Article 1

La psychiatrie de la personne âgée, une identité en
questions
Georges Jovelet
Dans Perspectives Psy 2020/1 (Vol. 59), pages 53 à 63
Éditions EDP Sciences
ISSN 0031-6032
DOI 10.1051/ppsy/202059053
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de la personne âgée, Psychiatre

des hôpitaux, ancien
chef de pôle
une identité en questions de psychiatrie du sujet

âgé, consultant
en Ehpad, 31, rue
des Chenizelles, 02000
Laon, France.
georges.jovel@
Georges JOVELET wanadoo.fr
Résumé
Si l’appellation psychiatrie de la personne âgée (PPA) est désormais fixée par l’intitulé
de l’option dans le parcours de formation des internes, son identité reste discutée, à géo-
métrie et reconnaissance variables. D’où l’intérêt de questionner les voies de son auto-
nomisation, d’en faire une analyse historique critique et d’en délimiter les zones d’in-
fluence. À qui s’adresse-t-elle, quels en sont les acteurs et les missions. La notion d’iden-
tité permet de dessiner l’horizon du soin psychothérapique et psychiatrique aux personnes
âgées en prenant en compte la réalité psychique du patient mais aussi ses représentations
institutionnelles et sociales. La qualité des soins est tributaire des moyens mobilisés par
une politique de santé mentale dans laquelle l’intégration du vieillissement, du handicap
psychique et de la dépendance n’est pas encore réalisée. L’avenir de cette sur-spécialité
est en outre tributaire d’orientations scientifiques, syndicales, politiques qui dépassent un
consensus opérationnel pour dessiner une stratégie identitaire de rupture, une refondation.
Son défi consiste à en faire reconnaître l’originalité et la nécessité, à développer son
attractivité professionnelle et répondre aux besoins en soins psychiques et psychiatriques
d’une population en expansion.
Mots clés : psychiatrie de la personne âgée, psychogériatrie, psychopathologie, facteurs
psychosociaux, identité.
Psychiatry of the elderly: an identity in question

Abstract
Although the label psychiatry of the elderly is now set by the title of the option on the
interns’ training path, its identity is still disputed, with variable geometry and recognition.
Hence the interest in questioning the paths leading to its autonomy, in making a critical
historical analysis of it and in delimiting its areas of influence. To whom is it intended,
who are the actors and what are its missions? The notion of identity makes it possible to
outline psychotherapeutic and psychiatric care for the elderly by taking into account the
psychic reality of the patient but also his institutional and social representations. The
quality of care depends on the resources provided by a mental health policy in which the
integration of ageing, mental handicap and dependence has not yet been achieved. The
future of this subspecialty also depends on scientific, trade union and political orientations
that go beyond an operational consensus in order to draw up an identity-based strategy
of rupture and refounding. Its challenge is to have its originality and necessity recognized,
to develop its professional attractiveness and to respond to the psychological and psy-
chiatric care needs of a growing population.
Key words: psychiatry of the elderly, psychogeriatrics, psychopathology, psychosocial
factors, identity.
•••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••• Perspectives Psy • Volume 59 • No 1 • janvier-mars 2020 • p. 53-63 ••••••• 53
Article disponible sur le site https://www.perspectives-psy.org ou https://doi.org/10.1051/ppsy/202059053

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Rappel historique, actualité De l’idéal de guérison à l’assistance

et ses enjeux À l’optimiste thérapeutique porté par le trai-
tement moral succéderont un abandon de
Les prémices l’idéal de guérison et un délaissement des ma-
Les fondements de la psychiatrie de la per- lades mentaux dits chroniques. Les théories
sonne âgée prennent leur source dans la nais- de l’hérédo-dégénérescence initiées par
sance de l’aliénisme. Dans ses observations B.A. Morel, V. Magnan, M. Legrain, ont été
princeps P. Pinel s’est attaché à décrire avec confortées par les projections évolutives de la
finesse des observations cliniques sans opérer démence précoce forgée par E. Kraepelin. Ces
de distinction d’âge. Sa première classifica- conceptions rattachées à une prédisposition
tion médicale établie à partir de traits dis- confirmée par des stigmates physiques et men-
tinctifs de l’aliénation mentale comportait taux auront une influence néfaste sur toute
quatre rubriques : manie, mélancolie, idio- perspective de soin ; elles orienteront les in-
tisme et démence. Cette dernière catégorie teractions soignants-soignés dans le sens
isolait l’existence d’altérations acquises de d’une incapacité à améliorer le sort des ma-
l’entendement, avec oblitération du jugement lades. La chronicité, l’incurabilité des patho-
et de la faculté de pensée. À sa suite, les alié- logies et la dangerosité des malades mentaux
nistes puis les psychiatres classiques se sont seront mis en avant et entraîneront un glisse-
attachés à systématiser les particularités cli- ment de l’organisation des soins vers une as-
niques liées à l’avancée en âge qui concer- sistance aux malades mentaux. Cette incurie
naient les névroses d’involution, les effets au sens propre conduira à l’encombrement des
psychiques de la sénilité ainsi que l’existence asiles dénommés depuis 1937 hôpitaux psy-
de délire tardifs présents dans les « psychoses chiatriques. Les malades âgés, souvent des
de la vieillesse » (Ritti, 1895) [28]. Cette cli- « chroniques », mais restant les plus vulné-
nique incluait les spécificités séméiologiques rables, paieront de leur vie le rationnement, et
de la psychose maniaco-dépressive – la dénutrition qui ont sévi au sein des struc-
avec l’éphémère mélancolie d’involution tures psychiatriques durant la dernière guerre.
d’E. Kraepelin – ainsi que les modalités évo-
lutives de la démence précoce, « les psychoses La politique de secteur
dans la vieillesse » [28]. Celles-ci conduisant
Elle a été élaborée à contre-courant de ce rejet
selon ces auteurs à un processus démentiel
qui prenait appui sur les concepts de déficit,
inéluctable dit vésanique (Deny, 1904) [11].
de constitution, d’irréversibilité et de perte.
Cette individualisation nosographique, à la-
Cette révolution égalitaire, humaniste des
quelle étaient indexés les adjectifs tardif, sé-
soins décentrés de l’hôpital, s’inscrivit dans
nile, d’involution, ou de la senescence n’a
une continuité indépendante du lieu de vie, de
abouti ni à une organisation spécifique des
l’âge ou de la pathologie. Cette doctrine visait
soins ni à une formation de praticiens ou à la
d’abord les « vieux psychotiques » et les
rédaction d’un manuel1 colligeant ces spécifi-
sujets âgés atteints ou non d’une démence. Les
cités ! Toutefois, la distinction de pavillons
circulaires du 27 août 1963 et du 9 mai 1974
d’hospitalisation, classés par quartiers répar-
dédiées aux « vieillards et déments séniles »
tissant les patients selon des critères de patho-
témoignent de l’intérêt du ministère de la
logie, d’âge ou de degré de curabilité porte la
Santé pour le dépistage, la prévention, la for-
trace d’une ébauche de séparation. La richesse
mation et les soins dans les établissements
de cette recherche clinique dont témoigne la
psychiatriques autant que dans les hospices.
production d’articles dans les Annales médico-
psychologiques, dans des leçons cliniques, en Le temps des précurseurs
particulier celles de J. Seglas (1895) [30] s’ac-
compagne, ce qui apparaît paradoxal au- Des psychiatres ont marqué de leur empreinte
jourd’hui, d’un désintérêt pour la vie et des cette période matricielle pour s’être plus spé-
soins au sein des services. Ces descriptions cifiquement intéressés aux pathologies du su-
gardent pourtant en dehors des déductions thé- jet âgé : Paul Balvet [2] connu pour son rôle
rapeutiques obsolètes, toute leur pertinence. décisif dans la résistance St Albanaise, s’est
également penché sur la pathologie du vieil-
lard et les motivations personnelles qui amè-
1. Le premier manuel de géronto-psychiatrie de Chris- nent le psychiatre à cette activité qu’il sera le
tian Müller sera publié chez Masson en 1969... premier à qualifier de « géronto-psychiatri-
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que ». Sa liberté de ton l’amenait à la critique chanalyse à opérer une délimitation d’âge, de
radicale d’une doctrine bâtarde, la neuropsy- la crainte de contribuer une relégation facili-
chiatrie, qualifiée tour à tour de faux ménage, tée par le clivage aigu chronique et d’un cloi-
d’ambiguë ou d’opaque. Convaincu qu’il fal- sonnement des pratiques. Pour P. Charazac
lait « liquider la situation », dans ce que l’on (2006) [5] le « retour de ces patients relance
peut qualifier de crise identitaire, Balvet la culpabilité des psychiatres et des soignants
(1966) [3] posait « le préalable d’une signifi- vis-à-vis de ces victimes historiques que fu-
cation à approfondir : qu’est-ce qu’un psy- rent les malades devenus chroniques par la vie
chiatre » ? N’y a-t-il pas nécessité de prolon- asilaire ou les patients exagérément imprégnés
ger ce débat et de demander : qu’est-ce qu’un de neuroleptiques ». Le temps de géronto-psy-
psychiatre du sujet âgé et qu’apporte-t-il à la chiatre nécessaire pour assurer les soins à
compréhension et au traitement de la patho- 165 000 habitants est estimé dans le Livre
logie rencontrée chez les plus âgés ? blanc à huit équivalents temps-plein (Henne,
Claude Balier, psychiatre orienté par la psy- 1967) [15].
chanalyse, animé par le souci de « la qualité
de la relation humaine » [26] (Neau, 2013) ap- Une individualisation manquée
pliquera les principes sectoriels territoriaux À une époque où la centralisation des soins et
ayant pour bases organisationnelles le centre une répartition territoriale égalitaire s’accom-
médico-psychologique, les visites au domi- pagnait de l’attribution de moyens nouveaux
cile, et le recours à des hospitalisations brèves, en structures, en personnel, cette orientation
à la population âgée d’un secteur, celui du de la politique vis-à-vis de la population âgée
XIIIe arrondissement. Il participera de 1963 à a eu des conséquences durables. Ce choix de
1976 à la mise en place du centre de géron- l’indivisibilité de la psychiatrie adulte motivée
tologie. D’autres noms de psychiatres peuvent par des considérations éthiques3 fait, dans
être égrenés de façon non exhaustive : Pierre l’après-coup, figure d’occasion manquée (Jo-
Noël transformera en 1971 au CHS de Maison velet, 2010) [18] et éclaire l’existence de dis-
blanche un pavillon dit de défectologie en positifs très disparates répartis entre unités
unité de géronto-psychiatrie dédiée aux pa- fonctionnelles, structures intersectorielles et
tients du XIe secteur de Paris, André Boiffin rares pôles souffrant tous du même déficit de
ouvrira en 1977 une unité de psycho-gériatrie reconnaissance au sein de la psychiatrie pu-
au CH Charles Perrin à Ivry-sur-Marne. blique. Des disparités persistent d’un établis-
En dépit de ces pionniers, le soin psychique sement, d’un secteur à l’autre, avec une répar-
aux plus âgés tardera à être reconnu à sa juste tition hétérogène et tronquée entretenant l’iné-
place, tant par les collèges des secteurs géné- galité d’accès aux soins pour toute une partie
ralistes que des équipes et de l’administration de la population, amenant à un rappel de la
en charge de la psychiatrie. La résistance à cet doctrine sectorielle.
exercice persiste de toute part, révélatrice
d’une antipsychiatrie profane, technocratique Les valeurs du secteur
et gestionnaire et d’une discrimination par La psychiatrie publique constitue le modèle
l’âge. d’accompagnement des sujets âgés présentant
L’encombrement des hôpitaux, la sédimenta- des pathologies « psy » : continuité des soins
tion, l’envoi sans billet de retour de vieillards quel que soit le lieu de résidence, ce qui im-
depuis les hospices ou le domicile vers les plique le suivi à domicile, en Ehpad par les
hôpitaux psychiatriques, a conduit dans les infirmiers de secteur dits aussi de liaison ou
années 1960-70 les psychiatres à réfuter la d’équipes mobiles, lien entre la cité et l’hôpi-
création d’inter-secteurs de géronto-psychia- tal, prise en charge pluriprofessionnelle et plu-
trie, en symétrie de la psychiatrie infanto-ju- ridisciplinaire, clinique élargie aux maladies à
vénile. Le Livre blanc (1965-1966) initié par substratum physique comme les maladies neu-
la revue de L’évolution psychiatrique2 rend rodégénératives, au contexte familial, social,
compte des débats autour de cet enjeu, de la au collectif soignant, aux réunions institution-
résistance de psychiatres influencés par la psy- nelles. Le secteur est critiqué mais ses inno-
2. Dans une des motions conclusives (no 7), il est re- 3. Les bases d’une réorganisation de la neuropsychiatrie
commandé que les psychiatres puissent acquérir une infantile étaient défendues par le Pr R. Misès qui affir-
compétence supplémentaire sous forme d’ options dont mait : « l’essentiel étant que la pédo-psychiatre ait le
la gérontopsychiatrie. moyen de faire entendre sa voix ! ». Livre blanc, 3, p. 58.
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vations sont l’objet de reprises sous la forme Dans le champ de la PPA les notions précé-
des équipes mobiles, du réseau ville-hôpital, demment déclinées coexistent faisant apparaî-
des réunions de concertation, de l’ouverture tre en filigrane un constat et un enjeu. Notre
aux médecins traitants, aux familles. Le sec- identité repose-t-elle sur une culture com-
teur est à la fois ces dispositifs et un engage- mune aux spécialités qui nous sont proches
ment humaniste, psychodynamique, décalé dans un « tous pareils », ou dans ce qui nous
d’un discours bio-médical restrictif, une éthi- différencie, c’est-à-dire nous singularise au
que du soin. plan de notre histoire, de nos modèles théo-
riques, de notre épistémologie et de notre
Identité de la psychiatrie conception du soin ? Là réside la question
longtemps débattue de l’autonomisation de
de la personne âgée, sa mise notre surspécialité qui pourrait sembler ac-
en question quise mais reste à confirmer.
– Enfin, en marge de ces acceptions, notre
La délimitation de l’âge
identité résulte de la transmission d’un savoir,
Il existe en psychiatrie un consensus pour cer- savoir-faire ou être, héritée de ceux qui nous
ner l’être âgé comme ayant plus de 65 ans. ont précédés et qui est dépendant du cade éco-
Les manifestations psychiques du vieillisse- nomique et administratif des soins. Cette
ment de la personne et de ses pathologies ap- transmission n’est pas une simple répétition
paraissent vers 75-80 ans. Les gériatres ont mais une réinterprétation de la réalité clinique,
adopté comme frontière les plus de 75 ans et tendue vers une amélioration des pratiques, un
65 ans pour les sujets poly-pathologiques ou progrès mis au service de la collectivité.
handicapés. Les psychiatres du sujet âgé re- – La première acception la PPA peut être
çoivent des patients dans la tranche d’âge des mise en parallèle avec des dénominations
55-65 ans qui présentent des symptômes né- proches qui se distribuent entre deux pôles :
vrotiques liés à l’avancée en âge, les premiers la gérontologie, étude de la vieillesse et de la
signes d’une maladie neurodégénérative, ou personne âgée et celle des décompensations
sont des « vieux psychotiques ». Cette déno- psychiatriques présentées par le sujet âgé. En-
mination résulte de l’ancienneté de leur ma- tre les deux se répartissent la gérontologie
ladie plus que de leur âge : leur espérance de psychiatrique, la gériatrie psychiatrique, la
vie de 67 ans pourrait justifier qu’ils relèvent psychogériatrie, la géro-psychiatrie, la psy-
de la PPA dès l’âge pondéré de 55 ans (Jo- chiatrie gériatrique, la psychiatrie du vieil-
velet, Charazac, 2019) [19]. lard, du sujet âgé, de l’âge avancé, la géronto-
psychiatrie. La psychogériatrie est la compo-
L’identité ou les identités de la PPA ? sante de la gériatrie qui se rapporte à la
Notre réflexion sur l’essence de la PPA s’ap- psychologie de la personne âgée, de sa fa-
puie sur différentes acceptions de l’identité, mille, du soignant, et de leurs rapports dans
notion polysémique dont nous retiendrons le soin. Pour P. Charazac (2020) [7], « elle a
trois éléments : l’avantage de rassembler sous un même terme
– Le premier désigne le caractère identique des professions et des spécialités partageant
de deux objets et fait appel à la similitude. le même souci de connaître et de respecter la
C’est la ressemblance d’une chose avec une personne du malade âgé ». Cette part, le dé-
autre qui suppose la pluralité d’objets et leur nominateur commun psychogériatrique est à
mise en perspective dans l’assimilation. Ce l’intersection de différents domaines de la re-
processus s’oppose à la différenciation qui cherche et du soin. On mesure à travers cette
fonde l’identité à partir d’objets, de caracté- gamme d’intitulés combien il est difficile de
ristiques, de méthodes distinctes. situer l’écart entre l’analyse des effets du
– Le second est défini par le principe d’uni- vieillissement normal et l’étude et le traite-
cité : c’est ce qui demeure identique à soi- ment des formes les plus pathologiques d’ex-
même, une permanence, comme la personna- pression de la souffrance psychique rencon-
lité ou l’identité civile, l’identitaire. trées dans le grand âge. Le curseur peut se
– L’identité peut aussi être envisagée comme déplacer rapidement de l’un à l’autre de ces
une donnée stable, une unité, ou comme la deux pôles. Certains collègues à la fois psy-
résultante d’interactions avec les groupes ou chiatres et gériatres et sont eux-mêmes à cette
spécialités proches, c’est-à-dire relever d’une interface, de même que les gériatres qui ont
dynamique constructive, d’un processus. acquis une formation complémentaire grâce à

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l’obtention d’un DU ou DIU de psychiatrie ou d’opérationnalité et de restriction budgétaire,

de géronto-psychiatrie. Ces derniers se recon- de se dissoudre par transfert de compétence,
naissent dans l’appellation psychogériatrie – sans garantie de préservation des moyens.
du gériatre – pas dans celle de PPA. Ces diverses déclinaisons de coopération
comportent le risque d’une fongibilité asy-
De la solubilité de la PPA métrique affectant nos dotations au profit
Ce flou terminologique qui a valeur de symp- d’autres spécialités ou du médico-social.
tôme, est révélateur de zones de compétences D’où la menace que « la géronto-psychiatrie
et d’influences source de rivalités et de soit un jour complètement absorbée par la gé-
conflits masqués, c’est-à-dire refoulés. La re- riatrie (Charazac, 2001) [4].
prise des étapes historiques de l’émergence
institutionnelle de la gériatrie, de la psycho- Les résistances à la psychiatrie
gériatrie et de la psychiatrie du sujet âgé Dans notre activité de consultation-liaison il
amène Philippe Jaulin (2012) [16] à cette ré- peut être plus facile d’intervenir auprès de pa-
flexion : « le dualisme entre l’organique et tients et de leur famille comme psychogéria-
le psychique (qui) n’est pas sans consé- tre (Jovelet, 2019) [20] en se servant de l’équi-
quence sur d’éventuelles querelles de terri- voque de l’appellation. Le psychiatre auquel
toire et d’enjeux de pouvoir... ». La valse- sont attachés des préjugés négatifs, source
hésitation, l’euphémisation dans l’acte de no- d’inquiétudes, peut susciter dans ce contexte
mination, l’incertitude quant au périmètre de une réticence aux soins qu’il faut savoir dé-
son objet ont contribué à faire de notre exer- passer. Avoir des patients en commun n’équi-
cice une construction complexe, instable, vaut pas à avoir une culture commune ; des
problématique et bâtarde. Le sentiment d’ap- collègues lassés par la déconsidération am-
partenance y est d’autant plus faible, malgré biante ont intégré, non sans état d’âme, des
la fidélité habituelle de son choix. C’est de structures gériatriques. Ce choix personnel est
ce mot bâtard, que P. Balvet avait qualifié la coûteux au plan d’une stratégique identitaire
neuropsychiatrie : cette parenté suggère une qui peut induire des contentieux, des luttes.
même quête identitaire. Certaines ARS conti- P. Charazac [5] dans un article de 2006 « aler-
nuent à inscrire les activités de PPA sous le tait nos collègues sur le passage de la psy-
vocable « psychogériatrie », à recommander chiatrie de la population âgée dans le champ
un mixage, un métissage psychiatrie-gériatrie de compétence, d’enseignement et de recher-
ou gérontologique dans les équipes mobiles, che de la gériatrie », ou « en retardant l’ins-
à remettre en cause les unités de psychiatrie tallation de la géronto-psychiatrie la psychia-
du sujet âgé du fait de la création d’équipes trie française recule dans ce qui pourrait la
mobiles et d’unités cognitivo-comportemen- plonger dans une crise identitaire ». Lanceur
tales. F. De Azevedo (2017) [10] souligne d’alerte, parlant au nom d’un petit groupe de
que pendant longtemps « la préférence a été psychiatres des hôpitaux partageant son expé-
donnée à la formation des gériatres à la psy- rience de terrain, il n’a pas eu l’audience es-
chiatrie plutôt qu’à la formation des psy- comptée malgré la pertinence et la clair-
chiatres à la gériatrie ». Nous reconnaissons voyance de ses propos... Des gériatres ont
que dans de nombreuses situations ces prati- opéré dans l’autre sens leur conversion en de-
ciens ont pallié la carence de psychiatres. Ces venant de fidèles partisans de la doctrine sec-
formations en grand nombre mises à notre torielle et, dans certains établissements, les
crédit conduisent à ce qu’au ministère de la promoteurs de projets psychiatriques pour les
Santé les génériques soient préférés aux ori- âgés.
ginaux, que la politique vis-à-vis des patients Enfin, ne passons pas sous silence ce que ce
âgés soit réduite à l’injonction de mettre en tableau doit aux incompréhensions entre psy-
commun les actions de soin de la psychiatrie chiatres généralistes et psychiatres du sujet
avec la gériatrie et de les articuler avec le âgé et aux conflits sur leur champ de compé-
médicosocial et le social. À un moment tence définis soit par des critères d’âge, de
contemporain de la rédaction du rapport Mé- pathologie ou de projets et de philosophie de
nard (2007) [25], un discours corporatiste soin (Charazac, 2001) [6].
nettement antipsychiatrique, influent, a guidé – Dans la seconde acception de la notion
les orientations du ministère. Faute d’être d’identité, quelle est la nature du fil rouge par-
réaffirmé, le rôle spécifique de la psychiatrie courant notre discipline, la nature de ses
du sujet âgé risque, au nom d’impératifs invariants ?

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Spécificités cliniques France compte aujourd’hui 15 millions de per-

Plus que le corpus théorico-clinique qui n’a sonnes âgées de 60 ans et plus, soit 18 % de
cessé d’évoluer, l’élément le plus constant de la population. En 2030, il y en aura 20 mil-
notre discipline est d’en être la composante la lions et 24 millions en 2050. Le vieillissement
plus en dialogue avec les somaticiens, les gé- de la population a des incidences sur l’altéra-
riatres, les neurologues. Cet exercice suppose tion de la santé physique et psychique et en
d’avoir une connaissance des manifestations conséquence sur l’organisation des soins à do-
cliniques en rapport avec l’âge, des différentes micile, en institution. La seconde d’ordre épi-
maladies neurodégénératives, de l’expression démiologique : l’incidence des décompensa-
psychiatrique d’affections somatiques et des tions anxieuses, dépressives, le taux de sui-
co-morbidités ainsi que des effets iatrogènes cide surreprésenté dans cette tranche d’âge, la
de médications psychotropes ou non psycho- fréquence des épisodes délirants ou de désor-
tropes. Mais pour être « médicale », notre pra- ganisation cognitive justifient d’anticiper, de
tique n’en est pas moins l’une des plus au- planifier l’offre de soin qui représente 18 %
thentiquement psychiatriques, fondée sur une de la file active des secteurs de psychiatrie.
représentation de l’homme qui intègre l’en- Le pourcentage de la prévalence des troubles
semble des facteurs de la maladie mentale, no- ne diffère pas de celle rencontrée chez les
tamment son rapport à l’histoire individuelle sujets plus jeunes (Rouillon, 1995) [29],
et familiale, à la conscience de soi, de l’être (Giordana, 2010) [12]. L’étude Esprit (Ance-
social et du monde. lin, 2006) chiffre à 17 % le quotient de patho-
logies psychiatriques des plus de 65 ans et en
L’autre particularité qui contribue à son ori- détaille la répartition. L’incidence médico-
ginalité et à sa difficulté, est d’être une clini- économique apparaît dans les recommanda-
que déconcertante : l’anxiété, la dépression y tions de l’OMS (2016) [27] qui lui consacre
sont volontiers masquées (Verdon, 2004) [31], un chapitre, dans les orientations européennes,
(Jovelet, 2019) [21], on observe des délires de parlant de fardeau ainsi que dans les prévi-
compensation ou secondaires aux atteintes co- sions alarmistes des comptes de la sécurité so-
gnitives... Les troubles du comportement sont ciale qui placent les pathologies mentales en
d’interprétation délicate impliquant une ori- second rang après les maladies cardiovascu-
gine psychique, organique ou iatrogène. Une laires, de la morbi-mortalité, et des dépenses
clinique du détail, une quête étio-pathogéni- de santé.
que s’imposent comme préalables à toute dé-
marche thérapeutique.
Enfin, se consacrer aux personnes âgées né- La PPA : de quoi est-elle le nom ?
cessite des qualités personnelles et relation-
Le corpus théorico-clinique est placé sous
nelles : une capacité d’écoute, une disponibi-
l’influence déterminante de spécialités
lité sans faille, prendre son temps du fait de
contiguës, la gériatrie, la neurologie, la méde-
la réticence, de difficultés de compréhension,
cine générale. Leurs frontières sont poreuses,
d’expression ou du refus d’aide et de soins,
dessinées en creux, à savoir ce que les autres
ou tout simplement de la lenteur de ces pa-
ne savent ou ne veulent pas faire. Le psychia-
tients. L’émotivité, la crainte de la déconsidé-
tre est convoqué comme recours de dernière
ration, l’angoisse de perdre la raison, de la
intention, comme un pis-aller, plus que
mort, colorent les entretiens. Il est nécessaire
comme une indication ! Notre exercice est
d’aménager un espace de confiance, d’être
soumis à l’impact des neurosciences et de la
empathique et plus proche du corps du patient,
psychiatrie anglo-saxonne avec l’extension de
en ne fuyant pas le contact, et à l’écoute des
la schizophrénie, « late-onset schizophrénia »
manifestations ou de ses plaintes somatiques
recouvrant les différentes variétés de délires
qui sont au premier plan.
tardifs (Graux, 2012) [13]. La nomenclature
par troubles du DSM IV ne retenait que cette
La PPA : un exercice nécessaire, entité en matière de PPA ; elle a disparu de la
utile cinquième édition. Ce guide est, selon la for-
mule de Luc Ferry, une innovation destruc-
La question, faut-il médicaliser la vieillesse, trice qui contribue à une déconstruction d’une
la psychiatriser, au risque d’en faire une ma- clinique élaborée par étapes grâce aux acquis
ladie amène des réponses qui se complètent : de la psychiatrie française et allemande. La
la première est d’ordre démographique. La catégorie générique du trouble, – troubles psy-

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chotiques ou psychocomportementaux – cialité dans l’accompagnement à tous les

ajoute à la confusion des genres ! stades de la maladie. La massivité de l’élision
apparaissait dans la réponse à la lettre de mis-
La PPA : de quoi est-elle sion gommant le mot psychologie (Jovelet,
2008) [17] et dans l’absence de notre disci-
le symptôme ? pline parmi les huit concernées par la maladie.
Notre exercice souffre de l’image de la psy- Les unités cognitivo-comportementales
chiatrie et de l’avancée en âge (Llorca, 1991) (UCC) ou les unités d’hébergement renforcées
[24], (Clesse, 2016) [8]. Cette image négative (UHR) créées grâce au plan Alzheimer essai-
se rencontre au même titre dans les soins gé- ment de façon planifiée. L’intervention du
riatriques ou l’accompagnement en Ehpad. psychiatre, qui dans la réalité s’avère indi-
Les préjugés affectent notre corps profession- quée, n’est pas inscrite dans le cahier des
nel et introduisent une hiérarchie dans les pra- charges des UCC qui recommande unique-
tiques entre aigus et chroniques, entre jeunes ment la pluridisciplinarité. Pour les UHR, il
et âgés et vis-à-vis des équipes de PPA, qui est écrit que l’avis d’un psychiatre est systé-
est contraire à l’esprit du secteur. Les repré- matiquement recherché. Ce qui équivaut à lan-
sentations sociales de notre discipline sont à cer un avis de recherche... Pourquoi la psy-
valence déficitaire, la réduisent à la défail- chiatrie du sujet âgé ne serait-elle pas capable
lance de la psyché. Les termes de chronicité, de porter des projets d’une telle envergure ?
de déclin, d’irrémédiable ou d’incurable lui
sont associés. Les racines de cette perception La PPA une pratique en marge
tronquée sont à interroger : recèlent-elles l’in-
supportable de la confrontation à la vieillesse, ou en marche ?
à la maladie, à la dépendance et à la mort, le
reliquat du discours de l’hérédodégénéres- L’exercice auprès de personnes âgées n’est
cence héritée du XIXe siècle, de l’appauvrisse- pas suffisamment valorisé. La pratique de la
ment de la finesse clinique, de l’impact des psychiatrie de la personne âgée est restée
neurosciences amenant à une orientation plus longtemps l’affaire de quelques pionniers, de
neuropathologique que psychopathologique fervents défenseurs et d’équipes au désir dé-
du soin ? La fonction de la parole, la place de cidé mais isolées. Il existe des « écoles » au
la subjectivité y compris dans le champ des sens de lieux d’enseignement théorique et de
maladies neurodégénératives, la richesse cli- transmission des pratiques. Des DU ou DUI
nique, la dynamique thérapeutique auprès du attachés à des villes autant qu’à des noms de
patient comme auprès des groupes soignants personnes ou d’établissements sont assurés
y sont aussi mobilisables qu’à d’autres âges. par les seuls psychiatres ou couplés avec des
Des créations, des expériences innovantes gériatres, des psychogériatres, et des géronto-
voient le jour, encouragées par des directeurs logues distribuant un savoir unifié.
d’établissement, les ARS, mais qui restent Les directives de l’OMS et de la Communauté
parcellaires et fragiles et ne font pas modèle. européenne font de la prévention et du traite-
Le plan Alzheimer a été renouvelé, mobilisant ment des altérations de la qualité de vie des
des engagements financiers importants. Le sujets âgés une des priorités des programmes
rapport de J. Ménard4 (2007) [25] qui a été à de santé mentale. Sont soulignés la surrepré-
son origine, malgré la présence au sein de la sentation de la dépression et le suicide dans
commission de réflexion de deux psychiatres cette tranche d’âge... Les orientations straté-
du sujet âgé, universitaires, avait étrangement giques visent à assurer aux populations
fait l’impasse de l’implication de notre spé- concernées un vieillissement heureux et actif,
à prévenir l’apparition d’incapacités, à lutter
contre la dépendance. Malgré ces directives
4. L’occasion nous est donnée de corriger une erreur :
la référence à la psychiatrie apparaît non pas une fois, claires la planification d’actions et de moyens
p. 23, mais deux fois dans le rapport. Dans l’accès aux en faveur de la PPA n’est pas au rendez-vous.
soins non spécifiquement liés à la maladie, il est écrit Cet attentisme relève-t-il d’une résistance du
p. 55 : « En Ehpad, l’accès aux soins dentaires et le suivi ministère, d’un aveuglement politique, d’un
des troubles sensoriels, appareil auditif, lunetterie mais manque d’anticipation, d’un déficit d’in-
aussi à des actes de petite chirurgie ou à une prise en
charge psychiatrique est souvent difficile... ». Le lecteur fluence de notre part et de choix stratégiques
appréciera le rang dévolu dans cet inventaire à la souf- dictés par un principe unificateur, le soin au
france psychique ! patient, et qui, dans l’après-coup, peuvent être

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questionnés. Ces options sont déclinées en mondial en termes de structures et d’organi-

quatre temps : sation de la personne âgée (Cohen, 2014) [9].
– Nous avons mentionné – l’absence d’inter- L’élément nouveau porteur d’espoir, réside
secteurs de géronto-psychiatrie. – La fonda- dans l’implication des internes en psychiatrie
tion de la psychogériatrie dans les années 80 qui via l’Affep ont eu un rôle actif dans la
s’inscrit dans l’esprit du temps, l’international création de l’option PPA.
Psychogeriatric Association (IPA) date de
1981, a-t-elle été considérée par ses initiateurs PPA et psychiatrie infanto-juvénile,
comme une évidence ou a-t-elle dû surmonter même combat ?
des résistances ? La réponse aux troubles Quelle serait aujourd’hui l’audience de la psy-
mentaux du sujet âgé a été holistique, englo- chiatrie infanto-juvénile si les psychiatres sen-
bant gériatres, psychiatres et neurologues et sibilisés à la prise en charge des enfants
l’ensemble des soignants. – La France n’a pas n’avaient pas milité dans les années 70 en fa-
appliqué le protocole d’accord OMS-AMP – veur de la création des inter-secteurs de psy-
Organisation mondiale de la santé-Associa- chiatrie infantile, si du fait de leur manque de
tion mondiale de Psychiatrie (De Avevedo, crédit ces praticiens avaient fait en 80 le choix
2017) [10] issu des trois conférences de de prendre leur distance avec les psychiatres
consensus, rédigé à Lausanne – 1996-1998 – d’adulte et fait alliance avec les pédiatres et les
définissant la psychiatrie de la personne âgée neuropédiatres, préféré l’appellation psycho-
comme une branche de la psychiatrie et en pédiatre à celle de psychiatre de l’enfant ? Leur
précisant les principes généraux et les engagement en particulier au sein du Syndicat
contours, ce malgré la présence du plus émi- des psychiatres des hôpitaux5 a contribué au
nent de ses représentants co-rédacteurs. Ré- développement d’un corpus théorico-clinique,
sistance du ministère, embarras de la Société d’une orientation psychodynamique des pra-
de Psychogériatrie de Langue Française tiques et de structures dédiées. Aujourd’hui
(SPLF) fondée en 1986, composée de psy- cette association lutte contre la désorganisation
chiatres, gériatres, psychologues, neuro- qui menace la pédo-psychiatrie en crise du fait
logues ? Cette ambivalence est repérable dans du manque d’attractivité et de moyens (Wel-
l’écart entre l’accueil dès 2013 des travaux de niarz 2019), et d’un engouement pour le cer-
l’Association fédérative des étudiants en psy- veau. À l’adjectif mental issu de mens l’esprit
chiatrie (Affep) qui militait pour la reconnais- se substitue celui de cérébral. En témoignent
sance académique de la PPA (Lepetit, 2015) l’usage extensif du suffixe neuro aux dépens
[23] et la création par addition, en 2017, de du psy et l’influence croissante des neuro-
l’acronyme SF3PA Société Française de Psy- sciences, des neuropédiatres, des neuro-
chogériatrie et de PPA. L’identité résulte- gériatres, des neurocognitivistes, du neuro-
t-elle d’une opération symbolique d’addition développement, à côté de la neuro-musique et
ou de soustraction ? Elle implique un pro- de la neuro-éducation, etc. !
cessus d’affirmation de sa différence, une sé- Il a une confusion sémantique dans la mise en
paration-individuation. Sur le plan logique, il parallèle de la pédopsychiatre c’est-à-dire la psy-
ne peut s’agir de la réunion de deux ensembles chiatrie dédiée aux enfants et la psycho-gériatrie,
hétérogènes dont la mise en relation s’expri- représentée principalement comme la partie de la
merait par leur addition ni de leur intersection gériatrie enrichie de culture « psy » qui s’inscrit
mais d’une inclusion : la psychogériatrie du dans la série neuro-cardio-onco-gériatrie. Le
psychiatre est un sous-ensemble de la PPA. terme psychogériatrie serait plus consensuel,
Enfin rappelons l’enjeu du rapport de J. Mé- « très politiquement correct » selon la formule de
nard [24] daté de l’année 2007 et de son C. Hazif-Thomas (2010) [14] et al. Le détourne-
contexte, qui évinçait les psychiatres du ment, l’extension de la définition de la psychogé-
champ d’investigation et de traitement de la riatrie pour désigner des praticiens, des struc-
maladie d’Alzheimer. tures, une discipline référée à la psychiatrie
Ce rappel historique critique établi à partir de amène à contester l’abus de son usage et à en
quatre étapes marquantes milite en faveur de saisir les conséquences pour l’essor de la PPA.
l’approfondissement de ce questionnement Le correspondant de la pédopsychiatrie est la
identitaire qui éclairera peut-être le retard pris
dans ce domaine par la France dans la prise 5. Deux sur trois des derniers présidents de ce syndicat
en charge psychiatrique de la personne âgée. ainsi que de leur société scientifique sont des psychiatres
En 2007 l’OMS classait notre pays au 18e rang d’enfants...

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géronto-psychiatrie. P. Jaulin (2012) [16] après fins le soutien de nos syndicats et de la SF3PG
avoir questionné la définition et le champ de en tant que partenaire. Faute d’influence, lors
compétence de la PSA plaide pour en « garder des assemblées générales de nos syndicats au-
cohérence et unité ». « La conséquence serait de cune motion n’est consacrée à la PPA !
développer (...) une PSA suffisamment auto- L’existence d’une revue dédiée, d’un bulletin
nome. Mais est-on prêt à cela ? ». de liaison, d’une newsletter, d’un site, servi-
Le temps est venu de rompre avec la confu- rait de moyen d’échange et serait le support
sion des genres, un « entre-deux » [14] et de d’un réseau.
se ranger derrière une même bannière, d’adop- Les publications scientifiques sont diffusées
ter le signifiant qui nous rassemble la PPA, dans des revues pluridisciplinaires telles neu-
de reconnaître son positionnement dans la rologie-psychiatrie-gériatrie (NPG), ou gé-
psychiatrie publique de secteur et de lui don- riatrie & neuro-psychologie du vieillissement
ner les moyens et la lisibilité afférents. Cette (GNPV) ou de psychiatrie générale. Les nu-
remarque s’applique en premier lieu à l’en- méros thématiques sur la PPA y sont rares et
semble des ARS et à la dénomination des pra- leur fréquence n’est pas conforme au volume
ticiens et des services. Le choix peut être dif- d’activité que représente la part notre exercice
ficile, amener à une opération de séparation, soit près de vingt pour cent. Un état des lieux
à un conflit de loyauté ? : « ... la psychiatrie de la structuration de notre activité en France
du sujet âgé a aujourd’hui vocation à se subs- nécessite de faire l’inventaire des structures,
tituer à ces deux termes, géronto-psychiatrie des métiers et des besoins. Un plan pour la
et la psychogériatrie du psychiatre sans les ef- PPA ou un chapitre d’un plan pour la psychia-
facer pour autant » [14]. trie et la santé mentale revendiqué par ses ac-
Force est de constater que PPA et la psycho- teurs permettrait de faire un état des lieux et
gériatrie du psychiatre ne coïncident pas, la d’avoir une vision prospective.
première recouvrant la seconde.
Un chantier ouvert aux acteurs Conclusions/préconisations
de la PPA Une ambition décidée, une mobilisation en
La psychiatrie du sujet âgé, dans sa globalité, rupture avec un positionnement de défense
constitue le parent pauvre de notre discipline passive, exigent des moyens humains. Le ren-
dans le domaine de l’organisation des soins, fort de nouvelles générations de psychiatres
de la recherche. L’enseignement aux internes engagés dans la PPA est à même de changer
ou délivré dans le cadre de diplômes univer- le regard, les mentalités sur l’exercice, de va-
sitaires ou interuniversitaires, rencontre son loriser les métiers et les pratiques. C’est à côté
public, les publications sont à la hausse (La- du soin aux personnes âgées une des missions
vigne, 2019) [22]. L’influence scientifique qui leur est assignée. « Encore faut-il les mo-
d’un groupe professionnel est dépendante tiver en nommant des universitaires pour
d’orientations stratégiques et de défense pro- assurer cette orientation et leur délivrer un
fessionnelle qui relèvent d’actions syndicales. message autre qu’une vision uniquement dé-
Manque une Association de Secteur des Psy- ficitaire de leurs futurs patients » (Jovelet-
chiatres de la Personne Âgée (l’ASPA) re- Charazac, 2019) [19] et en accroissant le nom-
groupant praticiens de secteur et universi- bre de postes d’internes dédiés à cette option.
taires, symétrique de l’Association des Psy- Le modèle en est la psychiatrie de l’âge
chiatres de Secteur Infanto-juvénile (API). avancé de nos collègues suisses ou la géronto-
Cette dernière, née d’une démarche identi- psychiatrie québécoise, sereine, affirmée, dé-
taire, placée sous l’égide de la Fédération complexée. Le renouveau passe par un front
Française de Psychiatrie dont elle est membre, de lutte pour juste reconnaissance clinique,
organise tous les ans, au sein du ministère de institutionnelle et structurelle de la discipline.
la Santé, des journées d’étude ! La reconnais- Ses moyens : la création d’une association de
sance de notre sur-discipline légitime de cal- PPA intégrant la Fédération Française de Psy-
quer notre démarche sur l’API, de demander chiatrie (FFP) et l’organisation dans ce cadre
à être le 34e membre de la FFP6, de créer en d’assises, d’un livre blanc ; ce sont des axes
son sein un collège de la PPA, d’obtenir à ces de réflexion.
6. Il existe une affiliation indirecte de la SF3PA à la tenaire qui consacre deux journées cliniques à la psy-
FFP via le Congrès français de psychiatrie structure par- chiatrie de la personne âgée.

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• • • •la
• • personne
• • • • • • • • • • • •âgée
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Faut-il faire de l’entrisme à tout niveau de

représentation régionale ou nationale afin de 9. Cohen L., Desmidt Thomas, Limosin F. (2014).
La psychiatrie de la personne âgée : enjeux et
faire reconnaître nos prérogatives à l’adresse perspectives. Annales Médico-psycholo-
de notre corps professionnel et des patients, giques, 172, 782.
activer la discrimination positive afin que les 10. De Azevedo F. (2017). Freins et leviers au dé-
psychiatres de la personne âgée siègent dans veloppement de la psychiatrie de la personne
les comités de rédaction de nos revues psy- âgée en France. Mémoire de fin d’études de
chiatriques ? Cette mobilisation et sa struc- master, Université de Lille 2 Année universi-
taire 2016-2017, 80 p., https://pepite-de-
turation sont nécessaires pour modifier l’au- pot.univ-lille2.fr/nuxeo/site/esupversions/
dience auprès d’un ministère de la Santé plus bfbe35c3-be0e-4812-8f34-95828fa3c597,
à l’écoute des gériatres et des neurologues consulté le 20 janvier 2020.
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cet article de Perspectives Psy, dont le carac-
12. Giordana J.Y., Roelandt J.L., Porteaux C.
tère polémique et politique n’échappera à (2010). La santé mentale des personnes
personne, contribue en éclairant et en sensi- âgées : prévalence et représentations des
bilisant les jeunes professionnels et les troubles psychiques. L’encéphale supplément 1
équipes, mais aussi nos collègues de psychia- au no 3, 59-64.
trie générale, à l’intérêt de cette pratique et 13. Graux J., Desmidt T., Zawaddzki L., Camus V.
aux enjeux qu’elle suscite, amène à des (2012). Schizophrénie vieillie et psychoses tar-
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débats constructifs, à un aggiornamento. ■ Flammarion (pp. 112-119).
14. Hazif-Thomas C., Peix R.-O., Thomas P.
LIENS D’INTÉRÊT (2010). Le choix d’une approche, le destin
L’auteur déclare n’avoir aucun lien d’intérêt concer- d’un mot, le sens d’une question : gérontopsy-
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handle/10665/186469/WHO_FWC_ALC_ ture. Et la pédopsychiatrie ? Perspectives Psy,
15.01_fre.pdf;jsessionid=58AB58C582A76 vol. 58, no 4, octobre-décembre 2019,
CB30AFF921D71E9C0C?sequence=1 pp. 263-265.
Communiqué
Le séminaire BABYLONE est contraint de REPORTER
l’intervention de Julia KRISTEVA sur Dostoïevski
prévue le lundi 8 juin, à l’institut Mutualiste Montsouris.
Nous ne manquerons pas de vous envoyer le programme
de l’année prochaine dès que possible.
Vous trouverez ci-dessous les parutions de 2 ouvrages du Pr Maurice Corcos et du Dr Yoann
Loisel.
Bonne lecture à tous !
Le séminaire Babylone a le plaisir de vous annoncer la parution de deux ouvrages
Le Pr. Maurice Corcos publie un abécédaire de l’anorexie :

Derrière la conduite... la personnalité et le monde intérieur, tellement plus in-
tenses et éclairants que la façade-carapace défensive des symptômes ; derrière
cette étrange « maladie » qui n’en est pas une, l’affection auto-immune d’un su-
jet qui semble ne pas aimer sa chair et la rejette pour se respecter un peu. Et
dont les cris de rage pour éviter une vie trop minuscule à ses yeux la dévorent
de l’intérieur.
Yoann Loisel publie un livre sur Samuel Beckett :

Il y raconte comment l’écrivain rencontre Marylin Monroe, entre autres choses
consacrées à la présence physique de Beckett, au goût d’une excitation qu’il veut
garder tout en s’en gardant, aux étincelles nouvelles qu’il trouvera de frotter
l’une contre l’autre ses deux langues d’écriture.
Vous trouverez en pièce jointe le résumé plus complet de ces deux ouvrages.
Corinne DUGRÉ-LE BIGRE
Département de Psychiatrie de l’adolescent et du jeune adulte
Service Pr Corcos - Institut Mutualiste Montsouris
42, bd Jourdan - 75014 Paris
Tél. : 01.56.61.69.80
Email : corinne.dugre-lebigre@imm.fr

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La psychiatrie de la personne âgée, une identité en

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de la personne âgée, Psychiatre

une identité en questions de psychiatrie du sujet

Psychiatry of the elderly: an identity in question

•••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••• Perspectives Psy • Volume 59 • No 1 • janvier-mars 2020 • p. 53-63 ••••••• 53

Article disponible sur le site https://www.perspectives-psy.org ou https://doi.org/10.1051/ppsy/202059053

Rappel historique, actualité De l’idéal de guérison à l’assistance

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l’obtention d’un DU ou DIU de psychiatrie ou d’opérationnalité et de restriction budgétaire,

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Spécificités cliniques France compte aujourd’hui 15 millions de per-

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chotiques ou psychocomportementaux – cialité dans l’accompagnement à tous les

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questionnés. Ces options sont déclinées en mondial en termes de structures et d’organi-

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Faut-il faire de l’entrisme à tout niveau de

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Le séminaire Babylone a le plaisir de vous annoncer la parution de deux ouvrages

Le Pr. Maurice Corcos publie un abécédaire de l’anorexie :

Yoann Loisel publie un livre sur Samuel Beckett :

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