Dossiers de neuro-psychiatrie, Tome II

DOSSIER N'39: « Des araignées rouges grimpent sur le pape »

Mademoiselle Bénédicte D'AIGUE-MARINE, 22 ans, étudiante en école de commerce, se présente aux

urgences psychiatriques accompagnée de son ami. « Depuis hier, je ne la reconnais plus. Elle dit et fait des
choses qui n'ont ni queue ni tête. Elle me parle de bêtes étranges qui courent dans mon appartement, de
Jacques Chirac en maillot de bain, de la guerre... Elle m'écoute à peine quand je lui parle, comme si
quelqu'un d'autre lui parlait en même temps. Hier soir, ça a été terrible. Elle s'est enfermée dans la salle de
bain et je l'ai retrouvée toute habillée dans la baignoire... » II vous apprend qu'elle n'a pas d'antécédent
particulier ni personnel, ni familial. II l'a rencontrée il y a un mois en boite de nuit et a tout de suite été séduit
par son côté « femme-enfant ». « Depuis qu'on est ensemble, elle ne me lâche plus d'une semelle. Elle
téléphone à mon bureau toute la journée et si je ne fais pas ce qu'elle veut, j'ai droit à des crises de larmes.
C'est peut-être pour ça que ses nombreux ex petits amis l'ont quittée ! »

La jeune femme est agitée, semble par instant anxieuse, se levant sans cesse pour regarder par la fenêtre.

« C'est fou, fou, fou... Regardez les araignées rouges aux yeux verts qui courent partout. C'est comme le
Pape, je suis sûre qu'il vous a écrit pour vous annoncer la nouvelle. Ma mission est claire... Les martiens
m'ont contactée, ils m'ont fait comprendre qu'ils veulent que je me marie avec l'un d'entre eux. J'ai été élue
Miss Galaxie. Attention à vous docteur, le scarabée du pharaon va rentrer par la fenêtre... »
-Quel scarabée ?
« Le Polynésien à la tête multicolore voyage en Concorde pour rejoindre ses maîtresses aux pantalons
pattes d'éléphant... »
Elle s'arrête alors dans une attitude d'écoute. « Vous savez, on sait tout ce que je vais dire ou faire à
l' avance... Et hop... Encore un fax ! »

L'examen somatique et les premiers examens biologiques sont normaux.

1. Faites une analyse sémiologique du syndrome délirant.

2. Quel est le diagnostic le plus probable ? Sur quels arguments ?

3. Quels sont les principaux diagnostics différentiels ?

4. Quel type de personnalité semble présenter cette patiente ? Sur quels arguments ?

5. Quels sont les modes évolutifs possibles de ce type de pathologie ?

6. Quel(s) facteur(s) de bon pronostic retrouvez-vous dans l'énoncé ?

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DOSSIER N°39

1. Fades une analyse sémiologique du syndrome délirant. (20)

• Syndrome délirant aigu d'emblée (oubli =0) .......................................................................................1
• Variabilité et labilité du délire dans la journée (augmentation des troubles à l'endormissement) ..............1
• Toutefois délire constant et actuel, à début brutal ...............................................................................1
• Thématique
- riche ................................................................................................................................................1
- multiple ...........................................................................................................................................1
- les thèmes s'enchevêtrent sans souci de cohérence: ........................................................................1
. persécution (araignées, scarabée) .....................................................................................................1
. i dées mystiques (Pape, mission) ........................................................................................................1
. mégalomaniaque (élection Miss galaxie) .............................................................................................1
. syndrome d'influence ........................................................................................................................1
. érotique ...........................................................................................................................................1
• Mécanisme
- polymorphe .....................................................................................................................................1
- hallucinatoire (hallucinations visuelles et auditives, attitude d'écoute, troubles du comportement) .........1
- imaginatif + + + (oubli = 0) ..................................................................................................................1
- interprétatif, i ll usionnel,... . ................................................................................................................1
- automatisme mental .........................................................................................................................1
• Absence complète de systématisation ...............................................................................................1
• Réaction affective
- quelques moments de perplexité anxieuse .......................................................................................1
- mais adhésion totale au délire ...........................................................................................................1
- participation affective intense ............................................................................................................1

2 Quel est le diagnostic le plus probable ? Sur quels arguments ? (20)

• Bouffée délirante aiguë (3) primaire (2) ...............................................................................................5

• Sujet jeune (entre 16 et 35 ans) .........................................................................................................2

• Début aigu (< 6 mois), brutal ..............................................................................................................2
• Sans cause évidente ........................................................................................................................1
• Personnalité hystérique .................................................................................................NC car discuté

• Association
- d'une symptomatologie délirante d'emblée, polymorphe, non systématisée... (cf question 1) ...............2
- en rupture avec l'état antérieur ..........................................................................................................2
- troubles de la conscience et du comportement (trouble de l'attention) .................................................2
- troubles thymiques (variables d'un instant à l'autre) .............................................................................2

• Absence d'autres étiologies de syndrome délirant aigu .......................................................................2

3. Quels sont les principaux diagnostics différentiels ? (10)

• BDA secondaire à une cause psychogène .........................................................................................1
• BDA secondaire à une cause organique (étiologies identiques à celles du syndrome confusionnel) ......1
• Manie délirante .................................................................................................................................1
• Mélancolie délirante ..........................................................................................................................1
• État mixte .........................................................................................................................................1
• Confusion mentale (intoxication, infection, traumatisme crânien) (oubli =0) ..........................................1
• Exacerbation d'une psychose chronique ...........................................................................................1

• Étiologies non délirantes

- états seconds, état crépusculaire hystérique .....................................................................................1
- crises d'épilepsie partielle .................................................................................................................1
- ivresse pathologique ........................................................................................................................1

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4. Quelle type de personnalité semble présenter cette patiente ? Sur quels arguments ? (15)
• Personnalité hystérique (oubli =0) . . . . . . ...............................................................................................4

• Personnalité histrionique : .................................................................................................................1

-souci excessif de plaire physiquement, séduction ..............................................................................1
- mal à l'aise sans l'attention d'autrui .....................................................................................................1
- labilité émotionnelle .........................................................................................................................1
- hyperexpressivité des émotions .......................................................................................................1
- égocentrisme ..................................................................................................................................1

• Personnalité dépendante : ................................................................................................................1

- crainte de l'abandon .........................................................................................................................1
- dépendance affective ......................................................................................................................1
-caractère immature, infantile ..............................................................................................................1

*Troubles sexuels « collectionnisme des partenaires » .........................................................................1

5. Quels sont les modes évolutifs de ce type de pathologie ? (20)

• A court terme
- évolution favorable sous traitement ....................................................................................................2
- guérison en quelques jours à quelques semaines ..............................................................................2
- dépression secondaire possible de bon pronostic .............................................................................2
- en l'absence de guérison à court terme, on doit craindre une schizophrénie paranoïde ......................... 2

• A long terme
- guérison totale dans 40 à 50 % des cas .............................................................................................2
- forme récidivante avec des intervalles libres « délire à éclipse » (25 à 40 % des cas) .............................2
- chronicisation (25 % des cas) (oubli = 0) ............................................................................................2
. schizophrénie (schizoïde, dysthymique) . . ..........................................................................................2
. PMD . . ...............................................................................................................................................2
. psychose non dissociative (paranoïa, délire de relation des sensitifs, PHC, délire paraphrénique) ..........2

6. Quel(s) facteur(s) de bon pronostic retrouvez-vous dans l'énoncé ? (15)

• Absence d'hérédité de schizophrénie ...............................................................................................2
* Absence de personnalité schizoïde prémorbide (oubli = 0) ..................................................................3
• Personnalité prémorbide bien adaptée socialement ............................................................................2
• Traits de personnalité hystérique .......................................................................................................2
• Début brutal .....................................................................................................................................2
• Éléments thymiques importants .........................................................................................................2
• Absence d'hallucinations olfactives ....................................................................................................2