Place de l’évaluation gériatrique en

oncologie thoracique

L’expérience de l’unité
d’Oncogériatrie
de Strasbourg
Dr. Damien HEITZ
Unité de Coordination Régionale
en OncoGériatrie
 Place de l’oncogériatrie en
oncologie thoracique
•  Aide à la décision dans
certaines situations difficiles
•  Aide à la prise en charge au
quotidien
•  Formation des soignants
•  Recherche
Démographie
Esperance de vie selon l’âge
Hommes Femmes
65 ans 18,6 22,8
70 ans 15,0 19,4
75 ans 11,6 14,5
80 ans 8,5 10,7
85 ans 6,0 7,5
90 ans 4,1 5,0
95 ans 2,8 3,3
Source INSEE 2011
 Index Predicitif
•  Estimating Prognosis for Elders
–  http://eprognosis.ucs.edu/
•  Index de Lee (mortalité à 4 ans)
•  Index de Schoenberg (mortalité de 5 à 9 ans)
•  Index combiné Lee Schoenberg (mortalité à 5 ans)
Hétérogénéité de la population âgée
 Vieillissement : un processus différentiel

SUJET VIGOUREUX (too good)

Aucune comorbidité, pas de traitement
État nutritionnel et musculaire préservé
SUJET TRES FRAGILE (too bad)
Nombreuses comorbidités, dépendant,
Syndromes gériatriques.
SUJET VULNERABLE
Comment les reconnait on ?
 Echelles personnelles
• 

•  … …
 Age chronologique
•  Enquête postale auprès des médecins alsaciens en 2007
•  Objectif principal :
–  Mettre en évidence des variations d’opinion des médecins concernant la
prise en charge de patients atteints de cancer selon leur âge.

•  Seuls 17% des médecins considèrent l’âge chronologique comme

un facteur de décision majeur versus
•  80 % pour le souhait du patient
•  75 % le type de tumeur

Kurtz JE, et al
Crit Rev Oncol Hematol. 2010 Jul;75(1):47-57
Le Performance Status
C’est là qu’arrive
Conclusion: With good sensitivity and independent prognostic
value on 1-year survival, the G8 questionnaire is currently one of
the best screening tools available to identify older cancer patients
requiring geriatric assessment, and we believe it should be
implemented broadly in daily practice.

Pierre Soubeyran et al

PLOS ONE December 11, 2014

 Questionnaire G8 issu du MNA
Items Réponses possibles (score)
Le patient présente-t-il une perte d’appétit ? A-t-il mangé moins 0 : anorexie sévère
ces 3 derniers mois par manque d’appétit, problèmes digestifs, 1 : anorexie modérée
difficultés de mastication ou de déglutition ? 2 : pas d’anorexie
Perte récente de poids (< 3 mois) 0 : perte de poids < 3 kg
1 : ne sait pas
2 : perte de poids entre 1 et 3 kg
3 : pas de perte de poids
Motricité 0 : du lit au fauteuil
1 : autonome à l’intérieur
2 : sort du domicile
Problèmes neuro-psychologiques 0 : démence ou dépression sévère
1 : démence ou dépression modérée
2 : pas de problème psychologique
Indice de masse corporelle 0 : IMC < 19
(IMC : poids (taille)² en kg/m²) 1 : 19 ≤ IMC < 21
Poids = /_ / _/ _/ kg taille = /_ / _/ _/ 2 : 21 ≤ IMC < 23
3 : IMC ≥ 23
Prend plus de 3 médicaments 0 : oui
1 : non
Le patient se sent-il en meilleure ou en moins bonne santé que la 0 : moins bonne
plupart des personnes de son âge ? 1 : ne sait pas
2 : aussi bonne
3 : meilleure
Age 0 : > 85 ans
1 : 80 – 85 ans
2 : < 80 ans
TOTAL / 17
Triptyque de l’oncogériatrie

•  Les « syndromes gériatriques »

•  Les comorbidités et la polymédication
•  Le volet social et la qualité de vie
 Les syndromes Gériatriques
1.  Le dépistage des troubles cognitifs
2.  Le syndrome confusionnel
3.  Les troubles thymiques
4.  L’asthénie
5.  Les troubles nutritionnels
6.  Les troubles de la marche et de l’équilibre
7.  Les troubles de la continence
8.  Les troubles sensoriels
9.  La douleur
 Comorbidités
•  Charlson:
–  Gold Standard
–  Peu adaptée à la population
gériatrique
–  Pondération avec l’âge

•  CIRS G
–  Semble s’imposer en France
–  Problème de standardisation
 Comorbidités
•  Évaluation de la comorbidité
•  Cœur
–  CIRS - G •  Système vasculaire
•  Système Hématopoïétique
•  Système respiratoire
•  EENT
•  Appareil digestif haut
•  Appareil digestif bas
•  Foie
•  Reins
•  Appareil génito-urinaire
•  Muscles Squelette Téguments
•  Système nerveux
•  Système endocrine et
Cotés de 0 à 4 métabolique
•  État psychiatrique et
Score total coté sur 56 comportement
 Polymédication
•  Difficultés pour récupérer l’ordonnance
complète
•  Evaluation de l’observance
•  Référentiel HAS
•  Enjeu +++ des études interventionnelles
•  Estimation de la fonction rénale bien entendu
Le volet social et la qualité de vie
1.  La dépendance
2.  L’aidant naturel et le réseau d’aide
3.  Les conditions de vie
4.  La qualité de vie
 1 .Dépendance
•  ADL
–  Attention aux différentes versions
•  IADL
–  Cotation des non applicables
•  GIR
–  NON
 L’évaluation de la
dépendance
- IADL

–  ADL 1.  Activités courantes

❖  Téléphone
❖  Courses
1.  Hygiène corporelle ❖  Préparation aliments
2.  Habillage ❖  Entretien ménager
❖  Blanchisserie
3.  Aller aux toilettes
❖  Moyens de transport
4.  Locomotion ❖  Traitement
5.  Continence ❖  Manipulation argent
2.  Entretien quotidien
6.  Repas v  Propreté
v  Alimentation
v  Habillage
v  Soins personnels
v  Bains
 2. L’aidant naturel
•  Identification
•  Etat de l’aidant

•  Echelle de Zarit
•  MiniZarit
 3. Evaluation du support social
•  Score d’évaluation socio-familiale (ESF)
–  Vit Seul 1
–  Absence d’aidant 2
–  IDE/portage repas/téléalarme 3
–  APA 4
–  Mesure de protection 5
–  Total/15
 4. Score de Qualité de vie
•  QLQ 30
•  QLQ ELD 14
•  ISP Nottingham
•  SF_36
•  EuroQol
 Évaluation gériatrique en
oncologie
•  Globale et pluridisciplinaire

•  Durée longue
–  60 ‘ de temps médical
–  60 ‘ de temps soignant

•  Comprend:
–  Examen clinique
–  Dépistage des syndromes gériatriques
–  Évaluation générale
–  Compte-rendu et recommandations
Risques Gériatriques spécifiques
•  Syndrome confusionnel post opératoire
•  Déclin cognitif post opératoire
•  Aggravation de trouble de la marche lié à
l’immobilisation prolongée
•  Risque thymique
•  Risque nutritionnel
•  Risque « fonctionnel »
•  ………
Risques Gériatriques spécifiques
•  Syndrome confusionnel post opératoire
•  Déclin cognitif post opératoire
•  Aggravation de trouble de la marche lié à
l’immobilisation prolongée
•  Risque thymique
•  Risque nutritionnel
•  Risque « fonctionnel »
•  ………
 Syndrome confusionnel post opératoire
•  Identification du syndrome confusionnel
–  Utilisation d’ une méthode d’évaluation du syndrome confusionnel
(Confusion Assesment Method ou CAM) .
•  Le CAM
1. Caractère aigu et fluctuant de la symptomatologie
2. Inattention
3. Désorganisation de la pensée
4. Altération de la conscience
•  Le diagnostic nécessite
–  Item 1 et 2
–  + 3 ou 4.
Syndrome confusionnel post opératoire

•  Formes Cliniques
–  Forme stuporeuse
–  Forme confuso-onirique

•  Facteurs prédisposants
•  Facteurs précipitants

•  Physiopathologie
 Facteur prédisposant
•  Age
•  Affections cérébrales
–  Pathologie dégénérative
–  Pathologie neuro-vasculaire
–  Pathologie traumatique

•  Pathologies chroniques sévères

–  Pathologie cardio-pulmonaire
–  Pathologie néoplasique
–  Pathologie métabolique et endocrinienne
–  Pathologie rénale
 Facteur prédisposant
•  Antécédents de syndrome confusionnel
•  Pathologie psychiatrique
•  Pathologie sensorielle
–  Visuelle
–  Auditive
•  Dépendance
–  Activités de la Vie Quotidienne
–  Activités Instrumentales de la Vie Quotidienne
 Facteur précipitant
•  Pathologie médicale ou chirurgicale aiguë
–  Troubles métaboliques (Na, Ca, Glycemie, pH, pO2)
–  Infection
–  Pathologie cardio-pulmonaire
–  Pathologie neurologique et vasculo-cérébrale
–  Anomalie métabolique, hématologique
–  Pathologie digestive et urinaire
–  Pathologie néoplasique
–  Pathologie traumatique
–  Pathologie sensorielle
–  Pathologie psychiatrique
 Facteur précipitant
•  Iatropathologie
–  Psychotropes
–  Antalgiques
–  Anti-cholinergiques
–  AINS et Stéroïdiens
–  Antiparkinsonnien
–  Antibiotiques
–  Antiarythmiques
–  Antihypertenseurs
–  Myorelaxants
–  Divers
 Facteur précipitant
•  Sevrages
–  Alcool
–  Psychotropes
–  Drogues
•  Facteurs environnementaux
–  Changements
–  Perturbation des habitudes
–  Pertes de repères
•  Facteurs psycho-sociaux
–  Stress psychologique
–  Deuils
–  … ...
Concept de fragilité / vulnérabilité

Facteurs prédisposants Facteurs précipitants

Prévention du syndrome confusionnel
•  Fonction cognitive
•  Protocole de réorientation 3X/j
•  Stimulation cognitive
•  Insomnie
•  Intervention non pharmacologique
•  Limitation des sédatifs
•  Immobilité
•  Kiné 3X/j
•  Limitation des facteurs d’immobilisation
•  Troubles sensoriels Inouye SK
•  Protocole de suppléance NEJM 1999;340:669-76.
•  Déshydratation
•  Protocole de surveillance et d’intervention rapide
Prise en charge du syndrome confusionnel
•  Traitement symptomatique non médicamenteux:
–  Traitement des facteurs précipitants ou déclenchants.
–  Mesures non médicamenteuses
•  Favoriser l’apaisement :
–  Accueil dans un lieu approprié et adapté pour éviter le risque de fugue
–  Attitude du personnel soignant favorisant l’apaisement
–  Éviter l’obscurité totale durant la nuit
–  Ne pas utiliser une contention physique en première intention
•  Préserver la communication
•  Prêter attention aux messages non verbaux (mimiques, gestes, etc.)
•  Maintenir le plus possible les appareils auditifs et visuels
–  Éviter l’isolement :
•  Ne retirer systématiquement ni les lunettes, ni les appareils auditifs
•  Ne pas systématiquement maintenir le patient alité et si possible
•  Favoriser la mobilisation physique
Prise en charge du syndrome confusionnel
•  Favoriser la présence de la famille et/ou de l’entourage
proche
•  Évaluer le bénéfice/risque de tous les actes invasifs
•  Préférer la pose d’un cathéter veineux obturé à une
perfusion « garde-veine »

•  Place de la contention physique

–  La contention physique doit rester exceptionnelle et se limiter
•  Aux situations d’urgence médicale après avoir tenté toutes les
solutions alternatives
•  Afin de permettre les investigations et les traitements nécessaires
•  et tant que le patient est dangereux pour lui-même ou pour autrui
Prise en charge du syndrome confusionnel
•  Modalités du traitement symptomatique
médicamenteux
–  Aucun médicament n’a obtenu l’autorisation de mise
sur le marché pour l’indication « confusion aiguë de la
personne âgée ».
•  Indications
–  Mesures non médicamenteuses insuffisantes :
–  Symptômes comportementaux sévères (agitation
importante) ou émotionnels (anxiété sévère), provoquant
une souffrance significative
–  Symptômes mettant en danger le patient ou autrui
–  Symptômes empêchant des traitements ou des examens
indispensables à la prise en charge
Prise en charge du syndrome confusionnel

•  Choix de la classe thérapeutique

–  En cas d’agitation sévère avec anxiété
prédominante : benzodiazépine à pic d’action
rapide et à demi-vie courte
–  En cas d’agitation sévère associée à des
troubles productifs (hallucinations, délire) :
neuroleptique adapté au profil du patient
 Messages à emporter
1.  En 2016, il n’est pas possible de faire de la cancerologie
thoracique sans être confronté à des problématiques
gériatriques
2.  Le critère « âge » n’est pas suffisant pour prendre les
bonnes décisions
3.  Le G8 permet d’identifier les personnes âgées relevant
d’une évaluation oncogériatrique.
4.  L’évaluation gériatrique apporte un éclairage nécessaire à
la bonne décision chez les sujets fragiles et vulnérables.
5.  Nous devons adapter nos pratiques à cette population qui a
des besoins particuliers
Merci de votre attention