutonium, inhala, lorsqu'il retira ses
vêtements de protection, des vapeurs radioactives. Les premières analyses ont montré que la
quantité de plutonium contenue dans les poumons de cet homme devait atteindre de 40 à 50 fois la
«charge maximale admissible».]

3 mai 1968 - La Pate (Argentine) - Perte de source

Un ouvrier soudeur âgé de 37 ans ramasse, sur un chantier un petit cylindre de métal. Il le met dans
sa poche. Le lendemain, il le montre à ses camarades, le met dans l'autre poche et le garde toute la
journée. Le surlendemain (dimanche) il est hospitalisé pour des douleurs insupportables et des
tuméfactions de la partie antérieure des deux cuisses. Le 24e jour, la déclaration de perte de source
radioactive (13 curies de césium 137) conduit les responsables du chantier à la retrouver, au
vestiaire, dans le bleu de travail de l'ouvrier. Les doses reçues variaient de 1,7 million de rads au
contact de la source à 2 000 rads aux gonades, 300 rads à la poitrine et 60 rads à la tête. Ce
travailleur subissait une première amputation de la jambe gauche six mois après l'accident puis celle
de la jambe droite le huitième mois. Voir les photos (attention elles sont insupportables) 1 mois, 4
mois et 9 mois après. Il était en vie en 1972.

Août 1968 - Chicago (USA) - Ecole de médecine

Une femme âgée de 73 ans reçoit par voie intraveineuse de l'or radioactif. La dose prévue pour cet
examen du foie par scintigraphie était de 200 microcuries. La dose administrée fut mille fois plus
importante : 200 millicuries. Elle décéda 69 jours plus tard. A un mètre de la patiente, le débit de
dose était égal à 35 mrem/h. Les organes les plus contaminés (foie, rate) ont reçu environ 7 000
rems. La dose à la moelle osseuse a été de 500 rad environ.

11 mai 1969 - Rocky Flats (Colorado, États-Unis). 

Accident classique: incendie et dispersion de plutonium dans l'environnement. Les incendies de
1957 et 1969, ainsi que des fuites d'huile contaminée par du plutonium entre 1958 et 1968, ont
entraîné une importante contamination autour de l'usine de Rocky Flats (jusqu'à 74 000 Bq/m2 en
limite de l'usine). Selon une étude épidémiologique réalisée par le Dr Carl Johnson, du Département
de la Santé du comté de Jefferson (Colorado), il y a une augmentation significative du taux de
cancers au voisinage de l'usine.]

1971 - Chiba (Japon) - Exposition suite à la perte d'une source de radiographie

Une source d'iridium 192 destinée à de la radiographie industrielle est perdue. 4 irradiations (0,2-1,5
Gy), Trois ouvriers développent un syndrome d'irradiation aiguë.]

1972 - Bulgarie : 

Suicide par exposition à une source radioactive. Plus de 200 Gy à la poitrine.

4 février 1972 - Oak Ridge (USA) - Centre de recherche

Un technicien de 32 ans s'approche d'une source en position d'irradiation pour changer des
échantillons de graines destinées à être irradiées. Le débit de dose atteignait 2 100 rad/h à l'endroit
de l'échantillon. Dose de 500 à 600 rads à la main gauche et le double à la main droite. Le dosimètre
porté à la ceinture indiquait 260 rems. La dose à la moelle osseuse est estimée à 120 rems. Les
perturbations hématologiques cessèrent au bout d'un mois et demi. La reprise du travail a eu lieu 11
semaines après l'incident (dernière information : 1974).

Juin 1972 - France - Chantier

Un manœuvre de 41 ans effectue des gammagraphies sur des
soudures. La source tombe au sol au cours des manipulations.
L'homme croit que c'est une goupille et la met dans la poche droite de
sa veste. Elle y reste 4 à 5 heures. La source avait une activité de 15
curies d'iridium 192. Le film dosimètre indiquait 120 rems. La dose à
la moelle osseuse est estimée à 160 rems. Les signes de radiodermites
apparurent le 10ème jour. La surveillance médicale se poursuit [en
1980].

27 juillet 1972 - Surry 1 (USA) - Centrale PWR-788 MWe

Lors des essais, après être arrivé à 30 % de la puissance nominale, le
réacteur est arrêté. Deux techniciens recherchent les causes de non-
fonctionnement d'une soupape associée à une chasse à vapeur du
circuit secondaire. Une rupture de tuyauterie projette de la vapeur à
300 °C dans la salle où se trouvent les techniciens. Ils décèdent
atteints par le jet de vapeur.
26 septembre 1973 - Windscale (Royaume-Uni) - Usine de retraitement du combustible
Une cuve recueillant des effluents relatifs au rinçage des tronçons de gaine en zircalloy n'est pas
rincée après une " campagne ". Au début de la campagne suivante, suite à une difficulté une
solution de combustible dissous est envoyée dans la cuve. Les particules de zircalloy qui y
séjournaient catalysent une violente réaction chimique. Des défauts de ventilation véhiculent la
contamination (ruthenium 106):
- 35 travailleurs ont une contamination interne.
- 15 à 30 rems 20 personnes
- 36 à 155 rems 10 personnes
- 1023 rems 1 personne
L'installation est toujours arrêtée.

3 décembre 1973 - Saint-Laurent Il (France) - Centrale UNGG-515 MWe

Un jet de vapeur cause la mort de deux travailleurs.

1974 - New Jersey (USA) : exposition à une source de rayonnement gamma dans une entreprise
d'irradiation. Une personne reçoit une dose d'environ 4 Gy et survit au syndrome.

19 novembre 1975 - Gundremmingen I (RFA) - Centrale BWR 250 MWe

Deux mécaniciens interviennent lors d'un arrêt du réacteur sur une boite à étoupe. Ils desserrent les
boulons assurant l'étanchéité. Aucune vapeur ne sort, ils supposent que la chambre n'est plus sous
pression. Ils libèrent complètement le couvercle. L'étoupe a dû se détacher, laissant s'échapper de
l'eau à 270 °C sous 60 bars. Un mécanicien meurt sous le coup, l'autre décède le lendemain.

13 mai 1975 - Brescia (Italie) - Installation commerciale d'irradiation

Un soudeur intervient dans une installation d'irradiation industrielle [de céréales]. La source de
Cobalte 60 supposée être dans son dispositif de stockage est en fait sortie. Pendant l'intervention, le
visage est irradié à des doses comprises entre 1 400 et 2 800 rads. La dose moyenne était de 1 200
rads, 87 % de la moelle osseuse a reçu une dose supérieure à 800 rads et 13 % entre 400 et 800 rads.
L'évolution a été rapide, et la mort est survenue le 13ème jour. [Les symptômes présentés par le
manoeuvre après son intrusion dans la chambre d'irradiation, ont d'abord été attribués a l'effet
toxique d'insecticides. Après admission à l'hôpital, son irradiation est restée ignorée pendant plus de
deux jours par les médecins de l'hôpital régional. Les médecins quand l'origine radiologique de ses
troubles fut fortement suspectée, craignant d'être irradiés par leur patient, l'entourèrent d'un mur
constitué de briques de plomb. Le quatrième jour, la gravité de l'irradiation devint évidente et
l'évacuation de la victime vers l'Institut Curie à Paris fut décidée.]

30 août 1976 - Centre de Hanford (U.S.A.)

De l'américium 241 était manipulé dans une boîte à gants ; cette dernière, à la suite d'une explosion
chimique, vola en éclats, blessant et brûlant le manipulateur qui a en outre reçu une forte
contamination interne (essentiellement au niveau des poumons).]

23 septembre 1977 - New Jersey (USA) - Installation commerciale

Peu après minuit, un opérateur de production de 32 ans entre dans une cellule réservée à l'irradiation
de différents produits médicaux et chimiques. Il pose des paquets sur la courroie du transporteur.
Percevant une sensation de fourmillement (hérissement des poils dû à l'électricité statique), il lève
les yeux : la source de 500 000 curies est en position "sortie" à 3 m de lui. Il sort précipitamment et
rencontre deux autres travailleurs qui s'apprêtent à entrer. La dose a été estimée à 200 rads. Le
patient est gardé en isolation dans un hôpital pendant un mois et demi. L'accident a été causé par
des manquements graves à la radioprotection (porte en acier démontée et remplacée provisoirement
par un contre-plaqué, verrouillage électrique déconnecté, avertisseur lumineux masqué).

Début mai 1978 - Sétif (Algérie) - Perte d'une source d'un appareil de gammagraphie
[Après sa chute d'un camion, la source avait été récupérée par deux jeunes frères (trois et sept ans)
qui l'utilisèrent comme jouet pendant quelques heures, avant de se la faire confisquer par leur
grand-mère, à la suite de disputes. La source se retrouva enfouie dans un panier où étaient stockés
les légumes verts destinés aux repas familiaux, suspendu au mur de la cuisine et servant de dossier à
l'aïeule. Pendant trente-huit jours, cette dernière fut la plus gravement exposée, en raison de la
courte distance qui la séparait de la source et des temps prolongés qu'elle passait à préparer les
repas. Deux jeunes femmes de vingt et dix-neuf ans faisaient des séjours fréquents dans la cuisine ;
leurs distances à la source étaient comprises entre 0,80 et 1,50 m et leurs expositions duraient de six
à huit heures par jour. Les deux plus jeunes sœurs (dix-sept et quatorze ans) faisaient des séjours
plus occasionnels et moins longs que ceux de leurs sœurs aînées. Les hommes de la famille ne
furent quasiment pas exposés, car ils travaillaient à l'extérieur et ne pénétraient que rarement dans la
cuisine. C'est un communiqué des autorités de santé, alertées à la suite de la perte de la source, qui a
permis à un médecin de campagne d'évoquer l'étiologie des symptômes. - Les accidents dus aux
rayonnements ionisants, le bilan sur un demi-siècle, IRSN, 15 février 2007 -]
Le porte-source renfermait 17 curies d'irridium 192, 22 personnes se feront irradier (débit de dose à
1 mètre = 8 rad/h environ). La source ne sera découverte que le 12 juin 1978. Les premières
personnes sont évacuées en France le 16 juin 1978.
Parmi les 22 personnes irradiées, 7 le seront sévèrement :
A) Les deux garçons : état général en amélioration, mais radio-lésions aux mains (greffe +
amputation d'un doigt) ;
B) Deux jeunes filles (17 et 19 ans) et deux jeunes femmes (20 et 22 ans) présentent un syndrome
général sévère; pas de lésions locales ;
C) La grand-mère (47 ans) décède dans les 15 jours qui suivent la fin de l'irradiation (brûlure et
nécrose des tissus des parois abdominales et thoraciques).
La reconstitution de l'incident est particulièrement difficile et les réactions de l'organisme ne
s'apparentent pas nécessairement à celles d'une irradiation unique et limitée dans le temps. Les
doses sont probablement comprises entre 500 et 1000 rads, bien que les évaluations déduites de
l'analyse des cellules sanguines donnent une fourchette de doses comprises entre 230 et 550 rads
pour les quatre femmes en vie et 220 à 250 rads pour les jeunes garçons. L'une des jeunes femmes
(20 ans), enceinte lors de l'incident, a avorté spontanément dans les deux semaines qui ont suivi la
phase de restauration. Quatre malades ont nécessité 300 transfusions en un mois et demi.

Montpellier en 1979:
 un blessé grave amputé d'une jambe après avoir ramassé une source de gammagraphie
désolidarisée de l'appareil

15 avril 1980 - La Hague (Cotentin, France). 

Accident classique: l'incendie d'un transformateur interrompt pendant deux heures le
refroidissement des cuves contenant les produits de fission.]

A Saintes, (France, 2 avril 1981), lors du chargement d'une source neuve de cobalt 60 de 137 TBq
(3 700 Ci), trois opérateurs (un technicien chevronné, son assistant et un chauffeur
manutentionnaire) ont été gravement exposés ; la source était restée coincée dans le conteneur de
chargement et la confusion entre la source réelle et une source fictive présente dans le barillet de
l'appareil de chargement pour son bon équilibrage a causé la chute sur le sol de la source réelle. Le
technicien, malgré ses vingt-cinq ans d'expérience et sa connaissance des dangers, a immédiatement
remis à mains nues la source à sa place dans l'appareil. Son assistant, qui devait récupérer la source
fictive, a eu les deux mains fortement exposées, lors de leur contact avec la tête de chargement,
dans laquelle la source était restée coincée. La reconstitution dosimétrique pour la main droite de
l'opérateur a montré que la courbe isodose 25 Gy passait au niveau de la face interne du poignet et à
la base des doigts pour la face dorsale.

[La figure 2 permet de comparer la reconstitution des doses reçues par la main droite de cette
victime, telle qu'elle a été effectuée dès les premiers jours, et l'état clinique de la même main au
bout de trois semaines. Les doses reçues par la main gauche, bien que moins élevées que celles
reçues par la main droite, étaient largement suffisantes pour entraîner la nécrose de tous les tissus de
la main. La situation était encore pire pour l'assistant, dont les deux mains avaient reçu des doses
supérieures ou très supérieures à 25 Gy. Le chauffeur avait reçu des doses élevées à une seule main,
sans que l'on n'ait jamais pu en comprendre la raison. Il en est résulté l'amputation des deux mains
des deux premiers et l'amputation d'une partie importante de la partie préhensible de la main droite
du troisième.
1981 - Oklahoma (États-Unis) - Exposition à un appareil de radiographie industrielle,
iridium 192.

A Kjeller (Norvège, 2 septembre 1982),

l'employé, dans le métier depuis une trentaine d'années [a outrepassé les consignes et a été exposé
directement à la source de cobalt 60 de 2,4 PBq (65 000 Ci), il] est mort en treize jours
d'insuffisance rénale aiguë, sur un fond d'aplasie profonde (Stavem et al., 1995). L'évaluation des
doses par analyse chromosomique n'a pas été possible en raison de dommages lymphocytaires
considérables. L'évolution hématologique et l'examen par résonance paramagnétique électronique
d'objets portés par la victime indiquent une dose moyenne d'environ 20 Gy. [1 Gy = 100 rad]

A Juarez (Mexique, 6 décembre 1983),

le démantèlement sauvage d'une source de radiothérapie, constituée de micro-billes de cobalt 60 de
2,6 GBq (70 mCi) chacune, pour une activité totale de 15,6 TBq (420 Ci) a été découvert par hasard
plus de cinq semaines plus tard [Sec. De Energ., 1984]. L'appareil de radiothérapie avait été acheté
en 1977, n'avait jamais été utilisé et avait été abandonné dans des sites divers pour finalement être
complètement oublié par ses détenteurs légaux. Il a été récupéré par des ferrailleurs qui l'ont
transporté sur le plateau d'une camionnette, délaissée pendant quelque temps dans un terrain vague
à cause d'une panne de moteur. Le début du démontage destiné à isoler les métaux facilement
négociables a eu lieu dans le véhicule, y dispersant au passage 2 TBq de produits radioactifs. Les
divers métaux récupérés ont alors été revendus à des fonderies qui, selon la nature des métaux, les
ont utilisés pour la fabrication de fers à béton et de pieds de table. Les quantités contaminées par cet
ajout ont été évaluées à 500 tonnes pour les ferrailles revendues aux USA et à 2 360 tonnes pour
celles livrées au Mexique, alors que les pieds de table métalliques étaient exportés aux USA et au
Canada. L'évènement a été détecté lorsqu'un camion chargé de fers à béton en provenance d'une
fonderie mexicaine a déclenché le 16 janvier 1984 des alarmes à l'entrée du centre militaire
américain de Los Alamos. L'origine a été assez rapidement identifiée et des travaux de détection
immédiatement entrepris dans l'environnement et sur la population. Environ quatre mille personnes
ont été exposées, la plupart à des doses faibles. Environ huit cents ont reçu des doses supérieures à
50 mGy et huit des doses comprises entre 1 et 7 Gy. Aucun décès [immédiat] n'a été déploré, en
raison de l'étalement de l'exposition dans le temps. A cause des multiples déplacements du véhicule
dans une ville étendue, l'assainissement a été long ; il a permis de retrouver cent billes de cobalt 60 ;
ce n'est que le 3 mars 1984, soit trois mois après le démantèlement de la source, que les vingt-sept
dernières billes ont pu être localisées. L'assainissement a été décrété terminé quatre mois après le
début de l'accident (2 avril 1984), après avoir nécessité le contrôle de 17 000 maisons, dont 814 ont
dû être démolies, en raison des difficultés, voire des impossibilités, rencontrées pour les
décontaminer.

A Casablanca (Maroc, 19 mars 1984) 

les mêmes causes qu'en Algérie causèrent les mêmes effets : une source d'iridium 192 de 600 GBq
perdue le 19 mars n'a été retrouvée que le 25 juin, soit 80 jours plus tard (Mettler et Nénot, 2001a ;
Parmentier et al., 1990). L'accident fut découvert fortuitement, après le décès à l'hôpital de quatre
jeunes frères et soeurs dans un tableau d'aplasie profonde, identique à celui qui avait causé la mort
de leurs parents quelques jours avant. Cet accident a causé huit morts et plusieurs irradiés qui ont
présenté des aplasies de gravité variable ; il n'est pas exclu que cet accident ait fait d'autres victimes.
Le 22 juillet 1985 suisse,
une employée d'une fabrique suisse de tubes fluorescents était occupée à remplir des capillaires en
verre avec du tritium gazeux. Après avoir fait le vide, le capillaire était rempli de gaz, puis fermé au
bec Bunsen (voir photos). Soudain, les tubes ne se laissèrent plus fermer, mais explosèrent parfois
dans la zone de fermeture. On décela ultérieurement qu'une lecture erronée du manomètre avait
induit une surpression du tritium gazeux. Normalement, l'opération aurait dû se dérouler en légère
dépression. L'employée en cause et un travailleur proche inhalèrent ainsi de grandes quantités de
tritium. Les déterminations parallèles d'élimination urinaire et les analyses chromosomiques des
cultures de lymphocytes permirent d'estimer à 0,4 Gy l'irradiation totale de l'ouvrière et à quelques
cGy celle de son voisin. Le traitement consista en diurèse forcée avec perfusion intraveineuse et
Lasix durant 5 jours en milieu hospitalier. Aucun symptôme ni altération de la formule sanguine ne
s'ensuivit.

1985/1986 - Texas (USA) - 3 irradiations, 2 morts suite à un accident sur un accélérateur linéaire.

20 mai 1986 - La Hague (Cotentin, France). 

Accident classique: lors d'une intervention sur une tuyauterie de l'atelier de stockage de solutions de
produits de fission, remontée accidentelle d'une solution très active dans la tuyauterie en question.
Deux personnes, appartenant à des entreprises extérieures, ont reçu des doses de 11 et 25 rem. Pour
cette dernière, la dose délivrée à la peau a atteint 200 rem (la limite annuelle est de 60 rem).]

A Goiânia (Brésil, 10-13 septembre 1987),

la dispersion d'une source médicale de chlorure de césium 137 de 50,9 TBq (1 375 Ci), abandonnée
en 1985 dans une clinique désaffectée, a eu des conséquences plus graves qu'à Juarez, à cause de la
très grande solubilité du produit [IAEA, 1988 ; IAEA, 1998b]. Le barillet de l'appareil d'irradiation,
contenant la source radioactive, a été récupéré par deux pères de famille qui l'ont rapporté chez
eux. Les premiers signes d'irradiation globale et localisée, vomissements et diarrhées, sont apparus
dès le lendemain chez ces deux individus, suivis rapidement d'érythème des mains ; d'autres
membres des deux familles ont aussi souffert de troubles identiques. Ces ennuis de santé n'ont pas
empêché les « bricoleurs » de cisailler le barillet, ce qui a entraîné la libération de la poudre de
césium. Les troubles présentés par les deux chefs de famille ne faisant qu'empirer, ces derniers ont
consulté un médecin qui a diagnostiqué une pathologie tropicale. Cinq jours après la « récupération
» de la source (18 septembre), les premiers fragments ont été vendus à des ferrailleurs. La
dispersion de la source de césium 137 dans l'environnement immédiat des habitations a entraîné des
troubles digestifs chez les membres de nombreuses familles. Les enfants ont été particulièrement
atteints, car, après avoir constaté la luminescence du produit, ils l'ont utilisé pour leurs jeux et pour
baliser les allées. Le 23 septembre, une personne a été hospitalisée pour brûlures. L'origine
radiologique de l'accident a alors été évoquée, mais réfutée par le médecin, qui a maintenu son
diagnostic d'origine. Ce n'est que quinze jours après l'arrivée de la source au foyer familial (28
septembre) que des mesures de débit de dose ont été pratiquées, par un prospecteur de pétrole qui
possédait le matériel nécessaire. Le technicien a d'abord cru à une défaillance de son matériel quand
l'aiguille de son appareil s'est immédiatement bloquée en butée, dès qu'il a été à proximité des
personnes ou des maisons ; un deuxième appareil a confirmé la fiabilité de la première mesure.
L'alerte a finalement été donnée dans la nuit du 29 au 30 septembre, deux semaines après la «
récupération » de la source. Le stade de football de la ville (un million d'habitants) a été
réquisitionné afin de procéder au tri des personnes. Six individus ont été immédiatement évacués
sur Rio de Janeiro, suivis par quatre autres le 3 octobre. A la mi-octobre, vingt personnes étaient
hospitalisées, dont quatorze à Rio de Janeiro et six à Goiânia. Parmi ces vingt personnes, dix
avaient reçu des doses comprises entre 3 et 7 Gy et huit présentaient des signes graves d'un
syndrome aigu d'irradiation. Les traitements classiques de l'aplasie, complétés par l'administration
d'un facteur de croissance hématopoïétique (GM-CSF), n'ont pas pu empêcher le décès de quatre
personnes, pour lesquelles les doses reçues ont été évaluées entre
4,5 et 6 Gy. En outre, vingt-huit personnes ont souffert de
brûlures, avec des lésions graves pour une dizaine d'entre eux,
nécessitant des greffes et des amputations. La dispersion
considérable de la poudre de césium a causé des contaminations
internes (voies d'entrée cutanée et digestive) dont certaines
correspondent à des doses engagées élevées. Pour effectuer les
mesures des quantités de césium incorporées par chaque individu,
il a fallu construire un appareillage spécial, à cause de la saturation des appareils classiques destinés
à la mesure de faibles quantités de radionucléides. Cette construction a pris un mois entier. En avril
1988, six cents personnes avaient été mesurées, parmi lesquelles quatre-vingt-sept avaient des
charges corporelles de césium 137 comprises entre 10*3 et 10*9 Bq, correspondant chez trente
adultes à des doses engagées comprises entre 0,1 et 1 Gy, et chez les enfants à des doses souvent
supérieures (un enfant de six ans avait une dose engagée de 4 Gy). Une première décontamination
de l'environnement, qui a nécessité la destruction de maisons, n'a été achevée qu'après trois
semaines de travaux; elle a nécessité le contrôle des maisons à un kilomètre à la ronde des lieux de
l'accident et de 2 000 km de routes. D'octobre à décembre 1987, le bilan global a montré que quatre-
vingt-cinq maisons étaient aussi contaminées, nécessitant l'évacuation de deux cents personnes. La
ville et ses environs n'ont été considérés assainis de façon acceptable qu'en mars 1988. Les travaux
d'assainissement ont généré d'énormes quantités de déchets, plus ou moins radioactifs, en raison
d'un tri insuffisant. Un site d'entreposage a été créé à une trentaine de kilomètres de la ville, dans
lequel 3 500 m3 de déchets ont été déposés, constitués de 12 500 fûts et 1 500 conteneurs. L'activité
totale récupérée a été estimée à 44 TBq, qui représentaient environ 85 % de la source. Plus de dix
ans ont été nécessaires pour que les autorités puissent trouver une solution de stockage définitif
acceptable par les populations locales et régionales. L'impact économique de l'accident fut très
lourd, et l'économie de toute la région a été affectée.

A San Salvador (El Salvador, 5 février 1989), trois employés d'une installation industrielle de
stérilisation (source de cobalt 60, 0,66 PBq) ont été irradiés alors qu'ils tentaient de débloquer le
porte-source (IAEA, 1990). L'irradiation n'a été reconnue qu'avec l'apparition d'une brulure trois
jours après l'accident. Deux semaines furent nécessaires pour que l'installation soit à nouveau sûre.
Les doses furent évaluées à 8, 4 et 3 Gy, avec une répartition hétérogène ; chez le plus gravement
atteint la dose en certains points dépassait 10 Gy. Les trois victimes furent traitées par un facteur de
croissance (GM-CSF), dont l'efficacité n'a pu être prouvée. Les suites ont été très graves pour deux
des irradiés : chacun a dû être amputé d'une jambe ; six mois plus tard, ils ont subi, l'un l'amputation
de l'autre jambe et l'autre une intervention thoracique, cause de sa mort.

A Soreq (Israël, 21 juin 1990)

l'employé a violé deux consignes pour pénétrer dans la chambre d'irradiation. Deux heures après
l'accident, la victime a été hospitalisée et sa dose évaluée entre 10 et 20 Gy ; six heures plus tard, un
traitement anti-infectieux préventif a été combiné à un traitement par facteur de croissance
hématopoïétique (GM-CSF) (IAEA, 1993). Une greffe de moelle a été pratiquée le quatrième jour
avec la moelle du frère de la victime. Le patient est mort 36 jours après l'accident d'un syndrome
digestif grave et de défaillance respiratoire. 

A Forbach (France, 13 aout 1991),

les trois manutentionnaires d'un accélérateur linéaire utilisé pour dépolymériser du Téflon ont été
irradiés lors de leurs intrusions répétées dans l'appareil, alors que la tension accélératrice était
maintenue afin de gagner du temps (Chanteur, 1992). Le débit de dose de l'émission résiduelle était
encore de quelques Gy par seconde. Les lésions cutanées furent attribuées à un coup de soleil ;
après plusieurs jours et devant l'évolution sévère présentée par une des victimes l'origine
radiologique des lésions furent reconnue. Ce patient dût subir des greffes de peau répétées qui
nécessitèrent son hospitalisation pendant une année entière. Son état est demeuré précaire.

A Nesvizh (Belarus, 26 octobre 1991),

la gravité de l'irradiation a été immédiatement reconnue et la victime transportée dans des délais
très courts à Moscou (IAEA, 1996a). La dose a été évaluée supérieure a 10 Gy, avec une répartition
très inégale dans l'organisme. Les médecins russes refusèrent d'envisager une transplantation de
moelle, car ils estimèrent que la restauration hématologique était possible et que la transplantation
comportait plus de risques que d'avantages. Le patient, traité par facteurs de croissance (GM-CSF et
IL-3), a restauré son hématopoïèse en quelques semaines. Cependant la détérioration de tous les
autres systèmes fut rapidement dramatique ; un syndrome digestif apparut en une semaine, suivi de
brûlures étendues heureusement échelonnées dans le temps, de défaillances hépatique et rénale,
compliquées par des problèmes pulmonaires, qui entraînent la mort du patient 113 jours après son
irradiation.

A Hanoi (Vietnam,
17 novembre 1992),
un ingénieur a été irradié gravement aux mains par le faisceau d'un accélérateur linéaire d'un institut
de physique, alors qu'il positionnait un échantillon pour l'analyser (IAEA, 1996b). Bien que la
victime ait eu la notion immédiate de son accident, l'origine de ses brûlures ne fut reconnue qu'après
deux semaines, à cause de l'aggravation de son état clinique. Quatre mois plus tard, le patient fut
transféré en France dans un état grave et amputé de la main droite et des deux derniers doigts de la
main gauche. [Irradiation aux mains de 20 à 50 Gy, le patient n'a pu retourner au Vietnam qu'après
avoir subi plus de dix-huit mois de soins.]

 Xinzhou (province de Shenzi, Chine, 19 novembre 1992) Perte de source industrielle: après

vingt ans de fonctionnement, les sources de cobalt d'un irradiateur industriel furent stockées dans un
puits lors de la fermeture de l'installation en 1980 (Wu De-Chang, 1993). Lors de l'ouverture d'un
chantier de construction, un ouvrier a trouvé un objet métallique et l'a ramené chez lui. L'activité
résiduelle de la source était de 400 GBq. La victime, son frère et son père sont morts quinze jours
plus tard. Ces décès ont alors été attribués à une maladie infectieuse. Comme le malade était venu à
l'hôpital avec la source, environ cent personnes ont été irradiées : le personnel, les visiteurs et les
manutentionnaires qui transportaient la source jusqu'au lieu de stockage des déchets. Ce n'est
qu'après un mois que la cause réelle a été évoquée. La source a été retrouvée plus de deux mois
après son détournement.

Tallin (Estonie, 21 octobre 1994), Un accident grave a eu lieu après qu'une source de césium 137,
vraisemblablement d'origine militaire, ait été dérobée dans le centre de stockage de Tammiku et soit
restée dans une maison pendant 27 jours . Le décès rapide de l'acteur principal, âgé de 25 ans, est
attribué à une toxémie d'origine traumatique. Il a fallu qu'un jeune garçon de 14 ans présents des
brûlures et une aplasie pour que l'étiologie soit évoquée par le pédiatre. [Les doses ont été estimées
à 30 Gy aux doigts et à 3 Gy à l'organisme entier (par calcul et analyse cytogénétique). L'alerte a été
donnée dans la nuit et a été suivie par l'évacuation des occupants de quinze maisons situées dans un
périmètre de 200 mètres autour de la maison où la source était entreposée ; ces habitants n'ont été
autorisés à regagner leur maison que le lendemain. La source, dont l'activité n'a pas été précisée, a
été récupérée dans des conditions précaires puis déposée, dans une enveloppe blindée de protection,
au centre du site de stockage disponible, destiné à des sources beaucoup moins puissantes. En tout
sept personnes ont été exposées à des doses supérieures à 100 mGy, et cinq ont subi des dommages
graves. Les sept intervenants qui ont participé à la récupération de la source ont reçu des doses
inférieures ou égales à 0,13 Gy. Les habitants des maisons voisines ont reçu, pour les plus exposés,
entre quelques dizaines et quelques centaines de mGy.]
Trois années plus tard, des gardes-frontière du centre d'entraînement de Lilo (Géorgie) [à 20 km à
l'est de Tbilissi], ont été exposés à des sources militaires de césium 137, dont onze ont pu être
identifiées. [De plus, 200 systèmes de visée nocturne au
radium 226 pour armes individuelles avaient été
abandonnés et ont été retrouvés éparpillées sur le centre.]
L'irradiation a duré
approximativement un an, de mi-
1996 à avril 1997 et a été
formellement reconnue en août
1997 (IAEA, 2000b ; Peter et
al., 2001). Les quatre victimes les
plus gravement atteintes, toutes avec des brulures multi-focales, ont été traitées en France et sept
autres en Allemagne. Certaines ont bénéficié, pour la première fois dans le cas de brulures
radiologiques, de greffes de peau artificielle, couronnées de succès. Le nombre de sources
retrouvées sur le terrain [Après une fouille systématique, 15 sources de césium ont été retrouvées
sur cette ancienne base militaire russe.] permettent de penser que de nombreuses autres recrues ont
pu être exposées.

La figure 9 montre les lésions multiples présentées par les victimes qui, pendant leurs gardes et leur
sommeil, utilisaient une capote militaire dont une poche contenait une source de césium, en guise
de couverture pour se protéger du froid de la nuit. . - Les accidents dus aux rayonnements ionisants,
le bilan sur un demi-siècle, IRSN, 15 février 2007 -]
[A la suite de cet accident, d'autres sources abandonnées ont été identifiées dans le cadre de
missions de l'AIEA, en particulier en 1998 à proximité du village de Matkhoji, situé à 300 km à
l'ouest de Tbilissi.
Voir le documentaire "Géorgie: Les secrets d'une contamination" Une enquête de la rédaction de 90
minutes sur les sources radioactives abandonnée par l'Armée rouge dans cette ex-république
soviétique 15 mn en RealVideo 33kb.]
A Sarov (Russie, 17 juin 1997),
dans le centre militaire d'Arzamas-16, des erreurs de manipulation sur un assemblage d'uranium
causèrent une excursion critique ; l'employé fut exposé à un flux neutronique élevé, prépondérant
par rapport à l'exposition gamma (IAEA, 2001). La dose moyenne fut estimée à environ 15 Gy,
avec un gradient très important suivant les régions du corps, certaines pouvant avoir reçu jusqu'à 60
Gy. Moins de trois jours après l'accident, la victime est morte d'insuffisance cardiaque.

[Istambul, (Turquie fin 1998),

une source provenant d'un appareil de radiothérapie (environ 15 TBq) a été trouvée dans une
décharge industrielle par cinq ferrailleurs qui ont tenté de l'ouvrir. Les cinq ferrailleurs ont reçu une
dose évaluée entre 3 et 6 grays au corps entier. La source a été identifiée (et confinée) plus de trois
semaines plus tard, ce qui a entraîné l'irradiation de dix autres personnes.]

A Yanango (Pérou, 20 février 1999),

un soudeur effectuait des réparations dans la conduite forcée d'une centrale hydraulique. Comme la
réparation était très urgente, l'unité de contrôle des soudures contenant une source d'iridium
protégée avait été préparée et laissée sur place sans surveillance. Pour une cause non éclaircie, la
source radioactive d'iridium 192 d'environ 1 TBq se retrouva plus tard sur le sol et fut récupérée
vers 16h00 par le soudeur qui la mit dans sa poche revolver droite. Tard dans la soirée, il constata
une légère rougeur de sa fesse droite qu'il attribua à une piqûre d'insecte. A minuit, l'équipe chargée
des contrôles des soudures constata l'absence de la source radioactive que l'on retrouva une heure
plus tard au domicile du soudeur. Les jours suivants, on nota l'apparition de vésicules sur la fesse
droite, s'étendant à la cuisse.

Lésion de la face postérieure de la cuisse droite, deux mois après

l'accident.

Des ulcérations et des nécroses profondes nécessitèrent 6 mois plus

tard l'amputation de la cuisse. La reconstitution de l'accident et les
calculs de doses ont donné une irradiation estimée à 10 Gy sur le
fémur, 12 Gy sur l'artère fémorale et 25 Gy sur le nerf sciatique.]
La gravité des lésions de la cuisse a justifié son évacuation en France, ou des traitements de pointe
apportèrent une amélioration transitoire mais ne purent empêcher une rechute dramatique au bout
de six mois, avec apparition de lésions des tissus profonds du bassin, que ni la clinique ni la
reconstitution dosimétrique ne laissaient prévoir. Un an après l'accident, la victime était dans un état
désespéré.

A Tokaï-Mura, (Japon, 30 septembre 1999),

trois travailleurs d'une usine de fabrication de combustible ont subi une exposition mixte gamma-
neutrons (dans un rapport d'environ 60/40) lors d'une opération de dissolution d'oxyde d'uranium.
La masse de 16 kg d'uranium enrichi à 18,8 % en uranium 235, qui se trouvait dans une cuve de
décantation (diamètre interne de 45 cm, hauteur 61 cm, refroidie par un circuit d'eau dans sa partie
inférieure) dépassait largement la masse autorisée de 2 kg et la masse minimale critique de 5,5 kg
(pour l'uranium enrichi à 18,8 %). Deux patients ont présenté une aplasie grave compliquée par des
brûlures profondes et étendues. Les soins médicaux ont fait appel aux techniques les plus modernes.
La victime la plus gravement atteinte (plus de 10 Gy) a été traitée dès le premier jour par un facteur
de croissance hématopoïétique. Une semaine plus tard, une allogreffe de cellules souches
hématopoïétiques a été pratiquée. La deuxième victime (plus de 5 Gy) a aussi été traitée d'emblée
par un facteur de croissance et a reçu au neuvième jour une greffe de cordon ombilical, qui s'est
révélée d'une efficacité limitée, puisque la propre moelle du patient s'est reconstituée en partie en
quelques semaines. Malgré leurs effets bénéfiques sur l'hématopoïèse, ces deux traitements n'ont
pas pu enrayer la survenue d'un syndrome de défaillance multiviscérale, compliqué par des brûlures
radiologiques étendues, qui ont entraîné la mort du premier patient en quatre-vingt-trois jours et
celle du second en deux cent onze jours. Le troisième irradié, dont la dose a été estimée inférieure à
3 Gy, a aussi reçu un facteur de croissance ; il a survécu. - Les accidents dus aux rayonnements
ionisants, le bilan sur un demi-siècle, IRSN, 15 février 2007 -]

A [Samut Prakarn] (Thaïlande) une source de radiothérapie de cobalt 60, non utilisée depuis son
achat en 1974, a été volée les 25 et 26 janvier 2000 dans un entrepôt, puis rapidement revendue
[voir vols de sources radioactives]. L'activité de la
source était alors d'environ 16 TBq. Pendant près de
trois semaines, les quatre voleurs, deux jeunes
ferrailleurs, le patron d'une boutique d'occasions et six
membres de sa
famille furent
exposés à de fortes
doses, plus ou
moins localisées.
Dix d'entre eux
furent hospitalisés pour hémorragies et brulures graves (Suzuki,
2000). La relation de cause à effet fut établie très
tardivement. Trois personnes, âgées de 18, 23 et 44 ans,
décédèrent au cours du deuxième mois après le vol de la source. Les informations sur les autres
blessés furent contradictoires ; sans doute afin d'éviter une panique parmi la population, et devant le
nombre très élevé de personnes pouvant avoir été exposées, les autorités thaïlandaises ont été
particulièrement silencieuses. Il a été néanmoins établi qu'une dizaine de victimes nécessitèrent des
soins intensifs et que certains durent subir des amputations. [Voir photos des mains et jambes,
extraites du rapport de l'AIEA] Quarante-quatre personnes, dont 5 femmes enceintes, ont présenté
des signes éventuellement attribuables à l'irradiation. Un contrôle hématologique a été pratiqué chez
plus de mille personnes ; 19 d'entre elles présentaient une leucopénie. Cet accident a été considéré
comme une catastrophe nationale.

Caire (Égypte, 5 mai 2000A

une dizaine de kilomètres au nord du Caire , une source d'iridium 192 d'environ 1,5 TBq, perdue
dans le sable près du village de Mit Halfa par une entreprise de soudure, a été trouvée par un
agriculteur de 61 ans (El Naggar, 1997). Neuf personnes de sa famille furent alors exposées pendant
sept semaines (débit de dose de 150 mGy à 1 mètre de distance). L'aplasie, la fièvre et les éruptions
cutanées furent d'abord attribuées à une virose. Ce n'est qu'après la mort de l'agriculteur et de son
fils de 9 ans (30 et 42 jours après le début de l'irradiation) que la relation de cause à effet fut
évoquée. [La perte de la source ne semble pas avoir été notifiée aux autorités égyptiennes.] Les
autres membres de la famille les plus irradiés furent la mère de famille, ses deux filles, son fils de
22 ans et une de leurs tantes, qui reçurent entre 3 et 4 Gy. L'exposition prolongée de 150 habitants
du village fut de l'ordre de 25 a 150 mSv ; des analyses biologiques furent pratiquées chez 400
personnes. Les intervenants, au nombre d'une centaine, reçurent des doses entre 15 et 100 mSv.

Chili, (5 décembre 2005) 

trois ouvriers ont été en contact avec une source d'iridium 192, perdue la veille sur un chantier à la
suite d'une opération de gammagraphie. Un des ouvriers fut grièvement exposé, particulièrement au
niveau d'une main et d'une fesse, après qu'il eut manipulé la source et l'eut placée dans une poche
arrière de pantalon, dans laquelle elle a séjourné environ quinze minutes. En raison de la gravité de
l'évolution des lésions, cet ouvrier fut évacué en France à l'hôpital Percy, deux semaines après
l'accident. La lésion fessière a été opérée début janvier 2006, moins de six mois après son accident,
la victime a regagné son pays, les lésions des mains et de la fesse étaient en bonne voie de guérison.

A Fleurus, (Belgique, 11 mars 2006),

un réparateur a pénétré dans une cellule d'irradiation d'une installation industrielle utilisée pour la
stérilisation de matériels médicaux et de produits alimentaires, alors qu'il pensait que la source de
cobalt 60 était en position sûre. Des alarmes s'étaient déclenchées alors que la cellule n'était pas en
phase d'irradiation et que la porte d'accès était en position ouverte. Le personnel présent n'arrivant
pas à acquitter ces alarmes, il a été fait appel à un spécialiste qui a rapidement mis fin à ce
déclenchement intempestif. Le technicien est allé refermer la porte de la cellule ; la procédure
prévoyait que, préalablement à la fermeture de la porte, une vérification de l'absence de personnel
dans la cellule d'irradiation soit effectuée ; dans ce but, le technicien a pénétré jusque dans le fond
de la cellule, puis, après avoir vérifié l'absence de personnel, a actionné le bouton validant ce
contrôle. C'est lors de cette opération, qui a duré une vingtaine de secondes, que l'employé a été
exposé à la source de cobalt 60 de 810 000 Ci qui n'était pas complètement descendue dans sa
piscine de stockage. Les premiers symptômes de la surexposition sont rapidement apparus mais ont
été attribués par le médecin consulté à des excès de boisson datant de la veille au soir. Le diagnostic
étiologique n'a été évoqué que près de trois semaines plus tard par le médecin du travail, à la vue
d'une alopécie naissante. Au vu des premiers bilans hématologiques, la victime a été transférée en
France à l'hôpital Percy le 31 mars. La surexposition, estimée supérieure à 4 Gy par les spécialistes
de l'IRSN, a entraîné une aplasie profonde.
A Dakar, Sénégal, puis à Abidjan, Côte d'Ivoire (été 2006),
des irradiations accidentelles avec une source d'iridium 192 utilisée pour la gammagraphie ont eu
lieu pendant une période de plusieurs semaines. En raison d'un défaut de l'appareil survenu à Dakar,
la source d'iridium 192 était restée coincée dans la gaine d'éjection qui permet sa sortie du boîtier
blindé de protection. Dans un premier temps la gaine a été stockée pendant plusieurs semaines sous
un escalier, puis elle a été transportée dans le même état dégradé à Abidjan où l'anomalie a enfin été
détectée. Deux vigiles et deux opérateurs ont reçu de fortes doses et, en raison de la gravité de leur
état, ont été transférés en France à l'hôpital Percy ; tous présentaient des lésions localisées et un des
quatre présentait en plus une atteinte hématologique [IRSN, 2006b]. En outre, comme plusieurs
jours s'étaient écoulés entre le blocage et sa découverte, le nombre de personnes ayant séjourné à
proximité de la source et, de ce fait [...] exposées, peut avoir été relativement important ; cependant
leurs niveaux de dose ne devraient pas être suffisamment élevés pour se traduire par des effets
aigus.

Bibliographie
Les accidents dus aux rayonnements ionisants, le bilan sur un demi-siècle, IRSN, 15 février 2007 -]