Prevenir Le Recours A L'iso-Contention-Anfh-V3participants

Formation-action
PREVENIR LE RECOURS A L’ISOLEMENT

ET A LA CONTENTION EN PSYCHIATRIE
Année 2023
2
UN PEU D’HISTOIRE
POUR COMPRENDRE LES
EVOLUTIONS ACTUELLES
L’ANTIQUITE: LES PREMIERES CONTENTIONS
 Nécessité d’utiliser des liens pour les malades agités

pour : « exercer un contrôle physique sur les personnes
agitées (…) mais sans leur faire de mal, en protégeant
leurs membres de flocons de laine d'abord, en plaçant
le bandage sur eux après. »
Caélius Aurélianus et Soranos d'Ephèse.
Les contentions sont un « mal nécessaire »

CELSE: L’ISOLEMENT TOTAL
 Traitement brutal pour que le malade abandonne sa

maladie
 Patients enchaînés, isolés dans l’obscurité complète
Les contentions et l’isolement ont des vertus

thérapeutiques
5
MOYEN-AGE
Le fou est présenté comme l’incarnation du Diable:

Au Moyen-Age, on attache les fous « furieux » et on les garde dans
la communauté
Plus tard, les « furieux » sont enfermés et contenus par des
camisoles ou des chaînes fixées au mur
6
DES TRAITEMENTS?
 Pèlerinages
 Exorcismes
 Prières
 Décoctions, Infusions
 Huiles, Cataplasmes
 Hellébore
 Exclusion et prison (au fer)
7
Un première partie cruelle et terrible pour les fous
 1348: la peste noire ébranle les fondements de la

croyance catholique
 Le temps de hérésies
 L’église lance la Sainte Inquisition (les bulles d’Innocent III)
 L’Europe se couvre de buchers
8
Au-delà d’une première partie cruelle…
Erasme (philosophe) écrit

l’éloge de la folie
Jean Wier (médecin) propose
une description de la folie
Miséreux et indigents
sont légion
Création des Hôtels Dieux

où des salles sont réservées
aux fous
9
FIN DE L’ANCIEN REGIME

1600 à 1789
Descartes (philosophe) écrit le
discours de la méthode: séparation
du rationnel et de l’irrationnel
1656: Edit promulgué par Louis
XIV: « la grand renfermement »
Interdiction de
vagabondage; accueil à
l’Hôpital Général
Apparition des
Hospices qui accueillent
les indigents (Bicêtre…)
Milieu carcérale pour
les insensés et furieux
10
APRES LA REVOLUTION FRANCAISE

La collaboration de Pinel et Pussin
1793: Pinel (médecin aliéniste) et Pussin (surveillant) libèrent
les malades agités de leurs entraves:
Le fou obtient le statut de malade
Création des asiles d’aliénés (pour les malades mentaux)

1ères recommandations de soins en santé mentale
11
APRES LA REVOLUTION 1793

 Pinel « déchaîne » les malades mais fait de
l’isolement l’un des piliers du « traitement
moral »
– Camisole plutôt que les chaines
 En Angleterre, Samuel Tuke s’inspire du

traitement moral de Pinel mais bannit les
contentions sauf si agitation extrême
 Plus tard (1838) John Connoly fait la

promotion d’un traitement sans contention
qui se révèle efficace
– « no restraint » traduit par « pas de contraintes »
12
XIXème Siècle: la Belle époque…?
 Les « plus »:
– L’infanticide, relativement répandu, commence à faire
scandale mais pas l’inceste et le viol
 Les « moins »:
– Explosion des suicides
– Naissance de l’anarchisme criminel
– Le traitement des malades mentaux peu évolué…
13
Les motifs d’hospitalisation de l’époque
 Mener une vie de débauche,

 La paresse,
 Les troubles du cycle menstruel,
 Une ferveur religieuse trop
prononcée,
 Être trop superstitieux,
 Une chute de cheval
…
14
1838: enfin un cadre législatif!
Esquirol, psychiatre, à l’initiative de

la 1ère loi obligeant chaque
département de créer un asile
d’aliéné:
L’hôpital est privilégié
comme lieu de soin en
hygiène mentale
L’isolement
thérapeutique devient la
règle
Naissance de la nosographie
(=observation clinique)
15
NAISSANCE DE LA LOBOTOMIE ET DES
ELECTROCHOCS
 1920: diathermie cérébrale latérale:
précurseur de l’ECT, considéré comme le
laser de l’époque utilise un courant galvanisé
pour secouer les personnes souffrant de
psychose
 1935: Fulton présente 2 chimpanzés dont on
a retiré le lobe frontal: les cobayes sont
imperturbables, Moniz fera l’expérience sur
l’être humain
 1936: Freeman insère un pic à glace dans
l’orifice oculaire et gosse dans le trou de
façon aléatoire pour détériorer le siège des
émotions situé dans le lobe frontal
 1938: Cerletti et Bini expérimentent la
pratique de l’électrochoc
16
Des tentatives dans les traitements aussi
 La malariathérapie (1917),
le choc pyrétique
 Les mutilations:
consiste à retirer du corps du
fou une partie infectée qui
serait la cause de la folie (les
dentistes s’invitent en
psychiatrie…)
 La cure de sakel (1933) ou
le coma insulinique jusqu'en
1957
17
L’esprit de Saint Alban sur Limagnole en Lozère,
 Le point de départ de la désaliénation, dès 1940 et qui

prend tout son sens après-guerre
 Partant du précepte d’Hermann Simon: « il faut soigner
l’hôpital avant de soigner les gens » Tosquelles et
d’autres grands noms de la psychiatrie feront naître la
psychothérapie institutionnelle
Sociothérapie, humanisme, vie quotidienne…
« Il est impossible de donner aux techniques d’isolement
un sens vraiment thérapeutique; au contraire, elles sont
surtout pathogènes, pour le malade individuellement et
pour le service ».
Lucien Bonafé 1949

19
LOI DU 27 JUIN 1990
 HL: Règle commune

 HDT/HO: Exception
« Les restrictions à l’exercice de ses libertés individuelles

doivent être limitées à celles nécessitées par son état de
santé et la mise en œuvre de son traitement »
20
XX° SIECLE
Développement des
compétences;
Diversité des pratiques et
des approches;
Réhabilitation psychosociale
au cœur de la cité;
Apparition de nouvelles
molécules;
…
21
CHARTE DE L’USAGER EN SANTE MENTALE
2000
 La personne est libre de choisir son établissement
 Information donnée au patient accessible et loyale
 La personne hospitalisée est traitée avec égards
 Le respect de la vie privée est garantie ainsi que la

confidentialité des informations
 La personne peut exprimer ses observations sur les

soins et l’accueil qu’elle a reçu…
22
Loi du 4 Mars 2002: les grands principes
 Les établissements de santé doivent garantir l'égal

accès de chaque personne aux soins nécessités par
son état et assurer la continuité des soins et la
meilleure sécurité sanitaire possible
 Deux grands principes:

– le consentement libre et éclairé du patient aux actes et
traitements qui lui sont proposés,
– le droit du patient d'être informé sur son état de santé
 Consultation du dossier médical sur simple demande et

dans les 8 jours qui suivent la demande
23
Loi du 11 Février 2005
Loi pour l’égalité des droits et des chances

 Droit à la compensation du handicap
 Obligation de solidarité de l’ensemble de la société
Rendre le projet de vie formulé par la personne

handicapée possible au sein de la société
24
ANNEES 2000
 2 décembre 2008: discours du Président Sarkozy:

– Plan de sécurisation des hôpitaux psychiatriques
– Ouverture de 10 UMD
– Une réforme législative:
Loi du 5 juillet 2011, relative aux soins en psychiatrie
 Possibilité de soins sous contraintes à domicile
 Intervention systématique du JLD
 On est alors dans une politique du « tout sécuritaire »

25
PRINCIPES GENERAUX
L’USAGER EN PSYCHIATRIE ET SANTE MENTALE

RESTE UN CITOYEN A PART ENTIERE
Les personnes hospitalisées avec leur consentement disposent

des mêmes droits d’exercice des libertés individuelles que les
malades soignés pour une autre cause
Les hospitalisations longues ne doivent pas être la règle.
Le patient doit être informé notamment sur ses droits et voies de
recours.
Le patient doit être le plus possible associé aux décisions et
aux soins. Il doit lui être possible de faire valoir ses observations
avant chaque décision concernant sa prise en charge.
Un contrôle systématique de la nécessité et du maintien des
mesures d’hospitalisations sans consentement par le JLD.
26
LES PREMISSES DU CADRE LEGISLATIF ACTUEL
 Loi du 27 juin 1990

« Les restrictions à l’exercice de ses libertés individuelles doivent être limitées à celle
nécessitées par son état de santé et la mise en œuvre de son traitement »
 Article 122-7 du Code Pénal :

« N’est pas pénalement responsable la personne qui, face à un danger actuel ou
imminent qui menace elle-même, autrui ou un bien, accomplit un acte nécessaire à la
sauvegarde de la personne ou du bien, sauf s’il y a disproportion entre les moyens
employés et la gravité de la menace »
 Article L.3211-3 du Code de Santé Publique :

« Lorsqu'une personne atteinte de troubles mentaux fait l'objet de soins psychiatriques
(…), les restrictions à l'exercice de ses libertés individuelles doivent être
adaptées, nécessaires et proportionnées à son état mental et à la mise en œuvre du
traitement requis. En toutes circonstances, la dignité de la personne doit être
respectée et sa réinsertion recherchée. »
27
LES PREMISSES DU CADRE LEGISLATIF ACTUEL
 Note de cadrage HAS- Juillet 2015

« Aucune disposition législative ou réglementaire n’encadre spécifiquement les
mesures de contention et d’isolement en France (…)
Par ailleurs, l’article 34 de la Constitution de la cinquième République française prévoit
que « la loi fixe les règles concernant : […] les garanties fondamentales accordées aux
citoyens pour l’exercice des libertés publiques […] ».
 Une Question Prioritaire de Constitutionnalité (QPC) auprès du

Conseil constitutionnel
Des associations d’usagers et de famille émettent auprès du Conseil Constitutionnel
une requête demandant que les mesures d’isolement et de contention soient légiférées
28
LA LOI DU 26 JANVIER 2016
(modernisation des systèmes de santé)
 La loi du 26 Janvier 2016 fait apparaître pour la 1ère fois
l’encadrement législatif des mesures d’isolement et de
contention dans l’article 72/25
– article 72/25
« Le placement en chambre d’isolement et la contention sont des pratiques
de dernier recours. Il ne peut y être procédé que pour prévenir un
dommage immédiat ou imminent pour le patient ou autrui, sur décision
d’un psychiatre, prise pour une durée limitée. Leur mise en œuvre doit faire
l’objet d’une surveillance stricte confiée par l’établissement à des
professionnels de santé désignés à cette fin. »
Mise en œuvre du registre de l’isolement et de la contention
Rapport annuel, transmis à la Commission Des Usagers (CDU) et au conseil
de surveillance
29
RECOMMANDATIONS HAS DE BONNE PRATIQUE
MARS 2017
 Finalités attendues:
améliorer la prise en charge des patients et la qualité des soins,
veiller au respect de leurs droits fondamentaux en "encadrant
fortement ces pratiques"
 De nombreuses fiches détaillées dans ce guide:
Les durées limitées
Les indications et contre-indications;
Les modalités de surveillance;
L’aménagement des chambres d’isolement;
La tenue du registre
…
30
ANNEES 2000:
CREATION D’UNE AUTORITE ADMINISTRATIVE
INDEPENDANTE
Le Contrôleur Général des Lieux de Privation de
Liberté (CGLPL)
– s’appuie sur une réflexion initiée en France à la fin des
années 1990 sur le contrôle des prisons et, au niveau
international, sur le protocole facultatif à la Convention des
Nations Unies contre la torture et autres peines ou
traitements cruels, inhumains ou dégradants du 1er décembre
2002
Tout comme les prisons, les établissements dispensant des soins en
psychiatrie sont concernés
31
LE CGLPL: STATUTS ET MISSIONS
 Veille à la protection de l’ensemble des droits fondamentaux des

personnes privées de liberté dans des lieux où les personnes
sont admises sous couvert d’une décision de justice ou d’une
autorité administrative
 Respect du droit à la vie, à l’intégrité physique et psychique
 Visite à tout moment les lieux où les personnes sont enfermées

et enquête sur le fonctionnement, organisation de l’établissement
32
LE CGLPL: STATUTS ET MISSIONS
 Formule des recommandations aux autorités publiques

 Peut publier au journal officiel des recommandations
spécifiques
 Le CGLPL peut être saisi par toutes personnes

physiques ou morales qui ont pour objet les droits de
l’homme
Il est élu pour 6 ans sur un mandat non renouvelable
Depuis octobre 2020 Mme Dominique SIMMONOT
33
LE CGLPL: UNE VISITE MARQUANTE
 Janvier 2016; visite d’un établissement de l’Ain, de

nombreuses défaillances sont relevées:
– Pratique de maitrise et de contrôle des faits et gestes de tous
les patients (effets personnels, communication avec
l’extérieur, unités fermées même en SL…)
– Au niveau de l’isolement et de la contention
Pas de visite médicale systématique
Renouvellement pour des durées de 7 jours
Chambre fermée jour et nuit
Unité dédiée de 21 chambres d’isolement: port du pyjama obligatoire,
proscription du tabac, enferment 19h par jour (dans le meilleur des
cas)
34
LE CGLPL: UNE VISITE MARQUANTE

Source: site internet du CGLPL
 Le constat est édifiant, ces pratiques contraires aux

droits fondamentaux sont mise en lien avec:
– « L’apathie des responsables administratifs, les médecins et
soignants
– Une absence de réflexion d’équipe sur les pratiques
professionnelles
– Une absence de réflexion sur les conditions de
fonctionnement
– La capacité de réflexion est désagrégée dans la routine
– Les usagers ou leurs familles ne sont pas présents dans les
instances »
35
UNE VISITE MARQUANTE/ UN PLAN D’ACTION

Source: site internet du CGLPL
 Au-delà d’un rapport auprès de l’ARS ayant mis en

place un comité de suivi auprès de l’établissement, le
CGLPL a émis
– Des recommandations générales en avril 2016:
Limiter les recours à l’isolement et à la contention
Encadrer et répertorier l’ensemble des mesures
Maintenir les droits fondamentaux: intimité, visite, dignité
Prendre en compte l’ensemble des besoins physiques,

physiologiques, psychiques
36
LES AUTRES RECOMMANDATIONS DU CGLPL
 En Juin 2020, au JO, le CGLPL émet d’autres recommandations

pour le respect de la dignité et des droits fondamentaux des
personnes privées de liberté
1. Intégrer le respect de la dignité et des droits fondamentaux dans l’aménagement et l’organisation des lieux de privation de
liberté
2. Accueillir, informer et orienter les personnes entrant dans un lieu de privation de liberté
3. Protéger les personnes privées de liberté contre toute atteinte à leur intégrité physique ou psychique
4. Satisfaire les besoins élémentaires des personnes privées de liberté et respecter leur dignité dans les actes de la vie
quotidienne
5. Permettre aux personnes privées de liberté de s’exprimer, de participer à une vie sociale et d’exercer des activités
6. Garantir aux personnes privées de liberté un accès aux soins équivalent à celui de la population libre
7. Favoriser le maintien des liens familiaux des personnes privées de liberté et leurs relations avec l’extérieur
8. Garantir l’exercice effectif des droits de la défense et des droits civils, civiques et sociaux des personnes privées de liberté
9. Limiter les contrôles et les contraintes additionnelles à la privation de liberté

10. Préparer et accompagner le retour des personnes privées de liberté dans la communauté
37
 Des recommandations issues du CGLPL, notamment

les recours aux mesures d’isolement et de contention,
malgré la loi de 2016 sont contraires à la Constitution,
le Conseil Constitutionnel demande au gouvernement
que ces mesures soient plus précisément légiférées.
 De 2020 à 2022, suite à 3 QPC, les textes ont été

rejetés.
38
LOI 2022-46 DU 22 JANVIER 2022
« renforçant les outils de gestion sanitaire et modifiant le

code la santé publique en son article 17 »
Cet article de loi vient préciser les conditions du recours à

l’isolement et à la contention et notamment, l’intervention du
Juge de la Liberté et de la Détention
 Décret d’application 2022-419 paru le 23 mars 2022

Qu’en savez-vous?
Comment cela se passe t-il dans vos services?
39
INSTRUCTION DGOS DU 29 MARS 2022
Relative au cadre juridique des mesures d’isolement et de

contention en psychiatrie et à la politique de réduction du
recours aux pratiques d’isolement et de contention
– 3 chapitres essentiels:
Cadre législatif et réglementaire relatif à l’isolement et à la contention
en psychiatrie
Les modalités de mise en œuvre de ce cadre juridique dans les
établissements de santé autorisés en psychiatrie
Une politique d’amélioration de la qualité des prises en charges en
soins sans consentement pour réduire le recours aux pratiques
d’isolement et de contention
– 5 annexes pour éclairer et accompagner les chapitres
40
41
ART 17-LOI 2022-46 DU 22 JANVIER 2022
Les grandes lignes, en résumé
– Mesures d’isolement:
12 heures, renouvellement dans la limité de 48h, 2 évaluations par 24H
– Mesures de contention:
6 heures, renouvellement dans la limite de 24H, 2 évaluations par 12H
– Au-delà et si renouvellement (ou au cumul des heures sur 15 jours glissants):
Saisine par le directeur sans délai au JLD (ce dernier peut se saisir d’office pour y
mettre fin): avant 72ème heure pour l’isolement, avant la 48ème heure pour la contention
– Le médecin
doit informer au moins un membre de la famille ou de son entourage proche (ayant un
intérêt pour le patient), et avec l’accord du patient
– Le Juge de la Liberté et de la Détention (JLD)
doit statuer dans un délai de 24h à compter du terme des durées prévues
– Patients et familles
ont des voies de recours
42
EN PARALLELE, LE RECOURS A LA MCI
QUESTIONNE…
 Depuis ces dernières années, de nombreux rapports,
articles émanent de différents auteurs, groupes de
recherches:
– Mars 2017: le CRMC (Centre Ressources Métiers et
Compétences en Psychiatrie): « isolement et contention:
repères pratiques pour en limiter le recours »
– Décembre 2020: le GRSI (Groupe de Recherche en Soins
Infirmiers) Loïc ROHR: « le moindre recours à l’isolement et à
la contention »
– Septembre 2021: la revue Santé Mentale consacre tout un
dossier: « isolement, contention: faire autrement? »
43
FOCUS SUR LA CERTIFICATION V2020
 Critère 2.1-05: La pertinence du recours à des mesures restrictives de liberté

(limitation des contacts, des visites, retrait d’effets personnels, isolement) est
argumentée et réévaluée
« Les recours à des mesures restrictives de liberté sont des mesures de

protection limitées dans le temps pour prévenir une violence imminente
sous-tendue par des troubles mentaux. Elles s’inscrivent dans une
démarche thérapeutique. Elles ne doivent être utilisées qu’en dernier
recours, en cas d’échec des mesures alternatives. Elles ne peuvent être
réalisées que sur décision d’un psychiatre d’emblée ou secondairement,
l’état clinique somatique du patient devant être pris en compte. Elles sont
assujetties à une surveillance régulière et intensive suivant la prescription
médicale. Aucune mesure d’isolement ne peut être décidée par
anticipation ou «si besoin». »
44
FOCUS SUR LA CERTIFICATION V2020
 Eléments d’évaluation du critère 2.1-05:

– En cas de restriction de liberté, le patient et/ou sa personne de confiance
ont reçu une information claire et explicite
– Toute mesure d’isolement est une décision médicale
– La pertinence des mesures restrictives est systématiquement évaluée et
elle est réévaluée régulièrement durant le séjour.
– Les mesures restrictives de liberté (pratiques d’isolement, contention…)
du patient, après l’échec de mesures alternatives, ont fait l’objet d’une
évaluation bénéfice/risque en équipe pluriprofessionnelle
45
UNE NOUVELLE QPC JANVIER 2023
Vers une nouvelle modification de la législation??

46
PARUTIONS DE DEUX NOUVEUX DECRETS
 2 décrets sont parus le 28 septembre 2022 pour mise

en application en le 1er Juin 2023:
– Décret n°2022-1263 relatif aux conditions d’implantation de
l’activité en psychiatrie
– Décret n°2022-1264 relatif aux conditions techniques de
fonctionnement de l’activité de psychiatrie
47
Décret n°2022-1263 relatif aux conditions
d’implantation de l’activité en psychiatrie
Idée générale du décret:
 La dénomination « psychiatrie générale » disparait au

profit de « psychiatrie de l’adulte »
 La dénomination « psychiatrie infanto-juvénile »

disparait au profit de « psychiatrie de l’enfant et de
l’adolescent »
48
d’implantation de l’activité en psychiatrie
Les changements attendus
 Distinction claire entre la PEC des mineurs et des majeurs
– Protocolisation pour le passage d’une PEC en « psychiatrie de
l’enfant et de l’adolescent » à une PEC en « psychiatrie de
l’adulte »
Organisation conjointe et de manière anticipée entre les 2
services ou titulaires concernés
– PEC exceptionnelle des mineurs de plus de 16 ans en
« psychiatrie de l’adulte »
 accueil de patient de plus de 16 ans en service adulte, en organisant
si nécessaire (?) le relai dès que possible vers une PEC vers un
service de « psychiatrie de l’enfant et de l’adolescent » ou dans une
structure dédiée
49
techniques de fonctionnement de l’activité de
psychiatrie
 Pour les équipes pluridisciplinaires:
– Pour les adultes:
IDE, AS, psychologues, ASE
Au besoin: kiné, psychomot, ergo, diététiciens, orthophoniste,
professionnel habilités à dispenser une activité physique adaptée
Nombre, spécialité et qualification des professionnels sont adaptés
aux besoins de santés des patients PEC et caractéristiques
techniques
– Pour les enfants et adolescents:
Idem au niveau de l’équipe et en plus: pédopsychiatres, éducateurs
JE ou spécialisés à chaque tranche d’âge, enseignant (au besoin)
– Un professionnel référent pour chaque patient
50
psychiatrie
 Précisions relatives à la structuration technique des sites
d’hospitalisation complète (enfants, ados, adultes)
– Les chambres:
Individuelles ou 2 lits disposant de sanitaires
Équipées d’un dispositif d’appel et d’un placard fermant à clé
Pourvues d’un verrou permettant au patient de s’enfermer et aux soignants de pouvoir
y accéder
– Les espaces:
Une salle dédiée à la rééducation/ activité sportive (sur site ou mutualisé)
Un espace de convivialité
Un espace permettant des PEC collectives (sur site ou mutualisé)
Un espace d’accueil de l’entourage préservant l’intimité et la confidentialité
Un accès à un espace extérieur sur site
51
psychiatrie
 Précisions spécifiques relatives à l’aménagement des locaux
pour les unités accueillant des personnes en SSC
– Tout ce qui est précisé précédemment
– Un/ des espace(s) d’apaisement:
Adaptés à la nature de la PEC et au PTI
Permettant des échanges avec les professionnels, à l’écart des autres patients
– Un/ des CI individuelles
Luminosité naturelle, aération, dispositif d’appel accessible
Sanitaires respectant intimité et dignité, un point d’eau
Horloge indiquant date et heure; Mobilier adapté
– Espace d’accueil
Idem que précédemment, mais précisant les RDV avec les avocats
– Un espace extérieur sécurisé
 S’assurer de la libre circulation des patients dans les ≠ lieux

52
SYNTHESE SUR
LA REGLEMENTATION EN VIGUEUR
 La législation en vigueur:
– 5 Juillet 2011; 26 Janvier 2016, 22 Janvier 2022
 Au niveau de la HAS
– Les recommandations de bonnes pratiques de 2016
– Le manuel de certification V2020
 Au niveau du CGLPL
– Les préconisations de 2016 et de 2020
 Au niveau du DGOS
– Instruction de 2022
 2 décrets parus en septembre pour mise en application
en Juin 2023
53
SYNTHESE
2016 2022
Loi du 26 Loi du 22 2023: Mise
Janvier Janvier en
2016 2017 2020 2022 application
Notion de HAS HAS Décret du des
dernier Guide de Manuel 23 Mars décrets de
recours RBP V2020 2022 9/22
2016 2020 2021 2022

CGLPL CGLPL Instruction Instruction
DGOS DGOS du
HAS Nouvelles 29 mars
Préconisati recomman Alternative 2022
ons dations s
Recomman
dations
Outils
d’améliorati
on
AUJOURD’HUI: LE DEBAT RESTE ENTIER
Isolement et Isolement et
contention = contention =
soins intensifs et
mal nécessaire vertus
quand les autres thérapeutiques?
méthodes ont
échoué?
55
AILLEURS DANS LE MONDE
 Nouvelle-Zélande:
– abandon de la mesure en 2020
 Suisse:
– développe des mesures pour ne plus y avoir recours
 Finlande, Islande:
– interdiction de ces mesures depuis de nombreuses années
 Angleterre:
– mesure très exceptionnelle et la plus brève possible
56
DES EXEMPLES FRANCAIS
 Le Centre Psychothérapique de l’Ain (2ème visite en

2019):
– Diminution des CI
– Baisse remarquable du nombre de mesures
– Création de nombreux espaces d’apaisement
 Le CH Valvert à Marseille, depuis 2018
– Zéro contention
– Pas de matériel dédié
– Vigilance continue quant à la capacité donnée aux équipes
de supporter l’angoisse et la violence psychique des patients
57
QUELS DROITS POUR LES

PATIENTS EN SITUATION
D’ISOLEMENT ET DE
CONTENTION?
58
MODALITES DES SOINS EN PSYCHIATRIE
Les mesures d’isolement et de contention ne peuvent être

appliqués qu’aux personnes hospitalisés en soins sous
contrainte
59
INFORMATIONS SUR LA MESURE ET LES
CONDITIONS DE LA LEVEE
 Quelque soit l’état psychique du patient au moment de
la crise, il doit être informé à chaque instant des
mesures qui sont prises:
– La mesure en elle-même et le motif qui a mené à cette
mesure
– La durée de la mesure
– La surveillance mise en œuvre
– L’administration d’une chimiothérapie
– Les conditions de la levée
RESPECT DIGNITE BIENVEILLANCE
60
RESTRICTION DES LIBERTES INDIVIDUELLES
 Le recours à l’isolement et à la contention renvoie à la

notion de restrictions de libertés individuelles
 Ces restrictions doivent être:
– Dans le strict nécessaire
– Adaptées à la situation
– Proportionnées au risque
 Aussi ces restrictions doivent
– faire l’objet d’une réflexion pluridisciplinaire en amont
– être levées (si les conditions sont réunies) au plus tôt
Analyse des bénéfices et des risques
61
LES MODALITES DE RECOURS ET DE
CONTESTATION
– Le patient peut saisir le JLD afin de requérir une levée de la

mesure
– Tout renouvellement de mesure doit faire l’objet d’une

information au patient et à un proche du patient (en priorité le
conjoint ou tout autre personne agissant dans l’intérêt de
l’usager)
62
LES MODALITES DE RECOURS ET DE
CONTESTATION
 Tout autre recours:
– Direction de l’établissement
– Commission des usagers
– CDSP
– CGLPL
– …
63
LA CRISE PSYCHIQUE
64
LA CRISE : ESSAI DE CLARIFICATION…
 La crise: un concept ambivalent

Changement important au cours d’une évolution induisant un conflit
et une rupture d’équilibre
Connotation positive ou négative
Pour l’être humain, la crise apparait à de nombreuses étapes
caractéristiques de son développement
 Naissance, adolescence, mariage, ménopause…
Mais aussi à d’autres moments de son existence ou au cours de
l’évolution d’une pathologie
65
LA CRISE : ESSAI DE CLARIFICATION
 La crise peut être développementale,

– induite par des évènements extérieurs malheureux ou
heureux
 (deuil, épreuves, ruptures, naissance, traumatisme…)
– Liée à une combinaison factorielle
66
DU NORMAL AU PATHOLOGIQUE….
LA CRISE PSYCHIQUE !
 La crise psychique n’est pas propre à un état
psychopathologique.
En soi, elle ne signe pas une pathologie psychiatrique !

67
DU NORMAL AU PATHOLOGIQUE….
LA CRISE PSYCHIQUE !
 Un ou des facteurs déclenchant(s) : évènements de vie,
 Le stress, l’angoisse jouent un rôle fondamental ainsi

que les émotions.
 Perte ou faillite du système de résilience
 Souffrance transitoire et (ou) chronique
 La décompensation (selon le DSM 5) :

 Intensité des symptômes, durée, répétition, envahissement
de la vie psychique et environnementale
68
LES CRISES PSYCHIQUES
 Il n’existe pas UNE crise psychique mais des crises

psychiques.
 Le plus souvent, un évènement déclencheur !
 Exemples de crises psychiques?

Crise suicidaire
Crise post-traumatique
Crise délirante
Crise d’angoisse
Crise sous l’emprise de substances psychoactives
Crise d’agressivité
…………..
69
LA PART DES EMOTIONS
 Une des raisons de l’inaptitude à faire face aux

situations difficiles vient des émotions incontrôlées.
 Face à une tension, on tend:
– soit à fuir
c’est-à-dire se laisser gagner par la peur qui peut se transformer en
panique,
– soit à attaquer
c’est-à-dire se laisser dominer par la colère, celle-ci pourrait se
transformer en violence
70
LA PART DES EMOTIONS
TENSION
Énergie retenue dans le corps
(plus ou moins longtemps)
RELAXATION
Le relâchement après la
décharge
71
MISE EN APPLICATION
 En sous groupe, faites la lecture du cas clinique

proposé et répondez aux questions suivantes:
– Identifier les marqueurs précurseurs de la crise d’agitation qui
pourrait s’en suivre.
– Quelles attitudes soignantes vous sembleraient importantes
à adopter face au comportement de Mr X. ?
 Restitution ensuite avec synthèse des éléments clés

72
LA CRISE SELON CAPLAN (1964)

 Un désordre émotionnel:
« la crise surgit quand un individu affronte un problème
qu’il ne peut résoudre, ce qui provoque une augmentation
des tensions internes et se manifeste par des signes
d’angoisse »
Ce désordre peut cesser si le sujet parvient à mobiliser des ressources
LA CRISE (OU L’ÉTAT DE CRISE) 73
TRANSITOIRE SUR UN TEMPS DOIT FINIR

DEFINI
 Il est possible que la personne trouve, avec ses propres

forces, des solutions appropriées.
Si cela ne se réalise pas, la douleur psychique devient insupportable
et la personne a tendance à en sortir de toutes les manières
possibles, soit par des actions, soit par un changement d’état d’esprit
et ceci donne lieu a une psychopathologie spécifique.
74
LA CRISE (SUITE)
 Une nécessaire perspective complexe:

– « moment temporaire de déséquilibre et de substitutions
rapides remettant en question l’équilibre normal ou
pathologique du sujet. Son évolution est ouverte, variable;
elle dépend d’autant de facteurs internes, qu’externes »
– D. Marcelli et A. Braconnier (1998)
75
LA CRISE (SUITE)
2 évolutions possibles à la crise
Ingérable:
Féconde: Le sujet va produire des symptômes ou
Participe à une évolution favorable du sujet Adopter des comportements pathologiques
S’il mobilise des moyens Qui peuvent nécessiter
internes et/ou externes adaptés une intervention extérieure
76
LA NOTION DE CRISE PSYCHIQUE
(Urgences psychiatriques Nancy, Pichené)
 Perturbation aigue du fonctionnement structurel d’un

individu ou d’un système lors d’une difficulté
existentielle ou lors d’un changement à affronter
 C’est un processus normal et ontologique chez l’être
humain !
 Souvent ressentie péniblement mais nécessaire au
changement…
 Lorsqu’il y a impossibilité à résoudre le problème,
risque d’émergence d’un symptôme qui peut devenir
insupportable et aboutir à l’urgence
77
LE VÉCU DE LA CRISE
 Accroissement des tensions, malaise, angoisse

 Problème de continuité de soi (impression de rupture de ce que
l’on est)
 Réactualisation de conflits non ou mal résolus
 Régression et recherche de solution non pas au problème mais
à l’angoisse générée
 Vécu persécutif
 Vécu d’incapacité
 Dénouement fréquent par catharsis pour faire « baisser la
pression interne (l’acting out)
 Problème de fragilité de ses liens et de ses soutiens
LES PHASES D’UNE CRISE DE VIOLENCE 78
 D’après Gordon et Partridge, Practice and management of psychiatric emergency, 1982, cité dans
Désamorcer l’escalade du comportement agressif, M. Hamel, Nursing Québec, avril 1984.
Intensité  Crise
(Élévation
 de l’anxiété)
 Escalade
(Les 5 niveaux du
continuum verbal d’un client
en escalade vers la crise
 Récupération
d’agression)
Courbe normale
(À l’intérieur des limites socialement acceptables)
 Activation  Stabilisation
(Facteurs déclenchants)
Temps
(Évolution de la crise)
Attention :
Bien qu’il suive le schéma des six phases illustrées ci-haut, le déroulement d’une crise se présente fréquemment en dents de scie. De
fait, après avoir atteint le sommet, la crise peut diminuer pour ensuite reprendre momentanément en intensité. Cette recrudescence des
comportements agressifs tend à diminuer progressivement au fil de l’accompagnement pour finalement atteindre la phase de
décompression.
79
LES PHASES D’UNE CRISE
1. Activation/ Signes précurseurs

2. Engagement/ Escalade
3. Refus
4. Sommet de la crise
5. Décompression/ Récupération
6. Stabilisation
Sources pour phase 1 à 6 : guide de prévention et d’intervention concernant la violence au travail CSSS Quebec 2012, formation
OMEGA
80
AGRESSIVITE/
VIOLENCE/
DANGEROSITE
81
DÉFINITION DE L’AGRESSIVITÉ
 Du latin : agressus, attaqué.

L'agressivité est un comportement présent chez tous les êtres
vivants, dont l’humain, qui se manifeste par des signaux de menace.
Elle peut s'exprimer à l'encontre d’êtres de la même espèce,

d’espèces différentes, d’objets ou de l’individu lui-même.
Elle est, selon Laborit (médecin), l’un des trois systèmes de défense
de l’individu ou du groupe social : agressivité, fuite ou inhibition.
Pour Konrad Lorentz (biologiste et éthologue) , c'est un instinct

naturel qui n’agit qu’envers des membres de la même espèce, lié à la
concurrence pour la satisfaction des besoins vitaux.
Source : Dictionnaire de psychiatrie CILF
82
DÉFINITION DE L’AGRESSIVITÉ
 L'agressivité est la manifestation de la tendance à nuire

à autrui, que ce soit de façon réelle, imaginaire ou
symbolique.
 Intention ou conduite d'agression dirigée contre autrui
ou contre soi, pouvant se manifester sous des formes
aussi variées que la violence, l'inhibition…
Sources : dictionnaire de la violence, Marzano M, dictionnaire de la psychiatrie CILF

83
DÉFINITION DE LA VIOLENCE
(EN MILIEU PROFESSIONNEL)
«Incidents au cours desquels une personne est menacée,
maltraitée ou victime de voies de fait dans une situation de
travail »
– La violence peut prendre diverses formes (psychologique ou

physique).
– Elle se définit par des paroles, des gestes ou des actes à

caractère vexatoire, méprisant, menaçant, intimidant,
irrespectueux ou agressif à l’égard d’une personne ou d’un
groupe de personnes.
Source : Organisation Internationale du Travail
84
ACTES DE VIOLENCE
 Tout comportement abusif (force physique ou pression

psychologique) :
 agissements hostiles, intimidation ou insultes, persécution collective,
 harcèlement sexuel et psychologique, etc.
 Toute menace et agression :

 tentative ratée ou réussie d’infliger des coups et blessures (cracher,
pincer, agripper, griffer, gifler, mordre, donner un coup de poing ou de
pied, projeter un objet, pousser, bousculer, tirer, entraver les activités,
traquer, porter atteinte à la pudeur, violer, étrangler)
85
VIOLENCE
 Laurent Morasz (comprendre la violence en psychiatrie,

2002) emprunte un définition à Yves Michaud (1978)
«Il y a violence quand, dans une situation d’interaction, un

ou plusieurs acteurs agissent de manière indirecte,
massée ou distribuée, en portant atteinte à un ou plusieurs
autres, à des degrés variables, soit dans leur intégrité
physique, soit dans leur intégrité morale, soit dans leurs
possessions, soit dans leurs participations symboliques et
culturelles. »
86
LA VIOLENCE FONDAMENTALE… SELON
BERGERET
 Ethymolgie: Biawo, qui a donné naissance à bia (la violence) et à
bio (la vie)
Vie et Violence sont inséparables
 La violence fondamentale est décrite comme:

 la violence naturelle,
nécessité primitive absolue,
vitale dès les premiers moments de l’existence
dont le sujet ne tire aucune joie particulière.
 Renvoie à un geste archaïque, narcissique, à l’instinct de vie.

87
LA VIOLENCE FONDAMENTALE… SELON
BERGERET
 La violence fondamentale se transforme grâce à
l’amour des parents en processus créateur, vivant.
La partie mal intégrée de la violence fondamentale peut donner lieu à
des comportements violents.
 La violence est une pulsion primaire et défensive.

Le passage à l’acte ne vise pas une victime pour ce qu’elle est mais
pour ce qu’elle incarne (délire, psychotique)
LES TYPES DE VIOLENCES
Selon Cameron Quanbeck
Cité dans le rapport bibliographique du guide HAS de 2016
 Type « impulsif » :
– agressions non planifiées, souvent provoquées par un événement
extérieur, accompagnées d’une charge émotionnelle importante et
souvent suivies d’un sentiment de remord chez l’agresseur.
 Type « psychopathique » ou « organisée»
– agressions préméditées ayant un but défini, souvent le fait de
personnalités comportant des traits psychopathiques. Le remord
n’est pas présent après les faits.
 Type « psychotique » :
– violence qui peut parfois s’exprimer dans le contexte des
symptômes de psychose (hallucinations, délire, désorganisation de
la pensée.)
89
PREVENIR ET GERER
LES PHENOMENES
90
LE GUIDE HAS 2016
« Mieux prévenir et prendre en charge les moments de

violence dans l’évolution clinique des patients adultes lors
des hospitalisations en service de psychiatrie »
sept.2016
91
LES 14 OUTILS DU GUIDE HAS 2016
1. Projet thérapeutique individualisé

2. Recueil de données sur le parcours du patient
3. Plan de prévention partagé : une démarche travaillée avec le patient
4. L’information au service du parcours du patient : contenu, circuits, supports
5. Stratégies de désamorçage de situations à risque de violence
6. Mise en place d’espaces d’apaisement
7. Appel à renforts
8. Prise en charge d’un patient après un état d’agitation
9. Réunion d’équipe post-incident
10. Gérer les suites d’un incident au niveau institutionnel
11. Exemples de démarches d’analyse et amélioration des pratiques
12. Guide pour l’élaboration d’un projet de service partagé
13. Organiser et promouvoir la prévention de la violence au niveau de l’établissement
14. Renforcement des connaissances et compétences. Echanges de pratiques et
simulation en santé
92
AU NIVEAU STRUCTUREL
 L’architecture des locaux et le mobilier peut avoir une

incidence sur le comportement des usagers, ainsi il faut
veiller à:
– Des locaux adaptés,
– La surface des pièces,
– Des espaces de circulation suffisamment grand,
– Un mobilier adapté et confortable
– Des accès à des espaces extérieurs
– …
93
LA POSTURE SOIGNANTE
 La posture soignante est l’un des fondamentaux:

– S’inscrit dans un positionnement éthique garant du respect
de la personne soignée et de son entourage
– Etre dotée d’une disponibilité contenante, notamment lors de

l’accueil
– L’alliance thérapeutique, la relation de confiance, et l’écoute

active, sont des facteurs primordiaux dans la prévention des
phénomènes
94
ETHIQUE ET DEONTOLOGIE DANS LES SOINS
NATURE DU TEXTE NATURE DU CODE NATURE DES SANCTIONS
SANCTIONS
LOI CODE JURIDIQUE
JUDICIAIRES
SANCTIONS
DEONTOLOGIE CODE PROFESSIONNEL
PROFESSIONNELLES
CODE DE PRINCIPE ET DE SANCTIONS

ETHIQUE
VALEURS MORALES
« Le droit décide, la morale commande, l’éthique recommande »

Marc-Alain Descamps (enseignant, philosophe et psychologue français- 1930-2018
95
Exemple de questionnement éthique dans les
soins
Problème de l’obstination thérapeutique dans un
service de réanimation
 Quel intérêt pour le patient ?

 Quelle sera sa qualité de vie par la suite ?
 Quel sera son état neurologique
 Que pense sa famille ?
 A t-il émis son avis sur ce sujet avant d’être inconscient ?
96
LA REFLEXION ETHIQUE
Evaluer les
Bénéfices/
Risques d’une
situation
(pour autrui et pour soi)
97
LA POSTURE ETHIQUE/ L’ETHIQUE DU SOIN
 Posture éthique:
– De plus en plus prégnante dans le domaine du soin.
– Recherche constante: le juste milieu, le bon compromis-
TOUJOURS DANS L’INTERET DU PATIENT
 L’éthique du soin:
– envisage le patient dans sa globalité et dans toutes ses
composantes : physiques, psychiques, sociales, culturelles et
spirituelles. ...
– L'éthique du soin convoque la responsabilité dans l'acte
soignant.
98
L’ETHIQUE SOIGNANTE
« Le juste abord éthique des dilemmes tragiques et

douloureux n’est pas d’asséner des certitudes
dogmatiques et péremptoires mais de faire preuve
d’humilité, de tâtonnements, d’interrogations profondes et
de respect lors de la recherche de la solution
humainement tolérable. »
C.C.N.E. (comité consultatif national d’éthique)

99
QUELQUES ATTITUDES FONDAMENTALES EN PSYCHIATRIE
L’accueil (« Tout se joue au premier accueil » D. Friard)

Le cadre à poser
L’acceptation inconditionnelle
(la neutralité bienveillante, le principe de non jugement)
L’écoute (le verbal)
L’observation (le non verbal)
La surveillance clinique (protection de la vulnérabilité)
La proportionnalité des interventions
(soins sans consentement, fragilité, …)
La recherche du consentement (autonomie)
…
100
L’ACCUEIL
 L’accueil doit favoriser l’établissement d’un climat de

confiance:
Une poignée de main dès l’entrée;
Un geste qui invite à s’asseoir
 Repréciser les objectifs de l’entretien et rassurer sur la
non-dangerosité des lieux, du personnel et des autres
personnes
 L’accueil conditionne une grande partie du séjour ou du
suivi:
temps privilégié, une action, une attitude subjective alliant
disponibilité, bienveillance, écoute active et engagement
101
LE SOIGNANT EN PSYCHIATRIE :
UNE PHILOSOPHIE ET
UNE APPROCHE ÉTHIQUE DU SOIN
Tout patient est d’abord considéré comme une personne (il ne se

résume pas au symptôme ou à la maladie).
La singularité des troubles psychiques (l’Autre est unique et les

troubles lui sont propres).
La dynamique résiliente (croyance en les capacités intrinsèques

d’un individu ayant subi un traumatisme).
L’humilité thérapeutique (nul n’est tout puissant).
Le respect de la personne (acceptation de l’autre dans son

étrangeté et sa différence).
102
LE SOIGNANT EN PSYCHIATRIE :
UNE PHILOSOPHIE ET
UNE APPROCHE ÉTHIQUE DU SOIN
L’équilibre entre protection de la vulnérabilité psychique et
intervention soignante.
Le développement de l’autonomie.
La recherche du consentement aux soins et de l’alliance

thérapeutique.
L’Inscription dans la durée et la permanence (avec les risques de

rechute s’y afférant).
L’équilibre entre la substitution et l’accompagnement (ne pas faire

à la place de mais faire avec).
103
EXEMPLE DE QUESTIONNEMENT ÉTHIQUE EN
PSYCHIATRIE
 Faut-il mettre en chambre d’isolement une personne qui

veut se suicider ?
– N’est-ce pas une entrave à sa liberté?
– Qu’en pense le patient?
– Que veut-il?
– Que souhaite t’il?
– …
QUESTIONS ETHIQUES EN PSYCHIATRIE
 Normal et pathologique
 Liberté d’accepter les soins
 Liberté d’aller et venir
 Respect de l’autonomie
 Consentement éclairé
 Respect de la dignité
 Respect de l’intégrité physique et psychique
 Rapport bénéfices/risques des traitements
CADRE THERAPEUTIQUE ET CONTENANCE
Concept central dans l’accompagnement des

personnes souffrant de troubles psychiques
« La question du cadre doit d’abord se regarder du côté de

l’organisation humaine structurante en termes de lois, de
règles et d’interdits, de normes et aussi de coutumes.
Tout sujet y est confronté et doit, autant qu’il le peut,
s’y conformer ».
Michèle Tortonese
CONTENANCE INSTITUTIONNELLE
 Cette contenance s’inscrit dans le cadre thérapeutique :

règles institutionnelles précises, repères stables et fixes.
– Règles précises : Visent à lutter contre le morcellement psychique des
personnes souffrant de psychose,
- Elles sont rassurantes
- Apportent une stabilité
- Permettent la mise en place des limites pour canaliser les
troubles agressifs.
– Repères stables : sont apportés par une vie quotidienne « ritualisée ».
(heures du lever et du coucher, toilette, repas, vaisselle,
distribution de médicaments...)
 Elle doit être distinguée de la contenance psychique
CONTENANCE PSYCHIQUE:
BASES THEORIQUES
 Wilfried Bion : le développement de « l’appareil à
penser », « détoxication » des « éléments bêta » par la
mère, transformation en « éléments alpha »
assimilables (symbolisation)
 Donald Winnicott : Le holding (tenir, contenir, pare-
excitation) et le handling (manipulation physique du
bébé)
 John Bowlby : la théorie de l’attachement
108
« Le point commun à cette vulnérabilité aux passages à

l’acte et plus généralement aux troubles du comportement
et la pathologie de l’agir réside dans l’absence d’un
sentiment de sécurité interne suffisant qui permette à ces
sujets, confrontés à une situation de conflit et de stress de
faire appel à leurs ressources psychiques interne pour
pouvoir différer leur réponse à leurs émotions. »
P. Jeammet
109
QUE FAUT-IL CONTENIR?
 Les dépassements des limites sociales,

interactionnelles ;
 Les débordements du cadre thérapeutique ;
 Les tensions psychiques, les pulsions, les affects, les
angoisses, les émotions que ne peut gérer le patient.
« Le soin consiste à offrir aux patients un contenant actif,

un transformateur d’émotions brutes en sentiments, un
lieu psychique où les éprouvés corporels et mentaux des
patients trouvent un sens, à travers l’investissement, dont
ils sont l’objet de la part des soignants ».
Jacques Hochmann
ROLE DU CADRE THERAPEUTIQUE
 Organisation stable des soins bien repérée

 Fixe les règles de vie en commun
 Formalisé et traduit en parole, il fixe des repères
(temporels, spatiaux, relationnels)
 Définit les rôles de chacun
 Il est une référence, en tant que tiers, dans les relations
soignants-soignés
 Pour être opérant et accepté, il doit être souple et
modifiable, si nécessaire (évaluation)
LE CADRE: ESPACE DE SOINS
 Suffisamment rigide et contenant:

pour supporter les projections et donner des repères (sentiment de
sécurité), repérer et nommer les interdits
 Suffisamment souple
pour amortir les projections et favoriser « l’appareil à penser les
pensées » (Bion Walter), pour accueillir l’expression des symptômes du
sujet afin de permettre l’échange
Il autorise et limite la relation

CADRE SYMBOLIQUE CONTRACTUEL
 Entre soignants et soignés

 Le cadre symbolique, en tant que tiers, rend possible
la relation à travers des représentations et un discours
communs
 Deuil des soins « parfaits »
 Relation thérapeutique comme « champ du possible »
 Idéal partagé mais soumis au principe de réalité
 Objectifs réalistes dans un dispositif concret
LES DEUX POLES
DU CADRE THERAPEUTIQUE
 La Création d’espaces de soins individualisés

pensés pour chaque patient
 Un dispositif collectif cohérent : l’équipe soignante

doit être une véritable équipe
L’EQUIPE ET LE CADRE THERAPEUTIQUE
 Le cadre est construit par l’équipe

 Il doit être respecté par tous
 Rôle de chacun défini et respecté mais variance dans
les rôles acceptés (souplesse et tolérance)
 Le cadre peut être questionné, remis en cause mais il
ne doit pas être modifié de façon unilatérale
 Un risque majeur en psychiatrie : le clivage
LA DISTANCE THERAPEUTIQUE
 Concept « flou », contextualisé en fonction du cadre

de soin défini
 Tension entre engagement et distanciation
 Elle n’est pas bonne ou mauvaise a priori, elle doit être
réinterrogée régulièrement
 Elle doit être modulée en fonction de l’individualité et de
l’état clinique du patient, du cadre thérapeutique et du
degré d’alliance thérapeutique
 Les risques : distance ou proximité excessive
LES EXCES DANS LA RELATION
Distance excessive Proximité excessive

 Rigidité des soignants  Fusion soignants-soignés
 Attitude défensive  Perte de recul des soignants
 Rapport de force  Pseudo « égalitarisme »
 Angoisse des patients  Angoisse des patients
 Frustration des patients  Perte de repères des patients
 Transferts négatifs  Transferts trop positifs
 Contre-transferts négatifs  Contre-transferts trop positifs
 Agressivité  Agressivité refoulée ?
LE TRAVAIL EN EQUIPE
 Dispositif collectif cohérent (cohésif)

 Ensemble de partenaires compétents, clairement
identifiés et légitimés dans leur rôle et leurs fonctions
 Finalité commune
 Communique et s’organise sur une base minimum de
notions et de valeurs communes
 Le dispositif peut être questionné ou remis en cause
mais il ne doit pas être récusé et les partenaires ne
doivent pas se couper de lui
ELEMENTS CLES DE LA COHESION
 Acceptation d’un travail sur soi

 Instauration d’un climat de confiance qui permette à
chacun de s’exprimer
 Reconnaissance des compétences, des potentialités et
des limites de chacun
 Constitution d’une culture commune :
– Par l’acquisition d’un langage commun
– Par le travail de formation
– Par la connaissance et l’utilisation des différents éclairages
théoriques
ELEMENTS CLES DE LA COHESION
LA DOUBLE COHESION
Cohésion à la tâche Cohésion sociale

L’équipe est
motivée à
L’équipe doit être développer et
unie vers les maintenir de
mêmes objectifs bonnes relations
entre ses
membres
120
PARTAGE DE L’INTERSUBJECTIVITE SOIGNANTE
 Pourquoi?
– Mobiliser les capacités réflexives des professionnels pour
désactiver certaines dispositions acquises au cours de la
socialisation professionnelle
– Sortir de l’approche sécuritaire pour envisager une
perspective humaniste
« on a toujours faire comme ça », « on manque de personnels », on
n’a pas de budget »…
121
PARTAGE DE L’INTERSUBJECTIVITE SOIGNANTE
 Quand?
– Lors de temps cliniques, institutionnels
– Réunion de synthèse, analyse de pratiques, temps de
transmission, formation
 Pourquoi faire?
– Aide à la décision
– Compréhension pluriprofessionnelle et éclairage clinique
– Elaboration et coordination du projet du patient
– Distanciation
122
SAVOIR AGIR EN CONTEXTE

DE SITUATION DE CRISE
123
STRATEGIES DE DESAMORCAGE
Conduites conseillées
 Langage simple, compréhensible par la personne et voix calme
et rassurante; contrôle du niveau d’intonation;
 Disponibilité, écoute empathique et attentive;
 Chercher à établir une relation mais éviter les contacts
physiques;
 Reformuler les inquiétudes en reconnaissant leur légitimité
 Se déplacer sans précipitation, en prévenant;
 Éviter les menaces;
 Fiabilité et honnêteté.
124
LA PACIFICATION
(technique d’apaisement)
 L’évaluation de la situation
 L’identification des clients à risque
 La grille du potentiel de dangerosité
 La révision post-évènement (ou le débriefing post-

interventionnel, rétroaction)
125
LA PACIFICATION
 Les valeurs
la sécurité physique et psychologique – autant pour soi, le client, le
personnel, l’entourage et l’établissement
le respect (dignité et humanisme)
La responsabilité (conséquences des choix)
 le professionnalisme (éthique et codes déontologiques, droits des

patients)
126
LA PACIFICATION
 Les grands principes à appliquer
Se protéger,
Prévoir l’aide nécessaire, la résolution de l’intervention
Evaluer la situation
Se centrer sur la personne avec empathie et respect, le coéquipier

ou toute personne impliquée
Et prendre le temps qu’il faut!!!

127
QUE FAIRE POUR INTERVENIR EFFICACEMENT LORS DE
SITUATION DE VIOLENCE
Se protéger
 Se tenir à une distance sécuritaire d’au moins 1,5mètre => LA

PROXEMIE (sociale, personnelle, intime)
 Conserver une distance psychologique (ne pas se sentir
personnellement visé par les attaques verbales ou les gestes dirigés
contre les objets)
 Quitter les lieux ou appeler à l’aide dès que surgit un sentiment
d’impasse ou de danger (collègues, passants, dispositif d’urgence)
Sources : - guide de prévention et d’intervention concernant la violence au travail CSSS Quebec 2012,
- ET HALL « La dimension cachée »
128
LES FONDEMENTS DE L’INTERVENTION
 Limiter au maximum la nécessité de contrôle physique
 Avoir un contact verbal avec la personne agressive
 Avoir des techniques de protection physique simples (positionnement,

proxémie, …)
 Tenir compte des différences entre les personnes impliquées (sur le plan
physique, mental, statut, …)
 Éviter la prise de risque et de messages contradictoires entre les

différents intervenants (communiquer efficacement avec les collègues)
129
L’ÉVALUATION DE LA SITUATION
 Un des modèles utilisés est celui des six éléments d’une

situation de soin :
les personnes,
l’environnement,
l’équipement,
la tâche, le « soin »
le temps
l’organisation des professionnels
 Autre élément du processus de gestion de crise :

l’appréciation du degré d’alerte
Comment percevez-vous ?
130
LA GRILLE DE POTENTIEL DE DANGEROSITÉ
RELATION INTERPERSONNELLE DESCRIPTIF
8 MENACE EXCEPTIONNELLE Prise d’otage.
Menace avec une arme.
7 ASSAUT GRAVE Gestes pouvant estropier
ou être mortels
6 AGRESSION PHYSIQUE Contacts physiques humiliants ou douloureux (bouscule,
gifle, pince, griffe, etc.).
5 RESISTANCE ACTIVE Opposition dirigée contre le
geste et non contre la personne
4 INTIMIDATION PSYCHOLOGIQUE Attitudes de dominant
(gestes, paroles, menaces).
3 DESTRUCTEUR Lance ou brise des objets.
3 REFRACTAIRE Non, non, non, sourde oreille,

ignore la demande
2 COLLABORATION CONDITIONNELLE Oui, mais...
1 TENSION EMOTIVE Anxiété, pleurs, retrait..
Sources : OMEGA. Perspective infirmière « stop violence » mai 2008

131
LES TECHNIQUES VERBALES ET
PSYCHOLOGIQUES
 90% des situations d’agressivité sont résolues en
appliquant des techniques verbales
– La Pacification de crise (écoute emphatique «radicale», sans

demande ni allusion au comportement)
– L’approche step by step
– Le maintien de la communication par une personne
– La connaissance de l’espace proxémique
– La mise à distance des intervenants potentiels (en toute sécurité)
– L’isolation de la crise
132
LA STRATÉGIE INTERVENTIONNELLE
 Stratégies individuelle (ex. : négociation, repli, distance

sécuritaire)
 Stratégies collectives (mots clés, messages non verbaux,
enveloppement en « coupole »)
 Visualisation de certains gestes protecteurs
 Définition des rôles de chacun (si besoin d’immobiliser par
ex.)
 Techniques d’immobilisation (si besoin)
133
L’ÉVALUATION RAPIDE DU RISQUE DE
VIOLENCE CHEZ L’USAGER
Source : Démarche d’intervention lors de comportements violents des patients, de leurs famille ou des visiteurs, CHUS, 2007
 Regarder : que voyez-vous ?
– Le langage corporel
Mâchoires et poings serrés
Empiètement sur l’espace personnel ou grande distance
interpersonnelle
Regard fixe ou vigilance
Postures et gestes
Expression faciale (air maussade, méprisant, colérique)
Mains (objets susceptibles d’être utilisés comme arme)
L’ÉVALUATION RAPIDE DU RISQUE DE 134
– l’activité motrice
Se promène de long en large
Se frotte les mains
Respiration rapide et peu profonde
Mouvements rituels, répétitifs, mouvements de la tête et des yeux
Rougeur ou pâleur du visage
Soupirs
Tremblements
Transpiration
135
– Le comportement
Changement dans le comportement ou l’humeur
Sursaut, frayeur
Observation objective d’un comportement intimidant ou menaçant
Apparence d’intoxication ou d’abus de substances
Comportement qui laisse présager la présence d’hallucinations
Envie d’en découdre
136
 Ecouter : Qu’entendez-vous?
– Contenu du discours
À qui la personne s’adresse-t-elle?
Le discours comporte-t-il des menaces, jurons, propos inopportuns ?
Le discours est-il très émotif et tenu à voix très haute ou encore en
marmonnant ?
La personne est-elle orientée en fonction du temps, des lieux, des
gens ?
La personne s’adresse-t-elle à une personne invisible ?
Source : guide de prévention et d’intervention concernant la violence au travail CSSS Quebec 2012
137
 Ecouter : Qu’entendez-vous?
– organisation du discours
La personne a-t-elle une aisance d’élocution?
Saute-t-elle d’un sujet à l’autre ?
La personne peut-elle suivre une idée précise ?
Le discours est-il répétitif, stéréotypé, thématique ?
La communication est-elle bloquée, la vitesse de discours est-elle
appropriée ?
138
 Repérer : tenir compte de l’environnement
Bruit
Affluence
Portes de sortie possibles
Ambiance générale
Degré de confiance envers les collègues
Lieu connu ?
L’ÉVALUATION RAPIDE DU RISQUE DE 139
 Ressentir : comment vous sentez-vous ?
Chacun aborde les situations de violence en fonction de son histoire, ses
expériences, ses connaissances, son état. Le sentiment de confort dans de
tels contextes varie donc d’une personne à l’autre
Évaluez subjectivement votre degré d’inconfort sur une échelle de 0 à 10
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
léger Moyen Assez élevé Élevé Intolérable
S’il se situe entre 1 et 6, passez à l’étape «DÉCIDER»

S’il se situe entre 7 et 10, prenez la décision de solliciter de l’aide ou quittez les lieux
Tout intervenant, sans jugement de la part des autres, doit s’autoriser à exprimer ses limites
lorsqu’un sentiment d’insécurité apparaît. La bravade et l’héroïsme sont déconseillés.
140
 Décider : Quelle est la meilleure stratégie d’intervention ?
Selon votre état (émotionnel notamment)
Selon les phases d’une crise de violence
Selon l’environnement (ressources, contraintes, architecture)
141
QUE FAIRE POUR INTERVENIR EFFICACEMENT LORS DE
SITUATION DE VIOLENCE
 EN TOUTE CIRCONSTANCE :
S’assurer d’être en contrôle de soi-même et de la situation
Appliquer les conséquences annoncées (par exemple de mettre fin à

la rencontre) si l’usager ne respecte pas les limites établies.
À défaut de le faire, l’intervenant perd de la crédibilité et donne du

pouvoir à l’usager
Plus longue est l’attente, plus la tension risque de monter, plus

l’usager risque d’escalader dans son comportement inapproprié et
plus la situation sera difficile à désamorcer
142
LES ESPACES D’APAISEMENT

143
 Outil n°6 pour l’amélioration des pratiques du guide

HAS 2016:
« mieux prévenir et prendre en charge les moments et de violence dans
l’évolution clinique des patients adultes lors des hospitalisations en
service de psychiatrie »
 Finalité:
Permettre aux patients de prévenir leurs moments de violence,
lorsque des tensions internes apparaissent
Limiter autant que possible le recours aux mesures d’isolement et de
contention
144
 Mettre à disposition des patients qui le souhaitent un

lieu pour s’isoler et apaiser leur anxiété et leur
agressivité
 Concevoir cet espace en équipe et en lien avec les

usagers,
 Promouvoir son utilisation, l’encadrer et l’évaluer

145
LES ESPACES D’APAISEMENT:
LES PREREQUIS
– Inscription dans un programme large de moindre recours à
l’isolement et à la contention:
La formation des professionnels
Une réflexion sur les valeurs du soin et leur mise en œuvre
Révision des procédures et des modalités de travail en équipe
Information et implication des patients
Évaluation et amélioration des pratiques
– Une réflexion institutionnelle sur l’architecture:
Faire le lien entre architecture et qualité des soins en psychiatrie
Prendre en compte le point de vue des patients sur l’environnement
Equilibre entre sécurité des et respect de la liberté; bénéfices de la
socialisation et besoin d’intimité
146
 Espace dédié spécialement aménagé pour permettre

aux patients de s’isoler et retrouver leur calme
 Accès de manière volontaire, accès libre dans le

respect du cadre défini pour son utilisation
 L’espace d’apaisement, en soi, n’est pas une

alternative à l’isolement et à la contention, car
l’utilisation est volontaire et intervient de manière
précoce
147
 Pour construire ces espaces, il est essentiel de constituer un

groupe de travail pluri professionnel et aussi un/des usager(s)
et/ou un représentant des usagers.
 Ensuite il faut répondre aux questions suivantes:
Quels sont les finalités et les objectifs de cet espace d’apaisement?
 En fonction du projet de service et des valeurs partagées dans l’équipe
Quelles sont les normes réglementaires qui s’appliquent?
 Sécurité, incendie, hygiène…
Quels sont les documents de référence dans ce domaine?
 Textes réglementaires, procédures internes…
Qui utilisera cet espace?
 A priori tous les patients, mais par exemple est-ce qu’un visiteur peut
accéder à cet espace?
148
Où sera-t-il situé?

 En fonction des locaux disponibles, dans l’idéal à proximité d’un poste
de soins; prévoir un système d’alerte dans l’espace d’apaisement
Comment sera-t-il aménagé?
 Quelles contraintes?
- L’entretien des locaux; le budget disponible, les exigences
réglementaires
 Quelle décoration?
- Choix des couleurs des murs, plantes vertes, tableaux, fresque…
 Quels aménagements et équipements?
- Fauteuil confortable; musique, vidéos, lecture, couvertures
lestées…
149
Quelles seront les modalités d’utilisation?

 Solutions pour faciliter l’accès
 La sortie est volontaire, donc pas de durée limitée, toutefois:
- Comment faire si 2 patient veulent y accéder en même temps?
- Faire une évaluation clinique si un patient utilise l’espace de
manière excessive
Comment l’utilisation de cet espace sera évaluée?
 A plusieurs niveaux:
- L’utilisation de l’espace (traçabilité du patient qui utilise, la durée
minimale, maximale, la nécessité d’intervention de l’équipe…)
- La perception des patients utilisateurs(les points positifs et
négatifs, les propositions d’améliorations, les bénéfices retenus…)
- La perception de l’équipe (y a t-il prévention de la violence, y a-t-il
moindre recours à l’isolement et à la contention, amélioration de la
relation?....)
150
LE PLAN DE PREVENTION
PARTAGE
151
LE PLAN DE PREVENTION PARTAGE (PPP)
 Outil n°3 pour l’amélioration des pratiques du guide

HAS 2016:
« mieux prévenir et prendre en charge les moments et de violence dans
l’évolution clinique des patients adultes lors des hospitalisations en
service de psychiatrie »
 Finalité:
Renforcer la place et le rôle du patient dans sa prise en charge, y
compris dans la prévention et la gestion des moments de violence
Faciliter l’alliance thérapeutique
« Processus de décision partagée, qui présuppose de reconnaitre la complémentarité de

l’expertise de chacun des acteurs impliqués »
P. FERRARI; G.ROUVENAZ (revue santé mentale; février 2020)
152
Pour les patients qui en ont besoin et qui le souhaitent:

– Leur permettre de repérer avec l’aide des professionnels:
Ce qui peut les amener à perdre le contrôle d’eux-mêmes
La manière dont se manifestent ces pertes de contrôle
Ce qui peut les aider à retrouver leur calme
– Élaborer un PPP à partir des éléments suscités
– Mettre en œuvre ce plan dans la mesure du possible

153
LES ETAPES
ASSOCIER LE PATIENT
ABORDER LA QUESTION DE LA
VIOLENCE
ELABORER UN PLAN DE
PREVENTION
METTRE EN ŒUVRE ET
REEVALUER
154
LES ETAPES
 Associer le patient à la prévention et à la gestion de ses
moments de violence:
– Repérage des signes précurseurs et des circonstances
déclenchantes
– Les bénéfices attendus:
À court terme: mettre en place des stratégies de retour au calme;
éviter les incidents violents, limiter le recours à l’isolement et à la
contention
À long terme: renforcer et valoriser les capacités d’autonomisation
– Implication du patient et construction d’un partenariat avec le
patient:
Leviers pour améliorer la prise en charge
155
LES ETAPES
 Aborder la question de la violence avec la patient:
– Lui demander d’abord si elle-même a été victime de
violences
– Ensuite aborder avec elle des questions en lien:
Vous arrive t-il de vous emporter? Dans quelles circonstances?
Comment cela se passe?...
– En fonction des réponses, des données cliniques:
Identifier les facteurs de risque de violence
– A partir de ces éléments, proposer au patient d’élaborer son

PPP dans le cadre de son PTI
156
LES ETAPES
 Elaborer le plan de prévention partagé:
– Reconnaissance précoce des signes avant coureurs
– Définition anticipée des conduites à tenir
– Prévoir un ou plusieurs entretiens avec la patient, si besoin et en
accord avec le patient, se rapprocher également de l’entourage:
Existence des pertes de contrôle et leur nature
Les circonstances qui ont tendance à générer ces pertes de contrôle
Les signes avant-coureurs
Les stratégies d’apaisement efficaces
Les personnes ressources
Les traitements médicamenteux qui ont montré leur efficacité
157
LES ETAPES
 Le temps de rédaction est confrontant et chronophage,
c’est un exercice difficile tant pour le soignant que pour
le patient, pour lequel la rédaction du PCC peut être
anxiogène.
 Toutefois, ces instants dédiés sont un gain de temps à
moyen et long terme de par le rôle donné dans l’alliance
thérapeutique et en terme de prévention de situation de
crises
 Il est tout à fait possible que le patient le remplisse seul
dans un 1er temps avec ses propres mots et à la 1ère
personne du singulier pour se l’approprier au mieux
158
LES ETAPES
 Mettre en œuvre et réévaluer le PPP
– Un exemplaire est remis au patient, un autre dans le dossier du
patient accolé au PTI (importance de le dater et le signer!)
– Une fois le plan établi:
L’équipe s’engage à en tenir compte et à faire son possible pour
mettre en œuvre les solutions définies avec le patient
Le patient est sensibilisé à l’intérêt d’alerter l’équipe en cas de
survenue de signes précurseurs
– Le plan devra être réajusté:
À tout moment, en particulier à la demande du patient s’il souhaite le
compléter, le modifier
Après un incident violent, en fonction des entretiens de reprise avec
le patient et leurs enseignements
159
LES ETAPES
 Souvent les patients qui rédigent leur PPP propose ces
stratégies alternatives, dans l’ordre:
– Faire une activité
– Etre en relation (avec un proche ou un professionnel)
– Prendre un traitement « si besoin »
– Avoir recours à des techniques spécifiques de gestion des
émotions
160
EXEMPLE DE GUIDE D’ENTRETIEN
 L’existence de perte de contrôle et leur nature:
– Vous arrive t-il de vous emporter? Cela vous est-il arrivé
récemment?
– Que vous est il arrivé de faire lorsque vous vous sentiez
perturbé et/ou que vous avez perdu votre calme?
 Les circonstances qui ont tendance à entrainer des

pertes de contrôle?
– Pouvez-vous nous dire ce qui a tendance à vous perturber
ou vous faire perdre votre calme?
161
EXEMPLE DE GUIDE D’ENTRETIEN
 Les signes avant-coureurs
– Comment vous comportez-vous quand vous commencez à
perdre le contrôle?
 Les stratégies d’apaisement efficaces, personnes
ressources, traitement médicamenteux
– Qu’est-ce qui vous aide à retrouver votre calme?
– Y-a-t-il des personnes qui peuvent vous aider à retrouver
votre calme? Qui?
– Y-a-t-il des traitements médicamenteux qui ont déjà
« marché » lorsque vous avez perdu votre calme?
Accepteriez-vous de prendre ces médicaments?
162
LES ACTIVITES
163
LES ACTIVITES: POURQUOI?
 Favoriser l’abord relationnel:

– Pour certains patients, la relation doit passer par un
intermédiaire: une tâche, une passion, un objet
 Enrichir les indications thérapeutiques et les affiner
 De nombreux types d’activité
– Individuelle/collective;
– intérieure/extérieure;
– ponctuelle/programmée;
– thérapeutique/contenante/occupationnelle…
164
LES ACTIVITES CONTENANTES
 Les entretiens:
« mettre des mots sur des maux »
La verbalisation facilite la compréhension du vécu et tend à réduire
l’impact des événements traumatiques sur le psychisme. Elle permet
surtout de substituer la parole au passage à l’acte.
Le professionnel est dans une position contenante et peut être
accompagné d’un autre professionnel si nécessaire.
165
 Les temps communautaires

Les institutions fonctionnent comme lieu d’échange et constituent des
points d’ancrage dans les processus thérapeutiques.
Elles forment un véritable tissu relationnel qui favorise l’accession du
patient à sa demande en l’articulant avec celle du groupe et introduit
le patient dans le cadre des échanges où il peut retrouver sa fonction
d’homme libre
166
 Les activités sportives:

– Footing, défoulement, gym, sac de frappe…
Favorisent la décharge émotionnelle
167
 La balnéothérapie:
– Bain, baignoire hydromassante, lits à eau…
Fonction régressive, relationnelle, ludique
168
LES ACTIVITES THERAPEUTIQUES
 Les activités projectives:

– Dessin, modelage de la terre, argile
– Possibilité d’expressions variées selon une technique libre
Pour les personnes dont la pathologie engendre des troubles,
difficultés de la communication
169
 Les activités structurantes:

– Réalisation d’objets à partir de carton, peinture, cuir
– Permettre avec une technique simple, sur un temps court, la
réalisation d’objets
Indiquée chez les états maniaques afin d’éviter la dispersion
psychique, aux personnes souffrant d’anorexie ou de troubles
obsessionnels pour le côté minutieux
170
 Les activités valorisantes:

– Couture, fabrication de bijoux avec des perles, broderie…
– Réalisation qui flatte le patient autant que l’entourage
États dépressif, mélancolique, trouble de l’estime de soi, de la
narcissisation
171
 Les activités contraignantes:

– La voile, le vélo, le crochet...
– Nécessite une technique complexe et donc l’acceptation de
consignes précises
Indications pour les patients souffrant de troubles de la limite
172
 Les activités régressives:

– Jardin, cuisine, musicothérapie,
– Le soignant régresse avec le patient pour tenter ensuite la
restructuration
Indiqués pour les patients qui sont dissociés
173
ET TOUTE AUTRE ACTIVITE

INNOVANTE
ET/ OU DECALEE
174
LES SOINS INFORMELS
 En sous-groupe
1. Racontez un exemple d’un soin informel qui a bien

marché selon vous?
2. Synthèse en grand groupe: « trucs et astuces »

175
LA PLACE DE L’INFORMEL
 Ecart entre:
– Activité réelle/ saisie d’activité
– Soins programmées/ actions non programmées
 Quantitativement et qualitativement très important
 50 à 70% du temps « non identifié »
 « Zones discrètes d’activité », « Dessous du soin »
Pour aller plus loin: « L’impact de l’informel dans le travail infirmier en psychiatre »-
Recherche du GRSI par Sophie Tchukriel et Jean-Paul Lanquetin (2012)
LA PLACE DE L’INFORMEL
Principales fonctions
 Fonction phorique (ce qui relève de l’action de portage):

– soutien, accompagnement, étayage, valorisation, stimulation…
 Fonction supplétive:
– explication, répétition, adaptation au réel…
 Fonction amortissante:
– apaisante, pare-excitation, régulation, dérivation,
accompagnement au cadre…
 Fonction attention:
– flottante et permanence
 Fonction décalage:
– Humour, jeu…
« Nous sommes souvent dans le cadre de la relation de civilité.
Les soignants sont ‘simplement’ attentifs aux besoins du
patient. Ils le sont ‘tranquillement’ que le patient refuse les
soins ou non (…) Ces petits soins parce qu’ils s’adressent à
chacun participent de l’ambiance du lieu de soin. Ils constituent
l’arme absolue contre l’isolement. Ils sont le socle du
contenir. »
Dominique Friard
178
SECURITE ET AMELIORATION DE LA
PRISE EN CHARGE EN CAS DE
RECOURS NECESSAIRE AUX
PRATIQUES D’ISOLEMENT ET/OU DE
CONENTION
179
L’ISOLEMENT
 L’isolement ne vas pas

de pair avec la
contention
 Un patient peut être isolé
sans être mis en
contention
L’ISOLEMENT
Extraits des propos de JP Vignat:

 L'isolement:
– la définition et la mise en place d'un cadre thérapeutique
dans lequel le rôle et l'attitude des soignants et des
médecins, les procédures de surveillance et de soins ont
plus d'importance que le cadre matériel lui-même.
– mesure thérapeutique relevant de la compétence et de la
responsabilité médicale
– effet protecteur.
L'effet contenant réduit la dispersion des contenus psychiques et le
morcellement paranoïde.
L’ISOLEMENT
 Objectif:
– Baisse des stimulations liées à l'environnement;
 l'interposition des soignants assure la fonction de pare-excitation.
 Points de vigilance:
– Le séjour en C.I. en tant qu'expérience d'isolement sensoriel
peut entraîner une intensification massive de l'angoisse et la
manifestation de phénomènes de morcellement ou de
phénomènes de sidération.
– L’isolement doit s'accompagner d'une chimiothérapie
réduire l'état d'excitation et d'angoisse qui ont motivé la mesure.
L’ISOLEMENT
 Points de vigilance (suite):

– Le terme " isolement " se rapporte à la situation du patient vis à
vis des autres patients hospitalisés mais d'aucune façon et en
aucun cas vis à vis de l'équipe soignante.
– L'information du patient:
Claire et précise, quel que soit son état clinique et son statut administratif.
 Afin que le patient (entourage) intègre parfaitement l’aspect

thérapeutique de la mesure, le personnel chargé de la mise
en œuvre doit en être convaincu.
RECOMMANDATIONS HAS 2017 (extraits)
Isolement
 L’isolement …dernier recours, …durée limitée, et uniquement
de manière adaptée, nécessaire, et proportionnée au risque,
 Seuls les patients faisant l’objet de soins psychiatriques sans
consentement peuvent être isolés.
 Décision d’un psychiatre, d’emblée ou secondairement.
 Entretien et un examen médical au moment de l’isolement.
 Fiche de prescription du suivi de la décision dans le dossier
 À l’initiation, l’indication est limitée à 12 heures. Si l’état de
santé le nécessite:
– Renouvellement dans les 12 heures.
– En cas de prolongation, renouvellement toutes les 24 heures
Isolement
 Minimum de deux visites médicales par 24 heures.
 Au moment de la mise en place de la mesure d’isolement,
donner au patient des explications claires concernant les
raisons de l’isolement et les critères permettant sa levée.
 La mise en place d’une mesure d’isolement doit être effectuée
dans des conditions de sécurité suffisantes pour le patient et
l’équipe de soins.
 La mesure d’isolement est faite dans un espace prévu et dédié
 Levée de la mesure dès que son maintien n’est plus
cliniquement justifié.
Isolement
 Reprendre l’épisode avec le patient à la levée de la mesure
 Analyse clinique (transmission) dans le dossier
 Reprise en équipe pluriprofessionnelle systématique
 Chaque mesure d’isolement doit être enregistrée dans un
registre en préservant l’anonymat du patient (nom du psychiatre
ayant décidé cette mesure, sa date et son heure, sa durée et le
nom des professionnels de santé ayant surveillé le patient)
 Aménager des espaces d’apaisement dans les unités de
soins.
186
L’ISOLEMENT
 La Chambre d’Isolement (CI)= espace de soins

intensifs:
– Le placement en chambre d’isolement permet de:
Contenir,
rassurer,
sécuriser le patient,
poser un cadre
– Objectif:
Permettre au patient de se rassembler
L’aider à retrouver une relation avec le soignant
Faciliter une centration du patient sur lui-même car à distance des
stimuli extérieurs
187
L’ISOLEMENT
 Rôle du soignant:
– Poser le sens du soin:
Expliquer et réexpliquer jusqu’à ce que le patient comprenne l’intérêt
– Être disponible et rigoureux:
Passages réguliers
Établir une relation privilégiée
– S’appuyer sur des valeurs soignantes:
Respect de la dignité des patients
Authenticité
Cohésion d’équipe
L’ISOLEMENT
Conclusion:
 Soin chronophage
 Mobilisation importante des soignants
 Compétence spécifique des soignants
 Apaisement préférable à l’isolement
 Limité d’un point de vue thérapeutique
 Ces pratiques impliquent une réflexion éthique régulière
de la part des équipes
 Nécessite un temps de reprise avec le patient et en équipe
189
LA CONTENTION
 Pratique de dernier recours lorsque que toutes les

tentatives d’apaisement et alternatives ont échoué
 Si mise en contention, isolement OBLIGATOIRE
 Retour sur les recommandations de la HAS…

Contention
 La contention est indiquée exceptionnellement en dernier
recours, pour une durée limitée et strictement nécessaire,
 La contention mécanique ne peut s’exercer que dans le
cadre d’une mesure d’isolement.
 Ne peuvent être isolés que les patients faisant l’objet de soins
psychiatriques sans consentement.
 Décision d’un psychiatre, d’emblée ou secondairement.
 Entretien et un examen médical au moment de l’isolement.
 Fiche de prescription du suivi de la décision dans le dossier
 À l’initiation, l’indication est limitée à 6 heures. Si l’état de
santé le nécessite:
– Renouvellement dans les 6 heures.
– En cas de prolongation, renouvellement toutes les 24 heures
Contention
 Minimum de deux visites médicales par 12 heures.
 Au moment de la mise en place de la mesure d’isolement,
donner au patient des explications claires concernant les
raisons de l’isolement et les critères permettant sa levée.
 La mise en place d’une mesure d’isolement doit être effectuée
dans des conditions de sécurité suffisantes pour le patient et
l’équipe de soins.
 La contention mécanique doit être faite dans un espace
d’isolement prévu et dédié
 Levée de la mesure dès que son maintien n’est plus
cliniquement justifié.
Contention
 Reprendre l’épisode avec le patient à la levée de la mesure

 Analyse clinique (transmission) dans le dossier
 Reprise en équipe pluriprofessionnelle systématique
 Chaque mesure d’isolement doit être enregistrée dans un
registre en préservant l’anonymat du patient (nom du psychiatre
ayant décidé cette mesure, sa date et son heure, sa durée et le
nom des professionnels de santé ayant surveillé le patient)
INDICATIONS
 « Prévention d’une violence imminente du patient ou réponse à

une violence immédiate, non maîtrisable, sous-tendue par des
troubles mentaux, avec un risque grave pour l’intégrité du patient
ou celle d’autrui.
 Uniquement lorsque des mesures alternatives différenciées,
moins restrictives, ont été inefficaces ou inappropriées, et que
les troubles du comportement entraînent un danger important et
imminent pour le patient ou pour autrui.
 En dernier recours, pour une durée limitée, et uniquement de
manière adaptée, nécessaire, et proportionnée au risque, après
une évaluation du patient.
 Mesure pleinement justifiée par des arguments cliniques. »
CONTRE-INDICATIONS
 « Jamais pour punir, infliger des souffrances ou de

l’humiliation ou établir une domination.
 En aucun cas pour résoudre un problème
administratif, institutionnel ou organisationnel, ni
répondre à la rareté des intervenants ou des
professionnels.
 État clinique ne nécessitant pas un isolement.
 Réflexion bénéfices-risques à mener lorsqu’il existe
des risques liés à l’état somatique du patient, une
affection organique dont le diagnostic ou le pronostic
peut être grave. »
CONTRE-INDICATIONS SOMATIQUES
 A identifier avant toute MCI

 Affection organique non stabilisée :
Insuffisance cardiaque
Etat infectieux
Trouble de la thermorégulation
Trouble métabolique
Atteinte orthopédique ou neurologique
 Risque lié à la prise de toxiques :
Drogue
Alcool
Surdosage médicamenteux volontaire
196
197
SURVEILLANCE DE LA CONTENTION
– Surveillance de l’état psychologique:

La contention peut être traumatisante
– Surveillance des constantes (pouls, TA, T°, O2…)
– Surveillance élimination, hydratation, alimentation, sommeil
Maintien de l’autonomie++++++
– Evaluation de l’efficacité ou non??
Si absence d’efficacité, envisager d’autres alternatives
– Durée minimale
– Restriction de libertés minimes:
conserver le plus possible une certaine liberté de mouvement
198
AU NIVEAU PHYSIQUE
 En cas de lutte contre la une inhalation par

contention: régurgitation,
entraîner des blessures, une déshydratation,
Une chute grave une dénutrition,
conduire parfois à la des troubles urinaires,
rupture du dispositif des troubles respiratoires,
médical de contention et des complications
au détachement du patient cardiovasculaires, ostéo-
 Au niveau somatique articulaires et musculaires
une perte musculaire, des raideurs
un risque d’escarres, une perte de la mobilité
articulaire
une constipation,
…
une thrombophlébite,
199
AU NIVEAU PSYCHIQUE
– Aggravation des troubles psychiques;

– Augmentation de l’agitation du patient susceptible
– Une perte des repères temporo-spatiaux
– Rupture de confiance thérapeutique
– Traumatisme psychique
– Reviviscence de traumatisme
– Majoration de l’agressivité
– Colère, inconfort, révolte et peur
– Non-respect de la dignité du patient
– Perte de chance en cas d’incendie
– …
200
AU NIVEAU DES SOIGNANTS, DE L’EQUIPE
– Anxiété
– Frustration
– Culpabilité (charge de travail, gestes répétitifs..)
– Source potentielle de conflit d’équipe
– Augmentation de la charge en soins
– Nécessité de surveillance accrue
– Souvent difficile, pénible car contradictoire avec le respect de
la dignité et de l’autonomie
– …
201
AU NIVEAU DE L’INSTITUTION, DE
L’ETABLISSEMENT
 Mise en place de protocoles et de procédures
 Risque d’évènements indésirables +/- graves
 Analyse de pratiques
 Visite de certification de la HAS
 Gestion des plaintes/ mécontentement des usagers et
de leurs familles
 Commission des usagers
 Retentissement sur les équipes de travail
…
202
REPRISE DE L’EVENEMENT
AVEC LE PATIENT
203
REPRISE DE L’EVENEMENT AVEC LE PATIENT
 Quel a été son ressenti?

– Face à la situation
– Face à la mesure de l’isolement et/ou de contention
 Quelles alternatives seraient envisageables?
 Recherche de clés relationnelles

204
LE POINT DE VUE DES PATIENTS
 Sur 15 études réalisées:

– 12 démontrent des vécus négatifs
– 3 des vécus positifs (sentiment de sécurité, réduction du
risque de blessures physiques, aide de l’équipe soignante)
 Pour la majorité: expérience négative+++

– Punition
– Majoration des angoisses
– Vécu traumatique augmentant la durée des hospitalisations
Etude de Cano N. et all (2010)

 Vécu traumatisant
 Dimension dévalorisante et punitive
 Impact émotionnel persiste après la sortie
 Bénéfice peu reconnue
 Bienveillance de l’équipe perçue
 Défaut d’information et de participation
Sentiments ressentis pendant l’isolement (n=30)

 Anxiété 23
 Impuissance 23
 Excitation 19
 Peur 19
 Colère 18
 Dévalorisation 18
 Dépression 15
 Sensations inhabituelles 12
Sens de la mesure (vécu)

 Possible de l’éviter (23/30)
 Punitive (17/30)
 Logique, cohérente (10/30)
Note de cadrage HAS 2015
Note de cadrage HAS 2015:
« Le CGLPL reçoit régulièrement des lettres de patients
faisant état de leur sentiment de dévalorisation ou des
menaces qu’ils disent ressentir – notamment de mise en
chambre d’isolement – s’ils ne se montrent pas
suffisamment "dociles" avec les personnels soignants. Le
respect de la dignité des personnes hospitalisées sans
leur consentement implique de prendre en considération la
manière dont le patient perçoit l’humiliation, au-delà de la
réalité objective de la situation ».
209
210
REPRISE DE L’EVENEMENT
EN EQUIPE
211
REPRISE DE L’EVENEMENT EN EQUIPE
 Au plus tôt après l’épisode
 En présence de tous les professionnels présents lors de

la MCI
 Principes:
– non-jugement, écoute, respect
– Identifier ce qui a fait défaut en amont de la crise
212
REPRISE DE L’EVENEMENT EN EQUIPE
– Des facteurs déclenchants ont-ils été identifiés en amont de la

crise?
– Y a-t-il eu une précipitation des événements majorant le recours à
la MCI (ressenti environnemental)
– Quelles sont les stratégies qui ont été envisagées ou mises en
place?
– L’expérience vécue par le patient a-t-elle été comprise par
l’équipe?
– Quelles sont les stratégies pour éviter un nouveau recours à la
MCI?
– Quelles situations similaires ont été vécues ces derniers mois?
213
VECU DES SOIGNANTS
 Selon différentes études menées, les MCI ont des

répercussions sur les soignants:
– Physiques:
22% aurait été blessé lors de la dernière mesure de contention
– Psychologiques:
Anxiété, sensation inconfortable, frustration, colère, impuissance
Certains symptômes sont caractéristiques d’un SPT
214
VECU DES SOIGNANTS ET
REPERCUSSIONS SUR LES SOINS
 Aussi les MCI ont des répercussions sur les soins:
– Conflit entre valeurs professionnelles et maintien du contrôle
et de la sécurité
– Impact négatif sur la relation soignant-soigné
– Risque de cycle « d’agression- coercition »
– Stratégies de justification « rationnalisantes »
– On peut retrouver également
L’humour pour dédramatiser certaines situations
La banalisation de la contention (Cf. concept d’habitus)
 Système de préférence et de généralisation des pratiques
REPERCUSSIONS SUR LES SOINS
 Ces pratiques peuvent induire des conflits internes chez

les soignants : culpabilité, insatisfaction, frustration, etc.
 Elles peuvent aussi faire émerger des conflits

d’équipe ou des clivages
 Perte de sens des soins
 Stigmatisation des patients

216
CONCLUSION
 Les orientations actuelles impliquent une réflexion sur

les pratiques actuelles en termes d’isolement et de
contention
 Le « faire », « penser » et « panser » autrement est
possible et suppose de créer du collectif
 Des outils existent, d’autres restent à créer, inventer,
réinventer
 La cohésion d’équipe, l’implication des usagers sont les
éléments fondamentaux pour faire évoluer les
pratiques, et faire des lieux de soins avant tout des lieux
de partage et d’échange
217
ET POUR FINIR
Extrait d’un cours aux infirmiers de Saint-Alban en 1943-1945 par François

Tosquelles:
« Finalement, la contention accroît, aggrave, prolonge
l’irritabilité des malades et, ce qui est pire corrompt le
personnel. La contention donne au personnel infirmier la notion
qu’il n’y a pas d’autre moyen pour éviter l’agressivité de
certains malades. Ils n’essaient pas d’autres méthodes, ils
n’apprennent pas à atténuer une colère, ils ont peur du
malade. L’usage de la camisole entraîne fatalement un abus.
Enfin, la contention est un obstacle à tout traitement rationnel »

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PREVENIR LE RECOURS A L’ISOLEMENT

 Nécessité d’utiliser des liens pour les malades agités

Les contentions sont un « mal nécessaire »

 Traitement brutal pour que le malade abandonne sa

Les contentions et l’isolement ont des vertus

Le fou est présenté comme l’incarnation du Diable:

Un première partie cruelle et terrible pour les fous

 1348: la peste noire ébranle les fondements de la

Au-delà d’une première partie cruelle…

Erasme (philosophe) écrit

Création des Hôtels Dieux

FIN DE L’ANCIEN REGIME

APRES LA REVOLUTION FRANCAISE

Création des asiles d’aliénés (pour les malades mentaux)

APRES LA REVOLUTION 1793

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