IFSAM Mai 2019

Prodiguer des soins de qualité

Mr SOW

SOINS AUX BRULURES

La p ise e ha ge des ûlu es s’est o sid a le e t d elopp e es de i es a es.

Les e he hes su la ph siopathologie, l’ pid iologie, les t aite e ts lo au et g au ,
l’a lio atio des s uelles, fo t ue la ûlu e ep se te une prise en charge
pluridisciplinaire.

La brulure occupe le 3e a g des a ide ts de l’e fa t. La ûlu e de l’e fa t ep se te %

des brûlures alors que seulement 20 % de la population a moins de 15 ans en France.

En 2011, en France métropolitaine, 8 670 personnes ont été hospitalisées pour brûlures. Les
enfants de 0 à 4 ans représentaient plus du quart des victimes.

Au Sénégal, il y a environ 20 000 cas de brûlés par an dont 700 considérés comme graves.
Sa prise en charge hospitalière adéquate est très problématique au Sénégal. Elle requiert un
plateau technique très relevé et des soins médico-chirurgicaux spécifiques et onéreux. A
l’hôpital P i ipal de Daka , le tau de o talit hospitali e e t e 9 et est à %.
Pou appel, le a il , u iole t i e die s’est d la au daaka de M di a Gou ass
et le bilan : 30 morts.

Il est donc important que le médecin généraliste, le pédiatre ou le personnel paramédical

sa he fai e fa e ; l’ aluatio i itiale et les soins prodigués déterminent le résultat
fonctionnel et esthétique final.

I. DEFINITION

La ûlu e est u e dest u tio du e te e t uta et des tissus sous‐ja e ts se o dai e à

l’a tio de plusieu s age ts, u’ils soie t the i ues (chaleur, fraicheur), électriques
(courant électrique ou arc électrique), chimiques, ou de radiations.

La g a it li i ue est p opo tio elle à l’ te due et à la p ofo deu de la ûlu e et à

l’e iste e de l sio s asso i es.

Les premières heures de la prise en charge conditionnent le pronostic de la maladie.

II. PHYSIOPATHOLOGIE

La peau a pour rôle de :

- Mai te i l’i t g it du o ps ;
- Protéger contre les stimulis et agressions physiques ;
- Absorber et secréter des liquides ;
- Régulariser la température corporelle ;
- Absorber les rayons ultra- violets et métaboliser la vitamine D.

La brûlure entraîne un retentissement local mais aussi général engageant parfois le

pronostic vital du fait de leur étendue et de leur gravité.

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II.1. A la phase initiale

Nous constatons des désordres primaires caractérisés par une vasodilatation expliquée par
l’aug e tatio de la perméabilité capillaire avec plasmorragie aboutissant à un
déséquilibre hydro électrolytique base du choc hypovolémique avec collapsus
cardiovasculaire.

Le brûlé est obnubilé et présente une oligo-anurie avec risque de tubulopathie, responsable
de décès dans les 48 premières heures. Ce choc est responsable de décès dans les 48
premières heures.

Il est ita le pa la h d atio s. S’il ’ a pas d’i te e tio pou ta li l’ uili e par
une réhydratation on a un retour des eaux vers le compartiment vasculaire avec risque
d’OAP.

II.2. A la phase secondaire

Dans cette phase 03 problèmes peuvent se poser :

 U pro lè e d’i fe tio :

- Aigüe : elle complique la brulure vers la fin de la première semaine.
- Subaigüe : après la 1ère semaine.
- Septicémie : cause de décès dans les 50% des cas.
 Un problème nutritionnel se manifestant par un déséquilibre métabolique avec
hypoprotidémie et troubles hydro électrolytiques.
 Un problème de cicatrisation avec arrêt de la cicatrisation, apparition de brides, et
chéloïdes.

Le cercle vicieux du choc hypovolémique SB

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III. ETIOPATHOGENIE

Les brûlures connaissent plusieurs étiologies regroupées en 3 groupes :

- Les brulures thermiques

o Contact solide (braises, fer chaud) contact liquide (eau bouillante, huile
chaude) ;
o Flammes (hydrocarbures enflammés, explosion gaz) ;
o Rayonnement essentiellement UV froid: gelure ;
- Les brûlures électriques : brûlures électriques vraies avec entrée et sortie, flash
électrique ;
- Brûlures chimiques : par un acide ou par une base (plus grave).

IV. EXAMEN DU BRULE

Son but est de faire le bilan pour poser les bases essentielles du pronostic.

- L’i te ogatoi e : préciser :

o Anamnèse. Elle est importante à connaître pour orienter la prise en
ha ge. Il faut p ise l’e iste e d’u i e die e ilieu los, d’u e
e plosio pou les l sio s de last, d’u a ide t a e isque de
polytraumatisme ;
o Les circonstances de survenu (accident domestique, accident de travail
A.V.P, suicide, agression, heure, cause, vêtements portés, état général
comme chez un diabétique ou un épileptique, asthmatique) ;
o Etat de la conscience.
- Demander un papier sur lequel serait porté :
o Les 1ers gestes entrepris (pansements, calmants administrés) ou autres
médications entreprises (sérothérapie, antitétanique) et types de brûlure ;
- Terrain :
o L’âge > a s ou < a s so t des fa teu s de is ue de g a it li i ue.
L'un des scores de gravité le plus pertinent est le score de Baux, associant
l'âge et la surface brûlée totale (SBT) : score de Baux = âge + SBT).
 Si > 100 le décès est quasi inévitable ;
 Entre 70 et 10 = 50% de survie ;
 < 75 : survie quasi certaine si traitement adapté ;
o Certaines pathologies associées aggravent le pronostic :
 Insuffisance respiratoire, cardiaque ou rénale antérieure ;
 Tabagisme, éthylisme ;
 Diabète ; hépatique chronique ;
 Hémophilie, trouble de la coagulation.
IV.1. LE BILAN LOCAL
a. Poste de santé : Avoir une pièce isolée et tranquille, le brulé reste couché sur
un linge propre ou stérile ;

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b. A l’hôpital : le brulé est installé à la salle d’u ge e ou d’op atio et
déshabiller avec une anesthésie générale si nécessaire.

Ce ila lo al pe et d’app ie t ois pa a t es : L’ te due de la brûlure, sa

profondeur, et le siège.

IV.1.1. L’ te due

Elle sera appréciée en se basant sur :

- La règle de Pulaski et de Wallace 09 : règle des 09 de Wallace (approximation)

parce que Chaque membre est un multiple de 9 ou est égal à 9.
o Adulte Enfant de 1 à 15ans

Etendue Adulte Enfant de 1 à 15ans

Tête et cou 9% 18%
Membres supérieurs 9% x 2 9% x 2
Tronc 18% 2 18% x 2
Périnée 1% 1%
Membres inférieurs 18% x 2 13,5 x 2

- Tableau Lund et Browder :

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- Tableau de Berkow :

- Règle de Gosseye : Si % + âge supérieur 100 = mort inévitable :

- Classifi atio selo l’ te due associée à la gravité :

Etendue Adule Enfant Nourrisson

Légère Inférieur à 15% Inferieur à 10% Inferieur à 5%
Grave 15 à 30% et 2e degré Supérieur à 10% Supérieur à 5%
≥ % et du 3e degré

Très grave 30 à 60%

Mortelle Supérieur à 80%

NB : U e ûlu e est d’auta t plus g a e ue le te ai est f agile : l’e fa t le ieilla d, les

sujets dénutris ou quand elle est associée à un poly traumatisme (fractures multiples).

IV.1.2. Classification anatomoclinique des brulures

a. selon la profondeur
- 1er degré : oup de soleil, ou he o e de l’ pide e, th e, peau ouge
doulou euse, l ge œd e. Do ’est u e attei te des ou hes supe fi ielles de
l’ pide e. La i at isatio est spo ta e 4-5 jours.

- 2e degré : on le divise en 2 groupes :

Superficiel : attei te de toutes les ou hes p ofo des de l’ pide e sa s tou he la jo tio
dermo-épidermique avec respect de la couche basale, la présence de phlyctènes et la peau
est rouge. La cicatrisation spontanée est possible 7 à 10 jours.

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o Profond : encore appelé stade intermédiaire.

La jonction dermo-épidermique est partiellement atteinte. Il y a effraction plus ou moins

o pl te de la asale pa la uelle g e t les ellules de l’ pide e avec des phlyctènes
et la peau est blanchâtre à brunâtre. La cicatrisation spontanée est possible, à partir des
glandes sébacées et sudoripares et des follicules pileux. La cicatrisation est longue et
supérieure à 21 jours avec des séquelles.

- 3e degré :

C’est u e dest u tio o pl te de l’ paisseu uta e, es arre, lésion blanchâtre ou

brunâtre, indurée, insensible. La totalit de l’ pide e est attei te. La couche basale est
entièrement détruite y compris au niveau des bulbes pileux profondément enchâssés dans le
de e pa fois e da s l’h pode e, la as ula isatio a dispa u, l’i e atio d t uite.

b. selon la superficie
- Elle est exprimée en pourcentage de la surface corporelle brulée. Les brulures de
1er degré étant exclues de cette classification ;
- Chez l’e fa t ’est la ta le BERKOV ou elle de LUND et BROWDER qui tient
compte de l’âge et de la su fa e ûl e ;
- Chez l’adulte o utilise la gle des 9 de alla e : elle att i ue des ultiples de 9%
de la surface corporelle totale à différents territoires cutanés.

NB : En pratique, on prend comme référence la paume de main du sujet qui représente 1%

de la surface brulée.

IV.1.3.Le siège : Il constitue un élément de gravité. On distingue :

- Voies respiratoires : le p o osti ital se pose a e l’o struction des voies
respiratoires ;
- Le visage : on a un problème esthétique avec présence de chéloïdes le plus
souvent ;
- Les zones articulaires, main, et pieds : on peut avoir un enraidissement et des
brides ;
- Orifices (nez, vagin, anus, oreille): on est confronté à une sténose cicatricielle.

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B. LE BILAN GENERAL
- Il précisera l’âge, le niveau de conscience, l’ tat ardiovasculaire et respiratoire ;
- Les tares seront recherchées (diabète, insuffisant rénale, éthylisme, notion de
grand fumeur) ;
- Les signes de choc seront aussi recherchés par rapport à l’h po volémie ;
- Un bilan biologique sera demandé avec prélèvements pour : NFS, taux
d’h ato ite, GSRH, io og a e sa gui et u i ai e, gl ie, p otid ie.

V. LES SOINS D’URGENCE

V.1.SUR LES LIEUX DE L’ACCIDENT
 Si e ’est d jà fait : le ûle se a eti des lieux du si ist e et s’il a lieu les
vêtements enflammés seront éteints en emballant la victime dans une couverture
non synthétique ou en passant u jet d’eau ;
 E p he la vi ti e de s’e fui ou de se tenir debout quand les vêtements sont
enflammés pou ite l’a ti atio de la o ustio a e is ue d’agg a atio des
brûlures ;
 Noter l’heu e et examiner tout de suite le brûlé, évaluer sommairement l’ te due
des lésions suivant la règle de Wallace sans les souiller ;
 Si le brûlé est conscient le rassurer dans le cas contraire rassurer ses proches ;
 L’e alle da s u d ap p op e pou ite le refroidissement e atte da t l’a i e
des secours mettre la victime en position latérale de sécurité (PLS) ;
 Pe se d’e l e au choc si la surface brûlée dépasse 5% chez le nourrisson, 10%
chez l’e fa t et 5% hez l’adulte ;
 Se renseigner sur les causes et circonstances de l’a ide t ;
 A ne pas faire :
 Ne pas e le e les te e ts ui adh e t à la peau a il ’a is ue de
plas o agie et d’i fe tio ;
 Ne pas vider les phlyctènes pou ite la plas o agie et l’i fe tio ;
 Ne pas e dui e d’huile, d’œuf u, de patte de tif i e … pou vite la
surinfection des lésions ;
 Devant des victimes multiples évaluer les cas présents et évacuer rapidement les cas
g a es e o e ça t si essai e l’assista e espi atoi e.

V.2. SOINS DANS UN POSTE DE SANTE

 A l’a iv e du ûl : dégager les personnes envahissantes et demander à un proche

pa e t ou à u e pe so e a a t assist au si ist es les i o sta es et l’heure de
l’a ide t. Esti e la ûlu e sui a t la gle de Walla e ap s a oi is le ûl sur
un linge propre ou stérile ;

 Apporter les premiers soins et do e RDV au ûl si la ûlu e ’est pas g a e. Ces

soins consisteront à la prise en charge des l sio s et à l’ad i ist atio de SAT, VAT
Antibiotique antalgique et fixer un RV ;
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 Si la brûlure est grave, a a t de p o de à l’ a uatio :

o Traiter les lésions ;
o Administrer SAT, VAT si disponible ;
o Placer 1 à 2 cathéters veineux de bon calibre ;
o Placer un soluté en garde veine (Sérum Salé, ou Ringer) en passant à la
volémie ;
o P pa e le papie d’ a uatio , e ota t les p o s et o s du ûl ,
l’âge de la i ti e, les i o sta es de l’a ide t sa s ou lie l’heure et le
traitement entrepris ;
o Veille à ou i le ûl et à le ett e e PLS si e ’est o t e-indiqué en
atte da t l’a i e des se ou s ;
o Si le at iel de a i atio e iste au i eau du poste, d a e l’assista e
respiratoire ;
o Si la brulure est moins étendue, faire un pansement aseptique au corticotulle
o Si la brulure est profonde (deuxième, troisième degré), faire un pansement
aseptique au tulle gras.

V.3. A L’HOPITAL
V.3.1. D s l’a iv du ûl :
V.3.1.1. Le déshabiller, l’i stalle sur la table de consultation ou sur un lit et si
possible sur champ possible ;
V.3.1.2. S’assu e de la liberté des voies aériennes + PLS ;
V.3.1.3. V ifie l’a se e de détresse respiratoire. Si elle existe une intubation
et une ventilation seront faites ;
V.3.1.4. Avise l’ uipe médicale (médecin réanimateur et le chirurgien) ;
V.3.1.5. Dresser u e feuille de su veilla e de l’ tat g al : pouls, te sio ,
température, respiration, diurèse, état de conscience ;
V.3.1.6. Sur prescription médicale, administrer un calmant contre les douleurs
: morphi e, hez l’adulte, hez l’e fa t du aliu se a do e;
V.3.1.7. Contre le choc : Voie Veineuse, Tonicardiaque (adrénaline ¼ mg),
Corticoïdes (Soludécadron), Oxygénation : si détresse respiratoire,
Massage cardiaque externe : si détresse cardiovasculaire, Extrait de
plasma : en cas de hypo volémie ;
V.3.1.8. Faire SAT et VAT s’ils e so t pas faites ;
V.3.1.9. Mesurer et peser le brûle si possible, sinon estimer son poids ;
V.3.1.10. P ise l’ te due et le deg des ûlu es ;
V.3.1.11. Placer de manières aseptiques si nécessaire une SUAD ;
V.3.1.12. La dilatatio aigue de l’esto a ta t f ue t hez les g a ds ûle,
placer une sonde gastrique ;
V.3.1.13. Au as où la oie ei euse est o ligatoi e, s’il ’e iste pas de plage de
peau indemne, le chirurgien peut être appelé à faire une dénudation
veineuse ;

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Des prélèvements sanguins et urinaires seront faits sur prescription : Groupage sanguin
rhésus, NFS, ionogramme sanguin et urinaire, glycémie, glycosurie, urée sanguine, et
gazométrie si nécessaire.

V.3.2. La réhydratation du brûlé:

V.3.2.1. Le brûle sera mis sur réhydratation : selon la fo ule d’EVANS, de
PARKLAND et en pédiatrie la formule de CARJAVAL et de Boekx.
V.3.2.2. La ise e œuv e la a i atio li uidie e le t ol ti ue :

 ADULTE :

Selo la gle d’EVANS : 2ml x Pds kg x % brûles + 2l

 1ml/kg/% SB/24h de RINGER LACTATE + 1ml/kg/% SB/24h

de Colloïdes (Albumine 4% de préférence) + 2000 ml/24h
de besoins de base

Règle de PARKLAND : 4 ml/kg/% SB/24h de RINGER LACTATE

 ENFANT

Selo la gle d’EVANS :

1ml/kg/% SB/24h de RINGER LACTATE + 1ml/kg/% SB/24h de Colloïdes (Albumine 4% de

préférence) + 80 ml/kg de besoins de base ou

Enfant = (2ml x % x poids) + 1000ml à 1500ml ;

Formule de CARVAJAL :

5000ml/m2 SB/24h de RINGER LACTATE+ 2000 ml/m2 SB/24h de besoins de base

Avec SCT = (4Poids de l’e fa t + 7)/ 9 + Poids de l’e fa t.

Formule de Boekx :

Pendant la 1ere Heure : 0,5ml/% de surface brûlé par Kg.

Il faut bien entent adapter le remplissage en fonction du poids de la tension et surtout la

diurèse horaire qui être de 1ml/Kg/H chez l’e fa t.

La composition des liquides à perfuser :

- Colloïde : sang ou extrait de plasma + dextran = 1ml x % x poids.

- Electrolytes : sérum physiologique + KCl + Mg2 + ou lactate de Ringer = 1ml x % x
poids.
- Ration quotidienne ou liquide de suppléance : SGI = l hez l’adulte ou
à l hez l’e fa t.

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V.3.2.3. Mode d’ad i ist atio

 Pour les 1ères 24h
a. La moitié des liquides sera perfusée durant les 8 premières heures ;
b. Le ¼ des liquides sera perfusée durant les 8 deuxièmes heures ;
c. Le dernier ¼ des liquides seront perfusées durant les 8 dernières heures.

 Pour le 2e Jour
a. La quantité totale à perfusée sera égale à la quantité des 8 premières heures
de la veille ;
b. Cette quantité de liquide sera divisée en 03 parties proportionnellement au
1er jour.

 NB : Si la quantité totale à perfuser dépasse 10 000ml par exemple : 12 000 pour le

1er jour ne seront perfusées que 10 000ml pour éviter un accident de surcharge. Les
2000ml restant seront ajoutés à la quantité de liquide de suppléance à perfuser
durant le 2e jour.
 NB : Si la perfusion doit continuer le lendemain, sera considérée comme quantité
totale la quantité perfusée dans les 8 premières heures de la veille.
 NB : Au cas où la brûlure dépasse le 1er degré, est du 2e degré ou de 3e degré et
que le pourcentage franchit 50%, le calcul sera uniquement basé sur les 50%.

Exemple : la surface brûlée = 60%, Poids 67Kg et que la brûlure est du 2 e degré ou du 3e
degré on aura pour la quantité totale à perfuser (2ml x 50% x 67Kg) +2000ml= 8700 ml

V.3.3. TRAITEMENT LOCAL

Trois (03) techniques sont utilisées pour le pansement et ceci selon le siège et la gravité de la
brûlure.

V.3.3.1. Le pansement classique

 De préférence le 1er pa se e t se fe a au lo ou e salle d’urgence pour limiter
l’i fe tio ;
 Apres préparation du soin (soignant, matériel, malade) on passe à la phase
d’e utio du soi phase e cutoire) ;
 Les tissus nécrosés sont exérèsés ainsi que les phlyctènes pour favoriser un
badigeonnement plus rapide et plus uniforme ;
 Nettoyer avec des compresses stériles imbibées de sérum physiologique ou
d’a tisepti ue fai le et d te sif daki hauff , Cétavlon, Cytéal, Bétadine
moussante) avec douceur ;
 Recouvrir toute la surface brûlée avec un pansement gras hoisi selo l’ tat des
lésions (tulle gras, antibiotique, compresse de Bétadine en tulle, biogaz ais u’o
ite de ett e hez l’e fa t ou o p esse additio e d’ATB e po ade selo
prescription ou tout simplement de compresse imbibée de sérum physiologique ;
 Des règles d’asepsies rigoureuses seront respectées et le décollement du pansement
sera effectué avec douceur en arrosant de dakin tiédi ou de sérum physiologique ;
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 La périodicité sera fonction des produits utilisés : Espacer si pansement au gras,
Rapprocher si pansement humide ou absorbant. Elle dépend aussi de l’ tat de la
brûlure : uotidie ou e i uotidie e as d’i fe tio .

V.3.3.2. Pa e positio à l’ai ou « thode de Ope »

Cette th apeuti ue s’ad esse su tout au petites ûlu es du visage, du cou, du périnée et
du tronc.

- CAT : Déterger puis enduire par tamponnement d’ osi e aqueuse ou de

mercurochrome et laissées à l’ai libre.

NB : le e u o h o e est à vite su les g a des su fa es ûl es su tout hez l’e fa t

car pouvant donner une néphrite mercurienne.

- Avantage de l’e positio à l’ai : Les exsudats cessent en 48 à 72h et alors se forme
une croûte protectrice avec accélération de la cicatrisation.
- I o v ie ts de l’e positio à l’ai : Ris ue d’i fe tio a e la poussi e, les
mouches, de microtraumatisme. CAT : De grandes compresses sont utilisés pour
e ou i le alade ais aussi l’usage de la moustiquaire s’il se t ou e da s so lit.

V.3.3.3. Une Greffe de la peau

Elle est utilisée chez les grands brûlés pour :

- Activer la cicatrisation ;
- Empêcher la survenue de cicatrices rétractiles.

V.3.4. L’ali e tatio

Pour prévenir et remplacer les pertes en protéine un régime capable de les restituer est
institué pour apporter les besoins quotidiens (4000 à 5000kl/j) donc une alimentation riche
en protéine (œuf, lait, via de lanche de préférence) avec rajout de multi vitamines.

V.3.5. La rééducation
 Elle peut être un processus long et coûteux. Examens périodiques de contrôle ;
 Signaler tout changement particulier au niveau de la cicatrisation des brûlures
(élasticité, aspiration des parties ne guérissant pas, saignant ou changement
d’aspe t) ;
 Seront utilisées :
o La ki sith apie, L’e goth apie et pe ette t d’aug e te la a i t des
mouvements du membre atteint ;
o La mobilité des articulations peut être utilisé par tissage ;
o La physiothérapie utilisant des agents physiques comme les rayons ;
 Des conseils hygiéniques seront donnés aux brûlés pendant et après leur séjour.

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V.3.6. La surveillance
V.3.6.1. Prévention du choc hypovolémique
 Elle se fait en prenant les constantes : pouls, tension, pression veineuse
e t ale au esoi a elles o stitue t les eilleu es t oi s d’u e o e
hydratation, et de rajuster si nécessaire le débit de réhydratation ;
 Ces constantes sont surveillées toutes les 30mm au début et le rythme sera
en fonction des valeurs obtenues.
V.3.6.2. Diurèse horaire
 Elle constitue aussi un bon témoin de rééquilibration ;
 Elle doit t e ≥ l hez l’adulte et , l/kg hez l’e fa t ;
 1ml x poids (kg) x durée (H)
V.3.6.3. Etat de conscience
 Permet de rechercher une obnubilation ou une torpeur, un coma
dans les intoxications dans les oxycarbonés.
V.3.6.4. Equilibre hydro électrolytique
 Un ionogramme urinaire et sanguin sera demandé
V.3.6.5. Etat pansement
 En surveillant l’aspe t de l’odeu , p o osti de i at isatio .
V.3.6.6. Température
 Devant une hyperthermie à 38 à 39° avec des clochés à 40°
accompagnés de frissons redouter une infection et faire un
prélèvement pour hémoculture ou une GE ou ECBU ou VDS.
V.3.6.7. Etat des muqueuses
 L’a ie peut t e p og essi e e t s e et est d el e pa la
pâleur pour être en suite confirmée par une NFS sa correction pourrait
se faire par une transfusion sanguine.
V.3.6.8. Dénutrition
 Elle est en rapport avec la fuite protéinique au niveau des surfaces
découvertes et l’a o e ie.
 Elle sera palliée par un régime hyper protidique parfois mal accepté et
sui i pa le ûl s’il s’agit de viande rouge.
V.3.6.9. Prévention des contractures figurent parmi les plus graves
complications à longue échéance des brûlures par des chéloïdes post
guérison et localisées à la région du cou, visage, du pavillo de l’o eille, les
mains, les plis de flexion et les pieds.
V.3.6.10. Surveillance des sondes : endotrachéale, urinaire, gastrique.

CONCLUSION

L’attitude aup s de la i ti e est i po ta te et u ôle i te e tio iste hez l’adulte

permet de limiter les diverses rétractions inflammatoires. Le brûlé peut développer des
séquelles graves. La chirurgie réparatrice, l’appa eillage e fa ts e iste t et so t t s
importants. La prise en compte de la douleur devient essentielle. Le ûle doit fi e d’u
suivi régulier pendant toute la période de la prise en charge.

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