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Rubrique
Dossier thématique « Les diabètes de l’enfant en 2020 »

Sous rubrique
Mise au point

Le diabète de type 2 chez l’enfant et l’adolescent

Type 2 diabetes in Youth

Elise Bismuth-Reisman
Assistance Publique-Hôpitaux de Paris (APHP), Hôpital Universitaire Robert Debré,
Service d’endocrinologie et diabétologie pédiatrique, Paris, France.

Correspondance
Elise Bismuth-Reisman
Hôpital Robert Debré, Service d’endocrinologie et diabétologie pédiatrique
48, boulevard Sérurier
75019 Paris - France
elise.bismuth@aphp.fr

1
© 2020 published by Elsevier. This manuscript is made available under the Elsevier user license
https://www.elsevier.com/open-access/userlicense/1.0/
Résumé
Le diabète de type 2 (DT2) est une entité spécifique dont les particularités doivent
être connues des pédiatres amenés à prendre en charge ces patients, et des
diabétologues adultes qui les recevront après la transition. L’augmentation de la
prévalence touche à présent l’Europe, et le diagnostic de DT2 n’est plus rare à
l’adolescence en France. Seule une attitude diagnostique systématique devant toute
révélation de diabète permet de ne pas passer à côté de ce diagnostic dont les
caractéristiques cliniques initiales peuvent être compatibles avec d’autres types de
diabète et notamment le diabète de type 1, de loin le plus prévalent dans la tranche
d’âge pédiatrique. Alors que souvent banalisé par les familles, les enjeux pronostics
du DT2 révélé à l’âge pédiatrique sont importants, nécessitant une prise en charge
spécialisée, tant sur le plan thérapeutique qu’éducationnel, afin de pouvoir proposer
une prise en charge optimale a ces patients et limiter la survenue des complications
à l’âge adulte jeune.

Mots clés : Diabète de type 2 – Obésité – Adolescence – Autoanticorps -

Complications chroniques.
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2
Summary
Type 2 diabetes (T2D) in children and adolescent is a specific entity with unique
characteristics and demographics. It has become an increasingly health concern
throughout the world including in Europe. As clinical features at presentation can be
similar to type 1 diabetes and family history can be in favor of a monogenic form of
diabetes, it is of importance that physicians are aware of youth-onset T2D
specificities to ensure an accurate diagnosis. Chronic complications are prevalent
even at young adult age and must be screened regularly. Experienced
multidisciplinary teams are needed to provide optimal care to patients and their
family.

Keywords: Type 2 diabetes – Obesity – Children – Adolescents – Autoantibodies -

Chronic complications.
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3
Introduction
Le diabète de type 2 (DT2) représente environ 90 % des diabètes chez l’adulte. Chez
l’enfant, la première cause de diabète reste de très loin le diabète de type 1 (DT1) lié
à la destruction auto immune des cellules ß-pancréatiques, mais on a vu émerger
ces dernières décennies des cas de DT2 en lien avec l’augmentation mondiale du
taux d’obésité. Même si la prévalence du DT2 révélé à l’âge pédiatrique semble
encore faible en Europe, il est très important de savoir reconnaitre cette forme de
diabète à la prise en charge spécifique chez l’enfant, afin de limiter le risque de
complications à court, moyen, et long terme chez ces patients.
Dans cet article, nous détaillerons les particularités de cette forme de diabète,
« nouvelle maladie » en pédiatrie en Europe, afin de mieux comprendre les enjeux
auxquels les cliniciens doivent faire face dans la prise en charge de ces patients.

1. Particularités épidémiologiques
Le DT2 n’est plus une maladie rare en pédiatrie. Aux États-Unis, le DT2 représente
actuellement un tiers des nouveaux cas de diabète chez l’adolescent toute origine
ethnique confondue [1]. Dans certains pays asiatiques (Japon, Chine), l’incidence du
DT2 à l’âge pédiatrique surpasse même celle du DT1 [2]. En Europe, la prévalence
reste plus faible, mais s’accroît dans plusieurs pays (Grande-Bretagne, Allemagne,
Autriche, Pologne, etc.) avec de fortes disparités selon le type d’études (données
déclaratives sur registre versus étude systématiques des cas) soulignant les
difficultés de reconnaissance de ces patients dans les cohortes d’enfants diabétiques
[3,4]. En France métropolitaine, les seules données publiées émanent de notre
centre qui recense les cas de DT2 depuis la fin des années 1990. Nos données
récentes montrent que la fréquence du DT2 continue d’augmenter (figure 1) et
concerne actuellement un adolescent sur 10 reçus pour révélation de diabète [5-7].
Des données récentes dans les départements et régions d’outre-mer (Île de la
Réunion) rapportent des chiffres encore plus inquiétants, proche du double de ceux
de notre centre [8].

2. Aspects physiopathologiques
La période d’adolescence, le genre féminin, l’origine ethnique non caucasienne, les
antécédents familiaux de DT2, sont des facteurs favorisants pour un jeune en
situation d’obésité ancienne de développer un DT2 [9]. Il est intéressant de noter que
dans certaines ethnies, le DT2 peut intéresser des individus à indice de masse
corporelle (IMC) quasi-normal ; c’est le cas, notamment, chez les patients d’origine
asiatique, mais cela reste marginal [2]. La découverte d’un DT2 avant le début de la
puberté reste rare et s’intègre le plus souvent dans un contexte d’obésité
syndromique. La physiopathologie repose sur les mêmes mécanismes que chez
l’adulte (insulino-résistance, hyper-insulinémie compensatoire au début, puis
« stress » et dysfonction ß-cellulaire) [10-13]. L’insulino-résistance « physiologique »
présente à la puberté rend cette période très propice au développement des troubles
de la tolérance glucidique chez les sujets prédisposés (obésité, signes cliniques
d’insulino-résistance, antécédents familiaux de diabète, antécédents de retard de
croissance intra-utérin suivi d’une reprise rapide de poids durant la petite enfance,
etc.) [14]. Le suivi des grandes cohortes de patients pédiatriques DT2 aux États-Unis
(Treatment Options for type 2 Diabetes in Adolescents and Youth [TODAY],
SEARCH for Diabetes in Youth) a montré que la dysfonction ß-cellulaire se majore
dans le temps de manière beaucoup plus rapide chez l’adolescent que chez l’adulte

4
DT2. Ceci expliquerait, au moins pour partie, la nécessité d’un recours fréquent à
l’insulinothérapie initialement ou secondairement après seulement quelques années
d’évolution [10,12,13]. Dans une étude récente de notre centre, le délai moyen de
recours à l’insulinothérapie chez ces patients était de 2 ans [7].

3. La démarche diagnostique
- La présentation clinique est souvent trompeuse. En effet, contrairement à
l’adulte, les patients pédiatrique DT2 se présentent dans la majorité des cas avec
des signes cliniques d’hyperglycémie (tableau I). La cétose est présente dans plus
d’un tiers des cas et l’acidocétose non exceptionnelle (5 à 25 % selon les études)
[15], pouvant faire évoquer en premier lieu un DT1. Ceci souligne le retard diagnostic
fréquent chez ces jeunes patients pour lesquels la perte de poids liée au syndrome
cardinal (qui peut chez ces patients durer plusieurs mois) peut être vécue de façon
positive par eux et leur famille ne faisant pas penser à une « maladie ». À l’arrivée
aux urgences, certains de ces patients ont parfois un IMC quasi « normalisé », d’où
l’importance de bien reconstituer les courbes de croissance et de corpulence pour
tous les enfants qui révèlent un diabète. Des signes cliniques d’insulino-résistance
sont le plus souvent retrouvés, tels qu’un acanthosis nigricans au niveau cutané, ou
une spanioménorrhée. Dans de rares cas, ces patients peuvent se présenter avec un
tableau biologique d’hyperosmolarité au pronostic péjoratif (acidose modérée mais
en regard de glycémies extrêmement élevées). La consommation importante de
sodas pour satisfaire la soif liée au syndrome polyuro-polydipsique en est un facteur
favorisant.
- En cas de DT2, il n’existe pas de test biologique confirmant cette étiologie.
L’absence d’auto-immunité (anticorps anti-glutamate acide décarboxylase [GAD],
anti-insuline [IAA], anti-tyrosine phosphatase [IA2], anti-cellules d’îlots [ICA], anti-zinc
transporter-8 [ZnT8]) sera un argument fort du diagnostic [15]. Il conviendra
néanmoins d’éliminer d’autres formes rares de diabète chez l’enfant, et notamment
un diabète monogénique (Maturity-Onset Diabetes of the Young [MODY]) par
l’analyse des antécédents familiaux, le profil glycémique des parents, et la recherche
des signes associés à ces diabètes (anomalies hépatiques, rénales...). Une analyse
génétique permettra d’éliminer ce diagnostic dans l’état actuel des connaissances.
L’étude de la répartition des graisses du patient et le profil métabolique peut
permettre d’évoquer d’autres diabètes plus rares encore liés à des anomalies du
tissus adipeux et responsables d’insulino-résistance sévère (syndromes
lipodystrophiques).
Attention à la notion « d’obésité » qui peut être trompeuse dans un sens comme
dans un autre : augmentation de prévalence dans la population générale n’épargnant
pas les enfants atteints de DT1 ou de forme monogénique de diabète ; sous-
estimation de l’obésité en cas d’absence d’historique (carnet de santé) et de perte de
poids importante pendant la phase polyuro-polydispique chez l’enfant atteint de DT2
(figure 2). De même, les dosages de C-peptide sont peu discriminants à la phase
initiale, le plus souvent bas quelle que soit l’étiologie du diabète du fait des
phénomènes de glucotoxicité en contexte d’hyperglycémie prolongée avant le
diagnostic de diabète symptomatique (hors dépistage en France). Ils peuvent, par
contre, être utiles après plusieurs années d’évolution pour discriminer DT1, DT2, et
diabète monogénique.
Pour toutes ces raisons, il convient, chez tout enfant révélant un diabète, d’effectuer
la recherche d’auto anticorps anti-cellule ß dès le diagnostic et d’échanger sur la
conduite à tenir diagnostique et thérapeutique (figure 2). Il est possible de faire appel

5
à un centre spécialisé du réseau des maladies rares PRISIS (pour pathologies rares
de l’insulinosécrétion et de l’insulinorésistance) pour tout cas de diabète non auto-
immun chez un enfant. À noter également que dans 10 à 30 % des cas, des auto-
anticorps peuvent être présents chez les patients se présentant et évoluant
initialement comme des DT2. Ces formes frontières ont la particularité de présenter
un déclin encore plus rapide de la fonction ß (insulinodépendance), et doivent être
surveillées pour l’apparition d’autres atteintes auto-immunes [16].
L’encadré « Vignettes Cliniques » présente et discute trois exemples de révélation
de diabète à l’enfance/adolescence.

4. Les spécificités de la prise en charge

4.1. La prise en charge initiale
À l’arrivée, le diagnostic peut être suspecté (cf. facteurs favorisants, ci-dessus), mais
certainement pas affirmé. En effet, un adolescent obèse révélant un DT1 aura une
présentation clinique très similaire et avec un risque rapide de carence insulinique
totale, et donc de cétose et d’acidocétose rapide en l’absence de mise en route de
l’insulinothérapie. La prise en charge initiale de ces patients doit donc être guidée par
la présentation clinique (insulinothérapie en cas de cétose ou d’hyperglycémies
marquées) (figure 3). En cas d’hyperglycémie modérée (< 250 mg/dL, absence de
signes cliniques d’hyperglycémie) ou, plus rarement, de découverte fortuite sur
l’épreuve d’hyperglycémie provoquée par voie orale (HGPO), l’introduction d’un
traitement par antidiabétique oral (ADO) peut être discutée après avis auprès d’un
centre spécialisé [17]. La prise en charge sera hospitalière dans tous les cas, à la
fois thérapeutique et éducative du jeune et de sa famille. L’annonce diagnostique doit
être celle d’un diabète (ce qu’on sait) avec nécessité de traitement pour obtenir la
normoglycémie. Il n’est pas conseillé de trop « discuter » au sujet de la typologie du
diabète à ce stade, mais expliquer que les examens sanguins nous permettrons de
déterminer les mécanismes du diabète chez leur enfant. En effet, « l’errance
diagnostique » peut être contre-productive pour les familles qui ont par ailleurs
souvent pas mal d’idées reçues banalisant le DT2 (« diabète de type 1 grave versus
type 2 pas grave, pas d’insuline nécessaire, etc. »). L’éducation thérapeutique devra
s’adresser à l’enfant et sa famille et aborder tous les aspects de la prise en charge
(gestion du traitement, activité physique, équilibre alimentaire, bien-être
psychologique). La prise en charge psychosociale est très importante pour ces
adolescents parfois victimes de stigmatisations et d’une mauvaise estime de soi en
rapport à leur excès pondéral mais dans un contexte familial banalisant souvent la
situation.
4.2. Le suivi
Les objectifs de la prise en charge sont une perte de poids corporel de 7 à 10 % ;
l’obtention puis le maintien d’un équilibre métabolique optimal (hémoglobine glyquée
[HbA1c] < 7 %, voire < 6,5 %) ; le dépistage et la prise en charge des autres
comorbidités liées à l’obésité, un repérage et une prise en charge des difficultés
psychologique et sociales.
• Les règles hygiéno-diététiques sont, bien sûr, l’un des piliers de la prise en
charge afin de tendre vers une augmentation de l’activité physique et le retour
à une alimentation équilibrée [15]. Les principes diététiques sont la diminution
des produits sucrés à forte teneur énergétique ou en matière grasse et des
grignotages, l’augmentation de la ration en légumes et fruits, la diminution de
consommation de plats industriels, le contrôle des portions alimentaire,
l’éducation à la lecture des étiquettes et emballages. Ces principes devront

6
 être recommandés à l’ensemble de la famille. La limitation du temps d’écran,
la préservation d’un temps de sommeil nécessaire, sont également des
aspects importants.
• Les thérapies médicamenteuses sont associées dès le diagnostic. Les
ADOs peuvent être institués lorsque la suspicion de DT2 se renforce (auto-
immunité négative) et peuvent permettre dans certains cas le sevrage en
insuline si celle-ci a été nécessaire initialement (figure 3). Dans cette situation,
le sevrage sera effectué en hospitalisation et après avis d’un centre spécialisé.
Malgré plusieurs études cliniques initiées dans cette population de patients, la
metformine est encore aujourd’hui le seul ADO ayant l’Autorisation de mise
sur le marché (AMM) chez l’enfant. Elle peut être prescrite à partir de l’âge de
10 ans, néanmoins l’observance thérapeutique est souvent modeste,
notamment en raison des troubles digestifs. L’approbation récente par la Food
and Drug Administration (FDA) des États-Unis du liraglutide dans cette
indication ouvre désormais des perspectives chez ces jeunes patients [18] afin
de limiter le recours secondaire à l’insulinothérapie, non optimale pour ces
patients (prise de poids), mais seule alternative actuellement en cas d’échec
sous metformine (50 % des patients à 2 ans d’évolution).
• La chirurgie bariatrique est reconnue comme une thérapeutique chez
l’adulte DT2. Elle est à l’étude chez l’enfant (IMC > 35 kg/m2 et DT2 non
contrôlé malgré prise en charge thérapeutique et éducative et/ou comorbidités
associées sévères) et uniquement pratiquée dans certains centres spécialisés
disposant d’une équipe pluridisciplinaire (diabétologue, chirurgien expérimenté
dans la discipline, diététicienne, infirmière d’éducation, psychologue,
assistante sociale) et d’un programme d’accompagnement spécifique pour
cette population de patients [17]. Les taux de rémission du DT2 sont
importants après chirurgie bariatrique chez l’adolescent, mais la fréquence
des carences vitaminiques et les nécessités de reprises chirurgicales chez ces
patients, impose de bien poser les indications [19].
4.2. Les enjeux pronostiques
Le risque de complications chroniques liées au diabète et à l’obésité est élevé chez
ces patients. Les complications de microangiopathie (rétinopathie, néphropathie,
neuropathie) et cardiovasculaire, hypertension artérielle (HTA), peuvent survenir
précocement, dès la période pédiatrique, et à des niveaux d’HbA1c plus faibles que
chez les sujets ayant un DT1 [20,21]. Leur dépistage doit donc être réalisé dès le
diagnostic puis annuellement (ophtalmologique et rénal) avec une cible
thérapeutique d’HbA1c < 7 %, voire < 6,5 % [15] dès la période pédiatrique. La prise
en charge des comorbidités (dyslipidémie, stéatose hépatique, HTA, apnée du
sommeil, etc.) doit être associée à la prise en charge du diabète, et les patients
doivent être informés des risques de la consommation de tabac et d’alcool sur leur
santé. Pour toutes ces raisons, ces patients doivent bénéficier de la plus grande
attention pendant la période de transition afin d’éviter à tout prix la rupture de suivi
qui serait extrêmement délétère dans un tel contexte. Ces ruptures de suivi semblent
malheureusement fréquentes et plus prévalentes que dans le DT1. À leur arrivée en
secteur adulte, la prise en charge et la surveillance devront être adaptées à de tels
diabètes à très haut risque de présenter des complications précocement, donc chez
des adultes encore très jeunes. Ceci devrait être réalisé au sein d’une équipe
pluriprofessionnelle rompue à la prise en charge des jeunes adultes.

Conclusion

7
Le DT2 révélé à l’âge pédiatrique n’est plus une entité rare, et il est nécessaire d’y
penser devant une révélation de diabète chez un adolescent aux antécédents
d’obésité et en l’absence d’auto-immunité anti-cellule ß du pancréas, en raison des
enjeux pronostics et thérapeutiques pour ces patients. Il s’agit d’une maladie grave
au diagnostic souvent trop tardif ; une perte de poids « inexpliquée » chez un
adolescent obèse, a fortiori avec des antécédents familiaux de DT2, doit faire
immédiatement évoquer le diagnostic. Contrairement aux idées reçues, la nécessité
d’un recours à l’insulinothérapie est fréquente chez ces patients. La transition et la
poursuite du suivi régulier en milieu adulte est importante, et doit tenir compte des
particularités de cette forme de diabète, en particulier du risque élevé de
complications précoces.

Les points essentiels

- Le diabète type 2 n’est plus une situation rare en pédiatrie, y compris en
Europe.
- La présentation inaugurale peut être cétosique (assez fréquemment) et
entraîner une méprise initiale avec un diabète de type 1 (DT1), toutefois la
négativité des auto-anticorps du DT1 est un argument fort du diagnostic.
- La prévalence de l’obésité en pédiatrie complique le diagnostic du type de
diabète et nous fait insister sur une approche diagnostique systématique de
chaque nouveau cas.
- Un examen clinique minutieux, la recherche d’anomalies éventuelles
associées, du contexte familial de diabètes, et la recherche systématique des
variants génétiques connus caractérisant les diabètes monogéniques
(Maturity-Onset Diabetes of the Young [MODY]) permet d’éliminer ces autres
formes plus rares de diabète chez l’enfant.
- La prise en charge de ces patients est spécifique, multidisciplinaire, et
nécessite fréquemment le recours à une insulinothérapie transitoire au
diagnostic ou en cas d’échec thérapeutique dans les 2 ans qui suivent le
diagnostic.
- La découverte d’un diabète chez l’enfant ou l’adolescent en médecine
générale doit immédiatement conduire à un avis diabétologique pédiatrique
pour éviter toute erreur dans la typologie et tout retard dans la prise en
charge.
- Un processus organisé de transition vers la prise en charge adulte est
essentiel afin de limiter les ruptures de suivi en raison des complications
chroniques qui sont particulièrement précoces chez ces patients.

Déclaration de liens d’intérêts

L’auteur déclare ne pas avoir de liens d’intérêts.
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10
Figure 1. Évolution de la proportion de patients diabétiques de type 2 (DT2) parmi les

nouveaux cas de diabète pris en charge au CHU Robert Debré (AP-HP, Paris) entre 1993

et 2012.

Sur cette période de 20 ans, la proportion de patients DT2 parmi les nouveaux cas de diabète a
été multiplié par 4 (Données de cohorte, CHU Robert Debré, AP-HP, Paris. Dr Nadia Tubiana-
Rufi, 2016).
Figure 2. Démarche diagnostique lors de la révélation de diabète chez l’enfant et

l’adolescent (Auteurs : Nadia Tubiana-Rufi et Elise Bismuth).

Arbre décisionnel lors de la révélation du diabète chez l’enfant et l’adolescent selon la présence

d’une obésité (lors du diagnostic et/ou dans les antécédents) et du résultat des auto-anticorps

anti-cellules ß-pancréatiques (anti-glutamate acide décarboxylase [GAD], anti-insuline [IAA],

anti-tyrosine phosphatase [IA2], anti-cellules d’îlots [ICA], anti-zinc transporter-8 [ZnT8]) au

moment du diagnostic.

DT1 : diabète de type 1A ; DT1b : diabète idiopathique ; MODY : formes monogéniques de diabète
(Maturity-Onset Diabetes of the Young) ; DT2 : diabète de type 2.
Figure 3. Prise en charge thérapeutique du diabète de type 2 (DT2) chez l’adolescent

(d’après Arslanian S, et al. American Diabetes Association position statement on Youth-Onset

Type 2 Diabetes. Diabetes Care 2018; 41:2648-68. © 2018 by the American Diabetes

Association [17]).

HbA1c : hémoglobine glyquée ; SC : sous-cutanée ; IV : intraveineuse ; AMM : autorisation de mise

sur le marché ; RCP PRISIS : réunions de concertation pluridisciplinaire du réseau du Centre de
Référence des pathologies rares de la résistance à l’insuline et de l’insulino-sensibilité.
* Facteurs de risque de DT2 chez un adolescent obèse : période pubertaire, diabète maternel

pendant la grossesse ; antécédents de DT2 au premier ou deuxième degré ; origine

géographique non caucasienne ou Maghreb ; signes cliniques d’insulino-résistance ou facteur

favorisant une résistance à l’insuline (acanthosis nigricans, dyslipidémie, syndrome des ovaires

polykystiques, antécédents de retard de croissance intra-utérin).

Objectifs d’HbA1c < 7 % (< 6,5 % en début d’évolution du diabète).

Tableau I. Caractéristiques cliniques au diagnostic des patients atteints de diabète de type

2 au sein de la cohorte de patients du CHU Robert Debré (AP-HP, Paris), 2005-2017 [7].

Période 2005-2017 Diabète de type 2

Nombre 64

Âge de révélation (ans) 13,7 ± 2,5

moyenne ± écart-type (extrêmes) (3,8 – 19,7)*

Sexe féminin 72 %

Stade pubertaire :
- Prépubère (Tanner 1) 8 %*
- Pubère (Tanner 2-3) 28 %
- Pubère (Tanner 4-5) 64 %

Rebond d’adiposité précoce 95,3 %

Indice de masse corporelle au diagnostic (Z- 3,64 ± 1,53

score)
(0,29 - 8,10)
moyenne ± écart-type (extrêmes)

Présentation inaugurale
- Fortuit, sans symptôme 36,0 %
- Symptomatique, hyperglycémie sans cétose 37,5 %
- Cétose avec ou sans acidose 26,5 %

Obésité chez l’un des deux parents 58 %

Antécédents familiaux de diabète 95 %

(1er ou 2e degré)

Origine géographique 37 % Afrique subsaharienne ; 34 %

Maghreb ; 8 % caucasienne (hors
Maghreb) ; 11 % autre

∗ Trois patients ont révélé leur diabète avant l’âge de 10 ans et/ou avant le début pubertaire, tous
présentaient un contexte d’obésité syndromique étiqueté (par exemple, syndrome d’Alström) ou non.