Chapitre I:

Présentation de la Société
''AEROLIA''
 Projet fin d'étude

Introduction
AEROLIA S.A.S. est une filiale d'EADS consolidée dans Airbus et spécialisée dans les
aéro-structures et les sous-ensembles de pointe avant. Elle produit chaque année 500 sous-
ensembles complets de pointes avant et plus de 4 millions de pièces élémentaires et panneaux.
Elle est issue en 2009 du regroupement, dans la cadre du plan Power8, des 4 usines Airbus de
Saint-Nazaire, Méaulte, Toulouse et Tunisie. Elle est organisée en quatre directions
opérationnelles (ingénierie, activités, achats, programmes et ventes), quatre fonctions de
support (qualité, finances, ressources humaines, stratégie & communication) répartis sur les 3
sites français et un bureau d'étude basé à Toulouse et dont les ingénieurs sont issus des
bureaux de conception d'Airbus.

I. AEROLIA TUNISIE

Avec AEROLIA Tunisie et son parc aéronautique de M’GHIRA, c’est le concept même
de supply-chain qui évolue aujourd’hui. Avec ses partenaires, AEROLIA est ainsi devenu une
référence mondiale.
AEROLIA TUNISIE, c’est au départ une histoire de professionnels qui décident, au
moment de la création d’AEROLIA, de réfléchir à de nouvelles solutions intégrées pour la
SUPPLY-CHAIN.
C’était en janvier 2009, et forts d’accords passés avec la Tunisie, nous avons créé notre
filiale AEROLIA TUNISIE», note CHRISTIAN CORNILLE, Président d’AEROLIA S.A.S.
En 2009, AEROLIA forme son personnel tunisien dans le centre national de M’GHIRA
sous la conduite du management de Méaulte et de Saint-Nazaire. Les premières pièces sortent
alors des halls loués à cet effet.
En moins d’une année, ce sont déjà 1000 sous-ensembles et panneaux qui ont été
assemblés alors que dans le même temps, une nouvelle usine de 10 000 m² se construisait au
cœur de ce qui est devenu le Parc Aéronautique de M’GHIRA.
Opérationnelle depuis la mi-décembre 2010, cette nouvelle usine d’AEROLIA Tunisie et
ses salariés s’entourent progressivement des unités de production et installations de ses 7
partenaires :
 FIGEAC AERO ET AEROTEAM pour l’usinage
 CORSE COMPOSITES AERONAUTIQUES pour le composite
 MECAHERS pour la tôlerie MECANYVOIS pour l’outillage
 MECAPROTEC pour le traitement de surface

2
 Projet fin d'étude

 BLONDEL pour la logistique

 THYSSENKRUPP AEROSPACE pour le débit et la distribution d’aluminium.
En fin 2011, ces 8 unités de production et de services sont pleinement opérationnelles et
représentent près de 1 500 emplois.

Figure 1 : Parc aéronautique Mghira

I.1 Histoire de la société :

AEROLIA a été créé le 1 janvier 2009 à l’issue du projet d’Airbus d’externaliser certains
de ses sites dont l’Aérostructure est la spécialité.
AEROLIA est une entreprise française, filiale à 100% d’EADS (European Aeronautic
Defence and Space Company), enregistrée sous la forme juridique de SAS (Société par
Actions Simplifiée), elle regroupe les anciens sites Airbus de Méaulte et de Saint-Nazaire
Ville auxquels s’ajoute le site de Toulouse assiégeant le siège social et des fonctions centrales
(Direction technique, Achats, Qualité, etc.)
AEROLIA est l’actionnaire unique d’une filiale basée en Tunisie qui produit des Sous-
ensembles & des ensembles constitutifs, elle bénéficie d’une expérience de plus de 80 ans
dans le domaine de l’Aérostructure comprenant la réalisation de pièces élémentaires, de sous-
ensemble et d’éléments constitutifs de tous les avions de la famille Airbus. Notamment, le site
de Méaulte a été créé en 1924 par Henry Potez et a participé à de nombreux programmes

3
 Projet fin d'étude
depuis les Potez 25 et 63 jusqu’au Concorde et à l’Airbus A300 pour devenir aujourd’hui le
spécialiste de la pointe avant.
AEROLIA livre des éléments pour tous les programmes actuels Airbus, les familles «
Single Aisle » (A318, A319, A320, A321 et NEO), « Long Range » (A330 et A340), Eet la
famille gros porteur ou « DOUBLE DECK » (A380 et l’A400M). AEROLIA produit
également la pointe avant de l’A350 XWB (Extra Wide Body en matériaux composites).

Enfin, AEROLIA est engagée dans le développement et la production du fuselage central

équipé des programmes Global 7000 & 8000 de Bombardier et fera valoir son expérience et
ses compétences pour se positionner sur les futurs programmes aéronautiques.

I.2Les implantations d’AEROLIA :

AEROLIA possède des implantations en France (à Toulouse, Saint-Nazaire et Méaulte),
en Tunisie, au Canada, en Allemagne, AUX EMIRATES ARABES UNIS, en Chine, et en
Corée du sud, et elle s’inscrit dans une culture de développement à l’international. Dans son
cadre d’ouverture et d’innovation, elle s’est implantée au sein d’un parc aéronautique de 20
hectares sur la zone industrielle M’GHIRA 3, cette unité de production est spécialisée dans
l’assemblage de sous-ensembles. Un investissement de 30 M€ est mis en œuvre sur 5 ans pour
cette unité industrielle de 10 000 m².

Figure 2 : Les sites d’AEROLIA dans le monde []

4
 Projet fin d'étude

I.2.1 Rôle du site tunisien dans le groupe AEROLIA 

Pièces Aerolia Tunisie Sous

Aerolia Saint- grandes Assemblage et sous- ensemble Aerolia Méaulte
Nazaire dimensions & ensembles simples Assemblage
Pièces Filiale d'Aerolia à
complexes Intégration
100%

Pièces
élémentaires
petites et
moyennes

Sous-traitant Locaux Pièces élémentaires petites et

moyennes

Parc Aéronautique

Figure 3 : Rôle du site tunisien dans le groupe AEROLIA

AEROLIA Tunisie est née dans le cadre d’une stratégie de développement à

l’international d’AEROLIA. Cette usine est un élément important dans la stratégie industrielle
d’AEROLIA et participe à sa croissance.

5
 Projet fin d'étude
Toute la matière première est assurée par le groupe AEROLIA et le réseau de partenaires
local. Le site a pour objectif de produire des sous-ensembles simples et les envoyer par la
suite au site d’assemblage final à Méaulte.

I.2.2 Effectif productif 

Dans l’usine AEROLIA : 750 emplois sont été créés sur la base des programmes de 2012.
Alors que dans le réseau de partenaires et de sous-traitants locaux : 750 personnes regroupant
les différents métiers de réalisation de pièces élémentaires et de sous-ensembles
intermédiaires.
Les métiers du parc aéronautique:

 Ouvriers : 1100
 Techniciens : 300
 Ingénieurs et cadres : 100
 Responsables de fabrication, gestion de production et logistique, finance et
compatibilité, ressources humaine.

I.2.3Clients et programmes 

Les activités intégrées au sein d'AEROLIA ont, de tout temps, entretenu et développé des
relations commerciales et industrielles avec de grands noms de l'aéronautique tels que:
AIRBUS, ATR, BOMBARDIER, EMBAER, DASSAULTAVIATION, SAAB, SONACA,
SABCA, SOGERMA, LATECOIRE, PIAGGIO, AIRCELLE, STORK, FOKKER…

Elle est un partenaire majeur pour AIRBUS de ce faite elle livre toutes les familles
d’AIRBUS comme : A318, A319, A320, A321, A330, A340, A350, A380 et A400M comme
le montre la figure suivante :

6
 Projet fin d'étude
Figure 4 : les différentes familles d’avions AIRBUS fabriquées par AEROLIA

I.2.4Structure du Top Management 

AEROLIA est dirigé par un Président qui préside un Comité de Direction (CODIR).
Le CODIR d’AEROLIA a pour mission de prendre toutes les décisions majeures dans le
cadre d’un business plan et de gérer l’ensemble des activités et la croissance d’AEROLIA.
Tous les membres du CODIR sont solidairement responsables de l'élaboration et du
maintien d'une orientation stratégique claire, d'une gestion financière solide, d'un leadership
efficace du personnel, ainsi que d'une gouvernance efficace d’AEROLIA
La structure du Top Management d’AEROLIA est présentée ci-dessous. Elle comprend
le Comité de direction (CODIR) qui est composé de 9 membres (voir Organigramme ci-
dessous).

Figure 5 : Structure du Top Management

7
 Projet fin d'étude
I.2.5Organigramme d’AEROLIA Tunisie :

Directeur
Général

Directeur
Support administratif &
Directeur légal et
Qualité financier
stratégie

Assistant
direction
Directeur Responsable
Qualité Lean
Opération

Responsable Responsable Responsable Responsable Responsable

Qualité & production préparation ressources moyens
environnement technique moyens & humaines généraux
méthodes

Figure 6 : organigramme de l'entreprise

I.2.6 Les processus AEROLIA :

Afin d’assurer sa pérennité, AEROLIA a adopté une approche Processus pour :

 assurer la gestion, la maîtrise et l’efficacité de ses activités
 servir de base à l'amélioration continue
 assurer la visibilité du système
 définir clairement les responsabilités et les interactions

I.3 Eléments fabriqués 

AEROLIA Tunisie est spécialisée dans l’assemblage des sous-ensembles famille A320
et A340.
L’usine produit aussi des Ensembles constitutifs, des panneaux de barques et des
pavillons.
L’activité de l’entreprise se décompose en 2 unités de production :

8
 Projet fin d'étude
Pointe avant

Barque 13/14

Figure 7 : les éléments fabriqués par AEROLIA

9
 Projet fin d'étude

I.3.1 Les unités de fabrication 

3.

4.

4.1.
I.3.1.a Unité point Avant

I.3.1.a Unité Barque 13/14 :

10
 Projet fin d'étude

Figure 8 : barque 13/14

L’ensemble constitutif Barque 13/14 est l’assemblage du ½ barque droite et gauche qui va
être lié par les traverses de soute, les contres fiches, le cadre 24 et les rails traverses, le
plancher (rails et traverses) qui contient les chaises des passagers.

11
 Projet fin d'étude
La barque 13/14 est l’élément ou en trouve la porte cargo (porte bagages des passagers)

Figure 9 : Les emplacements des sous ensemble barque 13/14

I.4 Stratégie AEROLIA à 2020 :

5.
6.
7.
I.4.1 Satisfaire des clients :
 Offrir les meilleures solutions technologiques
 Proposer des solutions éco-efficientes tout au long du cycle de vie du produit
 Proposer des Services Clients à forte valeur ajoutée

12
 Projet fin d'étude
8.
9.
10.
10.1.
I.4.2 Atteindre une taille critique :
 Amortir les investissements et les dépenses en R&T

Proposer des sous-ensembles équipés de grande taille

I.4.3 Devenir un acteur clé du Top 3 Mondial des Aérostructures :

 Fabriquer des sections de fuselage tout en s’appuyant sur un portefeuille diversifié et
une offre produits élargie favorisant la croissance interne.

I.5 Culture AEROLIA; BETTER, FASTER and GREENER

11.
12.
13.
14.
I.5.1 BETTER 
 Le meilleur du composite et du métallique
 Obtention et maintien du POA (Production Organisation Agreement)
 Des efforts soutenus en R&D (Ressources et Développements)
 Des solutions sur mesure pour les Clients
15.
16.
17.
18.
18.1.
I.5.2 FASTER 
 Proximité avec les sites des Clients
 Équipes Multifonctions Multi-Métiers
 Maîtrise d'une chaîne d'approvisionnement mondiale

13
 Projet fin d'étude
19.
20.
21.
22.
22.1.
22.2.
I.5.3 GREENER 
 A ISO 1voir la certification ISO14001
 Recyclages dès la phase de conception
 Usinage Mécanique : Fin de l’Usinage Chimique

I.6 Présentation des différents Unités Anonymes de Production 

Comme on a déjà indiqué, AEROLIA Tunisie est spécialisée en aéro-structure et sous-
ensembles de pointe avant, on trouve trois unités de production qui contiennent vingt-trois
lignes de productions.

La première unité c’est « AEROLIA MECA », où on trouve les 5 lignes de productions :

 Commande numérique
 Cadre LR
 Cadre NZ
 Caisson T12
 ML1
La deuxième unité de production est « l’unité barque », elle contient 8 lignes de
productions ; Les produits assemblés à cette unité sont :
 Barque 13/14
 Cintres barque 13/14
 Panneaux inférieurs Gauche et Droit
 Panneaux latéraux Gauche et Droit
 EPC 13/14 et Inter EPC
 ½ Barque 13/14
 Plancher 13/14
 Rails et traverses
 C24 inférieur
 Peinture

14
 Projet fin d'étude
La troisième unité de production est « l’unité pointe avant », cette dernière contient six
lignes de production, ces produits sont :
 Cadre 1
 Pavillon T12
 Barque 11/12
 Case de train 11/12
 Panneaux avant Gauche et Droit 11/12
 Panneaux arrière Gauche et Droit 11/12
 EPP Gauche et Droit 11/12
 Poste 30 T12
L’UAP SE Département 1.1 (Unité Autonome de Production sous-ensembles
Département 1.1) est organisée de la façon suivante :
- Un chef d’Unité : Dirige la production sous la responsabilité du directeur Industriel, et
assure la descente et l’escalade de différentes ordres et informations
- Les Responsables Lignes : Sous la responsabilité du CU, ils assurent la coordination
entre la production et les différents services supports
- Les Chefs d’équipes : Sous la responsabilité des RL, ils fassent le suivi pertinent des
équipes de la production et la fabrication des différents produits
- Le Responsable Qualité UAP : Dirige la qualité produit sous la responsabilité du
directeur qualité site, et assure la conformité des produits à travers son équipe
- Les Inspecteurs Qualité : Sous la responsabilité du RQ, ils assurent la conformité du
produit suivant des contrôles orientés tout en respectant les normes
- Le Chef de Groupe Préparation Technique : Sous la responsabilité du responsable Pôle
technique, il assure la bonne gestion des données techniques à travers son équipe.
- Les Préparateurs technique : Sous la responsabilité du CGT, ils élaborent toutes
instructions techniques aidant la production à produire conformément
- L’agent Moyens & Méthodes : Sous la responsabilité du CGT, il fournit les moyens
adéquats avec les méthodes normalisées à la production.
L’organigramme de cette unité est défini par la figure suivante :

15
 Projet fin d'étude

Responsable Responsable
Qualié UAP Technique Chef d'unité
Responsable
Survaillants Préparateurs ligne
qualité techniques chef d'équipe
ligne
leaders de poste
Inspecteurs Agent
qualité ligne Matériels les compagnons

Figure 10 : Organigramme de l'UAP de l'unité barque

Notre étude sera limitée sur la ligne panneau droit.

Conclusion 

Dans ce chapitre, nous avons présenté l’entreprise d’accueil AEROLIA et l’unité sous
ensemble pointe avant

16
 Projet fin d'étude

Chapitre II:
Cadrage du projet

Introduction

Pour répondre aux attentes de l’entreprise tout en respectant les contraintes qualité, coût et
délais nous avons choisi de suivre une organisation méthodique qui va nous aider à atteindre
notre objectif. Nous allons présenter la démarche suivie pendant notre projet tout en mettant la
lumière sur le contexte du projet.

17
 Projet fin d'étude

I. Les étapes de réalisation d’un projet 

Un projet est un ensemble d’actions à entreprendre et de méthodes à utiliser afin de
satisfaire un besoin défini dans un intervalle de temps limité. D’où c’est une activité qui
mobilise un ensemble des ressources financières, humaines et matérielles durant sa
réalisation. L’efficacité et la réussite d’un projet dépend de la mise en place d’une
organisation spécifique, adéquate et claire qui contient la planification, la réalisation et le
suivi de l’avancement comme le montre la figure suivante :

Cadre du projet Ordonnancement du projet Réalisation et suivi du projet

Contexte du projet Equipe du projet Réalisation

Problématique Disponibilité des ressources Supervision
Objectifs Technique de conduite : Révision et tenue à jour
Enjeux Planning, diagrammes et Résultat du projet
reporting

Pilotage

Figure 11 : Le diagramme de la conduite d’un projet

Tout au long de notre projet, nous allons suivre cette démarche de conduite de projet. Nous
allons commencer donc par le cadrage du projet, planifier son déroulement, le développer et
enfin s’assurer du suivi en temps réel des résultats obtenue et des analyses pour en tirer le plus
d’informations possible et rectifier les erreurs pour obtenir des résultats efficaces.

II. Présentation du produit panneau droit

Il est indispensable de commencer par la description du produit sur lequel porte notre étude.
Le panneau droit est la jonction entre un panneau latéral et le panneau inférieur.

18
 Projet fin d'étude

Figure11 panneau droit

Le panneau droit se diffère en changeant le type d'avion

Type de panneau Type d'avion

ST1 A320
ST2 A321
ST3 A319
ST4 A318
ST5 A320(NEO)
ST6 A321(NEO)
ST7 A319(NEO)
ST8 A318(NEO)
Tableau1 type des panneaux droits selon le type d'avion

NEO (New Engine Option) :L'A320neo devrait offrir une consommation réduite de 15 % et
des émissions de NOx réduites de plus de 10 %, offrant aussi une autonomie supérieure de
950 km par rapport à un A320 classique ou permettant de bénéficier d'une charge marchande
accrue de deux tonnes. Airbus prévoit la vente de 4 000 A320neo sur 15 ans. [Wikipédia]

Le panneau droit est l’un des produits les plus complexes et les plus critiques de
l’entreprise pour plusieurs raisons :

19
 Projet fin d'étude

 La rigidité de la structure: il doit résister aux différents efforts et pressions.

 La complexité : vue la difficulté des opérations effectuées et le nombre de pièces
constitutives qu’il contient (y compris les lisses, clips, clips pont, les ferrures...).
 Le grand temps de cycle (dépasse les 2 jours).
 Le coût : sa complexité engendre beaucoup de problèmes qui entrainent un coût de
non qualité important (CNQ=90.776 euro en 2014) + le coût d’assemblage du
produit (Prix des composantes + coût d’heure de travail : pour ce produit le cout
d’assemblage).

Tous ces critères et données nous ont poussé à choisir le produit panneau droit et sa ligne
de production comme sujet de notre projet (chantier analyse de risque et validation de
processus).

II.1 Présentation de la ligne de production panneau droit

Réception du produit initial ( les

différents produits du panneau droit)

20
Audit NON Alerte SFTL
chariot
 Poste Structure

Projet fin d'étude

Vérification état Alerte non
NON
de mouchage
conformité
mouchage

Poste Preca

Alerte non
Vérification de NON
conformité
l'état des fixations
( fixation
manquant)

Poste Finition

Blocage
Attente
Déro PN1 NON Retouche PN
de
2
solution
BE
Poste Etanchéité

Peinture

Out-
Comin
g

Figure 12 : Schéma explicatif

Légende:

PN1: poste neutre 1

BE: Bureau d'Etude

Déro: Dérogation

SFTL: Société Franco-Tunisienne de logistique

21
 Projet fin d'étude
II.2.2 Découpage de la ligne  Panneau Droit :

D’après le découpage qu’on a déjà réalisé, chaque opération contient un ensemble des
phases :

II.2.2.a Poste structure:

OP20 OP30
OP40 OP50
OP10 Mep des tôles de
Perçage - mise en place Collage-
Mep lisse, panneau- Clips et perçage
mouchage &
Alésage - perçages eprouvette-
Jaugeage Contour des supports
Fraisurage réserves demoulage

II.2.2.b Poste Preca:

préparation Attestation
déchargement
chargement pallette machine &
pallette de
revitage confirmité

II.2.2.c Poste Finition:

OP20 OP30
OP10 OP40
Complément
Mep panneau sur le
fixations & Ferrure C33 Demoulage
bati finition & plaquettes Panneau
supports

Pour la réception du produit initial, une équipe composée de l’inspecteur qualité de la

ligne, du chef d’équipe et d’un compagnon assure cette réception en vérifiant l’état du produit
initial et la présence de toutes les composantes.

III. Cadre du projet 

Le marché international de l’aviation se caractérise par une forte concurrence tout en ayant
comme défis les exigences de qualité, sécurité et de productivité. Et pour garder leurs parts du
22
 Projet fin d'étude
marché mondial, les constructeurs aéronautiques doivent suivre une démarche d’amélioration
continue qui assure l’amélioration de leurs performances.
Engagée dans une logique de développement économique durable et portée par son
engagement en termes de sécurité, qualité, coût et délais, AEROLIA a décidé de nous donner
la mission d’améliorer le processus et ces performances et minimiser les couts de non qualité
de la ligne « Panneau droit » et ce là par une démarche qualité caractérisée par une étude
d’analyse de risque et validation de processus.

IV. Déroulement du projet 

1.

2.

3.

4.

IV.1 Objet et mission à réaliser 

Notre sujet de fin d’étude « Analyse de Risque et Validation du Processus de la ligne de

production <<Panneau droit>>, consiste à identifier tous les risques et les défaillances qui
peuvent se produire et qui impactent les 5M (Moyens, Milieu, Matière, Méthode et Main
d’œuvre), analyser leurs effets, chercher leurs causes racines et mettre en place des actions
correctives et préventives dont le but de minimiser leurs impacts ou les éliminer afin
d’améliorer les performances du produit panneau droit en terme d’efficacité et d’efficience.

L’aspect pratique de notre sujet, consiste à l’étude de l’existant en assurant le suivi de

production, des séances de travail avec l’équipe multi métier (production, qualité et
préparation), assurer la mise en œuvre des actions prises pour la résolution des problèmes et
s’assurer de l’efficacité de ces actions.

23
 Projet fin d'étude
1.

2.

3.

4.

4.1.

IV.2 Les étapes 

Le stage s’est déroulé suivant les phases suivantes :

 Phase 1 : consultation des différents documents liés à notre projet :
 Les standards AEROLIA (les fiches techniques, la fiche validation processus,
APTU et PATU)
 Bilan cout non qualité 2014
 Les objectifs et les cibles imposés par la direction générale.
Cette étape nous a permis de constituer un classeur ressources se rapprochant le plus du sujet
de stage.
 Phase 2 : Avoir une formation d’analyse de risque et validation processus.
 Phase 3 : sortie sur terrain (observation : « Go to see ») :
Cette phase nous a permis de voir de plus près le procédé des différentes activités exercées
par la ligne PD, les problématiques, les différentes défaillances et toutes les données concrètes
relatives au sujet de notre stage et la communication avec le personnel de cette ligne
(préparateur technique, qualiticien et équipe production et surtout les compagnons ) afin de
collecter les informations.
 Phase 4 : Sélection de l’Equipe Multi Métier « EMM »qui va contribuer à l’analyse
du processus et identification du périmètre de l’analyse
 Phase 5 : Mise en place d’un planning de séance de travail.
Cette étape nous a permis de mettre en place des dates des réunions et des séances de travail
et de fixer des délais pour chaque phase de notre projet.
 Phase 6 : Elaboration d’un plan d’action d’analyse de risque
Ce plan d’action nous a permis de suivre les actions mises en place et l’avancement de ces
activités et surtout l’efficacité de nos actions.
 Phase 7 : Animer les séances de travail (faire l’analyse) pour :
 Définir les problèmes
 Les analyser
24
 Projet fin d'étude

 Mettre en place des solutions

 Evaluer les solutions
 Prendre des décisions
 Phase 8 : Mise en œuvre des actions
 Phase 9 : suivi et évaluation de l’efficacité des résultats en fonction des progrès
réalisés.
Cette étape nous permet d’évaluer l’efficacité des actions pour la prise de décision.
L’évaluation permet un retour sur :
 La qualité de la planification
 L’efficience de l’exécution des actions
 Les apprentissages réalisés durant l’action
 Phase 10 : Lancer la validation de processus.

IV.3 Les enjeux 

 Analyser le processus de production

 Améliorer la production
 Améliorer les conditions de travail pour les compagnons.
 Satisfaire les exigences du client.
 Responsabiliser les ouvriers.
 Améliorer la qualité.
 Valider le processus de production

Donc la validation du processus de production est primordiale afin d’avoir des produits
conformes et de bonne qualités et dans les délais.

Conclusion 
Dans ce chapitre, nous avons parlé de la démarche suivie tout au long de notre projet sans
oublier de présenter le produit PD sur lequel va porter notre étude. Enfin nous avons défini le
contexte global du projet, les étapes et les enjeux.

25
 Projet fin d'étude

Chapitre III:

étude de la ligne de production

''Panneau droit''

26
 Projet fin d'étude

Introduction

L’étude de l’existant est une étape indispensable dans l’entreprise pour avoir une
meilleure compréhension du système, dans le but d’évaluer ses performances et détecter
ses dysfonctionnements.

Ainsi, l’analyse de la situation actuelle de l’entreprise va présenter un rapport fertile qui

permet de détecter ses défaillances et d’y apporter des solutions efficaces. Par ailleurs
nous avons choisi de commencer notre projet avec une phase de diagnostic qui va être le
sujet de la présente partie.

1.

I. Méthodologie du diagnostic 
Il existe plusieurs méthodologies relatives aux diagnostics d’entreprises. En général, une
méthodologie fait souvent appel, au cours de ces différentes étapes, à des démarches .Or une
démarche est une façon d’agir qui se traduit par la prise en compte d’un ensemble d’éléments
fondamentaux permettant d’atteindre l’efficacité recherchée.

Pour faire l’analyse de la situation actuelle de l’entreprise, nous avons adopté la démarche
suivante :

 Préparation : Objectif du projet

 Recueil des informations
 Analyse de l’existant et proposition d’un plan d’action

27
 Projet fin d'étude
1.

2.

I.1Préparation

C’est la première étape de l’étude de l’existant qui consiste à dégager les causes et les
conditions de la mise au point d’un diagnostic. Elle permet ainsi de délimiter les champs
d’action pour la collecte de données et de préciser les objectifs de diagnostic.

En suivant cette logique, nous avons entamé notre étude en répondant aux questions
suivantes :

 Quelle est l’étendue du champ d’étude ?

L’étude couvrira la ligne Panneau Droit (PD), avec ses différents postes (Structure,
Preca, Finition& Etanchéité) et l’analyse de tout le processus et les défaillances existantes.

 Quelle est la problématique ?

Après son transfert au parc aéronautique de M’GHIRA depuis 2010, AEROLIA a

décidé d’augmenter son chiffre d’affaire, d’améliorer et de valider ses processus de
fabrication en se basant sur une politique d’amélioration continue. Dans ce cadre, nous
sommes appelé à identifier tous les risques et les défaillances existantes, analyser leurs
effets et trouver leurs causes racines, en tenant compte de plusieurs contraintes. Enfin,
nous devons adopter et mettre en place des pistes d’amélioration et des actions préventives
et correctives pour réduire et éliminer ces défaillances.

 Comment mettre en place le système de recueil d’informations ?

L’analyse de risques et l’amélioration continue est un domaine très sensible qui nécessite
une connaissance du processus et des produits (les défaillances, milieux de travail) ce qui
nécessite un travail de groupe pour cette raison on a constitué une équipe multi métier

28
 Projet fin d'étude
(prépa, qualité, prod) c’est pour ça on a travaillé beaucoup dans le Gumba (terrain) et on a
eu un contact direct avec les compagnons qui sont les opérateurs directs du processus.

1.

2.

2.1.

I.2 Recueil de l’information 

Pour bien répondre à ce qui nous a été demandé par les responsables de la société
AEROLIA, et pour bien tracer nos objectifs et nos principes de travail, nous devons
identifier et mettre en évidence les organisations et le système de travail existants propre à
la société. Pour cela, nous avons accédé au terrain où se fait la valeur ajoutée pour
recueillir les informations qui nous sont nécessaires. Cette étape aura comme résultats la
familiarisation avec le processus de production, le produit, les conditions de travail et le
recueil du maximum de problèmes et de défaillances au sein du système existant.

Au début, nous avons assisté à des réunions d’informations qui nous ont permis
d’avoir une idée sur les procédures de travail et les principales activités de la société. Puis,
nous avons eu des contacts avec les différents acteurs dans leurs postes de travail et nous
avons observé leurs activités. Ceci nous a permis, de comprendre les tâches de chacun, les
responsabilités qui leurs sont attribuées et les différentes difficultés rencontrées. Enfin, on
a analysé des documents (fiches techniques, fiches d’instructions …) et des historiques
(l’historique de la Couts Non Qualité : dérogations, rebuts et retour client...).

1.

2.

2.1.

2.2.

I.2.1Observation 

Durant toute la période d’observation, nous avons essayé de voir de près les conditions
de travail des ouvriers et de suivre tous leurs activités. En outre, puisque l’observation

29
 Projet fin d'étude
doit être efficace et englobe tout le système de production, la prise de notes dans un cahier
a été très utile pour enregistrer tous les informations nécessaires.

1.

2.

2.1.

2.2.

2.2.1.

I.2.2Entretien 

Le compagnon vient en premier lieu comme acteur de la production industrielle en termes

de productivité et de rendement. Pour cela nous avons jugé indispensable de contacter les
compagnons et de leurs poser des questions à propos de leur condition de travail actuelle et
leurs avis sur le processus de fabrication actuel afin d’identifier les différentes problèmes et
de récupérer plus d’informations.

1.

2.

2.1.

2.2.

2.2.1.

2.2.2.

I.2.3 L’analyse des documents et des historiques 

Cette étape consistait à consulter les documents utilisés comme les fiches techniques et
les instructions de travail et analyser l’historique des couts non qualité CNQ (dérogation,
rebut et retour client).

30
 Projet fin d'étude

I.3Analyse de l’existant et proposition du plan d’action 

Après avoir collecté les informations nécessaires, côtoyer les différents opérateurs et

responsables et voir de près les conditions existantes sur la ligne de production, nous pouvons
initialiser l’analyse de l’existant et en se basant sur ces informations nous proposons un plan
d’action adéquat.

II. Description des postes de la ligne Panneau droit 

La ligne Panneau droit est composée d’un poste de structure qui contient deux bâtis, un
poste Preca fonctionné par la machine semi-automatique appelée Preca et un poste de
finition qui contient deux supports de finition l'un pour le panneau inférieur et l'autre pour
le panneau latéral.

Nous cherchons à faire une analyse interne de la ligne afin d’identifier les défaillances
existantes. Commençant tout d’abord par une description des différents postes de
production :

 Poste structure
 poste Preca
 Poste finition
 Poste Etanchéité
II.1 Poste Structure 

En effet, l’arrivé d’un chariot logistique chez Blondel déclenche le besoin

d’approvisionner la ligne par un nouveau kit. Les compagnons de cette entreprise
remplissent le chariot et l’envoient à AEROLIA. La figure suivante présente l’image d’un
chariot logistique :

31
Projet fin d'étude

32
 Projet fin d'étude

Figure 13 : chariot d’approvisionnement des pièces avions

La réception de ce chariot se fait dans le poste de la structure qui est située au début de
la ligne. Dans ce poste, on trouve deux compagnons qui assurent le contrôle quantitatif
puis la préparation des pièces avions pour les autres postes.

Une fois que la vérification du produit est terminée et on a un bâti de structure

disponible, on passe à l’étape suivante qui est la construction de la structure.

Les opérations de la structure sont les opérations les plus difficiles et critiques dans tout
le processus puisqu’il s’agit de faire des jaugeages dans des intervalles de tolérance très
précis, un montage convenable de toutes les pièces avions, leurs perçage, leurs collage et
assurer la mise en place des fixations afin de s'assurer que le panneau est prêt pour
l'assemblage sur le barque 13/14. La poste structure assure pour la poste suivante le
marquage des points d'application à l'aide de l'opération de mouchage, il s'agit de marquer
l'emplacement des rivets à l'aide d'un encre rouge.

Après toutes les opérations appliquées sur le panneau durant la phase structure, il s'en
suit d'une vérification de l'état de mouchage par le client direct. Puis, les compagnons font
des opérations de retouche pour valider le passage vers le rivetage semi-automatique sur le
preca.

La figure suivante présente un bâti du poste de la structure :

33
 Projet fin d'étude

Figure 14 : bâti du poste structure

II.2 Poste Rivetage semi-automatique Preca 

Ensuite, en utilisant un système de manutention, on déplace le produit du dernier bâti

structure vers le support .Durant cette phase, les compagnons assurent à l'aide de la machine
Preca le rivetage en suivant le traçage assuré durant l'opération de mouchage. et on passe par
la suite pour un contrôle de qualité PN1 afin d'avoir un produit fini prêt à livrer

Figure 15 bâti du poste Preca

II.3 Poste finition et étanchéité

34
 Projet fin d'étude
De la même manière normalement le passage du produit vers la poste précédente à l'aide du
pont roulant, mais vue l'encombrement de la ligne le moulage ,( c'est le transfert du panneau
d'un bâti ou d'un chariot de stockage et le charger sur le bâti du poste suivant),du panneau se
fait manuellement.

Durant cette phase, les compagnons repèrent les réserves (ces sont des rivets dont l'usinage
se termine chez notre client AEROLIA MEAULT), assurent le complément de fixation car on
a des zones (auprès des lisses et les clips et les clips ponts) le Preca ne peut pas assure le
rivetage et fixent les supports, plaquettes et la ferrure du cadre 33. Pour passer à un deuxième
control qualité (PN2) afin d’avoir un produit fini et prêt à livrer. Si non on passe à l'étanchéité
pour avoir un produit conforme.

Figure 16 bâtis finition

Puisqu’on est dans le domaine de la construction aéronautique où une grande partie des
opérations se font manuellement et nécessitent une précision et une concentration totale,

35
 Projet fin d'étude

L’unité de temps de cycle du produit est l’heure comme le décrit le présent tableau :

Poste Durée de séjour du panneau droit

Structure 15H
Preca 7H
Finition 11H&30min
Tableau 1 : les temps passés dans les postes de la ligne panneau droit
Sachant qu’à cette ligne de production, on a deux équipes qui assurent seize heures de travail
par jour. Donc pour avoir un panneau fini et prêt à livrer on a besoin de deux jours de travail
sans tenir compte des temps d’attentes entre les postes et dans l’out-Coming.

III. Etude de l'existant

l'étude de l'existant est une étape primordiale qui nous a permis de voir de prés les problèmes
de la ligne. Il nous a donné l’opportunité de mettre l’accent sur les points faibles à améliorer.

En effet tout processus nécessite un suivi de son rendement et les causes qui affectent sa
qualité. Plusieurs facteurs peuvent se mettre en valeur pour attester la bonne ou la mauvaise
gestion de notre ligne. Leurs rôles est de nous guider dans notre analyse pour l'élaboration des
actions d'amélioration. AEROLIA utilise au cours de son suivi de rendement des lignes des
indicateurs de performance pertinents, qu'on va les utiliser dans notre étude de l'existant.

III.1 Rebut

Les rebuts présentent tout produit, qui est rejeté pour non conformité aux normes et exigences
spécifiées et qui doit être éliminé parce qu'il est inutilisable et irrécupérable par retouche ou
transformation.

On présente l'histogramme, crée par le service qualité département 1.1, des coûts des
panneaux (inférieur / latéral) droits et ses sous-ensembles ( clips , clips pont , Ferrure ....) pour
l'année 2014.

36
 Projet fin d'étude

Rebut
Coût en euros
45,000

40,000

35,000
Mesure mensuelle

30,000

25,000

20,000

15,000

10,000

5,000

0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Figure XX Coût Rebut PD 2014

On remarque que pour le mois de Mars 2014, le coût de rebut atteindre 42 500 £ , Pour
cumuler à la fin d'année 303 000£.

III.2 Dérogation

Une dérogation est une acceptation, éventuellement sous conditions, par une instance de
contrôle d’un produit ou d’une activité, qui contient à la base une anomalie par rapport à sa
réalisation attendue.

Il est rare, compte tenu de la complexité des systèmes mis en œuvre, qu’une livraison au
client soit conforme à 100 % à l’attente théorique spécifiée dans tous les documents de
conception et de réalisation. Ceci ne met pas en péril pour autant le produit qui révèle
quelques anomalies (petits défauts) tant que les écarts de réalisation demeurent acceptables
après une analyse approfondie. En effet, il n’est pas possible de mettre systématiquement au
rebut des fabrications coûteuses et délicates sans avoir fait l’analyse que le qualiticien appelle
le « traitement des dérogations ».

37
 Projet fin d'étude

Dérogations
Coût en euros avec pénalité de 2000$ si R ou C
140,000

120,000
Mesure mensuelle

100,000

80,000

60,000

40,000

20,000

0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Figure XX Coût Dérogation PD 2014

Le coût le plus élevé pour l'année précédente est noté pendant le mois de Juillet avec une
valeur de 130 000£. Le coût total des dérogations pour 2014 atteint 1 006 800£.

III.3 Réclamation Client

C'est toute expression de mécontentement adressée à un organisme concernant ses

produits/services, duquel une réponse ou une solution est explicitement ou implicitement
attendue.

Mettre en œuvre et maîtriser ce processus permet à AEROLIA de créer des relations durables
avec ses clients, de les fidéliser et de s’inscrire dans l’amélioration continue des performances
de l’entreprise.

Reclamations Client
Mesure mensuelle

14,000 Coût en euros

12,000
10,000
8,000
6,000
4,000
2,000
0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

38
 Projet fin d'étude
Figure XX Coût Réclamation Client pour PD en 2014

IV. Analyse des données

Cette phase est étroitement liée à l’étape précédente, elle consiste à analyser la situation
actuelle de l’entreprise, elle conduit à une identification des dysfonctionnements, et une
détermination de leurs points forts et points faibles.

Ces derniers résultent des défaillances rencontrées dans la ligne Panneau droit.

Nous avons choisi d’utiliser le diagramme de Pareto qui est un outil graphique d’analyse et de
prise de décision. Il permet de mettre en évidence les causes les plus importantes en les
classant par ordre de gravité. L’intérêt de ce diagramme est de montrer que dans un premier
temps, il est plus prioritaire d’attaquer les trois ou les quatre premières causes (têtes du
Pareto) et prendre des mesures ciblées pour améliorer la situation. De nombreux phénomènes
obéissent à la loi 20-80, ce qui convient que 20% des causes possibles produisent à elles
seules 80% des effets, il suffit donc de travailler sur les 20% des causes. Nous traçons donc le
diagramme de Pareto :

Pareto par Défauts

2500

2000

1500

1000 2030 1955 1805

500

225 225 150 75 75 75

0

ge da n s e bs ux if te
a ni tio io
n ag al si
et et /a ue qu
S, is
a at te ct ar
a
riv M al fix riv si e n p
t C v s, à r a éf no
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o
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p ge iè s si
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e, e, ét an tô e dé r /p ue
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o im st at
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r D é .: :M el
Vi : Pe ev s . su
s. el As m Vi
As
R Ad

Figure XX Pareto par type de défaillance

39
 Projet fin d'étude

Type de défaillance Nombre de défauts Cumul Pourcentage

cumulé
Matelassage / 2030 2030
30%
Enfoncement
Positionnement pièce, 1955 3985 60%
Support CMS ..
Surdiamétrage / 1805 5790 87.5%
Ovalisation
Manque pièces / 225 6015 90.2%
fixations
Déformation de tôle 225 6240 94.33%
lors de rivetage
Perçage parasite/ 150 6390 96.6%
absence
Constituant reçu 75 6465 97.7%
défectueux
Matériau / Matière / 75 6540 98.9%
Pièces / CMS non
qualifiés

Pointage parasite / 75 6615 100%

Rayure / Marque

Le diagramme Pareto montre que les principales défaillances sont : Matelassage ou

enfoncement lors de rivetage ( Pull-in / Pull-out 30% des causes) ce qui demandent des
remèdes urgent afin de les éliminer ou de les réduire.

40
 Projet fin d'étude

Chapitre III:

Analyse de risque

41
 Projet fin d'étude

I. Méthodes d’Analyse des Risques 

1.

I.1 Introduction

Un risque est un événement dont l’apparition n’est pas certaine, mais dont la manifestation
est susceptible d’engendrer des dommages significatifs et des perturbations sur un ou
plusieurs périmètres donnés :
 la satisfaction client

 la qualité et l’environnement

 la sécurité des personnes

 les coûts, les délais …

Les risques/non-conformités potentiels peuvent provenir de d’autres sources que les
Analyses de Risques (Projet, Produit, Processus) comme par exemple : Audits, Retour
d’information Clients, Enquêtes…
Pour le système de management environnemental, l'identification du risque/non-conformité
potentiel est basée en général sur les éléments suivants :
 évaluation environnementale
 conformité aux règlements et autre évaluation des exigences
 visite périodique des sites,
 Revue de management environnemental,
 observations d'un acteur environnemental.
L’analyse des risques est un outil indispensable à la bonne conception d'un dispositif et à
l'évaluation des dangers et risques induits par son utilisation, l'analyse de risques prend
toute sa valeur dans les processus de gestion des risques développés par les fabricants.
42
 Projet fin d'étude
Il s'agit notamment d'un préalable nécessaire aux procédures d'évaluation de conformité.
Cependant, l'analyse de risques permet aussi aux différents acteurs concernés, fabricants mais
aussi utilisateurs, de mieux appréhender les risques inhérents à l'utilisation du dispositif, de
mieux les maîtriser tout au long de son cycle de vie et d'en réduire les effets sans pour autant
les éliminer totalement. Il y a plusieurs méthodes d’Analyse de risques :
 Arbre de défaillances
 Analyse Préliminaire des Risques (APR)
 Arbre de conséquences ou d’événements
 Analyse des modes de défaillances, de leurs effets et de leurs criticités (AMDEC)
 HAZard and OPerability (HAZOP)
 Méthode Organisée Systémique d’Analyse des risques (MOZAR)
 Nœud Papillon

1.

1.1.

I.2Arbre de défaillances 
1.

1.1.

1.

1.1.

1.

1.1.

I.2.1 Introduction 

L’arbre de défaillances est une méthode déductive (déductif : procédant d'un raisonnement
logique rigoureux). Elle permet de savoir comment un système peut être indisponible. Il s’agit
de représenter les différentes évènements et leurs liaisons par des portes de logique (fonction
ET ou fonction OU selon que la défaillance du matériel se produit lorsque les évènements se
réalisent ensemble ou séparément).
C’est une Méthode née en 1962 chez Bell Labs et conçue par H.A. Watson. C’était un
contrat de l'U.S. Air Force Ballistics Systems Division pour évaluer le système de mise à feu
du Minuteman I Intercontinental Ballistic Missile (ICBM).

43
 Projet fin d'étude
Cette méthode a été ensuite développée et formalisée surtout par la société Boeing.
Ensuite, depuis 1965, l’arbre de défaillance est devenue employer fréquemment dans de
nombreux domaines industriels (aéronautique, nucléaire, chimie, ...).

1.

1.1.

1.1.1.

I.2.2 Principe 

L’arbre de défaillances a pour objet la recherche de toutes les combinaisons de défaillances

élémentaires pouvant aboutir à un évènement redouté, parfois identifié par une AMDEC.
A partir de cet « évènement sommet », on construit une arborescence (schéma graphique
en forme d'arbre inversé) représentant l’enchaînement logique des « évènements
intermédiaires» jusqu’à la mise en cause des « évènements élémentaires » (défaillance d’un
composant). Cela par utilisation du symbolisme logique de l’algèbre de Boole. Il est ainsi
possible d’identifier toutes les défaillances élémentaires pouvant conduire à l’évènement
redouté, puis de quantifier celui-ci par son taux de défaillance obtenu à partir des taux de
défaillances de chaque composant mis en cause.
Ce type d’analyse permet, dans le domaine de la maintenance :
 d’améliorer la conception ;
 de faire un diagnostic rapide ;
 de prévoir une meilleure logistique.
Pour établir cet arbre, il est souhaitable de s’aider de l’analyse des modes de pannes et
défaillances décrits précédemment en AMDEC.

1.

1.1.

1.1.1.

1.1.2.

I.2.3Objectifs 

L’objectif est de suivre une logique déductive en partant d’un événement redouté pour
déterminer de manière exhaustive (exhaustif : sujet traité à fond) l’ensemble de ses causes
jusqu’aux plus élémentaires.
44
 Projet fin d'étude
Les objectifs sont résumés en quatre points :
 La recherche des événements élémentaires, ou leurs combinaisons qui conduisent à
un E.R.( événement redouté)
 La représentation graphique des liaisons entre les événements. Remarquons qu’il
existe une représentation de la logique de défaillance du système pour chaque E.R.
Ce qui implique qu’il y aura autant d’arbres de défaillances à construire que d ’E.R.
retenus.
 Analyse qualitative : cette analyse permet de déterminer les faiblesses du système.
Elle est faite dans le but de proposer des modifications afin d’améliorer la fiabilité du
système. La recherche des éléments les plus critiques est faite en déterminant les
chemins qui conduisent à un E.R. Ces chemins critiques représentent des scénarios
qui sont analysés en fonction des différentes modifications qu’il est possible
d'apporter au système. L’analyse des scénarios qui conduisent à un E.R. est faite à
partir des arbres de défaillances, il est alors possible de disposer des “barrières de
sécurité” pour éviter les incidents.
 Enfin, il est possible d’évaluer la probabilité d’apparition de l’E.R. connaissant la
probabilité des événements élémentaires. C’est l’analyse quantitative qui permet de
déterminer d’une manière quantitative les caractéristiques de fiabilité du système
étudié.
 L’objectif est en particulier de définir la probabilité d’occurrence des divers
événements analysés. Les calculs reposent sur : les équations logiques tirées de la
structure de l’arbre de défaillances et des probabilités d’occurrence des événements
élémentaires.

45
 Projet fin d'étude
1.

1.1.

1.1.1.

1.1.2.

1.1.3.

I.2.4 Définition des évènements 

1.

1.1.

1.1.1.

1.1.2.

1.1.3.

1.1.4.

I.2.4.a Événement redouté 

L’événement redouté est l’événement indésirable pour lequel nous faisons l’étude de toutes
les causes qui y conduisent. Cet événement est unique pour un arbre de défaillances et se
trouve au “sommet” de l’arbre. Avant de commencer la décomposition qui permet d’explorer
toutes les combinaisons d’événements conduisant à l’événement redouté, il faut définir avec
précision cet événement ainsi que le contexte de son apparition. L’événement redouté est
représenté par un rectangle au sommet de l’arbre.

46
 Projet fin d'étude
1.

1.1.

1.1.1.

1.1.2.

1.1.3.

1.1.4.

1.1.4.1.

I.2.4.b Événements intermédiaires 

Les événements intermédiaires sont des événements à définir comme l’événement redouté.
La différence avec l'événement redouté est qu'ils sont des causes pour d'autres événements.
Par exemple c’est la combinaison d'événements intermédiaires qui conduit à l’événement
redouté.
Un événement intermédiaire est représenté par un rectangle comme l'événement redouté.

1.

1.1.

1.1.1.

1.1.2.

1.1.3.

1.1.4.

1.1.4.1.

1.1.4.2.

I.2.4.c Evénements élémentaires 

Les événements élémentaires sont des événements correspondants au niveau le plus

détaillé de l’analyse du système. Dans un arbre de défaillances, ils représentent les
défaillances des composants qui constituent le système étudié. Pour fixer le niveau de détail
de notre étude, nous considérons en général que les événements élémentaires coïncidents avec
la défaillance des composants qui sont réparables ou interchangeables. Les événements
élémentaires sont représentés par des cercles.

47
 Projet fin d'étude
1.

1.1.

1.1.1.

1.1.2.

1.1.3.

1.1.4.

I.2.5 Construction d'un arbre de défaillances 

La construction de l’arbre de défaillances repose sur l’étude des événements entraînants un

événement redouté. Les deux étapes suivantes sont réalisées successivement en partant de
l’E.R et en allant vers les événements élémentaires.

1.

1.1.

1.1.1.

1.1.2.

1.1.3.

1.1.4.

1.1.5.
I.2.5.a Etape1 
- Dans un premier temps définir l'événement redouté (l’événement intermédiaire, ou
l’événement élémentaire) analysé en spécifiant précisément ce qu’il représente et dans
quel contexte il peut apparaître.

48
 Projet fin d'étude
1.

1.1.

1.1.1.

1.1.2.

1.1.3.

1.1.4.

1.1.5.

1.1.5.1.
I.2.5.bEtape2 
- Dans un deuxième temps représenter graphiquement les relations de cause à effet par
des portes logiques (ET, OU) qui permettent de spécifier le type de combinaison entre
les événements intermédiaires qui conduisent à l’événement analysé.
Pour pouvoir appliquer cette méthode (Arbre de défaillance) il est nécessaire de :
• Vérifier que le système a un fonctionnement cohérent.
• Connaître la décomposition fonctionnelle du système.
• Définir les limites du système (le degré de finesse de notre étude dépend des
objectifs).
• Connaître la mission du système et son environnement pour déterminer le ou
les événements redoutés qui est nécessaire à étudier.
• Connaître les modes de défaillance des composants c’est par exemple en
s’appuyant sur une analyse de type AMDEC que les branches de l’arbre
pourront être construites.

49
 Projet fin d'étude
1.

1.1.

1.1.1.

1.1.2.

1.1.3.

1.1.4.

1.1.5.

I.2.6 Les règles de construction 

Expliciter les faits et noter comment et quand ils se produisent :

 pour l’événement redouté,
 pour les événements intermédiaires.
 Effectuer un classement des événements :
- événement élémentaire représentant la défaillance d’un composant :
- défaillance première,
- défaillance de commande.
- événements intermédiaires provenant d’une défaillance de composant,
- événements intermédiaires provenant du système indépendamment du
composant.
 Rechercher les “ causes immédiates ” de l’apparition de chaque événement
intermédiaire afin d’éviter l’oubli d’une branche.
 Eviter les connexions directes entre portes car elles sont en général dues à une
mauvaise compréhension du système ou une analyse trop superficielle.
 Supprimer les incohérences comme par exemple : un événement qui est à la
fois cause et conséquence d’un autre événement.

50
 Projet fin d'étude
A.

1.

1.1.

1.2.

I.3 L’Analyse Préliminaire des Risques(APR) 

1.

1.1.

1.2.

I.3.1 Historique et domaine d’application 

L’analyse Préliminaire des Risques (Dangers) a été développée au début des années 1960
dans les domaines aéronautiques et militaires. Utilisée depuis dans de nombreuses autres
industries, l’Union des Industries Chimiques (UIC) recommande son utilisation en France
depuis de début des années 1980. L’Analyse Préliminaire des Risques (APR) est méthode
d’usage très générale couramment utilisée pour l’identification des risques au stade
préliminaire de la conception d’une installation ou d’un projet. En conséquence, cette
méthode ne nécessite généralement pas une connaissance approfondie et détaillée de
l’installation étudiée. En ce sens, elle est particulièrement utile dans les situations suivantes :

- Au stade de la conception d’une installation, lorsque la définition précise du procédé

n’a pas encore été effectuée. Elle fournit une première analyse de sécurité se traduisant
par des éléments constituant une ébauche des futures consignes d’exploitation et de
sécurité. Elle permet également de choisir les équipements les mieux adaptés.
- Dans le cas d’une installation complexe existante, au niveau d’une démarche
d’analyse des risques. Comme l’indique son nom, l’APR constitue une étape
préliminaire, permettant de mettre en lumière des éléments ou des situations
nécessitant une attention plus particulière et en conséquence l’emploi de méthodes
d’analyses de risques plus détaillées. Elle peut ainsi être complétée par une méthode
de type AMDEC ou arbre des défaillances par exemple.
- Dans le cas d’une installation dont le niveau de complexité ne nécessite pas d’analyses
plus poussées au regard des objectifs fixés au départ de l’analyse des risques.

51
 Projet fin d'étude
1.

1.1.

1.2.

1.2.1.

I.3.2 Objectifs 

L'analyse préliminaire des risques (APR) est une méthode d'identification et d'évaluation
des risques au stade initial de la conception d'un système. À partir de l'ensemble des dangers
auxquels le système est susceptible d'être exposé tout au long de sa mission, l'APR a pour
objectif : l'identification, l'évaluation, la hiérarchisation et la maîtrise des risques qui en
résultent. Elle peut être aussi utilisée avec profit pendant toute la durée de vie de ce système.
L’APR d’un système couvre l’identification :
 des incertitudes sur sa mission ;
 des dangers auxquels il peut être confronté ;
 des situations dangereuses dans lesquelles il peut se retrouver volontairement ou à
son insu ;
 des scénarios conduisant à des événements redoutés ;
 des conséquences sur le système et son environnement;
 des traitements de maîtrise des risques ;
 des actions de gestion des risques résiduels.
Les domaines d'applications sont nombreux, et l'APR peut être réalisée sur toute activité
industrielle, financière, sanitaire, environnementale, à quelque niveau que ce soit (mission,
système, composants, etc.…).

1.

1.1.

1.2.

1.2.1.

1.2.2.

I.3.3 Principe 

L’analyse Préliminaire des Risques nécessite dans un premier temps d’identifier les éléments
dangereux de l’installation. Ces éléments dangereux désignent le plus souvent :

52
 Projet fin d'étude
- Des substances ou préparations dangereuses, que ce soit sous forme de matières
premières, de produits finis, d’utilités...
- Des équipements dangereux comme par exemple des stockages, zones de réception
expédition, réacteurs, fournitures d’utilités (chaudière...),
- Des opérations dangereuses associées au procédé.L’identification de ces éléments
dangereux est fonction du type d’installation étudiée. Il est également à noter que
l’identification de ces éléments se fonde sur la description fonctionnelle réalisée
avant la mise en œuvre de la méthode. À partir de ces éléments dangereux, l’APR
vise à identifier, pour un élément dangereux, une ou plusieurs situations de dangers.
Dans le cadre de ce document, une situation de dangers est définie comme une
situation qui, si elle n’est pas maîtrisée, peut conduire à l’exposition de cibles à un ou
plusieurs phénomènes dangereux. Le groupe de travail doit alors en déterminer les
causes et les conséquences de chacune des situations de dangers identifiés puis
identifier les sécurités existantes sur le système étudié. Si ces dernières sont jugées
insuffisantes vis-à-vis du niveau de risque identifié dans la grille de criticité, des
propositions d’améliorations doivent alors être envisagées.
Donc les principes de l’analyse préliminaire des risques sont :
- Déterminer des situations de dangers (fuites, explosion, incendie, affaissement
débarrage, etc.).
- Déterminer les causes et les conséquences d’une situation de dangers.
- Mettre en lumière les barrières de protection existantes et proposer desAméliorations.

1.

1.1.

1.2.

1.2.1.

1.2.2.

1.2.3.

I.3.4 Procédure pour appliquer une APR 

Après avoir établi les objectifs de l’analyse préliminaire de risques, l’équipe passe aux
étapes suivantes :
1. Préparer l’analyse

53
 Projet fin d'étude
2.Exécuter l’analyse
3.Rédiger le rapport

1.

1.1.

1.2.

1.2.1.

1.2.2.

1.2.3.

1.2.4.

I.3.4.a Préparer l'analyse 

L’équipe rassemble Les informations sur l’ouvrage ou le système étudié ainsi que toute
autre information pertinente sur des systèmes ou des ouvrages similaires. Cette information
provient de nombreuses sources possibles, notamment :
 d’autres rapports de détermination de dangers effectués sur des installations
similaires;
 de l’expertise acquise dans l’exploitation d’équipements similaires;
 des listes de contrôle.

54
 Projet fin d'étude
1.

1.1.

1.2.

1.2.1.

1.2.2.

1.2.3.

1.2.4.

1.2.4.1.

I.3.4.b Exécuter l'analyse 

L’analyse amène à déterminer les dangers majeurs et les situations accidentelles qui
peuvent avoir des conséquences non désirées. Cependant, l’APR devrait aussi permettre de
déterminer les critères de conception et les solutions pouvant réduire ces dangers.
Une équipe qui exécute une APR devrait considérer les facteurs suivants :
 les équipements et les matériaux dangereux (ex. combustibles, produits chimiques
très réactifs ou corrosifs, substances toxiques, explosifs, systèmes sous haute
pression, etc.);
 les interfaces entre les équipements de l’installation et les matériaux pouvant nuire
à la sécurité (p. ex. interaction entre les matériaux, début et propagation des
incendies ou explosions, systèmes de contrôle et d’arrêt);
 les facteurs environnementaux qui peuvent agir sur les équipements ainsi que sur
les matériaux de l’installation (p. ex. séisme, vibration, inondation, températures
extrêmes, décharges électrostatiques et humidité)
 les procédures d’opération, d’essai, de maintenance et d’urgence (p. ex. fonctions
devant être exécutées par l’opérateur);
 les installations de support ( ex. stockage, équipement pour les essais, formation et
services);
 les équipements liés à la sécurité (ex. systèmes d’intervention, de redondance, de
combat d’incendie et équipement de protection personnelle).
Pour chaque secteur du procédé, les analystes déterminent les dangers et en évaluent les
causes potentielles. Habituellement, les analystes n’essaient pas de dresser une liste
exhaustive des causes; ils dégagent plutôt un nombre suffisant de causes pour justifier le

55
 Projet fin d'étude
potentiel d’accident. Les analystes évaluent ensuite les conséquences de chaque accident. Ces
conséquences devraient représenter les effets du pire scénario crédible associé à l’accident
potentiel.
Puis, les analystes classent chaque situation potentielle d’accident dans l’une des catégories
de gravité et de probabilité d’occurrence du danger préalablement définies.
Enfin, les analystes peuvent hiérarchiser les risques à l’aide d’une grille d’évaluation. Ils
peuvent aussi établir des mesures de réduction des risques là où c’est nécessaire.

1.

1.1.

1.2.

1.2.1.

1.2.2.

1.2.3.

1.2.4.

1.2.4.1.

1.2.4.2.

I.3.4.c Rédiger le rapport 

Les résultats de l’APR sont habituellement présentés de manière structurée, dans un tableau
répertoriant :
 les dangers déterminés;
 les causes;
 les conséquences potentielles;
 les mesures correctives ou préventives;
 la catégorie de dangers.
Plusieurs organisations ajoutent les noms des responsables de l’analyse et du suivi du
danger ainsi que des commentaires
I.3.5 Résultats de l'application d'une APR 
L’analyse préliminaire de risques fournit :
 une description qualitative des dangers liés à un procédé;

56
 Projet fin d'étude
 une cotation qualitative qui peut être utilisée pour hiérarchiser les situations
dangereuses et pour réduire ou éliminer les dangers dans les phases subséquentes
du cycle de vie d’un ouvrage.
Les résultats obtenus et les recommandations formulées portent sur les sujets suivants :
 produits ou équipements
 situations de dangers
 causes
 conséquences
 barrières de protection existantes
 propositions d’amélioration
 observations

1.

1.1.

1.2.

1.2.1.

1.2.2.

1.2.3.

1.2.4.

1.2.5.

I.3.6 Avantages et inconvénients 

Le principal avantage de l’Analyse Préliminaire des Risques est de permettre un examen

relativement rapide des situations dangereuses sur des installations. Par rapport aux autres
méthodes, elle apparaît comme relativement économique en terme de temps passé et ne
nécessite pas un niveau de description du système étudié très détaillé.
Cet avantage est bien entendu à relier au fait qu’elle est généralement mise en œuvre au
stade de la conception des installations. En revanche, l’APR ne permet pas de caractériser
finement l’enchaînement des évènements susceptibles de conduire à un accident majeur pour
des systèmes complexes. Comme son nom l’indique, il s’agit à la base d’une méthode
préliminaire d’analyse qui permet d’identifier des points critiques devant faire l’objet d’études
plus détaillées. Elle permet ainsi de mettre en lumière les équipements ou installations qui
peuvent nécessiter une étude plus fine menée grâce à des outils comme l’AMDEC, l’HAZOP
57
 Projet fin d'étude
ou l’analyse par arbre des défaillances. Toutefois, son utilisation seule peut être jugée
suffisante dans le cas d’installations simples ou lorsque le groupe de travail possède une
expérience significative de ce type d’approches.
Avantage :
- Détermination des dangers les plus importants.
- Phase préliminaire à l’application de méthodes plus fines telles que l’AMDEC.
Inconvénients :
- Difficulté de définir une situation de danger.
- Difficulté de combiner les défaillances.
- Mailles du système trop larges pour caractériser précisément les conditions
d’occurrence d’un accident.

1.

1.1.

1.2.

1.3.
I.4 Arbre de conséquences ou d’événements 

1.

1.1.

1.2.

1.3.

I.4.1 Historique et domaine d’application 

L’analyse par arbre d’évènements a été développée au début des années 1970 pour
l’évaluation du risque lié aux centrales nucléaires à eau légère. Particulièrement utilisée dans
le domaine du nucléaire, son utilisation s’est étendue à d’autres secteurs d’activité. De par sa
complexité proche de celle de l’analyse par arbre des défaillances, cette méthode s’applique
préférentiellement sur des sous-systèmes bien déterminés. Elle apporte une aide précieuse
pour traiter des systèmes comportant de nombreux dispositifs de sécurité et de leurs
interactions. À l’instar de l’analyse par arbre des défaillances dont elle s’inspire, elle permet
d’estimer les probabilités d’occurrence de séquences accidentelles. Cette méthode est

58
 Projet fin d'étude
particulièrement utilisée dans le domaine de l’analyse après accidents en vue d’expliquer les
conséquences observées résultant d’une défaillance du système.

I.4.2 Principe 

L’analyse par arbre des défaillances, comme nous l’avons vu précédemment, vise à
déterminer, dans une démarche déductive, les causes d’un événement indésirable ou redouté
retenu a priori.
À l’inverse, l’analyse par arbre d’évènements suppose la défaillance d’un composant ou
d’une partie du système et s’attache à déterminer les évènements qui en découlent. À partir
d’un événement initiateur ou d’une défaillance d’origine, l’analyse par arbre d’évènements
permet donc d’estimer la dérive du système en envisageant de manière systématique le
fonctionnement ou la défaillance des dispositifs de détection, d’alarme, de prévention, de
protection ou d’intervention... Ces dispositifs peuvent concerner aussi bien des moyens
automatiques qu’humains (intervention des opérateurs) ou organisationnels (application de
procédures).
Une analyse par arbre d’événements convient bien à l’étude des procédés complexes qui
ont plusieurs barrières de protection ou procédures d’urgence pour réagir à un événement
déclencheur spécifique.
 Les arbres d’événements fournissent une façon systématique d’enregistrer les
séquences d’accidents et de définir la relation entre les événements déclencheurs
et la séquence d’événements qui peut entraîner des accidents.
 L’arbre d’événements est indiqué pour analyser les événements déclencheurs qui
pourraient conduire à une variété de conséquences. Il met en évidence la cause
initiale d’accidents potentiels et fonctionne à partir de l’événement déclencheur
jusqu’aux effets finaux.
 Chaque branche d’un arbre d’événements représente une séquence séparée
d’accident qui est, pour un événement déclencheur donné, un ensemble de
relations entre les barrières de protection (fonctions de sécurité).

I.4.3 Objectif 

L’arbre d’événements permet :

 de rechercher toutes les causes et combinaisons de causes conduisant à
l’événement de tête;

59
 Projet fin d'étude
 de déterminer si chacune des caractéristiques de fiabilité du système est conforme
à l’objectif prescrit;
 de vérifier les hypothèses faites au cours d’autres analyses à propos de
l’indépendance des systèmes et de la non-prise en compte de certaines
défaillances;
 de déterminer le ou les facteurs qui ont les conséquences les plus néfastes sur une
caractéristique de fiabilité ainsi que les modifications nécessaires pour améliorer
cette caractéristique;
 de déterminer les événements communs ou les défaillances de cause commune.

I.4.4 Procédure pour appliquer une analyse par arbre d'événements 

La procédure contient six étapes :

 déterminer les événements déclencheurs qui peuvent conduire à un type

d’accident inquiétant
 déterminer les barrières de protection (fonctions sécuritaires) destinées à atténuer
les conséquences de l’événement déclencheur;
 construire l’arbre d’événements;
 décrire les conséquences des séquences d’événements;
 déterminer la séquence des coupes minimales;
 rédiger le rapport.

60
 Projet fin d'étude
1.

1.1.

1.2.

1.3.

1.3.1.

1.3.2.

1.3.3.

1.3.4.

I.4.5 Déterminer les événements déclencheurs 

La détermination d’un événement déclencheur est une étape importante dans la

construction d’un arbre d’événements. Cet événement devrait être :

 soit une défaillance d’un équipement ou d’un système,

 soit une erreur humaine,
 soit un dérangement d’un procédé,
Qui peut avoir pour résultat des conséquences non désirées, selon l’efficacité du système
de protection ou des opérateurs répondant à l’événement.

Dans la plupart des applications d’analyse par arbre d’événements, l’événement

déclencheur est « anticipé », c’est à dire. Que la conception de l’usine inclut des barrières de
protection (systèmes de sécurité, procédures) destinées à réagir à l’événement déclencheur et
à en atténuer les conséquences.

I.4.6 Déterminer les barrières de protection destinées à atténuer les conséquences

d’un événement déclencheur 

Les barrières de protection (systèmes de sécurité, actions d’opérateurs, etc.) qui répondent
à l’événement déclencheur représentent les défenses de l’usine et du procédé contre les
conséquences de l’événement déclencheur.

Ces barrières de protection incluent habituellement :

61
 Projet fin d'étude
 les systèmes qui réagissent automatiquement à un événement déclencheur
(incluant les systèmes d’arrêt automatique);
 les alarmes qui alertent l’opérateur quand un événement déclencheur se produit;
 les actions d’opérateurs conçues pour être exécutées en réponse à des alarmes ou
requises par des procédures;
 les actions des systèmes d’atténuation tels que les systèmes d’épuration et les
systèmes de soupapes de sûreté;
 les barrières ou les méthodes de confinement des émissions, conçues pour limiter
les effets des événements déclencheurs.
Les barrières de protection influencent les effets ultimes de tout accident résultant d’un
événement déclencheur. L’analyste doit déterminer l’ordre chronologique dans lequel les
barrières de protection sont présumées réagir pour atténuer les conséquences d’un événement
déclencheur. La description de ces barrières devrait préciser les buts de leur implantation et
prendre en compte leurs succès et insuccès.

I.4.7 Construire l’arbre d’événements 

L’arbre d’événements présente le développement des séquences accidentelles en

commençant par l’événement déclencheur, puis en progressant à travers les barrières de
protection. Les résultats sont des événements clairement définis qui peuvent résulter de
l’événement déclencheur.

L’analyste essaie de déterminer les actions des barrières de protection de façon

chronologique. Cependant, il est fréquent que les événements se produisent quasi
simultanément. L’analyste doit tenir compte de la réaction normale du système de contrôle
aux dérangements du procédé.

La première étape dans la construction d’un arbre d’événements est d’inscrire

l’événement initial et les barrières de protection qui s’appliquent à cette analyse.

L’événement déclencheur est enregistré du côté gauche de la page, et les barrières de

protection sont mentionnées au haut de la page.

L’étape suivante consiste à évaluer les barrières de protection. Normalement, deux

possibilités sont considérées : le succès ou l’insuccès des barrières de protection.

62
 Projet fin d'étude
L’analyste pose l’hypothèse que l’événement déclencheur s’est produit, puis établit le
succès ou l’insuccès des barrières de protection qui agissent sur le cours de l’accident. Si
l’événement déclencheur est influencé, l’arbre d’événements se divise en deux directions à un
« point de branchement », pour distinguer le succès de la barrière de protection de son
insuccès.

Tous les points de branchement inscrits dans l’arbre d’événements créent des chemins qui
doivent être évalués individuellement pour chaque barrière de protection. Pour évaluer une
barrière de protection sur un chemin accidentel, l’analyste utilise l’hypothèse qu’il y a eu
succès ou défaillance, comme le dicte le chemin évalué.

I.4.8 Décrire les conséquences des séquences d’événements 

L’étape suivante est la description des diverses conséquences de chaque séquence

d’événements. Les séquences représentent la diversité des résultats qui peuvent survenir à la
suite de l’événement déclencheur. Il peut exister une ou plusieurs séquences d’événements
représentant un rétablissement sécuritaire, un retour aux opérations normales ou un arrêt
sécuritaire. Les séquences d’intérêt du point de vue de la sécurité sont celles qui ont des
conséquences dangereuses.

I.4.9 Déterminer la séquence des coupes minimales 

Les accidents peuvent être analysés dans un arbre d’événements de la même façon que
pour un arbre de panne.

I.4.10 Rédiger le rapport 

L’étape finale d’une analyse par arbre d’événements est la documentation des résultats de
l’étude.
L’analyste doit fournir :
 une description du système analysé;
 une définition du problème;
 une présentation de l’événement déclencheur analysé;
 une liste des hypothèses;
 le ou les arbres d’événements qui ont été développés;
 les coupes minimales;
 une évaluation de la signification des séquences d’événements.
63
 Projet fin d'étude
De plus, toute recommandation découlant de l’analyse par arbre d’événements doit être
présentée.

I.4.11 Résultats d'une analyse par arbre d'événements 

Les résultats d’une analyse par arbre d’événements illustrent le succès ou la défaillance des
barrières de prévention (systèmes de sécurité), ce qui conduit à des conséquences définies.

Les séquences d’accidents définies dans un arbre d’événements sont regroupées par le mot
ET de combinaisons logiques d’événements. Par conséquent, ces séquences d’événements
peuvent être mises sous forme d’arbre de panne pour faire une analyse qualitative
supplémentaire.

Les analystes utilisent ces résultats pour repérer les faiblesses dans la conception et les
procédures. Habituellement, ils fournissent des recommandations pour réduire la probabilité
et les conséquences des accidents potentiels analysés.

I.4.12 Avantages et inconvénients 

L’analyse par arbre d’évènements est une méthode qui permet d’examiner, à partir d’un
événement initiateur, l’enchaînement des évènements pouvant conduire ou non à un accident
potentiel. Elle trouve ainsi une utilité toute particulière pour l’étude de l’architecture des
moyens de sécurité (prévention, protection, intervention) existants ou pouvant être envisagés
sur un site. A ce titre, elle peut être utilisée pour l’analyse d’accidents a posteriori. Cette
méthode peut s’avérer rapidement lourde à mettre en œuvre. En conséquence, il faut définir
avec discernement l’événement initiateur qui fera l’objet de cette analyse.

Avantage :
Représentation détaillée de l’ensemble et de ses séquences accidentelles.
Inconvénients
Mobilisation de ressources importantes, notamment un analyste connaissant bien la
méthode.

64
 Projet fin d'étude
1.

1.1.

1.2.

1.3.

1.4.
I.5 Analyse des modes de défaillances, de leurs effets et de leurs criticités (AMDEC):

I.5.1 Histoire de l’AMDEC 

L'armée américaine a développée l'AMDEC. La référence Militaire MIL-P-1629, intitulé

"Procédures pour l'Analyse des Modes de Défaillance, de leurs Effets leurs Criticités, est
datée du 9 Novembre 1949.Cette méthode était employée comme une technique d’évaluation
des défaillances afin de déterminer la fiabilité d’un équipement et d’un système. Les
défaillances étaient classées selon leurs impacts sur le personnel et la réussite des missions
pour la sécurité de l’équipement.

En 1988, L'ISO émettait les normes de la série ISO 9000. Un groupe de travail représentant
entre autre Chrysler a développé le QS 9000 pour standardiser les systèmes qualité des
fournisseurs. Le QS 9000 est l'équivalent de l'ISO 9000 pour l'automobile. Conformément au
QS 9000, les fournisseurs automobiles doivent utiliser la planification qualité du procédé
(APQP), incluant l'outil AMDEC et développant les plans de contrôle. La planification qualité
du procédé est une méthode structurée pour définir et établir les étapes nécessaires à assurer
qu’un produit satisfait aux exigences du client.

L'AIAG (Auto motive Industry Action Group) et l'ASQC (American Society for Quality
Control) émettent les normes AMDEC en février 1993. Les normes sont présentées dans un
manuel de l'AMDEC approuvé et soutenu par trois constructeurs automobiles. Ce manuel
fournit les principes généraux pour préparer une AMDEC.

I.5.2 Dans quel but utiliser l’AMDEC 

On ne réalise pas une étude AMDEC pour le plaisir de « faire de l'AMDEC » ou seulement
pour faire travailler ensemble un groupe de personnes. Il faut être conscient que l'AMDEC
requiert des compétences et du temps.

65
 Projet fin d'étude
Dans le cas de systèmes complexes, comportant de nombreux composants, elle peut même
constituer un énorme travail.

Il convient donc de l'utiliser à bon escient, lorsque l'investissement (objectif, résultats

attendus, mobilisation des personnes, coût) le justifie.

Parmi ce que l'on peut en attendre, citons de manière non exhaustive :

 procéder à un examen critique de la conception,

 identifier les défaillances simples qui pourraient avoir des effets ou des
conséquences graves ou inacceptables,
 préciser, pour chaque mode de défaillance, les moyens de détection et les actions
correctives à mettre en œuvre,
 valider une conception ou identifier les points de conception devant faire l'objet de
modifications ou d'améliorations,
 dans ce dernier cas, déterminer s'il est préférable de chercher à diminuer la
probabilité d'apparition des modes de défaillance ou de chercher à diminuer la
gravité des effets des défaillances,
 vérifier si la conception est conforme aux exigences de sûreté de fonctionnement
du client (interne ou externe),
 identifier les éléments qui devront faire l'objet d'un programme de maintenance
préventive,
 organiser la maintenance (niveaux de maintenance, pièces de rechange,
documentation...),
 pour les produits, faire apparaître la nécessité de procéder à des essais,
 pour les procédés, faire apparaître la nécessité de mettre en place des contrôles,
 pour les machines, concevoir de telle sorte que la tâche des opérateurs soit
facilitée en cas de défaillance et prévoir des possibilités de fonctionnement en
mode dégradé,
 fournir aux responsables des choix techniques, des éléments d'aide à la décision
sur le plan de la sûreté de fonctionnement,
 mieux connaître et comprendre le fonctionnement du matériel,
 Etc...

66
 Projet fin d'étude
I.5.3 Principe 

AMDEC est un procédé systématique pour identifier les modes potentiels de défaillances
avant qu’elles ne surviennent, avec l’intention de les éliminer ou de minimiser les risques
associés.

L’AMDEC est une méthode structurée et systématique pour :

 Détecter les défaillances (et leurs effets) d’un produit ou d’un processus.

 Définir les actions à entreprendre pour éliminer ces défaillances, réduire leurs
effets et pour en empêcher ou en détecter les causes.

 Documenter le processus du développement.

 Planification des interventions d’amélioration continue ; Réduire les risques les

plus élevés :
- Identifier les actions possibles
- Identifier les personnes responsables
- Identifier un échéancier
- Etc.…
 Une fois les actions correctives et préventives en place, recalculer le RPN
planifier la prochaine intervention selon le cycle de l’amélioration continue.

I.5.4 Définition & Objectif 

L’AMDEC est une méthode d’analyse rigoureuse qui utilise toutes les expériences et
compétences disponibles des études, méthodes, maintenance, production et qualité.
Son objectif principal est d’identifier les problèmes potentiels pouvant survenir et évaluer
leur criticité.
Elle permet de mieux appréhender les risques de défaillance et de mieux les éviter en
mettant en place :
 Des éléments de surveillance aux points névralgiques.
 Une technologie plus performante
 Une maintenance préventive plus efficace
 Un stockage optimal de pièces de rechange
 Un diagnostic plus rapide
67
 Projet fin d'étude

 Des éléments de secours.

I.5.5 Les différents types d’AMDEC 

Quel que soit le domaine d’application de la méthode, la démarche sera conduite à partir
d’un principe de base.

D’où les différentes appellations :

I.5.5.a AMDEC produit 

L’AMDEC peut être réalisé à différents stades de la conception du produit, en ne perdant

pas de vue qu’elle sera d’autant plus efficace qu’elle interviendra plutôt dans le processus de
conception.

Lorsque les plans détaillés sont terminés et que l’on a entamé la phase d’industrialisation,
il est trop tard ! Une AMDEC réalisée à ce moment qui ferait apparaître des points critiques et
donc la nécessité de procéder à des modifications, a fort peu de chances d’être suivi d’effet,
sous peine de dérive des délais et des coûts, et le nouveau produit risque de ne pas totalement
satisfaire l’utilisateur ou de client.

I.5.5.b AMDEC procès ou procédé 

On se situe après que les choix techniques du produit soient faits. On sait donc comment et
de quoi sera constitué le produit et on peut alors envisager de définir le procédé de fabrication
(succession des différentes opérations nécessaires à l'élaboration du produit).

On a défini les opérations nécessaires et leur enchaînement (gamme de fabrication), mais

on n'a pas encore conçu ou choisi les machines et outillages nécessaires pour réaliser ces
opérations (il existe souvent plusieurs solutions possibles).

I.5.5.c AMDEC machine 

On emploie aussi les expressions « AMDEC moyen » ou « AMDEC moyen de

production».

Dans l'AMDEC procédé, nous avons analysé les différentes opérations prévues par la
gamme de fabrication, indépendamment des machines qui les réaliseront. Nous analysons
maintenant les machines réalisant ces différentes opérations (le terme machine doit s'entendre
68
 Projet fin d'étude
au sens large ; il peut s'agir également d'installations de production pour des procès
continus,...).

Comme pour un produit, il est possible de réaliser l'AMDEC machine à différents stades de
sa conception (analyse fonctionnelle ou cahier des charges fonctionnels, avant-projet,
définition technique) et, là encore, il sera toujours préférable d'envisager des modifications
avant d'avoir atteint le stade des plans de détail.

I.5.5.d AMDEC montage 

On emploie aussi l'expression « AMDEC assemblage ». Pour certains produits ou pour

certaines étapes de la fabrication d'un produit, le procédé (ou une partie du procédé
seulement) sera constitué par une succession d'opérations totalement (ou partiellement)
manuelles.

L' « AMDEC montage » est donc une forme particulière de l' « AMDEC procédé », elle
analyse alors:

 comment les opérations manuelles pourraient générer des produits non conformes
aux spécifications,
 quelles pourraient en être les conséquences pour l'utilisateur du produit,
 quelles pourraient en être les conséquences pour l'environnement de production.

I.5.5.e AMDEC contrôle 

Ici encore, on est très proche de l' « AMDEC procédé ». Pour ces opérations de contrôle,
les modes de défaillances pourraient être qualifiés de modes de défaillance génériques,
puisqu'ils seront toujours du type :

 absence ou oubli du contrôle,

 déclarer « bon » une pièce, un lot de pièces, un produit qui sont « mauvais »,
 déclarer « mauvais » une pièce, un lot de pièces, un produit qui sont «bon».

I.5.5 f AMDEC service 

Nous nous sommes précédemment intéressés à un produit matériel (répondant aux besoins
d'un utilisateur ou d'un client) et au procédé permettant de fabriquer ce produit.

69
 Projet fin d'étude
Pour le service, l'approche est similaire :

 un service sera considéré comme un produit immatériel répondant aux besoins

d'un bénéficiaire ou d'un client,
 la prestation du service (l'activité nécessaire pour fournir ce service) pourra être
assimilée à un procédé.

Comme pour le produit, le service devra faire l'objet d'une analyse fonctionnelle (À qui est-
il destiné? À qui rend-il service ? À quel besoin répond-il ?). On pourra distinguer l'AMDEC
« service » et l'AMDEC «prestation de service ».

L'AMDEC « service » analyse alors :

 comment les différentes fonctions attendues du service pourraient ne pas être

satisfaites,
 quelles pourraient en être les conséquences pour le bénéficiaire ou le client.

Et l'AMDEC « prestation du service » analyse :

 comment la prestation du service pourrait générer un service non conforme aux

attentes du bénéficiaire ou du client,
 quelles pourraient en être les conséquences pour le bénéficiaire ou le client,
 quelles pourraient en être les conséquences pour l'ensemble de la prestation.

I.5.6Procédure pour appliquer une AMDEC 

Pour garantir un résultat acceptable, la réalisation d’une AMDEC doit passer par ces
étapes :

I.5.6.aEtablir l’objet de l’analyse et former l’équipe de travail 

Devrait être constituée de personnes bien informées:

 Personnel expert
 Ingénieur
 Fabricant
 Qualité

70
 Projet fin d'étude
I.5.6.b Identifier les fonctions de l’objet de l’analyse 

 Effet voulu du produit ou du procédé

 Découper l’objet en « éléments ».

I.5.6.c Identifier les modes de Défaillance possibles, leurs effets et leur sévérité 

 Lister les Modes de défaillance 

Mode de Défaillance: Façon par laquelle un produit ou procédé peut échoué à

rencontrer ou délivrer la fonction projetée.

Pour chaque « élément » de l’objet de l’analyse 5 catégories de mode de défaillance :

 Défaillance complète
 Défaillance partielle
 Défaillance intermittente
 Défaillance dans le temps
 Performance supérieure à la fonction.

 Identifier les Effets lorsqu’un mode de défaillance survient :

Effet: Conséquences des modes de défaillances, selon la fonction, telles que perçues
par le client.
 Décrire les effets en termes de ce que le client peut s’apercevoir.
 Définir si le mode de défaillance pourrait impacter la sécurité ou résulter à un
non‐respect des lois et règlements.
 Inclure les clients internes et externes…

 Établir la Sévérité de chaque effet :

Sévérité: Classement associé avec l’effet le plus sérieux pour un mode de défaillance
donné.
 Le classement est relatif pour chaque FMEA individuel
 L’équipe s’entend sur une évaluation et un système de classement qui est
consistant et utilisé tout au long du FMEA (original et révisions)
 Le client peut spécifier des sévérités
 Il n’y a pas de note 0.

I.5.7 Identifier les Causes des modes de défaillance et évaluer leur Occurrence 

Identification des causes :

Cause: Indication d’une faiblesse du procédé résultant à un mode de défaillance.
 L’identification devrait commencer par les modes de défaillance ayant les effets
les plus sévères
 Lister le plus large possible CHAQUE cause potentielle
71
 Projet fin d'étude

 Lister chaque cause le plus concisément et le plus complètement possible

 Utiliser le diagramme d’Ishikawa et les 7M.

I.5.7.a Estimation des occurrences 

Occurrence: Probabilité qu’une cause ou un mécanisme spécifique va survenir.

 Probabilité qu’un client éprouvera l’effet

 Classement relatif à l’intérieur d’un FMEA individuel; n’est pas une valeur
absolue
 L’équipe s’entend sur une évaluation et un système de classement qui est
consistant et utilisé tout au long du FMEA (original et révisions).
 Peut se servir des données historiques dans le cas des procédés existants
 Le client peut spécifier les occurrences
 Il n’y a pas de note 0.

I.5.7.b Évaluer la Détection avec les contrôles courants 

Détection: Probabilité que les contrôles actuels vont détecter les modes de défaillance
listés ou leurs causes.

 L’équipe s’entend sur une évaluation et un système de classement qui est

consistant et utilisé tout au long du FMEA (original et révisions).
 Le client peut spécifier.

I.5.7.c Calcul du Nombre de Risque Prioritaire (NRP) ou Risk Priority Number

(RPN) :

RPN: produit mathématique de la gravité d'un groupe d'effets (Sévérité), la probabilité

qu'une cause créera la défaillance associée à ces effets (Occurrence), ainsi qu'une aptitudeà
détecter la défaillance avant que le client en assume les conséquences (Détection).

RPN = S ∗ O ∗ D

 Entre 1 et 1000, le RPN est une méthode de classement des défaillances.

 Utilisé pour identifier le risque le plus grand et le plus inacceptable, dans le but
déprendre des actions correctives et préventives.

72
 Projet fin d'étude

 Les valeurs hautes de la sévérité méritent une attention spéciale, particulièrement

quand elles accouplées avec des valeurs hautes d'occurrence.

I.5.7.d Evaluation de la criticité 

La criticité du mode de défaillance peut être évaluée par plusieurs méthodes:

 La méthode P.I.E.U :Cr=Panne*Importance*Etat*Utilisation, Plus Cr est grand,

plus le mode de défaillance est moins critique.

 La méthode F.G.D :Cr= Fréquence ou probabilité*Gravité*Détection, Plus Cr est

grand, plus le mode de défaillance est critique.

 La matrice de criticité: On fait intervenir que deux paramètres « fréquence » et «

gravité ».

I.5.8 Limitation AMDEC 

L’AMDEC ne permet pas d’avoir une vision croisée des pannes possibles et de leurs
conséquences. (Deux pannes surviennent en même temps sur deux sous‐systèmes, quelle est
la conséquence sur le système tout entier ?)

Ex.: Dans l'aéronautique, les accidents d'avions sont très rarement liés à une seule défaillance;
ils le sont en général à plusieurs qui se manifestent simultanément.

Il est courant que des risques fantaisistes soient associés inutilement à une AMDEC.

Il peut aussi arriver que des acteurs considèrent que les problèmes notés dans l'AMDEC
sont des problèmes résolus, Le sont-ils vraiment?

L’AMDEC ne peut pas tenir compte des phénomènes dynamiques.

L’outil AMDEC ne doit pas devenir une fin en soi. Les actions préconisées doivent être
mises en œuvre et un suivi de leur efficacité doit être assuré.

73
 Projet fin d'étude
1.

1.1.

1.2.

1.3.

1.4.

1.5.

I.6 HAZard and OPerability (HAZOP)

I.6.1 Historique

La méthode HAZOP, pour HAZard OPerability, a été développée par la société Imperial
Chemical Industries (ICI) au début des années 1970. Elle a depuis été adaptée dans différents
secteurs d’activité. L’Union des Industries Chimiques (UIC) a publié en 1980 une version
française de cette méthode dans son cahier de sécurité n°2 intitulé « Etude de sécurité sur
schéma de circulation des fluides ». Considérant de manière systématique les dérives des
paramètres d’une installation en vue d’en identifier les causes et les conséquences, cette
méthode est particulièrement utile pour l’examen de systèmes thermo-hydrauliques, pour
lesquels des paramètres comme le débit, la température, la pression, le niveau, la
concentration... sont particulièrement importants pour la sécurité de l’installation. De par sa
nature, cette méthode requiert notamment l’examen de schémas et plans de circulation des
fluides ou schémas PID (Piping and Instrumentation Diagram).

I.6.2 Principe 

La méthode de type HAZOP est dédiée à l’analyse des risques des systèmes thermo
hydrauliques pour lesquels il est primordial de maîtriser des paramètres comme la pression, la
température, le débit... L’HAZOP suit une procédure assez semblable à celle proposée par
l’AMDE. L’HAZOP ne considère plus des modes de défaillances mais les dérives potentielles
(ou déviations) des principaux paramètres liés à l’exploitation de l’installation. De ce fait, elle
est centrée sur l’installation à la différence de l’AMDE qui est centré sur les composants. Pour
chaque partie constitutive du système examiné (ligne ou maille), la génération (conceptuelle)
des dérives est effectuée de manière systématique par la conjonction :
 de mots clés comme par exemple « Pas de » ; « Plus de » ; « Moins de » ; « Trop
de »
 des paramètres associés au système étudié. Des paramètres couramment
rencontrés concernent la température, la pression, le débit, la concentration mais

74
 Projet fin d'étude
également le temps ou des opérations à effectuer. Le groupe de travail doit ainsi
s’attacher à déterminer les causes et les conséquences potentielles de chacune de
ces dérives et à identifier les moyens existants permettant de détecter cette dérive,
d’en prévenir l’occurrence ou d’en limiter les effets. Le cas échéant, le groupe de
travail pourra proposer des mesures correctives à engager en vue de tendre vers
plus de sécurité. A l’origine, l’HAZOP n’a pas été prévue pour procéder à une
estimation de la probabilité d’occurrence des dérives ou de la gravité de leurs
conséquences. Cet outil est donc parfois qualifié de qualitatif. Néanmoins, dans le
domaine des risques accidentels majeurs, une estimation a priori de la probabilité
et de la gravité des conséquences des dérives identifiées s’avère souvent
nécessaire. Dans ce contexte, l’HAZOP doit donc être complété par une analyse
de la criticité des risques sur les bases d’une technique quantitative simplifiée.
Dans une première approche, une démarche semi-quantitative pourra être retenue. Cette
adaptation semi-quantitative de l’HAZOP est d’ailleurs mentionnée dans la norme CEI :
61882
« Etudes de danger et d’exploitabilité (études HAZOP) - Guide d’application ».

I.6.3 Procédure pour appliquer une HAZOP 

I.6.3.a Phase préparatoire 

L'entreprise doit évaluer la nécessité et la pertinence de recourir à l'HAZOP, puis délimiter
son périmètre d'application. Le système sera divisé en sous-systèmes appelés "nœuds",
l’installation examinée sera appelée "ligne" ou "maille".
L'équipe de travail constituée doit être pluridisciplinaire et doit parfaitement connaître et
maîtriser le nœud et ses lignes/mailles. Elle délimitera les contours du sujet et en dégagera les
objectifs.
I.6.3.b Générer les dérives potentielles 
Afin de générer efficacement des dérives potentielles, la méthode HAZOP prévoit d'associer
des mots-clés - qui seront représentatifs des types de déviation possible du système sous la
forme de propositions conditionnelles - à tous les paramètres pouvant interagir sur la sécurité
du système.
L'équipe de travail sélectionne un paramètre de fonctionnement de l'exploitation (ex. la
température, le temps, la pression, le débit…) ; choisi un mot-clé définissant une déviation.
C'est la combinaison du mot-clé et du paramètre qui constitue la dérive.

75
 Projet fin d'étude
L'équipe fixe la liste des dérives plausibles issues des combinaisons paramètres mots-clés
pour déclencher l'analyse des causes et conséquences potentielles.
I.6.3.c Identifier les causes et les conséquences potentielles 
Le groupe de travail réfléchit aux causes et aux conséquences que peuvent entraîner les
dérives crédibles générées.
I.6.3.d Identifier les moyens de détection et de prévention 
L'équipe de travail propose des outils et/ou méthode de détection des dérives et détecte les
outils et/ou méthodes de préventions déjà existantes.
I.6.3.e Émettre des recommandations 
L'équipe de travail émet des recommandations d'actions correctives à mettre en œuvre en cas
d'apparition de la dérive, ou des recommandations d'actions d'amélioration à mettre en place
sur les outils et/ou méthodes de prévention déjà existants.
I.6.3.f Rechercher les dérives jusqu'à épuisement des risques 
L'équipe de travail génère toutes les dérives crédibles possibles de la ligne/maille jusqu'à
épuisement des risques, identifie les causes, conséquences, moyens de détection et de
prévention de chaque dérive et émet ses recommandations. L'équipe de travail procède ainsi
pour chaque ligne/maille de chaque nœud identifié.
Afin de faciliter la lecture et l'enregistrement des informations, les résultats de cette analyse
sont généralement repris sous la forme d'un tableau du type:

Paramètr Moyen de Moyen de

Mot-clé Cause Conséquence
N° e détection prévention
existant :

Une case observations peut être ajoutée selon les besoins

Tableau 2 : tableau d’enregistrement des informations
I.6.4 Limites et avantages 

L’HAZOP est un outil particulièrement efficace pour les systèmes thermo hydrauliques.
Cette méthode présente tout comme l’AMDEC un caractère systématique et méthodique.
Considérant, de plus, simplement les dérives de paramètres de fonctionnement du système,
elle évite entre autres de considérer, à l’instar de l’AMDEC, tous les modes de défaillances
possibles pour chacun des composants du système. En revanche, l’HAZOP permet
difficilement d’analyser les évènements résultant de la combinaison simultanée de plusieurs

76
 Projet fin d'étude
défaillances. Par ailleurs, il est parfois difficile d’affecter un mot clé à une portion bien
délimitée du système à étudier. Cela complique singulièrement l’identification exhaustive des
causes potentielles d’une dérive. En effet, les systèmes étudiés sont souvent composés de
parties interconnectées si bien qu’une dérive survenant dans une ligne ou maille peut avoir
des conséquences ou à l’inverse des causes dans une maille voisine et inversement. Bien
entendu, il est possible a priori de reporter les implications d’une dérive d’une partie à une
autre du système. Toutefois, cette tâche peut rapidement s’avérer complexe.

1.

1.1.

1.2.

1.3.

1.4.

1.5.

1.6.

I.7 Méthode Organisée Systémique d’Analyse des Risques (MOSAR) 

I.7.1 Introduction 

L’analyse des risques d’une installation industrielle est une démarche complexe car cette
dernière est elle-même une structure complexe constituée de machines, de stockages, en
interaction entre eux, avec les opérateurs ainsi qu’avec l’environnement. Pour se donner le
maximum de chances de mettre en évidence la majorité des risques d’une installation, une
méthode logique est proposé : la méthode organisée systémique d’analyse des
risques ou MOSAR. Elle fait appel à la modélisation systémique  car après avoir
décomposé l’installation en sous-systèmes et recherché systématiquement les dangers
présentés par chacun d’entre eux, ces sous-systèmes sont remis en relation pour faire
apparaître des scénarios de risques majeurs. Cette partie de l’analyse est une APR (Analyse
préliminaire des risques) évoluée car elle ne se contente pas de passer l’installation au crible
de grilles préétablies issues du retour d’expérience. Elle construit, à partir d’une modélisation
des différents types de dangers par le modèle MADS (Méthodologie d’analyse de
dysfonctionnement des systèmes), les scénarios possibles. La négociation d’objectifs permet
de hiérarchiser ces scénarios. La recherche systématique de barrières permet de neutraliser ces

77
 Projet fin d'étude
scénarios et leur qualification dans le temps en assure la pérennité. La démarche peut se
poursuivre par une analyse détaillée de type sûreté de fonctionnement avec mise en œuvre
d’outils comme les AMDEC, les arbres de défaillances, HAZOP (Hazard and Operability
study).
Sa constitution modulaire permet une grande souplesse d’utilisation. Elle se termine sur la
construction des plans d’intervention.
Le modèle MADS, élaboré dans les années 1980 par un groupe d’ingénieurs du
CEA(Commissariat à l’énergie atomique) et d’universitaires de l’IUT de sécurité de
Bordeaux, est une modélisation systémique générale du danger mise en œuvre ici de manière
spécifique dans la méthode MOSAR.
La méthode MOSAR complète fait l’objet d’un support, d’un résumé et d’un logiciel
d’apprentissage.

I.7.2 OBJET DE LA METHODE 

MOSAR est une méthode générique qui permet d’analyser les risques techniques d’une
installation humaine et d’identifier les moyens de prévention nécessaires pour les neutraliser.
Elle s’applique aussi bien dès la conception d’une installation nouvelle qu’au diagnostic
d’une installation existante.
Elle constitue aussi un outil d’aide à la décision par les choix qu’elle met en évidence.

I.7.3 STRUCTURE DE LA METHODE

Elle comprend deux modules :

Le premier module ou module A permet de réaliser une analyse des risques principaux.
A partir d’une décomposition de l’installation en sous-systèmes, on commence par identifier
de manière systématique en quoi chaque sous-système peut être source de dangers. Pour cela,
on fait référence à une grille de typologie des systèmes sources de dangers et on utilise le
modèle MADS qui relie source de dangers et cibles. L’utilisation de la technique des boîtes
noires permet de générer des scénarios de risques d’interférence entre les sous-systèmes qui
rassemblés sur un même événement constituent un arbre logique ou arbre d’événements.
La négociation d’objectifs entre les acteurs concernés, par construction de graphes
probabilités-gravité permet de hiérarchiser les scénarios identifiés.

78
 Projet fin d'étude
La recherche des moyens de prévention (barrières techniques et barrières opératoires)
nécessaires pour neutraliser les scénarios assure la prévention des risques. Ce premier module
se termine par la qualification dans le temps des barrières identifiées.
Le deuxième module ou module B permet de réaliser une analyse détaillée de
l’installation et notamment il met en œuvre les outils de la sûreté de fonctionnement pour la
recherche des dysfonctionnements techniques des machines et appareils. Il met aussi en œuvre
les approches de l’analyse opératoire pour la recherche des dysfonctionnements opératoires.
A partir des événements primaires des arbres logiques construits dans le premier module :
 pour les événements de nature technique on recherche leur origine en construisant
des AMDEC sur les dispositifs concernés.
 pour les événements de nature opératoire on pratique l’analyse d’opération ou des
outils tels qu’HAZOP pour en rechercher l’origine.
 On peut alors structurer des arbres de défaillance à partir de toute l’information
disponible :
 (Arbres logiques du premier module et détails de leurs événements primaires.)
 Il est alors possible de mettre en œuvre les propriétés de ces outils notamment
dans certains cas pour calculer la probabilité du risque final.

I.7.4 Fonctionnement de la méthode

La mise en œuvre se fait niveau par niveau et chaque niveau apporte un enrichissement en
information. Il est possible de s’arrêter à des niveaux choisis.
Le module A donné une bonne analyse des risques principaux d’une installation. Il est
praticable par tout ingénieur ou technicien et nécessite une durée de trois jours pour une
installation classique.
Le module B prend beaucoup plus de temps suivant le degré de détail exigé. Il nécessite la
connaissance des outils et leur mise en œuvre.
Il est aussi possible d’utiliser les niveaux d’analyse et leur contenu comme une boîte à
outils dont on sélectionne ceux répondant à une démarche fixée.

I.7.5 Intérêts et limites 

L'approche déterministe complétée par une approche probabiliste de MOSAR permet de

s'assurer qu'une installation a pris en compte les risques qu'elle peut générer. Elle intègre la
réglementation applicable et identifie les moyens de prévention et de protection pour des
événements qui ne sont pas pris en compte dans la réglementation. MOSAR intègre le retour
79
 Projet fin d'étude
d'expérience dans la genèse de scénarios et dans la recherche de barrières permettant de les
neutraliser. Elle fait apparaître les modalités de management et d'organisation nécessaires
pour le choix des barrières et l'assurance de leur pérennité. La recherche systématique des
barrières correspondant aux événements identifiés apporte une certaine exhaustivité à la
méthode.
MOSAR permet de ne pas entrer dans l'analyse directement avec des outils tels que
l'AMDEC ou HAZOP ou les arbres logiques ce qui évite de travailler tout de suite dans le
détail avec le risque de dispersion que cela entraîne. Ce n'est que dans le module B que l'on
met en œuvre ces outils. Cette méthode assure une coordination de ces outils au moment le
plus opportun de l'analyse. Ceci a aussi pour avantage de créer des niveaux de l'analyse : du
global au détail.

1.

1.1.

1.2.

1.3.

1.4.

1.5.

1.6.

1.7.

I.8 Nœud Papillon 

I.8.1 Historique 
Le « Nœud Papillon » est une approche de type arborescente largement utilisée dans les
pays européens comme les Pays-Bas qui possèdent une approche probabiliste de la gestion
des risques. Le Nœud Papillon est utilisé dans différents secteurs industriels par des
entreprises comme SHELL qui a été à l’origine du développement de ce type d’outils. Dans
ce document, l’INERIS présente une version particulière du Nœud Papillon qu’il a été amené
à adapter.

I.8.2 Objectif 

Il est de visualisé concrètement des scénarios d’accidents qui pourraient survenir en partant
des causes initiales de l’accident jusqu’aux conséquences au niveau des cibles identifiées. Le

80
 Projet fin d'étude
«Nœud papillon » est une approche de type arborescente largement utilisée dans les pays
européens comme les Pays-Bas qui possèdent une approche probabiliste de la gestion des
risques. Le Nœud Papillon est utilisé dans différents secteurs industriels par les entreprises
comme SHELL qui a été à l’origine du développement de ce type d’outil.

I.8.3 Démarche 

Le Nœud Papillon est un outil qui combine un arbre de défaillance et un arbre

d’événement.
Le point central du Nœud Papillon est l'Evénement Redouté Central. La partie gauche du
Nœud Papillon s'apparente alors à un arbre des défaillances s'attachant à identifier les causes
de cet événement redouté central. La partie droite du Nœud Papillon s'attache quant à elle à
déterminer les conséquences de cet événement redouté central tout comme le ferait un arbre
d'évènement. Sur ce schéma, les barrières de sécurité sont représentées sous la forme de
barres verticales pour symboliser le fait qu'elles s'opposent au développement
d'un scénario d'accident. De fait, dans cette représentation, chaque chemin conduisant
d'une défaillance d'origine (évènements indésirable ou courant) jusqu'à l'apparition de
dommages au niveau des cibles (effets majeurs) désigne un scénario d'accident particulier
pour un même événement redouté central.
Le Nœud Papillon s'inspirant directement des arbres des défaillances et d'évènement, il doit
être élaboré avec les mêmes précautions. S'agissant d'un outil relativement lourd à mettre en
place, son utilisation est généralement réservée à des évènements jugés particulièrement
critiques pour lesquels un niveau élevé de démonstration de la maîtrise des risques est
indispensable. En règle générale, un Nœud Papillon est construit à la suite d'une première
analyse des risques menée à l'aide d'outils plus simples comme l'APR par exemple.
Le nœud papillon se déroule selon onze étapes :

Etape 1  : Identification et caractérisation des potentiels de danger 

L'identification des dangers est le processus permettant de trouver, lister et caractériser les

situations, conditions ou pratiques qui comportent en elles-mêmes un potentiel à causer des
dommages aux personnes, aux biens et à l'environnement.
Cette étape permet :
 d'identifier la nature des dangers,
 de définir la matérialisation de ces dangers,

81
 Projet fin d'étude
 d'identifier les différentes circonstances ou menaces susceptibles de déclencher le
danger,
 d'identifier les évènements redoutés,
 d'identifier les conséquences possibles suite à la survenance de ces évènements
redoutés.

Etape 2  : Réduction des potentiels de danger 

Pour les risques identifiés comme présentant un fort potentiel de danger, cette étape consiste à
tenter de :
 supprimer ou substituer aux procédés et aux produits dangereux, à l'origine de ces
dangers potentiels, des procédés ou produits présentant des risques moindres,
 réduire autant que possible la quantité de matières dangereuse en cause.

Etape 3  : Estimation des conséquences potentielles 

Cette étape consiste à faire une évaluation des conséquences potentielles de la libération de

la totalité du danger présent dans le système étudié. Seuls les scénarios physiquement
vraisemblables sont retenus.
Les conséquences sont évaluées en termes de gravité et classées selon leurs effets. Cette
évaluation des conséquences sera faite sur les personnes, les biens et l'environnement.

Etape 4  : Evaluation préliminaire des risques 

Cette étape consiste à comparer le risque potentiel aux critères de risques définis. Le
niveau de risque potentiel est évalué pour chacune des conséquences d'un danger.
Pour cela, on a recours à une matrice de criticité adaptée à l'étude. On peut distinguer trois
zones :
 une première zone correspond à un risque faible jugé acceptable,
 une deuxième zone correspond à un risque moyen pour lequel il serait nécessaire
d'intervenir afin de ramener le risque à un niveau négligeable,
 une dernière zone correspond à un risque intolérable qui va nécessiter une étude
détaillée de chacun des scénarios présents dans cette zone avec pour objectif de
rendre ce risque acceptable.

Etape5  : Sélection des systèmes critiques 

A ce stade de l'étude, chacune des conséquences est positionnée dans la grille de criticité.

82
 Projet fin d'étude
Tous les scénarios dont les conséquences sont situées dans la zone rouge sont considérés
comme critiques.
Il faut également inclure les scénarios se trouvant dans la zone jaune mais pour lesquels
une dégradation de la gravité ou de la probabilité les placeraient dans la zone intolérable.
Tous les scénarios identifiés comme critiques sont répertoriés dans un registre des
incidents majeurs et font l'objet de la suite de l'étude.

Etape 6  : Etude détaillée de réduction des risques 

A partir des scénarios critiques identifiés, dans l'étape précédente, une étude détaillée
De réduction des risques est conduite ; elle porte sur toutes les conditions d'exploitations des
installations.
Pour chaque menace (séisme, incendie...), il faut identifier toutes les barrières déjà en place
capables de s'opposer à l'apparition de l'évènement redouté ou de ces conséquences. Une
barrière est constituée de tout dispositif instrumental, mécanique ou procédural permettant de
prévenir ou de réduire la probabilité d'occurrence (barrières de prévention : procédures
de sécurité) ou de limiter les conséquences d'un évènement susceptible d'aboutir à un accident
(barrières de protection : mesures de détection, choix des matériaux...).
A ce niveau de l'étude on définit également la liste des Eléments Importants Pour
la Sécurité(EIPS) à partir de l'inventaire de toutes les barrières.

Etapes 7 et 8 : Quantification des effets redoutés et calcul des distances à

risques :

Pour chacun des scénarios identifiés, les effets redoutés sont quantifiés selon la démarche
suivante :
 les phénomènes physiques rencontrés sont identifiés,
 les seuils des effets rencontrés sont quantifiés,
 les distances à risques sont calculées.

Etape 9  : Evaluation du niveau de risque Gravité/Probabilité :

Le calcul de la gravité porte sur les conséquences potentielles des effets sur les personnes,

les biens et l'environnement.
Le calcul de la probabilité est réalisé selon la méthode de l'arbre des défaillantes pour la
partie prévention jusqu'à l'évènement redouté et d'un arbre des évènements pour chacune
des conséquences.

83
 Projet fin d'étude
Etape 10  : Acceptabilité du risque :

A partir de l'estimation des conséquences en termes de gravité et de probabilité, le niveau

de risque est positionné dans une grille où l'acceptabilité du risque est définie. La grille de
risque est divisée en trois parties : zone de risque jugé tolérable, zone intermédiaire ou l'on
doit montrer que le risque est à niveau acceptable et zone de risque jugé intolérable.

Etape 11  : Etablissement des plans de prévision  :

Trois plans de prévention peuvent être réalisés :

 POI : Plan d'Opération Interne réalisé par l'industriel ;
 PPI : Plan Particulier d'Intervention réalisé par le Préfet ;
 PPRT : Plan de Prévention des Risques Technologiques élaboré par le Préfet en
concertation avec les collectivités territoriales et l'exploitant.
Si les conséquences des accidents identifiés ont des effets à l'extérieur du système, on
devra évaluer également les dommages matériels potentiels aux tiers.

I.8.4 Limites et avantages 

Le Nœud Papillon offre une visualisation concrète des scénarios d’accidents qui pourraient
survenir en partant des causes initiales de l’accident jusqu’aux conséquences au niveau des
cibles identifiées. De ce fait, cet outil met clairement en valeur l’action des barrières de
sécurité s’opposant à ces scénarios d’accidents et permet d’apporter une démonstration
renforcée de la maîtrise des risques. En revanche, il s’agit d’un outil dont la mise en œuvre
peut être particulièrement coûteuse en temps. Son utilisation doit donc être décidée pour des
cas justifiant effectivement un tel niveau de détail.

II. Les différents outils de qualité utilisés pour l’analyse de risques 

Pour réaliser une analyse de risques, nous pouvons se baser sur plusieurs outils de qualité
dont le but d’avoir une analyse consistante basée sur des méthodes scientifiques. Pour notre
cas, on a utilisé les outils suivants :

 5 pourquoi
 QQOQCCP
 Diagramme d’Ishikawa
 PDCA

84
 Projet fin d'étude
1.

2.

II.1 Méthode « 5 pourquoi » 

La méthode des 5P ou 5 Pourquoi (en anglais : 5 Why's ou 5W) est une méthode de
résolution des problèmes orientée vers un but précis et unique : l’analyse, la recherche et la
compréhension des causes racines d’une situation, d’un disfonctionnement, d’un phénomène
observé…
En utilisant la méthode 5P, le pilote de cette analyse doit identifier dans un premier temps
un « phénomène », classe ensuite ses différentes causes possibles en deux catégories :
- Les causes symptomatiques
- Les causes fondamentales ou racines
On note que :
- Le phénomène : Il s’agit d’un évènement qui survient. On l’identifie généralement en
se posant la question : que se passe-t-il ?
- Les causes symptomatiques : Ce sont les causes premières, celles qui justifient au
premier regard le phénomène ou dysfonctionnement observé. En éliminant les causes
symptomatiques, on ne résout que partiellement et momentanément le problème. Il
reste fort possible qu’il revienne.
- Les causes fondamentales : Il s’agit des causes racines, celles qui sont à l’origine des
causes symptomatiques. En s’attaquant aux causes fondamentales, on touche la source
du problème.
En aucun cas, la méthode des 5 Pourquoi ne vient résoudre un problème. Encore moins, Il
ne s’agit pas de trouver une solution particulière. Son seul but est de mettre en évidence les
causes fondamentales d’un phénomène observé. Éliminer ses causes fondamentales permettra
de résoudre définitivement le problème.
En effet, La compréhension du phénomène, la recherche et l’identification de ses causes
racines, permettent de proposer des solutions adéquates, et de mettre en œuvre des contre-
mesures simples pour éviter ces causes racines ne resurgissent.

85
 Projet fin d'étude
1.

2.

2.1.

II.2 Méthode « QQOQCCP » 

Se poser les bonnes questions pour prendre les bonnes décisions. A cet égard, la méthode
QQOQCCP s’impose comme un outil de définition des problèmes à la fois simple et efficace.

Un problème bien défini est à moitié résolu. Tel pourrait être le slogan de la méthode
QQOQCCP. Aussi appelé méthode du questionnement, le QQOQCCP consiste en effet à
dresser un panorama exhaustif d’une situation donnée afin d’en améliorer l’appréhension et
faciliter la prise de décision.

La méthode QQOQCCP procède pour cela d’une série de questions qui lui donne son nom.
Il s’agit en effet de répondre aux interrogations suivantes :

 Quoi : (objet, action, phase, opération)

 Qui : (est concerné, acteur, responsable)
 Où : (lieu, distance, étape)
 Quand : (moment, planning, durée, fréquence)
 Combien : (matériel, équipement, moyens nécessaires)
 Comment : (modalité, manière, procédure)
 Pourquoi : (Réaliser tel action, respecter telle procédure)

Répondre avec exactitude et précision à ces questions permet de considérer une situation
dans son ensemble et d’en déterminer très rapidement les éléments problématiques. 

Caractéristiques et buts de la méthode QQOQCCP :

La méthode QQOQCCP :

 est une méthode d’analyse formelle, critique et constructive basée sur le

questionnement.
 elle facilite la collecte quasi exhaustive et rigoureuse d'informations pour une
situation donnée
 elle aide à rassembler le plus ou moins grand nombre de réponses

86
 Projet fin d'étude

 elle permet de présenter l’exposé des faits et de leurs causes de façon structurée
 elle aide mesurer rapidement le niveau de connaissance que l’on dispose sur la
situation

En résumé, le but de la méthode QQOQCCP est d'obtenir un ensemble d'informations pour

comprendre quelles sont les raisons ou les causes principales d’une situation ; d’identifier
clairement et de manière structurée les aspects à traiter ou à améliorer; et surtout de ne rien
oublier lors de la planification des actions correctives.

La méthode QQOQCCP permet d’avoir rapidement une connaissance des besoins

(information, matériel) et de faire une évaluation des moyens à déployer pour obtenir la
solution recherchée. Elle permet d’avoir un jugement objectif d’une situation et de décider si
oui ou non telle ou telle autre action est nécessaire. Elle peut parfois déboucher sur l’arrêt
complet d’un projet.

1.

2.

2.1.

2.2.

II.3 Méthode 5M-diagramme d’Ishikawa 

C’est un outil qui permet à identifier les causes d’un problème. On a une vision globale des
causes génératrices d’un problème avec une représentation structurée de l’ensemble des
causes qui produisent un effet. Il y a une relation hiérarchique entre les causes et on est en
mesure d’identifier les racines des causes d’un problème.

Le diagramme d’Ishikawa permet de limiter l’oubli des causes et de fournir des éléments
pour l’étude des solutions. Cette méthode permet d’agir sur les causes pour corriger les
défauts et donner des solutions en employant des actions correctives.

Ce diagramme classe les différentes causes d’un problème en 5 grandes familles : 5M

 Matière : les différents consommables utilisés, matière première

 Milieu : lieu de travail, son aspect, son organisation physique
 Méthodes : procédures, le flux d’information

87
 Projet fin d'étude

 Matériel : les équipements, machines, pièces de rechange, outillages

 Main d’œuvre : les ressources humaines, les qualifications du personnel

1.

2.

2.1.

2.2.

2.3.

II.3.1 Les règles d’or de la méthode 5M 

 Groupe de travail : Avant de commencer, il faut former un groupe de travail

pluridisciplinaire et chaque membre doit y participer.
 Brainstorming : Il est recommandé de pratiquer auparavant un brainstorming pour
trouver toutes les causes au problème. Donc chaque membre du groupe peut
librement exprimer ses opinions.
 Démarche : Par la suite il faut identifier les causes principalement responsables du
problème et les classer selon leur relation par rapport au problème posé.

1.

2.

2.1.

2.2.

2.3.

2.3.1.

II.3.2 Déroulement du diagramme 

Étape 1: Définir clairement le problème

 Placer une flèche horizontale, pointée vers le problème.

Étape 2: Classer les causes recherchées en grandes familles

 Matière: matière première, fourniture, pièces, ensemble, qualité, …

 Matériel: machines, outils, équipement, maintenance, … recense les causes qui
ont pour origine les supports techniques et les produits utilisés.

88
 Projet fin d'étude

 Main d’œuvre: directe, indirecte, motivation, formation, absentéisme, expérience,

problème de compétence, ….
 Milieu: environnement physique, lumière, bruit, poussière, localisation,
aménagement, température, législation, ….
 Méthode: instructions, manuels, procédures, modes opératoires utilisés, ….

Ou peut ajouter aux 5M deux critères supplémentaires (Management et Moyens financiers)

pour obtenir les 7M.

Étape 3: Flèches secondaires

 Ces flèches secondaires correspondent au nombre de familles de causes identifiés.

Il faut les raccorder à la flèche horizontale. Chaque flèche identifie une des
familles de causes potentielles.

Étape 4: Mini flèches

 Les causes rattachées à chacune des familles sont inscrits sur des mini flèches. Il
faut avoir toutes les causes potentielles.

Étape 5: Finalisation

 Il faut rechercher parmi les causes potentielles les causes réelles du problème. Il
faut agir dessus, les corriger en proposant des solutions.

89
 Projet fin d'étude

Effet

Figure 15 : diagramme d’Ishikawa

90
 Projet fin d'étude
1.

2.

2.1.

2.2.

2.3.

II.4 La démarche d’amélioration continue ; le cycle PDCA ; la roue de

Deming 

La méthode PDCA est une démarche cyclique d’amélioration qui consiste, à la fin de
chaque cycle, à remettre en question toutes les actions précédemment menées afin de les
améliorer. PDCA tire son origine des premières lettres des mots qui la composent : Plan-Do-
Check-Act. Ces derniers peuvent être interprétés tel qu’il suit :

 Plan : Préparer, Planifier ;

 Do : Développer, réaliser, mettre en œuvre 
 Check : Contrôler, vérifier 
 Act (ou Adjust): Agir, ajuster, réagir

Cette méthode a été rendue populaire suite à sa présentation au Nippon Keidanren dans les
années 50 par le célèbre statisticien William Edwards Deming. Deming illustre le principe
PDCA par une roue qui sera ensuite baptisée : La roue de Deming.

Figure 16 : Cycle PDCA ; Roue de Deming

91
 Projet fin d'étude
La roue de Deming est un cercle vertueux divisé en quatre portions et présenté sur la
diagonale d’un triangle. Sur chacune des portions, est marquée une lettre P-D-C-A dans le
sens des aiguilles d’une montre. Lorsqu’on tourne la roue dans le même sens, elle grippe sur
la diagonale en passant sur chaque étape jusqu’à la fin du cycle. Ensuite, on recommence avec
le cycle suivant. L'idée est de répéter les 4 phases : Plan - Do - Check - Act tant que le niveau
attendu n'est pas atteint.

Selon l’illustration de Deming, on représente une cale sous la roue pour éviter de revenir
en arrière.  Cette dernière symbolise l’entretien d’un système formel avec des procédures
claires, écrites et accessibles, des audits réguliers.

1.

2.

2.1.

2.2.

2.3.

2.4.

II.4.1 Règles du PDCA 

 Les éléments permettant la mesure et la correction sont censés répétitifs dans le
cadre de modes opératoires prédéfinis.
 Une gestion efficace de la qualité repose notamment sur les moyens de mesure
mis en place pour évaluer, périodiquement et/ou selon les circonstances, le degré
de mise en place du projet qualité.
 L’élément pilote du projet doit donc se doter d’indicateurs quantitatifs et
qualitatifs, qui devront, autant que possible, refléter l’état de santé de l’élément
considéré : en l’occurrence, du système qualité en cours de mise en place.
 Si un seul indicateur devait être choisi, il faudrait retenir l’élément clé de la
politique qualité de l’entreprise.

II.4.2 Les étapes de la méthode PDCA 

 Plan : Préparer, planifier

Identifier le vrai problème, rechercher les causes racines et planifier la mise en œuvre des
actions correctives :
 Construire une équipe multidisciplinaire et organiser un travail de groupe
92
 Projet fin d'étude

 Identifier clairement et formaliser le problème

 Rechercher les causes racines
 Analyser et visualiser les causes
 Classer et hiérarchiser les causes
 Valider les causes principales
 Comparer la situation actuelle à la situation idéale
 Définir l'objectif et créer des indicateurs de mesure
 Rechercher les solutions possibles
 Sélectionner les solutions optimales
 Déterminer les moyens de collecte des informations
 Planifier la mise en œuvre des actions correctives

Plan

Figure 17 : Roue de Deming :

phase planification
 Do  : Agir, Développer, réaliser, mettre en œuvre :
Exécuter le plan d’action, déployer les ressources nécessaires et mettre en œuvre toutes les
opérations correctives mentionnées dans le plan, toutes les solutions retenues :
 Définir la zone d'expérimentation
 Tailler un échantillon représentatif pour les tests
 Appliquer les actions correctives définies dans le plan
 Vérifier le résultat et le mesurer à l’aide des indicateurs d’activité
 S’il est satisfaisant, étendre les solutions à l’ensemble de la population.

Do

93
 Projet fin d'étude

Figure 18 : roue de Deming ; phase réalisation

 Check : contrôler, vérifier :
Contrôler que les ressources mises en œuvre dans l’étape précédente (Do) et les résultats
obtenus correspondent bien à ce qui a été prévu (Plan) :
 Mesurer les résultats obtenus sur l’ensemble après la fin de l’étape « Do » 
 Comparer ces résultats à la situation initiale (Mesure de l’amélioration)
 Comparer ces résultats aux objectifs fixés dans l’étape « Plan » (Mesure de la
performance)
 Identifier les causes des dérives entre les réalisations et les objectifs attendus.

Check

Figure 19 : Roue de Deming ;

phase vérification

94
 Projet fin d'étude
1.

2.

2.1.

2.2.

2.3.

2.4.

2.4.1.

2.4.2.

2.4.2.1.

2.4.2.2.

2.4.2.3.

 Act ou Adjust : ajuster, réagir :

Ajuster les écarts, vérifier que les solutions mises en place sont efficaces dans le
temps,  rechercher des points d'améliorations tant que le niveau attendu n'est pas atteint :

 Identifier les causes de non performance ;

 cibler les nouveaux points d'intervention ;
 reprendre pour ces points les étapes « Do » et « Check » si nécessaire 
 mettre en place des systèmes anti-erreur
 Formaliser les solutions une fois que le niveau attendu est atteint
 Encadrer le groupe de travail afin de préserver les acquis
 Et c’est la fin du cycle.

Act ,Adju
st

95
 Projet fin d'étude
Figure 20 : Roue de Deming ; phase d’ajustement

Implémentation du Chantier analyse de risques de la ligne EPP « Elément

Porte Passager » :

Conclusion

Dans ce chapitre on a présenté notre recherche bibliographique sur les différentes méthodes
les plus déployées pour l’analyse des risques ainsi que les différents outils qualité qu’on va
utiliser certainement pendant le chantier ARVP.

96
IV. Implantation du chantier Analyse de risque
 Introduction

Dans ce chapitre, on choisit la méthode la plus adéquate, on décrit la démarche de la mise

en œuvre de cette méthode puis on parle du chantier AR réalisé sur la ligne « Panneau
Droit » (PD) pour préparer la validation de ce processus.

I. Procédure Analyse de Risques 

Pour notre chantier d’analyse de risques, on a choisi d’utilisé la méthode « Analyse de
modes de défaillances, leurs effets et leurs criticités » (AMDEC).Le choix d’AMDEC
processus est pris selon les raisons suivantes :

 Notre analyse se base surtout sur le processus de production

 La facilité d’utilisation de la méthode AMDEC
 Cette méthode assure la traçabilité et le suivi
 AMDEC touche les 5M (Moyens, Milieu, Matières, Méthodes et Main d’œuvre)

Cette analyse nous permet d’identifier les défaillances potentielles (non-conformité,

sécurité…) du processus élaboré.

Les objectifs de notre analyse sont :

 Identifier et maitriser les risques

 Manager les actions de diminution de ces risques dont le but de minimiser les
couts non qualité.

Pour réaliser une analyse de risques, il faut suivre une démarche bien déterminée pour
atteindre les objectifs, d’où l’apparition du besoin de mise en place d’une procédure d’analyse
et de maitrise de risques propre à AEROLIA. Donc, on est engagé à créer cette procédure.

I.1 Phases principales 

L'objet de cette procédure est de mettre en œuvre la politique de maîtrise des risques
d’AEROLIA TU, d’appliquer la Directive Maîtrise des Risques DIR-0020 par une méthode
globale de maîtrise des risques.
 Intialiser

Analyser

Résoudre

Surveiller

Reporter
Figure 21 : les phases principales de l’analyse de risque

I.2 Règles d’or 

 le directeur qualité à travers son réseau de référents garantit le bon déroulement de

la maîtrise des risques.
 une formation sur la maîtrise des risques (y compris l’analyse des causes) est un
pré requis pour les référents et les pilotes d’analyse de risque.
 la présence de l’équipe multi-métier « EMM » au complet garantit la fiabilité des
résultats de l’analyse de risque.
 tout risque dont la criticité est supérieur ou égale à 324 doit faire l’objet d’une
évaluation financière des effet du risque , validée par le contrôleur de gestion du
périmètre concerné.
 chaque risque à traiter par une action corrective/préventive doit faire l’objet d’une
analyse des causes en utilisant la méthode des 5 pourquoi.

I.3 Domaine d’application

Cette procédure s'applique sur l'ensemble du périmètre AEROLIA TU à la maîtrise des

risques:
- Processus : A chaque création de processus, ré-engineering ou événement majeur
- Production/Programme : Chaque Programme Avion, produit, procédé soumis à la
qualification et processus de fabrication
 I.4 Terminologie 

- EMM : Equipe Multi-Métiers = Groupe de travail sur l’évaluation des risques. Il

regroupe au maximum 4 à 5 personnes :
 Pilote du Projet : soit le Chargé d’Affaires ou une personne désignée
par ce dernier
 Préparation : le préparateur Technique ligne
 Atelier : impérativement un compagnon, éventuellement la maîtrise,
 Qualité : l’inspecteur ligne ou le surveillant qualité
 Un représentant Lean (en fonction du sujet et de l’organisation des unités)
- Une action préventive est une action entreprise pour éliminer la cause d’une non-
conformité potentielle ou de toute autre situation potentielle indésirable pour
empêcher qu’elle ne se produise dans le même secteur/produit/programme et dans
d’autres secteurs/produits/programmes. Le traitement du préventif est un outil
d’amélioration continue du système de management afin d’optimiser la satisfaction du
client, la qualité, la sécurité et la démarche environnementale. La présence consigne
est basée sur la méthode AMDEC.
Nota : une action préventive vise à empêcher qu’une non-conformité ne se produise,
alors qu’une action corrective vise à empêcher qu’elle ne se reproduise (ref.
paragraphe 3.6.4 de l’ISO9000.2005).
- Une Non-conformité potentielle est un non-respect potentiel d’une exigence
spécifique concernant un produit, un service ou une activité.
- Le décideur est
 Le Chargé d’Affaires Analyse de Risques et Validation Processus
 Le Responsable Technique
 Le propriétaire du processus pour les processus de la cartographie
 Celui qui garantit le processus de fabrication pour un produit
(Préparateur, méthodes)
- Pilote de l’analyse: Le pilote de l’analyse de risques est la personne identifiée pour
conduire l’analyse. Il est nommé par le décideur.
- Référent: Le référent d’une analyse de risque est un expert dans le domaine de
l’analyse de risques. Le directeur Qualité d’AEROLIA en tant que Responsable de la
maîtrise des risques organise un réseau de référents.
 - Elément : Pièce élémentaire ou sous-ensemble ou solution de montage d’ensemble
constitutif
- 5M : Terme issu de la méthode d’analyse des défaillances permettant de classer
l’ensemble des éléments nécessaires à l’exécution d’un processus (Matière, Méthode,
Moyen, Main d’œuvre, Milieu)
- Check-list : Document d’aide accompagnant la FVP et guidant sur les points à vérifier
par chaque personne exécutant une opération du processus à valider
- Première application série : Première série d’un ou plusieurs articles issus d’un
processus défini et prévu pour les productions à venir desdits articles. Les prototypes
ou les articles réalisés en utilisant des méthodes différentes de celles prévues pour le
processus de production normal ne doivent pas être considérés comme faisant partie
de la première production série.
- CODIR : Comité Directionnelle

I.5 Démarche de maitrise des risques 

La procédure de la maitrise des risques est faite sous forme de logigramme qui décrit les
étapes d’analyse de risque dont la présentation est décrite comme suit :
Symboles Désignations
Début/ FIN
Activité
Décision
Mouvement
Instruction
 I.5.1 Logigramme de la procédure 

Acteur Donnés 1 Activité ou Décision Données générées Enregistrements

responsable d’entrée
0 Initialiser l’analyse
Besoin d’analyse -Description du périmètre
Décideur de risques
Lancement

des risques -Nomination du pilote

2 - Découpage en activité du
0Préparer l’analyse périmètre de l’analyse
Planning
Pilote d’EMM -Constitution du groupe de
des risques travail EMM Annuel ARVP
Suivi dérogations -Planifier les réunions de
Suivi rebuts 3 travail

Suivi retours 0
Identifier les risques
client
Divers 4
problèmes liés 0Evaluer les risques
Analyser

au processus

5
0 No Risque mis en veille dans
Criticit
n l’analyse (pas d’action)
é?

Ou
6
i
0
Proposer les actions de
réduction du risque Plan d’action
(action préventive) et Reprendre les sur FOR-0301
réévaluer le risque activités des étapes
40 ou 60 en fonction
du type de refus
7
Résoudre

Décideur
0 Valide No
r? n

8 Ou
Suivre le plani d’action
0
Pilote d’EMM Vérifier l’efficacité des
actions
Surveiller

9
Mettre
0 à jour l’analyse Plan de surveillance
0 de risques Mise à jour de l’analyse
Compte-rendu de la Revue

10
Responsable 00 Regrouper les Fusion des analyses de
contrôle interne risques : processus de
00 Analyses fabrication, procédé de
fabrication, moyen de
Reporter

production

1
 1
110
Fusion des analyses de Sélectionner les risques à
risques : processus de remonter à l’Exécutive Répertoire
la cartographie, Comité
Risques sélectionnés
Economique
programmes, projets et (risques dont la criticité
spécifiques métiers est supérieure à 324)
engineering et
informatique
120
Analyser les risques
sélectionnés et identifier Risques et opportunités
-Synthèse des risques des opportunités sélectionnés pour
identifiés par les réunion ERM
différentes directions
- Propositions
d’opportunités
130
- Nouveaux risques
évalués supérieurs à 324 De No
entre deux trimestres nouveaux n
risques ont-
ils été
identifiés?
Oui
140
Inclure les nouveaux
risques dans l’analyse ou
les analyses concernées
en reprenant les activités
à partir de l’étape 40 pour
ces nouveaux risques

150
Présenter les risques et Compte rendu réunion
opportunités sélectionnés ERM
en ERM

160
Exécutive
Committee Reporter les risques
retenus en ERM

I.6 Les exigences

 
Initialiser l’analyse de risques
Le lancement de l’analyse des risques est dépendant de plusieurs critères, basé sur le
reporting annuel de la Qualité :
 Nombre de dérogations
 Nombre des rebuts
 Retour Client
Chaque lancement de l’analyse des risques, devra faire l’objet d’une décision collective , et
cela diffère selon la complexité du produit et l’expérience acquise par l’EMM.
Le chargé d’Affaires est le responsable du lancement de l’analyse des risques, et pour la
conduite du projet il doit identifier et nommer un pilote de l’analyse .

Préparer l’analyse de risques

 La préparation du projet consiste à mettre à disposition tous les documents opératoires
nécessaires à l’analyse (FT, GC, OF …)
La planification de l’analyse est primordiale, et doit tenir un engagement de toute l’équipe à
fin de respecter les délais.
Identifier les risques
Afin d’éviter une méthode purement « brainstorming », il est conseillé de segmenter l’objet
analysé en sous-parties.

L’ensemble des analyses de risques concernant un même domaine (Programme, Processus,

Projet, Production,) doit être enregistré dans un espace commun permettant une consolidation
des risques au niveau AEROLIA par le Chargé d’Affaires.

Evaluer les risques

On utilise le barème des cotations pour toutes les analyses de risques voir ANNEXE x

Lors de l’évaluation du risque, il est nécessaire d’estimer la date à partir de laquelle le risque
peut se concrétiser

Criticité

Le risque doit être traité par une action de réduction si :

 la criticité est supérieure ou égale à 108

 ou la gravité est égale à 9 et l’occurrence supérieure à 1.
Si la criticité est supérieure ou égale à 324, le référent doit intervenir pour :

 Valider l’analyse
 Identifier les causes
 Préparer le plan d’action
.

Proposer des actions de réduction du risque et réévaluer le risque

Lors de l’évaluation du risque, il peut être intéressant d’estimer la date à partir de laquelle le
risque peut se concrétiser afin de vérifier la cohérence entre cette date et la date de réalisation
des actions de réduction du risque.

Lors de la définition des actions, il est aussi nécessaire d’analyser les avantages et
inconvénients des actions proposées.

Valider?

Le refus de validation de la phase d’analyse peut porter sur l’évaluation, sur l’analyse de
causes ou encore sur les propositions d’actions de réduction.
 Suivre le plan d’action – Vérifier l’efficacité des actions

Pour suivre l’avancement des actions, le pilote doit s’assurer que:

• Tous les porteurs d’actions soient informés des actions dont ils ont la
responsabilité
• S’assurer auprès des porteurs d’action du délai de réalisation, et de la priorité
de actions
Pour vérifier l’efficacité des actions, le pilote doit s’assurer que:

• Les opérationnels soient satisfaits des actions mises en œuvre

• La défaillance n’apparaisse pas
Ces points doivent être synthétisés dans une check-list.

Mise à jour de l’analyse de risque

De nouveaux risques peuvent-être identifiés lors des mises à jour, rependre alors l’analyse à
l’étape 40 pour traiter ces nouveaux risques.

A cette étape, une cotation à postériori est faite afin de s’assurer que la ou les action(s)
mise(s) en œuvre réduisent effectivement la criticité du risque comme évalué a priori à
l’étape 60.

 Regrouper les analyses de risques

Les analyses de risques sont regroupées dans deux parties. La première partie qui suivra le
logigramme et sera traitée en ERM contient les analyses de risques:

• Processus de la cartographie
• Programmes
• Projets
• Spécifiques métiers engineering, Environnement, Informatique
La deuxième partie traitée séparément (non décrit à partir de cette étape dans le logigramme)
regroupe les analyses de risques:

• Processus de fabrication
• Procédés de fabrications
• Moyens de production
Pour les risques environnementaux, le responsable HSE regroupe les analyses
environnementales de tous les sites pour identifier les risques environnementaux critiques à
remonter en ERM

Analyser les risques sélectionnés et identifier des opportunités

L’analyse des risques sélectionnés et l’identification des opportunités se fait lors des
entretiens ERM (planifiés par le contrôle interne), avec chaque direction et la Présidence qui
apporte sa vision des risques et opportunités sur les activités de son secteur consolidée avec
ses collaborateurs
Reporter les risques retenus en ERM

La CODIR décide des modes et du contenu du REPORTING des risques qu’elle souhaite
diffuser a ERM Airbus.

I.7 Elaboration du planning

Piloter un chantier d’analyse des risques, nécessite obligatoirement un planning de travail.
Ce planning doit être mis en place tout en prenant en compte la disponibilité des membres de
l’équipe et des salles de réunions.
Dans ce cadre, on a choisi de faire deux séances séparées de travail par semaine, chacune
dure une heure et demi. Le reste de la semaine sera consacré pour la mise en œuvre des
actions proposées et pour le suivi et le reporting.
On a planifié un planning de séances (Voir ANNEXE1) réparties comme suit :

Tableau : planning du chantier analyse du risque

I.8 Déroulement des séances d’analyse des risques
Après avoir passé une étape d’observation sur le terrain et de récolte d’informations, le
pilote doit animer des réunions multi services

Il faut construire le tableau de synthèse d’une AMDEC en équipe, car la préparation d’un
tableau préliminaire bride la réflexion. On tient plus d’attention sur les phases critiques avec
un taux élevé de Coûts Non Qualité « CNQ » ou celles avec des réclamations client.

Une analyse des risques doit être « vivante ». Elle doit être mise à jour régulièrement, tant
au niveau du processus qu’au niveau de la notation et qu’au niveau du suivi des actions
correctives.

Afin de détecter les défaillances existantes et probables, en analysant les fiches techniques,
pour chaque opération le pilote pose les questions suivantes :

 Quelles sont les règles à respecter pour réaliser ces tâches ?

 Quelles sont les qualifications à avoir ?
 Quels sont les problèmes qui peuvent vous arriver, tâche par tâche ?
 Quels sont ceux qui vous sont arrivés ?
 Qu’estimez-vous potentiellement risqué ?
 Quelles sont les types de panne ?
 Quelles sont les types de malfaçon sur les pièces ?
 Que se passe-t-il si l’étape x se passe mal ?

Pour chaque défaillance détectée, pour cerner la cause racine, le pilote pose les 5 pourquoi
pour creuser jusqu’à la cause racine et ne pas se limiter aux causes symptomatiques qui ne
peuvent résoudre que partiellement la défaillance. On passe par la suite à citer les impacts
directs et indirects du problème que ce soit sur le produit, la sécurité…
Après avoir détecté la défaillance, son impact et sa cause racine, on évalue la criticité :

 Quelle est la fréquence ?

 Comment détectez-vous les anomalies ?
 Quelle est la gravité ?
 Tableau cotation de Gravité

GRAVITE
DETECTABILITE      
Conséquences pour le client final Evaluation
Formulation courante     Cotation
Risque technique
Risque Détection
commercial Formulatio
immédiate et sans
Fonctionnalité
La et sécurité
défaillance sera détectée systématiquement Cotation
1
Le clientambiguïté
s'en aperçoit n
du produit
La défaillance est souvent détectée Détection assez facile 3
Pas de conséquence sur la
Pas de conséquence Sans effet 1
La défaillance sera peut-être détectéesatisfaction du client final
Détection difficile 6
Effet très
Peu de conséquences
La défaillance ne sera pas détectée Peu de conséquence
Détection extrêmement difficile 39
mineur

Conséquences mineures, pas Insatisfaction du client

Effet
de problème potentiel de pouvant entraîner des 6
important
sécurité dédommagements

Mécontentement extrême du
Problèmes potentiels de
client, perte de marché Effet critique 9
sécurité
potentielle

Tableau de cotation Détectabilité

OCCURRENCE

Formulation courante Cotation

La défaillance n'arrivera 10 % de chance que le risque Pas de possibilité de
1
jamais s'avère défaillance
La défaillance n'arrivera 30 % de chance que le risque Défaillance d'une
3
pratiquement jamais s'avère grande rareté

La défaillance arrivera 60 % de chance que le risque Défaillance très peu

6
peut être s'avère fréquente

Pas d'élément qui permet Défaillance très

La défaillance arrivera 9
d'éviter le problème fréquente
 Tableau cotation Occurrence

Selon les différentes réponses à ces questions, on cote les 3 critères : Gravité, Occurrence
et Détectabilité par l’un des coefficients 1, 3, 6 et 9 selon les grilles suivantes :
La Criticité est le produit de ces 3 derniers critères.

GRAVITE OCCURRENCE DETECTABILITE CRITICITE

Évaluation deseffets Évaluation de Évaluation de la Produit permettantde
d’unedéfaillance lafréquenced’appariti capacité à détecterla hiérarchiserles
on dela défaillance défaillance risques

X X =

COTATION COTATION COTATION COTATION

De 1(effet très mineur) De 1(presque jamais) De 1(facilement De 1

à9(effet très critique) à9(systématique) détectable) à9(non à729
détectable)

Figure XX: Calcul de criticité

Un indicateur dans le tableau de synthèse AMDEC renseigne le niveau de criticité selon un

code couleur bien défini :

 Vert pour C<108

 Orangé pour 108<C<324
 Rouge pour C>324
Une fois on a obtenu la criticité on évalue les défaillances prioritaires, on passe à mettre en
place les actions pour remédier à ces défaillances en prenant en considération les suggestions
des membres de l’EMM. Chaque action corrective ou préventive est sous la responsabilité
d’un pilote qui s’engage sur une date de solde

Conclusion :
Dans ce chapitre on a évoqué la démarche qu’on a mis en place pour initier un chantier
d’analyse des risques suivi de la validation processus qui fera l’objet du prochain chapitre.