{§ SBfuq VHRSEMENT B'fi§PtrT˧

fuqn' dLr bénéficiai:e Agence du versement

DEîÀIL DES ESPECÊS V=RSEES

ai5 RtB Ccupure Nombre llrntant en Ar

C"tde Agence N" cle compte à créditer
20 0û0,00

10 000,00 00

5 C00,00 l0
2 000,00 00

f.icrn du déposant : ..",...,r..,...:...,.............., i 000,00 00

ilen e.as de versement par un tiers)
500,00 00

i{" i)lN du Céoôsant 200,ù0 ü0

i 00,00 DO

;"10,ô0 / BEHOI';ri,rrr-; \
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2ô,00 scE cLlEi.r''
N!ûii{
10,00 ù0

500. i
DE , NOIV ET SIGNATURE DLJ DEPOSANT
4,00
,^ - or55,grré.
que les fonds déposés proviennent d'activité licites et accepte sans
2,00 \ !?&=f-{iÉ , ûô
ies c,:nditions imprimées au ÿerso 1.00 \-- = .,-,/, Do
TOTAL
Cadre réseryé à la BSBMM
Si!.ï ature du dépasant Date

Cachei et srgnature du caissier