Contrôle pré-opérationnel du .........../……...../.................. Contrôle pré-opérationnel du ............/……....../.................

Nom du chauffeur : ............................................................. Nom du chauffeur : ................................................ .............

Poste/horaire : matin / journée / après-midi / nuit Poste/horaire : matin / journée / après-midi / nuit

Machine utilisée : ............................................................... Machine utilisée : ................................................................

Index de début : ................... Index de fin : ..................... Index de début : .................... Index de fin : .....................

Plein de carburant : …...................... Litres Plein de carburant : …....................... Litres

Contrôle des éléments bloquants Contrôle des éléments bloquants

Rétroviseurs OK Pas OK Rétroviseurs

Ceinture de sécurité OK Pas OK Ceinture de sécurité
Signal sonore de marche-arrière OK Pas OK Signal sonore de marche-arrière
Klaxon OK Pas OK Klaxon
Feux et clignotants (hors site) OK Pas OK Feux et clignotants (hors site)
Gyrophare/Flash OK Pas OK Gyrophare/Flash
Freins OK Pas OK Freins

Contrôle des niveaux Contrôle des niveaux

Huile moteur OK Pas OK Huile moteur

Huile de direction OK Pas OK Huile de direction
Huile hydraulique ou de transmission OK Pas OK Huile hydraulique ou de transmission
Liquide de refroidissement OK Pas OK Liquide de refroidissement
Liquide lave-glace OK Pas OK Liquide lave-glace

Contrôle des éléments non-bloquants Contrôle des éléments non-bloquants

Caméra de recul OK Pas OK Caméra de recul

État des pneus avant OK Pas OK État des pneus avant
État des pneus arrière OK Pas OK État des pneus arrière
Essuies-glace + pare-brise OK Pas OK Essuies-glace + pare-brise
Étriers & échelles OK Pas OK Étriers & échelles
État du siège OK Pas OK État du siège
Extincteur(s) OK Pas OK Extincteur(s)
Climatisation OK Pas OK Climatisation

Observations / remarques Observations / remarques

.…………………………………………………………………………………………………………….....................................…………………………. .……………………………………………………………………………………………….......................
………… .…………………………………………………………………………………………………………………....
.…………………………………………………………………………………………………………….....................................…. .……………………………………………………………………………………………………………….......
………………………………… .…………………………………………………………………………………………………………………….
.………………………………………………………………………………………………………………………...................................... .………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………
.………………………………………………………………………………………………………………………………….....................................…….
…………
Signature du chauffeur/de l’opérateur Signature du chauffeur/de l’opérateur
.……………………………………………………………………………………………………………………………………….......................................
………..

……………………………………………………………………… ………………………………………………………………………

Contrôle pré-opérationnel du …........./……....../.................. Contrôle pré-opérationnel du ……....../……....../..................

Nom du chauffeur : ............................................................. Nom du chauffeur : ..............................................................

Poste/horaire : matin / journée / après-midi / nuit Poste/horaire : matin / journée / après-midi / nuit

Machine utilisée : ................................................................ Machine utilisée : ................................................................

Index de début : ................... Index de fin : ...................... Index de début : ................... Index de fin : ......................

Plein de carburant …....................... Litres Plein de carburant …....................... Litres

Contrôle des éléments bloquants Contrôle des éléments bloquants

Rétroviseurs OK Pas OK Rétroviseurs

Ceinture de sécurité OK Pas OK Ceinture de sécurité
Signal sonore de marche-arrière OK Pas OK Signal sonore de marche-arrière
Klaxon OK Pas OK Klaxon
Feux et clignotants (hors site) OK Pas OK Feux et clignotants (hors site)
Gyrophare/Flash OK Pas OK Gyrophare/Flash
Freins OK Pas OK Freins

Contrôle des niveaux Contrôle des niveaux

Huile moteur OK Pas OK Huile moteur

Huile de direction OK Pas OK Huile de direction
Huile hydraulique ou de transmission OK Pas OK Huile hydraulique ou de transmission
Liquide de refroidissement OK Pas OK Liquide de refroidissement
Liquide lave-glace OK Pas OK Liquide lave-glace

Contrôle des éléments non-bloquants Contrôle des éléments non-bloquants

Caméra de recul OK Pas OK Caméra de recul

État des pneus avant OK Pas OK État des pneus avant
État des pneus arrière OK Pas OK État des pneus arrière
Essuies-glace + pare-brise OK Pas OK Essuies-glace + pare-brise
 Étriers & échelles OK Pas OK Étriers & échelles
État du siège OK Pas OK État du siège
Extincteur(s) OK Pas OK Extincteur(s)
Climatisation OK Pas OK Climatisation

Observations / remarques Observations / remarques

.………………………………………………………………………………………………………....................................…………. .………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………… .………………………………………………………………………………………………………………….…
.………………………………………………………………………………………………………………....................................…………. .………………………………………………………………………………………………………….…………
……………………… .………………………………………………………………………………………….…………………………
.………………………………………………………………………………………………………………....................................……. .…………………………………………………………………………………………………………………....
……………………………
.…………………………………………………………………………………………....................................……………………….
………………………………
Signature du chauffeur/de l’opérateur Signature du chauffeur/de l’opérateur
.…………………………………………………………………………………………...................................………………………….…………………..
………..

……………………………………………………………………… ………………………………………………………………………
Contrôle pré-opérationnel du ............/……....../.................

Nom du chauffeur : ................................................ .............

Poste/horaire : matin / journée / après-midi / nuit

Machine utilisée : ................................................................

Index de début : .................... Index de fin : .....................

Plein de carburant : …....................... Litres

Contrôle des éléments bloquants

Rétroviseurs OK Pas OK
Ceinture de sécurité OK Pas OK
Signal sonore de marche-arrière OK Pas OK
Klaxon OK Pas OK
Feux et clignotants (hors site) OK Pas OK
Gyrophare/Flash OK Pas OK
Freins OK Pas OK

Contrôle des niveaux

Huile moteur OK Pas OK

Huile de direction OK Pas OK
Huile hydraulique ou de transmission OK Pas OK
Liquide de refroidissement OK Pas OK
Liquide lave-glace OK Pas OK

Contrôle des éléments non-bloquants

Caméra de recul OK Pas OK

État des pneus avant OK Pas OK
État des pneus arrière OK Pas OK
Essuies-glace + pare-brise OK Pas OK
Étriers & échelles OK Pas OK
État du siège OK Pas OK
Extincteur(s) OK Pas OK
Climatisation OK Pas OK

Observations / remarques

.………………………………………………………………………………………………...........................................……………………………….…………
.…………………………………………………………………………………………………………………................................……………….…………………
.………………………………………………………………………………………………………………................................……………….……………………
.……………………………………………………………………………………………………………………................................…………………….…………
.………………………………………………………………………………………………………………………………….................................…………………

Signature du chauffeur/de l’opérateur

………………………………………………………………………

Contrôle pré-opérationnel du ……....../……....../..................

Nom du chauffeur : ..............................................................

Poste/horaire : matin / journée / après-midi / nuit

Machine utilisée : ................................................................

Index de début : ................... Index de fin : ......................

Plein de carburant …....................... Litres

Contrôle des éléments bloquants

Rétroviseurs OK Pas OK
Ceinture de sécurité OK Pas OK
Signal sonore de marche-arrière OK Pas OK
Klaxon OK Pas OK
Feux et clignotants (hors site) OK Pas OK
Gyrophare/Flash OK Pas OK
Freins OK Pas OK

Contrôle des niveaux

Huile moteur OK Pas OK

Huile de direction OK Pas OK
Huile hydraulique ou de transmission OK Pas OK
Liquide de refroidissement OK Pas OK
Liquide lave-glace OK Pas OK

Contrôle des éléments non-bloquants

Caméra de recul OK Pas OK

État des pneus avant OK Pas OK
État des pneus arrière OK Pas OK
Essuies-glace + pare-brise OK Pas OK
 Étriers & échelles OK Pas OK
État du siège OK Pas OK
Extincteur(s) OK Pas OK
Climatisation OK Pas OK

Observations / remarques

.……………………………………………………………………………………………………………………………….………................................……………
.………………………………………………………………………………………………………………….……...............................…………………….………
.………………………………………………………………………………………………………….………………...............................……….…………………
.………………………………………………………………………………………….………………………………...............................…….……………………
.…………………………………………………………………………………………………………………...............................….………….………….………..

Signature du chauffeur/de l’opérateur

………………………………………………………………………