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LE TROUBLE DÉFICIT D’ATTENTION HYPERACTIVITÉ (TDAH) DANS LES

TROUBLES DU NEURODÉVELOPPEMENT (TND)

Diane Purper-Ouakil

Érès | « Contraste »

2020/1 N° 51 | pages 189 à 202


ISSN 1254-7689
ISBN 9782749266893
Article disponible en ligne à l'adresse :
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https://www.cairn.info/revue-contraste-2020-1-page-189.htm
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Le trouble déficit d’attention
hyperactivité (tdah)
dans les troubles
du neurodéveloppement (tnd)
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Diane Purper-Ouakil

Résumé
Les troubles du neurodéveloppement (tnd) partagent un certain nombre de
caractéristiques dont un début précoce et une évolution au long cours, des anoma-
lies de structure et de fonction du développement cérébral et une implication
de facteurs génétiques. Cet article propose une approche développementale du
trouble déficit d’attention hyperactivité (tdah) à partir de la clinique illustrée
par l’évolution de l’expression des symptômes avec l’âge et à partir des princi-
pales données neurobiologiques qui relient le tdah à la catégorie des tnd. Nous
ferons un point sur les questions soulevées par d’éventuelles formes à début tardif
et finirons par évoquer des enjeux sociaux tels que la stigmatisation et l’auto­
stigmatisation liées à ce trouble qu’il faut espérer voir évoluer avec une meilleure
connaissance de ses aspects développementaux.
Mots-clés
Troubles du neurodéveloppement, trouble déficit d’attention hyperactivité,
évolution, neurobiologie, stigmatisation.

Diane Purper-Ouakil, pu-ph, médecine psychologique de l’enfant et de l’adolescent 1,


chu de Montpellier, hôpital Saint Eloi ; d-purper_ouakil@chu-montpellier.fr

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Le trouble déficit d’attention hyperactivité (tdah) a été inclus dans


les troubles du neurodéveloppement (tnd) dans la dernière révision
du manuel diagnostique et statistique publié par l’Association améri-
caine de psychiatrie (apa), le dsm-5 paru en 2013. Cette position a
également été adoptée par l’Organisation mondiale de la santé pour
la Classification internationale des maladies, la cim-11. En pratique,
le tdah remplace le trouble hyperkinétique de l’icd-10 et passe des
troubles du comportement et troubles dyssociaux aux troubles du
neurodéveloppement. Ce changement de catégorie introduit par les
deux principales classifications utilisées pour le diagnostic des troubles
mentaux repose sur des arguments cliniques et développementaux mais
aussi sur des données qui mettent en évidence l’importance des facteurs
génétiques et des anomalies structurelles et fonctionnelles du dévelop-
pement cérébral dans la physiopathologie du tdah. Cet article propose
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une synthèse des arguments qui ont conduit à inclure le tdah dans
les tnd à travers une approche développementale de son expression
clinique. Il aborde également la question des formes à début tardif et
conclut par les perspectives en termes de pratique clinique.

Les troubles du neurodéveloppement


Les troubles du neurodéveloppement (tnd) désignent une catégorie de
troubles qui ont un certain nombre de points communs (apa, 2015) :
– ils se manifestent précocement dans le développement, souvent avant
l’entrée à l’école primaire ;
– ils sont caractérisés par des anomalies du développement qui
entraînent un retentissement fonctionnel personnel, social, scolaire
ou professionnel ;
– ils sont souvent associés entre eux.
D’autres caractéristiques des troubles du neurodéveloppement sont
l’existence d’anomalies dans le développement des structures ou fonc-
tions cérébrales, la présence de déficits neuropsychologiques, une rela-
tive stabilité dans le temps, l’implication de facteurs génétiques (Raine,
2019).

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Le trouble déficit d’attention hyperactivité (tdah) dans les troubles…

La gamme des anomalies du développement que l’on trouve dans les


tnd est large et comprend des anomalies spécifiques touchant un ou
deux domaines (comme dans les troubles spécifiques des apprentissages)
et des anomalies plus globales touchant les fonctions intellectuelles ou
attentionnelles par exemple.
Les principales catégories cliniques regroupées dans les tnd sont les
suivantes :
– les troubles du développement intellectuel ;
– les troubles de la communication qui incluent les troubles du langage,
le trouble de la phonation (déficits dans l’utilisation de la parole), le
trouble de la communication sociale (pragmatique) et le trouble de la
fluidité verbale apparaissant durant l’enfance (bégaiement) ;
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– les troubles du spectre de l’autisme caractérisés par des anomalies
persistantes de la communication et des interactions sociales associées
à des modes de comportements, d’intérêts ou d’activités restreints et
répétitifs ;
– le trouble déficit d’attention hyperactivité, que nous détaillerons
plus loin ;
– les troubles neurodéveloppementaux moteurs incluent le trouble
développemental de la coordination, les mouvements stéréotypés et
les tics ;
– les troubles spécifiques des apprentissages sont caractérisés par des
difficultés persistantes et handicapantes dans l’apprentissage des compé-
tences scolaires fondamentales pour ce qui est de la lecture, de l’écriture
et/ou des mathématiques.
Les tnd peuvent être associés à des facteurs génétiques, environnemen-
taux ou à des maladies potentiellement impliquées dans l’étiologie du
trouble ou susceptibles d’influencer son évolution ; ceux-ci doivent être
spécifiés dans le diagnostic. C’est le cas du syndrome de l’X fragile, de
l’épilepsie ou de l’exposition prénatale à l’alcool par exemple.

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Contraste 51 � Les troubles du neurodéveloppement

Approche développementale du tdah


Principales dimensions cliniques
Le tdah est l’un des tnd les plus fréquents avec une prévalence de
5-7 % chez l’enfant et de 3-4 % chez l’adulte (Faraone et coll., 2015). Il
se caractérise par des symptômes d’inattention et d’hyperactivité/impul-
sivité persistants, en décalage avec ce qui est habituellement attendu
pour l’âge développemental, et associés à un retentissement dans plus de
deux domaines de fonctionnement. Typiquement, les symptômes sont
identifiés précocement, souvent avant l’âge de 7 ans, mais dans certains
cas ils ne sont repérés que plus tardivement dans des environnements
scolaires ou sociaux plus exigeants en termes d’autocontrôle. Dans le
dsm-5, la présence des symptômes avant l’âge de 12 ans est requise.
L’hyperactivité/impulsivité diffère des variations normales d’activité
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motrice et de régulation du comportement à la fois par son intensité,
son caractère persistant et son inadéquation au contexte environne-
mental. Chez l’enfant, cette dimension peut se manifester par une
instabilité motrice avec une difficulté à rester assis, une tendance à
toucher à tout, à bâcler les tâches nécessitant un effort cognitif. Le
comportement hyperactif/impulsif est souvent visible et gênant dans
le domaine social ; il consiste par exemple à interpeller autrui de façon
excessive, à « titiller » les pairs, à interrompre son interlocuteur ou à
entrer en contact brusquement dans un groupe d’autres enfants. En
termes neuropsychologiques, les symptômes d’hyperactivité/impulsi-
vité ont été reliés à un déficit d’inhibition.
Historiquement, cette dimension hyperactive/impulsive était au
premier plan du diagnostic de ce qu’on appelait encore le dysfonc-
tionnement cérébral mineur ou la réaction hyperkinétique de l’enfance.
L’hyperactivité/impulsivité est habituellement plus importante chez les
garçons que chez les filles, une différence qui existe également dans le
développement typique pour des niveaux d’ hyperactivité/impulsivité
correspondant aux variations normales pour l’âge.
À partir des années 1970, les travaux de Virginia Douglas ont mis
en évidence les difficultés attentionnelles marquées des enfants ayant

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Le trouble déficit d’attention hyperactivité (tdah) dans les troubles…

un comportement impulsif et hyperactif. Celles-ci se traduisent par


exemple par une attitude rêveuse, « dans la lune », des oublis, une
difficulté à mener à terme des actions, à engager et maintenir une
attention soutenue. On en rapproche également la distractibilité et le
fait de perdre rapidement l’intérêt pour les tâches. En 1980, avec le
dsm-iii, les difficultés attentionnelles se retrouvent en première ligne
et la présence d’hyperactivité/impulsivité n’est plus requise pour le
diagnostic. En effet, cette dimension peut être absente ou discrète
dans les présentations cliniques avec inattention prédominante ou
n’être retrouvée que dans les antécédents. L’inattention prédominante
est également une présentation clinique plus discrète, au diagnostic
souvent tardif. Elle est plus fréquente chez les filles.
D’autres symptômes peuvent être associés au tdah ; il s’agit notam-
ment de difficultés liées au fonctionnement exécutif – telles que les
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difficultés d’organisation et de planification, la fragilité de la mémoire
de travail-, de problèmes pour restituer des leçons pourtant apprises
ou pour suivre des instructions séquentielles. Des symptômes de labi-
lité émotionnelle sont également présents chez une majorité d’enfants
atteints de tdah ; il peut s’agir d’une irritabilité, d’une tendance à la
rumination, d’une hypersensibilité émotionnelle ou d’une sensibilité
marquée à la critique.
D’après la description clinique ci-dessus, il peut être noté que les diffi-
cultés comportementales des enfants avec tdah ressortent plus de
leurs problèmes d’autocontrôle et d’ajustement du comportement au
contexte que de transgressions délibérées et volontaires de règles, ce qui
était l’un des arguments pour différencier le tdah de certains troubles
du comportement.

Variations développementales de l’expression clinique


Chez le jeune enfant
Comme de façon générale les jeunes enfants ont des niveaux plus élevés
d’inattention et d’instabilité motrice que les enfants d’âge scolaire, la
question du diagnostic de tdah se pose dans cette tranche d’âge. Une

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Contraste 51 � Les troubles du neurodéveloppement

étude réalisée chez des enfants âgés de 2 ans montre que 17 des items
de tdah sur 18 sont pertinents dans cette tranche d’âge (à l’exception
d’un item se référant à l’impulsivité verbale) et discriminent correcte-
ment les enfants avec un diagnostic de tdah (Brown et Harvey, 2019).
L’étude des trajectoires les plus hautes d’hyperactivité/impulsivité et
d’inattention montre une persistance de niveaux élevés de symptômes
chez une majorité de ces enfants au cours de la transition vers l’âge
élémentaire, alors qu’un groupe d’enfants se caractérise par des symp-
tômes limités à l’âge préscolaire (O’Neill et coll., 2017). La sévérité
initiale des symptômes de tdah a été identifiée comme un facteur de
persistance à l’âge scolaire (Halperin et Marks, 2019).
Dans la présentation clinique du jeune enfant, l’association des symp-
tômes typiques de tdah à des troubles du comportement tels que
l’opposition et à des comportements agressifs/impulsifs envers les pairs
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est fréquente, ce qui a amené certains auteurs à parler de « phénotype
global » qui évolue avec le temps vers une typologie clinique plus spéci-
fique. Par exemple, la présence de comportements oppositionnels chez
le jeune enfant avec tdah n’est pas prédictive de l’évolution vers un
trouble oppositionnel avec provocation (top) alors que la présence de
symptômes de tdah chez le jeune enfant est significativement liée à
l’apparition ultérieure de ce type de symptômes (O’Neill et coll., 2017).
Les données actuelles vont donc dans le sens de l’existence d’un groupe
de jeunes enfants avec des symptômes d’hyperactivité/impulsivité/inat-
tention élevés par rapport au niveau attendu pour l’âge et souvent asso-
ciés à d’autres symptômes disruptifs. La structure des symptômes, leur
prévalence, leur retentissement et les profils neuropsychologiques sont
comparables à ceux du tdah de l’enfant d’âge scolaire. Une majorité de
ces enfants vont avoir des symptômes de tdah typiques et persistants
mais certains ont des formes transitoires, limitées à l’âge préscolaire.
Cependant l’incertitude quant à la trajectoire ne doit pas inciter à
l’abstention thérapeutique en raison du retentissement familial, social
et scolaire et des risques associés à des niveaux élevés de symptômes. En
effet une étude médico-économique des coûts associés aux symptômes
d’hyperactivité chez les jeunes enfants montre que le coût annuel en

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Le trouble déficit d’attention hyperactivité (tdah) dans les troubles…

termes d’utilisation de services est 17,6 fois plus élevé que celui des
enfants du groupe contrôle sur une période de vingt ans (Chorozoglou
et coll., 2015).
En termes de traitement, le consensus issu des lignes directrices est
de proposer des programmes d’entraînement aux habiletés parentales
(pehp) à tous les parents d’enfants ayant ces caractéristiques cliniques et
de les référer à une équipe spécialisée en cas d’amélioration insuffisante
(National Collaborating Centre for Mental Health, 2018).
Chez l’adolescent et l’adulte
Avec l’âge, les symptômes d’hyperactivité tendent à diminuer alors que
l’inattention et l’impulsivité suivent des trajectoires plus stables. C’est
l’un des arguments qui sous-tend le changement introduit par le dsm-5
de passer d’un seuil de 6 à 5 items d’hyperactivité/impulsivité et/ou
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d’inattention pour le diagnostic de tdah pour les personnes de 17 ans
et plus. La question des seuils pertinents a été largement débattue
puisque même les formes sub-syndromiques à quatre symptômes sont
associées à un retentissement significatif (Caye et coll., 2016).
Les études relatives aux taux de persistance du tdah dépendent large-
ment des critères diagnostiques et des méthodes d’évaluation. Globa-
lement, on peut distinguer la persistance syndromique (personnes
répondant aux critères diagnostiques) qui est rare (6-13 %), de la
persistance fonctionnelle (persistance de symptômes associés à une gêne
fonctionnelle significative) qui concerne une majorité de personnes
avec un tdah diagnostiqué dans l’enfance (60-70 %) [Faraone et coll.,
2015]. Les facteurs prédictifs de symptômes persistants à l’âge adulte
sont la présentation combinée (associant inattention et hyper­activité/
impulsivité), la sévérité, la présence d’un trouble de l’humeur ou de plus
de trois troubles comorbides, la psychopathologie parentale (troubles
anxieux, personnalité antisociale) [Cheung et coll., 2015]. Le diagnostic
de tdah chez l’adulte peut être difficile lorsque le diagnostic n’a pas
été établi dans l’enfance. En effet, les données montrent que l’auto-­
évaluation de la présence et du degré de symptômes ainsi que de la gêne
fonctionnelle est difficile avec une tendance à la sous-estimation des

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Contraste 51 � Les troubles du neurodéveloppement

symptômes. Comme la participation de tiers n’est pas toujours possible


pour des raisons de confidentialité, l’utilisation d’entretiens structurés
ou semi-structurés est recommandée pour le diagnostic (Barbaresi et
coll., 2018).
Existe-t-il des exceptions au modèle neurodéveloppemental du tdah ?
Alors que le modèle neurodéveloppemental du tdah s’était imposé
dans le dsm-5, les résultats d’une étude longitudinale de cohorte ont
provoqué de vifs débats (Moffitt et coll., 2015). Dans cette cohorte
néozélandaise de plus de 1000 enfants nés dans les années 1970 et
suivis jusqu’à l’âge de 38 ans, les groupes avec un diagnostic de tdah
dans l’enfance et ceux répondant aux critères de tdah à l’âge adulte ne
sont pratiquement pas superposables. Dans leur échantillon, 87 % des
personnes répondant aux critères de tdah à l’âge adulte (à l’exception
du critère de début de survenue du trouble avant 12 ans) n’avaient
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pas reçu ce diagnostic au cours des évaluations précédentes à 11 et
15 ans. Les personnes avec tdah dans l’enfance avaient plus d’anoma-
lies neuropsychologiques et un score polygénique plus élevé alors que le
groupe à début tardif avait plus d’abus de substances. La question d’un
tdah à début tardif « non développemental » a été examinée à plusieurs
reprises, notamment par Cooper et ses collaborateurs (2018) dans une
autre cohorte utilisant des mesures comparables tout au long du suivi.
Les auteurs montrent que 75 % des tdah à début tardif avaient des
scores sub-cliniques à un moment de leur trajectoire, ce qui plaide
pour des erreurs de classification de personnes avec tdah clinique ou
sub-clinique non reconnu dans l’enfance. Cependant 25 % (corres-
pondant à 0,4 % de l’échantillon entier) ont un tdah à début tardif
sans symptômes antérieurs, sans que cela ne soit expliqué par l’abus de
substances ou d’autres troubles psychiatriques. Ce dernier groupe n’est
pas caractérisé par une fréquence particulière d’autres tnd, en dehors
de difficultés en lecture et en orthographe à 9 ans. Dans l’état actuel
des connaissances, il apparaît donc que le tdah évolue principalement
comme un tnd à quelques exceptions près (formes préscolaires non
persistantes, formes adultes de novo) qu’il est important de mieux
caractériser.

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Le trouble déficit d’attention hyperactivité (tdah) dans les troubles…

Aspects neurobiologiques
Sans entrer dans les détails du volumineux corpus de littérature
concernant les aspects neurobiologiques du tdah, il est néanmoins
important d’en rappeler les différents axes de recherche et leur prin-
cipaux résultats dont certains ont contribué à l’inclusion du tdah
dans les troubles du neurodéveloppement. Tout d’abord, l’importance
des facteurs génétiques est connue de longue date par les études de
jumeaux et d’adoption avec une héritabilité autour de 76 % (l’héri-
tabilité est une estimation de la contribution de facteurs génétiques
additifs à la variance du phénotype). Environ 22 % du phénotype
sont expliqués par des variants génétiques communs impliqués dans
les principaux systèmes de neurotransmission ainsi que dans la crois-
sance neuronale. Dans d’autres cas, il s’agit de variations du nombre
de copies ou de syndromes génétiques spécifiques (sclérose tubéreuse
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de Bourneville, syndrome microdélétionnel 22q11.2 ; syndrome de
Jacobsen ; syndrome de Williams-Beuren ; X-fragile) qui sont asso-
ciés au symptômes de tdah (Faraone et coll., 2015). La conception
neuro­développementale du tdah a également été renforcée par l’iden-
tification de facteurs génétiques communs à plusieurs tnd tels que
les troubles du développement intellectuel et le trouble du spectre de
l’autisme (Lionel et coll., 2011). En termes de structure et de fonction,
le tdah est associé à une altération de multiples réseaux neuronaux
dont le réseau fronto-striato-pariétal impliqué dans le contrôle inhibi-
teur. Des différences de volume du cerveau (réduit de 3-5 % chez les
personnes avec tdah) ainsi que du cervelet ont été décrites (Valera et
coll., 2007) tout comme un retard de maturation corticale prédominant
dans le cortex préfrontal (Shaw et coll., 2007).
Des facteurs de risque environnementaux ont également été impliqués
dans le tdah ; les principaux sont l’exposition prénatale au tabac, à
l’alcool et à d’autres substances psychoactives, la prématurité et le faible
poids de naissance, le stress et les carences alimentaires maternelles
pendant la grossesse, l’exposition au pcb, à l’hexachlorobenzène et au
plomb (Mill et Petronis, 2008). Les lésions cérébrales acquises peuvent
également s’accompagner de symptômes de tdah. Des symptômes de

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Contraste 51 � Les troubles du neurodéveloppement

tdah, souvent associés à une altération de la communication sociale,


ont également été décrits chez des enfants ayant vécu des carences
affectives précoces et sévères (Humphreys et coll., 2015). Concernant
les interactions parent-enfant, des corrélations individu/environnement
familial sont associées à une proportion plus importante de symptômes
de tdah dans l’évolution des enfants (Harold et coll., 2013).

tdah, exposition aux critiques et stigmatisation


Les enfants avec tdah sont exposés à un nombre important d’inter-
actions négatives ; elles sont estimées à une interaction négative par
minute avec les parents et une à deux par minute à l’école soit un
demi-million d’interactions négatives par an selon Pelham et Fabiano
(2008).
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Les données relatives à la stigmatisation montrent également une situa-
tion inquiétante : les enfants avec tdah sont perçus plus négativement
par leurs pairs que les enfants ayant d’autres tnd ou une obésité et font
l’objet d’une plus grande distance sociale ; ils sont jugés responsables
de leur comportement et peuvent être qualifiés de « stupides », « fous »,
« négligents » (Law et coll., 2007). Les enseignants ont également des
perceptions négatives des enfants avec tdah, surtout lorsqu’il s’agit
de filles ; ils jugent leurs capacités scolaires inférieures à celles d’autres
élèves même lorsque les éventuels troubles des apprentissages sont
contrôlés (Eisenberg et Schneider, 2007). La stigmatisation est liée à des
représentations négatives concernant la validité du tdah, à une image
négative véhiculée par les médias, à l’impression que les symptômes sont
contrôlés par le sujet ainsi qu’au caractère chronique du trouble. Par
ailleurs, le tdah n’est pas considéré comme une difficulté « sérieuse » et
le degré de stigmatisation que rencontrent les enfants est généralement
sous-évalué, sauf lorsque l’enseignant a une expérience antérieure avec
des enfants ayant un tdah (Mueller et coll., 2012). Chez les adultes,
l’autostigmatisation est présente chez 23 % des personnes avec tdah
interrogées et la stigmatisation perçue est décrite par 69 % d’entre eux
(Masuch et coll., 2019). La stigmatisation touche aussi les parents d’en-
fants avec tdah ; des interactions du degré de stigmatisation avec des

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Le trouble déficit d’attention hyperactivité (tdah) dans les troubles…

difficultés dans les interactions parent-enfant et dans le comportement


social de l’enfant en font une cible d’intervention pour les programmes
de psychoéducation (Mikami et coll., 2015).

Conclusion
L’approche développementale des symptômes de tdah est en faveur
d’un trouble chronique avec une évolution de l’expression clinique des
symptômes dans le temps. Si certains individus passent sous le seuil
syndromique ou se retrouvent sans gêne fonctionnelle significative à
certaines étapes de leur développement, le tdah a un retentissement
à long terme chez la plupart des individus. Cela se traduit en termes
de comorbidité psychiatrique, de trajectoires de vie et de morbidité au
sens large. Une étude récente montre une réduction de 9,5 années d’es-
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pérance de vie en bonne santé pour les enfants avec tdah comparés au
groupe contrôle et de 12,7 années pour les adultes avec tdah persistant
(Barkley et Fischer, 2019). Cependant, les mécanismes explicatifs des
différences d’expression et d’évolution des symptômes de tdah sont
encore mal connus, alors que les enjeux en termes de traitement et
de prévention des complications sont importants. Des avancées dans
ce domaine contribueraient à mieux aménager l’environnement et à
proposer des stratégies thérapeutiques pour une compensation plus
efficace des symptômes de tdah même lorsqu’il existe une persistance
d’anomalies neuropsychologiques et neuro­biologiques au long cours.
En ce qui concerne les représentations sociales et la stigmatisation du
tdah dont les études disponibles montrent l’importance, il faudra
mesurer l’impact de l’inclusion de ce trouble dans le groupe des tnd
tant chez les personnes concernées que dans leur entourage social et
scolaire.

Bibliographie
apa. Association américaine de psychiatrie. 2015. dsm-5-Manuel
diagnostique et statistique des troubles mentaux, Paris, Elsevier Masson.

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Barbaresi, W.J. ; Weaver, A.L. ; Voigt, R.G. ; Killian, J.M. ;


Katusic, S.K. 2018. « Comparing methods to determine persistence of
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Journal of Attention Disorders, 22 (6), p. 571-580.
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