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Manuscrit Accepté

Epidémies de rougeole en Italie : un paradigme de la réémergence de

maladies évitables par la vaccination dans les pays développés

Alessandro Siani

IIPÿ: S0091-7435(19)30051-9
DEUX: https://doi.org/10.1016/j.ypmed.2019.02.011
Référence: YPMED 5620

Apparaitre dans: Médecine préventive

Date de réception: 6 septembre 2018

Date de révisionÿ: 10 janvier 2019
Date d'acceptationÿ: 8 février 2019

Merci d'utiliser le titre suivant lorsque vous citez cet articleÿ: A. Siani, Flambées de rougeole en Italieÿ: un paradigme
de la réémergence de maladies évitables par la vaccination dans les pays développés, Médecine préventive,
https://doi.org/10.1016/j.ypmed.2019.02.011

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journal concernent.
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Épidémies de rougeole en Italieÿ: un paradigme

de la réémergence de maladies évitables par la
vaccination dans les pays développés.

Alexandre Siani *

*École des sciences biologiques, Université de Portsmouth, Portsmouth, Royaume-Uni

La correspondance doit être adressée à :

Dr Alessandro Siani, Université de Portsmouth, King Henry Building, King Henry 1st Street,

PO1 2DY Portsmouth (Royaume-Uni).

Courriel : alessandro.siani@port.ac.uk

Numéro de téléphone : +44 23 9284 2025

ORCIDÿ: 0000-0002-0652-2489

Titre courantÿ: Réémergence d'épidémies de rougeole en Italie

Mots clés : rougeole ; les maladies évitables par la vaccination ; Italie; RORÿ; pays développés.

Nombre de mots abstraitsÿ: 242

Nombre de mots du texte principal : 4014

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Fond
La dernière décennie a vu une résurgence inquiétante d'épidémies de maladies évitables par la vaccination
(MEV) dans les pays développés* du monde entier. Selon le Centre européen de prévention et de contrôle
des maladies (ECDC), 14732 cas de rougeole ont été signalés dans l'Union européenne entre février 2017 et
janvier 2018, la Roumanie et l'Italie représentant la grande majorité des cas (35 % et 34 %, respectivement)(1).
Une couverture vaccinale sous-optimale a été identifiée comme le principal facteur causal, 87 % des personnes
touchées n'étant pas vaccinées. De même, une récente évaluation épidémiologique de l'épidémie de rougeole
de 2013 à New York a indiqué que 78 % des personnes infectées n'étaient « pas vaccinées en raison d'un refus
parental ou d'un retard intentionnel »(2). Le coût direct de l'épidémie pour le Département de la santé et de l'hygiène
mentale de la ville de New York a été estimé à 394 448 dollars et un total de 10 054 heures de travail. Des
épidémies de rougeole ont également été signalées récemment dans d'autres pays développés, dont le Japon(3),
l'Australie(4) et la Nouvelle-Zélande(5).

Il convient de souligner que si la couverture vaccinale contre la rougeole est d'environ 90ÿ% ou supérieure
dans tous les pays mentionnés, le seuil de couverture critique pour fournir une immunité collective efficace
contre la rougeole est estimé entre 91ÿ% et 94ÿ%, des études récentes suggérant une valeur seuil plus élevée
(> 95ÿ%) (6-8). De plus, même dans les pays où la couverture vaccinale moyenne de la population est
supérieure au seuil d'immunité collective, il n'est pas rare que de petites communautés localisées aient une
couverture nettement inférieure, agissant ainsi comme des «ÿpoints chaudsÿ» pour l'apparition d'épidémies(9).
Il a été proposé que «ÿla rougeole est souvent la première maladie évitable par la vaccination détectée à la
suite d'une interruption des activités de vaccination de routine, et en tant que telle est un«ÿcanari dans la mine
de charbonÿ» et un indicateur avancé de l'état des programmes de vaccination» (8) . Un exemple clair de ce
phénomène est l'augmentation soudaine de l'incidence de la rougeole observée à la suite de l'épidémie d'Ebola
en Afrique de l'Ouest en 2014 et dans les pays du Moyen-Orient touchés par la guerre(10-12).

Cet article cherche à évaluer les facteurs sociaux, culturels, politiques et épidémiologiques qui sous-tendent les
récentes épidémies de rougeole en Italie ; cette perspective, après avoir examiné les contingences spécifiques
au contexte, pourrait offrir un nouveau point de vue au discours en cours sur la réémergence de la rougeole ou
d'autres maladies évitables par la vaccination dans d'autres pays développés.

*Dans le présent document, l'expression «ÿpays développésÿ» est utilisée pour désigner les pays qui sont
définis comme ayant des «ÿéconomies développéesÿ» selon les regroupements définis par les Nations Unies
dans l'annexe statistique du dernier rapport sur la situation et les perspectives de l'économie mondiale(13 ).

Aperçu de la pathologie et de l'épidémiologie de la rougeole

La rougeole est une maladie exanthématique hautement contagieuse causée par des virus à ARN simple brin
du genre Morbillivirus, appartenant à la famille des Paramyxoviridae (14). Le virus de la rougeole (MeV) est
transmis par des personnes infectées par contact physique et par aérosol, l'infection se produisant par voie
respiratoire. Traditionnellement, l'événement initial de l'infection par la rougeole a été considéré comme l'adhésion
du MeV aux cellules épithéliales des voies respiratoires de l'hôte. Cependant, comme l'infection nécessite la
liaison médiée par l'hémagglutinine du virus au CD150, qui n'est pas exprimé sur la surface apicale des cellules
épithéliales respiratoires, il a été proposé que les cellules myéloïdes CD11c + (macrophages alvéolaires et cellules
dendritiques) pourraient plutôt représenter des cellules cibles précoces. (15). On pense alors que le MeV se propage à
le tissu lymphoïde associé aux bronches (BALT), qui est riche en lymphocytes CD150+ et constitue
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un site de réplication efficace du MeV(16). Après infection des tissus lymphoïdes (BALT et ganglions lymphatiques), le
virus migre vers d'autres tissus et organes par dissémination systémique de lymphocytes CD150+ infectés circulants.

Les premiers symptômes cliniques de la rougeole se manifestent généralement 9 à 19 jours après l'infection avec
l'apparition d'une température élevée associée à la toux, au coryza et à la conjonctivite, familièrement appelée « les trois
C »(14). L'éruption cutanée maculopapuleuse caractéristique se développe environ 2 à 4 jours après les premiers
symptômes, avec de petites taches rouge-brun apparaissant initialement autour de la tête, du cou et du visage, et s'étendant
progressivement au tronc et aux membres. Dans la plupart des cas, la maladie est résolue en moins de deux semaines
après l'apparition des symptômes, le système immunitaire de l'hôte attaquant et éliminant les cellules infectées par le MeV.
Cependant, il est bien connu que l'infection par la rougeole peut entraîner de graves complications, en particulier dans les
catégories à risque telles que les bébés, les enfants ayant une mauvaise alimentation, les personnes immunodéprimées et
les femmes enceintes(17). Les complications fréquemment signalées comprennent la diarrhée, la pneumonie, les infections
des oreilles et des yeux et un risque de fausse couche/mortinaissance chez les femmes enceintes. Les complications
résultant de la rougeole ont une étiologie multifactorielle et peuvent entraîner des incapacités à vie et la mort. On estime
que le taux de létalité (CFR) de la rougeole varie en moyenne de moins de 0,01 % dans les pays développés à plus de 5 %
dans les pays en développement, atteignant des chiffres aussi élevés que 40 % dans certaines communautés(18, 19). La
rougeole est considérée comme l'un des virus les plus infectieux, avec un nombre de reproduction de base (R0, une
métrique généralement utilisée pour déterminer le potentiel de propagation d'une infection au sein d'une population) estimé
entre 9 et 18, dépassant largement, pour ne citer quelques-uns, celui de la poliomyélite (4-13), de la variole (5-7), de la
grippe espagnole (1,5-3,8), d'Ebola (~4,5) et de Zika (~2)(8, 20).

Selon l'Organisation mondiale de la santé (OMS), "la maladie reste l'une des principales causes de décès chez les jeunes
enfants dans le monde, malgré la disponibilité d'un vaccin sûr et efficace"(21).
En 2012, l'OMS a lancé le Plan stratégique mondial de lutte contre la rougeole et la rubéole 2012-2020 dans le but de «
protéger et d'améliorer la vie des enfants et de leurs mères dans le monde, rapidement et durablement »(22). La stratégie
de l'OMS repose sur cinq points d'action clés, dont le premier consiste à «ÿatteindre et maintenir des niveaux élevés
d'immunité de la population en fournissant une couverture vaccinale élevée avec deux doses de vaccins contenant la
rougeole et la rubéoleÿ». Un examen à mi-parcours du plan stratégique de l'OMS a souligné comment « des progrès
significatifs vers l'élimination de la rougeole ont été réalisés au cours des 15 dernières années avec une réduction estimée
de 79 % de la mortalité par rougeole dans le monde entre 2000 et 2014, ce qui a permis d'éviter plus de 17 millions de
décès liés à la rougeole » ( 23). Selon les auteurs de l'examen à mi-parcours, ces résultats pourraient être largement
attribués à l'augmentation de 11ÿ% du nombre d'États membres de l'OMS fournissant une deuxième dose de vaccin
antirougeoleux (MCV2), faisant passer la couverture du MCV2 de 48 à 56ÿ%.

L'efficacité prophylactique des vaccins contre la rougeole a été attribuée à la stabilité antigénique du virus(24).
Malgré la diversité génotypique des souches de MeV, le virus peut être considéré comme sérologiquement monotypique,
ce qui signifie que les anticorps polyclonaux dirigés contre une souche (par exemple la souche utilisée dans le vaccin)
peuvent reconnaître et neutraliser toutes les autres souches virales(8). Comme le souligne une récente prise de position de
l'OMS, «ÿles vaccins vivants atténués contre la rougeole disponibles sont sûrs et efficaces, offrent une protection de longue
durée, sont peu coûteux et peuvent être utilisés de manière interchangeable dans les programmes de vaccinationÿ»(25).
Bien qu'aucune formulation pharmaceutique ne soit exempte d'effets secondaires, la
Il a été démontré à maintes reprises que les avantages de la vaccination contre la rougeole dépassent largement les rares
contre-indications qui lui sont associées (26, 27).

Au cours des dernières décennies, des préoccupations importantes ont été soulevées concernant les liens
présumés entre la vaccination et le développement de troubles du spectre autistique, un effet souvent attribué à l'utilisation
de l'antiseptique thiomersal contenant du mercure comme conservateur dans les formulations de vaccins. Comme cela va être
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discutés plus en détail dans le chapitre suivant, malgré des preuves accablantes soutenant l'absence d'un
lien entre les vaccins et l'autisme, ces préoccupations et rumeurs ont toujours un impact significatif sur le processus
de prise de décision en matière de vaccination au sein de la population générale (28, 29).

Hésitation et refus des parents

Au cours des deux dernières décennies, l'affirmation de mouvements (souvent appelés «ÿanti-vaxÿ»)
s'opposant ouvertement à la pratique de la vaccination a généralement été associée à la controverse suscitée par
le tristement célèbre article d'Andrew Wakefield en 1998 dans le Lancet, qui suggérait un lien causal entre le le
vaccin contre la rougeole, les oreillons et la rubéole (ROR) et l'apparition d'anomalies intestinales et de troubles du
comportement, notamment l'autisme(30). Il est largement reconnu que la disponibilité mondiale
de l'accès à Internet a joué un rôle important dans le développement et l'affirmation des mouvements anti-
vax. Malgré son importance indéniable dans la communication mondiale et l'échange de connaissances, le World
Wide Web a été défini, en raison de sa nature décentralisée et largement incontrôlée, comme «ÿune boîte de
Pandore postmoderneÿ» à travers laquelle des informations trompeuses (et dans de nombreux cas carrément
mensongères) peuvent atteindre un large audience mondiale en un temps extrêmement court(31) . La rétractation de
l'article de Wakefield en 2010 et la décision du British General Medical Council de retirer sa licence médicale n'ont
pas réduit la propagation de la désinformation à ce sujet ni la consolidation des sentiments anti-vaccination au sein de
la population générale(32). Lorsque l'on s'efforce de comprendre la nature et les causes de la diffusion des
mouvements anti-vax, il est essentiel de souligner à quel point le phénomène est antérieur aux travaux de Wakefield
de plusieurs décennies. Peu de temps après la promulgation en Angleterre de la première loi sur la vaccination
obligatoire (le Vaccination Act de 1853), des mouvements d'opposition contestant cette pratique ont vu le jour dans la
quasi-totalité des pays où existait une législation en la matière(32). Depuis leur création, les mouvements opposés à
la vaccination obligatoire par l'État ont été très divers en termes de raisons sous-tendant leur position et son ampleur,
allant du scepticisme à la désobéissance civile et à la protestation violente. Lors de l'évaluation des causes sous-
jacentes à la réticence et au refus de la vaccination, il est important de tenir compte du contexte social plus large dans
lequel se déroule le processus de prise de décision(33). Au cours de l'histoire, l'opposition à la vaccination a été
motivée par une combinaison de différents facteurs, notamment des convictions religieuses ou morales, le scepticisme
quant à l'efficacité des vaccins, les conseils/la pression des pairs, la méfiance à l'égard de l'autorité, les approches
alternatives/holistiques des soins de santé, les théories du complot , etc. 31-36). Une autre cause contributive clé de
la réticence à la vaccination est la complaisance, par laquelle la nécessité de la vaccination contre les MEV, dont
l'impact a été considérablement réduit grâce à la pratique de la vaccination, est sous-estimée au sein de la
population(37). En ce sens, on dit souvent que les vaccins sont victimes de leur propre succès : la complaisance
résultant de la quasi-élimination de nombreuses MEV a un impact négatif sur le processus de prise de décision en
matière de vaccination, les parents estimant souvent que la vaccination contre des maladies presque éradiquées n'est
pas nécessaire. offrent des avantages à la hauteur des risques perçus et du stress associé à la vaccination de leurs
enfants.

Comme nous le verrons plus en détail dans la section suivante, la couverture vaccinale contre la rougeole en Italie,
qui avait augmenté régulièrement depuis son introduction dans les années 1970, a considérablement diminué entre
2010 et 2015. Une étude publiée en 2017 a enquêté sur « le Web et la confiance du public dans le ROR ». vaccination
en Italie »(38). L'étude a mis au jour une corrélation inverse significative entre le volume de recherches Google, de
Tweets et de messages Facebook contenant des mots-clés spécifiques (les mots italiens pour «ÿvaccinsÿ»,
«ÿautismeÿ», «ÿRORÿ», «ÿrougeoleÿ», etc.) et la vaccination RRO couverture sur la même période (2010-2015). Bien
qu'il soit intrinsèquement difficile d'établir un lien causal entre les deux variables, il est raisonnable de supposer que
l'activité sur Internet peut être un indicateur puissant de l'attitude de la population à l'égard de la vaccination.
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Récemment, une enquête a été menée par le média italien "La Stampa" pour enquêter sur les opinions et les
dispositions du public italien sur la question de la vaccination obligatoire(39). Cette enquête a révélé que 28% des
participants étaient contre la vaccination obligatoire des enfants d'âge scolaire, tandis que 69% ont exprimé une
opinion favorable. Il est frappant de constater que les deux principales raisons qui sous-tendent l'opposition à la
vaccination obligatoire sont de nature sociale/politiqueÿ: 10ÿ% des participants s'opposent à la vaccination obligatoire
«ÿparce qu'elle [la vaccination obligatoire] est dans l'intérêt des sociétés pharmaceutiquesÿ» et 7ÿ% «ÿparce qu'elle
est contre liberté de pensée/de choix ». Une plus petite proportion de répondants ont évoqué des préoccupations
plus strictement médicales/scientifiques, telles que «ÿà cause de l'absence de dépistage pré-vaccinalÿ» (3ÿ%),
«ÿparce qu'ils [les vaccins] sont trop puissants pour les enfantsÿ» (2ÿ%) et "parce qu'ils sont nocifs car ils pourraient
contenir des métaux lourds et conduire à l'autisme" (2%). Une tendance inverse a pu être observée parmi les
participants qui se sont déclarés favorables à la vaccination obligatoire, qui ont majoritairement invoqué des
justifications médico-scientifiques à leur choix : « parce que les vaccins sauvent des vies » (26 %), « parce qu'ils ont
éliminé les maladies du siècle dernier » (18 %), "parce qu'ils préviennent des maladies graves" (15%), et "parce qu'il
n'y a pas d'études indiquant qu'ils sont nocifs" (4%). Seuls 2% des participants ont déclaré soutenir la vaccination
obligatoire "parce que les lois des États doivent être respectées".

Historique de l'incidence et de la mortalité de la rougeole en Italie

La collecte et la catégorisation systématiques des données statistiques sur la population italienne remontent à 1926
avec la création de l'Institut central des statistiques qui est maintenant connu, après avoir changé de nom en 1989,
sous le nom d'Institut national italien des statistiques (ISTAT).

En 1931, l'Institut central des statistiques publie un rapport détaillé sur les causes de décès de la population italienne
de 1887 à 1929(40). Selon le rapport, la mortalité par rougeole est passée de 80,3 à 10,0 décès pour 100 000
habitants au cours de la période analysée. Le déclin n'a pas été constant, mais a plutôt suivi un schéma oscillatoire,
avec le pic le plus important observable en 1916, vraisemblablement à la suite de l'implication de l'Italie dans la
Première Guerre mondiale en 1915. Des différences régionales importantes ont également été mises en évidence
dans le rapport, avec la mortalité par rougeole dans 1927 allant de 0,4 à 49,6 décès pour 100 000 habitants dans les
régions des Marches et de la Calabre, respectivement. La mortalité par rougeole a continué de baisser dans les
années qui ont précédé la Seconde Guerre mondiale, avec 8,3 et 4,6 décès enregistrés pour 100 000 habitants en
1931 et 1936, respectivement (41). Un rapport plus récent de l'Institut central des statistiques, publié en 1953, mettait
en évidence une tendance comparable : la mortalité par rougeole continuait de baisser de façon oscillatoire de 4,8 à
1,2 décès pour 100 000 habitants dans la période 1937-1950(42). Le rapport de 1953 confirme l'observation d'une
grande variabilité entre les différentes régions, avec aucun décès imputable à la rougeole en 1950 dans trois régions
du nord (Val d'Aoste, Trentin-Haut-Adige, Frioul-Vénétie Julienne), et une mortalité de 7,4 décès par 100.000
habitants dans la région sud de la Basilicate la même année.

La mortalité par rougeole a continué de baisser les années suivantes, atteignant moins de 1 décès pour
100 000 habitants au début des années 1950, avec des chiffres nettement plus élevés chez les jeunes
enfants(43). Bien que de manière essentiellement anecdotique, le rapport de l'Institut central des statistiques de
1931 avait déjà souligné à quel point la rougeole est considérablement plus mortelle chez les enfants que chez les
adultes ; un rapport plus récent de l'ISTAT a estimé que la mortalité globale des enfants italiens de moins d'un an
était d'environ 34,7 % des naissances vivantes en 1887, la rougeole représentant 3 % des décès(44). Les chiffres de
la mortalité infantile ont diminué régulièrement au fil des ans (là encore à l'exception notable d'un pic marqué en
correspondance avec la Première Guerre mondiale), le taux d'enfants décédés dans l'année suivant la naissance
atteignant 0,4 % du total des naissances vivantes en 2011.
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Les premières données disponibles sur l'incidence de la rougeole dans la population italienne se rapportent à
la période 1881-1890, lorsqu'une moyenne de 162 076 cas ont été signalés chaque année, ce qui équivaut à
540,3 cas pour 100 000 habitants(45). Le nombre de cas de rougeole a diminué suivant une tendance oscillatoire
au cours des décennies suivantes, atteignant une moyenne de 70 635 cas (137 pour 100 000 habitants) dans la
période 1961-1965. Une nette corrélation inverse entre l'incidence de la rougeole et la couverture vaccinale a pu
être observée dans les années qui ont suivi l'introduction d'un vaccin antirougeoleux à antigène unique en 1976
(46, 47). Le vaccin ROR a été introduit progressivement en Italie dans sa formulation actuelle au début des années
1990, suivi en 1999 par la recommandation qu'une deuxième dose de vaccin soit administrée dans les régions
avec une couverture de plus de 80 % pour la première dose(46). En 2003, dans le but d'éradiquer la transmission
endémique de la rougeole et de la rubéole d'ici 2007, le ministère italien de la Santé a lancé le Plan national
d'élimination de la rougeole et de la rubéole congénitale (PNEMoRC), recommandant l'introduction de deux doses
de ROR dans toutes les régions italiennes vers l'objectif de atteindre une couverture vaccinale de 95 %(48). Au
cours des années suivantes, la couverture vaccinale ROR a continué d'augmenter au sein de la population
italienne, la couverture par dose unique atteignant un maximum de 90,6 % en 2010. Fait inquiétant, la couverture
vaccinale ROR a commencé à décliner régulièrement après 2010, atteignant un minimum de 85,2 % en 2015( 47).
La tendance à la baisse semble s'inverser depuis lors, la couverture passant à 87,3 % en 2016 et à 90,6 % en
2017(49). Les années qui ont suivi la chute de la couverture vaccinale ROR ont vu la réapparition d'épidémies de
rougeole en Italie : 844 cas de rougeole ont été signalés en 2016 contre 251 en 2015, avec une incidence passant
de 0,4 à 1,4 cas pour 100 000 habitants(50). En 2017, 4ÿ991 cas de rougeole (dont 4 mortels) ont été signalés,
avec une incidence qui a grimpé à 8,2 cas pour 100ÿ000 habitants(51).
Les données des six premiers mois de 2018 indiquent que l'épidémie n'est pas encore résolue, avec 2029
cas de rougeole et 4 autres décès signalés de janvier à juin 2018, avec une incidence provisoire de 6,7 cas de
rougeole pour 100 000 habitants(52). Comme dans les cas décrits précédemment dans ce chapitre, des différences
régionales importantes peuvent être observées dans l'épidémie de rougeole en cours en Italie. En 2017, 90 % du
nombre total de cas de rougeole ont été signalés dans seulement 8 des 20 régions italiennes, avec une incidence
allant de 0,6 cas pour 100ÿ000 habitants dans le Molise et les Pouilles à 28,8 cas pour 100ÿ000 habitants dans le
Latium(51). Des observations similaires ont été signalées au cours des six premiers mois de 2018, avec 7 régions
représentant près de 90 % de tous les cas de rougeole en Italie, et l'incidence allant d'aucun cas jusqu'à présent
dans le Molise à 42,2 cas pour 100 000 habitants comme signalé en Sicile(52) .

La question de la vaccination dans le discours politique italien actuel

Au cours de la dernière décennie, le sujet de la vaccination obligatoire a fréquemment été à l'honneur dans les
médias et fait actuellement l'objet de débats houleux dans le panorama social et politique italien. En juillet 2017,
, le gouvernement
suite à l'apparition de l'épidémie de rougeole le 31/7/2017) portant à dix
italien
le nombre
a introduit
de vaccinations
une loi (n.119,
infantiles
obligatoires (au lieu des douze vaccinations proposées dans le projet initial)(53). Par ailleurs, il a été décidé que
le non-respect du calendrier vaccinal obligatoire entraînerait l'exclusion des enfants non vaccinés des crèches et
écoles, à l'exception des enfants ayant déjà contracté la maladie et de ceux présentant un risque avéré d'effets
indésirables aux vaccinations. La promulgation de la loi de 2017 a ravivé la polémique déjà vive sur les
vaccinations obligatoires et a suscité des réactions largement discordantes au sein de la classe politique italienne
et de la population en général. Une grande partie du public italien a approuvé la nouvelle réglementation, les
représentants de la santé publique reconnaissant que «ÿl'action gouvernementale était épidémiologiquement
justifiéeÿ» (39, 54). Cependant, plusieurs représentants politiques et une partie conséquente de l'électorat ont
critiqué la nouvelle législation, perçue comme draconienne et préjudiciable à la liberté personnelle des citoyens(55,
56). L'opposition à la vaccination obligatoire est particulièrement vive parmi les membres et sympathisants du «
Five Star
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Mouvement » (Movimento 5 Stelle, M5S), parti populiste actuellement en coalition gouvernementale avec la Ligue
d'extrême droite (anciennement Ligue du Nord). Depuis sa fondation en 2009, le Mouvement cinq étoiles a gagné
en popularité auprès de l'électorat italien, devenant le plus grand parti individuel lors des élections générales de
2018(57). Le Mouvement cinq étoiles s'est présenté comme une nouvelle alternative basée sur le Web à la classe
dirigeante italienne corrompue, rassemblant un large éventail de sentiments anti-establishment souvent à la limite
de visions du monde nettement conspiratrices(58). Bien que M5S ait récemment
pris une position officielle en faveur de la vaccination obligatoire, des sentiments anti-vaccination sont
fréquemment exprimés par ses exposants et partisans, avec de fréquentes références aux sociétés
pharmaceutiques (« Big Pharma ») qui auraient fait pression pour imposer des vaccins inutiles, voire nocifs, à la
population(59, 60). Malgré la position officielle du Mouvement cinq étoiles sur la vaccination obligatoire, la ministre
de la Santé du M5S, le Dr Giulia Grillo, a décidé que les parents soient autorisés à certifier eux-mêmes que leurs
enfants ont reçu ou recevront bientôt tous les vaccins obligatoires, ce qui signifie de facto que
les parents pourront inscrire leurs enfants à la crèche ou à l'école sans avoir à présenter de certificat de
vaccination(61). En août 2018, des parlementaires de la coalition M5S-Ligue ont proposé des
amendements à la loi n.119 du 31/7/2017 suspendant pour au moins un an l'obligation pour les parents de
fournir une preuve ou une auto-certification de conformité aux dix vaccinations obligatoires. lors de l'inscription des
enfants à la crèche et à l'école(62). Ces décisions soulevaient des inquiétudes légitimes concernant le bien-être des
enfants ayant des conditions de santé incompatibles avec l'administration de vaccins, inquiétudes qui n'ont pas été
atténuées par la proposition du Dr Grillo de placer les élèves immunodéprimés dans des "classes protégées" pour
limiter leur exposition aux non vaccinés (et donc potentiellement contagieux) enfants(63).

Conclusions et perspectives d'avenir

Alors que la réémergence des épidémies de rougeole en Italie est un phénomène à multiples facettes sous-
tendu par une variété de facteurs, il y a de plus en plus de preuves indiquant que « la principale raison de cette
épidémie est l'accumulation d'un large bassin de population sensible à la rougeole en raison d'une faible vaccination
contre la rougeole en Italie au fil des ans »(64). Les différences régionales existantes en matière d'accès aux soins
de santé et aux infrastructures, combinées à des sentiments de scepticisme et d'hostilité à l'égard de la pratique de
la vaccination, peuvent entraîner la formation de poches de population à risque, car la couverture vaccinale locale
chute nettement en dessous du seuil d'immunité collective efficace. De plus, l'hétérogénéité des schémas de
notification des maladies infectieuses a également été identifiée comme un facteur pouvant contribuer au
développement de points chauds de la rougeole, avec une sous-déclaration importante affectant les régions du sud
de l'Italie, entraînant une sous-estimation potentielle de l'incidence de la rougeole au sein de la population(65) .

Malgré la mise en œuvre du plan stratégique PNEMoRc 2003-2007 et son suivi 2010-2015, la couverture vaccinale
contre la rougeole en Italie est toujours inférieure à l'objectif de 95 %, avec des chiffres locaux qui seraient aussi
bas que 10 % en dessous de cet objectif dans certaines régions (66 ). S'il est essentiel que le gouvernement
continue d'offrir un accès gratuit à la vaccination et de faire respecter le calendrier de vaccination obligatoire, il est
concevable qu'une approche «descendante» ne soit plus suffisante à elle seule pour atteindre et maintenir des
niveaux adéquats d'immunisation au sein de la population. . Les événements politiques et sociaux qui ont suivi la
promulgation de la loi n.119 du 31/7/2017 semblent prouver l'adage latin « inventa lege, inventa fraude », qui peut
se traduire librement par « toute loi a une faille ». Afin d'atteindre une couverture vaccinale appropriée, il serait
souhaitable que l'application de la vaccination obligatoire soit corroborée par une vaste campagne d'éducation
sanitaire de la population. Une étape clé vers cet effort est d'identifier et de comprendre clairement les raisons qui
sous-tendent la réticence à la vaccination et
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refus afin de dissiper les idées fausses et les préjugés en la matière. Par conséquent, les travailleurs de la santé (HCW)
devraient résister à la tentation de s'engager dans un conflit idéologique qui entraînerait une polarisation supplémentaire de
l'opinion publique et la consolidation de sentiments hostiles contre la pratique de la vaccination(32). Il est largement reconnu
que l'hésitation dans le processus de prise de décision en matière de vaccination ne peut être traitée comme un phénomène
monolithique, et les décideurs politiques italiens en matière de santé ont montré qu'ils étaient conscients de sa complexité.
L'effort pour que les agents de santé reçoivent une formation adéquate pour identifier et discuter de la diversité des facteurs
conduisant à l'hésitation à la vaccination se traduit, entre autres initiatives, par la traduction en italien et la distribution aux
agents de santé du guide pratique de l'ECDC «ÿParlons de l'hésitationÿ» pour le public. gestionnaires de programmes de
santé et communicateurs(67).

Ces facteurs ne sont pas toujours liés à des convictions idéologiques ou politiques ; en fait, il a été soutenu que «ÿl'identification
des groupes anti-vaccination avec d'autres mouvements sociaux pourrait finalement avoir l'effet inverse de celui escomptéÿ» (36).
Comme nous l'avons vu, la complaisance a un impact significatif sur le processus décisionnel des parents en matière de
vaccination. Il a été observé que la complaisance est étroitement liée à
la confiance des parents dans les services de santé locaux(68), ce qui pourrait aggraver l'écart de couverture vaccinale entre
les différentes régions italiennes en raison des différences existantes en termes d'infrastructure sanitaire et d'investissement
dans les soins de santé(69).

Alors que les plans stratégiques à long terme n'ont que partiellement atteint leurs objectifs et que l'applicabilité de la législation
sur la vaccination obligatoire est sapée par l'opposition politique et le scepticisme populaire, il existe des preuves irréfutables
indiquant la nécessité de soutenir l'action législative par une augmentation radicale de la culture scientifique des la population
italienne sur le thème de l'immunité et de la vaccination(70). Dans cette entreprise, il est impératif que les gouvernements et
les décideurs politiques collaborent avec les établissements de santé et d'enseignement pour le développement et la mise en
œuvre d'une campagne d'éducation généralisée sur le territoire italien, en concentrant particulièrement leurs efforts sur les
régions touchées par une faible couverture vaccinale et une forte sous-déclaration des maladies infectieuses. Des efforts à
court terme devraient être faits par le personnel de santé pour fournir aux citoyens en âge d'élever des enfants un soutien
adéquat vers un processus de prise de décision bien informé en ce qui concerne la vaccination des enfants. Idéalement, ces
questions délicates devraient être abordées dans un environnement familier et non menaçant, comme les cours de maternité
ou les visites à domicile post-partum. Les efforts à court terme doivent être associés à des campagnes d'éducation à plus long
terme pour s'assurer que le thème de l'immunisation et de la vaccination est traité de manière appropriée à tous les niveaux
dans les programmes scolaires ; à cet égard, il conviendrait de mettre en place des activités de sensibilisation visant à soutenir
et à former les éducateurs à l'élaboration de stratégies pédagogiques pour sensibiliser les citoyens de demain à l'importance
de l'immunisation.

Remerciements
L'auteur tient à remercier le Dr Joy Watts et le Dr Alfonso Siani pour leurs précieux conseils.

Conflit d'intérêt
L'auteur n'a aucun conflit d'intérêt à divulguer.
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Sources de financement
Cette recherche n'a reçu aucune subvention spécifique d'organismes de financement des secteurs public, commercial ou à
but non lucratif.

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Points forts

- Des épidémies de rougeole ont été signalées dans plusieurs pays développés au cours de la dernière décennie.
- Une couverture vaccinale insuffisante a été identifiée comme un facteur causal clé dans la plupart des épidémies.
-
L'Italie représente plus de 30 % des cas de rougeole signalés depuis 2017 dans l'Union européenne.
- La question de la vaccination obligatoire est fortement débattue dans le discours politique italien récent.
- Scepticisme diffus vis-à-vis de la pratique vaccinale rapporté par la population italienne.