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A l’arrêt de l’administration, la survenue du réveil varie avec la durée d’administration et le médicament utilisé.
Une caractéristique des agents inhalés est que le monitorage de la concentration télé-expiratoire permet de
connaître en permanence la concentration sanguine du médicament. Les mécanismes d’action sont communs
ou proches, consistant essentiellement en la potentialisation de l'activité de canaux ioniques de type inhibiteur au
niveau post-synaptique intracérébral.
Les effets indésirables communs à tous les médicaments sont surtout la dépression cardiaque et respiratoire. Il
existe cependant des différences pharmacologiques entre chacun de ces agents, permettant d’identifier des
indications préférentielles et des contre-indications spécifiques à certains d’entre eux.
Item(s) ECN
133 : Anesthésie locale, locorégionale et générale
Médicaments existants
1- Anesthésiques par inhalation :
2-Anesthésiques intraveineux :
curares
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opiacés
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benzodiazépines
La puissance anesthésique des agents administrés par inhalation est décrite par les concentrations alvéolaires.
Le paramètre le plus utilisé est la "concentration alvéolaire minimale 50" (CAM 50) qui correspond à la
concentration alvéolaire (à l'équilibre, voir pharmacocinétique) pour laquelle la moitié des patients n'ont pas de
réaction motrice à un stimulus douloureux calibré. La CAM 50 chez l'adulte jeune respirant de l'oxygène est
de 0,75 %, 1,15 %, 2,0 %, 6,0 % et 104 % respectivement pour l'halothane, l'isoflurane, le sévoflurane, le
desflurane et le protoxyde d'azote. La CAM 50 très élevée du protoxyde d'azote (on ne pourrait anesthésier un
sujet par le seul protoxyde d'azote que dans une chambre hyperbare) témoigne de sa faible puissance
anesthésique. On l'utilise en fait uniquement pour ses propriétés analgésiques et en complément d'autres
anesthésiques.
Avec la plupart des anesthésiques intraveineux, la dépression de l'activité électrique s'accompagne d'une
diminution concentration-dépendante du débit sanguin et du métabolisme cérébral, sans modification du
couplage métabolisme – débit.
Les anesthésiques halogénés, en revanche, maintiennent ou augmentent le débit sanguin cérébral alors que le
métabolisme diminue, traduisant donc une altération de la dépendance physiologique du débit aux besoins.
La kétamine possède un profil particulier. Elle entraîne en effet une anesthésie de type "dissociatif" (dissociation
entre les systèmes thalamocortical et limbique) où le patient est dans un état proche de la catalepsie, indifférent
au monde extérieur mais gardant les yeux ouverts et des mouvements des extrémités sans relation avec une
éventuelle stimulation douloureuse. La kétamine augmente le débit sanguin cérébral et la pression
intracrânienne.
La pharmacocinétique des agents intraveineux est décrite par les paramètres habituels pour cette voie
d'administration (Tableau). Après injection unique, la distribution très rapide aux tissus richement vascularisés
(dont le cerveau) détermine la vitesse d'installation de l'anesthésie ; toujours après injection unique, la survenue
du réveil est totalement indépendante de la demi-vie d'élimination (métabolisme hépatique), mais liée à la
redistribution depuis les zones richement vascularisées vers les muscle et la graisse.
L'évolution des concentrations à l'arrêt d'une utilisation en injection continue dépend à la fois (et
préférentiellement) des phénomènes de redistribution et du métabolisme hépatique. Pour la décrire, on utilise la
demi-vie "contextuelle", définie comme le temps nécessaire pour observer une diminution donnée (généralement
50, voire 80 %) de la concentration sanguine ou cérébrale de l'agent anesthésique après maintien d'une
concentration constante pendant des durées d'administration variables (voir tableau).
Protoxyde d'azote
- Absolues : épanchements aériques non drainés (risque de surpression par diffusion rapide du protoxyde
d'azote dans la cavité) : pneumothorax, bulles d'emphysème ; exposition continue de plus de 24 heures (risque
potentiel de toxicité médullaire) ; chirurgie des voies aériennes au laser (gaz comburant).
- Relatives : déficit en vitamine B12, occlusion intestinale avec distension gazeuse majeure, chirurgie à risque
élevé d'embolie gazeuse, chirurgie de l'oreille moyenne, hypertension intracrânienne
Halogénés
- Absolue : sensibilité à l'hyperthermie maligne, hypertension intracrânienne
- Relative : insuffisance hépatique (halothane), insuffisance rénale (sévoflurane), états de choc
Thiopental
- Absolue : porphyrie aiguë intermittente, allergie prouvée au thiopental
- Relative : cardiopathies décompensées, insuffisance cardiaque, états de choc
Propofol
- Absolue : allergie prouvée au propofol,; sédation chez l'enfant de moins de 15 ans
- Relative : insuffisance cardiaque, états de choc
Etomidate
- Absolue : allergie prouvée à l'étomidate ; sédation en réanimation (cf. effets indésirables)
Kétamine
- Absolue : allergie prouvée à la kétamine, porphyrie aiguë intermittente, hypertension intracrânienne.
- Relative : éthylisme, hyperthyroïdie, maladie psychiatrique, insuffisance coronarienne, insuffisance cardiaque,
hypertension artérielle non équilibrée, plaie ou hypertension du globe oculaire
Protoxyde d'azote
- Absolues : épanchements aériques non drainés (risque de surpression par diffusion rapide du protoxyde
d'azote dans la cavité) : pneumothorax, bulles d'emphysème ; exposition continue de plus de 24 heures (risque
potentiel de toxicité médullaire) ; chirurgie des voies aériennes au laser (gaz comburant).
- Relatives : déficit en vitamine B12, occlusion intestinale avec distension gazeuse majeure, chirurgie à risque
élevé d'embolie gazeuse, chirurgie de l'oreille moyenne, hypertension intracrânienne
Halogénés
- Absolue : sensibilité à l'hyperthermie maligne, hypertension intracrânienne
- Relative : insuffisance hépatique (halothane), insuffisance rénale (sévoflurane), états de choc
Thiopental
- Absolue : porphyrie aiguë intermittente, allergie prouvée au thiopental
- Relative : cardiopathies décompensées, insuffisance cardiaque, états de choc
Propofol
- Absolue : allergie prouvée au propofol,; sédation chez l'enfant de moins de 15 ans
- Relative : insuffisance cardiaque, états de choc
Etomidate
- Absolue : allergie prouvée à l'étomidate ; sédation en réanimation (cf. effets indésirables)
Kétamine
- Absolue : allergie prouvée à la kétamine, porphyrie aiguë intermittente, hypertension intracrânienne.
- Relative : éthylisme, hyperthyroïdie, maladie psychiatrique, insuffisance coronarienne, insuffisance cardiaque,
hypertension artérielle non équilibrée, plaie ou hypertension du globe oculaire
Effets indésirables
Un risque de réaction anaphylactique, potentiellement létale, existe avec tous les anesthésiques intraveineux.
Ce risque est cependant très faible, la première cause d'anaphylaxie peranesthésique étant représentée par les
curares. Par ailleurs, les anesthésiques ont en commun des effets indésirables dose dépendants, portant en
particulier sur les systèmes respiratoires et cardiovasculaires. L'importance de ces effets est variable d'un
médicament à l'autre (Tableaux), avec une mention particulière pour la kétamine dont les effets sont souvent très
différents de ceux des autres médicaments. En pratique, le risque de dépression respiratoire impose de disposer
de tout le matériel nécessaire à l'assistance ventilatoire avant de débuter une anesthésie. L'effet indésirable
hémodynamique le plus fréquent est la survenue d'une hypotension artérielle par surdosage modéré, le plus
souvent de courte durée.
Il existe par ailleurs des effets indésirables spécifiques à chaque médicament ou classe de médicament :
- Protoxyde d'azote : effets sur l'hématopoïèse et la synthèse de myéline en cas d'administration répétée ou
prolongée (> 24 h) ; augmentation temporaire de la pression et/ou des volumes des cavités aériques (cf. contre-
indications).
- Halogénés : hépatites graves (quasi-exclusivement avec l'halothane ; incidence estimée à 1 / 35 000
anesthésies) ; néphrotoxicité possible (sévoflurane)
- Thiopental : ischémie distale en cas d'injection intra artérielle, nécrose tissulaire en cas d'injection extra
veineuse.
- Propofol : rare "syndrome de perfusion du propofol", associant état de choc, insuffisance cardiaque,
rhabdomyolyse et acidose lactique, parfois mortel, observé surtout chez l'enfant, pour des posologies > 5
mg/kg/h pendant plusieurs dizaines d'heures.
- Etomidate : inhibition de la sécrétion corticosurrénalienne.
- Kétamine : hallucinations auditives et visuelle au réveil, hypersécrétion salivaire et lacrymale.
Il existe enfin, pour les anesthésiques intraveineux, des effets secondaires "mineurs", mais dont l'incidence varie
d'un agent à l'autre et qu'il est important à prendre en compte pour l'utilisation quotidienne (Tableau)
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