ADF-Irrigation en Endodontie

IRRIGATION
EN
ENDODONTIE
Groupe de travail scientifique
Dominique MARTIN
Serge BOUILLAGUET
François BRON NEC
Florence BULIT
Grégory CARON
Pierre MACHTOU
Fabienne PEREZ
Ludovic POMMEL
Stéphane SIMON
Président de la Commission
Philippe ROCHER
Président scientifique
Vianney DESCROIX
ASSOCIATION DENTAIRE FRANÇAISE

Préface ............................................................................................................. . .3
1. LES OBJECTIFS OE l'.IRRIGATION .. ...................................................... .5

1. Dynamique des solutions d'irrigation ....... . ..... 6
2. Irrigation et instrumentation rotative .............. . ............ 7
3. Lirrigation passive à la seringue ........................ . ........ 9
4. Le risque d'extrusion de la solution ... . ····························· .. 11
Il. l'.INFECTION CANALAIRE ET LE BIO FILM ........ .............................................. . ........15

1. Linfection endodontique ....... . ....15
A. Définition .... .............. .. 15
B. Les différents types d'infection ......... ............... 16
C. Les flores endodontiques ................... .............. 17
2. Le biofilm .. .......................................................... ..... ........... 19
A. Définition ............................ . ...................... 19
B. Formation - composition ............... .................. ............................ ............. 19
C. Conséquences cliniques ..... 20
D. Stratégies pourtraiter le biofi lm . ..................... .......................... ....... 21
Ill. LES SOLUTIONS D'IRRIGATION .............. ............................. . ............ 24

1. Lhypoch lorite de Sodium .......... ....... 24
A. Moded'action de l'hypochlorite....... ..... 25
B. Quelle concentration utiliser? ....... ...... 25
2. Ethyl Diamino Tétaraacetic Acid [EDTA) .. 27
3. Les autres solutions......... ........... ................................... .... 28
A. Solution de digluconate de chlorhexidine ....... ............................... 28
B. Le MTAD®............... ...... 28
C. Le OMix®..... ....................... .............. 29
IV. LES MOYENS D'ACTIVATION MÉCANIOUES: MANUEL, SONORE, ULTRASONORE ....... 30

1. Activation manuelle dynamique .. .................................................... . ....... 30
A. Principe ...... . ............................ 31
B. Efficacité .. ............ .............. ············ 31
2. Activation sonore ........ . ........................................... 32
A. Principe .......... . ......... 32
B. Efficacité ....... . ...................... 33
3. Activation ultrasonore ........................... . ........... 34
A. Principe .... .34
B. Efficacité ............... . ....... 35
V. LES DISPOSITIFS D'IRRIGATION ..... . .38

1. Dispositifs d'irrigation assistée utilisant une pression... ....... 38
A. RinsEndo'" Durr Dental.................................... ....... 38
B. Le Safety-lrrigator'" [Vista Dental)............ ........... 38
C. Le SAF'" [Safe-Adjusting file) ...................................................... ................ 40
2. Dispositifs d'irrigation assistée utilisant une dépression [aspiration) . ...41
VI. IRRIGATION ENDODONTIOUE ET ACTIVATION PHOTONIOUE ........ .... 44

1. Désinfection endodontique: Activation photonique......... ....... 44
2. Applications pour la désinfection endodontique ..................... ............ 46
3. Thérapie photo-dynamique et photothérapie antibactérienne............. .... 48
4. Laser et effet photo-acoustique .................................... . ............... 49
VII. LES 10 POINTS CLÉ .................... . .......... 51

Préface
En 1890, Willoughby Dayton Miller (1853-1907) dans son ouvrage« The Micro
orgonisms of the Human mouth» découvre l'étiologie bactérienne de la carie
dentaire et l'implication des micro-organismes dans la pathologie pulpaire et
péri apicale. A la suite de cette publication princeps en Dentisterie, il est bon de
se rappeler que l'endodontie a longtemps été enseignée dans les départements
de pharmacologie. Par voie de conséquence, il est apparu logique de rechercher
l'utilisation de médicaments de plus en plus puissants pour stériliser les canaux
radiculaires et les lésions périapicales. Cette approche a prévalu pendant
plusieurs décennies avec de nombreux déboires, jusqu'à ce que l'on comprenne
qu'il valait mieux éliminer les bactéries à l'intérieur des canaux radiculaires plutôt
que de chercher à les détruire à grand coups de médicaments. Comme le disait
le Dr Schilder« Il n'est pas nécessaire d'utiliser un canon pour tuer une puce».
La stérilisation médicamenteuse de l'endodonte s'est donc vue substituée par
la notion de parage canalaire des tissus nécrosés et des bactéries obtenu par
l'action mécanique des instruments endodontiques. Cependant, les recherches
effectuées ont rapidement montré que l'action instrumentale seule était
insuffisante et qu'elle pouvait être optimisée et complétée par un effet de lavage
antiseptique procuré par le débit d'une solution d'irrigation appropriée en terme
de toxicité. Cette synergie mise en forme canalaire+ irrigation est communément
identifiée par le vocable« Préparation canalaire chimio-mécanique». Dans les
années 1980, une enquête réalisée en France montrait de façon décevante que
l'irrigation en endodontie se limitait à l'instillation de quelques gouttes de CIO Na
à l'aide d'une pipette et ce, seulement en cas de dents nécrosées et infectées...
L'utilisation d'un plus grand volume de solution délivré par une seringue a mis
plusieurs années avant de se généraliser! Aujourd'hui, il n'est plus possible de nier
la place de plus en plus importante de l'action physique et chimique de l'irrigation
dans le nettoyage et la désinfection canalaire. L'hypochlorite de sodium reste
toujours la solution de choix et son action est complétée par l'utilisation d'EDTA
pour éliminer la boue dentinaire ou« Smear layer». Par ailleurs, la prise en compte
de la complexité de l'anatomie endodontique ainsi que la mise en évidence de
biofilms bactériens intracanalaires impliquent maintenant d'activer les solutions
d'irrigation en rinçage final. Différents dispositifs sont utilisés pour déplacer
les solutions et leur permettre d'accéder aux zones non instrumentées. Des
recherches nombreuses sont actuellement en cours pour mieux comprendre
la dynamique de l'irrigation lors du traitement radiculaire.
L'ensemble des thématiques abordées dans ce dossier ADF a pour objectif
de faire le point sur les données actuelles correspondant aux différents aspects
de l'irrigation en endodontie.
Ce dossier a été réalisé avec l'aide du Dr Michel PDMPIGNDLI,

responsable de l'édition des Dossiers scientifiques de l'AOF.
L objectifs
de lïrriga i n
François Bronnec et Pierre Machtou
L'objectif du traitement endodontique est de prévenir l'apparition d'une lésion inflammatoire des
tissus périradiculaires, ou d'obtenir la cicatrisation d'une telle lésion, causée par la contamination
microbienne du s~stème canalaire de la dent.
Cet objectif est classiquement obtenu par l'isolement durable des structures de soutien desmo-
dontales de la septicité de la cavité orale au mo~en d'une obturation canalaire étanche, après une
préparation des parois canalaires. Celle-ci vise d'une part à éliminer l'infection canalaire lorsqu'elle
est présente, ainsi que tout substrat organique favorable à la croissance des microorganismes, mais
aussi à garantir, par la création d'un état de surface exempt de débris, l'adaptation la plus intime
possible entre les parois canalaires et les matériaux d'obturation.
Pour obtenir ce résultat, une mise en forme du ou des canaux, réalisée au mo~en d'une instrumen-
tation spécifique, est nécessaire afin de faciliter le netto~age, la désinfection puis l'obturation de
l'ensemble du réseau canalaire. Cette instrumentation est associée à une irrigation qui participe au
netto~age de la cavité endodontique à travers différents modes d'action:
- la lubrification des parois afin d'optimiser l'action de coupe des instruments,
- l'élimination par rinçage les débris en suspension, ces débris étant à fois organiques
pour ce qui est du contenu canalaire et minéraux pour les débris dentinaires générés par
l'action des instruments,
- la dissolution des composants organiques présents dans les espaces inaccessibles à
l'instrumentation,
- l'élimination des bactéries présentes ou pouvant être introduites durant la procédure
par une action antiseptique.
Les deux premiers modes d'action sont liés à l'aspect ph~sique de l'irrigation, les deux derniers à
son action chimique . Ce chapitre est consacré à l'aspect ph~sique de l'irrigation en relation avec la
mise en forme du réseau canalaire.
5
IRRIGATION EN ENDODONTIE
1. Dynamique des solutions d'irrigation

Le seul fait d'adjoindre une irrigation canalaire avec du sérum physiologique lors de la mise en
forme instrumentale pe rmet de réduire la quantité de débris macroscopiques, donc d'améliorer
la propreté superficielle des parois instrumentées, et de réduire mécan iquement la qua ntité de
microorganismes intracanalaires. Le volume de solution employé est donc un paramètre fonda-
mental pour cette action de lavage.
Pourtant aucune technique d'élargissement ne permet de nettoyer complètement le système

endodontique : une proportion importante des parois canalaires n'entre jamais en contact avec les
instruments l1l, alors que les zones instrumentées sont recouvertes d'une couche de débris super-
ficielle, appelée boue dentinaire ou encore smear /ayerl 2l. De même, la stérilisation de l'endodonte
semble impossible à atteind re pa r l'effet des manœuvres instrumentales, et ce quelque soit le degré
d'élargissement du canal envisagé, la technique utilisée ou le nombre de séances de traitement l 3l_
L'observation en microscopie de canaux après préparation canalaire (histologie et MEB J montre que
le tiers apical du canal comporte systématiquement plus de débris résiduels que les deux tiers coro-
naires, cette insuffisance de nettoyage étant due à une pénétration limitée de la solution d'ir_rigation
14 1_Pour améliorer celle-ci et l'efficacité de la préparation en termes de nettoyage et de désinfection,
il a semblé logique d'élargir le canal dans la zone apicale à la seule fin de pouvoir situer l'extrémité
de l'a iguille d'irrigation à la longueur de travail 151_
Les contraintes imposées par cette conception sont nombreuses ( augmentation du nombre d'ins-
t r-uments requis, augme ntation de la rigid ité des instruments au-delà de 30/ 100mm Jet impliquaient
des risques (perte de la longueur de t rava il du fait de la création de bouchon ou de butée dans les
canau x courbes voire de perforation rad iculaire J sans pour autant résoudre complètement le pro-
blème du nettoyage et de la désinfection canalaire.
Alors que les premières études sur la circulation des solutions avaient abordé le problème d'un point
de vue statique, c'est-à-d ire en mesurant le niveau de pénétration pour différents degrés d'élargis-
sement canalaire, Yana 16 lpuis Klinghofer 171ont évalué la progress ion et le renouvellement de la
solution au cours de la préparation canalaire et distingué deux modalités de transport de la solution
au sein du canal. La première modalité est la diffusion passive de la solution lorsqu'elle est dispensée
avec une seringue (static irrigation ou irrigation passive ], la seconde étant son déplacement ( ou
sa dispersion J lorsque le bain de solution est traversé par les instruments utilisés pour mettre en
forme le canal ( dynam ic irrigation ou irrigation active]. Ces deux auteurs ont pu mettre en évidence
que la mise en forme progressivement conique du canal selon la technique sérielle aboutissait à
une pénétration passive qui s'améliorait au fur et à mesure de l'avancement de la préparation et que
l'action des instruments permettait de faire progresser la solution apicalement.
La préparation canalaire doit être envisagée comme une mise en forme qui va faciliter le net-
toyage et la désinfection d'u n système canalaire par l'accès qu'elle procure à la ci rculation des
solutions d'i rrigation.
Contrairement à une idée reçue, la solution progresse lors du retrait de l'instrument et non lors de son
insertion. La réintroduction successive de nombreux instruments dans les techniques de préparation
manuelle, associée à une irrigation entre chaque instrument est responsable d'une pénétration de la
6
solution au-delà du niveau atteint par l'irrigation à la seringue seule et d'un renouvellement permanent
de la solution par un effet de brassage [9 1_L'utilisation d'une lime de perméabilité au-delà du foramen
permet de transporte r la solution jusqu'à ce dernier et d'en assurer le nettoyage [9 1_
On distingue deux modes de pénétration de la solution d'irrigation:

- l'irrigation passive est celle obtenue avec une seringue : elle est conditionnée par la mise en
forme qui intervient en permettant la pénétration de l'aiguille en direction apicale et favorisant
la circulation de la solution au sein du réseau canalaire . Cette irrigation passive permet un effet
de lavage qui est fonction de la quantité de solution utilisée. Elle ne permet toutefois pas à la
solution d'atteindre les derniers millimètres apicaux,
- l'irrigation active est celle qui accompagne la progression des instruments : elle permet de
faire progresser la solution en direction apicale par l'effet de brassage. Si elle optimise la distri-
bution de la solution au sein du réseau canalaire, elle ne permet toutefois pas l'effet de lavage
obtenu avec l'irrigation passive.
2. Irrigation et instrumentation rotative

Le développement de la rotation continue dans les années 90' et l'acceptation quasi universelle
des techniques crown down ont indéniablement permis de sécuriser la réalisation et d'améliorer la
qualité des mises en forme canalaire. Tout comme les techniques manuelles, ces mises en forme
obtenues avec les instruments en nickel-titane ne peuvent prétendre surfacer complètement les
parois canalaires (Peters [10, 11 •121]. Le problème étant encore accru avec l'arrivée récente de systèmes
de mise en forme basés sur l'utilisation d'un seul instrumentl13 l_
L'arrivée de l'instrumentation mécanisée en nickel-titane a bouleversé les concepts classiques

de l'irrigation du fait de :
- la création massive de débris dentinaires au cours du travail instrumental,
- la réduction de la séquence instrumentale [réduction de l'irrigation active),
- la réduction du temps consacré à la mise en forme et donc du temps d'action de la solution.
Du fait de la création massive de débris par les instruments rotatifs, il est recommandé de rincer le
canal entre chaque passage d'instrument (Paqué, 2010). Il est regrettable cependant que le rôle
primordial de la réintroduction successive d'instruments manuels dans le canal après chaque rinçage
n'ait pas été perçu de manière plus aigüe 114 & 15 1_
En effet, les résultats en terme de qualité de nettoyage et de désinfection ne s'en sont pas
trouvé améliorés en comparaison au x techniques instrumentales manuelles selon la conception
classique [16 • 1 7· 1 8 1.
Ainsi, il a été proposé d'augmenter le calibre apical des préparations (19 1, sans que l'on puisse démon-
trer un intérêt à ce concept [20 1. L'objectif final du traitement est donc de réduire au mieux la charge
bactérienne intracanalaire au-dessous d'un seuil qui reste encore à identifier aujourd'hui[ 21l.
Afin d'évaluer l'influence de la mise en forme et le rôle de la lime de perméabilité dans la circulation
des solutions d'irrigation, Pierre Machtou et son équ ipe ont réalisé une série d'études ex vivo·sur
des canaux courbes de molaires [22 • 23 1. lis ont pu montrer que :
- l'avancement de la mise en forme (c'est-à-dire l'établissement progressif d'une forme
continuellement conique de l'orifice coronaire au foramen sans élargissement apical)
7
était responsable de l'amélioration de la pénétration et du renouvellement des solutions

d'irrigation [ Fig. 1],
- que le passage d'une lime de perméabilité au cours de la mise en forme, après chaque
rinçage améliorait la pénétration de la solution mais était responsable d'un renouvelle-
ment limité [Fig. 1),
- que la circulation des solutions était maximale à la fin de la mise en forme mais qu'elle
était limitée dans les derniers millimètres apicaux [Fig. 1),
%
100
90
70-"-_---,-
60
50
40
30
20
Type
10 Actif d'irrigation
Passif
LKl (Sl-52)1 LK2 (Sl-S2)2 Fl

Stade de la MF
Figure 1. Évolution de la pénétration [en %de la longueu r du canal) de la solution au cours d'une mise en forme
canalaire avec le système Protaper [irrigation passive avec une seringue de 2?g; activation avec une lime K 10)
- que les facteurs les plus importants pour améliorer la pénétration passive de la solution
lors de l'irrigation à la seringue étaient [dans l'ordre croissant):
- l'augmentation de la conicité apicale,
- le volume de solution utilisée,
- le positionnement de l'extrémité de l'aiguille [Fig. 2),
Zone non-intéressée
enmm Figure 2. Évolution de la zone stagnante
2,5 [en mm en retrait du foramen) de solution dans
le tiers apical lors du rinçage final en fonction
du degré de conicité apical, du type d'aiguille,
2 de son niveau de positionnement et du volume
de solution employés.
1,5 1-Aiguille Monoject 2?G à LT-6mm avec lml

2 -Aiguille Monoject 2?G à LT-6mm avec 3ml
3 -Aiguille NaviTip 30G à LT-6mm avec lml
4 -Aiguille NaviTip 30g à LT-6mm avec 3ml
S -Aiguille NaviTip 30G à LT-3mm avec lml
6 -Aiguille Navitip 30G à LT-3mm avec 3ml
Conicité apicale
Taper 07
6
Modalités d'irrigation passive à la seringue
8
IRRIGATIO N EN ENDOD ONTIE
- que seule l'agitation de la solution avec un cône de gutta ajustée à la longueur de travail
permettait le renouvellement complet de la solution d'irrigation à la fin de la mise en
forme ( Fig. 3a, b, c ). La cavité d'accès à quatre parois joue un rôle de réservoir de solution
pouvant être échangée avec celle présent e dans le canal à chaque mouvement du cône
( voir chapitre su ivant et l'activation dynamique manuelle].
Figure 3b. Canal

après irrigation Figu re 3c. Canal
Figure 3a. Ca nal passive avec après activation
ava nt irrigation une solution avec un cône de
passive. rad iopaque. Gutta Percha.
La réduction du temps nécessa ire pour réaliser une mise en fo rme liée à l'usage d'une instrumentation
mécanisée, avec comme conséquence un te mps de co ntact limité des solutions avec les surfaces
à nettoy er, oblige donc à dissocier clairement le temps de la préparation instrumentale de ce lui du
nettoyage et de la désinfection .
L'irrigation doit conceptuellement être décomposée en deux étapes 124 !_

Pendant la mise en forme, sa principale fonction est d'élimine r pa r lavage les débris au fur et à
mesure qu'ils sont produits par l'instrumentation.
La séquence recommandée est de rincer le canal avec 0,5 ml d'hypochlorite de sodium après
chaque passage d'instrument rotatif ( apport de solution fraîche], d'agiter la solution avec une
lime K [progression de la solution apicalement et mise en suspension des débris) et de rincer à
nouveau le canal [élimination coronaire des débris mis en suspension]. L'utilisation de gel ché-
lateur est inutile pendant la mise en forme, de même que l'alternance de différentes solutions.
Àla fin de la mise en forme, une séquence d'irrigation finale est indispensable afin d'éliminer les
débris résiduels (grand volume de solution], de dissoudre l'enduit pariétal de boue dentinaire
[alternance d'EDTA et d'hypochlorite de sodium) et enfin de pouvoir désinfecter réellement le
système canalaire (hypochlorite de sod ium] .
Il est toutefois indispensable d'admettre que l'irrigation passive à la seringue est insuffisante
pour garantir une pénétration et un renouvellemen t complets de la solution dans le tiers apica l.
3. L'irrigation passive à la seringue

Si le type de mise en forme du canal et l'utilisation d'un instrument pour agiter la solut ion et la fa ire
progresser dans le canal ont été très longtemps sous-estimés, c'est bien l'irrigation à la se rin gue
qui est responsable de l'action physique de lavage.
Cette action physique est fonction à la fois du volume de solution 125 ! et du débit (25 ! ut ilisés, lesquels
dépendent du type de dispos iti f em ployé ( assemblage se ringue et aiguille].
Plus le diamètre de l'aiguille est faible, plus la pression d'éject ion se ra importante pou r un même
volume de solut ion 127 ! et plus elle progressera apicalement pour un même niveau de placeme nt de
l'extrémité de l'aiguille dans le canal 1zs1.
9
On comprend donc l'intérêt potentiel de choisir une aigui lle suffisamment fine et longue pour
être pos it ionnée dans la zone apicale et ce afin d'améliorer le nettoyage de cette zone.
La vitesse d'éjection de la solution est fonction de la pression sur le piston et de la différence de
diamètre entre le corps de la seringue et celui de l'aiguille selon la loi de Poiseuille et le théorème
de Bernoulli. Pour débiter« passivement» une solution avec une grosse seringue à travers une
fine aiguille, une pression importante sur le piston est nécessaire, ce qui majore le risque d'ex-
trusion . Il faut donc choisir une seringue dont le diamètre est en rapport avec le calibre de l'ai-
guille ( classiquement pour une aiguille de 2?g une seringue de SmL, et pour une aiguille de 30g
une seringue de 3mL] (Fig. 4] .
Figure 4. Assemblage seringue+ aiguille recommandé.
ITR 4
Q(v.s)= - - ~ P
811.L
Loi de Poiseuille.
Cependant, à moins de risquer une extrusion de solution dans les structures périradiculaires, il est
impossible de garantir une pénétration de la solution jusqu'au fora men. Une portion plus ou moins
importante du système canalaire ne sera pas donc intéressée par un renouvellement complet de
la solution. Ce volume dit stagnant varie selon différents paramètres et est difficile à contrô ler clin i-
quement· (Gao[29 l, Boutsioukis [3o. 3 i. 32 IJ.
La forme de l'ext rém ité de l'a iguille joue également un rôle important dans l'écoulement de la so lu-
tion au-delà du niveau de positionnement de l'a iguil le (Shen [33 l, Boutsioukis [34 1]. Les dispositifs à
extrémité ouverte ( droite, biseautée, avec une encoche) donnent de meilleurs résu ltats en terme
de pénétration que les dispositifs dits de sécu rit é (à extrém ité mousse et à sortie latérale] . La péné-
tration est en effet très limitée avec les aiguilles à extrémité borgne ( Fig. Sa et b ].
lfl<•~:-02\ ( ~ (<)(30, .06) (d) (F3) (e) (60..02) IRRIGATION EN ENDODONTIE
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Figure Sa. Diagrammes des vitesses d'éjection d'une solution

d'irrigation, des turbulences liquidiennes et des courants
Il
Figure Sb. Diagrammes des contraintes de cisaillement
générées par la solution d'irrigation au niveau des parois
hydrodynamiques en fonction du type d'aiguille utilisé et de la canalaires en fonction du type d'aiguille utilisé et de la conicité
conicité apicale [reproduite avec l'aimable autorisation de l'auteur et apicale (reproduite avec l'aimable autorisation de l'auteur et de
de son éditeur) Boutsioukis C. in /nt [ndod J 2010. son éditeur] Boutsioukis C. in /nt E:ndod J 2010.
Afin de contrôler la pression d'éjection, il est recommandé d'utiliser des dispositifs à usage unique:
la lumière des aiguilles a'::Jant tendance à s'obstruer sous l'effet d'un dépôt de cristaux de sels d'h'::) -
pochlorite de sodium, et le caoutchouc du piston de la seringue se détériorant sous l'effet corrosive
de cette solution. La seringue doit présenter un S'::)Stème de vissage pour la fixation de l'aiguille afin
de limiter le risque de désolidarisation de l'ensemble en cours d'utilisation, et le coulissement du
piston doit se faire sans à-coup pour éviter une surpression lors de l'éjection de la solution.
4. Le risque d'extrusion de la solution

Hormis des cas exceptionnels d'h'::)persensibilité à l'h'::Jpochlorite de sodium (Kaufman l35 l, Caliskan 13sJ,
la complication clinique la plus fréquente est liée à l'extrusion accidentelle de cette solution dans
les tissus périapicaux (Saba la l 37 l, Gernhard l39 l). C'est un accident de fréquence rare, toujours lié à
une faute opératoire, dont les répercussions cliniques sont en rapport avec la toxicité intrinsèque
du produit, et fonction avant tout de sa concentration et du volume injecté.
Une douleur intense, un saignement canalaire profus d'origine périapicale et une tuméfaction faciale
immédiate ( « balooning ») sont les signes constants de cette complication.
Ces signes cliniques sont la traduction de violentes réactions tissulaires liées à la causticité du
produit, au dégagement gazeux et à l'action protéol'::)tique de la solution.
Les suites de cet accident peuvent avoir des répercussions cliniques majeures en l'absence de prise
en charge : emph'::)sème gazeux, infection secondaire, nécrose tissulaire, paresthésie voire décès
dans des cas exceptionnels.
La conduite à tenir en cas d'accident est de réaliser une infiltration anesthésique régionale, de laver
le canal à grand volume avec une solution de sérum ph'::)siologique, de laisser la dent ouverte afin
de permettre un drainage canalaire .
11
Une prescription médicamenteuse à visée antalgique, anti-inflammatoire et anti-infectieuse doit

systématiquement être instaurée. On conseille au patient d'app liquer à intervalles réguliers des
compresses glacées contre la tuméfaction pendant les premières heures, afin de limiter l'ampleur
de l'œdème, puis des compresses chaudes pour aider le drainage tissulaire . Un suivi est nécessaire
à court terme pour contrôler l'évolution des signes cliniques et l'opportunité d'une prise en charge
médica le ou la possibilité de poursuivre le traitement endodontique.
Pour éviter l'extrusion de la solution, l'aiguille montée sur le dispositif d'irrigation doit être insérée
dans le canal jusqu'au contact avec les parois, légèrement retirée, et la solution est débitée sans
pression en animant le corps de l'instrument de mouvement axiaux de faible amplitude [Machtou
1980). Une éject ion forcée de la solution, due au contact de l'aiguille avec le canal, aboutit à une
surpression du liquide et à sa fuite dans les tissus périapicaux en l'absence d'espace de reflux entre
l'aiguille et le cana l [39 1_
Le début et la fin de la mise en forme sont les deux périodes potentiellement dangereuses.
- Au début de la préparat ion lorsque les parois canalaires sont cylindriques [ absence d'espace
de reflux] et étroites [ risque de blocage de l'aiguille], il convient de ne pas chercher à faire péné -
trer l'aiguille profondément dans le canal ma is plutôt de remplir la cavité d'accès avec la solution
et de chercher à la fa ire progresser en utilisant une lime de perméabilité.
- Le rinçage fina l est éga lement une période crit ique : c'est le moment où la pénétration pas-
sive est réellement la plus efficace et où le foramen débarrassé de tout débris est perméable
au passage de la solution. Il faut à ce stade se souvenir que l'agitation manuelle d'un cône de
gutta préalablement ajusté à la longueur de travail permet de garanti r à la fois une pénétration
et un renouvellement complet de la solution au sein du système canalaire. Le rinçage sera donc
réal isé avec une aiguille suffisamment fine pour être introduite passivement dans le tiers apica l
et la solut ion devra être débitée lentement et sans pression .
Conclusion
Il est admis que pour atteindre ses objectifs, la préparation canalaire doit faire appel à une instru-
mentation mécanique des canaux et à un traitement chimique du système endodontique, qui passe
en premier lieu par l'utilisation efficace des solutions d'irrigation appropriées.
L'irrigation ne se limite donc pas à son seul effet physique de mise en suspension des débris et à
leur élimination par effet de lavage. La mise en forme concourt également à l'effet chimique des
solutions d'irrigation en autorisant la pénétration et le renouvellement des solutions utilisées, c'est-
à-dire le contact direct et le maintien d'une concentration suffisante du principe actif avec le substrat
organique, minéra l ou bactérien .
12
Bibliographie
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14
11
L'infec i n cana aire

e e bi film
Fabienne Perez
1. L'infection endodontique
+ A. Définition
L'infection endodontique est une infection polymicrobienne qui résulte soit d'une nécrose septique
de la pulpe par passage de bactéries vers l'endodonte, soit de l'infection d'une pulpe nécrosée par
colonisation secondaire de l'endodonte.
Bien qu'on ait démontré que les facteurs chimiques et physiques sont capables d'induire une inflam-
mation au niveau pulpaire et périapical, les agents microbiens ont un rôle essentiel dans la progres-
sion et l'installation des lésions périapicales. Les micro-organismes tendent à se loger dans des zones
spécifiques du système canalaire nécrosé afin d'assurer leur survie et d'exprimer leurs facteurs de
pathogénicité. Les micro-organismes situés dans la zone apicale du canal sont entourés par des
tissus périapicaux enflammés qui constituent le système de défense de l'hôte afin d'empêcher la
propagation de l'infection. Il existe ainsi un équilibre entre l'agent assaillant et l'hôte qui aboutit au
développement d'une inflammation chronique autour de la zone infectée.
Quelle que soit la situation, les bactéries expriment leur pouvoir pathogène partrois aptitudes:
- capacité à coloniser l'endodonte,
- capacité à détruire les tissus,
- capacité à échapper aux défenses propres à l'espace endodontique.
Pour qu'un micro-organisme atteigne ces objectifs, les conditions suivantes doivent exister:
- les micro-organismes doivent être présents en quantité suffisante pour provoquer et
entretenir une lésion périapicale,
- ils doivent posséder des facteurs de pathogénicité, qui peuvent être exprimés pendant
le processus infectieux,
- ils doivent être localisés dans le canal radiculaire pour que ces facteurs de pathogénicité
atteignent les tissus périapicaux,
- le canal doit permettre la survie et la croissance des micro-organismes,
- les relations antagonistes entre les micro-organismes doivent être limitées,
- l'hôte doit se défendre en inhibant la dissémination de l'infection, ce qui peut aboutir à
des atteintes du tissu périapical.
15
L'espace endodontique, par ses caractéristiques anatomiques et physiologiques, est tout à fait
adapté à la croissance bactérienne et représente une niche écologique idéale pour les bactéries
grâce au manque d'oxygène et à la présence du support nutritif du tissu pulpaire nécrosé et de
l'exsudat inflammatoire périapical.
Les bactéries peuvent coloniser l'endodonte:

- par l'intermédiaire des tubuli dentinaires [Fig 1, 2) à partir d'une cavité de carie, de
fêlures ou fractures coronaires ou d'u n manque d'étanchéité d'une restauration coronaire
- à partir d'une lésion parodontale, d'une infection de voisinage ou encore, de façon plus
anecdotique, par anachorèse.
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! .
Figure 1: Bactéries [S. sanguis, P. intermedia] dans Figure 2: S. sanguis dans les tubuli dentinaires
les tubuli dentinaires [coloration de Brown & Brenn, [M.E.B.).
M.O)
,+ B. Les différents types d'infection

Plusieurs types d'infection endodontique ont été décrits par Siqueira et al. [t J en relation avec des
conditions cliniques différentes.
• Infection initiale
Les micro-organismes colonisent le tissu pulpaire nécrosé. La flore fluctue en fonction de la pathologie
périapicale associée: elle est plus variée lors d'une pathologie chronique alors qu'un e symptoma-
tologie aiguë est la conséquence d'un nombre d'espèces beaucoup plus restreint et souvent d'une
prédominance de bactéries anaérobies Gram négatif.
infection secondaire
Une infection est dite secondaire quand elle est causée par des micro-organismes qui n'étaient pas
présents dans l'infection initiale et qui ont pénétré dans le système canalaire soit lors du traitement
initial, soit entre les séances ou après la fin du traitement endodontique.
infection persistante
L'infection endocanalaire peut persister malgré les manoeuvres thérapeutiques. Les bactéries cau-
sales sont alors issues soit de l'i nfection initiale, soit d'une infection secondaire. Du fait de l'importante
sélection bactérienne qui s'opère au sein du canal, la flore est composée d'un très petit nombre
d'espèces voire d'une seule. Les Gram positif prédominent et les champignons sont retrouvés en
grand nombre.
16
IRRIGATIO N EN ENO ODONTIE
• Infection extra-radiculaire
L'infection extra-radicu laire peut être primaire, secondaire ou persistante. Elle est rare et son origine
est principalement l'infection endocanalaire. Elle est la cause de nombreux échecs de traitement,
les bactéries étant insensibles aux manœuvres d'antisepsie intracanalaires.
Cliniquement, les manifestations initiales de l'infection canalaire dépendent de l'équilibre qui

s'opère entre les défenses de l'organisme et les bactéries présentes. La symptomatologie sera
fonction du stade aigu ou chronique de la pathologie. Une symptomatologie aiguë est la consé-
quence d'un nombre d'espèces restreint et avec le plus souvent une prédominance de bactéries
anaérobies Gram négatif. La flore bactérienne est plus variée lors d'une pathologie chronique.
La thérapeutique passe par un strict contrôle de l'infection microbienne dans le canal en évitant
que de nouveaux agents bactériens de la cavité buccale ne pénètrent à l'intérieur du canal.
+ C. Les flores endodontiques : composition

Ce n'est qu'avec l'utilisation des techniques de biologie moléculaire (PCR ... ] que ces espèces ont
commencé à être identifiées, conduisant à totalement réévaluer la taxonomie bacté rienne et la
composition de la flore canalaire .
Chaque individu peut potentiellement posséder 100 à 200 espèces différentes dans la cavité buc-
cale sur un total d'environ 800 espèces identifiées actuellement dans la flore buccale humaine. Or
seul un petit nombre d'espèces a la capacité à coloniser l'endodonte. Il faut donc qu'une sélection
très stricte des espèces bactériennes s'opère au sein du canal. Cette sélection est réglée par des
déterminants écologiques physico-chim iques : pH, humidité, température, potentiel ré dox ; d'ad-
hésion, d'agrégation, de coagrégation et nutritionnels qui s'étab lissent entre les micro-organismes
de la microflore orale.
La composition de la flore endodontique varie ainsi dans le temps en fonction de la local isation endo-
canalaire ( coronaire ou apica le], des conditions nutritives, de l'oxy génation ou du type d'infection
en présence (Table 1].
Infections initi ales

Infections secondaires Infections
Lésion chronique ou persistantes extra radiculaires
Abcès périapical aigu
périradiculaire
Bacteroides Porphyromonas Enterococcus Actinomyces
Treponema Treponema Actinomyces Propionibacterium
Prevotella Fusobacterium Streptococcus
Porphyromonas Bacteroides Candida
Fusobacterium Prevotella Propionibacterium
Peptostreptococcus Streptococcus Staphylococcus
Streptococcus Peptostreptococcus Pseudomonas
Eubacterium
Actinomyces
Campylobacter
Table 1. Composit ion de la flore endocana laire en foncti on du t ype d'i nfection et de la patho logie pé ri apicale (d'après Siq ueira 111]
17
La composition de la flore endodontique s'opère par une sélection des espèces bactériennes
présentes dans la cavité buccale. Plus on progresse en direction apicale, plus le nombre d'es-
pèces se réduit et s'oriente vers une prédominance anaérobie.
La flore des infections primaires est polymicrobienne, sélective: de 20 à 40 espèces sont identifiées
par PCR ( une douzaine d'espèces par culture], à prédominance anaérobie ( coques à Gram positif et
bacilles à Gram négatif)et sans pathogénicité d'espèces démontrée pour une pathologie donnée.
Les espèces les plus fréquemment isolées sont:
· Coques: Streptocoques, Peptostreptocoques, Veil/one/la
· Bacilles: Bacteroides,, Prevotella, Porphyromonas, Fusobacterium, Actinomyces.
A la différence des infections endodontiques primaires où aucun traitement n'a été appliqué dans
le canal, lors d'une infection secondaire et plus particulièrement à la suite d'un traitement initial
avec obturation canalaire, la composition de la flore est grandement modifiée. La dent ayant déjà été
traitée, une sélection plus importante s'opère au sein du canal et 1 à 3 espèces sont généralement
retrouvées dans les derniers millimètres apicaux. li s'agit principalement de bactéries Gram positif.
L'espèce prédominante dans cette situation est Enterococcus faecalis.
La flore des infections primaires est polymicrobienne, sélective, à prédominance anaérobie et

sans pathogénicité d'espèces pour une pathologie donnée. Comparée à la flore des infections
endodontiques primaires, où aucun traitement n'a été appliqué dans le canal, la composition
de la flore d'une infection secondaire est grandement modifiée. La dent ayant déjà été traitée,
une sélection importante s'opère au sein du canal et généralement seules 1 à 3 espèces sont
retrouvées dans les derniers millimètres apicaux.
L'Enterococcus Jaecalis
La flore bactérienne pathogène après obturation se limite souvent à une seule espèce, voire à deux
et l'espèce la plus fréquemment retrouvée est Enterococcus faeca/is qui peut représenter jusqu'à
60% de la flore avant un retraitement alors que les anaérobies représentent moins de 40% de la
flore. Enterococcus faecalis est un cocci anaérobie facultatif, Gram positif; élément normal de la flore
commensale orale, c'est une des bactéries les plus résistantes de la cavité buccale. Cette bactérie
n'est pas forcément présente au moment de l'infection initiale; il semblerait qu'elle puisse pénétrer
dans le canal pendant la préparation, survivre aux agents antibactériens (solutions d'irrigation et
médication temporaire comme l'hydroxyde de calcium) et persister après obturation i 2l. Enterococ-
cus faecalis est très résistant aux traitements endodontiques. Il arrive qu'elle soit la seule espèce
bactérienne détectable laissée au contact du périapex où elle se multiplie pour créer une infection
difficile à juguler.
Enterococcus faecalis peut survivre et croître dans les tubuli dentinaires pendant un an en privation
nutritionnelle puis réinfecter le canal obturé i 3 l_
La flore endodontique peut aussi comporter des levures dont l'espèce la plus fréquemment identifiée
est Candida albicans i4 l_ Les Candida sont des levures aérobies qui peuvent se reproduire dans des
conditions anaérobies. Des virus de type cytomegalovirus (CMV) et virus d'Epstein-Barr (EBV) ont
aussi été identifiés dans des infections préférentiellement symptomatiques i 5 l_
18
IRRIGATION EN ENOODONTIE
2. Le biofilm
+ A. Définition
La présence de biofilm au niveau canalaire a été identifiée par Nair l5 l même si ce terme n'était pas
encore utilisé. La découverte au niveau apical, en microscopie à transmission, d'îlots bactériens
auto-agrégés d'un même type ou de communautés de types variés co -agrégés, laissait supposer
que les bactéries ne vivaient pas uniquement au sein du canal à l'état planctonique en suspension
mais qu'elles s'organisaient en communauté pour constituer un arrangement bactérien en plusieurs
couches adhérent aux parois canalaires ou radiculaires.
Un Biofilm est une communauté structurée de bactéries, enrobées dans une matrice extra-poly-
mère qu'elles produisent, adhérent à une surface biologique ou non. Un biofilm est composé en
volume d'environ 15% de bactéries et 85% de matrice l 7l_ Le biofilm endodontique se forme au ni-
veau des tubuli dentinaires, de la paroi canalaire ou à l'extrémité radiculaire. li est généralement
multi-espèces, d'épaisseur et de composition variable et peut se minéraliser.
Le plus connu des biofilms buccaux est la plaque dentaire, cependant le biofilm endodontique est
maintenant visualisable par des techniques de microscopie confocale laser ( CSLM) et de nombreuses
équipes sont capables in vitro d'élaborer des biofilms multi-espèces avec des espèces communé-
ment retrouvées dans la flore canalaire pour mieux comprendre ses mécanismes de formation et
d'élimination.
+ B. Formation - Composition
Le biofilm se forme à partir de l'adsorption de bactéries planctoniques (Fig 3 ]. C'est un concept dyna-
mique puisqu'après sa formation, les cellules peuvent s'en détacher pour redevenir planctoniques
et que sa formation est régulée par le« quorum sensing » : (langage utilisé par les bactéries] qui
intervient sur les différentes activités physio logiques et l'expression génique des bactéries au sein
du biofilm. Les signaux envoyés par la communauté permettent le recrutement de nouvelles espèces
microbiennes qui peuvent rejoindre le biofilm initial. Les bactéries peuvent agir en coopérant ou en
s'opposant, c'est à dire de façon synergique ou antagoniste.
_//I '
~
~'----- ~
(~ -~'
'- ~,' ~ ~
Figure 3. Formation d'un biofilm [ d'après Costerton - Doc F. Bronnec-F.Pérez)
19
En endodontie, le biofilm se forme au niveau des tubuli dentinaires, de la paroi cana la ire (il peut être
visualisé entre la paroi cana la ire et un matériau d'obturation] ou à l'extrémité radiculaire (Fig. 4a et b ].
Il est généralement multi-espèces, d'épaisseur et de composition variable et peut se minéraliser 19 !_
La formation d'un biofilm canalaire dépend des micro -organismes qui adaptent leur physiologie à
un nouvel environnement imposé ou non par le traitement 19!_
Figure 4a et b. Biofilm situé au niveau apical du ca na l d'une dent présentant une lésion inflammatoi re péri·
radicu laire d'origine endodontique [LIPOE) . Noter l'emplacement stratégiqu e des groupes bactériens au fora men.
Grossissements: [a) x20, [b) x65 [Oe Nair, 2002].
C. Conséquences cliniques de la présence du biofilm

Le Biofilm est une barrière contre les facteurs extérieurs: dès l'instant où les bactéries orales consti·
tuent un biofi lm, elles sont isolées de l'oxygène et de l'immunité de l'hôte. Leur comportement par
rapport à des bactéries planctoniques dans un même environnement est alors complètement modifié.
Par exemple, la concentration nécessaire d'un antibiotique pour inhiber la croissance de souches
bactériennes dans un biofilm serait 250 fois plus importante que pour les mêmes souches à crois·
sance plancton ique 110 1.
Des bactéries sensibles aux antib iotiques peuvent aussi acquérir une résistance à un antibiotique
par un transfert horizontal de gènes.
Les bactéries organisées en biofilm pourraient être de 20 à 1000 fois plus résistantes aux
agents antimicrobiens que leur forme planctonique. Les mécanismes de résistance sont divers :
1/ la matrice extracellulaire du biofilm limite la diffusion des agents antimicrobiens,
2/ la croissance bactérienne à l'intérieur du biofilm est plus lente ce qui favorise la résis·
tance aux agents antimicrobiens agissant sur la croissance,
3/ le biofilm contient des facteurs de résistance comme les f3-lactamases qui provoquent
la dégradation des antibiotiques à cycle f3-lactame .
Les agents antimicrobiens ont souvent été développés et optimisés pour leur activité contre les
espèces unitaires à développement rapide. De nombreuses études ont démontré que la croissance
au sein d'un biofilm protégeait les bactéries d'une atteinte des biocides, des désinfectants et des
antibiotiques; ceci est particulièrement pertinent dans l'infection cana la ire. Certaines études mon-
trent que les micro-organismes au sein d'un biofilm pourraient être de 20 à 1000 fois plus résistants
que leur forme plancton ique. Les biofilms de bactéries buccales ont aussi montré qu'ils sont plus
20
résistants à l'amoxici lline, la doxycycline et le métronidazole. Dans un biofilm bactérien établi, les
bactéries croissent lentement lorsqu'elles sont dans des conditions de privations nutritionnelles.
Elles seront alors beaucoup moins susceptibles que les bactéries à division rapide. Il peut enfin y
avoir dans les biofilms des modifications du phénotype qui augmentent la résistance ; le biofilm
bactérien peut par exemple ne pas exprimer le gène cible d'un médicament ou peut utiliser des
passages métaboliques différents que pour les bactéries planctoniques.
En conséquence, la structure et le mode de fonctionnement du biofilm lui permettent d'établir un
ensemble de stratégies pour résister aux agents antibactériens:
- par faible pénétration dans les couches du biofilm grâce au gradient de diffusion
- par altération du micro-environnement qui laisse les bactéries en phase stationnaire
- par induction de modifications génétiques et biochimiques en réponse au stress ren-
contré par la modification de l'environnement
- par la présence de bactéries persistantes qui sont des cellules« dormantes»
D. Stratégies pour traiter le biofilm

Face aux stratégies mises en place par les bactéries du biofilm pour résister aux agents thérapeu-
tiques, quels sont les axes actuels de recherche qui permettraient d'éradiquer cette communauté
bactérienne?
Selon del Pozo et Patel l 11 l cinq stratégies utilisant des substances qui:
1 détruisent la matrice du biofilm,
2 détruisent les cellules persistantes,
3 inhibent les relations interbactériennes comme des enzymes,
4 provoquent l'auto-destruction du biofilm,
5 ou des stratégies qui amplifient l'action des agents antimicrobiens
pourraient être mises en place.
Cliniquement les possibilités actuelles d'action sur un biofilm endodontique intracanalaire sont
des manœuvres de désintégration mécanique ou chimique. L'association de moyens mécaniques
et chimiques comme par exemple, l'irrigation endocanalaire active, devrait optimiser les résultats.
De nombreuse études sont réalisées pour mettre en évidence la solution d'irrigation la plus efficace
pour lutter contre le biofilm ainsi que le meilleur outil pour activer cette solution et aboutir à la désin-
tégration la plus complète possible du biofilm endodontique. Ces travaux sont axés d'une part sur
quantification de la charge bactérienne retrouvée après emploi de différentes solutions associées
ou non à des moyens d'activation mécaniques ou photoniques dans le canal et d'autre part sur la
propreté des parois obtenue après irrigation avec ces différentes solutions objectivée en MEB.
• Désintégration mécanique
L'étape d'irrigation endocanalaire fait appel à des solutions à visée antiseptique ou chélatante asso-
ciée ou non à des moyens d'activation qui seront développés dans les chapitres suivants.
• Désintégration chimique
Les principaux antibactériens à notre disposition en solution d'irrigation sont l'hypochlorite de
sodium, la chlorhexidine et l'EDTA qui, par son action chélatante, élimine la smear layer des parois
canalaires lors de la préparation et permet ainsi aux solutions d'irrigation ou aux médications tem-
poraires de mieux pénétrer dans les tubuli où se logent de nombreuses bactéries.
Face au biofilm, l'hypochlorite de sodium [NaDCI) reste la solution de choix. Des concentrations à
1 ou 6% éliminent un biofilm d'E. Jaeca/is in vitro alors que la chlorhexidine à 2%, l'EDTA ou le MTAD
21
laissent des bactéries viables et du biofilm l12 l. NaOCI peut aussi éliminer un biofilm bi-espèces et
les bactéries anaérobies strictes Gram-négatif sont plus susceptibles à NaOCI que les Gram-positifs
facultatifs !13 l _
L'hypochlorite de sodium [NaOCI) est actuellement la solution la plus efficace contre le bio·
film. Par son action antiseptique mais aussi par son action solvante sur la matrice extra-poly·
mère. Une concentration de 2.5% permet d'éliminer un biofilm d'E. Jaecalis in vitro en moins de
10 mn!14 l_L'action chimique de la solution d'hypochlorite de sodium peut être combinée à une
agitation mécanique afin de faciliter la désorganisation du biofilm.
La chlorhexidine à 2% (CHX · solution préconisée en endodontie) n'est pas plus efficace que NaOCI
mais peut aider à diminuer le nombre de bactéries quand elle est utilisée en rinçage complémen-
taire après une irrigation avec NaOCI !15l_ Son action sera cependant moins efficace sur un biofilm
bi-espèces. Les études utilisant des techniques biologie moléculaire conduisent à des résultats
parfois différents de ceux obtenus avec des techniques de culture : NaOCI à 2,5% est plus efficace
qu'un gel de CHX à 2% ( PCR temps réel) [isJmais CHX à 0,12% par RT-PCR ne montre pas de différence
avec NaOCI à 2,5% !17 J_
L'EDTA aurait aussi une action anti-biofilm en diminuant la disponibilité du fer qui limiterait l'atta·
chement du biofilm aux parois !191_ Selon Soares!19 l, une irrigation alternant EDTA et NaOCI serait
supérieure en rinçage final en fin de préparation pour agir sur le biofilm.
De nouvelles approches basées sur les nanoparticules sont aussi envisagées pour lutter contre le
biofilm. Les travaux de Shrestha !20 J associant de l'oxyde de zinc ou du chitosan à des nanoparticules
semblent prometteurs. L'ozone, les bioverres, les ammoniums quaternaires comme le Cétrimide"
sont autant de pistes de recherche pour éradiquer le biofilm du canal infecté.
Conclusion
De nombreuses stratégies sont actuellement développées pour faire face au biofilm endodontique
et à sa résistance aux antibactériens communs. De nouveaux peptides naturels et des bactériocines
pourraient être une alternative à l'usage d'antibiotiques qui sont inefficaces vis à vis du biofilm. Ces
peptides à large spectre auraient le potentiel pour agir sur les bactéries à croissance lente ou même à
croissance arrêtée, caractéristiques des bactéries incluses dans les couches profondes du biofilm. Si
une élimination totale des bactéries du canal n'est pas envisageable, nos manoeuvres thérapeutiques
doivent tendre vers une réduction significative de la charge bactérienne canalaire pour permettre
d'atteindre un «taux critique» acceptable et garant du succès du traitement endodontique.
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23
111
Les solutions d'irrigation

Stéphane Simon
Outre l'effet de lavage lié à sa circulation, la solution d'irrigation doit présenter les effets chimiques
suivants:
- présenter un effet antimicrobien efficace,
- permettre une dissolution des matières organiques,
- permettre une dissolution des composés minéraux.
Ces solutions devraient idéalement être non agressives pour les tissus péri-apicaux. L'équilibre
entre toxicité bactérienne et non toxicité pour les tissus sains étant difficile à obtenir et il revient aux
techniques d'utilisation de conserver la solution d'irrigation à l'intérieur du canal tout en accédant
aux parties les plus profondes du système endodontique.
Nous avons fait le choix de ne pas aborder dans ce chapitre l'aspect historique qui aurait amené à
mentionner toutes les solutions qui ont été préconisées pendant un temps en endodontie et dont
l'utilisation n'est plus recommandé (Eau oxygénée, péroxyde d'urée, Iode, eau activée électro-chimi-
quement, eau ozonée chlorée, etc.], pour ne décrire que les solutions qui font actuellement l'objet
d'un consensus pour leur usage en clinique. A ce jour, les deux solutions recommandées sont l'hy-
pochlorite de sodium et l'EDTA ( ethylene diamino tetra-acetic acid).
1. L'hypochlorite de Sodium
L'hypochlorite de sodium est considéré comme la solution d'irrigation de choix, son aptitude à détruire
les agents bactériens d'une part et à dissoudre les composants organiques (à partir d'une certaine
concentration] issus des tissus nécrotiques, des résidus pulpaires d'autre part, sont à l'origine de ce
choix consensuel. C'est en 17? 4 que le chimiste suédois Scheele découvre le chlore. Claude Louis Ber-
thollet étudie, quelques années plus tard, les propriétés décolorantes du chlore et en tire un procédé
de blanchiment des toiles utilisant une solution de chlorure et d'hypochlorite de potassium. li vient
d'inventer la« lessive de Berthollet», bientôt dénommée eau de Javel par suite de la localisation de
son premier site de production; la manufacture de produits chimiques construite en 1 ?7? dans le
village de Javel, à l'ouest de Paris, qui donnera son nom au produit. En 1820, le pharmacien Antoine
Germain Labarraque étudie les actions désinfectantes des dérivés chlorés et des hypochlorites de
potassium et de sodium . Il met au point une solution de chlorure et d'hypochlorite de sodium qu 'i l
appelle« liqueur de Labarraque ». En 1900, on appelait eau de Javel l'hypochlorite de potassium et L
eau de Labarraque l'hypochlorite de sodium. Cette solution a d'ailleurs été commercialisée jusqu'à
très récemment en pharmacie sous ce nom. Plus tard, le procédé de fabrication a remplacé le potas- I'
sium par le sodium, sans changement de nom. d
Une version tamponnée par du bicarbonate de soude et concentrée à 0,5 %à pH 9 a plus tard été c
proposée par Dakin comme désinfectant médical au cours de la première guerre mondiale. En 1919, 1
Coolidge introduira son utilisation en endodontie. c
24
Pourquoi l'hypochlorite de sodium?

- Elle possède un large spectre anti-bactérien
- C'est la seule solution qui possède un effet so lvant sur les tissus organiques ( à partir d'une
certaine concentration) 11 1 ( Fig. 1)
- Elle ne possède cependant pas d'effet solvant sur les composants minéraux, c'est la raison
pour laquelle il est proposé de l'associer à l'EOTA en rinçage final
Figure 1. L"effet champagne de !"hypochlorite est du au

dégagement gazeux associé à son effet protéolytique.
+ A. Mode d'action de l'hypochlorite

En solution aqueuse, l'h':Jpochlorite (NaOCI) se dissocie en acide h':Jpochloreux (HOCI]. En milieu
basique l'acide h':Jpochloreux se dissocie à son tour en ion h':Jpochlorite [oc1-J. Ces deux composants
sont en équilibre et le niveau de chlore actif est directement lié au pH de la solution. Ce sont ces deux
formes actives qui sont responsables des effets antimicrobiens et solvant de la solution. Au fur et à
mesure de leur consommation par l'effet OX':Jdant sur les tissus, la quantité d'agents actifs diminue
et l'activité de la solution décroît. Seul le renouvellement continu de la solution d'hypochlorite de
sodium dans le canal permet d'avoir en permanence de la solution active in situ et d'optimiser la
désinfection endocanalaire.
Réaction de dissolution de l'hypochlorite de sodium

NaOCL + H20 ~ NaOH + HOCI (Acide h':Jpochloreux)
En milieu basique :
HOCI (Acide h':Jpochloreux] < > W + oc1- [Ion h':Jpochlorite]
+ B. Quelle concentration utiliser ?

Les solutions les plus couramment utilisées sont concentrées à 0,5%, 1%, 2,5% ou 5%. La concen-
tration idéale à utiliser reste discutée. Si certains préfèrent des concentrations faibles pour limiter
l'effet C':JtOtoxique en cas de contact avec les tissus péri-apicaux [zJ d'autres au contraire choisiront
des solutions plus concentrées afin d'optimiser l'efficacité de la solution à volume constant . La
concentration de 2,5 %ou de 3 %semble être un bon compromis. A une concentration inférieure à
1%(tel que le Dakin"], la solution conserve son action antiseptique, mais perd son activité solvante.
C'est la raison pour laquelle elle n'est pas conseillée en endodontie ( Fig. 2 ].
25
Hypochlorite de sodium à 0.5% 30 min

Hypochlorite de sodium à 4.0% --~--- 5 min
Figure 2. Tem ps d'action nécessai re pour obten ir une cult ure négat ive
d'En rerococcus Foecalis , d'après Gomes BP et all 112 1.
Conservation de l'hypochlorite 1
l'.hypochl orite de sodium en solution aqueuse est une solution instable. Il est donc nécessaire )
d'utiliser des solutions fraiches en respectant la date de péremption. La réaction de dégradation
est la suivante : CIO· - - >1/ 2 0 2 + ci- . Cette réaction est d'autant plus rapide que la solution est
concentrée. Lorsque la solution est stockée, elle doit donc l'être à la dilution d'utilisation et non
sous forme concentrée. Quelle que soit la concentration de la solution utilisée, elle sera conservée
dans un flacon opaque, à l'abri de la chaleur pendant un délai raisonnable [inférieur à 3 mois] 131_
Quelques études récentes tendent à montrer que l'augmentation de la concentration permettrait

d'optimiser l'effet de la solution sur les biofilms. Elles montrent qu'une solution d'hypochlorite de
sodium à 6% est la solut ion la plus efficace pour détruire le biofilm. Inversement, d'autres études
démontrent des effets délétères de l'hypochlorite de sodium très concentré sur la dentine. L'aug-
mentation de la concentration aurait notamment une influence sur la résistance de la dent. Si ces
résultats restent discutés, il semble préférable pour le moment de se cantonner à l'utilisation d'une
solution modérément concentrée [2.5 %ou 3%Jet d'assurer son renouvellement en permanence afin
d'optimiser ses effets [4 l_ A ces concentrations l'effet sur le biofilm n'est pas démontré.
Plusieurs stratégies permettent d'optimiser l'effet de la solution à concentration égale. La première
consiste à ajouter un surfactant (Tween· ou NH4+" par exemple) l 5 l pour améliorer l'effet mouillant
de l'hypochlorite et favoriser le contact avec les structures dentinaires à désinfecter. Une seconde
stratégie consiste à opt imiser l'efficacité de la solution en la chauffant. Le réchauffage d'une solu-
tion de 1 %à 45'[ présente une act ion antibactérienne 100 fois plus importante qu'à 20 ' C et son
pouvoir so lvant est équivalent à celui d'une solution de 5 %à 20 'C 15 1_ A partir de cette observation,
des réchauffeurs de seringues ont été proposés (Vista Dental- Dental Fo rce, France] . Un bain-marie
du type chauffe-biberon peut parfaitement êt re utilisé pour conserver les seringues d'hypochlorite
de sodium à 60'[ tout au long du traitement endodontique. Aucune action de la température sur la
stabilité de la solution n'a été observée. Il faut néanmoins noter que malgré le réchauffage, dès que )
la so lution est amenée dans le canal, sa t empératu re redescend très rapidement pour atteindre ,.·
celle de l'organ isme. L'effet recherché par le réchauffage, s'il est prouvé in vitro, est nécessa irement .)
limité par l'impossibilité de maintenir cette température in situ.
Ouelle forme commerciale utiliser?

Plusieurs sociétés pharmaceutiques distribuent de l'hypochlorite de sodium sous une forme
dite stabi lisée [ Parcan®Septodont-France, Apiclor" ATO Zizi ne, Hypochlorite de sod ium Stabilisé
à 2.5%' Dentsply, etc.] . D'autres formes commerciales, plus économiques sont utilisées par cer-
tains praticiens. Si le principe actif de la solution reste le même, leur utilisation détournée de leur
indication ménagère doit conduire l'utilisateur à être conscient des risques encourus. Les solu-
tions d'origine non pharmaceut ique ne présentent aucune traçabilité, ni contrô les de qualité de
fabrication suffisants pour justifier une utilisation médicale.
26
2. Ethyl Diamino Tétaraacetic acid (EDTA)

Les instruments coupants utilisés génèrent la formation de copeaux de dentine composés à ?0% de
phase minérale ( hydroxy-apatite ]. Ces copeaux sont en général compactés sur les parois latéra les
du canal à cause du mouvement de pompage impliqué aux instruments et forment ainsi une boue
dentinaire. Cette boue est un mélange de débris dentinaires, de copeaux, de bactéries, etc. et sa
composition varie en fonction de la situation clinique . Uniquement constituée de débris organiques
d'origine pulpa ire et minéraux sur une dent vivante, elle contient également des bactéries [plancto-
niques ou organisées en biofilm) sur la dent infectée, et des résidus de matériaux d'obturation en cas
de retraitement. Si l'hypochlorite de sodium a une action solvante sur les composants organiques,
cette solution est totalement inactive sur les composants minéraux. Pour rendre access ible à la
solution d'hypochlorite de sodium les micro-organismes contenus dans cette boue dentinaire, la
phase minérale doit préalablement être éliminée. C'est le rôle des solutions chélatantes utilisées
dans la phase d'irrigation finale. La solution la plus connue est l'EDTA de sodium Introduite en endo-
dontie par Nygard Ostby en 195?.
L'EDTA est obtenu par dissolution de sels di - ou tri-sodiques d'acide éthylène diamine tétraacétique
dans l'eau. Il se présente donc sous forme liquide en solution aqueuse. L'efficacité des solutions
d'EDTA dépend essentiellement de leur pH. Elle est optimale à un PH compris entre 6 et 10.11 a ten-
dance à la cristallisation au contact de l'air (il est recommandé de refermer le flacon immédiatement
après usage]. Il est utilisé au cours de la phase finale de l'irrigation sous la forme liquide à une
concentration de 17% et à pH physiologique.
Action chélatante de l'EDTA
CzH3Dz CzH30z
"-.. /
~ N-CH 2-CH 2-N
/ "-..
CH 2 CH 2
D=C-0 0-C=D
Si l'EDTA est capable d'agir sur la portion minérale de la boue dentinaire, il est incapable de l'éliminer
complètement à lui seul. Il est, de plus, dépourvu d'action antiseptique. Il doit donc être utilisé en
J combinaison avec l'hypochlorite de sodium. La séquence d'irrigation qui s'est révélée être la plus
1. efficace est: rinçage à l'EDTA pendant 1 mn après la mise en forme suivi d'un rinçage abondant à
l'hypochlorite de sodium.
Quel le que soit la solution utilisée, l'action est diminuée lorsqu'elle est mélangée à la solution d'hy-
pochlorite de sod ium l 7l_ Il est ainsi conseillé de vider le canal de son contenu par aspirat ion à la
seringue entre chaque changement de produit lors de la phase finale d'irrigation afin d'éviter les
précipitations chimiques. Une utilisation prolongée ( supérieure à une minute J induit une déminé-
ralisation trop importante et détruit la dentine en surface. Les effets de cette« sur-utilisation »
ne sont pas clairement établis, mais par précaution il est déconseillé de laisser la solution dans le
canal plus d'une minute.
Cette action érosive peut également être obtenue avec d'autres solutions telles que l'acide citrique
à 10% par exemple.
27
IRRIGATION EN END ODONTIE
Ouelle forme commerciale utiliser?

Plusieurs laboratoi res distri buent de l' EDTA avec des contenants de forme variable . Parmi eux,
nous pouvons citer Canal +® ou Largal Ultra® [Septdontont-France J ou Smear clea r® (Vist a den-
t al dist ri bué par De ntal Force en France] . Il est également possible de se procurer une solution
d'EDTA de sodiu m à 17%, pH 6.8 dans certa ines pharmacies (fabrication à la demande ) ou chez
des fournisseu rs de produits de laboratoire .
3. Les autres solutions
+ A. Solution de digluconate de chlorhexidine

La chlorhexidine présente un large spectre antimicrobien . Elle est active contre les bactéries Gram+
et Gram- ainsi que contre les levures. Grâce à sa nature cationique, elle est capable de se coller par
liaison électrostatique aux charges négatives de la surface membranaire des bacté ries et de les
rendre perméables. A une concentration élevée, elle a une action bactéricide. A une concentration
plus faible, elle est bactériostatique. Le digluconate de chlorhexidine à 2 %pourrait être utilisé soit
en complément de la désinfection par l'hypochlorite de sodium, soit en tant que médication placée
dans le canal en inter-séance, à la place de l'hydroxyde de calcium. Pour venir compléter le rinçage
final à l'EDTA, la chlorhexidine à 2 % peut êt re utilisée en solution. Il faud rait cependant s'assurer
que le canal a été vidé de son contenu et notamment de toute trace d'hypochlorite de sodium ; en
effet, les deux solutions interagissent et forment des précipités bruns jaunâtres diffic iles à élim in er
et qui contiennent de la parachloroaniline [sJ. Ce produit se décompose à son tou r en 1-chloro-4-
nitrobenzène, substance reco nnue comme carcinogène et mutagène. L'intérêt de l'utilisation de
chlorhexid ine sous fo rme de gel en médication intra canalaire reste quant à lui controversé. Il peut
être utilisé soit seul , soit en association avec l'hydroxyde de calc ium.
Attention aux mélanges !

Bien qu'i l soit conseillé de les associer au cours du traitement endodont ique, l'hypochlorite de
sodiu m et l'EDTA ne font pas bon ménage à l'intérieur du canal : l'EDTA inactive l'act ion antibac-
t éri enne de l'hypochlorite de sodium (Grawehr, 2003 ) et la dilution d'une solution à 17%d'EDTA
dans l'hypochlorite rédu it so n action chélatante. Il est donc recommandé de vider le canal de la
première so lut ion avant d'introduire la su ivante.
La chlorhexidine et l'hypochlorit e de sodium interagisse nt et forment des préc ipités bruns jau-
nâtres difficiles à éliminer et qui cont iennent de la parachloroaniline. Ce produit se décompose
à son tour en 1-ch loro-4-nitrobenzène, substance reconnue comme carcinogène et mutagène.
Certaines solutions sont actuellement testées in vitro et viendront peut-être compléter la liste des
solutions endodontiques. Elles ne font, en l'état actuel de nos connaissances, pas l'objet d'un consen-
sus pour leur utilisation clinique .
-t B.LeMTAD®
Le MTAD®( commercialisé sous le nom de Biopure®par la socitété Dentsply) n'est pas disponible
en Europe. Elle est proposée comme une alternative à l'utilisation de l'EDTA pour élim iner la boue
dentinaire. 11 s'agit d'un mélange de tétracyclines, d'acide citrique et d'un détergent. Le MTAD" a été
développé en tant que solution de rinçage final. L'efficacité de la solution semble être améliorée
28
lorsqu'une faible concentration d'h~pochlorite de sodium a été utilisée pendant le traitement. lml
de solution est mise en place dans le canal pendant 5 minutes puis rincée avec 4ml de solution
fraiche en rinçage final.
L'efficacité de cette solution a été démontrée dans plusieurs études par l'équipe de Torabinejad !9 ,11 l.
L'absence d'action solvante de cette solution limite considérablement son intérêt puisqu'elle ne
peut être indiquée qu'en complément de l'irrigation conventionnelle avec l'h~poch lorite de sodium.
De plus, la présence d'antibiotiques, et a fortiori de tétrac~clines, dans la composition complique
considérablement la diffusion de ce produit en France et en Europe.
C. LeQMix®
Le Omix" est la dernière solution proposée sur le marché par la société Dentspl~. Développée par
l'équipe du Dr Haapasalo (Vancouver], elle est censée associer les deux phases d'irrigation à savoir
désinfection et élimination de la boue dentinaire. La composition de cette solution reste protégée
par le fabricant, mais les résultats publiés par l'équipe semblent particulièrement prometteurs. Il
est à noter, que contrairement au MTAD®, cette solution ne contient pas d'antibiotique.
Conclusion ·
La difficulté à gérer l'irrigation sur le plan clinique réside dans le fait qu'à ce jour, aucune solution ne
permet de répondre aux trois objectifs chimiques qui sont l'activité anti-bactérienne, l'action solvante
sur les composants organiques et l'action solvante sur la part minérale de la boue dentinaire. Actuel-
lement seule l'h~pochlorite de sodium réussit à réunir deux de ces objectifs et doit être associée
à l'EDTA pour remplir le troisième. Le Omix", solution la plus récente, semble prometteur, mais ne
possède pas l'action solvante sur les composés organiques et ne peut donc pas être utilisé pendant
la phase d'instrumentation, il peut en revanche être intéressant comme solution de rinçage final.
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29
IV
Les moyens d'activation
mécaniques : manuel,
sonore, ultrasonore
Grégory Caron et Dominique Martin
La plupart des études consacrées à l'irrigation, font état d'une faible pénétration des sol utions dans le
tiers apical. En effet, il apparaît que les derniers millimètres apicaux constituent la limite d'efficacité
de l'irrigation[1, 2 J et ceci même en toute fin de mise en forme . A ce stade , l'adjonction d'un dispositif
spécifique peut permettre de faciliter la propagation des solutions d'irrigation dans cette zone api-
cale neutre ( dead zone] . L'object if est double : renouveler les solutions d'irrigation consommées
par une so lution fraîche (présente au niveau coronaire) et augmenter l'efficacité des solutio ns en
les activant. La difficulté inhérente à ce mode d'activation est d'obtenir une activation efficace de la
solution d'irrigation sans action mécanique su r les parois canalai res de façon à ne pas endommager
la mise en forme et ne pas générer de nouveaux débris dentinaires.
Le succès de toutes les techniques d'activation repose sur la présence d'une cavité d'accès à 4 parois.
Ce véritable réservoir de solution d'irrigation fraîche permet un renouvellement des solutions consom-
mées lors des échanges d':Jnamiques.
1. Activation manuelle dynamique

Ce mode d'act ivation mécanique repose sur l'utilisation du maître
cône de gutta-percha. Lo rs de l'ajustage final et avant l'obturation, le
maître cône peut servir d'agitateur des solutions d'irrigation (Figure 1).
D'abord proposé empiriquement par Machtou en 1980, son efficacité
a été récemment validée expérimentalement [3, 4 1_
Fi gure 1. L'ada pta t io n int ra-ca na laire du maitre·

côn e favori sera les échan ges d~na miqu es des
soluti ons d'irrigation.
30
~ A. Principe
Le maître-cône de gutta percha est utilisé avec un mouvement vertical de faible amplitude et selon
une fréquence de 100 mouvements de va-et-vient par minute (Figure 2). L'intime adaptation du
cône aux parois canalaires permettrait [sJ:
- une surpression lors des mouvements de poussée ce qui impliquerait une meilleure
répartition des solutions d'irrigation aux niveaux des zones non instrumentées,
- un déplacement corono-apical des fluides en apportant une solution fraîche apicalement
1- et en remontant les solutions consommées coronairement,
- la fréquence des mouvements de va-et-vient est similaire à d'autres dispositifs méca-
niques tel le Rinsendo® et favorise la formation de turbulences .
Figure 2. Utilisation clinique du maître-cône avec un

mouvement vertical de faible amplitude.
-t B. Efficacité
Expérimentalement, l'efficacité des moyens d'activation est étudiée selon trois principaux éléments:
les débris, la boue dentinaire ( ou smear layer J et la présence bactérienne. Les études en micros-
copie électronique à balayage ont pour but d'évaluer la propreté des surfaces canalaires et donc
l'élimination des débris et de la smear layer. L'efficacité dans la réduction de la charge bactérienne
est évaluée soit par des prélèvements bactériens soit par l'élimination de biofilm.
• 1 Elimination des débris

Caron et al. [5 l ont montré que l'activation manuelle dynamique favorise l'élimination des débris et
permet d'obtenir des surfaces canalaires très propres même sur des canaux courbes de molaires
mandibulaires. Le degré de propreté ( exprimé su rune échelle qualitative) après utilisation du maître-
cône est significativement supérieur à celui obtenu après l'utilisation d'une seringue d'irrigation
conventionnelle ( calibre de l'aiguille: 40/lOOèmeJ_
• 2 Elimination de la smear layer

De nombreuses études indiquent que l'activation manuelle dynamique permet d'obtenir des sur-
faces canalaires extrêmement propres avec une persistance mineure de smear layer. Cette faible
présence de smear layer est constatée sur des dents monoradiculées droites [7l ou sur des dents
pluriradiculées courbes [5 1_ Les résultats obtenus sont équivalents voire supérieurs à de nombreux
dispositifs mécaniques tels l'Endoactivator® ou l'utilisation d'ultra-sons [5, 7 1_
31
IRRIGATI ON EN EN DO DONTIE
• 3 Elimination bactérienne
Afin d'évaluer l'efficacité de la réduction sur la charge bactérienne, Huang et al. [4 1 ont réalisé un
modèle expérimental visant à reprod uire le biofilm en utilisant du collagène coloré sur des dents
extraites. Mc Gill et al. 131ont montré que l'agitation à l'aide du maître-cône favorise l'élimination du
biofi lm artificiel. Par extrapolation in vivo, il est possible de considérer que l'activation dynam ique
manuelle permet de désagréger le biofilm et donc de mettre en suspension des conglomérats bac-
tériens qui seront éliminés par l'irrigation à la seringue convention nelle.
L'agitation d'un cône de gutta est un moyen simple et efficace pour distribuer et activer la solu-
t ion d'irrigation au sein du réseau canalaire. Elle ne nécessite aucun investissement à la diffé·
rence de nombreux dispositifs commercialisés et agit efficacement sur la solution sans interfé·
rer avec les paro is canalaires. Cependant cette technique reste contraignante car elle impose
au praticien un mouvement répétitif qui peut s'avérer fatiguant et fastidieux sur une dent plu ri·
radiculée . De plus, l'ajustage précis du maître-cône peut être modifié car celui-ci peut se courber
involontairement dans les manœuvres de pompage rallongeant alors le temps d'activation.
2. Activation sonore
Ce mode d'activation repose sur la transmission d'ondes, issues de la vibrat ion d'un in sert spécifique,
d'une fréquence comprise entre 1 et 6 kHz au sein des solutions d'irrigation . Cette activation sonique
est créée à partir d'une fréquence plus faible que les ultra-sons et elle produit des zones de tension
de plus faible amplitude comparée aux ultra-sons. L'énergie sonique provoque une amp litude et un
mouvement d'aller-retour plus important de la pointe de l'i nsert que pou r les ultra-sons. De plus,
le mouvement de vibration des instruments soniques est différent de celui d'un instrument ultra·
sonore : la vibration présente un nœud correspondant au minimum d'oscillation (attache de l'insert) et
un anti-nœud avec le maximum d'oscil lation ( extrémité de l'insert] !91_ Lorsqu'une contrainte s'exerce
sur l'insert sonique, l'oscillation latérale disparaît et il ne reste qu 'une composante longitudinale.
Ce mode de vibration s'est montré particulièrement efficace pour le parage cana la ire car il n'est pas
dépendant de la charge et de la contrainte exercée.
Deux systèmes soniques sont retrouvés dans la littérature : la lime Rispison ic® connectée à une
pièce à main sonique MM 1500 [Medidenta International, Inc, Woodside,NY) et l'Endoactivator®. Les
résultats concernant la propreté canalaire obtenue avec le Rispisonic®so nt majoritairement inférieur
à ceu x obtenus avec un syst ème ultra-sonore[9 1. De plus, la lime Rispisonic® possède un design
agressif qui peut entraîner des manœuvres iatrogènes d'élargissement canalaire ou de modification
de trajectoires. Pour ces diverses ra isons, seul le système Endoactivator®est présenté dans cette
section sur l'activation sonore.
-+ A. Principe
L'Endoactivato r® est une pièce à main sonore sans fil qui permet la vibration d'inserts en plast ique
flexibles et résistants de calibre et de conicité variable. L'objectif est de se conformer à la préparation
canalaire finale en utilisant l'i nsert approp rié à une fréque nce de 10 000 cycles par minute: petit
( diam. 15/ lOO•m•, conicité 2%], moyen ( dia m. 25/ lOO•m•, conicité 4%) et large ( dia m. 35/ lOO•m•, coni·
cit é 4%).Le choix de l'insert est fonction du diamètre foraminal en fin de préparation canala ire et est
utilisé 1 mm en retrait de la longueur de travail. Ces inserts plastiques sont flexibles pour suivre les
courbes et particulièrement résista nts ce qui limite ainsi les risques de fracture. La vibration issue
de l'Endoactivator®est associée à un mouvement vertical de va-et-vient de faible amplitude du rant
32
toute la séquence d'activation (Figures 3 et 4 ]. Cette double composante verticale et latérale permet
la formation de turbulences hydrodynamiques [lDJ ayant pour objectif d'éliminer la smear layer et
de désagréger le biofilm bactérien. Desai et Himel [11 1ont aussi démontré que l'Endoactivator® ne
provoque pas d'extrusion de solution significative au niveau périapical.
A B
Figure 3. A: Endoactivator® ave c un in sert bleu [35/ 100' , conicit é 4%) B : Mise en évidence de l'oscillat ion de l'insert.
Figure 4. Utilisation clini que

de l'Endoactivator®
• B. Efficacité
Bien que très récent, l'Endoactivato r® a suscité un grand engouement expérimental et a permis d'ob-
tenir de nombreuses données. Pourtant la reproductibilité des résultats est très difficile à retrouver
dans les études car les échantill ons, les protocoles d'irrigation et les techniques d'activation sont
très variables.

Une meilleure élimination des débris est retrouvée après l'utilisation de l'Endoactivator® dans des
canaux droits 112 1ou courbes 1131par rapport à l'utilisation d'une seringue d'irrigation conventionnelle.
Ces bons résultats sont retrouvés à tous les niveaux canalaires: coronaire, médian et apical.

La majeure partie des données de littérature concernant l'Endoactivator®se sont focal isés sur son
efficacité concernant l'élimination de la smear layer. Caron et al.16 1et Blanc-Goncalves et al.[141ont
montré avec un protocole expérimental similaire que l'Endoactivato r® permet une élimination impor-
tante de smear layer et ceci jusque dans les dernier millimètres apicaux de molaires mandibulaires.
Cependant ces données n'ont pas été retrouvées dans d'autres études où l'Endoactivator ne semble
pas améliorer significativement le degré de propreté canalaire 115 1ou seulement à un niveau très
coronaire [16 1.
33
La disparité des résultats est encore ici très présente. Pourtant il est intéressant de constater que le
modèle expérimenta l utilisant un biofilm bactérien l17 l présente des résultats favorables à l'Endoac-
tivator®. L'effet attendu de désintégration du biofilm par l'activation sonique semble présent dans
cette étude.Lorsque le modèle expérimental utilise des bactéries planctoniques, l'Endoactivator® ne
semble pas apporté un bénéfice significatif par rapport à une irrigation conventionnelle l 18 l. Townsend
et Maki l19 l ont montré que l'activation sonique possède une activité bactéricide supérieure à une
irrigation conventionnelle à la seringue.
A l'image du maître-cône de gutta-percha, l'Endoactivator® est un dispositif efficace et simple

d'utilisation. Il permet d'activer la solution d'irrigation jusque dans les derniers millimètres api-
caux sans risque d'extrusion. L'insert souple en plastique permet de suivre la trajectoire cana-
laire sans action abrasive sur les parois. Le principal inconvénient de l'Endoactivator® réside
dans le coût d'achat élevé de la pièce à main. Un réassort des inserts est aussi à prévoir car ils ne
sont pas prévus pour des utilisations multiples.
3. Activation ultrasonore
L'énergie ultrasonore présente des fréquences plus élevées que les ondes sonores et une plus faible
amplitude. Les limes ultrasonores sont prévues pour une oscillation comprise entre 25 et 30 kHz
qui est au-delà de la perception auditive humaine ( > 20 kHz). Le mode d'oscillation correspond à
une vibration transverse selon un schéma caractéristique de succession de noeud et d'anti-nœud
sur toute la longueur de la lime.
Deux t!:jpes d'utilisation des ultra-sons pour l'irrigation ont été décrits dans la littérature l 5l :
- combinaison d'une instrumentation ultrasonore et de l'irrigation dite IU (instrumenta-
tion ultrasonore]. Cette technique ne sera pas décrite dans le reste de ce chapitre car la
littérature ne permet pas de trancher sur l'efficacité sur la propreté canalaire mais met
en lumière la difficulté du contrôle instrumental. De nombreux éléments iatrogènes au
sein du canal [perforation, stripping) sont créés et compromettent le pronostic du traite-
ment. L'IU n'est donc pas globalement perçue comme une alternative à l'instrumentation
manuelle ( ou rotative].
- application d'une séquence ultrasonore après la mise en forme conventionnelle dite irri-
gation passive ultra-sonique (IPU]. Le terme passif est emplo!:Jé pour exprimer l'absence
d'instrumentation des parois concomitantes à l'irrigation. L'activation ultrasonore n'est
présente que pour améliorer l'efficacité des solutions d'irrigation et le contact avec les
parois canalaires est évité. Seule l'IPU sera décrite dans la suite de ce chapitre.
+ A. Principe
Pendant l'IUP, l'énergie ultra-sonore est transmise à une lime Kou à une lime lisse montée sur une
pièce à main spécifique et relié à un générateur piezo-électrique. L'effet des ultra-sons produit
des turbulences acoustiques générant des mouvements liquidiens, apparentés à des vagues, qui
s'échoueraient sur les parois canalaires (Figure 5).11 en résulte une action mécanique qui améliore
l'action chimique des solutions d'irrigation . De nombreux auteurs indiquent que l'efficacité ultra-
sonore est aussi due à la formation d'une cavitation gazeuse l 9 J_ La cavitation est le résultat des
vibrations de l'insert ultrasonore qui provoque des zones de pression dépression favorisant la créa-
34
IRRIGATION EN ENDODO NTIE
. -~- -- ...- - - tian de bulles d'oxygène. Ces structures éclatent

au sein du canal entraînant des vides qui sont
alors comblés par une nouvelle arrivée de solu-
tion. Les variations de pression engendrées pro-
voquent une lyse cellulaire et un véritable effet
mécanique de nettoyage. Cependant Ahmad
et al. l 20 l ont montré que la notion de cavitation
gazeuse n'est possible que sous des conditions
de laboratoire particulières (insert ultrasonore
volumineux, fréquence élevée, grand volume de
solution] . Cet effet de cavitation semble donc
difficile à obtenir dans les conditions cliniques
et il est judicieux de penser que l'efficacité des
ultrasons est principalement liée aux turbu-
lences acoustiques.
Figure S. Schéma des tu rbulences acoustiques

issues d'u ne lime ultra-son ore .
... B. Efficacité
La littérature concernant l'utilisation des ultra-sons et de l'IUP particulièrement est très importante.
A ce stade il faut distinguer l'IUP avec irrigation continue et l'IUP avec irrigation intermittente.
L'IUP avec irrigation continue implique un dispositif où les ultra-sons sont associés à un flux constant
d'irrigation. Quelques résultats expérimentaux l 21 ·22 J indiquent que cette technique est efficace dans
la diminution de la charge bactérienne et dans le débridement canalaire. Cependant la majeure partie
des données scientifiques concerne l'IUP avec irrigation intermittente qui permet un contrôle plus
précis du niveau de l'irrigation et du volume employé. L'IUP avec irrigation intermittente sera donc
le seul mode d'activation décrit ci-après .

Lee et al.l23 ,24 l
ont démontré que les ultrasons favorisaient un meilleur parage avec une élimination
accrue des débris en fin de mise en forme par rapport à l'irrigation à la seringue. La conicité joue un rôle
majeur car les meilleurs résultats sont obtenus avec un diamètre apical de 20/ 100• et une conicité de
6 et 8%. Van der Slu is et a1.I25 l ont poussé plus loin les investigations en utilisant des dents extraites
et non plus des canaux simulés en plastique. lis ont pu démontrer qu'une conicité apicale importante
( 10%) favorisait l'action des ultra-sons avec une évacuation augmentée des débris. Le même résultat
est obtenu quand l'insert utilisé est une lime ou une fine tige lisse l 26 l. Enfin en 2006, ces mêmes
auteurs ont étudié un facteur essentiel mais jusqu'à présent peu documenté : le volume d'irrigation
final. Ils constatent qu'une petite quantité de solution (6 ml] débitée à la seringue puis activée par
les ultrasons est tout aussi efficace qu'un flux continu ( 50 ml) de solution associé aux ultrasons. Ces
études montrent un intérêt réel à utiliser les ultrasons pour favoriser l'élimination des débris.

L'action des ultrasons sur l'élimination de la smear layer est beaucoup plus controversée. Guerisoli
et al. !27 l ont indiqué que l'utilisation d'une lime K 015 ultrasonore associée à des solutions d'hypo-
chlorite de sodium et d'E.O.T.A permettait l'éviction de smear layer. Cette action était similaire pour
35
IRRIGATION EN ENOODONTIE
les trois tiers canalaires de dents extraites. Tandis que Sa ber et Hashem l 7l ont eux très récemment
montré que l'IUP ne permettait pas d'obtenir une propreté canalaire significativement supérieure
à une irrigation conventionnelle à la seringue de calibre 30/ 100• de mm. Blank-Gonçalves et al.
l14 l indiquent que l'IUP présente des résultats de propreté canalaire similaire à ceux obtenus avec
l'Endoactivator®.
L'IUP permet une réduction de la charge bactérienne supérieure à celle obtenue à l'aide d'une seringue
conventionnelle l 5• 9 l lorsque les études concernent une flore planctonique. Cependant les résultats
observés sur des formes de biofilm sont beaucoup plus contrastés. Ainsi Bhuva et al. [zsJ indiquent
que l'IUP possède une action similaire à celle d'une irrigation conventionnelle à la seringue pour
éliminer le biofilm des parois canalaires.
Un protocole d'activation pass ive ultra-son ique en fin de mise en forme est facile à mettre en
œuvre car les units piezo-electriques sont largement répandus au sein du cabinet dentaire. Seul
l'achat d'une lime ultra-sonore spécifique type lrrisafe® [Acteon-Satelec J ou Endosoft® ( EMS )
est à prévoir (Figures 6 et?] . Ces limes lisses sont préférables à l'utilisation de lime K conven-
tionnelle . La pri ncipale limite de l'activation ultra-sonore réside dans le mode de propagation des
ondes. Lorsque la lime rentre en contact avec les parois canalaires, l'énergie ultra -sonore est
dissipée et les phénomènes de turbulences acoustiques sont annihilés. Même si la lime est pré-
courbée dans des canaux à forte angulation, il semb le improbable de toujours apporter l'éne rgie
ultra-sonore à distance des parois canalaires avec une absence de contact. Malgré le design
spécifique des limes lisses, celle-c i restent en acier et peuvent donc induire des altérations de
trajectoire si les réglages ne sont pas respectés voire se fracturer.
Figure 6. Lime ultra-sonore lrrisafe® Figure 7. Utilisation clinique de la lime lrrisafe®
Conclusion
Actuellement, les données de la littérature ne permettent pas d'établir une hiérarchie entre l'acti -
vation manuelle, sono re ou ultra-sonore. Cependant toutes ces techniques d'activation ont montré
un réel intérêt par rapport à une irrigation conventionnelle à la seringue.
Les techniques d'activation doivent concerner successivement les deux solutions d'irrigation consi-
dérées comme indispensable en fin de mise en forme : Acide éthylène diamine tétraacétique ( EDTA]
et hypochlorite de sodium (NaOCI ]. Aucun consensus n'est pour l'instant présent dans la littérature
36
concernant le volume des solutions à emplo~er et le temps d'activation. Caron et al. [GJ ont proposé
un protocole compatible avec une application clinique et limitant les effets délétères de t~pe érosion
péri-tubulaire majeure:
- EDTA 1 ml par cana l activé pendant 60 secondes par canal
- NaOCI 3 ml par canal activé pendant 30 secondes par canal
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37
V
es dispositifs
d'irrigation
Ludovic Pomme/
Les différents aspects de l'irrigation décrits précédemment impliquent:

- un contact direct de la solution d'irrigation avec les éléments qu'elle doit traiter ( Rosen-
feld et a1[ 1 l).
- un renouvellement de la solution en quantité et qualité, afin d'assurer un flux et une
activité chimique constante. (Van der Sluis et al. [21)
Les moyens techniques pour assurer ces impératifs devront délivrer un volume suffisant et per-
manent au plus profond du canal et en assurer le renouvellement. Deux phénomènes physiques et
hydrodynamiques peuvent perturber cela : d'une part un embole gazeux, emprisonné en pression,
isolant ainsi les tissus à traiter de la solution (Tay et al. [31) et d'autre part, l'effet hydrodynamique du
flux qui est limité à un ou deux mm au-delà du dispositif d'éjection, en général une aiguille [Zehnder [4 1).
Si l'irrigation est classiquement réalisée manuellement avec une seringue et une aiguille adaptée,
quelques systèmes d'irrigation mécanisés ont été proposés avec pour objectif d'améliorer le débit
et la circulation de la solution.
Le débit du dispositif sera fonction des paramètres suivants:
- le diamètre et la conicité du canal,
- le diamètre de l'aiguille et la pression d'éjection pour une pression positive [ex : rapport
diamètre de l'aiguille/ diamètre du piston) ou la puissance de l'aspiration pour un dispositif
à dépression [aspiration).
Les dispositifs d'irrigation assistés disponibles peuvent être classer en deux groupes: les disposi-
tifs utilisant une pression [RinsEndo'", Endo safe'", Saf'") et les dispositifs utilisant une dépression
(EndoVac'") .
1. Dispositifs d'irrigation assistée utilisant une pression
+ A. RinsEndo™ Durr Dental (http://www.durrde ntal.de/fr'J

Ce système [Fig. 1) utilise une pièce à main spécifique qui se connecte au cordon turbine de l'unit
[Fig. 2). Il permet de délivrer la solution d'irrigation sous forme de flux et reflux de 65 microlitres,
grâce à la production d'impulsions à une fréquence de 1.6 hz; La pression délivrée à l'apex serait
inférieure à celle de la seringue manuelle (0.3 à 0.5 bars contre 2 à 3 bars). Il utilise des canules
38
IRRIGATION EN ENDOOONTIE
jetables de 0.45 centième de diamètre et 28 mm de long à ouverture latérale de 7 mm. Une cupule de
protection placée en tête de la pièce à main prévient des projections. Une seringue jetable connectée
en parallèle au RinsEndo" contient la solution (Fig. 3).
Figure 1. Dispositif complet: solution de désinfection du circuit Figure 2. Système RinsEndo'" avec seringue d'irrigation et
d'irrigationde l'appareil, seringue, pièce à main, aiguille. connecté au raccord turbine.
Figure 3. Tête du système RinsEndo"": l'aiguille comprend une

cupule de plastique qui prévient d'éventuelles projections.
La revue de littérature est controversée sur l'efficacité du dispositif. Certains auteurs évoquent sa
supériorité à faire pénétrer la solution dans les canalicules dentinaires [Hauser et al. l 5l], pour d'autres
son efficacité à éliminer les débris [Caron et al. l5 lJ ou le biofilm (McGill et al.l 7 lJ serait inférieure à
l'agitation manuelle de la solution. D'autres auteurs soulignent un plus grand risque d'extrusion péri
apicale de la solution (Hauser 15l, Desai et Himel 1°l].
La pertinence clinique du RinsEndo" n'est pas clairement établie, son efficacité en terme de
nettoyage est controversée et les risques d'extrusion de la solution d'irrigation dans le périapex
sont clairement augmentés.
_. B. Le Safety-lrrigator™ (Vista Dental)

(http://www.vis ta-dental.com)
Injection intra canalaire et aspiration sont regroupées dans le même
dispositif afin de simplifier l'irrigation (Fig. 4 ]. Aucune publication ne
relate ses caractéristiques et propriétés. Ce dispositif n'apporte rien
comparé à une seringue classique, son seul intérêt est de regrouper
en un seul appareil la seringue et l'aspiration.
Figure 4. Seringue avec aspiration

Safety-irrigator.
39
~ C. Le SAF™ (Safe-Adjusting file) (http://www.itena-clinical.coml

C'est un instrument creux en Niîi initialement destiné à la mise en forme et à l'irrigation en continu
(Fig. 5).11 est composé d'un maillage souple, compressible, flexible et déformable qui doit s'adapter à
l'anatomie du canal. La solution d'irrigation est délivrée en continu à l'intérieur du maillage. Le contre
angle spécifique dispense à la lime des mouvements verticaux de 0.4mm d'amplitude ainsi qu'une
rotation axiale libre qui agite la solution d'irrigation (Fig. 6) .
Figure 5. Instrument SAF.
Figure S. Instrument SAF avec système

d'irrigat ion interne sur son contre angle.
Les études publiées sont là aussi controversées. En se basant sur l'irrigation continue et en alter-
nant une solution de NaCIO avec de l'EDTA, les premières études in vitro, montraient une aptitude
particulière à nettoyer ( débris et enduit pariétal] les parois ( Metzgger et al. [91, Dedeus et al. [10 1] et à
éliminer les bactéries (Sique ira et al. [11 1]. Toutefois, une récente étude ( Paranje et al. [121) impliquant
le ProT~per et le SAF, a comparé leur capacité à éliminer les débris, l'enduit pariétal et à désinfecter
des canaux ovalaires volontairement contaminés. Après examen des coupes MEB et des CFU, les
résultats étaient favorables au Pro Taper avec une différence statistiquement significative dans la
réduction des bactéries quel que soit le prélèvement mais aussi dans la quantité de débris et d'enduit
pariétal qui était moindre notamment au niveau des 3 derniers millimètres. Ils conclurent que la
différence s'explique par un moindre débridement du tiers apical du canal avec le système SAF. Ces
résultats s'expliquent par l'extrémité borgne du dispositif, cette caractéristique prévient les risques
d'extrusion de la solution mais ne permet pas sa circulation dans les derniers millimètres apicaux.
Le SAF est difficile à classer car c'est un dispositif qui pe rmet à la fois la mise en forme et l'irri-
gation. Jugé en tant que dispositif d'irrigation, son intérêt est de dél ivrer automatiquement la
solution au cours de la préparation canalaire avec une grande sécurité vis à vis du risque d'ex-
trusion de la solut ion d'irrigation. Sa forme ne permet toutefois pas à la solution de circuler dans
les derniers millimètres apicaux.
40
IRRI GATION EN ENDODO NTIE
2. Dispositif d'irrigation assisté utilisant

une dépression (aspiration)
~ Le système EndoVac™ (Discus Dental, CulverCity, CA, USA)
(http://www.discusdental.com)
La particularité de l'EndoVac" est d'inverser le flux de l'irrigation: la solution d'irrigation est délivrée
dans la cavité d'accès puis ent rainée vers l'apex par une micro canule insérée dans le canal et reliée
à l'aspiration chirurgicale (Fig. ?) .
Fi gure 7. D'après Kurtzma n [Kurtzman 2009 119 1). à gauche,

pression apicale positive exercée par une irrigation à la
serin gue et une aspiration coronaire, les ri sques d'extrusion
sont importants; à droite dépress ion apicale, les risques
sont minimi sés.
Le système est composé d'u ne seringue qui délivre la solution dans la cavité d'accès et d'une tubulure
qui est reliée à l'aspiration chirurgicale par un raccord en « T » (Fig.8) et qui peut recevoir à l'autre
extrémité deux types de canule d'aspiration endodontique. Une macro canule en plastique de 0,55
mm (Fig.9), destinée à l'évacuation des gros débris dans la cavité d'accès et de la plus grande portion
du canal et une micro canule métallique de 0.32 mm de diamètre, disponible en 25 ou 31 mm de
longueur dont l'extrémité est fermée mais pe rforée latéralement par 12 micros pertuis (Fig. 10) qui
est censée aspirer des particules de 100 microns et créer le flux inversé par rapport à une irrigation
classique à la seringue. La « pression apicale négative » est obtenue par une irrigation coronaire
passive et une aspiration apicale. Le flux de solution ainsi créé, peut laver les parois du canal en
minimisant les risques d'extrusion dans les tissus péri-apicaux. L'utilisation préalable de la macro
canule prévient les risques d'obstruction des micros pertuis.
Sur le plan pratique, le système est un peu encombrant car il se rajoute à la potence d'aspiration de
l'unit et requiert souvent l'usage de quatre mains pour le manipuler. li est cependant facile et rapide
à mettre en œuvre et occupe peu de place lors du stockage. L'usage préalable de la macro canule lors
de la préparation corono apicale et avant l'irrigation passive, est important pour prévenir les ri sques
d'obstruction de la micro canule. C'est cette dernière qui permet le véritable renouvellement apical
de la solution. Elle est positionnée dans le canal avant la seringue coronaire (Fig. 11), la longueur
de travail doit être matérialisée sur la micro canule à l'aide du stop prévu à cet effet et afin d'assurer
la mise en place de son extrémité au plus profond du canal (Fig.12 et 13).
41
La revue de littérature évoque une capacité équivalente à la seringue et aux ultrasons à netto~er
les parois et les isthmes ( Howard et al. l13 l, Su sin et al. l 14 lJ ou supérieure à la seringue (Abarajithan
et al. l 15 lJ. Il entrainerait une diffusion plus rapide et totale de l'irrigant au tiers apical vs le SAF'"( de
Gregorio et al. l 15 lJ. Enfin, l'Endovac'" provoquerait moins d'extrusion apicale que le RinsEndo'" ( Desai
et al. l3 lJ et les sensibilités postopératoires seraient réduites (Gondim et al. l 17 lJ.
SerinfUe avec embout corcnaire
Figure 8. Système Endovac prêt à l'utilisation. Figure 9. Macro canule.
Figure 10. Seringue et embout de distribution de la solution. Figure 11. Micro canule.
Figure 12. Mise en place de la micro canule d'aspiration à Figure 13. Mise en place de la seringue d'irrigation à l'entrée de
proximité du foramen et avant de placer la seringue. la cavité d'accès.
IRRIGATION EN ENOOOONTIE
Le principal intérêt de l'EndoVac'" est de permettre une irrigation assistée efficace jusque dans
les derniers millimètres apicau x tout en réduisant les risques d'extrusion de la solution dans le
périapex. Il est t outefo is re lativement complexe à utiliser et demande un temps d'installation un
peu long.
Conclusion
Globalement, ces dispositifs d'irrigation assistée:
- permettent d'atteindre les objectifs de nettoyage et de désinfection avec des résultats
variables.
- ne sont pas équivalents pour limiter les risques d'extrusion apicale.
- augmentent Je coût de l'acte ; soit lors de l'acquisition du dispositif soit en matériel
consommable.
Ces dispositifs sont récents et d'autres études comparatives seront nécessaires afin d'évaluer leur
efficacité. Trop d'études relatent des protocoles in vitro et des interprétations d'images MEB sur
l'élimination des débris et de l'enduit pariétal, peu s'intéressent à l'aspect antimicrobien. Enfin, il
manque des résultats cliniques et des enquêtes portant sur l'appréciation des cliniciens concernant
la manipulation de ces dispositifs supplémentaires dans l'arsenal thérapeutique [Guet al. !19 1).
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43
VI
Irriga. ion. endodontique
et act1vat1on photonique
Florence Bulit et Serge Bouil/aguet
Si l'hypochlorite de sodium reste à l'heure actuelle l'irrigant de choi x, l'utilisation de lasers a été
proposée depuis de nombreuses années pour la désinfection endodontique. Certains travau x ont
mis en évidence le potentiel bactéricide et la capacité d'ablation tissulaire du rayonnement laser
qui justifieraient son utilisation en endodontie. D'autres études rapportent l'utilisation de lasers en
combi naison avec des molécules photo-sensibles qui possèdent des propriétés antibactériennes.
Enfin, certaines longueurs d'ondes sont capables d'act iver les irrigants conventionne ls dans le but
d'optimiser l'ablation des débris int racanalaires. Le but de ce chapitre est de décrire les possibilités
offertes par ces différents systèmes dans le cadre de la désinfection endodontique.
1. Désinfection endodontique : Activation photonique

S'il existe différentes sources de photo ns utilisables pour la désinfection endodontique, les plus
connues d'entre-elles sont sans aucun doute les lasers. Le terme laser provient de l'acronyme anglais
« light amplification by stimulated emission of radiation ». Il s'agit d'un dispositif permettant l'am-
plification d'une lumière avec émission stimulée de rayonnement électromagnétique spatialement
et temporellement cohérent ( une seule longueur d'onde). Une source d'énergie externe envoie une
énergie lumineuse ou électrique aux atomes du milieu laser qui génère le rayon laser (Fig.1). L'onde
électromagnétique s'amplifie par dé-excitation des atomes du milieu laser.L'amplificateur ou mil ieu
laser est constitué d'un gaz (Argon, dioxyde de carbone), d'un liquide ( milieu d'émission est un
colorant organique), d'un semi-conducteur (diode) ou d'un solide (verre dopé). A chaque extrémité
se trouvent deux miroirs dont l'un est totalement réfléchissant et l'autre partiellement réfléchissant
au travers duquel le rayon est émis.
.. . ...... .. ......... .. ... ... ......f

Miroir Miroir partiellement
réfléchissant
Réflexion 100%
~ -···········
a Rayon laser
p. . . . . .. :::::::::::
...........
:K~,~··..
........... .l!'f:d : r.:.;······:::1111111111111111111111
H!il.J:cl!i~I: ............ ............
....................................... ............
............ ·······································
........... ................................................... (3-10%)
Source d'énergie
Figure 1. Principe de fonct ionnement d'un laser.
Dans le cas du laser Er:YAG, le milieu d'émission des photons est un grenat d'aluminium et d'yttrium
(YAG). Cette matrice est dopée par l'ion Erbium (Er]. Les lasers à gaz, par exemple le dioxyde de car-
bone, utilisent le COZ et d'autres gaz comme milieu amplificateur. Les rayonnements laser peuvent
être classés selon leur localisation sur le spectre électromagnétique ( Fig.Z). lis peuvent être visibles
(KTP], invisibles situés dans l'infrarouge proche (les diodes, Nd:YAP, et Nd:YAG], dans l'infrarouge
moyen (Er:YAG- Er,Cr:YSGG) ou dans l'infrarouge lointain (COZ] .
Radiations ionisante s Radiations Visibles ~J Radiations thermiques

"<; :> ,( ~ ~- - -- ----- -- - - - >
I
lnf;c,oc,, p,och, 1-n;;c,ocg, "'0? <e
~(--+---2
-01-0- - -.-=ÏO
=lH
="= :::KTj:::P= L
=E=
1D=G,=vaA,~slo-~A s-i: 9-~f-~-i•'.l1- °"___"'__j4,j3-0_0_0 / - - -,- ~
- o- i-----!-2o_
Er.Cr:YSGG Er:YAG CO:

4M· SC"l 532 62S ~ Nd:YAG Nd:YAP 27S-O 2940 10600
1 0 6-i 1340
Bactéricide
par effet
photoacoustique
et photoabh1tion
Figu re 2. Longueurs d'ondes [nm) des sources utilisables pour la désinfection endodontique
Selon la longueur émise, l'absorption du faisceau laser sera optimale dans les fluides biologiques
( sang], dans l'eau ou dans l'apatite des tissus dentaires ( Fig.3 ). Certains lasers ont la capacité de
pénétrer en profondeur dans les tissus biologiques et permettraient d'atteindre les bactéries conte-
nues dans les tubuli dentinaires. Ils augmentent la capacité de nettoyage et d'ablation des débris
canalaires et contribuent à la décontamination du système endodontique.
45
IRRIGATION EN END ODONTIE
E
u
ro::i..
c
_Q
ë..
0Il)
.n
(';
hydroxya patite
(C<nP-
eau - -·
Er,Cr:YSGG Er:YAG C02
longueur d'onde 2780nm 2940nm 10600nm
)
Figure 3. Absorption des lasers Er,Cr :YSGG, Er :YAG et COZ da ns les tissus denta ires [ adapté d'ap rès Parker 200? Ill ].
2. Applications pour la désinfection endodontique

Certaines sources lasers interagissent directement sur les microorganismes et produisent un effet
bactéricide, ou indirectement en générant de la chaleur dans l'environnement. Les lasers à haute
énergie sont efficaces pour la désinfection endodont ique mais peuvent avoir des effets néfast es sur
les t issus dentaires et péri-radiculai res: carbonisation de la dentine, fissures radiculaires, ankylose,
fonte du cément, résorpt ion osseuse, nécrose péri-radiculaire. L'effet bactéricide direct est princi-
pa lement observable sur les bactéries pigmentées [zJ _
Le laser au dioxyde de carbone C0 2 ( 10 600 nm] a été le premier laser à être utilisé dans le domaine
médical et notamment pour la décontamination bactérienne. Les t ravaux de Le Goff et coll. ( 1999 J
3
[ l ont mis en évidence un effet bactéricide du laser C0 significat ivement inférieu r à celui obtenu
2
avec de l'hypochlorite de sodium.
Les lasers erbium (Er:YAG- Er,Cr:YSGG)sont des lasers émettant des longueurs d'onde respectives
de 2940 et 2780 nm. Ces rayonnements sont très bien absorbés par l'eau contenue dans les tissus
biologiques; en conséquence, plus le tissu contient d'eau, plus le rayonnement est absorbé et effi-
cace . Ceci augmente également son potentiel désinfectant, l'eau étant un constituant majeur des
micro-organismes. De plus, ces longueurs correspondent avec un pic d'absorption maximal des ions
hydroxyl de l'apatite ( Fig.3 ]. Lors de l'irradiation des tissus dentaires, l'absorption du rayonnement
entraîne des micro-explosions de vapeur d'eau responsables de l'ablation des tissus. C'est le phé-
nomène de photo ablation ( ablation d'un tissu ou de cellules par un rayonnement laser photonique
à haute énergie]. Les lasers Erb ium sont utilisés principalement pour les préparations des tissus
durs ( ablation caries, préparation des cavités d'accès, nettoyage, mise en forme et élargissement
du canal]. Armengol et coll . (2000] [4 l ont démontré que l'augmentation de température lors de ces
préparations était comparable à celle observée lors d'une préparation à la fraise. Les lasers Erbium
46
peuvent également être utilisés en complément dans la désinfection endodontique. Cependant dans
l'étude de Wang et coll. 200? [sJ, des canaux artificiellement infectés avec Enterococcus faecalis
n'ont pu être que partiellement désinfectés à l'aide du laser Er,Cr:YSGG (?? et 96% selon la puis-
sance uti lisée] alors que l'hypochlorite de sodium a permis d'obtenir une désinfection complète .
L'efficacité du laser Er:YAG contre 6 espèces bactériennes produisant des biofilms, notamment
Actinomycesnaeslundii, Lactobacilluscasei, Propionibacteriumacnes, Enterococcusfaecalis, Fuso-
bacteriumnucleatum, Porphyromonasgingivalis et Prevotellanigrescens, a été démontrée par Noiri
et coll. (2008] l5 l_L'action du laser entraîne un détachement des biofilms, et les micro-colonies
mises en suspension peuvent être éliminées plus facilement. L'irradiation cause des dommages au
niveau de la paroi cellulaire, ce qui provoque une altération des gradients osmotiques responsables
de la mort cellulaire. De nombreuses études ont démontrées leurs supériorités lors de l'élimination
d'Enterococcus feacalis par rapport à d'autres lasers [7.sJ_ Cliniquement, une fibre optique de 200µm
de diamètre est placée à 1mm de l'apex et retirée par mouvement hélicoïdal en S à 10 secondes.
Le Nd:YAP émet à une longueur d'onde de 1340 nm; sa longueur d'onde est mieux absorbée dans
l'eau que celle du Nd:YAG. Comme l'effet thermique est le résultat de l'absorption du rayonnement
dans l'eau, l'augmentation de température est également plus importante. Une étude de Blum et
coll. ( 199?] l9 l suggère que l'effet photoacoustique joue aussi un rôle important dans la désinfection
des canaux. Les bactéries, localisées dans les cavités et tubuli, sont détruites par l'association de
l'augmentation de température et par la répétition des ondes de choc induites par le faisceau laser
(Fig. 4 ]. Cette onde de choc ressemble au phénomène de cavitation observé avec les ultrasons.
Figure 4. Fibre optique utilisée pourtransmettre l'énergie laser [Nd YAP] à l'intérieur du système canalaire
[ diamètre 200 microns] .
Le Nd:YAG émet à une longueur d'onde de 1064 nm. Klinke et coll. (199?] [rnJont démontré que le
laser Nd:YAG permet d'éliminer 85% des bactéries présentes à des profondeurs de 1000 µm dans
la dentine canalaire. Ces lasers seraient physiquement plus efficaces que l'hypochlorite de sodium
qui a une pénétration limitée dans les tubulis dentinaires [11 l. La diffusion de la lumière permet-
trait de détruire les bactéries par effet thermique et potentiellement par effet photoacoustique [12 l.
Cependant, Bergmans et coll. (2006] l13 l ont démontré que lorsque les bactéries forment un biofilm,
l'irradiation laser n'affecte que les couches superficielles du biofilm, et ne suffit pas à éradiquer les
bactéries situés plus profondément dans le biofilm.
Les lasers à diode peuvent émettre à des longueurs d'onde de 810 nm, 940 nm, 980 nm. L'action
bactéricide se fait grâce à une augmentation localisée de la chaleur dans le micro environnement
ou directement sur les bactéries. Cependant, des différences d'efficac ité ont été observées selon
47
IR RI GATI ON EN ENDOD ONTIE
les bactéries concernées. Mehrvarzfar et coll. rzJ ont démontré que le laser à diode GaAIAs (810 nm,
Z W] est seulement capable d'éradiquer 80 %des E.Jaecalis lorsqu 'il est utilisé sans désinfectant.
L'action combinée de l'hypochlorite de sodium et du laser permet l'élimination de 99,9% des bactéries
(laser et NaOCI] voire même de 100% (laser et MTAD] r14 l_
Le laser KTP Kalium-Titanyl-Phosphat ( ou Potassium-Titanyl-Phosphate] émet à une lumière verte

(532 nm] . Les radiations du KTP sont faiblement absorbées dans les tissus durs dentaires mais
l'absorption serait augmentée lorsque le rayonnement atteint des tissus pigmentés ou du sang. La
lumière de ce laser serait donc sélectivement absorbée par les bactéries pigmentées r15 l_
L'augmentation de température induite par le rayonnement laser est responsable de l'effet

bactéricide
fliü4t1·1tl·1®t·#·M,M,,1i·( 1tJ4tn®tiliü4tJ·1Gfi,itl.fBUUM,J,tJ
La thérapie photodynamique (POT: photodynamictherapy] est une modalité de traiteme nt impliquant
l'association d'une molécule photo-sensible (photosensibilisateur] avec une source de lumière de
longueur d'onde appropriée et produisant des effets thérapeutiques. Elle a été initialement utilisée
pour le traitement de tumeurs cancéreuses et plus récemment pour l'éradication de bactéries
dans le domaine endodontique [15 1_ Dans le contexte anti bactérien on parle de PAO [photo -activated
disinfection] ou de PACT [photodynamic antimicrobial chemotherapy]. Le photosensibilisateur,
excité par les photons émis par la source lumineuse, réagit avec des molécules d'oxygène amb iant
pour produire des radicaux libres qui induisent des dommages létaux aux microorganismes. Les
sources laser ou DEL ( diode électroluminescente J émettant une lumière visib le rouge (628nm J sont
géné ralement utilisées en association avec des photosensibilisateurs tels que le bleu de méthylène
(MB] ou de toluidine (TBO] qui absorbent parfaitement ces longueurs d'onde (Fig. 5]. En l'absence
d'exposition lumineuse ces photosensibilisateurs sont biologiquement inertes et les risques de
nécroses liés à l'augmentation de température sont inexistants [17 1_ Dans une publication récente,
Rios et coll [lBJ démontrent que la combinaison NaOCI-TBO/ DEL procure un effet bactéricide 6 fo is
supé rieur à celui du NaOCI seul. Certains auteurs consid èrent que la PAO est une procédure co mplé-
Figure S. S~stème de laser diode uti lisé pour la ph ot odésinfecti on endodontiqu e. L'énergie lumineuse
permet d'a ctive r le photosensib ilisateur préalablement inj ecté dans le ca nal rad icul aire.
48
IRRIGATION EN ENOOOONTIE
menta ire qui permet également l'élimination de micro-organismes multi-résistants Bergmans et

coll. (2008), Garcez et coll. (2010) [19·20 1. Cependant, d'autres auteurs questionnent l'efficacité de
ce traitement et démontrent l'absence d'effet sur Enterococcus Jaecalis dans différents modèles
expérimentaux[8· 21 l. Il a été également démontré que les bactéries gram+ étaient plus sensibles à
la photodésinfection que les bactéries gram - en raison des charges électriques de leur membrane
externes. Certains auteurs suggèrent que les lampes à photo-polymériser les résines composites
et émettant une lumière bleue ( 480 nm) pourraient également être utilisées pour activer des pho-
tosensibilisateurs absorbant ces longueurs d'onde[ 22 1.
La photothérapie ouvre une nouvelle option thérapeutique visant à inactiver les pathogènes
endodontiques tout en limitant les effets secondaires sur les tissus péri-apicaux.
4. Laser et effet photo-acoustique

Certaines longueurs d'onde des lasers peuvent être utilisées pour activer une solution d'irrigant par
la production d'un effet photo acoustique. Dans ce cas, l'onde électromagnétique ( onde directe) qui
est absorbée dans le liquide voit son énergie convertie en chaleur; l'augmentation de la température
entraîne une dilatatio n thermique du liquide, générant ainsi une onde acoustique. Ce phénomène
appelé « photon -iniated photo-acoustic streaming » [ PIPS] peut être réalisé grâce à un laser Er :YAG
pulsé. Les énergies utilisées sont généralement plus faibles (sub-ablatives] que celles utilisées lors
de l'ablation des tissus et les fibres optiques, couplées avec un spray d'air, ont une extrém ité conique
afin de distribuer le rayonnemen t lase r à toutes les parois canala ires. Ce mode de fonctionnement
limite le risque d'effets secondaires liés à une élévation de température susceptib le d'entraîner une
nécrose des tissus apicaux. L'activation d'hypochlorite de sodium avec PIPS (E r: YAG 10Hz, 50mJ]
permet une meilleure désinfection (99,5 %), que l'activation ultrasonore (98,5%), elle-même supé-
rieure à celle observée lorsque le NaOCI est utilisé sans activation (96,6%l [23 1
Avec la techniq ue PIPS, l'énergie photonique génère un flux liquidien qu i amél iore le nettoyage
des parois cana laires et augmente l'effet antibactérien de la solution d'irrigation .
Conclusion
Aucune étude n'a pu démontrer une stérilisation complète des canau x radiculaires à l'aide d'une
source laser et ce quel que soit le mode de fonctionnement choisi ( direct, PAO, PIPS] . La photo-
désinfection présente l'avantage de pouvoir cibler les bactéries endodontiques tout en limit ant les
risques de toxicité liés à l'extrusion de désinfectants au niveau des tissus péri-apicaux. L'activation
d'hypochlorite de sodium à l'aide de lasers Er:YAG semble prometteuse bien que le même effet ait
été observé avec d'autres sources d'activation.
Les auteurs de ce chapitre remercient le Fonds national suisse de la Recherch e scientifiq ue (FNS 3 10000- 119938) et la Société
su isse d'Endodontie pour leur sout ien fi nancier.
49
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2011;37:1008-12.
50
VII
Le 10 points clé
1. Restaurer les parois coronaires de la dent à traiter de façon à ce que la cavité endodontique
constitue un réservoir de solution d'irrigation. Ce réservoir doit être rempli avant chaque pas-
sage instrumental.
2. Mettre en place un champ opératoire parfaitement étanche de façon à pouvoir irriguer abon-
damment sans crainte de voir couler de l'hypochlorite dans la bouche du patient.
3. Au cours de la mise en forme, utiliser exclusivement de l'hypochlorite de sodium à une

concentration comprise entre 2 et 3% de chlore actif.
4. Utiliser de préférence une aiguille fine [30G) à extrémité droite associée à une seringue
de petit diamètre [3 ml) . Cette recommandation est à moduler en fonction des habitudes de
chacun.
5. Première étape de la mise en forme, le cathétérisme. Remplir la cavité d'accès d'hypochlo-

rite de sodium sans chercher à introduire l'aiguille dans le canal. Renouveler régulièrement la
solution.
6. Au cours de la mise en forme, J'aiguille est introduite dans Je canal selon Je protocole suivant:
pénétration jusqu'au blocage entre les parois, retrait de 1 à 2 mm, éjection douce de la solution.
7. Au cours de la préparation cana Jaire avec les instruments rotatifs, irriguer exclusivement
avec l'hypochlorite de sodium selon la séquence suivante:
• Passage de l'instrument rotatif
• Irrigation avec 0,5 ml de solution
• Passage de la lime de perméabilité
• Irrigation avec 0,5 ml de solution
51
8. La fin de la mise en forme est l'étape décisive de l'irrigation, c'est à ce stade que les solu-
tions d'irrigation circulent plus facilement et plus profondément dans le réseau canalaire .
Elles atteignent leur meilleur niveau d'efficacité en terme de nettoyage et de désinfection.
Utiliser en alternance la solution d'EDTA à 17% et la solution d'hypochlorite de sodium à
2-3% selon le protocole suivant:
• Aspiration de la solution d'hyp ochlorite de sodium.
• Remplissage canalaire avec la solution d'EDTA à 17%.
• Agitation de la solution avec un cône de gutta ( ou un dispositif mécanisé) placé
à la longueur de travail pendant 1 mn.
• Aspiration de la solution d'EDTA à 17%.
• Remplissage canalaire avec la solution d'hypochlorite de sodium.
• Agitatio n de la solution avec un cône de gutta ( ou un dispositif mécanisé J placé
à la longueu r de travail pendant 30 s.
• Rinçage final avec 3 ml d'hypochlorite de sodium injectée lentement.
9. Dans les situations d'anatomie endodontique complexe, ce protocole peut être com-
plété par une irrigation assistée, avec une préférence pour les dispositifs utilisant une
dépression [Endovac®) qui présentent moins de risque d'éjection de la solution au-delà
du fora men.
10. Les dispositifs d'activation photoniques, bien que prometteurs, ne sont pas actuel-
lement recommandés pour un usage clinique .
52
Dans la collection des Dossiers de l'AOF:
.... ACCIDENTS D'EXPOSITION AU SANG AU CABINET DENTAIRE

(2006)
.... ADHÉSIFS ET SUBSTITUTS DE RÉTENTION EN PROTMÈSE
AMOVIBLE (2007)
.... COMPRENDRE ET PRENDRE EN Cf;IARGE LA DOULEUR
EN ODONTOLOGIE (2004)
.... COMPRENDRE ET PRENDRE EN CWARGE LE TRAITEMENT
ANTIBIOTIQUE (2001)
.... EVALUATION DES RISQUES : AIDE À L'ÉLABORATION
DU DU (2008)
.... GRILLE TECHNIQUE D'ÉVALUATION DES RÊGLI§ DE
RADIOPROTECTION EN CABINETS DENTAIRES (2012)
.... GUIDE DE LA RADIOLOGIE EN CABINET DENTAIRE (2007)
.... GUIDE D1NSTALIATION DES CABINETS DENTAIRES (2006)
.... IMPLANTOLOGIE (2003)
.... IRRIGATION EN ENDODONTIE (2012)
.... L'ffCLAIRCISS~MENT DENTAIRE (2005)
.... LA RELATION PATIENT-PRATICTEN (2004)
.... LE CHIRURGIEN-DENTISTE FACE AU CANCER (2008)
.... LE RETRAITEMENT ENDODONTIQUE (2006)
...,.. LES AGENTS LOCAUX EN ODONTO-STOMAîOLOGIE (200~) Ayant à cœur de faciliter la recherche de
.... LES ALLIAGES DENTAIRES (2004)
renseignements pratiques ou d'informations
au sens large pour l'ensemble de nos confrères
.... LES CÉRAMO-CÉRAMIQUES (2005)
et de répond re le plus précisément possible à leur
.... LE5 DENTIFRICES (2002)
demande, l'Association dentaire française édite,
.... LES MATÉRIAUX DE SUBSTITUTION OSSEUSE (2005)
chaque année, de nombreuses publications .
.... LES SYSTÈMES NIC:KEL-IDANE EN ROTATION CONTINUE Elles sont le fruit d'une réflexion menée au sein
(2003)
des commissions de l'ADF qui conduisent le projet
.... LES URGENCES MÉDICALES AU CABINET DENTAIRE (2009
ET 2011) jusqu'à son terme.
.... LISTE POSITIVE DES PRODUITS DÉSINFECTANTS DENTAIRES
(2009)
.... MATÉRIAUX ALTERNATIFS À L'AMALGAME (2002)
.... MATÉRIAUX ET TE('.HNIQUES D'OBTURATION
ENDODONTIQUE (2003)
.... MATÉRîOVIGILANŒ (2003)
.... MÊDICAMENTS ET DISPOSITirS MÉDICAUX EN ENDODONTIE
(2008)
.... MIEUX PRESCRIRE EN ODONTOLOGIE (2006)
.... PERCEPTION ET ATIENTES DU GRAND PUBUC À L'ÉGARD
DES SOINS BUCO-DlâNTAIRE (2004)
.... PRÉVOYANCE DU CHIRURGIEN-DENTISTE (2004)
.,_ PRISE DE TEINTES (2010)
.... PROCÉDURES DE STÉRILISATION ET D'HYGIÈNE
ENVIRONNEMENTAllë (200'7)
.... PROTECTION Dl:.S MAINS AU CABINET DENTAIRE (2003)
.... PROTHÈSES ET MATÉRIAUX D'EMPREINTE (2002)
.... SAVOIR DE QUOI ON PARLE : 100 MOTS (2012)
.... SAOS ET RONFLEMENTS : DU DÉPISTAGE À L'ORTHÈSE
(2009)
.... SÉDATION CONSCTENTE AU CABINET DENTAIRE (2010)
.... TESTS BIOLOGIQUES [N ODONTOLOGIE (2007)
5€ 180 da

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IRRIGATION

ASSOCIATION DENTAIRE FRANÇAISE

1. LES OBJECTIFS OE l'.IRRIGATION .. ...................................................... .5

Il. l'.INFECTION CANALAIRE ET LE BIO FILM ........ .............................................. . ........15

Ill. LES SOLUTIONS D'IRRIGATION .............. ............................. . ............ 24

IV. LES MOYENS D'ACTIVATION MÉCANIOUES: MANUEL, SONORE, ULTRASONORE ....... 30

V. LES DISPOSITIFS D'IRRIGATION ..... . .38

VI. IRRIGATION ENDODONTIOUE ET ACTIVATION PHOTONIOUE ........ .... 44

VII. LES 10 POINTS CLÉ .................... . .......... 51

Ce dossier a été réalisé avec l'aide du Dr Michel PDMPIGNDLI,

1. Dynamique des solutions d'irrigation

Pourtant aucune technique d'élargissement ne permet de nettoyer complètement le système

On distingue deux modes de pénétration de la solution d'irrigation:

2. Irrigation et instrumentation rotative

L'arrivée de l'instrumentation mécanisée en nickel-titane a bouleversé les concepts classiques

était responsable de l'amélioration de la pénétration et du renouvellement des solutions

LKl (Sl-52)1 LK2 (Sl-S2)2 Fl

1,5 1-Aiguille Monoject 2?G à LT-6mm avec lml

Figure 3b. Canal

L'irrigation doit conceptuellement être décomposée en deux étapes 124 !_

3. L'irrigation passive à la seringue

Figure 4. Assemblage seringue+ aiguille recommandé.

Figure Sa. Diagrammes des vitesses d'éjection d'une solution

4. Le risque d'extrusion de la solution

Une prescription médicamenteuse à visée antalgique, anti-inflammatoire et anti-infectieuse doit

L'infec i n cana aire

Les bactéries peuvent coloniser l'endodonte:

,+ B. Les différents types d'infection

Cliniquement, les manifestations initiales de l'infection canalaire dépendent de l'équilibre qui

+ C. Les flores endodontiques : composition

Infections initi ales

La flore des infections primaires est polymicrobienne, sélective, à prédominance anaérobie et

Figure 3. Formation d'un biofilm [ d'après Costerton - Doc F. Bronnec-F.Pérez)

C. Conséquences cliniques de la présence du biofilm

D. Stratégies pour traiter le biofilm

Bibliographie additionnelle [site Internet)

Les solutions d'irrigation

Pourquoi l'hypochlorite de sodium?

Figure 1. L"effet champagne de !"hypochlorite est du au

+ A. Mode d'action de l'hypochlorite

Réaction de dissolution de l'hypochlorite de sodium

+ B. Quelle concentration utiliser ?

Hypochlorite de sodium à 0.5% 30 min

Quelques études récentes tendent à montrer que l'augmentation de la concentration permettrait

Ouelle forme commerciale utiliser?

2. Ethyl Diamino Tétaraacetic acid (EDTA)

Action chélatante de l'EDTA

Ouelle forme commerciale utiliser?

3. Les autres solutions

+ A. Solution de digluconate de chlorhexidine

Attention aux mélanges !

1. Activation manuelle dynamique

Fi gure 1. L'ada pta t io n int ra-ca na laire du maitre·

Figure 2. Utilisation clinique du maître-cône avec un

• 1 Elimination des débris

• 2 Elimination de la smear layer

Figure 4. Utilisation clini que

• 1 Elimination des débris

• 2 Elimination de la smear layer

A l'image du maître-cône de gutta-percha, l'Endoactivator® est un dispositif efficace et simple

. -~- -- ...- - - tian de bulles d'oxygène. Ces structures éclatent

Figure S. Schéma des tu rbulences acoustiques

• 1 Elimination des débris

• 2 Elimination de la smear layer