(PDF) Démarche Clinique - Raisonnement Clinique, Examen Physique, Entrevue Médicale, 2e Édition

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DÉMARCHE CLINIQUE
RAISONNEMENT CLINIQUE, EXAMEN
PHYSIQUE, ENTREVUE MÉDICALE
2e édition
FRANÇOIS RATTÉ, M. D.
JULIE F. THÉRIAULT, M. D.
ISABELLE COLLIN, M. D.
Les Presses de l’Université Laval reçoivent chaque année du Conseil des arts du Canada
et de la Société de développement des entreprises culturelles du Québec une aide finan-
cière pour l’ensemble de leur programme de publication.
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Illustrations : Isabelle Collin, m.d.

Photographies : Jérôme Bourgoin
Maquette de couverture : Laurie Patry et Isabelle Collin
Mise en pages : Diane Trottier
ISBN : 978-2-7637-1902-3
ISBN-PDF : 9782763719030
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Dépôt légal 3e trimestre 2017

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Table des matières

Préface. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . XXXVII
Avant-propos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . XXXIX
Liste des collaboratrices et collaborateurs à cet ouvrage . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . XLI
CHAPITRE 1
LE RAISONNEMENT CLINIQUE. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1
Par François Ratté, M.D., Michel Cauchon, M.D., et Julie F. Thériault, M.D.
1.1 PROLOGUE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1
1.2 LA CLINIQUE, UN MONDE D’INCERTITUDE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2
1.3 COMMENT RÉSOUDRE DES PROBLÈMES CLINIQUES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2
1.3.1 Les présupposés . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2
1.3.2 Organiser ses connaissances. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2
1.3.3 Étape 1, générer des hypothèses . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3
1.3.3.1 Le mode de présentation. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3
1.3.3.2 L’utilisation de son vécu ou de ses expériences personnelles (processus automatique
par similitude de cas). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3
1.3.3.3 La présentation typique. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3
1.3.3.4 Les causes potentiellement dangereuses . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4
1.3.3.5 La liste apprise par cœur ou le schéma de classification . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4
1.3.3.6 Par localisation anatomique ou par système. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4
1.3.4 Étape 2, sélection des hypothèses (raffinement). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
1.3.4.1 Identifier la victime . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
1.3.4.2 Inspecter la scène du crime. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
1.3.4.3 La première représentation du problème . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6
1.3.4.4 L’analyse des données . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
1.3.4.5 Qu’est-ce qu’une donnée discriminante ? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
1.3.4.6 L’approche possibilistique. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8
1.3.4.7 L’approche probabilistique. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
1.3.4.8 La reconnaissance de patron clinique (script). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
1.3.5 Étape 3, confirmer nos hypothèses de travail et prendre des décisions cliniques. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
1.4 RAISONNER DES PROBLÈMES CLINIQUES, DEUX SYSTÈMES DE PENSÉE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12
1.4.1 La pensée analytique, la voie de la raison. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12
1.4.2 La pensée intuitive, l’inconscience au service du clinicien. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12
1.4.3 L’expertise technique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
VIII DÉMARCHE CLINIQUE Y Raisonnement clinique, examen physique, entrevue médicale
1.5 LES ERREURS DANS LE RAISONNEMENT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14

1.5.1 Les facteurs qui influencent le raisonnement. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14

1.5.1.1 Le médecin, quand risque-t-il de se tromper ?. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
1.5.1.2 Le patient, parfois son pire ennemi… . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
1.5.1.3 L’environnement. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
1.5.2 Les biais dans le raisonnement. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
1.5.2.1 Le biais de représentativité. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16
1.5.2.2 Le biais d’ancrage ou fermeture prématurée. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16
1.5.2.3 Le biais de confirmation. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16
1.5.2.4 Le biais de disponibilité . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16
1.5.2.5 Le biais de surconfiance. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16
1.5.2.6 Le biais de coût irrécupérable. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16
1.5.3 Minimiser ses erreurs, comment faire preuve de scepticisme ?. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17
1.5.4 Une liste de vérifications, pourquoi pas ?. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17
1.5.4.1 Obtenir sa propre histoire de la maladie actuelle du patient . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17
1.5.4.2 Générer un éventail raisonnable d’hypothèses diagnostiques. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17
1.5.4.3 Prioriser les données cliniques discriminantes, éviter les pièges. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17
1.5.4.4 Lorsque le diagnostic est imprécis ou que la situation est complexe ou vous échappe,
travaillez avec les deux modes de pensée. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18
1.5.2.5 Attention à la fermeture prématurée du diagnostic. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18
1.5.4.6 Accordez-vous un temps de réflexion dans votre raisonnement . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18
1.5.4.7 Explorer le vécu émotif du patient. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18
1.6 ÉPILOGUE. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18
CHAPITRE 2
L’ENTREVUE MÉDICALE. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20
Par Pascale Breault, M.D., Julie F. Thériault, M.D., et François Ratté, M.D.
2.1 STRUCTURE DE L’ENTREVUE MÉDICALE. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21
2.1.1 Qui est notre patient ? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24
2.1.1.1 Identité . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24
2.1.1.2 Origine géographique / ethnique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25
2.1.1.3 Situation familiale et sociale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25
2.1.1.4 Occupation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26
2.1.1.5 Convictions religieuses . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26
2.1.1.6 Antécédents personnels . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26
2.1.1.7 Antécédents familiaux . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27
2.1.1.8 Allergies. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27
2.1.1.9 Prise de médicaments . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28
Table des matières Y IX
2.1.1.10 Habitudes de vie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29

2.1.1.10.1 Statut tabagique. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29
2.1.1.10.2 Consommation d’alcool . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29

2.1.1.10.3 Consommation de drogues. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31
2.1.1.10.4 Orientation sexuelle et activités sexuelles . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31
2.1.1.10.5 Activité physique. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31
2.1.1.10.6 Alimentation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31
2.1.1.10.7 Sommeil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31
2.1.2 Pourquoi vient-il nous voir (aujourd’hui) ? Raison de consultation et histoire de la maladie actuelle. . . . . . . . . . . . . 31
2.1.2.1 La raison de consultation principale et les raisons secondaires . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32
2.1.2.2 L’histoire de la maladie actuelle (HMA) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33
2.1.2.3 Drapeaux rouges et symptômes généraux . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34
2.1.2.4 La revue des systèmes (RdS) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35
2.1.3 Conclusion de l’entrevue . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39
2.1.3.1 Transition vers la conclusion. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40
2.1.3.2 Explication du diagnostic et du plan de traitement . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40
2.1.3.3 La décision partagée et l’entrevue motivationnelle. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43
2.1.3.4 Explications du suivi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44
2.1.3.5 Résumé des conclusions . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45
2.1.4 La méthode clinique centrée sur le patient (MCCP) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45
2.1.4.1 L’entrevue motivationnelle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47
2.2 TECHNIQUES D’ENTREVUE ET HABILETÉS DE COMMUNICATION. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50
2.2.1 Accueillir le patient . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50
2.2.1.1 Les lieux. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50
2.2.1.2 Se présenter. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51
2.2.1.3 Vouvoiement et dénomination. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51
2.2.1.4 Diversité sexuelle et de genres . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51
2.2.1.5 Risques d’infection. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51
2.2.1.6 Rôle des accompagnateurs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51
2.2.1.7 Sensibilité aux déficits. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52
2.2.1.8 Soignez (aussi) votre non-verbal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52
2.2.2 Le contrat initial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52
2.2.3 Techniques et habiletés de communication . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54
2.2.3.1 L’écoute active . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54
2.2.3.2 La facilitation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54
2.2.3.3 La répétition des derniers mots . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54
2.2.3.4 Clarification . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54
2.2.3.5 La vérification ou synthèse ou résumé . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54
2.2.3.6 Interruption et redirection . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55
2.2.3.7 Le silence . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55
2.2.3.8 La confrontation. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55
2.2.3.9 L’interprétation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55
X DÉMARCHE CLINIQUE Y Raisonnement clinique, examen physique, entrevue médicale
2.2.4 Les différents types de questions. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55

2.2.4.1 Ouvertes ou fermées, telle est la question !. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55
2.2.4.2 Les questions suggestives. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56

2.2.4.3 La question à multiples questions . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56
2.2.4.4 Le jargon médical. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56
2.2.5 La communication verbale et non verbale. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57
2.3 ENTREVUES EN CONTEXTE PARTICULIER . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58
2.3.1 La diversité culturelle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58
2.3.2 L’annonce d’une mauvaise nouvelle. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60
2.3.3 Entre l’ordinateur et le patient : l’utilisation des dossiers médicaux électroniques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62
2.4 LA NOTE MÉDICALE : OUTIL DE COMMUNICATION ET ASPECTS MÉDICO-LÉGAUX. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64
2.4.1 Contenu de la note médicale. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67
2.4.2 La note de suivi ou note d’observation. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73
2.4.3 Rédaction d’une ordonnance médicale. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74
RÉPONSES AUX EXERCICES DU CHAPITRE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78
CHAPITRE 3
LE SYSTÈME CARDIOVASCULAIRE. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81
3.1 ANATOMIE ET PHYSIOLOGIE 101. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81
3.2 LES PRINCIPAUX DYSFONCTIONNEMENTS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82
3.2.1 Les problèmes de plomberie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82
3.2.2 La douleur ischémique. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82
3.2.2.1 La maladie vasculaire périphérique. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83
3.2.2.2 Thrombose ou embolie ?. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83
3.2.3 L’œdème. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84
3.2.4 Les problèmes de pompe. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85
3.2.5 Les problèmes électriques. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85
3.3 LABORATOIRE 1 – PRISE DES POULS ET DE LA TENSION ARTÉRIELLE. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86
3.3.1 Notions de base et préparation à un examen physique de qualité. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86
3.3.2 État général et signes vitaux. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86
3.3.3 Évaluation des pouls. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87
3.3.3.1 Principes d’anatomie et de physiologie cardiovasculaire. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87
3.3.3.2 Les caractéristiques du pouls artériel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87
3.3.3.3 La fréquence cardiaque . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88
3.3.3.4 Le rythme cardiaque . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89
3.3.3.5 L’amplitude du pouls . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89
3.3.3.6 La morphologie du pouls. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89
Table des matières Y XI
3.3.4 L’œdème. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92
3.3.5 L’évaluation de la tension artérielle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93

3.3.5.1 Technique de mesure de la tension artérielle. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93
3.3.5.2 Appréciation de la tension artérielle systolique au pouls . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94
3.3.6 Le pouls paradoxal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95
3.3.6.1 Comment mesurer le pouls paradoxal. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95
3.3.7 L’hypotension orthostatique. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96
3.4 SÉMIOLOGIE CARDIAQUE. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97
3.4.1 Quelques termes sémiologiques. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97
3.5 L’ANAMNÈSE CARDIAQUE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98
3.5.1 Âge, sexe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98
3.5.2 Les caractéristiques sociodémographiques et le contexte. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98
3.5.3 Antécédents (ATCD) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98
3.5.4 Médicaments. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99
3.5.5 Allergies. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99
3.5.6 Habitudes de vie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99
3.5.7 Raison de consultation. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99
3.5.7.1 Qui ? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99
3.5.7.2 Patron temporel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99
3.5.7.3 Portrait type de la maladie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99
3.5.7.4 Conduite diagnostique et thérapeutique. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99
3.5.8 Histoire de la maladie actuelle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99
3.6 LABORATOIRE 2 – L’EXAMEN CARDIAQUE. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100
3.6.1 L’évaluation de la tension veineuse centrale. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100
3.6.1.1 Le reflux hépatojugulaire . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 102
3.6.2 L’inspection de la paroi thoracique antérieure. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 102
3.6.3 La palpation du thorax. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 102
3.6.3.1 Pourquoi doit-on inspecter le choc apexien ? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 102
3.6.4 L’auscultation cardiaque. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 104
3.6.4.1 Le B1 (premier bruit cardiaque) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105
3.6.4.2 Le B2 (deuxième bruit cardiaque). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105
3.6.4.3 Le B3 (bruit de galop). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 106
3.6.4.4 Le B4 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 106
3.6.4.5 Les souffles . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107
3.6.4.6 La gradation des souffles. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107
3.6.5 L’auscultation dynamique. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 108
3.6.5.1 L’inspiration. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 108
3.6.5.2 Le Valsalva. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 108
3.6.5.3 L’accroupissement (squatting) ou le hand-grip. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 108
XII DÉMARCHE CLINIQUE Y Raisonnement clinique, examen physique, entrevue médicale
3.6.6 Les auscultations des pathologies cardiaques les plus courantes. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 108
3.6.6.1 La sténose aortique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 108
3.6.6.2 L’insuffisance aortique. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 108

3.6.6.3 L’insuffisance mitrale. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109
3.6.6.4 La sténose mitrale. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109
3.6.7 Des tests supplémentaires. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109
3.6.7.1 L’auscultation des carotides. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109
3.6.7.2 Le décubitus latéral gauche. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 110
3.6.7.3 La position assise penchée vers l’avant . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 110
3.6.8 L’échographie, le stéthoscope de demain . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 110
3.7 LES PLAINTES COURANTES EN CARDIOLOGIE. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111
3.7.1 La douleur thoracique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111
3.7.1.1 La douleur thoracique d’origine cardiaque . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111
3.7.1.2 La douleur thoracique d’origine vasculaire . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 113
3.7.1.3 La douleur thoracique d’origine musculosquelettique. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 113
3.7.1.4 La douleur thoracique d’origine digestive (la mystérieuse). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 113
3.7.1.5 La douleur thoracique d’origine respiratoire. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 114
3.7.1.6 La douleur thoracique d’origine anxieuse. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 115
3.8 EXERCICES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 118
CHAPITRE 4
LE SYSTÈME RESPIRATOIRE. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 124
4.2 LES PRINCIPALES ZONES DE DYSFONCTIONNEMENT. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 124
4.2.1 L’obstruction des voies respiratoires supérieures. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 125
4.2.2 L’obstruction des voies respiratoires inférieures (les bronches). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 125
4.2.3 L’atteinte du parenchyme pulmonaire. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 125
4.2.4 L’atteinte des centres de contrôle de la respiration. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 126
4.3 LABORATOIRE 3 – L’EXAMEN PULMONAIRE. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 126
4.3.1 L’inspection générale. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 126
4.3.1.1 L’état de vigilance du patient. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 126
4.3.1.2 L’état de santé général . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 126
4.3.1.3 La posture du patient et sa motricité. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 126
4.3.1.4 Les bruits respiratoires . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 127
4.3.1.5 Le tirage. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 127
4.3.1.6 Le type de respiration. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 127
4.3.1.7 La coloration de la peau . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 128
4.3.1.8 L’état volémique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 128
4.3.1.9 Signes de détresse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
128
4.3.1.10 L’hippocratisme digital (clubbing) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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Table des matières Y XIII
4.3.2 Les signes vitaux. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 129

4.3.2.1 La respiration. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 129

4.3.3 L’anatomie du thorax. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 130
4.3.4 La palpation du thorax. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 131
4.3.4.1 Les vibrations vocales. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 131
4.3.4.2 L’amplitude respiratoire. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 132
4.3.5 La percussion thoracique. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 132
4.3.6 L’auscultation pulmonaire. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 135
4.3.7 L’échographie portable au chevet du malade. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 138
4.4 SÉMIOLOGIE RESPIRATOIRE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 138
4.5 ANAMNÈSE PULMONAIRE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 139
4.5.1 Âge, sexe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 139
4.5.3 Antécédents (ATCD). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 139
4.5.4 Médicaments. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 140
4.5.5 Allergies, environnement. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 140
4.5.6 Habitudes de vie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 140
4.5.7.1 Qui ? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 140
4.5.7.2 Patron temporel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 140
4.6 LES PLAINTES COURANTES EN PNEUMOLOGIE. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 141
4.6.1 La toux. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 141
4.6.1.1 La toux aiguë (<3 semaines) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 141
4.6.1.2 La toux chronique (>3 semaines). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 146
4.6.2 La dyspnée. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 147
4.6.2.1 La dyspnée aiguë . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 147
4.6.2.2 La dyspnée chronique. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 153
4.7 EXERCICES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 158
XIV DÉMARCHE CLINIQUE Y Raisonnement clinique, examen physique, entrevue médicale
CHAPITRE 5

L’ABDOMEN (SYSTÈMES DIGESTIF, URINAIRE ET REPRODUCTEURS) . . . . . . . . . . . . 167
5.2 LES PRINCIPALES ZONES DE DYSFONCTIONNEMENT. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 167
5.2.1 Le tractus digestif . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 167
5.2.1.1 L’œsophage . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 167
5.2.1.2 L’estomac. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 167
5.2.1.3 Les voies biliaires. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 168
5.2.1.4 Le foie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 169
5.2.1.5 Le pancréas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 170
5.2.1.6 L’intestin. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 170
5.2.2 Le tractus urinaire. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 171
5.2.2.1 Les reins. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 171
5.2.2.2 Les uretères. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 171
5.2.2.3 La vessie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 172
5.2.2.4 La prostate. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 172
5.2.3 Les structures vasculaires (aorte, artères rénales, artères mésentériques). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 173
5.2.3.1 L’aorte abdominale. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 173
5.2.3.2 Les artères rénales (maladie rénovasculaire) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 173
5.2.3.3 Les artères mésentériques. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 174
5.2.4 Les structures endocriniennes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 174
5.2.5 Le tractus gynécologique. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 175
5.2.5.1 Le cycle menstruel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 175
5.3 LABORATOIRE 4 – L’EXAMEN GÉNÉRAL DE L’ABDOMEN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 176
5.3.1 Cartographie de l’abdomen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 176
5.3.2 Généralités. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 178
5.3.3 Inspection de l’abdomen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 178
5.3.3.1 La peau . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 178
5.3.3.2 Les contours de l’abdomen et de l’ombilic. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 179
5.3.4 Auscultation de l’abdomen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 180
5.3.5 Percussion de l’abdomen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 180
5.3.5.1 Percussion du foie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 181
5.3.5.2 Percussion de la rate. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 181
5.3.5.3 Percussion de la vessie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 182
5.3.6 Palpation de l’abdomen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 182
5.3.6.1 Palpation légère . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 182
5.3.6.2 Palpation profonde. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 183
5.3.6.3 La palpation des organes internes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 184
Table des matières Y XV
5.4 MANŒUVRES SPÉCIALES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 186

5.4.1 Toucher rectal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 186

5.5 LABORATOIRE 5 – L’EXAMEN GYNÉCOLOGIQUE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 187
5.5.1 L’inspection . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 188
5.5.2 La mise en place du spéculum. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 188
5.5.3 Le toucher vaginal. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 190
5.6 LABORATOIRE 6 – L’EXAMEN DE L’ABDOMEN DIRIGÉ, LES MANŒUVRES SPÉCIALES. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 191
5.6.1 Apprentissage des manœuvres spéciales. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 191
5.6.1.1 Punchs rénaux . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 191
5.6.1.2 Signes d’irritation péritonéale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 191
5.6.1.3 Signe de Murphy. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 192
5.6.1.4 Recherche d’ascite . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 193
5.6.1.5 Stigmates de cirrhose hépatique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 194
5.6.2 Examen de l’abdomen dirigé en fonction de pathologies digestives et urinaires. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 195
5.7 LABORATOIRE 7 – L’EXAMEN DE L’APPAREIL GÉNITAL MASCULIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 197
5.7.1 Les repères anatomiques. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 198
5.7.2 Examen clinique de l’appareil génital masculin. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 199
5.7.2.1 L’inspection de l’appareil génital masculin. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 199
5.7.2.2 Palpation du pénis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 199
5.7.2.3 Palpation des testicules. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 200
5.7.2.4 La recherche de hernie inguinale. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 203
5.7.2.5 La palpation de la prostate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 204
5.8 LE QUESTIONNAIRE DIGESTIF. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 208
5.8.1 Âge, sexe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 208
5.8.4 Médicaments. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 208
5.8.5 Allergies, intolérance. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 208
5.8.6 Habitudes de vie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 208
5.8.7.1 Qui ? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 209
5.8.7.2 Patron temporel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 209
5.9 LE QUESTIONNAIRE URINAIRE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 209
5.9.1 Âge, sexe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 209
5.9.4 Médicaments. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 210
5.9.5 Habitudes de vie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 210
XVI DÉMARCHE CLINIQUE Y Raisonnement clinique, examen physique, entrevue médicale

5.9.6.1 Qui ? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 211
5.9.6.2 Patron temporel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 211

5.10 LE QUESTIONNAIRE GYNÉCOLOGIQUE ET OBSTRÉTRICAL. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 211
5.10.1 Âge. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 211
5.10.4 Médicaments, allergies, vaccins . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 212
5.10.5 Habitudes de vie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 212
5.10.6.1 Qui ? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 213
5.10.6.2 Patron temporel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 213
5.11 LES PLAINTES CLINIQUES COURANTES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 213
5.11.1 La diarrhée. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 213
5.11.1.1 La diarrhée aiguë . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 214
5.11.1.2 La diarrhée persistante et la diarrhée chronique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 214
5.11.2 La douleur abdominale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 216
5.11.2.1 Douleur abdominale d’origine digestive au-dessus de l’ombilic. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 218
5.11.2.2 Douleur abdominale d’origine digestive localisée sous l’ombilic. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 219
5.11.2.3 Douleur abdominale d’origine urinaire . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 220
5.11.2.4 Douleur abdominale d’origine vasculaire. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 221
5.11.2.5 Douleur abdominale d’origine gynécologique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 222
5.11.3 Les saignement digestifs. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 223
5.11.3.1 L’hémorragie digestive haute. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 223
5.11.3.2 L’hémorragie digestive basse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 223
5.11.4 L’hématurie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 224
5.11.5 Les problèmes gynécologiques courants. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 224
5.11.5.1 L’aménorrhée secondaire. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 224
5.11.5.2 La ménorragie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 225
5.11.5.3 La dysménorrhée . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 227
5.11.5.4 Le saignement du premier trimestre de la grossesse. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 227
5.11.5.5 L’herpès génital. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 228
5.11.5.6 La leucorrhée. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 228
5.12 EXERCICES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 229
Table des matières Y XVII
CHAPITRE 6
INITIATION AU CHOC ET RÉVISION DE L’EXAMEN CŒUR-POUMONS-ABDOMEN. . 241

Par François Ratté, M.D., et Julie F. Thériault, M.D.
6.1 INITIATION AU CHOC. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 241
6.2 LES QUATRE CATÉGORIES DE CHOC. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 241
6.2.1 Le choc cardiogénique. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 241
6.2.2 Le choc hypovolémique. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 242
6.2.3 Le choc distributif. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 242
6.2.4 Le choc obstructif . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 242
6.3 LABORATOIRE 8 – RÉVISION DE L’EXAMEN PHYSIQUE CŒUR-POUMONS-ABDOMEN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 242
6.3.1 Révision de l’examen cardiopulmonaire et de l’examen de l’abdomen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 242
6.3.2 Intégration de l’examen physique cœur-poumons-abdomen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 244
CHAPITRE 7
L’ŒIL – EXAMEN OPHTALMOLOGIQUE. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 246
Par François Ratté, M.D., et Michel Cauchon, M.D.
7.2 PRINCIPALES ZONES DE DYSFONCTIONNEMENT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 246
7.2.1 Les annexes. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 246
7.2.1.1 La conjonctive. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 246
7.2.1.2 Les paupières. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 246
7.2.1.3 Les cils . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 247
7.2.1.4 L’appareil lacrymal. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 247
7.2.1.5 Pathologies périorbitaires. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 247
7.2.2 La cornée. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 247
7.2.3 La chambre antérieure de l’œil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 247
7.2.4 La rétine. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 248
7.3 SÉMIOLOGIE OPHTALMOLOGIQUE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 248
7.3.1 La douleur oculaire. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 248
7.3.2 La rougeur oculaire. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 248
7.3.3 La perte de vision. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 248
7.4 LABORATOIRE 9 – L’EXAMEN OCULAIRE ET DU FOND D’ŒIL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 249
7.4.1 L’inspection de l’œil. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 250
7.4.2 Le fond d’œil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 251
7.4.2.1 La papille. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 251
7.4.2.2 Les vaisseaux sanguins. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 252
7.4.2.3 La rétine. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 253
7.4.2.4
Ceci est justeL’un
examen du fond d’du
echantillon œil parlivre,ophtalmoscopie
pour télécharger traditionnelle le livre . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
complet visitez nous sur: 253
7.4.2.5 Les principales composantes de l’ophtalmoscope . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
253
7.4.2.6 Les étapes de l’examen du fond d’œil. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 255
XVIII DÉMARCHE CLINIQUE Y Raisonnement clinique, examen physique, entrevue médicale
CHAPITRE 8
L’OREILLE – EXAMEN DE L’OREILLE, DE LA BOUCHE ET DU NEZ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 258

Par François Ratté, M.D., Richard Bussières, M.D., FRCPC et Michel Cauchon, M.D.
8.1.1 L’oreille externe. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 258
8.1.2 L’oreille moyenne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 259
8.1.3 L’oreille interne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 259
8.2 PRINCIPALES ZONES DE DYSFONCTIONNEMENT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 259
8.2.1 Le conduit auditif externe (CAE). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 259
8.2.2 L’oreille moyenne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 259
8.2.3 L’oreille interne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 260
8.3 SÉMIOLOGIE DE L’OREILLE. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 260
8.3.1 L’otalgie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 260
8.3.2 La perte d’audition. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 260
8.3.2.1 Surdité de conduction . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 260
8.3.2.2 Surdité neurosensorielle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 260
8.3.3 L’acouphène. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 260
8.3.4 Les vertiges . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 261
8.3.4.1 Le nystagmus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 261
8.3.4.2 Les vertiges d’origine périphérique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 261
8.3.4.3 Les vertiges d’origine centrale. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 261
8.3.4.4 Les étourdissements en général. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 261
8.4 LABORATOIRE 10 – L’EXAMEN DE L’OREILLE, DE LA BOUCHE ET DU NEZ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 262
8.4.1 L’inspection . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 262
8.4.2 La palpation. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 262
8.4.3 L’examen otoscopique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 262
8.4.4 L’audition. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 263
8.4.4.1 Le test de Weber. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 263
8.4.4.2 Le test de Rinne. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 263
8.4.5 Les manœuvres vestibulaires. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 264
8.4.5.1 Manœuvre de Dix-Hallpike . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 264
8.4.5.2 Manœuvre de brassage de tête (head shake). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 264
8.4.5.3 Manœuvre de Fukuda (Stepping test). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 264
8.4.5.4 Exercices. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 265
8.5 L’EXAMEN DE LA BOUCHE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 266
8.6 L’EXAMEN DU NEZ. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 268
Table des matières Y XIX
CHAPITRE 9
AIRES GANGLIONNAIRES ET GLANDE THYROÏDE. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 269

Par François Ratté, M.D., et Julie F. Thériault, M.D.
9.1 LABORATOIRE 11 – EXAMEN DES AIRES GANGLIONNAIRES ET DE LA THYROÏDE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 269
9.2 LES AIRES GANGLIONNAIRES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 269
9.2.1 Les ganglions cervicaux. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 269
9.2.2 Les ganglions axillaires. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 271
9.2.2.1 La technique d’examen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 272
9.2.3 Les ganglions inguinaux . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 273
9.2.3.1 La technique d’examen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 273
9.3 L’EXAMEN DE LA GLANDE THYROÏDE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 273
9.3.1 L’inspection de la thyroïde. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 273
9.3.2 La palpation de la glande thyroïde. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 273
9.4 LA SÉMIOLOGIE DES DYSTHYROÏDIES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 274
9.4.1 L’hypothyroïdie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 274
9.4.1.1 Les causes. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 275
9.4.1.2 Les manifestations cliniques. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 275
9.4.2 L’hyperthyroïdie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 276
9.4.2.1 Les causes. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 276
9.4.2.2 Les manifestations cliniques. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 276
CHAPITRE 10
EXAMEN CLINIQUE DU SEIN. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 277
Par Jocelyne Chiquette, M.D., et François Ratté, M.D.
En collaboration avec le Centre des maladies du sein Deschênes-Fabia de Québec
10.1 L’ANATOMIE DU SEIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 277
10.2 LE CANCER DU SEIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 278
10.2.1 Les statistiques et l’importance du cancer du sein. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 278
10.2.2 Les facteurs de risque pour le cancer du sein. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 279
10.2.2.1 Les facteurs de risque personnels . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 279
10.2.2.2 Les facteurs de risque familiaux . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 279
10.2.2.3 Les facteurs de risque modifiables . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 280
10.3 LABORATOIRE 12 – L’EXAMEN CLINIQUE DES SEINS (ECS). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 280
10.3.1 L’ECS comme examen de dépistage. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 280
10.3.2 Le préalable à l’ECS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 280
10.3.3 L’inspection des seins en position assise les bras le long du corps . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 281
10.3.3.1 Le volume des seins . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 281
10.3.3.2
Ceci est justeLes
unmamelons. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
echantillon du livre, pour télécharger le livre complet visitez nous sur: 282
10.3.3.3 La peau. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
10.3.3.4 Les contours des seins . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
284
XX DÉMARCHE CLINIQUE Y Raisonnement clinique, examen physique, entrevue médicale
10.3.4 L’inspection des seins en position assise les bras levés au-dessus de la tête. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 285
10.3.5 L’inspection des seins en position assise les bras levés en légère flexion du thorax. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 285

10.3.6 La palpation du sein. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 286
10.3.6.1 La palpation en position assise. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 286
10.3.6.2 La palpation en position couchée. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 287
10.3.6.3 Les masses et nodules multiples. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 288
10.3.6.4 Le nodule unique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 288
10.3.7 La recherche d’un écoulement du mamelon. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 290
10.4 LES PROBLÈMES MAMMAIRES FRÉQUENTS EN CLINIQUE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 290
10.4.1 Le nodule au sein . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 290
Par Maryse Joyal, M.D., Lucie Vaillancourt, M.D., et Jocelyne Chiquette, M.D.
10.4.1.1 L’incidence des étiologies les plus courantes expliquant un nodule en fonction de l’âge. . . . . . . . . . . . . . 290
10.4.1.2 La démarche diagnostique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 291
10.4.2 La douleur au sein. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 292
10.4.2.1 Le diagnostic différentiel des douleurs mammaires. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 292
10.4.3 Les signes cutanés. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 293
Par Jocelyne Chiquette, M.D.
10.4.3.1 Le diagnostic différentiel. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 293
10.4.4 L’écoulement du mamelon. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 294
10.4.4.1 Le diagnostic différentiel. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 294
10.4.5 Les anomalies à la mammographie de dépistage. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 295
Par Jocelyne Chiquette, M.D.
10.4.5.1 Les principaux résultats anormaux à la mammographie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 295
10.4.5.2 L’investigation subséquente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 295
10.4.5.3 Le taux de rappel à la suite d’une première mammographie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 296
10.4.5.4 Le taux de rappel à la suite d’une mammographie subséquente. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 296
10.4.5.5 Le risque de trouver un cancer lors de ces investigations . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 296
CHAPITRE 11
LE SYSTÈME NEUROLOGIQUE. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 297
Par François Ratté, M.D., Manon Bouchard, M.D., FRCPC, et Julie F. Thériault, M.D.
11.1 Y A-T-IL UNE LÉSION DU SYSTÈME NERVEUX ?. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 297
11.2 OÙ EST LA LÉSION ?. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 299
11.2.1 Étape 1. Quels systèmes sont atteints ?. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 300
11.2.2 Étape 2. À quel endroit ?. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 300
Table des matières Y XXI
11.3 QUELLE EST LA NATURE DE LA LÉSION ? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 300

11.3.1 Patron temporel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 300

11.3.2 L’épidémiologie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 300
11.4 ANAMNÈSE NEUROLOGIQUE. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 301
11.4.1 Âge, sexe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 301
11.4.2 Les caractéristiques sociodémographiques et le contexte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 301
11.4.3 Dominance. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 301
11.4.4 Antécédents (ATCD) personnels. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 302
11.4.5 Médicaments. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 302
11.4.6 Habitudes de vie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 303
11.4.7.1 Qui ? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 303
11.4.7.2 Patron temporel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 303
11.5 L’EXAMEN NEUROLOGIQUE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 304
11.6 LA CÉPHALÉE, UNE PLAINTE CLINIQUE COURANTE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 305
11.6.1 Les céphalées primaires. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 305
11.6.2 Les céphalées secondaires. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 306
11.6.3 Le questionnaire de la céphalée. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 308
11.7 LABORATOIRE 13 – LES PAIRES CRÂNIENNES. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 308
11.7.1 Le nerf olfactif (nerf crânien I). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 308
11.7.1.1 L’examen du nerf olfactif. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 308
11.7.2 Le nerf optique (nerf crânien II) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 309
11.7.2.1 L’examen du nerf optique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 310
11.7.3 Le nerf oculomoteur (nerf crânien III) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 312
11.7.4 Le nerf trochléaire (nerf crânien IV). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 313
11.7.5 Le nerf abducens (nerf crânien VI). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 314
11.7.6 L’examen des paires crâniennes III, IV et VI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 315
11.7.6.1 L’alignement oculaire . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 315
11.7.6.2 Les mouvements oculaires. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 316
11.7.6.3 Pupilles et réflexe photomoteur. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 317
11.7.6.4 La pupille de Marcus Gunn ou le déficit pupillaire afférent relatif. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 318
11.7.7 Le nerf trijumeau (nerf crânien V) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 318
11.7.7.1 L’examen de la fonction sensitive du trijumeau . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 319
11.7.7.2 L’examen de la fonction motrice du trijumeau. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 319
11.7.8 Le nerf facial (nerf crânien VII) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 320
11.7.8.1 L’examen de la fonction motrice du nerf facial. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 321
11.7.8.2 L’examen de la fonction gustative du nerf facial. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 322
XXII DÉMARCHE CLINIQUE Y Raisonnement clinique, examen physique, entrevue médicale
11.7.9 Le nerf vestibulo-cochléaire (nerf crânien VIII). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 322

11.7.9.1 L’examen du nerf VIII . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 323

11.7.10 Le nerf glosso-pharyngien (nerf crânien IX). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 324
11.7.11 Le nerf vague ou pneumogastrique (nerf crânien X). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 324
11.7.11.1 L’examen des nerfs IX et X. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 324
11.7.12 Le nerf spinal accessoire (nerf crânien XI). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 325
11.7.12.1 L’examen du nerf spinal accessoire. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 325
11.7.13 Le nerf grand hypoglosse (nerf crânien XII). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 326
11.7.13.1 L’examen du nerf crânien XII . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 326
11.7.14 Animation de ce laboratoire . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 326
11.8 LABORATOIRE 14 – L’EXAMEN MOTEUR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 327
11.8.1 Les systèmes pyramidal et extrapyramidal. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 327
11.8.1.1 Le système pyramidal. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 327
11.8.1.2 Le système extrapyramidal. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 328
11.8.2 L’inspection . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 328
11.8.2.1 L’atrophie et l’hypertrophie musculaire. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 328
11.8.2.2 Les fasciculations . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 329
11.8.2.3 Les mouvements anormaux . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 329
11.8.3 La force musculaire. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 330
11.8.3.1 Des généralités sur l’examen des forces musculaires. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 330
11.8.3.2 Les manœuvres de dépistage d’une faiblesse aux membres supérieurs. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 331
11.8.3.3 Les manœuvres de dépistage d’une faiblesse aux membres inférieurs. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 331
11.8.3.4 L’évaluation des forces segmentaires. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 332
11.8.4 Le tonus musculaire. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 333
11.8.4.1 L’évaluation du tonus aux membres supérieurs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 333
11.8.4.2 L’évaluation du tonus aux membres inférieurs. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 333
11.8.4.3 La qualité du tonus. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 334
11.8.5 Les réflexes. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 334
11.8.5.1 Les réflexes ostéotendineux. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 334
11.8.5.2 La gradation des réflexes. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 336
11.8.5.3 Les réflexes cutanés . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 337
11.8.6 L’examen du système extrapyramidal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 338
11.8.6.1 La recherche de bradykinésie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 338
11.8.6.2 L’évaluation du tonus. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 339
11.8.6.3 La recherche de mouvements anormaux. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 339
11.8.6.4 L’examen du tremblement. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 339
11.8.8 La « faiblesse » en neurologie, une plainte aux multiples facettes. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 341
11.8.9 La force du PQRST. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 342
Table des matières Y XXIII
11.9 LABORATOIRE 15 – LES SENSIBILITÉS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 343

11.9.1 Les grandes voies sensitives. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 343

11.9.2 Les dermatomes. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 344
11.9.3 La voie spinothalamique. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 346
11.9.3.1 L’examen de la voie spinothalamique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 346
11.9.4 La voie lemniscale (les cordons postérieurs). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 349
11.9.4.1 L’examen de la voie lemniscale. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 350
11.9.5 Le cortex sensitif. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 353
11.9.5.1 L’examen des sensibilités discriminatoires. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 354
11.9.6 La négligence et l’extinction. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 355
11.9.8 L’engourdissement, une plainte à préciser. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 356
11.10 LA SENSIBILITÉ DU PQRST. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 357
11.11 LABORATOIRE 16 – LES ÉPREUVES CÉRÉBELLEUSES, LES SIGNES MÉNINGÉS ET LA DÉMARCHE. . . . . . . . . . . . . . . . . . 358
11.11.1 Les épreuves cérébelleuses . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 358
11.11.1.1 La dysarthrie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 358
11.11.1.2 Le nystagmus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 359
11.11.1.3 L’hypotonie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 359
11.11.1.4 Les signes appendiculaires . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 359
11.11.1.5 La dysmétrie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 360
11.11.1.6 L’adiadococinésie – Mouvements alternés rapides . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 361
11.11.1.7 Le tremblement d’intention . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 362
11.11.1.8 L’ataxie à la marche et l’ataxie tronculaire. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 362
11.11.2 Les signes d’irritation méningée . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 362
11.11.2.1 La raideur de la nuque et le signe de Brudzinski. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 362
11.11.2.2 Le signe de Kernig. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 363
11.11.3 La démarche . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 363
11.11.3.1 La posture et l’équilibre. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 364
11.11.3.2 La démarche normale. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 364
11.11.3.3 L’évaluation de la démarche . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 365
11.11.3.4 Le diagnostic différentiel d’un trouble de la démarche. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 366
XXIV DÉMARCHE CLINIQUE Y Raisonnement clinique, examen physique, entrevue médicale
CHAPITRE 12
L’EXAMEN LOCOMOTEUR. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 371

Par Georges Zaarour, B. Sc., pht, M.D., François Ratté, M.D., Julie F. Thériault, M.D.,
Rémi Lacroix, M.D., Émilie Croteau, M.D. et Pierre Frémont, M.D.
12.1 GÉNÉRALITÉS ET QUESTIONNAIRE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 371
12.1.1 La douleur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 371
12.1.1.1 La douleur musculosquelettique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 371
12.1.1.2 La douleur neurologique. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 372
12.1.1.3 La douleur viscérale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 372
12.1.1.4 La douleur d’origine métabolique. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 372
12.1.1.5 La douleur non organique. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 372
12.1.2 La douleur mécanique ou musculosquelettique. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 373
12.1.2.1 Les os . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 373
12.1.2.2 Les articulations . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 373
12.1.2.3 Les tissus mous. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 374
12.1.2.3.1 Ligaments et capsule articulaire. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 374
12.1.2.3.2 Les bourses. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 374
12.1.2.3.3 Les muscles et tendons. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 374
12.1.2.4 Les nerfs. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 374
12.1.3 La douleur référée (viscérale ou métabolique). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 375
12.1.4 La douleur inflammatoire . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 375
12.2 QUESTIONNAIRE GÉNÉRAL SUR L’APPAREIL LOCOMOTEUR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 375
12.2.1 L’âge du patient. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 375
12.2.2 La dominance du patient. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 376
12.2.2.1 Exemples lors d’une atteinte du membre supérieur. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 376
12.2.2.2 Exemple lors d’une atteinte du membre inférieur. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 376
12.2.3 Profession et loisirs. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 376
12.2.3.1 Profession. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 376
12.2.3.2 Loisirs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 376
12.2.3.3 Répercussions de la douleur sur les activités de la vie quotidienne. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 376
12.2.3.4 Les facteurs psychosociaux . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 377
12.2.4 État de santé générale et antécédents médicaux. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 377
12.2.4.1 Blessures musculosquelettiques similaires dans le passé. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 377
12.2.4.2 Blessures musculosquelettiques différentes dans le passé. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 377
12.2.4.3 ATCD familiaux. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 378
12.2.5 Prise de médicaments . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 378
12.2.6 Les habitudes de vie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 378
12.2.7 Contexte, mode d’apparition, mode d’évolution du problème . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 378
12.2.8 Caractéristiques de la douleur en fonction du PQRST. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 378
12.2.8.1
Ceci P : provocation
est juste un et palliation desdu
echantillon symptômes. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
livre, pour télécharger le livre complet visitez nous sur: 379
12.2.8.2 Q : quantité et qualité des symptômes. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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Table des matières Y XXV
12.2.8.3 R : région et irradiation des symptômes. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 379

12.2.8.4 S : Symptômes associés . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 380
12.2.8.5 T : Début, horaire, chronologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 381

12.3 ANATOMIE FONCTIONNELLE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 382
12.3.1 La position anatomique. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 382
12.3.2 Les plans anatomiques. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 382
12.3.3 Les repères directionnels. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 382
12.3.4 Position en décubitus. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 383
12.3.5 Mouvements anatomiques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 383
12.3.6 Les courbes naturelles du corps. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 385
12.3.7 Ligne de gravité. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 386
12.3.8 Force de réaction au sol. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 387
12.3.9 Contraction musculaire . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 387
12.3.9.1 Les types de contractions. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 387
12.3.9.2 Courbe force-longueur. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 388
12.4 NOTIONS DE BIOMÉCANIQUE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 389
12.4.1 Facteurs qui influencent la biomécanique. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 389
12.4.2 La biomécanique déficitaire . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 390
12.4.3 Comment expliquer une blessure ?. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 390
12.4.3.1 L’enveloppe de fonction (aire sous la courbe). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 390
12.4.3.2 La théorie du stress physique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 390
12.5 L’EXAMEN LOCOMOTEUR, LES GÉNÉRALITÉS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 390
12.5.1 L’observation. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 391
12.5.1.1 L’inspection générale. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 391
12.5.1.2 La posture . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 391
12.5.2 Les amplitudes articulaires . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 391
12.5.2.1 La mobilité active. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 391
12.5.2.2 La mobilité passive. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 391
12.5.2.3 Le mouvement de suppression. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 391
12.5.2.4 Interprétation d’une restriction de l’amplitude articulaire. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 392
12.5.2.5 Le patron de restriction des mouvements. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 392
12.5.2.6 Mouvements résistés (force musculaire). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 392
12.5.3 Les tests spécifiques. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 392
12.5.4 L’évaluation neurovasculaire. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 393
12.5.5 La palpation. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 393
12.6 POSTURE DE L’EXAMINATEUR. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 393
12.6.1 Hauteur appropriée de la table d’examen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 393
12.6.2 Mouvements du dos de la part de l’examinateur. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 394
12.6.3 Rester à proximité du patient . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 394
XXVI DÉMARCHE CLINIQUE Y Raisonnement clinique, examen physique, entrevue médicale
12.7 LABORATOIRE 17 – L’EXAMEN DE L’ÉPAULE ET DE LA COLONNE CERVICALE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 395

12.7.1 Anatomie fonctionnelle. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 395

12.7.1.1 Les deux couches musculaires entourant l’épaule . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 396
12.7.1.1.1 Les muscles de la coiffe des rotateurs. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 396
12.7.1.1.2 Les muscles en surface. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 396
12.7.1.2 Les bourses . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 397
12.7.1.3 Le conflit sous-acromial. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 397
12.7.2 La biomécanique de l’épaule. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 397
12.7.2.1 Le rythme scapulo-huméral et son importance dans la biomécanique de l’épaule. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 399
12.7.3 L’anamnèse adaptée à un problème d’épaule. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 400
12.7.3.1 L’anamnèse adaptée. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 400
12.7.3.2 Le questionnaire relatif à une douleur d’épaule. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 401
12.7.4 L’examen de l’épaule. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 402
12.7.4.1 L’inspection . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 402
12.7.4.2 Le rythme scapulo-huméral (RSH). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 403
12.7.4.3 Les mouvements actifs. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 404
12.7.4.4 Les mouvements passifs. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 405
12.7.4.5 Les mouvements résistés. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 406
12.7.4.6 Les manœuvres spéciales. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 407
12.7.4.6.1 Les manœuvres d’abuttement. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 408
12.7.4.6.2 Les manœuvres topographiques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 409
12.7.4.6.3 Les manœuvres acromio-claviculaires . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 410
12.7.4.6.4 Les manœuvres d’instabilité. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 411
12.7.4.7 La palpation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 412
12.7.4.8 L’examen des structures avoisinantes. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 413
12.7.4.9 L’examen neurologique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 413
12.7.5 Le rachis cervical. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 413
12.7.5.1 Anatomie fonctionnelle. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 413
12.7.5.2 La biomécanique. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 414
12.7.5.4 Le questionnaire relatif à une cervicalgie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 416
12.7.6 L’examen du rachis cervical. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 417
12.7.6.1 L’inspection . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 417
12.7.6.2 Les mouvements cervicaux. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 417
12.7.6.3 La palpation cervicale. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 419
12.7.6.4 Les manœuvres spéciales. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 419
12.7.6.4.1 Le défilé thoracique. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 419
12.7.6.4.2 La flèche occipitale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 420
12.7.6.5 Le traumatisme cervical. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 420
Table des matières Y XXVII
12.8 LABORATOIRE 18 – EXAMEN DU COUDE-POIGNET-MAIN. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 422
12.8.1 Le coude. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 422
12.8.1.1 Anatomie fonctionnelle. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 422

12.8.1.2 L’anamnèse adaptée à un problème de coude . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 423
12.8.1.3 Le questionnaire relatif à une douleur du coude. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 425
12.8.1.4 Examen du coude. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 427
12.8.1.4.1 L’observation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 427
12.8.1.4.2 L’amplitude articulaire (AA). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 427
12.8.1.4.3 Tests de laxité ligamentaire. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 430
12.8.1.4.4 Les manœuvres spéciales. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 430
12.8.1.4.5 Évaluation neuronale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 433
12.8.1.4.6 Évaluation vasculaire. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 434
12.8.1.4.7 La palpation. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 434
12.8.2 Le poignet, la main et le pouce. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 438
12.8.2.2 L’anamnèse adaptée à un problème de poignet, de main ou de pouce. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 439
12.8.2.3 Examen du poignet et de la main. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 440
12.8.2.3.1 L’inspection. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 440
12.8.2.3.2 Amplitude articulaire . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 440
12.8.2.3.3 Tests de laxité ligamentaire. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 446
12.8.2.3.4 Les manœuvres spéciales. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 448
12.8.2.3.5 Évaluation neuronale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 449
12.8.2.3.6 Évaluation vasculaire. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 451
12.8.2.3.7 La palpation. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 452
12.9 LABORATOIRE 19 – L’EXAMEN DU GENOU. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 454
12.9.1 Anatomie fonctionnelle. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 454
12.9.1.1 La capsule articulaire. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 454
12.9.1.2 Les ligaments. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 454
12.9.1.3 Les ménisques. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 455
12.9.1.4 Les bourses séreuses. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 456
12.9.1.5 Les muscles et les tendons. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 456
12.9.1.5.1 La face antérieure . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 456
12.9.1.5.2 La face interne du tibia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 456
12.9.1.5.3 La face latérale. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 456
12.9.1.5.4 La face postérieure . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 456
12.9.2 La biomécanique. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 456
12.9.3 Anamnèse adaptée à un problème de genou. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 457
12.9.4 Le questionnaire relatif à une douleur de genou . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 458
12.9.4.1 Le mode d’apparition et d’évolution (traumatique ou surutilisation ?). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 458
12.9.4.2 La localisation. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 459
12.9.4.3 Le caractère. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 460
12.9.4.4 La douleur mécanique ou inflammatoire. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 460
12.9.4.5 La durée. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 460
12.9.4.6 Le PQRST . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
460
12.9.4.7 Les essais thérapeutiques antérieurs. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
460
XXVIII DÉMARCHE CLINIQUE Y Raisonnement clinique, examen physique, entrevue médicale
12.9.5 L’examen du genou. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 461

12.9.5.1 L’inspection . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 461
12.9.5.1.1 L’examen dans un contexte traumatique. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 461

12.9.5.1.2 L’examen dans un contexte de surutilisation. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 463
12.9.5.2 La recherche d’un épanchement intra-articulaire . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 464
12.9.5.3 La mobilisation du genou . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 466
12.9.5.4 L’évaluation de la stabilité capsulo-ligamentaire. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 467
12.9.5.4.1 La laxité frontale (les manœuvres de mise en tension en varus/valgus). . . . . . . . . . . . . . . . . 468
12.9.5.4.2 La laxité sagittale (la manœuvre de Lachman et les tiroirs antérieur et postérieur) . . . . . . . 469
12.9.5.5 Les ménisques. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 470
12.9.5.5.1 Le test de Thessaly (8). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 471
12.9.5.5.2 La manœuvre de Mac Murray (9). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 472
12.9.5.5.3 La manœuvre d’Apley (10). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 472
12.9.5.6 La palpation du genou. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 472
12.9.5.6.1 Le syndrome fémoro-patellaire . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 472
12.9.5.6.2 Les bursites du genou. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 474
12.9.5.6.3 La tendinopathie de la patte d’oie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 474
12.9.5.6.4 Le kyste poplité (de Baker). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 474
12.9.5.6.5 Le syndrome de friction de la bandelette ilio-tibiale (tendinopathie distale du fascia lata). 475
12.10 LABORATOIRE 20 – L’EXAMEN DE LA HANCHE – RÉVISION DE L’EXAMEN DE L’ÉPAULE ET DU GENOU . . . . . . . . . . . . . 477
12.10.1 L’examen de la hanche. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 477
12.10.1.1 L’anatomie fonctionnelle. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 477
12.10.1.2 La biomécanique. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 478
12.10.1.3 L’anamnèse adaptée à un problème de la hanche. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 479
12.10.1.4 Le questionnaire relatif à une douleur de la hanche. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 479
12.10.1.5 L’examen physique de la hanche. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 481
12.10.1.5.1 L’inspection . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 481
12.10.1.5.2 La palpation. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 481
12.10.1.5.3 La mobilisation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 481
12.10.1.5.4 Les manœuvres spéciales et les principales pathologies de la hanche. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 483
12.10.1.6 Comment animer ce laboratoire. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 486
12.10.2 Révision de l’examen de l’épaule et du genou. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 487
12.11 LABORATOIRE 21 – L’EXAMEN DORSO-LOMBAIRE ET L’EXAMEN DE LA CHEVILLE ET DU PIED . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 491
12.11.1 La colonne dorso-lombaire. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 491
12.11.1.1 Les particularités anatomiques de la région dorsale (thoracique). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 491
12.11.1.2 L’anamnèse d’un problème dorsal. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 491
12.11.1.3 Les particularités anatomiques de la région lombaire. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 493
12.11.1.3.1 Les vertèbres . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 493
12.11.1.3.2 Les disques. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 493
12.11.1.4 L’anamnèse d’un problème lombaire. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 494
Table des matières Y XXIX
12.11.1.5 L’examen physique dorso-lombaire. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 496

12.11.1.5.1 L’inspection. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 496
12.11.1.5.2 La palpation. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 498

12.11.1.5.3 La mobilisation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 498
12.11.1.5.4 L’indice de Schober . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 500
12.11.1.5.5 La manœuvre de la jambe tendue (le signe de Lasègue). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 500
12.11.1.5.6 La manœuvre du tripode . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 501
12.11.1.5.7 Le Lasègue fémoral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 501
12.11.1.5.8 La recherche d’une radiculopathie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 501
12.11.1.5.9 La recherche d’une atteinte sphinctérienne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 502
12.11.2 La cheville . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 502
12.11.2.1 Les particularités anatomiques. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 502
12.11.2.2 L’anamnèse d’un problème de cheville . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 503
12.11.2.3 L’examen de la cheville. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 504
12.11.2.3.1 L’inspection. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 504
12.11.2.3.2 La palpation. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 504
12.11.2.3.3 Les mouvements . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 504
12.11.2.3.4 L’évaluation de la stabilité ligamentaire de la cheville. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 505
12.11.2.3.5 Les critères d’Ottawa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 506
12.11.2.3.6 La rupture du tendon d’Achille et la manœuvre de Thompson . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 507
12.11.3 Le pied . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 507
12.11.3.1 L’inspection . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 508
12.11.3.2 La palpation. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 509
12.11.3.3 L’évaluation neurologique. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 513
12.11.3.4 L’évaluation musculosquelettique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 513
12.11.3.5 Comment animer ce laboratoire. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 515
CHAPITRE 13
L’ENTRETIEN PSYCHIATRIQUE, L’EXAMEN MENTAL
ET DES F0NCTIONS COGNITIVES. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 516
Par Jean-François Montreuil, M.D., François Ratté, M.D., et Julie F. Thériault, M.D.
13.1 L’ENTRETIEN PSYCHIATRIQUE. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 516
13.2 UN CONTEXTE FAVORABLE À L’ENTREVUE. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 517
13.2.1 Un environnement clinique de qualité. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 517
13.2.2 Un soignant empathique. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 517
13.2.3 Un système de valeurs reconnu par le soignant. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 517
13.2.4 Utiliser l’écoute attentive. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 518
13.2.5 Bien observer le soigné . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 518
13.2.6 Une prise de notes judicieuse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 518
13.2.7 Une participation active du soignant. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 518
13.2.8 Un niveau de langage adapté à celui du soigné. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 519
13.2.9 L’utilisation
Ceci est juste unjudicieuse de questions
echantillon du livre, ouvertes pour et télécharger
fermées. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
le livre complet visitez nous sur: 519
13.2.10 Le respect du silence . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
XXX DÉMARCHE CLINIQUE Y Raisonnement clinique, examen physique, entrevue médicale
13.3 LE CONTENU DE L’ENTREVUE PSYCHIATRIQUE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 519

13.3.1 Le rapport d’entrevue psychiatrique. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 519

13.4 LABORATOIRE 22 – L’EXAMEN MENTAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 521
13.4.1 L’apparence générale. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 523
13.4.1.1 Le sexe et le genre. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 523
13.4.1.2 L’âge . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 523
13.4.1.3 Les caractéristiques physiques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 523
13.4.1.4 La tenue vestimentaire. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 524
13.4.1.5 L’hygiène. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 524
13.4.2 L’attitude . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 524
13.4.2.1 L’attitude et la collaboration. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 524
13.4.2.2 L’activité psychomotrice. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 525
13.4.3 La communication . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 525
13.4.4 L’affect et l’humeur. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 526
13.4.5 La pensée : cours, forme et contenu. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 527
13.4.5.1 Le cours de la pensée. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 527
13.4.5.2 La forme de la pensée . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 528
13.4.5.3 Le contenu de la pensée. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 528
13.4.6 Les perceptions. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 529
13.4.7 Les fonctions mentales supérieures. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 529
13.4.8 Le contrôle pulsionnel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 529
13.4.9 L’autocritique et l’introspection. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 529
13.4.10 La fiabilité . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 529
13.4.11 En conclusion. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 530
13.5 LABORATOIRE 23 – L’ÉVALUATION COGNITIVE. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 530
13.5.1 Le questionnaire. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 530
13.5.1.1 Le délirium. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 530
13.5.1.2 La dépression. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 530
13.5.1.3 La maladie d’Alzheimer. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 531
13.5.1.4 Le trouble neurocognitif vasculaire . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 531
13.5.2 Informations pertinentes au questionnaire cognitif. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 531
13.6 LABORATOIRE 24 – L’ÉVALUATION COGNITIVE. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 533
13.6.1 Le dépistage cognitif . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 533
13.6.2 Les tests d’évaluation cognitive (Folstein et MoCA). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 533
13.6.2.1 L’attention. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 534
13.6.2.2 L’orientation spatiotemporelle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 534
13.6.2.3 La mémoire. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 534
13.6.2.4 Le langage. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 534
13.6.2.5 Les praxies. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 535
13.6.2.6 Les fonctions exécutives. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 536
13.6.2.7 Les gnosies. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 537
13.6.2.8 Le jugement. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 537
CONCLUSION . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 537
Table des matières Y XXXI
CHAPITRE 14
LE QUESTIONNAIRE ET L’EXAMEN PÉDIATRIQUE. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 540

Par François Ratté, M.D., et Claire Hudon, M.D., FRCPC
14.1 INTRODUCTION. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 540
14.2 LE QUESTIONNAIRE PÉDIATRIQUE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 541
14.2.1 L’accompagnateur. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 541
14.2.2 L’enfant. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 542
14.2.3 Le climat ou l’ambiance de consultation. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 542
14.2.4 Établir le type de visite. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 542
14.2.4.1 La visite périodique. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 542
14.2.4.2 La consultation pour un problème médical. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 542
14.2.5 La raison de consultation. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 543
14.2.6 La collecte d’information. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 543
14.2.6.1 Antécédents périnataux. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 543
14.2.6.2 Croissance . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 544
14.2.6.3 Le développement . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 544
14.2.6.4 L’immunisation. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 544
14.2.7 Les habitudes de vie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 544
14.2.7.1 La nutrition . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 545
14.2.7.2 Le sommeil. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 546
14.2.7.3 La discipline. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 546
14.2.7.4 La télévision et les jeux électroniques. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 547
14.2.7.5 Les dents . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 547
14.3 LABORATOIRE 25 – L’EXAMEN PHYSIQUE DE L’ENFANT – LES GÉNÉRALITÉS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 547
14.3.1 Aptitudes à développer par le clinicien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 548
14.3.1.1 L’observation. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 548
14.3.1.2 La distraction. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 548
14.3.1.3 L’opportunisme. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 548
14.3.2 La préparation. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 548
14.3.3 L’approche adaptée. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 548
14.3.3.1 Le nourrisson (0 à 3 mois). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 549
14.3.3.2 Le bébé de 3 à 9 mois. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 549
14.3.3.3 Les « difficiles deux ans », de 9 mois à 3 ans. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 549
14.3.3.4 L’âge scolaire de 4 à 8 ans . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 550
14.3.3.5 La préadolescence. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 550
14.3.3.6 L’adolescence. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 551
14.3.4 Signes vitaux et paramètres de croissance . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 551
14.3.4.1 Les signes vitaux. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 551
14.3.4.2 Les paramètres de croissance . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 551
XXXII DÉMARCHE CLINIQUE Y Raisonnement clinique, examen physique, entrevue médicale
14.3.5 L’inspection générale et l’état d’hydratation. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 552

14.3.5.1 L’inspection générale. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 553
14.3.5.2 La maltraitance. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 553

14.3.5.3 L’état d’hydratation. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 553
14.4 L’EXAMEN PHYSIQUE PAR SYSTÈME. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 554
14.4.1 La tête. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 554
14.4.2 Le visage. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 555
14.4.3 L’ORL. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 555
14.4.3.1 Le système visuel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 555
14.4.3.2 L’oreille. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 557
14.4.3.2.1 Technique d’examen otoscopique chez l’enfant. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 557
14.4.3.2.2 Que cherchez-vous à l’examen otoscopique ? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 558
14.4.3.3 Le nez . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 559
14.4.3.4 La bouche. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 559
14.4.3.4.1 Ah, ces virus !. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 560
14.4.3.4.2 L’amygdalite. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 561
14.4.3.5 Le cou . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 562
14.4.4 Le système respiratoire. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 562
14.4.4.1 La fréquence respiratoire. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 563
14.4.4.2 L’examen du système respiratoire. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 563
14.4.4.3 La dyspnée chez l’enfant . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 563
14.4.4.3.1 L’obstruction des voies respiratoires hautes. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 564
14.4.4.3.2 L’obstruction des voies respiratoires basses. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 565
14.4.4.3.3 L’atteinte du parenchyme pulmonaire . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 566
14.4.4.3.4 L’atteinte des centres de contrôle de la respiration. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 566
14.4.5 Le système cardiovasculaire . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 567
14.4.5.1 Les cardiopathies congénitales. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 568
14.4.5.2 Les symptômes cardiaques chez l’enfant. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 568
14.4.5.3 Les cardiopathies acquises. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 569
14.4.5.3.1 Maladie de Kawasaki. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 569
14.4.5.4 L’examen physique cardiaque. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 569
14.4.5.4.1 L’inspection. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 569
14.4.5.4.2 Le pouls. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 569
14.4.5.4.3 La tension artérielle. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 571
14.4.5.4.4 Les signes de mauvaise perfusion périphériques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 571
14.4.5.4.5 Inspection et palpation du thorax. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 572
14.4.5.4.6 L’évaluation de la taille du foie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 572
14.4.5.4.7 L’auscultation cardiaque. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 573
14.4.6 Le système digestif. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 574
14.4.6.1 Les symptômes digestifs chez l’enfant . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 574
14.4.6.1.1 Les pleurs. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 574
14.4.6.1.2 Vomissements/RGO/intolérance et allergie au lait. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 574
14.4.6.1.3 La peau . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 575
14.4.6.1.4 La douleur abdominale aiguë . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
575
14.4.6.1.5 Les douleurs abdominales chroniques. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 578
14.4.6.2 L’examen de l’abdomen chez l’enfant. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 578
Table des matières Y XXXIII
14.4.7 Le système musculosquelettique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 579

14.4.7.1 Les lésions traumatiques. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 579
14.4.7.1.1 Particularité des plaques de croissance. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 579

14.4.7.1.2 La subluxation de la tête radiale, un délice clinique. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 580
14.4.7.2 Les lésions non traumatiques. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 581
14.4.7.2.1 La boiterie de l’enfant. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 581
14.4.7.2.2 La scoliose. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 582
14.4.7.2.3 Les jambes en rotation. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 582
14.4.7.2.4 L’arthrite juvénile. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 583
14.4.8 Le système neurologique. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 583
14.4.8.1 Les lésions structurales (ou focales). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 583
14.4.8.2 Atteintes métaboliques. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 583
14.4.8.3 Le retard de développement. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 583
14.4.8.4 L’examen neurologique de l’enfant. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 587
14.4.8.5 Les réflexes archaïques. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 587
14.5 L’ADOLESCENCE. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 587
14.5.1 Les changements physiques de l’adolescence. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 587
14.5.2 Les changements psychologiques de l’adolescence. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 589
14.5.2.1 Le début de l’adolescence (12-14 ans). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 589
14.5.2.2 Le milieu de l’adolescence (15-17 ans) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 589
14.5.2.3 La fin de l’adolescence (18-20 ans). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 589
14.5.3 Approche lors de l’entrevue médicale. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 589
14.5.3.1 Attitude du clinicien. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 590
14.5.3.2 L’anamnèse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 590
POUR ALLER PLUS LOIN…

CHAPITRE 15
LES DIFFICULTÉS DE RAISONNEMENT CLINIQUE. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 592
Par Marie-Claude Audétat, Ph. D. et Nathalie Caire Fon, M.D.
15.1 INTRODUCTION. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 592
15.2 LA SUPERVISION DE VOS ENSEIGNANTS ET CE QU’ILS ATTENDENT DE VOUS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 592
15.2.1 Lorsque votre superviseur repère une difficulté… . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 594
15.3 LA DÉMARCHE DE RAISONNEMENT CLINIQUE : RAPPEL. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 594
15.3.1 Le processus de raisonnement clinique, une tâche cognitive complexe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 595
15.3.2 Raisonnement clinique et connaissances, quels enjeux ? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 596
15.3.3 Les compétences au service du raisonnement clinique. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 596
15.3.4 Les facteurs qui influencent le raisonnement clinique. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 597
XXXIV DÉMARCHE CLINIQUE Y Raisonnement clinique, examen physique, entrevue médicale
15.4 LES DIFFICULTÉS FRÉQUENTES DE RAISONNEMENT CLINIQUE À PARTIR DE LEURS SIGNES

ET SYMPTÔMES ET DES PISTES DE SOLUTIONS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 598
15.4.1 « On me dit que je suis “trop lent” ou “mal organisé” ». . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 598

15.4.1.1 Une difficulté à faire une transformation sémantique. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 598
15.4.1.2 Des difficultés dans la génération des hypothèses . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 599
15.4.1.3 Des difficultés dans l’orientation de la collecte des données par insécurité ou par manque d’expérience. 600
15.4.1.4 Des difficultés à prioriser de façon adéquate les problèmes du patient. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 600
15.4.2 « On me dit que je manque de connaissances » . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 601
15.4.2.1 Problème d’organisation des connaissances . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 601
15.4.2.2 Fermeture prématurée par biais d’accessibilité. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 602
15.4.2.3 Fermeture prématurée par passivité . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 603
14.4.3 « On me dit que je dois améliorer mon diagnostic différentiel ». . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 603
15.4.3.1 Un diagnostic différentiel sans nuances. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 603
15.4.3.2 Un diagnostic différentiel erroné à la suite d’une mauvaise priorisation des données . . . . . . . . . . . . . . . . 604
15.4.4 « On me dit que je dois améliorer mes plans d’investigation et de prise en charge ». . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 604
15.4.4.1 Un plan d’investigation qui n’est pas en lien avec les diagnostics retenus. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 604
15.4.4.2 Un plan d’investigation ou de traitement qui ne prend pas en compte le portrait global de la situation. 605
CONCLUSION . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 606
CHAPITRE 16
L’ÉVALUATION DES HABILETÉS CLINIQUES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 608
Par François Ratté, M.D., Julie F. Thériault, M.D., Louise Arsenault, consultante en mesure d’évaluation,
Daniel Turpin, consultant en mesure d’évaluation, et Ghislain Brousseau, M.D., FRCPC
16.1 CONCEVOIR UN EXAMEN DE QUALITÉ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 608
16.1.1 Les leçons du passé. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 608
16.1.2 Les qualités d’un bon examen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 609
16.1.2.1 La validité. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 609
16.1.2.2 La fidélité. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 609
16.1.2.3 Les cinq commandements d’une bonne question d’examen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 611
16.2 ÉVALUER LES HABILETÉS CLINIQUES. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 611
16.2.1 Les questions à choix multiples (QCM). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 611
16.2.1.1 Le contenu. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 611
16.2.1.2 La forme. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 611
16.2.2 L’examen clinique objectif structuré (ECOS). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 612
16.2.3 Les problèmes de raisonnement clinique (PRC). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 614
16.2.3.1 Des exemples de questions (PRC). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 615
16.2.3.2 Comment construire une question de type PDC. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 619
16.2.3.2.1 Déterminer la problématique clinique et les éléments discriminants au diagnostic. . . . . . . 619
16.2.3.2.2 Élaborer un scénario clinique réaliste. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 619
16.2.3.2.3 Construire un solutionnaire . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 620
Table des matières Y XXXV
16.2.4 Les questions de planification clinique (QPC). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 623

16.2.5 Les tests de concordance de Script. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 624

16.2.5.1 Comment construire une question Script. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 626
16.2.5.1.1 Choisir les objectifs. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 626
16.2.5.1.2 Élaborer des scénarios cliniques réalistes et des questions pertinentes. . . . . . . . . . . . . . . . . . 626
16.2.5.1.3 Construire un solutionnaire . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 626
16.2.6 Les questions de prise de décision clinique (PDC). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 626
16.2.6.1 Exemple de questions PDC. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 627
16.2.6.1.1 La question à réponses courtes. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 628
16.2.6.1.2 La question à menu déroulant. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 628
16.2.6.2 Comment construire une question PDC. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 629
16.2.6.2.1 Déterminer le problème clinique et la discipline médicale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 629
16.2.6.2.2 Repérer les éléments clés spécifiques. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 630
16.2.6.2.3 Élaborer une situation clinique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 630
16.2.6.2.4 Élaborer les questions. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 630
16.2.7 Tableau comparatif. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 631
ANNEXE 1
RÉPONSES AUX EXERCICES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 635
ANNEXE 2
EXEMPLES DE QUESTIONS PDC. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 645
PRÉFACE

Vous ne le savez peut-être pas encore, mais vous sans négliger certains aspects communicationnels et rela-
tenez entre les mains un « petit bijou clinique », unique tionnels de l’entrevue médicale.
dans la francophonie, que vous allez consulter précieuse- À l’ère des nouvelles technologies diagnostiques et
ment tout au long de votre formation et de votre pratique des bases de données électroniques, la démarche clinique
médicale ! du praticien demeure véritablement l’âme de la méde-
La seconde édition du livre Démarche clinique a été cine, car elle permet de fonder la relation médecin-
récemment « polie » à la lumière de l’expertise des auteurs malade, d’utiliser et d’interpréter judicieusement les tests
et des données probantes. La démarche clinique est à la et d’établir une prise de décision partagée.
fois un art et une science. Elle est fondée sur l’expéri- Collaborer à la révision de plusieurs chapitres du
mentation et la réflexion. Le clinicien, pour résoudre un livre et contribuer à l’intégration de données probantes
problème médical, doit baser son diagnostic et ses déci- dans la démarche clinique ont été pour moi à la fois un
sions sur les données subjectives que lui fournissent ses défi et un apprentissage renouvelé. La démarche clinique
patients, mais aussi sur les données de l’épidémiologie n’est jamais maîtrisée une fois pour toutes, mais bien un
clinique dans une approche centrée à la fois sur le patient processus itératif, en évolution, tout comme les connais-
et sur des probabilités ! sances médicales. Elle exige pratique, rétroaction et
Cet ouvrage est résolument orienté vers un savoir réflexion.
pratique et scientifique. L’examen physique y occupe À vous maintenant de « ciseler » ce petit bijou afin
toujours une place de choix sous forme d’explications de devenir non seulement des cliniciens connaissants et
finement détaillées et richement illustrées. Les signes de expérimentés, mais bien des cliniciens experts !
l’examen physique sont ingénieusement intégrés aux
éléments clés de l’anamnèse et du contexte clinique.
Tout au long de votre lecture, vous serez initié au Michel Cauchon, M.D.
raisonnement physiopathologique et discriminatif et aux Professeur titulaire, Département de médecine
connaissances des syndromes et des maladies fréquentes, familiale et d’urgence, Université Laval, mars 2017
AVANT-PROPOS

Cinq ans se sont écoulés depuis la première paru- de la science et toujours formidablement illustrée par
tion de Démarche clinique. Au cours de cette période, Isabelle Collin, médecin de famille et artiste de grand
quelques milliers d’étudiantes et d’étudiants en science talent. Encore une fois, elle a déployé toute son adresse
de la santé et de nombreux cliniciens ont parcouru l’ou- afin de mettre en lumière les concepts importants du
vrage d’un couvert à l’autre. Pour les uns, l’objectif livre.
consistait à parfaire leur apprentissage de la clinique, Le raisonnement clinique demeure le fil conduc-
pour les autres, l’intention était de la parfaire ou encore teur de l’ouvrage. D’ailleurs, il est fortement recom-
d’améliorer l’enseignement de cette démarche. À en mandé de commencer votre lecture par le chapitre
juger par l’accueil enthousiaste, la majorité des lecteurs d’introduction sur le raisonnement clinique afin de vous
semblent y avoir trouvé leur compte. Qui plus est, la familiariser avec ce processus complexe, mais de mieux
première édition a remporté plusieurs prestigieux en mieux connu. Au début de chaque chapitre, vous
honneurs, dont un prix d’excellence en enseignement de trouverez des notions succinctes d’anatomie et de
l’Université Laval (catégorie volume pédagogique), un physiologie facilitant la compréhension des systèmes en
prix Sirius décerné par le Centre hospitalier universitaire cause. Comme vous le verrez, la teneur du livre demeure
de Québec (catégorie rayonnement) ainsi qu’une essentiellement « clinique ». L’objectif est d’amener l’ap-
mention du ministre de l’Éducation du Québec. prenant dans une démarche de raisonnement qui lui
Rappelons que les cours associés à la démarche permet de faire des catégorisations diagnostiques à partir
clinique sont donnés en petits groupes d’étudiants et de situations médicales, en se basant sur une anamnèse
animés par un moniteur clinicien. Ils totalisent 16 orientée et un examen physique ciblé. À cet effet, nous
crédits de formation obligatoires pour l’obtention du introduisons dans cette édition des concepts de raisonne-
diplôme de doctorat en médecine à l’Université Laval. ment probabilistique utilisés (consciemment ou incon-
Lors de ces rencontres, les étudiantes et les étudiants sont sciemment) par tous les cliniciens qui doivent résoudre
exposés à des situations médicales adaptées à leur niveau des problèmes cliniques. La médecine n’étant pas une
de formation. Par une collecte d’information sélective et science exacte, le praticien doit apprendre à donner un
un examen physique ciblé, ils apprennent à utiliser leurs « poids » aux données cliniques qu’il recueille. Il doit
connaissances médicales pour entrer dans une démarche ensuite être en mesure de « soupeser » des probabilités
de raisonnement semblable à celle du clinicien. diagnostiques afin de baser ensuite ses décisions en lien
Malgré le succès obtenu par la première édition du avec la prise en charge d’un problème médical. Pour
livre, comme auteurs, nous demeurions avec une impres- permettre à l’apprenti clinicien de faire face à l’océan
sion d’œuvre inachevée. Certains contenus sur l’entrevue d’incertitude que représente la clinique et guider sa navi-
médicale, le questionnaire spécifique de chaque système gation en eaux troubles, nous lui proposons certaines
et l’examen clinique de l’enfant étaient manquants. balises. Vous allez donc vous familiariser avec des
Enrichis par les commentaires de nos lecteurs, nous nous concepts clés tels que « données discriminantes », « proba-
sommes donc mis à la tâche pour produire cette nouvelle bilité clinique prétest », « probabilité clinique post-test »,
édition, Ceci
étoffée,
est mise
justeàun
jour selon les du
echantillon données actuelles
livre, pour
« reconnaissance de patron », « seuil de test », « seuil de
télécharger le livre complet visitez nous sur:
traitement » et « biais cognitifs ».
XL DÉMARCHE CLINIQUE Y Raisonnement clinique, examen physique, entrevue médicale
Dans cette deuxième édition, le nombre de labora- du livre et pour avoir insufflé des données probantes au
toires sur l’examen physique a été majoré de 18 à 25. La contenu. Un remerciement tout spécial à l’ensemble des

majorité des techniques d’examen sont démontrées dans cliniciens qui ont contribué à cet ouvrage et à notre
les extraits vidéo disponibles sur le site Internet suivant : éditeur, les Presses de l’Université Laval, pour leur
www.demarcheclinique.ulaval.ca confiance renouvelée.
Le visionnement de ces vidéos permet une certaine Nous espérons toujours que Démarche clinique
uniformisation de l’enseignement et aide le futur sera un atout dans le parcours de plusieurs professionnels
médecin dans son apprentissage. Sur le site Internet, les de la santé et qu’il aura des effets positifs sur la qualité
documents audiovisuels seront gardés à jour et nous y des soins offerts aux personnes malades.
incorporerons à mesure des signes cliniques. L’ouvrage
est aussi disponible en format numérique, avec des liens Bonne lecture.
actifs menant à des illustrations complémentaires.
Nous tenons à remercier la Faculté de médecine de François Ratté
l’Université Laval qui soutient le projet en gardant le site
Internet à jour. Merci au docteur Michel Cauchon pour
Julie F. Thériault
sa participation à la révision de la plupart des chapitres Isabelle Collin
Aussi en version électronique

www.pulaval.com
LISTE DES COLLABORATRICES ET
COLLABORATEURS À CET OUVRAGE

Louise Arsenault Michel Cauchon, M.D., FCMF
M.A. Mesure et évaluation en éducation Médecin omnipraticien GMF-U Maizerets à Québec
Conseillère en pédagogie universitaire, spécialisée Professeur titulaire au Département de médecine
en évaluation familiale et de médecine d’urgence de l’Université Laval
Direction générale des programmes de premier cycle, Responsable des activités d’érudition et de lecture
Université Laval critique/maîtrise de l’information scientifique
Marie-Claude Audétat, M. Ps., M.A. (Éd.), Ph. D. Jocelyne Chiquette, M.D.

Professeure, Unité des internistes généralistes et pédiatres Omnipraticienne, Centre des maladies du sein
(UIGP) et Unité de développement et de recherche Deschênes-Fabia du CHU de Québec-Université Laval
en éducation médicale (UDREM), à la Faculté de Médecin responsable du Centre de coordination
médecine, Université de Genève, Genève, Suisse des services régionaux (CCSR) pour le PQDCS
Professeure adjointe de clinique au Département dans la région de la Capitale-Nationale
de médecine de famille et de médecine d’urgence, Directrice médicale du centre Ressources en onco
Faculté de médecine, Université de Montréal génétique pour le soutien et l’éducation (ROSE)
Manon Bouchard, M.D., FRCPC Marie-Maude Couture, M.D., FRCPC

Neurologue spécialiste en troubles du mouvement Urgentologue à l’Hôpital Saint-François-d’Assise,
Directrice de la clinique des troubles du mouvement Centre hospitalier universitaire de Québec
de Chaudière-Appalaches Directrice de programme de résidence de médecine
Directrice de la clinique Neuro-Lévis d’urgence spécialisée (MU5), Faculté de
Professeur de clinique à l’Université Laval médecine, Université Laval
Professeure de clinique, Département de médecine
Pascale Breault, M.D., CCMF familiale et médecine d’urgence, Université Laval
Diplômée en médecine familiale. Formation
complémentaire dans le programme Clinicien érudit Émilie Croteau, M.D., FRCPC
offert par la Faculté de médecine de l’Université Laval. Physiatre pédiatrique au CHU de Québec et à l’IRDPQ
Pratique au sein du Groupe de médecine familiale site Saint-Louis du CIUSSS de la Capitale-Nationale
universitaire (GMF-U) du nord de Lanaudière, à Joliette. Professeure de clinique au Département de médecine
et de pédiatrie
Ghislain Brousseau, M.D., FRCPC Responsable du stage de réadaptation pédiatrique du
Radiologue au CHUQ programme de résidence en physiatrie de l’Université
Professeur agrégé, Département de radiologie Laval
de l’Université Laval
Responsable de l’évaluation longitudinale, Michel Dugas, M.D., FRCP(c)
Faculté de médecine de l’Université Laval Professeur agrégé
Interniste gériatre au Département de gériatrie du
Richard Bussières, FRCSC CIUSSS de la Capitale-Nationale
ORL, CHU Hôpital Hôtel-Dieu de Québec Département de médecine
Nathalie Caire Fon, M.D., CCMF (SPA) Université Laval
Médecin de famille, Institut universitaire Maud Egedy, M.D., FRCPC
de gériatrie de Montréal. Pédiatre, Centre mère-enfant soleil CHU de Québec,
Professeure adjointe au Département de médecine clinique des adolescents.
de famille et de médecine d’urgence de l’Université Professeure de clinique, Université Laval
de Montréal
Directrice
Cecidu est
Département de médecinedudelivre,
juste un echantillon famille
pour télécharger le livre complet visitez nous sur:
et de médecine d’urgence de l’Université de Montréal

XLII DÉMARCHE CLINIQUE Y Raisonnement clinique, examen physique, entrevue médicale
Pierre Frémont, M.D. Francis Meunier, M.D., B. Sc.

Omnipraticien Résident sénior en chirurgie plastique

Certifié de l’Académie canadienne de médecine Études antérieures en biologie médicale et médecine
du sport podiatrique
Professeur titulaire au Département de réadaptation
de l’Université Laval Jean-François Montreuil, M.D., FRCPC
Médecin psychiatre au Département de psychiatrie
Nathalie Gingras, M.D., FRCPC, M. Sc. du CIUSSS Vieille-Capitale Université Laval
Membre fondateur de Psychiatrie de l’enfant Professeur titulaire au Département de psychiatrie
et de l’adolescent et neurosciences, Université Laval
Directrice des programmes d’études supérieures
en PUSS Fannie Morin, M.D.
Professeure titulaire, Université Laval Résidente en urologie
Université Laval, CHU de Québec
Julie Guillemette, M.D., FRCSC
Obstétricienne-gynécologue, CHU Geneviève Nadeau, M.D., M. Sc., FRCSC
Hôpital Saint-François-d’Assise Urologue spécialisée en urologie fonctionnelle
Professeure titulaire au Département d’obstétrique et neuro-urologie
gynécologie et reproduction de l’Université Laval Professeure de clinique
Hôpital Saint-François-d’Assise (CHU de Québec)
Claire Hudon et IRDPQ
Pédiatre, Centre mère-enfant soleil du CHU de Québec
et à l’Hôpital Saint-François-d’Assise Valérie Plante, M.D., FRCP(c)
Professeure titulaire au Département de pédiatrie Professeure de clinique
de l’Université Laval. Interniste gériatre au Département de gériatrie du
Responsable de l’agrément du programme de doctorat CIUSSS de la Capitale-Nationale
en médecine Michel Samson, M.D., FRCPC
Rémi Lacroix, B. Sc. (Physiothérapie), M.D., FRCP Cardiologue clinicien
Physiatre à l’Hôpital de l’Enfant-Jésus (CIUSSS CHU Service de cardiologie du CHUL
de Québec) et à l’Institut de réadaptation en déficience Daniel Turpin, M.A.
physique de Québec (IRDPQ du CIUSSS de Conseiller pédagogique et adjoint à la Direction
la Capitale-Nationale) et au Centre de physiatrie du secteur de développement pédagogique,
de Québec Faculté de médecine, Université Laval
Professeur de clinique au Département de médecine
familiale et de médecine d’urgence de l’Université Laval Francine Vézina, M.D.
Professeure de clinique agrégée
Robert Laforce, M.D., Ph. D., FRCPC Médecin de famille au Département de gériatrie du
Neurologue et neuropsychologue CIUSSS de la Capitale-Nationale
Clinicien-chercheur subventionné par les IRSC
Clinique interdisciplinaire de mémoire, Département Georges Zaarour, B. Sc. (physiothérapie), M.D.
des sciences neurologiques, CHU de Québec Résident en médecine familiale à l’UMF de St. Mary’s,
Professeur agrégé de neurologie, Faculté de médecine, affiliée à l’Université McGill. Physiothérapeute de
Université Laval formation.
Coresponsable du cours Système nerveux
Chapitre 1

LE RAISONNEMENT CLINIQUE
Illustrations : Isabelle Collin, M.D.
La médecine est une science d'incertitude et un art de la probabilité.

William Osler
1.1 PROLOGUE quantité excessive (48 000 cellules/ul), soit près du seuil
diagnostique pour une infection bactérienne, une condi-
Madame Turmel, une femme de 82 ans, se présente tion potentiellement grave et dangereuse pour l’intégrité
à votre service des urgences en ce vendredi soir. Son de l’articulation. Dans ces circonstances, la patiente fut
médecin de famille l’a appelée plus tôt dans la journée rappelée à 17 h par le médecin de famille, inquiet d’une
pour qu’elle se rende rapidement à l’hôpital au sujet infection probable dans son genou. Le médecin lui a
d’une douleur à un genou. La dame est en bonne santé suggéré de consulter sans délai à l’urgence. C’est dans ce
pour son âge. Elle prend une médication pour la pres- contexte que vous recevez madame Turmel qui
sion et la glande thyroïde. Elle dit faire de l’arthrose dans commence à être inquiète. Le service est bondé de
le dos, mais n’est pas limitée dans ses déplacements. Elle patients et madame Turmel est insatisfaite d’avoir
est parfaitement autonome, marche de façon régulière attendu deux heures avant de vous rencontrer. Après
sans utiliser d’accessoire. Il y a 3 jours, en descendant un tout, au dire du médecin de famille, son genou est en
escalier, elle a ressenti un craquement douloureux dans danger ! C’est votre troisième soir consécutif aux
son genou droit. Elle a mis sa jambe au repos quelques urgences. Vous êtes fatigué, mais disposé à aider madame
minutes, puis elle a repris ses activités habituelles sans Turmel du mieux que vous le pouvez. La note de triage
rien ressentir de spécial. La nuit dernière, elle s’est rapporte une fièvre légère, très bien supportée par la
réveillée avec une vive douleur dans le même genou et patiente qui ne s’en était même pas rendu compte. Les
elle a constaté que celui-ci était enflé. La douleur géné- autres paramètres vitaux sont parfaitement normaux, ce
rait une boiterie. Ayant de plus en plus de difficulté à se qui a influencé la cote de triage à la baisse. Dans les faits,
tenir sur cette articulation, elle a décidé de consulter en la dame rapporte que la douleur et l’enflure du genou
fin de matinée à la clinique de médecine familiale du ont diminué considérablement par rapport à la veille. À
quartier. Le médecin qui l’a évaluée a constaté un œdème première vue, madame Turmel ne semble pas très
(enflure) du genou droit avec une chaleur significative et malade. L’examen de l’articulation démontre un gonfle-
un peu de rougeur. Devant un diagnostic de présomp- ment (épanchement) légèrement inflammatoire avec un
tion d’arthrite du genou, il a pris la décision de ponc- inconfort à la mobilisation. L’amplitude articulaire est
tionner l’articulation à l’aiguille. Un liquide jaunâtre a assez bien préservée. Pas de rougeur importante. Après
été retiré du genou de madame Turmel et envoyé en avoir répondu à deux appels de la part du personnel
analyse. Initialement soulagée par le retrait du liquide infirmier pour d’autres patients à l’urgence sous vos
articulaire et une dose d’acétaminophène, la patiente a soins, vous décidez de coucher madame Turmel sur une
été retournée à la maison en attendant les résultats de la civière d’observation et de lui faire des prises de sang.
ponction. Une radiographie effectuée le jour même a Une heure plus tard, vous constatez une élévation
démontré des signes d’arthrose (usure de l’articulation) marquée des paramètres inflammatoires sanguins,
sans évidence de fracture ou autre blessure traumatique compatible avec un diagnostic d’arthrite septique. Il est
significative. passé minuit, vous êtes embêté. S’agit-il vraiment d’une
L’analyse préliminaire du liquide articulaire a mis infection articulaire du genou ou d’une autre forme
en évidence la présence de cellules inflammatoires en d’arthrite ? Vous décidez finalement de ne pas prendre de
2 DÉMARCHE CLINIQUE Y Raisonnement clinique, examen physique, entrevue médicale
risque et de commencer des antibiotiques par voie intra- connaissances médicales à acquérir sont colossales. Une
veineuse et de garder la dame à l’urgence pour la nuit. vie ne suffit pas pour comprendre les méandres du corps

humain. Heureusement, il n’est pas essentiel de maîtriser
1.2 LA CLINIQUE, UN MONDE D’INCERTITUDE tous les concepts médicaux avant de pouvoir résoudre
des situations cliniques. Dans les faits, notre expérience
Le médecin, dans sa pratique, doit résoudre des nous montre que plus l’étudiant se retrouve tôt dans sa
situations cliniques complexes qui nécessitent un ques- formation devant des situations cliniques qui ressemblent
tionnaire détaillé et une analyse minutieuse des données à la réalité du professionnel, plus il sera en mesure d’in-
recueillies. Le contexte de consultation n’est pas toujours tégrer ses connaissances, de faire des liens entre les
aussi bien défini que celui de madame Turmel. Dans systèmes et de bâtir des portraits types de maladies. De
certains cas, le patient ne sait même pas pourquoi il se plus, expérimenter rapidement des activités en lien avec
retrouve sous vos soins. La source de renseignement sa future profession est motivant et valorisant pour
peut être absente, douteuse ou biaisée par le transfert de l’apprenant.
données entre les intervenants ou le jugement de ceux-
ci. Certaines informations sont manquantes, erronées 1.3.2 Organiser ses connaissances
ou même parfois trompeuses, pouvant induire le
clinicien en erreur. On peut se demander comment le L’étudiant en médecine doit apprendre à organiser
clinicien peut réussir à se faire une bonne représentation ses connaissances en les structurant pour être capable de
du problème et à effectuer une prise en charge adéquate raisonner à partir d’une plainte physique. Avec comme
de son patient. Que se passe-t-il au juste dans sa tête ? point de départ un minimum d’informations sur le
Comment trouve-t-il ses repères dans cette jungle patient (âge, sexe, raison de consultation), le clinicien
d’informations ? Les processus cognitifs sur lesquels le doit commencer sa démarche en générant des hypo-
clinicien base son raisonnement sont complexes et thèses diagnostiques précoces. Cette énonciation d’hy-
nécessitent une organisation des connaissances médi- pothèses est cruciale et doit être réaliste, c’est-à-dire
qu’elle doit contenir la majorité des diagnostics courants
cales afin de faire les rappels nécessaires. Il est important
de comprendre les principes qui régissent ce raisonne- ainsi que les diagnostics potentiellement graves et dange-
ment afin d’être en mesure d’apprendre adéquatement reux. Idéalement, elle doit aussi contenir le bon
la démarche clinique. Même à l’ère des technologies diagnostic. Il est démontré que le clinicien qui considère
modernes, rien ne peut se substituer au raisonnement et le « bon diagnostic » tôt dans sa démarche a significative-
au jugement du clinicien pour prendre des décisions ment plus de chance d’arriver à la solution clinique (20).
quant au diagnostic et à la prise en charge de son patient. Dans le cas de madame Turmel, plusieurs hypo-
Dans ce chapitre, nous nous référerons souvent au cas thèses de douleur au genou peuvent être initialement
de madame Turmel, une situation réelle, vécue par évoquées :
un des auteurs, afin de décortiquer le raisonnement 1) Une blessure traumatique du genou :
du clinicien. • Entorse ligamentaire
• Déchirure méniscale
1.3 COMMENT RÉSOUDRE DES PROBLÈMES
• Fracture/luxation
CLINIQUES
2) Une condition inflammatoire extra-articulaire
1.3.1 Les présupposés • Bursite
Comme préalable à la résolution de problèmes • Cellulite (infection de la peau)
cliniques, vous devez posséder des connaissances de base • Dermatite
sur l’anatomie et la physiologie des systèmes de l’orga- 3) Une condition inflammatoire intra-articulaire
nisme humain et, par la suite, connaître les principaux • Synovite reliée à de l’arthrose
désordres physiopathologiques pouvant affecter le fonc- • Arthrite secondaire à une maladie inflamma-
tionnement de ces systèmes. Ce savoir sera indispensable toire systémique
dans votre démarche de raisonnement. Il sera ensuite • Arthrite septique (infectieuse)
grandement enrichi par vos expériences cliniques. Entre • Arthrite microcristalline (goutte ou pseudo-
l’admission en médecine et la fin de la résidence, les
goutte)
Chapitre 1 Y Le raisonnement clinique 3
Notez l’organisation des connaissances sur la 1.3.3.2 L’utilisation de son vécu ou de ses expériences
gonalgie avec une classification par catégories physiopa- personnelles (processus automatique par similitude

thologiques (traumatique, mécanique, inflammatoire) et de cas)
par localisation anatomique (extra-articulaire, intra-
Tous les cliniciens du monde, peu importe leur
articulaire). Ces classifications aideront le clinicien à ne
formation, utilisent leurs expositions cliniques anté-
pas se disperser avec une liste de diagnostics, mais plutôt
rieures comme point de départ pour poser des hypo-
à faire un rappel dans le bon sous-groupe de pathologies
thèses diagnostiques. C’est ce qu’une bonne mère de
à la suite de l’évaluation de madame Turmel. Encore
famille fait aussi pour son enfant fiévreux qui se prend
mieux, les diagnostics potentiels peuvent être listés en
l’oreille, une jeune femme aux prises avec des brûlements
tenant compte de leur fréquence (probabilité) ou de leur
mictionnels similaires à ses infections urinaires du passé
gravité. Pour le bien de la démarche, nous le ferons ulté-
ou encore le premier réflexe qu’aura le patient angineux
rieurement. Rappelez-vous simplement que plus l’infor-
à la suite d’une récidive de douleur semblable. Comme
mation est organisée, plus la démarche diagnostique et
clinicien, vous devez vous positionner sur l’importance à
éventuellement la prise en charge seront facilitées. Tout
donner aux impressions du patient. Si la douleur thora-
au long de ce chapitre, vous serez à même de le constater :
cique ressemble à l’angor du passé, il faudra accorder une
la clé d’un bon raisonnement réside dans l’organisa-
attention capitale à cet élément du questionnaire.
tion des connaissances du clinicien.
Comme médecin, vous vous référerez souvent à vos
expériences cliniques antérieures comme point de départ
1.3.3 Étape 1, générer des hypothèses de votre démarche de raisonnement. Si vous avez déjà vu
un œdème du genou comme celui de madame Turmel, il
Comme nous l’avons mentionné, la première étape y a de bonnes chances que votre expérience vous serve
du raisonnement clinique passe par la genèse d’hypo- dans l’élucidation du cas. Ne faites cependant pas l’er-
thèses diagnostiques précoces. Plusieurs stratégies existent reur d’essayer de faire correspondre la sémiologie du
pour élaborer des hypothèses diagnostiques à partir d’une patient au cas déjà rencontré ou au diagnostic que vous
plainte physique. Certaines s’avèrent plus efficaces que maîtrisez bien. Modifiez plutôt vos hypothèses en fonc-
d’autres, selon la plainte. Dans l’exemple de madame tion du questionnaire et de la sémiologie propre au
Turmel, nous avons émis des hypothèses à partir de caté- patient. Nous y reviendrons.
gories physiopathologiques et anatomiques.
Voici d’autres stratégies courantes pour élaborer 1.3.3.3 La présentation typique
des hypothèses diagnostiques. Dans votre cours de médecine, vous apprendrez
1.3.3.1 Le mode de présentation que l’angor est typiquement « une douleur rétrosternale
serrative qui survient à l’effort et se trouve soulagée par le
Un des éléments les plus importants d’un tableau repos ou la prise de nitroglycérine ». C’est vrai, mais ce
clinique est le mode d’apparition des symptômes, c’est- n’est pas toujours le cas. Assez souvent, lorsque vous
à-dire comment le problème a commencé et comment il vous baladerez dans la jungle, que représente la clinique,
a par la suite évolué (mode d’évolution). Devant une vous vous retrouverez devant des présentations atypiques.
douleur d’apparition subite et rapidement évolutive, on Par contre, si la bête devant vous est énorme, possède de
pensera en premier lieu à un phénomène vasculaire, un grandes oreilles et une trompe, il s’agit d’un éléphant,
problème mécanique (torsion, rupture, étirement, pas d’un lion. En médecine, il est impératif d’être capable
compression, fracture) ou obstructif alors que, devant de reconnaître d’abord les présentations typiques.
une douleur d’apparition plus insidieuse et d’évolution Apprendre les signes et les symptômes des maladies
moins rapide, on pensera davantage à un processus fréquentes avec leur présentation usuelle est un énorme
inflammatoire, infectieux ou néoplasique. Madame pas vers la résolution de problèmes cliniques. Si vous
Turmel a un peu des deux caractéristiques. Elle a ressenti connaissez bien la présentation typique, vous serez
un malaise subit dans le genou auto résolutif, puis a davantage en mesure de prendre conscience d’une situa-
développé une douleur progressive. tion hors norme. Ainsi, devant la présentation atypique,
une remise en question du diagnostic va s’opérer de
façon intuitive et tout à fait appropriée. Dans l’exemple
de madame Turmel, quelque chose cloche par rapport au lorsque vous aurez expérimenté, comme clinicien, les
portrait type de l’arthrite septique, ce qui amène à penser dommages causés par l’hémorragie sous-arachnoï-

qu’il y a probablement d’autres diagnostics à considérer. dienne. Soyez suspicieux et pensez aux diagnostics
graves. Et si madame Turmel avait bien une arthrite
septique du genou ?
1.3.3.5 La liste apprise par cœur ou le schéma de classification

Apprendre une liste de diagnostics est un phéno-
mène courant chez l’étudiant en médecine. C’est une
manière relativement simple de se préparer à un examen.
Encore faut-il être capable de se souvenir à long terme
desdites listes afin d’y avoir recours dans nos activités
cliniques. La plupart du temps, on se souvient davan-
tage du livre ou de la page du livre où se trouve la liste
plutôt que son contenu ! Une utilisation abusive de listes
apprises par cœur entraîne la formation d’une pensée
dispersée. Les candidats avec une pensée dispersée
possèdent souvent une multitude de connaissances,
mais manquent cruellement d’organisation dans leurs
savoirs. Ils ont une pensée restreinte et beaucoup de
difficultés à faire les liens nécessaires à une démarche
diagnostique efficace. Autrement dit, ils connaissent
bien la jungle, mais sont incapables d’y faire trois pas
sans perdre leurs repères.
Le schéma de classification est un moyen plus effi-
cace de générer des hypothèses, car il possède une orga-
nisation qui guide notre raisonnement à travers une
classification des symptômes et signes en suggérant des
diagnostics potentiels à chaque étape. Ainsi, devant un
1.3.3.4 Les causes potentiellement dangereuses patient qui se présente pour un problème d’enflure, on
Voilà un moyen extrêmement pertinent de se demandera d’abord si l’œdème est généralisé ou loca-
travailler sur nos hypothèses diagnostiques. Dans la lisé, ensuite s’il est unilatéral ou bilatéral, s’il y a de la
jungle clinique, la plupart des serpents sont inoffensifs, rougeur ou non, etc. À chaque caractéristique clinique
mais il existe des espèces dont la morsure est mortelle. sont associés un certain nombre de diagnostics. L’évolu-
Comme médecin, nous avons le devoir de connaître les tion progressive à travers ce processus binaire nous
serpents dangereux et de les rechercher. Certains d’entre rapproche de la solution clinique.
eux sont particulièrement difficiles à capturer. C’est le
cas de l’embolie pulmonaire, véritable peste pour le
1.3.3.6 Par localisation anatomique ou par système
clinicien. À la chasse aux serpents venimeux, tous les Voilà une façon de faire à la portée de n’importe
trucs sont bons. Ainsi, vous entendrez dire, dans certains quel travailleur de la santé. C’est souvent l’arme préférée
milieux cliniques, que toute femme en âge de procréer du chirurgien qui, devant une douleur abdominale au
est enceinte jusqu’à preuve du contraire. Cela afin quadrant inférieur droit chez la femme, se questionnera
d’éviter la morsure de la grossesse ectopique. Chez le sur les structures anatomiques présentes à cet endroit.
patient plus âgé, on vous dira de vous méfier de la Que trouve-t-on au quadrant inférieur droit chez la
douleur lombaire avec syncope ou instabilité des signes femme ? Le colon droit avec son appendice bien sûr,
vitaux, car c’est la marque de commerce de l’anévrisme mais quoi d’autre ? Ah oui ! L’ovaire droit aussi. Pourquoi
de l’aorte abdominale rupturé, véritable vipère médi- pas un kyste de l’ovaire rupturé, un abcès tubo-ovarien
cale. Un mal de tête explosif vous fera trembler d’effroi
Ceci est juste un echantillon du livre,
ou,
pour
pire encore, une grossesse ectopique ! On peut aussi
télécharger le livre complet visitez nous sur:
Chapitre 1 Y Le raisonnement clinique 5
générer des hypothèses en s’interrogeant sur les systèmes 1.3.4.1 Identifier la victime
potentiellement atteints : digestif, urinaire, gynécolo-
Qui est votre patient ? Voilà une question que l’en-

gique, vasculaire, endocrinien…
quêteur clinicien doit absolument se poser, et rapide-
Lorsque vous serez devant une blessure trauma- ment. Un mafieux a davantage de risques de mourir
tique, vous procéderez souvent de la sorte en passant assassiné qu’un curé, ne pensez-vous pas ? De la même
séquentiellement en revue les structures ayant pu être manière, un homme a davantage de risques d’avoir un
lésées : os, capsule articulaire, ménisque, tendon, muscle, problème prostatique, une femme d’être enceinte, un
bourse, nerf… enfant d’avoir une otite, une personne âgée un cancer et
Est-ce que madame Turmel aurait pu se faire une un alcoolique une cirrhose. Dans sa démarche diagnos-
blessure traumatique, finalement ? tique, le médecin intègre des données épidémiologiques
(prévalence des maladies) en fonction des caractéris-
1.3.4 Étape 2, sélection des hypothèses (raffinement) tiques sociodémographiques de la population afin d’es-
timer des probabilités en lien avec les hypothèses émises.
Une fois vos premières idées diagnostiques en tête,
Plus il accumule de données en faveur d’une hypothèse
vous devrez poursuivre votre démarche en procédant à
et plus elle devient son diagnostic de travail principal. En
un questionnaire et un examen physique ciblé afin de
contrepartie, plus les évidences vont à l’encontre d’une
découvrir de nouvelles données cliniques qui permet-
hypothèse et plus cette dernière perd de l’importance
tront de remettre en cause vos hypothèses initiales, d’en
jusqu’à être rejetée. La démarche diagnostique implique
rejeter quelques-unes, d’en générer de nouvelles, de leur
de tester continuellement nos hypothèses de travail.
attribuer une valeur clinique (probabilité) pour finale-
ment aboutir à seulement quelques hypothèses de travail. Une première façon de collecter des informations
Idéalement autour de deux ou trois diagnostics. Comme consiste à rechercher l’identité de la « victime », c’est-
l’enquêteur sur le lieu d’un crime, votre questionnaire à-dire du patient. Quel est son âge, son sexe, son occupa-
s’intéressera d’abord à deux choses : la victime et la scène tion professionnelle, sa situation sociale, son passé
de crime. médical, sa médication et quelles sont ses habitudes de
vie ? Fouillez dans le patrimoine génétique de votre
patient à la recherche de prédispositions à certaines
maladies. Explorez sa pharmacie, car la médication est la
cause de bon nombre de consultations médicales.
Faites-le, non pas de façon robotisée, mais comme l’en-
quêteur qui cherche un motif. Questionner l’entourage
du patient, sa famille, le personnel dans son milieu de
vie, les témoins qui le voient évoluer au quotidien. L’in-
firmière qui en prend soin, le pharmacien qui lui délivre
sa médication.
Parfois, le questionnaire ne suffit pas. Votre patient
a-t-il un casier judiciaire ? Si oui, le dossier médical
contient peut-être un indice ou encore la clé de l’énigme.
1.3.4.2 Inspecter la scène du crime

Une fois la collecte d’informations sur le patient
complétée et les premières hypothèses diagnostiques en
tête, c’est le moment d’inspecter la scène du crime afin
de s’en faire une représentation juste. C’est l’étape la plus
délicate de l’enquête. Sur place se trouvent non seule-
ment les indices qui permettent la résolution du
problème, mais aussi une multitude de leurres et de
détailsleinutiles,
Ceci est juste un echantillon du livre, pour télécharger le bruit.
livre complet visitez nous sur:
Chapitre 16

L’ÉVALUATION DES HABILETÉS CLINIQUES
Par François Ratté, M.D., Julie F. Thériault, M.D., Louise Arsenault, consultante en mesure d’évaluation,
Daniel Turpin, consultant en mesure d’évaluation, et Ghislain Brousseau, M.D., FRCPC
Le présent chapitre s’adresse principalement aux 16.1 CONCEVOIR UN EXAMEN DE QUALITÉ

enseignantes et enseignants en sciences de la santé qui
ont envie d’innover dans leurs modalités d’évaluation. 16.1.1 Les leçons du passé
Même si le texte s’adresse directement aux évaluateurs, Dans un passé pas si lointain, les professeurs de
l’étudiant tirera aussi bénéfice de la lecture du chapitre médecine ne bénéficiaient pas d’un grand soutien lorsque
puisqu’elle lui permettra de se familiariser avec ces modes venait le temps d’évaluer les compétences de leurs
d’apprentissage et d’évaluation. étudiants. Chacun faisait de son mieux. Les plans de
Nous y traiterons surtout de l’évaluation du cours étaient réduits à leur plus simple expression et, la
raisonnement clinique ainsi que de l’application des plupart du temps, les étudiants étaient laissés à
connaissances médicales à la résolution de problèmes eux-mêmes. À la fin des cours, on voyait une file inter-
cliniques. Pour ce faire, nous vous proposons des moda- minable d’étudiants se former au bureau du professeur
lités d’apprentissage et d’évaluation novatrices parfois pour le harceler sur le contenu du prochain examen, en
méconnues de la communauté enseignante. Il est impor- cherchant désespérément un indice à propos de ce docu-
tant de noter que nous n’avons pas inventé la plupart de ment pourtant classé « très secret ».
ces modèles de questions et, en ce sens, nous n’en C’était l’époque de l’omerta, véritable jeu du chat
sommes pas les experts de forme. Le chapitre s’inspire et de la souris entre l’étudiant, prêt à apprendre le
plutôt de l’expérience que nous avons dans l’application moindre mot dans les notes de cours, et le professeur à la
de ces modalités aux étudiants en médecine à l’Univer- recherche de nouvelles astuces pour piéger ses étudiants
sité Laval. Nous y relatons notre connaissance pratique et contourner les banques d’examen en circulation. L’ob-
ainsi que les conclusions que nous avons pu tirer de l’uti- jectif de ce manège : (1) pour l’étudiant : une porte d’en-
lisation de ces méthodes sur une période de dix ans. trée vers le domaine de spécialisation idolâtré ; (2) pour
La dernière section porte sur les questions de prises le professeur : l’obtention d’une courbe de distribution
de décision clinique. Elle servira, nous l’espérons, d’outil des notes dite « normale ». C’était l’époque où tintait la
complémentaire à la préparation des externes à cette fameuse cloche de Gauss, avec sa moyenne et ses écarts
modalité d’évaluation pour l’examen du Licentiate of types. Ding ! 15 % d’étudiants « forts », Dong ! 15 %
the Medical Council of Canada (LMCC). d’étudiants « faibles ». Entre les deux, la classe moyenne !
Vous trouverez à la fin du chapitre un tableau Cette façon de voir l’évaluation des connaissances
comparatif des modalités d’apprentissage et d’évaluation et des compétences en sciences de la santé est maintenant
dont il est question ainsi que les références qui vous révolue. Même si le changement ne s’est pas encore opéré
permettront de pousser davantage les éléments théo- partout, pour les experts en évaluation, il y a déjà un
riques en rapport avec ces modalités En annexe, vous moment que les données de la recherche vont dans le sens
trouverez des exemples de questions supplémentaires d’amener les experts de contenu (les professeurs) et les
qui, nous l’espérons, vous aideront dans votre compré- étudiants vers une évaluation plus appropriée et plus juste
hension. detélécharger
Ceci est juste un echantillon du livre, pour leurs compétences. C’est le début
le livre complet d’une
visitez nousnouvelle
sur: ère.
Chapitre 16 Y L’évaluation des habiletés cliniques 609
Malgré tout, construire un examen de qualité 16.1.2.2 La fidélité

demeure un exercice difficile. Idéalement, comme
Après un examen, si nous avions la possibilité de

professeurs, nous souhaitons avoir une évaluation qui
rendre l’étudiant amnésique et que nous le soumettions
couvre bien la matière, qui se corrige facilement, rapide-
au même examen, aurait-il le même résultat ? La fidélité
ment, à coût raisonnable et qui est à l’abri des contesta-
(fiabilité) est une mesure de la stabilité des résultats.
tions. Malheureusement, l’examen parfait n’existe pas.
Pourquoi s’en préoccuper ? On sait que plusieurs erreurs
Plusieurs facteurs, souvent indépendants de la volonté
de mesure peuvent se glisser dans un processus d’évalua-
de l’évaluateur, en affectent les résultats. Cependant,
tion pour en ternir les résultats. Certaines de ces erreurs
pour un professeur consciencieux, il est relativement
sont inhérentes à l’étudiant, donc incontrôlables pour
facile de bien faire.
l’évaluateur. Un professeur n’a pas le pouvoir d’exiger un
16.1.2 Les qualités d’un bon examen couvre-feu la veille d’un examen ou d’empêcher son
élève d’être malade physiquement ou psychologique-
Sur quelles qualités repose un bon examen ? ment. Par contre, il a la possibilité de diminuer le plus
possible les erreurs associées à son instrument de mesure.
16.1.2.1 La validité Pour ce faire, il doit choisir le mode d’évaluation le plus
La qualité d’un examen repose principalement sur approprié, formuler des questions congruentes tout en
la validité de son contenu, c’est-à-dire sur la congruence donnant le temps nécessaire à l’étudiant pour répondre,
de son contenu avec les objectifs spécifiques du cours. établir une pondération adéquate en fonction de l’im-
Ces objectifs doivent être connus des étudiants et servir portance de l’objectif mesuré et s’assurer d’une correc-
de base à leur étude. C’est en quelque sorte le contrat qui tion juste et équitable.
unit le professeur à ses étudiants. Afin d’éviter tout litige Comment bâtir de bonnes questions d’examen ?
entre les parties, le contrat doit être rédigé de façon Vous venez de recevoir un appel du secrétariat de
concise et avec des clauses bien détaillées. C’est en votre faculté qui vous demande d’acheminer votre
quelque sorte une façon de délimiter la grandeur de la prochain examen écrit à la fin de la semaine pour
patinoire afin que les étudiants puissent diriger leur respecter les délais d’impression. Bien entendu, vous
étude vers l’essentiel, soit l’acquisition des connaissances n’avez pas encore eu le temps de concevoir quoi que ce
et des compétences visées par le cours. Dans cette pers- soit. Parfait, c’est le meilleur moment pour commencer
pective, à la question « Est-ce que cette matière est à du bon pied. Consultez immédiatement votre plan de
l’examen ? », le professeur n’aura qu’à répondre : cours et la liste de vos objectifs spécifiques. Quels sont
« Regardez si cette matière se trouve dans les objectifs les objectifs que vous désirez évaluer ? Ont-ils tous la
spécifiques du cours. » Si l’étudiant atteint ces objectifs, même valeur ? Si ce n’est pas le cas, vous devrez adapter
il aura la note qu’il mérite. Pour l’étudiant, cela ne veut vos questions et votre pondération en fonction des
pas dire que les questions seront nécessairement faciles, objectifs spécifiques que vous jugez importants. Des
mais elles auront le mérite d’évaluer les éléments essen- indicateurs comme le temps d’enseignement, la
tiels à la poursuite de son cheminement. Pour le profes- fréquence du problème et l’importance clinique sont
seur, le travail sera initialement considérable puisqu’il autant d’éléments qui seront à considérer dans les choix
devra bâtir une liste d’objectifs spécifiques réalistes axés que vous ferez. L’élaboration d’un tableau de spécifica-
sur les éléments considérés comme importants pour le tions peut aider dans cette tâche. Ce tableau est une
développement professionnel de l’étudiant. Il aura représentation visuelle de la matière à l’examen afin de
ensuite le défi de construire des questions qui mesurent s’assurer de la validité de son contenu.
bien ces objectifs spécifiques. Pour la courbe de Gauss,
cela signifie le chant du cygne alors que, pour les
programmes de spécialités médicales, cela obligera à
élaborer de nouveaux outils pour évaluer la qualité des
candidats qui veulent s’y inscrire.
Tableau de spécifications
APPLICATION DES CONNAISSANCES

OBJECTIFS SPÉCIFIQUES CONNAISSANCES TOTAL
RAISONNEMENT CLINIQUE/PRISE DE DÉCISION
Genèse des Justification des Traitement Prise de
hypothèses hypothèses d’une nouvelle décision
diagnostiques diagnostiques donnée clinique
Une question. de
Diagnostic différen-
type problème de Une question
tiel de la douleur 15 %
raisonnement de type PRC
thoracique
clinique PRC
Diagnostic différen- Deux
tiel de la douleur questions de 5%
thoracique type Script
Connaître les
Une question de
facteurs de risque
type choix 5%
de l’embolie
multiples QCM
pulmonaire
Planifier l’investiga- Une question de
tion initiale pour une type prise de Une question
10 %
suspicion d’embolie décision clinique de type PDC
pulmonaire PDC
Interprétez le pouls
Une question de
en fonction du 5%
type QCM
contexte clinique
Diagnostic différen- Dix questions de
10 %
tiel de la toux type vrai ou faux
Quatre ques-
Interprétez le
tions à réponses 20 %
langage non verbal
courtes
Remplir un
Diagnostic différen- tableau de
15 %
tiel de la dyspnée réponses
courtes
Reconnaître le
diagnostic et
15 %
planifier l’investiga- Une question de Une question
Total :
tion initiale pour une type PDC de type PDC
100 %
insuffisance
cardiaque
Après avoir déterminé les objectifs les plus perti- qualité d’un examen se détermine par la validité de son
nents qui guideront les questions de votre évaluation, contenu (lien entre les questions et les objectifs spéci-
vous devrez ensuite vous pencher sur le modèle de ques- fiques) ainsi que par sa fidélité (le moins d’erreurs de
tions qui convient le mieux à vos objectifs. Choisi- mesure possible). La variété des questions ainsi que le
rez-vous des questions à choix multiples ? Des vrais ou plaisir qu’auront les étudiants à faire l’examen n’in-
faux ? Des questions à réponses courtes ? Il existe une fluencent aucunement la valeur de l’évaluation.
multitude de modèles. Certains conviennent mieux au Peu importe le modèle utilisé, la rédaction d’une
raisonnement clinique. Nous y reviendrons. question doit obéir à certains principes de base. En tout
Il n’est pas nécessaire d’utiliser une variété de temps, nous vous conseillons de respecter les cinq
modèles de questions pour bâtir une bonne évaluation. commandements suivants :
Peu importe le type de questions, rappelez-vous que la
Chapitre 16 Y L’évaluation des habiletés cliniques 611
16.1.2.3 Les cinq commandements d’une bonne question habiletés cliniques particulières, comme l’examen
d’examen physique et la prise de décision clinique. Dans le présent

chapitre, nous discuterons des questions à choix
1. L’évaluateur choisira un objectif spécifique à
multiples et des examens cliniques objectifs structurés
évaluer en fonction de son importance (perti-
(ECOS). Nous explorerons ensuite de nouvelles moda-
nence) et rédigera sa question pour qu’elle corres-
lités prometteuses que sont les problèmes de raisonne-
ponde parfaitement à la mesure de cet objectif
ment clinique (PRC), les questions de planification
(congruence).
clinique (QPC) et les tests de concordance de Script.
2. L’évaluateur rédigera une question qui contiendra Enfin, nous donnerons la théorie autour des questions
toutes les données nécessaires à la résolution du de prise de décision clinique (PDC), une modalité d’éva-
problème. luation utilisée par le Conseil médical canadien (CMC)
3. L’évaluateur donnera aux étudiants des consignes pour l’examen du LMCC, une évaluation obligatoire à
claires indiquant les tâches à réaliser, le nombre de l’obtention d’un droit de pratique au Canada.
réponses attendues, l’espace où ils doivent
répondre, les pénalités imposées au non-respect 16.2.1 Les questions à choix multiples (QCM)
des consignes si cela est nécessaire, etc.
C’est certainement le modèle de question que les
4. L’évaluateur indiquera le nombre de points étudiants et les professeurs connaissent le mieux. Elles
accordés à chaque question afin de permettre à ont marqué la préhistoire des facultés de médecine.
l’étudiant de gérer son temps et, par le fait même, Encore de nos jours, elles sont souvent utilisées pour
de diminuer son stress. évaluer des connaissances médicales et font peu appel
5. L’évaluateur produira une grille de correction en aux capacités de raisonnement du candidat. Autrefois
tenant compte du nombre de bonnes réponses rédigées dans un langage qui portait souvent à confu-
possibles. sion, elles étaient considérées comme peu pertinentes et
ambiguës par les étudiants. Malgré tout, ce sont des
16.2 ÉVALUER LES HABILETÉS CLINIQUES questions encore utilisées par le Conseil médical du
Canada (CMC) dans l’examen du LMCC. Pouvons-
L’évaluation des habiletés cliniques ne doit pas nous encore les utiliser pour évaluer les habiletés
reposer sur la simple mémorisation de connaissances cliniques ? Certainement, à condition de respecter
médicales, mais plutôt sur l’application de ces connais- certains principes de contenu et de forme.
sances dans la résolution de problèmes cliniques. Autant
que possible, il faut présenter à l’étudiant des situations 16.2.1.1 Le contenu
cliniques réalistes et adaptées à leur niveau de formation La première règle consiste à ne pas mesurer simple-
en leur demandant d’interpréter les données, de faire des ment le rappel des connaissances médicales, mais plutôt
liens, de prévoir des conséquences et de prendre des déci- l’application de ces connaissances à la recherche d’un
sions cliniques. Au lieu de donner à l’étudiant un diagnostic ou à la résolution de situations cliniques. Une
diagnostic puis de tester ses connaissances sur le sujet, il fois l’objectif à évaluer établi, le professeur doit construire
est préférable de mettre l’étudiant dans une situation une mise en situation clinique réaliste, adaptée au niveau
clinique réaliste où il devra, à la manière d’un clinicien, du candidat, qui permet d’intégrer des notions et de faire
générer des hypothèses diagnostiques, interpréter des des liens.
données cliniques et repérer les éléments clés qui lui
permettront de suspecter le diagnostic, pour ensuite être 16.2.1.2 La forme
en mesure de prendre les décisions d’investigation et de L’évaluateur doit rédiger des questions adaptées au
conduite appropriées. niveau de connaissance de l’étudiant et dans un langage
Aucun modèle de question ne doit être exclu du qui lui est compréhensible. Il doit éviter les extraits
revers de la main, mais vous verrez que certains types de textuels tirés des manuels ou de notes de cours afin d’éviter
questions conviennent mieux à l’évaluation du raisonne- uniquement le rappel de connaissances. Au CMC, les
ment clinique, tandis que d’autres modes d’évaluation étudiants ont cinq choix de réponse par question dans les
sont plus efficaces pour évaluer des connaissances ou des QCM. Chaque élément de réponse doit être de la même
longueur et doit avoir le même niveau de complexité. Il fin de son externat, il faudra former un comité d’omni-
est préférable de placer les réponses en ordre alphabétique praticiens auxquels s’ajouteront au moins un interniste,

(ou à tout le moins dans un certain ordre) afin d’éviter les un chirurgien, un pédiatre, un psychiatre, un urgento-
déductions basées sur le principe d’alternance de réponses. logue et un gynécologue-obstétricien, car ce sont les
Utilisez les combinaisons de réponses avec prudence, car principaux axes de cette formation. Ce comité représen-
elles peuvent complexifier la tâche de l’étudiant et les éloi- tatif devra ensuite définir les objectifs spécifiques du
gnent parfois de vos objectifs. Les choix « aucune de ces programme qu’il désire évaluer. Chaque membre de
réponses » ou « toutes ces réponses sont bonnes » doivent l’équipe devra faire des choix pédagogiques que le
être utilisés avec discernement. responsable du comité devra approuver avec sa vision du
programme. Ces choix serviront de base à un examen de
16.2.2 L’examen clinique objectif structuré (ECOS) qualité. Une table de spécification permet de déterminer
par écrit les thèmes cliniques à aborder, les compétences
L’examen clinique structuré permet de reproduire, visées ainsi que la proportion de chaque compétence à
de façon artificielle, un contexte médical qui se rapproche évaluer. Par exemple : quelle sera la proportion d’entre-
de la réalité du clinicien. Au moyen de stations de durée vues médicales ? Quelle sera la proportion d’examens
variable, les candidats sont soumis à diverses mises en physiques ? Quelle sera la portion consacrée à l’évalua-
situation cliniques où ils doivent accomplir des tâches tion des habiletés de communication ?
complexes comme questionner, examiner, interpréter
des tests, investiguer ou amorcer un plan de traitement. Un ECOS comprend habituellement une douzaine
Les habiletés de communication et les capacités organi- de stations différentes pour obtenir une variété de situa-
sationnelles peuvent également être évaluées à l’aide de tions cliniques et un temps d’observation suffisant. La
cette modalité. Lorsque le candidat entre dans une de ces durée des stations peut varier entre 7 et 15 minutes, mais
stations, il est attendu par un patient simulé, préalable- doit permettre un temps d’évaluation total d’environ
ment standardisé dans son rôle par l’équipe d’évalua- deux heures. L’examen comprend habituellement
teurs. L’étudiant doit prendre connaissance de la mise en quelques stations utilisées antérieurement et une bonne
situation, puis effectuer les tâches cliniques demandées proportion de nouveau matériel. Les situations cliniques
auprès du patient simulé, dans un intervalle de temps doivent être variées et leur complexité adaptée au niveau
restreint et connu du candidat. Un évaluateur observe de formation des candidats.
l’étudiant dans ses tâches et remplit une grille d’observa-
Une fois les objectifs spécifiques établis (théma-
tion standardisée.
tique clinique, tâche à accomplir, compétences visées), le
L’examen clinique structuré permet de placer l’étu- comité doit se pencher sur la grille d’évaluation à
diant dans des contextes médicaux extrêmement réalistes, produire pour chaque question, avant même l’élabora-
tout en ayant un contrôle suffisant sur l’environnement tion des scénarios cliniques. Pour ce faire, les membres
afin de permettre la standardisation nécessaire pour du comité doivent répondre à la question suivante :
limiter les erreurs de mesures et l’application de cette « Pour le niveau de formation, qu’est-ce que l’étudiant
modalité à un grand nombre d’étudiants. On utilise doit être en mesure de maîtriser comme tâches
d’ailleurs souvent ce modèle d’évaluation pour déter- cliniques ? » Par exemple, si le comité décide d’évaluer
miner si un candidat maîtrise assez bien ses habiletés l’histoire et les habiletés de communication dans un
cliniques pour franchir une étape importante dans son contexte de douleur thoracique, quels seront les éléments
parcours professionnel. Pensons par exemple au passage les plus importants et discriminants pour évaluer ces
à l’externat, à un droit de pratique restreint ou à l’obten- objectifs ? La grille d’observation devrait contenir ces
tion d’un droit de pratique autonome. éléments plutôt qu’une liste exhaustive de tous les
Concevoir un ECOS est un travail d’équipe. On comportements observables. La grille peut contenir l’en-
doit y trouver un chef d’orchestre qui représente le semble des éléments clés sous forme d’une liste de rappel
programme dans son ensemble et des musiciens spécia- (check-list). L’évaluateur notera si le comportement est
lisés. Selon le style de musique (omnipratique, observé ou non. La grille peut aussi comprendre des
programme de spécialité, sciences infirmières, etc.), les échelles qualitatives où le comportement est gradé d’ex-
instruments n’auront pas tous la même représentation. cellent à inadéquat par l’évaluateur.
Par exemple, pour évaluer un étudiant en médecine à la

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Illustrations : Isabelle Collin, m.d.

© Presses de l’Université Laval. Tous droits réservés.

Dépôt légal 3e trimestre 2017

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Liste des collaboratrices et collaborateurs à cet ouvrage . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . XLI

1.5 LES ERREURS DANS LE RAISONNEMENT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14

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2.1.1.10 Habitudes de vie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29

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2.2.4 Les différents types de questions. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55

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4.3.2 Les signes vitaux. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 129

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5.4 MANŒUVRES SPÉCIALES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 186

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5.9.6 Raison de consultation. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 211

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11.3 QUELLE EST LA NATURE DE LA LÉSION ? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 300

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11.7.9 Le nerf vestibulo-cochléaire (nerf crânien VIII). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 322

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11.9 LABORATOIRE 15 – LES SENSIBILITÉS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 343

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12.2.8.3 R : région et irradiation des symptômes. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 379

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12.7 LABORATOIRE 17 – L’EXAMEN DE L’ÉPAULE ET DE LA COLONNE CERVICALE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 395

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12.9.5 L’examen du genou. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 461

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12.11.1.5 L’examen physique dorso-lombaire. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 496

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13.3 LE CONTENU DE L’ENTREVUE PSYCHIATRIQUE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 519

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